Kitobni o'qish: «Два взгляда на один невроз. Записки кризисного психолога»
© Гольман И. текст,2022
© Сапунков И., илл. на обложке, 2022
© ООО «Яуза-каталог», 2022
© ООО «Дримбук»,2022
Вступительное слово
Кандидат психологических наук, доцент факультета психологии РГСУ, член-корреспондент АМТН
Людмила Викторовна Сенкевич
В нашей стране много превосходных специалистов по самым разным разделам психологии. Их профессиональные компетенции глубоки и многогранны, а научные достижения общепризнаны. Однако всегда наблюдался серьезный дефицит таких психологов, которые способны простым человеческим языком объяснять людям важные для них вещи.
Тревожность, депрессии, невротические расстройства окружают нас на каждом шагу. Они приносят боль и страдания миллионам. Причем большинство страдающих даже не понимают причин своих мучений, ведь познания в практической психологии, нейрофизиологии, химии мозга не относятся к общедоступным и распространенным. Вот здесь понятный и в то же время корректный в научном плане язык просто необходим. Им в полной мере обладает автор книги, которую вы сейчас держите в руках.
Данная книга имеет сразу два достоинства.
Первый – ее интересно читать. Все эти истории, кейсы жизненные, захватывающие, проглатываются на одном дыхании.
Второй – читатель получает немалую практическую пользу от чтения. Доступно изложенные знания в значительной мере можно применить и для улучшения собственного психологического статуса, и для психологической поддержки родных и близких. Ведь прилагаемые рекомендации проверены на богатейшем опыте автора и его коллег.
И еще один важный аспект.
Психические и психологические расстройства в нашей стране сильно стигматизированы, люди порой просто боятся обращаться за помощью, даже когда им действительно плохо.
Читая же взятые из жизни истории, они примеряют их к себе. И начинают понимать, что помощь не только необходима, но и возможна. А это уже прямой путь к выздоровлению.
Приятного всем чтения! И полезного!
Введение от автора
Однажды, еще в юности, я вдруг неожиданно для самого себя понял, что человек бывает счастлив или несчастлив не только из-за каких-то житейски объяснимых причин. И что есть большое количество несчастливых людей, у которых вроде бы все отлично: здоровье, финансы, быт, близкие. А они все равно несчастливы.
Причем если таким людям на пути встречались реальные проблемы, то ситуация лишь усугублялась, несчастья множились. А вот когда реальные проблемы удавалось решать, то счастья все равно не наступало.
Это было непонятно и как-то очень по-человечески несправедливо. Но такое было.
И это ощущение несправедливости вызывало сильное желание им помочь.
Однако мой личный путь в практическую психологию оказался сложным и сильно извилистым. Изначально я хотел стать врачом-психиатром. Старшие друзья, уже практикующие молодые доктора, устроили мне несколько «экскурсий» в психиатрическую больницу. И… я испугался. Напомню, в начале 70-х годов в арсенале медицины не было ни атипичных нейролептиков, ни нетоксичных антидепрессантов, ни методов визуализации работы головного мозга, ни сегодняшнего понимания сложнейших процессов, в нем происходящих (кстати, тоже весьма далекого от полной ясности).
К счастью, я не увидел в больнице никакой карательной психиатрии. Врачи честно делали свое дело, большинство пришло в профессию, как говорится, «по любви». Меня напугало совсем другое: беззащитность пациента перед психическими болезнями и «беззубость» тогдашней медицины в борьбе с этими заболеваниями. Я, например, увидел злокачественное течение шизофрении. И рецидивы у людей, которые, казалось бы, покинули клинику здоровыми.
В общем, я испугался – и вместо медицинского вуза поступил на техническую кибернетику. Инженер-математик. Теперь, по прошествии почти полувека, не жалею об этом: математика – основа всех наук.
Потом аспирантура, защита диссертации по ударно-волновым течениям в водороде.
Вот только желание исправить замеченную в юности несправедливость никуда не делось. Тем более, – несправедливость порой даже смертельную.
Буквально через месяц после вуза один молодой сотрудник нашей лаборатории обмотал себе руки проводами и прямо на экспериментальном стенде убил себя. Зачем он это сделал? Почему не захотел жить в таком прекрасном мире? Меня это чрезвычайно сильно шокировало, очень хотелось разобраться и помочь таким, как этот несчастный.
Впрочем, жизнь к резким переменам не располагала. Появилась семья, дети, а менять зарплату кандидата технических наук на студенческую стипендию я готов не был.
Однако и здесь выпадали счастливые возможности.
В советское время нас, научных сотрудников, часто таскали то в поле, то на овощебазу, – спасать урожай. Подвернулась возможность избавиться от этой напасти, записавшись на вечернее отделение Университета марксизма-ленинизма. Тоже не Сахарова года без вечеров. Но – не овощебаза, да и, глядишь, чему-то интересному научат.
И ведь научили! Два года на факультете идеологических кадров я провел в обществе военных психологов. И это были очень знающие люди. И знания оказались весьма полезными. Особенно когда применяешь их в мирных целях.
Потом еще было второе высшее в МГУ, на факультете журналистики. Тоже психологию преподавали достаточно глубоко. А главное – я настолько заинтересовался всем этим, что включился механизм самообразования: получение новых профессиональных знаний по данной тематике стало приятной необходимостью.
Параллельно я занимался бизнесом и экономикой, издавал журналы и заведовал первой в России кафедрой рекламных технологий в МосГУ.
И да, понемногу начал помогать окружающим разбираться с их психологическими проблемами. Они сами как-то меня находили, и я видел: кое-что у меня получается. Это еще не было профессией, без диплома и без оплаты. Скорее, хобби.
Однако в какой-то момент я понял, что далее хочу заниматься только этим. Бизнес был заброшен, а я пошел учиться в РГСУ, на клиническую психологию. Это и было началом моей реально профессиональной деятельности. Я и сейчас учусь: заканчиваю магистратуру в МГППУ, добавив к клинической психологии экстремальную и кризисную, а также квалификацию педагога-психолога. После получения диплома надеюсь… пойти учиться дальше, так как мир психологической науки и ее подходов неисчерпаем.
