Kitobni o'qish: «Как лечатся врачи. Правда, скрытая от пациентов»

«То и дело мне теперь приходилось узнавать вещи, которые все больше колебали во мне уважение и доверие к медицине. Фармакология знакомила нас с целым рядом средств, заведомо совершенно недействительных, и тем не менее рекомендовала нам употреблять их. Положим, нам неясна болезнь пациента, и нужно выждать ее выяснения, или болезнь неизлечима, а симптоматических показании нет; «но ведь вы не можете оставить больного без лекарства», – и вот в этих случаях и следовало назначать «безразличные» средства, для подобных назначений в медицине существует даже специальный термин «прописать лекарство ut aliquidт fiat» (сокращенное вместо «ut aliquid fieri videatur», – чтобы больному казалось, будто для него что-то делают»). И опять-таки профессор сообщал нам все это с самым серьезным и невозмутимым видом; я смотрел ему в глаза, смеясь в душе, и думал: «Ну, разве же ты не авгур? И разве мы с тобой не рассмеялись бы, подобно авгурам, если бы увидели, как наш больной поглядывает на часы, чтоб не опоздать на десять минут с приемом назначенной ему жиденькой кислоты с сиропом?»

Викентий Вересаев, «Записки врача»

От автора – зачем и почему была написана эта книга

Призыв «Проверь своего врача!» многим людям может показаться глупым. А то и откровенно издевательским.

«Зачем проверять врача? – удивятся одни. – Врачу нужно доверять!»

«И как его проверить? – добавят другие. – Ведь для этого нужны специальные знания. Надо становиться врачом для того, чтобы проверить своего врача? Что за чушь!»

Давайте начнем с «зачем?», а «как?» оставим на десерт.

Да – врачу нужно доверять. Если вы не доверяете своему врачу, то вам нужно как можно скорее найти другого врача, и других мнений по этому вопросу быть не может.

Но разве врач, которому вы доверяете, не может ошибаться? Человеку свойственно ошибаться, и никто из нас от ошибок не застрахован. В том числе и ваш лечащий врач.

Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что у него двадцатилетний стаж работы, то есть огромный опыт и такие же огромные познания?

Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что у него в кабинете все стены увешаны дипломами и сертификатами?

Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что он работает в респектабельном медицинском центре? Или – в медицинском учреждении с мировым именем?

Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что у него та-а-акая замеча-а-ательная репутация?

Ваш лечащий врач не может ошибаться, потому что в медицине дуракам и неучам не место?

Вот давайте с дураков да неучей и начнем.

Конкурс в медицинские вузы традиционно остается высоким, хотя в наше время он не такой уж заоблачный, каким был лет тридцать назад. Но разные же бывают варианты… Это в московские вузы конкурс высокий, а где-то в регионах может быть и низким. А можно поступить в медицинский институт «по знакомству». И совершенно необязательно иметь для этого папу-декана или маму-профессора. Достаточно будет родной тети-секретарши. Она и устроит, и за ручку до диплома доведет, обеспечит успешную сдачу всех экзаменов и зачетов. Если же у вас нету тети, то можно поступить в вуз за взятку и таким же образом сдавать экзамены с зачетами…

А можно честно поступить, честно отучиться и выйти дипломированным «дураком». Как такое может быть? Да очень просто.

Знаете ли вы, что делает врача врачом? Что важнее всех полученных знаний?

Если вы затрудняетесь с ответом, то вот вам наводящий вопрос-подсказка. Что делает лесоруба лесорубом – наличие топора или умение им пользоваться?

Ну конечно же, умение! Важно не только иметь знания или, скажем, топор, но и уметь ими пользоваться. Врача делает врачом клиническое мышление – способность применять имеющиеся знания на практике. Непосвященным людям трудно представить, какую сложную работу проводят врачи при постановке каждого диагноза, при составлении схемы лечения для каждого пациента… При условии, что врачи поступают так, как должны поступать, а не «лепят» диагнозы по шаблону и не применяют одну и ту же схему для лечения всех пациентов. Слово «дурак» выше неслучайно было взято в кавычки, ведь оно обозначает не дурака в прямом смысле слова, а врача, который не умеет применять знания на практике, потому что не имеет клинического мышления и еще ряда качеств, необходимых настоящему врачу – наблюдательности, умения нестандартно мыслить, умения отделять главное от второстепенного и так далее.

Но можно нарваться и на дурака без кавычек, то есть на врача, не имеющего нужного для врачебной работы объема знаний. И не думайте, что таких горе-врачей лишают дипломов из-за их профессиональной непригодности. Такого не бывает. Диплом у человека вообще никак нельзя отобрать, если этот диплом подлинный. Получил – так навсегда. Можно только запретить занимать определенные должности в течение какого-то времени, но такое решение принимается судом и служит дополнением к наказанию врача, осужденного за какие-то «профессиональные» преступления. Лицензию у врача тоже нельзя отобрать, поскольку по российским законам лицензия выдается не какому-то отдельному медицинскому работнику, а медицинской организации. Сертификат специалиста, без которого врачу нельзя работать и который регулярно обновляется после прохождения курсов повышения квалификации, тоже невозможно отобрать.

Короче говоря, в Российской Федерации запретить врачу работать врачом может только суд, и чаще всего такой запрет бывает не пожизненным, а временным. И выносятся такие судебные решения довольно редко. Так что дурак и неуч имеет все шансы преспокойно доработать до пенсии, если не случится чего-то экстраординарного. Иначе говоря, большой стаж работы врачом не может служить гарантией профессионализма. Стаж – это всего лишь стаж, количество лет и месяцев, проведенных в данной специальности. Как шутят сами врачи: «можно всю жизнь есть картошку, но так и не стать ботаником». Шутка – смех, да в ней намек…

Уповать на начальственный контроль тоже не стоит. Да, все руководители присматривают за подчиненными, это входит в обязанности, но ни один начальник не в состоянии контролировать каждый шаг каждого своего подчиненного. Это выходит за рамки человеческих возможностей. А вот пациент может в определенной степени контролировать действия врача. Даже не «может», а «должен», если ему дорого собственное здоровье.

Не стоит обольщаться крутизной или престижностью организации, в которой работает врач. Во многих мегасуперкрутых медицинских центрах работают весьма посредственные врачи. Парадокс? Да никакого парадокса! Мраморные лестницы, дорогая мебель и высокие расценки не являются гарантией высоких заработков сотрудников и хороших условий их работы. Крутое заведение может платить мало и нерегулярно, а требовать многого, причем не всегда это «многое» будет укладываться в рамки трудового законодательства. Например, в графике будет проставлен восьмичасовой рабочий день, а на деле врачу придется отсиживать на приеме двенадцать часов, а то и четырнадцать – с восьми утра до десяти вечера. Вы скажете, что такого не бывает? Да сплошь и рядом! В частных клиниках и центрах.

В государственных медицинских учреждениях столь откровенно трудовое законодательство не нарушается, но там есть свои нюансы. Дело в том, что в любом прославленном научном институте или центре сотрудники делятся на ведущих и прочих, которые помогают ведущим вести контору к новым успехам. Условия для этих самых «прочих» могут быть настолько непривлекательными, что туда будут с распростертыми объятьями брать любого более-менее подходящего человека. Некоторых даже могут и служебной жилплощадью обеспечить – поселить в двухместной палате, выведенной за рамки коечного фонда, или в каком-то другом помещении (и это не шутка и не выдумка, а самая что ни на есть правдивая правда, потому что без столь весомых «плюшек» на некоторые должности заманить желающих невозможно даже в престижные учреждения). А в когорту ведущих можно и по блату попасть, об этом тоже забывать не стоит. Так что и в НИИ кардиологии и кардио-сосудистой хирургии имени академика Ланга¹ вы можете преспокойно нарваться на некомпетентного или недостаточно компетентного специалиста.

Случается так, что ошибаются и умные, опытные, абсолютно компетентные врачи. Человеческий фактор нельзя сбрасывать со счетов. К ошибкам могут приводить усталость или сильное нервное потрясение. Например, помимо тридцати «плановых», то есть обратившихся по записи пациентов, к кардиологу пришло пять или семь «экстренных», с которыми сначала нужно было долго разбираться, а затем уговаривать каждого дать согласие на экстренную госпитализацию. Вдобавок два недовольных пациента устроили в кабинете врача по скандалу с криками и угрозами. А вы в тот злополучный день пришли к этому изрядно уставшему и сильно понервничавшему кардиологу последним. И он ошибся – вместо нужного пропранолола назначил противопоказанный вам верапамил². На третий день приема верапамила вы почувствовали себя плохо, но продолжали принимать этот препарат, потому что абсолютно и полностью доверяли своему лечащему врачу. А еще через два дня вам пришлось вызывать скорую помощь из-за выраженных перебоев в работе сердца… А всего-то надо было понимать, что верапамил вам противопоказан, и своевременно обратить на это внимание врача. Надо было хотя бы инструкцию, прилагаемую к препарату, внимательно прочесть и оценить – подходит вам этот верапамил или нет.

А может, именно верапамил и был вам нужен, но врач забыл его назначить, потому что сильно устал и еще не успел успокоиться после скандала? Да, конечно, можно сказать, что в таком случае врач не должен был продолжать прием. Раз не способен нормально работать, так передай пациентов кому-то из коллег, а то и заведующему отделением или главному врачу, а сам ступай отдыхать-успокаиваться. Но во-первых, далеко не всегда у врача есть такая возможность, а во-вторых, далеко не всегда уставший и понервничавший человек (даже врач) способен реалистично оценивать свое состояние, в частности – свою пригодность к работе.

