Kitobni o'qish: «Справочник психиатра»

Предисловие

Психиатрия (греч. psyche – душа, iatreia – лечение) – наука о психических расстройствах (их выявлении, причинах, методах лечения). С древних времен люди пытались понять, что такое душа и как она себя проявляет, почему у всех разный характер, но между многими из них имеется сходство. Психические расстройства на протяжении истории человечества связывались с мистикой, безумием, являлись предметом изучения религиозных деятелей и врачей. Описания различных психических расстройств можно встретить в литературе со времен античности, например в произведениях Гомера («Илиада», «Одиссей»), в Библии и Коране, древнеиндийских эпосах («Махарабхарата») и др. В трудах древнегреческого врачевателя Гиппократа встречаются описания таких психических заболеваний, как истерия, эпилепсия, мания. Им были выделены 4 темперамента, связанные частично с мистическими представлениями об организме человека, но имеющие основу, подтверждаемую научно. Гиппократ уставил связь психопатического характера, например, со склонностью к истерии, с сексуальной неудовлетворенностью. Он подметил, что определенное изменение питания больного эпилепсией приносит ему улучшение.

Древнегреческий философ Аристотель описал наиболее сильные и значимые эмоции человека, в том числе состояние страха, тревоги, аффекта. Известный римский врач времен античности Гален занимался изучением депрессии. Он полагал, что ее возникновение связано с избыточным содержанием в организме черной желчи. Вызывают интерес работы христианского богослова Св. Августина, которые легли в основу одного из методов психотерапии – интроспекции. Он впервые выявил значение внутреннего психологического наблюдения за своими переживаниями. Отслеживание и описание своих эмоций и ощущений помогает человеку выявить и решить многие психологические проблемы. А их высказывание позволяет быть понятым окружающими.

Знаменитый среднеазиатский врач Авиценна в трактате «Канон врачебной науки» высказывает две причины заболеваний, связанных с расстройствами психики: любовь и глупость. Им были описаны состояние одержимости, тактика поведения врача в разговоре с психически больным человеком. Одержимость в то время связывалась с превращением человека в животное или птицу, что объяснялось некоторыми сходными особенностями поведения. В Средневековой Европе многие психические расстройства приписывались демоническим силам, поэтому всех инакомыслящих подвергали инквизиции. Известный врач и алхимик Парацельс начал использовать для лечения психических расстройств химические вещества. Он полагал, что имеется связь между характером человека, его болезнью и астральными силами и верил в целительные свойства минералов.

В рисунках знаменитых художников эпохи Возрождения (Леонардо да Винчи и Микеланджело) отражена мимика людей с различными психическими расстройствами, выражением страдания как физического, так и психического.

В более позднее время (XVII в.) были предприняты первые попытки классифицировать психические заболевания, установить их внешние и внутренние причины. Этим занимался швейцарский врач Ф. Платтер, который впервые отделил психические расстройства от философии и отнес их к медицинской науке. Постепенно знания в области психиатрии накапливались, появлялись печатные труды с описаниями новых психических расстройств. Сфера деятельности психиатров в дальнейшем стала расширяться, были выявлены такие заболевания, как алкоголизм, наркомания и др.

По мере изучения психики человека были установлены предпосылки для развития психических заболеваний – психопатический характер. Он придает личности черты, затрудняющие нормальное общение с другими людьми и препятствующие полноценной жизни. В некоторых случаях сложно выявить грань между характерологическими особенностями человека и болезнью.

Психические расстройства в наше время составляют значительную группу заболеваний. Наиболее распространенные из них – неврозы. Они являются предпосылкой для развития более тяжелых психических заболеваний (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза и др.). Среди населения можно выявить большое число фобий, сексуальных расстройств, патологических привычек. Эти психические нарушения часто значительно осложняют жизнь и в большинстве случаев помощь психиатра и психотерапия помогают от них избавиться.

Отдельную группу составляют психосоматические заболевания. Они часто развиваются на фоне неврозов и психических травм и становятся все более распространенными. Напряженный ритм современной жизни и частые стрессы в быту и на производстве способствуют их развитию. Часто они подолгу и безуспешно лечатся медикаментами, в то время как больной нуждается в первую очередь в психоанализе и психотерапии.

Психические заболевания связаны с нарушениями психических компонентов и проявляются нарушениями эмоций, волевых качеств, памяти и внимания, сознания, снижением интеллекта. Они сопровождаются изменением поведения больного. Поэтому диагностика в психиатрии связана с наблюдением за пациентом, беседой с ним, расспросами родственников.

Психические расстройства встречаются среди лиц любого возраста, но чаще выявляются у пожилых людей. Особенность заболеваний выделяет психиатрических больных в отдельную категорию. Они нуждаются в специальном уходе и наблюдении, имеют особенности и в правовом обеспечении.

В психиатрии используется множество методов лечения, выбор которых зависит от конкретного диагноза. Есть болезни, которые с трудом поддаются коррекции, а в некоторых случаях можно добиться стойкого и продолжительного положительного эффекта от лечения.

Часть I
Особенности работы с пациентом в психиатрии

Этика и деонтология

Медицинская этика и деонтология – два связанных между собой понятия, второе из которых сейчас принято включать в состав первого. Если давать этим терминам определение, то под этикой стоит понимать общее учение о нормах морали в области медицины, а деонтология представляет собой совокупность конкретных правил, в которых врач опирается на понятие врачебного долга.

Соблюдение принципов этики и деонтологии – очень важная часть медицинской профессии, представители которой далеко не во всех случаях могут руководствоваться законом. Особенно большое значение это имеет в психиатрии, где по понятным причинам существует множество неоднозначных моментов.

В России особый подход к психиатрическим больным и принципы деонтологии в психиатрии стали зарождаться в конце XIX в. благодаря деятельности выдающегося русского врача-психиатра С. С. Корсакова и его идейных союзников – М. Ф. Беккер, В. Ф. Сербского и других. Их усилиями менее чем за десять лет была реформирована система психиатрической помощи и установлена политика «нестеснения», при которой больные получали достаточно свободы и признание своих человеческих прав.

Как и в других сферах медицины, врачебная этика и деонтология в психиатрии складываются из трех основных аспектов:

✓ отношения медперсонала к больному;

✓ отношения медперсонала к родственникам больного;

✓ отношений врачей, медсестер психиатрического отделения (больницы) между собой.