Итак, основной круг моих практических и научных интересов – тревожные, депрессивные и невротические расстройства. Пожалуй, это наиболее часто встречающиеся нарушения. И именно они ответственны за большую часть несчастий и инва-лидизаций, связанных с психикой. Впрочем, эти же расстройства крайне неприятно отражаются и на соматическом (проявление психического нарушения в виде физических (соматических) симптомов) здоровье людей, ведь душа и тело практически неразделимы.
За время работы, кроме заимствованных на широком поле методик, появились и свои. Я – сторонник интегративной психотерапии, когда можно не замыкаться в рамках какого-то одного подхода. Очень условно можно разделить используемые мною факторы воздействия на три основных группы:
– безмедикаментозные психофизиологические (включая телесно-ориентированную терапию);
– когнитивно-поведенческие;
– подходы позитивной психологии.
Условно – потому, что, по сути, невозможно реально отделять в человеке тело от психики, а эмоции от сознания. Рассказы об этих методах и практике их применения я и собрал в этой книжке.
Ну а теперь пора подвести итог.
У нас, как и в любой другой стране, есть миллионы людей, страдающих тем или иным психологическим расстройством. Большинству из них можно помочь. Зачастую – даже без применения фармакологических препаратов (психологи – не врачи и не используют их). Но люди, сильно страдая, ничего не знают об этих возможностях. Более того, они часто не догадываются о причинах своих страданий. А если и догадываются – не спешат идти за помощью из-за жесткой стигматизации психических расстройств в нашем обществе.
Именно поэтому я и написал эту книжку.
В тексте приведены оригинальные "выпускные эссе" моих доверителей. В них соблюдена авторская пунктуация и орфография. Также есть выполненные мной небольшие сокращения, оформленные…, и добавления в виде [] для облегчения понимания текста.
Часть 1
Неврозы, тревожно-депрессивные расстройства и как от них избавиться. А также – неразрывная связь тела и души
Вместо предисловия
Как жить спокойно в неспокойные времена?
Так вышло, что эта книжка готовится к печати не в самое спокойное время. На происходящее в мире многие отреагировали резким повышением тревожности и ухудшением своего психологического состояния.
Поэтому предварительно я хочу сказать буквально несколько слов. По теме, понятной из заголовка.
Да, время неспокойное. Да, есть чего опасаться. Но только не нужно откладывать жизнь на потом. Я часто привожу своим доверителям такой простенький пример. Возьмите XX век. Разбейте его на десятилетия. Найдете ли хоть одно спокойное и безмятежное?
Давайте пробежимся по событиям этого века в России вместе.
1900–1910. Проигранная Русско-Японская война. Страшная революция 1905 г. Репрессии. Котлу закрутили крышку, но добавили огня.
1911–1920. Первая мировая война, революция и следом – не менее ужасная Гражданская.
1921–1930. Послевоенная передышка, слом деревни, голодные смерти в Поволжье. И не только там.
1931–1940. Расцвет образования и культуры. И снова голод. Великая индустриализация и великие репрессии.
1941–1950. Война. Гитлеровское нашествие. Победа и залечивание тяжелейших ран.
1951–1960. И здесь не расслабишься: слом эпох. На фоне потенциального ядерного апокалипсиса.
1961–1970. Еще одно беспокойное десятилетие: Карибский кризис, смена власти, горячее противостояние с США во Вьетнаме. Кстати, я уже хорошо помню это время лично. За продуктами – в Москву. Мука по талонам. Автомобиль – роскошь. Да и цветной телевизор тоже. Но нам, детям, было хорошо и весело.
1971–1980. А это уже застой. Вроде бы и спокойнее, но «сиськи-масиськи» и «пять раз Герой Леонид Ильич» начинали напрягать. Вранья скопилось многовато.
1981–1990. Хороним генсеков и в напряжении вглядываемся в будущее. Полная непонятка. Очередной слом эпох. «Партия – наш рулевой. Партия, дай порулить!» Оказалось, что долгожданный ветер перемен тоже пугает.
1991–2000. Отсутствие еды в магазинах лично меня очень напрягало. В моей семье на тот момент родилось уже трое детей, и есть они хотели каждый день. Потом еда появилась, но кончились деньги. Потом танковая пальба в центре Москвы. И первая чеченская.
Мораль: хороших, спокойных, счастливо и неспешно катящихся лет мы не дождемся. Нужно учиться быть счастливыми в те времена, в которые живем.
И еще одно наблюдение: женщины в сложных обстоятельствах – более стойкие и терпеливые. Даже в процентном отношении у меня резко прибавилось мужчин с тревожным расстройством. Можно дискутировать на тему, с чем это связано, – но в любом случае спасибо нашим женщинам за то, что они такие молодцы.
И несколько простых советов на сложные ситуации. И как от психолога, и как от человека, который кое на что успел в своей жизни посмотреть, причем не только на хорошее.
1. Если не понимаешь ситуацию, абслютно не знаешь, что делать, не делай ничего. Суета добавляет проблем. (Это я про покупку сахара мешками, срочный обмен валюты и прочие необдуманные поступки.)
2. Наблюдай. Сопоставляй. Решение придет само – тогда действуй.
3. Никогда не предпринимай ничего серьезного в состоянии эмоционального возбуждения и тем более – паники.
4. «Делай что должно, и будь что будет». Создай свой список дел – они есть всегда – и делай их. Как правило, это всегда в итоге приводит к успеху.
5. А самое главное, умейте быть счастливыми в любое время. Как сказал наш хороший поэт Александр Кушнер:
«Времена не выбирают,
В них живут и умирают.
Большей пошлости на свете
Нет, чем клянчить и пенять.
Будто можно те на эти,
Как на рынке, поменять».
