Kitobni o'qish: «Кома: путешествие исцеления»

© Amy Mindell, 1999

© Трансперсональный проект, 2014

© ООО ИД «Ганга», 2018

* * *

От автора

Эта книга не была бы возможна, если бы не новаторская работа Арнольда Минделла, моего партнера и мужа. Его процессуально-ориентированная работа с комой была целительным бальзамом для множества находящихся в коме взрослых и детей и для их семей, которые в ней отчаянно нуждались. Работа Арни приносит утешительный свет в некоторые из самых болезненных и одиноких уголков жизни. Это руководство – плод его открытий и исследований и наших совместных опыта и научения.

Большое спасибо Нише Зенофф, которая внесла в эту работу столь личный вклад, обсуждая глубоко личные подробности того, как она помогала своей матери проходить через коматозное состояние перед самой смертью. Присущий Нише дар рассказывать о своих переживаниях делает работу с комой более осязаемой и понятной.

Я признательна Арси Джин и доктору Пиа Морин в Швейцарии, чья собственная работа с коматозными пациентами и их отзывы об этом руководстве были для меня бесценны. Я особенно благодарна Джерри Хайнс, чья работа в хосписе и с умирающими, равно как ее огромная душа и полезная обратная связь, были для меня огромными источниками вдохновения и знания. Большое спасибо Кей Росс за ее способность соединять медицинские и медсестринские методы с работой с комой и преподаванием в обоих областях, а также Стэну Томандлу за его постоянную поддержку в этой работе, предоставление литературных источников и за его способность формулировать и делать доступными идеи работы с комой. Спасибо также Ренате Аккерман и Кейт Джоуб за их отзывы об этой работе и Гари Рейсу – за то, что он щедро делился знаниями о своей работе с коматозными пациентами и их семьями. Я очень признательна доктору Эле Бьеде и доктору Эрни Стюарту за их медицинское знание коматозных состояний и связующие мосты, которые они наводили с процессуально-ориентированным мышлением.

Спасибо Джейн Кепнер за ее крайне полезные навыки исследования и Тому Осборну за его литературную поддержку. Маргарет Райан была самым умелым и любящим редактором работы, вносившим в процесс редактирования юмор и сочувствие. Большое спасибо Мэри МакОли за ее подробное и прелестное редактирование на последних стадиях рукописи. Спасибо также Соне Штрауб, Лейн Арье, Хербу Лонгу, Ингрид и Штефену Шуйтевёрдер, Саломе Шварц, Ренате Аккерман, Кейт Джоуб, Лили Вассилоу и Хелен Ли за их индивидуальный вклад. Я очень признательна Дебби Харт, Кей Росс, Эметчи, Лили Вассилоу и Ричарду Гримальди за помощь в создании оригинальных фотографий для этого руководства. Я также хочу упомянуть Дайми Ребер, моего учителя танца в Антиохском колледже, чьи уроки помогали освещать красоту и мудрость танца.

Я особенно благодарна Роберту Кингу за его прекрасные иллюстрации. Роберт обладает сверхестественной способностью превращать фотографии в живые, дышащие рисунки, которые с простотой и грацией освещают суть работы с комой. Его художественные способности высвечивают особые качества работы с комой и дают читателю возможность понимать их непосредственным и глубоко прочувственным образом.

Я также в большом долгу перед теми отважными новаторами, которые смело открывали по большей части запретные миры околосмертных переживаний, умирания и коматозных состояний, – Элизабет Кюблер-Росс, Ондреа и Стефеном Левин, Раймондом Моуди, Кеннетом Рингом и многими другими.

Большое спасибо всем участникам наших семинаров по всему миру и участникам моего учебного класса в Центре процессуальной работы Портленда, которые проверяли учебные концепции и упражнения в этой книге. Их дружба и обратная связь были для меня бесценны.

Больше всего я хочу поблагодарить всех тех людей в коматозных состояниях, с которыми мы работали, а также их семьи и друзей. Мы разделяли вместе многие глубокие моменты, и я бесконечно признательна за все, что я узнала от всех вас о жизни, смерти и многочисленных тайнах, с которыми встречаемся мы, люди.

Предисловие

«Кома: путешествие исцеления» – это самое всестороннее и подробное описание ненасильственной работы с комой, существующее на сегодняшний день. До сих пор известные нам подходы к коме, включая медицинские и немедицинские методы лечения, придавали особое значение потряхиванию, щипкам или другим видам агрессивной или нездоровой стимуляции, основанной на патологической модели; согласно этой модели, человек в коматозном состоянии должен адаптироваться и немедленно возвращаться к повседневной действительности.

Хотя процессуальная работа не отрицает потенциальную полезность подобных подходов, они кажутся ненужно насильственными. Вместо этого работа с комой основывается на философии, согласно которой человек в коме находится во внутреннем путешествии, справляясь с этой комой лучшим способом, который знает природа. Поэтому все наши усилия посвящены тому, чтобы встречать людей там, где они находятся, в этом глубочайшем, почти бездонном измененном состоянии сознания. Иными словами, вместо того чтобы останавливать кому, мы поддерживаем коматозного человека и присоединяемся к нему в исследовании этого путешествия. Таким образом у человека в коме есть шанс чувствовать, что с ним общаются. Эмпатия к таким состояниям приводит к повышенному потенциалу общения и порой к удивительным прозрениям и контактам. Это наша задача – помогать человеку в коме или направлять свою программу исцеления – или, по крайней мере, принимать в ней участие.

Если вспомнить, что, по словам медицинских специалистов, на сегодняшний день медицинское лечение комы все еще находится на уровне средневековья и обязано становиться лучше в ближайшем будущем, тот вид искреннего, подробного и сочувственного общения, о котором рассказывает книга Эми, будет сохранять свою актуальность независимо от времени. Безотносительно к прогрессу медицины «Кома: путешествие исцеления» будет оставаться основным средством работы как с патологическим состоянием комы, так и с его потенциальной значимостью. Ее метод будет применимым всегда, независимо от того, в каком веке мы живем.

Арнольд Минделл

Почему я должна была написать эту книгу

Ради вашей и моей безопасности: ничто в этой книге не предназначено для использования без медицинского контроля.

Я начала писать эту книгу, когда вдруг осознала, что у людей, находящихся в коме, есть тысячи родных и друзей, которые чувствуют себя доведенными до отчаяния, одинокими и покинутыми перед лицом глубочайшего из всех бессознательных состояний. Состояние комы резко отличается от всех остальных состояний бытия в жизни. Если человек переживает боль и имеет дело с нормальным состоянием сознания, почти любой может найти какой-то способ ему помочь. Переживание исчезновения любимого человека в коматозное состояние – это ни с чем не сравнимое мучение. Страдание озабоченного родственника или друга еще более усугубляют пустые выражения на благонамеренных лицах медицинского персонала – выражения, показывающие, что человека в коме как бы «в действительности» больше нет.

«Кома: путешествие исцеления» обращается к этому страданию, предлагая родным и тем, кто ухаживает за коматозными пациентами, практические и чувствительные методы непосредственного общения с людьми, находящимися в коме. В части I даются общее введение и теоретические знания о работе с комой. Части II и III состоят из двух руководств.

Часть II предназначена для родных и друзей, переживающих стресс из-за того, что их близкий человек впал в кому. Если вы – такой родственник, вы можете сразу обращаться к части II. Положите эту книгу у его или ее постели и используйте как пошаговое руководство.

Часть III предназначена для профессиональных помощников – терапевтов, медсестер, врачей и сотрудников хосписа, взаимодействующих с коматозными людьми и их семьями. Часть III предлагает вам и вашим коллегам последовательное и всестороннее обучение работе с комой. Описываемые методы можно практиковать с несколькими из ваших коллег или в работе с классом.

И снова, ради вашей и моей безопасности, я должна добавить: ничто в этой книге не предназначено для использования без медицинского контроля.

Эта книга стала результатом нескольких факторов. Во-первых, ее вдохновляли многочисленные драматические и необычные переживания, возникшие благодаря использованию способов общения, которым учит эта книга. Вместе с моим мужем и партнером Арни и коллегами мы работали с людьми во многих странах мира, используя эти методы (которые вырастали из работы Арни с коматозными пациентами). В результате я испытывала внутреннее побуждение предлагать не просто теорию, но процесс обучения для всякого, кому необходимо общаться с человеком в коматозном состоянии. Я надеюсь, что «Кома: путешествие исцеления» будет оказывать помощь и поддержку многим людям так же, как наша индивидуальная работа помогла тем, кто был в пределах нашей физической досягаемости.

Во-вторых, это руководство появилось в результате понимания, что практически все из нас в своей жизни тем или иным образом соприкоснутся с комой, однако мы не подготовлены к тому, чтобы иметь дело с этим измененным состоянием сознания. Многие из нас знают кого-то, кто внезапно впал в кому в результате травмы мозга, – быть может, это ребенок, подросток или взрослый человек. Другие дежурили у постели родственника или друга, который впал в кому перед смертью. Большинство из нас знают кого-то, кто впал в кому в результате такой болезни, как рак или синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Многие из нас в то или иное время в своей жизни переживали кому различной продолжительности, и большинство из нас будут входить в коматозное состояние перед самой смертью.

В-третьих, эта книга также стала ответом на вопросы, которые нам много раз задавали, о работе с комой и о том, как использовать эти умения с родными и друзьями в коматозных состояниях. Подавляющее большинство звонков, которые мы получаем по поводу помощи с комой, относятся к комам в результате травмы мозга. Это нас удивило, поскольку книга Арни («Кома», опубликована в 1989 г.) сосредоточивалась в основном на работе с людьми в коме, ставшей результатом околосмертных состояний. Тем не менее многие из ситуаций, с которыми мы сталкивались, были связаны с людьми различного возраста, находившимися в коме, которые могли быть результатом утопления, таких травматических событий, как сильные удары по голове и дорожно-транспортные аварии, а также инсультов и попыток самоубийства. Я сознавала необходимость подробного разъяснения инструментов для работы со всеми типами комы, особенно с теми комами, которые становятся результатом травмы мозга. В этой книге я подробно описываю разработанные нами методы, которые подходят для работы с людьми во всех состояниях, а также специальные методы для работы с людьми, получившими травму мозга.

В-четвертых, это руководство вырастало из понимания потребности в более продолжительном и интенсивном обучении работе с комой, чтобы обучающиеся могли глубоко изучать навыки и методы практической работы. В течение последних шести лет я проводила этот курс в Портленде, Орегон, и в последний год с помощью дипломированной медсестры Кей Росс. Инструменты, описываемые в этой книге, полезны, и до настоящего времени работа с комой оказывала только благотворное действие. Тем не менее ничто не может заменить живое, практическое обучение, когда оно возможно.

Я также сознавала, что хотя методы, предлагаемые в этой книге, нацелены на общение с людьми в коматозных состояниях, они имеют более широкую применимость. Эти методы полезны в общении с людьми в замкнутых, внутренних состояниях или для помощи людям, которые больны. Методы внутренней работы, движения и работы с телом, содержащиеся в книге, в целом полезны для всякого, кто хочет исследовать и оценивать собственные глубокие внутренние процессы.

На самом деле для меня не было неожиданным, что меня очень привлекала работа с людьми в коматозных состояниях. По-видимому, я была предрасположена к ней с детства. Большую часть дней своего детства я проводила, кружась вокруг деревьев, распевая песни, танцуя и выражая невыразимое. При любой возможности я запиралась в своей комнате, чтобы тратить драгоценное время на живопись, игру на гитаре и пение.

Начиная с пяти лет и во время учебы в Антиохийском Колледже я изучала многие виды танца – включая балет, чечётку, джаз, модерн, африканские танцы, – а также импровизацию, хореографию и многие другие формы движения, в том числе пантомиму, клоунаду и тайцзи-цюань. Исследования истории танца, танцевальной терапии и шаманизма расширяли мое знание целительного качества движения, использования ритуальных танцев всего мира как средства приближения к Богу и области соприкосновения между движением и многими формами работы с телом.

Посвящая так много лет тренировке тела и движения, я стала понимать, насколько важными могут быть эти зачастую недооцениваемые способы коммуникации при взаимодействии с людьми в особых обстоятельствах. Моя работа в государственном центре для детей с задержкой развития и в рекреационном центре детской больницы, а также мои исследования танцевальной терапии еще более убеждали меня в необходимости изменять стиль общения, в особенности с людьми, не способными к традиционному словесному способу коммуникации. Мне приходилось развивать использование звука, движения, жеста, прямого контакта и скульптуры, чтобы сближаться со многими людьми. Я сознавала, что именно помогающий или терапевт, а не клиент, должен прилагать эти усилия, чтобы преодолевать разрыв, который возникает, когда недоступны «нормальные» каналы общения.

Проистекавший из этого интерес к психологии побуждал меня стать терапевтом. Я искала терапевтическую модальность, в которой я была бы вольна варьировать свой стиль в зависимости от характера моего клиента. В 1981 г. я отправилась в Цюрих изучать процессуально-ориентированную психологию, которую мы для краткости называем процессуальной работой. Я открывала для себя терапевтическую форму, в которой были тесно взаимосвязаны движение, искусство и словесная терапия. Главное положение процессуальной работы гласит, что любой симптом потенциально полон значения, и что в нередко болезненных и, казалось бы, бессмысленных областях жизни можно открывать целые миры. Люди могут быть не только больны, но и наполнены возможностями.

Я всегда принадлежала к типу людей «не от мира сего» – была мечтательной, задумчивой, «считающей ворон» и полной фантазий. Я нередко чувствовала себя неудачницей, не способной приспосабливаться к обычной реальности, страстно желающей привносить свои полеты фантазии в свою жизнь в целом. Быть может, именно поэтому я чувствую себя комфортно с людьми в коме. Меня радовало, когда я находила, что за измененными состояниями действительно есть наука – наука, которая устанавливает связь с комой, самым глубочайшим измененным состоянием из всех.

Эми Минделл

Портленд, Орегон

Часть I. Что известно о коме

Глава 1. Мост к новому миру

Когда вчера вечером я вернулась домой и прослушивала автоответчик, меня не слишком удивили настойчивость и отчаяние, звучавшие в голосе женщины. В нашем доме такие звонки стали обычными. Она просила помощи в общении со своей матерью, которая впала в кому в результате автомобильной аварии. Я совершенно не знала эту женщину, но ее ситуация давно уже стала для меня хорошо знакомой.