И если третий пункт включает примерно одинаковые положения в кардиологии, хирургии, неврологии и других специальностях и не имеет точек соприкосновения с пациентами, то первые два пункта нуждаются в обсуждении.

На особенности отношений врачей и медсестер с больными и их родственниками накладывает большой отпечаток специфика работы с группой психиатрических заболеваний. Установлено, что среди врачей-психиатров большинство отмечают дискомфорт при выполнении своих обязанностей. Это связано со многими факторами: возможностью подвергнуться нападению, преследованию или агрессии со стороны больного, который не в силах контролировать свои действия и поступки и заочно имеет отрицательное, как это давно принято в обществе, отношение к лечению в психиатрической клинике, невозможность в некоторых случаях убедить пациента в необходимости какого-то действия (медицинской процедуры) и т. д. Психический больной имеет те же самые права, что и обычный человек – за это боролось не одно поколение врачей-гуманистов. Врач при этом порой не в силах оградить себя от негативных моментов своей профессии.

Еще один аспект, который может накладывать отпечаток на особенности взаимоотношений медперсонала с больным – это тот факт, что в пациенте, страдающем психическим заболеванием, порой очень нелегко встретить полноценного собеседника. Общение между двумя людьми, какой бы статус по отношению друг к другу они ни занимали, должно включать возможность адекватного диалога, в котором каждый в силах понять другого и привести свои аргументы в споре. С психически больными достичь взаимодействия в некоторых вопросах бывает чрезвычайно сложно, что обуславливает нарастание внутренней неудовлетворенности со стороны врача и других медицинских работников. Позитива не добавляет и то, что ежедневно психиатр в течение как минимум 8 ч в сутки находится в окружении пациентов – необычных, своеобразных людей со своими особенностями мышления и поведения. Это выбивает его из привычной колеи – пребывания в обычном обществе, где можно чувствовать себя расслабленно и свободно.

Словом, на медперсонал каждый день, каждый час работы падает огромная психоэмоциональная нагрузка. И если хирург, проводящий по несколько операций в день, устает в основном физически, то для психиатров более свойственно нервное истощение. Об этом следует помнить родственникам и, по мере возможности, больным. Некоторые общие нормы общения (если можно их так назвать) должны соблюдаться с обеих сторон – и врача, и больного (его родных): вежливость, обходительность, способность к сочувствию, отсутствие давления и агрессии. Только в этом случае персоналу удастся достигнуть наибольшего понимания с пациентами и их близкими, а значит, добиться более значимых успехов в лечении.

Особенности взаимоотношений медицинского персонала с больными

Говоря о медицинском персонале, в первую очередь стоит подразумевать врачей и медсестер. Младший медицинский персонал – санитары – гораздо меньше общаются непосредственно с больными и выполняют в лечебном процессе в основном вспомогательные функции.

Строя общение с пациентом, врач должен помнить о множестве моментов и уметь преодолевать свои личные впечатления и переживания во благо больного. В обращении с психиатрическим больным существует несколько особенностей, которые персоналу всегда следует учитывать.

Теория «неприятного пациента»

В 2009 г. в Израиле было проведено исследование среди врачей различных специальностей, направленное на выявление взаимосвязи между особенностями пациента и качеством оказываемой ему помощи. При помощи опросников и психологических тестов было установлено, что пациент, который по каким-то причинам врачу «неприятен», не вызывает стремления оказать ему наилучшую помощь. К числу «неприятных» относили людей с заразными болезнями, косметическими дефектами, асоциальных пациентов и больных с некоторыми особенностями характера – психопатических, истероидных личностей. Изучая отдаленные последствия их лечения, выявили, что его результаты были несколько хуже, чем у больных, которые не вызывали у персонала антипатии, хотя перечень процедур, врачебных манипуляций и других медицинских услуг не было оснований подвергать критике. Это значит, что врач, встречаясь с «неприятным» больным, подсознательно стремится отгородиться от него, а как следствие, уделяет меньше внимания и прикладывает меньше старания в обращении с ним.

Врач или медсестра психиатрической клиники должны уметь подавлять свои негативные эмоции, если таковые возникают, и быть в одинаковой степени внимательными ко всем пациентам. Чтобы исключить случайный недосмотр, нужно, напротив, стараться лучше продумывать тактику общения, более аккуратно выполнять все процедуры именно тем больным, которые вызывают неприятные эмоции.

Отрицательное отношение больного к необходимости лечения

Психические болезни до сих пор воспринимаются некоторыми членами «нормального» общества как нечто постыдное. Сейчас доподлинно известно, что те или иные нерезкие отклонения психики (фобии, навязчивости, определенные направленности характера и другие особенности) есть практически у всех людей. Абсолютно здоровых физически людей почти нет. С психическими расстройствами практически то же самое – почти у всех случались душевные травмы, эмоциональные перегрузки, депрессивные настроения, расстройства адаптации поведения и т. д. Грань между психическим здоровьем и нездоровьем очень тонка, и вешать на больного человека ярлык ненормального неразумно.

Тем не менее, по-прежнему не все могут занять правильную позицию по отношению к психически больным. Враждебное, настороженное отношение к окружающим принимают и сами больные. Поэтому необходимость в лечении многие пациенты воспринимают весьма и весьма негативно. Это накладывает свой отпечаток на характер их общения с медицинским персоналом – пациент очень часто настроен враждебно, стремится скорее покинуть больницу, проявляет скрытую или явную агрессию, не выказывает желания сотрудничать с врачом и медсестрами, намеренно замыкается и отдаляется, порой специально скрывает симптомы своего заболевания. При некоторых заболеваниях – например, шизофрении или психозе – у больных вообще отсутствует критика в отношении своего состояния, они не считают себя нездоровыми и поэтому не хотят лечиться. Это крайне сужает возможности лечения.

Понятие «деонтология» было введено в 1834 г. английским философом Дж. Бентамом, однако ее принципы существовали задолго до рождения термина. Первые сформулированные принципы поведения врача по отношению к больным известны нам как клятва Гиппократа.

