Kitobni o'qish: «Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль»

Name: Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль
Author: Гэри Шайнер
ISBN: 978-5-04-201086-6

Гэри Шайнер

Shrift:

Посвящается Цветочку Дэбби, Большой девочке, Шмелю, Осам-О и Принцессе – вы искра моего писательского вдохновения

Информация, представленная в книге, предназначена только для образовательных целей и не может служить заменой консультации, диагностики и лечения, проводимых медицинским специалистом. Обязательно посоветуйтесь с врачом перед тем, как использовать рекомендации, изложенные в данной книге!

Внимание! Любые упоминания медицинских препаратов, процедур, а также приборов носят исключительно образовательный характер, публикуются по решению правообладателя и не могут быть расценены как реклама. Редакция не призывает читателей к приобретению приборов, приложений или к обращению к конкретным специалистам!

Предисловие

Для любой волнующей человека проблемы всегда легко найти решение – простое, достижимое и ошибочное.
– Г.Л. Менкен

Кто приготовился к бою, тот его наполовину выиграл.
– Мигель де Сервантес

Диагноз «сахарный диабет первого типа» (СД1) для меня впервые прозвучал в 1968 году, задолго до появления глюкометров. Инсулин тогда производили из материалов животного происхождения и не очищали от примесей. Чаще всего инъекции приходилось делать стеклянными шприцами с большущими, толстыми иглами для многоразового использования, которые вдобавок приходилось заострять. О гемоглобине А1с никто не имел ни малейшего понятия. Мы пользовались примитивными приборами, чтобы хоть как-то держать диабет под контролем, и будущее больных представлялось весьма удручающим. Слепота, потеря конечностей, почечная недостаточность, болезни сердца, инвалидность и преждевременная смерть были в нашей среде обычным делом. Беременность на фоне сахарного диабета была слишком опасна как для женщины, так и для плода. Преимущества жесткого контроля за уровнем глюкозы в крови еще не имели под собой доказательств, да и организовать такой уход было практически невозможно. Попытки контролировать глюкозу крови были равносильны блужданиям над пропастью по извилистой горной тропе с закрытыми глазами. Сообществу пациентов с СД1 неустанно повторяли: «Не теряйте надежды. Ученые разрабатывают лекарство, оно появится уже через каких-то пять или десять лет».

С 1991 года я начал вести практику эндокринолога-диабетолога. Тактика интенсивного контроля уровня глюкозы в крови уже стала осуществимой, но пока ее преимущества не получили признания. Прогресс не стоял на месте: биотехнологическими методами был получен и очищен человеческий инсулин, инъекции стали делать одноразовыми шприцами с тонкими иглами. Недавно разработанный анализ на гликированный гемоглобин А1с широко вошел в обиход. Но самое главное, появились методы самоконтроля, и пациенты, наконец, смогли измерять и контролировать уровень глюкозы в крови без сторонней помощи. Появились инсулиновые помпы, хотя в то время они больше походили на дорогущие навороченные шприцы. Многим пациентам удалось сберечь зрение благодаря лазерному лечению диабетической ретинопатии. Новые лекарственные препараты помогли предотвратить развитие диабетической нефропатии и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Успешная беременность на фоне диабета тоже стала возможной, хотя по-прежнему сопровождалась трудностями.

Сертифицированный консультант в области лечения сахарного диабета и самоконтроля доктор Гэри Шайнер, к своему удивлению, тоже вступил в тот самый клуб, членства в котором хотелось бы избежать каждому. Ему поставили диагноз СД1 в 1985 году. Вскоре он обнаружил, что несмотря на помощь заботливых, преданных своему делу врачей и инструкторов ему приходилось так или иначе полагаться только на себя. Неужели невозможно было иначе?

Упал сахар после тренировки.

– Извините, но у вас все-таки диабет. Не стоит перебарщивать со спортом.

Периодически сахар резко падает по ночам после вечерней инъекции НПХ-инсулином (некоторые члены нашего клуба СД1 уверены, что аббревиатура расшифровывается «Не Помогает, как Хотелось бы».

– Ну так перекусите перед сном.

Но иногда при низком уровне глюкозы наутро сахар очень сильно повышается, если я ем на ночь! Я чувствую себя, как на качелях!

– Гэри, это же диабет. Вероятно, вы просто неправильно подсчитываете углеводы. Если вы будете добросовестно следить за питанием, то все будет в полном порядке. И не теряйте надежды. Ученые разрабатывают лекарство, оно появится уже через каких-то пять или десять лет.

В 1980-х у больных диабетом, несомненно, прояснились перспективы на будущее. Но мы по-прежнему зависели от инсулинов, которые не могли заменить нормальную работу поджелудочной железы. И в попытке удержать под пристальным контролем уровень глюкозы в крови пациенты рисковали испытать тяжелые гипогликемические эпизоды, особенно по ночам. Предрасположенным к гипогликемии пациентам казалось, будто за ними по пятам крался неутомимый хищник, который никогда не спит. Им нельзя было потерять бдительность ни на одну ночь. Но сегодня мы перестали петлять по извилистой горной тропе с завязанными глазами: мы можем открыто, пусть даже урывками, смотреть на происходящее благодаря глюкометрам.

В сообществе больных СД1 раньше часто говорили: «Не теряйте надежды. Ученые разрабатывают лекарство, оно появится уже через каких-то пять или десять лет».

Но сегодня мы – пациенты, которым требуется инсулин, и наши доктора – уже живем в совершенно новой реальности. Современные приборы для контроля за диабетом стали надежнее и эффективнее. Преимущества жесткого контроля за уровнем глюкозы в крови больше не подвергаются сомнениям. Действенные методы лечения и профилактики осложнений диабета прочно вошли в наш обиход. Инсулиновые препараты имитируют нормальную секреторную активность поджелудочной железы. Инсулиновые помпы превратились в высокотехнологичные устройства с системой замкнутого цикла. Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) совершили революцию в мире глюкометров. Точные и удобные устройства сообщают больному диабетом всю необходимую информацию об уровне глюкозы: отслеживают текущие показатели, прогнозируют изменения и время, когда они произойдут. Теперь мы уверенно движемся по той же самой извилистой горной дороге с широко открытыми глазами и видим предупреждающие сигналы, которые помогают не сбиться с курса. Инсулиновые помпы с системой непрерывного мониторинга глюкозы перестали быть мечтой, которую от нас отделяли пять или десять лет, мы пользуемся ими здесь и сейчас, и эти устройства постоянно совершенствуются.

Контроль за состоянием пациента с инсулинозависимым диабетом по-прежнему остается трудной, но выполнимой задачей. Этот инструмент работает только в умелых руках, а весь свой потенциал раскрывает только тем, кто смог овладеть им в совершенстве. По-прежнему остро стоит вопрос о необходимости обучения пациентов, находящихся на инсулине, методам самоконтроля. Многие специалисты по лечению больных диабетом не страдают от этого заболевания сами, но значительно повышают качество жизни своих пациентов. Однако те медицинские работники, которые тоже живут с диабетом, сильнее сопереживают своим подопечным и лучше их понимают. Ведь гораздо проще идти вместе по извилистой горной дороге, когда не нужно объяснять очевидные вещи.

В кругу экспертов Гэри, сертифицированный специалист в области обучения методам самоконтроля, заслужил репутацию инноватора, мотиватора и идейного вдохновителя. Он разрабатывает новые решения, которые помогают ему и его пациентам преодолевать трудности, особенно связанные с физической активностью и беременностью. В 1995 году Гэри открыл центр обучения для больных инсулинозависимым диабетом Integrated Diabetes Services (integrateddiabetes.com), которым руководит до сих пор. Его работа отмечена многочисленными наградами и пользуется всеобщим признанием, но самое значительное достижение Гэри – конечно, после четверых детей и очаровательной супруги – это победа в номинации «Лучший инструктор по самоконтролю диабета года» от Американской ассоциации инструкторов по диабету в 2014 году. Эта награда нашла поистине достойного обладателя.

Первое и второе издания этой книги в сообществе диабетиков встретили под бурные возгласы одобрения. Теперь появилось третье издание, обновленное и дополненное, которое включает в себя самые последние разработки в этой стремительно меняющейся отрасли – новые методы лечения, новые виды инсулина, новые помпы, системы НМГ и попытки «замкнуть цикл» контроля над состоянием больного с помощью помпы с системой НМГ. Гэри разработал четкие и действенные копинг-стратегии, опираясь на собственный опыт и наблюдение за многочисленными пациентами, которым помогли его советы. Пока мы не теряем надежды, ведь ученые ищут лекарство, которое появится через каких-то пять или десять лет – мы должны помочь больным диабетом жить здоровой и полноценной жизнью уже сегодня. Я уверен, что пациенты с диабетом, особенно инсулинозависимым, и специалисты сочтут третье издание чрезвычайно полезным.

Николас Б. Аргенто, доктор медицинcких наук, сентябрь 2019 года.

Доктор Аргенто выражает благодарность Элизабет М. Аргенто за квалифицированную помощь при редактировании текста.

Глава первая
Время приоткрыть завесу

Я бы хотел узнать тебя получше (если б мог).
– строчка из песни группы Spanky and Our Gang

В современном мире все стремятся к прозрачности. Нам нужна прозрачность бизнес-процессов и прозрачность в отношениях, как подкупающая прозрачность витрины. Поэтому мне кажется довольно разумным в начале третьего издания «Думай как поджелудочная железа» приоткрыть завесу и обеспечить необходимую прозрачность.

Почему я решил выпустить третье издание книги? Вовсе не ради денег и славы. Достаточно взглянуть на прискорбное состояние моего счета в банке, чтобы снять эти подозрения. Да и люди не выстраиваются в очередь, чтобы с благоговением коснуться подола моих одежд. Если вы уже познакомились с моими рассуждениями в двух предыдущих изданиях, то вам известны три основных элемента успешного управления диабетом, которым я уделяю особое внимание: Правильные инструменты, Правильные навыки и Правильное отношение. Со времени выхода второго издания книги в 2010 году в той части, где описывается Правильное отношение, все осталось без изменений, а вот инструменты заметно усовершенствовались, расширив набор соответствующих навыков. Арсенал средств для самоконтроля пополнился системами непрерывного мониторинга глюкозы, гибридными системами замкнутого цикла, целым ассортиментом новых видов инсулина, дополнительными классами неинсулиновых лекарственных препаратов, умными шприц-ручками, передовыми практиками инъекции и инфузии, мобильными приложениями, компьютерными программами и целостным подходом к питанию. И я уже не говорю об огромном разнообразии источников информации в социальных сетях и интернете, которые доступны всем членам диабетического сообщества. Для меня было очевидно, что пришло время третьего издания. Мы больше не можем думать как поджелудочная железа, полагаясь на устаревшие инструменты и технические решения.

Теперь пара слов лично от меня.

Несмотря на любые современные технологии и устройства, для больных сахарный диабет так и не перестал быть постоянной головной болью. (У нас в США его, скорее, назвали бы «занозой в заднице», а мои друзья-евреи сравнили бы его с тем же объектом, только «в тухесе»). Год за годом я прилежно работаю над ее устранением, но меня по-прежнему сводят с ума противоречия. Например, с какой стати один и тот же бейгл из одной и той же булочной вчера сильно поднял уровень сахара в крови, а сегодня уже нет?

Как и у вас, у меня полно дел и без дополнительной нагрузки, которая появилась из-за необходимости следить за диабетом. Приемы у врача, сдача анализов и бесконечные споры по телефону со страховой компанией отнимают много времени, которое я бы с удовольствием посвятил общению с женой и детьми или велопрогулкам по побережью (на юге штата Нью-Джерси). Кроме того, перед каждым приемом пищи и легким перекусом нужно обязательно проводить вычислительный ритуал. И, разумеется, я бы с радостью потратил деньги на новые кроссовки или билеты на матч вместо обслуживания дорогостоящих диабетических потребностей. Факт: управление сахарным диабетом – это дополнительная работа на полной ставке, которую нужно выполнять наряду с прочими обязанностями. Но ее особенность в том, что она не подразумевает ни выходных, ни оплаты.

Возможно, вы, как и я, обнаружили, что современные системы здравоохранения не позволяют надлежащим образом контролировать состояние здоровья при диабете. И это касается не только американской системы здравоохранения. Пациенты из разных стран, с которыми я работаю, сталкиваются с одними и теми же трудностями: врачам не хватает времени, опыта или чуткости, необходимых для эффективного управления диабетом. Я не говорю, что им не хватает желания – талантливые, мотивированные доктора окружают пациентов заботой и сокрушаются над тем, что им недостаточно времени и ресурсов, чтобы дать своим пациентам больше. Дело в том, что на услуги специалистов и медработников очень вырос спрос, и поэтому у них осталось так мало драгоценного времени на то, чтобы самим знакомиться с последними разработками и учить пациентов тонкостям самоконтроля и управления диабетом.

Я надеюсь, что вы уже одобрительно закивали головой со словами: «Да, он действительно знает, о чем говорит». Теперь я хотел бы поделиться с вами своим опытом жизни с диабетом. Кто знает, может, что-то еще покажется вам знакомым.

Мой путь

На часах было ровно два, стоял по-техасски знойный и влажный летний день, какой обычно бывает в Шугарлэнд. (Я не выдумываю, город в Большом Хьюстоне действительно так и назывался – Сахарный. Ирония на запредельном уровне). Я приехал домой на каникулы после первого курса в колледже (Университет Вашингтона в Сент-Луисе) и все лето только и делал, что освежался холодными напитками и тут же выливал их обратно в унитаз естественным путем. У меня совершенно не было сил, и за лето в Хьюстоне я почему-то сильно похудел – с 70 до 53 кг. Мне приходилось проделывать новые дырки в ремне, чтобы просто-напросто не падали штаны. По телевизору шла серия M*A*S*H, где у пилота обнаружили диабет. И представьте себе, у него были такие же симптомы, как и у меня! Поэтому я решил, что пришло время обратиться к врачу.

До кабинета врача было всего десять минут езды от пригорода Хьюстона, где в то время жила моя семья (вообще мы с Восточного побережья), поэтому по дороге я всего один раз остановился, чтобы воспользоваться туалетом на заправке. В то лето я выучил расположение всех лучших общественных туалетов вдоль 59 шоссе на юго-западе Хьюстона. Добравшись до клиники, я надел очки (удивительно, но в дороге я впервые видел дорожные знаки без очков из-за изменений со зрением), отер испарину со лба – прогноз показывал 101 % влажности – и приготовился к худшему.

Эта вешалка слева – я. Пошел на свидание в тот вечер, когда узнал о своем диагнозе. Вес на 18 кг ниже нормы

После беглого осмотра я сдал анализ крови и мочи. Доктор вернулся в кабинет с результатами и будничным тоном произнес: «Гэри, у меня есть одна плохая и одна хорошая новость. Плохая новость – у тебя диабет, и тебе придется жить с ним всю жизнь».