Глава 1
Что такое невроз и тревожно-депрессивные расстройства?
Я буду рассказывать об особенностях тревожно-депрессивных расстройств практически в каждой главе этой книги: и об их проявлениях, и о методах совладания с ними, и о биохимической природе подобных нарушений.
Непосредственно неврозам посвящена часть 3 книги. Это крайне неприятное состояние подробно раскрывается на клиническом случае, конкретной истории молодой девушки, причем история описана с двух сторон: глазами психолога и самой доверительницы.
Сразу сделаем пояснение по поводу слова «доверительница». Я не люблю принятого в психологии стандартного термина «клиент». Также не годится и термин «пациент». Поэтомуя использую определение, «перехваченное» у друзей-адвокатов – «доверитель» и «доверительница». Мне кажется, что это точнее отображает отношения между психологом и обратившимся к нему человеком. Доверившимся ему.
Но вернемся к основной теме.
Скажем буквально два слова о том, что ощущает человек, страдающий, например, депрессией. Прежде всего – это дистимия, постоянно сниженное настроение, грусть, печаль, вплоть до тоски, которую называют витальной, то есть опасной для жизни. Человек, испытывающий витальную тоску, находится в опаснейшей близости от суицида.
А еще – отсутствие сил и какой-либо мотивации что-то делать. Разве что лежать на кровати и страдать. В том числе – от осознания идиотизма ситуации: крепкий, физически здоровый человек лежит на кровати и страдает.
Причем мы делим и депрессию, и тревожность на две составляющие: эндогенную (конституциональную, личностную) и ситуационную (реактивную). Уже из терминов ясно, что они означают. Во втором случае все вроде бы понятно. Случилась тяжкая ситуация – человек попадает в депрессивное состояние. Болезнь, потеря работы, смерть близких, разлука с любимым человеком – причин, к сожалению, много. Но, как уже отмечалось, существует масса примеров, когда у человека все, казалось бы, в порядке, а ему плохо. Вплоть до витальной тоски. Это уже эндогенная депрессия, обусловленная индивидуальной биохимией мозга и нейрофизиологией. Самое страшное, когда две эти составляющие проявляются одномоментно. Не каждый человек может такое пережить. А от не понимающих ситуацию людей – даже самых близких – он слышит лишь: «Возьми себя в руки!» Да только если бы он мог это сделать – взять себя в руки, – то давно бы сделал.
Примерно то же самое можно сказать о повышенной тревожности. Снова деление на личностную и ситуационную. И снова до нелепого обидные истории, когда у человека все замечательно, да только ему страшно и плохо. Плохо и страшно.
Причем в тревожно-депрессивных расстройствах (да и в невротических) проблемы возникают отнюдь не только психологические. Мы уже говорили, что тело и душа – неразрывны. И еще сто раз это скажем. Потому что многим людям, страдающим тревожно-депрессивным расстройством, угрожает и соматизация их неприятного психологического состояния.
Эта тема – на примере тревожности – достойна более подробного изложения, что мы и сделаем далее.
А пока вернемся к разговору в основном о психологических аспектах тревожности.
Тревожность никогда не была подарком для тех, кто ею страдал. И среди моих доверителей многие (примерно каждый третий) приходили за помощью к психологу именно из-за нее.
Никому не нравится испытывать чувство страха. Но, тем не менее, оно абсолютно необходимо для нашей нормальной, счастливой и, что немаловажно, долгой жизни. Потому что совсем уж бесстрашные люди, как правило, долго не живут.
Здесь я бы провел аналогию с болью. Вот уж точно то, что никому не нравится испытывать! Но лиши человека чувства боли – и он сразу оказывается в зоне риска. Прикоснулся к горячему и не заметил. Подвернул ногу – и пошел дальше. Или ужасный пример из истории моей коллеги Даши. Она, будучи в то время героинзависимой, упала с лестницы. Как позже выяснилось, сломала при этом позвонки. Но героин напрочь отбивает ощущение боли, и Даша со сломанным позвоночником… пошла дальше.
Очень скоро это привело ее к невозможности передвигаться без коляски. Слава Богу, она стала единственным мне известным, редчайшим исключением из правил, нашла в себе силы побороть и аддикцию (зависимость), и неподвижность, чудовищным усилием воли и йогой заместив природную поддержку спинного мозга мышечным каркасом.
Можно привести и другие, более бытовые, но не менее опасные примеры «нехватки» страха: переход перед близко идущим транспортом, прыжки в воду в незнакомом месте, проведение досуга с незнакомыми людьми и т. д.
И, тем не менее, избыток тревоги и страха хоть и не убивает сразу, но вполне способен испортить человеку жизнь в целом. Приведу для примера случай из моей практики.
Если коротко: мужчина, еще вполне молодой, подтянутый, крепкий (бывший офицер). Образование высшее, здоровье – по возрасту. Из болезней-одна, не сильно приятная (болезни приятными не бывают), хроническая, но и уж точно не смертельная; человек живет с ней уже два десятка лет, с юности, приноровился и хорошо адаптировался. Во время службы даже смог водить за нос медкомиссию – то есть вполне себе компенсированный больной.
Так вот, человек этот ныне живет крайне некомфортно, нервничает, постоянно в ожидании крупных проблем. Настолько неприятных, что они могут полностью сломать его с таким трудом налаженную жизнь.
– Окей, – говорю я. – Давайте разбираться с вашими проблемами.
И вот проблемы предстают передо мной во всей своей страшности. И одновременно – странности. В кратком пересказе они звучат следующим образом:
1. Человек наконец-то назначен руководителем серьезного подразделения большой компании. Да, прекрасная зарплата. Да, великолепный соцпакет. Но случись какая-либо осечка – последствия могут быть ужасными. Как минимум увольнение.
2. У человека прекрасная супруга, красивая, умная и с замечательным характером. Она ярка и самодостаточна. Он долго ее добивался. У них родился ребенок, купили квартиру. Но он не уверен, что удержит ее рядом с собой всю жизнь.
