Kitobni o'qish: «Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса»

Name: Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса
ISBN: 978-5-04-243829-5

Shrift:

Отзывы о книге

«Супруги Балан создали учебное пособие по восстановлению после травмы, особенно полезное в условиях нашего постпандемийного мира. Оно всеобъемлющее, эклектичное, интерактивное и в высшей степени информативное».

Брюс Дж. Шварц,

заместитель декана и профессор психиатрии медицинского центра «Монтефьоре» и медицинского колледжа имени Альберта Эйнштейна

«Эта своевременная интерактивная книга о травме посвящена реалиям текущего состояния нашего психического здоровья в контексте пандемии и дает надежду на исцеление. Книга “Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса” исследует неблагоприятный детский опыт, трансгенерационную травму и газлайтинг с учетом культурных особенностей, и она обязательно найдет благодарных читателей. Баланы написали вдохновляющую и доступную книгу, и ее непременно надо прочесть».

Арпан Ваграй,

главный исполнительный директор фонда «Благополучие», председатель комиссии по психическому здоровью Американской ассоциации больничных учреждений

«Эта книга знакомит читателя со взглядами и навыками двух профессионалов, специалистов в области психического здоровья, обладающих теоретическим и практическим опытом лечения травмы и ее неблагоприятных последствий. Их подход сочетает осознанность, вдумчивое размышление, терапевтическое письмо и креативность, и он подкреплен четкими объяснениями, простыми пошаговыми описаниями действий и интерактивными упражнениями. Эта книга является практическим руководством для любого человека, ступившего на путь исцеления».

Бриджид Маккоу,

клинический консультант, California ACES Aware Initiative

«Дуйгу и Йенер Балан написали ценное пособие для клиницистов и комплексное руководство по самостоятельному лечению для людей, переживших травму, – как говорится, два в одном. Пожалуйста, прочтите эту книгу и узнайте о практических подходах, которыми вы можете воспользоваться, чтобы поддерживать себя или других на пути к выздоровлению».

Антон Нигуссе Бланд,

доцент кафедры психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско

«Дуйгу и Йенер Балан, психотерапевт и психиатр, привнесли свой разнообразный практический опыт и накопленные знания в искусно скомпонованную и легкую для понимания книгу о травме. Книга “Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса” излагает своевременный, основанный на научных данных взгляд на исцеление и выздоровление в контексте эмпатии и осознанности. Эти творческие задания и интерактивные упражнения рассчитаны как на индивидуальных пользователей, так и на клиницистов».

Нил Лейбовиц,

главный врач клиники Beacon Health Options, бывший главный врач компании онлайн-терапии Talkspace

«При таком изобилии доступных программ лечения травмы можно понять, почему люди теряются, не зная, какие из них наиболее эффективны и куда обращаться для их прохождения. Книга “Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса” помогает читателю стать информированным потребителем услуг в сфере психического здоровья, что является ключевым фактором для совместного принятия решений. Мы знаем, что клиенты, хорошо осведомленные о вариантах лечения и вовлеченные в диалог с лечащим врачом, демонстрируют более высокую приверженность к плану лечения и удовлетворенность его результатами».

Эндрю Бертаньолли,

помощник преподавателя Международного университета Аллиант

«”Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса” – фундаментальная книга супругов Балан о связанном с травмой стрессе. Она содержит специализированные примеры из практики и творческие задания, предлагающие читателю поразмыслить над сценарием их собственной травмы и переписать его. Это учебное пособие, проникнутое состраданием и юмором, достойно занять место на полке личной библиотечки каждого клинициста, и многим нуждающимся оно подарит новые озарения».

Карлос Руэда,

заведующий отделением психиатрии сети католических больниц Св. Иосифа

«Книга ”Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса” выходит в такое время, когда наши ожидания в отношении самих себя, систем здравоохранения и экономики стремительно меняются. Травма вездесуща, и вызывающие ее потрясения (изменения климата, политическая нестабильность, экономические спады), согласно прогнозам, будут происходить все чаще. Нам нужно обратить первоочередное внимание на свой разум и мозг. В этой книге принципы доказательной медицины переплетаются с письменными заданиями и творческими упражнениями для самостоятельного выполнения. Это новаторский подход, а мы отчаянно нуждаемся в новых стратегиях поддержки психического здоровья. Учет культурных особенностей и стереотипов национального мышления и релевантность помощи при травме являются главными аспектами этой книги, которую непременно должен прочитать каждый. Хочется надеяться, что ее терапевтическая ценность окажет самое широкое положительное воздействие. Человечество нуждается в ней сейчас и будет нуждаться в ней в будущем».

Харрис. Э. Эйр,

руководитель глобальной инициативы Brain Capital Alliance

«Отличная книга! Супруги Балан используют силу письменных практик, которые помогают пациентам и их лечащим врачам получить доступ к целительному процессу. Это обязательный к прочтению источник информации для семей, клиницистов и всех людей, столкнувшихся с травмой».

Ноам Фаст,

доктор медицины

«Удивительно новаторский метод: я вспоминаю переживания, которые был вынужден забыть, я забыл травму, которую постоянно вспоминал, и я принимаю решение переписать свои воспоминания о том, кто я есть».

Яннис Ангурас,

руководитель исследовательской группы International Healthcare

«Книга ”Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса” представляет собой практичное сочетание научно обоснованных озарений, личного и профессионального опыта, полезных указаний и упражнений и является важным и новаторским дополнением к основному инструментарию для тех, кто выздоравливает после травмы».

Патрик Корнейа,

главный врач компании Health Partners

«Книга ”Пережить травму” – превосходное учебное пособие, созданное Дуйгу Балан и Йенером Балан, своевременное, практичное и информативное. Авторы вложили многолетний опыт, увлеченность и данные научных исследований в один серьезнейший труд. Книга обязательна к прочтению как для практикующих клиницистов, так и для людей, испытавших на себе воздействие травмы».

Ули К. Четтипалли,

основатель и президент платформы Innovator MD

«В книге ”Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса” случаи из клинической практики уравновешиваются теоретическими знаниями и опираются на проверенные и привлекательные целительные техники. Задания по творческому письму и указанные в книге ресурсы могут использоваться на индивидуальном уровне, для поддержки родных и близких, а также как инструмент обучения в клинической среде. Я рекомендую эту книгу каждому человеку, заинтересованному в формировании интроспективного взгляда на саморазвитие и исцеление посттравматической боли».

Дженнифер Кристиан-Герман,

вице-президент Mind Body Medicine/Behavioral Health, Blue Shield California

«Специалисты Балан написали чрезвычайно хорошо проработанную, своевременную и практичную работу о том, как решать одну из труднейших проблем в сфере поведенческого здоровья. Эту книгу обязательно следует прочесть всем, кто страдает от травмы или имеет с ней дело в своей клинической практике».

Энди Ринк,

партнер организации Healthcare Foundry

Предисловие

Психологическая травма стала новой нормой для американцев. Неблагоприятный детский опыт, COVID‐19, раскол в обществе и социальные сети – все эти проблемы усугубляют ту боль, которая мучит людей.

Клиницисты признают, что отрицательное воздействие, которое травма оказывает на людей, не является сиюминутным, а проявляется на протяжении десятилетий и даже влияет на несколько будущих поколений. Профессиональное вмешательство, включающее психотерапию и медикаментозное лечение, помогает распознавать травму в нашей нынешней жизни и в прошлом и справляться с ее последствиями. Но есть еще кое-что, что мы можем сделать, чтобы помочь себе.

В своей книге «Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса» супруги Балан представляют возможности и подходы, которые мы можем использовать, чтобы улучшить свое психологическое здоровье. В этом учебном пособии, содержащем задания по творческому письму и упражнения для усиления осознанности, авторы предлагают эффективные, надежные и безопасные способы терапии, которые пойдут на пользу нашей личной жизни.

Рекомендации по творческому письму, изложенные в книге, станут хорошим подспорьем в преодолении прошлых и нынешних травм, негативно влияющих на здоровье и самореализацию. Избежать травмы и ее психологических воздействий невозможно, но мы можем принимать меры, чтобы освободиться от длительных последствий травматического опыта. Противостояние боли и создание плана по ее уменьшению – это жизненно важные первые шаги.

Эта книга поможет вам их сделать.

Доктор Роберт Перл,

автор книги «Безразличие. Как культура медицины убивает врачей и пациентов» (Uncaring, How the Culture of Medicine Kills Doctors & Patients) ¹

Об авторах

Дуйгу Балан – лицензированный профессиональный клинический психотерапевт. Оказывает психотерапевтическую помощь пациентам индивидуально и супружеским парам, специализируясь на решении проблем психологических травм, депрессии, тревожности, проблем в отношениях, травм привязанности, проблемах с чувством стыда и самооценкой. Дуйгу является семейным терапевтом II уровня PACT (метода психобиологического подхода к семейной терапии) и сертифицированным специалистом-клиницистом в области работы с травмой. Она также имеет степень магистра в области консультирования школьного и высшего образования. Работала в качестве психотерапевта в одной из самых известных программ поддержки занятости в штате Нью-Йорк.

Дуйгу имеет обширный опыт литературной работы и является автором главы о расстройствах личности в медицинском учебном пособии-бестселлере «Большая книга по психиатрии для отделений неотложной помощи», а также проводит семинары и мастер-классы в разных странах мира.

Дуйгу выбирает экзистенциальный, реляционный, гуманистический и клиентоориентированный подход к лечению травмы. Она опирается на гештальтпсихологию и использует методы осознанности и соматические техники, творчески подходя к терапевтическому процессу и черпая вдохновение в собственном опыте занятий танцами, йогой, литературным трудом и поэзией.

Йенер Балан – доктор медицины, врач-психиатр, сертифицированный министерством здравоохранения США, почетный член Американской психологической ассоциации, автор бестселлеров и лектор. В настоящее время занимает должность вице-президента по поведенческому здоровью и специализированным услугам в одной крупной организации здравоохранения.

В его обязанности входит курирование планов медицинского обслуживания и управление программами в области поведенческого здоровья, а также надзор за деятельностью специализированных медицинских служб, разрабатывающих интегрированные модели будущих систем здравоохранения. Кроме того, он решает вопросы инвестирования в технологии, кадры и исследования для достижения лидерства на рынке, вовлечения пациентов и их семей в программы повышения качества обслуживания, внедрения процессов, направленных на проактивное вмешательство и профилактику, а также занимается вопросами взаимодействия с общественными организациями, чтобы способствовать развитию, образованию и профессиональной подготовке сотрудников.

Йенер обладает многолетним опытом работы в отделениях неотложной помощи крупных клиник, является экспертом в области деятельности больниц, медицинского бизнеса и менеджмента, а также выступает в разных странах мира с лекциями и семинарами.

Дуйгу и Йенер многие годы служат обществу, помогая в проведении разъяснительной работы и консультирования групп населения, оказавшихся на задворках общества, – таких как как бездомные, люди с психическими заболеваниями, люди с зависимостями.

Супруги Балан верят в связь разума, тела и духа и применяют холистический подход к лечению, который сочетает западные терапевтические методы с древними целительными практиками.

Иллюстратор

Надир Балан – отмеченный наградами художник-иллюстратор, работающий в этой сфере на протяжении двух десятилетий. Свои первые профессиональные шаги он сделал в компании Marvel в 2002 году и с тех пор успел поработать во многих проектах и в разных жанрах.

Вместе с Рэем Харрихаузеном он работал над перезапуском франшизы «Битва титанов» и «Гнев титанов».

Вместе со Стэном Ли и Уильямом Шэтнером он стал лауреатом премии «Выдающаяся книга года» за работу над комиксом «Бог проснулся» («God Woke»).

Его картины выставляются не только в художественных галереях, но и входят в постоянную коллекцию музея Нью-Хейвена (шт. Коннектикут, США), где он, страстный любитель истории, читал лекции о технике живописи и о Первой мировой войне.

Его работы украшают обложки научных трудов и учебных пособий в разных областях: это и медицина, и философия, и театр. Недавно он завершил работу над трехтомником «Лунное озеро» Дэна Фоглера, а в журнале Heavy Metal была опубликована статья о его работе над комиксами.

Как истинный человек эпохи Возрождения, в свободное время Надир подрабатывает исполнительным директором в театре одного из университетов Лиги Плюща, а весь оставшийся досуг посвящает помощи животным.

Вступление

Поздравляем тебя, читатель!

Взяв в руки эту книгу и читая ее первые строки, ты делаешь важный шаг на своем пути к исцелению.

Не важно, кто ты – просто человек, стремящийся лучше понять себя и совершенствоваться, или врач, планирующий улучшить работу с клиентами, – на страницах этой книги ты найдешь ценную научно подтвержденную информацию. Если ты стремишься помочь кому-то важному в своей жизни и хочешь направить любимого человека, родственника или друга по правильному пути, то ты нашел подходящий источник.

Человек не становится просветленным, строя в уме светлые образы; он становится просветленным, вытаскивая тьму на свет своего сознания.
Карл Юнг

В настоящее время, когда сила информации и власть, которую она имеет над нашей повседневной жизнью, стали как никогда очевидными, мы решили опубликовать эту книгу, чтобы противодействовать негативу и подкрепить позитив.

После успеха нашего первого медицинского учебника «Большая книга по психиатрии для отделений неотложной помощи. Руководство по улучшению работы с ориентацией на пациента» ² мы начали писать продолжение этой книги – учебник по больничной деятельности более общего плана, но началась пандемия, которая изменила всё.

Устоявшиеся нормы функционирования сферы здравоохранения и ожидания от нее стали стремительно меняться. Коллективная травматизация и стремление каждого отдельного человека выжить и осмыслить этот новый мир, в котором мы внезапно оказались, побудили нас взяться за труд о травме.

Так появилась книга «Пережить травму. 60 практик для преодоления ПТСР, острого и хронического стресса», которая сегодня имеет особую значимость и своевременна как никогда. В ней мы рассказываем о научных открытиях в области медицины, об усвоенных уроках, озарениях, интерактивных заданиях для творческого письма и адаптивных навыках.

От всей души благодарим тебя и еще раз поздравляем с началом твоего целительного путешествия.

1
Начинается наш путь к исцелению

Глава 1
Введение и текущее состояние

Текущее состояние

Предназначение этой книги – помочь вам переписать ваш собственный сценарий. Она задумана как медицинское учебное пособие, интерактивное и информативное, внушающее надежду и одновременно с этим подкрепляющее способность к исцелению.

Травма вездесуща.

Чтобы понимать свое тело и разум, мы должны позволить себе признать и изучить многочисленные аспекты нашего физического и душевного здоровья, на которые воздействует травма.

В последние несколько лет воздействие предшествующей и нынешней травмы усилилось многократно. Сейчас, когда мы пишем эту книгу, свирепствует глобальная пандемия, и в разных странах мира бушуют многочисленные войны. Политический климат неблагоприятен, а поляризация общества ширится и углубляется.

Меняются наши индивидуальности. Меняются наши представления о себе и своих взаимоотношениях с другими людьми. Мы работаем в условиях этой новой нормы, пытаясь понять свою реальность.

С начала 2020 года, в котором началась пандемия, отмечен существенный рост неблагоприятных симптомов и диагнозов в области психического здоровья и связанных с ними физических симптомов и диагнозов. Существенно увеличился спрос на лечение психических заболеваний и решение проблем, вызванных употреблением психоактивных веществ. Более 90 процентов всех обращений к врачам в наши дни так или иначе связаны со стрессом!

В этих условиях выявилось явное несоответствие между объемом услуг, предлагаемых организациями социальной защиты, и имеющимися в наличии опытными клиницистами, которые способны удовлетворить эту громадную волну выросшего спроса. В последние несколько лет это растущее несоответствие стало очевидно уже для всех: исследователей, организаций здравоохранения, политиков, адвокатов и вообще для любого человека, хоть как-то взаимодействующего с другими людьми.

Отмечается увеличение количества случаев депрессии, других аффективных расстройств, тревожности, обсессивных расстройств, фобий, острых и посттравматических стрессовых расстройств. Число случаев расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ и разнообразных стимуляторов, тоже увеличилось. Рост потребления психоактивных веществ приводит к увеличению числа случайных передозировок. Нарастают экзистенциальные страхи, что приводит к всплеску насилия, обращенного внутрь, в том числе членовредительства и попыток самоубийства.

Кроме того, растет волна насилия, направленного вовне. Увеличивается число случаев насилия со стороны близкого партнера, которое раньше называлось домашним или бытовым насилием. К сожалению, мы ежедневно становимся свидетелями проявлений насилия, гнева и агрессивности с применением огнестрельного оружия или без него. Импульсивность и ярость охватывают широкие слои населения, поэтому сейчас, когда мы переходим в следующую фазу пандемии и начинаем работать на исцеление, решительно необходимо начать это исцеление с самих себя.