Понятия не имею, что там была за хорошая новость, потому что я перестал его слушать. Слово «диабет» снова и снова гулко раздавалось у меня в голове, причудливо разбиваясь на отдельные слоги. Что это еще за название такое – диабет? Но ясно было одно: из-за него мое тело чахнет, и вылечить его не получится. Никогда.

Помню, как врач говорил, что мой уровень сахара в крови был 600 с чем-то (более 30 миллимоль на литр, далее мы будем использовать обозначение «ммоль/л»), и что это в шесть раз выше нормы. Еще он сказал, что мне придется делать уколы и внимательно следить за тем, что я ем. Делать самому себе уколы еще ладно, но ограничивать себя в пище? Он с ума сошел? Я был активным 18-летним юношей со стремительным обменом веществ, и мысль о том, что я не смогу есть, что хочу и когда хочу, тут же вогнала меня в подавленное состояние.

Затем я отправился к эндокринологу в современный небоскреб в центре Хьюстона. Напомню, что шел 1985 год, и к специалисту можно было попасть без труда, просто записавшись по телефону.

«Тебе повезло, что болезнь обнаружили сейчас», – сказал эндокринолог. – Мы добились больших успехов в области лечения диабета. Уверен, что через пять или десять лет его можно будет вылечить полностью».

Мне пришлось поверить ему на слово.

Позже я познакомился с медсестрой – тогда еще не существовало такой отдельной профессии «инструктор по самоконтролю диабета», которая растолковала мне основы диабета. Я узнал, что такое инсулин и для чего он нужен, получил представление о том, как еда и физические нагрузки влияют на уровень сахара в крови, и что может случиться, если я не буду держать свои показатели под контролем.

С таким не поспоришь: первые одноразовые шприцы с иглой длиной 13 мм и калибром 28 по шкале Гейдж (далее мы будем использовать общепринятое обозначение «G»)

Еще я выяснил, почему высокий уровень сахара в крови превратил меня в ходячий завод по производству мочи.

Наконец, меня научили делать инъекции инсулина. Никаких предварительных тренировок на апельсинах, подушках и плюшевых игрушках. Я сам себе сделал первый укол прямо в живот. Было больно, может, потому, что у меня вообще не осталось жировой прослойки, а иглы в шприцах были гораздо толще и длиннее, чем сейчас. Но, скорее всего, я ощутил боль из-за перенапряжения и потрясения при мысли о том, что мне придется колоть себя иголками до конца дней.

Мне выдали упаковку тест-полосок и научили определять уровень сахара в крови. Глюкометра не дали – только тест-полоски. На полосках была квадратная рабочая поверхность, которую нужно было наполнить кровью, промакнуть, подождать и сравнить получившийся цвет с цветовой шкалой на флаконе из-под тест-полосок. Бледно-голубой показывал от 40 миллиграмм на децилитр (далее мы будем использовать обозначение «мг/дл») (2,2 ммоль/л) до 70 (3,9) – низкий уровень; голубой – от 70 (3,9) до 100 (5,6) – нижняя граница нормы; океанический голубой – от 100 (5,6) до 125 (6,9) – норма; сине-голубой – от 125 (6,9) до 150 (8,3) – немного выше нормы; синий – от 150 (8,3) до 200 (11,1) – слегка повышенный; аквамарин – от 200 (11,1) до 250 (13,9) – высокий; цвет зеленого моря – от 250 (13,9) до 350 (19,4) – очень высокий; зеленый – от 350 (19,4) до 450 (25) – очень, очень высокий, и коричнево-зеленый – лучше не знать, что он показывает. Проще говоря, определение уровня сахара в крови зависело от восприимчивости глаз к малейшим изменениям пастельных оттенков. В детстве у меня в наборе было всего восемь мелков, и ни один из них не был с оттенком «зеленого моря». Поэтому мне было непросто.

В дополнение к флакону с тест-полосками прилагалось средневековое орудие пыток под названием «Автолет». Автолет был оснащен маленькой одноразовой платформой с отверстием, на которую следовало помещать жертву, то есть палец. Одноразовый скарификатор диаметром 25G помещался на спусковом механизме, который резко, как маятник, срывался вниз и прокалывал палец до крови. Ланцет не доставался из пальца сам, как в современных устройствах, чтобы его вынуть, нужно было убрать палец. Я называл этот прибор «Гильотина».

Моя «Гильотина» (то есть «Автолет») для прокалывания пальца

Потом я сходил на прием к диетологу – миниатюрной женщине средних лет, которая научила меня искусству «заменяемой» диеты.

«Тебе не придется существенно менять свой рацион, – сказала она. – Нужно просто быть осторожным и не есть слишком много сладостей, жиров и избегать больших порций любой пищи».

Она не догадывалась, что наши взгляды на рацион существенно различались.

Я до сих пор помню свое «обильное» питание из расчета на 2500 калорий – фрукты, овощи, мясо, молоко, жиры и крахмалистые овощи. Боже, как я ненавидел эту заменяемую диету. Стоит только человеку сказать, что ему чего-то нельзя, как он сразу же захочет именно этого с утроенной силой. Я был постоянно голоден. Заменяемая система разделяла все продукты на категории, и за каждым приемом пищи и перекусом я мог съедать только продукты из этих категорий. То есть система лишала еду всякого веселья!

Моя первая порция по правилам заменяемой диеты уместилась на одной тарелке и выглядела жалкой – сэндвич, кусочек фрукта, стакан молока и горстка чипсов. Ни добавки, ни третьего, ни четвертого подхода, к которым я привык, не полагалось. Мне постоянно хотелось есть.

Первые две недели было тяжело. Даже после того как я измучил себя голодом и выполнил все рекомендации врачей, дурацкие тест-полоски настойчиво показывали сине-голубой вместо цвета зеленого моря (или наоборот, уже не помню). Первые недели я много плакал. Мама рассказывала, что папа, который обычно не высказывал сильных эмоций (химик-технолог по профессии), тоже плакал и сожалел, что диабет нашли у меня, а не у него.

Спустя несколько недель после постановки диагноза я купил первый прибор для измерения концентрации глюкозы в крови – глюкометр. Он весил примерно полкилограмма и был размером с кирпич. Последовательность действий для проведения анализа навсегда запечатлелась у меня в памяти: гильотина, выдавить большую «свисающую» каплю крови, капнуть на квадратную зону полоски, начать отсчет, подождать одну минуту, промокнуть полоску, вставить в прибор, снова нажать кнопку и подождать 90 секунд, пока на экране не появятся цифры в пределах от 58 (3,2) до 314 (17,4). (А вам бы хотелось хоть раз увидеть рекламу глюкометра, где на экране не высвечивались бы эти неправдоподобно идеальные показатели?)

Своим прибором я пользовался около года. А после компания Lifescan представила первый глюкометр One Touch, и я сразу же приобрел его. Представьте себе, не нужно ничего промакивать, рабочая зона полоски круглая (покрыть квадратную тестовую поверхность круглой каплей крови очень непросто!), и весь процесс от прокола пальца до появления моих неидеальных показателей занимал 45 секунд. Новый глюкометр сообщал не больше данных, чем старый, зато он экономил мне целых пять минут в день, которые я мог потратить на что-то более интересное, чем ожидание результатов уровня сахара в крови.

Мой первый прибор для измерения глюкозы, я называл его «кирпич»

Глюкометр One Touch II от компании Lifescan намного опережал другие ранние модели

Первая инсулинотерапия тоже была не из легких: НПХ и обычный инсулин перед завтраком и ужином. НПХ – препарат длительного действия, который тогда был в моде, а обычным называли инсулин, необходимый для усвоения пищи. Обычный инсулин доходил до пика примерно через два часа и действовал в течение шести часов, а пик НПХ наступал спустя шесть часов, и общий эффект длился 12 часов. Хотя мне казалось, что у него что ни день, то новые правила. В кабинете эндокринолога мне неустанно повторяли: «Ты сможешь жить нормально, если будешь вводить инсулин». Это означало, что есть нужно только определенные продукты в определенное время, заниматься спортом (с осторожностью) только в определенное время, спать только в определенное время из-за уколов, которые тоже нужно делать в определенное время, и не забывать проверять уровень сахара в крови, когда это нужно. А что, нормальная жизнь выглядит как-то по-другому?

В 1985 году два укола в день были нормой. Также в порядке вещей было выстраивать свою жизнь вокруг режима инсулинотерапии. Но времена изменились, и жить стало проще. Я регулировал дозы инсулина по методу скользящей шкалы, что было весьма удобно, потому что я начал тихонько увеличивать свои порции дополнительными «заменами». Учитывая степень физической активности, мой сахар, вероятно, падал столько же раз, сколько повышался, поэтому показатель гликозилированного (гликированного) гемоглобина (прекурсор A1c) был в норме. Хотя в это же время увеличились частота и выраженность гипогликемических эпизодов, особенно по ночам.

Осенью, когда я вернулся в колледж, новый эндокринолог в Сент-Луисе предложил передвинуть НПХ с ужина на время перед отходом ко сну. Это помогло избавиться от эпизодов по ночам, но зато у меня начал сильно падать сахар перед обедом. Ой вэй.

В колледже прибор One Touch принес немало пользы, причем не только мне. Перед ужином друзья собирались вокруг меня и делали ставки на уровень глюкозы в крови. Каждый выкладывал на стол по доллару, и тот, кто ближе всех оказывался к истине, забирал весь банк. Некоторые из моих приятелей стали довольно сведущими во всей этой истории с диабетом. Они с участием спрашивали: «Что ты съел сегодня на обед?», «Ты днем ходил на тренировку?» Что тут скажешь, помощь друзей действительно помогала мне справляться с ситуацией! Эти приятные мелочи не давали мне расклеиться.

Частые эпизоды высокого и низкого уровня сахара в крови преследовали меня все время, пока я учился. Любой диабетик знает, что чувствуешь после таких качелей: усталость и досаду. Кроме дружеской поддержки мне главным образом помогала не терять равновесие физическая активность. Я всегда занимался спортом, но после диагноза «диабет» моя страсть к тренировкам вышла на новый уровень. Я умудрялся каждый день выкраивать время на какие-нибудь упражнения. Если было не с кем играть в баскетбол или ракетбол, то я шел качаться в тренажерный зал, ездил на велосипеде в парке, прыгал через скакалку в холле общежития под Motown. Благодаря физическим упражнениям я чувствовал себя сильным, подтянутым и способным контролировать состояние своего здоровья, несмотря на диабет.

К сожалению, зачастую эпизоды низкого уровня глюкозы случались на фоне эмоционального подъема, который приносили мне занятия спортом. Спустя месяц, как я нашел первую работу после колледжа, я начал приходить в офис совершенно ошарашенный. Иногда я не мог вспомнить, как одевался и ехал за рулем до работы. Это просто чудо, что я ни разу не вышел из дома в чем мать родила и не врезался по дороге в дерево. Но что самое печальное, у меня пропали симптомы, по которым я мог определить приближение гипогликемического эпизода. Ушли в прошлое те старые добрые времена, когда появлялся тремор и выступал холодный пот. Теперь первым признаком снижения уровня глюкозы служила спутанность сознания, и иногда я обращал на это внимание уже слишком поздно, чтобы справиться с ситуацией самому.

Слава богу, я женился на Дебби, с которой познакомился в колледже. Она отлично знает, когда ей стоит вмешаться, а когда позволить мне самому разбираться со своими делами. Я точно знал, что женюсь на ней, после первого Дня святого Валентина, который мы отмечали вместе. Она кое-что слышала о диабетиках и, чтобы мне угодить, преподнесла коробку в форме сердечка с попкорном и фисташками. Как гласит народная мудрость, путь к сердцу мужчины лежит через его поджелудочную железу.

После окончания учебы мы с Дебби уехали из Сент-Луиса и переселились в Чикаго. На новом месте я нашел еще несколько эндокринологов и других специалистов, которых просил помочь мне справиться с диабетом. К тому времени у меня уже порядком накопилась фрустрация из-за постоянных качелей от высокого до низкого уровня глюкозы и обратно. Но никто не мог предложить мне решения – наготове была лишь все та же избитая фраза: «Так работает инсулин. Нужно просто привыкнуть к нему».

Тогда я пережил самый страшный гипогликемический эпизод в своей жизни. Он произошел посреди ночи после того, как накануне вечером я играл в баскетбол. Как рассказывала Дебби, я был очень бледен и ни на что не реагировал, а конечности сами по себе бесконтрольно дергались. Она вызвала скорую, и со слов врачей я отчаянно отбивался, пока они пытались поставить мне капельницу. Когда я наконец пришел в сознание, то увидел Дебби – она стояла надо мной изможденная, и на ее лице читалась тревога. Я посмотрел в сторону и увидел трубки, тянущиеся из моей руки. А еще я увидел кровь. Мою собственную кровь. Она была повсюду – на подушке, на простыни и одеяле, на полу. Из-за этого происшествия я испытал сильнейшее потрясение.

Позже я познакомился со специалистом по физиологии упражнений, который работал на полставки консультантом в клинике диабета неподалеку от моего дома. У него тоже был диабет, и он порекомендовал мне дополнительно питаться перед сном и самостоятельно регулировать инсулин длительного действия, чтобы не допустить гипогликемию ночью после тренировок. И почему раньше никто не показал мне эту хитрость? Этот врач-физиолог не просто научил меня корректировать дозы инсулина – он вдохновил на выбор будущей профессии. Мне настолько понравился его подход к управлению диабетом, что я решил тоже стать специалистом в области физиологии упражнений и помогать больным диабетом. Ну и что, что для физиологов-специалистов по физнагрузкам нет работы на полной ставке? Я любил тренировки. Я заболел диабетом. И я выбрал для себя цель помогать людям, у которых желания таким же печальным образом разошлись с возможностями, как и у меня. Поэтому я снова начал учиться, получил диплом магистра по физиологии спорта и устроился работать в Диабетический центр Джослина в Филадельфии.

Я вырос на границе между штатами Нью-Йорк и Нью-Джерси, поэтому Филадельфия показалась мне подходящим местом для жизни, откуда было рукой подать до родительского дома. А еще в Филадельфии играли команды NBA (Национальная баскетбольная ассоциация), NFL (Национальная футбольная лига) и MLB (Главная лига бейсбола) – я просто не смог бы жить в городе без большого спорта. Мы погрузили вещи в машину и поехали навстречу новому городу, где я превратился в гуру физических упражнений Диабетического центра Джослина на полной ставке. Признаюсь вам, у меня был жутко крутой офис. Там было все – инвентарь для тяжелой атлетики, беговые дорожки, велотренажеры, видеооборудование и великолепный вид на спортивный комплекс Южной Филадельфии. Но еще круче офиса была команда профессионалов, с которыми мы вместе работали. Врачи, медсестры, диетологи и психологи разделяли один и тот же взгляд на концепцию гибкого режима дозирования инсулина и самоконтроля. При каждой возможности я проходил дополнительное обучение и набирался знаний у коллег обо всех аспектах и тонкостях лечения диабета.

