Kitobni o'qish: «Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога»

Name: Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога
Author: Валерий Шишков
ISBN: 978-5-00025-311-3

Валерий Шишков

Shrift:

От автора

Как врачи разных специальностей, так и психологи часто сталкиваются с различными расстройствами, причинами которых в той или иной степени являются психологические травмы, конфликты, семейные и педагогические проблемы; или, наоборот, само наличие заболевания (расстройства) у пациента, не обязательно вызванное психологической травмой, накладывает отпечаток на всю его жизнь, меняя систему его отношений порой далеко не в лучшую сторону.

Некоторые из таких заболеваний (расстройств) для большинства родственников является очевидными, например, грубые нарушения поведения; о психологической подоплеке многих заболеваний (функциональных расстройств) ни пациенту, ни его окружению, как правило, вообще ничего не известно, и они годами продолжают наблюдаться у кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, аллерголога, дерматолога и других специалистов, приходя к психотерапевту только по поводу незначительных нарушений поведения (раздражительности, «нервных срывов»), корректировать которые не только не нужно, но и опасно, поскольку чревато усилением тех или иных функциональных и (или) аффективных расстройств.

К сожалению, большинство современных психологов не уделяют должного внимания возможным психосоматическим проблемам пациентов, охотно берясь за коррекцию поведения, тем более что это соответствует просьбе взрослого пациента или родителей подростка. На самом деле, зачастую делать этого нельзя, поскольку проблема практически целиком находится в компетенции медицины. Врач-невропатолог, в свою очередь, ориентирован только на поиск и лечение органической патологии, а следовательно – на фармакотерапию, назначение которой дает лишь временное видимое (внешнее) улучшение, способствуя хронизации основного расстройства. Врач-психотерапевт, имеющий знания и в медицине, включая психиатрию, и в психологии, сможет правильно понять суть проблемы, поставить диагноз, назначить необходимые обследования, привлечь необходимых специалистов, порекомендовать соответствующие методы лекарственной и безлекарственной терапии, включая те или иные психотерапевтические методы (возможно, порекомендовав и занятия с психологом).

Данная книга позволит врачу или психологу своевременно заметить у своего пациента те или иные проблемы, нуждающиеся в лечении и коррекции, провести дифференциальную диагностику функциональных и аффективных нарушений, дать первичные рекомендации, фактически начав процесс терапии, сориентировать пациента в выборе соответствующего специалиста.

Каждый раздел сопровождается ярким примером, где показаны как типичные ошибки самого пациента, так и его родственников, педагогов, коллег по работе, приведшие к формированию того или иного психосоматического расстройства, а также способы преодоления заболевания.

В конце описания каждого расстройства приводятся многократно проверенные эффективные специфические формулировки внушения, используя которые, врач, владеющий трансовыми техниками, или психолог, использующий в своей работе гетеротренинг, смогут воздействовать на тот или иной невротический симптом или функционально-динамический компонент неврозоподобного или психосоматического расстройства. Аналогичные формулировки целесообразно использовать и самим пациентам в структуре АТ (аутогенной тренировки).

Рецензии на книгу «Психотерапия функциональных расстройств»

Исторически объектом изучения психиатров были преимущественно психотические нарушения и органические психические расстройства, как наиболее клинически выраженные, опасные, приводящие к грубым формам социальной дезадаптации и требующие неотложных мер по выявлению, лечению и предотвращению осложнений.

Однако долгое время в психиатрии не уделялось должного внимания непсихотическим формам психической патологии, неврозам, невротическим реакциям и состояниям, преимущественно проявляющимся функциональными нарушениями.

По данным различных исследований, соматизированные симптомы выявляются у 10–80 % физически здоровых лиц, вызывая у них некоторое беспокойство и тревожность в отношении собственного здоровья. Около 40 % «длительных болезненных компенсаций» (нетрудоспособности) и 40 % постоянной недееспособности составляют пациенты с субъективными жалобами на здоровье, тщательное обследование которых не выявляет объективных предпосылок для предъявляемых жалоб.

Проблема функциональных расстройств актуальна для многих стран и регионов, и со временем проявляет тенденцию к росту. Своевременная диагностика и адекватное лечение этих состояний выдвигается в качестве первоочередных задач системы общественного здравоохранения.

Актуальность данной проблемы диктуется также назревшими медико-психологическими и материально-финансовыми вопросами. Многочисленные дополнительные лечебно-диагностические мероприятия достаточно дорого обходятся обществу и приводят к значительным экономическим потерям. Стоимость бесконечных клинических и параклинических исследований, неэффективной терапии настолько велика, что несвоевременная диагностика соматизированных нарушений рассматривается как социально-экономическая проблема для любого общества. Каждый из этих больных поглощает в несколько раз больше времени по сравнению с соматическими больными.

Такие пациенты редко попадают в поле зрения психиатра, предпочитая посещать специалистов соматического и хирургического профиля, которые могут и должны иметь представление об этой группе трудно диагностируемых и трудно поддающихся терапии расстройств.

Книга врача-психотерапевта высшей категории, к. м. н. В. В. Шишкова, имеющего огромный успешный опыт работы с такими пациентами – как детьми и подростками, так и взрослыми, – несомненно будет полезна терапевтам и педиатрам, а также специалистам более узкого профиля, обязательно сталкивающимся в своей практической деятельности с такими трудными пациентами. Она будет полезна специалистам как в диагностическом плане (поможет заподозрить психологическую природу соматических нарушений, привлечь к работе психиатра или психотерапевта), так и в лечебном (в освоении некоторых методик психотерапии).

Главный психиатр Комитета по здравоохранению

Правительства Санкт-Петербурга,

Зав. Кафедрой психиатрии СЗГУ им. И. И. Мечникова

д. м. н., профессор А. Г. Софронов

Функциональные расстройства в разных областях медицины встречаются гораздо чаще, чем органические. Как правило, они носят хронический или рецидивирующий характер, создавая большие сложности для врача как в отношении их диагностики, так и в вопросах терапии. Эти расстройства у взрослых пациентов, по данным отечественных и зарубежных авторов, в значительно большей степени вызывают инвалидизацию и социальную дезадаптацию больных.

Вегетология является разделом неврологии и в то же время междисциплинарной по своей сущности проблемой. Практически нет форм патологии, в патогенезе и саногенезе которых не принимала бы участие вегетативная нервная система. Вегетативная нервная система управляет в организме жизненно важными функциями (работой сердца, дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовыми функциями и т. д.), она оказывает решающее влияние на организацию процессов адаптации, поведения и поддержания внутреннего гомеостаза. Клинические проявления вегетативной дисфункции относятся к наиболее частым симптомам во врачебной практике. Вегетативные изменения у детей, являющиеся следствием психических расстройств, отмечаются практически во всех органах и системах. Испытывающие эмоциональные проблемы дети, впрочем, как и подростки, да и взрослые пациенты, изматывают не только свою нервную систему, но и весь организм в целом, а поэтому и должны при определенных обстоятельствах ожидать появления вегетативных симптомов. В свою очередь, сам вегетативный симптом, едва появившись, вызывает страх, а тревожное ожидание повторного возникновения этого симптома неизбежно приводит к его повторному появлению. Наиболее ярко эта концепция «кольцевой зависимости», предложенная академиком А. М. Вейном для объяснения психосоматических расстройств, проявляется при паническом расстройстве с агорафобией, проявляющимся в форме вегетативных кризов. В кардиологии реальные нарушения гемодинамики (повышение АД, аритмии), вызывая физический дискомфорт, ведут к усилению патологической личностной реакции (фобической, тревожно-депрессивной, ипохондрической и др.), что в свою очередь приводит к еще большим нарушениям, в частности к повышению АД. Неврологический компонент, включенный в «кольцевую зависимость» при той же артериальной гипертензии, представлен различными феноменами инсомнических расстройств. Воздействие на неврологическую составляющую – нарушение сна – может привести к разрыву патологического кольца, поддерживающего артериальную гипертензию.

Ни в коем случае не отрицая функциональные расстройства в качестве мультидисциплинарной проблемы, выскажу предположение о приоритете психиатрии/психотерапии в терапии данной патологии. Так, аутогенная тренировка и релаксационные техники дают дозируемую, возрастающую нагрузку вегетативной нервной системе. В результате такого тренинга происходит сдвиг в состоянии покоя в сторону ваготонии.

Однако исторически в России (как и в бывшем СССР) у большинства пациентов (родителей пациентов) имеются предрассудки и страх перед психиатром и даже психотерапевтом, чего не наблюдается в отношении невролога или врача соматического профиля.

Преодолеть такие предрассудки – важная терапевтическая задача, справиться с которой без помощи педиатра или более узкого специалиста, направляющего пациента к психотерапевту, очень сложно.

Книга к. м. н., врача-психотерапевта высшей категории В. В. Шишкова по многим причинам будет полезна специалистам разного профиля, прежде всего неврологам, ежедневно сталкивающимся на практике с такими пациентами: она поможет провести дифференциальную диагностику невротических и неврозоподобных нарушений, дать первые рекомендации (фактически начав процесс терапии), а также своевременно подключить к лечению нужных специалистов.

Главный детский невролог Санкт-Петербурга,

Лауреат Государственной премии,

к. м. н., доцент кафедры

детской неврологии и нейрохирургии СЗГУ им. И. И. Мечникова

Т. А. Лазебник

Светлой памяти
Моего Отца Шишкова Виталия Серафимовича
и Моего Учителя Нахимовского Александра Ильича
посвящается

Предисловие

За мою многолетнюю практику на прием в кабинет психотерапии в Консультативно-диагностический Центр Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии ко мне приходило множество детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами. Однако как двадцать лет назад, так и сейчас, поводом для направления к психотерапевту чаще служат сопутствующие основной патологии те или иные поведенческие расстройства или ярко выраженный психогенный компонент заболевания (этиологический или клинический).

То есть, зачастую специалисты задумываются о психотерапии только в тех случаях, когда клинико-лабораторные и инструментальные исследования не выявили никаких изменений, когда поведение подростков носит ярко выраженный демонстративный оттенок, или если те или иные нарушения связаны с очевидной для врача психотравмой. Например, гинеколог (детский гинеколог) направляет к психотерапевту жертв изнасилования, девочек с диссоциальным расстройством личности, «юных беременных», испытывающих сильный страх перед родами, девочек с сопутствующими неврозами, детской мастурбацией. Гастроэнтеролог – подростков и детей, неоднократно жалующихся на боли в животе или (и) с обстипационными и констипационными расстройствами (только в тех случаях, когда многократные обследования не выявили никакой патологии).

В то же время, многие функциональные заболевания имеют психологическую подоплеку, о чем не подозревают ни пациент, ни его родители. Даже врачи часто ориентированы на лечение той или иной функциональной патологии посредством фармакотерапии, которая во многих случаях дает лишь внешнее улучшение. Такие больные могут потратить огромное время на лечение у специалистов (невропатолога, кардиолога, гастроэнтеролога и т. д.), обращаясь к психологу или психотерапевту лишь в случаях незначительных нарушений поведения. В свою очередь, большинство современных психологов часто берется за коррекцию поведения (тем более, что это соответствует запросу родителей или родственников таких пациентов), чего делать категорически нельзя, так это может только усугубить проявление функциональных (или аффективных) расстройств.

Врач-психотерапевт имеет знания и в психиатрии, и в психологии, и в медицине. Он сможет понять истинную причину расстройства, поставить правильный диагноз, и, при сотрудничестве с необходимыми специалистами, порекомендовать методы терапии, лекарственной и безлекарственной, включая различные психотерапевтические техники.

За период с 1990 года в нашем кабинете получили консультативную помощь более 500 детей и подростков с энурезом и другими видами недержания мочи, с нейро-циркуляторной дистонией и мигренью; сотни пациентов с нарушением сна, энкопрезом, нейродермитом, болями в животе различного генеза, исключая острую хирургическую патологию; десятки с синдромом раздраженного кишечника, обстипационным и констипационным синдромом, приступами гипервентиляции, обмороками, бронхиальной астмой, ожирением, альгодисменореей и др. Многие из них прошли полный курс специальной психотерапии с хорошими или отличными, как правило, стойкими результатами.

Читая разнообразную литературу по данному вопросу, вы обязательно столкнетесь с различными терминами, такими как «невроз», «неврозоподобное состояние», «психосоматическое расстройство», «функциональное расстройство», «расстройство поведения» и т. п. Существовавшие ранее и используемые до сих пор классификации психических и поведенческих расстройств ставили во главу угла причину возникновения этих расстройств. Однако, один и тот же симптом (внешнее проявление болезни) может быть вызван как психогенными факторами (идущими из семьи, детского сада, школы), так и той или иной степенью нарушений в функционировании каких-либо органов или систем. Безусловно, причина возникновения того или иного симптома крайне важна, особенно для врача, в зависимости от этого выбирающего основной и вспомогательные методы лечения, отдающего предпочтение лекарственным или безлекарственным методам терапии или их разумному сочетанию. Но все же наша многолетняя практика показывает, что как взрослый пациент, так и подросток, ребенок (его родители) хотят в первую очередь не искать ту или иную причину заболевания, особенно в случаях, когда проблема «идет» как раз из семьи, а просто устранить неприятный симптом, расстройство, болезнь. Их можно понять, особенно, если симптом болезненный и (или) неприятный. В последней (10) международной классификации болезней упор сделан как раз на внешние проявления того или иного расстройства. В этой книге мы также будем придерживаться этого принципа, не забывая, конечно, и о различных причинах возникновения, особенностях течения, специфике лечения этих расстройств.

Часть I
Предпосылки к возникновению неврозов и психосоматических (функциональных) расстройств

Психотипы (личностные радикалы, акцентуации характера). Преморбидные особенности больных неврозами

С древних лет как врачами, так и психологами, философами предпринимались попытки найти и выделить те или иные черты характера, свойственные одним людям, но совершенно не характерные для других. Так Гиппократ выделял четыре типа темперамента: сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик. Большинство психодиагностических методик исследования личности выявляют множество составляющих ее «кирпичиков», таких, например, как направленность личности (экстраверсия – интроверсия). Однако существуют методики, которые, наоборот, основываясь на анализе компонентов личности, тех, что мы позволили себе назвать «кирпичиками», помогают определить тип личности человека, как взрослого, так и подростка. Известный советский психиатр А. Е. Личко – автор патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) ввел в отечественную науку понятие «акцентуация характера», тип которой и способен выявить этот опросник. Не умаляя заслуг Личко, следует признать, что первое упоминание об акцентуированных личностях появилось в ГДР и принадлежит Карлу Леонгарду.

Итак, что же такое акцентуация характера? Хорошо это или плохо? Акцентуация характера – крайний вариант нормы, когда те или иные определенные черты личности выражены очень ярко. Однако, данное определение подходит скорее для еще более четкого понятия – явная акцентуация характера. Что же касается акцентуации, то, на наш взгляд, это и есть норма, так как если бы не было ярких представителей того или иного типа личности, то мир состоял бы из абсолютно одинаковых «серых» людей. Путаница часто возникает из-за того, что Личко предлагал использовать свой опросник не только для определения акцентуаций (нормы), но и патологии личности. Для патологии личности (психопатии), в отличие от акцентуации, характерно то, что заостренные черты проявляются всегда (вчера, сегодня, завтра), повсеместно (там, где это уместно и там, где это абсолютно неприемлемо), и все это нарушает социальную адаптацию индивидуума. Чтобы полностью избежать противоречий в терминологии, мы в дальнейшем говоря о психотипах, чаще будем употреблять выражения характерологические (личностные) радикалы и типы личности (характера).

Какие типы личности стоит выделить (мы, как и известный семейный психотерапевт Э. Г. Эйдемиллер, в отличие от Личко, считаем, что названия некоторых типов характера – нормы, должны отличаться от обозначения схожих форм патологической личности):

1. Гипертимный тип

Представьте себе, что вы идете по дороге к дому. Идущий навстречу вам парень улыбается, неожиданно протягивает вам руку, хлопает по плечу, спрашивает как дела, а затем, не дождавшись ответа, насвистывая, идет своей дорогой. Вам трудно вспомнить его, вы не друзья, он живет где-то неподалеку; вы если и виделись с ним несколько раз, то мельком. Добавим также, что он не пытался этим поступком отвлечь ваше внимание, чтобы у вас что-то украсть; рядом не было девушки, чье внимание он бы хотел привлечь и т. п. Просто он всегда и везде активный, жизнерадостный, в каждой компании, в любом походе является неформальным лидером, в спортивной команде – капитаном, особенно, если эта должность выборная. Легко может сострить, высмеять кого-то, причем так, что все окружающие начнут делать то же самое. В школе и в институте учился выше среднего, выезжая на интеллекте и находчивости, но уж никак не на прилежании. Часто нарушает общепринятые нормы поведения, может и выпить, и подраться. Легко берет в долг, причем ему довольно трудно отказать, но лучше бы проявить твердость, т. к. получить данные ему в долг деньги назад будет очень нелегко. Самооценка у такого человека очень высокая. Любые неприятности переносит легко. Оптимист во всем.

2. Циклоидный тип

Большую часть времени это гипертим, со всеми ему присущими чертами. Но периодически он меняется до неузнаваемости, снижается работоспособность, он старается избегать шумных компаний, сидит дома. Ему хочется лежать в постели и забыть обо всем. Такая фаза может длиться до нескольких недель. Оптимизм сменяется пессимизмом, активность чем-то вроде начинающейся депрессии. Место наименьшего сопротивления данного типа – то, что окружающие плохо понимают его особенности, продолжая и в «плохие» периоды его жизни видеть в нем гипертима и предъявляя ему соответствующие требования, которые он, будучи эти пару недель совершенно другим человеком, выполнить просто не в состоянии.

3. Лабильный тип

Настроение яркого представителя этого характерологического радикала меняется от незначительных причин. Получил отличную отметку, победил на заурядных школьных соревнованиях, услышал похвалу в свой адрес, причем не обязательно от значимых лиц, – настроение поднимается очень сильно. Наоборот, любая, даже казалось бы рядовая, по мнению любого обывателя, неудача, неосторожное слово учителя, грубость одноклассников, коллег по работе – резко ухудшают настроение таких субъектов.

От настроения же у таких людей зависит буквально все: самочувствие, работоспособность, сон, аппетит. Это тонко чувствующие собеседника, нежные, внушаемые, сопереживающие другим люди, идеальные для семейной жизни партнеры, часто страдающие из-за несправедливого к себе отношения. Даже мелкие неприятности они переносят тяжело.

4. Астеноневротический тип

На вопрос «как дела?» такой человек ответит «как всегда плохо», причем независимо от реальной ситуации. К примеру, один мой знакомый писатель долго переживал из-за предстоящего суда над уборщицей, которая украла у него деньги. И все это несмотря на то, что женщина оказалась воровкой со стажем, которую к тому же быстро поймали, нашли похищенные ценности, вернули их владельцу. Главными чертами такого характера будет повышенная утомляемость, особенно во время умственной деятельности или соревнований, а вследствие этого и раздражительность по ничтожному поводу. Часто такого человека беспокоят то боли в сердце, то головная боль, ему трудно заснуть, а утром, наоборот, проснуться, первую половину дня ощущает себя разбитым. Он часто видит кошмарные сны, его очень беспокоит собственное здоровье, нередки мысли о том, что он, возможно, болен той или иной болезнью.

На фоне постоянной усталости часто срывается, раздражается, кричит, плачет.

