Kitobni o'qish: «Основы когнитивно-поведенческой терапии»

© ООО Издательство "Питер", 2026

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Предисловие научного редактора русскоязычного издания

Уважаемый читатель, Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии совместно с издательством «Питер» представляет вашему вниманию новое руководство – очередное важное звено в продолжающейся серии изданий, посвященных когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Мы рады представить еще один научный труд, призванный стать незаменимым помощником как для молодых специалистов, осваивающих современные методы, техники и методики КПТ, так и для опытных профессионалов, стремящихся повысить свою квалификацию.

Когнитивно-поведенческая терапия значительно эволюционировала с момента своего возникновения, укрепив свое положение как один из наиболее эффективных и широко практикуемых психотерапевтических подходов. За последние несколько десятилетий КПТ вышла за рамки своего первоначального применения при депрессии и тревоге и стала использоваться для лечения широкого спектра психических расстройств и решения психологических проблем, а также интегрировать новые научные открытия и адаптироваться к различным культурным и клиническим контекстам. Данное руководство отражает последние достижения в области теории и практики когнитивно-поведенческой терапии, предлагая всесторонний и современный ресурс как для опытных клиницистов, исследователей, совершенствующих свои компетенции, так и для начинающих специалистов в области ментального здоровья.

В этом руководстве собраны материалы ведущих экспертов, которые подробно и структурно описывают основополагающие принципы КПТ, а также передовые разработки в этой области. С целью преодоления разрыва между наукой и практикой авторы предлагают резюме методологии, обоснованное научной доказательной базой исследований, а также практические рекомендации по применению КПТ для лечения различных расстройств, помощи в решении семейных и социально-психологических проблем.

Четвертое издание «Руководства по когнитивно-поведенческой терапии» было подготовлено Кейтом С. Добсоном и Дэвидом Дж. А. Дозуа, двумя выдающимися лидерами в области клинической психологии и когнитивно-поведенческой терапии.

Кейт С. Добсон, доктор философии, профессор клинической психологии в Университете Калгари, Канада, – ведущий специалист в области КПТ, особенно в лечении расстройств настроения. Профессор Добсон благодаря многолетним исследованиям когнитивных моделей депрессии, профилактики рецидивов и распространению научно обоснованных методов лечения значительно повлиял на формирование современной практики КПТ. Он занимал посты президента национальных и международных организаций, включая Академию когнитивно-поведенческой терапии и Международную ассоциацию когнитивной психотерапии (с 2020 г. она называется Международная ассоциация когнитивно-поведенческой терапии), и его вклад в развитие КПТ был отмечен многочисленными наградами за исследования в этой области и профессионализм. Нашим читателям К. Добсон знаком по книге «Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии»¹, которую он написал вместе со своей супругой, профессором Деборой Добсон. Многим членам Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии посчастливилось принять участие в очных семинарах в Санкт-Петербурге и Москве в 2018 г., которые К. Добсон проводил по приглашению Ассоциации КПП, а также в сертификационных курсах по основам КПТ, которые он проводил онлайн вместе с Деборой на протяжении нескольких лет. К. Добсон стал почетным членом Российской Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии в 2018 г., а в 2019-м стал первым президентом Всемирной конфедерации КПТ (WCCBT) и успешно руководил ею последующие четыре года.

Дэвид Дж. А. Дозуа, доктор философии, профессор психологии в Университете Западного Онтарио, Канада, руководит программой клинической психологии. Его работа, посвященная когнитивным схемам, факторам риска депрессии и интеграции КПТ с другими терапевтическими подходами стала полезным и практико-сфокусированным руководством для профессионалов в когнитивно-поведенческой терапии. Профессор Дозуа является членом Канадской психологической ассоциации и Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии, его безграничная приверженность делу подготовки следующего поколения клиницистов и исследователей в области КПТ хорошо известна далеко за пределами Канады. Это устремление, по-настоящему ставшее делом всей жизни профессора Дозуа, нашло отражение в обширном преподавании и наставничестве.

Каждый раздел книги, которую вы держите в руках, организован таким образом, чтобы обеспечить качественное понимание принципов КПТ и их эффективного применения в повседневной работе практикующих врачей, психологов, ученых-исследователей и преподавателей.

К. Добсон и Д. Дозуа вместе с Катериной Рник являются авторами первой главы, посвященной историческим и философским основам когнитивно-поведенческой терапии. В ней исследуется эволюция КПТ от ранних поведенческих и когнитивных теорий до современных интегративных подходов.

Кейт С. Добсон и его супруга Дебора Добсон вместе с Амандой М. МакЭпплан являются авторами второй главы, рассматривающей эмпирическую основу эффективности КПТ при помощи клинических исследований, механизмы изменений и эффективность КПТ при различных расстройствах.

Третью главу, посвященную когнитивной науке, написали Рик Э. Инграм, Джессика Балдерас и Грэг Дж. Сигл. Авторы напоминают основные вехи ее академического развития. Но, что важно и редко описывается в руководствах, они подчеркивают вклад А. Бека, А. Эллиса, Д. Мейхенбаума и других пионеров КПТ наряду с работами А. Бандуры и У. Мишеля и что именно их работы дали импульс для развития когнитивной психологии. Мы часто слышим об искажениях, описанных А. Тверки и Д. Канеманом в 70-х и 80-х годах, но что они начали думать и проводить эксперименты в этом направлении, познакомившись с работами А. Бека, написанными за десятилетие до их первых статей, знают немногие. Поскольку когнитивная психология изучала такие феномены, как внимание, рабочая память и кодирование памяти, то ставшие популярными обозначения когниций из арсенала КПТ содержали такие термины, как когнитивные искажения, автоматические негативные самоутверждения и иррациональные убеждения – все это ценные понятия, но ни одно из них не было взято из работ когнитивных психологов. Когнитивная модель и понятие схем стало фундаментом КПТ. И это, подчеркивают авторы главы, противоречит мнению бихевиористов о том, что «дом» КПТ был построен еще до закладки когнитивного фундамента, концепция когнитивных схем стала одним из ведущих принципов в основе КПТ «в подходе Бека». Схема как конструкт была введена в научную терминологию неврологом Г. Хедом и экспериментальным психологом Ф.Ч. Бартлеттом для описания когнитивного процесса переработки информации, а также того эффекта, который этот процесс оказывает на память. Бек описывает этот конструкт так: «Главным компонентом когнитивной модели является концепция схем. Эта концепция объясняет, почему пациент в депрессии предпочитает придерживаться травмирующих его и наносящих ему вред убеждений, игнорируя при этом наличие в своей жизни позитивных факторов».

В четвертой главе Дэвид М. Данкли, Зиндел В. Сигал и Кирк Р. Блэнкштейн затрагиваются концептуальные и методологические вопросы, имеющие отношение к практике когнитивной оценки. А Джон Хансли и Тереза Аллан развивают идеи оценки в КПТ в пятой главе, обсуждаются актуальные проблемы и пробелы в этой области. Авторы подчеркивают ценность психодиагностики, идеографических методов, клинической оценки, методов оценки конкретных симптомов, диагностических интервью, концептуализации случая, планирования и мониторинга терапии. В шестой главе эксперты Жаклин Б. Персон, Кейси Л. Браун и Эллисон Даймонд описывают концептуализацию и формулировку случая. Стоит отметить, что Жаклин Персон, директор Центра КПТ в Калифорнии, широко известна как раз тем, что она разработала свой оригинальный подход к формулированию кейса для КПТ.

Часть, посвященная методам терапии, открывается седьмой главой, которая называется «Эмоционально-центрированная терапия принятия решений». Ее авторы Артур М. Незу, Кристин Магут Незу и Алекса М. Хейс – известные эксперты в области терапии решения проблем. Профессор Артур Магут Незу (1954–2023) – выдающийся американский психолог, известный своим вкладом в КПТ, а именно в терапию решения проблем (ТРП) и клиническую психологию здоровья. Он был профессором Университета Дрексел и плодотворным исследователем, писателем и клиницистом. Вместе со своей женой, профессором Кристин Магут Незу, он разработал терапию решения проблем – научно обоснованный подход к лечению депрессии, тревоги и расстройств, связанных со стрессом, путем совершенствования навыков совладания. ТРП широко используется в медицинских учреждениях и учреждениях по охране психического здоровья, она особенно подходит пациентам с хроническими заболеваниями (например, раком, диабетом). В клинических аспектах психологии здоровья супруги Незу уделяли особое внимание тому, как психологические факторы влияют на физическое здоровье и активно работали с пациентами, страдающими хроническими болями, раком и сердечно-сосудистыми заболеваниями. ТРП опирается на основы социального научения, которые в свое время описали Д’Зурилла и Голдфрид (1971). Эти когнитивно-поведенческие психологи разработали модель обучения, направленного на формирование у индивидуума способности эффективно справляться с повседневными проблемами. Их работа является основой систематических когнитивно-поведенческих подходов к борьбе с неадаптивным поведением и эмоциональными расстройствами путем улучшения навыков клиента в решении проблем.

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия блестяще и емко описана одними из самых известных РЭПТ-терапевтов – Рэймондом А. ДиДжузеппе и Кристен А. Дойл в главе 8. Кристин Дойл – действующий директор Института Альберта Эллиса (ИАЭ), она хорошо известна российским профессионалам, которым посчастливилось принять участие в ее очных курсах по обучению РЭПТ, которые проводились в Москве и Санкт-Петербурге. Сейчас К. Дойл продолжает регулярно проводить их уже онлайн в форме сертификационных курсов ИАЭ с синхронным переводом на русский язык при организационном участии Ассоциации КПП. Рэймонд ДиДжузеппе хорошо знаком специалистам, посещающим международные конференции, читающим зарубежные статьи и монографии, посвященные РЭПТ. И Рэймонд ДиДжузеппе, и Кристин Дойл являются основными соавторами книги «Рационально-эмотивно-поведенческая терапия»², выпущенной издательством «Питер» в 2021 г. в коллаборации с Ассоциацией когнитивно-поведенческой психотерапии.

Девятая глава, посвященная когнитивной терапии (КТ), написана самим Аароном Т. Беком и его учениками Робертом Дж. де Рубейсом, Джоном Р. Кифом и не нуждается в специальном представлении. Читатели имеют редкую возможность познакомиться с основными тезисами КТ из «первых рук».

В десятой главе профессора Арнод Арнтц и Одетт Бранд-де Вильд описывают основы, модель и специфику схема-терапии, делая акцент на восемнадцати ранних дезадаптивных схемах, эмоциональных потребностях, трех копинговых стилях и режимах, выявленных на базе клинической практики. Авторы описывают также концепты и техники схема-терапии, а также современные исследования, клинический кейс и перспективы развития этого метода.

В главе 11 Аланом Э. Фруззетти, Кейтлин МакЛин и Карен М. Эриксон представлено описание популярных в КПТ в настоящее время концептов осознанности и принятия в качестве терапевтических интервенций. Эти концепты как инструменты рассматриваются в рамках разных современных школ, таких как ДПТ, ТПО, КТОО, ССОО, ПРОО, ИПТП, а также специфика их применения в зависимости от профиля школы условно выделяемой «третьей волны» или более традиционных подходов.

В двенадцатой главе Ширен Л. Ризви и Александра М. Кинг раскрывают специфику Диалектической поведенческой терапии. Авторы разъясняют структуру и этапы ДПТ, биосоциальную модель пограничного личностного расстройства, которую использует данная терапия, дают объяснение стратегиям и техникам, позволяющих ее реализовать. Здесь вы также найдете краткое описание содержания методик, модулей навыков, исследований эффективности и перспектив развития ДПТ.

В главе 13 известные исследователи Джон Норкросс, Ларри Э. Бойтлер и Марвин Р. Голдфрид рассматривают возможности, текущую ситуацию и перспективы интеграции в когнитивно-поведенческой терапии.

Четвертая часть книги посвящена применению КПТ в разных клиентских категориях с учетом специфики контингента. В главе 14 Джордан П. Дэвис, Софи А. Палитц, Марк Дж. Книпли и Филип Кендалл раскрывают специфику проведения КПТ с детьми и подростками, в пятнадцатой главе Элайза Вернер-Сейдлер, Элисон Л. Калеар и Хелен Кристенсен разъясняют особенности профилактики в КПТ, главе 16 Питер Дж. Нортон, Келли Р. Харрис, Изабелла Маркер и Шон Перл описывают специфику КПТ для коморбидных и трансдиагностических случаев, в главе 17 Норман Б. Эпштайн, Дональд Бьюком, Дженнифер С. Кирби и Джаслин Дж. ЛаТейллейд разъясняют современную КПТ пар, а Дэвид В. Панталоне, Гэйл Ивамаса и Кристофер Р. Мартелл в восемнадцатой главе раскрывают культуральную специфику, которую необходимо учитывать при проведении терапии, на примере конструктивной КПТ в современном мультикультурном обществе. Глава 19 дает общее представление о современных предложениях по расширению границ применения КПТ, а также по улучшению обучения и подготовки специалистов в этой области, что позволит сделать ее доступной для большего числа клиентов.

Творческий тандем К. Добсона и Д. Дозуа сделал это руководство, которое включает в себя последние научные достижения, доступным и полезным как исследователям, так и начинающим и опытным практикующим специалистам. Редакторское руководство К. Добсона и Д. Дозуа – гарант качества издания, их научный и клинический авторитет в области КПТ не позволяет сомневаться, что читатели получат исчерпывающее, современное и экспертное руководство по когнитивно-поведенческой терапии.

Как отметил Аарон Т. Бек, отец когнитивной терапии: «Это обновленное руководство – настоящий шедевр, предлагающий всестороннее научное исследование современной КПТ. Добсон и Дозуа собрали выдающуюся группу авторов, которые внесли глубокий и всесторонний вклад в общее дело, что делает книгу важным ресурсом как для клиницистов, так и для исследователей».

Независимо от того, являетесь ли вы опытным практиком, исследователем, изучающим механизмы изменений, или стажером, только постигающим основы КПТ, эта книга послужит вам бесценным источником информации и вдохновения для вашей работы.

С уважением, пожеланием интересного и полезного чтения, Дмитрий Викторович Ковпак, врач психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, президент Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии, вице-президент Российской психотерапевтической ассоциации, член Координационного совета Санкт-Петербургского отделения Российского психологического общества, член Исполнительного совета Международной ассоциации когнитивной-поведенческой терапии, член Международного консультативного комитета Института когнитивно-поведенческой терапии Бека, официальный амбассадор Санкт-Петербурга

О редакторах

Кейт С. Добсон – профессор клинической психологии в Университете Калгари (Альберта, Канада) и главный исследователь программы «Открывающиеся умы», организованной под руководством Канадской комиссии по вопросам психического здоровья в Канаде, которая занимается снижением стигмы, связанной с психическими расстройствами. Он работал как над когнитивными моделями и механизмами депрессии, так и над ее лечением. Доктором Добсоном было опубликовано более 300 статей, многочисленные главы и книги, в том числе «Доказательная практика когнитивно-поведенческой терапии», второе издание и «Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой терапии». Он являлся президентом (2017–2020) Канадской ассоциации когнитивной и поведенческой терапии и президентом Канадской психологической ассоциации, Академии когнитивной терапии и Международной ассоциации когнитивной психотерапии. Доктор Добсон – обладатель Премии за выдающийся вклад в развитие психологии как профессии и Премии Дональда О. Хебба «За выдающийся вклад в психологическую науку» от Канадской психологической ассоциации. Также ему принадлежат и другие награды.

Дэвид Дж. А. Дозуа – профессор психологии и директор Программы по клинической психологии для выпускников при Университете Онтарио, Канада. Является научным сотрудником Канадской психологической ассоциации, Канадской ассоциации когнитивной и поведенческой терапии, Отдела клинической психологии при Канадской психологической ассоциации, Ассоциации когнитивной и поведенческой терапии и Академии когнитивной терапии. Исследования доктора Дозуа посвящены когнитивным аспектам, способствующим развитию депрессии, включая базовые убеждения и Я-схемы, а также когнитивно-поведенческой теории и терапии. Он опубликовал 168 научных работ, является автором многочисленных глав и книг и организовал свыше 330 научных исследований. Доктор Дозуа дважды занимал пост президента Канадской психологической ассоциации и в настоящий момент входит в Совет директоров Комитета по исследованиям в области психического здоровья Канады и Международной ассоциации прикладной психологии. Ведет частную практику.

Предисловие

Кто бы мог предположить в 1988 г., когда было опубликовано первое издание книги «Основы когнитивно-поведенческой терапии», что спустя 30 лет эта работа будет пересматриваться и в свет выйдут новые издания? Кто бы мог предугадать в 1988 г., что область когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) станет такой широкой, глубокой и эффективной, какой она стала в последующие десятилетия? Кто бы мог подумать, что КПТ станет доминирующим подходом среди огромного спектра психотерапевтических методов в начале XXI века?

И все же это произошло. КПТ – одна из самых разнообразных и сложных моделей психотерапии. Это направление изучается полнее и активнее, чем любые другие терапевтические концепции. Изучению подлежат следующие аспекты: результаты исследований, психотерапевтический процесс, способы распространения идей и знаний и различные механизмы воздействия. Техники КПТ используются по всему миру, и особенности их применения в работе с представителями разных народов из разных стран представляют собой одну из многочисленных областей научного и практического интереса. Доказательная база КПТ настолько обширна и информативна, что во многих странах на государственном уровне были разработаны схемы финансирования для того, чтобы обеспечить наибольшему числу граждан доступ к этой эффективной терапевтической модели. Со временем на основе оригинальных терапевтических программ было разработано множество подходов, также направленных на предотвращение развития психических заболеваний, на поддержание здорового функционирования, улучшение качества жизни и оптимизацию работоспособности человека.

Для нас как для соредакторов большая честь и большая ответственность попытаться охватить огромный объем исследований в области КПТ в рамках одной книги. Тем не менее мы приложили для этого все усилия. Мы подготовили главы, посвященные основным терапевтическим подходам, концептуальным вопросам по данной теме, обозначили некоторые трудности измерения и клинической оценки, с которыми сталкиваются люди, желающие определить когнитивно-поведенческие конструкты и терапевтические методы, а также трудности, которые возникают в процессе использования КПТ для различных групп населения. Мы очень рады, что в рамках данной конкретной работы удалось затронуть вопросы терапевтической интеграции, общих факторов в различных моделях психотерапии, а также тему оптимизации стратегий распространения доказательной психотерапии.

Мы оба уже давно работаем в области КПТ. Данный труд вряд ли увидел бы свет без поддержки и помощи большого количества сотрудничавших с нами специалистов, наставников и наших друзей-коллег. Этих людей так много, что не представляется возможным перечислить здесь имена их всех, но мы считаем необходимым в первую очередь отметить выдающиеся заслуги доктора Аарона Бека и выразить ему благодарность за вклад в развитие этого направления и за то, что оно стало делом нашей жизни и объектом нашего профессионального интереса. Работы А. Бека стали базой для развития и становления доказательной психотерапии.

Помимо наших коллег и друзей мы хотим поблагодарить издательство The Guilford Press за поддержку и помощь в публикации «Основ когнитивно-поведенческой терапии». Особую благодарность хотелось бы выразить главному редактору Джиму Нагеотту и старшему помощнику редактора Джейн Кейлар. Их доброжелательность и терпение помогли этой книге увидеть своего читателя.

Кроме того, мы хотим поблагодарить за любовь и поддержку наши семьи и наших друзей – без них все это вряд ли было бы возможным. Мы надеемся, что вы получите удовольствие от чтения книги «Основы когнитивно-поведенческой терапии», и ждем ваших отзывов по поводу данного фундаментального труда, предназначенного как для образовательных целей, так и для профессионального использования.

Часть I
Исторические, философские и научные основы

Глава 1. Исторический и философский базис когнитивно-поведенческой терапии

Дэвид Дж. Дозуа, Кейт С. Добсон и Катерина Рник

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это одно из самых развитых доказательных направлений психотерапии, которое описывают как «стремительно развивающуюся и наиболее подробно изученную систему психотерапии на современном этапе» (Prochaska & Norcross, 2010). КПТ широко распространена по всему миру благодаря профессиональным образовательным программам, конференциям и семинарам; кроме того, было опубликовано множество руководств для клинических специалистов, пособий по самопомощи и книг по теории и практике КПТ. Исследования подтверждают эффективность методов КПТ при работе с детьми, подростками, парами и семьями с точки зрения лечения различных психиатрических и медицинских расстройств (см. Beck & Dozois, 2011; Dobson & Dobson, 2017; Hofmann, 2013). Окупаемость лечения в формате КПТ – это очень существенный момент; в ходе анализа экономической эффективности выяснилось, что стоимость лечения тревожности и депрессии при помощи процедур с доказанной результативностью, такой как в КПТ, в 36 странах с 2016 по 2030 г. составит $147 миллиардов (Chisholm et al., 2016). Однако расширение масштабов лечения, если переложить его на годы жизни клиентов, приведет к 43 миллионам дополнительных лет здоровой жизни и экономической выгоде в размере $310 миллиардов.

Махони (Mahoney, 1977) отметил, что, хотя психология пережила «когнитивную революцию» еще в 1960-х гг., позднее рассмотрению под тем же теоретическим углом зрения подверглась и клиническая психология. КПТ родилась в начале 1970-х гг., но лишь спустя какое-то время она стала привлекать к себе внимание терапевтов и ученых. Только к середине или даже к концу 1970-х гг. появились первые основополагающие работы по «когнитивно-поведенческой модификации» (Kendall & Hollon, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). В этот переходный период был отмечен значительный интерес к изучению особенностей когнитивной сферы и к исследованию с позиции когнитивной теории поведенческих изменений, что дало возможность различным теоретикам и практикам создать целый ряд моделей когнитивных и поведенческих изменений, а также целый арсенал клинических техник.

В этой главе мы поговорим об основных этапах развития КПТ. Мы определим сферу применения когнитивно-поведенческой терапии и ее сущность, а затем проведем обзор исторических основ. Мы представим шесть основных причин, по которым КПТ получила широкое распространение. Затем мы обратимся к философскому обоснованию различных форм КПТ и к принципам, объединяющим все эти формы, а также отличающим их друг от друга. Последний параграф данной главы содержит официальную хронологию возникновения основных методов в КПТ. Здесь же вы найдете описание современных подходов в рамках КПТ с точки зрения их исторического значения, а также принципов поведенческих изменений, на которые опирается каждый из этих подходов.

Характеристика когнитивно-поведенческой терапии

По своей сути КПТ выделяет три фундаментальных положения.

1. Когнитивная активность влияет на поведение.

2. Когнитивную активность можно отслеживать и изменять.

3. Желаемые изменения поведения доступны через когнитивные изменения.

Несмотря на использование другой терминологии, Каздин (Kazdin, 1978) тем не менее выстроил свое определение когнитивно-поведенческой модификации на тех же самых утверждениях: «Понятие “когнитивно-поведенческая модификация” подразумевает лечение, направленное на изменение внешнего поведения путем изменения мыслей, суждений, предположений и способов реагирования». Когнитивно-поведенческая модификация и КПТ, таким образом, представляют собой концепции, которые выдвигают идентичные гипотезы и предлагают похожие методы лечения. Однако по одному аспекту позиции этих двух направлений все же расходятся, а именно – по вопросу, касающемуся результатов лечения. В то время как когнитивно-поведенческая модификация воспринимает изменения внешнего поведения как окончательную цель (Kazdin, 1978; Mahoney, 1974), некоторые современные формы КПТ ставят своей задачей воздействие на особенности когнитивного восприятия как таковые, что, в свою очередь, в дальнейшем приведет к изменениям поведения. Уверенность Эллиса (Ellis, 1962, 1979а; DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания) в необходимости менять убеждения, например, привела к созданию терапевтического метода, который в рамках определения Каздина (1978) не рассматривается в качестве варианта когнитивно-поведенческой модификации. Таким образом, понятие «когнитивно-поведенческая терапия» гораздо шире, чем термин «когнитивно-поведенческая модификация», но включает в себя и когнитивно-поведенческую модификацию как таковую (см. также Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000).

Первое из трех основополагающих утверждений КПТ состоит в том, что когнитивная активность влияет на поведение, – это новая формулировка основной медиационной модели (Mahoney, 1974). Теоретики раннего этапа развития когнитивно-поведенческой терапии документально подтвердили теоретическую и эмпирическую закономерность медиационного утверждения (например, Mahoney, 1974), но и в настоящий момент существует множество доказательств того, что когнитивная оценка событий может повлиять на реакцию на эти события и что модификация содержания этой оценки имеет клиническую ценность (например, Beck & Dozois, 2014; Dobson et al., 2000; Dozois & Beck, 2008; Hollon & Beck, 1994). Однако, хотя до сих пор продолжаются споры насчет степени выраженности и природы реакций, к которым прибегает человек в различных обстоятельствах (см. Coyne, 1999; Held, 1995), факт существования медиации больше не оспаривается.

Второе утверждение КПТ говорит о том, что когнитивная деятельность может быть отслежена и изменена. Имплицитно здесь речь идет о том, что мы можем получить доступ к когнитивной деятельности и что она познаваема и поддается оценке. Однако есть основания полагать, что доступ к когнитивным данным несовершенен и что люди могут сообщать о когнитивной деятельности, основываясь на вероятности ее возникновения, а не на фактическом возникновении (Nisbett & Wilson, 1977). Многие ученые, занимающиеся когнитивной оценкой, однако, продолжают пытаться документально зафиксировать надежные и валидные стратегии когнитивной оценки, обычно ориентируясь на поведение как на источник проверенных данных (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, 1988; Dunkley, Segal & Blankstein, глава 4 данного издания). Таким образом, хотя отчеты о когнициях часто воспринимаются буквально, есть причины полагать, что в некоторых случаях возможна необъективность и требуется более тщательная проверка истинности этих отчетов (Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017).

Еще одно следствие второго утверждения КПТ заключается в том, что клиническая оценка когнитивной деятельности представляет собой подготовку к ее изменению. Хотя концептуально имеет смысл сначала оценить конструкт, а затем начинать с ним работу, одно не всегда предполагает другое. Определение когниций не обязательно помогает усилиям по их изменению. Как было написано в специализированной литературе (Brown & Clark, 2015; Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017), большинство стратегий когнитивной оценки выделяют скорее содержание когниций и делают упор на оценку результатов когнитивной деятельности, а не фокусируются на самом когнитивном процессе. Исследование когнитивного процесса в контексте терапии, равно как и взаимозависимости когнитивных, поведенческих и аффективных систем, с другой стороны, позволит нам глубже вникнуть в суть изменений. Такая форма когнитивного мониторинга пока еще не до конца развита по сравнению с оценкой когнитивного содержания.

Третье утверждение КПТ представляет собой прямой результат заимствования медиационной модели. Оно говорит о том, что желаемые перемены в поведении могут быть достигнуты в ходе когнитивных изменений. Таким образом, хотя когнитивно-поведенческие теоретики признают, что явное подкрепление может изменить поведение, они подчеркивают, что существуют альтернативные методы изменения поведения, одним из которых, в частности, является когнитивное изменение. В связи с утверждением о том, что когнитивные изменения могут влиять на поведение, многие исследователи когнитивно-поведенческой сферы на ранних этапах стремились задокументировать эффекты когнитивной медиации. Например, Бандура (1977, 1997) воспользовался конструктом «самоэффективность», чтобы подчеркнуть тот факт, что моделируемая способность человека приблизиться к вызывающему у него страх объекту в значительной степени предсказывает его реальное поведение. В ходе многих исследований как в лабораторных, так и в клинических условиях была документально зафиксирована роль процесса когнитивной оценки (Bandura, 1986, 1997).

По-прежнему трудно документально подтвердить положение о том, что изменения в когнитивных функциях опосредуют изменения в поведении. Для этого оценка когнитивных изменений должна проводиться независимо от поведения (см. Clark, 2014). Например, если страдающий фобией человек приближается на расстояние трех метров к пугающему его объекту (применяется техника поэтапной экспозиции), после чего он ощущает в себе силы подойти еще ближе и демонстрирует это, бывает сложно понять, предшествовало ли такому поведению когнитивное переосмысление. С другой стороны, если этот же человек подвергается воздействию когнитивной интервенции (например, воображаемое приближение пугающего объекта), после чего демонстрирует соответствующие перемены в поведении, тогда роль когнитивной медиации в изменении паттерна поведения становится намного более очевидной. Более того, если тот же самый человек демонстрирует перемены в своем поведении по отношению к объекту, ранее вызывавшему у него страх, который не подвергался специальной проработке, то значение когнитивной медиации в данном случае весьма существенно, то есть здесь присутствует определенное когнитивное «совпадение» между конкретным объектом и другим объектом из области обобщенного множества. В ходе многочисленных исследований была подтверждена эффективность когнитивной медиации при лечении депрессии и тревожности, хотя исследования посессионных изменений показали довольно неоднородные результаты в отношении роли предшествующих когнитивных изменений (см. Clark, 2014).

Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия

Как уже было сказано выше, в рамках КПТ существует множество терапевтических подходов. Эти подходы основаны на теоретической позиции о наличии внутренних скрытых процессов, называемых мышлением или познанием, о влиянии когнитивной сферы на чувства и поведение человека и о возможности изменить когниции, что способствует изменению поведения. В то же время ряд этих подходов не считает, что изменение поведения непременно должно быть связано со сложными когнитивными механизмами. В некоторых формах терапии интервенции могут лишь в незначительной степени влиять на когнитивную оценку и особенности когнитивного восприятия, но при этом уделять максимум внимания действиям и изменению паттернов поведения клиента. Однако когнитивная концептуализация расстройства каждого конкретного клиента по-прежнему необходима. Все клиенты достигают разных результатов при работе в формате КПТ, но в целом когниции и поведение являются двумя основными критериями оценки в отношении полученных изменений. При анализе результатов КПТ специалисты хотя и в меньшей степени, но все же опираются на эмоциональные и физиологические показатели, особенно если эмоциональный или физиологический дискомфорт являлся основной проблемой, заявленной в рамках терапии.

Хотя основной целью работы в КПТ является изменение когниций и поведения, есть и другие не менее важные задачи, решение которых выходит за рамки возможностей КПТ. Например, терапевт, который придерживается принципа классического обусловливания при работе с самоповреждающим поведением ребенка с расстройством аутистического спектра, не использует когнитивно-поведенческий подход; этот формат работы следует обозначить как «поведенческий анализ» или «прикладная поведенческая терапия». На самом деле терапевтический протокол, основанный лишь на модели «стимул – реакция», это не КПТ. Только те виды терапии, которые используют когнитивную медиацию как основной компонент концептуализации случая и самого́ процесса лечения, можно назвать когнитивно-поведенческими. Строго поведенческие направления терапии, как и строго когнитивные, также не являются когнитивно-поведенческими. Например, терапевтическая модель, в которой считается, что воспоминания о произошедших в далеком прошлом травматических событиях вызывают эмоциональные переживания в настоящем и именно они являются объектом непосредственной работы, не является КПТ. И наконец, терапевтические направления, не использующие медиационную модель изменений, но признающие когнитивную медиацию в этиологии проблемы, также не являются когнитивно-поведенческими.

К ним относятся методы лечения, которые основывают свои теории на использовании воспроизведения сильных эмоций, например, катарсические модели терапии (Janov, 1970).

Исторический базис когнитивно-поведенческой терапии

Два исторически сложившихся элемента служат основаниями для КПТ (Beck & Dozois, 2014). Первый, доминирующий, связан с развитием поведенческой терапии, которая часто рассматривается как предтеча КПТ. В формировании КПТ также принимали участие и психодинамические модели, хотя и в гораздо меньшей степени. Эти два исторических факта мы и будем обсуждать в этом параграфе.

Поведенческая терапия является новаторским методом, созданным на базе радикального поведенческого подхода к решению проблем личности (Bandura, 1986). Она опирается на принципы классического и оперантного обусловливания бихевиоризма и использует интервенции, сфокусированные на изменении поведения. Эмпиризм для бихевиористов стал основой как обоснования моделей лечения, так и оценки его результатов, что стало важным отличием от более ранних форм терапии и является непреходящим наследием ранней поведенческой терапии. Однако в 1960–1970-х гг. в поведенческой терапии стал происходить сдвиг, приведший к созданию когнитивно-поведенческой теории, логическим результатом чего стало формирование КПТ как более комплексной структуры. Во-первых, хотя поведенческий подход и являлся доминирующим на протяжении длительного времени, к концу 1960-х гг. стало очевидно, что немедиационный подход был недостаточно эффективным и не позволял разобраться во всех особенностях человеческого поведения (Breger & McGaugh, 1965; Mahoney, 1974). Теория опосредованного научения Бандуры (1965, 1971) не укладывалась в рамки традиционного поведенческого подхода, равно как и работа Мишеля на тему отсроченного удовлетворения (Mischel, Ebbesen & Zeiss, 1972). До этого момента дети заучивали грамматические правила благодаря упорному и настойчивому закреплению под строгим надзором родителей и учителей (Vygotsky, 1962), а поведенческие модели обучения языкам были объектом жесткой критики. Еще одним свидетельством недовольства поведенческими моделями стала попытка распространить их на работу с особенностями «скрытого» поведения (например, мышления; Homme, 1965). Хотя этот подход и был встречен со скромным оптимизмом, критика со стороны поведенческого терапевтического круга дала понять, что эти намерения не соответствуют поведенческим принципам с их упором на внешнее поведение.

Еще один фактор, способствовавший развитию КПТ, был связан с природой некоторых проблем (например, навязчивые мысли), в решении которых некогнитивные интервенции были нерелевантны. Традиционно поведенческая терапия применялась для лечения расстройств, которые в основном сопровождались явными поведенческими отклонениями. Если даже расстройства имели разнообразную симптоматику, поведенческие терапевты работали только над изменением поведенческих симптомов (Ferster, 1974), что ранее было довольно эффективным методом, но не устраивало терапевтов, которые понимали, что главные проблемы или важные аспекты этих проблем остаются без внимания. Таким образом, КПТ по праву заняла свое место в арсенале клинических методов.

