Kitobni o'qish: «Видеть лучше. Как сохранить зрение : истории из кабинета офтальмолога»

Все истории и персонажи реальны, все совпадения случайны

© Филимонова В. А., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Введение

Таблица с буквами, чемодан со стеклами, очки и жгучие капли, расширяющие зрачок. Именно так представляют себе работу врача-офтальмолога.

А вы знали, что офтальмология – это хирургическая специальность с широкими возможностями восстановления или улучшения зрительных функций? А что офтальмолог и окулист – это одно и то же?

Помимо моей личной истории становления офтальмологом, в этой книге обычный читатель найдет интересные факты о глазных заболеваниях, разоблачение самых известных мифов о зрении, а также полезную информацию, которая, например, поможет сэкономить бюджет при покупке очков. Будущие коллеги узнают про изнанку обучения, а опытные коллеги погрузятся в пучину приятных воспоминаний.

Глаза – это невероятно прекрасная рутина офтальмолога.

Книга сопровождается черно-белыми фотографиями.

Чтобы увидеть их в цвете, наведите камеру телефона на QR-код, расположенный рядом с иллюстрацией.

Я мечтала стать хирургом…

– Мама, я хочу стать хирургом! – радостно закричала я в трубку.

– Здорово! А каким именно?

– Не знаю… Да это и неважно. Представляешь, я сегодня первый раз побывала в операционной! Там было так чисто, пахло чистотой и стерильностью… – увлеченно продолжала я, вспоминая этот запах и стены, отделанные плиткой приятного розового цвета.

– Иля, ты только первый курс окончила. Может, еще сто раз передумаешь. Представь, хирурги много часов проводят в операционной. Это ведь очень тяжело! – пыталась унять мой восторг мама.

Иля, Илька – мое детское прозвище. Я не сразу научилась выговаривать свое имя, поэтому называла себя так, и мама с тетей до сих пор предпочитают именно этот вариант.

Мне рассказывали, что мой прадедушка хотел быть хирургом и даже поступил в медицинский институт, но в итоге выбрал другой вуз – там выдавали сухой паек. А недавно я узнала, что родная сестра прадедушки была врачом. До того момента я всегда считала себя единственным медиком в семье, а потому невероятно обрадовалась. С детства я любила смотреть по телевизору, как делают пластические операции, но тогда у меня не возникало мыслей о том, чтобы стать врачом. К своему выбору я пришла где-то в девятом классе – в год, когда нужно было сдавать первые экзамены. Несмотря на пятерки по всем предметам, естественные науки интересовали меня больше всего, и потому мой выбор пал на медицину. В то время тетя работала в стоматологии и много рассказывала о том, как там все устроено и как хорошо зарабатывают врачи. Тетя с мамой стали настраивать меня на эту профессию, и при подаче документов первым желаемым факультетом я указала стоматологический. Педиатрический поставила на второе место как запасной, потому что проходной балл там был ниже. Финансовых возможностей учиться платно у нас не было, поэтому мы надеялись на бюджетные места. Мне не хватило всего трех баллов, чтобы попасть на стоматологический факультет, но на педиатрию я прошла без проблем. Мама думала, что в процессе обучения я переведусь на стоматологический, но что-либо менять я уже не захотела.

Уже на втором курсе медицинского института я поняла, что хирургия – не мое, когда преподаватель повел нас на показательную холецистэктомию¹.

Операция длилась всего около часа, но мои ноги не выдержали и тридцати минут.

В операционной сесть негде и уйти ты можешь, только если закружилась голова. Я была юной и слабой девушкой, поэтому для меня такая, казалось бы, небольшая и недолгая нагрузка оказалась непосильной. Именно так мечта стать хирургом умерла во мне в первый раз.

Выбор специальности

Обучение в медицинском институте длится 5–6 лет в зависимости от факультета. По окончании мы получаем диплом терапевта, педиатра или стоматолога. А для того, чтобы начать работать, необходимо пройти аккредитацию и получить соответствующий сертификат. Мы вправе выбирать дальнейший свой путь: пойти на участок, поступить в ординатуру, чтобы стать узким специалистом, остаться в медицине, но не работая с пациентами, или вообще уйти в другую сферу.

После третьего курса я проходила сестринскую практику в офтальмологическом отделении крупной больницы Новосибирска. Меня заворожило местное оборудование. Все казалось каким-то космическим: медсестра или врач нажимают на одну кнопку, и вот уже прибор выдает лист с показателями зрения, а нажатие на другую кнопку выводит на экран цветные снимки наружной или внутренней поверхности глаза. Операционные микроскопы и вовсе показались чем-то волшебным. Всего лишь несколько минут – и пациент с катарактой снова видит за счет нового искусственного хрусталика.

