Kitobni o'qish: «Регулярно. Как приручить непослушный кишечник и достичь внутренней гармонии»

Посвящается

Эрику и Евгении, двум лучшим коллегам, о которых я только могла мечтать, с благодарностью за все, чему вы меня научили, за вашу дружбу и за феноменальный попутный туалетный юмор.

Брюхо – причина того, что человеку не так-то легко возомнить себя богом.

(Фридрих Ницше, «По ту сторону добра и зла»)

Regular:

The Ultimate Guide to Taming Unruly Bowels and Achieving Inner Peace by Tamara Duker Freuman, MS, RD, CDN Copyright © 2023 by Tamara Duker Freuman

This edition published by arrangement with Hachette Go, a division of Hachette Book Group, Inc. USA via Igor Korzhenevskiy of Alexander Korzhenevski Agency (Russia). All rights reserved.

© Иван Чорный, перевод на русский язык, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Часть I. Введение

Какофория (англ. poophoria. От poop – какашки, euphoria – эйфория) – ощущение радости и внутреннего покоя после беспрепятственного и полного опорожнения кишечника.

Глава 1. Что есть норма? Определение понятий «регулярного» и «нерегулярного» стула

У него много имен. В приличной компании это называют стулом, калом или фекалиями, а в по-настоящему приличной – вообще никак не называют. В кругу друзей и близких мы можем использовать такие слова, как «какашки» или «какахи». Или же воспользоваться одним из множества эвфемизмов, таких как «посидеть на троне», «отложить личинку» или «сходить по-большому». Подобно тому как в языке инуитов есть десятки слов, обозначающих снег, что подчеркивает его центральное место в их образе жизни, люди во многих культурах используют десятки слов в отношении отходов нашей пищеварительной системы – а также самого процесса избавления от них. Нравится нам это или нет, опорожнение кишечника – довольно важный аспект нашей повседневной жизни, что становится особенно заметно, когда этот самый кишечник начинает выделываться.

Что такое стул?

Кажется логичным начать книгу о регулярном стуле с некоторых базовых определений: что же именно выходит из нашего заднего прохода? Стул – или кал, или любой другой термин – это отходы, которые собираются в предпоследнем отделе пищеварительного тракта, называемом толстой кишкой или толстым кишечником. Он состоит из различных компонентов, в том числе:

Вода

Примерно на 75 % стул состоит из воды, а все остальное – это описанные ниже различные твердые вещества. Чем дольше стул находится в толстой кишке, тем меньше в нем остается воды. Дело в том, что по мере прохождения каловых масс по толстой кишке часть жидкости и натрия обратно всасываются организмом. Это объясняет, почему у людей со слабой моторикой кишки стул более твердый, в то время как у людей с усиленной более мягкий, водянистый стул.

Неперевариваемые частички пищи

Все, что организму не удается расщепить и усвоить в тонком кишечнике, попадает в толстую кишку для выведения наружу. В основном это неперевариваемая растительная клетчатка: кукурузные зерна и кожица помидоров, гороха или перца; пшеничные отруби; листья шпината; кожица фруктов – черники, винограда и яблок; семена льна, мака и киви; скорлупа зерен попкорна, плохо разжеванные кусочки орехов и многое другое. В принципе любая растительная клетчатка, для переваривания которой у человека не хватает ферментов, поможет сформировать объемный стул. Видеть следы этой клетчатки в своем стуле – это совершенно нормально, более того, ожидаемо.

Мертвые бактерии

Значительная часть твердой части стула состоит из мертвых бактерий. В нашем пищеварительном тракте обитают триллионы микроорганизмов, известных под общим названием «микробиота кишечника», и подавляющее большинство из них сосредоточено в толстой кишке. Популяция бактерий находится в постоянном движении: старые организмы отмирают, а на их место приходят новые. Мертвые бактерии выводятся вместе со стулом. Поскольку мертвые бактерии сохраняют свой генетический материал, ученые, используя специальные виды генетического анализа образцов кала, могут определить некоторые характеристики уникальной микробиоты кишечника каждого человека – получить информацию о том, какие виды и штаммы населяют наш толстый кишечник и в каких относительных пропорциях. Состав микробиоты кишечника человека так же индивидуален, как и его отпечатки пальцев.

Пигменты из мертвых эритроцитов

В нашем организме триллионы эритроцитов, и, когда они умирают, организму необходимо выбросить их маленькие трупики, чтобы они не накапливались. Отходы жизнедеятельности отмерших клеток попадают в печень и превращаются в пигмент билирубин, который собирается в желчь и попадает в кишечник в рамках пищеварительного процесса. Часть билирубина из желчи остается в пищеварительном тракте и попадает в толстую кишку, где на него воздействуют кишечные бактерии, превращая его желтоватый цвет в более темный коричневый и придавая стулу характерный коричневый оттенок. Когда кал быстро проходит по толстой кишке и бактерии не успевают подействовать на эти пигменты, в результате может получиться кал более светлого цвета – желто-оранжевый или светло-коричневый.

Другие компоненты

Клетки, выстилающие толстую кишку, выделяют в кал небольшое количество других веществ, включая некоторые белки и слизь; когда эти клетки отмирают и отделяются, они также становятся частью стула. Содержится в стуле и немного жира, но его не должно быть слишком много. Чрезмерное содержание жира в стуле, как правило, является признаком мальабсорбции, о которой мы поговорим в шестой главе. Наконец, в незначительных количествах в стуле присутствуют минералы и электролиты, такие как кальций, натрий, фосфаты, железо, калий, магний и цинк.

Так что же означает «регулярный» стул?

В гастроэнтерологической практике, где я работаю, пациенты часто интересуются: насколько реже или чаще их ходят в туалет другие люди? На самом же деле они спрашивают: «Все ли со мной в порядке?» На этот вопрос трудно ответить, поскольку существует широкий спектр паттернов опорожнения кишечника, которые можно считать нормальными, а количественные показатели (количество опорожнении в день или в неделю) не всегда дают представление о качественных (легкость прохождения стула, самочувствие до и после опорожнения кишечника), которые необходимо знать, чтобы понять, действительно ли у вас с этим делом все нормально.

ЗАПОР

• Менее трех спонтанных опорожнений кишечника в неделю.

• Приходится напрягаться для прохождения стула чаще чем в 25 % случаев.

• Твердый комковатый стул (тип 1 или тип 2 по Бристольской шкале стула; см. ниже).

• Ощущение неполного опорожнения кишечника чаще чем в 25 % случаев.

• Приходится массировать живот для облегчения опорожнения кишечника.

Источник: Римские критерии IV.

Что касается частоты, то нормальным считается диапазон от четырех опорожнений кишечника в день до трех опорожнений в неделю. Более четырех опорожнений кишечника в день иногда называют гипердефекацией, тогда как опорожнение менее трех раз в неделю соответствует одному из клинических определений запора. Очень частый – но при этом сформированный стул – не обязательно считается диареей. Диарея определяется не только по частоте и объему, но и по текстуре. В соответствии с общепринятыми критериями диареей называется жидкий, водянистый стул не менее трех раз в сутки либо если объем такого стула превышает 250 мл в сутки (как будто кто-то из нас его измеряет!). На деле же, если у вас водянистый стул был «всего» дважды в день, то по клиническим признакам это все равно будет считаться диареей.

Прежде чем вы начнете паниковать, сравнивая частоту своего стула с описанным выше диапазоном, задайте себе еще один важный вопрос: представляет ли частота вашего стула для вас проблему? Например, в вашем рационе может быть очень высокое содержание клетчатки, из-за чего вы ходите по-большому четыре или даже больше раз в день, но при этом ваш стул идеально сформирован, легко проходит, не заставляет вас бежать сломя голову в туалет и не сопровождается никакими проблемными симптомами. С другой стороны, вы можете ходить по-большому всего два раза в неделю, но при этом не испытывать какого-либо дискомфорта в промежутках между испражнениями, и во время каждого испражнения у вас выходит стул значительного объема и без особых усилий с вашей стороны, после чего вы испытываете невероятное чувство облегчения. С точки зрения частоты оба сценария не попадают в диапазон нормы, однако это не означает, что они требуют срочного вмешательства или изменения частоты испражнений. Как любит говорить мой коллега-гастроэнтеролог, ваш стул «является для вас проблемой, только если он для вас проблема». В общем, не нужно пытаться чинить то, что не сломано.

А теперь сравните эти сценарии с ситуацией, когда частота испражнений у человека находится в пределах нормы, однако ему все равно паршиво. Возможно, он страдает от боли, спазмов или вздутия живота, связанных с дефекацией. Или же ходит по-большому два-три раза в день, однако каждый раз из него выходят лишь крошечные твердые шарики, в результате чего человек не испытывает никакого чувства облегчения. Какой из вариантов предпочтительнее: «ненормальная» частота и прекрасное самочувствие или «нормальная» частота, сопровождающаяся вздутием, дискомфортом, болью или тяжестью? Очевидно, одна только частота испражнений не дает полной картины, и корректировать рацион питания или режим работы кишечника только ради изменения частоты испражнений, скорее всего, не стоит.

Бристольская шкала формы кала

Чтобы установить наличие запора или диареи, принимаются во внимание качество, частота и объем стула. Чтобы оценить качество стула и помочь вам понять, что происходит у вас в туалете, некоторые врачи используют Бристольскую шкалу формы кала, названную так в честь Бристольского университета в Англии, где в конце 1990-х годов работал врач, разработавший эту шкалу, – доктор Кен Хитон. Бристольская шкала представляет собой иллюстрированную шкалу стула, охватывающую весь спектр человеческих испражнений: от сильного запора, твердых шариков (которые я часто называю козьим горошком) до жидкой, водянистой диареи, а также всех возможных промежуточных вариантов. Впервые она была опубликована в книге доктора Хитона Understanding Your Bowels, изданной в 1999 году в Великобритании издательством Family Doctor Publications.

Первой реакцией у многих моих пациентов при первом знакомстве с Бристольской шкалой становится беспокойство по поводу того, что их стул не всегда (или никогда) похож на стул третьего или четвертого типа. Поэтому необходимо сказать, что Бристольская шкала не предлагает нам какую-то парадигму, к которой каждый из нас должен стремиться. Скорее это описательный инструмент, изначально предназначенный для исследовательских целей, а в настоящее время используется по большей части для того, чтобы помочь пациентам описать свой стул, чтобы врач мог сделать некоторые обоснованные предположения о том, что может происходить у них внутри. Это особенно важно, поскольку пациенты часто используют слова «диарея» и «запор» в субъективном значении, которое не всегда соотносится с формой стула. Часто пациенты говорят мне, что у них «диарея», но на самом деле они имеют в виду слишком частые и резкие опорожнения кишечника, даже если сам стул относительно сформирован (скажем, пятого типа по Бристольской шкале). Аналогичным образом пациенты говорили мне, что у них запор, но на самом деле их стул был довольно мягким. По сути, они описывали ситуацию, в которой им приходилось тужиться даже для того, чтобы выдавить из себя этот мягкий стул, или же присутствовало ощущение, что они не могут «выдавить из себя все».

Использование Бристольской шкалы формы кала в качестве описательного инструмента вместо более субъективных терминов, таких как «диарея» и «запор», позволяет врачам лучше понять, что может происходить внутри организма, и быстрее найти правильное решение.

ДИАРЕЯ

• Рыхлый, водянистый стул (шестой или седьмой тип по Бристольской шкале), повторяющийся три или более раз в день.

• Или прохождение более 200 г кала в день – хотя большинство людей не взвешивают свой кал, чтобы отследить это!

Таким образом, нет никакой необходимости стремиться к тому, чтобы стул каждого человека постоянно был похож на третий или четвертый тип по Бристольской шкале. Идеального стула не бывает, а здоровый стул может быть разного цвета, текстуры, формы и размера. Это не конкурс красоты. Если вы хорошо себя чувствуете и походы в туалет не доставляют вам никаких проблем, то нет совершенно никакой необходимости колдовать с питанием, добавками или лекарствами в попытке изменить внешний вид своего стула. Вместе с тем, если вы приобрели эту книгу, то велика вероятность, что вам есть что улучшить в работе своего кишечника.

Рис. 1.1. Художественная репродукция Бристольской диаграммы формы кала. Работа студии Mehtonen Medical Studios

Распространенные заблуждения о диарее и запорах

Факт наличия диареи дает лишь ограниченную информацию о том, что на самом деле происходит внутри организма. Хотя диарея обычно означает, что время прохождения кала по кишечнику превышает норму, нельзя сделать вывод о том, где именно в кишечнике возникает проблема, лежащая в основе диареи. В большинстве случаев – но, конечно, не во всех – первопричина диареи кроется в толстом кишечнике. К тому времени, когда содержимое кишечника попадает в толстую кишку, практически все всасываемые питательные вещества уже давно поглощены тонким кишечником: калории из углеводов, белков и жиров, витамины и минералы. Остатки пищи – вся та остаточная клетчатка, о которой говорилось выше, – попадают в поток отходов, который проходит через толстую кишку и выводится из организма. При прохождении через толстую кишку часть жидкости и натрия обратно всасываются в организм. В результате кашицеобразные отходы превращаются в более твердый и сформированный стул.

Когда отходы проходят через толстую кишку быстрее обычного – как это бывает при многих видах диареи, рассматриваемых в этой книге, – организм не успевает усвоить всю избыточную жидкость (и электролиты, такие как натрий). В других случаях воспаление толстой кишки может привести к тому, что клетки, выстилающие ее стенку, начинают выделять в кишечник избыток воды и электролитов, что также приводит к диарее. В обоих случаях получается рыхлая, иногда даже водянистая диарея (если кал проходит через толстую кишку настолько быстро, что бактерии не успевают переработать содержащиеся в нем пигменты, то стул может оказаться светлее обычного – скорее оранжевого, чем коричневого цвета). Вместе с тем при этом типе диареи практически не наблюдается мальабсорбции питательных веществ, за исключением жидкости и натрия. Как вы узнаете из второй главы, углеводы, жиры, белки, витамины и минералы уже давно всосались в тонком кишечнике, прежде чем попасть в толстую кишку! Поэтому при диарее, возникающей в толстой кишке, потеря веса должна быть минимальной или вообще отсутствовать – если, конечно, страх перед диареей или общее расстройство пищеварения не вынуждают вас есть меньше, чем обычно, что, безусловно, часто бывает.

Я говорю об этом по нескольким причинам. Во-первых, потому что среди моих пациентов с хронической диареей распространено заблуждение, что их организм не усваивает питательные вещества («Все проходит через меня»). В самом общем случае, если у вас регулярно бывает диарея, но вы не теряете вес, то, скорее всего, ваши питательные вещества (за исключением, возможно, некоторых электролитов) усваиваются просто отлично. Конечно, из этого правила есть исключения, особенно если у вас болезнь Крона (глава 7) или целиакия (глава 6). Вместе с тем большинство причин диареи, рассматриваемых в этой книге, не приводят к значимой мальабсорбции витаминов или минералов, если нет сопутствующей потери веса.

Во-вторых, многие люди считают, что если они видят в стуле при диарее клетчатку – кожуру овощей, частицы орехов, семечки и тому подобное, – то это свидетельствует о непереносимости этих продуктов или о том, что содержащиеся в них питательные вещества не усваиваются. Это также не соответствует действительности. Никто не может переварить клетчатку. Именно это и делает ее клетчаткой. У любого, кто ест кукурузу, помидоры или чернику, их кожица окажется в стуле. Когда же отходы не торопятся пройти через толстую кишку, эти волокнистые частицы менее заметны для нас, поскольку (а) их цвет приглушен преобразующим действием бактерий и (б) они часто оказываются погребенными глубоко внутри сформировавшегося кала. Напротив, при более жидком стуле пищевые волокна будут более заметны в унитазе.

Переходим к следующему заблуждению, связанному с нерегулярным стулом: смешение понятий «пищеварение» и «обмен веществ». И диарея, и запор являются следствием факторов, влияющих на время прохождения пищи и отходов по кишечнику, многие из которых будут подробно рассмотрены в оставшейся части этой книги. Между тем я часто сталкиваюсь с пациентами, которые считают, что работа кишечника является косвенным показателем эффективности обмена веществ; например, что диарея означает, будто у человека «быстрый обмен веществ», а запор говорит о «медленном обмене веществ». Это не совсем верно. Я подозреваю, что одним из факторов, подпитывающих это заблуждение, является то, что люди порой обнаруживают узнаваемые пищевые компоненты в своем стуле уже через несколько часов после приема этой пищи. Если кукуруза, которую я ел на обед, уже в моем стуле к вечеру, думают люди, то это значит, что я мгновенно сжег все содержащиеся в ней калории! Пожалуй, стоит объяснить разницу между временем прохождения пищи через пищеварительную систему и обменом веществ, а также то, почему эти понятия не являются синонимами.

Скорость пищеварения измеряется в единицах времени: сколько времени требуется пище, чтобы пройти через рот, пищевод, желудок, каждый из трех сегментов тонкого кишечника, а затем по толстой кишке выйти через задний проход в унитаз. Термин «обмен веществ» описывает процесс, в ходе которого клетки нашего организма преобразуют съеденную пищу в энергию, а измеряется этот процесс в израсходованных калориях (энергии).

Обмен веществ происходит не в пищеварительном тракте, а внутри каждой клетки нашего организма, когда питательные вещества, поглощенные в пищеварительном тракте, доставляются к ним по кровеносной системе и преобразуются в полезную энергию. Обмен веществ можно рассматривать как процесс использования клетками организма энергии, усвоенной в пищеварительном тракте.

Как правило, люди говорят об «уровне» обмена веществ – то есть количестве калорий, необходимом для поддержания текущих функций организма без набора или потери веса в состоянии покоя. Когда люди говорят о «быстром обмене веществ», то обычно подразумевают, что для поддержания своего веса им приходится сжигать много калорий. Когда говорят о «медленном обмене веществ», то имеют в виду обратное – такие люди поддерживают свой вес за счет меньшего количества калорий.

Скорость пищеварения не обязательно связана со скоростью обмена веществ. Так, выделения могут быстро проходить через толстую кишку, провоцируя тем самым диарею из-за быстрого кишечного транзита, но при этом клетки организма могут относительно эффективно расходовать энергию, а значит, человек будет поддерживать свой вес за счет меньшего уровня калорий – то есть у него будет так называемый медленный обмен веществ. Обратный сценарий также возможен: медленный кишечный транзит может приводить к запорам, но при этом человек будет без проблем потреблять много калорий и не набирать вес за счет «быстрого обмена веществ».

Вместе с тем в редких случаях связь между скоростью пищеварения и уровнем обмена веществ все-таки наблюдается: некоторые виды дисфункции щитовидной железы могут приводить к замедлению или ускорению как пищеварения, так и обмена веществ, и в таком случае действительно будет наблюдаться корреляция между этими двумя процессами. Однако, за этим единственным исключением, факторы, влияющие на скорость пищеварения и обмен веществ, практически не пересекаются между собой. Это два совершенно разных процесса в нашем организме, причем скорость обмена веществ зависит от возраста, пола, роста, веса, состава тела (количества мышечной массы), уровня многих разных гормонов и даже температуры тела. На скорость пищеварительного транзита могут влиять не только уровни определенных гормонов, но и такие факторы, как текстура и питательный состав нашей пищи, специальные клетки желудка (водители ритма), работа различных нервов, взаимодействующих с гладкой мускулатурой пищеварительного тракта, длина кишечника и т. д. Более подробно пищеварительный транзит рассматривается в следующей главе.

Одно из самых распространенных заблуждений о запорах звучит так: «Когда еда слишком долго остается в кишечнике, она там гниет и выделяет токсины в кровь». Это утверждение неверно по многим причинам. Во-первых, поскольку запор происходит в толстой кишке, еды там уже никакой нет. Все перевариваемые продукты уже давно расщеплены ферментами в тонком кишечнике на более простые соединения, которые перешли в кровь, разносящую их по всему организму. Такие продукты, как мясо или фрукты, которые в нашем понимании способны «гнить» (то есть разлагаться под действием микроорганизмов), на самом деле не доходят до толстой кишки в своем первозданном виде. Все, что попадает в толстую кишку, – это неперевариваемые остатки съеденной пищи, главным образом клетчатка, которые уже по прибытии туда представляют собой отходы. Хотя клетчатка в наших отходах действительно подвергается воздействию бактерий в толстом кишечнике – причем это еще и идет нам на пользу, – этот процесс правильнее называть ферментацией, а не гниением.

Ферментация – это процесс, в ходе которого бактерии расщепляют углеводы, такие как клетчатка, крахмал и неперевариваемые сахара, которые не поддаются перевариванию и всасыванию в тонком кишечнике. А когда определенные бактерии участвуют в ферментации углеводов, таких как клетчатка, в нашем кишечнике, в результате образуются очень полезные соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), а вовсе не вредные токсины. Другими словами, ферментация пищеварительных отходов с высоким содержанием клетчатки, как правило, полезна для нашего здоровья. Микроскопические обитатели толстой кишки также вырабатывают различные газы, в том числе водород, а иногда и метан. Эти газы по своей природе не являются вредными или токсичными – как бы отвратительно они ни пахли, – хотя повышенное содержание метана в толстой кишке, по всей видимости, связано именно с запорами. Если кто-то начнет вам рассказывать про «гниение» и «разложение», происходящие в кишечнике, то знайте, что имеете дело с антинаучным нагнетанием страха. На самом деле толстый кишечник в процессе эволюции научился справляться со всеми этими побочными продуктами жизнедеятельности бактерий, и они становятся токсичными лишь в случае их попадания в кровь.

Почему важно лечить диарею или запор?

Хотя вышеизложенное обсуждение заблуждений призвано успокоить вас относительно некоторых необоснованных страхов, связанных с диареей и запорами, я ни в коем случае не хочу сказать, что хроническая диарея или хронический запор не могут представлять опасности для здоровья. Безусловно, могут. Регулярный стул – это оправданная оздоровительная цель, позволяющая свести к минимуму риск развития различных заболеваний, связанных с нерегулярным стулом, включая некоторые из наиболее распространенных, о которых пойдет речь в этой главе.

Геморрой

Геморроидальные узлы – это расширенные вены анального канала, набухание которых может приводить к неприятным симптомам и даже кровотечению. Геморрой обычно связан с хроническими запорами, так как постоянное напряжение при прохождении кала может оказывать избыточное давление на кровеносные сосуды в анальном канале и вызывать их выпячивание. С другой стороны, нередко геморрой развивается и у людей с гипердефекацией – чрезмерно частыми опорожнениями кишечника. Частые походы в туалет и длительное сидение на унитазе может способствовать развитию геморроя. Фактически все, что оказывает избыточное давление на эти кровеносные сосуды, может вызвать их набухание. Беременность часто приводит к геморрою – как из-за избыточного веса, оказывающего значительное давление на нижнюю часть тела, так и из-за потуг во время родов. Привычка подолгу сидеть на унитазе также может привести к геморрою – например, если человек любит читать газету, проверять почту или играть на телефоне в туалете. На самом деле любая силовая нагрузка может привести к выпячиванию геморроидальных узлов. Когда мне было 20 с небольшим, задолго до появления у меня детей я заработала геморрой, когда пыталась подтянуться в тренажерном зале (вот уж действительно, ни одно доброе дело не остается безнаказанным)!

Геморрой бывает двух видов: внутренний и наружный. При внутреннем геморрое вы его не увидите, но он может дать о себе знать другими способами. Если вам повезет, то после подтирания на туалетной бумаге останется лишь пятно крови. У некоторых людей он может вызывать сильную боль, давление или даже нарушение проходимости. В серьезных случаях внутренний геморрой может вызвать кровотечение, приводящее к анемии – потере железа, что особенно актуально для людей, принимающих препараты, разжижающие кровь, которые затрудняют остановку кровотечения. Наружные геморроидальные узлы обычно более заметны; они могут выглядеть как маленькие выпуклые пузырьки или гроздья винограда, свисающие из заднего прохода. Иногда они чешутся или болят, и нередко из-за них очень трудно вытираться после опорожнения кишечника. При остром тромбозе наружных геморроидальных узлов, наполненных кровяными сгустками, они также могут кровоточить. Эти симптомы могут быть различной степени тяжести. В тяжелых случаях может быть больно даже сидеть (помогает подушка для стула «бублик»).