Кома всегда потрясает. Хотя лучшие медицинские процедуры эффективно заботятся о жизни и неотложных нуждах тела человека, остается травмирующий и неизбежный разрыв между нами и коматозным человеком. По оценкам, в США насчитывается от 4 000 до 10 000 детей и от 10 000 до 25 000 взрослых в долговременной коме (или устойчивом вегетативном состоянии)¹. В Швейцарии, где мы жили до этого, статистика лишь немногим ниже². Наши исследования предполагают, что в США ежегодно отмечается примерно 500 000 новых случаев черепно-мозговой травмы (одной из ведущих причин комы)³ и что 25 % из них классифицируются как ведущие к устойчивому вегетативному состоянию⁴. Кома поражает людей всех возрастов – от детей до стариков – и из всех культур.

Это учебное руководство создает мост между родственниками и опекунами и внутренним путешествием коматозного человека. Оно включает специальные методы общения, чтобы помогать людям в коматозных состояниях следовать их внутренним переживаниям. Этот подход предполагает, что человек не просто теряется в коме, но проходит через потенциально значимые внутренние переживания, и что после того, как обеспечена вся необходимая медицинская помощь, мы можем общаться с человеком, используя специальные методы.

Методы помогают несколько облегчать чувства фрустрации и одиночества из-за отсутствия контакта с коматозным человеком. Они также делают возможным установление любящей связи с человеком в коме и дают этому человеку возможность общаться с нами. Эта книга о сопровождении человека через ночное путешествие комы с помощью света луны, то есть их собственного ночного сознания.

Примечание. Это две книги в одной: если у вас (или у кого-то рядом с вами) близкий человек находится в коме и вам нужен непосредственный доступ к инструментам для работы с этим человеком, вы можете переходить сразу к Части II. Положите книгу у постели вашего близкого и используйте ее как пошаговое руководство.

Примечание. Если вы – опекун, заинтересованный в глубоком обучении, вы и ваши коллеги сначала найдете теоретическую информацию в Части I. Затем вы можете переходить к Части III, где найдете последовательное, углубленное учебное руководство.

История Питера

В 1986 г. мы с Арни проводили отпуск в горах Швейцарии. Нам позвонила женщина по имени Сэнди, сегодня наша близкая приятельница. У ее 39-летнего мужа была острая лейкемия, и не ожидалось, что он проживет долго. Сэнди просила Арни приехать в город и поработать с ним в больнице. Ей казалось, что терапевтическая работа Арни с телесными симптомами могла бы помочь ее мужу.

У нас с Арни как раз начинались наши отношения, и он попросил меня поехать с ним и принять участие в работе с женой и семьей Питера. В то время я не знала, что переживания, которые нам предстояло разделять с этим человеком, изменят мою жизнь – и также будут началом этой книги.

Мы работали с Питером и его семьей несколько месяцев. Его лейкемия быстро прогрессировала, и ему говорили, что он не проживет долго. Я замечала, что Питер, хотя и был добрым и сердечным, очень стеснялся меня всякий раз, когда я его навещала. Однажды я направлялась вести класс по движению и психологии в центре Цюриха и решила ненадолго заглянуть в больницу, чтобы поздороваться с Питером. Когда я пришла в больницу, врач сказал мне, что мне нельзя входить в палату. Он сказал, что Питер впал в кому и этой ночью умрет. В палату пускали только Сэнди.

Я позвонила Арни и сказала, чтобы он приезжал в больницу. Я также связалась с Сэнди, настаивавшей, чтобы нас допустили в палату. Я как безумная помчалась к моему классу, чтобы сказать им, что в этот вечер я не смогу преподавать.

Когда мы вошли в палату Питера, я была потрясена. Я никогда не была рядом с кем-то, кто умирал. Все мое тело тряслось. Питер выглядел таким непохожим на человека, которого я знала до этого. Он лежал неподвижно, его кожа была бледной, его глаза были закрыты, и он был в глубокой коме. В его предплечьях были катетеры для внутривенного вливания, а его нос закрывала кислородная маска. Его дыхание было затрудненным и шумным из-за жидкости, скопившейся в его легких. Он был накачан морфином, что, по мнению медицинского персонала, было милосердным способом облегчения менее болезненного и более быстрого ухода из жизни. Из-за закупорки кишечника его живот надулся, как большой воздушный шар. Я жадно ловила каждый вздох Питера, надеясь, что он не будет последним.

Моя паника уменьшилась, когда я ощутила необходимость общаться с Питером в его глубоком внутреннем состоянии. Почему общение должно было кончаться только потому, что он больше не «говорил» с нами? И Арни, и я чувствовали, что он «там» был, и что, хотя он был в измененном состоянии сознания, было возможно пройти по мосту в этот чуждый мир.

До этого времени Арни много лет один работал с людьми в околосмертных и коматозных состояниях. Почти все люди в околосмертных состояниях, с кем работал Арни, в какой-то форме пробуждались и говорили ему удивительные вещи. Однако Арни никому не рассказывал о том, чему он был свидетелем, так как опасался, что люди не поверят некоторым из поразительных историй. Теперь же впервые у него было доказательство того, что он переживал.

Арни, Сэнди и я подвинулись ближе к постели. Мы устанавливали связь с Питером, присоединяясь к ритму его дыхания. Для этого мы мягко сжимали его запястья в такт со вдохом и вдохом. Мы замечали минимальные сигналы, которые он подавал: легкие подергивания пальцев; изменения в его дыхании от быстрой, поверхностной одышки до глубоких вздохов; внезапные судорожные звуки, исходившие из его легких, и небольшие изменения цвета его лица. Мы давали Питеру знать, что осознаем его взаимодействие, комментируя эти разнообразные сигналы. Мы поощряли его следовать и верить тем переживаниям, что у него были, и говорили, что его внутренний мир будет нашим проводником.

Мы держали руки Питера, и он слегка сжимал их. В то время как мы имитировали звуки, исходившие из его легких, он издавал звуки еще. Мы полагали, что он был в контакте с нами, хотя знали, что инъекции морфина ослабляли и замедляли его взаимодействие.

Спустя пару часов, когда мы были утомлены и нуждались в сне, я интуитивно почувствовала, что должно было случиться нечто еще и что нам не следует уходить. Арни решил задать Питеру вопрос, произнеся: «Утром мы должны работать в наших кабинетах, и сейчас нам нужно немного поспать. Нам нужно, чтобы ты показал нам какой-нибудь больший сигнал, или нам, к сожалению, придется пойти домой».

То, что случилось дальше, напомнило мне захватывающую сцену из фильма о мумии, который я видела ребенком. Питер, который на протяжении часов лежал более или менее неподвижно, тотчас сел в своей постели. Я помню ужасающие хрустящие и скрипящие звуки, когда это на вид безжизненное тело внезапно выпрямилось в вертикальное положение. Вдруг Питер повернул голову прямо к Арни, а затем, так же внезапно, снова лег! Я чуть не упала в обморок. Жена Питера открыла рот от удивления. Арни сумел лишь сказать: «Привет!» Нечего и говорить, что мы остались.

Сэнди просила медсестер не делать Питеру еще одну инъекцию морфина, чтобы у него могла быть более непосредственная связь со своими внутренними переживаниями. Персонал настаивал, что он испытывает боль и нуждается в лекарстве. Мы говорили, что он не выглядит испытывающим боль, но пытается общаться с нами. Его жена говорила, что нам нечего терять, и мы должны по крайней мере попробовать. В конце концов, сестры согласились отложить следующую инъекцию.

Пока проходили ночные часы, мы следовали движениям пальца и ноги Питера и горловым звукам. Постепенно он выходил из комы в более бодрствующее состояние. Его очень небольшие движения пальца усиливались, и его руки начинали ритмично качаться. По мере того как мы присоединялись к издаваемым им звукам, его бормотания превращались в согласованные музыкальны тоны и затем в песни. Он использовал свои руки, чтобы дирижировать нами, в то время как мы присоединялись к нему в пении и мурлыкании веселых детских песенок.

К утру Питер сидел в постели и разговаривал с нами. Его легкие частично очистились. Он немного кашлял и сетовал, что «бутылка слишком мала для духа внутри». Мы были потрясены использованием такого символического языка, поскольку до этого Питер был решительно против психологии или религии любого сорта. Мы видели живот Питера – раздутый сосуд, чересчур маленький для всей жидкости, которую он теперь вмещал. Дух определенно был заточен в теле⁵.

«Это не проблема», – сказал Арни. «Просто вытащи пробку!» «А где пробка?» – спросил Питер, на что его тело дало соматический ответ – кашель. Арни сказал: «Пробка у тебя в горле. Просто вытащи ее!» Глаза Питера расширились, и он начал улыбаться. Внезапно он начал визжать, и выть, и вопить, и петь, издавая всевозможные звуки, которые были слишком громкими для тихой ночной атмосферы больничной палаты. Дух вырвался из бутылки, и вскоре после этого его почки снова стали действовать.

Время шло, Питер обнимал всех нас и был переполнен нежными словами, заверяя нас, что все хорошо и что с нами будет все в порядке. Этот человек, который был таким застенчивым, теперь говорил о любви и вечности и успокаивал всех нас. Медсестры и врачи входили в палату и были потрясены. Предполагалось, что Питер должен был умереть прошлой ночью. Теперь он утешал медицинский персонал и благодарил их за их заботу!

Помню, у меня было чувство, что я нахожусь в присутствии некой святой личности, кто не только чудесным образом восстал из своей комы, но стал учителем любви, исцелявшим всех вокруг него. Питер говорил, что собирается продолжать учиться, и тут же – что мы должны позаботиться о его жене. В палату зашел врач, который накануне сказал мне, что Питер умрет этой ночью. Он запинался и выглядел потрясенным. Он мог лишь качать головой и говорить, что медицинская наука не может объяснить то, что происходит.

Наконец, мы с Арни должны были идти домой спать. Позднее в тот же день мы узнали, что после вечеринки с семьей с апельсинами и темным пивом, которого он потребовал, и целительного общения с Сэнди, и после разговора о любви и жизни Питер мирно и без боли умер во сне.

Моя работа

Эта ночь изменила мою жизнь. Я была ошеломлена глубиной и возможностями человеческого существа, которые намного более удивительны, чем я когда-либо предполагала. Моим единственным желанием было, чтобы я могла сохранять это осознание и не погружаться снова в обыденную жизнь, где сновидения и внутренние переживания имели лишь мимолетное значение. Я сознавала, что независимо от того, в каком физическом или психологическом состоянии находится человек, он полон переживаний и нуждается в том же количестве любящего внимания и чуткого общения, что и человек в том, что мы считаем «нормальным» состоянием сознания. Хотя медицинское понимание комы предполагает, что человек в состоянии комы ничего не сознает и никак не реагирует, мы обнаружили, что Питер путешествовал через содержательные внутренние состояния. Используя методы коммуникации, приспособленные к измененному состоянию сознания Питера, мы были способны общаться с ним и присоединяться к нему в самом удивительном и трогательном путешествии. После того как я выразила свои чувства Арни, мы зажгли свечи для Питера и поблагодарили его за уникальный урок.

После этого опыта с Питером Арни чувствовал себя в большей степени вправе писать о своей работе с людьми в коматозных состояниях. В своей книге «Кома»⁶ он рассказывает историю Питера, а также другие истории, и дает вдохновляющее введение в подоплеку, особое значение и этические следствия работы с комой. Он сосредоточивается на работе с комой в состояниях близости смерти и предлагает начальные навыки работы с комой.

После публикации книги «Кома» мы с Арни продолжили нашу совместную работу. За последние десять лет мы вместе с нашими коллегами консультировали и работали с врачами, медсестрами и семьями, помогающими людям в коматозных состояниях по всему миру. Мы проводили учебные занятия по работе с комой для специалистов и непрофессионалов и давали консультации по телефону для членов семей. Хотя работа Арни, описанная в книге «Кома», сосредоточивалась в основном на коматозных состояниях, возникающих при близости смерти, наша работа становилась все в большей степени связанной с комой, вызываемой травмой мозга.

Один коллега, Стэн Томандл, опубликовал руководство «Работа с комой и паллиативный уход», в котором дается доступное введение в процессуально-ориентированные методы для работы с умирающими и людьми в сильно измененных состояниях сознания⁷. Кей Росс написала важную статью о своем опыте дипломированной медсестры, работающей с коматозными пациентами, в которой она сравнивает наш подход к работе с коматозными пациентами с обычно применяемыми медицинскими методами⁸. Книга «Кома: путешествие исцеления» более подробно описывает все предыдущие достижения и призвана служить всесторонним, поэтапным руководством по методам работы с комой для всех типов комы, включая специальные методы, необходимые для работы с людьми в комах, вызванных травмой мозга. В ней также предлагаются предварительные медицинские идеи о коме. (Более глубокие обсуждения медицинской теории можно найти в библиографии.) Информация, содержащаяся в этой книги, происходит из нашего опыта работы с коматозными людьми, из наших практических семинаров и из моих учебных занятий по работе с комой.

Результаты использования методов, которые я описываю, разнятся от пациента к пациенту. Некоторые коматозные люди пробуждаются или частично пробуждаются, рассказывая удивительные истории своих внутренних путешествий, особенно когда кома обусловлена околосмертными состояниями. Иногда люди дают информацию о своих внутренних переживаниях и остаются в коме. Другие способны сообщать о своих переживаниях близким людям. Некоторые выходят из комы и возвращаются к жизни, другие находят вход в смерть. При помощи людям в коме, происходящей от травмы мозга, методы работы с комой также способствуют естественным восстановительным процессам тела. Реакции могут быть более медленными, так как внутренние связи тела начинают свое восстановительное путешествие. Человек может становиться более «пробудившимся», но еще не быть способным выражать себя обычными способами вследствие повреждений частей мозга.

Тем не менее в каждом случае эти методы помогают семье, родственникам и ухаживающим устанавливать связь и близко общаться с коматозным человеком. Человек в коме больше не изолирован, но чувствует, что его понимают и заботливо сопровождают в его внутренних переживаниях.

Исторический обзор комы

Слово «кома» происходит от греческого koma, означающего «глубокий сон, летаргия». Истории о распознании комы и о переживаниях в коме передавались на протяжении веков.

Многие сообщения из разных времен и мест рассказывают о кажущейся смерти человека, освобождении из тела, путешествиях на небеса, в ад или о какого-то рода загробной жизнии последующем возвращении. Эти переживания часто были следствием травмы, болезни, сновидения или экстатических практик⁹. Например, в конце «Республики» Платон описывает смерть солдата в бою и его возвращение к жизни на погребальном костре, после чего он рассказывал наблюдателям о своем путешествии в Иной мир¹⁰. Воскрешение людей из кажущейся смерти неоднократно приписывали Иисусу.

В семнадцатом веке монах по имени Баронтус был внезапно поражен лихорадкой и по виду умер, но в действительности впал в кому. После пробуждения он рассказывал о своем путешествии на небеса и в ад¹¹. В восемнадцатом и девятнадцатом столетиях «признавалось… что кома может имитировать смерть и что люди иногда спонтанно возвращаются из кажущейся смерти»¹².

