Kitobni o'qish: «Головная боль. Практикующий врач о ее видах, лечении и случаях, когда она может быть опасна»

Вся информация, приведенная в книге, исторически достоверна, однако все имена действующих лиц изменены, чтобы защитить их конфиденциальность. Все совпадения случайны.

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации Давлетбаевой В. В.

В оформлении обложки использована иллюстрация: Dedraw Studio / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

© Цинзерлинг Н.В., текст, 2023

© Давлетбаева В.В., иллюстрации, 2023

© ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Предисловие

Для кого эта книга? Для всех, кто интересуется своим здоровьем, медициной вообще и неврологией в частности, и особенно для тех, кто относится к 95 % (если не больше) людей на Земле, хотя бы раз страдавших от головной боли.

Кто ее автор? Паспортные данные указаны на обложке этой книги. Последние пару лет я веду амбулаторный прием в частной клинике в Санкт-Петербурге. В анамнезе – кандидатская диссертация по неврологии, более 10 лет преподавания в федеральном медицинском университете. Много лет участвовала в большом количестве международных проектов, начиная от защиты научной диссертации в Каролинском университете в г. Стокгольме (Швеция) и заканчивая ролью приглашенного оппонента на защите диссертации в университете г. Бергене (Норвегия). В промежутках – разнообразие образовательных и исследовательских программ по неврологии и не только. В настоящее время я веду научно-популярный блог @zinserling_neurology, выступаю приглашенным лектором.

Но только одно с 2003 года, года получения диплома врача, остается для меня неизменным – практическая работа врачом. Неврология для меня – целый мир, мир безграничный, увлекательный, любимый и динамично развивающийся.

Почему снова речь о головной боли? Ответ прост до банальности – это одна из самых частых жалоб при обращении за консультацией к неврологу. «Рисунок» головной боли каждого пациента уникален, подбор методов лечения – индивидуален (хотя и опирается, безусловно, на имеющиеся клинические рекомендации).

Несмотря на то что проблема головной боли крайне распространена, до сих пор очень часто встречаются самые дичайшие ложные убеждения относительно того, что же является ее причиной и какие подходы в лечении существуют. Мне искренне хочется верить, что эта книга внесет свой скромный вклад в развеивание таких мифов. Мифов, многие из которых могут быть опасными для здоровья. И жизни.

Почему такое название? Все просто – я и в практической своей работе стараюсь доносить информацию легко и понятно, не на врачебном языке. Искренне верю, что даже самый сложный для восприятия материал, можно и нужно "разложить по полочкам".

Благодарность

Моей семье, генетически передавшей любовь к медицине и науке, литературе и преподаванию. Иметь такую поддержку – отдельное счастье и гордость.

Особая благодарность любимому мужу и детям – за любовь, поддержку, терпение, принятие творческой части моей личности. За возможность быть самой собой.

И безусловно, моим пациентам, прошлым, настоящим и будущим, – за доверие и комплаенс¹.

P. S. И одному любимому, мокрому, любопытному лабрадорскому носу. За помощь в снятии рабочей усталости здоровым способом и постоянное напоминание, что жизнь – штука неплохая.

Введение
Немного исторических фактов и общих понятий о головной боли

Неожиданно, но в этом разделе я не буду мучить вас цитатами про прокуратора Ершалаима из небезызвестного (и очень мною любимого) романа Михаила Булгакова, дабы проиллюстрировать глубину искусства художественного описания клинической картины мигрени как самого мучительного варианта первичной головной боли.

Если рассматривать распространенные виды, мигрень, пожалуй, обладает самыми яркими симптомами, поэтому именно ее описания встречаются чаще всего в работах древних ученых.

Настолько яркими, что еще за 3000 лет до нашей эры они привлекли внимание шумерского поэта (его имя не сохранилось), который описал приступ головной боли, сопровождавшийся временным возникновением слепоты.

Более известный пример из древности – Гиппократ. Он также подробно описал случаи сильнейшей головной боли с предшествующими ей нарушениями зрения, а также рвоту во время приступа. Он предлагал лечить таких больных кровопусканием и настоями мочегонных трав. Забегая вперед, скажу, что, увы, такой подход к «лечению» мигрени я встречала и в своей клинической практике (к примеру, разве пиявки мало отличаются от «кровопускания»?!). Во времена Гиппократа такие методы, безусловно, были приемлемы. В XXI веке – едва ли.

САМОЕ ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ МИГРЕНИ (ДЛЯ СВОЕГО ВРЕМЕНИ) СФОРМУЛИРОВАЛ АРЕТЕЙ КАППАДОКИЙСКИЙ (II ВЕК Н. Э.).

Он сделал попытку классифицировать виды головной боли, разделив их на «цефалгии» (непродолжительные, эпизодические приступы боли) и «цефалии» (хронические головные боли). Мигрень им была описана отдельно под названием «гетерокрания». К этим же случаям он ошибочно отнес и приступы ярчайшей головной боли с летальным исходом (хотя с современной точки зрения они скорее подходят под понятие геморрагического инсульта, или субарахноидального кровоизлияния).

Также во II веке нашей эры уже Гален заменил название «гетерокрания» на «гемикрания», которое используется и в наши дни. По его мнению, «гемикрания – это болезненное недомогание, затрагивающее половину головы (как правую, так и левую), при котором боль распространяется вдоль продольного шва». Современное название «мигрень», очевидно, является искаженным термином Галена.

Медицина в период Средневековья на проблемах головной боли особенно не фокусировалась.

К XVI–XVII векам несколько ученых пришли к выводу, что смена погоды может быть ассоциирована с приступами мигрени. Также были описаны эпизоды мигренозной головной боли у 12-летней девочки, которые сопровождались временной гемиплегией (односторонним параличом руки и ноги).

Чуть позднее были сделаны заключения о связи мигрени и менструации и о влиянии на ее течение пищевых привычек, а также описаны случаи мигрени, сопровождавшиеся гемианопсией (выпадением полей зрения).

Убеждение, что употребление в пищу шоколада провоцирует развитие приступа мигрени, восходит своими корнями к XVII веку и благополучно процветает и в наши дни. Хотя исследования, выполненные уже в XXI веке и отвечающие представлениям современной науки, показали отсутствие значимой связи.

Если говорить о великих медиках прошлых веков, внесших свой вклад в изучение мигрени, то, конечно, стоит вспомнить Томаса Уиллиса. Почему именно его?

Все просто. Начну с того, что именно его можно считать «отцом неврологии» – в его книге Cerebri anatome (1664) впервые встречается такой привычный для нас термин как «неврология». Кстати говоря, как раз именем Томаса Уиллиса называется Виллизиев круг – артериальный круг в основании головного мозга (описание разобщенности сосудов которого нередко становится причиной ненужных волнений пациентов, вчитывающихся в заключения МРА сосудов головного мозга).

Есть у меня и еще пара фактов в копилку эрудита (вдруг придется блеснуть знаниями в научной викторине?).

Томас Уиллис подробно описал все 12 пар черепных нервов (боль студентов 4-го курса медицинского университета, изучающих цикл неврологии) и полосатое тело – анатомическую структуру головного мозга, уменьшающую мышечный тонус, участвующую в регуляции работы внутренних органов, в осуществлении различных поведенческих реакций и в формировании условных рефлексов. Детально изучил Уиллис и мозолистое тело – сплетение нервных волокон в головном мозге млекопитающих, соединяющее правое и левое полушария.

Кроме того, он сделал очень важные открытия в области будущей наркологии: именно Томас Уиллис был первым, кто напрямую предупредил об опасности длительного применения опия в качестве лекарства. Он открыл явление толерантности к наркотику – для достижения эффекта со временем требуется все большая доза. И это его открытие справедливо и по сей день.

Вернемся к головной боли. Томас Уиллис выделил две ее формы: хроническую (головная боль напряжения, выражаясь современными терминами) и пароксизмальную (мигрень).

Он предоставил настолько подробное и тщательное описание клинического случая, что оно не утратило актуальности до настоящего времени: приступы головной боли появились у пациентки в возрасте 12 лет и с тех пор носили периодический характер, поражая поочередно обе половины головы. Во время приступа длительностью 1–2 дня больная не переносила свет, беседы, любой шум и движения. Она скрывалась в затемненной комнате, избегая разговоров и отказываясь от еды. К концу приступа наступал глубокий сон, после которого девочка просыпалась уже в хорошем самочувствии. Уиллис также впервые отметил наследственный характер мигрени.

Таковы были представления ученых прошлых столетий. Некоторые их предположения подтвердились современными научными методами, другие были опровергнуты.

Каковы же современные взгляды на проблему головной боли? Здесь я приведу основы современной классификации видов головной боли. Понимая их, вам будет проще воспринимать те истории из практики, о которых я расскажу в основной части книги.

Итак, что говорит современная неврология?

Все основное сказано в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра.

Согласно ей, выделены 3 большие (а главное, отличные друг от друга разновидности головной боли.

1. Первичные головные боли: мигрень (и все ее разновидности, которых насчитывается, между прочим, около 20), головная боль напряжения (9 вариантов), тригеминальные вегетативные головные боли (например кластерные головные, всего 6 вариантов с подвидами) и другие первичные (10 групп с подвидами). Их объединяет одно – у них есть собственные причины для возникновения. Иными словами, «головная боль сама по себе».

2. Вторичные головные боли (те, что являются лишь симптомом какого-либо заболевания или состояния). Это самый обширный раздел.

3. Краниальные (черепные) невралгии, другие лицевые боли и другие головные боли (сюда относится, например, невралгия тройничного нерва – та самая, которую часто «диагностируют», хоть и встречается она на самом деле крайне редко).

Ходят слухи, что если пересчитать все перечисленные виды головной боли, то общее их число будет приближенным к 300. Я не пересчитывала. Если у вас найдется время и желание этим заняться – дайте мне знать.

Почему, собственно, болит голова?

Сама ткань головного мозга почти не имеет нервных волокон, то есть не имеет анатомической возможности болеть.

Так в чем же дело? А дело в важной структуре – одной из пар черепных нервов. Тройничном нерве. Именно он обеспечивает восприятие болевых ощущений от скальпа, внутри- и внечерепных сосудов, лица, рта, шеи (частично), ушей, глаз и глотки.

Головная боль возникает в ответ на раздражение специализированных нервных окончаний (ноцирецепторов) тем или иным раздражающим фактором (триггером). Далее раздражение по волокнам тройничного нерва проходит в специализированный отдел головного мозга, таламус, который занимается обработкой болевых стимулов, собирающихся от всего тела.

Триггером головной боли может стать почти что угодно – стресс, резкие запахи, некоторые препараты, алкоголь и прочее.

Говоря простым языком, весь процесс формирования болевого ощущения можно представить следующим образом:

1) тройничный нерв, главная часть которого (ядро) располагается в основании головного мозга (стволе), собирает по свои волокнам, идущим от головы и шеи, информацию о прикосновениях, боли, температуре и вибрации, и посылает ее выше, в таламус;

2) таламус дополнительно контролирует чувствительность к свету и звуку, а также передает всю поступившую информацию еще «этажом выше», в центры головного мозга, обрабатывающие все эти сигналы и формирующие эмоциональное восприятие полученного стимула (в нашем случае болевого).

Краткая, предельно краткая история, описывающая причину приступа мигрени (первичной головной боли)

Патогенез мигрени

Кальцитонин ген-родственный пептид (КГРП) – белок связанный с геном кальцитонина (calcitonin generelated peptide CGRP). Пептид широко представлен в центральной и периферической нервной системе. Он является нейротрансмиттером, который вызывает вазодилатацию (расширение сосуда). Как было показано в современных исследованиях, по сравнению с группой здоровых добровольцев без анамнеза головной боли, CGRP повышен в крови у женщин с мигренью.

Какой главный вывод следует из этого? Головная боль – это сложный многоступенчатый процесс избыточной активации разных структур НЕРВНОЙ системы, вызывающий разные варианты нейрогенного воспаления.

Головная боль не имеет отношения к спазму сосудов или остеохондрозу, как многие привыкли утверждать.

Глава 1
Ночные незваные гостьи. Боль как будильник

«Доктор, днем у меня нет никаких проблем с головной болью, но вот ночью…» Не такая уж и редкая жалоба. И если быть объективной, то таких незваных ночных гостей бывает несколько видов. Сначала пару слов о теории, а потом расскажу клинический пример.

Итак, ПЕРВЫЙ ВИД. Да-да, этот вид головной боли носит именно такое название – «будильниковая» (сейчас используют термин «гипническая», то есть «сонная»). Это первичный вид головной боли (та самая боль, которая возникает «сама по себе»). Страдают от нее исключительно люди старшего возраста.

Диагностические критерии

A. Тупая головная боль, отвечающая критериям В—D.

B. Боль развивается только во время сна и пробуждает пациента.

C. Обладает как минимум двумя из следующих характеристик:

• возникает больше 15 раз в месяц;

• продолжается в течение не менее 15 минут после пробуждения;

• впервые возникает после 50 лет.

D. Не сопровождается вегетативными симптомами; может отмечаться один из следующих симптомов: тошнота, фото- или фонофобия.

E. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Часто ли она встречается? К счастью, нет: ее распространенность составляет не более 1,1 %. Чаще от гипнической головной боли страдают женщины.

Как она проявляется? Через 2–6 часов после начала ночного сна (только в 10 % случаев эта неприятность встречается во время дневного сна) пациент просыпается от умеренной, распространенной по всей голове боли, которая длится от 15 минут до 3 часов (в среднем 30–60 минут). Сопутствующие симптомы (тошнота, потливость, свето- и звукочувствительность) могут быть, но присутствие их необязательно. Частота таких приступов может быть различной: от 1 до 6 раз за ночь с общим количеством 15 и более раз в месяц. Причина возникновения этого вида боли до конца неясна. Есть предположения, что она вызвана нарушением работы супрахиазмального ядра гипоталамуса, отдела головного мозга, ответственного за контроль работы цикла сон – бодрствование.

Что радует? Этот вид головной боли доброкачественен. И отзывчив в ряде случаев на лечение кофеином. Но эта книга – не инструкция для самолечения (никогда не устану повторять, что это порочная практика), поэтому все вопросы по лечению адресуйте, пожалуйста, своему врачу.

Стоит также отметить, что ночью может возникнуть и другой вариант первичной головной боли – мигрень.

ВТОРОЙ ВИД незваной ночной гостьи относится уже к вторичным видам, то есть является симптомом того или иного состояния. Что может быть причиной для возникновения головной боли именно ночью? Например, ночная артериальная гипертензия. Или синдром обструктивного апноэ сна (когда нарушение дыхания во сне приводит к гипоксии и, как следствие, развитию боли).

Но так красиво можно «разложить по полочкам» симптомы, как правило, только на страницах учебника.

В реальной клинической практике все обычно происходит иначе. Как?

Например, вот так: ко мне обратилась на прием женщина 57 лет с жалобами на «беспросветную» головную боль, мучившую ее ежедневно (да, 30 дней в месяц, я не ошиблась) в течение последних 5–7 лет (!). Боль очень часто начиналась именно ночью, будила пациентку (порой и несколько раз), носила умеренный характер (3–5 баллов) и сопровождалась тошнотой без рвоты, общим «плохим самочувствием», слабостью и разбитостью. Также пациентка жаловалась на сонливость днем. Кроме этой «фоновой» боли случались и более резкие (до 7–8 баллов) приступы головной боли, вынуждавшие пациентку прекращать работу. С частотой более сильных приступов разобраться пациентке было сложно не только из-за «беспросветности» боли, но и из-за выраженного нарушения настроения, стойко укоренившегося за время болезни. Вдобавок скажу, что количество обезболивающих в месяц (все же помнят, что обезбАливающие препараты лишают поездки на остров Бали?) уточнить не представлялось возможным: «Они лежат у меня везде, ем их как конфетки, но особо-то и не помогают уже».

Удалось выяснить, что сильные приступы головной боли (те самые, от которых пациентка «лежит пластом») случались и раньше, на протяжении многих лет, но были достаточно редкими (1–3 раза в месяц).

Что дал неврологический осмотр? Собственно, ничего. Никаких специфических данных. Как и МРТ головного мозга, выполненная пациенткой самостоятельно, до приема (если память не изменяет, раз 5).

А вот респираторный мониторинг (это метод диагностики расстройств дыхания во сне, который позволяет определить частоту и длительность остановок дыхания во сне, а также продолжительность и интенсивность храпа) выявил синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) средней степени тяжести.

Респираторный мониторинг

И диагноз с первичного, с которым пациентка обратилась – «цереброваскулярная болезнь, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу» – превратился во вполне современный и клинически ясный: «Сочетанный синдром головной боли: хроническая мигрень, осложненная лекарственно-индуцированной головной болью. СОАС».

Что было дальше? А дальше было оперативное лечение СОАС, после которого восстановился ночной сон и ушла «будильниковая» головная боль, а также профилактическое лечение мигрени, приведшее к урежению числа приступов до 1–2 в месяц и восстановлению эмоционального фона.

И самый главный вопрос: а почему случилась такая «заварушка»? На мой взгляд, к этому привело стечение обстоятельств: недиагностированная мигрень (и, как следствие, неверное купирование приступов, прием обезболивающих препаратов в неправильных дозировках и по неправильным схемам), набор веса в период менопаузы (это 2 важных фактора риска СОАС) и еще один важный фактор, которым нельзя пренебрегать, – формальный подход к решению проблемы пациента.

Сейчас мы живем во времена, когда медицинским миром правят стройные и изящные клинические рекомендации, регламентирующие каждый чих врача. Это, безусловно, во многом облегчает наш труд, так как дает возможность выбирать тот или иной вид лечения для конкретного пациента, опираясь не на опыт ведущего профессора клиники (да простят меня многоуважаемые коллеги), а на опыт всей мировой науки.

Но при этом никуда не девается объективная потребность в аналитическим и критическом мышлении врача.

Спешу вас уверить, что история, которая начинается с того, как пациент входит в кабинет врача и закрывает за собой дверь, очень отличается от той, что так просто и понятно изложена в учебниках и руководствах.

Глава 2
Небо, самолет и… головная боль

Как думаете, насколько часто встречается этот вид головной боли? К сожалению, у меня нет точного ответа. По некоторым данным – очень часто. При проведении опросов до 35 % пассажиров авиалайнеров отмечали болевые ощущения в области головы во время взлета и/или посадки. Но вместе с тем точное клиническое описание «самолетной» головной боли (да-да, именно так и звучит название – headache attributed to airplane travel) было дано относительно недавно – в 2004 году, а в классификацию головной боли внесено и того позже – в 2013-м.

Важное примечание: в этом разделе (да и в целом во всей книге) я не говорю о ситуациях впервые возникшей ОЧЕНЬ сильной головной боли, которая сопровождается резким повышением артериального давления с судорогами, потерей сознания или слабостью в конечностях.

Так как же проявляется «самолетная» головная боль? Короткими (по несколько минут) приступами сильной (7–8 баллов из 10) простреливающей боли в области лба и/или глаза. Считается, что чаще от нее страдают мужчины.

Причины возникновения… да-да, вы правы, снова точно не установлены. Так в медицине, знаете ли, бывает. Предполагается, что виновны либо резко расширившиеся сосуды головного мозга (активировавшие тройничный нерв – главный «болевой регулятор» в области головы), либо баротравма придаточных пазух носа вследствие изменения атмосферного давления в салоне самолета (с последующей такой же активацией чего?.. Правильно, тройничного нерва).

Специфического лечения нет. Да и нужно ли оно? Приступ короткий, доброкачественный (хотя и достаточно болезненный). Летаем мы не ежедневно, к тому же вероятность повторения приступа – под большим вопросом.

Определенную эффективность для снятия приступа показали триптаны (те самые, которые являются специфическими препаратами для купирования приступа мигрени).

Ну и конечно же, не стоит забывать и про куда более частые причины головной боли, которые могут омрачить поездку, – о головной боли напряжения и мигрени. Ведь очень часто подготовка к ней сопровождается появлением многих провоцирующих эти состояния факторов: страхом перед полетом, усталостью, недосыпом и длительным пребыванием в неудобной позе уже в самом самолете.

В 2016 году в Дании было проведено исследование, в котором приняли участие 254 пассажира. Испытуемым предлагалось заполнить специальную анкету для оценки жалоб и симптомов. Были получены интересные данные: в течение полета у 24 % развился приступ мигрени, у 22 % – высотная головная боль (другими словами, горная болезнь – комплекс симптомов, развивающихся при нахождении на высоте более 2400 м), и только 8 % отметили ощущения, соответствующие критериям головной боли при взлете и посадке самолета. В этом исследовании было показано, что «взлетно-посадочная» боль чаще встречается у людей, страдающих мигренью в обычной жизни (Bui, S. B. D., Petersen, T., Poulsen, J.N. et al. Headaches attributed to airplane travel: a Danish survey. J Headache Pain 17, 33 (2016)).

Хотелось бы тут, конечно, привести красивый клинический пример. Обращений с такими жалобами немало, но все сводится к ретроспективному анализу случая, дообследованию при необходимости (если есть те или иные индивидуальные особенности) и выдаче рекомендаций, как действовать, если приступ повторится. Поэтому, увы, здесь оставлю вас без иллюстрации из жизни невролога.

Предполагаемый механизм возникновения самолетной головной боли ²

Глава 3
Головная боль и «повышенное внутричерепное давление»

Очень часто головная боль носит распирающий характер. Наш мозг, привычно выстраивая причинно-следственные связи, сразу делает вывод: «Распирает – значит, давит изнутри. А почему давит? Наверняка, повысилось давление внутри головы». И… он обычно ошибается.

