Kitobni o'qish: «Хорошие плохие чувства. Почему эволюция допускает тревожность, депрессию и другие психические расстройства»

Переводчик Мария Десятова

Научный редактор Елена Наймарк, д-р биол. наук

Редактор Любовь Сумм

Издатель П. Подкосов

Руководитель проекта А. Тарасова

Корректоры Е. Рудницкая, Е. Сметанникова

Арт-директор Ю. Буга

Компьютерная верстка М. Поташкин

© Randolph M. Nesse, MD, 2019

© Иллюстрация на обложке. Succession Picasso, 2020

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина нон-фикшн», 2021

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

⁂

Моим пациентам, которые многому меня научили

Эта книга издана в рамках программы «Книжные проекты Дмитрия Зимина» и продолжает серию «Библиотека «Династия». Дмитрий Борисович Зимин – основатель компании «Вымпелком» (Beeline), фонда некоммерческих программ «Династия» и фонда «Московское время».

Программа «Книжные проекты Дмитрия Зимина» объединяет три проекта, хорошо знакомые читательской аудитории: издание научно-популярных переводных книг «Библиотека «Династия», издательское направление фонда «Московское время» и премию в области русскоязычной научно-популярной литературы «Просветитель».

Подробную информацию о «Книжных проектах Дмитрия Зимина» вы найдете на сайте ziminbookprojects.ru.

Предисловие

Как только я осознал, что эволюционная биология помогает по-новому взглянуть на психические расстройства, я загорелся желанием написать об этом книгу. Однако довольно скоро стало ясно, что сперва нужно разобраться, почему человеческий организм в принципе подвержен заболеваниям. Разбираться мы принялись совместно с выдающимся биологом-эволюционистом Джорджем Уильямсом – у нас вышла серия научных статей и популярная книга под названием «Почему мы болеем. Новое направление в науке – дарвиновская медицина» (Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine), которая вдохновила немало исследований в активно развивающейся теперь области, именуемой эволюционной медициной. С тех пор помимо лечения психических расстройств я занимаюсь приобщением медицины к эволюционной биологии. Два направления моей деятельности тесно взаимосвязаны.

От практической психиатрии получаешь огромную отдачу. Благодарные пациенты, которым удалось помочь; постоянная работа и пища для ума, эмоциональное удовлетворение. Каждый пациент – загадка. Чем вызваны возникающие у него симптомы? Как его лучше лечить? Вопросы конкретные и требующие немедленного решения. Но бывают и другие. Порой за окном моего уютного кабинета мне мерещатся страшные картины – миллионы душевнобольных, уносимых цунами в открытое море забвения, где они барахтаются, беспомощные, и неоткуда ждать помощи. Из этих мрачных видений рождаются вопросы более общие и широкие: почему вообще существуют психические расстройства? Почему их так много? Почему они так обычны? Естественный отбор давно мог бы покончить и с тревожностью, и с депрессиями, и с дурными зависимостями, и с анорексией, мог бы истребить гены, вызывающие аутизм, шизофрению и маниакально-депрессивный психоз. Но этого не происходит. Почему? Хороший вопрос. Задача этой книги – показать, что сама попытка выяснить, почему естественный отбор не избавил нас от всех этих напастей, может пролить отчасти свет на природу психических заболеваний и помочь усовершенствовать методы лечения.

Ответы, предлагаемые в дальнейших главах, – это лишь наметки, а не окончательные выводы, и какие-то из них неизбежно окажутся ошибочными. На это не стоит досадовать: на раннем этапе развития научной области любые гипотезы проходят проверку и отбраковку. Как выразился Дарвин, «ложные взгляды, если они поддержаны некоторыми доказательствами, приносят мало вреда, потому что каждому доставляет спасительное удовольствие доказывать, в свою очередь, их ошибочность; а когда это сделано, то один из путей к заблуждению закрывается, и часто в то же время открывается путь к истине»¹.

Из-за непрекращающихся разногласий и довольно медленного прогресса в психиатрии назрела острая необходимость искать новые подходы к изучению душевных заболеваний. Эволюционная биология сама по себе наука далеко не молодая, она дает прочную и основательную научную базу для объяснения нормального поведения, но опираться на нее при исследовании отклонений от нормы стали только теперь. Сквозь призму эволюционной медицины, дающей новое понимание причинам нашей подверженности соматическим болезням, теперь всё больше начинают рассматривать и психические расстройства. Настало время выходить на новые рубежи и осваивать неизведанную пока область эволюционной психиатрии.

Лучше бы, конечно, эта область называлась как-то иначе. Ведь эволюционная психиатрия – это не какое-то отдельное клиническое направление, так как на всё, связанное с психическим здоровьем, не мешало бы посмотреть с эволюционной точки зрения. Так что точнее будет вот как: «Использование принципов эволюционной биологии, способствующее более глубокому пониманию природы психических расстройств и усовершенствованию методов психиатрии, клинической психологии, социально-профилактической работы, ухода за больными и других специализированных областей». Однако охватить это все в одной книге – задача неподъемная, поэтому у меня получился сборник сводок с передовых рубежей эволюционной психиатрии.

Психические заболевания – настоящий бич для нашего биологического вида, и нам, конечно, хочется как можно скорее найти способ от них избавиться. Эволюционная психиатрия уже вносит определенный практический вклад, но более ощутимые результаты появятся, когда ученые, клинические специалисты и пациенты начнут искать и находить ответы на вопросы в подсказанном ею принципиально новом ключе. А пока эволюционная психиатрия готовит философскую почву. Почти всем нам случается задаваться вопросом, почему в человеческой жизни так много душевных страданий. Отчасти дело в том, что такие эмоциональные состояния, как тревожность, плохое настроение и скорбь, сохранялись и формировались в ходе естественного отбора, поскольку они полезны. Другая часть ответа в том, что наши страдания полезны не для нас, а для наших генов. Бывает, что болезненные переживания нормальны: необходимости в них нет, однако отсутствие этих переживаний обошлось бы нам слишком дорого. Веские эволюционные причины имеются и у заведомо невыполнимых желаний, и у неконтролируемых порывов, и у конфликтных взаимоотношений. Но, пожалуй, благодаря эволюционному подходу глубже всего нам удается проникнуть к истокам таких способностей, как неисчерпаемая любовь и доброта, попутно понимая, почему довеском к ним идут скорбь, чувство вины и (это особенно важно) неумеренное беспокойство о том, как воспринимают нас окружающие.

ИЮЛЬ 2018 ГОДА

Часть первая
Почему в психиатрии все так запутано?

Глава 1
Новый вопрос

Будь у меня ровно час на решение задачи, от которой зависит моя жизнь, я бы потратил первые пятьдесят пять минут на то, чтобы сформулировать вопрос. Как только задашь вопрос правильно, ответ отыщется за пять минут.

АЛЬБЕРТ ЭЙНШТЕЙН

Когда в дверь моего кабинета в психиатрической клинике постучал врач-интерн, я насторожился – ведь он со своей пациенткой должен был подойти только через пять минут.

– Просто хотел вас предупредить, – сказал интерн. – Она жаждет ответов.

– А что спрашивает? – поинтересовался я.

– Почему, к кому ни обратись, каждый говорит свое и рекомендации все дают разные. Она уже всех нас в шарлатаны записала. Но теперь вот встала в пять утра и едет через половину штата, чтобы услышать наконец что-то определенное от «светил науки».

Саркастический эпитет, правда смягченный улыбкой, относился ко мне и всей нашей прославленной университетской клинике. Я попросил вкратце изложить анамнез.

– Пациентке тридцать пять, замужем, трое детей школьного возраста, – начал интерн. – Главная жалоба – тревожность. Беспокойство практически обо всем, за последний год все время усиливалось. Здоровье, дети, финансы, вождение – сплошные страхи. У нее часто скручивало желудок, раз или два в месяц случались приступы тошноты, при этом никакой потери веса. Говорит, что стала раздражительной, устает, плохо засыпает. Теряет интерес к жизни, но суицидальных намерений нет, как и других симптомов депрессии. Тревожность у нее наследственная, однако не ярко выраженная. Никаких болезней семейный врач не обнаруживает. На мой взгляд, у нее генерализованное тревожное расстройство, но может быть и дистимия, и соматизация. Мне было бы любопытно, что вы на этот счет скажете. И как ответите на ее вопросы.

Ожидавшая в смотровом кабинете пациентка А. поздоровалась с нами тепло, но, когда я спросил, чем мы можем помочь, в ее голосе зазвенела сталь:

– Надо полагать, молодой человек уже рассказал вам, что меня привело. Я надеюсь, что не зря потратила пять часов на дорогу и вы наконец что-нибудь мне объясните.

– Насколько я понимаю, до сих пор вам никто помочь не сумел? – спросил я участливо.

Будто кнопку «пуск» нажал.

– Какое там! Каждый толкует свое. Сначала я пошла к нашему священнику. Он хороший человек, очень сочувствовал, но советовал, по сути, молиться и принять волю божью. Я старалась, однако вера моя, судя по всему, оказалась недостаточно крепкой. Тогда я поговорила с семейным врачом. Он даже анализов никаких не назначил, сказал, что это просто нервы. А поскольку успокоительные вызывают привыкание, прописал только таблетки от желудка, но они не подействовали.

Тогда он отправил меня к психотерапевту – тот назначил сеансы два раза в неделю, а мне это оказалось не по карману. Психотерапевт говорил мало, по большей части расспрашивал про детство и все намекал, что я испытывала влечение к отцу, чего, разумеется, не было и быть не могло! Когда я пожаловалась, что мне все хуже и хуже, он списал это на мои попытки откреститься от воспоминаний. Я перестала к нему ходить, но счета за пропущенные сеансы он все равно шлет.

Поскольку легче мне не становилось, я сама нашла в телефонной книге практикующего психиатра – подальше от дома, чтобы не поползли слухи. Он сказал, что у меня наследственная патология мозга и что мне нужно принимать лекарства, чтобы скорректировать химический дисбаланс. Никаких анализов он тоже не делал, а у назначенных препаратов среди побочных эффектов обнаружился риск суицида. Поэтому я решила добраться до университета – может, хоть здесь что-то ответят внятное. Я вконец истерзала себя разными страхами, почти не сплю и не ем, мужа доконала постоянными звонками с вопросом, как там дети. Так что очень хотелось бы получить объяснение от вас.

– Неудивительно, что вы измучены, – сказал я. – Четыре разных специалиста, и каждый со своей версией и назначениями! А теперь еще мы, и тоже глядим со своей колокольни. Можно задать вам еще несколько вопросов, чтобы точнее наметить курс?

Она охотно добавила подробностей. Рассказала, что всегда была тревожной и что мать ее тоже часто нервничала. Родители обращались с ней хорошо, но нередко приходилось выслушивать критические замечания от отца. Кроме того, раз в несколько лет семья переезжала, и в школе наша пациентка вечно чувствовала, что не вписывается. Ее собственный брак можно было назвать стабильным, однако они с мужем то и дело ссорились – в основном из-за его постоянных командировок, а также по поводу того, как справляться с СДВГ у старшего сына. На ночь она частенько выпивала «пару бокальчиков» вина в качестве снотворного. По ее словам, тревожность усугубилась двумя годами ранее, примерно тогда, когда младший сын пошел в детский сад, а она стала пытаться сбросить вес.

– Но все это никакого отношения к моей проблеме не имеет, – заявила она без перехода. – Мне нужно выяснить, что со мной такое – невроз, болезнь мозга, стресс или еще что. За этим я и приехала.

Я начал объяснять, что ее симптомы обусловлены совокупностью наследственных склонностей, переживаний детских лет, текущих жизненных обстоятельств и пристрастием к алкоголю. Она нахмурилась. Но когда я перешел к тому, что тревожность как таковая – качество полезное, просто у большинства людей с ней перебор, потому что недобор был бы гораздо опаснее, лицо пациентки прояснилось. «Да, это логично», – сказала она. Услышав, что в ее случае применимы и вполне оправдывают себя несколько методов лечения и что с большой долей вероятности ей сможет помочь отличный специалист по когнитивно-поведенческой психотерапии, принимающий недалеко от ее дома, она окончательно успокоилась. «Кажется, все-таки не напрасно я к вам съездила». Однако, выходя из кабинета, она посмотрела на меня пристально и высказала на прощание: «Ваша психиатрия – сплошной туман и неразбериха. Хотя вы это и без меня знаете, да?»

До ее слов, которые я помню как сейчас, я никогда не признавался себе в этом так откровенно. Обычно именно психиатр работает над тем, чтобы пациент смог принять упорно отрицаемое и отвергаемое, но пациентка А. поменяла нас ролями. Во всех примерах, которые я привожу в этой книге, биографические подробности подкорректированы, чтобы пациенты оставались инкогнито не только для друзей и родных, но и для самих себя, однако, если героиня той встречи тридцатилетней давности все же себя узнает, ей, наверное, будет приятно услышать, что ее меткое замечание побудило меня снять розовые очки и начать разбираться в этой неразберихе.

Будни психиатра

Когда я только начинал преподавать психиатрию в университете, меня прикомандировали, словно военного корреспондента в зону боевых действий, к поликлинике, где практиковали специалисты по внутренним болезням, интерны и медсестры. Поскольку психические расстройства у обращавшихся в поликлинику встречались сплошь и рядом, моя помощь была весьма кстати. Кроме того, хотелось надеяться, что мое присутствие побудит интернов учитывать эмоциональное состояние пациентов. В какой-то мере этого удалось добиться, но все равно основная нагрузка ложилась на меня. Наблюдая и испытывая эмоциональные переживания, связанные с лечением нескончаемого потока больных, я начал осознавать, как важно для защиты психики отрастить толстую шкуру.

Интерны часто просили меня поговорить с пациентами, имевшими негативный опыт обращения к психотерапевтам и поклявшимися «больше ни за что». Одни потратили несколько месяцев на сеансы, на которых так ничего вразумительного и не услышали. Другим на первом же приеме с ходу выписывали препарат с кучей побочных эффектов. Встречались и немногие готовые рассказать, как изменилась их жизнь благодаря терпеливому неравнодушному терапевту или как они вместе с врачом месяцами нащупывали правильный курс, пока наконец не удавалось подобрать подходящее лекарство. Однако люди, довольные результатами лечения, как правило, своими успехами не хвастались, и к тем, у кого все шло хорошо, меня не звали, так что в основном я общался с настроенными скептически. Год за годом, неделя за неделей, изо дня в день я слушал их часами, но в своем упорном стремлении убедить их обратиться за помощью оставался абсолютно глух к этому многоголосому стону разочарования, пока пациентка А. не облекла его в слова. В психиатрии царит полная неразбериха.

Это не значит, что психотерапию нужно считать фикцией. Некоторые мои сокурсники, узнавая о том, какую специализацию я выбрал, сочувственно качали головой и говорили: «Ну да, кому-то надо заниматься и теми больными, которым невозможно помочь». Заблуждение столь же распространенное, сколь беспочвенное. Почти любая психиатрическая проблема решаема, и очень часто удается добиться устойчивой ремиссии. С паническими расстройствами и фобиями мы разделываемся так лихо, что работать над ними было бы даже неинтересно – если бы не удовольствие видеть, как больной возвращается к полноценной жизни.

Вот женщина, которая из-за агорафобии год не могла выйти из своего трейлера. Несколько месяцев лечения – и она отправляется навестить сестру, живущую в часе езды. Плотник, которого заставила обратиться к психотерапевту сильнейшая социофобия (он даже обедать в компании товарищей стеснялся), спустя год приходит рассказать, как ему нравится выступать с презентациями по всему штату. Даже у самых тяжелых больных наблюдался существенный прогресс. На прошлой неделе я получил совершенно неожиданное электронное письмо от пациентки двадцатипятилетней давности с искренним сердечным «спасибо» – она рассказывала, как лечение тяжелой степени ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) изменило ее жизнь и, возможно, спасло ее.

Психиатрам и психиатрии сильно достается во многих книгах. Эта не из их числа. Да, из-за больших денег от Большой Фармы в психиатрии больше коррупции, чем в других отраслях медицины. Спонсируемая фармацевтической промышленностью реклама и «образовательные» курсы пропагандируют упрощенное, зато исправно максимизирующее прибыль представление об эмоциональных расстройствах как о заболеваниях мозга, нуждающихся в медикаментозном лечении. Тем не менее огромное большинство знакомых мне психиатров – заботливые, внимательные и думающие врачи, которые стараются помочь пациенту любыми доступными средствами. Помню одного интерна-психиатра, который ежедневно начинал прием с шести утра, чтобы пациенты (большей частью алкоголики, борющиеся с зависимостью) могли попасть к нему до работы. И в семь вечера его кабинет был по-прежнему открыт. Другой мой приятель-психиатр брал самых тяжелых пациентов в пограничном состоянии, прекрасно отдавая себе отчет в том, что ему будут звонить среди ночи, угрожая самоубийством. И ведь он не один – сколько нас, врачей, которые пытаются вытянуть страдающих от безнадежной депрессии или психоза, понимая, что кто-то из пациентов неизбежно покончит с собой, а отвечать им. Сколько нас таких, которые не спят ночами, беспокоясь о тяжелом больном и думая, как ему помочь. Но так или иначе большинство пациентов идет на поправку, и чем головоломнее задача и тернистее путь, тем ощутимее отдача для практикующего психиатра.

А вот психиатрия как наука, даром что голову заставляет поломать ничуть не меньше, отдачи почти не приносит. На очередном году преподавательской работы я испытывал только замешательство и разочарование. Казалось, что все сводится к лозунгу «Психические расстройства – это болезни мозга». Отличная формулировка – когда нужно продвигать на рынок лекарства, преодолевать стигму, привлекать финансирование, – но самостоятельное мышление она отключает. Даже соответствуя в каких-то случаях истине, она отменяет необходимость обращаться в поисках ответов к бихевиоризму, психоанализу, когнитивной терапии, семейным взаимоотношениям, здравоохранению и социальной психологии. Ограничиваться в практической психиатрии только одним подходом – все равно что замкнуться в стенах средневекового города. Попытка разобраться в разных подходах будет сродни паломничеству по таким запертым городам. Чтобы увидеть весь ландшафт той или иной душевной болезни, нужно подняться над всеми этими крепостями как можно выше да еще воспользоваться особой подзорной трубой, позволяющей рассмотреть постепенные эволюционные и исторические изменения.

