Kitobni o'qish: «Роды с уверенностью. Грамотный выбор для нормальных родов», sahifa 4

2. Действительность ранит: роды в эпоху «обхода родов»

Вы беременны и уже рассказали об этом родным и друзьям? Или у вас виден животик? Тогда вы, наверное, уже вовсю слушаете истории о родах – от подруг, от вашей тети, от мамы, от женщин в очереди на кассу, на работе и в парикмахерской. Просто удивительно, откуда берутся эти истории! Они – свидетельство человеческого стремления объединяться и делиться друг с другом информацией.

И теперь, если только вы не сверхвезучая, а это, скажу я вам, редкость, вы обязательно услышите рассказы «слава богу». Ну, вы знаете! Истории, где все пошло не так, а потом «слава богу, доктор был рядом», «слава богу, сделали кесарево», «слава богу, наложили щипцы», «слава богу, вытащили вакуумом», «слава богу, вызвали роды».

Такие истории звучат повсеместно, и вы поневоле начинаете думать, что роды – дело крайне хитрое и ненадежное, что и у вас они, скорее всего, закончатся благополучно лишь благодаря кесареву сечению, щипцам или вакуум-экстракции.

Да, у неопытной роженицы действительно велики шансы столкнуться с вмешательством – но не обязательно потому, что это нужно ей или ребенку.

Когда я слышу такие рассказы на тему «слава богу», мне всегда очень грустно. Я знаю, что в большинстве случаев вмешательство, «спасение» посредством роддома, врача, акушерки не было необходимым. Или как минимум не было необходимым вначале, а стало таковым в результате предыдущих рутинных процедур и вмешательств, в которых тоже не было необходимости.

Мне грустно, потому что я знаю: с высокой вероятностью мама и малыш, которых пришлось спасать с помощью экстренных мер, перед тем подвергались ненужному вмешательству – оно и привело к таким последствиям. А роженица, пережившая все это, даже не представляет себе, что события могли развиваться по-другому.

Они могут развиваться по-другому, если беременная не только настроена на естественные роды, но и владеет информацией, которая помогает подготовиться к родам с учетом всех реалий. Сегодня грамотная волевая женщина должна знать, с чем ей придется столкнуться, если она хочет родить в эру «обхода родов».

Родить вопреки прогнозам

Если вы знакомы со статистикой родов, то, наверное, уже пришли к выводу, что сегодня в Австралии, особенно в первых родах, у роженицы высокие шансы на оперативное вмешательство – если не кесарево сечение, то как минимум щипцы или вакуум-экстракцию.

Кому-то это нужно по медицинским показаниям (для матери и/или малыша), а некоторые женщины сами выбирают для себя оперативные роды. Но я также знаю, что многие из вас смотрят на эту статистику с грустью и сожалением, а кто-то, понимая, к каким последствиям может привести (или уже привело) вмешательство, погружается в депрессию.

Вы рожаете в эпоху, когда кесарево стало рутинной процедурой. Такое количество кесаревых сечений означает, что все остальные роды оцениваются именно в сопоставлении с ними. Все, что не кесарево, сегодня именуется «нормальными родами».

Но пусть слово «нормальные» не вводит вас в заблуждение, речь вовсе не о нормальных физиологических родах. Большинство этих родов какие угодно, только не физиологические. В них используются вакуум-экстракция, щипцы, эпидуральная анестезия, эпизиотомия и еще многое другое. Единственный аспект, в котором о подобных родах можно говорить как о нормальных,  – социальный. Потому что сегодня вмешательства в роды настолько распространены, что, без сомнения, стали социальной нормой.

В современной Австралии очень легко получить роды с вмешательствами. «Легко» не в том смысле, что вам в этих родах будет легко; я пишу «легко», потому что эти вмешательства – неважно, предлагаются ли они рутинно, выбраны женщиной по социальным причинам или производятся по медицинским показаниям, – всегда к вашим услугам. Все они, включая кесарево сечение, возможны по умолчанию. Как считает профессор кафедры акушерства Университета Западного Сиднея Ханна Дален, «у первородящей женщины в Австралии сейчас больше шансов подвергнуться во время родов хирургическому вмешательству, чем обойтись без него»¹⁶.