Выслушивая подобное, кто-то может и улыбнуться. Тоже мне – проблемы! Да только ситуация совсем не располагает к смеху: панические атаки и суицидальные мысли в анамнезе – не шутка.
Да что там анамнез! Рассказывая про свои страхи, мужчина, побывавший с оружием в руках не в одной горячей точке, не смог сдержать слез и несколько минут не мог успокоиться.
…И вот мы с ним подробненько начинаем разбирать проблемы по пунктам.
– Большим начальником давно стали?
– Нет. Выдвинули после трех лет работы.
– Выдвинули за успехи или по блату?
– За успехи, – после некоторого замешательства: – Не было у меня никакого блата.
– Под вашим руководством показатели департамента ухудшились?
– Почему? – удивляется он. – Объем продаж вдвое вырос. Текучка почти прекратилась. Рекламаций в разы меньше, чем до меня.
– Отлично, – говорю я. – То есть вы заслужили свою должность годами работы и вывели подразделение в передовые. Так почему боитесь увольнения?
– Даже не знаю, – теряется мой собеседник.
Аналогично рассуждаем о его отношениях с женой. Красотка и умница, несколько лет вместе, последние два года, как только она забеременела, – в браке.
Доверитель сильно младше меня, и, с его разрешения, перехожу на «ты». Иногда это увеличивает доверительность общения.
– Она тебя любит? – в лоб спрашиваю я. – Или скорее по расчету замуж вышла?
– Вряд ли по расчету, – озадачивается мой собеседник. – Это я – приезжий, а она москвичка, с обеспеченными родителями. Да и зарплаты у нас одного порядка. У нее тоже хорошая работа.
– Значит, тут не корысть. А ты, случайно, не кинозвезда?
– Нет, – уже догадывается, о чем я, мой пациент.
– И не футболист сборной.
– Значит, не поиск славы. Может, все-таки любовь?
– Надеюсь, – впервые за сессию улыбается он.
– А ты сам-то ее любишь?
– Очень! – мгновенно и односложно отвечает парень.
– А что ты в ней любишь, кроме секса?
– Да все, – снова не задумывается мой доверитель.
– А конкретно?
– Все люблю. Походку. Голос. Глаза. Даже запах.
– Духов?
– Нет, ее. У каждого человека свой запах.
Вот ее – родной.
– А детей будете еще заводить?
– Вот как раз обсуждаем…
Так почему же, черт побери, этот всего сам добившийся парень до панических атак и суицидных мыслей боится потерять жену и работу? Это выглядит настолько глупо, что кажется, будто присутствуешь на шоу абсурда. Но ведь ему реально страшно и реально плохо. Кто проходил нечто подобное, тот не забудет.
А теперь – вопрос: Что с ним не так? Вроде – счастливчик, а ощущает себя несчастным. Лицо «масочное», страдальческое, руки подрагивают. Прямо во время разговора испытал что-то вроде небольшого сердечного приступа, хотя принесенные выписки свидетельствуют об отсутствии кардиологических проблем.
А называется это тревожным расстройством. С заметной депрессией в придачу. По госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS мы намерили 18 и 15 баллов соответственно (см. Приложение).
К счастью, в данном случае обошлись безмедикаментозными техниками.
Почему с ним такое? Привет из военного прошлого. ПТСР – посттравматическое расстройство – довольно стандартное заболевание для непосредственных участников военных действий. Позже он рассказал и о кошмарных снах, и о крайне неприятных флешбэках во время салютов или других неожиданных шумов.
Плюс – сопутствующая постепенная невротизация, шаг за шагом ухудшающая его соматическое здоровье и опять-таки заставляющая бояться самой жизни. Такой гадкий замкнутый круг, когда чем дальше – тем хуже.
Конечно, это очень мучительно. Особенно если понемногу начинаешь расслаблять не выдерживающие нагрузки нервы алкоголем (да, он влезает в наши нейрохимические системы мозга, имитирует помощь нервам, но на самом деле не лечит, а опасно вредит).
И снова вопрос: так почему же люди, у которых все, казалось бы, заслуженно классно, столь необъяснимо уродуют свое земное существование тревогами и сомнениями? Ладно, в данном случае – усугубляет военное прошлое, но я часто вижу тревожно-депрессивное расстройство у успешных людей, никогда не бывавших на войне.
В следующих главах мы поговорим и о серотониновой гипотезе И. П. Лапина, и о круговерти нейромедиаторов в нашей центральной нервной системе. Мое же личное предположение – сказывается наше эволюционное прошлое. В опасном и непредсказуемом мире выживали и давали потомство лишь самые умные, самые осторожные, самые предусмотрительные. Тревожные, другим словом.
Да только психика – не танковая броня. Если нагрузка вдруг оказалась непосильной, то естественная, выработанная эволюцией тревожная готовность оборачивается готовностью невротической (тест Хека-Хесс, см. Приложение).
И таких, как мой доверитель, – десятки (если не сотни) тысяч. Приведем немножко статистики: до 10 % мужчин и до 20 % женщин перенесли хотя бы один депрессивный эпизод. Депрессивные расстройства – болезнь трудоспособного возраста. Пик заболеваемости от 25 до 44 лет. Уровень рецидива – до 80 %; риск инвалидизации в 5 раз, а суицидоопасность – в 7,5 раз выше, чем в популяции. Тревожное расстройство также вполне способно испортить жизнь своему обладателю.
Предоставленные сами себе, без помощи специалиста они годами портят свою жизнь и жизнь близких. Иногда – непоправимо.
Но вернемся к нашему конкретному примеру.
Сегодня с тем мужчиной – все более-менее нормально. К психиатру он, правда, пойти, даже вместе со мной, так и не согласился (я-то как раз в данном случае не отказался бы от фармацевтической поддержки из-за суицидных идей доверителя). Силой же его не затащишь.