В-третьих, происходили глобальные перемены в психологии в целом, и когнитивизм, или то, что получило название «когнитивная революция», стал частью этих перемен. В рамках экспериментальной психологии разрабатывались, исследовались и утверждались многочисленные концепции медиации (Neisser, 1967; Paivio, 1971). Эти модели, самой влиятельной из которых, возможно, была когнитивная модель обработки информации, являлись однозначно медиационными и получили поддержку со стороны когнитивных лабораторий. Одним из закономерных результатов стало распространение моделей обработки информации на клинические конструкты (Hamilton, 1979, 1980; Ingram & Kendall, 1986).

Наряду с развитием основных когнитивных моделей многие ученые в 1960–1970-х гг. проводили базовые исследования в области когнитивной медиации в отношении клинически релевантных конструктов (например, тревожность и стресс; Lazarus, 1966; Lazarus & Averill, 1972; Lazarus & Folkman, 1984; Monat, Averill & Lazarus, 1972). Эти две области исследования в рамках общей когнитивной психологии, которую можно также называть «прикладной когнитивной психологией», бросили вызов ученым-бихевиористам и заставили их считаться с полученными данными. Речь шла о необходимости пересмотреть возможности поведенческих моделей и включить в модели поведенческих механизмов когнитивные элементы. Возможно, самые ранние упоминания об этой попытке инкорпорации появились в литературе, посвященной саморегуляции и самоконтролю, опубликованной в первой половине 1970-х гг. (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thoreson, 1974; Stuart, 1972). Все эти старания обрисовать перспективы самоконтроля опирались на идею о том, что человек может контролировать свое поведение, опираться на внутренние цели и задачи, а также управлять внешними и внутренними условиями с целью развить у себя способность к поведенческой саморегуляции. Возникло предположение о том, что некоторые когнитивные процессы способствуют развитию этих моделей самоконтроля, включая попытки определить стратегии самоконтроля с позиции внутренних «кибернетических» элементов функционирования (Jeffrey & Berger, 1982).

Наряду с растущим недовольством в отношении жесткого бихевиоризма также продолжали возникать проблемы на пути формирования его самого сильного оппонента – психодинамической модели личности и психодинамической терапии. Ранние работы по КПТ (Beck, 1967; Ellis, 1973, 1979a) содержали утверждения, которые в целом отрицали психоаналитический взгляд на природу бессознательных процессов, опирались на обзор исторического материала и подвергали сомнению необходимость в длительной терапии с целью получения инсайта в формате отношений переноса и контрпереноса. Интересно, что Аарон Бек и Альберт Эллис, разработавшие модели КПТ, оба являлись квалифицированными терапевтами психодинамического направления. Помимо несогласия на философском уровне с некоторыми базовыми идеями психодинамических моделей, исследования показали, что эффективность традиционной психотерапии была не особенно впечатляющей (Eysenck, 1969; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Rachman & Wilson, 1971, 1980). Однако следует отметить, что более поздние исследования обнаружили: эффект от психодинамической терапии в некоторых случаях сопоставим с эффектом работы в КПТ (Driessen et al., 2017; Shedler, 2010). Акцент на быстром облегчении симптомов и решении проблем был одним из моментов, которыми отличалась терапия, проводимая первыми когнитивно-поведенческими терапевтами, от психодинамической терапии.

Как часто бывает со всеми общественными движениями, важным аспектом на раннем этапе формирования КПТ было создание и обособление круга ученых и терапевтов, которые считали себя сторонниками этого направления. В первую очередь здесь следует назвать Аарона Бека (1967, 1970), Джозефа Котела (1967, 1969), Альберта Эллиса (1962, 1970), Майкла Махони (1974), Махони и Торсона (1974) и Дональда Мейхенбаума (1973, 1977). Появление нескольких убежденных приверженцев отразило дух эпохи и привлекло внимание остальных. Кроме того, создание специализированного журнала, освещавшего главные аспекты когнитивно-поведенческого направления, способствовало его популяризации. Появившийся в 1977 г. журнал «Когнитивная терапия и исследования» с Майклом Махони в должности первого избранного редактора ставил перед собой задачу «поощрять исследования и знакомить с их результатами и с теорией, объясняющей влияние когнитивных процессов на адаптацию и приспособление человека» (информация с обложки журнала). Существование постоянного издания, посвященного когнитивно-поведенческой теории и ее модификациям, позволило ученым и практикам доносить новаторские идеи и результаты исследований до широкой аудитории.

Последний важный исторический фактор, который способствовал росту интереса к когнитивно-поведенческому направлению, – это публикация результатов научных исследований, в ходе которых было обнаружено, что результаты когнитивно-поведенческой терапии идентичны или даже более эффективны по сравнению с результатами строго поведенческих подходов. В аналитическом обзоре, посвященном когнитивно-поведенческой модификации, Леджвидж (1978) упомянул 13 исследований, в ходе которых проводилось сравнение когнитивно-поведенческого и поведенческого направлений без очевидного преимущества одного из них; хотя при этом было отмечено, что попавшие в обзор исследования проводились среди аналогичной выборки и что для итоговой оценки требовалось проведение дополнительных клинических экспериментов. Этот в основном аналитический обзор вызвал определенную реакцию, и выводы Леджвиджа были признаны «необоснованными». После этой противоречивой публикации об эффективности КПТ появилась целая серия обзоров, которые ясно демонстрировали тот факт, что КПТ имеет клинический успех (Berman, Miller & Massman, 1985; Dobson & Craig, 1996; Dush, Hirt & Schroeder, 1983; Miller & Berman, 1983; Shapiro & Shapiro, 1982). В самом деле, КПТ внесена в перечень эмпирически подтвержденных терапевтических направлений (Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001) и является практикой с доказанной эффективностью (Dozois, 2013). Однако важно отметить, что метаанализ терапевтической эффективности продолжает исследовать, насколько когнитивно-поведенческая терапия превосходит по результативности строго поведенческие подходы (Cuijpers, 2017; Ougrin, 2011). С ростом базы данных непременно появятся более определенные и точные результаты (Dobson, McEpplan & Dobson, глава 2 данного издания). Мы надеемся, что в ходе постоянных исследований мы получим не только конкретные выводы насчет общей эффективности КПТ, но также конкретные данные насчет эффективности различных методов КПТ при работе с разными клиническими проблемами и представителями разных групп населения.

Предыдущие исследования определили несколько важных причин для развития когнитивно-поведенческих моделей дисфункции и терапии. Это неудовлетворенность предыдущими моделями терапии; клинические проблемы, которые требуют собственно когнитивно-поведенческого подхода; исследования когнитивных аспектов функционирования человека; феномен «духа времени», который способствовал образованию группы теоретиков и практиков когнитивно-поведенческого направления, а также растущая база научных данных, подтверждающих клиническую эффективность когнитивно-поведенческих интервенций. Опираясь на все вышесказанное, мы предлагаем вам ознакомиться с подробным обзором исторических этапов формирования и развития методов КПТ на протяжении более 50 лет.

Основные методы когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой конвергенцию поведенческих стратегий и когнитивных процессов с целью получить изменения на поведенческом и когнитивном уровнях. Однако даже беглый обзор терапевтических процедур, входящих в структуру КПТ, позволяет обнаружить большое разнообразие принципов и техник. Такое многообразие вариаций когнитивно-поведенческих подходов можно объяснить различиями в трактовке теоретического материала и формированием на этой основе интервенционных стратегий. Например, Эллис и Бек имели психоаналитическое образование, а Голдфрид, Мейхенбаум и Махони изначально обучались принципам модификации поведения.

Махони и Арнкофф (1978) выделили три подразделения КПТ: (1) когнитивная реструктуризация, (2) терапия навыков совладания и (3) терапия решения проблем. Методы терапии, включенные в раздел когнитивной реструктуризации, основаны на положении, что эмоциональный дистресс является следствием неадаптивных мыслей. Используемые клинические интервенции направлены на изучение дезадаптивных паттернов мышления и работу с ними для формирования более адаптивных моделей. Напротив, терапия навыков совладания фокусируется на развитии репертуара навыков, предназначенных для совладания с различными стрессовыми ситуациями. Терапия, ориентированная на решение проблем, представляет собой комбинацию техник когнитивной реструктуризации и процедур обучения навыкам совладания. Данный метод направлен на развитие базовых стратегий для совладания с широким диапазоном личностных проблем и подчеркивает важность активного сотрудничества клиента и терапевта в ходе планирования программы лечения. В следующих параграфах мы познакомим вас с эволюцией основных терапевтических направлений, объединенных в структуру когнитивно-поведенческой терапии. Формат данного обзора ограничен и не включает в себя те направления, которые не имеют под собой достаточного научного обоснования или не подкреплены надежным практическим клиническим опытом применения.

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия (РЭПТ) воспринимается многими как самый наглядный пример когнитивно-поведенческого подхода. Теоретические и практические основы этого направления разработал Альберт Эллис более 50 лет назад. Получив фундаментальную психоаналитическую подготовку и поработав в этой парадигме, Эллис начал сомневаться в эффективности и результативности классического аналитического метода. Он обнаружил, что пациенты оставались в терапии длительное время и часто демонстрировали сопротивление по отношению к некоторым психоаналитическим техникам, таким как, например, свободные ассоциации и анализ сновидений. Более того, Эллис (1962) задался вопросом о том, способствуют ли инсайты достижению устойчивых и долговременных изменений в поведении.

Разочарованный ограниченностью аналитического метода, Эллис начал экспериментировать с более активными и директивными терапевтическими техниками. Путем проб и ошибок он сформулировал теорию эмоциональных расстройств и предложил набор методов лечения, в которых особое внимание уделялось практическому подходу к решению жизненных проблем. Хотя сторонники аналитической теории считали методы Эллиса еретическими, оформление поведенческой терапии в самостоятельное направление в 1960-х гг. и растущий интерес к роли когниций в понимании человеческого поведения в итоге привели к созданию РЭПТ (сначала – рационально-эмотивная терапия; РЭТ), которая воспринималась как потенциально более эффективная альтернатива традиционным моделям психотерапии.

РЭПТ постулирует, что мышление и эмоции человека связаны между собой. Согласно модели АВС, разработанной Эллисом, симптомы – это следствия (С) иррациональных убеждений личности (В), которые возникли в результате определенных активирующих событий или травмирующих ситуаций (А). Цель терапии заключается в том, чтобы выявить и опровергнуть иррациональные убеждения, ставшие причиной возникновения эмоционального расстройства. РЭПТ опиралась на предположение, что люди обладают врожденными и приобретенными склонностями думать и поступать иррационально и что, заменив нереалистичные и чрезмерно категоричные требования на реалистичные желания, предпочтения или потребности, можно добиться значимых изменений в области эмоций и поведения. Однако, поскольку люди склонны настойчиво придерживаться своих иррациональных паттернов мышления, для получения серьезных и долговременных результатов необходимы мощные и эффективные интервенции.

РЭПТ использует многомерный подход, включающий в себя когнитивные, эмотивные и поведенческие техники. Тем не менее основным терапевтическим инструментом остается «логико-эмпирический метод научного опроса, оспаривания и обсуждения» (Ellis, 1979a), разработанный для того, чтобы помочь пациентам оказать сопротивление своим иррациональным убеждениям. Кроме того, терапевты РЭПТ выборочно используют различные техники, включая самостоятельное отслеживание мыслей, библиотерапию, ролевое проигрывание, построение моделей, рационально-эмотивную работу с образами, упражнения по работе со стыдом, методы релаксации, оперантное обусловливание и обучение навыкам (DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания; Ellis, 1979b).

Когнитивная терапия

Аарон Бек тоже обучался психоанализу и тоже начал подвергать сомнению психоаналитический подход к работе с неврозами и особенно с депрессией (исторический обзор см. Beck & Dozois, 2014). В 1963 г. Бек обнаружил, что когнитивные факторы, лежащие в основе депрессии, незаслуженно лишены внимания, которое было по большей части сфокусировано на психоаналитической мотивационно-аффективной концептуализации. Однако, опираясь на исследования тематического содержания когниций психиатрических пациентов, Бек смог выявить последовательные различия в их идеационном содержании, которые провоцируют возникновение общих невротических расстройств, включая депрессию. Он также обнаружил, что пациенты демонстрировали систематические искажения паттернов мышления.

Растянувшийся на пять лет исследовательский проект, организованный на базе Университета Пенсильвании, вылился в 1967 г. в публикацию работы «Депрессия: причины и лечение», в которой Бек представил свою когнитивную модель и терапию депрессии и других неврозов. Вторая книга, «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Beck, 1976), содержала более подробное описание конкретных когнитивных искажений, являющихся причинами неврозов, и изложила принципы когнитивной терапии на примере депрессии. В 1979 г. Бек стал соавтором руководства по комплексному лечению депрессии, в котором были предложены когнитивные интервенции, разработанные на протяжении последних десяти лет в ходе клинической работы и исследований (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Книга «Когнитивная терапия депрессии» стала пособием для практического применения, созданным на базе значительного количества исследовательских данных и по сей день не утратившим популярности и значимости. Модель Бека, изначально разрабатывавшаяся применительно к депрессии, позднее распространилась также и на другие расстройства и проблемы, включая тревожность (Beck & Emery, 1985), биполярное расстройство (Basco & Rush, 2005), проблемы в семейной жизни (Beck, 1988), расстройства личности (Beck, Davis & Freeman, 2015; Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993; Linehan, 2014), злоупотребление психоактивными веществами (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993), управление кризисами (Dattilio & Freeman, 1994), гнев (Beck, 1999) и психоз (Beck, Grant, Rector & Stolar, 2008).

Когнитивная модель обращает внимание на то, что искажение мышления и нереалистичная когнитивная оценка могут негативно влиять на чувства и поведение. Оценка способствует формированию схем, представляющих собой когнитивные структуры, которые организуют и обрабатывают поступающую информацию; они складываются, как правило, на раннем этапе развития. Если схемы уравновешенного человека позволяют реалистично оценивать жизненные ситуации, то люди с дезадаптивной структурой личности демонстрируют склонность к искаженному восприятию и трудности в решении проблем (Beck, 1976; Dozois & Beck, 2008). Например, функционирование погруженного в депрессию человека осуществляется в соответствии с негативной когнитивной триадой, то есть его восприятие себя, мира и своего будущего нарушено (Hollon & Beck, 1979).

Главная задача когнитивной терапии состоит в том, чтобы заменить искаженное восприятие жизненных обстоятельств на более реалистичное и/или адаптивное. Лечение выстраивается на основе сотрудничества и повышения психологической образованности, что подразумевает приобретение определенных навыков, позволяющих научить клиента: (1) распознавать взаимосвязь между когнициями, аффектом и поведением, (2) отслеживать автоматические мысли, (3) оценивать значимость автоматических мыслей, (4) заменять искаженные мысли на более реалистичные и (5) выявлять и менять базовые убеждения, предположения или схемы, которые заставляют человека прибегать к ошибочным паттернам мышления (Kendall & Bemis, 1983). Достоверность когнитивной теории психопатологии и эффективности когнитивных техник Бека подтверждена в ходе тщательных эмпирических исследований (Clark, Beck & Alford, 1999; Ingram, Miranda & Segal, 1998). Когнитивный подход в лечении депрессии на данный момент считается достойной альтернативой поведенческим и биохимическим интервенциям (Cuijpers, 2017; Hollon, 2016), а когнитивная терапия тревожных расстройств на деле является гораздо более эффективной, чем фармакотерапия.

Тренинг самоинструктирования

Первый тренинг самоинструктирования был разработан для работы с импульсивными детьми (Meichenbaum & Goodman, 1971). Можно выделить следующие четыре цели данной программы: (1) научить детей давать себе словесные команды и реагировать на них соответствующим образом; (2) укрепить навык и усовершенствовать медиационные качества внутренней речи детей, чтобы развить у них способность вербально управлять своим поведением; (3) развить у ребенка навыки понимания, воспроизведения и медиационного опосредования; (4) научить детей самостоятельно и должным образом регулировать свое поведение. Эти методы были разработаны, чтобы воспроизвести естественный ход развития самоинструктирования, описанный Лурией и Выготским: (1) взрослый выполнял задание, вслух комментируя свои действия, а ребенок наблюдал; (2) ребенок выполнял то же задание, а взрослый озвучивал инструкции; (3) ребенок выполнял задание, комментируя свои действия вслух; (4) ребенок выполнял задание, шепотом озвучивая инструкции; (5) ребенок выполнял задание молча. Программа самоинструктирования содержала вопросы о сути и значении задания, ответы на эти вопросы в форме когнитивного проигрывания, самоинструктирование в форме самостимулирования в момент выполнения задания, а также самоподкрепление.

Мейхенбаум и Гудман (1971) обнаружили, что тренинг самоинструктирования значительно улучшал навыки импульсивных детей в выполнении заданий наряду с целым набором других мер, используемых в группах тренировки внимания и в контрольных группах. Тренинг самоинструктирования в процедурном плане делает упор на выполнение дифференциальных задач, когнитивное моделирование, направленное обучение навыкам опосредованности и самостимулирования; эта программа представляет собой гибкую терапевтическую парадигму, которую можно модифицировать под конкретные требования и определенные клинические условия. Клиенты обучаются шести базовым навыкам, облегчающим самоинструктирование: формулировке проблемы, подходу к решению проблемы, фокусированию внимания, копинговым формулировкам, исправлению ошибок и самостимулированию (Kendall & Bemis, 1983). Гибкость программы самоинструктирования – одно из самых очевидных ее преимуществ, и неудивительно, что существует много публикаций на тему ее эффективности при лечении различных психологических расстройств, включая шизофрению, боязнь публичных выступлений, экзаменационную тревогу и фобии (Mahoney, 1974). В последние годы метод самоинструктирования применяется в основном при работе с детьми с отставанием в умственном развитии и там, где необходима наработка определенных навыков, например в спорте. Этот метод зачастую используется в сочетании с другими методами, позволяющими развить ощущение самоэффективности и укрепить уверенность в собственных силах.

Стресс-прививочная терапия: подготовка в стрессовой обстановке

Стресс-прививочная терапия³ основывается на предположении о том, что клиенты, которые учатся справляться с легким стрессом, получают «прививку» против неконтролируемого воздействия стресса. Данный подход требует от терапевта гибкости, терпимости к индивидуальным различиям, умения использовать провокативные стимулы с целью развить у клиента навыки совладания и применение прогрессивной экспозиции по отношению к вызывающим страх ситуациям (Meichenbaum, 1977). Систематическая тренировка копинговых навыков в условиях легкого и управляемого стресса, способствующая повышению эффективности лечения, представляет собой основу стресс-прививочной терапии.

Стресс-прививочная терапия проводится в три этапа (Meichenbaum & Cameron, 1973). Первый этап образовательный, на нем терапевт рассказывает о природе стрессового реагирования. На втором этапе клиента знакомят с поведенческими и когнитивными копинговыми навыками, включая упражнения на релаксацию, копинговые мотивационные утверждения и самоподкрепление. На заключительном этапе проводится практическое закрепление – клиент подвергается воздействию различных стрессоров и тренирует приобретенные копинговые навыки.

Ученые исследовали применение стресс-прививочной терапии для решения различных проблем, включая тревожность, гнев и боль (Meichenbaum & Deffenbacher, 1988; Meichenbaum & Jaremko, 1983; Meichenbaum & Turk, 1976). Эти исследования позволили создать подробное руководство для клинического использования (Meichenbaum, 1985) и стимулировали дальнейшее изучение данного вопроса (Meichenbaum, 1993, 2007). Как и в случае других многопрофильных программ, здесь также сохраняется необходимость в организации подробного исследовательского разбора для подтверждения полезности отдельных компонентов, задействованных в стресс-прививочной терапии. Тем не менее стресс-прививочная терапия довольно широко распространена и используется для формирования общих копинговых навыков (Meichenbaum, 2007).

Терапия решения проблем

Терапия решения проблем (Problem-solving therapy) – это форма обучения саморегуляции, ориентированная на достижение «обобщенных» изменений поведения. Она помогает клиенту научиться выступать в роли терапевта по отношению к самому себе. Авторы данного направления следующим образом излагают его суть:

Неумение справляться с трудными ситуациями, а также с проблемами личного и социального характера зачастую является причиной возникновения эмоциональных или поведенческих расстройств, требующих психологического лечения; …научить индивидуумов в целом эффективно и адекватно реагировать на возникающие в повседневной жизни сложности можно путем развития у них общих навыков и способностей (D’Zurilla & Goldfried, 1971).

По мнению Д’Зурилла и Голдфрида, «решение проблемы» – это эксплицитный когнитивный процесс, который позволяет обучиться эффективным альтернативным копинговым реакциям на проблемные ситуации и тем самым увеличить вероятность выбора самых продуктивных способов реагирования. Д’Зурилла и Голдфрид выявили пять пересекающихся друг с другом стадий: (1) общая ориентация или «конфигурация», (2) определение и формулировка проблемы, (3) подбор альтернатив, (4) принятие решения, (5) верификация. Обучение решению проблем помогает клиентам развить у себя базовые навыки и позволяет применять их в актуальных трудных ситуациях.

Рекомендованные Д’Зурилла и Голдфридом клинические интервенции способствовали возникновению целого ряда ориентированных на решение проблемы терапевтических направлений (Mahoney & Arnkoff, 1978). Направленные на решение проблемы терапевтические методы используются довольно широко и помогают управлять стрессовыми ситуациями и предотвращать их, бороться с депрессией, гневом и переживаниями онкологических больных (Nezu & Nezu, 2014). Существует и комплексный подход, ориентированный на решение проблемы (D’Zurilla & Nezu, 1999). Гибкость и прагматизм этого подхода продолжает привлекать внимание клиницистов, желающих составить универсальную терапевтическую программу.

Когнитивно-поведенческая терапия третьей волны

«Третья волна» – это современная тенденция в рамках КПТ. Сюда включают терапию принятия и ответственности (АСТ; Hayes & Strosahl, 2004), диалектическую поведенческую терапию (DBT; Linehan, 2014) и основанную на осознанности когнитивную терапию (МВСТ; Segal, Williams & Teasdale, 2012). АСТ и похожие модели фокусируются не столько на точности восприятия, сколько на функциональной полезности различных способов мышления и поведения. Упор делается на процесс взаимодействия с миром, а не на содержание мыслительного или поведенческого процесса. Автор АСТ, Стивен Хайес, говорит о том, что данный подход следует считать исключительно поведенческим, поскольку он направлен на осуществление определенных действий с целью улучшения психического здоровья и облегчения адаптации в окружающей среде (Hayes, 2004a). Однако он обращает внимание на мысли и на действия, что свойственно и другим формам КПТ.

Одно из отличий АСТ от многих других направлений КПТ заключается в том, что ее когнитивный фокус ориентирован не просто на конкретные ситуации, на смысл и значение сопутствующих переживаний, но и на сам процесс оценки и восприятия. Здесь речь идет также о «метакогнитивных» процессах, например о беспокойстве по поводу беспокойства или о депрессии из-за депрессии. Это, в свою очередь, отсылает нас к практике осознанности, то есть к необходимости полностью отслеживать процесс оценки событий, эмоций и мыслей (Hayes, 2004b; Roemer & Orsillo, 2003).

Еще один аспект, выделяющий модели третьей волны, заключается в том, что процесс изменений может проходить по-разному. В то время как подходы, направленные на решение проблемы, обретение навыков самоконтроля и когнитивную реструктуризацию, делают упор на необходимость оценивать когниции и поведение и изменять их, если они связаны с эмоциональным дистрессом или другими проблемами, подход третьей волны предполагает, что иногда желаемые «изменения» могут быть связаны с обретением возможности осознавать метакогнитивные процессы без прямого вмешательства в когнитивную деятельность и поведение. Внимание смещается в сторону принятия возникшего дистресса или сложившейся ситуации и концентрируется на изменении метакогниций: вместо «Это невыносимо; Я должен что-то с этим сделать» к «Этот опыт – часть моей жизни; Я могу наблюдать за своими эмоциями, но мне не обязательно пытаться их менять». Последнее убеждение помогает снизить напряжение и позволяет справляться с хроническими или повторяющимися проблемами, предоставляя клиенту свободу в принятии осознанного и креативного решения. АСТ открыто поощряет и стимулирует принятие трудных ситуаций, признавая при этом за пациентом право поступать, как ему хочется. Традиционно задается вопрос: «Что бы вы сделали, если бы вы не _____________?» Затем терапевт помогает клиенту это сделать. В этой связи возникло предположение, что выбранная модель поведения в дальнейшем будет подкрепляться позитивным опытом пациента и необходимость в «решении проблемы» в результате отпадет.

По мнению Хайеса (2004а) и других (Fruzzetti, McLean & Erikson, глава 11 данного издания), школы терапий третьей волны входят в структуру когнитивно-поведенческой терапии, поскольку они фокусируются на когнитивном анализе и поведенческих изменениях. Однако очевидно, что отношение этих подходов к симптомам, дистрессу и другим проблемам радикально отличается от остальных когнитивно-поведенческих методов, и поэтому их принадлежность к «мейнстриму» КПТ остается открытой для обсуждения (Dozois & Beck, 2012). Эти подходы можно назвать трансдиагностическими, они подвергают сомнению психиатрическую нозологию и патологизацию людских страданий, они также не уделяют должного внимания выявлению, оспариванию или изменению когниций (Hayes, 2016). Кроме того, доказательная база в отношении результатов воздействия этих терапевтических методов хоть и обнадеживает, но является довольно скудной. Тем не менее данный подход вызывает к себе значительный интерес (Fruzzetti et al., глава 11 данного издания; Ӧst, 2008).

Сходство и различия направлений когнитивно-поведенческой терапии

Как видно из хронологического обзора моделей когнитивно-поведенческой психопатологии и терапии, существуют различные когнитивно-поведенческие подходы. Они опираются на три фундаментальных утверждения, о которых мы говорили ранее при обсуждении медиационного статуса. Помимо этих базовых утверждений относительно опосредованной природы терапевтических изменений, есть и другие унифицированные принципы, объединяющие направления КПТ. Согласно позиции Института Бека (2017), основными элементами КПТ являются: когнитивная концептуализация, надежный терапевтический альянс, постановка задач, формирование повестки сессии, план действий (домашние задания), ориентированность на решение проблемы, исследование мыслей и убеждений, поведенческие изменения и предотвращение рецидивов. Аналогично, Кендалл и Крис (1983) предложили полезную модель для изучения пяти параметров, характеризующих разные направления КПТ. Сюда относятся: теоретическая направленность терапевтического подхода и теоретическое обоснование изменений, различные аспекты отношений клиента и терапевта, когнитивное обоснование изменений, варианты доказательств при когнитивной оценке и степень значимости самоконтроля со стороны клиента. Есть и другие общие характеристики. Например, направления КПТ обычно имеют временны́е ограничения. Явно отличаясь от долговременной психоаналитической терапии, направления КПТ ориентированы на достижение быстрых результатов, в связи с чем часто устанавливаются определенные временны́е рамки терапевтического контакта. Многие пособия по терапевтическому воздействию в формате КПТ рекомендуют проведение от 12 до 16 сессий (Dobson & Dobson, 2017).

Ориентированность на решение проблемы, свойственная когнитивно-поведенческим интервенциям, частично объясняет необходимость временны́х ограничений. В самом деле, использование этих терапевтических техник в отношении конкретных расстройств и проблем напоминает нам о практике поведенческого подхода с его акцентом на получение результата и нацеленностью на решение конкретной, заранее установленной проблемы. Таким образом, подобные правила следует воспринимать не как ограниченность возможностей КПТ, а, напротив, как постоянное стремление документировать терапевтический эффект. Пристальное внимание к конкретным трудностям и задачам также позволяет каждому направлению установить свои адекватные терапевтические сроки и дает возможность подобрать наиболее эффективную терапию для решения проблем конкретного пациента.

Еще одно сходство когнитивно-поведенческих направлений заключается в убежденности в том, что пациент в состоянии контролировать свои мысли и действия, а значит, может справляться с возникающими у него проблемами. Эта позиция находит отражение в типах проблем, с которыми пациенты часто обращаются в когнитивно-поведенческую терапию. Это разного рода «невротические» состояния (например, тревожность, депрессия и трудности управления гневом), проблемы с самоконтролем (например, переедание, трудности в управлении поведением, детские дисфункциональные состояния) и общие трудности с решением проблем. Эти виды запросов позволяют сделать вывод о способности пациента наладить контроль над своими мыслями и действиями и стать активным творцом своей жизни.

Еще одна общая характеристика в основе многих направлений КПТ – это эксплицитный или имплицитный образовательный терапевтический подход. Многие терапевты стремятся рассказать пациентам о терапевтической модели и предлагают им принять участие в концептуализации случая, кроме того, терапевты предлагают рациональное обоснование каждой выбранной интервенции (Dobson & Dobson, 2017). Данный тип взаимодействия с образовательным уклоном используется в разных направлениях КПТ и отличает их от остальных терапевтических школ. В традиционной психоаналитической терапии, например, терапевт сам предлагает интерпретации клиенту (Blanck, 1976; Kohut, 1971), а в системной семейной терапии терапевт может даже потребовать от клиента сделать нечто противоречащее терапевтическим задачам, что известно как «парадоксальная» интервенция (Minuchin & Fishman, 1981).

С образовательной направленностью КПТ напрямую связана имплицитная задача, согласно которой клиент сможет не только справиться с заявленной проблемой в процессе терапии, но и узнать что-то существенное о самом терапевтическом процессе. Если клиент в будущем снова столкнется с похожими трудностями, он воспользуется приобретенными навыками и сам поможет себе. В некоторых направлениях КПТ клиента целенаправленно обучают в процессе терапии – терапевт знакомит его с терапевтическими концепциями и помогает отработать полученные навыки, чтобы он смог ими воспользоваться в случае необходимости для работы над возникшей проблемой или над ее предотвращением (Beck et al., 1979; Dobson & Dobson, 2017).

Может показаться, что если у направлений КПТ столько общего, то расхождения между ними скорее надуманные, чем реальные. Однако Кендалл и Крис (1983) подготовили превосходную работу, в которой перечислили различия между направлениями. Кроме того, даже из поверхностного обзора различных форм КПТ, представленного в данной главе, видно, что существуют разнообразные техники и модели, которые были разработаны когнитивно-поведенческими терапевтами. В связи с этим не стоит утверждать, что мы имеем дело с единым когнитивно-поведенческим подходом, как нельзя говорить и о существовании единой монолитной психоаналитической терапии. В данной работе мы обсуждаем разные стороны когнитивно-поведенческого процесса, которые можно наблюдать, выявлять и изменять, не отклоняясь при этом от основной идеи когнитивно-поведенческого подхода. Разнообразие КПТ, хотя и присутствует, несомненно требует дальнейшего обсуждения определений и технических аспектов между сторонниками различных школ. Существует по крайней мере две области для дальнейшей теоретической разработки и исследований, чтобы дифференцировать КПТ, включая цели терапевтических изменений и специфику методов вмешательства.

Хотя школы КПТ опираются на медиационный подход и, таким образом, нацелены на изменение «когниций», многообразие определений и описаний этих когниций в специализированной литературе может ввести в заблуждение. Вот далеко не полный перечень терминов, имеющих отношение к когнитивным конструктам и процессам: когниции, мысли, убеждения, аттитюды, идеи, предположения, атрибуции, правила для жизни, самоутверждения, когнитивные искажения, ожидания, понятия, поток сознания, сценарии, нарративы, представления, личные значения, иллюзии, прогнозы самоэффективности, когнитивные прототипы и схемы. Некоторые из перечисленных конструктов были разработаны в рамках исключительно клинического контекста, что запутывает еще больше (например, прогнозы самоэффективности), и поэтому их определения довольно размыты, в то время как остальные конструкты используются также и в других областях психологии.

При том, что одни и те же термины могут встречаться в различных дисциплинах психологии, они могут обозначать разные понятия, создавая таким образом путаницу. Использование термина «схема», например, сопряжено с потенциальными трудностями, поскольку это понятие впервые появилось в когнитивной психологии (Neisser, 1967), позже перешло в разряд социальных когниций (Markus, 1977), а затем применялось в отношении проблем клинического характера (Clark et al., 1999; Dobson, 1986; Dozois & Dobson, 2001; Goldfried & Robins, 1983; Ingram et al., 1998; Turk & Speers, 1983). Различия в использовании этого термина говорят о том, что, хотя суть понятия схемы остается единой во всех контекстах, можно выделить несколько идиосинкразических вариантов. То есть несмотря на то, что выявление специфических особенностей когнитивных процессов и конструктов в определенной степени является полезным, все же необходимо разработать точные их определения для универсального и понятного всем использования. Это поможет сделать когнитивно-поведенческую теорию более доступной для понимания и облегчит задачу ученых, ориентированных на изучение когнитивной оценки. В этом смысле становится ясно, что когнитивная оценка сильно страдает из-за недостатка точных определений когнитивных явлений и что необходимо усовершенствовать процесс когнитивной оценки для получения полноценного и подробного описания сути и значения изменений в КПТ (Brown & Clark, 2015; Clark, 1997).

Очевидно, что КПТ значительно изменилась с момента ее зарождения в 1960–1970-х гг. На данный момент существует несколько легко идентифицируемых когнитивно-поведенческих моделей, и эффективность этих методов очень высока (Chambless et al., 1996; Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000; Dobson et al., глава 2 данного издания). Неугасающий исследовательский интерес сподвигнул когнитивно-поведенческих теоретиков и практиков на постановку вопросов и на поиск ответов, что, несомненно, принесет большую пользу. Некоторые спорные области, требующие более точной концептуализации и изучения, – это определение когнитивных феноменов (на конструктивном и процессуальном уровнях), механизмы изменения в терапии и повышение доступности терапии (Reid & McHugh, глава 19 данного издания). Происходящие в последнее время перемены в этой области затронули и некоторые из указанных аспектов. А теперь мы перейдем к обсуждению новейшей и продолжающей свое движение вперед истории развития КПТ.

Современные достижения в когнитивно-поведенческой терапии

Трансдиагностические и модульные подходы

Растущее количество протоколов КПТ, предназначенных для решения множества различных проблем, несомненно, свидетельствует о развитии этого направления. Существуют протоколы КПТ для многих расстройств DSM-5, случаев семейного дистресса, фибромиалгии и сексуальных проблем и др. (Hofmann, 2013). Однако возникают и новые вопросы как результат увеличения количества доказательных интервенций. Например, на данный момент мы имеем около шести подтвержденных протоколов для лечения генерализованного тревожного расстройства (Dugas & Robichaud, 2007; Fresco, Mennin, Heimberg & Ritter, 2013; Newman et al., 2011; Roemer & Orsillo, 2009; Rygh & Sanderson, 2004; Wells et al., 2010), что затрудняет клиницистам процесс выбора способа лечения и требует проходить специальную подготовку и супервизию в соответствии с каждым из этих протоколов. Более того, совпадение процедур и техник из различных текущих вариаций КПТ, а в некоторых случаях – простая перекомпоновка стратегий влечет за собой увеличение числа разнообразных пособий и руководств по разным формам КПТ, что является чрезмерным и ненужным.