Пожалуй, самым большим шагом вперед для меня лично стало решение попробовать инсулиновую помпу в 1994 году. В нашем диабетическом центре ни у кого такой еще не было, а у пациентов возрастал интерес к этому техническому новшеству. Поэтому я добровольно сделался подопытным кроликом.

Никогда не забуду, как безумно волновался, когда меня учили обращаться с этой маленькой серой коробочкой. За каждым моим движением наблюдали 20 докторов и медсестер. Моя первая инфузионная система – приспособление для перекачки инсулина из помпы в организм – представляла собой стальную иглу (игла находилась под кожей все время использования). Вскоре появились гибкие пластиковые системы, а следом за ними – инфузионные наборы, которые легко отсоединялись и подключались. Но в то время необходимо было все время оставаться подключенным к помпе – в душе, на тренировках, во время секса и так далее.

Первая помпа была довольно просто устроена по сравнению с современными моделями. Тем не менее у меня появилась возможность корректировать базальный инсулин и точно рассчитывать дозу перед едой, что помогло мне стабилизировать показатели гликемии. Впервые за десять лет я мог просыпаться позже 8 утра, и сахар не подскакивал из-за этого до заоблачных высот. Я мог без риска для себя переносить обед на более позднее время. И самое замечательное, что я мог от всей души тренироваться и не переживать, что посреди ночи сильно упадет сахар. Более того, с тех пор, как я впервые воспользовался инсулиновой помпой 25 лет назад, у меня ни разу не было эпизодов тяжелой гипогликемии.

Моя первая инсулиновая помпа MiniMed 506

С помповой инсулинотерапией появился принципиально новый подход к контролю за питанием: расчет углеводов. Я научился считать количество углеводов в продуктах и смог есть практически все, что угодно, при условии, что получал соответствующую дозу инсулина. Появление быстродействующих аналогов инсулина (инсулин лизпро, инсулин аспарт и позднее инсулин глулизин) в конце 1990-х годов – начале 2000-х годов тоже положительным образом сказалось на управлении диабетом. В отличие от обычного инсулина, который начинает действовать через 30 минут, доходит до пика спустя два или три часа и перестает работать через пять или шесть часов, пик быстродействующих аналогов наступал через час, а общая продолжительность действия не превышала трех или четырех часов. Они гораздо лучше справлялись с повышенным уровнем сахара в крови, который поднимался после приема пищи.

Первая система непрерывного мониторинга глюкозы (или «черный ящик») появилась в районе 2003 года

Разумеется, появились и другие разработки, которые заметно облегчили жизнь – глюкометры, которым для точного анализа хватало пяти секунд и менее половины микролитра крови, настраиваемые автоматические скарификаторы-ручки с ультратонкими иглами, которые почти безболезненно прокалывали кожу, домашние наборы для определения кетонов и А1с и инсулиновые помпы, которые умели чуть ли не заполнять налоговые декларации.

Впервые я познакомился с системой непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) в 2003 году. У той, которой пользовался я, приемник подключался к телу по проводу. Вся собранная информация хранилась в секрете до тех пор, пока не снимешь сенсор (противный проводок, который находился под кожей по три дня) и не скачаешь данные с устройства на компьютер. Со временем точность НМГ-систем настолько повысилась, что они полностью заменили анализ крови из пальца. Калибровка стала необязательной, а в случае необходимости требовала минимум усилий. Данные теперь направлялись на помпы, телефоны и портативные устройства по беспроводному соединению. Появилась возможность анализировать информацию в режиме реального времени, пересылать ее близким и настраивать сигналы тревоги, чтобы защитить себя от эпизодов повышенного и пониженного уровня глюкозы.

Лично я считаю, что система НМГ – это лучшее изобретение со времен царя Гороха (о бобовых и сложных углеводах мы подробнее поговорим в третьей главе), и я ей рад не меньше, чем хлебу на закваске (о волшебных свойствах хлеба на закваске вы узнаете в девятой главе). Здорово, что мне теперь приходилось реже прокалывать палец, а сигналы тревоги не раз защищали меня от опасных состояний. Но, пожалуй, самое замечательное в НМГ – это контекст, которым они обеспечивают результаты измерения глюкозы. Знать, что у меня 100 (5,5), конечно, полезно, но знать, что у меня 100 (5,5) и глюкоза продолжает расти или падать, – это уже совершенно другой уровень. Я стал преданным фанатом системы НМГ, когда впервые пробежал дистанцию десять миль (16,9 км) на марафоне Broad Street Run в Филадельфии. Я пробежал всю дистанцию целиком, сжимая в кулаке приемник НМГ. Всякий раз, приближаясь к пунктам отдыха, я смотрел на него, чтобы не пропустить момент, когда мне потребуется выпить воды или еще чего-нибудь с сахаром. Показатели были безукоризненными, и мне ни разу не пришлось останавливаться на всем протяжении маршрута.

Несколько лет спустя я добавил к программе лечения еще один инъекционный препарат – прамлинтид (Симлин). Этот гормон производят бета-клетки поджелудочной железы (которых попросту нет у больных диабетом первого типа), он помогает замедлять процесс пищеварения, чтобы уровень сахара в крови не достигал пика сразу после еды. Быстродействующий инсулин в сочетании с Симлином приводил к ошеломительным результатам. Те дни, когда глюкоза после еды подлетала на 300 (17) и выше, ушли в прошлое. Теперь показатели оставались удивительно стабильными между приемами пищи.

К сожалению, у Симлина были недостатки, с которыми я не мог примириться – например, настойчивое ощущение тошноты, которое появлялось по утрам около 11 часов. Поэтому я поменял это лекарство на агониста рецепторов ГПП-1 (не волнуйтесь, мы внимательнее изучим эти лекарственные средства в третьей главе), который позволял весьма неплохо улучшать уровень глюкозы после еды без каких-либо побочных эффектов. Но самое главное, новый препарат подавлял аппетит 24 часа в сутки. Если бы не он, то я бы сейчас либо ел, либо думал, как бы чего-нибудь сесть, и так и не смог бы закончить свою историю. Еще я без особого интереса принимал несколько пероральных препаратов для лечения диабета второго типа, таких как метформин и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГКТ-2).

Последняя научная разработка, о которой я готов буквально рассказывать каждому встречному, называется Loop. Loop – это приложение, которое берет старую инсулиновую помпу, добавляет к ней данные НМГ и применяет алгоритм автоматизации нескольких аспектов подачи инсулина. Loop, иначе говоря, гибридная система замкнутого цикла (гибридный замкнутый контур, HCL), которая впервые за 30 лет по-настоящему упростила контроль за уровнем сахара в крови. К счастью, сейчас на рынке есть и другие гибридные системы замкнутого цикла, которые разработали крупные производители помп. По результатам тестирования эксперты признали новые системы безопасными на правительственном уровне, и вполне вероятно, что к тому моменту, когда эта книга попадет к вам в руки, в продаже появятся более современные, улучшенные системы контроля. Но на данном этапе с Loop не сравнится ни одна с точки зрения выбора индивидуальных настроек и эффективности. Подробнее о Loop и других гибридных системах замкнутого цикла мы поговорим в четвертой главе.

Но если отставить в сторону технический прогресс, то на практике я смог разительно улучшить процесс контроля за уровнем глюкозы в крови после того, как научился подстраивать инсулин под свои потребности. Я перестал планировать свою жизнь вокруг инсулинотерапии. Я перестал принимать стандартные дозы и надеяться на лучшее. Я начал приспосабливать инсулин к своему образу жизни. И именно этому я обучаю своих пациентов – думать как поджелудочная железа!

Я с приложением Loop, 2019

Сегодня я горжусь тем, чего мы достигли за последние годы в области лечения диабета, и невольно вспоминаю, как ничуть не меньше моего гордился успехами науки и медицины мой первый эндокринолог в 1985 году. Признаюсь, я ужасно гордился нашими успехами в 2010 году, когда вышло второе издание этой книги. Но вот прошло десять лет, и, оглядываясь назад, я спрашиваю себя: «Неужели мы пользовались этими приемами для управления диабетом? Это же прошлый век!»

Работа исследователей стремительно движется вперед, и мы уже стоим на пороге нового открытия в области лечения диабета, подбираясь к нему сразу по нескольким направлениям. Искусственная поджелудочная железа (ИПЖ, гибридная система закрытой петли). Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы. Новые виды иммунотерапии. «Умный» инсулин, который активируется только по необходимости. Однажды ученые действительно найдут способ нас вылечить, но мы не можем просто сидеть и ждать, когда это произойдет. Нам необходимо заботиться о себе здесь и сейчас, потому что от этого зависят наше здоровье и благополучие. Не теряйте веры в исследователей, которые ищут лечение, но и не забывайте думать как поджелудочная железа.

И надеюсь, если нам повезет, что мне уже не придется работать над четвертым изданием этой книги.

Основные мысли этой главы:

Мне, как и вам, осточертел диабет.

Мне поставили диагноз в 1985 году в городе Шугарленде (Сахарный край). У Бога есть чувство юмора.

За последние несколько десятилетий методы самоконтроля развились самым впечатляющим образом.

Поддерживайте исследования в области лечения диабета, но не забывайте заботиться о своем здоровье здесь и сейчас.

Глава вторая
Глюкоза. Контроль. Какая от него польза?

Представьте себе такую ситуацию. Вы пришли к врачу, уже достали кредитную карточку и готовитесь заплатить за прием или другие услуги, но тут регистратор с ослепительной улыбкой говорит: «Постойте, это совсем не обязательно. Вот, возьмите лучше». И вручает вам конверт, набитый деньгами. «Это вам за все, что вы потратили на лечение со времени последнего визита».

Но тут звенит будильник. Сон улетучился.

Управление диабетом – это напряженная работа, которая временами кажется бессмысленной. Каждый день нужно производить одни и те же действия, принимать решения, тратить деньги и время, которые можно было бы употребить более интересно. Так какой же прок от этой работы? Зачем идти на жертвы? Ведь правда, можно ограничиться выполнением минимальных требований, чтобы просто поддерживать себя в живом состоянии, но так вы лишите себя возможных преимуществ нормальной жизни.

Можно ограничиться выполнением минимальных требований, чтобы просто поддерживать себя в живом состоянии, но так вы лишите себя возможных преимуществ нормальной жизни.

Какую пользу самоконтроль приносит сейчас?

Мы подробно обсудим благоприятные перспективы актуальных методов самоконтроля и управления диабетом немного позже. Большинство людей получает мотивацию от немедленного вознаграждения. Не в следующем году. Не завтра. А прямо сейчас. Вот неполный список того, что можно мгновенно ощутить от надлежащего контроля за своим заболеванием.

Незамедлительная польза самоконтроля

✓ Повышенный уровень энергии

✓ Повышение качества сна

✓ Рост физических показателей

✓ Снижение аппетита

✓ Улучшение умственных способностей

✓ Устойчивое эмоциональное состояние и настроение

✓ Меньше болезней

✓ Ускоренный процесс выздоровления

✓ Нежная кожа, здоровые десны

✓ Личная безопасность

✓ Прогнозируемые менструации

✓ Деньги в кошельке

Повышенный уровень энергии

Поднимите руку те, кто все время чувствует себя уставшим. Хорошо. Теперь поднимите руку те, у кого уже не осталось сил даже поднять руку. Повышенный уровень глюкозы в крови поглощает вашу энергию. Повышенный уровень глюкозы говорит о том, что клетки недополучают топлива, которое сжигают для производства энергии. Топливо-то для них есть, но оно застряло в крови – представьте автоцистерны, которые бесцельно катаются туда-сюда вместо того, чтобы слить бензин на заправке. Недостаток топлива в клетках вызывает сонливость и вялость. Даже если глюкоза повышается на короткое время, недостаток энергии будет весьма ощутимым. Как только уровень глюкозы возвращается к норме, количество энергии восполняется.

Повышение качества сна

Всем известно, как важен полноценный ночной сон для отличного самочувствия и высокой продуктивности. Во сне мозг избавляется от лишнего мусора, который скапливается за день, и готовится к новой информации и приключениям. Высыпаться полезно и для контроля над аппетитом: у людей с недосыпом снижается производство гормона лептина, который управляет чувством голода.

Интересно отметить, что небрежное отношение к контролю за уровнем глюкозы снижает качество сна. Если у вас повышен уровень глюкозы (обычно выше 180 мг/дл или 10 ммоль/л), то вы, вероятнее всего, проснетесь среди ночи и побежите в туалет. Так работает диурез. Когда уровень глюкозы повышен, почкам с трудом удается удерживать лишний сахар в крови. Сахар попадает в мочу и тянет за собой большие объемы воды. Мочевой пузырь наполняется, мозг получает стимуляцию, и мы не можем войти в глубокую фазу сна, во время которой организм восстанавливается (поэтому мы просыпаемся и идем в туалет, а не мочимся в постели). Чем дольше вы находитесь в целевом диапазоне, тем больше времени вы проведете в состоянии глубокого, «медленного» сна. Итак, если идея спокойно спать всю ночь и не подскакивать с кровати вам нравится, то научитесь управлять уровнем глюкозы в крови!

Рост физических показателей

Занимаетесь ли вы спортом профессионально или просто надеетесь для начала взобраться на один лестничный пролет без одышки, контроль за уровнем глюкозы в крови немедленно окажет влияние на ваши физические способности. Повышенный уровень сахара в крови снижает силу, гибкость, скорость и выносливость.

Если поддерживать уровень глюкозы в пределах нормы, то можно стать сильнее, быстрее, гибче и выносливей.

Чтобы осуществлять быстрые, интенсивные движения, мышцы предпочитают сжигать сахар. Ограниченный доступ к сахару определяет количество силы. Излишек глюкозы в крови вызывает процесс гликозилирования (прилипание сахара) соединительных тканей, таких как сухожилия и связки, вследствие чего они утрачивают способность как следует растягиваться. Ригидность мышц и растяжение связок часто встречаются среди людей с хронически повышенным уровнем глюкозы в крови. Чрезмерное количество сахара блокирует связь между мышцами и нервными окончаниями, что выражается в замедлении реакции и притуплении рефлексов. При избытке сахара в крови красные кровяные тельца (эритроциты) не могут эффективно доставлять кислород к мышцам. Отсюда появляется утомление, снижается сердечно-сосудистая и аэробная способность. Обезвоживание и судороги тоже относятся к распространенным побочным эффектам гипергликемии (высокого уровня сахара в крови), которые возникают в результате повышенного диуреза.