Как правило, ощущение распирающей головной боли (во всяком случае, на амбулаторном приеме невролога) связано с двумя состояниями: нестабильным течением гипертонической болезни или головной болью напряжения (самостоятельной или в структуре тревожно-депрессивного расстройства).

И ни один из этих вариантов не связан с повышением внутричерепного давления!

Между тем этот вариант головной боли существует. Хотя и встречается достаточно редко. Называется он «идиопатическая внутричерепная гипертензия», и именно о таком клиническом случае будет мой рассказ.

На прием пришла молодая женщина 32 лет с жалобами на «почти постоянную» головную боль распирающего характера, достаточно монотонную, среднюю по интенсивности (4–5 баллов). Сопровождалась головная боль невыраженной и непостоянной тошнотой, а также ощущением «тумана» в голове (эта жалоба, пожалуй, одна из самых горячо «любимых» жалоб у невролога-цефалголога, какие только состояния за ней не скрывались…). Кроме того, пациентка пожаловалась на периодическое снижение остроты и «ясности» зрения.

Но был и еще один важный фактор – лишний вес пациентки: при росте 172 см он составлял больше 100 кг (точнее сказать сложно, так как пациентка после достижения определенного веса просто перестала взвешиваться). Набор веса произошел у нее за 2–3 года и сопровождался нарушением менструального цикла.

Неврологический осмотр каких-либо значимых находок не принес, данные МРТ головного мозга тоже не имели каких-то особенностей. А главное, не имели деформаций желудочковой системы головного мозга – основного резервуара спинномозговой жидкости (ликвора), расположенного в самом центре головного мозга. Офтальмологический осмотр (а он бывает очень важен и помогает выбрать правильную тактику в диагностике и лечении) выявил только начальные проявления застоя дисков зрительных нервов.

Что говорит нам научная общественность об этом виде головной боли?

Идиопатическая внутричерепная гипертензия представляет собой нейроофтальмологический синдром, сочетающий повышенное внутричерепное давление (выше 250 мм вод. ст. при люмбальной пункции), нормальный состав спинномозговой жидкости, двусторонний отек диска зрительного нерва, отсутствие очаговой неврологической симптоматики и каких-либо деформаций желудочковой системы головного мозга по данным магнитнорезонансной томографии (МРТ).

ИВЧГ отмечается преимущественно у женщин детородного возраста (чаще всего от 30 до 40 лет) с избыточным весом. Заболеваемость в мире в этой группе пациентов составляет 12–20 на 100 тыс. населения в год, однако в общей популяции она насчитывает всего 0,5–2 случая на 100 тыс. в год, причем среди пациентов с идиопатической внутричерепной гипертнезией отмечено восьмикратное превалирование женщин над мужчинами (Сергеев А. В. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2016; 116 [5]: 93–97).

Предполагается, что имеют значение несколько механизмов повышения внутричерепного давления: избыточная выработка спинномозговой жидкости, нарушение ее абсорбции (всасывания) или затруднение венозного оттока из черепа.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия может проявляться в форме головной боли (92 %), транзиторного снижения зрения (72 %), пульсирующего шума в ушах (60 %), фотопсии, то есть ощущения вспышек перед глазами (54 %), ретробульбарной («за глазом») боли (44 %), двоения (38 %) и устойчивого снижения остроты зрения (26 %) (Errguig L., et al., Hypertension intracrânienne bénigne: Aspects cliniques et thérapeutiques. Clinical and therapeutic aspects of benign intracranial hypertension. Rev Neurol. 2004; 160 [12]: 1187–1190).

А что же наша пациентка? Подробное объяснение причины ее головной боли стало триггером для старта совместной работы с эндокринологом. Но главное – помог ее ТРУД по снижению массы тела. Ну и небольшая медикаментозная поддержка ацетазоламидом в средних терапевтических дозировках. Результатом стало полное купирование этого вида головной боли и снижение веса более чем на 20 кг. Обошлось, кстати, без лечебно-диагностической люмбальной пункции – услышав про нее, пациентка приняла решение начать со снижения веса.

Схематическое изображение вероятного механизма развития боли при идиопатической внутричерепной гипертензии³ (ИВГ)

Сейчас популярна позиция «мое тело – мое дело», олицетворяющая идею принятия себя во всех смыслах, в том числе и с лишним весом.

Да простят меня адепты этой теории, но я предлагаю разумно подходить к проблеме: одно дело, когда мы говорим про духовную, психологическую сферу (то самое «принятие себя»), и совсем другое, когда говорим о скромной физической части.

Избыточный вес связан напрямую с рисками развития многих болезней и состояний: сердечно-сосудистых заболеваний (инсультов и инфарктов), сахарного диабета 2-го типа, некоторых онкологических заболеваний, вот такого вот вида головной боли – идиопатической внутричерепной гипертензии, – боли в спине и суставах, туннельных компрессионных синдромов. Выше вес – выше риски их развития.

Есть над чем задуматься, как мне кажется.

Глава 4
Боль, живущая в глазу (но не мигрень!)

Может ли быть связь между состоянием органа зрения и головной болью? Конечно! И вариантов бывает много⁴.

Как вы думаете, какая самая частая причина развития головной боли в таком случае? Никаких чудес – плохо подобранная оптика (а порой, чаще у барышень, и вовсе неподобранная в угоду красоте) или нескорректированный астигматизм чаще всего оказываются главными виновниками. А также глаукома и иные сугубо офтальмологические заболевания.

И лечится такой вид головной боли у офтальмолога, как бы забавно это ни звучало. Например, первым шагом может стать подбор правильных очков, поэтому не стоит удивляться, если невролог, не набирая клинических критериев для выставления диагноза мигрени или головной боли напряжения (или иной), предложит вам посетить окулиста.

А уж если головная боль резко видоизменилась или появилась впервые, то такой осмотр и вовсе необходим.

И это несравнимо важнее такого исследования – горячо любимого и часто назначаемого в нашей стране, – как ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи.

Конечно, дуплексное сканирование имеет важное значение. В первую очередь для кардиологов с целью оценки сосудистых рисков (проще говоря, определяется наличие или, что предпочтительнее, отсутствие признаков атеросклероза в сосудах головы и шеи). Но в неврологии, в выяснении причин головной боли, оно не имеет ведущего значения.

Клинических случаев на тему поражения глаз много. Не буду уподобляться Шахерезаде (если помните, она не от хорошей жизни сказки до утра рассказывала).

Расскажу один, в итоге оказавшийся предельно простым. Но мы-то историю пациента рассматриваем с начала, все как в жизни, на приеме.

Порассуждаем вместе?

На прием обратилась дама за 60. Жалобы на боль: тупую, иногда пульсирующую с распространением на область всего лба, возникающую на протяжении чуть более месяца, то затихающую до 1–2 баллов, то вдруг обостряющуюся до 6–7. Тошнотой или рвотой, раздражением от света, звука и запахов приступы не сопровождаются. Каких-либо других дополнительных симптомов выяснить не удалось. Заболела остро, на фоне относительного здоровья, без каких-либо температурных реакций. К своему возрасту «нажила», к счастью, только гипертоническую болезнь. Да и та хорошо медикаментозно управляема. "А причем же здесь глаза?» – спросите вы. Жалобы ведь отчетливо «живут» в области лба?

Вот вы и попались в ловушку, в которую почти угодила и я. Потому как только в ответ на третий (если не четвертый) дополнительный уточняющий вопрос о характере боли, я получила некий важный ответ.

Что был за вопрос? «Откуда начинается Ваша боль, сможете показать рукой?» Думаете, дама показала на лоб? Как бы не так.

Она уверенно указала на верхне-носовую часть правой глазницы. Почему же тогда первичная ее жалоба была «на головную боль в области лба»?! Все просто: боль распространяется в лоб, значит, «голова болит» (да и «глаза же на ней находятся»).

Поэтому, описывая свои жалобы, лучше не пытаться их как-либо обобщать или пользоваться медицинскими терминами.

Двигаемся дальше: что удалось найти при осмотре?

1. Зависимость боли от движения глазного яблока – она усиливается при взгляде вниз. При этом нет изменений движений глаз, нет двоения и экзофтальма.

2. При нажатии в область верхне-носового края орбиты возникает резкая боль. Верхнее веко кажется слегка припухшим, заметен незначительный птоз (опущение верхнего века) справа. Сами глазные яблоки при этом не вовлечены в процесс – не реагируют на надавливание.

3. В верхнем углу орбиты справа, под бровью, нашелся при пальпации участок, чуть приподнимающийся над кожей, болезненный при нажатии. При этом слева – без значимых находок. Эта область соответствует проекции выхода верхней косой мышцы. Именно ее воспаление явилось причиной страданий пациентки.

В чем может быть причина такого воспаления?

В первую очередь – системные аутоиммунные заболевания, в том числе очень серьезные. Именно на их исключение и стоит обратить свое внимание врачу. Во вторую очередь причиной такого локального воспаления могут быть неспецифические факторы, такие как длительное сдавление (например, очками для плавания неподходящего размера) или переохлаждение.

К счастью, именно эта история закончилась благополучно: при обследовании не подтвердилось ни одно заболевание, и диагнозом стал идиопатический трохлеит. А глюкокортикостероиды коротким курсом решили вопрос.

Второй случай, о котором я хочу рассказать, хорошо иллюстрирует то, насколько полезной может быть дистанционная консультация.

На онлайн-консультирование обратились совместно пациент со своей внучкой с просьбой помочь им разобраться в том, к кому обратиться с возникшей проблемой.

Из анамнеза было известно, что 72-летний пациент только вчера выписался из стационара, где получал лечение по поводу тяжелой вирусной пневмонии в течение 1,5 месяца.

На момент обращения мужчину беспокоила упорная монотонная головная боль лобной локализации, а также выраженное нарушение остроты зрения с обеих сторон и ощущение «как будто сквозь разлитое молоко смотрю».

К концу первой недели госпитализации пациент отметил появление жалоб на снижение остроты зрения, покраснение и боль в глазных яблоках. После консультации офтальмолога поставлен диагноз «острый вирусный конъюнктивит обоих глаз», и пациент получал стандартное лечение с использованием местных противовирусных и антибактериальных препаратов.

Через сутки после начала терапии появились сильная (до 7–8 баллов) двусторонняя головная боль, ощущение густого тумана перед глазами и резкое снижение остроты зрения обоих глаз. Лечение «конъюнктивита» продолжалось, хотя эффекта от него не наблюдалось. Надо сказать, что тяжесть течения пневмонии перекрывала «глазные» жалобы пациента, поэтому только после выписки из больницы он обратил на них пристальное внимание.

Я предположила, что некоторые препараты из «тяжелой артиллерии», которые пациент получал в стационаре, могли сыграть свою роль в возможном увеличении внутриглазного давления. Или обострить уже имевшуюся у него ранее офтальмологическую проблему, которая не была выявлена.

Соответственно, пациенту было рекомендовано срочное обращение в экспертный офтальмологический центр. Насколько мне известно, там был поставлен диагноз «первичная закрытоугольная глаукома». К сожалению, дальнейшую судьбу пациента я не знаю.

Что такое глаукома?

Да простят меня коллеги-офтальмологи за короткое объяснение такого непростого заболевания из уст невролога.

Глаукома – одно из наиболее тяжелых глазных заболеваний, характеризующееся быстрым прогрессированием и приводящее к необратимой слепоте. Глаукома включает не одно, а целую группу различных поражений глаза, при которых отмечается постоянное или периодическое повышение внутриглазного давления, снижение остроты зрения и атрофия зрительного нерва (оптическая нейропатия). Более 14 % людей во всем мире, страдающие слепотой, утратили зрение вследствие глаукомы.

ЗДОРОВЫЙ ГЛАЗ

ГЛАЗ С ГЛАУКОМОЙ

Различают две основных формы глаукомы, имеющие свои особенности.

1. Открытоугольная – встречается в 90 % случаев и характеризуется открытым (широким) радужно-роговичным углом, но с расстройством его функционирования, может происходить повышение давления. При открытоугольной форме симптоматические признаки никак не проявляются, поэтому уменьшение радиуса поля зрения происходит незаметно, может длиться до 2–3 лет. Реже пациенты жалуются на туманную пелену перед глазами или цветные пятна, возникающие при взгляде на яркий источник света. Человек может случайно обнаружить, что один глаз видит только частично. Иногда появляются признаки усталости при напряженной зрительной работе.

2. Закрытоугольная – встречается редко, преимущественно у людей, страдающих дальнозоркостью после 35 лет. Отмечается резкое повышение ВГД, что приводит к развитию характерных симптомов: острая боль в пораженном глазу, мигрень, гиперемия глазного яблока, отечность, снижение зрения, вплоть до полной его утраты, зрачок расширяется и не реагирует на свет. Иногда возникает оптический феномен – при взгляде на источник света пациент видит вокруг ореол (светящееся кольцо).

Неврологу (да и пациенту!) важно помнить, что наличие глаукомы может прилично ограничить список разрешенных препаратов. Так, например, крайне нежелательно применение сосудосуживающих средств (в первую очередь глазные капли), некоторых антидепрессантов и противосудорожных препаратов, а также средств, направленных на увеличение уровня дофамина (лечение болезни Паркинсона) и ряда других.