Катаракта

Катарактой называют любое помутнение хрусталика – прозрачной эластичной линзы выпуклой формы, расположенной внутри глаза, которая помогает фокусировать взгляд на окружающих предметах.

За время практики необходимо было как минимум один раз остаться на ночное дежурство. И вот здесь началась настоящая практика. За одно дежурство меня научили ставить внутримышечные инъекции и разбираться в офтальмологических каплях, которые получали пациенты отделения. И когда через меня прошли десятки пациентов с красными и гнойными глазами, я поняла, что бесповоротно влюбилась в офтальмологию.

В свободное время и на каникулах я изучала анатомию органа зрения, посещала студенческий научный кружок и немного занималась наукой, постепенно погружаясь в специальность. Интересно то, что цикл по офтальмологии мне вообще не понравился. В первом семестре преподаватель просто читала лекции со своих конспектов, а во втором – другой преподаватель делился своими историями, не давая никакой теории или возможностей для практики. Семинары мне тоже не нравились. Но это все равно не изменило моего решения по поводу будущей специальности.

– Ну что, ты надумала, куда будешь поступать дальше? – спросила как-то мама. На тот момент я уже заканчивала шестой курс.

– Да, буду подавать документы на офтальмологию.

– Но ты же хотела стать хирургом! Почему передумала?! Хочешь сидеть в поликлинике и очки выписывать?

– Мам, ну, вообще-то, офтальмология – это хирургическая специальность с кучей направлений. Это не только очки. Офтальмохирурги оперируют катаракту, зашивают раны в области глаз, делают лазерную коррекцию зрения и все такое. А когда работаешь за микроскопом… представь, насколько это ювелирная работа!

– Да? Ну тогда хорошо. Раньше я об этом варианте как-то не задумывалась, – успокоилась мама.

– Мне еще очень понравилась судебная медицина, поэтому туда документы я тоже подам.

– Фу, ты что?! Я из твоих рук есть больше не буду! И вообще, патологоанатомы спиваются.

Тогда даже я до конца не разбиралась, в чем разница между судебным экспертом и патологоанатомом. Да и про алкоголь – это очередной миф.

– Мам, ну они же не только вскрытием занимаются. Там много разных подразделений, лабораторий, видов экспертиз… – пыталась успокоить я.

– Все равно гадость. Лучше уж офтальмология, – отрезала мама.

Иронично, что все шесть лет обучения я с ужасом ждала цикла по судебной медицине, потому что очень не хотела попасть в морг на вскрытие. На третьем курсе, когда мы изучали патологическую анатомию – ее я просто обожала, – нас тоже приводили на вскрытие. Но тогда, спустившись в секционную и издалека увидев труп, я убежала и вернулась в кабинет, сказав преподавателю, что мне стало нехорошо. В рамках цикла по судебной медицине у нас должно было быть два вскрытия: показательное от преподавателя и самостоятельное, которое проводилось в группах.

Я не ожидала, что буду активно участвовать во вскрытии, но в итоге извлекла и описала сердце и головной мозг.

Хотя стоит признать: под конец вскрытия я все-таки почувствовала нехватку воздуха и покинула секционную. Стоя в пустом холле в полнейшем восторге и слушая, как по радио играет песня о ландышах, я стала свидетелем прибытия большого количества каталок с трупами. Обстановка была сюрреалистичной. Я поспешила уйти оттуда. Позже своим восторгом и отсутствием страха я поделилась с бабушкой и папой и бабушке, как сейчас помню, стало нехорошо. А папа сказал, что бояться стоит живых, а не мертвых.

Перед подачей документов в ординатуру я какое-то время отслеживала проходные баллы, а потому быстро поняла, что у меня нет шансов попасть на бюджет в судебную медицину. Оригиналы документов я подала в офтальмологию.

Но не только глаза пациентов и космическое оборудование повлияли на выбор моей профессии. Каждое лето я уезжала из Новосибирска на каникулы на свою родину – Железногорск-Илимский. Это маленький городок в Иркутской области с одной главной дорогой и населением менее 30 тысяч человек. Одно лето после пятого курса омрачилось госпитализацией моей бабушки в местную районную больницу с гипертоническим кризом. Когда я позвонила, бабушка говорила как-то невнятно, а потом и вовсе отключилась, так что я быстро собралась и помчалась в больницу. Бабушка жаловалась на головные боли… да только жаловаться было некому. Я не нашла в отделении ни одной медсестры и с трудом достучалась до дежурного врача с требованием измерить бабушке артериальное давление. Я соврала врачу отделения, что я и сама уже врач, и попросила дать мне изучить историю болезни. По обследованиям и назначениям вопросов не было, а головную боль врач объясняла декомпенсированной гипертонической болезнью. Ночью бабушке стало хуже и с геморрагическим инсультом она оказалась в реанимации, место в которой пришлось выбивать скандалами и жалобами. Я сидела в ординаторской терапевтического отделения и слушала, как моя тетя отчаянно пытается добиться хоть какой-то медицинской помощи. На тот момент все неврологи города находились в отпуске. Компьютерного томографа в городе вообще не было, а транспортировать бабушку в соседний город было опасно. К сожалению, через несколько дней бабушка умерла. При прощании с ней я пообещала стать хорошим и грамотным врачом и тогда же для себя окончательно решила, что выберу специальность, где люди не умирают, а их родственники не выбивают двери ординаторских с требованием справедливости и угрозами разобрать больницу на кирпичики.

