Kitobni o'qish: «В лабиринте сознания: Иллюcтрированный путеводитель по психиатрии»

Знак информационной продукции (Федеральный закон № 436–ФЗ от 29.12.2010 г.)

Переводчик: Людмила Абракова

Научный редактор: Пётр Матвиевский, психиатр, врач высшей категории

Редактор: Юлиана Пшениснова

Главный редактор: Сергей Турко

Руководитель проекта: Ольга Равданис

Арт-директор: Юрий Буга

Адаптация обложки: Денис Изотов

Корректоры: Оксана Дьяченко, Елена Чудинова

Верстка: Кирилл Свищёв

Леттеринг: Марина Бесфамильная

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

© Cristian Llach López, текст, 2023

© Valentina Silva Irarrázaval, оформление, иллюстрации, 2023

© Editorial Planeta, S. A., 2023

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина Паблишер», 2025

⁂

Всем, кто страдал или страдает

психическим расстройством

Предисловие

Психиатрия внушает людям сомнения, уважение, а порой страх. Зачастую она вызывает интерес, порождает любопытство и даже восхищает. Я еще не встречал человека, который относился бы к ней равнодушно. Именно поэтому я решил собрать воедино опыт и знания, накопленные мной в ординатуре – в то время, когда мы, медики, учились и становились специалистами. Мое первоначальное намерение при написании этой книги состояло в том, чтобы поделиться некоторыми сведениями о ментальном здоровье и психических расстройствах, тем самым пробудив по меньшей мере сочувствие к людям, которые от них страдают. Как известно, каждый стремится к тому, чтобы реализовать свою «энтелехию»¹: это красивое слово обозначает нечто безупречное, идеальное, существующее только в воображении. Лично для меня энтелехия заключалась в особом подходе к предмету: я стремился описать научные и технические аспекты в стиле увлекательного рассказа, дать некоторое представление о том, как работает психиатр в наши дни, чтобы снабдить читателя необходимой информацией и расширить его возможности в этой сфере. Думаю, что моей идее о расширении возможностей в области психического здоровья предстоит еще пройти долгий путь.

Книга, которую вы держите в руках, позволяет посмотреть на психиатрию сквозь замочную скважину, увидеть закулисье этой науки со всеми ее слабыми и сильными сторонами и парадоксами. Я попытался объединить сведения, изложенные в наиболее авторитетных учебниках, руководствах по диагностике и в трудах корифеев этой дисциплины, чтобы преподнести читателю достоверную и исчерпывающую информацию в доступной и занимательной форме, и к тому же (почему бы и нет?) с иллюстрациями! Я стремился избежать ненужных формальностей, сохраняя при этом глубокое уважение ко всем людям, о которых не мог не думать, работая над книгой.

Сразу хочу уточнить некоторые моменты. В этой книге вы найдете ряд обобщений, касающихся психических расстройств (правильнее называть их нарушениями мозговой деятельности), но важно понимать, что каждый человек уникален и болезнь проявляется у всех по-разному. Как говорил Гиппократ еще в IV в. до н. э., нужно лечить не болезнь, а больного. Соответственно, рассуждая о какой-либо болезни, я кратко описываю то, что можно наблюдать у людей в целом, а не то, чем непременно будет страдать конкретный человек. Стоит добавить, что я сфокусировался на наиболее тяжелых формах психических расстройств (неофициально их называют тяжелыми психическими расстройствами). Это связано с тем, что, хотя у подавляющего большинства пациентов наблюдаются расстройства в легкой форме, знакомство с тяжелыми случаями позволяет лучше понять их сущность. Наконец, я старался как можно реже употреблять слово «пациент». На самом деле альтернатив ему немного, но, на мой взгляд, называть так человека неэтично, поскольку это слово подразумевает бездействие. Между тем в медицине в целом, а особенно в психиатрии, важно внедрить в коллективное бессознательное идею о том, что человек должен играть активную роль в управлении своей реальностью.

Что касается структуры, книга построена как экскурсия по лабиринту психиатрии. Сначала вы прочтете краткое введение, в котором содержатся важные пояснения и описываются инструменты, необходимые для того, чтобы сделать первые шаги и не заблудиться. Освоив практические и философские основы дисциплины, вы познакомитесь с ее историей, клиническими симптомами, несколькими концепциями нейронауки, а также составите себе общее представление о критериях психического здоровья и психопатологии. Ознакомившись с этой информацией, вы будете готовы поднять паруса, чтобы пуститься в плавание по океану наиболее распространенных расстройств, которые скрываются за каждым поворотом. Каждая глава (или остров) на нашем пути начинается с рассказов людей, страдающих рассматриваемым психическим расстройством. Затем следуют некоторые замечания общекультурного характера, описание симптомов и подходов к диагностике и лечению.

И, наконец, хочу кое в чем признаться. Пока мои руки печатали строки этой книги, из моей головы не выходили образы двух человек (вполне реальных для меня), которые стояли рядом и внимательно наблюдали за моими стараниями. Один из них призывал меня снова и снова проверять содержание и форму того, что я пишу, раз за разом уточняя: «Ты уверен?» Другой же следил за тем, чтобы написанные слова звучали доброжелательно: «Не знаю, сможешь ли ты наладить контакт с читателем». Эти два взгляда сошлись более или менее удачным образом в книге, которая сейчас перед вами. И теперь моя энтелехия состоит в том, чтобы оба этих критика, пусть и не в полной мере удовлетворенные, все же одобрили окончательный вариант.

Введение в психиатрию

Начнем с основного тезиса. Психиатрия возникла в результате особой встречи двух людей, у одного из которых были проблемы с мышлением, эмоциями и поведением (это гармоничное трио имеет большое значение для нашей дисциплины; далее я буду называть его МЭП), а у второго – стремление понять его и помочь.

Все, о чем вы прочтете ниже, появилось в результате этой встречи и сохраняется на протяжении столетий в виде размышлений, практики и исследований. Именно поэтому так важно в деталях проанализировать все, что происходит в рамках сценария, который сегодня мы называем клиническим интервью.

Клиническое интервью

Клиническое интервью, то есть диалог между психиатром и пациентом, – краеугольный камень психиатрической диагностики (а иногда и лечения). Оно позволяет понять, что случилось с человеком. В других областях медицины диагностика базируется в большей степени на результатах дополнительных обследований, таких как анализ крови, электрокардиограмма или нейровизуальные тесты². В психиатрии такие тесты используются, чтобы исключить соматические³ заболевания, которые могут напоминать психические расстройства (достаточно вспомнить анемию⁴ и депрессию), или для отслеживания возможных побочных эффектов назначаемых лекарств.

Разговор обычно начинается с прямого вопроса: «Чем я могу вам помочь?», или предложения: «Вы можете начать, с чего захотите». Таким образом мы выясняем, что́ послужило поводом для обращения. На этом начальном этапе пациент и психиатр получают первое впечатление друг о друге, и формируется терапевтический альянс: взаимное доверие играет ключевую роль в понимании проблемы и осознании пациентом необходимости ее грамотного решения с помощью психотерапии⁵ и/или медикаментов. Если пациенту трудно объяснить, что с ним случилось, психиатр поможет ему найти нужные слова.

В ходе интервью психиатр задает пациенту ряд структурированных вопросов, которые позволяют выбрать то или иное направление диагностики⁶. После первых общих вопросов специалист переходит к более конкретным, деликатным и личным, в зависимости от предполагаемого диагноза. Обычно они касаются соматических и психических заболеваний (самого пациента и членов его семьи), употребления психоактивных веществ и даже некоторых подробностей личной жизни пациента – так называемая социобиография, которая дает представление о последствиях психического расстройства.

Симптомы⁷ и признаки⁸, выявленные в ходе интервью, обычно группируются в различные синдромы (например, депрессивный синдром) и, в рамках этих синдромов, – в специфические расстройства, такие как большое или хроническое депрессивное расстройство. Важно помнить о том, что диагностирование конкретного синдрома или расстройства зависит от сложности случая и количества времени, имеющегося в нашем распоряжении. Например, при обращении за неотложной помощью обычно ставится синдромальный диагноз – нечто обобщенное, позволяющее принимать быстрые, но не вполне точные решения. Нередко и первая амбулаторная консультация заканчивается тем же самым. Но после нескольких систематических посещений (или нескольких дней в стационаре) легче уточнить и конкретизировать диагноз, а значит, и подобрать более адекватное лечение.

План лечения может заключаться в том, чтобы ничего не предпринимать, а просто успокоить пациента, если расстройства как такового нет (или оно выражено в легкой форме). Конечно, в идеале следовало бы организовать еще одно или два посещения, чтобы убедиться в достоверности этого впечатления. Но в некоторых случаях целесообразно сразу начать психотерапию или медикаментозное лечение.

Нормальность и здоровье

После клинического интервью пациент может выйти из кабинета с конкретным диагнозом или без такового. Психиатр должен определить, насколько специфичным, серьезным и отклоняющимся от нормы является состояние, описанное пациентом, и можно ли рассматривать его как совокупность симптомов или признаков, указывающих на какое-либо расстройство. После консультации человек обычно испытывает одно из двух ощущений: «Мне кажется, врач не придал моему случаю должного значения», или: «Психиатр преувеличивает». В самом деле, на чем основывается суждение о том, что нормально, а что нет? Мы посвятим несколько страниц размышлениям над этим вопросом.

Начнем с понятия «нормальность». Человеку удобно оперировать бинарными категориями: да или нет, нормальный или ненормальный, здоровый или больной, дееспособный или недееспособный, «Барса» или «Мадрид». Отнесение себя к той или иной категории дает нам чувство безопасности, ясности и принадлежности к группе, члены которой разделяют наше мнение. Кроме того, использовать такие понятия удобно и эффективно. Например, применение процентного соотношения, градации или шкалы отнимает гораздо больше сил и времени, поскольку существует множество вариантов, куда можно поместить значение переменной. А большинство людей стремятся действовать с максимальной эффективностью. Таким образом мы попадаем в одну из ловушек мышления.

Нередко разделить реальность на две категории оказывается трудно, как бы мы ни старались. Такое часто случается в медицине. Например, когда делается биопсия для диагностики онкологического заболевания и образец ткани направляется в лабораторию, патологоанатом рассматривает форму клеток под микроскопом. Порой эту форму нельзя признать совершенно нормальной, но и явных признаков злокачественности⁹ тоже нет. Истина где-то посередине. Такая неопределенность вынуждает патологоанатома говорить об атипичных клетках. Как видим, границы между категориями очень размыты во многих случаях, а в психиатрии тем более. Используя термин «гипотимия» (пониженное настроение), мы проводим воображаемую линию, разделяя людей на две группы: те, у кого гипотимия есть, и те, у кого ее нет. Как мы уже говорили, данный подход эффективный, но не всегда оптимальный. Важно помнить об этом, чтобы иметь возможность критически его оценивать.