Но ему стало заметно легче. И довольно быстро – он, офицер в отставке, весьма дисциплинированно следовал рекомендациям психолога.
Конечно, парень не родился заново и не поменял мозг в «мозготеке». Но, как говорится, «жить стало легче, жить стало веселей».
А мораль сего повествования очевидна. Если чувствуете серьезный психологический дискомфорт, страх, необоснованную тревогу – не надо терпеть. Это опасно и бессмысленно. Надо обращаться за помощью и получать ее.
Еще один важный вопрос: почему я решил написать эту книжку именно сейчас?
Потому что излишняя тревожность и панические атаки, разумеется, были всегда. Но именно сегодня они приобретают характер эпидемии, если не сказать сильнее – пандемии.
Конечно, ни с того ни с сего такое не происходит. Причина есть и лежит на поверхности. За небольшой период времени на нас обрушились и финансовый кризис, и мировая пандемия, и известные всем политические события.
Конечно, подобные внешние стимулы весьма серьезно влияют на нашу психику. Ситуационно обусловленные тревога и депрессия собирают свою печальную жатву. А если они встречаются с эндогенно обусловленными – то все становится еще печальнее.
Глава 2
Почему проблемы души рано или поздно становятся проблемами тела? Тревожность и соматическое здоровье
Но вернемся к тревожности и психосоматике.
Почему не работает принцип «побоится, потревожится, да и успокоится»?
Потому что, как уже было сказано, при эндогенных заболеваниях причина живет внутри нас. Внешние проблемы лишь усугубляют ситуацию.
Да еще надо сказать про российские национальные особенности. Мы не сильно трусливы по жизни, слишком многое видели. Мы терпеливы. Не очень любим ходить по врачам, а еще меньше – к психологам и психиатрам. Наконец, у нас всех есть сильная надежда на мощный аргумент, который именуется АВОСЬ. Авось пронесет. Авось вывезет. И так далее. Причем иногда тревога и нежелание пойти к врачу (вообще-то противоположные качества) совпадают в одном человеке настолько удивительно, что просто диву даешься.
Так, один доверитель был буквально приконвоирован ко мне его супругой. У него тряслись руки, оставшись со мной один на один, он расплакался. Перед этим два дня подряд он не выходил на довольно ответственную работу (жена прикрыла, соврав, что простыл, – сам говорить не мог, голос слишком дрожал). Его так накрывали панические атаки, что мне пришлось с ходу подключать толкового терапевта. И толкового психиатра тоже, потому что психолог не имеет права выписывать фармпрепараты, а ему, помимо психологической помощи, срочно требовалась психофармакологическая.
Так вот, в случаях, когда человек тревожен в высокой степени, да еще долгое время, то ждать не надо, следует быстро искать помощь. И потому, что подобное состояние мучительно для людей, часто лишая их работоспособности. И потому, что высокая тревожность живет не сама по себе: она обязательно сказывается на соматическом здоровье. А если точнее – обязательно отрицательно сказывается.
Давайте рассмотрим психосоматизацию подробнее. Данные ниже взяты из медицинской литературы.
Симптомы, специфичные для панических атак:
– возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями («как гром среди ясного неба»);
– чувство сильного страха, паника, ужас;
– нарушение ритма сердца («замирание» сердца, «удары в груди»);
– чувство удушья; нередко – учащенное дыхание;
– потливость, приливы;
– тошнота (в том числе с рвотой; «мутит» от страха);
– тремор, внутренняя дрожь;
– головокружение, дурнота («как будто что-то произошло с головой»);
– утрата ощущения реальности – дереализация («вуаль или занавес опустился между мной и окружающим миром»). Больные с трудом описывают это состояние («не могу подобрать слова»);
– перестезия (расстройство чувствительности, характеризующееся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек) рук и лица;
– постоянное предчувствие несчастья (страх сойти с ума, умереть и пр.).
Итак, теперь четко видно, что психологические (психиатрические) проблемы жестко взаимосвязаны с телесными. В принципе, это понимают все. Но далеко не все представляют себе масштабы бедствия.
Согласно исследованиям по кардиологии, каждый шестой (!) пациент, сидящий в поликлинике в очереди к кардиологу, вообще-то должен лечиться у психолога или у психиатра. Либо, по крайней мере, с их ведущим участием. Даже термин соответствующий имеется: кардионевроз.
Также есть данные, что тревожно-депрессивное расстройство увеличивает, например, риск инсульта (при прочих равных обстоятельствах) в четыре (!) раза.
Но мы видим и обратную зависимость. То есть влияние соматических заболеваний на психологическое состояние. Например, уже наработанные данные по постковидным патологиям, опубликованные в научном журнале, показывают выраженные психопатологические реакции:
– отрицание факта заболевания;
– агрессия с гневливым эффектом, чувством внутреннего напряжения, конфликтностью, неприятием вынужденной изоляции, поиском виноватых;
– избегание социальных контактов;
– быстрое истощение психических процессов;
– подозрительность.
И еще одна полезная информация из медицинской литературы.
Признаки соматоформных расстройств:
– группа психических расстройств невротической природы, отличительным признаком которых являются многочисленные признаки соматических (телесных) заболеваний, не подтверждающиеся объективными клиническими данными;
– для установления диагноза необходимо обследовать пациента, проводить дифференциальный диагноз, при этом отсутствуют признаки/ критерии соматического заболевания;
– характерны: парадоксальное облегчение от диагностических манипуляций, нестойкость полученного терапевтического эффекта, тенденция к смене ведущего соматического синдрома.
Другими словами, психопатологии вызывают соматические проблемы, а соматические проблемы провоцируют психопатологии. Хотя странно было бы, если бы это работало как-то иначе.
Почему так получается? И главное: что из этого следует?
В принципе, неразрывная связь тревожности и соматики вполне укладывается в ведущую на сегодня моноаминовую теорию тревожно-депрессивных расстройств, связывающую их с нарушениями баланса в основном следующих нейромедиаторов: серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, норадреналина, дофамина, гистамина и некоторых других. Мы еще не раз будем говорить об этом.
