Kitobni o'qish: «Работа с родителями: Психоаналитическая психотерапия с детьми и подростками»

Work with Parents

Psychoanalytic Psychotherapy with Children and Adolescents

edited by

John Tsiantis senior Editor

Siv Boalt Boethious

Birgit Hallerfors

Ann Horne

Lydia Tischler

Foreword by

Margaret Rustin

published by

KARNAC BOOKS

for

The European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Health Services

Original edition published by H. Karnac (Books) Ltd., represented by the Cathy Miller Foreign Rights Agency, London.

Перевод с английского под общей редакцией

В. И. Белопольского

© The European Federation for Psychoanalytic Psychotherapy in the Public Health Services, 2000.

© Перевод на русский язык, Когито-Центр, 2006

Предисловие
Маргарет Растин

Решение опубликовать коллективную монографию, посвященную работе с родителями, в серии монографий ЕФПП¹ кажется мне очень удачным. Хотелось бы, чтобы данная книга привлекла внимание к различным аспектам этой важной сферы клинической практики и способствовала формированию более системного и теоретически обоснованного подхода к терапевтической работе с семьей. Список авторов этой книги указывает на одну из причин недостаточного числа публикаций по данной проблематике, а именно на междисциплинарный характер такого рода работы. В работе над книгой принимали участие психоаналитические психотерапевты, работающие с детьми и взрослыми, социальные работники, психиатры и психоаналитики. Представители этих профессиональных групп часто ведут свои научные споры на страницах специализированных журналов и на научных съездах и конференциях. Поэтому мы с огромным удовольствием предлагаем читателю книгу, в которой представлен ряд последних достижений европейских специалистов в сфере психоаналитически ориентированной работы с детьми и их семьями.

На страницах этой книги читатель познакомится с различными теоретическими подходами и видами практической работы; особый интерес представляют описания ряда инновационных методов работы.

В первых четырех главах рассматривается широкий спектр существующих методов работы с родителями. В двух из них (Растин и Грин) представлен обзор современных направлений работы в известных центрах, где проводится обучение и повышение квалификации специалистов в области детской психотерапии (Тавистокская клиника и Центр Анны Фрейд). Между этими двумя психоаналитическими традициями имеется значительное сходство, но приведенный клинический материал и его обсуждение показывают также и существующие между ними различия. Если их суммировать, то Растин интересует влияние инфантильных аспектов личности родителей на терапию ребенка, а Грин в своей главе делает акцент на состоянии самого ребенка. Третья глава, также написанная представителем британской терапевтической школы (Хорн), посвящена работе с семьями и их социальным окружением, где важнейшую роль играет «достаточно хорошее» выполнение родительских функций. Автор пишет также о модном понятии «партнерства» с родителями (которое существенно отличается от психоаналитической категории «рабочего альянса») и приводит примеры творческого, гибкого подхода к работе, позволяющего учитывать все изменения, происходящие в процессе терапии. В четвертой главе, написанной шведским автором (Фрик), дается анализ некоторых теорий родительской терапии и подчеркивается роль терапевта родителей в контроле за внешним окружением ребенка. Между позициями ряда авторов существует не очень явное, но принципиальное расхождение в вопросе о том, до какой степени психотерапия родителей как супружеской пары или как индивидов должна обеспечиваться службами детской и семейной помощи, а также о соответствующих различиях в обучении, которое должен пройти специалист для проведения такого рода терапии. Нам кажется, что эти темы должны вызвать оживленные дискуссии.

В трех следующих главах описывается ряд специфических форм клинического вмешательства. В пятой главе Маратос и Александридис рассматривают работу с семьями как часть терапевтической работы с детьми, страдающими тяжелыми нарушениями и посещающими учебно-терапевтическое учреждение. В их терапевтической модели основной акцент делается на тесном сотрудничестве с родителями, основанном на их осознанном желании получить помощь и добиться изменения, преодолевая негативные переживания даже при отсутствии какого-либо прогресса. В частности, терапевты пытаются внести некую упорядоченность в жизнь семьи. В шестой главе, написанной Узелем и посвященной работе с родителями детей, страдающих аутизмом, представлен совершенно иной подход. Автор является активным сторонником модели, где родители выступают в роли котерапевтов, с которыми специалист устанавливает особую форму терапевтического альянса. Его уникальный опыт работы свидетельствует о продуманности такой модели, включающей глубокое понимание парадоксальной депрессии, переживаемой некоторыми родителями аутичных детей в случае улучшения состояния ребенка. В этой главе представлен пример того, как определенные теоретические положения применяются в реальной терапевтической работе, и такое единство теории и практики полностью захватывает внимание читателя. Глава Крамера, в которой рассматривается терапия матери и младенца, отражает его индивидуальный стиль терапевтического вмешательства. Автор предлагает четкий и подробный отчет, в котором изложены цели такого рода терапии и способы их достижения. Крамер утверждает, что краткосрочное фокусное вмешательство особенно эффективно в период после рождения ребенка, что согласуется с позициями других авторов относительно родительско-детской терапии. Его описание «двойной задачи» терапевта – внимательно наблюдать и за матерью, и за ребенком – объясняет, каким образом определяется фокус терапии. Единственный аспект, оставшийся здесь неразработанным, – это роль отца в ранних отношениях матери и младенца.

В восьмой главе Майлз описывает проект клинического исследования, в рамках которого проводилась ограниченная по времени психоаналитическая психотерапия с девочками, подвергшимися сексуальному насилию, параллельно с работой с их родителями или опекунами. Это впечатляющий, подробный отчет, демонстрирующий всю сложность работы с родителями и необходимость индивидуальной (или супружеской) терапии для того, чтобы помочь родителям осознать те переходящие из поколения в поколение семейные проблемы, которые выявились в связи с вскрытием факта насилия над их ребенком. Описываемые клинические случаи отражают болезненный характер переживаний и стресса в таких семьях, а также иллюстрируют необходимость серьезной поддержки и тщательно продуманной работы с родителями. Кроме того, отмечено, что профессионалам, работающим с подобными случаями, тоже требуется поддержка.

Хочу отметить три основных достоинства этой книги. Во-первых, разнообразие представленного в ней клинического материала и глубина его анализа делает книгу источником полезной информации для клиницистов, а также является прекрасным пособием для обучения специалистов.

Во-вторых, мы высказали свои пожелания социальным службам: ресурсы, которые они задействуют для работы с родителями, зачастую неадекватны поставленной задаче, несмотря на провозглашаемое ими желание вкладывать средства в психическое здоровье детей. И наконец, в-третьих, книга в целом является своего рода отчетом о работе, проделанной европейскими терапевтическими центрами к концу ХХ в. Все авторы считают психоаналитическую работу с родителями необходимой и крайне важной и приводят веские доказательства того, каким образом данный подход помогает обходить разнообразные подводные камни и мели и позволяет решать сложные практические задачи.

Введение
Джон Циантис

Мысль о создании этой книги возникла в результате совместной работы сотрудников Греческого общества детской и подростковой психоаналитической психотерапии и членов Европейской федерации психоаналитической психотерапии. Благодаря этому сотрудничеству мы осознали необходимость подробного исследования работы с родителями в сфере помощи ребенку и семье, особенно в общественном секторе. Особый интерес здесь представляет терапия ребенка в контексте индивидуальной психоаналитической психотерапии. Работа с родителями, без сомнения, необходима на всех стадиях терапии ребенка – с момента диагностической оценки его состояния до того этапа, на котором ребенок начинает проходить процесс психоаналитической психотерапии. Первыми, кто начал изучать работу с родителями, были, конечно, Винникот, Фрайберг и Фурман, а также Бенедек, которая рассматривала «родительство» как особую стадию индивидуального развития. К сожалению, в настоящее время ощущается острый дефицит литературы, посвященной систематизации материалов по работе с родителями. К тому же за последние два десятилетия произошли значительные изменения в методах работы с родителями в детской и семейной терапии. В Англии и других странах родителей обычно консультировали социальные работники, в лучшем случае психиатры, а детский терапевт работал с ребенком.

Однако понемногу начались перемены, включающие эволюцию теорий развития ребенка, модификацию системы обучения социальных работников, изменения в структуре государственных систем здравоохранения в европейских странах, развитие психоаналитически ориентированной работы с детьми и семьями, а также применение семейной терапии как особого терапевтического метода. При этом инициатива скорее исходила от специалистов, работающих в сфере психического здоровья, нежели от социальных работников. Эти изменения привели к модификации традиционной модели работы с родителями, которую мы упоминали выше. Выяснилось, что современные семьи больше всего страдают от дезинтеграции, сложной социо-экономической ситуации, миграции, отчужденности, гонений и преследования. Эти факторы часто оказывают большое влияние на детей в ранние годы их жизни, и связанные с ними травматические переживания становятся объектом внимания профессиональных организаций, занимающихся проблемами детей. Специалисты, работающие с родителями, сами должны быть достаточно хорошими родителями, чтобы выполнять функцию интегратора. Они также должны быть способны защитить терапию ребенка и приложить усилия к тому, чтобы родители в первую очередь думали об интересах и нуждах своего ребенка. Бесспорно, что в настоящее время нуждающиеся в помощи дети часто страдают от нехватки психолого-социальных служб, от бюрократических процедур, от конкуренции или плохого взаимодействия служб, занимающихся психическим здоровьем детей и взрослых, а также от несовершенства юридической системы – несмотря на обещания сделать все возможное, чтобы удовлетворить потребности детей и их семей. Вследствие такого положения вещей возникают вопросы, касающиеся не только развития системы услуг в данной сфере, но и конкретных требований к программам обучения детских и подростковых психотерапевтов и других специалистов, работающих с детьми, подростками и их семьями. Мы надеемся, что эта книга восполнит пробел в литературе по данной тематике и в то же время станет полезным подспорьем для наших коллег, работающих с детьми, подростками и их родителями в общественном секторе.

Эта книга основана прежде всего на клиническом опыте, что позволяет оценить разнообразие подходов, применяемых в европейских терапевтических центрах. В первой главе Маргарет Растин выделяет четыре основных вида работы с родителями детей, проходящих кратковременную или долговременную терапию:

1. Поддерживающая работа с родителями, основной целью которой является поддержка терапии детей.

2. Работа с родителями, направленная на оказание поддержки в выполнении родительских функций, – другими словами, работа с родителями, которым необходимо помочь понять поведение ребенка и их отношение к нему, и работа с родителями, которые в силу различных обстоятельств не справляются со стрессом.