Мы как клиницисты не можем не замечать эти явные экзистенциальные и биологические проблемы, усугубляющиеся широкой распространенностью психологической травмы. Созданное нами данное пособие в силу своей интерактивной природы позволит пользователю сосредоточить внимание на этой проблеме, осознать ее и начать восстанавливать нарушенные процессы.

За время пандемии и под влиянием ее освещения в СМИ устойчивость внимания людей и способность концентрироваться на одном объекте сильно пострадали. Человек обладает значительными запасами жизнестойкости, помогающими ему противостоять стрессам, как психологическим, так и физическим. Но в контексте усиления страха, неопределенности и бедствий, которые несет глобальное распространение инфекционного заболевания, наша способность думать о смысле своей жизни и семейной истории отошла на задний план.

Когда наше тело и разум работают в режиме «борьба или бегство» и стараются отключить все не связанные с непосредственной жизнедеятельностью функции, стараясь всего лишь выжить, о процветании не может быть и речи. Стресс, воздействующий на организм в течение длительного времени, оказывает пагубное воздействие и разрушительно влияет на целеполагание.

Известно, что здоровая иммунная система имеет решающее значение для способности организма защищаться от физических недугов. Но теперь люди все отчетливее осознают, что для этого не менее важен и здоровый образ мысли.

Сейчас, когда мы преодолеваем последствия пандемии, такие вопросы, как экологические проблемы, экономическое неравенство, недостаточная продовольственная безопасность, потребность в устойчивом развитии, структурный расизм, социальное неравенство, а также общая экономическая и потенциальная возможность финансового спада ложатся на наше сознание тяжким бременем.

Эти проблемы неотделимы от политической поляризации и порожденного ею ряда санкций в сферах биозащиты и цифровой безопасности, с которыми приходится иметь дело многим странам. Контекст международной войны вкупе с последствиями санкций, равно как и негативное воздействие на наши цепи поставок в целом, влияет на нашу защищенность, безопасность и способность планировать будущее.

В большинстве государств отмечается значительная инфляция, а также беспрецедентное сокращение снабжения, в том числе – и в первую очередь – пищевыми продуктами. К тому же в последние несколько лет мы нормализовали социальную дистанцию и переживаем последствия социальной изоляции в контексте этого нового когнитивного фрейма.

Нарративное ³ искажение, которое навязали нам все эти вышеперечисленные невзгоды, обладает значительной силой.

Мы рады, что читатели, которые стараются изменить эту ситуацию и восстановить свою способность заботиться о себе на пути к жизнестойкости, выбрали эту книгу.

Чего ожидать

Эта книга написана двумя опытными клиницистами, на счету которых десятки лет опыта работы в частных и государственных организациях здравоохранения. Авторы стремились к тому, чтобы эта книга была максимально удобна для пользователей, поэтому она написана так, чтобы каждый читатель пользовался ею сам и рекомендовал ее своим коллегам и клиентам.

От других медицинских учебников и пособий по травме, включающих интерактивные элементы, такие как творческое и терапевтическое письмо, эта книга отличается тем, что она создавалась в контексте пандемии и опирается на реальный жизненный опыт авторов.

Вплоть до недавнего времени основными видами медицинских услуг, предлагаемых для решения проблем, связанных с травмой, были когнитивно-поведенческая терапия и медикаментозное лечение. В настоящее время мы наблюдаем растущий спрос на более соматический, холистический ⁴, а следовательно, более глубокий уровень лечения, ориентированного на травму привязанности, а также изменение и переписывание сценария травмы. Данное пособие обеспечит читателя ответами на возможные вопросы и методиками для удовлетворения этой насущной потребности.

В последние годы был опубликован ряд статей о глобальной пандемии и мерах по лечению травмы, на которые мы ссылаемся в этой книге. Пандемия, локдауны и существенные изменения в социальной стабильности, экономике, обществе и чувстве принадлежности повышают частоту срабатывания триггеров, что приводит к многофакторным травматическим реакциям. Разрушительное воздействие травмы охватывает все страны, все возрастные группы и людей с различным социально-экономическим статусом.

К сожалению, домашнее насилие, жестокое обращение с детьми, злоупотребление психоактивными веществами, медицинская травма, членовредительство, самоубийство и насилие, направленное вовне, показали существенный рост с 2020 года, то есть с начала пандемии. Растущее число статей в научных журналах, в которых выявляется круг этих проблем, требует новых решений в области лечения пациентов с подобными проблемами. Такие решения предлагает эта книга.

Несмотря на то, что в данное книге рассматриваются трудные проблемы и не самые легкие для понимания концепции, для облегчения их понимания авторы используют юмор как защитный механизм, а также художественные иллюстрации, которые наглядно поясняют различные излагаемые концепции.

Книга разделена на пять частей.

Первая часть называется «Начинается наш путь к исцелению». Она состоит из первых двух глав. Первая глава вводная, а во второй главе приводится подробный анализ способов выявления и лечения травмы.

• Благодаря тому, что книга охватывает обширный круг вопросов и проблем как отдельных пациентов, так и целых семей, она будет полезна самым разным читателям: ее можно использовать как учебное пособие для самостоятельной работы над собой, но также и для индивидуальной, парной или групповой терапии с психотерапевтом.

• Авторы используют обучение психологической самопомощи при травме, излагая научно-популярную информацию о травме в легкой и доступной для понимания форме.

Во второй части, которая называется «Инструменты для нашего успеха», авторы подробно рассказывают о важности лечения травмы и сопутствующих расстройств, а также знакомят читателя с методом «Балан 3-2-1».

• В книге дан обзор научно обоснованных и доступных методов лечения для пациентов с травмой.

• Помимо широкого круга читателей и профессиональных врачей эта книга рекомендуется также для сотрудников учреждений системы здравоохранения, поскольку в ней приведены веские научные доказательства ценности экспрессивного письма, а также доказательства рентабельности инвестиций в подобные виды терапии.

• Авторы знакомят читателей с методом «Балан 3-2-1». и опытом творческого письма, приводят примеры из клинической практики, а также дают обзор литературных источников, чтобы давать подсказки и направлять читателя в процессе выполнения упражнений по творческому письму.

• В своем подходе авторы используют соматические практики, которые включают упражнения на психологическую внимательность и осознанность, библиотерапию, самосострадание, медитацию, письменные задания, почерпнутые из области нарративной психологии, а также психодраму, заимствованную из гештальтпсихологии.

• Это интерактивное учебное пособие включает различные упражнения, письменные задания, описания механизмов адаптации и успокаивающих техник, позволяющие создать индивидуализированный опыт. Все это дает читателю возможность действовать в выбранном им самим порядке, экспериментировать с различными техниками из разных методик и находить те из них, которые наилучшим образом удовлетворяют его потребности.

Третья часть книги с заголовком «Дверь к нашему разуму» включает главы 5 и 6, в которых описан язык разума и тела, а также биология мозга и связь нервной системы с нашими эмоциями и поступками.

• Информация и знания по психобиологии подаются читателю в доступной форме, не перенасыщенной специальной терминологией.

• В этой книге есть разделы, описывающие конкретные медицинские аспекты функционирования мозга, воздействие травмы и других переживаний на физический организм человека и то, как все это сказывается на нашем психическом здоровье и благополучии.

• Это создает у читателя ощущение, что его переживания и симптомы разделяют также и другие люди, что он не одинок. Благодаря этому укрепляется чувство контроля и представление о возможности исцеления.

Четвертая часть называется «Окно в нашу душу» и включает главы с 7 по 10.

• В этой части приводятся многочисленные примеры из практики, иллюстрирующие концепции семейных систем, неблагоприятного детского опыта, культуры, газлайтинга, идентичности и нынешней пандемии.

• Основное внимание направлено на семью как единицу общества и влияние травмы на детей: эти темы обсуждаются очень подробно.

• Эту книгу можно использовать на сеансах психотерапии с клиентами, которым при лечении требуется более постоянное руководство или подсказки. Ее можно использовать в сочетании с терапией, чтобы обеспечить более непрерывный терапевтический процесс, особенно при работе с теми клиентами, которым полезна домашняя работа между сеансами.

• В случае клинической необходимости книга может также служить точкой соприкосновения между сеансами для непрерывного контакта с врачом-психотерапевтом.

• Кроме того, этой книге можно найти применение на сеансах групповой терапии при лечении специфических симптомов травмы, а также при самостоятельной работе по исцелению. С ее помощью клиент может развивать осознанность и механизмы адаптации – достижения, которые впоследствии могут быть оценены и расширены на сеансе со специалистом.

• Элементы ответов клиента также можно вносить в медицинскую карту и использовать для мониторинга результатов лечения.

• В этой части есть глава, посвященная газлайтингу в межличностных отношениях, а также в профессиональной среде.

• Авторы обсуждают последствия глобальной пандемии и ее влияние на биопсихосоциальные нормы отдельных личностей и обществ.

Заключительная часть книги называется «Ресурсы для нашего будущего» и включает две последние главы, в которых речь идет о планировании безопасности и навыках адаптации. В конце книги также приведен список ссылок на полезные вебсайты и телефонные номера служб и организаций.

• Авторы используют свой обширный клинический опыт и знания для создания интерактивной главы о планировании безопасности, задания из которой можно выполнять как самостоятельно, так и совместно с лечащими врачами.

• Данное учебное пособие дополнено подробными ссылками на литературные источники (статьи и книги), а также списком телефонных номеров и вебсайтов обществ и организаций в качестве дополнительных источников информации.

Глава 2
Выявление и лечение травмы

Тени на стене…Шорох как во сне…Нет, ничуть не страшно мне…
Майя Энджелу

Вступление

К счастью, в последние годы психологические проблемы и заболевания не вызывают резкого осуждения в обществе, и люди с такими проблемами более спокойно и уверенно обращаются за помощью и лечением.

Хотя у многих есть общее понимание, что такое базовые эмоции и что такое концепция травмы, в клинической практике существуют четкие определения и принципы, по которым ставится диагноз.

Травма как диагноз

В первом квартале 2022 года Американская психиатрическая ассоциация выпустила обновленное пятое издание «Руководства по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM). Расстройства, связанные с травмой и стрессом, по-прежнему числятся в категории тревожных расстройств и тесно связаны с ними.

Главным критерием травматических расстройств является перенесенное травмирующее или стрессовое событие. В число этих расстройств входят посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), острое стрессовое расстройство (ОСР), расстройство адаптации, реактивное расстройство привязанностей, расстройство социального функционирования по расторможенному типу, а также длительное расстройство горя.

Эта книга сосредоточивает внимание на травме и ее последствиях для дальнейшей жизни, поэтому в ней будут обсуждаться преимущественно аспекты острого стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства. Авторы затрагивают другие клинические диагнозы и подробно раскрывают каждую тему с помощью примеров из практики, подходящих для конкретной главы.

Чтобы получить представление о степени тяжести различных расстройств, связанных с травмой и стрессом, расстройство адаптации можно считать сравнительно менее тяжелым. С точки зрения проявления симптомов, связанных с травматическим стрессом, острое стрессовое расстройство считается более тяжелым. Затем потенциально хронические долгосрочные последствия могут проявиться в виде посттравматического стрессового расстройства.

Расстройство адаптации

Согласно критериям DSM, расстройство адаптации начинается в течение трех месяцев после воздействия стрессора. Как и при постановке любого другого психиатрического диагноза, ощущаемые симптомы сильно влияют на повседневную жизнь человека.

Для таких расстройств, связанных с травмой и стрессом, всегда действует правило: такие переживания должны отличаться от обычного проживания утраты и сопровождаться длительным переживанием горя/скорби.

Расстройство адаптации длится не более шести месяцев по истечении трехмесячного периода после воздействия стрессора.

Острое стрессовое расстройство (ОСР)

В DSM перечисляется значительное количество частично совпадающих диагностических критериев для острого и посттравматического стрессовых расстройств. Главное различие между острым и посттравматическим стрессовым расстройствами – это начало проявления симптомов и длительность заболевания. Согласно DSM, острое стрессовое расстройство в типичных случаях длится от трех суток до одного месяца после травмирующего события. Посттравматическое стрессовое расстройство сопряжено с симптомами, которые сохраняются в течение четырех недель или дольше.

Чтобы провести строго научное различие между ними, рекомендуем обратиться к DSM.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Описание посттравматического стрессового расстройства в DSM включает перечисление требуемых критериев с несколькими уточнениями. Важным аспектом психологической патологии является то, что она мешает повседневной жизни человека. Этот единственный критерий встречается во всех без исключения диагнозах.

При постановке психиатрического диагноза также следует обращать внимание на соматические проблемы, которые могут воздействовать на мозг, и на любые принимаемые пациентом вещества, способные менять функционирование мозга или поведение человека.

Как уже было упомянуто выше, обязательным условием является воздействие угрозы серьезного повреждения, смерти или сексуального насилия. Человек должен либо пережить травмирующее событие сам, либо быть его непосредственным свидетелем, либо узнать о нем от близкого члена семьи.

Травмирующими переживаниями могут быть, например, участие в боевых действиях, физическое нападение или жестокое обращение, пережитое либо во взрослом, либо в детском возрасте. Также причиной проблем могут стать природные катастрофы, например землетрясение или пожар, когда человек опасается за свою жизнь.

Также причиной могут быть антропогенные травмирующие события – то есть события, вызванные воздействием человека: нападение, грабеж или несчастный случай. Кроме того, в группу риска входят сотрудники служб специального реагирования или силовых органов, выезжающие на место преступления или несчастного случая, которые могут подвергаться повторяющемуся воздействию экстремальных факторов или чрезвычайных раздражителей. В силу специфического жизненного опыта уровень посттравматических стрессовых расстройств бывает очень высоким в среде участников боевых действий и пожарных.

Последствия переживания такого угрожающего жизни травмирующего события часто возникают вскоре после самого события, хотя в клинической практике мы видим симптомы ПТСР, развивающиеся в течение месяцев или даже лет после воздействия. Непосредственная реакция на травмирующее событие иногда может развиваться в расстройство адаптации или острое стрессовое расстройство, которые потом, спустя некоторое время, прогрессируют в диагноз ПТСР.

Пациент ощущает физические и психологические последствия, описанные ниже, более месяца, и, как упоминалось ранее, они создают клинически значимые нарушения в его повседневном функционировании.

Для корректной постановки диагноза проявляющиеся симптомы должны быть связаны с конкретным травмирующим событием. В их число входят навязчивые, повторяющиеся мысли и воспоминания об этом событии, сны и кошмары, вызывающие тревогу и беспокойство, которые начались после воздействия травмы.

Флешбэки, во время которых человеку кажется, будто он переживает то самое травмирующее событие, а также сильные переживания при соприкосновении с триггерами, напоминающими о нем, являются классическими и довольно распространенными аспектами этого диагноза. Реакции, в число которых входит переживание события как бы заново, могут включать искажения восприятия, а также навязчивые мысли. Они также могут усиливать реакцию на эти триггеры, особенно в контексте нахлынувших эмоций, способных затруднять процесс рационального мышления.

В число развивающихся реакций может входить, к примеру, избегание всего, что связано с травмой. Человек может стараться избегать внешних стимулов, например конкретных мест или личностей, или пытаться гнать от себя мысли и воспоминания о травмирующем событии. С клинической точки зрения может нарушаться работа когнитивной сферы, например снижаться способность держать в памяти определенные аспекты травмирующего события, а также могут появляться элементы отрицания.

Диссоциация (отстраненность от себя и других) – еще один симптом, считающийся механизмом адаптации, который, как правило, приносит человеку больше вреда, чем пользы. Это компенсаторный механизм, порожденный крайне сильным страхом. Мозг и тело, а конкретно парасимпатическая нервная система, переключаются в защитный режим, и человек замыкается в себе. Подробнее это состояние описано в главе 6 «Связь между головным мозгом и телом», где объясняются биологические и психологические процессы, в том числе приведена информация о парасимпатической нервной системе.

Мысли о том, что у человека, «возможно, нет будущего» и «ему нечего ждать», возникающие как реакция на стрессор, безусловно, опасны. В попытке притупить вызванные ими чувства или избежать их некоторые люди начинают неумеренно потреблять алкоголь и даже другие психоактивные вещества, что может также дать толчок депрессии и/или тревожности или в целом усугублять состояние.

При посттравматическом стрессовом расстройстве человек также может пренебрегать уходом за собой, поскольку в таком состоянии не заботится о своих бытовых нуждах и игнорирует насущные потребности или замещает их. Например, у пациента могут появиться вредные привычки в питании, ухудшиться распорядок сна, он начинает хуже ухаживать за собой и уделять недостаточное внимание личной гигиене.