Оптика

– Бабуль, я в этом году не приеду домой на лето, – сказала я в трубку. (Да, у меня осталась еще одна бабушка.)

– Почему? – расстроенно спросила она.

– Мне предложили работу в оптике. Я не могу отказаться. Во-первых, это опыт, а во-вторых, это хорошая возможность подзаработать, а мне нужны деньги на офтальмоскоп².

– Ну ладно, хорошо. Приедешь на следующий год.

Такое предложение действительно было удачей, ведь я еще даже не поступила в ординатуру. По телефону мне пообещали встречу с опытным доктором, которая будет обучать меня в течение трех дней. Тогда это не показалось мне чем-то подозрительным, ведь я наивно полагала, что в подборе очков нет ничего сложного. Сейчас я, конечно же, знаю, что невозможно научиться подбирать очки и контактные линзы за три дня. Впрочем, меня и не научили. За это время мне только показали, как пользоваться авторефрактометром³ и проектором знаков, который показывает всем известные буквы Ш и Б, а также рассказали, где лежат контактные линзы. Уже после первого дня я поняла, что придется изучать оптометрическое искусство самостоятельно, приобрела блокнот и погрузилась в поиски информации о нюансах подбора очков и линз.

Мой первый самостоятельный рабочий день начался с подбора астигматических очков для взрослой женщины. Благодаря видео на YouTube я изучила все необходимые тесты и алгоритмы и подробно все законспектировала – вот только я не учла, что у пациента необходимо спросить о наличии очков, а сами очки проверить на специальном приборе, чтобы понять, к какой коррекции привык пациент. Женщина получила свой новый рецепт, а оптик-консультант красочно расписала достоинства самых дорогих французских линз. Через пару недель мне сообщили об оформлении возврата, потому что женщина не смогла адаптироваться к новым очкам. Я еще не успела получить первую зарплату, а меня уже оштрафовали. Это сильно подкосило меня вплоть до мыслей об увольнении и своей профессиональной никчемности, а дальнейшие подборы астигматических очков приводили к приступам мигрени. Но я не сдалась и не уволилась. По крайней мере, сразу.

Офтальмоскоп

Работу в оптике успешно удавалось совмещать с учебой в ординатуре. Врачи отделения, зная, что мы трудимся по специальности, спокойно отпускали нас на работу. Но потом в оптику пришла новый менеджер, решившая, что подработчики-ординаторы больше не нужны. Многие попали под сокращение, а мне значительно урезали рабочие часы. Договориться по-хорошему у нас не получилось, поэтому я сообщила о намерении уволиться, но вовремя выплатить расчет руководство отказалось и постоянно кормило меня «завтраками». Пришлось даже обращаться к знакомому юристу, чтобы тот посоветовал, как припугнуть недобросовестную контору, которая неофициально принимает на работу и платит «черную зарплату». Деньги мне в итоге заплатили, проводив ненавидящими взглядами. В глубине души я рада, что эта оптика давно прикрылась, в том числе из-за многочисленных жалоб сотрудников.

На момент всех этих разбирательств я уже успела съездить на собеседование в другую оптику, куда меня с удовольствием приняли. Именно там я научилась подбирать очки и линзы разной сложности, и больше у меня не было ни одного возврата.

Работа в оптике для врача-ординатора – отличная возможность разобраться в рефракции взрослых и детей. В большинстве случаев в ординатуре не учат подбирать очки и линзы, а опыт этот необходим. За время работы здесь я привыкла, что мои пациенты – это люди просто с аномалиями оптики, которые прекрасно поддаются коррекции. Придя в ординатуру и попав в стационар, я испытала шок, узнав, что бывают люди, не видящие даже самых крупных букв таблицы. Не говоря уже о том, что в больницу обращались и полностью слепые.

