Kitobni o'qish: «Практики для работы с комплексной травмой. Клинический подход в терапии негативного детского опыта и травмы развития»

The Practical Guide For Healing Developmental Trauma: Using the NeuroAff ective Relational Model to Address Adverse Childhood Experiences and Resolve Complex Trauma by Laurence Heller, Brad Kammer

Copyright © 2022. All rights reserved. Published by arrangement with NORTH ATLANTIC BOOKS (USA) via Alexander Korzhenevski Agency (Russia)

© Джангольская О., перевод на русский язык, 2026

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2026

Полноценное руководство по терапевтическому подходу, который заглядывает куда глубже, чем наиболее распространенные сейчас когнитивные и поведенческие методы.

Габор Мате, автор книги When the Body Says No

Благодарности

Мы оба хотим выразить признательность нашему редактору Шайне Кейлс и другим сотрудникам North Atlantic Books и поблагодарить их. Мы гордимся тем, что внесли свой вклад в миссию North Atlantic Books, и ценим их руководство и поддержку.

Спасибо нашим коллегам: Стефани Кляйн, Марсии Блэк, Энн Шайн Дак, Келли Клингер и Шерри Шаркинс. Они осуществляют стабильное и душевное руководство Институтом обучения НАРМ и оказали нам неоценимую поддержку в написании этой книги. Это выдающиеся психотерапевты и, что еще более важно, замечательные люди.

Мы хотим выразить свою признательность выдающемуся коллективу Института обучения НАРМ, благодаря которому нам удалось воплотить в жизнь нашу идею – создать сплоченное сообщество настоящих профессионалов, способных помогать миру своей важной работой. Особая благодарность Тори Эссекс за техническую помощь.

Лоуренс

Мы знакомы с Брэдом уже более двадцати лет. Сначала я был его учителем, затем он стал моим сотрудником, а сейчас он преподаватель НАРМ и директор Института обучения НАРМ. Когда я встретился с Брэдом во время первого тренинга НАРМ в Лос-Анджелесе, он все задавал и задавал мне вопросы, которые я в то время считал «раздражающими». Однако со временем именно эти вопросы научили меня более конкретно рассказывать о своих сессиях и о том, чему я учу. За это я всегда буду ему благодарен. Оказалось, что именно он стал одним из тех, кто быстрее всех понял глубинную суть подхода НАРМ.

Кульминацией тех двух десятилетий стало совместное написание этой книги о терапевтической модели НАРМ. Брэд обладает невероятной способностью не только запоминать материал, который он изучал в течение длительного времени, но и синтезировать его и структурировать доступно и информативно для читателей. Он один из самых трудолюбивых людей, которых я знаю. Его блестящий ум, сердечность и преданность этому проекту сделали нашу совместную работу радостной и творческой. Тебе, Брэд, моя глубокая и неизменная благодарность.

Я также хочу выразить благодарность преподавателям НАРМ в США и Европе за их многолетнюю поддержку и интерес. А также спасибо всем ассистентам, помогавшим в проведении тренингов НАРМ в США и Европе, за их преданность и искреннюю помощь.

Спасибо моей спутнице жизни, Рейчел, за ее неустанную любящую поддержку. Спасибо моему сыну Кевину, его партнерше Бьянке и моей внучке Гретхен – я счастлив, что вы у меня есть.

Брэд

Хочу выразить свою глубокую благодарность Лоуренсу. Мне очень повезло, что такой талантливый и заботливый наставник – а теперь и партнер – поддерживал меня на протяжении всей моей карьеры. Я начинал как его ученик, а несколько лет спустя мы стали преподавать вместе. Мы быстро поняли, что уравновешиваем друг друга и хорошо ладим как партнеры по творчеству. Это партнерство и привело к созданию Института обучения НАРМ, а также к написанию этой книги, в которой нам удалось реализовать свое видение – рассказать миру о НАРМ в более доступной форме. Я безгранично благодарен Лоуренс за то, что он позволил мне помогать ему в развитии НАРМ.

Когда я впервые встретил Лоуренса более двадцати лет назад в учебной аудитории в Вермонте, он дал мне способ совсем по-новому понять человечество, поделился со мной инструментами для исцеления моей собственной комплексной травмы и тем самым открыл мне путь к воссоединению с моим сердцем. Я глубоко благодарен ему за наставничество, сотрудничество, сострадание и поддержку.

Я бы не смог добиться всего этого, если бы не поддержка со стороны Стефани Кляйн. Вместе мы преодолевали неизведанную территорию организации тренингов и провели бесчисленное количество часов за учебой, терпели неудачи и начинали все сначала, развивались и расширяли границы своих возможностей. Я глубоко уважаю вдумчивость, заботу, юмор и честность Стефани и очень благодарен ей за нашу совместную работу и крепкую дружбу.

Уже почти двадцать лет отношения с Марсией Блэк поддерживают меня в личном и профессиональном плане. Мы вместе шли по пути НАРМ с самого начала и разделили опыт обучения, вместе со смехом, слезами, исцелением и ростом. В профессиональной и личной жизни она служит примером человечности НАРМ и ведет за собой, проявляя широту души и искреннюю заботу. Особая благодарность Марсии за то, что она предоставила мне прекрасное, спокойное место, где мне удалось уединиться и сосредоточиться на написании этой книги.

Я имел огромное удовольствие работать со многими увлеченными представителями помогающих профессий в рамках международного сообщества НАРМ. Это невероятные люди, искренне увлеченные исцелением комплексных травм и поддержкой посттравматического роста, которые многому меня научили и вдохновили на написание этой книги. Особую благодарность я хочу выразить нашим ассистентам по обучению НАРМ, которые привносят в наше сообщество столько сострадания и сердечности. Мне феноменально повезло более двух десятилетий работать в качестве терапевта и преподавателя с такими невероятными и вдохновляющими людьми – как индивидуально, так и парами, семьями, группами и сообществами. Я благодарен каждому клиенту и ученику, научившему меня многому из того, что касается боли, исцеления и человечности.

Я хочу выразить признательность и благодарность нескольким учителям, которые оказали на меня влияние и наставляли меня на моем профессиональном пути: Питеру Левину, Бонни Баденох, Вальтеру Цайхнеру, Полу Наделю, Тирце Файерстоун и Питеру Коллинзу.

Я благодарен семье и друзьям по всему миру. Хотя мы живем в запутанные времена и проводим время вместе не так часто, как хотелось бы, будь то лично или онлайн, я дорожу моментами нашей связи и любви.

Невозможно выразить словами мою любовь и благодарность Коде и Чейо. Быть их отцом – счастье моей жизни. Наша семья вдохновляет и поддерживает меня в работе, а также придает моей жизни смысл и исцеляет меня. Я научился устанавливать связь со своим сердцем и открывать его так, чтобы становиться лучше.

Сердце Сары, моей второй половинки, излучает глубокую любовь и сострадание, а наша семья, полная жизни и теплых чувств, превосходит все наши самые смелые мечтания. Сара была рядом на протяжении всего процесса написания книги, давая заботливые наставления и ободряя меня, а также предлагала варианты, как еще можно донести эти важные идеи людям.

Она всегда понимала мою страсть и поддерживала мой путь. Я буду вечно благодарен ей за нашу глубокую связь и любовь.

Размышляя обо всех этих значимых людях в моей жизни, я хочу отметить, почему я вообще обратился к сфере исследования травм. Мой народ на протяжении тысячелетий подвергался постоянному угнетению и травмам. Межпоколенческую постоянную травму, которая повлияла на мой род, мою семью и на меня, излечить непросто. Однако это вдохновляет меня делать все возможное для собственного исцеления и поддерживать исцеление других. Я посвятил свою жизнь тому, чтобы помогать людям преодолевать травмы. Я благодарен за мудрость поколений, которая проявилась в моей травме. Эта мудрость питает и поддерживает меня, а также помогает мне лучше понимать, сочувствовать и сопереживать любому человеку, сообществу или культуре, которые страдают от неразрешенных травм. Мы все здесь вместе…

Введение

Цель этой книги – поддержать позитивные изменения, как личные, так и коллективные.

Сейчас наступило особенно интересное время для тех, кто занимается травмами. За последнее десятилетие этот термин стал известен не только специалистам в сфере психологии, но и широкой публике. Появились блоги, статьи, подкасты, песни, документальные и художественные фильмы и сериалы, общественные движения, посвященные теме травмы. О ней начали говорить звезды и политики. Мы обрели более глубокое понимание воздействия травмы, особенно комплексной. Эти знания начали менять систему здравоохранения – в частности, в области психического здоровья – и другие социальные системы.

Несмотря на то что осознавать масштабы влияния травмы на отдельных людей и сообщества зачастую тяжело и больно, мы верим, что мир можно будет изменить, поняв комплексную травму и разработав инструменты для ее исцеления.

Более десяти лет назад мы представили нейроаффективную реляционную модель (НАРМ) в книге «Исцеление травмы развития»¹. Этот фундаментальный труд сохраняет свою популярность как одна из первых книг, которая обращается к проблеме травмы развития в недавно возникшем русле исследований. Благодаря трудам, посвященным теме неблагоприятного детского опыта (НДО), и возникновению нового диагноза комплексного посттравматического стрессового расстройства (КПТСР) область исследования травмы стремительно растет. По мере роста осведомленности о комплексной травме возникает необходимость в терапевтических моделях, направленных на преодоление последствий НДО и КПТСР.

НАРМ – это как раз одна из таких моделей. На протяжении последних нескольких лет мы – создатель НАРМ доктор Лоуренс Хеллер и руководитель тренингов и старший преподаватель Брэд Каммер – сосредоточились на создании центра для обучения профессионалов – Института обучения НАРМ. Наша миссия заключается в развитии и продвижении образования специалистов в области комплексных травм и их лечения. Сюда относится работа с долгосрочными последствиями травмы отношений, которые проявляются в виде травм привязанности, развития, культурных и межпоколенческих травм. Мы обучили тысячи специалистов по всему миру и предоставляем людям и организациям систематическое образование, тренинги, консультации и поддержку.

Основная цель этого практического руководства – сделать терапевтический подход НАРМ более доступным. Мы вложили все свои силы, чтобы изложить сложную клиническую модель, для применения которой требуются годы профессиональной подготовки, и представить ее в удобном для использования виде. Хотя, возможно, специалистам в области психического здоровья будет легче других применять модель НАРМ, мы описали ее таким образом, чтобы она стала доступна и другим специалистам, работающим с последствиями комплексной травмы. Здесь мы изложили модель НАРМ для врачей, медсестер, специалистов по альтернативной медицине, консультантов по профилактике злоупотребления психоактивными веществами и зависимостям, специалистов по работе с телом, тренеров, религиозных и духовных консультантов, педагогов, сотрудников служб быстрого реагирования, полицейских, социальных работников, сотрудников исправительных и коррекционных учреждений, политиков и всех остальных, кто так или иначе сталкивается в работе с комплексными травмами.

Кроме того, это практическое руководство подойдет тем, кто стремится к личному росту и хочет исцелить себя. Хотя НАРМ основана на сложной психологической теории, эта книга открывает путь для всех, кто интересуется исцелением травм и посттравматическим ростом. Изменив травматические паттерны, можно уменьшить страдания, почувствовать надежду стать устойчивее и жить полной жизнью. Независимо от того, являетесь ли вы специалистом в этой области или просто заинтересованным человеком, мы надеемся, что вы сможете использовать изложенную в этой книге информацию для своего профессионального и личностного развития.

НАРМ – это не просто клиническая модель для работы с комплексной травмой. Это целая программа поддержки здоровых отношений. Мы стремимся дать читателям более фундаментальное понимание основных причин человеческой боли и страданий, предлагая глубинный телесно-ориентированный подход, направленный на изменение психобиологических адаптаций к сложной травме. В основе нашего подхода к отношениям лежит сердечность.

Представляя НАРМ все большему количеству людей и организаций, мы надеемся внести свой вклад в создание менее патологизирующего и более человечного подхода к поддержке связей, здоровья и жизненной энергии. Хотя традиционная методология психологии и нейробиологии согласуется с подходом НАРМ, предстоит большая работа, чтобы привнести больше сострадания в их методы.

Основы НАРМ

В основе НАРМ лежат исследования первопроходцев психологии. Наша система опирается на разнообразные методы: от моделей западной психологии до других подходов к человеческим переживаниям. В рамках западной психологии НАРМ следует глубинным телесно-ориентированным психотерапевтическим моделям, сосредоточенным на отношениях. НАРМ интегрирует аспекты психодинамического и соматического подходов. Кроме того, мы признаем и ценим вклад менее известных теорий, которые не относятся к традиционной психологии и чей вклад зачастую сводят к минимуму или вовсе игнорируют. Мы изучали различные культурные, религиозные и духовные традиции и признаем влияние мудрости этих учений и целительных практик на формирование нашего подхода.

На протяжении всего развития НАРМ мы стремились создать тщательно проработанную, эффективную и преобразующую модель терапии, в которой будет чувствоваться уважение к клиенту. В рамках этого подхода мы сочетаем особое внимание к отношениям, личности, эмоциям и телу так, что это не противоречит современным достижениям нейробиологии. НАРМ в полной мере соответствует результатам исследований развивающейся области межличностной нейробиологии.

За последние несколько десятилетий, по крайней мере в США, подобные подходы были практически вытеснены когнитивными и поведенческими моделями. Безусловно, такие модели тоже играют определенную роль при лечении психических заболеваний, но утрата глубинно-ориентированных подходов сопряжена с определенными рисками². Отказываясь от глубинных моделей, мы отказываемся от попыток понять всю сложность человеческих переживаний с их нюансами. Сейчас мы можем наблюдать, как некоторые современные психологические модели, пусть они и были созданы из благих намерений, на самом деле лишь больше патологизируют, объективируют и обезличивают страдающих людей, которые отчаянно нуждаются в помощи.

Несмотря на развитие некоторых областей психологии, мы все еще не можем выбраться из рамок, очерченных старыми парадигмами, которые больше не приносят пользы. Медикализация и связанная с этим патологизация человеческих страданий отвлекает нас, мы начинаем лечить симптомы и диагнозы, забыв про попытки найти истинную причину проблем и лечить человека. НАРМ предлагает сместить фокус с модели заболеваний на здоровье отношений.

В приведенной ниже таблице представлены ключевые различия НАРМ и других терапевтических подходов:

Использование подхода, ориентированного на клиента, позволяет понять, что наша задача не просто вылечить неадаптивные симптомы и «исправить» поведение. Мы работаем с человеком. Не с объектами, а с субъектом. И наш субъект – целостное «Я» человека.

Люди с опытом незападного подхода к лечению указывали на сходство НАРМ с шаманскими представлениями о «потере души», когда душа в ответ на травматические переживания дробится на части, что приводит к боли и страданиям. «Вернуть душу» в таком случае – значит соединить фрагменты души воедино. Соединяя фрагментированные внутренние состояния – физические ощущения, эмоции, импульсы, поведение и мысли, – НАРМ позволяет углубить ощущение субъектности. Когда все эти аспекты «Я» возвращаются в сознание, они складываются в нечто большее, чем просто сумма частей. Таким образом, НАРМ – это не просто исцеление от травмы, это трансформация «Я».

Так мы ступаем на территорию, где психология сливается с духовностью. На самом деле греческий корень слова психология – это «психе», что переводится как «душа». Вместе с переходом на более глубокие уровни человеческих переживаний нам нужно обрести новое понимание глубинных аспектов «Я» и инструменты для работы с ними. Вы заметите, что мы пишем «Я» с большой буквы. Мы следуем давней традиции, сложившейся в психологии и в различных религиозных и сакральных традициях, согласно которым при помощи «Я» нам удается признать духовную природу нашей сущности. Так мы можем выйти за пределы своей идентичности – того, кем мы себя считаем, – и добиться более глубокого ощущения целостности. По дороге к этой трансформации перед нами открываются возможности соединиться с более глубокими источниками нашей жизненной силы. Это дает возможность более полно ощутить свою человеческую природу.

Духовное путешествие исцеления от травм подкрепляется феноменологическим подходом НАРМ: мы делаем упор на субъективные переживания и работу с настоящим. Другие элементы глубинных и телесно-ориентированных подходов дают нам доступ к аспектам «Я» за пределами разума и тела. При умелом подходе терапия может стать духовным процессом радикального исцеления и трансформации.

В этой книге мы будем описывать трансформацию людей, которые работают с исцелением комплексных травм, например, когда застарелые паттерны личности начинают отступать и человек обретает спокойствие и стабильность. В рамках этого практического руководства невозможно описать все межличностные и духовные основы НАРМ. Мы надеемся рассказать о них подробнее в следующих книгах.

Культурный контекст НАРМ и его использование

Мы осознаем, что в этой книге мы придерживаемся специфической точки зрения на понимание комплексных травм и работу с ними. Наше представление опирается на культуру, в рамках которой мы проходили обучение, а следовательно, базируется на западном психологическом мышлении. Во многом понятия и термины, которые мы используем, возникли в рамках этой системы. Мы сделали все возможное, чтобы сохранить эту точку зрения и в то же время проявить культурную чуткость, а также внести свой вклад в развитие современного дискурса о травме. Мы признаем, что травмы и исцеление от травм существовали задолго до возникновения западной науки. В нейроаффективной реляционной модели присутствуют элементы незападных традиций, однако язык описания этой модели в значительной степени сформировался в рамках западной психологии.

Кроме того, мы признаем, что при написании книги, посвященной клинической модели, которая опирается на западную психологию, мы не смогли избежать некоторой предубежденности. Она написана в контексте нашей работы. Хотя мы оба путешествовали за пределы Соединенных Штатов, жили в других странах и общались с учителями и целителями, практикующими другие методы, мы оба проходили обучение в США. Мы признаем, что это сформировало нашу точку зрения. Но, несмотря на это, мы стремимся постоянно анализировать собственные предубеждения, которые могут без нашего ведома влиять на нашу работу. При написании этой книги мы старались учитывать собственную культурную предвзятость, которая вносит вклад в нанесение культурных и системных травм, и старались минимизировать ее влияние. Однако реальность такова, что так или иначе останутся области, которые мы упустим из виду, а читатели это заметят. Пожалуйста, знайте, что мы стремимся продолжать учиться и использовать свои новые знания при развитии НАРМ.

Мы помним об ограничениях западной психологии и ценим сложность работы с людьми с различным происхождением, вероисповеданием и культурой; мы также признаем, что существуют определенные психобиологические процессы, которые лишь кажутся универсальными. В основе НАРМ и этой книги лежит мысль, что у людей есть психобиологические потребности как в установлении связи, так и в индивидуации. Эти потребности часто воспринимаются как полярно противоположные, а иногда и конфликтующие. Принято считать, что в рамках некоторых культур существует стремление к ориентации на общество, а в некоторых – к ориентации на индивидуацию. Такие культурные структуры часто называют «коллективистскими» и «индивидуалистическими» обществами, однако мы рассматриваем их как спектр человеческого опыта. В основе спектра от общности до индивидуализма лежат сложные психобиологические внекультурные процессы.

Несмотря на некоторые универсальные моменты в переживании травмы, люди в рамках различных семей, культур и стран переживают, понимают и работают с травмами по-разному. Некоторые из основных принципов и клинических навыков НАРМ, возможно, придется адаптировать к контексту, в котором вы работаете. Необходимо учитывать семейные, религиозные и культурные различия при попытках применять любые модели западной психологии – и НАРМ не исключение. Так что мы предлагаем вам адаптировать эту систему для работы с вашими клиентами в рамках вашей культурной среды.

Мы относим себя к подходу, признающему влияние травмы, который все шире распространяется по миру. Мы рассматриваем эту возможность учиться друг у друга как один из даров современного мира, где все взаимосвязано. Как лидеры международного сообщества НАРМ мы активно продолжаем систематические исследования и принимаем участие в дискуссиях по теме нашего нового подхода к психическому здоровью, в рамках которого травма рассматривается как корень индивидуальных и коллективных страданий.

Комплексная травма в более широком контексте

Как мы будем говорить подробнее в главе 1, в области исследования травм еще только начинают проводить четкую границу между посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и комплексным посттравматическим стрессовым расстройством (КПТСР). Отличительная черта КПТСР – это особое внимание к организации личности, которая понимается как процесс психобиологического формирования личности человека, связанный с формированием нервной системы. КПТСР проявляется в трех областях, где наблюдаются нарушения личностной организации: в эмоциональной регуляции, Я-концепции и в отношениях.

Даже с таким пониманием комплексной травмы мы еще находимся в процессе поиска определения некоторых терминов, в частности, различий между травмой развития и комплексной травмой. Термин травма развития мы используем для описания конкретной части более широкой динамики комплексных травм. В то время как травма развития связана с нарушениями отношений в детстве, которые повлияли на развитие чувства собственного «Я» ребенка, комплексная травма – зонтичный термин, в который входят и другие нарушения чувства «Я», даже те, что возникли позднее. Например, если взрослый человек пережил домашнее насилие или заключение, стал жертвой торговли людьми или пыток, а также других токсичных, опасных или жестоких ситуаций, из которых нельзя было спастись.

Одна из главных ошибок западного общества и науки последних нескольких сотен лет – стремление отделить личность от ее включенности в отношения. К лучшему это или нет, но нас формируют отношения. Исследования в области комплексной травмы опираются на теорию привязанности, которая на протяжении последних пятидесяти лет стремилась наделить психологию более глубоким пониманием влияния отношений привязанности на формирование ребенка. В последнее время перед психологией встала задача выйти за рамки отношений между родителями и ребенком и признать, что на развитие детей влияет более широкая сеть отношений.

Комплексная травма обращается к тому, как влияют отношения власти на человека, который находится в них в подчиненном положении. Травматическая динамика отношений может возникнуть, если более уязвимому человеку ради собственного выживания и благополучия приходится полагаться на человека, наделенного властью. В теории привязанности эта динамика рассматривается в контексте отношений родителя и ребенка. Однако крайне важно обращать внимание на развитие той же динамики и за пределами семейных отношений с нарушениями привязанности.

Травмы отношений возникают и в рамках угнетения сообществ, культур и наций. Системы отношений, в которых присутствуют угнетение и подчинение, наносят и укрепляют комплексные травмы. Нельзя отделить процесс развития человека от общества, в котором он воспитывается. В области психологии здоровья набирает обороты движение, которое учитывает эти более широкие проблемы и стремится включать другие модели, основанные на опыте других культур. В рамках работы с травмами крайне важно определить, какое влияние на уязвимых людей и культуры оказывало и продолжает оказывать историческое наследие жестокости и угнетения, а также наследие поколений с комплексными травмами.

Мы надеемся, что подход НАРМ сможет поддержать специалистов по работе с комплексными травмами в различных семьях, обществах и культурах. Пусть это и не вошло в данную книгу, но мы верим, что принципы НАРМ способны привести и к более масштабным системным изменениям. Что, если исцеление комплексных травм способно переломить ход текущих общественных конфликтов и решить проблемы насилия, войн, бедности и других форм системного угнетения и травм? Мы искренне надеемся, что некоторые из наших читателей, работающих в социальной, политической и других сферах, смогут использовать принципы НАРМ, чтобы изменить системы, поддерживающие подобное угнетение, неравенство и несправедливость. Хотя эта книга посвящена индивидуальным переменам, мы убеждены, что НАРМ может стать важным инструментом и для системных социальных перемен.

Вера в свои силы: упущенная деталь

От тех, кто проходит наше обучение, мы получаем два основных комментария. Первый – это благодарность за то, что мы делаем особый акцент на человечности самого помогающего специалиста. Многие из тех, кто побывал на наших тренингах, говорят, что чаще испытывают любопытство, открытость и сердечность. Зачастую они обнаруживают, что им стало проще работать и они начали легче относиться к себе, что влияет на работу с клиентами. НАРМ-терапевты часто говорят о том, насколько эффективнее они чувствуют себя в своем поле, больше узнавая о динамике собственных эмоций и отношений. Непосредственно эти темы мы и будем обсуждать в данной книге.

Вторая группа отзывов связана с понятием агентивности, описанном в НАРМ. Зачастую НАРМ-терапевты говорят, что агентивность «изменила все». Агентивность помогает сместить акцент с самой травмы на наши адаптации к раннему травматическому опыту и перенос этих адаптаций во взрослую жизнь. Идентифицируя себя с детскими травмами, люди часто чувствуют беспомощность и бессилие, им кажется, что они застряли. В противовес этому агентивность открывает путь к исцелению, росту и переменам.

Агентивность связана с психобиологическими способностями клиента. Этот термин относится к способности человека испытывать и использовать сложные модели познания, поведения, эмоций, физиологии и межличностных взаимодействий. Оценка агентивности позволяет понять, на каком этапе развития этих способностей находится клиент, и удовлетворить его потребности. В НАРМ основой развития агентивности человека является понимание того, как клиент относится к своему жизненному опыту и как он его организует.

Как мы будем обсуждать подробнее в главе 5, терапевтический процесс НАРМ с самого начала ориентируется на поддержку развития агентивности. Сосредоточившись на этом, мы помогаем развитию отношений между психотерапевтом и клиентом. Так мы позволяем клиенту самому выбирать курс корабля психотерапии. В конечном счете, укрепляя агентивность клиента, мы открываем перед ним путь к расширению его психобиологических возможностей, что позволяет вести полноценную жизнь.

Обзор содержания книги

Написать практическое руководство по работе с комплексными травмами не так просто. В поле работы с комплексной травмой нет простых ответов и быстрых решений. Как не существует и пошагового руководства по выстраиванию отношений или воспитанию детей, при работе с комплексными травмами нельзя написать простой и универсальный алгоритм. Однако представленные в этой книге принципы и навыки могут помочь вам сориентироваться на этом пути.

Зачастую работа с комплексной травмой крайне сложна. Психотерапевты могут запутаться в паутине симптомов своих клиентов и с трудом сохранять собственную организованность во время сессий. Клиенты с неразрешенными комплексными травмами обращаются к нам с разной степенью внутренней дезорганизации. Иногда они чувствуют себя ошеломленными и неспособными контролировать свою жизнь. Нарушение организации клиентов с легкостью втягивает в себя и нас, психотерапевтов. Но стоит нам погрузиться в него, мы сами вовлекаемся в паттерны поведения клиента, из-за чего, как правило, и специалист, и клиент начинают ощущать безвыходность. Когда и клиент, и терапевт чувствуют себя потерянными или подавленными и едва ли верят в возможность изменений, исцеления и роста, в психотерапевтической среде воцаряется ощущение беспомощности.

Психотерапевты сталкиваются с подобными дилеммами каждый день. Зачастую, ощущая безнадежность, отсутствие прогресса и ограниченные возможности, психотерапевты стараются сильнее. Многие полагаются на стратегию усилий: давят на себя, чтобы добиться перемен в жизни своих клиентов. Они исходят из лучших побуждений, но такое стремление к переменам чревато последствиями – как для терапевта, так и для клиента.

Нейроаффективная реляционная модель предлагает выход из этой ловушки. Мы опишем эффективный терапевтический подход, а также подробно расскажем о процессе понимания и преодоления последствий неразрешенной травмы развития. Рельеф ранней травмы крайне сложен. Мы набросали карту этой местности и предлагаем вам новый способ передвижения по ней.

Наша терапевтическая модель требует открытости, любопытства и способности присутствовать, что может быть непросто для многих из нас. Мы предложим вам упражнения для саморефлексии и терапевтические навыки, которые помогут интегрировать и применять НАРМ, однако хотим подчеркнуть, что освоить НАРМ нелегко. Как сказал один из участников тренинга, «НАРМ – это просто, но нелегко». Пусть основные принципы организации кажутся элементарными, применять их не так-то просто – словно пытаться научить кого-то танцевать или играть на тромбоне по книге. Мы считаем, что для того, чтобы по-настоящему освоить эту модель, необходимо непосредственно испытать ее на себе, а затем постоянно практиковать, пока она не воплотится в процессе терапии. Только тогда вы сможете успешно применять НАРМ.

Для того чтобы в полной мере овладеть моделью работы со сложными психобиологическими паттернами, внутренней глубиной и тонкостями человеческих переживаний, требуются длительное обучение, руководство и практика. Мы делаем все возможное, чтобы сделать наш подход максимально доступным, однако признаем существующие ограничения. Если вы заинтересованы в более глубоком освоении терапевтического подхода НАРМ, данное руководство может послужить отправной точкой для дальнейшего обучения.

Кроме того, НАРМ непросто освоить и по другим, более личным причинам. НАРМ предлагает установить связь с аспектами собственной личности, которые нас пугают, от которых мы отстранились, пытаясь адаптироваться к собственным детским травмам. Наш терапевтический подход ориентирован не только на клиентов. Он заставляет и самих специалистов при взаимодействии с клиентами оставаться открытыми к исследованию собственных неразрешенных травматических паттернов. Терапевтические отношения, в которых участвуют клиент и психотерапевт, важная часть НАРМ. Подход НАРМ опирается на интерсубъективность. Процесс предполагает возможность углубить связь как с собой, так и с другими. В НАРМ учитывается, что все мы больше всего стремимся к связи, но ужасно ее боимся, что подробно описано в этой книге. Мы стремимся предложить вам эффективную модель изменения травматических паттернов, при этом учитывая внутренние препятствия, которые могут возникнуть у вас на пути к исцелению.

Организация материала в книге

Организация материала в этой книге такая же, как у наших тренингов по нейроаффективной реляционной модели. НАРМ – это не просто набор отдельных навыков. Интервенции, которые мы используем для изменения психобиологических паттернов неразрешенных комплексных травм, разработаны с опорой на наше понимание ключевых причин таких травм. Для начала специалисты должны понять, как люди адаптируются к травмам отношений, какие психобиологические последствия есть у этих адаптаций и как глубокое стремление к связи проявляется в симптоматике.

Мы все стремимся к связи, здоровью и полноте жизни. Неважно, насколько мы отстранились и как изолировали себя, какую серьезную травму пережили. На самом глубоком уровне каждый из нас тянется к связям и исцелению так же, как растение само по себе тянется к солнцу. Это естественное стремление лежит в основе подхода НАРМ³.

В первой части этой книги – «Обзор нейроаффективной реляционной модели» – мы описали теоретическую основу терапевтического процесса. Второй раздел – «Терапевтическая модель НАРМ» – построен на этом основании: крайне сложно эффективно использовать терапию, не понимая, на что именно опираются интервенции. Хотя этот материал может восприниматься как сложный, со множеством психологических деталей, мы постарались изложить его доступно и практично. Мы описали минимальную, но достаточную теоретическую базу для эффективного терапевтического применения НАРМ.

В главе 1 мы рассказали об актуальных подходах в области исследования травмы. Мы описываем положение НАРМ в современном подходе, признающем влияние травмы, проводим общий обзор современных исследований комплексных травм, рассказываем о различии между шоковой и комплексной травмой, доказываем необходимость моделей для работы с травмами развития и комплексными травмами и объясняем, как нейроаффективная реляционная модель способствует исцелению комплексной травмы и посттравматическому росту.

Во 2-й главе описаны организующие принципы НАРМ. Мы представили основные блоки, на которых строится подход НАРМ: связь и ее обрыв; привязанность и сепарация-индивидуация; страх привязанности и разрыв отношений; основная дилемма; адаптивные стратегии выживания; стыд, самоотрицание и ненависть к себе; эмоциональная завершенность и растождествление.

Организующие принципы НАРМ помогают выделить внутренние конфликты, формирующие развитие ребенка перед лицом комплексных травм. Постоянная внутренняя борьба – между связью со своим «Я» и связью с другими; между искренностью и адаптивными стратегиями выживания; между телом, эмоциями, мыслями и поведенческими паттернами – приводит к появлению сложных психобиологических симптомов.

Понимание этих внутренних конфликтов и адаптивных стратегий выживания помогает нам в работе с комплексными психобиологическими паттернами, которые стоят на пути связи, исцеления и роста, а ведь именно к этому стремятся наши клиенты. Наши организующие принципы помогают понять, как применять навыки и терапевтические интервенции НАРМ наиболее эффективно.

Вторая часть этой книги – «Терапевтическая модель НАРМ» – построена на принципах, изложенных в первом разделе. В этой части мы предлагаем методы для работы с паттернами комплексных травм.

В главах 3–6 описаны четыре основания НАРМ. Это терапевтические навыки, которые способствуют исцелению и росту после травмы. Подход НАРМ не следует четкому протоколу. Это не пошаговый терапевтический протокол. Четыре основания составляют структуру для исследования того, как клиент организует свой опыт в настоящем, и предлагают новые способы установления связей с самим собой. Эти навыки развивают интерсубъективность терапевтического процесса, то есть помогают укрепить развивающуюся способность клиента устанавливать связи с собой, миром и окружающими.

В главе 3 рассказано о первом основании: ясности терапевтического контракта. Эта интервенция помогает клиенту сформулировать свои намерения в процессе исцеления. Предложив клиенту осознать, к чему он стремится при работе с нами в первую очередь, мы можем положить начало процессу с опорой на собственные силы, направленному на исследование. Так мы выстраиваем совместный процесс психотерапии, в основе которого лежат намерение клиента и взаимное согласие.

В главе 4 описано второе основание – вопросы. Эта интервенция определяет наше взаимодействие с клиентами. Процесс психотерапии с опорой на исследование помогает нам и нашим клиентам рефлексировать и собирать информацию о собственных внутренних процессах. Если точнее, мы привносим элемент искреннего любопытства в изучение внутренних препятствий, которые мешают клиенту исполнить свои самые важные желания.

В главе 5 мы изложили третью основу: укрепление агентивности. Эта интервенция помогает клиентам все лучше осознавать активную роль, которую они играют в собственных внутренних и внешних проблемах, особенно в том, как они организовывают свой внутренний опыт, тем самым подкрепляя старые травматические паттерны. Ориентированный на агентивность процесс дает клиентам возможность освоить новый способ выстраивать отношения с собой, что позволяет жить более полной жизнью.

В главе 6 представлена четвертая основа: отражение психобиологических изменений. Это позволяет клиенту отслеживать изменения на всех уровнях переживаний: физическом, эмоциональном, когнитивном, духовном и связанном с отношениями. Мы помогаем клиентам отслеживать изменения внутреннего опыта и воплощать их в жизнь. В психотерапевтическом процессе они начинают относиться к себе по-новому, а это способствует внутренним процессам интеграции, организации и трансформации.

В главе 7 представлена модель эмоционального завершения НАРМ. Мы предлагаем возможность по-новому взглянуть на чувства и роль незавершенных эмоциональных реакций в комплексных травмах, а также новый подход к работе с аффектами, благодаря которому клиенты могут изменить паттерны комплексных травм. Мы проводим важное различие между первичными эмоциями и эмоциями по умолчанию, а также в работе с ними. В нашей модели особый упор сделан на контейнирование эмоций, а не на выражение или разрядку. Модель эмоционального завершения способствует укреплению связи с первичными эмоциями и воплощению глубоких эмоциональных состояний, придающих силы.

В главе 8 изложена модель отношений НАРМ. Мы описываем межличностный подход, который способствует более эффективному выстраиванию отношений. Он опирается на внутренние переживания психотерапевта и культивирует внутреннее состояние любопытства, умение присутствовать и поддерживать активный диалог с собой, а также терапевтические навыки, связанные с этими состояниями. Кроме того, мы предлагаем новую модель понимания и использования контрпереноса терапевта для поддержки исцеления отношений. Этот подход, основанный на осознанном межличностном взаимодействии, серьезно влияет на терапевтическое взаимодействие и взаимопонимание между терапевтом и клиентом.

В главе 9 описан личностный спектр НАРМ. Эта система помогает терапевтам понять, где находятся их клиенты в рамках спектра психобиологических способностей. Мы предлагаем оценочный инструмент для выявления и оценки десяти психобиологических черт, которые подвержены влиянию комплексных травм и формируют организацию «Я». Эта терапевтическая карта оценки самоорганизации помогает ориентироваться в терапевтическом процессе, эффективно подбирать интервенции и делать прогнозы. Кроме того, она помогает специалисту лучше понимать аспекты психотерапевтического альянса и проблемы контрпереноса.

Третий раздел этой книги, «Применение НАРМ в работе с клиентами», показывает НАРМ в действии: это транскрипты двух сессий, проведенных с реальными клиентами. Транскрипты снабжены обширными клиническими комментариями, которые помогают увидеть организующие принципы и навыки НАРМ в действии.

В главе 10 Брэд демонстрирует свою работу с Айаной, которая хотела почувствовать себя полноценной. Айана пережила семейную, культурную и межпоколенческую травму, однако сумела выстроить успешную жизнь, пока не столкнулась с целым набором психологических и физиологических симптомов. В рамках этой сессии Брэд демонстрирует, как использовать НАРМ для изменения долгосрочных паттернов самоотрицания и стыда на пути к принятию и состраданию к себе.

В главе 11 описана работа Лоуренс с Ричем, главная цель которого – иметь здоровые близкие отношения. Рич находится в процессе развода и осознает пагубное влияние модели отношений, которой он придерживался всю жизнь. В этой сессии Лоуренс помогает Ричу начать работу по изменению базовых травматических паттернов, которые мешали ему выстраивать отношения.

Эти две сессии и другие изложенные в книге краткие примеры иллюстрируют применение НАРМ в работе с реальными клиентами. Некоторые имена и детали были изменены, но все примеры реальны, и мы выражаем благодарность клиентам за разрешение поделиться их опытом. Эти клинические примеры демонстрируют, как глубокий процесс психотерапии может помочь в изменении застаревших паттернов комплексных травм. Подобные записи используются при тренингах НАРМ, и мы надеемся, что они помогут вам в изучении, интеграции и применении нашей модели.

Важные напоминания

Поскольку эту книгу будут читать и использовать профессионалы из самых разных областей, мы упростили ряд терминов. Людей, с которыми мы работаем, мы называем клиентами, а помогающих специалистов – психотерапевтами. Мы понимаем, что некоторые аспекты НАРМ могут не подойти для применения в вашей специальности. Однако в этой книге представлена «чистая НАРМ», так что мы предлагаем вам адаптировать применение этой модели для использования в своей работе. Единственно правильного способа применения НАРМ не существует, и мы надеемся, что те читатели, которые не работают в помогающих профессиях, смогут адаптировать принципы и навыки НАРМ для собственного исцеления. Мы стремимся сделать НАРМ доступной для всех, поэтому призываем вас использовать то, что вы можете.

Это практическая книга. Представленные в ней терапевтические процессы опираются на данные, полученные в рамках научных и клинических исследований разных дисциплин, в которых изучается влияние травмы. Если вас интересуют исследования травм развития и комплексных травм, мы предлагаем вам обратиться к обширному и растущему полю публикаций по этой теме. В этой книге мы стремимся обобщить эти результаты и сделать их доступными для использования в работе с комплексными травмами.

Здесь мы будем использовать два пересекающихся термина: «травма развития» и «комплексная травма». Оба понятия используются для описания опыта, который мешает здоровому развитию и влияет на ощущение человеком собственного «Я». Основное различие заключается в следующем: травма развития происходит в детстве, а комплексная травма может быть нанесена в любое время. В дальнейшем вы столкнетесь и с другими терминами для обозначения травм. Разные формы травмы существенно отличаются друг от друга, и между ними необходимо проводить четкую границу. Однако для удобства применения мы будем использовать термины «травма развития» и «комплексная травма» как взаимозаменяемые. Более подробно это описано в главе 1.

Много лет проработав с родителями – и сами являясь ими, – мы осознаем, что родителей зачастую обвиняют в психологических проблемах детей. Но реальность такова, что комплексные травмы – действительно непростое явление. Свести психические заболевания к ошибкам родителей – это излишнее упрощение, которое не приносит никакой пользы. В то же время стоит признать ключевую роль родителей в развитии детей и влияние жестокого обращения и пренебрежения благополучием ребенка. В попытке снять обвинения с родителей при описании динамики детских травм мы используем более общие термины: «воспитатели» и «ошибки окружения». Термин «воспитатели» позволяет более широко трактовать влияние значимых взрослых фигур на раннюю жизнь ребенка. «Ошибки окружения» – термин, который будет более подробно раскрыт в первых главах, – позволяет более широко трактовать влияние различных травм за пределами ошибок в рамках семейной системы.

Многое из описанного относится к детским травмам, но эта книга ориентирована на взрослых. Хотя НАРМ работает с детьми, изложенный в книге подход необходимо адаптировать для эффективного лечения детей. Аналогичным образом адаптации необходимы для эффективной работы с парами, группами или в других уникальных ситуациях, например, когда клиенту предписано участие в терапии. В данной книге изложена общая терапевтическая модель для индивидуальной работы со взрослыми. Мы рекомендуем адаптировать ее в зависимости от конкретного клиента и условий работы.

Чтобы помочь вам освоить этот материал, в каждую главу включены упражнения для саморефлексии. Подобные задания мы используем в профессиональных тренингах. Они позволяют выйти за рамки теории и непосредственно ощутить работу с НАРМ. Мы предлагаем вам использовать их, чтобы самим опробовать процесс НАРМ в деле. Многие из этих упражнений вы также можете предложить и своим клиентам, поддерживая их на пути развития.

Наконец, мы хотим выразить благодарность тысячам клиентов и обучающихся, с которыми мы работали и у которых учились сами. Мы знаем, что путь исцеления после сложной травмы нелегок и требует смелости. Изменения в наших клиентах и учениках неоднократно трогали нас до слез. Для нас помогать им на этом пути – неизменно большая честь и источник вдохновения. Надеемся, что вам и вашим клиентам также пригодится нейроаффективная реляционная модель.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Для начала предлагаем вам проанализировать намерения, которые мотивировали вас приступить к чтению этой книги:

• Какую пользу для своей профессиональной деятельности вы надеетесь извлечь?

• Как эти знания повлияют на вашу профессиональную деятельность?

• Чего из этого вы больше всего хотите?

• Что полезного для своего личностного роста вы надеетесь получить?

• Как эти знания повлияют на ваш личностный рост?

• Чего из этого вы больше всего хотите?

Часть I. Обзор нейроаффективной реляционной модели (НАРМ)

1. Подход, признающий влияние травмы

Пока вы не залечите травму… дыру в душе… рану, с которой все началось, вы работаете не над тем, чем нужно… Думаю, это может все в корне изменить.

Опра Уинфри на шоу «60 минут», 11 марта 2018 года

Сфера исследования травм меняется. И происходит это стремительно. На наше восприятие травм влияют революционные данные: например, исследования неблагоприятного детского опыта (НДО), достижения в области нейронауки и работы первопроходцев этой сферы, включая докторов Джудит Герман, Бесселя ван дер Колка, Алана Шора, Дэниела Сигела, Брюса Перри, Рэйчел Йегуды и других. Также этому изменению способствует большее признание и принятие концепции травмы в нашем обществе. Формирующееся понимание новой категории травм – комплексного посттравматического стрессового расстройства – потенциально может перевернуть психологическую теорию и используемые методы лечения, а также значительно повлиять и на другие сферы нашего общества.

С 1980 года, когда посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) было впервые официально признано Американской психиатрической ассоциацией в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-III), область исследования травм обратила все свое внимание на ПТСР, которое в этой книге мы будем называть шоковой травмой. Диагноз ПТСР описывает состояние человека, который пережил или подвергся воздействию некоторого события, при котором он рисковал жизнью. При этом у него может возникнуть три категории симптомов: 1) повторное переживание – в частности, флешбэки и ночные кошмары; 2) избегание – в частности, стремление отстраниться от других и заняться самолечением; и 3) повышенное возбуждение – в частности, повышенный уровень бдительности, приступы паники или агрессии. Последнее издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, DSM-5, обновило диагностические критерии, включив в них дополнительную категорию; 4) негативные изменения когнитивных способностей и настроения, включая преувеличенные негативные представления о себе и других и трудности с переживанием положительных эмоций⁴.

Хотя такое понимание ПТСР стало революцией в психологии и позволило признать травму в массовой культуре, сейчас развивается новое понимание этого феномена.

До сих пор сохраняется проблема, касающаяся того, что современные руководства по работе с травмами, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), неприменимы при работе со множественными измерениями комплексной травмы. Между комплексной (кумулятивной, порожденной межличностными отношениями) травмой и травмой «единичного инцидента» (ПТСР) существуют значительные различия. Кроме того, исследования показывают, что «большинство обратившихся за помощью в связи с травмами имеют в анамнезе множественные травмы». Более того, те, кто страдает от комплексной травмы, «могут негативно реагировать на современные стандартные методы лечения ПТСР». Таким образом, существует четкая потребность срочно разработать клинические рекомендации для лечения многогранных симптомов комплексных травм⁵.

Нейроаффективная реляционная модель (НАРМ) – одна из первых терапевтических моделей, которая предлагает основу и клиническое руководство для лечения комплексной травмы, официальное название которой – комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР)⁶. Другие психотерапевтические модели адаптируют свои клинические подходы к работе с неблагоприятным детским опытом и комплексными травмами, в то время как НАРМ была специально создана для работы с долгосрочными последствиями НДО и КПТСР.

Для того чтобы вам было проще понять, как НАРМ может помочь в вашей работе с комплексными травмами, в этой главе представлен обзор современных исследований травмы, описаны ключевые различия между ПТСР и КПТСР и обоснована необходимость построения новых психотерапевтических моделей, созданных специально для работы со всеми аспектами КПТСР, включая травмы привязанности, отношений, развития, культурные и межпоколенческие травмы и исцеление от них.

Подход, признающий влияние травмы

Психологическая революция, о которой мы писали раньше, называется «подход, признающий влияние травмы». Некоторые предпочитают термин «травма-чувствительный» или «травма-информированный». На протяжении последних сорока с небольшим лет признание влияния травмы серьезно повлияло на наш подход к психическому здоровью и его лечению. А за пределами психологии знание о влиянии травмы используют в здравоохранении, социальных службах, работе с приемными семьями, в сфере образования, при лечении наркомании, в правоохранительных органах, правосудии и исправительных учреждениях, в армии и при работе с ветеранами, в службах неотложной и гуманитарной помощи, в коучинге, фитнесе, йоге и медитациях, а также в религиозных и духовных центрах. Травма-информированные программы можно использовать так широко благодаря холистическому подходу к здоровью и благополучию, который охватывает ментальный, эмоциональный, физический, социальный и даже духовный уровни человеческих переживаний, а также уровень отношений.

Подход, признающий влияние травмы, – это набор принципов, согласно которым можно оказывать поддержку людям и сообществам. Вот ряд примеров. Во-первых, многие центры лечения наркомании приняли во внимание, что их подход окажется недостаточно эффективен и чаще будет приводить к рецидивам, если они не будут работать с неразрешенными травмами, которые лежат в основе зависимого поведения. Специалисты в Соединенных Штатах в настоящее время стараются привнести травма-информированный подход в силовые структуры и область уголовного правосудия, так как среди людей в тюремном заключении оказывается непропорционально большое количество людей с низким доходом, из групп меньшинств или попадающих в обе группы – и часто это люди с обширной историей комплексных травм. На многих рабочих местах – особенно в сфере оказания помощи: среди социальных работников, работников образования, медсестер и других медицинских специалистов, – никто не заботится о здоровье и благополучии сотрудников. Кроме того, в таких условиях они подвергаются риску вторичных травм, выгорания и злоупотребления алкоголем и другими веществами. За этим часто следуют судебные процессы с требованиями компенсации, стигматизация со стороны коллег и их отчуждение. «Дни психического здоровья» и напоминания позаботиться о себе – это удачное начало, но этого недостаточно, чтобы минимизировать влияние травмы на рабочую сферу жизни.

В документальном фильме «Бумажные тигры» (англ. Paper Tigers)⁷ был представлен, вероятно, один из наиболее известных примеров травма-информированного движения. Джим Спорледер, директор альтернативной старшей школы Линкольна в Уолла-Уолла, штат Вашингтон, куда направляли всех «проблемных» детей, столкнулся с тревожным уровнем прогулов, злоупотребления психоактивными веществами, подростковой беременности, драк, групповой преступности и правонарушений. Директор Спорледер и другие сотрудники оказались в замешательстве и представить не могли, что с этим делать, пока однажды он не узнал про современные исследования НДО и комплексных травм. Благодаря этим знаниям он внедрил в своей школе подход, признающий влияние травм, вместо того чтобы стандартно следить за оценками учеников и стараться менять их поведение. Признавая, что дети с неразрешенными травмами испытывают трудности с концентрацией внимания и обучением и что это и другие виды деструктивного поведения являются лишь симптомами их травм, сотрудники старшей школы Линкольна поняли, что необходимо менять методы преподавания и взаимодействия с учениками. Вместо того чтобы ужесточить дисциплину и применять наказания для контроля поведения студентов, сотрудники школы отнеслись к ученикам с любопытством, интересом, состраданием и принятием. Они заменили наказания и отстранения собеседованиями и терапией, таким образом признавая влияние травм, лежащих в основе проблемного поведения детей, и работая с ними. Как сказал один из сотрудников своему ученику: «Я знаю, почему ты так себя ведешь, понимаю, почему ты ввязываешься в драки. Ты не хочешь чувствовать. Это непростой шаг, но я прошу тебя позволить себе почувствовать хоть что-то. Потому что иногда чувства направляют нас в нужном направлении, а не толкают туда, где ты оказался».

Этот сострадательный, сердечный подход бросает вызов многим традиционным образовательным моделям, ставя во главу угла здоровье, благополучие и жизнестойкость учеников. С нашей точки зрения, лечение наркомании, правоохранительная деятельность и уголовное правосудие, сферы работы и образования способны перевернуть жизнь и здоровье нашего общества. Подход, признающий влияние травмы, стремится изменить эти часто бесчеловечные системы, сделать их более гуманными, поддерживающими и жизнеутверждающими. Потребность в признании и исцелении травмы должна стать вопросом прав человека.

Мы оба много лет проработали тренерами и консультантами, помогая специалистам по оказанию помощи и различным организациям чаще использовать травма-информированные практики в своей работе. Было интересно наблюдать за тем, как новый подход начинает проникать в наши социальные системы. Однако несмотря на то, что подход, признающий влияние травмы, все чаще присутствует в арсенале психотерапевтических методов, такое лечение до сих пор остается неполным. Мы решили написать эту книгу, так как уверены, что НАРМ может сыграть ключевую роль в развитии методологии для работы с комплексной травмой.

Следующая таблица демонстрирует важные различия между травма-информированным подходом НАРМ и принятым ранее подходом к лечению клиентов:

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут размышлению над следующими вопросами:

• Что вам приходилось делать, чтобы обеспечить свою безопасность в раннем возрасте? Например, пришлось ли вам научиться быть тише? Научиться драться? Научиться избегать потенциально конфликтных ситуаций? Как вы адаптировались?

• Как вы используете сформировавшиеся в детстве паттерны адаптации в своей взрослой жизни?

• Как эти паттерны могут приводить к стрессу во взрослой жизни?

Размышляя над этими вопросами, обратите внимание на свои мысли, чувства и телесные ощущения.

Брэд: У меня был опыт работы в государственных учреждениях психиатрической помощи, где моими клиентами были малоимущие и маргинализированные группы населения. Большинство клиентов столкнулись с последствиями бедности, злоупотребления психоактивными веществами, домашнего насилия и жестокого обращения с детьми. Я работал в агентстве, которое обслуживало молодежь и семьи в рамках Medi-Cal, калифорнийской системы Medicai⁸. Программа, в которой я работал, была разработана специально для «эмоционально нестабильных» детей – это официальный термин для их описания. Большинство детей жили не со своими биологическими родителями, а в приемных семьях или с бабушками и дедушками, тетями, старшими братьями и сестрами или другими дальними родственниками. Кроме того, большинство из них воспитывались в хронически неблагополучных семьях из хронически неблагополучных сообществ. Многим также пришлось столкнуться с прямыми и косвенными последствиями культурных, межпоколенческих и системных травм – особенно детям и семьям коренных американцев и латиноамериканцев, которые составляли значительный процент клиентов.

Поступив в среднюю школу, многие дети начали нарушать закон. Большинство мальчиков, с которыми я работал, то и дело попадали в колонии для несовершеннолетних. Хаотичная, непредсказуемая и небезопасная обстановка дома крайне негативно сказалась на их развитии. Будучи работниками здравоохранения, мы были обязаны диагностировать у них симптомы и расстройства, описанные в DSM. На собраниях я не хотел называть этих детей эмоционально неуравновешенными. Вместо этого я назвал обстановку, в которой они воспитывались, фундаментально неустойчивой. Мне было ясно, что их проблемы были связаны с ошибками окружающей среды. А дети просто использовали все ресурсы, чтобы выжить.

Искать нестабильность в ребенке, не обращаясь к миру взрослых, которые его подвели, казалось неправильным как мне, так и ряду моих заботливых и сострадательных коллег. Будучи специалистами в области психического здоровья, мы были обязаны ставить этим детям серьезные диагнозы, хотя знали, что источник проблем кроется в ошибках окружения. Мы чувствовали, как важно признать, что поведенческие и эмоциональные реакции детей, пусть зачастую и проблематичные, возникли как способы адаптации к неблагоприятным условиям окружающей среды. Семьи, сообщества и социальные системы подводили этих детей раз за разом и день за днем.

Как и у многих клинических специалистов в нашем положении, у нас не было особого выбора. Мы были обязаны диагностировать детей по DSM, чтобы у них была возможность получить отчаянно необходимое им лечение. На совещаниях мы мучились над официальными диагнозами: синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессивные расстройства, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, вызывающее оппозиционное расстройство, расстройства поведения, реактивное расстройство привязанности и расстройства аутистического спектра. Что еще хуже, мы знали, что затем большинство детей будут получать психотропное лечение, которое обладает множеством серьезных побочных эффектов и может привести к долгосрочным психологическим и физиологическим последствиям.

Системы классификации, на которые принято опираться в сфере психического здоровья, не учитывают влияние травмы. Если бы все было так, наши разговоры проходили бы совсем иначе. Если бы все мы работали в рамках травма-информированных систем, как сотрудники альтернативной старшей школы Линкольна, мы бы воспринимали детей не как эмоционально нестабильных юных преступников, а как полноценных людей, каждое мгновение жизни которых сформировано потребностью регулировать влияние травмы на их разум и тело.

Пусть количество исследований, посвященных неблагоприятному детскому опыту и травмам развития, все растет, нам предстоит проделать огромный путь. Надеемся, что сфера психического здоровья начнет использовать диагностическую систему, учитывающую влияние травм, в частности, специфические расстройства, связанные с влиянием комплексной травмы на детей и их долгосрочные последствия для взрослой жизни.

НДО: Неблагоприятный детский опыт

Человеческий мозг – социальный орган, который формируется под воздействием нашего опыта, чтобы реагировать на то, что мы переживаем. Поэтому, если вы находитесь в постоянном страхе, особенно в раннем возрасте, ваш мозг формируется так, чтобы оставаться готовым к опасности и постараться избавиться от этого ужасного чувства. В здоровой среде ваш мозг испытывает удовольствие, чувство вовлеченности и радость исследования. Он открывается учебе, может замечать вещи, накапливать информацию, заводить дружеские отношения. Но если… к вам никто не прикасается и [вас никто] не видит, некоторые участки вашего мозга почти не развиваются. Таким образом, вы становитесь «исключенным» взрослым, который не способен общаться с другими, не может чувствовать себя самим собой, не может испытывать удовольствие. Если в вашей жизни не было ничего, кроме опасности и страха, ваш мозг концентрируется на единственной задаче: защищаться.

Доктор Бессел ван дер Колк, «Детские травмы программируют мозг на страх», интервью для Side Effects Public Media

Представление о неблагоприятных детских переживаниях начало появляться в 1980-х годах в клинике по борьбе с ожирением под названием Kaiser Permanente в Сан-Диего, Калифорния⁹. Клиника, основные пациенты которой страдали от лишнего веса в пределах от 45 до 270 кг и желали от него избавиться, показывала неплохие результаты. Однако со временем доктор Винсент Фелитти, основатель клиники, заметил тревожную тенденцию: несмотря на успехи в потере веса, более половины пациентов выбывали из программы, не достигнув своей цели. Еще более любопытно, что лечение прерывали пациенты, которые успешно теряли вес, а не набирали его. Доктор Фелитти и его команда решили выяснить, почему люди, которые отчаянно пытались похудеть и активно сбрасывали вес, саботировали свои стремления, приближаясь к цели.

Доктор Фелитти и его сотрудники решили провести интервью с максимально возможным количеством бывших участников программы. Так они обнаружили, что большинство из этих пациентов подвергались сексуальному насилию. Избыточный вес не был проблемой – он был решением. Как рассказали многие участники, из-за лишнего веса они чувствовали себя непривлекательными, а значит, с меньшей вероятностью притягивали заинтересованные взгляды. Кроме того, еда помогала им почувствовать себя лучше, ведь с ее помощью они избегали неприятных эмоций. Как известно большинству из нас на примере ведерка мороженого поздним вечером, прием пищи помогает избавиться от нейрохимических реакций, вызывающих тревогу, боль и депрессию, получить удовольствие и достичь внутреннего спокойствия – по крайней мере, в этот конкретный момент. Многие из этих пациентов еще в детстве поняли, что переедание может быть стратегией, которая помогает укрыться от хаоса собственного внутреннего мира. Когда участие в программе по снижению веса положило конец этой стратегии, пациенты остались наедине с невыносимыми душевными страданиями, потому что глубинные раны детских травм еще не затянулись. В тот момент они и прерывали лечение, возвращаясь к старым стратегиям переедания, защищающим их от внутреннего стресса.

Выявив корни травм, лежащих в основе подобных проблем, мы видим устойчивость паттернов поведения, связанных с нанесением себе вреда. Неважно, насколько сильно человек хочет измениться: люди слишком привязаны к своим стратегиям, даже если у них есть побочные эффекты, вплоть до смертельных. Это открытие стало прорывом. Что, если все «проблемы» на самом деле когда-то были «решениями», которые помогали справиться с неблагоприятным детским опытом? Что, если дети и взрослые все еще используют стратегии самоповреждения как способ справиться с неразрешенной травмой? С этой точки зрения причинение себе вреда начинает обретать смысл. Мы начали лучше понимать, почему люди зависят от таких вредных привычек, как переедание, стремление загрузить себя работой, употребление психоактивных веществ, азартные игры, нанесение порезов, опасный секс, рискованное поведение, физическое насилие и преступная деятельность.

Из этой истории исследования НДО можно извлечь еще один важный урок. На глубоком, подсознательном уровне участники этой программы чувствовали, что не заслуживают достижения своих целей. Когда ребенок сталкивается с ранними травмами, его развивающееся чувство «Я» неразрывно связывается со стыдом. Многие из наших клиентов чувствуют, что не заслуживают ничего хорошего – на сознательном или подсознательном уровне. У них отсутствует чувство собственной ценности. Когда клиент говорит, что хочет исцелиться, развиваться и чувствовать себя лучше, но складывается впечатление, что он ничего для этого не делает, это может сбивать с толку и разочаровывать психотерапевта. Понимая ощущение «Я», основанное на стыде, связанном с ранней травмой, мы можем лучше разобраться в глубоком внутреннем конфликте, который заставляет людей действовать себе во вред и портить свою жизнь.

Вернемся к доктору Фелитти и его исследованиям стратегий самозащиты, связанных с детскими травмами. Продолжая исследование, он связался с доктором Робертом Анда из Центра по контролю и профилактике заболеваний. Вместе они начали изучать влияние детских травм на здоровье взрослых¹⁰. Чуть позже они создали опросник, в который вошло 10 вопросов на тему различных аспектов неблагоприятного опыта в детстве¹¹. Каждая категория травмы, с которой столкнулся человек, оценивается в одно очко. Их сумма – это общий балл НДО, от 0 до 10.

Исследование НДО в основном было сосредоточено на основных категориях ранних травм:

1. Эмоциональное насилие.

2. Физическое насилие.

3. Сексуальное насилие.

4. Эмоциональное пренебрежение.

5. Физическое пренебрежение.

6. Потеря родителя.

7. Домашнее насилие.

8. Члены семьи с зависимостями.

9. Члены семьи с депрессией или другими психическими заболеваниями.

10. Члены семьи, находящиеся в тюремном заключении.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам вычислить свой балл НДО, ответив на следующие вопросы¹². Если вы в возрасте до 18 лет столкнулись с категорией травмы, описанной в вопросе, добавьте себе 1 балл.

1. Эмоциональное насилие: Ваш родитель или другой взрослый часто или очень часто оскорблял вас, унижал, ругал, обзывал или угрожал вам физическим насилием?

2. Физическое насилие: Ваш родитель или другой взрослый часто или очень часто хватал, бил, толкал или избивал вас?

3. Потеря родителя: Ваши родители расстались или разошлись; или вы потеряли одного из родителей по другим причинам?

4. Домашнее насилие: Вы часто или очень часто становились свидетелями насилия между родителями или другими взрослыми, когда кого-то хватали, толкали, били, пинали, в них чем-то швырялись, на них нападали с сексуальным подтекстом или угрожали оружием?

5. Сексуальное насилие: Ваш родитель, другой взрослый или кто-то минимум на пять лет старше вас часто или очень часто прикасался к вам с сексуальным подтекстом, пытался или вступал с вами в половой акт?

6. Эмоциональное пренебрежение: Вы часто или очень часто чувствовали, что в вашей семье вас никто не любит и не ценит; или члены вашей семьи не заботились, не поддерживали друг друга и не чувствовали эмоциональную близость?

7. Физическое пренебрежение: Вам часто или очень часто не хватало еды, приходилось носить грязную одежду, никто не заботился о ваших медицинских и стоматологических потребностях и не защищал вас?

8. Члены семьи с зависимостями: Вы жили с человеком, который страдал от алкоголизма или зависимости от других веществ, в том числе запрещенных?

9. Члены семьи с депрессией или другими психическими заболеваниями: Вы жили с человеком, который страдал от депрессии или других психических заболеваний, занимался самоповреждениями, совершил или пытался совершить самоубийство или был госпитализирован в связи с психическим заболеванием?

10. Члены семьи, находящиеся в тюремном заключении: Вы жили с кем-то, кто отбывал тюремное заключение?

Балл НДО (0–10):

Мы предлагаем вам подсчитать свой балл НДО и подумать над тем, как он может быть связан с вашим психологическим и физическим здоровьем во взрослой жизни.

Сейчас, спустя около двадцати пяти лет, это исследование стало известно как исследование неблагоприятного детского опыта или НДО. Мы изменили оригинальную пирамиду НДО, добавив в нее межпоколенческую, историческую и культурную травмы, которые напрямую влияют на неблагоприятное детство человека (см. диаграмму). Область исследования травм развития в основном сосредоточена на ошибках привязанности и чуткости со стороны воспитателя к ребенку.

Однако крайне важно учитывать, что более широкий термин «ошибки окружения» позволяет нам отразить дополнительное измерение дискриминации, насилия в сообществе, голода и войны – любых событий, которые могут негативно сказаться на здоровом развитии ребенка.

Что же показывает нам исследование НДО? Оно демонстрирует, что детские травмы – главный фактор, который приводит к развитию психических и физических заболеваний, а также к социальным проблемам и проблемам с законом. Чем больше балл НДО, тем выше вероятность развития всех видов психических расстройств: расстройств настроения, тревожных, панических и диссоциативных расстройств, расстройств питания, сна, поведения и обучения; а также вероятность развития многочисленных физических заболеваний: диабета, болезней сердца, риск развития инсульта, аутоиммунных расстройств и даже рака.

Но есть и хорошие новости. Уже во время написания этой книги некоторые политики и лидеры сообществ начинают учитывать долгосрочные последствия детских травм в своей деятельности. Многие города по всему миру создают целевые группы НДО, чтобы работать с этой малоизвестной эпидемией. А в 2020 году Калифорния стала первым штатом США, который предложил медицинским работникам использовать опросник НДО как часть анамнеза пациентов. Если комплексные травмы будут становиться все более широко известными и более глубоко изученными, мы получим возможность заранее предотвращать их и использовать более эффективные травма-информированные вмешательства при работе с детьми, семьями и сообществами. Это полностью перевернет правила игры.

Пирамида НДО

КПТСР: комплексное посттравматическое стрессовое расстройство

В 1980 году, после многих лет споров и активных дискуссий, в новую версию диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-III) наконец был включен диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Диагноз ПТСР поставил под сомнение статус-кво стандартной модели этого руководства: традиционный подход к психологии, сосредоточенный на описании и категоризации симптомов и расстройств. Добавление ПТСР в список диагнозов открыло новую перспективу, указывающую на четкую этиологию психологических симптомов: травматические события. Диагноз ПТСР не просто перечисляет симптомы, обусловленные внутренней психопатологией. Он учитывает события, которые произошли с конкретным человеком, и то, как он адаптировался в ответ на них. Это был значительный сдвиг в области психического здоровья, который серьезно повлиял на правительство, вооруженные силы и другие социальные системы.

Хотя прошло много лет, пока травмы не были признаны официально, область их исследования, которую когда-то отрицали, теперь обрела опору¹³. После этого у нас появился новый язык для того, чтобы говорить о пациентах, – а затем и с ними. Травма-информированный диалог меньше внимания уделял патологиям и больше состраданию к тому, что пережили эти люди. Так в психологию пришли такие понятия, как «окно толерантности», «устойчивость» и «посттравматический рост». А кроме того, это позволило многим пациентам, которые раньше чувствовали себя сумасшедшими, лишившимися контроля и безнадежными, обрести новое понимание и надежду.

В то же время признание влияния травм бросило вызов обществу. Многие – в частности, психиатры и психологи – не хотели принимать новый взгляд. До сих пор есть люди, которые стремятся сузить определение травмы или даже активно отрицают ее реальность. Понимание влияния травмы означает, что мы признаем, что люди делают с другими людьми. Осознание этой реальности может быть ужасающим и ошеломляющим опытом. Кроме того, оно обращается к более широкой социальной динамике и динамике отношений, которые выстроены на объективации, подчинении и насилии, и требует, чтобы люди и сообщества несли ответственность за свое влияние на других, – а для некоторых из них это весьма непросто.

В начале 1990-х, когда исследования травмы начали получать все более широкое признание, был выпущен фундаментальный труд, который стал одним из основных компонентов большинства программ по подготовке специалистов в области психического здоровья. Книга «Травма и исцеление» доктора Джудит Герман серьезно повлияла на исследования травм и на более широкое культурное понимание травмы. В этой книге доктор Герман рассматривает историю травм в западной психологии, их влияние и основы клинической методологии для восстановления после травм.

Кроме того, доктор Герман выдвинула идею, что диагноза ПТСР недостаточно, чтобы охватить все аспекты спектра травм. Особенно в случае людей, которые столкнулись с продолжающейся травмой отношений в детстве. Она не избегает сложного наследия человеческого насилия и жестокости, которое затронуло огромное количество людей, семей и сообществ. В своей книге доктор Герман предлагает «новый диагноз», новый подход к многоаспектности понятия травмы, который позволит повысить эффективность клинического лечения. Она пишет:

«Диагноз „посттравматическое стрессовое расстройство“ недостаточно точен… У переживших длительную повторяющуюся травму симптоматическая картина часто бывает намного сложнее… У переживших насилие в детстве развиваются схожие проблемы с отношениями и идентичностью; вдобавок они особенно уязвимы к повторению травмы как от чужих рук, так и от своих собственных… Синдрому, который следует за длительной повторяющейся травмой, необходимо собственное название. Я предлагаю называть его „комплексным посттравматическим стрессовым расстройством“»¹⁴.

Доктор Герман различает два типа травм. Первый тип – это травмы единичного инцидента, которые мы называем шоковыми травмами. Для их описания подходит диагноз ПТСР. Второй тип – длительные межличностные воздействия, которые мы называем сложной травмой. Для их описания существует диагноз КПТСР. В этой книге мы описываем травму развития как подвид КПТСР, так как в настоящее время травмы развития не выделяются как отдельная категория. В следующем разделе мы подробнее рассмотрим различия между посттравматическим стрессом и посттравматической депрессией.

Несмотря на веские аргументы в пользу введения нового диагноза, который отражает хроническую, повторяющуюся природу травмы отношений, все еще существует сопротивление со стороны традиционной и академической психологии. Это имеет серьезные последствия как в области психологии, так и за ее пределами, поскольку официальное признание комплексных травм потенциально может повлиять на методологию клинического лечения, вопросы страхового покрытия, академические исследования и государственную политику. С 1980 года мы были ограничены работой лишь с одним диагнозом травмы – ПТСР.

Это изменилось в июне 2018 года, когда Всемирная организация здравоохранения выпустила свое одиннадцатое издание «Международной классификации болезней» (МКБ-11), в котором комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) было официально представлено как психическое расстройство, требующее клинического лечения. Это отличная новость, которую стоит отметить. Однако специалисты из США используют для выявления, анализа и классификации психических расстройств «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM-5), а не МКБ. Американская психиатрическая ассоциация объявила, что новое издание DSM выйдет в 2022 году. И, к сожалению, в него не будут включены какие-либо дополнительные диагнозы, связанные с комплексными травмами и травмами развития. Хотя мы пока не знаем, когда в этой сфере DSM догонит МКБ, мы готовы к этому и продолжим выступать за включение новых диагнозов.

Почему включить этот диагноз так важно? Давайте для начала разберемся, что входит в диагноз КПТСР по МКБ-11. Комплексная травма возникает в результате хронического, длительного воздействия травмы отношений и эмоциональных травм, когда человек практически не контролирует ситуацию – другими словами, не ощущает свою самостоятельность – и чувствует, что надежды на спасение практически нет, то есть испытывает беспомощность. Травма отношений и эмоциональная травма серьезно влияют на развитие и функционирование нервной системы, что приводит к проблемам в разных областях жизни человека: в семье, в отношениях, в области образования и работы.

Травмы отношений и эмоциональные травмы, которые возникают в детстве в ответ на ошибки привязанности и окружения, обычно называют травмой развития. Ключевой фактор – это ребенок, безопасность и благополучие которого зависят от взрослого. Эмоциональные травмы и травмы отношений могут также возникать у взрослых, которые столкнулись с домашним насилием, подвергались длительным пыткам и попадали в другие кризисные ситуации, например, становились жертвой торговли людьми или каким-то другим образом оказались лишены свободы.

Исследования показывают, что истоки КПТСР или риск развития КПТСР в более позднем возрасте лежат в детстве, в различных формах ошибок окружения. Теоретики в области исследования травм, такие как доктор Бессел ван дер Колк и другие, лоббировали в подкомитете DSM по травмам необходимость создания дополнительного диагноза, который охватил бы продолжительную травму отношений и эмоциональную травму у детей. Они предложили назвать это расстройство травматическим расстройством развития (ТРР)¹⁵. Этот диагноз согласуется с исследованиями НДО и отражает множественные травмы, с которыми пришлось столкнуться детям и которые влияют на различные сферы жизнедеятельности.

Однако из-за того, что данный подкомитет отклонил включение ТРР в текущую редакцию и недавно объявил, что ТРР не будет включен и в обновленную версию, на данный момент в Соединенных Штатах существует только диагноз ПТСР. Только благодаря МКБ-11 диагноз КПТСР теперь официально вошел в употребление. КПТСР используется в качестве универсального термина как в случае продолжительных межличностных травм детей и взрослых, так и для описания влияния детской травмы на взрослую жизнь. Мы надеемся, что в скором времени в Соединенных Штатах и во всем мире будут приняты два различных диагноза, которые помогут поддерживать клиентов: травматическое расстройство развития у детей и комплексное ПТСР у взрослых.

В предложенной МКБ-11 версии КПТСР вводятся три дополнительные категории симптомов (см. иллюстрацию ниже), необходимые для постановки диагноза КПТСР (что было упомянуто в начале главы)¹⁶.

Давайте внимательнее рассмотрим три дополнительные категории, которые, как оказалось, охватывают ключевые области, описанные в основной книге, предлагающей концепцию НАРМ, «Исцеление травмы развития. Детская травма и ее влияние на поведение, самооценку и способность к отношениям»¹⁷.

1. Нарушение аффективной регуляции относится к постоянным проблемам в регуляции эмоций. В широком смысле это нарушение включает в себя чувство потери контроля над своим телом и реакциями, а в экстремальных случаях – отделение от своих внутренних физических, эмоциональных и когнитивных состояний.

2. Негативное самовосприятие отражает проблемы с самовосприятием, в частности: наличие негативных убеждений касательно себя, восприятие себя как плохого, грязного, злого человека, не имеющего никакой ценности, которого стоит стыдиться. А в более экстремальных случаях – фрагментированное или отсутствующее ощущение своего «Я».

3. Расстройство межличностных отношений относится к постоянным трудностям в отношениях – в частности, ощущение отделенности от других и стремление «отыграться» на окружающих в дружбе, в близких или родительских отношениях. В более экстремальных случаях это приводит к избеганию отношений.

С нашей точки зрения, диагноз КПТСР очень многое объясняет, заполняя давно существующие пробелы в традиционном понимании. Этот диагноз дает основу, чтобы выявить и понять страдания людей, столкнувшихся с эмоциональной травмой. В случае детей это помогает нам понять первопричину многих сложностей в обучении, проблем поведения и эмоциональных переживаний. Как упоминалось ранее, на «проблемных» детей навешивают ярлыки других расстройств, тем самым игнорируя изначальную причину – травму. Это относится и ко многим подросткам и взрослым, которые глубоко страдают, чувствуя свою беспомощность и бессилие, потому что они неспособны понять причину своих переживаний. Диагноз КПТСР может подарить им надежду.

На подростков и взрослых также вешают ярлыки расстройств, которые упускают из вида лежащую в их основе травму. Вместо этого людям ставят клинические диагнозы: тревожные расстройства и расстройства настроения, расстройства сна и пищевого поведения, диссоциативные и психотические расстройства, а также расстройства личности. Эти диагнозы и ярлыки не способны в полной мере отразить всепроникающее влияние детской травмы на развитие нервной системы. Из-за того что все наше внимание сосредоточено на симптомах и поведении, мы не можем обеспечить адекватную профилактику и лечение первопричин этих расстройств. Признание неразрешенной комплексной травмы как диагноза может помочь нам объяснить и другие эмоциональные, поведенческие и социальные проблемы: злоупотребление психоактивными веществами, насилие в семье, жестокое обращение с детьми, самоповреждение, насильственное и преступное поведение, а также тревожный рост количества заболеваний, передающихся половым путем, ожирения и хронических заболеваний. Учитывая комплексную травму, мы сможем более точно описать предсказуемые последствия травм отношения и развития для детей и взрослых.

Еще одно крайне важное отличие заключается в том, что диагноз КПТСР в первую очередь обращает внимание на проблемы с регуляцией эмоций. В рамках НАРМ нарушение аффективной регуляции воспринимается через призму психобиологических способностей. В соответствии с результатами современных исследований, в рамках подхода, признающего влияние травмы, учитывается, насколько травма влияет на нашу нейрофизиологию, что мешает человеку установить связь со своим «Я» и другими. Проблемы с саморегуляцией приводят многих клиентов к проблемам с пищевым поведением, сном, сексуальностью и импульсивностью. Кто-то сталкивается и с другими психобиологическими симптомами: депрессией, тревожностью и паникой, онемением и болью. Кроме того, многие клиенты испытывают трудности при общении с окружающим миром и сталкиваются с проблемами в отношениях и в профессиональной деятельности, а также с проблемами в отношениях с законом. Увидев весь спектр этих психобиологических симптомов и расстройств, мы начинаем осознавать, как неразрешенная комплексная травма влияет на все сферы нашей жизни. Диагноз КПТСР обеспечивает базу для более эффективного лечения, так как в нем рассматриваются не только сами симптомы, но и глубинные причины психобиологических нарушений.

Признавая диагноз КПТСР, мы обретаем возможность разрешить ряд проблем нашего общества. Получив более точный способ анализа проблем клиента, мы можем создавать более эффективные модели работы со многими нуждающимися в помощи людьми, семьями и сообществами. Вот лишь несколько областей, где возможно более широкое признание диагноза КПТСР:

• Инициировать масштабные исследования влияния неразрешенной травмы на мозг и тело человека.

• Обеспечить основу для понимания эмоциональных, поведенческих и физических заболеваний.

• Разработать более эффективные протоколы лечения с опорой на последствия нарушения развития нервной системы.

• Обеспечить раннее выявление возможных проблем и лечения для родителей, семей и сообществ.

• Интегрировать знания о травме в образовательные программы для детей и подростков.

• Эффективно обучить следующее поколение специалистов в области психического здоровья и других помогающих специалистов.

В конечном счете мы верим и надеемся, что признание диагноза КПТСР поможет нам распространить и эффективнее оказывать травма-информированную помощь во множестве областей.

Разница между ПТСР и КПТСР

Все эти диагнозы [DSM] игнорируют наиболее частую этиологию этих расстройств: раннюю травму и отсутствие надежной системы привязанности. Если мы признаем социальные реалии, которые лежат в основе [КПТСР], то сможем прекратить поиск загадочных биохимических или генетических причин, которые дают работу множеству исследовательских лабораторий, и перенаправить ресурсы на устройство системы здравоохранения таким образом, чтобы она занялась предотвращением и исцелением, создавая оптимальные условия для развития и процветания детей и подростков.

Доктор Бессел ван Дер Колк, «Политика психического здоровья» Psychotherapy Networker

После того как мы более сорока лет полагались исключительно на концепцию ПТСР, некоторым непросто принять новую концепцию КПТСР. Продолжаются дебаты о том, действительно ли есть потребность в создании нового диагноза. Когда комитет DSM отклонил диагноз расстройства травмы развития, они предположили, что симптомы травмы развития пересекаются с симптомами других расстройств: расстройств настроения, тревожных расстройств и расстройств личности. Есть специалисты в области психического здоровья, которые считают нужным проводить границу между шоковыми и комплексными травмами. Некоторые предполагают, что психотерапевтические подходы к ПТСР уже включают элементы работы с травмами отношений и эмоциональными травмами. Они задаются вопросом: почему эти различия так клинически важны? И что именно в этой области предлагает НАРМ – модель, специально разработанная для работы с комплексными травмами?

Разумеется, ПТСР и КПТСР пересекаются, но у них есть важные различия. Если мы будем их учитывать, то сможем разработать более эффективные вмешательства.

В целом шоковая травма (ПТСР) происходит как реакция на единичные события, у которых есть четкое начало и конец, которые зачастую случаются неожиданно, не вписываются в рамки обычной жизни и представляют непосредственную угрозу жизни. Под это описание подходят такие события, как автокатастрофы, нападения, в том числе с целью сексуального насилия, серьезные травмы, неожиданные потери, акты насилия в сообществах, терроризм и природные катастрофы.

Комплексные травмы (КПТСР) возникают в ответ на продолжительные и повторяющиеся события, у которых нет четкого начала или конца. Они являются частью повседневной жизни человека, происходят раз за разом, а также не всегда непосредственно угрожают здоровью. К ним относится большинство межличностных переживаний детей, описанных ранее в исследовании НДО, продолжительный опыт физического, эмоционального или сексуального насилия, пренебрежения, свидетельства домашнего насилия и злоупотребления психоактивными веществами. Такое подмножество сложных травм мы называем травмами развития. Помимо этого, комплексные травмы относятся к продолжительному системному влиянию травмы отношений, культурным и межпоколенческим травмам.

Комплексная травма может соседствовать с переживаниями шоковой травмы, и из-за этого бывает действительно сложно провести четкую границу в случае наших клиентов. Вот попытка упростить эти концепции. В центре внимания ПТСР находится чувство безопасности, связанное со смертельными угрозами, и симптомы нарушения физиологической регуляции. В центре внимания КПТСР – переживания внутренней безопасности и стабильности, связанные с угрозой собственному «Я», и симптомы нарушения психобиологической организации.

Две отличительные черты КПТСР – нарушение ранней привязанности и продолжительная межличностная виктимизация. Хотя ошибки со стороны воспитателя и окружения могли подвергать угрозе жизнь ребенка, речь идет не о единичных травмирующих случаях, а о том, что раннее окружение ребенка постоянно угрожало структуре его «Я». Токсичное сочетание ошибок воспитателей, насилия в семье и сообществе, известное под названием «Бермудский треугольник неблагополучия детей», приводит к повышению вероятности развития комплексной травмы во взрослой жизни¹⁸.

Стоит отметить, что эти формы межличностных травм могут более серьезно влиять на функционирование взрослого, чем одиночные ситуации шоковой травмы. Это не умаляет воздействия на детей травмирующих событий такого типа, но указывает на более высокую вероятность вреда именно от продолжительного влияния, поскольку дети росли в Бермудском треугольнике ошибок воспитателей, семьи и сообществ и им приходилось как-то там выживать.

Шоковая травма связана со смертельным риском, непосредственной угрозой физическому здоровью и безопасности. Диагноз ПТСР связан с тем, как человек пережил потенциально опасную для жизни ситуацию или стал ее свидетелем. Давайте рассмотрим это с точки зрения процесса стимула-реакции. Допустим, вы сидите за рулем машины и видите, что в вас вот-вот врежется грузовик (стимул), так что вы быстро меняете курс автомобиля (реакция). Если разобрать это подробнее, можно увидеть, что угрожающий стимул (непосредственная угроза от грузовика) служит триггером реакции страха, которая активирует физиологическую последовательность выживания. Эти реакции выживания, известные как «бей, беги или замри», позволяют нам среагировать (изменить курс автомобиля). В основном этот процесс минует кортикальные зоны нашего мозга и активирует подкорковые области, которые позволяют оптимизировать стратегии поведения для выживания.

В случаях травм развития нарушение привязанности и дефициты окружения не просто служат триггером подкорковых реакций «бей, беги или замри». Они включают в себя более сложные реакции мозга, которые отвечают за развитие структуры «Я». Столкнувшись с травмой отношений, люди вынуждены реагировать не на смертельные угрозы, а на угрозы безопасности своему «Я». Это серьезно влияет на неврологическое развитие и способность детей к самоорганизации. Чувство «Я» маленьких детей зависит от их окружения. Они на сто процентов зависят от взрослых в плане выживания и благополучия. Столкнувшись с ошибками окружения, ребенок ощущает, что не может выжить без связи и любви.

Хотя и шоковые, и комплексные травмы связаны с выживанием, у них разные последствия. Вернемся к примеру с грузовиком. Когда на нас надвигается грузовик, мы не переживаем, что он перестанет нас любить. Это ситуация непосредственной угрозы жизни, и мы в первую очередь должны обеспечить свое выживание. Но когда на нас «надвигается» воспитатель, выбора не остается. Воспитатель, от которого мы зависим, нуждаясь в связи и любви, это тот же самый человек, что угрожает нашему чувству безопасности.

Хотя в травмах отношений и эмоциональных травмах задействованы элементы страха, основные нейронные процессы связаны с психобиологией стыда¹⁹. Это упрощение, но для того чтобы было легче использовать этот сложный материал, мы будем рассматривать шоковую травму как реакцию на страх, а травму развития как реакцию на стыд (см. изображение).

Выживание ребенка зависит от того, насколько четко ему удастся развить ощущение собственного «Я». А это, в свою очередь, зависит от надежной привязанности, чуткости и безопасности в окружении. Таким образом, ошибки окружения влияют на организацию «Я» и его устойчивость. Чтобы адаптироваться к ранним ошибкам окружения, дети учатся отстраняться от самих себя, что приводит к нарушению организации «Я».

Как мы подробнее рассмотрим в следующей главе, хотя стыд и ненависть к себе и направлены на выживание, они становятся механизмами обрыва связи и подпитывают дезорганизацию. Дети не могут осознать и принять, что окружение вредит им, ведь само их выживание зависит от окружения. Следовательно, дети не могут воспринимать себя как «хороших людей в плохой ситуации». Чтобы защититься от утраты привязанности и ошибок окружения, они воспринимают эти ошибки как собственные: «Наверное, это я что-то натворил», «Этого я и заслуживаю» или «Я плохой». Дети продолжают жить с неотъемлемым чувством собственной порочности, идентифицируют себя с ним, и это становится частью их идентичности. Например, многие взрослые жертвы насилия винят себя и страдают от стыда и ненависти к себе.

Токсичный стыд начинается как адаптация к неблагоприятному детскому опыту. Стыд – это механизм отстранения от собственного «Я» и атаки на него. Он становится стратегией выживания, призванной защитить от потери привязанности и ошибок окружения, которые воспринимаются как всеобъемлющая утрата любви. Когда в развитии ребенка стыд возникает рано, чувство собственного «Я» ребенка начинает ассоциироваться именно с ним. В имплицитной памяти ошибки окружения шифруются именно как стыд. В НАРМ мы обращаемся к идентификациям стыда, которые развиваются все детство и продолжают существовать во взрослой жизни в виде адаптационных стратегий выживания (о них мы подробно поговорим в главе 2).

Тему стыда популяризовали в психологии и массовой культуре. В чем-то это оказалось полезным, так как помогло нормализовать его влияние, однако, как правило, роль стыда в механизме выживания представлена не полностью. Мы воспринимаем стыд как акт отвержения и ненависти к себе. Подобное отношение связано с детским восприятием себя как плохих, дефективных и не заслуживающих любви. Дети винят себя за ошибки окружения, даже если это абсолютно иррационально с точки зрения взрослого. Ребенок верит, что заслуживает того плохого, что с ним происходит.

Кажется, что стыд и самоотрицание – не лучшая стратегия для выстраивания связей и любви. Используем яркий образ: когда дикое животное попадает в капкан, оно готово отгрызть собственную конечность ради выживания. У людей тоже есть способность отстраниться от важнейших частей себя ради выживания. Это отражают такие психологические понятия, как расщепление, фрагментация и структурная диссоциация. Столкнувшись с риском обрыва связей и утраты любви, дети будут готовы пойти на что угодно ради выживания, даже если им придется причинить серьезный вред себе. Идентификации стыда используются для того, чтобы отвергнуть выражение своего истинного «Я».

Провести границу между ПТСР и КПТСР важно с клинической точки зрения, так как это приведет к ряду изменений в лечении. При работе с шоковыми травмами в центре внимания могут быть симптомы, в основе которых лежит реакция страха на смертельную угрозу. Как определено в диагнозе ПТСР, симптомы шоковой травмы связаны в первую очередь с нарушением физиологической регуляции. Это значит, что эффективное лечение будет работать напрямую с физиологией пациента. Сюда хорошо подходят следующие психотерапевтические модели: соматическое переживание, ДПДГ (десенсибилизация и переработка движением глаз), нейронная обратная связь, биологическая обратная связь, гипнотерапия, работа с телом, двигательные практики, йога и медитация.

При работе с травмами развития в фокусе лечения могут быть симптомы, связанные с реакцией стыда, которая активируется в ответ на угрозу стабильности «Я». Согласно диагнозу КПТСР, симптомы комплексной травмы развиваются в связи с комплексной психобиологической дезорганизацией. Это означает, что эффективное лечение будет работать с самоорганизацией клиента. В таком случае лучше подходят психотерапевтические модели, способные работать как в «нисходящем», так и в «восходящем» направлении. Это подходы, использующие комплексное взаимодействие нейробиологических систем, которые влияют на физиологические, эмоциональные, когнитивные, поведенческие паттерны и паттерны межличностных отношений, а также на чувство идентичности человека. Мы относим НАРМ к числу именно таких моделей.

Культурная, историческая и межпоколенческая травма

Межпоколенческая травма – это передача травмы от одного поколения выживших другим. Геноцид, колонизация, историческое угнетение, гендерное угнетение, культурное подавление… структуры насилия и жестокости могут влиять и влияют на сообщества, семьи, стратегии воспитания, паттерны абьюза и копинг-механизмы. Они влияют на наши отношения с телами и с собой.

Туту Мора (@tutu_mora), Instagram²⁰, 22 ноября 2019 года

Травмы привязанности находятся в самом сердце травм развития. При этом важно признавать более широкий контекст привязанности, в который входят отношения в семье, культуре и с предками. Эти отношения создают своего рода страховку для родителей и детей: воспитатели растят детей не в изоляции. Когда эта сеть безопасности подвергается влиянию комплексных травм, страдают и семьи, и дети. Чтобы понять долгосрочную природу комплексной травмы, надо осознать не только ошибки окружения непосредственно у ребенка дома, но и более широкий контекст ошибок его социального окружения.

Чтобы отразить этот более широкий контекст, мы используем термин «ошибки окружения». В схеме пирамиды НДО (см. страницу 50) вы можете увидеть, что первые два уровня этой пирамиды – это «социальные условия и культурные травмы» и «межпоколенческие и исторические травмы». Хотя подробно описать характеристики культурных, исторических и межпоколенческих травм в одной этой книге невозможно, мы не можем рассказать про работу с НДО и комплексными травмами, не учитывая долгосрочные последствия этих системных травм.

К термину «ошибки окружения» можно отнести все, что угрожает безопасности «Я» и здоровому развитию ребенка. В рамках традиционной психологии эти процессы рассматривались через призму привязанности, а в их центре были отношения родителя и ребенка. Так, например, исследования, проведенные в рамках теории привязанности, показывают, что взрослые, которым воспитатели в детстве обеспечили относительно надежную привязанность, с гораздо большей вероятностью обеспечат надежную привязанность своим детям. Аналогичным образом взрослые, которые в детстве испытывали небезопасную привязанность со стороны своих воспитателей, с гораздо большей вероятностью обеспечат небезопасную привязанность уже своим детям.

Даже если у воспитателей было детство с надежной привязанностью, во взрослой жизни они все равно могут подвергнуться влиянию других форм комплексной травмы. Если мы обращаем внимание только на отношения привязанности, то из нашего фокуса выпадает то, как на воспитателей влияет культурная травма: дискриминация, угнетение, экономический дистресс, насилие в сообществе и война. Мы упускаем из виду, как на них могла повлиять историческая и межпоколенческая травма: колонизация, насильственное переселение, рабство и геноцид. Мы можем не заметить, как культурные, исторические и межпоколенческие травмы передаются напрямую ребенку. Пусть влияние некоторых из этих травм может быть в некоторой степени нейтрализовано силой привязанности родителей, нельзя недооценивать это глубинное влияние культурных, исторических и межпоколенческих травм на людей, семьи, общества и сообщества.

В широком смысле культурная травма относится к более распространенному корпусу ошибок окружения – в частности, к расовому, гендерному, половому, этническому, религиозному и социально-экономическому угнетению. Как правило, эти формы травмы касаются тех, кто подвергся угнетению большинством и не имеет равного доступа к базовым правам человека. Подвергнувшись влиянию культурной травмы, отдельные люди и сообщества могут усваивать паттерны угнетения, объективизации и подчинения ради выживания. Распознавая усвоенные паттерны угнетения, которые приводят к глубокой дезорганизации, мы можем лучше понять, как человек сталкивается с необходимостью внутренней адаптации ради того, чтобы пережить объективизацию и необходимость подчиниться. Кроме того, это позволяет нам расширить арсенал методов для лечения комплексных травм.

Культурные потрясения, которые зачастую приводят к коллективным и историческим травмам групп людей, могут поспособствовать развитию межпоколенческих травм. Как правило, подобный механизм передачи травмы рассматривался через призму отношений привязанности, то есть непосредственного влияния воспитателей на детей. В последнее время поле эпигенетики начало обнаруживать генетические и нейробиологические пути передачи неразрешенной травмы из поколения в поколение.

Переживание межпоколенческой травмы детьми – зачастую одно из наиболее глубоких переживаний своей оторванности, дезориентации, отчуждения, апатии и отчаяния. Без связи с предками человек чувствует себя потерянным. Во многих традиционных культурах на протяжении всей истории человечества разрыв этих связей означал смерть. Когда дети и взрослые резко разрывают поддерживающие отношения, они сталкиваются с большими рисками для своего благополучия и выживания. В случае обрыва связи и лишения поддержки межпоколенческая травма также может имитировать скрытое кодирование идентификаций стыда. Ребенок может родиться с ощущением, что с ним что-то фундаментально не так, что он неполноценный, его нельзя любить, и это гложущее чувство экзистенциального страха остается с ним навсегда. Как и все другие формы комплексной травмы, межпоколенческая травма может привести к потере субъективности и переживанию усвоенной объективизации.

Можно дать объективизации следующее определение: это акт отрицания человечности другого. Когда у человека нет права на самостоятельные мысли, чувства, агентивность и самоопределение, его чувство собственного «Я» серьезно нарушается. Он с трудом ощущает себя субъектом, живым человеком со своими мыслями, чувствами и потребностями. Вместо этого ему кажется, что он лишь объект, лишенный независимости, агентивности и автономии. Зачастую, воспринимая себя как объект, люди чувствуют свою беспомощность и безнадежность.

Можно сказать, что большинство современных обществ в той или иной степени строятся на объективизации. Это можно рассмотреть с более глобальной точки зрения: как большинство обществ в настоящее время наносят вред Земле, – и с более частной: как некоторые люди используют расчеловечивающий язык для описания других людей. Отражения этого можно найти и в социальных системах. Системы заботы о психическом здоровье, здравоохранение, социальные службы, сфера образования, уголовное правосудие и многие другие социальные системы используют язык объективизации. Например, психология, хоть и отошла от обозначения людей как сумасшедших, идиотов, слабоумных и дебилов, по-прежнему вешает на людей ярлыки «пограничников», нарциссов, психопатов и психотиков. Хотя первоначальным намерением, вероятно, было стремление описать характерные черты личности, эти термины часто использовались для дегуманизации людей. Реальность такова, что многие социальные системы лишь закрепляют объективизацию, что привело к усилению проблем отдельных людей и сообществ.

Мы надеемся, что НАРМ как часть травма-информированного движения будет использоваться терапевтами и организациями, которые стремятся сделать лечение травм более доступным, несмотря на социальные различия и препятствия. Эти препятствия включают в себя преуменьшение травмы и отсутствие целостного подхода, что продолжает происходить во многих системах здравоохранения и социальной защиты. Неспособность провести границу между травмами развития, культурной, исторической и межпоколенческой травмой само по себе является функцией объективизации и отхода от субъективности, что лишь создает и увековечивает комплексные травмы. Людям, переживающим обрыв связей, трудно осознать отсутствие связи, поэтому даже слово «травма» может показаться им непохожим на их опыт.

Кроме того, стоит признать, что диагноз ПТСР недостаточно четко описывает ситуации людей и сообществ, которые столкнулись с продолжительными травмами. Для них нет никакого «пост-». Травматический стресс пронизывает каждый день их жизней. Необходимо учитывать, что люди, семьи и сообщества, которые столкнулись с системным угнетением, будут иначе относиться к социальным системам, в частности, связанным со здоровьем. Есть серьезный риск лишь дальше патологизировать и изолировать уже подвергающиеся риску сообщества.

Другой аспект процесса объективации в комплексных травмах связан с людьми и системами, которые постоянно наносят вред другим. Эти люди и системы не хотят признавать негативное влияние своего поведения. Обвиняя себя в ошибках окружения, человек снимает вину с истинного преступника и ничего не делает для устранения сложных травм, которые влияют на всех вовлеченных в процесс. Это помогает объяснить, почему общества, которые пытались установить правду и примириться после войн и геноцидов, добились лучших социальных результатов, чем те, которые просто «двигались дальше». Травма должна быть признана и разрешена на индивидуальном и социальном уровнях, чтобы все мы могли по-настоящему двигаться дальше.

Пусть эта книга и не посвящена конкретно вопросу исцеления культурных, исторических и межпоколенческих травм, мы верим, что НАРМ может способствовать и этому. Культурная скромность и чуткость начинаются с умения помогающих специалистов воспринимать себя как настоящих людей, что дает им способность более широко и открыто принимать сложность жизни, относясь к ней с любопытством и состраданием. Помогающие специалисты могут встретиться со своими клиентами – людьми с разными историями и жизненными переживаниями, – которые во многих случаях еще продолжают жить в среде, создающей и поддерживающей культурные травмы и объективизацию. Как прекрасно выразился друг Брэда, активист Адар Вайнреб: «Путь к миру [и исцелению] лежит через очеловечивание другого»²¹.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут размышлению над следующими вопросами:

• Можете ли вы вспомнить случай, когда вы чувствовали, что вас объективизировали, лишали человеческих качеств или «отчуждали»?

• Можете ли вы вспомнить случай, когда это вы кого-то объективизировали, лишали человеческих качеств или «отчуждали»?

• Можете ли вы вспомнить случай, когда вас видели целиком, таким, какой вы есть, со всеми сторонами вашего искреннего «Я»?

• Можете ли вы вспомнить случай, когда вы целиком видели человека, таким, каким он является, со всеми сторонами его искреннего «Я»?

Размышляя над этими вопросами, обратите внимание, что вы переживаете мысленно, в эмоциях и в теле.

Посттравматический рост

В завершение этой главы хотелось бы представить понятие посттравматического роста, который можно считать возможностью разрешить и исцелить травму. Хотя его часто путают со стойкостью, с возможностью «встать на ноги» после брошенного жизнью вызова, наше понимание посттравматического роста шире.

Его идея не нова. На протяжении многих тысяч лет в коренных и традиционных культурах существовали ритуалы, позволяющие интегрировать и трансформировать как личные, так и коллективные травмы. Истории и песни о победе над травмами передавали мудрость из поколения в поколение. К сожалению, мы утратили связь с этой мудростью поколений – по крайней мере, большинство людей.

За последние несколько десятилетий, по мере того как область исследования травм расширялась, психология начала изучать, как отдельные люди и сообщества переживают позитивные изменения после личных и коллективных невзгод. Фокус исследований сместился с того, как отдельные люди и сообщества могут вернуться к нормальной жизни, на то, как травму можно использовать для преобразования своей жизни. Как правило, исследования посттравматического роста обращают особое внимание на пять областей изменений: появление благодарности к жизни, более крепкие отношения с другими, рост личной силы, открытие новых возможностей в жизни и духовное развитие²².

НАРМ дает клиентам шанс изменить старые психобиологические паттерны, которые стоят на пути связи, здоровья и полноценной жизни. Эта психотерапевтическая модель поддерживает силы человека. Травма дает нам возможность менять системы: как внутренние (в рамках человека), которые держат нас и мешают исцелиться, так и внешние (в рамках общества), которые приводят к социальной несправедливости и другим проблемам. Распознавая и работая с неразрешенными травмами, мы сможем изменить и комплексные системы.

Поделимся историей о том, как травма-информированный подход меняет жизни. Одна из наших учениц, а теперь и НАРМ-терапевт, Лиза Джиллеспи, вдохновилась нашим обучением и рассказала о травма-информированном подходе в школе своего ребенка. В следующем году в первый учебный день, когда Лиза привела ребенка в школу, она заметила там следующую табличку:

В этой школе:

• Мы признаем влияние травм.

• Мы сначала слушаем, а не исправляем.

• Мы смотрим с любопытством, а не со злостью.

• Мы понимаем, что поведение – это вид коммуникации.

• Мы верим в корегуляцию.

• Дети регулируются с помощью взрослых, которые их окружают.

• Мы думаем «не может», а не «не хочет».

• Мы сопереживаем тем, кому тяжело.

• Мы верим в восстановление, а не в наказание.

• Мы верим, что отношения помогают справиться со стрессом и развить стойкость.

• Мы все нужны друг другу, всегда.

• Жизнестойкость значит, что мы вас видим, слышим и находимся рядом.

ROCS 2019–2020

Исцеление травм набирает обороты, словно эффект домино. Один заботливый родитель поделился со своим сообществом – и вот травма-информированный подход внедрен в школе. Это прекрасно иллюстрирует, как подобные НАРМ-модели могут менять семьи и системы вне рамок психотерапии. В этой книге мы сосредоточились на терапевтическом применении НАРМ, но предлагаем вам поразмышлять над тем, как принципы и навыки нейроаффективной реляционной модели можно использовать для системных перемен в других сферах.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут, чтобы поразмышлять над тем, как травма-информированный подход может помочь вам в:

• профессиональном развитии;

• личностном росте;

• семейных отношениях;

• дружеских отношениях;

• социальной, политической или экологической сферах (т. е. как сделать мир лучшим местом).

Размышляя над этими вопросами, обратите внимание, что вы переживаете мысленно, в эмоциях и в теле.

2. Организующие принципы НАРМ

В современном мире, страдающем от эпидемии комплексных травм и наследия страданий, конфликтов и разобщенности, исцеление травм может стать путем к личным и социальным переменам.

Практическое руководство НАРМ

Нейроаффективная реляционная модель опирается на организующие принципы, которые помогают нам выстроить психотерапию. НАРМ предлагает путь, который способствует установлению крепкой связи между психотерапевтом и клиентом, поддерживает укрепление организации, разрешение и изменение травматичных паттернов наших клиентов. Благодаря этим организующим принципам мы можем выстроить эффективные вмешательства, соответствующие потребностям конкретного человека, который сидит перед нами, избегая использования «универсального» подхода.

В этой главе будут описаны организующие принципы НАРМ:

• связь и ее обрыв;

• привязанность и сепарация-индивидуация;

• страх привязанности и потери отношений;

• ключевая дилемма;

• адаптивные стратегии выживания;

• стыд, самоотрицание и ненависть к себе;

• эмоциональное завершение;

• растождествление.

Связь и ее обрыв

Хорошо известно, что для здорового развития ребенка важна надежная привязанность. Когда ребенок растет в обстановке относительно надежной привязанности, активируются нейробиологические механизмы, которые способствуют развитию умения выстраивать связь со своим «Я» и с другими. У маленьких детей соединение со своим «Я» – бессознательный процесс, который связан с ощущением безопасности, любви и уверенности в своем праве на существование. Связь с «Я» укрепляется развивающейся способностью чувствовать, взаимодействовать с миром и выражать свои искренние эмоции. Так закладывается основа способности взаимодействовать с воспитателями, другими людьми и миром в целом.

Наше естественное состояние – в связи с другими. Только когда эти связи начинают представлять угрозу, люди используют стратегии их обрыва ради выживания. Хотя связь создает оптимальные условия для здорового развития «Я», ее обрыв – это адаптивный механизм, который позволяет детям справиться с травмой.

Особенно тяжело детям приходится, когда их фигуры привязанности хронически не проявляют чуткости. В таком случае они быстро понимают, что не могут рассчитывать на удовлетворение своих базовых потребностей и что взрослые не будут их любить. Это может ощущаться через пренебрежение, насилие или неудовлетворенность потребностей развития. Дети, которые столкнулись с хроническим отсутствием чуткости, просто не могут поддерживать связь со своими потребностями и чувствами, для них это невыносимо. Тяжесть подобных ситуаций заставляет их использовать единственную доступную стратегию выживания – разрыв связи с собственными искренними чувствами и потребностями.

Многим маленьким детям приходится учиться справляться с такими неблагоприятными переживаниями, как операции, домашнее насилие, родительское злоупотребление психоактивными веществами или воспитание в условиях войны, насилия, дискриминации, бедности, голода или стихийных бедствий. И это лишь несколько примеров. Возможности детей оградить себя от такого воздействия ограничены. Чтобы справиться с травмой, они полагаются на ранние защитные механизмы: диссоциацию, расщепление и фрагментацию. Все это различные формы обрыва связи.

Как упоминалось в предыдущей главе, исследования НДО и других детских травм демонстрируют долгосрочное влияние ошибок окружения на детское развитие. Хотя обрыв связи со своими потребностями и чувствами помогает ребенку справиться с невыносимым, это серьезно мешает его здоровому развитию. Пусть такие стратегии обрыва связи на какое-то время и спасают ребенка, в долгосрочной перспективе они приводят к целому набору физических, психологических и поведенческих трудностей. Как мы расскажем подробнее чуть позднее, эти психобиологические паттерны обрыва связи мы называем адаптационными стратегиями выживания.

Крайне важно подчеркнуть, что мы не патологизируем обрыв связи. Мы признаем и уважаем стратегии, которые помогли ребенку выжить. Рассмотрение стратегий выживания помогает понять, каким образом эти выработанные в детстве паттерны влияют на взрослую жизнь человека.

С клинической точки зрения при работе с клиентами мы отслеживаем динамику между состояниями связи и ее обрыва. Более подробно этот процесс будет описан в главе 6. Пока достаточно подчеркнуть, что НАРМ-терапевты не задаются целью искоренить паттерны обрыва связи и восстановить оборванные связи клиента. Подход НАРМ направлен на поддержание агентивности клиента в отношении застарелых паттернов обрыва связи. Мы знаем, что, когда у наших клиентов исчезнет потребность автоматически полагаться на эти стратегии, они естественным образом потянутся к установлению связей.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут размышлению над следующими вопросами. Постарайтесь подойти к ним с открытым разумом и состраданием.

• Моменты связи в вашей жизни.

• Моменты обрыва связи в вашей жизни.

Размышляя над этими вопросами, обратите внимание, что вы переживаете мысленно, в эмоциях и в теле.

Привязанность и сепарация-индивидуация

«Надежное основание» привязанности помогает ребенку двигаться вперед, исследуя мир. Маргарет Малер называет этот процесс сепарацией-индивидуацией²³. Ребенок, чьи базовые потребности в безопасности, надежности, привязанности и заботе удовлетворены, смело приступает к исследованию мира. Это начинается с малого: например, с того, как младенцы задействуют глаза и исследуют мир визуально. Со временем он движется дальше: начинает ползать, ходить, говорить, быть самостоятельным, покидать дом на протяжении все более продолжительного времени – и, наконец, достигает зрелости.

Мы биологически запрограммированы и на привязанность, и на сепарацию-индивидуацию. Развитие ребенка проходит в рамках двух этих полярностей. Помимо этого ему жизненно необходимы отношения со взрослым и рост независимого автономного ощущения собственного «Я». Это две стороны одной монеты, и когда оба процесса работают, это способствует развитию «Я».

Процесс привязанности начинается с механизмов, поддерживающих связь ребенка с воспитателем. Нервная система ребенка зависит от регуляции со стороны воспитателя. Так закладываются нейронные пути, отвечающие за чувство безопасности и жизнестойкость. Саморегуляция развивается через межличностную регуляцию. Это создает надежную базу, которая помогает ребенку с уверенностью выходить в мир.

С другой стороны, процесс сепарации-индивидуации зависит от внутренних механизмов, которые поддерживают растущую независимость ребенка от воспитателя. Энергичное развитие ребенка способствует активному взаимодействию с внешним миром и развитию автономии в отношениях. По мере того как дети становятся взрослыми, процесс сепарации-индивидуации помогает им выстраивать отношения, в которых второй человек воспринимается не просто как объект для удовлетворения их потребностей. Они учатся взаимодействовать с другими через искреннюю связь, близость и любовь.

И привязанность, и сепарация-индивидуация благоприятствуют выстраиванию модели устойчивого «Я», а также служат образцом для здоровых отношений во взрослой жизни. Когда дети растут в обстановке, удовлетворяющей их потребность в привязанности и сепарации-индивидуации, связь с другими и с собственным «Я» крепнет. Другими словами, чем надежнее отношения привязанности, тем сильнее ребенок чувствует уверенность в своей самостоятельности, а чем больше он уверен в ней, тем лучше у него получается выстраивать и поддерживать надежные отношения.

Стабильное ощущение собственного «Я», которое опирается на здоровую привязанность и сепарацию-индивидуацию, позволяет более стойко переносить ряд внутренних состояний, включая дистресс, вызванный проблемами окружения. Кроме того, оно развивает способность одновременно выносить и разочаровывающие, и приятные аспекты жизни. Это отражает психобиологические способности, или жизнестойкость.

Воплощенное взрослое сознание – термин НАРМ, который относится ко взрослым, которые сформировались не только физически, но и психологически, и эмоционально. Они воплощают сепарацию-индивидуацию в том смысле, что не чувствуют зависимость своей самоценности от других. Таким образом, они в большей степени способны выстраивать аутентичные отношения. Их поведение мотивируется не адаптивными стратегиями выживания, а связью с искренними потребностями, чувствами и ощущением агентивности и самоактивации. Воплощенное взрослое сознание предоставляет надежную основу для связи с собственным «Я» и другими, не создавая конфликт между ними.

Когда дети растут в обстановке, где их потребность в привязанности и сепарации-индивидуации не подпитывается, это создает внутренний конфликт между потребностью выстроить связь со своим «Я» и с другими. Получается, чем меньше ребенок уверен в отношениях привязанности, тем он менее уверен в своей самостоятельности, а чем меньше он уверен в своей самостоятельности, тем менее он способен на создание и поддержание надежных отношений.

Нарушение организации собственного «Я», наложенное на нарушения привязанности или сепарации-индивидуации приводит к проблемам регуляции, неумению справляться с эмоциями и отсутствию социальной вовлеченности (подробнее см. в главе 9). Кроме того, это приводит к неспособности ощущать как огорчающие, так и приятные стороны жизни. Это отражает нарушения психобиологических способностей, которые традиционно принято называть психопатологиями.

И в детстве, и во взрослой жизни люди зачастую испытывают трудности при попытке поддерживать связь с собой, оставаясь в отношениях с другими. Мы можем использовать стратегию отказа от себя в пользу заботы о других, из-за чего чувствуем давление и неискренность в отношениях. И наоборот, мы можем использовать стратегию отстранения от других ради того, чтобы позаботиться о себе. Это может привести к тому, что мы будем чувствовать одиночество и неудовлетворенность.

В рамках НАРМ мы говорим про баланс 50 на 50. Это процесс постоянного поиска компромисса между нашей связью со своим «Я» и с другими, который задает ритм взаимодействия внутреннего и внешнего мира, то есть мы обретаем уверенность в себе и в отношениях. Осознавая этот баланс, мы можем оставаться во взрослом сознании, продолжая взаимодействовать с другими, ведь в этом случае у нас есть постоянный источник информации о внутренних реакциях в отношении мира.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Для упражнения на баланс вам понадобится партнер. Это упражнение лучше всего делать в тишине. Мы предлагаем вам обсудить свои переживания с партнером после окончания упражнения.

• Предложите своему партнеру встать лицом к вам в трех метрах от вас. Его задача – просто стоять на этом месте.

• Стоя лицом к партнеру, позвольте себе просто ощутить собственное «Я»: все чувства, эмоции, мысли и импульсы. Затем позвольте себе ощутить вашего партнера, отмечая, каково это – перевести внимание на него. Обратите внимание на баланс между связью с собой и связью с партнером.

• Все еще стоя лицом к партнеру, найдите точку, в которой вы ощущаете баланс. Вы можете отойти или подойти, если это необходимо, чтобы на 50 % почувствовать связь с собой, а на 50 % – с партнером. Мысленно отметьте эту точку.

• Теперь медленно двигайтесь назад, от партнера. Когда отойдете на 3–5 метров, остановитесь и обратите внимание на баланс между связью с собой и с партнером. Не торопитесь двигаться дальше, задержитесь, отслеживая свои внутренние состояния.

• Когда будете готовы, начинайте медленно двигаться вперед, к своей изначальной точке 50–50, и дальше, пока не подойдете вплотную к партнеру. Остановитесь и обратите внимание на баланс между связью с собой и своим партнером. Не торопитесь двигаться дальше, задержитесь, отслеживая свои внутренние состояния.

• Когда будете готовы, начинайте медленно отходить, пока не найдете точку баланса относительно партнера. Обратите внимание, что она могла измениться с начала упражнения, так что дайте себе время заметить, где находится эта новая точка. Остановитесь, когда почувствуете, что на 50 % чувствуете связь с собой, а на 50 % – с партнером. Не торопитесь двигаться дальше, задержитесь, отслеживая свои внутренние состояния.

• Если ваш партнер тоже захочет попробовать это упражнение, вы можете поменяться местами, чтобы у него была возможность найти свою точку 50–50.

• В конце предлагаем вам обсудить это упражнение с партнером, особенно уделяя внимание тому, на какой стороне 50–50 вам было комфортнее (дальше от партнера или ближе к нему) и как изменилась ваша изначальная точка 50–50 с начала упражнения.

Страх привязанности и потери отношений

Когда дети сталкиваются с проблемами привязанности и ошибками окружения, опасности подвергается само их существование. Ребенок испытывает экзистенциальную угрозу, реагируя на реальность, в которой его воспитатели и окружение не в состоянии поддержать его искренние чувства и обеспечить потребности. Поскольку выживание детей полностью зависит от воспитателей, ребенок, несмотря ни на что, должен поддерживать связь с ними, даже если это значит, что ему придется оборвать связь с самим собой.

На ранних этапах жизни отношения с воспитателями всегда важнее отношений с собой. Для детей отношения привязанности – вся их жизнь, Солнце, вокруг которого вращается жизнь ребенка. Дети не могут выжить, а тем более успешно развиваться без отношений привязанности. Когда ребенок сталкивается с противоречием между своим «Я» и привязанностью, потребность в привязанности всегда выигрывает.

Увидев угрозу отношениям привязанности, дети попадают в неразрешимую ситуацию: им надо сохранять связь со своими воспитателями, поддерживая связь и со своим искренним «Я». Они вынуждены выбирать между отношениями с воспитателями и отношениями с собой – это конфликт привязанности и сепарации-индивидуации.

Для попавших в эту безвыходную ситуацию детей собственное стремление к сепарации-индивидуации становится угрозой. Чтобы решить неразрешимую проблему, ребенок рано учится подавлять свои потребности в сепарации-индивидуации. Таким образом, ради выживания он отвергает аспекты своего самостоятельного «Я» – включая свои истинные чувства и потребности. Бессознательное стремление сохранить отношения привязанности любой ценой (ведь потерять отношения привязанности – значит потерять саму любовь) приводит ко множеству страданий в дальнейшем.

Даже если воспитателей уже давно нет в живых, во взрослой жизни этот человек все еще чувствует потребность защититься от потери отношений, жертвуя своим настоящим «Я». Этот глубинный страх потери привязанности сохраняется, подпитывая различные стратегии, которые люди используют, чтобы избежать того, что они бессознательно воспринимают как брошенность. В этом можно легко убедиться: люди боятся того, чего на самом деле хотят больше всего, и используют вредные для них стратегии, чтобы препятствовать своей же сепарации-индивидуации, агентивности, самоактивации и возможности любить. Конфликт между сохранением связи в отношениях и сохранением связи со своим подлинным «Я» часто проявляется в самых близких отношениях: с партнерами, детьми и близкими друзьями – и явно показывает на страх утраты отношений.

Хотя разные культуры подчеркивают различные аспекты привязанности и сепарации-индивидуации, которые можно рассматривать через призму полярностей, мы считаем, что и привязанность, и сепарация-индивидуация – это биологические потребности. В нашем представлении они не противоречат друг другу. Здоровое развитие ребенка зависит от баланса между ними. Вопрос о том, как этот баланс проявляется в семьях и культуре, – предмет более широкого исследования. Чтобы распознать проблемы, с которыми сталкиваются наши клиенты с неразрешенной травмой развития, мы в первую очередь исследуем, как они относятся к любому потенциальному внутреннему конфликту вокруг тем привязанности, отношений, сепарации-индивидуации и аутентичности.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут размышлению над следующими вопросами:

• Подумайте о важных для вас отношениях и о том, как вы справлялись со страхом обрыва связи и потери. Возможно, сначала вы задумаетесь над отношениями, которые были у вас в детском возрасте, а потом во взрослой жизни.

• Как вы относитесь к страху потери отношений?

• Какие стратегии вы используете, чтобы защититься от потери отношений?

Размышляя над этими вопросами, обратите внимание, что вы переживаете мысленно, в эмоциях и в теле.

Ключевая дилемма

Когда дети сталкиваются с дилеммой привязанности и сепарации-индивидуации, им приходится выбирать между сохранением отношений с собой и отношениями привязанности. По мере взросления эта ключевая дилемма ощущается как конфликт между нами настоящими (истинным «Я») и тем, кем мы вынуждены стать ради выживания (адаптивным «Я»). Так дети, – а потом и взрослые, – привыкают думать: «Я могу быть либо своим истинным «Я», либо поддерживать отношения, но не все сразу».

Многие дети испытывают глубинный экзистенциальный страх, что они потеряют отношения привязанности, если будут выражать свои истинные потребности и чувства. Такая ситуация ощущается как само собой разумеющееся, но в некоторых семьях и культурных системах ее выражают явным образом. Например, есть английская пословица, которая гласит: «Детей должно быть видно, но не слышно». Хотя это можно воспринимать как попытку научить детей слушать старших, ее можно расшифровать и как требование подавлять искреннее самовыражение у детей. Особенно в тех ситуациях, когда ребенок чувствует угрозу и честно говорит об этом. Тогда дети учатся дистанцироваться от собственных порывов, чтобы сохранить связь с основными фигурами привязанности.

Чтобы справиться с экзистенциальной угрозой утраты отношений, дети учатся отвергать основные части себя. С точки зрения взрослых это может показаться контринтуитивным, но в глазах ребенка отказ от себя – это защитный механизм, который можно использовать, чтобы избежать утраты привязанности. Реакция выживания в виде самоотрицания глубоко укореняется в разуме и теле и влияет на развитие ребенка.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут обдумыванию следующих вопросов:

• Как вы себя чувствуете, размышляя над своим стремлением к связи и близости?

• Как вы себя чувствуете, размышляя над своим страхом связи и близости?

• Как вы себя чувствуете, учитывая обе стороны этой ключевой дилеммы?

Размышляя над этими вопросами, обратите внимание, что вы переживаете мысленно, в эмоциях и в теле.

Чтобы справиться с этой неразрешимой проблемой, дети формируют психобиологические паттерны и соответствующие адаптивные стратегии выживания. Эти детские стратегии выживания сохраняются после того, как они перестают приносить пользу, и проявляются во взрослой жизни как симптомы, характерные для КПТСР, которые были описаны в главе 1: нарушение регуляции эмоций, негативное самовосприятие и расстройства межличностных отношений. Кроме того, адаптивные стратегии выживания приводят к ряду психобиологических симптомов: диссоциации, депрессии, тревожности, расстройствам пищевого поведения, сна и сексуальности, зависимостям и расстройствам личности. Понимая подсознательный страх наших клиентов перед утратой отношений и адаптациями, связанными с этим страхом, мы можем понять причины множества психологических и поведенческих, а может быть, и физиологических расстройств.

Воспринимая психобиологические симптомы как часть сложных развитых стратегий выживания, связанных со страхом утраты привязанности, и понимая ключевую дилемму, которая возникает у детей, мы можем понять ощущение безнадежности, которое испытывают наши взрослые клиенты. Чтобы описать состояние, при котором человек привязан к адаптивным стратегиям, рано сформировавшимся как реакция на ошибки окружения и необходимым для выживания, мы используем термин «детское сознание». Многие взрослые, несмотря на свое физическое созревание, все еще видят мир глазами ребенка и относятся к нему так же по-детски.

В детском сознании взрослые относятся к себе и миру через призму беспомощности, отсутствия агентивности и считают, что, чтобы чувствовать себя нормально, им надо полагаться на окружение. Они воспринимают свою жизнь как узкую колею, выбор в которой практически отсутствует. Из-за этого им кажется, что их возможности и устойчивость ограничены. Они испытывают регрессивную потребность защититься от потери отношений при помощи различных стратегий обрыва связи, которые традиционно называются защитными механизмами. Любое ощущение «взросления» или развития может восприниматься как угроза этим привычным паттернам стратегии выживания.

Для людей с неразрешенными травмами развития любой сдвиг ко взрослому сознанию может представлять угрозу. Это помогает нам понять, почему многие клиенты добиваются краткосрочных успехов, а потом возвращаются к старым вредным паттернам. Вот несколько широко распространенных примеров. Клиент, который много часов подавал заявки на вакансии, но в итоге так и не пришел ни на одно собеседование. Клиент, который часами разрабатывает планы питания, но потом лишь набирает вес. Клиент, который прошел полную программу лечения и начал вести трезвый образ жизни, а потом вернулся к зависимости. Клиент, который годами встречался с партнером, но, как только отношения стали более серьезными, он их разорвал. Даже чувства связи, расслабления, расширения, удовольствия, самореализации и успеха могут казаться угрожающими. Понимая ключевую дилемму, мы можем осознать, почему перемены и рост даются так тяжело.

Мы, НАРМ-терапевты, не выбираем стороны в ключевой дилемме клиента. Мы работаем с человеком, создавая условия, в которых интегрируются все аспекты его «Я». Можно представить семейный стол, за который приглашены все части нашего «Я». Так же как мы можем пригласить за праздничный стол уже давно отстранившихся членов семьи, так мы предлагаем и клиентам пригласить за «стол» те части их «Я», связь с которыми была оборвана. Мы понимаем, что большая часть их страданий и боли связана с разобщенностью, с обрывом связей с самым живым и искренним в себе.

В процессе НАРМ мы исследуем ключевые дилеммы на всех уровнях переживаний клиента. Мы помогаем ему понять, в какие моменты он придерживается детского сознания, и помогаем научиться относиться к своим чувствам и потребностям с позиции взрослого сознания. Мы исследуем психобиологические паттерны, стратегии и симптомы, которые стали препятствиями на пути наших клиентов к их самым сокровенным желаниям.

Чтобы разрешить эти ключевые дилеммы, необходимо научиться выражать свою искренность, и в то же время поддерживать связь с другими. Психологическая концепция постоянства объекта описывает способность человека одновременно испытывать любовь и гнев по отношению к своим близким. Удерживать эти непростые эмоции вместе – важная способность здорового взрослого. Столкнувшийся с проблемами привязанности и ошибками окружения ребенок не может поддерживать связь и с собой, и с воспитателем – это слишком опасно. Однако для взрослого эта способность – настоящий шаг вперед. По мере того как человек переходит от детского сознания к воплощенному взрослому сознанию, перед ним открываются новые возможности. В НАРМ этот процесс назван растождествлением, что подробнее описано в конце главы.

Адаптивные стратегии выживания

Как описывалось выше, когда ребенок растет в сравнительно надежной среде, его воспитатели чутко относятся к нему, удовлетворяют его базовые потребности и реагируют на его чувства. Это помогает ребенку ощущать поддержку и любовь окружения. На иллюстрации ниже изображен процесс того, как воспитатели адекватно реагируют на потребности и эмоции ребенка, благодаря чему у него развиваются адекватные психобиологические способности. Они становятся надежной основой развития ребенка и способствуют организации его «Я».

Надежная привязанность

Когда ребенок сталкивается с проблемами привязанности и ошибками окружения, ключевая дилемма оказывается неразрешимой: ради выживания ему приходится оборвать связь со своими основными потребностями и чувствами. В связи с этим ребенок теряет возможность любить. Адаптивные стратегии выживания – это его способ осознать и приспособиться к отсутствию поддержки со стороны окружения и к утрате любви. Хотя эти стратегии помогают ребенку пережить непосредственные ошибки раннего окружения, в результате они создают нестабильное основание для развития ребенка, приводя к нарушению организации «Я». Ниже приведена иллюстрация процесса, в ходе которого паттерны обрыва связи и нарушенные способности приводят к развитию адаптивных стратегий выживания.

Мы используем модель адаптивных стратегий выживания, которая была описана в книге «Исцеление травм развития». В ней обсуждаются паттерны, которые формируются вокруг нарушений регуляции нервной системы, искаженных эмоций и ошибочных убеждений, которые ребенок использовал для осмысления своей ранней реальности²⁴. Это ложные представления о себе, которые ребенок выработал для защиты своего подлинного «Я». Стратегии выживания проявляются как паттерны нарушения связи, которые ребенок использует для адаптации к ошибкам окружения в попытке почувствовать себя любимым. Такие психобиологические адаптации должны разрешить ключевую дилемму детей, защищая их от потери отношений, через обрыв связи с ключевыми потребностями и чувствами.

Проблемы привязанности и ошибки окружения

Адаптивные стратегии выживания основаны на концепции стадий развития и ключевых потребностей каждой из них. Данные стратегии – это реакция на неспособность окружения удовлетворить ключевые потребности ребенка на критических этапах развития. Психобиологические адаптации возникают как стратегии обрыва связи с потребностями развития и жизненно важными эмоциями. В главе 7 мы подробнее рассмотрим, как это влияет на эмоциональный мир человека. Здесь же наше внимание сосредоточено на том, как это влияет на потребность ребенка в развитии.

Пять адаптивных стратегий выживания названы соответственно ключевым потребностям каждой стадии развития: Связи, Чуткости, Доверия, Автономии и Любви-Сексуальности.

Биологические потребности по своей природе связаны с развитием. То, что необходимо новорожденному для здорового развития, отличается от того, что нужно годовалому младенцу, и того, что требуется шестилетнему ребенку. На каждом этапе развитие ключевых способностей может быть нарушено из-за неразрешенной травмы развития, что приводит к возникновению ключевых проблем.

Помните, что эти паттерны адаптаций выживания появились как способ разрешить ключевую дилемму. Они возникли как отказ от собственного истинного «Я» в попытке защититься от потери привязанности, которая воспринимается как абсолютная потеря любви в нашем мире. Когда потребности и чувства ребенка угрожают его отношениям с воспитателями и окружением, единственный выход – отказаться от ключевых аспектов своего «Я». Адаптивные стратегии выживания формируют то, как дети, а потом и взрослые, организуют, воспринимают и реагируют на определенные события своей жизни.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут размышлению над каждой из адаптивных стратегий выживания и отметить, что вы ощущаете, размышляя над этими вопросами.

• Связь: подумайте, когда вы ярче всего чувствовали связь – с собой, с другим человеком илипитомцем, с природой или Богом.

• Чуткость: подумайте, когда вы выражали свои потребности – и кто-то позитивно на это реагировал.

• Доверие: подумайте, когда вы полагались на кого-то – и этот человек вас поддерживал.

• Автономия: подумайте, когда вы отстаивали свою точку зрения в отношениях – и второй человек не отвергал вас из-за этого.

• Любовь-сексуальность: подумайте, когда вы с любовью к кому-то тянулись – и этот человек отвечал вам взаимностью.

Размышляя над этими вопросами, обратите внимание, что вы переживаете мысленно, что чувствуете в эмоциях и в теле.

Наш психотерапевтический подход опирается на понимание адаптивных стратегий выживания. Чтобы разобраться в многогранной природе проблем клиентов, мы ориентируемся не на историю их детства, а на конкретные травмы, которые им пришлось пережить. Мы обращаем внимание на то, как клиенты адаптировались к этим травматическим переживаниям и как неразрешенные проблемы развития влияют на их жизнь в настоящем. Адаптивные стратегии выживания помогают нам сориентироваться и понять, как клиенты организуют внутренний опыт и как относятся к внешним событиям. Клиенты, которые столкнулись с ранними травмами, организуют свой внутренний мир, реагируя на запросы своих ключевых дилемм. Чтобы справиться с неразрешенными проблемами связи, чуткости, доверия, автономии и любви-сексуальности, столкнувшиеся с ранними травмами клиенты развивают разнообразные когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии, в частности, в отношениях.

Наша главная задача не в том, чтобы выяснить, к какому стилю относятся наши клиенты. Мы не используем стратегии выживания, чтобы поставить диагноз клиенту или каким-то образом классифицировать происходящее с ним. Мы руководствуемся простым девизом: «Работать не со стратегиями выживания, а с людьми, которые эти стратегии используют». Разумеется, большинство людей в той или иной степени могут узнать в себе все стратегии выживания. При работе с клиентами мы исследуем, как они проявляются момент за моментом в процессе отношений. Используя это понимание, мы анализируем, как наши клиенты формируют свой внутренний мир, и выстраиваем психотерапевтический процесс исходя из этого.

Терапевту легко запутаться в различных стратегиях, которые используют клиенты. Мы придерживаемся пути, который ведет к разрешению адаптивных стилей выживания. Для этого мы идентифицируем ключевые дилеммы, лежащие в корне стратегий выживания, созданных, чтобы справиться с неблагоприятным детским опытом. Мы признаем и уважаем различные стратегии, которые используют наши клиенты, но помогаем им увидеть возможность создать жизнь, свободную от фиксированных идентичностей этих стратегий.

Каждая из стратегий выживания изначально была механизмом обрыва связи, главной задачей которого было справиться с ранними травмами. Психотерапевтический подход НАРМ не принуждает клиентов выстраивать связи заново. Вместо этого мы исследуем трудности повторного выстраивания связи. Связь наладится сама, если создать нужные условия, и мы вместе с клиентами пытаемся узнать, что же препятствует этому.

Исследование процессов установления и обрыва связи феноменологически ориентировано – то есть мы работаем здесь и сейчас с элементами связи и паттернами ее обрыва. НАРМ-терапевты чутко реагируют на способы, при помощи которых клиенты разрывают связь с телом и эмоциями в настоящем моменте. Очень важно анализировать ситуации, когда клиентам удается снова восстановить связь. Старые паттерны обрыва связи постепенно растворяются в атмосфере любопытства, понимания и поддержки. НАРМ-терапевты работают в реальном времени и стремятся создать идеальные условия для восстановления связи. В этой книге мы опишем процесс поддержки восстановления связи через призму психотерапии и взаимоотношений.

Стыд, самоотрицание и ненависть к себе

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут размышлению над следующими темами. Постарайтесь работать с ними с максимальным состраданием к себе.

• Область вашей жизни, в которой вы особенно остро ощущаете самоотрицание и критикуете себя.

• Если бы один из ваших клиентов страдал, испытывая те же чувства, что бы вы хотели до него донести?

• Что мешает вам сказать себе то же самое?

Большинство клиентов обращаются к психотерапии, когда воспринимают себя через призму стратегий стыда, самоотрицания и ненависти к себе. Эти стратегии тоже когда-то были важны для выживания. Поняв ценность этих стратегий, мы сможем эффективнее работать с клиентами.

Как упоминалось выше, дети, столкнувшись в раннем возрасте с ошибками окружения и проблемами привязанности, развивают адаптивные стратегии выживания. Они основаны на паттернах обрыва связи и отрицания ключевых потребностей (стратегии Связи, Чуткости, Доверия, Автономии и Любви-Сексуальности). Из-за стыда дети отказываются от базовых потребностей. Например, если базовая потребность детей в прикосновениях и заботе не удовлетворена, ребенок начинает верить, что это с его желанием что-то не так. Неважно, что происходит в среде ребенка, он не способен понимать сложные системы и справляться с ними. Стыд сводит сложные обстоятельства к простым решениям в духе «это все моя вина» и «наверное, я это заслужил».

Для понимания процессов стыда, ненависти к себе и самоотвержения важно разобраться с двумя явлениями: первичным нарциссизмом и расщеплением. Эти понятия были центральными организующими принципами раннего психоанализа. Мы считаем, что и сейчас эти психологические понятия помогают нам работать с последствиями травм развития.

Первичный нарциссизм – нормальное для ребенка состояние, и оно отличается от того, что мы называем взрослым нарциссизмом. Первичный нарциссизм означает лишь одно: что ребенок может воспринимать себя только как центр собственной вселенной. Когда он сталкивается с отторжением, жестоким обращением или хроническим неудовлетворением потребностей со стороны окружения, он начинает считать, что это его вина. Неудача всегда воспринимается лично. Проще говоря, ребенок не может воспринимать себя как хорошего человека в плохой ситуации. Когда окружение подводит ребенка, он начинает думать, что проблема была в нем самом. И это становится основой расщепления.

Динамика расщепления – часть более масштабного психологического процесса, связанного с адаптацией ребенка к ошибкам окружения²⁵. Когда у ребенка есть потребности, он выражает их своему окружению. Когда ребенок болеет, голоден или замерз, когда ему надо сменить подгузник или когда он испытывает любой другой дистресс, он выражает свою потребность и связанный с ней дискомфорт при своем воспитателе – насколько он на это способен. Если дети еще не говорят, то коммуникация будет происходить на уровне эмоций и поведения. Чуткие воспитатели распознают проблему, так как внимательно отслеживают эмоциональные и поведенческие подсказки. Видя эмоциональную реакцию ребенка, чуткий воспитатель попробует определить причину негативных эмоций. В чутком окружении потребность удовлетворяется, и ребенок успокаивается.

Однако в случаях хронического пренебрежения, жестокого отношения или значительного отсутствия чуткости, когда базовые потребности ребенка не удовлетворяются, он активирует реакцию протеста – попытку срочно донести свои эмоции до окружения. Например, ребенок может начать плакать, кричать, хвататься за что-то или кого-то, дергать или бить предметы – и не только. Эти реакции протеста управляются симпатическим отделом нервной системы и направлены на то, чтобы вызвать реакцию окружения. Если нужды ребенка остаются неудовлетворенными, это может привести еще к большей активации возбуждения и протеста в попытке заставить окружение удовлетворить потребности. Протест быстро перерастает в злость и даже ярость.

Когда у ребенка возникает мощная эмоция гнева по отношению к воспитателю, он попадает в неразрешимую ситуацию. Агрессивные действия – и даже чувство интенсивной агрессии по отношению к воспитателю – угрожают отношениям привязанности. Чтобы защитить их, ребенок учится обрывать связи, расщеплять и перенаправлять гнев на себя. Такое поведение помогает нам понять, почему обращение гнева на себя так важно для выживания с точки зрения ребенка – например, ребенка, который страдает от болей в животе или наносит себе вред тем или иным способом.

УПРАЖНЕНИЕ ДЛЯ САМОРЕФЛЕКСИИ

Предлагаем вам уделить несколько минут размышлению над следующими вопросами:

• Каковы ваши отношения с гневом?

• Что пугает вас больше всего при мысли, что вы будете чувствовать злость на человека, которого любите?

Когда ребенок начинает чувствовать гнев и ярость по отношению к своим воспитателям, это связано с двумя источниками угрозы отношениям. Один из них внешний, а второй внутренний. Внешняя угроза возникает, когда воспитатель реагирует на злость ребенка еще большей злостью. Один из примеров такой динамики – синдром тряски младенца. Внутренняя угроза связана с энергией гнева самой по себе. Ребенок не способен одновременно чувствовать гнев и любовь к своим воспитателям. В представлении ребенка сильная злость на воспитателя ставит под угрозу любовь и отношения привязанности. Чтобы справиться с гневом на воспитателя, ребенок выбирает расщепление: делит образ воспитателя на «хорошего» и «плохого» воспитателей, а свой образ на «хорошего» и «плохого» ребенка.

Из-за самой сути первичного нарциссизма люди, столкнувшиеся с ранней травмой, всегда будут винить себя за то плохое, что происходило в их детстве: «Это не мои родители плохие – это я плохой». Это стратегия выживания, которая опирается на стыд. Для ребенка понимание, что его воспитатель не способен полюбить его, – катастрофа куда серьезнее, чем ощущение себя неправильным или недостойным любви. Проще говоря, лучше родиться не вызывающим любви ребенком у любящих родителей, чем заслуживающим любви ребенком у родителей, которые любить не способны. Трехмесячный младенец не способен сказать себе: «У моих родителей сейчас много проблем с деньгами, счетами и семейными вопросами, поэтому они уходят и напиваются, а когда возвращаются домой, то ругаются и пугают нас, детей. Дело не во мне, а в их проблемах». Даже если маленький ребенок был бы способен на такие рассуждения, он не способен выдержать тот факт, что его воспитатели не могут удовлетворить его потребности в безопасности, надежности и благополучии. В такой ситуации ребенку проще чувствовать себя так, словно это он сделал что-то неправильно, – значит, он может это исправить. Это проще, чем принять беспомощность, которая ощущается как разрушение собственного мира и смерть.

Идентификации стыда возникают как важная функция выживания в ответ на первичный нарциссизм и расщепление, в ходе которых дети воспринимают ошибки окружения и присваивают их себе. Они выживают, взяв на себя ответственность за эти неудачи и идентифицируя себя с ними, хотя очевидно, что это были не их ошибки. Искажения идентичности формируют наше представление о том, кем мы являемся, кем являются люди вокруг нас и как устроен мир. Идентификации стыда сохраняются и в теле: в виде паттернов напряжения и слабости, которые влияют на мышцы, органы и другие физиологические системы. Чтобы защитить подлинное «Я» ребенка, его потребности, чувства и сердце, у него развиваются искажения идентичности и физиологическая дисрегуляция. Это механизмы обрыва связи. Следовательно, идентификации стыда лежат в основе адаптивных стратегий выживания, что подробно представлено в следующей таблице.