Эмоциональные, физические и психологические последствия травмирующего события включают ухудшение настроения, ослабление желания проводить время с другими людьми, усиление негативных представлений о себе, ощущение отдаления от других людей, а также неспособность испытывать позитивные эмоции. Уменьшение удовольствия от тех вещей и занятий, которые некогда доставляли человеку наслаждение, называется ангедонией, и его можно наблюдать в рамках клинической симптоматики.

Вдобавок к описанным выше последствиям могут наблюдаться такие особенности поведения, как гиперреактивность, повышенная эмоциональная лабильность, раздражительность, гнев, агрессия и склонность к безрассудному поведению, которые развиваются после травмирующего события.

Также часто наблюдается чрезмерно сильная реакция на испуг (вздрагивание), сверхнастороженность и проблемы с концентрацией внимания. Люди с посттравматическим стрессовым расстройством могут демонстрировать эти усиленные реакции на неожиданные явления, такие как громкие звуки, и находиться в состоянии повышенной возбудимости.

Проблемы, вызываемые продолжительной гиперреактивностью, как можно было бы ожидать, включают упадок сил, а также негативные последствия для физического здоровья. Они могут проявляться в виде ощущения усталости или обострения хронических заболеваний. Развивается паттерн пониженной толерантности к стрессу, и организм, подвергающийся постоянному воздействию гормонов «борьбы или бегства» (см. дополнительную информацию в главе 6 «Связь между головным мозгом и телом»), подвергается опасности развития сердечно-сосудистых и иммунологических заболеваний.

Когда человеку трудно себя контролировать и отслеживать свои внутренние эмоциональные состояния, у него могут развиваться искаженные восприятия собственной уязвимости в контексте травматического стресса или любого повседневного стрессора.

Если говорить о социальных взаимодействиях и взаимоотношениях, то такие расстройства часто оказывают негативное воздействие на качество общения и заинтересованности в нем. В таких случаях у человека может наблюдаться стремление к самоизоляции, повышенное недоверие к людям, а также неумение поддерживать свои границы при взаимодействии с окружающими. Вдобавок к ангедонии нередко отмечается снижение интереса к сексуальным контактам, а также снижение самооценки в целом.

Парадокс заключается в том, что для человека, подверженного гиперреактивности, также чаще бывают характерны рискованные поступки, такие как нездоровое употребление психоактивных веществ, вождение под воздействием алкоголя, азартные игры и рискованные сексуальные контакты.

Кроме того, частью общей клинической симптоматической картины могут быть нарушения сна, например трудности с засыпанием или непрерывностью сна, ранние пробуждения, бессонница. Более 90 процентов людей с посттравматическим стрессовым расстройством страдают от кошмарных снов. Иногда им бывают свойственны саморазрушительные поступки.

Как уже упоминалось ранее, травма вездесуща, и в течение жизни человек может сталкиваться с ней неоднократно. Разные люди, переживающие одно и то же травмирующее событие, могут по-разному на него реагировать. Кроме того, не у всех людей, ставших свидетелями травмирующего события или переживших физическое или сексуальное насилие, развивается ПТСР.

Литературные источники указывают, что клиническое посттравматическое стрессовое расстройство развивается примерно у от одной трети до половины людей, переживших то или иное травмирующее событие.

Первичные факторы риска

Помимо угрожающего жизни травмирующего события существует еще несколько известных и подтвержденных исследованиями первичных факторов риска, связанных с повышенной частотой развития посттравматического стрессового расстройства.

Одним из них является наличие у человека других психиатрических проблем, например, наличие в анамнезе других тревожных расстройств, таких как паническое расстройство, а также расстройств настроения, таких как депрессивное расстройство. Сопутствующие медицинские проблемы, способные снижать фундаментальную жизнестойкость и психологическую устойчивость человека, также являются факторами повышенного риска.

Кроме того, с повышенным риском коррелируют уязвимости, связанные с характером и темпераментом, такие как общий психологический настрой человека и его взгляды на жизнь. Жертвы пережитых в детстве травмирующих событий (также известных под общим названием неблагоприятного детского опыта, о котором пойдет речь в дальнейших разделах этой книги) тоже входят в группу повышенного риска.

Тяжесть самой травмы и продолжительность ее воздействия также являются факторами, повышающими риск развития посттравматического стрессового расстройства.

Эта корреляция описана в великолепном исследовании, в ходе которого изучалась регуляция частоты сердечных сокращений во время переживания травмирующего события. Исследование Blanchard et al. (2002) показывает, что у пациентов, которые пережили травмирующее событие, после чего обратились за лечением в отделение неотложной помощи, а затем были выписаны с нормализовавшимся сердечным ритмом, вернувшимся к привычным показателям, маловероятно развитие посттравматического стрессового расстройства. И наоборот, пациенты, покидавшие отделение неотложной помощи с повышенной частотой сердечного ритма по сравнению с исходным привычным уровнем, подвергались более высокому риску развития этого расстройства.

Биопсихосоциальные факторы и риск

Существует ряд биопсихосоциальных факторов, связанных с повышенным риском развития ПТСР. К ним относятся:

• Возраст. Как правило, у детей младшего возраста наблюдается небольшой уровень развития посттравматического стрессового расстройства, в то время как у лиц других возрастных категорий оно развивается чаще.

• Культура. В зависимости от реакции, культурного понимания и значения, которое придается травмирующему событию, индивидуум и общество в рамках конкретной культуры могут подвергаться повышенному воздействию факторов риска. Сравните, например, культуру, которая обеспечивает принятие, с культурой, насаждающей стыд, скрытность и подавление переживаний или симптомов.

• Образование. Более низкий уровень образования связан с повышением воздействия факторов риска.

• Трудоустройство. Безработица и связанное с ней отсутствие дохода связаны с повышенным риском.

• Окружающая среда. Исследования показывают, что помимо типа трудоустройства (или его отсутствия) факторами повышенного риска могут быть район проживания человека, воздействие травли (буллинга) и расизма. Неоднократное столкновение с травмой создает повышенный риск развития последующих расстройств. Ни для кого не секрет, что место проживания, по сути, определяет нашу жизненную траекторию, начиная с качества физического и психического здоровья и заканчивая продолжительностью жизни!

• Национальность или расовая принадлежность. Исследования показывают, что структурный расизм и кумулятивная травма ⁵, равно как и трансгенерационная (травма, переданная нам от старших поколений семьи), оказывает значительное неблагоприятное воздействие на развитие расстройств, связанных со стрессом. Исследования показывают, что люди, неоднократно испытавшие на себе проявления расизма, чаще развивают посттравматическое стрессовое расстройство, нередко в хронической форме.

• Пол. Исследования и клинические данные показывают, что развитие посттравматического стрессового расстройства чаще встречается у женщин. Сопутствующими рисками могут быть такие факторы, как возросшая распространенность травм в результате физического и сексуального насилия.

• Генетические факторы. Как следует из исследований близнецов, факторы риска могут быть общими для членов одной семьи. Существует повышенный риск развития посттравматического стрессового расстройства внутри семейных кластеров, что указывает на возможное присутствие трансгенерационного генетического компонента.

• Место рождения. Вдобавок к культурным факторам, кратко перечисленным выше, исследования показывают, что фактором риска может быть происхождение семьи, а также место рождения человека.

• Род занятий. Есть определенные профессии, сопряженные с повышенным риском воздействия травмирующих событий, развития расстройств, связанных с травмой и стрессом, таких как расстройство адаптации, острое и посттравматическое стрессовое расстройства. Например, в группу повышенного риска по профессиональному признаку входят военнослужащие, сотрудники служб экстренного реагирования, сотрудники полиции и пожарной охраны (см. главу 8 «Культура, идентичность и общество», где подробно обсуждаются эти и иные риски).

• Социоэкономический статус. Как и вышеперечисленные показатели, низкий социоэкономический статус коррелирует с повышенным риском развития посттравматического стрессового расстройства.

– Исследования указывают, что детям с низким социоэкономическим статусом чаще назначают медикаментозное лечение от психических заболеваний по сравнению с другими детьми, которым в качестве первоначального варианта предлагают психотерапию и альтернативы медикаментозному лечению.

– Это имеет двойное значение: во‐первых, сокращается затрата времени и ресурсов; во‐вторых, люди, живущие в условиях высокого стресса и высокой травматичности, чаще обращаются за лечением на более продвинутой стадии проявления травматической симптоматики и патологии.

В этой главе особое внимание уделяется выявлению травматических расстройств и связанных с ними факторов риска, а в главе 7 «Семья, дети и жизнестойкость» приведены подробные описания защитных факторов, которые обеспечивают жизнестойкость и служат буфером, предотвращающим развитие клинической патологии.

Длительные последствия

Люди, у которых диагностируется посттравматическое стрессовое расстройство, страдают от множества сопутствующих длительных последствий помимо симптомов самого заболевания.

В исследовании Bozzatello et al. (2021 г.) обсуждается детская травма и ее связь с развитием пограничного расстройства личности. В этой статье идет речь о роли неблагоприятного детского опыта и его воздействия на различные системы организма, проявляющегося, например, как изменения в объеме серого вещества мозга и нарушение работы нейротрансмиттеров (нейромедиаторов), которые, вероятно, способствуют развитию патологии личности в придачу к другим сопутствующим заболеваниям в дальнейшей жизни.

Цикл травмы, подавления, выражения эмоций, перегрузки негативными эмоциями и неспособности их контролировать, вероятно, способствует развитию черт патологии личности, в особенности пограничного расстройства личности.

Исследования указывают, что посттравматическое стрессовое расстройство может вести к ухудшению повседневного функционирования, снижению удовлетворенности браком и ухудшению восприятия других отношений. Оно может повлечь за собой снижение качества жизни, в частности вышеописанные нарушения сна.

В число основных психологических переживаний и симптомов входят, например, ощущения оцепенения, страха, беспомощности, безнадежности, попадания в ловушку, замкнутости и крайнего гнева.

Изменяются самоидентификация и представление о своем «я». Человеку может казаться, что он недостойный, неспособный или ущербный, что он не заслуживает обычной жизни, как все остальные. На отношениях с другими людьми негативно сказываются недоверие, усугубленное изоляцией, и убежденность в том, что одиночество – единственный способ не подвергать опасности свое существование.

В условиях травматического стрессового расстройства возникают мифы, негативный внутренний диалог и ошибки мышления. Позиция «всё или ничего», сверхобобщение, катастрофизация и игнорирование всего позитивного наблюдаются при депрессивных расстройствах и расстройствах, связанных с травмой. Данное пособие позволит читателю изучить свои убеждения и сценарии с помощью навыков адаптации, интерактивных упражнений и письменных заданий.

Кроме того, посттравматическое стрессовое расстройство может провоцировать обострение или развитие хронических физических заболеваний. Из литературы известно, что люди, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, чаще обращаются за медицинской помощью. Растет количество таких заболеваний, как боли в спине, головные боли, астма, нарушения кровяного давления, болезни сердца и инсульты.

Письменное задание

Подумайте и ответьте письменно на следующие вопросы (свои ответы напишите ниже):

Каковы ваши мифы и ошибки мышления? Что вы можете сделать, чтобы противодействовать им?

Лечение

Патология по определению оказывает непосредственное отрицательное воздействие на способность человека к нормальному функционированию в обществе и негативно влияет на его отношения с коллегами в рабочей среде и взаимоотношения с близкими.

Основной целью лечения является облегчение и потенциальная ремиссия симптомов. План клинического лечения и его цели должны составляться на основе понимания человеком своего «я» и в контексте клинической оценки его состояния, проведенной специалистом в области психического здоровья с учетом индивидуальных особенностей пациента.

В зависимости от проявления симптомов, многие из которых описаны выше, в число целей лечения могут входить выявление триггеров и способов сохранения безопасности пациента, при этом безопасность пациента рассматривается в контексте как триггера, так и мыслей о членовредительстве.

Мы призываем каждого пациента постараться разобраться в потенциальной связи между психологическими симптомами, мыслями и чувствами, а также их влиянием на телесные ощущения и реакции.

На протяжении всего курса лечения пациент может испытывать желание изучить аспекты самоконтроля над своими состояниями тревожности и страха и реакциями на них своего тела и разума. Полезно также обратить внимание на сопутствующие ощущения стыда или горя. Овладение навыками адаптации по мере того, как человек отделяет травматические воспоминания от реакций, создает возможность будущего развития и жизнестойкости.

Если человек заинтересован в таким развитии и находится на том этапе лечения, когда ему следует заняться решением проблем физического здоровья, например отрегулировать режим сна и заняться физическими упражнениями, а также устранить паттерн употребления психоактивных веществ и потенциального злоупотребления ими, если такой механизм присутствует, то это тоже может быть сделано в клинических условиях.

С социальной и поведенческой точки зрения одним из важных аспектов лечения становится способность контактировать с другими людьми. Важно улучшить интеграцию личности: то, как человек понимает себя и как соотносит себя с другими людьми, при этом важно совершенствовать и свои личные границы. Улучшить коммуникацию и отношения с другими людьми можно в том случае, если постоянно учиться слушать свое тело и разум. Аспекты самоуважения и самопринятия также критически важны для понимания того, как прошлая травма воздействует на текущие отношения.

При травме привязанности клиент часто жалуется на ощущение, что его переживания не важны, а окружающие говорят ему, что он преувеличивает. Человеку, пережившему травму, кажется, что он одинок в этом переживании, а его эмоции не имеют значения. Особенно часто это встречается в тех случаях, когда речь идет о стигматизированных чувствах, таких как печаль, ревность или зависть. Человек сравнивает себя с другими и может испытывать чувства разочарования в себе или грусти.

В отношениях, омраченных травмой привязанности, человек может слышать от другого человека призывы типа «не грусти» или «не ревнуй» и увериться в том, что ему не следует испытывать эти эмоции. Ключевым аспектом терапии и лечения травмы является осознание того, что эти чувства действительно необходимы.

В ходе терапии чувства человека получают валидацию ⁶, и клиент узнает, что любое ощущение, которое он испытывает в данный момент, является допустимым. Это служит для клиента новым опытом, который способствует смене парадигмы и ведет к получению восстановительного, здорового опыта взаимоотношений.

Чем больше у человека таких переживаний, тем лучше он ощущает свои чувства и понимает, что они подобны тучам в дождливый день, то есть что они являются необходимой частью человеческого бытия, и что они пройдут. Когда мы не сопротивляемся своим чувствам и осознаём, что они могут нас чему-то научить, мы получаем возможность вступить с ними в контакт и понять, что они являются частицами нас самих и нам необходимо их услышать.

Человек начинает понимать, что, даже когда у него возникают самые трудные переживания глубокой печали или ревности, он способен пережить их и выйти из них невредимым. Как и все в жизни, эмоциональная сфера имеет свой естественный баланс, и кроме негатива есть также чувства радости, любопытства и возбуждения, которые противостоят отрицательным эмоциям.

Как показывает жизненный опыт, если мы подавляем себя или прилагаем усилия, чтобы не испытывать сильных негативных эмоций, например тревоги или беспокойства, то мы вместе с ними подавляем и все остальные чувства. Чтобы иметь способность переживать полный спектр эмоций, мы обязательно должны испытывать их все. Для начала их нужно проявить в безопасной обстановке, например в ходе терапии, после чего можно будет сказать, что мы вышли из эмоционального переживания живыми и невредимыми, хотя это было трудно.

Эта книга предназначена для разных категорий читателей – как для пациентов, так и для клиницистов, хотя, как уже упоминалось выше, она может быть использована и в качестве практического руководства для сотрудников учреждений здравоохранения, поскольку финансовые вложения в лечение этого расстройства очень хорошо окупаются.

Вдобавок к повышению качества жизни и удовлетворенности ею мы также будем обсуждать осознанность. В последующих главах мы расскажем, как метод, описанный в этой книге, можно внедрить в жизнь.

С клинической точки зрения нам известны следующие аспекты, улучшающие результаты лечения:

• Вовлеченность в лечение

• Терапевтические взаимоотношения и рабочий альянс – союз между пациентом и психотерапевтом

• Установление доверия между пациентом и психотерапевтом

• Межличностная связь

Конечно, нет такого подхода, который одинаково годился бы для всех, поэтому в этом разделе мы рассмотрели доступные варианты. Очевидно, что людям с более тяжелыми симптомами посттравматического стрессового расстройства и разными типами травм часто требуется более длительное лечение и они могут реагировать на него небыстро.

Надо понимать, что в процессе выздоровления, как и во всей остальной жизни, результаты не могут быть линейными. Исцеление не происходит по прямой, шаг за шагом – путь к исцелению почти всегда бывает извилистым, трудоемким или даже циклическим. Будут моменты, когда мы будем возвращаться к своим прежним механизмам адаптации.