А что из этого следует? Да то, что и лечить эти проявления – психические и соматические – необходимо вместе и одновременно. Чего, к сожалению, пока добиться не удалось. Из современной медицинской литературы следует: лишь 16 % врачей принимают во внимание, что наряду с соматическим диагнозом почти наверняка под руку идет психопатологический. Остальные 84 %, даже замечая тревогу или депрессию (или то и другое вместе, коморбидность, те. сосуществование нескольких заболеваний одновременно, здесь частая), считают это нормой. Типа «больной услышал диагноз и расстроился, это нормально».
На самом деле – это не нормально, а естественно. И разница огромная. Если нормально, то «сопутствующую» психопатологию можно не лечить. А если естественно, то лечить нужно обязательно. Второй путь гораздо более эффективный для пациента, потому что нелеченая соматика «портит» психику, а та, в свою очередь, утяжеляет соматические проблемы. Круг замкнулся, и этот круг – порочный.
Конечно, лечить – дело врачей. Но чем более сведущ в своих проблемах пациент, тем больше у него шансов выздороветь.
А потому в Приложении мы даем простейшие инструменты для собственной психодиагностики. Конечно, краткий опросник никоим образом не заменит ни терапевта, ни психолога с психиатром. Однако вполне может подтолкнуть человека к столь необходимому визиту к специалисту. Да и самому себе в этом случае можно помочь. Потому что ненужную, излишнюю тревожность можно существенно снизить не только фармпрепаратами, но и соответствующими безмедикаментозными приемами, о которых я расскажу в книге.
Глава 3
Панические атаки и как с ними бороться
Настало время отдельно поговорить о панических атаках – самых «ярких» выражениях тревожных расстройств с самыми заметными соматическими проявлениями.
Итак, что же мы называем паническими атаками (ПА)? Это явно не просто испуг, потому что свойство человека пугаться – эволюционно полезное, иначе мы бы постоянно влетали во что-то неприятное. Мы уже отмечали, что патологически бесстрашные люди (такое тоже бывает) долго не живут.
Если говорить простыми словами, то основных отличий ПА от «обоснованного» испуга два:
– в степени (силе) испуга;
– в его «ожидаемости».
Начнем со второго пункта.
Вы идете на экзамен и тревожитесь? Это норма. Обнаружили что-то неприятное в распечатке анализа и ждете разъяснений врача – тревога тоже естественна и нормальна. Впрочем, и при «обоснованном» испуге – если он вообще неконтролируем, то это плохо, этим тоже надо заниматься.
И,тем не менее, если мы говорим про панические атаки, то они происходят «без предупреждения»: либо вообще «ни с того ни с сего», либо по совсем уж малообоснованным поводам. Например, человек зашел в метро, и ему кажется, что вот-вот на него упадут своды станции. Умом он вроде понимает, что это не так. Но не сердцем, которое колотится как бешеное. Пот выступает, голова кружится, руки трясутся.
То есть причина испуга выдуманная, а все соматические признаки налицо – вплоть до обморока и сердечного приступа.
Кстати (некстати, на самом деле), такая неприятная соматизация ведет к усилению связи между ними: в следующий раз страшно начнет становиться уже на подходе к станции, а потом – даже при мыслях о поездке в метро.
У меня были доверители, которые до психокоррекции постепенно вообще перестали выходить из дома (начиналось с боязни замкнутого пространства – лифт, небольшие затемненные помещения и т. д.). То есть, несмотря на «надуманность» причин панических атак, при отсутствии адекватной терапии такое расстройство вполне может привести к инвалидизации человека.
Вот мы и подошли к первому промежуточному выводу. Панические атаки – это извращенный и гиперболизированный вариант нормального здравого испуга и тревоги.
Я лично познакомился с ПА в раннем возрасте. В 6 лет в душном магазине упал в обморок. Мама на руках вынесла меня на свежий воздух, все вроде прошло. Однако потом, боясь повторения (да и родители опасались), ощущал дурноту во всех схожих ситуациях. Старался не бывать в местах, наполненных людьми, избегал их. Совет окружающих – «дыши глубже» – не помогал. Имейте в виду, что глубокое частое дыхание в таких случаях лишь усугубляет положение из-за гипероксигенации.
В подростковом возрасте такое положение ужасно. А я всегда увлекался психологией и мечтал о карьере психиатра. Решил лечить сам себя методом экспозиции. Приходил в «опасное» место – магазин, кинотеатр, – садился на стул или в кресло. Чтобы падать было некуда. Вот теперь пусть становится дурно!
Пару раз становилось, но падать действительно было некуда. Через полгода «тренировок» страха наполненных людьми душных мест не осталось.
К сожалению, в большинстве случаев с паническими атаками так легко не разделаться. Да еще и без помощи специалиста. Давайте также отделим «случайные ПА» от панического расстройства, когда атаки могут следовать и по несколько раз в день, превращая жизнь в ад.
Теперь посмотрим, что же у нас в Центральной нервной системе (ЦНС) «отвечает» за тревогу и испуг. Если максимально кратко, то симпатическая система и ее нейромедиатор – норадреналин. «Тормозит» же парасимпатика (ацетилхолин), а также гамма-аминомасляная кислота (ГАМК, GABA). Кстати, серотонин тоже в большинстве случаев выступает в качестве тормозного нейромедиатора. Но уйдем от химии мозга, тем более столь бессовестно упрощенной, к реалиям обыденной жизни.
Так кто же в основном страдает от панических атак? Как мы уже поняли, те, чья тревожность «работает неправильно». В их ЦНС по каким-то причинам (органическим, характерологическим, из-за перенесенного острого стресса (птср) и т. д.) «норадреналиновый шторм» возникает необоснованно и слишком сильно.