Чем обусловлены психические болезни?

Подобно шести слепцам, которые ощупывают недоступную другим часть слоновьего тела, каждое из направлений, занимающихся душевными расстройствами, признает только «свою» причину болезни и соответствующие методы лечения. Врачи, выискивающие наследственную предрасположенность и дисфункции мозга, выписывают таблетки. Психотерапевты, усматривающие во всем детские переживания и душевные конфликты, проводят сеансы психоанализа. Клинические психологи, во главу угла ставящие научение², направляют на поведенческую терапию, а приверженцы теории когнитивных искажений – на когнитивную. Исповедующие ту или иную религию советуют медитации и молитву. А те, кто ищет корень всех бед в семейных взаимоотношениях, рекомендуют, как нетрудно догадаться, терапию семейную.

Обнаруживший эту проблему в 1977 году психиатр Джордж Энгель предложил интегрированную «биопсихосоциальную модель»³. С тех пор год от года поводов для интеграции прибавляется – по той печальной причине, что раздробленность в психиатрии только растет. Вместо того чтобы копаться в сложном хитросплетении причин, психические болезни пытаются втиснуть в прокрустово ложе того или иного подхода. Научные советы буквально умоляют об интеграции, но комиссии, принимающие решение насчет грантов и преподавательских контрактов, поддерживают только те проекты, которые укладываются в узкие рамки конкретной дисциплины.

Планировавшийся недавно пересмотр диагностической системы сулил надежду на объединение, но в результате неразбериха и разногласия только усилились. Над предшествующей редакцией классификатора всех психических болезней – «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM)⁴ работала комиссия, возглавленная выдающимся психиатром Алленом Фрэнсисом. Название недавно выпущенной им книги говорит о недовольстве последней редакцией классификатора: «DSM – на страже нормы. Бунт посвященного – против бесконтрольных психиатрических диагнозов, DSM-5, Большой Фармы и медикализации повседневной жизни»⁵. Споры по поводу диагнозов бурлят так, что выплескиваются на редакционные полосы газет. Последней каплей стал отказ Национального института психического здоровья США от диагностирования психических заболеваний по DSM⁶,⁷. Вот вам и общая диагностическая система, ведущая к консенсусу…

Новый проблеск надежды на уменьшение неразберихи мелькнул, когда причины психических заболеваний принялись искать в аномалиях мозга. На собеседовании при поступлении на медицинский в 1969 году я честно (и, видимо, опрометчиво) заявил, что собираюсь стать психиатром. «И что же вас привлекает в психиатрии?» – спросил собеседующий. «То, что вот-вот будут найдены органические предпосылки психических болезней и все сведется к неврологии». Чего еще желать? Однако, увы, уже сорок лет тысячи ученых бьются над исследованиями, на которые тратятся миллиарды долларов, а никаких органических предпосылок ни для одного из основных психических заболеваний (за исключением разве что болезни Альцгеймера и хореи Гентингтона, которые относили к эндогенно-органическим и прежде) до сих пор не найдено. Для других психических расстройств по-прежнему не существует возможности поставить точный диагноз ни с помощью анализов, ни с помощью нейровизуализации.

Досадно – и в то же время поразительно. Не может быть, чтобы мозг аутиста или страдающего биполярным расстройством совершенно ничем не отличался от нормального. Но и нейровизуализация, и посмертное вскрытие если и выявляют отличия, то совершенно незначительные. Они есть, но крошечные и бессистемные. Трудно понять, что из них причина, а что следствие болезни. Диагноз по ним не поставишь, это далеко не такие отклонения, по которым рентгенологи, допустим, определяют воспаление легких или специалисты по лабораторной диагностике – рак.

Рухнули надежды и на генетическую диагностику. Поскольку такие болезни, как шизофрения, биполярное расстройство, аутизм, почти полностью обусловлены конкретным набором генов, на рубеже нового тысячелетия большинство занимавшихся психиатрическими исследованиями полагало, что генетические маркеры соответствующих заболеваний удастся отыскать совсем скоро. Однако дальнейшие исследования показали, что общих генетических вариаций, оказывающих сколько-нибудь существенное влияние на развитие этих заболеваний, не существует⁸. Почти все эти вариации увеличивают вероятность развития расстройства максимум на один процент⁹. Это самое важное – и самое обескураживающее – открытие за всю историю психиатрии. Что из этого следует и как нам теперь быть – два ключевых вопроса.

Ведущие исследователи в области психиатрии, надо отдать им должное, признают и эти неудачи, и необходимость искать новые подходы. Как писал коллектив авторов в статье в журнале Science, «в лечении шизофрении крупных прорывов не было уже пятьдесят лет, а в лечении депрессии – двадцать. ‹…› Чтобы перестать топтаться на месте, мы должны заняться мозгом как целостной сложной системой. ‹…› Требуется совершенно иной подход»¹⁰. Участники недавней встречи Общества биологической психиатрии выступали с докладами на тему «Смена парадигмы в лечении психических расстройств». И наконец в 2011 году директор Национального института психического здоровья Томас Инзел заявил: «То, чем мы занимаемся уже пятьдесят лет, не приносит результатов. ‹…› Вот передо мной цифры – статистика самоубийств, инвалидностей, смертности – это же бездна, у которой не видно ни конца ни края. Вероятно, нам пора полностью пересмотреть подход»¹¹.

Психиатры рекомендуют пациентам расценивать жизненный кризис как повод что-то коренным образом изменить. Может быть, это относится и к самой психиатрии?¹²

Поиски будущего в эволюционном прошлом

Музей естествознания располагался в квартале от нашего медицинского центра. Сколько раз я открывал его тяжелую кованую дверь, охраняемую с обеих сторон бронзовыми пумами, когда водил детей посмотреть на останки динозавров. Но в этот раз я прохожу в другую дверь, с табличкой «Только для персонала», потому что получил приглашение от клуба ученых, собирающихся здесь каждую неделю подискутировать о поведении животных. В первый же час стало понятно, что их подход радикально отличается от всего, чему меня учили прежде.

Они задавались вопросами не только о механизмах работы мозга, но и о том, как формировался мозг в ходе естественного отбора и как поведение влияет на приспособленность организма. Приспособленность – это биологический термин, и измеряется она количеством потомков конкретной особи, выживших и оставивших потомство. Одни особи произведут больше потомства, чем другие, поэтому именно их генетические вариации передадутся следующим поколениям и будут распространяться и дальше в череде поколений. Генетические вариации тех особей, у которых число потомков окажется ниже среднего, широкого распространения не получат. Соответственно, в процессе естественного отбора тело и мозг формируются так, чтобы максимизировать приспособленность в условиях их среды обитания.

Как правило, оптимальным оказывается усредненное значение признака. Вот кролики, которые обладают разной степенью храбрости. Чересчур храбрый кролик угодит в лапы лисе, чересчур робкий кролик будет шарахаться от каждой тени и не сможет прокормиться. И только кролики со средним уровнем тревожности успеют наплодить достаточно крольчат, а значит, распространение получат именно их гены. У людей имеется так называемая премия Дарвина, ежегодно присуждаемая за очень глупый поступок, который ведет к гибели человека и исключению его генов из генофонда. Один любитель приключений установил на свой автомобиль ракетный ускоритель – и на скорости триста миль в час размазался тонким слоем по горному склону. А есть люди, которые из дома боятся выйти. Они не умрут молодыми, но и детей у них вряд ли будет много. Больше детей произведут на свет обладатели умеренной тревожности, поэтому у основной массы человечества осторожность ограничена средними значениями.

Выясняя, почему животные ведут себя так, а не иначе, мои новые музейные коллеги руководствуются простым принципом: в ходе естественного отбора организм формируется так, чтобы максимизировать воспроизводство. Это не гипотеза – это принцип, и наверняка истинный. Вот оно, чего мне так недоставало, – взгляд под другим углом, биологическим, объясняющим не только поведение, но и нынешнее состояние организмов (почему они оказались именно такими).

Просидев первые несколько недель обычным слушателем, я наконец набрался храбрости и поделился гипотезой, которая появилась у меня еще в студенчестве. Старение, заявил я, полезно тем, что гарантирует ежегодное выбывание ряда особей из популяции и за счет этого позволяет всему виду в случае изменения условий окружающей среды развиваться быстрее. Ответом мне было ошарашенное молчание, которое прервал хохот одной из участниц, Бобби Лоу. «Вы и вправду полный профан в эволюции, да?» – выговорила она, фыркая от смеха. Это был безобидный смех, дружеский, так смеются над щенком, который карабкается по лестнице. Отсмеявшись, Бобби и остальные растолковали мне, что гены, будь они сто раз полезными для всего вида в целом, все равно пропадут, если не будут выгодны самому их носителю, выгодны в том смысле, что число его потомков должно оказаться больше потомков, чем у средней особи в популяции.

Бобби посоветовала мне прочесть опубликованную в 1957 году статью биолога-эволюциониста Джорджа Уильямса. По дороге домой я заглянул в библиотеку и сделал копию статьи, а прочитав, пополнил ряды тех многих и многих, чье мировоззрение она перевернула. Как отмечает Уильямс, ген старения мог обрести универсальность за счет того, что давал какие-то преимущества на раннем этапе жизни, когда отбор сильнее, поскольку до этого этапа доживает большее число особей¹³. Так, например, генетическая вариация, вызывающая отложение кальция в коронарных артериях, из-за которого умирает множество людей преклонного возраста, могла бы стать универсальной, если бы, допустим, помогала ускорить сращивание сломанных костей в детстве. Гипотеза оказалась настолько значимой для науки, что статья удостоилась републикации по случаю шестидесятилетия с момента выхода¹⁴. Уильямс предлагал принципиально иной взгляд не только на старение, но и на болезни в целом. Если эволюционное объяснение нашлось для старения, может, оно найдется и для шизофрении, депрессии, расстройств пищевого поведения?

За последующие недели мои новые коллеги – биологи-эволюционисты – помогли мне осознать, что все существующее в природе необходимо объяснять с двух разных позиций. Первый тип объяснений, более нам привычный, делает упор на механизмах работы нашего тела; в биологии этот подход называется проксимальным, то есть устанавливающим непосредственные причины действий. Второй тип объяснений описывает, как эти механизмы возникали и развивались, – такие объяснения биологи именуют эволюционными или ультимальными¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸. Мое медицинское образование целиком и полностью строилось на проксимальном фундаменте, то есть на описаниях уже существующих механизмов, нигде и никак не затрагивая причины, по которым организмы сформировались именно так, а не иначе.

Пока мы не поймем, что проксимальные объяснения жизненно важно дополнять эволюционными, в науке будет царить огромная неразбериха. Если спросить, откуда у нас брови, кто-то начнет рассказывать про гены, которые обусловливают синтез определенных видов белка на определенном участке тела. Кто-то другой отметит, что надо учесть и сам процесс роста бровей. Третий скажет, что надо выяснить насчет бровей у других приматов. Четвертый обязательно напомнит, что брови защищают глаза от капель пота со лба. Пятый поднимет бровь, демонстрируя значение данного коммуникационного сигнала. Первые два объяснения касаются проксимальных механизмов, остальные обращаются к эволюции.

Удостоенный Нобелевской премии этолог Нико Тинберген в своей статье 1963 года подчеркнул различие между двумя подходами, сформулировав так называемые «четыре вопроса Тинбергена»: в чем суть того или иного механизма; как данный механизм развивается в онтогенезе, то есть у отдельной особи; в чем его адаптивное значение и, наконец, какова его эволюционная история¹⁹. Я много лет обращался к этим вопросам, но только потом понял, что два из них – проксимальные, два – эволюционные, два рассматривают один временной срез, а два – изменения во времени. Их можно свести в небольшую таблицу. Когда я стал показывать ее в виде слайда на своих лекциях, слушатели заинтересовались ею больше, чем моим монологом. Я выложил ее у себя на сайте, и она быстро разошлась по сети.

Четыре вопроса тинбергена, таблица²⁰

Благодаря вопросам Тинбергена я осознал, что спорить ночами до хрипоты нас с однокурсниками вынуждало недопонимание: мы считали эти вопросы альтернативными. А это не так. Полноценное объяснение требует ответов на все четыре. И еще благодаря этим вопросам я понял нечто важное: многое из того, что я считал аномалией, на самом деле полезно. Как будущий медик, я подробно изучал механизм выделения кислоты клетками желудка и роль этого механизма в развитии язвы, но никто не требовал при этом знать, как желудочная кислота убивает бактерии и переваривает пищу и почему недостаток кислоты не менее пагубен, чем избыток. Мы разбирали все возможные причины возникновения диареи, но едва ли учитывали ее роль в выведении токсинов и инфекции из пищеварительного тракта. Кашель избавляет от инородных веществ дыхательные пути. Жар – это тщательно контролируемая реакция организма, необходимая для борьбы с инфекцией. Даже боль нужно рассматривать не только с точки зрения механизмов, но и с точки зрения ее функций: люди с врожденной неспособностью чувствовать боль, как правило, не доживают до средних лет²¹. Так я дошел до размышлений о том, в чем может заключаться польза тревоги и уныния.

Хотя у многих на первый взгляд бесполезных явлений обнаруживается важная функция, множество других сконструированы совершенно отвратительно. Глаз отлично обошелся бы без слепого пятна. Родовые пути слишком узкие. Механизмы защиты от рака (а также защита от инфекций) работают недостаточно эффективно. Способность регулировать потребление пищи довольно слаба. Тревога и боль зачастую зашкаливают. Я погрузился в глубокие раздумья, почему естественный отбор оставил нам столько загадочных изъянов.

Джорджа Уильямса легко было узнать среди участников любой конференции: он выглядел точь-в-точь как Авраам Линкольн. Я знал, насколько знаменита его статья 1957 года, но никто не говорил мне, что он принадлежит к числу самых выдающихся биологов XX века, – сам Уильямс тем более этого не говорил. Он вообще был не из разговорчивых, но уж если открывал рот, то слушали все. Как-то раз за кружкой пива он объяснил, как ему пришла в голову гипотеза, что естественный отбор сохраняет гены, вызывающие старение. Я же придумал способ проверить его теорию. Согласно ей, у некоторых животных в дикой природе смертность с возрастом должна повышаться. Альтернативная же гипотеза, гласящая, что гены старения недосягаемы для выбраковки в ходе естественного отбора, предполагает одинаковый уровень смертности на всем протяжении взрослой жизни.

Чтобы собрать данные об уровне смертности у животных в дикой природе, требовалось просидеть в библиотеке несколько месяцев. Я изложил свою идею заведующему нашей кафедрой психиатрии Джону Гредену – он только-только заступил на эту должность и с готовностью поддерживал творческие начинания, поэтому позволил тратить летом половину рабочих часов на этот проект. К осени я поднабрал данных и мог вычислить, насколько сильно отбор действует на старение у диких животных, – как выяснилось, действует, и очень сильно²². Гипотеза Джорджа подтвердилась: гены, ускоряющие старение, – это не какие-нибудь злополучные мутации, которые не выбраковываются естественным отбором только потому, что проявляют себя на слишком позднем жизненном этапе. Часть из них дает преимущества, которые способствуют воспроизводству в молодом возрасте. Сейчас гипотеза подтверждается многочисленными экспериментами на жуках и дрозофилах, которые отбирались на разную продолжительность жизни²³,²⁴. Отбор в сторону более раннего воспроизводства приводит к укорачиванию жизненного срока, отбор в сторону большей продолжительности жизни приводит к уменьшению численности потомства, особенно в дикой природе. Как видим, эволюционные причины у старения имеются²⁵.

К следующему приезду Джорджа я достаточно поднаторел в эволюционной биологии, чтобы вести содержательную беседу, да и результаты моих изысканий уже были опубликованы. Я поделился с Джорджем своими мыслями насчет того, что, возможно, в теории эволюции найдутся новые ответы не только на вопрос о старении, но и о болезнях. Джордж уже тоже размышлял об этом. Мы решили написать статью на тему, какую службу теория эволюции может сослужить медицине.

Первые несколько месяцев мы двигались по кардинально неправильному пути: пытались отыскать эволюционное объяснение болезням. Почему, спрашивали мы, в ходе естественного отбора сформировалась ишемическая болезнь сердца? Рак груди? Шизофрения? В конце концов мы осознали свой промах. Нельзя рассматривать болезни как эволюционное приспособление (сокращенно БКЭП). Это грубая ошибка, которая по-прежнему часто встречается в эволюционной медицине. Болезни – это не адаптации, у них нет эволюционной подоплеки, они не формируются в результате естественного отбора. Зато эволюционная подоплека есть у тех свойств организма, которые снижают устойчивость к болезням. Смещение фокуса с самих болезней на их предпосылки стало поворотным моментом в наших рассуждениях и краеугольным камнем эволюционной медицины.

Дни напролет мы обсуждали аппендикс, зубы мудрости, воспаление коронарных артерий, рак и, разумеется, человеческую спину. Джордж видел перспективы гораздо отчетливее, чем я, поэтому по его настоянию наша статья получила громкий заголовок «Зарождение дарвиновской медицины». Наша книга «Почему мы болеем. Новое направление в науке – дарвиновская медицина» охватила более широкую аудиторию и способствовала развитию области знания, которая сейчас называется эволюционной медициной. К настоящему моменту вышел десяток книг на эту тему, существуют научное общество, специализированный журнал, проводятся международные конференции и курсы в большинстве крупных университетов.

Эволюционная медицина – это не метод лечения и ни в коем случае не альтернатива традиционной медицине. Она просто применяет принципы эволюционной биологии к решению проблем со здоровьем – точно так же, как, допустим, принципы генетики или физиологии. Эволюционная психиатрия – это раздел эволюционной медицины, основной вопрос которого: почему естественный отбор не избавил нас от подверженности психическим заболеваниям?