Защитные механизмы, которые позволили человеку дожить до нынешнего дня, вырабатывались так долго и закрепились так прочно, что они могут включаться снова и снова. Не стоит рассматривать это как откат или потерю прогресса в терапевтическом лечении: это не означает, что вы отступаете назад или терпите неудачу. Когда включаются прежние защитные механизмы, такие как реактивность во время работы с терапевтом на сеансе управления гневом, следует порадоваться этому моменту и этому импульсу. Именно эта реакция неоднократно срабатывала в прошлом, позволяя человеку выживать в опасных условиях.

Очень полезно переосмыслить случившееся в этом ключе и поздравить себя с тем, что именно так вы и сумели выжить. То же самое относится к чувству стыда как защитному механизму или реакции замирания на месте. В прошлом, стараясь стать незаметным, человек делал это для того, чтобы не привлекать внимания агрессора или окружающих. Это помогало ему выживать. Конечно, теперь эта реакция может мешать выздоровлению, но важно порадоваться существованию таких механизмов и понять, почему они были сформированы, а не критиковать и не ругать себя за них.

Когда человек находится в уязвимом положении или работает над трудными моментами своего прошлого, он может поймать себя на возвращении к прежним способам реагирования на раздражители.

Важно дать себе разрешение испытывать чувства. Представьте себе это как испытание: вы ощущаете эмоции, хотя не останетесь в эмоциональном состоянии надолго. Помните, что обычно это происходит из-за того, что вам чего-то не хватало, а именно – сострадания. Где есть сострадание, там есть пространство для роста. Проявляя сострадание к себе, вы позволяете себе расти.

Мы растем на сострадании и вянем в критике.
Дуйгу Балан

Ниже перечислены доступные методы лечения, виды терапии и методики, основанные на фактических данных, которые в настоящее время применяются для лечения посттравматического стрессового расстройства. Мы также приводим краткие описания наиболее распространенных методов лечения.

Нефармакологические виды терапии

• Техники дыхания

– Глубокое, особенно на выдохе, дыхание приводит в действие парасимпатическую нервную систему. См. главу 4 «Метод “Балан 3-2-1”», в которой дается подробная информация о дыхательных упражнениях.

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

– КПТ занимается неадаптивными шаблонами мышления, мыслями и поступками, которые могут быть дисфункциональными.

– Клиент работает с психотерапевтом, стараясь противодействовать автоматическим мыслям и убеждениям, которые влияют на его чувства и поведение.

• Когнитивно-процессуальная терапия (КПрТ)

– КПрТ – это серия из двенадцати сеансов, которые проводятся раз в неделю и посвящены коррекции искаженных убеждений и проблемам вины и взаимных обвинений, связанным с травмой. Клиент получает письменные задания, например написать эссе о своей травме и ее воздействии.

– Работа с психотерапевтом состоит в размышлении о мыслях и их изменении. Клиент также получает домашние задания для выполнения их между сеансами.

• Когнитивно-поведенческая письменная терапия

– Существуют доказательства, подтверждающие эффективность применения когнитивно-поведенческой письменной терапии для уменьшения тяжести симптомов посттравматического стрессового расстройства. Данные метаанализа, приведенные в работах Kuester et al. (2016) и Lewis et al. (2019), поддерживают применение когнитивно-поведенческой письменной терапии с помощью интернета.

– В исследовании Gawlytta et al. (2022) впервые рассматривалось лечение, купировавшее посттравматическое стрессовое расстройство после интенсивной терапии пациентов и их супругов.

• Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ)

– ДПДГ – это модель лечения, в которой проводят работу над эмоциями и физическими ощущениями клиента и стимулируют у человека переработку информации, чтобы помочь включить травмирующее событие в адаптивное воспоминание.

– Пациента просят мысленно вспоминать травмирующее событие, в то время как специалист медленно перемещает палец перед лицом этого пациента. Пациента просят заняться самонаблюдением и самоанализом и обращать внимание на то, что он чувствует.

– ДПДГ способствует пересказу события без повторной травматизации. Это успешный, безопасный и эффективный метод уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства, дающий продолжительный эффект, и он значительно эффективнее, чем одно только лекарственное лечение.

• Экспрессивная письменная терапия

– В ходе экспрессивной письменной терапии клиент пишет о своих травмирующих переживаниях три дня подряд примерно по двадцать минут ежедневно.

– Главный фокус внимания во время письма должен быть сосредоточен на саморегулировании в процессе изложения на бумаге своих мыслей и чувств.

– Исследования показывают, что экспрессивная письменная терапия эффективна при лечении симптомов посттравматического стрессового расстройства.

• Групповая терапия

– Возможность быть рядом с другими людьми, имеющими похожий опыт и испытывающими аналогичные реакции на их собственные травмирующие события, и возможность услышать от них об этом оказывает терапевтический и благотворный эффект.

– В зависимости от потребностей конкретного человека можно подобрать разные методы групповой терапии, включая КПТ и группы поддержки.

– Групповая терапия ослабляет у пациента ощущение, что он оказался наедине со своим переживанием, и она может помочь с выработкой механизмов адаптации, а также предотвратить рецидив симптомов.

• Образная репетиционная терапия (ОРТ)

– ОРТ – это метод лечения при кошмарных снах, основанный на когнитивно-поведенческой терапии.

– Пациенты записывают свои кошмары и получают указание изменить их, тем самым добавляя слои защитных элементов, которые помогают проработке кошмара.

– ОРТ снижает интенсивность и частоту кошмарных снов, улучшает качество сна и помогает преодолевать негативные убеждения и воздействие, которое кошмары оказывают на человека.

• Образная экспозиционная терапия

– Цель – побудить человека думать о травмирующем событии и пытаться вспоминать его как можно чаще, чтобы заново пережить это воспоминание и проработать его в безопасной обстановке.

• Логотерапия

– В ходе логотерапии клиенту дается задание написать собственную эпитафию с целью поразмыслить о значении всего того, что происходило в его жизни, и описать эти события.

– Впервые данную методику описал Виктор Франкл. Этот метод был разработан для выявления наших экзистенциальных переживаний и тревог, а также для работы над целями.

• Медитация осознанности

– Недавние исследования показали, что практика медитации осознанности улучшает функционирование островковой области и функциональных связей в головном мозге.

– Также было отмечено, что медитация осознанности улучшает понимание ощущений и взаимосвязей внутри организма, которое называется интероцепцией.

• Нарративно-экспозиционная терапия

– При этом методе лечения клиент описывает свой жизненный опыт, причем в этом описании камни символизируют негативный опыт, а цветы – позитивный. Цель метода – развить здоровые механизмы адаптации путем воздействия на воспоминания о травме.

• Проработка положительных воспоминаний (ППВ)

– Клиент вызывает в памяти, записывает или пересказывает позитивные воспоминания, а затем прорабатывает чувства и мысли, связанные с этими воспоминаниями. Со временем это приводит к уменьшению тяжести симптомов посттравматического стрессового расстройства и улучшению эмоционального состояния и когнитивных функций.

– Исследование, описанное в работе Contractor et al. (2020), показывает, какие эффекты вызывает фокусировка внимания на позитивных воспоминаниях у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством. Авторы утверждают, что сосредоточение на позитивных воспоминаниях улучшает регуляцию настроения и усиливает внимание к позитивным сторонам жизни, таким образом уменьшая количество негативных мыслей.

• Позитивная психология

– При этом методе клиент выражает свои мысли в позитивном ключе, используя идеи благодарности, надежды и прощения в выполнении письменных упражнений и написании писем.

– В список целей данного подхода входит смягчение симптомов связанного с травмой стресса и регулирование эмоций с позитивной точки зрения.

• Терапия пролонгированной экспозицией (терапия длительного воздействия)

– Во время пролонгированной экспозиции с клиентом проводится психолого-просветительская работа по посттравматическому стрессовому расстройству и даются техники дыхания, помогающие адаптироваться и расслабляться. Затем следует повторная экспозиция мыслей и образов травмирующего события.

– Прогресс в экспозиционной терапии осуществляется за счет того, что пациент перебирает свои мысли, начиная от наименее стрессовых и двигаясь далее к наиболее стрессовым, пугающим аспектам, напоминающим ему о травме.

– Цель терапии – уменьшить и сгладить симптомы стресса и страха в безопасной обстановке.

• Техники расслабления

– В их число входят дыхательные упражнения, физическая активность и йога.

– Природная терапия (лечение воздействием природы) и терапия, основанная на общении с животными, тоже являются составными частями этого метода.

• Соматическое переживание (СП)

– СП – это одна из форм терапии травмы, которая фокусируется на вегетативной нервной системе, используя восходящую обработку сенсорной информации и внутреннее внимание, и направляет сознание пользователя на его внутренние ощущения.

– В исследовании Payne et al. (2015) авторы представляют подробный разбор СП и демонстрируют, как эффективно применяются интероцепция (висцеральное СП), проприоцепция и кинестезия (опорно-двигательное СП).

– По сравнению с экспозиционной терапией СП больше похоже на техники осознанности и медитации.

• Терапевтическая йога

– Исследования показывают, что йога положительно влияет на психическое здоровье и благополучие, в том числе:

• Уравновешивает разум, тело и дух

• Уменьшает депрессию

• Снижает стресс

• Улучшает концентрацию, способность фокусироваться, память, внимание

• Улучшает академическую успеваемость и производительность труда

• Снижает тревогу, беспокойство, страх

• Помогает бороться с нарушениями сна

– Исследования показывают, что терапевтическая йога способствует физическому здоровью, в том числе положительно влияет на следующие функции и системы организма:

• Метаболизм:

✓ Уменьшает воспаление

✓ Помогает контролировать массу тела

• Сердечно-сосудистую систему:

✓ Нормализует кровяное давление

✓ Оказывает положительное воздействие на кровообращение

• Респираторную (дыхательную) систему:

✓ Регулирует дыхание

• Пищеварительную систему:

✓ Регулирует кишечный микробиом

• Иммунную систему:

✓ Снижает уровень гормонов, связанных со стрессом, и уменьшает сопутствующее воспаление

• Скелетно-мышечную систему:

✓ Положительно влияет на мышцы и суставы и оказывает на них защитное воздействие

• Письменная экспозиционная терапия (ПЭТ)

– ПЭТ – это неоднократная экспозиция травмы с помощью письменных заданий в течение курса из пяти сеансов. Специалист по травме дает пациенту задание выполнять письменные упражнения в одиночестве, затем на сеансе они вместе изучают ответы. Опираясь на отзыв специалиста, пациент продолжает выполнять письменные упражнения на следующем сеансе.

– ПЭТ рассчитана на существенно меньшее количество сеансов и требует от специалиста менее основательной подготовки.

– По данным исследований, ПЭТ демонстрирует такую же эффективность в снижении симптомов посттравматического стрессового расстройства, как экспозиционная и когнитивно-процессуальная терапии.

Фармакологические методы лечения

Каждый раз, когда встает вопрос о начале приема лекарственного средства, основные темы, которые обсуждаются с назначившим его врачом, описаны ниже, и их можно кратко обобщить двумя словами: информированное согласие.

Информированное согласие – не роскошь.
Йенер Балан

Нельзя не подчеркнуть ценность и важность знаний о том, что именно человек внедряет в свой организм и по какой причине. У каждого из нас, особенно у человека с историей травмы, который проходит лечение от посттравматического стрессового расстройства, уже имеется целый ряд проблем, в том числе потеря чувства контроля над своими телесными ощущениями или неспособность их осмыслить, а также трудности с осмыслением своих ожиданий и надежд.

В обстановке медицинского учреждения информированное согласие – это не роскошь, не пустая трата времени и не то, о чем следует умалчивать как врачу, так и клиенту. Если у вас есть вопрос, задайте его. Если вы что-то не поняли, переспросите и спрашивайте снова и снова! Если вы теряетесь от обилия информации или вам нужно время на размышление, возьмите паузу.

Помните, что речь идет о вашем организме, и врач должен позаботиться о том, чтобы пациент, которому он рекомендует фармакотерапию, знал как позитивные эффекты конкретного лекарства, так и его возможные негативные свойства или побочные эффекты.

Выбор решения о том, начинать ли фармакологическое лечение и продолжать ли его, всегда остается за клиентом. Назначение лекарственного препарата – это не приказ и не категорический императив: это лекарство должно вам помочь и укрепить вашу способность делать то, что вы хотите сделать.

К счастью, наиболее распространенные лекарственные препараты для лечения посттравматического стрессового расстройства легко назначать, легко принимать, они легко переносятся организмом, имеют очень мало побочных эффектов и работают хорошо. При этом лекарственное лечение, как правило, не происходит в вакууме.

Комбинированное лечение, сочетающее прием лекарственных средств с некоторыми другими формами терапии, почти всегда эффективнее уменьшает симптомы посттравматического стрессового расстройства, чем одно только лекарственное лечение.

Вот список важных вопросов, которые мы рекомендуем задать врачу:

• По какой конкретной причине врач рекомендует вам этот препарат?

• При каком диагнозе или комплексе симптомов назначается этот препарат?

• Как следует принимать препарат, например раз в сутки или чаще?

• Есть ли для этого препарата режим постепенного увеличения дозы, является ли его начальная доза поддерживающей? Если нет, то как пациенту, принимающему препарат, понять, в какой момент или как часто следует обращаться к врачу для корректировки назначенной дозы?

• При приеме некоторых препаратов значительный клинический эффект проявляется не сразу, а только спустя довольно длительное время. Каков этот срок для назначаемого препарата? Что будет делать пациент в то время, которое требуется для проявления эффекта назначенного препарата?

• Каковы побочные действия данного препарата?

– Расспросите о тех побочных действиях, которые наиболее важны для вашей жизни, профессии и обязанностей. Особое внимание следует обращать на такие побочные эффекты, как сонливость, воздействие на внимание и реакцию водителя автомобиля, влияние на аппетит, набор или снижение массы тела, боли в животе, тошнота, диарея, побочные эффекты в сексуальной сфере, такие как проблемы с возбуждением, эрекцией, эякуляцией и оргазмом.

– Также не забудьте спросить о сочетаемости с другими веществами, принимаемыми внутрь, например о взаимодействии назначаемого препарата с алкоголем или другими лекарствами, которые вы принимаете на постоянной основе. Спросите также о взаимодействии назначаемого препарата с любыми другими безрецептурными витаминами или пищевыми добавками, которые вы принимаете.

– Спросите о потенциальном взаимодействии назначаемого препарата с рационом питания. На эффективность некоторых препаратов воздействуют такие вроде бы безобидные продукты, как сок грейпфрута, который может снижать или усиливать эффективность лекарств.

• Превышают ли вероятные преимущества от приема этого препарата те риски, которые возникнут, если его не принимать?

• Взаимодействует ли этот препарат с другими фармацевтическими препаратами, которые пациент принимает постоянно?

– Составьте список всех назначенных вам препаратов и пройдитесь по нему вместе с врачом, разбирая каждый пункт в отдельности.

• Нужно ли вам сдавать анализы крови или проходить другие медицинские обследования в период приема препарата?

– Воздействие некоторых препаратов можно измерить путем простого анализа крови. Он проводится для оценки количества препарата в крови, для подтверждения того, что пациент действительно принимает препарат, а также для смягчения или уменьшения побочных эффектов.

– Если врач рассказывает о побочных эффектах, и пациент вместе с врачом приходят к общему мнению, что преимущества действительно перевешивают риски, то за какими физическими показателями и симптомами пациенту необходимо следить особенно? Например, некоторые препараты могут действовать на кровяное давление: как часто следует его измерять в этом случае?

• Если пациентка в настоящее время беременна или собирается забеременеть в ближайшем будущем, будет ли назначаемый препарат воздействовать на сексуальную функцию?

• В случае наступления беременности у пациентки, принимающей препарат, будет ли он оказывать воздействие на плод? Может ли он причинить плоду вред?

• Если пациентка кормит грудью, будет ли препарат поступать вместе с грудным молоком в организм младенца? Может ли он таким образом повредить младенцу?

• Что произойдет, если пациент забудет вовремя принять дозу?

• Придется ли постепенно снижать дозу, чтобы отменить прием препарата?

• Что произойдет, если пациент резко перестанет принимать препарат? Будут ли ощущаться серьезные последствия отмены?

• Является ли действующее вещество препарата контролируемым? В смысле, существуют ли какие-либо ограничения на количество таблеток, которые может принять человек? Следует ли опасаться чего-либо в случае дальних (зарубежных) поездок при необходимости брать препарат с собой?

• Вызывает ли этот препарат зависимость?

• Как долго следует принимать этот препарат: три месяца? три года? всю жизнь?

• Как быть, если пациент не хочет принимать этот конкретный препарат, а хочет попробовать какой-то другой, о котором слышал положительные отзывы по телевизору или от члена семьи?

– В ряде психиатрических заболеваний присутствует генетический элемент, поскольку исследования показывают, что повышенный риск возникновения определенных проблем, таких как тяжелая депрессия, связаны с наследственностью. Именно поэтому врач расспрашивает о семейном анамнезе (см. приведенную выше информацию о сопутствующих генетических и иных факторах риска). Причем если определенный препарат благотворно повлиял на родственника с аналогичным заболеванием, будет резонно обратиться к лечащему врачу и сообщить ему об этом, поскольку и на вас он тоже может оказать благотворное влияние.

• Что делать, если пациент вообще не желает принимать никакие препараты? Каковы альтернативные варианты лечения?

• Если у клиента есть медицинская страховка, покрывает ли она стоимость фармакологического лечения? Если нет, есть ли варианты, позволяющие снизить затраты? Если таких вариантов нет, может ли врач выбрать препарат, который будет стоить в аптеке дешевле?

• Вопрос цены: есть ли у вашего врача или страховой компании предпочитаемая аптечная сеть? Могут ли они порекомендовать, где можно купить препарат дешевле, например определенную аптечную сеть или интернет-сайт, на котором можно заказать этот препарат напрямую, без наценки?

Варианты фармакологического лечения: антидепрессанты

Лекарственные препараты не способны «отменить» травму и не могут стереть воспоминания, связанные с интенсивным эмоциональным воздействием травматического события. Они не помогут дать адекватную оценку или составить правильное суждение. Не смогут дать надежду или улучшить отношения.

Однако есть кое-что, что препараты могут делать, а именно: они могут помочь облегчить симптомы тревожности и депрессии, позволяя человеку толерантно воспринимать другие методы терапии – экспозиционную, нарративную, интроспективную, развития осознанности. Применение лекарственных препаратов может также гарантировать, что курс лечения будет максимально эффективным. Усилия, которые прилагает пациент для решения своей проблемы, со временем позволят ему лучше интегрировать и адаптировать понимание своих воспоминаний, научиться ценить себя и поддерживать здоровые отношения с другими людьми.

Мы хорошо знакомы с обзорной работой Moncrief et al. (2022), в которой делается вывод о том, что нет никаких доказательств, подтверждающих гипотезу о связи между низким уровнем серотонина и депрессией. Мы перечисляем только доступные и разрешенные к медицинскому применению в настоящее время методы лечения посттравматического стрессового расстройства и не будем включать в эту книгу сообщения СМИ об этих открытиях, из которых пытаются сделать сенсацию. Подробнее о сегодняшнем понимании роли серотонина и его взаимодействия с психическим здоровьем и поступками описано в главе 6 «Связь между головным мозгом и телом».

К разрешенным медикаментозным методам лечения посттравматического стрессового расстройства относятся следующие фармацевтические препараты:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

– СИОЗС – это препараты первой линии лекарственной терапии, одобренные FDA для лечения посттравматического стрессового расстройства в США ⁷.

– СИОЗС имеют значительные преимущества при лечении симптомов тревожности и депрессии, хотя исследования показывают, а наш клинический опыт подтверждает, что они значительно влияют также и на симптомы посттравматического стрессового расстройства у 40–60 процентов принимающих их пациентов.

– Это означает, что остальные 40–60 процентов людей при приеме этих препаратов, увы, не получают уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства, если не сочетают прием этих лекарств с другими видами лечения. Данные из статьи Монкрифа, а также тот факт, что значительной доле пациентов эти препараты не приносят пользы, указывают на то, что в лечении играют роль и другие действующие факторы, такие как эффект плацебо.

– Такие лекарственные препараты как СИОЗС часто применяются в сочетании с другими методами лечения для достижения максимального положительного эффекта.

Другие варианты фармакологического лечения

• Для лечения посттравматического стрессового расстройства используются также препараты с применением «вне инструкции» (не по утвержденным показаниям). Чаще всего в таких случаях пациентам назначаются препараты из следующих фармакологических групп:

– Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (СИОЗСН)

– Транквилизаторы (успокаивающие средства)

• К таким препаратам относятся психоактивные вещества, которые снижают тревожность, но при этом они вызывают привыкание, сонливость, имеют серьезные побочные эффекты, приводят к синдрому отмены, являются контролируемыми препаратами и взаимодействуют с другими лекарствами, а также алкоголем, что может привести к угнетению дыхательной функции и даже к смерти.

• В наши дни врачи неохотно назначают пациентам препараты этого класса, но, если вам прописали такое лекарство, необходимо четко понимать особенности и последствия его приема.

• Препараты этой группы, также как СИОЗС, могут помочь начать разговорную терапию, облегчить обсуждение наиболее болезненных тем и открыть путь к освоению механизмов адаптации и исцеления.

• Однако препараты данной группы настолько хороши для снижения тревожности, что не следует забывать, что у всего, что действует так быстро и эффективно, есть обратная сторона, которую нельзя игнорировать.

• Антипсихотические препараты и стабилизаторы настроения

– Был проведен ряд исследований, в которых изучались антипсихотические препараты, а также стабилизаторы настроения. В настоящее время ни в одном из этих классов нет препаратов, одобренных FDA для лечения посттравматического стрессового расстройства.

– Что касается соотношения риска побочных действий и клинической пользы, то, как и при назначении вам любого другого лекарственного препарата, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом и спросите его о том, от каких именно проявлений связанного с травмой стресса вам могут быть назначены препараты из этих классов.

Письменное задание

Если вам в настоящее время назначены препараты для улучшения психического здоровья, можете указать их, использовав оставленное ниже свободное пространство, и написать вопросы, которые могут возникнуть у вас об их применении, побочных действиях, рисках и преимуществах.

Попросите своего лечащего врача ответить на все ваши вопросы, чтобы получить полную информацию, необходимую для обдуманного и по-настоящему информированного согласия.

Заключение

Важно принимать во внимание клинические потребности клиента, а также имеющиеся фактические данные о доступных методах лечения. Следует оценить тяжесть симптомов посттравматического стрессового расстройства, длительность их проявления и другие факторы, включая возможность доступа к надлежащему медицинскому обслуживанию, готовность и способность пациента к лечению.

Большое количество сеансов, высокие требования, такие как дополнительные задания, сложные правила и обстоятельства, препятствующие началу лечения, приводят к тому, что пациенты приходят на прием нерегулярно или досрочно прекращают курс лечения. Наша цель состоит в том, чтобы клиент гарантированно продолжил лечение и не отказался от него до окончания курса, поскольку только такой подход к лечению может гарантировать адекватные клинические результаты.

2
Инструменты для нашего успеха

Глава 3
Ценность лечения

Откройся своему самому глубокому страху; после этого он потеряет силу, а боязнь свободы уменьшится и исчезнет. Ты свободен.
Джим Моррисон

Вступление

Ценность лечения заболеваний психики заключается в том, что оно облегчает страдания пациента. В этой главе будут обсуждаться преимущества лечения в плане уменьшения симптомов, улучшения качества жизни и восстановления психического здоровья пациента. Мы уже обсудили вопросы выявления расстройств, связанных с травмой и стрессом, а также различные методы их лечения, опирающиеся на научные и практические данные. Хотя мы используем среду комбинированного лечения, основное внимание в этом пособии уделяется осознанности, инсайту и экспрессивному письму.

В этой главе мы рассмотрим преимущества метода экспрессивного письма в связи с осознанностью, которой он способствует. Техники, описанные в этой главе, вы можете применять самостоятельно в вашем индивидуальном пути к исцелению, а также использовать их в качестве составной части плана лечения совместно с лечащим врачом. Мы также обсудим рентабельность инвестиций в этот метод с точки зрения бизнес-менеджмента.

С точки зрения ведения бизнеса, вне зависимости от того, управляете ли вы предприятием малого бизнеса или являетесь региональным менеджером в коллективе крупной организации, существуют доказанные и значительные финансовые преимущества заботы о вас самих и ваших сотрудниках. В частности, если уделять внимание расстройствам, связанным с травмой и стрессом, то их профилактика и лечение многократно окупают вложенные средства.

Мы бы хотели, чтобы вы, прочитав этот раздел книги до конца, изменили свой взгляд на описанную методику. Мы надеемся, что вы и сами удивитесь, почему до сих пор не приступили к ней. Как вы смотрите на то, чтобы задуматься не о пользе терапии методом экспрессивного письма, а о том, какую пользу вам дает тот факт, что вы все еще ее игнорируете?

Мы будем с нетерпением ждать от вас рассказов о том, какую практическую помощь принесли вам описанные в книге методы.

Распространенность ПТСР

В докоронавирусную эпоху в литературе по посттравматическому стрессовому расстройству высказывались предположения, что более 70 процентов мужчин и 50 процентов женщин уже пережили или еще переживут в тот или иной момент жизни травмирующее событие, способное привести к развитию посттравматического стрессового расстройства. COVID стал глобальным уравнителем, к сожалению, значительно увеличившим эти показатели.

Большое депрессивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство – два наиболее распространенных психиатрических диагноза. Большое депрессивное расстройство является сопутствующим расстройством у людей с посттравматическим стрессовым расстройством в 70 процентах случаев. В совокупности эти два фактора увеличивают и без того высокую частоту случаев членовредительства и самоубийств. В США уровень самоубийств до эпидемии COVID уже вырос на 25–30 процентов – с 10,5 до 13 случаев на 100 000 человек.

Стоит отметить, что другие тревожные расстройства, такие как паническое расстройство, сопровождаются сопутствующими заболеваниями в течение жизни в 15 процентах случаев. Такая патология, как пограничное расстройство личности, сопутствует посттравматическому стрессовому расстройству в 12 процентах случаев.

Экономическое бремя

По приблизительным оценкам, экономическое бремя посттравматического стрессового расстройства обходится Соединенным Штатам в 3 миллиарда долларов ежегодно. Допандемийные отчеты показывают, что депрессия приводила к 200 миллионам потерянных рабочих дней в год и стоила компаниям до 44 миллиардов убытков в год.

Статистические данные показывают, что в Соединенных Штатах более 60 процентов людей, имеющих расстройства психического здоровья или употребляющих психоактивные вещества, не получают клинической медицинской помощи. Известно, что посттравматическое стрессовое расстройство связано с более высоким риском сопутствующих расстройств психического здоровья и физических проблем, а также с более высоким риском заболеваемости и смертности.

Терапия методом экспрессивного письма

Цель данного интерактивного пособия заключается в том, чтобы сосредоточить внимание на методе экспрессивного письма как терапевтическом средстве лечения расстройств, связанных с травмой и стрессом, особенно посттравматического стрессового расстройства. Во всех разделах этой книги будут обсуждаться методики, рекомендации и письменные задания. В этом разделе данной главы будут рассмотрены научно обоснованные и экспериментально доказанные особенности этого метода.

Согласно многочисленным исследованиям, в том числе Sloan et al. (2016), терапия методом экспрессивного письма обладает особой ценностью, поскольку способствует выздоровлению посредством описания пациентом травмирующих его проблем и вопросов. Следует отметить, что, основываясь на результатах предшествующего исследования (Sloan et al. (2011)), авторы пришли к выводу, что пациентам с более тяжелыми симптомами письменное эмоциональное раскрытие своих проблем может приносить меньшую пользу, чем пациентам с менее тяжелыми симптомами ПТСР.

В исследовании 2011 года авторы также считают потенциальную ограниченность метода и отсутствие существенной пользы для участников результатом того, что они не включали психообразование ⁸ в инструкции к письменным упражнениям.

Эти результаты действительно согласуются с результатами других исследований, а также с нашим собственным клиническим опытом. Более сложные потребности пациента часто требуют комбинированных форм лечения для устранения симптомов.

Ниже приведены положительные особенности, свойственные экспрессивной письменной терапии. Мы рассмотрим физические (соматические) и физиологические, психологические и эмоциональные, личные и финансовые преимущества данной методики, а также преимущества этого метода для профессиональной деятельности.

Преимущества: физические (соматические) и физиологические

• В первую очередь лечение симптомов травмы с помощью терапии методом экспрессивного письма доказанно усиливает чувство контроля над психосоматическими проблемами. Уделяя внимание своим телесным ощущениям, мы совершенствуем контроль над этими ощущениями, создаваемыми нами ассоциациями и тем, что мы говорим о себе. Эта осознанность позволяет постепенно снижать чувствительность к стрессорам и реагирование на триггеры.

• Чувство улучшенного контроля над своим организмом и ощущениями приводит к снижению потребности посещать медицинские учреждения, уменьшает частоту попадания в отделения неотложной помощи и количество госпитализаций в стационары и психиатрические больницы, а также уменьшает потребность в фармацевтических препаратах.

• Улучшение физиологических реакций организма сопровождается множеством сопутствующих позитивных последствий.

• Терапия методом экспрессивного письма показана для:

– Ускорения выздоровления

– Снижения кровяного давления

– Регулирования дыхания

– Уменьшения частоты возникновения состояний возбуждения и сверхбдительности

– Снижения уровня кортизола и воспалительной реакции на травматические воспоминания

– Укрепления иммунитета

• Еще одно преимущество заключается в том, что терапия методом экспрессивного письма позволяет пациенту учитывать собственный опыт и, как следствие, повышать осведомленность о своих шаблонах мышления и поведения. Данная методика позволяет принимать решения, выполнять их и отслеживать весь процесс их выполнения. Это, в свою очередь, укрепляет здоровые привычки. Например, если с помощью письменных заданий пациент начинает лучше осознавать нарушения сна, то нормализация сна также помогает ему регулировать свои эмоции.

• Решения, внедряемые пациентом в повседневную жизнь, окажут также воздействие на его гормональный фон. Такие ежедневные ритуалы, как соблюдение принципов здорового питания, гигиены сна и занятия физическими упражнениями, которые вы принимаете в процессе выполнения письменных заданий, помогут вам отслеживать свой образ жизни и улучшать достигнутые результаты.

• В исследовании Zhang et al. (2022) приводятся доказательства того, насколько сильно ностальгия и позитивные воспоминания влияют на нашу способность выдерживать боль и мириться с дискомфортом.

• При взаимодействии разума и тела, когда пациент начинает осознавать свои телесные ощущения с помощью экспрессивного письма, его внутренняя осознанность способствует также усилению эмпатии.

• Тренируя привычку обращать внимание на свой организм с помощью осознанности, можно развить умение конкретизировать, называть и описывать свои чувства, связанные с определенным состоянием.

Преимущества: психологические и эмоциональные

• Любое письменное задание, которое кажется вам неинтересным или которое вы не хотите выполнять, можно не выполнять: помните, что это всего лишь обучающий курс.

– Если вам не кажется правильным выполнять упражнение в данный момент, пропустите его.

– Вы можете вернуться к этому заданию позже или не возвращаться к нему вообще.

– Главное – разрешить себе регулировать процесс собственного лечения.

– Понимая свою прошлую травму и то, что события вашей жизни, возможно, вышли из-под контроля, вы увидите, что эти упражнения предназначены для того, чтобы помочь вам вернуть себе этот контроль.

– Вы даете себе разрешение действовать и относитесь к себе с состраданием.

– Ни в одном из методов, письменных заданий или упражнений, описанных в этой книге, нет ни строгости, ни жесткости, ни обязательности к выполнению.

– Если письменное задание заставляет срабатывать какой-то ваш триггер, или если вы обнаруживаете, что отклонились от темы, просто продолжайте его выполнять.

– Не существует никакого образцово-показательного способа выполнять эти упражнения.

– Задача этих упражнений – вскрыть те мысли и эмоции, которые остались невыраженными.

– Возможно, не все вопросы, которые у вас могут возникать, отражены в этой книге как конкретные письменные задания, но среди них может оказаться задание, близкое к важному для вас вопросу.

– Вы можете писать всё, что вам нужно.

– При выполнении заданий нет никаких инструкций или методических указаний, поэтому не старайтесь придерживаться темы, поскольку темы нет.

– Выполняя письменные задания, позволяйте идеям, мыслям и чувствам изливаться свободным потоком.

– Важно также отметить, что при выполнении заданий не стоит беспокоиться о том, что в написанном тексте могут быть грамматические, орфографические и пунктуационные ошибки, – все это не имеет никакого значения.

– В традиционной письменной и разговорной терапии нам не всегда удается получить доступ к чувствам и эмоциям, выразить которые призваны эти задания.

– К ним не применимо ни одно из традиционных правил.

– Если вы захотите сохранить свой письменный ответ для какой-либо другой цели, позже можно вернуться к нему и отредактировать текст.

– При выполнении заданий не следует волноваться о своих литературных навыках или осторожничать, подбирая слова.

– Помните, что пришло время быть с собой и позволить процветать своему состраданию.

• Терапия методом экспрессивного письма оказывает большое и разностороннее положительное влияние на психическое здоровье и общее самочувствие. Особенно важно то, что такая методика уменьшает симптомы посттравматического стрессового расстройства – это подтверждено фактическими данными.

• Также этот метод способствует воздействую на травму и осознанию травмы, тем самым эффективно ослабляет страх и уменьшает воспалительную реакцию на травмирующее событие.

• Когда пациент работает над улучшением своего здоровья и созданием среды, в которой он может сфокусироваться на терапии методом экспрессивного письма, возникает дополнительный эффект в виде ускорения выздоровления.

• Уделение своей энергии и внимания методу экспрессивного письма оказывает клинически значимое воздействие на когнитивную реструктуризацию.

– Эта методика дает вам возможность переписать историю своей жизни.

– Когда вы работаете над переосмыслением своих восприятий, у вас усиливается чувство контроля.

– Экспрессивная письменная терапия также оказывает эффект ослабления негативных убеждений, связанных с травмой, и сокращает негативный внутренний диалог.

– С помощью выполнения письменных заданий человек обретает способность изменить свое переживание травмирующего события.

– И, наконец, эта терапия способствует укреплению стрессоустойчивости и формирует новую основополагающую привычку смягчать реакции на стресс в будущем.

• Если говорить конкретно о сопутствующих психиатрических заболеваниях, то терапия методом экспрессивного письма оказывает на них следующее влияние:

– Сокращает число эпизодов дисфорического настроения.

– Сокращает число эпизодов депрессивного настроения.

– Сокращает число эпизодов тревожности.

• В рандомизированном контролируемом исследовании Meshberg-Cohen et al. (2014) обсуждаются преимущества данного метода для облегчения симптомов тревожности, депрессии и посттравматического стрессового расстройства у пациентов с сопутствующими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ.

• Первым исследованием, авторы которого оценивали преимущества и терапевтическую ценность экспрессивного письма, была работа Pennebaker et al. (1986). В статье рассматривалось экспрессивное письмо в контексте терапевтического исцеления. За дополнительной информацией о происхождении и достоинствах письменной терапии следует обратиться к другим источникам, включая книгу Пеннебейкера «Экспрессивное письмо: слова, которые исцеляют» (Expressive Writing: Words That Heal (2014)), ссылка на которую есть в разделе источников в конце этой книги.

• На протяжении всей этой книги мы оставляем пустые строки для того, чтобы вы от руки вписывали в них свои ответы на письменные задания. Главная причина в том, что разум и воспоминания активируются эффективнее, если записывать свои мысли от руки.

• Некоторые исследования, в том числе Mueller and Oppenheimer (2014), показывают, что в отличие от текста, набираемого на клавиатуре, письмо от руки приводит к более глубокой переработке и пониманию информации, а также более длительному воздействию на уменьшение симптомов депрессии, тревожности и посттравматического стрессового расстройства.

• Если вы собираетесь использовать это пособие как дополнение к разговорной терапии с психотерапевтом, попробуйте записывать свои ответы и разбирать их вместе с психотерапевтом во время сеанса. Это будет полезно, поскольку, как показывают исследования, обсуждение воспоминаний, которое также называется нарративной терапией, дает еще более высокий результат в уменьшении симптомов и удержании их на низком уровне в течение более длительного времени.

• Когнитивная реструктуризация, упомянутая выше, и неоднократное позитивное подкрепление способствуют инсайту.

• Экспрессивное письмо позволяет выразить подавленные, скрываемые и заблокированные воспоминания и помогает формировать личную идентичность.

• Читая написанное, человек может обнаружить у себя такие стороны, до которых прежде ему было трудно добраться. Набивая в этом руку, он со временем обретает способность видеть момент возникновения эмоций и момент их прекращения. Это позволяет ему лучше контролировать себя.

• Что касается самих письменных заданий и методических указаний к ним, то ценность данного метода отражают следующие исследования:

– Исследование Sloan et al. (2007) представляет дополнительные свидетельства того, что выполнение заданий, включающих эмоциональное выражение травмирующего события, в сравнении с заданиями, основанными на его когнитивном осмыслении, приносят улучшенные результаты.

– Рандомизированное контролируемое испытание Lichtenthal and Cruess (2010) излагает доказательства положительного эффекта при использовании конкретных инструкций по написанию текстов с осмыслением травматического опыта. Этот эксперимент, в частности, был посвящен работе над тяжелой утратой и показал значительное позитивное воздействие на симптомы депрессивного расстройства и посттравматического стрессового расстройства.

• Благодаря экспрессивному письму и развитой осознанности каждый человек ощутит существенные улучшения в качестве и длительности отношений с другими людьми. Он сможет разобраться в себе и будет способен сочувствовать другому.

• Рассмотрите возможность применять этот метод также и на рабочих местах, проводя занятия с рядовыми сотрудниками и начальниками, покупателями и продавцами, и т. д.

Преимущества: личные причины

Вы либо учитесь писать свой собственный жизненный сценарий, либо невольно становитесь актером в чьем-то чужом сценарии.
Джон Тейлор Гатто

Есть ряд личных причин, по которым клиент может выбрать письменную терапию в дополнение к медицинским и психологическим видам терапии, перечисленным выше. Когда вы разовьете свое самосознание и составите конкретный план для оценки своих сильных сторон и слабостей, это обеспечит вам преимущество.

Если вы научитесь определять, что делает вас счастливым, чего вы хотите больше, а чего меньше, вам откроется больше возможностей оказываться в нужном месте в нужное время, чтобы воспользоваться шансом и добиться успеха.

В число личных преимуществ письменной экспрессивной терапии входят следующие:

• Ее можно проводить в любое время, и она обладает достаточной гибкостью, поэтому ей можно заниматься практически в любом месте, где есть возможность сосредоточиться и сконцентрироваться.

• Это также уникальный и в высшей степени персонализированный опыт.

• При использовании письменной терапии обратите внимание на следующие личные моменты:

– Некоторым людям нравится выполнять письменные задания по расписанию.

– Например, можно установить на телефоне напоминания на определенное время суток.

– Просто выясните, к какому типу вы относитесь и какое время суток для вас самое подходящее.

– Некоторые люди предпочитают просыпаться на несколько минут раньше других обитателей своего дома и писать в это спокойное время.

– Другим нравится выполнять письменные задания непосредственно перед сном.

– Третьим не подходит ни один из этих вариантов, и они предпочитают носить дневник с собой, чтобы писать в нем в течение дня.

– Вы можете пробовать разные варианты и найти тот, который подходит именно вам.

– Попробуйте ставить напоминание на телефон или носить дневник с собой.

– Меняйте режимы работы и позволяйте себе искать тот, который устроит вас больше всех.

– Позвольте себе выяснить, какой стиль работы над заданиями является вашим.

– Результат может стать для вас неожиданностью. В вашей жизни могут быть такие стороны, которые вы старательно регламентируете и планируете, и эта склонность может оказаться полезной также и при выполнении письменных заданий. Но вы можете выбрать и менее регламентированный подход к выполнению этих упражнений.

– Занимаясь самоисследованием, сделайте своим основным принципом самосострадание.

• Терапия методом экспрессивного письма обладает дополнительным преимуществом: она развивает не только умение выражать свои чувства, но и креативность.

• После получения доступа к письменным заданиям дополнительные финансовые затраты на такую методику исцеления минимальны или сводятся к нулю.

• Этот метод легко внедрить в обычную повседневную жизнь клиента.

• Лечащий врач может пользоваться предложенными техниками и письменными заданиям и с легкостью раздавать их пациентам.

• Терапию методом экспрессивного письма можно проводить на родном языке клиента.

• Поскольку основная часть терапии проводится в письменном виде, риск побочных эффектов минимален, если не считать затрат времени.

• Предложенные упражнения отнимают мало времени и приносят больше пользы, чем вреда.

• Письменная терапия иногда рекомендуется в качестве альтернативы или дополнения к клинической психотерапии, с применением медикаментозного лечения или без него.

– Важно не забывать, что процесс самопознания и экспрессивное письмо являются дополнениями к разным типам лечения.

– Вам может потребоваться групповая терапия, чтобы почувствовать, что вы не одиноки, или медикаментозное лечение для исправления химического дисбаланса в организме.

– Экспрессивное письмо – это альтернативный путь, являющийся дополнением к другим видам лечения, а не их замещением.

– Из-за фрагментации и неоднородного воздействия травмы на разные части вашего организма и систему взглядов и убеждений эти части нуждаются в лечении и исцелении различными способами.

• Предлагаемый метод отвечает требованиям Закона о защите прав граждан США с инвалидностью (ADA)! Такую терапию можно проводить с пациентами с большинством видов физических недостатков, включая нарушения речи, слуха или владения языком. Кроме того, поскольку для этих упражнений не требуется физическое перемещение пациента и его способность передвигаться, у пациента отпадает потребность пользоваться автомобилем, совершать поездки, искать место для парковки и т. д.

• Пользуясь этим пособием, можно сохранять физическую дистанцию между терапевтом и пациентом, применяя дистанционные психологические консультации.

– Это преимущество полезно в периоды распространения инфекционных заболеваний, например при респираторных заболеваниях, или при работе с уязвимыми пациентами, например с ослабленным иммунитетом или инфицированными.

– Эту методику также легко применять, если у пациента есть склонность к избеганию общения или какие-то особые личностные качества. Благодаря ей можно полностью исключить личное общение пациента с лечащим врачом или другими пациентами в клинике.

• Самостоятельное выполнение письменных заданий и работа с этим пособием позволяет при необходимости сохранить полную анонимность.

Преимущества: финансовые

Знание – сила. В этом пособии собраны основные сведения о предлагаемой методике. По мере того как читатель учится лучше собирать информацию о себе, одновременно с этим он повышает собственную ценность и ценность своего окружения.

Совершенствование когнитивных функций, улучшение настроения и физического здоровья позволяют развить способность к принятию более разумных решений в будущем. Человек в среднем принимает более 35 000 решений в сутки! По мере того как вы начинаете лучше понимать свои эмоциональные и физические реакции и лучше их контролировать, улучшается и ваша способность принимать правильные решения и добиваться лучших результатов. Положительный эффект этого процесса отражается на решениях, принимаемых в любой сфере жизни: в семье, в отношениях или на рабочем месте.

Практика осознанности, усиленная терапией методом экспрессивного письма, улучшает навыки рефлексии, сосредоточенности и самообладания.

Исследования, проведенные Американской психологической ассоциацией, показали, что в настоящее время более половины всех работающих людей в США испытывают стресс. В главе 7 «Семья, дети и жизнестойкость» мы рассматриваем влияние предыдущих травм и их последствий на личные и трудовые отношения. Пандемия усугубила воздействие факторов стресса и эмоционального выгорания. Такие отрасли экономики, как страхование и банковское дело, уже увидели значительную окупаемость инвестиций в охрану психического здоровья своих сотрудников, и теперь у них наблюдается повышение спроса на подобные программы.

Программы осознанности, в том числе письменная терапия, дают 200-процентную окупаемость инвестиций, поскольку позволяют добиться большей сосредоточенности, сотрудничества и снижения стресса на рабочем месте. Уменьшается текучка кадров и повышается уровень удовлетворенности работой.

До начала пандемии американская компания медицинского страхования Aetna опубликовала данные, согласно которым участники программ развития осознанности показали 28-процентное снижение уровня стресса, 20-процентное улучшение качества сна и 19-процентное сокращение болезненных ощущений. После внедрения программы осознанности компания сэкономила каждому сотруднику порядка 2000 долларов ежегодных расходов на здоровье. При этом производительность труда каждого участника программы возросла на 3000 долларов в денежном выражении, и компания оценила окупаемость инвестиций как 11:1.

Многочисленные исследования, книги и статьи подтверждают финансовую обоснованность вложений в охрану психического здоровья на рабочих местах. Статья Baxter et al. (2014) демонстрирует очевидную окупаемость инвестиций при внедрении программ укрепления здоровья на рабочих местах.

В число других компаний, тоже внедривших программы охраны психического здоровья на основе осознанности, входят следующие:

• Coors Brewing Company: сообщила об окупаемости инвестиций в пропорции 6:1 (т. е. рентабельность инвестиций составила шесть долларов на каждый вложенный доллар).

• Equitable Life Insurance Company: опубликовала положительные результаты.

• Citigroup: отчиталась о повышении производительности труда и росте продуктивности.

• Dow Chemical: сообщила о повышении жизнестойкости, о 50-процентном снижении выгорания сотрудников, а также о существенном улучшении их рациона питания и диетических предпочтений. Достигнутый эффект в улучшении рациона питания сохранялся в течение шести месяцев.

• Jaguar Land Rover: продемонстрировала существенную окупаемость инвестиций.

• German Software Company SAP: сообщила о 200-процентной окупаемости инвестиций.

• Insurer Direct Line Group: отметила рост бизнеса на 31 процент за год, тем самым обратив вспять наметившуюся прежде тенденцию к снижению.

• UK Institute iOpener: сообщила о существенном повышении уровня удовлетворенности сотрудников. Компания продемонстрировала 46-процентное сокращение текучки кадров, сокращение расходов на оплату больничных на 19 процентов, сотрудники стали тратить на конкретные задачи на 40 процентов больше времени и на 65 процентов чаще ощущали прилив энергии. Количество рабочих дней, пропущенных по болезни, сократилось на 6 дней в году на одного сотрудника, и участники программы стали вдвое реже увольняться со своих должностей.

• И, безусловно, компании Кремниевой долины тоже внедряли программы осознанности на рабочих местах. Apple, Google, Microsoft, Salesforce, LinkedIn (и это лишь немногие из них) все охотнее признают важность охраны психического здоровья своих сотрудников.

Инженер компании Google Чед-Менг Тан разработал программу осознанности под названием «Ищи в себе», которая была внедрена многими компаниями. Осознанность в отношении психического здоровья, которую он привнес в индустрию STEM ⁹, феноменальна, она преодолевает стигматизацию и улучшает качество жизни сотрудников, обеспечивая при этом окупаемость инвестиций.

Во многом благодаря вышеприведенным примерам психическое здоровье и благополучие сотрудников в настоящее время являются значимыми критериями при присуждении премий, которыми награждаются организации, признанные отличным местом работы. Корпоративная культура, которая способствует укреплению психического здоровья, пожинает плоды в виде большей вовлеченности, креативности и продуктивности сотрудников.

В исследовательской статье Mavranezouli et al. (2020) обсуждается эффективность затрат на лечение посттравматического стрессового расстройства. В статье рассмотрены финансовые преимущества разных методов терапии, включая ДПДГ (см. главу 2 «Выявление и лечение травмы»), самопомощь с поддержкой, психообразование и сфокусированную на травме когнитивно-поведенческую терапию. Примечательно, что после ДПДГ следующими по степени финансовой эффективности вмешательствами признаны соматическая/когнитивная терапия, самопомощь с поддержкой и психообразование. Далее по списку идут медикаментозное лечение и другие формы терапии.

Благодаря вниманию, уделяемому психическому здоровью, снижается уровень абсентеизма – привычки не ходить на работу или учебу вне зависимости от ее причин (т. е. прогулов, невыхода на работу без уважительных причин). Презентеизм ¹⁰ (этот набирающий популярность термин определяется как потеря продуктивности, когда учащийся или работник присутствует на рабочем месте, но работает не в полную силу) также снижается в организациях, развивающих культуру здоровья.

Снижение абсентеизма и презентеизма приводит к повышению продуктивности. Сотрудники лучше взаимодействуют в коллективах, больше вовлечены в трудовой процесс и улучшают коммуникацию между собой. При повышении продуктивности и сосредоточенности на трудовом процессе организация может точнее рассчитывать конкретное соотношение заработной платы сотрудника к окупаемости инвестиций на человека.

Более здоровые сотрудники тратят меньше средств на медицинское обслуживание. Улучшение здоровья сотрудников и лиц, на которых распространяется медицинское обслуживание, приводит к сокращению количества исков о выплате страхового возмещения (суммы компенсации) и расходов на медицинское страхование. Улучшение здоровья сотрудников приводит также к уменьшению количества рабочих дней, пропущенных ими по болезни.

Люди с травмой в анамнезе, которые не готовы или не хотят приступать к традиционным формам лечения, часто пропускают назначенный прием у врача или полностью отказываются от лечения.

Если вы работаете в клинике, являетесь врачом и вы рассматриваете возможность внедрения в свою практику терапии методом экспрессивного письма, имейте в виду, что положительные эффекты такого лечения приводят к сокращению количества случаев невыполнения пациентом своих обязательств. Это позволяет повысить продуктивность работы врачей, поднять качество медицинской помощи и добиться улучшения измеримых результатов.

Предлагаемый метод также позволяет уменьшить количество отказов пациентов от этого вида лечения. Значительная часть пациентов с травмой в анамнезе, которые начинают терапию, вскоре обнаруживают, что лечение их перегружает, наплыв воспоминаний лишает их сил, у них не получается справиться с этими трудностями должным образом, поэтому, как следствие, они прекращают лечение.

К дополнительным преимуществам экспрессивной письменной терапии относятся:

• Рост удовлетворенности пациентов.

• Рост сообщений об успешном создании дружественных отношений с психотерапевтом.

• Отмечается высокая эффективность в конечной точке лечения.

• Как уже говорилось в предыдущих разделах, этот метод лечения является сравнительно дешевым медицинским вмешательством.

• Экспрессивное письмо является доступным методом и может легко вписаться в распорядок работы и жизни.

Письменное задание

Используйте оставленное ниже пустое пространство для записи своих размышлений о том, какие ценные особенности терапии методом экспрессивного письма привлекли ваше внимание.

Письменное задание

Как мог бы выглядеть ваш индивидуальный подход к экспрессивному письму? Пример: если вы намеренно разрабатываете собственную форму такого упражнения, то как будете оформлять то, что пишете?

Как вы будете это записывать: установите напоминания в телефоне или будете носить с собой дневник?

Посттравматический рост

Существуют исследования, указывающие на позитивные стороны воздействия на личность травмирующих событий. Посттравматический рост тем и парадоксален, что он определяется как улучшение функционирования человека после травмирующего события.

Исследования показывают, что после травмирующего события у некоторых людей укрепляются жизнестойкость, способность адаптироваться, чувство независимости и благодарность за то, что они пережили травму определенного уровня. Наблюдались, в частности, такие показатели, как возобновленное чувство благодарности, решение улучшить взаимоотношения с близкими, потенциальные духовные перемены, решение осуществить то, что раньше человек делать не решался или откладывал на потом.

Посттравматический рост может быть естественным результатом травмирующего события, а также достигаться при лечении, например, с помощью психообразования и терапевтической проработки, а также творческой и нарративной форм письменной терапии.

При лечении важно осознавать спектр положительного воздействия стресса на личность клиента в краткосрочной перспективе, в том числе обретение и/или укрепление жизнестойкости, а также понимать, что стрессовые реакции и рост могут сосуществовать одновременно.

Подготовка к исцелению

Следует понимать, что травма и история связанного с травмой стресса – это не пожизненный приговор, и что мы – это не наши симптомы. Независимо от того, каковы наши проблемы – тревожность, депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство, – их симптомы не определяют нашу личность и наши действия в этом мире: это то, что мы можем изменить.

В наше время, когда вокруг так много разговоров об идентичности, особенно важно помнить, что у людей, перенесших травму, в жизни могут быть такие аспекты, в которых они процветают, а также другие аспекты, в которых они страдают. Важно признавать, что человек, страдающий от травмы, при этом может быть, например, творческой личностью и писать стихи, которые вызывают глубокий отклик у других людей. Люди – существа чрезвычайно жизнестойкие, и важно смотреть на них с широкой точки зрения. Травмированный человек – это человек, который продолжает заботиться о престарелых или водить городской автобус. Фокусироваться нужно на симптомах: над ними можно работать, их можно изменять. Личность человека ими не исчерпывается.

Существует два типа работы с травмой. Есть период, следующий непосредственно после кризиса, то есть острая фаза, которая требует совершенно особой формы терапии. Во время кризиса человек не может заниматься углубленной работой над травмой – это время для кризисного вмешательства.

Дуйгу приводит пациентам следующий пример: когда что-то угрожает вашей жизни и вы спасаетесь бегством, вы не станете забегать в общественный туалет, чтобы помочиться, – вы просто описаетесь. Вы не станете останавливаться на заправочной станции, чтобы купить шоколадку, – вы побежите дальше. В кризисном режиме человек не осознает своих потребностей, эмоций, физического состояния или самочувствия.

Чтобы быть действительно готовым к углубленной работе, нужна способность глубоко погружаться в разбор проблем, которых вы раньше старались избегать. Вы будете иметь дело с эмоциями, состояниями и процессами развития, на которых не позволяли себе сосредоточиться, потому что находились в режиме выживания.

Дочитав книгу до этого места, вы доказали свою решимость больше узнать о пути к исцелению. Далее мы поговорим о том, как происходит исцеление в контакте с другими людьми.

Подготовка: система поддержки

Позаботьтесь о том, чтобы у вас была какая-либо эмоциональная поддержка, и определите людей, на помощь которых вы можете рассчитывать при необходимости. Подумайте о своих собственных навыках преодоления жизненных трудностей (навыки адаптации), которые у вас есть в настоящее время, и аналогичных навыках тех людей, которых вы внесли в свой список.

Одно из условий работы с травмой заключается в том, чтобы вы вместе со своим психотерапевтом смогли создать для себя структуру поддержки. Некоторые психотерапевты используют в работе йогу, музыку или зоотерапию. Найдите такого психотерапевта, который удовлетворяет вашим потребностям. По мере выявления у себя уже имеющихся навыков адаптации и тех навыков, которых вам не хватает и которым вы хотите научиться, давайте им четкое определение. В качестве примера самопомощи можно привести теплые ванны, если они вам помогают. См. главу 4 «Метод “Балан 3-2-1”», где подробно обсуждаются вопросы самопомощи и ухода за собой.

Планируйте сеансы терапии, особенно при работе с травмой, таким образом, чтобы в промежутках между ними у вас было время «переварить» всю полученную информацию. Такие промежутки осмысления также будут хорошим переходным периодом, который позволит вам ощутить тяжелые чувства и понять, что перед тем, как наступит улучшение, некоторое время может наблюдаться ухудшение.

Все мы ведем напряженную и динамичную жизнь, но при прохождении терапии травмы важна последовательность и согласованность действий. При травме все аспекты жизни имеют тенденцию выходить из-под контроля пациента, поэтому для него крайне важно посещать одно и то же место и общаться с одним и тем же человеком в один и тот же день недели. Старайтесь посещать сеансы с психотерапевтом максимально регулярно и последовательно и не пропускать их. Не менее важно, чтобы психотерапевт тоже осознавал этот момент и создавал для такого пациента обстановку, позволяющую проявить сострадание.

Регулярные встречи на сеансах психотерапевта и пациента в назначенное время обеспечат ощущение непрерывности работы. Если у вас появилось желание пропустить сеанс, важно спросить себя: есть ли что-то такое, чего я избегаю, такое, о чем я не хочу говорить? Присутствует ли у вас сопротивление происходящему и если да, то чему именно вы сопротивляетесь?

Сеанс терапии не заканчивается в тот момент, когда истекает пятидесятиминутная сессия с психотерапевтом. Ваше подсознание продолжает мечтать, думать и исцеляться. Это еще одна причина, по которой экспрессивное письмо является таким прекрасным дополнением к разговорной терапии. Благодаря вопросам и переживаниям, возникающим во время сеанса, в вашем сознании начинают происходить определенные процессы, и вы осознаёте то, о чем, возможно, раньше даже не догадывались.

Когда между сеансами проходит слишком много времени, исцеление перестает быть непрерывным. Дело в том, что терапевтический процесс продолжается в сновидениях и повседневных действиях. Если очередного сеанса приходится ждать слишком долго, то при каждой новой встрече пациент и психотерапевт вынуждены заново налаживать между собой психологический контакт. В терапии травмы отношений вы работаете над созданием психологической связи с терапевтом, и такая совместная работа со специалистом приводит к исцелению. Если ваша психологическая связь нарушается из-за долгих перерывов между сеансами, на ее возобновление уходит больше времени, и сам процесс лечения становится более длительным.

В процессе терапии могут быть перерывы. Вы можете начать работу, а потом прекратить ее, и это может вызвать у вас сложные чувства. Когда возникают такие паузы, вы можете испытывать приступы дискомфорта, вызванные навязчивыми воспоминаниями, чувства беспокойства и неустроенности. Это будет подходящий момент, чтобы оценить готовность к дальнейшему самоисследованию. Именно в это время вы начинаете устанавливать логические связи между своими эмоциями и интересоваться ими. Подумайте о том, почему у вас возникают сомнения, почему вы не можете наладить взаимосвязь между своими эмоциями, почему бросаете работу на определенном уровне или не можете контролировать свои эмоции, когда что-то происходит.

Если у вас возникает интерес ко всему этому, значит, вы готовы исследовать эти проблемы и прорабатывать их.

Чтобы убедиться в том, что вы четко понимаете, какие дополнительные системы поддержки вам могут понадобиться, обсудите этот вопрос со своим лечащим врачом или психотерапевтом. В конце книги есть список организаций, горячих линий и иных ресурсов, которые могут помочь вам в этом вопросе.

Письменное задание

Это задание состоит из двух частей. Подумайте и напишите свои ответы на два вопроса, используя оставленное ниже пустое пространство.

1. Кто входит в вашу систему поддержки?

2. Подумайте и напишите, какие сильные стороны и положительные качества этих людей для вас особенно важны.

Подготовка: сообщество

Работая над подготовкой своего разума, организма в целом и социальных связей, вы также должны составить перечень тех возможностей, которые доступны вам в вашем сообществе или в вашей социальной группе. В число факторов, положительно влияющих на человека и группу в целом, входят общие проблемы, общая культурная принадлежность и религиозная сплоченность. См. главу 7 «Семья, дети и жизнестойкость», где мы продолжим подробное рассмотрение защитных факторов.

В исследовательской статье Rubin et al. (2021) обсуждается роль социальной сплоченности, которой способствуют искусство и культура, в повышении благосостояние общества. Примите это себе на заметку как варианты, которые могут вам подойти. Доказано, что во времена кризисов, таких как пандемия, война или системный расизм, искусство, музыка и культура в целом продемонстрировали свое позитивное влияние. Их воздействие помогает снижать стресс, ослаблять чувство изоляции и уменьшать восприимчивость к самой травме.

Сообщество, способствующее сплочению людей и помогающее социальному взаимодействию, по определению противодействует изоляции. Оно укрепляет чувство принадлежности и усиливает жизнестойкость. Сплоченные сообщества укрепляют самоощущение своих членов, способствуют улучшению их физического здоровья и создают ощущение психического здоровья и благополучия.

Письменное задание

Используйте оставленное ниже пустое пространство для записи своих размышлений о следующем вопросе:

Как вы налаживаете связи с другими людьми?

________________________________________________________

Подготовка: исцеляющая среда

Главное – верно подобранный ритм. В терапии травмы нет места спешке. Прежде всего необходимо создать физическую и психологическую атмосферу доверия. Иногда для того, чтобы проникнуть в скрытую сложную историю пациентов, Дуйгу работала с ними годами до того, как они наконец раскрывали ей свою травму. Позвольте своему исцелению происходить в подходящем темпе и будьте открыты для обратной связи.

Рассматривайте и принимайте предложения своего психотерапевта. Например, Дуйгу может предлагать клиенту технику пустого стула из гештальттерапии, или нарративную терапию, или экспрессивное письмо и символдраму. Это лишь немногие варианты – есть много разных способов проработки проблем.

Если что-то вызывает у вас ощущение дискомфорта, сообщите об этом своему лечащему врачу. Можно попробовать что-то другое или вернуться к тому же методу в другой раз. В терапии нет ничего обязательного. В подготовке исцеляющей среды решающее значение имеет открытое пространство.

Замечания для наших читателей-психотерапевтов:

Позаботьтесь о том, чтобы в конце сеанса у вас осталось достаточно времени, чтобы вернуться в реальную жизнь, подвести итоги и убедиться в том, что у пациента есть нужные ресурсы и навыки адаптации. Убедитесь, что пациент ориентирован на настоящее. Если это уместно, с юмором верните его в текущий момент.

После работы с трудными воспоминаниями можно сказать: «Сейчас вы со мной, а тогда были одни. Это не ваша сегодняшняя жизнь».

Опирайтесь на сильные стороны пациента, ориентируйте его на текущую жизнь и подчеркивайте, что вы всего лишь ненадолго возвращаете его к моменту травмы. Можно сказать так: «Мы вернемся туда лишь ненадолго». Или использовать ассоциацию с поездкой в автомобиле: «Представьте, что мы садимся в машину, чтобы съездить туда, но мы даже не будем там останавливаться. Мы просто доедем, а потом вернемся обратно и припаркуемся здесь».

В рамках создания базовой исцеляющей среды Дуйгу обучает клиента методу поиска в помещении какого-нибудь предмета, который может связывать его внимание с настоящим, как якорем. Выберите предмет, который можно будет использовать как якорь, если напряженность переживания слишком сильно возрастет. Движущийся предмет, например животное, выбирать не стоит. Такой якорь поможет пациенту закрепиться в том пространстве, где он находится. Можете сказать ему: «Обратите внимание на кресло, в котором сидите, на свои руки на подлокотниках, на предметы, которые вас окружают». Или: «Обратите внимание на свое дыхание, на место, где вы находитесь». Попросите пациента выбрать для себя что-то такое, что сможет вернуть его в настоящее, особенно если у него случаются флешбэки.

Подготовка: аналогия с морем

Эту аналогию с морем можно использовать для самостоятельного исследования своих психологических проблем или в работе с вашим лечащим врачом.

Представьте, что вы находитесь на берегу океана. Океан огромен, под водой обитают морские существа, это целая вселенная жизни, о которой вы ничего не знаете. Вы идете по песку и находите водоросли: у них есть корни, уходящие в глубину, где они прикрепляются к самым разным предметам. Если присмотреться, то вы увидите, что водоросли цепляются корнями за пакетик из-под чипсов, дохлую рыбу, сигаретный окурок, морские раковины и полуразложившуюся лапку чайки.

Вот что происходит в терапии. Когда вы что-то для себя открываете, постепенно обнаруживаются и некоторые другие неприглядные вещи, смотреть на которые вы не готовы. Мы не станем выбрасывать их обратно в воду. Мы разложим их на берегу, чтобы рассмотреть потом, когда мы будем к этому готовы. Начиная погружаться в застарелую, укоренившуюся и прежнюю динамику, мы будем постепенно узнавать больше.

Это развитие осознанности, но вы должны быть к нему готовы. Так что, если обнаружатся история или динамика, боль или эмоция, которые вы пока не готовы прорабатывать, это не страшно. Мы дадим им название и скажем, что вернемся к ним позже, в более подходящий момент.

Исцеление само по себе способно к развитию, и важно учитывать, на каком его этапе вы находитесь. Иногда клиент обнаруживает трудное воспоминание, прорабатывает его, и именно тогда, когда всем кажется, что дела у него идут на лад, он бросает терапию. По всей видимости, он достиг потолка своих возможностей на данном этапе своего эволюционного процесса. Клиент подошел к некой точке, и к этому нужно отнестись с уважением. Возможно, ему нужна передышка, прежде чем он сможет копнуть глубже. Важно, чтобы психотерапевт хорошо представлял, на какой стадии эволюции находится его клиент. Невозможно заставить человека погрузиться в воспоминание раньше, чем он будет к этому готов.

Иногда в процессе терапии мы перестаем заниматься углубленной работой и переходим к более простым вещам, таким как освоение навыков адаптации и стратегий самоуспокоения. Порой то, что кажется ничего не значащими разговорами, способно углубить отношения. Опыт общения с человеком, который является постоянным свидетелем вашей боли и, если он обещал прийти на встречу, неизменно сдерживает свое обещание, оказывает значительное целительное воздействие.

Если вы как пациент или психотерапевт допускаете ошибку, например неправильно назначаете время встречи или пропускаете сеанс, важно создать условия, в которых вы можете признавать свои ошибки и исправлять их. Признайте и подтвердите свои чувства. Эта сторона терапевтических отношений дополнительно способствует исцелению. Важно, чтобы другой человек проявлял к вам интерес, был с вами и позволял вам выражать свои чувства. Для достижения этого пригодны любые методы: можно вместе слушать музыку, можно выразить искренний интерес к творчеству или работе пациента. Используйте любые средства, чтобы установить доверительные отношения, и не важно, пациент вы или психотерапевт.

Общеизвестно, что с физической точки зрения мышцы в тренажерном зале развиваются путем повторяющихся движений и физических действий: вы поднимаете и опускаете гантели, постепенно наращивая мышечную силу. Примерно так же происходит тренировка мозга. Нейропластичность – это концепция, согласно которой все, что мы делаем, что думаем и на что обращаем внимание, меняет саму структуру нашего мозга. Тренируя мозг с помощью осознанности, мы можем приобрести навыки для дальнейшего развития тех качеств, которые хотим укрепить.

Заключение

С помощью вышеописанных методов мы создаем условия для совершенствования самопознания и самообладания. Это, в свою очередь, способствует выработке новых, конструктивных психологических привычек и улучшает взаимодействие с другими людьми.