Радостные события так же сильно могут выбивать врачей из привычной колеи, как и скандалы. Однажды я был свидетелем тому, как мой напарник, с которым мы вместе дежурили в реанимационном отделении, не заметил на кардиограмме пациента признаков острого инфаркта миокарда. Десятью минутами раньше коллега узнал о том, что стал отцом – его жена благополучно родила сына. Не успел коллега пережить эту радостную весть, как из урологического отделения привезли пациента, которому внезапно «поплохело». У пациента было заболевание под названием блокада левой ножки пучка Гиса³, которое полностью или в значительной степени маскирует электрокардиографические признаки острого инфаркта миокарда. Осмотрев пациента и ознакомившись с его кардиограммой, коллега решил, что острого инфаркта миокарда нет, есть просто обострение ишемической болезни сердца. Но опытная медсестра (в реанимационных отделениях других обычно и не бывает), которая снимала кардиограмму, обратила внимание коллеги на одну небольшую деталь, которую он не заметил «на радостях». Спроси кто моего коллегу в тот момент о его пригодности к работе, коллега бы ответил, что он бодр и полон сил. Но вот же – проглядел инфаркт на кардиограмме, то есть едва не проглядел.

Картину я вам обрисовал, пора переходить к нашему условному «десерту», то есть к тому, как уберечь себя от врачебных ошибок.

Как проверять своего врача?

Разумеется, всецело и всесторонне оценить работу врача может только другой врач, потому что для этого нужны профессиональные знания. Но в определенной степени это способен сделать и грамотный пациент. Если человек страдает каким-либо хроническим заболеванием, то ему волей-неволей приходится приобретать определенные медицинские познания. Так почему бы не систематизировать эти познания и не углубить их немного? Образно говоря, корифеем вы не станете, но уровня продвинутого пользователя достигнете, а этот уровень уже дает множество преимуществ. Вы станете лучше понимать врачей и сможете грамотно оценивать качество их работы. Вы сможете понимать, где ваш врач допустил ошибку и чего он вам «недодал».

Знание – это сила. И благо.

Разумеется, всю медицинскую премудрость, даже в упрощенном виде, в одну книгу впихнуть невозможно. Мы с вами рассмотрим только наиболее распространенные хронические заболевания и поговорим о том, какое обследование и какое лечение нужно при них проводить. В первую очередь, для того, чтобы оценить профессионализм и добросовестность своего врача, вы должны понимать, насколько полно он вас обследовал и насколько полноценное лечение вам назначил. Мы поговорим о том, какие противопоказания имеются у наиболее популярных препаратов и о том, какие препараты нельзя сочетать друг с другом. Короче говоря, мы с вами обсудим много полезного и нужного.

Каждая глава этой книге посвящена одному заболеванию. Вы можете читать всю книгу целиком, а можете ограничиться только знакомством со своей проблемой, это уж как вам угодно. Можете начать чтение с одной их последних глав, а затем перейти к первой… Это очень удобная для чтения книга, которой можно пользоваться и как справочником. Я старался излагать материал в ясной, доступной, не заумной форме и смею надеяться на то, что это у меня получилось.

Знаний, как и денег, много не бывает, а в одну книгу, как уже было сказано, всю премудрость не впихнуть, поэтому вы можете пополнять базовые знания, полученные из этой книги. Это хорошо и правильно, только будьте осторожны и черпайте знания из заслуживающих доверия источников – из медицинских журналов и прочей научной медицинской литературы, а не из разного рода шарлатанских книг.

Да, чуть было не забыл. В важном и нужном деле оценки действий вашего лечащего врача у вас есть помощник – лечащий врач. Вы вправе задавать вашему врачу любые вопросы, касающиеся состояния вашего здоровья, проводимого обследования и назначаемого лечения, а врач (по закону) обязан давать вам ответы в понятной вам форме. Так что не стесняйтесь спрашивать: «Доктор, а почему вы назначили мне именно этот препарат?» или «Доктор, а почему вы не назначили мне это исследование?» Умного врача вы этим не обидите, потому что умному врачу вдумчивый и грамотный пациент только в радость – приятно же сотрудничать с понимающим человеком. А с обидчивыми дураками лучше дела не иметь.

Кстати, имейте в виду, что подобные вопросы могут служить и своеобразным индикатором профессионализма вашего лечащего врача. Если врач уверен в правильности своих действий, то он охотно объясняет, почему поступил именно так, а не как-то иначе. Если сам понимаешь, то и другому объяснишь. А вот если врач начинает уходить от ответа или отвечает что-то вроде: «вы все равно не сможете этого понять», то считайте, что для вас прозвучал сигнал тревоги. Меняйте этого врача на такого, который все объясняет.

Полезного вам чтения!

Глава первая
Артериальная гипертензия

ПАЦИЕНТ. Доктор, у меня в последнее время голова начала побаливать временами. И часто при этом бывает такое чувство, будто в жар бросило. Если прилечь в этот момент, то вскоре становится лучше.

ВРАЧ. Ясно. Давайте я вас осмотрю и измерю давление. (ПРОВОДИТ ОСМОТР) Давление у вас повышенное, сто семьдесят на сто десять.

ПАЦИЕНТ. Странно, а я сейчас себя вроде бы хорошо чувствую.

ВРАЧ. Значит, когда болит голова, оно еще выше поднимается. Я назначу вам капотен, по одной таблетке четыре раза в день. Это должно помочь. Купите аппарат для измерения давления и измеряйте давление несколько раз в день, даже если чувствуете себя хорошо. А если плохо – то уж непременно измеряйте. При сильном повышении можно принять дополнительно таблетку капотена. Вот вам направления на общий анализ крови и мочи, а также на ЭКГ. Жду вас через неделю…

СПУСТЯ НЕДЕЛЮ

ПАЦИЕНТ. Спасибо, доктор. Лекарство помогло. Чувствую себя хорошо. А как мои анализы и кардиограмма?

ВРАЧ. Все в пределах нормы. Что ж, если все хорошо, то продолжайте пить капотен. Приходите на контрольный осмотр через три месяца. Или раньше приходите, если почувствуете себя хуже.

Что вы скажете по поводу прочитанного? Правильно ли действовал врач? Сделал ли он все, что был должен сделать?

Скорее всего, большинство читателей сочтут действия врача совершенно правильными и абсолютно достаточными. А как же иначе? Пациент обратился с жалобами, врач назначил лекарство, которое пациенту помогло… Хороший доктор, и вообще все хорошо.

«И все бы хорошо, да что-то нехорошо», как писал Аркадий Гайдар в своей «Сказке про военную тайну, Мальчиша-Кибальчиша и его твердое слово». Эту фразу мы по ходу нашего разговора станем повторять часто.

На самом деле «хороший» доктор (кавычки тут к месту) проявил халатность. Он выделил один симптом – повышенное артериальное давление – и назначил понижающий давление препарат, не обследовав пациента должным образом, не установив причину повышения давления. Общий анализ крови, общий анализ мочи и ЭКГ в данном случае не обследование, а его имитация.

Классификация уровней артериального давления (мм рт. ст.)

Артериальная гипертензия или гипертония, выражающаяся в повышении систолического артериального давления выше 140 мм рт. ст. и/или диастолического⁴ выше 90 мм рт. ст., может быть вызвана различными причинами. Артериальная гипертензия может возникнуть «сама по себе», то есть не быть следствием какого-то заболевания или результатом воздействия какой-то внешней причины, и тогда ее называют эссенциальной или первичной. Вторичные или симптоматические артериальные гипертензии могут быть следствием заболеваний почек, заболеваний эндокринных органов, лишнего веса, стрессов или же побочным действием некоторых препаратов (например гормональных контрацептивов). Особняком стоит артериальная гипертензия беременных женщин, которая доставляет много неприятностей, но бесследно исчезает (точнее – должна бесследно исчезнуть) после родов.

Лечить гипертонию, не установив ее причины, глупо и нерационально. Это все равно, что в лечебных целях смазывать гангренозный палец йодом. Даже человеку, далекому от медицины, ясно, что йод при гангрене не поможет. Она распространится с пальца на всю конечность и в конечном итоге, если действенные меры так и не будут приняты, дело закончится фатально.

Вот какое обследование должен был назначить врач пациенту с впервые выявленной артериальной гипертензией:

– общий клинический анализ крови (развернутый клинический анализ крови);

– стандартный (общетерапевтический) биохимический анализ крови, в который помимо прочего входит определение уровня глюкозы, что дает возможность заподозрить наличие сахарного диабета, общего и прямого билирубина (показатель состояния печени), холестерина, альбумина – основного белка крови, содержание которого уменьшается при некоторых болезнях почек и печени, креатинина – одного из конечных продуктов обмена веществ, который выводится из организма почками (по его содержанию можно судить о болезнях почек), мочевой кислоты, повышение уровня которой наблюдается при почечнокаменной болезни;

– общий анализ мочи, позволяющий выявить наличие заболеваний почек и сахарного диабета;

– электрокардиографию (ЭКГ);

– эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца, которое в целом более информативно, чем ЭКГ);

– офтальмоскопию (исследование глазного дна для оценки состояния сосудов сетчатки, имеющего важное значение в диагностике артериальной гипертензии);

– ультразвуковое исследование почек и надпочечников;

– суточное мониторирование артериального давления, при котором на руке пациента закрепляется монитор, измеряющий давление через определенные промежутки времени, в том числе и во сне (это гораздо информативнее, чем поручать пациенту самостоятельно производить измерения).

Если пациент пришел на прием к врачу-терапевту, то после выявления артериальной гипертензии терапевт должен назначить консультацию кардиолога. При необходимости (если выявлены нарушения со стороны соответствующих систем) назначаются консультации невропатолога, эндокринолога, офтальмолога, нефролога, уролога или каких-то иных узких специалистов. Например, при выявлении повышенного содержания глюкозы в крови и наличия глюкозы в моче (чего в норме быть не должно), пациент направляется на консультацию к эндокринологу. Соответственно, расширяется и обследование.

Сравните то, что сейчас было сказано, с «вот вам направления на общий анализ крови и мочи, а также на ЭКГ», и сделайте выводы. Разумеется, наш «хороший» врач крайне халатно отнесся к своим обязанностям и не обследовал пациента так, как было нужно. И лечение, кстати говоря, назначил неверное, а если точнее, то неполное. Но в медицине «неверное» и «неполное» можно считать синонимами. Неполный диагноз не может быть верным, потому что он не дает полного представления о состоянии здоровья пациента. То, что остается «за рамками» диагноза, выпадает из поля зрения врачей и никак не корректируется. Неполное лечение не может полностью излечить или же стабилизировать состояние при хронических заболеваниях.

