Kitobni o'qish: «Лечебный стол №9 при диабете 1 типа. Более 130 рецептов с учетом хлебных единиц: супы, салаты, гарниры, напитки»

© Карамышева Т.Е., текст, 2026

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2026

* * *

Питание при сахарном диабете 1-го типа

Несколько иной принцип построения суточного меню будет у пациентов с диабетом 1-го типа, а также 2-го, если больные получают лечение инсулинами. Основные принципы питания при инсулинопотребном диабете остаются прежними: максимальное ограничение «легких» углеводов и насыщенных жиров, разнообразие блюд. Но к ним добавляются некоторые особенности: человеку необходимо более точно просчитывать количество всех полученных с пищей углеводов. Делают это, используя методику хлебных единиц. В зависимости от полученных ХЕ будет изменяться доза вводимого инсулина.

Понятие «хлебная единица» было введено для того, чтобы облегчить определение потребности в инсулине, необходимом для усвоения полученных с пищей углеводов.

Сначала это покажется сложным, но в дальнейшем все станет происходить почти автоматически.

Обычно за 1 ХЕ принимают порцию углеводистого продукта, в которой содержится 10–12 г углеводов. Скажем, кусочек хлеба весом 25 г содержит 12 г углеводов – следовательно, это 1 ХЕ. Иногда можно встретить обозначение «углеводная единица» – в ней содержится около 15 г углеводов, но чаще мы имеем дело с хлебными единицами. Разница между ними только в количестве углеводов на одну единицу, в остальном они используются одинаково.

Для усвоения 1 ХЕ необходимо от 1 до 4 ЕД инсулина – чувствительность у всех людей разная. Кроме того, потребность в инсулине изменяется в течение дня: утром она выше, к вечеру снижается. Это общие закономерности, но у всех людей потребность в инсулине своя: у кого-то 1 единица на 1 ХЕ, а у кого-то – 4. Каждый должен определить свою индивидуальную чувствительность.

Первым делом надо выяснить, сколько приблизительно хлебных единиц вам нужно в сутки. Здесь мы опять возвращаемся к суточной потребности в энергии. Например, мужчине 30 лет, выполняющему среднетяжелую работу, в день необходимо 2650 ккал. Мы помним, что доля углеводов составит 50–55%, а это будет примерно 1300 ккал.

Таблица № 1

Распределение хлебных единиц в течение дня

Так как при сгорании 1 г углеводов получаются 4 ккал, значит, 1300 ккал мы получим из 325 г углеводов (1300 : 4). Разделив 325 на 12, получим 27 – это и будет число хлебных единиц в сутки. Их надо распределить более или менее равномерно в течение дня. Немного больше – в первой половине дня, но без больших «перекосов». На один прием пищи нежелательно давать больше 7–8 ХЕ.

Определение индивидуальной чувствительности к инсулину

Аналогично можно составить меню на каждый день. В первое время с хлебными единицами будет хлопотно (хорошо было бы также взвешивать продукты и блюда), однако со временем вы научитесь определять количество хлебных единиц на глаз, и необходимость в столь тщательном отмеривании порций отпадет сама собой.

А вот что нужно делать обязательно, так это проводить измерение уровня глюкозы в крови после еды, чтобы знать свою индивидуальную чувствительность к 1 ХЕ.

Число необходимых в сутки хлебных единиц мы уже рассчитали. Разделим суточную дозу «короткого» инсулина на суточное число хлебных единиц – это и будет соотношение инсулина и углеводов, индивидуальное для каждого пациента. Естественно, если уровень сахара при этом приближен к целевому (об этом – в разделе об инсулинотерапии).

Если сахар далек от идеального, значит, чувствительность к инсулину либо больше (если имеется склонность к гипогликемии), и тогда на это же число ХЕ надо дать меньше инсулина, либо она низкая (если уровень гликемии высокий), и тогда при том же числе ХЕ нужно вводить больше единиц инсулина.

Так, шаг за шагом, определяется индивидуальная чувствительность к инсулину. Для чего это нужно? Чтобы можно было самим варьировать свое питание в зависимости от аппетита. Тем и хороша интенсивная инсулинотерапия, что дает определенную свободу в питании: сегодня есть аппетит и можно позавтракать поплотнее, введя на дополнительно полученные хлебные единицы добавочный инсулин, а завтра есть особо не хочется, и единиц инсулина будет поменьше. Гликемия же останется в пределах допустимых значений. Только не надо понимать это как абсолютную свободу: распущенность в питании пользу не принесет никому, а человеку, больному диабетом, тем более.

Мы еще поговорим об этом подробнее, но уже сейчас я скажу, что чем больше «съедено» хлебных единиц, тем больше нужно будет инсулина, а чем выше доза инсулина, тем выше вероятность получить через пару часов после его введения резкое снижение сахара – гипогликемию.

Необходимость перекусов

Теперь что касается перекусов. Так ли они необходимы? Для тех, кто получает «длинные» инсулины, необходимы, поскольку поведение этих видов инсулинов в организме (фармакокинетика) таково, что через несколько часов после введения они проявляют максимальную активность – в это время получение дополнительных хлебных единиц обязательно.

Обойтись же без введения «длинных» инсулинов зачастую нельзя. При этом на полученные во время перекусов 1–2 ХЕ дополнительно вводить «короткий» инсулин не нужно – на них рассчитан инсулин «длинный», только надо, чтобы этот перекус содержал не больше 2 ХЕ. Все, что будет съедено сверх этого, потребует и дополнительного введения «короткого» инсулина. Если же человек использует только «короткие» инсулины, что вполне возможно при сахарном диабете 2-го типа и маловероятно при диабете 1-го типа, перекусов может и не быть, хотя это и не совсем правильно с точки зрения рационального питания. Еще проще становится жизнь человека, которому препарат вводят с помощью инсулиновой помпы: при этом используются только «короткие» или «ультракороткие» инсулины, причем их введение распределено равномерно в течение суток, несколько увеличиваясь после приема пищи. Риск гипогликемии при такой терапии очень невелик.

Повышение артериального давления

При диабете 1-го типа повышение артериального давления чаще всего связано с развитием диабетической нефропатии. При прогрессировании поражения в почках повышается обратное всасывание натрия из первичной мочи в кровь, а ионы натрия имеют свойство собирать вокруг себя молекулы воды – внутрисосудистое давление резко возрастает. Поврежденные атеросклерозом стенки сосудов не в состоянии растянуться, чтобы сбросить избыточное давление. Увеличивается сила сердечных сокращений – это нужно, чтобы прокачать увеличенный объем крови, что также усиливает давление на внутренние стенки сосудов. Вдобавок еще и сами ионы натрия умеют раздражать эти стенки, вызывая их спазм.

Есть предположение, что развитие артериальной гипертонии и диабетической нефропатии при диабете 1-го типа контролирует один ген. Возникнув на фоне, диабетического повреждения почек, артериальная гипертония резко ускоряет его дальнейшее развитие, что без соответствующего лечения довольно быстро приводит к хронической почечной недостаточности, требующей гемодиализа (очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка»).

Сказывается гипертония и на состоянии глаз: само по себе длительное повышение давления вызывает изменение сосудов глазного дна, они становятся менее эластичными, теряют способность правильно реагировать на изменения АД. Присоединение диабетических нарушений только усиливает эти изменения. Резкие скачки давления – как в сторону повышения, так и в сторону понижения – могут привести к потере зрения: в первом случае за счет кровоизлияний в сетчатку, во втором – из-за резкого снижения кровотока и, как следствие, ухудшения питания глаз.

Сахарный диабет в детском возрасте

Самое дорогое, что у нас есть, – это наши дети. Мы переживаем каждую ссадину, каждую простуду остро и болезненно. Так хочется провести рукой – и снять боль, отвести беду. Но не все зависит от родителей. И если все-таки болезнь пришла, нам надо действовать четко, сдержано и, самое главное, грамотно. Тем более что сахарный диабет давно перестал быть смертельным заболеванием. Если родители хорошо знают, с чем они имеют дело, если они умеют понимать своего ребенка и пользуются у него авторитетом, им удастся решить многие проблемы, которые неизбежно то и дело будут возникать в связи с болезнью. С ними-то мы сейчас и познакомимся, обсудим особенности течения заболевания в разные периоды жизни ребенка.

Сахарный диабет – это та болезнь, которой «все возрасты покорны». Риск заболеть диабетом появляется с самого рождения, но чаще это заболевание развивается все-таки после 9 месяцев. С 5 лет до завершения периода полового созревания заболеваемость диабетом 1-го типа наиболее высока, после 18–20 лет она постепенно снижается.

Наоборот, диабет 2-го типа – у малышей явление крайне редкое, но уже с 7–8 лет – возможное, а у подростков заболеваемость неуклонно растет пропорционально темпу роста у взрослых. Раньше второй тип называли еще «взрослый диабет». Теперь этот термин уже не используется – не соответствует действительности. Разнообразие диабета у детей на этом не заканчивается: есть еще неонатальный (неонаторум – новорожденный), поражающий новорожденных детей с первых дней жизни, и транзиторный, который отличается от неонатального течения, но не возрастом. Начнем по-порядку.

Неонатальный сахарный диабет

Неонатальный сахарный диабет – редкое заболевание новорожденных, которое впервые было описано доктором Китселлем еще в 1852 году. Вскоре после рождения сына доктор заметил, что его ребенок стал часто и помногу пить и обильно мочиться, а пеленки после высыхания, если их не успевали постирать, становились как будто накрахмаленными. Истощение и вялость усиливались, и через несколько месяцев малыша не стало. Позднее случаи сахарного диабета были отмечены у младенцев 15 и 17 дней, 1 месяца от роду. Публикации на эту тему появляются и в наши дни, хотя все же такой вариант болезни – явление редкое.

Протекать неонатальный сахарный диабет может по-разному. Одна из форм течения болезни – транзиторный, или преходящий, диабет новорожденных – встречается у 1 ребенка из 400 тыс. Начальные проявления возникают уже на первой неделе жизни. Обычно это маловесные дети. У некоторых могут быть негрубые пороки развития – пупочная грыжа, увеличение размеров языка. Почти сразу после рождения нарастает вялость, ребенок отказывается от еды, быстро обезвоживается и теряет в весе, в связи с чем ему проводят обследование, в которое обязательно включают анализ крови и мочи на сахар. Результат может оказаться ошеломляющим – глюкоза крови достигает 73–100 ммоль/л, а кетоновые тела при этом чаще всего отсутствуют, и кетоацидоз развивается редко.

В отличие от обычного диабета у детей в таких случаях в крови не обнаруживают антитела к островковым клеткам поджелудочной железы и ферменту ГАД. Более того, уровень инсулина в крови соответствует норме. По какой причине этот инсулин не работает, пока не ясно, как непонятно и то, что при введенном извне инсулине ситуация быстро улучшается, уровень гликемии нормализуется, и примерно через 1,5 года наступает полное выздоровление.

В дальнейшем ребенок растет и развивается, как его здоровые сверстники, с той лишь разницей, что риск развития у него в дальнейшем (в период от 4 до 25 лет) сахарного диабета 2-го типа значительно выше. Предполагают, что такие изменения связаны с генными нарушениями, скорее всего, вызванными мутациями, поэтому этот вариант болезни встречается спорадически – редко и без какой-либо закономерности.

Другое дело – перманентный, или непрерывный, неонатальный диабет. Особенно высока заболеваемость этой формой у детей, рожденных от родителей, состоящих между собой в родстве. Развивается он несколько позже, чем транзиторный диабет новорожденных, – обычно после 6 месяцев. Сначала проявления болезни такие же, как при транзиторном варианте, и отличить их друг от друга практически невозможно, но в дальнейшем у таких детей часто развивается кетоацидоз, может быть недостаточность выработки пищеварительных ферментов. Поджелудочная железа этих новорожденных уменьшена в размерах и вырабатывать необходимое количество инсулина просто не может. Исправить это нельзя – секреция собственного инсулина никогда не восстанавливается, поэтому инсулинотерапия будет пожизненной.

Причины возникновения сахарного диабета 1-го типа

Причины его возникновения у детей такие же, как у взрослых, – абсолютная недостаточность инсулина в результате повреждения бета-клеток поджелудочной железы антителами, которые вырабатывает собственная иммунная система. Предрасположенность к этому заболеванию наследуется, однако реализуется не у всех.

Роль инфекций и прививок против них в развитии и предотвращении диабета

В последнее время в научных кругах идет дискуссия о пользе и вреде профилактических прививок у детей из группы высокого риска по развитию диабета 1-го типа. С одной стороны, поскольку эпидемический паротит действительно часто провоцирует начало сахарного диабета, лучше это заболевание предупредить, а сделать это можно. Раньше такую прививку делали лишь детям не старше 3 лет, но в результате этого лет 10–12 назад в нашей стране отмечался подъем заболеваемости свинкой среди подростков, у которых действие прививки закончилось, и они остались один на один с этой инфекцией.

Одновременно увеличилось и число детей с впервые выявленным диабетом. Учитывая этот опыт, в Национальный календарь профилактических прививок внесли изменения: в 6 лет стали делать повторную прививку против эпидемического паротита всем детям, независимо от того, была им сделана такая прививка раньше или нет. В результате эпидпаротит стал встречаться в виде спорадических случаев – редко, без заболеваний у контактировавших с больным детей.

И заболеваемость сахарным диабетом тоже стабилизировалась. Так же обстоит дело и с остальными инфекциями, которые сейчас относятся к группе управляемых (ветряная оспа и краснуха). Заболеваемость ими в настоящее время низкая, особенно краснухой, и это благодаря государственной программе профилактических прививок. Так что прививки делать надо. С другой стороны, некоторые специалисты утверждают, что прививки против этих инфекций могут вызвать тот же эффект, что и сама болезнь. И приводят доказательства в пользу своей точки зрения. На сегодняшний день ни сторонники прививок, ни их противники не могут доказать абсолютность своих рекомендаций. Так что нам, пока они спорят, остается искать, как всегда, золотую середину.

Если ребенок входит в группу высокого риска, сначала его надо обследовать у медицинского генетика и определить, насколько этот риск действительно высок и не находится ли уже организм маленького пациента на стадии начальных диабетических изменений. Если генетический анализ благоприятный, то на фоне абсолютного здоровья прививку сделать все же следует. Если генетический риск окажется чрезвычайно высоким, или в крови ребенка уже будут обнаружены антитела к бета-клеткам, то от прививки имеет смысл воздержаться.

Причем речь идет только о вакцинации против свинки, краснухи и ветряной оспы, остальные прививки можно делать безбоязненно. Можно и нужно, но это уже тема отдельного разговора.

Раннее искусственное вскармливание смесями на коровьем молоке

Другой причиной, провоцирующей начало аутоиммунного процесса в поджелудочной железе, в последнее время называют раннее искусственное вскармливание младенцев смесями на коровьем молоке. Установлено, что на его белок вырабатываются антитела, которые могут не только связывать и выводить этот белок, но и повреждать бета-клетки поджелудочной железы. Поэтому так важно для сохранения здоровья малыша материнское грудное молоко.

