Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии

Посвящается

Эрику и Евгении, двум лучшим коллегам, о которых я только могла мечтать, с благодарностью за все, чему вы меня научили, за вашу дружбу и за феноменальный попутный туалетный юмор.

Брюхо – причина того, что человеку не так-то легко возомнить себя богом.

(Фридрих Ницше, «По ту сторону добра и зла»)

Regular:

The Ultimate Guide to Taming Unruly Bowels and Achieving Inner Peace by Tamara Duker Freuman, MS, RD, CDN Copyright © 2023 by Tamara Duker Freuman

This edition published by arrangement with Hachette Go, a division of Hachette Book Group, Inc. USA via Igor Korzhenevskiy of Alexander Korzhenevski Agency (Russia). All rights reserved.

© Иван Чорный, перевод на русский язык, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Часть I. Введение

Какофория (англ. poophoria. От poop – какашки, euphoria – эйфория) – ощущение радости и внутреннего покоя после беспрепятственного и полного опорожнения кишечника.

Глава 1. Что есть норма? Определение понятий «регулярного» и «нерегулярного» стула

У него много имен. В приличной компании это называют стулом, калом или фекалиями, а в по-настоящему приличной – вообще никак не называют. В кругу друзей и близких мы можем использовать такие слова, как «какашки» или «какахи». Или же воспользоваться одним из множества эвфемизмов, таких как «посидеть на троне», «отложить личинку» или «сходить по-большому». Подобно тому как в языке инуитов есть десятки слов, обозначающих снег, что подчеркивает его центральное место в их образе жизни, люди во многих культурах используют десятки слов в отношении отходов нашей пищеварительной системы – а также самого процесса избавления от них. Нравится нам это или нет, опорожнение кишечника – довольно важный аспект нашей повседневной жизни, что становится особенно заметно, когда этот самый кишечник начинает выделываться.

Что такое стул?

Кажется логичным начать книгу о регулярном стуле с некоторых базовых определений: что же именно выходит из нашего заднего прохода? Стул – или кал, или любой другой термин – это отходы, которые собираются в предпоследнем отделе пищеварительного тракта, называемом толстой кишкой или толстым кишечником. Он состоит из различных компонентов, в том числе:

Вода

Примерно на 75 % стул состоит из воды, а все остальное – это описанные ниже различные твердые вещества. Чем дольше стул находится в толстой кишке, тем меньше в нем остается воды. Дело в том, что по мере прохождения каловых масс по толстой кишке часть жидкости и натрия обратно всасываются организмом. Это объясняет, почему у людей со слабой моторикой кишки стул более твердый, в то время как у людей с усиленной более мягкий, водянистый стул.

Неперевариваемые частички пищи

Все, что организму не удается расщепить и усвоить в тонком кишечнике, попадает в толстую кишку для выведения наружу. В основном это неперевариваемая растительная клетчатка: кукурузные зерна и кожица помидоров, гороха или перца; пшеничные отруби; листья шпината; кожица фруктов – черники, винограда и яблок; семена льна, мака и киви; скорлупа зерен попкорна, плохо разжеванные кусочки орехов и многое другое. В принципе любая растительная клетчатка, для переваривания которой у человека не хватает ферментов, поможет сформировать объемный стул. Видеть следы этой клетчатки в своем стуле – это совершенно нормально, более того, ожидаемо.

Мертвые бактерии

Значительная часть твердой части стула состоит из мертвых бактерий. В нашем пищеварительном тракте обитают триллионы микроорганизмов, известных под общим названием «микробиота кишечника», и подавляющее большинство из них сосредоточено в толстой кишке. Популяция бактерий находится в постоянном движении: старые организмы отмирают, а на их место приходят новые. Мертвые бактерии выводятся вместе со стулом. Поскольку мертвые бактерии сохраняют свой генетический материал, ученые, используя специальные виды генетического анализа образцов кала, могут определить некоторые характеристики уникальной микробиоты кишечника каждого человека – получить информацию о том, какие виды и штаммы населяют наш толстый кишечник и в каких относительных пропорциях. Состав микробиоты кишечника человека так же индивидуален, как и его отпечатки пальцев.