Но ведь пациенту стало лучше?

Между «стало лучше» и стабилизацией артериального давления – глубокая пропасть. По большому счету сам факт получения информации о своем заболевании от врача (при условии, что заболевание не смертельное), успокаивает пациента, поскольку определенность лучше неопределенности. Определенность успокаивает. Вдобавок назначение лекарственного препарата, пускай даже и одного-единственного, создает у пациента чувство защищенности, что тоже успокаивает. А в спокойном состоянии давление, как известно, скачет-повышается реже, чем в неспокойном. Ну и само действие препарата тоже нельзя сбрасывать со счетов. Капотен, как и любой гипотензивный, то есть понижающий давление препарат, делает то, что ему положено делать.

Как же правильно лечить артериальную гипертензию?

В наше время принято считать, что лечение этого заболевания должно быть комбинированным и включать как минимум два лекарственных препарата. А в тяжелых случаях – три или четыре. Не надо думать, что качество лечения определяется количеством назначенных препаратов. Отнюдь нет, схема лечения гипертонии, включающая семь или восемь препаратов – это уже перебор. Все хорошо в меру. Лишь в самых легких случаях допускается использовать для лечения гипертонии один препарат.

Препараты, используемые для лечения артериальной гипертонии, делятся на пять классов или групп.

Класс первый – ингибиторы⁵ангиотензин-превращающего фермента (сокращенно – ингибиторы АПФ или ИАПФ).

У нас в организме есть биологически неактивное вещество под названием ангиотензин I, которое под воздействием ангиотензин-превращающего фермента превращается в ангиотензин II, который обладает сосудосуживающим действием. Сердечно-сосудистая система по сути является гидравлической системой. Сужение кровеносных сосудов, то есть сжатие системы, вызывает повышение давления. Если блокировать (полностью или частично) действие ангиотензин-превращающего фермента, то меньше неактивного ангиотензина I превратится в активный ангиотензин II. Следовательно, сосуды сузятся в меньшей степени, и артериальное давление возрастет несильно или же вообще не возрастет.

Расширяя почечные сосуды, ингибиторы АПФ улучшают работу почек, что делает их практически незаменимыми для лечения пациентов с хроническими болезнями почек и сахарным диабетом, при котором почки всегда страдают. Расширяя сердечные сосуды, ингибиторы АПФ снижают риск развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, что очень важно при ишемической болезни сердца. Благодаря такому «масштабному» действию ингибиторы АПФ считаются главными препаратами для лечения гипертонии. Однако не спешите возмущаться, если ваш лечащий врач вам их не назначил. У любого лекарства кроме показаний есть противопоказания. Так, например, ингибиторы АПФ нельзя назначать при повышенной чувствительности к ним, при беременности и кормлении грудью, при тяжелых поражениях печени и почек⁶, при ангионевротических отеках⁷ в анамнезе, при высоком содержании уровня калия в крови (гиперкалиемии), при стенозе устья аорты и аналогичных изменениях сосудов, затрудняющих отток крови из левого желудочка⁸, а также после пересадки почки.

Ингибиторы АПФ легко опознать по их официально принятым названиям, в которых непременно будет окончание «-прил» – каптоприл, зофеноприл, эналаприл, рамиприл, хинаприл, периндоприл, лизиноприл, беназеприл, фозиноприл и т. д. Коммерческие названия более «благозвучны» – капотен, энап, престариум, диротон, лизонорм.

У ингибиторов АПФ есть такое неприятное побочное действие, как сухой кашель без отделения мокроты. В горле или где-то ниже першит, свербит, но откашляться невозможно. Помните об этой «побочке», и если у вас на фоне приема капотена, или, скажем, энапа, или какого-то другого препарата из класса ингибиторов АПФ вдруг появляется сухой кашель, причем появляется сам по себе, без насморка, повышения температуры и прочих спутников, то не спешите выставлять себе диагноз хронического бронхита. А общение с врачом по этому поводу начинайте с того, что вы принимаете ингибитор АПФ.

Класс второй – антагонисты или блокаторы рецепторов ангиотензина II (сокращенно – БРА).

Любое вещество оказывает действие через определенные рецепторы. Молекулы вещества связываются с молекулами-рецепторами, и в результате что-то происходит, например – сужаются или расширяются сосуды. Если с рецептором ангиотензина II свяжется молекула какого-то другого вещества, то произойдет блокирование рецептора, потому что молекула ангиотензина II уже не сможет с ним связаться – место занято. А сужение сосудов возникает именно при соединении молекул-рецепторов именно с молекулами ангиотензина II и ни с чем больше.

Важно понимать, что эти блокаторы рецепторов, в отличие от ингибиторов АПФ, начинают оказывать действие не сразу же после приема, а спустя некоторое время, причем довольно длительное. Устойчивое снижение артериального давления на фоне лечения БРА проявляется спустя 2–4 недели после назначения препарата.

С выводами никогда не стоит торопиться, в том числе и с выводами относительно эффективности лекарственных препаратов. Всегда уточняйте у врачей, как скоро должно проявиться действие данного препарата, чтобы не волноваться попусту – ах, мне это лекарство не помогает!

Противопоказания у БРА примерно те же, что и у ингибиторов АПФ, но БРА не вызывают сухого кашля, поэтому могут служить заменой ингибиторам, причем – достойной, эффективной заменой.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Ингибиторы АПФ не назначаются вместе с блокаторами рецепторов ангиотензина II! Во-первых, потому что это глупо. Какой смысл блокировать рецепторы, если мы целенаправленно снижаем количество вещества, которое с этими рецепторами связывается? Зачем выполнять двойную работу? Во-вторых, комбинация ингибиторов АПФ и БРА более чем в два раза увеличивает риск развития почечной недостаточности. Видите, какая пакость получается? Положительное действие препаратов не суммируется, потому что блокировка рецепторов при отсутствии ангиотензина II ничего не дает. Это все равно что после уничтожения противника в результате бомбардировки с воздуха подвергать его позиции артиллерийскому обстрелу. А вот побочные действия суммируются, усиливаются.

Наиболее известными и часто назначаемыми блокаторами ангиотензиновых рецепторов являются кандесартан (коммерческое название «Атаканд»), лозартан («Козаар», или «Вазотенз», или «Лозап», или «Реникард»), эпросартан («Теветен» или «Навитен») и Валсартан («Диован», или «Валз», или «Вальсакор»).

Класс третий также составляют блокаторы, но другие – блокаторы кальциевых каналов (они же – антагонисты кальция). Вообще среди лекарственных препаратов очень много блокаторов различных рецепторов, потому что блокирование рецепторов представляет собой надежный способ получения нужного результата.

Что это за кальциевые каналы такие и где они находятся?

В состав клеточных мембран входят молекулы белков, обеспечивающие избирательный перенос веществ и ионов⁹ внутрь клетки и из нее (белковые каналы). Ионы кальция играют важную роль в регуляции различных процессов нашего организма. Помимо прочего, они способны вызывать сокращение мышечных клеток, находящихся в стенках сосудов, то есть сужать сосуды. Блокировка молекул белков, переносящих ионы кальция, препятствует сужению сосудов. Вот вам и весь противогипертонический механизм действия антагонистов кальция.

Антагонисты кальция действуют на все мышечные клетки, а не только на те, которые расположены в стенках сосудов. Они понижают силу сердечных сокращений, а также тормозят проведение нервных импульсов, которые эти сокращения вызывают, то есть – снижают частоту сердечных сокращений. Причем, в большинстве своем, делают это «хитро» – не влияют на нормальную частоту, а начинают действовать при ее увеличении. Наибольшим противоаритмическим эффектом среди антагонистов кальция обладают верапамил и дилтиазем.

Некоторые антагонисты кальция, такие, например, как нифедипин, нитрендипин, исрадипин, нимодипин и амлодипин, не влияют на частоту сердечных сокращений. Более того, при их приеме частота может несколько увеличиваться вследствие рефлекса, вызванного расширением сосудов¹⁰.

Не надо думать, что снижение силы сердечных сокращений – это однозначно плохо. При ишемической болезни сердца, когда вследствие склеротического сужения питающих сосудов сердечная мышца получает недостаточное питание, бывает нужно создать ей «щадящие условия». Образно говоря, пусть работает меньше, тогда и недостаточного питания будет достаточно. Уменьшается работа сердца – уменьшается и потребность клеток в кислороде. Вдобавок при блокаде кальциевых каналов мышечных клеток сердце полноценнее расслабляется и лучше наполняется кровью. А чем больше крови попало в сердце, тем больше будет перекачано. Вот вам и увеличение коэффициента полезного действия.

Антагонисты кальция нельзя назначать при хронической сердечной недостаточности, то есть тогда, когда «ослабшее» сердце плохо справляется с перекачиванием крови. Это понятно, ведь блокировка кальциевых каналов в мышечных клетках ослабит сердце еще сильнее. Также препараты этого класса не назначают при нарушениях внутрисердечной проводимости (так называется проведение сократительного импульса по нервным волокнам, находящимся в толще сердечной мышцы). Но вот при учащении сердечного ритма, а также в тех случаях, когда артериальная гипертензия сочетается с приступами стенокардии, применение антагонистов кальция показано. При непереносимости ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II антагонисты кальция могут играть ведущую роль в лечении гипертонии благодаря своему выраженному сосудорасширяющему действию.

Не бывает бочки меда без ложки дегтя, а лекарств без побочных эффектов, которые у антагонистов кальция обусловлены чрезмерным расширением сосудов. Это может приводить («может» не означает «должно»!) к возникновению головных болей, головокружения, отеков стоп и лодыжек, запорам, а также к нарушениям сердечного ритма. В большинстве случаев «побочка» устраняется корректировкой суточной дозы препарата, но иногда приходится производить отмены.

При беременности антагонисты кальция назначают с осторожностью и только тогда, когда без них нельзя обойтись. При заболеваниях печени надо снижать дозировку любого препарата этого класса, а вот при почечной недостаточности подобным образом нужно поступать только при применении верапамила и дилтиазема.

Почему такая разница?

