Kitobni o'qish: «Основы когнитивно-поведенческой терапии», sahifa 2

Часть I
Исторические, философские и научные основы

Глава 1. Исторический и философский базис когнитивно-поведенческой терапии

Дэвид Дж. Дозуа, Кейт С. Добсон и Катерина Рник

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это одно из самых развитых доказательных направлений психотерапии, которое описывают как «стремительно развивающуюся и наиболее подробно изученную систему психотерапии на современном этапе» (Prochaska & Norcross, 2010). КПТ широко распространена по всему миру благодаря профессиональным образовательным программам, конференциям и семинарам; кроме того, было опубликовано множество руководств для клинических специалистов, пособий по самопомощи и книг по теории и практике КПТ. Исследования подтверждают эффективность методов КПТ при работе с детьми, подростками, парами и семьями с точки зрения лечения различных психиатрических и медицинских расстройств (см. Beck & Dozois, 2011; Dobson & Dobson, 2017; Hofmann, 2013). Окупаемость лечения в формате КПТ – это очень существенный момент; в ходе анализа экономической эффективности выяснилось, что стоимость лечения тревожности и депрессии при помощи процедур с доказанной результативностью, такой как в КПТ, в 36 странах с 2016 по 2030 г. составит $147 миллиардов (Chisholm et al., 2016). Однако расширение масштабов лечения, если переложить его на годы жизни клиентов, приведет к 43 миллионам дополнительных лет здоровой жизни и экономической выгоде в размере $310 миллиардов.

Махони (Mahoney, 1977) отметил, что, хотя психология пережила «когнитивную революцию» еще в 1960-х гг., позднее рассмотрению под тем же теоретическим углом зрения подверглась и клиническая психология. КПТ родилась в начале 1970-х гг., но лишь спустя какое-то время она стала привлекать к себе внимание терапевтов и ученых. Только к середине или даже к концу 1970-х гг. появились первые основополагающие работы по «когнитивно-поведенческой модификации» (Kendall & Hollon, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). В этот переходный период был отмечен значительный интерес к изучению особенностей когнитивной сферы и к исследованию с позиции когнитивной теории поведенческих изменений, что дало возможность различным теоретикам и практикам создать целый ряд моделей когнитивных и поведенческих изменений, а также целый арсенал клинических техник.

В этой главе мы поговорим об основных этапах развития КПТ. Мы определим сферу применения когнитивно-поведенческой терапии и ее сущность, а затем проведем обзор исторических основ. Мы представим шесть основных причин, по которым КПТ получила широкое распространение. Затем мы обратимся к философскому обоснованию различных форм КПТ и к принципам, объединяющим все эти формы, а также отличающим их друг от друга. Последний параграф данной главы содержит официальную хронологию возникновения основных методов в КПТ. Здесь же вы найдете описание современных подходов в рамках КПТ с точки зрения их исторического значения, а также принципов поведенческих изменений, на которые опирается каждый из этих подходов.

Характеристика когнитивно-поведенческой терапии

По своей сути КПТ выделяет три фундаментальных положения.

1. Когнитивная активность влияет на поведение.

2. Когнитивную активность можно отслеживать и изменять.

3. Желаемые изменения поведения доступны через когнитивные изменения.

Несмотря на использование другой терминологии, Каздин (Kazdin, 1978) тем не менее выстроил свое определение когнитивно-поведенческой модификации на тех же самых утверждениях: «Понятие “когнитивно-поведенческая модификация” подразумевает лечение, направленное на изменение внешнего поведения путем изменения мыслей, суждений, предположений и способов реагирования». Когнитивно-поведенческая модификация и КПТ, таким образом, представляют собой концепции, которые выдвигают идентичные гипотезы и предлагают похожие методы лечения. Однако по одному аспекту позиции этих двух направлений все же расходятся, а именно – по вопросу, касающемуся результатов лечения. В то время как когнитивно-поведенческая модификация воспринимает изменения внешнего поведения как окончательную цель (Kazdin, 1978; Mahoney, 1974), некоторые современные формы КПТ ставят своей задачей воздействие на особенности когнитивного восприятия как таковые, что, в свою очередь, в дальнейшем приведет к изменениям поведения. Уверенность Эллиса (Ellis, 1962, 1979а; DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания) в необходимости менять убеждения, например, привела к созданию терапевтического метода, который в рамках определения Каздина (1978) не рассматривается в качестве варианта когнитивно-поведенческой модификации. Таким образом, понятие «когнитивно-поведенческая терапия» гораздо шире, чем термин «когнитивно-поведенческая модификация», но включает в себя и когнитивно-поведенческую модификацию как таковую (см. также Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000).