Новый вопрос

Привычные для медицины вопросы – это те, которые задал бы механик. Как работает организм? Что в нем сломалось? Почему сломалось? Как починить? Это проксимальные вопросы – о том, как работают механизмы нашего тела и какие отличия появляются в их работе при наступлении болезни. Какие механизмы иммунной системы вызывают рассеянный склероз? Какими отклонениями в мозге объясняется возникновение шизофрении? Отвечая на эти вопросы, мы приближаемся к решению самой важной задачи – поиску причин и способов решения проблем. Эти вопросы и найденные ответы значительно улучшили наше здоровье. Если уж медицина обращается лишь к одной половине биологии, пусть это будет половина, которая приносит большие практические плоды.

Другая – эволюционная – половина биологии ставит вопросы, которые задал бы инженер. Как организм сформировался таким, какой он есть? Какое воздействие естественного отбора привело к возникновению данного свойства? Как влияют генные вариации на репродуктивную успешность? Какие издержки ограничивают ее надежность? В самом общем смысле новый вопрос звучит так: «Почему естественный отбор не избавляет нас от признаков, обусловливающих подверженность болезням?»

Вопрос хотя и новый, но довольно близок к одному из древнейших. Почему в жизни так много страданий? Хотя и в религиозном, и в философском ключе этот вопрос, известный как «проблема зла», обсуждается не одно тысячелетие, однозначного ответа нет до сих пор²⁶,²⁷,²⁸. Греческий философ Эпикур осознал этот парадокс 2400 лет назад, но сейчас мы чаще цитируем слегка упрощенную лаконичную формулировку Дэвида Юма: «Бог хочет предотвратить зло, но не может? Тогда он не всесилен. Может, но не хочет? Тогда он злой. Может и хочет? Тогда откуда берется зло? Не может и не хочет? Тогда почему он зовется богом?»²⁹

Все эти столетия философы и богословы, особенно исповедующие монотеистические религии, силились объяснить, откуда берутся зло и страдания. Совокупность этих объяснений называется теодицеей. Объяснений много, поскольку ни одно из них нельзя считать исчерпывающим³⁰. Эта же проблема занимает центральное место в буддизме, первая благородная истина которого гласит: «Жизнь есть страдание»³¹,³². Вторая благородная истина заключается в том, что причиной страданий выступает желание, точнее, абсолютная невозможность удовлетворить желание целиком и полностью. Согласно третьей истине, чтобы прекратить страдание, необходимо признать, что желание – это не более чем иллюзия. Эволюционный подход объясняет, почему у нас возникают желания, почему мы не можем их удовлетворить и почему так тяжело от них отрешиться: наш мозг формировался для распространения наших генов, а не для нашего удобства³³,³⁴,³⁵.

Оправдывать божий промысел в задачи данной книги не входит. Выяснять, чем вызвано засилье зла и страданий, тоже не наша прерогатива. Однако не будем забывать, что основную долю страданий составляют страдания эмоциональные. Тревога и уныние существуют ровно потому же, почему существуют боль и тошнота: в определенных обстоятельствах они приносят пользу. Но при этом по веским эволюционным причинам они зачастую чрезмерны. Не менее веские причины имеются для возникновения у нас пагубных пристрастий, шизофрении и остальных психических расстройств. «Причины» – во множественном числе – поскольку для каждого расстройства их будет несколько и для каждого в своей комбинации.

В попытках объяснить, почему психические переживания зачастую так болезненны и почему мысли и поведение, как говорится, так часто слетают с катушек, выявляется еще один не менее глубокий вопрос. Как удалось бездумному отбору, который максимизирует лишь репродуктивную успешность, сформировать мозг, способствующий гармоничным, полным любви и согласия взаимоотношениям и счастливой содержательной жизни? Ведь, по мнению наивного дарвиниста, у большинства людей неоткуда взяться другим интересам, кроме эгоистичной конкуренции за финансы и секс. Однако люди приходят на выручку, молятся, сотрудничают, любят, заботятся о других, даже о незнакомцах. Наш биологический вид замечательно наделен не только в интеллектуальном плане, но и в социальном, нравственном и эмоциональном. Чтобы разобраться в истоках социальной тревожности и способности горевать, а также в глубоких взаимоотношениях, которые этими качествами обусловлены, принципиально важно разобраться в истоках любви и нравственности.

Джонас Солк, разработавший вакцину от полиомиелита, сказал: «То, что мы принимаем за момент открытия, на самом деле момент формулировки нужного вопроса». Итак, у нас новый вопрос.

Глава 2
Являются ли психические расстройства болезнями?³⁶

Полагаться на эти диагностические категории оснований мало³⁷.

КОММЕНТАРИЙ О ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КАТЕГОРИЯХ DSM НА ПЕРВОЙ СТРАНИЦЕ ВЕДУЩЕГО УЧЕБНИКА ПО ПСИХИАТРИИ

Нет смысла разбираться в психических расстройствах, не дав им для начала определений и толкового описания. На первый взгляд сделать это просто. В последнем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» описано более трехсот различных заболеваний. Проблема исчерпана? Если бы. Диагностическая система рождает бесконечные споры – и отчаянные разногласия.

Определения в диагностических категориях представляют психические расстройства как болезни. Но, хотя многие из них и вправду принадлежат к разряду болезней, они все равно некоторым образом отличаются от большинства болезней соматических. У них не обнаруживается никакого конкретного провоцирующего фактора, каким выступают, например, бактерии для пневмонии. Их нельзя диагностировать с помощью анализа крови, как диабет. Они не вызывают четко связанных с ними патологических изменений в тканях – таких, как, допустим, гибель нейронов при рассеянном склерозе. Душевные болезни определяются совокупностью симптомов. Человек, которому любая пища на вкус напоминает картон, может находиться в депрессии или задумываться о самоубийстве. При паранойе человек часто слышит голоса. Дойти до крайней степени истощения, но по-прежнему считать себя толстой характерно для молодых амбициозных женщин. Для каждого расстройства существует целый перечень симптомов, и, если они проявляются в достаточном количестве и достаточно продолжительное время, можно ставить диагноз.

Благодаря этому подходу удалось достичь большего единодушия по поводу диагнозов, однако далось оно дорогой ценой. Этот подход создает иллюзию, будто в диагнозе собрана вся необходимая информация, и потому он повышает риск упустить из виду те жизненные ситуации, которые провоцируют возникновение многих расстройств. А в наш век открытых электронных архивов он заодно приучает не документировать важные, но деликатные подробности. Поэтому истории болезни теперь в большинстве своем представляют собой несколько безликих выхолощенных абзацев, описывающих симптомы и оправдывающих диагноз. Вот, например, итоги психиатрического обследования пациентки Б.:

Пациентка Б. – тридцать семь лет, белая, замужняя, мать троих детей, обратилась по направлению своего терапевта по поводу депрессии. До недавнего времени чувствовала себя хорошо, но четыре месяца назад появились внезапные пробуждения в ранние часы, отмечается потеря аппетита, снижение мотивации, чувство вины и безнадежности. За последние два месяца похудела на 4,5 килограмма. Иногда ей хочется умереть, но при этом совершать самоубийство она не планирует. Симптомы проявляются ежедневно, однако в какие-то дни сильнее, интенсивность меняется в течение суток – тяжелее всего пациентке по утрам. Жалуется на хроническую (длится уже несколько месяцев) тревожность, которая выражается в беспокойстве, потливости, желудочно-кишечных расстройствах. Помимо этого бывают периоды более интенсивной тревоги, длящиеся несколько часов, – они сопровождаются дрожью, нехваткой воздуха, неприятным ощущением в желудке, но панические атаки или агорафобия отсутствуют. Пациентка говорит, что чувствует сильный дискомфорт при социальном взаимодействии, поэтому теперь старается избегать общения. На ночь выпивает один-два бокала вина, в прошлом злоупотребление алкоголем не отмечено. Появление симптомов она объясняет конфликтами с супругом. Психических расстройств в анамнезе не имеет. Физически здорова, лекарства не принимает, аллергий нет. В семейном анамнезе алкогольная зависимость у отца и тревожность у матери. Сестра принимает антидепрессанты. Выросла в крепкой семье. Жестокое обращение и травмирующие события в детстве отрицает. Имеет троих детей – трех, пяти и девяти лет, у них все хорошо. Муж служит управляющим на местной фабрике. Живут в пригороде. Прежде пациентка работала учительницей начальных классов на полную ставку, сейчас работает неполный день помощницей учителя. Диагноз: клиническая депрессия. План лечения: назначены антидепрессивные препараты, дано направление на когнитивно-поведенческую терапию, следующий прием через две недели.

История болезни суммирует факты, обосновывающие диагноз, но в ней нет никаких указаний на то, чем вызваны возникшие симптомы. А ведь в рассказе пациентки о встрече со своим бывшим любовником этих указаний было полным-полно.

Я пошла за покупками, но ощущение было такое, словно я вязну в болоте. Я едва переставляла ноги. У меня был список, но толку-то от него. Мне все было безразлично. Но детей надо кормить, вот я и вышла. В какой-то момент я увидела Джека в конце прохода – он заворачивал со своей тележкой в соседний проход. Он мерещился мне повсюду уже несколько месяцев, словно призрак. Но в этот раз я почти не сомневалась, что вижу его воочию. Сердце заколотилось, я застыла столбом, а мыслями мгновенно перенеслась на полгода назад, когда мы сидели в «Старбаксе».

Мы собирались встретиться в семь, как всегда, и потом перевезти вещи на квартиру, где мы все это время встречались. Мы обещали друг другу, что второго ноября в полночь я во всем признаюсь Сэму, а он – Салли. Сначала мы думали признаться первого ноября, но перенесли на день ради детей и Хеллоуина. Я всегда буду помнить, как искрились снежинки, когда я открыла дверь в наш «Старбакс» – они казались символами нашей будущей совместной жизни.

В полночь я сказала Сэму, что ухожу от него. Он взорвался – но это я предвидела. Он орал так, что снаружи притормозила проезжавшая машина. И этим самым он облегчал мне уход. Между нами давно все кончено, хватит жить во лжи. Я хотела одного – быть с Джеком. Я принесла ему букет фрезий. А он все не приходил. В половине восьмого я написала ему сообщение, думала, что-то случилось – Салли попыталась выпрыгнуть в окно или еще что. В ответ ничего. Я позвонила. Не отвечает. Я не верила в происходящее. Окаменев, я сидела, уставившись на мраморную столешницу, пока лежащие на ней цветы не обмякли и не пожухли, превратившись в доисторические останки. Жизнь моя, по сути, там и закончилась.

В конце концов я вынырнула из воспоминания и, собравшись с духом, направилась к тому ряду, где скрылся Джек. Его там не было. Я подошла к кассам. В очереди тоже не видно. Я принялась искать. Около прилавка со свиной корейкой обнаружилась тележка со всем, что он обычно покупал: органические фильтры «Мистер кофе» для кофеварки, сахар в маленьких кубиках, «Соминекс», невощеная зубная нить. Тележка точно была его. Наверное, он заметил меня и слинял украдкой. Хотя я все равно не знаю, что бы я ему сказала.

Этот рассказ дает более глубокое представление о проблеме пациентки Б., чем вся история болезни, и гораздо более глубокое, чем диагноз. Тем не менее диагноз важен, поскольку он представляет собой стенограмму симптоматики. Умение опознать типичные симптомы превращает самого обычного врача в ясновидящего. Услышав от пациента про чувство безнадежности, утрату сил и интереса к жизни, он подхватывает: «А вся еда на вкус словно картон и вы постоянно просыпаетесь в четыре утра?» – на что ему, скорее всего, ответят: «Да, именно! Откуда вы знаете?» Пациента, жалующегося на постоянное мытье рук, сражает наповал попадающий точно в яблочко вопрос врача: «А бывает, что вы объезжаете вокруг квартала, проверяя, не сбили ли кого-нибудь?» Сильно похудевшая студентка, отчаянно боящаяся растолстеть, никак не ожидает уточнения: «А вы ведь круглая отличница, да?» Для врача эти симптомы неразрывно связаны и складываются в синдром – общую депрессию, обсессивно-компульсивное расстройство, нервную анорексию. Опытный врач, через руки которого прошли тысячи пациентов, опознаёт синдром с такой же легкостью, с какой ботаник определяет вид растения. Вот только если бы болезни отличались друг от друга так же четко, как виды растений…

Когда я только начинал специализироваться в психиатрии, определять диагноз было прерогативой врачей-экспертов. Достоинство этого подхода заключалось в том, что профессора требовали описывать в истории болезни все симптомы и ключевые события, в том числе душераздирающие подробности похода за продуктами. Досадным недостатком были бесконечные разногласия. Эксперты не могли сойтись во мнении не только насчет болезни конкретного пациента, но и насчет определения самого диагноза. На консилиуме по поводу только что поступившего больного один именитый психиатр находил у пациента рецидивирующую эндогенную депрессию, другой – тревожный невроз, а третий утверждал, что это со всей очевидностью патологическое чувство вины, связанное с кончиной амбивалентно любимого отца. Блестящие профессора демонстрировали широту медицинских познаний и являли чудеса ораторского искусства, отстаивая диагнозы, которые на самом деле были не более чем частным мнением.

Диагностический разнобой наводил тень на всю отрасль. В одном исследовании 1971 года психиатрам из Соединенных Штатов и Великобритании предлагалось просмотреть совершенно идентичные видеозаписи диагностических бесед³⁸. По итогам просмотра в одном из случаев шизофрению у пациента диагностировали 69 % американских психиатров – и только 2 % британских. О каком научном развитии может идти речь при такой ненадежности? Проблема достигла апогея в 1973 году, после публикации в авторитетном журнале Science статьи стэнфордского психолога Дэвида Розенхана. Под его руководством двенадцать психически здоровых псевдопациентов обратились в больницы с жалобами на слуховые галлюцинации – голоса, произносившие «пусто», «глухо» и «стук» (empty, hollow и thud соответственно). Все псевдопациенты были госпитализированы в психиатрические отделения. Хотя в больнице они вели себя как здоровые, у всех была диагностирована шизофрения³⁹. И хотя симулянты могли с таким же успехом дурачить неврологов или кардиологов, на посмешище статья выставила именно психиатрию. Последним шагом стало разрешение многолетнего конфликта по поводу статуса гомосексуализма – исключение его из списка психических заболеваний по итогам голосования Американской психиатрической ассоциации. Психиатрия очнулась от долгого сна и обнаружила, что валяется на кушетке психоаналитика, зарастающей мхом на задворках медицины.

Путь к спасению – новое диагностическое руководство

Стремясь как можно скорее примкнуть к магистральным медицинским течениям, психиатрия признала полную несостоятельность своей диагностической системы. Так, например, в 1968 году во втором издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM – II) депрессивный невроз определяется как «Чрезмерная депрессивная реакция, вызванная внутренним конфликтом или идентифицируемым событием, таким как утрата объекта любви или драгоценного имущества»⁴⁰. Классифицировать ли умеренную депрессию, в которую человек погружен спустя неделю после гибели любимой кошки, как «чрезмерную»? Один врач скажет: «Конечно, нет, скорбеть по кошке – это нормально», а другой: «Целая неделя прошла, конечно, это чересчур!» Из-за подобных нестыковок все притязания психиатрии на научность подхода оказывались смехотворными.

В попытке навести порядок диагностическая классификация была полностью пересмотрена, и в 1980 году свет увидело третье издание – DSM – III⁴¹. Его составители, рабочая группа Американской психиатрической ассоциации (АПА) под руководством профессора психиатрии Роберта Спитцера, полностью вычистили оттуда психоаналитику, которой было насквозь пропитано DSM – II, и на смену 134 страницам клинических впечатлений, описывающих 182 расстройства, явились 494 страницы симптоматических перечней, определяющих 265 расстройств. «Депрессивный невроз» остался в прошлом. В новом диагностическом определении, переименовавшем невроз в «общее депрессивное расстройство», не было ни слова о внутреннем конфликте – диагностировать болезнь позволяло наличие минимум пяти из девяти возможных симптомов, проявляющихся не менее двух недель. Теперь каждый диагноз представлял собой перечень необходимых и достаточных симптомов.

Классификация DSM – III совершила переворот в психиатрии⁴². Она создала базу для проведения стандартизированных диагностических бесед, на основании которых эпидемиологи затем будут выводить статистику распространенности тех или иных болезней⁴³. Она дала клиническим исследователям возможность сравнивать результаты разных методов лечения и получать данные для разработки лечебных протоколов. Вскоре определения диагнозов из DSM потребовались органам государственного контроля, страховым компаниям и финансирующим организациям. Психиатры смогли, наконец, как любые другие врачи, диагностировать конкретные заболевания. Как способ выхода из кризиса диагностической ненадежности 1970-х годов DSM – III оправдала себя на все сто и даже больше.

Клубок противоречий

Несмотря на достигнутую объективность, жизненно необходимую и для исследований, и для научной репутации отрасли, DSM – III подверглась разгромной критике. Клинические специалисты заявляли, что в категориях DSM упущены из виду важные аспекты многих проблем, возникающих у пациентов. Преподаватели медицинских факультетов сообщали, что студенты привыкают ориентироваться исключительно на перечень критериев и не учатся вникать в обстоятельства⁴⁴. Исследователи возмущались тем, что категории DSM не укладываются в их гипотезы⁴⁵. Врачи из других областей медицины не понимали, почему так сложно ставить психиатрические диагнозы. А далекие от врачебной профессии люди, читая обо всех этих неувязках, слишком часто приходили к выводу, что психиатрия – это сплошное запудривание мозгов.

Ощутимое повышение объективности далось дорогой ценой – за счет снижения тщательности клинической оценки. Если у пациентки Б. наличествуют пять или более симптомов, проявляющихся в течение двух или более недель, значит, у нее депрессия, и какая разница, что Джек бросил ее в тот самый день, когда они должны были начать новую жизнь. Даже ведущие ученые-биологи пришли в замешательство. Нэнси Андреасен, бывший редактор ведущего психиатрического журнала и автор книги «Сломанный мозг. Биологическая революция в психиатрии» (The Broken Brain: The Biological Revolution in Psychiatry), заговорила о «непредвиденных последствиях» DSM – III: «После выхода в 1980 году DSM – III наблюдается устойчивая деградация в обучении будущих врачей тщательной клинической оценке, основанной на глубоких общих знаниях психопатологии и внимании к проблемам конкретного пациента, а также учете социального контекста. Вместо того чтобы усваивать тонкости и перенимать опыт великих психопатологов прошлого, студенты зубрят DSM»⁴⁶.