Дело в том, что в печени обезвреживаются (перерабатываются) все «инородные» вещества, которые только способен обезвредить наш организм, в том числе и лекарственные препараты. С одной стороны, больную печень нужно меньше нагружать работой, поэтому дозировки лекарств снижаются. С другой стороны, больная печень медленнее перерабатывает препарат, соответственно, его можно назначать в меньших дозах. Откуда ни посмотри, все равно дозировку нужно снижать. Почки же, в отличие от печени, ничего не обезвреживают, а только выводят наружу ненужные организму вещества. Поэтому при заболеваниях почек нужно назначать в меньших дозах лекарственные препараты, способные накапливаться в организме, то есть те, которые представляют собой химически стойкие, долго не разрушающиеся вещества (а именно таковы верапамил и дилтиазем). То, что хранится в организме недолго, можно назначать в обычных дозах – если почки не выведут, так оно само по себе разрушится.

Класс четвертый — еще одни блокаторы – бета-адреноблокаторы или блокаторы бета-адренорецепторов. Эти рецепторы взаимодействуют с гормоном надпочечников адреналином и его химическим предшественником – норадреналином. Адреналин и норадреналин сужают сосуды и заставляют сердце сокращаться чаще. Соответственно, блокировка их рецепторов приводит к расширению сосудов и снижению частоты сердечных сокращений. Давление понижается, сердцу создается «щадящий режим». Надо понимать, что в целом любое понижение артериального давления облегчает работу сердечной мышцы, поскольку ей приходится меньше напрягаться для того, чтобы протолкнуть порцию крови в сосудистое русло. Следовательно, сердечная мышца потребляет меньше кислорода. Если у пациента сужены коронарные артерии (ишемическая болезнь сердца), то предотвратить приступы стенокардии можно двояким образом – восстановить нормальное кровоснабжение сердца или же уменьшить его потребность в кислороде.

Бета-адреноблокаторы обычно назначаются гипертоникам, страдающим стенокардией и (или) хронической сердечной недостаточностью, а также тем, кто перенес инфаркт миокарда.

Вас может удивить их использование при сердечной недостаточности. Сердце и без того не справляется со своими обязанностями – как можно в таком случае снижать частоту сердечных сокращений? Но дело не в урежении сокращений, а в расширении кровеносных сосудов, которое понижает давление в системе, и сердцу становится легче перекачивать кровь. А при некоторых формах хронической сердечной недостаточности, когда работа сердца нарушается из-за частых, но «неполноценных» сокращений, нужно бывает снизить частоту сокращений по принципу «лучше меньше (то есть – реже), да лучше».

Пациент всегда может спросить у врача, почему ему назначен тот или иной препарат, и врач обязан дать ответ в понятной пациенту форме. Ответы вроде: «Потому что так надо» или «Потому что это высокоселективный бета-один адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности» не могут считаться удовлетворительными.

Бета-адреноблокаторы имеют три весьма огорчительных побочных действия.

Во-первых, они способны влиять на обмен жиров и углеводов в организме, вызывая ожирение. Поэтому бета-адреноблокаторы с большой осторожностью назначают при сахарном диабете, когда обмен веществ бывает нарушен и без них.

Во-вторых, большинство бета-адреноблокаторов вызывают нарушения либидо у мужчин и женщин, но больше это побочное действие проявляется у мужчин. Бета-адреноблокаторы ухудшают качество эрекции и удлиняют период, предшествующий ее наступлению. В результате мужчине требуется сильнее возбуждаться перед началом полового акта. Но нет худа без добра – бета-адреноблокаторы увеличивают длительность полового акта.

Ученые постоянно работают над усилением полезных свойств лекарственных препаратов и устранением побочных эффектов. Если пропранолол, один из родоначальников славного клана бета-адреноблокаторов, выраженно снижает либидо, то недавно синтезированные препараты, такие, например, как карведилол, на либидо практически не влияют.

В-третьих, бета-адреноблокаторы вызывают сужение бронхов (бронхоспазм), ввиду чего их нельзя назначать при бронхиальной астме. Да и при хронических бронхитах, а также при всех прочих заболеваниях легких, сопровождающихся закупоркой (обструкцией)¹¹ бронхов, назначение бета-адреноблокаторов нежелательно. Но жизнь не стоит на месте. Современный бета-адреноблокатор бисопролол (он же «Конкор») можно использовать у пациентов с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких, потому что он практически не сужает бронхи.

Отличительной чертой бета-адреноблокаторов является окончание «-лол» – атенолол, пропранолол, бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Ни в коем случае нельзя резко прекращать прием бета-адреноблокаторов. Это может вызвать так называемый «синдром отмены» – резкий подъем артериального давления (а при наличии ишемической болезни сердца – приступы стенокардии).

Каждый человек, принимающий бета-адреноблокаторы, должен контролировать частоту своего пульса (то есть частоту сердечных сокращений). Все нужно делать в меру. Незачем измерять пульс по сорок раз на дню. Достаточно делать это один раз в день. Снижение частоты сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту – повод для срочного обращения ко врачу.

Некоторые пациенты любят самовольно изменять дозировки препаратов, назначаемых им врачами. Делать этого нельзя, но в случае с бета-адреноблокаторами этого категорически нельзя делать! Капслок не случаен, заглавные буквы подчеркивают важность запрета. Почему? Да потому что так можно доиграться до нарушения сердечного ритма, которое может привести к летальному исходу. Или, как вариант, до гипертонического криза, который может стать причиной инсульта (летальный исход в этом случае тоже не исключается). Если же вам очень хочется самовольно что-либо изменить, то лучше измените какой-нибудь освященный традицией кулинарный рецепт. Например – приготовьте борщ с яблоками и грушами. Но врачебных назначений не касайтесь. Если вы недовольны тем, как вас лечат, то можете сменить врача, это ваше право¹². Врача, но не его назначения!

Класс пятый – мочегонные средства или диуретики.

Продолжая только что затронутую тему, нужно сказать, что с мочегонными средствами люди часто «шалят», то изменяя рекомендованные врачами дозировки, то самовольно назначая себе что-то. Мочегонные препараты кажутся безопасными – ну что может быть плохого в том, чтобы вывести из организма немного лишней воды? Но заодно с водой выводятся некоторые другие вещества, в частности – калий, изменение содержания которого в организме может привести к нарушениям сердечного ритма. Да и воду выводить тоже нужно с умом. Ну а сбрасывать лишний вес при помощи мочегонных препаратов – абсолютно бредовая затея. Во-первых, для реального снижения веса нужно избавляться не от воды, а от жировых запасов, а во-вторых, подобное «похудение» наносит большой вред здоровью.

Мочегонные средства, используемые для лечения артериальной гипертензии, можно условно разделить на две группы – тиазидные и нетиазидные. Тиазидные получили такое название от своего «предка» бензотиадиазина, производными которого они являются. К тиазидным диуретикам относятся, например, дихлотиазид, гидрохлоротиазид и политиазид. Существуют также тиазидоподобные диуретики, не являющиеся производными бензотиадиазина, но обладающие схожим действием. Индапамид и клопамид, выпускаемые под множеством коммерческих названий, являются самыми распространенными тиазидоподобными диуретиками.

Действие всех мочегонных препаратов по сути одинаково. Процесс образования мочи в почках состоит из двух этапов. Сначала образуется так называемая «первичная моча», в которой помимо вредных веществ содержатся и полезные. Затем полезные вещества всасываются обратно в кровь, а бесполезные (вторичная моча) выводятся наружу. Мочегонные средства мешают возвращению натрия и хлора из первичной мочи в кровь.

Существует такое понятие, как осмотическое давление, которое стремится уравнять концентрации растворов, разделенных полупроницаемой мембраной, через которую могут проникать молекулы растворителя (в данном случае – воды) и не могут проникать молекулы растворенных веществ. Если представить почки как полупроницаемую мембрану¹³, то станет ясно, что одновременно с задержкой натрия и хлора в первичной моче задерживается и вода. Задерживается, а затем выводится наружу. Вследствие повышенного выведения воды из организма снижается объем крови, циркулирующей в сердечно-сосудистой системе. Давайте снова вспомним гидравлику – уменьшение объема жидкости, циркулирующей в замкнутой системе, снижает давление жидкости. Попутно облегчается работа сердца, которому приходится перекачивать меньший объем.

Тиазидные диуретики и им подобные блокируют транспортный белок, переносящий натрий и хлор в кровь из мочи. Эти диуретики хороши тем, что действуют активно, быстро (уже через час после приема) и в течение длительного времени (до 12 часов). Мощное и длительное действие обуславливает применение «тиазидов» при отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью.

Но у каждой медали, к сожалению, есть и обратная сторона. «Тиазиды» активно выводят калий и магний, ввиду чего могут наблюдаться разные неприятные последствия, начиная с болезненных мышечных судорог и заканчивая нарушениями сердечного ритма. Кроме этого, тиазидные и тиазидоподобные диуретики повышают уровень глюкозы в крови, что неблагоприятно сказывается на состоянии больных сахарным диабетом. А еще «тиазиды» заодно с натрием и хлором задерживают в организме соли мочевой кислоты, что плохо для больных подагрой – заболеванием, при котором в различных тканях организма (преимущественно в суставах) откладываются кристаллы мочевой кислоты.

Одновременно с назначением «тиазидов» грамотные врачи назначают какой-либо препарат, содержащий калий и магний (например аспаркам), для того чтобы своевременно восполнять утраченное.

Те мочегонные средства, которые не выводят калий и магний, называются калийсберегающими. Они относятся к нетиазидным диуретикам. Механизм действия у калийсберегающих диуретиков разный. Одни, например спиронолактон («Верошпирон»)¹⁴, блокируют рецепторы гормона альдостерона, участвующего в возвращении натрия из первичной мочи. Другие, такие как триамтерен («Птерофен»), блокируют пассивный, то есть протекающий без участия транспортных белков, транспорт натрия через мембраны клеток, выстилающих изнутри почечные канальцы. Третьи еще как-то препятствуют возвращению натрия, не влияя при этом на калий.