За последнее десятилетие в результате все увеличивающегося количества протоколов мы смогли наблюдать оформление модульных трансдиагностических подходов КПТ, предназначенных для лечения целого ряда возникающих проблем, что упрощает процесс выбора способа терапии и облегчает получение необходимой профессиональной подготовки. В качестве примеров можно привести унифицированный протокол для лечения эмоциональных расстройств (Barlow et al., 2011), MATCH-ADTC (лечение подростковой депрессии, тревожности, травмы или проблем с поведением; Chorpita & Weisz, 2009), Программу обучения управлению тревогой (CALM) для благополучной жизни (терапия тревожных расстройств; Clarske, 2012), а также усовершенствованную когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения (Fairburn, 2008). Модульная трансдиагностическая терапия – это гибкий, основанный на концептуализации случая подход (Persons, 1989, 2008), который используют многие клиницисты. Данный вариант включает в себя концептуализацию случая с точки зрения механизмов, приведших к возникновению у пациента проблем, и опирается на клиническую оценку, на план лечения (или набор модулей) для проработки каждого из этих механизмов, а также подразумевает отслеживание результатов лечения путем тестирования формулировки случая и принятия решения относительно полученного прогресса или же его отсутствия. Исследования в области эффективности модульных подходов изучают подходы к формулировке случая и показывают, как именно клиницисты выстраивают процесс терапии.

Еще одно преимущество модульной трансдиагностической терапии заключается в том, что данный формат можно предложить для работы в группах для клиентов с различными, но связанными диагнозами (например, с интернализированными расстройствами), не выходя при этом за рамки существующих эмпирических данных. Такой формат лечения можно также применить в качестве доказательного подхода в терапии пациентов с коморбидными заболеваниями, поскольку он доказал свою эффективность в отношении целого ряда проблем. Этот обобщенный терапевтический подход поможет клиницистам решить проблему выбора наиболее приоритетной проблемы в ходе лечения, хотя этот вопрос часто не освещается в специализированной литературе.

Хотя трансдиагностическая терапия и представляет собой довольно интересный этап развития в области КПТ, с распространением и активным использованием этого формата не стоит торопиться, пока данный вопрос еще не до конца изучен. Исследования в области эффективности и результативности этих подходов в настоящий момент проводятся не очень активно, поэтому пока не ясно, так же эффективны эти подходы, как и протоколы для лечения конкретных расстройств и вариантов коморбидности, или нет. Хотя многие модульные форматы терапии делают акцент на разработке концептуализации случая для определения необходимых модулей и интервенций в рамках этих модулей, существует риск, что слишком строгое и ограниченное использование трансдиагностических подходов без должного внимания к концептуализации случая может привести к тому, что клиенты будут вынуждены выполнять модули, не имеющие прямого отношения к имеющимся у них проблемам (например, все пациенты будут обязаны работать над поведенческой активацией независимо от своего состояния). Такой подход может отпугнуть клиентов и привести к увеличению случаев преждевременного ухода из терапии. Более того, важно не воспринимать термин «трансдиагностический» слишком буквально, как, собственно, и происходит, если эти подходы применяются в группах пациентов, которые еще не разобрались в специфике терапии. Трансдиагностические подходы – это совсем не панацея, а их преимущества и недостатки необходимо изучить максимально тщательно.

Трансдиагностические протоколы обеспечивают клиницистам гибкость и помощь в принятии решений, когда они используют подтвержденный надежными доказательствами подход для лечения пациентов с коморбидными заболеваниями и комплексными проблемами. Это хорошая альтернатива, которая помогает объединить различные интервенции, взятые из разных протоколов, которые ранее никто не пытался сочетать друг с другом. Мы надеемся, что функциональный анализ и данные исследований в контексте разбора конкретных случаев, подтверждающие эффективность такой работы, будут наконец опубликованы и позволят более тщательно изучить вопрос использования модульных и/или концептуализационных подходов при работе с пациентами с множественными, сложными или коморбидными проблемами в клинической практике. Эти исследования помогут протестировать новейшие гипотезы насчет взаимосвязи между симптомом и механизмом, а также разобраться в механизмах, способствующих изменениям в терапии (Persons, 2016). Также они, вероятно, прольют свет на необычную манифестацию симптомов или помогут обратить внимание на пациентов, которые не в силах добиться удовлетворительных результатов, работая в традиционном, получившем научное обоснование формате терапии. Разбор конкретного случая позволит клиницистам ознакомиться с новейшими гипотезами, и в результате большие группы пациентов смогут выиграть от подобного беспрецедентного накопления знаний. Точно так же данные мониторинга прогресса, получаемые клиницистами, могут стать основой для формирования обширной базы данных, которая будет доступна для совместного использования (Craske, 2017). Более того, подбор и распространение этих данных помогут получить необходимые доказательства, которые будут считаться научными результатами высокой эмпирической значимости для тех, кто практикует КПТ. Таким образом, все эти усилия позволят ученым понять на примере более обширной выборки, помогает ли терапия клиентам достигать своих целей, а не ограничиваться изучением изменения номотетического симптома у пациентов лишь с одним расстройством, полностью подходящих под диагностические критерии. Такие исследования обладают большим потенциалом и помогают разобраться в механизмах изменений и способах лечения различных проблем, что, несомненно, поможет сократить пропасть между наукой и практикой.

Улучшая результаты

Хотя результаты КПТ обычно положительные, даже при лечении тяжелых расстройств (Craske, 2018), как известно, нет предела совершенству. Многие пациенты бросают терапию (около 15 % проходивших лечение от депрессии или тревожности; Loernic et al., 2015), не достигают ремиссии (45–50 % при тревожных расстройствах и депрессии; Loernic et al., 2015; Shinohara et al., 2013) или сталкиваются с рецидивами после окончания терапии (например, 40 % пациентов, лечившихся от депрессии в формате КПТ; Layard, 2006; Cuijpers, 2017). Ученые продолжают искать ответы на вопрос «Какой вид терапии, какая личность терапевта наиболее эффективны для конкретного человека с конкретной проблемой; какие необходимо создать условия и каков может быть результат?» (Paul, 1969).

Для оптимизации, повышения эффективности и для персонализации терапии очень важно изучать терапевтические механизмы и процессы психопатологии. Вместо того чтобы ориентироваться на расстройства или группы расстройств, некоторые протоколы уже обращают основное внимание на критические процессы и трансдиагностические механизмы, например на перфекционизм (Egan, Wade, Shafran & Antony, 2014) и экспериенциальное избегание (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). К счастью, внимание к трансдиагностическим механизмам поддерживается Национальным институтом критериев предметной области исследования в области психического здоровья (RDoC; Insel et al., 2010), который спонсирует исследования, направленные на изучение различных областей функционирования. Поскольку RDоС уходит от гетерогенных синдромов, определяемых в рамках DSM, его критикуют за внимание к биологическим аспектам, что вводит некоторых людей в заблуждение, заставляя приравнивать психические расстройства к отклонениям мозгового функционирования. Хайес (Hayes, 2016) говорит о том, что использование медицинской модели для выявления психопатологии пагубно влияет на развитие научных основ КПТ и представляет собой «безумную попытку предоставить биологическое обоснование психологическим методам» (Hayes, 2016). Важно избегать редукционистских исследований психопатологии и изучать биологические эндофенотипы, представляющие практическую пользу для выбора терапии. Например, недавняя работа в этой области, в рамках которой была применена функциональная магнитно-резонансная томография, показала, что исходная гиперактивация правой островковой доли указывает на возникновение ремиссии после депрессии как результат лечения антидепрессантами (McGrath et al., 2013). Однако, несмотря на впечатляющие результаты, необходимо отметить, что функциональная магнитно-резонансная томография экономически не выгодна для клинической практики и в ближайшем будущем применяться не будет. Другие предварительные исследования также обнаружили, что реакцию на КПТ в сравнении с приемом антидепрессантов можно оценить при помощи полигенных показателей (Carrillo-Roa et al., 2015).

Ориентированное на процесс исследование помогает клиницистам познакомиться со стратегиями, направленными на улучшение терапии. Например, Зурофф (2017) обнаружил, что терапевты, которые предоставляют своим клиентам больше автономии и самостоятельности, добиваются гораздо более серьезных результатов. Возникающие процессы на когнитивном, межличностном и поведенческом уровнях анализа представляют определенную значимость, и их также необходимо изучать. Рандомизированные контролируемые исследования, изучающие результаты терапии, не должны быть заперты в черный ящик. Эти исследования могут измерять критические процессы на разных временных этапах: до, в процессе и после терапии, чтобы предоставлять необходимую информацию о модераторах и медиаторах изменений, давать возможность составить профиль модераторов, что поможет предугадывать результаты (DeRubeis et al., 2014).

Распространение

Хотя КПТ распространена достаточно широко, необходимо продолжать направлять усилия на популяризацию образовательных программ и расширять их доступность для клиницистов, а самой терапии – для пациентов. Технологический прогресс значительно облегчил эту задачу. Программы и веб-сайты предлагают обучающие курсы для терапевтов по таким направлениям, как: мотивационное консультирование (например, «Навыки мотивационного консультирования для оздоровительных целей»), работа с депрессией (Beck Institute, 2017), тревожностью (Beck Institute, 2017; Kobak, Wolitzky-Taylor, Craske & Rose, 2017), расстройствами личности (Beck Institute, 2017), расстройством пищевого поведения (Fairburn & Patel, 2017) и др. Также интернет (Andersson, 2014; Ly et al., 2014; Pots et al., 2016) сделал КПТ доступной большому количеству людей, включая тех, кто живет в сельской местности, а может, просто не имеет средств или страховки для оплаты услуг терапевта. Онлайн-формат КПТ также является большим подспорьем и помогает многим людям начать работать в формате КПТ и обучаться когнитивным и поведенческим навыкам и стратегиям, не допуская дальнейшего ухудшения состояния здоровья. Интернет-версии терапии предоставляют разные варианты общения с терапевтом: регулярные чаты и общение по телефону при отсутствии непосредственного контакта с терапевтом. Важно отметить, что, если программа полностью сопровождается терапевтом, результат будет гораздо лучше (Spurgeon & Wright, 2010).

Краске (Craske, 2016) считает, что онлайн-формат КПТ может усилить свою эффективность через оценку критических процессов клиента, которые лежат в основе его психопатологии, что даст возможность подобрать терапевтические интервенции, которые будут максимально соответствовать его потребностям. Поскольку терапевтов гораздо меньше, чем нуждающихся в них пациентов с психическими расстройствами (Craske, 2016), онлайн-формат КПТ и интервенций позволит сократить количество уже существующих расстройств и предотвратить возможное развитие новых.

Помимо облегчения доступа к КПТ, технологические новинки могут также повысить эффективность терапии. Например, приложения на смартфоне и веб-сайты предлагают платформу для записи и выполнения плана действий (план действий, запись мыслей, фиксирование субъективно важных показателей дистресса для дальнейшей проработки). Более того, смартфоны и другие компактные девайсы могут помочь постоянно отслеживать критические процессы, лежащие в основе психопатологии, например: уровень физической активности, качество сна, радиус прогулок, интонацию и психофизиологические данные (Abdullah et al., 2016; Faurholt-Jepsen et al., 2015; Saeb et al., 2015; Craske, 2016). Также они могут напоминать клиенту регулярно вносить данные касательно частоты социальных контактов или субъективного эмоционального состояния. Если наблюдаются спонтанные изменения состояния индивидуума либо эти изменения стабильны и постоянны, девайс может напомнить клиенту о необходимости изменить поведение (например, он напомнит пациенту в депрессии о необходимости предпринимать активные действия, если он остается дома продолжительное время, или же напомнить ему о возможности обратиться за помощью для стабилизации психического состояния). Эта технология поможет оптимизировать длительность интервенций и даже позволит максимально адаптировать их под потребности клиента, поскольку программа отмечает, какие именно критические процессы в настоящий момент нуждаются во внимании. Такие программы помогают избежать рецидивов. И наконец, на базе собранной информации можно будет составить основной психопатологический отчет, указав, каким образом поведенческие, эмоциональные и психологические механизмы взаимодействуют друг с другом, как меняется их траектория (Craske, 2016) и что поможет предсказать возникновение нового или течение уже имеющегося расстройства.

Хотя интернет-программы и приложения по КПТ и позволяют расширить возможности этого метода, делая его более доступным для населения, все же непосредственная работа с квалифицированными специалистами очень важна, особенно для пациентов с серьезными и сложными проблемами. Модель Улучшения доступа к психологической терапии (IAPT), разработанная в Великобритании, представляет собой прекрасный пример предоставления поэтапной помощи широким массам с соблюдением высокого уровня качества и управления процессом, а также полную прозрачность и отслеживание результатов. Такая модель предоставляет пациентам доступ к доказательной терапии с сохранением необходимого уровня и интенсивности воздействия. Пациенты в менее затруднительных ситуациях могут воспользоваться методами самопомощи (то есть «менее интенсивной» терапией), например онлайн-форматом КПТ; пациенты с более серьезными проблемами имеют возможность встретиться с опытными терапевтами («высокоинтенсивная» терапия). Осознавая большую затратность лечения психических расстройств, необходимо признать высокую рентабельность IAPT (Radhakrishnan et al., 2013). Мы надеемся, что и другие системы здравоохранения воспользуются этим опытом и разработают похожие модели для предоставления доступного и эффективного лечения в соответствии с потребностями клиентов.

Теория и практика КПТ проделали большой путь с момента возникновения этого направления, но вопросов и задач по-прежнему много. Тем не менее за последние годы можно отметить множество серьезных достижений, поскольку ученые продолжают изучать механизмы действия и опосредованные формы терапевтического реагирования для оптимизации терапии и приближения ее к удовлетворению конкретных потребностей клиентов.

Глава 2. Эмпирическая валидность и когнитивно-поведенческая терапия

Кит С. Добсон, Аманда М. МакЭпплан и Дебора Добсон

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) имеет множество исследований и пользуется значительным доверием (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012). На данный момент КПТ представляет собой наиболее эмпирически подтвержденный и обоснованный терапевтический подход (EST), согласно перечню, составленному Целевой группой по вопросам доказательной практики Американской Психологической Ассоциации в отношении работы со множеством различных расстройств среди пациентов разных возрастных групп (Chambless & Ollendick, 2001). Несмотря на споры, возникающие вокруг действий в отношении идентификации и распространения EST, КПТ является широко признанным ведущим психотерапевтическим подходом во многих странах и методом, наиболее часто использующимся в работе со взрослыми пациентами (Leichsenring, Hiller, Weissberg & Leibing, 2006), а ее значимость в области психотерапии продолжает расти (Norcross, Hedges & Prochaska, 2002). В этой главе мы поговорим о природе доказательств, обсудим некоторые ограничения и пробелы в знаниях, наблюдаемые в современной литературе, и завершим главу нашими идеями и предположениями относительно перспектив КПТ.

Природа доказательств

«Золотой стандарт» в психотерапевтических исследованиях, направленных на определение клинической эффективности конкретной терапии, – это рандомизированные контролируемые исследования (РКИ). РКИ очень важны и полезны, потому что они тщательно контролируются и могут предоставить сравнительную оценку результатов различных исследований. Благодаря наличию контроля рандомизированные контролируемые исследования оценивают эффективность, то есть результаты в экспериментальных условиях конкретного лечения, в отличие от его результативности или результатов в реальной клинической практике (Kazdin, 2003). Существует несколько типов эффективности. Абсолютная эффективность терапии говорит о том, оказывает ли данный подход какое-либо воздействие вообще, что выясняется или путем сравнения с не проходившими терапию контрольными группами (например, контрольные группы листа ожидания либо применение плацебо), или при помощи внутригруппового сравнения целей и задач до и после терапии. Первый из двух методов называется «контролируемая абсолютная эффективность», а второй – «неконтролируемая абсолютная эффективность». Контролируемая абсолютная эффективность традиционно воспринимается как методологически более надежный подход, хотя неконтролируемая абсолютная эффективность может оказаться более подходящим методом для исследования некоторых вопросов. Относительная эффективность терапии позволяет понять, может ли исследуемый формат терапии превзойти по своим возможностям своих потенциальных конкурентов (например, КПТ сравнивается с фармакотерапией). Относительная эффективность психологического лечения может оцениваться при сравнении с другими психотерапевтическими направлениями или при оценке потенциала психотерапии и фармакотерапии. Исследования комбинированной эффективности в контексте оценки результатов КПТ обычно изучают, является ли комбинация КПТ и медицинских препаратов (или КПТ и обычной терапии, которая включает в себя назначение лекарственных препаратов и кейс-менеджмент) более эффективной, чем отдельно медицинское лечение или КПТ. Исследования комбинированной эффективности часто проводятся в отношении таких расстройств, как шизофрения, которое изначально лечится при помощи лекарственных препаратов, но также и в процессе вспомогательной психотерапии. Долговременная эффективность терапии просто означает, возможно ли в данном формате купировать острую фазу и сохранить эти результаты на протяжении контрольного периода.

Метаанализ – это статистический метод, позволяющий количественно суммировать результаты различных исследований (Kazdin, 2003). Он опирается на размер эффекта, который измеряет разницу между исследуемым лечением (в данном случае КПТ) и сравнительным условием в терминах стандартизированной переменной, такой как стандартное отклонение сравнительного условия или некая суммарная оценка погрешности на базе обеих групп (Cohen, 1988). Для определения степени выраженности размера эффекта приняты следующие условные обозначения: малая величина эффекта равна около 0,2, средняя – около 0,5, а большая – приблизительно 0,8 или больше. Одно из преимуществ метаанализа заключается в том, что он позволяет ориентироваться на размер выборки и учитывать величину эффекта интервенций в сравнении с данными других исследований. Кроме того, метаанализ не принимает во внимание результаты единичных исследований из-за возможной предвзятости со стороны исследователя или наблюдателя (Rodebaugh, Holaway & Heimberg, 2004).

Большое количество литературы, посвященной эффективности КПТ, появилось благодаря тому, что в ходе многих метаанализов РКИ удалось успешно суммировать данные. Приведенный далее обзор выстроен в основном на результатах этих метаанализов, хотя данные недавних одиночных РКИ также приводятся в тех случаях, где это представляется уместным. Контролируемые исследования (нерандомизированные) описываются в случае, если данных РКИ недостаточно или их нет, а качественные обзоры упоминаются, если они предоставляют подробные выводы по поводу количественных данных или содержат важную дополнительную информацию.

Приведенный ниже обзор посвящен изучению результатов КПТ в отношении различных расстройств или проблем у взрослых пациентов. Для каждого расстройства или проблемы мы попытались выделить шесть тематических сфер, касающихся эффективности КПТ: (1) конкретные компоненты КПТ, изучаемые в рамках исследований, (2) абсолютная эффективность, (3) относительная эффективность в сравнении с другими направлениями психотерапии, (4) относительная эффективность в сравнении с фармакотерапией, (5) относительная эффективность в сравнении с комбинацией КПТ и фармакотерапии и (6) длительная эффективность. Из-за большого количества публикаций по этой теме мы решили сфокусировать внимание на психических состояниях и не стали рассматривать использование КПТ в отношении медицинских проблем или конкретного контингента (например, пары). В данном обзоре мы признаем, что модели КПТ опираются на теорию о том, что когниции опосредованно воздействуют на поведенческие и эмоциональные реакции в отношении внешних раздражителей и тем самым определяют тип личностной адаптации (Dobson, 2010). КПТ рассматривается в рамках стандартной когнитивной терапии Бека (КT; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) и представляет собой комбинацию когнитивных и поведенческих терапевтических техник. Следовательно, для целей данного обзора стандартная КТ и другие формы КПТ рассматриваются как элементы общего формата КПТ.

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии

Расстройства настроения

Большое депрессивное расстройство

Униполярная депрессия стала объектом пристального внимания в литературе, посвященной результатам КПТ, а также по этой теме было опубликовано несколько метаанализов (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998). Глоаген с коллегами (1998) включили в свой анализ исследования, в которых присутствовала хотя бы одна КТ-группа и одна группа для сравнения; КТ либо проводилась в соответствии с руководством Бека по КТ, либо непосредственно отсылала к модели Бека. Организаторам была необходима рандомная выборка участников. Сравнительные группы включали контрольные группы, состоящие из не подвергавшихся терапии участников, список ожидания, фармакотерапию, поведенческую терапию и разнородную группу из «других направлений терапии» – все они приняли участие в 48 исследованиях. Глоаген с коллегами (1998) обнаружили надежные доказательства в пользу абсолютной эффективности КТ и превосходства КТ над другими терапевтическими подходами, хотя организаторы предупредили, что эти последние данные необходимо тщательно интерпретировать, поскольку они не отвечали требованиям однородности между исследованиями. Эти результаты также подтвердили превосходство КТ над лечением антидепрессантами, а также отметили эквивалентность поведенческой терапии (ПТ) и КТ, в этот раз требования однородности между исследованиями были соблюдены. Глоаген с коллегами (1998) также обнаружили, что рецидивов в случае лечения антидепрессантами было больше, чем при использовании КТ, на протяжении контрольного периода в один и два года, хотя этот результат был получен в ходе простого сравнения процентного соотношения уровня рецидивов (Hollon, Stewart & Strunk, 2006). Глоаген с коллегами (1998) не смогли определить значимость заявленных ими модераторов (изначально в Опроснике Бека это баллы, пол и возраст). Они сделали вывод, что КТ демонстрирует абсолютную эффективность в случае работы с пациентами, страдающими слабой или средней степенью выраженности депрессии, равно как и ПТ, но с очевидным превосходством перед лечением антидепрессантами.

Вамполд, Минами, Баскин и Тирни (2002) были недовольны классификацией «другие направления терапии», принадлежащей Глоагену. Они утверждали, что слияние добросовестных⁴ и недобросовестных видов психотерапии в формулировку «другие направления терапии» объясняло потенциальные результаты, приписываемые КТ. Вамполд с коллегами (2002) изучили эту гипотезу, повторно проанализировав данные, предоставленные Глоагеном с коллегами (1998), и обнаружили, что КТ была приблизительно настолько же эффективна, насколько и другие добросовестные направления терапии, но превосходила по результатам недобросовестные направления терапии. Они заключили, что все добросовестные психологические подходы к лечению депрессии одинаково результативны.

ДеРубейс и коллеги (2005) организовали РКИ для изучения КТ и фармакотерапии с участием пациентов со средней и сильной выраженностью депрессии и обнаружили, что 24 сессии КТ, проведенные опытными терапевтами, были так же эффективны, как и фармакотерапия. Долгосрочные результаты указывали на то, что участники, прошедшие курс КТ, были в меньшей степени склонны к рецидивам на протяжении 12 месяцев, чем те, кто перестал принимать лекарственные препараты, и что уровень рецидивов у последних был сопоставим с уровнем рецидивов у тех, кто продолжал медикаментозное лечение (Hollon et al., 2005; Dimidjian et al., 2006).

Сигал, Винсент и Левитт (2002) пришли к выводу, что сочетание лечения антидепрессантами и КТ может быть более эффективным, чем что-то одно, особенно у пациентов с сильной депрессией. Этот вопрос может стать предметом для обсуждения, поскольку другой метаанализ обнаружил практическое отсутствие различий между результатами лечения с применением плацебо-таблеток и с назначением антидепрессантов пациентам со средним уровнем депрессии, а также был выявлен довольно небольшой эффект у пациентов с изначально сильной депрессией (Kirsch et al., 2008).

Белл и Д’Зурилла (2009) провели специальный метаанализ результатов направленной на решение проблемы терапии при лечении депрессии. Направленная на решение проблемы терапия оказалась такой же эффективной, как и другие направления психотерапии, включая общую КПТ и лекарственные препараты, в сравнении с не получавшими лечения, поддержки и специального внимания контрольными группами. Позже Кёйперс с коллегами провели серию метаанализов с участием разнообразных направлений КПТ (Cuijpers, 2017; Cuijpers et al., 2013; Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders & Huibers, 2016; Cuijpers, van Straten, Andersson & van Oppen, 2008). Эти результаты также продемонстрировали наличие более выраженного эффекта в группах КПТ по сравнению с не получавшими лечения контрольными группами и контрольными группами списка ожидания. Например, Кёйперс (2017) сообщает, что в 94 исследованиях средний размер эффекта КПТ равнялся 0,71 по сравнению с контрольными группами (чей результат был значительно ниже, чем размер эффекта, заявленный для направленной на решение проблемы терапии, а также у поведенческого подхода к лечению депрессии). Однако в сравнении с другими активными направлениями психотерапии средний размер эффекта КПТ был равен 0,02, что довольно мало. Равно как и другие отчеты, данный обзор также обращает внимание на то, что качество исследований в области КПТ несколько отличается и что как низкое качество некоторых исследований, так и тенденция публиковать лишь позитивные результаты в литературе привели к переоценке результатов КПТ при лечении депрессии.

Точно так же Джонсен и Фриборг (2015) провели анализ размера эффекта в отношении КПТ, который на протяжении определенного времени считался зависимым от длительности терапии, и сообщили, что этот размер эффекта был систематически ниже в более поздних исследованиях. Они заключили, что «размер эффекта когнитивно-поведенческой терапии при лечении депрессии снижается», и в качестве причин предположили рост числа молодых терапевтов, отступление от протокола и плацебо-эффект. В ответ Добсон (2016) высказал мнение о том, что другие факторы, как то: использование КПТ в более сложных случаях (например, с не реагирующими на терапию пациентами), работа с трудными и коморбидными случаями (Li et al., 2017) и изменение традиционного подхода к терапии (которая теперь использует элементы КПТ), – могут помочь объяснить низкий размер эффекта, наблюдаемый за последние годы. Далее Добсон отметил, что хотя размер эффекта и снизился за последнее время, но очевидно, что темп этого процесса замедляется, в связи с чем нет повода полагать, что он будет еще ниже в будущем.

Хотя КПТ продолжает считаться доказательным направлением терапии при работе с депрессией, ее превосходство над другими видами терапии постепенно падает. В самом деле, кажется, будто более сфокусированные формы КПТ, такие как поведенческая активация и направленная на решение проблемы терапия, демонстрируют более высокие показатели эффективности; рассмотрение этого вопроса должно стать задачей будущих исследований. Еще один важный аспект проведения исследования – это долговременный эффект воздействия КПТ при лечении депрессии, а также многочисленные механизмы терапии. В ходе недавнего метаанализа эффекта онлайн-формата КПТ при лечении депрессии Кариотаки (2017) заявил, что, хотя размер эффекта КПТ по сравнению с контрольными группами был значительным, он составил всего 0,27. Далее они отметили, что на размер эффекта повлияло недостаточно точное соблюдение режима лечения, в связи с чем они дали ряд рекомендаций касательно того, что необходимо предпринять, прежде чем делать интернет-формат КПТ для лечения депрессии регулярной клинической практикой.

Биполярное расстройство

Несколько метааналитических исследований изучали эффективность терапии биполярного расстройства. Медикаментозное лечение остается основным подходом в терапии биполярного расстройства, но из-за ограниченных возможностей фармакотерапии, что подразумевает под собой слабый ответ, частые рецидивы и побочные реакции, психотерапия может стать важным вспомогательным средством при лечении биполярного расстройства (Miklowitz & Otto, 2006). Психотерапия может усилить воздействие ранних интервенционных стратегий, ослабить симптоматику, улучшить качество жизни, обеспечить помощь семьям и оказать содействие социальным службам помощи. Психотерапия также может помочь пациентам разобраться в своем состоянии и научиться им управлять, стимулирует их к соблюдению режима сна и бодрствования, что усиливает действие лекарственных препаратов (Miklowitz & Otto, 2006).

Зарецки, Ризви и Парих (2007) проводили РКИ в сфере повышения психологической образованности, семейной терапии, краткосрочных КПТ интервенций (например, психологическая образованность, выполнение домашних заданий и самонаблюдение), КПТ биполярного расстройства, КПТ предотвращения рецидивов (например, психологическая образованность, КТ депрессии, выявление продромального периода рецидивов и их предотвращения и налаживание распорядка), межличностной терапии и социальной ритм-терапии (то есть речь идет о стабилизации социальных и циркадных ритмов) в отношении биполярного расстройства. Они пришли к выводу, что психотерапия с опорой на протокол, краткосрочная и целенаправленная, довольно эффективна в качестве сопровождения медикаментозного лечения. Наиболее значительный эффект в предотвращении рецидивов показали КПТ, семейная терапия и повышение психологической образованности, хотя остаточные симптомы депрессии лучше всего купировались при помощи межличностной терапии и КПТ (Zaretsky et al., 2007).

Грегори (2010) провел метаанализ, чтобы выяснить, оказывает или нет КПТ воздействие на симптомы мании у клиентов с биполярным расстройством. Только четыре исследования отвечали критериям включения (РКИ, оценка симптомов мании); соответственно, надежность этих результатов вызывает некоторые сомнения. Результаты Грегори показали маленький эффект в ослаблении симптомов мании, что свидетельствует об эффективности КПТ как дополнения к фармакотерапии.

Йе и коллеги (2016) провели метаанализ девяти исследований в 2000–2016-х гг. и оценили результаты и качество воздействия КПТ на частоту возникновения рецидивов на выборке из 520 участников. КПТ в определенной степени снижает уровень рецидивов и тяжесть симптомов мании. Никакого эффекта не было обнаружено в отношении симптомов депрессии. Более ощутимое воздействие на частоту рецидивов и степень выраженности мании было отмечено на протяжении краткосрочного контрольного периода (6 месяцев), но по истечении 12 месяцев этот эффект ослабевал. Полученные результаты проведенных исследований отличались некоторой несогласованностью, возможно по причине использования разных протоколов. Авторы выразили предположение, что количество сессий и длительность терапии могут стать важными и определяющими результат факторами.

Тревожные расстройства

Специфические фобии

Данных по терапии специфических фобий гораздо меньше, чем информации по тревожным расстройствам в целом, даже при том, что КПТ считается традиционным подходом в большинстве подобных случаев. Чой, Файер и Липсиц (2007) отметили, что исследование было проведено вне рамок клинической практики и сопряжено с методологическими ограничениями, например: малый размер выборки, неконтролируемый формат и несогласованность между чисто поведенческим подходом и КПТ. Ориентируясь на «самые достоверные данные», Чой с коллегами пришли к выводу, что разные виды терапии нельзя считать одинаково эффективными и что результаты этих подходов отличаются по эффективности в отношении разных видов фобий. Поведенческие подходы распространены более широко, особенно экспозиция in vivo при работе с разнообразными видами фобий. Экспозиция in vivo, однако, демонстрирует более высокий уровень дропаутов⁵ и слабый терапевтический ответ. Систематическая десенсибилизация оказалась сравнительно более успешной, а экспозиция в формате виртуальной реальности была признана потенциально возможной альтернативой экспозиции in vivo, так как показала хорошие результаты при лечении страха высоты и аэрофобии.

Волицки-Тейлор, Горовиц, Пауэрс и Телч (2008) составили метааналитический обзор 33 рандомизированных испытаний за период с 1977 по 2004 г., сравнивая 90 терапевтических подходов в рамках выборки из 1193 участников. Средняя продолжительность терапии составляла чуть больше трех сессий, в большинстве случаев использовалась экспозиционная терапия. В отличие от Чоя с коллегами (2007), эта команда не обнаружила никаких данных в поддержку какого-либо замедляющего эффекта воздействия на конкретные виды фобий. Экспозиционная терапия (особенно экспозиция in vivo) показала хорошие результаты при работе с участниками на основе сравнения с контрольными группами листа ожидания или не получавшими лечение контрольными группами и превзошла по эффективности другие виды терапии. Большее количество сессий принесло более ощутимый результат, чем единичные сессии, особенно при отслеживании продолжительности эффекта воздействия на контрольном этапе.

Социальное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство (СТР) стало объектом пристального внимания в литературе, посвященной КПТ. Эта часто встречающаяся клиническая проблема имеет хронический характер, низкую вероятность спонтанного выздоровления и склонность к коморбидности. На раннем этапе метаанализ напрямую сравнивал фармакотерапию, КПТ и их сочетание в рамках 16 исследований панического расстройства, 6 исследований СТР и 2 исследований генерализованного тревожного расстройства (Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind & Rüther, 2007). КПТ включала в себя когнитивные техники, экспозицию и техники управления тревогой, которые применялись в индивидуальном и групповом форматах. Все виды лечения СТР приводят к значительным размерам эффекта до и после терапии; терапевты отмечали большие изменения в ходе применения фармакотерапии в период до и после терапии, хотя сами пациенты считали сочетание КПТ и фармакотерапии наиболее эффективным подходом. При оценке посттерапевтического эффекта было выявлено незначительное преимущество изолированного применения фармакотерапии по сравнению с изолированным использованием КПТ. Сочетание КПТ и фармакотерапии на основании двух исследований было предварительно оценено как эффективное.

Родебо с коллегами (2004) суммировали результаты пяти метаанализов (Chambless & Hope, 1996; Fedoroff & Taylor, 2001; Feske & Chambless, 1995; Gould, Buckminster, Pollack, Otto & Yap, 1997; Taylor, 1996) и сообщили об изменении размера эффекта от среднего к высокому в случае использования КПТ в посттерапевтический период, что было продемонстрировано во всех метаанализах. Изменение внутригруппового неконтролируемого размера эффекта было характерно для КПТ, что подтверждало выводы Банделов (2007). Далее все исследования показали сохранение результатов, если не улучшение состояния, в контрольный период после применения КПТ. Кроме того, Кантон, Скотт и Глю (2012) обнаружили, что, хотя посттерапевтические результаты применения КПТ и медикаментозного лечения (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина) показали эффективность подобного сочетания, эффективность лечения носила длительный характер лишь в случае применения КПТ.