Для того чтобы преодолеть такое препятствие в общении, медицинскому персоналу нужно стараться переубедить человека в том, что его считают «неправильным» или «ненормальным». Для этого надо общаться с ним так же, как и с обычными людьми – даже если его возможности полноценного общения ограничены. Хорошо подготовленный медработник умеет найти подход к любому больному, внушить ему ощущение безопасности и необходимости лечения, настроить на улучшение. Это требует больших усилий, однако является необходимым моментом в достижении положительного результата.

Особенности характера и поведения психического больного

Нет сомнений в том, что психическое заболевание накладывает значительный отпечаток на личность человека. Именно за счет изменений в характере и поведении чаще всего и возникает необходимость лечения у психиатра. К сожалению, врач как лицо, находящееся для стационарного больного на первом плане, зачастую тоже вынужден принимать на себя проявления чужого заболевания.

Некоторые болезни сопровождаются явно агрессивным настроем пациента по отношению к врачу, особенно если болезнь сопровождается отрицанием ее симптомов (при шизофрении). Врач воспринимается больным как человек, ограничивающий свободу, желающий зла и способный причинить вред. В этом случае со стороны пациента возможны как словесные нападки, так и попытки физической расправы. Агрессивный настрой больного сильно мешает диагностике и лечению. Во‐первых, врач постоянно чувствует напряжение в общении с таким пациентом, во‐вторых, он не всегда может быть уверен, что правильно оценивает состояние больного и что тот выполняет рекомендации. Это требует значительных усилий в лечении психически больного, очень часто в помощь приходится привлекать прочий медперсонал и близких больного.

Например, у пациентов с маниакально-депрессивным психозом ситуация может быть противоположной. Для маниакальной стадии болезни характерна чрезмерная веселость, отвлекаемость, разговорчивость и чувство влюбленности. Если объектом такой «любви» становится врач, это тоже может стать помехой лечению. Вынося на первый план свои чувства, больной уделяет меньше внимания процессу лечения, сосредотачивается на своих переживаниях, надуманных обидах и мечтах. Побудить такого человека к сотрудничеству в лечении порой бывает очень нелегко.

Есть еще несколько десятков особенностей поведения, которые могут возникнуть у психически больного человека. Врач должен знать, чего можно ожидать от каждого пациента с тем или иным заболеванием, и уметь обходить возникающие препятствия в общении и выборе лечения. Это требует большого опыта и профессионализма.

Больной и медицинские процедуры

Этот пункт в большей степени касается среднего медицинского персонала. Врач планирует лечение, а медсестра непосредственно претворяет его в жизнь – дает таблетки, выполняет инъекции и физиотерапевтические процедуры, осуществляет подготовку пациента к другим медицинским вмешательствам, например электросудорожной терапии.

У больного, в каком бы отделении медицинского учреждения он ни лечился, формируется несколько настороженное отношение к медсестрам как людям, проводящим порой болезненные манипуляции. У психически больных страх перед таблетками и инъекциями может быть усилен десятикратно. Это требует от медсестры большой аккуратности при выполнении медицинских манипуляций, убедительности в объяснении их необходимости и умения понравиться больному, чтобы он мог довериться ей. Кроме того, нельзя забывать о так называемой психотерапевтической роли медсестры. Она для больного – второй после врача человек в больнице, она ближе к больному, поэтому иногда у пациента возникает необходимость поговорить, поделиться своими переживаниями именно с ней. Медсестра, будучи полноценным участником лечебного процесса, всегда должна с готовностью и пониманием встречать такие попытки общения и поощрять их, несмотря на высокую загруженность и недостаток времени.

Соматические заболевания у пациента психиатрической клиники

Еще одна проблема взаимоотношений пациента с психическим заболеванием и медперсонала состоит в том, что личность психиатра некоторыми больными воспринимается несколько однобоко – как знатока только душевных болезней, но не физических. Тем не менее, человек с психиатрическими проблемами не всегда здоров в остальных аспектах. Соматические заболевания, или заболевания тела, могут также беспокоить его. Поэтому врач должен внушить человеку, что он может делиться с ним не только жалобами по поводу своих мыслей, страхов, состояния сна и прочих моментов, важных для диагностики психических болезней, но и другими проблемами со здоровьем.

Медперсонал должен быть внимательным ко всем признакам патологии со стороны сердца, органов дыхания, печени, почек и т. д. Это поможет вовремя выявить острое заболевание или ухудшение в течении хронической болезни.

Особенности взаимоотношений медицинского персонала и родственников пациента

Почти у каждого человека есть семья, поэтому, принимая на лечение пациента, врач должен быть готовым к тому, что помимо больного ему придется общаться еще с одним или несколькими людьми. Для родственников в не меньшей степени, чем для больного, важно правильное, доброжелательное отношение и терпение врача, его готовность к беседе и способность доступно ответить на разные вопросы.

Отрицательное отношение родственников больного к лечению

Этот пункт в своей основе совпадает с тем, что освещается в разделе, посвященном взаимоотношениям медперсонала с больным.

Зная об отношении многих людей к психическим расстройствам, родные пациента порой воспринимают в штыки необходимость его лечения в психиатрическом учреждении. Некоторые из них сами придерживаются весьма негативных и враждебных взглядов в отношении душевнобольных, другие стыдятся того, что в их семье появился «ненормальный» человек и хотят избежать огласки этого факта.

ИНТЕРЕСНО

На Западе реформирование психиатрической помощи связано с именами французских психиатров Ф. Пинеля и Дж. Эсквироля. Днем рождения новой эпохи в обращении с психически нездоровыми людьми принято считать 30 июня 1838 года, когда во Франции был принят закон, защищающий права душевнобольных.

Все это иногда создает в отношении родственников к медперсоналу атмосферу отчужденности, недоверия и дискомфорта. Обе стороны должны быть готовы к обсуждению проблемы необходимости лечения. В задачу врача входит объяснить правильную позицию по отношению к такому больному, рассказать о сущности заболевания, его симптомах, которых родным следует ожидать от пациента. Последнее весьма важно. Бывает, что больные, страдающие серьезными расстройствами мышления, рассказывают своим пришедшим проведать их родственникам, что их сажают в клетки, избивают, привязывают к кроватям, не дают есть и т. д. Естественно, люди, которые до этого много лет жили с абсолютно адекватным человеком и любят его, несмотря на болезнь, и которые не представляют себе симптомы психических болезней, станут в этой ситуации судить в пользу больного, даже если на нем нет никаких телесных повреждений. Ключевым моментом будет одно: их родному человеку здесь плохо и его обижают. Если подобные жалобы и не примутся на веру, то все равно они станут поводом для сомнений во врачах и недоверия к ним. Следует учитывать, что рассказанное может быть и правдой, поскольку уход за психически больными пациентами, например, находящимися в возбужденном состоянии, имеет особенности. В таком случае родственникам следует попытаться разобраться в ситуации, прежде чем полностью поверить больному человеку.