Это клиническое учебное пособие помогает пользователю распознавать психологическую травму в текущих условиях и при действующих стрессовых факторах. Оно предлагает основанный на фактических данных подход к исцелению и выздоровлению с использованием рассказа, пересказа и проработки переживаний.

Элементы планирования интерактивного лечения, предлагаемые в этой книге, включают конкретные письменные задания, позволяющие психотерапевту или индивидуальному пользователю формулировать, творчески переосмысливать и документировать проблемы. Это создает условия для того, чтобы заняться интроспекцией, переписать свой сценарий, поделиться им с лечащими врачами и психотерапевтами и найти путь к исцелению.

Глава 4
Метод «Балан 3-2-1»

Пишите, вспоминая и изумляясь самому себе.
Жак Керуак

Вступление

В этом разделе будет описан метод, который мы разработали на основе своего опыта и многолетней клинической работы с пациентами. Он специально разрабатывался таким образом, чтобы его было легко применять и запоминать, и он послужит шаблоном, который мы будем использовать в последующих разделах этого учебного пособия.

Как мы уже говорили, письменное выражение травмы имеет определенную ценность как с клинической точки зрения, так и в плане достижения устойчивых качественных результатов. Метод «Балан 3-2-1» использовался и оттачивался в ходе работы с клиентами, студентами и коллегами, и здесь будет описана его текущая, самая последняя версия.

Мы делаем метод «Балан 3-2-1» доступным для применения частными лицами и психотерапевтами и при коммерческом использовании просим указывать его точное название.

Три последовательно уменьшающихся числа (3-2-1) в названии метода указывают на то, что при его применении основным фокусом внимания будет человеческая личность. Чтобы облегчить использование этого метода, мы выбрали для настройки три простых задания, пронумерованных в обратном порядке.

В этой книге вы увидите письменные задания, для выполнения которых есть пустые пространства, содержащие напоминания о структуре метода «Балан 3-2-1». В этом разделе будет подробно рассмотрена каждая составляющая этого метода, и впоследствии вы сможете возвращаться к нему при выполнении различных письменных упражнений.

Метод состоит из трех частей, работающих синергетически, и при работе с ним рекомендуется все делать в указанном порядке. Первая часть («три») напоминает психотерапевту или индивидуальному пользователю о трех элементах формирования окружающей обстановки для выполнения упражнения. Вторая часть («два») заключается в том, чтобы начать сосредоточиваться на самом письменном задании, углубленно рассматривая две мысли и два предложения, возникшие в ответ на подготовленное клиническое упражнение. Последняя часть («один») нужна для того, чтобы подвести упражнение к завершению с помощью одного утверждения (аффирмации), выражающего намерение. О каждой части будет подробно рассказано ниже.

Балан: три–2–1

Первая часть состоит из трех элементов (поэтому и число три в названии):

• Тело

• Обстановка

• Дыхание

Для начала необходимо настроиться на выполнение письменного упражнения. Все начинается с тела и разума, и чтобы сформировать первый элемент, мы должны заложить основу для начала выполнения письменного задания. В зависимости от особенностей конкретного человека некоторые письменные упражнения могут оказаться в эмоциональном плане более трудными для выполнения.

Балан: три–2–1. Тело

Мы представим вам ряд идей, которые помогали нашим клиентам. Вы можете свободно использовать их именно в таком виде или адаптировать под себя так, чтобы они оптимально подходили именно вам. Чтобы подготовить тело и разум к выполнению упражнения, выберите какой-нибудь способ самопомощи, чтобы позаботиться о себе. Лучше пусть это будет что-то особенное, чего вы обычно не делаете. Попробуйте придумать нечто выходящее за рамки вашего обычного поведения, чтобы создать ассоциативную связь между этим действием и упражнением.

Чем прочнее ваше сознание свяжет эти приятные процедуры самопомощи с письменными заданиями, тем комфортнее будет вам во время их выполнения. По мере накопления вами опыта катартическая и восстанавливающая эмоциональную сферу природа процесса выполнения письменных заданий будет становиться все более очевидной.

Например, можно принять полноценный душ, нанести макияж или уложить волосы. Процесс подготовки тела и разума можно также разделить на более мелкие этапы. Например, иногда достаточно умыться с применением приятного очищающего средства или нанести на лицо немного лосьона.

Можно переодеться в любимое платье или, наоборот, в максимально удобную одежду. Ваша цель – позаботиться о своем теле. Можно выбрать занятие, которое поставит ваши интересы и вашу значимость на первое место, например заняться йогой или пойти на прогулку.

В этой части процесса мы делаем акцент на действиях, совершаемых с намерением «я делаю это ради своего тела». Начинайте привыкать к психологической установке на то, что сейчас вы ставите себя на первое место и заботитесь о себе.

Можно даже повторять коротенькую мантру: «Я ставлю на первое место заботу о себе».

Если вам приходится заботиться о ком-то другом (взрослом человеке, родственнике или ребенке), то подумайте о создании пространства, где вы могли бы заниматься исключительно заботой о себе. Купать ребенка и заодно наскоро принять душ самой – это не забота о себе. Сходить в магазин за продуктами, не взяв с собой детей, – это тоже не забота о себе. И простой быстрый душ в одиночку тоже не забота о себе – все это элементарные действия, которые каждый человек совершает изо дня в день.

Забота о себе – это наполнить ванну, добавить в нее ароматные соли и хорошенько полежать в ней. Забота о себе – это длительный душ с намерением поухаживать за своим телом. В следующей части главы мы поговорим о намеренном создании подходящей обстановки для выполнения упражнений.

Письменное задание

Используйте оставленное ниже пустое пространство для записи своих размышлений о том, что означает для вас понятие забота о себе и как вы планируете встроить элементы заботы о себе в свой повседневный распорядок.

________________________________________________________

Балан: три–2–1. Обстановка

Вторым важным шагом будет создание подходящей обстановки, в которой вы будете выполнять письменное упражнение. Мы начали с обсуждения действий, настраивающих тело и разум, а завершим этот раздел третьей частью, в которой обсудим дыхание.

Внешняя обстановка, выбранная для выполнения упражнения, должна быть безопасным пространством. Это может быть ваш сад, специально отведенное место в доме или ваша комната. В этой обстановке не должно быть отвлекающих факторов. В то время, которое отведено на занятия экспрессивным письмом, вы не должны думать о списке неотложных дел, нависшем над вами как дамоклов меч. В выбранном пространстве не должно быть и технологических устройств, способных вас отвлечь. Сведите к минимуму гудение, звяканье, звонки телефонов и звуки других бытовых приборов.

Попробуйте открыть окно, чтобы выпустить наружу негативные мысли, засоряющие ваше внутреннее пространство. Пусть токсины выветрятся из комнаты и из дома. Подумайте о создании в этом пространстве благоприятной энергии: например, можно зажечь свечу или благовония. Выберите любое действие, которое поднимет вам настроение.

Формирование намерения освободиться от всего, что вас связывает, позволит вашему разуму сосредоточиться на упражнении, начав тем самым целительный процесс. Подумайте о вещах, которые не дают вам жить той жизнью, которой вы для себя хотите, и избавьтесь от них. Создавая подходящую обстановку для выполнения упражнения, подумайте о том, что тревожило вас в последнее время, и приложите усилия, чтобы освободиться от этих мыслей.

В процессе подготовки тела и разума вы, возможно, захотите подкрепить свои силы чем-нибудь питательным или поддерживающим. Это могут быть еда или питье для вашего тела, аромат или звук для ваших органов чувств. Возможно, вы захотите приготовить себе чашку своего любимого чая или стакан воды с ломтиком лимона.

Как уже упоминалось ранее, это должно быть такое действие, которое ощущается как дополнительный шаг – как те способы заботы о себе, о которых шла речь выше. Если хотите воды, то не стоит пить ее из пластиковой бутылки: налейте воду в свой любимый стакан или красивую чашку. В данном случае мы здесь делаем особый упор на дополнительный шаг, который нужно сделать с осознанным намерением.

Источником питательной поддержки может выступать смузи или теплый чай. Подумайте о значении его цвета и текстуры: это может быть желтый напиток с ананасами, чай с куркумой или зеленый смузи. Цель состоит в том, чтобы подпитать ваше тело, сердце и душу.

В данном случае напиток, продукт питания или источник аромата необязательно должен быть дорогостоящим или изысканным, но следует избегать всего, что ассоциируется с повседневностью и спешкой. Стакан воды можно дополнить ломтиком лимона или свежей мятой. Что-то элементарное тоже может быть питательным и поддерживающим. Помните, что мы создаем своего рода новый ритуал и хотим, чтобы он повторялся многократно, сочетаясь с опытом письма и исцелением от травмы.

Пока мы продолжаем обсуждать обстановку, подумайте о том, чтобы выделить для работы над упражнениями специальное место. Возможно, стоит включить успокаивающую музыку. Подберите звуковой фон, соответствующий вашему настроению. Если вам грустно, мелодии тоже могут быть элегическими. Не надо заставлять себя стать счастливым – это не самоцель. Ваша цель – сделать все для того, чтобы не выраженные ранее эмоции нашли свое выражение. Музыка отлично подходит для этой цели, хотя и не всем людям. В качестве звукового фона можно использовать мелодии, удары гонга или любые другие аудиозаписи.

Поскольку возможности речи все же ограничены, разговорная терапия работает лишь в известных пределах. Как уже говорилось в других разделах этой книги, письменная терапия помогает немного эффективнее и задействует другие отделы мозга. Мы способны получать доступ к эмоциям и воспоминаниям и другими путями, в том числе с помощью телодвижений, танца, дыхания и музыки. Звук обеспечивает доступ к довербальным воспоминаниям и переживаниям.

Превратите то место, где планируете выполнять письменные упражнения, в своеобразный алтарь. Что бы это понятие для вас ни означало, пусть в данном случае оно будет эквивалентом пространства, посвященного исключительно работе над исцелением. Некоторым людям нравится оформлять это пространство портретами любимых людей, успокаивающими изображениями океана или фотографиями, связанными с каким-нибудь приятным воспоминанием, например семейным отдыхом. Расставьте в своем пространстве вдохновляющие вас книги – те, что напоминают о прошлом и дают возможность заглянуть в желаемое будущее.

В качестве якорей можно использовать безделушки или небольшие сувениры. Подумайте о символах или формах, которые дарят вам ощущение цельности и здоровья. Следует стремиться к тому, чтобы окружающее пространство создавало атмосферу священнодействия. Составляющие его компоненты (например, рисунок, подаренный вам дочерью) должны греть душу.

Возможно, вы захотите создать алтарь, например, в виде красивого подноса с предметами, которые будут напоминать вам о том, за что вы благодарны в своей жизни. Подберите предметы, связывающие вас с людьми, которых вы любите, или с приятными воспоминаниями. Они могут воздействовать на органы чувств: например, это может быть саше или свеча с лавандой, розмарином или другими успокаивающими ароматами; или ваша любимая книга, или морская раковина, которую вы привезли из отпуска. Для этого может пригодиться любой предмет, который сближает вас с жизнью, с природой, с людьми. Можно создать алтарь, который будет воздействовать на разные органы чувств. На него можно положить кусочек шоколада, вашу любимую конфету, напоминающую о Хеллоуине, и т. д. Можете смело использовать все, что ассоциируется у вас с поддержкой близких и отношениями, построенными на любви.

Окружающая обстановка должна быть свободна от отвлекающих факторов. Самосознание, или мета-мышление, как раз и направлено на то, чтобы не позволять никаким посторонним мыслям завладевать вами. Никакого беспокойства о несделанных делах! Освободите свой разум от любых мыслей: о предстоящем разговоре, о том, что надеть на званый ужин, или о том, как вас раздражает ваша свекровь ¹¹.

Принимайте мысли, посещающие ваше сознание, и позволяйте им, как облакам, проплывать дальше. Ваша цель – не задерживаться на них: пусть они плывут прочь, ни одна из этих мыслей не будет иметь власти над вами. Например, если мелькнет мысль о том, что вам еще нужно сделать перед отпуском, или о напряженном разговоре на работе, который должен состояться на этой неделе, не прогоняйте эти мысли, но и не позволяйте им завладевать вашим разумом прямо сейчас.

Посторонние мысли, несделанные дела и подготовка к разговору – все это никуда не денется. Когда вы собираетесь выполнять письменное упражнение, вспомните и произнесите вслух или про себя следующую установку: «Прямо сейчас время только мое».

Мысленно вынесите все посторонние мысли за пределы своего пространства. Представьте себе, что вы оставляете их во дворе, на полке для обуви или на кухне. Визуализируйте это как можно более ярко: «Сейчас эти мысли не со мной, но они будут там, где я их оставила, и я найду их, когда закончу с этим упражнением».

Когда мы очищаем свою внутреннюю и внешнюю среду, еще одним источником отвлечения, от которого следует избавиться, часто бывают технические устройства. Не держите в выбранном для упражнений пространстве никаких экранов, телефонов, гудящих или мигающих устройств. В то же время мысленно дайте себе разрешение отвлечься на неожиданный звонок или иное вторжение. Не корите себя за это – просто вернитесь в свое пространство и позвольте себе возобновить процесс письма с того места, на котором вы остановились.

Возможно, в доме есть зависящие от вас люди, например, ребенок может о чем-то вас попросить. Такие помехи – дело житейское. Скажите себе: «Меня прервали, а теперь я вернулась и позволяю себе продолжить начатое». После всего, что вас отвлекло, произносите аффирмацию «я не позволяю этому завладеть моим вниманием» или «в данный момент я здесь только ради себя».

Со временем вам станет легче произносить эту фразу про себя или вслух, и вы будете делать это автоматически. Когда вы научитесь и привыкнете давать себе разрешение, вы будете воплощать ту реальность, которой вы заслуживаете, реальность, в которой вы заботитесь о себе: «Я заслуживаю того, чтобы баловать себя».

Когда вы приступите к вышеописанной практике, поначалу она может даваться вам с трудом и казаться несколько надуманной. Внешние отвлекающие факторы могут создавать дополнительные помехи и усложнять возвращение к выполнению письменных упражнений. Но если вы будете упорно возвращать свои мысли к собственному телу и дыханию, со временем вам станет легче справляться с этими отвлекающими факторами, и они будут тревожить вас все реже и реже.

Со временем они станут больше походить на мимолетные помехи. Они перестанут быть частью вашего привычного существования, это будут всего лишь мелочи, которые вы сможете принимать и контролировать с большей легкостью. Чем больше опыта будет у вас в этом процессе, тем легче он будет вам даваться.

Письменное задание

Используйте оставленное ниже пустое пространство для записи своих размышлений о том, какой именно вам представляется спокойная обстановка и над чем вы будете работать, чтобы создать свое пространство для исцеления.

________________________________________________________

1.На русском языке данная книга не издавалась. (Прим. ред.)

2.На русском языке данная книга не издавалась. (Прим. ред.)

3.Нарратив – история жизни человека, которую он рассказывает, чтобы упорядочить опыт, обрести идентичность и смысл. Это не просто пересказ фактов, а способ их интерпретации, создания причинно-следственных связей и формирования представления о себе, которое можно изменять. (Прим. ред.)

4.Холистический метод – целостный, единый, комплексный подход, который рассматривает человека как единое целое, где все части (тело, разум, дух, эмоции) взаимосвязаны и влияют друг на друга. (Прим. ред.)

5.Кумулятивная травма – травма, которую человек приобретает вследствие долгого пребывания в неблагоприятных для себя условиях без возможности изменить данную ситуацию.

6.Валидация чувств – это признание и принятие собственных эмоций или эмоций других людей как обоснованных и имеющих право на существование. (Прим. ред.)

7.В России клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство» опубликованы на сайте Минздрава РФ в разделе «Рубрикатор клинических рекомендаций». (Прим. ред.)

8.Психообразование (англ. psychoeducation) – относительно новый метод работы с пациентами с психическими расстройствами и их близкими: в процессе психообразования пациент получает информацию о своем заболевании, его этиологии, течении, последствиях, методах лечения и пр. (Прим. пер.)

9.STEM – это аббревиатура, которая обозначает практико-ориентированный подход к построению содержания образования и организации учебного процесса. Ее образуют первые буквы английских слов Science (наука), Technology (технология), Engineering (инженерия) и Mathematics (математика). (Прим. пер.)

10.Презентеизм – ситуация, когда сотрудники постоянно работают сверхурочно или выходят на работу в период болезни даже несмотря на плохое самочувствие и низкую продуктивность, что сказывается на эффективности компании в целом и негативно влияет на производственный процесс. (Прим. ред.)

11.Последний пример – плод воображения, а не личного опыта. (Прим. автора.)

Bepul matn qismi tugad.