5. Сенситивный тип

Принадлежащий к данному типу личности человек очень стеснительный, нерешительный, ему неловко войти в комнату, где находятся незнакомые ему люди, он не может познакомиться первым, ему трудно общаться с представителями противоположного пола, трудно посмотреть в глаза собеседнику, робеет, краснеет. Он хотел бы общаться, иметь друзей, однако почему-то считает себя глупее, слабее, хуже других, боится стать объектом насмешек, презрения, с завистью смотрит на людей сильных, решительных, уверенных в себе. Никогда не мешает другим, в любых конфликтах предпочтет уступить. Тревожится по малейшему поводу, у него много различных страхов (фобий). Этот человек безобиден для окружающих, так как всем своим поведением может принести вред только самому себе. Вместе с тем, в обстановке доброжелательности и понимания может нормально функционировать.

6. Тревожно-мнительный тип

Такой человек будет постоянно во всем сомневаться, опасаться за свое будущее и будущее своих близких; за свое здоровье и здоровье своих близких. Не исключено, что малейший симптом, малейшее недомогание им будет трактоваться как серьезнейшая, а возможно и неизлечимая, смертельная болезнь. Он постоянно будет анализировать свои поступки, копаться в себе и своем прошлом. Самое мучительное для него – принять правильное решение, особенно, если надо сделать выбор; причем неважно, речь идет о выборе одежды или профессии. Тревожно-мнительный человек трижды проверит, выключен ли газ, закрыта ли дверь, нередко вернется с полдороги, чтобы перепроверить это в четвертый раз. Часто у таких людей вырабатываются защитные ритуалы, «спасающие» их от воображаемых бед и несчастий. Эти ритуалы могут варьироваться от простейших, которые присутствуют у большинства (обойти или трижды плюнуть, если черная кошка перебежала дорогу), до сложнейшей цепочки ритуалов, серьезно затрудняющих нормальную жизнь.

7. Интровертированный тип

Этому человеку чужды шумные компании, он особо не нуждается в друзьях, он замкнут в себе и на своих интересах. Часто такой человек поглощен книгами, изобретательством, увлечениями и фантазиями, включая самые необычные. У него плохо развита интуиция в общении и сопереживание окружающим. Замкнут, никогда не поделится своими переживаниями, если же и раскроется, то скорее перед совершенно незнакомым человеком. Любит настоять на своем, не любит чужих советов. Среди таких людей можно встретить и крупных ученых, и откровенных чудаков (возможно сочетание того и другого), вызывающих улыбки и недоумение окружающих, но такая реакция этим людям «до лампочки». Местом наименьшего сопротивления такого типа будет необходимость устанавливать формальные контакты, по долгу службы общаться с людьми, посещать шумные сборища. А вот работа с компьютером, программирование в уединенном кабинете не вызовет у такого человека никакого дискомфорта.

8. Ригидно-импульсивный тип

Данному типу свойственны одновременно как педантизм, дотошное соблюдение всех правил, включая абсурдные (причем не только им самим, но и окружающими, в той или иной степени зависимыми от него), так и склонность к состоянию злобно-тоскливого настроения с поиском объекта, на котором можно сорвать зло. Этим срывам свойственна выраженная импульсивность, взрывчатость. Какая-то гибкость в общении с людьми напрочь отсутствует, всегда идет напролом, говорит то, что думает, даже если это может повлечь неприятности. Любовь такого человека редко протекает без ревности, в коллективе он старается властвовать, причем, закрепив эту власть формально; с такими людьми другие предпочитают не связываться, поскольку они, как правило, не прощают обид, злопамятны, могут ответить как открытой агрессией, так и изощренными кознями.

9. Демонстративный тип

Быть в центре внимания – этому подчинены все поступки человека с таким личностным радикалом. Эти люди яркие, порой манерные, они не могут не произвести впечатление. Но все это, как правило, ненадолго, так как большинство вскоре «раскусывает» подобное неестественное поведение, определяя его как клоунаду. Поэтому такие люди часто меняют компании, работу, где вновь на какой-то период времени становятся центром событий. Им хочется, чтобы ими восхищались, но уж если этого добиться не удалось, то пусть лучше ненавидят, чем относятся равнодушно или не замечают. Яркая представительница этого типа личности, с одной стороны, идеальная любовница на короткий промежуток времени, с другой, ужасная жена – истеричка, с третьей – талантливая актриса. Сочетание данного типа с лабильным получило своеобразное название «истерия мимоза», комбинация же с ригидно-импульсивным на профессиональном сленге звучит как «истерия стервоза».

10. Неустойчивый тип

Такие субъекты легко поддаются чужому влиянию, любят весело проводить время, особо не желая ни работать, ни учиться, склонны к правонарушениям, азартным играм, алкоголю и другим зависимостям. Не признают никаких обязанностей, ни в семье, ни на работе, ленивы и неаккуратны. Берут пример со своих более сильных по характеру друзей. От любых трудностей и неприятностей стараются уйти, трусливы и слабовольны. О своем будущем задумываются мало, особенно в моменты, когда им весело и хорошо.

11. Конформный тип

Существование такого типа характера оспаривается. Принято говорить о конформных чертах, которые в разной степени могут быть свойственны той или иной личности. Такие люди – люди своей среды, живут как все, одеваются как все и т. п. Катастрофой для них является изменение среды, крушение признанных авторитетов.

Существуют яркие представители того или иного типа личности, однако бывают и смешанные типы, также имеющие своих ярких представителей. Некоторые характерологические радикалы хорошо сочетаются друг с другом, сочетание других практически невозможно. Так, гипертимный тип сочетается с демонстративным и неустойчивым; циклоидный – с гипертимным и лабильным; лабильный с сенситивным и демонстративным, астеноневротический с тревожно-мнительным; сенситивный с лабильным, тревожно-мнительным, интровертированным; тревожно-мнительный с астеноневротическим, сенситивным, интровертированным; интровертированный с сенситивным, ригидно-импульсивным, демонстративным, неустойчивым; ригидно-импульсивный с интровертированным, демонстративным и неустойчивым; демонстративный с гипертимным, лабильным, интровертированным, ригидно-импульсивным и неустойчивым; неустойчивый с гипертимным, интровертированным, ри-гидно-импульсивным и демонстративным. Еще раз повторимся, что радикалы характера – не диагноз, не болезнь, а просто заостренные черты той или иной личности: ребенка, подростка, взрослого. Примером тому, что почти из каждого правила бывает исключение, может служить хотя бы то, что лично мне довелось быть знакомым с человеком, одинаково ярко сочетавшим в себе признаки ригидно-импульсивного и лабильного типов, что считается практически невозможным.

Каковы же преморбидные особенности больных неврозами?

В целом для больных неврозами характерны такие особенности личности, как слабость, нерешительность, склонность к рефлексии, зависимости от окружения, поиски одобрения, стремление к нормативности.

Для больных неврастенией в преморбидном периоде были характерны повышенная ответственность и добросовестность, высокая чувствительность к любой критике. Они изначально отличались хорошей работоспособностью и активностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций. Их тревожность была достаточно выражена. Кроме того, наблюдались низкие показатели уступчивости при средней степени выраженности таких качеств, как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность. Сочетание этих характерологических особенностей наряду со стремлением к чрезмерным, превышающим реальные возможности, усилиям в основных видах деятельности, чаще всего способствовали развитию психологического конфликта неврастенического типа «хочу, но не могу».

Больные истерией изначально отличаются завышенной самооценкой, эгоистичностью и эгоцентричностью, относительно высокой активностью, низкой степенью решительности и целенаправленности, значительной степенью внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявлялись сочетание выраженной сенситивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью, причем потребность в контактах и стремление к лидерству сочетались со средней степенью уступчивости и ответственности. Все это и способствовало формированию истерического невротического конфликта по типу «хочу во что бы то ни стало».

Заболевшие неврозом навязчивых состояний в преморбидном периоде обращают на себя внимание прежде всего низкой степенью активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью, т. е. имеют черты, свойственные психастеническому типу личности. Для части больных характерным было сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций. В связи с этим происходила постоянная фиксация больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствовала также склонность их к самовнушению. С учетом высокой степени ответственности и добросовестности, высокой чувствительности к критике и средней степени способности к избеганию конфликта, более вероятной становится возможность формирования психологического конфликта обсессивно-фобического типа по принципу «хочу, но сомневаюсь», чаще всего в области морально-этических установок больного.

У каждого типа личности есть так называемое место наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae), получая «удар» по которому, человек может декомпенсироваться, сорваться, заболеть неврозом или психосоматическим расстройством.

Крайне редко этим «ударом» будет какое-то событие угрожающего содержания, не часто им станут школьные или детсадовские проблемы; чаще такие «удары», создающие хроническую психоэмоциональную напряженность, ребенок (а затем и подросток, взрослый) получает в своей собственной семье изо дня в день путем хронического неправильного воспитания, неправильного именно для него как представителя именно этого, а не другого типа личности, на фоне дисгармоничных семейных отношений. Но об этом подробнее в следующей части этой книги.

Типы семейного воспитания (дефекты воспитания)

Если вы – врач, работающий преимущественно со взрослым контингентом, – не торопитесь сразу переходить к следующей части. Дело в том, что то, как воспитывали человека в детстве на фоне его индивидуальных особенностей, могло послужить поводом для развития того или иного заболевания уже во взрослом возрасте, то есть совсем недавно. К тому же существует такое понятие, как «границы семьи», нарушение которых – прямая предпосылка к развитию невроза или психосоматического расстройства. Причем, такое нарушение границ всегда происходит под благовидным предлогом, часто вообще неосознанно.

Так, к примеру, десять сеансов ко мне ходила 30-летняя женщина, и все десять раз после сеанса под дверью я встречал … ее мать. В такой материнской заботе не было бы ничего плохого, если бы не она являлась источником проблем в личной жизни дочери. Или, один мой приятель, прожив десять лет с женой, ушел от нее и двух дочерей, которых он безумно любил, к … матери, что с точки зрения семейной психотерапии, опасно в плане прогноза, поскольку мать всегда примет, всегда поддержит, что лишает человека стимула к созданию своей семьи. Кстати, что-то подобное в прошлом было и у первой пациентки, которая после развода уже пять лет практически не встречается с мужчинами.

Различают следующие типы неправильного семейного воспитания:

1. Потворствующая гиперпротекция

Более распространенное название такого воспитания – «кумир семьи». Ребенок становится объектом восхищения всех членов семьи, ее центром. Ребенку при таком воспитании позволяется все, большинство его поступков воспринимается без критики, его малейшие капризы тотчас же удовлетворяются, родители, как правило, во всем идут на поводу у ребенка, оберегая его от малейших жизненных трудностей, всякий раз вставая на его защиту тогда, когда его эгоцентрические потребности вступают в противоречие с возможностью их удовлетворения. Говоря в предыдущей части о демонстративном типе личности, мы относили его, как впрочем и все акцентуации, к варианту нормы. Сдвигом данной личности в сторону патологии – истерическим реакциям, истерическому неврозу, патохарактерологическому развитию по истероидному типу – может послужить как раз семейное воспитание субъекта, имеющего демонстративный личностный радикал, в стиле потворствующей гиперпротекции. Часто формированию такого стиля неправильного воспитания способствуют, казалось бы, объективные факторы, как, например, предшествующие рождению ребенка длительные безуспешные попытки зачатия, выкидыши, трудные роды, тяжелая болезнь младенца, и т. п. факторы, формирующие у родителей фобию (страх) утраты желанного ребенка. То есть родители как бы говорят самим себе: «Мой ребенок чудом родился, чудом выжил, а значит, буду любить его больше своей жизни, разрешу ему делать все, что он захочет, буду покупать ему все, что он захочет, даже в ущерб себе, лишь бы был жив и здоров». И вот такой ребенок садится родителям (родителю) на голову в такой степени, в какой в его характере присутствуют демонстративные (истероидные) черты.

2. Доминирующая гиперпротекция

Родители таких детей для их же блага, как им кажется, во всем навязывают детям свою волю, свой стиль поведения, свои способы решения жизненных проблем, лишая таким образом ребенка или подростка всякой самостоятельности и инициативы. Эти же родители даже в мелочах опекают ребенка, регламентируя всю его жизнь, строго контролируют поведение, тем самым, на их взгляд, защищая ребенка от опасностей, как правило, мнимых. Для астеноневротической, сенситивной и тревожно-мнительной личности данный стиль воспитания приведет к сильной тревоге по любому поводу, страхам, неумению постоять за себя, дать сдачи, неуверенности в себе и своих силах; блокирует всякую инициативу, усиливает астенические черты. Интроверт при подобном воспитании еще более замыкается в себе, может декомпенсироваться с социальной дезадаптацией. А вот гипертиму подобное воспитание вряд ли повредит, т. к. он всегда найдет способ улизнуть из-под жесткого контроля. Для неустойчивого подростка доминирующая гиперпротекция – своеобразные «ежовые» рукавицы – единственный способ удержать подростка от дурного влияния «улицы».

3. Повышенная моральная ответственность

Родители по разным причинам, чаще, видя в ребенке исполнителя своих нереализованных желаний, с детства твердят ребенку, чтобы он хорошо себя вел, хорошо учился, поступил в престижную гимназию, а затем и в престижный ВУЗ. И все это для того, чтобы оправдать надежды родителей, чтобы родители могли им гордится, рассказывая об его успехах всем своим родственникам и знакомым. Для реализации этих планов надо пожертвовать прогулками, развлечениями, всегда делать уроки, соблюдать установленные правила. И многие дети с этим соглашаются, поскольку взрослые убеждают их, что такое воспитание необходимо им для их же (детей) блага. Но ребенок не маленький взрослый, он должен что-то нарушить, сломать, взять без спросу, с кем-то подраться, получить двойку и т. п. Наглухо закрыв этот своеобразный «сосуд», лишив ребенка детства, родители приводят многих детей в лучшем случае к образованию страхов, а то и к тикам, различного рода навязчивостям и психосоматическим расстройствам. От повышенной моральной ответственности и элементов доминирующей гиперпротекции особенно страдают дети с тревожно-мнительными чертами личности. Нередко такое воспитание, полученное ребенком в родительской семье, продолжается и в дальнейшем, когда, будучи уже взрослым, уйдя из родительской семьи, субъект позволяет так себя «воспитывать» жене или мужу.

4. Явное и скрытое эмоциональное отвержение

Ребенок в такой семье постоянно чувствует, что он помешал родителям осуществить грандиозные планы, сделать карьеру, лишил их молодости, здоровья, мать – стройной фигуры и т. п. В своем крайнем проявлении этот тип воспитания получил название «по типу Золушки». Эмоциональное отвержение ребенка реже бывает явным, что может проявиться жестоким обращением с ребенком; чаще же такое отвержение, идущее вразрез с общепринятыми нормами, бывает скрытым, то есть тщательно закамуфлированным подчеркнутыми заботой и вниманием. Но полностью отсутствуют положительные эмоции, отсутствует безусловная любовь родителей (родителя) к своему ребенку. Такое скрытое эмоциональное отвержение может внешне проявляться гиперрегламентацией поведения, наказаниями, внешне демонстрируемыми как забота о будущем, а на самом деле представляющими из себя способ отомстить ребенку за свою собственную несостоятельность. Больше всех такое воспитание бьет по эмоционально-лабильным, астеноневротическим и сенситивным личностям. Ригидно-импульсивные, наоборот, в отместку только усилят проявление худших своих черт.

5. Воспитание по типу жестокого обращения с подростком

В основе такого воспитания лежит либо неприятие самого факта существования ребенка, либо стремление отыграться на более слабом за все свои неудачи на работе, в личной жизни, в сексе. Жестокое обращение может проявляться не только в форме избиений, истязаний за малейшие проступки, но и в виде систематических унижений и третирований как подростка, так и любого другого члена семьи.

6. Гипопротекция

При данном типе воспитания родители совершенно не интересуются ребенком, его увлечениями, переживаниями; вследствие чего практически отсутствует как опека, так и контроль за ребенком со стороны родителей. Крайняя степень гипопротекции – полная безнадзорность, когда родители не только не интересуются делами ребенка, но практически не выполняют никаких требований по уходу за ним (не кормят, не одевают, не покупают никаких игрушек, книг и т. п).

Такое воспитание нельзя пожелать никому, но по-видимому наиболее устойчивы к нему будут интровертированные личности, способные заниматься своими делами, неустойчивые же подростки при таком воспитании – первые кандидаты на место в асоциальной уличной компании.

7. Скрытая гипопротекция

Более мягкий вариант гипопротекции, когда контроль со стороны родителей за поведением ребенка носит чисто формальный характер. Как запреты, так и поощрения легко провозглашаются, но тут же забываются самими родителями. Такой подросток, как правило, чувствует, что родителям не до него, а их родительские обязанности – просто формальность, необходимость подчиняться принятым в обществе нормам.

8. Потворствующая гипопротекция

В этом случае родители не только ни в чем не контролируют ребенка, все ему позволяя, но и ограждают ребенка от малейших социальных проблем, покрывая все его проступки, ограждая его от общественного порицания и наказаний. Подобное воспитание гипертимного и особенно неустойчивого типов личности ведет к возникновению и развитию у таких подростков склонности к асоциальному образу жизни.

9. Противоречивое воспитание

В данной ситуации один из родителей систематически применяет один стиль воспитания, а другой (другие) придерживается иного подхода.

В зависимости от типа и степени нарушений семейных отношений может меняться и тип воспитания детей. В то же время в гармоничной семье, где взаимоотношения всех ее членов насыщены положительными эмоциями, где социальные роли в семье взаимно дополняют друг друга, где никто из членов семьи не отбирает функции у другого и не игнорирует собственные, – в такой семье, как правило, и воспитание детей осуществляется правильно. Мы говорим «как правило», потому что даже в идеальной семье родители, любящие ребенка и желающие ему добра, при его воспитании должны учитывать и его характерологические особенности, и чисто физические возможности. Любой человек, согласно последним научным данным, может рассматриваться как своеобразная биопсихосоциальная модель, то есть как совокупность, во-первых, врожденных (биологических) качеств, во-вторых, психологических (личностных) особенностей, в-третьих – социальной среды, оказывающей влияние как на первое, так и на второе.

Так вот, как раз для формирования неврозов одним из основных этиологических факторов социальной природы является неправильное воспитание в семье.

У больных с истерическим неврозом характерной была обстановка изнеживающего воспитания: беспринципная уступчивость больному, неоправданное подчеркивание не только существующих (что было бы корректно), но и несуществующих достоинств, чрезмерное «раздувание» положительных качеств. Все это приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. Особенности характера, присущие другому типу истерии («истерия стервоза»), могут сформироваться, наоборот, при безразличном отношении по типу «эмоционального отвержения», а также в обстановке грубо-деспотического (жестокого) подавляющего воспитания.

Развитию невроза навязчивых состояний, наряду с личностными особенностями субъекта, способствует неправильное воспитание в обстановке чрезмерной опеки (гиперпротекции), оберегания, запугивания, подавления самостоятельности и лишения собственной инициативы, а также повышенной моральной ответственности. Особое значение для таких больных имеет предъявление к ним противоречивых требований, особенно со стороны значимых лиц.

Для формирования неврастении необходимы условия, когда опять же значимыми для человека людьми (чаще всего родителями) стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.

Астенические состояния

Астения у детей протекает с преобладанием предпочтительных для этого возраста моторных нарушений (гипердинамический либо гиподинамический вариант астении). При так называемой гипердинамической астении поведение ребенка отличается гиперактивностью с непродуктивными двигательными и эмоциональными разрядами, несдержанностью, импульсивностью, что позволило ряду исследователей ввести в практику термин «эксплозивная астения». Склонность к взрывным, эксплозивным реакциям в рамках астенических состояний отмечается и у взрослых.