Калийсберегающие диуретики кругом хороши, только вот по активности они сильно уступают «тиазидам». Действуют далеко не сразу и не так долго, жидкости выводят мало. Поэтому их применяют только в тех случаях, когда нужно немножко «разгрузить» кровеносную систему. Избавиться от хронических отеков калийсберегающие диуретики вряд ли помогут.

Выбор диуретика и подбор дозировки – очень тонкий процесс. Как и вообще любое лечение. Пациенты нередко обижаются на врачей за то, что те назначают им «слабые» препараты. На самом же деле правильным лечением является не такое, при котором используются сильнодействующие препараты, а такое, которое как можно полнее и лучше стабилизирует состояние больного. Опять же, у каждого препарата есть свои противопоказания. Так, например, калийсберегающие диуретики нельзя назначать при острой и хронической почечной недостаточности. При этих состояниях, ввиду угнетения функции почек, все вещества выводятся из организма плохо. Если начать более-менее активно выводить натрий, «оставляя в покое» калий с магнием, то в крови повысится содержание калия, что также может вызвать нарушения сердечного ритма.

Вот шесть наиболее распространенных в наше время (и самых рациональных) комбинаций препаратов для лечения гипертонии:

– тиазидный диуретик + ингибитор АПФ;

– тиазидный диуретик + блокатор рецепторов ангиотензина II;

– антагонист кальция + ингибитор АПФ;

– антагонист кальция + блокатор рецепторов ангиотензина II;

– антагонист кальция + тиазидный диуретик;

– бета-адреноблокатор + антагонист кальция дигидропиридинового ряда.

По поводу последней комбинации нужно дать пояснение. Случается, причем нередко, что увидев такое назначение кардиолога, врач-терапевт (или невропатолог, или эндокринолог, а может даже уролог) хватается за голову и говорит пациенту: «Коллега кардиолог допустил вопиющую ошибку! Бета-адреноблокаторы никогда не назначаются вместе с антагонистами кальция, потому что это может привести к остановке сердца! Антагонисты кальция уменьшают частоту сердечных сокращений точно так же, как и бета-адреноблокаторы!» Пациент благодарит внимательного и грамотного доктора за спасение своей жизни и идет разбираться. Иногда к кардиологу, а иногда и к его начальству. Но там ему объясняют, что речь идет об антагонистах кальция дигидропиридинового ряда, которые можно (и нужно) сочетать с бета-адреноблокаторами. Только вот знают об этом не все врачи, а лишь узкие специалисты. Большинство же помнит то, что им намертво вбили в головы в институте – бета-адреноблокаторы с антагонистами кальция сочетать нельзя. Даже специальная «запоминательная» фразочка по этому поводу есть, шуточная: «Бэбэ (то есть – Бета-Блокаторы) с Ака (Антагонистами КАльция) – это кака». На самом же деле то, что справедливо для верапамила и дилтиазема, не обязательно должно относиться ко всем без исключения антагонистам кальция.

Давайте посмотрим – что же это за дигидропиридиновый ряд такой?

К этому ряду, название которого образовано от химического вещества-основателя 1,4-дигидропиридина, относятся такие антагонисты кальция, как нифедипин, нитрендипин, никардипин, нимодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин, фелодипин и некоторые другие. Эти препараты хорошо расширяют кровеносные сосуды, то есть – хорошо снижают артериальное давление, но на частоту сердечных сокращений напрямую не влияют и даже рефлекторно ее увеличивают (выше об этом уже было сказано, но основной разбор уместнее делать при рассмотрении комбинации с бета-адреноблокатором, так лучше запомнится).

Если же врач назначил вам бета-адреноблокатор с дилтиаземом или верапамилом, то это прямое показание к замене врача. Лечиться у невежд себе дороже.

Лечение артериальной гипертензии любого происхождения считается неполноценным, если пациент не ограничивает употребление натрия с пищей. Главным источником натрия является его хлорид – поваренная соль. Гипертоники должны стараться солить еду как можно меньше, а лучше всего – совсем не солить. На самом деле отказаться от соли не так уж и сложно. Можно пойти на хитрость – при отсутствии противопоказаний использовать вместо соли перец, который придает остроту блюдам, но на давление не влияет. Натрий задерживает воду в организме (мы с вами только что говорили об осмотическом давлении). Судите сами – какой смысл выводить из организма натрий, если все выведенное тут же восполняется с пищей? Отказ от поваренной соли – это антигипертоническое «мероприятие номер один».

«Мероприятие номер два» – снижение избыточного веса. Если пациент с артериальной гипертензией имеет лишний вес, то врач обязательно должен порекомендовать ему похудеть и помочь в организации этого процесса. Не нужно понимать эту помощь как снабжение низкокалорийными продуктами. Суть врачебной помощи заключается в оценке энергетических затрат пациента (у каждого эти затраты индивидуальны) и расчете оптимальной калорийности суточного рациона. Иначе говоря, врач должен установить «планку», то есть верхнюю границу суточного количества калорий, которую пациент не должен превышать. Ну а что именно будет есть человек с гипертонией, не так уж и важно, главное, чтобы все это было бы не соленым.

При наличии сопутствующей ишемической болезни сердца со стенокардией наиболее предпочтительными являются комбинации бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, а также комбинация бета-адреноблокаторов с антагонистами кальция. В качестве третьего препарата может выступать какой-либо «-тиазид».

При наличии хронической сердечной недостаточности комбинация бета-адреноблокаторов с антагонистами кальция нежелательна. Уместно сочетание бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II, плюс тиазидный или тиазидоподобный диуретик.

При заболевании почек оптимальной является комбинация ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II с «-тиазидом».

При сахарном диабете лучше всего сочетать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II с «-тиазидом» или антагонистом кальция.

А вот при лечении гипертонии у беременных на первый план выступает такой препарат, как метилдопа, замедляющий сердечные сокращения, уменьшающий сердечный выброс и расширяющий сосуды. Метилдопа – это не блокатор, а стимулятор рецепторов. В организме он превращается в метилнорадреналин, который стимулирует альфа-адренорецепторы (есть у нас в организме и такие). Метилдопу можно сочетать с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (например – с нифедипином) или же с бета-адреноблокаторами, но в отношении этих препаратов нужно соблюдать определенную осторожность, поскольку их действие на развитие плода пока еще досконально не изучено.

В качестве дополнительных (не основных, а дополнительных!) средств для комбинированной терапии гипертонии могут использоваться альфа-адреноблокаторы, агонисты¹⁵ имидазолиновых рецепторов (АИР) и прямые ингибиторы ренина (ПИР).

Альфа-адреноблокаторы препятствуют прохождению «суживающих» нервных импульсов к сосудам, за счет чего происходит их расширение. К таким препаратам относятся празозин, доксазозин, теразозин и др. Альфа-адреноблокаторы довольно резко понижают давление, а еще в процессе лечения к ним наступает привыкание, вследствие чего бывает нужно периодически увеличивать дозу препарата. Это не очень удобно, но зато альфа-адреноблокаторы хорошо подходят для лечения мужчин, у которых есть такое сопутствующее заболевание, как гипертрофия (увеличение в размерах) предстательной железы. Дело в том, что наряду с сосудорасширяющим действием альфа-адреноблокаторы нормализуют процесс мочеиспускания, который нарушается при заболеваниях предстательной железы. В результате получается двойная польза.

Также альфа-адреноблокаторы улучшают углеводный и жировой обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают циркуляцию крови в почках, но все эти эффекты выражены не очень сильно, точно так же, как и влияние на артериальное давление. Альфа-адреноблокаторы используются в комбинированной терапии в качестве вспомогательных, а не ведущих препаратов.

Имидазолиновые рецепторы – это особый тип рецепторов, которые расположены в центре регуляции артериального давления головного мозга. Агонисты имидазолиновых рецепторов, такие, например, как моксонидин или рилменидин, воздействуя на этот центр, вызывают расширение кровеносных сосудов и тормозят всасывание натрия (и воды) в почках. Особенностью агонистов имидазолиновых рецепторов является положительное влияние на углеводный и жировой обмены, а также нормализация пищевого поведения, что приводит к снижению избыточного веса. Это хороший бонус к снижению артериального давления, но нужно понимать, что главным фактором, нормализующим пищевое поведение, является воля человека. Если вы не «нацелены» на то, чтобы есть меньше, то ни один препарат, каким бы чудодейственным он ни был, не поможет вам избавиться от лишнего веса.

Рекомендуется комбинировать агонисты имидазолиновых рецепторов с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II и антагонистами кальция.

При сахарном диабете агонисты имидазолиновых рецепторов показаны, а вот при хронической сердечной или почечной недостаточности, а также при частоте сердечных сокращений от 50 и ниже, их применять нельзя.

Прямые ингибиторы ренина (сокращенно – ПИР) или же просто ингибиторы ренина, это препараты, которые блокируют фермент ренин, вырабатываемый в почках. Ренин превращает белок крови ангиотензиноген в ангиотензин I (который затем превращается в активный гормон ангиотензин II). Ингибируя, то есть блокируя ренин, эти препараты снижают содержание ангиотензина II, вот вам и весь механизм их действия вкратце. Мы говорим о ингибиторах ренина во множественном числе, хотя на самом деле в настоящее время эта группа представлена всего одним препаратом под названием алискирен («Расилез»). Помимо своего основного действия алискирен также оказывает защитное действие на сердце и почки, что позволяет применять его для снижения артериального давления у больных сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек. Всегда приятно убить одним выстрелом двух зайцев, да и возможности организма не бесконечны. Заболеваний может быть много, но в назначении лекарственных средств нужно соблюдать разумную сдержанность, иначе велик риск превратить печень в подобие фабрики по переработке лекарств.

Алискирен рекомендуется назначать в комбинации с диуретиками (тиазидными и не тиазидными), антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами. А вот комбинация алискирена с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II не очень желательна, поскольку плохо отражается на почках. Она абсолютно противопоказана при сахарном диабете или пониженной функции почек.

Главным принципом современного лечения артериальной гипертензии стал отказ от принятого ранее курсового лечения при обострениях в пользу постоянной терапии, поддерживающей адекватные для данного индивидуума показатели артериального давления. Препараты пролонгированного действия, «работающие» от 12 до 24 часов, предпочтительнее тех, которые «работают» 6–8 часов.