Первое из трех основополагающих утверждений КПТ состоит в том, что когнитивная активность влияет на поведение, – это новая формулировка основной медиационной модели (Mahoney, 1974). Теоретики раннего этапа развития когнитивно-поведенческой терапии документально подтвердили теоретическую и эмпирическую закономерность медиационного утверждения (например, Mahoney, 1974), но и в настоящий момент существует множество доказательств того, что когнитивная оценка событий может повлиять на реакцию на эти события и что модификация содержания этой оценки имеет клиническую ценность (например, Beck & Dozois, 2014; Dobson et al., 2000; Dozois & Beck, 2008; Hollon & Beck, 1994). Однако, хотя до сих пор продолжаются споры насчет степени выраженности и природы реакций, к которым прибегает человек в различных обстоятельствах (см. Coyne, 1999; Held, 1995), факт существования медиации больше не оспаривается.

Второе утверждение КПТ говорит о том, что когнитивная деятельность может быть отслежена и изменена. Имплицитно здесь речь идет о том, что мы можем получить доступ к когнитивной деятельности и что она познаваема и поддается оценке. Однако есть основания полагать, что доступ к когнитивным данным несовершенен и что люди могут сообщать о когнитивной деятельности, основываясь на вероятности ее возникновения, а не на фактическом возникновении (Nisbett & Wilson, 1977). Многие ученые, занимающиеся когнитивной оценкой, однако, продолжают пытаться документально зафиксировать надежные и валидные стратегии когнитивной оценки, обычно ориентируясь на поведение как на источник проверенных данных (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, 1988; Dunkley, Segal & Blankstein, глава 4 данного издания). Таким образом, хотя отчеты о когнициях часто воспринимаются буквально, есть причины полагать, что в некоторых случаях возможна необъективность и требуется более тщательная проверка истинности этих отчетов (Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017).

Еще одно следствие второго утверждения КПТ заключается в том, что клиническая оценка когнитивной деятельности представляет собой подготовку к ее изменению. Хотя концептуально имеет смысл сначала оценить конструкт, а затем начинать с ним работу, одно не всегда предполагает другое. Определение когниций не обязательно помогает усилиям по их изменению. Как было написано в специализированной литературе (Brown & Clark, 2015; Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017), большинство стратегий когнитивной оценки выделяют скорее содержание когниций и делают упор на оценку результатов когнитивной деятельности, а не фокусируются на самом когнитивном процессе. Исследование когнитивного процесса в контексте терапии, равно как и взаимозависимости когнитивных, поведенческих и аффективных систем, с другой стороны, позволит нам глубже вникнуть в суть изменений. Такая форма когнитивного мониторинга пока еще не до конца развита по сравнению с оценкой когнитивного содержания.

Третье утверждение КПТ представляет собой прямой результат заимствования медиационной модели. Оно говорит о том, что желаемые перемены в поведении могут быть достигнуты в ходе когнитивных изменений. Таким образом, хотя когнитивно-поведенческие теоретики признают, что явное подкрепление может изменить поведение, они подчеркивают, что существуют альтернативные методы изменения поведения, одним из которых, в частности, является когнитивное изменение. В связи с утверждением о том, что когнитивные изменения могут влиять на поведение, многие исследователи когнитивно-поведенческой сферы на ранних этапах стремились задокументировать эффекты когнитивной медиации. Например, Бандура (1977, 1997) воспользовался конструктом «самоэффективность», чтобы подчеркнуть тот факт, что моделируемая способность человека приблизиться к вызывающему у него страх объекту в значительной степени предсказывает его реальное поведение. В ходе многих исследований как в лабораторных, так и в клинических условиях была документально зафиксирована роль процесса когнитивной оценки (Bandura, 1986, 1997).