С первого же дня врач должен сообщить родственникам обо всех возможных проявлениях болезни. Это поможет им действовать на благо больного в одном направлении и доверять друг другу.

Еще один камень преткновения, определяющий негативное отношение родственников больного к лечению – это недостаточное внимание к ним со стороны медперсонала. Близкие больного имеют право знать, как протекает болезнь, чем лечат больного, как долго продлится лечение и т. д. У врачей зачастую не так много времени, чтобы каждый день подробно объяснять очевидные, на их взгляд, вещи одному, а то и нескольким людям. Поэтому иногда у родных складывается впечатление, что они сами, а следовательно и больной, не получают от врача должного внимания, что ведет к конфликтам в отношениях.

Необоснованность ожидания скорого излечения

Психические заболевания лечатся зачастую в течение очень длительного времени. К сожалению, среди них нет таких, которые, подобно гриппу, можно свести на нет за неделю-другую. В значительной части случаев окончательного выздоровления не удается добиться вообще, а самый большой успех в лечении – это более или менее продолжительный период стихания заболевания.

Часто бывает, что близкие пациентов не понимают этого, ожидая, что уже за несколько дней человека должны «поставить на ноги». В психиатрической клинике больной может пробыть несколько недель, и результаты лечения при этом будут весьма скромные. Поэтому родным не следует обвинять медперсонал в том, что больного не лечат. При возникновении каких-то вопросов по прогнозу их всегда можно обсудить с врачом.

Возможности социальной адаптации после лечения в психиатрической клинике

Этот вопрос имеет большое значение для полноценного существования не только больного, но и всей его семьи после того, как человека выпишут из стационара.

Низкий материальный достаток семьи при дорогом лечении, необходимость сосуществования психически больного и ребенка в одном жилом помещении, невозможность нанять сиделку для наблюдения за больным – эти и многие другие аспекты обычно очень волнуют родственников. Присутствие в доме неадекватного человека, не способного к самообслуживанию или нуждающегося в постоянном наблюдении, иногда оборачивается настоящей семейной трагедией, ведь это полностью разрушает привычный жизненный уклад не одного, а сразу нескольких людей.

Родным психически больного надо привыкнуть к тому факту, что его социальная адаптация будет определяться в основном болезнью.

Расстройство адаптации поведения, депрессия, обострение некоторых форм шизофрении порой лечатся очень хорошо, и больной возвращается к своей обычной жизни. А некоторые психические нарушения, встречающиеся, например, в старческом возрасте, со временем обычно только усугубляются.

Если больному в процессе лечения становится ненамного лучше, некоторые его родные могут искать выход в том, чтобы продлить его пребывание в стационаре. К сожалению, это возможно не всегда.

Родственники не должны воспринимать психиатрическую клинику как приют или дом престарелых – больница предназначена для того, чтобы помочь больному в острой ситуации. Затем больных с психическими заболеваниями лечат амбулаторно и держат под диспансерным наблюдением. Повторная госпитализация может понадобиться при обострении психического заболевания. Точно так же больной с сердечной недостаточностью или бронхиальной астмой, хоть эти заболевания не излечиваются, не всегда находится в больнице, а попадает туда лишь в моменты ухудшений.

К этому надо относиться с пониманием и не винить врачей в том, что они выписывают больного человека домой. Сроки пребывания в стационаре определяются на уровне Министерства здравоохранения и строго контролируются; игнорировать их врач не имеет права. Поэтому любые способы убеждения, а тем более давления на врача с целью продлить госпитализацию больного, недопустимы. В свою очередь, медперсонал приложит максимальные усилия для того, чтобы вернуть человеку его прежнюю сущность, и порекомендует оптимальное лечение после выписки.

Медперсонал и внутрисемейные конфликты

Очень часто бывает, что врачи невольно вовлекаются в решение семейных проблем больного. В обращении с родственниками психиатр всегда в какой-то мере должен брать на себя роль психолога; видимо, это и становится причиной того, что иногда его рассматривают не только как человека, который лечит мужа, жену или ребенка, но и того, кто может помочь в решении межличностных конфликтов.

Наличие психически больного человека в семье – это большой стресс для каждого, поэтому обострение напряженных ситуаций становится обыденным явлением. Зачастую это достигает таких масштабов, что родные в стремлении разобраться в ситуации прибегают к помощи врача-психиатра. Просьбы родственников могут быть абсолютно любыми – от совета в принятии какого-то решения относительно больного до призывов установить у несогласных с ними по какому-либо вопросу людей признаки психического расстройства.

Все это может стать причиной недопонимания, обид и взаимной отчужденности между родственниками и медперсоналом. Врач не должен вмешиваться в жизнь семьи больного и высказывать свои соображения о ней. Родственники больного должны это знать и стараться не объединять свои личные проблемы с процессом лечения.

Уход за больными

Наблюдение и уход в стационаре

В отношении психически нездоровых людей очень важно сохранять их душевное спокойствие и ощущение безопасности. Попав в стационар, пережив таким образом стрессовую ситуацию, пациент может постараться тем или иным способом отгородиться от окружающего и будет подсознательно сопротивляться лечению. В задачу медицинского персонала входит воспрепятствовать этому с самых первых моментов пребывания человека в больнице.

Формирование правильного подхода к каждому пациенту основывается на принципах этики и деонтологии. Больной человек должен чувствовать, что он попал в то место, где ему хотят помочь. Поэтому на всех этапах лечения у каждого врача, медсестры или санитара на первом месте должно находиться вежливое и заботливое обращение с больными.

Осуществляя наблюдение и уход за психически больным человеком, медперсонал старается создать лечебно-охранительный режим – такие условия, в которых больного ничего не будет раздражать или провоцировать на агрессию. Для этого вводится режим дня – в определенные часы больными принимается пища и лекарства, совершаются врачебный обход, прогулки или готовится отход ко сну. Создание удобной последовательности жизни в стационаре имеет немаловажное значение – день построен так, что лечебные процедуры, отдых, визиты родственников распределены равномерно, что дает возможность неспешно выполнить все предусмотренные действия.