Во многих аборигенных культурах для того, чтобы стать шаманом, посвящаемый нередко проходит через состояние, подобное коме, в котором он должен вплотную столкнуться со смертью (вызываемой преднамеренными ритуалами или внезапной болезнью) и воскреснуть¹³. Общеизвестная история Черного Лося описывает опыт этого американского индейца, проходившего через шаманское посвящение в возрасте девяти лет¹⁴. Внезапно став парализованным, Черный Лось казался мертвым. В течение этого времени у него было много видений, в которых он возносился к облакам и получал дары духовной интуиции и целительства. Позднее он вернулся к людям своего племени с представлениями об их будущем.

Сегодня кома понимается с точки зрения медицины как состояние, во многом подобное сну, от которого людей совершенно невозможно разбудить и в котором они не реагируют на внешнюю стимуляцию и на свои внутренние нужды¹⁵. Комы можно подразделять на следующие обобщенные категории:

1. Комы, которые можно приписывать структурным или механическим повреждениям.

2. Комы, являющиеся результатом изменений обмена веществ, происходящих вблизи смерти, или дисбаланса инсулина.

3. Комы, связанные с психологическими или психогенными факторами, способствующими коматозному состоянию.

Во всех этих трех категориях люди, как правило, остаются на самом глубоком уровне комы от двух до четырех недель, затем пробуждаются, умирают или переходят в слегка более бодрствующее, по виду невосприимчивое состояние, именуемое устойчивым вегетативным состоянием. В коме, которая может быть связана с травмой мозга, по мере того как развертываются восстановительные процессы, многие люди в особенности могут путешествовать через различные степени бодрствования, во время которых они все более и более приближаются к «берегам осознания»¹⁶ и повседневной реальности.

В настоящее время о коматозных пациентах заботятся в больницах и других стационарах, в реабилитационных центрах для терапии травм мозга и, в результате движения хосписов, на дому. Ассоциация травм головного мозга в Вашингтоне (первоначально называвшаяся Национальным фондом травм головы), основанная в 1980 г., создавалась для поддержки и защиты людей с травмами мозга и их семей.

Методы, появившиеся для помощи коматозным людям, помимо медицинского вмешательства включают медитацию или использование техник визуализации у постели коматозного человека и практики, направленные на пробуждение чувств и реорганизацию проводящих путей мозга, такие как «возбуждение комы», мультисенсорная стимуляция и сенсорная интеграция, а также гипербарическое лечение, в котором используется чистый кислород в попытке оживить дремлющие клетки мозга¹⁷. Пожалуй, самым распространенным методом является сочетание любви и надежды.

В недавнее время новаторы в областях околосмертного опыта, работы с умирающими, работы с телом и работы с измененными состояниями помогли нам двигаться к большему пониманию глубоких состояний, которые могут переживать люди в коме¹⁸.

В 1970-х и в начале 1980-х гг. в США повышался общественный интерес к правовым аспектам случаев комы в ответ на разбирательства в одном из первых судебных дел о «праве на смерть» – деле Карен Энн Куинлейн. После того как суд позволил отключить системы поддержания жизни, эта молодая женщина оставалась в устойчивом вегетативном состоянии в течение девяти лет. Дополнительные случаи указывают на чрезвычайную важность дальнейшего изучения проблемы общения с людьми в коматозных состояниях. Журналист Мэри Кей Блекли в своей популярной книге «Разбудите меня, когда это кончится» описывала свои переживания в диабетической коме и свой выход из нее. Случай молодой женщины, жестоко избитой в Центральном парке в 1996 г., привлек внимание к заботе о пациентах с травматическими повреждениями, находящихся в коме, и выдвинул на первый план потребность в общепринятых стандартах экстренной помощи, которые могли бы уменьшить риск дальнейшей травмы после того, как пациент помещен в палату реанимации. Бывший издатель широкоизвестного журнала, перенесший инсульт, вышел из комы неспособным к словесному общению, однако продиктовал целую книгу о своих внутренних переживания с помощью моргания глазом. Вдобавок большое волнение вызвал случай офицера полиции, который вышел из комы, длившейся семь с половиной лет, вызванной огнестрельным ранением в голову¹⁹.

Во второй половине XX в. весь процесс смерти, некогда бывший запретной или скрываемой темой, особенно в западной культуре, вышел на поверхность (в особенности после 1960 гг. в США) как неизбежный и важный этап жизни. Рост таких болезней, как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и рак, служит постоянным напоминанием о заботе о серьезно больных людях и открыто поставил многих из нас перед лицом смерти. Элизабет Кюблер-Росс, ведущий специалист в области смерти и умирания, способствовала увеличению нашего осознания стадий умирания и скорби²⁰. Современное движение хосписов, уходящее корнями в средневековые времена, начиналось в Англии как альтернатива больничному уходу за умирающими²¹. Хоспис доступен, когда лечение больше невозможно, и представляет собой программу, ориентированную на пациента и его семью. В ней делается акцент на качестве жизни и на паллиативном уходе, а не на подходе, основанном на лечении²².

В 1990 гг. многочисленные частные случаи привлекли внимание к вопросам о выборе и правах человека вблизи смерти. В США разрабатывались такие документы, как «завещание о жизни», в котором человек дает юристу или члену семьи право определять прекращение искусственного поддержания жизни, когда смерть неизбежна и человек вследствие болезни или травмы неправомочен высказывать свое мнение²³. К 1991 г. 40 штатов подтвердили законность того или иного варианта завещания о жизни (эта тема рассматривается подробнее в главе 2).

Также в США вспыхнул напряженный юридический, религиозный и моральный спор вокруг вопроса о «самоубийстве с помощью врача» – имеют ли право вменяемые смертельно больные пациенты получать от врача лекарства, ускоряющие смерть. В 1994 г. в Орегоне был принят закон, санкционирующий самоубийство с помощью врача²⁴. Этот трудный общественный вопрос, вызывающий сильные эмоции на обеих сторонах спора, начинает появляться в избирательных бюллетенях во многих частях страны. В 1990 г. доктор Джек Кеворкян был под судом за присутствие при таких смертях. В 1991 г. Дерек Хэмфри, основатель Общества болиголова, опубликовал книгу «Окончательный выход», описывающую, как смертельно больные люди могут совершать самоубийство, и книга заняла первое место в списке бестселлеров.

Все эти проблемы побуждают нас развивать еще более сочувственные методы, настроенные на качество жизни и особые нужды умирающего человека, которые более полно учитывают желания человека, касающиеся медицинского лечения и здравоохранения, духовной и эмоциональной поддержки и выбора в отношении смерти. Кроме того, мы стоим перед огромным вызовом – развивать способность не только спрашивать тех, кто может «говорить» сами за себя, но также давать право голоса тем, кто неспособны общаться обычными средствами, то есть людям в коме.

До сих пор в исследованиях комы наибольшее внимание уделялось комам, являющимся результатом травмы мозга. Из-за их частоты, преобладания среди молодых людей и огромных эмоциональных, социальных и финансовых последствий больше усилий направляется на диагностику и предсказание исхода для людей в комах в результате повреждения мозга, чем для тех, кто находится в других формах комы²⁵. Кроме того, представляется, что комы, возникающие в результате повреждения мозга, дают членам семьи большую надежду на восстановление и большую готовность пробовать новые методы. Напротив, комы, возникающие в результате состояний близости смерти, редко упоминаются в литературе. В западном мире (вплоть до недавних событий, описанных выше) было принято считать, что, когда кто-то умирает, все, что мы можем делать, – это устраивать человека как можно удобнее, заботиться о телесных нуждах и создавать теплое и любящее окружение. Хотя все эти действия очень важны, они не составляют всю картину. Процесс умирания также представляет собой потенциальную стадию роста. В других регионах мира, таких как Тибет и Египет, практики смерти с огромным почтением сосредоточиваются на процессе умирания – времени, которое считается полным возможностей для сознания²⁶.

Новые вызовы

Недавние достижения в медицинской технологии сделали в возможным в некоторых случаях держать кого-либо живым дольше, чем было бы возможно даже десять лет назад. Однако наряду с этими замечательными достижениями мы сталкиваемся с новыми и серьезными трудностями. Жизненные функции могут поддерживаться механически; в то же время возникают новые и сложные вопросы, касающиеся эмоциональных и этических проблем, связанных с продолжением или прекращением поддержания жизни, с видом и степенью ухода за человеком в устойчивом вегетативном состоянии, с тем, где следует ухаживать за человеком, чья жизнь поддерживается искусственно, с вопросами долговременного ухода, относящимися к контролируемому уходу в США, и с вопросами страхования. Многие из людей, переживших повреждения мозга, имеют возраст от восемнадцати до двадцати четырех лет, обладают полными жизни молодыми телами и могут нуждаться в долговременном уходе. Для семей неудовлетворенность и страдание еще более усиливаются вопросами о наилучшей форме ухода, страховом покрытии и перемещении коматозного человека с места на место – не говоря уже о «базовой» травме семьи из-за внезапной комы близкого человека и их доверии к предсказаниям медицинского персонала относительно исхода.

Хотя сегодня намного больше людей находятся в долговременных вегетативных состояниях, чем это было в пошлом, большинство ухаживающих за ними знают немногим больше о том, как общаться с этими людьми, чем было известно столетия назад. Медицинский персонал редко имеет достаточно времени, чтобы эффективно общаться с коматозным пациентом, и – что более существенно – не обучен взаимодействию с людьми в измененных состояниях сознания. Это отсутствие подготовки может проистекать от преобладающей точки зрения в области медицины, в которой измененные состояния сознания не поняты как значимые аспекты нашего опыта. Человек в коме считается бессознательным и не осознающим. В целом современные медицинские подходы к коме подчеркивают важность сосредоточения на поддержании жизни и пробуждении человека из коматозного состояния. Если человек не пробуждается или не реагирует на вопросы, ситуация порой рассматривается как медицинская неудача – что еще более подавляет всех, кого это касается.

В настоящее время у нас нет методов общения с кем-либо в таком состоянии, и, помогая этому человеку, мы следуем его внутренним переживаниям. Поскольку мы неспособны общаться с ним напрямую, никто никогда не бывает действительно уверен в отношении желаний коматозного человека. Это приводит к еще большему стрессу и страданию для всех. Усовершенствованная подготовка должна включать специальные методы, направленные на чуткое общение с человеком в этом слишком часто встречающемся состоянии. Нас ободряли положительные отзывы специалистов по уходу, успешно применявших наши методы работы с комой.

Появление хосписов на дому напомнило нам о возможности создания более теплой, более интимной среды для людей на последних стадиях жизни, многие из которых могут в какой-то момент впадать в кому. Специалисты хосписа предлагают ласковую поддержку и заботу; тем не менее члены семьи и друзья могут быть не готовы к ситуации хосписа на дому и бояться ее. Большинство из нас не привыкли быть с людьми, находящимися в коматозных состояниях или на пороге смерти. Если вы помогаете близкому человеку, находящемуся в коме, то вдобавок к медицинским проблемам вы также должны бороться с настойчивыми личными тревогами вроде чувства страха и неуверенности в отношении нахождения с кем-то, кто пребывает в коме, возможно, сами страдая из-за того, что близкий вам человек «завис» так надолго. Вас могут напрягать даже элементарные вопросы: «Следует ли мне оставаться в комнате все время?», «Пробудится ли она когда-нибудь?», «Как я могу общаться с ним сейчас, когда он так далеко?», «Может ли человек меня слышать?», «Как мне быть с возможной смертью этого человека, которого я люблю?»

Мы размышляем о незаконченных отношениях, религиозных верованиях, семейных узах и расставаниях, надеждах на выздоровление или избавлении от боли. БÓльшая часть наших душевных страданий происходит от того, что мы не знаем, что переживает человек в коме.

Процессуальный подход к коматозным состояниям: путь с сердцем

Процессуально-ориентированная точка зрения на коматозные состояния состоит в том, что они обусловливаются механическими и химическими проблемами и что они отражают глубокие измененные состояния сознания, в которых человек проходит через потенциально значимые внутренние переживания. Мы рассматриваем коматозного человека не исключительно с точки зрения патологии – что человек болен и должен быть исцелен, – но с феноменологической точки зрения. То есть мы наблюдаем и пытаемся помогать внутренним переживаниям человека. Люди действуют не просто как машины, которые могут ломаться и нуждаться в ремонте; люди полны возможностей роста во всех состояниях сознания – даже вплоть до момента смерти, а возможно, и после него. Некоторые люди в коме могут бессознательно искать возможность идти глубоко внутрь без помех повседневной жизни или необходимости соотноситься с ней. В работе с комой мы исходим из того, что, если сердце еще бьется, нам следует делать попытку общаться и не исключать возможности установления контакта с этими малоизвестными уголками жизни.

Люди в коме неизбежно ценят помощь кого-то, кто способен общаться с ними особым образом и кто с любовью помогает им следовать внутренним переживаниям и разворачивать их. Работа с комой дает возможность коматозным людям общаться с тем, кто им помогает, если они этого хотят, и иметь свое мнение в решениях, касающихся ухода за ними.

Я вспоминаю особенно трогательный случай, о котором рассказывал мне Арни. Он работал с шестилетним европейским мальчиком, который страдал от опухоли мозга и впал в кому. Предполагалось, что мальчик очень скоро умрет. Арни использовал разработанные им специальные методы коммуникации, чтобы задавать мальчику вопросы и получать ответы «да» или «нет». Арни заметил, что кожа щек мальчика иногда сильно краснела. Арни установил систему общения: когда щеки мальчика сильно краснели, это означало «да». Когда изменения цвета не было, ответ был «нет». Он задавал мальчику ряд простых детских вопросов:

– Ты в коме потому, что ненавидишь своих брата и сестру?

Никакой реакции.

– Ты в коме потому, что не хочешь ходить в школу?

Никакой реакции.

Исчерпав множество возможностей, Арни задал свой последний вопрос:

– Ты в коме потому, что хочешь быть ближе к Богу?

Щеки маленького мальчика стали ярко красными.

В этот момент отец сказал:

– Нет! Он не может стать священником!

Какой шок! Арни попросил родителей выйти, чтобы он мог продолжить обсуждать с ребенком его религиозные желания. Позднее он поговорил с родителями об их противодействии тому, чтобы их сын стал священником. Несколькими неделями позже Арни услышал, что ребенок вышел из комы, а сейчас он изучает теологию в университете.

Процессуально-ориентированная работа с комой сосредоточивается не на том, чтобы пробудить человека, хотя это порой случается, особенно в ситуациях близости смерти. Цель состоит в том, чтобы общаться с коматозным человеком и давать ему чувство любви и товарищества. Как только развивается такая связь, у помогающего может быть шанс содействовать коматозному человеку в следовании внутренним переживаниям и их развертывании. Методы работы с комой дают возможность задавать коматозному человеку вопросы и принимать во внимание его желания. Когда дело касается травмы мозга, методы работы с комой также содействуют естественным восстановительным процессам человека.