Все это самым непосредственным образом сказывалось на клинической практике. Вот психиатр-стажер подытоживает изложение истории болезни на клиническом разборе: «У пациентки трудности со сном, утрата интереса к жизни, упадок сил, снижение концентрации, потеря аппетита и трех килограммов веса, на основании чего можно диагностировать депрессию. Будем начинать лечение антидепрессантами». На вопрос, чем все это вызвано, молодой врач ответил: «Семейными проблемами». – «Какими семейными проблемами?» – «От нее ушел муж». Подозревала ли она, что муж собирается уйти? Врач не знает. Это ее первый брак? Врач не знает. Изменяла ли она мужу? Не знает. Не подвергалась ли она жестокому обращению в детстве? «Я ничего этого не выяснял, поскольку это к делу не относится. Диагноз – большая депрессия, план лечения соответствует разработанным протоколам для данного психического расстройства». Чрезмерный догматизм и стремление загнать себя в узкие рамки этой догмы поражали не меньше, чем сознательное нежелание интересоваться жизненными обстоятельствами пациента.

Обеспеченная благодаря DSM – III объективность обнажила и другие проблемы. У многих пациентов симптомы подпадали сразу под несколько описываемых в DSM диагнозов. Проблема хроническая – не зря ведущий специалист по эпидемиологии психических расстройств Рональд Кесслер, мой бывший коллега из Мичиганского университета, назвал свой крупнейший проект «Национальное исследование коморбидной⁴⁷ патологии»⁴⁸. Помимо того что у многих пациентов симптомы соответствовали нескольким диагнозам одновременно, у пациентов из одной и той же диагностической категории зачастую могли проявляться совершенно разные симптомы. Видя подобную «гетерогенность» в сочетании с распространенной коморбидностью, люди вполне объяснимо начинают сомневаться, что категории DSM описывают действительно существующие явления.

Еще больше вопросов вызывают размытые границы между разными расстройствами. Так, например, к депрессии в большинстве случаев прилагается тревожность – и наоборот⁴⁹,⁵⁰,⁵¹,⁵². Более того, совершенно произвольно намечены и границы, отделяющие психические расстройства от нормы. Здесь не существует никаких лабораторных анализов, аналогичных тем, которые позволяют диагностировать рак или диабет. В 1980 году авторы DSM – III рассчитывали на грядущие открытия в области дисфункций мозга, которые позволят усовершенствовать диагностические категории. Однако и теперь, спустя почти четыре десятилетия интенсивной исследовательской работы, диагностировать какое бы то ни было из основных психических расстройств с помощью лабораторных анализов не представляется возможным.

Ведущие представители американской психиатрии, надо отдать им должное, эту проблему безоговорочно признают. Аллен Фрэнсис, руководитель той рабочей группы, которая составляла DSM – IV, сказал: «Психиатрия сейчас находится на той же эпициклической стадии, на которой астрономия находилась до Коперника, а биология – до Дарвина. На смену имеющейся у нас сейчас запутанной и нестройной описательной системе несомненно придет теория, которая сумеет устранить все неувязки. Из расплывчатых наблюдений выкристаллизуются четкие и ясные модели, позволяющие не только составить более полное и глубокое представление о психических заболеваниях, но и успешнее облегчать страдания наших пациентов»⁵³.

Томас Инзел, недавний директор Национального института психического здоровья, говорит: «Пора переосмыслить психические расстройства, осознать их как нарушения работы нейронных контуров головного мозга»⁵⁴; и еще: «Скорее всего, мы сейчас будем вкладывать ресурсы в программу по преобразованию диагностической системы к 2020 году, а не в модификацию существующей парадигмы»⁵⁵.

Фрэнсис менее оптимистичен: «Ставить перед DSM – V цель “сменить парадигму” в психиатрической диагностике до абсурдного преждевременно ‹…› В психиатрической диагностике не удастся добиться никаких кардинальных улучшений, пока мы не совершим фундаментальный скачок в понимании причин психических расстройств. Благодаря невероятным достижениям последнего времени в области нейробиологии, молекулярной биологии и нейровизуализации мы обогатились знаниями о функционировании нормального мозга, однако эти знания по-прежнему ничем не помогут в повседневной клинической практике психиатрической диагностики. Самое наглядное подтверждение этому прискорбному факту – отсутствие хотя бы одного биохимического анализа, который можно было бы включить в перечни критериев DSM – V»⁵⁶.

Мужество и прямота этих ученых восхищают не меньше, чем их прозорливость. Но, хотя необходимость новых подходов никто не отрицает, основные предложения пока сводятся к дальнейшему пересмотру диагностических категорий и еще более интенсивным поискам биомаркеров, способных их подтвердить.

Когда на DSM – III обрушилась лавина критики, его начали перерабатывать. В 1987 году появилось DSM – III-R, в 1994-м – DSM – IV, а в 2000-м – DSM IV-TR. Над радикальным переизданием, DSM-5, трудился в течение десяти лет комитет из двадцати девяти членов АПА, координировавший работу шести исследовательских и тринадцати рабочих групп⁵⁷,⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰. В 2013 году на свет появилось рожденное в муках многолетних прений DSM-5⁶¹. От прежних изданий оно отличалось небольшими структурными изменениями, такими как отказ от выделения личностных расстройств в отдельную категорию. Часть категорий объединили (например, наркологическая зависимость и злоупотребление психоактивными веществами слились в одну категорию под названием «наркологическое расстройство»), часть раздробили (агорафобию, в частности, отделили от панического расстройства). Благодаря этим и другим разумным нововведениям DSM-5 получилось внятным и полезным.

Однако все призывы к радикальным переменам отклонялись. Предложение заменить категории шкалами с градацией от средней до тяжелой степени проявления симптомов отвергли как непрактичное. Диагноз «большая депрессия» – это гораздо проще и понятнее, чем «уровень по шкале депрессии – 15». Категории облегчают коммуникацию и ведение статистики. Кроме того, они удовлетворяют свойственную человеку жажду к упрощенному представлению. Все это время, рисуя карту психических расстройств, мы пытаемся дробить ее на островки четко очерченных симптомокомплексов, тогда как на самом деле они больше напоминают экосистемы – полярную тундру, тайгу, заболоченные леса, которые перетекают друг в друга незаметно, без резких границ.

Второе направление работы предполагало еще более настойчивый и неустанный поиск возможностей добиться большей определенности в диагнозах с помощью генетического анализа, анализа крови или томографического сканирования. Никто и представить не мог, что спустя тридцать семь лет после выхода DSM – III у нас так и не появится анализа на шизофрению, аутизм и биполярное расстройство. Поиски необходимо продолжать, на них возлагаются самые заветные наши надежды отыскать способы лечения. Однако, когда эти поиски уже столько десятилетий упорно не желают увенчаться успехом, пора вернуться на шаг назад и задаться вопросом, почему у психических расстройств, в отличие от остальных болезней, физические причины настолько неуловимы.

Единодушный ответ: потому что мы плохо ищем. Многие нейробиологи считают, что нужно переключиться с поисков молекул и мозговых центров на «нейронные контуры»⁶². Как свидетельствует этот подход, мы всё отчетливее осознаем, что даже в таких конкретных операциях, как распознавание лиц, участвует множество разных областей мозга и медиаторов. Делая ставку на нейронные контуры, мы вроде бы учитываем адаптивные функции, но в то же время закрепляем дезориентирующее отождествление развившихся в ходе эволюции систем мозга с рукотворными электронными схемами. Разработанные инженерами схемы состоят из отдельных модулей с фиксированными функциями и раз и навсегда заданными связями, необходимыми для нормальной работы. Системы обработки информации, формировавшиеся эволюционным путем, состоят из компонентов с размытыми границами, распределенными пересекающимися функциями, изначальной повышенной эксплуатационной надежностью и бесчисленными связями – ни одно инженерное творение с ними в этом не сравнится. Переключиться с молекул и нейронов на контуры и схемы – идея хорошая, однако еще более стремительный прогресс в нейробиологии наметится, когда она увидит в этих схемах органическую сложность, отличающую их от любой инженерной разработки.

Пересмотр диагностических критериев делу не поможет. Усиленный поиск биомаркеров если когда-нибудь и обеспечит диагностическую определенность, то лишь для некоторых заболеваний. Эта дилемма погрузила нас в глубокие раздумья о природе психических расстройств.

Осознание органической сложности

Джером Уэйкфилд, работник социальной сферы, врач, исследователь и преподаватель философии в Нью-Йоркском университете⁶³,⁶⁴,⁶⁵, размышляя над вопросом, что представляет собой психическое расстройство, пришел к важному выводу: психические расстройства характеризуются «вредной дисфункцией». «Дисфункция» означает нарушение работы полезной системы, сформированной естественным отбором. «Вредный» подразумевает, что дисфункция причиняет человеку страдания или иной ущерб. Проведенный Уэйкфилдом анализ увязывает психиатрический диагноз с эволюционным пониманием нормальных функций мозга/сознания, точно так же как в остальных областях медицины патология сопоставляется с нормальной физиологией⁶⁶. Однако на постановку психиатрических диагнозов его убедительные выводы практически никак не повлияли.

Вместе с профессором психиатрии Дэном Стайном из ЮАР мы решили проверить, не подскажет ли планомерный эволюционный анализ пути к усовершенствованию DSM. Над этой задачей мы бились несколько месяцев и пришли к неожиданному для нас обоих заключению: большинство психических расстройств описано в DSM довольно хорошо. Мы обнаружили несколько крупных недочетов, в частности трудности отличения симптомов от болезней. Однако в основном недовольство диагнозами DSM возникает не из-за того, что они не отражают клиническую реальность, а из-за того, что они слишком хорошо отражают царящую в ней неразбериху. Проблемы накладываются друг на друга. Одно и то же расстройство могут вызывать несколько разных причин. Одна причина может приводить к множеству разных симптомов. Никаких конкретных генетических или церебральных аномалий, безошибочно указывающих на психическое расстройство, до сих пор не найдено. И как теперь быть?

К подлинно медицинской модели

В психиатрии медицинской моделью принято называть обусловленность конкретных расстройств конкретными нарушениями работы мозга, которые лучше всего лечить медикаментами и прочим физическим воздействием. В действительности же в остальных отраслях медицины модель болезни – это нечто гораздо более тонкое. Это не попытка во что бы то ни стало докопаться до конкретных причин конкретного заболевания, а стремление разобраться в патологии в контексте нормального функционирования. Укажу три направления, в которых чисто медицинская модель могла бы помочь психиатрической диагностике.

Во-первых, другие отрасли медицины рассматривают симптомы (боль, кашель) как защитные средства организма и четко отличают их от болезни, которой они сопутствуют. В психиатрии же крайние проявления эмоций (тревога, уныние) классифицируются как расстройства, независимо от того, какими обстоятельствами они вызваны. Рассмотрение симптомов как болезней (РСКБ) – ошибка настолько базовая и неистребимая, что заслуживает отдельного названия. Чтобы реформировать психиатрическую диагностику, необходимо начать видеть в негативных эмоциях реакцию, которая в определенных обстоятельствах может быть полезной, по крайней мере для наших генов.

Во-вторых, остальные отрасли медицины имеют дело с немалым числом синдромов (таких, например, как застойная сердечная недостаточность), которые вызываются не конкретными факторами, а отказом функциональных систем. Врачи знают, что у сердечной недостаточности может быть десяток разных причин. Если шизофрения и аутизм возникают из-за подобного сбоя в системе, то искать конкретные причины никакого смысла нет.

И наконец, остальным отраслям медицины ничто не мешает диагностировать такие состояния, как звон в ушах или наследственное дрожание, не имеющие идентифицируемых конкретных причин и не сопровождающиеся патологиями тканей. В большинстве случаев причиной выступает расстройство систем контроля. Не исключено, что то же самое происходит при расстройствах пищевого поведения и аффективных расстройствах.

Ключевая проблема психиатрической диагностики – отсутствие картины нормальных полезных функций, которую остальным медицинским отраслям предоставляет физиология. Специалистам по внутренним болезням прекрасно известны функции почек. Они не спутают защитные реакции организма (кашель или боль) с болезнями (воспалением легких или раком). У психиатров аналогичная парадигма для пользы стресса, сна, тревожности, тех или иных настроений отсутствует, поэтому диагностические категории в психиатрии остаются запутанными и недоработанными.

Четко отличать симптомы как от синдромов, так и от болезней – принципиально важное условие для того, чтобы психиатрическая диагностика приблизилась к диагностике в остальных отраслях медицины. Тревога и уныние – это в определенных обстоятельствах такие же полезные нормальные реакции, как жар и боль. Пора уже перестать верить в сказки, будто у каждого душевного расстройства имеется конкретная причина. В действительности многие психические расстройства, как и болезни, находящиеся в ведении остальных отраслей медицины, представляют собой крайние проявления симптомов. И еще ряд расстройств – это сбои системы, которые могут иметь множество разных причин. Это не значит, что нужно прекратить поиск аномалий мозга в принципе: для каких-то расстройств они рано или поздно отыщутся, и чем раньше, тем лучше. Но, взяв на вооружение медицинскую модель, мы значительно ускорим поиски.

Глава 3
Почему психика так уязвима?

Если ближайшая и непосредственная цель нашей жизни не есть страдание, то наше существование представляет собой самое бестолковое и нецелесообразное явление⁶⁷.

АРТУР ШОПЕНГАУЭР, 1851

Будь наше сознание механическим устройством, мы превозносили бы его создателя до небес за изобретение самой потрясающей машины во вселенной. Оно способно распознавать тысячи лиц и мгновенно вспоминать имена (кроме имени клиента, которого вам как раз сейчас нужно представить начальнику на корпоративном вечере). Оно позволяет нам к трем годам без всяких усилий освоить китайский, финский или английский – со всеми временами, родами и спряжениями. Виолончелист-виртуоз Йо Йо Ма играет Концерт для виолончели ми минор Эдуарда Элгара по памяти – тысячи нот, в нужном темпе, не сбиваясь. Баба Бринкман, читая «научный рэп», на ходу сочиняет гомерически смешные тексты на любую тему. Старшеклассники учат высшую математику. Пожилой мужчина отлично помнит ржавое ведерко, в которое они с матерью одним солнечным утром семьдесят лет назад собирали чернику на песчаном холме. Юноша прокручивает в голове десяток сценариев, ломая голову, как пригласить свою единственную и неповторимую пойти с ним на выпускной. Девушка, догадываясь о том, что он собрался ее пригласить, но надеясь получить приглашение от другого, просчитывает, как бы изящнее помедлить с ответом и не потерять «запасной аэродром». Невероятные возможности обработки информации!

Поразительна и эмоциональная составляющая сознания. Эмоции привязывают нас к близким, наполняют любовью к ним, заставляют тосковать в разлуке, сочувствовать их бедам и горевать, когда они умирают. Когда нас предают, сознание полыхает от гнева. Когда предаем мы, оно мучит нас угрызениями совести и побуждает загладить вину. Сознание работает день и ночь, планируя, размышляя, фантазируя, мечтая. Джо и вправду просто подколол меня по-дружески или все-таки хотел задеть? А вдруг секс с N был бы действительно незабываемым? Кто это мне сегодня приснился? Сознание – самое невероятное из всех известных нам устройств на всем белом свете.

Однако и слабости сознания не менее фантастичны, чем способности. Учитывая, как часто и как разнообразно оно идет вразнос, все дифирамбы разработчику довольно скоро сменились бы проклятиями и судебными исками. Некоторые сбои возникают на ранних стадиях. На том этапе, когда любовь цементирует эмоциональную привязанность к родителям, некоторые дети закрываются в своей аутичной раковине и больше оттуда не показываются. Другие, освоив в три года слово «нет», только им впредь и пользуются, отвечая отказом на любые родительские просьбы, уговоры и распоряжения. Большинство родителей готовы жертвовать чем угодно ради благополучия детей, однако находятся отдельные личности, способные запирать ребенка в чулане, жечь ему руку над газовой горелкой, принуждать к развратным действиям. Да, разумеется, пережить нечто подобное злейшему врагу не пожелаешь, но почему и тридцать лет спустя эти события зачастую влияют на человека больше, чем все последующие?

В младших классах наступает передышка. Вся энергия уходит в основном на рост и учебу, так что внутренние конфликты и дебюты психических заболеваний на этом этапе редки. Зато потом пубертат встряхивает сознание и мозг, словно кулак, с силой обрушенный на клавиатуру ноутбука. Застенчивость и болезненная реакция на социум цветут буйным цветом наперегонки с прыщами, которые ее только усиливают. Кому-то страх общения мешает встречаться с противоположным полом, а необходимость выступать с докладами и презентациями приводит к ночным кошмарам, прогулам и уходу из школы.

Кто-то терзает себя бесконечными «а вдруг?». Вдруг я приду домой из школы, а родители взяли и переехали? А вдруг я заражусь ВИЧ от унитазного сиденья? У кого-то проблема противоположная – недостаток тревожности, побуждающий искать приключений на свою голову, в том числе с алкоголем и наркотиками, от которых затем развивается зависимость. Кому-то из пристрастившихся удается бросить окончательно и бесповоротно. Других тянет к зелью неотвратимо, как мотыльков на пламя, и они сгорают, не в силах вырваться из постепенно сужающегося замкнутого круга. Кто-то – в основном девушки – морит себя голодом, теряя связь с реальностью и находя складки ненавистного жира там, где остальные видят лишь торчащие ребра. Кто-то – в основном мужчины – не в состоянии понять, чем остальных возбуждает человеческое тело: лично их возбуждает только блестящий черный латекс.