В период лечения пациенту с любым психическим заболеванием противопоказаны какие-либо сильные внешние раздражители. Это заставляет включить в правила ухода некоторые ограничения со стороны сотрудников больницы. Медперсонал всегда должен выглядеть аккуратно; запрещается носить обувь на высоких каблуках и массивные украшения, которые при ходьбе стучат или звенят, пользоваться духами с резким запахом, носить одежду ярких цветов. В общем коридоре психиатрического отделения не допускается кричать или повышать голос.

Распределение больных по палатам проводят с учетом заболевания. Для того чтобы соседи чувствовали себя комфортно, в одну и ту же палату обычно не помещают, например, больного эпилепсией в периоде дисфории (резкое ухудшение настроения на фоне болезни) и пациента с манией – конфликт между ними с первого же дня весьма вероятен. Больных, склонных к припадкам ярости, находящихся в состоянии возбуждения, не способных к самообслуживанию – словом, тех, кто неудобен или опасен для остальных, – заселяют отдельно в так называемые палаты наблюдения.

В психиатрической клинике важной задачей ухода, которую выполняет медсестра, является контроль за получением и приемом лекарств. У некоторых больных вызывает протест тот факт, что медсестра проверяет, приняли ли они внутрь назначенные врачом лекарственные препараты. Тем не менее, это необходимо, потому что некоторые пациенты, отрицающие симптомы своего заболевания и негативно относящиеся к терапии, могут сознательно не пить лекарства (прятать, выплевывать и т. д.). Возможны и противоположные явления: больные, желающие совершить суицид, могут одновременно принять сразу большую дозу лекарств, которые они смогли достать у других пациентов, украсть или собрать свои за несколько дней, не принимая их ежедневно. Это и становится причиной, по которой каждый раз нужно контролировать прием лекарственных препаратов внутрь. Медсестра должна делать это вежливо, но настойчиво, при этом стараясь не обидеть и не разозлить больного.

Не менее внимательного отношения требует и использование мягкого перевязочного материала. Если у того или иного пациента нужно в лечении использовать бинты (для перевязки ран или компрессов), медсестра обязана следить, чтобы они не собирались больным, а выбрасывались после использования, так как с их помощью пациент тоже может навредить себе. Доступ больных к инструментам и шкафчику с медикаментами запрещен.

По возможности, в режим дня больных включается прогулка на улице. Пациенты, которых допустили к ней, выходят вместе в определенное время под наблюдением санитаров. Если состояние пациента ухудшилось, врач имеет право ограничивать прогулки.

Для прогулки отводится специальный отгороженный участок территории, где нет других людей, и где больные могут произвольно перемещаться. Те, кто ранее совершал попытки самоубийства, пытался сбежать или имеет склонность к ссорам с другими больными, во время ежедневных прогулок должны наблюдаться особенно внимательно. Каждый раз, выводя пациентов гулять, наблюдающие должны знать, сколько человек они берут с собой, и не забыть сверить их количество со списком по возвращении в отделение.

Многим больным, состояние которых не вызывает опасений, разрешаются свидания с родными. Для визитов существуют определенные часы. Перед посещением или в ходе него родственники могут получить от медперсонала всю интересующую их информацию о состоянии и лечении больного, а также о его психическом статусе на данный момент. Родственники должны быть предупреждены обо всех прецедентах, случившихся с больным со времени их последнего посещения, например, о нападении со стороны другого пациента. Кроме того, медперсонал сообщает родственникам о возможных «запретных» темах, которые расстраивают, угнетают или чрезмерно возбуждают больного. В ходе свидания больного с родственниками врачи, медсестры и санитары обычно непосредственно не присутствуют, но находятся поблизости, чтобы в случае необходимости оказать требуемую помощь кому-либо из них.

Родственники не должны передавать больному предметы, которые могут быть намеренно или по неосторожности использованы ему во вред (столовые приборы и т. п.), а также запрещенные продукты питания и напитки. Список последних во многом индивидуален: например, больному, принимающему антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминооксидазы, нельзя есть сыр и продукты брожения, так как возможен резкий подъем артериального давления и гипертонический криз. Тем, кто отличается эмоциональными вспышками, строго запрещен кофе и другие продукты, стимулирующие нервную систему. Кроме того, никогда не разрешается передавать больным скоропортящуюся еду и стеклянную посуду.

Прием пищи больными осуществляется в столовой, также под присмотром медсестер и санитаров. В этом случае контроль необходим для того, чтобы больные не забирали с собой столовые приборы и с целью наблюдения за качеством питания. Персонал больницы должен следить, все ли пациенты съедают свои порции, нет ли среди них тех, кто отказывается от пищи или наоборот, страдает обжорством. Примерно раз в неделю больные проходят процедуру взвешивания.

Некоторые пациенты нуждаются в особых мерах для того, чтобы заставить их поесть. Политика принуждения в вопросах, касающихся приема пищи, недопустима. Кто-то из больных отказывается от еды в силу болезни – из-за нарушений обоняния, бредовых идей отравления, «голосов», запрещающих принимать пищу, и т. д. В этом случае можно попытаться передать обязанность по кормлению тем лицам, кому доверяет пациент, причем иногда приходится привлекать не только медперсонал, но и родственников и даже других больных. Агрессивным пациентам, которые отказом от еды демонстрируют свое недоверие и неприязнь к больнице, пищу иногда приносят в палату – они охотнее едят в одиночестве, когда за ними не наблюдает никто из «враждебных» ему людей. В ряде случаев медперсоналу приходится прибегать к таким мерам, как стимуляция аппетита и искусственное питание.

В зависимости от того, какое заболевание предстоит лечить, нюансы наблюдения и ухода за больным могут различаться.

Уход за ослабленными больными и пациентами, находящимися в тяжелой депрессии

В уходе за такими людьми медсестре и санитарам приходится прикладывать много усилий. Ослабленными могут быть больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, старческого возраста или те, кто в силу болезни долгое время отказывался от пищи и довел себя до физического истощения. В период депрессии, если она протекает в тяжелой форме, пациенты часто перестают следить за собой, совершать гигиенические процедуры и даже посещать туалетную комнату, что и делает уход за ними таким же сложным, как и за ослабленными людьми.