Хотя абсолютная эффективность КПТ при лечении социальной фобии вполне очевидна, ее относительную эффективность в отношении социальной фобии оценить довольно трудно. Федорофф и Тейлор (2001) изучали медикаментозное лечение, экспозицию, когнитивную реструктуризацию, экспозицию плюс когнитивную реструктуризацию, обучение социальным навыкам и техники релаксации и обнаружили, что самым предсказуемым и эффективным оказалось медикаментозное лечение. С другой стороны, Гоулд и коллеги (1997) сообщили, что КПТ, фармакотерапия и их сочетание не очень отличались друг от друга. Кантон (2012) предположил, что КПТ и медикаментозное лечение приносят больше пользы; однако интерперсональная терапия и практики осознанности могут также быть полезными интервенциями для тех, кто не реагирует на КПТ. Экспозиция, когнитивная реструктуризация, когнитивная реструктуризация плюс экспозиция и обучение социальным навыкам также не сильно отличаются друг от друга по эффективности (Taylor, 1996).

Разницу между различными вариантами КПТ трудно определить на базе предыдущих метаанализов. Как сообщили Родебо и коллеги (2004), единственное существенное отличие было выявлено при сравнении экспозиции плюс когнитивной реструктуризации с действием плацебо, хотя этот факт отметили только клиницисты, а не сами клиенты. Гоулд с коллегами (1997) обнаружили, что экспозиция сопровождалась самым большим размером эффекта как изолированно, так и в сочетании с когнитивной реструктуризацией. Напротив, Феске и Чемблесс (1995) выявили разницу между КПТ и экспозицией, классифицировав КПТ как комбинацию когнитивной реструктуризации и экспозиции. Они установили, что экспозиция и КПТ одинаково эффективны. Родебо с коллегами (2004) отмечают, что если считать разницу между размерами эффекта незначительной, то КПТ как комбинация когнитивной реструктуризации и экспозиции может считаться наилучшим выбором.

Многие метаанализы изучали уровень дропаутов. Хотя Гоулд и коллеги (1997) не обнаружили статистически значимой разницы между уровнями дропаутов, характерных для фармакотерапии, комбинированного подхода и КПТ, а уровень отсева в 13,7, 6,7 и 10,7 % свидетельствовал о том, что использование КПТ снижает уровень отсева по сравнению с изолированным применением фармакотерапии. Федорофф и Тейлор (2001) также не выявили значительной разницы среди своих 11 вариантов. Однако уровень отсева существенно менялся: от 6 % для контрольных групп листа ожидания до 23 % для случаев назначения бензодиазепинов и ингибиторов моноаминоксидазы, однако с применением когнитивной реструктуризации плюс экспозиции уровень отсева в последнем случае снижался до 19 %. Тейлор (1996) обнаружил похожие незначительные различия в уровнях дропаута в диапазоне от 5,7 % для контрольных групп листа ожидания до 18 % для когнитивной реструктуризации плюс экспозиции.

Родебо (2004) не выявил значительной разницы между индивидуальным и групповым форматами КПТ (Fedoroff & Taylor, 2001; Gould et al., 1997). Гоулд (1997) составил прогноз затрат и определил, что групповая КПТ является наиболее рентабельным вариантом среди терапевтических форматов. Версебе, Сийбрандий и Кёйперс (2013) завершили метаанализ групповой КПТ для лечения СТР, а также провели 11 РКИ. Групповой формат сравнивался с листом ожидания, плацебо или традиционным лечением. Они обнаружили, что умеренный, но при этом существенный эффект наблюдался при лечении СТР в группах с применением КПТ.

Паническое расстройство и агорафобия

За последние годы было опубликовано довольно мало метаанализов на тему панического расстройства и агорафобии. Банделов и его коллеги (2007) сравнили фармакологические, психологические и комбинированные интервенции в ходе лечения панического расстройства с агорафобией и без нее. Фармакологическое лечение или КПТ по отдельности, а также их комбинация показали большой размер эффекта в период до и после терапии, что было отражено как в клинических отчетах, так и в отчетах самих клиентов. Интересно, что пациенты заявили о гораздо более весомых различиях между периодами до и после терапии в случае использования отдельно КПТ, чем в отношении изолированной фармакотерапии, тогда как клиницисты отметили противоположное. Однако единственно значимое статистическое различие с точки зрения размера эффекта в периоды до и после терапии было выявлено между сочетанием КПТ и фармакотерапии и изолированной фармакотерапией.

В ходе большого метаанализа 124 исследований также была изучена относительная и абсолютная эффективность КПТ (экспозиция и когнитивная реструктуризация), фармакотерапии и их комбинации при лечении панического расстройства (Mitte, 2005a). Абсолютная эффективность была отмечена в обоих вариантах терапии. При изучении результатов работы с тревожностью не было отмечено существенного улучшения от внедрения когнитивных элементов в поведенческую терапию, но включение когнитивных элементов способствовало снижению симптомов депрессии. КПТ также показала более низкий уровень отсева по сравнению с поведенческой терапией. Данный метаанализ также позволил сделать предположение о том, что КПТ, по крайней мере, так же эффективна, как и фармакотерапия. На самом деле Митте (2005а) сообщил о том, что, хотя в некоторых случаях и следует выбирать либо КПТ, либо фармакотерапию, с точки зрения результатов терапии не существует сколько-нибудь значительной разницы между КПТ, поведенческой терапией и фармакотерапией. В опровержении мнения Банделов (2007) комбинация КПТ и фармакотерапии не была признана более эффективной, чем изолированная КПТ, как в краткосрочном, так и в долгосрочном формате лечения (в среднем 16,8 месяца).

Сив и Чемблесс (2007) провели сфокусированный метаанализ относительной эффективности КТ (включающей интероцептивную экспозицию) и релаксационной терапии при лечении панического расстройства, чтобы изучить дифференциальную эффективность различных форм КПТ. КТ оказалась эффективнее релаксационной терапии в отношении всех панических проявлений, а также в плане клинически значимых изменений. Ои, Ламас и Девильи (1999) также провели более подробный анализ имеющихся данных по паническому расстройству с агорафобией. Используя другую метааналитическую методику, они сравнили периоды до и после терапии, а также результаты оценки контрольного периода в группе, работавшей в формате КПТ над проявлениями панического расстройства и агорафобии при помощи Опросника страха; референсные значения были получены при содействии участников произвольной выборки и выборки, состоящей из студентов колледжа. КПТ была признана эффективной, поскольку баллы терапевтической группы в посттерапевтический и контрольный периоды (1–6 месяцев после окончания терапии) лишь на два пункта отклонялись от референсных значений. Ои с коллегами высказали мнение о том, что терапия панического расстройства с агорафобией должна включать в себя экспозицию in vivo, поскольку при данном расстройстве частыми являются случаи избегания. Напротив, они согласились с тем, что паническое расстройство без агорафобии поддается лечению в формате КТ и релаксационной терапии, поскольку оно связано с искаженной интерпретацией нейтральных раздражителей.

Лэндон и Барлоу (2014) исследовали абсолютную и относительную эффективность КПТ при лечении панического расстройства с агорафобией и без нее и обнаружили, что краткосрочный формат КПТ оказался более эффективным, чем другие формы психотерапии; таким образом, был сделан вывод о том, что длительный курс КПТ не является безусловным требованием и залогом успеха терапии. Этот обзор также показал, что КПТ выступает более рентабельным вариантом, чем медикаментозное лечение.

Генерализованное тревожное расстройство

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) исследовалось в процессе многих метаанализов. Хунот, Черчилль, Тейшейра и Сильва де Лима (2007) сравнивали КПТ, психодинамическую и поддерживающую терапию в отношении их воздействия на контрольные состояния, а также между собой в ходе метаанализа 22 исследований. В формат КПТ входили обучение управлению тревогой, когнитивная реструктуризация, ситуационная экспозиция, управляемая десенсибилизация, обучение навыкам, КТ изолированно, ПТ изолированно.

Пациенты, получавшие КПТ, быстрее демонстрировали клинические результаты в посттерапевтический период, чем те, кто получал лечение в традиционном формате или находился в контрольной группе списка ожидания. КПТ показала более значительную абсолютную эффективность при работе с тревожностью, беспокойством и депрессией на посттерапевтическом этапе в отличие от традиционного лечения или контрольных групп листа ожидания. Для утверждения долгосрочного характера абсолютной эффективности КПТ было собрано недостаточно данных. Пациенты, получавшие лечение в формате КПТ, чаще демонстрировали клинический ответ и снижение симптомов тревожности и депрессии, чем те, кто проходил психодинамическую терапию, что касалось как посттерапевтического периода, так и шестимесячного контрольного этапа (однако эти данные были получены в результате единичного, хотя и довольно масштабного исследования). Разница между КПТ и поддерживающей терапией не обладала статистической значимостью в посттерапевтический период и шестимесячный контрольный период, хотя пациенты, работавшие в формате КПТ, чаще демонстрировали клинический ответ, чем те, кто получал поддерживающую терапию. КПТ также сопровождалась более значительным ослаблением симптомов тревожности и депрессии на посттерапевтическом этапе и симптомов тревожности в шестимесячный контрольный период в отличие от поддерживающей терапии. Хунот и коллеги (2007) обнаружили, что КТ с большей вероятностью демонстрировала клинический ответ и была более эффективной при ослаблении симптомов депрессии, чем ПТ, но относительно симптомов тревожности значительной разницы выявлено не было.

Митте (2005b) провел метаанализ 65 исследований. Хотя в формат КПТ не входили специфические техники, была выявлена контролируемая абсолютная эффективность КПТ при ослаблении симптомов тревожности и депрессии и отмечено повышение качества жизни. Клиенты, бросившие терапию, были исключены из анализа, поэтому зарегистрированный размер эффекта может превосходить реальный его размер. Митте (2005b) сообщил, что КПТ продемонстрировала свое превосходство над фармакотерапией, но этот эффект был утрачен, когда исследуемая популяция была включена в анализ чувствительности. КПТ была признана, по крайней мере, такой же эффективной, как и фармакотерапия.

Ханрахан, Филд, Джонс и Дэйви (2013) протестировали эффект КТ при работе с патологическими переживаниями при ГТР, ориентируясь на исследования, опубликованные с 2005 г. Был обнаружен довольно большой размер эффекта при сравнении КТ с отсутствием терапии и средний размер эффекта при сравнении КТ с применением другой терапии. Взрослые пациенты с ГТР продемонстрировали значительное ослабление уровня беспокойства сразу после КТ, и результаты сохранились в контрольный период. В целом КТ продемонстрировала более высокий уровень восстановления по сравнению с другими видами терапии и не подвергавшимися терапии контрольными группами. Хотя КТ показывает очевидную эффективность при снижении беспокойства и при предотвращении рецидивов, нет предела совершенству, поскольку 43 % пациентов не были включены в список излечившихся в ходе проверки на протяжении двенадцатимесячного контрольного периода.

Кёйперс и коллеги (2014) сравнили КПТ с контрольными группами листа ожидания, применением техник релаксации и фармакотерапии в метаанализе 41 исследования. КПТ показала свою эффективность при ослаблении симптомов ГТР и симптомов депрессии. Заявленный пациентами размер эффекта был несколько ниже по сравнению с клиническими отчетами. КПТ была приблизительно сравнима по эффективности с техниками релаксации в краткосрочный период, но потенциально гораздо эффективнее на долгосрочном этапе. Интернет-форматы терапии оказались сравнимы по эффективности с очной терапией. В целом КПТ можно считать эффективным лечением ГТР среди взрослых пациентов; в действительности был отмечен большой эффект при работе с беспокойством, тревожностью и депрессией со стороны как пациентов, так и терапевтов. КПТ в незначительной степени более эффективна, чем медикаментозное лечение.

Обсессивно-компульсивные и связанные расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство

Согласно актуальным исследовательским данным (Allen, 2006), КПТ и фармакотерапия являются двумя утвержденными форматами лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) с использованием метода экспозиции и предотвращения ритуальных действий (ERP⁶) как наиболее эффективных техник КПТ (McKay et al., 2015). Хотя экспозиционные техники считаются атрибутом поведенческой терапии, они обычно комбинируются с когнитивными техниками, поскольку когнитивные техники позволяют мотивировать клиентов и помогают им контролировать процесс экспозиции, а экспозиция, в свою очередь, усиливает когнитивные изменения (Abramowitz, Taylor & McKay, 2005). Абрамович и его коллеги (2005) изучили уровень дропаутов и определили, что включение когнитивных техник в поведенческие эксперименты снижает уровень дропаутов, что делает КПТ более приемлемой для пациентов с ОКР, чем ERP.

Из всех направлений психотерапии Аллен (2006) признал КПТ (с ERP) единственной формой терапии с доказанным действием. Однако комбинация фармакотерапии и КПТ является более эффективной, чем отдельно КПТ, при работе с пациентами с коморбидным сочетанием депрессии и ОКР. Предварительные данные также говорят о том, что КПТ превосходит по эффективности фармакотерапию при предотвращении рецидивов, особенно после прерывания медикаментозного лечения. Многие пациенты с ОКР, однако, сохраняют симптомы в посттерапевтический период, а определенное количество пациентов не показывают улучшений в процессе терапии (Allen, 2006).

Многие метаанализы изучали действие КПТ при ОКР. Эдди, Дутра, Брэдли и Вестерн (2004) исследовали отдельно ERP, КПТ, КТ и ряд фармакологических интервенций. Психотерапия и фармакотерапия показали значительное сокращение симптомов ОКР, что отражено в виде нестандартизированного размера эффекта, процента выздоровевших пациентов и значительного ослабления симптомов при сравнении в периоды до и после терапии. Поведенческая терапия оказалась более эффективной, чем когнитивные интервенции. Анализ небольшого количества исследований обнаружил, что психотерапия плюс фармакотерапия показывают более значительный результат, чем каждый из методов по отдельности. Несмотря на нехватку таких исследований, Эдди и его коллеги (2004) предварительно заключили, что комбинация психотерапии и фармакотерапии может стать предпочтительным вариантом при лечении ОКР. Хотя пока недостаточно данных, чтобы делать вывод об устойчивой эффективности психотерапии, имеющаяся информация говорит о том, что длительная фармакотерапия необходима для того, чтобы результаты лечения сохранились как можно дольше. К сожалению, треть пациентов, завершивших курс терапии, и почти половина тех, кто не довел терапию до конца, не достигают желаемых результатов.

Олатунджи, Дэвис, Пауэрс и Смитс (2013) изучили результаты терапии в рамках метаанализа 16 РКИ, в которых КПТ сравнивалась с плацебо-терапией или с контрольной группой листа ожидания. КПТ превзошла результаты контрольных групп и показала значительный размер эффекта в посттестовый период. Однако по завершении контрольного периода эффект исчез. При сравнении КПТ с контрольными группами на предмет вторичных последствий, например симптомов депрессии, был обнаружен средний эффект в пользу КПТ. Не было обнаружено четкой взаимосвязи между последствиями и осложнением первоначальных симптомов, а также результаты когнитивной терапии были признаны идентичными ERP (хотя трудно разграничить эти два вида терапии, поскольку ERP обычно входит в состав когнитивной терапии, и наоборот). Маккей с коллегами (2015) также обнаружили, что эффект КПТ сохраняется продолжительное время. Большинство исследований в данном метаанализе включали ERP и лишь немногие – КТ, поэтому довольно трудно отделить результаты этих подходов. Приблизительно 50 % пациентов смогут добиться улучшений даже благодаря только ERP, хотя параллельное использование КТ может помочь решить другие задачи (например, сформировать толерантность к дистрессу, исправить дисфункциональные убеждения) и снизить уровень дропаута. Хотя КПТ демонстрирует хорошие результаты при работе с ОКР, всегда есть над чем работать, поскольку около 30 % пациентов с этим диагнозом (McKay et al., 2015) не реагируют на многие виды терапии даже с доказанной эффективностью.

Компульсивное накопительство

Компульсивное накопительство – это новый диагноз, который был включен в пятую версию «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-5; Американская ассоциация психиатров, 2013). На сегодняшний момент было проведено всего одно метааналитическое исследование в области применения КПТ для лечения компульсивного накопительства (Tolin, Frost, Stekette & Muroff, 2015). Учитывая тот факт, что данное исследование содержало лишь внутригрупповой анализ, полученные выводы нельзя считать основательными. Кроме того, имело место большое разнообразие методов КПТ – например, в трех выборках применялась просветительская программа КПТ на базе библиотерапии без участия профессионального терапевта. Исследовались индивидуальный и групповой форматы терапии, а также практиковались визиты на дом для оказания помощи пациенту в привычной для него обстановке. Согласно полученным результатам, все форматы исследования продемонстрировали значительное ослабление тяжести симптомов при сравнении ситуации до и после терапии. КПТ оказывала сильное воздействие, особенно при трудностях избавления от ненужных вещей. Терапевтический эффект был больше с увеличением количества сессий и более частыми посещениями на дому. Функциональные ухудшения часто препятствовали изменениям, и большинство участников сохраняли клиническую картину до конца терапии. Возможно, эти результаты не так уж удивительны, поскольку многие пациенты, страдающие от компульсивного накопительства, имеют и другие коморбидные формы расстройств, а с этой проблемой довольно трудно справиться. Тем не менее КПТ дает надежду, хотя потребуется больше исследований, сравнивающих КПТ с плацебо, листом ожидания и другими видами терапии.

Дисморфофобия (дисморфофобическое расстройство или телесное дисморфическое расстройство)

Харрисон, Фернандес де ла Крус, Энандер, Радуа и Матэ-Колс (2016) изучили семь РКИ и сравнили КПТ с отсутствием терапии, листом ожидания и с альтернативной формой терапии, такой как поддерживающее консультирование. КПТ показала свою эффективность при работе с симптомами телесного дисморфического расстройства и некоторыми сопутствующими состояниями (например, депрессией). Результаты лечения сохранялись на протяжении короткого контрольного периода (2–4 месяца). Однако лишь 40–50 % пациентов отвечали на терапию. Относительная эффективность КПТ по сравнению с фармакотерапией или другими формами лечения телесного дисморфического расстройства исследованию не подвергалась.

Посттравматическое стрессовое расстройство

Было опубликовано несколько метаанализов на тему КПТ и посттравматического расстройства (ПТСР). Биссон и его коллеги (2017) изучали абсолютную и относительную эффективность травма-фокусированной КПТ, управления стрессом, других направлений терапии (поддерживающая терапия, непрямое консультирование, психодинамическая терапия и гипнотерапия), групповой КПТ и десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ). Национальный центр сотрудничества по вопросам психического здоровья (2005) включил в состав травма-фокусированной КПТ экспозицию и различные когнитивные техники (например, терапию когнитивной переработки, когнитивную реструктуризацию). 38 исследований были включены в данный анализ, а результаты оценивались с позиции статистической и клинической значимости. Биссон с коллегами (2007) обнаружили, что травма-фокусированная КПТ продемонстрировала клиническое преимущество по сравнению с листом ожидания или традиционным лечением при оценке симптомов ПТСР и ограниченную эффективность при работе с коморбидной депрессией и тревожностью. Хотя травма-фокусированная КПТ и ДПДГ не очень сильно отличаются друг от друга, было проведено несколько исследований с целью определить, можно ли считать травма-фокусированную КПТ и ДПДГ преимущественно отличающимися от других форматов терапии. Биссон и его коллеги (2007) не обнаружили доказательства в пользу «других форм терапии» при лечении ПТСР, но они получили ограниченные данные в поддержку метода управления стрессом и групповой КПТ. Зайдлер и Вагнер (2006) пытались разобраться в вопросе относительной эффективности травма-фокусированной КПТ и ДПДГ при помощи метаанализа семи исследований. Никаких очевидных доказательств не было найдено в подтверждение превосходства одного подхода над другим. Долгосрочные результаты не были заявлены.

Метаанализ фармакологических и физических интервенций для взрослых пациентов с ПТСР также был проведен как часть обзора руководства Национального института клинических совершенствований (NICE; Национальный центр сотрудничества по вопросам психического здоровья, 2005). Хотя некоторые лекарственные препараты демонстрировали статистическое преимущество перед плацебо, клиническое преимущество было незначительным. В одном небольшом исследовании было выявлено преимущество травма-фокусированной КПТ перед пароксетином при снижении заявленных пациентами осложнений ПТСР, депрессивных симптомов и сокращении уровня отсева пациентов. Полученные данные не уточняли, какое терапевтическое направление было более эффективным при работе с симптомами депрессии с клинической точки зрения, а также при ослаблении симптомов ПТСР на основании оценки самих пациентов. Долгосрочные результаты не были заявлены.

Полученные результаты относятся к хронической форме ПТСР, то есть речь не идет о немедленном применении интервенций сразу после получения травмы или в случае острого стрессового расстройства. Национальный центр сотрудничества по вопросам психического здоровья (2005) систематически пересматривал публикации на тему ранних интервенций, которые были направлены на: (1) лечение, предоставляемое всем пережившим травму в течение первого месяца после инцидента; (2) лечение, предоставляемое людям, находящимся в группе высокого риска с точки зрения подверженности хроническому ПТСР, в течение трех месяцев после инцидента; (3) медикаментозное лечение для людей в острой фазе заболевания. Эти результаты показывают, что одной сессии для обсуждения (иногда называется «разбор критического события») сразу после травматической ситуации часто бывает недостаточно, и это может даже привести к ухудшению состояния и к риску возникновения отсроченной симптоматики. Травма-фокусированная КПТ в течение 1–6 месяцев после инцидента ослабляла симптомы, а также заявленные пациентами осложнения ПТСР и тревожность, снижала клинически оцененную тяжесть ПТСР и улучшала качество жизни. Хотя травма-фокусированная КПТ была более эффективной по сравнению с контрольными группами листа ожидания при работе с последствиями ПТСР в течение 9–13 месяцев контрольного периода, остальные данные были неубедительными, поскольку не было выявлено клинически значимой разницы в ходе терапевтической оценки тяжести ПТСР. Травма-фокусированная КПТ была также более эффективной, чем методы самопомощи, техники релаксации или поддерживающее консультирование. Было отмечено недостаточное количество данных в отношении раннего назначения медикаментозного лечения, чтобы сделать вывод о его эффективности.

Клием и Крёгер (2013) изучили результаты 13 исследований, в ходе которых была предпринята попытка установить, может ли раннее применение травма-фокусированной КПТ (а не однократное обсуждение инцидента) повлиять на частоту возникновения хронического ПТСР. Был выявлен средний размер эффекта, говорящий о том, что травма-фокусированная КПТ помогала предотвратить хроническое развитие ПТСР на протяжении контрольного периода от 3 до 6 месяцев. Но этот эффект был довольно слабым, чтобы на него можно было опереться в ходе клинической оценки симптомов ПТСР и чтобы пациент мог самостоятельно заявить о тенденции к избеганию. В ходе нескольких исследований было проведено сравнение последствий применения ДПДГ и КПТ в процессе лечения ПТСР. Чэнь, Чжан, Ху и Лян (2015) изучили симптомокомплексы навязчивостей, избегания и возбудимости при ПТСР в рамках метаанализа 11 исследований. Метод ДПДГ оказался чуть более эффективным, чем травма-фокусированная КПТ в целом, значительно более эффективным в случае навязчивостей, немного лучше при работе с возбудимостью и почти равным по эффективности в отношении избегания. Поскольку метод ДПДГ фокусируется в основном на навязчивой симптоматике (например, визуальные флешбэки), эти результаты можно считать достоверными. Травма-фокусированная КПТ больше работает с избеганием, чем ДПДГ. В отличие от техники ДПДГ, которая выполняется на базе одного и того же протокола во всех исследованиях, различные варианты травма-фокусированной КПТ предлагали разнообразные подходы в терапии, например, экспозиционные интервенции и когнитивные методы (Chen et al., 2015).

Эринг с коллегами (2014) изучили 16 РКИ, в ходе которых сравнивались различные формы психотерапевтического лечения ПТСР у взрослых пациентов, ставших жертвами сексуального насилия. Большой размер эффекта (1,24) был выявлен для психологического лечения в целом, и этот результат сохранялся в контрольный период. Среди всех активных вариантов терапии (по сравнению с плацебо или поддерживающей терапией) наблюдался размер эффекта от среднего к высокому в отношении ослабления симптомов ПТСР, а также сопутствующих состояний в виде депрессии, тревожности и диссоциации. Индивидуальный формат (по сравнению с групповым) и ориентированность на работу с травмой (в противоположность не ориентированной на работу с травмой КПТ или другим не травма-фокусированным направлениям терапии) показали наибольший размер эффекта.

Расстройство пищевого поведения

Нервная булимия

Нервная булимия (НБ) является объектом пристального внимания при рассмотрении различных форм расстройства пищевого поведения. Системный обзор 37 РКИ представил надежные доказательства в пользу абсолютной эффективности КПТ. Была отмечена важная роль когнитивного компонента КПТ в достижении необходимых результатов (Shapiro et al., 2007). КТ показала свою эффективность лишь в отношении определенных моментов, а КПТ продемонстрировала свое превосходство перед изолированными от других методов консультациями по правильному питанию, поддерживающей экспрессивной терапией, отдельным использованием поведенческих методов, ERP и изолированным самонаблюдением. Однако лечебная физкультура оказалась более эффективной, чем КПТ, при оценке некоторых параметров в течение 18-месячного контрольного периода. При сочетании КПТ и ERP каких-либо особых преимуществ обнаружено не было. При работе в групповом формате межличностная терапия и КПТ оказались равными по эффективности и более эффективными по сравнению с листом ожидания при оценке таких параметров, как переедание, психологические проблемы при НБ, утрата контроля и воздержание от приема пищи. Однако индивидуальный формат КПТ продемонстрировал большую вероятность ремиссии и возможность обретения контроля над намеренным вызыванием рвоты и воздержанием от приема пищи, чем индивидуальный формат межличностной терапии. Основываясь на полученных результатах, учитывая использование различных лекарственных препаратов и опираясь на обзор последствий, Шапиро и его коллеги (Shapiro et al., 2007) заключили, что есть предварительные данные в поддержку дифференциальной эффективности сочетания психотерапии и фармакотерапии при лечении НБ.

Хэй, Бакалчук, Стефано и Кашьяп (2009; см. также Hay, Bacaltchuk & Stefano, 2004) составили комплексный обзор 48 исследований (n = 3,054 человек) для изучения психологического подхода в лечении НБ. Эффективность КПТ в отношении лечения НБ была подтверждена. Общий вывод заключался в том, что другие виды психотерапии, и особенно межличностная психотерапия, также были признаны эффективными в долгосрочном формате. Напротив, эффективность ERP подтверждена не была. Похоже, что КПТ в целом является более эффективной, чем другие направления терапии, и уж точно гораздо эффективнее, чем отсутствие какого бы то ни было лечения при работе с перееданием, присущим нервной булимии.

Компульсивное переедание

Браунли, Беркман, Седуэй, Лор и Булик (2007) составили системный обзор 26 РКИ с целью изучить эффективность лечения при компульсивном переедании. Одно из включенных в обзор исследований подтвердило контролируемую абсолютную эффективность КПТ в отношении сокращения эпизодов переедания, уменьшения индекса массы тела, обретения контроля, управления голодом, совладания с депрессией, укрепления самооценки и налаживания умеренного режима потребления пищи в сравнении с контрольными группами листа ожидания. Однако в контрольный период был зафиксирован лишь незначительный уровень снижения веса относительно первоначального. В другом обзоре подчеркивалась равная эффективность между группой КПТ и группой межличностной терапии в отношении сокращения эпизодов переедания (в посттерапевтический период и в течение 4 месяцев контрольного периода), хотя ни одна из этих форм терапии не смогла существенно повлиять на индекс массы тела (Brownley et al., 2007). В течение 12 месяцев контрольного периода тяжесть заболевания, уровень депрессии, степень воздержанности и уровень дропаута не отличались по показателям в обеих группах. КПТ показала большую эффективность при оценке степени воздержанности при расстройстве пищевого поведения на всех этапах. Браунли (2007) также обнаружил, что сочетание КПТ и лекарственных препаратов может улучшить результаты, связанные с перееданием и снижением веса, хотя не удалось установить, какие именно препараты гарантируют наилучший результат. В ходе применения КПТ и фармакотерапии был зафиксирован определенный уровень дропаутов, что показали данные разных исследований. Бауэрс и Андерсен (2007) определили, что сочетание КПТ и фармакотерапии можно назвать эффективным, но рекомендации по назначению лечения невозможны из-за недостаточного количества данных.

Нервная анорексия

Булик, Беркман, Браунли, Седвей и Лор (2007) изучили 19 РКИ, посвященных исследованию эффективности лечения нервной анорексии (НА). Хотя в публикациях выявлены серьезные недочеты, были обнаружены предварительные доказательства того, что КПТ снижает риск рецидивов у взрослых пациентов после восстановления веса. Долгосрочные результаты были зафиксированы лишь в одном исследовании, в котором комбинация КПТ и БТ показала большую эффективность, чем контрольная группа в отношении некоторых параметров в течение 12 месяцев контрольного периода. Булик с коллегами (2007) не обнаружили превосходства КПТ перед межличностной терапией и неспецифическими поддерживающими клиническими методами в острой фазе потери веса. В одном исследовании КПТ продемонстрировала снижение риска рецидивов и более позитивные результаты по сравнению с консультациями по правильному питанию. Однако большое количество исследований, продемонстрировавших позитивные результаты, включало прием антидепрессантов. Лекарственные препараты, однако, могут быть неэффективными при НА, поскольку с этим связан высокий уровень отсева, но не зафиксировано значительных изменений веса и психологического состояния при НА (Bowers & Andersen, 2007; Bulik et al., 2007).

Психозы

КПТ – это перспективное вспомогательное средство в дополнение к фармакотерапии у страдающих психозом пациентов, позволяющее снизить позитивную симптоматику, улучшить настрой пациентов на прием лекарственных препаратов, ослабить социальные последствия и функциональные трудности, связанные с негативной симптоматикой. Ранние метаанализы (например, Rector & Beck, 2001; Pilling et al., 2002) показали хорошие результаты. Пиллинг с коллегами (2002), например, обнаружили позитивный и отчетливый эффект КПТ на протяжении 9 месяцев посттерапевтического периода в отношении устойчивых параметров психического состояния. Хотя они не нашли данных в пользу улучшения симптоматики в ходе КПТ, этот вид терапии все же показал свое превосходство перед всеми другими типами лечения в отношении улучшения психического состояния на протяжении всего периода терапии и 18 месяцев посттерапевтического этапа. КПТ также имеет более низкий уровень отсева, чем традиционный формат лечения, и продемонстрировала данные в пользу улучшения общего функционирования по окончании терапии, но не показала улучшений в области предотвращения рецидивов или повторных манифестаций во время или после терапии. Ректор и Бек (2001) провели метаанализ результатов семи РКИ, в ходе которых изучалась эффективность КПТ при шизофрении. КПТ показала большой размер эффекта в отношении параметров как позитивных, так и негативных симптомов, по сравнению с традиционным форматом лечения. Обе группы показали устойчивость результатов в течение 6 месяцев контрольного периода, а КПТ продемонстрировала значительное снижение негативной симптоматики по сравнению с традиционным форматом лечения. На протяжении 9 месяцев контрольного периода КПТ показала устойчивость результатов по всем параметрам общей симптоматики. КПТ также продемонстрировала более значительные изменения в отношении позитивных и негативных симптомов по сравнению с поддерживающей терапией.

Циммерман, Фаврод, Трие и Помини (2005) изучили данные 14 исследований результатов воздействия на позитивные психотические симптомы расстройств шизофренического спектра. КПТ продемонстрировала средний положительный эффект по сравнению с другими вспомогательными методами (то есть традиционная терапия, лист ожидания, поддерживающая психотерапия и оздоровительные процедуры). Кроме того, эти результаты немного улучшились в течение короткого контрольного периода (3–12 месяцев) и сохранились на протяжении контрольного периода свыше 12 месяцев. Однако Циммерман и его коллеги (2005) выразили опасение по поводу того, что, поскольку включенные в их анализ исследования и были контролируемыми, это не был слепой эксперимент. При анализе слепого эксперимента размер эффекта снижался с 0,37 до 0,29 в посттерапевтический период. Дальнейший анализ показал, что результаты КПТ были лучше при сравнении с листом ожидания, чем при сравнении с поддерживающей психотерапией или традиционным лечением. КПТ также показала более высокую эффективность в отношении пациентов в острой фазе психоза, чем тех, кто находился в стабильно хроническом состоянии и страдал от постоянного проявления психотических симптомов.

В 2014 г. Национальный институт усовершенствования врачей (NICE) (2014) рекомендовал направлять всех пациентов с психотическим расстройством на специальную программу КПТ по лечению психозов под руководством квалифицированных специалистов в формате не менее 16 индивидуальных сессий. Подобный вариант терапии был принят в Великобритании, США, Австралии и Новой Зеландии, хотя доступ к ней не был налажен должным образом.

Несколько недавних метаанализов провели оценку различных аспектов и вариантов применения КПТ для лечения психозов. Поскольку ранние интервенции часто рекомендуются для пациентов из группы риска, Стаффорд, Джексон, Майо-Уилсон, Моррисон и Кендалл (2013) провели сравнение между индивидуальной КПТ с семейной терапией или без нее и фармакотерапией в отношении пациентов в продромальный период. Пациенты с яркими продромальными проявлениями в 22–44 % случаев могли столкнуться с риском постановки впоследствии диагноза «шизофрения», что и заставляло обратить на них более пристальное внимание. Стаффорд и его коллеги (2013) определили, что индивидуальная КПТ может снизить скорость этого перехода при наличии или отсутствии семейной терапии, но фармакотерапии это не под силу. Этот результат имеет большую ценность, учитывая потенциальный побочный эффект превентивного медикаментозного лечения.

На другом конце терапевтического спектра Бернс, Эриксон и Бреннер (2014) изучали эффект КПТ в отношении устойчивого к медикаментозному лечению психоза. Симптомы, сохраняющиеся несмотря на лекарственные препараты, воспринимаются как указание на неблагоприятный прогноз. В этих исследованиях КПТ была присоединена к традиционному лечению, и результаты показали, что КПТ может гарантировать благотворное воздействие.

