Kitobni o'qish: «Сахарный диабет. Советы эндокринолога»

Name: Сахарный диабет. Советы эндокринолога
Author: Татьяна Румянцева
ISBN: 978-5-4226-0371-8

Shrift:

Серия «Ваш семейный врач»

«Ваш семейный врач» придет на выручку всем, кто нуждается в медицинской помощи! Наши авторы – врачи-профессионалы с огромным опытом работы – просто и понятно расскажут опричинах возникновения того или иного заболевания, его симптомах, особенностях диагностики и лечения, возможных осложнениях.

В книги серии «Ваш семейный врач» попадают только:

• самые эффективные методы диагностики, профилактики и лечения;

• самые современные лекарственные препараты;

• самые надежные рецепты народной медицины!

Зачем болеть, если можно быть здоровым? Исцеление начинается с грамотного лечения!

О чем это книга?

Диабет – это болезнь образа жизни. Избыточное питание, слишком сладкая и жирная пища, малоподвижный образ жизни, лишний вес, простуды, перенесенные на ногах – все это увеличивает риск заболеть. Можно воспринимать эту фразу как упрек, а диабет – как наказание заслуженное или незаслуженное, смотря по тому, что больше нравится – обвинять во всем себя или судьбу. Но можно воспринять ее и как руководство к действию: изменив образ жизни, можно взять диабет под контроль, и вести полноценную жизнь здорового человека, а иногда – и полностью вылечиться.

Каждый день на прием к эндокринологам и диабетологам – врачам, занимающимся лечением диабета, приходят люди, которым был поставлен диагноз «диабет», но которые тем не менее не хотят терять качество жизни несмотря ни на что. И это возможно. Естественно, ни один врач не сможет щелкнув пальцами избавить своих пациентов от всех недугов. Более того, он вообще ничего не сможет сделать, если вы не будете ему помогать, если, опираясь на его советы, вы не найдете свой собственный способ «жить в мире с сахарным диабетом» (или любой другой болезнью).

Я не знаю, почему именно вы купили эту книгу. Может быть, у вас только что выявили диабет и вы хотите понять, что с вами произошло и насколько эта болезнь изменит вашу жизнь. Может быть, вы не больны, а только услышали о том, что входите в группу риска по сахарному диабету, и теперь хотите узнать, можете ли вы что-то сделать, чтобы болезнь у вас никогда не развилась. Может быть, вы болеете давно, но хотите чувствовать себя лучше и избежать осложнений. Может быть, болен ваш близкий человек и вы хотите узнать, как ему помочь. В любом случае, если вы действительно хотите что-то сделать для собственного здоровья или здоровья ваших близких – значит, моя книга попала по адресу.

Что вы найдете в этой книге?

1) Мы подробно обсудим все самые распространенные продукты питания и вы узнаете почему одни из них для вас полезны, а другие – вредны.

2) Мы поговорим о диете рекомендованной больным инсулинзависимым и инсулиннезависимым диабетом. Вы узнаете что такое хлебные единицы, и как оценивать ежедневную калорийность пищи.

3) Мы поговорим о том, как лечить диетой столь часто сопутствующее диабету ожирение.

4) Мы обсудим особенности диеты у диабетиков с гастритом, язвой желудка, гипертонической болезнью, заболеваниями почек и печени, другими острыми и хроническими болезнями.

5) Вы узнаете, как разнообразить ваше меню.

6) Вы получите информацию о подсластителях, а также о диабетических и диетических сладостях и десертах. (В чем разница, вы узнаете из книги). Также вы найдете в книге рецепты полезной для диабетиков выпечки.

7) Вы узнаете, какие травяные сборы будут полезны для диабетиков, наряду с диетой, таблетками или инсулином.

8) Почему вы получаете именно такое лечение? Необходимо ли и возможно ли что-то изменить?

9) Острые и хронические осложнения сахарного диабета, их лечение и профилактика.

10) Особенности заболеваний ног у диабетиков, их лечение и профилактика.

11) Физкультура при сахарном диабете.

12) Возможна ли при диабете нормально протекающая беременность? Каков риск рождения ребенка, больного диабетом?

13) Психологические проблемы, возникающие у диабетиков. Как их решать?

14) Какие документы необходимы диабетику?

15) Как наладить отношения со своим лечащим врачом? С какими врачами кроме эндокринолога вам необходимо консультироваться?

16) Какие анализы вам необходимы и как их правильно сдавать?

Надеюсь, что вы прочтете книгу с тем же интересом, с каким я ее писала.

Часть первая
Знакомство с диабетом

Глава первая
Как это начинается

Сахарным диабетом может заболеть любой человек – мужчина и женщина, ребенок, старик и человек среднего возраста, независимо от наследственности, телосложения и стиля жизни. Из следующей главы вы узнаете, кто входит в группу риска по сахарному диабету. Но к группе риска относятся люди, у которых всего лишь выше вероятность заболеть диабетом. На самом деле нет людей «обреченных на диабет» и нет таких, которые «не заболеют никогда, ни при каких обстоятельствах». Поэтому первое, что вам следует запомнить: диабет – не ваша вина и не признак вашей врожденной неполноценности, это просто рулетка.

Начинаться диабет может по-разному. Иногда больной буквально за две недели теряет 10 килограммов веса, пьет по 4–5 литров жидкости в день и почти столько же выделяет с мочой. Это значит, что положение довольно серьезное, и нужно обратиться к врачу немедленно.

Внимание! Если к вышеописанным признакам присоединились тошнота, рвота, боли в животе, сильная слабость и спутанность сознания, нужно немедленно вызывать скорую помощь.

Иногда все те же симптомы развиваются медленно и постепенно. В течение многих месяцев пациента беспокоят сухость во рту, усиленная жажда, учащенное и обильное мочеиспускание, зуд кожи и половых органов. Могут также появиться гнойничковые высыпания на коже и слизистых, развиться пародонтоз, начаться выпадение зубов, снизиться зрение, появиться онемение в нижних и верхних конечностях.

Обязательно ли эти симптомы указывают на сахарный диабет? Нет, совсем не обязательно. Сухость во рту, особенно по ночам, часто появляется, если у вас заложен нос и вам приходится дышать ртом, кожный зуд может быть связан с заболеваниями печени или с аллергией, учащенное мочеиспускание часто – следствие воспалительных заболеваний почек или мочевого пузыря, у мужчин кроме того эти признаки развиваются при аденоме предстательной железы, у женщин – при опущении стенок влагалища. Обильная жажда и обильное мочеиспускание могут быть попросту признаками невроза.

Иногда вы можете ощущать себя полностью здоровым человеком, и только случайный анализ крови выявит у вас высокий сахар.

Какое обследование необходимо?

Даже если первый анализ крови выявил повышение сахара пугаться еще рано (а если он оказался нормальным рано радоваться). Необходимо, сдать еще 2–3 анализа как натощак, так и после еды (о том, как это правильно сделать, вы узнаете из четвертой главы). Лучше, если вы будете измерять сахар крови в лаборатории, а не на глюкометре вашей соседки, так меньше вероятность ошибки. Если в двух анализах выявлен высокий сахар крови (цифры не привожу специально, они немного различаются в зависимости от метода определения), эндокринолог выставит вам диагноз «сахарный диабет» и назначит лечение, которое, в зависимости от формы диабета, будет заключаться в соблюдении диеты, приеме дополнительно к диете антидиабетических таблеток, или в инъекциях инсулина.

Если же все анализы оказались в пределах нормы, вам, возможно, предложат сделать нагрузочный тест на переносимость глюкозы, или так называемую «сахарную кривую» (о методике ее проведения подробно расскажет ваш врач). Если при проведении теста будут выявлены высокие сахара, вам выставят диагноз «скрытый сахарный диабет» и порекомендуют соблюдать диету. Однако в настоящее время такой анализ проводится не так уж часто. Чаще врачи ориентируются на данные обычных анализов крови натощак и после еды. Если они опасно близки к границам нормы, то врач тоже порекомендует вам соблюдать диету. Если вы отнесетесь к этой рекомендации с пренебрежением, ваш скрытый сахарный диабет с большой вероятностью позже перейдет в явный. По данным ВОЗ на земном шаре насчитывается около 374 миллионов людей в нарушенной толерантностью к глюкозе, и всем им нужно хорошо заботиться о себе, чтобы не пополнить статистику больных сахарным диабетом, которая постоянно растет. Как показывает статистика, в мире этим заболеванием страдает более 400 миллион человек, что составляет 7 процентов от всего населения Земли. Если люди с нарушенной толерантностью глюкозы не будут бережно относиться к своему здоровью эта цифра может удвоиться.

Что вы при этом чувствуете?

Наверное, страх. Может быть, даже ужас. Вы столкнулись с чем-то, о чем ничего не знаете, но это нечто явно угрожает вашей жизни и здоровью. В такой ситуации страх – вполне естественная реакция. И чтобы победить его, необходимо как можно больше узнать о новом враге. Для начала хотя бы вот что.

Когда я училась на кафедре эндокринологии, наша профессор иногда говорила, что если бы ей суждено было заболеть какой-нибудь серьезной болезнью, она выбрала бы диабет. Многие, наверно, с ней не согласятся. И все же давайте вспомним, что диабет далеко не самая тяжелая болезнь. Обыкновенная гипертония (повышение артериального давления) или стенокардия (боли в сердце) могут сделать человека инвалидом, в то время как диабетик будет ходить в туристские походы, путешествовать в одиночку на яхте и жить полноценной жизнью. И все же диагноз «диабет» вызывает особый страх. Почему?

Видимо, причина все та же. Диабет управляем. Диабетик может поддерживать свое здоровье в удовлетворительном состоянии, прожить долгую и интересную жизнь. Но для этого он должен ежедневно прикладывать усилия. Не слишком большие, зато постоянно. Это нас и пугает. Мы не привыкли следить за своим здоровьем, относиться уважительно к собственному телу, прислушиваться к его нуждам. Что ж давайте учится. Наше тело способно доставить нам столько радости, так что если мы его немного побалуем вниманием, это будет только справедливо. Не правда ли?

Так что если вы не отдадитесь всецело во власть своих страхов, а будете искать способ жить вместе с диабетом (именно жить, а не существовать), тогда все пойдет само. И инсулин окажется не так страшен, и с диетой все наладится, и жизнь постепенно войдет в свою колею.

Кроме страха вы можете испытывать и другие чувства. Это обида, гнев, чувство вины, отрицание или безразличие.

Обида и гнев. Также вполне естественно обидеться на весь мир за то, что вам преподнесли такой неприятный сюрприз. Не прогоняйте эти чувства. Дайте себе погоревать или рассердиться как следует. Но ненадолго. Впрочем, надолго вас и не хватит. Вы наверняка скоро вспомните, что нет никакой таинственной силы, которая задалась бы целью творить вам всяческое зло. Хуже, если вы считаете причиной своей болезни каких-то конкретных людей: родственников, коллег по работе или врачей. В этом случае вы можете долго и с увлечением строить планы мести, что разумеется отвлекает ваши мысли от болезни, но ни на грош вам не помогает. Даже если по отношению к вам и была допущена какая-то несправедливость, сейчас стоит сосредоточить силы на защите собственного здоровья. Оставьте месть судьбе, не тратьте время.

Если вы способны относиться к себе с юмором, придумайте парочку «заклинаний», которые будут прогонять от вас дурным мысли. Для примера поделюсь своим заклинанием, которое применяю всегда, когда мне кажется, что все вокруг против меня ополчилось:

Нет, я не жалуюсь, я в принципе привык бы и к тому,
что мир бывает невнимательным и черствым,
Что благородным образцам он соответствует не шибко
или требованьям высшим отвечает не вполне.
Черт с ним!
Не отвечает, и черт с ним!
Но почему в таком количестве, во всяком переулке,
изначально, бесконечно и как раз по отношению ко мне!

(Стихи Михаила Щербакова).

Прочитав заклинание, обязательно улыбнитесь, иначе не сработает.

Чувство вины. Самообвинениями можно заниматься долго и с увлечением. Вроде бы и повод найти не сложно – не соблюдали диету, много работали, мало отдыхали, не обратились вовремя к врачу, переболели гриппом «на ногах», не то съели, не то выпили – и вот результат. А можно и вовсе без повода, просто «по жизни»: «так всегда, я такой слабый, неполноценный, глупый, что ко мне липнет любая пакость, лучше такому уроду и не рождаться на свет». Только толку от этих обвинений никакого. В прошлое не вернешься для того, чтоб его переделать, а ваше чистосердечное раскаяние вряд ли будет учтено на Высшем Суде. Зато, пока вы предаетесь терзаниям, пропадает без надзора ваше будущее. Оно действительно ваше, оно еще нигде не записано, и вы можете строить его по своему усмотрению. А это гораздо веселее, чем «плакать над разбитым молоком».

Мне в подобных случаях хорошо помогает песенка из старого фильма «Айболит 66». (Слова В. Коростылева).

Если б в Африку спешить не было причины,
Мы не знали бы, что мы справимся с пучиной,
Что не страшен будет нам шторма свист и грохот;
Это даже хорошо, что пока нам плохо!

А когда бы Бармалей козни нам не строил,
Мы не знали бы, что мы, видимо, герои,
Что не станем мы в беде, ахать или охать;
Это даже хорошо, что пока нам плохо!

И снова не забудьте улыбнуться.

Отрицание или безразличие. На первый взгляд такая реакция может показаться самой благополучной. Человек спокоен, даже весел. Он не льет слёз, не жалуется. Он словно забыл о том, что с ним случилось. Однако именно такое положение дел представляется мне самым серьезным. Ведь если мы отказываемся видеть опасность, мы ничего не сможем сделать для того, чтоб ее предотвратить. Если не дать слезам пролиться, они все равно найдут выход: в каком-нибудь семейном конфликте, или новой болезни, на этот раз невротического характера. В самом легком случае это может быть аллергический насморк, когда «невыплаканные слезы» в прямом смысле собираются под слизистой носа. Но скрытое напряжение может выразиться в обострение любой хронической болезни, или просто общая слабость, упадок сил, потеря интереса к жизни. И в таком случае врач почти ничего не сможет сделать, ведь пока мы боимся дать волю своим отрицательным эмоциям, они остаются с нами, мы не можем пережить их и жить дальше. Так что мой совет в этом случае – пожалейте себя. Чем раньше вы начнете себя оплакивать, тем быстрее вам это надоест.

Еще хуже, если вы твердо решили закрыть глаза на свою болезнь и жить так, как будто ничего не случилось. Еще ни один диабет не рассосался сам собой. Напротив, оставшись без надзора, он быстро набирает обороты, и когда вы снова обратите на него внимание (а вам довольно скоро придется это сделать), положение может быть хуже, чем было в начале. Если у вас аппендицит, единственная ваша задача – лечь на операционный стол и отдаться в руки врачей. Но ни один врач не сможет победить диабет (впрочем, и любую хроническую болезнь) сам, без вашего участия. Но когда вы перешагнете свой страх, и возьметесь за дело, вы возможно увидите, что ответственность, которую вам предстоит взять на себя вовсе не так тяжела и неподъемна, как казалось вначале.

Внимание! Если вы чувствуете, что не справляетесь с шоком, без стеснения обращайтесь к психотерапевту.

Некоторые советы по борьбе со стрессами вы найдете также в главах 3 и 15.

Саморегуляция при диабете

Предположим, что вы пережили первые, самые трудные дни, начали выполнять рекомендации врача и быстро почувствовали улучшение. Теперь, как мне кажется, стоит задуматься над двумя не совсем медицинскими, но очень важными понятиями: самостоятельность и выбор.