По-прежнему трудно документально подтвердить положение о том, что изменения в когнитивных функциях опосредуют изменения в поведении. Для этого оценка когнитивных изменений должна проводиться независимо от поведения (см. Clark, 2014). Например, если страдающий фобией человек приближается на расстояние трех метров к пугающему его объекту (применяется техника поэтапной экспозиции), после чего он ощущает в себе силы подойти еще ближе и демонстрирует это, бывает сложно понять, предшествовало ли такому поведению когнитивное переосмысление. С другой стороны, если этот же человек подвергается воздействию когнитивной интервенции (например, воображаемое приближение пугающего объекта), после чего демонстрирует соответствующие перемены в поведении, тогда роль когнитивной медиации в изменении паттерна поведения становится намного более очевидной. Более того, если тот же самый человек демонстрирует перемены в своем поведении по отношению к объекту, ранее вызывавшему у него страх, который не подвергался специальной проработке, то значение когнитивной медиации в данном случае весьма существенно, то есть здесь присутствует определенное когнитивное «совпадение» между конкретным объектом и другим объектом из области обобщенного множества. В ходе многочисленных исследований была подтверждена эффективность когнитивной медиации при лечении депрессии и тревожности, хотя исследования посессионных изменений показали довольно неоднородные результаты в отношении роли предшествующих когнитивных изменений (см. Clark, 2014).

Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия

Как уже было сказано выше, в рамках КПТ существует множество терапевтических подходов. Эти подходы основаны на теоретической позиции о наличии внутренних скрытых процессов, называемых мышлением или познанием, о влиянии когнитивной сферы на чувства и поведение человека и о возможности изменить когниции, что способствует изменению поведения. В то же время ряд этих подходов не считает, что изменение поведения непременно должно быть связано со сложными когнитивными механизмами. В некоторых формах терапии интервенции могут лишь в незначительной степени влиять на когнитивную оценку и особенности когнитивного восприятия, но при этом уделять максимум внимания действиям и изменению паттернов поведения клиента. Однако когнитивная концептуализация расстройства каждого конкретного клиента по-прежнему необходима. Все клиенты достигают разных результатов при работе в формате КПТ, но в целом когниции и поведение являются двумя основными критериями оценки в отношении полученных изменений. При анализе результатов КПТ специалисты хотя и в меньшей степени, но все же опираются на эмоциональные и физиологические показатели, особенно если эмоциональный или физиологический дискомфорт являлся основной проблемой, заявленной в рамках терапии.

Хотя основной целью работы в КПТ является изменение когниций и поведения, есть и другие не менее важные задачи, решение которых выходит за рамки возможностей КПТ. Например, терапевт, который придерживается принципа классического обусловливания при работе с самоповреждающим поведением ребенка с расстройством аутистического спектра, не использует когнитивно-поведенческий подход; этот формат работы следует обозначить как «поведенческий анализ» или «прикладная поведенческая терапия». На самом деле терапевтический протокол, основанный лишь на модели «стимул – реакция», это не КПТ. Только те виды терапии, которые используют когнитивную медиацию как основной компонент концептуализации случая и самого́ процесса лечения, можно назвать когнитивно-поведенческими. Строго поведенческие направления терапии, как и строго когнитивные, также не являются когнитивно-поведенческими. Например, терапевтическая модель, в которой считается, что воспоминания о произошедших в далеком прошлом травматических событиях вызывают эмоциональные переживания в настоящем и именно они являются объектом непосредственной работы, не является КПТ. И наконец, терапевтические направления, не использующие медиационную модель изменений, но признающие когнитивную медиацию в этиологии проблемы, также не являются когнитивно-поведенческими.

К ним относятся методы лечения, которые основывают свои теории на использовании воспроизведения сильных эмоций, например, катарсические модели терапии (Janov, 1970).

Исторический базис когнитивно-поведенческой терапии

Два исторически сложившихся элемента служат основаниями для КПТ (Beck & Dozois, 2014). Первый, доминирующий, связан с развитием поведенческой терапии, которая часто рассматривается как предтеча КПТ. В формировании КПТ также принимали участие и психодинамические модели, хотя и в гораздо меньшей степени. Эти два исторических факта мы и будем обсуждать в этом параграфе.

Поведенческая терапия является новаторским методом, созданным на базе радикального поведенческого подхода к решению проблем личности (Bandura, 1986). Она опирается на принципы классического и оперантного обусловливания бихевиоризма и использует интервенции, сфокусированные на изменении поведения. Эмпиризм для бихевиористов стал основой как обоснования моделей лечения, так и оценки его результатов, что стало важным отличием от более ранних форм терапии и является непреходящим наследием ранней поведенческой терапии. Однако в 1960–1970-х гг. в поведенческой терапии стал происходить сдвиг, приведший к созданию когнитивно-поведенческой теории, логическим результатом чего стало формирование КПТ как более комплексной структуры. Во-первых, хотя поведенческий подход и являлся доминирующим на протяжении длительного времени, к концу 1960-х гг. стало очевидно, что немедиационный подход был недостаточно эффективным и не позволял разобраться во всех особенностях человеческого поведения (Breger & McGaugh, 1965; Mahoney, 1974). Теория опосредованного научения Бандуры (1965, 1971) не укладывалась в рамки традиционного поведенческого подхода, равно как и работа Мишеля на тему отсроченного удовлетворения (Mischel, Ebbesen & Zeiss, 1972). До этого момента дети заучивали грамматические правила благодаря упорному и настойчивому закреплению под строгим надзором родителей и учителей (Vygotsky, 1962), а поведенческие модели обучения языкам были объектом жесткой критики. Еще одним свидетельством недовольства поведенческими моделями стала попытка распространить их на работу с особенностями «скрытого» поведения (например, мышления; Homme, 1965). Хотя этот подход и был встречен со скромным оптимизмом, критика со стороны поведенческого терапевтического круга дала понять, что эти намерения не соответствуют поведенческим принципам с их упором на внешнее поведение.

Еще один фактор, способствовавший развитию КПТ, был связан с природой некоторых проблем (например, навязчивые мысли), в решении которых некогнитивные интервенции были нерелевантны. Традиционно поведенческая терапия применялась для лечения расстройств, которые в основном сопровождались явными поведенческими отклонениями. Если даже расстройства имели разнообразную симптоматику, поведенческие терапевты работали только над изменением поведенческих симптомов (Ferster, 1974), что ранее было довольно эффективным методом, но не устраивало терапевтов, которые понимали, что главные проблемы или важные аспекты этих проблем остаются без внимания. Таким образом, КПТ по праву заняла свое место в арсенале клинических методов.

В-третьих, происходили глобальные перемены в психологии в целом, и когнитивизм, или то, что получило название «когнитивная революция», стал частью этих перемен. В рамках экспериментальной психологии разрабатывались, исследовались и утверждались многочисленные концепции медиации (Neisser, 1967; Paivio, 1971). Эти модели, самой влиятельной из которых, возможно, была когнитивная модель обработки информации, являлись однозначно медиационными и получили поддержку со стороны когнитивных лабораторий. Одним из закономерных результатов стало распространение моделей обработки информации на клинические конструкты (Hamilton, 1979, 1980; Ingram & Kendall, 1986).

Наряду с развитием основных когнитивных моделей многие ученые в 1960–1970-х гг. проводили базовые исследования в области когнитивной медиации в отношении клинически релевантных конструктов (например, тревожность и стресс; Lazarus, 1966; Lazarus & Averill, 1972; Lazarus & Folkman, 1984; Monat, Averill & Lazarus, 1972). Эти две области исследования в рамках общей когнитивной психологии, которую можно также называть «прикладной когнитивной психологией», бросили вызов ученым-бихевиористам и заставили их считаться с полученными данными. Речь шла о необходимости пересмотреть возможности поведенческих моделей и включить в модели поведенческих механизмов когнитивные элементы. Возможно, самые ранние упоминания об этой попытке инкорпорации появились в литературе, посвященной саморегуляции и самоконтролю, опубликованной в первой половине 1970-х гг. (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thoreson, 1974; Stuart, 1972). Все эти старания обрисовать перспективы самоконтроля опирались на идею о том, что человек может контролировать свое поведение, опираться на внутренние цели и задачи, а также управлять внешними и внутренними условиями с целью развить у себя способность к поведенческой саморегуляции. Возникло предположение о том, что некоторые когнитивные процессы способствуют развитию этих моделей самоконтроля, включая попытки определить стратегии самоконтроля с позиции внутренних «кибернетических» элементов функционирования (Jeffrey & Berger, 1982).

Наряду с растущим недовольством в отношении жесткого бихевиоризма также продолжали возникать проблемы на пути формирования его самого сильного оппонента – психодинамической модели личности и психодинамической терапии. Ранние работы по КПТ (Beck, 1967; Ellis, 1973, 1979a) содержали утверждения, которые в целом отрицали психоаналитический взгляд на природу бессознательных процессов, опирались на обзор исторического материала и подвергали сомнению необходимость в длительной терапии с целью получения инсайта в формате отношений переноса и контрпереноса. Интересно, что Аарон Бек и Альберт Эллис, разработавшие модели КПТ, оба являлись квалифицированными терапевтами психодинамического направления. Помимо несогласия на философском уровне с некоторыми базовыми идеями психодинамических моделей, исследования показали, что эффективность традиционной психотерапии была не особенно впечатляющей (Eysenck, 1969; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Rachman & Wilson, 1971, 1980). Однако следует отметить, что более поздние исследования обнаружили: эффект от психодинамической терапии в некоторых случаях сопоставим с эффектом работы в КПТ (Driessen et al., 2017; Shedler, 2010). Акцент на быстром облегчении симптомов и решении проблем был одним из моментов, которыми отличалась терапия, проводимая первыми когнитивно-поведенческими терапевтами, от психодинамической терапии.

Как часто бывает со всеми общественными движениями, важным аспектом на раннем этапе формирования КПТ было создание и обособление круга ученых и терапевтов, которые считали себя сторонниками этого направления. В первую очередь здесь следует назвать Аарона Бека (1967, 1970), Джозефа Котела (1967, 1969), Альберта Эллиса (1962, 1970), Майкла Махони (1974), Махони и Торсона (1974) и Дональда Мейхенбаума (1973, 1977). Появление нескольких убежденных приверженцев отразило дух эпохи и привлекло внимание остальных. Кроме того, создание специализированного журнала, освещавшего главные аспекты когнитивно-поведенческого направления, способствовало его популяризации. Появившийся в 1977 г. журнал «Когнитивная терапия и исследования» с Майклом Махони в должности первого избранного редактора ставил перед собой задачу «поощрять исследования и знакомить с их результатами и с теорией, объясняющей влияние когнитивных процессов на адаптацию и приспособление человека» (информация с обложки журнала). Существование постоянного издания, посвященного когнитивно-поведенческой теории и ее модификациям, позволило ученым и практикам доносить новаторские идеи и результаты исследований до широкой аудитории.

Последний важный исторический фактор, который способствовал росту интереса к когнитивно-поведенческому направлению, – это публикация результатов научных исследований, в ходе которых было обнаружено, что результаты когнитивно-поведенческой терапии идентичны или даже более эффективны по сравнению с результатами строго поведенческих подходов. В аналитическом обзоре, посвященном когнитивно-поведенческой модификации, Леджвидж (1978) упомянул 13 исследований, в ходе которых проводилось сравнение когнитивно-поведенческого и поведенческого направлений без очевидного преимущества одного из них; хотя при этом было отмечено, что попавшие в обзор исследования проводились среди аналогичной выборки и что для итоговой оценки требовалось проведение дополнительных клинических экспериментов. Этот в основном аналитический обзор вызвал определенную реакцию, и выводы Леджвиджа были признаны «необоснованными». После этой противоречивой публикации об эффективности КПТ появилась целая серия обзоров, которые ясно демонстрировали тот факт, что КПТ имеет клинический успех (Berman, Miller & Massman, 1985; Dobson & Craig, 1996; Dush, Hirt & Schroeder, 1983; Miller & Berman, 1983; Shapiro & Shapiro, 1982). В самом деле, КПТ внесена в перечень эмпирически подтвержденных терапевтических направлений (Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001) и является практикой с доказанной эффективностью (Dozois, 2013). Однако важно отметить, что метаанализ терапевтической эффективности продолжает исследовать, насколько когнитивно-поведенческая терапия превосходит по результативности строго поведенческие подходы (Cuijpers, 2017; Ougrin, 2011). С ростом базы данных непременно появятся более определенные и точные результаты (Dobson, McEpplan & Dobson, глава 2 данного издания). Мы надеемся, что в ходе постоянных исследований мы получим не только конкретные выводы насчет общей эффективности КПТ, но также конкретные данные насчет эффективности различных методов КПТ при работе с разными клиническими проблемами и представителями разных групп населения.

Предыдущие исследования определили несколько важных причин для развития когнитивно-поведенческих моделей дисфункции и терапии. Это неудовлетворенность предыдущими моделями терапии; клинические проблемы, которые требуют собственно когнитивно-поведенческого подхода; исследования когнитивных аспектов функционирования человека; феномен «духа времени», который способствовал образованию группы теоретиков и практиков когнитивно-поведенческого направления, а также растущая база научных данных, подтверждающих клиническую эффективность когнитивно-поведенческих интервенций. Опираясь на все вышесказанное, мы предлагаем вам ознакомиться с подробным обзором исторических этапов формирования и развития методов КПТ на протяжении более 50 лет.