Тернер, ван дер Гааг, Кариотаки и Кёйперс (2014) провели метааналитическое сравнение 48 исследований, которые изучали различные психологические интервенции при психозе. КПТ оказалась более эффективной, чем другие интервенции, при воздействии на позитивные симптомы, а обучение социальным навыкам было более эффективным методом при негативных симптомах. Бифрендинг был признан менее эффективным в отношении всех типов симптомов. Глобально разница была не очень большой, но с клинической точки зрения – довольно значительной.

Ван дер Гааг, Валмаджия и Смит (2014) изучали, эффективна ли КПТ в отношении позитивных симптомов психоза, а именно – звуковых галлюцинаций и бреда. 18 исследований соответствовали критериям включенности в рамках их метаанализа. Все исследования показали ослабление галлюцинаций при работе в формате КПТ, но в отношении бреда результаты были неоднозначными. Два исследования показали неблагоприятные результаты, а в семи было отмечено улучшение. Хотя при лечении бредовых состояний имеются многообещающие прогнозы, результаты нельзя назвать статистически значимыми. КПТ при работе с галлюцинациями оказалась немного более эффективной, чем другие активные виды терапии. В общем некоторые из последних метаанализов показывают снижение размера эффекта в случае КПТ. Кеннеди и Ксирикис (2017) также изучали результаты воздействия специально разработанного для лечения звуковых галлюцинаций формата КПТ. Два РКИ сравнивали КПТ с неспециализированными видами терапии, такими как бифрендинг, повышение психологической грамотности и поддерживающая терапия. Они обнаружили, что КПТ не всегда превосходит другие менее специализированные психологические формы терапии, и предложили использовать мультифункциональный подход, включающий в себя КПТ и другие терапевтические форматы.

Хейзел, Хейворд, Кавано и Штраус (2016) изучали менее интенсивные подходы КПТ. В частности, в таких ситуациях, когда доступ к КПТ был затруднен. Их интересовало, будут или нет менее интенсивные (менее 16 сессий) групповые форматы такими же эффективными, как и подход, рекомендованный NICE, если рассматривать их как часть большого процесса. Десять исследований, восемь из которых были РКИ, были включены в этот метаанализ. Низкая интенсивность (в среднем 9,5 сессий) показала улучшение симптоматики по сравнению с контрольными группами, и эти результаты сохранились и на контрольном этапе. Групповые подходы сравнялись по результатам с индивидуальными, и размер эффекта варьировался от малого к среднему. То есть положительный результат возможен даже при сокращении количества сессий и групповом формате терапии.

Наконец, Велтхорст и его коллеги (2014) сравнили результаты терапии в рамках 13 исследований с 1993 по 2013 г. Благоприятные результаты интервенций КПТ, продемонстрированные в некоторых более ранних исследованиях, больше не были таковыми в отношении негативных симптомов. Индивидуальная терапия оказалась более эффективной, чем групповая. Организаторы предположили, что наблюдаемые в рамках более ранних исследований изменения объяснялись более низким качеством анализа, разницей в подходах к измерению и тем фактом, что более современные исследования были ориентированы на конкретные симптомокомплексы и использование когнитивных стратегий. Поведенческие стратегии (например, обучение социальным навыкам), встречавшиеся в более ранних исследованиях, могут быть более эффективными при лечении негативных симптомов, чем позитивных симптомов. В целом КПТ можно считать эффективным методом лечения психозов, хотя результаты довольно неоднозначны при сравнении с другими психологическими интервенциями и, таким образом, являются не такими надежными, как предполагалось изначально.

Пограничное расстройство личности

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) – это одно из направлений КПТ, разработанное специально для пациентов с диагнозом «пограничное расстройство личности» (ПРЛ). Люди с ПРЛ подвержены высокому риску нанесения самоповреждений и склонности к суицидам, им трудно регулировать свои эмоции, и они довольно часто обращаются за помощью к специалистам по психическому здоровью. Богус и коллеги (2004) обнаружили, что ДПТ демонстрирует значительные положительные результаты в рамках выборки, состоящей из находившихся на стационарном лечении пациентов женского пола, наблюдаемых на протяжении одного месяца после выписки. По сравнению с листом ожидания они показали существенные клинические улучшения по всем показателям, кроме двух. Линехан и коллеги (2006) выявили похожие положительные результаты; ДПТ показала свое превосходство перед амбулаторными терапевтическими мероприятиями в отношении ослабления нескольких клинически значимых показателей.

Дэвидсон и коллеги (2006) не обнаружили существенного различия между группой, получавшей лечение в формате КПТ плюс традиционное лечение, и группой с традиционным лечением на протяжении контрольных периодов в 12 и 24 месяца, но результаты все же говорили в пользу КПТ в рамках контрольных периодов в 1 и в 2 года. Хотя Браун и его коллеги (2004) провели небольшое и неконтролируемое исследование, КТ показала хорошие результаты при работе с ПРЛ при оценке нескольких параметров в посттерапевтический период и в течение шести месяцев контрольного периода. Гизен-Блу и его коллеги (2006) также обнаружили, что гораздо больше пациентов, которые получали лечение в формате схема-терапии Янга (SFCT; Young, Klosko & Weishaar, 2003), выздоравливали или показывали клинически устойчивые положительные результаты при оценке степени тяжести ПРЛ, уровня психопатологических нарушений и качества жизни в отличие от тех, кто получал сфокусированную на переносе психодинамическую психотерапию на протяжении трех лет. Был выявлен высокий уровень отсева для последней группы. Наконец, Свартберг, Стайлз и Зельцер (2004) определили, что краткосрочная динамическая психотерапия и КТ показали одинаково значимые улучшения по всем показателям в процессе терапии и по ее окончании. Единственно значимое различие между группами заключалось в изменении симптомов дистресса в посттерапевтический период в виде выраженного превосходства группы динамической психотерапии.

Два метааналитических исследования изучали результаты ДПТ в отношении ПРЛ. Клием, Крёгер и Косфельдер (2010) провели анализ восьми РКИ. Была оценена эффективность ослабления суицидального и самоповреждающего поведения путем сопоставления состояний до и после терапии. ДПТ показала средний размер эффекта по сравнению с традиционным лечением; однако этот размер эффекта был признан малым при сравнении с другими направленными на работу с ПРЛ специализированными видами терапии (сфокусированная на переносе психодинамическая психотерапия). Было отмечено незначительное ослабление эффекта при сравнении результатов в посттестовый и контрольный периоды, что говорит о неустойчивости и недолговечности полученных изменений.

При помощи строгих критериев включенности в метаанализ (n = пять РКИ) Панос, Джексон, Джейсон и Панос (2014) изучили эффективность ДПТ в отношении угрожающих жизни видов поведения (суицид и парасуицид) и препятствующего воздействию терапии типа поведения, особенно препятствующих комплаенсу и сопровождаемых депрессивными симптомами. ДПТ слабо воздействовала на уровень отсева, не было отмечено никакого результата в отношении депрессивных симптомов по сравнению с традиционным лечением. Однако КПТ оказалась чрезвычайно эффективной при стабилизации и установлении контроля над самоповреждающими действиями и относительно эффективной при улучшении комплаенса в терапии.

Аддиктивные расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами

Лишь несколько метааналитических исследований изучали эффективность КПТ в отношении аддиктивных расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами; эта сфера отличается большим разнообразием проблем и вопросов для обсуждения (пагубные поведенческие пристрастия, такие как игромания, прием запрещенных препаратов и т. д.). В последние годы увеличилось количество метааналитических исследований, направленных на изучение различных аспектов использования психоактивных и других веществ.

Дутра с коллегами (2008) провели метаанализ эффективности психосоциальных методов лечения при употреблении запрещенных препаратов на базе 34 РКИ. Изучаемые психосоциальные интервенции имели поведенческую или когнитивно-поведенческую направленность, включая управление случайными ситуациями и предотвращение рецидивов. Большое внимание было уделено уровню дропаутов, который составлял 1/3 от общего числа участников. Результаты показали, что среди соблюдавших все требования лечебного курса 31 % пациентов смог прекратить употребление к концу терапии по сравнению с 13 % пациентов из контрольной группы. Исследования в области предотвращения рецидивов показали результат, равный 39 %. Общий размер эффекта варьировался от слабо умеренного до сильно умеренного. В общем молодые пациенты с зависимостью от марихуаны показали наилучшие результаты, а пациенты, злоупотреблявшие несколькими психоактивными веществами, – наихудшие результаты. Группа последних имела больше осложнений и высокую степень коморбидности. Комбинация методов по управлению случайными ситуациями и КПТ показала высокую эффективность, но этот результат необходимо интерпретировать с большой осторожностью, поскольку было проведено лишь два исследования.

Магилл и Рэй (2009) провели метаанализ 52 исследований, которые изучали методы избавления от злоупотребления запрещенными препаратами и алкоголем. КПТ показала небольшой, но статистически значимый размер эффекта по сравнению с контрольной группой или отсутствием лечения. Размер эффекта был наибольшим у злоупотреблявших марихуаной и у женщин. Размер эффекта снижался в контрольный период в 6 и 9 месяцев и был еще ниже в 12-месячный контрольный период, свидетельствуя о нестойкости результатов терапии. Групповая и индивидуальная терапия продемонстрировала такие же результаты, была отмечена негативная реакция на увеличенную продолжительность лечения, в связи с чем был сделан вывод о предпочтительности краткосрочной терапии. Дэвис с коллегами (2015) проанализировали 10 РКИ, которые изучали лечение от каннабиоидной зависимости у подростков и взрослых пациентов. В фокусе внимания находился лист ожидания, хотя некоторые исследования включали психологическое плацебо или традиционную терапию. Поведенческие методы были более эффективными, чем отсутствие терапии, но хуже, чем активная контрольная терапия. Поведенческие интервенции включали методы по управлению случайными ситуациями, предотвращение рецидивов, мотивационное консультирование и комбинированную КПТ. В среднем пациенты показывали лучшие результаты при прохождении поведенческой терапии, чем 66 % пациентов в контрольной группе (включая лист ожидания). В общем 50 % клиентов смогли прекратить употребление в течение первых двух недель терапии, и лишь 50 % из них сохранили этот результат на протяжении одного года после завершения терапии.

Наконец, Гудинг и Терьер (2009) изучили эффект КПТ при избавлении от игрозависимого поведения в рамках метаанализа 25 исследований. Был выявлен большой разброс в используемых терапевтических модулях и способах их подачи участникам. Большой размер эффекта был обнаружен при применении КПТ для избавления от игрозависимого поведения в течение первых трех месяцев после завершения терапии, и значительный размер эффекта был сохранен на протяжении двух лет после терапии. Все способы подачи методов оказались эффективными при оценке в трехмесячный контрольный период; однако прямых сравнений проведено не было и было организовано всего три исследования. Хотя КПТ при работе со злоупотреблениями и показывает большую эффективность по сравнению с отсутствием терапии, только несколько исследований проводили сравнение КПТ с другими активными направлениями терапии.

Тревога о здоровье

Тревога о здоровье, включая ипохондрию, это хроническое и лишающее дееспособности состояние, которое испытывают многие люди; его дорого и трудно лечить в рамках медицинского подхода. DSM-5 объединяет соматоформные расстройства, синдром раздраженного кишечника и боязнь заболеть в одну группу заболеваний. Лупер и Кирмайер (2002) изучили данные по использованию КПТ при лечении ипохондрии, дисморфофобии и недифференцированных соматоформных расстройств. Положительные результаты эффективности индивидуальной КПТ были получены при лечении ипохондрии, дисморфического расстройства, клинически недифференцированных симптомов и функциональных соматических синдромов. Были получены данные в пользу эффективности групповой КПТ при лечении телесного дисморфического расстройства и соматического расстройства. Долгосрочные результаты были разными в разных исследованиях и в отношении разных расстройств.

Олатунджи с коллегами (2014) изучили 13 РКИ (n = 1,081). Этот метаанализ подтвердил эффективность КПТ по сравнению с листом ожидания, традиционным лечением и плацебо, особенно в отношении участников с осложненной тревогой о здоровье. Авторы предположили, что неспецифического лечения может быть достаточно для пациентов с не сильно выраженной тревогой. Результаты лечения общей тревожности и депрессии в посттерапевтический период были довольно незначительными, но большее количество сессий КПТ давал гораздо более хороший результат. Купер, Грегори, Уокер, Ламбе и Салковскис (2017) использовали более строгие критерии включенности в своем метаанализе (14 исследований, 1,544 участника). Большой размер эффекта был обнаружен в посттерапевтический период как результат использования КПТ (d = 1,01), в 6-месячный контрольный период (d = 0,91) и в 12-месячный контрольный период (d = 1,06). Самый большой размер эффекта был обнаружен от применения КПТ в сравнении с листом ожидания; немного меньший размер эффекта – для традиционного лечения (d = 0,76) и других активных видов лечения (0,71). Кроме того, это исследование сравнивало тревогу о здоровье у пациентов при наличии и отсутствии проблем со здоровьем, и КПТ показала свою эффективность в обоих случаях. Эти данные имеют клиническую значимость, поскольку многие пациенты демонстрировали как тревогу о здоровье, так и наличие медицинских диагнозов.

Бессонница

Бессонница – это довольно частая проблема среди как обычного, так и психиатрического контингента. Ван, Ван и Цай (2005) составили систематический обзор семи исследований, изучавших эффективность КПТ при лечении устойчивой первичной бессонницы. В исследованиях принимали участие только взрослые пациенты, поскольку циркадные ритмы с возрастом меняются и механизм бессонницы отличается у людей более старшего возраста. КПТ показала статистически значимые изменения по сравнению с плацебо или листом ожидания по таким параметрам, как улучшение качества сна, время наступления сна, количество пробуждений и сокращение приема медицинских препаратов. КПТ показала свое превосходство перед менее комплексными методами терапии, такими как контроль над раздражителем, обучение релаксации и образовательные программы. Одно исследование показало, что КПТ и сочетание КПТ с фармакотерапией оказались эффективнее одной только фармакотерапии, но не было обнаружено значительных различий между применением КПТ и комбинированной интервенцией. Благоприятный эффект КПТ сохранялся в течение определенного времени, а действие лекарств со временем ослабевало. Ван (Wang et al., 2005) заметил, что компоненты КПТ менялись в разных исследованиях, что затруднило процесс сравнения результатов. Поведенческие техники, такие как контроль над раздражителем и гигиена сна, обычно присутствовали во всех исследованиях, но другие компоненты менялись (например, обучение релаксации).

Окадзима, Комада и Иноуэ (2011) изучили использование КПТ при лечении первичной бессонницы, включая 14 испытаний, проведенных в 1990–2009 гг. Позитивный эффект был обнаружен в отношении как эффективности терапии, так и предотвращения рецидивов. Размер эффекта был от среднего до высокого в отношении объективных замеров параметров сна и самооценочных данных, после прекращения терапии наблюдалось сохранение и улучшение результатов. Два исследования также показали размер эффекта от среднего к высокому по многим параметрам при использовании КПТ для лечения бессонницы (Koffel, Koffel and Gehrman, 2015; Navarro-Bravo, Parraga-Martinez, Hidalgo, Andres-Pretel & Rabanales-Sotos, 2015). Пациенты в первом метаанализе продемонстрировали значительные улучшения общего качества сна, хотя в ходе второго исследования не было замечено улучшений общего количества сна. Эти улучшения могли быть вызваны повышением эффективности сна, сокращением периода засыпания и изменением убеждений относительно сна.

Были изучены альтернативные формы предоставления терапии в дополнение к уже использующимся при лечении бессонницы. Два метаанализа показали, что компьютерный формат КПТ как метод самопомощи имеет размер эффекта от умеренного до удовлетворительного в краткосрочном формате, что указывает на возможность его использования для последовательной борьбы с бессонницей (Cheng & Dizon, 2012; Ho et al., 2015). Захария, Любю, Риттербэнд и О’Тул (2016) обнаружили, что интернет-формат КПТ при лечении бессонницы улучшал глубину, эффективность и субъективное качество сна. Размер эффекта варьировался от 0,21 до 1,09, а результаты, сравнимые по качеству с очной терапией, сохранялись и в контрольный период (4–48 недель).

Выводы по поводу эффективности результатов

В целом КПТ была признана эффективным методом при работе с различными состояниями по сравнению с листом ожидания или плацебо. КПТ часто превосходит другие виды терапии при лечении тревожных расстройств и, следовательно, чаще всего выбор делается в ее пользу. Однако сравнительные данные несколько разнятся в отношении различных состояний, и результаты определенных направлений терапии признаны идентичными или почти идентичными результатам КПТ по нескольким видам расстройств. Пока недостаточно данных, чтобы однозначно подтвердить эффективность КПТ для целого ряда заболеваний. Если же такие данные имеются (например, для тревожных расстройств и депрессии), то выводы относительно эффективности можно считать достоверными.

Мы считаем, что механизмы изменения КПТ не изучены как следует. Многие имеющиеся метаанализы объединяют различные версии КПТ в единый размер эффекта, а в некоторых случаях они сравнивают компоненты КПТ в разных условиях. Необходимо проведение дальнейших исследований для оценки вариантов и компонентов КПТ в отношении различных расстройств. Наконец, эффективность КПТ по сравнению с фармакотерапией или комбинацией КПТ и фармакотерапии очень сильно различается в отношении разных заболеваний. Хотя в подобной информации не всегда есть необходимость, поскольку ряд заболеваний (например, простые фобии) поддается лечению без применения лекарственных препаратов, сравнительные исследования все-таки нужны для тех случаев, когда обойтись без медикаментозного лечения невозможно.

Ограниченность публикаций и идеи для дальнейших исследований

КПТ используется при лечении различных видов расстройств и проблем, она продемонстрировала позитивные результаты с точки зрения абсолютной эффективности. КПТ также показала более заметное снижение уровня дропаутов в отличие от фармакотерапии (PD, Gould & Otto, 1995; BN, Whittal, Agras & Gould, 1999), более заметное сокращение уровня дропаутов по сравнению с ERP при лечении ОКР (Abramowitz et al., 2005) и лучшую переносимость (то есть воспринимается не такой навязчивой или менее травмирующей), чем экспозиционная терапия при лечении специфических фобий (Hunt et al., 2006; Koch, Spates & Himle, 2004). По некоторым вопросам, однако, недостаточно данных в пользу эффективности КПТ или они довольно спорные, что требует дальнейшего изучения: недостаток исследований в области сравнения эффективности КПТ и фармакотерапии, относительно сравнения КПТ с другими видами психотерапии, не хватает эмпирических данных по поводу применения терапии среди представителей разных групп населений, насчет эффективности КПТ при предотвращении рецидивов, по вопросам использования КПТ при работе с коморбидными состояниями, эффективности конкретных форм КПТ при лечении различных расстройств и в сфере оценки долгосрочных перспектив в контрольный период.

Оценку долгосрочных результатов провести довольно трудно из-за сложностей с рандомным подбором участников в соответствии с определенными контрольными состояниями. Некоторые исследования решают эту задачу путем использования листа ожидания, куда заносятся участники, отвечающие определенным критериям, которые ожидают своей очереди на терапию. Однако длительность ожидания не может быть увеличена по этическим причинам. Другой способ преодолеть эту трудность – провести внутригрупповой анализ. Публикаций на тему эффективности КПТ в отношении разных групп населения становится все больше, и на данный момент существуют рекомендации по адаптации КПТ для разных малочисленных народностей (Hays & Iwamasa, 2006), а также исследования на тему эффективности культурно адаптированных форм КПТ для разных национальных меньшинств (Muῆoz et al., 1995). Однако пригодность и эффективность КПТ при работе с разными группами населения все же требует дальнейшего эмпирического изучения из-за нехватки данных.

Также присутствует критика методологического подхода. Паркер, Рой и Йерс (2003), например, высказали опасение относительно того, что объединение результатов контрольных плацебо-групп и данных по контрольным группам листа ожидания в обобщенный параметр контроля приводит к искажению результатов. Участники, которым предписан метод плацебо, могут стать более полезными, потому что они полагают, будто проходят терапию, а участники из листа ожидания разочарованы, поскольку они не получают лечение. Паркер (2003) предлагал в будущем сравнивать активные формы терапии с различными контрольными состояниями, чтобы выявить потенциально отличные друг от друга результаты. Точно так же Гоулд с коллегами (1995; 1997b) высказали мнение о том, что, поскольку КПТ часто сравнивают с контрольной группой листа ожидания, в то время как при исследовании лекарственных препаратов сравнение обычно проводится с результатами приема в контрольной группе плацебо-таблеток, КПТ оказывают предпочтение перед фармакотерапией, и разница в результатах лечения является более значительной при сравнении КПТ и листа ожидания, чем при сравнении фармакотерапии и плацебо. Гоулд и его коллеги (1995; 1997b) предложили недирективную терапию как альтернативу листу ожидания, поскольку она больше соответствует параметрам метода плацебо с точки зрения получения позитивного терапевтического эффекта.

Другой предмет беспокойства – это присвоение названия терапии. Направления терапии, использующие одинаковые терапевтические техники, часто классифицируют как «поведенческие» и иногда «когнитивно-поведенческие», искажая таким образом сравнительные результаты исследований. Более того, сравнение между КПТ и другими формами психотерапии может быть неверно истолковано в некоторых исследованиях. Анализ видеозаписи терапевтической сессии, сделанной в рамках коллаборационного проекта Национального института психического здоровья, где проводилось сравнение между межличностной терапией, КТ, плацебо и фармакотерапией, показал, что терапевты в рамках межличностной терапии больше придерживались протокола КТ, чем протокола собственно межличностной терапии, тем самым демонстрируя пример искажения при сравнении разных направлений терапии (Ablon & Jones, 2002). Этот результат подчеркнул важность осуществления терапии в формате соответствующего протокола и необходимость оценивать приверженность терапевта условиям и критериям терапии в ходе исследования, для того чтобы обеспечить надежные результаты в процессе эксперимента (McGlinchey & Dobson, 2003).

С проблемой присвоения названия терапии и тем фактом, что различные терапевтические методы могут быть объединены в метаанализах, связаны сомнения относительно достоверности метаанализов и их способности разъяснить суть процесса изменений в психотерапии. Метаанализы предназначены для того, чтобы суммировать результаты лечения, и, хотя опосредованный и медиационный анализы позволяют определить факторы, которые влияют на результат, они не в состоянии полностью описать механизмы, которые способствуют (или мешают) получению этих результатов. Хотя порой нет смысла изучать механизмы терапии, которые не способствуют получению позитивных результатов, область КПТ и входящие в ее состав направления должны уже миновать стадию изучения результатов и метаанализов и перейти к более детальным, сложным и дорогостоящим исследованиям биопсихосоциальных механизмов, отвечающих за терапевтические изменения.

В дополнение к ограниченности базы научных данных в отношении эффективности КПТ необходимо отметить недостаток исследований в области эффективности в целом. Хотя РКИ организуются довольно часто и их результаты в области исследования эффективности признаются вполне надежными, значимость этих данных в рамках повседневной клинической практики вызывает сомнения (Leichsenring, Hiller, Weissberg & Leibing, 2006). Например, ограничивающие критерии исключения многих РКИ могут помешать набрать нужное количество участников из числа людей, имеющих конкретное расстройство. Также коморбидность часто встречается при различных заболеваниях, но в рамках РКИ этот фактор является причиной для исключения либо просто игнорируется. В-третьих, предвзятость ученых или склонность авторов эксперимента по сравнению терапевтических методов выделять одно направление перед другим могут исказить формат исследования, что приведет к оформлению ложного предпочтения в пользу более выгодного метода (Butler et al., 2006). Существует потребность в проведении большего количества исследований в области эффективности, чтобы можно было составить надежную и обширную базу данных, поскольку на данный момент за основу в повседневной клинической практике берутся субъективные клинические результаты, а не объективные данные относительно эффективности метода. В некоторых исследованиях был затронут этот момент. Уэйд, Трит и Стюарт (1998), например, сравнили результаты лечения, полученные в амбулаторном отделении центра психического здоровья, с результатами двух контролируемых исследований эффективности. КПТ показала сравнительно одинаковые позитивные результаты в обоих форматах в отношении острой фазы расстройства личности (Wade et al., 1998) и в течение одного года контрольного периода (Stuart, Treat & Wade, 2000). Эддингтон, Толберт и Уэйд (2003) также обратили внимание на идентичность результатов в рамках этих разных форматов, когда обнаружили, что КПТ на базе общественного амбулаторного центра продемонстрировала при лечении депрессии результаты, похожие на результаты двух проводимых РКИ.

Метаанализ как метод исследования подвергся критике по нескольким причинам. Этот аналитический подход, например, сводит к минимуму методологические различия между исследованиями, такие как вариабельность полученных данных (Rosental, 1998). Выбор показателей исхода может повлиять на относительную силу эффекта лечения, равно как и количество терапевтических сессий и их длительность, однако метаанализ маскирует эти важные детали. В нем не уделяется должного внимания соответствию конкретной терапии психологическим особенностям пациента, что мешает метаанализу обнаружить разницу в отношении различного контингента. Наконец, выводы различных метаанализов в отношении определенного вида терапии различаются из-за использования разных систем подсчета и процедур оценки (например, определение и неопределение размера эффекта, внутригрупповое сравнение против сравнений с контрольной группой). В дальнейшем нам необходимы исследования, которые помогли бы определить сравнительную эффективность различных активных направлений терапии и, в частности, долговременность эффекта КПТ.

Итак, имеющиеся данные указывают на то, что КПТ – это эффективный метод для работы с различными видами расстройств. Пробелы в знаниях требуют проведения дополнительных исследований для изучения относительной эффективности КПТ по сравнению с фармакотерапией и другими типами психотерапии, но на самый важный вопрос по поводу того, действительно ли КПТ «работает» с широким набором специфических расстройств в сравнении с отсутствием терапии или контрольными группами, ответ уже получен. Дальнейшие исследования помогут определить эффективность КПТ в отношении разных групп населения, ее возможности в предотвращении рецидивов и ее потенциал при работе с коморбидными формами заболеваний. Нам нужны новые исследования для выявления эффективности специфических форм КПТ при работе с конкретными расстройствами и для определения длительности эффекта КПТ. Ученым следует внимательно набирать контрольные группы и тщательно отбирать терапевтические методы и техники для своих экспериментов.

Глава 3. Когнитивная наука в качестве основы когнитивно-поведенческой терапии

Рик Э. Инграм, Джессика Балдерас и Грэг Дж. Сигл

Основная задача данной главы заключается в том, чтобы обсудить концептуальные научные основы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Однако из соображений интеллектуальной честности мы не можем это сделать, поскольку, за некоторым исключением, в КПТ нет основ фундаментальной когнитивной науки. Это может показаться удивительным, но развитие когнитивной терапии, или когнитивно-поведенческой терапии, происходило практически без обращения к теории и концепциям экспериментальной когнитивной психологии. На самом деле оригинальная концептуальная структура КПТ оформилась благодаря клинической работе с эмоционально травмированными пациентами, в ходе которой обнаружилось, что изменение когниций улучшает эмоциональное и поведенческое функционирование. Поскольку терапевтическая литература часто опережала научные публикации, можно сказать, что «дом» под названием КПТ был полностью построен и заселен еще до того, как был заложен фундамент когнитивной науки.

Отсутствие влияния когнитивной психологии на формирование КПТ – это не новый факт. Свыше 30 лет назад Инграм (1986) сказал, что:

«…надлежащая (когнитивная) концептуализация появилась позже оформления и внедрения на практике многих когнитивных клинических интервенций… клинические исследователи лишь недавно начали изучать эмпирическую методологию и теоретические перспективы когнитивной экспериментальной психологии, области, которая уже на протяжении почти двух десятков лет занимается тем, что формирует определенные представления о механизмах когнитивного восприятия».

Предыдущие 30 лет были периодом интенсивного развития теории, становления исследовательского интереса и научных попыток объяснить когнитивные механизмы психопатологии и дисфункции, но эти стремления были именно следствием создания КПТ, а не наоборот.

Хотя редакторы и были бы рады сокращению печатного объема, но данная глава все же не ограничивается лишь двумя параграфами, в которых говорится о том, что КПТ не имеет экспериментальной когнитивной, или когнитивно-научной, базы. Даже если многие когнитивные «источники» возникли уже после оформления КПТ, мы все равно считаем необходимым поговорить о когнитивной науке, поскольку она может иметь прямое отношение к КПТ. Мы надеемся на то, что это поможет обрисовать концептуальную структуру, которая облегчит понимание терапевтических механизмов КПТ. Для этого очень важно разобраться в концептуализации когниций, а также в нюансах их оценки и измерения. Кроме того, познакомившись с научными основами когнитивной науки, мы сможем лучше понять практические методы КПТ. Например, даже если когнитивная наука и не являлась базой для формирования когнитивной терапии, она может помочь терапевтам разобраться в особенностях клинических состояний, переживаемых клиентами, и позволит им использовать методы КПТ с осознанием их научно-когнитивного обоснования.

В данной главе рассматриваются некоторые концепции и методы когнитивной науки, а также идеи о том, как эти концепции и методы можно применить (а может, они уже и применяются) в формате КПТ. Предоставленный нами материал по когнитивной науке не является исчерпывающим, поскольку мы обсуждаем концепции когнитивной психологии и когнитивной науки, которые касаются когнитивных изменений как основной функции КПТ или которые могут прояснить некоторые практические моменты КПТ. Затем мы рассмотрим теории из когнитивной нейронауки; в частности, мы поговорим о процессах функционирования и активации мозга, что позволит нам лучше понять особенности теории и практики КПТ. Мы также обсудим идеи по поводу искусственного интеллекта и коннекционизма. Нашими главными задачами являются освещение когнитивной концептуализации, которая может иметь большое значение для построения когнитивной основы КПТ, и выявление возможных способов изменения и совершенствования КПТ. Но начнем мы с обзора исторической перспективы и с рассмотрения концептуализации когнитивной науки и КПТ в современном контексте.

И снова о когнитивной революции

Невозможно как следует понять идеи когнитивных концептуальных основ без разбора исторических предпосылок когнитивной клинической психологии. И действительно, спустя почти 30 лет с момента объявления «когнитивной революции» студенты и даже некоторые специалисты могут задаться следующим вопросом: разве было такое время, когда когнитивная психология и когнитивные подходы к клинической психологии не являлись мейнстримом? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо вернуться немного назад и рассмотреть доминирующую психологическую парадигму, сложившуюся в начале ХХ века, и то, как она сформировалась. Поскольку психология – это дисциплина, которая отделилась от философии, объектами ее внимания на раннем этапе стали сознание и внутренние психические состояния, разобраться в которых помогала интроспекция как основной инструмент познания. Однако вскоре после того, как экспериментальная психология обратилась к изучению внутренних психических состояний, этой сферой завладел бихевиоризм. Под влиянием работы Павлова в 1913 г. Джон Б. Уотсон опубликовал «манифест бихевиоризма» под названием «Психология, какой ее видят бихевиористы». Это сделало бихевиоризм базовой системой взглядов в отношении большинства психологических феноменов. В стремлении продвинуть бихевиоризм Уотсон отказался от изучения внутренних состояний, поскольку не представлялось возможным рассмотреть их с объективной точки зрения; по этой же причине Уотсон также пренебрег идеями и методами, которые могли помочь разобраться в нюансах психологии как зарождающейся дисциплины. Идеи Уотсона окрепли, и бихевиоризм стал восприниматься как синоним экспериментальной психологии, что поддерживали многие светила в этой области, самым известным из которых был Б.Ф. Скиннер. Бихевиористы настаивали на том, что любое применение психологических знаний должно опираться на экспериментальные данные, полученные в ходе объективного наблюдения за поведением. Господствующее положение бихевиоризма в психологии сохранялось до 1970-х гг., хотя в некоторых областях его влияние ощущается и по сей день.

Многие клинические психологи в начале и в середине ХХ века обращали внимание лишь на развитие и применение психологических методов тестирования. Однако после Второй мировой войны значительное число профессионалов, включая клинических психологов, были привлечены к лечению людей, вернувшихся с войны, и клиническая психология превратилась в помогающую отрасль. Копируя методы психиатрии, доминирующие в интервенциях того времени, придерживались психоаналитической направленности. Но спустя почти десять лет после завершения войны в 1945 г. клиническая психология переключила свое внимание с психоаналитических конструктов на гуманистические концепции, например идеи Карла Роджерса. Однако популярность гуманистических идей была кратковременной, и бихевиористский подход, который доминировал в психологии с момента издания Уотсоном своей работы, укоренился и в клинической психологии. И действительно, с большим энтузиазмом был встречен тот факт, что поведенческие интервенции могут быть эффективными при решении психологических проблем. Перспектива применения поведенческих концепций в клинической практике обещала, а в некоторых случаях уже и принесла, большой успех.

Вдохновленные этим успехом и присвоенным бихевиоризму научным статусом, ученые-бихевиористы направили свои силы на установление связи между стимулом и реакцией, чтобы получить полное понимание природы поведения, особенно дисфункционального, и таким образом указать на мотивационный компонент дезадаптивного поведения. Это был период торжества бихевиоризма: в журналах печатались статьи на тему поведенческих концепций и интервенций, росла популярность прикладного анализа поведения, который организовывали профессиональные сообщества, например Ассоциация развития поведенческой терапии (созданная в 1977 г.; сейчас – Ассоциация поведенческой и когнитивной терапии), – все это продвигало идеи бихевиоризма. Однако в пылу этого энтузиазма отрицалась когнитивная сторона всех процессов, поскольку считалось: то, что нельзя наблюдать непосредственно, не может быть предметом научного интереса.

Хотя поведенческая парадигма играла важную роль в становлении базовой экспериментальной и клинической психологии (Kanfer & Hagerman, 1985), несмотря на успешное решение некоторых проблем (например, фобий), а также вследствие возрождения интереса к некоторым сферам (Kaiser, Hubley & Dimidjian, 2016; Dobson et al., 2008) очарованность бихевиоризмом начала постепенно утихать, поскольку он оказался не в состоянии объяснить сложные феномены поведения и повлиять на них. Из-за ограниченности чисто поведенческого подхода теоретики общей психологии вновь обратились к изучению роли когниций как важной составляющей человеческого поведения. Однако, возможно, под влиянием успеха бихевиористов на терапевтическом поприще признание теории когниций и ее внедрение в базовый формат клинической психологии происходило гораздо медленнее, чем в других областях психологии.