Гамлетовский вопрос «Быть или не быть?» не идет ни в какое сравнение с вопросом «Правильно ли меня лечат?» Вот уж где накал страстей, глубина мысли и миллион терзаний. Опять же, артериальная гипертензия – это вам не дизентерия, излеченность которой оценивается довольно просто. Оценка эффективности лечения осложняется тем, что на всех этапах болезни уровень артериального давления не является устойчивым. Перманентно наблюдаются колебания как в пределах нормальных значений, так и в пределах повышенных. С одной стороны, конечно же, хочется забыть о «скачках» давления навсегда. С другой – никто не в силах заменить все сосуды заодно с сердцем на новые.

У врачей есть свои профессиональные критерии оценки эффективности лечения всех заболеваний, но для того, чтобы использовать их, нужны профессиональные знания. С точки зрения пациента, эффективным может считаться то лечение, которое стабилизирует давление в пределах нормальных значений. Выходы за эти пределы случаются редко (далеко не каждый день и даже не каждую неделю) и всегда бывают обусловлены какими-то объективными факторами – физическим или эмоциональным напряжением. Одновременно с этим, при эффективном лечении должно наблюдаться обратное развитие (хотя бы частичное) изменений в организме, вызванных повышенным давлением. Например – уменьшение степени гипертрофии левого желудочка. Гипертрофия (утолщение стенок) левого желудочка возникает из-за того, что при повышенном артериальном давлении возрастает периферическое сопротивление в сосудистой системе, и сердцу приходится прилагать больше усилий для перекачивания крови. Происходит то же самое, что и со скелетными мышцами при регулярных тренировках – увеличение (расширение) мышечных волокон. Если прекратить тренировки, то со временем мышцы станут менее рельефными. Стабилизация артериального давления в нормальных пределах – это прекращение «тренировок» сердечной мышцы.

Важно понимать следующее. Разумеется, врач может и должен давать пациенту рекомендации по изменению образа жизни, если этот образ способствует развитию или прогрессированию заболевания. Отказ от вредных привычек, переедания и употребления поваренной соли, а также регулярная физическая активность – это правильные рекомендации. В ряде случаев врач может порекомендовать сменить род деятельности, если болезнь мешает выполнять профессиональные обязанности (например гипертония с частыми кризами у летчика). Но в целом и общем врач должен стараться подбирать лечение с учетом привычного образа жизни пациента, подбирать так, чтобы пациенту не пришлось бы от многого отказываться (табак, алкоголь и поваренная соль не в счет). А то ведь некоторые врачи в основу лечения ставят различные ограничения. «Найдите такую работу, чтобы не волноваться и не перетруждаться, – советуют они, – устранитесь от домашних проблем и т. п.». Понимают, что их рекомендации заведомо невыполнимы, но все же дают их. Такой вот парадокс. Ясное дело, что летчику с гипертонией и частыми скачками давления нельзя доверять штурвал (или что у них там в самолете?). Но вот педагогу вполне можно подобрать такое лечение, чтобы у него не скакало давление во время занятий.

Глава вторая
Ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность

ВРАЧ. Вам придется сменить работу. С вашей стенокардией нельзя целыми днями стоять на ногах, так что работать парикмахером вы больше не сможете.

ПАЦИЕНТ. Но что же мне делать? Я же ничего больше не умею.

ВРАЧ. Ну-у-у… Разные же есть работы. Например, можно в киоске прессу или, скажем, билеты разные продавать. С этим любой может справиться. Главное, чтобы работа была сидячая.

ПАЦИЕНТ. В киоске? Хм! Никогда ни о чем таком не думал.

ВРАЧ. Рано или поздно приходится задумываться. Чем меньше в вашей жизни будет физических нагрузок, тем реже будут возникать приступы стенокардии. Это аксиома.

ПАЦИЕНТ. Доктор, а инвалидность мне при такой аксиоме можно оформить?

ВРАЧ. Инвалидность? Думаю, что нет. Инвалидность дается, когда трудоспособность ограничена, то есть человек совсем не может работать или же может выполнять только легкую работу…

ПАЦИЕНТ. Так это же как раз мой случай! Вы же мне советуете перейти на легкую работу…

ВРАЧ. Вы меня не совсем правильно поняли. Я вам советую уменьшить нагрузки, только и всего. На фоне лечения вы вполне трудоспособны. Комиссия вам даже третью группу не даст. Впрочем, если хотите, я направлю вас на консультацию к заместителю главного врача по клинико-экспертной работе, она вам более подробно все объяснит.

ПАЦИЕНТ. Нет уж! Я лучше прямо к главному врачу пойду. Пусть он мне все объяснит!

Врач проявил заботу о пациенте, посоветовал ему беречь свое больное сердце, а пациент вместо того, чтобы поблагодарить врача, пошел жаловаться главному врачу… О времена, о нравы!

На самом деле врач поступил неправильно. Парикмахер – не такая уж тяжелая работа, а возможности современной медицины очень велики. В подавляющем большинстве случаев можно подобрать адекватное медикаментозное лечение при ишемической болезни сердца и для парикмахера, и для водителя грузовика, и для школьного учителя, который не только подолгу стоит на ногах, но еще и громко при этом говорит… Но если медикаментозное лечение, несмотря на все старания врача, все же окажется неэффективным, то надо направить пациента к кардиохирургу для оценки возможности хирургического лечения. Если же и хирурги не смогут помочь, то пациенту придется оформлять инвалидность.

Если сказать кратко, одной фразой, то врач, назначая лечение, должен стремиться к тому, чтобы качество жизни пациента страдало как можно меньше. Мы об этом уже говорили. Стенокардия – не приговор. Правильный подбор лекарств позволяет с ней справиться, а в особо тяжелых случаях на помощь приходят хирурги. Времена, когда врачи запрещали все подряд, ушли в прошлое, и это замечательно.

Что представляет собой ишемическая болезнь сердца?

Ишемией называется уменьшение кровоснабжения участка тела или органа, возникшее вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Проще говоря, ишемия – это дыхательная и питательная недостаточность, ведь именно кровь переносит питательные вещества и кислород.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает, когда потребность сердечной мышцы (миокарда) в кислороде становится выше того количества, которое доставляется по питающим сердце артериям (они называются коронарными).

Потребность сердечной мышцы в кислороде определяют три основных фактора: напряжение стенок левого желудочка как самого крупного отдела сердца, частота сердечных сокращений и сократимость миокарда (имеется в виду способность миокарда отвечать различной силой и скоростью сокращения на различные нагрузки, а не сократимость вообще, как свойство мышцы). Чем сильнее выражен каждый фактор, тем больше кислорода потребляет миокард.

Вот обследования, которые нужно проводить при подозрении на хроническую ИБС:

– общий клинический анализ крови (развернутый клинический анализ крови);

– стандартный (общетерапевтический) биохимический анализ крови, в который помимо прочего входит определение уровня глюкозы, что дает возможность заподозрить наличие сахарного диабета, определение уровня креатинина для оценки функции почек и определение так называемого липидного спектра крови¹⁶;

– общий анализ мочи;

– электрокардиография;

– эхокардиография;

– рентгенография грудной клетки (при подозрении на недостаточность кровообращения);

– амбулаторное мониторирование ЭКГ (при наличии подозрений на сопутствующую «приступообразную» аритмию или приступы спазма сосудов сердца);

– ультразвуковое исследование сонных артерий (проводится с целью выявления внекардиального, то есть не сердечного атеросклероза);

– при подозрении на сердечную недостаточность проводится определение уровней BNP/proBNP¹⁷ в крови.

Многие люди почему-то считают, что всем пациентам с подозрением на ИБС непременно должны назначаться нагрузочные пробы на беговой дорожке или велотренажере с регистрацией ЭКГ во время нагрузки. На самом деле эти пробы назначаются далеко не всем, а только тем пациентам, у которых при жалобах на приступы стенокардии или похожие боли нет признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Жалобы есть, но документально они не подтверждены. Если признаки ишемии не появятся и на ЭКГ, снятой во время физической нагрузки, то диагноз ИБС весьма сомнителен. Если же появятся – диагноз подтвержден.

Наличие специфических жалоб при «чистой» ЭКГ является показанием для назначения нагрузочных проб. Если же признаки ишемии миокарда видны на ЭКГ и вне приступов стенокардии, то какой смысл провоцировать наступление приступа при помощи физической нагрузки? Это же ничего не даст.

Для оценки эффективности лечения ИБС (это еще одно заблуждение) нагрузочные пробы тоже не используются. Эффективность лечения, в частности, определяется отсутствием приступов стенокардии во время обычных «жизненных» физических нагрузок пациента. Обычных, а не экстремальных, обратите внимание! Людям, страдающим ИБС, чрезмерные нагрузки противопоказаны, им нужно беречь свое сердце.

Теперь поговорим о лечении.

Лечение ишемической болезни сердца проводится терапевтическими и хирургическими методами. Мы с вами сначала рассмотрим хирургические методы, а затем перейдем к медикаментозному лечению. Но прежде всего надо поближе познакомиться с сердцем (см. рис. 1). Сердце – полый мышечный орган, состоящий из левой (артериальной) и правой (венозной) половин. Каждая половина сердца состоит из одного двух камер – предсердия и одного желудочка. Левая и правая половины сердца не сообщаются между собой. Сердце располагается в грудной клетке за грудиной. Размер сердца примерно равен размеру кулака человека. Сердце взрослого человека весит примерно 250–300 граммов.

Рисунок 1. Строение сердца:

1 – аорта; 2 – левая легочная артерия; 3 – левое предсердие; 4 – левые легочные вены; 5 – левое предсердножелудочковое отверстие; 6 – левый желудочек; 7 – клапан аорты; 8 – правый желудочек; 9 – клапан легочного ствола; 10 – правое предсердножелудочковое отверстие; 11 – правое предсердие; 12 – правые легочные вены; 13 – правая легочная артерия; 14 – верхняя полая вена

Сердечная стенка состоит из трех слоев (оболочки): внутреннего, который называется «эндокардом», среднего – мышечного, самого толстого, который называется «миокардом», – и наружного, называемого «эпикардом».