Ординатура

Ординатура – один из этапов профессионального обучения врача. После ординатуры по выбранной специальности врач получает сертификат и право на осуществление медицинской деятельности в рамках своей специализации. В офтальмологии нет четкого разделения на взрослую и детскую, хирургию и терапию – ты выпускаешься универсальным специалистом и вправе выбирать, чем заниматься и с пациентами какой возрастной группы работать.

К сожалению, наша система последипломного образования далека от совершенства. Я постоянно общаюсь с коллегами из своей и других сфер медицины и слышу одно и то же: «Ординатура – это когда ты заполняешь множество карт, не видишь пациентов, тебе ничего не дают делать самостоятельно, старшие коллеги не хотят обучать из-за страха конкуренции, а чтобы заслужить допуск к пациенту, ты должен пройти несколько кругов унижений». Но хочу успокоить будущих коллег, которые, возможно, держат в руках эту книгу: так происходит не везде. Есть множество клинических баз с прекрасным оснащением и наставниками, готовыми обучать и поддерживать вас в начале вашего профессионального пути. Именно в ординатуре вы получаете возможность научиться не только постановке диагнозов и назначению лечения, но и общению с коллегами и пациентами.

Для меня ординатура – один из лучших и самых ярких этапов моего становления офтальмологом. Мне невероятно повезло с клинической базой и наставниками, которые постоянно менялись в течение двух лет обучения. Я не только «писала бумажки», но и постоянно осматривала пациентов и впитывала каждое слово своих учителей.

Через два месяца обучения в ординатуре я уже наложила первый хирургический шов на кожу века.

Я пропадала на дежурствах в отделении и офтальмологическом травмпункте, потому что именно там ты видишь самое интересное и – самое главное – получаешь возможность поработать руками. Все это было приправлено прекрасной, даже семейной обстановкой в коллективе. Доктора отделения до сих пор вспоминают, как мы с одногруппниками делили один «Сникерс» на двоих и ели с наставником «Доширак» из одной тарелки. Не все, конечно, было столь радужным у меня и моих коллег. Но об этом позже.

Понедельники

Каждый понедельник в ординатуре начинался с обхода палат вместе с куратором ординаторов Татьяной Юрьевной. На обходе также присутствовали врачи и студенты. Мы озвучивали истории болезней, совместно проводили осмотр и обсуждали тактику ведения пациентов – так проверялись наши знания и способности к клиническому мышлению. После обхода Татьяна Юрьевна собирала ординаторов в профессорском кабинете, где обсуждались не только клинические вопросы, но и личные. Мы всегда испытывали волнение, ожидая ее у кабинета, особенно если допустили ошибки во время обхода. Татьяна Юрьевна настолько тонко чувствовала каждого из нас, что всегда с легкостью могла заподозрить что-то неладное, что оказывало не лучшее влияние на нашу работу и учебу. Она могла поругать или похвалить нас, иногда даже поплакать вместе с нами. Мы не боялись, что она взглянет на нас с осуждением, если мы что-то сделаем не так – общение с ней наполняло спокойствием, давало мотивацию развиваться, оказывало необходимую поддержку. Такое отношение было несколько непривычным, потому что во время обучения от некоторых преподавателей и врачей приходилось слышать довольно унизительные вещи. Никогда не забуду, как преподаватель отчитал нас при пациентах, заявив, что мы тупые.

В отделение офтальмологии госпитализировали только взрослых пациентов с разнообразными заболеваниями и травмами глаз. Большинство пациентов попадали туда, конечно же, не по своей воле, но были и те, кто регулярно и с удовольствием госпитализировался с целью «прокапаться». Два понедельника, проведенных там, мне особенно запомнились.

Пациент Николаев, 88 лет. Поступил в отделение с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия обоих глаз» – так сказал коллега. Далее по плану необходимо было рассказать о результатах проведенного обследования и о проводимом лечении.

Глаукома – это хроническое заболевание, которое может сопровождаться повышением внутриглазного давления, что медленно убивает волокна зрительных нервов, необратимо приводя к слепоте. Заболевание коварно тем, что долгое время не вызывает никаких жалоб и обнаруживается случайно, часто на далеко зашедшей (III) стадии, когда серьезно страдают зрительные функции.

Николаеву диагноз «глаукома» поставили за несколько лет до нашей встречи. В качестве лечения были назначены глазные капли, снижающие внутриглазное давление, но в последнее время он перестал ими пользоваться. После прекращения лечения он почувствовал снижение зрения, с чем, собственно, и попал в отделение.

– Деда, а почему капли-то перестал капать? – спросила Татьяна Юрьевна.