Медицинский персонал два раза в день помогает таким больным умыться и почистить зубы, контролирует гигиеническое состояние тела, глаз, носа и ушей. Купание и подмывание, особенно если больной не в состоянии регулировать опорожнение мочевого пузыря и кишечника, проводится по мере необходимости. Медсестры и санитары следят за тем, чтобы больной всегда находился в чистой одежде и у него было чистое постельное белье.

Кормление при необходимости проводят в постели. Если больной отказывается принимать пищу из-за отсутствия аппетита, его уговаривают это сделать, пользуясь доступными способами убеждения. Если больные слишком слабы, чтобы сразу съесть всю порцию, их кормят по 3–4 ложки в несколько приемов. Вся пища подается в теплом виде, мелко режется или протирается для облегчения пережевывания. Так же заботливо и осторожно больного выводят на прогулку или в комнату развлечений. Медицинские процедуры стараются проводить в палате. Если пациент не двигается сам, его 8—10 раз в день переворачивают, обрабатывают кожу и делают массаж, проводя профилактику пролежней.

Уход за ослабленными и депрессивными пациентами накладывает свои обязательства и на родственников – им сообщается, когда больному нужна чистая одежда, какие-то особые средства ухода за кожей и т. д.

Обе категории больных предрасположены к запорам, первые – из-за малой двигательной активности, вторые из-за особенностей болезни (запоры рассматривают как симптом депрессии). В этом случае персонал должен следить за частотой стула у них и в случае необходимости проводить нужные меры.

Посещение больных родственниками – очень важный момент для тех и других. Отказать в визите врач может по двум причинам: нестабильность состояния больного (судорожный припадок, приступ ярости и т. д.) либо период карантина в больнице. В прочих случаях свидания приветствуются.

Уход за возбужденными больными

Под понятием «возбужденные больные» следует понимать таких, которые склонны к суициду, могут нанести себе физические повреждения, напасть на других больных или медперсонал, сбежать из больницы. За такими пациентами наблюдают особенно внимательно.

Во‐первых, они всегда находятся под наблюдением в отдельной палате. Медперсонал непрерывно, но ненавязчиво для больного, следит за его поведением. Такое наблюдение осуществляется круглосуточно.

Каждый день медсестры и санитары, по возможности тайком от больного, проверяют его палату, личный шкафчик, постель и одежду на наличие предметов, которые он может применить во вред себе. Несмотря на кажущуюся изоляцию от внешнего мира, в психиатрическом отделении больной может достать кусок стекла на прогулке или взять какой-то острый предмет во время свидания с родными. Это нужно предотвращать.

Во время любого приступа агрессии у больного, в том числе по отношению к себе, медперсонал имеет право применять силу, используя физическое сдерживание и успокаивающие лекарственные средства.

Уход за больными эпилепсией

Эта категория больных требует очень внимательного ухода, что связано с двумя особенностями их болезни – сильными изменениями характера и возможностью развития судорожных припадков.

Характер больного эпилепсией зачастую делает человека совершенно невыносимым для других. Эти больные очень плаксивы, ничего не стоит расстроить их и испортить им настроение. Кроме того, они отличаются вязкостью мышления: в разговоре цепляются к ненужным мелочам, могут быть очень тяжелы в общении и обидчивы. У них бывает очень трудно получить ответ на простой вопрос – они пускаются в долгие рассуждения, по ходу рассказа постоянно уточняя детали и переходя на смежные темы. Например, при вопросе о том, голоден ли человек, он может начать рассказывать, какой аппетит был у него в детстве. После приступа судорог больные эпилепсией могут впадать в состояние тоски, уныния и подавленности – этот период болезни называют «черными днями эпилептика». В это время любой контакт с человеком может стать причиной плача или агрессии.

Медперсонал должен мириться с этими особенностями больного, но не позволять им мешать лечению. Несмотря на раздражающие порой выходки больных, врачи, медсестры и санитары обязаны сохранять вежливость и ровное поведение в обращении с ними. В присутствии человека, больного эпилепсией, нельзя выделять, хвалить других больных – это вызывает ревность и обиды, а в дальнейшем может привести, например, к отказу от лечебных процедур или приема таблеток, что спровоцирует приступ болезни. В период дисфории особенное внимание следует уделять лечебно-охранительному режиму.

Осуществляя уход за пациентом с эпилепсией, все звенья медперсонала должны обладать навыками по оказанию помощи в случае судорожного приступа. При судорогах больного нужно уложить на мягкую поверхность, быстро убрать все предметы, о которые он может пораниться, вложить в рот между зубов и поперек языка металлический шпатель или ложку, обернутую бинтом или тканью, чтобы предотвратить западение языка и удушье. Во время эпилептического приступа шея и грудь больного должны быть освобождены от стесняющей одежды – воротника, шарфа и т. д. Противосудорожные средства вводят внутримышечно, как можно раньше от начала припадка.

ИНТЕРЕСНО

Некоторые больные со временем очень привязываются к кому-либо из медицинского персонала. Несмотря на то, что это носит позитивный характер (пациент охотнее принимает лечение и общается), врачам и медсестрам запрещено заводить с больными дружеские отношения.

После того как приступ эпилепсии закончился, больной обычно засыпает. Перед тем, как дать ему отойти ко сну, нужно проверить его дыхание, померить артериальное давление и подсчитать частоту пульса, осмотреть рот на наличие рвотных масс и ранений слизистой. Если произошло непроизвольное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, проводят необходимые гигиенические процедуры и смену одежды.

Во время судорог сознание угнетается; это значит, что после приступа больной ничего не помнит. Поэтому после пробуждения не следует говорить с ним о произошедшем.

Уход за больными в период выздоровления

С одной стороны, выздоравливающие – наиболее беспроблемная категория пациентов. К ним возвращается хорошее настроение, они легко контактируют с медперсоналом; не нужно уговаривать их поесть или следить за ними, опасаясь суицида. Однако нельзя забывать о том, что на заключительном этапе лечения на медперсонал ложится еще одна обязанность – подготовить человека к жизни вне стен больницы, помочь ему адаптироваться к обычному существованию.

Некоторые тяжелые больные на протяжении лечения требовали особого ухода, вплоть до того, что им меняли нательное белье и кормили с ложки. По мере выздоровления, надо постепенно приучать человека делать все самостоятельно и поощрять его попытки к этому.

Выздоравливающим разрешается иметь при себе личную одежду с пуговицами и застежками-молниями, которая в остром периоде болезни могла быть им запрещена. Они пользуются множеством предметов, в том числе потенциально опасных для них ранее (бритва, шпильки). Для стимуляции к выздоровлению медперсонал не только разговаривает с больными, например, об их дальнейших планах, но и расширяет их личную свободу. Более часто допускаются посещения близких, разрешается получать от родных больше вещей.

Одно из средств адаптации больного к обычной жизни – трудотерапия. Больные посещают мастерские, где выполняют несложную работу. Некоторые больницы проводят культурные мероприятия, в которых участвуют выздоравливающие пациенты: организовывают концерты, ставят спектакли и т. д. Все это очень помогает отвлечься от болезни, приобрести позитивный настрой и снова почувствовать себя полноценным человеком.

Для того чтобы при выходе из больницы человек не ощущал себя «белой вороной» в среде, от которой он отвык, к его реабилитации на этапе выздоровления привлекаются и родственники. Они проводят с человеком беседы о том, как будет выглядеть его жизнь дома; если он потерял работу, ему помогают в поиске.

Перед выпиской медперсонал не только рекомендует необходимое лечение и расписывает схему приема лекарственных препаратов, но и дает советы по образу жизни, в отношении профилактики рецидивов заболевания, рассказывает о дополнительных способах социальной реабилитации (клубы бывших больных и т. д.).

Целью всего этого является создание постепенного перехода от существования в стационаре к жизни дома и работе.

Уход на дому

Уход за психически больными на дому ложится на плечи родственников, и зависит от тяжести и последствий заболевания их близкого человека. Иногда бывший пациент психиатрической клиники чувствует себя настолько хорошо, что ему практически не требуется помощи, он быстро адаптируется и возвращается к обычному существованию. Однако есть и такие случаи, когда уход и постоянное наблюдение необходимы.

За несколько дней до выписки родным следует провести одну или, при необходимости, несколько бесед с лечащим врачом о том, как вести себя с больным на амбулаторном этапе лечения и как за ним ухаживать. После того как будут получены четкие указания относительно ухода, все будущие обязанности следует обсудить в семье. Делать это следует еще в отсутствие больного, чтобы в начале его жизни дома не было недоразумений. Если список мероприятий по уходу слишком велик, обязанности нужно распределить между членами семьи. Это не только облегчит задачу каждому, но и создаст положительный психологический настрой у больного: он будет получать внимание и общение ото всех родных людей.

В зависимости от особенностей болезни, отдельные моменты ухода будут отличаться (см. раздел «Наблюдение и уход в стационаре»). Однако почти во всех случаях после выписки из стационара больные какое-то время продолжают принимать лекарства. Поэтому первой задачей родных является контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов. С какой-то стороны дома следить за тем, пьет ли человек лекарства, даже сложнее, чем в больнице. Важно, чтобы больной не подумал, будто родные ему не доверяют, поэтому наблюдать надо ненавязчиво и аккуратно. Жизнь в стенах больницы гораздо более размеренная и спокойная, чем вне ее. У человека могут случаться разные ситуации, когда он может забыть о времени приема лекарства. Родные всегда должны напоминать ему об этом, чтобы не спровоцировать обострение заболевания.

В Великобритании около 125 000 семей осуществляют уход за психически больным родственником, причем 50 % из них ухаживают за людьми со старческими нарушениями личности. В США эти цифры куда ниже – люди чаще стремятся воспользоваться услугами домов престарелых.

Часто бывает, что в монотонном течении заболевания возможны ухудшения – например, судорожный приступ у больного эпилепсией. В этом случае человек, осуществляющий уход, должен знать, как выглядят симптомы ухудшения состояния больного и как с ними бороться.

При возможности экстренной ситуации родственники всегда должны быть к ней готовы: например, в отношении того же самого эпилептика все члены семьи обязаны следить за тем, чтобы в доме на виду не было острых, громоздких, травмирующих предметов, и знать, где находится аптечка с нужными лекарствами на случай судорожного припадка у больного. Для того чтобы вовремя помочь больному, всегда следует держать дома лекарства на «экстренный» случай – противосудорожные, успокоительные и т. д. Если среди родственников нет того, кто умеет выполнять сестринские манипуляции, например, делать инъекции, этому стоит научиться.

Человек, недавно вернувшийся из стационара, обычно еще какое-то время рассматривается родными как больной, которому необходимы какие-то поблажки. Однако проявлять чрезмерную жалость и желание абсолютно во всем помочь все же не стоит. Чтобы человек адаптировался к нормальной жизни, нужно по максимуму давать ему выполнять действия по самообслуживанию. Так, не стоит держать больного, вышедшего из депрессии, на постельном режиме, приносить ему в кровать еду, помогать одеваться и всячески пытаться развеселить. Это только удержит его в болезни. Надо дать человеку понять, что он здоров и полноценен, поэтому будет делать все необходимое самостоятельно. Другое дело с больными, например, болезнью Альцгеймера – им постоянная помощь в самообслуживании просто необходима.

Некоторые бывшие пациенты, страдающие истероидными расстройствами, даже в благополучный период требуют к себе повышенного внимания и потому часто симулируют неспособность что-либо сделать, например, одеться или выйти на улицу. Это нередко становится тяжелым испытанием для родственников. С такими людьми требуется постоянная и непрерывная работа, часто с участием психиатра амбулаторного звена или семейного психотерапевта.

Но в любом случае грубость и конфликты в отношении больного не допускаются. Для того, чтобы такой больной сам что-то сделал, часто надо ставить его в такие условия, когда он будет просто вынужден на это (например, возникнет необходимость одеться, но нет возможности попросить помощи – родные заняты или их нет дома).

Когда в доме находится психически больной человек, семья должна стараться не допускать напряженной атмосферы и открытых конфликтов между собой, так как все это может повлиять на его состояние. Все спорные вопросы лучше решать скрытно от больного или недавно выздоровевшего человека. Даже если он в силу хорошего самочувствия вполне сам может поучаствовать в разрешении скандала, этого не нужно допускать – надо создать дома атмосферу покоя и благополучия.