А это нормально?

Может быть, вы считаете, что это совершенно нормальное и разумное положение вещей. Давайте посмотрим на данные австралийской статистики более широко. ВОЗ недавно провела исследование, чтобы оценить количество вмешательств «по медицинским показаниям»¹⁷. Результаты исследования предполагают, что уровень родовозбуждения не должен превышать 10 %, а уровень кесаревых сечений – 10–15 %.

При этом про Австралию, судя по опубликованным цифрам (Австралийский отчет в области материнства и детства, 2009)¹⁸, можно сказать, что уровень родовозбуждения у нас 25 %, а уровень кесаревых сечений подбирается к 32 % (и в некоторых клиниках превышает 50 %). Так что можно заключить, что здесь, кроме «медицинских показаний», играет роль еще какой-то фактор.

В Австралии, в дополнение к высокому уровню кесаревых сечений и родовозбуждения, мы имеем уровень вакуум-экстракции 8 %; применения щипцов 4 %; родостимуляции (ускорения родов) 19 % от всех родов, а общий уровень обезболивания составляет 75 % (и 85 % для первых родов). Как бы тревожно ни выглядели эти цифры, при ближайшем рассмотрении они еще более противоречивы. Давайте посмотрим на стимуляцию родов (ускорение схваток): если мы уберем 43 % родов, которые не начинаются сами, а возбуждаются (25 %), и кесарево сечение по выбору женщины (18 %), мы видим, что самопроизвольно вступают в роды 57 %. Из этих самопроизвольно начавшихся родов 34 % будут простимулированы.

И к этим цифрам мы добавим активное ведение третьего периода (использование синтетических гормонов для отделения плаценты), которое, за небольшими исключениями, применяется всюду.

Теперь оценим результат: немногие мамы и малыши проходят через роды без какого-либо вмешательства.

Учитывая, что статистические данные публикуются за 2009 год, уровень вмешательства сегодня еще выше. Также это статистика по всем родам, показатели же для первых родов более высокие.

Даже при этом вы можете рассудить, что все не так уж плохо, приняв показатели для «спонтанных вагинальных родов» (57 %) за показатели для «нормальных физиологических родов». К несчастью, это совсем не одно и то же.

Термин «спонтанные вагинальные роды» всего лишь означает, что ребенок родился через естественные родовые пути, а не при помощи кесарева сечения, щипцов или вакуум-экстрактора. Однако ниоткуда не следует, что в этих родах не применялись другие виды вмешательства. И, разумеется, это никак не процент родов, в которых ничто не мешало нормальному гормональному потоку.

Совсем наоборот: в эти показатели для спонтанных вагинальных родов входят роды с использованием синтетических гормонов для родовозбуждения и родостимуляции, проколом пузыря, непрерывной КТГ, катетеров, антибиотиков «на всякий случай», различных методов обезболивания, эпизиотомии, активного ведения третьего периода опять-таки с использованием синтетических гормонов.

Интересно, что даже термин «спонтанные вагинальные роды», который хоть как-то намекает на нормальный физиологический процесс, в 2007 году заменили на «неинструментальные вагинальные роды». Это, конечно, отражает культурные предрассудки нашей эры «обхода родов», где «вмешательство и есть норма».

Правила игры не едины

Важно отметить, что, хотя я дала статистику по всей Австралии, уровень вмешательства различается в зависимости от штата, от типа госпиталя (государственный или частный) и просто от конкретного родильного отделения.

Многие беременные считают, что правила везде одни. Что если в их случае применялось родовозбуждение, эпидуральная анестезия, кесарево или еще какое-то вмешательство, то это было сделано по медицинским показаниям. Что в любом другом месте роды прошли бы точно так же. Вовсе нет – правила могут быть самыми разными.