Это путь с сердцем, путь, который ценит все уровни и измерения человеческой жизни. Он сосредоточивается на следовании природе, то есть понимании естественного процесса человека.

Примечание. Специальные методы коммуникации, описываемые в этом руководстве, следует использовать только после того, как в максимальной степени устранены все серьезные медицинские проблемы.

На пороге смерти и во власти комы как результата повреждения мозга многие люди, подобно Питеру, проходят через глубокие переживания и выражают универсальные или мифические темы, как-то восхождение на гору, встреча с возлюбленным, участие в бою, путешествие на новую территорию, подъём к звездам, открытие аспектов смысла своей жизни или вхождение в контакт с переживаниями, которые они интуитивно чувствовали всю свою жизнь.

Например, пожилой мужчина, у которого был инсульт, во время своей комы открыл нам, посредством ответов на вопросы типа «да» или «нет», что он взошел на гору и встретил женщину. Мальчик, которого сбила машина, рассказывал нам посредством физических реакций на наши слова и коммуникацию, ориентированную на движение, что он был посреди великой героической битвы. Росс пишет о юной девушке, которая вышла из комы и сообщила, что была в красивом месте отдыха, где ей не нужно было делать то, что ей велели²⁷. Представляется, что люди, независимо от их состояния сознания, всегда стремятся познавать себя и становиться самими собой.

Некоторые люди «зависают» в конце жизни, чтобы завершить «незаконченное дело». Недавно мы посещали женщину, у которой был рак, и она была в коме, на самом пороге смерти. В своей обычной жизни эта женщина не была склонна к выражению эмоций. Ее муж стеснялся, что мы пришли к его жене, и из-за этого деликатного и глубоко личного момента, и из-за того, он нас не знал. Но он чувствовал, что его жена должна была еще что-то сделать, прежде чем она умрет, и именно поэтому она была еще жива. Для него это было очень трудное время, отчасти потому, что он не знал, как с ней лучше общаться или выяснять, что она переживала.

После того как мы с Арни работали с ней в течение короткого периода, эта женщина, которая находилась под действием большой дозы морфина, начала сжимать наши руки в качестве способа показать, что она присутствует и что она должна кое-что закончить. На следующий день мы услышали, что вскоре после нашего ухода женщина пробудилась от комы, собрала вокруг себя всю семью и говорила им, как сильно она их любит. Выразив это послание, она мирно умерла на следующий день.

Обучение общению с коматозными людьми

Работа с комой требует способности расширения наших обычных способов общения, поскольку человек, находящийся в коме, не может говорить с нами обычным образом. Требуется, чтобы мы учились устанавливать связь с измененным состоянием человека. Если мы приспосабливаем наш стиль общения к миру коматозного человека, мы всегда были способны – в той или иной форме – до него «достучаться». Наиболее чуткие люди, по-видимому, естественным образом используют такой вид общения. Даже если вам неизвестны многие навыки, человек в коме хорошо реагирует на любящее внимание, с которым вы стараетесь присоединяться к нему и приспосабливать свой стиль общения к измененному состоянию коматозного человека.

Я вспоминаю молодую мать, сопровождавшую своего десятилетнего сына, который был в коме в результате травмы мозга. Эта женщина была чрезвычайно любящей. Она нежно касалась лба своего сына, говорила ему на ухо очень интимным образом и слегка клала голову ему на грудь. Мальчик почти сразу начинал реагировать, поворачивая лицо к ней и бормоча звуки. Ее нежный, чуткий способ взаимодействия преодолевал, казалось бы, бесконечную пропасть.

Многие люди говорят с коматозными пациентами так, будто они находятся в «нормальном» состоянии сознания. Родственники и друзья так сильно хотят, чтобы человек в коме смотрел на них, болтал с ними, садился и реагировал так, как ему было свойственно до комы. В других случаях они могут быть внимательными к телесным нуждам человека, но почти не больше. Иногда коматозного человека могут считать по существу слепым, глухим и немым. Все эти реакции вполне нормальны. Большинство из нас не могут понимать или постигать, почему кто-то больше не разговаривает обычным образом. Кажется, что без обычных средств общения человек просто не может быть присутствующим. Многих людей удивляют виды коммуникации, которые может использовать коматозный человек, включая звуки, небольшие жесты или даже движения, которые кажутся настолько отличными от того, как мы общаемся в повседневной действительности. Многим из нас бывает трудно осознать, что кто-то, кого мы любим, находится в другом состоянии сознания, что этот человек присутствует, но требует особых методов общения. Однако многие родители и близкие друзья чувствуют, что человек присутствует и с ним можно связаться.

Однажды мы с Арни работали с коматозным пациентом, который попал в автомобильную аварию и лежал в городской больнице. На соседней кровати лежал двадцатипятилетний мужчина, который вышел из комы, но еще был в несколько смутном состоянии. Вместо того чтобы ясно отвечать, когда к нему обращались медсестры, он неопределенно кивал, признавая их присутствие, а затем куда-то уходил и начинал восторженно говорить о музыке. «Джонни, какой сегодня день?» – настаивали они. Джонни отвечал: «Эта музыка такая красивая». «Джонни, посмотри на календарь, – говорили они, – Ты знаешь, какой сегодня день? Сколько времени?» Джонни отвечал: «Вы ее слышите?»

В то время как сестры хотели, чтобы Джонни вернулся к «нормальному» состоянию сознания, он был посреди еще одного процесса. Ему было нужно, чтобы кто-то присоединялся к нему в его внутреннем мире. Наш опыт показал, что когда люди в таких сумеречных состояниях сознания чувствуют, что их понимают, они легче возвращаются к повседневной действительности.

Классы подготовки к работе с комой совершенно ясно показали одну проблему. Я заметила, что большинство участников класса чувствуют неудобство, общаясь с кем-либо, находящимся в измененном состоянии сознания. Как правило, учащиеся сидят далеко от коматозного человека и выглядят холодными, напуганными и напряженными. Как будто гигантская пропасть отделяет помогающего от человека, получающего помощь. Неважно, сколько раз я побуждала людей подходить ближе, – это не помогало. За этой неловкостью скрываются страхи в отношении общения с кем-то в ином состоянии сознания, чем наше собственное, а также личные проблемы, касающиеся близости и физического контакта. Я раздумывала, как создать мост, и обнаружила, что в этом очень помогают методы, описанные в данной книге.

Таким образом, становилось очевидно, что недостаточно учить людей умениям, посредством которых они могут помогать коматозному пациенту. Кроме того, следует уделять внимание личной психологии и развитию помогающего – особенно в отношении к измененным состояниям, чувствам о жизни и смерти, – и степени комфорта при использовании прикосновения, звука и движения в качестве инструментов общения.

Хотя врачи осведомлены о том, что во время комы у людей, по-видимому, бывают яркие сновидения или образы и сильные переживания, эта область мало исследована и считается исключительно результатом химических изменений в мозге²⁸. Обратите внимание на следующее высказывание известного шведского поэта Артура Люндквиста о его опыте комы после сердечного приступа: «Я знаю, что все время перемещаюсь, возможно, без перерывов, а также без сотрясений или шума, беззвучно и мягко, и затем я больше не лежу в своей постели, но выхожу в мир, где все бодрствующее, залитое солнцем, ободряющее, и я там, несомненно, как гость, и мне там вполне удобно»²⁹.

В то время как для постороннего наблюдателя Люндквист, казалось, был в «отсутствующем», бессознательном состоянии, он открывает нам глубокий внутренний мир переживаний.

Мэгги Колланан и Патрисия Келли – две медсестры, работающие с умирающими, напоминают нам о необходимости понимать необычные состояния и символическую коммуникацию умирающих людей. Некоторых из этих людей определяют как «сбитых с толка» или «дезориентированных», и их сообщения понимают неправильно, потому что они носят символический характер и выглядят невразумительными. Колланан и Келли полагают, что «сохраняя непредвзятость и внимательно слушая умирающих людей, мы можем начинать понимать сообщения, которые они передают с помощью символов и намеков»³⁰.

По мере того как мы больше узнаем об особых нуждах тех, кто болен или близок к смерти, мы также должны развивать более гуманные методы заботы о людях в коматозных состояниях и общения с ними. Работа с комой означает обучение новому языку, обучение общению с помощью звуков, видений, дыхания, чувства и движения. Делая это, мы преодолеваем разрыв между обычным миром и миром тех, кто кажется находящимися так далеко. Так мы присоединяемся к этим коматозным людям, давая им шанс выражать свои сокровенные желания и сущности.

Глава 2. Измененные состояния и медицинская теория

Чирв – очень старый, маленький тихий городок в Швейцарии, высоко в Альпах вблизи итальянской границы. Добираться туда – постоянная проблема, так как многие проходы в горах внезапно закрываются из-за опасности лавин в результате сильного снегопада. В этом изолированном, старом городке группа изучающих процессуальную работу участвовала в семинаре «глубокая работа с телом и религиозный опыт», который проводил Арни. Все мы жили в очень простом каменном доме. Полы и стены комнаты, где проходил семинар, были сделаны из больших камней, которые становились холодными с наступлением ночи, однако благодаря атмосфере возбуждения, исследования и открытия казалось, будто мы всегда находимся у уютного теплого камина. Мы провели там пару недель, исследуя наши собственные глубокие телесные состояния. Мы готовили себе еду на дровяной плите и проводили без сна все часы ночных бесед, танцев, работы и философствования.

Именно там, в Чирве, я больше всего узнавала о том, какие глубокие, содержательные процессы лежат прямо под поверхностью человеческого тела. Специальные методы практической работы с телом давали возможность получать доступ к переживаниям, которые помогали мне вспоминать всю мою личность. Я помню одно упражнение на трансовые состояния. Мой помощник поднимал мою руку так медленно и мягко, таким неуловимым образом, что я обнаруживала, что впадаю в глубокий транс и остаюсь там довольно продолжительное время. Я помню свое путешествие в духовном переживании, в котором я чувствовала, что присутствую при исцелении Иисусом прокаженных. Это видение было для меня источником комфорта и руководства.

Я вспоминаю то видение всякий раз, когда держу руку человека, находящегося в коме, и слежу за его дыханием. Я помню, что и он тоже, возможно, проходит через уникально значимое для него духовное переживание. Многие люди в коматозных состояниях и на пороге смерти освобождены от своих обычных идентичностей и нередко претерпевают мифические или религиозные пиковые переживания, или то и другое³¹.

Что является обычным?

Давайте подумаем подробнее о нашем обычном, или нормальном, состоянии сознания. То, что считается обычным или нормальным, определяется культурой. Будем говорить, что нормальное состояние сознания – это такое, в котором человек способен функционировать достаточно хорошо. Он может приспосабливаться к повседневной жизни, отвечая, когда к нему кто-либо обращается, улыбаясь, когда это уместно, находчиво действуя, когда ему необходимо быть где-то вовремя, и так далее.

Измененное состояние сознания – это любое отклонение от такого обычного состояния сознания. Глубочайшим из измененных состояний является кома, в которой человек по виду не реагирует на внешние стимулы и как будто не способен ни к какому общению.

На самом деле измененные состояния не так уж нам незнакомы. Все мы в течение дня переживаем различные степени измененных состояний. Просто вспомните те моменты, когда ваше внимание блуждает, когда вы увлечены щенком, которого вам только что подарили, взволнованы страстным объятием, сексуально возбуждены, совершенно сбиты с толка, утомлены или погружаетесь в глубокое раздумье. Многим из нас известны измененные состояния от наркотиков или алкоголя, острых приступов болезни или сильных эмоциональных переживаний, когда мы наполнены гневом или глубокой любовью и как будто «теряем самих себя». Мы стремимся к измененным состояниям, когда идем в кино или слушаем музыку, чтобы временно отклоняться от своего обычного психологического состояния. Пожалуй, самый распространенный пример – это когда вы встаете утром сонным, в смутном или отсутствующем состоянии. Если кто-то пытается вытягивать вас из этого сумеречного сознания, вы, вероятно, чувствуете себя раздраженным и непонятым.

Зачастую мы не придаем этим распространенным формам измененных состояний никакого значения. Мы приучены не обращать на них внимания. Мы говорим: «Это ерунда», «Я только фантазировал» или «Я просто был расстроен», объясняя необычные поведение или реакцию. Однако никто из нас не хочет быть постоянно приклеенным к обычной реальности! Человеческая природа слишком творческая, чтобы оставаться только в одном модусе бытия. Мы склонны подпитывать идею, что измененные состояния незначительны, и переносить эту точку зрения на такие более крайние формы измененных состояний, как кома.

Во все времена шаманы и целители сознательно входили в трансы измененных состояний для целей целительства³². Если мы исследуем собственные измененные состояния, то можем обнаруживать начала значимых внутренних процессов и способностей самоисцеления, стучащиеся в нашу дверь, требуя, чтобы мы открывались другим аспектам самих себя.

Не так давно у меня сильно поднялась температура во время поездки, и я молилась, чтобы мы добрались до дома, чтобы я могла лечь в постель. Я просто хотела перестать чувствовать себя больной. В течение недели я была слишком больной и лихорадочной, чтобы делать что-то большее, чем лежать. У меня был сильный грипп. Сперва я была несчастной, жалуясь, потея и будучи неспособной расслабиться.

Однажды вечером, лежа в постели, я осознала, что колеблюсь на грани сознания и что в действительности мне начинает нравиться мое бездумное, сонное состояние. Я чувствовала себя пустой, расслабленной и не обремененной. Я сознавала, что часть меня хотела оставаться в том мечтательном состоянии, в безопасности от требований повседневной жизни. Выздоровление означало бы утрату контакта с этим внутренним спокойствием, которое позволяло мне оставаться близкой к самой себе.

Я заснула и увидела сон о коматозном человеке, лежащем в постели. Кто-то забыл поднять боковые ограничители. В своей коме человек перевернулся и выпал из кровати, ударился головой об пол и получил еще одну травму мозга! Он был, так сказать, в двойной коме. Когда я «пробудилась» к значению моей собственной болезни, то осознала, как сильно я нуждалась в том бездумном состоянии и хотела привносить его в мою жизнь в целом, вместо того чтобы его игнорировать и возвращаться к привычному образу жизни. Измененные состояния могут быть очень важными!

Измененные состояния ухаживающего

Для тех из нас, кто выступают в роли ухаживающих за людьми в коме, решающее значение имеет знание наших собственных измененных состояний, потому что без этого мы можем чувствовать себя весьма неудобно, пытаясь общаться с кем-то, кто находится в глубокой коме. Мы слишком легко обнаруживаем, что хотим от коматозного человека «нормального» общения, вместо того чтобы понимать измененное состояние, в котором он находится, и следовать ему. Мы обнаружили, что типы переживаний коматозных людей не так уж отличаются от переживаний измененных состояний, через которые мы проходим все время, хотя обычно в менее драматичной форме.