Причиной нарушения поведения (внимания) у такого ребенка будет не плохое воспитание, не вредность ребенка, не семья, не детское дошкольное или школьное учреждение, а заболевание, как правило, связанное с патологией беременности, тяжелыми родами или перенесенными в младенческом возрасте травмами и нейроинфекциями (менингит, менингоэнцефалит). Астено-невротическое состояние (АНС) может развиться вообще у любого ребенка в любом возрасте, да и у взрослого после тяжелой вирусной инфекции (гриппа). Инфекционисты считают, что процесс полного восстановления организма после перенесенного гриппа занимает 3 (три) месяца (!). А что получается на самом деле? К переболевшему ребенку, к примеру, школьнику, требования по полной программе предъявляются сразу, как только он пришел в класс после болезни, а его центральная нервная система еще истощена, не восстановилась. Отсюда головные боли, рассеянное внимание, «истерики» по вечерам, не имеющие никакого отношения к истерии. Неправильное поведение окружающих (семьи) провоцирует наслоение на этот фон еще и различных невротических реакций. Мы привели здесь простой пример: ребенок переболел гриппом – и сразу на время изменились его возможности; но такое же состояние может быть и врожденным, вследствие патологии беременности и трудных родов – тогда возможно, что любые требования, предъявляемые родителями такому ребенку, окажутся завышенными и вызовут проявления синдрома повышенной утомляемости и, как следствие, раздражительной слабости. Данный синдром (синдромы) могут лежать в основе снижения памяти, когда ребенок плохо запоминает учебный материал, ему приходится тратить целый день для заучивания даже небольшого стихотворения.

Для углубленной диагностики при таких симптомах, возможно, понадобится и комплексное тестирование, направленное как на изучение собственно памяти, кратковременной (быстрой) и долговременной, психоинтеллектуальных особенностей ребенка, так и на выявление его преобладающих черт характера, психологических защит, особенностей семьи и воспитания и т. п. Тестирование должен проводить клинический психолог, так как он, в отличие от педагога, имеет и медицинские знания. В зависимости от преобладающей причины нарушений внимания и (или) памяти показано преимущественно медикаментозное лечение (препараты, улучшающие функцию головного мозга и т. п.), мануальная терапия или психологические методы лечения и развития внимания и памяти, которые проводит клинический психолог. Возможно, потребуется и психотерапия, причем конкретные ее методы сможет порекомендовать врач-психотерапевт.

У взрослых выделяют два типа астенических расстройств: гиперстеническая астения, характеризующаяся сверхвозбудимостью сенсорного (чувственного) восприятия с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей (непереносимостью звуков, света и т. д.), возбудимостью, повышенной разражительностью, нарушениями сна и пр.; и гипостеническая астения, основными элементами которой являются снижение порога возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам, вялость, повышенная слабость, дневная сонливость. Не напоминает ли это вам те же проявления, которые отмечались у детей? Для специалиста, да и просто заинтересованного читателя ответ очевиден, однако, как показывает практика, он далеко не очевиден родителям, считающим, что все пройдет само собой. Астенический синдром распространен во всех социальных слоях общества и среди всех возрастных групп, процент астении в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45. По данным врачей общей практики жалобы астенического плана предъявляют до 65 % пациентов. Более уязвимыми к этому заболеванию оказываются женщины, преимущественно в возрасте 35–40 лет. Астенические проявления, влияя как на физические, так и интеллектуальные способности человека, отражаются на его личной и социальной активности, значительно снижают качество жизни, оказываются почвой для формирования различных заболеваний, снижают устойчивость организма к различным внешним воздействиям.

Самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам, – утомляемость, но в отличие от утомляемости – физиологического состояния, следующего за интенсивной и продолжительной мобилизацией организма, возникающего, как правило, быстро и проходящего после отдыха, не требующего медицинской помощи, астеническое состояние – это болезнь (патологическое состояние), развивающаяся постепенно, вне связи с необходимостью мобилизации организма, длящаяся месяцы и годы, не исчезающая после отдыха и требующая оказания пациенту медицинской помощи. Можно определить астеническое состояние как «патологическое истощение после нормальной активности, снижение энергии при решении задач, требующих усилия и внимания, генерализованное снижение способности к действию».

Диагноз астенического синдрома может быть поставлен, если в клинической картине заболевания имеются жалобы на постоянное ощущение общей слабости, утомляемость, снижение работоспособности и как минимум два из нижеперечисленных симптомов: мышечные боли, головные боли напряжения, головокружение, нарушения сна, диспепсия, неспособность расслабиться, раздражительность. Это в теории, а на практике клинические проявления астенического синдрома крайне разнообразны. Кроме слабости и утомляемости диагностируются многочисленные патологические проявления со стороны практически всех органов и систем. Они могут включать: повышенную утомляемость, трудности при усвоении новой информации, трудности при сосредоточении внимания. Характерны болевые симптомы, такие, как головные боли (чаще головные боли напряжения), боли в животе и сердце, не обусловленные какими-либо органными и сосудистыми нарушениями, боли в мышцах; вегетативные нарушения (тахикардия, чувство нехватки воздуха, частые вздохи, повышенная потливость); эмоциональные нарушения (чувство внутреннего напряжения, повышенная тревожность, частая смена настроения (эмоциональная лабильность), быстрая психическая истощаемость, страхи); широкий спектр мотивационных расстройств, захватывающий как базовые мотивации (снижение аппетита, снижение либидо, нарушения сна), так и высшие мотивации (стремление к самосовершенствованию, карьерный рост и т. д.).

Диагностика астенического синдрома требует тщательного соматического, неврологического, параклинического и психологического обследований, поскольку лечение астенического синдрома напрямую зависит от факторов, проводящих к его возникновению.

Лечение должно быть в первую очередь направлено на устранение расстройств, обусловленных лежащим в основе астении патологическим состоянием; во вторую – на устранение самих астенических симптомов; в третью – на расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь.

При астенических состояниях любой этиологии генеза лечение должно включать и комплекс психогигиенических мероприятий, таких, как оптимизация режима труда и отдыха, дозированные физические нагрузки, оптимизация пищевого рациона (увеличение удельного веса продуктов – источников белка (мяса, сои, бобовых), продуктов, богатых углеводами, витаминами группы В (яиц, печени) и триптофаном (хлеба грубого помола, сыра, бананов, мяса индейки), введение продуктов питания с выраженными витаминными свойствами (плодов шиповника, черной смородины, цитрусовых, яблок, киви, облепихи, черноплодной рябины, земляники, разнообразных овощных салатов, фруктовых соков). Фармакотерапия астенического синдрома допускает назначение адаптогенов (женьшеня, аралии, лимонника, элеутерококка, заманихи, пантокрина), однако эти препараты противопоказаны лицам с предрасположенностью к новообразованиям, а также девочкам до пубертатного возраста, в виду возможного преждевременного полового созревания. Традиционно используются препараты, содержащие высокие дозы витаминов группы В (нейромультивит, мильгамма композитум); ноотропные препараты (пирацетам и его аналоги), однако по некоторым данным последние могут спровоцировать судороги у лиц, имеющих тенденцию к пароксизмальности на ЭЭГ, а также усиление симптомов раздражительной слабости у пациентов с гиперстенической формой АНС.

Одним из эффективных и безопасных препаратов для лечения астенических и астено-депрессивных состояний различного генеза, в том числе у детей с 10-и лет, является деанола ацеглумат (Нооклерин®). Это ноотропный препарат, близкий по химической структуре к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота), оказывает положительное терапевтическое действие на астенические (вялость, слабость, истощаемость, рассеянность, забывчивость) и адинамические расстройства, повышая активность поведения в целом и улучшая общий тонус и настроение. Нооклерин вызывает быструю редукцию астенических нарушений, при этом он лишен отрицательных свойств психостимуляторов и обладает позитивным влиянием на психофизиологические показатели когнитивной деятельности пациентов, свойственным ноотропным препаратам.

Эффективным профилактическим и лечебным средством при различных заболеваниях, причина или следствие которых – астенические состояния, является левокарнитин (Элькар®). Этот препарат разрешен к применению даже у новорожденных, удобен и безопасен в применении, и имеет хорошие фармакокинетические показатели, благодаря которым его эффекты проявляются быстро.

Вопиющую безграмотность родителей, как в вопросах здоровья, так и в сфере воспитания наглядно показывает следующий пример.

На приеме мать с 11-летним сыном, который, с ее слов, ленится учиться и врет по поводу своей успеваемости, всячески скрывая плохие отметки. Потенциальный двоечник, прогульщик, врун, который вырастет никем, а то и совершит поступки, находящиеся в компетенции специальных органов? Но в начальной школе учился на четверки-пятерки, причем пятерки составляли большинство. Что же изменилось? Класс тот же самый, взаимоотношения в коллективе хорошие, у мальчика много друзей, да и появившиеся вместо одной учительницы разные учителя тоже «далеко не звери». Прояснить ситуацию удалось во время первой же консультации. Беременность матери протекала с токсикозом, роды тяжелые, имела место асфиксия плода. Мальчик резко астенизирован, физическое развитие (рост, вес) на 8–9 лет, внимание нарушено в рамках астенизации, объем памяти снижен, логическое мышление существенно нарушено (не справляется с тестами для первоклассников), а вот объем понятий и знаний снижен незначительно, хотя, чтобы ребенок вспомнил то, чему его учили, требуется время и наводящие вопросы. Очевидно, мать ребенка была готова к проблемам в учебе еще в первом классе, поэтому с первого дня все домашние задания мальчик делал под контролем, а возможно, и с помощью матери. В пятом классе на фоне усложняющейся программы и начавшегося снижения успеваемости мать решила повысить отметки сына следующим образом: все домашние задания мальчик от корки до корки делал под контролем матери сначала в черновике и только затем вечером переписывал все в чистовик. Когда мальчик, вконец измученный приготовлением чернового варианта домашних заданий, забыл или не захотел переписывать работу в чистовик, а потом не собрал портфель с учебниками и тетрадками, приготовленными на следующий день, – его наказали следующим образом. «Сынок, – сказал отчим, – мы тебя уже предупреждали по поводу уроков, иди в туалет (как я потом выяснил, чтобы не обмочился во время экзекуции), затем ложись на диван и спусти штаны». Потом отчим, не позволявший матери самой наказывать сына, аккуратно укрывал подушкой спину (чтобы не повредить важные органы), после чего несколько раз бил мальчика ремнем. Также поступали родители, когда выявляли факт сокрытия плохих отметок. При этом мать уверяла меня, что отчим, в отличие от отца, которого она выгнала из-за супружеской измены, очень любит мальчика, а они оба (родители) просто хотят, чтобы сын вырос умным человеком.

Комментарии, как говорится, излишни. Трудность профессии врача-психотерапевта, как и психолога, заключается, на мой взгляд, не в общении с психически больными пациентами, и даже не в использовании уникальных психотерапевтических техник, требующих огромных затрат энергии, – наиболее сложны именно такие случаи, когда в ходе одной консультации (а большинство родителей, к сожалению, воспринимают визит к психотерапевту именно как консультацию, а не процесс) надо попытаться сделать все, чтобы провести так называемый рефрейминг (переформирование) запроса пациента (в данном случае родителей пациента). Сделать это крайне трудно, а порой, увы, и невозможно. В полноценном же процессе психотерапии даже такой вопиющий случай имел бы перспективы, если бы удалось под предлогом лечения «лени» и «нарушений поведения» постепенно выйти на полноценную семейную реконструкцию.

Гиперкинетические расстройства. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Многие родители (воспитатели детских садов, няни, учителя младших классов школ) отмечают чрезмерно активное, расторможенное, часто неуправляемое поведение детей. Кого-то из родителей это беспокоит, кто-то обращается к врачу с данной проблемой под давлением воспитателей детского сада, кто-то, к сожалению, еще позже, и то уже по настоятельной рекомендации педагогов. При этом такие дети, как правило, невнимательны, постоянно отвлекаются, что сильно затрудняет их обучение. При детализации жалоб и обследовании обычно выявляется, что ребенок при нормальных умственных способностях делает массу «глупых» ошибок при письме и счете, переставляя буквы или пропуская цифры, постоянно отвлекается по любому поводу и при выполнении домашних заданий, делая их только под давлением взрослых. В разговоре со старшими или не слушает, или не дослушивает их. Не выполняет инструкций родителей и учителей не из-за протестных реакций или неспособности понять смысл этих заданий, а из-за низкой концентрации внимания и отвлечения на внешние стимулы. Он не желает делать что-либо неинтересное для него в данный момент, у него нет никакого чувства ответственности. Большинство из этих детей отличаются забывчивостью, теряют или забывают где попало школьные вещи, преимущественно тетради, карандаши, учебники. Нарушение внимания проявляется в том, что такие дети не заканчивают начатое дело, отвлекаясь на другое; преждевременно прерывают данное им задание, не закончив его; постоянно меняют игры, быстро теряя к ним интерес.

Что касается гиперактивности, то она чаще всего проявляется в виде двигательной расторможенности. Сидя, дети обычно ерзают на месте, совершают множество «лишних» движений руками и ногами, могут без разрешения покинуть свое место, например, школьную парту, пойти гулять по классу. Беспричинно бегают, прыгают или забираются на любые доступные объекты, когда это неуместно; они болтают и шумят больше всех, причем даже во время спокойных игр. Для таких детей пыткой является тихая спокойная обстановка, особенно когда взрослые блокируют их шумное поведение, и если запреты на подобное поведение со стороны взрослых не связаны с физическим наказанием, а выражаются лишь в словесной форме, то гиперактивные дети вскоре забывают о них и возвращаются к исходному состоянию. Данная проблема не является ни следствием «плохого» характера, ни следствием неправильного воспитания, такой ребенок, как и его родители, ни в чем не виноват. Проблема, скорее всего, обусловлена гипоксией (недостатком кислорода), имевшей место во время непросто протекавшей беременности или при родах. Исходя из этого, чрезмерная моторная активность у этих детей носит стойкий характер, на нее не влияют обычные требования и конкретная социальная обстановка.

Для постановки диагноза СДВГ и нарушение внимания, и гиперактивность должны быть в наличии; причем проявляться они должны повсеместно, и уж, по крайней мере, более чем в одной ситуации, например: и в школе, и дома, и в кружке, и на приеме у врача. Именно этим гиперактивный ребенок отличается от энергичного подвижного ребенка, который, к неудовольствию учителей, носясь на перемене «как угорелый», во время интересного урока или на контрольной сосредоточенно выполняет все задания. Это – вариант нормы. По той же причине не следует считать гиперактивным ребенка, переворачивающего «вверх дном» квартиру, придя из школы, где он не шелохнувшись, идеально сидел на всех уроках, а на переменах стоял у стеночки, боясь получить замечание. Это – не норма, но и не СДВГ. Здесь, скорее всего, следует искать школьные страхи или дефекты воспитания, связанные с повышенной моральной ответственностью.

Гиперактивность часто сочетается с импульсивностью. Такой ребенок редко дослушивает вопрос, обращенный к нему, и вследствие этого часто отвечает невпопад, много говорит, не давая собеседнику вставить ни слова; как правило, он не способен соблюдать психологическую дистанцию при общении с взрослыми, не являющимися членами его семьи, в том числе и с учителями, которых вполне может называть на «ты», он крайне нетерпелив в ситуациях ожидания (не дожидается своего хода в игре, вмешивается в чужой разговор, отвечает на уроке, когда его не спрашивают и т. д.), он безрассуден, ищет опасность, лезет в драку, не оценивая свои силы; он склонен к травматизму, чаще становится жертвой несчастных случаев, получает дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно наглого нарушения принятых правил.

В случаях, где диагностика данного синдрома является спорной, врачам (как и психологам, педагогам) следует учитывать социо-культуральные особенности ребенка и его семьи. К примеру, к нам на прием с детьми периодически приходят родители – жители южных регионов России – с жалобами на … чрезмерно тихое (по их меркам) поведение своих сыновей. Необходимо быть внимательными, учитывая идеалы поведения, а соответственно и принципы воспитания (часто ошибочные), принятые в той или иной семье. Характерологические особенности учителя (воспитателя детского сада) также в спорных случаях следует учитывать. Так, некоторые дети, на которых предварительно навесили «клеймо» СДВГ родители или преподаватели, после детального исследования и наблюдения, оказываются нормальными, но при этом отличаются неприемлемым для данных взрослых поведением.

Интеллект у таких детей, как правило, в норме, хотя психологические тесты, направленные на изучение интеллекта, порой дают обратные результаты. А дело здесь не в способности соображать, а в том же самом дефиците внимания, в том, что в какой-то момент предъявляемые задания становятся таким детям не интересными, они отвлекаются, смотрят в окно, а затем и вовсе встают из-за стола, отправляясь в путешествие по кабинету.

Указанные нарушения поведения обычно возникают в дошкольном возрасте, в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек, но особого беспокойства у родителей они, как правило, не вызывают, а информация, исходящая от персонала детского сада, часто не воспринимается всерьез. Однако когда ребенок идет в школу, и там с особой силой проявляется невозможность выполнения им стандартных требований по дисциплине (что родителей волнует меньше) и обучению (что игнорировать уже труднее), то необходимость принятия мер становится очевидной. Что же делать в таких случаях? Не упущено ли время для лечения и психокоррекции?

Несомненно, при раннем обращении к специалистам имеющиеся проблемы разрешаются легче и быстрее. Так, согласно результатам наших собственных исследований (В. В. Шишков, 1997), даже дети, состояние которых при рождении было столь серьезно, что потребовало лечения в отделении интенсивной терапии, получившие впоследствии длительное и адекватное лечение (поскольку диагноз «перинатальная энцефалопатия» автоматически подразумевал наблюдение и лечение такого ребенка у детского невропатолога), – к школьному возрасту уже практически не имели проявлений СДВГ. В отличие от реконвалесцентов неонатальной хирургии, выпавших из поля зрения психотерапевтов и неврологов, поскольку их после оперативного устранения хирургической патологии прицельно наблюдал только детский хирург. Как следствие, у них гораздо чаще выявлялись гиперкинетические и астенические расстройства.

Но даже в школьном возрасте коррекция данной патологии вполне реальна. Скорее всего, не для подтверждения данного диагноза, а для исключения более серьезных нарушений ЦНС, необходимо провести неврологическое обследование, включающее следующие инструментальные исследования: электроэнцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), допплерографию (УЗДГ), нейросонографию (УЗИ ГМ). Данные обследования с определенной долей вероятности помогут установить наличие у ребенка каких-либо последствий родовой травмы, инфекционных и соматических заболеваний, перенесенной ранее черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, выявить наличие эпилептической активности головного мозга или судорожной готовности. Нередко у таких детей выявляется нарушение кровотока в шейном отделе позвоночника, связанное с ортопедическими проблемами, что потребует консультации соответствующего специалиста, а возможно и мануальной терапии / остеопатии. Чаще родители таких пациентов начинают обследование с посещения невропатолога, что верно, хотя данная проблема (в плане окончательной диагностики и комплексной терапии) больше лежит в компетенции психиатра, психоневролога, детского психотерапевта. В большинстве случаев после осмотра психиатром или психотерапевтом у такого чрезмерно расторможенного ребенка отвергаются очень страшные диагнозы (такие, как умственная отсталость, психоз, патология личности), и диагноз «гиперкинетическое расстройство» становится основным. При этом родителям таких детей надо иметь в виду, что одно и то же расстройство в заключениях разных специалистов может обозначаться разными терминами (минимальная мозговая дисфункция (ММД), гиперкинетический синдром, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и т. д.). Это не свидетельствует о некомпетентности того или иного специалиста, а связано с непрерывной работой врачей из разных стран над классификацией болезней и постепенным внедрением новой терминологии в практику.

Гиперкинетическое расстройство часто служит фоном для образования сопутствующих неврозоподобных нарушений, так, у гиперактивных детей значительно чаще, чем у здоровых, развиваются системные неврозы, такие, как энурез, энкопрез, тики, заикание и др. При этом эффективность лечения системных неврозов в значительной степени зависит от параллельного устранения гиперактивности.

Данное расстройство нередко сочетается с поведенческими нарушениями, входя в структуру так называемого гиперкинетического расстройства поведения – синдрома, сочетающего невнимательность, расторможенность, беспокойство, непослушание дома и в детских учреждениях, проявляющегося в разных ситуациях и сохраняющегося во времени.

Гиперактивные дети, а уж тем более дети с гиперкинетическим расстройством поведения, вследствие особенностей своего поведения и приклеивания к ним различных ярлыков, типа «клоун» (что в принципе очень похоже на правду), «придурок» (что в любом случае не корректно) или дурак (что вообще не имеет к таким детям никакого отношения), зачастую становятся изгоями в коллективе, что приводит к снижению их самооценки и (или) к диссоциальному поведению.

При сохранении синдрома гиперактивности у взрослых отмечаются двигательная и психическая расторможенность, неспособность к самоконтролю и к работе, требующей длительной концентрации внимания. Эти симптомы значительно осложняют социальное взаимодействие с окружающими людьми, обучение и профессиональный рост.

Профилактика гиперкинетических расстройств во многом зависит от улучшения социальных условий, от соблюдения всеми членами семьи здорового образа жизни еще до рождения ребенка, от качественного ведения беременности и хорошего родовспоможения. Соответственно, большая роль в профилактике указанных расстройств должна отводиться акушерам-гинекологам, неонатологам и педиатрам, неврологам и психоневрологам. Но даже, если беременность протекала не гладко, если роды, как правило, по объективной причине, проходили тяжело, если гипоксия плода или родовая травма все-таки произошла, то своевременная их диагностика и адекватное лечение этих нарушений, а также различных заболеваний периода новорожденности и ясельного возраста значительно уменьшают вероятность развития гиперкинетических расстройств. Несмотря на то, что на первое место в лечении этих расстройств выходят лекарственные препараты, выполнение медико-психологических рекомендаций всеми членами семьи также значительно смягчит внешние проявления гиперкинетического расстройства, а в сочетании со специальной психологической (психотерапевтической) помощью, своевременно устранит их. Распространенность этого синдрома во всем мире очень велика, в частности в США такие дети составляют до 24 %. Там же основным средством для лечения СДВГ служат психостимуляторы, запрещенные к применению в России. Эти препараты небезопасны, имеют побочные эффекты (и тогда ошибочная диагностика СДВГ представляет реальную (!) опасность), тогда как отечественные мягкие ноотропные препараты (улучшающие метаболизм нервной клетки, а следовательно и обменные процессы в головном мозге), на наш взгляд, не только не менее эффективны, но и абсолютно безопасны (что допускает гипердиагностику СДВГ, поскольку данные препараты могут применяться и у здоровых (!) детей с целью улучшения их памяти и внимания, навыков речи, чтения и письма). Среди достаточного количества таких препаратов выделяется «Пантогам». Это, пожалуй, единственный препарат, действующий патогенетически и обладающий одновременно выраженным ноотропным, седативным и противосудорожным действием. «Фенибут», который нередко употребляется в детской неврологической практике, имеет минимальную ноотропную активность и, по сути, является в большей степени седативным (успокаивающим) препаратом с анксиолитическим (противотревожным) действием. «Пирацетам» же и его аналоги часто оказывают возбуждающее (растормаживающее) действие на детей, особенно поначалу, вызывая вполне объяснимые негативные оценки действия назначенных ноотропных препаратов со стороны родителей пациентов, что порой порождает спонтанные отмены безусловно оказывающих нужный патогенетический эффект препаратов или вызывает вынужденную необходимость добавления к терапии седативных средств. Мы хотели бы обратить внимание прежде всего специалистов, а затем и более широкого круга читателей на несомненный эффект применения препарата «Пантогам» при лечении энцефалопатии у маленьких детей, а также для профилактики и лечения синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (ADAD – Attention Disorder Activity Disorders), наиболее часто встречающейся неврологической патологии у детей (ранее подобным детям ставился неврологический диагноз ММД – минимальная мозговая дисфункция, от которого в современной медицинской литературе, особенно американской, уходят, относя таких детей именно к группе гиперактивных с дефицитом внимания). Причиной данной патологии могут быть не только осложненная гестозом (токсикозом) беременность, тяжелые роды, асфиксия в родах, но и хирургическая и реанимационная агрессия в периоде новорожденности (по данным комплексного научного исследования кафедры педиатрической анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии «Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии» (В. И. Гордеев, Ю. А. Александрович, В. В. Шишков, Ю. В. Куличкин, Л. В. Клыпина и др., 1990–1998 гг.)). Как показал наш опыт, своевременное (как можно более раннее) подключение препарата «Пантогам», настрой родителей на строгое выполнение медико-педагогических рекомендаций, адекватное воспитание, использование специальной психотерапии, проводимой аналогично лечению неврозов и неврозоподобных состояний, позволят существенно нивелировать выявленные отклонения как у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации, так и у реконвалесцентов перинатальной энцефалопатии.

Родителям надо помнить, что лечение данного расстройства занимает даже не месяцы, а годы, зависит не только от времени его начала, не только от лекарственных препаратов, но и от четкого выполнения врачебных и психологических рекомендаций всеми членами семьи такого ребенка.

Так, не рекомендуется искусственно ограничивать двигательную активность расторможенного ребенка, конечно, если она не выходит за широкие рамки, когда возможность травматизма вполне реальна. Такой ребенок не может высидеть 45 минут на занятиях, но те же занятия, проводимые несколько раз по 10 минут с перерывами на физические упражнения, проходящие в игровой форме, ему вполне по силам. Любые дети, а страдающие гиперактивностью в особенности, плохо понимают слово «нет» и «нельзя», поэтому употреблять их часто, когда реальной физической опасности не существует, нецелесообразно. Шумные компании, частые визиты гостей, как и походы в гости такому ребенку вряд ли будут полезны, поскольку только усилят проявления его гиперактивности и импульсивности. Четкое выполнение режимных мероприятий, спокойная, доброжелательная обстановка в семье показаны всем детям; соответственно, несоблюдение этих норм в первую очередь отразиться на «проблемных» детях, в том числе страдающих синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.

Таким образом, дефицит внимания, гиперактивность и поведенческая импульсивность у детей – симптомы, которые должны как можно раньше насторожить не только специалистов, но и родителей. Информационная осведомленность населения о гиперкинетических расстройствах у детей должна стать нормой, а не исключением.

Часть II
Общие неврозы

Общие понятия о неврозах. Типы невротического конфликта. Неврозы и неврозоподобные состояния

Невроз – психогенное, конфликтогенное заболевание, связанное с нарушением системы отношений пациента. Отношений к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе.

В плане диагностики невроза существовали и существуют два диаметрально противоположных подхода. Первый, довольно распространенный в практике врачей-интернистов, принцип постановки диагноза по формуле т. н. негативной диагностики: если нет органических симптомов, то значит это функциональное, невротическое или психогенное заболевание (увы, по такому принципу, как правило, и направляют пациентов к психотерапевту). В противоположность этому подходу В. Н. Мясищев выдвинул принцип позитивной диагностики невроза и вообще психогенного заболевания, т. е. доказательства невротического характера болезненного состояния на основе раскрытия его психогенеза. Этот принцип включает в себя следующие основные положения:

1) невроз связан с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;
2) появление и течение невроза связаны с психогенией и переживаниями личности, наблюдается определенное соответствие между динамикой состояний больного и изменениями психотравмирующей ситуации;
3) невротические симптомы по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний;
4) при неврозе более эффективны методы психотерапии (по сравнению с биологическими методами воздействия), как в плане всего заболевания, так и в плане его симптомов.

Невроз возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, то есть тогда, когда психотравма наносит своеобразный удар по locus minoris resistentiae (месту наименьшего сопротивления) данного индивида, и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии признаков психоза.

Еще И. П. Павлов определял невроз как болезненное состояние, вызванное функциональными воздействиями, т. е. не соматической болезнью, травмой, отравлением и т. п., а трудностью жизненных задач. Какие-то соматические предпосылки, в частности астенические и т. п. состояния, также могут сыграть свою роль, но они, как правило, создают лишь благоприятную почву для невроза, а сама болезнь – невроз – вызывается психогенией.

Психогении, в свою очередь, представляют собой болезненные изменения высшей нервной деятельности, вызванные перенапряжением (стрессом), возникающим вследствие различных обстоятельств и требований жизни. Патогенное переживание, которое клиницисты считали основой психогении, и является выражением психоэмоционального дисстресса при неврозе. Но не каждая неприятная жизненная ситуация будет способствовать формированию невроза, трудноразрешимая проблема должна быть крайне значима для данного индивида, затрагивая его систему отношений.

Для невроза характерны:

1) обратимость патологических нарушений, независимо от длительности существования симптома;
2) психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи (содержательной и временной) между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией для данного конкретного больного;
3) наличие у пациента критики к своему состоянию;
4) специфичность клинических проявлений, состоящая в преобладании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Человек – своеобразная био-психо-социальная модель, а значит, несмотря на то, что для формирования невроза ведущей причиной является психотравматизация, имеет значение и множество других предрасполагающих факторов (врожденные генетические, врожденные и приобретенные биологические и психологические, приобретенные социальные), являющихся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности.

В генезе психогенных расстройств особое место занимает психологический (невротический) конфликт (внешний или внутренний), патогенное влияние которого обусловливается неспособностью больного разрешить его. Внешний конфликт определяется столкновением нарушенных отношений личности с требованиями окружающей среды. Но существует еще и внутриличностный конфликт, обусловленный наличием противоречивых желаний, мотивов и позиций личности. Объективно его также следует рассматривать как несовместимость, столкновение. Разделение таких конфликтов на внешние и внутренние весьма условно, так как часто они связаны друг с другом.

Различают следующие конфликтные ситуации:

1) необходимость выбора в случае одинаково желаемых целей;
2) вынужденный выбор при одинаково нежелаемых целях;
3) выбор цели, имеющей желаемые и нежелаемые стороны.

Психологический конфликт, по В. Н. Мясищеву, отражает столкновение противоречивых отношений личности, неспособной найти конструктивный способ решения трудностей. Но это должно касаться значимых для данной личности отношений, причем их значимость может быть понятна лишь после детального изучения всех сторон жизни и истории развития данной личности. Патогенными психологические конфликты становятся лишь при неадекватной направленности отношений личности и, тем самым, ее неспособности разрешить внешние или внутренние противоречия и конфликтные ситуации. Наиболее часто в качестве неудовлетворенных, обусловливающих конфликт, выступают следующие потребности:

1) адекватной социальной оценки (трудовой деятельности и личных достоинств);
2) любовно-эротические;
3) дружественного общения;
4) самовыражения и самоутверждения и др.

В своей книге «Личность и неврозы» В. Н. Мясищев выделяет три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Истерический конфликт определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективной реальности. Его отличают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критики к своему поведению. В силу неправильного воспитания такие люди практически не способны тормозить свои желания, даже если те противоречат общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми внутренними потребностями самой личности, ее борьбой между желанием и долгом, между своими же моральными принципами и личными привязанностями или желаниями. Возникающее напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций. Если же одна из таких сторон становится преобладающей, то она все равно продолжает сталкиваться с противодействием другой, а значит, создаются благоприятные условия для резкого усиления нервно-психического напряжения (стресса), которое приводит к формированию навязчивых симптомов и возникновению невроза навязчивых состояний. Особое значение имеет предъявление к личности противоречивых требований, что способствует формированию комплекса неполноценности. Точно также при психастеническом характере из первичного неразрешенного конфликта двух противоречивых тенденций вырастает нерешительность и двойственность, после возникают чувство вины, неуверенность в себе, заторможенность и, наконец, происходит нереальное, фиктивное, символическое удовлетворение.

Неврастенический тип конфликта представляет собой противоречие между реальными возможностями личности с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой.

Указанные типы невротических конфликтов в определенной степени соответствуют трем основным формам – истерии, неврозу навязчивых состояний и неврастении.

Один и тот же симптом может являться как неврозом, так и неврозоподобным состоянием.

Невроз или невротическая реакция могут быть диагностированы в случае наличия следующих признаков: во-первых, психотравмы, во-вторых, того или иного симптома, в-третьих, взаимосвязи психотравмы и появления данного симптома.

То есть невротическая реакция (если взять за основу причину, вызвавшую данное отклонение) – это тот или иной симптом (например, недержание мочи, заикание и т. п.), возникшее сразу после вероятной психотравмы, например, после первого визита в детский сад, школу, после посещения стоматолога, развода родителей или рождения в семье маленького брата или сестры, появления отчима, конфликта с начальством и т. д.

Это теоретически, а на практике не всегда можно проследить и установить четкую взаимосвязь между предполагаемой психотравмой и появлением того или иного симптома. Но невротическую форму заболевания можно диагностировать, воспользовавшись критериями В. В. Ковалева, не по предполагаемому происхождению, а по клинической картине. Предположим, ребенок получил в школе двойку, в семье случился какой-то скандал и т. п. – в этот день симптом проявляется и, наоборот, на фоне временной нормализации обстановки в школе и дома – симптома нет или его выраженность значительно уменьшается. То есть мы можем выделять невротическую форму того или иного заболевания, как по этиологическому фактору, так и по клинике.

Чаще всего врачам приходится встречаться с истерическим типом невротического реагирования. Если это больные, у которых в характере есть истерические черты, то симптом, действительно, может быть условно приятным, например, поводом не ходить в школу, поводом для отвлечения внимания родителей от недавно родившегося сибса, поводом удержать мужа, оправдать свои неудачи и т. д.

Даже специалистам бывает трудно дифференцировать, является тот или иной симптом неврозом или неврозоподобным (похожим на невроз) состоянием, однако для выбора ведущего метода лечения это важно. Имеет значение и сам симптом, его субъективная неприятность для ребенка или окружающих, опасность его закрепления по типу условного рефлекса, резистентность к терапии и т. п. Во всем этом разобраться может только врач-психотерапевт. Есть почти неразрешимые семейные ситуации, к примеру, развод родителей; есть ситуации, где идти на поводу у ребенка просто нельзя, к примеру, если ребенок, эгоистично пользуясь своими симптомами, мешает матери устроить свою жизнь с нормальным человеком; но есть и ситуации, когда временный вывод ребенка из психотравмирующей обстановки, к примеру, из детского сада, воспрепятствует закреплению тяжело поддающегося лечению заикания, и т. п. Ни в коем случае не упуская из виду всего, что окружает пациента, включая семейную обстановку, часто нуждающуюся в коррекции, главное – устранить основной симптом болезни – если это нарушение той или иной функции организма. Часто при устранении основного симптома уходят другие невротические наслоения, происходит нормализация семейной обстановки, причем, как в тех случаях, когда речь идет о неврозе, так и в случаях, когда речь идет о неврозоподобном состоянии. Если же психотравма вызвала нарушение поведения, то здесь ситуация еще сложнее. Не всякое нарушение поведения следует лечить, так как оно может пройти само, а его преждевременное лечение может вызвать как раз расстройство той или иной функции организма.

Еще раз повторим, что самим разобраться в этом невероятно трудно, большинство психологов (особенно не медицинских, не клинических) не могут справиться с этими проблемами, да и не имеют права, т. к. это – в первую очередь – компетенция медицины, и психотерапии, в частности. Разумное сочетание методик, центрированных на симптом, пациента, семью может дать достаточно быстрый и стойкий результат.

Неврастения

Психологическую подоплеку неврастении кратко можно выразить девизом «хочу, но не могу», когда ребенок или взрослый человек поставил перед собой определенные цели и пытается их достичь, неправильно оценивая свои умственные или физические возможности. Именно в результате такого несоответствия личностных установок с интеллектуальными, характерологическими и соматическими особенностями развивается так называемый невротический конфликт по неврастеническому типу, на фоне которого появляются вначале повышенная утомляемость после умственной работы, а уже как следствие – раздражительность. К симптомам неврастении принято относить также тянущую головную боль, нарушение сна, головокружение, неспособность расслабиться, слабость в теле и истощение после минимальных усилий, диспепсию и боли в мышцах, с возможным присоединением вегето-сосудистой симптоматики.

Неврастения может сочетаться с астенией другого происхождения, но в отличие от соматогенной (обусловленной органическими изменениями) астении, при неврастении имеется четкий психологический механизм. Если же рассматривать астеническое состояние в чистом виде, то это заболевание, которое никак не связано ни с воспитанием, ни с характером. Другое дело, что у астенизированных больных легче, чем у других людей, возникают вторичные невротические наслоения в виде страхов, неуверенности в себе, в виде различных системных расстройств.

Но бывает и так: человек ставит перед собой вполне реальную цель в соответствии со своими способностями и начинает идти к этой цели; затем он переносит какое-то заболевание, у него развивается астения, проявляющаяся в виде хронической усталости, но он сам не учитывает этот факт и продолжает стремиться к достижению поставленной цели. Ясно, что у него ничего не получается, так как цель была реальной, но стала нереальной с учетом изменившейся ситуации. В таком случае, если здоровый человек (не неврастеник) поставит перед собой определенную цель, а затем перенесет инфекционное заболевание, после которого станет уставать, не будет справляться с решением задач в рамках этой цели, то он сам, пусть даже с подсказки близких или врача, обязательно свяжет снижение своей работоспособности с перенесенным заболеванием, после чего временно снизит планку своих притязаний, изменит свою цель или цели, перенеся сроки их достижения на более поздний период, тем более, что причины для этого, и весьма объективные, налицо.

Можно сказать, что развитию неврастении в какой-то степени способствует недостаток ума в сочетании с упорством. Имеется в виду не собственно интеллект, а отсутствие гибкости ума, способности к реальной оценке собственных возможностей. К примеру, конкурс в учебное заведение вырос с трех до двадцати человек на место. В этом случае нормальный человек правильно оценит свои способности и психофизические возможности и, если их недостаточно, будет поступать в другой вуз. Негибкий человек, не выдержав конкурсные экзамены, будет готовиться к новым экзаменам день и ночь из года в год, истощая свою нервную систему, чтобы непременно поступить именно в этот вуз, а потом вылететь оттуда после первой сессии.

Способствовать развитию неврастении могут родители, стимулирующие своего ребенка к различным достижениям, без учета его способностей, физического развития, состояния здоровья и опять же особенностей его личности.

При наличии астенического синдрома достаточно просто отдохнуть, не важно где, поехать в дом отдыха, на дачу, туда, где есть хорошие условия для отдыха. А если отдыхать поедет неврастеник, и ему даже будут созданы условия полного покоя, то симптомы неврастении вполне могут нарасти потому, что перестать работать хотя бы на время отдыха для страдающего неврастеническим неврозом означает отодвинуть момент достижения своих целей или вообще отказаться от них. Поэтому его отдых постоянно будет сопровождаться переживаниями по поводу своей бездеятельности, напрасной траты времени и, вследствие этих переживаний, усилением вегето-сосудистой симптоматики, усилением и учащением головных болей, бессонницей. Ведь сам по себе отдых не разрешает психологическую основу неврастении – внутриличностный невротический конфликт по типу «хочу, но не могу».