В нашей кровеносной системе два круга кровообращения: большой и малый (см. рис. 2).

Рисунок 2. Большой и малый круги кровообращения

По большому кругу осуществляется снабжение органов и тканей артериальной кровью, насыщенной кислородом. Из левого желудочка артериальная кровь поступает в аорту, затем через более мелкие артерии попадает в капилляры, где отдает кислород, насыщается углекислым газом и становится венозной кровью. Капилляры объединяются в вены; через верхнюю и нижнюю полые вены венозная кровь попадает в правое предсердие. На этом большой круг заканчивается.

Малый круг кровообращения предназначен для насыщения крови кислородом. Он гораздо короче большого. Как уже было сказано, большой круг кровообращения заканчивается в правом предсердии. Оттуда кровь поступает в правый желудочек, где начинается малый круг кровообращения. Из правого желудочка кровь попадает в крупный сосуд, называемый легочным стволом, который делится на левую и правую легочную артерию. По артериям кровь поступает в легкие, где проходит через систему легочных капилляров, отдает углекислый газ, насыщается кислородом и через легочные вены (их четыре – две правые и две левые) поступает в левое предсердие. В малом круге кровообращения по артериям течет венозная кровь, а по венам – артериальная.

Сердце снабжают кровью три коронарные артерии.

По правой коронарной артерии кровь поступает к нижней части обоих желудочков. Левая передняя нисходящая артерия (одна из ветвей левой коронарной артерии) питает межжелудочковую перегородку и часть стенки левого желудочка. Левая передняя огибающая артерия (другая ветвь левой коронарной артерии) питает боковую стенку левого желудочка. Не думайте, что предсердия и правый желудочек не получают питания. Конечно же получают – к ним подходят ветви перечисленных артерий (рис. 3). Просто левый желудочек – самый крупный отдел сердца, который больше трех других вместе взятых, и работа у него самая трудная – перекачивать кровь по большому кругу кровообращения. Поэтому левый желудочек очень нуждается в кислороде и сильнее прочих отделов страдает при его нехватке.

Рисунок 3. Кровоснабжение сердца

Восстановление кровоснабжения миокарда хирургическими методами проводится в следующих случаях:

– при выраженном сужении (стенозе) левой коронарной артерии;

– при выраженном сужении (более 70 %) одной из ветвей левой коронарной артерии;

– при выраженном сужении правой и обеих ветвей левой коронарной артерии (т. н. трехсосудистое поражение) или при двухсосудистом поражении;

– при частых и сильных приступах стенокардии, которые не удается предотвратить при помощи медикаментозного лечения.

Последнее показание в наше время становится все менее актуальным, поскольку возможности медикаментозного лечения постоянно расширяются.

Что могут сделать хирурги с артериями, сузившимися вследствие атеросклероза – отложения холестерина и некоторых других веществ в их просвете?

Можно сделать коронарную эндартерэктомию, то есть удалить суженную часть сосуда, или же произвести аортокоронарное шунтирование – создать обходной «канал» между аортой или ее ветвью и коронарным сосудом в обход пораженного (суженного атеросклерозом) участка. Материалом для создания «канала» служит фрагмент вены, взятый с бедра пациента. Можно вставить в месте сужения артерии внутрисосудистый протез, который растянет суженный участок. Такой протез называется стентом, а сама операция – коронарным стентированием. А можно сделать баллонную ангиопластику – ввести в место сужения коронарных артерий баллончик и несколько раз раздуть его. Раздуваясь, баллончик раздвигает сузившийся сосуд, восстанавливая нормальный или близкий к нормальному просвет. Затем в просвет вставляется стент.

Коронарное стентирование и баллонная ангиопластика выполняются без вскрытия грудной клетки. Под местной анестезией через прокол артерии на запястье или в верхней части бедра вводится катетер, который подводится к суженному участку артерии под контролем рентгена.

Какую именно операцию нужно произвести данному пациенту, всегда решают врачи. Пациенту предоставляется право согласия, но не право выбора, потому что для правильного выбора нужно обладать всей полнотой профессиональных знаний, то есть – быть кардиохирургом или кардиологом. Но пациент должен иметь представление о современных хирургических методах, и пациент вправе спросить у врача, почему выбрана именно эта операция. Короче говоря, соглашаться на проведение операции нужно только после того, как вам объяснят (и докажут!), что эта операция является наилучшим выбором в вашем случае.

Но разве врачи могут порекомендовать пациенту не самую оптимальную для него операцию?

Представьте себе – могут. Интересы хирургов или всей клиники в целом тоже могут сыграть определенную роль при выборе операции. Если данный врач или данная клиника специализируется на данной операции (а такое часто бывает), то они в первую очередь будут рекомендовать ее. Это надо учитывать.

Как сравнивать?

Очень просто – примерно так же, как вы выбираете нужный товар в магазине (и простите автору такое «кощунственное» сравнение). Оцените показания, оцените выгоду (то, что может дать вам эта операция) и оцените риски. Риски, то есть осложнения, есть у всех операций. И помните, что кажущееся простым на первый взгляд очень часто таковым не является. Баллонная ангиопластика, несмотря на свою минимальную травматичность, может осложняться кровотечением из поврежденной артерии, остановкой сердца или, к примеру, нарушениями сердечного ритма.

Поскольку ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия – закадычные подруги, ну просто «не разлей вода», то практически все препараты, о которых говорилось в первой главе, могут применяться и при ИБС. Надо иметь в виду, что, назначая уже известные вам бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция при ИБС, врачи в первую очередь принимают во внимание не гипотензивный¹⁸ эффект препаратов, а их действие на сердце.

Фарш невозможно провернуть назад, и точно так же нельзя избавиться от ишемической болезни сердца. Но можно свести ее проявления к минимуму, так чтобы это заболевание не мешало жить. Жить полноценной жизнью.

Лекарственные препараты, применяющиеся для лечения ИБС, можно разделить на две группы – улучшающие прогноз и устраняющие симптомы заболевания.

Прогнозом в медицине называется научно обоснованное предположение о дальнейшем течении и исходе болезни. Улучшение прогноза означает замедление прогрессирования заболевания, чтобы больной человек жил качественно и долго.

К препаратам, улучшающим прогноз, относятся антитромбоцитарные средства, которые предотвращают образование тромбов в артериях, статины, которые снижают содержание холестерина в крови, а также ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Кстати говоря, две последние группы препаратов могут выступать под общим названием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (сокращенно – блокаторы РААС). Имейте это в виду.

С блокаторами РААС все ясно – снижение артериального давления уменьшает нагрузку на сердце со всеми вытекающими отсюда благоприятными последствиями. Даже если у пациента нет сопутствующей гипертонии, небольшие дозы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II могут назначаться для уменьшения периферического сопротивления в сосудистой системе. Для преодоления меньшего сопротивления сердцу нужно производить меньшую работу, а чем меньше работы, тем меньше потребность миокарда в кислороде. Лекарственные препараты не могут вернуть былую ширину просвета сузившимся коронарным сосудам (да и всем остальным сосудам тоже). Но они могут снизить потребность сердечной мышцы в кислороде, то есть, образно говоря, работать с другого конца.

В ряде случаев при лечении используют комбинации схожих по действию препаратов, которые усиливают друг друга. Но комбинация ингибиторов АПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина II нежелательна, поскольку никаких преимуществ она не дает, только побочные эффекты суммируются.

Статины (например симвастатин, розувастатин, правастатин, аторвастатин) снижают уровень холестерина в крови и тем самым препятствуют как образованию новых бляшек на стенках сосудов, так и росту уже имеющихся. Лечение статинами считается обязательным при всех формах ИБС, потому что статины существенно улучшают прогноз. Разумеется, лечение статинами имеет смысл лишь при строгом ограничении холестерина и жиров в рационе пациента.

Когда врачи говорят о том, что какие-то препараты должны назначаться всем людям, страдающим таким-то заболеванием, то понимать их нужно следующим образом: «всем, у кого нет противопоказаний». Противопоказаниями к назначению статинов являются заболевания печени и почек, протекающие со снижением функции этих органов, беременность и кормление грудью, а также повышенная чувствительность к препарату. Женщинам репродуктивного возраста статины могут назначаться лишь в том случае, если параллельно используются контрацептивы, исключающие наступление беременности. В опытах на животных доказано, что статины в высоких дозах могут вызывать нарушения развития плода, причем – на ранних стадиях этого процесса. Клинические исследования с участием женщин, у которых беременность наступила на фоне приема статинов, подтвердили, что эти препараты неблагоприятно воздействуют на плод.

Антитромбоцитарные препараты, препятствующие образованию тромбов, одновременно увеличивают риск возникновения кровотечений, а самый распространенный представитель этой группы – ацетилсалициловая кислота – оказывает повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт. Поэтому данные препараты назначаются с осторожностью и в небольших дозах, которые ни в коем случае нельзя превышать. Коррекция дозировок – сугубо врачебное дело, и правило «кашу маслом не испортишь» для лекарств не подходит.

При отсутствии язв желудка и двенадцатиперстной кишки можно проводить антитромботическую профилактику при помощи хорошо работающего и недорогого аспирина. Для лекарств, к слову сказать, не работает и другое правило – «чем дороже, тем лучше». Стоимость лекарственного препарата в первую очередь определяется стоимостью его получения и качеством очистки. Ацетилсалициловую кислоту получают из недорогой салициловой кислоты при помощи несложной химической реакции, потому-то и стоит она недорого. Но работает замечательно, и отказываться от нее в пользу других препаратов можно только при наличии противопоказаний.

Кроме ацетилсалициловой кислоты в эту группу входят так называемые тиенипиридины, например тиклопидин («Тиклид»), клопидогрел («Плагрил», «Плавикс») и прасугрел («Антагрекс», «Эффиент»), а также тикагрелор («Брилинта»). Все они тем или иным образом препятствуют слипанию содержащихся в крови тромбоцитов в комок – тромб.

Пациентам с высоким риском тромбообразования, в частности тем, кто перенес инфаркт миокарда, могут назначаться одновременно два антитромбоцитарных препарата, одним из которых всегда будет ацетилсалициловая кислота. Наиболее распространена ее комбинация с клопидогрелом.