Геморрой можно лечить препаратами местного действия для уменьшения размеров геморроидальных узлов и облегчения боли и зуда, причем с разной степенью эффективности – есть как рецептурные, так и безрецептурные варианты. Действующее вещество фенилэфрин – распространенный в США препарат, активное вещество которого способствует сужению кровеносных сосудов, а неактивные компоненты покрывают и защищают нежную кожу. Влажные салфетки, пропитанные гамамелисом, помогают очистить кожу после опорожнения кишечника без чрезмерного вытирания, которое может еще больше усугубить геморрой. Многие люди с хроническим геморроем находят полезным покупку насадки-биде для унитаза: это устройство направляет струю воды снизу, когда вы сидите на унитазе, что позволяет мягко подмыться после опорожнения кишечника и избежать необходимости в более абразивном вытирании. Сидячие ванночки – это маленькие пластиковые контейнеры, похожие на судно, которые можно прикрепить к сиденью унитаза, чтобы вода могла принести вам облегчение от боли без необходимости наполнять целую ванну. Более проблематичные случаи внутреннего геморроя часто лечатся с помощью таких медицинских процедур, как бандажирование, при котором врач, по сути, завязывает резиновую ленту вокруг основания геморроидального узла, чтобы перекрыть ему доступ крови, пока он не рассосется. Если бандажирование не помогает или его невозможно провести, то под наркозом проводится операция по иссечению геморроя, называемая геморроидэктомией. Восстановление после такой процедуры может быть очень болезненным процессом.

Все это звучит ужасно, так что лучше всего заниматься профилактикой геморроя, в которой вам очень поможет регулярный стул.

Дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь – это то, что происходит, когда во внутренней оболочке толстой кишки образуются небольшие выпячивания, которые выступают наружу в сторону мышечного слоя. Они называются дивертикулами и по сути представляют собой грыжи, похожие на карманы, в которых могут задерживаться каловые массы. Наличие таких карманов называется дивертикулезом и, как правило, протекает бессимптомно, однако у четверти людей с дивертикулезом развивается осложнение, называемое дивертикулитом, – воспаление дивертикулов. Чаще дивертикулит сопровождается повышением температуры, болью в животе. Как правило, лечение включает отказ от твердой пищи в течение нескольких дней с применением антибиотиков для лечения инфекции, если жидкая диета не принесла облегчения. В тяжелых или рецидивирующих случаях может потребоваться хирургическое вмешательство с иссечением пораженного участка толстой кишки для предотвращения таких осложнений, как обильное кровотечение, перфорация кишечника или абсцесс. Если даже легкая форма дивертикулита вам не по душе, то это еще один повод поработать над тем, чтобы регулярнее ходить в туалет.

Хотя исследователям не совсем ясно, как развиваются дивертикулы, считается, что они возникают в результате повышенного давления в толстой кишке – например, при хроническом запоре или при низком уровне потребления клетчатки, что требует от толстой кишки больших усилий для продвижения каловых масс. Туалеты западного типа являются известным фактором риска развития дивертикулов; в странах, где распространены напольные унитазы (либо просто принято ходить по-большому на корточках), дивертикулярная болезнь встречается значительно реже.

Возможно, существуют и другие факторы, например ослабление соединительной ткани, что повышает вероятность возникновения грыж.

Факторами риска развития дивертикулярной болезни являются синдром раздраженного кишечника (СРК; глава 4), хронические запоры и рацион с низким содержанием клетчатки, а также курение, повышенный индекс массы тела, отсутствие физических нагрузок и чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или опиоидных болеутоляющих средств.

Анальные трещины

Анальная трещина – это небольшой разрыв в слизистой анального канала. Только вот, подобно непропорциональной боли от слегка порезанного бумагой пальца, небольшая анальная трещина способна сильно подпортить вам жизнь. Во-первых, слизистая, покрывающая ваш анальный канал, содержит множество нервов, поэтому эти трещины могут быть чрезвычайно болезненными, особенно во время опорожнения кишечника, после чего боль может сохраняться еще несколько часов. Во-вторых, так как эти порезы размещены на слизистой, покрывающей часто сокращающуюся мышцу, на их заживление порой уходит много времени – иногда несколько недель или месяцев, а порой они и вовсе не заживают годами.

Твердый стул, требующий сильного напряжения, чаще способствует развитию анальных трещин, хотя у некоторых людей с хронической диареей они могут появляться и в результате чрезмерного раздражения нежных тканей анального канала. Если у вас возникла трещина, вам нужно будет найти золотую середину: употреблять достаточное количество клетчатки, чтобы облегчить опорожнение кишечника и свести к минимуму напряжение, но при этом не слишком много, чтобы не ходить в туалет слишком часто, что может замедлить процесс заживления этой трещины. Для снятия болевого синдрома вам, скорее всего, понадобятся рецептурные препараты местного действия и (или) сидячие ванны (см. выше), а в некоторых случаях для уменьшения анальных спазмов, усиливающих боль, потребуется даже пероральный прием лекарств. В случае незаживающих трещин или хронических трещин рассматривается вариант хирургического вмешательства.

Кишечная непроходимость и каловая пробка

При сильных запорах, когда каловые массы длительное время находятся в толстой кишке, они могут настолько высохнуть и затвердеть, что образуют пробку. В результате эта пробка закупоривает толстую кишку, ее проходимость нарушается, и каловые массы начинают в ней скапливаться. Каловая пробка, как правило, приводит к сильным болям – особенно после еды – и может даже спровоцировать рвоту.

Иногда для облегчения запоров люди, страдающие от каловой пробки, принимают большое количество слабительных средств, которые накачивают толстую кишку водой. Если вам повезет, то под действием этой жидкости кал будет вытеснен. Однако часто засохшая пробка упорно остается на месте. Жидкость, попавшая в толстую кишку в результате приема слабительных средств, будет продолжать создавать давление, пока не просочится за края пробки и не вырвется фонтаном наружу – такую диарею еще называют переливной. Переливная диарея зачастую приводит к недержанию кала (случайные испражнения или неспособность удержать стул), потому что он чрезвычайно жидкий, сильный и его очень сложно сдержать. Если в домашних условиях не удается вывести застоявшийся кал с помощью слабительных средств или мануальных манипуляций, может потребоваться госпитализация. Людям, страдающим от каловой пробки (или подозревающим ее наличие), не следует употреблять много клетчатки в попытке решить проблему, так как это только усугубит кишечную непроходимость.

Дефицит электролитов

При сильной или продолжительной диарее может происходить избыточная потеря важных минеральных веществ, называемых электролитами: натрия, калия, хлорида и (или) магния. Электролиты играют ключевую роль в поддержании водного баланса организма, а также являются важными проводниками электричества для мышечных сокращений, в том числе для регулярного сердцебиения. Другими словами, восполнение запасов электролитов является важным моментом, если вы теряете много жидкости из-за диареи.

Тревожные симптомы

При появлении любого из следующих симптомов, сопровождающихся или не сопровождающихся диареей или запором, следует незамедлительно обратиться к врачу для обследования:

• кровь в стуле, которая может быть ярко-красной или черной, в зависимости от места ее происхождения;

• белый или серый цвет стула;

• быстрая потеря веса более чем на несколько килограммов;

• повышенная температура, сопровождающая изменения в работе кишечника;

• тошнота или рвота, связанные с диареей или запором;

• обезвоживание, которое может проявляться в виде чрезмерной жажды, усталости, головных болей, уменьшения мочеиспускания, темно-желтой мочи, головокружения, сухости кожи;

• изнуряющие боли в животе или анальном отверстии.

И наконец, обратитесь к врачу, если ночью вы проснулись от потребности опорожнить кишечник. Хотя это не обязательно тревожный симптом, это все же ненормально и должно стать поводом для визита к гастроэнтерологу.

Глава 2. Механика пищеварительного транзита. Как пища и каловые массы перемещаются по организму и что влияет на их скорость

Для того чтобы понять, что именно не так, когда у вас проблемы в туалете, и как лучше всего на это реагировать, первым делом нужно разобраться, как должен функционировать пищеварительный тракт. Поэтому, прежде чем вдаваться в подробности того, как может быть нарушена работа кишечника, давайте начнем с краткого экскурса в хорошо функционирующую пищеварительную систему, проследив за движением пищи от первого укуса до унитаза.

Первый этап путешествия: верхний желудочно-кишечный тракт

Пищевод и желудок – первые два органа желудочно-кишечного тракта, а вместе их часто называют верхним отделом ЖКТ. После пережевывания и проглатывания пищи она попадает в желудок, где происходит ее измельчение до достаточно жидкой консистенции, чтобы она могла быть выведена через крошечное мышечное отверстие на дне желудка, которое еще называют привратником. Хотя деятельность верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно мало влияет на то, что происходит в дальнейшем в туалете, я рассмотрю несколько возможных сценариев, в которых корни диареи могут крыться в этих ранних этапах пищеварительного процесса.

В пищеварительной системе существует нервный рефлекс, частично возникающий в желудке, который играет определенную роль в запуске поступательного движения (перистальтики) в толстой кишке – участке пищеварительного тракта, который отделен от желудка примерно пятью метрами тонкой кишки. Этот нервный рефлекс называется гастроколическим рефлексом или ГКР. ГКР – это механизм, позволяющий верхней части пищеварительного тракта посылать сигналы нижней части пищеварительного тракта, по сути предупреждая ее о приближении пережеванной пищи. Поскольку место в брюшной полости ограничено, при поступлении новой пищи старую было бы неплохо вывести наружу. Когда нервные рецепторы воспринимают растяжение стенок желудка в ответ на прием пищи, они вызывают этот нервный рефлекс, причем большее растяжение от большого объема пищи с большей вероятностью вызовет ГКР, чем минимальное растяжение от нескольких небольших кусочков еды. Именно благодаря ГКР мы чаще всего ходим в туалет вскоре после еды, особенно большой порции. (В качестве дополнения следует отметить, что поступление жира в начальную часть тонкой кишки также может вызвать ГКР, поэтому обильная, жирная или маслянистая пища также может спровоцировать опорожнение кишечника вскоре после еды.)

Хотя ГКР является абсолютно нормальным нервным рефлексом, у многих людей с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д; глава 4) гастроколический рефлекс очень чувствителен и преувеличен, в результате чего толстая кишка может получать чрезмерные сигналы о необходимости прийти в движение. Если человек, не страдающий СРК, может съесть на обед большую порцию салата и через час или около того почувствовать легкий позыв сходить в туалет, то человек с СРК-Д после такого салата может уже через 15 минут побежать в туалет с неудержимой диареей. Толстая кишка словно получает сигнал о том, что мы только что съели слона, и начинает в панике судорожно сокращаться с целью освободить место. Это происходит из-за нарушения нервной регуляции пищеварительной системы, когда мозг раз за разом неправильно интерпретирует сигналы, получаемые от кишечника, и активирует в ответ непропорциональные реакции на различные обычные стимулы, такие как обильная еда, жирная пища, кофе, специи или алкоголь.

Кроме того, диарея может стать следствием того, что желудок слишком быстро высвобождает свое содержимое в кишечник, вместо того чтобы делать это постепенно. Чаще всего это происходит у людей, перенесших операции на желудке с удалением привратника, включая некоторые операции по снижению веса или хирургической резекции желудка из-за рака. Данная проблема также может быть следствием нарушения нормальной функции привратника желудка. Когда большой объем пищи быстро попадает в тонкую кишку, это может привести к так называемой осмотической диарее, описанной мной в пятой главе, которую я еще назвала «сахарными прогонами». Как правило, наиболее неприятные симптомы при этом вызывают продукты с высоким содержанием сахара и углеводов – особенно переслащенные напитки.

Путешествие по тонкому кишечнику

Вместе с тем, за вышеперечисленными редкими исключениями, диарея обычно возникает из-за проблем в тонком или толстом кишечнике (толстой кишке) – или из-за других проблем, которые влияют на всасывание пищи и питательных веществ в кишечнике. Запор, в свою очередь, обычно связан с проблемами в толстой кишке или другими нарушениями, влияющими на подвижность или работу толстой кишки. Чтобы у вас не возникло проблем с пониманием материалов, приведенных в данной книге, давайте разберемся, как устроен и работает кишечник.

Тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки, как показано на рис. 2.1. В совокупности в этих отделах происходит подавляющее большинство процессов пищеварения и всасывания питательных веществ: пища расщепляется различными ферментами на отдельные компоненты, а все, что может быть усвоено организмом, всасывается клетками, выстилающими внутреннюю стенку тонкого кишечника, и распределяется по клеткам всего организма через кровоток. В разных сегментах кишечника усваиваются разные нутриенты, как показано на рис. 2.1.