Она часто обращалась к пожилым пациентам: «баба» и «деда». Мне кажется, что пациенты чувствовали тепло, с которым она к ним относилась, и потому охотнее рассказывали свои истории. Пожилые люди любят говорить много и подробно и, как показывает практика, очень ценят врачей, готовых их выслушать. На нашей базе не было огромного потока пациентов, поэтому врачи отделения могли уделить каждому столько времени, сколько требовалось.

– Так не могу я. Не получается. То рука не поднимается, то лью мимо, – ответил Николаев.

– Может, есть кто-то, кто может помочь? – продолжала Татьяна Юрьевна.

– Раньше ко мне внук приезжал, помогал, а теперь… – дедушка тихонько заплакал, но и сквозь слезы все же договорил: – Но он теперь работает много, некогда ему ко мне заезжать.

Многие думают, что врачи – черствые и циничные. Да, иногда быть таким действительно необходимо. Держать свою нервную систему в уравновешенном состоянии помогает не только отстраненность, но и довольно специфичный медицинский юмор. Впервые с ним я столкнулась в самом начале первого курса университета, когда мы попали в хирургическое отделение детской больницы. Преподаватель сообщил, что у двоих из нашей группы есть возможность поприсутствовать на операции, которую будут проводить малышу грудного возраста. Мне в двойку счастливчиков попасть не удалось, но одногруппница позже рассказала, как однажды хирург, протянув какой-то зонд через тело малыша, с задором сказал: «О, шашлычок получился». Мы были в ужасе. Да как вообще можно такое говорить! Позже я поняла: можно, и не такое говорим. И вовсе не с целью кого-то обидеть или оскорбить. Просто специфика такая у работы, требующая защитной оболочки для нервной системы. Но в то же время врачам необходимо учиться сопереживать пациентам, быть эмпатичными, как сейчас принято говорить, потому что это способствует налаживанию доверительных отношений между ними и повышает приверженность пациента к лечению.

Большинство моих нынешних пациентов – дети разного возраста, и я довольно спокойно реагирую на плач и истерики, но слезы пожилого человека до сих пор выбивают меня из колеи. Вот и в тот раз, слушая Николаева, я не смогла сдержаться – пришлось спрятать лицо за плечо одного из коллег. Мне стало жаль дедушку. Сразу представляешь в голове картину, как одинокий старик целыми днями сидит дома среди кучи всякого барахла и мусора. К нему никто не приезжает, и он мучается, потому что не может банально себя обслужить: прибраться, приготовить поесть, закапать в глаза лекарство. Он медленно слепнет, будучи не в состоянии себе помочь. И не дожидается этой помощи от других.

В еще один понедельник случилась похожая история. На этот раз в отделение поступила 92-летняя бабушка, которая из-за факогенной глаукомы, к сожалению, попала к нам уже слепой на один глаз.

Факогенная глаукома возникла из-за набухшего мутного хрусталика, перекрывшего пути оттока внутриглазной жидкости, которая постоянно циркулирует в глазу. Внутриглазное давление было очень высоким в течение какого-то времени, что бесповоротно погубило зрительный нерв.

– Баба, а ты раньше обследовалась у офтальмолога? – спросила Татьяна Юрьевна.

– Не-е-ет. Сама я не хожу никуда, – ответила пациентка.

– А сюда кто-то привез? Или на скорой приехала?

– Да кто меня привезет? Детям и внукам некогда. Все работают, да и не хочется их беспокоить. Скорую мне вызвали. Глаз сильно болел, уснуть не могла.

Я снова скрыла лицо за плечом коллеги и заплакала. Вот откуда в стариках этот страх побеспокоить близких, быть обузой? Близкие на то и нужны, чтобы помогать, поддерживать и обеспечивать старикам достойную жизнь. Долгие годы они не покладая рук работали и воспитывали детей, затем внуков, а кто-то, может, и правнуков, и большинство людей готовы ответить им тем же – теплом и заботой. Наверняка каждый помнит, как бабушка втайне покупала ему мороженое, чтобы порадовать, помнит вкус ее оладий, запах ее духов. Разве кто-то откажет, если бабушка или дедушка попросит о помощи? Любимый человек не может быть обузой. Никто не должен умирать в голоде и одиночестве.

ВИЧ-инфицированная

Ни для кого не секрет, что наша страна находится в пятерке по скорости распространения ВИЧ-инфекции. И об этом нужно не только писать – об этом нужно кричать.

Многие люди не в курсе своего ВИЧ-статуса, потому что элементарно боятся сделать анализ.

Но самое страшное, что иногда и медики позволяют себе высказывать не совсем адекватное мнение на этот счет – вплоть до отрицания существования смертельно опасного вируса.

На первом году ординатуры я подрабатывала в медицинском центре, проводя офтальмологические осмотры в рамках водительской и оружейной комиссии. В тот же год я познакомилась со своим будущим мужем, которому предложила вместе сдать анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис и половые инфекции. Его несколько удивила моя просьба, но он воспринял ее абсолютно нормально и приехал в этот центр в назначенную дату. Для меня этот момент в зарождающихся отношениях был очень показательным, ведь это часть заботы о себе, своем здоровье и здоровье партнера.

Когда я зашла в процедурный кабинет и подала медсестре список анализов, которые необходимо взять, она, совершенно не соблюдая субординацию, спросила:

– А зачем ТЫ сдаешь эти анализы? Случилось, что ль, чего?

Меня этот вопрос настолько ошарашил, что я не сразу сообразила, что ей ответить. Мало того, что она обратилась ко мне на «ты», так еще и с таким бестактным вопросом. Уже после я придумала, что именно нужно было ей ответить, но в то время я только училась отстаивать свои личные границы.

– Я вообще-то врач и регулярно работаю в операционной, есть риск контакта с кровью, поэтому регулярно проверяюсь.

– А, тогда понятно.

Как потом выяснилось, будущему мужу она задала эти же вопросы.

Пока я была ординатором, в офтальмологическом отделении почти каждую неделю лежал хотя бы один ВИЧ-инфицированный пациент.

Как вы наверняка знаете, ВИЧ-инфекция медленно поражает иммунную систему, и на фоне ослабленного иммунитета происходит присоединение разнообразных инфекций, которые в итоге и убивают человека.

Однажды в отделение поступила молодая женщина с увеитом на фоне ВИЧ-инфекции, который сопровождался покраснением одного глаза и выраженным снижением зрения.

В случае, указанном на фотографии ниже, наличие крови под конъюнктивой обусловлено не воспалительным заболеванием, а излитием крови из сосуда во время проведения субконъюнктивальной инъекции препарата, который расширяет зрачок и разрывает спайки между радужкой и передней капсулой хрусталика.

Увеит представляет собой воспаление сосудистой оболочки глаза и имеет разнообразные проявления в зависимости от того, какая часть этой оболочки поражена больше всего. К сосудистой оболочке глаза относятся цветная радужка, цилиарное тело, продуцирующее внутриглазную жидкость, и, собственно, сосудистая оболочка – хориоидея.

Кровь под конъюнктивой

Возможность курировать эту пациентку досталась мне. Я собрала анамнез и провела все необходимые обследования. Пациентка была очень приятной в общении, не скрывала никаких данных о своем состоянии, даже о том, что некоторое время не принимает антиретровирусную терапию⁴.

Мы встречались с ней каждый день. На фоне проводимого лечения она быстро пошла на поправку и выписалась уже без глазного воспаления и с восстановившейся остротой зрения, пообещав наблюдаться у офтальмолога по месту жительства.

Где-то спустя месяц мы случайно встретились с ней в автобусе. Она подошла ко мне, поздоровалась, улыбнулась и сообщила, что с ней все хорошо и что офтальмолог по месту жительства уже отменил поддерживающее лечение. Я пожелала ей здоровья и вышла на своей остановке.

А спустя три месяца она снова попала к нам в отделение и под мою курацию. Дело в том, что увеиты склонны к рецидивированию. Собственно, это с ней и случилось, да только вот пациентку я совсем не узнала. Она была агрессивно настроена, закатывала глаза в ответ на мои вопросы и приказным тоном требовала проведения МРТ головного мозга, потому что кто-то ей сказал, что рецидив увеита связан с каким-то процессом в голове. Мне пришлось даже повысить голос в ответ, объясняя ей, что она прекрасно знает: ее увеит связан с нелеченной ВИЧ-инфекцией, а не с головой. Убедить и успокоить ее мне удалось, но последующие десять дней ее пребывания в отделении не были такими же беспроблемными, как в ее первую госпитализацию. Тогда я задумалась: неужели отсутствие терапии и усугубление ее состояния так сильно повлияли на поведение? Это удивительно, но после ее выписки мы снова встретились в том же автобусе, да только она подходить ко мне не стала – закатила глаза и отвернулась. Возможно, она уже умерла…

Первое ассистирование

Ассистирование было одним из самых ожидаемых и желанных моментов ординатуры, ведь в глубине души все еще теплились мечты о хирургии. Врач, за которым я была закреплена, оперировал преимущественно катаракту. Но меня эти операции совсем не впечатляли, поэтому во время его нахождения в операционной я принимала поступивших пациентов и занималась бумажной работой. В один из таких дней, ставших для меня рутиной, в ординаторскую забежала доктор и попросила Татьяну Юрьевну дать ей кого-то из ординаторов в ассистенты. Я на автомате подскочила и побежала за доктором в операционную. В предоперационной она обратила внимание на мои ярко-розовые ногти и сказала: «Если ты хочешь оперировать, забудь о маникюре с покрытием». Но деваться уже было некуда – пациент ожидал на операционном столе. Я очень быстро стерла с ногтей лак одним из дезинфицирующих растворов и зашла в светлую операционную. Мне показали, как обрабатывать руки, операционная медсестра надела на меня стерильный халат и перчатки, и мы с доктором расположились по обе стороны от стола на довольно удобных стульях, которые регулировались по высоте. Меня познакомили с офтальмологическими инструментами – они были значительно меньше инструментов, которые я видела ранее, а некоторые хирургические нити и вовсе оказались тоньше человеческого волоса, – и мы приступили к работе. В области нижнего века у пациента было кожное образование размером с горошину. Я должна была подавать инструменты врачу и просушивать выступающую из раны кровь. Когда доктор накладывала швы, я невольно раскрыла рот от восторга, а после операции вприпрыжку бежала в отделение с мыслями, что точно буду хирургом!

Несмотря на то что я не была закреплена за этим доктором, я стремилась максимально быстро выполнить свою работу и успеть с ней в операционную, чтобы помочь или хотя бы посмотреть на ее красивые и аккуратные швы.

Однажды мне повезло и к моему врачу попал пациент с образованием на коже века. Он довольно быстро удалил его, ну а я, переступив через страх и скромность, тихо спросила: «Можно я наложу швы?» Он молча протянул мне пинцет и иглодержатель, а я немного трясущимися руками сделала первый прокол и наложила шов. Мне казалось, что замерло не только мое дыхание, но и все вокруг. В этот момент мечта стать хирургом вспыхнула во мне с новой силой.

Инородное тело

Попадание инородного тела в глаз – одна из самых частых причин обращения к офтальмологу. Среди мужчин по инородным телам лидирует окалина – раскаленная металлическая стружка от болгарки, которая припаивается к передней части глаза, роговице, вызывая боль, покраснение, слезотечение и светобоязнь.

Такого пациента сразу видно по прищуренному от боли глазу.

На моей клинической базе помимо офтальмологического отделения был травмпункт, куда обращались пациенты с неотложными состояниями. В одно из дежурств доктор дал мне возможность удалить окалину. Для этого необходимо было закапать пациенту обезболивающие капли и под микроскопом выскоблить окалину и колечко ржавчины, которое образуется вокруг нее, с помощью стерильной иглы от шприца.

В кабинет зашел молодой человек с прищуренным глазом. Мы прошли в темную комнату за микроскоп.

Я уверенно взяла иглу и поднесла к глазу пациента, но тот, увидев инструмент, потерял сознание.

Доктор вовремя подхватил его на руки и уложил на кушетку. После того как пациент пришел в себя, он подскочил с кушетки, посмотрел на меня и сказал: «Девушка, в следующий раз будьте, пожалуйста, увереннее!» – и выбежал из кабинета. Я встала как вкопанная, уставившись на дверь, и сказала: «А кто из нас в обморок-то упал?»

Окалина

В другой раз мне поручили осмотреть пациента, который несколько дней лежал в отделении после удаления внутриглазного инородного тела. После осмотра взрослый мужчина с задором пригласил меня пройти к нему в палату, чтобы показать фото его глаза в день госпитализации. Любопытство, естественно, перевесило важность других рабочих дел, и я последовала за пациентом. То фото я до сих пор помню в деталях. Не каждый день видишь кусок проволоки, торчащий из глазного яблока! Пациенту очень повезло, что проволока не задела важные структуры, и он вскоре выписался с хорошим зрением и целым глазом.

Кстати, еще одного такого везунчика мы увидели в наш первый день ординатуры. Иногда в отделение приезжал профессор кафедры и доктора показывали ему особо тяжелых пациентов. Первым в очереди на осмотр был мужчина, в которого выстрелили из какого-то оружия. Я не очень в этом разбираюсь, но суть в том, что инородное тело прошло по касательной вдоль стенки орбиты, не задев глазное яблоко, и застряло позади глаза рядом со зрительным нервом. Металлические инородные тела из-за окисления и возникающих осложнений подлежат обязательному удалению, но этот предмет был не из металла, и, так как зрительные функции не пострадали и опасности он не представлял, его решено было оставить.

На моем нынешнем месте работы пациентов с инородными телами не очень много, но при мысли об одном из них меня до сих пор бросает в дрожь. В приемной я увидела мужчину в рабочей спецодежде синего цвета. Она, как, в общем, и сам мужчина, была вымазана чем-то черным, а холл центра заполнился запахом пота и машинного масла. Я пригласила мужчину в кабинет и спросила, что случилось и чем я могу помочь. От его рассказа по телу пробежали мурашки – оказалось, что ему в глаз попала окалина и он пытался вытащить ее самостоятельно перед зеркалом. Канцелярским ножом. Занавес.