Шесть причин, по которым естественный отбор не избавил нас от болезней

Будь сознание инженерной разработкой, можно было бы задаться вопросом, чем вызваны его недостатки – некомпетентностью конструкторов, халтурой или злым умыслом. Но сознание не механизм. У него нет конструкторов. Оно не проектировалось. Для мозга не существует чертежей. И даже эталонного – идеально нормального – образца нет. Как и любая другая часть организма, мозг формировался путем естественного отбора. Генетические вариации обусловливали индивидуальные различия в мозге наших предков, которые вели к вариациям в поведении, влияющим на количество их потомства. В результате наш мозг обладает множеством невероятных способностей – и множеством недостатков.

Ежегодный научный Праздник науки и философии – Festa di Scienza e Filosofia – это культурная сокровищница, к которой можно припасть в июле в крохотном итальянском городке Сполето. В 1997 году главной темой фестиваля была объявлена эволюционная медицина. Когда аплодисменты после моего выступления, посвященного эволюции и психическим расстройствам, стихли и я сошел со сцены, навстречу мне уже шагал следующий докладчик – знаменитый биолог Стивен Джей Гулд. Зная, насколько критически он относится к рассмотрению человеческого поведения сквозь призму эволюции, я приготовился к худшему. «Хороший доклад, Рэнди», – начал он, и я уже было обрадовался, но он продолжил: «Правда, никто, конечно, не понял, что имелось в виду». Я попытался возразить, и он объяснил: «Большинство даже не представляет, как действует естественный отбор, а если и представляет, то в массе своей неверно. Поэтому, прежде чем рассказывать о воздействии эволюции на психические расстройства, нужно сперва объяснить, как работает эволюция». Именно это он и сделал, прочитав самый увлекательный доклад на всем фестивале того года. Урок я усвоил. Так что в полном соответствии с советом Гулда обозначу несколько основополагающих моментов, без которых нам сложно будет двигаться дальше.

У вас есть привычка перекладывать завалявшуюся в карманах мелочь в банку? Если да, то вскоре в этой банке образуется мешанина из медяков и серебра. И если вытаскивать оттуда на расходы в основном серебро, то серебряные проблески в груде медяков будут попадаться все реже, пока в конце концов перерывать медные залежи в поисках серебра не станет попросту бесполезно. Содержимое банки сформировалось под влиянием отбора. Точно так же на протяжении многих поколений действует и естественный отбор среди живых организмов. Если генетические вариации влияют на количество потомства, которое доживет до воспроизводства, то из поколения в поколение биологический вид будет потихоньку меняться, и средняя особь будет все сильнее и сильнее походить на тех, кто оставил больше потомства. Это не гипотеза – это умозаключение, которое будет верным, если верны исходные посылки.

Естественный отбор формирует признаки, которые позволяют лучше всего справляться с определенной задачей. Клюв и язык имеются у всех дятлов, однако их острота и длина слегка варьирует. Дятлы, способные эффективнее извлекать насекомых из-под коры, будут питаться лучше, и у них подрастет больше птенцов. В результате этого отбора у дятла как вида формируется острый клюв, легко разбивающий кору, и длинный язык с зазубринами на конце, накалывающими извивающихся насекомых. Еще более знакомый и близкий пример – собаки. За каких-нибудь несколько тысяч лет под влиянием селекции (каких особей кормить, а в более поздние времена – каких разводить) сформировались самые разные породы, великолепно приспособленные к тому, чтобы пасти овец, подбирать и приносить подстреленную птицу, раскапывать норы грызунов, охранять дом и умилять своим видом, сидя у хозяйки на руках.

Поведение, которое на первый взгляд представляется идиотизмом, вполне может оказаться гениальным. Один нейрохирург во время нашей беседы за обедом признался, что пиршество чаек на флоридском пляже, где из яиц одновременно вылупились сотни черепашат, заставляет его в принципе усомниться в наличии у животных способности приспосабливаться. Однако при одновременном массовом появлении на свет по крайней мере у части новорожденных черепашат появляется шанс благополучно добраться до воды, точно так же как при массированной атаке у части солдат будет больше шансов добраться до позиций врага, чем атакуя поодиночке.

Отбором формируется мозг, который сможет максимизировать количество потомства, доживающего до воспроизводства. Это совсем не то же самое, что максимизировать здоровье или продолжительность жизни. Или число спариваний. Именно поэтому живые существа занимаются еще чем-то помимо секса. Особенно человеческие существа. Чтобы произвести на свет и вырастить как можно больше потомков, требуется немалая смекалка и расторопность, ведь помимо партнеров для спаривания и самих спариваний хорошо бы обеспечить себе и другие ресурсы, в частности социальные, такие как связи и статус. Все вокруг стремятся к той же цели, создавая почву для бесконечных конфликтов, сотрудничества и сложнейших социальных хитросплетений, разобраться в которых можно, только имея огромный мозг⁶⁸.

Хотя сам принцип естественного отбора предельно прост, процесс отбора и его результаты невообразимо сложны. Казалось бы, яснее ясного: гены, взаимодействуя друг с другом и с окружающей средой, выстраивают тело и мозг, максимизируя приспособленность, – однако на самом деле все не столь элементарно. Отдельные особи способны героически пожертвовать собой ради остальных. Пчела, ужалившая врага, погибает, то есть расстается с жизнью, чтобы спасти рой. Эта загадка долго не давала покоя гениальному британскому биологу Уильяму Гамильтону, пока в 1964 году он не осознал, что генетические вариации, снижающие шансы отдельной особи на выживание и размножение, все-таки могут распространиться, если дают преимущество родственникам этой особи, имеющим часть того же набора генов⁶⁹. Его открытие предвосхитил биолог Дж. Б. С. Холдейн своим исчерпывающим ответом на вопрос: «Вы бы пожертвовали жизнью ради брата?» – «Нет, – сказал Холдейн. – Но пожертвовал бы ради двух братьев. Или восьми двоюродных». Гены, побуждающие отдельных особей помогать родичам, могут, передаваясь из поколения в поколение, распространиться, если преимущество, которое они дают родичам, превзойдет цену, которую приходится платить жертвующему.

Гамильтон предложил простую формулу, совершившую тем не менее переворот в изучении поведения: C < B × r⁷⁰,⁷¹,⁷²,⁷³. Признак (или ген, связанный с этим признаком) станет встречаться чаще, если жертва со стороны C будет меньше, чем преимущество для его родственника B, помноженное на долю общих генов за счет родства по прямой линии r. Поскольку у двоюродных братьев общей оказывается одна восьмая генов, гипотетический аллель, дающий двоюродным десятикратное (по сравнению с ценой жертвы) преимущество, будет распространяться среди потомков, а тот, который, побуждая к альтруистической помощи близким, дает им лишь пятикратное преимущество по сравнению с ценой жертвы, будет отбракован отбором. Принцип родственного отбора революционизировал изучение поведения. Когда меня просят привести пример эволюционного объяснения человеческих поступков, я отвечаю: «Люди любят своих детей и идут ради них на крупные жертвы».

Через год после открытия Гамильтоном родственного отбора Джордж Уильямс, об этом открытии не подозревавший, начал работать над книгой под названием «Адаптация и естественный отбор» (Adaptation and Natural Selection)⁷⁴. До выхода этой книги биологи традиционно считали, что отбор ориентирован на благо популяций и видов. Уильямс доказал, что они ошибаются, и это привело к кардинальным переменам в биологии.

Действие отбора на благо популяции наглядно иллюстрирует документальный диснеевский фильм 1958 года «Белая пустошь» (White Wilderness), в котором стаи леммингов бросаются со скалы во фьорд под проникновенную речь закадрового рассказчика о том, что часть стаи жертвует собой, чтобы остальным хватило корма и вид не исчез. Зоолог В. К. Винн-Эдвардс в книге 1962 года описывал, как в бескормицу некоторые животные перестают размножаться, – этими примерами он подкреплял свое утверждение, что подобные склонности развиваются, чтобы предотвратить гибель всей группы (групповой отбор)⁷⁵.

Уильямс показал ущербность этой логики. Генетические вариации, побуждающие особь прекратить размножаться, будут отбракованы, даже если они действуют на благо группы и даже если они могут спасти вид от вымирания. Особь, которая ради блага своей группы прекратит размножаться, даст меньше потомства, чем те, которые продолжат, поэтому такие жертвы должны объясняться как-то иначе. Что касается леммингов, то диснеевская съемочная группа просто не смогла найти таких, которые всей стаей кидались бы во фьорд. Поэтому они купили метлы, заплатили местным, чтобы наловили леммингов, а затем попросту смели грызунов в ледяную воду⁷⁶.

Эволюционная теория коренным образом изменилась с осознанием слабости группового отбора и мощи родственного отбора в объяснении альтруистичного поведения. Но так или иначе, эти теории – лишь две из множества эволюционных причин, по которым естественный отбор не усилил нашу сопротивляемость болезням. Признаков, которые делают нас уязвимыми, тьма тьмущая. Зачем нам аппендикс? Зачем нам зубы мудрости? Почему родовые пути такие узкие? Почему коронарные артерии могут закупориваться? Почему так много близоруких людей? Почему у нас не вырабатывается иммунитет к гриппу? Почему существует менопауза? Почему у каждой одиннадцатой женщины возникает рак груди? Почему так распространено ожирение? Почему настолько часты аффективные и тревожные расстройства? Почему не устраняются гены, вызывающие развитие шизофрении? Каждый признак или ген, из-за которого организм оказывается подвержен болезням, представляет собой эволюционную загадку.

Стандартный ответ – возможности естественного отбора не безграничны, и, например, искоренить все мутации он попросту не способен. Причина веская, однако основополагающее открытие эволюционной медицины заключается в том, что у нашей незащищенности от болезней существует по меньшей мере еще пять эволюционных причин помимо этой⁷⁷,⁷⁸,⁷⁹,⁸⁰,⁸¹. Эволюция объясняет не только почему наш организм работает так хорошо, но и почему некоторые его элементы выходят из строя. Покажу вкратце, как это происходит с болезнями вообще и с психическими в частности.

Шесть эволюционных причин, по которым тело/сознание подвержены болезням

1. Несоответствие. Наш организм не готов к реалиям современной среды.

2. Инфекции. Бактерии и вирусы эволюционируют быстрее, чем мы.

3. Ограничения. Существуют проблемы, с которыми естественный отбор не может справиться.

4. Издержки. У всего в нашем организме есть сильные и слабые стороны.

5. Размножение. Естественный отбор максимизирует воспроизводство генов, а не здоровье.

6. Защитные реакции. При опасности такие реакции, как боль или тревога, оказываются полезными.

1. Несоответствие

Большинство донимающих нас хронических болезней – следствие обитания в современной среде⁸²,⁸³,⁸⁴,⁸⁵. Это не значит, что нам жилось бы лучше в той среде, в которой существовали наши предки. Тогдашняя жизнь была не просто тяжелой, жестокой и короткой – все обстояло гораздо хуже. Представьте себе заражение непрорезавшегося зуба мудрости во времена, когда стоматологов и в помине нет. Инфекция в самой крошечной ране приводит к медленному отмиранию конечности или к гибели. Стандартный способ лечения – вылить на рану кипящее масло – помогает лишь иногда. Ампутации, ставшие возможными с появлением стальных инструментов, проводятся в одно мгновение, поскольку до анестезии еще далеко. Крупный плод – это смертельный приговор для роженицы. Не стоит забывать и банальную голодную смерть. Мы сейчас гораздо здоровее своих предков.

И тем не менее многие нынешние проблемы со здоровьем обусловлены средой, которую мы создали ради удовлетворения своих желаний⁸⁶,⁸⁷,⁸⁸,⁸⁹,⁹⁰. Сейчас основная масса населения развитых сообществ живет в материально-физическом отношении лучше, чем короли и королевы всего каких-нибудь сто лет назад. У нас нет недостатка во вкусной еде, в защите от непогоды, в обезболивающих, в свободном времени для занятий любимым делом. Однако у этих безусловно впечатляющих достижений цивилизации есть и обратная сторона – именно в них причина большинства наших хронических болезней.

Если вам представится случай сопровождать врача во время обхода, спросите его, кого из нынешних пациентов здесь не было бы, живи мы в прежние века. И окажется, что не было бы раковых больных, пациентов с сердечными и легочными заболеваниями, вызванными курением; не было бы тех, чьи болезни спровоцированы алкоголем и наркотиками. Не было бы значительной массы диабетиков, а также страдающих высоким давлением, ишемической болезнью сердца и болезнями, связанными с ожирением⁹¹. У большинства больных раком груди он не развился бы в принципе⁹²,⁹³. Почти (или вовсе) не отыскалось бы пациентов с рассеянным склерозом, астмой, болезнью Крона, язвенным колитом и другими аутоиммунными заболеваниями, в последнее время приобретающими размах эпидемии⁹⁴,⁹⁵.

Величайшее благо современной жизни – пищевое изобилие – оборачивается величайшим злом⁹⁶,⁹⁷,⁹⁸,⁹⁹,¹⁰⁰,¹⁰¹. Точнее, злом оборачиваются суррогаты, которые производители фабрикуют с вожделенными для человека дозами сахара, соли и жиров. В африканской саванне, где сахар, соль и жиры были редкостью, тяга к ним приносила пользу организму, однако сейчас эта же тяга несет нам лишний вес и болезни. Пристрастие к табаку не грозило ничем особенным, пока мы не начали выводить более мягкие сорта и не изобрели папиросную бумагу, – теперь курение вызывает треть всех раковых заболеваний и немалую долю сердечно-сосудистых. Напитки, получаемые сбраживанием, существовали и в прежние времена, но теперь пиво, вино и крепкое спиртное продаются на каждом шагу, способствуя распространению алкоголизма во всем мире. Развитие химии и транспорта привело к массовой доступности тяжелых наркотиков вроде героина и амфетамина, которая в сочетании с новыми средствами их введения (такими как шприцы) провоцирует масштабные современные эпидемии¹⁰²,¹⁰³,¹⁰⁴,¹⁰⁵,¹⁰⁶.

Благодаря улучшенному питанию дети созревают быстрее – у многих девочек месячные сейчас начинаются в возрасте одиннадцати-двенадцати лет, то есть задолго до того, как тело и разум будут полностью готовы к беременности, не говоря уже про заботу о собственном ребенке¹⁰⁷. Предрасположенность к болезням растет в том числе из-за более тонких и неуловимых составляющих среды. Ночное освещение нарушает нормальную выработку мелатонина и тем самым увеличивает статистику онкологических заболеваний¹⁰⁸. Прием противозачаточных таблеток умножает число менструальных циклов у современной женщины на четыре и в соответствующей пропорции повышает подверженность гормональному воздействию и уровень заболеваемости раком по сравнению с представительницами прежних времен¹⁰⁹.

Жизнью в современной среде объясняется и преобладание некоторых психических заболеваний. Наркотическая зависимость и токсикомания, расстройства пищевого поведения, дефицит внимания – это в основном проблемы современного, развитого общества. Депрессию и тревожные расстройства часто считают исключительно сегодняшней бедой, однако об их распространенности в прежние времена нам попросту мало известно. Шизофрения и обсессивно-компульсивное расстройство, похоже, не стали более частыми.

Несоответствие – это первая из шести причин нашей предрасположенности к болезням и существенная причина некоторых психических расстройств.

2. Инфекции

Большинство людей, говоря о болезнях, подразумевают инфекции. В их сознании схема удивительно проста: микробы попадают в организм и размножаются, вызывая болезнь, а врачи выписывают антибиотики, которые эти микробы убивают. Действительность же намного сложнее, интереснее и мрачнее.

Одно человеческое поколение – это примерно двадцать пять лет. У бактерий поколения сменяются каждые несколько часов, то есть где-то в 30 000 раз быстрее. Зная это, просто диву даешься, что такой крупный и медленно развивающийся организм, как человеческий, в принципе сумел выжить. Микрожизнь существовала на Земле за три миллиарда лет до того, как возникло и начало эволюционировать что-то покрупнее. Как знать, может, мы еще откроем планеты, на которых крупные организмы так и не развились, поскольку их поглотили более мелкие, эволюционировавшие гораздо быстрее.

Теперь мы сталкиваемся с опасностью устойчивости к антибиотикам. Те немногие бактерии, которым удалось уцелеть после воздействия антибиотика, вскоре увеличивают численность и завоевывают господство. Самый обычный эволюционный процесс, но медицинские журналы, что примечательно, редко пользуются этим словом на Э, стараясь заменять его эвфемизмами вроде «возникать», «появляться», «распространяться»¹¹⁰. И эти недомолвки не пустяк. Будущие эволюционные медики пытались иногда из лучших побуждений предотвратить развитие резистентности к антибиотикам в своих больницах, договариваясь отдавать приоритет при назначениях какому-то одному антибиотику и каждые несколько месяцев переключаться на нового «фаворита». Но последовательное воздействие разных препаратов, каким бы интуитивно логичным и действенным оно ни казалось, может ускорить эволюционное развитие мультирезистентности¹¹¹. Кроме того, многие врачи советуют пациентам пропивать весь курс антибиотиков до конца, чтобы предотвратить развитие резистентности, однако, согласно результатам недавних исследований, если воспаление легких уже удалось купировать, то дальнейший прием антибиотика только усиливает отбор резистентных штаммов, никак при этом не сокращая сроки болезни¹¹²,¹¹³. Отсутствие у медиков эволюционных знаний вредит здоровью пациентов.

Бактерии и их носители ведут эволюционную гонку вооружений: стоит носителю выработать защитный механизм, патоген начинает эволюционировать так, чтобы уйти из-под его воздействия. Стрептококк – бактерия, вызывающая ангину, – маскируется под клетки человеческого организма¹¹⁴, поэтому антитела, которые наша иммунная система выделяет для борьбы со стрептококком, могут повредить и наши собственные клетки. Такое повреждение почек выливается в гломерулонефрит. Повреждение суставов и сердечных клапанов – ревматическую лихорадку. Повреждение нейронов в базальных ядрах (один из отделов мозга) ведет к нарушениям моторики, судорожным движениям, которыми характеризуется ревматическая хорея, и к некоторым проявлениям обсессивно-компульсивного расстройства¹¹⁵.