Крахмалы и сахара расщепляются и всасываются на ранних этапах пищеварительного процесса в двенадцатиперстной кишке, сначала под действием ферментов поджелудочной железы, таких как амилаза, но в основном благодаря ряду пищеварительных ферментов, известных как дисахаридазы, которые вырабатываются на месте клетками, выстилающими тонкую кишку. Именно благодаря быстрой всасываемости крахмала и сахара эти продукты могут оказывать столь сильное влияние на уровень сахара в крови. Примерами дисахаридазных ферментов являются лактаза, мальтаза и сахараза-изомальтаза, о которых мы подробнее поговорим в главах 5 и 13. Специальные рецепторы, расположенные в этом отделе тонкой кишки, выполняют дополнительную работу по перевариванию сахара, с которой не справляются ферменты поджелудочной железы и дисахаридазы.

Рис. 2.1. Карта кишечника с указанием нормальной бактериальной нагрузки и усваиваемыми нутриентами. Работа студии Mehtonen Medical Studios

По мере прохождения пищи по тонкому кишечнику белки и жиры расщепляются (перевариваются) ферментами, а пищеварительные жидкости, вырабатываемые поджелудочной железой и печенью, поступают в кишечник в ответ на прием пищи. Основными ферментами, вырабатываемыми поджелудочной железой, являются амилаза (переваривает некоторые углеводы), протеазы (переваривают некоторые белки) и липаза (переваривает жиры). Более подробно эти ферменты рассматриваются в 6-й главе в разделе, посвященном недостаточности поджелудочной железы, нехватка ферментов которой может приводить к диарее. Кроме того, печень вырабатывает пищеварительную жидкость – желчь, которая помогает переваривать жиры, эмульгируя крупные жировые глобулы в более мелкие, по сути подвергая большую часть жира переваривающему действию липазы. Желчь поступает в кишечник непосредственно из печени и из хранилища в желчном пузыре в ответ на прием пищи, поэтому даже у людей, которым удалили желчный пузырь, есть резервная система, обеспечивающая поступление желчи для переваривания жиров. После завершения пищеварения желчь распадается на составные части, включая так называемые желчные кислоты. Желчные кислоты перерабатываются в нижней части подвздошной кишки – они усваиваются обратно клетками кишечника и по кровотоку направляются в печень, которая производит из них новую желчь. Когда этот процесс переработки работает правильно, он невероятно эффективный! В противном случае может развиться разновидность диареи, описанная в 6-й главе в разделе, посвященном мальабсорбции желчных кислот.

ФЕРМЕНТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВСЕГДА ПОМНЯТ

Пациенты часто спрашивают меня, не теряет ли организм способность переваривать определенные продукты, если долгое время их не употреблять. В частности, вегетарианцы интересуются, смогут ли они снова переварить мясо, если воздерживались от него в течение многих лет, а люди, придерживающиеся безглютеновой диеты по собственному желанию (не из-за целиакии), также интересуются, сможет ли их кишечник снова справиться с глютеном после столь долгого перерыва.

На самом деле ферменты нашего организма, переваривающие белки, не являются специфическими для отдельных продуктов: у нас нет отдельных ферментов для переваривания мяса, бобовых или глютена. Наш организм выделяет набор общих ферментов для переваривания белков (протеазы) в ответ на употребление любой пищи, независимо от того, содержит ли она белок, и эти ферменты работают, нацеливаясь на определенные связи, удерживающие белковые цепочки вместе, и разрывая их. Неважно, содержатся ли эти связи в мясе, орехах, глютене или любом другом белке!

Как вы могли заметить на рис. 2.1, по мере продвижения в глубь пищеварительного тракта, от двенадцатиперстной кишки к тощей и подвздошной кишке, количество обитающих там бактерий увеличивается в геометрической прогрессии. Тем не менее даже в самом нижнем отделе тонкого кишечника – подвздошной кишке, расположенной рядом с толстой, – количество бактерий значительно меньше, чем в толстой кишке. Это вполне закономерно. Было бы весьма проблематично, если бы в начальных отделах тонкого кишечника, когда через него проходит большое количество еще не переваренной пищи, обитало множество бактерий. В конце концов, они любят есть (если формально, то ферментировать) многие из тех же продуктов, что и мы, особенно некоторые сахара и углеводы, и, когда бактериям предлагают шведский стол из них, они начинают конкурировать с вами за еду. Этот процесс может вызвать болезненное газообразование и вздутие живота. Чрезмерное количество бактерий в тонком кишечнике может также нарушить способность этих желчных кислот к переработке, изменяя их таким образом, что они хуже всасываются в подвздошной кишке. Это также является причиной того, что при избыточном росте бактерий в тонком кишечнике у людей может наблюдаться хологенная диарея (см. 6-ю главу, посвященную СИБР).

Последний этап пищеварительного путешествия: толстая кишка

Толстая кишка также известна как толстый кишечник, и она начинается с небольшого сегмента под названием «слепая кишка» и заканчивается коротким сегментом под названием «прямая кишка». При длине в полтора метра толстая кишка намного короче тонкой, однако, как правило, непереваренная пища (теперь уже каловые массы) все равно проходит через нее большее количество времени. Среднее время прохождения твердой пищи по тонкому кишечнику составляет от 3 до 8 часов, в то время как время прохождения по толстой кишке – от 10 до 40 часов. Существует множество факторов, влияющих на время прохождения кала через толстую кишку. В 4-й главе, посвященной функциональным расстройствам ЖКТ, таким как синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д), я рассказываю о влиянии гормонов кишечника на скорость моторики толстой кишки, а также о роли нейромедиатора серотонина, отвечающего за передачу нервных сигналов (на самом деле препараты, усиливающие или блокирующие рецепторы серотонина в кишечнике, обычно используются для лечения СРК с запорами или СРК с диареей соответственно). Гормоны щитовидной железы также играют определенную роль в моторике кишечника; гипотиреоз (или низкий уровень гормонов щитовидной железы) является одной из возможных причин запоров. Рацион питания также может влиять на время прохождения кала по толстой кишке. Так, объемные формы клетчатки могут ускорять моторику толстой кишки, стимулируя сокращение мышечной оболочки стенок кишечника.

В процессе пищеварения в толстой кишке происходит несколько процессов, влияющих на консистенцию стула и, в свою очередь, на регулярность работы кишечника. Во-первых, это реабсорбция (обратное всасывание) воды и электролитов из каловых масс обратно в организм. Непереваренная пища, выходящая из тонкой кишки, все еще представляет собой водянистую кашицу, однако к моменту выхода из толстой кишки она должна представлять собой мягкий, но сформированный (плотный) стул. Это волшебное превращение является простым результатом того, что каловые массы провели в толстой кишке необходимое количество времени для всасывания избыточной жидкости обратно в организм. Когда кал проходит через толстую кишку слишком быстро и организм не успевает реабсорбировать избыток воды, в результате получается рыхлый, плохо сформированный стул или даже водянистая диарея. Если же стул, наоборот, слишком долго проходит через кишку со слабой моторикой, то в организм реабсорбируется слишком много жидкости, в результате чего стул становится слишком твердым, пересохшим, похожим на растрескавшуюся колбасу или на твердые мелкие камешки. Для людей, испытывающих подобные симптомы, существует множество средств, помогающих сохранить влагу в стуле: это и препараты для смягчения стула, такие как Colace (докузат натрия), и слабительные препараты, удерживающие воду, например магний и PEG-3350 MiraLAX («Макрогол»), – все они описаны в 9-й главе.

На содержание жидкости в стуле, помимо времени прохождения, могут влиять и другие факторы. При воспалении (глава 7) клетки, выстилающие толстую кишку, могут активно выделять в кишечник больше жидкости, делая стул рыхлым или водянистым. В случае мальабсорбции желчных кислот (глава 6) их поступление в толстую кишку аналогичным образом провоцирует клетки толстой кишки выделять больше жидкости в стул, что также приводит к диарее.

Кроме того, толстая кишка является местом обитания подавляющей части микробиоты кишечника, про которую сейчас твердят все кому не лень. Микробиота кишечника – сложнейшая экосистема из триллионов микроорганизмов, состав которой так же индивидуален, как и отпечатки ваших пальцев, и в значительной степени адаптирован к внешним условиям и рациону питания. Микробиота кишечника жителя городского Токио, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, будет сильно отличаться от микробиоты кишечника жителя сельской местности Колорадо, питающегося достаточно богатой клетчаткой местной пищей, однако пытаться сравнить и решить, кто из них здоровее, – все равно что пытаться определить, является ли тропический дождевой лес более здоровым, чем северо-восточный лиственный. Они просто разные, и каждый из них может быть здоровым в своем собственном контексте.

Тысяча (или более) различных видов бактерий и других организмов, составляющих микробиоту вашего кишечника, устраивают там настоящую алхимию. Они берут некоторые элементы из кала – главным образом непереваренную клетчатку и другие нутриенты, избежавшие переваривания в тонком кишечнике, – и ферментируют их в своих собственных целях. В процессе образуются всевозможные волшебные продукты.

• Так, они могут высвобождать некоторое количество калорий из неусвояемых человеком волокон; по оценкам, от 5 до 10 % нашей дневной энергии фактически поступает в организм в результате этого процесса. (Я знаю, что многие из нас, современных людей, следящих за своим весом, не в восторге от этих скрытых бонусных калорий, однако наши доисторические предки, безусловно, зависели от них с их рационом с высоким содержанием клетчатки и непостоянным доступом к пище.)

• Кроме того, в процессе обмена веществ бактерии производят некоторые витамины для нашего организма – в основном витамин К и некоторые витамины группы В.

• Известно также, что некоторые виды бактерий, питаясь клетчаткой, вырабатывают соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), и эти КЦЖК имеют ряд полезных для нашего здоровья свойств, в частности способствуют профилактике рака толстой кишки. Постбиотики – это термин, которым называют КЦЖК, когда продают их в качестве пищевой добавки, тем самым предлагая потребителю конечные продукты ферментации клетчатки в виде таблеток, чтобы получить всю «пользу для здоровья» без необходимости объедаться клетчаткой.

• Помимо КЦЖК, существует множество других соединений, вырабатываемых микробами в результате переработки веществ из наших каловых масс, которые считаются ключом ко многим другим физиологическим процессам, включая обмен сигналами между микробами, нашим мозгом и другими клетками тела, влияние на болевые ощущения, настроение, иммунную функцию и даже энергообмен. На самом деле ученые, изучающие так называемый метаболом (совокупность побочных метаболических продуктов, создаваемых микробиомом), посвятили всю свою карьеру пониманию того, какие вещества вырабатывают микробы нашего кишечника в результате взаимодействия с потребляемой нами пищей и как эти вещества влияют на наше здоровье. Когда мы окончательно изучим все эти бактериальные метаболиты, на смену нынешней повсеместной одержимости добавками с пробиотиками обязательно придут добавки с этими различными полезными веществами, которые они производят.

Это краткое письменное путешествие по пищеварительному тракту заняло гораздо меньше времени, чем потребовалось бы на реальное путешествие, однако мы надеемся, что вы подтянули свои знания об основных принципах работы пищеварительной системы и теперь готовы к знакомству со следующими главами. Конечно, вам не обязательно получать медицинское образование, чтобы понимать причины нерегулярной работы вашего кишечника, однако все же важно иметь базовое, правильное представление о том, как должен работать ваш организм и что с ним может быть не так. Прием у врача длится совсем недолго, и доктор зачастую в спешке успевает только выписать нам лекарства. Если перед посещением врача вы больше узнаете о своей медицинской проблеме, то сможете предложить ему самую главную информацию о своих симптомах, а также будете знать, какие вопросы задать и какие виды анализов и варианты лечения вам сможет предложить доктор.

Глава 3. Как пользоваться этой книгой. Диагностический тест

Эта книга предназначена для самопомощи и подразумевает, что вы сами решите, как вам ее читать. Если только вы не моя мама или мой редактор, я не ожидаю, что вы прочтете ее от корки до корки. Вместо этого я хочу, чтобы вы прочитали первые две главы, которые помогут вам освоить основы физиологии пищеварения: как все работает, что считается нормальным, а что является поводом для тревоги. Из остальных глав вы сами выберете те, что вам нужны, в зависимости от результатов нижеприведенного теста.

Я разработала этот тест в сотрудничестве с моим коллегой-гастроэнтерологом доктором Эриком Гольдштейном как бумажную версию алгоритма, который мы используем в своей клинической практике, когда пациенты обращаются с жалобами на диарею, запор или их комбинацию. Обученные врачи обычно задают небольшое количество ключевых вопросов, которые быстро помогают нам сузить круг наиболее вероятных причин, вызывающих ваши симптомы. Хотя симптом «диарея» может показаться довольно общим, ваши ответы на задаваемые нами вопросы на самом деле позволяют выделить множество причин диареи, и всего за пять минут подробных вопросов и ответов мы часто можем разработать гипотезу для проверки. То же самое относится и к запорам. Хотите верьте, хотите нет, но существует множество различных вариантов отсутствия стула!