Самоконтроль. Мы привыкли к тому, что болезни лечит врач, а мы лишь выражаем ему свое одобрение или неодобрение. Но, к сожалению, диабет, за редким исключением, неизлечим, и вам, скорее всего, предстоит прожить с ним всю жизнь, практически каждый день делая что-то для того, чтобы сохранить собственное здоровье. Ни один врач не проживет эту жизнь за вас. Поэтому хорошо будет, если вы с самого начала будете привыкать ходить своими ногами. Сами, без напоминаний регулярно сдавать сахар крови, сами вводить инсулин или принимать таблетки, при необходимости меняя дозу, сами беспокоиться о профилактике осложнений. Это не значит, что вы должны проститься навсегда с кабинетом эндокринолога в вашей поликлинике. Совсем нет. Но врач лишь контролирует ваше состояние, дает советы, консультирует вас в тех случаях, когда вы чего-то не понимаете, он не заменит вам ни родителей ни няньку, да вы и сами вряд ли будете нуждаться в этом, если хотите остаться взрослым человеком и жить полноценной жизнью. Во многих зарубежных учебниках, говоря о способах лечения диабета, пациенту предлагают представить русскую тройку. Три лошади символизируют собой три главных принципа терапии: диету, инсулин или антидиабетические таблетки и физические упражнения. Так вот, править этой тройкой должны вы и только вы. Врач сидит сзади и время от времени указывает вам дорогу. Но с другой стороны не стоит лихачить, править с закрытыми глазами, говорить, что вы «уже все знаете лучше всех». Будьте неизменно внимательны к себе, не нарушайте рекомендаций врача, всегда думайте, прежде чем что-либо сделать. Тогда вы добьетесь успеха.

Выбор. Врач говорит вам:

– Вы должны соблюдать диету, принимать лекарства, регулярно измерять сахар крови и ходить на прием.

Вы отвечаете:

– Но у меня мало денег. Можно я не буду соблюдать диету?

– Можно. Но тогда вы постоянно будете ходить с высоким сахаром крови.

Или:

– Но я боюсь уколов. Можно я не буду вводить инсулин?

– Можно. Но тогда велик риск развития диабетической комы.

Или:

– Но я слышал о новом революционном методе лечения диабета. Можно мне его попробовать?

– Можно. Но я не могу гарантировать, что вам не станет хуже.

Может быть, это звучит жестоко, но такова реальность. Идеальное решение найти очень трудно, но выбор у вас есть всегда. Вы можете нарушать иногда диету, компенсируя это физическими упражнениями, или приемом травяных сборов, или увеличением дозы инсулина. Правы вы или нет, подскажет вам только ваш сахар крови и общее самочувствие. Никто не вытащит у вас изо рта ложку меда, никто не засунет туда насильно таблетку. Никто не запретит пойти и отдать все свои деньги экстрасенсу. Вы – взрослый человек и сами принимаете решения.

Но прежде, чем вы начнете революцию в лечении диабета, попробуйте традиционные схемы. Как показывает практика, к этим старым проверенным способам в конце концов приходят 99 % больных диабетом. И снова повторю, не позволяйте панике завладеть вами. Попробуйте выполнить советы вашего врача и вы увидите, что не так страшен черт, как его малюют.

Глава вторая
Что такое диабет? Классификация, причины и механизмы развития

Карл Великий, император франков, говаривал некогда: «Конечно, лучше делать, чем просто знать. Но чтобы сделать, нужно прежде узнать». И если вы с ним согласны, предлагаю вместе разобраться, что же подразумевают медики, говоря: «Сахарный диабет».

Первая неожиданность подстерегает нас в самом начале. Потому что, согласно классификации ВОЗ за 1985-й год, под названием «сахарный диабет» объединяется целая группа заболеваний. Общее у них одно: по самым разным причинам при этих болезнях повышается уровень глюкозы (сахара) в крови.

Довольно часто мне приходится слушать леденящее душу признание: «У меня сахара в крови нет». Так вот, он обязательно есть и у вас, и у меня, и у любого человека. Сахар в крови необходим, поскольку именно из кровеносных сосудов он попадает во все клетки тела, где при его расщеплении вырабатывается энергия. Глюкоза образуется в кишечнике, при переваривании содержащихся в пище углеводов. Поэтому даже у здорового человека сахар в крови после еды будет больше, чем натощак. У здорового человека сахар в крови не должен подниматься выше 6,2 ммоль/л натощак и 7,8 ммоль/л нормы после еды.

Такие нормы были введены ВОЗ в 1999-м году и они касаются уровня сахара в плазме венозной крови (кровь на анализ берут из вены и центрифугируют). Раньше для анализа брали капиллярную кровь из пальца, и для нее существовали другие нормы – 5,5 ммаль\л натощак и 7,8 через два часа после еды. Большинство глюкометров хотя и измеряют уровень сахара в взятой из пальца крови, автоматически пересчитывают результат в соответствии с новыми нормами. Но если глюкометр, которым вы пользуетесь, выпущен до 1991 года, он может не производить такого перерасчета.

Кстати, повышает сахар и выкуренная натощак сигарета, и физическая нагрузка. Поэтому, если вы идете сдавать анализы, воздержитесь не только от еды и сладкого чая или кофе, но и от курения, и от утренней пробежки, или, по крайней мере, предупредите врача. Это позволит избежать ошибочного диагноза.

Но для того чтобы глюкоза проникла в клетки, необходим тот самый гормон инсулин, который, подобно ключу, «отпирает» клеточные стенки и пропускает сахар внутрь. Если же по каким-то причинам «дверь осталась закрытой», то сахар так и останется «на складе» (т. е в крови), а потребители (т. е. клетки) остаются ни с чем. Медики называют такое состояние «голод посреди изобилия».

Но на этом неприятности для организма диабетика не кончаются. Сахар тянет на себя воду из клеток. Накопившаяся в кровяном русле жидкость уходит через почки и в организме наступает обезвоживание. Этим объясняются так называемые «большие симптомы» диабета: сухость во рту, жажда, обильное питье (до 4–5 литров в сутки) и такое же частое и обильное мочеиспускание. Поскольку человек теряет большое количество воды, а его клетки практически не получают пищи, у него начинает снижаться вес. Если на этом этапе не начать лечить болезнь, человек погибает от диабетической комы (обезвоживание, падение давления и самоотравление организма). Характерный признак развивающейся диабетической комы – наличие ацетона в моче. Если он появился, больному нужна немедленная госпитализация.

Итак, диабет развивается, когда инсулин по каким-то причинам не транспортирует сахар из крови в клетки. Каковы же эти причины? И каким будет оптимальное лечение в каждом случае? Обратимся снова к классификации ВОЗ.

1. Инсулинзависимый диабет, или так называемый диабет I типа

Причиной его, по-видимому является вирусное или аутоиммунное (вызванное патологией иммунитета – защитной системы организма) поражение поджелудочной железы – органа, вырабатывающего инсулин. Если померить инсулин в крови таких больных, мы либо не обнаружим его вовсе, либо обнаружим в минимальных количествах. Такой диабет развивается чаще всего в молодом возрасте, его симптомы ярко выражены – больной много пьет, часто бегает в туалет, быстро худеет. Через 1–2 недели (иногда раньше, иногда позже) появляется ацетон в моче.

При такой форме диабета лечение одно – инсулин. Его не хватает в организме, его нужно вводить извне. Все другие способы лечения будут также безуспешны, как попытки завести автомобиль без капли бензина в баке. Поэтому, когда в подобных случаях врачи сразу же назначают инъекции инсулина, не корите их за эту поспешность. Врачи хорошо знают, что им на пятки наступает диабетическая кома.

Зато сразу же после начала инъекций инсулина больные буквально расцветают. Уже в первые несколько дней восстанавливается общее самочувствие, возвращается к нормальному вес. Одна «рекордсменка» среди наших больных, не желавшая «садиться на иглу» в течение двух месяцев, через три дня после начала терапии инсулином призналась мне: «Только теперь себя здоровым человеком почувствовала».

Конечно, хотелось бы обойтись без ежедневных уколов. Уже сейчас существуют «инсулиновые помпы» – маленькие аппаратики, вживляемые под кожу. Компьютер такого аппаратика сам измеряет уровень сахара в крови у своего «хозяина» и вводит необходимую дозу инсулина. Но они стоят недешево и доступны не всем больным диабетом 1 типа. Возможно, в будущем появится инсулин в таблетках (трудность заключается в том что инсулин, как любой белок, расщепляется в желудке, и ученые пока не знают, как этому помешать), либо в виде капель в нос. Возможно, мы получим обнадеживающие результаты при пересадках клеток, производящих инсулин, либо при пересадках «инсулиновых генов». Но это все дело будущего.

Зато уже сейчас доступны шприц-ручки – маленькие аппаратики размером с ручку, значительно облегчающие инъекции. Если вы используете шприц-ручку, вам не придется самому набирать инсулин из флакона, достаточно будет лишь установить нужную дозу на индикаторе, проколоть кожу (игла очень тонкая и почти не тупится) и нажать кнопку.

Но даже с обыкновенным шприцем хлопот гораздо меньше, чем обычно думают. Шприцы меньше обычных, иглы тонкие. Шприцы одноразовые и стерилизовать их не надо. Набрать нужную дозу сможет каждый, кто уже выучил цифры от 1 до 40 (шприц расчитан на 40 единиц инсулина). А что касается мысли «Я никогда не смогу сделать себе укол!», то ответ один: не надо себя недооценивать. Этому научились более миллиона человек во всех странах мира (столько, приблизительно, сейчас больных диабетом первого типа на всем земном шаре). Чем вы хуже их?

А теперь, после всех ужасов, хорошая новость. Только 10–15 % диабетиков болеют диабетом первого типа. У остальных выявляется так называемый диабет II типа. А это уже совсем другое заболевание, требующее совсем другого лечения.

2. Инсулин независимый диабет, или диабет II типа

Уже из названия видно, что таким больным инъекции инсулина не понадобятся. Потому что их поджелудочная железа работает нормально и в их крови содержится нормальное или даже повышенное количество инсулина.

Но почему же развивается диабет? У больных диабетом второго типа снижена чувствительность всех клеток к инсулину. Ключ есть, но замочная скважина забита бумажкой. И весь инсулин, выработанный поджелудочной железой, пропадает без толку. Сахар снова не уходит в клетки, его содержание в крови повышается, и появляются все обычные симптомы диабета. Но клеток в организме много, их чувствительность снижается неравномерно, поэтому заболевание протекает гораздо легче, чем диабет I типа. Больной может долгое время не подозревать о своем заболевании. Он чувствует незначительную сухость во рту, жажду, кожный зуд, иногда болезнь может проявляться появлением гнойничковых воспалений на коже и слизистых, молочницей, заболеваниями десен, выпадением зубов, снижением зрения. Объясняется это тем, что сахар не попавший в клетки уходит в стенки сосудов, или через кожу. А на сахаре прекрасно размножаются бактерии и грибки.

Если померить сахар в крови у таких больных, мы обнаружим лишь его незначительное повышение (8–9 ммоль/л натощак). Иногда натощак мы найдем нормальный уровень глюкозы в крови, и лишь после нагрузки углеводами он повысится.

Для выявления такого диабета сейчас проводится программа скрининга – взятие анализа крови на сахар у здоровых людей во время диспансеризации. Если у вас однократно измерили повышенный сахар крови – это еще не повод для паники. Нужно только непременно обратиться к эндокринологу по месту жительства, и он назначит повторные анализы. Если же в результате анализов вы получите два высоких сахара крови, тут уж ничего не поделаешь, это диабет, и необходимо начинать лечение, даже если вас еще ничего не беспокоит. Осложнения всегда легче предупреждать, чем лечить.

Почему же клетки теряют чувствительность к инсулину?

Основные причины две: ожирение (клетки «забиваются» включениями жира) и старение. Поэтому диабет II типа врачи называют еще диабетом пожилых и полных (правда, последние годы этот тип диабета стремительно молодеет). Кроме того, высокий риск заболеть диабетом имеют родственники диабетиков. Поэтому, если вы больны диабетом, постарайтесь убедить своих родственников сдать анализы в поликлинике. Это позволит вовремя выявить заболевание и избежать многих неприятных сюрпризов. (Подробнее о группах с повышенным риском развития диабета будет написано ниже).

О том, как лечат такой диабет, вы, наверное, сами можете догадаться. Первое и основное лечение – это диета с ограничением углеводов и калорийности, направленная на снижение веса и восстановление чувствительности клеток к инсулину. Если одной диетой вылечить больного не удается, к лечению подключают сахароснижающие таблетки, которые также помогают собственному инсулину больного начать свою работу. Принимать их нужно обязательно регулярно примерно за 30–40 минут до еды. Изменять дозу и отменять таблетки можно только по назначению врача. Многих смущают аннотации, в которых написано, что таблетки могут оказывать токсическое воздействие на печень или почки. Но на самом деле таблетки токсичны только для особых групп больных, страдающих циррозом печени или почечной недостаточностью. В этих случаях врач сразу же предлагает переход на инсулин. Во всех остальных случаях гораздо опаснее высокий уровень сахара в крови. Даже если вы при сахаре 8–9 ммоль/л натощак и 11–12 ммоль/л после еды чувствуете себя неплохо, неусвоенный сахар забивает мелкие сосудики и лет через десять жизни с плохо компенсированным диабетом начинают страдать глаза, почки и сосуды ног. Поэтому так важно добиться того, чтобы уровень сахара в крови диабетика был таким же, как у здорового человека.

Иногда и при лечении диабета II типа приходится применять инсулин. Это происходит в тех случаях, когда больной в течение многих лет не соблюдает диету, нерегулярно принимает назначенные ему лекарства. Тогда его поджелудочная железа постепенно истощается, и без инъекций не обойтись. Но если с вами случилась такая неприятность, я все же настоятельно советую не упираться и не откладывать «свидание с иглой». Если инсулин показан, то с ним вы будете себя чувствовать гораздо лучше, чем без него. Однако в наших силах не допустить перехода на инсулин. Для этого нужно всего лишь серьезно относиться к назначениям врача.

И еще. Одним из способов лечения диабета II типа будет фитотерапия. Многие травы способны восстанавливать чувствительность клеток к инсулину. Также хорошо снижают сахар физические упражнения. Единственная оговорка: никогда не известно заранее, какая травка кому поможет (в отличие от таблеток, которые гарантированно помогают всем). Поэтому вы можете экспериментировать с травами, но разумно, и не в ущерб своему здоровью, выполняя все назначения врача. Полезны травы и при инсулинзависимом диабете – они помогут инсулину лучше взаимодействовать с клетками организма.

И напоследок коротко об остальных типах диабета.

3. Так называемый вторичный и симптоматический диабет

Развивается при поражении поджелудочной железы в результате других заболеваний. Панкреатит, рак, гемохроматоз или удаление поджелудочной железы.

Протекает как диабет I типа (не вырабатывается инсулин).

Может также развиться при заболеваниях надпочечников и гипофиза, когда в кровь выбрасывается большое количество гормонов, противодействующих инсулину.

В таком случае он протекает как диабет II типа.

Такой же диабет может развиться у лиц, длительное время принимающих глюкокортикоиды (например, преднизолон). Чтобы этого не случилось, такие больные должны соблюдать ту же диету с ограничением углеводов, что и диабетики.

4. Сахарный диабет беременных

Известно, что все органы беременной женщины «работают за двоих», поэтому диабет может впервые проявиться именно в этот период. Одним из проявлений такого диабета могут быть выкидыши, мертворождения или рождение здоровых, но очень крупных детей (ребенок в утробе как бы «раскармливается» на усиленном углеводном «пайке»). Поэтому такие женщины (и их дети) обязательно должны проходить скрининг на диабет. После беременности диабет может исчезнуть бесследно, но может и остаться.

И еще одно очень важное замечание. Диабет беременных лечится только диетой или инсулином. Таблетки в этом случае абсолютно противопоказаны! Они могут вызвать уродства плода.

5. Скрытый сахарный диабет

Так называется состояние, при котором сахар крови натощак и после еды нормальный, а патологические цифры выявляются только при нагрузке глюкозой – так называемая сахарная кривая. Если такой диабет не лечить, он может перейти в явный. (Примерно 3 % больных в год). Лечится такой диабет диетой с ограничением углеводов и, если есть ожирение, – нормализацией массы тела.