В крайнем случае, когда по каким-либо причинам молока у женщины нет, надо пользоваться специализированными молочными смесями, предназначенными для вскармливания грудных младенцев: в них белок коровьего молока, перерабатывают таким образом, чтобы, сохраняя свою питательную ценность, он оказывал минимальное влияние на иммунную систему ребенка. Что касается козьего молока, то применение его для вскармливания младенцев довольно ограничено (поскольку весьма дорого), и сведений о его вреде или, наоборот, пользе в плане профилактики диабета пока нет.

Как протекает болезнь

Сахарный диабет 1-го типа в своем развитии проходит несколько стадий. На первой стадии внешних проявлений болезни нет. Это пока еще только генетическая предрасположенность, выявив которую необходимо принять все меры, чтобы она так и осталась всего только предрасположенностью. На второй стадии начинается действие провоцирующего фактора, в результате чего образуются антитела к бета-клеткам. На этом этапе нарушений углеводного обмена тоже нет. На следующей стадии начинается процесс разрушения бета-клеток, но резервные возможности поджелудочной железы еще сохранены, и она вполне справляется со своими обязанностями. А вот на 4-й стадии могут появиться нарушенная толерантность к глюкозе, утомляемость, склонность к гнойничковым заболеваниям.

К этому времени уже не меньше половины бета-клеток перестали работать, и железа не в состоянии справиться с повышением уровня глюкозы после еды, но натощак еще удерживает его в нормальных границах. Иногда на этой стадии удается поставить диагноз, но только в том случае, если заболевание развивается медленно. Обычно же и оно проходит незамеченным и переходит в клиническую манифестацию: жажда, частое мочеиспускание, потеря веса – все это появляется именно на данном этапе. В этот момент нет уже примерно 80% бета-клеток.

Замедляется рост ребенка, появляется дневное и ночное недержание мочи. Груднички становятся беспокойными, часто и много пьют, опрелости на их коже не поддаются обычному лечению, пеленки становятся как бы крахмальными, кожа – сухой и дряблой, большой родничок западает.

Болезнь быстро прогрессирует, и через 2–4 недели, если лечения нет, развивается кетоацидоз. После начала терапии и купирования острых симптомов диабета может наступить так называемый медовый период, когда оставшиеся бета-клетки частично обеспечивают потребность организма в инсулине. В это время дозы инсулина могут быть совсем небольшими, но длится это недолго. Гибель бета-клеток продолжается, и наступает фаза полного отсутствия собственного инсулина. В крови не только резко снижается уровень С-пептида, но и постепенно исчезают антитела к островковым клеткам. Переход от 1-й стадии до 4-й может составлять 5–7 лет.

Особенности лечения сахарного диабета у детей

Лечение диабета у детей проводят по тем же принципам, что у взрослых. В лечебный комплекс входят:

• инсулинотерапия;

• диета;

• физические нагрузки;

• самостоятельный контроль уровня сахара в крови;

• обучение в школе сахарного диабета;

• психологическая помощь.

Начнем по порядку. Инсулинотерапию у детей осуществляют по интенсифицированной схеме: 2 раза в день инсулин продленного действия или один раз длительного действия (гларгин) и введение «короткого» инсулина перед каждым основным приемом пищи. Для этого всех детей в обязательном порядке обеспечивают шприц-ручками. Целевые значения, к которым надо стремиться у детей:

• гликемия натощак – <7 ммоль/л,

• через 2 часа после еды – <8 ммоль/л,

• гликированный гемоглобин – <7%.

Как видим, у детей требование к уровню сахара натощак менее жесткие, чем у взрослых. Казалось бы, должно быть наоборот: ребенку предстоит долгая жизнь, и запас здоровья у него должен быть весьма существенным, а этого можно достичь только при соответствии гликемии показателям здорового человека.

Все это, конечно, правильно, но у детей эпизоды гипогликемии развиваются значительно чаще, чем у взрослых, и чем ближе уровень сахара к нормальному, тем больше их число. Между тем гипогликемия у малышей отрицательно сказывается на состоянии головного мозга, поэтому приходится идти на компромисс.

Многочисленные исследования, проведенные в разных странах с участием огромного числа пациентов, показали, что именно при этих значениях гликемии заболевание удается более или менее контролировать. Внедрение в лечебную практику инсулиновых помп позволяет добиваться более низких целевых значений, но высокая стоимость таких дозаторов и аксессуаров к ним ограничивают их использование. Может быть, со временем производителям удастся снизить стоимость своих инфузионных систем, и мы сможем обеспечить инсулиновыми помпами всех маленьких пациентов. Впрочем, в использовании таких дозаторов у малышей есть и технические сложности. Пока что оптимальным вариантом для детей являются шприц-ручки, которые сейчас стали широко доступны и значительно облегчили жизнь многих больных диабетом.

В отличие от взрослых потребность в инсулине у детей выше. Это и неудивительно, ведь интенсивность обменных процессов у них значительно превышает таковую у взрослых. Кроме того, потребность в инсулине с годами меняется. Выделяют даже несколько периодов в жизни больного ребенка, когда она изменяется довольно значительно, сказываясь на ежедневных дозах инсулина.

После выхода из кетоза, с которого, как правило, начинается отсчет времени болезни, и нормализации уровня сахара потребность в инсулине будет примерно 0,5–0,6 ЕД на 1 кг веса ребенка.

Почти у половины детей в это время наблюдается значительное уменьшение потребности в инсулине – данный период называют медовым месяцем диабета (по аналогии с медовым месяцем у новобрачных – сначала почти полное согласие и покой, а потом начинаются будни с их проблемами). Необходимость в инсулине может снизиться до 0,1–0,2 ЕД на 1 кг веса, а у некоторых детей при соблюдении диеты появляется возможность на время совсем прекратить его инъекции. Вероятность наступления такого затишья (ремиссии) тем выше, чем раньше поставлен диагноз и начато лечение инсулином.

Качество препарата и быстрое достижение нормального уровня сахара в крови также способствуют развитию и удлинению ремиссии. Безусловно, небольшие дозы инсулина лучше все-таки оставить, поскольку в таком случае удается дольше сохранить остаточную секрецию собственной поджелудочной железы, что позволит в дальнейшем пользоваться меньшими дозами искусственного инсулина. Кроме того, прекращение инъекций требует очень жесткого ограничения количества углеводов в суточном рационе ребенка, а это плохо сказывается на его состоянии в целом, поскольку резко уменьшает поступление множества питательных веществ и энергию. Медовый период может продолжаться от 1–3 месяцев до 1–2 лет, а затем неизбежно придется вернуться к более высоким дозам инсулина. Через 5 лет его суточная доза может составлять 1 ЕД на 1 кг веса.

С началом полового созревания потребность в инсулине возрастает еще больше и подчас достигает 1,5–2 ЕД на 1 кг. После завершения пубертата дозы могут быть снижены в среднем до 1 ЕД на 1 кг веса. Во время тяжелых декомпенсаций диабета они могут увеличиться до 2 и даже до 3 ЕД на 1 кг веса, но с достижением стабильного состояния их обязательно снижают, иногда до исходной дозы – той, что была до обострения.

Соотношение «продленного» и «короткого» инсулина при лечении детей – также величина непостоянная. У малышей преобладает доля «продленного» инсулина, а у подростков – «короткого».

Таблица № 2

Средняя потребность в инсулине у детей

Как и у взрослых, утром у детей потребность в инсулине на 1 ХЕ выше. В течение дня она снижается.

Конечно, это общие закономерности, поэтому начинать лечение сахарного диабета надо обязательно в стационаре, где под тщательным наблюдением медицинских работников будут подобраны индивидуальные дозы инсулина. Там же ребенок и его родители пройдут первичную науку навыков инъекций инсулина, самоконтроля, научатся составлять суточный рацион и освоят другие премудрости жизни при диабете.

В дальнейшем при лечении инсулинами необходимо будет соблюдать те же правила проведения инъекций и изменения доз, которые рекомендованы взрослым больным.

Нужно помнить, что если у взрослого пациента 1 единица «короткого» инсулина вызывает снижение глюкозы в крови на 2–3 ммоль/л, то у детей, весящих меньше 25 кг, такая же единица такого же инсулина снизит гликемию на 5–10 ммоль/л, а у более крупных – на 3–7 ммоль/л. Следовательно, отработку (титрирование) дозы у детей надо осуществлять предельно осторожно и не забывать о том, что даже у одного и того же ребенка чувствительность к инсулину в течение дня может меняться, причем каждый день по-разному.

Имеет свои особенности и режим введения инсулинов. Иногда к общепринятой схеме интенсифицированной терапии добавляют одну инъекцию «продленного» инсулина (речь не идет о терапии «Лантусом»). Необходимость в этом возникает, если у ребенка через 2 часа после обеда показатели гликемии нормальные, а перед ужином повышенные. Это означает, что «продленный» инсулин, введенный перед завтраком, не обеспечивает полностью потребность в нем до самого ужина. Если лечение проводят «коротким», а не «ультракоротким» инсулином, он может компенсировать недостаток «продленного», но если перед едой вводят «ультракороткий» препарат, недостаток «продленного» становится явным. Увеличение дозы инсулина продленного действия перед завтраком может спровоцировать гипогликемию в середине дня, поэтому безопаснее добавить еще одну (третью) небольшую дозу перед обедом. Обычно так происходит при позднем ужине – в 19–20 часов.

При раннем ужине (в 18 часов) и второй инъекции инсулина продленного действия перед сном (в 22 часа) гипергликемия может возникнуть около 23 часов: действие «ультракороткого» инсулина уже на исходе, а «продленный» еще только начинает работать. В таких случаях делают третью инъекцию «продленного» инсулина перед ужином.

И в том и в другом случае дополнительная – третья – доза должна быть не более 2–4 ЕД. Благодаря такой схеме режим дня и питания ребенка становится более свободным, а искусственное введение инсулина максимально приближается к физиологическому, естественному для здоровых людей.

У маленьких детей в возрасте до 2 лет интенсифицированная схема лечения практически не применяется. Если заболевание началось не очень давно, возможно применение традиционной схемы инсулинотерапии, состоящей из двух инъекций «продленного» инсулина и двух «короткого». Делают их перед завтраком и перед ужином. На начальных этапах болезни такой режим позволяет достаточно хорошо контролировать гликемию, но спустя 2–3 года этого, как правило, становится недостаточно, и схему лечения пересматривают.

При разных вариантах течения, отличающихся по степени компенсации, возможны и другие схемы терапии (см. таблицу № 3).

В любом случае схему терапии подбирает только врач. При этом учитываются все индивидуальные особенности каждого конкретного пациента. О результатах проводимого лечения мы судим по целевым критериям гликемии, о которых уже говорили чуть раньше. Совершенно недопустимо ориентироваться на самочувствие ребенка. Детский организм довольно быстро адаптируется к высокому уровню гликемии. Жажды и увеличения объема мочи может не быть даже при высоком уровне сахара. Ребенок чувствует себя сносно, у него ничего не болит, а значит, он ни на что не жалуется. То, что он предпочитает спокойные игры, родители расценивают как особенности характера, в то время как это является проявлением его сниженных физических возможностей.

Таблица № 3

Схемы терапии

Свидетельством длительной декомпенсации диабета являются задержка роста и полового созревания, наличие хайропатии и увеличение печени. Если появились эти симптомы, значит, времени упущено много. Так что главные свидетельства адекватности лечения – прежде всего значения гликемии: натощак, после еды, гликированный гемоглобин, а также показатели жирового обмена (холестерин, триглицериды). Необходимый компонент контроля – регулярное (не реже 1 раза в 3 месяца) исследование мочи на ацетон: появление его говорит о низкой эффективности лечения инсулинами.

Попробуем разобраться, что может привести к такому результату. Довольно частой ошибкой становится переоценка синдрома хронической передозировки инсулина – феномена Сомоджи.

Гипергликемия при этом состоянии связана с ответной реакцией организма на эпизоды гипогликемии, которые возникают из-за необоснованно высоких доз инсулина. Так вот, при лечении детей часто путают синдром (феномен) Сомоджи и истинную гипергликемию.

Почему так происходит? Мы уже знаем, что у детей весьма высока потребность в инсулине на 1 кг веса. Как следствие этого – довольно большие дозы инсулина, которые заставляют врача и родителей опасаться гипогликемических реакций. Нервы взрослых не выдерживают, и они снижают дозы. Результат? Естественная гипергликемия. Поскольку даже сниженная доза все равно может казаться высокой, повышение сахара пытаются объяснить скрытой гипогликемией на фоне передозировки инсулина, которой на самом-то деле нет, и еще больше снижают дозу. Уровень сахара становится еще выше. Что же делать? Ведь риск гипогликемии на фоне больших доз вполне реален, и сами эпизоды очень опасны. Как же пройти по этому минному полю, не задев ни одной растяжки?

Прежде всего следует тщательно проанализировать самочувствие больного ребенка. Если, несмотря на декомпенсацию диабета, есть прибавка в весе и уровень гликемии резко колеблется в течение суток, пусть даже на высоких уровнях, например 14,5–9,2–16,7, скорее всего, это синдром Сомоджи. Нужно сказать, что повышенный аппетит и выраженная потливость у детей не всегда говорят об избыточном количестве инсулина и скрытой гипогликемии. Оба этих признака могут свидетельствовать о голодании клеток, в которые глюкоза не может попасть из-за отсутствия необходимого ей инсулина, а между тем самой глюкозы в крови может быть более чем достаточно.

Но все это только предположения. Их обязательно нужно подтвердить результатами измерений. Значит, придется значительно чаще измерять уровень сахара днем и несколько ночей будить ребенка в промежутке от 2 до 4 часов, причем не раз. Именно в это время чаще всего бывают эпизоды гипогликемии, вызывающие утреннее повышение сахара в крови. Иногда, чтобы выявить скрытую гипогликемию, измерять его приходится каждые 30 минут в течение 1–2 суток. Лучше всего, если есть возможность провести суточное мониторирование глюкозы с помощью системы CGMS, тогда все нераспознанные эпизоды гипогликемии станут явными. Если столь тщательное исследование уровня сахара их не выявит, значит, мы имеем дело с элементарной недостаточностью вводимой дозы инсулина, и, как бы это ни было страшно, ее придется повысить.

Другой не менее редкой ошибкой является, наоборот, недооценка синдрома хронической передозировки, когда, увидев, что сахар высокий, и не разобравшись как следует, дозу инсулина увеличивают. Как с этим справляться, мы только что разобрались.

Инсулинотерапия у детей и подростков – дело сложное не только в связи с особенностями быстро растущего организма. Психологическая неготовность детей к частым уколам, соблюдению «несладкой» диеты и жесткого режима дня требует от родителей недюжинных педагогических способностей, поэтому отдельным пунктом в перечне лечебных мероприятий стоит психологическая поддержка. В ней нуждаются как сами дети, так и их родители.

К сожалению, помощь профессиональных психологов в силу ряда причин доступна далеко не всем, но обучение в школе диабета позволяет лучше понять, с чем именно столкнулась семья, научиться справляться с текущими проблемами и постепенно адаптироваться к новым реалиям жизни.