Тест, приведенный в этой главе, призван приблизить нас к тому типу детективной работы, которую мы проводим у себя кабинете с нашими пациентами, а набранные вами баллы направят вас к той главе (главам) книги, которая кажется вам наиболее соответствующей симптомам, которые вы испытываете. Каждый столбец, обозначенный от A до G, соответствует типу медицинской проблемы, вызывающей нарушения в работе кишечника; в конце теста объясняется, что означает каждая буква. Если вы читали мою первую книгу The Bloated Belly Whisperer, то такой формат теста будет вам хорошо знаком, а остальные инструкции, приведенные ниже, могут вызвать у вас ощущение дежавю. Внимательно прочитайте инструкцию, прежде чем приступать к выполнению теста; я получила массу сообщений в социальных сетях от читателей моей предыдущей книги, которые пропустили этот шаг и совершенно не понимали, как пройти тест и интерпретировать его результаты. Так что уж будьте так любезны.

И последнее предупреждение, прежде чем вы приступите к тесту: хотя он был разработан очень опытным диетологом (мной) в сотрудничестве с блестящим гастроэнтерологом, мы не являемся вашими личными диетологом и гастроэнтерологом. Другими словами, ваши результаты не окончательный медицинский диагноз. Результаты теста позволяют сделать обоснованное предположение о корне вашей проблемы на основании имеющихся симптомов. Цель состоит в том, чтобы вы принесли это обоснованное предположение своему личному врачу, чтобы могли провести продуктивную беседу об анализах или пробном лечении, которые подтвердят или исключат предполагаемый диагноз. Даже если бы вы были моим личным пациентом, в мою профессиональную практику как врача-диетолога не входит диагностика каких-либо заболеваний. Я просто внимательно изучаю симптомы в привязке к вашему рациону, чтобы помочь вам и вашему врачу сузить круг наиболее вероятных причин и чтобы вы могли быстрее обрести внутренний покой.

Инструкции по прохождению теста

1. Прочитайте каждый вопрос и выберите наиболее подходящий вариант (-ы), который (-ые) лучше всего описывает (-ют) вашу картину опорожнения кишечника и симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. В тех вопросах, где это разрешено, вы можете выбрать более одного ответа.

2. Рядом с каждым ответом вы найдете один или несколько пустых кружков. Заполните ВСЕ пустые кружки в строке, расположенной рядом с выбранным вами ответом. Пример того, как это должно выглядеть, приведен в первом примере вопроса.

3. Если в вопросе нет ответов, точно описывающих вашу ситуацию, или если вы просто не уверены в ответе, просто пропустите этот вопрос. Не выбирайте ответ, который не совсем точно отражает вашу ситуацию. Аналогично вопросы 4 и 5 предназначены для людей, склонных к диарее и запорам соответственно. Если вы не склонны к диарее, пропустите вопрос 4. Если вы не склонны к запорам, пропустите вопрос 5. Если у вас чередуются запоры и диарея, то можно и нужно ответить на оба вопроса.

4. По окончании выполнения теста подсчитайте общее количество заштрихованных кружков в каждом столбце, начиная с A и заканчивая H, и запишите сумму по каждому столбцу в поле «Итого» внизу каждого столбца.

5. Запишите, в каких колонках больше всего заштрихованных кружков. Найдите соответствующие диагнозы и номера глав или страниц в ключе, прилагаемом к тесту. Вам следует перейти к главе, соответствующей диагнозу, по которому вы набрали наибольшее количество совпадений симптомов, и прочитать вводные абзацы этой главы, чтобы понять, не кажется ли вам описание заболевания знакомым. Читатели, склонные к запорам, почти наверняка обратятся к одной из глав: 9, 10 или 11. Читатели, склонные к диарее, скорее всего, будут направлены к одной из глав: 4, 5, 6, 7 или 8. Если у вас наблюдается сочетание диареи и запора, просто переходите к той главе, к которой вас приведут результаты теста!

6. Если результаты теста направили вас к главе о мальабсорбционной диарее (глава 6), то, прежде чем решать, может ли одно из этих состояний относиться к вам, следует прочитать вводные абзацы к каждому из описанных в ней состояний. В этой главе описаны четыре различных медицинских состояния.

7. После прочтения главы (раздела), занявшей первое место, если вы считаете, что она не совсем точно описывает вашу ситуацию, перейдите к главе (разделу), занимающей второе по количеству совпадений симптомов место. И так далее.

8. Если совпадения симптомов довольно равномерно распределены по нескольким главам в разделах «Диарея» и «Запор» и вы не знаете, к чему приступить, начните с раздела о СИБР в главе 6 «Кавардак мальабсорбции». Если раздел о СИБР не найдет у вас отклика, возможно, вам понадобится прочитать вводные абзацы нескольких глав, по которым у вас больше всего совпадений, чтобы понять, какая из них больше всего вам подходит.

Примечание для тех, кто склонен как к диарее, так и к запорам

Может быть непросто отнести себя к категории людей, склонных к диарее или к запорам, если вы склонны испытывать и то и другое, и вполне возможно, что результаты вашего теста будут несколько более туманными, чем у тех, кто явно больше соответствует одной модели. По этой причине я хотела бы предложить вам пищу для размышления по мере прочтения различных глав этой книги.

Иногда диарея может быть следствием хронического запора, и как только запор устраняется, исчезает и диарея. Одним из примеров такой диареи является переливная диарея, о которой я уже упоминала в первой главе. Переливная диарея развивается, когда в толстой кишке скапливается большое количество кала, который нарушает ее проходимость, – то есть образуется каловая пробка. В этом случае слабительное, принятое в попытке справиться с запором, может привести к водянистой диарее, однако при этом засохшие каловые массы остаются на месте. Эта диарея, по сути, состоит из жидкости, направленной в кишечник слабительным средством, которая проходит по краям каловой пробки. Если у вас много дней подряд не было опорожнения кишечника, а прием слабительного привел к жидкому стулу, то, скорее всего, вашей основной проблемой является именно запор. В этом случае я бы рекомендовала для изучения 9–11-ю главы этой книги и не стала бы пытаться найти органические причины диареи.

Существует еще один тип диареи, вторичный по отношению к запорам, который я назвала прорывной диареей. Этот тип диареи мы часто наблюдаем у пациентов с СРК с преобладанием запоров (СРК-З; глава 10). Общая картина такова: после двух-трех дней отсутствия стула на четвертый день у вас словно прорывает плотину и кишечник за один день освобождает весь четырехдневный объем кала. За день вы несколько раз ходите в туалет. Вначале стул может быть твердым или хорошо сформированным, однако с каждым разом он становится все мягче, мягче и мягче, пока в конце концов не превращается в диарею. Иногда плотина прорывается из-за приема слабительного, иногда – из-за употребления пищи, стимулирующей работу кишечника, например жирной пищи, большого объема пищи или десерта с высоким содержанием лактозы, например мороженого. А иногда толстая кишка просто прорывает плотину по собственному желанию, как будто она следует персональному расписанию, по поводу которого с вами никто не удосужился посоветоваться. И снова я рассматриваю этот тип диареи как результат запора и рекомендую в данном случае обратиться к 9-й и 10-й главам, хотя у меня были пациенты, чья прорывная диарея была вызвана непереносимостью сахара (осмотическая диарея), подобно той, что описана в 5-й главе. Реальный пример того, как это может проявляться, приведен в конце главы.

Примечание для тех, чьи проблемы с кишечником начались после заражения COVID-19

В некоторых случаях заражения COVID-19 вирус поражает желудочно-кишечный тракт, вызывая симптомы от тошноты и рвоты до болей в животе и диареи. Если последствия инфицирования COVID-19 стали причиной ваших постоянных и непрекращающихся жалоб на проблемы с пищеварением, то, возможно, некоторые главы этой книги будут для вас актуальны. Если после заражения COVID-19 вы стали склонны к диарее, то раздел 4-й главы, посвященный постинфекционному СРК, может оказаться для вас наиболее актуальным. Если же у вас так называемый постковидный синдром и вы испытываете различные симптомы, связанные с нарушением работы нервной системы, то вы можете оказаться более склонны к запорам. В этом случае наиболее актуальными для вас могут оказаться рекомендации из десятой главы.

ТЕСТ НА РЕГУЛЯРНОСТЬ

Подсчет результатов теста

Часть II. Быстро и свободно: Виды диареи

Глава 4. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – одно из самых непонятных заболеваний, с которым мне приходится сталкиваться. У некоторых пациентов складывается впечатление, что этот диагноз врачи ставят, лишь когда не могут определить никакого другого по симптомам, которые могут включать частый, жидкий стул, сопровождающийся спазмами, который чаще всего приходится на утро; регулярные приступы боли в животе, которые обычно проходят после опорожнения; нерегулярный стул, когда по два-три дня могут отсутствовать позывы к опорожнению кишечника, после чего за один день происходит сразу два-три опорожнения; или же внезапные, неотложные позывы к дефекации, особенно после еды, после приема «грубой» или жирной пищи, а также в стрессовых ситуациях. Другими словами, у моих пациентов часто создается впечатление, что на них навешивают ярлык СРК, когда врач не может найти у них какую-либо «реальную» проблему. Кроме того, пациентам часто внушают, что СРК – это психологическое расстройство; что их симптомы являются следствием стресса или тревожности.

Согласно моему опыту, эти широко распространенные мифы о СРК часто способствуют стигматизации и неоправданному снижению качества жизни пациентов с этим заболеванием. Будучи убежденными в том, что СРК не является реальным расстройством, пациенты могут не знать о многочисленных методах лечения симптомов. Если пациенту говорят, что все «у него в голове», и назначают антидепрессант без каких-либо объяснений, это усиливает стигматизацию заболевания и, как следствие, снижает желание пациента продолжать лечение. Прежде чем попасть ко мне на прием, многие из моих пациентов, живущих с СРК в течение многих лет, а то и десятилетий, полностью перестроили свою жизнь, чтобы как-то приспособиться к непредсказуемому поведению своего кишечника. Они могут отменить отпуск или отказаться от встречи с друзьями, если переживают по поводу доступности туалета, поменять работу, чтобы не нужно было рано утром приходить в офис; днями отказываться от еды, когда они в отъезде, чтобы свести к минимуму риск приступа диареи.

Между тем понимание некоторых механизмов, лежащих в основе СРК, может помочь вам изменить свой рацион, чтобы не провоцировать симптомы, а различные доступные препараты и методики помогут избавиться от симптомов, с которыми не удалось справиться только за счет правильного питания. Может, мы пока и не научились лечить СРК, однако это вовсе не означает, что вы обязаны жить с его симптомами.

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д)

Синдром раздраженного кишечника (СРК) во всех его формах известен как функциональное желудочно-кишечное расстройство (ФЖКР) или, согласно более предпочтительному новому термину, как расстройство взаимодействия кишечника и мозга (РВКМ). Уточнение «функциональное» означает, что, хотя кишечник может вести себя ненормально, видимых структурных или объективно измеряемых причин этой дисфункции нет. Например, у вас может быть диарея несколько дней в неделю, но колоноскопия показывает, что ткани толстой кишки абсолютно целы и выглядят здоровыми и в них нет ни малейшего воспаления. Вы можете испытывать изнуряющие боли в животе, но при визуализации брюшной полости, например при проведении УЗИ или КТ, не обнаруживается никаких отклонений в работе органов пищеварительной системы или брюшной полости, которые могли бы объяснить подобную степень боли. Вы можете испытывать диарею, боль или вздутие живота, связанные с употреблением определенных продуктов питания, однако анализы крови на антитела к пищевым аллергенам и целиакию дают отрицательный результат.

Это объясняется тем, что симптомы СРК обусловлены факторами, которые остаются для нас практически незаметными, по крайней мере в клинических условиях. А именно симптомы СРК возникают в результате нарушения нормальных моторных (связанных с движением) и сенсорных (связанных с ощущениями) процессов в кишечнике, и эти нарушения в значительной степени связаны с аномальной активностью таких химических веществ, как гормоны и нейромедиаторы.