И наконец, группа риска по сахарному диабету

Это здоровые люди, у которых, тем не менее, велика вероятность развития диабета, и которые должны обратить пристальное внимание на свое здоровье.

А. Потенциальное нарушение углеводного обмена.

• Родственники больных диабетом.

• Лица с ожирением.

• Женщины с патологическими беременностями, либо рожавшие крупновесных детей.

• Лица, постоянно принимающие глюкокортикоиды.

• Лица, страдающие болезнью Иценко-Кушинга (опухоль надпочечника) или акромегалией (опухоль гипофиза).

• Лица с ранним (у мужчин – до 40 лет, у женщин – до пятидесяти) развитием атеросклероза, гипертонической болезни (повышение давления), стенокардии.

• Лица с ранним развитием катаракты.

• Лица, страдающие экземой, нейродермитом и другими аллергическими заболеваниями.

Б. Предшествующие нарушения углеводного обмена.

К этой группе относятся люди, у которых было однократное повышение сахара крови (на фоне инфаркта, инсульта, инфекционного заболевания или беременности).

Люди, относящиеся к группам риска, должны периодически измерять сахар крови. Разовьется у них диабет или нет – во многом дело случая. А также наследственности. Но многое зависит и от того, каков их образ жизни, каков их вес и какой диеты они придерживаются. Здесь каждый решает за себя.

Глава третья
Что мешает жить больному? Психологические проблемы больных диабетом

Эта глава посвящена прежде всего диабету. Однако все, что здесь написано, может быть актуальным для любой хронической, а иногда и острой болезни. Ведь речь пойдет о том, что означает болезнь для нашей психики и как болеть, чтобы быстрее поправиться.

После института я два года работала на эндокринном отделении. Сахар крови мы измеряли 6 раз в сутки. Врач вместе с больным, ориентируясь на эти анализы, ежедневно меняли дозы инсулина или корректировали диету, пока не добивались хороших результатов. Как правило, больные, попав к нам и увидев свой обычный уровень сахара крови, быстро брались за ум и приходили к хорошей компенсации диабета. Но иногда случались исключения. Неделя проходила за неделей, врач менял дозы и препараты, больной рвался скорей покинуть отделение, а сахара продолжали оставаться высокими. При этом такие больные с хронической декомпенсацией диабета вовсе не были лодырями или саботажниками. Они честно старались, но у них ничего не получалось.

Нетрудно догадаться, что вне больницы можно встретить гораздо больше диабетиков с постоянно высоким сахаром крови. Нетрудно предположить, что именно эти больные чаще всего страдают такими грозными осложнениями диабета, как диабетическая кома, слепота, трофические язвы или гангрена. С чем же связано такое течение диабета?

Иногда все дело просто в неграмотности и невнимательности больного, либо в том, что больной не встретился в начале заболевания с компетентным врачом. Например, очень часто диабетики путают свою диету с диетой при хроническом гастрите или панкреатите и считают, что они не должны есть «сладкого, острого, соленого и жареного». На самом деле, если у пациента здоровые желудок и печень «острое, соленое и жареное» ему не противопоказано, зато он должен исключить из диеты не только сладости, но и ограничить изделия из пшеничной муки (булка, выпечка, макароны, манка) и черный хлеб, картофель и крупы (нормы в каждом конкретном случае подскажет эндокринолог).

Иногда больные нерегулярно или неправильно принимают назначенные им лекарства. Помню одну пациентку, которая болела диабетом в течение 7 лет. По профессии она врач и работала заведующей терапевтическим отделением. Узнав, что у нее диабет, она решила не ходить к эндокринологу, а лечиться сама. В общих чертах правильно соблюдая диету, она почему-то стала принимать одну таблетку манинила (довольно сильное сахароснижающее средство) по утрам. Целый день она ощущала сильный голод, много ела, а к утру сахар в крови резко повышался (манинил действует 12 часов). Достаточно было назначить таблетки с меньшей силой действия два раза в сутки – перед завтраком и перед ужином – и через 2 недели женщина пришла потрясенная. Впервые за 7 лет у нее был нормальный сахар крови!

Довольно часто больные совершают еще одну ошибку. После того, как они начали правильно соблюдать диету и принимать сахароснижающие таблетки и добились хороших результатов, они решают, что должны снизить дозу или вовсе отменить лекарство. Но ведь улучшение наступило благодаря приему лекарства. Если отменить его, все быстро вернется «на круги своя».

Итак, больные нередко совершают элементарные ошибки, чем сводят на нет эффект всего лечения. Но зададим следующий вопрос: почему же они оказались такими некомпетентными? В настоящее время диабетику есть куда обратиться за разъяснениями. Работают эндокринологи в поликлиниках, существует диабетическое общество, диабетологический центр, центр планирования беременности у больных сахарным диабетом в институте Отта, проводятся выставки, выходят статьи, специальные газеты журналы и книги. Может быть, больные просто не хотят ничего знать? Но как же можно не хотеть, если речь идет о твоем здоровье и жизни? Вот об этом мы и поговорим.

* * *

Сначала немного теории.

У каждого из нас есть личность, то есть совокупность представлений о себе. (Я – Светлана Иванова, дочь Марии и Сергея Ивановых, женщина, 25 лет, блондинка, симпатичная, экономист, душа общества, умная, ответственная, любимая жена, хорошая подруга, будущий начальник отдела и проч.) Конечно, довольно редко собственный портрет рисуют в столь лучезарных красках, а замечательная Светлана Иванова может стороннему наблюдателю казаться самовлюбленной занудой, но в принципе то или иное представление о себе есть у каждого.

А теперь представьте, что вы заболели гриппом. Немедленно возникает необходимость внести во внутреннюю картину некоторые изменения.

Например такие: я больна, у меня жар, болит горло, нос распух и красный, я плохо выгляжу, я чувствую слабость, я не могу сейчас работать, мне жалко себя, я должна позаботиться о себе, полежать под одеялом, пить соки, есть фрукты, чтобы быстрее поправиться и снова хорошо себя чувствовать.

Или такие: я не должна болеть, ведь я хороший работник, на меня все надеются, я вовсе не больна, просто немного распустилась, я пойду завтра на работу, потом вымою все полы в доме, отведу детей в музыкальную школу, приготовлю обед, и все увидят, что со мной все в порядке.

А теперь, как в школе, задачка: как вы думаете, которая из двух женщин быстрее выздоровеет?

Бывает, конечно, и обратная ситуация – пустяковую болезнь психика человека воспринимает как бесконечное и неисцелимое страдание. В такой ситуации на быстрое выздоровление также не приходиться надеяться.

А теперь попробуем представить, какие изменения во внутренней картине произойдут у больного диабетом (или, напоминаю, любым другим хроническим заболеванием).

Разумеется, изменения здесь будут гораздо серьезнее, болезнь длительная, скорее всего, пожизненная, она требует от человека ограничений в диете, постоянного приема лекарств, постоянного контроля самочувствия. И естественно, психика начинает сопротивляться, как сопротивлялись бы вы сами, если бы в вашу квартиру пытались подселить подозрительного жильца. Способы сопротивления могут быть самые разные, каждая личность выбирает те, которые наиболее привычны для нее, которые приносили результаты прежде. Мы поговорим о трех из них.

Способы сопротивления болезни

1. Отрицание

Основная мысль: у меня нет диабета, потому что его не может быть.

Основной страх: если я болен, значит, я неполноценный и меня никто не будет любить.

Основной аргумент: но я же хорошо себя чувствую!

Обычно такая реакция характерна для подростков, либо впервые заболевших работающих людей. В первый месяц после установления диагноза ее даже можно счесть нормальной (это, конечно, не избавляет от необходимости лечиться, несмотря ни на что). Однако, если проходят месяцы и годы, а больной появляется у врача лишь когда сахар крови переваливает за 20 ммоль/л – впору задуматься. При этом страх настолько силен, что человек даже не понимает, что действует откровенно себе во вред. Чем меньше он следит за собой, тем тяжелее протекает заболевание. Иногда пациент, чтобы успокоить свою совесть, предпринимает различные полумеры: начинает пить противодиабетические сборы (а они никогда не заменят комплексного лечения) или попросту начинает прибавлять дозу таблеток или инсулина. Один такой «отрицант» не появлялся у врача три года, но, чувствуя себя постоянно плохо, добавлял дозу инсулина и довел ее до 70 единиц (обычная доза 30–40 единиц). При этом у больного был глюкометр (прибор для измерения сахара крови), но он им не пользовался, так как «не хотел расстраиваться». В один прекрасный день он просто не смог встать с постели, вызвал на дом терапевта, а терапевт направил его ко мне. Достаточно было изменить режим введения инсулина (добавлена вечерняя инъекция) и научить больного самостоятельно корректировать дозы по показаниям глюкометра, как проблема была устранена. Но, конечно, нет никакой гарантии, что через три года ситуация не повторится. Здесь все зависит только от самого человека. Если его устраивает такой сценарий, повлиять на него очень сложно. Немедленно появится куча «веских» причин не ходить к врачу, не соблюдать диету и не измерять сахар крови: усталость, большие очереди, плохое настроение, постоянная занятость и т. д. Как говорится, кто хочет сделать – ищет способ, кто не хочет – ищет оправдание.

Иногда такому больному могут помочь его близкие (особенно, если больной – подросток). Только ни в коем случает не упреками. Упреки больной воспримет однозначно: его опасения сбылись, он неполноценный, его все разлюбили. Что же делать? Об этом ниже.

2. Превращение в ребенка

Основная мысль: я слаб, я не справлюсь с болезнью, пусть это сделает кто-нибудь другой.

Основной страх: если я не буду вызывать жалости, меня бросят и позабудут.

Основной аргумент: мне так плохо, что я ничего не могу сделать.

И снова в первые недели болезни такая реакция вполне естественна. Разумеется, больной человек чувствует себя слабым, разбитым как физически, так и душевно, он нуждается в заботе и внимании близких. Беда начинается, когда эта забота и внимание уходят день за днем словно в бездонную бочку, а больному не становится лучше. Он «изобрел» свой способ получать любовь (вернее, вспомнил, потому что «изобретает» его каждый младенец, когда учится плачем сообщать о том, что ему мокро, голодно или одиноко). И способ этот довольно действенный.

Иначе им не пользовалось бы такое большое количество нищих. А если любовь близких постепенно переходит в раздражение, больной, подстегиваемый страхом, начинает форсировать свои несчастья, чтобы вызвать жалость к себе. Отсюда и высокие сахара, и осложнения. Другой вариант «превращения в ребенка» часто используют пожилые больные. Они говорят: «Не буду себя мучить, все равно скоро умру». При этом вряд ли кто-нибудь всерьез собирается ускорить свою кончину. На самом деле, они надеются, что проблемы с болезнью как-нибудь решатся сами, помимо них. Другими словами, они уподобляются ребенку, который плачет в уголке и ждет, когда кто-нибудь придет его утешить.

Все выше сказанное ни в коем случае не является упреком в адрес таких больных; чаще всего они действуют бессознательно, искренне считают себя глубоко несчастными, и в их жалобах не больше злого умысла, чем в жалобах маленьких детей. Скорее всего, если бы они осознали, что пытаются манипулировать окружающими, они тут же сменили бы сценарий, потому что лишь немногие способны проделывать такое сознательно. Если такой больной (не обязательно диабетик) – ваш близкий родственник, не стоит на него гневаться. Лучше подумайте, не поддерживаете ли вы эту игру. Любому человеку нужно внимание и забота, точно так же, как младенцу нужно молоко и чистые пеленки. И какой-то способ добиться этого он найдет все равно. Подумайте, почему от вас можно добиться любви, только если вас как следует разжалобить?

Иногда измученная психика даже взрослых и вполне уверенных в себе людей может устраивать целые спектакли на тему «впадения в детство». Например, одним из наших «хроников» была семнадцатилетняя девочка с инсулинзависимым диабетом. Врачи прикладывали все усилия для того, чтобы скомпенсировать сахара до идеала (обычно у молодых это не сложно), но почти каждый вечер наша пациентка выдавала «свечки» высоких сахаров. На разгадку я натолкнулась совершенно случайно на ночном дежурстве. Зайдя вечером по какому-то делу в палату, я обнаружила, как наше «горе луковое» с восторгом поедает купленный в ларьке сладкий рулет с кремом. На мой вопрос: «Ну и зачем ты это делаешь?» девочка ответила: «Понимаете, мне захотелось! Так захотелось, что ничего не могла с собой поделать!» Можно, конечно, было побранить ее за распущенность и постращать осложнениями диабета. Но все это говорилось уже много раз и безрезультатно. Тогда я, подумав, спросила: «Чем тебя мама угощает на праздники?» И, разумеется, услышала в ответ: «Печет блины, торты, булочки с кремом». Естественно, находясь в больнице, девочка скучала по дому и по маме. Для нее, как и для многих из нас, сладости и выпечка были связаны с ощущением семейного праздника, поэтому она и покупала себе сладости, чтобы избавиться от чувства одиночества, создать иллюзию покоя, радости, защищенности. Как только мы в этом разобрались, возникло более простое решение проблемы: позвонить маме и поплакаться ей в жилетку.

Еще одна пациентка была женщиной 50 лет, с давним инсулинзависимым диабетом, повышенным весом и постоянно высокими сахарами. Муж ее умер, дочь жила отдельно со своей семьей. Сама женщина была родом из деревенской хлебосольной семьи. И вот по праздникам она неизменно пекла для любимых доченьки и внучки пироги, и, разумеется, не могла не попробовать свою выпечку. Поскольку за сахарами она не следила, после такого зигзага в диете ей немедленно становилось хуже, и дочке волей неволей приходилось на несколько дней переселяться к маме. Конечно, все наши усилия по нормализации течения диабета оказались в данном случае тщетными, поскольку пациентка (хоть и бессознательно) получала слишком большую выгоду от своего плохого самочувствия.

Если в вашей семье складывается подобная ситуация, вы немедленно спросите: «Что же делать?» Первое приходящее в голову решение: съехаться и жить вместе. Однако вы прекрасно понимаете, что такая перемена зачастую может лишь ухудшить положение. Если вы не можете просто сказать родному человеку: «Приезжай, я по тебе соскучился (лась)!», если вам приходится искать поводы для встречи вроде пирогов или плохого самочувствия, это говорит о том, что не все хорошо складывается внутри вашей семьи, и, скорее всего, вам стоит обратиться к семейному психологу (подробнее об этом ниже).

Последний пример прямого отношения к диабету не имеет. Однако такая ситуация складывается довольно часто. В школьные годы я страдала замечательной болезнью под названием «аллергический насморк»: как только в классе возникали какие-то конфликты, у меня немедленно начиналась аллергия на школьную пыль, закладывало нос, сопли текли ручьями, и я, естественно, оставалась дома. Через несколько дней болезнь проходила, но едва я возвращалась в ненавистную школу, как все начиналось сначала. При этом, поверьте, я не симулировала (по-моему, трудно симулировать настоящий насморк) – просто организм немедленно отзывался на настоятельные призывы психики. После того, как я поступила в институт и стала заниматься тем, что мне было действительно интересно, моя аллергия на пыль бесследно прошла. Обратный случай я могу наблюдать в стоматологическом кабинете. Как бы сильно не болел зуб дома, стоит усесться в кресло, как боль мгновенно проходит и хочется встать, поблагодарить врача и уйти.

Словом, если к какому то делу у вас не лежит душа, а прямо отказаться от него вы не можете, мудрый организм немедленно подкинет вам с полдюжины уважительных причин. Это могут быть аллергия, обострение гастрита или желчекаменной болезни, головная боль, подъем давления, боли в сердце или декомпенсация сахарного диабета. Точно так же, если вы перетрудились и «работаете на износ», организм рано или поздно побеспокоится о том, чтоб уложить вас в постель с каким-нибудь недомоганием и дать вам наконец отдохнуть. Выход из такой ситуации прост – решать ее прямо, а не окольными путями. Если вы так не хотите исполнять какую-то работу, что готовы даже заболеть, подумайте, может для вас спокойнее будет в самом деле отказаться от нее. (Подробности вы найдете ниже).