Бывает, что носитель и бактерии уживаются друг с другом к взаимной выгоде. На смену прежнему представлению о бактериях как непременно вредящих организму постепенно приходит эволюционный взгляд на них как на сложную микрофлору, жизненно важную для здоровья. Нарушение микрофлоры аукается нашей нынешней эпидемией ожирения и такими аутоиммунными болезнями, как рассеянный склероз, диабет первого типа и болезнь Крона¹¹⁶,¹¹⁷,¹¹⁸. Что-то такое имеется в современной среде, что провоцирует чрезмерные воспаления, из-за которых и возникают все эти болезни и атеросклероз. Может быть, дело как раз в антибиотиках, разрушающих микрофлору?¹¹⁹ Если так, то умение избавляться от бактерий дается нам слишком дорогой ценой.

3. Ограничения

Многое естественному отбору просто неподвластно. Ни одна из систем не способна копировать генетическую информацию идеально точно, поэтому мутации неизбежны. Естественный отбор не может изменить законы физики, так что летающих слонов у нас не будет. Отбор не в силах сформировать организм, вырабатывающий собственную энергию и не нуждающийся в других ее источниках. Эти ограничения присущи любой системе, как природной, так и механической.

Помимо всего прочего, достичь абсолютного совершенства как инженерному сооружению, так и организму мешает инерция развития. Когда траектория развития уже задана, начать заново не получится. Пример – компьютерная клавиатура: вы можете перейти на какую-нибудь более эффективную раскладку, но для этого вам придется переучиваться, и она будет несовместима со значением клавиш на имеющейся клавиатуре.

Надежды на улучшение далеких от идеала свойств и составляющих организма еще меньше. Глаз позвоночных часто приводят в пример как образец совершенства, однако и в нем имеются существенные конструктивные просчеты. Пучок сосудов и нервных волокон пропущен внутрь глаза через отверстие в глазном дне, создающее слепое пятно, а затем нервные волокна расходятся прямо по поверхности сетчатки. Почему бы им не проходить к светочувствительным клеткам не по сетчатке, а за ней, как у осьминога? Но переделать уже ничего нельзя. Естественный отбор не может исправить этот конструктивный недостаток, поскольку в таком случае придется обречь тысячи поколений на слепоту.

Аналогичной халтуры предостаточно и в мозге, который склонен из-за этого к всевозможным ошибкам мышления¹²⁰,¹²¹. Какие-то из них остаются с нами по той же причине, что и слепое пятно в глазу: невозможно вернуться в исходную точку и переделать все заново. И даже если не принимать в расчет инерцию развития, многое в нашей подверженности психическим расстройствам объясняется ограниченными возможностями отбора. Без мутаций никак.

4. Издержки

Идеала в организме добиться невозможно, поскольку усовершенствование одного признака означает ухудшение других. Если вы покупаете машину, которая разгоняется до 60 миль в час за четыре секунды, не надейтесь, что она будет потреблять всего галлон бензина на пятьдесят миль и вмещать восьмерых. Можно врезать в крышу автомобиля панорамный люк, но не исключено, что он будет протекать в дождь. Можно поставить шины-липучки – они отлично держат на льду (незаменимая вещь для мичиганских зим), однако при этом дорого обходятся, быстро стираются и чмокают при езде.

Наш организм – скопище издержек¹²²,¹²³,¹²⁴,¹²⁵,¹²⁶. Куда ни взгляни, сплошной простор для улучшения, только улучшения эти даром не пройдут. Если иммунная система будет давать более мощный отпор, возрастет риск повреждения тканей. Если кости запястья станут потолще, – чтобы можно было кататься на скейтборде без защиты, – у сустава снизится подвижность, и закинуть камень так же далеко, как сейчас, уже не получится. Чтобы получить глаз как у орла, способный разглядеть мышь за милю, придется распрощаться с цветным и периферическим зрением. Хотите более крупный мозг? Можно, только тогда вы рискуете погибнуть в родах. Давление пониже? Хорошо, только двигаться будете медленнее и слабее. Если снизить чувствительность к боли, на нас живого места не останется от разных повреждений. Если стрессовая система станет реагировать менее бурно, нам будет труднее справляться с опасностью.

Какой признак ни возьми, любая крайность будет пагубной. Оптимальное сочетание «цены и качества» находится где-то посередине. Слишком низкий болевой порог или чрезмерная тревожность – это плохо, но и полная нечувствительность к боли и отсутствие тревоги ничуть не лучше. Естественный отбор, как правило, не ведет к радикальным преобразованиям, он сохраняет некий усредненный статус-кво. Жизнь без боли и тревоги кажется мечтой, но в действительности она длилась бы очень недолго.

5. Размножение

Формирование организма было направлено не на максимизацию здоровья или продолжительности жизни, а на максимальное распространение генов. Аллели (различные вариации одного и того же гена), увеличивающие количество потомства, будут распространяться в последующих поколениях, даже если они укорачивают жизнь и умножают страдания. И это не гипотеза. Половина человечества была сформирована отбором так, чтобы «жить быстро и умереть молодыми»¹²⁷. Я, разумеется, имею в виду хрупкий пол. Мужчины живут в среднем на семь лет меньше женщин. В возрасте от ноля до десяти лет в развитых странах на каждую сотню умерших девочек приходится сто пятьдесят умерших мальчиков. В переходном возрасте и чуть старше это соотношение составляет уже три к одному (триста мужчин на сто женщин)¹²⁸,¹²⁹. Почему? Проксимальное объяснение винит во всем тестостерон (и его воздействие на ткани), иммунитет и склонность к риску. Эволюционное объяснение состоит в том, что у мужских особей, в отличие от женских, повышению воспроизводства способствует трата ресурсов и сил на конкурентную борьбу, а не на восстановление тканей. Победивший в этой борьбе самец привлечет больше партнерш для спаривания и оставит больше потомства.

Это не значит, что платить по этому счету приходится только мужчинам. Женщины тоже вынуждены жертвовать здоровьем ради размножения, но не в такой мере, как мужчины. Отбор настраивает все организмы действовать так, чтобы повысить приспособленность, даже если это ведет к ухудшению здоровья и снижению счастья. Вам доводилось отчаянно желать кого-то, прекрасно понимая, что связь с этим человеком может обернуться катастрофой? Большинству из нас доводилось – иногда и впрямь с катастрофическими последствиями. То же самое относится к остальным нашим желаниям и неизбежным мукам от их несбыточности. Мы жаждем признания, богатства, любви, преклонения, красоты, власти. Зачем? Радость от успеха практически уравновешивается горечью поражения. Наши эмоции куда больше играют на руку нашим генам, чем нам самим.

6. Защитные реакции

Люди, как правило, ищут избавления от симптомов, а не от болезней. Боль, жар, недомогание, кашель, тошнота, рвота, диарея – это защитные реакции организма. Точно такие же защитные реакции представляют собой тревога, ревность, гнев и уныние. Они включаются, когда происходит что-то плохое. Они полезны, хоть и неприятны. Если вы заболеете воспалением легких, надейтесь, что кашлевый рефлекс у вас в порядке, иначе велика вероятность умереть. Еще надейтесь, что ваш врач осознаёт пользу кашля и не переборщит с препаратами, блокирующими его.

Между тем лекарства, блокирующие нормальные защитные реакции, врачи выписывают регулярно. И это замечательно! Человеку, избавленному от ненужной боли, тошноты, кашля, жара, становится гораздо легче. Но здесь и кроется загадка. Если защитные реакции – это полезный механизм, выработанный естественным отбором, логично предположить, что их блокировка, наоборот, ухудшит состояние больного. Почему же люди не гибнут массово, принимая лекарства, блокирующие нормальную защитную реакцию?

Я размышлял над этим вопросом несколько лет, пока не нашел разгадку, которую назвал «принцип пожарной сигнализации»¹³⁰,¹³¹. Большинство реакций, которые заставляют человека мучиться, в отдельных случаях особой пользы не несут, и все же они абсолютно нормальны, поскольку малой кровью защищают от огромного гипотетического ущерба. Это как ложное срабатывание пожарной сигнализации. Лучше пусть воет лишний раз, когда вы ненароком сожжете тосты, зато сможете спать спокойно, зная, что в случае настоящего пожара она сработает сразу. Лучше пусть затошнит лишний раз или поболит немного, зато будет ясно, что организм сумеет сигнализировать о повреждении тканей или отравлении. Поэтому обычно блокировать медикаментами тошноту или боль можно без всякой опаски.

Если у вас синтетический склад ума, вы, наверное, уже заметили, что шесть вышеперечисленных причин нашей уязвимости можно свести к трем. Несоответствие среде и «гонка вооружений» между организмом и патогенами обусловлены тем, что организм в своем эволюционном развитии не успевает за изменениями среды. Следующие две причины обозначают пределы возможностей отбора: у него имеются ограничения, и ни одно усовершенствование не обойдется без издержек. Последние два объяснения – это не столько причины уязвимости, сколько превратные представления о том, на что именно направлен естественный отбор. Он максимизирует воспроизводство, а не здоровье; а неприятные ощущения от защитных реакций, таких как боль, кашель и тревога, неотделимы от их пользы.

Болезни – это не продукт эволюции

Поиск эволюционных объяснений подверженности болезням – задача трудная, так что ошибок не избежать. Самая распространенная и самая грубая ошибка в эволюционной медицине – уже упоминавшаяся в главе 1 РБКП (склонность рассматривать болезни как приспособление). Поэтому никогда не помешает еще раз напомнить: у самих болезней эволюционного объяснения нет, это не приспособления, сформировавшиеся путем естественного отбора. Гены или признаки, связанные с рядом болезней, обеспечивают преимущества и недостатки, которые влияют на отбор. Однако все предположения насчет пользы самих болезней, таких как шизофрения, зависимость, аутизм, биполярное расстройство, ошибочны в корне. Вопрос должен звучать так: «Почему в ходе естественного отбора сформировались признаки, из-за которых у нас возникают болезни?»

Подверженность болезням требует эволюционного объяснения, учитывающего ту или иную совокупность вышеперечисленных факторов. Кто-то норовит искать одну-единственную причину, например сваливать все только на современную среду, только на издержки или только на ограничения. Но, как правило, это ансамбль сразу нескольких причин. Так, например, объясняя с эволюционных позиций атеросклероз, мы учтем и современный рацион, и инфекции, вызывающие воспаления, и вред и пользу иммунной активации в артериях. И наконец, нельзя забывать, что эволюционные объяснения не альтернатива объяснениям, описывающим механизмы функционирования систем. Нам необходимы и те и другие. Без эволюционного объяснения нам не удастся понять, почему психические заболевания в принципе существуют, где искать их причины и в каком направлении работать над совершенствованием способов лечения.

Часть вторая
Основания для чувств

Глава 4
Хорошие причины плохих чувств

Всему свое время… время плакать, и время смеяться; время сетовать, и время плясать… время любить, и время ненавидеть…

ЕККЛЕСИАСТ, 3:1,4,8

Одна из радостей хождения по антикварным магазинам – попытки догадаться, для чего предназначена очередная замысловатая штуковина. Вот эта, например, целиком сделана из чугуна, сбоку у нее ручка, которая крутит вертикальный диск внутри воронкообразной чашечки. Я рассматриваю ее со всех сторон, вращаю ручку – и все равно даже представить не могу, что это за приспособление. Спрашиваю у продавца. «Это для удаления косточек из вишни», – объясняет он. А, ну конечно же! Когда знаешь предназначение, сразу становится понятна форма. Ягоды засыпаются в воронку, диск увлекает их к штырьку, выталкивающему косточку. Заодно выясняется, что эта самая машинка – с дефектом, у нее ручку слегка заедает. Но даже в идеальном рабочем состоянии проку от нее теперь немного, поскольку для современной гигантской вишни желобки на диске слишком мелкие и отверстие воронки слишком узкое.

Эмоции озадачивают нас не меньше, чем эта машинка. Они описаны в мельчайших подробностях, но зачем они нужны, по-прежнему не очень понятно. Даже на основополагающие вопросы нет четкого и однозначного ответа. Что такое эмоции? Десять специалистов дадут вам десять разных определений. Сколько существует базовых эмоций? Назовите любое число – обязательно найдется специалист, который с ним согласится. Как отличить аномальную эмоцию? Здесь мы в принципе ни до чего не договоримся, пока не выясним пользу и издержки каждой эмоции в различных обстоятельствах. Что вызывает эмоциональные расстройства? Одни ищут причины в мозге, другие винят питание, инфекции, условные рефлексы, инерцию мышления, психодинамику или общественное устройство. Споры об эмоциях в свою очередь порождают эмоции – гнев или досаду. Попытка отойти на шаг и посмотреть со стороны порождает новые эмоции – отчуждение и обреченность.

Препятствий на пути к пониманию эмоций несколько. Во-первых, мы не осознаем пользу негативных эмоций. Во-вторых, мы не учитываем, что эмоции формировались на благо наших генов, а не нас самих. Третье, и довольно фундаментальное препятствие: мы забываем, что описание механизмов – это лишь половина объяснения. Но, пожалуй, крупнейшее препятствие – представлять эмоции как составляющую спроектированной системы, поскольку в результате нам кажется, что каждая из них должна обладать отдельной самостоятельной функцией. В действительности у каждой эмоции существует множество разных функций и, наоборот, разные задачи обслуживаются множеством эмоций. Различные эмоции соответствуют не различным функциям, а различным ситуациям, ради умения справляться с которыми каждая из них и формировалась.

Боль и страдания полезны

Обычно человек обращается за лечением не потому, что знает о наличии болезни, а потому, что ему плохо. Он идет к терапевту, ища избавления от боли, кашля, тошноты, рвоты, хронической усталости. К специалистам по психическому здоровью он идет, ища избавления от тревоги, депрессии, злости, ревности и чувства вины. Но клинический подход к этим двум категориям симптомов радикально отличается.

Представьте, что вы терапевт и работаете в поликлинике. Пришедшая к вам на прием девушка жалуется на боли в животе, которые ощущаются уже пару месяцев и постепенно усиливаются. Живот, по словам пациентки, схватывает или тянет где-то в нижней или средней части. Ночью сильнее, но ни с приемами пищи, ни с менструальным циклом никакой связи вроде бы нет. Других заболеваний у пациентки в анамнезе не имеется, лекарств не принимает. Вы задаете дополнительные вопросы, назначаете анализы и диагностические исследования, чтобы выяснить причину болей. Рак, запоры, синдром раздраженного кишечника, внематочная беременность? Вы расцениваете боли как симптом и исходите из того, что найти их причину – значит подобрать ключ к болезни.

А теперь представьте, что вы работаете в психоневрологической клинике и пришедшая к вам на прием девушка жалуется на постоянное беспокойство, бессонницу, упадок сил, утрату интереса к большинству занятий – даже за своим прежде роскошным садом ухаживать не может. Симптомы начали проявляться пару месяцев назад, но за последние две недели усилились, и, когда стало совсем невмоготу, она обратилась за помощью. Никаких других заболеваний в анамнезе не имеется, лекарств не принимает. Наркотиками и алкоголем, по ее собственному утверждению, не балуется, никаких крупных стрессовых событий в недавнем прошлом не переживала. Вы, скорее всего, будете расценивать как требующую устранения проблему сами негативные эмоции и направите лечение на то, чтобы снять симптомы.

Забавно, что так называемая биологическая психиатрия, с ее приверженностью «медицинской модели», биологией пользуется лишь наполовину и модель у нее кардинально отличается от общемедицинской. В общей медицине симптомы (такие как боль или кашель) считаются полезной защитной реакцией, сигналящей о наличии проблемы и побуждающей искать ее причину. В психиатрии симптомы (такие как тревога или уныние) зачастую приравниваются к самой проблеме. Поэтому вместо того, чтобы выяснять, чем вызвана тревога или подавленность, многие врачи относятся к ним как к патологии, возникающей в результате сбоя в работе мозга или когнитивных искажений.

Общечеловеческая склонность упускать из виду воздействие обстоятельств и списывать проблемы на индивидуальные особенности настолько неистребима, что в социальной психологии для нее существует специальный термин – «фундаментальная ошибка атрибуции»¹³². Наглядный тому пример – DSM, согласно которому для диагностирования аффективного расстройства (например, тревожности или депрессии) достаточно наличия симптомов из соответствующих перечней, проявляющихся с надлежащей интенсивностью и продолжительностью, а жизненные обстоятельства в расчет не принимаются.

Социологи Алан Хорвиц и Джером Уэйкфилд предложили способ нивелировать эту ошибку. Заметив, что в DSM – IV оговаривалась как отдельный диагноз депрессия вследствие утраты любимого человека, они подали идею прописать в переиздании аналогичные исключения для других печальных жизненных событий¹³³. Составители DSM-5 непоследовательность в диагнозах признали, однако предпочли, наоборот, избавиться от всех исключений, даже от депрессии вследствие утраты¹³⁴. Они объясняли это решение необходимостью добиться последовательности в диагнозах и тем, что иногда интенсивное проявление симптомов скорби указывает на депрессию, требующую медицинского вмешательства. Кроме того, они пытались избежать расплывчатости, которая неизбежно возникнет, если для постановки диагноза придется оценивать суровость жизненных событий.

Склонность расценивать симптомы как расстройства представляет проблему и для остальных отраслей медицины, где ее называют «иллюзией клинициста»¹³⁵. Симптомы воспринимаются как сама болезнь, поскольку они мешают человеку жить и работать. Боль быстро превращает существование в кошмар. Диарея способна привести к смерти от обезвоживания. Кажется, что пользы от таких симптомов нет и быть не может, тем более что от купирования их лекарственными средствами ничего страшного не происходит. И все же в определенных ситуациях боль, диарея, жар и кашель играют полезную роль. В норме они проявляются при возникновении (или, согласно принципу «пожарной сигнализации», при гипотетическом возникновении) соответствующей ситуации. Ненормально их чрезмерное проявление. Недостаточное проявление тоже ненормально, хоть и менее заметно. Степень нормальности проявления оценивается по ситуации¹³⁶,¹³⁷,¹³⁸.

Многие реакции помогают организму адаптироваться к меняющимся обстоятельствам¹³⁹,¹⁴⁰,¹⁴¹. Физиологи изучают механизмы, подстраивающие дыхание, сердечный ритм и температуру тела под меняющиеся условия¹⁴²,¹⁴³,¹⁴⁴. Поведенческая экология исследует когнитивные, поведенческие и мотивационные изменения, приспосабливающие организм к смене внешних условий¹⁴⁵,¹⁴⁶,¹⁴⁷. Способность испытывать страх, гнев, радость и ревность так же полезны в определенных ситуациях, как пот, дрожь, боль и жар¹⁴⁸.

Человеку, измученному негативными эмоциями, может показаться абсурдом сама мысль, что от них бывает какая-то польза. Попытаемся преодолеть эти вполне понятные сомнения: вот четыре веских основания предполагать у симптомов эволюционное происхождение и пользу. Во-первых, такие симптомы, как тревога и грусть, – это (точно так же, как пот или кашель) не какие-то диковинные проявления, возникающие ни с того ни с сего у считаных единиц, а вполне устойчивая реакция, которая в определенных обстоятельствах проявляется почти у всех. Во-вторых, проявление эмоций регулируется механизмами, включающими их в соответствующих ситуациях, а такие контрольные системы могут развиться только для признаков, влияющих на приспособленность. В-третьих, отсутствие реакции может быть пагубным: недостаточное откашливание при воспалении легких повышает риск летального исхода, недостаточная боязнь высоты повышает вероятность падения. И наконец, некоторые проявления работают на благо наших генов, невзирая на цену, которую приходится при этом платить их обладателю.

Эмоции служат не нам, а нашим генам

Теплым летним вечером 1975 года я заступил на суточное дежурство в больнице. В отделении все было тихо-мирно, в приемном покое тоже, поэтому я принялся читать новую книгу Эдварда Уилсона «Социобиология» (Sociobiology). И буквально в полночь застыл как громом пораженный, наткнувшись на следующую фразу:

Любовь встает в один ряд с ненавистью, агрессией, страхом, экспансивностью, замкнутостью и так далее – она сливается с ними, поскольку ее предназначение не в том, чтобы способствовать счастью отдельной особи, а чтобы обеспечить максимальную передачу контролирующих генов¹⁴⁹.

Я моментально понял, как заблуждался в своих представлениях о поведении и эмоциях. Я привык думать, что задача естественного отбора – сформировать нас здоровыми, счастливыми, славными и отзывчивыми участниками сообщества. Увы, это не так. Наше счастье естественному отбору абсолютно безразлично, в расчетах эволюции значение имеет только репродуктивная успешность. А я, получается, уже десять лет занимался лечением аффективных расстройств, почти ничего не зная о нормальных эмоциях. Промаявшись почти всю ночь беспокойным рваным сном, я решил, что надо восполнить пробелы, и порылся на предмет эмоций в своих учебниках по психиатрии. Там обнаружилась сплошная невразумительная невнятица, вызывающая лишь недоумение и тоску. Эти эмоции свое дело сделали, и я переключился на что-то другое.

Спустя некоторое время ко мне на прием попал студент, которому нужно было как-то справиться с ревностью. Причем срочно. «У меня потрясающая девушка, – объяснил он, – и другой такой у меня в жизни не будет. Мы живем вместе несколько месяцев, но она говорит, что уйдет, если я не прекращу ревновать. Так что мне нужно прекратить». Он живо представлял себе, как она целуется с другим, но оснований подозревать ее в неверности у него не было. Иногда он следил за ней тайком, проверяя, действительно ли она идет на работу, периодически под разными предлогами звонил, проверяя, где она находится. Ни депрессии, ни психоза у него не наблюдалось.

Я расспросил его об отношениях между его собственными родителями, о детстве, о предыдущих девушках, о предположительных симптомах других расстройств, но ничего подходящего не выявил. Мы начали курс когнитивно-поведенческой терапии, который должен был помочь ему скорректировать иррациональные мысли. Получалось плоховато. Он жаловался, что девушка почти на грани, поэтому мы стали разбираться заново.

Достаточно неплохо его изучив к тому времени, я решил еще раз прощупать, не скрывается ли за его ревностью типичный в таких случаях мотив. «Нет, – сказал он, – я ей ни с кем не изменяю, с чего вы взяли?» На мой повторный вопрос, есть ли у него основания подозревать девушку в измене, он ответил: «Нет, никаких. Если она с кем и гуляет, то лишь с этой своей “родной душой”». – «И что, допоздна гуляют?» – уточнил я. «Ну, минимум пять-шесть вечеров в неделю она со мной, но бывает и так, что приходит только под утро». – «И клянется, что гуляет только с этой своей подругой?» – «Нет, это не подруга. Это ее лучший друг, она его практически с детства знает. Они просто друзья». Когда ко мне вернулся дар речи, я сказал: «Нам надо кое-что обсудить».

Ревность к половому партнеру – эмоция на редкость неприятная. В 1960-х годах ее пытались искоренить обитатели хипповских коммун, пропагандируя свободу любви и клеймя ревность как социальную условность, от которой нужно освобождаться. Коммуны со временем развалились, не уцелела ни одна. Несмотря на все попытки ее истребить, ревность разрастается с упорством сорняка. И губит отношения. Согласно подсчетам специалиста по эволюции ревности Дэвида Басса, 13 % всех убийств совершается одним из супругов¹⁵⁰. Из всех убитых в Соединенных Штатах с 1976 по 2005 год от руки полового партнера погибли 34 % женщин (но лишь 2,5 % мужчин). И даже если не доводить до этого трагического исхода, ревность провоцирует бесконечный поток обвинений и рукоприкладства, в котором отношения захлебываются. Почему же естественный отбор не избавил нас от этой ужасной эмоции?

Представьте себе двух мужчин: один загорается ревностью, заподозрив партнершу в связях на стороне, а другой готов спускать все на тормозах. У какого будет больше детей? Покладистый, возможно, проживет более счастливую жизнь, но вероятность, что его партнерша забеременеет от кого-то другого, окажется выше среднего. При этом за те несколько лет, пока партнерша вынашивает ребенка и затем кормит его грудью, зачать от постоянного партнера она не сможет. Соответственно, неревнивые мужчины склонны оставлять меньше потомства, чем те, которые своей ревностью (какой бы пагубной, опасной и отвратительной она ни была для обоих партнеров и для общества) снижают шансы партнерши забеременеть от кого-то еще. Эх, если бы эмоции работали на нас… Увы, они формировались с тем, чтобы работать на наши гены.

Восполняя пробелы в образовании

Постепенно осознавая пользу эмоций, я начал беспокоиться, как бы мои попытки избавить пациентов от тревоги и уныния не оказались сродни выписыванию лекарства от кашля при пневмонии. Признание своего невежества в области эмоций вызвало новые эмоции – стыд, замешательство, снижение самооценки, но вместе с тем, к счастью, и любопытство. Как мотиваторы они не подвели. Я еще раз перелопатил учебники по психиатрии – из примерно 4500 страниц самой востребованной психиатрической учебной литературы нормальным эмоциям отводится лишь полстраницы¹⁵¹. Зато эмоции подробно описаны в сотнях других книг и статей, и я с усердием принялся за дело.

Через месяц я чувствовал себя как альпинист, который, взобравшись на очередной уступ, думает, что достиг наконец вершины, но видит, что там громоздятся всё новые и новые высоты. Полгода я карабкался так с уступа на уступ, пока не понял, что с меня хватит. Вместо широкой и ясной панорамы, которая вот-вот должна была открыться с покоренного пика, я видел лишь туманную даль с разбросанными тут и там островками разрозненных фактов и противоборствующих теорий. Ничего даже отдаленно похожего на периодическую систему эмоций. Большинство текстов оказывались не более чем перепевами давних споров, которые тянутся десятилетиями или даже столетиями. Сколько насчитывается базовых эмоций? Четыре? Семь? Тринадцать? А может быть, лучше описывать эмоции как точки некоего континуума – «положительное ←→ отрицательное», «возбуждение ←→ спокойствие»? Какая грань эмоций первична – физиологическая, когнитивная, чувственная, мимическая или поведенческая? Какова функция гнева? Грусти? И самое основное – что такое эмоции в принципе? Десятки книг и статей давали самые противоречивые ответы¹⁵²,¹⁵³,¹⁵⁴,¹⁵⁵,¹⁵⁶,¹⁵⁷,¹⁵⁸,¹⁵⁹,¹⁶⁰,¹⁶¹,¹⁶².

Обескураженный, я обратился к Уильяму Джеймсу, точнее, к его классическому труду 1890 года «Принципы психологии» (The Principles of Psychology):

Что касается «научной психологии» чувствований, то, должно быть, я испортил себе вкус, знакомясь в слишком большом количестве с классическими произведениями на эту тему, но только я предпочел бы читать словесные описания размеров скал в Нью-Гэмпшире, чем снова перечитывать эти психологические произведения. В них нет никакого плодотворного руководящего начала, никакой основной точки зрения. Эмоции различаются и оттеняются в них до бесконечности, но вы не найдете в этих работах никаких логических обобщений¹⁶³.

Мне, конечно, было лестно, что наши мысли сходятся, но крайне удручало, что за сотню лет в области изучения эмоций практически ничего не изменилось. И вовсе не потому, что великие умы ленились поучаствовать в этом. Если бы периодическая система эмоций существовала, легион исследователей уже давно бы ее открыл. Вопрос, который упорно остается без ответа, обычно просто неправильно задан. Может, искомого не существует? Может, эмоции настолько органически сложны, что любое формальное описание будет грубейшим искажением фактов? Что, если эмоции совершенно нельзя уподоблять деталям спроектированного механизма? Кто-нибудь пробовал взглянуть на эмоции с эволюционной точки зрения?

В первую очередь я заглянул в дарвиновское «О выражении эмоций у человека и животных» (The Expression of Emotions in Man and Animals)¹⁶⁴, подчеркивающее сходство в эмоциональных выражениях между Homo sapiens и остальными. Для многих специалистов по эмоциям этот труд служит отправной точкой¹⁶⁵, но я увидел в нем прежде всего изложение эволюционной истории эмоций, почти не затрагивающее их функции. В конце концов я наткнулся в одном из сборников на статью Алана Фридлунда, название которой отражало мои сомнения: «Антидарвинизм Дарвина в работе “О выражении эмоций у человека и животных”» (Darwin’s Anti-Darwinism in The Expression of Emotions in Man and Animals)¹⁶⁶.

Фридлунд объяснял, что Дарвин писал эту книгу как контраргумент для физиолога, невролога и художника Чарльза Белла (того самого, чье имя носит периферический паралич лицевого нерва), заявлявшего, что тридцать две мышцы человеческого лица были даны человеку Господом как средство коммуникации¹⁶⁷,¹⁶⁸. Дарвин опровергал это утверждение, отслеживая преемственность эмоциональной мимики и поз у разных видов животных. Этой преемственности он и уделял основное внимание, ничего не говоря о том, как эмоции приспосабливались к нуждам того или иного вида в определенных обстоятельствах. Он рассматривал прежде всего коммуникативную функцию, не касаясь физиологической, когнитивной и мотивационной. В результате дарвиновское сочинение об эмоциях вышло и в самом деле антидарвиновским. И оно оставило свой отпечаток: мы до сих пор видим в мимических выражениях главным образом средство коммуникации, а вопрос о преимуществах, которые эмоции дают при отборе, обходим относительным молчанием.

Следующий шаг в эволюционном подходе сделал в 1960-х нейробиолог Пол Маклин. Он предложил модель «триединого мозга», три составляющие которого, как он считал, формировались в ходе эволюции одна за другой¹⁶⁹. Самую древнюю и глубинную – рептильный мозг – он называет источником инстинктивного поведения. Средняя часть – лимбическая система – выступает источником эмоций. И наконец, самая молодая составляющая, кора, обслуживает абстрактное мышление и имеется только у приматов. Ни приписывание разным частям мозга отдельных функций, ни модель последовательного эволюционного развития долго не продержались¹⁷⁰. Однако нам важнее, что и эта теория оставляет за скобками вопрос, как эмоции наделяют нас преимуществами при отборе.

Современные нейробиологи, в частности Джозеф Леду, ищут новые способы продемонстрировать, как определенные участки мозга, например миндалина, участвуют в проявлении таких эмоций, как страх. В ходе своих исследований Леду обнаружил два проводящих пути для страха – «нижний», вызывающий стремительную реакцию, и «верхний», более медленный, предполагающий бóльшую когнитивную обработку¹⁷¹. В этих подходах гораздо полнее освещены функции эмоций, хотя о том, как они повышают приспособленность, тоже говорится мало.

Еще один эволюционный подход непосредственно касается функций, поскольку пытается определить функцию каждой эмоции. Как сказано на одном интернет-сайте, посвященном психическому здоровью, «единственная функция гнева – прекращать стресс. Происходит это за счет высвобождения или блокировки осознания болезненной степени эмоционального или физического возбуждения»¹⁷². На другом говорится: «Мы перепрофилировали главную функцию гнева с защиты жизни, любимых и соплеменников на защиту своего эго»¹⁷³.

Даже у некоторых осторожных ученых можно встретить фразы вроде «каждая эмоция обладает заведомо адаптивной функцией»¹⁷⁴. Функция грусти видится в «укреплении социальных связей», «торможении умственной и двигательной активности» и «оповещении самого себя о наличии проблемы»¹⁷⁵. Гнев «снижает агрессию к другим, мобилизует энергию и усиливает приток крови к мышцам»¹⁷⁶. «Стыд или предчувствие стыда побуждает испытывающего эту эмоцию признать свою ответственность за благополучие сообщества»¹⁷⁷.

Этот подход дает возможность подступиться ближе к объяснению пользы эмоций, поэтому новейшие научные работы, посвященные функциям, заметно усложняются и, безусловно, находятся в рамках эволюционной парадигмы¹⁷⁸. Однако, на мой взгляд, подобные исследования в большинстве своем грешат тем, что преподносят эмоции как элементы спроектированного механизма. Выяснять функцию той или иной части механизма вполне логично. И у ручки, и у колеса, и у подвижного штырька в машинке для удаления косточек из вишни имеется свое назначение. Но эмоции, в отличие от механизмов, не были спроектированы, они эволюционировали. Так что у каждой эмоции не одна функция, а множество.

Главный вывод, который я сделал из всей прочитанной литературы: попытки определить конкретные функции каждой из эмоций только тормозят продвижение вперед. Эмоции гораздо логичнее рассматривать как особые режимы работы, повышающие способность справляться с определенными ситуациями¹⁷⁹. Эмоции аналогичны компьютерным программам, которые подключают разнообразные свойства организма к решению специфических задач в специфических ситуациях¹⁸⁰,¹⁸¹.

Что такое эмоции?

Полемика на эту тему ведется не первое столетие. В своей замечательной книге об эмоциях психолог Роберт Плутчик перечисляет двадцать одно определение, полученное из сотен выдвигаемых гипотез¹⁸². И каждый год новые книги и статьи эту подборку дополняют. На конференции Общества изучения личностной и социальной психологии в 2013 году секция, посвященная эмоциям, называлась «Что такое эмоция?». Казалось бы, к этому времени все уже давно должны были сойтись на каком-то общем определении, однако разные специалисты смотрят на эмоции под разным углом, поэтому дебаты не утихают.

В рамках эволюционной парадигмы определение эмоций построено на воздействиях, под влиянием которых они формировались: «Эмоции – это специфические состояния, которые регулируют физиологию, когнитивные процессы, субъективный опыт, мимику и поведение с тем, чтобы увеличить приспособленность в тех обстоятельствах и ситуациях, которые все время повторяются на протяжении эволюционной истории вида»¹⁸³.

Эмоции подобны набору музыкальных стилей в синтезаторе. Для каждого стиля запрограммировано свое сочетание инструментов, ритмов, ладов и тембра. Если выбрать в меню «классику», синтезатор выдаст мелодичное фортепьянное звучание с глубокими обертонами. Переключите на «сальсу» – получите жизнерадостную перекличку духовых под бодрый ритм ударных. Нажмете «джаз» – услышите нечто близкое к сальсе, но сильно отличающееся от классики. Каждый из режимов аранжирует многочисленные составляющие стиля так, чтобы извлекаемые звуки складывались в нечто легко отличимое и узнаваемое, но при этом перекликающееся и переплетающееся с другими стилями. Точно так же, как страх, гнев, любовь и трепет.

Следующий закономерный вопрос – сколько существует эмоций? Перечни «базовых эмоций» составляются чуть ли не со времен возникновения письменности. Исследования, проведенные в конце XX века Полом Экманом, Кэррол Изард, Робертом Плутчиком, Сильваном Томкинсом и другими, открыли в этой теме второе дыхание¹⁸⁴,¹⁸⁵,¹⁸⁶,¹⁸⁷. По заданию исследователей участники составляли списки эмоций, из которых затем можно было вычленить самые распространенные. Постепенно усложняющиеся исследовательские методы, а также кросс-культурные исследования подтвердили устойчивое распознавание таких эмоций, как страх, радость, печаль и гнев¹⁸⁸,¹⁸⁹,¹⁹⁰. Тем не менее составленные исследователями списки немного отличаются, и число базовых эмоций колеблется от трех до семнадцати.

Эмоции обособлены настолько, насколько они дифференцировались, эволюционируя из первобытных, чтобы справляться пусть с аналогичными доисторическими, но все же изменившимися обстоятельствами. Поэтому спор о количестве базовых эмоций смысла не имеет. У каждой эмоции существует прототип, то есть некий комплект свойств, образующих эталонную реакцию – ядро, вокруг которого собирается облако менее четких и однозначных разновидностей¹⁹¹. В силу нечеткости границ эти разновидности перетекают одна в другую.

Попробуем проиллюстрировать эволюцию эмоций с помощью воображаемого дерева, переплетающиеся ветви которого обозначают различные, но все же местами неотделимые друг от друга эмоции¹⁹². Это, конечно, совсем не та аккуратная расфасовка, которой добиваются ученые, однако она обеспечивает эволюционную парадигму, дающую возможность подступиться к некоторым серьезным вопросам. Так, например, эмоции бывают либо положительными, либо отрицательными, поскольку на приспособленность влияют либо опасные ситуации, либо удачные возможности. Положительные эмоции побуждают особь к тому, чтобы очутиться и удержаться в обстоятельствах, благоприятных для поведения, работающего на гены. Отрицательные эмоции побуждают избегать обстоятельств, опасных для особи или чреватых потерями.