Знание наших собственных измененных состояний имеет важные следствия не только для помощи людям в коме, но и для нашей личной жизни. БÓльшая часть нашего страха умирания связана со страхом оказаться в ловушке внутренних состояний, которые мы не можем контролировать. Исследуя наши собственные измененные состояния и наши внутренние миры, будучи достаточно здоровыми, мы можем подготавливать себя к измененным состояниям, в которых можем оказаться позднее в жизни. Я вспоминаю коллегу, который недавно умер. В течение своей жизни он уделял много времени открытию своих переживаний измененных состояний и следованию им. В последние моменты своей жизни он, казалось, совершал легкий, сознательный переход в смерть – вероятно, из-за своих предшествующих практик.

Без открытости к собственным измененным состояниям мы можем иметь тенденцию маргинализировать людей, которые не соответствуют нормам общения нашей культуры. На гиперактивных или аутичных детей, умственно отсталых людей и людей в крайних психотических состояниях смотрят как на больных или мешающих. Когда мы навешиваем людям такие ярлыки, то никогда по-настоящему не учимся общаться вне очень узкого диапазона. Мы полагаем, что поступки таких людей хаотичны или бессмысленны, и не требуем от себя понимания их миров³³.

Кома и медицинская теория

Традиционные определения комы в неврологических журналах основываются на следующем:

1. Причинно-следственные факторы: что вызвало кому и как она подействовала на человека.

2. Сознание и результат: степень сознания и последующий прогноз или результат³⁴.

Американская медицинская ассоциация определяет кому как:

…состояние отсутствия сознания и реактивности, отличающееся от сна тем, что человек не реагирует на внешнюю стимуляцию (например, звуки, щипки) или на собственные внутренние нужды (например, полный мочевой пузырь). Кома происходит от нарушения или повреждения областей мозга, главным образом коры и верхних частей ствола мозга, участвующих в сознательной деятельности или поддержании сознания³⁵.

Определение комы также утверждает, что во время комы отсутствует цикл сна / бодрствования.

В общем случае начало комы часто физически связано с повышением давления в мозге вследствие изменений в ткани мозга, крови или спинномозговой жидкости. Давление мешает функционированию мозга и может вызывать смерть мозговых клеток. Необходимы экстренные медицинские процедуры, снижающие давление, чтобы предотвращать дальнейшее повреждение мозга. Бессознательность является результатом отека, который давит на ретикулярную систему активации³⁶.

Согласно литературе, три чаще всего называемых причины коматозных состояний – это алкоголизм, инсульт и травма (в таком порядке). У детей кома чаще всего вызывается физической травмой или осложнениями, происходящими от опухоли или припадков³⁷. (Примечание. Этот медицинский перечень обычных причин комы не включает или не упоминает частоту случаев комы вследствие метаболических изменений, происходящих вблизи смерти. На самом деле этот вид комы редко обсуждается в литературе, за исключением упоминания вегетативных состояний, в которые впадают некоторые люди в результате дегенеративных заболеваний.) Оценивая кому при разных уровнях функционирования мозга, врачи стараются находить отклонения и с этой позиции определять схему лечения и возможный исход.

Как отмечено в главе 1, наиболее глубокий уровень комы обычно длится от двух до четырех недель (иногда больше у детей, особенно после травмы). Выходя из этой глубочайшей формы комы, человек может входить в долговременное состояние, в котором он выглядит бодрствующим, но не реагирующим, и в котором возвращается цикл сна / бодрствования. Это состояние по-разному называют неподвижной немотой, вегетативным состоянием, апаллическим синдромом или бодрствующей комой. Один или оба глаза остаются открытыми, но при видимом отсутствии реакций на внешние стимулы и видимом отсутствии когнитивного функционирования. Новые исследования начали проводить различие между устойчивым и постоянным вегетативным состоянием, в зависимости от временных характеристик (см. обсуждение далее в этой главе). Некоторые врачи ограничивают использование термина «кома» только теми состояниями, которые напоминают сон, и в которых глаза остаются закрытыми, хотя на этот счет пока еще нет согласия.

Когда человек выходит из комы дальше, он может проходить через спектр состояний сознания. Эти состояния с медицинской точки зрения характеризуются степенью осознания, демонстрируемой человеком. К некоторым из этих состояний относятся помрачение сознания, делирий и ступор³⁸, синдром замкнутости и минимально реактивное состояние³⁹. Люди, восстанавливающиеся после травмы мозга, могут проходить через стадии реорганизации, на которых они переживают разные степени ограничения (или восстановления) различных телесных и умственных функций. В каком-то смысле они пересекают миры между сильно измененным состоянием и обычным сознанием.

Для удобства в этой книге я называю все эти состояния комой. Мы работаем с людьми независимо от различных названий или описаний состояния сознания или диагноза, скорее, феноменологически сосредоточиваясь на внутреннем опыте и поведении человека.

Сознание: поведение или осознание

С медицинской точки зрения термин сознание определяется как «состояние осознания⁴⁰ самого себя и окружающего». Оно включает «способность различать как входящие сенсорные сигналы, так и внутренние когнитивные аспекты», а также «бдительность или внимательность к внешним и внутренним процессам»⁴¹. Кома определяется как полная противоположность: коматозный человек полностью бездейственен и не пробуждаем или характеризуется «отсутствием психологически понятной реакции на внешние стимулы или внутренние нужды»⁴².

Хотя традиционное воззрение на сознание адекватно для определенных целей, оно ограничено восприятием поведения, оцениваемого внешним наблюдателем. Оно полагается на то, что наблюдатель, со своей точки зрения, замечает в отношении поведения коматозного человека и его реактивности на свои внутренние нужды и окружающую среду. В докладе Междисциплинарной комиссии по устойчивым вегетативным состояниям (УВС) говорится, что:

…имеется… биологическое ограничение этого [медицинского] определения [сознания], поскольку мы можем лишь предполагать присутствие или отсутствие сознательного опыта у другого человека… Таким образом, теоретически возможно, что пациент, который выглядит находящимся в вегетативном состоянии, сохраняет осознание, но не показывает никаких свидетельств этого⁴³.

Юнг, Блум и Линч⁴⁴ описывают тесты, которые даются для определения когнитивных процессов путем произнесения вопроса и наблюдения реакции. Однако, говорят они, очень трудно исключить, что когнитивная деятельность или ее возможность существует, что мыслительные процессы могут происходить, даже если они не проявляются посредством явного внешнего поведения:

Возможно определять, что индивид способен к мышлению, если он целенаправленно реагирует на стимуляцию, но мы не можем убедительно демонстрировать, что когнитивные процессы не протекают в отсутствии такого поведения⁴⁵.

Они продолжают:

Мышление на его самом базовом уровне очевидно только для самого индивида; клинически мы не можем адекватно оценивать дисфункцию этой самой высокоценимой деятельности мозга⁴⁶.

Вдобавок Плум и Познер говорят нам, что «пределы сознания трудно оценивать удовлетворительно и количественно, и мы можем лишь делать вывод о самоосознании других по их виду и их действиям». Они прибавляют, что «психологические факторы могут влиять на поведение так же сильно, как физиологические, и обычно требуют разной медицинской тактики»⁴⁷.

Из-за этих неопределенностей мы должны оставлять открытой ту возможность (и многие люди начинают это осознавать), что наше текущее знание того, как вызывать реакции у людей в измененном состоянии, как устанавливать контакт с их внутренними переживаниями и как интерпретировать реакции, может ограничиваться нашим недостатком подготовки и понимания измененных состояний сознания. Глядя только с точки зрения обычной реальности и «обычных» реакций, мы можем упускать внутренний мир сновидений и переживаний коматозного человека. Недавнее исследование, опубликованное в «Британском медицинском журнале», показало, что некоторые люди, считавшиеся вегетативными, были осознающими, но не способными устанавливать контакт обычными способами⁴⁸. Например, парализованный человек может быть бодрствующим и живым, однако не способным делать себя понятным другим.

Из-за того, каким образом многие люди учились общаться, вполне естественно предполагать, что коматозные люди «отсутствуют», если они не реагируют на наши вопросы так, как мы ожидаем или привыкли. Однако общение людей в измененных состояниях сознания зачастую отличается от наших обычных модусов поведения.

Все мы знаем, как не обращать внимания на вопросы, которые нам задают, когда мы заняты чем-то другим и не хотим, чтобы нас отвлекали. В большинстве случаев мы игнорируем то, что говорит человек, и стараемся продолжать то, что мы делаем. Многим из нас знакома ситуация, когда мы, находясь в чужой стране, интерпретируем тот или иной жест как означающий одно, в то время как в той культуре он имеет совершенно другое значение. Сходным образом нам следует стараться не предполагать, что кто-то, не отвечающий на нашу просьбу об ответе так, как мы привыкли, чтобы на нее отвечали, обязательно недоступен или что передаваемые человеком виды сигналов, которые мы не понимаем, бессмысленны. Этот человек может устанавливать контакт из совершенно другого вида внутреннего опыта, и могут требоваться специальные виды общения и понимания. Поэтому еще один способ понимания возможностей сознания в коматозных состояниях состоит в том, чтобы смотреть на состояние с позиции внутреннего осознания коматозного человека. Возьмем такую аналогию. Представьте, что вы подходите к чьему-то дому и заглядываете в окно. Вы видите человека, проделывающего со своим телом очень странные вещи, вроде закладывания одной ступни за голову. Глядя снаружи, вы думаете: «У этого парня крыша поехала!» Но если вы заходите в дом, то обнаруживаете, что в действительности человек занимается йогой! Его действия не бессмысленны. Зачастую мы можем понимать, что человек делает (или не делает), только если входим внутрь и узнаем о его внутреннем мире.

Пока сердце еще бьётся, и даже если человек «находится на искусственном дыхании», получает механическую вентиляцию легких, мы не исключаем возможности существования сознания. Что важнее всего, нам следует принимать во внимание как наши наблюдения поведения коматозных людей – в той мере, в какой они соответствуют обычным критериям сознания, – так и оценку сознания путем установления контакта с внутренними переживаниями и оценки этих переживаний и этого особого вида осознания⁴⁹. Мы обнаружили, что люди в состоянии комы общаются и реагируют, когда с ними устанавливают контакт особыми способами, приспособленными к их измененным состояниям и внутренним переживаниям.

Различные виды комы

Как упоминалось в главе 1, для целей этого руководства используется расширенное определение комы, включающее три способа различения видов комы с терапевтической точки зрения. Это комы, случающиеся в результате: структурного повреждения мозга; метаболических изменений; действия психогенных факторов. Кома может быть результатом какого-то сочетания этих причин, или одна из этих причин может вести к другим. Все практические методы, описываемые в этой книге, можно использовать со всеми тремя типами комы, включая их различные стадии. Некоторые методы специально предназначены для работы с людьми со структурными повреждениями мозга и с последующими стадиями восстановления (см. главы 6, 12 и 13).

Структурные комы бывают результатом механического повреждения мозга вследствие травматических или нетравматических причин. К травматическим причинам относятся несчастные случаи, акты насилия, которые в свою очередь могут вести к сгусткам крови в стволе мозга, инсультам, кровоизлияниям или локальному нарушению кровотока. К нетравматическим причинам повреждения мозга относятся такие аномалии, как опухоли и абсцессы мозга, воспаления и метаболические или аноксические изменения, которые приводят к структурному повреждению мозга. В число примеров таких метаболических или аноксических изменений входят гипоксия или аноксия, при которых происходит нарушение притока крови к областям мозга вследствие остановки сердца или дыхания, родовых осложнений, утопления, передозировки наркотиков, алкоголизма, электрического шока, длительных судорог или отравления⁵⁰.

Мы используем термин «метаболическая кома» применительно к состоянию, возникающему в ответ на изменения химии крови, которые ведут к общему снижению функций тела, но не развились до такой степени, чтобы вызывать структурное повреждение мозга. Метаболические комы случаются при серьезном нарушении химического баланса телесных жидкостей в течение опасного периода времени. Это происходит при таких заболеваниях, как диабет, когда не регулируется равновесие инсулин / глюкоза, или в околосмертных состояниях, когда нарушается баланс натрия и калия⁵¹. Передозировка наркотиков и алкоголизм также могут быть потенциальными причинами метаболической комы.

Сотрудники хосписов и медики связывают метаболический тип комы с состояниями близости смерти и постепенным замедлением телесных функций. Тело останавливается, но мозг не повреждается. Люди в метаболических комах «обычно страдают от частичной дисфункции, поражающей одновременно многие уровни спинного мозга, однако при этом параллельно сохраняется целостность других функций, берущих начало на тех же уровнях»⁵².

В целом структурные комы в меньшей степени обратимы и восстановление от них проходит труднее, чем в случае метаболической комы. Когда произошло структурное повреждение, требуется большее восстановление и исцеление физических тканей. В зависимости от причины метаболические комы могут быть более обратимыми, и шансы на восстановление когнитивных функций бывают больше.

Повреждение или расстройство мозга может происходить от локальных или диффузных причин или от сочетания тех и других. Локальное повреждение относится к травме, которая произошла в определенной области мозга и может вызывать соответствующие специфические дефекты в психическом или моторном функционировании, как-то: потерю координации, затруднения с речью или паралич. Например, при поражении определенных моторных функций мозга часто наблюдается «декортикационная поза», в которой руки и пальцы коматозного человека неподвижно согнуты внутрь и вверх по направлению к сердцу. Диффузное повреждение происходит, когда накапливающиеся ядовитые вещества отравляют ткани во многих областях мозга. Этот вид повреждения может быть результатом передозировки наркотика, далеко зашедшего заболевания печени или почек, острого алкогольного отравления, инфекции мозга наподобие энцефалита или неконтролируемого диабетического меллита, при котором тело хронически неспособно сжигать потребляемые сахара. Наиболее важной диффузной причиной является длительная гипоксия мозга⁵³.

Термин психогенная кома относится к коматозному состоянию, в котором органические причины для комы устранены или излечены, но человек по неизвестной причине остается в коме. Это продолжение комы может иметь психогенную или психологическую основу. Такому коматозному состоянию могут способствовать такие факторы, как мания или депрессия. Иногда эти психогенные факторы присутствуют до начала комы, хотя относительно такой корреляции нет статистики⁵⁴. Однако мы должны осознавать, что психогенные или психологические факторы, по существу, сопровождают любое коматозное состояние.