Когда уровень глюкозы приближен к норме, сокращается время реакции, и организм быстрее восстанавливается от повреждений. Большинство моих пациентов, которые следят за уровнем физической активности, отметили рост результатов в различных видах спорта при уровне глюкозы в диапазоне 80–140 мг/дл (4,5–8 ммоль/л). Один молодой спортсмен получил первую награду MVP на турнире по хоккею, потому что постарался удерживать баланс уровня глюкозы в крови на протяжении матчей. (Позже мы подробнее поговорим о спорте и контроле за выполнением физических упражнений). В целом можно сказать, что вы вправе ожидать положительную динамику спортивных достижений во всех видах активности – от поднятия тяжелых сумок с продуктами до футбола и занятия любовью, если уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы.

Снижение аппетита

Кажется, что все должно быть совсем наоборот, но в действительности высокий уровень глюкозы в крови не на шутку повышает аппетит, причем особенно хочется углеводов. Напомню, что считается не количество сахара в крови, а сколько этого сахара попадает в клетки. Если клетки получают сахара недостаточно, то чувство голода усиливается. Следовательно, контроль за уровнем глюкозы в крови помогает справиться с растущим аппетитом. Особенно это актуально для худеющих, желающих поддерживать стабильный вес и отказаться от перекусов между основными приемами пищи.

Улучшение умственных способностей

Как повышенный, так и пониженный уровень глюкозы влияет на способность концентрироваться, запоминать и восстанавливать информацию, выполнять сложные задачи и мыслить творчески. Результаты исследований убедительно доказывают, что вместе с ростом уровня глюкозы повышается количество ошибок и увеличивается время выполнения типичных задач. Большая вариативность уровня сахара в крови, например, пик после приемов пищи, тоже мешает работе мозга. Таким же образом, если уровень сахара в крови слишком низкий (обычно ниже 55 мг/дл или 3 ммоль/л), то нервная система остается без питания, необходимого для корректной работы. Поэтому если вы хотите быть продуктивным на работе, успевать в школе и играть в Fortnite, то старайтесь удерживать уровень глюкозы в пределах нормального диапазона.

Устойчивое эмоциональное состояние и настроение

Мозг не только несет ответственность за интеллектуальную деятельность, но и управляет эмоциональным равновесием. Хотим мы того или нет, но настроение меняется пропорционально уровню глюкозы в крови. Если вы не верите, спросите близких и послушайте, что они скажут! (Моя жена, например, быстро увидела эту взаимосвязь). Повышенный уровень сахара делает человека нетерпеливым, раздражительным и в целом настраивает на негатив. А пониженный сахар способен изменить поведение и вовсе неожиданным образом. Преимущественно мужественный и консервативный человек вдруг превращается в докучливого болтуна. А общительный и веселый, наоборот, забивается в уголок. Контроль за уровнем сахара в крови способствует улучшению настроения и эмоциональной устойчивости. Не могу пообещать, что вы мгновенно станете душой компании, но ваш стиль взаимодействия с родственниками, друзьями, коллегами, одноклассниками и даже с незнакомцами сделает вашу жизнь счастливее и успешнее.

Меньше болезней

Бактерии и вирусы обожают сахар. Они, не помня себя, объедаются, разбухают, дают жизнь маленьким бактериечкам и вирусишкам, которым любовь к сахару достается по наследству. Когда в крови повышен уровень глюкозы, количество сахара во всех тканях и жидкостях тела тоже поднимается соответствующим образом, и возникает идеальная среда для развития инфекций. Вы как будто оказываете поддержку заклятому врагу – доставляете припасы вражеским отрядам. Все болезни, начиная от обычной простуды, синуситов и гриппа и заканчивая инфекциями мочевыводящих путей, связаны с повышенным уровнем сахара в крови. Если инфекция укоренилась и начала развиваться, то от нее намного сложнее отделаться при высоком уровне глюкозы. Те, кто тщательно следит за уровнем сахара, намного реже пропускают работу по болезни, меньше вынуждены соблюдать постельный режим и отказываться от обычных занятий. Если вы хотите меньше болеть, то возьмите диабет под контроль!

Ускоренный процесс выздоровления

Жесткий контроль уровня глюкозы в крови способствует скорейшей реабилитации на всех уровнях: помогает быстрее восстанавливаться после операций, залечивать ссадины и избавляться от болей в мышцах после тренировок. Самоконтроль уровня глюкозы в крови снижает риск развития инфекций и поддерживает естественные защитные функции организма.

Нежная кожа, здоровые десны

У нас есть два органа, которые быстрее всех реагируют на изменения уровня глюкозы в крови – это кожа и десны. На состояние кожи большое влияние оказывает степень увлажненности. Когда уровень сахара повышен, кожа иссушается и трескается. Это не только доставляет дискомфорт и безобразно выглядит, но и открывает организм потенциальным инфекциям, потому что кожа – это первая линия защиты от болезнетворных бактерий. Оптимальный уровень глюкозы в крови делает кожу увлажненной, нежной и здоровой.

Изменения уровня сахара в крови немедленно отражаются на состоянии десен. Бактерии, которые живут у линии десен, начинают быстро размножаться на сахаре, который получают из кровеносных сосудов, питающих десны. Из-за этих бактерий быстро образуется налет, возникает кровоточивость и выпадают зубы (пародонтоз). Самоконтроль за уровнем сахара в крови сразу же помогает решить проблему зубного налета.

Личная безопасность

Если вы ведете машину, работаете с электроинструментом, занимаетесь спортом или просто переходите улицу и при этом не контролируете уровень сахара в крови, то вы подвергаете опасности себя и окружающих. Мы уже говорили выше о том, что высокий уровень глюкозы вызывает сонливость и замедляет время реакции (что неминуемо ведет к катастрофе, если человек за рулем). Но отметим, что и другое пограничное состояние – гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) – тоже представляет серьезную опасность. Эпизод гипогликемии угрожает всем, кто принимает инсулин, даже если вы делаете это не чаще одного раза в день. Кроме того, гипогликемия может случиться на фоне приема противодиабетических препаратов, которые заставляют поджелудочную железу производить больше инсулина (производные сульфонилмочевины и меглитиниды). Низкий уровень глюкозы создает помеху когнитивным функциям – человек утрачивает способность принимать решения, давать оценку происходящему, теряет координацию и страдает от тремора. Чтобы обеспечить безопасность себе и окружающим, вы должны тщательно следить за уровнем сахара в крови.

Прогнозируемые менструации

Результаты исследований показывают, что у женщин с нормальным или близким к норме значением гликированного гемоглобина (HbA1c) более регулярный менструальный цикл по сравнению с женщинами, у которых гемоглобин A1c повышен. А постоянство способствует самоконтролю. Как мы узнаем из следующих глав, способность прогнозировать события, влияющие на уровень сахара в крови – например, менструации – облегчает управление своим состоянием.

Деньги в кошельке

Медицина дорожает с каждым годом. Даже если у вас прекрасная страховка, то франшиза и доплаты за лечение осложнений сахарного диабета и других заболеваний могут сильно пошатнуть финансовую стабильность. Не забудьте добавить сюда время, которое приходится тратить в ущерб работе или учебе на решение проблем со здоровьем, которые можно было избежать. Самоконтроль за уровнем глюкозы в крови сэкономит вам несколько тысяч долларов за год.

Какую пользу самоконтроль приносит в будущем?

У каждого из нас найдется несколько жутких историй.

«У моей тети диабет. Она ела все, чего душа пожелает, и теперь живет на диализе».

«Один мой коллега ослеп из-за диабета».

Если вас беспокоит, что у вас могут отказать внутренние органы или атрофироваться части тела, то это хороший знак. Страх и гнев – очень сильные мотиваторы. Они не дают нам совершать глупости, например, затевать драку с противником, которому вы едва достаете до плеча, или выговаривать начальнику все, что вы о нем думаете, при любом удобном случае. Используйте их как «активаторы самоконтроля».

Пусть страх и гнев, связанные с появлением осложнений сахарного диабета, станут для вас позитивными источниками мотивации.

Долгосрочные перспективы самоконтроля уровня сахара в крови

✓ здоровые глаза

✓ здоровые почки

✓ здоровое сердце

✓ адекватное кровоснабжение

✓ правильная работа нервной системы

✓ целостность нервных окончаний

✓ минимум болей

✓ здоровые ноги

✓ крепкая память

✓ подвижные суставы

✓ здоровая психика

✓ успешные беременности

✓ оптимальный рост

Сахар – штука хорошая. Это превосходный источник энергиии, если честно, пирожные с ним гораздо вкуснее. Однако переизбыток хорошего приводит к проблемам. Повышенный уровень глюкозы в крови за несколько лет успевает навредить практически всем основным органам и системам организма. Но есть и спасительное средство. Данные крупных исследований диабета и самоконтроля гликемии Diabetes Controland Complications Trial (DCCT) и United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) продемонстрировали без тени сомнения: жесткий контроль за уровнем глюкозы в крови меняет ситуацию в лучшую сторону.

Стремясь поддерживать уровень гликированного гемоглобина A1c (HbA1c или просто A1c) как можно ближе к диапазону нормальных значений, вы защищаете себя от риска развития многочисленных, связанных с диабетом, заболеваний в будущем. Сводя к минимуму вариабельность глюкозы в крови (не допуская чрезмерного повышения или понижения сахара), вы стабилизируете кровеносные сосуды и ткани, которые они питают.

Само собой, уровень сахара в крови иногда будет то повышаться, то падать, пока нам рано говорить о совершенстве. Но со временем, при условии, что вы будете как следует держать диабет под контролем и разумно управлять своим заболеванием, у вас появится шанс избежать проблем со здоровьем в будущем. Разве эта перспектива не привлекает?

Острое зрение

На задней поверхности глаза располагается слой чувствительных клеток, который называется сетчаткой. Сетчатка, как пленка в фотоаппарате, принимает поток света из внешней среды и передает сигналы в мозг, чтобы мы могли видеть изображение. По тонким кровеносным сосудам (капиллярам) к клеткам сетчатки поступают кислород и питательные вещества. При повышенном уровне сахара в крови эти крохотные капилляры становятся очень хрупкими. Они отекают, дают течи или вовсе закупориваются. Когда некоторые фоточувствительные клетки перестают получать необходимый объем кислорода и питательных веществ, начинают разрастаться новые, более слабые капилляры, которые блокируют поток света, попадающий на сетчатку. Это состояние называется диабетической ретинопатией.

Диабет – это ведущая причина развития слепоты у взрослых в возрасте от 20 до 74 лет. Более 20 тыс. случаев слепоты в год приходятся на диабетическую ретинопатию. Глаукома, катаракта и заболевания роговицы, которые чаще встречаются у диабетиков, тоже способствуют появлению слепоты.

К счастью, жесткий контроль за уровнем глюкозы в крови снижает риск развития ретинопатии. Согласно результатам исследования DCCT, на каждое снижение A1c на 1 единицу риск развития ретинопатии снижается на 30 % (что соответствует снижению среднего уровня глюкозы в крови примерно на 30 мг/дл или 1,7 ммоль/л). Пациентам с ретинопатией ужесточение контроля за уровнем глюкозы в крови и сокращение вариабельности гликемии помогает значительно замедлить прогрессирование заболевания.

Отличные фильтры

Зайдите в любой диализный центр и посмотрите список больных, которые часами просиживают в этом заведении в ожидании, пока их кровь по трубочкам перекачается в аппарат, очистится и закачается назад. Диабетик. Диабетик. Не диабетик. Диабетик. Диабетик.

Вы уловили мою мысль.

Диабет – это главная причина почечной недостаточности. Более 50 тыс. страдающих диабетом американцев ежегодно приступают к лечению терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Повышенный уровень глюкозы в крови пагубно влияет на тончайшие кровеносные сосуды (капилляры), которые питают и поддерживают фильтры в почках. К счастью, усиление контроля за уровнем сахара в крови значительно снижает риск развития заболеваний почек. Как и в случае с ретинопатией, снижение среднего уровня сахара на 30 мг/дл (1,7 ммоль/л) на 30 % сокращает риск развития почечной недостаточности.

Здоровое сердце

Несмотря на то что диабет приводит к развитию длинного списка заболеваний, большинство диабетиков умирают именно из-за проблем с сердцем. У диабетиков в два-четыре раза выше риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и в пять раз выше риск смертности от болезней сердца по сравнению с людьми, которые не больны диабетом. Почему? Дело в том, что повышенный уровень сахара в крови приводит к проблемам. Сахар – это клейкая субстанция (вспомните, как вы в последний раз ели сладкую вату или проливали сок). Он приклеивает жиры и холестерин к стенкам кровеносных сосудов и вызывает образование бляшек. Из-за бляшек снижаются эластичность и проходимость сосудов – это заболевание называется атеросклерозом. Когда бляшки отрываются от сосудистой стенки и приводят к закупорке сосудов, они перекрывают поток крови к жизненно важным органам, таким как сердце. Кроме того, сахар слипается с белками крови, вследствие чего они начинают себя вести непривычным образом и вызывают проблемы с сосудами.

К счастью, при внимательном наблюдении за уровнем глюкозы в крови можно многократно сократить риск развития болезней сердца и сосудов. Так вы избавитесь не только от «цемента», который закупоривает кровеносные сосуды, но и восстановите нормальную функцию белков крови. И не забывайте: все мероприятия, которые помогают держать под контролем уровень сахара в крови – занятия спортом, здоровое питание и снятие стресса – защищают от развития сердечно-сосудистых заболеваний, так как снижают артериальное давление и уровень холестерина.

Исправное кровообращение

Не только сердце, но и многие другие внутренние органы нуждаются в большом количестве кислорода и питательных веществ. Возьмем, например, мозг. Когда питающие головной мозг кровеносные сосуды закупориваются, мозг перестает получать достаточные объемы кислорода и мозговые клетки умирают. Это называется инсультом. У диабетиков риск инсультов выше в два и даже четыре раза.

Мышцы ног тоже сильно зависят от обильного кровоснабжения, особенно во время выполнения физических упражнений. Когда питающие мышцы ног кровеносные сосуды закупориваются и приток кислорода сокращается, боль и судороги могут возникнуть во время тренировки, ходьбы или просто в положении стоя. Это состояние называется перемежающейся хромотой (клаудикация). У людей, страдающих от диабета, нарушение работы кровеносных сосудов конечностей встречается в 20 раз чаще. Хромота в той или иной степени проявляется у 45 % диабетиков, которые живут с заболеванием более 20 лет.

И снова нам есть на что надеяться – ужесточение контроля за уровнем глюкозы в крови наряду с другими полезными привычками, которые закрепляются благодаря тщательному самоконтролю, улучшает циркуляцию крови во всем организме и конечностях.

Слаженная работа систем

Нервную систему можно называть «электропроводкой» (лучшего слова я подобрать не могу) нашего организма. Если говорить точнее, то автономная нервная система контролирует «закулисную» активность организма – сердечные сокращения, пищеварение, терморегуляцию, постоянство внутренней среды и половую функцию.