Дальше – хуже. Норадреналин в синаптических щелях нейронной цепи действует минуты. Если же стресс вовремя не прекращается, то в дело включается адреналин, вырабатываемый мозговым веществом надпочечников. И это уже надолго. А длительный стресс вполне способен приводить к серьезным соматическим нарушениям.
Итак, как же лечатся панические атаки и паническое расстройство?
Если говорить о психотропах, то здесь психиатрами в основном используются препараты, корректирующие ГАМКергическую и серотонинергическую системы, т. е. и транквилизаторы (анксиолитики), и антидепрессанты. Снова предупреждаю: самолечение психотропами категорически запрещено, слишком опасно!
Я же использую, как писал ранее, психофизиологические методы, а также подходы когнитивно-поведенческой и позитивной психологии. По данным корректных метаанализов, это часто дает результаты не хуже, чем при применении психотропных препаратов. Хотя при очень тяжелых состояниях без психофармакологии не обойтись. В этом случае пациента ведут совместно психиатр и психолог.
Кстати, никакого «профессионального конфликта» между ними нет и в принципе быть не может. Знания и умения клинического психолога критически нужны психиатру, равно как и наоборот.
Общий же итог сказанному в данной главе следующий:
1. Панические атаки и тем более паническое расстройство – отвратительное состояние, мешающее (иногда вообще не дающее) жить людям нормальной жизнью.
2. Панические атаки и тревожные расстройства ныне вполне успешно лечатся, для чего существуют как психофармакологические методы, так и психотерапевтические.
3. Волшебной таблетки или чудодейственного психотерапевтического приема нет, и, скорее всего, никогда не будет. Настраивайтесь на серьезную работу. Зато успех вернет утерянную было радость бытия.
Глава 4
Серотонин – вовсе не гормон радости! И не только гормон
Пора нам немножко подробнее познакомиться с чудесным миром нейромедиаторов головного мозга. Опять это будет крайне упрощенный рассказ, но и совсем без данной информации тоже не обойтись. Ведь именно от баланса нейромедиаторов критически зависит наше психическое состояние.
Гормон или не гормон?
Наверняка вы читали на каком-нибудь интернет-ресурсе или в глянцевом журнале про серотонин, который является «гормоном радости». Так вот, это неправда.
Точнее, конечно, серотонин – это и гормон тоже. Он вообще играет множество ролей в нашем теле, и все – жизненно важные. Например, активирует клетки гладких мышц, суживая сосуды и помогая «штопать» дырку при нарушении их целостности. Кстати, в нашем теле его производится несравнимо больше, чем в мозге, где он исполняет не менее важную роль нейромедиатора (или нейротрансмиттера, как кому больше нравится). Напомним, что нейромедиаторами называют такие молекулы, которые, попадая в крошечную щель (синапс) между нейронами, передают (либо тормозят) сигнал от одного нейрона к другому.
Хотя и «телесные» его функции не менее важны. Скажем, происхождение мигрени сейчас связывают именно с серотонином. Когда по какой-то причине его одновременно выделяется много, расходуются все «запасы», а сосуды суживаются. В том числе и в головном мозге. Ну а после нейтрализации, соответственно, возвращаются в исходное положение. И даже более того – заметно расширяются, поскольку запасы гормона серотонина оказались на некоторое время израсходованными. Начинаются застойные явления, кровоток нарушается, а мозг, между прочим, потребляет до 20–25 % энергии всего тела! Поэтому то, что другой орган лишь насторожит, для мозга оказывается критичным. Страдающие мигренью не дадут соврать. Лечат же ее сегодня обычно триптанами, то есть молекулами-агонистами серотонина. Своего рода заместительная терапия.
А как насчет радости?
Ну ладно, с гормонами разобрались. Но про радость-то хоть – правда? Отчасти правда. Хотя точнее было бы назвать серотонин не «молекулой счастья», а молекулой, «фильтрующей» грусть и печаль. И вообще все неприятные ощущения. Потому что этот нейромедиатор в основном выполняет «тормозную» функцию.
В основном – потому, что опять все неоднозначно: рецепторы серотонина 5-НТ1, как правило, «тормозные», а 5-НТ2 – как правило, активирующие; именно последним обязан своей сатанинской силой опасный психоделик ЛСД, активирующий рецепторы второго типа. Хотя на самом деле все еще хуже, потому что типов серотониновых рецепторов аж семь штук. И у каждого из них есть подтипы.
Вот нейромедиатор дофамин условно можно назвать молекулой счастья. Потому что он активизирует (помимо всего прочего) передачу сигналов в те области мозга, которые отвечают за хорошее настроение. А серотонин, упрощая, можно назвать нейромедиатором, который затрудняет передачу сигналов в области мозга, отвечающие за переживание человеком неприятных чувств. В том числе, кстати, и болевых ощущений. То есть он в некотором смысле способствует анальгезии. Именно поэтому одни люди базово ощущают боль сильнее, а другие слабее.
Если принять данную модель, то можно согласиться с тем, что серотонин все-таки имеет отношение к счастью. Ведь субъективное психологическое благополучие (измеряемый аналог счастья) – это своего рода алгебраическая сумма радостей и печалей. Серотонин «фильтрует» печали? Значит, сумма меняется в сторону радости.
Четыре лица серотонина
Мы ведь не боимся трудностей? Тогда начнем.
Основных функций у данной молекулы в мозге четыре. Хотя нейронов серотонинергической системы очень немного, ну, может, 1 % от всех, или около того. Для сравнения: нейронов, где в качестве нейромедиатора выступает гамма-аминомасляная кислота (GABA или ГАМК), – порядка 40 % от общего числа. Примерно столько же – глутаминовых (GLU) нейронов. Вот их изучать – одно удовольствие: во-первых, их много; во-вторых, GLU-нейроны – всегда активирующие; GABA – всегда «тормозные». С серотонином же полный дурдом. То тормозит, то активирует. Нейронов мало, сидят себе в так называемых ядрах шва, крошечных образованиях в стволе мозга, а влияют на все. Причем разнонаправленно.