Чтобы представить себе, что значит иметь повреждение мозга, вообразите, что вы «просыпаетесь в доме, где вся мебель переставлена по-другому и часть ее отсутствует. Дом остается тем же, но к новой расстановке трудно привыкать»⁵⁵. Аспекты нашего окружения знакомы, но мы дезориентированы переменами в доме и неспособны легко приспосабливаться.

Еще одна метафора: Арни описывает опыт коматозного человека с повреждением мозга как нахождение на водительском сиденье автомобиля с отключенным управлением. Человек пытается поворачивать руль, но колеса не движутся. И наоборот, человек в метаболической коме находится в полностью или частично работающем автомобиле, который приостанавливается. Водитель машины одурманен, или сонный, или собирается выйти из машины. Человек в коме, обусловленной психогенными факторами, находится в машине, у которой могли быть любые из описанных выше затруднений, в зависимости от истоков коматозного состояния. Однако, даже когда машина вновь полностью исправна, водителю больше не интересно ей управлять. Например, так может быть в случае депрессии.

Тесты, оценка и предсказания

Когда кто-либо находится в коме, используются различные тесты, чтобы определить характер произошедшего повреждения мозга. Электрическую активность мозга можно определять с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). ЭЭГ используется для определения того, находится человек в бессознательном, спящем или бодрствующем состоянии⁵⁶. Компьютеризованная томография (КТ) или компьютеризованная аксиальная томография (КАТ) и магнитно-резонансное сканирование (МРС) выявляют физические изменения с помощью высококачественных послойных изображений тканей тела. В КТ используется сочетание компьютера и рентгеноскопии. МРС не использует рентгеновское или другое излучение и, как правило, обеспечивает больший контраст между нормальными и измененными тканями.

В целом коматозный пациент имеет наилучшие перспективы, когда лечение начинается как можно раньше. Самое быстрое восстановление происходит в течение первых шести месяцев⁵⁷. Если время, проводимое в коме, невелико, есть вероятность, что функциональное состояние человека восстановится полностью или почти полностью. Когда время, проводимое в коме, увеличивается, более обычны проблемы с умственными и физическими способностями⁵⁸. В общем случае люди с повреждением мозга в результате травмы имеют лучший прогноз для восстановления сознания, чем те, у кого повреждение мозга стало результатом кислородной недостаточности. В целом дети, по-видимому, имеют лучшие прогнозы⁵⁹.

Согласно медицине, в менее тяжелых случаях человек в коме может реагировать на стимуляцию, произнося отдельные слова или двигая рукой. О более тяжелых случаях говорит видимое отсутствие реакции на многократные энергичные стимулы. Но человек в глубокой коме может демонстрировать некоторые автономные рефлекторные реакции – такие как самостоятельное дыхание, кашель, зевание, моргание или движение глазных яблок, – которые показывают, что нижний ствол мозга еще функционирует. Человек без видимой активности в головном мозге может оставаться живым годами, потому что ствол мозга функционирует. Распространение повреждения на нижний ствол мозга может ослаблять жизненные функции⁶⁰.

Лучшим методом для составления истории болезни и предсказания хода событий в коме является четко документируемая формальная неврологическая оценка. Два метода, используемые для картирования и предсказания течения комы на основании оценки реакции человека на внешние стимулы, – это шкала комы Глазго и шкала когнитивного функционирования ранчо Лос Амигос.

Шкала комы Глазго⁶¹ устанавливает уровень сознания человека с повреждением мозга путем оценки по пятнадцатибалльной шкале. Шкала систематизирует вербальные и двигательные реакции, а также реакции открывания глаз в ответ на внешнюю стимуляцию. Высокая оценка указывает на лучший прогноз; более низкая оценка соответствует более серьезному повреждению и худшему прогнозу для восстановления.

Шкала когнитивного функционирования ранчо Лос Амигос⁶² используется для картирования стадий восстановления людей с повреждениями мозга. Ее диапазон тянется от «отсутствия реакции» в связи с внешними стимулами до «обобщенной реакции», при которой человек дает непоследовательные и по виду нецеленаправленные реакции, и далее до «более соответствующего, но сбивчивого поведения». Оптимальным состоянием является «целенаправленное и соответствующее» поведение, при котором человек ориентируется во времени и пространстве и может начинать функционировать во внешней среде и реагировать на нее.

Медицинский персонал следит за оценками по этим шкалам, фиксируя признаки улучшения или ухудшения коматозного состояния. Эти оценки могут определять лечение пациента – может ли он оставаться в данном медицинском учреждении, констатируют ли у него смерть мозга, какие ресурсы можно направлять на его лечение, или же его следует перевести в другое учреждение с большей или меньшей продолжительностью и интенсивностью ухода (в зависимости от взглядов медицинского персонала и страховых компаний). Однако эти тесты вновь полагаются на наблюдения внешнего наблюдателя, а не на выявление внутренних переживаний коматозного человека.

К дальнейшим остающимся без ответа вопросам относительно методологии подобных тестов относятся вариации в том, как задавать вопросы, сколько необходимо повторений и в течение какого времени, каким должен быть размер реакции, что делать с реакциями, которые происходят без стимула, кто должен проводить тесты, что делать, если родные получают ответы, а врачи не получают, и так далее.

Следует помнить, что повреждение мозга поражает каждого человека по-разному. Предсказывать результат трудно. Никто по-настоящему не понимает, почему человек может восстанавливаться и образовывать новые нервные клетки, если на протяжении недель казалось, что он умрет или останется в вегетативном состоянии. Крайне интересно также заметить, что тяжесть повреждения не всегда может прямо коррелировать с серьезностью травмы головы.

И все же многие врачи согласны в том, что с медицинской точки зрения для потенциального выздоровления людей, подвергшихся структурному повреждению мозга, требуется большое количество времени, чтобы тело могло восстанавливаться, исцеляться и реконструировать нервные клетки, синапсы, разорванные капилляры и другие жизненно важные части мозга. Большая длительность восстановления (особенно при повреждении мозга) в сочетании с трудностью точных прогнозов может быть очень огорчительной для родных и друзей.

Устойчивое или постоянное вегетативное состояние

Основываясь на данных, показывающих, что неправильные диагнозы отрицательно сказываются на решениях, касающихся ухода, современные исследования, нацеленные на лучшие прогнозы, пытаются определять еще более ясные рекомендации для диагноза коматозных состояний⁶³. Новое предложение касается проведения различия между «устойчивым» вегетативным состоянием и новой категорией «постоянного» вегетативного состояния.

Термин постоянное вегетативное состояние предполагает необратимое состояние, в котором существует высокая вероятность, что человек не придет в сознание. Эта категория применялась бы к людям, которые находились в устойчивом вегетативном состоянии в течение двенадцати месяцев после травматической комы или в течение трех месяцев после нетравматической комы⁶⁴ (хотя эти сроки все еще обсуждаются). Использование этого – или любого другого – термина чрезвычайно важно, поскольку оно кладет начало пересмотру концепции медицинского ухода, который в дальнейшем может вести к этическим и правовым вопросам, связанным с потенциальным удерживанием или изъятием оборудования для поддержания жизни.

Смерть мозга

В последнее время проблема определения смерти была предметом очень важного обсуждения. До развития в 1960-е годы технологии поддержания жизни коматозные пациенты или поправлялись, или быстро умирали⁶⁵. В то время смерть определялась как постоянное прекращение функционирования сердца и легких. Однако в результате достижений медицины появились аппараты, дающие возможность поддерживать деятельность сердца и легких и в тех случаях, когда прежде, будучи предоставлена самой себе, она бы прекратилась. Это побудило законодательство в 1970-е годы в США рассматривать альтернативное определение смерти как полную, необратимую потерю функции ствола мозга. Это определение должен подтверждать второй врач⁶⁶. В США интерпретации закона об определении смерти варьируются от штата к штату.

Любое определение смерти чрезвычайно важно, поскольку оно имеет серьезные следствия, касающиеся продолжения или прекращения использования систем поддержания жизни и степени медицинского ухода для коматозных пациентов. Определение наличия или отсутствия смерти – это бремя, с которым постоянно должны сталкиваться медицинские специалисты и помогающие. Помните, что:

…восстановительные способности мозга порой могут казаться непосвященным поразительными, и отдельные пациенты, которых несведущие врачи могли бы счесть людьми с безнадежно поврежденным или мертвым мозгом, иногда неожиданно хорошо поправляются. Гораздо важнее знать, когда бороться за жизнь, чем быть готовым диагностировать смерть⁶⁷.

Современное определение смерти мозга повышает важность того, чтобы уметь общаться с людьми, находящимися в коматозных состояниях.

Этические вопросы

Этика Танатоса представляет собой этические позиции в отношении смерти. В работе с комой мы считаем своей этической обязанностью стараться не только советоваться с семьей и медицинским персоналом в вопросах здоровья и решениях, касающихся жизни и смерти коматозного пациента, но также предпринимать любые попытки спрашивать мнение самого человека, находящегося в коме⁶⁸. До недавнего времени с коматозными пациентами никогда не советовались, поскольку мы не знали, как с ними общаться. Теперь, когда мы знаем, что общение нередко возможно, советоваться с людьми в коме становится этической необходимостью.

Большинство людей, когда их спрашивают о жизни и смерти, хотят продолжать жить. Лишь редко мы встречаем людей, которые говорят, что предпочитают умереть. Мы обычно хотим, чтобы каждый жил, но это может не совпадать с желанием самого человека. Например, тридцатипятилетняя женщина, с которой мы работали, говорила нам с помощью своих средств общения, что она не хочет жить. Мы спрашивали много раз две недели подряд, и всегда получали тот же ответ. Мы не хотели в это верить. Ей было только тридцать пять. И тем не менее каждый раз она давала тот же самый ответ. Ее семья решила ждать и не предпринимать никаких медицинских действий. Хотя система поддержания жизни продолжала действовать, она все-таки вскоре умерла.

До того как человек становится серьезно болен и пока он находится в обычном состоянии сознания, могут составляться документы, известные как «заблаговременные указания», например, «завещание о жизни» (living will) и «долговременная доверенность для охраны здоровья» (durable power of attorney for health care). Эти документы устанавливают правовую основу для следования личным решениям человека, касающимся медицинской помощи в том случае, если он неспособен высказывать «правомочное» мнение из-за болезни или травмы, включая назначение кого-либо для действия от имени человека в таком случае. Обычно взрослые люди, подписывающие завещание о жизни, могут заявлять, что, если они впадают в коматозное или вегетативное состояние – и было определено, что смерть неминуема и процедуры поддержания жизни лишь откладывают неизбежное, – они требуют прекращения искусственного поддержания жизни⁶⁹.

Нам нужно отдавать себе отчет в том, что такие важные решения, принимаемые в отношении жизни и смерти до впадения в кому, проистекают из одного состояния – как правило, нашего обычного состояния сознания. Вот почему в равной степени важно советоваться с коматозными пациентами относительно их желаний, когда они находятся в сильно измененном состоянии, поскольку в подобном текущем измененном состоянии у людей иногда бывают совсем другие чувства и ответы в отношении жизни и смерти⁷⁰. Любому из нас трудно вообразить, как бы мы могли действительно чувствовать, если бы впали в кому. Поэтому в процессах принятия решений необходима информация с обеих сторон. Мы называем это этикой двойного состояния.

В статье, посвященной недавним спорам, касающимся помощи в самоубийстве в связи с неминуемыми изменениями в состоянии сознания человека во время болезни Альцгеймера, Эллен Гудман отмечает необходимость в этике двойного состояния: «Имею ли я, как человек в здравом уме, моральное право решать судьбу человека, которым бы я становилась? Я могу не хотеть жить, как тот человек, но тот человек – моя будущая личность – может хотеть жить»⁷¹. Вдобавок решения об ограничении или прекращении медицинского лечения часто основываются на допущении, что человек больше не имеет благоприятного качества жизни. Однако в своей книге о клинической этике Джонсен, Сиглер и Уинслейд заявляют: «Обычно мы не знаем, переживают ли эти люди, и в какой степени, самих себя как „обременительных“ для себя и считают ли они свою жизнь „низкокачественной“»⁷².

Для того чтобы советоваться с кем-то, находящимся в коме, необходимо научение специальным методам общения, как, например, использованию вопросов «да – нет», на которые человек может отвечать⁷³. Всесторонняя этическая позиция должны включать принятие во внимание предшествующих желаний человека и текущих желаний семьи и медицинского персонала, а также использование всех возможных попыток общения с коматозным человеком относительно его желаний в этом измененном состоянии.

Обезболивание

Этические соображения возникают и в вопросе применения обезболивающих препаратов, например морфина, который вводят, чтобы свести к минимуму боль коматозного пациента. И хотя обезболивание явно может быть самым желанным облегчением, некоторые умирающие люди предпочитают способность общения, даже когда испытывают острую боль. В этом случае целью становится максимальное облегчение боли при минимальном уменьшении коммуникативных способностей и сознания⁷⁴. Как мы видели в случае Питера, обезболивание может затуманивать доступ пациента к сознанию и способности общаться с теми, кто его окружают.

Облегчение боли не только связано с физиологическим облегчением, но также имеет духовные, психологические и социальные элементы⁷⁵. Действительно, иногда, когда ослабляются эти формы страдания, переживание боли уменьшается. Кроме того, то, что для нас, как внешних наблюдателей, выглядит как боль, может не быть, как мы видели у Питера, болезненным с внутренней точки зрения коматозного человека. Некоторые проявления, выглядящие как боль, могут иметь другое происхождение, связанное с измененным состояние человека. И снова: обучение общению с коматозным пациентом может помогать разрешать страхи и вопросы, касающиеся боли. В любом случае, даже когда люди находятся под действием лекарств, они по-прежнему существуют и доступны своему собственному осознанию.

Резюме материала, усвоенного из главы 2

• Определение того, что составляет нормальное состояние сознания, зависит от данной культуры. В этом состоянии сознания человек способен достаточно хорошо функционировать в повседневной жизни.

• Измененным состоянием сознания является любое отклонение от этого обычного состояния сознания. Измененные состояния охватывают широкий диапазон опыта – от наиболее мягкой формы, вроде кратковременного блуждания внимания или утреннего чувства сонливости, до самого глубокого измененного состояния комы.

• Все мы в течение всего дня переживаем измененные состояния. Они открывают путь к новым аспектам нас самих, лежащим вне нашего обычного сознания.

• Кома представляет собой глубочайшее измененное состояние; в ней человек выглядит не реагирующим на внешние стимулы и не способным давать обратную связь.

• Нам, как помогающим, необходимо знать о своих собственных измененных состояниях, чтобы понимать людей, находящихся в коме, и находить с ними общий язык.

• Традиционные определения комы в неврологических журналах основываются на причинно-следственных факторах, уровнях сознания, которые присутствуют или отсутствуют, и предсказании исхода.