Теперь давайте познакомимся с препаратами, устраняющими симптомы заболевания.

Лидируют в этой группе бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Бета-адреноблокаторы являются ведущими препаратами в лечении ИБС потому, что они не только устраняют симптомы заболевания и переводят сердечную мышцу из режима кислородного голодания в режим «сытости», но и улучшают прогноз.

Назначая бета-адреноблокаторы, врачи рискуют вызвать недовольство пациентов, причем на пустом месте. Дело в том, что каждому пациенту приходится подбирать индивидуальную дозу бета-адреноблокаторов. Назначать сразу побольше, с запасом, нельзя, потому что так можно и до остановки сердца доиграться. Лечение начинают с минимальных доз, которые при необходимости постепенно повышают до нужного уровня, то есть – до полного исчезновения приступов стенокардии. Иногда бывает так, что приступы продолжаются и на фоне приема максимально допустимых доз бета-адреноблокаторов. Тогда приходится добавлять к терапии еще какой-то препарат из другой группы. Такой вот подбор дозировки, который может растянуться на две-три недели, некоторые пациенты считают проявлением непрофессионализма – ну что это за доктор, который не может сразу назначить столько, сколько нужно?

Для лечения стенокардии чаще всего используются такие бета-адреноблокаторы, как атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол и небиволол. Если число сердечных сокращений на фоне их приема становится меньше 50 ударов в минуту, то дозировку следует уменьшить или заменить один препарат на другой.

Антагонисты кальция, в первую очередь верапамил и дилтиазем, эффективно предотвращают приступы стенокардии, действуя аналогично бета-адреноблокаторам. Особенно показаны антагонисты кальция при так называемой вазоспастической стенокардии, которая вызывается не стойким сужением сосудов в результате отложения холестерина на их стенках, а простым спазмом. Это логично, ведь антагонисты кальция обладают выраженным сосудорасширяющим действием. Некоторые препараты этой группы, например амлодипин и фелодипин, можно назначать и при хронической сердечной недостаточности, вследствие их «мягкого» действия.

Нитраты и нитратоподобные средства вроде молсидомина («Сиднофарм») используются как для снятия (купирования), так и для профилактики приступов стенокардии. То, что при болях в груди нужно положить под язык таблетку нитроглицерина, знают, наверное, все – кто-то в художественной литературе об этом читал, кто-то в кино видел.

Важно не путать ежа с ужом, то есть понимать, что существуют нитраты короткого действия – изосорбида тринитрат, известный как нитроглицерин, и изосорбида динитрат, – которые нужно принимать во время приступа стенокардии его для купирования. Под язык таблетку с нитроглицерином кладут для того, чтобы препарат быстро всосался в кровь. Изосорбида динитрат используется для купирования приступов в аэрозольной форме. «Пшикнули» в рот – и спустя считаные минуты боль стихла. А если не стихла, то можно спустя пять минут сделать еще один «пшик» или же положить под язык еще одну таблетку нитроглицерина. Но в сумме «пшиков» или таблеток не должно быть больше трех. Если «нитраты быстрого реагирования» не помогли три раза, то нужно принимать более действенные меры.

Для профилактики приступов стенокардии необходимо поддержание в крови определенной концентрации нитратов. Для этой цели применяют изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат в таблетках. Наполнитель в этих таблетках особый, стойкий. При попадании таблетки в желудочно-кишечный тракт наполнитель разрушается (то есть растворяется) медленно и, соответственно, лекарство поступает в кровь долго и понемногу. Врач непременно должен объяснить пациенту, что таблетки для постоянного приема нельзя разжевывать для купирования приступа стенокардии, потому что в них содержится большая доза действующего вещества. Если эта доза разом попадет в кровь, то может произойти критическое падение артериального давления из-за сильного расширения сосудов. Нитраты же не только сердечные сосуды расширяют, но и прочие¹⁹. Так что для купирования приступов используются одни таблетки, а для их предотвращения – другие, и заменять одно другим не стоит.

Также нитраты можно применять в виде накожных или, если говорить по-научному, трансдермальных формах в виде мазей или пластырей, но это не всегда удобно.

Всем нитраты хороши, и действуют мощно, и противопоказаний имеют мало, только вот беда – при длительном применении к ним часто развивается привыкание. Не всегда, но часто. Тогда приходится отменять нитраты и назначать вместо них молсидомин, который к нитратам не относится, действие на сосуды оказывает иным способом, но результат получается идентичным.

Надо помнить о том, что применение нитратов и молсидомина при беременности и кормлении грудью возможно только по жизненным показаниям, то есть в тех случаях, когда без них никак нельзя обойтись.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Для того, чтобы избежать привыкания к нитратам или же оттянуть время его развития, грамотные врачи советуют не принимать нитраты через равные промежутки времени, а изменять их. Например, если препарат нужно принимать раз в сутки, то в один день сделайте это в восемь часов утра, а в другой – в час дня (это всего лишь пример, точное время такого прерывистого приема нитратсодержащего препарата должно устанавливаться врачом с таким расчетом, чтобы организм не остался бы на какое-то время без нитратной защиты).

Дальше у нас с вами речь пойдет не о группах препаратов, а об отдельных, индивидуальных и неповторимых лекарственных средствах, которые пока еще не стали родоначальниками групп.

Ивабрадин («Кораксан») является ингибитором синусового узла… Тут самое время остановиться и рассказать, что это за узел такой.

Синусовый узел – это небольшое скопление клеток в стенке правого предсердия. Клетки эти формально относятся к мышечным, то есть похожи на них по строению, но по функциям они ближе к нервным. Синусовый узел является водителем сердечного ритма. Здесь возникают импульсы, вызывающие сокращения сердца. Если подавлять активность синусового узла, то импульсов станет меньше, и сердце будет сокращаться реже.

Ивабрадин можно назвать «препаратом точечного действия», потому что в отличие от бета-адреноблокаторов он только снижает частоту сердечных сокращений, никак не влияя при этом на артериальное давление и сократимость миокарда. В ряде случаев, например при непереносимости или противопоказаниях к применению бета-адреноблокаторов, такая «точечность» оказывается весьма полезной. При нестабильном течении ИБС, инфарктах миокарда, выраженной печеночной недостаточности, а также при беременности ивабрадин противопоказан. При нестабильном течении ИБС и инфарктах миокарда нельзя угнетать синусовый узел, потому что он из-за болезни может хуже работать. При печеночной недостаточности есть риск накопления ивабрадина в организме, что может вызвать остановку сердца (вспомните, что в печени перерабатывается большинство веществ, попадающих извне в наш организм). Беременность, с одной стороны, сопровождается явлениями сердечной недостаточности у матери, сердцу которой приходится работать за двоих, а с другой, все препараты, принятые матерью, заодно действуют и на плод. Так что с какой стороны ни посмотреть, угнетение синусового узла при беременности нежелательно, что у матери, что у плода.

Триметазидин («Предуктал МВ») улучшает обмен веществ и энергии в клетках миокарда, делая тем самым их более устойчивыми к недостатку кислорода. Ни на что больше триметазидин не влияет. Этот препарат универсален, то есть может назначаться с любыми другими противоишемическими препаратами. Противопоказанием к назначению триметазидина являются двигательные расстройства, например болезнь Паркинсона, и выраженная почечная недостаточность.

Прежде чем перейти к следующему «индивидуальному» препарату, нужно сказать несколько слов о старом и новом. Наука не стоит на месте, и недавно созданные препараты в подавляющем большинстве своем лучше, эффективнее и безопаснее старых, которые появились …надцать лет назад. Оно и верно – ведь новое создается с целью улучшения, а не ухудшения. Однако не стоит стремиться к тому, чтобы лечиться исключительно новыми лекарствами, потому что у старых препаратов есть одно огромное преимущество перед новыми – их действие изучено со всех сторон, причем изучено досконально. Это очень важное преимущество. Не раз и не два случалось так, что после нескольких лет использования какого-то препарата его вдруг приходилось экстренно изымать из обращения, потому что появлялись данные о ранее неизвестных побочных действиях, вред которых перечеркивал всю пользу. Классическим примером такого «виража» является талидомид, считавшийся безопасным успокаивающим и снотворным средством, передозировка которого не приводила к фатальным последствиям. Лишь спустя годы выяснилось, что этот препарат нарушает развитие плода, приводя к различным врожденным уродствам. Так что не стоит требовать от врача, чтобы он назначал вам исключительно новейшие препараты. Дело не в новизне, а в свойствах, не так ли?

Ранолазин («Ранекса») является ингибитором натриевых каналов клеток миокарда, что приводит к снижению его сократимости. Если мышца сокращается слабее, то она потребляет меньше кислорода. Ранолазин может помочь в тех случаях, когда все другие средства оказались недостаточно эффективными. Выраженная почечная или печеночная недостаточность, а также беременность и грудное вскармливание – это противопоказания к назначению ранолазина. Ну и, разумеется, при повышенной чувствительности его не назначают. О повышенной чувствительности нет необходимости упоминать в каждом случае, поскольку и без упоминаний ясно, что к любому веществу у кого-то из людей может быть повышенная чувствительность, и что при ее наличии препарат назначать нельзя.

Никорандил («Кординик») тоже воздействует на ионные каналы, только калиевые, и не угнетает их, а активирует. В результате происходит расширение коронарных сосудов и вдобавок снижается способность тромбоцитов к склеиванию (такой вот приятный бонус, улучшающий прогноз). Никорандил действует так же быстро и так же мощно, как и нитроглицерин, благодаря тому, что молекула никорандила содержит нитратную группу, но в отличие от нитроглицерина, не вызывает привыкания. Никорандил можно применять и для снятия приступов (таблетка под язык), и для их профилактики. Этот препарат не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда. Никорандил может стать адекватной заменой бета-адреноблокаторов или антагонистов кальция при наличии непереносимости или противопоказаниях к ним, а также может использоваться в качестве дополнения при недостаточной их эффективности.

Стандартная схема лечения ИБС носит название «А-Б-С-схемы», потому что включает три компонента: