Kitobni o'qish: «Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь»

The Clinician's Guide to CBT Using

MIND OVER MOOD

SECOND EDITION

Christine A. Padesky

with Dennis Greenberger

Права на издание получены по соглашению с The Guilford Press. Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

© 2020 Christine A. Padesky and Dennis Greenberger

© Перевод на русский язык ООО «Прогресс книга», 2022

© Издание на русском языке ООО «Прогресс книга», 2022

© Серия «Psychology workbook», 2022

Об авторах

Кристин А. Падески – клинический психолог, соучредитель Центра когнитивной психотерапии в городе Хантингтон-Бич, Калифорния; соавтор шести книг, включая бестселлер по самопомощи «Разум рулит настроением». Доктору Падески была присуждена премия Аарона Т. Бека от Академии когнитивной терапии (в настоящее время – Академия когнитивной и поведенческой терапии, ACBT) за значительный многолетний вклад в области когнитивной терапии, премия «За вклад в развитие психологии» от Калифорнийской ассоциации психотерапии, а также премия «Выдающийся психотерапевт в области КПТ» от Британской ассоциации поведенческой и когнитивной терапии (BABCP). Кристин А. Падески является заслуженным основателем АСВТ и почетным членом ВАВСР. По мнению представителей BABCP, книга Кристин А. Падески «Разум рулит настроением» является самым значительным произведением в области КПТ за весь период существования когнитивно-поведенческой терапии. Доктор Падески провела множество семинаров для более чем 50 000 психотерапевтов во всем мире и пользуется уважением за дар интегрировать теорию, практику, творческий подход и умение применять психотерапевтические навыки на практике. Она проводит консультации по всему миру и создает обучающие аудио- и видеоматериалы для психотерапевтов. Ею созданы сайты www.mindovermood.com (научно-популярный) и www.padesky.com (для специалистов в области психического здоровья).

Деннис Гринбергер – доктор наук, клинический психолог, основатель и директор Центра по лечению тревоги и депрессии в городе Ньюпорт-Бич, Калифорния. В прошлом основал и возглавлял ACBT, занимая пост президента Академии. Доктор Гринбергер преподавал в Центре когнитивной терапии Университета Пенсильвании, был учеником Аарона Т. Бека и Джудит С. Бек. Имеет долгий опыт в области когнитивно-поведенческой психотерапии, выступал на конференциях внутри страны и за рубежом. Доктор Гринбергер является соавтором книги «Разум рулит настроением», второе издание. Создатель веб-сайта www.anxiety&depressioncenter.com.

Предисловие

Благодарим вас за то, что вы используете второе издание книги «Разум рулит настроением» (РРН2) в своей психотерапевтической практике. РРН2 была создана, чтобы помочь читателям выработать навыки, позволяющие справиться с депрессией, тревогой, гневом, чувством вины и стыда; улучшить взаимоотношения с людьми и добиться большего благополучия. В этом клиническом руководстве рассказывается о том, как поэтапно освоить техники работы с клиентами на основе РРН2, а также как и когда оптимально использовать все 60 рабочих листов с заданиями, которые в нем приводятся. Также в этом руководстве вы найдете практические советы и принципы, которые отражают последние достижения и наработки в области когнитивно-поведенческой терапии с момента выхода в свет первого издания книги «Разум рулит настроением».

Пусть это руководство всегда будет у вас под рукой, чтобы вы могли заглянуть в него и воспользоваться всем тем ценным, что в нем есть, всякий раз, когда вам это понадобится. Материал в нем излагается пошагово, а это значит, что запланированные психотерапевтические действия можно легко возобновить в памяти в промежутках между сеансами психотерапии. Например, если вы предполагаете провести поведенческий эксперимент, вы можете повторить его этапы, прочитав главу 7 перед приемом. Если вы с клиентом планировали поведенческий эксперимент на предыдущей сессии, то в главе 7 вы найдете рекомендации по разбору того, что произошло. Действия могут варьироваться в зависимости от того, подтверждают ли результаты эксперимента прогнозы, сделанные на прошлом приеме.

Я (Кристин А. Падески) написала первые 14 глав этой книги, исходя из предыдущих сорока лет своей терапевтической практики на основе принципов КПТ, а также моего опыта обучения когнитивно-поведенческой терапии по всему миру, в котором приняли участие более 50 000 психотерапевтов во время тренингов, семинаров и вебинаров. «Разум рулит настроением» отражает мои представления о том, как лучше применять когнитивно-поведенческую терапию. Обратная связь и вопросы по итогам моих семинаров и консультаций позволили мне понять, как принципы РРН2 могут помочь психотерапевтам сориентироваться в проблемных ситуациях, разобраться в недоразумениях и справиться с трудностями, чтобы получить лучшие результаты в терапии. Деннис Гринбергер написал заключительную главу этой книги, призванную научить максимально эффективно использовать РРН2 в групповой терапии, эффективность которой часто недооценивается. Основанная на его 35-летнем опыте работы и глубоких знаниях в области групповой психотерапии на основе КПТ, а также опыте контроля за группами, глава 15 иллюстрирует протоколы двух типов групповой терапии на основе РРН2 от сессии к сессии.

Мы постарались привести простые и практически полезные описания методов РРН2 и КПТ, чтобы облегчить их применение психотерапевтам, только начинающим работать в сфере когнитивно-поведенческой терапии. В то же время психотерапевты, имеющие богатый опыт работы на основе КПТ, оценят то, что в подробно описанных диалогах между психотерапевтом и клиентом отражены нюансы и сложности, возникающие во время реальных приемов. Даже при использовании методов на основе доказательной психотерапии в процессе терапии временами возникают затруднения. В тексте содержатся рекомендации по работе в сложных ситуациях, где рассматривается множество распространенных проблем, с которыми сталкиваются психотерапевты.

Мы не только рассказываем о том, что делать во время курса психотерапии и как именно это делать, но и объясняем, когда и для чего следует использовать принципы РРН2 или отказаться от их применения в каждом конкретном случае. Кроме того, мы приводим ссылки на научные исследования, на основе которых созданы те методы, которым мы обучаем. Быть в курсе последних научных новостей чрезвычайно важно. Иногда те терапевтические подходы, которые и психотерапевт, и клиент считают эффективными, на самом деле могут снизить шансы на выздоровление клиента. Понять, что в процессе психотерапии более полезно, а что менее полезно, лучше, чем ничего не делать. Таким образом мы узнаем, как эффективнее помогать нашим клиентам. И все же слишком большое количество данных, основанных на реальных фактах, может представлять сложность для использования в текущей деятельности. В этом руководстве мы кратко излагаем и даем ссылки на результаты недавних исследований, которые, вероятнее всего, выдержат испытание временем. Психотерапевты могут следовать принципам, рекомендованным в этом руководстве, и быть уверенными в том, что они применяют РРН2 в соответствии с научно доказанными данными, на которые опирается эта книга.

Рассказывая о том, как лучше применять РРН2, мы надеемся, что это руководство позволит вам испытывать больше удовольствия от совместной работы с клиентами, поможет им совершать открытия и осваивать те навыки, которые станут фундаментом для устойчивых позитивных изменений. Если вы обнаружите проблемы, которые не затрагиваются в этой книге и к которым применимы принципы РРН2, пожалуйста, напишите нам. Возможно, мы порекомендуем стратегии, с помощью которых вы сможете преодолеть возникающие препятствия. Благодаря вашим конструктивным отзывам будущие издания книги «Разум рулит настроением» и это клиническое руководство помогут еще большему количеству людей.

Кристин А. Падески

Благодарности

Каждый раз, когда я пишу, меня вдохновляют и учат чему-то множество психотерапевтов, которых я имела удовольствие обучать и с кем подружилась за долгие годы. Кейт Гиллеспи заслуживает особой благодарности, потому что именно она убедила меня включить в книгу целый ряд бесед, которые действительно необходимы психотерапевтам, осваивающим КПТ, и потому что она хотела, чтобы мы написали эту книгу. Макс Имс предложил мне оформить книгу как пошаговое руководство для каждой главы второго издания «Разум рулит настроением» (РРН2) в качестве альтернативы чисто диагностическому подходу, как было в первом издании. Это было блестящее предложение, и в результате я приступила к созданию гораздо более практико-ориентированной и полезной книги. Психотерапевты, которые встречались со мной на консультациях во время написания этой книги, повлияли на этот проект, задавая вопросы, побудившие меня к более подробному описанию клинических случаев. Многие психотерапевты, с энтузиазмом принимавшие участие в моих тренингах за последние несколько десятилетий, подсказали мне, какие особенно вдохновляющие и ценные идеи необходимо включить в эту книгу, а какие из них могут сбить толку и требуют дополнительных пояснений. Посещая разные города, я слышала множество вопросов, на которые постаралась ответить в этой книге.

Благодарю нашего редактора Китти Мур и моего соавтора Денниса Гринбергера, который не торопил меня и позволил в спокойной обстановке создать именно ту книгу, которую я задумала. Их поддержка и вера в то, что у меня получится что-то стоящее, помогали мне во время длительной работы над текстом. Деннис всегда был готов почитать и обсудить наброски глав; а еще он забрасывал меня электронными письмами со словами одобрения. Барбара Уоткинс оценивала все с редакторской точки зрения и всякий раз вносила конструктивные предложения, когда в тексте ей попадалось нечто заслуживающее вмешательства. Все редакторы и выпускающие редакторы в издательстве Guilfor внесли в создание книги максимальный вклад. Особую благодарность хочется выразить зоркому редактору Мэри Спрейберри, менеджеру по проектам издательства Анне Брекетт, волшебнику-дизайнеру Полу Гордону и команде маркетинга под руководством Мэриан Робинсон.

Моя глубочайшая благодарность Кэтлин Муни, моему партнеру и соратнику в создании инновационной терапии, с которой мы вместе проработали всю жизнь. Как только у меня был закончен черновик рукописи, она неделю за неделей вычитывала главы этой книги, предлагая кое-что улучшить, и благодаря ее усилиям все стало гораздо понятнее и читабельнее. Она даже придумала символы для клинических советов и памяток в этой книге. Кэтлин – талантливый психотерапевт, и я доверяю ее мнению по клиническим вопросам. Все хорошее, что есть в этой книге, стало еще лучше благодаря тому, что она щедро потратила на это свое время и внимание, помогая усовершенствовать текст. Мы работали в таком тесном контакте с самого начала нашей профессиональной карьеры в области психотерапии, что она, как никто другой, могла точно определить, когда мой врачебный голос «говорит правду». В качестве соавтора наших программ тренингов начиная с 1983 года Кэтлин также помогала мне отточить мою врачебную интуицию и научиться работать более осознанно. Она снова и снова подталкивала меня к созданию второго издания этой книги, пока и моя интуиция, и мои знания не получили в ней полного выражения.

Аарон Т. Бек был моим наставником и другом с самого начала моей карьеры. Он был так добр ко мне, что я всю жизнь пытаюсь идти по его стопам и стараюсь вдохновить следующие за мной поколения психотерапевтов. В последние годы общение со студентами-старшекурсниками доставляет мне особое удовольствие. Они – будущее психотерапии, и я постоянно думала о них, когда писала эту книгу. Каждому новому поколению психотерапевтов необходимо освоить психотерапию от «а» до «я». Мне очень хотелось создать такую книгу, о которой я сама мечтала бы, когда постигала профессию психотерапевта, и которая так и стояла бы на моей книжной полке до сегодняшнего дня. Надеюсь, у меня это получилось.

Кристин А. Падески

Прежде всего я хотел бы выразить свою глубочайшую признательность моей жене Дейдре и моим детям, Элизе и Аланне. На протяжении всей моей жизни они были для меня источником неизменной поддержки. Они – смысл, свет и радость моей жизни.

Также я хотел бы выразить признательность и благодарность коллегам из Центра по лечению тревоги и депрессии – Перри Пассаро, Шанне Фармер, Роберту Йилдингу, Джеми Лессеру, Дэвиду Линдквисту и Дженни Морган. Они были для меня постоянным источником вдохновения. Работая вместе с ними, я многому научился и продолжаю учиться каждый день.

Наконец, я хотел бы выразить благодарность моим учителям и наставникам Аарону и Джудит Бек. Проведенное с ними время сформировало меня как профессионала, и я надеюсь, что мой вклад в эту книгу поможет в дальнейшем продвижении их видения и того, что они создали.

Деннис Гринбергер

Раздел I
Распаковка принципов метода «Разум рулит настроением»

Глава 1
Как пользоваться этим клиническим руководством

Это клиническое руководство – не просто объяснение, как, когда и почему нужно пользоваться вторым изданием книги «Разум рулит настроением» в процессе лечения. Здесь демонстрируется множество лучших способов применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Эта книга играет роль опытного психотерапевта, практикующего КПТ, который находится рядом в кабинете, помогает сделать правильный выбор во время терапии и направляет вас на протяжении всей вашей работы.

Мы предоставляем вам детальное руководство для каждого упражнения и рабочего задания во втором издании книги «Разум рулит настроением: измени мысли, привычки, жизнь» (РРН2 – СПб.: Питер, 2022). Это клиническое руководство поможет вам найти практические и творческие подходы к применению РРН2 в работе с вашими клиентами. Мы рекомендуем вам постоянно держать под рукой открытую книгу «Разум рулит настроением» во время чтения этого клинического руководства. Комментарии и клинические примеры в данной книге станут более понятными, если вы будете видеть сопутствующий текст и упражнения, о которых здесь идет речь. Независимо от того, является ли для вас система «Разум рулит настроением» чем-то новым или вы используете ее в терапии уже давно, это клиническое руководство расширит ваши знания и предложит новые идеи для проведения индивидуальных приемов, работы с парами и группами. Мы убеждены, что эта книга будет способствовать вашему развитию как специалиста в области когнитивно-поведенческой терапии.

Структура этого клинического руководства

В главах 2–13 этого клинического руководства (остальных главах раздела I) подробно объясняется вся информация, изложенная в каждой из глав РРН2. В них вы найдете детальные инструкции о том, как и когда применять все 60 заданий из второго издания книги «Разум рулит настроением» в соответствии с практикой доказательной психотерапии. В этих главах представлены клинические обоснования методов лечения, а также разъясняются причины, по которым мы обучаем некоторым навыкам в определенном порядке клиентов с конкретными диагнозами.

Приводятся примеры принципиально важных лечебных процедур и подробные записи диалогов врача и клиентов, которые рассматриваются с точки зрения теории КПТ и доказательной психотерапии. Каждая из этих глав, кроме главы 13, завершается разделом «Разрешение проблемных ситуаций», где рассматриваются часто встречающиеся клинические трудности и стратегии их преодоления. Вместо этого раздела в главе 13 приводится описание того, как заключительная часть книги «Разум рулит настроением» помогает разрешить наиболее распространенные проблемы, с которыми сталкиваются клиенты.

Памятка

Это клиническое руководство предназначено для опытных врачей, а также для выпускников факультетов психиатрии и психологии медицинских вузов, независимо от того, знакомы ли они с когнитивно-поведенческой терапией.

Мы рекомендуем держать открытым второе издание книги «Разум рулит настроением», чтобы сразу же найти там то, что вас интересует, когда вы будете читать это клиническое руководство. Кроме этой первой главы, далее в каждой главе вы найдете:

• обобщение данных новейших исследований и методов лечения на основе доказательной психотерапии;

• советы о том, как организовать индивидуальный подход при работе на основе второго издания книги «Разум рулит настроением»;

• раздел «Разрешение проблемных ситуаций» о преодолении часто встречающихся трудностей во время терапии тех состояний, о которых идет речь в главе (за исключением главы 13, в которой вместо этого раздела содержится обсуждение того, как эпилог РРН2 помогает разрешить наиболее распространенные проблемы клиентов);

• диалоги терапевта и клиентов, помогающие лучше понять, как эффективно выполнять принципиально важные этапы терапии.

Пока вы полностью не освоили содержание РРН2, просматривайте главы клинического руководства, соответствующие каждой из глав и заданий книги, которые вы используете в работе со своими клиентами. Периодически освежая их в памяти, вы сможете оптимально применять второе издание книги «Разум рулит настроением».

В центре внимания части II этой книги «“Разум рулит настроением” в контексте» (главы 14 и 15) – принципы и примеры использования РРН2 в индивидуальной, групповой психотерапии и терапии пар. Каждую из этих глав также завершает раздел «Разрешение проблемных ситуаций».

Как пользоваться этой книгой

Данные исследований показывают, что КПТ более эффективна, если психотерапевты действуют в соответствии с ее моделью и соблюдают ее принципы (Simons et al., 2010). РРН2 и это клиническое руководство составлялись с целью помочь вам придерживаться этой модели, следуя принципам, эффективность которых доказана, благодаря чему вы сможете достичь устойчивых и качественных результатов.

Какую пользу могут извлечь из этого руководства опытные психотерапевты

Даже опытные психотерапевты, применяющие КПТ, подвергаются «дрейфу сознания» и перестают следовать лучшим практикам. Иногда работа с одним или несколькими клиентами становится хаотичной или несфокусированной. Психотерапевт начинает работать, не ориентируясь на план лечения в соответствии с доказательной психотерапией, и ему может быть трудно понять, как к нему вернуться. Разделы «Разрешение проблемных ситуаций» раскрывают причины подобных затруднений и предлагают решения таких проблем на примерах конкретных случаев терапии. Лаконичные выводы на основе доказательной психотерапии из этого руководства помогают найти ответы на вопросы о том, как лечить расстройства, с которыми приходится не так часто сталкиваться.

Кроме того, опытные психотерапевты, использующие КПТ, иногда работают в слишком высоком темпе и не обучают клиентов тем фундаментальным навыкам, которые, по данным исследований, обеспечивают лучшие результаты лечения и снижают частоту рецидивов. В нашем клиническом руководстве приводятся подробные объяснения системы обучения таким навыкам, а РРН2 предлагает письменные упражнения, позволяющие оценить степень понимания и освоения их клиентом. Психотерапевты периодически проверяют, какие навыки усвоены их клиентами, а какие все еще необходимо усвоить, обращаясь к списку контрольных вопросов из второго издания книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 14.6, РРН2, с. 282–285)¹. В этом рабочем листе перечисляются некоторые основные навыки, в том числе связанные с процессом терапии проблем с настроением. Это письменное задание помогает терапевтам убедиться, что клиенты усваивают навыки, необходимые для улучшения и стабилизации их состояния.

Как использовать это клиническое руководство при обучении и при супервизии

РРН2 и это руководство для врачей можно использовать в качестве дополнительных материалов при обучении терапевтов. В этих книгах содержится обзор основных методов и процессов КПТ.

Использование при обучении

Это клиническое руководство представляет собой системные рекомендации для обучения врачей, поскольку советы по применению терапевтических принципов РРН2 основаны на проверенных данных, исходя из которых и были сформированы эти методы лечения. Объяснения и задания в РРН2 помогают получить подробное представление о том, усвоение каких именно навыков КПТ пойдет на пользу клиентам, и это руководство научит применять такие навыки более эффективно.

Когда начинающие психотерапевты в сфере КПТ концентрируются на применении нескольких навыков одновременно, например разрабатывают порядок действий или выявляют автоматические мысли, обучение происходит гораздо быстрее. Практикуя компонентные навыки с несколькими клиентами, психотерапевты могут научиться варьировать клинические методы в работе с клиентами, которым поставлен различный диагноз, у которых разные характеры, различная культура и стили обучения. Осваивая КПТ в группе или во время аудиторных занятий, каждый психотерапевт может обсудить свой опыт применения компонентных навыков КПТ, и, таким образом, все участники учебной группы получают пользу от процесса обучения и обмена мнениями. В группе можно обговорить стратегии преодоления тех трудностей, которые представляются неразрешимыми психотерапевтам, работающим в одиночку. Так психотерапевты научатся творчески применять стандартные методы лечения в различных ситуациях, чтобы эффективно помогать широкому кругу клиентов.

Врачи-супервизоры или те, кто обучает когнитивно-поведенческой терапии, могут применять РРН2 и это клиническое руководство для иллюстрации процессов КПТ студентам. Например, вопросы и блоки «Полезные советы» в РРН2 можно использовать в качестве шаблонов стратегий опроса клиента психотерапевтом во время приема. В РРН2 приводятся конкретные стандартные примеры из клинической практики, которые могут стать предметом обсуждения для врачей, проходящих обучение, и которые они затем могут использовать на практике. Так, курс по применению КПТ для лечения депрессии можно проиллюстрировать реакцией клиентов на КПТ, воспользовавшись разделами книги РРН2 с примерами терапии Бена и Мариссы, страдавших депрессией. Ведущий курса может предложить участникам обучающей программы сравнить симптомы депрессии у Бена и у Мариссы, их анамнез, отношение к терапии и уровень когнитивных навыков, информацию о чем можно найти в конкретных диалогах психотерапевта и каждого из этих клиентов, а также в дневниках мыслей, которые они вели (например, РРН2, глава 9). Поскольку Бен и Марисса являются примерами двух совершенно разных проявлений депрессии и реакций на психотерапию, это богатая пища для размышлений психотерапевтов, которые изучают тонкости применения КПТ для лечения депрессии.

Студенты многих университетов во всем мире практиковали и изучали навыки КПТ в рамках учебных курсов применительно к собственным настроениям, убеждениям и поведению, используя задания из книги «Разум рулит настроением». На примерах конкретных клиентов из РРН2 и клинических данных из этого руководства можно изучить негативные убеждения психотерапевтов о различных аспектах когнитивно-поведенческой терапии. Например, не подавила ли структура КПТ-терапии эмоции Мариссы, о которой рассказывается в РРН2? Каким образом психотерапевт контролирует или не контролирует происходящее на приеме в диалогах с клиентом, о которых идет речь в этом клиническом руководстве? Каким образом структура лечения позволяет клиенту в большей степени взять контроль в свои руки? Могут ли студенты найти примеры в РРН2, которые доказывают, что действия психотерапевта или подавляют взаимоотношения во время лечения, или стимулируют их?

Супервизия

В самом начале работы с супервизором стажеры могут дать оценку уровню своих исходных знаний и навыков в отношении целого ряда ключевых компетенций КПТ, используя список контрольных вопросов из книги «Разум рулит настроением» (письменное задание 16.1, РРН2, с. 323). Супервизоры могут по своему усмотрению изменить эти задания, попросив стажеров оценить их предыдущий опыт и указать, насколько уверенно они могут обучать клиентов каждому из указанных навыков. Ответы стажеров помогут точнее сформулировать цели обучения, которые будут объектом супервизии. Можно предложить стажерам выделить те конкретные навыки, которые им хотелось бы максимально освоить и развить в результате курса работы под руководством супервизора, а тот, в свою очередь, может впоследствии рекомендовать дополнительные навыки, которые важно приобрести. В идеале супервизоры совместно со стажерами разрабатывают план обучения, стараясь отразить в нем конкретную специфику тех клиентов, с которыми работают стажеры.

В РРН2 и в этой книге вы найдете модели клинических процедур, которые необходимо отработать стажерам. В супервизорский курс можно включить ролевые игры, с помощью которых стажеры смогут отрепетировать стратегии для последующего применения в работе с клиентами. Примеры из клинической практики и/или диалоги из наших двух книг можно использовать в качестве практических примеров в тех случаях, когда в распоряжении супервизора нет подходящего сценария для ролевой игры. Те принципы КПТ, которые изложены в главе 14 этого клинического руководства, можно включить в программу супервизорского курса. В идеале супервизорский курс предполагает сотрудничество наставника и стажера, строится на основе принципов управляемого исследования, а целью такого курса является развитие устойчивых терапевтических навыков. Дополнительные рекомендации по организации супервизорского курса можно найти в книге Кеннерли, Кирка и Вестбрука, изданной в 2017 году (Kennerley, Kirk, & Westbrook, 2017).

Самонаблюдение или наблюдение за работой коллег

Для организации самонаблюдения и наблюдения за работой коллег психотерапевтам рекомендуется делать записи приема своих клиентов и затем изучать этот материал. Обычно лучших результатов можно достичь, уделяя внимание одному или двум направлениям. Например, в какой-то определенный месяц вы решили научить клиентов работать над автоматическими мыслями; следующий месяц вы можете посвятить улучшению собственного понимания поведенческих экспериментов. Как только вы достигли поставленных целей, можно сформулировать новые. Письменные задания в главе РРН2 о формулировании целей (см. главу 5) помогут вам расставить в приоритетном порядке цели для самонаблюдения и наблюдения за работой коллег. Беседы с клиентами из соответствующих глав книги можно использовать в качестве моделей терапевтического воздействия в работе с вашими клиентами.

Большинство психотерапевтов высоко мотивированы в повышении своей квалификации. Самонаблюдение обычно требует от каждого из нас максимальных усилий. Мы призываем вас относиться к себе одобрительно вместо чрезмерного стремления к совершенству. Уделяйте главное внимание наблюдениям и разрешению проблем, воздерживаясь от критики и оценочных суждений. Вступайте в отношения сотрудничества с самими собой и с интересом относитесь к тому, что происходит. И конечно, вы можете использовать упражнения и письменные задания из РРН2 для оценки своих мыслей всякий раз, когда вы огорчены или когда вам кажется, что вы не достигли того прогресса, к которому стремились. Точно так же, как и при терапии клиентов, работа с причинами собственного раздражения и проблемами, с которыми вы сталкиваетесь как психотерапевт, может стать основой для получения вами ценных знаний.

О психотерапевтах, работающих самостоятельно

У некоторых психотерапевтов нет возможности регулярно работать в формате супервизии и проходить обучение, поскольку они географически изолированы от остальных специалистов. Другие психотерапевты являются единственными представителями КПТ в своей профессиональной группе или в своем регионе. Психотерапевты, работающие в одиночку, часто осознают, что им требуется дополнительная профессиональная подготовка, но центр подобного обучения может находиться достаточно далеко. И в этом случае данное клиническое руководство помогает разрешать наиболее распространенные затруднения и предлагает рецепты действий.

Психотерапевтам, работающим изолированно, мы рекомендуем воспользоваться супервизией или консультацией по телефону или через интернет. Большинство тренинговых КПТ-центров во всем мире предлагают дистанционные консультативные услуги. Один из авторов этой книги (Кристин А. Падески) значительную часть своей рабочей недели посвящает видеоконсультациям для психотерапевтов со всего мира. Вы можете обратиться за консультацией к более опытному специалисту в области КПТ по поводу работы с конкретными клиентами или по общим вопросам обучения в рамках КПТ.

Использование РРН2 в личных целях для облегчения обучения

Один из лучших способов освоить КПТ – применить эти клинические методы для разрешения собственных профессиональных или личных проблем (см. Bennett-Levy, Thwaites, Haarhoff, & Perry, 2017). Многие психотерапевты работали по книге «Разум рулит настроением» самостоятельно, заполняя письменные задания на примере ситуаций, значимых лично для них. Когда психотерапевты применяют КПТ к тому, что происходит в их собственной жизни, это полезно и для них лично, и для их профессионального развития, поскольку так они в большей мере осознают потенциал каждого психологического упражнения. Использование РРН2 лично для себя помогает психотерапевтам понять, каково это – выполнять эти письменные упражнения в состоянии эмоционального напряжения. Кроме того, они лучше усваивают информацию и упражнения из РРН2. Их умение выбрать учебные задания и адаптировать их к потребностям клиента отчасти зависит от того, насколько хорошо они знакомы с РРН2.

Многие психотерапевты с трудом осваивают структуру или другие аспекты КПТ. Например, они могут быть твердо убеждены в том, что «структура КПТ мешает клиенту испытывать эмоции», «структура КПТ подавляет добрые взаимоотношения в процессе терапии» или что «структура КПТ осуществляет контроль над человеком через действия психотерапевта». Важно изучить подобные убеждения психотерапевта, которые могут помешать применять КПТ на практике. Это особенно актуально в отношении убеждений по поводу структуры терапии, поскольку именно точное следование структуре КПТ ассоциируется с лучшими результатами лечения (см. Shaw et al., 1999). Изучить убеждения психотерапевта можно, опираясь на записи в дневнике, применяя методы из РРН2 (см. главы 4 и 5 этого клинического руководства). Кроме заполнения дневника мыслей, психотерапевты могут проводить поведенческие эксперименты (см. главу 7 этого клинического руководства) и активно добиваться обратной связи от клиентов, чтобы выяснить, насколько эффективны были изменения в стиле их мышления и насколько сработали психотерапевтические процедуры.

Использование РРН2 психотерапевтами, не практикующими КПТ

Даже те психотерапевты, которые не практикуют когнитивно-поведенческую терапию, могут предложить своим клиентам освоить некоторые конкретные навыки КПТ, если есть доказательства их эффективности, возможности долговременных изменений и снижения риска рецидивов. Как рассказывается в этом клиническом руководстве, целый ряд различных видов психотерапии имеют доказанную эффективность при работе с тем или иным настроением и вопросами, по которым клиенты обращаются за помощью. Часто это именно КПТ, и это было научно подтверждено, особенно когда клиенты усваивают и применяют связанные с ней навыки. Книга РРН2 была создана для описания последовательности обучения таким навыкам, и при ее соблюдении большинство клиентов приобретут необходимые знания, что позволит снизить частоту рецидивов.

Модель КПТ, представленная на рис. 2.1 РРН2, которая приводится и в этом клиническом руководстве (также под номером 2.1), – это простая модель, объединяющая мысли, настроение, поведение, физические реакции и внешние факторы/ жизненные ситуации. Она может быть отправной точкой для оказания помощи клиентам в осознании их проблем. Эта модель совместима с большинством направлений психотерапии, поскольку она позволяет людям понять, что эти пять областей человеческой жизни взаимосвязаны, причем каждая из частей влияет на остальные. Те или иные виды психотерапии концентрируются на различных аспектах этой обобщенной модели. Система РРН2 будет особенно полезна в тех ситуациях, когда психотерапевты хотят поработать с настроением, мыслями или поведением, стремясь изменить их. Хотя психотерапевты, практикующие КПТ, могут воздействовать на любую из этих пяти зон, чтобы помочь человеку, особое внимание в когнитивно-поведенческой терапии уделяется улучшению настроения посредством изменения поведения и/или определения, оценки и, возможно, изменения мыслей.

Психотерапевты, которые в основном не прибегают к КПТ, начинают применять протоколы этого направления терапии еще и в том случае, когда убеждаются в ее эффективности при решении конкретной проблемы клиента. РРН2 может использоваться для структурирования лечения клиентов с самыми разными проблемами. Специальные руководства для расшифровки настроения и эмоций (перепечатанные в этой книге в приложении А) помогут психотерапевтам, ранее не применявшим КПТ, освоить все виды навыков и знаний, которые с большой степенью вероятности будут полезны для клиентов, страдающих от депрессии, тревожности, гнева, чувства вины и стыда.

Когда использовать РРН2: дерево принятия решений

За последние несколько десятилетий психотерапевты со всего мира узнали, как пользоваться книгой «Разум рулит настроением». Два издания этой книги были переведены более чем на 25 языков. Несмотря на это, возможно, вы относитесь к тем, кто никогда не применял данную книгу в качестве части психотерапии. На рис. 1.1 приводится дерево принятия решений, с помощью которого вы можете определить, будет ли РРН2 полезна вам и вашим клиентам.

Два способа применения РРН2 и этого клинического руководства

Как только вы и ваши клиенты приняли решение интегрировать РРН2 в курс терапии, вы можете использовать это руководство различными способами, помогая своим клиентам в повышении самоосознанности и усвоении необходимых навыков.

Чаще всего РРН или полностью встраивается в курс психотерапии, или используется как дополнение к курсу лечения для акцентирования внимания на усвоении конкретных навыков. Какой бы из этих двух подходов вы ни выбрали, в этой книге вы найдете соответствующие советы.

Подсказка для терапевта

Обязательно сверяйтесь с книгой «Разум рулит настроением» (РРН2), когда будете применять принципы лечения из этого клинического руководства. Если вы работаете с переводом этой книги на другой язык, то указание на копирайт поможет вам понять, точно ли вы используете ее второе издание (дата публикации – после 2016 года). Кроме того, РРН2 состоит из 16 глав, а в первом издании этой книги их только 12.

Рис. 1.1. Дерево принятия решений для использования второго издания книги «Разум рулит настроением» (РРН2)

Как полностью интегрировать РРН2 в процесс психотерапии

Когда РРН2 полностью интегрируется в процесс психотерапии, ее можно использовать в качестве шаблона на протяжении всего курса лечения. По окончании этого курса РРН2 будет полезна для обобщения освоенных навыков и продолжения работы в виде посттерапии. Многим клиентам РРН2 предоставляет эффективный пошаговый план действий (с учетом необходимости небольших модификаций и дополнений). Например, РРН2 создана в соответствии с практикой доказательной психотерапии для работы с клиентами, которые хотят справиться с такими эмоциональными проблемами, как депрессия, беспокойство, гнев, чувство вины или стыда. Чтобы с большей вероятностью добиться улучшения эмоционального состояния клиента, РРН2 отводится важная роль: эта книга помогает закрепить усвоенные навыки на практике по окончании терапии. При групповой работе, направленной как на освоение навыков, так и на разрешение эмоциональных проблем, РРН2 можно использовать в качестве готовой программы психотерапии. В главе 15 этого руководства пойдет речь о том, как применять для этих целей РРН2 с наилучшими результатами.

Используйте специальные руководства для индивидуализации применения РРН2

Хотя многие навыки, постигаемые в процессе КПТ, разрешают проблемы клиентов сходным образом, порядок и способ обучения варьируются с учетом особенностей клиентов, их диагнозов, условий, в которых проводится терапия, и продолжительности предлагаемого курса лечения. В зависимости от того, на какую эмоциональную проблему направлено лечение, рекомендуется применять различные главы из РРН2 в определенной последовательности для каждого конкретного случая.

В приложении А содержатся руководства, в которых описывается рекомендуемая последовательность использования глав книги, посвященных лечению депрессии, тревожности, гнева, вины и стыда. Такая последовательность применения глав поможет в обучении навыкам, необходимым для работы с каждым из этих состояний на основе данных доказательной психотерапии. Рекомендуется сначала прочесть первые четыре главы РРН2, затем определить состояние, на которое будет направлена работа, и перейти непосредственно к чтению соответствующей главы: например, главы 13 («Анализируем вашу депрессию»), главы 14 («Анализируем вашу тревогу») или главы 15 («Анализируем ваши гнев, вину и стыд»). По окончании работы с главой, посвященной выбранному состоянию, в специальных руководствах предлагается придерживаться определенного порядка обучения навыкам из дополнительных глав РРН2.

Если вы используете РРН2 с вашим клиентом впервые, вам будет полезно прочесть соответствующие главы из этого клинического руководства в том порядке, который вы рекомендуете для чтения РРН2 и выполнения письменных заданий клиенту. Следуя по тому же пути, что и ваш клиент, вы получите более ясное представление о том, каким навыкам РРН2 его необходимо обучить для разрешения проблем с определенным состоянием, и вам будет проще преодолевать трудности, возникающие в процессе психотерапии. Это будет особенно полезно тем, кто только начинает работать с КПТ и РРН2. Хотя многие клиенты могут успешно использовать специальные клинические руководства, возможно, вы сочтете нужным порекомендовать им для чтения главу, посвященную установлению целей (см. главу 5), прежде чем приступить к терапии. В главе 3 «Постановка целей» этого клинического руководства приводятся инструкции на эту тему.

Некоторые главы в РРН2 не применимы к определенным состояниям. Например, люди, которые в основном стараются справиться с тревожностью, могут вообще не использовать дневники мыслей. Таким образом, они могут пропустить главы 6–9 в РРН2, которые обучают читателей навыкам ведения таких дневников. В главе 10 этого клинического руководства объясняется, почему ведение дневника мыслей менее эффективно для работы с тревожными расстройствами.

Принимайте решение об использовании РРН2 совместно с клиентом

Если вы приняли решение полностью интегрировать РРН2 в курс психотерапии, убедитесь, что клиент может выполнять такую работу и заинтересован в этом. Большинство клиентов с удовольствием следуют этой системе, если понимают ее преимущества и могут установить собственный темп обучения. Иногда использование книги позволяет снизить стоимость курса психотерапии за счет сокращения количества приемов у врача. Еще одно преимущество РРН2 заключается в том, что, читая книгу, клиенты могут повторить то, что происходило во время встречи с психотерапевтом, и структурировать межсессионные практические навыки. Вам следует обсудить с клиентом, как часто будут проходить приемы. Как правило, идеальный вариант – одно посещение в неделю на протяжении первых двух-трех месяцев терапии, поскольку вам необходимо проанализировать проблемы клиента и решить, как лучше использовать книгу, чтобы закрепить результаты, достигнутые в ходе лечения. Во время первых посещений вы поможете клиенту сформулировать цели терапии (см. главу 3 этого руководства) и поработаете с его реакциями на материал начальных глав РРН2.

Если клиент заинтересованно и успешно выполняет задания из первых глав РРН2, в некоторых ситуациях в последующие недели можно встречаться реже по финансовым соображениям или каким-то иным причинам. Далее приводится описание такого курса психотерапии. Как и везде в этом клиническом руководстве, пример взят из реальной психотерапевтической практики и курса индивидуальной либо групповой терапии. Во всех примерах детали личных историй клиентов подверглись изменениям в целях сохранения конфиденциальности.

Пример из практики: Пэм

Пэм страдает от депрессии, ее муж сильно пьет, она пережила уже не один семейный кризис и обратилась к психотерапевту, чтобы ей помогли «почувствовать себя лучше». После первой встречи она и терапевт пришли к выводу, что в лечении депрессии ей помогут КПТ, вступление в местную группу поддержки для созависимых алкоголиков, поддержка мужа с ее стороны в принятии решения о лечении, а также развитие ассертивных навыков, чтобы говорить «нет» родственникам, предъявляющим к ней необоснованные требования. Пэм была ограничена в средствах, а ее медицинская страховка покрывала только восемь психотерапевтических сессий. Когда ей предложили воспользоваться РРН2 как компонентом психотерапии, она согласилась попробовать.

После первого приема Пэм прочитала главу 1 («Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь»), главу 2 («Анализируем ваши проблемы») и главу 3 («Главное – мысли») и выполнила задания из них. На втором приеме психотерапевт просмотрел сделанные письменные задания и заметил, что Пэм не испытывала с ними затруднений. В ходе второй сессии значительное время было отведено проработке стрессовых ситуаций, в которых Пэм была не в состоянии возразить взрослым членам семьи. Пэм и ее психотерапевт определили, в каком настроении она была в подобных ситуациях, а также типы мыслей, образов и воспоминаний, сопровождавших это состояние. Пэм согласилась прочесть главу 4 («Определяем и оцениваем настроение») на следующей неделе, записать и оценить степень интенсивности своего настроения в тех ситуациях, когда она чувствовала, что родные ею помыкают.

Во время третьего приема психотерапевт помог Пэм: 1) составить список тактичных формулировок отказа и 2) выявить те мысли, которые мешали ей вести себя более уверенно. Пэм сообщила, что ее депрессия немного ослабла, потому что она стала реже испытывать чувство вины из-за неспособности всем угодить. А еще она стала посещать собрания группы поддержки для партнеров алкоголиков, и ей понравились люди, с которыми она там познакомилась. Пэм согласилась потренироваться говорить «нет» в течение следующей недели; прочесть первый раздел главы о депрессии (глава 13) РРН2; выполнить письменные задания 13.1–13.4 для измерения степени интенсивности своей депрессии, а также начать отслеживать свое настроение, которое может быть связано с тем, чем она занимается в течение дня.

На четвертой встрече Пэм и психотерапевт снова рассмотрели ее опыт возражений родственникам, а также обсудили ее действия и настроение согласно записям в дневнике занятий (задание 13.4, РРН2). Они выполнили письменное задание 13.5 («Изучаем свой дневник занятий») и письменное задание 13.6 («График занятий») непосредственно во время приема. Исходя из записанных Пэм наблюдений за тем, что с ней происходило на прошлой неделе, они уделили особое внимание тому, что она стала больше заниматься чем-то приятным и тем, что соответствовало ее личным ценностям. И все это на фоне ее немалых достижений без демонстрации поведения избегания. Поскольку она стала справляться со своей депрессией, о чем свидетельствовали записи в опроснике по депрессии (письменное задание 13.1 из РРН2), и в запасе у нее оставалось только четыре встречи, она и психотерапевт договорились, что на прием к нему она теперь придет лишь две недели спустя.

В течение этого более продолжительного интервала до следующей встречи с психотерапевтом Пэм должна была выполнять действия, внесенные в ее дневник занятий для первой недели, а также позвонить консультанту программы помощи, чтобы выяснить, какие варианты лечения возможны, если ее муж согласится его пройти. На второй неделе она согласилась продолжать заниматься тем, что помогало ей быть в лучшем настроении, а также читать и выполнять письменные задания из глав 6 «Ситуации, настроение и мысли» и 7 «Автоматические мысли» РРН2.

Когда Пэм вернулась спустя две недели, ее настроение было гораздо лучше и она рассказала, что дневник помогает ей «исправлять мышление». Она заметила, что у нее много общего с Мариссой из РРН2, потому что та тоже страдала депрессией и, как и Пэм, подвергалась сексуальному насилию. Пэм рассказала, что ей иногда было трудно отличать свои мысли от настроения, хотя, перечитывая записи из ее дневника, можно было убедиться в том, что она лишь временами путала одно с другим. Они с психотерапевтом обсудили, в чем состоит различие мыслей и настроения на примере выполненных Пэм письменных заданий.

Пэм постоянно преследовала одна и та же навязчивая мысль, которую она все никак не могла произнести вслух: «Меня бросят одну или сделают мне больно». Это убеждение было исследовано в ходе сессии путем изучения последних четырех граф в семичастной таблице «Дневник мыслей» (письменное задание 9.2 в РРН2). Эту работу Пэм начала, еще выполняя письменное задание 7.3 «Определяем автоматические мысли». После короткого обсуждения ее истории, когда Пэм вспоминала о физическом и сексуальном насилии, которому она подверглась, после того как в детстве пыталась постоять за себя, ей стало понятно, откуда у нее взялось такое убеждение. Потом Пэм обсудила с психотерапевтом реакции членов ее нынешней семьи (мужа и взрослых детей) на те редкие ситуации, когда она проявляла характер. Она вспомнила, что, хотя ее родные сейчас злились, если она защищала свои интересы, обычно несколько часов спустя они извинялись перед ней, а недавно даже признали, что она была права, когда сказала им «нет». Такая концептуализация, когда у Пэм появились новые представления о взаимосвязи ее убеждений, истории и текущей ситуации, раскрыла ей глаза на происходящее. Она ушла от психотерапевта с большими планами по отстаиванию своих интересов и с намерением прочитать главу 8 «Где доказательство?» РРН2. Шестая встреча для нее была запланирована через две недели в связи с отпуском психотерапевта.

Оставшиеся три сессии назначались с перерывом, поскольку Пэм считала, что ей будет полезно подольше попрактиковаться с упражнениями из РРН2. А еще ей нужно было больше времени, чтобы оценить степень алкоголизма мужа и попробовать самостоятельно разрешать свои проблемы. Хотя у Пэм их было много, тех навыков, которым ее научили с опорой на РРН2, и их целенаправленного применения для решения этих проблем было достаточно для достижения значительного улучшения ее состояния во время курса психотерапии. К концу курса лечения Пэм уже была в состоянии поставить членов своей семьи на место, когда они предъявляли ей неразумные претензии; она регулярно посещала собрания группы поддержки для партнеров алкоголиков; и она больше не винила себя в том, что ее муж пьет. Ее муж начал лечиться от алкоголизма, но потом прервал курс лечения. Хотя у Пэм то наступало улучшение, то она снова сталкивалась с проблемами и переживала неудачи, ее депрессия и чувство вины стали ослабевать. Через несколько месяцев она написала своему психотерапевту о том, что у нее по-прежнему много проблем, но ее жизнь постепенно налаживается и что она продолжает работать с РРН2.

Как видно из примера выше, РРН2 приносит гораздо больше пользы в качестве шаблона для схемы лечения, когда психотерапевты обучают клиентов именно тем навыкам, которые соответствуют целям терапии. Поскольку, в принципе, Пэм была в состоянии самостоятельно работать с книгой, ее психотерапевту удалось решить еще несколько задач, когда она приходила на прием. Если бы у Пэм возникли проблемы при освоении навыков РРН2, то ее психотерапевт уделял бы гораздо больше времени в ходе каждой сессии непосредственному изучению информации из книги, снова рассматривая с Пэм выполненные ею упражнения и отрабатывая дополнительные навыки.

Пэм довольно быстро проработала все главы книги РРН2, которые имели отношение к ее проблемам. Темп прогресса при исследовании глав книги у разных клиентов может варьироваться. Навыки, которым обучают в рамках РРН2, выстраиваются, последовательно наслаиваясь друг на друга, поэтому клиенты должны уделять достаточно времени каждой главе, чтобы легко и уверенно выполнять письменные задания. В свою очередь, психотерапевтам важно их просматривать. Такой обзор в ходе сессии позволяет клиентам рассказать психотерапевту о том, чему они сейчас учатся и с какими проблемами столкнулись за ту неделю, события которой отражены в письменных заданиях. Благодаря этому доктор получает представление о том, насколько клиенты понимают и способны применять те навыки, которые осваивают при чтении каждой главы.

Как использовать РРН2 в качестве дополнения к психотерапии

Когда РРН2 используется в качестве дополнения к психотерапии, клиентам предлагаются те разделы, главы или письменные задания, которые им необходимы. Клиенты могут применять РРН2, даже когда вы с ними не работаете или если вы используете другие методы лечения (например, кризисную терапию или медикаментозное лечение). Иногда клиентам необходимо усвоить лишь несколько навыков из тех, о которых идет речь в РРН2. Каждый раз, когда вы ставите целью приобретение этих навыков, обязательно используйте книгу в курсе терапии. Есть и другие ситуации, в которых, скорее всего, можно применять РРН2 в качестве дополнения.

• Вы не работаете в формате КПТ, но считаете, что вашим клиентам пойдут на пользу некоторые из навыков РРН2.

• Вы работаете в условиях, когда нет времени для психотерапии или оно ограничено.

• Вам разрешены лишь краткосрочные, кризисно-ориентированные формы вмешательства, и вы не можете предложить много психотерапевтических приемов для разрешения проблем, с которыми сейчас сталкивается клиент.

• В РРН2 вы нашли один или два навыка, которые необходимо освоить вашему клиенту.

Когда вы используете РРН2 в качестве дополнения к курсу психотерапии, вы можете добиться большего терапевтического эффекта, следуя этим простым рекомендациям:

• Уделите некоторое время знакомству клиентов с РРН2. Объясните им, как и почему, по вашему мнению, эта книга будет им полезна. Посоветуйте особенно важные для них главы и объясните, в каком порядке их нужно читать.

• Расскажите клиентам, что не все навыки применять просто, и посоветуйте выполнять упражнения столько, сколько будет нужно для освоения навыков, о которых идет речь в каждой главе. Объясните им, как вы или кто-то другой будете помогать им в преодолении возникающих трудностей.

Вот как эти два вида советов реализуются на практике.

Пример из практики: Кармин

Кармин работает психотерапевтом в психиатрической клинике. Он отвечает за медикаментозное лечение множества клиентов, страдающих депрессией и тревожным расстройством, и в качестве дополнения к нему использует РРН2. Клиентам, которые заинтересованно относятся к работе с книгой, предлагается прочесть определенные главы из нее, следуя указаниям из приложения.

Вот что Кармин рассказывает своим клиентам: «В каждой из глав книги “Разум рулит настроением” есть письменные задания, которые необходимо выполнить. Они позволят вам лучше понять, что представляют собой ваши депрессия и тревога, и благодаря им вы освоите навыки, которые помогут вам чувствовать себя лучше. Для приобретения таких навыков большинству людей требуется использовать книгу на протяжении нескольких месяцев. Важно делать эти упражнения столько раз, сколько понадобится, чтобы лучше их понимать. Некоторые из них вам нужно будет выполнить только один раз. Другие – пять или даже десять раз, пока они не станут вам понятны. Не торопитесь, читая книгу: работайте с ней как можно чаще в течение недели.

Если вы пытаетесь выполнить какое-то упражнение несколько раз и все еще не понимаете, как это сделать, перечитайте главу, к которой оно относится, и примеры из нее. Если вы все равно затрудняетесь с этим, мы можем уделить заданию пять минут во время следующего обхода, чтобы выяснить, как я могу вам помочь. Если за выделенное время мне не удастся вам помочь, то я перенаправлю вас к психотерапевту, который сможет сделать это лучше».

• Пусть у вас будут разумные ожидания в отношении клиента. Например, вы считаете, что РРН2 поможет вашему клиенту полностью избавиться от депрессии или только позволит добиться умеренного улучшения? Сможет ли этот клиент проработать все главы за несколько недель или ему, скорее всего, понадобится неделя или больше на работу с каждой главой книги? Пример, приведенный ниже, иллюстрирует эту точку зрения.

Пример из практики: Тринити

Тринити работает в кризисной клинике. Она видит многих малообеспеченных клиентов с эмоциональными проблемами и расстройствами личности, которые не могут себе позволить эффективный курс психотерапии. Поэтому она предлагает клиентам поработать с книгой РРН2 и настоятельно рекомендует использовать ее в течение долгого времени, разумно и реалистично оценивая ее пользу: «С помощью этой книги вы сможете справиться с некоторыми вашими проблемами. Это не будет быстро и легко, потому что придется потратить много времени. Эту книгу вы будете читать день за днем, месяц за месяцем, год за годом. Она поможет вам почувствовать себя лучше прямо сейчас, а может быть, поначалу покажется, что она совсем не помогает. Но продолжайте читать ее, и вы сможете лучше понимать свое настроение и научитесь нескольким способам улучшения собственного самочувствия. Я рекомендую вам прочитывать по главе каждую неделю или тратить на это немного больше времени, пока вы не дойдете до той главы, которая вам действительно поможет. Поработайте с ней в течение нескольких недель, а затем продолжайте, пока не найдете еще одну полезную главу.

Когда вы дочитаете эту книгу до конца, вернитесь к началу и пересмотрите те главы, которые были для вас полезнее всего. Многие письменные задания из этой книги повторяются в ее конце, и все они доступны на сайте издателя в виде заполняемых PDF-форм, так что вы можете загрузить их на телефон или планшет и выполнять, непосредственно оказавшись в какой-то ситуации. В будущем вы можете использовать их столько раз, сколько понадобится, на протяжении многих лет. Читайте эту книгу в медленном темпе, выбирая именно те главы, которые будут для вас максимально полезны».

• Продемонстрируйте заинтересованность в том, чтобы клиенты пользовались книгой РРН2. Спросите, понравилась ли им книга, если вы планируете встречи в последующие недели. Если вы предполагаете, что больше не увидитесь с этими клиентами, то попросите прислать вам через несколько недель краткий отчет о том, как у них идут дела.

• По возможности покажите клиентам, как содержание книги применимо к их жизни, прежде чем отправить людей домой для ее изучения. Вы можете открыть вторую главу РРН2 и продемонстрировать, как их ситуация соотносится с пяти-частной моделью на рис. 2.1, для анализа проблем. Объясните, как эта модель согласуется с предложенным вами курсом лечения. Обсуждение этой книги во время ваших встреч является мостом между РРН2 и терапией, которую вы проводите. Клиентам будет проще связать подход, описанный в книге, с тем, чему они уже научились от вас.

На этом примере из практики можно понять, как применяются эти два принципа.

Пример из практики: Боб

Боб использовал психодинамический подход, помогая Мелоди справиться с депрессией. Недавно он узнал о РРН2 и решил добавить ее к курсу лечения, потому что Мелоди так и не избавилась от депрессивного состояния. Также она принимала антидепрессанты. Боб советует Мелоди: «Мне хотелось бы предложить вам прочесть эту книгу и возвращаться к ней в перерывах между нашими сессиями. В ней описывается то, что вы можете делать, чтобы справиться с депрессией. Мы добавим ее к курсу нашей терапии, как лекарства, которые вам прописали. Чтобы вам стало понятно, как сочетаются курс лечения, препараты и книга, давайте рассмотрим эту модель и разберемся в том, что представляет собой ваша депрессия (показывает рис. 2.1 из РРН2).

Данная книга поможет вам осознать, как взаимосвязаны эти пять компонентов вашей жизни. Вы принимаете антидепрессант, чтобы улучшить физические реакции, которые спровоцированы депрессией. В процессе психотерапии мы разбираемся, как то, что происходило с вами раньше, связано с вашим нынешним настроением, поведением и мыслями (указывает на рис. 2.1). С помощью этой книги вы научитесь изменять свои негативные мысли, которые возникают у вас, когда вы впадаете в депрессию. Кое-что из этой книги мы будем обсуждать во время сеансов психотерапии, а некоторые идеи из нее будут совершенно иного рода. Если у вас во время чтения возникнут вопросы, мы можем поговорить о них здесь. Есть ли у вас какие-нибудь вопросы прямо сейчас?»

Снова напоминаем, что, пока вы полностью не освоите РРН2, вам нужно перечитывать руководства, относящиеся к письменным заданиям и тем главам, которые вы используете в работе с клиентами. Периодически возвращаясь к ним, вы сможете максимально эффективно применять РРН2.

Памятка

Вы можете использовать РРН2 различными способами:

• как руководство к полному курсу психотерапии;

• как дополнение к терапии клиента, который будет читать эту книгу дома, под руководством психотерапевта или самостоятельно;

• как средство обучения отдельным конкретным навыкам (тогда вы включите конкретные главы в курс психотерапии).

Как РРН2 способствует улучшению состояния клиента

РРН2 улучшает состояние клиента четырьмя способами.

1. С помощью этой системы клиент осваивает навыки. РРН2 учит управлять своим настроением, оценивать свои мысли и поведение, а также разрешать проблемы. В каждой главе содержится обучающая информация на этот счет, которая подкрепляется примерами того, как самые разные люди могут применять эти знания в распространенных жизненных ситуациях. Когда клиенты отрабатывают эти навыки до такой степени, что они становятся их второй натурой, у них появляется больше возможностей предпринимать действия и сохранять достигнутый результат, улучшая свою жизнь.

2. В книге показано, как пользоваться этими навыками. Письменные задания из РРН2 активно подталкивают клиентов к применению приобретаемых навыков в тех ситуациях, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни. Также они получают четкое представление о необходимости развития новых навыков в перерывах между приемами у психотерапевта и по окончании курса лечения. В письменных заданиях подчеркивается, как важны наблюдения клиентов и те открытия, которые они совершают. Чтобы их усилия увенчались максимальным успехом, необходимо периодически возвращаться к письменным заданиям во время курса терапии.

3. В книге организована обратная связь. Письменные задания предполагают немедленную обратную связь между клиентом и психотерапевтом по поводу того, понимает ли клиент то, чему его обучают, и помогают ли эти навыки в решении проблем, сформулированных в качестве целей курса психотерапии. Если какой-то конкретный навык клиенту не помогает, они с психотерапевтом могут подумать о том, может ли в принципе этот навык воздействовать на важные аспекты проблемы человека, или, может быть, клиент не использует его предполагаемым образом либо в нужной «дозе». Например, с некоторыми упражнениями следует работать несколько раз в неделю и/или в течение нескольких недель, чтобы они начали устойчиво влиять на настроение.

4. В книге есть шкала оценки настроения. Всем клиентам, применяющим РРН2, рекомендуется регулярно оценивать настроение, используя шкалу, предлагаемую в книге «Разум рулит настроением», чтобы и у клиентов, и у психотерапевтов были конкретные доказательства того, происходит улучшение состояния или нет. Средства измерения настроения – это опросник по депрессии, опросник по тревоге из книги «Разум рулит настроением» и общий набор инструментов под названием «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» (РРН2). Шкалы «Определяем и оцениваем настроение» могут быть использованы для оценки различного рода отрицательных или положительных настроений и эмоций – гнева, вины, стыда или счастья, а также других эмоций, на которые направлена психотерапия (например, стресса, страданий, конфликтов). Каждый подобный инструмент сопровождается таблицей, с помощью которой клиент может проследить изменения во времени. Каждая такая таблица для отслеживания изменений приводится на той странице РРН2, где измеряется соответствующее настроение или эмоция.

Мы рекомендуем психотерапевтам напоминать клиентам о потенциальных ограничениях конфиденциальности, если такого рода информация заполняется на устройствах, доступ к которым могут иметь другие люди. Также клиентам следует помнить о том, что некоторые из письменных заданий требуют достаточно подробных записей, а это трудно сделать на небольших электронных устройствах, например смартфонах, так что лучше заполнять их на устройствах большего размера или от руки – ручкой либо карандашом на бумаге.

Усвоение клиентом навыков и устойчивые изменения

Есть доказательства того, что применение КПТ при работе с депрессией и тревогой приводит к более устойчивым изменениям, чем использование только медикаментозного лечения (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006; Steinert, Hofmann, Kruse, & Leichsenring, 2014). Также КПТ считается главным клинически доказанным способом лечения многих расстройств (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fange, 2012). Клиенты, которым был назначен курс КПТ при депрессии и тревоге, сообщают об улучшении качества жизни (Hofmann, Curtiss, Carpenter, & Kind, 2017; Hofmann, Wu, & Boettcher, 2014).

Эти преимущества применения КПТ связывают с усвоением клиентами навыков контроля настроения. Исследования показывают, что осознанное и компетентное использование навыков КПТ соотносится с их выздоровлением от депрессии (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2018). Применение навыков КПТ при выполнении «домашней работы» во время курса лечения на основе КПТ способствует положительному исходу терапии (Kazantzis et al., 2016). Более того, качество усвоенных навыков влечет более низкую вероятность рецидивов (Neimeyer & Feixas, 2016).

Преимущества от приобретения навыков и их связь с устойчивыми изменениями – главные причины, по которым мы подготовили оба издания книги «Разум рулит настроением». С их помощью можно освоить большую часть известных нам когнитивных и поведенческих навыков, которые, как мы знаем, помогают людям. В процессе терапии пар вы можете посчитать, что оба партнера должны научиться определять и оценивать свои автоматические мысли, когда они злятся, но на сеансе на это может не хватить времени. Или вы можете работать в рамках программы для людей, злоупотребляющих психоактивными веществами, и большинству ваших клиентов будет сложно определить собственное настроение. Возможно, вы хотите помочь клиентам, страдающим прокрастинацией, увидеть связь между трудностями, которые они переживают сейчас, и их глубинными убеждениями о совершенстве. В любой из этих психотерапевтических ситуаций понадобится научить клиентов пользоваться конкретными навыками из РРН2.

Например, пара, страдающая от проявлений гнева и конфликтов, уже, возможно, умеет определять настроение. Работающий с ней психотерапевт может порекомендовать каждому из партнеров прочесть в РРН2 главу 3 «Главное – мысли», главу 6 «Ситуации, настроение и мысли», а также полностью или частично главу 7 «Автоматические мысли», выделив на это чтение реалистичный отрезок времени. Затем можно попросить партнеров определить одну или две автоматические мысли, которые приходят им в голову, когда они злятся друг на друга. Для ответов на вопросы по этим главам и просмотра выполненных упражнений понадобится гораздо меньше времени, чем если бы вы объясняли концепцию этих глав во время приема. Как только партнеры начнут с легкостью определять автоматические мысли, которые возникают у них во время ссоры, пара может прочесть главу 8 из РРН2 «Где доказательство?», главу 9 «Альтернативное или взвешенное мышление» и главу 10 «Новые мысли, план действий и план принятия» в темпе, который устраивает их обоих. Они могут потренироваться в применении этих навыков и на приеме у психотерапевта, и в перерывах между визитами к нему.

Может ли руководство по самопомощи действительно заменить прием у врача и принести такие же результаты? Исследования показали, что направляемая самопомощь при лечении депрессии и тревожных расстройств может иметь небольшое преимущество по сравнению с очной психотерапией. Однако при продолжительном лечении существенных различий в результативности между самостоятельной работой и личными встречами с психотерапевтом нет (Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson, 2010). Таким образом, вы можете использовать пособие, такое как РРН2, в качестве части терапии, не беспокоясь о том, что вы оказываете неоптимальную помощь, пока применение этой книги клинически оправданно. Используйте дерево принятия решений с рис. 1.1, о котором шла речь в этой главе, и принципы из нашего клинического руководства, чтобы с большей вероятностью повысить эффективность психотерапии для своих клиентов.

Глава 2
Основные навыки
(РРН2, главы 1–4)

Когда книгу РРН2 полностью интегрируют в курс терапии, клиенты читают главы 1–4, независимо от того, на какое настроение, поведение или другую цель направлена психотерапия. Эти четыре главы знакомят с фундаментальными идеями теории и практики КПТ. Большинство людей понимают содержание этих глав. В них идет речь о том, как применять модель КПТ в повседневных ситуациях. В этой главе мы расскажем, как помочь клиентам разобраться с этими первыми четырьмя главами РРН2 и как применять навыки из них на практике. Начнем с примера того, как рассказать о книге РРН2 вашим клиентам.

Знакомство с принципами РРН2

Сколько у вас в шкафу непрочитанных книг по психотерапии? Наверное, вы их купили потому, что считали их интересными или полезными. От чего зависит, какие из этих книг вы прочитаете и будете использовать? Прежде всего, вы сообщаете кому-то о РРН2 для повышения вероятности того, что ее прочтут и будут применять на практике. Важно выделить время на приеме, чтобы рассказать об этой книге или показать ее клиенту, объяснить, зачем именно она нужна, обсудить ваши взаимные ожидания от нее и дать четкие инструкции, как ее следует использовать в будущие недели. Примерный диалог, который у вас может состояться на эту тему, представлен ниже. Обратите внимание на то, как психотерапевт устанавливает с клиентом отношения сотрудничества и применяет методику управляемого исследования (эти принципы подробно освещаются в главе 14 клинического руководства), чтобы Кайлу захотелось использовать эту книгу.

Психотерапевт: Вы так доходчиво объяснили мне сегодня, что именно вас тревожит. Спасибо. Если я правильно вас понимаю, вы постоянно испытываете тревогу.

Кайл: Да, и я с трудом это выдерживаю.

Психотерапевт: Большинство тревожных людей хотят научиться справляться с этим как можно быстрее. И вы тоже?

Кайл: Да!

Психотерапевт: Как ни странно, тогда я попрошу вас в течение нескольких следующих недель как можно больше тревожиться, а не пытаться избавиться от этого чувства. Всякий раз, когда вас охватит тревога, вам следует внимательно оценить и записать кое-что связанное с этим чувством. Это поможет вам лучше понять, что представляет собой ваша тревога, и так мы сможем выбрать оптимальные способы ее лечения.

Кайл: То есть мне надо тревожиться, чтобы понять, что это такое?

Психотерапевт: Да. Вам понятно, что я имею в виду?

Кайл: Думаю, да, но что-то мне это не нравится.

Психотерапевт: Тревога – вещь неприятная. Так что нам лучше в следующий раз, когда вы ее почувствуете, понять, как вам помочь избавиться от нее.

Кайл: Я не уверен, что я чему-то научусь.

Психотерапевт: Было бы хорошо, если бы вначале вы просто понаблюдали за собственной тревогой. Она увеличивается или ослабевает? Какие мысли вертятся у вас в голове в это время? Что вы физически ощущаете? Эта информация позволит нам вместе выяснить, в чем причина вашей тревоги и как лучше помочь вам с ней справиться.

Кайл: Ладно. Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать.

Психотерапевт: В начале курса психотерапии нужно многому научиться. Поэтому мы будем пользоваться памятками, где говорится о том, что мы с вами обсуждали, и кое-какими письменными инструкциями, которые помогут понаблюдать за вашей тревогой.

Кайл: Хорошо.

Психотерапевт: Я бы рекомендовала вам книгу «Разум рулит настроением», которая поможет вам больше узнать о вашей тревоге и напомнит о некоторых моментах, которые мы обсуждали во время наших приемов.

Кайл: Мне надо будет прочесть всю книгу?

Психотерапевт: Нет. Если она вам понравится, я порекомендую вам отдельные главы из нее, которые будут вам помогать во время курса психотерапии. Вы просто будете читать те главы, которые обучат вас справляться с тревогой.

Кайл: Договорились.

Психотерапевт: Для начала вам нужно прочесть из нее первые две главы – до нашей следующей встречи. И попробуйте выполнить письменное задание 2.1, которое называется «Анализируем мои проблемы» (открывает книгу и показывает письменное задание). Видите, здесь есть рубрика «Полезные советы», которая поможет вам в выполнении этого задания. Через неделю приходите на прием ко мне с этой книгой, чтобы мы вместе просмотрели эту страницу с заданием. Если у вас возникнут какие-то затруднения, в следующий раз я вам помогу.

Кайл: Хорошо.

Психотерапевт: Если вам захочется выполнить больше заданий, прочитайте первые шесть страниц из главы 14 о тревожности и заполните опросник по тревоге, чтобы мы смогли понять, насколько вы страдаете от беспокойства в данный момент. Мы будем работать над тем, чтобы в следующие несколько недель ваша тревога уменьшилась. Если вы запишете ответы на эти вопросы, мы используем их как начальные показатели для оценки интенсивности вашей тревожности, сможем определить ее степень и дальше будем следить за тем, как у вас идут дела. Как вы думаете, у вас будет время на чтение главы 14 или вы прочитаете только главы 1 и 2?

Кайл: Возможно, у меня будет время.

Психотерапевт: Посмотрите, как у вас пойдет чтение глав 1 и 2, а потом решите, хотите ли вы читать главу 14. Давайте обведем кружком в оглавлении номера глав для чтения на следующую неделю, чтобы вы не забыли, хорошо?

Кайл: (Обводит номера глав 1 и 2 и делает пометку рядом с главой 14: «Если будет время, первые шесть страниц».)

Психотерапевт: Есть ли что-нибудь, что может помешать вам прочитать первые две главы на этой неделе?

Кайл: Нет, они же небольшие.

Психотерапевт: Если возникнут трудности, я помогу вам в следующий раз. Но я думаю, что вам будет интересно. Мне и правда хотелось бы узнать побольше о вашей тревоге. Так что в следующий раз принесите с собой эту книгу, даже если не все задания в ней выполните, договорились?

Кайл: Договорились.

Подсказка для психотерапевта: Как познакомить клиентов с РРН2

• Объясните, зачем нужна эта книга.

• Выделите время для обсуждения.

• Объясните, как РРН2 связана с целями клиента.

• Договоритесь, чего ожидать от использования РРН2 в курсе психотерапии.

• Дайте ясные инструкции по поводу того, как использовать эту книгу (укажите, какие страницы и какие письменные задания).

• Попросите клиента пометить то, что он согласен выполнить.

• Напоминайте клиенту о том, чтобы он приносил эту книгу на каждый прием.

• Просматривайте выполненные клиентом письменные задания во время встреч.

• Предлагайте помощь, если возникают затруднения.

• Проявляйте интерес к тому, чему научился ваш клиент.

Психотерапевт, работавшая с Кайлом, не торопилась обсуждать с ним РРН2. Она предложила познакомиться с книгой в тот момент сеанса, когда он выразил потребность в помощи («Но я что-то не понимаю, как именно это надо делать»). Еще она объяснила, зачем пользоваться этой книгой (она «обучит навыкам» в перерывах между посещениями психотерапевта, будет письменным напоминанием о том, что обсуждалось в процессе лечения, и научит Кайла наблюдению за своим чувством тревоги), а также дала ясные инструкции, какие именно фрагменты книги нужно проработать на следующей неделе.

Более того, психотерапевт установила отношения сотрудничества с Кайлом, всякий раз спрашивая, готов ли он попробовать сделать что-то, а также принимая решение вместе с ним о том, в каком объеме он будет читать эту книгу и сколько выполнит заданий. Еще она интересовалась, не помешает ли ему что-то читать книгу, и предложила свою помощь на тот случай, если он не справится с заданием. Она общалась так, чтобы укрепить отношения сотрудничества, давая понять, что РРН2 поможет Кайлу и что ему не будет слишком сложно работать с этой книгой. Наконец, психотерапевт выразила мнение, что эта книга станет неотъемлемым компонентом работы на следующем приеме («Принесите с собой эту книгу»), и проявила интерес к тому, что усвоит клиент из этой книги.

Как показывает этот пример, потратив несколько минут на обсуждение связи РРН2 с целями психотерапии и процессом обучения, можно вплести РРН2 в ткань курса лечения. Клиенты станут более активно использовать РРН2, если психотерапевты порекомендуют читать ее в перерывах между сессиями и будут просматривать совместно с ними выполненные письменные задания. Клиенты, с которыми мы использовали РРН2, приносили эту книгу с собой на каждый прием вместе со своими записями и дневниками, которые они вели, а мы обсуждали или просматривали их заметки и наблюдения, которые имели отношение к тому, чему они научились за прошедшую неделю.

Внимание! Прочесть перед началом работы!

Прежде чем приступать к использованию этой книги с клиентами, сначала ознакомьтесь с ее содержанием. Чем лучше вы его освоите, тем проще будет адаптировать текст и письменные задания к потребностям конкретных клиентов. Подключение РРН2 к курсу терапии предполагает, что клиент сможет использовать ее дома и, таким образом, будет непрерывно отрабатывать необходимые ему навыки. Наконец, в РРН2 есть множество блоков с полезными советами, которые помогут, если вы зайдете в тупик на сеансах терапии.

РРН2, глава 1 «Как книга “Разум рулит настроением” может вам помочь»

Ожидания играют важную роль для успеха психотерапии и других видов врачебного вмешательства. В первой главе РРН2 всего четыре страницы, тем не менее в ней содержится обзор потенциальных преимуществ от использования РРН2, что укрепляет ожидания читателя в отношении положительных результатов. Вы можете поддержать клиента, который надеется получить пользу от курса психотерапии и применения книги «Разум рулит настроением», если будете лаконично и естественно делать примерно такие замечания: «Когнитивно-поведенческая терапия, на основе которой создана эта книга, является одним из самых успешных направлений психотерапии для решения тех проблем, с которыми вы столкнулись. Поэтому я и предлагаю вам пользоваться ею», «Многим людям [или «моим клиентам», если это справедливо в вашем случае] эта книга помогла научиться управлять тем-то и тем-то. Если хотите, можем попробовать помочь и вам».

Важно, чтобы любые ваши заявления были честными. Не нужно навязывать ни свой курс психотерапии, ни РРН2. Не надо говорить: «Я уверен, что это быстро вам поможет». Лучше сказать так: «Я полагаю, что этот подход будет полезен. Если хотите, мы попробуем его применить в течение ближайших нескольких недель и посмотрим, будет ли от этого польза. Конечно, гарантий нет никаких. Если это не поможет, попробуем что-то еще».

В конце каждой главы РРН2 есть заключение. Такие заключения напоминают нам, психотерапевтам, о ключевых моментах, которые необходимо усвоить нашим клиентам. Поэтому заключения перепечатываются и в соответствующих главах этого клинического руководства. Например, заключение из главы 1 приведено в рамке ниже.

Поскольку в главе 1 нет письменных заданий для выполнения или указаний по отработке навыков, большинство клиентов могут прочесть главу 2 на той же неделе, что и главу 1. Если вы не уверены, что люди могут это сделать или в этом заинтересованы, порекомендуйте им прочесть главу 1 и добавьте, что они могут ознакомиться и с главой 2, если им захочется. Если человек соглашается прочитать главу 1, но не делает этого, значит, он или не хочет использовать пособие, или испытывает трудности с чтением, или сомневается, что психотерапия пойдет ему на пользу, или не уверен, что хочет работать с вами. Так бывает редко, но в этом случае нужно разобраться с мыслями и чувствами человека по поводу курса психотерапии или применения РРН2 на следующем приеме.

Глава 1. Заключение

• Когнитивно-поведенческая терапия – проверенный и эффективный способ лечения депрессии, тревоги и других расстройств настроения.

• КПТ также может применяться при расстройстве пищеварения, злоупотреблении алкоголем и наркотиками, стрессах, заниженной самооценке и иных проблемах.

• Книга «Разум рулит настроением» написана для того, чтобы последовательно обучать навыкам КПТ.

• Многие отмечают, что чем больше времени они отводят на отработку навыков, тем лучше их состояние.

• В конце книги даются указатели, благодаря которым вы сможете составить собственный план прочтения книги, чтобы проработать то состояние, которое тревожит вас в первую очередь.

РРН2, глава 2 «Анализируем ваши проблемы»

Четыре основных персонажа

На протяжении всей книги нас сопровождают четыре главных персонажа, и мы знакомимся с ними в главе 2: это Бен, Линда, Марисса и Вик. Они представляют людей с легко распознаваемыми и конкретными диагнозами, и у каждого из них множество различных проблем.

• Бен страдает от депрессии. Она у него появилась недавно.

• У Мариссы депрессия возникает регулярно, иногда провоцируя суицидальные мысли и поведение.

• Линда жалуется на множество проблем, связанных с чувством тревоги, в том числе на панические атаки, аэрофобию.

• Вик восстанавливается от алкогольной зависимости. Он испытывал приступы тревоги, у него низкая самооценка, он страдает от чувства вины и стыда, а также вспышек гнева, которые ставят под угрозу его взаимоотношения с женой Джуди.

Истории этих персонажей приводятся в нашей книге для того, чтобы читатели могли понять, как различные принципы и навыки, которым обучают в РРН2, можно применять для преодоления распространенных проблем и жизненных трудностей. Большинство письменных заданий из РРН2, помогающих освоить новые навыки, подкрепляются примерами из жизни одного или нескольких из этих четырех персонажей, чтобы читатели могли лучше понять, как выполнять упражнения. Читатели могут проследить за прогрессом в обучении этих четырех персонажей на протяжении книги и даже узнать, что произошло с ними после терапии, из эпилога РРН2. Читатели часто отождествляют себя с одним или несколькими из этих персонажей, особенно когда имеют схожие проблемы. Однако делать это совсем не обязательно. В разных главах книги описываются истории других, второстепенных, персонажей, являющихся иллюстрацией большого разнообразия трудностей, с которыми сталкиваются люди.

Пятичастная модель

Простая пятичастная модель (Padesky & Mooney, 1990) для описания и анализа проблем приводится в главе 2. Читатели наблюдают за тем, как четыре главных персонажа из РРН2 переносят в эту модель информацию о своей жизни. Тот факт, что четыре разных комплекса проблем вписываются в одну и ту же модель, убеждает читателей в том, что их случай тоже к ней подойдет. Простая и удобная в использовании пятичастная модель помогает описать основные понятия, связанные с актуальными проблемами клиентов (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009).

Одно из наиболее распространенных заблуждений в отношении КПТ заключается в том, что этот подход предполагает приоритет мыслей по отношению к настроению и поведению. Пятичастная модель, которая приводится на рис. 2.1 в РРН2 (и в этом клиническом руководстве также на рис. 2.1), более точно передает теоретические посылы КПТ. В ней отражается постоянное взаимодействие поведения, мыслей, настроения и физических ощущений. Изменения в любом из этих компонентов приводят к изменениям в других компонентах. И эти четыре составляющие личности постоянно находятся под воздействием окружающей среды: ситуаций (например, финансовые трудности) и межличностных взаимодействий (например, социальная поддержка и ответственность), а также более широкой среды (например, среда крупного города или маленького населенного пункта) и культурных факторов (например, этнические, расовые факторы, сексуальная ориентация или религиозные воззрения) как в настоящее время, так и в историческом контексте (Padesky & Mooney, 1990). Клиентам рекомендуют выполнить письменное задание 2.1 «Анализируем мои проблемы». Напомните клиентам о разделе «Полезные советы» из РРН2. Когда у клиентов возникают трудности при самостоятельном выполнении задания, вы можете заполнить его вместе во время следующего приема. В заключении к главе 2 говорится о том, чему научатся ваши клиенты, выполняя это упражнение.

Рис. 2.1. Пятичастная модель определения жизненного опыта

© 1986 by Christine A. Padesky

Глава 2. Заключение

• У каждой проблемы пять составляющих: внешние факторы/жизненные ситуации, физические реакции, настроение, поведение и мысли.

• Каждая из пяти частей находится во взаимодействии с остальными.

• Небольшие изменения в одной сфере приводят к изменениям в остальных.

• Анализируя все пять частей, вы сможете под другим углом взглянуть на свои проблемы и вдохновиться на позитивные изменения в жизни (см. письменное задание 2.1).

Лучше не просто повторять эти обучающие принципы с клиентом, а выводить их из выполненных им письменных заданий, как проиллюстрировано в следующем диалоге.

Психотерапевт: Интересно было бы прочесть ваше письменное задание. Трудно ли было его выполнять?

Жонтель: Пару раз я была озадачена, но мне помогли «Полезные советы» на следующей странице.

Психотерапевт: Я рад. А вы хорошо поработали. Вижу, что те проблемы в общении с дочерью, о которых вы мне рассказывали, в этом письменном задании не отражены. У вас улучшились взаимоотношения или вы забыли об этом написать?

Жонтель: Ох, я забыла об этом.

Психотерапевт: Хотите добавить это к заданию?

Жонтель: Да.

Психотерапевт: А в какую часть письменного задания вы это внесете?

Жонтель: «Ситуации».

Психотерапевт: Да, это логично.

(Жонтель вносит дополнения в письменное задание 2.1.)

Обратите внимание на то, что психотерапевт не навязывает свою помощь, а поддерживает клиентку, которая правильно понимает модель определения жизненного опыта.

Психотерапевт: В главе 2 говорится, что эти пять компонентов взаимодействуют друг с другом. Вы не могли бы привести примеры того, как это происходит с вами?

Жонтель: Ну, я заметила, что стараюсь остаться дома, когда у меня тревожно на душе.

Психотерапевт: Тогда давайте прочертим линию между поведением [остаетесь дома] и вашим настроением [беспокоюсь].

Жонтель: Хорошо. (Проводит линию.)

Психотерапевт: Когда вы остаетесь дома, это как-то влияет на некоторые ваши мысли?

Жонтель (рассматривает лист с письменным заданием): Наверное, в такие минуты я думаю: «Я слабая».

Психотерапевт: Так. Тогда давайте проведем линию между вашими поведением и мыслями.

Когда психотерапевт и Жонтель вместе поработали над схемой и провели линии, соединяя различные части модели, Жонтель стала лучше понимать фразу из главы 2: «Каждая из пяти частей находится во взаимодействии с остальными». Выстраивать остальные связи было не обязательно, как только она уловила эту идею. Потом психотерапевт показала, какое отношение эта пятичастная модель имеет к вариантам лечения.

Психотерапевт: Когда я вижу, как эти компоненты взаимодействуют в вашем случае, мне легче понять, почему у вас до такой степени обострилось чувство тревоги. Небольшие изменения в одной области жизни приводят к незначительным изменениям и в другой, и вот вскоре вы уже оказываетесь в довольно неприятном положении. Понимаете, о чем я?

Жонтель: Да, так и происходит. Я раньше этого никогда не понимала. Теперь я совсем запуталась.

Психотерапевт: А я вижу во всем этом кое-какие плюсы.

Жонтель: Да? А вот я – нет.

Психотерапевт: Это хорошее выглядит как небольшие изменения. Если маленькие изменения к худшему порождают такой хаос, то маленькие изменения к лучшему в какой-то области жизни могут привести к небольшим изменениям к лучшему и в других областях, и в конце концов в вашей жизни все наладится.

Жонтель: Вы правда так думаете?

Психотерапевт: Да. Если вы хотите работать со мной, то наша задача – понять, какие именно незначительные изменения к лучшему, которых вы сможете добиться, приведут со временем к более значительному улучшению.

Жонтель: А как нам это сделать?

Психотерапевт: Давайте-ка посмотрим на это письменное задание. Есть здесь что-то, что вы можете слегка исправить к лучшему? Можем начать вот здесь и подумать, помогут ли небольшие изменения в этой области вашей жизни повлечь за собой улучшение и в других.

Жонтель (на минуту замолчала): Я хочу оставаться дома, когда мне неспокойно на душе. Но я замечаю, что, когда я выхожу куда-нибудь, иногда мне становится немного легче. Может быть, мне нужно начать с того, чтобы подумать, чем заняться вне дома, когда мне не по себе.

Психотерапевт: Это интересная мысль. Можем поэкспериментировать с этим и посмотреть, что будет. А у вас есть какие-нибудь предположения на этот счет?

Важно установить связи между представлениями клиента о ситуации и этапами психотерапии. Когда клиентам предлагается совместно с психотерапевтом собрать воедино разные части их жизненной ситуации (как это происходит при выполнении письменного задания 2.1), они часто начинают задумываться о том, какие предпринять действия для улучшения своего самочувствия. Таким образом, проблемы клиента, перечисленные в письменном задании 2.1, можно использовать как стартовый пункт для формулирования целей психотерапии и даже выстраивания предварительного плана лечения.

Мысли и поведение – это два компонента пятичастной модели, на которые людям проще всего повлиять. Поэтому именно поведение и мысли чаще всего являются объектами целенаправленного воздействия в рамках КПТ. Поведение проще всего распознать, хотя его изменение может оказаться сложной задачей. А вот свои мысли люди осознают далеко не всегда. Поэтому РРН2 учит читателей лучше отдавать себе отчет в своих мыслях. Даже если не мысли являются корнем тех проблем, на которые нацелена психотерапия, с ними могут быть связаны какие-то убеждения, которые или мешают человеку (например, «Зачем мне зря стараться? Все равно ничего не выйдет»), или помогают ему (например: «Если я буду продвигаться вперед шаг за шагом, у меня все получится»).

Зачастую мысли способствуют устранению проблем с настроением и поведением, и таким образом они влияют на изменения. Человеку бывает сложно изменить свое поведение из-за каких-то убеждений, даже если он осознает, что это принесло бы ему пользу. Поэтому следующая глава в РРН2 помогает больше узнать о значении мыслей в жизни человека.

РРН2, глава 3 «Главное – мысли»

В третьей главе книги всего восемь страниц, но в ней вы найдете множество примеров, которые помогают понять, почему так важно научиться выявлять свои мысли. Самые существенные идеи отражены в заключении к главе 3. В нем также говорится о двух заблуждениях в отношении КПТ, с которыми нужно поработать в самом начале курса психотерапии. Первое – это распространенное убеждение в том, что позитивное мышление само по себе является решением жизненных проблем. На самом деле позитивное мышление «слишком упрощенное, обычно оно не влечет устойчивые изменения и может привести к упущению важной информации» (РРН2). Второе заблуждение в отношении КПТ заключается в том, что психотерапия должна быть направлена исключительно на изменение убеждений человека. На последней странице главы 3 приведено множество сценариев, демонстрирующих одинаковую значимость достижения изменений в мыслях, настроении, поведении, физических реакциях и в самих внешних факторах/жизненных ситуациях. Поэтому, хотя выявление, проверка, а иногда и изменение мыслей помогают человеку в разрешении многих жизненных проблем, не менее важно учитывать, какие изменения необходимо совершить и в остальных компонентах пятичастной модели.

Глава 3. Заключение

• Мысли помогают определять чувства, которые мы испытываем.

• Мысли влияют на наше поведение и на выбор того, что следует делать, а чего не следует.

• Мысли и убеждения влияют на наши физические реакции.

• Жизненный опыт (внешняя среда) предопределяет нашу систему установок, убеждений и мыслей, формирующуюся в детстве и нередко сохраняющуюся во взрослом возрасте.

• Книга «Разум рулит настроением» поможет увидеть всю доступную вам информацию, а не прикрываться позитивным мышлением.

• Хотя изменение образа мыслей зачастую играет решающую роль, для улучшения настроения необходимо изменить также поведение, физические реакции и окружающую обстановку дома или на работе.

С чем связаны мысли

В третьей главе РРН2 читателям предлагается всего одно письменное задание 3.1 «Связь мыслей». Большинство людей легко справляются с этим заданием, поскольку в нем представлен конкретный сценарий с матерью (Сарой) на школьном родительском собрании. Читателей просят представить, какое настроение, поведение и физические реакции, возможно, возникнут у Сары в связи с ее мыслями, о которых говорится в начале задания. Им просто нужно выбрать один или несколько ответов в каждом из трех разделов.

Это письменное задание побуждает читателей связать идеи из данной главы с реальной жизненной ситуацией. Здесь нет правильных или неправильных ответов, потому что люди могут представить различную реакцию на конкретные мысли. А вот психотерапевт может попросить клиента прокомментировать более подробно, почему он выбрал именно такой ответ, чтобы убедиться, что тот понимает взаимосвязь мыслей и жизненного опыта. В качестве альтернативы психотерапевт может задать вопрос: «Помогло ли вам это письменное задание понять, как мысли связаны с настроением, поведением и физическими реакциями?» Если клиент считает, что помогло, будет полезно попросить его привести пример недавней ситуации, демонстрирующей подобную связь между мыслями и одной из сфер его жизни.

Что еще необходимо знать психотерапевту о том, с чем связаны мысли

Глава 3 знакомит клиентов с ролью мыслей в жизни человека, психотерапевтам же необходима и дополнительная информация. Например, им следует понимать, какие именно типы мыслей связаны с тем или иным настроением. Это называется «спецификой когнитивных процессов». Во-вторых, в терапии обычно обращаются к трем уровням мышления. Курс лечения, как правило, проходит более успешно, когда психотерапевты способны распознать, какие из этих уровней проявляются у клиента, поскольку для воздействия на каждый из них требуются различные психотерапевтические приемы.

Специфика когнитивных процессов

Ранним вкладом Бека в понимание взаимосвязи мыслей и настроения стала в том числе идея о том, что каждое эмоциональное состояние или настроение, независимо от его происхождения, сопровождается характерными шаблонами мышления (Beck, 1976). Тревоге сопутствуют мысли о грозящей опасности и уязвимости; депрессии – негативные мысли о себе самом, мире и будущем; а гневу – мысли о насилии и несправедливости. Терапия не будет успешной без выявления и анализа подобных мыслей. Например, хотя повышенная активность может служить мощным антидепрессантом, многие из тех, кто страдает депрессией, отказываются действовать из-за характерных для депрессивного состояния мыслей: «Это бесполезно» (безысходность), «Я неинтересен окружающим» (самокритика) и «Мне это все равно не понравится» (пессимизм).

Психотерапевты, работающие в формате КПТ, учат своих клиентов распознавать, оценивать и менять дисфункциональные шаблоны мышления, которые мешают достичь улучшения настроения, поведения и других аспектов их жизни. Понимая специфику когнитивных процессов, психотерапевты могут целенаправленно воздействовать на типы мыслей, которые связаны с определенным настроением. Возникающие в результате когнитивные изменения зачастую помогают клиентам разобраться в собственном окружении (например, «Если я чего-то стою, возможно, я заслуживаю лучшего отношения») и могут сопровождаться изменениями на нейробиологическом уровне.

Три уровня мышления

Три уровня мышления, с которыми работают в рамках когнитивно-поведенческой терапии, – это автоматические мысли, исходные убеждения и глубинные убеждения (которые иногда называют схемами). Далее мы предлагаем интерпретацию этих терминов, в соответствии с которой создана РРН2.

АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ

Автоматические мысли – это незапланированные мысли (слова, образы и воспоминания), появляющиеся в голове у человека от момента к моменту в течение дня. Такие мысли проще всего изменить, особенно проверяя их в ситуациях, которые их провоцируют. Поэтому РРН2 учит своих читателей распознавать автоматические мысли в конкретных обстоятельствах. Чаще всего автоматические мысли изучают с помощью записей в дневнике (см. письменное задание 6.1 в РРН2). В дневнике мыслей (Padesky, 1983), приведенном в РРН2, предлагается выявить свои мысли (колонка 3), которые связаны с каким-то сильным переживанием (колонка 2) в какой-то конкретной ситуации (колонка 1). Затем нужно найти в этой ситуации (колонка 1) доказательства в подтверждение (колонка 4) или для опровержения (колонка 5) автоматических мыслей. Наконец, необходимо сформулировать альтернативную мысль (колонка 6), которая согласуется с доказательством из этой ситуации, и проверить, приведет ли она к каким-либо изменениям настроения (колонка 7). В главах 4 и 5 этого клинического руководства содержатся подробные рекомендации, как помочь клиентам освоить дневник мыслей с семью графами. О том, как и для чего был разработан этот дневник мыслей, можно прочесть в приложении Б.

ИСХОДНЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

Исходные убеждения – это кросс-ситуационные убеждения или правила, которые управляют жизнью человека. Они строятся по схеме «Я должен…» (например, «Мать всегда должна сначала думать о своих детях») и «Если… тогда/то…» (например: «Если люди узнают меня поближе, то они отвергнут меня»). Исходные убеждения работают как предсказания; они управляют поведением и ожиданиями людей, даже если не осознаются ими. Поскольку исходные убеждения – это предсказания, их проще изучить, проводя эксперименты, а не пытаясь найти им подтверждение в единичной ситуации. В главе 7 этого клинического руководства вы найдете пошаговые рекомендации о том, как выявлять исходные убеждения и проверять их с помощью экспериментов.

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ (СХЕМЫ)

Глубинные убеждения, или схемы, могут быть описаны как экраны или фильтры, которые помогают обрабатывать и кодировать информацию (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). В этом клиническом руководстве мы предпочитаем использовать термин «глубинные убеждения» для описания фундаментальных представлений человека о себе, других людях и окружающем мире. Глубинные убеждения абсолютны (например, «Я сильный») и дихотомичны (например, «Я сильный» или «Я слабый»). Поэтому лучше всего проверять их в континууме (по шкале), с помощью которого люди смогут найти золотую середину между двумя полярными убеждениями. Большинство жизненных событий, вероятнее всего, попадут в середину, а не на полюса этого континуума. Мы включили упражнение по оценке поведения с помощью шкалы в РРН2 (письменное задание 12.8), что может быть весьма полезным для клиентов, склонных выносить суждения о себе, окружающих и жизненных ситуациях по принципу «все или ничего».

Опять же, глубинные убеждения обычно формулируются парно, как дихотомии (например, «Люди жестокие» или «Люди добрые»). В соответствии с когнитивной теорией в определенный момент времени активируется лишь одно глубинное убеждение (Beck, 1976). Когда возникает сильное переживание, активируются связанные с ним глубинные убеждения. Например, страдающие от депрессии скорее подумают: «Меня не за что любить», чем «Я достоин любви». Те, кто испытывает крайнюю степень беспокойства, наверняка будут уверены в том, что «это опасно» и «ничего у меня не получится», а не в том, что «это поправимо» и «я справлюсь». Всякий раз, когда возникает подобное настроение, посещают и связанные с ним мысли.

Люди интерпретируют жизненные события в зависимости от глубинного убеждения, которое активно в настоящее время. Например, если человек сталкивается с жизненной проблемой в тот день, когда он ощущает сильную тревогу, он, вероятно, сосредоточится на всех неприятностях («Это опасно») и собственной слабости («Я не справлюсь»); в результате он будет чувствовать себя подавленным. В другой день, когда человек ни о чем не беспокоится, он может отреагировать на эту проблему спокойно или даже оптимистично, поскольку у него будут активированы совершенно иные глубинные убеждения: «Это тяжело» и все же «Я справлюсь и шаг за шагом преодолею эти трудности». Более полное описание работы с глубинными убеждениями содержится в главе 8 этого клинического руководства.

С КАКИМ УРОВНЕМ МЫСЛЕЙ СЛЕДУЕТ РАБОТАТЬ В ПРОЦЕССЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Мы предполагаем, что дезадаптивные глубинные убеждения проявятся в момент интенсивного переживания, поскольку тогда будет активировано парное глубинное убеждение, соответствующее этому настроению. Автоматические мысли, исходные и глубинные убеждения взаимосвязаны. Когда активируется конкретное глубинное убеждение, также, вероятнее всего, начнут проявляться и связанные с ним автоматические мысли и исходные убеждения. Например, глубинное убеждение «Людям верить нельзя», скорее всего, спровоцирует убеждение «Если я попытаюсь сблизиться, мне будет больно» и автоматическую мысль «Она пытается причинить мне боль».

Несмотря на то что работа с глубинными убеждениями представляется чрезвычайно важной, обычно психотерапевтам рекомендуют воздействовать на убеждения на уровне автоматических мыслей или исходных убеждений, когда клиенты испытывают сильные переживания. Почему? Потому что автоматические чувства и исходные убеждения можно проверить быстрее, чем глубинные убеждения. В большинстве случаев работа над автоматическими мыслями и исходными убеждениями повлечет быстрое улучшение настроения, и тогда более адаптивные глубинные убеждения вернутся естественным образом. Поэтому на начальном этапе психотерапии предпочтительно работать с автоматическими мыслями и исходными убеждениями, а с глубинными убеждениями следует иметь дело лишь в том случае, если они не изменились при улучшении эмоционального состояния клиента. Если в итоге во время курса психотерапии требуется непосредственное воздействие на глубинные убеждения клиента, их изменение может занять продолжительное время (Padesky, 1994).

Когда целью психотерапии является изменение поведения, как правило, из всех трех уровней мышления следует сконцентрироваться на исходных убеждениях.

Памятка

В большинстве случаев психотерапевтам вообще не нужно работать с глубинными убеждениями. Хотя это представляется чрезвычайно важным, обычно психотерапевтам рекомендуют воздействовать на убеждения на уровне автоматических мыслей или исходных убеждений, когда клиенты испытывают сильные переживания. Как только у клиентов произойдут положительные изменения в настроении и поведении, у них, с большой вероятностью, снова станут проявляться более позитивные глубинные убеждения.

Например, поведение людей, страдающих от разного рода зависимостей, частично поддерживается исходными убеждениями об искушениях (в частности, «Если мне чего-то сильно хочется, то это будет продолжаться вечно, пока я не удовлетворю свое желание») и контроле над собой («Если я устал, я не могу себя контролировать»). Точно так же исходные убеждения зачастую лежат в основе взаимоотношений с другими людьми. Например, предубеждение «Если мы в чем-то не согласны – значит, мы несовместимы» может привести либо к избеганию конфликтов, либо к нежеланию поддерживать весьма позитивные отношения, в которых иногда возникают противоречия.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ ПСИХОТЕРАПЕВТУ СЛЕДУЕТ РАБОТАТЬ С ГЛУБИННЫМИ УБЕЖДЕНИЯМИ

При улучшении настроения человека его глубинные убеждения могут не измениться, если одно из этих парных убеждений слабое или вообще отсутствует. Иногда так происходит с теми, кто хронически испытывает проблемы с настроением на протяжении всей жизни или у кого диагностированы расстройства личности. У таких клиентов необходимо выявить, сформировать и укрепить более позитивные глубинные убеждения (Padesky, 1994) с помощью письменных заданий из главы 12 РРН. Процесс построения и усиления более адекватных глубинных убеждений у этих клиентов пройдет успешнее, если их эмоциональное состояние будет более сбалансированным. Поэтому психотерапевтам рекомендуется следовать указателю по различным типам состояния (см. приложение А) или пользоваться материалами с сайта www.guilford.com РРН2, помогая клиентам выработать навыки управления эмоциями, прежде чем приступать к формированию более позитивных глубинных убеждений.

УРОВНИ МЫШЛЕНИЯ: ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении представлены три взаимосвязанных уровня мышления. Глубинные убеждения («Меня никто не полюбит») порождают иррациональные исходные убеждения («Если люди пообщаются со мной, я им не понравлюсь»). Именно от сочетания этих глубинных убеждений и иррациональных убеждений зависит, какие у человека возникнут автоматические мысли. Например, при наличии активированного глубинного убеждения «Меня не за что любить» и иррационального убеждения «Если я впаду в депрессию, ничто не поможет мне почувствовать себя лучше» автоматической мыслью человека скорее будет «Мне не будет весело на вечеринке», а не «Пойду-ка я на вечеринку и повеселюсь с друзьями».

Во многих материалах по когнитивной терапии речь идет только о двух уровнях мышления: автоматических мыслях и схемах. В таких случаях и исходные, и глубинные убеждения трактуются как схемы. Мы убеждены, что трехкомпонентная модель классификации уровней мышления более эффективна, поскольку психотерапевты могут более точно выбирать методы лечения, исходя из того, какой из типов мыслей был выявлен.

В качестве напоминания:

• автоматические мысли лучше всего оценивать на основании дневника мыслей (РРН2, главы 6–9; главы 4 и 5 клинического руководства);

• иррациональные убеждения лучше всего проверять с помощью поведенческих экспериментов (РРН2, глава 11; глава 7 этого клинического руководства);

• глубинные убеждения могут со временем изменяться за счет переоценки опыта человека, а также выявления и укрепления более позитивных глубинных убеждений (РРН2, глава 12; глава 8 этого клинического руководства).

В этом клиническом руководстве указываются те главы, в которых указанные навыки обсуждаются наиболее подробно.

РРН2, глава 4 «Определяем и оцениваем настроение»

Психотерапевт: Что вы почувствовали, когда ваш друг сказал это вам?

Рик: Не знаю. Было плохо.

Психотерапевт: Как именно плохо? Грустно? Вы рассердились? Испугались?

Рик: Не знаю. Плохо – и все.

Как указано в заключении, глава 4 помогает людям лучше осознавать свое настроение, выявлять и называть различные типы эмоциональных состояний, а также оценивать степень их интенсивности. Очень важно уметь распознавать настроение, потому что в зависимости от типа эмоционального состояния могут быть полезны различные навыки. Как и Рик из только что приведенного примера, некоторые клиенты не могут выявить и промаркировать свое настроение или описать его словами. Таким клиентам будет полезна глава 4, предлагающая стратегии и упражнения для обучения этим полезным навыкам.

Определяем настроение

Определение настроения – это особенно важный навык, поскольку он гарантирует, что психотерапевт и клиент смогут говорить на одном языке. Кроме того, в конце главы 4 РРН читателям предлагается перейти к той главе, тема которой наиболее точно соответствует настроению, беспокоящему их больше всего: депрессия (глава 13), тревога (глава 14) либо гнев, вина или стыд (глава 15). Читателям следует потратить достаточно времени на то, чтобы обучиться с помощью главы 4 определять настроение, которое им нужно понимать и которым они хотят управлять. В этом им поможет письменное задание 4.1 «Определяем настроение», в котором предлагается распознать настроение в пяти различных ситуациях. Если у клиентов есть проблемы с эмоциональным состоянием, скорее всего, одно и то же настроение будет проявляться у них в нескольких из этих ситуаций.

Как и Рик из приведенного выше примера, некоторые люди определяют свое настроение в терминах «мне плохо» или «мне хорошо». Таким клиентам нужна дополнительная помощь, чтобы более конкретно обозначать состояния, о которых идет речь. И мы хотим научить таких людей вместо употребления расплывчатых «мне плохо», «я в ступоре» или «я в напряжении» использовать более конкретные описания настроения, например: «я нервничаю», «я сержусь», «я раздражен», «мне грустно» или «я разочарован». В начале главы 4 РРН2 приводится список видов настроения, который может использоваться для определения различий в эмоциональных состояниях. Мы рекомендуем клиентам, которые совершенно не умеют описывать свое настроение, обращать внимание на физические реакции или ситуации, которых они хотели бы избежать. Когда они замечают физическое напряжение, возбуждение или когда временами им «плохо», они могут использовать эти обстоятельства для изучения списка видов настроения, чтобы понять, соответствует ли какое-либо состояние их реакциям.

Глава 4 РРН2 включает упражнения, которые направляют внимание клиентов на напряжение в их теле, благодаря чему они смогут понять, разные ли состояния вызывают у них те или иные физические реакции. Например, грусть может ощущаться как полный упадок сил: «Словно кто-то выдернул шнур из розетки и обесточил меня». Гнев может быть связан с напряжением в области шеи и плеч. Некоторым людям помогают воспоминания о ситуациях в прошлом, в которых они пребывали в каком-либо настроении. Затем они могут попытаться вспомнить, с чем можно было бы сравнить это состояние. Когда клиентам трудно понять, что именно они испытывают, будет очень полезно проделывать эти упражнения во время приема у психотерапевта, пока они не научатся различать специфические состояния. Также нелишним будет поработать с какими-то приятными чувствами, например счастьем или радостью.

Оцениваем настроение

Как только люди научились распознавать свое настроение, а также выражать его словами, они могут приступить к определению степени его интенсивности. Способность оценивать состояние – важный навык, поскольку многие люди обращаются к психотерапевту, чтобы справиться с угнетающим их настроением и научиться испытывать больше положительных эмоций. Изменения в оценке интенсивности эмоций позволяют понять, помогают ли человеку навыки, которые он осваивает, в достижении его целей по улучшению состояния и управлению настроением. Один из показателей того, что у клиентов это получается, – способность выполнить письменное задание 4.2 «Определяем и оцениваем чувства (настроение)» из РРН2.

В письменных заданиях главы 4 используются универсальные способы оценки настроения и эмоций по шкалам, но нужно предупредить читателей, что в последующих главах книги есть более конкретные инструменты оценки состояния. В особенности это опросник по депрессии (письменное задание 13.1 в РРН2); опросник по тревоге (письменное задание 14.1 в РРН2), а также набор шкал «Определяем и отслеживаем настроение» (письменное задание 15.1 во втором издании книги «Разум рулит настроением»), с помощью которых можно отследить то или иное настроение человека, в том числе приятные состояния – например, счастье. В заключении к главе 4 РРН2 подчеркивается важность постоянной оценки интенсивности настроения для отслеживания улучшений.

Глава 4. Заключение

• Ярко выраженные эмоции свидетельствуют о том, что в вашей жизни происходит нечто важное.

• Обычно чувство можно назвать одним словом.

• Определив конкретное чувство, вам будет легче поставить цели и отслеживать прогресс.

• Важно определять чувства в каждой конкретной ситуации (письменное задание 4.1).

• Оценка чувства (письменное задание 4.2) позволяет определить его силу, проследить улучшения и проверить эффективность стратегий, которым вы учитесь.

• Книга «Разум рулит настроением» может быть адаптирована под каждого читателя, чтобы помочь справиться с наиболее дискомфортным состоянием. После работы с данной главой обратитесь к главе, посвященной тревожащему вас состоянию.

Если в начале курса психотерапии вы выяснили, что у некоторых клиентов возникают проблемы, связанные с депрессией, тревогой или другими эмоциональными состояниями, вы можете рекомендовать им выполнить соответствующие этим проблемам задания или другие упражнения, прежде чем они приступят к чтению главы 4 РРН2. Фактически мы советуем попросить каждого клиента заполнить соответствующие опросники в самом начале курса психотерапии. Отслеживание изменений в этих показателях – один из лучших способов получить обратную связь о том, помогает психотерапия или нет. Большинство психотерапевтов, работающих на основе КПТ, предлагают своим клиентам поработать с опросниками во время вводной сессии; затем, на протяжении всего курса психотерапии, регулярно дают им задания, относящиеся к настроению, на которое нацелено воздействие.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, главы 1–4)

Решив использовать РРН2 в курсе психотерапии, вы можете столкнуться с целым рядом трудностей. Большинство из них представляют собой потенциальные препятствия, которые могут возникнуть, даже если вы не применяете в работе эту книгу. Вот самые распространенные из них.

Когда у клиентов не одна основная эмоция, а несколько

Обычно люди пытаются справиться сразу с несколькими состояниями. Например, депрессия часто сопровождается тревогой, виной, стыдом и/или гневом. Именно поэтому в книге РРН2 мы рассматриваем целый спектр видов настроения, хотя проще было бы создать самоучитель по преодолению проблем, связанных с каким-то одним чувством или эмоцией. Клиентов может обнадежить тот факт, что навыки, которые они осваивают, могут быть полезны в работе с несколькими состояниями или даже их большей частью. С другой стороны, в конце главы 4 мы предлагаем читателям выбрать какое-то одно настроение и проработать его, следуя специальным клиническим руководствам (см. приложение А) в первые недели и месяцы использования книги. Если клиенты страдают от проблем, связанных с несколькими состояниями, как выбрать, с каким именно из них работать? Некоторым из них не составляет труда определить настроение, которым они хотят заняться в первую очередь.

Когда клиенты не уверены в выборе состояния для работы, попросите их задуматься над следующими вопросами.

1. «Какие чувства вы переживаете наиболее остро? Какое настроение вам больше всего мешает жить?» (Внимание: вам помогут инструменты для определения интенсивности чувств из РРН2.) Пол страдал и от гнева, и от тревоги. Он определил степень их максимальной интенсивности как 80/100, но именно из-за гнева у него возникали проблемы на работе и дома, которые достигли кризисного уровня. Поэтому он решил начать работу именно с гнева, хотя он нуждался в помощи и с чувством тревоги.

2. «От какого настроения вы больше всего страдаете?» Часто это не то состояние, которое отличается наибольшей интенсивностью. Эмму мучило сильное чувство тревоги, но она пребывала в этом состоянии уже много лет и «привыкла» к нему. Когда у нее началась депрессия, она очень забеспокоилась – ее напугали появившиеся мысли о самоубийстве. Таким образом, она сообщила, что депрессия представляет для нее бо́льшую проблему, чем тревога, хотя по шкале интенсивности ее тревожность имела более высокую оценку.

3. «Если одно настроение является причиной возникновения всех остальных состояний?» Махмуд обратился за помощью, чтобы справиться с депрессией, которая за последний год стала весьма тяжелой. Психотерапевт обнаружил, что у Махмуда также имелись давние проблемы с социальной тревожностью. За последние три года он все чаще уходил от живого общения, больше времени проводил дома и старался взаимодействовать с людьми только через интернет. Когда они с психотерапевтом стали обсуждать способы преодоления его депрессивного состояния, выяснилось, что социальная тревожность создавала барьеры для применения стандартных методов КПТ, которые помогли бы справиться с депрессией. Было решено, что сначала нужно решить проблему тревожности во взаимоотношениях с другими людьми.

4. «С каким именно настроением вы бы хотели поработать в первую очередь?» Иногда психотерапевты опасаются, что клиент выберет «не то» чувство или настроение для проработки, или не соглашаются с выбором клиента. Вообще, лучше начинать психотерапию с тех целей, которые важнее всего для вашего клиента, даже если вы считаете, что приступать к работе нужно с чего-то другого. Когда клиенты чувствуют, что их психотерапевт с ними согласен и работает, исходя из выбранных ими целей, это становится залогом взаимопонимания между ними и составляющей успешного лечения (Bordin, 1979; Horvath & Greenberg, 1989). Например, если бы Махмуд из приведенного нами примера хотел работать только со своей депрессией, вместо того чтобы начать с социальной тревожности, то его психотерапевту лучше было бы изменить способы воздействия на депрессию в первые недели психотерапии. Если бы Махмуд добился некоторого улучшения своего состояния и стал бы меньше страдать от депрессии, это способствовало бы формированию более доверительных отношений между ним и психотерапевтом (Strunk, Brotman & De Rubeis, 2010). В это время психотерапевт мог бы помочь Махмуду оценить за и против того, чтобы поработать и с его социальной тревожностью.

Когда клиенты недостаточно владеют навыками чтения

Первое издание книги «Разум рулит настроением» ориентировалось на уровень компетентности в области чтения, исходя из дескрипторов, разработанных для 15-летних читателей (Martinez, Whitfield, Dafters & Williams, 2007). При создании второго издания книги мы стремились упростить слова и сделать короче предложения, чтобы даже взрослые и подростки с более низким уровнем навыков чтения смогли бы прочесть и понять этот текст. На сегодняшний момент мы не располагаем данными о том, к какому уровню сложности чтения относится текст второго издания книги РРН2, но считаем, что большинству взрослых читателей он будет понятен.

Однако даже в этом случае следует учесть, что у некоторых клиентов будут ограниченные возможности чтения или ограниченные способности к концентрации внимания. Например, человеку, страдающему сильной депрессией, может быть сложно прочитать за раз больше одной-двух страниц. Один из способов упростить содержание РРН2 – описать четырех персонажей, истории которых прослеживаются в книге (Бена, Мариссы, Линды и Вика), и попросить клиента выбрать из них того, кто больше всего на него похож. Затем клиенту рекомендуют во время чтения РРН2 уделять внимание этому персонажу, игнорируя большую часть текста, посвященного другим героям.

Предположим, что Рита, страдающая от глубокой депрессии, выбирает истории о Мариссе, у которой тоже депрессия. В главе 2 РРН («Анализируем ваши проблемы») психотерапевт вычеркивает из оглавления книги разделы про Вика и Линду, предлагая Рите прочитать только начало главы (где основные идеи проиллюстрированы примером Бена, который также пребывает в депрессии), раздел о Мариссе и упражнение, которое называется «Анализируем ваши проблемы». Удаление разделов о Вике и Линде сокращает объем чтения почти вдвое; обсуждение тревоги также остается за кадром, потому что Рите в данный момент это не нужно. Точно так же ее психотерапевт может сократить рекомендуемый объем чтения в других главах книги, чтобы получилась облегченная и удобная для понимания версия РРН2. Психотерапевту следует давать Рите указания по поводу того, что именно она должна прочесть в каждой главе, поскольку если просто вычеркнуть и не читать все, что касается Вика и Линды, можно упустить из виду некоторые важные моменты.

У клиентов, которые не способны читать и писать, не будет возможности работать с РРН2 напрямую. Но некоторым из них будет полезно прослушать аудиоверсию книги, или психотерапевты могут использовать РРН2 для планирования лечения с выполнением клиентом упражнений из книги. Помните, что мы рекомендуем клиентам читать текст и делать записи по двум причинам: чтобы помочь им закрепить определенные навыки и чтобы они запомнили самые важные моменты обучения. Наш опыт показывает, что клиенты, которые не могут читать или делать заметки, часто придумывают другие способы запоминания нужного материала. Психотерапевтам следует проявлять интерес к тому, как эти клиенты запоминают важные моменты, и включать эти методы в процесс психотерапии. Например, клиентам могут быть полезны изображения-памятки, где фиксируется то, чему они обучаются во время терапии. Человек, который ведет дневник глубинных убеждений (письменное задание 12.6), может вырезать и сохранять картинки из журналов, с помощью которых он сможет вспомнить новое глубинное убеждение. Клиентам, которые могут читать, но не в состоянии писать, можно использовать диктофон для выполнения упражнений. Таким образом, психотерапевты могут творчески адаптировать материал из РРН2 для использования многими клиентами, в том числе при отсутствии у них достаточных ресурсов, чтобы читать книгу.

Когда клиенты не выполняют тех действий, на которые дали согласие

То, что мы просим клиентов делать, и то, как мы об этом просим, окажет значительное влияние на степень их вовлеченности в процесс психотерапии. Следуя нескольким простым советам, вы сможете значительно повысить вероятность того, что клиенты прочтут РРН2 и будут выполнять упражнения из книги, а также другие виды заданий в перерывах между посещениями психотерапевта.

1. Сделайте задания небольшими

Задания, касающиеся чтения и записей, должны быть выполнимыми и соответствовать расписанию дня клиента. Например, работающей матери двоих маленьких детей будет чрезвычайно трудно выделить даже пять минут в день на чтение и выполнение письменных заданий. Следует обсуждать с клиентами их возможности. Некоторые клиенты смогут найти 15–20 минут в неделю на упражнения; у других получится потратить на них как минимум по часу в день.

2. Ставьте задачи в соответствии с уровнем подготовки клиента

Книга РРН2 была написана, чтобы помочь клиентам развить навыки по улучшению настроения и более эффективному решению проблем. Если во время курса психотерапии давать материал слишком быстро, клиенты могут запутаться и перестать читать заданный им объем текста и выполнять письменные задания. Чтобы приобрести нужные навыки, им потребуется перечитывать некоторые главы книги и делать упражнения из них не по одному разу. Иногда предполагается, что клиенты могут использовать навыки, полученные при работе с предыдущими главами. Например, если клиенту рекомендовали заполнить дневник мыслей из семи граф (главы 8 и 9), прежде чем он научится распознавать заряженные мысли (глава 7), то он может не выполнить задание. Если вы изучаете специальные клинические руководства из приложения А, нужно убедиться, что клиент осваивает навыки в том порядке, который соответствует определенному настроению. Кроме того, разумно оценивать навыки во время приема с помощью письменных заданий, ролевой игры или упражнений на воображение.

3. Делайте задания актуальными и интересными

Выберите для клиента задания, которые соответствуют его целям, и постарайтесь сделать их максимально увлекательными. Заинтересовать человека можно, используя такие выражения:

«Давайте посмотрим, что будет, если…»

«Давайте запланируем эксперимент на этой неделе…»

«Интересно, что вы заметите, когда…»

«Запишите, что с вами происходит, и мы подумаем, чему сможем научиться в следующий раз».

Предпочтительно использовать подобные выражения вместо словосочетания «домашняя работа», поскольку мало кому нравится ее выполнять. Людей больше вдохновляет мысль о том, что будет проводиться какой-то эксперимент или исследование, когда за чем-то нужно понаблюдать и сделать письменные заметки или что-то нужно попробовать и решить, помогает это или нет.

В одном исследовании выяснилось, что клиенты, скорее всего, выполнят ту домашнюю работу, которая непосредственно связана с чем-то полезным, чему они научились во время приема у психотерапевта (Jensen et al., готовится к печати). Возьмем, к примеру, Билла, который хотел бы улучшить свои взаимоотношения с женщинами. Когда через 30 минут после начала очередного приема психотерапевт поинтересовался, что было для Билла самым полезным в терапии до сих пор, Билл ответил, что его больше всего заинтересовало то, что касалось автоматических мыслей и образов, поскольку он понял, что именно они мешали ему начать с кем-то встречаться. Как вы думаете, какое из этих трех заданий он, с большей вероятностью, выполнит?

А. «Запишите десять автоматических мыслей или образов, которые придут вам в голову на этой неделе».

Б. «Прочтите главу 6 из РРН2».

В. «Представьте, что вы собираетесь пригласить Пэм на свидание. Запишите три автоматические мысли или образа, которые могут помешать вам сделать это. Выберите что-то одно из этого списка, прочтите главу 6 из РРН2 и попробуйте заполнить графы с доказательствами в дневнике мыслей, используя вопросы из блока с полезными советами (с. 74) в качестве инструкции. Обратите внимание на то, в большей или меньшей степени вам захочется пригласить Пэм на свидание после работы с дневником мыслей».

Хотя третье из этих заданий (В) более сложное, скорее всего, Билл выполнит именно его, потому что оно имеет непосредственное отношение к его проблеме. Кроме того, если Билл испытывал сложности с тем, чтобы пригласить девушку на свидание, то ему будет интересно узнать больше об этом опыте. Блок с полезными советами из РРН2 поможет ему справиться с проблемой. Поэтому именно третье задание принесет Биллу максимум пользы, а не первые два упражнения, которые являются более рутинными.

4. Разрабатывайте задания вместе с клиентами

Поддерживайте желание клиентов выбирать и планировать задания вместе с вами. Зачастую клиенты хорошо понимают, какие шаги им нужно предпринять и как быстро они смогут это сделать. Частью совместного планирования является обсуждение того, сможет ли и готов ли клиент выполнять определенные задания. Не требуйте от человека делать то, что он не желает или что не захотели бы делать вы сами. Клиенты более охотно выполнят ту учебную задачу, в разработке которой они участвовали, чем ту, которую им назначает психотерапевт.

5. Представляйте краткое резюме и четкое обоснование к каждому заданию

Часто клиенты хорошо мотивированы на выполнение психотерапевтических заданий, но они могут забыть, что именно и почему им нужно сделать. Как только вы с клиентом выбрали учебное задание на следующую неделю, запишите его. В письменном задании должны быть инструкции (чему клиент попробует научиться; как это связано с целями лечения); конкретное описание того, за чем ему нужно понаблюдать, что ему следует прочесть, записать или сделать; а также альтернативный план действий на случай, если первоначальная задача окажется невыполнимой. Например, можно предложить альтернативное упражнение – записать, какие мысли и настроение мешают выполнить заданное упражнение.

6. Начните выполнять задание во время приема

Чтобы убедиться в том, что клиент понимает и способен справиться с учебным заданием, следует начать его выполнение во время сеанса. Например, клиент, которому рекомендовали записать автоматические мысли, связанные с его неуверенностью в себе, может заметить, что он сомневается, сумеет ли выполнить это задание. Если это так, то его сомнения можно зафиксировать как пример автоматических мыслей. Когда домашнее задание начинают выполнять еще во время приема, клиент лучше понимает, что от него ожидается. Более того, трудности в этом случае могут возникнуть, когда клиент только приступает к выполнению задания (письменно, в формате ролевой игры или упражнения на воображение) под вашим руководством. Таким образом, вы сможете предвидеть эти сложности и предотвратить их.

7. Выявите и разрешите проблемы, препятствующие выполнению задания

Недостаточно просто дать психотерапевтическое задание. Спросите клиента: «Что может помешать вам выполнить его?» Когда клиентов об этом спрашивают, они обычно могут предвидеть возможные трудности. Обсуждая их заранее, вы поможете клиенту лучше подготовиться и справиться с ними. Например, если клиент говорит: «Я могу забыть», то вы можете обсудить с ним, как сделать так, чтобы он помнил о задании. Если клиент отвечает: «Не уверен, что на следующей неделе у меня будет время на заполнение дневника наблюдений», то вы можете договориться, как уменьшить объем задания, или вместе расставить приоритеты, чтобы он мог извлечь максимальную пользу, исходя из имеющегося у него времени.

Полезно побуждать клиентов преодолевать свои трудности самостоятельно. Вместо того чтобы сразу же предлагать решение («Может быть, вы будете выделять на это по десять минут во время обеда»), лучше спросить у клиента: «Как вы это организуете? Как вы думаете, что вам поможет?» – и потом немного помолчать, чтобы он это обдумал. Люди склонны воплощать стратегии, о которых они сами размышляют, а не следовать чужим советам. Кроме того, люди часто самостоятельно находят оптимальные решения, ведь они гораздо лучше знают и себя, и свой распорядок дня.

8. Сделайте упор на обучении, а не на результате

Основная цель психотерапии – это обучение. Иногда неудачи учат лучше, чем успех. Клиенты могут испытать разочарование, если будут видеть, что психотерапевт ожидает от них определенных результатов, а этого не происходит. Поэтому не следует предсказывать, чему именно человек научится. Вместо этого будьте открыты всему, что можно почерпнуть из проведенных экспериментов, наблюдений или письменных упражнений.

Чтобы подготовить почву, можно сказать: «Мы сегодня обсудили, как прямо выразить свое желание друзьям, чтобы почувствовать себя менее зависимой от них. Но мы не узнаем, сработает ли это, пока вы не попробуете. Как вы думаете, стоит ли попрактиковаться в этом несколько раз в течение этой недели?» Если клиентка соглашается, следует продолжить: «Когда вы это сделаете, обратите внимание на свои ощущения и реакцию друзей. Так мы сможем понять, была ли эта идея полезной». Благодаря такой инструкции вы будете готовы как к запланированным, так и к неожиданным результатам. Например, Марта обнаружит, что ее друзей раздражает, когда она открыто говорит о своих желаниях. Хотя этот результат неожиданный, он важен, потому что может изменить ваше общее понимание ее проблемы. Возможно, ей неприятно из-за того, что друзья не уважают ее чувства, а может быть, она выражает их таким образом, что это наносит вред их взаимоотношениям.

Роль психотерапевта заключается в том числе и в том, чтобы помогать клиентам выносить урок из каждого упражнения, даже незавершенного. Более того, нужно стремиться к тому, чтобы клиенты учились на заданиях, не доведенных до конца. Например, клиент заявил, что готов прочесть главу из книги или выполнить письменное задание, но не сделал этого. Выясняя, почему так получилось, можно многое узнать о его жизненной ситуации, настроении или убеждениях, которые мешают ему двигаться дальше. А еще психотерапевт может понять, что некоторые аспекты или цели выданного задания были клиенту непонятны.

9. Проявляйте интерес и продолжайте работать с заданием на следующем приеме

В идеале вам должно быть интересно, чему ваши клиенты научились в перерывах между сеансами. Людей вдохновляет, когда вы проявляете энтузиазм и уделяете время обсуждению затраченных ими усилий на каждом приеме. Как чтение книги, письменные задания, эксперименты и наблюдения способствуют обучению или приближают клиентов к достижению целей курса психотерапии? Связывая учебную деятельность клиентов с улучшениями в процессе терапии, вы поощряете их дальнейшие усилия.

Хорошей практикой является письменная фиксация того, что именно клиент согласился выполнить в течение недели. Просмотрев эти записи накануне следующего приема, вы вспомните об этом и сможете с искренней заинтересованностью поприветствовать клиента, например: «Весьма интересно было бы узнать, как сработал план действий в вашем общении с родными на этой неделе». Обсуждение учебных заданий, которые клиент выполняет в период между встречами, должно быть частью повестки дня каждого сеанса. Подробнее о плане работы во время приема можно прочесть в разделе «Сотрудничество: формулируем задачу для каждого приема» главы 14 этого клинического руководства.

10. Извлекайте пользу из отказов клиента выполнять задания

Не следует воспринимать невыполнение клиентом заданий как «сопротивление» терапии. Обычно когда люди не делают то, на что они согласились, на это есть веские основания. Поинтересуйтесь, почему клиент не выполнил задания, которые вы обсуждали. Выявление причин поможет в решении проблем, препятствующих улучшениям в течение курса психотерапии. Перечитайте предыдущие девять рекомендаций, чтобы убедиться, что вы делаете все от вас зависящее для помощи клиенту в выполнении заданий. Если вы соблюдаете все эти принципы, подумайте о факторах, влияющих на клиента. Обычно клиенты не соблюдают договоренности в силу двух причин: жизненных обстоятельств и каких-то проблем, которые необходимо разрешить, или убеждений, мешающих выполнению заданий.

Жизненные обстоятельства или проблемы, которые нужно разрешить

Очень часто клиенты приходят на прием к психотерапевту с невыполненным домашним заданием, оправдываясь тем, что они забыли о нем или не успели сделать. Спросите клиента, сколько, по его мнению, ему нужно времени на выполнение упражнений. Если оценка отличается от вашей, просмотрите задание и начните выполнять его на приеме, чтобы понять, сколько времени на это необходимо выделить. Также полезно сформулировать практические, конкретные стратегии для помощи клиентам с домашней работой. Две самые распространенные из них – планирование определенного времени для выполнения заданий или выполнение заданий по мере необходимости.

Некоторые клиенты считают полезным отрабатывать навыки в заранее назначенное время. Если это период до или после таких повседневных ритуалов, как чистка зубов, ужин или кофе-пауза, то данное занятие становится сигналом и напоминанием о том, что пора выполнять задание. Клиента с депрессией, который согласился ежедневно в оговоренное время вносить одну запись в дневник мыслей, можно попросить прокрутить в уме предыдущие 24 часа его жизни и выбрать момент, который в максимальной степени провоцировал у него депрессию, для фиксации этого эпизода. Недостаток такого подхода к записи наблюдений в дневнике мыслей заключается в том, что воспоминания о событии могут забыться к тому моменту, когда их нужно будет записать.

Альтернативой является метод выполнения заданий по мере необходимости. Некоторым клиентам проще заполнять дневник мыслей и делать другие упражнения в момент эмоциональных переживаний или непосредственно после него. Они могут взять РРН2 с собой на работу, держать книгу при себе в машине и дома, использовать распечатанный дневник мыслей с семью графами или заполняемые PDF-формы на электронных устройствах. Для таких клиентов сигналом или напоминанием о необходимости записать мысли будет само переживание определенной эмоции или какое-то поведенческое проявление. Преимущество этого метода заключается в том, что клиентам приходится решать проблемы немедленно, когда все детали произошедшего свежи в их памяти. Недостаток подхода состоит в том, что для быстрого формирования навыка подобные события происходят не так часто. Клиентам, которые редко испытывают такие эмоции, необходимо обратиться к своему прошлому опыту, чтобы увеличить число рассматриваемых ситуаций и приобрести нужные навыки.

Нелишним будет рассмотреть с клиентами широкий спектр трудностей, которые могут помешать выполнению задания (например, члены семьи не поддерживают клиента, партнер или коллега проявляют по отношению к нему жестокость или же он сам злоупотребляет психоактивными веществами). Так, Мэри три раза подряд приходила на прием с не выполненными до конца письменными заданиями. На четвертом сеансе она призналась, что не хотела писать что-либо на бумаге дома из страха, что ее муж, склонный к насилию, найдет эти записи и впадет в ярость. Мэри и психотерапевт решили, что для нее будет безопаснее приходить на прием на 30 минут раньше, выполнять свои письменные задания в комнате ожидания и потом отдавать записи психотерапевту. Таким образом, Мэри получала пользу от письменных заданий, не рискуя, что муж увидит ее записи. Конечно, психотерапевт и клиентка также изучили вопросы, связанные с защитой от домашнего насилия.

Пассивность клиентов

Некоторые клиенты убеждены, что для улучшения их состояния достаточно просто посещать психотерапевта. Психотерапия для них – что-то вроде визита к врачу-терапевту, когда им просто нужно регулярно приходить на прием, возможно, принимать какие-то лекарства и до следующего визита к доктору больше ничего не делать. В КПТ, в том числе при использовании РРН2, клиентам рекомендуют быть активнее и сотрудничать с психотерапевтом. Вы можете удостовериться, особенно в самом начале курса психотерапии, понимают ли ваши клиенты, что им необходимо быть ее активными участниками. Даже если они это осознают, перед тем как выдать им первое задание, полезно объяснить, что должно происходить в перерывах между встречами. Вы можете смело утверждать, что происходящее в период между визитами к вам имеет такое же большое значение, как и происходящее во время сеанса. Можно спрогнозировать конкретные результаты в зависимости от того, насколько активно ведут себя клиенты: те, кто выполняет задания, быстрее добиваются улучшения (Kazantzis et al., 2016). Часто достаточно объяснить это для повышения вовлеченности клиента.

Когда клиенты постоянно не доводят до конца то, что было заранее оговорено, это само по себе становится целью психотерапевтического воздействия. Пассивность и нежелание работать – это удобная возможность выявить те убеждения, с которыми необходимо поработать, чтобы терапия принесла пользу. Например, подумайте, каким образом каждое из этих убеждений может повлиять на степень вовлеченности клиента в выполнение психотерапевтических заданий:

«Все это безнадежно; что бы я ни делал – ничего не получается».

«Я не смогу сделать это правильно».

«Я не смогу сделать это идеально».

«Мой психотерапевт будет критиковать меня».

«Если я признаюсь психотерапевту, о чем я думаю, она решит, что я не в себе».

«Если бы мой психотерапевт действительно беспокоился обо мне, он бы знал, как трудно мне выполнять все это, и не просил бы меня делать больше».

Психотерапевты могут выявлять подобные убеждения, из-за которых клиент недостаточно активно выполняет задания, применяя методы из РРН2. Изучение такого рода убеждений поможет превратить пассивного клиента в активного. Кроме того, связанные с пассивным отношением к психотерапии убеждения иногда отражают глубинные убеждения, которые провоцируют многие другие проблемы в жизни клиента.

Глава 3
Постановка целей (РРН2, глава 5)

Психотерапевт: Как вы понимаете цели нашего курса психотерапии?

Ламар: В основном я просто хочу чувствовать себя лучше.

Психотерапевт: Я это, конечно, понимаю. Похоже, сейчас вы чувствуете себя не очень хорошо. (Пауза.) А если бы вам стало лучше, что бы в вашей жизни изменилось?

Ламар: Я бы просыпалась с ощущением счастья. Возможно, проводила бы больше времени с родными и друзьями. И стала бы работать над проектами, за которые никак не могу взяться.

Как только вы с клиентом договоритесь о целях и путях их достижения, процесс терапии будет протекать быстрее и она может быть более эффективной. Постановка целей звучит как «сухая теория», но она включает в себя также обсуждение причин, по которым клиент хочет изменений, его сильных сторон, ценностей, и предполагает поддержку и мотивацию. Осознание клиентом этих факторов может дать ему надежду и послужить импульсом к его вовлеченности в лечение. Когда вы с клиентом обращаете внимание на ранние признаки улучшения, это также подкрепляет и его ожидания, и его мотивацию. Представьте, что постановка целей – это что-то вроде музыкальной темы в начале хорошего кинофильма: она задает тон всей истории и помогает понять, что будет происходить дальше. Некоторые важные ноты из этой партитуры сформулированы в выводах к главе 5 РРН2.

Устанавливаем цели

Может показаться необычным, что мы не поместили главу о постановке целей в начало РРН2, особенно с учетом того, что именно цели чаще всего обсуждают на первом приеме у психотерапевта. Такой порядок предусмотрен для людей, работающих по РРН2, но не проходящих курс психотерапии. Те, кто раньше пользовался РРН2 в качестве пособия по самопомощи, поделились с нами мыслями о том, что формулировать цели в самом начале работы немного скучно, но, после того как проникаешься идеями книги, делать это становится гораздо интереснее. В психотерапии данный процесс протекает более увлекательно, потому что психотерапевты способны профессионально помочь клиентам в описании конкретных целей и могут привести реалистичные доводы в пользу того, что они достижимы. Человека окрыляет осознание возможности или даже вероятности достижения его целей.

Психотерапевты часто рекомендуют клиентам прочесть главу 5 раньше, чем предлагается в указателе по различным типам состояний и настроений (см. приложение А). Это самостоятельная глава, и ознакомиться с ней можно, когда это будет наиболее полезно, по мнению психотерапевта. Это одна из самых коротких глав в РРН2, но в ней есть четыре письменных задания, которые позволят человеку выбрать важные и достижимые цели. Вначале людям просто предлагается составить список целей, которых они хотят достичь, с помощью письменного задания 5.1 «Ставим цели». Поскольку РРН2 идеально подходит для изменения настроения или поведения, эти два вида целей выделены в инструкциях к данному письменному заданию. Однако клиенты могут записать любые психотерапевтические цели, которые у них имеются.

Лучше всего формулировать цели так, чтобы потом было удобно их отслеживать или измерять. Улучшения настроения можно измерить с применением самых различных инструментов, предлагаемых в РРН2. Постарайтесь помочь своим клиентам описать желаемые изменения в поведении такими словами, чтобы за ними можно было наблюдать и/или измерять их. Например, один из четырех персонажей РРН2 Вик успешно борется с алкоголизмом. При этом у него низкая самооценка, он страдает от тревожности и испытывает проблемы с гневом и во взаимоотношениях с людьми. На рис. 3.1 показаны цели, сформулированные Виком совместно с его психотерапевтом во время второго сеанса. Обратите внимание, что некоторые из первоначальных целей, обозначенных Виком, были удобными для наблюдения и измерения («Оставаться трезвым», «Чувствовать себя спокойнее»), другие же отслеживать и оценивать было сложнее, вне зависимости от их достижимости («Быть лучшим мужем», «Быть более успешным на работе», «Стать более достойным человеком»). Это типичная ситуация.

Глава 5. Заключение

• Сформулировав личные цели по изменению настроения или поведения, вы будете понимать, в каком направлении двигаться, и сможете отслеживать свой прогресс.

• Довольно часто возникают смешанные чувства относительно перемен в жизни, поскольку у каждого изменения свои преимущества и недостатки. Чтобы сохранять мотивацию, постоянно напоминайте себе о причинах, побудивших вас что-то поменять в своей жизни.

• Люди, которые вас поддерживают, а также ваши личные качества, опыт, ценности, сильные стороны и мотивация к изучению новых навыков помогут вам в достижении целей.

• Важно, чтобы вы отмечали первые признаки улучшения (письменное задание 5.4), поскольку позитивные изменения часто начинаются с малого и со временем перерастают в значительные перемены.

Психотерапевт предложил Вику выработать «небольшие конкретные цели» позднее. Таким образом он попытался помочь ему сформулировать расплывчатые цели так, чтобы их можно было оценить и измерить. Вик вписал более глобальные цели в колонку письменного задания 5.1, а потом дополнил их списком конкретизированных целей.

Глобальные цели помогли Вику решить, какие области его жизни требуют улучшения. Более конкретные цели представляли собой конкретные шаги, за эффективностью воплощения которых можно было наблюдать, поэтому Вик и его психотерапевт могли регулярно отслеживать прогресс. Однако некоторые из этих небольших целей все еще не были настолько подробными, как хотелось бы. Например, шаги, которые мог предпринять Вик, чтобы стать лучшим мужем, были намного яснее, чем действия, которые помогли бы ему почувствовать свою ценность. Но, поскольку работа над чувством собственного достоинства была задачей более позднего этапа терапии, психотерапевт не стал тратить на нее дополнительное время на втором сеансе. Кроме того, некоторые конкретные цели Вика были связаны с прекращением каких-то действий («Меньше повышать голос»). Людям бывает сложно перестать что-то делать, если не заменить это поведение другим. Когда наступил момент для работы с детализированными целями, психотерапевт помог Вику описать возможные действия вместо прежнего нежелательного поведения («Обсуждать с Джуди проблемы спокойным тоном. Взять паузу, когда я чувствую, что начинаю повышать голос»).

Рис. 3.1. Цели психотерапии, сформулированные Виком. Глобальные цели Вик записал, выполняя письменное задание 5.1; конкретные цели были сформулированы совместно с психотерапевтом во время беседы и позднее добавлены к письменному заданию

Преимущества и недостатки достижения целей

Письменное задание 5.2 из главы 5 РРН2 «Плюсы и минусы достигнутых и недостигнутых целей» представляет собой упражнение на принятие решений. В нем предлагается рассмотреть преимущества и недостатки как достижения цели, так и отсутствия результата. По данным исследований, обсуждение плюсов и минусов реализованных изменений может повысить настойчивость человека на пути к желаемой цели (Nenkov & Gollwitzer, 2012). Поскольку большинство клиентов и других людей, использующих РРН2, достаточно мотивированы на изменения, это упражнение должно стимулировать их желание обучаться и отрабатывать на практике полученные навыки.

Важное предупреждение!

Тем, кто еще не сформулировал для себя определенную цель, следует иметь в виду, что размышления о преимуществах и недостатках изменений могут негативно повлиять на готовность к их осуществлению. Когда люди еще не решили, хотят ли они вообще каких-то изменений, подтолкнуть их к ним можно, применяя методы «мотивационного интервью». Этот подход позволит устранить сомнения по отношению к изменениям (Miller & Rollnick, 2013; Miller & Rose, 2015). Например, если люди пока сомневаются, стоит ли им что-то менять, гораздо полезнее порассуждать о положительной стороне таких преобразований, вместо того чтобы рассматривать за и против. В частности, письменное задание 5.2 «Плюсы и минусы достигнутых и недостигнутых целей» следует использовать только для тех целей, которых клиент определенно хочет достичь.

Что помогает человеку в достижении целей

Хотя иногда кажется, что цель труднодостижима, если попросить людей поразмышлять об их личных качествах, ценностях, возможной поддержке, прошлом опыте преодоления сложностей, это поможет им поверить в то, что изменения к лучшему возможны. Мы предлагаем людям составить список своих сильных сторон и примеров положительного опыта в письменном задании 5.3 «Что мне поможет в достижении целей?». Хотя оно небольшое по объему, полезно, чтобы клиенты потратили не менее 10–15 минут на то, чтобы его обдумать. Часто в первые минуты работы с ним в голову приходят лишь одна или две идеи. Если предоставить на упражнение больше времени, то перечень сильных сторон, ценностей и ситуаций с позитивным опытом будет разнообразным. Этот список станет тем ресурсом, к которому человек сможет мысленно обращаться на протяжении следующих недель и месяцев, пока вы будете помогать ему в достижении поставленной цели.

Если кому-то из ваших клиентов трудно выполнить это задание, вы можете применить принципы Падески и Муни (2012) для построения личной модели устойчивости. Эти принципы помогают сфокусироваться на сильных сторонах и балансе в повседневной жизни с учетом позитивных интересов и ценностей человека. Основная мысль заключается в том, что все мы проявляем свои лучшие стороны, когда делаем то, на что сильно мотивированы.

Например, Сесилия жила очень скромно в социальном жилье вдали от своей семьи. У нее не было друзей, и она страдала от тяжелой депрессии в течение прошлого года. Она никак не могла понять, что помогло бы ей достичь ее цели – чувствовать себя менее подавленной. Когда она ознакомилась с письменным заданием 5.3, ее ощущение безысходности только усилилось. Вот как психотерапевт помог ей определить источник надежды, сконцентрировав ее внимание на повседневных мелочах.

Сесилия: Мне никто не помогает. Вот почему я в депрессии. У меня нет денег, я ничего не добилась в жизни, и никому нет до меня никакого дела.

Психотерапевт: Давайте подумаем об этом еще немного. (Пауза.) А есть ли какие-либо мелочи, которые могли бы стать вашими ежедневными ритуалами?

Сесилия: Даже не знаю. Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Я вот, например, каждое утро предвкушаю, как выпью чашку кофе. Может быть, и вы чего-то с нетерпением ждете каждый день… какую-нибудь мелочь.

Сесилия: Нет.

Психотерапевт: Давайте на минуту задумаемся об этом. Это может быть совсем незначительная вещь.

Сесилия минуту спустя): Есть кое-что. (Пауза.) У моего соседа есть маленькая дочка и щенок. Иногда они выходят на улицу днем. А я смотрю на них.

Психотерапевт: Что именно вам нравится в наблюдении за ними?

Сесилия: Эта малышка такая забавная. Иногда идет и пританцовывает. Иногда щенок прыгает вверх-вниз, а иногда убегает от нее. Они напоминают мне о тех счастливых временах, моем детстве.

Психотерапевт: И вы всегда стараетесь понаблюдать за ними днем?

Сесилия: Да. Они обычно выходят в четыре часа дня. Так что я сижу у окна и жду, когда они появятся.

Психотерапевт: А что вам может помешать смотреть на них?

Сесилия: Если на улице дождь, они не выходят. Они выгуливают щенка, но недолго. А иногда они просто остаются дома или отправляются погулять где-нибудь еще.

Психотерапевт: В те дни, когда они не гуляют или их просто не видно, стараетесь ли вы как-то себе напомнить, как приятно за ними наблюдать?

Сесилия: Хм… Я никогда не задумывалась об этом. Наверное, я просто вспоминаю об этой маленькой девочке примерно в четыре часа дня.

Психотерапевт: То есть, даже несмотря на вашу глубокую депрессию, похоже, вы все еще в состоянии радоваться, глядя на эту маленькую девочку. Вам это немного поднимает настроение.

Сесилия: Да.

Психотерапевт: И даже когда ее нет, вы можете вспомнить о ней, потому что у вас хорошее воображение и эти воспоминания приносят вам радость.

Сесилия: Верно.

Психотерапевт: А когда вы ее видите, она напоминает вам о вашем собственном детстве.

Сесилия: Да, временами.

Психотерапевт: Давайте запишем эти три вещи. Возьмите лист бумаги и запишите своими словами, что вы способны радоваться, глядя на эту маленькую девочку (молчит, пока Сесилия делает запись); что у вас есть воображение, которое помогает вам вспоминать о чем-то хорошем (делает паузу, пока Сесилия пишет); и что у вас есть собственные приятные воспоминания (ничего не говорит, а Сесилия записывает).

Сесилия: Все, готово.

Психотерапевт: Можете ли вы представить, как эти три вещи могли бы хотя бы немного помочь вам приблизиться к цели – не чувствовать себя такой подавленной?

Сесилия: Наверное, нет.

Психотерапевт: Как вы считаете, ваша способность представлять эту девочку и старые добрые времена, хотя сейчас этого нет, может вам как-то помочь?

Сесилия: Хм, возможно, если я представлю себе, что мне стало лучше, то это мне поможет.

Психотерапевт: А как, по вашему мнению, это может помочь?

Сесилия: Вообще-то, большую часть времени я думаю о том, что я всегда буду в депрессии. Может быть, если бы мне пришло в голову, что я могу почувствовать себя лучше, это бы мне помогло.

Психотерапевт: Да, понимаю вас. Трудно придумать, как помочь себе, если вы уверены, что всегда будете в депрессии. Что вы можете записать, чтобы запомнить эту мысль?

Сесилия: Если я могу представить, что мне лучше, это может мне немного помочь. (Заполняет графу в письменном задании 5.3.)

Психотерапевт: Есть ли что-то такое в ваших хороших воспоминаниях, что пригодилось бы вам для достижения ваших целей?

Сесилия: В детстве я иногда была счастлива, хотя жизнь у меня была нелегкой. Может быть, я найду способы снова стать счастливой.

Психотерапевт: Хорошая мысль. И может быть, мы вместе сможем придумать, что вы могли бы сделать, чтобы не только получить надежду, но и действительно в конце концов почувствовать себя хорошо.

Сесилия: Было бы хорошо.

Во время этого разговора психотерапевт Сесилии сделала целый ряд правильных вещей. Она рекомендовала Сесилии обращать внимание на мелочи; признать некоторые позитивные вещи, которые она делает; сформулировать для себя то, что вселяет надежду; а также записать свои мысли в письменном задании. Если бы психотерапевт просто указала Сесилии на эти идеи и предложила их записать, Сесилия бы меньше доверяла чужим мыслям или подумала бы, что психотерапевт уделяет слишком много внимания незначительному положительному опыту. Используя медленный подход с опорой на метод управляемых клиентом открытий в форме сократического диалога, психотерапевт помогла Сесилии разобраться в ее собственных идеях для внесения в письменное задание. К концу этой беседы у Сесилии появилась небольшая надежда. Психотерапевты, которые незнакомы с сократическим диалогом и другими методами управляемых открытий, могут узнать об этом подробнее из других работ Падески (Padesky, 1993a, 2019) и глав 7 и 14 этого клинического руководства.

Признаки улучшения самочувствия

Поначалу некоторые цели могут казаться недостижимыми. Выявление небольших признаков улучшения повышает мотивацию и увеличивает надежду. Почему это так? Например, подумайте, что вас вдохновляет больше: цель «чувствовать себя счастливее» или та же цель со сформулированной промежуточной задачей «чаще улыбаться»? «Чувствовать себя счастливее» – немного абстрактная формулировка; людям проще представить, что они чаще улыбаются. В последнем письменном задании 5.4 из главы 5 РРН2 читателям предлагается определять незначительные признаки улучшения. В это письменное задание включен список некоторых распространенных показателей улучшения самочувствия, а также пустые графы, где психотерапевт и клиент могут указать персонализированные признаки улучшения самочувствия, которые они надеются увидеть.

Это письменное задание не работает по принципу «записать и забыть». Пометьте, что к нему нужно возвращаться каждые несколько недель. Это позволит вам и вашим клиентам осознанно выявлять изменения к лучшему. Таким образом, можно сформировать более позитивные и оптимистические ожидания. А еще это помогает вашим клиентам справиться с пессимизмом, который охватывает некоторых людей при мысли о том, что в жизни нужно что-то изменить или исправить. Когда люди не верят, что смогут измениться, они часто не настроены замечать небольшие улучшения, которые с ними происходят. Если вы будете заглядывать в это письменное задание каждые несколько недель или месяцев и видеть некоторые признаки позитивных изменений в жизни вашего клиента, это воодушевит вас обоих, поскольку вы будете знать, что движетесь к намеченным целям.

Используйте некоторые из представленных ниже вопросов, чтобы помочь клиентам сформулировать индивидуальные признаки изменений. Выбирайте те вопросы, которые считаете наиболее полезными для конкретного клиента и его цели. Например, если у клиента расплывчатая цель («Хочу лучше себя чувствовать»), то вопросы 4, 6 и 8 из этого списка будут особенно полезны для прояснения ожидаемых результатов психотерапии.

1. «Какие небольшие шаги покажут, что вы понемногу приближаетесь к намеченной цели?»

2. «Что вам нужно сделать в первую очередь, чтобы ваша цель стала достижимой?»

3. «Как вы думаете, сколько недель или месяцев вам потребуется для достижения цели? С каких одного-двух действий вам нужно начать?»

4. «Что будет первым признаком того, что у вас что-то стало получаться?»

5. «Если бы ваш друг сформулировал эту цель, с чего бы вы ему посоветовали начать?»

6. «Есть ли одно-два незначительных изменения, которые помогли бы вам почувствовать себя лучше и дали бы вам понять, что вы на верном пути?»

7. «Можете ли вы разбить свою цель на несколько небольших шагов?»

8. «Можно ли проследить за достижением ваших целей? Как вы узнаете, что делаете успехи? Что тогда изменится в вашей жизни?»

Устанавливаем цели для изменения эмоционального фона

Многие клиенты приходят к психотерапевту с обобщенными формулировками целей лечения: меньше страдать от депрессии, меньше тревожиться или стать счастливее. Изучая степень интенсивности своих переживаний и анализируя события, которые вызывают то или иное настроение, они смогут сформулировать конкретные цели, за достижением которых можно проследить, а также признаки изменений. Опросник по депрессии (письменное задание 13.1) и опросник по тревоге (письменное задание 14.1) из книги «Разум рулит настроением» помогут оценить конкретные, доступные для измерения симптомы депрессии и тревожности. Эти включенные в РРН2 инструменты позволят вам и клиенту наметить отправную точку для наблюдений за изменениями от приема к приему и оценки степени прогресса в достижении целей, касающихся эмоционального состояния.

Кроме того, опросники из книги «Разум рулит настроением» помогают выявить конкретные симптомы депрессии и тревожности, на которые направлено психотерапевтическое воздействие и которые могут служить надежными ориентирами изменений. Их можно отслеживать с помощью отдельных элементов этих опросов, проверяя, приводит ли применение клиентами определенных навыков к улучшению картины с соответствующими симптомами. Например, если клиент наметил для себя какие-то приятные занятия на ближайшую неделю и они совпали по времени с более низкими показателями интенсивности депрессии по шкале из книги «Разум рулит настроением», обсудите, считает ли он, что это было связано с изменениями в его поведении.

У многих людей в результате более активного поведения может проявляться следующая положительная динамика:

• Улучшение настроения (элемент 1, опросник по депрессии из книги «Разум рулит настроением»).

• Повышение интереса к привычным занятиям и получение большего удовольствия от них (элемент 4).

• Уменьшение отчуждения от окружающих (элемент 5).

• Сглаживание ощущения, что стало трудно заниматься обычными делами (элемент 6).

Также активизация поведения может повлиять и на другие негативные аспекты самочувствия.

• Мысли о собственной никчемности (элемент 7).

• Мысли о самоубийстве (элемент 9).

• Склонность видеть будущее как безнадежное (элемент 14).

• Самокритичные мысли (элемент 15).

• Усталость и ощущение упадка сил (элемент 16).

• Изменения ритма сна (элемент 18).

Если происходят изменения в области каких-то из этих симптомов, обсудите с клиентом, какие его более активные действия за прошлую неделю помогли в этом. Осознав конкретную пользу от освоения навыков, люди охотнее применяют их в повседневной жизни. Другие элементы опросника по депрессии из книги «Разум рулит настроением», например суицидальные мысли, расстройства сна или избегающее поведение, могут потребовать особого внимания и спланированного психотерапевтического вмешательства. Детализируя конкретные симптомы и измеряя степень их интенсивности, вы сможете тщательно поработать с ними и повысите вероятность успеха курса психотерапии.

Цели многих клиентов связаны с тем, чтобы «стать более счастливыми» или «начать жить лучше». Другие хотят снизить интенсивность стрессовых реакций или испытывать какие-то эмоции чаще либо реже. Можно проверить, насколько успешно они продвигаются к достижению поставленных ими целей, с помощью письменного задания 15.1 «Определяем и отслеживаем настроение», наблюдая за частотой возникновения, интенсивностью и продолжительностью того или иного эмоционального состояния. Как рассказывается в главе 12 этого клинического руководства, такой универсальный способ измерения настроения можно применять для отслеживания и других переживаний клиента, которые он стремится изменить. В частности, это касается физической боли или даже определенного поведения.

Памятка для психотерапевта

Мы рекомендуем психотерапевтам использовать письменное задание 15.1 вместе с клиентами для отслеживания прогресса в достижении поставленных целей – испытывать положительные эмоции (например, счастье) или изменить поведение (например, выражать привязанность по отношению к другому человеку).

Расставляем приоритеты и отслеживаем прогресс

Как только сформулированы цели психотерапии, вам с клиентом необходимо решить, с каким количеством целей вы в состоянии поработать за тот промежуток времени, который есть у вас в распоряжении. Если вы проводите курс краткосрочной психотерапии и у вас запланировано лишь несколько встреч, реалистичнее сконцентрироваться на одной-двух целях. Даже если временные рамки психотерапии более широкие, следует расставить приоритеты и определить, над чем вы будете работать в первую очередь. В процессе КПТ клиенты совместно с психотерапевтами обсуждают цели и приоритеты. Следующие вопросы помогут вашим клиентам выбрать первостепенные цели:

1. «Нужно ли вам поработать с какими-то из этих целей прямо сейчас, чтобы избежать кризисной ситуации?»

2. «Достижение какой цели сразу же улучшит качество вашей жизни?»

3. «Есть ли другая цель, которой вам необходимо достичь, прежде чем перейти к тем, которые вы упомянули в ответах на вопросы 1 и 2?»

4. «Какие из этих целей для вас важнее или актуальнее?»

5. «Какие из этих целей было бы проще всего достичь?»

Вопросы 1 и 2 помогают сформулировать неотложные цели. Вопрос 3 заставляет клиента задуматься о том, зависит ли достижение самых важных целей от какой-то другой цели. Например, Вику нужно было оставаться трезвым, чтобы достичь всех других целей. Вне зависимости от срочности остальных целей, вопрос 4 концентрирует внимание человека на тех целях, которые его максимально мотивируют. Вопрос 5 предназначен для определения цели, которой легче всего достичь. Если ваш клиент запутался или не верит в возможность изменений, то начинать нужно с самой достижимой цели. Успех при реализации задуманного, пусть даже речь идет об элементарной цели, вселяет надежду.

После того как цели терапии сформулированы и расставлены приоритеты, вы с вашим клиентом можете посвящать часть каждого сеанса оценке прогресса. По мере достижения целей определяются новые приоритеты. Если продвижения по этому пути не наблюдается: 1) подумайте, как разбить глобальную цель на несколько мелких шагов; 2) выясните, что мешает прогрессу (например, какие-то мысли, эмоции, недостаток навыков, жизненные обстоятельства); 3) обсудите с клиентом, что можно было бы изменить или добавить в курс психотерапии, чтобы ускорить улучшения в его состоянии.

Памятка

• Цели помогают понять, что именно клиент хочет изменить; сформулировать задачи для подобных изменений; установить признаки улучшений для отслеживания прогресса.

• Разбейте расплывчатые, обобщенные цели на доступные для наблюдения и измерения конкретные цели. Это станет дорожной картой для отслеживания прогресса.

• Расставьте приоритеты в целях, помогая клиенту решить, над какими из них следует поработать в первую очередь.

• Измеряйте степень интенсивности эмоций, фиксируя изменения на графиках, чтобы наблюдать за прогрессом. Вы можете отслеживать, как меняется частота возникновения, интенсивность и продолжительность того или иного эмоционального состояния.

• Если у клиента не происходит изменений к лучшему с точки зрения сформулированных им целей, постарайтесь разбить их на небольшие шаги; разрешите те проблемы, которые ему мешают достичь прогресса, или подумайте, как изменить план психотерапии.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, глава 5)

Хотя принципы формулирования целей просты и понятны, этот этап психотерапии может оказаться сложнее, чем представляется на первый взгляд. У клиентов и психотерапевтов, которые не привыкли ставить цели в других областях своей жизни, часто возникают трудности, когда они обучаются этому в процессе терапии, особенно в состоянии повышенного стресса. В следующих клинических примерах смоделированы ситуации с распространенными ошибками при постановке целей.

Расплывчатые цели клиентов или сложности с описанием целей

Вопросы на с. 51 помогут клиенту конкретизировать невнятно сформулированные цели. Следующий пример из терапевтической практики иллюстрирует этот процесс.

Психотерапевт: Джуди, вы сказали, что хотите быть лучшей матерью. Что именно вы имеете в виду?

Джуди: Я не очень понимаю. Я просто не думаю, что этому соответствую.

Психотерапевт: Можете ли привести один-два примера того, что бы вы делали иначе, если бы вы были лучшей мамой?

Джуди (пауза): Просто чтобы дома все были счастливее.

Психотерапевт: Если бы подруга сказала вам, что хочет привнести больше счастья в дом, что бы вы ей посоветовали?

Джуди: Меньше кричать. И больше заниматься с детьми. Делать все более организованно.

Психотерапевт: Что-то еще?

Джуди: Если бы я что-то из этого сделала, это было бы просто чудо.

Психотерапевт: Так, давайте запишем: «Меньше кричать», «Больше заниматься с детьми», «Делать все более организованно». Выберите что-то из этого списка, и давайте посмотрим, сможем ли мы уточнить ваши действия.

Джуди: Я не знаю, что выбрать.

Психотерапевт: Выбирайте то, что для вас важнее. Если все изменения одинаково важные, то выбирайте то, что нравится.

Джуди: Делать все более организованно.

Психотерапевт: Что вам нужно предпринять, чтобы добиться этого?

Джуди: Я не знаю. В этом-то вся проблема.

Психотерапевт: Какие вещи дают вам понять, что вы неорганизованны?

Джуди: Я опаздываю, когда забираю детей. Дома беспорядок. Поздно оплачиваю счета, даже если есть деньги. А в раковине обычно грязная посуда. Нужно назвать что-то еще?

Психотерапевт: Все понятно. А какие одно-два небольших изменения в следующие несколько недель будут знаком того, что ситуация улучшается?

Джуди: Наверное, если в доме будет лучше прибрано. И если я буду уже у школы, когда дети выходят.

Психотерапевт: Давайте так и запишем эти две цели под заголовком «Делать все более организованно».

Позднее во время этого приема Джуди с психотерапевтом подробно обсудили, что именно ей нужно изменить, чтобы сделать свою жизнь более организованной, двумя способами, которые она указала. Ясно сформулированные цели и план их достижения помогут Джуди или добиться изменений, к которым она стремится, или выяснить, какие мысли, чувства и жизненные обстоятельства мешают ей улучшить эту сферу жизни. На примере этого диалога понятно, что постановка целей требует терпения и настойчивости. Когда Джуди было трудно конкретизировать свои цели, психотерапевт переключила ее внимание на подругу. Многие люди, которые теряются при необходимости разобраться в себе, мыслят яснее, когда речь идет о ком-то другом. Хотя на уточнение целей требуется время, конкретные формулировки делают их более достижимыми. Кроме того, Джуди сможет отчетливее видеть свой прогресс в процессе психотерапии, если она поставит понятные и измеримые цели.

Постоянно меняющиеся цели клиента

Вторая распространенная трудность связана с удержанием внимания клиента на выбранных им целях. Иногда цель нужно поменять. Например, Кейша и ее психотерапевт определили в качестве цели снижение уровня депрессии. Как только Кейша научилась распознавать свое настроение и автоматические мысли, выяснилось, что она испытывала злость, а не пребывала в депрессивном состоянии. Кейша и ее психотерапевт изменили цели, решив, что она должна лучше осознавать свое чувство гнева и потренироваться в ассертивном поведении. Однако некоторые клиенты переключаются с одной цели на другую так часто, что это мешает курсу психотерапии, поскольку они не добиваются улучшений ни в одной из областей своей жизни. Вот как психотерапевт обсуждал с Рикардо влияние на процесс терапии его постоянно меняющихся целей.

Психотерапевт: С чем бы вы сегодня обязательно хотели поработать, Рикардо?

Рикардо: Мне хотелось бы понять, как познакомиться с женщиной, чтобы пригласить ее на свидание.

Психотерапевт: Что-то еще?

Рикардо: Нет. Это самое важное, в чем мне нужна помощь.

Психотерапевт: На прошлой неделе мы начали обсуждать ваши планы о смене работы. Стоит ли нам продолжать тот разговор и на этой неделе?

Рикардо: Я сейчас не так много думаю на эту тему.

Психотерапевт: Хорошо. Но прежде чем мы начнем говорить о свиданиях, я хотел бы обсудить с вами, Рикардо, то, что меня беспокоит.

Рикардо: А что, я вас чем-то расстроил?

Психотерапевт: Нет. Разве у меня расстроенный вид?

Рикардо: Не то чтобы расстроенный. Но очень серьезный.

Психотерапевт: Я действительно настроен серьезно, потому что меня беспокоит, помогаю ли я вам так, как мог бы. Каждую неделю вы приходите ко мне с новой проблемой. И каждая из этих проблем вас очень волнует. Но, похоже, мы не занимаемся ни одной из них достаточно долго, чтобы начать ее решать. Вы это заметили?

Рикардо: Вы хотите от меня избавиться?

Психотерапевт: Вовсе нет. Но я хочу быть уверен, что психотерапия приносит вам максимальную пользу. Меня беспокоит, что если мы продолжим переключаться с проблемы на проблему, то и через несколько месяцев мы останемся на том же месте. Что вы об этом думаете? Есть ли у вас какие-либо улучшения?

Рикардо: Не уверен. Мне нравится сюда приходить.

Психотерапевт: Я этому рад. А как вы относитесь к моему предложению попробовать повысить эффект от психотерапии?

Рикардо:

Может быть, это хорошая мысль, но я не уверен, что знаю, как что-то изменить.

Психотерапевт: У меня есть одна идея: нужно выбрать одну из ваших проблем и обсуждать ее, по крайней мере частично, на каждом приеме еженедельно. Что вы об этом думаете?

Рикардо: Это, наверное, трудно. Если меня что-то беспокоит, я хочу приходить к вам с этим.

Психотерапевт: Да, вам может быть трудно. Мы можем говорить обо всем, что вас «беспокоит», в начале встречи, а потом переключаться на обсуждение выбранной проблемы, пока она не разрешится. Как вам такая идея?

Рикардо: Не уверен. Может быть, и получится. А над какой проблемой мы будем работать?

Психотерапевт: Это вам решать. Я составил список всех проблем, которые мы с вами за это время обсуждали. Давайте выделим сегодня некоторое время на обсуждение того, что именно вы хотели бы изменить к лучшему.

Психотерапевт открыто выразил озабоченность в разговоре с Рикардо, рассказав о возможных рисках, связанных с тем, что клиент каждую неделю меняет цели. Затем, вместо того чтобы потребовать от клиента сосредоточиться на одной цели, психотерапевт предложил Рикардо ответить на вопросы, чтобы выяснить его отношение к происходящему в рамках курса психотерапии. Если бы Рикардо заявил, что одной встречи ему достаточно для разрешения каждой из заявленных проблем, психотерапевт мог бы согласиться продолжать работу по прежней схеме. Но, видимо, Рикардо подтвердил опасения специалиста, что практически единственным позитивным результатом курса терапии были установившиеся между ним и психотерапевтом добрые отношения.

Затем психотерапевт поинтересовался, не хочет ли Рикардо попробовать другой психотерапевтический подход, и предложил ему один вариант. Рикардо заметил, что ему может быть сложно концентрироваться на какой-то одной цели. Поэтому был сформулирован компромиссный план, учитывающий и стиль Рикардо, и понимание психотерапевта того, что было бы наиболее полезным. Как это бывает со всеми изменениями в ходе психотерапии, и Рикардо, и его психотерапевт могут рассматривать это изменение как поведенческий эксперимент и оценить его плюсы и минусы во время следующих сеансов психотерапии. Если будет необходимо, Рикардо и психотерапевт могут вместе внести в курс психотерапии какие-то коррективы, чтобы повысить ее эффективность.

Нереалистичные цели клиента

В большинстве случаев психотерапевты соглашаются с целями, которые выбрали клиенты. Но есть некоторые обстоятельства, при которых это несовместимо с курсом психотерапии. Вот два таких случая, когда клиенты: 1) выбирают цели, которых невозможно достичь собственными усилиями, или 2) формулируют цели так, что это лишь усугубляет проблемы или превращает такие проблемы в хронические.

Цели, которых невозможно достичь собственными усилиями

Иногда клиенты ставят цели, связанные с необходимостью изменения других людей или обстоятельств жизни, которые находятся вне зоны их контроля. Цели, в которые вовлечены другие люди, достижимы, если эти люди согласны проходить психотерапию вместе с клиентом и если контракт на индивидуальный психотерапевтический курс изменяется на контракт для партнеров, семейный или групповой. Даже в этом случае важно понять, к каким изменениям стремится клиент, поскольку изменения, нацеленные на улучшение взаимоотношений с кем-то, редко бывают односторонними. Иногда цели клиента могут находиться в сфере влияния другого человека. Например, одна клиентка хотела, чтобы ее муж бросил пить. Она, безусловно, могла задуматься о том, какие действия предпринять, чтобы уговорить супруга на подобные изменения, но его трезвость – это цель, которая зависела не только от нее одной.

В подобных обстоятельствах задайте своему клиенту один или несколько вопросов из списка, приведенного ниже. После каждого вопроса есть пример краткого объяснения его смысла для клиента. Но будет лучше, если вы придумаете собственные объяснения, подбирая слова и метафоры для конкретных случаев.

1. «Предполагает ли эта цель, что необходимо изменить что-то и в вас самих?» Пример объяснения: «Ваши цели не должны предполагать, что изменятся другие люди. Например, если ваша цель состоит в том, чтобы партнер перестал вас критиковать, то она связана с его поведением, а не с вашим. У вас нет возможности непосредственно управлять его поведением, хотя вы можете объяснить ему, как вы себя чувствуете, и попросить его прекратить это делать. Если его критика является для вас проблемой, то ваша цель – вероятно, прежде всего обсудить это с ним и посмотреть, захочет ли он изменить свое поведение. Если он не хочет меняться, возможно, вам стоит задуматься, сохранять ли эти отношения. Если вы решаете сохранить их, а он будет продолжать вас критиковать, возможно, вам придется научиться справляться с его критикой и продолжать обсуждать это с ним».

2. «Предполагают ли эти цели какие-то изменения, зависящие от вас?» Пример объяснения: «Лучше формулировать цели, которые вы в состоянии контролировать. Например, если кто-то принимает решения о повышении по службе там, где вы работаете, то цель стать менеджером вашего отдела от вас непосредственно не зависит. Если вы хотите быть менеджером, вам нужно сформулировать в виде цели улучшение качества вашей работы и запланировать встречу с вашим руководителем, чтобы уточнить стандарты, которым нужно соответствовать для продвижения по службе.

Кроме того, даже максимальные усилия не гарантируют конкретного результата, особенно если вашу цель может контролировать кто-то еще. Например, вы можете выяснить ожидания начальства в отношении кандидата на должность менеджера отдела и, возможно, постараться им соответствовать. Будем надеяться, что вы испытаете чувство удовлетворения, повышая свой профессионализм. Но может получиться так, что занять должность менеджера не получится или что на нее примут кого-то из другого отдела, несмотря на ваши усилия».

3. «Реалистично ли добиться ваших целей в желаемые для вас сроки?» Пример объяснения: «Некоторые цели недостижимы практически для всех. Например, стать миллионером к концу этого года, если в настоящий момент у вас нет сбережений и такая зарплата, что едва хватает на жизнь, – цель нереалистичная. У многих из нас нет подобных целей, но мы часто формулируем такие же нереалистичные цели для психотерапии. Например, те, кто страдает от повышенной тревожности, хотят “никогда больше не нервничать”. Поскольку все люди иногда нервничают в определенных ситуациях, эта цель нереалистична. Будет более реалистичным, если сформулировать ее так: “волноваться не чаще чем обычные люди”, “иметь возможность летать на самолете без панических атак” и “преодолеть мой страх публичных выступлений”. Это реалистичные и достижимые цели.

Точно так же нереалистично вообще избавиться от негативных мыслей. Если вы, например, хотите стать менее самокритичным, то вы можете стремиться “меньше критиковать себя” или “отдавать должное собственному успеху в той же мере, что и ошибкам”. Маловероятно, что вы совсем перестанете критиковать себя, все мы временами самокритичны – и в небольших дозах это даже полезно».

Цели, которые дублируют проблемы или подпитывают их

Иногда клиенты формируют цели так, что дублируют проблемы. Например, из рассказа Клаудии было понятно, что ее стиль общения с людьми характеризуется высокой степенью зависимости. Она обратилась за помощью к психотерапевту, чтобы понять, какие у нее проблемы во взаимоотношениях. По словам Клаудии, последние четверо молодых людей, с которыми у нее были романтические взаимоотношения, говорили ей, что она хочет «всего и сразу». Когда психотерапевт стал помогать ей в формулировании целей, Клаудия заявила, что ее главная цель – найти такого спутника жизни, который был бы с ней «24 часа в сутки семь дней в неделю». При выяснении подробностей оказалось, что это не метафора любви и заботы, а что Клаудия хочет этого в буквальном смысле.

Учитывая историю жизни Клаудии и понятия, которыми она оперировала, психотерапевт предположил, что она страдает от высокой степени зависимости и именно поэтому считает, что спутник жизни должен посвящать себя ей на все сто процентов. Психотерапевт пришел к выводу о том, что цель Клаудии – чтобы о ней постоянно заботились – является повторением ее трудностей в межличностных отношениях. Вот как психотерапевт помог Клаудии переформулировать эту исходную цель в цель снижения зависимости от других людей, чтобы она смогла построить более гармоничные взаимоотношения.

Психотерапевт: Похоже, что вам действительно хочется, чтобы близкий человек заботился о вас в режиме 24/7.

Клаудия: Да, именно такого человека я ищу.

Психотерапевт: Если бы у вас сложились отношения с человеком, который бы заботился о вас круглосуточно, то как бы при этом наладилась ваша жизнь?

Клаудия: Я бы наконец расслабилась. И у меня была бы уверенность в том, что, какие бы проблемы у меня ни возникли, мы вместе их преодолеем.

Психотерапевт: Что-то еще?

Клаудия: Я была бы уверена, что он любит меня. Если кто-то посвятил тебе жизнь и всегда хочет быть рядом, то понятно, что он тебя любит.

Психотерапевт: Давайте все это запишем. (Записывают.) «Я хочу расслабиться. Я хочу чувствовать себя защищенной и знать, что мы вместе справимся с проблемами. Я хочу быть уверена, что он любит меня».

Клаудия: Мне нравится.

Психотерапевт: Я вижу, как вам это нужно.

Клаудия: Я рада, потому что другие психотерапевты говорили мне, что все это неразумно.

Психотерапевт: Думаю, многие хотят спокойных взаимоотношений, знать, что с проблемами можно справиться и что твой близкий человек тебя любит.

Клаудия: Да, согласна.

Психотерапевт: Я желаю вам добра. И потому я должен сказать, что кое-что в формулировке вашей цели меня беспокоит.

Клаудия: Что именно?

Психотерапевт: Вы сказали, что хотите, чтобы ваш близкий человек был с вами 24 часа в сутки семь дней в неделю. И описали, как вас огорчает, когда вас надолго оставляют одну.

Клаудия: Да.

Психотерапевт: Мне это понятно. А беспокоит меня то, что, даже если двое от души любят друг друга, невозможно постоянно быть вместе. Людям нужно ходить на работу или по делам или у них есть родные, которые болеют и которым надо помочь. Похоже, что каждая из этих обычных вещей может нарушить вашу способность расслабляться, чувство защищенности и уверенность, что с проблемами можно справиться. И все это причиняет вам много страданий. Так что я боюсь, что вы никогда не сможете стать счастливой, если вашей целью является быть с близким человеком в режиме 24/7.

Клаудия: Но я могу почувствовать это, лишь когда мы вместе.

Психотерапевт: Понимаю. И я так беспокоюсь за вас, потому что по опыту знаю, что невозможно дать гарантию того, что близкий человек всегда будет рядом с вами, даже если он очень вас любит.

Клаудия: Тогда я не знаю, что делать.

Психотерапевт: Мне пришла в голову одна мысль. Хотите, скажу какая?

Клаудия: Давайте.

Психотерапевт: А если бы вы могли расслабиться, быть уверенной в чьей-то любви и знать, что вы вместе справитесь с проблемами, независимо от того, рядом с вами ваш близкий человек или вы день-другой находитесь без него? На что это было бы похоже?

Клаудия: Я не уверена, что это возможно.

Психотерапевт: Если мы представим, что это возможно, хотя бы на минуту, то как бы вы чувствовали себя, если бы могли ощутить и расслабленность, и защищенность, когда вы одна?

Клаудия: Это было бы хорошо… Если бы я могла чувствовать себя расслабленной и защищенной.

Психотерапевт: Давайте прочитаем тот список, который мы составили немного раньше: «Я хочу расслабиться. Я хочу чувствовать себя защищенной и знать, что мы вместе справимся с проблемами. Я хочу быть уверена, что он любит меня». Если бы вы чувствовали все это и в отсутствие близкого человека, и при нем, это было бы здорово?

Клаудия: Да. Правда, это трудно представить, но это было бы хорошо.

Психотерапевт: А какие бы преимущества вы получили, если бы чувствовали все это и вместе с близким человеком, и без него?

Клаудия: Я бы не тратила столько времени на волнения, когда мы вместе, из-за того, что я бываю одна.

Психотерапевт: Может быть, при этом вы бы чувствовали себя в полном порядке в режиме 24/7, потому что, независимо от обстоятельств, ощущали бы себя в безопасности… с ним или без него?

Клаудия: Понимаю, что вы имеете в виду. Но как же мне чувствовать себя подобным образом, если я одна?

Психотерапевт: Вот об этом мы и подумаем вместе. Но сначала я хочу узнать, готовы ли вы поставить себе цель расслабляться, уметь справляться с проблемами и верить в любовь своего близкого человека и когда его нет рядом, и когда он с вами?

Клаудия: Хорошо. Звучит неплохо – если мы поймем, как этого добиться.

Психотерапевт Клаудии в разговоре с ней придерживался определенной последовательности действий, которую можно применять в отношении клиентов, чьи цели сформулированы нереалистично. Давайте вспомним этапы этого разговора.

1. Эмоционально поддержать сформулированные клиентом цели. Сказать, что вы понимаете, как достижение этой цели поможет клиенту чувствовать себя хорошо.

2. Спросить, как именно наладится жизнь клиента, если он достигнет этой цели. Записать последствия и то, что имеет смысл для клиента.

3. Быть на стороне клиента, одобряя последствия и то, что имеет для него смысл. Если это уместно, подчеркнуть, что стремление к этому клиента понятно и объяснимо.

4. Поддержать клиента и выразить озабоченность (или беспокойство) из-за того, что клиенту, скорее всего, не удастся достичь желаемого, потому что, по вашему опыту, мир вокруг или другие люди не будут или не смогут способствовать осуществлению этой цели в том виде, в каком она была сформулирована. Выразить обеспокоенность тем, насколько сильно клиент расстроится из-за того, что мир или люди вокруг не будут соответствовать его ожиданиям.

5. Предложить сформулировать цели для получения клиентом желаемого (расслабиться, чувствовать себя защищенным, быть в состоянии справиться с проблемами), но так, чтобы при этом исключить проблемную часть сформулированной клиентом цели.

6. Спросить о преимуществах, которые принесет клиенту достижение его целей. Имейте в виду, что, поскольку у него будет неоднозначное отношение к новым целям, вам нужно будет спрашивать о преимуществах, а не о недостатках достижения заново сформулированных целей. Обратитесь к материалам исследований о мотивационном интервью, о которых мы уже упоминали в этой главе, когда говорили об оценке преимуществ и недостатков достижения какой-то цели и случаях, когда рассматривать их не следует (Miller & Rollnick, 2013; Miller & Rose, 2015).

7. Задать клиенту вопрос о том, готов ли он к достижению заново сформулированных целей. Если ваш клиент захочет их как-то изменить, поддержите его, но проследите, чтобы в новой формулировке не было нереалистичного содержания. Если же нечто подобное снова появится, то повторите эти семь шагов диалога для проработки новых элементов формулировки.

Самое главное во время этой беседы – выражать сочувствие в отношении значимых причин, по которым клиент поставил эти цели, даже если сами они нереалистичны. Последствия и смысл, связанные с нереалистичными целями, обычно обоснованны, и на их основе могут быть сформулированы вполне реалистичные цели. Вы, как психотерапевт, должны быть союзником клиента, стремящимся к результатам, которые принесут ему пользу. Беседа, приведенная выше, поможет вам и вашему клиенту понять, как заново сформулировать полезные цели.

Убеждение о невозможности изменений

Иногда психотерапевты убеждены, что некоторые клиенты не смогут измениться или что это маловероятно, особенно если такие клиенты страдают от хронических, серьезных и долговременных проблем. Поскольку ожидания психотерапевта оказывают воздействие на их поведение и результаты психотерапии, считать, что клиент не в состоянии измениться, – непрофессионально. Например, психотерапевт, который убежден, что клиент не сумеет измениться, может легко сдаться при первой же трудности, поскольку в глубине души и не ожидает от человека никакого прогресса. Напротив, психотерапевт, который верит, что улучшения возможны, активно приступает к решению проблем, когда начинаются сложности, и вносит коррективы в прежний план лечения, пока не добьется изменений. Когда вы поймаете себя на мысли о том, что клиент не сможет измениться, спросите себя: «Какие действия я бы предпринял по отношению к клиенту, у которого не было бы подобного диагноза или особенностей, если бы столкнулся с такой же проблемой?» или «Если изменения неизбежны, как мне изменить план психотерапии, чтобы он стал быстрее давать результаты?».

Некоторые клиенты убеждены, что не в состоянии измениться, поэтому постановка цели – чрезвычайно важная задача. Когда они говорят вам это, вот какие действия следует предпринять:

1. Во-первых, выясните, не подкрепилось ли это убеждение клиента действиями каких-то специалистов-психиатров или психологов, с которыми он работал раньше, в том числе вами. Такие специалисты из лучших побуждений могут сообщить клиентам, что их проблемы хронические и что лучшее, что они могут сделать, – принять свои трудности.

2. Во-вторых, порассуждайте о собственных убеждениях по поводу изменений и о том, чем ваш психотерапевтический подход отличается от тех, с которыми клиент сталкивался раньше, как в приведенном ниже примере.

Карлос: Что толку-то? Мне не измениться. Я такой родился и всегда таким буду.

Психотерапевт: Откуда у вас появилась мысль, что вы не сможете измениться?

Карлос: Это же очевидно. Я никогда не менялся, хотя уже много лет хожу к психотерапевтам.

Психотерапевт: Что именно те, прежние, психотерапевты говорили вам про изменения?

Карлос: Некоторые мне об этом деликатно говорили, как вы, например. Но чем больше я думаю об этом, тем больше мне кажется, что доктор Дайсон был прав.

Психотерапевт: Что говорил доктор Дайсон?

Карлос: Он говорил, что некоторые люди рождаются с музыкальным слухом, а другие – нет. У некоторых есть врожденный навык общения, а у других – нет. Он говорил это по-хорошему. Он сказал, что мне нужно изо всех сил стараться поменьше злиться на окружающих, но мне не надо рассчитывать на то, что я смогу легко поладить с кем бы то ни было, как это делают другие.

Психотерапевт: В общем, он считал, что вы можете немного измениться, но по большому счету – нет.

Карлос: Да. И я немного изменился. Так что нет смысла биться головой о стену. Лучше, чем сейчас, не будет.

Психотерапевт: Вот это важно обсудить. Как вы думаете, откуда доктор Дайсон знал, насколько вы сможете измениться?

Карлос: Наверное, из его практики и опыта.

Психотерапевт: Когда вы консультировались у него?

Карлос: Несколько лет назад.

Психотерапевт: Тот курс психотерапии был похож на наш?

Карлос: Нет, там было по-другому. Мы в основном говорили о разных вещах. Он не давал мне заданий на неделю.

Психотерапевт: Как вы, возможно, знаете, бывают разные подходы к психотерапии. В зависимости от того, какой подход используется, психотерапевты работают с проблемами по-разному.

Карлос: Да.

Психотерапевт: Кроме того, каждый год мы узнаем что-то новое, новые методы психотерапии разрабатываются и проходят проверку, поэтому что-то из того, что нам казалось сложно изменить несколько лет назад, теперь изменить проще. Например, когда я только начинала работать психотерапевтом, мы не умели помогать людям с паническим расстройством, теперь же нам с легкостью удается это делать.

Карлос: Хотите сказать, что доктор Дайсон ошибался?

Психотерапевт: Не уверена. Доктор Дайсон мог быть прав в рамках того подхода, который он применял.

Карлос: Но вы думаете, что я могу измениться?

Психотерапевт: Да, я так думаю. И я думаю, мы с вами можем решить, чему вы в состоянии научиться, и попробовать это применять в перерывах между приемами. И это поможет вам добиться тех изменений, к которым вы стремитесь.

Карлос: А вдруг у меня не получится измениться? Вдруг вы этого не можете или у вас не тот подход? А если все дело во мне?

Психотерапевт: Вы хотите измениться?

Карлос: Конечно. Я так несчастен.

Психотерапевт: Опыт мне подсказывает, что, если люди хотят измениться, обычно мы можем найти способ, как это сделать, даже если придется много раз менять наш подход, прежде чем мы выясним, что действительно помогает.

Карлос: Простите, но я не уверен, что верю в это.

Психотерапевт: Вам и не надо в это верить. Хорошая новость состоит в том, что изменения возможны, даже если в них не верят. Многие из тех, с кем я работаю, не верят, что могут измениться. Я просто рекомендую вам попробовать делать что-то, что мы с вами сочтем полезным, а потом честно мне рассказывать, стало ли вам от этого лучше или хуже, чтобы мы могли продолжать корректировать наш план действий.

Карлос: Я могу это сделать.

Психотерапевт: Тогда попробуете?

Карлос: Да.

Психотерапевт: И я не хочу, чтобы вы просто соглашались делать то, что я рекомендую, если не будет никаких изменений. Поэтому давайте обязательно сформулируем несколько целей, оценим ваше настроение и будем проверять показатели улучшений каждые несколько недель, чтобы наверняка знать, что мы куда-то продвигаемся.

Во время этой беседы психотерапевт выявила основные убеждения Карлоса относительно изменений и сконцентрировала работу на них. Открытое обсуждение убеждений по поводу изменений имеет большое значение, потому что ощущение безнадежности может свести на нет все усилия. Например, Карлос был уверен, что больше уже не сможет измениться. Из-за этого убеждения он был склонен воспринимать неудачи как объективно непреодолимые. Любой прогресс он мог рассматривать лишь как удачное, но временное стечение обстоятельств. Отношение Карлоса предопределяло его готовность смириться со старыми проблемами и неверие в возможность прогресса.

Психотерапевт не требовала от Карлоса искреннего рассказа о том, верит ли он в возможность изменений. Не вступая в спор, она привела разумные доводы в пользу этого. Вместо того чтобы пытаться убедить Карлоса поверить в ее план действий, она попросила его попробовать действовать в соответствии с ним, регулярно честно сообщая о том, что из этого получается, чтобы понять, происходят ли изменения к лучшему.

Обратите внимание, что психотерапевт Карлоса не подвергает сомнению компетентность предыдущего специалиста, доктора Дайсона, и не ставит под сомнение его методы лечения. Не стоит критиковать коллег, за исключением случаев, когда те вели себя неэтично или непрофессионально. Даже те психотерапевты, чей подход вы не разделяете, могли быть полезны вашему клиенту во многих отношениях. Дискредитация предыдущего специалиста не даст психотерапевту, работающему с клиентом в данный момент, никаких преимуществ с терапевтической точки зрения. Привлекая внимание клиента к различию в методах работы и рассказывая о новых подходах в области психотерапии, можно вселить в него надежду, не подрывая доверия к его предыдущему опыту психотерапии.

3. Наконец, как только клиент соглашается попробовать измениться и помочь в оценке результатов лечения, можно заняться психотерапией всерьез. Поработайте с клиентом над постановкой ясных и достижимых целей для изменений. Глобальные цели (например, установить с кем-то близкие дружеские отношения) можно разбить на достижимые первоначальные цели (например, завязать с кем-то разговор). Не задавайте вопросов, которые предполагают ответ либо «да», либо «нет», например: «Вы изменились?» У клиентов, похожих на Карлоса, имеющих негативные ожидания и склонных сосредоточиваться на неудачах, а не на изменениях к лучшему, это вызовет отрицательную реакцию. Лучше используйте шкалу для измерения прогресса в достижении целей. Континуум позволяет людям увидеть как успехи, так и сбои, не давая скатиться к мышлению в стиле «все или ничего».

Падение мотивации из-за медленного темпа изменений

Когда люди меняются слишком медленно и/или регрессируют, и клиенты, и психотерапевты бывают разочарованы. Клиентка по имени Шарлин с диагнозом рецидивирующей глубокой депрессии и пограничного расстройства личности находилась в чрезвычайно подавленном состоянии после попытки самоубийства и госпитализации (попав в больницу третий раз за год). Ее психотерапевт воспользовался метафорой о винтовой лестнице, чтобы изменить восприятие клиенткой этого рецидива.

Шарлин: Это снова я. Я так себе противна, и вам, наверное, тоже. Вы можете махнуть на меня рукой. Мне никогда не измениться.

Психотерапевт (после долгой паузы): Интересно, как мы можем узнать, изменились ли вы?

Шарлин: Что?

Психотерапевт: Вы когда-нибудь поднимались по винтовой лестнице?

Шарлин: Да.

Психотерапевт: Когда вы проходите по ней первый поворот, что вы видите?

Шарлин: Ох, дерево и дом.

Психотерапевт: А если вы продолжите подниматься и пройдете следующий поворот, что вы тогда увидите?

Шарлин: То же самое дерево и тот же дом.

Психотерапевт: Они точно так же выглядят?

Шарлин: Да.

Психотерапевт: Вы уверены? Может быть, они выглядят немного иначе, хоть самую малость?

Шарлин: Наверное, их видно с другой точки зрения. Можно видеть дерево немного сверху или заглянуть в окно этого дома.

Психотерапевт: То есть они выглядят примерно так же, просто ракурс немного другой.

Шарлин: Да.

Психотерапевт: Как вы думаете, вы куда-то продвигаетесь, когда идете вверх по винтовой лестнице?

Шарлин: Понимаю, к чему вы клоните.

Психотерапевт: К чему?

Шарлин: Иногда вам может казаться, что вы находитесь там же, даже если вы продвигаетесь.

Психотерапевт: Да, я так думаю. И возможно, единственным признаком того, что вы застряли или что вы добиваетесь успеха, будет некоторое изменение точки зрения. (Пауза.) Мы были в этой больнице уже несколько раз. Есть ли какое-то отличие этой госпитализации от прошлых, чтобы можно было понять, становится вам лучше или нет?

Шарлин: В прошлом я все время кричала и набрасывалась на вас, когда вы появлялись, а сегодня я этого не сделала.

Психотерапевт: Почему?

Шарлин: Наверное, теперь я понимаю, что вы поместили меня сюда, потому что заботитесь обо мне, а не потому, что ненавидите меня.

Психотерапевт: Как вы думаете, эта ваша мысль – признак прогресса?

Шарлин: Да. Предполагаю, что да.

Психотерапевт: Есть ли еще какие-то изменения в вашем восприятии этой ситуации, даже самые незначительные, которые показывали бы, что мы продвигаемся к успеху?

Метафоры изменений наподобие винтовой лестницы помогут вам и вашим клиентам сохранить надежду и продолжить добиваться успеха во время курса психотерапии, даже если малоадаптивные шаблоны проявляются снова и снова.

Глава 4
Дневники мыслей, часть I «ситуации, настроение и мысли»
(графы 1–3; РРН2, главы 6–7)

Я работал с этими дневниками мыслей на протяжении долгих недель и не был уверен, стоило ли тратить на это время. Но вчера вечером я вышел на улицу по окончании занятий в группе и увидел, что мою машину заблокировали с двух сторон два других автомобиля. Они и правда стояли очень близко к моей, и я подумал: «Вот!.. Только о себе и думают. Разбить бы им окна!» Но сразу же после этого я поймал себя на мысли: «Эй, а где доказательства?» Я посмотрел на длинную вереницу машин и увидел, что парковка была битком забита, и этим двум машинам пришлось припарковаться за разметкой вплотную к другим машинам. И в эту долю секунды я понял, что вины тех водителей в этом нет. Вся моя злость прошла, и меня посетила взвешенная мысль: «Да с ними же все в порядке. На парковке тесно, и они не хотели навредить мне». Я с трудом втиснулся в свою машину, но был счастлив от того, что у меня возникла «автоматическая взвешенная мысль», а вы ведь предупреждали меня, что однажды так и произойдет. Думаю, мне становится лучше.

Роберто, проходит курс психотерапии, чтобы справиться с депрессией и гневом

Способность записывать свои мысли и получать эмоциональную разрядку связывают с уменьшением количества рецидивов депрессии (Neimeyer & Feixas, 2016). В сущности, дневник мыслей – это основной инструмент в лечении депрессии. Ведение дневника предполагает овладение навыками выявления и проверки своих автоматических мыслей. Эти навыки когнитивного реструктурирования поначалу могут показаться непривычными и сложными, особенно для тех, кто не склонен к самонаблюдению или кого в данный момент переполняют эмоции. Поэтому четыре главы в РРН2 (главы 6–9) посвящены объяснению на примерах конкретных случаев из практики и поэтапной отработке каждого из навыков, которые составляют семичастную таблицу дневника мыслей, разработанную Падески (Padesky, 1983). Когда вы работаете с клиентами, страдающими депрессией, обязательно уделяйте достаточно времени этим главам РРН2, чтобы они могли освоить семичастную таблицу дневника мыслей. В приложении Б рассказывается о том, как была разработана семичастная таблица дневника мыслей и на чем она основана. Это особенно важно для тех психотерапевтов, которые применяют в работе другие формы записи мыслей.

Дневники мыслей полезны и при решении других проблем клиентов, что видно на примере ситуаций из практики в этой и следующей главах и на примерах из РРН2. Психотерапевты могут использовать дневники мыслей в работе с клиентами, страдающими от гнева, вины и стыда, межличностных конфликтов, злоупотребления психоактивными веществами, расстройств пищевого поведения, проблем с воспитанием детей, а также психоза. Запланируйте как минимум четыре недели на то, чтобы помочь вашим клиентам овладеть навыками когнитивного реструктурирования, на которых основана семичастная таблица дневника мыслей (см. рис. 6.1 в РРН2). Некоторым людям понадобится несколько месяцев для освоения этих навыков.

Эта и следующая главы помогут вам поэтапно изучить процесс применения семичастной таблицы дневника мыслей, а также основные сложности, которые при этом возникают. Из этой главы вы узнаете, как помочь клиентам овладеть навыками, необходимыми для заполнения первых трех колонок семичастной таблицы дневника мыслей, что позволит им распознавать заряженные мысли и образы, связанные с эмоциональными реакциями в конкретных ситуациях. Из главы 5 вы узнаете, как научить клиентов реструктурировать их мысли и мысленные образы, используя колонки 4–7 дневника мыслей, который они будут вести.

Важно ли вести дневник мыслей

Иногда люди, как и Роберто, сомневаются, стоит ли вести дневник мыслей. Чтобы заинтересовать человека в применении этого сложного инструмента, можно воспользоваться метафорами из повседневной жизни, которые подчеркивают преимущества освоения каких-то сложных навыков. Спросите у клиентов об имеющихся у них навыках, которыми им было сложно овладеть вначале. Подумайте о конкретных областях знаний для каждого клиента, например, это могут быть забота о детях, столярное дело, искусство, игра на музыкальном инструменте, работа в торговле или бизнесе. Когда люди вспоминают о том, как впервые столкнулись с теми задачами, которые они сейчас выполняют легко, они могут вспомнить и о том, как им было сложно в первое время. Именно это они и чувствуют, приступая к работе с семичастной таблицей дневника мыслей. В течение первых недель им потребуется долго обдумывать каждый шаг, чтобы во всем разобраться. Со временем клиенты изучают свои шаблоны мышления и разрабатывают стратегии, позволяющие им заменять первые эмоционально окрашенные мысли более медленным процессом осмысления целостной картины, благодаря чему они реагируют на события более взвешенно (Kahneman, 2013).

Активная работа с семичастной таблицей дневника мыслей перепрограммирует мозг так, что клиент сможет выполнять эти действия на лету и зачастую довольно быстро, как Роберто на парковке. Для людей, страдающих от избыточных эмоциональных реакций и импульсивного поведения в течение долгих лет, дневники мысли могут стать шагом к преображению, которое достойно восхищения. Как только у человека начнут появляться «автоматические взвешенные мысли» в качестве ответной реакции на скоропалительные суждения, эмоциональные рассуждения и склонность воспринимать происходящее как катастрофу, ему уже не потребуется так активно работать с семичастной таблицей дневника мыслей. Люди, обладающие компьютерной грамотностью, иногда описывают этот процесс как «научиться загружать новое программное обеспечение для мозга».

Чтобы помочь вам развить собственные навыки применения семичастной таблицы дневника мыслей, в настоящей главе и главе 5 рассказывается о том, как построить работу по заполнению отдельных граф и как они сочетаются друг с другом.

Процесс использования семичастной таблицы дневника мыслей в психотерапии

Главы 6–9 РРН2 помогут освоить навыки когнитивного реструктурирования, необходимые для эффективного использования семичастной таблицы дневника мыслей. Когда вы введете ее в курс психотерапии, настройтесь на то, что понадобится несколько подготовительных недель, чтобы ваши клиенты научились работать с дневником мыслей. Часто требуется не менее четырех недель работы на приемах, прежде чем клиенты смогут самостоятельно заполнить все семь колонок дневника мыслей в перерывах между сеансами у психотерапевта.

Вы будете заполнять все семь граф дневника мыслей с каждым клиентом во время приемов. Обучающие задания для клиентов начинаются с еженедельной практики записей в первых трех колонках семичастной таблицы для тех ситуаций, когда было активировано или обострено настроение, с которым вы работаете. Клиенты приносят на каждый прием свои дневники с тремя заполненными колонками. Попросите клиента выбрать одну из этих колонок в дневнике, чтобы вместе ее заполнить, и сосредоточьтесь на том, чтобы обучить его эффективному использованию каждой графы таблицы. Часто требуется несколько недель тренировки с колонками 1–3, прежде чем клиенты смогут легко выявлять свои заряженные мысли.

Как только клиенты научатся распознавать свои заряженные мысли в конкретных ситуациях, попросите их заполнить первые пять граф семичастной таблицы дневника мыслей между приемами. В следующей главе этого руководства (глава 5) вы освоите методы, посредством которых сможете помочь клиентам сделать записи в колонках 4–7. В четвертой и пятой графах клиентам дается задание найти в конкретной ситуации доказательства в пользу или против их заряженных мыслей. На следующем приеме попросите клиента выбрать одну из записей в дневнике мыслей, который он начал заполнять дома, чтобы доработать ее вместе. Как только клиенты смогут собрать доказательства против их заряженных мыслей, они будут готовы заполнить всю семичастную таблицу самостоятельно. Эти записи можно рассмотреть во время сеанса, чтобы объединить навыки ваших клиентов по каждой из семи колонок и использовать их во время последующих психотерапевтических бесед.

Мы рекомендуем выделить клиентам достаточно времени на чтение каждой из глав РРН2, посвященных дневнику мыслей, чтобы им было легче выполнять письменные задания из этой главы. От того, как клиент усваивает навыки, зависит скорость проработки этих глав; но для чтения каждой из них не следует выделять произвольное время. Независимо от того, какой темп работы избрал клиент, обсуждайте с ним, чему он научился, каждую неделю и повторяйте уже выполненные упражнения. Используйте хотя бы немного времени на каждом приеме, чтобы помочь клиенту лучше понять шаги, которые вы сейчас совершаете.

В оставшейся части этой главы и в главе 5 клинического руководства рассматриваются «передовые методы» обучения клиентов использованию семичастной таблицы дневника мыслей. Разделы под названием «Разрешение проблемных ситуаций» в конце этих двух глав иллюстрируют варианты терапевтического воздействия для решения типичных проблем, возникающих при работе с дневником мыслей.

РРН2, глава 6 «Ситуации, настроение и мысли»

Образец пустой и заполненной семичастной таблицы дневника мыслей в начале главы 6 из РРН2 помогает читателям понять, что она собой представляет, как ее заполнять и какие положительные изменения настроения могут произойти в результате ее использования. В выводах к главе 6 РРН2 говорится о том, что сначала в ней объясняется смысл обучения работе с дневником мыслей. В этой главе люди также осваивают основные навыки, необходимые для заполнения первых трех колонок семичастной таблицы дневника мыслей, которые учат их различать ситуации, настроение и мысли.

Единственное письменное задание в этой главе – это письменное задание 6.1 «Выделяем ситуации, настроение и мысли». В нем приводятся 33 слова и утверждения; для каждого из них читателям нужно решить, что это – ситуация, настроение или мысли. Примеры ответов содержатся на с. 73–75 РРН2. Заполните эту таблицу, чтобы понять, что при этом будут ощущать ваши клиенты. Даже если большинство ответов кажутся вам очевидными, вы все равно можете неправильно интерпретировать некоторые из предложенных элементов. Клиентам необходимо научиться отличать компоненты друг от друга; обсудите это с ними, чтобы прояснить различия между ситуациями, настроением и мыслями. Клиенты должны уметь разграничивать эти понятия, иначе от дневника мыслей, скорее всего, не будет пользы. Нередко люди путают мысли и настроение. Поскольку мы хотим помочь людям оценить их мысли, эти мысли необходимо точно идентифицировать. Например, человек, который присваивает себе ярлык «Я чувствую, что не нравлюсь людям», вряд ли будет рассматривать его как мысль, которую можно проверить.

Когда вы знакомите своих клиентов с семичастной таблицей дневника мыслей, не требуйте от них, чтобы они сразу заполнили весь дневник в течение недели. Они еще не умеют этого делать. Лучше за неделю до того, как клиент прочтет главу 6 РРН2, или после этого, помогите ему целиком заполнить семичастную таблицу дневника мыслей во время приема. Поскольку на это может уйти 30–45 минут, в самом начале сеанса познакомьте его с дневником мыслей, чтобы было достаточно времени для заполнения всех семи колонок. Так ваши клиенты смогут непосредственно осознать, какое положительное влияние оказывает запись мыслей на их настроение. Приобретя подобный опыт, они, скорее всего, больше времени будут уделять отработке навыков самостоятельного ведения дневника. Но даже в этом случае клиентам понадобится ваша помощь для заполнения каждой колонки дневника мыслей в первые несколько недель.

Глава 6. Заключение

• Дневник мыслей помогает развивать навыки, благодаря которым можно улучшить свое настроение и отношения с другими людьми и привнести в жизнь позитивные изменения.

• Первые три колонки дневника мыслей отделяют ситуацию от настроения, физических реакций и мыслей, которые возникают в этой ситуации.

• Благодаря дневнику мыслей вы сможете научиться мыслить по-другому, чтобы чувствовать себя лучше.

• Как и при развитии любых навыков, придется работать с дневником мыслей до тех пор, пока он не станет надежным помощником для улучшения самочувствия.

После того как вы с клиентом заполните семичастную таблицу дневника мыслей во время приема, попросите его заполнить три графы дневника мыслей дома. Клиент может следовать указаниям из главы 6 РРН2 и тому, чему вы его научили во время сеанса. В следующих разделах подводится итог того, что вам нужно знать про оптимальное и максимально эффективное использование этих трех колонок.

Колонка 1 «Ситуация»

Запись мыслей наиболее полезна в конкретных ситуациях, когда возникают особенно яркие эмоции. Как правило, «конкретная» ситуация подразумевает события в определенный момент времени в определенном месте с определенными участниками. Поэтому клиентам советуют ответить на вопросы «Кто? Что? Когда? Где?», когда необходимо рассказать о ситуациях из колонки 1 семичастной таблицы дневника мыслей. Лучше всего описывать ситуацию, ограниченную по времени – обычно от нескольких секунд до 30 минут. Это позволит сконцентрироваться на настроении и мыслях, которые имеют большое значение. По данным исследований, у людей возникают десятки тысяч мыслей каждый день. Вероятно, такое количество мыслей не удастся проанализировать, если клиент описывает ситуацию как «вчера весь день».

Иногда большая часть этой ситуации мысленно разворачивается в сознании клиента. В этом случае можно записать в первой колонке основную тему своих мыслей, например, так: «Я сидел на стуле, думал о счетах, которые мне пришли в тот день, и ломал голову, как же мне их оплатить». Более конкретные мысли можно записать в третьей колонке семичастной таблицы «Автоматические мысли (образы)». В примере про оплату счетов конкретные мысли и образы могут быть, например, такие: «Я никогда не смогу это оплатить. Я буду должен вернуть машину. Я потеряю работу, и мне придется объявить себя банкротом». Образ: «Мою машину отвозят на штрафную стоянку». Образ: «Открываю конверт с письмом из налоговой инспекции».

Обучите своих клиентов, которые осваивают навык записей мыслей, выбирать те ситуации, когда активизируется настроение, над которым вы работаете, и когда эмоции переживаются наиболее интенсивно. Например, кто-то обратился к вам с просьбой помочь справиться с депрессией, возможно, человек всегда чувствует себя подавленным, и тогда запись мыслей будет особенно полезной в ситуациях, когда уровень его депрессии оценивается в 60 % или выше по шкале от 0 до 100 %.

Во время первых недель использования дневника мыслей напоминайте своим клиентам, чтобы они выбирали именно те ситуации, когда активируется настроение, определенное вами в качестве цели курса психотерапии (например, депрессия, гнев или чувство вины), и когда оно переживается интенсивно. Без таких напоминаний люди часто делают записи в любое время, когда они чем-то расстроены, но при этом их эмоции не были особенно сильными или это было не то настроение, на которое должно оказываться психотерапевтическое воздействие. Хотя такие записи могут быть полезны в работе с теми или иными эмоциями, клиенты добиваются большего успеха, если они ведут дневник по поводу настроения, на которое и направлен курс психотерапии. Так происходит потому, что дневники мыслей дают клиентам возможность выявить и проверить основные мысли, лежащие в основе такого эмоционального состояния.

Памятка

Применяя дневник мыслей, рекомендуйте своим клиентам выбирать конкретные ситуации в течение недели, когда они активно переживают именно те эмоции, которые выбраны в качестве цели психотерапии.

Колонка 2 «Настроение»

Большинство клиентов, которые работают с главой 6 РРН2, уже прочли главу 4 «Определяем и оцениваем настроение». Поскольку этот навык они, скорее всего, уже освоили, выявление и оценка интенсивности переживаемых эмоций в главе 6 подробно не рассматриваются. Если некоторым клиентам до сих пор не удается легко распознать и оценить эмоции по шкале интенсивности, попросите их перечитать главу 4. Одна из простейших рекомендаций по поводу того, как научиться распознавать настроение, заключается в том, что его обычно можно описать одним словом. На с. 54 РРН2 приводится перечень видов настроения, который поможет расширить представление о терминах, обозначающих настроение и эмоции.

Приступая к заполнению дневников мыслей с клиентами, помните, что люди обычно испытывают в конкретной ситуации не одну, а несколько эмоций. Вы заметите, что в примерах с дневниками мыслей из РРН2 часто выявляется несколько эмоций, которые располагаются в колонке 2 по степени интенсивности. Пусть ваши клиенты выявляют и оценивают каждое настроение, которое они испытывают в конкретной ситуации. Распознавание сочетаний настроений и эмоций позволит и вам, и клиенту лучше понять, почему те или иные ситуации его так огорчают.

Хотя люди часто испытывают несколько эмоций в конкретных ситуациях, при определении автоматических мыслей и образов, как правило, полезно свести все это разнообразие к одной эмоции или настроению, поскольку каждое настроение будет сопровождаться определенным типом мыслей. Попросите клиента обвести кружком то настроение или эмоцию из колонки 2, которые они хотели бы глубже проанализировать или которые в наибольшей степени связаны с целями психотерапии. Перейдя к колонке 3, они будут искать мысли, связанные с этим настроением.

Оценка интенсивности физических ощущений, непреодолимых желаний и других целей из колонки 2

Когда это уместно, ваши клиенты могут записывать в колонку 2 информацию не только о своем настроении, но и о физических реакциях (см. рис. 6.5 в РРН2). В РРН2 упоминается о том, что лучше в качестве основной эмоции для анализа выбрать чувство тревоги. Также вы можете добавить новую часть к колонке 2 семичастной таблицы дневника мыслей. Например, в дополнительном разделе колонки 2 клиенты могут выявлять и оценивать интенсивность испытываемой ими боли; того, что побуждает их к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, перееданию, попыткам вызывать у себя рвоту или самоповреждению; а также всего, на что направлена психотерапия и что связано с ситуациями, настроением и мыслями. Если вы решите добавить такой раздел к таблице, попросите своих клиентов оценить интенсивность этих ощущений.

Памятка

Вы можете адаптировать дневник мыслей так, чтобы он помогал выявлять и оценивать интенсивность мыслей, связанных с физическими ощущениями, а также поведением и непреодолимыми желаниями. Добавьте элементы, которые ваш клиент должен определять и оценивать (например, боль, позывы к злоупотреблению психоактивными веществами), в нижнюю часть колонки 2.

Колонка 3 «Автоматические мысли и образы»

В этом кратком разделе главы 6 представлен диапазон собираемого когнитивного контента, который нужно внести в колонку 3 семичастной таблицы дневника мыслей. В нее записывают мысли, убеждения, образы, воспоминания и смыслы, которые связаны с ситуацией из колонки 1 и настроением или эмоциями из графы 2. Помните, что самые важные мысли далеко не всегда возникают в вербальной форме. Мысли могут появляться в образной форме, как мечты и воспоминания, и включать в себя множество сенсорных компонентов (картины, запахи, звуки, вкусовые ощущения и кинестетические ощущения). Такие мыслеформы можно зарисовать от руки в колонке 3 семичастной таблицы дневника мыслей или описать их словами (например, образ «Я вижу себя лежащим на полу, и я не могу дышать»; см. рис. 6.5 в РРН2).

Образцы того, как первые три графы семичастной таблицы дневника мыслей заполнили Марисса, Вик, Линда и Бен, четыре главных героя из РРН2, приводятся на с. 73–75 в РРН2. На их примере можно понять, что именно записывают в первые три колонки. Автоматические мысли и образы упоминаются вкратце в этой части РРН2, поскольку более подробно они рассматриваются в главе 7. Эта глава помогает людям развивать и использовать такие навыки применительно к ситуациям в собственной жизни, своему настроению и мыслям.

РРН2, глава 7 «Автоматические мысли»

Большинству людей относительно легко распознавать и описывать ситуации, в которых проявляется определенное настроение. Выявлять и оценивать эмоции может быть немного сложнее. Часто людям требуется еще больше практики, чтобы научиться определять мысли и образы, сопровождающие их настроение и эмоции. Благодаря главе 7 люди приобретут навык распознавания этих мыслей и образов, а также смогут определять, какие мысли непосредственно связаны с тем настроением, на которое направлен курс психотерапии (см. заключение к главе 7).

Глава 7. Заключение

• Автоматические мысли спонтанно возникают в течение дня. Всегда, когда мы испытываем сильные эмоции, в нашем сознании проносятся автоматические мысли, которые служат ключом для понимания наших эмоциональных реакций.

•  Автоматические мысли принимают форму слов, образов и воспоминаний.

•  Чтобы распознать автоматические мысли, следите за тем, что возникает в вашем сознании, когда вы испытываете какую-то сильную эмоцию.

•  С каждым настроением связаны определенные мысли. В данной главе приведены вопросы, которые вы можете задать себе, чтобы выявить мысли, соответствующие конкретному настроению.

•  Заряженные мысли – это автоматические мысли, несущие мощнейший эмоциональный заряд. Обычно такие мысли являются самыми ценными (их стоит проверять в дневнике мыслей).

Автоматические мысли

Всех нас посещает множество автоматических мыслей в течение дня, и это помогает понять наши эмоциональные реакции на жизненные ситуации. На первых страницах главы 7 мы становимся свидетелями того, как одна из главных героинь книги, Марисса, смогла осознать свою довольно странную эмоциональную реакцию только после того, как разобралась с собственными мыслями (РРН2, с. 79–80). Затем приводится пример с Виком и его эмоциональными реакциями, и читателям задается вопрос о том, какие мысли могли бы стать объяснением его настроения (РРН2, с. 80–81). Когда вы впервые рассказываете об автоматических мыслях своим клиентам, найдите примеры на эту тему из их личной жизни. Посмотрим, как это получилось у психотерапевта в разговоре с девушкой-подростком Кендрой.

Психотерапевт: Приходилось ли вам испытывать быструю смену настроения на этой неделе?

Кендра: Да. Я была в восторге от новой театральной постановки и была уверена, что мне дадут главную роль. А потом я увидела, как Миша подошла к микрофону, и у меня упало сердце.

Психотерапевт: Что вы почувствовали, когда увидели ее у микрофона?

Кендра: Что я проиграла.

Психотерапевт: Вы подумали, что ее, а не вас возьмут на главную роль?

Кендра: Да, я была в этом уверена.

Психотерапевт: И что вы при этом почувствовали?

Кендра: У меня просто опустились руки.

Психотерапевт: Когда вы видите этот перечень видов настроения (указывает на перечень видов настроения из РРН2), какое из них лучше всего передает ваши чувства в тот момент?

Кендра: Разочарование… в тысячекратной степени.

Обратите внимание, что, когда Кендра сказала, что она почувствовала, что «проиграла», это была скорее мысль, а не чувство. Психотерапевт заметил это несоответствие, но, вместо того чтобы обсуждать это с Кендрой, рискуя уйти от основной темы разговора, он просто выразил мысль вслух: «Вы подумали, что ее, а не вас возьмут на главную роль?» Когда Кендра согласилась с тем, что ее слова о «проигрыше» относятся к мыслям, психотерапевт спросил: «И что вы при этом почувствовали?»

Психотерапевт: Итак, сначала вы испытывали восторг (пишет «восторг» слева на доске), а потом увидели Мишу у микрофона (пишет «увидела Мишу» справа от «восторг» и рисует две стрелки и квадрат, как на рис. 4.1) и почувствовали разочарование в тысячекратной степени (добавляет «разочарование × 1000», как на рис. 4.1).

Рис. 4.1. Психотерапевт рисует схему ситуации, о которой рассказала Кендра, не указывая ее автоматических мыслей

Кендра: Что это за квадрат?

Психотерапевт: Наше настроение не меняется без причины. Просто сам факт того, что вы увидели Мишу, не заставляет вас чувствовать разочарование в тысячекратной степени. Думаю, другие люди в той комнате не разочаровались, увидев Мишу.

Кендра: Нет. Наверное, они были рады ее там увидеть, потому что она действительно талантливая певица. Я видела, как люди переглядывались и улыбались, когда она поднималась на сцену.

Психотерапевт: Итак, они могли подумать…

Кендра: «О, здорово! Миша попробует спеть. У нее потрясающий голос».

Психотерапевт: И из-за этих мыслей они, наверное, испытали…

Кендра: Наверное, воодушевление?

Психотерапевт: Очень может быть.

Кендра: Хм…

Психотерапевт: Какие мысли, образы или воспоминания пришли вам тогда в голову? Мы можем записать их в этом квадрате, чтобы объяснить, почему вы так расстроились, увидев ее.

Кендра: Я знала, что мне не дадут главную роль, если она примет участие в кастинге. Она всегда лучше меня на пробах. Мне никогда не дадут главную роль, пока она учится в нашей школе.

Психотерапевт: Теперь возьмите маркер и запишите эти мысли в квадрате. (Молчит, пока Кендра пишет.) У вас появились какие-то образы или воспоминания, когда вы увидели ее у микрофона?

Кендра: Да, я вспомнила про прошлогодний мюзикл, я была ее дублером, но она ни разу не заболела. Это плохо – желать, чтобы кто-то заболел, но… (пожимает плечами).

Психотерапевт: Когда вы представляли, что она заболеет, вы также представляли, что получите главную роль?

Кендра: Да! Просто фантастика!

Психотерапевт: Так что обратной стороной вашего разочарования было ощущение того, как здорово было бы то, что для вас не сбудется?

Кендра: Думаю, да.

Психотерапевт: Давайте запишем в нескольких словах в этом квадрате то, что вы почувствовали.

(Кендра пишет: «Представляю, как я пою на сцене, – но этого не будет».)

Психотерапевт: Эти мысли и образы, которые вы записали в квадрате, помогают понять причину вашего тысячекратного разочарования?

Кендра: Абсолютно точно.

Психотерапевт: Такие мысли и образы мы называем автоматическими мыслями. В течение дня в нашей голове проносятся тысячи подобных мыслей. Это могут быть слова, или воспоминания, или образы. Иногда мы даже что-то слышим или ощущаем запахи.

Кендра (улыбается): Я столько песен пою мысленно.

Психотерапевт: На этой неделе я помогу вам научиться замечать и обращать внимание на то, что приходит вам в голову, когда вы испытываете сильные эмоции. Автоматические мысли, образы и песни, которые приходят вам в голову, позволят нам лучше понять ваше настроение. В главе 7 книги «Разум рулит настроением» есть несколько блоков с полезными советами, которые помогут вам запомнить эти идеи. А вот письменные задания для вас.

Кендра: Договорились. Давайте так и сделаем.

Психотерапевтам необходимо подготовить почву для обучения клиентов. Чтобы помочь людям лучше осознавать свои автоматические мысли, важно определить конкретные ситуации, когда у них возникают интенсивные эмоции. Кендра смогла распознать свои мысли довольно легко отчасти потому, что психотерапевт обрисовал довольно ясную картину конкретной ситуации, в которой девушка испытала резкую смену настроения. Если бы психотерапевт задал менее конкретный вопрос: «Какие мысли приходят вам в голову в школе, когда у вас плохое настроение?» – то Кендра могла бы на это ответить просто: «Не знаю».

Когда клиентам трудно понять, о чем именно они думают даже в специфических ситуациях, попросите их использовать воображение, чтобы воссоздать реалистичную картину в сознании. Как только они вспомнят все детали подобной ситуации, обычно гораздо проще получить доступ к связанным с ней автоматическим мыслям и образам. Судя по всему, Кендра ярко представляла себе пробы на роль в школьной постановке, когда рассказывала об этом, поэтому психотерапевту не нужно было побуждать ее к использованию воображения.

Вернувшись домой, Кендра могла воспользоваться вопросами из полезных советов на с. 83 РРН2 для выявления своих автоматических мыслей и образов. Эти же вопросы можно применять в работе с клиентами во время сеанса, чтобы помочь им определить, какие мысли непосредственно связаны с настроением. Обычно полезно начать с общего вопроса: «Что пришло вам в голову прямо перед тем, как вы это почувствовали?» Обратите внимание на формулировку этого вопроса: «Что пришло вам в голову?..» – а не «Что вы подумали?..». Преимущество первого вопроса заключается в том, что он лучше помогает восстановить в памяти воспоминания и образы, чем вопрос со словом «подумали», который большинство людей воспринимают как приглашение вербально сформулировать мысли.

Клиенты редко сообщают психотерапевтам о мысленных образах без прямого вопроса, хотя такие образы обычно сопровождают самые разнообразные эмоции и возникают в различных обстоятельствах (Hackmann & Holmes, 2004; Brewin, Gregory, Lipton, & Burgess, 2010; O’Donnell, Di Simplicio, Brown, Holmes, & Burnett Heyes, 2018). Если клиент не рассказывает об образах или воспоминаниях спонтанно, выберите момент и задайте вопросы наподобие следующих: «Какие-то образы или воспоминания пришли вам в голову? Может быть, какие-то мысленные картины или звуки?» По данным исследований, образы и воспоминания (часто полисенсорные) вызывают более сильные эмоции, чем похожие вербализованные мысли (Holmes & Matthews, 2010). Это преимущество образов проявляется как при позитивном настроении, так и при негативном (Holmes, Lang, & Shah, 2009). Преимущество таких образов состоит и в том, что они воспринимаются как более «реальные», по сравнению с мыслями, оформленными в слова (Mattews, Ridgeway, & Holmes, 2013). Такие образы помогают людям более полно понять эмоциональную интенсивность их реакций на ситуации, нежели вербализованные мысли на эту тему.

Настроение, автоматические мысли и когнитивная специфика

Как узнать, являются ли значимыми автоматические мысли и образы, которые обнаружил ваш клиент? Теория о когнитивной специфике гласит, что некоторые виды автоматических мыслей и образов связаны с конкретным настроением (об этом кратко упоминается в главе 2 этого клинического руководства). Если вы знаете, какие эмоции переживают ваши клиенты, теория когнитивной специфики поможет вам понять, какие автоматические мысли и образы, скорее всего, с ними связаны. И наоборот, если вам известны автоматические мысли и образы клиента, теория когнитивной специфики позволит вам распознать его настроение.

Бек был одним из первых, кто сформулировал идею о том, что определенное настроение сопровождается конкретными мыслями (см., например: Beck, 1976, 2005). Более 50 лет назад он обратил внимание на то, что при депрессии возникают три основных типа мыслей: негативные мысли о себе (самокритика), о мире (пессимизм) и о будущем (безысходность) (Beck, 1967). Позднее он расширил свои наблюдения, заметив, что мысли, связанные с тревогой, сфокусированы на темах опасности/угрозы и неспособности справляться с трудностями (Beck, 1976; Beck & Emery with Greenberg, 1985).

Мысли, связанные с гневом, также характеризуются элементами угрозы, поскольку страх и страдание часто провоцируют чувство гнева (Beck, 1988). В частности, гнев маркируется мыслями о том, что окружающие к нам несправедливы, что они нарушают правила, причиняют нам вред или нас не уважают. В крайней степени выражения связанные с гневом мысли могут порождать устойчивые убеждения, из-за которых другой человек или группа людей подвергаются демонизации, перерастающей в ненависть (Beck, 1988, 1999). Вину и стыд провоцируют те же мысли, что и гнев, но здесь есть одна особенность. Испытывая вину или стыд, мы сами становимся «нарушителями правил» или «виноватыми». Мы ощущаем вину, когда нарушаем правила или когда не соответствуем нашим нравственным ценностям. Если мы уверены, что нарушение собственного морального кодекса делает нас плохими людьми, и/или если окружающие отвергают нас, зная об этом, нам, скорее всего, будет стыдно.

На раннем этапе курса психотерапии люди склонны обращать внимание на настроение и эмоции, а не на мысли. Поэтому при выявлении автоматических мыслей клиента вы можете задавать вопросы, которые, с большой вероятностью, помогут выявить типы мыслей, связанные с конкретным настроением. Если мысли, о которых вам рассказали, не «соответствуют» определенному настроению, вы будете знать, что у клиента есть еще какие-то эмоции, что клиент неправильно определил свое настроение или что он пока не может сформулировать эти мысли. Чтобы проверить, умеете ли вы устанавливать соответствие мыслей и настроения, выполните письменное задание 7.1 на с. 87 РРН2 и сравните свои ответы с приведенными на той же странице.

Теория когнитивной специфичности представлена на с. 84–85 РРН2. Поскольку вам нужно, чтобы клиенты распознавали актуальные для них автоматические мысли и образы как можно быстрее, эта информация поможет им выяснить, мысли какого типа следует искать, находясь в определенном настроении. Таким образом, для каждого вопроса из рубрики «Полезные советы» («Вопросы, которые помогут обнаружить автоматические мысли» на с. 83 РРН2) перечислены соответствующие виды настроения. Также вы можете применять вопросы о соответствии мыслей настроению, чтобы помочь клиенту выявлять автоматические мысли во время приема.

Основные вопросы для выявления автоматических мыслей для каждого настроения

Когда во время работы с клиентом вы применяете вопросы для обнаружения автоматических мыслей на с. 83 РРН2, сначала задайте два общих вопроса о любом настроении (изменяя их формулировку из РРН2 так, как если бы клиент сам задавал их себе): «Что возникло в вашем сознании перед тем, как вы начали испытывать это чувство?», «Какие образы или воспоминания возникли в вашей голове в этой ситуации?».

Вместо того чтобы поспешно переходить от одного вопроса к другому, дайте клиенту какое-то время на размышления по каждому из них. Задав первый вопрос, вы можете просто подсказать: «И, может быть, что-то еще пришло вам на ум в этот момент?» Когда будут выявлены образы и воспоминания, уделите время поиску их конкретных деталей, связанных с настроением, и различий между их элементами.

Затем вы можете задать один или несколько вопросов из рубрики «Полезные советы» (снова перефразируя их версии из РРН2), имеющих непосредственное отношение к тому настроению, которое вы пытаетесь понять.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с депрессией

Вопросы для работы с депрессией, приведенные в этом блоке, помогают выявлять мысли и образы из когнитивной триады депрессии Бека (негативные мысли о себе, окружающем мире и будущем). Задавая такие вопросы клиенту, вы можете поинтересоваться: «Что это значит для вас? Вашей жизни? Вашего будущего?»

Дайте клиенту подумать над каждым из этих вопросов. Зачастую бывает полезно повторить вопросы или вернуться к тем из них, которые вы задавали ранее, если они снова приобретают актуальность после выявления мыслей клиента. Следующий диалог иллюстрирует первую часть этого процесса.

Психотерапевт: Вы сказали, что больше всего вас погружает в депрессию мысль о том, что вы можете не сдать тест в пятницу. А если бы вы и правда его провалили, что бы вы сказали о себе?

Ребекка: Что я глупая.

Психотерапевт: Если заглянуть в ближайшее будущее, то чем обернулся бы для вас несданный тест?

Ребекка: Я не поступлю в медицинский институт и не смогу стать врачом.

Психотерапевт: И если вы не сможете стать врачом, то что можно будет сказать о вас и вашем будущем?

Ребекка: Что я неудачница и никогда не буду счастлива.

Психотерапевт: Возникают ли у вас какие-то образы, связанные с таким будущим?

Ребекка: Я представляю себя в роли домохозяйки. Весь день придется делать уборку дома, это будет бессмысленная и бесцельная жизнь.

Психотерапевт: Когда вы рассказываете об этих мыслях, я могу понять, почему вы так расстраиваетесь, думая про тест в пятницу. Для вас это будет значить, что вы глупая, что вы не способны поступить в медицинский институт и исполнить свою мечту стать врачом. И тогда вы будете воспринимать себя как неудачницу и всю оставшуюся жизнь будете несчастны. Вы представляете себя в будущем замученной домохозяйкой без цели в жизни. Я права?

Ребекка: Так. И это действительно вызывает отчаяние.

Обратите внимание на то, что психотерапевт Ребекки не стала сразу же подвергать сомнению ее прогноз о том, что произойдет во время теста в пятницу, или оспаривать смысл, который Ребекка придавала возможности провалить тест. Психотерапевт была сосредоточена на выявлении автоматических мыслей, образов и смыслов. Позднее во время приема их можно будет проверить. Также психотерапевт могла бы помочь Ребекке разработать план действий, чтобы повысить ее шансы сдать тест. Но психотерапевту было важно распознать как можно больше мыслей и образов, имеющих отношение к проблеме, прежде чем приступать к действиям. В противном случае возник бы риск того, что во время работы с одной мыслью будут упущены из виду другие важные мысли, и это впоследствии сказалось бы на эффективности данного сеанса.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с тревогой

Когда клиенты сообщают о своей тревоге, начните работу с вопросов, отражающих катастрофический характер тревожных мыслей, которые обычно сосредоточены на опасности, угрозе или неспособности справиться с трудностями. Запишите вопросы о тревоге из блока с полезными советами (РРН2, с. 84) и задайте их в начале разговора:

«Чего вы опасаетесь?»

«Что самое худшее, что может с вами произойти?»

Вы можете помочь клиенту воспроизвести мысленные образы, переформулировав второй вопрос следующим образом:

«А что самое худшее из этого вы можете себе представить?»

Эти вопросы нацелены на аспекты тревожности, связанные с опасностью или угрозой, но они не затрагивают компонента уязвимости, который относится к страху не справиться с опасностью или плохим результатом. Мысли о собственной уязвимости часто встроены в тревожные образы. Таким образом, вы можете спросить: «И если это произойдет, можете ли вы представить, как справляетесь с этим?»

Выявите детали любых образов, связанных с тревогой. Скорее всего, в них присутствует преувеличение опасностей и недооценка собственных способностей справляться с ними, а также возможности получить помощь. Например, один человек, который с тревогой относился к перспективе попросить начальника о повышении зарплаты, рассказал, как представляет, что он, дословно, «возвышается надо мной. Его лицо свекольно-красное, и он кричит, что я никто и не имею права просить больше денег. А я забился в угол, сжался в комок, и мне так стыдно, что нет сил вернуться на свое рабочее место». Этот образ преувеличивает рост начальника, который громко оскорбляет человека в ответ на его вопрос (что начальнику было несвойственно с учетом его обычной манеры поведения), и включает карикатурную иллюстрацию того, как клиент справляется с ситуацией. Тем не менее этот образ соответствует уровню тревоги клиента, провоцируя его избегать обсуждаемой ситуации.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с гневом

Поскольку связанные с гневом мысли обычно направлены на другого человека или группу людей, вы можете перефразировать вопросы, приведенные в РРН2, при выявлении автоматических мыслей, имеющих отношение к гневу (с. 83 в PPH2), например, так:

«Как это связано с мнением других людей о вас?»

«Как это связано с другим человеком или с другими людьми вообще?»

Спросив человека об этом после того, как был задан общий вопрос «Что возникло в вашем сознании перед тем, как вы начали испытывать это чувство?», обычно можно услышать в ответ множество разных мыслей, которые провоцируют гнев.

Например, Дарлин часто злилась на своего мужа Джона из-за расхождения во взглядах на воспитание двоих маленьких детей. Когда муж повел детей на прогулку в парк в субботу, она строго-настрого запретила покупать им всякую «вредную еду», и он, стоя в дверях, согласился этого не делать. Когда же они вернулись накануне обеда, Дарлин увидела, что рубашка сына испачкана мороженым. Она тут же пришла в ярость (оценив интенсивность гнева как 100 %) и так рассказала о своих мыслях в тот момент: «Он не сделал так, как я сказала. Он никогда меня не слушает. Он покупает детям все, что они попросят. Вечно я “плохой” родитель, а он – “хороший”». Отвечая на два упомянутых выше вопроса, она сказала: «Джон меня не уважает. Если он не согласен действовать со мной как одна команда в течение нескольких часов, значит, мы никогда не будем с ним “в одной лодке”» и «Наши дети вырастут, считая, что можно манипулировать людьми и заставлять их делать то, что им заблагорассудится».

Все эти мысли очень хорошо объясняют интенсивность реакций Дарлин. На этом этапе многие психотерапевты перестали бы выявлять мысли клиента и приступили бы к их проверке. Но прежде чем закончить определение автоматических мыслей, важно задать клиенту второй общий вопрос: «Какие образы или воспоминания возникли в вашей голове в этой ситуации?» Часто гнев усиливается, когда ситуация напоминает клиентам о других людях, которые причинили им боль или проявили неуважение. Эти воспоминания нередко сопровождаются образами, иногда адекватными, а иногда – искаженными, это же касается и выраженных вербально мыслей.

Когда клиенты начинают учиться выявлению автоматических мыслей и образов, может быть более продуктивным спрашивать их об образах и воспоминаниях, после того как они назовут целый ряд своих мыслей, выраженных словами. Это объясняется тем, что процесс идентификации мыслей снова воскрешает в памяти пережитую ситуацию и она представляется человеку в более ярких красках. Когда психотерапевт спросил у Дарлин о таких образах и воспоминаниях, вот о чем она вспомнила: «Когда я увидела пятна от мороженого на рубашке Ди-Джея, я вспомнила, как мы с отцом ходили за мороженым, когда он навещал нас после развода с мамой. Обычно он просил нас не говорить маме об этом, потому что она “слишком тревожилась”, и могла рассердиться из-за того, что нам было слишком весело».

Осознание этого воспоминания стало ключевым моментом для понимания Дарлин степени ее злости на мужа. И это помогло ей вместе с психотерапевтом разобраться в том, какие аспекты текущей ситуации, вызывающие ее гнев, следовало обсудить с Джоном, а какие были следствием ее детских переживаний, связанных с отцом, и не имели отношения к мужу. Научившись отличать одно от другого, она смогла обсудить с Джоном эту ситуацию более конструктивно.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с чувством вины

Обычно люди испытывают вину, когда они нарушили какое-то правило или действуют вопреки важным для них нравственным ценностям. Таким образом, клиенту, пытающемуся избавиться от чувства вины, в первую очередь нужно задать те вопросы из блока с полезными советами (РРН2, с. 83), которые связаны с этой проблемой: «Вы нарушили правила, обидели кого-то или не сделали того, что должны?», «Что вы думаете о себе, если вы это сделали или вам кажется, что вы это сделали?».

Ответы на первый вопрос выявят ситуации и мысли, которые спровоцировали чувство вины. Второй вопрос поможет отличить чувство вины от чувства стыда. Ощущая вину, люди склонны судить о себе, исходя из ситуации: «Я совершил большую ошибку. Я был неправ, поступая таким образом. Мне нужно это как-то исправить». Испытывая стыд, люди обычно рассказывают о тех мыслях, которые характеризуют их как личность: «Я точно плохой человек. Кто так поступает? Я негодяй/плохой/грешник».

Как и при работе с настроением, важно задавать вопросы, относящиеся к эмоциям, в контексте общих вопросов, описанных выше. Обратите внимание на то, как психотерапевт помог Ксавье выявить автоматические мысли, связанные с его чувством вины после собрания в офисе.

Ксавье: Я почувствовал себя таким виноватым после этого собрания, что пошел к себе в офис и старался не попадаться никому на глаза до конца дня.

Психотерапевт: Что произошло на том собрании? Вы сделали или сказали что-то не то?

Ксавье: Я не заступился за своих сотрудников. Когда по цифрам вышло, что наша команда среди отстающих, я сказал, что они недостаточно хорошо работали и что я с ними об этом поговорю, а надо было подчеркнуть, что руководство выдвинуло невыполнимые сроки окончания работы.

Психотерапевт: Ясно. Я хочу проверить, правильно ли я понимаю, что именно вызвало у вас чувство вины. Ваш ответ шел вразрез с вашими нравственными установками?

Ксавье: Да. Вы правильно сказали. Я хочу быть руководителем, который поддерживает свою команду. А я вместо этого предал их, чтобы самому выглядеть лучше в глазах регионального менеджера. После этого я почувствовал себя несчастным.

Психотерапевт: Как этот поступок вас характеризует? Что вы подумали о себе после собрания?

Ксавье: Я подвел и себя, и свою команду. Мои ответы во время этого собрания были слабовольными. Мне нужно понять, как исправить это.

Психотерапевт: Что из сказанного вами больше всего заставляет вас чувствовать себя виноватым за то, что вы озвучили и сделали на том собрании?

Ксавье: Что я плохо отозвался о своей команде, которая так старательно работала весь год. Это было несправедливо по отношению к ним ко всем.

Психотерапевт: Итак, если мы запишем мысли, связанные с вашим чувством вины, что это будет?

Ксавье: Я был несправедлив к своей команде. Было ошибочно критиковать их работу. Как руководитель я дал слабину, а надо было проявить силу.

Психотерапевт: У вас возникли какие-то образы или воспоминания, связанные с этими мыслями?

Ксавье: Не то чтобы… Хотя я всегда считал, что буду смелым руководителем, который сражается на переднем фланге вместе со своими людьми. А я повел себя как предатель, который сбежал первым.

Ксавье сумел выявить триггер и мысли, связанные с его чувством вины. Вместо того чтобы идентифицировать ключевое воспоминание, он сформулировал, каким руководителем хотел быть, и это не соответствовало его представлению о совершенном поступке. Образы предоставляют богатый материал для психотерапевтического вмешательства. Например, Ксавье в ответ на чувство вины мог представить себя смелым руководителем, который старается исправить то, что он сделал на собрании.

Вопросы для выявления автоматических мыслей, связанных с чувством стыда

Вопросы о конкретном настроении, с которых следует начать разговор, чтобы выявить автоматические мысли, связанные с чувством стыда, могут быть такими: «Вы нарушили правила, обидели кого-то или не сделали того, что должны?», «Что вы думаете о себе, если вы это сделали или вам кажется, что вы это сделали?».

Вспомните о том, что ответы на второй вопрос, скорее всего, описывают стабильные отрицательные черты характера. Если переживаемая эмоция – это стыд, то ответ может быть, например, таким: «Я плохой человек (и сделанное мной это доказывает)». Чувство вины можно испытывать, независимо от того, верит ли человек в то, что другие тоже считают, что он не прав, а вот стыд почти всегда сопровождается убеждением в том, что «если бы другие знали это обо мне, они бы не захотели иметь со мной дела/они бы очень плохо подумали обо мне/разлюбили бы меня». Поэтому дополнительный вопрос здесь будет посвящен мнению других людей: «Что значит для вас мнение других людей (если бы они узнали о вашем поступке)?»

Такие мысли о реакциях других людей часто бывают чистыми допущениями, потому что обстоятельства, порождающие чувство стыда, обычно держатся в тайне от окружающих. Тем не менее мысли и образы, связанные с реакцией других людей на произошедшее, обычно оказывают сильное воздействие на глубину переживаемого человеком чувства стыда.

Используя наш предыдущий пример, мы можем задаться вопросом: испытывал ли Ксавье еще и чувство стыда, а не только чувство вины, после того как плохо отозвался о своей команде на собрании. Похоже, он хотел утаить свои действия от команды, и это наводит на мысли о том, что ему было стыдно. Если он испытывал стыд, то мы можем предположить, что он думал о реакции команды на его поступок. Его психотерапевт это проверил.

Психотерапевт: Теперь я понимаю, почему вы чувствуете себя виноватым за свои слова на собрании. Я хочу вас еще кое о чем спросить насчет того, что вы мне рассказали, когда мы начали это обсуждать. Вы признались, что старались не попадаться никому на глаза весь оставшийся день. Кого именно вы избегали?

Ксавье: Всех. Но в основном не хотелось говорить ни с кем из моей команды. Они знали, что днем проходило собрание региональных представителей.

Психотерапевт: Как вы себе представляете, что могло бы произойти, если бы вы с ними увиделись?

Ксавье: Может быть, они бы спросили меня о том, что произошло на собрании.

Психотерапевт: А если бы они спросили, что бы вы им ответили?

Ксавье: Я бы не знал, что им ответить. Если бы они узнали, что я сказал, они бы сочли, что их предали. Они стали бы думать обо мне гораздо хуже.

Психотерапевт: И это некоторым образом соответствует вашему мнению о себе, о котором вы мне рассказали.

Ксавье: Да, конечно. Мне неловко за то, что я сделал.

Психотерапевт: Какие чувства вы испытываете, когда представляете, что команда узнала о ваших словах, в особенности если учесть, что их мнение о вас изменится в худшую сторону? Как вы тогда себя почувствуете?

Ксавье: Мне будет стыдно. Это было неправильно, и я поступил вразрез с моими представлениями о том, каким должен быть руководитель.

В этот момент Ксавье погрузился во внутренние переживания вины за свое поведение. Казалось, что он чувствовал бы себя беспомощным из-за стыда, если бы окружающие узнали о его словах. Его стремление избегать общения с другими людьми стало ключевым моментом в размышлениях его психотерапевта о необходимости работы еще и с чувством стыда. Психотерапевтическое вмешательство, направленное на чувство стыда, подробно рассматривается в главе 12 этого руководства.

Выявление заряженных мыслей

Полезные советы из предыдущего раздела помогут вам и вашим клиентам выявлять мысли и образы, которые связаны с конкретным настроением. Но довольно часто люди определяют мысли, которые не в полной мере объясняют интенсивность их реакций в определенных ситуациях. Во время приемов, возвращаясь к тем мыслям, которые вы выявили вместе с клиентом, подумайте над ответом на вопрос: объясняют ли эти мысли интенсивность переживаний, о которых он рассказал? Если нет, вполне возможно, что ваш клиент еще не выявил у себя заряженную мысль (или мысли), связанную с настроением в данной ситуации. Заряженными называются те мысли, которые лучше всего объясняют особые эмоциональные реакции и степень их интенсивности. Оценка интенсивности эмоций в колонке 2 семичастной таблицы дневника мыслей предполагает, что интенсивность переживаемых эмоций должна быть адекватна сопровождающим их мыслям.

Когда мысли клиента, которые вы выявили в конкретной ситуации, кажутся менее эмоционально заряженными, чем связанные с ними эмоции, снова обратитесь к автоматическим мыслям из колонки 3 семичастной таблицы и спросите у клиента: «Что вас больше всего расстроило при этой мысли?» Следующий диалог иллюстрирует этот процесс. Данни вместе с психотерапевтом пересматривала выполненное ею письменное задание 7.3 (приводится на рис. 4.2). В этом письменном задании клиентка заполняла первые три колонки семичастной таблицы дневника мыслей.

Психотерапевт: Давайте посмотрим на письменное задание, которое вы выполнили на этой неделе (см. рис. 4.2).

Данни: Хорошо.

Психотерапевт: Я вижу, вы нашли ту ситуацию, в которой вы погрузились в глубокую депрессию.

Данни: Да, мне было лучше, когда я играла со своей собакой, но потом я нечаянно сделала ей больно и на меня обрушилась депрессия.

Психотерапевт: Тогда вы выбрали действительно удачную ситуацию для дневника мыслей. Я попросил вас определить момент, когда у вас была серьезная депрессия или когда ваше состояние ухудшилось. Вижу, что вы указали интенсивность депрессии 80 %.

Данни: Угу.

Психотерапевт: Давайте разберемся с вашими автоматическими мыслями. Я вижу, что вы поставили знак вопроса в графе 3 об автоматических мыслях и образах. Какой ответ на этот вопрос, по вашему мнению, является самым депрессивным?

Данни: Если бы я и правда причинила ей вред.

Психотерапевт: Конечно. Я бы тоже расстроился, если бы сделал больно своей собаке. Но я должен убедиться, что правильно понимаю вашу реакцию. Почему бы вы так расстроились, если бы причинили вред собаке? Что бы это значило для вас?

Данни: Думаю, это значило бы, что я недостаточно хороший человек даже для того, чтобы иметь собаку. Я такая неуклюжая.

Письменное задание 7.3. Определяем автоматические мысли

Рис. 4.2. Письменное задание 7.3, которое выполнила Данни. В разговоре с психотерапевтом выяснилось (см. текст), что ее выявленные мысли были недостаточно заряженными

Greenberger & Padesky (2016). © Dennis Greenberger & Christine Padesky. Публикуется с разрешения авторов

Психотерапевт: Хотя вам казалось, что с ней все в порядке, как видно из записанной вами мысли ниже, считаете ли вы, после того как произошел тот случай, что у вас по-прежнему есть мысли о том, что вы недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку, и что вы неуклюжая?

Данни: Да. Мне правда было так плохо, и я стала думать обо всех своих неудачах в этом году. Наверное, я в тот момент думала: «Я не такой хороший человек».

Психотерапевт: Давайте добавим эти мысли в ваш дневник: «Я могла сделать больно своей собаке», «Я такая неуклюжая» и «Я недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку».

(Данни записывает эти три мысли в семичастной таблице дневника мыслей.)

Психотерапевт (ничего не говорит, пока Данни пишет, затем спрашивает): Прежде чем мы продолжим, скажите, у вас возникли какие-то образы, связанные с этими мыслями?

Данни: Хм, я не уверена. Я могла бы представить, как несу свою собаку на руках к ветеринару. Я имею в виду, если бы я действительно причинила ей вред.

Психотерапевт: Сделайте запись об этом в вашем дневнике мыслей. (Молчит, пока Данни пишет.) Когда вы думаете об этих пяти мыслях и этом образе, какие из них, по вашему мнению, больше всего соответствуют ощущению депрессии на 80 %?

Данни: Вот это (указывает на запись): «Я недостаточно хороший человек, чтобы иметь собаку».

Психотерапевт: Так. Давайте обведем ее, чтобы знать, что это – заряженная мысль. Прежде чем мы поищем доказательство этой мысли, можете ли вы сказать, что нам помогло ее выявить?

Данни: Не помню.

Психотерапевт: Ладно. Думаю, это произошло в тот момент, когда мы посмотрели на вопрос, который вы записали, и задали к нему другой: «Какой ответ является самым депрессивным?»

Данни: Да, точно.

Психотерапевт: И тогда, даже когда у нас уже был ответ, я спросил: «Почему вы бы так расстроились?» и «Что бы это значило для вас?». Может быть, запишете эти три вопроса в свой психотерапевтический конспект. Это поможет нам выявлять заряженные мысли в течение этой недели. (Молчит, пока Данни пишет, а также напоминает ей, что это за три вопроса.) А еще запишите себе напоминание о поиске образов. Иногда и образ может быть заряженным.

В этом примере мы видим, как психотерапевт Данни вернулся к выполненному письменному заданию 7.3 (РРН2, с. 90) и проверил, нет ли там упоминания о заряженной мысли. Ни одна из мыслей из этого задания не была достаточно заряженной, чтобы соответствовать уровню депрессии 80 %. Поэтому психотерапевт стал задавать Данни вопросы, чтобы помочь выявить другие, более эмоционально заряженные мысли. Обратите внимание на то, что в конце этой беседы психотерапевт снова выполнил с Данни те шаги, которые они предприняли для выявления более заряженных автоматических мыслей. Вы можете помочь клиентам в совершенствовании их навыков, предложив поразмышлять о том, что позволило им определить важные автоматические мысли. Затем попросите их записать эти идеи и стратегии в конспекте, который они ведут во время курса психотерапии. Можно делать заметки как в самой книге РРН2, так и в отдельном блокноте или же завести файл в электронном устройстве, чтобы периодически их пересматривать.

Как понять, что вы обнаружили заряженную мысль

У вас и вашего клиента может возникнуть вопрос: как убедиться в том, что вы обнаружили заряженную мысль или что вам следует продолжить поиск новых заряженных мыслей? Критерии, которые приводятся в памятке далее, помогут принять решение. Давайте кратко разберем каждый из этих трех критериев на примере нескольких случаев из клинической практики.

Когда мысль является достаточно заряженной?

Степень заряженности мысли зависит от интенсивности настроения в колонке 2 дневника мыслей. Предположим, что ваш клиент выявил следующую мысль: «Я все здесь перепутал, и у Шэрон из-за этого будет больше работы». Может ли эта мысль быть достаточно заряженной, чтобы вызвать чувство вины? Если интенсивность вины оценивается в 20–30 %, то это вполне вероятно. Но обычно мы просим наших клиентов заполнять дневники мыслей, когда их чувства гораздо более выражены. Если ваш клиент оценил интенсивность вины как 75 %, то будет ли та же самая мысль достаточно заряженной? Вероятно, нет, поскольку непонятно, почему дополнительная работа для Шэрон заставит испытывать чувство вины интенсивностью в 75 %.

Чтобы выявить более заряженную мысль, задайте вопрос: «Что именно заставляет вас чувствовать себя виноватым в том, что у Шэрон будет больше работы?» Ваш клиент, возможно, ответит: «Я приложил недостаточно усилий. Чтобы сэкономить 20 минут личного времени, я выбрал короткий путь, а ей теперь придется часа два работать, чтобы исправить мою ошибку». Это уже более заряженная мысль. Она лучше объясняет, почему ваш клиент чувствует себя виноватым. И благодаря ей легче понять, почему эти обстоятельства вызывают у клиента чувство вины, которое он оценивает в 75 %. В этот момент вы также можете спросить у клиента о смысле этих событий: «А что означает короткий путь применительно к дополнительной работе Шэрон?» Клиент может ответить: «Я ленивый, и кому-то еще придется это расхлебывать». Это тоже может быть заряженной мыслью. Вы можете предложить клиенту оценить объем вины, который формирует каждая мысль, чтобы понять, какая из них самая заряженная.

Связана ли эта мысль с ситуацией из колонки 1?

Иногда люди записывают мысли, которые являются их суждениями о себе или других людях, но при этом не прослеживается явной связи с ситуацией, указанной в дневнике мыслей. Когда люди оценивают свои заряженные мысли, лучше всего, если они найдут для них доказательства, которые вытекают из ситуации, описанной в колонке 1. Например, Пол заполнял семичастную таблицу дневника мыслей, рассказывая о том, как он наехал на велосипеде на гвоздь и проколол шину. При этом он рассердился, оценив свой гнев в 90 %. Заряженную мысль он описал так: «Люди из кожи вон лезут, чтобы досадить кому-то». Хотя эта мысль выглядела достаточно заряженной и объясняла его гневную реакцию, было неясно, как именно она связана с гвоздем и проколотой шиной. Обратите внимание на то, как психотерапевт помог Полу установить эту логическую связь.

Памятка

Заряженная мысль (слова или образ) должна быть:

• достаточно заряженной (соответствует ли эта мысль интенсивности связанного с ней настроения?);

• связана с конкретной ситуацией, указанной в графе 1;

• проверяемой (сама мысль, а не факт).

Пол: Итак, моя заряженная мысль: «Люди из кожи вон лезут, чтобы досадить кому-то».

Психотерапевт: Эта мысль соответствует степени гнева.

Пол: Да.

Психотерапевт: Я хочу удостовериться, что понимаю вас правильно. Как именно эта мысль связана с тем, что вы наехали на гвоздь и прокололи шину?

Пол: Кто-то же явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести другому неприятности. А я, как последний неудачник, взял и наехал на него, и теперь мне нужно покупать новую шину.

Психотерапевт: Давайте так и запишем в колонке 3: «Кто-то явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести другому неприятности».

(Пол записывает эту мысль в колонке 3.)

Психотерапевт: Как вы думаете, какая мысль самая заряженная из тех, что связаны с ситуацией с гвоздем и шиной? Мысль о том, что люди из кожи вон лезут, чтобы досадить другим, или ваша конкретная мысль о том, что кто-то явно оставил на дороге этот гвоздь, чтобы принести кому-то неприятности… и этим человеком стали именно вы?

Пол: Конечно, мысль о том, что кто-то оставил гвоздь, чтобы создать другому проблемы.

Психотерапевт: Объясняет ли эта мысль ваш гнев интенсивностью в 90 %?

Пол: Да.

Психотерапевт: Давайте обведем эту мысль, выбрав ее как самую заряженную из всех. А теперь давайте поищем доказательства этой мысли и запишем их в графу 4.

ПРОВЕРЯЕТСЯ ЛИ ДОСТОВЕРНОСТЬ МЫСЛИ, А НЕ ФАКТА?

Иногда люди записывают мысль, которая передает информацию о каком-то неприятном событии, и выделяют ее в качестве заряженной мысли. Например, Элон записала: «Рафаэль бросил меня» – как заряженную мысль, которая объясняет ее уровень депрессии в 95 %. Рафаэль и Элон расстались несколько месяцев назад. Расставание с партнером не могло быть достаточно заряженной мыслью и основанием для депрессии Элон, поскольку сам этот факт не гарантирует какого-то конкретного переживания. Некоторые люди могут чувствовать облегчение, когда их партнер уходит; другие испытывают тревогу или гнев. Когда кто-то указывает факт в колонке 3 семичастной таблицы дневника мыслей, уточните у этого человека, какое значение он придает событию, которое связано с этим настроением. Проще всего сделать это, выразив ему сочувствие, а потом спросив о настроении, как и поступил психотерапевт Элон.

Элон: Заряженная мысль: «Рафаэль бросил меня».

Психотерапевт: Я могу понять, как это больно для вас. (Пауза.) И я хотел бы удостовериться, что не навязываю вам своего видения ситуации и полностью ее понимаю. Что больше всего погружает вас в депрессию в расставании с Рафаэлем?

Элон: Он был любовью всей моей жизни. Я не думаю, что когда-нибудь снова буду счастлива. Я просто не могу себе представить, что смогу снова влюбиться.

Психотерапевт: А если все это окажется правдой, что это будет значить для вас и для всей вашей последующей жизни?

Элон (глаза наполняются слезами): Я никогда не буду счастлива. Вся моя жизнь разрушена.

Психотерапевт: Понимаю, как вам больно. У вас при этих мыслях всплывают какие-то образы или воспоминания?

Элон: Я вижу себя в темном доме, где задернуты все шторы. Просто сижу в кресле, смотрю перед собой и думаю о нем.

Психотерапевт: Это очень важные мысли и образы. Я знаю, что они причиняют боль. Но все равно важно записать это в ваш дневник мыслей, чтобы зафиксировать то, что вас так сильно угнетает после ухода Рафаэля. Я записывал ваши мысли, пока вы о них рассказывали. Если я прочту вслух то, что записал, как вы думаете, вы сможете перенести эти мысли в графу 3 вашего дневника мыслей?

(Элон кивает и берет ручку.)

Психотерапевт (читает): «Он был любовью всей моей жизни. Я не думаю, что снова буду счастлива. Я просто не могу себе представить, что смогу снова влюбиться. Я никогда не буду счастлива. Вся моя жизнь разрушена». И вы представили себя в темном доме с задернутыми шторами, где вы сидите в кресле, смотрите перед собой и думаете о Рафаэле. (После того, как Элон заканчивает записывать.) Эти мысли действительно помогают мне понять, почему вы погружаетесь в такую депрессию, когда вспоминаете, как он вас оставил. Какие из этих мыслей для вас наиболее эмоционально заряженные?

Элон: Я никогда не буду счастлива.

Психотерапевт: Давайте обведем эту мысль. Вы хотели бы подробнее обсудить это сегодня и разобраться, есть ли доказательства в пользу этой мысли? Или выяснить, что есть доказательства того, что однажды вы сможете снова быть счастливы в будущем?

Элон: Может быть. Но я даже представить себе не могу, что снова буду счастливой.

Психотерапевт: Понятно. И эта мысль очень важна, чтобы понять вашу депрессию. Давайте снова посмотрим, как мы это выяснили. Вы записали то, что я называю фактом, в колонку 3: Рафаэль вас оставил. Вы считали, что это ваша заряженная мысль, но когда какой-то факт управляет вашей мыслью, полезно разобраться с тем, что именно этот факт значит для вас. Поэтому я у вас спросил: «Что больше всего погружает вас в депрессию в расставании с Рафаэлем?» И тогда вы мне рассказали обо всех ваших мыслях, которые помогают понять, что этот разрыв значит для вас.

Элон: Угу.

Психотерапевт: Прежде чем продолжить нашу работу, давайте сделаем пометку, которая будет напоминать вам об этом, в книге «Разум рулит настроением», там, где говорится о выявлении заряженных мыслей. Это вам поможет в следующий раз.

Элон: Что мне нужно записать?

Психотерапевт: Может быть, вот так: «Если моя мысль – это факт, то нужно спросить себя: “А что больше всего огорчает в этом факте?”».

Элон: Понимаю, что вы имеете в виду.

Заряженные мысли: заключение

Клиентам требуется разное время на практику, прежде чем они смогут с легкостью выявлять свои наиболее заряженные мысли и образы. Пока ваши клиенты отрабатывают навык определения заряженных мыслей, вы будете ориентировать их на заполнение колонок 1–3 семичастной таблицы дневника мыслей в качестве еженедельного домашнего задания, а затем продолжите изучение главы 7 РРН2. В ходе сеанса с каждым клиентом пересматривайте первые три графы как минимум по одной записи мыслей и задавайте вопросы, которые помогут выявить дополнительные мысли: «Позвольте мне убедиться, что я правильно понимаю, что вы имеете в виду. Что больше всего погружает вас в депрессию, когда вы думаете о?..» Попросите клиента добавить эти мысли в дневник, прежде чем выбрать заряженную мысль, а затем снова помогите ему заполнить оставшиеся графы семичастной таблицы во время приема.

Научите своих клиентов выявлять те заряженные мысли, которые по интенсивности соответствуют тесту на заряженность, связывая их с ситуацией из колонки 1, и фиксируйте значение фактов, имеющих отношение к настроению, а не сами факты. Заполнение дневника мыслей на приеме повышает эффективность этого подхода, особенно если вы с клиентами работаете над одной или несколькими графами семичастной таблицы, чтобы разобраться с ситуациями или обстоятельствами, которые все еще активируют настроение, являющееся целью курса психотерапии. Завершение работы над записью мыслей в ходе сеанса поможет улучшить настроение клиентов и позволит более эффективно использовать время на выявление автоматических мыслей в течение недели. В следующей главе этого клинического руководства рассказывается, как помочь клиентам освоить навыки когнитивного реструктурирования, благодаря которым они смогут самостоятельно заполнить остальные графы семичастной таблицы дневника мыслей.

Контрольная проверка настроения

В конце главы 7 РРН2 приведена памятка для читателей для очередной проверки их настроения. Здесь мы опять подчеркиваем, что необходимо постоянно напоминать клиентам о фиксации показателей их настроения. Как правило, рекомендуется измерять интенсивность эмоций еженедельно или раз в две недели. Клиенты могут выбрать какой-то определенный день для таких измерений, отметив его в блокноте или календаре на электронном устройстве. Они могут измерять интенсивность настроения любыми рекомендованными вами способами. РРН2 предлагает для этого следующие инструменты: опросник по депрессии (письменное задание 13.1), опросник по тревоге (письменное задание 14.1) и упражнение «Определяем и отслеживаем настроение» (письменное задание 15.1), которые можно применять, чтобы отслеживать самые разнообразные эмоции, в том числе и положительные – например, счастье.

Преимущества отслеживания настроения заключаются в том, что это позволяет клиентам оценить силу их эмоций, увидеть свой прогресс, а также проверить эффективность навыков, которые они отрабатывают. Регулярное измерение счастья может быть так же полезно, как и измерение настроения, интенсивность которого клиенты стремятся снизить. Определяя степень счастья и размышляя о нем, клиенты начинают понимать, что те эмоции, которые их беспокоят, не присутствуют у них постоянно и что не только от этих переживаний зависит то, что с ними происходит. Однако следует иметь в виду, что измерять уровень счастья у клиентов, которые страдают от глубокой депрессии, может быть преждевременным, поскольку они могут не чувствовать себя достаточно счастливыми, пока их депрессия не уменьшится.

Периодическое измерение настроения дает вам ценную клиническую информацию. Помимо отслеживания прогресса или его отсутствия, измерение настроения помогает понять, какие конкретные симптомы или переживания клиента усиливаются, ослабевают или присутствуют в данный момент. Если депрессия или тревожное расстройство не поддаются терапии в той мере, в которой ожидалось, полезно выяснить, какие симптомы определяют баллы по опросникам депрессии или тревожности. Сделав эти симптомы целью психотерапии, можно добиться быстрого улучшения состояния клиента. Например, если клиент указывает на бессонницу в ходе измерения депрессии, разрешение проблем со сном может привести к существенному улучшению настроения клиента (Manber et al., 2011). В главах 9–13 этого клинического руководства представлена информация о дополнительных преимуществах измерения настроения при планировании лечения, оценке результатов и управлении рецидивами при определенных состояниях.

Разрешение проблемных ситуаций (РРН2, главы 6–7)

Если вы лучше знакомы с другими формами записи мыслей

РРН2 обучает читателей использованию семичастной таблицы дневника мыслей (Padesky, 1983). Существует более 100 различных версий дневников мыслей, и относительная эффективность каждого из них малоизучена (Waltman, Frankel, Hall, & Jager-Hyman, 2019). Преимущество семичастной таблицы дневника мыслей из РРН2 заключается в том, что при ее заполнении клиентам необходимо сначала задуматься о доказательствах, прежде чем перейти к альтернативным объяснениям. Этот процесс связан с большей степенью освоения навыков КПТ, по сравнению с теми методами, которые сводятся только к альтернативным объяснениям (Jarrett, Vittengl, Clark, & Thase, 2011). Вы можете обучить клиентов использованию и других форм записи мыслей, но некоторые из потенциальных преимуществ семичастной таблицы дневника мыслей из РРН2 разъясняются в приложении Б «История создания семичастной таблицы дневника мыслей». Сравните преимущества этого дневника мыслей с плюсами тех, которые вы используете в данный момент. Также прочтите приложение В (Padesky, 1996а), где представлена клиническая демонстрация использования семичастной таблицы дневника мыслей во время сеанса.

Глава 5
Дневники мыслей, часть II «Когнитивная перестройка»
(графы 4–7; РРН2, главы 8–9)

Теперь мне проще выявлять свои заряженные мысли.

Алисия, третья неделя работы с дневником мыслей. Нарадж, пятая неделя работы с дневником мыслей

Как только люди научились распознавать заряженные мысли, они готовы приступить к освоению навыка, связанного с поиском доказательств в пользу или против этих мыслей. Именно этому основному навыку посвящена глава 8 РРН2. Если вы начинаете осваивать семичастную таблицу дневника мыслей для организации курса психотерапии, перед чтением этой главы уделите некоторое время повторению раздела из главы 4 «Процесс использования семичастной таблицы дневника мыслей в психотерапии» данного руководства. Это напомнит вам о вашей роли в самом начале работы с дневником мыслей. В этом разделе подчеркивается, что вы должны быть готовы помогать клиентам в заполнении всех семи колонок дневника во время сеансов в течение нескольких недель, прежде чем люди смогут заниматься этим самостоятельно. В данной главе нашего клинического руководства мы рассмотрим, как это делать эффективно.

РРН2, глава 8 «Где доказательство?»

Как правило, люди легко находят доказательства в пользу заряженных мыслей. С другой стороны, клиентам может быть довольно сложно обнаружить доказательства, которые не подтверждают такие мысли, особенно в начале курса психотерапии. Нередко клиенты тратят несколько недель на отработку навыков по сбору доказательств, связанных с заряженными мыслями. Если у вас в запасе ограниченное количество очных приемов, подумайте о том, чтобы назначать их реже, после того как клиенты дочитают до главы 8 РРН2, и не торопите их с чтением оставшейся части книги, чтобы они достаточно времени уделили навыкам поиска доказательств. Как подчеркивается в заключении к главе 8, процесс проверки доказательств за и против заряженных мыслей помогает снизить интенсивность негативного настроения и эмоций.

Глава 8. Заключение

• Когда у нас появляются негативные автоматические мысли, мы зачастую думаем в основном о той информации и нашем опыте, которые могли бы подтвердить наши выводы.

• Важно считать свои заряженные мысли гипотезами или догадками.

• Собрав доказательства, которые бы подтверждали или опровергали заряженные мысли, вы сможете снизить интенсивность негативных эмоций.

• Доказательства представляют собой факты, а не интерпретации.

• Пятая колонка дневника мыслей предлагает начать поиск информации, опровергающей заряженную мысль.

• Важно выписывать все доказательства против заряженной мысли.

• Вы можете задавать себе вопросы из рубрики «Полезные советы», когда заполняете пятую колонку дневника мыслей.

Факты, а не интерпретации

Фактическая информация: «Джон сказал мне, что ему не нравится мое отношение».

Возможно, фактическая информация: «Меня никогда не приглашают на вечеринки».

Интерпретация: «Я никому не нравлюсь».

Лучшие доказательства основаны на фактах, а не на мнениях или интерпретациях. Людям зачастую бывает сложно отличить фактическую информацию от мнений или интерпретаций, особенно под воздействием сильных эмоций. Выделите время на выполнение письменного задания 8.1 «Факты против интерпретаций» (РРН2 с. 100) и сравните свои ответы с теми, что предложены в ключе на с. 101. Если у вас возникают затруднения с этим упражнением, прочтите текст после ответов на с. 101, чтобы еще раз рассмотреть различия между фактическими доказательствами и интерпретациями. Помните, что факты – это те наблюдения, с которыми согласятся практически все свидетели ситуации. При любой возможности помогайте своим клиентам учиться излагать факты, а не интерпретации в графах для доказательств семичастной таблицы дневника мыслей.

Колонка 4 «Доказательство в пользу заряженной мысли»

У вас может возникнуть вопрос, почему в семичастной таблице дневника мыслей (Padesky, 1983) сначала требуется привести доказательства в пользу заряженных мыслей. Тому есть три причины. Первая заключается в том, что будет довольно неубедительно, если, услышав чью-то заряженную мысль, например: «Я больше никогда не буду счастлив», вы спросите: «Есть ли доказательства того, что это не так?» Проводя психотерапию, мы обычно выражаем сочувствие, услышав такое утверждение («Это очень печальная мысль»), а затем формулируем открытый запрос, например: «Расскажите мне, почему вы пришли к подобному выводу». Семичастная таблица дневника мыслей запускает этот процесс, независимо от того, находится рядом с клиентом психотерапевт или нет, запрашивая информацию о доказательствах в пользу заряженных мыслей.

Вторая причина, по которой нужно собрать доказательства прежде всего в поддержку заряженной мысли, заключается в том, что после записи этой информации человек может задуматься о чем-то другом. Зафиксировав доказательства в пользу заряженной мысли, люди в большей степени будут настроены задуматься о доказательствах, которые ее не поддерживают. Если вначале собрать доказательства против, а не за, скорее всего, человек подумает или скажет: «Ну да, конечно, но…» – и снова заявит о доказательствах в пользу заряженной мысли. В предлагаемом порядке доказательства против заряженной мысли будут менее значимыми.

В-третьих, в основе КПТ лежит эмпирический подход, и психотерапевтам принципиально важно не попадать в ловушку заблуждений о том, что любая негативная мысль человека является искаженной. Нам необходимо выявить те доказательства, которые говорят в пользу заряженной мысли. Например, если у Бет есть заряженная мысль: «Я плохая мать», важно выяснить, что заставило ее прийти к такому выводу. Есть существенная разница между людьми, которые считают себя плохими родителями, потому что теряют терпение и кричат на своих малышей, и теми, кто может ошпарить руки детей кипятком, чтобы «проучить их». В любом случае Бет может стараться вести себя так, чтобы быть, по ее мнению, действительно хорошей матерью, но при этом не знать, как справляться с трудными ситуациями. Собирая доказательства из жизни ваших клиентов, обосновывающие их заряженные мысли, вы сможете решить, какого рода психотерапевтическое вмешательство им необходимо: проверка мыслей, обучение для родителей, разработка планов действий по решению проблем воспитания, проведение поведенческих экспериментов для анализа страхов клиентов и даже контакты с социальными службами в целях информирования их о жестоком обращении с детьми.

Какого рода доказательства и в каком количестве нужно собрать

Обычно люди могут быстро перечислить множество вещей в поддержку их заряженных мыслей. Это может создавать проблемы, особенно если люди задумываются обо всей своей жизни в целом в поиске подобных доказательств. В памяти не очень точно отражаются события из прошлого, и то, что мы вспоминаем, зависит отчасти от того, кому мы рассказываем об этих воспоминаниях (Stone, Barnier, Sutton, & Hirst, 2013). Например, в беседе с психотерапевтом мы расскажем о каком-то событии из детства совсем не так, как в разговоре с нашим братом или сестрой или в диалоге с незнакомым человеком. Кроме того, у нас есть тысячи воспоминаний о прошлом. Какие именно из них придут нам в голову в определенный момент, частично зависит от нашего нынешнего настроения. Мы с большей степенью вероятности вспоминаем то, что ему соответствует, чем то, что не соответствует (Holl & Kensinger, 2010; Hitchcock, Werner-Seidler, Blackwell, & Dalgleish, 2017). Так, если мы ищем в своем прошлом доказательства того, что мы «неудачники», то большинство из нас сможет привести множество примеров в поддержку этой мысли, даже если мы сами считаем себя успешным человеком или так думают о нас окружающие. Если этот же вопрос будет задан нам, когда мы в депрессии, то найдется еще больше воспоминаний о наших «неудачах», а воспоминаний об «успехе» будет меньше.

Когда у людей есть долгая история жизненных трудностей, мы можем предположить, что у них накопилось множество воспоминаний для поддержки негативных мыслей. При этом те эмоции, о которых нужно вспомнить и сделать запись в дневнике мыслей, фактически могут усилить текущее состояние. Поэтому, вместо того чтобы обучать клиентов записи доказательств на основе всего жизненного опыта, гораздо более продуктивнее попросить их зафиксировать в колонке 4 доказательства, относящиеся к конкретной ситуации из колонки 1 семичастной таблицы дневника мыслей. Это разумная инструкция, поскольку этот дневник мыслей предназначен для анализа автоматических мыслей и образов, возникающих в какой-то конкретной ситуации.

Памятка для психотерапевта

Когда вы с клиентом ищете доказательства в пользу заряженной мысли, обращайтесь главным образом к фактам из конкретной ситуации, описанной в колонке 1 семичастной таблицы дневника мыслей.

Давайте проанализируем ситуацию с Карлой, которая в настоящий момент находится в депрессии. Она подверглась сексуальному насилию в детстве, а также физическому насилию в недавнем браке и имела зависимость от рецептурных сильнодействующих препаратов, пока два года назад не начала посещать занятия в рамках программы по лечению наркозависимости. Она заполняла семичастную таблицу дневника мыслей по поводу текущей ситуации на работе, в которой, как она считала, кто-то из коллег во время собрания отнесся к ней неуважительно. Ее заряженной мыслью было: «Я не тот человек, который заслуживает уважения». Начав заполнять таблицу самостоятельно, в качестве доказательств в пользу этой мысли Карла перечислила события из своей жизни, когда она подвергалась сексуальному или физическому насилию и страдала от зависимости, а также другие травмирующие обстоятельства (рис. 5.1). Но психотерапевт Карлы предложила поискать доказательства в колонке 1 ее дневника мыслей.

Психотерапевт: Что доказывает вашу мысль о том, что вы «не тот человек, который заслуживает уважения»?

Карла: Столько людей решили, что могут обидеть меня, и я не помешала им сделать это.

Психотерапевт: Извините, Карла, я недостаточно ясно выразилась. Я хочу, чтобы мы проанализировали эту вашу мысль на примере именно той ситуации из вашего дневника мыслей: «среда, два часа дня, собрание на работе».

Карла: Не совсем понимаю, что вы имеете в виду.

Психотерапевт: Ну, меня-то там не было. Вы как-то не так повели себя, чтобы люди могли говорить, что вы не заслуживаете уважения? Или сказали что-то такое, что подорвало уважение к вам?

Карла: А, понятно, что вы имеете в виду. Ну, я, наверное, говорила довольно тихо, и потому Джон подумал, что может перебить меня.

Психотерапевт: Запишите это в колонке 4: «Я говорила довольно тихо». (Молчит, пока Карла пишет.) Теперь я вижу, что вы записали, и не совсем понимаю, почему вы считаете, что если вы говорили тихо, то не заслуживаете уважения.

Карла: У нас на работе был тренинг, и там нас учили, что нужно говорить громко и четко, если хотите, чтобы вас уважали.

Психотерапевт: Так. Тогда, может быть, добавьте в таблицу что-то вроде: «…а на тренинге нас учили, что это не лучший способ добиться к себе уважения».

Карла: Ладно. (Записывает эту мысль своими словами в дневник мыслей, см. рис. 5.2.)

Психотерапевт: Что еще из происходившего на том собрании доказывает, что вы не заслуживали уважения?

Карла: Я не менеджер, а большинство из присутствовавших там были менеджерами. И у Джона диплом МВА, а я окончила только двухгодичный курс местного колледжа.

Психотерапевт: Понятно, давайте запишем это в колонку 4.

Обратите внимание на то, что психотерапевт не стала спорить по поводу доказательств, которые предложила Карла. Хотя психотерапевт и не поверила в то, что более низкий статус Карлы, уровень образования и тихая речь заслуживают неуважения, она посоветовала ей вписать эти соображения в семичастную таблицу дневника мыслей, потому что именно с этими фактами Карла связывала то, что она не заслуживает уважения. Сравните таблицы на рис. 5.1 и 5.2. Вспомните, что в таблице на рис. 5.1 Карла перечисляла события из своей жизни. На рис. 5.2 приводится семичастная таблица дневника мыслей, в которой доказательства найдены в конкретной ситуации. Прежде чем читать дальше, подумайте над тем, что вы заметили в каждой из этих таблиц и какие, по вашему мнению, плюсы могут быть в поиске доказательств в конкретной ситуации, а не во всем жизненном опыте клиента.

Рис. 5.1. Первые пять колонок семичастной таблицы дневника мыслей Карлы с собранными ею доказательствами из ее жизненного опыта в пользу заряженной мысли в колонке 4. Фрагмент таблицы из книги Padesky (1983)

© 1983 Christine A. Padesky

Поиск фактов в пользу заряженной мысли в конкретной ситуации

Семичастная таблица дневника мыслей разработана для анализа автоматических мыслей и образов (колонка 3), возникающих у человека в конкретной ситуации (описанной в колонке 1). Она не предназначена для проверки того, может ли определенная мысль быть справедливой для каких-либо других ситуаций. Следовательно, наиболее подходящие доказательства в поддержку или против заряженной мысли могут быть найдены именно в той ситуации, которая описана в этом дневнике мыслей. Одно из преимуществ сбора доказательств в определенной ситуации заключается в том, что людям проще выявить искажения смысла и выработать альтернативную точку зрения на недавние конкретные события, по сравнению с тем, когда они представляют всю свою прожитую жизнь и концентрируются на связанных с изучаемым настроением переживаниях из прошлого. Как уже обсуждалось в предыдущем разделе, когда Карла вспоминала свою былую жизнь, размышляя о депрессии, она находила множество доказательств того, что «она не заслуживает уважения». Но эти минувшие события не имели никакого отношения к происходившему на собрании в среду.

Кроме того, доказательства из недавней ситуации обычно лучше поддаются эмоциональному контролю, чем воспоминания о худших моментах предыдущей жизни. Список прошлых психологических травм и проблем Карлы, с которыми она старалась справиться (см. рис. 5.1, колонка 4), вызывал болезненные воспоминания. Записи о таких переживаниях могли усугублять ее нынешнее депрессивное состояние и усиливать негативные убеждения о себе. Хотя история ее жизни помогает нам понять, почему Карлу так волновало «неуважение» к ней, ее травмирующие воспоминания и жизненные трудности могли увести нас в сторону от ее нынешней ситуации. Дневник мыслей не подходит для того, чтобы работать с убеждениями в контексте разнообразных ситуаций из прошлой жизни. Он создан для оценки автоматических мыслей, имеющих отношение к какой-то определенной ситуации.

Тем не менее интересно отметить, что если заряженная мысль Карлы не поддерживается доказательствами в нынешней ситуации, то этот дневник мыслей может ослабить ее убежденность в том, что она не заслуживает уважения сейчас и в будущем. С другой стороны, если для ее заряженной мысли о том, что она недостойна уважения, найдется доказательство в этой конкретной ситуации, тогда они вместе с психотерапевтом смогут разработать план действий для решения выявленных проблем (используя письменное задание 10.2 из РРН2, с. 147). Этот план действий поможет Карле и в других ситуациях, связанных с этими трудностями.

Итак, поскольку Карле требовалась помощь в том, чтобы справиться с текущей депрессией, лучше всего было анализировать ее заряженные мысли с помощью доказательств, взятых из конкретных нынешних ситуаций. Все, чему она смогла научиться при работе с доказательствами ее заряженных мыслей, может оказать положительное влияние на другие ситуации в настоящем и будущем. Концентрация внимания на прежних психологических травмах и трудностях Карлы вряд ли станет кратчайшим путем к улучшению ее состояния, если только ее основным диагнозом не является посттравматическое стрессовое расстройство в связи с этими травмирующими событиями. В этом случае семичастная таблица дневника мыслей не используется, поскольку были разработаны другие, более эффективные средства для лечения этого расстройства (см. Ehlers & Clark, 2000; Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, & Fennell, 2005).

Как правило, мы вносим в семичастную таблицу дневника мыслей доказательства из прошлого жизненного опыта человека лишь в тех случаях, когда ситуация в колонке 1 представляет собой нечто вроде: «Сидел в кресле, размышляя о своей жизни». Но даже в этом случае преимущества, о которых мы только что рассказали, наводят на мысль о том, что предпочтительно порекомендовать клиенту рассмотреть его недавний жизненный опыт, а не события более отдаленного прошлого.

Работа с первыми четырьмя колонками семичастной таблицы дневника мыслей предполагает, что мы будем вдумчиво документировать свои реакции в спокойном темпе. Все, о чем делаются записи в этих четырех колонках, могло случиться в мгновение ока. Мы наблюдаем за происходящим (колонка 1 «Ситуация»). Мы переживаем быстрые эмоциональные реакции (колонка 2 «Настроение»), и нам приходят в голову мысли (колонка 3 «Автоматические мысли и образы»). Наше сознание избирательно нацеливается на наблюдения, которые согласуются с нашими автоматическими мыслями и настроением и поддерживают их (колонка 4 «Доказательство в пользу заряженной мысли»). Первые четыре колонки семичастной таблицы дневника мыслей требуют от нас, чтобы мы внимательно рассмотрели эти быстрые реакции и подробно их описали. Этот процесс замедления для проработки наших автоматических реакций может сам по себе стать психотерапевтическим, поскольку мы нечасто полностью осознаем, почему реагируем в тех или иных ситуациях именно таким образом (см. Kahneman, 2013).

Рис. 5.2. Первые пять колонок семичастной таблицы дневника мыслей Карлы с доказательствами в пользу заряженной мысли в колонке 4, собранными на основе ситуации, описанной в колонке 1. Фрагмент таблицы из книги Padesky (1983)

© 1983 Christine A. Padesky

Колонка 5 «Доказательство против заряженной мысли»

Оставшиеся три столбца семичастной таблицы дневника мыслей, начиная с колонки 5 («Доказательство против заряженной мысли»), требуют еще более осознанных мыслительных процессов в медленном темпе, с тем чтобы люди могли найти ответы, которые не приходят в голову автоматически, как это бывает с заряженными мыслями. Большинству людей, охваченных сильными эмоциями, требуется помощь в выявлении тех доказательств, которые не поддерживают их заряженные мысли. Блок с полезными советами на с. 103 РРН2 «Вопросы, которые помогут найти доказательства ошибочности вашей заряженной мысли» призван помочь людям собрать эту информацию путем изменения точки зрения на ситуацию из колонки 1 дневника мыслей. В этих полезных советах представлен целый ряд вопросов, основанных на различных стратегиях смены установки. И если один-два вопроса не будут полезными для конкретного человека в определенной ситуации, там есть множество дополнительных вопросов, которые можно себе задать.

Изменение точки зрения является ключом в сборе информации против заряженных мыслей в конкретной ситуации. Естественная установка людей, переживающих сильные эмоции, – принимать во внимание все то, что соответствует их настроению. Поэтому, когда мы начинаем с открытого вопроса «Есть ли в этой ситуации какие-то доказательства, которые не поддерживают вашу заряженную мысль?», большинство клиентов довольно быстро ответят: «Нет». Тем не менее этот вводный вопрос задавать полезно, поскольку люди, которые могут сформировать альтернативную точку зрения на ситуацию, опираясь на минимум подсказок со стороны психотерапевта, демонстрируют большую когнитивную гибкость. Способность легко менять точку зрения – знак того, что такие люди могут быстрее развить навыки записи мыслей.

Некоторые из вопросов, предлагаемых в этом блоке с полезными советами, помогают иначе взглянуть на ситуацию благодаря тому, что человек представляет на своем месте кого-то другого:

• «Если бы так думал мой лучший друг или кто-то, кого я люблю, что бы я сказал ему?» Еще одна стратегия переключает избирательное внимание с информации, связанной с настроением.

• «Когда я не испытываю этих чувств, не рассматриваю ли я подобные ситуации иначе? Как? На какие факты я опираюсь?»

• «Есть ли какие-то мелочи, которые противоречат моим заряженным мыслям и которые я счел несущественными или проигнорировал?»

• «Есть ли у меня сильные стороны, которые я пока игнорирую? В чем они заключаются? Как они мне могут помочь в сложившейся ситуации?»

• «Есть ли какие-то позитивные аспекты в ситуации, которые я пока игнорирую?» Изменение временной перспективы может изменить и точку зрения.

• «Буду ли я иначе воспринимать эту ситуацию, вспоминая ее через пять лет? Буду ли я фокусироваться на других аспектах моего опыта?»

Вы можете обсудить с клиентом целый ряд различных вопросов во время приема, собирая вместе доказательства против его заряженных мыслей. Попросите клиента отметить самые полезные вопросы из этого списка, чтобы он не забывал задавать их себе при заполнении колонок о доказательствах семичастной таблицы дневника мыслей. Объясните ему, что не обязательно задавать себе все вопросы из блока. Он может внимательно ознакомиться со списком и задать себе только те вопросы, которые представляются наиболее актуальными и полезными для данного дневника мыслей. При этом работа с вопросами, основанными на различных стратегиях, будет более эффективной. Когда информация против заряженных мыслей собрана в результате изучения ситуации с разных точек зрения, человек с большей вероятностью согласится с тем, что и альтернативное мнение может быть верным.

Вот несколько рекомендаций по оптимальной организации процесса, когда вы помогаете клиенту в сборе доказательств против заряженной мысли:

1. В соответствии с семичастной таблицей дневника мыслей постарайтесь максимально использовать возможности, чтобы записать на материале анализируемой ситуации все доказательства в пользу заряженной мысли (колонка 4), прежде чем искать доказательства против нее (колонка 5). Подробные указания по этому поводу предлагаются в данной главе при обсуждении работы с колонкой 4.

2. Придерживайтесь нейтрального стиля общения с клиентом, сотрудничайте с ним и проявляйте интерес вместо стремления выявить ошибки в его рассуждениях. Например: «Хорошо. Мы собрали достаточно много доказательств в поддержку вашей заряженной мысли. Это помогает мне лучше понять ваши реакции. Справедливости ради нам нужно проверить, есть ли в этой ситуации доказательства против вашей заряженной мысли».

3. Иногда поиск первого доказательства ошибочности заряженной мысли занимает несколько минут. Проявите терпение и заинтересованность. На выявление второго доказательства может уйти столько же времени. Как только были обнаружены первые два доказательства, за ними последуют и другие, которые найдутся быстрее.

4. Собирайте доказательства в устной беседе с клиентом в течение нескольких минут, прежде чем просить его записать их в семичастной таблице дневника мыслей. Если предложить клиенту вносить доказательства заряженных мыслей в таблицу сразу же после обнаружения, это может замедлить их поиск. Вы поддержите темп работы, если подождете, пока появятся два или три доказательства, прежде чем клиент приступит к их внесению в таблицу. Вы можете делать пометки во время ответов клиента, чтобы запомнить самое важное из сказанного им. Убедитесь, что вы записываете рассказ клиента слово в слово, не перефразируя его высказывания. Таким образом, когда вы будете зачитывать клиенту результаты сбора доказательств, он сможет понять, что вы записали его собственные мысли.

5. Старайтесь найти разнообразные доказательства в конкретной ситуации. Пусть это будет информация о вашем клиенте, о самой ситуации и обстоятельствах, в которых это произошло, о других участниках этой ситуации и незримых факторах, которые могли повлиять на то, что случилось или было сказано (например, факт употребления алкоголя или наркотиков; время дня или ночи, когда это происходило; чувствовал ли человек себя уставшим; были ли у него сложности на работе или какие-то другие неприятности в жизни). Если будет найдено большое количество разнообразных доказательств против заряженной мысли, то альтернативный взгляд на происходящее покажется клиенту более правдоподобным.

6. Не добавляйте ничего от себя к тому, что рассказал клиент. Постарайтесь подвести итог, используя слова, сказанные самим клиентом. Если вы меняете формулировки клиента, то лучше сказать меньше. Когда вы что-то слегка преуменьшили, это заставит клиента мысленно поправить ваши выводы в позитивном направлении. Если немного преувеличили, то это вызовет негативное отношение клиента к собранным доказательствам; выводы с лишней информацией могут их обесценить.

Например, сравните свою эмоциональную реакцию, если бы кто-то на основе утверждения «Мне удалось довольно ясно выразить свои чувства» сделал следующие выводы: «Вам удалось довольно ясно выразить свои чувства» (слово в слово); «Вы предельно четко и ясно выразили свои чувства» (лишняя информация); «Возможно, у вас все получилось не так хорошо, как вы надеялись, но вы попытались объяснить свои чувства» (небольшое преуменьшение).

Давайте посмотрим, как психотерапевт Карлы, руководствуясь частично заполненной семичастной таблицей дневника мыслей (см. рис. 5.2), использовала эти рекомендации, чтобы максимально эффективно помочь Карле найти доказательства, не поддерживающие ее заряженную мысль «Я не тот человек, который заслуживает уважения».

Психотерапевт: Хорошо. Итак, у нас есть следующие доказательства в колонке 4: вы говорили довольно тихо, а на тренинге вас учили, что это не лучший способ добиться к себе уважения; вы не менеджер, а большинство из присутствовавших на собрании были менеджерами; у Джона есть диплом МВА, а вы окончили только двухгодичный курс местного колледжа.

Карла: Да.

Психотерапевт: Справедливости ради мы должны поискать в этой ситуации и доказательства, которые не поддерживают вашу заряженную мысль.

Карла: Хорошо.

Психотерапевт: Было ли на этом собрании что-то такое, что могло, по вашему мнению, вызвать к вам уважение?

Карла: Нет, не думаю.

Психотерапевт: Та другая женщина из вашего отдела, которая работает вместе с вами, как ее зовут?

Карла: Кейша.

Психотерапевт: Кейша. Спасибо, что напомнили мне. У Кейши есть диплом МВА, она менеджер?

Карла: Нет.

Психотерапевт: Если бы Кейша была на том собрании и тихо сказала что-то, а Джон перебил бы ее, заявив: «Это не сработает», как бы вы отреагировали?

Карла: Я бы разозлилась, и мне бы стало ее жаль.

Психотерапевт: Что бы вы подумали по поводу случившегося?

Карла: Что Джон нагрубил и что было несправедливо не выслушать ее.

Психотерапевт: А вы бы при этом подумали: «Ох, ну Кейша не тот человек, который заслуживает уважения»?

Карла: Нет, потому что она хороший работник и у нее хорошие идеи. Она заслуживает уважения.

Психотерапевт: Почему она заслуживает уважения, хотя говорит тихо, не является менеджером и у нее нет диплома МВА?

Карла: Ну, любой, кто высказывает идею, по крайней мере заслуживает уважения, чтобы ему позволили договорить, прежде чем Джон перебьет.

Психотерапевт (делает об этом пометки): А еще почему она заслуживает уважения?

Карла: Она человек. И на тренинге нам говорили, что мы должны проявлять уважение ко всем в компании, независимо от того, согласны мы с ними или нет.

Психотерапевт (записывает ее слова): Есть ли еще что-то, за что ее можно уважать?

Карла: Нет. Это все.

Психотерапевт: Итак, если бы вы присутствовали на том собрании и Джон перебил Кейшу, когда она начала тихим голосом излагать свои соображения, то, как вы думаете, что бы вы почувствовали?

Карла: Гнев. На Джона.

Психотерапевт: И что бы вы сделали или сказали, чтобы выразить свой гнев?

Карла: Возможно, ничего. Потому что Джон не любит, когда его прерывают. Когда он садится на своего конька, его не остановить.

Психотерапевт: Понимаю. В общем, вы бы ничего не сказали и не сделали. А что бы вы подумали насчет того, достойна ли Кейша уважения?

Карла: Я бы подумала, что она достойна большего уважения, по сравнению с тем, как отнесся к ней Джон.

Психотерапевт: И если бы Кейша была там, вы бы за нее не вступились. Но про себя подумали бы: «Она заслуживает уважения».

Карла: Да.

Психотерапевт: Давайте я прочту вам все, что вы сказали о Кейше в этой же ситуации: «Джон нагрубил. Было несправедливо не выслушать ее. Она заслуживает уважения, потому что она хороший работник и у нее хорошие идеи. Любой, кто высказывает идею, по крайней мере заслуживает уважения, чтобы ему позволили договорить, прежде чем Джон перебьет. Она заслуживает уважения, потому что она человек. И на тренинге нам говорили, что мы должны проявлять уважение ко всем в компании, независимо от того, согласны мы с ними или нет».

Карла: Я все это сказала?

Психотерапевт: Да. Я старательно записывала ваши мысли, слово в слово. Как вы думаете, можно ли что-то из сказанного занести в графу 5 вашего дневника мыслей как доказательство против вашей заряженной мысли?

Карла (проверяет лист с записями): Да.

Психотерапевт: Возьмите ручку и запишите в дневник мыслей то, что считаете нужным.

Карла (пишет): «Джон нагрубил. Было несправедливо не выслушать меня. Любой, кто высказывает идею, по крайней мере заслуживает уважения, чтобы ему позволили договорить, прежде чем Джон перебьет. Я заслуживаю уважения потому, что я человек. И на тренинге нам говорили, что мы должны проявлять уважение ко всем в компании, независимо от того, согласны мы с ними или нет».

Психотерапевт: Что вы думаете по поводу этих доказательств?

Карла: Это правда. Я не думаю, что сюда нужно записывать еще что-то.

Психотерапевт: Я заметила, что вы не записали мысль, которую вы упомянули по поводу Кейши. Что она заслуживает уважения, «потому что она хороший работник и у нее хорошие идеи». Почему вы решили, что к вам это не относится?

Карла: Я не знаю, хороший я работник или нет. И возможно, моя мысль была не так хороша.

Психотерапевт: Интересно. Почему вас пригласили на это собрание?

Карла: Потому что именно я работаю над этим проектом.

Психотерапевт: Как вы думаете, почему эту работу поручили вам?

Карла: Потому что только я занимаюсь логистикой поставок продукции.

Психотерапевт: Вам это поручили, потому что никто другой не захотел этим заниматься?

Карла: Нет. Я несколько лет проработала в этом отделе, и мой руководитель решил, что мне можно поручить более ответственную работу.

Психотерапевт: Как вы думаете, ваш руководитель считает вас хорошим сотрудником или нет?

Карла: Вы меня подловили. (Слегка улыбается.) Да, он думал, что я работаю довольно хорошо.

Психотерапевт: Я не стараюсь подловить вас или сбить с толку. Я просто не уверена, что если человека не считают хорошим работником, то его в принципе могут пригласить на рабочее совещание к руководству.

Карла: Понимаю, о чем вы.

Психотерапевт: Не могли бы вы что-нибудь записать по этому поводу в колонке 5? Что-то вроде: «По крайней мере один руководитель считал, что я хороший работник» – или что-то другое, что сочтете нужным.

Карла (пишет): «Я хорошо управляю логистикой поставок продукции».

Психотерапевт: Хорошо. Это то, о чем вы говорили на том совещании?

Карла: Да. О нашей сети поставок и о том, как исправить некоторые недочеты.

Психотерапевт: Я заметила, что вы записали: «управляю логистикой поставок продукции». Вы руководите этим направлением?

Карла: Да.

Психотерапевт: Но вы сказали, что вы не менеджер.

Карла: Нет, не менеджер. Менеджеры занимаются финансами и планированием. Они на самом деле не знают, что и как работает на нашем предприятии. Поэтому меня туда и пригласили.

Психотерапевт: Но Джон наверняка знает о логистике поставок продукции, если у него диплом МВА.