Но на этом противоречия не заканчиваются. На протяжении всей истории человечества люди не могли прийти к единому мнению по поводу того, какие переменные следует использовать для обозначения нормального и ненормального, здорового и больного. Нормальное, или здоровое, иногда понимается как идеал. Так, зубы могут быть либо абсолютно здоровы, либо нет.

Если есть какой-нибудь симптом или признак (например, небольшое пятно), значит, зубы уже нельзя назвать полностью здоровыми. В психиатрии данную модель применять трудно, ведь существует множество симптомов (печаль, тревога, бессонница), которые могут проявляться в нормальных формах на протяжении всей жизни, не превращаясь в психическое расстройство. Не следует вешать на испытывающего их человека ярлык больного (а иначе мало кто из нас мог бы считаться нормальным).

Есть и другие подходы к разрешению этого вопроса. Один из них состоит в том, чтобы объективировать наличие известной проблемы. Если, например, мы обнаруживаем абсцесс зуба, это уже не норма. В психиатрии все гораздо сложнее: на сегодняшний день мы не располагаем тестами, которые позволяли бы оценивать тысячи мельчайших нарушений, лежащих в основе психического расстройства. Другая точка зрения базируется на дарвиновской теории естественного отбора, которая признает здоровым все, что позволяет выжить и обзавестись потомством. Однако известно, что, вопреки этому утверждению, у некоторых людей, страдающих определенными психическими расстройствами, рождается больше детей, чем у остального населения, считающегося здоровым. Парадокс, да и только!

Неужели здоровые люди – это те, кто не страдает, не обращается за помощью? Делать такой вывод опасно, поскольку при некоторых серьезных психических заболеваниях, таких как шизофрения или биполярное расстройство с выраженными маниакальными эпизодами, люди часто считают себя здоровыми, хотя окружающие убеждены в обратном.

Существует мнение, будто нормальное – это то, что встречается чаще всего. Получается, достаточно применить некоторые статистические законы – и дело в шляпе. Но что значит «чаще всего»? Такой подход дискриминирует, например, людей с очень высоким уровнем интеллекта, ведь по сути это аномалия, но она способствует адаптации к окружающей среде.

Следовательно, приходится признать, что критерием нормальности служит социальная адаптация: я нормален, или я здоров, если успешно интегрирован в общество. Но, придерживаясь такой позиции, мы как будто обижаем таких гениев, как Галилей: его революционные идеи о строении Вселенной противоречили представлениям большинства современников, так что его жизнь была очень непростой. И, очевидно, такой подход ущемляет всех людей, которые так или иначе не вписываются в общество. Например, по этой причине дискредитировали людей, которые чуть более полувека тому назад осмеливались критиковать советский строй: у них диагностировали психическое расстройство, для обозначения которого был введен диагноз вялотекущая шизофрения. Короче говоря, чтобы сформировать критическое мнение и избежать инструментализации науки, нам необходимо знать и учитывать культурные, социальные, политические и даже религиозные особенности общества, в котором мы живем. Но даже если мы постараемся их изучить, скорее всего, решать, что является нормальным или здоровым, а что – нет, нам придется… самостоятельно.

Существуют и другие, в том числе очень замысловатые определения нормального или здорового. Как видим, вопрос остается открытым и допускает множество разных ответов в зависимости от ситуации.

Современная диагностика

В наши дни большинство психиатров придерживается одной из двух систем классификации. Первая из них – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM), утвержденное и опубликованное Американской психиатрической ассоциацией (АПА); в настоящее время доступно пятое издание (DSM–5). Вторая система – «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ), разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и уже выдержавшая несколько изданий; на сегодняшний день мы используем десятое (МКБ–10). Критерии, используемые для диагностики психических расстройств, в этих двух системах несколько отличаются, поскольку каждая из них, в сущности, представляет собой результат согласованной работы разных экспертных групп.

При этом обе системы сходны в том, что в них используется категориальный подход, то есть диагностика расстройства определяется наличием соответствующих ему клинических критериев. Хотя некоторые расстройства могут быть обозначены как легкие, умеренные или тяжелые в зависимости от количества соответствующих критериев (чем их больше, тем тяжелее расстройство), эти диагностические системы не содержат градационную модель, в рамках которой симптомы могли бы фиксироваться как более или менее выраженные. Вместо того чтобы, например, оценить интенсивность печали на 8 баллов и тревоги – на 7, психиатр просто отмечает наличие соответствующих симптомов (то есть да или нет). Таким образом, если у пациента обнаруживается пять симптомов, то мы можем диагностировать тяжелую депрессию, а если их всего четыре, то поставить такой диагноз нельзя. В реальной клинической практике подобный подход приводит к щекотливым, порой абсурдным ситуациям, в которых мы вынуждены при постановке диагноза полагаться на свой предыдущий опыт и общее впечатление от пациента. Как можно понять из вышесказанного, само наличие разрозненных симптомов, таких как печаль, тревога или даже галлюцинации, не обязательно свидетельствует о психическом заболевании.

Использование классификации, основанной на бинарных категориях, имеет свои преимущества и недостатки. Основное преимущество состоит в том, что она обеспечивает эффективную коммуникацию между специалистами: двухстраничное описание обычно сводится к трем словам – «большое депрессивное расстройство». К тому же постановка диагноза зачастую приносит облегчение людям, которые могут наконец понять и описать, что́ с ними происходит. Кроме того, они получают доступ к лечению и социальным ресурсам, эффективность которых была доказана на практике. Но есть и минусы, поскольку диагноз по большому счету так и остается гипотезой: «Я считаю, что паттерн мыслей, эмоций и поведения этого человека эквивалентен паттерну большого депрессивного расстройства». Как и в случае с любой другой гипотезой, это может привести к ложноотрицательным или ложноположительным результатам и неприятным последствиям для пациента в обеих ситуациях. Вдобавок постановка диагноза может послужить источником стресса, особенно в обществе, где любые ментальные расстройства стигматизируются¹⁰.

Помимо этого, и в DSM–5, и МКБ–10 подчеркивается: диагноз «психическое расстройство» ставится только в том случае, когда наблюдается значительный дискомфорт или ухудшение качества жизни человека в личной, социальной или профессиональной сферах. Например, маниакальный эпизод не всегда отвечает первому условию, но обязательно соответствует второму. Вместе с тем к каждому из возможных диагнозов добавляются два очень важных критерия: наблюдаемый паттерн не должен быть результатом воздействия токсичного вещества или следствием соматического заболевания (как мы уже отмечали, анемия может сопровождаться симптомами большого депрессивного расстройства).

Третий часто упоминаемый критерий заключается в том, что определенный паттерн нельзя объяснить никаким другим психиатрическим диагнозом. Таким образом, мы должны регулярно проверять наличие других расстройств, сходных с тем, которое мы подозреваем. Эта задача, известная как дифференциальная диагностика, часто вынуждает психиатра задавать пациенту множество дополнительных вопросов. Воспользуемся простым примером, чтобы показать, насколько важна грамотная дифференциальная диагностика. Один из распространенных поводов для посещения психиатра – необъяснимое чувство грусти, которое зачастую сопровождается признаками, позволяющими заподозрить большое депрессивное расстройство. Однако в ходе клинического интервью выясняется, что есть некая первичная причина этой грусти, которая, стало быть, вторична. Оказывается, пациент склонен к самоизоляции и избегает контактов с другими людьми. А почему он не хочет ни с кем контактировать? Возможно, опасается осуждения (социальная тревога) или приступа паники во время общения (паническое расстройство). А может, боится заразиться чем-нибудь при контакте с другими людьми (обсессивно-компульсивное расстройство), или его пугает собака, которая повсюду сопровождает компанию друзей (специфическая фобия), либо не хочет привлечь к себе внимание тем, что ничего не ест (расстройство пищевого поведения). Некоторые вообще не выходят из дома, полагая, что у них есть какой-то неприемлемый физический недостаток (дисморфофобия), не проявляют ни малейшего интереса к общению (шизоидное расстройство личности), имеют плохо развитые социально-коммуникативные навыки (аутистический спектр) или боятся социального отвержения из-за своих взглядов (как это бывает при некоторых расстройствах личности). Кроме того, иногда пациент опасается, что ему могут подсыпать яд в еду (психотическое расстройство). Таким образом, используя в качестве отправной точки первоначальный повод для консультации, в ходе клинического интервью можно пройти несколько путей, чтобы поставить окончательный диагноз.

Каждый диагноз должен соответствовать определенным временны́м критериям. Даже когда налицо все признаки большого депрессивного расстройства, мы не можем его диагностировать, если симптомы наблюдаются менее двух недель. И хотя некоторые пороговые значения могут показаться произвольными, в целом они очень важны, так как помогают убедиться в том, что наблюдаемый паттерн – не вре́менное явление, он свидетельствует об отсутствии у организма механизмов для восстановления и ситуация имеет тенденцию к закреплению.

Итак, какая классификация лучше? На этот вопрос трудно ответить однозначно. В данной работе я постараюсь объяснить суть каждого расстройства, основываясь на общих моментах обеих диагностических систем. Впрочем, с точки зрения структуры книги мой подход, пожалуй, ближе к системе DSM–5, в которой больше внимания уделяется историческому аспекту.

На протяжении всей книги (так же, как в DSM–5 и МКБ–10) я намеренно использую слово «расстройство», а не «синдром» или «болезнь». Синдром – это лишь совокупность одновременно появляющихся симптомов и признаков. Некоторые синдромы соответствуют известному паттерну, то есть набору симптомов, которые, как правило, проявляются все вместе и со временем развиваются ожидаемым образом. В случае если патофизиология¹¹ такого синдрома точно известна, принято говорить о «болезни». Например, мы знаем, что при болезни Паркинсона дегенерация области мозга, известной как черная субстанция (или черное вещество), приводит к появлению ряда определенных симптомов. Когда причины неизвестны, хотя и предполагаются, обычно используется термин «расстройство». В психиатрии мало болезней, зато много расстройств. Так, в DSM–5 описано целых 157 расстройств, самые распространенные из них – тревожные и аффективные. В следующих главах мы рассмотрим наиболее часто встречающие расстройства. Но сначала я предлагаю прогуляться в прошлое – в историю психиатрии и психических расстройств.

Эта сумасшедшая история

История? Конечно! Думаю, лучше всего начать с нее по одной веской причине. К тому времени, когда мы начали осваивать профессию врача и принимать своих первых пациентов, у нас за плечами было уже столько часов, посвященных изучению мозга, что мы знали каждую его извилину вдоль и поперек. Однако, открыв дверь своего кабинета, мы с изумлением обнаружили перед собой… не более или менее организованную массу нейронов, а человека с целым набором жалоб и запросов (и это в лучшем случае).

Обучаясь в ординатуре¹², мы узнали, что, помимо непосредственного применения знаний о мозге, следует адаптировать их к целому ряду «реальных» условий, чтобы предложить свою, уникальную, ориентированную на конкретного человека психиатрическую помощь. Кроме того, каждый день возникают вопросы, которыми люди задавались еще в Древнем Египте и Древней Греции: мы пребываем в депрессии потому, что погиб наш сын (например, в битве при Фермопилах), или потому, что нездорова та или иная часть тела? А может быть, виноваты ду́хи или все дело в помрачении души или рассудка? И есть ли разница между тем и другим? Что лучше – лечить человека словом или дать ему таблетку? Или просто помолиться?

Нейронаука (или нейробиология)¹³ составляет мощный теоретический фундамент нашей работы, но она не дает ответы на все вопросы, да и не только она определяет нас как психиатров. К тому же нейронаука не является одной из специализированных отраслей медицины, как может показаться. Для того чтобы понимать, чем мы занимаемся (как психиатры) или с чем можем столкнуться на консультации (как пациенты), нужно знать, из каких источников пополняется питающая нас река знаний и каким образом они сливаются в ту диагностическую и терапевтическую систему, которую мы применяем сегодня. Психиатрия, название которой происходит от греческого слова ψυχή (душа), расположена на пересечении биологии и гуманитарных наук. Именно поэтому она так прекрасна… и в то же время так сложна.

Две истории науки

Почему я называю историю психиатрии сумасшедшей? Думаете, просто ради красного словца? Нет. Видите ли, у меня есть на то причины. Как утверждал выдающийся американский философ Томас Кун, естественные науки (то есть те, которые изучают объекты, такие как молекулы, планеты или человеческое тело) на протяжении веков развиваются более или менее последовательно благодаря тому, что он называл сменой парадигм. Если говорить упрощенно, то парадигмы по большому счету представляют собой различные мировоззрения и подходы к изучению чего-либо. Я рассматриваю их как совокупность теоретических предположений или закономерностей, которые мы можем использовать в ходе исследований. Рассмотрим пример духовной парадигмы, в рамках которой возникают различные теории: существуют ли злые духи, способные овладеть нами и наслать на нас лихорадку? Или температура тела повышается по воле олимпийского бога, которого мы обидели? Как бы то ни было, в определенный момент возникает оживленная дискуссия между теми, кто отстаивает эту парадигму, и теми, кто предполагает, допустим, что болезни возникают из-за дисбаланса неких субстанций в организме (называемых «гуморами»). В результате этого противоборства появляется новая парадигма, которая определяет подход к изучению причин различных заболеваний. Со временем другие мыслители предположили, что болезни вызываются микроскопическими организмами, проникающими в тело. Это приводит к очередной революции и появлению новой парадигмы, на которой в дальнейшем будет базироваться наука. Существует немало примеров смены парадигм: от предложенной Галилеем концепции Вселенной до ньютоновской механики, волновой оптики или теории электромагнетизма. Впрочем, я отклонился от темы.

В случае с гуманитарными науками, изучающими поведение субъекта, все гораздо сложнее. Дело в том, что в основе гуманитарных наук лежат несколько различных парадигм, многие из которых не исчезли, а продолжали существовать параллельно и сохранились до наших дней. В психиатрии субъект можно изучать с точки зрения биологической, психодинамической (как Фрейд и его учение), бихевиористской (наверняка вам знакомо имя Ивана Павлова и его опыты с собаками), когнитивной (когда болезнь понимается как результат нарушения когнитивных функций), социальной (когда в центре внимания влияние окружающей среды) и даже теологической парадигмы (хотя, к счастью, сейчас она уже не так популярна, как раньше). Достаточно прислушаться к вопросам, которые задают друг другу мои коллеги: «Какого направления придерживаются в твоей больнице – биологического или психодинамического?» Что за ерунда! Ведь я говорю о том, с чем мы сталкиваемся сегодня.

Почему ни одна парадигма не смогла воцариться окончательно и бесповоротно? Причину следует искать в природе того, что мы изучаем, то есть субъекта, который, кажется, поддается интерпретации.

В связи с этим важно рассматривать одновременно несколько различных парадигм, объясняющих то, что мы наблюдаем, с различных точек зрения. В самом деле, когда какая-либо одна парадигма преобладала над остальными, результат обычно был печальным, но об этом мы поговорим чуть позже, в разделе об антипсихиатрии.

Прежде всего замечу, что излагаемая здесь история главным образом западная: именно она оказывает наибольшее влияние на выбор методов лечения в моем окружении. Однако нельзя упускать из виду тот факт, что психические расстройства интерпретировались и изучались во многих культурах мира, то же самое касается и поиска нашей индивидуальности и исследования различий. История гуманитарных наук и, в частности, психиатрии – это история нескольких историй, движение которых напоминает траекторию маятника: то в одну сторону, то в другую, эпоха прогресса сменяется периодом спада. Так было и во времена великих путешествий, когда люди пересекали обширные пустыни и бескрайние степи, перебирались через опасные горные перевалы, чтобы найти прекрасную долину, где можно поселиться.

Великая классика

Линейно изложить историю нейронауки и психиатрии – задача непростая. Тем не менее я попытаюсь кратко рассказать о ней, сосредоточившись на психиатрии или, по крайней мере, на различных подходах к изучению разума, мозга и психических расстройств. Я остановлюсь на пяти важнейших вехах, или революционных сдвигах.

На заре человечества болезнь понималась как сверхъестественное явление в рамках религиозно-мистической парадигмы. Отклонения от нормы в функционировании организма приписывали воздействию духов и божественных сущностей. В некоторых культурах, чтобы установить социальный контроль, болезни объясняли нарушением культурных табу или религиозных традиций. При этом целители пытались вернуть людям здоровье при помощи ритуалов, направленных на изгнание злых духов или усмирение разгневанных богов.

Первой вехой в нашей истории стало смещение акцента со сверхъестественного на естественное – на то, что можно увидеть и потрогать, а именно – на человеческое тело. Первопроходцами в принятии этой точки зрения стали представители великих цивилизаций древности. Известно, что в доколумбовых культурах и в Древнем Египте применялись такие практики, как трепанация¹⁴, которая проводилась для «исправления» физического субстрата, якобы вызывающего поведенческие нарушения, сегодня называемые «безумием». Так или иначе, похоже, в стране фараонов с мозгом не очень-то церемонились: в то время как сердце или печень усопшего тщательно бальзамировали, самый сложный орган во вселенной попросту выбрасывали. То, что сегодня кажется нам само собой разумеющимся (мозг – вместилище души или разума человека), не всегда было так однозначно.

Вторая веха относится к временам Древней Греции, примерно к V в. до н. э. Именно в этот период был заложен фундамент западной научной мысли, основанной на наблюдении и разуме, на котором она зиждется и по сей день. В ту эпоху жил человек, которого я назвал бы «дедушкой» нашей профессии – Гиппократ (или Гиппократ Косский). Этот врач и философ, во многом опередивший свое время, был первым, кто оставил нам труды с предложениями по классификации и описанию заболеваний, влияющих на мышление, эмоции и поведение (выше я уже упоминал МЭП), таких как меланхолия, мания, истерия и эпилепсия. На этом пути был достигнут значительный прогресс в плане концептуального изучения болезней, постепенного разделения религии и медицины, а также, к сожалению, тела и разума. Впрочем, успехи в выявлении причин болезней были намного скромнее: как правило, они объяснялись дисбалансом четырех гуморов, то есть жидкостей в организме (крови, слизи, желтой желчи и черной желчи). При этом между греками разгорались оживленные споры о том, какой орган за все это отвечает. Мозг или его извечный могучий соперник – сердце?

Эта классическая традиция сохранялась до эпохи Римской империи. Авл Корнелий Цельс в I в. до н. э. впервые предложил рассматривать отношения между врачом и пациентом как терапевтический инструмент, указывая на их способность подбодрить того, кто подавлен, и успокоить того, кто встревожен. Другие ученые, например Аретей Каппадокийский, пытались связать болезни с различными частями тела. Большинство нейропсихических недугов (к счастью) локализуется в голове, однако из этого правила есть несколько исключений. Так, истерия была отнесена к области живота, позднее ее стали связывать с маткой (от греч. ὑστέρα – матка) и рассматривать как типично женское расстройство. Меланхолию соотнесли с ипохондрией (от греч. ὑποχόνδριος – подреберье, место под грудиной) – областью, расположенной чуть ниже груди. Именно поэтому исторически понятие ипохондрии так часто переплеталось с депрессией.

Если Гиппократ – дедушка медицины, то Галена, несомненно, следует считать ее отцом. Труды этого греческого мыслителя, жившего во II в. н. э., в которых упоминаются все известные болезни человеческого тела, устанавливают догмат медицины (в его основе – как минимум 500 трактатов, чтобы записать их, по некоторым сведениям, потребовалось более двадцати писцов), на протяжении тысячелетия остававшийся неоспоримым. Гален предложил одно из первых описаний бреда и связал переживание стрессовых событий с тревожными и аффективными расстройствами, а также с симптомами, свойственными истерии. Как и в других областях знания, греко-римская традиция заложила основу наших сегодняшних представлений о мире и оставила нам в наследство многие термины, которые используются по сей день, такие как ипохондрия, мания, эпилепсия, бред, паранойя или либидо.

Шаг назад и два вперед

После распада Западной Римской империи Европа, утратив ориентиры, погрузилась (на свою беду) в эпоху Средневековья – мрачные, дикие времена, когда часы знаний остановились. Фактически наука откатилась на несколько столетий назад, вернувшись к религиозно-мистической парадигме, которую ранее с таким трудом удалось отбросить. Особенно тяжкие испытания выпали на долю людей с психическими заболеваниями. Поскольку католическая церковь пользовалась огромным влиянием на европейском континенте, те, кто страдал психическими расстройствами, превратились из обычных пациентов в грешников, одержимых дьяволом и силами зла. Эти люди систематически подвергались остракизму, их изгоняли из общества, а порой даже преследовали и пытали. Если такого больного называли «слабохарактерным и неуравновешенным», то можно считать, что ему повезло.

Одним из наиболее похвальных исключений был монах Хуан Джилаберто Хофре – валенсийский религиозный деятель, живший на рубеже XIV–XV вв. История гласит, что, став свидетелем жестокого обращения с бродягой, который страдал психической патологией¹⁵, Хофре решил создать первый в мире психиатрический центр терапевтической направленности (не для заточения или выставления «сумасшедших» напоказ, что было распространено в то время), – так в Валенсии появился приют Святых невинных мучеников (Santos Mártires Inocentes). Каким-то чудом получив одобрение церковных и политических властей, центр распахнул свои двери для представителей самых разных культур (что было очень кстати в Валенсии того времени; среди обитателей приюта были и христиане, и евреи, и арабы). Это заведение стало настоящим глотком свежего воздуха и предвестником благоприятных перемен, произошедших в последующие столетия.

С открытием первых университетов и невиданным доселе развитием науки, которое началось в XVI–XVII вв., был достигнут огромный прогресс в определении физических причин заболеваний мозга. Заболевания, последствия которых можно увидеть невооруженным глазом (например, опухоли или кровоизлияния, обнаруживаемые при вскрытии), рассматривались как проблемы со здоровьем и назывались соматическими или неврологическими¹⁶. Симптомы, не имеющие анатомических коррелятов (под этим подразумевается отсутствие физических повреждений или изменений), оставались в тумане психиатрии. В то время господствовала тенденция к разделению мозга и разума (или души), поскольку предполагалось, что они функционируют независимо друг от друга, – мы называем этот подход картезианским дуализмом, в честь французского философа Рене Декарта (от лат. Cartesius, латинизированного имени Декарта), основоположника данной концепции.

Наконец, мы подошли к третьей вехе в истории психиатрии, которой отмечен XVIII в. (самый разгар Великой французской революции). Эта веха связана с именем Филиппа Пинеля, известного как «великий реформатор психиатрии», «пионер гуманизации» и «освободитель от оков». Он был главным врачом одной из самых известных больниц Европы – Питье-Сальпетриер в Париже. По свидетельствам современников, это гигантское учреждение вмещало около 10 000 больных (для сравнения, Клинический госпиталь в Барселоне, одна из крупнейших больниц Испании, может одновременно принять менее 1000 пациентов). Пинель ввел в научный обиход термин «психическое расстройство», приравнял его к другим заболеваниям и определил в качестве субстрата головной мозг. Кроме того, он отверг понятие «слабость личности», которое сопровождало пациентов на протяжении нескольких столетий. Пинель разработал классификацию психических расстройств в соответствии с медицинскими критериями, приблизив их к наблюдению, систематическому изучению и методам естественных наук, а также ввел новый способ помощи пациентам – моральное лечение. По его мнению, прежде всего было необходимо освободить больного от механических ограничений (знаменитой смирительной рубашки), отменить неэффективные методы лечения (такие, как кровопускание, которое, «как ни странно», только ослабляло пациента, или абсолютно бесполезный экзорцизм), поощрять социальные контакты и занятия различными видами деятельности – прогулки, рисование, прослушивание музыки и т. д. До тех пор людей с психическими расстройствами называли «умалишенными», «оторванными от общества» (зачастую именно потому, что их всю жизнь держали в стенах специальных учреждений), а психиатров, соответственно, – «докторами для умалишенных». Таким образом, моральное лечение представляло собой радикальный сдвиг в сторону гуманного обращения с психически больными людьми и освобождения их от оков в прямом и переносном смысле. Вскоре у Пинеля появилось несколько последователей (сейчас их назвали бы фолловерами), в числе которых француз Жан-Этьен Эскироль. Свобода, равенство, братство!

Два корифея

В XIX – начале XX в. немецкие и австро-венгерские психиатры соперничали со своими французскими коллегами, оспаривая ведущую роль в психиатрии. Четвертая веха, ознаменовавшая рубеж этих столетий, связана с именами двух великих исторических личностей, которые придерживались противоположных мнений по целому ряду вопросов.

Первый из них, конечно, Зигмунд Фрейд, отец психоанализа и один из трех представителей так называемой философии подозрения (двое других – Фридрих Ницше и Карл Маркс). Истоками этой доктрины послужили труды великих мыслителей, которые сумели пролить свет на концепции, таинственным образом ускользавшие от внимания европейских философов. В частности, Фрейд выдвигал на первый план человеческое бессознательное. Он и его последователи поддерживали идею о том, что психические расстройства возникают и развиваются в процессе приобретения опыта, то есть на протяжении всей жизни (например, если с человеком плохо обращались или он пережил травмы в детстве). Этот опыт и сопровождающие его переживания подавляются в бессознательном, вступая в конфликт с личными или общественными ценностями, что приводит к появлению симптомов, свойственных психическим расстройствам. По мнению Фрейда, симптомы имеют вполне конкретное, но скрытое значение и пациент может избавиться от них, если получит к ним доступ и поймет их. Австрийский ученый первым начал изучать такие табуированные в его время темы, как базовые влечения всех живых существ (сексуальность и агрессивность) и психосексуальное развитие ребенка. Он также уделял внимание толкованию сновидений и рассматривал процессы, сопровождающие взаимоотношения врача и пациента, в частности перенос и контрперенос. Однако наиболее известен Фрейд тем, что раскрыл роль бессознательного в жизни людей, в искусстве и культуре и даже в социально-политических движениях. В общем, для своего времени он был новатором.

Вторая персона, и тоже с усами, – немецкий психиатр Эмиль Крепелин. Он утверждал, что психические расстройства обусловлены биологическими факторами, которые в большинстве случаев передаются от родителей. Крепелин основал в Мюнхене несколько исследовательских лабораторий, сотрудники которых изучали генетику, нейрохимию и эпидемиологию психических расстройств. При этом Крепелин, в отличие от Фрейда, отвергал идею о том, что каждый симптом имеет определенное значение.

В том же направлении работал, среди прочих, соотечественник Крепелина Вильгельм Гризингер, который сосредоточился на изучении тканей мозга, предположив, что психические расстройства возникают из-за диффузных повреждений (возможно, именно поэтому заболевание так трудно заметить!).

Крепелин существенно обогатил наши представления о психических расстройствах. Тщательно изучив своих пациентов, он разделил так называемые «душевные болезни» на две основные категории: нарушения мышления, среди которых парафрения и раннее слабоумие (dementia praecox, которое вскоре было переименовано в шизофрению по инициативе швейцарского психиатра Эйгена Блейлера – как ни удивительно, он тоже носил усы), и аффективные расстройства, в том числе маниакально-депрессивный психоз (ныне известный как биполярное расстройство). Это разделение стало первой успешной попыткой структурировать и категоризировать психические расстройства, которые фактически представляют собой «болезни», поскольку каждое из них имеет свои клинические характеристики, возраст начала и, что особенно важно, свое течение и прогноз (в этом состояло отличие теории Крепелина от предыдущих концепций, в большей степени ориентированных на сравнительные описания).

Позднее успех Крепелина был подтвержден выводом о том, что заболевания каждой категории можно лечить особым образом. Так психиатрический инструментарий постепенно становился все более упорядоченным.

Наконец, Крепелин был еще и основоположником этнопсихиатрии¹⁷. Он совершил путешествие в Юго-Восточную Азию, чтобы доказать: описанные им психические состояния связаны с культурными и этническими факторами и распространены в определенном регионе (в данном случае – у коренных жителей Индонезии). После Крепелина многие ученые из разных стран мира принимали участие в создании современной психиатрии, группируя психические расстройства по дифференциальным признакам. В настоящее время эти расстройства систематизированы в двух основных диагностических руководствах: «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM) и «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ).

О хорошем

Было бы неправильно начать рассказ о ХХ в., не упомянув имена Эдмунда Гуссерля и Карла Ясперса. Эти ученые создали базовый язык нашей дисциплины, то есть ввели понятия и термины, которые используются для определения психического состояния человека. Так, галлюцинация – это не то же самое, что галлюциноз, а сверхценная идея – не то же самое, что бред. Исторически сложилось так, что каждое течение в психиатрии (и даже каждый отдельный психиатр) использовало собственный профессиональный лексикон. Поэтому врачам было очень трудно договориться о чем-либо, как будто одни говорили по-французски, а другие – по-английски. После Ясперса наметилась тенденция к использованию общего языка, который получил название «описательная психопатология». Этот язык облегчал совместную работу, когда речь шла о психических расстройствах. Любопытно, что Ясперс просто описывал наблюдаемые симптомы, не высказывая предположений об их причинах и не пытаясь теоретически объяснить их функции (в отличие от Фрейда или Крепелина).

В этом же столетии испанский ученый Сантьяго Рамон-и-Кахаль подробно описал микроскопическую структуру мозга, заложив таким образом фундамент биологической психиатрии. Тогда же многие психологи начали предлагать различные способы изучения мышления. Например, представители когнитивной психологии утверждали, что разум функционирует как совокупность познавательных процессов (в том числе восприятие, память, мышление и др.), которые можно изучать по отдельности. Между тем бихевиористы, придерживающиеся противоположной точки зрения, понимали психику как «черный ящик», непостижимый для человеческого разума, и потому считали наиболее полезным методом наблюдение за реакцией людей (уместнее сказать – голодных собак) на определенные стимулы. Одним из представителей этого направления был Иван Павлов, широко известный своими экспериментами по изучению феномена обусловливания – процесса, посредством которого животное способно установить связь между двумя стимулами, концептуально не связанными между собой. Например, звон колокольчика и появление миски с едой. После таких экспериментов у собак Павлова начиналось слюноотделение, когда они слышали звон церковных колоколов. Со временем выяснилось, что именно этими обусловленными взаимосвязями можно объяснить непонятные МЭП.

О плохом

К сожалению, в прошлом веке не все было так радужно. В Советском Союзе диагноз «вялотекущая, или торпидная, шизофрения», не имевший под собой никакой научной основы, использовался для навешивания ярлыков и заключения в тюрьму диссидентов при сталинском режиме. В других странах появились методы лечения, которые, хотя и демонстрировали определенную эффективность, имели неприемлемые побочные эффекты. Один из примеров – малярийная терапия. Поскольку было замечено, что состояние некоторых людей с психическими расстройствами улучшалось при повышении температуры тела, австрийский врач Юлиус Вагнер-Яурегг попробовал в самых тяжелых случаях вводить таким больным возбудитель малярии. Но хуже всего приходилось пациентам, которые подвергались префронтальной лоботомии – психохирургической операции¹⁸. Данный метод разработал в 1925 г. португальский психиатр Антониу Эгаш Мониш, а благодаря американскому нейрохирургу Уолтеру Фримену стал широко применяться на практике. Операция заключается в резекции части головного мозга путем проникновения в него через глазную орбиту; в результате пациенты становились значительно спокойнее, но утрачивали некоторую часть своей индивидуальности.

Крайние меры

Самое время сказать несколько слов о шоковой терапии. Когда-то считалось, что периодические обмороки или судороги (случающиеся, например, у некоторых пациентов с эпилепсией) улучшают состояние тех, кто страдает несколькими психическими расстройствами одновременно. В связи с этим стали использовать так называемые крайние меры (что-то вроде «последнего шанса»), то есть провоцировать припадки искусственно: либо с помощью стимулятора под названием кардиазол, либо инсулина¹⁹, вызывающего гипогликемическую кому²⁰, которая купировалась введением глюкозы. Позже стали использовать электрошок – воздействие электрическим током прямо на череп больного. Эта процедура осуществлялась без использования анестезии и миорелаксантов, а потому, как вы можете себе представить, вызывала у пациентов сильнейшую боль, приводила к переломам и, разумеется, оставляла тяжелейшие воспоминания. Средства массовой информации не способствовали формированию благоприятного мнения об этой методике, постоянно сравнивая ее с казнью преступников на электрическом стуле. К сожалению, предубеждения, связанные с современной электросудорожной терапией, сохраняются и по сей день, что совершенно несправедливо.

Электросудорожная терапия стала незаменимым методом для многих людей с тяжелыми расстройствами, такими как большая депрессия или шизофрения: например, те, кому не помогают психотерапия или фармацевтические препараты, могут почувствовать себя лучше и избавиться от симптомов. Электростимуляция проводится с определенной интенсивностью и частотой (с минимальной индукцией судорог или без нее), с анестезией и миорелаксантами, в контролируемых условиях под строгим наблюдением специалистов. Обычно назначается от 8 до 12 сеансов с периодичностью два раза в неделю. По безопасности, эффективности и быстродействию, которых удается достигать сегодня, после нескольких десятилетий исследований в разных странах мира электросудорожная терапия намного превосходит некоторые медикаменты. Порой, к удивлению многих, этому методу отдают предпочтение в таких деликатных ситуациях, как беременность.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ВЕХА

Современную психиатрию невозможно понять без знания последней и, возможно, самой значимой вехи в ее истории. Речь идет о психофармацевтических препаратах – молекулах, используемых для лечения психических расстройств. С момента их случайного открытия в 1950-х гг. они помогли улучшить качество жизни миллионов людей, превратив постоянную пытку в хроническое, но управляемое расстройство. Это облегчило интеграцию таких людей в общество и способствовало закрытию учреждений, где ранее их держали взаперти. Первыми были разработаны антипсихотические препараты, такие как хлорпромазин (считавшийся в то время своего рода пенициллином в психиатрии), галоперидол и клозапин. В 1950-е гг. появились и первые антидепрессанты, названные трициклическими из-за их химической структуры, состоящей из трех углеродных колец. К ним относятся имипрамин, амитриптилин и кломипрамин. Будучи в целом очень эффективными, эти препараты имели целый ряд малоприятных побочных эффектов. Поэтому создание следующего поколения антидепрессантов с аналогичной эффективностью при лучшей переносимости произвело настоящую революцию. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, среди которых флуоксетин и циталопрам) и антидепрессанты «двойного действия», селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН, например, венлафаксин, дулоксетин), пришли, чтобы остаться надолго, хотя и в сопровождении препаратов других групп – нормотимиков (стабилизаторы настроения) и анксиолитиков (противотревожных препаратов). Появление этих препаратов привело к радикальным изменениям в подходе к психиатрии: мы поняли не только что́ мы лечим, но и ка́к это делать. Интересно, что в более или менее мягкой форме многие пытались даже переименовать психиатров в «химиков». Фармакология помогла психиатрии постепенно приблизиться к другим дисциплинам, традиционно считающимся медицинскими, и занять свое место среди других отраслей медицины.

АНТИПСИХИАТРИЯ И СОВРЕМЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ

Мы не можем закончить нашу историю, не упомянув о движении, получившем название «антипсихиатрия». Хотя термин придумал Томас Сас в 1957 г., впервые это слово использовал Дэвид Купер в своей книге «Психиатрия и антипсихиатрия» (Psychiatry and Anti-Psychiatry) в 1967 г. Роман Кена Кизи «Пролетая над гнездом кукушки» (а затем и фильм)²¹, в котором «безумие» пациентов психиатрической клиники ставится под сомнение, уже приобрел тогда широкую известность. Сторонники этого движения считали психические расстройства следствием социальных факторов, а не биологических нарушений, а также рассматривали традиционную психиатрию как одну из форм контроля, порицания и отвержения тех, кто по той или иной причине не вписывался в общество. По этой причине «антипсихиатры» отказывались применять медикаменты и электрошок для лечения людей с психическими расстройствами. В итоге это стало одной из черных страниц в истории прошлого века. Несмотря на веские аргументы (такие, как неоспоримое влияние окружающей среды и социума на психическое состояние), упорное отрицание роли биологических факторов привело к упадку и исчезновению антипсихиатрии. Стоит напомнить, что за последние 50 лет был достигнут впечатляющий прогресс в изучении биологических детерминант психических расстройств. Современная психиатрия создана гением великих ученых, мужеством таких людей, как монах Хофре и «освободитель от оков» Пинель, концептуальным противостоянием Фрейда и Крепелина и системным подходом Ясперса. Между тем в наши дни психиатрия решительно продвигается в долину нейронауки – в поисках новых источников, плодородных полей и благодатной почвы для раскрытия своего потенциала. Отправимся в путь и мы!

Наука о мозге

Следуя течению реки истории и достигнув нашей зеленой долины, мы, наконец, приблизились к дому, который идеально подходит для того, чтобы обосноваться в нем и открыть медицинскую консультацию для всех путешественников. Этот «дом психиатрии» построен по образу и подобию нейронауки, которая приютила нас и дает крышу над головой, чтобы мы могли продолжать работу. В самом деле, трудно понять, чем занимается психиатр, не зная основ нейронауки: как устроен мозг, что такое нейроны и как они связаны друг с другом, какое влияние на это оказывают гены и какова роль окружающей среды. Зная, как работает здоровый мозг, мы можем понять, что изменяется при психическом расстройстве, об этом мы поговорим в главе, посвященной шизофрении и другим психотическим расстройствам.

Значение биологии

Мозг изучает нейронаука, или нейробиология. Поначалу может показаться, что для понимания человеческого мышления и поведения нет необходимости изучать мозг или биологические факторы. Можно подумать, будто психические расстройства развиваются у людей спорадически: кому-то не повезло в жизни, кто-то получил неблагоприятный опыт не по своей воле, а кто-то сам его выбрал. Некоторые объясняют такие вещи при помощи понятия «порок»: человек пристрастился к алкоголю, поскольку ничего не имеет против выпивки. Однако целый ряд исследований свидетельствует о том, что паттерны психических расстройств имеют тенденцию к повторению среди людей, имеющих общий генетический материал. В таком случае можно предположить, что это происходит из-за воспитания в одной и той же среде: я вижу, как мой отец пьет, и сам стану алкоголиком. Этот факт объясняет ситуацию частично, но не в полной мере. Доказательством служат исследования американского психолога Томаса Бучарда: он и его коллеги изучили личностные характеристики монозиготных близнецов²², разлученных при рождении, и обнаружили больше сходств, чем между дизиготными близнецами²³, которые воспитывались вместе.

По данным ряда исследований, психические расстройства наблюдаются в определенных семьях. В случае с шизофренией очевидно: чем больше общих генов, тем выше риск заболевания. Однояйцевый близнец человека с шизофренией имеет 50 %-ный риск ее развития; для его брата риск составляет 10 %, а для внука – около 5 %. Если ни один из родственников не страдает этим заболеванием, то вероятность диагноза «шизофрения» снижается до 1 %. Известно также, что алкоголизм или биполярное расстройство, как и многие другие, чаще наблюдаются в семьях, где уже есть человек с таким диагнозом. Это было известно еще в XVII в., в Англии. Священнослужитель и профессор Оксфордского университета Роберт Бёртон в своей книге «Анатомия меланхолии» (The Anatomy of Melancholy)²⁴ утверждал, что «меланхолики рождаются у меланхоличных родителей». Значит, нечто физическое предрасполагает (но не предопределяет, заметьте!) нас к тому, чтобы мы были такими, какие есть, страдали определенными расстройствами, и это передается (не усугубляясь) из поколения в поколение. Это физическое, относящееся к живым существам, каковыми мы являемся, есть нечто биологическое. И, как показывает многовековая история, объяснение следует искать главным образом в короле наших органов – мозге.

Модель нейронауки

При описании структурных особенностей и функционирования мозга современная нейронаука придерживается определенной схемы, или модели. В общих чертах модель выстраивается по принципу «от малого к большему»: она основывается на ДНК – это молекула, в которой закодированы инструкции по созданию материалов, делающих нас такими, какие мы есть, а именно белков. Наряду с другими биомолекулами, которые мы получаем из пищи, такими как липиды и углеводы, белки служат строительным материалом для клеток организма, а в мозге объединяются в ядра и цепи. Функционирование этих цепей в ответ на стимулы определяет наши МЭП. Остановимся на каждом из этих уровней, но в обратном порядке, начиная с того, что увидели бы наши глаза, если бы могли посмотреть на мозг, не защищенный черепом.

Архитектура мозга

Рассматривая мозг, в первую очередь зададимся важнейшим вопросом о том, как он устроен. В каком-то смысле он подобен нашему дому в долине и напоминает здание с причудливой архитектурой: в нем есть разные комнаты, коридоры и мебель.

Прежде всего нужно отметить, что передний мозг (состоящий из двух полушарий и мозолистого тела) является частью головного мозга, который так же включает еще два основных элемента: мозжечок (или малый мозг), играющий важную роль в поддержании равновесия и координации движений тела, и мозговой ствол – своего рода машинное отделение, которое связывает головной мозг со спинным и управляет автоматическими функциями, такими как дыхание, регуляция артериального давления и частота сердечных сокращений. Мозговой ствол, в свою очередь, делится на три части: средний мозг, варолиев мост и продолговатый мозг (см. рис. 1 и 2). Вместе со спинным мозгом, расположенным внутри позвоночника, все эти элементы составляют центральную нервную систему. Остальные нервы, которые распределены по всему телу, составляют периферическую нервную систему.

Рис. 1. Головной мозг, вид сбоку (сагиттальный разрез)

Вернемся к нашему другу, переднему мозгу. На его поверхности, напоминающей крышу или оболочку, мы видим кору головного мозга, или церебральную кору, которая по виду напоминает грецкий орех с многочисленными извилинами и бороздками. Среди всех живых существ человек отличается наибольшим количеством кубических сантиметров коры головного мозга по отношению к общему объему мозга, что способствовало развитию интеллекта, сознания и в конечном счете сделало нас тем видом, которым мы являемся. Складки увеличивают общую площадь коры головного мозга. Альтернативой этому был бы рост головы, так что со временем человек стал бы похож на леденец – сомнительное преимущество. Впрочем, это невозможно по одной простой причине: при родах такая огромная голова не прошла бы через родовые пути!