Пигменты из мертвых эритроцитов

В нашем организме триллионы эритроцитов, и, когда они умирают, организму необходимо выбросить их маленькие трупики, чтобы они не накапливались. Отходы жизнедеятельности отмерших клеток попадают в печень и превращаются в пигмент билирубин, который собирается в желчь и попадает в кишечник в рамках пищеварительного процесса. Часть билирубина из желчи остается в пищеварительном тракте и попадает в толстую кишку, где на него воздействуют кишечные бактерии, превращая его желтоватый цвет в более темный коричневый и придавая стулу характерный коричневый оттенок. Когда кал быстро проходит по толстой кишке и бактерии не успевают подействовать на эти пигменты, в результате может получиться кал более светлого цвета – желто-оранжевый или светло-коричневый.

Другие компоненты

Клетки, выстилающие толстую кишку, выделяют в кал небольшое количество других веществ, включая некоторые белки и слизь; когда эти клетки отмирают и отделяются, они также становятся частью стула. Содержится в стуле и немного жира, но его не должно быть слишком много. Чрезмерное содержание жира в стуле, как правило, является признаком мальабсорбции, о которой мы поговорим в шестой главе. Наконец, в незначительных количествах в стуле присутствуют минералы и электролиты, такие как кальций, натрий, фосфаты, железо, калий, магний и цинк.

Так что же означает «регулярный» стул?

В гастроэнтерологической практике, где я работаю, пациенты часто интересуются: насколько реже или чаще их ходят в туалет другие люди? На самом же деле они спрашивают: «Все ли со мной в порядке?» На этот вопрос трудно ответить, поскольку существует широкий спектр паттернов опорожнения кишечника, которые можно считать нормальными, а количественные показатели (количество опорожнении в день или в неделю) не всегда дают представление о качественных (легкость прохождения стула, самочувствие до и после опорожнения кишечника), которые необходимо знать, чтобы понять, действительно ли у вас с этим делом все нормально.

ЗАПОР

• Менее трех спонтанных опорожнений кишечника в неделю.

• Приходится напрягаться для прохождения стула чаще чем в 25 % случаев.

• Твердый комковатый стул (тип 1 или тип 2 по Бристольской шкале стула; см. ниже).

• Ощущение неполного опорожнения кишечника чаще чем в 25 % случаев.

• Приходится массировать живот для облегчения опорожнения кишечника.

Источник: Римские критерии IV.

Что касается частоты, то нормальным считается диапазон от четырех опорожнений кишечника в день до трех опорожнений в неделю. Более четырех опорожнений кишечника в день иногда называют гипердефекацией, тогда как опорожнение менее трех раз в неделю соответствует одному из клинических определений запора. Очень частый – но при этом сформированный стул – не обязательно считается диареей. Диарея определяется не только по частоте и объему, но и по текстуре. В соответствии с общепринятыми критериями диареей называется жидкий, водянистый стул не менее трех раз в сутки либо если объем такого стула превышает 250 мл в сутки (как будто кто-то из нас его измеряет!). На деле же, если у вас водянистый стул был «всего» дважды в день, то по клиническим признакам это все равно будет считаться диареей.

Прежде чем вы начнете паниковать, сравнивая частоту своего стула с описанным выше диапазоном, задайте себе еще один важный вопрос: представляет ли частота вашего стула для вас проблему? Например, в вашем рационе может быть очень высокое содержание клетчатки, из-за чего вы ходите по-большому четыре или даже больше раз в день, но при этом ваш стул идеально сформирован, легко проходит, не заставляет вас бежать сломя голову в туалет и не сопровождается никакими проблемными симптомами. С другой стороны, вы можете ходить по-большому всего два раза в неделю, но при этом не испытывать какого-либо дискомфорта в промежутках между испражнениями, и во время каждого испражнения у вас выходит стул значительного объема и без особых усилий с вашей стороны, после чего вы испытываете невероятное чувство облегчения. С точки зрения частоты оба сценария не попадают в диапазон нормы, однако это не означает, что они требуют срочного вмешательства или изменения частоты испражнений. Как любит говорить мой коллега-гастроэнтеролог, ваш стул «является для вас проблемой, только если он для вас проблема». В общем, не нужно пытаться чинить то, что не сломано.

А теперь сравните эти сценарии с ситуацией, когда частота испражнений у человека находится в пределах нормы, однако ему все равно паршиво. Возможно, он страдает от боли, спазмов или вздутия живота, связанных с дефекацией. Или же ходит по-большому два-три раза в день, однако каждый раз из него выходят лишь крошечные твердые шарики, в результате чего человек не испытывает никакого чувства облегчения. Какой из вариантов предпочтительнее: «ненормальная» частота и прекрасное самочувствие или «нормальная» частота, сопровождающаяся вздутием, дискомфортом, болью или тяжестью? Очевидно, одна только частота испражнений не дает полной картины, и корректировать рацион питания или режим работы кишечника только ради изменения частоты испражнений, скорее всего, не стоит.

Бристольская шкала формы кала

Чтобы установить наличие запора или диареи, принимаются во внимание качество, частота и объем стула. Чтобы оценить качество стула и помочь вам понять, что происходит у вас в туалете, некоторые врачи используют Бристольскую шкалу формы кала, названную так в честь Бристольского университета в Англии, где в конце 1990-х годов работал врач, разработавший эту шкалу, – доктор Кен Хитон. Бристольская шкала представляет собой иллюстрированную шкалу стула, охватывающую весь спектр человеческих испражнений: от сильного запора, твердых шариков (которые я часто называю козьим горошком) до жидкой, водянистой диареи, а также всех возможных промежуточных вариантов. Впервые она была опубликована в книге доктора Хитона Understanding Your Bowels, изданной в 1999 году в Великобритании издательством Family Doctor Publications.

Первой реакцией у многих моих пациентов при первом знакомстве с Бристольской шкалой становится беспокойство по поводу того, что их стул не всегда (или никогда) похож на стул третьего или четвертого типа. Поэтому необходимо сказать, что Бристольская шкала не предлагает нам какую-то парадигму, к которой каждый из нас должен стремиться. Скорее это описательный инструмент, изначально предназначенный для исследовательских целей, а в настоящее время используется по большей части для того, чтобы помочь пациентам описать свой стул, чтобы врач мог сделать некоторые обоснованные предположения о том, что может происходить у них внутри. Это особенно важно, поскольку пациенты часто используют слова «диарея» и «запор» в субъективном значении, которое не всегда соотносится с формой стула. Часто пациенты говорят мне, что у них «диарея», но на самом деле они имеют в виду слишком частые и резкие опорожнения кишечника, даже если сам стул относительно сформирован (скажем, пятого типа по Бристольской шкале). Аналогичным образом пациенты говорили мне, что у них запор, но на самом деле их стул был довольно мягким. По сути, они описывали ситуацию, в которой им приходилось тужиться даже для того, чтобы выдавить из себя этот мягкий стул, или же присутствовало ощущение, что они не могут «выдавить из себя все».

Использование Бристольской шкалы формы кала в качестве описательного инструмента вместо более субъективных терминов, таких как «диарея» и «запор», позволяет врачам лучше понять, что может происходить внутри организма, и быстрее найти правильное решение.

ДИАРЕЯ

• Рыхлый, водянистый стул (шестой или седьмой тип по Бристольской шкале), повторяющийся три или более раз в день.

• Или прохождение более 200 г кала в день – хотя большинство людей не взвешивают свой кал, чтобы отследить это!

Таким образом, нет никакой необходимости стремиться к тому, чтобы стул каждого человека постоянно был похож на третий или четвертый тип по Бристольской шкале. Идеального стула не бывает, а здоровый стул может быть разного цвета, текстуры, формы и размера. Это не конкурс красоты. Если вы хорошо себя чувствуете и походы в туалет не доставляют вам никаких проблем, то нет совершенно никакой необходимости колдовать с питанием, добавками или лекарствами в попытке изменить внешний вид своего стула. Вместе с тем, если вы приобрели эту книгу, то велика вероятность, что вам есть что улучшить в работе своего кишечника.

Рис. 1.1. Художественная репродукция Бристольской диаграммы формы кала. Работа студии Mehtonen Medical Studios

Распространенные заблуждения о диарее и запорах

Факт наличия диареи дает лишь ограниченную информацию о том, что на самом деле происходит внутри организма. Хотя диарея обычно означает, что время прохождения кала по кишечнику превышает норму, нельзя сделать вывод о том, где именно в кишечнике возникает проблема, лежащая в основе диареи. В большинстве случаев – но, конечно, не во всех – первопричина диареи кроется в толстом кишечнике. К тому времени, когда содержимое кишечника попадает в толстую кишку, практически все всасываемые питательные вещества уже давно поглощены тонким кишечником: калории из углеводов, белков и жиров, витамины и минералы. Остатки пищи – вся та остаточная клетчатка, о которой говорилось выше, – попадают в поток отходов, который проходит через толстую кишку и выводится из организма. При прохождении через толстую кишку часть жидкости и натрия обратно всасываются в организм. В результате кашицеобразные отходы превращаются в более твердый и сформированный стул.

Когда отходы проходят через толстую кишку быстрее обычного – как это бывает при многих видах диареи, рассматриваемых в этой книге, – организм не успевает усвоить всю избыточную жидкость (и электролиты, такие как натрий). В других случаях воспаление толстой кишки может привести к тому, что клетки, выстилающие ее стенку, начинают выделять в кишечник избыток воды и электролитов, что также приводит к диарее. В обоих случаях получается рыхлая, иногда даже водянистая диарея (если кал проходит через толстую кишку настолько быстро, что бактерии не успевают переработать содержащиеся в нем пигменты, то стул может оказаться светлее обычного – скорее оранжевого, чем коричневого цвета). Вместе с тем при этом типе диареи практически не наблюдается мальабсорбции питательных веществ, за исключением жидкости и натрия. Как вы узнаете из второй главы, углеводы, жиры, белки, витамины и минералы уже давно всосались в тонком кишечнике, прежде чем попасть в толстую кишку! Поэтому при диарее, возникающей в толстой кишке, потеря веса должна быть минимальной или вообще отсутствовать – если, конечно, страх перед диареей или общее расстройство пищеварения не вынуждают вас есть меньше, чем обычно, что, безусловно, часто бывает.

Я говорю об этом по нескольким причинам. Во-первых, потому что среди моих пациентов с хронической диареей распространено заблуждение, что их организм не усваивает питательные вещества («Все проходит через меня»). В самом общем случае, если у вас регулярно бывает диарея, но вы не теряете вес, то, скорее всего, ваши питательные вещества (за исключением, возможно, некоторых электролитов) усваиваются просто отлично. Конечно, из этого правила есть исключения, особенно если у вас болезнь Крона (глава 7) или целиакия (глава 6). Вместе с тем большинство причин диареи, рассматриваемых в этой книге, не приводят к значимой мальабсорбции витаминов или минералов, если нет сопутствующей потери веса.

Во-вторых, многие люди считают, что если они видят в стуле при диарее клетчатку – кожуру овощей, частицы орехов, семечки и тому подобное, – то это свидетельствует о непереносимости этих продуктов или о том, что содержащиеся в них питательные вещества не усваиваются. Это также не соответствует действительности. Никто не может переварить клетчатку. Именно это и делает ее клетчаткой. У любого, кто ест кукурузу, помидоры или чернику, их кожица окажется в стуле. Когда же отходы не торопятся пройти через толстую кишку, эти волокнистые частицы менее заметны для нас, поскольку (а) их цвет приглушен преобразующим действием бактерий и (б) они часто оказываются погребенными глубоко внутри сформировавшегося кала. Напротив, при более жидком стуле пищевые волокна будут более заметны в унитазе.

Переходим к следующему заблуждению, связанному с нерегулярным стулом: смешение понятий «пищеварение» и «обмен веществ». И диарея, и запор являются следствием факторов, влияющих на время прохождения пищи и отходов по кишечнику, многие из которых будут подробно рассмотрены в оставшейся части этой книги. Между тем я часто сталкиваюсь с пациентами, которые считают, что работа кишечника является косвенным показателем эффективности обмена веществ; например, что диарея означает, будто у человека «быстрый обмен веществ», а запор говорит о «медленном обмене веществ». Это не совсем верно. Я подозреваю, что одним из факторов, подпитывающих это заблуждение, является то, что люди порой обнаруживают узнаваемые пищевые компоненты в своем стуле уже через несколько часов после приема этой пищи. Если кукуруза, которую я ел на обед, уже в моем стуле к вечеру, думают люди, то это значит, что я мгновенно сжег все содержащиеся в ней калории! Пожалуй, стоит объяснить разницу между временем прохождения пищи через пищеварительную систему и обменом веществ, а также то, почему эти понятия не являются синонимами.

Скорость пищеварения измеряется в единицах времени: сколько времени требуется пище, чтобы пройти через рот, пищевод, желудок, каждый из трех сегментов тонкого кишечника, а затем по толстой кишке выйти через задний проход в унитаз. Термин «обмен веществ» описывает процесс, в ходе которого клетки нашего организма преобразуют съеденную пищу в энергию, а измеряется этот процесс в израсходованных калориях (энергии).

Обмен веществ происходит не в пищеварительном тракте, а внутри каждой клетки нашего организма, когда питательные вещества, поглощенные в пищеварительном тракте, доставляются к ним по кровеносной системе и преобразуются в полезную энергию. Обмен веществ можно рассматривать как процесс использования клетками организма энергии, усвоенной в пищеварительном тракте.

Как правило, люди говорят об «уровне» обмена веществ – то есть количестве калорий, необходимом для поддержания текущих функций организма без набора или потери веса в состоянии покоя. Когда люди говорят о «быстром обмене веществ», то обычно подразумевают, что для поддержания своего веса им приходится сжигать много калорий. Когда говорят о «медленном обмене веществ», то имеют в виду обратное – такие люди поддерживают свой вес за счет меньшего количества калорий.

Скорость пищеварения не обязательно связана со скоростью обмена веществ. Так, выделения могут быстро проходить через толстую кишку, провоцируя тем самым диарею из-за быстрого кишечного транзита, но при этом клетки организма могут относительно эффективно расходовать энергию, а значит, человек будет поддерживать свой вес за счет меньшего уровня калорий – то есть у него будет так называемый медленный обмен веществ. Обратный сценарий также возможен: медленный кишечный транзит может приводить к запорам, но при этом человек будет без проблем потреблять много калорий и не набирать вес за счет «быстрого обмена веществ».

Вместе с тем в редких случаях связь между скоростью пищеварения и уровнем обмена веществ все-таки наблюдается: некоторые виды дисфункции щитовидной железы могут приводить к замедлению или ускорению как пищеварения, так и обмена веществ, и в таком случае действительно будет наблюдаться корреляция между этими двумя процессами. Однако, за этим единственным исключением, факторы, влияющие на скорость пищеварения и обмен веществ, практически не пересекаются между собой. Это два совершенно разных процесса в нашем организме, причем скорость обмена веществ зависит от возраста, пола, роста, веса, состава тела (количества мышечной массы), уровня многих разных гормонов и даже температуры тела. На скорость пищеварительного транзита могут влиять не только уровни определенных гормонов, но и такие факторы, как текстура и питательный состав нашей пищи, специальные клетки желудка (водители ритма), работа различных нервов, взаимодействующих с гладкой мускулатурой пищеварительного тракта, длина кишечника и т. д. Более подробно пищеварительный транзит рассматривается в следующей главе.

Одно из самых распространенных заблуждений о запорах звучит так: «Когда еда слишком долго остается в кишечнике, она там гниет и выделяет токсины в кровь». Это утверждение неверно по многим причинам. Во-первых, поскольку запор происходит в толстой кишке, еды там уже никакой нет. Все перевариваемые продукты уже давно расщеплены ферментами в тонком кишечнике на более простые соединения, которые перешли в кровь, разносящую их по всему организму. Такие продукты, как мясо или фрукты, которые в нашем понимании способны «гнить» (то есть разлагаться под действием микроорганизмов), на самом деле не доходят до толстой кишки в своем первозданном виде. Все, что попадает в толстую кишку, – это неперевариваемые остатки съеденной пищи, главным образом клетчатка, которые уже по прибытии туда представляют собой отходы. Хотя клетчатка в наших отходах действительно подвергается воздействию бактерий в толстом кишечнике – причем это еще и идет нам на пользу, – этот процесс правильнее называть ферментацией, а не гниением.

Ферментация – это процесс, в ходе которого бактерии расщепляют углеводы, такие как клетчатка, крахмал и неперевариваемые сахара, которые не поддаются перевариванию и всасыванию в тонком кишечнике. А когда определенные бактерии участвуют в ферментации углеводов, таких как клетчатка, в нашем кишечнике, в результате образуются очень полезные соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), а вовсе не вредные токсины. Другими словами, ферментация пищеварительных отходов с высоким содержанием клетчатки, как правило, полезна для нашего здоровья. Микроскопические обитатели толстой кишки также вырабатывают различные газы, в том числе водород, а иногда и метан. Эти газы по своей природе не являются вредными или токсичными – как бы отвратительно они ни пахли, – хотя повышенное содержание метана в толстой кишке, по всей видимости, связано именно с запорами. Если кто-то начнет вам рассказывать про «гниение» и «разложение», происходящие в кишечнике, то знайте, что имеете дело с антинаучным нагнетанием страха. На самом деле толстый кишечник в процессе эволюции научился справляться со всеми этими побочными продуктами жизнедеятельности бактерий, и они становятся токсичными лишь в случае их попадания в кровь.