3. Работа, направленная на изменение функционирования семьи; этот вид работы может включать в себя супружескую терапию, индивидуальную терапию, ориентированную на проблемы во внутрисемейных отношениях, а также семейную терапию.

4. Индивидуальная психотерапия с одним или с каждым из родителей, даже если первоначальное обращение касалось проблем ребенка.

В каждом конкретном случае выбор наиболее предпочтительной модели работы с родителями осуществляется на основании клинической оценки профессионалов, работающих в сфере детской или семейной терапии. Приведенная выше классификация дает некоторое представление о каждом типе работы, хотя и является достаточно схематичной. При выборе подхода необходимо учитывать потребности ребенка и способность родителей к сотрудничеству. Помимо этого, необходимо адекватно оценить уязвимость родителей и их способность работать на предложенном терапевтом уровне. В своей работе Растин подчеркивает, что терапевт должен обращать особое внимание на инфантильные компоненты личности пациента, благодаря которым специалист может понять нарушения в функционировании пациента как взрослого человека и как родителя; эти нарушения должны быть проработаны. Такой подход предполагает, что специалист, работающий с родителями, должен пройти соответствующее обучение. А это, в свою очередь, требует личного терапевтического опыта. Данные вопросы представлены и рассмотрены на примере ряда клинических случаев. Описанный Растин подход типичен для практической работы, проводимой в Тавистокской клинике в Лондоне. Сотрудники центра способны проводить описанную многоуровневую работу благодаря тому, что они прошли дополнительное обучение, – включая проработку бессознательных аспектов собственной психической жизни, а также феноменов переноса и контрпереноса. Само собой разумеется, что информация о тенденциях, преобладающих на сегодняшний день в практике европейских специалистов по работе с родителями, представляет отдельный интерес. Одной из задач такого обзора является усовершенствование программ обучения специалистов, работающих с родителями в рамках детской и семейной терапии, по крайней мере, в государственном секторе.

Во второй главе Вивиан Грин рассматривает основные задачи работы с родителями. Согласно ее концепции, основная цель работы с родителями (не считая вынужденного сотрудничества с родителями при возникновении тех или иных затруднений в терапии ребенка) – помочь им внести свой вклад в развитие терапевтического процесса и таким образом лучше понять ребенка и его специфические потребности. Однако, как замечает Грин, это подразумевает признание того, что «родительство» является отдельной стадией развития, – в том смысле, что терапевту необходимо оценить, насколько родители способны прогрессировать в своем развитии в процессе взросления ребенка (см. Furman, 1966). Другими словами, основная цель работы с родителями заключается в том, чтобы помочь им понять, с какими трудностями им придется столкнуться по мере развития ребенка и какими способностями они должны обладать, чтобы удовлетворять потребности ребенка на той или иной стадии его развития. В число таких способностей входит и эмоциональная готовность признать, что ребенок является не только зависимым от них существом, но и отдельным, развивающимся индивидом. Грин предлагает собственную теорию работы с родителями, на клинических примерах доказывая, что терапевту необходимо понять, как родители видят своего ребенка и о каких его чертах они не имеют представления. Это позволяет оценить, обладают ли они способностями, характерными для стадии «родительства», на которой взрослые постоянно и непрерывно думают о своем ребенке, поскольку в некоторых случаях защитные механизмы или внешние обстоятельства приводят к нарушению этих способностей. Цель терапевта, работающего с родителями – воссоздать образ ребенка посредством моделирования терапевтического пространства. Когда это возможно, терапевт должен создавать собственный образ ребенка и родителей, который должен учитывать приоритет родительско-детских отношений во всей их сложности. Вопросы, относящиеся к терапевтическому пониманию феноменов переноса и контрпереноса, в свою очередь связаны с вопросами о применяемой технике, о квалификации и личностных особенностях работающего с родителями терапевта. Очевидно, что в некоторых случаях для формирования позиции терапевта и выбора метода терапевтической работы достаточно понять природу этих феноменов, без необходимости интерпретационной проработки переноса и контрпереноса. Интересно, что хотя Грин в своей главе излагает подход, отличный от того, что был предложен в работе Растин, она затрагивает сходные вопросы, демонстрируя сложность работы с родителями и сензитивность, необходимую специалисту, работающему с родителями. Помимо всего прочего, в некоторых случаях необходимо фокусироваться на актуальных проблемах родителей, связанных с терапией ребенка, в то время как в других случаях требуется подробное изучение прошлого, как это делается во взрослой психотерапии. Грин рассматривает также вопросы развития переноса для случаев, когда терапевт параллельно работает и с ребенком, и с родителями.

В третьей главе Энн Хорн утверждает, что основная цель работы с родителями состоит в том, чтобы помочь им учитывать интересы ребенка. Ее подход отличается многогранностью и гибкостью, а описания включают в себя большое количество клинического материала. Хорн показывает разнообразные аспекты деятельности родителей, которая побуждается не только потребностями ребенка, но и желанием и готовностью родителей помочь ему. Наряду с этим анализируются те трудности родителей, которые связаны с их прошлыми или настоящими проблемами, с проблемами их ребенка, а также с внешними обстоятельствами и с кругом людей, включенных в заботу о ребенке. Хорн изучает влияние этих факторов на терапевтическую работу детского психотерапевта с ребенком и родителями. Она отмечает, что всесторонний учет этих факторов может оказать помощь в индивидуальной психоаналитической терапии ребенка, а также в терапевтической работе с родителями или окружением ребенка.

Клинические примеры призваны проиллюстрировать выделенные Хорн различные подходы:

1. Когда психотерапевт-психоаналитик встречается с родителями для проведения подготовительной работы по вовлечению ребенка в процесс психотерапии.

2. Когда работа с родителями проводится в соответствии с моделью, предложенной Дороти Пайнс, в рамках которой родителям помогают сохранить образ ребенка и отделить собственные детские переживания от потребностей и поведения ребенка. Это необходимая работа, которую нужно проводить заблаговременно, так как в противном случае родители могут отказаться от участия ребенка в психотерапии или прервать психотерапию на раннем этапе.

3. Когда психотерапевт ведет работу с родителями параллельно с терапией ребенка.

Этот последний подход, разрабатываемый также Грин и Растин, часто применяется в работе с детьми младше пяти лет. Представляется, что такая техника является эффективной в том случае, если родители достигли определенной личностной зрелости. Эту технику стоит отличать от обзорных встреч, которые необходимы терапевту для поддержания контакта с родителями в процессе терапии, – эти встречи проводятся по расписанию, составленному в соответствии с ходом терапевтического процесса. Автор указывает также на необходимость выстраивания работы с родителями на принципах «партнерства» – мы бы добавили, творческого партнерства. Это означает, что для установления партнерских отношений терапевту необходимо прежде всего справиться с завистью родителей, связанной с их восприятием терапевта как человека, который всегда может найти решение любой проблемы и потому является «идеальным родителем». Понятно, что цель партнерства – подчеркнуть и поддержать позитивные аспекты деятельности родителей не только в вопросах, касающихся их взаимоотношений с ребенком (в смысле «достаточно хорошего родительства»), но и в отношении всех остальных организаций, вовлеченных в заботу о ребенке (школа, социальные службы и т. д.). Другими словами, у специалистов, работающих с родителями, и у психоаналитических психотерапевтов – особенно у тех, кто работает в социальных службах, – существует отчетливо выраженная потребность в компетентном сотрудничестве с коллегами, вовлеченными в заботу о ребенке, а также с взрослыми людьми из окружения ребенка – социальными работниками, учителями, психологами и приемными родителями. Без сомнения, нужно продолжать изучение этого типа работы, чтобы на основе полученных результатов разработать принципы, применимые к европейским моделям детской и семейной терапии.

В четвертой главе Марианна Энгельс Фрик представила свою работу, посвященную теориям родительской терапии. Сначала она рассматривает предпосылки детской и родительской терапии, делая акцент на проблеме мотивации родителей относительно их участия в терапии ребенка, включающего и их собственную терапию. Терапевт, работающий с родителями, помогает им понять свои осознанные и неосознанные мотивы, а также неосознаваемые препятствия для проведения терапии. Энгельс Фрик подчеркивает, что родителям необходимо помочь создать среду, способствующую развитию ребенка. Очень важно, чтобы терапевт осуществлял постоянный контроль за внешним окружением ребенка. Не менее важно, чтобы терапевт параллельно помогал родителям прорабатывать их собственные неосознанные конфликты и проблемы, предотвращая тем самым вмешательство родителей в процесс терапии ребенка до тех пор, пока это необходимо. Интересно, что Энгельс Фрик описывает практическую работу в шведском общественном секторе как психотерапию, проводимую один или два раза в неделю, как это имеет место и в других европейских странах, хотя надо отметить, что между этими двумя интервалами терапевтических встреч имеются существенные различия. В связи с этим возникает вопрос, влияет ли частота сеансов на обучение психоаналитических психотерапевтов терапевтической работе с детьми и подростками? Понятно, что менее интенсивное обучение психоаналитических психотерапевтов негативно повлияет на их способность проводить более углубленную работу с детьми, подростками и их родителями. Возможно, именно поэтому автор делает основной акцент на наблюдении за внешней средой, в противоположность английской и другим традициям, согласно которым равное внимание уделяется наблюдению и за внешней, и за внутренней средой. Автор анализирует некоторые теории родительской терапии, обращая особое внимание на теорию Бенедек, которая рассматривает родительство как отдельную стадию индивидуального жизненного цикла. Энгельс Фрик указывает на важность таких чувств, как стыд и вина, переживаемых родителями в процессе терапии, объясняет, чем они различаются, и подчеркивает необходимость их тщательного анализа. В соответствии с известными психоаналитическими теориями, в частности, с теорией Винникота, чувство вины связано с мобилизацией компенсаторных механизмов индивида, что облегчает создание терапевтического альянса между родителями и терапевтом. Однако когда появляется чувство стыда, родители ощущают себя загнанными в ловушку и начинают сопротивляться, и это затрудняет установление с ними терапевтического альянса. Один из первых вопросов, который должен решить для себя терапевт, – что чувствуют родители, когда осознают необходимость проведения терапевтической работы с их ребенком. Это действительно важный, хотя и довольно деликатный вопрос: терапевт должен уметь управлять этими чувствами, понимание которых крайне важно для проведения психотерапии с ребенком. Эта глава содержит также описание ряда примеров терапевтической работы с родителями, которые будут интересны терапевтам, консультирующим родителей, и стажерам, специализирующимся в области детской психотерапии.

В пятой главе Ольга Маратос и Атанассиос Александридис описывают работу с родителями детей, страдающих тяжелыми ранними психопатологиями. Два психоаналитически подготовленных терапевта делятся своим опытом и излагают свои представления об особенностях умственного и психического функционирования детей, страдающих аутизмом и психотическими расстройствами. Они утверждают, что при работе с такими детьми основная цель состоит в том, чтобы понять значение их симптомов и способы их умственного и эмоционального функционирования. Авторы указывают на необходимость более глубокого включения родителей в терапию детей, страдающих психотическими расстройствами, и на значимость терапевтического альянса между родителями и их собственным терапевтом. Клинический пример иллюстрирует, как бессознательные психические побуждения и фантазии родителей могут влиять на вовлеченность ребенка в процесс терапии.

Авторы делают вывод о высокой продуктивности психоаналитически ориентированного подхода к анализу эмоциональных реакций и к терапии детей, страдающих психотическими расстройствами.

В шестой главе Дидье Узель утверждает, что несовпадение различных взглядов на взаимоотношение пациентов с другими людьми – как в случае аутичных детей и их родителей – обусловлено явной надуманностью представлений об этих взаимоотношениях. В результате такого недопонимания психоанализ часто не выходит за рамки реактивной и основанной на травме модели детской психопатологии. Касаясь собственно аутизма, автор предполагает, что эти разногласия берут начало со статьи Каннера по аутизму, вышедшей в 1943 году, и что они связаны с тем, как эта проблема была воспринята. Узель ставит под сомнение выводы Каннера и вкратце обосновывает ту мысль, что родителей нельзя обвинять в трудностях ребенка и его аутизме.

Автор также предполагает, что работа психотерапевта с родителями аутичного ребенка должна помочь им задуматься о значении симптомов ребенка и поддержать их в поиске этого значения. Узель исследует такие аспекты терапевтической работы с родителями, как терапевтический альянс, понимание и расшифровка эмоциональных состояний, оценка прогресса ребенка и проработка того, что Узель определил как парадоксальную депрессию родителей.

Узель приводит описания клинических случаев, показывающих, как можно установить хороший рабочий альянс с родителями. Он утверждает, что альянс может быть установлен в ходе предварительных встреч, некоторые из которых должны быть «объединенными», – на них должны присутствовать и родители, и ребенок. В другом примере Узель описывает способ расшифровки эмоционального состояния аутичного ребенка. Он не согласен с гипотезой, согласно которой аутичные дети не способны выражать свои чувства и переживать эмпатию. Он показал, что аутичные дети находятся в постоянной борьбе со своими собственными чувствами, которые, как он предполагает, в действительности очень сильны. Узель считает, что мы должны работать с родителями как с котерапевтами. Он рассматривает этот подход как разновидность метода наблюдения за ребенком, предложенного Эстер Бик. В рамках такого подхода терапевт может один или два раза в неделю проводить часовые сеансы у пациента дома.

Что касается оценки прогресса ребенка, то Узель подчеркивает важность регулярных встреч с родителями для анализа проделанной и согласования предстоящей работы. Автор полагает, что при оценке навыков общения и уровня интеллектуального развития ребенка, страдающего аутизмом, не следует ориентироваться на стандартные возрастные нормы. В своей работе с родителями Узель выделил психическое состояние, которое он назвал «парадоксальной депрессией»; он описывает, как это состояние понимается и используется при терапии аутичных детей и их родителей. В целом глава Узеля представляет собой великолепную иллюстрацию инновационных методов работы и с детьми, страдающими синдромом раннего детского аутизма, и с их родителями.

В седьмой главе Бертран Крамер представляет модель психотерапии матери и младенца, подробно останавливаясь на конфликтных отношениях между ними, которые могут привести к появлению функциональных нарушений у детей.

Модель материнско-младенческой психотерапии предназначена для выявление фокальных конфликтов во взаимоотношениях матери и маленького ребенка. Это краткосрочная терапия, которая пригодна для тех случаев, когда мать ребенка не имеет серьезной патологии. Крамер описывает различные клинические случаи, в которых особое место отводится прогнозам относительно будущего младенца, содержащим ценную информацию о том, как мать представляет себе психическое функционирование взрослых людей. Эти представления связаны с собственными фантазиями и желаниями матери, а также с образами значимых для матери людей. У Крамера, как и в других видах классической краткосрочной фокальной терапии, терапевт старается определить ту центральную констелляцию, с которой он должен работать. Эта центральная констелляция берет начало во взаимодействии матери и младенца. Само определение фокуса терапевтической работы опирается главным образом на процесс проективной идентификации, а также на то особое состояние, которое мать переживает в послеродовой период. В это время мать может переживать регрессивные идентификации и одновременно испытывать воздействие позитивных сил, способствующих созданию позитивного и опекающего отношения к ребенку. Позитивные побуждения матери, ее стремление защищать и кормить дитя (которое позволяет ей осознанно и неосознанно с ним идентифицироваться) являются эквивалентом первичной материнской озабоченности (по Винникоту), которая активизируется в этот период. Крамер, несомненно, доказал полезность этого сензитивного периода жизни матери. По всей видимости, терапевту, работающему с матерью и младенцем, требуется специальная квалификация (мы бы добавили, и особый талант): помимо всего прочего, терапевт должен пройти полный курс обучения взрослой и детской психотерапии, а также обучение в рамках описанного подхода. Однако именно в силу этого, хотя данный подход очень полезен для понимания ранних материнско-детских отношений и нарушений, использовать его в работе общественных служб психического здоровья в странах Европы будет непросто.

Один из интересных аспектов такого рода работы состоит в том, что, опираясь на полученные в работе реальные факты, можно изучать терапевтические процессы в их динамике.

Заключительная глава описывает работу с родителями, чьи дети подверглись сексуальному насилию и прошли кратковременную индивидуальную или групповую терапию. В своей статье Джиллиан Майлз описывает весь комплекс чувств, возникающих у подвергшихся насилию детей и их матерей, а также рассматривает влияние сексуального насилия на внутренний мир матери (в главе представлены только случаи насилия мужчин над девочками).

После краткого описания клинических случаев Майлз касается ряда вопросов, связанных с травмой, семейной историей, родительско-детскими отношениями, семьей и культурой. Эти вопросы включают в себя:

1. Травму матери.

2. Привязанность девочки к отцу-насильнику.

3. Внутренний конфликт матери, вызванный желанием сохранить брак с мужем-насильником, что затрудняет ее понимание степени травмированности ребенка и сопровождается тревогой и болезненными переживаниями.

4. Тот факт, что матери девочек, возможно, сами пострадали от насилия со стороны своих отцов или других людей.

5. Проблематичность обеспечения матерью безопасности и защиты своему ребенку, так как мать сама страдает от отсутствия стабильного и надежного объекта привязанности.

6. Вызывающее поведение ребенка, подвергшегося сексуальному насилию (сексуально окрашенное поведение, с одной стороны, и отчуждение и переживание собственной неполноценности – с другой).

7. Понимание и проработка проявлений контрпереноса, возникающего у работающих с родителями специалистов, в результате интенсивной проекции переживаний членами семьи, в которой произошло насилие.

8. Признание того, что сексуальное насилие вызывает болезненные переживания у терапевта и может нарушить его способность к анализу, из чего следует необходимость проведения супервизии.

9. Необходимость работы с сообществом специалистов, занимающихся заботой о ребенке (социальные работники, персонал служб социальной опеки, приемные родители, учителя и т. д.).

Затем Майлз рассматривает терапевтические качества, необходимые специалисту по работе с родителями; его обязанность учитывать рамки лечения и психотерапевтической работы с ребенком и его задачу по обеспечению безопасности ребенка. Майлз отмечает, что такой специалист должен поддерживать мать и помогать ей справляться с чувствами отчаяния, шока и смущения, вызванными раскрытием факта сексуального насилия. Если у матери хватает на это сил, то с помощью терапевта ей необходимо связать эти переживания с собственным детским опытом депривации, насилия и травматизации. Ограниченная по времени помощь родителям, которую описывает Майлз, несомненно, имеет большое значение и помогает психотерапевтической работе с детьми. Очевидно, что эти родители, большинство которых в детстве также пережили депривацию и травматизацию, по крайней мере, получают конкретную помощь в решении некоторых проблем, хотя, без сомнения, они нуждаются в более длительной поддержке. Конечно, это выявляет недостатки в работе общественных служб психического здоровья, отражающие несовершенство социальной политики и системы помощи семьям, переживающим социальные и экономические трудности. В таких семьях обычно происходят депривирующие и травмирующие события, обусловленные запущенностью детей и физическим, сексуальным и эмоциональным насилием над ними.

Темы, затронутые в этой книге, были выделены в результате многолетних исследований и клинических работ специалистов из ряда европейских стран. Мы надеемся, что их опыт поможет дальнейшему развитию психоаналитически ориентированной работы с детьми и семьями в Европе. В то же время эта книга может стать профессиональным инструментом для студентов, обучающихся детской и подростковой психоаналитической психотерапии.

Главный редактор

Январь 2002

Глава первая
Беседы с родителями²
Маргарет Растин

Эта глава задумана как краткий обзор текущей практической работы, проводимой в Тавистокской клинике. Описанный здесь подход показывает всю важность тесного сотрудничества детских, подростковых и семейных центров психического здоровья Британской национальной службы здравоохранения. Я расскажу о различных вариантах этого подхода, приведу примеры из клинической практики, остановлюсь на некоторых этических аспектах и постараюсь показать, как работа с родителями становится неотъемлемой частью деятельности детского психотерапевта.

История практической работы с родителями в рамках детского консультирования

Вначале мне хотелось бы дать небольшую историческую справку. Первые поколения детских психотерапевтов могли рассчитывать на помощь опытных социальных работников (Harris, 1968). После войны детские консультационные центры имели ряд преимуществ. Во-первых, их работа строилась по мультидисциплинарному принципу, а во-вторых, социальные работники в своей деятельности основывались на психоаналитическом понимании человеческого развития и семейных отношений. Описывая свою работу в медицинских учреждениях, Винникот говорит о том, что существовавшие в то время многопрофильные команды во многом способствовали развитию его творческого потенциала и установлению высоких стандартов практической деятельности. Это была совершенно уникальная культура заботы о ребенке.

Работа с маленькими пациентами, которой я занималась во время моей практики и в первые годы после получения диплома, часто сопровождалась длительными контактами либо с матерью пациента, либо с обоими родителями, в процессе которых особое внимание уделялось внутрисемейным отношениям. Анализируя источники тревоги родителей, психоаналитически ориентированные социальные работники не забывали об основной цели своей работы, а именно о проблемах ребенка (Shuttleworth, 1982). Их работа в основном велась на стыке консультирования (касающегося поддержки детско-родительских отношений) и психотерапии. Феномен переноса использовался, хотя и косвенно, для установления источника эмоциональных конфликтов. Однако в тот период произошли изменения в подготовке специалистов и в требованиях к их профессиональным качествам, что привело к запрету на определенные формы практической деятельности. В конце 1970-х годов интерес к внутренним аспектам взаимоотношений угас, и основным терапевтическим инструментом социальных работников стала семейная терапия. Детским психотерапевтам пришлось переосмыслить методы работы с родителями.

Особенности работы детских психотерапевтов

Такое положение вещей привело к тому, что многим из нас пришлось возложить на себя новые обязанности. Известно, что для обеспечения эффективной работы с детьми (без перерывов и отмены сеансов) необходима постоянная работа с родителями. Раньше эти функции выполнял один из наших коллег. Однако нововведения потребовали внесения определенных изменений в технику работы с пациентами. В рамках психоаналитической модели нас обучали распознаванию феноменов переноса и контрпереноса и интерпретации бессознательного материала, и основной целью работы был инсайт. Но такой подход не всегда применим в процессе взаимодействия с родителями. Поэтому нам пришлось научиться другим способам интерпретации наших наблюдений за структурой объектных отношений. При работе с детьми мы должны были учитывать также влияние таких факторов, как неустойчивый брак, пограничные состояния личности, вероятность психотических срывов у взрослых, нарушение структуры семьи и т. д., и это потребовало от нас приобретения новых навыков. Я не уверена в том, что мы способны в полной мере оценить влияние этих факторов на состояние ребенка. В Тавистоке обучение работе с родителями является обязательной частью подготовки специалистов, но зачастую эта работа оказывается крайне сложной. Из-за отсутствия внешнего контроля у специалиста часто возникает вопрос: достаточно ли полно он оценил ситуацию, достаточно ли внимания уделил этой работе, достаточно ли качественно она проделана? Иногда беспокойство по этому поводу побуждает детских психотерапевтов повышать свою квалификацию и обучаться психоанализу или психотерапии взрослых пациентов. Имеется много самых разных причин для совершенствования профессиональных навыков, но, возможно, в наибольшей степени потребность в дополнительном обучении обусловлена необходимостью решать проблемы взрослых людей, вовлеченных в процесс детской психотерапии.

Предлагаемая модель работы

Проанализировав данные, полученные при работе с родителями, я выделила четыре основные категории случаев. В первую категорию входят случаи, где основная задача терапевта состоит в том, чтобы заручиться поддержкой родителей для обеспечения эффективной терапии ребенка. Ко второй категории относятся случаи, когда родителям необходима помощь в выполнении их родительских функций. Отдельным направлением в рамках этой категории является работа с родителями младенцев и маленьких детей (Daws, 1989; Miller, 1992). К данной категории относятся родители, которые чувствуют, что не могут понять причины поведения и поступков своих детей, а также те родители, которые столкнулись со сложными жизненными ситуациями – болезнь кого-либо из членов семьи, экономические проблемы, временная недееспособность, тяжелая утрата и т. д. Эти родители либо настроены на установление партнерских отношений с психотерапевтом, либо сами нуждаются в помощи, которая была бы сфокусирована только на выполнении ими родительских функций. К третьей категории относятся случаи, когда непосредственной целью работы является изменение взаимоотношений в семье. Эта работа проводится с согласия родителей и является одной из составляющих лечения ребенка; она может проходить в разных формах, включая супружескую терапию, индивидуальную терапию с акцентом на внутрисемейные отношения, семейную терапию как таковую. К последней категории относятся случаи, где требуется индивидуальная психотерапевтическая работа с одним или с каждым из родителей. Родители становятся пациентами по собственному желанию, даже если изначально они обратились к психотерапевту в связи с проблемами ребенка. И психоаналитическая психотерапия, и терапия, направленная на внутрисемейные изменения, могут применяться как параллельно с лечением ребенка, так и независимо от него. Я прекрасно понимаю, что выделенные категории достаточно схематичны и что во многих клинических случаях возникает необходимость смены методов лечения, но какая-то классификация все же необходима. Иногда психотерапевту необходимо не только осознать необходимость смены метода работы, но и объяснить это пациенту. В чем-то это похоже на переход от диагностики непосредственно к терапии. Если в процессе работы становится ясно, что первоначально поставленные цели ошибочны, то, сообщив пациенту об этом, мы можем получить его согласие на изменение методов работы и избавить себя от сомнений относительно того, за что именно мы несем ответственность. Примеры, приведенные ниже, иллюстрируют эти положения.

Первый клинический случай

Сначала рассмотрим работу с родителями, связанную с поддержкой нормального хода лечения ребенка. Приведу пример из моей недавней практики. Восьмилетний мальчик должен был проходить курс психотерапии три раза в неделю. Его родители, христиане-евангелисты, даже будучи разведенными, принимали непосредственное участие в воспитании двоих своих детей. Ребенок прошел годичный курс терапии в детской группе, а его мать параллельно посещала родительскую группу, о которой она вспоминала с теплотой. Затем она почувствовала потребность в индивидуальной терапии, и ей было предложено посещать сеансы раз в неделю. Однако отец – мистер А. – захотел пройти такую же терапию. Отношения между родителями были крайне сложными, они все время спорили друг с другом и не могли прийти к единому мнению относительно воспитания детей. В жизни мистера А. случались маниакально-депрессивные периоды, в прошлом он совершил серьезную попытку самоубийства. Он находился под наблюдением психиатра и в свое время прошел курс психологического консультирования.

Он очень тщательно следил за тем, чтобы проходить такую же терапию, как и его жена. Его многочисленные жалобы руководству клиники на медицинский персонал были приложены к материалам о ребенке. Я получила эти документы после того, как мой ученик начал курс терапии с этим мальчиком. Что мы могли предложить его отцу?

Я предвидела, что в будущем могут возникнуть проблемы, поэтому сочла за лучшее сразу прояснить ситуацию. На нашей первой встрече я предложила мистеру А., что буду выполнять роль консультанта по данному случаю – в Тавистоке так называли клинических кураторов случая. Мы договорились, что я буду встречаться с ним и с терапевтом его сына (молодым человеком, для которого это был первый серьезный пациент) через определенные промежутки времени для оценки успешности психотерапии. Если между нашими встречами происходило что-то важное, мистер А. должен был связаться со мной и сообщить о происшедшем. Во время нашей первой встречи мистер А. вел себя очень агрессивно, угрожая обратиться к своему адвокату или пожаловаться во все возможные инстанции, если он почувствует, что его отстраняют от принятия каких-либо решений, касающихся лечения его ребенка, или ущемляют его права. Однако, несмотря на все свои угрозы, он всячески поддерживал терапию мальчика и привозил его на сеансы.

Я понимала, что здесь необходимо учитывать ряд факторов: во-первых, отец должен был почувствовать, что к нему относятся серьезно и что его не считают психически неполноценным человеком; во-вторых, он должен был знать, кто за что отвечает, учитывая, что первоначально в этом вопросе возникла путаница; в-третьих, работать с ним должен был тот член команды, который, по его представлениям, пользовался наибольшим авторитетом и которому он мог высказывать свои претензии. Обычно психотерапевты не стремятся занимать авторитетную позицию, но при определенных обстоятельствах такая позиция допустима, особенно когда она основана на знаниях и готовности взять ответственность на себя. Это может быть лучшим сдерживающим фактором при работе с нестабильными пациентами-родителями.

Родители, которые ищут поддержки

Рассмотрим работу с родителями, которые сознательно ищут поддержки. Я хотела бы рассказать о двух случаях работы с родителями детей, страдающих аутизмом. Отметим, что у этой категории родителей существуют особые потребности, во-первых, из-за тех трудностей, с которыми они сталкиваются при взаимодействии со службами, вовлеченными в работу с аутичными детьми, и, во-вторых, из-за особого чувства одиночества, которое часто испытывают такие семьи (Klauber, 1988). Аутичных детей очень сложно понять и социализировать. Сью Рейд и Труди Клаубер (мои коллеги из Тавистокской клиники, занимающиеся разработкой методов работы с семьями, воспитывающими страдающих аутизмом детей) предприняли попытку внедрить новый метод работы с родительской группой. Встречи проводились по вечерам. На этих встречах родители делились своими проблемами и вместе обсуждали их. Родители чувствовали, что таким образом они помогают друг другу справиться с семейными и социальными проблемами. Эти встречи являлись дополнением к основной терапевтической работе.

Одна из моделей работы по поддержке родителей состоит в том, что детский терапевт работает также и с родителями. Это может служить дополнением к вышеупомянутым вечерним встречам и подходит для тех случаев, когда родители не желают привлекать другого врача или когда ресурсы ограничены и этот вариант является единственно возможным. Обычно у родителей, чьи дети страдают аутизмом или психозом, существует потребность в установлении тесного контакта с детским терапевтом. Часто это единственный человек, который способен помочь им разобраться в сложностях поведения их ребенка. Если родителям удается понять, что стоит за странными ритуалам и импульсивными поступками их ребенка, им становится значительно проще общаться с ним (Tischler, 1979).

Второй клинический случай

Работая с девочкой Холли, страдающей психозом, с которой я проводила психотерапию в течение девяти лет (когда мы начали терапию, ей было 13), я поняла, что работа с ее родителями во многом мне помогла. Сначала я неохотно взялась за ее терапию и даже предложила родителям поработать с другим психотерапевтом. Постепенно родители начали доверять мне, увидев, что я действительно могу объяснить поведение и особенности общения их ребенка и что я действительно понимаю, насколько обременительно это серьезное заболевание для других членов семьи. В частности, мать рассказала мне о многочисленных встречах с другими психотерапевтами, которые именно ее обвиняли в аутизме Холли. Поначалу она считала, что ей самой нужна помощь психиатра и что проблемой является ее тревожность, а не болезнь ребенка. Постепенно она начала доверять мне, убедившись, что я понимаю, как она страдает из-за болезни Холли и насколько тяжело нести ответственность за эту девочку и находиться рядом с ней.

Я встречалась с этими родителями на протяжении всего периода лечения Холли. Иногда по просьбам родителей к нам присоединялись и другие специалисты, так или иначе задействованные в работе с девочкой. Например, когда после ее восемнадцатилетия встал вопрос о дальнейшем образовании Холли, к нам присоединился работник местной социальной службы; а после того, как Холли поместили в интернат, время от времени на сеансы приходила медсестра из этого учреждения. Родители видели, как во время этих встреч я интерпретировала поведение Холли для того, чтобы другие специалисты правильно поняли ее состояние. Родители ценили мою готовность обсуждать с ними реальное положение вещей: раньше они чувствовали, что на них оказывают давление, вынуждая их соглашаться на то, что казалось им противоречащим интересам Холли. В частности, от них скрывали тяжесть состояния девочки, внушая им необоснованный оптимизм относительно ее будущего.

Мне удалось добиться существенных успехов в работе с этими родителями, и моей единственной неудачей была попытка уделить больше внимания младшей сестре Холли, по поводу которой я также испытывала беспокойство. Мы начали работу с обсуждения отношения Холли к родителям. Она отвергала свою мать и вообще все женское, но идеализировала своего отца – преподавателя живописи. Сначала он считал свою дочь талантливой. Она очень искусно создавала модели, в основном с фаллической подоплекой: маяки, ветряные мельницы и т. д., – Холли была готова делать их десятками. Изготовление этих фигурок помогало ей отрицать собственную женственность. Ее недоверие и ненависть к матери частично являлись реакцией на ненависть самой матери по отношению к девочке в первые годы ее жизни. Мать очень болезненно переживала тот факт, что ее ребенок болен. Аутичная дочь вызывала у нее отторжение еще и потому, что мать считала болезнь Холли результатом плохой наследственности. Эти переживания наполняли ее ненавистью, которую она не в силах была сдерживать. Однако для того, чтобы Холли перестала отвергать любовь и заботу матери, ее отец должен был изменить свою позицию – ему следовало отказаться от поощрения патологических форм ее поведения и исключить ситуацию выбора между родителями. Наша совместная работа помогла девочке вновь обрести уважение к материнской роли и позволила матери доказать свою необходимость. Отцу Холли пришлось отказаться от некоторых нечестно приобретенных преимуществ в отношениях с Холли и разделить с матерью тяжелую необходимость время от времени противостоять желаниям своей дочки.

Смена ролей смогла произойти благодаря способности матери проявить нежность и способности отца быть надежным человеком.

На следующем этапе терапии мы попытались отвлечь Холли от ее навязчивых защитных ритуалов. Со временем семья начала доверять мне, и с моей помощью они научились бороться с болезненной ригидностью девочки. Она требовала, чтобы члены семьи ездили на автобусе по одному и тому же маршруту, ели в определенные дни определенную пищу и отвечали на вопросы, которые она задавала до этого тысячу раз. В конце концов, родители предъявили ей ультиматум. Беседуя друг с другом и со мной, они осознали, что мир Холли не рухнет, если ее требования не будут выполняться. Ее ритуалы производили на них такое сильное впечатление, что постепенно у них сформировалось твердое убеждение, что хрупкий внутренний мир Холли подобен ракушке, которая может разбиться от малейшего прикосновения. Обретение своих родительских полномочий и освобождение от ригидного контроля Холли являлось, по сути, борьбой с влиянием бабушки по материнской линии. Она болезненно идеализировала внучку, не замечая, что этим она опустошает жизнь других людей и свою собственную. Мать Холли нашла во мне союзника, так как ей действительно требовалась поддержка. Со стороны своей матери она ощущала злость и порицание, и в то же время на нее давило отчаяние, безысходность и чувство вины, исходящие от дочери. Благодаря подробному обсуждению эксцентричных требований Холли, они научились понимать их смысл, хотя раньше эти требования казались им абсолютно непостижимыми. Постепенно они научились делать различия между тем, что действительно имело значение и к чему стоило прислушаться, и тем, что было обычной реакцией отторжения на ограничения со стороны родителей. До работы с психотерапевтом центром жизни этой семьи были проблемы Холли. Теперь родители каждый раз задавали себе вопрос – нужно ли ей подыгрывать? Например, когда она в сотый раз спрашивала, будет ли она жить в одной комнате с сестрой во время семейных каникул, родители задавали себе вопрос, нужно ли терпеливо отвечать снова и снова или лучше показать ей, что они не собираются играть по ее правилам?

Третий этап работы заключался в том, чтобы помочь родителям постепенно привыкнуть к периодическим разлукам с дочерью. Холли очень рано пришлось покинуть семью. Когда ей было 4 года, ее на год поместили в психиатрическую лечебницу далеко от дома, так что с семьей она могла проводить только выходные. Ее мать понимала, какую травму это нанесло Холли. Она даже отказывалась забирать ее на выходные, потому что еженедельные разлуки были невыносимы для девочки. Мать испытывала настолько сильное чувство вины, что с тех пор даже думать не могла о том, чтобы Холли снова уехала из дома. Впервые этот вопрос был поднят, когда речь зашла об образовании Холли. На момент нашей первой встречи она ходила в школу для отстающих детей. Этот вариант нельзя было назвать подходящим – девочка доводила учителей до бешенства своим непрерывным психотическим бормотанием, дети на игровой площадке дразнили и унижали ее, так как боялись ее сумасшествия. Смена школы означала, во-первых, длительное путешествие, а во-вторых, пребывание вне дома пять дней в неделю. И Холли, и ее мать расценивали это как катастрофу – мать чувствовала, что не простит себе повторной разлуки, а Холли полагала, что она снова окажется в «камере пыток». Для того чтобы они смогли избавиться от своих страхов и более реально оценить ситуацию, потребовалась продолжительная и кропотливая работа. Позже нам пришлось к этому вернуться, когда Холли исполнилось 19 лет. Наиболее приемлемым местом для дальнейшего обучения и развития Холли был интернат, находившийся в 40 милях от дома. Учащиеся проводили там большую часть времени и даже на выходные редко возвращались домой. Я настояла на том, чтобы Холли, несмотря на эти перемены, продолжала проходить курс терапии, и это помогло ее матери поверить, что еще не все потеряно.

Заключительная часть работы, которую я хотела бы обсудить, началась только в последние годы терапии с Холли. Я полагаю, что работа приобрела очертания только тогда, когда мы начали обсуждать сроки окончания лечения. Во время сеансов мать начала рассказывать мужу ужасные эпизоды из истории своей семьи. Он всегда знал о том, что ее старшая сестра была больна шизофренией и долгие годы находилась в психиатрической клинике. Бабушка считала, что Холли ждет такое же будущее, если окружающие не будут защищать ее от безумия внешнего мира. Однако муж никогда не знал о том, что у отчима матери Холли (ее отец умер, когда она была совсем маленькой) была параноидная форма шизофрении и он терроризировал жену и двух дочерей своими непредсказуемыми вспышками ярости. Детство матери Холли прошло в атмосфере безумия сестры и отчима. Когда я узнала об этом, я была поражена храбрости, с которой эта женщина боролась за нормальную жизнь. Наша работа помогла ей выйти на другой уровень развития, поверить в любовь мужа и обрести самоуважение.

Мне кажется, что здесь уместно уделить внимание еще двум моментам. Выяснилось, что для встреч с этой парой мне требуется не менее 75 минут. Пятидесяти минут не хватало на то, чтобы обсудить вопросы, связанные с Холли, и при этом дать ее родителям возможность выговориться. Даже после увеличения продолжительности встреч было очень сложно завершать сеансы, хотя отец постепенно научился следить за временем. Вскоре и у матери появилось ощущение структуры сеанса. Это придавало ей сил, чтобы собраться и уйти. Часто ее переполняли эмоции, однако она всегда старалась справиться с ними, прежде чем уйти. Важно также, что мать могла звонить мне между встречами. Она не злоупотребляла этой возможностью, однако наши разговоры обычно были очень долгими. Она звонила, когда беспокоилась о том, как те или иные внешние изменения могут повлиять на Холли, и когда чувствовала, что должна рассказать об изменениях в поведении дочери, которые она не могла объяснить. Через неделю после заключительного сеанса она позвонила, чтобы сказать мне, что Холли загрустила и однажды сказала ей: «Я хочу быть в той комнате, чтобы разговаривать с миссис Растин». Мать боялась, что Холли не справится без меня, и в то же время была тронута тем, что ее дочь обращается к ней за поддержкой.

Третий клинический случай

Теперь я опишу вторую модель поддерживающей работы (я хотела бы выразить свою признательность Дж. Луз за предоставленный клинический материал).

Мистер и миссис Б., родители девочки Бэт, страдающей аутизмом, еженедельно посещали психотерапевта параллельно с лечением дочери. Долгое время их терапевт не могла эффективно работать с ними из-за непрерывных монологов миссис Б. Когда она начинала говорить, мистер Б. терял нить разговора и сидел с отсутствующим видом.

Мать миссис Б. умерла, когда той было всего несколько месяцев. Она конфликтовала с мачехой и ненавидела свою сводную сестру, которая страдала тяжелым психическим расстройством. Мистер Б. был военнослужащим и приехал в Англию после того, как получил травму на службе.

Сначала терапевт просто не могла представить, что у этой пары могут быть дети— настолько отчужденными друг от друга они казались. После года терапии на одном из сеансов миссис Б. колко заметила, что в прошлом году их терапевт не уходил в отпуск, а с этого года стал пользоваться каникулами. Мистер Б. рассказал о том, как его серьезно больному отцу поставили неправильный диагноз. По его убеждению, следует избегать докторов, которые не умеют признавать своих ошибок. Миссис Б. критиковала школу, где не нашлось чистых штанишек для Бэт после того, как она упала в лужу, – ее отправили домой в подгузниках.

«Если у них есть чистые подгузники, почему нет чистых штанишек?» Затем разговор зашел о том, как они всей семьей отправились на пикник, во время которого обнаружилось, что у Бэт появились предпочтения в еде. Терапевт попросил миссис Б. вспомнить, как она питалась в семье.

Миссис Б. с грустью сказала, что ее основной едой был школьный обед. Ее отец приходил домой поздно, поэтому по вечерам она пила чай с гувернанткой, а после свадьбы отца ужинала с мачехой и младшей сестрой. Это было сказано с некоторой холодностью. Терапевт поинтересовалась, что она делала, когда была голодна – была ли у нее возможность перекусить чем-нибудь? Казалось, этот вопрос ее обрадовал. Она рассказала, что ей запрещали есть сладости, когда на ней была надета школьная форма. Мистер Б. проявил интерес, как будто никогда об этом не слышал. Его жена отметила, что их старшая дочь Элис может покупать себе лакомства всегда – когда ей захочется.

Когда мистера Б. спросили, помнит ли он, как питался в детстве, он с улыбкой сказал, что ел много, особенно на завтрак. Вся семья собиралась вместе, часто даже с бабушкой и дедушкой.

Он выглядел счастливым и продолжал рассказывать о том, как в старших классах школы и университете подрабатывал на фермах и ел вместе с фермерскими семьями. Он сказал, что в городе ему сложно было устроиться на работу, но он всегда мог найти работу вроде «удаления листвы». Терапевт спросила, что это значит – «удаление листвы».

Он оживился и очень эмоционально описал процесс гибридизации и опыления кукурузы. Он рассказал о том, как прогуливался вдоль бесчисленных рядов кукурузы в определенном темпе, снимая сухие листья с каждого початка.

Его жена развернулась и посмотрела на него так, как будто увидела его впервые. Терапевт посчитала, что нет никакой необходимости в дальнейшем поддержании беседы, так как мистер Б. уже смог привлечь внимание жены – она смотрела на него с удивительной теплотой.

Обсуждение

Я думаю, что этот материал очень хорошо отображает процессы, происходящие между родителями под руководством терапевта. Муж и жена заинтересовались фактами биографии друг друга, которые были им неизвестны: время, проведенное порознь в прошлом и настоящем, казалось, обогатило их отношения. Они перестали воспринимать терапию как бесполезный и неприятный процесс и начали получать удовольствие от сеансов.

Техника, которую терапевт применила для борьбы с бессмысленным потоком слов, наполнявшим первые встречи, была основана на тщательном наблюдении и состояла из трех элементов.

Во-первых, терапевт быстро выявила негативный перенос. Она показала, что у нее достаточно сил, чтобы справиться с ним, что позволило преодолеть инфантильное убеждение миссис Б. в том, что о ней никто не заботится, – следствие ранней смерти матери и чувства, что она была для нее слишком большой обузой. В запоздалых попытках мистера и миссис Б. обучить Бэт элементарным навыкам самообслуживания проявлялась некоторая идентификация с компетентным взрослым.

Во-вторых, терапевт перебивала миссис Б., когда та начинала повторяться; она пыталась удержать внимание мистера Б. и подчеркивала необходимость его активного участия в беседе.

В-третьих, терапевт постоянно интересовалась мыслями и чувствами каждого из родителей, так что постепенно они начали осознавать ценность своего жизненного опыта, учились обогащать беседу, слушая друг друга.

Когда терапевт стала более настойчива в своих вопросах, она выяснила, что Бэт до сих пор спит в одной комнате с родителями. В процессе дальнейшего обсуждения миссис Б. вспомнила, как однажды они уезжали на выходные и в гостинице она поставила детскую кроватку рядом с кроватью родителей, но заметила, что Бэт хочет спать на кровати рядом с сестрой. И мать тогда обратила на это внимание. Этот пример показывает, насколько важны настойчивые расспросы терапевта. Они позволяют справиться с тенденцией, существующей в большинстве семей, где есть аутичные дети, – вместо полноценного общения там царит непонимание и отчужденность. По словам мистера Б., терапевт знала, что делает, в отличие от врачей, с которыми ему приходилось иметь дело в прошлом.

Я считаю, что детские психотерапевты вполне способны справляться с работой подобного рода (Barrows, 1995). Опыт работы с детьми позволяет нам выявлять инфантильные проблемы взрослых людей, результатом которых может явиться нарушение родительских функций. Этот случай является примером работы, затрагивающей базовые родительские аспекты, – ответственность за более слабых, коррекцию собственного деструктивного поведения и включенность в жизнь детей. Такая работа может помочь привить элементарные навыки адекватного родительского поведения взрослым, которым в детстве не хватало родительского внимания.

Работа, способствующая изменениям в функционировании семьи

Сейчас мы перейдем к обсуждению ряда случаев, в которых непосредственной целью работы являются изменения внутри семьи. Это область супружеской или семейной терапии, но я хотела бы отметить, что отдельными направлениями этой работы может заниматься и детский психотерапевт. Это индивидуальная психотерапевтическая работа с каждым из родителей, где акцент делается на проекциях во внутрисемейных отношениях. Такая работа является частичным аналогом психоаналитической семейной терапии (Copley, 1987). В ней используется феномен переноса в терапевтических отношениях, однако основным методом является выявление переносов членов семьи друг на друга. Цель такой работы – улучшение эмоционального фона семьи. Взрослые люди учатся отходить от стереотипов поведения, которые они переняли у своих родителей, а дети освобождаются от бремени межпоколенческих конфликтов.

Четвертый клинический случай

Мисс С., мать-одиночка, усыновила шестилетнего мальчика, Джона. Моя работа с мисс С. началась в то время, когда Джону было 14 лет. Оба они время от времени посещали детского терапевта, который консультировал их с момента усыновления. В подростковом возрасте Джон стал очень злобным и агрессивным. Он плохо учился в школе, дома мать не могла с ним справиться. Юноша попал в плохую компанию и пристрастился к наркотикам. Он был очень груб с матерью, к тому же воровал у нее крупные суммы денег.

Моя коллега-психиатр попросила меня поработать с мисс С., в то время как она продолжала работу с Джоном. Это случилось после того, как в припадке гнева Джон во время сеанса сорвал со стены картину в кабинете терапевта. Первые девять месяцев события развивались очень бурно. Джона поместили в стационар для подростков, что привело его мать в отчаяние. Постепенно к ней вернулась уверенность в себе, она заручилась поддержкой полиции и осознала, что не может позволить Джону жить дома, если он будет продолжать воровать и унижать ее. В итоге он был помещен в хороший интернат, где ему могли оказать высококвалифицированную помощь.

Далее представлен материал, собранный на основе моих еженедельных встреч с матерью. Мисс С. – очень необычный человек. Интеллигентная, одаренная женщина с богатым воображением, она не смогла найти применения своим талантам. История ее жизни представляется мне очень важной. Она была дочерью еврейских беженцев из Германии, уехавших из Берлина в 1938 году. Многие ее родственники погибли во время холокоста. Ее единственный брат умер в начале 1930-х годов. Она не вышла замуж, хотя у нее было много друзей и она имела близкие отношения с несколькими мужчинами.

После нескольких месяцев не очень эффективной работы мне стало ясно, что ей требуется отдельная психотерапия. Я разговаривала с ней об этом, объясняя, что это будет работа совершенно другого рода, чем та, которая проводилась с ней ранее. К тому же она могла попросить меня направить ее в другую службу, поскольку в Отделении по работе с семьями и детьми она проходила терапию совместно с Джоном. Если бы она согласилась, я могла бы продолжить работу с ней, поскольку мы уже пришли к взаимопониманию. Я предоставила ей два месяца на обдумывание ситуации, на время которых мы решили прекратить наши еженедельные встречи. Если бы она согласилась принять мое предложение, по прошествии этого срока мы продолжили бы работу.

Она приняла мое предложение, однако дала мне понять, что не склонна относится к этому серьезно, отменив первые два сеанса.

Сейчас Джону 18 лет. В декабре с мисс С. произошел несчастный случай – она сильно повредила ногу. Ей пришлось пропустить последний сеанс перед Рождеством и большую часть встреч в январе, так как она не могла передвигаться. Затем она начала ходить на костылях. Мы обе поняли, что следует задуматься об окончании терапии. Она упала потому, что пропустила последнюю ступеньку на лестнице. Это символизировало ее страх перед окончанием терапии, внутренне она еще не была к этому готова.

В начале одного из сеансов она заметила, что на раковине в моей комнате выгравировано слово «Джон» (название фирмы-изготовителя). Она улыбнулась и сказала, что ему бы это не понравилось. Затем она рассказала, что когда она с трудом шла по коридору в направлении моего кабинета, она подумала: «Я не хочу больше быть пациентом, ни в Тавистоке, ни в Уайтингтоне (местный госпиталь)». Ей казалось, что она уже никогда не сможет нормально ходить. Ей была невыносима мысль о зависимости от лифта, от вахтера, который сообщает мне о ее приходе, от женщины, которая не помогла ей придержать вращающуюся дверь, и от меня, которая решала, когда ей приходить. Она добавила, что чувствует себя очень неуверенно.

Я связала это с нашим обоюдным осознанием того, что мы должны обсудить окончание терапии. Если бы это произошло сейчас, она бы ушла, ощущая свою неуверенность и испытывая потребность остаться. Она продолжала говорить о Джоне, который отбывал шестинедельное наказание в тюрьме. Она очень беспокоилась о нем всю неделю, боясь пропустить его звонок. К тому же он рассказал ей, что ввязался в драку и его поместили на неделю в одиночную камеру. Она очень трогательно описывала подробности происшествия: когда он читал («Ты никогда не поверишь этому, мама», – сказал он ей), к нему привязалась группа молодых людей, и это закончилось дракой. Джон рассказал, что это было ужасно, но он справился. У него был долгий разговор с надзирателем, который сказал ему, что такие люди, как он, не должны сидеть в тюрьме. Она говорила, что он хочет порвать со своим тюремным прошлым и, вернувшись, начать жизнь с чистого листа.

«Джон вполне уравновешенно рассуждает обо всем этом, – сказала она и улыбнулась при мысли об усилиях, которые ей пришлось приложить, чтобы обрести собственное равновесие. – Я предложила ему помочь с уплатой штрафа, потому что не хочу, чтобы он оставался в тюрьме. Но он сказал, что хочет справиться сам, что все будет хорошо. Он уверен, что в крайнем случае он может попросить меня о помощи». Я заговорила с ней о ее противоречивых желаниях – она хочет присутствовать в моих мыслях, как имя «Джон» на раковине, но затем пугается, что я не отпущу ее. Ей сложно в это поверить, но я ей и мать, за которую надо держаться, и отец, который помогает ей почувствовать в себе готовность уйти. Я долго говорила ей о том, что она может остаться в моих мыслях как человек, который закончил терапию и ушел жить своей жизнью, а я буду продолжать жить своей.

Она рассказала о своем племяннике, оставшемся без отца, которому она часто помогала советами. Тема отцовства постоянно упоминалась в отношении Джона и ее племянника, а также регулярно проявлялась в переносе. Она говорила о роли своего отца, который поддержал ее во время обучения в университете. «Но потом он не смог мне помочь», – сказала она. К ее собственному изумлению, она обнаружила, что помнит кафе, популярное среди немецких беженцев, куда она заходила в надежде встретить отца, когда жила и работала в Лондоне. Он принес ей книгу Виктора Зорзы, где тот описывал смерть своей дочери от рака. Она говорила о неспособности своих родителей обсуждать друг с другом болезнь и смерть сына, о том, как ее отец рекомендовал ей прочитать эту книгу, но никогда не пытался поговорить о случившемся с ее матерью.

Позже она связала это неразделенное и невыраженное чувство потери с недавними похоронами тети и с желанием ее племянника посетить могилу своего отца и поменять надгробье, дописав на нем и свое имя.

Я описала ей ее страстное желание совместить во мне отцовский фактор, с которым, как она чувствовала, были связаны эти трагедии – подобные трагедии беженцев из кафе, – и материнский фактор, дающий ей возможность пребывать в убеждении, что по отношению ко мне она выполняет защитную роль и потому не говорит о своем желании закончить терапию и покинуть меня. Я связала это с несчастным случаем, происшедшим под Рождество, и объяснила ей, что она чувствует, что для нее очень опасно жить, продолжая верить в это. Я описала ее надежду на то, что через общение со мной ей удастся почувствовать взаимосвязь отца и матери.

В завершение сеанса она рассказала, что после смерти тети она разговаривала с матерью о родственниках, погибших в лагерях. Она обнаружила, что мать не знает их имен и не знает, где они были убиты и похоронены. Недавно ее друг, ездивший в Аушвиц, нашел их имена на могилах и прочел по погибшим поминальную молитву.

Она сказала: «Я вернулась сюда, чтобы найти другой способ уйти», – и я с ней согласилась. Во время ее отсутствия в январе я чувствовала, что будет трудно помочь ей вернуться обратно для того, чтобы наша работа могла считаться законченной.

Этот материал представлен в очень сжатом виде, но все же он дает представление о многоуровневости работы, которую иногда мы проводим с родителями. Несмотря на то, что Джон все еще испытывал трудности, они с матерью смогли восстановить хорошие отношения. Когда он узнал, что она повредила ногу, он сразу же примчался в госпиталь; а в последнем письме из тюрьмы он написал, что она не только хорошая мать, но и хороший друг. Эти изменения произошли благодаря тому, что мать вела внутреннюю борьбу за свою идентичность и смогла избавиться от навязчивых защитных механизмов. Наконец, она смогла провести границу между неоплаканными покойниками, которые преследовали ее в сновидениях, и усыновленным ребенком. В какой-то степени ее решение об усыновлении объяснялось тем, что, спасая этого мальчика, она как бы спасала тех евреев, которые навсегда остались в лагерях. Подробности истории ее семьи каждый раз вызывали у нее огромное чувство вины. Эта работа дала ей и ее сыну возможность заново узнать друг друга.

Направление к специалисту, не включенному в детскую и семейную терапию

Иногда, выходя за рамки психотерапевтической работы с детьми и их родителями, мы направляем родителя, у которого есть серьезные проблемы, к терапевту или психоаналитику, специализирующемуся на работе со взрослыми. Один из недостатков такой индивидуальной терапии состоит в том, что разрушительным проекционным процессам, происходящим в семье в настоящий момент, не всегда уделяется должное внимание. В Тавистоке мы обнаружили, что сам факт обращения родителей во взрослое отделение за психотерапевтической помощью иногда создает рассогласование между инфантильными потребностями пациента и защитой, в которой нуждаются уязвимые дети и молодые люди. Когда взрослые пациенты проходят курс лечения в рамках взрослой психотерапии, связь внутренних проблем пациента с его родительскими функциями оказывается на втором плане. Психотерапия родителей, проводимая детскими терапевтами в рамках работы с ребенком, направлена в первую очередь на выявление тех нарушений во взрослых взаимоотношениях, причины которых кроются в детских страхах и фантазиях, и на разделение взрослых и детских аспектов личности (Harris, 1970). Этот подход предполагает выявление и анализ инфантильных аспектов феноменов переноса в процессе терапии и направлен на то, чтобы помочь родителям успешнее справляться с их родительскими функциями.

Этические аспекты

Я хотела бы поделиться своими соображениями относительно этических проблем, возникающих при работе с родителями. Существуют две основные проблемы. Первая состоит в отрицании родителями истинного состояния своего ребенка. Вторая заключается в том, что проведение терапии с родителями может поставить под угрозу их способность выполнять родительские функции.

Когда мы сталкиваемся со случаями физического насилия над детьми, мы обычно знаем, как нам следует действовать, несмотря на досадные помехи – несовершенство законодательной системы и неспешную работу социальных служб. Сложнее определить линию поведения терапевта в случае эмоционального насилия над ребенком. Это можно проиллюстрировать следующим примером.

Пятый клинический случай

Мне довелось работать с семейной парой, достаточно известными людьми, в связи с тем, что их приемный сын, Роберт, проходил курс терапии. Он прогуливал школу и воровал из дома вещи. Сам факт воровства он категорически отрицал. Вскоре терапия зашла в тупик. В процессе работы с этой семейной парой я узнала, что муж (судья) запрещал жене говорить о семейных проблемах, он не хотел приходить на наши встречи и отказывался принимать участие в лечении ребенка. Однажды они принесли маленькую модель, сделанную Робертом, который очень хорошо рисовал. Это была фигурка дьявола, очень похожая на отца Роберта. Отец гордился способностями сына, однако видел в его работах свидетельство того, что его сын «плохо кончит». Он не осознавал, что эти фигуры срисованы с него. Изображение дьявола он считал проявлением «дурной крови» биологических родителей мальчика. Он очень холодно относился к Роберту, с уверенностью говоря, что в будущем мальчика не ждет ничего хорошего. После того, как Роберт прошел курс психотерапии без всякого улучшения, его мать в отчаянии рассказала мне, что вся их семейная жизнь была пронизана ложью – у мужа была длительная связь с одной из его коллег в суде, которую он всячески отрицал. Он сам был таким же лжецом, как Роберт.

В данном случае возможности терапии были очень ограничены. Мать слишком боялась потерять свое социальное положение и относительную финансовую стабильность, чтобы ссориться с мужем. Жизнь, полная лицемерия, оказывала разрушительное влияние и на детей. Поведение Роберта все ухудшалось; отец окончательно махнул на него рукой, однако опасный образ жизни сына доставлял ему компенсаторное удовольствие. Я попыталась помочь матери осознать, какова цена поддержания такой семейной структуры, и она смогла внести некоторые коррективы в собственное поведение.

Шестой клинический случай

Иные этические проблемы возникают при работе с родителями, находящимися на грани нервного срыва. Это очень хорошо иллюстрирует недавний случай. (Я хотела бы выразить благодарность Бидди Юэлл за предоставленный материал.)

Миссис Д. – опытная приемная мать. Раз в неделю она посещала клинику, где ей оказывали поддержку в ее заботе о двух детях, подвергшихся серьезному насилию, и в ее намерении начать с ними терапию. Детям было 6 и 8 лет.

Срыв, который я хочу описать, произошел после того, как миссис Д. приняла решение усыновить этих детей. На Рождество она ездила вместе с ними к своей матери и брату в Новую Зеландию, а после этого решила отказаться от детей, так как их поведение было невыносимым. Работники социальной службы были в ужасе – миссис Д. казалась им олицетворением силы, способной справиться с чем угодно. Они предложили ей дополнительную поддержку, предупредив, что в случае ее отказа дети перейдут под государственную опеку. Естественно, она почувствовала себя очень виноватой. В двух предыдущих приемных семьях дети подвергались физическому и сексуальному насилию. Последовали судебные разбирательства, и несколько социальных работников получили выговор за небрежность.

Терапевт миссис Д. оказалась в очень сложном положении. И детский терапевт, и социальные работники уговаривали миссис Д. оставить детей. Но ее терапевт видела перед собой женщину в состоянии эмоционального срыва, который она пыталась скрыть, обвиняя детей. Во время каникул поведение детей ухудшилось, они вызвали неприязнь у ее родственников. Вскоре миссис Д. пришлось признать, что она больна. Ее бил озноб, она молча плакала и не могла принимать выписанные ей антидепрессанты, так как боялась окончательно потерять контроль над собой. Она боялась оказаться в таком же состоянии, как после смерти мужа. Она описывала свои ночные кошмары – ей снились сотни червей и падение в черную дыру.

Терапевт знала, что миссис Д. всю жизнь сама справлялась со своими трудностями. Она нашла выход из одиночества предыдущей жизни в том, чтобы стать очень заботливой матерью своим приемным детям. Когда стало очевидно, что она не сможет заботиться об этих детях, ее мир разрушился. Восстановить ее душевное равновесие было крайне непросто. Ей была нужна защита от работников социальных служб, которые не могли смириться с ее отказом. К тому же у терапевта были опасения, что еженедельная работа с миссис Д. приведет к тому, что ее привычные защитные механизмы будут подорваны и она станет эмоционально более уязвимой.

Этот случай заставил меня задуматься над вопросом о том, в каких случаях защитные механизмы необходимо поддерживать – например, не лучше ли поддержать миссис Д. в ее первоначальном намерении проводить сеансы только раз в месяц?

Иногда при работе с родителями, пережившими серьезную потерю или находящимися в пограничном состоянии, поддерживающая терапия оказывается предпочтительнее интенсивного терапевтического вмешательства. Разработанная нами система поддержки, применяемая при работе с родителями, является предметом нашей профессиональной гордости.

Заключение

Люди, работающие детскими психотерапевтами, обычно обладают особой способность видеть мир глазами ребенка. Это позволяет нам безошибочно выявлять детские аспекты личности взрослых пациентов. Когда существует возможность проведения психотерапевтической работы с использованием феномена инфантильного переноса, мы можем положиться на свой богатый опыт. Однако он должен сочетаться со знанием проблем и навыками психотерапии взрослого человека. Тем не менее, интенсивное обучение психоаналитической работе с детьми и подростками предоставляет нам серьезную базу, позволяющую браться за работу со взрослыми. Когда родители обращаются к нам за помощью, они рассказывают об эмоциональных конфликтах в семье. Зачастую болезненные переживания, вызываемые проблемами в детско-родительских отношениях, позволяют нам выявить скрытые причины конфликтов. Иногда у нас появляется уникальная возможность помочь таким людям, и мы обязаны ее использовать.

Глава вторая
Терапевтическая работа по созданию у родителей нового образа ребенка
Вивьен Грин

В Центре Анны Фрейд метод работы с родителями выбирается в зависимости от конкретной ситуации. Помимо собственно классической психотерапии, с родителями могут проводиться занятия по педагогической или медицинской тематике, например, на курсах медицинской помощи при Центре Анны Фрейд. Работа с родителями проводится также в рамках проекта «Родитель-ребенок» и программы «Поддержка родителей». В этой главе упоминаются не все виды работы, проводимой в Центре. Более подробно рассматривается работа с родителями в процессе детской терапии или при подготовке к ней³.

Чаще всего работа с родителями направлена на то, чтобы убедить их в полезности и необходимости продолжения терапии ребенка. Иногда работа с ребенком ведется через родителей, а в остальных случаях родители контактируют с терапевтом параллельно с лечением их ребенка. Иногда с родителями и ребенком работает один и тот же терапевт; но чаще с родителями взаимодействует другой терапевт или социальный работник. В этой главе я хотела показать, что, хотя и существует ряд проблем, типичных для большинства родителей, конкретная задача терапевта определяется прежде всего жалобами родителя.

Создание альянса с родителями

Некоторые терапевты высказывают предположение, что открытость родителей новому опыту и их готовность к изменениям обусловлена характерными особенностями той стадии развития, на которой люди становятся родителями. В литературе встречается множество описаний того, каким образом и в какой степени у людей, ставших родителями, проявляется готовность к изменениям. Сельма Фрайберг говорит о том, что появление ребенка привносит с собой в семью надежду: «Младенец (да и более старший ребенок) может послужить катализатором, стимулируя позитивные перемены в жизни родителей. Он олицетворяет их надежды и самые потаенные желания и является символом обновления. Его рождение может стать для родителей началом их собственного психологического перерождения» (Fraiberg, 1980, p. 53–54). В этом состоянии обостренной восприимчивости к новому опыту мать, проанализировав свою реакцию на появление ребенка в ее жизни, может постараться понять, что же на самом деле означает для нее этот ребенок и как это новое знание соотносится со значимыми событиями ее прошлой жизни. В результате мать приходит к новому взгляду на свою собственную жизнь, в которой находится место и ее ребенку.

Родители всегда надеются, что смогут дать своему ребенку больше, чем они сами получили от своих родителей. Конечно, это может привести к обратному эффекту, но важно само желание стать хорошими родителями, и это желание должно способствовать установлению терапевтического альянса. Таким образом, в работе с родителями мы можем задействовать самую разную мотивацию.

Тем не менее, наряду с сознательными позитивными мотивами могут существовать неосознаваемые деструктивные желания, чувства и побуждения. Особенно важно учитывать это при оценке способности родителей заботиться о ребенке и поддерживать его во время проведения терапии, и, прежде всего, – их готовности принять непосредственное участие в его развитии. Терапия окажется под угрозой срыва, если родители неосознанно желают иметь больного или даже умственно отсталого ребенка, – в этом случае им очень трудно будет поддерживать мероприятия, способствующие развитию своего ребенка, и процесс терапии будет буксовать.

Обмениваясь опытом с коллегами, мы обсуждали прежде всего нашу работу с родителями в рамках детской терапии. Нас интересовало, правильно ли мы оценивали значимость работы с родителями при предварительной оценке эффективности терапии. Важен не сам факт согласия родителей на проведение психоанализа или психотерапии, а их потенциальное или реальное влияние на терапевтический процесс. В частности, мы задались вопросом, какие факторы нужно учитывать при оценке способности родителей принимать участие в терапии и при выборе того или иного стиля работы с ними.

Пытаясь понять сам феномен «родительства», необходимо провести различие между родительским аспектом личности взрослого человека и остальными проявлениями его личности. Многие люди, несмотря на трудности, испытываемые в других областях их жизни, полностью состоялись как родители. И, наоборот, некоторые люди, успешные в работе и межличностных отношениях, оказываются плохими родителями. «Родительство» – это новая ступень развития в жизни взрослого человека. При оценке родителей Фурман (Furman, 1966) предлагала в первую очередь определять, достигли ли родители этой ступени: «Необходимо оценить, в какой степени они могут способствовать развитию своего ребенка». Немного по-другому на эту проблему смотрит Дэниел Стерн (Stern, 1995), пишущий о материнстве как о сочетании эмоциональных и психических способностей, которые могут развиться в полной мере только после того, как женщина станет матерью. Тем не менее, он также рассматривает материнство как определенный этап развития, прослеживая необходимость постепенного перехода от младенческо-материнского комплекса к более позднему эдиповому комплексу. Он подчеркивает, что у матерей есть особая потребность ощущать признание, поддержку, помощь, руководство и одобрение со стороны материнской фигуры. При достаточной «поддержке» такого рода мать получает возможность раскрыть весь свой материнский потенциал.

Обе эти теории рассматривают «родительство» как динамическое состояние открытости к изменениям и к актуализации способностей. Можно говорить о том, что не только взаимоотношения в родительской паре, но и состояния каждого из родителей на той или иной стадии развития родительских функций могут быть весьма разнообразными. Это разнообразие позволяет предположить, что способы терапевтической работы с родителями будут существенно различаться, и это потребует от нас значительной гибкости.

Маленький ребенок требует от родителей совершенно иного отношения, чем подросток. В зависимости от того, что необходимо ребенку на том или ином этапе его развития, у родителей проявляются совершенно особые способности. В связи с этим я вспомнила о популярном теперь термине, касающемся развития у ребенка представления о психической жизни (theory of mind). Это словосочетание описывает сложную последовательность когнитивных и аффективных процессов, разворачивающихся в процессе нормального развития, когда ребенок учится прислушиваться к своим эмоциям, распознавать свои настроения и таким образом постепенно приобретает способность отделять свои мысли и чувства от мыслей и чувств другого человека. В связи с этим у меня возникает вопрос – может быть, и родительство формируется постепенно посредством аналогичных процессов, которые можно было бы назвать родительской рефлексивной функцией? Я имею в виду процесс непрерывного обновления и уточнения представлений родителей о психической жизни их ребенка, сопровождающий все этапы его развития.

Далее следует остановиться на способности родителей эмоционально воспринять своего ребенка не только как зависимого и тесно связанного с ними человека, но и как развивающуюся и отдельно существующую личность, с постоянно меняющимся балансом этих двух компонентов. Интересно проследить, какие концептуальные и терминологические формы эта идея приобретает в различных теориях. В рамках классического психоанализа она описывается как нарушение баланса в нарциссической структуре личности родителя. Эрна Фурман объясняет это следующим образом: «Существование друг с другом и друг для друга является обязательным условием взаимодействия детей и родителей. Переход родителей на возрастную стадию “родительства” характеризуется их способностью заботиться о ребенке и как о любимом человеке, и как о части самого себя» (Furman, 1966, p. 25). Потребность заботиться о ребенке как о себе самом называется нарциссической любовью, а любовь непосредственно к ребенку – объектной любовью. Это соотношение изменяется по мере роста и развития ребенка.

Дополнительным способом оценки того, с достаточным ли вниманием и пониманием относятся к ребенку, является определение роли ребенка в семье и в отношениях с каждым из родителей. Какие проекции должен нести на себе ребенок, выражением чего (или кого) они являются для родителей? Действительно, терапевтическая работа в основном и заключается в том, чтобы разобраться в этих проекциях. На одном конце всего континуума родителей будут находиться те, кто в силу собственных патологических аспектов (например, глубоких нарциссических проблем) не могут рассматривать ребенка отдельно от своих потребностей и желаний. На середине предполагаемой шкалы располагаются родители, которые – для того, чтобы понять своего ребенка, – стараются справится со своим страхом, болью, гневом и разочарованием, преодолевая свои собственные внутренние барьеры, конфликты и эпизоды из прошлого. На другом, наиболее оптимистичном конце континуума находятся родители, готовые эмоционально понять и принять чувства своих детей.

Самая общая цель нашей работы с родителями (наряду с помощью в преодолении всех трудностей, возникающих по ходу лечения их ребенка) состояла в том, чтобы вовлечь их процесс познания своего ребенка, постепенно предоставляя тому возможность действовать по собственному разумению. Часто этот процесс может начаться только после установления безопасных отношений, что сделает возможным обсуждение родительских чувств вины и стыда. В некоторых клинических случаях, которые будут описаны ниже, прогресс в работе произошел только после того, как ощущение достаточной безопасности позволило матери или отцу найти в себе силы признать наличие конфликтов на уровне СуперЭго и, соответственно, снизить критичность по отношению к своему ребенку. Нарциссическое страдание из-за того, что ваш ребенок нуждается в помощи, которое имеет место у большинства родителей, также требует к себе особого внимания.

Надо сказать, что сама по себе идея о том, что работа с родителями должна привести их к пониманию своего ребенка и адекватному взаимодействию с ним, являет собой некий терапевтический идеал. На самом же деле мы постоянно сталкиваемся с вопросом о том, как строить работу с разнообразными проблемами самих родителей, которые серьезно ограничивают их способность к пониманию и адекватному взаимодействию со своим ребенком. Начальный этап работы с родителями обычно как раз и посвящен тому, чтобы довести их до черты, с которой они уже смогут устанавливать эмоциональный контакт со своим ребенком и анализировать свои взаимоотношения с ним.

Родительское восприятие ребенка

При работе с родителями прежде всего необходимо оценить два момента:

1. Каким способом родители формируют образ своего ребенка?

2. Каким именно видят своего ребенка родители?

Даже с учетом родительского катексиса ребенка способность удерживать его образ в сознании не является чем-то присущим абсолютно каждому родителю. Некоторые родители обладают аффективно-мотивационной способностью постоянно удерживать в сознании целостный образ своего ребенка. В других же случаях, когда собственные защитные механизмы и внутренняя озабоченность родителей требуют от них больших затрат психической энергии, образ ребенка начинает «флуктуировать». Он удерживается до тех пор, пока какие-либо детские проблемы не пересекаются с внутренними трудностями самого родителя. У некоторых родителей может периодически возникать декатексис ребенка, особенно в результате депрессии.

Конечно, в сознании родителей ребенок может предстать достаточно загадочным существом, ожившим в их воображении под воздействием сил, управляющих их прошлыми конфликтами, страхами, потребностями и желаниями. Однако конкретный набор тех трудностей, которые, наслаиваясь друг на друга, «затемняют» реальный образ ребенка, широко варьируется от случая к случаю. Для каждого родителя причины, приводящие к искажению образа ребенка, уникальны. Поэтому у терапевтов существует множество способов взаимодействия с родителями и оценки того, как они воспримут те изменения, которые могут произойти в процессе работы.