Рис. 2. Внутренняя часть головного мозга, вид спереди (коронарный разрез)

Передний мозг состоит из двух больших половин: правого и левого полушарий. Со структурной и функциональной точек зрения они вполне одинаковые, но не совсем: считается, что правое полушарие в основном отвечает за эмоции и лучше справляется с перцептивными задачами (такими, как ориентация в пространстве, рисование или прослушивание музыки), а правое – с аналитическими (владение языком, математические действия, принятие решений и т. п.). Полушария соединены друг с другом мозолистым телом – это пучок нервных волокон, расположенный между ними (см. рис. 3).

Рис. 3. Передний мозг изнутри, вид сзади (поперечный разрез)

Каждое из полушарий, в свою очередь, состоит из нескольких долей – что-то вроде комнат, в которых выполняются различные задачи. Так же, как мы, мозг готовит еду на кухне и принимает душ в ванной, и было бы странно, если бы все происходило наоборот. Переведем эту мысль на язык нейробиологии (см. рис. 4).

Рис. 4. Передний мозг, вид полушарий сбоку (сагиттальный разрез)

Лобная доля (расположенная, как следует из названия, спереди) важна для воображения, планирования и выполнения действий, а также инициирования телесных движений. У нашего вида эта доля мозга особенно хорошо развита, она отвечает за такие специфические способности, как организация вербальной речи (в зоне Брока́).

Височная доля (расположенная за ушами), в свою очередь, обрабатывает слуховую информацию и координирует такие важные функции, как понимание речи (в зоне Ве́рнике). Внутри этой доли находится лимбическая система (от лат. limbus – граница, край) – совокупность структур, расположенных на границе, между наиболее древней с эволюционной точки зрения частью мозга (стволом, или рептильным мозгом) и самой новой его частью (корой). Эта система связана с памятью и эмоциями, в нее входят гиппокамп, играющий важную роль в обучении и запоминании, а также миндалевидное тело (амигдала), которое отвечает за такие эмоции, как страх и тревога.

Теменная доля (по бокам головы) отвечает за получение и усвоение информации, поступающей от некоторых сенсорных систем (осязание, вкус, обоняние).

Затылочная доля (в районе затылка) обрабатывает визуальную информацию, получаемую через глаза.

Помимо этого, внутри головного мозга находятся цистерны (так называемые желудочки), через которые проходит спинномозговая жидкость²⁵, омывающая весь орган. В мозге также имеется несколько ядер, в частности таламус (своего рода ретрансляционная станция для нейронных сообщений) и базальные ганглии, между которыми находятся черная субстанция (или черное вещество) и прилежащее ядро. Нарушения в работе таламуса вызывают ряд заболеваний; базальные ганглии отвечают за чувство удовольствия. Эти внутренние ядра, лимбическая система и кора головного мозга в совокупности составляют известное всем серое вещество, а то, что его окружает, называется белым веществом.

Кирпичи, составляющие здание

Как кирпичи, из которых построено здание, все органы обладают фундаментальным единством. В XVII в. английский ученый Роберт Гук воспользовался микроскопом (наверное, это было непросто из-за его густой курчавой шевелюры), чтобы впервые увидеть основную единицу, из которой состоят все живые существа: клетки – крошечные образования, покрытые жировой мембраной. Наш длинноволосый исследователь изучал образцы растений, но постепенно человечество осознало, что из клеток состоят все живые существа. Позже, в конце XIX в., появилась возможность наблюдать отдельные клетки в мозге, который до тех пор считался «особым» органом, радикально отличающимся от других, чем-то вроде священного желе из другого измерения (я не имею в виду десерт). Благодаря достижениям двух средиземноморских ученых, которых звали Камилло Гольджи и Сантьяго Рамон-и-Кахаль, удалось выделить и описать нейроны, в те времена ошибочно считавшиеся единственными клетками мозга.

Нейрон – это клетка, которая по виду напоминает яичницу-глазунью и состоит из трех основных частей. Тело клетки, или ее сома, содержит ядро, в котором хранится ДНК (о ней мы поговорим позже). От тела клетки отходят древовидные отростки, называемые дендритами; их задача – получение информации от других нервных клеток. Тела и дендриты нейронов сконцентрированы преимущественно в сером веществе головного мозга. Наконец, есть еще аксон – непропорционально длинный, до нескольких сантиметров, похожий на кабель отросток, который передает информацию другим клеткам. В отличие от первых двух, этот элемент расположен в белом веществе.

В целом нейроны получают информацию извне (например, звук или свет через органы чувств) и изнутри (о температуре тела или кровяном давлении), интерпретируют ее и придают некое значение. Наконец, они посылают сигналы, координирующие реакцию на полученные данные: убежать от звуков приближающейся грозы, сорвать фрукт, который, как мы видим, созрел, или принять меры для снижения артериального давления, если оно слишком высоко. Чтобы выполнять эти функции, наши более чем 100 млрд нейронов (примерно столько, сколько звезд в Млечном Пути) должны быть связаны друг с другом. Один нейрон может соединяться с сотнями других. Эти триллионы связей между различными областями и структурами мозга составляют то, что мы называем нейронными цепями. У каждого из нас своя схема нейронных цепей, она уникальна и динамична, то есть может меняться на протяжении всей жизни. Наряду с управлением многочисленными физиологическими функциями человеческого организма (от движения до терморегуляции, дыхания и т. д.) этот паттерн, индивидуальный для каждого из нас в конкретный момент, определяет особенности личности, мысли, желания, эмоции, память и другие составляющие человеческой психики, или разума.

И вот мы подошли к важнейшему моменту: если нейроны – это независимые единицы, как они связаны друг с другом? С помощью структуры, называемой «синапс». Синапс – это место контакта нейронов, обычно расположенное между аксоном передающего нейрона (А) и дендритом принимающего (Б), где первый выделяет химические вещества-передатчики, называемые нейромедиаторами. Эти передатчики связываются со специальным рецептором на мембране нейрона Б. Затем мембрана генерирует электрический импульс, который при необходимости достигает тела нейрона, и далее направляется к аксону следующего нейрона в цепи.

Дело усложняется тем, что существует несколько типов нейромедиаторов, каждый из которых имеет свои особенности. В нашем обществе одни посланники сообщают хорошие новости («Вам только что перечислили зарплату!»), а другие становятся причиной сильного дискомфорта («Вас вызывают на ковер к начальнику»). Следовательно, знание функций каждого нейромедиатора важно для изучения психических расстройств и понимания действий лекарств, назначаемых психиатрами.

Самые распространенные нейромедиаторы, составляющие 80 % от общего количества, – это группа аминокислот, в которую входят глутамат (глутаминовая кислота) и гамма-аминомасляная кислота, для друзей – ГАМК. На глутамат приходится более половины всех нейромедиаторов в абсолютных цифрах. Он присутствует во всех областях головного мозга и участвует в выполнении множества функций, обладая активирующим действием: возбуждает нейрон, с которым связывается. Мне он напоминает беспокойного и настырного младшего брата, который без конца докучает своим родным. В отличие от глутамата, ГАМК обладает ингибирующим действием: она снижает активность нейрона, к которому присоединяется. Ее можно сравнить с матерью, напевающей колыбельную ребенку, пока тот не заснет. Вот почему вещества, подобные ГАМК (такие как алкоголь), уменьшают тревогу и вызывают сонливость.

Еще одна группа нейромедиаторов – моноамины, которые, хотя и имеют огромное значение для правильного функционирования мозга, используются небольшими локальными группами нейронов (мы еще не раз вернемся к ним на страницах этой книги). Прежде всего это дофамин, наша любимая молекула, Дионисий нашего мозга, вечно ищущий наслаждения. Этот нейромедиатор играет важную роль в получении удовольствия; он же отвечает за произвольные мышечные движения, когнитивные способности, внимание, активность и мотивацию. Его участие в тех или иных функциях зависит от нейронной цепи, в которой он действует. Норадреналин, со своей стороны, – неизменно страдающий и с широко открытыми глазами – поддерживает нас в состоянии бодрствования и помогает справляться с опасными ситуациями; его основная задача – обеспечивать концентрацию внимания и функционирование при тревожности и депрессии. Его младший брат, адреналин, играет менее значимую роль в головном мозге, зато очень важен для периферической нервной системы; его зона ответственности – повышение бдительности и готовность к действию при необходимости. Наконец, настоящий король нейромедиаторов – знаменитый серотонин – регулирует сон, температуру тела и чувство насыщения. Также он играет ключевую роль в развитии тревожного, аффективного и обсессивно-компульсивного расстройств.

Существуют и другие нейромедиаторы, в частности ацетилхолин, гистамин, орексин (гипокретин), – все они передают различные сигналы. Как видите, в некоторых функциях, например поддержание внимания или эмоционального состояния, участвуют несколько нейромедиаторов одновременно. А это может помешать нам найти всему простые объяснения! Кроме того, в работе нейронных цепей задействованы разные нейромедиаторы. Например, в дофаминергических путях в качестве передатчика в основном используется дофамин, а в серотонинергических – серотонин.

ГЛИНА ДЛЯ КИРПИЧЕЙ

Подобно тому как кирпичи состоят из глины (которая на самом деле представляет собой смесь кремнезема, глинозема, воды и небольшого количества железа, кальция и магния), все клетки, в том числе и нейроны, образуются из соединений четырех основных молекул: углеводов, липидов, нуклеиновых кислот и белков.

1. Углеводы (в том числе глюкоза) – основной источник энергии, используемой клетками для жизни. 2. Липиды (в том числе холестерин) – вещества, из которых состоят внешняя и внутренняя мембраны клеток. Липиды образуют отсеки, отделяющие внешнее пространство от внутреннего, и защищают клетки от внешней среды. 3. Нуклеиновые кислоты, в том числе общеизвестная ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота), – соединения, которые хранят информацию, необходимую для функционирования клетки; это можно сравнить с набором инструкций, передаваемых родителями детям. ДНК состоит из четырех типов линейных последовательностей мелких молекул, называемых нуклеотидами: цитозин (C), гуанин (G), аденин (A) и тимин (T). Каким бы крошечным ни был нуклеотид, длина одной-единственной его цепочки, если ее растянуть, составит около метра. Самое интересное в этих последовательностях то, что они могут немного отличаться у разных людей: например, у меня CCGTA, а у вас CCGTC, и это влияет на здоровье и предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Отдельные, особо значимые фрагменты таких последовательностей называются генами. Каждый ген содержит информацию, необходимую для производства белка – четвертого типа молекул, о котором нужно упомянуть. Этот простой принцип, известный как «центральная догма молекулярной биологии», имеет решающее значение для понимания функционирования живых организмов. 4. Белки обладают самым широким набором функций среди всех молекул: они принимают участие в формировании клетки с помощью цитоскелета²⁶; защищают организм от инфекций посредством антител; передают информацию между органами, задействуя гормоны; ускоряют химические реакции за счет ферментов и позволяют клетке реагировать на внешние сигналы благодаря мембранным рецепторам (да, и это тоже белки!). Наличие генов с определенными последовательностями (иначе говоря, генетического багажа) определяет, какие белки будут закодированы (или экспрессированы), и в зависимости от этого наши клетки функционируют тем или иным образом.

Но в таком случае почему у монозиготных близнецов не всегда одинаковый характер, почему они страдают разными болезнями при полностью идентичной ДНК? Причина в том, что не все белки и не всегда экспрессируются: существуют различные механизмы, которые заглушают гены, подвергают их цензуре – и те остаются на «темной стороне» клетки. Несомненно, о полной демократии здесь говорить не приходится. На самом деле, мне кажется, что такая система ближе к авторитарному режиму, ведь большинство генов в нейронах не имеют права голоса. При определении белков, которые будут экспрессированы, ключевая роль принадлежит факторам внешней среды. Например, стресс, вызванный различными ситуациями (в частности, травматическим опытом в детстве), активирует ряд биологических механизмов, таких как повышение уровня кортизола в крови, что в конечном итоге изменяет белковый «ландшафт». Наличие токсинов в организме и употребление психоактивных веществ могут иметь схожие последствия. И наоборот, психотерапия способна положительно влиять на химию мозга.

Таким образом, при одинаковой ДНК окружающая среда может ослаблять или усиливать экспрессию белков. Эта жестокая концепция получила название «эпигенетика» (буквально – «выше генетики»; от греч. ἐπι – «над чем-либо» + «генетика»).

Соединение белков, которые экспрессируются или не экспрессируются в нейронах определенного типа, может привести к правильному или неправильному функционированию соответствующих цепей, и в конечном итоге мы констатируем, что мозг или здоров, или болен. В заключение надо отдать должное двум нашим усатым корифеям (Фрейду и Крепелину), ведь они были по-своему правы, когда объясняли причины психических расстройств: генетика и опыт (то, что в английском языке известно как nature and nurture, буквально – «природа и воспитание») всегда идут рука об руку.

Внутренние трещины

Теперь вы имеете представление о модели нейронауки. И хотя может показаться, что элементов в ней немного, в сущности, они объясняют работу мозга. Как такое возможно? Все дело в магических свойствах комбинаторики; точно так же мы можем рассказать бесчисленное множество историй, используя алфавит, в котором ограниченное количество букв. И теперь мне остается лишь интегрировать и упорядочить различные комбинации того, о чем мы говорили.

Давайте посмотрим, как все меняется, когда появляются проблемы. Психическое расстройство – это внутренняя, едва заметная трещина в глине, из которой состоит кирпич в стенах нашего дома. В определенный момент в одном из генов возникает ошибка в последовательности нуклеотидов, и белок, который работает неправильно, экспрессируется. Почему так происходит? Иногда «дефективные» гены просто наследуются от родителей. Или возникают спонтанные мутации – изменения в генетической последовательности под воздействием множества факторов (как биологических, так и окружающей среды). Это может случиться в любой момент, от зачатия и до конца жизни.

Некоторые заболевания, такие как хорея Гентингтона, сочетающая в себе моторные нарушения и психические расстройства, объясняются мутацией всего лишь одного гена. Если у человека есть такая мутация, то он, несомненно, будет страдать этим заболеванием. Другие заболевания, например болезнь Альцгеймера, объясняются повреждением определенного набора генов. В то же время психические расстройства становятся результатом сложного взаимодействия между сотнями измененных генов, которые к тому же неравномерно экспрессированы (одни слишком слабо, другие, наоборот, чересчур сильно или несвоевременно). Таким образом, каждый ген с изменениями в последовательности несет в себе небольшой риск возникновения расстройства (иными словами, создает генетическую уязвимость), который увеличивается и активируется посредством эпигенетических механизмов, когда человек подвергается влиянию определенного фактора внешней среды (своего рода «идеальный шторм»). Среди психиатров это известно как модель «уязвимость – стресс»: любое расстройство определяется соотношением между биологической способностью противостоять стрессу и количеством, а также типом негативных внешних воздействий в течение жизни. Следовательно, мы вправе утверждать, что психические расстройства – явление многофакторное, то есть причины их возникновения очень разнообразны.

К сожалению, у нас пока нет инструментов, позволяющих выяснить, какой именно набор белков отличается неправильной экспрессией у людей, которые приходят к нам на прием, не говоря уже о том, чтобы его «исправить», не затрагивая другие части тела. У нас недостаточно аналитических материалов и нейровизуальных тестов, предназначенных именно для этой цели. Мы проводим так называемые дополнительные тесты, чтобы исключить другие заболевания, которые могут ввести в заблуждение, как в случае с анемией или депрессией. Таким образом, психиатрический диагноз ставится на основании анализа паттернов МЭП пациента, то есть симптомов (о которых он рассказывает) и признаков (которые мы наблюдаем). Получается, мы ставим диагноз точно так же, как несколько веков назад определяли пневмонию: описываем клиническую картину (лихорадка, кашель, слизь), но не способны выявить причину (стрептококковая, пневмококковая или вирусная инфекция, или что-то другое). Это может показаться удивительным в XXI в., но прилагается много усилий для того, чтобы изменить данный подход в сторону так называемой точной психиатрии, то есть выявления конкретных причин заболевания.

Вместе с тем очень важно, чтобы незнание причин наблюдаемых явлений не парализовало нашу деятельность. Примерно так же, наверное, рассуждал в XIX в. Джон Сноу, когда настоятельно советовал своим пациентам не пить загрязненную воду, чтобы избежать заражения холерой. В то время еще не было известно о бактериальном происхождении холеры, но такое нехитрое предупреждение спасло много жизней. Именно это мы пытаемся сделать сегодня в психиатрии.

Следует иметь в виду, что какой-то один фактор не может объяснить психическое расстройство. Два человека с одним и тем же расстройством могут не иметь никаких общих генетических нарушений и не подвергаться воздействию одинаковых факторов внешней среды. Но в любом случае изменения в их наборе белков, при всех имеющихся различиях, приводят к неправильному функционированию нейронов и, следовательно, нейронных цепей. В зависимости от того, какие цепи были деформированы (важно отметить, что в случае психических расстройств речь идет именно о цепях, а не об отдельных участках), у человека проявляются те или иные симптомы. Например, если человек с изменениями в генах, отвечающих за экспрессию мембранного рецептора для нейромедиатора дофамина, в подростковом возрасте принимает стимуляторы, то, скорее всего, у него будет наблюдаться неадекватная активность дофаминергических путей: нейроны не смогут нормально взаимодействовать, а это грозит появлением симптомов шизофрении.

Наконец, я хотел бы добавить еще одну важную деталь. В некоторых случаях огромное значение имеет культура, среда, в которой живет человек. Все, о чем я только что рассказал, помогает понять, как человек думает, чувствует или поступает. И это может либо создать проблему (то есть привести к расстройству), либо нет, в зависимости от обстоятельств его жизни. Так, люди, предрасположенные к социофобии, могут зайти в тупик, когда им понадобится выступить перед аудиторией. Если жизнь приведет их на театральные подмостки, то, возможно, им потребуется помощь, чтобы справиться с некоторыми ситуациями. Если же они предпочтут заниматься садоводством, то их социофобия может вообще никогда не проявиться.

Нейронаука помогает понять людей и психические расстройства, которыми они страдают, учитывая биологические факторы и влияние окружающей среды. Однако в своей повседневной работе психиатр принимает во внимание еще и культурные реалии времени и места, а также личную ситуацию человека, с которым имеет дело. Давайте посмотрим, как все это применяется на практике!

Определение понятий

Как мы узнали из исторического обзора, доктора, лечившие душевнобольных в XVIII в. (предшественники современных психиатров), первыми проявили научное любопытство к людям, которые вели себя странным и, казалось бы, непонятным образом, иными словами, к тем, кто «не от мира сего». Когда они попытались описать наблюдаемые явления, обнаружилось, что единого словаря для этого не существует. Так, один писал «бред», а другой понимал под этим термином то, что сегодня называется «делирием»; один писал «беспокойство», а другой определял данное состояние как «тревогу».

Что касается психоаналитиков школы Фрейда, то они как будто жили в другом измерении, используя такие термины, как «латентное содержание», «манифестное содержание», «регрессия» или «защитный механизм». Бедные доктора для душевнобольных: они жили в огромной Вавилонской башне. К счастью, в течение XIX и начале XX в. такие деятели, как Эдмунд Гуссерль и Карл Ясперс, заложили основы профессиональной лексики, которая используется и по сей день, – я имею в виду описательную психопатологию. Как и любая живая наука, она развивалась, адаптируясь к условиям времени.

Для лучшего понимания предмета, а также расширения наших возможностей в плане психического здоровья (или здоровья мозга) важно познакомиться с этой лексикой (хотя некоторые из терминов отсылают к одному из мертвых языков). Знать терминологию, которая состоит из тщательно подобранных слов, полезно, поскольку она касается очень специфических мыслей, эмоций и поведения (все тех же МЭП) с разнообразными нюансами. Действительно, способность правильно улавливать суть этих понятий применительно к психическому состоянию пациентов, не путая одно с другим, – неотъемлемая часть нашей работы. Подобно тому как хирург должен тренировать ловкость рук, психиатру следует оттачивать свои диагностические навыки. И я не случайно написал «улавливать». Как мы уже знаем, в естественных науках используются иные принципы, нежели в гуманитарных, особенно в тех из них, которые изучают психику, или субъект. Первые, как, например, физика, основываются на объяснении наблюдаемых объектов: я вижу (или скорее измеряю) A и B, и, если их сложить, в результате получится C. Это наблюдение, в общем-то, не требует интерпретации. Психиатрия же базируется на понимании, когда наблюдатель использует свою эмпатию, чтобы понять субъективный опыт другого человека, проводя аналогию с собственными переживаниями.

По мнению некоторых авторов, на этом основании можно выделить три крупные группы симптомов, свидетельствующих о тяжести состояния. Первая группа – привычные для наблюдателя (в данном случае психиатра) симптомы, не указывающие на психическое расстройство; можно сказать, что они являются частью нашей повседневной жизни: например, грусть от потери любимого человека или боязнь ограбления, когда среди ночи идешь по безлюдной, плохо освещенной улице. Вторую группу составляют искаженные симптомы, которые могут быть похожи на переживания наблюдателя, но отличаются интенсивностью, непропорциональной ситуации: например, когда человек чувствует себя крайне подавленным в течение нескольких месяцев после ссоры или потери определенной суммы денег, а иногда для такого состояния вообще нет никакой видимой причины. Иногда страх нападения и ограбления не позволяет человеку даже приблизиться к метро. Наконец, бывают симптомы, непонятные для наблюдателя, как в случае с бредом Котара («Я чувствую, что мои внутренности мертвы») или с параноидальным бредом («За мной следит бандит и не подпускает к метро»).

Мы распределим термины, используемые в психиатрии, на несколько разделов, соответствующих основным психическим функциям (их еще называют высшими функциями). Я попытаюсь кратко объяснить психопатологические термины, которые используются в 90 % случаев, хотя их полный список гораздо длиннее и интереснее. Мы будем интерпретировать их так, как если бы развернули карту океанов, по которым нам предстоит путешествовать, и бросили на нее беглый взгляд. Затем мы рассмотрим некоторые расстройства, чтобы понять, как эти термины функционируют в контексте. Знакомство с терминами позволит вам более успешно взаимодействовать со специалистом по психическому здоровью, поможет лучше понять себя и других, а заодно узнать много нового и интересного.

Но прежде чем мы поднимем якорь, мне хотелось бы пояснить несколько моментов, которые очень важны для нашего плавания. Приставка «гипер–» означает «много», «чрезмерно», «сильно»; «гипо–» – «мало», «недостаточно», «слабо». Буква «а» в начале слова говорит об отсутствии того, что оно обозначает. Префикс «эу–» или «эв–» означает «хороший», «позитивный» (например, эустресс), а «дис–» или «дез–» – наоборот, «плохой», «негативный» (например, дисфункция). Со всем этим мы встретимся в нашем путешествии.

Сознание

Сознание – это способность осознавать себя и взаимодействовать с окружающей действительностью. Если вы читаете эти строки, надеюсь, вы находитесь в состоянии бодрствования, то есть полностью проснулись. Бывают еще состояния более низкого уровня, такие как заторможенность (когда немного хочется спать), сонливость (когда спать хочется уже по-настоящему), сопор (проснуться очень сложно) и кома (разбудить человека невозможно). Кроме того, человек может пребывать в состоянии гипербодрствования: например, со мной такое случается, если я выпиваю больше четырех чашек кофе.

Ориентировка

Ориентировка – это способность адекватно позиционировать себя во всех сферах, включая время и пространство (аллопсихическая ориентировка), собственную личность и текущую ситуацию (аутопсихическая ориентировка). Проблемы с ориентировкой (дезориентировка, или дезориентация) могут указывать на наличие органического психического расстройства, такого как деменция или делирий, о которых мы поговорим позже. Это свидетельствует о соматических нарушениях, которые можно обнаружить с помощью дополнительных исследований, в частности анализа крови или нейровизуальных тестов. Например, инфекция мочевыводящих путей может дезориентировать пожилых людей и вызвать делирий. Другими словами, это не всегда то, что мы обнаруживаем, когда ищем одно из тех расстройств, которые традиционно считаются психическими.

ВНИМАНИЕ

Внимание – это способность фокусировать свое сознание на стимуле (например, на книге, которую вы держите в руках). Это понятие получило целый ряд определений, и одно из самых красивых предложил Карл Ясперс: «Внимание – это состояние ясности переживания». Это базовая (но не простая!) способность, от которой напрямую зависят остальные функции мозга, такие как память и планирование действий. В психиатрии для обозначения внимания используется термин «прозексия» (от греч. προσοχή). Мы говорим о гиперпрозексии, когда наблюдается устойчивая повышенная концентрация внимания: оно непрерывно переходит от одной темы к другой в стремлении знать все. Это типичный симптом маниакального эпизода или интоксикации стимуляторами: человек уделяет внимание сразу нескольким вещам, не в состоянии сосредоточиться на одной. На противоположном конце спектра находится гипопрозексия, при которой, наоборот, трудно сконцентрироваться на чем-то конкретном (как при состоянии сонливости после обеда, или, говоря языком психиатрии, при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, СДВГ, или большом депрессивном расстройстве). И, наконец, нужно упомянуть об апрозексии – это неспособность сосредоточить внимание на чем бы то ни было. Неряшливость, нередко наблюдаемая у больных, перенесших инсульт²⁷, можно рассматривать как особый вид апрозексии, при которой игнорируется та или иная сторона собственного тела: человек может отправиться на работу, побрив… только половину лица!

Есть еще специфический тип нарушения внимания – деполяризация, когда внимание излишне сосредоточено на внутреннем мире, а внешняя среда частично остается «за кадром». Такое явление наблюдается при ипохондрии и принимает крайнюю форму при аутизме.

ПАМЯТЬ

Память – это способность приобретать, сохранять и извлекать воспоминания об опыте. Эта функция, конечно, связана с обучением. Мы говорим об эумнезии (от греч. εὖ – «хороший», и μνήμη – «память»), если память человека не повреждена. Если возникают трудности с припоминанием, значит, человек страдает гипомнезией (когда сложности наблюдаются периодически) или амнезией (полная утрата памяти). Такой симптом часто встречается при тревожных состояниях. Причина в том, что мы не можем сфокусировать внимание на стимуле, когда нервничаем (так как думаем о другом), а потому он не закрепляется в памяти и не хранится в ней должным образом. Иная ситуация при деменции, когда успешно сохраненная в свое время информация (например, имя сына или собственный домашний адрес) постепенно исчезает из памяти. Наконец, существует специальное выражение для описания ощущения, при котором новый стимул кажется уже знакомым (общеизвестное дежавю, от фр. déjà vu – уже виденное), – это криптомнезия, или нарушение узнавания. Этот же термин обозначает и противоположное явление, когда стимул, с которым человек сталкивается изо дня в день, вдруг кажется ему новым (так называемое жамевю, от фр. jamais vu – никогда не виденное).

Психомоторика

Под психомоторикой понимаются движения тела. Рассуждая о них, мы должны прежде всего упомянуть нарушения, связанные с чрезмерной подвижностью. В целом мы говорим о психомоторном беспокойстве, если наблюдаем повышенную двигательную активность (например, когда человек в смятении ходит туда-сюда), и о психомоторном возбуждении, когда такая активность сопровождается эксцентричным или агрессивным поведением. Существует множество специфических нарушений, связанных с избыточными движениями. Например, двигательная стереотипия – сложные бесцельные движения, которые повторяются снова и снова, например раскачивания при расстройствах аутистического спектра. Порой у пациентов наблюдаются тики – быстрые, повторяющиеся непроизвольные движения, заметные в основном на лице и шее, которые могут указывать на синдром Туретта. Непрерывное непроизвольное сокращение мышц отмечается при дистонии (в сущности, судороги – одна из разновидностей дистонии). Наконец, стоит упомянуть об акатизии – это ощущение физического беспокойства, обычно локализованного в животе или в ногах, которое мешает человеку сидеть или сохранять неподвижность более нескольких секунд. Два последних явления иногда оказываются побочными (и в любом случае обратимыми) эффектами антипсихотических препаратов.

На противоположном конце спектра находятся расстройства, связанные с сокращением двигательной активности. Как правило, мы говорим о брадикинезии, когда наблюдаем у человека замедленные движения, которыми порой сопровождается большое депрессивное расстройство. В тяжелых случаях дело доходит до акинезии или кататонии, когда пациент ригиден и двигается чрезвычайно медленно (если вообще двигается). При таких состояниях наилучшим методом лечения является, несомненно, электросудорожная терапия.

Аффективность

Аффективность – это совокупность эмоций, которые мы можем испытывать. В данном контексте один из наиболее часто используемых терминов – гипотимия, то есть сниженное настроение, грусть, тоска. При депрессивных состояниях она часто сопровождается астенией (физической слабостью), апатией (отсутствием интереса к окружающему миру, к деятельности) или ангедонией (неспособностью получать удовольствие от стимулов или занятий, которые раньше доставляли радость). Эти термины обычно сопутствуют друг другу. Пациент с преобладанием ангедонии может описать свое состояние так: «У меня странное чувство: то, о чем вы говорите, очень интересно, но не доставляет мне никакого удовольствия» (надеюсь, с этой книгой такого не случится). Противоположное состояние – гипертимия – более приподнятое настроение, чем обычно. Когда оно сопровождается ощущением величия, можно говорить об эйфории, а если человеку трудно контролировать проявления гипертимии, значит, мы наблюдаем так называемое экспансивное настроение. Последние явления нередко встречаются в маниакальных эпизодах. Вместе с тем существует дисфория – раздражительность со склонностью к гневу. Все эти состояния могут соответствовать или не соответствовать текущей ситуации. Иногда они выражены очень ярко, как при маниакальном горе, – это маниакальные эпизоды (когда человек полон энергии), обусловленные сильным эмоциональным переживанием, например из-за смерти близкого человека. Противоположный пример – Джокер, заклятый враг Бэтмена, который смеется без всякой причины во время ограбления банка или даже когда просто едет в автобусе. В этом конкретном случае перед нами – патологический смех, возможно, вызванный геластическим приступом (разновидность эпилептического припадка) или приобретенным повреждением мозга. В фильме Тодда Филлипса «Джокер» (2019) показан наглядный пример такого поведения. Все эти ситуации отражают паратимию, то есть неадекватность аффектов. Наконец, если говорить о гипотимии или гипертимии не приходится, значит, человек находится в нормальном, то есть адекватном, сдержанном, состоянии, называемом «эутимия» (от греч. ευθυμία – «хорошее расположение духа»). Похоже, секрет в том, чтобы контролировать свои эмоции!

Также можно проанализировать реактивность настроения. Нормальная, здоровая реактивность – если настроение меняется в ту или иную сторону под влиянием определенных стимулов: например, улучшается, когда мы узнаем, что выиграли в лотерею, или ухудшается, когда получаем известие о смерти близкого родственника. Однако бывают случаи, когда настроение гипореактивно. Так, при большом депрессивном расстройстве человек не может радоваться, даже если только что выиграл в лотерею, и это один из наиболее характерных признаков данного расстройства. Когда это выражено очень ярко, мы говорим об уплощении, или притуплении, аффекта. В иных случаях, напротив, налицо аффективная лабильность, когда за короткий промежуток времени эмоциональное состояние человека меняется многократно. В крайних случаях дело доходит до недержания аффекта, когда выражение эмоций становится утрированным, непонятным и гротескным. Это может быть связано, например, с умственной отсталостью или некоторыми нейродегенеративными заболеваниями.

Наконец, затронем то, с чем вы наверняка знакомы, – тревогу, которая обычно определяется как «страх без достаточных оснований». Она может наблюдаться в течение относительно небольшого периода времени (тревога как психологическое состояние) или сопровождать человека большую часть жизни (тревожность как свойство личности). И это явление заслуживает написания отдельной книги!