Kitobni o'qish: «Книга молодых родителей. Проверенные способы воспитания и ухода в первые годы жизни ребенка», sahifa 2

Мы выбираем, нам выбирают…

Конец XX и первые десятилетия XXI века прошли под тремя ключевыми трендами: рост количества родов в больницах, объемов различных вмешательств и числа кесаревых сечений. По статистике США, роды в домашних условиях последние десятилетия составляют не более 1–2 %. В развитых странах Западной Европы и в России картина примерно такая же. Исключение составляет Голландия – несмотря на высокий уровень жизни, еще в 1965 году две трети родов происходили в домашних условиях. Сегодня их стало меньше – примерно 20 %, – но показатели по-прежнему высокие [8].

Все активнее применяются вмешательства. В Англии, например, по информации Национальной службы здравоохранения, за последние 10 лет число «вызванных» родов значительно увеличилось – с 20 до 30 %. И у статистики есть объективные причины. Роженицы становятся старше, заболеваний (ожирение, диабет или гипертония) все больше, плацента имеет тенденцию к истощению и не справляется с адекватным питанием плода, и т. д.

Данные о влиянии вмешательств на частоту кесарева сечения противоречивы и широко обсуждаются экспертами. Если посмотреть на результаты официальных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)¹², кажется, что в общей картине они не увеличивают шансы на кесарево. Однако популяционные исследования показывают другое: в «вызванных» родах показатель кесарева почти в 2 раза выше [11]. Согласно национальной статистике материнства в Англии в 2017–2018 годах 75 % спонтанных родов закончились естественным путем, а из числа простимулированных самостоятельно разродиться смогли только 61 %.

Рост количества кесаревых продолжается в большинстве западных стран на протяжении последних 30 лет. Как видно из графика 3, Италия держит пальму первенства в Старой Европе. Россия находится в середине: с помощью кесарева у нас рождается в среднем 25–30 % младенцев.

График 3. Кесарево сечение в разных странах

Как относиться к этим цифрам? Сегодня по статистике по-прежнему до 10 % родоразрешений развиваются с осложнениями, которые несут прямую угрозу ребенку, матери или обоим. В этих ситуациях процедура обоснована, поскольку риск родов без вмешательства многократно выше. Доступность подобной помощи для всех женщин – бесспорная обязанность современного общества. И все же откуда берутся 25–30 %? Получается, половина операций проводятся не по медицинским показаниям. Тогда по каким?¹³

В 2015 году ВОЗ опубликовала заявление, что «на популяционном уровне показатели кесарева выше 10 % не связаны со снижением показателей материнской и детской смертности». «Следует приложить все усилия для обеспечения нуждающихся женщин кесаревым сечением, а не стремиться к достижению определенного показателя». Если соотнести данные применения кесарева сечения и графики младенческой смертности в мире и России, станет видно: после определенного уровня рост числа операций перестает снижать летальность. Наиболее показателен пример Бразилии. Здесь более 40 % родов происходят с применением кесаревых сечений, и при этом младенческая смертность на очень высоком уровне по сравнению с европейскими странами. Более того, получается, первые 10 % кесаревых снижают летальные исходы, а вот последующие 30 % их увеличивают, так как без показаний операция является более рискованным вариантом.

Сразу оговорюсь: статистика – дело непростое, все считают по-разному, и единое мнение относительно «оптимальной» частоты так и не выработали. Снижение материнской смертности, например, может быть успешным и при коэффициенте в 15 %. В той же Голландии к 1950 году материнская смертность упала ниже 20 смертей на 100 000 живорождений, при том что кесарево делалось не более чем в 2 % случаев. Общепринятые показатели в 10–15 % условны. Однако выше 15 % могут быть связаны с избыточной смертностью.

Почему так? Любая операция – это хирургическое вмешательство, связанное с целой группой рисков, которых при естественных родах нет. Например, осложнения от наркоза. И в этом следует отдавать себе отчет. Прежде всего самой женщине. У остальных – государственных структур, медицинского сообщества и других «участников процесса», так или иначе влияющих на принятие решений, – всегда есть свои мотивы, кроме «заботы о благе рожениц». А значит, есть повод для влияния на женский выбор.

К примеру, экономические. Операция кесарева сечения дороже, и неважно, идет ли речь о частной или государственной клинике. Могут быть и личные мотивы. Врач тоже человек, ему хочется вовремя уходить домой, где его может ждать семья и дети. Его волнует заработок, выполнение плана и множество бытовых вещей. В результате к анализу объективного состояния пациентки примешиваются нормативы – укладывается он в них или нет, одобрит завотделением его назначение или нет. К тому же не хочется рисковать репутацией. Все-таки предсказуемость кесарева – страховка от судебных обвинений. Это можно, мне кажется, назвать основным мотивом назначения операции без реальных показаний.

Естественные роды – это несколько часов напряжения, опасность непредвиденных обстоятельств, даже если «ничего не предвещало». Это отношения, которые надо выстраивать всем участникам процесса в достаточно нервозной ситуации. И такие перспективы одинаково напрягают и роженицу, и тех, кто призван ей помогать.

Никто не хочет сталкиваться с системой, бороться с ней в моменты абсолютной уязвимости, отстаивать права сквозь пот и боль схваток. Проще пережить все, как говорится, в бессознательном состоянии. Потом очнуться, забрать ребенка, и скорее домой, в привычную обстановку, под защиту родных и любимых. Вот и архитектура выбора. На языке маркетологов все звучит примерно так: продать можно что угодно, если все делать правильно. Так и с кесаревым: при «правильной подаче» любую женщину можно подтолкнуть к операции.

Сколько людей выбирают путь наименьшего сопротивления, где нет борьбы с врачом, с системой, с неизвестностью и с болью? Беда в том, что это вполне понятное желание порой заслоняет другие аргументы. Сколько бы ВОЗ ни призывала информировать женщин о последствиях каждого вида родоразрешения, на деле в этом заинтересованы единицы. И тут лотерея, на какого врача попадете.

Приведу два главных, на мой взгляд, аргумента в поддержку более осмысленного подхода:

• Во-первых, исследования доказывают, что кесарево после начала родовой деятельности, как любая экстренная ситуация, связано с большим риском, чем успешные вагинальные роды или запланированное кесарево.

• Во-вторых, легкомысленный отказ от естественных родов, когда ничего не препятствует – это недооценка рисков хирургического вмешательства, отсутствие понимания последствий для роженицы, ребенка и последующих беременностей, то есть будущего семьи.

Мне повезло – у меня были необходимые ресурсы и для изучения вопроса, и для консультации с продвинутыми специалистами. Тем не менее инициатива по проверке, подтверждению, расширению информации всегда исходила от меня. Я прекрасно помню тоску и нетерпение в глазах людей: «Оно тебе надо?» Мне – надо! Надеюсь, вам тоже.

Следующая часть главы посвящена результатам большого исследования с говорящим названием: «Кесарево сечение в сравнении с естественными родами: риски и преимущества». Авторы собрали все, что было изучено до них. Они проанализировали массив данных на доказуемость или недоказанность краткосрочных и долгосрочных эффектов каждого вида родоразрешения – для мамы и для малыша.

Знание – лекарство от страха

Прежде чем перейдем к исследованию, небольшое отступление.

Я понимаю, страшно. В первый раз. Каждый раз. Уверена, природа не зря придумала процесс вынашивания в 9 месяцев. За этот срок после приключений с тошнотой, отеками и неповоротливостью ты уже хочешь, чтобы все скорее закончилось. Конечно, благополучно для всех.

То, что я скажу дальше, может добавить нервозности к существующим страхам. Это естественная реакция на новые знания. Однако незнание дарит лишь иллюзию защищенности. Знание способно испугать, но потом оно превратится в суперсилу, которая позволит принять свободные, а значит, верные для вас решения.

Для закрепления эффекта от первых двух абзацев приведу фразу авторов исследования, которому посвящена данная часть главы. Они дали ее в конце статьи, а я хочу сейчас: «Роды не являются исследованием, но каждые из них можно рассматривать как «эксперимент», потому что и процесс, и результат неопределенны. По правде говоря, мы предполагаем (надеемся), что результат будет хорошим, но никогда не знаем, чем обернутся роды».

По крайней мере честно.

Авторы являются авторитетными учеными, медиками, специалистами в сфере акушерства и гинекологии, общественного здравоохранения и статистики:

• Кимберли Д. Грегори, доктор медицины, доктор философии.

• Шерри Джексон, доктор медицины, доктор философии.

• Лиза Корст, доктор медицины, доктор философии.

• Моше Фридман, доктор философии.

За этими именами: кафедра акушерства и гинекологии, Cedars Sinai Medical Центр/Научно-исследовательского института Бернса Аллена в Лос-Анджелесе в Калифорнии; кафедра Школы медицины Калифорнийского университета и школы общественного здравоохранения в Лос-Анджелесе; кафедра Медицинской школы Кека в Лос-Анджелесе.

Пугает? Не удивительно. Если врачи не знают, как все пройдет, на кого тогда вообще надеяться? С другой стороны, у меня честность вызвала симпатию и уважение. Абсолютная уверенность в собственной правоте не внушает доверия. Исследователи же признают: «эта информация может показаться устрашающей, она может подавлять», и при этом подчеркивают: «это честное представление фактических данных здесь и сейчас. И женщины должны это знать».

Итак, рассмотрим риски и преимущества каждого вида родоразрешения структурно:

1. Общий риск родов.

2. Риски естественных родов:

• для мамы и малыша;

• краткосрочные и долгосрочные.

3. Риски родов кесаревым сечением:

• для мамы и малыша;

• краткосрочные и долгосрочные.

Забегая вперед, скажу: по совокупности естественные безопаснее. Это научно подтвержденный факт. И все же у обоих вариантов есть как позитивные, так и негативные последствия. Каждая женщина выбирает сама. Нет и не может быть общего шаблона.

Например, если хочется одного ребенка, кесарево будет, скорее всего, привлекательнее, поскольку последствия для будущих беременностей не так важны. Если есть желание родить много детей, кесарево – не лучший вариант.

Перейдем непосредственно к исследованию. Сначала посмотрим цифры, насколько вообще рискованно рожать.

Общий риск рождения ребенка

По данным авторов, порядка 30 % всех родоразрешений связаны с теми или иными проблемами для матери или ребенка. Общий уровень риска материнской смертности при естественном родоразрешении составляет 3,6 на 100 000 человек. При кесаревом – 13 на 100 000 человек. С чем можно сравнить? Это как риск вождения автомобиля – когда ездишь на машине, шанс погибнуть в ДТП 10 из 100 000 случаев. Зато велосипед гораздо безопаснее.

Для большей непредвзятости начнем с естественного родоразрешения. Как говорят авторы исследования: «труд естественных родов – это тоже риск».

Примерно 10 % женщин могут получить те или иные осложнения. Неудачные попытки, которые приходится экстренно заканчивать кесаревым, приводят к более печальным последствиям, чем запланированное кесарево или роды естественным путем без осложнений. Материнская заболеваемость тоже увеличивается в подобных ситуациях. Это дополнительный повод все взвесить и обдумать заранее.

Далее авторы сосредоточиваются на рисках успешных естественных родов. Большая часть связана с проблемами промежности.

Риски естественных родов

Исследования показывают, что вагинальные роды способствуют риску дисфункции тазового дна и недержания мочи, плода или кала¹⁴.

Эпидемиологические данные демонстрируют повышение риска недержания мочи через 3 и/или 6 месяцев после естественных родов в отличие от кесарева. Однако не доказано, что тенденция сохраняется в долгосрочной перспективе, как и влияние других факторов: возраст роженицы или акушерские вмешательства. В популяции США нашли повышенный риск недержания мочи у женщин, родивших естественным путем, по сравнению с теми, кто родил с помощью кесарева или нерожавших. При этом не обнаружили разницы у нерожавших и женщин после кесарева.

Ряд долговременных наблюдений за развитием недержания кала показал: факторы возраста и медицинского вмешательства влияют на его появление.

А вот «локация» рисков, связанных с кесаревым, значительно шире.

Риски родов с помощью кесарева сечения

Сначала напомню высказывание авторов исследования: «существуют определенные абсолютные показания, при которых кесарево сечение считается наилучшим для матери, ребенка или обоих (например, предлежание плаценты или критичное состояние)».

Кроме того, есть «относительные» показания (тазовое предлежание, активный герпес, высокие титры вируса ВИЧ), когда кесарево является оптимальным вариантом для ребенка. Однако в целом исследования показывают, что осложнения более вероятны.

Основные причины материнской смертности, например, в США:

• тромбоэмболия;

• кровоизлияние;

• гипертонические расстройства.

Два из этих наиболее рискованных состояний – кровотечение и эмболия – чаще встречаются именно при кесаревом сечении.

В числе тяжелых последствий для матери, по данным канадского популяционного исследования:

• кровотечение, требующее переливания;

• гистерэктомия (удаление матки);

• разрыв матки;

• осложнения от анестезии;

• шок;

• остановка сердца;

• острая почечная недостаточность;

• вспомогательная вентиляция при венозных тромбоэмболических событиях (ВТЭ);

• серьезные инфекции в постоперационных ранах и гематомы.

Риск таких осложнений при плановом кесаревом составляет 2,7 %, при плановых естественных родах – 0,9 %.

Краткосрочные включают повышенные риски инфекции, последствия анестезии и хирургических вмешательств, а также более низкую возможность грудного вскармливания.

Возможность развития послеоперационных лихорадочных заболеваний составляет 2–5 %. А при плановых кесаревых менее 1 %. Раневые инфекции и/или гематомы встречаются в 3 % случаев и могут увеличиваться из-за проблем со здоровьем, к примеру, ожирения. Послеоперационная бактериурия достигает 11 %.

Основной долгосрочный риск кесарева сечения – риск повторного кесарева. Да, именно так.

Риск разрыва матки у женщин, которые в первый раз рожали при помощи кесарева, а следующие роды проводятся естественным путем, – выше. Также из-за риска потенциальной материнской или детской смерти и неспособности гарантировать своевременные роды многие клиницисты рекомендуют и/или пациентки выбирают повторное кесарево.

Обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований по оценке долгосрочных рисков показали, что кесарево связано:

• со снижением последующей фертильности;

• с повышением вероятности внематочной беременности и/или выкидыша;

• с повышенным риском аномальной плацентации¹⁵, включая отслойку и предлежание плаценты, что потенциально влияет на здоровье следующего ребенка.

Популяционное исследование в Австралии подтвердило увеличение числа осложнений, включая затяжные роды, экстренное кесарево, разрыв матки, преждевременные роды, низкий вес плода при рождении, мертворождение. Шотландское исследование показало повышенный риск мертворождения после предварительного кесарева. Американский журнал перинатологии также рассказал об увеличении риска необъяснимого мертворождения в 39 недель, который был вдвое выше риска мертворождения или неонатальной смерти в связи с разрывом матки.

Теперь поговорим про саму операцию.

Анестезиологические осложнения маловероятны. При хирургических частота кровотечений колеблется от 1 до 8 %, но их трудно четко охарактеризовать, поскольку некоторые связаны с проблемами самих родов.

В целом исследования показывают, что возможность кровотечения:

• меньше при плановых кесаревых сечениях по сравнению с незапланированными;

• выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами.

Риск значительно увеличивается при предшествующем кесаревом или аномальной плацентации в анамнезе. Очень редкие риски, но все же более вероятные, – удаление матки, травмы мочевыводящих путей, эмболия околоплодных вод и воздушная эмболия.

Перейдем к неонатальным рискам – то есть младенческим.

Считается, что кесарево – самый безопасный и наименее травматичный метод родов для ребенка. И все же именно такой вариант появления на свет может быть связан с целым рядом краткосрочных рисков:

• асфиксия (удушье);

• гипоперфузирование¹⁶ матки из-за проводниковой анестезии;

• скальпельные разрывы;

• неонатальные респираторные заболевания.

Порезы плода встречаются в 1–2 % случаев, но эти цифры, по мнению авторов, занижены. Большинство травм легкие, затрагивают только кожу и заживают без значительных последствий, но случаются и более глубокие рваные раны, вызывающие повреждение мышц, нервов или костей.

Связь повышенной респираторной заболеваемости после кесарева сечения хорошо изучили и подтвердили, но, увы, информация не получила широкой огласки среди непрофессиональной общественности.

Общий вывод авторов исследования – любые роды не обходятся без рисков, хотя естественные все-таки менее опасны.

Заключение

Так уж получилось, что я – «наглядное пособие» по теме, которую описывала в этой главе. Первый ребенок родился путем кесарева сечения, второй – естественным путем.

Я всегда стремилась родить сама, в том числе из-за желания иметь больше одного ребенка. Но первенец к назначенному сроку перевернуться как положено не захотел, так что пришлось кесарить. В день, когда начались схватки, я поехала в больницу. Оставалась надежда, что получится все сделать самой. Однако родовая активность была не очень, и через некоторое время врач сказал: «Слушайте, если вы 9 часов спустя не приступили к более активной фазе, значит, роды будут долгие и в потугах придется активно ребенка выталкивать. Вам тяжело, ему тяжело… Давайте сделаем кесарево? Еще есть возможность, можем успеть. Протянем, и эпидуральную анестезию не поставить, тогда все пойдет гораздо труднее».

В тот момент я приняла окончательное решение – сделать кесарево. Насколько этот выбор был свободным…

Осложнений не было, все хорошо. Через пару часов я уже была с малышом и в нормальной физической форме. В тот же день могла вставать, через день вышла на улицу. Так что с точки зрения «быстро и без проблем» все отлично. Но эмоционально и психологически было странно – словно роды прошли без моего участия.

Фраза: «Я рожала Давида» не находит внутреннего подтверждения. На самом деле его из меня достали. Известно, что у женщин с этим связаны реальные страдания: «Ах, я не сама, я все неправильно сделала, я не справилась», и далее по экспоненте. В самоедстве мы сильны – легко находим причины для этого. Хотя окружающий мир ни в чем тебя не винит, а ребенок может еще и благодарен, поскольку ты снизила риски для него. Однако статистика показывает: 73 % женщин после незапланированного кесарева испытывают чувство сожаления [14]. За ним – печаль, что все обернулось именно так, как не хотелось, и комплекс, что не хватило способности добиться иного результата. Отсюда меньше удовлетворения от самого факта рождения ребенка.

У меня это было, и освободилась я только после вторых, естественных родов. Хотя после кесарева естественные – редкость. Исследование, которое мы рассмотрели, это подтверждает. Но мое желание нашло поддержку и у гинеколога. Во второй раз получилось без эпидуралки и какого-либо вмешательства.

Не буду врать, в какой-то момент – в потугах – начинает казаться, что выбор не самый разумный, ведь в прошлый раз было легче. Естественные роды – это дольше, труднее, больнее… Но психологически они как бы реабилитировали меня за первые, оправдали в собственных глазах. Ощущения уникальные: я родила Неллечку самостоятельно, и это классно! Но это моя история.

Каждая женщина имеет право руководствоваться собственными соображениями и принимать свои решения. У нее есть выбор, свободный от манипуляций.

Что еще хотелось бы сказать в заключении.

• Каждые роды – это обязательно риски.

Честные медики подписываются под этой истиной. Только знание и качественная информация позволят женщине правильно оценить риски в ее конкретной ситуации. Знание – ваша суперсила. Она поможет справиться и со страхами, и с внешним давлением «советчиков» и «телеэкспертов», которые предлагают готовое решение, а вовсе не оптимальное ни для вас, ни для семьи, ни для ребенка.

• Роды естественным путем менее рискованные и в краткосрочной, и в долгосрочной перспективе.

В ряде случаев выбора нет, кесарево сечение – единственный способ сохранить жизнь и здоровье матери и младенца. При этом спокойное и взвешенное решение значительно безопаснее, чем экстренное кесарево в естественных родах, когда «что-то пошло не так».

• Роды – физиологический процесс появления на свет нового человеческого существа. Но сводить чудо рождения к одной физиологии – грубейшая ошибка.

Ее продолжают совершать врачи и в России, и в других странах. Роды – это масса гормонов, а значит, чувств, переживаний до, в процессе и после, в первый раз и во все последующие. Для каждой женщины. ВСЕГДА! Отказывая в комфорте, считая все это неважным и мешающим, медицина сама отталкивает женщин. Роженицы «убегают» от холодности в домашние роды, в наркоз кесарева с мыслью: «Пусть делают что хотят», или… в отказ от детей вообще.

• Да, многое меняется в лучшую сторону, хотя очень медленно!

В России начали пускать отцов на роды, выкладывать новорожденного сразу на грудь, включать в родильных блоках музыку, ставить цветы и т. д. Приходит понимание, что это не только приятно, но и ПОЛЕЗНО, поскольку женский организм отзывается на комфорт и заботу.

К сожалению, в медицинские и административные умы осознание приходит слишком медленно! Если хотим, чтобы в нашей стране рожали больше и успешнее, нужно не только раздавать «материнские капиталы». Необходимо менять устаревшую концепцию отношения к роженице, как к безвольному «объекту» и почти «неодушевленному предмету». Тогда родов вообще, и естественных в частности, будет больше. А они, как показывают исследования, предпочтительнее, если нет категорических противопоказаний.

В этой «смене концепций» многое зависит от нас самих – от настойчивости, пытливости, готовности с открытыми глазами и информированно идти навстречу рождению ребенка.