Например, если роды начинаются с отхождения вод, а схваток у женщины нет, вероятность вмешательства зависит от того, где и с кем она рожает. Где-то, если схватки не начались в течение 12–24 часов, рекомендуется возбуждение родов; где-то (при отсутствии осложнений) протокол учреждения или подход конкретного специалиста допускает 48‑часовое ожидание, а в некоторых случаях выжидать будут до 72 часов и только потом рассматривать родовозбуждение. Ясно, что чем шире временны́е рамки, тем реже будет требоваться родовозбуждение и тем больше женщин вступят в роды спонтанно.

При выборе между государственным и частным госпиталем волевой женщине, незнакомой со статистикой, легко допустить ошибку. Многие исходят из, казалось бы, логичного предположения, что качество услуг в частном госпитале будет выше, чем в государственном. Однако в частных госпиталях чаще, чем в государственных, прибегают к медицинскому вмешательству; например, уровень «неинструментальных родов» составляет в государственных госпиталях 62 %, а в частных – 43 %, уровень кесаревых сечений – 28 и 43 %, соответственно¹⁹. Это может показаться странным: ведь обычно женщины из группы высокого риска рожают в государственных госпиталях третьего уровня, оснащенных специализированными отделениями детской реанимации. Логично предположить, что именно там и будет самый высокий уровень вмешательства. Но нет, это не так.

Недавно в электронном Британском медицинском журнале, BMJ Open, были опубликованы результаты масштабного исследования, охватившего почти 700 000 женщин в госпиталях Нового Южного Уэльса. Оно, как пишет газета The Age, показало, что «у женщин, рожающих в частных роддомах, шанс получить нормальные вагинальные роды на 20 % ниже»²⁰. Профессор Ханна Дален из Университета Западного Сиднея, руководившая этим исследованием, отмечает: «Мы рассмотрели самый состоятельный и здоровый сегмент населения, развенчав миф о том, что женщины, рожающие с вмешательством, слабее здоровьем»²¹.

Так что если для вас важны нормальные физиологические роды, то важен и выбор места для них.

А что с другими странами?

Существуют страны, где статистика вмешательств в роды ближе к рекомендациям ВОЗ, чем в Австралии. Обычно это страны, где (как, например, в Великобритании) сохраняется традиция, в соответствии с которой акушерки ведут беременности и принимают неосложненные роды у здоровых женщин (группа низкого риска), а врачи выходят на сцену только в случае осложненных беременностей и родов (группа высокого риска). Рассказ Эрин Хорсли в журнале Birth Matters хорошо иллюстрирует эту разницу:

Мы переехали в Англию и вскоре поняли, что столкнулись с совершенно другой культурой родов, чем в Мельбурне. Когда я начала получать из дома мейлы с вопросами, выбрала ли я уже врача и роддом, мы пошли на первый прием к участковому терапевту. Участковый ласково сказал нам, что я ничем не больна, что в Великобритании беременность рассматривается как нормальная часть жизни и что мою беременность будет вести акушерка. На следующей неделе мы познакомились со своей акушеркой, Джен, которая пришла в нашу крохотную квартирку с первым (одним из множества!) визитом. Во время очередного визита на сроке тридцати недель Джен рассказала мне о возможных вариантах: я могу рожать дома или в родильном центре на базе госпиталя²².

Такое ведение беременности и родов поддерживают Иан Чалмерс, Мюррей Энкин и Марк Киерс, авторы книги «Эффективное ведение беременности и родов» – систематического обзора мировой литературы по теме родовспоможения. Главный вывод работы – «женщинам с нормальной беременностью крайне неразумно и, возможно, небезопасно наблюдаться у врача-акушера, даже если такие специалисты имеются»²³.

Подход в странах, подобных Великобритании, очень отличается от Австралии, где по умолчанию беременность ведется врачом как основным специалистом, особенно если у вас частная страховка.

Вернувшись в Австралию в 2005 году, Эрин во время второй своей беременности получила совершенно другой опыт, который ее очень удивил.

Я была в полном шоке от неструктурированной австралийской системы. Первый терапевт, к которому я попала, сразу решил, что у меня есть свой врач-акушер, а вопрос, как я могу наблюдать беременность у акушерки, привел его в состояние полной растерянности.