Нервные клетки, как и остальные ткани организма, перерабатывают глюкозу в энергию. Для нормальной работы им требуется большое количество кислорода и питательных веществ. Повышенный уровень сахара в крови создает нервным клеткам помехи: гипергликемия ухудшает циркуляцию и нарушает метаболизм, в результате чего нервные волокна отекают и утрачивают защитное изолирующее покрытие. Повреждение нервных волокон, которые автоматически управляют основными процессами организма, называется вегетативной нейропатией.

Результаты популяционных исследований показали, что от 60 до 70 % диабетиков страдают от той или иной формы повреждения нервов на протяжении жизни с заболеванием. Почти у 50 % мужчин-диабетиков со временем развивается импотенция. Главным образом заболевание возникает из-за сбоев в работе нервов, отвечающих за эрекцию. Женщины-диабетики чаще страдают от сухости влагалища. Задержка в опорожнении желудка (гастропарез) встречается у 30 % диабетиков. Это заболевание характеризуется болезненными вздутиями. Замедленная перистальтика желудка сильно усложняет контроль за уровнем глюкозы в крови в промежутках между приемами пищи. Ортостатическая (постуральная) гипотензия (низкое артериальное давление при принятии вертикального положения сидя или стоя) в два раза чаще поражает больных диабетом.

К счастью, бережный контроль за уровнем сахара в крови – это эффективное средство профилактики всех видов вегетативной нейропатии. А для тех, кто уже страдает от нейропатии, у меня есть хорошая новость: хотя повреждения не всегда обратимы, можно добиться небольшого регресса или остановить их развитие, если привести уровень глюкозы в крови в норму.

Свобода от боли

Как я уже упоминал, от 60 до 70 % диабетиков со временем начинают страдать от какой-либо формы нейропатии. У большинства развивается так называемая периферическая нейропатия – поражение периферических нервов конечностей, таких как стопы и голени. На ранних стадиях периферическая нейропатия ощущается как покалывания и онемения. Но по мере развития заболевания нервные окончания воспаляются, вследствие чего появляется постоянная и иногда сильная боль. Хотя сегодня существует множество традиционных и альтернативных методов лечения болей при нейропатии, очень немногим удается найти облегчение.

К счастью, ужесточение контроля за уровнем глюкозы в крови помогает свести боль к минимуму, замедлить прогресс периферической нейропатии и, прежде всего, не допустить ее развития.

Здоровые ступни

Нейропатия в сочетании с плохим кровоснабжением приводит к развитию инфекций и деформации стоп. Если вы не чувствуете незначительные повреждения на ногах, например, синяки, ожоги, порезы и натоптыши, и продолжаете оказывать давление на травмированные зоны, то состояние ног ухудшается. При плохом кровоснабжении конечностей, которое в противном случае помогло бы быстрее залечить ранки, на стопах быстро развивается инфекция. Когда инфекция распространяется на глубокие слои тканей и кости, то клетки стопы начинают отмирать и развивается гангрена. Иногда единственный способ остановить гангрену – это ампутация поврежденной конечности.

Деформация стоп развивается из-за неправильного функционирования нервных окончаний, которые координируют работу сложных движений стопы. Больной оказывает давление на непредназначенные для этого (или поврежденные) участки, тем самым усугубляя повреждения, и не замечает этого из-за потери чувствительности.

Ежегодно ампутация нижних конечностей требуется более 80 тыс. пациентам-диабетикам. Диабет становится причиной ампутации чаще, чем все другие состояния здоровья вместе взятые, при этом критическим фактором выступает потеря чувствительности. И самое печальное, что большинство больных умирают уже через три года после ампутации пальцев ног, стопы или конечности.

К счастью, жесткий контроль за уровнем глюкозы в крови поддерживает здоровье нервных волокон и обеспечивает оптимальный приток крови к нижним конечностям. Нормализация уровня сахара в крови снижает риск развития инфекций. Это прекрасная новость для тех, кто хочет избежать осложнений и борется с повреждениями конечностей.

Острый ум

Диабет повышает риск появления когнитивных нарушений. Продолжительность заболевания и небрежное отношение к контролю за уровнем сахара в крови связаны с угнетением когнитивных функций. Существует не так много болезней, которые внушают такой же страх, как болезнь Альцгеймера – прогрессирующее смертельное заболевание, поражающее клетки мозга, которое приводит к проблемам с памятью, мышлением и поведением. Сегодня болезнь Альцгеймера – шестая ведущая причина смертности в Соединенных Штатах, которая коснулась более 5 млн американцев. Пока лекарства от болезни Альцгеймера не существует, хотя благодаря исследованиям удалось найти механизмы, замедляющие прогрессирование заболевания.

Недавно ученые открыли, что сахарный диабет выступает в качестве фактора риска развития болезни Альцгеймера. Первостепенную роль в этом процессе играют поврежденные кровеносные сосуды головного мозга, как полагают эксперты. Неконтролируемое развитие диабета приводит к повреждению кровеносных сосудов и серьезно повышает риск развития этого нейродегенеративного заболевания. К счастью, добросовестный контроль за уровнем глюкозы в крови снижает риск развития болезни Альцгеймера до среднего уровня тех людей, кто не болеет диабетом.

В целом, хронически повышенная глюкоза в крови связана со снижением скорости обработки информации и ухудшением вербального интеллекта. С другой стороны, часто повторяющиеся эпизоды тяжелой гипогликемии связаны с ухудшением способности к обучению и запоминанию у детей, страдающих диабетом. Самоконтроль за уровнем глюкозы в крови в любом возрасте стимулирует работу мозга.

Гибкие суставы

Проблемы с подвижностью суставов, в том числе плечелопаточный периартрит («замороженное плечо»), синдром щелкающего пальца (стенозирующий лигаментит) и деформация по типу «когтистой лапы» поражает примерно 20 % больных диабетом. У истоков проблем с подвижностью суставов стоит повышенный уровень сахара в крови. Чрезмерное количество глюкозы слипается с коллагеном – белком костей, хрящей и соединительных тканей тела. Когда коллаген покрывается сахаром, он утолщается и затвердевает, образует спайки между прилегающими мышцами. В результате сустав не может плавно двигаться в полном диапазоне, и человек страдает не только от малоподвижности суставов, но и от болей.

К счастью, ужесточение контроля за уровнем сахара в крови и возвращение к норме снижает риск появления проблем с суставами. Если подвижность ваших суставов уже ограничена, например, в плечах, кистях или пальцах, то снижение уровня сахара в крови поможет избавиться от болей и вернуть подвижность.

Позитивный настрой

Уровень сахара в крови влияет на психическое здоровье. Диабетики обычно находятся в подавленном состоянии, когда уровень сахара в крови ползет вверх. У больных диабетом взрослых людей депрессия встречается в три раза чаще, чем у остального населения. Пока механизм повышенного риска депрессии изучен не до конца. Возможно, дело в дополнительном стрессе, который возникает из-за жизни с хроническим заболеванием. Но так как депрессия обычно имеет биохимическую природу, то повышенный уровень сахара в жидкостях, омывающих мозг, тоже может вносить свою лепту в ее развитие. Кроме того, осложнения сахарного диабета вызывают ощущение беспомощности, которое обычно стоит на пороге развития депрессии.

К счастью, улучшение контроля глюкозы в крови делает человека гораздо счастливее. Исследователи из Гарвардской медицинской школы и Диабетического центра Джослина изучили воздействия контроля гликемии на настроение и мироощущение. Они обнаружили, что чем ниже уровень сахара в крови, тем выше качество жизни пациентов. Особенно они отметили улучшение физических показателей, эмоционального состояния, здоровья и энергичности.

Успешное наступление и вынашивание беременности (хоть одной, хоть десяти)

Несколько десятков лет назад страдающим диабетом женщинам репродуктивного возраста не рекомендовали деторождение из-за серьезных осложнений как для мамы (проблемы с глазами и почками, сложности с контролем артериального давления и уровнем сахара в крови), так и для ребенка (пороки развития и макросомия плода). Сегодня больные диабетом женщины могут успешно выносить беременность и родить здоровых детей. Женщины, которые тщательно следят за уровнем сахара в крови, находятся в том же положении, касательно развития рисков для матери и плода, что и женщины, не страдающие диабетом.

Оптимальный рост

Рост – это существенное преимущество в спорте, в социальной среде и уж точно в толпе зрителей. В те годы, года организм растет, контроль глюкозы особенно важен. Небрежное отношение к уровню глюкозы в крови задерживает наступление пубертатного периода и влияет на рост человека во взрослой жизни – он остается невысоким. Мышцы и кости удлиняются сильнее всего, когда уровень глюкозы находится под бдительным контролем.

Оптимизация уровня глюкозы в детстве и подростковом возрасте позволяет максимально раскрыть потенциал роста.

Итак, мы обрисовали ситуацию в общих чертах. Кто бы мог подумать, что уровень сахара в крови влияет практически на все аспекты физического, психического и эмоционального здоровья? Благодаря пристальному контролю за уровнем глюкозы в крови у вас уже сегодня улучшится самочувствие, повыситься работоспособность и в перспективе увеличится продолжительность жизни.

Если вам необходима дополнительная мотивация, то посмотрите на список людей, которые, несмотря на диабет, добились огромного успеха в жизни:

• Профессиональные спортсмены: Джей Катлер, Кэтфиш Хантер, Бобби Кларк, Крис Дадли, Мишель Макганн, Крис Фриман, Гэри Холл-младший, Тони Конильяро, Джо Фрейзер, Райан Рид, Чарли Кимболл, Рон Санто и Кэти Фриман.

• Исполнители и звезды эстрады: Мэри Тайлер Мур, Ник Джонас, Дэвид Кросби, Брет Майклс, Зиппора Карц и Элла Фитцджеральд.

• Политические лидеры: Тереза Мэй, Соня Сотомайор и Менахем Бегин.

• Другие знаменитости: Николь Джонсон (бывшая Мисс Америка), Калила Аллен-Харрис (бывшая Мисс Блэк США) и Дуг Бернс (бывший Мистер Вселенная).

К сожалению, есть и те, кому повезло меньше, как, например, моему покойному тестю – это был замечательный человек, которого сломили осложнения диабета. Или как бабушке моей жены – она потеряла ноги, зрение и в итоге лишилась жизни из-за неэффективного управления диабетом. Кстати, в копилку к «немедленным» плюсам внимательного отношения к своему здоровью нужно добавить душевное спокойствие. Направленное усилие дает психотерапевтический эффект. Когда вы уверены, что делаете все возможное для улучшения своего состояния, то черпаете из неиссякаемого источника внутреннего удовлетворения.

Однажды ученые найдут лекарство от диабета. Это может случиться уже через каких-то пять или десять лет (по крайней мере, так говорил мой первый эндокринолог 30 лет назад). И когда этот прекрасный день, наконец, настанет, мы должны встретить его в прекрасной форме, ни о чем не жалея.

А теперь давайте приступим к работе.

Основные мысли этой главы:

• Управление диабетом требует тяжелого труда и жертв. Этого никак не избежать.

• Контроль за уровнем глюкозы в крови приносит мгновенное облегчение, например, повышает физическую и умственную работоспособность, стабилизирует эмоциональное состояние, создает ощущение безопасности, энергичности и благополучия.

• Долгосрочные последствия диабета разрушительны для организма и затрагивают практически все отделы и системы тела.

• Ужесточение контроля за уровнем сахара в крови значительно снижает риск развития осложнений диабета и замедляет прогрессирование уже существующих осложнений.

Глава третья
От основ к сути

Хочешь владеть ситуацией – будь в теме.
– Джанет Джексон, «The Knowledge»

Прежде чем мы с головой погрузимся в тонкости управления уровнем глюкозы в крови, давайте сделаем глубокий вдох и познакомимся (или освежим это знакомство в памяти) с основными моментами такого заболевания, как сахарный диабет. Даже если вам кажется, что вы в достаточной мере владеете азами, все равно внимательно прочитайте этот параграф. Информация о диабете постоянно пополняется новыми фактами и изменяется, и без четкого представления об основах диабета вам будет гораздо труднее выполнять последующую работу.

Множество имен диабета

Чтобы понять диабет, нужно понять инсулин. Задача инсулина – забирать питательные вещества, точнее глюкозу, из крови и переносить их к клеткам, которые превращают сахар в энергию. Если тело производит недостаточно инсулина или клетки организма не могут правильно использовать инсулин, то уровень сахара в крови поднимается выше нормы и в результате развивается диабет.

Если вы собрались попросить эндокринолога описать различные виды диабета, то лучше возьмите с собой что-нибудь перекусить, потому что у вас будет очень долгий разговор. Сегодня известны не только диабет первого и второго типа. Есть и множество других разновидностей этого заболевания: гестационный диабет, LADA (латентный аутоиммунный диабет взрослых), MODY (диабет зрелого типа у молодых), неонатальный диабет и вторичный диабет. Подробнее о них мы поговорим чуть позже.

В большинстве случаев диабет можно разделить на два больших класса: заболевание, вызванное неспособностью производить инсулин, и заболевание, вызванное резистентностью к инсулину (организм не способен использовать инсулин надлежащим образом). Здесь начинается самое интересное: у людей, которые утрачивают способность производить инсулин, иногда развивается резистентность к инсулину, а те, кто страдает от резистентности к инсулину, иногда теряют способность производить инсулин.

Уже запутались? Не переживайте, вы не одиноки. Все же давайте попробуем во всем этом разобраться.

Все виды диабета характеризуются повышенным уровнем глюкозы в крови. Это состояние называется гипергликемией. Также больной может испытывать гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) под действием инсулинотерапии или препаратов, стимулирующих выработку инсулина. Оба состояния требуют постоянного мониторинга и становятся причиной различных проблем со здоровьем (появления осложнений). Вот и все – на этом сходства заканчиваются. С физиологической точки зрения различные виды диабета и методы их лечения так же не похожи друг на друга, как разноцветные шарики мороженого. Давайте начнем с ванильного – ой, то есть с диабета первого типа.

Диабет первого типа (ваниль)

Диабет первого типа связан с повреждением поджелудочной железы – слизистого органа, расположенного под печенью. В поджелудочной железе расположены скопления клеток, которые называются островками Лангерганса по имени открывшего их исследователя. Интересно, что он и понятия не имел, какие функции выполняют эти клетки. Внутри островков находятся альфа-клетки (продуцируют гормон глюкагон), гамма-клетки (производят гормон соматостатин) и бета-клетки. Бета-клетки постоянно измеряют уровень сахара в крови и производят инсулин в нужных количествах, чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Кроме того, бета-клетки секретируют амилин – гормон, который помогает регулировать скорость опорожнения желудка.