К примеру, ко мне на прием приходил один известный бизнесмен, уже немолодой человек высокого интеллектуального и культурного уровня, который до поры до времени справлялся со своим огромным грузом ответственности, но по прошествии долгих лет такой напряженной деятельности почти полностью потерял сон. Ложась в кровать, он мысленно продолжал работать, решать проблемы, заключать новые контракты и т. п. Причем, выслушав его, я понял, что остановиться, перестать работать и уйти на покой он действительно не может, отнюдь не по причине жадности, а вполне по объективным причинам, ибо делегировать ту ответственность, которую он нес исторически, ему было просто некому. Он прекрасно понимал истоки своей проблемы, не нуждался ни в каком психоанализе, а хотел только нормализовать свой сон, не «садясь» на таблетки, которые к тому же вызывали у него чувство разбитости по утрам.

Неврастенический конфликт ясен, но почему все-таки при неврастении возникают раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения сна? Откуда берутся все эти симптомы?

Головные боли при неврастении обусловлены, прежде всего, своеобразием мышечной дистонии, то есть преимущественным напряжением шейных и затылочных мышц, возникающим в свою очередь из-за необходимости постоянно быть в тонусе; сосудистые изменения значительно меньше участвуют в процессе формирования головной боли, что легко подтвердить соответствующими функциональными исследованиями. Мозг неврастеника буквально «забит» информацией, человек постоянно переживает свою несостоятельность, развивается неврастеническая доминанта, мешающая спать. Раздражительность, плаксивость, неадекватное реагирование на обычные жизненные ситуации обусловлены нарушением синхронизации процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, но это лишь пусковой механизм, извращающий реакции на внешние и внутренние раздражители, когда, например, корректное замечание мужа по поводу немного пересоленного супа может вызвать у пришедшей с работы жены – главного бухгалтера какой-нибудь крупной компании – поток слез.

Что касается классической неврастении, то ее основными проявлениями будут: головные боли после утреннего пробуждения, т. н. обруч неврастеника, астения в первой половине дня, выраженная настолько, что человек иногда не может даже встать с постели. Многие неврастеники, взрослые и подростки, «расходятся» к вечеру, становятся активными и работоспособными, ложатся спать с ощущением, что теперь все будет хорошо, в конце концов, засыпают, а утром все повторяется вновь.

Классически, чтобы вылечить неврастению, надо не только уменьшить психические нагрузки, заняться своим здоровьем, нормализовать режим дня, правильно питаться, принимать витамины, но и провести серьезную переоценку ценностей, научиться разумно делегировать ответственность своим подчиненным, ставить перед собой реальные цели, поскольку неврастеник, образно говоря, представляет собой плохо подготовленного альпиниста, решившего покорить высокую гору. Песок под его ногами в какой-то части горы проскальзывает, а он упорно продолжает карабкаться вверх, никак не желая выбрать предметом восхождения гору пониже. Это совершенно верно, но практически такой подход еще можно использовать у ребенка на самом начальном этапе формирования невроза, если вовремя и аргументировано объяснить ситуацию родителям, при условии, что их личные амбиции в отношении ребенка не затмили их разум. У состоявшегося человека этот подход в рамках рациональной психотерапии срабатывает редко, т. к., если вспомнить пример, приведенный чуть выше, большинство неврастеников понимают истоки своих симптомов, но менять свой образ жизни не хотят или даже не могут. Но это не значит, что психотерапия здесь бесполезна. Если по разным причинам в этой ситуации нельзя изменить образ жизни, то можно попытаться воздействовать на самого человека, безопасными методами увеличив его энергетический уровень, подняв его порог устойчивости к стрессу, сделать так, чтобы те же самые нагрузки стали ему вполне по силам. Гипносуггестивная психотерапия (сеансы психорегуляции) здесь наиболее эффективны; эффект будет более стойким, если человек по окончании курса психотерапии будет регулярно заниматься психорегулирующими методами самостоятельно.

Не всякая попытка родителей контролировать обучение ребенка приводит к неврастении, для кого-то только такой контроль в сочетании с требованиями дисциплины, исходящими не только от родителей, но и от руководителей кружков, в особенности спортивных секций, способен отвлечь неустойчивого ребенка от улицы, помочь избежать пагубного влияния дурных компаний. Не всякому ребенку дополнительные занятия, в какой-то мере даже навязанные родителями, вредны. Приведем пример, который подтверждает это, а заодно и демонстрирует сложность дифференциальной диагностики неврастении и неврозоподобного состояния по астеническому типу.

Нам пришлось консультировать ребенка по просьбе одного из профессоров. В предварительном телефонном разговоре он сообщил, что речь идет о ребенке, в семье которого «большие проблемы», связанные с тем, что его мать педантично контролирует учебу сына, забывая даже в выходные дать ему отдохнуть, стимулирует его к посещению различных кружков, число которых ко дню консультации достигло пяти. Исходя из полученной информации, даже не зная жалоб ребенка, заочно можно было поставить диагноз «неврастения», или по крайней мере говорить о невротическом конфликте по неврастеническому типу. Во время консультации выяснилось, что мальчика действительно стимулировали к достижениям в различных сферах, что соответствовало «традициям семьи», в частности, он почти ежедневно занимался с репетитором по математике, уроки у него проверялись до мелочей. Кроме того, он каждый день посещал секцию водного поло в бассейне, два раза в неделю – курсы рисования, еще два раза в неделю – факультатив по немецкому языку, а также компьютерные курсы, помимо всего этого мальчик записался в секцию прыжков на батуте, а в последующем планировал заниматься прыжками на лыжах с трамплина. При этом никаких «умственных» нагрузок отменять не планировалось. И хотя наличие чередования учебных и физических нагрузок несколько смягчало первоначальное впечатление, все же казалось, что предпосылки к формированию неврастении имеются, и немалые. Мы продолжили расспрос матери, в ходе которого удалось выяснить, что течение беременности и родов было тяжелым. После рождения около месяца ребенок провел в неврологическом отделении одной из детских больниц с диагнозом «постгипоксическая энцефалопатия», куда его перевели буквально из родильного дома. С этим же диагнозом мальчик наблюдался невропатологом в течение года. Основной жалобой было то, что мальчику не хватает усидчивости, что он быстро утомляется во время занятий, требующих умственного напряжения, отвлекается. С учетом этих данных можно было бы предположить наличие у ребенка астено-невротического синдрома (см. выше). Далее ситуация развивалась еще интереснее. Ребенок производил вначале впечатление психически хорошо развитого, начитанного, легко ориентирующегося не только в простых, но и в достаточно сложных понятиях. Но вот с тестом Равена, рассчитанным на определение уровня логического мышления – той главной составляющей интеллекта, для которой образование не имеет значения, у него произошла значительная заминка. В свои двенадцать лет ребенок не смог справиться с заданиями, предназначенными для … семилетних. В этот момент вся картина перевернулась почти «вверх дном». Если вначале можно было предположить, что мать просто замучила мальчика, навязывая ему репетиторов, дополнительные занятия, постоянную проверку уроков, кружки, то на самом деле, если бы она не делала хотя бы части этого, не занималась бы с ним дополнительно, то очень быстро выявилось бы его отставание в интеллектуальном развитии.

Но того, что, казалось бы, оправданно, делала мать мальчика, было явно недостаточно. Дело в том, что здесь неврастенический синдром развился на органическом фоне, а значит, без применения специальных препаратов, стимулирующих деятельность ЦНС, улучшающих память и внимание, здесь не обойтись. В приведенном примере снижение логического мышления было умело замаскировано накопленным количеством знаний, «натаскиванием», но такая маскировка может существовать лишь до определенного возрастного предела. На каком-то этапе, когда усложнение школьных дисциплин потребует все большего включения логики, механическое заучивание тех или иных правил не поможет, в конечном счете, снижение логического компонента интеллекта проявится. Лекарства могут помочь, как и специальная психотерапия, но и те, и другие методы способны действовать только в рамках возможностей мозга, то есть чудеса бывают, но до определенного предела. Если же на фоне грамотно подобранных и проведенных неоднократно курсов лекарственной терапии, специальной психотерапии, дополнительных занятий с дефектологом выяснится, что динамика невозможна, то необходимо очень четко и честно, безусловно соблюдая корректность, ориентировать родителей в плане дальнейшей профессиональной ориентации их ребенка. В противном случае может произойти трагическая ситуация. Ребенок, даже вопреки интеллектуальной несостоятельности, может все-таки получить аттестат зрелости и даже поступить в институт случайно, или, скорее всего, по протекции (благодаря которой даже, возможно, окончит вуз). Но что потом? Известно немало случаев, когда родители буквально тянут своих детей «за уши», заставляя их учиться в том или ином вузе, причем согласно выбору родителей, но, в конечном счете, это ни к чему хорошему не приводит. В процессе учебы еще можно, и то до определенной степени, маскировать интеллектуальную недостаточность, но после окончания учебы, на производстве (например, в качестве инженера или ведущего экономиста) – это невозможно. Учитывая склонность мальчика к спорту, стоит нацелить его на реализацию себя в этой сфере.

И хотя основной целью врача или психолога будет попытка устранения неврастенического конфликта, можно (и нужно) параллельно с главной задачей проводить и симптом-центрированное лечение, которое может оказать далеко не только симптоматическое действие. Так, методы психической регуляции, аутогенная тренировка, релаксационные техники, отдельные приемы медитации, гипносуггестивная терапия способны не только устранить неврастенические симптомы, но и, подняв порог устойчивости организма к стрессу, дать возможность неврастенику в значительной степени справляться с принятыми на себя непосильными нагрузками. Еще большую вероятность такого положительного эффекта даст сочетанная терапия, включающая как вышеупомянутые методы психотерапии, так и безопасные медикаменты: витамины, адаптогены, нооклерин, элькар и т. п. препараты. Такая терапия «обречена на успех», хотя бы временный, что позволит в т. ч. повысить авторитет назначившего лечения специалиста у пациента, а значит, позволит этому специалисту предельно корректно и постепенно выйти на личностно-реконструктивную психотерапию. Самому (в зависимости от своего статуса) или с привлечением соответствующих профильных специалистов.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при неврастении (как и при астенических состояниях другого генеза) будут следующие:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становится бодрее и энергичнее. Чрезмерная утомляемость, головные боли (при их наличии) полностью уйдут. Легко справляюсь с любой работой».

Невроз навязчивости (невроз навязчивых состояний)

Нередко даже среди своих близких или знакомых можно встретить людей, которые, прежде чем закрыть дверь своей квартиры, по несколько раз проверяют, выключены ли газовые конфорки, телевизор, утюг, свет; некоторые из них, дойдя до подъезда, возвращаются для того, чтобы проверить, закрыта ли дверь; другие же, отойдя от дома довольно далеко, продолжают постоянно думать об этих проблемах так, что возвращаются вновь, чтобы проверить все сначала. И, несмотря на то, что их подозрения всегда оказываются беспочвенными, так повторяется снова и снова. Все описанное здесь – это различные степени проявления невроза навязчивых состояний. Психологическую подоплеку невроза навязчивости (невроза навязчивых состояний) можно определить как «хочу, но сомневаюсь», соответственно, становится понятным, что наиболее подвержены такому неврозу лица, в характере которых преобладают тревожно-мнительные радикалы.

Навязчивые мысли по определению всегда тягостны для больного, в подавляющем большинстве случаев он понимает всю абсурдность этих идей, изо всех сил хочет навсегда от них избавиться, но они упорно приходят на ум снова и снова.

Навязчивые движения чаще всего являются своеобразным двигательным ритуалом, который возникает в ответ на какую-то острую или хроническую психотравмирующую ситуацию, и за таким ритуалом всегда что-то скрывается, чаще всего неосознаваемая идея защиты собственного благополучия или безопасности близких.

Подобный ритуал – защитная невротическая реакция, формируется преимущественно на подсознательном уровне с целью предупредить какое-то неприятное событие. Но бывают ритуалы «нормальные», осознаваемые. Все люди в той или иной степени склонны к ритуалам; задумывая что-то важное, многие из нас должны постучать по дереву, а увидев черную кошку, перебегающую дорогу, трижды плюнуть через левое плечо и т. п. Такие простые ритуалы не вызывают у окружающих никакого раздражения, они социально приемлемы.

Другое дело, когда двигательный ритуал неприятен для самого человека или окружающих его лиц. Если ребенок, как правило, не осознает истинную подоплеку «лишних» движений, то взрослый человек иногда вникает в ситуацию не хуже специалиста – все понимает, но самостоятельно избавиться от болезненного двигательного ритуала не может. Навязчивые движения могут периодически меняться, но это не обязательно.

Например, подросток по пути в школу несколько раз слегка подпрыгивает, поворачивается вокруг оси своего туловища и потом определенное число раз прикасается правой рукой к мочке левого уха. Эта же привычка может сохраниться на многие годы. Ритуал совершен – значит, в течение дня или в определенный момент все будет в порядке. Считается, что подобные ритуалы относятся к неврозу навязчивых движений – одной из форм невротических расстройств из группы навязчивых состояний. При этом у больного имеется потребность в повторении навязчивого движения, связанная с эмоциональным напряжением, которое усиливается при задержке этого движения. Эти движения со школьного возраста осознаются как чуждые, болезненные, «дурные»; дети пытаются их скрыть, стесняются; они усиливаются при волнении и очень часто сочетаются с навязчивыми страхами.

Навязчивые действия направлены на предотвращение каких-либо субъективно маловероятных событий, которые якобы могут причинить вред больному или его окружающим. Большинство таких навязчивых действий касается соблюдения чистоты, предотвращения какой-либо потенциально опасной ситуации или непрерывного контроля за порядком и аккуратностью. Эти действия могут занимать по несколько часов в день, практически полностью нарушая нормальное функционирование человека.

К примеру, женщина 35 лет, приятной внешности, с благополучной семейной жизнью, уже около пяти лет страдает тем, что не менее пяти раз в день с хлоркой моет полы в своей квартире. Каждый раз, придя домой, она тут же в прихожей снимает с себя всю одежду, бросает в стиральную машину нижнее белье и поручает домочадцам сдать в химчистку верхнюю одежду. Затем она обязательно принимает душ с мылом, вследствие чего ее кожные покровы стали сухими. Более того, аналогичных действий она требует и от мужа, когда тот приходит домой. Как она сама говорит, муж ее так любит и жалеет, что безропотно исполняет весь этот ритуал. Придя из магазина домой с продуктами, например, с овощами, она их несколько раз перемывает с использованием горячей и холодной воды, прежде чем положить в холодильник, а если их принес кто-то другой, то она обязательно должна вытащить их из холодильника, чтобы повторить процедуру перемывания. Детская игрушка, упавшая на пол, тут же выбрасывается, если же она дорогая, моется с хлором несколько раз. Мелкие купюры и монеты, упавшие на пол, также не поднимаются, при этом, что характерно, сами по себе деньги в кошельке или в руках этой женщиной не воспринимаются как что-то грязное. У нее полгода назад родился ребенок, все эти полгода она с ужасом думает о том, где ему ползать, т. к. она не может позволить ему ползать по полу. Последние четыре года они с мужем не приглашают в дом гостей, до предела ограничивают и визиты родственников. При этом, что опять же характерно, вне дома таких явлений практически не отмечается, она спокойно расплачивается деньгами в магазине, ест в кафе из общественной посуды и т. п. У нас на приеме эта женщина плачет, понимает абсурдность происходящего с ней, считает, что испортила себе и окружающим жизнь, хочет избавиться от навязчивых мыслей и действий. В общении она ригидная, навязчивая, постоянно переспрашивает одно и то же, но под разными углами зрения; противоречит сама себе, с одной стороны вроде бы желая вылечиться, с другой, опасаясь самого лечения, т. к., с ее слов, хочет остаться самой собой и т. п.

В данном примере ситуация осложняется еще и тем, что пациентка кормит ребенка грудью, а значит, использование психотропных препаратов, которые при лечении таких расстройств часто выходят на первый план, в настоящее время невозможно. Впрочем, есть и другое мнение, принадлежащее одному известному психиатру, который считает, что такое расстройство, единожды начавшись, длится около четверти века, независимо от применяемой терапии, а близкие должны максимально смириться с ситуацией. В этой точке зрения очень много рационального, особенно это касается фармакотерапии при таких заболеваниях, однако родственникам мы бы посоветовали идти на поводу у таких больных только до определенного предела. Проще говоря, муж данной пациентки должен был ответить что-то в этом роде: «Сама мойся и стирай свою одежду сколько хочешь, но меня в свои «привычки» вовлекать не смей».

Один мой знакомый в течение многих лет страдал навязчивыми страхами заболеть раком (канцерофобия), СПИДом (спидофобия) и другими тяжелыми и (или) заразными заболеваниями. Увидев на своем теле новую родинку, он с ужасом диагностировал у себя рак, когда его близкая знакомая целовала его, опасался заразиться СПИ-Дом. При этом он имел значительные медицинские знания, понимал, чем обычное родимое пятно отличается от опухоли, знал, что процент перерождения родинки в рак ничтожный, как и шанс заразиться ВИЧ-инфекцией через поцелуй, но ничего сделать с собой не мог. Он доводил до абсурда выполнение гигиенических процедур, использовал всевозможные средства защиты и профилактики, даже общаясь с собственной женой, часто посещал венеролога и онколога, сдавал анализы, которые всегда были отрицательными. При этом, он прекрасно понимал всю абсурдность происходящего с ним, охотно поддерживал мои шутки по этому поводу. Один сеанс гипноза, проведенный с ним, надолго приводил его в полную норму, но очередное известие о знакомом, заболевшим раком, или даже газетная статья могла вызвать рецидив навязчивых страхов. Все же надо отметить, что повторные курсы гипнотерапии в сочетании с правильной реакцией близкого ему окружения (спокойная, отчасти даже гротескно-юмористическая реакция) привела к полному выздоровлению (или стойкой длительной ремиссии).

Невроз навязчивых состояний из общих неврозов самый сложный для диагностики, потому что нередко он вмещает в себя и навязчивые страхи, и навязчивые мысли, и навязчивые действия. Сюда же можно добавить навязчивые движения и навязчивые идеи. Все это может выражаться в самых причудливых сочетаниях, обрастать ритуалами. Особенно нас должны настораживать рост числа ритуалов у пациента, их усложнение и вычурность. Насколько я знаю, многие психиатры, как молодые, так и опытные, довольно категорично считают, что все пациенты, которые лечились у психотерапевта по поводу невроза навязчивых состояний, имеют значительный шанс в дальнейшем оказаться в группе больных с психозами. Относительно диагноза «невроз навязчивых состояний» их мнение сводится к тому, что это диагноз правомерен лишь как временный, этапный, так как расстройство психики, которое подразумевается под данным неврозом, самая близкая к шизофрении патология в ряду заболеваний невротического регистра. Что это за состояние, когда дети с пяти – семи лет постоянно нюхают руки? А когда они вечерами напролет стоят у окна в ожидании матери, когда по этому поводу вырабатывается ряд причудливых ритуалов со строгой последовательностью действий? Где здесь грань между неврозом навязчивых состояний и дебютом психотического расстройства? Возможно, беря на лечение таких детей, мы делаем большинству из них лучше, так как это дает возможность отказаться от назначения психотропных препаратов или значительно уменьшить их дозы. Может быть, некоторые из них становятся, в конечном счете, людьми, имеющими некоторые странности, включая наличие страхов и ритуалов в ограниченном количестве, но сохраняющими свою индивидуальность, свои способности, что нельзя гарантировать при длительном лечении нейролептиками. Но, с другой стороны, вдруг мы имеем дело с ситуацией, когда до развития психоза осталось совсем недолго, и мы, начав курс психотерапии, просто потеряем время, тогда как психиатр, назначив курс фармакотерапии, предотвратил бы развитие психоза? Правильнее вопрос сформулировать так: в какой именно момент психотерапевтических методов становится недостаточно, когда назначение психотропных препаратов становится обязательным? Что характеризует этот момент: нарастание ритуалов, усложнение ритуалов, появление многих навязчивостей? Какой возраст является критическим для данной патологии, когда вероятность перехода в психотическое расстройство возрастает?

Отвечать на эти вопросы стоит исходя из принципа «здесь и теперь». Если мы имеем дело с конкретным больным, у которого на момент обращения нет абсолютных признаков психотического расстройства (нет бреда, нет структурных нарушений мышления, сохранена критика своего состояния), то мы имеем право проводить лечение в соответствии с симптоматикой на данном этапе (конечно же, с обязательным проведением длительного диспансерного наблюдения, даже при хороших результатах). Другое дело, что при отягощенной наследственности по шизофрении, особенно если болен кто-то из родственников, врач не должен полагаться только на свое мнение, а консультировать таких пациентов у психиатров, которым он доверяет на основании длительного сотрудничества.

Невроз навязчивых состояний – это та грань, где сталкиваются интересы разных специалистов: невропатологов, психиатров и психотерапевтов.

Наверное, оптимальным вариантом было бы консультирование всех трех специалистов, но часто это нереально. Многих родителей пугает обращение к районному психиатру из-за перспективы «испортить карьеру ребенка» постановкой на учет в ПНД. А в принципе, если исключить этот момент, такая «перестраховка» вполне оправдана, потому что психотерапевт многопрофильного учреждения в основном занимается неврозами, неврозоподобными и психосоматическими расстройствами, поведенческими нарушениями допсихотического уровня и редко сталкивается с психозами.

Так, в первом примере у пациентки есть навязчивые страхи, мысли и действия, но нет явной вычурности, нет бреда. На мой взгляд, до диагноза «психоз» она все-таки не дотягивает. Заставлять мужа полностью переодеваться за дверью, перемывать по несколько раз все продукты – ситуация запредельная, но здесь нет вычурности. Если бы она для мытья полов использовала состав, приготовленный ею самой из шести-семи компонентов, если бы считала, что муж и другие родственники приносят грязь умышленно с целью навредить ей и ребенку – тогда было бы необходимо срочное вмешательство психиатра. А без этого ее состояние полностью соответствует диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства, хотя, если бы она попала на прием к большинству психиатров, то даже при правильной постановке диагноза «невроз навязчивых состояний» все равно бы лечение, скорее всего, проводилось психотропными препаратами. На мой же взгляд, в таких случаях можно и нужно начинать с психотерапии, добавляя психофармакотерапию в процессе лечения и динамического наблюдения при недостаточной эффективности психотерапии. Так, появление любого дополнительного ритуала с элементами вычурности в подобных случаях несомненно сместит акцент в пользу психиатрического диагноза.

Некоторые авторитетные психиатры, наоборот, считают, что именно таких пациентов следует любой ценой переделывать, применяя глубинные методы воздействия, психоанализ, личностно-реконструктивную терапию, даже наркопсихотерапию. С точки зрения одного из этих специалистов, пациенты-невротики такого типа настолько надоели всем окружающим и самим себе, что оставлять их в покое – значит обрекать на дальнейшие страдания.

Чтобы не ошибиться в диагнозе, формально мы должны использовать основной критерий для взрослых больных с выраженными навязчивостями – наличие или отсутствие критики. Если критика присутствует, тогда речь идет, скорее всего, о патологии невротического регистра, если критика отсутствует, то, значит, данная патология ближе к психотическому регистру.

Относительно лечения невроза навязчивых состояний существуют самые разные рекомендации. Так, определенной группе таких пациентов с бытовыми навязчивостями рекомендуется завести журнал и в нем ежедневно фиксировать все свои действия: выключил газ, выдернул из розетки утюг, включил сигнализацию, закрыл дверь и т. д. При лечении легких форм таких расстройств, когда речь идет скорее о психастеническом характере, это может сработать. При выраженной симптоматике такие рекомендации по понятным причинам окажутся бесполезными.

Можно ли применять гипносуггестивную терапию при правильно диагностированном неврозе навязчивости? Явных противопоказаний к применению гипноза при неврозе навязчивых состояний в литературе не встречается. Здесь, наверное, есть смысл применять и возрастную регрессию, и наркогипноз. Почему бы не попытаться изменить пациента, переделать его, если он сам этого хочет, если он приходит к нам лично и говорит, что понимает ошибочность своих страхов и опасений, хочет избавиться от них, но у него самого это никак не получается; его больше беспокоит не сама симптоматика, а именно ее навязчивость, невозможность от нее освободиться. В такой ситуации допустимо применения многих методов и методик. Психотерапевтические методы могут быть усилены умеренными дозами анафранила или эглонила. Другое дело, если есть вероятность диагностической ошибки, когда бредовое расстройство искусно замаскировано под обсессивно-компульсивное. Не исключено, что при этом усилится бредообразование, возможно, с включением психотерапевта в фабулу бреда. С другой стороны, данная ситуация может и не являться какой-то невероятной проблемой, поскольку в психиатрических стационарах под строгим контролем за поведением больных гипноз используется правда, оказывая в основном седативное воздействие, не устраняя психотическую симптоматику. Единственное противопоказание для применения гипноза даже в стационаре является суицидальное поведение.

Почему иногда ряду больных с выраженными и затяжными навязчивостями так и не удается достичь полного выздоровления? Прежде всего, имеет значение психотип. Конечно, любой характер может быть вариантом нормы, но не надо забывать о патологических формах характера, как врожденного, так и приобретенного генеза, которые блокируют лечебный процесс при стойких навязчивостях. И только методы, направленные на личностную перестройку, прежде всего такие, как психоанализ, глубинная личностно-реконструктивная терапия, допустимые при отсутствии противопоказаний и только в рамках стационара холотропная терапия Грофа (при отсутствии соматических проблем) и наркопсихотерапия, могут оказаться эффективными. Но даже они не гарантируют от рецидива. Проходит время, и во многих случаях все возвращается на круги своя. Вероятно, имеет значение не только стойкость психологической (патопсихологической) доминанты, но и органический фон в виде цереброваскулярных нарушений. Однако явной корреляции здесь нет; иногда выраженный органический фон ничуть не препятствует устранению навязчивостей, а иногда при полном неврологическом и соматическом здоровье навязчивости сохраняются много лет, несмотря на интенсивное лечение.

Резюмируя данный раздел, скажем, что невроз навязчивых действий, невроз навязчивых состояний или невроз навязчивости, тики (см. далее), страхи (тревожно-фобические расстройства) (см. далее) – все эти расстройства по своим внешним проявлениям часто похожи. Но понять их истинную природу в каждом конкретном случае с первого раза порой трудно даже психотерапевту, не говоря уже о врачах общей практики, неврологах или психологах. Как правило, эти проблемы проявляются в рамках тех или иных неврозов, но бывают случаи, когда схожая на первый взгляд симптоматика проявляется в рамках тяжелых психических заболеваний, когда без назначения специальных препаратов не обойтись. В такой ситуации может помочь только врач-психиатр. Психотерапевт же, проведя дифференциальную диагностику и выявив подобные тяжелые расстройства сможет помочь лично или посоветует соответствующего специалиста.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при неврозе навязчивости будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться все спокойнее и увереннее. Навязчивые мысли и привычки полностью уйдут».

Невроз страха (фобии)

Страх – это отрицательная эмоция, связанная с реальной или мнимой угрозой непосредственному благополучию или самой жизни. Тревога – это психологическое напряжение, меняющее общий фон настроения, обусловленное внутренними или внешними факторами риска. Человек может испытывать тревогу по поводу опаздывающего транспорта, если он условился о встрече в определенное время, может испытывать тревогу, ожидая важный телефонный звонок и т. д. Здесь есть тревога, но нет страха.

Часто можно услышать о неопределенной тревоге, связанной с предчувствием неприятных или трагических событий. Так, у одной женщины за два дня до того, как ее муж попал в реанимацию после ДТП, резко наросла общая тревожность, нарушился сон. Как говорит она сама сейчас, спустя много лет, что тогда была твердо уверена в том, что случится что-то плохое. Те же самые симптомы повторились у нее через несколько лет, тогда ее ребенок тяжело заболел. Других приступов тревоги у женщины не было. Этому существует рациональное объяснение: запоминаются только те предчувствия, вслед за которыми произошли какие-либо особо значимые трагические события; другие же аналогичные «предчувствия», за которыми ничего не последовало, просто «выбрасываются из головы». Все-таки, если не считать парапсихологию единственным объяснением всех жизненных событий, стоит заключить, что большинство людей не обладают способностью к предвидению, к предчувствию событий. Наверное, в процессе эволюции это свойство было утрачено человечеством. А вот у животных эти способности значительно выше. Многие животные проявляют беспокойство накануне землетрясения, наводнения. Некоторые собаки, кошки проявляют признаки тревожности перед трагическими событиями, случающимися с их хозяевами. Но у отдельных людей подобные свойства, возможно, сохранились вопреки эволюции.

Предпосылкой к возникновению страхов нередко является так называемое тепличное воспитание. Если ребенок никогда не ходил в ясли, в детский сад, был огражден от общения с другими детьми, а потом, придя в школу, сразу оказался в атмосфере обязательного общения, далеко не всегда дружелюбного, то у него очень быстро проявится психологическая уязвимость (в отличие от других ребят, прошедших «боевую школу» уличного и детсадовского общения). И если тепличное воспитание сочетается с характерологическими особенностями по сенситивному или тревожно-мнительному типу, то развития невроза или психосоматического расстройства вряд ли удастся избежать. Еще в большей степени это относится к детям и подросткам, чьи родители в ответ на любые незначительные затруднения в учебе или общении у ребенка в школе, норовят любой ценой перевести его на домашнее обучение, освободить от экзаменов и т. п. Это бывает необходимо, но только в исключительных случаях, да и то в качестве временной меры. По нашему опыту, детские невропатологи, под определенным давлением со стороны родителей пациентов, все же дают подобные справки, вряд ли этим решая проблему в корне, скорее наоборот, откладывая формирование заболевания на более поздний возраст, когда психика подростка или взрослого человека уже не отличается той пластичностью, которая бывает у детей. Можно освободить ребенка от экзаменов в школе, можно даже от выпускных, но как он будет сдавать вступительные, как отреагирует его психика, не сталкивающаяся с мелкими проблемами, на первую, но чрезвычайно серьезную? На наш взгляд, перевод на домашнее обучение целиком должен лежать в компетенции врача-психотерапевта (психоневролога, психиатра), работающего с детьми и подростками.

Не каждый страх является болезнью. Страхи на определенных этапах развития можно считать вариантом нормы. Без страхов не обходится ни один психически здоровый ребенок, ни один подросток, и даже ни один взрослый, то есть какие-то элементы страхов всегда есть. Но дело в том, в каком качестве и в каком количестве эти страхи проявляются. Страхи можно выделить как отдельное расстройство – невроз страха. Но они же могут быть проявлением невроза навязчивых состояний (см. соответствующий раздел). Различить эти заболевания на первый взгляд очень просто: невроз страха – это такое состояние, когда страх постоянно вызывается конкретными психотравмирующими ситуациями. Нет психотравмирующей ситуации – нет страха. При неврозе навязчивости всегда присутствует фактор ожидания неприятной ситуации, вызывающей страх. Реальная психотравмирующая ситуация может быть в отдаленной перспективе – через неделю, месяц, год, а может и вообще никогда не наступить (так чаще всего и бывает), но человек будет страдать от ожидания страшной для него ситуации, и само это ожидание будет приводить к дальнейшей невротизации. То есть, когда сам факт ожидания страха является доминирующим компонентом, влияющим на функционирование личности практически в любой ситуации – тогда это навязчивость, если этого компонента нет, если человеку становится страшно только в присутствии объекта, вызывающего страх, тогда это обычная фобия (страх).

Разница понятна, но как отнестись к такому примеру:

Ребенок пяти лет боится вечернего укладывания в постель, что связано со страхом темноты. Как правило, за страхом темноты скрывается страх привидений, которых показывали в фильме или о которых рассказывали сверстники; страх какого-нибудь чудовища из сказки «Аленький цветочек» или волка из книжки про Красную Шапочку, которую он читал сам или ему читала мама, или страх перед огромным великаном, в которого ночью в его комнате превращается обычный шкаф и т. п. Но вот наступает вечер. Ребенок спокойно играет один, он не боится ни волка, ни привидений, ни великана, ни людоеда, так как еще не наступила ночь, еще не стало темно, еще не надо идти ложиться спать. Но время для сна приближается, родители напоминают ему об этом, и ребенок заранее начинает беспокоиться, просит не выключать свет в его комнате.

Эти страхи, вполне укладываются в простые невротические страхи. Здесь еще нет в полной мере невроза навязчивых состояний, хотя, с другой стороны, какие-то элементы невроза навязчивости уже есть. Все-таки страх появляется заранее. В случае, когда ребенок ложится спать абсолютно спокойным, но после выключения света ему вдруг становится страшно, и так повторяется каждый вечер, можно говорить о неврозе страха в чистом виде. К определению не стоит подходить чересчур буквально: невозможно, боясь темноты или чего-то другого, совсем не бояться этого за час до наступления события (к примеру, той же самой ночи). Получится, что у большинства детей, боящихся темноты, нет невроза страха, а есть невроз навязчивости, так как элементы ожидания ситуации, провоцирующей страх, можно обнаружить почти всегда. Но говорить в этом случае о навязчивостях абсурдно. Разобраться здесь необходимо, т. к. если невроз страха лечится очень хорошо и быстро, а иногда даже на определенном этапе социализации ребенка вообще не требует лечения, т. к. проходит сам по себе, то с неврозом навязчивости дело обстоит несколько сложнее, с этим заболеванием всегда надо обращаться к специалисту, именно к врачу, а не к психологу. Итак, вернемся к нашему примеру: если ребенок весь день, с самого утра со страхом ждет ночи, не может из-за этого нормально играть и заниматься, – тогда можно говорить о неврозе навязчивости. А если он начинает бояться за две минуты до укладывания в кровать, то это к неврозу навязчивости не имеет никакого отношения.

При неврозе навязчивости страх ожидания психотравмирующей ситуации затрагивает всю личность человека, оказывает влияние на всю его жизнь, на его поведение и межличностное общение. Хотя, конечно, и здесь существуют переходные формы. Предположим, человек боится выступать в аудитории. Это элемент социофобии (боязнь коллектива, боязнь находиться на публике). Но, с другой стороны, если его не ставить в рамки обязательного выступления, то человек может оставаться спокойным во всех других ситуациях, даже в той же самой аудитории. Когда, с одной стороны, нет постоянного тревожного ожидания очередного выступления на публике, но с другой, имеет место сознательное избегание «устрашающей» ситуации, отказ от таких выступлений под благовидными предлогами, – это уже не невроз страха, но еще и не невроз навязчивости. Ведь при обычном неврозе страха у человека нет этого избегания. Он попадает в ситуацию страха, тогда и страшно. Впрочем, нюансы терминологии часто являются предметом дискуссий специалистов, как врачей, так и психологов. Международная классификация болезней определяет избегание устрашающей ситуации как один из необходимых критериев для диагностики тревожно-фобического расстройства. Когда-то по просьбе Российского канала телевидения мне довелось комментировать сюжет о страхах населения Санкт-Петербурга перед … муравьями. К сожалению, в эфир вышла только та маленькая часть интервью, где говорится о вычурных страхах, проявляющихся в структуре тяжелых психозов. В действительности же факт того, что женщина «до смерти» боящаяся муравьев, сама приводит корреспондента к муравейнику в квартире, уже говорит о том, что речь, скорее всего, идет не о страхе этой женщины, а о попытке привлечь внимание к своей персоне, то есть об элементах истерической демонстрации.

Нет ни одного человека, у которого в детстве не было бы страхов. Так, у детей практически всегда встречаются страхи темноты, волка, бабы-яги и т. п., и если это происходит в возрасте 3–6 лет, чаще после похода в зоопарк, после прочтения сказок или просмотра мультфильмов, то такие страхи считаются сопутствующими нормальному развитию, но все равно их надо мягко корректировать, чтобы они не привели к развитию невроза. Поведенческая психотерапия, проводимая по заданию врача в домашних условиях, в частности, рисуночная десенсибилизация страхов, всегда дает хороший и быстрый эффект. При более выраженных страхах у детей может использоваться игровая терапия, легкие седативные средства, методики психорегуляции (у более старших). Другое дело, что многие люди любой ценой пытаются скрыть свои страхи, но для здоровья гораздо безопаснее внешнее эмоциональное реагирование. Любой врач скажет, что в обморок при сдаче крови чаще всего падают моряки, спортсмены-разрядники и спецназовцы, считающие категорически недопустимым показать окружающим даже малую толику своего страха. Аналогичное впечатление складывается у анестезиологов, с опаской проводящих наркоз у «бледных как мел» внешне крепких мужчин, стремящихся во что бы то ни стало не показать свой страх перед операцией.

Те же самые банальные страхи, выявленные у ребенка, но в том возрасте, когда эти страхи должны уже быть преодолены (к примеру, десятилетний ребенок будет бояться бабы-яги и кощея бессмертного или того же волка из сказки), говорят о той или иной степени психического инфантилизма или о каких-то интеллектуальных проблемах. При инфантильных страхах также необходима коррекция, в большей степени – семейная, но сами по себе они большого беспокойства у специалистов не вызывают.

Серьезное беспокойство должны вызывать страхи вычурные, необычные, которые практически не встречаются у большинства детей, подростков и взрослых, самостоятельное лечение их невозможно, здесь требуется как можно более раннее обращение к психиатру.

К примеру, один мальчик боялся дядьки с разноцветной головой, который придет и воткнет в него сорок четыре иголки, причем под строго определенными углами. Правда, при работе с детьми и подростками, с учетом насыщенности современных телепрограмм, можно допустить грубую ошибку, принять за вычурный страх то, что спровоцировано каким-то новым мультипликационным сериалом. Те же вычурные страхи взрослых пациентов, к примеру, что тридцать четыре муравья влезут в него через естественные отверстия организма, причем в строго определенном порядке, затем начнут пожирать его изнутри, всегда требуют вмешательства психиатра. Еще более тяжелой будет являться ситуация, когда пациент убежден, что данные муравьи появились не случайно, а присланы спецслужбами или инопланетянами.

Все страхи у людей любого возраста стоит разделять на две большие группы: не препятствующие или препятствующие адаптации взрослого или ребенка, подростка дома, в школе, на работе. Взять, к примеру, страх отвечать у доски, страх контрольных работ, страх экзаменов, боязнь присутствовать на определенном уроке. Одно дело, когда школьник или студент отвечает у доски или с места, испытывая при этом страх, а, возможно, и неприятные ощущения, связанные с вегетативными проявлениями (учащенное сердцебиение, головокружение, холодный пот, покраснение кожи лица и т. п.); когда перед экзаменами многие подростки бегают в туалет по несколько раз, причем не просто так, а ввиду реального расстройства стула, которое проходит без лекарств сразу после завершения экзамена. Все это укладывается в клинику так называемого школьного невроза. Кстати, он прекрасно лечится с помощью поведенческой и суггестивной психотерапии. И совсем другое дело, если каждый выход к доске у умного, прекрасно знающего все темы, прекрасно пишущего любые письменные работы школьника вызывает нечто вроде ступора с длительным до бесконечности молчанием. Не каждый учитель будет входить в положение такого ученика. Такого школьника ни в коем случае нельзя освобождать от устных ответов, тем более – переводить на домашнее обучение. Как такой ученик будет сдавать вступительные экзамены в вуз? Подобные страхи, если их не устранить, непременно приведут к социальной дезадаптации.

Школьные страхи далеко не ограничиваются страхами на уроке. Они могут начинаться с выхода ребенка из дома, продолжаться в школе, после школы и заканчиваться вечером, параллельно засыпанию. Они же оказывают влияние на течение сна, на формирование ночных страхов и т. д. И даже каникулы не являются периодом, свободным от школьных страхов. Я вспоминаю своих одноклассников, равно как и многих пациентов, которых заставляли повторять школьную программу все лето, причем, это были не двоечники, не дети со сниженным интеллектом, не прогульщики, а дети, которых родители, воспитывая по типу повышенной моральной ответственности, доминирующей гиперпротекции, заставляли учиться постоянно, лишая нормального отдыха. Таким образом, даже каникулы нельзя исключить из периода, провоцирующего школьные страхи. Имеют значение и перемены, и уроки, и путь в школу, и путь из школы.

В течение последнего месяца я наблюдаю пациентку 14-ти лет, страдающую диффузным нейродермитом и приступами эмоционально зависимой тахиаритмии. У нее же на фоне явной акцентуации характера по сенситивному типу развился школьный невроз в виде страха перед переменами. Как заявляет она, все уроки ей нравятся, ей хочется учиться и заниматься с утра до вечера, а «перемен лучше бы не было, лучше бы уроки плавно перетекали из одного в другой». Перемены она ненавидит потому, что ее «всегда задевают, толкают, обзывают».

Многим девочкам на переменах не дают покоя, однако большинство из них реагируют на это спокойно. То есть многое зависит от индивидуального порога реагирования субъекта на ситуацию. Другой вопрос, должны ли существовать критерии среднестатистического реагирования школьника на то или иное событие? Если девочку в классе один и тот же мальчик регулярно, ежедневно дергает за косичку, а в ответ у нее развивается депрессия или появляются суицидные мысли, то это реагирование выходит за рамки нормы. Здесь следует искать патологию психики. Если же мальчик в туалете подвергается сексуальному насилию со стороны старшеклассников, то в редких случаях будет отсутствовать невротическое или психотическое реагирование. Другое дело, что и в этих случаях характер психогении будет зависеть от психотипа. При характерологических особенностях по сенситивному и лабильному типу можно ожидать депрессивных реакций, затяжных страхов, нежелания ходить в школу – с плачем по утрам и затягиванием утренних сборов. Если этот ребенок относится к неустойчивому психотипу, то последует реакция активного протеста, он начнет прогуливать школу, совершать побеги. Именно по поводу «нарушения поведения» (!) родители, как правило, и приводят школьников к специалисту, чаще начиная с невролога или психолога.

Врач должен быть очень осторожен в таких ситуациях, а при малейшем подозрении на реактивное состояние – сразу же направить такого ребенка к психотерапевту или психиатру.

Гипертим или эпилептоид вряд ли вообще попадут в подобную ситуацию – у них обычно достаточно друзей, в том числе среди старшеклассников, они и сами способны дать отпор. С другой стороны, если кто-то попытается «сломать» стеничного ребенка или подростка, тогда (при невозможности мести) нельзя исключить развитие реактивного психоза. Ситуация усугубляется тем, что родители такого подростка могут и не узнать о совершенном насилии. Хотя, например, тот же сенситив, если у него доверительные отношения с родителями, рано или поздно все им расскажет. Вообще, вопиющие уголовно наказуемые преступления в стенах школы, к счастью, пока редкость, а вот различных, порой банальных школьных конфликтов между учениками или учеников с учителями – масса. И все это усугубляется грубейшими ошибками родителей, вмешивающихся в ситуации, куда вмешиваться категорически недопустимо, и, наоборот, в упор не видящих проблем своего собственного ребенка, пока они уже не станут заметны всем вокруг.

Встречаются страхи, которые поддерживают другие расстройства: заикание, тики, элективный мутизм (избирательное молчание, к примеру, на уроках и на улице при сохраненной нормальной речи дома). В этом плане представляет интерес разновидность социофобии: боязнь употребления пищи в общественном месте, вследствие чего в гостях человек не может есть из-за спазма пищевода и возникающей вследствие этого рвоты, но дома любая пища проходит совершенно свободно. То есть иногда, чтобы вылечить основное расстройство, необходимо устранить страх, провоцирующий или поддерживающий его. Одним из проявлений «школьного невроза» может быть и поллакиурия (см. раздел «психогенное нарушение частоты мочеиспусканий»). Ребенок утром перед школой должен сходить 10 раз в туалет, пока не сходит – не пойдет в школу: он опаздывает на занятия, но ничего с собой поделать не может. Порой в результате поллакиурии школьник испытывает позывы к мочеиспусканию до 50–60 раз в день, что приводит к полной его социальной дезадаптации. Что поразительно, дома, когда свободный туалет находится рядом, таких проблем нет.

Имеет значение также выраженность вегетососудистых реакций. Этот компонент входит в структуру панического расстройства (см. ниже) – эпизодической пароксизмальной тревоги, возникающей внезапно без видимых причин. Но паническое расстройство может быть и вторичным. Человек не ожидает появления страха, но при попадании в непереносимую ситуацию у него проявляется паническое расстройство. Такие ситуации бывают в аудиториях, в закрытом помещении, в метро – начинается внезапный приступ клаустрофобии. Или, к примеру, женщина сидела спокойно, пила чай в кругу семьи, но когда внезапно выскочила крыса, то реакция этой женщины была эмоционально бурной, с криком и последующим обмороком. Интересно, что некоторые авторы считают страх перед крысами, змеями не просто страхом перед конкретными животными, а связывают его со страхом смерти, трансформированным, измененным страхом смерти на уровне каких-то глубинных структур «Я». Возможно, когда-то предки современных крыс были огромными и действительно нападали на людей, возможно, какие-то другие агрессивные и неприятные существа подсознательно ассоциируются у нас с крысами – неизвестно. В некоторых лагерях отдыха практикуется «шутка» – подбрасывание лягушек девчонкам за воротник одежды. То есть, ситуации, провоцирующие панические расстройства, могут быть самые разные. И здесь также можно говорить о наличии переходных форм. Болезнь может развиться так: вначале возник внезапный страх в конкретной ситуации, возможно, ему сопутствовала паника; пока еще никакого ожидания страха нет; но вот этот эпизод повторился в том же месте, к примеру, в метро. Если такая ситуация повторяется многократно, то, естественно, появится и ожидание страха, что в конечном счете может привести к формированию невроза навязчивости, тогда человек перед каждой поездкой в метро или узнав о предстоящем выступлении в аудитории, будет с тревогой ожидать повторения такого приступа.

От страхов не застрахован никто. Они свойственны не только слабым личностям, но и хорошим спортсменам и талантливым людям, оказание помощи которым имеет определенную специфику. Для артистов, музыкантов и спортсменов страх или предстартовое волнение, оптимальный уровень тревоги перед выступлением или соревнованиями в какой-то степени необходимы. Если этого компонента не будет, то не будет и никакого творческого подъема на сцене, не будет ярких побед и рекордов. Наплевательское отношение, как и предстартовый мандраж, пагубны для спортсменов и артистов. Только оптимальный уровень предстартовой тревоги способен дать максимальный результат у спортсмена, качественную экспрессию и вдохновение для артиста. Что-то похожее встречается и у студентов престижных вузов. Лучше всего сдают экзамены отнюдь не «пофигисты», а те, кому удается волноваться в меру.

Грань между обычным страхом и сильным волнением перед выступлением – очень зыбкая. Опять же, можно сказать, что к нам обращаются только в тех случаях, когда эти проявления беспокоят пациентов, а, значит, это уже страх, а не волнение; если бы речь шла просто о волнении перед выступлением, то человек бы и не беспокоился. Значит, это страх. Но ведь артист может оценивать свое состояние неадекватно, он может решить, что эпизоды с волнением перед каждым выступлением ему мешают, и он, с его точки зрения, играет хуже, а не лучше. Для дифференциальной диагностики порой необходимо услышать мнение грамотного педагога или тренера, а то и независимых экспертов в этих областях.

К примеру, ко мне на прием привели подростка 15-ти лет, играющего на скрипке. По словам родителей, он скрипач, который играет профессионально, имеет хорошие шансы попасть на международные конкурсы, то есть уже является талантливым музыкантом, который связывает свою дальнейшую карьеру именно с игрой на скрипке. Симптоматика была следующая: при выходе на сцену у него появлялось ощущение дурноты, сильного страха, усиливалось сердцебиение, появлялось головокружение, наступало одеревенение руки с невозможностью пошевелить пальцами, то есть то, что полностью блокировало игру на скрипке. Можно было бы назначить данному пациенту дневные транквилизаторы, мезапам или грандаксин. Наверное, страх и другие сопутствующие симптомы значительно уменьшились бы или исчезли. Но я не знал, как такое лечение отразится на качестве игры на скрипке. Иногда родители склонны к преувеличению способностей своих детей. Ведь, возможно, я имел дело просто с мальчиком, который занимается музыкой и которого надо успокоить, чтобы он не очень переживал, играя на сцене? С другой стороны, он мог быть на самом деле очень талантливым. Пришлось воспользоваться независимыми источниками информации, подтвердившими исключительные способности пациента. И тогда я построил психотерапию не на общем спокойствии, а исключительно на разыгрывании во время сеансов гипносуггестии всех ситуаций, связанных с выходом на сцену. Причем я специально во время сеансов неоднократно повторял формулировки, что «вдохновение, волнение, кураж остаются», заранее выяснив приемлемые для него, как для скрипача, концертные формулировки. Таким образом, эмоциональный и творческий подъем должен был сохраняться, но при этом все симптомы, мешающие пребыванию на сцене, – уйти, прежде всего, страхи и симптом одеревенения руки при игре на скрипке.

Музыкант может быть одновременно спокойным и вдохновенным. Здесь нет никаких противоречий. Одно дело, когда внушается «сонное спокойствие», и совсем другое дело, когда речь идет о спокойствии на сцене в присутствии слушателей. Такое спокойствие вполне сочетается с энергетическим подъемом. У подобных пациентов мы можем не только устранять страхи, но и способствовать вживанию в творческий образ, то есть по сути дела использовать гипнопедию.

На фоне лечения пациенту стало гораздо лучше, все патологические симптомы практически исчезли, он стал нормально выступать на сцене и даже с успехом принял участие в конкурсе. Этот пациент был довольно ярким представителем тревожно-мнительной акцентуации характера, и когда я в конце курса лечения сказал, что данный успех надо подкреплять самостоятельными занятиями по саморегуляции, он воспринял это как потенциальную безысходность. Мне пришлось провести с ним несколько специальных бесед, чтобы настроить его на занятия АТ.

Мы уже говорили об астеническом синдроме. Получается парадокс: если студент учится в консерватории, то он обязан только этим и заниматься, а вот ученик музыкальной школы должен еще посещать общеобразовательную школу, хотя психофизическая устойчивость у школьников значительно ниже, чем у студентов. И как следствие этого у многих учеников музыкальных школ развивается астенический синдром, облегчающий формирование страхов и вегето-сосудистой дистонии. Тогда мы делаем все то, что делали у соматически здоровых пациентов, плюс к этому проводим общеукрепляющее лечение, даем рекомендации по режиму дня, питанию и т. д., а также расширяем текст внушения за счет примерно такой фразы: «С каждым днем ты будешь уставать все меньше и меньше, с каждым днем все лучше и лучше будешь справляться с нагрузками и в обычной школе, и в музыкальной…». Что касается обучения саморегуляции, то это очень трудная задача в детско-подростковом возрастном периоде. Мы, конечно, стремимся к этому, но рассчитывать на успех можно лишь в единичных случаях. Другое дело, если бы в музыкальных школах психотренинг и обучение саморегуляции стали бы обязательным предметом. Тогда психологическую устойчивость можно было бы прививать параллельно с профессиональном обучением.

В особую группу можно отнести страхи, связанные с переутомлением и лишением сна. Недосыпание – серьезная проблема. Любой человек, который испытывает неудовлетворенную потребность во сне, астенизирован (см. соответствующий раздел). Организм человека в норме сам регулирует этот процесс, поэтому человеку и хочется спать, поэтому вроде бы сильно уставший человек должен просто заснуть в любом, пусть и неподходящем, месте и в любое неподходящее время. Но есть работа, есть долг, есть скрытые резервы человеческой психики, позволяющие до определенного предела преодолевать желание сна. Все это порождает в том числе и страхи, связанные с профессиональной деятельностью. Существуют и возрастные, органические предпосылки к развитию неврозов. Разнообразные страхи, в том числе навязчивого характера, могут провоцироваться атеросклерозом, наблюдаемыми в пожилом и старческом возрасте изменениями ЦНС, соматическими и инфекционными заболеваниями. Недосыпание, как и астенизация, и начало атеросклеротических изменений – все это фон, который способствует появлению различных невротических и психотических (см. словарь, психоз) реакций.

Говоря о неврозе навязчивости, мы уже упоминали страхи, связанные с мнимой болезнью, когда болезни нет, а страхи есть. К таким страхам относится канцерофобия, СПИДофобия, сифилофобия. Опять же, все эти страхи стоит рассматривать через призму наличия или отсутствия у пациента критики; если пациент, говоря о своих страхах, понимает их несостоятельность, возможно, использует различные ритуалы для защиты от мнимой угрозы – это невроз навязчивости. Если же критика отсутствует и пациент всю свою жизнь подчиняет этому страху, пишет завещание, худеет, перестает работать или учиться, то это – страхи, вышедшие за пределы невротического регистра, это уже тяжелая депрессия или психоз, требующий экстренного вмешательства психиатра.

Страх смерти, многими специалистами рассматриваемый как глубинная первопричина для формирования всех остальных страхов, даже таких, как страх пребывания в транспорте, страх плавания в глубоком водоеме, страх высоты и т. д., может быть и самостоятельной проблемой. Тогда необходимо выяснить его истоки. Если на глазах у пациента долго и мучительно умирал близкий родственник или кто-то из родственников или друзей погиб в результате несчастного случая – это одно; если же страх возник без причины, носит «заумный», тем более «вычурный» характер – это другое. Тут необходима помощь психиатра. Поводом для обязательного обращения к специалисту (психотерапевту или психиатру) прежде всего должны быть страхи необычные (вычурные) и страхи по типу панических расстройств. При панических расстройствах надо иметь в виду, что для профилактики их повторения не всегда можно ограничиться методами психотерапии, иногда приходится назначать седативные и вегетонормализующие лекарственные препараты. При страхах должен учитываться и общий фон здоровья. Страхи у ребенка абсолютно здорового – это одно, страхи у взрослого человека, страдающего гипертонической болезнью, причем с высокими цифрами артериального давления – это другое. У него страх, особенно внезапный, может спровоцировать развитие инфаркта, инсульта.

Страхи могут «приходить» и по ночам. Ночные страхи, в отличие от ночных ужасов, не обязательно должны включать крики и двигательное возбуждение. Человек может проснуться от «страшного сна» и в течение какого-то времени плохо ориентироваться в реальности. И потом страх, постепенно уменьшаясь, полностью исчезает на фоне повторного засыпания. При этом могут отмечаться периодические всхлипывания. Амнезия при ночных страхах выражена в меньшей степени, чем при ночных ужасах – какие-то отрывочные воспоминания иногда сохраняются, кроме того, ночные ужасы, как правило, сопровождаются вегето-сосудистыми наслоениями: побледнением или гиперемией кожных покровов, нарушением ритма сердца, скачками АД и т. д.

Основным признаком ночных кошмаров являются характер и содержание самих снов: яркость, близость к реальности, угроза жизни или безопасности, «удары» по чувству собственного достоинства. Человек, как правило, находится в неподвижном состоянии, хотя легкое двигательное беспокойство в виде мышечных подергиваний, дрожания всего тела, постанываний, «повизгиваний» могут иметь место. На фоне «невыносимой» ситуации нередко наступает пробуждение, при этом обычное сознание (в отличие от ночных страхов и ужасов) возвращается практически сразу, так же как и возможность установления контакта. Амнезия, как правило, не наблюдается, и человек может подробно, в деталях описать содержание кошмарного сна.

Впрочем, симптоматика ночных страхов, может отмечаться и в рамках истерии, когда своим мнимым страхом ребенок привлекает внимание родителей.

Так, к примеру, к нам на прием обратились родители, находящиеся, с их слов, «в шоке» от поведения своей девятилетней дочери. Умная и красивая девочка каждый вечер примерно через час после засыпания вбегала в комнату родителей, говоря, что ей страшно, ее тошнит, ей никак не заснуть и т. п. Естественно, что родители провели комплексное обследование дочери, которое не выявило никаких органических расстройств. Но и после получения заключений о своем полном здоровье эти вечерние визиты в комнату родителей не прекратились, а даже усилились. Девочка топала ногами, билась в дверь комнаты родителей, если те ее пытались закрыть. Любой негромкий звонок по телефону родителям по вечерам, включаемый ими телевизор – вызывали ту же реакцию. Родители девочки потеряли сон, не говоря уж о супружеских отношениях.

Но, понимая подсознательные истерические истоки этих заболеваний, вызванных как ревностью девочки на фоне выраженных у нее демонстративных черт характера, так и в корне неверной реакцией родителей, нельзя говорить о сознательной симуляции (обмане).

Девочке была выгодна ее симптоматика и она ее реально ощущала. Лечить такие состояния непросто, каждый нюанс, каждое слово врача, даже интонация могут иметь решающее значение. Да и родители, допустившие подобное развитие событий, с трудом могут выполнить все рекомендации врача. Тем не менее, несмотря на проблемы, связанные с матерью девочки (отец быстро понял суть невроза, перестав обращать на такое поведение дочери внимание, что и требовалось), грамотно проведенная поведенческая и семейная психотерапия в сочетании с курсом сеансов психорегуляции девочки дали 100 % результат. Постепенно «тошнота», «страхи», «бессонница», топанье ногами и другие вызвавшие «шок» у родителей симптомы исчезли.

Большинство страхов, как дневных, так и ночных, очень хорошо лечатся, причем часто удается добиться успеха без применения сильнодействующих медикаментов, особенно при своевременном обращении к психотерапевту; на первом этапе используется поведенческая психотерапия, применяемая дома по рекомендации врача, затем (или параллельно) используются игровые методики (у детей), а также гипносуггестивная терапия (у более старших детей и взрослых). Большинству пациентов, как детям, так и взрослым, удается уже в период проведения курса психорегуляции и в реальной жизни начать применять результаты психотерапии, пробовать самим постепенно «входить» в бывшую ранее страшной ситуацию, к примеру, начать самому поднимать руку на уроке, выступить в школьном спектакле, пригласить на танец одноклассницу, обратиться к начальству, добиться ответа от государственного чиновника и т. п. Но сделать такой шаг в реальной жизни удается не всем. Поэтому оптимальным было бы вслед за проведением таких сеансов включить пациента в процесс групповой (для детей групповой игровой) психотерапии, где бы он смог проиграть ситуацию, еще недавно вызывающую у него страх, в приближенной к реальной, но все же особой тренировочной, изначально подразумевающей отсутствие насмешек, доброжелательной обстановке.

Приведем пример успешного лечения фобического расстройства.

К нам обратился молодой человек 17-ти лет с жалобами на страх ходить вечером по подземным переходам и платформам железнодорожных станций. Будучи студентом техникума, он жил загородом, поэтому был вынужден пользоваться электричкой, а соответственно находится на станциях и вокзалах. Юноша очень впечатлительный, к тому же дважды становился жертвой ограбления, когда у него отнимали мобильный телефон.