• Медицинские определения сознания зависят от восприятия наблюдателя. Альтернативный подход состоит в том, чтобы выводить описание сознания, основываясь на внутреннем опыте коматозного человека. Этот метод требует способности общаться с коматозными людьми в их измененном состоянии сознания и замечать ответы.

• Комы могут случаться в результате структурного повреждения мозга, метаболических изменений или состояний близости смерти, психогенных факторов или сочетаний этих причин.

• Начало комы часто бывает связано с повышенным давлением в мозге. К распространенным причинам коматозных состояния относятся алкоголизм, инсульт и травма. Кома может быть результатом травматического или нетравматического повреждения.

• В общем случае глубочайший уровень комы длится от двух до четырех недель. Если человек не пробуждается от комы, он входит в различные степени полукоматозных состояний. Эти различные степени измененных состояний случаются и у людей на пороге смерти.

• Для определения происхождения и глубины комы используются медицинские и поведенческие тесты – ЭЭГ, КТ или МРС и шкалы Глазго и ранчо Лос Амигос.

• Смерть мозга – это тема, вызывающая много дискуссий. Учитывая то, что мы теперь знаем об общении с людьми в коматозных состояниях, развитие этики двойного состояния требует попыток общаться с коматозными людьми в отношении ухода за ними, обезболивания и вопросов жизни и смерти.

Часть II. Как начинать: для семьи и друзей

Глава 3. Сбор информации

Когда вы, как член семьи, друг или помогающий, впервые узнаете, что кто-то, кого вы любите, находится в коме, вам нужно общее представление о ситуации. Вам нужно знать, какие медицинские и психологические вопросы задавать и что означают ответы. Эта глава помогает вам задавать главные вопросы и получать ответы. Находитесь вы рядом с человеком или в другом месте – связываясь с ситуацией у постели по телефону, будет полезно спрашивать и получать ответы на следующие вопросы.

Задавайте следующие вопросы:

1. Каким образом человек впал в кому?

2. Как долго человек находился в коме?

3. Если имеется структурное повреждение в результате недостаточности кислорода, как долго человек был без кислорода?

4. Были ли выполнены КТ, ЭЭГ, МРС или другие медицинские тесты? Каковы были результаты этих тестов?

5. Каковы теперешние здоровье и медицинское состояние человека? Каково мнение медицинского персонала относительно состояния человека?

6. Есть ли у человека:

• кислородная маска или оборудование для вентиляции легких?

• внутривенные катетеры?

• трубка, введенная в трахею для поддержания дыхательного пути?

• другое медицинское оборудование, от которого он зависит?

• особые лекарства?

7. Получает ли коматозный человек какое-либо реабилитационное лечение наподобие физиотерапии?

8. Каким было здоровье человека до комы?

9. Если вы еще этого не знаете, выясните что-нибудь об истории человека, как-то: возраст, отношения, ситуация с работой, стиль жизни и образование. Говорил ли человек когда-нибудь о детском сновидении или детском воспоминании?

10. Каким было настроение человека перед тем, как он вошел в кому? Что последнее человек делал или говорил перед комой? Были ли у него раньше периоды, когда он выглядел отсутствующим, ошалевшим или подавленным? Были ли у него предшествующие коматозные состояния?

11. Какие формы поведения можно наблюдать в данное время?

• Как себя ведут руки человека? Ступни? Ноги? Пальцы ног?

• Какого цвета его лицо? Есть ли различия цвета в разных частях лица?

• В каком положении человек сидит или лежит?

• Делает ли человек какие-либо движения?

– Есть ли спазмы кистей рук или ступней?

– Есть ли декортикационное положение рук, в котором руки и пальцы жестко согнуты внутрь и вверх по направлению к сердцу?

– Есть ли децеребрационное положение, когда руки жестко вытянуты наружу и в стороны от центра тела⁷⁶?

– Есть ли какие-либо неконтролируемые движения конечностей?

– Если вы берете руку человека, она напряженная или вялая?

• Что проявляют глаза человека?

– Они открыты?

– Расширяются ли зрачки?

– Фокусируются ли глаза на ком-то или на чем-то?

– Следуют ли глаза за вами, если вы двигаетесь, или остаются неподвижными?

12. Дает ли человек какую-либо заметную реакцию на общение со стороны кого-либо?

• Замечали ли вы какие-либо реакции на ваше общение?

• Были ли какие-то реакции, о которых осведомлены другие? На кого или на что?

• Кажется ли, что человек делает движения в ответ на то, что происходит к комнате?

• Есть ли какие-либо повторяющиеся реакции, вроде движений пальца, небольших движений брови или легкого поворота головы в сторону?

13. Где находится коматозный человек?

• Находится человек дома или в медицинском учреждении?

• Удовлетворена ли семья местоположением? Лечением?

14. Есть ли у человека завещание?

15. Если вы – член семьи, то как вы держитесь? Какое у вас настроение? Подавлены ли вы? Если вы ухаживаете за человеком, как вы себя чувствуете?

Обсуждение и ответы

1. Описание того, как человек вошел в кому, будет говорить вам, обусловлена кома структурным повреждением или метаболическими изменениями вблизи смерти, или же она является психогенной. Знание типа комы будет направлять вас, когда вы пытаетесь общаться с человеком. Как упоминалось ранее, работа со структурной комой включает основные методы, используемые при коме, а также специальные методы, которые следуют естественному процессу выздоровления тела.

Нередко чем больше степень повреждения мозга, тем слабее могут быть сигналы коммуникации и тем труднее может быть получение доступа к ним. Поэтому может потребоваться больше времени, чтобы почувствовать, что вы находитесь в контакте с коматозным человеком. Вы можете ожидать меньшую или минимальную обратную связь, и эта работа может требовать больше времени и терпения. Однако люди не действуют как машины, и иногда кто-либо с бÓльшим повреждением мозга может выздоравливать быстрее и легче, чем кто-то, чей мозг поврежден в меньшей степени. Это совершенно непредсказуемо.

Человек в метаболической коме обычно хорошо реагирует на вмешательства и может достигать той или иной степени живости и пробужденности за короткое время. Однако если человек получает инъекции морфина, реакции могут быть замедленными и требовать большего времени для проявления. Если человек приходит в себя, он может быть способен рассказывать вам о своих внутренних переживаниях.

Психологические факторы, способствующие коме, можно выявлять на основании ответов на вопрос № 10. Методы взаимодействия с людьми в этом виде комы не отличаются от тех, что используются при коме метаболического или структурного происхождения⁷⁷.

2. Согласно Обществу травмы головы острова Ванкувер, «несмотря на то что улучшения могут продолжаться в течение всей жизни, самое быстрое восстановление, как правило, происходит в первые шесть месяцев. Ввиду этого очень важно, чтобы пациент получал лечение как можно быстрее, чтобы достигать максимального выздоровления»⁷⁸. Плам и Познер утверждают, что итоговый результат сильно зависит от правильных мер скорой помощи, предпринимаемых врачом еще даже до установки диагноза и в самые первые часы⁷⁹. Полезнее всего, если вы тоже способны работать с человеком как можно скорее после начала комы, как только завершены все медицинские вмешательства и экстренные меры. Чаще всего у более молодого человека больше шансов на выход из комы и на меньшее остаточное органическое повреждение.

3. Как правило, чем больше кислородная недостаточность, тем сильнее повреждается мозг. При обширном повреждении мозга обратная связь на ваши вмешательства может быть замедленной, и вам будет нужно большее терпение в вашей работе. Структурное повреждение мозга требует использования основных методов, а также специальных методов работы с комой (описываемых в главах 6, 12 и 13).

4. КТ-сканирование, ЭЭГ и МРС показывают степень и локализацию повреждения мозга. Является повреждение диффузным или локальным? Локальное повреждение относится к травме, которая произошла в определенной обрасти мозга и соответственно может вызывать специфические дефекты в умственной деятельности, речи или координации движений либо паралич.

5. Выяснение текущего состояния здоровья и медицинского состояния человека в коме. Находится человек на пороге смерти или на последних стадиях жизни, или он молод и хорошо восстанавливается? Есть ли у человека повреждение грудной клетки и /или другие травмы? Есть ли какие-то другие угрожающие медицинские обстоятельства? Эта общая картина состояния здоровья даст вам представление об общем состоянии человека и осведомленность о тех или иных физических обстоятельствах, в отношении которых вам необходимо проявлять осторожность.

6. Если у человека есть кислородная трубка, аппарат искусственной вентиляции легких, внутривенные катетеры или другое специальное оборудование, он будет неспособен свободно двигаться, вам будет необходимо быть осторожным с этим оборудованием во время вашей работы. Узнавайте у врачей и медсестер как можно больше об используемых медицинской технике, вмешательствах и медикаментах. Например, некоторые препараты используются в качестве успокаивающих средств, другие – для повышения кровяного давления, третьи – для предотвращения судорожных приступов, четвертые – для удаления жидкости из легких. Имейте в виду, что если человек получает большие дозы морфина, время его реакции может быть замедленным, как у одурманенного или пьяного.

Если вы определяете (с помощью бинарных методов, описываемых в главах 5 и 9), что человек не испытывает боли, то вы могли бы подумать о том, чтобы, с разрешения медицинского персонала и семьи, уменьшить дозу морфина или другого обезболивающего для того, чтобы коматозный человек получал больший доступ к своему осознанию и способностям общаться с вами.

7. Узнавайте о том, какого рода реабилитационное лечение вроде физиотерапии, возможно, получает человек. Физиотерапия предназначается для того, чтобы уменьшать атрофию и помогать телу увеличивать силу и восстанавливать доступ к мышечной координации. Физиотерапия проводится в соответствии с установленной программой или методами для реабилитации. И наоборот, методы, описываемые в этой книге, направлены на следование спонтанным сигналам коматозного человека и реагирование на них. Эти сигналы составляют часть спонтанного метода коммуникации и восстановления тела.

8. Составляйте себе представление о здоровье человека до комы. Было ли его здоровье слабым и недостаточным или он был сильным и здоровым? Было ли у него повышенное кровяное давление? Не переедал ли он? Были ли у него высокие уровни холестерина? Это могут быть дополнительные факторы, влияющие на текущее состояние человека. Кроме того, если человек выходит из комы и начинает вновь входить в обычную жизнь, будет важно продумывать любые изменения стиля жизни, которые могли бы влиять на его восстановление и общее здоровье.

9. Полезно узнать об отношениях человека, его ситуации с работой и стиле жизни. Однако, работая с человеком в коме, избегайте слишком часто упоминать об этой фактической информации. Состояние человека изменилось, и сейчас прежняя история может быть для него неактуальной. Опять же, эта информация будет вам полезна, когда человек выходит из коматозного состояния и начинает снова адаптироваться к повседневной жизни.

Кроме того, полезно знать, упоминал ли человек когда-нибудь о детском сновидении или хорошо запомнившемся событии из детства. Эти сновидения и воспоминания представляют собой картины детских мифов, которые нередко связаны с сильными телесными переживаниями наподобие комы. Знание этих мифических образцов может помогать вам понимать долговременные мифические переживания, через которые может проходить человек⁸⁰.

10. Коматозному состоянию могут способствовать такие психологические факторы, как депрессия, безнадежность по поводу отношений или предшествующие эпизоды, когда человек казался отсутствующим, забывчивым или далеким. Последнее, что человек делал или говорил перед тем, как войти в кому, может давать вам информацию о психологических проблемах, которые могли быть подоплекой комы. Важно знать об этих факторах, поскольку если человек начинает возвращаться к повседневной жизни, он может снова сталкиваться с этими глубокими проблемами.

11. Все эти наблюдения будут давать вам общее представление о состоянии коматозного человека и указывать возможные каналы общения. Как обсуждается в главах 4–6 и 7–14, вы можете работать с этими сигналами, усиливая или углубляя их посредством использования движения, звука или прикосновения.

Плам и Познер определяют реагирование зрачков на свет как «единственный наиболее важный физический признак, потенциально отличающий структурную кому от метаболической»⁸¹. В метаболической коме зрачковые рефлексы, как правило, сохраняются. Однако в комах, связанных со структурным повреждением, реагирование на свет нарушается. Когда зрачок расширен, это может указывать на то, что отек мозга сдавливает нерв, идущий к зрачку⁸². Иногда глаза остаются открытыми и становятся неподвижными или медленно блуждают. В работе с комой все эти события, связанные с глазами, являются сигналами, которые следует замечать, поскольку, когда вы начинаете работать с человеком, эти сигналы могут давать вам полезную обратную связь.

12. Как правило, чем больше реакция, тем лучше. Никакая обратная связь не может быть отрицательной обратной связью. Однако, если никакой реакции нет, это не означает, что человек на нее не способен. Он может нуждаться в отдыхе или присутствующие, возможно, не общаются с коматозным человеком таким способом, который приспособлен к его измененному состоянию. Помните также, что реакции могут быть самыми минимальными, однако крайне значимыми.

Даже если у человека плохие диагноз и прогноз, при наличии хорошей обратной связи и реакции на ваши взаимодействия есть основания для надежды и хорошей возможности для общения.

Записывайте сигналы и события, которые могут быть иметь отношения к обратной связи от коматозного человека, например, подергивание века при вашем приближении или сильная реакция, когда в комнату вводят принадлежащего человеку пса, когда проигрывают особую музыку, когда вы касаетесь пальца человека или держите его руку, когда вы подстраиваетесь к ритму его дыхания и тому подобное. Если вы замечаете устойчивый сигнал, то будете способны использовать это, чтобы развивать систему общения, в которой человек может отвечать «да» или «нет» на ваши вопросы.

13. Разумеется, семья всегда хочет иметь гарантию, что их близкий человек находится в лечебном или социальном учреждении с хорошо обученным медицинским персоналом. Члены семьи могут испытывать чувство неудовлетворенности и разочарования, если они считают учреждение неподходящим или чувствуют, что неспособны адекватно общаться с персоналом, или если потребовался перевод коматозного человека из одного учреждения в следующее. Вы, как помогающий, можете быть полезны, и говорить с персоналом от имени друзей или родственников.

14. Если у коматозного человека есть завещание, семья, скорее всего, захочет уважать его распоряжение, равно как и принимать во внимание медицинские соображения. Однако, как отмечалось в главе 2, важно также советоваться с коматозным человеком в вопросах жизни и смерти сейчас, когда он находится в измененном состоянии сознания (см. главы 5 и 9 о бинарной коммуникации).

15. Как члены семьи и друзья, говорите о своих чувствах с помогающими в уходе за коматозным человеком. Как помогающий, кто не обязательно является частью семьи, говорите с членами семьи о том, что они чувствуют и думают. Помните, такого рода опыт – это ужасный шок. Семья может переживать огромный стресс и нуждаться в большой поддержке и времени, чтобы говорить с внимательным, сочувственным слушателем. Такие переживания часто вызывают эмоциональные и духовные кризисы. Многие члены семьи из-за высокого уровня тревожности ситуации могут доводить себя до полного изнеможения. Семье и друзьям следует помнить – помогающим следует им напоминать – о необходимости заботиться о себе, чтобы не заболеть самим. Здесь могут быть полезны личные упражнения, описанные в главе 7, в особенности упражнение 2.

Резюме материала, усвоенного из главы 3

• Выясняйте причины комы. Обусловлена она структурным повреждением, метаболическими изменениями, психогенными факторами или сочетанием этих причин?

• Самое быстрое восстановление обычно происходит в первые шесть месяцев после начала комы. Поэтому для человека важнее всего как можно раньше получать медицинскую помощь, а для работающих с комой – начинать взаимодействовать с человеком как можно скорее после того, как приняты все необходимые медицинские меры.

• Как правило, чем больше кислородная недостаточность, тем сильнее повреждается мозг.

• КТ-сканирование, ЭЭГ и МРС помогают определять локализацию и степень повреждения мозга.

• Узнавайте больше о повседневной жизни человека для получения фактической информации. Не заостряйте на этом внимание в своей работе, так как человек может не соотноситься с этой информацией сейчас, когда он находится в измененном состоянии.

• На коматозные состояния могут влиять психогенные факторы. Работая с коматозным человеком, важно знать эти факторы, особенно если человек начинает возвращаться к повседневной жизни и должен снова сталкиваться с этими проблемами.

• Получайте точные описания поведения коматозного человека, позы тела, сигналов и движений, которыми вы будете руководствоваться в своей работе.

• В медицине реакция зрачков на свет используется в качестве фактора, позволяющего отличать структурную кому от метаболической.

• Учитесь работать с сигналами с помощью движения, звука и прикосновения, как описано в главах 4–12.

• Если вы, как помогающий, или члены семьи не получаете заметной реакции от коматозного человека, возможно, что вы не взаимодействуете с ним таким способом, который устанавливает связь с его теперешним измененным состоянием. Возможно также, что коматозный человек нуждается в отдыхе.

• Работая с коматозным человеком, ясно помните обо всем используемом медицинском оборудовании.

• Разговаривайте с медицинским персоналом о предпринимаемых видах лечения вроде медикаментозной или физической терапии. Если вы помогаете в уходе за коматозным человеком, по возможности помогайте установлению хороших отношений между медицинским персоналом и семьей, когда возникают вопросы и проблемы.

• Члену семьи следует находить время, чтобы беседовать о своих чувствах с помогающим. Если вы помогающий, не забывайте прислушиваться к чувствам семьи и друзей.

Глава 4. Фундаментальные навыки

Эта глава и две последующие дают вам навыки и методы для сопровождения близкого человека в коматозном состоянии, независимо от того, обусловлено оно метаболическими, структурными или психогенными причинами. В этой и следующей главах даются фундаментальные упражнения, которые могут использоваться для всех типов комы. Основываясь на информации из этой и следующих глав, глава 6 обращается к особым нуждам людей, находящихся в коме в результате повреждения мозга. Упражнения в следующих главах предполагают последовательное освоение.

Прежде чем начинать, прочитайте следующие общие положения, которые касаются фундаментальных качеств и практических советов для всех аспектов работы с комой.

Первые шаги

• Проверьте информацию в отношении медицинских вмешательств. Первый шаг в работе с комой – перед началом работы убедиться в том, что все необходимые медицинские вмешательства по возможности закончены.

• Создавайте отношения. Если вы нормальный человек, вы будете спрашивать: «Почему мне следует применять все эти методы работы с комой?», «Почему я должен прикасаться к голове „бабушки“, или замечать движения ее пальцев, или волноваться по поводу движения ее века?» Ответ заключается в том, что человек в коме может переживать ваши попытки общения как дружеское действие и проявление любви.

И когда связь создана, у вас есть шанс развернуть ее внутреннее содержание. Возможно, она будет более осознанной – хотя это не конечная цель. Целью является связь с внутренним опытом. Любящий контакт, а не разделение – человек может начать общаться с вами или чувствовать поддержку, чтобы двигаться в другом направлении и следовать своим внутренним переживаниям.

• Знайте, что ваши чувства – важный инструмент. Ваша эффективность зависит не только от вашей техники, но и от чувств, которые вы испытываете, помогая коматозному человеку. Техники – это один аспект работы, а ваша сочувственная чуткость – другой. Любящий, чуткий и уважительный контакт с человеком в коме сам по себе целителен.

• Присоединяйтесь к коматозному человеку. Работа с комой основывается на вашей способности общаться с коматозным человеком такими способами, которые могут весьма отличаться от того, как вы общались с этим человеком до комы. Помните, что коматозный человек находится в крайне измененном состоянии сознания, и вам понадобится приспосабливать свой стиль общения к этому состоянию. Методы работы будут помогать вам сокращать разрыв между двумя реальностями. Будучи поначалу неудобными и непривычными, со временем эти методы буду становиться второй натурой.

Одна из причин, почему наши страдания усиливаются, когда кто-то впадает в кому, состоит в том, что мы чувствуем себя неспособными знать, где находится человек или что он переживает. Работа с комой помогает уменьшать это чувство. Присоединение к коматозному человеку в его стиле общения может в какой-то степени облегчать одиночество и недостаток близости, связанные с нахождением в изолированной комнате или больнице. Коматозный человек нередко испытывает облегчение, просто когда его понимают и присоединяются к нему в его внутренних переживаниях. Для вас работа с комой способствует уменьшению одиночества из-за чувства отсутствия контакта с близким человеком. Методы работы с комой позволяют вам устанавливать очень глубокий и личный контакт.

• Не торопите человека соотноситься с повседневной реальностью. Вместо этого присоединяйтесь к опыту человека, следуя его сигналам, например, соразмеряя свой ритм дыхания с его ритмом или комментируя движения его мизинца. По существу, вы говорите: «Я здесь, с тобой, и я намерен присоединяться к тебе там, где ты находишься. Тебе не нужно выходить из твоего состояния, чтобы общаться со мной „обычным“ образом».

Выйдя из комы, вызванной повреждением мозга из-за автомобильной аварии, один человек выразил горькое описание разочарования, которое он чувствовал, когда люди не признавали его внутренних переживаний. Он писал:

…Несколько дней я думал, что вместе со своей женой нахожусь на океанском лайнере в развлекательном путешествии… Или я воображал, что нахожусь на пустынном острове, в окружении плещущих волн⁸³.

Он продолжает:

Постепенно, по мере того как я становился более осознающим, что «со мной что-то случилось», разрыв между реальностью, как ее видели окружающие меня люди и как ее интерпретировал я, становился все более болезненным. Если бы я мог, я бы спорил с окружающими в защиту своих фантазий⁸⁴.

Он говорит нам, что важнее всего понимать опыт коматозного человека с его точки зрения – то есть изнутри.

• Становитесь физически ближе. Используя эти методы, располагайтесь как можно ближе к человеку, которого вы любите. Перед тем как это делать, говорите коматозному человеку, что вы будете к нему приближаться. Затем встаньте как можно ближе к постели или сядьте на постель, если условия это позволяют. Помещайте свое лицо близко к уху коматозного человека, начиная мягко говорить с ним.

Быть так близко к любимому вами человеку может быть для вас совершенно естественным. Однако, если вы чувствуете себя неудобно, знайте, что человек в коме ценит вашу близость. Нахождение в больнице в условиях недостатка физического или эмоционального контакта может быть изолирующим переживанием. Даже человек, который обычно стесняется контактов, начинает ценить близкий контакт в коме. Мы никогда не встречали человека, который бы не давал хорошей реакции на этот вид контакта, когда он осуществляется чутким образом. Чтобы почувствовать, на что похож этот тип общения, может быть полезно вспомнить, каким интимным, чутким образом вы держали маленького ребенка, прикасались к нему или пели для него⁸⁵. Упражнения в главе 10 могут помочь вам исследовать вашу собственную стеснительность в отношении прикосновения и близости.

• Говорите, что вы будете делать, перед тем, как это делать. Прежде чем вы прикасаетесь к коматозному человеку, обязательно говорите ему, что вы будете делать. Если вы собираетесь коснуться его запястья, скажите: «Сейчас я коснусь вашего запястья». Затем подождите несколько секунд, прежде чем это делать. Коматозный человек чувствует, что его уважают, и может внутренне готовиться к этому контакту. Однако спустя какое-то время вам не нужно будет упоминать все, что вы делаете.

• Развивайте гибкость. Для научных целей я разработала индивидуальные упражнения для многих методов работы с комой. Однако в действительности они не являются отдельными и самостоятельными. Коль скоро вы обучились всем техникам, они станут палитрой инструментов, к которым вы можете обращаться в зависимости от текущих сигналов и переживаний коматозного человека. Вы начнете общаться более гибко, реагируя на текущий процесс коматозного человека, а не следуя набору техник.

• Учитесь общаться посредством сигналов. Все движения, звуки, типы дыхания, изменения цвета кожи и мышечные реакции, которые вы наблюдаете у коматозного человека, составляют язык комы. Это средства, с помощью которых коматозный человек может с вами общаться. Если вы замечаете эти сигналы, коматозный человек знает, что вы осознаете его сообщения. Вы будете видеть эти сигналы, слышать их или ощущать их своими руками. Даже самые минимальные сигналы от человека в коме, наподобие подергивания века, могут быть путем к общению. Методы работы с комой будут учить вас общаться и на этом языке.

• Усиливайте и развертывайте сигналы, которые вы наблюдаете. Усиление представляет собой метод, в котором вы присоединяетесь к человеку в любом его внутреннем опыте, следуя его сигналам и помогая этим переживаниям углубляться и разворачиваться, посредством звука, движения, дыхания и прикосновения. В упражнениях дается много разных инструментов для усиления различных сигналов.

Когда вы помогаете коматозному человеку следовать его переживаниям и разворачивать их, иногда это включает заметные движения и звуки, а иногда – очень тонкие, минимальные взаимодействия. Знайте, что очень малозаметные, минимальные вмешательства, которые относятся к внутреннему состоянию коматозного человека, могут устанавливать с ним глубокую связь.

• Следите за обратной связью и временем. Одним из ваших важнейших инструментов является способность замечать обратную связь коматозного человека – его реакцию на ваше общение. То, что вы делаете, зависит от обратной связи, которую вы получаете. «Положительная обратная связь» означает, что вы получаете реакцию на то, что вы делаете, например, изменения дыхания, изменения цвета кожи и движение. «Отрицательная обратная связь» означает отсутствие любой реакции. Знайте, что реакция может быть замедленной из-за действия лекарства. Имейте терпение, ждите и замечайте реакции.

Частота повторения и продолжительность вашей работы в значительной мере зависит от обратной связи, которую вы получаете от коматозного человека. Если кажется, что ваш близкий реагирует больше и больше, пусть даже едва заметно, продолжайте делать то, что вы делаете, и помогайте разворачиваться этому переживанию. Однако, если вы не получаете обратной связи, сделайте перерыв или попробуйте другой метод коммуникации (подробнее об этом см. главу 9). Когда имеется уменьшение обратной связи или кажется, что человек отстраняется, – это подходящее время для того, чтобы сделать перерыв. Вы также можете обнаружить, что становитесь сонным. Это может указывать на то, что или вы, или коматозный человек, или вы оба нуждаетесь в отдыхе.

Помните, что, поскольку коматозный человек лежал относительно неподвижно или без существенной тренировки, любой вид физического усилия может быть для него утомительным. Обязательно следите за обратной связью. Прекращайте то, что вы делаете, и устраивайте перерыв, если кажется, что человек теряет энергию или интерес. Вы будете получать все меньше и меньше обратной связи от коматозного человека, и его внимание будет ускользать.

• Замечайте свои собственные трансовые состояния. Когда некоторые люди взаимодействуют с кем-либо, находящимся в коме, они обнаруживают, что сами соскальзывают в трансоподобные состояния, в которых возникают призрачные фантазии. Это вполне естественно, так как вы присоединяетесь к измененному состоянию коматозного человека. По большей части полезно следовать сигналам коматозного человека. Однако вы могли бы попробовать рассказывать коматозному человеку о своих призрачных образах. Обязательно замечайте обратную связь на ваши слова. Если вы как будто получаете реакцию, продолжайте в том же духе. Если нет – попробуйте другой метод или отдохните.

Например, если у вас возникает призрачный образ коматозного человека в очень спокойном состоянии, плавающего в реке, вы можете рассказать человеку о своем образе. Если оказывается, что человек не реагирует, возвращайтесь к упоминанию его действительных сигналов. Если вы получаете реакцию – например, глубокий вздох, продолжайте говорить о реке, чувстве плавания и спокойствии. Возможно, человек будет сильно реагировать на одно из этих слов. Тогда продолжайте устно приукрашивать, говоря что-нибудь вроде: «Ммм, так спокойно, ничего не делаю… просто спокойствие… покой».

• Используйте здравый смысл и чуткость. Взаимодействуя с коматозным человеком, используйте свой здравый смысл. Не нарушайте аппаратуру, присоединенную к человеку. Даже самый легкий нажим на грудь человека, когда у него затрудненное дыхание, может быть чрезмерным. Будьте очень осторожны с любой частью тела, которая была повреждена. Не тяните суставы ноги, если она повреждена, не давите на трубки, которые подают питание или кислород! Также обязательно мойте руки до и после прикосновения к коматозному человеку или работы с ним.

• Обсуждайте, что вы собираетесь делать, с другими членами семьи и друзьями. Если в комнате есть другие люди, которые не слишком осведомлены о работе с комой, они могут относиться с недоверием к тому, как вы будете общаться с коматозным человеком. Один только контакт может вызывать у некоторых людей чувство неудобства. Поэтому сперва обсуждайте то, что вы планируете делать, с другими членами семьи и спрашивайте, является ли ваш план допустимым.

• Практикуйтесь с другими. Если у вас есть время, практикуйте эти методы с другом или членом семьи. Один из вас должен действовать так, как будто он находится в коме, в то время как другой практикует методы. Затем меняйтесь ролями и пробуйте другую роль. У вас будет более глубокое чувство, каково это могло бы быть – находиться в коме, и вы даже можете больше узнать о своем собственном внутреннем процессе. (Вы можете попробовать некоторые из упражнений из главы 7, чтобы помочь себе в исследовании ваших собственных чувств в отношении комы измененных состояний. Вы также, возможно, захотите расширить свои знания, попробовав интенсивные методы обучения, описанные в главах 8–13.)

• Заботьтесь о себе. Если ваш близкий человек находится в коме, это может быть для вас эмоционально и физически болезненным и изнурительным и быть ужасным шоком. Сами напряженность и стресс могут быть очень тяжелыми для вашего тела. Не забывайте как можно больше заботиться о себе.