При диабете первого типа иммунная система организма сама разрушает бета-клетки. В норме иммунная система атакует только чужеродные объекты, которые не являются частью организма, например, вирусы и бактерии. Но в случае с таким аутоиммунным заболеванием как диабет иммунная система перестает узнавать собственные части тела и нападает на них, как на чужаков. При диабете первого типа бета-клетки содрогаются под ударами иммунной системы и постепенно разрушаются за несколько месяцев или за несколько лет. Когда исчезает достаточное количество бета-клеток и производство инсулина сокращается до критического уровня, повышается уровень глюкозы в крови. В результате клетки тела лишаются сахара, который необходим им для производства энергии.

При диабете первого типа иммунная система организма разрушает инсулин-продуцирующие бета-клетки поджелудочной железы.

В Соединенных Штатах Америки сегодня проживают около полутора миллионов больных диабетом первого типа, а во всем мире их в несколько раз больше. Ежегодно диагноз «сахарный диабет первого типа» ставят десяткам тысяч людей. Заболевание могут обнаружить в детстве или подростковом возрасте, однако более половины случаев выявляют у молодых людей и людей среднего возраста (по этой причине термин «ювенильный диабет» упразднили). У большинства больных диабетом первого типа иммунная система неисправна с рождения – она атакует то, что не подлежит уничтожению. Сегодня есть возможность сдать анализ на маркеры аутоиммунных заболеваний – так называются антитела, которые повышают риск развития диабета в будущем. Однако даже при наличии маркеров нельзя с уверенностью говорить о том, разовьется у человека диабет или нет. Пока мы не до конца понимаем, что провоцирует иммунную систему на уничтожение бета-клеток поджелудочной железы. В качестве потенциальных триггеров выступают вирусы, сильные стрессы, токсины окружающей среды, воздействие некоторых продуктов питания в раннем возрасте и генетическая предрасположенность.

На момент постановки диагноза у больного диабетом первого типа обычно очень сильно повышен уровень сахара и кетонов в крови. Кетоны – это кислоты, которые образуются вследствие расщепления большого количества жиров в клетках, оголодавших без глюкозы. Уровень сахара в крови выше 180 мг/дл (10 ммоль/л) вызывает частое мочеиспускание, и почки переносят часть сахара из крови в мочу. В сущности, высокий уровень глюкозы заставляет организм выводить с мочой калории, которые вы потребляете с пищей. По этой причине человек очень быстро теряет вес. Кроме того, частые мочеиспускания приводят к постоянному чувству жажды. И так как вы не можете «накормить» клетки глюкозой без помощи инсулина, то чувствуете упадок сил и постоянный голод.

В настоящий момент физических симптомов для постановки диагноза «сахарный диабет первого типа» недостаточно. Кроме них также необходимо сдать анализ на маркеры аутоиммунных заболеваний, о которых я говорил выше. К ним относятся антитела к GAD (антитела к глутаматдекарбоксилазе), антитела к инсулину и антитела к островковым клеткам. После постановки диагноза «сахарный диабет первого типа» немедленно начинается инсулиновая терапия. На первых порах инъекции инсулина приносят облегчение бета-клеткам, до которых еще не успела добраться иммунная система. Сохранившиеся клетки могут производить достаточно инсулина, чтобы поддерживать в относительной стабильности уровень сахара в крови в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Мы называем этот период «медовый месяц» (если точнее – «затишье перед бурей»). В конце концов функционирование бета-клеток прекращается практически полностью, и больному требуется большая доза инсулина, которая уже не станет меньше. Длительность фазы «медовый месяц» зависит от нескольких переменных, однако исследования доказывают, что ранняя диагностика (выявление заболевания до разрушения большей части бета-клеток), лечение и регулярные занятия физическими упражнениями соотносятся с более продолжительным медовым месяцем.

Без инсулина у больного диабетом первого типа критически повышается уровень кетонов (высокая концентрация кислоты в крови), начинается обезвоживание, наступает кома и смерть. По этой причине диабет первого типа иногда называют «инсулинозависимым» диабетом, то есть жизнь больного зависит от поступления инсулина. Однако возможно одновременно и болеть диабетом первого типа, и страдать от резистентности к инсулину. А это состояние, как вы узнаете уже совсем скоро, является основной предпосылкой развития сахарного диабета второго типа. Люди с диабетом первого типа со сниженной чувствительностью тканей к действию инсулина должны принимать инсулин и ввести в обиход новые привычки и практики, чтобы успешно контролировать свое заболевание.

Диабет второго типа (шоколад)

Примерно 90 % людей с сахарным диабетом болеют СД II типа. Второй тип значительно отличается от первого, так как организм не предпринимает аутоиммунную атаку на бета-клетки поджелудочной железы, и они продолжают производить инсулин. Более того, на ранней стадии диабета второго типа поджелудочная железа может производить больше инсулина, чем обычно.

Диабет второго типа принято делить на три стадии: инсулинорезистентность, далее поджелудочная железа перестает удовлетворять растущую потребность в инсулине и утрачивает способность нормально функционировать. Давайте подробнее рассмотрим эти стадии одну за другой.

Стадия 1: Инсулинорезистентность

Чтобы собрать сахар из крови и передать его клеткам тела, инсулин прикрепляется к рецептору на внешней оболочке клетки. Они идеально подходят друг к другу, как ключик к замочку. Как только инсулин прикрепляется к рецептору, «дверца» клетки открывается и молекулы сахара проходят внутрь. Следовательно, для нормальной работы инсулина требуется достаточное количество рецепторов на клеточной мембране – инсулин должен отыскать их и правильно пристыковаться. Резистентность к инсулину наступает, когда на поверхности клетки расположено недостаточно рецепторов или инсулин не может их найти и прикрепиться.

В чем причина инсулинорезистентности? Обычно это сочетание генетики (наследственности) с образом жизни (привычками). Если кровные родственники (родители, братья и сестры) болеют диабетом второго типа, то риск развития заболевания многократно возрастает. Определенные этнические группы, в том числе коренные американцы, африканцы, латиноамериканцы, азиаты и жители островов Тихого океана, тоже находятся в зоне повышенного риска. Кроме того, не последнюю роль здесь играет возраст. Чем старше становится человек, тем сильнее падает восприимчивость к инсулину.

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) часто страдают от инсулинорезистентности вследствие чрезмерной выработки гормонов, препятствующих действию инсулина. Таким же образом гормоны, которые появляются в организме во время беременности, пресекают действие инсулина, в результате чего развивается гестационный диабет.

Нехватка физической активности и стресс также могут привести к инсулинорезистентности. Организм секретирует гормоны, провоцирующие невосприимчивость к инсулину, во время болезни, после операций, в состоянии тревожности и эмоционального потрясения. Стероидные препараты, такие как преднизолон и кортизон, тоже вызывают инсулинорезистентность. Но самой распространенной причиной снижения чувствительности к инсулину по праву считается избыточный вес тела. Слишком обширные жировые запасы, особенно в области живота, лишают инсулин возможности правильно функционировать. Фактически 5 лишних кг, появившиеся за 15 лет, удваивают степень невосприимчивости к инсулину.

Самая распространенная причина снижения восприимчивости к инсулину – это лишний вес, особенно избыток жира в области талии.

У людей с ожирением в семь раз выше риск развития диабета, чем у тех, кто поддерживает здоровый вес. Эта проблема касается не только взрослых: сегодня участились случаи развития инсулинорезистентности и диабета второго типа у детей и подростков с ожирением.

Стадия 2: Дефицит производства

Резистентности к инсулину подвержено огромное количество людей по всему миру. Но почему только у некоторых из них развивается диабет второго типа? Ответ кроется в выносливости поджелудочной железы.

При снижении чувствительности к инсулину поджелудочной железе приходится производить больше инсулина, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в пределах нормы. Представьте, что один из сотрудников компании не выполняет свою работу – в этом случае всем остальным приходится компенсировать его нерадивость. В большинстве случаев поджелудочная справляется с возрастающей нагрузкой, но не у каждого железа бывает на это способна. Если инсулинорезистентность повышается сверх всякой меры и поджелудочная не может за ней угнаться, то уровень сахара в крови переваливает за верхнюю границу нормы. Другими словами, чтобы развился диабет второго типа, нужны и инсулинорезистентность, и перетрудившаяся поджелудочная, которая не справляется с огромным объемом работы. Чтобы полностью осмыслить эту идею, представьте себя на месте кондиционера, который пытается охладить комнату в жаркий летний день. Если вы – высокомощный блок центрального кондиционирования воздуха, который выдает невообразимое количество БТЕ, то для вас не составит труда компенсировать уличную жару и поддерживать прохладу в доме. Но если вы всего лишь ржавый оконный кондиционер, то вы не сможете выдуть достаточно холодного воздуха, чтобы охладить дом в жаркую и влажную погоду.

В этом примере под жарой и влажностью следует понимать резистентность к инсулину: они создают проблему, требующую решения. А кондиционер – это поджелудочная железа. Производительная система способна компенсировать возникшие сложности, но маломощный аппарат не справится с проблемой. Для воцарения по-настоящему изнурительной атмосферы – когда к креслу прилипают влажные от пота задние поверхности бедер – требуется и жаркая, влажная погода, и слабый кондиционер.

На ранней стадии развития диабета второго типа уровень глюкозы в крови можно вернуть в норму с помощью физических нагрузок (которые восстанавливают чувствительность к инсулину) и диеты, ограничивающей приток сахара в кровь. Иногда больным назначают пероральные средства или неинсулиновые инъекции, чтобы помочь поджелудочной железе (или инсулину) эффективнее работать, и этого бывает достаточно. Однако так не может продолжаться вечно.

Стадия 3: Снижение функций

Диабет второго типа – это прогрессирующее заболевание. И в данном случае «прогресс» движется не в нашу пользу. Прогрессирующим это заболевание названо потому, что со временем его становится сложнее контролировать. Спустя несколько лет жизни с диабетом инсулинорезистентность усугубляется, и поджелудочная железа теряет способность удовлетворять растущие потребности в инсулине. И тут возникает новая проблема: поджелудочная железа как маленький кондиционер, который заставляют работать на полной мощности каждую минуту день за днем без перерыва, выходит из строя. (Да что там говорить, если бы вы вас заставляли работать каждый день без выходных, лишив всякой надежды на отпуск, вы бы тоже сломались – или по крайней мере нашли бы другую работу!)

Поджелудочную железу выводят из строя две вещи: переутомление и состояние, известное как токсичность глюкозы. Момент с переутомлением вполне ясен: несчастные маленькие бета-клетки трудятся, как рабы на галерах, и погибают от истощения. О токсичности глюкозы говорят в том случае, если уровень сахара в крови напрямую наносит повреждение поджелудочной и лишает ее способности производить инсулин.

По этой причине методы лечения диабета второго типа со временем становятся более агрессивными, и миллионам больных диабетом второго типа требуется принимать инсулин. Означает ли это, что все, кто принимает инсулин для лечения диабета второго типа, переходят в статус больных диабетом первого типа? Нет, это не так. Напомню, что тип диабета определяется повлекшей его причиной, а не методом лечения. Диабет первого типа наступает, когда иммунная система организма разрушает клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин. Диабет второго типа вызывает инсулинорезистентность, за которой следует нехватка производства инсулина, после чего наступает постепенное разрушение поджелудочной железы.

Тип диабета определяется повлекшей его причиной, а не методом лечения.

Если вы пока не принимаете инсулин для лечения диабета второго типа, но ваш лечащий врач рекомендует вам этот метод лечения, то вам есть чему радоваться. Инсулин – это самое действенное и эффективное лекарство от повышенного уровня сахара в крови. Это более натуральное вещество, чем таблетки (современные инсулины по химическому составу не отличаются от инсулина естественного происхождения), и у него нет побочных эффектов, которые обычно вызывают лекарственные препараты для перорального и инъекционного введения без содержания инсулина.

Дело в том, что таблетки и неинсулиновые инъекции имеют свои ограничения. В отличие от инсулина, который напрямую снижает уровень глюкозы в крови, все остальные медицинские препараты для лечения диабета работают опосредованно. То есть они эффективны только в том случае, если поджелудочная железа способна производить достаточное количество инсулина, а клетки тела сохранили к нему чувствительность. Как только поджелудочная перестает справляться с возложенной на нее нагрузкой, никакие медикаменты уже не смогут решить вашу проблему.

Сегодня инсулинотерапия стала безопаснее и проще. Самые современные препараты инсулина с меньшей долей вероятности вызывают гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) по сравнению с теми, которыми пользовались в прошлом. Одноразовые инсулиновые шприцы с короткими ультратонкими иглами почти не ощущаются под кожей. Кроме того, инсулин можно вводить с помощью специальных ручек: нужно только выставить нужную дозу и нажать кнопку. Существует даже ингалятор, который позволяет получить необходимый инсулин вообще без инъекций. Но самое приятное, что как только вы начнете инсулинотерапию и снизите уровень сахара в крови, у вас сразу же улучшится самочувствие!

Другие разновидности диабета

У диабета много и других «вкусов» помимо ванили (1 тип) и шоколада (2 тип). Ассортимент экзотических сортов поражает воображение.

Вторичный диабет (шоколадное печенье) – это вид инсулинозависимого диабета, который вызывает атака на бета-клетки поджелудочной железы со стороны иммунной системы. К потенциальным причинам данного заболевания относятся травмы (несчастные случаи и повреждения), большие дозы стероидов, панкреатит, алкоголизм, лечение онкологических заболеваний и инфекция. Вне зависимости от причины лечение назначают такое же, как при диабете первого типа: инсулин, инсулин и еще раз инсулин.

Гестационный диабет (клубника) – это временная форма диабета, вызванная снижением чувствительности к инсулину во время беременности. Беременные женщины с гестационным диабетом обычно нуждаются в инсулине для контроля за уровнем сахара в крови. Дело в том, что большинство лекарственных препаратов проходят через плаценту, что может повлиять на развитие ребенка. После родов, когда в организме матери снижается производство блокирующих инсулин гормонов и вес приходит в норму, инсулиновые инъекции в большинстве случаев отменяют. Однако, риск развития диабета второго типа в будущем значительно возрастает.

MODY (маршмеллоу) расшифровывается как «диабет зрелого типа у молодых» (от английского maturity-onset diabetes of the young). В отличие от диабета второго типа, который вызывает инсулинорезистентность, MODY связан с одной генетической мутацией, которая ограничивает способность поджелудочной железы к производству достаточного количества инсулина. Эта разновидность диабета принадлежит к моногенетической группе. MODY никак не связан с лишним весом. Чаще всего диагноз ставят в начале пубертатного периода – вероятно, из-за повышенной потребности организма в инсулине в этом возрасте. В зависимости от степени повреждений бета-клеток для лечения MODY назначают либо лекарственные препараты для перорального приема, либо инсулин.

Неонатальный диабет (сливочный пекан) – это редкая форма диабета, которая наступает в первые шесть месяцев жизни. Как и MODY, неонатальный диабет считается моногенетическим: все дело в одной генетической мутации, которая ограничивает способность бета-клеток к производству достаточного количества инсулина. У некоторых неонатальный диабет исчезает еще в младенчестве, но затем снова возвращается в более позднем возрасте. В других случаях диабет никуда не уходит и остается с человеком навсегда. Практически во всех случаях для лечения неонатального диабета, здорового роста и развития требуется инсулинотерапия.