3. Целенаправленное саморазрушение

Основная мысль: я не заслуживаю того, чтоб обо мне кто-то заботился.

Основной страх: если я не буду постоянно приносить жертвы, меня перестанут любить.

Основной аргумент: мне плохо, но это неважно.

При слове «саморазрушение» на ум прежде всего приходят полностью опустившиеся люди, алкоголики и наркоманы. Но речь сейчас пойдет не о них. Такие больные должны лечиться у нарколога. Я же хочу поговорить о людях, с которыми мы встречаемся на каждом шагу на работе и дома. Чаще всего они прекрасно выглядят, с ними приятно общаться, они любимы в семье, у них много друзей и знакомых, которые восхищаются их трудолюбием, добротой, отзывчивостью. И никто не подозревает, что эти люди больны и сами нуждаются в помощи.

Ко мне на прием пришла очень обаятельная женщина – диабетик с большим стажем и неплохой компенсацией, мама очаровательной дочки. По профессии эта женщина – бухгалтер, она зарабатывает неплохие деньги и, разумеется, очень много работает. Никаких жалоб она не предъявляла, при осмотре тоже не было выявлено серьезной патологии, и только уходя, женщина обмолвилась, что в последнее время ей приходится много работать на компьютере, и у нее стало ухудшаться зрение.

Дальнейший разговор выглядел так:

– Вы пробовали уменьшить яркость экрана?

– Но на моем рабочем месте и так темно. Если уменьшить яркость, я не смогу различать буквы.

– А почему так темно? У вас не стоит настольная лампа?

– Нет.

– А вы можете попросить, чтобы ее поставили?

– Наверно.

– Или принести лампу из дома?

– Конечно, могу. Не понимаю, почему это не приходило мне в голову!

– Если это не поможет, можно поменять монитор на тот, у которого выше разрешение. Как вы думаете, ваш начальник согласится?

– Да, конечно, я у него на хорошем счету, и он вообще заботится о сотрудниках, просто мне было как-то неудобно его просить…

– А как давно вы работаете при плохом освещении?

– Почти полгода.

– Скажите, а если бы эти трудности были не у вас, а у вашей дочери, вы быстро приняли бы меры?

– Конечно, сразу же!

– Тогда представьте, что вы делаете это для вашей дочери. И обязательно найдите время, чтобы записаться к окулисту.

Узнаете? Ситуация, знакомая для многих. Человек может все силы отдавать работе, совершать чудеса во имя благоденствия своих родных и друзей, но не найдет и полчаса в день, чтобы заняться собой.

При этом он считает, что все в порядке вещей, он не заслуживает особого внимания, его стоит любить лишь за то, что он делает ради других. С такими людьми, разумеется, гораздо приятнее общаться, чем с «плакучими ивушками». Окружающим кажется, что все идет нормально, человек хорошо себя чувствует, ему действительно все легко дается. В таком изматывающем режиме человек может проработать десятилетия и «развалиться» только под старость, когда уже не будет ни малейшей возможности снова наладить здоровье.

Другая молодая мама зашла в таком самоистязании еще дальше. Она растила ребенка одна и чувствовала большую вину перед ним за то, что не смогла обеспечить ему полноценную семью. Маленький ребенок, как обычно, часто болел простудой. У матери был скрытый сахарный диабет. Во время первой же болезни ребенка, мать постоянно мысленно стыдила себя за то, что не уберегла малыша, и через неделю диабет из скрытого превратился в явный – появился высокий сахар в крови. И мать неожиданно успокоилась – она расплатилась за свою несуществующую вину и совесть ее снова была чиста. Не трудно догадаться, что и впредь каждое недомогание ребенка будет вызывать декомпенсацию диабета у матери.

К счастью, такие больные – чаще всего люди серьезные и разумные; если они научатся контролировать себя и заботиться о себе, у них есть хорошие шансы справиться со своей болезнью.

Итак, что же делать, если какие-то психологические причины мешают вам выздороветь?

* * *

Наиболее простой и естественный выход – обратиться к психологу или психотерапевту. (Но не к психиатру и не к невропатологу! Это специалисты по совсем другим болезням). Вы прекрасно знаете о том, какой вред приносит самолечение при обычных заболеваниях, столь же вредно самому заниматься лечением души.

Но тут же возникает несколько вопросов:

– не стыдно ли заниматься подобной ерундой – лечить расстроенные нервы?

– принесет ли это пользу?

– где найти грамотного специалиста?

– сколько это будет стоить?

Первый вопрос, скорее всего, задал человек, который не считает достойным заботиться о себе. Ответ очень прост: нет, не стыдно. Точно так же, как не стыдно вытряхнуть камушек из обуви или принимать лекарство от высокого давления. Если у вас есть шанс сделать свою жизнь лучше, грех его упускать. В утешение могу добавить, что если вы обретете душевное равновесие, вашим родственникам и друзьям жить станет гораздо легче.

Остальные три вопроса поставлены вполне разумно. В чем польза от бесед с психотерапевтом? Во-первых, ум хорошо, а два лучше. Во-вторых, вы прекрасно знаете, что даже врачи, заболев, не лечат себя сами, а обращаются к другим врачам. Человеку со стороны легче разобраться в ваших проблемах, он смотрит на них беспристрастно. Ну и в-третьих, у психотерапевта есть образование и опыт, которых нет у вас. Подумайте, эти люди обучались пять лет в Университете только для того, чтобы помочь вам. Почему бы не воспользоваться такой возможностью?

Теперь о выборе специалиста и цене. Здесь зачастую вопрос можно решить проще, чем это кажется с первого взгляда. Во многих поликлиниках есть штатная должность психолога, во многих районах существуют бесплатные государственные центры психологической помощи. Здесь вы получаете гарантию, что с вами будут работать дипломированные специалисты, и даже в случае неудачи, вы не потеряете ничего, кроме нескольких часов времени. Тем же, кто по каким-то причинам не может или не хочет связываться с психологами я хочу в заключение предложить несколько тем для размышления. Разумеется, все что я скажу ниже (как и все, что было сказано выше) – не догма, не истина в последней инстанции, а лишь мое личное мнение, вы можете с чем-то согласиться, что-то отвергнуть. Я прошу вас не верить мне беззаветно, а просто подумать.

Итак:

1. У МЕНЯ ЕСТЬ ДИАБЕТ

Пока вы это не осознаете до конца, дело не сдвинется с мертвой точки. Ведь если нет болезни, то нечего и лечить. Конечно, любому человеку не хочется верить плохим новостям. Но есть кое-что, что поможет вам примириться с мыслью о болезни.

– Время лечит. Вспомните, что тревожило вас пять или десять лет назад – не правда ли, сейчас эти неприятности кажутся гораздо менее значительными? Также будет и с вашей болезнью. Постепенно вы привыкнете к ней, диета и прием лекарств станут повседневным ритуалом, и вы будете обращать на них не больше внимания, чем на чистку зубов или причесывание по утрам.

– Вы не единственный больной диабетом. В мире сотни миллионов диабетиков, в стране – около десяти миллионов (а точнее – 9,6), в каждом городе – десятки тысяч. Если они справляются со своим заболеванием, справитесь и вы.

– Диабет – отнюдь не самая тяжелая болезнь на Земле. Если диабетик соблюдает элементарные правила и следит за собой, он проживет не меньше здорового человека, и жизнь его будет не менее полноценной.

2. В ТОМ, ЧТО Я ЗАБОЛЕЛ(А) НЕТ НИ МОЕЙ, НИ ЧЕЙ-ТО ДРУГОЙ ВИНЫ

Причины и происхождение диабета до конца еще не известны. Большую роль играет наследственность, не меньшую – неправильное питание и повышенный вес. Но в любом случае можно говорить лишь о большем или меньшем риске заболеть диабетом. В конечном счете заболеете вы или нет – дело случая. Поэтому бессмысленно обвинять себя или кого бы то ни было в своей болезни. А главное это не принесет никаких результатов. Просто примите свою болезнь как факт и подумайте, что вы сможете сделать для того, чтоб она не причиняла вам неудобств. Относитесь к повышенному сахару крови, как к сигналу, что вам стоит изменить жизнь к лучшему.

3. У МЕНЯ ЕСТЬ СИЛЫ, ЧТОБЫ СПРАВИТЬСЯ С БОЛЕЗНЬЮ

Если вы больны инсулинзависимым диабетом – скорее всего вы молодой человек и у вас достаточно энергии и разума, чтобы сжиться с болезнью.

Если вы – пожилой человек, страдающий другими заболеваниями, то, скорее всего, у вас диабет второго типа, не требующий введения инсулина. Поэтому вам понадобятся минимальные усилия для того, чтобы добиться хорошего самочувствия.

В любом случае, возможно, ваша болезнь, станет лишь поводом к тому, чтобы проявились ваши скрытые резервы.

4. У МЕНЯ ЕСТЬ БУДУЩЕЕ

Во-первых, это касается самой болезни. Больной с диабетом второго типа, хотя и редко, но может полностью излечиться, если приложит к этому максимум усилий, будет строго соблюдать диету, добьется нормализации веса и будет выполнять все распоряжения врача. К сожалению, при диабете первого типа такое выздоровление мало вероятно, зато вполне вероятно появление препаратов инсулина, не требующих при введении инъекций. Здесь нужно только набраться терпения и не кидаться очертя голову во всякие авантюры. Например, знаменитая «земляная груша» – топинамбур, полезна, как и любые овощи и корнеплоды (редиска или редька), но углевод инулин, содержащийся в ней не имеет никакого отношения к белковому гормону инсулину и не может снизить сахар крови, и тем более ни в коем случае не заменит инсулин. В любом случае, повторяю еще раз: диабетик, который разумно следит за собой, может чувствовать себя полностью здоровым человеком и наслаждаться жизнью.

Во-вторых, я надеюсь, смысл вашей жизни не исчерпывается болезнью. Попробуйте проделать такое упражнение. Запишите на листе бумаги несколько реальных целей, которых вы хотели бы добиться в ближайшем будущем. Пусть их будет немного (3–5). Рядом с каждой целью напишите, что, по-вашему, мешает их достичь. Вряд ли самой частой помехой будет ваш диабет. В следующем столбике напишите, что вы можете сделать для того, чтобы преодолеть препятствия. Если вы не в состоянии придумать ни одного способа достичь желаемого, отложите это намерение. Возможно, решение придет позже. Если вы знаете, что вам нужно делать, но не делаете этого по тем или иным причинам, подумайте, действительно ли вы хотите достичь этой цели. Вспомните, кто хочет – тот ищет способ, кто не хочет – ищет оправдание.

5. Я ДОЛЖЕН (ДОЛЖНА) РАЗОБРАТЬСЯ СО СВОИМИ СТРАХАМИ

Страх – совершенно нормальная защитная реакция как у животных, так и у человека. Разница заключается в том, что животные боятся лишь того, что несет реальную угрозу в данный момент. Человек же может бояться тех вещей, которые не случились и никогда не случатся. В таком случае страх из помощника превращается в лютого врага, он связывает человека по рукам и ногам и не дает ему ничего сделать. С такими страхами надо бороться. Самый разумный способ прежний – обратиться к психологу. Их специально учат, как доискиваться до причин страхов и устранять их. Но если вы хотите сначала самостоятельно разобраться в своих проблемах, попробуйте проделать то же упражнение, что и в пункте 4. Напишите на бумаге, чего вы больше всего боитесь. Пусть это снова будут 3–5 пунктов. Например, это могут быть: увольнение с работы, диабетическая гангрена, страх попасть под машину. В следующем столбике напишите, на чем конкретно основан ваш страх. Угадайте, что вы должны написать в третьем столбце? Правильно. Что вы можете сделать для того, чтоб устранить причину страха. Если вы боитесь увольнения только потому, что это произошло уже со многими вашими знакомыми, значит, вы пытаетесь взять на себя роль Судьбы или Господа Бога. Какие-то события в нашей жизни всегда происходят случайно, по принципу рулетки, и ваш страх или бесстрашие все равно ничего не изменят. С такой вероятной опасностью следует примириться. Если же вы боитесь увольнения потому, что до вас начали доходить какие-то слухи, то постарайтесь проверить, насколько они обоснованы, и принять меры для того, чтобы остаться на прежнем месте работы или найти новое. Если вы боитесь гангрены потому, что у вас плохая компенсация диабета и плохое кровообращение в ногах, немедленно принимайтесь за лечение. Что делать, чтобы не попасть под машину, вы, наверное, догадаетесь сами. Если же вы видите, что ваш страх не имеет под собой реальной основы, но тем не менее он не оставляет вас, значит, он почему-то важен для вашей психики и, чтобы устранить его, вы должны обратиться к специалисту.

6. Я ЗАСЛУЖИВАЮ ЛЮБВИ И ДОЛЖЕН (ДОЛЖНА) ЗАБОТИТЬСЯ О СЕБЕ

Помните, наверное, как в школе учителя и родители внушали нам, что отличники – хорошие люди, а двоечники – плохие. К сожалению, очень многие взрослые почему-то продолжают в это верить. И зарабатывают в поте лица свои «пятерки» на работе, или в семье, или в частном бизнесе. При этом они панически боятся сделать ошибку или сорваться, ведь тогда окажется, что они вовсе не так хороши и не заслуживают хорошего отношения к себе.

Так вот, попробуйте поверить, что вы замечательны просто потому, что вы есть, потому что вы уникальны и неповторимы, и что вы заслуживаете счастья не меньше, чем любой другой человек.

А осознав, принимайтесь за дело.

7. ЧТО Я МОГУ СДЕЛАТЬ ДЛЯ ТОГО, ЧТОБ УЛУЧШИТЬ ТЕЧЕНИЕ СВОЕЙ БОЛЕЗНИ?

Прежде всего, регулярно ходить к врачу (или к врачам, если вы страдаете несколькими хроническими болезнями) и выполнять их назначения. Не жалейте ни времени, ни сил. Под лежачий камень вода не течет.

Примите решение, что хотя бы 1/10 своей зарплаты вы будете тратить только и исключительно на себя.

Диета. Об этом читайте в книге.

Травяные сборы. Информацию вы найдете здесь же.

Витамины. К сожалению, большинство из нас страдает заболеваниями желудка и кишечника, поэтому даже если мы регулярно едим фрукты и овощи или принимаем витаминные драже, мы все же страдаем от недостатка витаминов. Диабетикам рекомендуется два раза в год делать курсы внутримышечных инъекций витаминов. После таких курсов часто улучшается общее самочувствие, уменьшаются боли в ногах. Поговорите об этом со своим врачом.

Сосудистые лекарства, лекарства, защищающие почки, лекарства от повышенного давления. Давление у диабетика, как и уровень сахара в его крови, должно быть нормальным! От этого напрямую зависит продолжительность жизни. Посоветуйтесь со своим врачом и выберите лекарства, которые будут необременительны для вашего кармана и принесут вам реальную пользу.

Физиотерапия. Поинтересуйтесь у своего врача, какие процедуры вам стоит пройти. Массаж. Возможно, в вашей поликлинике работают массажистки, и вы сможете так же бесплатно воспользоваться их услугами. Но почему бы вам тоже не овладеть приемами самомассажа? Ежедневный массаж стоп поможет вам избежать осложнений диабета. Вы можете проконсультироваться у своего врача. Массаж лица великолепно снимает напряжение и дарит вашему лицу свежесть и красоту. Массаж шеи и спины поможет снять напряжение. Но здесь без чужой помощи не обойтись! Может быть стоит перейти от самомассажа к взаимомассажу? Видите, жизнь уже стала веселее.

Физкультура. Вы скорчили гримасу? Зря. Наверняка ваши мышцы скучают без полезного движения. Вы считаете, что с вас достаточно стирки и мытья посуды? Но эти движения не приносят вам ничего, кроме усталости. Меж тем, грамотные занятия физкультурой должны придать вам бодрости и здоровья. Попробуйте уделить упражнениям 10 минут в день, или 30 минут – в выходной. Подумайте, какой вид движений приносит вам больше всего радости. Прогулки? Бег? Велосипед? Игры с мячом? Посоветуйтесь со специалистом по лечебной физкультуре (он есть в вашей поликлинике) и подберите свой индивидуальный комплекс упражнений.

8. КАК Я МОГУ УЛУЧШИТЬ СВОЮ ЖИЗНЬ?

И снова разрешите напомнить, что диабет не является единственным содержанием вашей жизни, а душевное спокойствие – прекрасное лекарство. Подумайте, что вы можете сделать для того, чтоб себя порадовать? Купите соль для ванны, и вы на пару месяцев обеспечите себе неизведанное удовольствие. А может быть, стоит, купаясь в ванне, и есть фруктовый салат или мороженное? Или слушать музыку? Мелочь, но вместо гигиенической процедуры мы получим праздник.

А давно вы были в театре? Совсем не обязательно в Мариинском. Сходите в самодеятельный театр с дешевыми билетами, или на бесплатный концерт, и, возможно, вы прекрасно проведете время.

А может, стоит вместо того, чтоб тратить деньги на очередное чтиво, взять что-нибудь из серьезной литературы? В свое время я неплохо изучала иностранный язык в автобусе по дороге в институт. Представляете, как это поднимало самооценку! Если же учиться неохота, почитайте что-нибудь из классических романов, они прекрасно заряжают хорошим настроением. Если вам жаль тратить деньги на книги, узнайте, нет ли поблизости от дома библиотеки. Если вам трудно долго читать с экрана, поищите в интернете аудио-книги, которые «начитали» прекрасные актеры.

А как насчет дневных сеансов в кино? В Дании на них ходит сама королева.

Не забудьте также про музеи и выставки. Иногда достаточно на часок отвлечься от повседневных проблем, и вы получите новые силы для жизни. Кстати в некоторых музеях ест дни свободного (то есть бесплатного) посещения.

А может стоит съездить на денек за город? Например, в Пушкин, или в Павловск?

Следующие два совета персонально для женщин.

Наверняка, вы пользуетесь косметикой. А заботитесь ли вы о своей коже, руках и волосах? Это требует слишком больших денег? А знаете, что в Европе сейчас в моде натуральная косметика из молока, меда и лекарственных трав? Не хотите поиграть в прекрасную травницу-ведунью и сами приготовить волшебные снадобья? Почитайте литературу и за дело!

Если же все вышеперечисленное вас не привлекает, придумайте что-нибудь свое.

9. Я НЕ ОДИН (ОДНА)

Речь идет не только о ваших родственниках и друзьях. В конце концов вы не можете требовать от них участия и помощи. Но выше я перечислила множество людей, которые специально обучались и работают для того, чтобы помогать вам. Это врачи-эндокринологи, терапевты, физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, психологи, сотрудники диабетического центра, преподаватели школ диабета, члены диабетического общества (такие же больные, как вы). Завершить этот раздел я хотела бы еще одной мудрой русской пословицей.

Под лежачий камень вода не течет.

Глава четвертая
Как правильно сдать анализы

Содержание сахара в крови, называется латинским термином ГЛИКЕМИЯ (глико – сладкий, эмия – кровь). Высокий сахар крови называется ГИПЕРГЛИКЕМИЯ (гипер – большой), низкий сахар крови ГИПОГЛИКЕМИЯ (гипо – маленький).

А начнем мы с самых простых, но и самых важных вещей. В самом деле, прежде чем лечиться от болезни нужно научиться правильно оценивать свое состояние.

Внимание! Вам может показаться, что вы сами без всяких приборов знаете, какой у вас сахар. Не верьте! Это самообман. Вы уже знаете, что такие симптомы, как сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание и кожный зуд могут появиться и при многих других заболеваниях. Если вы будете ориентироваться только на них, вы рискуете пропустить декомпенсацию диабета.

1. Сахар крови натощак.

Прежде всего, натощак – это действительно значит натощак: вы встаете утром, ничего не едите, не пьете кофе или чай (можно – кипяченую воду), не принимаете лекарств (в том числе и противодиабетических), не курите. До поликлиники вы стараетесь идти спокойным шагом, поскольку высокая физическая нагрузка вызывает колебания сахара крови. Дальнейшее – задача лаборанта.

И еще одно замечание. Может случиться так, что ночью накануне сдачи анализа или по дороге в поликлинику у вас случилась гипогликемия (см. соответствующий раздел). В этом случае вы должны предупредить своего врача, так как результат анализа от этого изменится.

2. Сахар крови после еды.

Очень ценный показатель, позволяющий определить, каков уровень сахара крови в течение дня и достаточна ли доза сахароснижающих препаратов. Вы просыпаетесь утром. Принимаете таблетки или вводите инсулин (или ничего не принимаете, если лечитесь одной диетой), затем вы завтракаете точно так же, как и в обычные дни, и сдаете анализ через 2 часа после еды. Разумеется, на вашем анализе должна стоять маркировка «после еды». После еды сахар будет, конечно же, выше, чем натощак, но этого не нужно пугаться. О нормах сахара в крови будет рассказано в следующем разделе.

3. Клинический и биохимические анализы крови.

Сдаются так же, как и сахар крови натощак.

4. Общий анализ мочи.

Сдается только утренняя моча. Вы подмываетесь вечером, затем подмываетесь утром без мыла. Женщины должны закрыть вход во влагалище ватой. Первую струю мочи спускаете в унитаз, вторую – в чистую, сухую банку. Затем вы закрываете банку и приносите в лабораторию. Не нужно собирать мочу с вечера, или за ночь. Не беспокойтесь, если мочи мало. Для анализа нужно всего несколько миллилитров.

5. Гликозелированный гемоглобин.

Вы уже знаете, что высокий сахар крови постепенно уходит из кровяного русла в стенки сосудов, печень и поджелудочную железу. Он также уходит в эритроциты, соединяясь с белком гемоглобином, и затрудняя транспорт кислорода к клеткам. Процент эритроцитов «нашпигованных» глюкозой можно подсчитать, и чем выше он будет, тем хуже была компенсация диабета последние 2–3 месяца, и тем выше риск осложнений.

Глава пятая
Самоконтроль диабета

Многих диабетиков не устраивает ситуация при которой, они вынуждены сдавать сахар крови в лаборатории не чаще 1 раза в 1–2 месяца. В самом деле, гораздо удобнее и спокойнее, если вы имеете возможность измерять сахар дома или на работе и в случае плохих анализов немедленно принять меры.

Кроме психологической поддержки самоконтроль помогает поддерживать хорошую компенсацию диабета, а следовательно избежать осложнений и существенно увеличить продолжительность и качество жизни.

Итак, если вы хотите научиться контролировать свой диабет самостоятельно – вы приняли очень важное и правильное решение.

Какие же способы самоконтроля можно порекомендовать?

1. При инсулинзависимом диабете наилучшим выбором будет глюкометр – прибор, с помощью которого можно производить количественное определение сахара крови. В настоящее время в России продается глюкометры, выпускаемых разными фирмами. Какой же лучше выбрать? Разумеется, в проспекте каждой фирмы вы прочитаете, что именно ее прибор – самый точный, дешевый и удобный в употреблении. И эти слова не всегда будут простым бахвальством, потому что подобная продукция тщательно проверяется и тестируется независимыми экспертами, прежде чем поступить в продажу. И все же на каком приборе лучше остановиться?

Во-первых, среди глюкометров различают приборы первого и второго поколения. При работе с глюкометрами первого поколения необходимо нанести каплю крови на тест-полоску, выждать определенное время экспозиции, затем аккуратно промокнуть кровь и вставить полоску в прибор. Глюкометры второго поколения не требуют такой «увертюры». Достаточно просто по сигналу вставить полоску в прибор и нанести на нее каплю крови. Разумеется, это удобнее.

С другой стороны, большинство полосок от глюкометров первого поколения можно использовать и без аппарата – их реактивная зона при контакте с кровью меняет цвет, и по этим изменениям можно предварительно судить об уровне сахара в крови.

В настоящее время на российском рынке появились первые оптические или неинвазивные глюкометры (инвазия – от лат. invasio – нашествие, нападение – в данном случае обозначает прокол кожи). Они способны определять уровень сахара без забора крови для анализа. Для этого проверяется мышечный тонус и давление. Отдельные модели также используют ультразвуковые, электромагнитные и тепловые волны для получения необходимых сведений, либо проводят спектральный анализ кожи на предмет выделения сахара. Основой их недостаток – высокая стоимость.

Также глюкометры разных производителей отличаются по скорости работы, объему памяти, размерам и по тому, легко ли прочесть результаты анализа (размер дисплея, насыщенность цвета изображения, наличие звукового сигнала) и наличию дополнительных функций (будильник, расчет среднего показателя, передача данных на ПК и смартфон, звуковое оповещение, пометка о еде и т. д.). Цена колеблется от 700–900 рублей, до 3 – 5 000.

Более точную информацию об имеющихся в продаже глюкометрах и ценах на них вы сможете получить в диабетическом обществе или школах диабетика. Кроме того, выбор глюкометра это как раз тот редкий случай, когда стоит посоветоваться со знакомыми, уже пользующимися подобными приборами.

В любом случае, любой глюкометр может время от времени давать ложные результаты. Чаще всего причиной являются нарушения при эксплуатации прибора, например:

• неправильный размер и местоположение капли крови;

• неправильное время экспозиции;

• неправильное удаление крови с тест полоски;

• использование просроченных полосок;

• плохой уход за глюкометром (грязь, или наоборот, попадание спирта на реактивную зону).

• Поэтому вы должны периодически проверять свой глюкометр, измеряя сахар крови в лаборатории. Следите также за тем, чтобы у тест-полосок не истек срок годности и чтобы их марка совпадала с маркой глюкометра.

2. При инсулиннезависимом диабете (вы лечитесь диетой, или диетой и таблетками) можно ограничиться тест-полосоками, изменяющих цвет при различных концентрациях сахара в крови. (При этом у вас не должно быть существенных нарушений зрения для того, чтоб вы могли правильно оценить результат). Рекомендации по выбору тест-полосок и возможные ошибки при измерениях в основном те же, что и при пользовании глюкометром. (Разумеется, никто не запретит вам приобрести глюкометр только потому, что у вас диабет второго типа).

3. Полоски для определения сахара и ацетона в моче.

Реактивная зона этих полосок изменяет цвет при контакте с мочой, в зависимости от содержания в моче сахара и кетоновых тел. Уровень сахара в моче обычно мало информативен (почему, я скажу чуть ниже), с его помощью невозможно провидить эффективный самоконтроль. Гораздо важнее тест на ацетон.

Внимание! Если вы обнаружите хотя бы следы ацетона в моче, вы должны немедленно обратиться к врачу, или вызвать скорую помощь. Возможно, у вас начинается диабетическая кома.

Какие сахара идеальны для диабетика?

На этот счет существуют разные мнения. Я придерживаюсь довольно строгой позиции.

1. При инсулиннезависимом дииабете.

Ваша компенсация диабета идеальна, если сахар натощак у вас менее 6.1 ммоль/л, после еды – менее 8 ммоль на литр, и холестерин менее 5,0 ммоль на литр.

Ваш диабет недостаточно компенсирован, если сахар натощак от 6,0 до 7,8 ммоль/л, после еды – до 10 мммоль/л, и холестерин менее 5,2 ммоль/л. При таких сахарах у вас не может развиться диабетическая кома, но могут (и постепенно развиваются) все хронические осложнения сахарного диабета, постепенно приводящие к инвалидизации. Вам необходимо отрегулировать свою диету и вместе с врачом подобрать другую дозировку лекарственных препаратов.

Если ваши результаты больше, чем приведенные в предыдущем абзаце – у вас плохая компенсация сахарного диабета, и вы должны вместе с врачом найти причины такого положения и устранить их.

2. При инсулинзависимом сахарном диабете.

В идеале ваш сахар крови (как и сахар крови у больных диабетом 2 типа, должен быть таким же, как у здорового человека (менее 6,1 натощак, менее – 7,8 через два часам после еды). При этом могут быть легкие гипогликемии, не чаще 2–3 раз в неделю. Если цифры выше, вам также необходимо отрегулировать диету и дозу инсулина. Если на фоне повышения дозы инсулина, гипогликемии стали более частыми или более тяжелыми, вам нужно снизить дозу и обратится к вашему эндокринологу. Если сахар крови поднялся более чем 10 мммоль/л натощак и более 14–15 ммоль/л после еды, проверьте мочу на ацетон и обратитесь к врачу (см. также раздел «Гипергликемия»).

Нормы холестерина крови те же, что и для инсулиннезависимого диабета.

Существует только три ситуации, в которых не следует добиваться идельной компенсации диабета. Это:

1. Склонность к гипогликемиям без предвестников. (подробнее см. раздел «гипогликемия»).

2. Лабильное течение диабета, (подробнее см. раздел «Интенсифицированная инсулинотерапия).

3. Тяжелые заболевания сосудов сердца и/или головного мозга. Свежий инфаркт или инсульт.

В этих ситуациях достаточно будет «удовлетворительной компенсации диабета». Если вы подозреваете у себя одно из этих состояний, вам следует прежде всего обсудить это со своим врачом.

Как часто следует исследовать сахар крови?

Все зависит от задачи, которую вы ставите перед собой.

1. В чрезвычайной ситуации, если ваше состояние ухудшилось, или вы заболели инфекционной болезнью, или вы поменяли схему лечения, следует проверять сахар крови 3–4 раза в день перед приемом пищи и периодически – через 2 часа после еды и в 3 часа ночи.

2. При стабильном течении диабета на инсулине – 1–2 исследования в день поочередно натощак и после еды.

3. При стабильном течении инсулиннезависимого диабета – 1–2 исследования в неделю.

Внимание! Результаты всех ваших исследований должны заноситься в дневник самоконтроля с указанием даты, времени и (если необходимо) особых обстоятельств. Иначе врач не сможет их правильно оценить.

К «особым обстоятельствам» мы отнесем физическую нагрузку, сопутствующее заболевание, нарушение диеты или режима введения лекарств, гипогликемию и т. д.

Как реагировать на появление сахара в моче?

Наличие или отсутствие сахара в моче зависит не только от уровня глюкозы крови, но и от «пропускной способности» почек. Поэтому, если у вас хорошая компенсация диабета, но сохраняется небольшое количество сахара в моче, не стоит расстраиваться. Вместо этого разумно будет заняться обследованием функции почек. О значении появления в моче белка будет рассказано в разделе «Осложнения».

Глава шестая
Слишком высокий сахар (гипергликемия)

Мы уже договорились с вами, что «слишком высоким» мы будем считать сахар крови натощак начиная 8–9 ммоль/л и после еды, начиная с 13–14 ммоль/л. Что же делать, если при самоконтроле вы обнаружили столь малоутешительные результаты?

Самым простым и надежным решением будет консультация с врачом. Но если это по каким-то причинам невозможно, вы не должны сидеть сложа руки и ждать, когда возникшая проблема сама как-нибудь разрешиться.

Но прежде всего вспомним, что вы можете чувствовать при повышении сахара крови.

• Сильная жажда (до 4–5 литров жидкости в день), сухость во рту.

• Учащенное мочеиспускание. Большое количество мочи.

• Снижение веса при повышении аппетита.

• Сухость кожи, снижение ее упругости.

• Зуд кожи и слизистых.

Если высокие сахара у вас сохраняются длительное время, постепенно развиваются новые симптомы:

• Повышенная утомляемость.

• Снижение зрения.

• Появление гнойничков на коже и слизистых

• Пародонтоз, выпадение зубов.

• Онемение ног, боли в стопах и голенях.

Это означает, что у вас развиваются осложнения сахарного диабета (см. соответствующий раздел).

Но некоторые люди могут ничего не ощущать, не смотря на высокий сахар крови.

Если вы страдаете диабетом 1 типа и он плохо компенсирован, у вас может развиться диабетический кетоацидоз (диабетическая кома).

При этом вы ощущаете:

• Обильное мочеиспускание, жажду;

• Тошноту, рвоту, боли в животе;

• Учащенное сердцебиение, снижение артериального давления;

• Слабость, головокружение сонливость и спутанность сознания.

Внимание! Если у вас высокий сахар, при этом вас беспокоят тошнота, рвота, боли в животе, сильная слабость, и спутанность сознания, или в моче появился ацетон, вы должны немедленно вызывать скорую помощь. Вероятно, у вас начинается диабетическая кома и вы нуждаетесь в срочной госпитализации!

В ожидании приезда врача, старайтесь побольше пить воды, желательно, чтоб это было боржоми или другая щелочная минеральная вода. Постарайтесь также вспомнить и записать, когда и в какой дозе вы в последний раз вводили себе инсулин или принимали антидиабетические таблетки.

Если же, несмотря на высокий сахар крови вы хорошо себя чувствуете, постарайтесь найти причину повышения сахара.

Сахар может стать высоким в следующих случаях.

• Впервые выявленный сахарный диабет. (Если это так, отправляйтесь к эндокринологу за инструкциями).

• Повышенное употребление углеводов.

• Нарушение дозировки препаратов.

• Отсутствие привычной физической нагрузки.

• Повышение температуры тела (лихорадка), или любое воспаление (пневмония, острый пиелонефрит, гангрена, и т. д.)

Гипергликемия может также развиться при инфаркте миокарда, инсульте, травме или операции. Но в этих случаях вы скорее всего находитесь под наблюдением врача.

• Перенесенная до этого гипогликемия.

• У женщин причиной декомпенсации диабета может быть беременность, о которой сама женщина пока не знает.

Что же вы можете сделать прежде, чем обратиться к врачу?

• Вспомните, не допустили ли вы ошибку при сдаче анализа.

• На всякий случай еще раз загляните в назначения врача, проверьте дозировку инсулина или таблеток. Иногда память нас подводит.

Если вы самостоятельно отменили назначенные врачом таблетки и инсулин, или снизили дозу, вернитесь к прежней схеме. Теперь вы знаете, что такой номер не проходит.

• Если вы нарушили диету… постарайтесь больше ее не нарушать.

Если при этом вы вводите себе инсулин короткого действия, вы можете перед следующим приемом пищи дополнительно ввести 2–4 единицы инсулина (крайне желательно предварительно еще раз измерить сахар).

Если же вы принимаете таблетки, единственный способ борьбы с высоким сахаром для вас – сесть на строгую диету.

• Если у вас повышена температура, то повышение сахара – следствие лихорадки. При любых инфекционных заболеваниях потребность организма в инсулине увеличивается. Следовательно, должна увеличиться и его доза (примерно на 10 %). Проинформируйте своего терапевта о вашем состоянии и проконсультируйтесь с эндокринологом.

Если вы лечитесь противодиабетическими таблетками, увеличьте их дозу для начала на 1/2 таблетки 2 раза в день и обратитесь к врачу. Возможно, для компенсации вашего диабета потребуется кратковременный переход на инсулин. Этого не нужно бояться – снизится температура, снизится и сахар крови.

Если вы на фоне лихорадки потеряли аппетит, ни в коем случае нельзя отказываться от антидиабетических препаратов или снижать дозу. Пейте сладкий чай (да-да, в этой ситуации можно пить чай с сахаром) или сок, но обязательно продолжайте прием антидиабетических препаратов. Если вы прекратите прием, в течение 1–2 дней разовьется диабетическая кома.

• Повышенный сахар может быть следствием гипогликемии (смотри след, раздел). При резком снижении сахара печень выбрасывает в кровь запасенную глюкозу, и сахар крови вновь повышается. Сбивать такой сахар не нужно, он довольно быстро нормализуется сам. Если сахар крови нормальный в течение дня и высокий утром, проверьте, не бывает ли у вас ночных гипогликемий. Чтобы убедиться в этом, можно измерить сахар при ночном пробуждении или специально проснувшись в 3–4 часа утра.

• Если декомпенсация вашего диабета связана с отсутствием физической нагрузки, возьмите себе на заметку, что впредь в таких ситуациях вы должны заранее немного повышать дозу антидиабетических препаратов (или садиться на более строгую диету).

• О лечении сахарного диабета при беременности см. соответствующий раздел.

Внимание! Если вы не уверены в своем состоянии или в своих действиях, лучше немедленно обратиться к врачу.

Глава седьмая
Слишком низкий сахар (гипогликемия)

А теперь я попрошу вас максимально сосредоточиться. Дело в том, что при гипергликемии у вас всегда есть как минимум полчаса или час на то, чтоб собраться с мыслями. При гипогликемии часто в нашем распоряжении не больше минуты. У вас не будет даже времени на то, чтоб измерить сахар крови. Вы немедленно должны начинать действовать. Поэтому я постараюсь дать как можно более краткие и четкие инструкции, а вы постарайтесь как можно внимательнее их прочитать и запомнить.

Внимание! Очень хорошо, если эту главу прочтут ваши родственники или друзья. Они тоже должны знать как помочь вам.

Низким считается сахар крови менее 3,3 ммоль/л.

Причиной снижения сахара крови могут быть:

• Пропуск приема пищи, поле приема таблеток или введения инсулина. Слишком большой промежуток между двумя приемами пищи (более 3–4 часов).

• Слишком большая доза таблеток или инсулина.

• Значительная физическая нагрузка.

• Прием алкоголя на пустой желудок.

Признаки опасного снижения сахара крови:

• Холодный пот.

• Резкая слабость.

• Острое чувство голода.

• Внутренняя дрожь.

• Учащенное сердцебиение.

• Онемение языка и губ.

Гипогликемия развивается резко и быстро, как приступ. У некоторых людей картина гипогликемии может немного отличаться.

Если вы не распознали снижение сахара крови и не приняли экстренные меры вы можете потерять сознание.

У некоторых людей наблюдаются гипогликемии без предвестников, начинающиеся сразу с потери сознания. Если вы относитесь к их числу, вы уже знаете, должны поддерживать более высокие сахара крови чем обычно. Причиной гипогликемии без предвестников может быть также прием препарата анаприлина (обзидана).

Ночная гипогликемия может проявляться кошмарными сновидениями, потливостью в ночные часы. Вы также можете проснуться в поту от сердцебиения и чувства голода.

Иногда у больного с гипогликемией развивается спутанность сознания, тогда он может вести себя «как пьяный».

Если вы почувствовали резкую потливость, голод сердцебиение и внутреннюю дрожь вы должны немедленно повысить сахар крови. Для этого необходимо:

1. Съесть 6–8 кусков сахара или выпить стакан очень сладкой воды. (Конфеты, печенье, шоколад в этой ситуации хуже, глюкоза, содержащаяся в них, усваивается медленно).

2. После этого вам нужно съесть небольшое количество медленно усваивающихся углеводов, для того чтобы предотвратить повторное снижение сахара крови. Это могут быть два куска черного хлеба, тарелка каши или картошки.

Если вы не уверены в симптомах, безопаснее действовать так, как будто у вас действительно гипогликемия.

Если диабетик потерял сознание, нельзя вкладывать еду. Если у вас есть ампула глюкагона (препарат способный резко повысить сахар крови) и вы умеете делать внутримышечные инъекции, введите больному глюкагон и вызовите скорую помощь. Если нет, можно втереть больному в десны небольшое количество меда или сиропа от варенья или влить немного раствора сахара (если он еще моет глотать) и сразу вызвать скорую помощь.

После гипогликемии отчасти из-за того, что вы съели много углеводов, отчасти из-за того, что в кровь была выброшена резервная глюкоза из печени сахар крови повысится. Снижать его не надо.

Если у вас была гипогликемия постарайтесь найти ее причину.

1. Проверьте, правильно ли вы вводите инсулин или назначенные вам таблетки. Тщательно проверьте дозировку.

2. Проконтролируйте свою диету. Старайтесь есть понемногу, но часто.

3. Если вы планируете физическую нагрузку (занятия спортом или работа на огороде), в этот день вы должны немного снизить дозу инсулина (на 4–6 единиц) или таблеток (на 1/2 таблетки 2 раза в день). Перед самой работой съешьте 2–3 куска черного хлеба.

4. Если причиной снижения сахара стал прием алкоголя, впредь постарайтесь закусывать алкоголь углеводами.

5. Если ни одна из этих причин не подходит, а гипогликемии повторяются чаще, чем 2–3 раза в неделю, значит, вашему организму требуется меньшая доза инсулина или таблеток. Вы можете обратиться к врачу. Если же это невозможно, постарайтесь снизить дозировку самостоятельно.

Если вы лечитесь таблетками, снизьте их дозировку (примерно на 1/2 таблетки 2 раза в день).

Если вы вводите длинный инсулин один раз в день, снизьте дозу на 2–4 единицы.

Если вы делаете несколько инъекций длинного и короткого инсулина, нарисуйте профиль действия ваших инсулинов (как это сделать, вы узнаете в десятой главе, в разделе «Интенсифицированная терапия инсулином») и постарайтесь определить с действием какого инсулина связана гипогликемия. После этого снизьте соответствующую дозу на 2–4 единицы.

Чтоб вовремя справиться с гипогликемий вы должны носить с собой:

1. Несколько кусков сахара и черного хлеба.

2. Паспорт диабетика. В состоянии гипогликемии, человек может быть похож на пьяного. В паспорте должна быть информация о том, как оказать вам помощь, если вы потеряете сознание.

3. По возможности – ампулу глюкагона и шприц для внутримышечных инъекций.

И наконец последний вопрос, который часто беспокоит здоровых людей. Иногда они тоже чувствуют симптомы гипогликемии. Не значит ли это что они больны диабетом, или вскоре заболеют? Нет, совсем нет. Это – нормальная реакция организма на большой перерыв в приеме пищи. Ваша кровь «проголодалась» и требует еды. Лучшим лечением будет регулярное питание. Но если эти приступы повторяются регулярно, или сопровождаются потерей сознания, вам стоит обратиться к врачу.

Глава восьмая
Лечимся диетой

Не без опасений я приступаю к написанию этого раздела. Диета – как раз тот пункт, где мнения врачей и больных чаще всего расходятся. Врачам хочется запретить как можно больше и наслаждаться потом хорошими анализами и гладким течением диабета у своих подопечных. Больным же, напротив, хочется, чтобы им разрешили как можно больше продуктов и… при этом чтобы анализы оставались хорошими, а диабет протекал без осложнений. К сожалению, болезнь не имеет понятия о справедливости, ваших любимых блюдах, о размере наших зарплат и вообще ни о чем. Она течет так, как течет. И если вы будете нарушать диету, вы значительно повысите риск осложнений.

Однако есть еще некоторые трудности. Многие книги в том числе и написанные медиками, разрешают диабетикам некоторые отступления от традиционной диеты. Например, они рекомендуют есть в небольших количествах меда. Честно говоря, я не всегда понимаю, чем руководствовались авторы книг, давая такие рекомендации. Но одно я знаю точно: эти люди никогда не будут лечить именно вас, никогда не увидят именно ваших анализов. Они с легкостью дают советы, но никогда не узнают, что стало с теми, кто этих советов придерживался.

Поэтому, давайте договоримся так. Я расскажу о тех принципах диеты, которые рекомендую своим больным. Она не очень проста в исполнении, хотя вполне доступна и дает хорошие результаты. Если вы или ваш врач придерживаетесь других принципов и ваше состояние вас устраивает, значит, так тому и быть.

Диета при инсулиннезависимом диабете

Для начала вспомним, что происходит в нашем организме во время болезни (кто забыл, перечитайте вторую главу). Вы уже знаете, что при диабете II типа (диабет пожилых и полных) поджелудочная железа вырабатывает достаточно инсулина, но клетки потеряли к нему чувствительность, и инсулин не может выполнять своих функций. Поэтому если мы будем есть большое количество углеводов, «на выходе» мы неминуемо получим высокий сахар крови.

Второй печальный факт, который вам стоит запомнить, что высокий сахар из крови довольно быстро уходит в стенки мелких сосудов, они теряют эластичность, закупориваются, в результате ткани вокруг них перестают получать кислород и питательные вещества из крови и потихоньку отмирают. Разумеется, чем меньше калибр сосудов, тем быстрее они будут обескровливаться. Сосуды наименьшего калибра находятся в глазах, почках, на стопах и… в поджелудочной железе. Поэтому прямое следствие нарушения диеты – снижение зрения вплоть до слепоты, нарушение кровообращения в ногах, вплоть до гангрены и нарушения деятельности почек вплоть до почечной недостаточности и самоотравления организма. Я понимаю, что об этом страшно слышать, но лучше испугаться заранее, чем через десять лет, когда уже будет поздно.

Во вторую очередь страдают головной мозг, печень и (увы!) поджелудочная железа. В результате она перестает вырабатывать инсулин, и диабет для своей компенсации требует инъекций синтетического инсулина.

Словом, ограничение углеводов – не прихоть медиков, а суровая необходимость. Поэтому, когда речь идет «всего лишь» о ложке меда или «всего лишь» о куске торта, на самом деле мы говорим о «всего лишь» еще одном ударе по глазам, почкам или поджелудочной железе. Нужно ли вам это, решайте сами.

Из своих бесед с диабетиками, я знаю, что больше всего их пугает не сама болезнь, не ее осложнения, а связанная с диабетом ЗАВИСИМОСТЬ. Зависимость от инъекций инсулина, от приема таблеток (реже) или от соблюдения диеты. Человек чувствует себя неполноценным, ему приходится задумываться о таких вещах, о которых он никогда не думает, будучи здоровым, ему приходится себя ограничивать, самому у себя вырывать изо рта сладкий кусок. И это ужасно! Не спорю. Но, на мой взгляд, ужаснее другое. По-настоящему страшно то, что здоровые люди бездумно тратят свое здоровье, издеваются над собственным организмом и не могут остановиться даже, когда он подает сигналы бедствия.

Один пример, непосредственно связанный с диабетом. У меня волосы встают дыбом, когда я слышу по телевизору рекламу детского завтрака в «Макдональдсе» – «гамбургер, порция жареной картошки, кока-кола». Можно ли вообразить себе что-нибудь более вредное? Много углеводов, много жира и практически нет ни растительной клетчатки, ни витаминов. Впрочем, не стоит винить американский образ жизни. Посмотрите, что мы чаще всего ставим на стол: каша, картошка, белый хлеб, колбаса, сосиски, жирное мясо. Что чаще всего дарим детям, когда хотим их похвалить? Шоколадку, конфету, пирожок. Не удивительно, что сама мысль о здоровом питании вызывает у нас ужас.

Итак, первое и главное: любому человеку необходимо следить за тем, чтоб его пища не вредила здоровью. И диабетик должен соблюдать диету не потому, что он хуже всех, а лишь потому, что его организм уже не позволяет издеваться над собой и может отомстить за пренебрежительное к себе отношение. Но так ли это страшно? Мы же следим за тем, чтоб у нас были белые зубы, чистые руки и лицо, волосы причесаны, одежда не измята, чтоб от нас не пахло потом. И это нас не оскорбляет, не унижает, и почти не требует усилий. Потому что мы привыкли к этому с детства. Поэтому, давайте попробуем привыкнуть к здоровой пище.

Что значит «ограничить углеводы»?

Нельзя употреблять «легкие углеводы»: сахарный песок, сладости (мед, варенье, шоколад, конфеты, сладкие напитки, фабричные соки с добавлением сахара и т. д.), сладкую выпечку (сдобные булочки, пироги с вареньем или с сахаром, добавленным в тесто, пирожные, печенье, каши с вареньем и с сахаром, сладкие хлопья и т. д.), некоторые фрукты – виноград (изюм) и бананы. Эти продукты содержат чистый сахар (глюкозу), которая резко повышает уровень сахара в крови и может привести к развитию диабетической комы.

Ограниченно можно употреблять «тяжелые» продукты содержащие углеводы в связанном виде (в виде крахмала и клетчатки): черный хлеб и несладкие буки, картофель, все крупы, кроме манной, фасоль, горох. Они поднимают сахар крови постепенно, но все же поднимают. Ограничения зависят от того, в каком состоянии находится ваш диабет. Если сахар крови полез вверх, употребление этих продуктов следует сократить и даже на время отказаться от них.

Подробнее классификацию углеводов мы рассмотрим в соответствующем разделе.

И наконец остальные продукты можно употреблять почти без ограничений. А их не так мало. Прежде всего – все виды мяса и рыбы, затем – несладкие молочные продукты (молоко, кефир, ряженка, творог, сыр и т. д.), овощи, кроме картошки (свекла, морковь, репа, брюква, редька, редиска, капуста, цветная капуста, огурцы, помидоры, кабачки, баклажаны, тыква, сельдерей, стручковая фасоль и т. д.), яйца, грибы и фрукты (яблоки, груши, сливы, вишня, черешня, лесные ягоды и т. д.).

Здесь есть еще один нюанс. На самом деле диет, предписанных диабетику с инсулиннезависимым диабетом не одна, а две.

Первая предназначена для тех случаев, когда вы впервые заболели диабетом, или диабет в плохой компенсации, и вам необходимо как можно быстрее снизить сахар крови. Разумеется, такая диета строже обычной, но и «держать» ее придется недолго – максимум месяц, полтора. В этом случае абсолютно исключаются блюда из картошки и круп, и основу питания составляют мясо, молоко и овощи.

Вторая – обычная повседневная диета, немного более либеральна.

Крупы и картофель вы вводите в питание постепенно. Если вы достигли хорошей компенсации на 100 г хлеба в день, то при нормальном сахаре крови и мочи с разрешения эндокринолога можно раз в неделю добавлять по 25 г хлеба в день (кусочки по 25 г подаются в столовых). Вот эти дополнительные граммы вы и можете заменять. 50 г заменяют на 100 г картофеля (примерно 2–3 небольших картофелины, кстати, вымачивать их не нужно – это совершенно бессмысленно) или на 30 г крупы (1 столовая ложка).

Например: вместо 150 г черного хлеба в день можно съесть:

50 г хлеба и 200 г картофеля

или

100 г хлеба и кашу из 30 г крупы

или

кашу из 60 г крупы и 100 г картофеля и пр.

Если анализы остались хорошими, добавляем еще 50 г хлеба (или его заменителей – картошки и крупы). Если сахар поднялся – возвращаемся на предыдущую диету.

Теперь некоторые детали.

1. Есть нужно понемногу, но часто. Оптимальный вариант: завтрак, обед и ужин, и два-три «перекуса» фруктами и молочными продуктами между ними. Если вы лечитесь одной диетой, это просто доброе пожелание – так вы меньше будете страдать от голода, и вам легче будет поддерживать нормальный вес. Но если вы принимаете таблетки, то совет есть почаще – настоятельная рекомендация.

Внимание! Если вы принимаете антидиабетические таблетки, промежуток между приемами пищи не должен составлять более Зх часов. Иначе может случится… (Если вы забыли что именно, перечитайте раздел «Гипогликемия»).

2. Слово «понемногу» обычно приводит в ужас любителей поесть. Для того, чтобы ситуация не выглядела так устрашающе:

– кладите еду на небольшую тарелку, тогда она не будет смотреться «так одиноко»;

– не ставьте на стол больше, чем намерены съесть;

– старайтесь подольше жевать каждый кусок;

– начинайте трапезу с чашки минеральной воды или молока, если вы едите хлеб, то ешьте его не в прикуску, а в конце, на десерт;

– постарайтесь внушить вашим родственникам тягу к здоровой пище (вы еще не забыли, что они тоже находятся в группе риска по диабету?) и, кстати, никогда не приучайте детей что-то жевать, глядя в телевизор, если в вашей семье есть такая привычка, приложите все силы к тому, чтобы от нее избавиться;

– лучшее средство против «неутолимого голода» – заняться интересным делом; (Часто говорят: «В нашей семье совместная еда – это ритуал. За столом мы можем по-настоящему пообщаться». Замечательно, но разве для общения вам необходимо поглощать тонны пищи?)

3. Довольно часто «обжорство» – способ борьбы со стрессом. Если это касается вас перечитайте главы «Что мешает жить больному?» и «Как бороться со стрессом».

4. Если вы страдаете заболеваниями печени, желудка и кишечника, которые также требуют диетических ограничений, если вы придерживаетесь вегетарианства или ваша религия накладывает определенные запреты на питание, то каждую подобную ситуацию лучше обсудить с врачом и найти компромисс.

6. Если вы все же нарушили диету, проверьте сахар крови, сахар и ацетон в моче. И сделайте выводы.

7. Покупая готовые продукты (соки, консервы, йогурты) посмотрите, не содержат ли они сахар или фруктозу (которая легко превращается в организме в глюкозу). А после употребления на всякий случай проверьте сахар крови. Иногда надписи на упаковках не соответствуют действительности. Большое количество сахара содержат в частности такие напитки, как «Кока-кола», «Фанта», «Спрайт» и т. д.

8. Некоторые специалисты по питанию разрешают диабетикам есть хурму, но запрещают бананы, другие – наоборот. Для себя этот вопрос вы можете решить экспериментальным путем. Сладкие (красные) и кислые (зеленые) сорта яблок содержат примерно одинаковое количество углеводов, их вкус зависит от органических кислот. Содержание углеводов зависит от размера яблок и степени их зрелости.

9. Старайтесь круглый год есть как можно больше зелени. Она очень полезна и совершенно не содержит ни углеводов, ни калорий.

10. Подумайте о своем питании заранее. Запаситесь осенью овощами на целый год.

11. Часто говорят: «Что делать, если я пойду на день рождения и там мне предложат торт?» Полагаю, никто не запихнет вам в рот этот злосчастный кусок торта. Хозяйка тоже не сочтет оскорблением, если вы заранее объясните ей, в чем дело. Стесняться здесь нечего, нет ничего постыдного в том, что вы заботитесь о своем здоровье. Если же вы воспылали неодолимым желанием съесть этот торт, помните, что никакой пользы, кроме сомнительного морального удовлетворения, он вам не принесет.

Из алкогольных напитков «меньшим злом» будут сухие вина (содержание сахара менее 5 %), водка, джин и несладкие настойки в небольших количествах (около 100 г).

Внимание! Еще раз напоминаю: будьте осторожны с алкоголем, он способен резко снизить сахар крови. В закуску обязательно должны входить продукты с «тяжелыми углеводами»: хлеб, картошка, крупы (например, салат с рисом). Очень хорошо, если среди гостей будет кто-то знающий о вашем заболевании, кто сможет проводить вас домой и в случае чего оказать вам помощь. Особенно, если вы не в силах воздержаться от обильных возлияний.

После празднества постарайтесь проверить сахар крови, и подумайте не стоит ли следующие несколько дней посидеть на строгой диете.

12. Если какие-то мои рекомендации не понятны или вызывают у вас сомнения, посоветуйтесь со своим врачом.

Внимание! Информацию о заменителях сахара и диабетических сладостях вы найдете во втором разделе книги.

Диета при инсулинзависимом диабете

На традиционной терапии. (Вы делаете одну или две инъекции в день).

Вы, наверное, уже знаете, что диета при диабете, контролируемом инсулином, «свободнее» диеты при инсулиннезависимом диабете. Однако продукты, содержащие в большом количестве «чистый сахар», будут противопоказаны и в этом случае; поскольку вызывают резкий подъем сахара крови, что, как вам известно, означает удар по глазам, почкам, сосудам ног, и всем внутренним органам (впрочем, сладости вредны и для здоровых людей). Поэтому, рискуя быть навязчивой, все же повторю: нельзя употреблять сахарный песок, сладости (мед, варенье, шоколад, конфеты, сладкие напитки и т. д.) и сладкую выпечку.

Набор белков и жиров также остается прежним, и будет зависеть от наличия у диабетика лишнего веса, а также от суточной физической нагрузки (подробнее об этом в разделе «Ожирение»).

А вот что касается хлеба, картофеля и круп, то здесь есть приятные новости. Вы можете употреблять приблизительно до 300–400 г хлеба в день (не забудьте, что 50 г хлеба заменяются на 100 г картофеля или 30 г крупы). То есть ваш рацион может включать в себя 2 куска хлеба, 200 г картофеля и небольшую тарелку каши утром (60 г крупы). Звучит неплохо, не правда ли?

Но тут есть одна очень важная особенность: «тяжелые» углеводы должны быть равномерно распределены по времени суток. Более того, вы должны есть какой-нибудь из продуктов этой группы приблизительно каждые 3 часа.

Почему? Для ответа на этот вопрос, нужно рассказать еще кое-что о физиологии нашего организма.

Дело в том, что наша поджелудочная железа соединена тончайшими нервными окончаниями со всеми кровеносными сосудами и точно «знает», каков сахар крови человека в каждый момент времени. Если человек ничего не ест и сахар в его крови низкий, железа почти совсем перестает вырабатывать инсулин. Если же вы перекусили и сахар в вашей крови повысился, железа должна немедленно выбросить в кровь порцию инсулина, чтобы сахар ушел из крови в клетки. Когда уровень сахара в крови снова снижается, падает почти до нуля и выработка инсулина.

Однако так обстоит дело у здоровых людей. Но ваша железа больна и не может вырабатывать инсулин. А инсулин в шприце, который вводите вы «не знает» о том, когда ему начинать свое действие, а когда прекращать. Он, как и любое лекарство, всасывается и начинает действовать в течение, скажем 2–4 часа (для разных инсулинов, как вы узнаете из главы 10, требуется разное время) постепенно, через 10–12 часов достигает пика своего действия, а потом постепенно сходит на нет. Таким образом, если вы разом съедите дневную норму углеводов сахар крови у вас резко поднимется, а потом через 1–2 часа снизится под действием инсулина. Однако «глупый» инсулин продолжает действовать, сахар крови снижается все больше и больше и вы получаете гипогликемию. Поэтому вы должны регулярно «подкармливать» ваш организм небольшими порциями углеводов. Звучит устрашающе, не правда ли? Но на практике все выглядит довольно просто.

Например, так.

7:30 – инъекция инсулина;

8:00 – каша из 60 г крупы (без хлеба!);

11:00–50 г хлеба (бутерброд);

14:00 – обед: суп любой, на второе – мясо или рыба с 100 г картошки (без хлеба!), если гарнир из др. овощей – 50 г. хлеба;

17:00–50 г хлеба (бутерброд);

20:00 – ужин: каша из 30 г крупы или 100 г картошки;

22:30–23.00 – 50 г хлеба.

Это действительно пример. Вы можете строить свой рацион индивидуально. Если вы стаете в 8 часов и делаете инъекцию инсулина в 8.30 время приема пищи сдвигается на 1 час, если в 9 – на 2 часа и т. д. Если указанные часы чем-то для вас неудобно, вы можете попробовать сдвинуть его примерно на полчаса в ту или другую сторону, но при этом внимательно следить, чтобы не развилась гипогликемия. Если вы не дотягиваете до следующего приема пищи, нужно есть чаще или попробовать снизить дозу инсулина (разумеется, под контролем сахара крови и согласовав свои действия с врачом). Если вы при самоконтроле определяете регулярно высокие сахара (более 13–14 ммоль/л) после перекусов с бутербродами (т. е. в нашем примере в 12 и 18 часов), попробуйте заменить их на фрукты (1 яблоко или апельсин и пр.) или молочные продукты (1 стакан молока, кефира и пр.) Но от вечернего бутерброда в 22–23 часа лучше не отказываться, это – профилактика ночной гипогликемии.

И наконец, если вы вводите себе смесь длинного и короткого инсулинов, вы можете иногда (иногда!) без особого ущерба для здоровья отступить от строгой диеты. Но для того, чтоб узнать когда и как вам нужно познакомиться со следующим разделом, а также внимательно прочитать десятую главу.

На интенсифицированной терапии.

Подробно об интенсифицированной, или так называемой базисболюсной терапии, вы прочтете в десятой главе. А сейчас мы расскажем о методике расчета углеводов для диеты. Некоторым она представляется совсем простой, некоторым (в том числе и мне), довольно сложной. Поэтому лучше будет, если вы научитесь расчету по хлебным единицам в школе диабетика. Однако некоторые общие сведения вы сможете прочесть здесь.

Вы, наверно, уже поняли, что при однократном введении инсулина вы должны приноравливать время приема пищи к инъекции. А нельзя ли наоборот: вводить себе инсулин в зависимости от того, что вы решили съесть? Для этого была разработана схема интенсифицированной инсулинотерапии.

Вкратце она выглядит так: один или два раза в день вы вводите «длинный» инсулин в небольшой дозе (она, как правило, подбирается в больнице). Эта доза называется базисной (в переводе с греческого «базис» означает – основа), и соответствует минимальной секреции инсулина «на голодный желудок». Перед каждым приемом пищи вы вводите «короткий» инсулин, который «закрывает» подъем сахара после еды (эта доза называется болюсной, от слова греческого слова «болюс» – комок, кусок, но в данном случая ближе по значению будет слово «толчок»). Легко заметить, что подобная схема напоминает естественную секрецию поджелудочной железы.

Какой же должна быть доза короткого инсулина, если вы собрались съесть банан, или котлеты с картошкой, или пресловутый кусок торта. Вы, наверное, догадываетесь, что разной. А вот как ее определить? Для этого эндокринологи ввели понятие Хлебной Единицы (ХЕ).

1 хлебная единица любого продукта содержит 12,5 гр. углеводов, и требует введения приблизительно 1,4–2,0 единиц короткого инсулина.

Одна хлебная единица содержится в:

ХЛЕБОБУЛОЧНЫЕ ИЗДЕЛИЯ И ВЫПЕЧКА

Ржаной хлеб – 30 г (2–3 куска)

Белый хлеб – 25 г (2 куска)

Сухари без сахара – 15 г (2 шт.)

Слоеное тесто – 35 г

Крекеры – 15 г (5 штук)

Соленые палочки – 15 г (15 штук)

Панировочные сухари – 15 г. (1 ст. л.)

ЗЕРНОВЫЕ И МУЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Греча, пшено, овсяная, перловая крупа, рис – 15 г (1,5 ст. ложки)

Каша – 60 г (2 ст. ложки)

Кукурузные хлопья – 15 г (4 ст. ложки)

Овсяные хлопья – 20 г (2 ст. ложки)

Зерно кукурузы – 15 г (1,5 ст. ложки)

«Попкорн» – 15 г (10 ст. ложки)

Ржаная мука – 15 г (1 ст. ложки)

Пшеничная мука – 15 г (1 ст. ложки)

Цельная манная крупа – 15 г (1 ст. ложки)

Бобовые – 15 г (5 ст. ложек)

ГАРНИРЫ

Картофель в мундире – 75 г (1 шт.)

Картофельное пюре – 90 г (2 ст. ложки)

Картофель-фри жареный – 15 г (1 ст. ложки)

Оладья из картофеля замороженного – 60 г

Лапша, макароные изделия сырые – 15 г. (1–2 ст. ложки)

Бобовые – 60 г (5 ст. ложек)

Изделия из теста – 50 г

Лапша и др. макаронные изделия (вареные) – 50 г (3 ст. ложки)

Выпечка из теста (мука грубого помола) – 60 г

Клецки – 60 г

ФРУКТЫ

Яблоко – 100 г (1 маленькое)

Бананы без кожуры – 50 г (1/2 шт.)

Груши – 100 г (1 маленькая)

Ежевика – 140 г (8 ст. ложек)

Сухофрукты – 20 г

Земляника – 160 г

Инжир сырой – 70 г (1 шт.)

Грейпфрут без кожуры – 120 г (1/2 шт.)

Черника (голубика) – 90 г (8 ст. ложек)

Малина – 130 г (6 ст. ложек)

Дыня без кожуры – 240 г

Вишня без косточек – 90 г (10 шт.)

Киви – 130 г (1,5 больших)

Мандарины без кожуры – 120 г (1 большой)

Абрикосы без косточек 100 г (2 больших)

Клюква – 120 г.

Персик или нектарин без косточек – 100 г (1 средний)

Апельсины без кожуры – 100 г (1 маленький)

Брусника – 120 г

Смородина красная – 120 г

Смородина черная – 100 г

Крыжовник – 140 г (6 ст. ложек)

Арбуз без кожуры и косточек – 210 г

Виноград – 70 г (9 больших ягод)

Слива – 70 г (4 шт.)

Айва – 140 г (1 штука крупная)

Ананас – 140 г (1 поперечный срез)

Гранат – 170 г (1 штука, большой)

Хурма – 70 г. (1 штука, средняя)

Черника – 140 г (7 ст. ложек)

Клубника – 160 г (10 шт.)

Фруктовые соки без сахара – 100 г (1/2 стакана)

МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Молоко, простокваша, кефир, сливки, йогурт – 250 г (1 стакан)

Сгущенное молоко без сахара 7,5 % – 120 г

Сгущенное молоко без сахара 10 % – 100 г

Мороженое – 65 г

ДРУГИЕ ПРОДУКТЫ

Котлета – 90 г (1 шт, средняя)

Квас, пиво – 250 мл (1 стакан)

Сахарный песок – 10 г (1 ст. ложка)

Сахар кусковой – 10 г (2 куска).

Как видите, здесь нам приходится учитывать даже то небольшое количество углеводов, которое содержится во фруктах и молочных продуктах.

В среднем ваш дневной рацион должен включать 14–16 ХЕ при сидячей работе, 18–20 ХЕ при легком физическом труде и 25–27 ХЕ при тяжелой работе.

В один прием пищи рекомендуется съедать не более 7 ХЕ.

Нет необходимости учитывать только белковые продукты (мясо, рыба, птица, яйца и орехи), зелень, овощи, кроме картофеля и бобовых.

Вам также наверняка хочется спросить: «Почему 1 ХЕ требует подколки приблизительно 1,5 единиц инсулина. С чем связано и как велико такое приближение?»

Дело в том, что чувствительность каждого человека к каждому инсулину сугубо индивидуальна и установить ее можно только экспериментальным путем. Кроме того, она изменяется в течение суток и составляет в среднем 2 Ед инсулина на 1 ХЕ утром,

1,5 Ед днем и 1 Ед вечером.

Кроме того, углеводы хуже всасываются из холодных, жирных продуктов, а также из продуктов содержащих большое количество клетчатки.

Внимание! В каждый прием пищи «легкие» углеводы (например, фрукты, мороженное) вы обязательно должны сочетать с тяжелыми (картофель, крупа, хлеб), иначе велик риск гипогликемии.

Словом, вы видите, что «легкий и естественный» базисболюсный метод требует дополнительного обучения, наличия глюкометра, постоянного самоконтроля и довольно сложных подсчетов. Поэтому, больные часто идет на компромисс. Они ежедневно вводят инсулин длительного действия, 2–3 раза в день, перед основными приемами пищи по 4-10 ЕД инсулина короткого действия (доза зависит от индивидуальной чувствительности) и стараются придерживаться стандартной диеты. Изредка, «по праздникам», перед тем, как нарушить диету вводят дополнительно еще 4–6 единиц короткого инсулина.

Вы можете выбрать любой вариант или, посоветовавшись с врачом, придумать свой. В конце концов любой диабет, а особенно инсулинзависимый требует индивидуального подхода. Единственный критерий правильности выбранного вами решения – хороший сахар крови.

Диета при ожирении

Наверное, нет другого заболевания, которое было бы настолько распространено (по данным статистики ожирением страдает 35–45 % населения России), и с таким трудом поддавалось бы лечению. Ежегодно нашему вниманию предлагается десяток новых чудодейственных пилюль, аппаратов, или методик, которые должны вернуть нам нормальный вес но, кажется, все тщетно. И любой страдающий ожирением человек рано или поздно опускает руки и говорит себе: «А ладно, не я один такой, и вообще, хорошего человека должно быть много». Однако не все так просто. Есть веские причины для того, чтоб бороться за снижение веса. Причины эти следующие:

1. Вы, безусловно, помните, что набитые жировыми включениями клетки обладают низкой чувствительностью к инсулину. То есть зачастую ожирение является причиной диабета II типа. Соответственно, при снижении веса чувствительность к инсулину повышается и возможно, избавившись от ожирения, мы избавимся и от самого диабета. Если же вы больны инсулинзависимым диабетом, ожирение грозит вам тем, что чувствительность клеток к инсулину постоянно снижается и ваш диабет будет требовать все больших доз инсулина.

2. При ожирении в крови повышается уровень жиров, способствующих развитию такой болезни века, как атеросклероз. «Лишние» липиды, откладываются на сосудистой стенке и образуют бляшки, перекрывающие просвет сосудов и нарушающие кровообращение. Такие бляшки в коронарных артериях могут стать причиной болей в сердце и инфаркта миокарда. В сосудах головного мозга – инсульта. Бляшки в почечных сосудах постепенно приводят к развитию гипертонической болезни, а в сосудах ног – к гангрене. «Лишние» жиры часто оседают в печени, нарушая ее работу. Соответственно, если мы боремся с ожирением, мы защищаем от всех невзгод свое сердце, свои сосуды, головной мозг, печень, почки и ноги.

3. При ожирении нарушается деятельность половых желез. Часто нарушения менструального цикла и бесплодие у женщин или нарушение эрекции у мужчин является следствием ожирения.

4. Лишние килограммы – дополнительный груз для ваших суставов и позвоночника, а также дополнительная нагрузка для вашего сердца. Вовремя справившись с лишним весом, вы избавите себя от мучительных болей в преклонном возрасте.

К какому вес вы должны стремиться? Для начала возьмите себе за ориентир следующую простенькую формулу:

Ваш рост в сантиметрах -100 = ваш идеальный вес в килограммах.

Более точно, свой идеальный вес вы можете определить по специальным таблицам.

Итак, цель поставлена. Как же ее достигнуть?

Задача, действительно нелегкая, она потребует от вас упорства, терпения и готовности к самоограничению. Но к сожалению, все легкие пути неизменно приводят в тупик, а труд и упорство рано или поздно оправдываются.

Попробуем достичь поставленной нами цели в четыре этапа.

1. Ограничение жиров.

Вы уже знаете, что из-за сахарного диабета вам придется ограничивать углеводы. Но для лечения ожирения этого недостаточно. Нужно также ограничить жиры, которые являются основным источником лишнего веса. Звучит устрашающе, не правда ли? Но сначала познакомьтесь с тем, что вам предстоит изменить в вашем питании, и, возможно, вы поймете, что эти изменения не так глобальны. Кроме того, если вы попробуете придерживаться новых ограничений, скорее всего недели через две вы почувствуете, что ваши печень и желудок «вздохнули с облегчением».

Итак:

– срезайте весь видимый жир с мяса и птицы, а также снимайте кожу с курицы перед приготовлением;

– тщательно снимайте жир с поверхности бульона;

– постарайтесь употреблять как можно меньше масла и маргарина или сала, вместо этого старайтесь употреблять растительное масло; готовьте не на только на растительном масле;

– предпочитайте жареному мясу или рыбе вареные и тушеные блюда, хорошо также запекать мясо, рыбу и птицу в духовке или на гриле;

– откажитесь от готовки во фритюре (т. е. на большом количестве жира);

– замените цельное молоко на обезжиренное, выбирайте обезжиренный творог, сыр, содержащий менее 30 % жирности, и другие нежирные молочные продукты (кстати, это здорово экономит деньги);

– ешьте как можно меньше жирных колбас, ветчины, грудинки, сосисок, паштетов, орехов;

– старайтесь, чтоб в вашем рационе было больше продуктов с грубой клетчаткой: хлеб из муки грубого помола, хлеб с отрубями, овощи, бобовые, неполированные крупы, салат, зелень;

– на десерт выбирайте фрукты, а не мороженное, диабетический шоколад или печенье;

– употребляйте как можно меньше алкоголя.

2. Учимся выбирать продукты.

– Хлеб и мучные изделия. Ржаной хлеб из муки грубого помола – 100 г в день. Исключают: изделия из пшеничной муки высшего и 1-го сорта, сдобного и слоеного теста.

– Супы. До 250–300 г на прием. Из разных овощей с небольшим добавлением картофеля; щи, борщ, окрошка, свекольник. 2–3 раза в неделю супы на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульонах с овощами, фрикадельками. Исключают: молочные, картофельные, крупяные, бобовые, с макаронными изделиями.

– Мясо и птица. До 150 г в день. Низкой упитанности говядина, телятина, кролик, куры, индейка; ограниченно – нежирная свинина и баранина – преимущественно отварные, а также тушеные; запеченные крупными и мелкими кусками. Мясо обжаривают после отваривания. Студень говяжий без желатина. Сардельки говяжьи. Исключают жирные сорта мяса, гуся, утку, ветчину, сосиски, колбасы вареные и копченые, консервы.

– Рыба. Нежирные виды до 150–200 грамм в день. Отварная, запеченная, жареная. Продукты моря. Исключают: жирные виды, соленую, копченую, рыбные консервы в масле, икру.

– Молочные продукты. Молоко и кисломолочные напитки пониженной жирности. Сметана – в блюда. Творог нежирный 9 % жирности (100–200 г в день) Нежирные сорта сыра ограниченно (30 г в день). Исключают: жирный творог, сладкие сырки, сливки, сладкий йогурт, ряженку, топленое молоко, жирные и соленые сыры.

– Яйца. 1–2 штуки в день. Вкрутую, белковые омлеты, омлеты с овощами. Исключают: жареные.

– Крупы. Рассыпчатые каши из гречневой, перловой, ячневой круп за счет уменьшения хлеба. Исключают: другие крупы, особенно рис, манную и овсяную, макаронные изделия, бобовые.

– Овощи. Применяют широко, во всех видах, частью обязательно сырыми. Желательны все виды капусты, свежие огурцы, редис, салат, кабачки, тыква, томаты, репа. Квашеная капуста – после промывания. Ограничивают блюда из картофеля, свеклы, зеленого горошка, моркови, брюквы (суммарно до 200 г в день), а также соленые и маринованные овощи.

– Закуски. Салаты из сырых и квашеных овощей, винегреты, салаты овощные с отварным мясом и рыбой, морепродуктами. Нежирная ветчина. Исключают: жирные и острие закуски.

– Плоды, сладкие блюда сладости. Фрукты и ягоды кисло-сладких сортов, сырые и вареные. Несладкие компоты. Исключают: виноград, изюм, бананы, инжир, финики, очень сладкие сорта, других плодов, сахар, кондитерские изделия, варенье, мед, мороженое, кисели.

– Соусы и пряности. Томатный, овощной, слабый грибной; уксус. Исключают: жирные и острые соусы, майонез, все пряности.

– Напитки. Чай, черный кофе и кофе с молоком. Несладкие соки фруктовые, ягодные, овощные. Исключают: виноградный и другие сладкие соки, какао.

– Жиры. Сливочное масло (ограниченно) и растительные масла – в блюдах. Исключают: мясные и кулинарные жиры.

Режим питания: 5–6 раз в день с достаточным объемом жидкости для чувства насыщения. Блюда готовят вареные, тушеные, запеченные. Жареные, протертые и рубленые изделия нежелательны. Температура блюд обычная.

3. Расчет калорий.

Калорийность пищи – это количество энергии, которое выделяется при переваривании 100 г того, или иного продукта. Если эта энергия не тратится за счет физической работы, она «откладывается» в жировых клетках. Следовательно, наша задача, научиться «жить по средствам» – получать с едой не больше энергии, чем расходуется с работой.

1. В конце дня запишите подробно все, что вы съели за сутки и с помощью таблицы (ее вы найдете чуть ниже) рассчитайте общую калорийность.

2. А теперь рассчитайте должную калорийность по следующей формуле:

На один килограмм идеального (!) веса приходится:

– при умственном труде – 20–25 какл;

– при легком физическом труде – 25–30 какл;

– при умеренном физическом труде – 30–35 какл;

– при тяжелом и очень тяжелом физическом труде – 35–40 какл.

Для подростков необходимая суточная калорийность рассчитывается по формуле:

1000 + (100 * на число лет)= Необходимая суточная калорийность.

Идеальный вес в кг = рост в см -100.

Для женщин нужно дополнительно отнять еще 10 % веса.

Например, для 160 см. Идеальный вес = 160 – 100 = 60 кг

Для женщин 60 – 6 = 54 кг

Теперь сравните обе цифры, и сделайте вывод о том, нужно ли дополнительно сократить ваш рацион.

Возможно, поначалу эти подсчеты покажутся вам утомительными, но, как правило, вы едите каждый день приблизительно одно и то же количество пищи. Через одну— две недели вы научитесь рассчитывать необходимую калорийность на глаз.

Внимание! Разгрузочные дни диабетикам противопоказаны. Резкое ограничение в питании будет слишком большим шоком для вашей поджелудочной железы.

Группы интенсивности труда и основные профессии, относящиеся к этим группам

1-я группа – работники преимущественно умственного труда:

• руководители предприятий и организаций, инженерно-технические работники, груд которых не требует существенной физической активности;

• медицинские работники, кроме врачей-хирургов, медсестер, санитарок;

• педагоги, воспитатели, кроме спортивных;

• работники науки, литературы и печати;

• культурно-просветительные работники;

• работники планирования и учета;

• секретари, делопроизводители;

• работники разных категорий, труд которых связан со значительным нервным напряжением (работники пультов управления, диспетчера и др.).

2-я группа – работники, занятые легким физическим трудом:

• инженерно-технические работники, труд которых связан с некоторыми физическими усилиями;

• работники, занятые на автоматизированных процессах;

• работники радиоэлектронной и часовой промышленности;

• швейники;

• агрономы, зоотехники, ветеринарные работники, медсестры и санитарки;

• продавцы промтоварных магазинов;

• работники сферы обслуживания;

• работники связи и телеграфа;

• преподаватели, инструкторы физкультуры и спорта, тренеры.

3-я группа – работники среднего по тяжести труда:

• станочники (занятые в металлообработке и деревообработке);

• слесари, наладчики, настройщики;

• врачи-хирурги;

• химики;

• текстильщики, обувщики;

• водители различных видов транспорта;

• работники пищевой промышленности;

• работники коммунально-бытового обслуживания и общественного питания;

• продавцы продовольственных товаров;

• бригадиры тракторных и полеводческих бригад;

• железнодорожники и водники;

• работники авто- и электротранспорта;

• машинисты подъемно-транспортных механизмов;

• полиграфисты.

4-я группа – работники тяжелого физического труда:

• строительные рабочие;

• основная масса сельскохозяйственных рабочих и механизаторов;

• горнорабочие на поверхностных работах;

• работники нефтяной и газовой промышленности;

• металлурги и литейщики, кроме лиц, отнесенных к 5-й группе,

• работники целлюлозно-бумажной и деревообрабатывающей промышленности;

• стропальщики, такелажники;

• деревообработчики, плотники и др.;

• работники промышленности строительных, материалов, кроме лиц, отнесенных к 5-й группе.

5-я группа – работники, занятые особо тяжелым физическим трудом:

• горнорабочие, занятые непосредственно на подземных работах;

• сталевары;

• вальщики леса и рабочие на разделке древесины;

• каменщики, бетонщики;

• землекопы;

• грузчики, труд которых не механизирован;

• работники, занятые в производстве строительных материалов, труд которых не меха низирован.

4-я и 5-я группы не рекомендуются диабетикам.

ТАБЛИЦА КАЛОРИЙНОСТИ

Содержание ккал в 100 г продукта.

4. Физические упражнения.

Увеличивая физическую нагрузку, мы не только повышаем расход киллокалорий, но и подтягиваем мышцы, улучшаем обмен веществ и работу всех органов. Подробнее о физкультуре читайте в главе 12.

Если ничего не получается, у вас есть еще один скрытый резерв. Но о нем вы узнаете из девятой главы.

Bepul matn qismi tugad.