Так, имеющиеся исследования показывают, что у людей с СРК может наблюдаться аномально высокая реакция кишечника на гормон холецистокинин (ХЦК), который выделяется после приема жиросодержащей пищи. Уровень другого гормона кишечника под названием «вазоактивный интестинальный пептид» (ВИП) также выше у людей с СРК по сравнению со здоровыми людьми. Поскольку ВИП стимулирует моторику кишечника, представляется вероятным, что его повышенная концентрация может объяснять характерный жидкий стул и неудержимую диарею, которые наблюдаются у людей с СРК. К сожалению, врачи не могут визуализировать или измерить уровень этих гормонов в клинических условиях.

Нейромедиатор серотонин также играет ключевую роль в симптомах СРК. Серотонин вырабатывается и высвобождается специализированными клетками, выстилающими наш кишечник, и играет ключевую роль в передаче информации о происходящем в кишечнике в наш мозг. Для этого он присоединяется к серотониновым рецепторам на нервных окончаниях, расположенных на стенках кишечника. В результате взаимодействия с мозгом серотонин играет ключевую роль в моторике кишечника, секреции и восприятии боли. Между тем было замечено, что мозг людей, страдающих СРК, неадекватно реагирует на сигналы, посылаемые серотонином. Сигнал бедствия, посылаемый кишечником в мозг в ответ на газообразование, должен вызывать успокаивающую, болеутоляющую реакцию, однако при СРК мозг реагирует на эти сигналы усилением боли и моторики. Таким образом, препараты, блокирующие определенные серотониновые рецепторы в кишечнике, в том числе низкие дозы антидепрессантов, помогают уменьшить боль и диарею у людей с СРК.

Как указано в предыдущих абзацах, нарушение уровня гормонов в кишечнике или реактивности ЖКТ является ключевым фактором, вызывающим диарею у многих людей с СРК, а также аномальные реакции мозга на нервные сигналы, поступающие из кишечника, – оба эти фактора влияют на подвижность и секрецию толстой кишки. Когда мозг посылает химические сигналы, побуждающие толстую кишку ускорить свою моторику в ответ на нештатную ситуацию, в результате усиленной активности кишечника избыточная вода из стула не успевает реабсорбироваться организмом, в результате чего получается рыхлый или водянистый стул.

Таким образом, лечение СРК-Д часто направлено на различные аспекты этой дисфункции; более подробно они описаны далее в этой главе. Например, растворимая клетчатка помогает абсорбировать часть избыточной воды, замедляя время прохождения стула по толстой кишке. Лекарства, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА), могут помочь уменьшить диарею за счет восстановления баланса различных нейромедиаторов в кишечнике и, возможно, блокирования действия гистамина; обратите внимание, что эти препараты действуют непосредственно на кишечник, влияя на моторику, и не назначаются в предположении, что причиной симптомов СРК является психологическое состояние, например депрессия или тревожность. (Как правило, доза ТЦА, которую назначает гастроэнтеролог, в разы меньше той, которую назначает психиатр для лечения депрессии.) Ряд других препаратов, воздействующих непосредственно на толстую кишку, противодействуя ее чрезмерной моторике или мышечным спазмам, эффективно помогают успокоить ее и предотвратить слишком частые или несдерживаемые позывы к дефекации.

Вместе с тем любое обсуждение СРК-Д было бы неполным без упоминания того, что отличает СРК от любого другого случая слишком быстрого кишечного транзита, а именно чрезмерной болезненной чувствительности к раздражителям внутри кишечника, которая называется висцеральной гиперчувствительностью. Один из моих коллег-гастроэнтерологов объясняет висцеральную гиперчувствительность, предлагая представить, что у пациента внутри стоит болевой термостат, который выкручен на максимум. У двух людей может быть одинаковое количество газов в кишечнике, однако человек, страдающий СРК, с большей вероятностью будет ощущать дискомфорт или даже боль из-за давления в кишечнике, создаваемое этим нормальным количеством газов, чем человек без СРК. Хотя симптомы СРК и не «у вас в голове», можно с уверенностью сказать, что этот аспект СРК находится в мозге. Иными словами, он возникает в результате того, как мозг интерпретирует стимулы в кишечнике, будь то растяжение от газов или стула либо ощущения от химических раздражителей, таких как алкоголь или острая пища. Поэтому некоторые методы лечения болей в животе, связанных с СРК-Д, направлены на снижение уровня внутреннего болевого термостата путем корректировки гормонов или нервных сигналов, обеспечивающих связь между кишечником и мозгом; более подробно они описаны далее в этой главе.

Как проявляются симптомы СРК-Д?

Существует несколько очень распространенных симптомов, связанных с СРК-Д. Прежде всего, наиболее часто симптомы проявляются по утрам. Это, по-видимому, связано с естественным пиком гормона кортизола – гормона стресса, задача которого состоит в том, чтобы пробудить кишечник от ночного сна. Уровень кортизола начинает повышаться в 4 часа утра и достигает своего пика к 10 часам, в это время наш кишечник готов к опорожнению. Дополнительных раздражителей – чашка кофе или легкий завтрак – зачастую оказывается достаточно для того, чтобы спровоцировать опорожнение кишечника у любого человека. Только вот при СРК-Д кишечник реагирует на эти обычные стимулы слишком бурно, особенно на кофе. Первое утреннее опорожнение кишечника может быть нормальным по внешнему виду, но оно часто вызывает серию спазмов, которые приводят к внезапным судорожным повторным походам в туалет. Второе опорожнение кишечника быстро следует за первым, а нередко в течение короткого утреннего промежутка времени может быть третье, четвертое и даже больше. При этом стул часто становится с каждым разом все более жидким. Многие люди сталкиваются с тем, что из-за постоянных позывов к дефекации они не могут вовремя выйти из дома на работу или на другие утренние встречи. Нередко люди с СРК-Д просыпаются на час или более раньше, чем нужно, только для того, чтобы успеть закончить туалетный марафон и выйти из дома на работу. Для людей с СРК-Д утренние симптомы могут быть особенно выраженными, если накануне вечером они употребляли алкоголь или у них был особенно обильный, высококалорийный или поздний ужин.

Несмотря на то что для людей с СРК-Д типично активное проявление симптомов по утрам, существуют некоторые общие закономерности, которые могут проявляться и в более позднее время суток. Любой прием пищи, вызывающий значительное растяжение желудка, будь то салат на обед или большая порция приготовленной пищи, может в течение нескольких минут вызвать спазм кишечника, приводящий к срочной потребности опорожниться. Стул при этом может быть как сформированным, так и жидким, в результате чего у пациентов с СРК-Д часто складывается впечатление, что «салат просто проходит насквозь» (на самом же деле из вас выходит не салат, съеденный 15 минутами ранее, – просто этот салат спровоцировал мощную волну моторики в толстой кишке, в результате чего вы в срочном порядке избавляетесь от вчерашнего ужина). Аналогичным образом очень жирная пища может спровоцировать внезапную и срочную потребность в дефекации. Как вы помните из второй главы, нормальный нервный рефлекс, приводящий к сокращениям толстой кишки после приема пищи, называется гастроколическим рефлексом; принято считать, что у людей с СРК-Д гастроколический рефлекс ускорен или преувеличен. Другими словами, сенсорный термостат кишечника слишком чувствительный и реагирует на любую стимуляцию, связанную с малейшим увеличением объема пищи или ее жирности, заставляя вас в срочном порядке бежать в туалет.

Люди с СРК, как правило, не просыпаются среди ночи из-за потребности опорожнить кишечник, и похудение в результате СРК не является обычным явлением, если только симптомы не заставили вас резко ограничить потребление пищи, чтобы не спровоцировать обострения. Поскольку СРК не вызван мальабсорбцией, дефицита питательных веществ обычно не наблюдается, если только, опять же, вы не ограничиваете свой рацион в попытке справиться с симптомами. К продуктам, которые обычно провоцируют диарею или неудержимый жидкий стул у людей с СРК-Д, относятся кофе (в том числе без кофеина), алкоголь, жареная пища или другие жирные продукты, ресторанная еда в целом (обычно из-за повышенного содержания жира или больших порций); молочные продукты, особенно с высоким содержанием жира, например мороженое или соусы на основе сливок; острая пища; большие порции салатов или другие виды «грубой пищи», такие как кукуруза, попкорн, орехи или семена, капуста, кейл, а также нечищеные фрукты и овощи с толстой кожицей.

Диагностика СРК-Д

Согласно последним рекомендациям по диагностике СРК, врач должен в первую очередь исключить две другие основные причины диареи: воспалительные заболевания кишечника (глава 7) и целиакию (глава 6). В ходе диагностики обычно проводится анализ крови и, возможно, анализ кала. В прошлом СРК считался диагнозом исключения, и пациенты обычно подвергались обширному комплексу исследований: визуализации, например УЗИ, рентгенографии или КТ брюшной полости, колоноскопии, а также верхней эндоскопии. После того как другие причины хронической диареи были исключены, врач сравнивал характер симптомов с установленными диагностическими критериями СРК, основанными на симптомах, и ставил диагноз. Однако этот изнурительный и дорогостоящий подход меняется, и, как видно из описанных выше последних рекомендаций, врачам все чаще предлагается ставить положительный диагноз СРК на основании симптомов после того, как целиакия и болезнь Крона были исключены на основании относительно неинвазивных анализов кала и крови.

Таким образом, СРК – это клинический диагноз: он ставится врачом на основании наблюдений за симптомами, которые вы отмечаете, а не на основании убедительных результатов лабораторных исследований. (Существует только один научно подтвержденный набор биомаркеров, помогающих в диагностике СРК, и их применимость ограничена очень специфическим типом СРК, который возникает после острой желудочно-кишечной инфекции и составляет меньшинство случаев; подробнее читайте ниже в обсуждении постинфекционного СРК.) Диагностические критерии СРК и всех функциональных желудочно-кишечных расстройств устанавливаются Римским фондом и периодически обновляются с учетом последних научных данных. Так называемые Римские критерии диагностики СРК в настоящее время применяются в своей четвертой редакции и выглядят следующим образом (перефразировано).

Боль в животе один или более раз в неделю в течение последних трех месяцев, при наличии по крайней мере двух из следующих дополнительных симптомов:

• зависимость боли от дефекации (при опорожнении усиливается или ослабевает);

• изменение частоты стула;

• изменение формы (внешнего вида) стула.

Источник: Римские критерии IV для диагностики СРК.

ДИАГНОСТИКА ПОСТИНФЕКЦИОННОГО СРК (СРК-ПИ)

Некоторые люди, страдающие СРК-Д, сообщают, что у них с детства был «чувствительный желудок», что точнее было бы назвать «чувствительным кишечником», поскольку при СРК ведет себя неправильно не желудок. В этих случаях симптомы расстройства пищеварения могут усиливаться или ослабевать в разные периоды жизни, однако они существуют уже очень давно. Еще один путь к СРК-Д лежит через последствия какой-либо острой желудочно-кишечной инфекции. Распространенным сценарием является ситуация, когда совершенно здоровый человек со «стальным» кишечником получает пищевое отравление или другую форму бактериального гастроэнтерита, чаще всего вызванного бактерией Campylobacter, или подхватывает в путешествии какого-нибудь кишечного паразита. У людей, инфицированных некоторыми вариантами COVID-19, также могут наблюдаться желудочно-кишечные симптомы, включая диарею. После перенесенного острого, кратковременного заболевания с диареей пищеварительная система у них уже не работает как прежде и развиваются симптомы, напоминающие СРК. Это так называемый постинфекционный СРК (СРК-ПИ).

Считается, что одним из механизмов, лежащих в основе СРК-ПИ, является активация иммунной системы, возникающая в результате временного повышения проницаемости кишечной стенки после некоторых бактериальных инфекций, вызванных специфическим токсином, вырабатываемым этими бактериями, и (или) изменения моторики пищеварительного тракта, связанного с действием инфекционного агента. Во время инфекции организм вырабатывает антитела против инфекционного захватчика; эти антитела могут атаковать собственные ткани организма, если молекулы этих тканей похожи на первоначального захватчика. В этом случае может произойти повреждение тканей. Если повреждения затрагивают нервы, мышцы или клетки, выстилающие кишечник, то может возникнуть диарея и (или) боль.

Существует специальный анализ крови (ibs-smart test) (в России такой тест не используется), который может помочь врачу определить, вызвана ли ваша хроническая диарея СРК-ПИ распространенными бактериями, участвующими в пищевых отравлениях. С помощью этого анализа измеряются два специфических биомаркера: антитела к винкулину и антитела к CdtB. В США этот анализ крови выполняется компанией Gemelli Biotech; положительный результат может помочь быстро подтвердить диагноз СРК-ПИ, что, возможно, позволит вашему врачу обойтись без длительного поиска других причин. Эффективность данного анализа была подтверждена лишь в отношении СРК-ПИ, вызванного определенными бактериальными инфекциями, а не COVID-19 или другими вирусными инфекциями.

Если вы прошли исчерпывающий (и изнурительный) процесс обследования, ваш гастроэнтеролог может сказать что-то вроде: «Хорошие новости! Это всего лишь СРК!» – и это, скорее всего, приведет вас в бешенство. Я думаю, что под этими словами они подразумевают, что исключили потенциально опасное для жизни заболевание, в частности рак толстой кишки или воспалительные заболевания, которые могут привести к серьезным долгосрочным осложнениям, например болезнь Крона (глава 7). Действительно, то, что причина вашей диареи и боли не является потенциально опасной для жизни, – это объективно хорошая новость. Но если вдуматься в слова «всего лишь СРК», то нетрудно понять, почему многим пациентам кажется, будто их страдания не воспринимают всерьез. Как будто целью диагностического процесса является получение ответа на вопрос о причине симптомов, а не реальная помощь в их устранении. Вы, может, и не умираете, и не подвергаетесь риску серьезных осложнений, однако посягательство на качество вашей жизни остается неизменным. Вы по-прежнему раб туалета, боитесь есть в ресторанах или на вечеринках, подвержены частым приступам изнуряющей боли и тревожным, внезапным приступам диареи. Мне бы хотелось, чтобы больше врачей использовали диагноз СРК для продолжения разговора с пациентом, а не для его окончания и чтобы после того, как врач определит, что причиной диареи является СРК, он сказал: «Итак, теперь, когда мы уверены, что имеем дело именно с СРК, давайте поговорим о том, как нам справиться с вашими симптомами».

Лечение СРК-Д

Способа вылечить синдром раздраженного кишечника не существует, однако есть множество научно обоснованных способов справиться с его симптомами и значительно улучшить качество жизни.

Диетические подходы к лечению СРК-Д

Данные опросов показывают, что у подавляющего большинства людей с СРК-Д симптомы связаны с определенными пищевыми триггерами. Вместе с тем конкретные триггеры могут быть очень разными, в связи с чем я избегаю догматических, шаблонных, жестко ограничивающих диетических протоколов и рекомендую своим пациентам подбирать рацион в соответствии с индивидуальными особенностями симптомов и переносимости тех или иных продуктов питания. Так, одна из распространенных стандартных рекомендаций, которую вы, вероятно, встречали (в интернете, слышали от доброжелательного врача или диетолога либо от специалиста по функциональной медицине или натуропата), заключается в том, как важно при СРК отказаться от глютена или молочных продуктов. За последние 10 лет я проконсультировала тысячи пациентов с СРК и могу сказать: хотя, безусловно, многие люди с СРК-Д действительно испытывают значительное облегчение при соблюдении безглютеновой диеты, для некоторых обычная булочка с глютеном является самым безопасным продуктом в день, когда их кишечник сходит с ума. Некоторые пациенты приходят ко мне, думая, что у них повышенная чувствительность к глютену, и в процессе нашей совместной работы обнаруживают, что на самом деле они прекрасно переносят некоторые (менее газообразующие) виды глютенсодержащих продуктов, например хлеб на закваске или продукты на основе муки из спельты. Безглютеновая диета не должна быть универсальной рекомендацией для всех пациентов с СРК-Д! Аналогичным образом некоторые пациенты обнаруживают, что для сдерживания симптомов им необходимо полностью отказаться от молочных продуктов, в то время как другие прекрасно переносят молочные продукты с пониженным содержанием жира и без лактозы.

И даже за пределами весьма спорного мира глютена и молочных продуктов я также призываю своих пациентов не зацикливаться на интернет-догмах, связанных с другими продуктами питания. Сырые овощи или зелень – отличный тому пример. Салат из капусты может быть убийственным триггером для вашего СРК-Д, но если вы положите эту капусту в блендер и сделаете из нее смузи, вы сможете прекрасно с ним справиться. Другими словами, забудьте о том, что вы прочитали в интернете. Не существует единой «диеты при СРК».

Терапия растворимой клетчаткой

Существует несколько диетических подходов, которые я использую, когда помогаю своим пациентам с СРК-Д выяснить, как им нужно питаться, чтобы лучше контролировать симптомы, и они не являются взаимоисключающими. Один из них называется терапией растворимой клетчаткой, при которой мы изменяем относительное количество двух различных типов клетчатки в рационе пациента, чтобы помочь ему регулировать форму и время транзита стула, что обычно помогает снизить частоту и тяжесть приступов болезни. Обычно для этого они принимают добавку с растворимой клетчаткой на ночь перед сном, снижают количество «грубой» (нерастворимой) клетчатки в рационе и увеличивают ежедневное потребление продуктов с высоким содержанием растворимой клетчатки. Так как растворимая клетчатка снижает время транзита по толстой кишке, тем самым обеспечивая всасывание организмом избыточной влаги, а нерастворимая клетчатка увеличивает время транзита, то изменение соотношения этих двух видов клетчатки в рационе помогает регулировать работу кишечника. В главе 12 этот подход описан очень подробно, с пояснениями, как использовать пищевые добавки для лечения диареи, и примерным меню для растворимой клетчатки.

Контроль размера порций

Еще одним фактором, который необходимо учитывать при лечении симптомов СРК-Д, является размер порции и содержание в ней жира. Понимая, что для СРК-Д характерен повышенный гастроколический рефлекс, вы можете избежать его чрезмерной стимуляции, принимая пищу в течение дня чаще, но меньшими порциями. Кроме того, можно избегать продуктов с чрезмерным содержанием жира. Конечно, «чрезмерное содержание жира» – очень субъективное понятие: то, что является перебором для одного человека с СРК, может быть совершенно терпимо для другого, и я не могу предложить объективные рекомендации по поводу максимально допустимого количества граммов жира в порции. Для того чтобы определить, какое количество жира вам можно употреблять за один прием пищи, может потребоваться некоторое количество проб и ошибок. Среди продуктов с высоким содержанием жира, которые обычно провоцируют симптомы у многих моих пациентов с СРК, – жареная пища, сливочные соусы, жирная еда навынос, мороженое, макароны с сыром, пицца (более одного куска), обеды в стейкхаусах, чизбургеры, блюда карри на основе кокосового молока… и все тому подобное.

Стоит также проанализировать, не могут ли некоторые плохо переваренные сахара втягивать в кишечник избыток воды и оказывать слабительное действие, ухудшая консистенцию стула и увеличивая частоту опорожнений кишечника. Мелкие частицы сахара, такие как лактоза, фруктоза или даже сахароза (столовый сахар), могут притягивать воду в толстую кишку посредством осмоса (помните это из уроков биологии в восьмом классе?), если они не полностью перевариваются и всасываются в тонком кишечнике. Подобным образом могут действовать и несколько семейств плохо усваиваемых сахарных спиртов (называемых также полиолами). Сахарные спирты содержатся в некоторых фруктах и овощах, в том числе в косточковых фруктах, авокадо, сухофруктах, сельдерее и горохе, а также могут добавляться в готовые продукты с низким содержанием углеводов или сахара, такие как джемы, конфитюры, конфеты, пирожные, замороженные йогурты «без добавления сахара», низкоуглеводное или низкокалорийное («полезное») мороженое и низкоуглеводные протеиновые батончики.

Диарея, возникающая в результате мальабсорбции сахаров и сахарных спиртов, является следствием непереносимости углеводов – это может быть непереносимость лактозы, фруктозы или сахарозы, а также повышенное газообразование и диарея при избыточном потреблении полиолов. Обычно диарея начинается через 4–8 часов после приема пищи, содержащей один из этих сахаров, причем тяжесть диареи зависит от количества потребленного сахара. Обратитесь к главе 5, чтобы узнать больше об осмотической диарее, вызванной этими сахарами; о том, как определить, не способствует ли неправильное переваривание одного или нескольких из этих сахаров появлению симптомов СРК; о том, какие продукты содержат те или иные сахара; о ферментных добавках, которые могут помочь лучше переносить продукты, содержащие некоторые из этих сахаров.

Диета Low-FODMAP

Диета Low-FODMAP – еще один распространенный диетический подход к лечению симптомов СРК.

FODMAP – это аббревиатура, означающая:

Ферментируемые (научный термин, означающий, что бактерии могу перерабатывать какие-то продукты с выделением газов).

Олигосахариды (относятся к различным плохо перевариваемым углеводам, содержащимся в некоторых зерновых, бобовых и овощах).

Дисахариды (в данном случае это сахар под названием «лактоза»).

Моносахариды (в данном случае это сахар под названием «фруктоза»).

Полиолы (также известные как сахарные спирты, это любые сахара, заканчивающиеся на суффикс «-ол»).

В основе диеты Low-FODMAP лежит сокращение потребления некоторых плохо усваиваемых углеводов, в том числе клетчатки и некоторых сахаров, которые могут легко ферментироваться бактериями кишечника, поскольку, если кормить растущие бактерии, они будут вызывать повышенное газообразование, вздутие живота и общее расстройство пищеварения. Фрукты, овощи, злаки, белки и сахара с низким содержанием ферментируемых углеводов в меньшей степени подвергаются ферментации кишечными бактериями, поэтому их исключение может стать полезным способом борьбы со вздутием живота, болью в животе и диареей для многих людей с СРК.

По данным наиболее достоверных исследований, от 70 до 75 % людей с СРК испытывают заметное улучшение симптомов при соблюдении диеты Low-FODMAP, а более поздние исследования показывают, что щадящая версия Low-FODMAP-диеты может принести львиную долю пользы, не требуя длительных ограничений. Low-FODMAP-диета не предназначена для бесконечно строгого соблюдения, а скорее является обучающей диетой, позволяющей людям с СРК выявить конкретные семейства продуктов, которые усугубляют их симптомы больше, чем другие. Мне нравится использовать ее в качестве диагностического инструмента, помогающего моим пациентам принимать обоснованные решения о том, каких именно продуктов им следует избегать, чтобы лучше справиться со своими симптомами. Таким образом, диета состоит из трех этапов:

1) кратковременный этап элиминации, в ходе которого из рациона на 2–4 недели исключаются несколько семейств плохо перевариваемых, ферментируемых углеводов;

2) этап повторного внедрения продуктов, в ходе которого систематически вводятся небольшие порции продуктов из определенного семейства углеводов, чтобы определить, провоцируют ли они симптомы;

3) этап поддержания, в ходе которого в рацион включаются хорошо переносимые продукты с высоким содержанием ферментируемых углеводов по вашему вкусу, и вы продолжаете избегать только тех продуктов, которые вы определили как триггер.

Самостоятельно освоить эту диету и последующий процесс постепенного возвращения продуктов в рацион может оказаться непросто; я настоятельно рекомендую вам работать с сертифицированным диетологом, прошедшим обучение по Low-FODMAP-диете, чтобы гарантированно получить необходимую поддержку для прохождения этого процесса и правильного определения ваших индивидуальных пищевых триггеров.

Если вам нужна более подробная информация, то я посвятила целую главу Low-FODMAP-диете в своей первой книге The Bloated Belly Whisperer. В табл. 4.1 приведен краткий обзор продуктов, содержащих наибольшее количество ферментируемых углеводов и, следовательно, способных вызывать симптомы у людей с СРК.

Таблица 4.1 Диета Low-FODMAP для подавления симптомов СРК-Д

Хотя многие люди с СРК-Д в течение некоторого времени избегают всех семейств ферментируемых углеводов, на самом деле именно лактоза, фруктоза и сахарные спирты чаще всего вызывают диарею по сравнению с другими продуктами с высоким содержанием ферментированных углеводов. Несахарные формы продуктов с высоким содержанием ферментируемых углеводов, называемые фруктонами и олигосахаридами, в большей степени связаны с газообразованием, вздутием живота и болевыми ощущениями в брюшной полости, чем с диареей.

Пищевая чувствительность

Но что насчет оставшихся 25–30 % людей с СРК, у которых есть пищевые триггеры, провоцирующие неприятные симптомы, однако которым не помогают различные версии Low-FODMAP-диеты? По некоторым данным, многие пациенты с СРК очень плохо реагируют на определенные продукты питания, даже если эти продукты содержат малое количество ферментируемых углеводов и даже если традиционные анализы на аллергию не выявили никаких признаков пищевой аллергии. Например, у меня есть много пациентов, у которых возникают сильные симптомы после употребления любого количества молочных продуктов – даже если они не содержат лактозы (и, следовательно, имеют низкий уровень ферментируемых углеводов) и несмотря на отрицательный результат анализа на аллергию на молочные продукты. До недавнего времени наука не могла дать удовлетворительного объяснения, почему это может происходить, и такие реакции обычно расплывчато классифицируются как пищевая чувствительность. К сожалению, до сих пор не существует научно обоснованного способа диагностировать такую пищевую чувствительность (см. вставку) с помощью объективных лабораторных исследований.

ТЕСТИРОВАНИЕ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ПИЩЕВЫМ ПРОДУКТАМ

Среди представителей альтернативной медицины (хиропрактиков, натуропатов, врачей функциональной/интегративной медицины и диетологов) особенно популярны различные анализы, позволяющие выявить неаллергическую чувствительность к пище. Большинство из них – это анализы крови, в которых измеряется уровень антител, называемых IgG, хотя существуют и другие методы исследования пищевой непереносимости. Существуют даже компании, занимающиеся анализами микробиома кала, которые предлагают диетические рекомендации, основанные на ДНК бактерий, входящих в состав вашего кала.

Эти анализы не являются научно обоснованными способами диагностики пищевой чувствительности или непереносимости, и на их основе нельзя дать научно обоснованных рекомендаций по питанию. Более того, уровень антител IgG, который, как утверждают многие продавцы анализов на пищевую чувствительность, указывает на непереносимость, уже много лет используется в мире аллергологии и иммунологии как маркер пищевой ПЕРЕНОСИМОСТИ! Это антитела памяти, уровень которых, скорее всего, будет повышенным в отношении продуктов, которые вы регулярно употребляете в пищу и к которым у вашей иммунной системы имеется толерантность.

На момент написания данной книги единственными доступными научно обоснованными анализами для выявления неаллергической пищевой непереносимости являются дыхательные тесты на непереносимость сахарозы, лактозы или фруктозы (об этом читайте в главе 5). Можно также взять биопсию тонкого кишечника, чтобы выявить дефицит ферментов для переваривания лактозы, сахарозы или мальтозы, который может привести к непереносимости.

В настоящее время для выявления всех других видов предполагаемой непереносимости необходима элиминационная диета с повторным внедрением продуктов в рацион.

Хотя доступные в настоящее время анализы на пищевую чувствительность вряд ли позволят достоверно определить, какие продукты провоцируют симптомы СРК, существует гипотеза, что некоторые субъективно отмечаемые проявления пищевой непереносимости у части людей с СРК действительно могут быть результатом атипичной формы пищевой аллергии, реакции которой локализуются в кишечнике. Под атипичной формой подразумевается, что аллергическая реакция осуществляется не теми IgE-антителами и белыми кровяными тельцами (тучными клетками и базофилами), которые характерны для классической пищевой аллергии, а белыми кровяными тельцами под названием эозинофилы.

Работа, в которой рассматривалась эта гипотеза, была опубликована в журнале Gastroenterology в 2020 году; в ней подробно описывалось исследование, в котором приняли участие около 100 человек с СРК, отмечавших четкую связь между употреблением определенных продуктов и ухудшением симптомов. В ходе исследования пять потенциально аллергенных продуктов – пшеница, молоко, яйца, соя и дрожжи – были нанесены непосредственно на поверхность тонкого кишечника участников с помощью эндоскопической процедуры, а изображения тканей были получены непосредственно до и сразу после нанесения с помощью технологии под названием «конфокальная лазерная эндомикроскопия» (КЛЭМ). По сути, КЛЭМ проводится с помощью микроскопа высокого разрешения, который крепится к эндоскопу и позволяет врачам или исследователям наблюдать за изменениями в слизистой кишечника в режиме реального времени, как если бы они наблюдали за клетками под микроскопом в лаборатории. После получения изображений были собраны образцы тканей для их дальнейшего изучения в лаборатории. В данном конкретном исследовании примерно у 70 % участников наблюдалась реакция во время процедуры КЛЭМ, причем чаще всего среди всех продуктов реакцию вызывала пшеница. Любопытно, что у пациентов, у которых наблюдалась такая реакция, симптомы СРК проявились не сразу, а спустя несколько часов. Следует отметить, что ни у одного из этих пациентов до участия в исследовании не было выявлено традиционной пищевой аллергии.

Я полагаю, что в ближайшие годы мы узнаем гораздо больше об атипичной пищевой аллергии и эозинофильных желудочно-кишечных расстройствах (ЭЖКР) как триггерах СРК, однако достаточно сказать, что это, безусловно, может объяснить любопытный опыт некоторых пациентов, которых я наблюдала в течение многих лет и которые сообщали о почти немедленной боли в животе и спазмах даже при употреблении пшеницы или молочных продуктов с низким содержанием ферментируемых углеводов, несмотря на то что аллергия и целиакия были исключены врачами. Я всегда верила этим пациентам, просто никогда не могла объяснить, почему они сталкиваются с подобными проблемами… Теперь, возможно, ответ найден.

Наконец, при обсуждении проблемы СРК необходимо учитывать роль продуктов и напитков, непосредственно стимулирующих толстую кишку, а именно кофе и алкоголя. Как обычный кофе, так и кофе без кофеина содержат соединение под названием «хлорогеновая кислота», оказывающее на толстую кишку стимулирующее воздействие: именно поэтому многие из нас после пары глотков утреннего кофе тут же бегут в туалет. В случае же с СРК, когда мозг слишком бурно реагирует на обычные сигналы кишечника, типичный стимулирующий эффект от чашки кофе может перерасти в ужасные спазмы, из-за которых человек все утро не будет слезать с унитаза. Вопреки распространенному мнению, на самом деле кофеин, содержащийся в кофе, не оказывает такого воздействия, и вероятность того, что человек с СРК будет спровоцирован кофе без кофеина, гораздо выше, чем чаем или колой, в составе которых он есть.

Известно, что на следующее утро после употребления алкоголя стул более жидкий, и на то две причины. Во-первых, алкоголь является прямым раздражителем желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, алкоголь нарушает реабсорбцию воды в толстой кишке. Это не относится к людям с СРК. У многих людей с СРК вместо чуть более жидкого стула на следующее утро после употребления алкоголя начинается сильнейшая диарея, которая продолжается бóльшую часть дня. Неабсорбируемые углеводы, содержащиеся в некоторых алкогольных напитках, таких как пиво, ром или некоторые коктейли, также могут усугубить воздействие алкоголя на кишечник. Прием растворимой клетчатки (см. следующий раздел и главу 12) в вечернее время, когда вы планируете выпить спиртное, может помочь вам утихомирить утреннюю диарею – при этом также рекомендуется соблюдать умеренность при приеме алкоголя.

Пищевые добавки для контролирования симптомов СРК-Д

Несколько хорошо подобранных, недорогих и легкодоступных пищевых добавок могут существенно облегчить некоторые симптомы СРК.

Добавки с растворимой клетчаткой

Людям, которые регулярно страдают по утрам от слишком частой диареи, сопровождающейся спазмами, хорошо помогает прием простой добавки с растворимой клетчаткой перед сном. Двух – четырех граммов растворимой клетчатки, принятых вечером – в виде таблеток или порошка, – часто оказывается достаточно для того, чтобы избавиться от утренних неприятностей в туалете. Мои пациенты, которые и так страдают от слишком частого жидкого стула, нередко пугаются, когда я предлагаю им принимать БОЛЬШЕ клетчатки, тем более что большинство пищевых добавок с клетчаткой рекламируются как средство от запоров. Что ж, в этом вопросе вам придется просто поверить мне на слово: многие мои пациенты, страдающие от слишком обильного стула по утрам, говорят, что эти добавки «изменили их жизнь».

Более подробную информацию о рекомендуемых марках и дозах растворимой клетчатки при СРК-Д вы можете найти в табл. 12.1 на стр. 270.

Капсулы с мятным маслом

Людям, которые после еды судорожно бегут в туалет, могут помочь таблетки с мятным маслом, покрытые энтеросолюбильной оболочкой. Достаточно принять их за один-два часа до приема пищи, чтобы предотвратить спазматический приступ, обычно провоцируемый едой. Капсулы с мятным маслом также неплохо помогают и людям, страдающим от хронической тупой, ноющей боли в нижней части живота.

Масло перечной мяты является природным спазмолитиком, способствующим расслаблению гладкой мускулатуры, например стенок кишечника, и доказало свою эффективность в уменьшении болей и спазмов в животе у людей с СРК. Энтерсолюбильная оболочка капсулы устойчива к кислоте, благодаря чему препятствует преждевременному растворению ее содержимого в желудке, прежде чем она попадет в кишечник. Эффективная дозировка – не менее 0,2 мл мятного масла. В США такие препараты продаются под торговыми названиями IBgard, Heather᾿s Tummy Tamers, Pepogest и Atrantil; имеются также и дженерики, и даже кошерные или веганские разновидности, выпускаемые компанией Deva (в России капсулы с мятой можно найти в виде БАД). Если после обеда вы часто бежите в туалет, попробуйте принять масло перечной мяты перед завтраком или через несколько часов после него. Если же у вас чаще проблемы с ужином, попробуйте принимать эти капсулы ближе к вечеру. Для снятия утренних симптомов принимайте мятное масло перед сном. При необходимости и хорошей переносимости можно принимать капсулы с мятным маслом в дозировке 0,2 мл до трех раз в день. Беременным женщинам не следует принимать добавки с мятным маслом без предварительной консультации с врачом, а у некоторых людей с выраженным кислотным рефлюксом капсулы с мятным маслом могут усугубить его симптомы.

Добавки с L-глютамином

Людям с постинфекционным СРК (см. вставку на стр. 65), в частности, может оказаться полезной пищевая добавка с L-глютамином. Существует небольшое количество данных, свидетельствующих о том, что у части людей с СРК-ПИ может наступить улучшение при приеме высоких доз этой добавки, потому что клетки кишечника особенно любят использовать L-глютамин в качестве источника энергии. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2019 году с участием около 100 человек с СРК-ПИ с преобладанием диареи и опубликованное в журнале Gut, показало, что около 80 % людей в группе, получавшей 5 г добавки L-глютамина три раза в день в течение восьми недель, отметили значительное улучшение симптомов, – в частности, снижение частоты опорожнения кишечника и улучшение формы стула – в то время как в группе, получавшей плацебо, таких оказалось лишь около 5 %. С одной стороны, это крайне ограниченный объем данных, чтобы на его основании давать общие рекомендации. С другой стороны, L-глютамин является одним из самых безопасных видов пищевых добавок, которые только можно себе представить, при условии, что у вас хорошо работают почки и нет необходимости в ограничении белка. В типичном американском рационе, вероятно, содержится от 3 до 6 г глютамина. На основании этого исследования я бы рискнула сказать, что его стоит попробовать в течение двух месяцев, и если вы не увидите улучшений, то нет никаких веских причин продолжать его принимать.

Пробиотические добавки

Люди с СРК часто спрашивают меня, следует ли им принимать пробиотики, и если да, то какие именно. Данные о пользе конкретных пробиотиков для лечения хронической диареи, связанной с СРК-Д, не слишком убедительны, и, честно говоря, пробиотические добавки не являются основной частью моего диетического инструментария для лечения симптомов СРК. Люди часто удивляются и спрашивают меня: «Но ведь они говорят, что пробиотики необходимы для здоровья кишечника». (Я всегда спрашиваю, кто эти «они», и часто убеждаюсь, что это люди, которые пытаются продать вам пробиотики.) Если же под «ними» мы подразумеваем Американскую гастроэнтерологическую ассоциацию (АGА), то вам, возможно, будет интересно узнать, что в опубликованных в 2020 году рекомендациях, основанных на анализе около 80 исследований пробиотиков и СРК, они пришли к выводу, что доказательств для того, чтобы рекомендовать их прием, попросту недостаточно. Отчасти это связано с тем, что существует множество небольших исследований, в которых изучался один штамм или определенная комбинация штаммов в различных дозах, которые показали многообещающие результаты, в то время как другие исследования не выявили никакой пользы. Более того, практически нет исследований, которые бы успешно повторили положительные результаты применения тех же продуктов в более крупных группах, чтобы подтвердить полученные ранее результаты. Осложняет ситуацию то, что в исследованиях пробиотиков у пациентов с СРК часто измеряется множество различных показателей с использованием различного измерительного инструментария. На основании хаотичного массива литературы очень сложно делать какие-либо выводы или что-то сравнивать.