Итак, перечислим четыре основных функции серотонинергической системы:
1. Регулирование режима «сон/бодрствование». Приходит время, тормозим всю «бодрящую» информацию, активируем ГАМК-систему и… спим.
2. Регулирование фоновой болевой чувствительности. «Слабая» серотониновая система – больно даже кровь из пальца взять. Хотя некоторые вполне могут терпеть боль даже от серьезных повреждений. Лично мне было приятно узнать, что я в процедурном кабинете – не трусохвост, а просто имею дефицит серотонина.
3. Регулирование активности центров отрицательных эмоций. Точнее сдерживание, «подтормаживание» их активности. Если этого не происходит или происходит недостаточно, мы говорим об эндогенной тревожности и/или депрессии.
4. Блокирование слабых (неосновных) информационных сигналов в коре больших полушарий головного мозга. Эта тема требует отдельной главы (или десятка глав), потому что не бывает только хороших или только плохих свойств нейромедиаторов. Если информационный шум не глушить вовсе, то мы не сможем ни одну мысль додумать до конца. В то же время если «растекания» сигналов не будет вовсе, то мы не сможем осваивать новые знания и получать новые идеи. Как-то сразу возникает мысль, что творческие способности – обратная сторона серотониновой «недостаточности».
Вернемся к нашим «баранам»: тревожности и депрессии
Можно бесконечно читать и обсуждать тему серотонина, потому что она безгранична – и каждый год ученые добавляют все новую и новую информацию, порой крайне неожиданную. Однако есть смысл вернуться к тому, что беспокоит миллионы людей (точнее – сотни миллионов).
Тревожные и депрессивные расстройства с «примкнувшими к ним» неврозами. Это все о нем, о серотонине. Ну и о дофамине с норадреналином и ГАМК, конечно. Номы уж точно не поместим все в одну заметку.
С 1969 г. благодаря нашему замечательному соотечественнику И. П. Лапину гипотеза о связи депрессии с дефицитом моноаминов (прежде всего серотонина) стала основной. Да, конечно, она потихоньку видоизменяется: под пристальное внимание попадали ее модификации – рецепторная и генетическая. Исследовалась роль мозгового нейротрофического фактора, субстанции Р, эндокринные гипотезы. И все же серотонин остался, как говорят, «при делах». Прежде всего именно потому, что лекарства, увеличивающие его содержание в синаптической щели (там, где он и должен «работать»), доказательно облегчают состояние большинства страдающих и при тревоге, и при депрессии.
Как работают антидепрессанты
В основном – двумя путями, влияющими на механизм уменьшения концентрации серотонина в его «рабочей зоне» – синаптической щели.
Рассмотрим их подробнее.
На рисунке – нормально функционирующий серотониновый нейрон. Все хорошо, и мы грустим только тогда, когда есть реальный повод. А вот когда молекул нейромедиатора (острые треугольнички на рисунке) становится недостаточно, то даже слабые, неважные сигналы, идущие в центры мозга, ответственные за неприятные ощущения (например, правая амигдала), остановить некому.
Как лечить? Идеи понятны из этой же картинки. Нужно увеличить количество молекул серотонина в «рабочей зоне», то есть в синаптической щели. Но как это сделать?
Проследим за их жизненным циклом. Когда молекулу серотонина транспортный белок затащит из синаптической щели обратно в пресинапс, на нее «нападает» еще один фермент – моноаминооксидаза (МАО). И рвет несчастную на части.
Значит, помешав этому, мы увеличим количество серотонина.
Так появились весьма мощные препараты – ингибиторы МАО. Меньше МАО – больше серотонина. Народ веселеет, но… В человеке нет ничего лишнего. Что-то убрав, получаем проблему в другом месте. Поэтому ингибиторы МАО, как и все психотропы, – строго рецептурные препараты. Кстати, передозировка серотонина тоже ничем хорошим не кончается. Так и называется – серотониновый синдром. Так что – никакой самодеятельности с психотропами.
Второй путь тоже основан на похожем принципе. Из «рабочей зоны» молекулу серотонина утаскивает транспортный белок. Значит, если его «поломать» – немножко или сильно – можно увеличить концентрацию серотонина в синаптической щели.
Так появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в пресинапс) – СИОЗС. А с учетом того, что транспортные белки для разных моноаминов все-таки отличаются, можно теперь регулировать и содержание норадреналина (СИОЗСиН) и даже всей «троицы» – серотонина, норадреналина, дофамина. На сегодня это основной метод психофармакологической борьбы с депрессией. Именно поэтому И. П. Лапина его иностранные коллеги уважительно называли «дедушкой прозака», первого в свое время синтезированного представителя СИОЗС, получившего мировую известность.
Еще раз напоминаю, что препараты, влияющие на серотониновый баланс, используются и при борьбе с тревожностью, корень которой также лежит в серотониновом и ГАМК-«хозяйстве».
Каждый год фармацевты синтезируют все новые и новые молекулы. Зачем? Потому что все люди разные. А процессы настолько сложны и не до конца понятны, что оптимальный вариант лечения может быть найден не сразу. И да, выбор необходим. Особенно с учетом того, что у каждого лекарства есть и побочные эффекты, которых мы бы хотели избежать или по крайней мере уменьшить.
И пара слов об отношении клинического психолога к фармпрепаратам. На мой взгляд, это просто еще один мощный инструмент помощи. И, как всякий мощный инструмент, требует осторожного и обдуманного обращения с ним.
Я искренне убежден, что наши безмедикаментозные средства работают примерно по тем же «лекалам», что и таблетки. Просто психологические методы позволяют сам мозг использовать в качестве химического реактора, создающего необходимые для облегчения состояния молекулы. Отсюда, кстати, очередной аргумент в пользу необходимости постоянного сотрудничества врача и психолога. Потому что именно такое сотрудничество позволяет оказать доверителю максимально эффективную помощь.
Bepul matn qismi tugad.