К сожалению, бывают случаи, когда инородное тело не удается обнаружить сразу. Я сама три дня мучилась с неприятными ощущениями под верхним веком, но коллега не видел ни инородного тела, ни следов от него. Изрядно намучившись, я встала перед зеркалом, вывернула веко и ватной палочкой вытащила оттуда мошку.

Но мошка – пример мягкого инородного тела. А вот один мой маленький пациент неделю проходил с куском жесткой ночной линзы под веком. При снятии линз дома папа мальчика обнаружил слом линзы, но отсутствующий кусочек так и не нашли, хотя мальчик жаловался на боль в области века. При осмотре я видела покраснение и царапины от инородного тела, но, как бы я ни выворачивала веко, найти его не удавалось. Ему была заказана новая линза. И когда пациенты пришли за ней, я снова посадила мальчика за микроскоп. Болей у него уже не было, сохранялся лишь небольшой дискомфорт. Тогда-то в самом углу под верхним веком, уже весь в слизи, подло выглянул кусочек линзы, который я тут же удалила пинцетом. Хотелось сквозь землю провалиться.

А еще был случай обращения женщины, которая шла на работу мимо стройки, когда дул сильный ветер, и ей в глаза попала… стекловата. Все частички стекловаты нам удалось убрать только с третьей попытки. Дело в том, что они были плохо видны под микроскопом, особенно когда от раздражения отекла конъюнктива, поэтому пришлось под напором, из шприца, промывать конъюнктивальную полость физиологическим раствором.

Одним из важных этапов осмотра пациента с подозрением на попадание инородного тела является выворот верхнего века и осмотр конъюнктивы под микроскопом. Как-то раз ко мне на консультацию пришла взрослая женщина, которая рассматривала для себя возможность коррекции ночными линзами, так как мягкие линзы носить не могла из-за постоянного ощущения инородного тела в одном глазу. С ее слов, несколько лет назад она перенесла на этом глазу воспаление, которое очень долго лечили, но хоть оно и было купировано, неприятные ощущения сохранялись и впоследствии. Все врачи, у которых она была, разводили руками и назначали очередные увлажняющие капли, которые никогда ей не помогали.

Перед подбором любых контактных линз глаза пациента необходимо осмотреть. А раз была жалоба на ощущение инородного тела в течение целых 5 (!) лет, я с особой внимательностью заглянула под веко. И что же я там увидела? Множественные кальцинаты под конъюнктивой – плотные беловатые отложения.

Обычно такие отложения не вызывают жалоб, но не в этом случае. В подборе линз я отказала, рекомендовав удаление кальцинатов в хирургической клинике, так как сама такую процедуру никогда не проводила. Если честно, я не ожидала, что пациентка вернется. Но, видимо, желание избавиться от дискомфорта и подобрать линзы было очень сильным. Она не переставала благодарить меня чуть ли не со слезами на глазах, потому что за 5 лет мучений никто не догадался вывернуть ей веко, чтобы отыскать источник проблемы. Из-за особенностей строения роговицы у нас не получилось достичь хорошего результата на фоне ношения ночных линз, поэтому мы подобрали мягкие мультифокальные линзы, чтобы в том числе скорректировать возрастные изменения зрения вблизи.

Множественные кальцинаты под конъюнктивой

Многие глазные заболевания могут сопровождаться ощущением инородного тела в глазу, поэтому обязательно требуют осмотра офтальмолога. В клинику как-то поступил звонок от пожилой женщины, которая была уверена, что, пока она работала в огороде, ей что-то попало в глаз. Он покраснел так, что я увидела его издалека, как только вошла в холл. Но это была не травма инородным телом, а острый приступ глаукомы, который сопровождается очень высоким внутриглазным давлением, покраснением глаза за счет застойных сосудов конъюнктивы, отеком роговицы и нереагирующим на свет зрачком. Уровень внутриглазного давления перевалил за 50 мм рт. ст. (при норме 21 мм рт. ст.), а глаз оказался твердым, как камень. Таких пациентов за все время работы центра не было ни разу, поэтому в кабинете не нашлось капель для снижения давления, и я рекомендовала пациентке прямо от нас ехать в офтальмологический травмпункт. Как я потом узнала, пациентка попала к одному из моих докторов, который провел бабушке срочную операцию для снижения давления и спасения зрения. Ну а мне было приятно услышать похвалу от старшего коллеги за правильную тактику и маршрутизацию пациентки.