По мнению Юана Уоллеса, директора акушерской службы в группе Southern Health, одна из проблем Австралии в том, что «ведение нормальной беременности – это хлеб (и масло) для большинства врачей-акушеров»²⁴. Другими словами, несмотря на данные о том, что врачебное ведение беременности и родов у женщин из группы низкого риска дает не самые лучшие результаты, многие, преследуя свои интересы, поддерживают такое положение дел в Австралии как норму.

Есть страны³, где статистика исходов беременности и родов сравнима с австралийской или лучше ее, а уровень вмешательства ниже. Например, в Швеции показатели по исходу родов для матери и для младенца эквивалентны австралийским, а уровень вмешательства вдвое ниже. Наши соседи в Новой Зеландии очень довольны реструктурированной системой родовспоможения, где беременность, как правило, ведет акушерка, а количество кесаревых сечений составляет 20 % (сравните это с нашими 32 %).

Нормальные физиологические роды на грани исчезновения

Нормальные физиологические роды. Я часто использую это выражение, и оно звучит неуклюже, знаю, но я повторяю его так часто, как могу, – потому что это понятие (и занятие) скоро придется занести в Красную книгу.

Это, наверное, говорит само за себя, но, так или иначе, в статистике вообще нет категории «нормальные физиологические роды». Попробуем получить эти цифры косвенным путем.

Один из способов – сложить все данные по родам, которые мы можем оценить как нормальные физиологические. Таковы роды в родильных центрах (где рожают только женщины из группы низкого риска и где нормальные физиологические роды поддерживаются) – 1,3 %; домашние роды – 0,3 % и «роды вне медицинского учреждения» – ну, вы знаете, роды в машине или на пороге приемного отделения (0,5 %). Если мы все это сложим, то получим данные, оценивающие количество нормальных физиологических родов как примерно 3 % от общего числа родов.

Другой способ, которым я пытаюсь оценить количество нормальных физиологических родов, – это расспросы акушерок в госпиталях, где я провожу семинары. Я спрашиваю: «Какой в вашем госпитале процент нормальных физиологических родов?» После серии встречных вопросов о том, можно ли считать роды нормальными, если применялось такое-то или такое-то вмешательство (я вежливо отвечаю, что нет, меня интересуют «только нормальные физиологические роды»), становится понятно, что количество таких родов составляет от 1 до 5 %.

Что же происходит?

Почему у нас такой высокий уровень вмешательства?

Несмотря на то что механизм родов у человека не изменился за тридцать тысяч лет существования нашего вида, культура на него повлияла. Изменились культурные ожидания, изменился образ жизни, изменилось наше представление о родах, изменились и наши поступки – все изменилось в эпоху «обхода родов», в которую мы живем.

Назовите это как угодно: духом времени, культурными стереотипами в действии, трендом, но это влияет на наш образ мыслей, наши ожидания, наше поведение – на нашу жизнь вообще и на роды в частности.

Одна из культурных особенностей состоит в том, что наша мотивация пользоваться медицинскими вмешательствами сместилась от «медицинских показаний» к «социальному выбору» и «социальным ожиданиям».

Несколько лет назад история одной пары навела меня на мысль о том, что понятие «социальные ожидания» можно распространить на реалии родов. Семья обратилась ко мне на поздних сроках беременности, чтобы разобраться в отношениях со свекрами. Эти свекры, будущие бабушка и дедушка, приехали на роды из другого штата и сейчас, когда прошел уже срок 40 недель, хотели, чтобы будущая мама согласилась на родовозбуждение, так как им нужно было возвращаться домой. Они давили на беременную через своего сына и никак не могли понять, почему их невестка не соглашается, ведь, как они говорили, «мы знаем много женщин, которым возбуждали роды, это ерунда, ничего особенного». Что ж, для них, может быть, в этом и не было ничего особенного, а вот для их невестки, разумеется, было.