Сделаем отступление, чтобы высказать свою точку зрения на проблемы безопасности детей и подростков. Никакой врач, никакой психолог, никакой чужой человек не имеет право устанавливать степень самостоятельности ребенка или подростка, указывать маршруты и допустимое время самостоятельных передвижений. Это дело семьи. Есть осторожность, а есть страх. Это два разных понятия, хотя часто их путают или сознательно подменяют. «Цепляться» в подземном переходе к компании из десяти пьяных, а то и обкуренных подростков, требуя не ругаться матом, вряд ли разумно. Но и трястись, проходя мимо них или гастарбайтеров неопрятной внешности (как было у нашего пациента) тоже не стоит. Первый поступок является не смелостью, а безрассудством; второй – не осторожностью, а самым настоящим страхом. Когда подонки напрямую угрожают твоей жизни, жизни или чести твоих близких, то надо действовать, причем незамедлительно. Желательно иметь соответствующую подготовку, освоив навыки того или иного вида единоборств, к счастью ныне доступных. Спастись можно и другим способом. Есть смешной анекдот, когда велосипед с запиской «Не трогать. Мастер спорта по боксу», был угнан, а на его месте лежала другая записка «Взял. Мастер спорта по бегу». Конечно, есть ситуации пограничные, затрагивающие чувство собственного достоинства, где от мужчины требуется принять решение. Здесь каждый должен решать сам, в зависимости от тонкости ситуации. Идеальный вариант – это не ответить, но не ответить именно с позиции силы.

Как прекрасно подметил Дейл Карнеги, струсить и сбежать, объяснив себе это необходимостью уйти от конфликта, и уйти от конфликта, будучи на 100 % уверенным, что мог бы «одним ударом» убить обидчика, – большая разница.

Однако в любом случае, поступив так или иначе, необходимо, сделав соответствующие выводы на будущее, выбросить этот эпизод из головы!

В нашей работе с подростком, разбирая его страхи, мы как раз и акцентировали внимание на том, что уверенность в себе и в своих силах, в своей возможности дать отпор одному или даже двум грабителям (а юноша имел навыки рукопашного боя) – и есть лучшая профилактика подобных ситуаций. Зачем мелким слабым грабителям (а сильный человек по определению не будет нападать на слабого!) связываться с физически крепким, идущим уверенной походкой, смотрящим в глаза человеком. Зачем нарываться, когда можно выбрать трусливую жертву. Интереса же для настоящих организованных преступных группировок бедно одетый мальчик славянской внешности явно не представлял. Все эти аргументы и были использованы нами в ходе рациональной, поведенческой и гипносуггестивной психотерапии с данным подростком. В результате уже через два месяца он спокойно стал ездить на электричках, пользоваться перронами и подземными переходами. При этом никаких эксцессов не возникало. С его слов, неприятная публика, присутствующая в этих местах, едва взглянув на его уверенное лицо и походку, тут же отводила взгляд.

Оптимальным при невротических страхах будет следующий набор психотерапевтических методов: поведенческая психотерапия с элементами арт-терапии (в частности, методика рисуночной десенсибилизации страхов), гипносуггестивная терапия для старших школьников и взрослых опять же в сочетании с разнообразными приемами поведенческой терапии (фединг, иммерсия и т. п.), игровая групповая терапия с элементами психодраматизации.

Специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при фобиях будут:

«С каждым днем я буду становиться все спокойнее, смелее и увереннее в себе. Мои страхи полностью уйдут. Буду чувствовать себя хорошо и спокойно в любой ситуации».

Истерия

Большинство родителей под истериками понимает такое поведение ребенка, при котором он обязательно падает на пол, бьет руками и ногами, извивается, кричит, требуя что-то купить. К сожалению, даже большинство врачей, плохо знакомых с основами психологии и психиатрии, считают, что постановка диагноза «истерия» правомерно при наличии у пациента резко выраженного показного поведения. Это все те же катания по полу ребенка или в высшей степени манерное театральное поведение взрослого человека. Описанное поведение действительно является истерикой, поскольку психологическая подоплека этого невроза формулируется как «хочу во что бы то ни стало». Но проявления истерического невроза на самом деле могут быть в сотни или тысячи раз разнообразнее, по сравнению со многими изощренными проявлениями истерии поведение истеричного ребенка в универмаге – цветочки. Под истерическим понимают любое поведение, единственной целью которого является желание быть в центре внимания. Любой истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житейские выгоды – простой выход из трудной ситуации или бегство от несносной действительности. Но необходимо помнить, что такое поведение (симптомы) при истерии не являются симуляцией, такая реакция носит условно приятный (выгодный) характер, но обусловлена подсознательными механизмами.

Хотя сам термин истерия произошел от греческого слова hyster – матка, не думайте, что этот невроз присущ только женщинам, «истеричкам», маленьким детям. На самом деле все не так просто, если учесть, что эти реакции происходят на подсознательном уровне. Большинство из вас никогда не согласятся с таким диагнозом в отношении себя, предпочтя любые другие объяснения своим симптомам, на худой конец, если от невротической природы заболевания будет «не отвертеться», вы предпочтете неврастению. Но ни врачу, ни самому пациенту не стоит торопиться с выводами.

Приведем пример из жизни.

Молодой человек с высоким интеллектом и уровнем психического развития, самолюбивый, жалуется на постоянные боли в левой половине грудной клетки, головные боли, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Причем эти боли постоянные, то есть присутствуют 24 часа в сутки, их можно терпеть, но они никогда не исчезают, быть может, только на короткое время после приема анальгетиков и то не в полной мере. Всестороннее неоднократное обследование не выявило у него никакой в той или иной степени серьезной патологии. Но после неоднократных встреч с этим пациентом удалось выявить у него своеобразный комплекс. Дело в том, что успешно закончив школу, он поступил в престижный вуз, который закончил с отличием. Так получилось, что время его обучения совпало с тем периодом развития страны, когда у ряда людей появилась возможность заработать огромные деньги в сфере финансового бизнеса; среди этих людей оказались многие его близкие знакомые, одноклассники, которые так и не поступив в институт или бросив его, проигрывая нашему пациенту в интеллекте и уровне развития, стали очень обеспеченными людьми. Он, будучи умным человеком, выбрал себе престижную и востребованную профессию, получил в рамках этой специальности дополнительное образование за границей, но не может (?) открыть свое дело, так как сейчас это сделать намного труднее, большинство идей «легкого» и быстрого заработка уже реализуется. И вот он, чтобы зарабатывать довольно приличные деньги, вынужден фактически работать с раннего утра до поздней ночи на одного из своих одноклассников. Нет, он не работает секретарем, он не уборщик, его работа близка его специальности, он – генеральный директор крупной торговой компании. Но только директор, а хозяин – его одноклассник, который учился в школе на тройки и так и не поступил в вуз. А наш пациент – человек крайне самолюбивый и гордый. И налицо такой внутренний конфликт: «Я умный, хорошо образованный, я даже в нынешних условиях обязательно открыл бы свое дело, превзошел бы всех своих необразованных одноклассников и не только их, если бы не… заболевание сердца; медицина ничего не находит, но таков уровень нашей (а, возможно, и не только нашей) медицины. А с таким тяжелым заболеванием я уже достиг запредельного уровня, что не под силу никому, стремиться дальше – это риск в прямом смысле слова умереть на работе». Так нужно ли ему выздоравливать? Нужно ли избавиться от всех симптомов? Вряд ли.
(Пример процитирован по книге Шишков В. В., Нахимовский А. И. «Выше стресса! Практическое руководство по саморегуляции» – СПб, 2005.)

Истерические симптомы могут быть самыми разнообразными, но не все разнообразные симптомы являются истерическими.

Риск возникновения самых обычных заболеваний, в т. ч. таких тяжелых, как ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт, гипертоническая болезнь у истериков точно такой же, как у обычных людей, не склонных к истерическим реакциям.

Поэтому, минимальный объем обследований у соответствующих специалистов является обязательным. Настораживать должен также факт, когда годами предъявляемые жалобы «истеричного» пациента вдруг изменяются.

Если же говорить о «чистой» форме истерического моносимптома, то, возможно, определенное влияние на его формирование оказывает подражание.

Например, девочка с истерической настроенностью и «неразрешимыми» школьными проблемами узнает из разговора родителей, что у кого-то из сослуживцев матери есть дочка, которая уже месяц не ходит в школу из-за ежедневной утренней рвоты. Эта информация может быть воспринята как руководство к действию, и уже на следующее утро у девочки появится такой же симптом.

Можно представить, что истерические симптомы иногда формируются из подражания не только реальному лицу, но и литературному герою. Есть такие рассказы, в которых ребята, чтобы не ходить в школу, изображают себя больными. При этом художественно описываются симптомы «болезней». Вариантов здесь достаточно.

Как мы уже отмечали, для возникновения истерического невроза не достаточно иметь демонстративные (истероидные) черты личности; необходимо, чтобы начиная с раннего детства родители или другие ближайшие родственники любым из существующих способов поддерживали эти истерики. Большинство психологически подкованных родителей считает, что ни в коем случае нельзя выполнять требования «истерика» – брать на руки орущего без существенной причины (болезни, травмы, опасности и т. п.) ребенка, покупать требуемую игрушку в ответ на каждое «истерическое» падение в магазине и т. п. Это верно. Только не надо «молясь, разбивать себе лоб», то есть элементарная безопасность должна соблюдаться. Вряд ли возможно совсем не отреагировать на истерику ребенка на мостовой, нельзя забывать, что повод для плача у ребенка может быть и серьезный. Мы не приводили бы здесь эти прописные истины, если бы не случай, когда родители так профилактировали истерики, что 40 минут не обращали внимания на плач своего ребенка, застрявшего между горячей батареей и кроватью, вследствие чего получившего тяжелые ожоги. Но мало кто понимает, что наказать ребенка, к примеру, ударив его рукой или ремнем, во время такой истерики – так же плохо, как и выполнить его требования. Наказанный ребенок полностью добился своего – вывел из себя родителей, заставил их оставить все дела и броситься к нему, то есть превратиться в ему подобного кричащего или дерущегося ребенка.

Единственный способ избежать повторения, а затем и закрепления таких истерик, – полностью игнорировать их. Выйти в другую комнату, смотреть сквозь ребенка, отвернуться, не обращать внимание и т. п. Просто сказать, но очень сложно выполнить, особенно если найдется бабушка или другой член семьи, который будет поступать наоборот; если родители смогут выдержать так лишь несколько дней или часов; если для матери такого ребенка важнее всего будет мнение соседок, считающих хорошей матерью ту, чей ребенок не плачет и т. п. Но другого выхода, поверьте, нет. Никакая таблетка, никакой психотерапевт вам не поможет, если вы сами не сможете «продержаться» хотя бы месяц.

Но как же быть, спросите вы, если истерическое поведение происходит в потенциально опасном месте, например, на дороге, или если во время такой истерики ваш сын или дочь разбили что-то ценное (но не свою, даже дорогую, игрушку), ударили кого-то и т. п. Даже несмотря на это, правила должны быть соблюдены; вы должны, обезопасив себя и окружающих, мягко вывести ребенка из ситуации, практически не акцентируя внимание ни на чем из произошедшего; а затем, спустя час-другой после полного завершения эпизода, и только в случае когда «планка» обычной истерики была превышена, сообщить ему о временном (но существенном) лишении самых важных и значимых для него поощрений. Делать же это во время истерического эпизода, на фоне криков, плача, любого поведения, преследующего цель демонстрации, недопустимо.

Но и совсем не обращать внимание на такого ребенка или подростка, в характере которого присутствуют демонстративные черты – опасно. Так, к примеру, родители одного такого ребенка совсем перестали обращать на него внимание, поскольку он вообще не доставлял им никаких проблем. Хорошо учился, нормально себя вел и т. п. Так вот, в возрасте тринадцати лет он сознательно попал в милицию, ограбив продовольственный ларек, с целью (как выяснилось потом) … хоть как-то «достучаться» до родителей. Все дети заслуживают внимания родителей, восхищения и поощрений, но только за хорошие поступки; истерикам же это необходимо еще в большей степени.

В заключение приведем пример, когда четкое выполнение родителями наших рекомендаций дало блестящий и стойкий эффект.

Я сразу вспоминаю одну маму, из пришедших ко мне повторно, которая смогла в точности выполнить все рекомендации и взахлеб рассказывала мне о том, как ей это удалось и как она довольна эффектом. Ее ребенок на первом приеме, когда она пыталась при нем пожаловаться на его плохое поведение дома и в школе, стал кидаться в нее тапками, ревел как медведь, упал на пол, извиваясь всем телом, никак не реагируя на ее заискивающие просьбы прекратить баловаться. В конце концов, видя, что я не обращаю на него никакого внимания, он успокоился и по моему указанию сел рисовать. Первый рисунок на заданную тему (кидание тапка в маму) он рисовал с удовольствием. Но когда я попросил нарисовать маму, кидающую тапок в него, то задание осталось невыполненным. При этом он стал совсем тихим, послушным и, если бы я не видел его в другом состоянии, то не поверил бы, что это один и тот же мальчик. Так вот, когда мама пришла повторно, причем по моей просьбе без мальчика, то выяснилось, что он полностью изменился, в течение месяца не было ни одной истерики, поведение в школе также нормализовалось. Через три месяца и я увидел этого мальчика, действительно, метаморфоза в поведении была разительной.
Хотелось бы этим красивым примером завершить раздел, однако буквально на днях ко мне привели девочку девяти лет, диагноз которой «формирование истерического невроза» не вызывал сомнений. Но, выяснив семейную обстановку, я понял, что давать матери этой девочки вышеуказанные рекомендации и вообще как-то корректировать поведение ее дочери просто нельзя. А дело в том, что уже три года как мать девочки развелась с ее отцом, спустя несколько месяцев у девочки появился отчим, а два года назад в этой (уже отчасти новой для девочки) семье появился младший брат. Как только свершилось последнее событие, отчим, до этого более или менее ровно относившийся к девочке, стал чуть ли не открыто ее ненавидеть, ругать, наказывать по малейшему поводу, объясняя это необходимостью хорошего воспитания падчерицы (скрытое эмоциональное отвержение); родная же мать девочки вконец запуталась, стала метаться между любовью к дочери и стремлением сохранить новую семью, стала раздражительной. В одних и тех же ситуациях она то хвалит дочь, то кричит на нее (воспитательная неуверенность), чаще же вообще, занятая младшим ребенком, не обращает внимания на дочь, в т. ч. и на многочисленные ее хорошие поступки.

Этот пример красноречиво показывает, что жизнь гораздо сложнее любой психологии, так как будь на месте этой девочки другая, к примеру, лабильная, сенситивная, тревожно-мнительная, она бы замкнулась, у нее бы быстро сформировались страхи, навязчивости, психосоматические расстройства. Здесь же демонстративные черты девочки (ее хитрость, даже ее истерики) служат своеобразной психологической защитой, защитой от практически невыносимой для нее семейной ситуации. Лечить эту девочку при неизменной семейной ситуации было бы ошибкой, а поскольку в полной мере семейная психотерапия здесь вряд ли возможна (отчим категорически винит во всем «несносный» характер падчерицы), – я предложил пройти курс психотерапии матери девочки.

И хотя с учетом этиопатогенеза при истерических (истеро-ипохондрических) расстройствах показаны глубинные психоаналитические или личностно-реконструктивные методы, групповая и семейная психотерапия – нельзя пренебрегать (несмотря на манипулятивный характер симптомов) и симптом-центрированными методиками. В случае истерических расстройств применение этих методик может стать той ниточкой, начав с которой, путем поэтапного подключения различных методов, постепенно удастся размотать этот сложный клубок внутриличностных и межличностных проблем пациента.

Соответственно, основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при истерии будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, все, что мне мешает (с перечислением основных симптомов) полностью уйдет».

Bepul matn qismi tugad.

Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога

Валерий Шишков

4,4

3 baho

taqriz

Parchani o`qish

51 474,93 s`om

Janrlar va teglar

Amaliy psixologiya

Asosiy ma'lumotlar

Funktsiyalar

Psixoterapevtik amaliyot

Psixoterapiya

Psixotexnologiyalar

Ruhiy kasalliklar

Shaxs va xulq-atvor buzilishi

Shifokorlar uchun kitoblar

Yosh cheklamasi:

12+

Litresda chiqarilgan sana:

27 iyun 2023

Yozilgan sana:

2023

Hajm:

440 Sahifa 1 tasvir

ISBN:

978-5-00025-311-3

Mualliflik huquqi egasi:

Издательско-Торговый Дом "СКИФИЯ"

Yuklab olish formati:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

Kitobni o'qish: «Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога»

От автора

Рецензии на книгу «Психотерапия функциональных расстройств»

Предисловие

Часть I
Предпосылки к возникновению неврозов и психосоматических (функциональных) расстройств

Психотипы (личностные радикалы, акцентуации характера). Преморбидные особенности больных неврозами

1. Гипертимный тип

2. Циклоидный тип

3. Лабильный тип

4. Астеноневротический тип

5. Сенситивный тип

6. Тревожно-мнительный тип

7. Интровертированный тип

8. Ригидно-импульсивный тип

9. Демонстративный тип

10. Неустойчивый тип

11. Конформный тип

Типы семейного воспитания (дефекты воспитания)

1. Потворствующая гиперпротекция

2. Доминирующая гиперпротекция

3. Повышенная моральная ответственность

4. Явное и скрытое эмоциональное отвержение

5. Воспитание по типу жестокого обращения с подростком

6. Гипопротекция

7. Скрытая гипопротекция

8. Потворствующая гипопротекция

9. Противоречивое воспитание

Астенические состояния

Гиперкинетические расстройства. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Часть II
Общие неврозы

Общие понятия о неврозах. Типы невротического конфликта. Неврозы и неврозоподобные состояния

Неврастения

Невроз навязчивости (невроз навязчивых состояний)

Невроз страха (фобии)

Истерия

Janrlar va teglar

Ushbu kitob bilan o'qiladi

O'xshash kitoblar

Muallifning boshqa kitoblari

Kitobni o'qish: «Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога»

От автора

Рецензии на книгу «Психотерапия функциональных расстройств»

Предисловие

Часть IПредпосылки к возникновению неврозов и психосоматических (функциональных) расстройств

Психотипы (личностные радикалы, акцентуации характера). Преморбидные особенности больных неврозами

1. Гипертимный тип

2. Циклоидный тип

3. Лабильный тип

4. Астеноневротический тип

5. Сенситивный тип

6. Тревожно-мнительный тип

7. Интровертированный тип

8. Ригидно-импульсивный тип

9. Демонстративный тип

10. Неустойчивый тип

11. Конформный тип

Типы семейного воспитания (дефекты воспитания)

1. Потворствующая гиперпротекция

2. Доминирующая гиперпротекция

3. Повышенная моральная ответственность

4. Явное и скрытое эмоциональное отвержение

5. Воспитание по типу жестокого обращения с подростком

6. Гипопротекция

7. Скрытая гипопротекция

8. Потворствующая гипопротекция

9. Противоречивое воспитание

Астенические состояния

Гиперкинетические расстройства. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Часть IIОбщие неврозы

Общие понятия о неврозах. Типы невротического конфликта. Неврозы и неврозоподобные состояния

Неврастения

Невроз навязчивости (невроз навязчивых состояний)

Невроз страха (фобии)

Истерия

Janrlar va teglar

Ushbu kitob bilan o'qiladi

O'xshash kitoblar

Muallifning boshqa kitoblari

Часть I
Предпосылки к возникновению неврозов и психосоматических (функциональных) расстройств

Часть II
Общие неврозы