Невозможно перечислить все факторы, которые способствовали признанию когниций в клинической сфере, но можно назвать по крайней мере две очевидные стадии в процессе поэтапного внедрения когнитивной теории в клинический подход. Во-первых, это развитие теории социального научения и упор на викарное научение в разработке разных теоретиков, например Бандуры (1969) и Мишеля (1973). Они выступали за то, что когнитивные переменные очень важны, но рассматривали их в контексте таких конструктов, как «скрытое поведение». Учитывая имеющуюся на данный момент информацию относительно функционирования и структуры когниций, довольно трудно оценить истинную значимость подобного осторожного внедрения представления о когнитивных переменных в клиническую психологию. Однако важно отметить, что в то время поведенческий подход доминировал в клинической психологии, подробно освещался в специализированных журналах и обсуждался в научных сообществах, и концепция относительно когниций и других феноменов, которые невозможно наблюдать непосредственно, не считалась объектом научного изучения. Было очень трудно, если вообще возможно, опубликовать работу на тему когниций. Таким образом, переход к когнитивным основам и терминологии («когнитивно-поведенческий», «скрытое поведение») осуществлялся довольно медленно и осторожно, чтобы не вызвать противостояния со стороны доминирующего психологического течения того времени. Внедрение когнитивной терминологии в поведенческий лексикон позволило когнитивному подходу получить научное признание. Теория социального научения, опиравшаяся на основы викарного научения и особенности скрытого поведения, стала, пожалуй, самым первым предшественником современных когнитивных подходов к решению клинических проблем.

Растущее признание когнитивного подхода в научной среде подготовило так называемый второй этап внедрения теории когниций в практику: активное включение когниций в формат клинического лечения и клинической оценки. Этот момент зафиксирован в работах ученых-первопроходцев, чьим главным интересом была разработка эффективных терапевтических методов. Поскольку многие из этих ученых ранее были приверженцами поведенческого подхода, они, возможно, одними из первых стали использовать термин «когнитивно-поведенческий», чтобы подчеркнуть когнитивный характер и направленность терапии. Среди этих ученых были Кендалл и Холлон (1979, 1981), Махони (1974) и Мейхенбаум (1977), Бек (1967, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) и Эллис (1962). В этот период возникали активные споры и дебаты вокруг когнитивной революции, но на самом деле это была эволюция, а не революция; психология снова обратила внимание на внутренние состояния человека, но уже имея в своем распоряжении более продвинутые методы.

Как мы уже говорили, в основе когнитивных терапевтических подходов фактически не было когнитивной психологической базы. Поведенческий метод, который доминировал в экспериментальной психологии, был заменен на взгляд с позиции когнитивных переменных, но в ходе развития терапевтических подходов с использованием когниций клинические теоретики и ученые практически ничего не взяли у своих коллег из экспериментально-когнитивной сферы. Поскольку когнитивная психология изучала такие феномены, как внимание, рабочая память и кодирование памяти, то ставшие популярными понятия из арсенала КПТ содержали такие термины, как когнитивные ошибки, автоматические негативные самоутверждения и иррациональные убеждения, но ни одна из этих ценных находок не была почерпнута в работах когнитивных психологов. Клиническая психология отличилась тем, что разработала эффективные терапевтические когнитивно-поведенческие стратегии, а не концептуальные основы когнитивной психологии, а также определила сферы применения терапии. В основе КПТ лежит простое предположение о том, что дисфункциональные мысли вызывают дисфункциональное поведение.

С момента развития этих относительно несложных когнитивных идей было много сделано для того, чтобы определить и описать сложность когнитивных процессов, в рамках как нормального, так и дезадаптивного поведения. В частности, появление КПТ вдохновило одно или два поколения теоретиков и ученых, которые хотели понять суть когнитивных структур и процессов, характеризующих психопатологию (более подробное обсуждение применения когнитивной психологии в отношении клинических феноменов см. Ingram, 1986; Williams, Watts, MacLeod & Matthews, 1988). Когнитивная клиническая психология продолжает развивать и совершенствовать использование когнитивных конструктов в контексте клинической психологии в целом и в психопатологии в частности. Между тем когнитивная психология превратилась в самостоятельное и довольно обширное научное направление, которое включает в себя понятия и эмпирические методы не только из психологии, но и из физиологии, нейроанатомии, компьютерной науки, сферы переработки информации и искусственного интеллекта (Gardner, 1987). Далее мы поговорим о некоторых достижениях и современных трендах в когнитивной науке, которые помогут нам разобраться в структуре и специфике КПТ. Мы начнем с рассмотрения концептуальных подходов, которые сформировались в рамках традиционной когнитивной психологии.

Концепции на базе когнитивной психологии: когнитивные схемы

Идеей, противоречившей тому, что «дом» КПТ был построен еще до закладки когнитивного фундамента, является концепция когнитивных схем, которая стала одним из ведущих принципов в основе КПТ «в подходе Бека». Схема как конструкт была впервые представлена Бартлеттом в 1932 г. для описания когнитивного процесса переработки противоречивой информации, а также того эффекта, который этот процесс оказывает на память (более подробное обсуждение работы Бартлетта см. Carbon & Albrecht, 2012). Бек описывает этот конструкт так: «Главным компонентом когнитивной модели является концепция схем. Эта концепция объясняет, почему пациент в депрессии предпочитает придерживаться травмирующих и наносящих ему вред убеждений, игнорируя наличие в своей жизни позитивных факторов». Бек продолжает свое объяснение:

«Любая ситуация состоит из множества стимулов. Человек избирательно реагирует на конкретные стимулы, компонует их в определенный паттерн и концептуализирует ситуацию. Хотя разные люди могут концептуализировать одну и ту же ситуацию по-разному, каждый человек демонстрирует постоянство реакций на похожие типы ситуаций. Относительно устойчивые когнитивные паттерны формируют модель реагирования на определенный набор ситуаций. Термин “схема” используется для обозначения этих устойчивых когнитивных паттернов» (Beck et al., 1979).

На основании этого когнитивного конструкта Бек в дальнейшем высказал мнение о том, что «при психопатологических состояниях, таких как, например, депрессия, концептуализация пациентом конкретной ситуации искажается таким образом, чтобы соответствовать доминирующим дисфункциональным схемам» (Beck et al., 1979).

Заимствование Беком концепции схемы отразилось на его теории и практике, но с тех пор эта концепция была значительно усовершенствована и дополнена (Segal, 1988). Многие современные представления о схемах описывают их как когнитивную структуру, которая помогает организовывать приобретаемые знания, формирует основы ментальных репрезентаций, а также отбирает и тщательно структурирует информацию. Хотя некоторые якобы поддерживающие теорию схем терапевты довольно далеко ушли от ее базовых принципов, все же нельзя отрицать тот факт, что эта идея была заимствована у когнитивной психологии наших дней (ну или по крайней мере 1930-х гг.) и является краеугольным камнем, лежащим в основании теоретических взглядов, характеризующих терапевтическую теорию Бека.

Концепции на базе когнитивной нейронауки

Когнитивная нейронаука традиционно считается основой теории когниций – она отвечает на вопрос о том, как оперируют и взаимодействуют нейроны в мозге человека в процессе когнитивного восприятия. Хотя число эмпирических исследований относительно изменений в структуре мозга и его химических процессов в ходе когнитивной терапии еще не очень велико, на данный момент уже понятно, что развитие когнитивной нейронауки может дать объяснение изменениям, происходящим в ходе терапии (Tataryn et al., 1989). Более глубокое осмысление этих процессов может подарить идеи насчет усовершенствования практики КПТ, дать толчок развитию новых эффективных методов КПТ или позволить доработать уже существующие техники. Мы начнем с обсуждения идей относительно обработки информации.

Обработка информации

С эволюционной точки зрения считается, что мозг развивался последовательно, начиная с механизмов, необходимых для выживания (например, функции дыхания), затем следовало формирование эмоциональных способов реагирования и, наконец, развитие сознания и мышления, что было важно для эмоционального регулирования и функций управления когнитивной сферой (Kolb & Whishaw, 2011). Предполагается, что мозг в настоящий момент оперирует таким последовательным образом, поскольку эмоциональное реагирование опережает в процессе развития сознательное мышление (Field, Beeson & Jones, 2015). Считается, что за процесс обработки информации отвечают две системы: определение потенциальной угрозы или возможности получения вознаграждения (Волна 1) и медленный и более тщательный процесс анализа информации, включающийся позднее (Волна 2; Field et al., 2015; Kahneman, 2011). Любое внутреннее или внешнее событие может запустить Волну 1, в результате чего мозг извлекает из глубин бессознательного воспоминания, которые сопровождаются эмоциональной реакцией в соответствии с уже приобретенным опытом (Kahneman, 2011). Под влиянием активности нервной системы гормоны запускают физиологические реакции, что является основой автоматических паттернов поведения (например, мышечное напряжение). Затем, во время Волны 2, сигнал от нервной системы поступает в префронтальную кору и происходит тщательная и рациональная обработка события, наступает осознание в отношении активации Волны 1 и запускается поиск адекватных реакций (Kahneman, 2011).

Эта нейронаучная концепция представляет поведенческие и когнитивные реакции как следствие некоего активирующего события, что в определенной степени соответствует философским основам когнитивной терапии. Например, Эллис предположил, что в результате воздействия активирующего события (А) некоторые люди формируют у себя иррациональные убеждения (В) относительно данного события и что последствием (С) данных иррациональных убеждений является дисфункциональное поведение (Ellis, 1957, 1962). Однако модель Эллиса обычно используется, чтобы научиться отслеживать и оспаривать иррациональные убеждения с целью улучшения поведенческих реакций. Таким образом, очевидно, что данная теория, лежащая в основе КПТ, выстроена исключительно в отношении процессов Волны 2 (Ellis, 1957).

Хотя идея реагирования в рамках концепции Волны 2 и соответствует первоначальным теориям КПТ, Филд с коллегами (2015) построили когнитивную нейронаучную концептуализацию, что позволило включить процесс обработки информации Волны 1 в формат КПТ. В частности, «нейронаучная КПТ» (нКПТ) помогает клиентам научиться осознанно и терпеливо отслеживать свои автоматические эмоциональные и физиологические реакции Волны 1, прежде чем прибегать к стратегиям КПТ, которые требуют рационального подхода и реструктуризации. Таким образом, нКПТ способствует развитию имплицитной сознательности в отношении физиологических и эмоциональных реакций при помощи использования различных техник и повышения сознательности, включая практики осознанности. Преимуществом развития имплицитной сознательности является отказ от импульсивных физиологических и эмоциональных реакций на угрозу (Farb, Anderson & Segal, 2012). Филд с коллегами (2015) также предположили, что систематическая десенсибилизация в отношении эмоционально травмирующего материала помогает ослабить автоматические физиологические и эмоциональные реакции и создать новые ассоциативные цепочки между нижними (например, лимбическая система) и верхними (например, кора головного мозга) отделами мозга. В результате непредвзятого сознательного отношения к физиологическим, эмоциональным и поведенческим реакциям пациенты могут научиться применять техники КПТ (например, когнитивная реструктуризация; Field et al., 2015). Хотя есть необходимость в получении дополнительных данных, все же применение нКПТ показало свою эффективность при ослаблении у пациентов симптомов тревожности и депрессии (Field, Beeson & Jones, 2016).

Идеи, опирающиеся на теорию и данные исследований в области обработки информации, также способствуют созданию модификаций КПТ, важных для работы с тревожными расстройствами. Например, Риман, Кукерц, Роземан, Вирсинг и Амир (2013) изучили эффективность управления вниманием как дополнения к техникам КПТ при лечении тревожности на примере выборки, состоящей из молодежи. Они предположили, что, поскольку автоматическая направленность внимания к угрожающей информации вызывает тревогу, управление процессом внимания может ослабить симптоматику. Они предложили испытуемым изображения лиц с нейтральным или угрожающим выражением и использовали отвлекающие внимание раздражители. Результаты показали, что упражнение на переключение внимания помогает ослабить симптомы тревоги и что этот метод гораздо эффективнее, чем другие терапевтические интервенции, такие как КПТ с использованием фармакотерапии или без нее. Похожие данные были получены в ходе исследования, которым руководили Амир, Кукерц, Наджми и Конли (2015) в области лечения ОКР. Оказалось, что концепции и методы, взятые из когнитивной науки, могут быть использованы в качестве усиления или дополнения терапевтических техник КПТ.

Активация мозга

Методы визуализации головного мозга, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), а также методы традиционной физиологической (например, электроэнцефалография) и нейропсихологической оценки, позволяют локализовать мозговую активность. Например, сканирование ПЭТ помогает отследить церебральный кровоток, степень насыщения крови глюкозой и кислородом, а также количество дофамина, опиатов, серотонина и глутаминовой кислоты (Powledge, 1997). Кроме того, фМРТ можно использовать для того, чтобы определить, какие именно области мозга активируются при выполнении когнитивных заданий, что осуществляется при помощи изучения генерации протонных радиосигналов, то есть фактора, который, как было замечено, коррелирует с активностью мозга.

Локализованная мозговая активность может помочь понять механизмы ослабления симптома в процессе КПТ, это может быть полезно для тергетирования когнитивных процедур во взаимосвязи с функционально значимыми областями мозга. Например, данные фМРТ, полученные Шварцем (1998), говорят о том, что для обсессивно-компульсивного расстройства характерна аномальная активация орбитофронтальной коры. После применения техник КПТ у испытуемых были обнаружены изменения в виде активации левой области орбитофронтальной коры, что говорит о том, что когнитивная терапия может напрямую воздействовать на области мозга, наиболее пострадавшие в процессе расстройства.

Шварц (1998) использовал эту информацию, чтобы объяснить механизмы действия КПТ двумя способами. Во-первых, при соблюдении важных аспектов терапии и при выполнении терапевтических техник в результате изменения мозговой активности состояние пациентов улучшается. Во-вторых, Шварц модифицировал некоторые техники КПТ, чтобы с их помощью воздействовать на хвостатое ядро и на орбитофронтальную область мозга. В частности, пациенты меняют свое поведение даже при наличии негативных раздражителей, что приводит к налаживанию взаимодействия между хвостатым ядром и орбитофронтальной областью мозга. Эти результаты были подтверждены и в отношении других расстройств. Например, для депрессии характерна активация левой фронтальной зоны (Henriques & Davidson, 1991). Поскольку полная активация дорсолатеральной префронтальной коры регулирует торможение эмоциональных реакций, в ходе исследований было выяснено, что эмоциональные реакции при депрессии становятся особенно расторможенными. В связи с этим Брудер и его коллеги (Bruder and colleagues, 1997) показали при помощи нейропсихологических техник, что КПТ способствует коррекции подобной полушарной асимметрии, а это говорит о том, что терапия может усилить процесс эмоционального торможения и тем самым ослабить симптомы депрессии.

Существуют и другие примеры воздействия когнитивных интервенций, которые подтверждаются исследованиями мозговой активности. Сигл, Гинасси и Тейз (2007) предложили новаторский подход к лечению депрессии путем обучения когнитивному контролю. Обучение когнитивному контролю воздействует на миндалевидное тело (амигдалу) и префронтальную кору с целью активировать префронтальную кору и замедлить повышенную активность миндалевидного тела. На первом этапе этой терапии используется метод переключения внимания Веллса (2000), который заставляет пациентов направлять свое внимание в данном случае на звуки окружающей природы, а затем переключаться на подсчет звуковых сигналов. Как только задание выполнено, пациентам предлагают серию упражнений с числами, когда им показывают ряд чисел и просят их складывать. Эти задачи требуют внимания, которым управляет префронтальная кора, а это означает, что, практикуя решение подобных задач, можно со временем восстановить нормальное функционирование миндалевидного тела. Результаты, заявленные Сиглом (2007), позволяют надеяться на успешное лечение депрессии и знакомят с методами, напрямую воздействующими на мозговую деятельность и повышающими эффективность терапии. КПТ работает через изменение когниций; в этом случае когниции меняются не в ходе психотерапии, но в процессе «перенастройки» мозговых структур.

Нейрохимия

Большой интерес вызывают методики, которые позволяют в реальном времени оценить степень усвоения нейрохимических веществ. Это можно сделать при помощи магнитно-резонансной спектроскопии (МРС), неинвазивного метода, который измеряет концентрацию нейрохимических веществ (Frangou & Williiams, 1996). Эти методы помогают понять роль фармакотерапевтических интервенций в изменении этой концентрации (Kato, Inubushi & Kato, 1998; Renshaw et al., 1997). Более того, исследования показывают, что распространенные нейромедиаторы, такие как дофамин, норэпинефрин и серотонин, участвуют в развитии многих расстройств, включая депрессию (Klimek et al., 1997; Stockmeier, 1997), шизофрению (Cohen & Servan-Schreiber, 1993) и тревожность (McCann et al., 1995). Чтобы понять роль этих нейромедиаторов в процессе терапевтических изменений, будет полезно рассмотреть взаимосвязь между аффективным состоянием, когнитивными функциями, нейрохимическим метаболизмом и уровнем снижения симптоматики.

Данные также свидетельствуют о том, что лекарственные препараты могут эффективно дополнять интервенции КПТ. В частности, воздействие антагонистов глутаминовой кислоты (например, Д-циклосерина) способствовало исчезновению навыков обусловленного научения у животных и людей (Monahan, Handelmann, Hood & Cordi, 1989). Краткосрочное назначение Д-циклосерина в сочетании с экспозиционной терапией, очевидно, усиливает адаптацию к специфическим фобиям и тревожности (Hofmann et al., 2006; Ressler et al., 2004), что способствует повышению эффективности КПТ.

Нейрохимические методы также помогают понять причину распространенного нейрохимического метаболизма и реакции на фармакотерапию при лечении в формате КПТ таких расстройств, как социальная фобия (Tupler, Davidson, Smith & Lazeyras, 1997). Хотя еще не опубликованы результаты исследований в области использования нейрохимических методов, позволяющие осознать влияние когнитивно-поведенческой терапии на уровень нейрохимической концентрации, эта работа в области фармакотерапии открывает ряд многообещающих возможностей.

Например, исследования показали, что такие же показатели эффективности в области лечения расстройств, например депрессии, могут быть получены в ходе когнитивной терапии или фармакотерапии (Hollon, DeRubeis, Evans & Wiemer, 1992); однако механизмы, лежащие в основе этих видов лечения, пока неизвестны. Тем не менее данные говорят о том, что, несмотря на похожие результаты, пациенты, получавшие КПТ, значительно реже демонстрируют рецидивы по сравнению с пациентами, проходившими лечение в формате фармакотерапии. Относительное соотношение выгод и потерь в ходе долгосрочного воздействия каждого из этих типов лечения пока неизвестно.

Данные нейровизуализации, физиологические замеры или спектрографический анализ нейрохимического метаболизма, полученные до и после различных видов лечения, могут прояснить некоторые механизмы, лежащие в основе терапевтического воздействия когнитивной и фармакологической терапии, а также, возможно, укажут на долгосрочный эффект. Например, изменения в дорсолатеральной вентромедиальной префронтальной коре и изменения в метаболизме глюкозы в состоянии покоя в передней поясной коре были обнаружены как результат лишь КПТ, но не фармакотерапии (Goldapple et al., 2004; Kennedy et al., 2007). Сходства и различия в механизмах, отвечающих за изменения в ходе когнитивного и фармакологического лечения, могут быть выявлены на основании сходств и различий замеренных физиологических индексов.

Искусственный интеллект

Искусственный интеллект (ИИ) представляет собой компьютерные программы, разработанные с целью смоделировать человеческое поведение, часто чтобы сделать работу компьютера неотличимой от работы человека (Jacquette, 1993; Turing, 1936, 1950). Два конкретных аспекта этого исследования были применены к эволюции КПТ и поэтому заслуживают обсуждения. Во-первых, определенная группа исследователей ИИ считает человека концептуальным аналогом сверхэффективного компьютера, а во-вторых, предполагается, что компьютеры могут активно применяться в терапии.

Использование искусственного интеллекта в когнитивно-поведенческой терапии

Поскольку механизмы психопатологии изучены довольно хорошо, аналоги этих механизмов можно представить в виде компьютерных программ. Такие компьютерные программы имитируют поведение в соответствии с заложенными данными относительно механизмов проявления расстройства, но они не могут воспроизвести реакцию на сигналы, которые не были предусмотрены специалистом. Это похоже на работу со статистической формулой при отсутствии знаний относительно ее применения в отношении конкретных данных до осуществления необходимого анализа. Формулирование на базе компьютера теории о когнициях в отношении конкретных расстройств может помочь в применении этих теорий, а также предусмотреть противоречия, которые не были учтены ранее (Cohen & Servan-Schreiber, 1992; Siegle, 1997).

Моделирование в формате ИИ когнитивных переменных, сходных с параметрами КПТ, может стать эвристическим механизмом для тестирования различных аспектов когнитивных теорий (Siegle, 1997). Например, начав с программы, которая генерирует поведение (то есть результаты), сходное с поведением людей с расстройством, и включив аналоги процессов изменения, связанных с терапией, можно оценить, есть ли возможность предсказать, что конкретные вмешательства приведут к изменениям в поведении. Этот метод имеет преимущество перед чистой теорией в том, что, поскольку многие системы, лежащие в основе познания, сложны и нелинейны, их трудно предсказать без моделирования в компьютерной программе. Кроме того, модели расстройства, заложенные в систему ИИ, могут помочь усовершенствовать методы КПТ в ходе изучения того, как попытки повлиять на процессы когнитивных изменений влияют на компьютерную симуляцию поведения.

Далее, моделируя на компьютере когниции и эмоциональные реакции, исследователи ИИ могут взглянуть на центральные концепции КПТ под иным углом, включая помощь пациентам в составлении плана действий и при решении проблем (Chairniak & McDermott, 1985). Исследователи ИИ многое узнали о способах решения проблем (Newell & Simon, 1972). С помощью моделирования с использованием вычислительных средств решения задач Вебстер (1995) было показано, что такие методы, как запоминание и повторное изучение прошлых ошибок при решении задач, могут привести к созданию особенно эффективной системы решения проблем. Он предположил, что такой процесс может быть сравним с адаптивными аспектами негативного мышления и руминаций при аффективных расстройствах, но выход за пределы разумных рамок в применении этих адаптивных стратегий может привести к дисфункциональным подходам к решению проблем. Существует много потенциальных сфер применения результатов этих исследований, что могло бы принести пользу когнитивно-поведенческим терапевтам: понимание того факта, что иногда руминации могут быть адаптивными (например, задумчивость вместо рефлексии) и что в определенной степени руминации необходимы и даже могут стать целью в ходе когнитивно-поведенческой терапии.

Модели рационального мышления в рамках ИИ также могут помочь понять природу изменений в КПТ. Центральная задача многих программ ИИ заключается в том, чтобы смоделировать ситуацию, которая позволила бы носителю искусственного интеллекта (например, роботу) получить опыт взаимодействия с миром. Понятие схемы, на котором строится КПТ, было сформулировано в специализированной литературе (Schank & Abelson, 1977). Традиционно схемы использовались исследователями ИИ как эффективное объяснение процесса воспроизведения объема информации, часто ассоциирующейся с поведенческим контекстом, в связи с чем стоит отметить, что когнитивная терапия Бека основана на понятии о том, что индивидуумы, страдающие депрессией, формируют негативные схемы относительно самих себя.

И наконец, ИИ помогает смоделировать такой полезный для КПТ субстрат, как теоретическая логика. Зачастую задача КПТ состоит в том, чтобы помочь человеку изменить свои спорные убеждения (например, убеждение в том, что человек виноват в чем-то, что он не в состоянии контролировать). Логическое программирование помогает понять, как ведет себя система, придерживающаяся спорных убеждений, что часто и является целью КПТ (например, работа с убеждением в том, что человек виноват в чем-то, что он не в состоянии контролировать). Грант и Субраманян (1995) показали, что, когда спорные убеждения заносятся в центральную базу данных, вариантов решения задачи оказывается не так уж много. Идея заключается в том, что чем более основополагающими, или базовыми, являются спорные убеждения индивидуума, тем больше это ограничивает его в принятии решений и тем труднее ему их изменить, не нарушив всю цепочку убеждений (Dombeck, Siegle and Ingram, 1996). Субраманян с коллегами (1995a, 1995b, 1995) показали, что если база данных выстроена таким образом, что спорные убеждения не воспринимаются как нечто неразрывное, то эту базу данных можно будет снова использовать для принятия решений. Основываясь на логике Субраманяна, когнитивные терапевты могут помочь человеку рассмотреть группы взаимно согласующихся убеждений и расставить приоритеты, каких убеждений и в каких ситуациях придерживается клиент, а также увидеть те случаи, когда противоречивые убеждения настолько важны для его когнитивной системы, что он не может легко их изменить.

Коннекционизм и нейросети: синтез когнитивной психологии, искусственного интеллекта и нейронауки

Коннекционизм – это термин, который связан с теоретическими моделями, сформировавшимися на базе когнитивной психологии и искусственного интеллекта, в рамках которых считается, что когниции способствуют возникновению распространяющегося возбуждения между узлами сети. Например, узлы могут представлять собой утверждения, а возбуждение возникает в виде процессов памяти, связывающих между собой одно убеждение с другим. В своем раннем эксперименте Бауэр (1981) использовал такие семантические цепочки, чтобы понять взаимосвязь между эмоциями и когнициями на основании предположения о том, что убеждения и эмоции могут быть представлены в виде узлов в такой системе. Следовательно, депрессия может подразумевать наличие особенно сильной связи между определенными мыслями и эмоциями в семантической цепочке. В этом случае некоторые мысли ведут к болезненным переживаниям, а значит, когнитивный терапевт может понять, как можно изменить связи в рамках этой цепочки.

Было высказано предположение о том, что паттерны обработки информации являются результатом работы сетей из простых связанных нейроноподобных единиц. Эти модели так называемых нейросетей имеют преимущество перед другими коннекционистскими моделями в том, что они могут быть представлены в виде аналогов биологических систем. Такие модели помогают устранить разрыв между когнитивными и нейронаучными экспериментами. Возможные механизмы формирования какого-либо расстройства, выявленные на основе нейронаучных исследований, могут быть воспроизведены на базе нейросетей, разработанных с целью воспроизвести известные мозговые цепочки. Информация о нейросетях была получена благодаря изучению механизмов, разработанных в когнитивной психологии. Сети, выстроенные на основании лишенных индивидуальных особенностей компонентов, которые используются для простых вычислений, можно сразу воспроизводить на компьютере, что позволит обрабатывать поступающие в смоделированные системы сигналы при помощи компьютерной нейросети и получать выходные сигналы в виде соответствующего поведения, как на симуляторе ИИ. Возможные механизмы, лежащие в основе как конкретного расстройства, так и когнитивных изменений, могут быть смоделированы на базе этих систем (Siegle, 1997, 1999). Терапевтические заключения, полученные благодаря моделям нейросетей, являются интегративными по существу и объединяют между собой поведенческие, когнитивные и физиологические предпосылки к изменениям (Tryon, 1993a).

Поскольку модели нейросетей обращаются к физиологическим, когнитивным и поведенческим аспектам изменений, выводы, сделанные на базе этих моделей, могут принести пользу психологам, психиатрам, ученым-когнитивистам и неврологам. Модели нейросетей имеют много преимуществ перед другими моделями, у которых нет такой же междисциплинарной значимости. Например, многие естественные процессы хаотичны (то есть их состояние в будущем нельзя спрогнозировать, опираясь на текущий статус). Модели нейросетей позволяют наблюдать воздействие теоретически возможных хаотичных процессов, которые сложно, а иногда и невозможно, предугадать даже в теории (Movellan & McClelland, 1994). Каспар, Розенфлю и Сигал (1992) выделяют особые преимущества использования нейросетей для понимания психопатологии по сравнению с другими, более символичными моделями ИИ, в частности их способность воспроизводить переходные состояния явлений и их возможность фиксировать нюансы быстрых и медленных изменений.

На основании этих идей Трайон (1993b) предположил, что принципы нейросетей можно внедрить в КПТ, чтобы заполнить пробелы между когнитивными и поведенческими подходами. Трайон высказал мнение о том, что терапию можно рассматривать как устанавливающую аффективные связи систему, в рамках которой стимулы (представленные в виде активных входных сигналов сети) ассоциируются с различными реакциями (представленными в виде функций активации выходных сигналов сети). Роль когниций в подобных поведенческих изменениях можно осознать в процессе изучения изменений внутри сети, которые связаны с изменениями в паре стимул – реакция.

Также были созданы модели нейросетей в отношении аспектов психопатологии, подлежащих лечению в рамках когнитивной терапии. Например, Сигл (1999) разработал модель когнитивных процессов, участвующих в распознавании эмоциональных (например, печаль) и неэмоциональных характеристик (например, знание о том, что день рождения – это день, в который человек родился) внешних стимулов (например, реакция на понятие «день рождения»). Эта модель также включает руминацию, выраженную в виде слишком активных связей между областями мозга, отвечающими за воспроизведение эмоциональных и неэмоциональных аспектов информации. Компьютерные симуляции этой модели позволяют предположить, что, если человек находится в депрессии, ему трудно усвоить новую позитивную информацию, если руминация слишком выражена. Клиническая ценность этих данных заключается в понимании того факта, что в когнитивной терапии сначала необходимо работать с депрессивными размышлениями, а уже после этого переходить к обучению клиента основам позитивного мышления.

Каспар с коллегами (1992) показывают, что модели нейросети могут позволить получить доступ и к другим клинически важным феноменам. Они рассматривают модель нейросети для воспроизведения компульсивных состояний, для которых характерна изнуряющая склонность к повторению определенных действий. Эта группа ученых говорит о том, что на примере моделей нейросетей можно изучать неоптимальные ассоциации. При определенных условиях релевантные связи могут стать сильнее и привести к состоянию, в котором ассоциации будет трудно разрушить. Постепенно стимулы будут ассоциироваться с определенными реакциями, что приведет к нежелательным результатам. Они обобщили методы, используемые для избавления нейронных сетей от такого неоптимального обучения, чтобы предложить механизмы изменения когнитивной терапии при компульсивном повторении.

Все вышесказанное указывает на то, что коннекционизм может играть важную роль в развивающейся когнитивной науке и когнитивной терапии. Хотя общая когнитивная наука опирается на исследования из области когнитивной психологии, искусственного интеллекта и нейронауки, вклад каждой из этих дисциплин рассматривается отдельно. Объединив идеи из всех этих областей при помощи коннекционистских методов создания моделей, когнитивная наука может способствовать дальнейшему развитию когнитивной терапии.

Выводы и заключение

Концепции когнитивной науки находятся в тесной связи с теоретическими предположениями в рамках КПТ. Эта связь стимулирует и развитие самой когнитивной науки. Например, когнитивная наука традиционно рассматривала когниции как некий статический феномен, равно как и закрепляла за человеком конкретный устойчивый стиль направленности внимания. КПТ, напротив, признает способность индивидуума к когнитивным, аффективным и поведенческим изменениям. И действительно, многие авторы пытались разъяснить роль когнитивной терапии в изменении ключевых переменных, например схем (Goldfried & Robins, 1983; Hollon & Kriss, 1984), кодирования (Greenberg & Safran, 1980, 1981) и интеграции разрозненного потока информации в отношении формирования когниций (Teasdale & Barnard, 1993). Исследования в области КПТ могут помочь исследованиям в области общей когнитивной науки через разъяснение роли динамических когнитивных переменных в модификации текущих когнитивных процессов.

Другой пример того, что исследования в области КПТ могут вызвать инсайты относительно процессов изменений, основан на проведенном Сафраном и Сигалом (1990) анализе межличностных процессов в КПТ. Хотя многие современные сторонники когнитивной науки анализируют только роль отдельного индивидуума в этом процессе, Сафран и Сигал используют данные экспериментов традиционной когнитивной психологии, чтобы высказать предположение, что сотрудничество с другими людьми (например, терапевтом) может способствовать процессу когнитивных изменений. Обсуждая вопрос о том, как лечить расстройства, связанные с нарушением межличностных связей, Сафран и Сигал предполагают, что индивидуумы, которые развиваются в межличностном контексте, скорее всего, сформируют схемы в отношении не только себя, но также и других (Ingram, Miranda & Segal, 1998). Межличностная схема, по мнению Сафрана и Сигала, может выступать в качестве «программы по установлению близости». Поскольку клинические расстройства часто предполагают нарушение межличностных связей, они считают, что в ходе терапии необходимо работать над формированием межличностной схемы.

Важно упомянуть, что процесс изменений включает в себя попытки понять пользу практик, взятых из других культур (например, медитация осознанности), которые способны повлиять на когниции (Davidson, 1998) и предотвратить рецидивы депрессии (Teasdale, Segal and Williams, 1996). Соответствующие кросс-культурные программы Тисдейла и Дэвидсона возникли на основании идеи о том, что когнитивная обработка – это параллельный и распределенный процесс; оба автора использовали концепции из когнитивной науки, чтобы понять такой феномен, как осознанность в отношении себя. Например, на основании интегративной модели Тисдейл и его коллеги (1993; 1996) предположили, что медитативные техники можно использовать для прерывания цикличности поведения, когда негативные мысли вызывают негативные эмоции, и исследования подтвердили эту гипотезу (Teasdale et al., 2002).

В заключение мы хотим отметить, что, хотя КПТ и не была основана на лабораторных исследованиях когнитивной науки, дальнейшее развитие когнитивной науки может выстроить концептуальный фундамент для современной КПТ и обеспечить новые инсайты в области процесса изменений. Мы надеемся, что данная глава наглядно проиллюстрировала возможности когнитивной науки в познании механизмов, которые управляют когнитивными феноменами, лежащими в основе психопатологии и терапии. Как сказал Маклеод (1987):

Наша способность улучшать когнитивные терапевтические подходы и объединять их с наиболее эффективными терапевтическими методами будет, таким образом, зависеть от нашего умения определять истинное происхождение предвзятого отношения к процессу переработки информации, которое лежит в основе практически любого расстройства или присуще практически любому пациенту, а также от наших возможностей тщательно оценивать эффективность этих техник в работе с предвзятостью.

Мы считаем, что модели когнитивной науки представляют собой полезный инструмент для распознавания потока информации, поступающей через когнитивные системы, и, таким образом, создают концептуальный фундамент для совершенствования и модернизации КПТ. Следовательно, внедрение четкой и понятной позиции когнитивной науки в формат КПТ поможет создать теоретическую базу для понимания природы клинических изменений при различных расстройствах. Также, используя данные нейронаучных исследований, терапевтические подходы могут прицельно работать с конкретными областями мозга и с паттернами, которые связаны с их активацией. Словом, если осознать истинное значение связи между когнитивной наукой и КПТ, можно использовать разные области когнитивной науки во благо КПТ, чтобы сделать ее более эффективной, комплексной, точной, а значит, и более действенной при работе с расстройствами, которые ухудшают качество жизни клиентов.

Часть II
Критерии оценки

Глава 4. Когнитивная оценка: вопросы и методы

Внутри человека находятся тысячи мыслей, о которых он не подозревает, пока не возьмет ручку и не соберется писать.

Уильям Теккерей. Генри Эсмонд

Дэвид М. Данкли, Зиндел В. Сигал и Кирк Р. Блэнкштейн

В этой главе затрагиваются концептуальные и методологические вопросы, имеющие отношение к практике когнитивной оценки. Мы полагаем, что когнитивные процессы индивидуума можно описать в терминах обработки информации и что этот подход может прояснить особенности процедуры клинической оценки (Williams, Watts, MacLeod & Mathews, 1998). В рамках этой модели человек представлен как активно ищущий, отбирающий и использующий информацию (на внутреннем и на внешнем плане) субъект в процессе выстраивания своего восприятия реальности (Gardner, 1985). Такая деятельность – важный элемент когнитивной системы, для которой характерно изменение контента на различных уровнях функционирования. Основное внимание в литературе уделяется трем различным уровням анализа. Когнитивные структуры (гипотетическая скрытая схема, управляющая процессом обработки информации), процессы (способы трансформации внешних входящих сигналов и анализ их значений) и продукты, или контент (осознанные мысли и образы), – эти элементы выделяют многие авторы (Segal & Swallow, 1994) в качестве основной структуры, на базе которой происходят организация знаний о мире, понимание процессов обработки поступающей информации и знакомство с наиболее очевидными продуктами такой обработки.

Процессы и методы когнитивной оценки

Многочисленным методам обработки мыслей соответствуют различные классификационные системы. Гласс и Арнкофф (1997), например, организовали методы когнитивной оценки в соответствии с каждым из четырех критериев: (1) темпоральность, или тайминг (ретроспективные, параллельные или ориентированные на будущее события), (2) степень структурированности (заполнение опросников vs. предъявление), (3) режим ответа (письменно или устно) и (4) природа стимулов (мысли в общем, воображаемая ситуация, видеозапись ситуации, ролевое проигрывание или ситуация in vivo). Мы предлагаем пятый критерий, который лежит в основе мыслительного анализа (ответная реакция, или независимые суждения; Blankstein & Flett, 1990).

Получившаяся в результате схема применима в отношении целого ряда оценочных процедур, начиная с параллельной оценки и заканчивая ретроспективной. На рис. 4.1 показано расположение некоторых традиционных методов в этом континууме с последующим кратким описанием каждого из них. Процедуры когнитивной оценки могут быть также организованы на базе структуры, в рамках которой оценка накладывает на индивидуума определенные ограничения или диктует формат, помогающие определить его соответствие этому критерию. Хотя структурированные методы самораскрытия используются довольно широко, ученые разработали множество стратегий свободного самоутверждения в дополнение к опросникам и другому инструментарию. Методы самоутверждения требуют от участника необходимости воспроизводить или вспоминать свои мысли. С опорой на эту классификацию мы сейчас представим вам различные методы оценки мыслей участников и клиентов.

Записи спонтанной речи используются в исследованиях при оценке внутреннего диалога респондентов и клиентов. Эти записи можно делать в свободной манере или следуя определенным инструкциям. Они воспроизводят вербальное поведение, которое можно транскрибировать и разбить на категории (Kendall & Hollon, 1981). Одна из таких рейтинговых систем, Шкала оценки когнитивных ошибок (Drapeau, Perry & Dunkley, 2008), может быть использована опытными наблюдателями для выявления и оценки когнитивных ошибок пациентов in vivo, то есть в том виде, в каком они используются или сообщаются клиентом на сессии (Drapeau, 2014). Такой формат является одним из самых распространенных методов оценки внутренней речи, хотя исследователям приходится иметь дело с ограничениями, связанными с недостаточными познаниями относительно особенностей вербализационного процесса участников, в связи с чем они никогда не смогут быть абсолютно уверены в том, можно ли молчание индивидуума считать отсутствием процесса когнитивной обработки. В рамках работы с высказанными вслух суждениями респондентам необходимо воспроизвести монолог, делясь своими мыслями на определенную тему или относительно какой-либо ситуации. Дэвисон и его коллеги (Davison, Robins & Johnson, 1983; Zanov & Davison, 2010) изучили парадигму, которую они назвали «Сформулированные мысли в моделируемых ситуациях» (ATSS). ATSS помогает ученым или клиницистам определять и изучать стимульные ситуации, которые обычно присутствуют на аудиозаписях (например, запись социального критицизма, при прослушивании которой предстоит извлечь мысли, связанные с социальной тревогой). Испытуемые представляют себя участвующими в коротких эпизодах в рамках смоделированных ситуаций и высказывают все, что им приходит в голову в ответ на предъявленные раздражители (5–7 высказываний по 30 секунд). Поскольку этот вариант в большей степени связан с методами когнитивного предъявления, данный подход требует участия квалифицированных наблюдателей и экспертов, которые способны делать предположения относительно значения внутренних диалогов респондентов, опираясь на положения определенной когнитивной теории.

Рис. 4.1. Континуум темпоральных и структурных критериев когнитивной оценки. Перепечатано у Гласс и Арнкофф (1982). Copyright © 1982 Elsevier. Адаптировано с разрешения

На следующем уровне континуума располагаются такие методы, как рандомный отбор мыслей в естественных условиях и техники самомониторинга. Хёрлбёрт (1997) представил два метода, которые определяют количественные параметры мышления людей в естественной обстановке: отбор мыслей и метод выборки переживаний (ESM). Эти процедуры пытаются предоставить объективную оценку когнитивной деятельности, поскольку люди фиксируют свои текущие мысли либо лично, либо при помощи портативного механического устройства (бипера) в рандомные или квазирандомные временные интервалы. По сигналу бипера испытуемые немедленно записывают свои мысли (и другие аспекты своих переживаний и поведения), заполняя количественные опросники и/или записывая свои нарративные рассуждения. Эта процедура позволяет собирать данные в течение довольно длительного времени в знакомой для респондента обстановке и в интервалы, не зависящие от каких-либо внешних обстоятельств (Hurlburt & Heavy, 2015).

Самомониторинг предлагает индивидууму фиксировать появление конкретных мыслей в заданной стимульной ситуации или в определенное время. Его практическая польза заключается в том, что данная процедура увеличивает вероятность отбора клинически релевантной информации относительно важной, но не часто встречающейся ситуации. Например, Вестлинг и Йост (1993) изучали природу и взаимосвязь когниций и симптомов дистресса при панических атаках при помощи самомониторинга. Процедура самомониторинга имеет большое количество проблем, включая реакционную способность, социальную нежелательность и оценочное опасение (беспокойство испытуемого перед предстоящим тестированием).

Базовый компонент когнитивной теории и терапии Бека основывается на индивидуальной реакции человека на ежедневные стрессовые ситуации и на их оценку. Такой ежедневный процесс есть разновидность самомониторинга, который позволяет анализировать повседневный стресс, развивать копинговые реакции и отслеживать особенности настроения на протяжении нескольких дней или недель (Dunkley et al., 2017; Gunthert, Cohen, Butler & Beck, 2007). С позиции ретроспективного самооценивания от индивидуума требуется обобщенно оценивать свой стресс, копинги и настроение на протяжении определенного времени и применительно к разным ситуациям – такой подход позволяет минимизировать ретроспективные искажения и получить более точное понимание того, как люди думают и ведут себя каждый день, чтобы противодействовать стрессорам. Статистический анализ точности повторяющейся ежедневной оценки, осуществляемой индивидуумом, помогает воссоздать более понятную картину того, как именно определенное когнитивное восприятие, оценка и копинговые реакции связаны с переменами настроения (Dunkley et al., 2017; Gunthert et al., 2007).

Реконструкция мыслительного процесса на основе видеозаписи используется не так часто в качестве исследовательской стратегии; она позволяет респонденту восстановить ход своих мыслей в процессе просмотра видеозаписи, на которой представлена реальная или инсценированная проблемная ситуация (Genest & Turk, 1981). Эти процедуры предъявления считаются больше ретроспективными, в отличие от ранее представленных техник, поскольку их цель заключается в том, чтобы стимулировать «перепроживание» и воспроизведение прошлого опыта, в отличие от фиксирования эмоций в текущем моменте. Близкой к этому является методология записи мыслей, когда испытуемый записывает все, о чем он думает. Такая процедура предъявления может иметь больше ограничений, чем методы проговоренных вслух суждений, поскольку оценка обычно производится в момент, когда респондент уже не находится в ситуации. Однако, хотя запись мыслей обычно проводится в ретроспективной манере (например, запись мыслей после прохождения экзамена), этот метод также можно использовать при прогнозировании действий или ситуаций (например, запись мыслей перед экзаменом) или даже во время выполнения действий или проживания ситуации (запись мыслей непосредственно во время экзамена). Запись мыслей – это стратегия открытого реагирования, позволяющая получить и категоризировать демонстрируемые продукты когнитивных процессов, то есть мысли, ожидания, оценку, образы и чувства (Cacioppo, von Hippel & Ernst, 1997).

Методы заполнения, например инструменты самоотчета или опросники, предназначены для того, чтобы получить доступ к осознанной вербализации и мыслям. Они содержат предопределенный набор мыслей, которые респондент оценивает в соответствии с конкретными и свойственными ему позитивно или негативно заряженными мыслями, а также отмечает частоту их возникновения (Glass & Arnkoff, 1977; Kendall & Hollon, 1981). Методы самоотчета также используются при оценке респондентами в ретроспективном контексте отношения к своим мыслям, чувствам, дисфункциональному восприятию, атрибуциям и связанной с этим когнитивной деятельности на протяжении длительного периода времени. Хотя по поводу ценности данных методов оценивания и высказываются определенные сомнения и скептицизм (Segal & Dobson, 1992), они являются самыми часто использующимися в ходе процесса официальной когнитивной оценки в клинической практике (Haaga, 1997).

Клиническое интервью также можно использовать как средство ретроспективного когнитивного оценивания. Например, терапевт может попросить клиента вспомнить вызывающую дискомфорт ситуацию, а затем рассказать о своих мыслях и чувствах в этот момент (Glass & Arnkoff, 1982). Мумма (2004) описал интраличностный эмпирический подход к валидации идиосинкразической когнитивной схемы пациента (ICS) при когнитивной формулировке случая (CCF). Этот подход состоит из трех этапов и начинается с полуструктурированного интервью для выявления мыслей и убеждений в ответ на клинически значимые события и ситуации. Во-вторых, когниции пациента проверяются на релевантность и интегрируются в CCF. Конвергентная и дискриминантная валидность ICS оценивается путем конструктной валидности; например, при помощи определения повседневной вариабельности симптомов дистресса.

Помимо подходов, которые напрямую оценивают когнитивное восприятие, в клинических исследованиях используется множество других методов самоотчета и оценки поведения для выявления когнитивных процессов и когнитивных структур, например негативных личностных схем (Segal, Gemar, Truchon, Guirguis & Horowitz, 1995). Некоторые экспериментальные средства будут обсуждаться дальше в контексте когнитивного оценивания тревожности и депрессии.

Преимущества и ограничения различных методов самоотчета

Структурированные средства оценки, например метод оценивания мыслей, удобны с точки зрения экономии, легкости фиксации результата и представления, подходят для использования в клинической практике, стандартизированы для использования в исследованиях и базируются на нормативных данных и психометрической информации (Schwartz, 1997). Однако этот компромиссный вариант не обеспечивает доступ к потенциально более богатым источникам информации и не позволяет исследователю отследить информацию, сообщающую о непредвиденных взаимосвязях (Davison, Vogel & Coffman, 1997). Выбор степени структурированности оценки часто зависит от того, в какой степени когнитивная деятельность человека является «нарушенной» при сохранении реальной картины протекания этого процесса. Методы предъявления, например проговоренные вслух суждения, хороши тем, что они представляют собой обычный поток мыслей испытуемого (Davison et al., 1997). Ограниченность метода ATSS проявляется позже в ходе использования стратегий анализа контента в соответствии с намерениями экспериментатора, когда практически неограниченное количество различных кодирующих схем может применяться по отношению к одному и тому же набору данных. Понятно, что инструкции к методу проговоренных вслух суждений вытекают из контекста, что может привести к разному контенту.

Была достигнута договоренность, согласно которой конвергентные операции представляют собой оптимальный подход в оценке (Webb, Campbell, Schwartz & Sechrest, 1966). Данный подход минимизирует отступления от единого формата, и если непохожие методы приводят к одним и тем же результатам, то это говорит о том, что возрастает конструктная валидность. Однако исследования, которые используют разнообразные методы когнитивной оценки, часто демонстрируют незначительную конвергентную валидность, особенно между самостоятельным заполнением (например, опросников) и предъявлением (например, запись мыслей) (Chamberlain & Haaga, 1999). Эти данные вызывают сомнения относительно того, оценивают ли эти методы разные когнитивные конструкты. Тем не менее в ситуациях, требующих получения дополнительной и разнообразной информации, можно будет выбрать множество методов, а не только один из них. Далее мы поговорим о рисках, связанных с измерением психометрических показателей, и о проблемах, связанных с валидностью процесса оценивания.

Риски, связанные с валидностью когнитивного оценивания

Вопросы конструктной валидности когнитивного оценивания акцентируют внимание не на предопределении критерия или на соответствии содержания теста конкретному параметру, а на возможностях теста самостоятельно измерять интересующие когнитивные процессы (Ghiselli, Campbell & Zedeck, 1981). Это относится, в частности, к опросникам или форматам самоотчета, которые предоставляют испытуемым определенный контент. Он или она затем оценивают такие критерии, как наличие или отсутствие, частотность или степень убежденности в отношении когниций. Самым лучшим примером такого формата является метод самоутверждений, который остается одним из самых популярных форматов для оценки внутренней речи. Вопросы в области валидности контента не стоит путать с сомнениями относительно конструктной валидности, поскольку, хотя мы и в состоянии установить, что самоутверждения, из которых состоит метод, представляют то, что люди обычно думают в оцениваемой ситуации, мы не можем со всей достоверностью знать истинное значение какого-либо утверждения для данного индивидуума. Более того, проверка значения или дополнительные вопросы редко присутствуют при обработке этих самоутверждений (Arnkoff & Glass, 1982), заставляя нас думать, что самоутверждения обладают одним и тем же личностным смыслом для всех испытуемых. Выходом из этой ситуации может быть определение «степени убежденности» и ее оценка, что заложено в некоторых методах, например в «Опроснике автоматических мыслей» (Hollon & Kendall, 1980), помимо традиционного выявления частотности.

Гласс и Арнкофф (1982, 1997) предоставили обоснованную критику утверждения касательно изоморфной взаимосвязи между когнициями и их репрезентациями в рамках метода самоутверждений. Они предложили четыре возможных аспекта, отражающих различные процессы, влияющие на заполнение опросников. Один аспект заключается в том, что индивидуумы, заявляющие, что какая-либо мысль встречается «очень часто», скорее всего, имеют в виду важность этой мысли для них, а не просто частотность ее возникновения. Этот момент довольно спорный и затруднительный для многих методов, использующих самоутверждения, поскольку баллы обычно отражают простой подсчет в отношении предлагаемых элементов. Второй аспект заключается в том, что респонденты переводят идиосинкразические или фрагментарные мысли, возникшие в конкретной ситуации, в грамматически правильные предложения, как это представлено в самом опроснике. Кроме того, работа с опросниками может говорить о том, что мысль совпадает со взглядами испытуемого на свою личность, а не отражает актуальные переживания, связанные с этой конкретной мыслью. Например, женщина, которая считает себя недостаточно подготовленной для решения математических задач, может написать в опроснике «Я не сильна в математике, так зачем пытаться?», поскольку данная мысль соответствует ее восприятию себя, а не потому, что она и правда так думает. Последний аспект состоит в том, что опросник может демонстрировать результаты перевода аффективных переживаний в речевой формат. Например, методы самоутверждений могут способствовать переводу эмоций возбуждения в речевую репрезентацию события. В этом смысле респондент может зафиксировать мысль «Меня все это достало», не испытывая подобного ощущения в данный конкретный момент времени (Glass & Arnkoff, 1982).

Несмотря на сомнения относительно того, что на самом деле позволяют измерить опросники и каков смысл ответов, многие из них могут считаться адекватными методами оценки и обладают предсказуемостной валидностью, что делает их полезным средством для исследователей, изучающих когнитивные теории. Хорошо вписываясь в терапевтическую практику, они широко используются и в клинических экспериментах (Haaga, 1997). Гласс и Арнкофф (1997) считают, что при интерпретации баллов частотности необходимо учитывать дополнительные параметры каждой мысли (например, интенсивность, навязчивость, достоверность, подконтрольность, значимость) и что подобное расширение оцениваемых критериев позволит сделать метод опросников таким же гибким, как и метод предъявления. Эти ученые также говорят о том, что практикующие терапевты могут проверять своих клиентов на субъективность значений подобных мыслей.

Наблюдатели, участвующие в процедуре оценки, должны обращать внимание на контекстуальное значение различных подходов к оцениванию. Целевые когниции могут не проявиться в оцениваемом контексте, если они не обладают важным смыслом или не активированы, обычно под влиянием определенного настроения (Segal & Ingram, 1994). Кларк (1997) говорил о том, что точность некоторых когнитивных опросников можно улучшить, добавив внешние прайминговые установки, например предлагать испытуемым заполнять опросник в ситуации или в контексте, в которых могут проявиться релевантные когниции, либо через погружение в особый настрой, который был бы конгруэнтным целевым когнициям.

В последнее время психометрическим характеристикам методов когнитивного оценивания уделяется повышенное внимание (Brown & Clark, 2015). Психометрический статус широко используемых методов и опросников является более тщательно выверенным, чем у методов предъявления; однако большое значение придается психометрической оценке таких методов когнитивного оценивания, как запись мыслей, проговоренные вслух суждения и отбор мыслей. Помимо критериев надежности, валидности контента, валидности критериев и конструктной валидности важно обращать внимание на такой аспект, как применимость в клинической практике. Тот факт, что лишь некоторые из этих методов используются на практике, ставит вопрос об их внешней валидности.

Когнитивное оценивание тревожности

Учитывая то, что тревожность является преимущественно когнитивным феноменом, многие теоретики считают, что причиной развития тревожных расстройств выступает дезадаптивное когнитивное восприятие (Beck & Emery, 1985; Mathews & MacLeod, 2005).

Когнитивные продукты

Некоторое время для измерения основных когнитивных параметров тревожности использовались опросники. Шкала страха негативной оценки (FNE; Watson & Friend, 1969) – это опросник, состоящий из 30 вопросов, на которые необходимо отвечать «да» или «нет», предназначенный для измерения уровня тревожности в связи с ожиданием социальной неодобрительной реакции со стороны окружающих людей в различных социальных ситуациях. Шкала социального избегания и дистресса (SAD; Watson & Friend, 1969) использует такой же формат, она насчитывает 28 вопросов и измеряет переживания дистресса и дискомфорта в социальных ситуациях. Дифференцированная оценка текущих (или недавних) осознанных мыслей осуществляется при помощи методов самоотчета, которые помогают воспроизводить контент, характерный для определенных проблемных областей, таких, какой является социальная фобия. Тест социального взаимодействия на базе самоутверждений (SISST; Glass, Merluzzi, Biever & Larsen, 1982) был разработан для оценивания самоутверждений после участия в очном социальном взаимодействии. SISST предлагает 15 позитивных и 15 негативных мыслей, а пациенты, страдающие социальной фобией, были склонны оценивать значительно выше негативные утверждения, а позитивные – намного ниже по сравнению с другими пациентами с тревожным расстройством, которые оценивали мысли до, во время и после социального взаимодействия (Becker, Namour, Zayfert & Hegel, 2001). Телч и др. (2004) разработали шкалу «Оценка социальной тревожности» (ASC), которая состоит из 20 пунктов, предлагающих испытуемым оценить степень своей тревожности относительно социальных ситуаций. ASC имеет три вспомогательные шкалы: «Негативная оценка», «Наблюдаемые симптомы» и «Социальная беспомощность». Исследования показали, что FNE, SISST и ASC обладают адекватной внутренней согласованностью, конструктной валидностью и интерпретируемостью, при этом SISST также успешно прошел проверку на валидность контента и на способность дифференцировать пациентов и выявлять различия между ними (Stein, Modini, Hunt & Abbott, 2017).

Имеются и другие опросники, позволяющие исследователям оценивать различные когнитивные параметры, связанные с тревожностью. Например, чувствительность к тревоге – это страх перед связанными с тревогой телесными ощущениями, в основе чего лежит убеждение в том, что эти ощущения свидетельствуют о катастрофических соматических, социальных или психологических последствиях (Taylor, 1999). Чувствительность к тревоге была изначально концептуализированным и одномерным конструктом, который оценивался в рамках 16-факторного Индекса чувствительности к тревоге (ASI; Peterson & Reiss, 1992). ASI помогает определить, кто из испытуемых продемонстрирует тревожность в ответ на провоцирующие панику ситуации, а также кто из них склонен к паническим атакам и развитию панического расстройства (Taylor, 1999). Тейлор и др. (2007) разработали состоящий из 18 пунктов ASI-3 для оценки физических (например, «Когда я ощущаю дискомфорт в желудке, я переживаю, что могу быть серьезно болен»), когнитивных (например, «Когда мои мысли скачут, я боюсь, что могу сойти с ума») и социальных (например, «Я беспокоюсь о том, что люди могут заметить мою тревожность») факторов. Исследования подтвердили факторную валидность, внутреннюю согласованность и валидность ASI-3 в целом в контексте различных неклинических и клинических условий (Taylor et al., 2007; Wheaton, Deacon, McGrath, Berman & Abramowitz, 2012).

Стоит отметить и некоторые другие методы оценки тревожности. Опросник для выявления тревожности на основе самоутверждений (ASSQ; Kendall & Hollon, 1989) состоит из 32 вопросов и измеряет частоту возникновения тревожных мыслей; данный опросник обладает превосходной надежностью, конкурентной валидностью и способностью проводить различия между определенными группами, хотя Гласс и Арнкофф (1997) подвергают сомнению его дискриминантную валидность в отношении депрессии. Список когнитивных ошибок (CCL), разработанный Беком и его коллегами (Beck, Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987), помогает определить частоту возникновения 12 когниций, связанных с ощущением опасности и способных свидетельствовать о наличии тревожных расстройств (CCL-Anxiety), а также 12 мыслей, связанных с переживанием утраты и неудачи, что является характерным для депрессии (CCL-Depression). В ходе метаанализа 13 исследований Бек и Перкинс (2001) обнаружили, что шкала CCL-Anxiety не проводит различие между тревожной и депрессивной симптоматикой.

Целый ряд методов самоотчета позволяет оценить когнитивные аспекты различных тревожных расстройств, включая генерализованное тревожное расстройство, социальное тревожное расстройство, паническое расстройство, агорафобию, обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. Созданная на основании когнитивных аспектов генерализованного тревожного расстройства Анкета беспокойства Пенн Стейт (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990) представляет собой широко используемый опросник, состоящий из 16 вопросов, который оценивает склонность индивидуума к чрезмерному и хроническому беспокойству (например, «Если я начинаю беспокоиться, то не могу остановиться»). PSWQ является надежным и валидным средством оценивания беспокойства. PSWQ с успехом применяется в разных диагностических группах, позволяя с большой точностью отличить генерализованное тревожное расстройство от других расстройств (Samtani & Moulds, 2017). Опросник сфер беспокойства (WDQ; Tallis, Eysenck & Mathews, 1992) был разработан для оценивания пяти сфер непатологического беспокойства: (1) отношения, (2) недостаток уверенности, (3) отсутствие цели, (4) профессиональная компетентность и (5) финансы. WDQ показал нормальную внутреннюю согласованность и валидность на неклинической и клинической выборках (Samtani & Moulds, 2017). WDQ может применяться в дополнении к PSWQ и будет направлять клиницистов в вопросах выбора интервенций. В ходе исследования с участием 432 студентов Веркель, Бросшот и Тайер (Verkuil, Brosschot & Thayer, 2007) обнаружили, что PSWQ и WDQ способны определять частоту возникновения тревоги и ее длительность при ежедневном измерении на протяжении 6 дней. Однако эти опросники способны определить лишь в незначительной степени уровень колебания повседневной тревоги, и это говорит о том, что будущие исследования в области тревожности должны обращать больше внимания на необходимость повседневного оценивания.

Опросник тревожных мыслей (AnTI; Wells, 1994) состоит из 22 вопросов и позволяет оценить подверженность индивидуума тревоге по поводу здоровья, социального взаимодействия и метапараметрам беспокойства (тревога о тревоге). AnTI показал адекватную внутреннюю согласованность, валидность и чувствительность к терапевтическому воздействию (Samtani & Moulds, 2017). Нетолерантность к неопределенности – это когнитивный конструкт, который может играть важную роль в возникновении тревоги и беспокойства (Gentes & Ruscio, 2011). Обзор исследований в области факторного анализа Шкалы нетолерантности к неопределенности (Buhr & Dugas, 2002) показал, что двумя факторами нетолерантности к неопределенности являются: (1) желательность предсказуемости и активное стремление к обретению ощущения безопасности и (2) заторможенность когнитивного восприятия и поведения при встрече с неопределенностью (Birrell, Meares, Wilkinson & Freeston, 2011).

Методы самоотчета в области панического расстройства и агорафобии можно сгруппировать в две категории. Первая категория оценивает степень интенсивности дисфункциональных когниций во время панических атак при паническом расстройстве. Опросник когнитивного восприятия при агорафобии (ACQ; Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984) насчитывает 14 пунктов, которые представляют собой мысли относительно негативных последствий тревоги, при этом клиентов просят оценить частоту возникновения мыслей, когда клиенты находятся в состоянии тревоги. С точки зрения надежности этот тест продемонстрировал хорошую тест-ретестовую стабильность, но недостаточную внутреннюю согласованность. Анализ валидности показал, что эта шкала чувствительна к терапевтическим переменам и может помочь отличить показатели индивидуумов с агорафобией от показателей представителей непсихиатрической контрольной группы. Опросник панического расстройства (PAI; Telch, Brouillard, Telch, Agras & Taylor, 1987) состоит из 45 вопросов и представляет собой 3 шкалы, с помощью которых он оценивает вероятность возникновения панической атаки в агорафобических ситуациях (ожидаемая паника), тревогу по поводу наступления катастрофических последствий (панические последствия) и уверенность относительно способности справиться с паническими атаками в будущем (копинги). Феске и де Бёрс (Feske & De Beurs, 1997) пришли к выводу о том, что PAI демонстрирует превосходную внутреннюю согласованность и чувствительность к терапевтическому воздействию, а также хорошую конвергентную и дивергентную валидность. Вторая категория оценивает степень интенсивности страха и тревоги, которую индивидуумы с паническим расстройством испытывают в контексте дискомфортных физиологических и психологических ощущений. Например, Опросник телесных ощущений (BSQ; Chambless et al., 1984), представляющий собой дополнительную шкалу ASQ, измеряет интенсивность физических ощущений индивидуума в состоянии тревоги или страха, связанном с автономным возбуждением (например, учащенное сердцебиение).

Было разработано множество других шкал в области оценки обсессий и компульсий. The Padua Inventory-Washington State University Revision (PIWSUR; Burns, Keortge, Formea & Sternberger, 1996) состоит из 39 пунктов и измеряет обсессии и компульсии. Фристон и Ладосер (1993) разработали Опросник навязчивых когниций для оценки навязчивых мыслей, образов или импульсов (в течение прошедшего месяца) по шести предлагаемым темам (здоровье, затруднительные ситуации, неприемлемое сексуальное поведение, агрессивное поведение, несчастные случаи и смертельные болезни друзей или любимых). Гласс и Арнкофф (1997) предположили, что Опросник навязчивых мыслей и поведения (ROII) Пурдон и Кларка (1994) имеет гораздо больший потенциал при оценке частоты возникновения навязчивых мыслей, образов и импульсов. ROII определяет отношение респондента к стратегиям управления мыслями в отношении 10 самых тревожных мыслей по 10 критериям. ROII имеет возможность оценивать психометрические характеристики.

Опросник посттравматического когнитивного восприятия (PTCI; Foa, Ehlers, Clark, Tolin & Orsillo, 1999) насчитывает 33 вопроса и был разработан для оценки связанных с травмой мыслей и убеждений. PTCI основывается на трех факторах: негативные когниции относительно собственной личности, негативные когниции относительно мира и самообвинение. На начальном этапе исследований эти три фактора PTCI продемонстрировали хорошую внутреннюю согласованность, тест-ретестовую надежность и валидность, а также позволили различать травмированных индивидуумов с посттравматическим расстройством и без него (Foa et al., 1999). Некоторые исследования в разных странах при участии клинической и неклинической выборок поддержали надежность трехфакторной структуры PTCI, отметив его адекватные психометрические показатели (Hyland et al., 2015 для более подробной информации). Однако исследования не смогли повторить использование этих факторов в сочетании с тем же количеством параметров, что говорит о том, что используемые параметры не позволяют достоверно оценить особенности когнитивного восприятия на базе разнообразных выборок и/или в случае различных типов травм.

Важность влияния дезадаптивных метакогниций при тревожных расстройствах все больше признается учеными и клиницистами. Убеждения по поводу мыслей, или метакогнитивные убеждения, приводят к развитию как генерализованного тревожного расстройства, так и обсессивно-компульсивного расстройства. Картрайт-Хэттон и Уэллс (1997) разработали Метакогнитивный опросник (MCQ), который включает в себя 65 вопросов и использует 5 вспомогательных шкал метакогнитивных убеждений: позитивные убеждения о тревоге, негативные убеждения о неподконтрольности мыслей и об угрозе; недостаток когнитивной уверенности; негативные убеждения о мыслях в целом (предрассудки, наказания и ответственность); когнитивная самоосознанность. MCQ продемонстрировал высокую надежность и конструктную валидность, а также способность различать пациентов с генерализованным тревожным расстройством или обсессивно-компульсивным расстройством от пациентов с паническим расстройством или социальным фобическим расстройством (Wells, 2006).

Шкала выявления последствий беспокойства (COWS; Davey, Tallis & Capuzzo, 1996) была разработана для оценки целого ряда убеждений индивидуумов относительно последствий беспокойства, она может быть полезна для оценивания индивидуумов, страдающих генерализованным тревожным расстройством. Этот метод самоотчета состоит из 29 вопросов и построен на базе трех шкал, представляющих негативные последствия (беспокойство мешает эффективному функционированию, беспокойство усиливает проблему, беспокойство приводит к эмоциональному дистрессу), и двух шкал, демонстрирующих позитивные последствия (мотивационный компонент беспокойства, беспокойство помогает аналитическому мышлению). Пять последствий беспокойства в виде вспомогательных шкал имеют адекватную внутреннюю согласованность и валидность (Davey et al., 1996). В рамках непродолжительного исследования в области экологичности оценивания было обнаружено, что значительная часть беспокойства в повседневной жизни связана с негативными метакогнициями, что получило подтверждение при определении баллов тревоги при помощи PSWQ (Thielsch, Andor & Ehring, 2015). Далее уникальная взаимосвязь негативных метакогниций и тревоги в повседневной жизни была подтверждена посредством оценивания негативных метакогниций при помощи MCQ или COWS.

Две шкалы самоотчета были разработаны для оценки метакогнитивного контента. Опросник интерпретации навязчивостей (III) был разработан Рабочей группой по исследованию обсессивно-компульсивных когниций (OCCWG, 2003); он состоит из 31 вопроса, предназначенного для оценивания интерпретаций нежелательных и вызывающих дистресс мыслей, образов и импульсов. Испытуемые в течение двух недель оценивают степень интенсивности двух навязчивостей, которым они были подвержены последнее время. В ходе исследования с участием нескольких сотен амбулаторных пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством, необсессивных тревожных пациентов, взрослых представителей населения и студентов последних курсов III был признан внутренне согласованным и валидным при выявлении обсессивно-компульсивной феноменологии (OCCWG, 2003). Опросник метакогнитивных убеждений (MCBQ; Clark, Purdon & Wang, 2007) состоит из 67 вопросов и был разработан для оценки убеждений относительно важности контроля и взаимосвязи негативных последствий с нежелательными и вызывающими дистресс навязчивыми мыслями (Clark et al., 2003). В ходе исследования с участием большой выборки, состоящей из студентов выпускных курсов, Кларк и др. (2003) выявили конструктную валидность MCBQ. Дальнейшие исследования в области применения MCBQ призваны изучить возможность обобщения этих данных и их распространение и на клинические выборки.

Когнитивные процессы

Помимо методов, основанных на самоутверждениях, используются структурированные методы оценивания мыслей в рамках когнитивной оценки тревожности. Опираясь на когнитивные модели тревожности, многие авторы считают конструкты предвосхищения опасности или преувеличения риска для жизни и здоровья важными когнитивными процессами при тревожности.

Батлер и Мэтьюс (1983) просили испытуемых заполнить опросник, в котором требовалась интерпретация 20 опасных, но неоднозначных сценариев. Пункты оценивались в соответствии с субъективным значением (например, «Насколько плохо это было бы для вас?») и субъективным предположением насчет их правдоподобности. Испытуемые, страдающие от тревожности, восприняли этот двусмысленный материал как наиболее угрожающий и оценили его выше, чем представители контрольной группы, не страдающие тревожностью. Батлер и Мэтьюс (1983) оценили эти данные как свидетельство наличия взаимосвязи между тревожностью и «схемами опасности».