LADA (мятное с шоколадной крошкой) – это латентный аутоиммунный диабет взрослых. Можно сказать, это неполная, медленно развивающаяся форма диабета первого типа, сопровождающаяся легкой либо средневыраженной инсулинорезистентностью. Некоторые называют его «диабет 1½», потому что он объединяет характеристики как первого, так и второго типов. При LADA (от англ. Latent autoimmune diabetes of adulthood) иммунная система атакует бета-клетки поджелудочной железы, но не в полную силу. Многие бета-клетки выживают и продолжают секретировать инсулин, иногда на протяжении еще многих лет. Большинство людей с LADA-диабетом управляют уровнем глюкозы в крови с помощью лекарственных препаратов для перорального приема или низких доз инсулина в течение длительного периода. Со временем развивается подлинная инсулинозависимость и больному требуется интенсивная инсулинотерапия.

Таблица 3–1. Знакомство с видами диабета

В отличие от целого сонма книг, которые исследуют тысячу и один способ лечения диабета второго типа, в этой книге речь идет о применении инсулина в сочетании с противодиабетическими препаратами или без них. Эта информация полезна всем больным диабетом первого типа, вторичным диабетом, неонатальным диабетом, людям на поздней стадии LADA, а также миллионам людей с диабетом второго типа, гестационным диабетом и MODY-диабетом, которым требуется инсулин.

Золотой стандарт: отсутствие диабета

«Думать как поджелудочная железа» – значит подойти как можно ближе к нормальному состоянию без диабета.

При наличии болезни или без нее сахар поступает в кровь одинаково из двух источников: внутреннего и внешнего. С точки зрения внутреннего источника сахар хранится и секретируется в кровь печенью и в меньшей степени мышцами. Ко внешним источникам сахара относится пища, которая попадает к нам в организм. Главным образом это углеводы, но также и белки, особенно в случае с низкоуглеводными диетами. Наш организм превращает сахар из пищи или из печени в особый вид сахара – глюкозу. Большинство клеток организма предпочитают использовать в качестве источника энергии именно глюкозу. Некоторые клетки, например, мозговые и нервные, умеют получать энергию только путем сжигания глюкозы. Во время нагрузок мышцы сначала сжигают главным образом глюкозу. Можно сделать вывод, что стабильное поступление глюкозы в организм необходимо для нормального функционирования и поддержания жизни.

Глюкоза – сравнительно крупная молекула. Она не может протиснуться сквозь клеточную мембрану без посторонней помощи. Задача инсулина заключается в том, чтобы вытащить глюкозу из крови и пропихнуть ее внутрь клетки, где она сгорает с высвобождением энергии. Но у инсулина есть и еще одна не менее важная работа: он блокирует выброс сахара из печени и мышц. Инсулин запасает сахар в печени и мышцах, чтобы его можно было израсходовать позже.

Когда человек, который не болеет диабетом, некоторое время не кушает, у него начинает падать уровень сахара в крови. Это происходит между приемами пищи, во сне и во время тренировок. Когда уровень сахара в крови начинает снижаться, поджелудочная железа сокращает производство инсулина и начинает усиленно секретировать другой гормон – глюкагон. Он тормозит изъятие глюкозы из крови и стимулирует выброс припасенного в печени сахара. В результате уровень сахара в крови остается стабильным.

Поджелудочную железу можно представить в образе термостата, который поддерживает в доме уютную и комфортную атмосферу. Когда температура повышается, терморегулятор включает вентилятор и кондиционер. Когда становится холоднее, термостат включает отопление. Так или иначе температура сохраняется в пределах комфорта.

Когда уровень сахара в крови повышается, поджелудочная железа секретирует дополнительный инсулин, который возвращает глюкозу в норму. Когда уровень сахара в крови падает, поджелудочная железа ослабляет подачу инсулина и начинает производство глюкагона, который помогает восполнить уровень глюкозы. Эта система помогает удерживать глюкозу в пределах нормального диапазона, в котором вы комфортно и уютно себя чувствуете – приблизительно 60–110 мг/дл (3,3–6,1 ммоль/л).

Можно было точнее назвать эту книгу «Думай как островковые клетки», потому что именно эта группа клеток поджелудочной железы выполняет функцию термостата в отношении глюкозы. (Но разве кто-нибудь стал бы читать книгу «Думай как островковые клетки»? «Думай как поджелудочная железа» звучит намного круче!) На самом деле бета-клетки не только измеряют уровень сахара в крови и секретируют инсулин. Еще они производят гормон амилин. Задача амилина – работать вместе с инсулином, особенно во время еды, чтобы не допустить слишком резких скачков сахара в крови после приемов пищи.

Подробнее об амилине мы поговорим позже. А пока давайте обратимся к факторам, которые изо дня в день влияют на уровень сахара в крови.

Баланс сахара в крови: ключевые игроки

Существует несколько главных факторов, которые оказывают влияние на уровень сахара в крови на постоянной основе (смотрите таблицу 3–2), а также ряд второстепенных, которые возникают в особых обстоятельствах (смотрите таблицу 3–5 далее в этой главе). Мы должны научиться удерживать все эти факторы в равновесии, чтобы не давать уровню глюкозы в крови выйти за пределы нормального диапазона. Давайте начнем с основных факторов.

Таблица 3–2. Основные факторы, влияющие на уровень сахара в крови

Фактор 1: инсулин

Инсулин снижает уровень сахара в крови – все просто. Однако действие инсулина варьируется в зависимости от концентрации, скорости попадания в кровь и чувствительности организма.

Инсулин измеряется в единицах. Одна единица инсулина снижает уровень глюкозы в крови одинаково вне зависимости от вида используемого инсулина. Одна единица быстродействующего инсулина снижает уровень сахара в крови так же, как и одна единица инсулина длительного действия, только делает это за более короткий промежуток времени.

Исключение составляет инсулин не в стандартной концентрации U-100. Пометка U-100 означает, что в одном кубическом сантиметре или миллилитре раствора содержится 100 единиц инсулина. В некоторых случаях назначают концентрированный инсулин, например, U-200 (200 единиц на см³), U-300 (300 единиц на см³), U-500 (500 единиц на см³) и так далее – он необходим людям, которые находятся на очень высоких дозах инсулина, чтобы им не приходилось вводить большие объемы жидкости. Некоторые предпочитают разбавлять инсулин для более точного расчета дозировки с помощью стандартных инсулиновых шприцев. Например, ребенку с повышенной чувствительностью к инсулину можно развести инсулин до U-10, смешав 90 единиц нейтрального разбавителя с 10 единицами инсулина. Получившийся раствор будет в десять раз слабее, чем обычный инсулин U-100. Одна единица (соответствует делению на инсулиновом шприце) такого инсулина будет являться эквивалентом одной десятой единицы инсулина U-100.

Обзор на виды инсулина я свел в таблицу 3–3. Обратите внимание, что точное время действия может отличаться у разных людей. Так как инсулиновые инъекции (или инфузии в случае с использованием инсулиновой помпы) делают в слой подкожного жира, то время начала действия, пика и продолжительности варьируется в разные дни и даже зависит от разных приемов пищи. Также необходимо подчеркнуть, что ингаляционный инсулин Техносфера (торговое название Afrezza) действует по-другому, потому что препарат нужно вдыхать. Он попадает в организм через легкие и не проходит через слой подкожного жира.

Готовые смеси инсулина, такие как 75/25, 70/30 и 50/50, содержат комбинацию инсулина НПХ (инсулин средней продолжительности действия) и либо обычного, либо быстродействующего инсулина. Например, Хумалог Микс 75/25 содержит 75 % НПХ и 25 % Хумалог. Новолин 70/30 содержит 70 % НПХ и 30 % обычного инсулина.

Действие более современных инсулинов (лизпро, аспарт/Фиасп, глулизин, гларгин, деглудек и детемир) не зависит от места введения, но инсулины старого поколения (обычный, НПХ) в значительной степени зависят от выбранного участка инъекции.

Ингалятор Afrezza и инсулиновые картриджи

Действие НПХ и обычного инсулина начинается быстрее в частях тела с хорошим кровообращением. Инъекции в живот обеспечивают самую быструю абсорбцию, следом идут инъекции в руки, ноги и, наконец, в ягодицы. При использовании инсулинов старого поколения старайтесь всегда колоть в одну и ту же зону. Например, утром делайте укол в живот, в обед в бедро, а перед сном в ягодицу. Это поможет снизить до минимума вариабельность действия инсулина изо дня в день.

Таблица 3–3. Графики действия инсулинов

Инъекция в ту часть тела, которая будет испытывать физические нагрузки, ускоряет действие инсулина, особенно если вы приступаете к выполнению физических упражнений в течение часа после инъекции. Это происходит за счет прилива крови к тренируемой зоне. Например, если выйти на пробежку после инъекции в бедро, то инсулин начнет действовать быстрее, раньше доберется до пика и закончит работать прежде обычного.

Инъекции в мышцу тоже усиливают эффект инсулина. Быстродействующий инсулин, действие которого обычно занимает от трех до четырех часов, может завершить работу за два часа или быстрее, если сделать укол в мышцу. Таким способом можно добиться очень быстрого снижения уровня глюкозы и вызвать эпизод гипогликемии, если ввести его для покрытия приема пищи.

Ниже собраны полезные советы, которые помогут убедиться, что инсулин сработает ожидаемым образом.

Меняйте зоны. Такое заболевание, как липодистрофия, оказывает влияние на действие инсулина. Повторяющиеся инъекции или инфузии в одну и ту же небольшую область на коже могут вызвать либо отек и затвердевание жировой ткани (липогипертрофия), либо потерю подкожного жира (липоатрофия). В обоих случаях абсорбция инсулина изменится. По этой причине лучше менять зоны для инъекций и инфузий, захватывая большую площадь кожи, и не колоть в одни и те же точки слишком часто. Чтобы облегчить себе эту задачу, представьте, что на каждой части тела у вас напечатан календарь на месяц для инъекций. Делайте укол в ту зону на части тела, которая соответствует календарному дню месяца. Подробнее о чередовании мест для введения помпы мы поговорим немного позже.

Храните правильно. Нераспечатанные флаконы, ручки и картриджи с инсулином необходимо хранить в холодильнике (но не допускать замораживания). Так ваш инсулин сохранит свежесть до истечения срока годности. После истечения срока годности инсулин тоже может сработать, но существует риск снижения силы его воздействия. Полочки на дверце холодильника – это идеальное место для хранения инсулина. Как только вы распечатаете флакон, ручку или картридж (то есть проткнете защитный резиновый колпачок), его можно использовать и хранить при комнатной температуре в течение времени, рекомендованного производителем. Обычно этот срок составляет десять дней для ингаляционного инсулина, один месяц для инсулина короткого действия, от шести до восьми недель для инсулина длительного действия. Инсулин комнатной температуры меньше пузырится в шприце и считается более комфортным для введения. Повторюсь, что спустя оговоренный месяц инсулин может сохранить свои свойства, но всегда остается риск потери эффективности. Если вы приняли решение использовать инсулин после завершения срока годности или после превышения рекомендованного срока хранения без холодильника, то тщательно мониторьте уровень глюкозы в крови и переключитесь на свежий инсулин при первых признаках повышения сахара.

Инсулин быстро портится под действием высоких температур. Берегите инсулин от прямых солнечных лучей и не ставьте рядом с нагревательными приборами. Когда вы заказываете инсулин по почте, просите упаковывать его в термоизолированный контейнер с температурной этикеткой, которая меняет цвет, если содержимое подвергается вредным температурам. Во время поездок берите инсулин с собой, не оставляйте его в нагретом автомобиле дольше, чем на несколько минут. Не пользуйтесь инсулином, если он выглядит необычно. Если на поверхности собрались кристаллики или на дно выпал осадок, изменился цвет или инсулин не размешивается до однородного состояния, то его следует выбросить.

Смешивайте правильно. НПХ-инсулин или любые готовые смеси инсулинов, содержащие в составе НПХ, необходимо покатать между ладонями несколько раз, чтобы раствор стал однородно мутным. Это касается и флаконов, и ручек. В одном шприце НПХ можно комбинировать с быстрым (обычным, короткого действия или сверхкороткого действия) инсулином. Чтобы не допустить загрязнения в процессе смешивания, обязательно набирайте инсулин в порядке от быстрого к медленному. Другими словами, сначала набирайте в шприц прозрачный (быстрый) инсулин, а потом мутный (НПХ). Если небольшое количество инсулина короткого действия попадет во флакон с НПХ, то ничего плохого не случится. Но если НПХ попадет во флакон с инсулином короткого действия, то он загрязнит весь флакон полностью. Гларгин и детемир нельзя смешивать с другим инсулином в одном шприце.

Избавляйтесь от воздуха. При использовании шприцев, ручек и помп крайне важно избавляться от больших пузырьков воздуха. Маленькие пузырьки (как в газированной воде) не вызывают опасений, но крупные могут серьезно снизить дозу инсулина. Инсулин комнатной температуры реже пузырится при набирании в шприц. Если вы заметили пузырьки в ручке или шприце, то выдавите их через иголку (просто наружу в воздух) и снова наберите дозу.

Найдите нужную глубину. Так как инсулин предназначен для введения в слой подкожного жира, очень важно выбрать иглу оптимальной длины. Слишком длинная иголка может случайно доставить инсулин в мышцу. Мало того что внутримышечная инъекция имеет тенденцию вызывать жжение, так еще и введенный в мышцу инсулин средней продолжительности или длительного действия (базальный) может подействовать гораздо быстрее и вызвать тяжелую гипогликемию с последующей гипергликемией. Слишком поверхностные инъекции (которые едва проникают под кожный покров) обычно болезненны, к тому же инсулин может остаться в «кармашке» под кожей, вследствие чего абсорбция будет не полной или наступит позже, а уровень глюкозы в крови поднимется.

Примечательно, что толщина кожи одинакова у детей, взрослых, полных и стройных – всего 2 мм. В целях безопасности рекомендовано использовать иглы от 4 до 6 мм длиной. Если у вас есть только длинные иглы, то старайтесь вводить шприц под углом, чтобы случайно не угодить в мышцу. Очень худым людям перед уколом необходимо ущипнуть и приподнять кожу, чтобы ввести иглу. Если вы пользуетесь ручкой, то не забывайте, что иголку нужно держать под кожей от 5 до 10 секунд после нажатия, чтобы ввести всю дозу инсулина полностью.

Если после инъекции остается подтек (инсулин выступил на коже после того, как вы вытащили иголку), то либо не убирайте иглу так быстро, либо перейдите на более длинные иглы и колите под углом.