Польза эмоций целиком и полностью зависит от обстоятельств. В минуту опасности или при утрате полезны тревога и печаль, а блаженная безмятежность не просто бесполезна, но и вредна. Когда обстоятельства играют нам на руку, полезны желание и энтузиазм, а беспокойство и печаль станут помехой. Преимущество будет не у тех, кто постоянно тревожится, печалится или радуется, а у тех, кто тревожится в преддверии потерь, печалится вследствие утраты, воодушевляется или радуется, завидев удачную возможность и предчувствуя успех.

Вот только жаль, что не все ситуации настолько просты и понятны. Для нас, людей, вынужденных как-то ориентироваться в чудовищно запутанной, сложной социальной среде, почти любая ситуация таит в себе шаткое нагромождение противоречивых возможностей и рисков, потерь и приобретений. Как вы поступите, если вам предложат огромный грант на исследования из грязного политического источника? А что будете делать, случайно узнав, что вашему лучшему другу изменяет жена? Эмоции не устают подливать масла в огонь душевных метаний – в любое время дня и особенно ночи, когда нам лучше бы спать.

Нередко людям кажется, что основу эмоций составляют субъективные ощущения, однако ощущения – это лишь одна грань, которая порой может отсутствовать¹⁹³,¹⁹⁴. У меня бывали пациенты, в большинстве своем мужчины, которые жаловались на усталость, потерю веса, проблемы со сном и утрату инициативы, но никак не на тоску и безысходность. У них была депрессия, но сколько раз я промахивался в таких случаях с диагнозом, пока наконец не осознал, что субъективные ощущения – это лишь одна ее составляющая. Перестав считать субъективные ощущения неотъемлемым компонентом эмоций, мы получаем возможность проследить историю эмоциональной эволюции до самых корней, то есть до зарождения механизмов регуляции поведения.

У бактерий чувств нет, однако, безусловно, имеются различные состояния, востребованные в разных ситуациях¹⁹⁵. Самая резкая смена состояния связана с пересыханием среды. Щелк – и беззаботно плавающие бактерии съеживаются в крохотные тверденькие споры. Даже в стабильной среде бактерии демонстрируют поразительную способность адаптироваться к меняющимся условиям¹⁹⁶. Высокая температура побуждает к синтезу защитных белков теплового шока. Увеличение концентрации питательного вещества приводит к тому, что уже через полсекунды сплетенный из нескольких нитей жгутик начинает вращаться против часовой стрелки, устремляя бактерию прямой наводкой к источнику пищи. Как только концентрация падает, жгутик, резко меняя характер движения, скручивается петлями, и бактерии остается лишь беспорядочно метаться¹⁹⁷. Когда через полсекунды условия вновь улучшаются, бактерия возобновляет целеустремленный маршрут¹⁹⁸,¹⁹⁹,²⁰⁰. Именно так бактерии пробираются к тем участкам нашего тела, которые благоприятствуют их размножению и росту.

Память длиной в секунду и возможность переключаться с беспорядочных метаний на целеустремленное движение и обратно – ничего другого, чтобы двигаться к источнику пищи и избегать опасности, бактерии не требуется. Кажется, и у нас иногда бывает примерно так же. Вроде бы все идет как по маслу, а потом вдруг раз – и черная полоса, и вот вы уже летите кубарем под гору, не разбирая дороги. Дело дрянь. И все-таки крутиться и пробовать разные направления лучше, чем упорно брести по дороге, ведущей в никуда или даже в какое-то место, похуже нынешнего.

Эмоции и культура

В разных культурах выражение, ощущение и обозначение эмоций заметно отличаются. Даже само слово «эмоции» во многих языках не имеет прямого перевода. В немецком самый близкий аналог – Gefühl – обозначает некое сочетание эмоций и физических ощущений. У самоанцев и французов имеются слова, описывающие испытываемое чувство, но нет совокупности чувств, мыслей и физического ощущения. Если немцы различают особую разновидность сладкой щемящей тоски, легкое душевное томление – Sehnsucht, то в других культурах отдельного слова для этого чувства нет, а значит, вероятно, и испытывать нечто подобное их представителям доводится нечасто. Такое, казалось бы, всем и всюду знакомое чувство, как отвращение, не имеет однозначного обозначения в польском. Японцы легко распознают amae – ощущение, подобное зависимости ребенка от матери, однако в английском мы ничего похожего не найдем (возможно, потому, что для Запада такие взаимоотношения менее характерны).

Эмоции обусловлены культурой точно так же, как физиологические особенности – вес, кровяное давление и почти все остальное²⁰¹. От культурной принадлежности зависит, какие эмоции человек различает, какими словами их описывает, в каких ситуациях они возникают и – в определенной мере – какие именно эмоции он испытывает. Однако способность испытывать эмоции – это результат естественного отбора, и она роднит нас не только между собой, но до определенной степени и с другими видами.

Пытаясь выяснить, насколько универсальны эмоциональные мимические выражения, ученые проводили исследования в экзотических для нас культурах. Психолог и ведущий специалист в области изучения эмоций Кэррол Изард, демонстрировавшая представителям восьми разных культур тридцать две фотографии человеческих лиц, пришла к выводу, что почти все эмоциональные выражения (за исключением нескольких) безошибочно распознаются повсюду²⁰². Аналогичные результаты получил в ходе своих масштабных исследований немецкий ученый Иренеус Эйбл-Эйбесфельдт²⁰³. Еще одному выдающемуся специалисту по эмоциям, Полу Экману, схожие исследования позволили выявить кросс-культурное единодушие в распознавании мимических выражений гнева, отвращения, страха, радости, грусти и удивления, но при этом значительные различия в способности распознавать презрение и ряд других эмоций²⁰⁴.

Эти исследования породили бурную полемику, не утихавшую почти четверть века: восторги схлестывались с критикой²⁰⁵, возражениями на критику и ответами на возражения²⁰⁶. Это мечи, которыми вооружаются в спорах о роли наследственности и воспитания. И хотя из-за обилия разногласий данная научная область напоминает дикие непролазные джунгли, в этих дебрях, подобно древним камбоджийским городам, обнаруженным в тропических зарослях с помощью георадара, скрыты эмоции, обладающие четкой внутренней логикой.

Подробно и глубоко прорабатывала эту тему Анна Вежбицкая – польский философ и лингвист, ныне живущая в Австралии²⁰⁷. Она начала с демонстрации обширных культурных различий в словесных обозначениях эмоций и быстро развеяла заблуждение, будто универсальные базовые эмоции описываются десятком английских слов. Однако затем она показала, что всех людей объединяют универсальные, как она их назвала, «семантические примитивы»: такие понятия, как «большой – маленький», и, что примечательно, понятие «ощущения». Если понятие эмоций культурноспецифично, то возможность испытывать ощущения универсальна, как и некоторое число эмоций, к которому принадлежат среди прочих страх, радость, грусть и стыд.

Вежбицкая пришла к выводу, что каждая эмоция соответствует определенной ситуации, которые в большинстве своем поразительно универсальны. Она разработала изящную, но сложную систему, позволяющую определить ситуации, соответствующие каждой эмоции, – такие, допустим, как предательство называвшего себя другом. Ее система – наглядное доказательство того, что под слоем культурных различий скрываются единые реакции на универсальные ситуации и что универсальность ситуаций привела к формированию универсальных эмоций.

Прежняя дихотомия «биология vs. культура» постепенно изживает себя, и на смену ей приходит более сложное, тонкое и глубокое представление об их взаимном влиянии. Пример наметившегося прогресса – предложенная Лизой Фельдман Барретт теория «психологического конструирования» эмоций, располагающаяся на стыке идей социального конструктивизма и теорий ситуативной оценки²⁰⁸,²⁰⁹. Ее теория признает, что базовые составляющие эмоций сформированы естественным отбором и одинаковы у человека и других животных, однако это не значит, подчеркивает Барретт, что каждая эмоция обособлена и имеет обслуживающий лишь ее нейронный контур и фиксированную модель выражения. Эмоции – это частично совпадающие между собой состояния, переплетающиеся друг с другом, с когнитивными процессами и восприятием, под влиянием культуры формирующиеся так, чтобы выполнять требуемую функцию²¹⁰. Это шаг вперед, полностью согласующийся с признанием эволюционно обусловленной органической сложности эмоций.

Действительно ли эмоции – низменные?

Со времен древнегреческих философов эмоции мыслились как бессмысленные прихлебатели, которые заглушают голос разума и препятствуют трезвому рассуждению. В диалоге «Федр» Платон сравнивает человеческую жизнь с парной упряжкой, в которой один конь, олицетворяющий разум, «прекрасен, благороден и рожден от таких же коней», а второй, воплощающий эмоции, – «его противоположность… горбатый, тучный, дурно сложен… друг наглости и похвальбы, от косм вокруг ушей он глухой и еле повинуется бичу и стрекалам»²¹¹. Чего еще ждать от мыслителя – конечно, он будет превозносить разум, а об эмоциях отзываться пренебрежительно.

И вот теперь, когда со времен Платона миновало две с лишним тысячи лет, я получаю по электронной почте приглашение на лекцию под названием «Необузданные эмоции». Метафора, как видим, все та же – и ее живучесть вполне объяснима. Под влиянием эмоций, сгоряча мы способны наговорить гадостей любимому человеку, нагрубить начальству, обидеть друга или переспать с тем, с кем не следовало бы. О поступках, совершенных под влиянием эмоций, нам нередко приходится сожалеть. Сами эмоции, кроме того, вызывают ненужные страдания. Беспочвенные страхи не дают людям, испытывающим панический страх перед птицами, ходить на пикники, боящихся летать на самолете вынуждают отказывать себе в интересных путешествиях, а агорафобов и вовсе запирают на годы в четырех стенах. Неоправданное чувство вины и собственной никчемности отравляет жизнь многим, особенно чересчур совестливым. А скольких губят гнев, зависть и ревность? Еще бы, глядя на все эти неадекватные поступки, нежелательные страдания и социальные конфликты, не считать значительную часть эмоций тяжким и постыдным бременем! Почему же естественный отбор не избавил нас от этой мучительной и бесполезной обузы? Чтобы ответить на этот вопрос, нужно разобраться, почему нас так волнуют наши цели и как эмоции помогают нам их достичь.

Наши предки сталкивались с такими ситуациями, в которых эмоции служили им добрую службу. Некоторые из этих ситуаций – определенные физические обстоятельства, вызванные определенными физическими условиями. Потеря равновесия и падение, вид крови, нависшая грозная тень, неожиданные громкие звуки указывают на возможную опасность, поэтому они либо напрямую связаны со страхом, либо эта связь очень быстро выстраивается посредством научения²¹²,²¹³,²¹⁴,²¹⁵. Однако эмоции формируются и в более сложных и тонких ситуациях, особенно возникающих в ходе наших попыток добиться своих целей.

Живые существа стремятся заполучить полового партнера, власть и ресурсы и избежать опасности и потерь. Преследуя эти цели, они сталкиваются с рядом вполне определенных ситуаций, каждая из которых ставит перед ними свои адаптивные задачи, формирующие в результате разные эмоциональные состояния. Благоприятная возможность пробуждает энтузиазм. Успех вызывает радость. Угроза – тревогу. Потери – печаль. Для меня было радостным открытием, что четыре ситуации, возникающие на пути к целям, так четко соответствуют четырем эмоциям. Мои друзья-философы Алан Гиббард и Питер Рейлтон подсказали, что идея, в принципе, не нова: четыре практически аналогичные базовые эмоции – надежду, страх, радость и печаль – выделял еще Платон²¹⁶. Вариации на тему этой четырехчастной модели составляли основу большинства теорий, посвященных эмоциям, в Древней Греции, а затем, в возрожденном виде, – в Европе начиная со Средних веков. Модель эту можно расширить, отделив физические ситуации от социальных и добавив эмоции, пробуждаемые альтернативным исходом, – разочарование, когда цели достичь не удается, и облегчение от того, что удалось избежать опасности.

Эмоции в ситуациях, возникающих в ходе преследования целей

На самом деле слово «цель» совершенно не передает все многообразие наших жизненных задач. Среди них есть и долгосрочные, например вырастить детей счастливыми и благополучными, и сиюминутные, например убедить собеседника, что мы просто пошутили и никого обидеть у нас и в мыслях не было. Но для простоты я все же буду называть целью все, чего мы пытаемся добиться или избежать, что стремимся обрести или воплотить или от чего избавиться. Психологи пользуются и другими терминами – миссия, жизненная задача, предприятие, намерение, предназначение, стремление, поиск смысла жизни, поиск себя. За каждым из этих терминов стоит внушительный массив литературы, посвященной изучению эмоций и достижению целей²¹⁷,²¹⁸,²¹⁹,²²⁰,²²¹,²²²,²²³,²²⁴. О зависимости эмоций от стремления к цели психологам известно все. В отличие от психиатров.

Включение эмоций

Как мозг понимает, что пора включать ту или иную эмоцию? Как уже говорилось, некоторые сигналы – нависшая тень, внезапный звук, молниеносно передаваясь по специальным проводящим путям мозга, мгновенно включают реакцию страха (о чем отлично знал Альфред Хичкок). Другие сигналы пробуждают определенные эмоции только в результате научения. Если жужжание, поначалу вызывающее лишь умеренное любопытство, несколько раз скомбинировать с ударом электрическим током, оно станет вызывать ужас, что с успехом продемонстрировал на своих собаках И. П. Павлов. Если включение лампочки, изначально не вызывающее никакой реакции, несколько раз скомбинировать с выдачей еды, оно начнет вызывать обильное слюноотделение (то самое, которое наблюдает любой хозяин, протягивающий своей собаке печенье). Надо полагать, выделение слюны за считаные секунды до того, как во рту окажется пища, дает при естественном отборе достаточно весомое преимущество, чтобы механизм классического обусловливания действовал и впредь.

Эмоциональному научению способствуют также вознаграждение и наказание. Воспоминания о мучительном стыде, испытанном наутро после вечеринки, где вы отплясывали с абажуром на голове, вызывают неприятные эмоции, которые непременно подавят порыв повторить этот номер на следующей вечеринке (если, конечно, вашу тревожность опять не смоет волной текилы).

Аналогичные способности к научению имеются и у других биологических видов, однако человек обладает помимо этого еще одной незаурядной способностью. Мы умеем выстраивать в сознании модель окружающего мира и прогнозировать альтернативные варианты развития событий на месяцы и годы вперед²²⁵,²²⁶,²²⁷. Мы проигрываем в мыслях вероятные исходы гипотетических поступков. И когда мы планируем, фантазируем, мечтаем и воображаем, к каким-то вариантам эмоции нас склоняют, а от других отталкивают. Какой будет семейная жизнь с этим блестящим человеком? А с этим – спокойным и скучным? Сознание порождает фантазии, пропитанные эмоциями, которые побуждают нас выбрать план, работающий на наши гены – ну и, возможно, на нас тоже.

Способность строить мысленные модели для прогнозирования альтернативных вариантов будущего позволяет нам преследовать более крупные и более долгосрочные цели, чем любому другому биологическому виду. Наши стратегии часто строятся на сложных социальных взаимоотношениях и требуют нелегких решений. Особенно тяжело дается решение отказаться от крупного проекта, который терпит фиаско. Стоит ли стиснуть зубы и продержаться еще годик с потрясающим человеком, который никак не нагуляется? Имеет ли смысл еще раз попробовать пройти отбор в баскетбольную команду в этом году? Правильно ли будет заговорить сейчас о повышении? Что толку дальше возиться с «Фордом Тандерберд» 1955 года, если мотора все равно нет? Целесообразно ли продолжать поиск генов, кодирующих шизофрению? Мы постоянно разрываемся между множеством разных проектов и конфликтующих друг с другом стратегий. Антрополог Робин Данбар убедительно доказывает, что этим объясняется наличие у нас большого мозга²²⁸.

Хотя многие цели универсальны, уникальных среди них тоже немало. Ценности и характеры у людей отличаются величайшим разнообразием, поэтому, чтобы предсказать, какие именно эмоции у человека вызовет новая информация, необходимо знать его ценности, цели, проекты и стратегии. Важное открытие в области изучения эмоций: они обусловлены тем, как мы оцениваем получаемые сведения с точки зрения личной значимости²²⁹,²³⁰,²³¹. Бледная тень второй полоски в тесте на беременность вызовет слезы отчаяния у девочки-подростка и слезы радости у женщины, которой уже несколько лет не удается зачать.

Эта концепция бесконечно далека от грубых стимульно-реактивных моделей. Она подразумевает не только сложное и тонкое социальное научение и обработку информации, но и истолкование смысла получаемых сведений с точки зрения способности продвигаться к намеченным личным целям с использованием собственных, присущих лишь данному индивиду стратегий. Такие жизненные ценности, как здоровье, деньги, статус, достойная пара, котируются у разных людей совершенно по-разному. Для кого-то главное – финансовое благополучие, кому-то важны любовь и добрые поступки. Различаются не только ценности, но и социальные стратегии, которыми мы пользуемся, пытаясь эти ценности обрести. Один будет добиваться общественного влияния щедростью, другой станет душой компании, третий будет держать всех в страхе. Первые двое постараются не проявлять эгоизма, третий будет избегать проявлений жалости и сочувствия. Даже у одного и того же человека цели могут меняться со временем, поэтому одни и те же сведения будут вызывать у него совершенно разные эмоции на разных этапах жизни. Та самая бледная тень второй полоски, допустим.

Некоторые считают, что эволюционное представление об эмоциях предполагает абсолютно беспристрастный взгляд на человеческое поведение. Однако эволюционный подход не только не требует считать всех людей одинаковыми, но и побуждает уделять пристальное внимание надеждам, мечтам, страхам и многочисленным индивидуальным особенностям каждого из нас.