Свекры считали, что ее отказ возбуждать роды – это знак пренебрежения к ним как к бабушке и дедушке. Такое мнение было продиктовано культурными стереотипами. Родители мужа стояли на социально одобряемой позиции касательно родовозбуждения и считали, что не очень важно, как именно родился этот малыш. Беременная же была волевой женщиной, хорошо понимающей и высоко ценящей нормальные физиологические роды, и для нее, конечно, было очень важно, как именно родится ее ребенок.

Сегодня, спустя несколько лет, мы наблюдаем растущую популярность кесаревых сечений по выбору. И я спрашиваю себя, не стали ли бы сейчас те свекры или кто-то еще в аналогичной ситуации давить на женщину, чтобы она сделала кесарево для их удобства.

Удобство превыше всего

Загруженность и напряженный образ жизни сослужили современной беременной женщине плохую службу. И на поздних сроках беременности, и в ходе нормальных физиологических родов, и в раннем послеродовом периоде ей необходимо «замедлиться», «настроиться на спокойное ожидание», в то время как жизнь требует от нее противоположного поведения: ускоряться, пошевеливаться, работать на результат.

Живя бок о бок с современными технологиями, мы ждем мгновенного (через миллисекунды!) отклика и столь же мгновенно расстраиваемся, если ожидания не оправдываются… А как иначе? Разве компьютер просит вас успокоиться и замедлиться? Привычка всегда получать немедленный отклик, быстрый результат снижают нашу готовность выжидать, пока процесс разворачивается самопроизвольно… Как же эта тенденция влияет на роды? Думаю, что именно она проявляется в росте родовозбуждений, стимуляции и кесаревых сечений.

Наши культурные ожидания все больше формируются стремлением к удобству. Мы хотим получить желаемое здесь и сейчас, мы не хотим стоять в очереди. Мы хотим все на блюдечке. На что же будут похожи удобные роды «по запросу»? Такие, где вы можете спланировать, когда они случатся, сколько продлятся, насколько комфортными они будут… ну, думаю, вы поняли.

Мини-бэби-бум

Вы рожаете в период так называемого мини-бэби-бума последних лет, который пока не прекращается (в 2009 году у нас родилось на 50 000 детей больше, чем в 2000‑м), и поэтому наши родовспомогательные учреждения работают с большой нагрузкой. Им нужно вас вовремя госпитализировать и вовремя выписать. Это объясняет, почему идея «быстрых родов» так популярна в наших медицинских учреждениях.

И, может быть, неудивительно, что часто происходит путаница. «Быстрые роды» удобны для самого родовспомогательного учреждения, а женщину убеждают согласиться рожать именно так, ссылаясь на медицинский риск. Молодая мама Джинни объясняет:

Доктор заявил нам, что перехаживать «рискованно», но не сумел дать численную оценку риска. Потом он спросил, не думали ли мы о кесаревом сечении. Раз родовозбуждение нам, как он понял, не годится, то кесарево – самое разумное решение проблемы. «Чьей проблемы?» – подумали мы.

Возможно, ставшее уже практически стандартом использование синтетических гормонов для ведения третьего периода тоже вписывается в эту картину. Оно, конечно, рекомендовано для контроля кровопотери (а в некоторых ситуациях необходимо по медицинским показаниям), а кроме того, экономит время. Сроки для рутинного ведения третьего периода составляют десять-двадцать минут и включают инъекцию синтетического окситоцина женщине, когда родилась головка ребенка, потом следуют тракции за пуповину и спешные попытки решить «задачу» по отделению плаценты.

Там же, где практикуются нормальные физиологические роды, третий период родов (в котором рождение плаценты запускается «родными» гормонами, высвобождающимися с рождением ребенка, и усиливается телесным контактом с малышом и стимуляцией сосков, началом грудного вскармливания) может длиться до сорока пяти минут. В это время мама и малыш, которых никто не беспокоит, медленно плывут в гормональном танце любви и привязанности.

Вопрос: для кого полезен быстрый и управляемый гормонами третий период? Не думаю, что для мамы и ребенка.