Кстати говоря, если процесс ведения шприца, ручки или инфузионного набора под кожу заставляет вас покрываться холодным потом, то можно обратиться к вспомогательным средствам для инъекций. Список этих приборов вы найдете в десятой главе.

Фактор 2: другие противодиабетические препараты

Противодиабетические средства выпускают в двух формах: таблетки и инъекции. Само собой, к инъекционным препаратам относится инсулин. Но существуют и другие инъекционные лекарственные формы, которые помогают управлять уровнем сахара в крови – мы подробнее поговорим о них немного позднее. А теперь давайте рассмотрим различные пероральные противодиабетические средства.

Таблетки

1. Таблетки, которые помогают производить больше инсулина (только для диабета второго типа, не для первого)

Оригинальные медицинские препараты для лечения диабета второго типа помогают поджелудочной железе секретировать больше инсулина. К этому классу препаратов относятся производные сульфонилмочевины (хлорпропамид, толазамид, толбутамид, глибурид, глипизид и глимепирид) и меглитиниды (репаглинид и натеглинид). Производные сульфонилмочевины действуют от 12 часов до одних суток, а меглитиниды всего несколько часов. Как меглитиниды, так и производные сульфонилмочевины могут вызвать гипогликемию (низкий уровень сахара в крови) и набор веса.

Ближе к делу: Производные сульфонилмочевины и меглитиниды эффективно снижают уровень сахара в крови на ранней стадии диабета второго типа, пока поджелудочная железа не потеряла способность производить инсулин в достаточных объемах. Однако из-за увеличения нагрузки на бета-клетки поджелудочной железы эти препараты могут спровоцировать их гибель. Эти лекарственные средства не годятся для лечения диабета первого типа, а также диабета второго типа, если пациент производит слишком мало инсулина и нуждается в инъекциях.

2. Таблетки, которые сокращают производство глюкозы в печени (в основном для диабета второго типа, иногда для первого)

Печень (которая у нас внутри, а не в мясной лавке) – богатый источник сахара, который она запускает в кровь. У большинства людей с диабетом второго типа и у некоторых при первом типе печень производит слишком много глюкозы, вследствие чего уровень сахара в крови становится сложнее контролировать. С 1994 года средство из класса бигуанидов метформин стало лидером среди лекарств, которые прописывают диабетикам, и самым распространенным медицинским препаратом в мире. Метформин снижает секрецию сахара из печени в кровь. Попутно лекарство улучшает показатели артериального давления и чувствительности к инсулину. Метформин часто назначают в сочетании с другими противодиабетическими средствами, в том числе с инсулином, а также его можно принимать во время беременности. Однако людям с почечной недостаточностью препарат не показан, а при проблемах с печенью его следует принимать с осторожностью.

Ближе к делу: Зачастую метформин – это препарат первого выбора для лечения диабета второго типа. Кроме того, он может быть полезен для больных диабетом первого типа, если им требуются нетипично большие дозы инсулина. Так как ночью уровень сахара в крови поднимается именно из-за печени, то метформин особенно эффективно снижает уровень глюкозы натощак.

3. Сенсибилизаторы инсулина (в основном для диабета второго типа, редко для первого типа)

Тиазолидиндионы (ТЗД) или «глитазоны», в том числе пиоглитазон и росиглитазон – это лекарственные средства, которые повышают чувствительность мышечных и жировых клеток к инсулину. ТЗД можно принимать вместе с другими противодиабетическими препаратами, в том числе с инсулином. При лечении ТЗД существует риск возникновения проблем с печенью и задержки жидкости в организме, поэтому пациентам с больной печенью, нарушениями в работе сердца и лицам с застойной сердечной недостаточностью эти препараты не рекомендуются. Пиоглитазон связывают со снижением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом второго типа.

Ближе к делу: Если человек в целом здоров и страдает только от ожирения, ему, несомненно, принесет пользу повышение чувствительности к инсулину на фоне приема ТЗД. Риск задержки жидкости настораживает врачей, поэтому многие не выписывают пациентам эти препараты. Интересный факт: такую же пользу, как от ТЗД, можно получить, если заняться спортом и сбросить лишний вес.

4. Контроль пищеварения (в основном для диабета второго типа, редко для первого типа)

Чтобы углеводы попали в кровь, их нужно расщепить на простые молекулы сахара. Эту работу выполняют ферменты тонкого кишечника. Один из таких воздействующих на углеводы ферментов называется альфа-глюкозидазой. Если ингибировать работу фермента, то расщепление углеводов происходит не так активно, и абсорбция глюкозы задерживается. Одновременно с приемом пищи ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза и миглитол) помогают снизить уровень сахара в крови после еды. Но следует отметить, что ввиду особенностей действия препарата у 75 % пациентов наблюдаются абдоминальные боли, диарея и газообразование.

Ближе к делу: Акарбоза и миглитол приносят некоторое облегчение, если после приема пищи с большим количеством углеводов наступает пик глюкозы. Так как препараты не вызывают гипогликемию и снижают аппетит между приемами пищи, они помогают бороться с лишним весом. Однако побочные эффекты настолько неприятны, что большинство людей отказываются их терпеть.

5. Опосредованная помощь поджелудочной железе (в основном для диабета второго типа, редко для первого типа)

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4)(ситаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин, линаглиптин) блокируют работу фермента, который расщепляет глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1). Повышая концентрацию ГПП-1 в крови, ингибиторы ДПП-4 добиваются следующего:

• До некоторой степени облегчают поджелудочной задачу по выделению запасенного инсулина при повышенном уровне сахара в крови.

• Снижают секрецию глюкагона в поджелудочной железе.

• Способствуют росту и делению бета-клеток.

• Немного замедляют перемещение пищи из желудка в кишечник.

• Слегка снижают аппетит.

Ингибиторы ДПП-4 можно принимать вместе с другими противодиабетическими препаратами, однако при проблемах с почками следует проявлять осторожность. Они доказано эффективно снижают уровень сахара в крови, не провоцируют гипогликемию, но не помогают избавиться от лишнего веса.

Ближе к делу: Ингибиторы ДПП-4 помогают различными способами улучшить контроль за уровнем глюкозы в крови при минимуме побочных эффектов. Это единственные противодиабетические препараты, которые стимулируют рост и работу инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы. Однако их воздействие на уровень сахара в крови можно назвать сдержанным. Чтобы напрямую повысить концентрацию ГПП-1 в значительной степени, лучше воспользоваться препаратами из группы инъекционных.

6. Таблетки, от которых сахар выводится вместе с мочой (в основном для диабета второго типа, потенциально для первого типа)

Каждый, кто когда-либо сталкивался с повышенным уровнем сахара в крови, знает, какое он вызывает ощущение: затуманенность сознания, усталость, непреодолимое желание пИсать. При уровне сахара в крови выше 180 мг/дл (10 ммоль/л) сахар попадает в мочу, притягивая за собой воду, в результате чего учащается мочеиспускание. Теперь появилось лекарство, которое позволяет выводить сахар из организма при любом уровне глюкозы в крови. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (НГЛТ-2 или SGLT-2) (канаглифлозин, дапаглифлозин, эмпаглифлозин, эртуглифлозин) «открывают плотину», которая сдерживает глюкозу в почках, в результате чего десятки грамм углеводов (и сотни калорий) покидают тело на регулярной основе. Ингибиторы SGLT-2 коррелируют со значительным снижением уровня глюкозы в крови, что в некоторой степени способствует похудению и поддерживает сердечно-сосудистую систему. К сожалению, действие препарата также связывают с частым мочеиспусканием и ортостатической гипотензией (головокружение при вставании), а у людей с диабетом первого типа он также может вызвать кетоацидоз (потенциально смертельная концентрация кислоты в организме). Ингибиторы SGLT-2 не провоцируют гипогликемию, если принимать их отдельно, но они повышают риск эпизодов низкого сахара в крови, если объединять их с инсулином, производными сульфонилмочевины и меглитинидами.

Ближе к делу: Ингибиторы SGLT-2 применяют новейший эффективный подход к снижению уровня глюкозы и способствуют снижению веса у больных диабетом второго типа. Такое же воздействие они оказывают и на людей с первым типом, но при этом повышают риск гипогликемии. При лечении этими препаратами крайне важно поддерживать оптимальный водный баланс в организме, кроме того, больным диабетом первого типа следует по-прежнему принимать инсулин (хотя доза корректируется) и употреблять достаточно углеводов, чтобы не допустить диабетического кетоацидоза (ДКА). Ингибиторы SGLT-2 стоят дорого, и не все планы страхования покрывают расходы на эти препараты для больных диабетом первого типа.

Неинсулиновые инъекционные препараты для лечения диабета

До 2005 года единственным инъекционным препаратом для лечения диабета был инсулин. Но теперь появилось больше инъекционных лекарственных средств, и многие из них еще находятся в разработке.

1. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) (в основном для диабета второго типа, иногда для первого типа)

Как я упоминал выше в разговоре об ингибиторах ДПП-4, ГПП-1 – это крайне полезное вещество для регуляции уровня сахара в крови.

Устройства для инъекций агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1)

Когда мы едим богатые углеводами продукты (сахар или крахмал), некоторое количество сахара входит во взаимодействие со внутренней стенкой тонкого кишечника. Когда это происходит, клетки на стенках кишечника секретируют специальные химические сигналы. Один из химических переносчиков сигнала – ГПП-1 – попадает в кровь и, перемещаясь по всему организму, оказывает влияние на несколько внутренних органов: (1) людям, поджелудочная которых все еще может производить инсулин, он помогает выбрасывать в кровь порции инсулина; (2) блокирует выброс гормона глюкагона из поджелудочной, который повышает уровень глюкозы в крови; (3) воздействует на желудок, замедляя скорость пищеварения; (4) воздействует на мозг, снижая аппетит. Сам по себе ГПП-1 не способствует снижению уровня глюкозы в крови или набору веса. Секреция инсулина усиливается только при повышенном уровне сахара в крови и вновь снижается, когда сахар доходит до нормального диапазона.

В отличие от ингибиторов ДПП-4, которые повышают количество ГПП-1 опосредованно (блокируя фермент, который расщепляет ГПП-1), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) фактически и есть ГПП-1 с той лишь разницей, что они сохраняются в организме дольше, чем натуральный ГПП-1. Агонисты рецепторов ГПП-1 эффективно снижают уровень глюкозы в крови (особенно после еды) и способствуют снижению веса. На сегодняшний день в продаже можно найти несколько разновидностей агонистов рецепторов ГПП-1 в ручках: эксенатид (торговое название Баета (Byetta)) принимают два раза в день; лираглутид (торговое название Виктоза (Victoza)) принимают один раз в день; а дулаглутид (торговое название Трулисити (Trulicity)), семаглутид (торговое название Оземпик (Ozempic)) и эксенатид пролонгированного действия (торговое название Бидуреон (Bydureon)) принимают один раз в неделю.

Агонисты рецепторов ГПП-1 главным образом предназначены для больных диабетом второго типа. Более того, для лечения диабета второго типа ГПП-1 рекомендуют принимать до инсулина. Однако согласно результатам исследований, при диабете первого типа препарат тоже оказывает пользу, особенно людям, которые страдают от пика глюкозы после еды и часто испытывают чувство голода. Ощущение тошноты разной степени тяжести обычно сопровождает лечение первые несколько недель и со временем проходит. Люди с проблемами ЖКТ и заболеваниями почек – не лучшие кандидаты на лечение этим препаратом.

Ближе к делу: Несмотря на необходимость инъекционного введения и побочный эффект в виде кратковременной тошноты, агонисты рецепторов ГПП-1 обладают потенциалом нивелировать многочисленные факторы, которые способствуют повышению уровня сахара в крови у больных диабетом. И больше никакое другое лекарство не помогает так эффективно снижать вес.

2. Прамлинтид (для диабета первого и второго типа, если больной принимает инсулин перед едой)

Ручки для подкожного введения прамлинтида (Симлина)

Как я уже говорил выше, амилин – это гормон, который бета-клетки поджелудочной железы секретируют вместе с инсулином. Пациенты с диабетом первого типа не могут производить амилин, либо он появляется в очень небольших количествах. У больных диабетом второго типа амилина в организме обычно недостаточно.

Амилин относится к классу инкретинов, так как влияет на производство других гормонов, а также оказывает действие на центральную нервную систему:

• Замедляет опорожнение желудка и процесс перемещения пищи в тонкий кишечник.

• Притупляет секрецию глюкагона в поджелудочной железе (как ни странно, больные диабетом первого типа секретируют дополнительные порции глюкагона сразу после еды).

• Снижает аппетит.

За счет замедления пищеварения, снижения объемов потребляемой пищи и сокращения производства глюкагона после еды амилин минимизирует повышение уровня сахара в крови после приемов пищи. Уровень глюкозы в крови после еды влияет на уровень энергии, интеллект, эмоции и физические способности (вспомните, как вы себя чувствуете после праздничного застолья, когда тяжело опускаетесь на диван перед телевизором). Кроме того, согласно данным исследований, пик глюкозы после еды поднимает гликированный гемоглобин (HbA1c) и способствует развитию осложнений в отдаленной перспективе.

Прамлинтид (торговое название Симлин) – это медикаментозный эквивалент гормона амилина. Его вводят инъекционным путем через ручку в фиксированных дозах перед едой. Из-за высокой кислотности прамлинтид в текущей форме нельзя смешивать с инсулином, кроме того, эффект препарата длится всего несколько часов. Прамлинтид не только способствует контролю за уровнем сахара в крови, но и помогает похудеть. В среднем на фоне прамлинтида пациенты скидывают 3 кг за первые шесть месяцев приема главным образом за счет уменьшения порций во время основных приемов пищи и перекусов.

Прамлинтид предназначен для тех, кто принимает инсулин перед едой. Хотя Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США еще не одобрило этот препарат для лечения детей, результаты нескольких исследований подтверждают его эффективность и безопасность для подростков, которые принимают его под наблюдением взрослых.

Самый распространенный побочный эффект лечения прамлинтидом – это тошнота, особенно в течение первых 30 минут после инъекции. Обычно эти неприятные ощущения полностью проходят через несколько недель, когда организм заново свыкается с присутствием гормона амилина. Применение прамлинтида связывают с растущим риском гипогликемии. Так как под действием прамлинтида переваривание углеводов происходит с задержкой, дозы инсулина необходимо уменьшать либо переносить на более позднее время.

Ближе к делу: Лечение прамлинтидом делает контроль за диабетом более трудоемким и сложным. Его необходимо принимать по нескольку раз в день, тщательно подгоняя под обычные дозы инсулина. Однако если контроль за уровнем сахара в крови после еды для вас превратился в бесконечное испытание на прочность, то нет средства лучше для устранения пиков глюкозы, чем прамлинтид. Если у вас есть привычка постоянно «жевать» что-нибудь из-за неутихающего чувства голода, то прамлинтид поможет вам воздерживаться от внеурочных приемов пищи.

Bepul matn qismi tugad.