Менее структурированные форматы когнитивного оценивания тревожности включают попытки отбирать мысли in vivo (Williams & Rappoport, 1983) либо в вызывающих тревогу ситуациях (Davison et al., 1983). Выписывание мыслей как метод использовалось во многих исследованиях, целью которых было зафиксировать мысли испытуемых сразу после ситуации in vivo. Например, Хофманн, Москович, Ким и Тейлор (2004) использовали выписывание мыслей, чтобы отследить изменения в самовосприятии индивидуумов с социальной тревожностью в ходе когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Эти испытуемые заявили о значительном сокращении негативных мыслей относительно собственной личности при представлении социально тревожных ситуаций по сравнению с индивидуумами из контрольной группы листа ожидания.

Проговоренные вслух мысли могут быть особенно информативным методом при оценке тревожности, если контент внутреннего диалога труден для воспроизведения. Молина, Борковец, Писли и Персон (1998) провели анализ контента причиняющей беспокойство когнитивной деятельности по воспроизведению потока сознания, зафиксированного в «нейтральный» и «вызывающий тревогу» периоды. Испытуемые с генерализованным тревожным расстройством предлагали гораздо большее количество утверждений относительно катастрофического исхода событий, демонстрируя ригидный и подверженный правилам интерпретационный стиль и используя слова, передающие соматическую тревогу. Сцабо и Ловибонд (2002) пошли дальше в своем исследовании вопроса о том, сопровождается ли беспокойство попытками решить проблему. Испытуемые отслеживали и записывали в дневнике свои вызывающие беспокойство мысли в течение семи дней. Приблизительно 50 % контента, связанного с беспокойством, свидетельствовало о неэффективности процесса решения проблемы (например, принятые решения и их предполагаемые последствия), а в 20 % случаев присутствовала тревога относительно возможных негативных последствий.

Когнитивные структуры/Организация

Несмотря на тот факт, что когнитивная концептуализация предполагает у людей с тревожными расстройствами наличие дезадаптивных убеждений, которые лежат в основе конкретных негативных когниций, связанных с определенным видом расстройства, методы самоотчета лишь относительно недавно стали применяться, чтобы оценивать эти дисфункциональные аттитюды и убеждения в рамках различных тревожных расстройств. Шкала социальных мыслей и убеждений (STABS; Turner, Johnson, Beidel, Heiser & Lydiard, 2003) – это метод самоотчета, он состоит из 21 вопроса, предназначенного для оценки различных патологических когниций у индивидуумов с социальной тревожностью. Респонденты оценивают степень выраженности и частоту появления конкретной мысли или убеждения в реальном или воображаемом социальном взаимодействии. STABS показала адекватную конструктную валидность, внутреннюю согласованность и валидность контента; продемонстрировала возможность отличать индивидуумов с социальной тревожностью от индивидуумов с другими тревожными расстройствами либо не страдающих ими; позволила выявлять серьезные клинические изменения по истечении определенного времени (Stein et al., 2017). Опросник панических убеждений (PBI; Wenzel, Sharp, Brown, Greenberg & Beck, 2006) – это метод самоотчета, он включает 35 вопросов, разработанных для оценки дисфункциональных аттитюдов и убеждений, способствующих развитию у индивидуумов, страдающих паническим расстройством, катастрофических реакций на физические и эмоциональные ощущения. Предварительные данные показали, что PBI имеет внутреннюю согласованность, валидность и чувствительность к клиническому воздействию (Wenzel et al., 2006). Опросник обсессивных убеждений (OBQ) разработан для оценки дисфункциональных убеждений (предположений, аттитюдов), которые были представлены большой международной группой исследователей, OCCWG (2003, 2005), с целью обозначить сферы критических убеждений при обсессивно-компульсивном расстройстве. Факторный анализ (OCCWG, 2005) 87 убеждений подтвердил соответствие трем факторам: Ответственность/Оценка угрозы, Перфекционизм/Определенность и Важность/Контроль над мыслями. Версия из 44 вопросов (OBQ-44) продемонстрировала хорошую внутреннюю согласованность и валидность на клинической и неклинической выборках (OCCWG, 2005).

Хотя бо́льшая часть материала, о котором говорится в этом разделе, демонстрирует попытки оценивания когнитивных аспектов тревожности в рамках осознанного восприятия индивидуума, были также предприняты усилия оценить искажения восприятия индивидуумов с тревожными расстройствами. Несколько парадигм подтвердили, что люди с тревожными расстройствами демонстрируют избирательность при обработке сигналов угрозы (Bar-Haim, Lamy, Pergamin, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2007; Cisler & Koster, 2010; Mathews & MacLeod, 2005). Мэтьюс и его коллеги (Butler & Mathews, 1983; MacLeod, Mathews & Tata, 1986; Mathews & MacLeod, 1985) предположили, что активация схем в отношении переработки информации, связанной с личным ощущением опасности или другими угрозами, характерна для тревожных состояний. Мэтьюс и МакЛеод (1985), например, использовали Эмоциональный тест Струпа по называнию цветов и обнаружили, что испытуемые с тревожностью с гораздо большим трудом приписывали цвета словам, ассоциирующимся у них с угрозой (болезнь, гроб), чем нейтральным (привет, отпуск). Другой метод основывается на данных когнитивной науки – Проба с точкой (MacLeod et al., 1986). Он оценивает степень визуальной фиксации, связанной с конкретным стимулом. Исследования показывают, что испытуемые с тревожностью более бдительны либо испытывают затруднения при растождествлении с ассоциирующимися с тревогой стимулами, чем индивидуумы из непсихиатрической контрольной группы (Bar-Haim et al., 2007; Cisler & Koster, 2010). Эти результаты подтверждают существование схем когнитивной «угрозы», которые при активации искажают обработку информации на уровне предвнимания. Совместно искажения восприятия и ожиданий требуют от исследователей разработки стратегий для изучения взаимного влияния между искажениями ожидания и восприятия, а также для познания их комбинированного эффекта на формирование страха и тревожности (Aue & Okon-Singer, 2015).

Метааналитические результаты отмечают значительное искажение восприятия по отношению к конгруэнтным в рамках тревожных расстройств стимулам (Pergamin-Hight, Naim, Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Bar-Haim, 2015). Среди пациентов с генерализованным тревожным расстройством искажение восприятия в сторону угрозы можно выявить при помощи отслеживания использования скорее слов, чем визуальных образов, например лиц (Goodwin, Yiend & Hirsch, 2017). С точки зрения ментальных образов вербально выраженное беспокойство может привести к значительному сокращению объемов рабочей памяти, что станет помехой при выполнении задания (то есть называния цвета). В контексте социального тревожного расстройства модифицированные пробы с точкой на базе выражений лиц в качестве стимулов показали гораздо более хорошие результаты в сравнении с исследованиями, изучавшими восприятие визуального предъявления слов. Выражения лиц могут иметь более экологичную валидность в контексте изучения социальной тревоги, поскольку реальные социальные тревожные стимулы включают в себя вербальную реакцию других людей и их соответствующую мимику (Bӧgels & Mansell, 2004; Staugaard, 2010).

Поскольку когнитивные искажения имеют отношение к восприятию и вниманию, они играют важную роль в управлении тревогой, ведь они влияют на то, как индивидуум интерпретирует и обрабатывает информацию. Исследования в области искажения внимания могут иметь большое значение для клинической практики. Некоторые исследования показали, что процедуры модификации когнитивных искажений, направленные на изменение селективного внимания, способны снизить тревожность и избавить от дисфункциональной тревожности (MacLeod & Mathews, 2012). В будущем исследования обещают изучить вопрос, может ли использование конгруэнтной обработки стимулов увеличить эффективность процедур по модификации когнитивных искажений (Pergamin-Hight et al., 2015).

Остальное

Прежде чем перейти к другой теме и обратиться к когнитивной оценке депрессии, важно коснуться некоторых вопросов, которые имеют отношение к обеим сферам. Необходимо больше работать над совершенствованием уже существующих методов (Brown & Clark, 2015). Например, критерии выставления баллов при записывании мыслей или при проговаривании суждений – это важная область, в рамках которой регулярность используемых параметров или критериев, подлежащих оцениванию, поможет проводить сравнения в ходе исследований. Также более пристальное внимание к когнитивным структурам или к «более глубоким» уровням обработки материала поможет разобраться с проблемами определяющего характера по отношению к оперированию этими конструктами. Кроме того, необходимо приложить максимум усилий для определения ценности когниций и когнитивных процессов, которые позволяют дифференцировать тревожность и депрессию.

Когнитивное оценивание депрессии

Большинство методов когнитивной оценки депрессии подразумевают использование бумаги и ручки и направлены на выявление контента мыслительного процесса пациента, глубинных аттитюдов и убеждений. Другие способы ориентированы на изучение манеры обработки индивидуумом, страдающим депрессией, информации, особенно описаний своей личности или впечатлений от выполнения заданий. Лишь несколько исследователей обратили внимание на выписывание мыслей и на процедуры проговоренных вслух суждений, хотя работа с автоматическими мыслями и с самоутверждениями в конкретных ситуациях широко применяется в формате клинического интервью (Beck et al., 1979).

Когнитивные продукты

Опросник автоматических мыслей (ATQ; Hollon & Kendall, 1980) измеряет частоту, с которой каждая из 30 автоматических мыслей «возникает» в голове респондента в течение недели. То, насколько испытуемый склонен верить каждой из этих мыслей, оценивается по пятибалльной шкале. Эти 30 мыслей были определены эмпирическим путем и помогают отличить индивидуумов с депрессией и без нее. В качестве примера можно привести такие мысли: «Не думаю, что смогу справиться», «Никто не понимает меня» и «Это того не стоит». Многие исследования подтвердили внутреннюю согласованность и конструктную валидность ATQ (Hollon & Kendall, 1980).

Исследователи отмечают важность оценивания позитивного и негативного паттернов мышления при депрессии. Ингрэм и Висники (1988) разработали Опросник позитивных автоматических мыслей (ATQ-P), который оценивает частоту возникновения позитивных автоматических мыслей. ATQ-P продемонстрировал превосходную внутреннюю согласованность и адекватную конвергентную и дискриминантную валидность по отношению к другим когнитивным методам, например ATQ (Ingram, Kendall, Siegle, Guarino & McLaughlin, 1995). Таким образом, ATQ-P может дополнять ATQ, что позволяет получить более детальное представление об автоматических паттернах мышления при депрессии.

Флетт, Хьюитт, Блэнкштайн и Грэй (1998) разработали метод оценивания автоматических мыслей, похожий на ATQ. Однако он отличается от ATQ акцентом на те автоматические мысли, которые связаны с перфекционизмом. Опросник перфекционистского когнитивного восприятия (PCI) состоит из 25 вопросов, он продемонстрировал адекватный уровень надежности и валидности в неклинических (Flett et al., 1998) и клинических условиях (Flett, Hewitt, Whelan & Martin, 2007). Дополнительные исследования подтвердили, что частое переживание перфекционистского состояния связано с дисфорией и тревожностью; эти результаты можно подкрепить использованием методов, направленных на выявление у индивидуума черт перфекционизма (Flett et al., 2007), и вспомогательных методов оценивания негативных автоматических мыслей (Flett et al., 1998).

Опросник атрибутивного стиля (ASQ; Peterson et al., 1982), разработанный в контексте переформулированной идеи выученной беспомощности при депрессии (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978), является самым часто используемым методом оценивания депрессивных атрибуций. Он предлагает испытуемым 12 гипотетических сценариев, в которых присутствуют темы достижений и аффилиации. Шесть сценариев имеют позитивный исход, а другие шесть – негативный. Респонденты представляют себя в каждой ситуации и оценивают свои убеждения: (1) последствия наступили в результате их действий, действий других людей или обстоятельств (внутренние vs. внешние факторы); (2) произойдет ли то же самое и в будущем при похожих обстоятельствах (стабильные vs. нестабильные факторы); (3) те же сценарии могут влиять на различные жизненные ситуации (глобальные vs. специфические факторы). Интернальность, стабильность и глобальность оцениваются отдельно для плохих и хороших последствий (шесть вспомогательных шкал по шесть параметров на каждой) ASQ. Однако внутренняя согласованность этих шкал слабая, поэтому баллы по двум «атрибутивным стилям» часто рассчитываются дополнительно для плохих и хороших событий. Этот компромисс ослабляет теоретическую релевантность ASQ. Еще одна важная психометрическая проблема заключается в том, что при хороших событиях ASQ абсолютно не способен различать три атрибутивных параметра (Peterson et al., 1982), и в отношении негативных событий ситуация ненамного лучше. В ответ на эти проблемы (особенно в отношении надежности) был разработан Расширенный ASQ (EASQ; Metalsky, Halberstadt & Abramson, 1987). EASQ похож на оригинальный ASQ, но его 12 сценариев описывают только плохие события. Надежность, определяемая в отношении этих вспомогательных шкал, является более адекватной, чем у ASQ (Metalsky et al., 1987).

Опросник когнитивного стиля (CSQ; Abramson & Metalsky, 1989) – это модифицированная и расширенная версия ASQ, включающая два других компонента уязвимости, фигурирующие в теории безнадежности при депрессии (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989), но не включенные в переформулированную теорию беспомощности. Оценка возможных последствий (событий, которые могут привести к негативным результатам) и признание собственного участия или значимости (то есть выявление событий, представляющих индивидуума ничтожным или некомпетентным) были добавлены к каждому гипотетическому событию. Чтобы укрепить надежность, количество гипотетических событий было увеличено до 12 негативных и 12 позитивных. Исследования с участием студентов показали, что CSQ обладает хорошей надежностью и конструктной валидностью, а также инкрементальной валидностью по сравнению с похожими методами (Haeffel et al., 2008 для более подробной информации). Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, можно ли распространить результаты CSQ на более обширный контингент и на клиническую выборку.

Негативные ожидания и мысли о безнадежности – еще один важный аспект мышления индивидуумов с депрессией (Beck, 1976). Шкала безнадежности (HS; Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974) состоит из 20 вопросов, предназначенных для оценки того, насколько индивидуум пессимистичен в отношении своего будущего. Бек и др. (1974) отметили хорошую внутреннюю согласованность и валидность HS. Баллы HS способны определять суицидальные настроения у амбулаторных психиатрических пациентов (Brown, Beck, Steer & Grisham, 2000). Менее прямой подход к оценке беспомощности предлагает испытуемым оценить вероятность позитивных или негативных исходов в различных сценариях (реальных или гипотетических). Аллой и Аренс (Alloy and Ahrens, 1987) просили студентов, с депрессией и без нее, оценить вероятность успеха или неудачи в рамках учебы в отношении себя и других. Люди с депрессией считали успех маловероятным исходом, а неудачу – более возможным, как для себя, так и для других. Этот подход является менее прозрачной стратегией, чем HS, при оценивании депрессивного пессимизма, особенно в отношении индивидуумов, для которых характерна незначительная выраженность депрессии.

Центральной темой в формулировке депрессии Бека (1967, 1976) является то, что депрессивная феноменология транслируется с помощью искаженных и иррациональных паттернов мышления. Опросник когнитивных искажений (CBQ; Krantz & Hammen, 1979) включает шесть примеров проблематичных ситуаций, которые связаны с темой достижений или межличностного взаимодействия. Для каждого эпизода респондент как можно живее представляет себе, что может чувствовать и о чем может думать протагонист в данной ситуации, а затем выбирает среди четырех вариантов один наиболее подходящий. Варианты реакций представляют собой два дихотомических и пересекающихся параметра: (1) депрессивный и недепрессивный, (2) искаженный (иррациональный) и неискаженный. Баллы по CBQ отражают частоту использования каждой из этих четырех категорий, хотя наибольший интерес представляет частота депрессивных и искаженных реакций. CBQ имеет ограниченную внутреннюю согласованность и приемлемую тест-ретестовую надежность, определяемую на четвертой и восьмой неделе. В ходе нескольких исследований на базе баллов депрессивности-искаженности CBQ было выявлено различие между индивидуумами с депрессией и без нее (Wisco, 2009).

Шкала когнитивных искажений (CDS; Covin, Dozois, Ogniewicz & Seeds, 2011) была разработана для оценки 10 когнитивных искажений (например, чтение мыслей, катастрофизация, мышление «все или ничего») в рамках сферы достижений и межличностного взаимодействия. CDS предлагает определения индивидуальных когнитивных искажений и иллюстрирует их примерами случаев для каждой сферы. Испытуемые оценивают, как часто они используют каждый из предъявленных паттернов мышления. CDS представляет собой однофакторную шкалу с хорошими психометрическими характеристиками, которая была протестирована на выборке студентов выпускных курсов (Covin et al., 2011), в клинических и неклинических условиях (Ӧzdel et al., 2014).

Тест незаконченных предложений (SCD; e.g., Barton, Morley, Bloxham, Kitson & Platts, 2005) – это менее структурированный метод для выявления когнитивных искажений при депрессии. Он состоит из 48 коротких предложений, которые затрагивают различные аспекты депрессивного мышления («Я думаю…»; «Все в целом…»). Концовка предложений может быть негативной, позитивной или нейтральной. Пациенты с депрессией больше склонны к негативному образу мыслей, чем к позитивному, по сравнению с контрольной группой. Несмотря на открытый формат, CDS продемонстрировал хорошую конструктную валидность, внутреннюю согласованность, межэкспертную надежность, чувствительность и конкретность. Более того, CDS предоставляет идиосинкразическую информацию, которая может помочь при выявлении проблем и дисфункциональных убеждений при формулировке случая в КПТ (Barton et al., 2005).

Когнитивные процессы

В развитии и поддержании депрессивной феноменологии участвуют разнообразные самозапускающие механизмы. Теоретики предположили, что излишнее внимание человека к своим ощущениям может приводить к сбою саморегуляционных механизмов (Carver & Scheier, 1982). Одним из популярных методов оценивания Я-сфокусированного внимания является задание Я-сфокусированные незаконченные предложения (SFSC) (Exner, 1973). SFSC представляет собой шкалу, построенную на базе 30 заданий: испытуемый читает начало предложения (например, «Жаль, что…» или «Когда я смотрю на себя в зеркало…») и заканчивает его предпочтительным для себя образом. Система оценивания, разработанная Экснером (1973), представлена 10 категориями: полная погруженность в себя (S); позитивная сосредоточенность на себе, негативная и нейтральная; полная внешняя направленность (Е); позитивная внешняя направленность, негативная и нейтральная; полная амбивалентность (А); полная нейтральность (N). Экснер (1973) определил адекватную надежность оценивания в случае контроля со стороны как новичков, так и экспертов. Различные исследования показали, что люди с умеренной или клинической депрессией демонстрируют бо́льшую сосредоточенность на себе и менее выраженные реакции на внешние раздражители, чем не страдающие депрессией индивидуумы (Ingram, Lumry, Cruet & Sieber, 1987).

Другой часто используемый метод оценки Я-сфокусированного внимания – это Шкала самоосознанности (SCS; Fenigstein, Scheier & Buss, 1975). SCS использует 3 фактора и опирается на 3 аналитически разработанных вспомогательных шкалы: личная самоосознанность (10 вопросов); общественная самоосознанность (7 вопросов); социальная тревожность (6 вопросов). Вспомогательная шкала личной самоосознанности (например, «Я всегда стараюсь понять себя») представляет собой диспозиционный эквивалент Я-сфокусированного состояния. Надежность и валидность этой вспомогательной шкалы были продемонстрированы в нескольких исследованиях (Fenigstein et al., 1975). Была доказана ее связь с наличием депрессии (Mor & Winquist, 2002).

Шкала руминативной реакции (RRS) Опросника стилей реагирования (RSQ; Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991) состоит из 22 вопросов и предназначена для оценивания диспозиционных повторяющихся мыслей о причинах, последствиях и симптомах имеющегося негативного аффекта. RRS продемонстрировал хорошую внутреннюю надежность (Samtani & Moulds, 2017; Smith & Alloy, 2009). Стабильность RRS – это очень важный фактор, поскольку руминация является надежной индивидуально дифференцируемой переменной, которая играет значимую роль в начале, последующем течении и при рецидивах депрессии. Коэффициенты тест-ретестовой надежности RRS были самыми высокими в ходе исследований с участием испытуемых, уровень депрессии которых оставался стабильным, и гораздо меньшими в экспериментах с участием индивидуумов при наличии перемен в настроении (Smith and Alloy, 2009). Одно из объяснений этих данных может заключаться в пересечении некоторых критериев RRS и симптомов депрессии. Трейнор, Гонзалес и Нолен-Хуксема (2003) разработали версию RRS из 10 вопросов, убрав некоторые пункты из RRS, которые смешивали руминацию с симптомами депрессии. RRS продемонстрировала валидность при предопределении депрессии в нескольких исследованиях (Samtani & Moulds, 2017; Smith &Alloy, 2009).

КПТ депрессии базируется, по крайней мере частично, на предположении, что изменение когнитивного восприятия повседневных событий – важный элемент успешной терапии. Контроль повседневного восприятия может способствовать улучшению понимания взаимосвязи между незначительными повседневными событиями и изменениями настроения при депрессии. Например, индивидуумы с высоким уровнем самокритики и перфекционизма демонстрируют крайне высокую эмоциональную реактивность (усиление негативных аффектов и/или резкое снижение позитивного аффекта) в ответ на повышение уровня стресса в результате негативного социального взаимодействия и самообвинений, а также, как следствие, снижение ощущения контроля за оценочный период, равный одной неделе (Dunkley, Zuroff & Blankstein, 2003), шести месяцам и трем годам (Dunkley, Mandel & Ma, 2014). При работе с амбулаторными пациентами Гунтерт и др. (2007) обнаружили, что среди испытуемых с высоким уровнем депрессии наблюдается значительный прирост негативных мыслей и усиление аффекта в день после подверженности межличностному стрессору в отличие от другой ситуации, когда присутствовали стрессоры, не связанные с межличностным общением. Данкли и коллеги (2017) выявили, что определенное восприятие стресса и копинговые механизмы работают в сочетании и способны изменить отношение и помочь справиться с повседневным негативным аффектом и со снижением позитивного аффекта у пациентов с депрессией. Моделирование многоуровневого структурного выравнивания (MSEM) показало, что в случае со многими стрессорами, если человек с депрессией склонен к критике или ослабляет контроль, он использует избегающую копинговую стратегию и испытывает более сильный стресс, чем обычно, что приводит к усилению негативных аффектов и ослабляет позитивный аффект. Параллельно результаты показали, что ощущение контроля, менее избегающие копинги и фокусирование на решении проблемы вместе взятые помогают усилить позитивный аффект. MSEM также показало, что избегающие копинговые стратегии и затяжной стресс объясняют, почему люди с депрессией и высоким уровнем самокритики и перфекционизма демонстрируют высокую степень негативного аффекта и слабое проявление позитивного. В целом парадигма повседневного оценивания представляет собой надежный метод, позволяющий понять суть повседневных когнитивных процессов людей с депрессией.

Когнитивные структуры/Организация

Бек (Beck, 1967; Beck et al., 1979) предположил, что при депрессии активируются негативные Я-схемы, которые заставляют человека рассматривать себя в негативном свете и интерпретировать свой прошлый, настоящий и будущий опыт в заведомо негативном ключе. Активированные негативные Я-схемы также способствуют восприятию конгруэнтной этим схемам информации. По мнению Бека, негативные Я-схемы выстраивают хорошо организованную сеть сохраненной личной информации – преимущественно негативной, что влияет на оценку себя как личности. Оценивание Я-схем на уровне контента и организации является важной задачей при изучении депрессии.

Шкала дисфункциональных отношений (DAS) – это метод самоотчета, разработанный для выявления относительно стабильного набора аттитюдов, связанных с депрессивными расстройствами (Weissman & Beck, 1978). Поскольку считается, что дисфункциональные аттитюды отражают доминантные Я-схемы, DAS представляет собой метод оценки когнитивной уязвимости к депрессии (Ingram, Miranda & Segal, 1998). DAS существует в трех вариантах. Оригинальный вариант со 100 вопросами (DAS-T) лишь изредка используется в исследованиях. На базе DAS-T были разработаны 2 параллельных варианта с 40 вопросами (DAS-A и DAS-B), первый из которых применяется чаще всего.

Пункты DAS представлены в виде случайных утверждений относительно одобрения со стороны других людей, предпосылок для счастья и успеха или перфекционистских стандартов. Это такие утверждения: «Трудно быть счастливым, если ты не красив, не умен, не богат и не креативен»; «Люди, скорее всего, думают обо мне плохо, когда я ошибаюсь»; и «Если со мной не соглашаются, это значит, что я не нравлюсь». DAS широко испытывалась на пациентах, страдающих депрессией, и на индивидуумах из психиатрической контрольной группы. Обе краткие формы DAS обладают хорошей внутренней согласованностью и стабильностью (Oliver & Baumgart, 1985). Факторный анализ DAS-A постоянно выделяет два фактора, перфекционизм и потребность в одобрении (Imber et al., 1990), хотя недавно на базе двух амбулаторных выборок был выявлен один обобщающий фактор (состоящий из 19 параметров), фокусирующийся на перфекционистских дисфункциональных аттитюдах (Moore, Fresco, Segal & Brown, 2014). Эти два фактора имеют хорошую внутреннюю согласованность и коррелируют друг с другом (Zuroff, Blatt, Sanislow, Bondi & Pilkonis, 1999).

Перфекционизм DAS-A, а не потребность в одобрении предопределяет негативные последствия в терапии депрессии (Blatt & Zuroff, 2005), что говорит о необходимости изучать баллы по критериям «перфекционизм» и «потребность в одобрении» в рамках DAS-A отдельно друг от друга при оценке ответов на конкретные вопросы. Интерпретация шкалы перфекционизма DAS-A проясняется при помощи другой информации об этой переменной. Хотя считается, что перфекционизм DAS-A отражает наличие завышенных личных стандартов, исследования при помощи факторного анализа проводили различия между оценочной направленностью параметров «личные стандарты» и «самокритичность», рассматривая их в контексте латентных критериев перфекционизма высшего порядка (Dunkley, Blankstein, Masheb & Grilo, 2006). Вопреки ожиданиям результаты показали, что перфекционизм DAS-A отражает скорее критерий самокритичности, а не личные стандарты (Dunkley et al., 2017; Dunkley et al., 2006). Таким образом, в ходе интерпретации полученных данных шкала перфекционизма DAS-A выступает в качестве метода, предсказывающего вероятность получения негативных терапевтических результатов, в связи с чем клиницисты должны обращать больше внимания на критерий самокритичности, а не на личные стандарты.

Противоречивая ситуация складывается относительно стабильности выставления баллов по DAS в рамках выборки, представленной пациентами, проходящими лечение от депрессии. Некоторые исследователи фиксируют стабильность паттерна, оценивания его в контексте DAS, а другие отмечают определенные колебания. При изучении группы взрослых, лечащихся от большого депрессивного расстройства, Зурофф и др. (1999) обнаружили, что колебания оценки по DAS зависят от степени выраженности депрессивного настроения, но также они пришли к выводу о том, что, придерживаясь своих дисфункциональных аттитюдов, люди тем не менее демонстрируют снижение депрессивной симптоматики. Зурофф и др. (1999) предложили модель состояния и свойств дисфункциональных аттитюдов, в рамках которой баллы DAS в определенной степени зависят от настроения и состояния, но также от свойств и черт и сохраняют постоянство на протяжении времени. Эта модель признана лучшей для изучения системы оценивания DAS в отношении некоего состояния на протяжении нескольких лет (Otto et al., 2007; Wang, Halvorsen, Eisemann & Waterloo, 2010).

DAS продемонстрировала умеренную корреляцию с методами оценки тяжести депрессии и со способами оценивания негативных автоматических мыслей и когнитивных искажений (Dobson & Shaw, 1986; Hamilton & Abramson, 1983; Hollon, Kendall & Lumry, 1986). DAS используется для оценки гипотетических изменений аттитюдов в когнитивной терапии и при других подходах к лечению депрессии. В ходе нескольких исследований было обнаружено, что DAS чувствительна к клиническим улучшениям (Adler, Strunk & Fazio, 2015). Например, было обнаружено (Jarrett, Vittengl, Doyle and Clark, 2007), что магнитуда изменений дисфункциональных аттитюдов была большой, клинически значимой и устойчивой в контрольный двухлетний период при исследовании на базе амбулатории с участием пациентов с рекуррентным депрессивным расстройством после лечения методами когнитивной терапии. Незначительные изменения баллов DAS-A говорят о скором возвращении симптомов депрессии у пациентов с депрессией, которые продемонстрировали почти полное отсутствие симптомов по окончании терапии (Beevers, Keitner, Ryan & Miller, 2003).

Роль прайминга в когнитивной оценке депрессии

Несколько исследований (Miranda & Persons, 1988) указывают на то, что люди, склонные к депрессии, набирают более высокие баллы по DAS, но только под воздействием негативного настроения. Похоже, эффект прайминга оказывает влияние на различные уровни когнитивного анализа (Ingram, 1990). При наличии негативного настроения дисфункциональные когниции индивидуумов данной группы проявляются в когнитивном контенте (баллы DAS), при извлечении и расшифровке информации (использование прилагательных) и при направлении внимания (отслеживание ошибок в ходе дихотического прослушивания⁷; Scher, Ingram & Segal, 2005). Этот паттерн говорит о том, что, как только дезадаптивная когнитивная структура/схема будет активирована в ходе прайминга, она может стать организующим конструктом, связывающим все специфические когнитивные эффекты. Плохое настроение, согласно этим исследованиям, может выступать в качестве аналога мощного внешнего триггера и оказывать влияние на активацию когнитивных структур, которые до сих пор были лишь незначительным образом вовлечены в процесс обработки поступающей информации. Существуют противоречивые данные относительно того, что более высокая когнитивная реактивность вследствие подавленного настроения предопределяет возможность рецидива у вылечившихся от депрессии пациентов, но при этом имеются надежные доказательства, подтверждающие связь дисфункциональных аттитюдов с наступлением рецидива (Bockting, Hollon, Jarrett, Kuyken & Dobson, 2015).

Один из важных вопросов – использование опросников как прайминговых методов. Если методы самоотчета способны активировать ментальные репрезентации у испытуемых, они могут стать большим подспорьем с точки зрения удобства и стандартизации, а эффективность по времени сравнима с другими используемыми методами. Однако серьезный момент заключается в том, что действие эффекта прайминга различно у разных опросников и способствует разной степени активации конструктов. Например, ASQ (Peterson & Villanova, 1988), ATQ (Hollon & Kendall, 1980) и CBQ (Krantz & Hammen, 1979) демонстрируют различия, которые могут повлиять на степень активации. Существуют различия в (1) типе реакции, ожидаемой от испытуемого, (2) в количестве имагинальных входных сигналов, необходимых для осуществления реакции, и (3) в степени доступности когниций. По этим причинам использование опросников как прайминговых методов должно осуществляться с осторожностью.

Учитывая недостатки использования методов самоотчета, исследователи предлагают испытуемым задания, которые помогают изучать дисфункциональные убеждения, не подверженные влиянию со стороны осознанных когнитивных процессов. Одним из таких заданий является Имплицитный ассоциативный тест (Greenwald, McGhee & Schwartz, 1998). Этот тест представляет собой модифицированное задание на время реакции, позволяющее оценить имплицитную связь между статусом «Я» и прилагательными для обозначения негативных черт у индивидуумов, склонных к депрессии (Gemar, Segal, Sagrati & Kennedy, 2001). Некоторые исследования показали, что испытуемые, пережившие депрессию, склонны негативно оценивать значимую для «Я» информацию, если она поступает в тот момент, когда испытуемый находится в плохом настроении, но эти данные пока нельзя считать надежными (Roefs et al., 2011).

Задание самореферентного кодирования (SRET; Derry & Kuiper, 1981) – это адаптация лабораторной парадигмы, предназначенной изначально для когнитивных психологов, чтобы тестировать «уровни обработки» модели памяти Кларка и Локхарта (1972). При использовании SRET испытуемым предлагают серию характеризующих личность прилагательных (позитивных и негативных) и просят их решить, являются ли они самоописательными. После оценки всех прилагательных предлагается выполнить задание на спонтанное вспоминание. В соответствии с опирающимися на схемы моделями депрессии, испытуемые с депрессией вспоминают больше негативных прилагательных, чем участники из контрольной группы без депрессии, которые делают выбор в пользу самоописательных прилагательных с позитивным значением (Dozois & Dobson, 2001a; Gotlib, Kasch et al., 2004). Другой метод самооценивания также связан со спонтанным вспоминанием. Индивидуумы с депрессией вспоминают больше негативных прилагательных по аналогии со SRET, а испытуемые без депрессии – больше позитивных (Dozois & Dobson, 2001a; Gotlib, Kasch et al., 2004; Wisco, 2009). Результаты исследований в рамках SRET и в другом формате подтверждают наличие негативных схем при депрессии. Однако валидность SRET как метода выявления схем и их функционирования находится пока под вопросом (Segal, 1988). Одно из сомнений заключается в том, могут ли наблюдаемые и якобы связанные с наличием депрессии различия иметь отношение скорее к колебаниям настроения, а не говорить об особенностях когнитивной организации.

Шкала оценки психологической дистанции (Dozois & Dobson, 2001a, 2001b) включает вычисление межстимульной близости среди самореферентных стимулов-прилагательных и оценивает структуру, или взаимосвязанность, когнитивных паттернов депрессии. Дозуа и Добсон (2001а) обнаружили, что индивидуумы с депрессией чаще выявляют связь между негативными прилагательными и реже устанавливают взаимосвязь с позитивным в отношении «Я» контента. Негативные когнитивные структуры сохраняют взаимосвязанность у испытуемых с депрессией, чьи симптомы вернулись спустя шесть месяцев, даже без стимуляции настроением или другими методами (Dozois, 2007; Dozois & Dobson, 2001b).

Еще одним методом оценивания когнитивной обработки при депрессии является Тест Струпа по называнию цветов. Несколько исследований показали, что пациентам с депрессией обычно требуется больше времени для приписывания цвета негативным словам, чем позитивным или нейтральным (Gotlib & McCann, 1984; Epp, Dobson, Dozois & Frewen, 2012; Wisco, 2009). Большое влияние негативного материала на пациентов с депрессией можно считать результатом обобщенной обработки семантического контента стимулов, а поскольку данный материал более доступен, его трудно подавить, что и мешает быстро назвать цвет. Однако несколько исследований не смогли повторить задание Струпа при работе с депрессией (Teachman, Joormann, Steinman & Gotlib, 2012; Wisco, 2009).