Когда больной требует много усилий по уходу, никогда нельзя давать ему понять, что он стал обузой для своих родных. Надо иметь силы достойно себя вести даже в трудные моменты. С человеком нужно больше разговаривать, чтобы понять его состояние и своевременно увидеть признаки возобновления болезни. При этом лучше не облекать вопрос в форму «Как ты себя чувствуешь?» – это даст человеку ощущение, что его постоянно контролируют и ждут ухудшений. Лучше обсуждать с ним какие-то отвлеченные темы, а выводы делать исходя из того, что и как он говорит в ответ.

Родные всегда должны быть осторожны в поведении и выражениях, особенно с престарелыми людьми. Даже если человек мало участвует в беседах, многого не понимает, большую часть времени проводит в молчании и кажется отрешенным, это не значит, что в его присутствии можно говорить все, что угодно. Тема болезни все равно остается под запретом – вспоминая о ней, родственники программируют человека на пребывание в болезненном состоянии.

Иногда больные люди, особенно пожилые, убеждены в том, что за ними следят или что в квартире, кроме них, живет кто-то еще, и т. п. Даже если заявление кажется очевидно глупым или смешным, нельзя от него просто отмахиваться или делать иронические замечания. Надо хотя бы сделать вид, что проблема заинтересовала, в случае необходимости «провести расследование» и постараться переубедить больного в обратном в доступной ему форме.

Если в состоянии человека наметилось ухудшение и надо вернуть его в больницу, следует потратить какое-то количество времени и терпения, чтобы убедить его в необходимости госпитализации. Насильственное помещение в больницу – это крайняя мера, которой надо избегать всеми силами, ведь на фоне этого у человека может возникнуть недоверие к родным, и при повторном возвращении домой это вызовет проблемы в общении.

Бывает, что в силу болезни (неадекватное поведение, неопрятность) у кого-то из членов семьи появляется страх или отвращение по отношению к больному. В этих случаях надо стараться как можно меньше проявлять свои негативные эмоции и учиться преодолевать их. Подобные проблемы вполне естественны и в них нет ничего постыдного, поэтому не нужно стесняться обсудить это с семьей или психологом – но не с больным. В некоторых случаях родственнику, у которого возникла такая ситуация, стоит ограничить уход за больным человеком.

Родные всегда волнуются за больного члена семьи так же, как за малолетнего ребенка. Поэтому часто после выписки из стационара ему многое запрещают: самостоятельно уходить далеко от дома, посещать общественные места, встречи, ездить в транспорте и т. д. В этом случае человек начинает постоянно думать о своей болезни, снова погружается в нее, не чувствует себя полноценным. Для того чтобы этого не происходило, родственникам следует заранее выяснить у врача, что человеку можно, а что нельзя, и по мере его возможностей расширять список разрешенного. Если, например, у пациента с расстройствами памяти возникло желание куда-то поехать, но при этом есть опасение, что он не сможет сам вернуться, в компанию ему нужно предложить кого-то из родных.

Если больной способен на трудовую деятельность, надо постараться его трудоустроить. Когда человек оказывается не на прежней работе, а на новом месте, это всегда большой стресс. Поэтому родным следует постараться, чтобы этот переход произошел как можно более гладко: чаще говорить о его новой работе, давать советы по поведению и т. д. При этом не стоит ставить других сотрудников в известность о перенесенном психическом расстройстве. Это создаст только дополнительные трудности во взаимоотношениях с коллегами. Решение о том, сообщать или нет на работе о своем состоянии, человек должен принимать только сам. Иногда оптимальным решением становится надомная работа.

Если человек с психическим заболеванием не возвращается к работе, но его физическое и психическое состояние удовлетворительное, необходимо обеспечить ему какие-то другие виды занятости. Так, весьма эффективным становится посещение «Клубов бывших пациентов», где под руководством специалиста люди со сходными проблемами обмениваются своими мыслями и ощущениями. Можно предложить человеку посещать какие-то спортивные секции, кружки по интересам, танцевальные школы и т. д. Это поможет ему не оставаться в одиночестве и привыкать к полноценному общению с другими людьми.

При большой занятости родственников, некоторым тяжелым больным требуется сиделка. К выбору такого человека нужно подойти очень ответственно. Важно, чтобы больной сам выбрал того, кто будет за ним ухаживать и наблюдать. Сиделка должна вызывать у больного симпатию и доверие, ведь она будет выполнять те функции, которые раньше выполнялись только родными и требующие определенной эмоциональной близости – например, помощь в проведении гигиенических процедур. Кроме этого, конечно, важен ее профессиональный опыт. Она должна обладать навыками ухода за больными и оказания экстренной помощи в неотложных ситуациях, т. е. иметь среднее медицинское образование и практический опыт. Выбирая сиделку, родные определяют того, кому они доверят здоровье своего родственника. Поэтому не нужно стесняться задавать какие-то вопросы, знакомиться с послужным списком или рекомендательными письмами. По возможности, надо избегать нанимать сиделок по знакомству – хорошие отзывы знакомых не дают гарантии профессионализма.

Особого внимания требует вопрос о совместном существовании в жилом помещении психически больного и маленьких детей. В этом случае возможность их совместного проживания определяется тяжестью личностных нарушений у больного и возрастом ребенка. Необходимо избегать таких ситуаций, когда и тот и другой могут нанести друг другу вред.

Ребенок не должен жить вместе с психически больным, если последний склонен к неадекватному поведению, агрессии, не способен контролировать свою речь. Это может навредить развитию ребенка, причинить ему физический вред и вызвать душевную травму, особенно если ребенок не достиг 6‐летнего возраста или сам имеет какие-то психологические проблемы.

В свою очередь, дети также способны причинить вред больному человеку. Маленький ребенок может сказать все что угодно, не имея при этом никакого злого умысла – постоянно исправлять бабушку или дедушку, путающих время года и имена, или передать содержание разговора между другими родными, в котором они жаловались на трудности в обращении с больным. Кроме того, слишком большая детская активность и шум, который способен производить малыш, зачастую утомляют или раздражают больного.

Если ребенок достаточно большой для понимания таких вещей, ему нужно объяснить, почему его родственник так или иначе себя ведет, что означает «психическая болезнь», и обговорить все моменты, касающиеся возможных тем разговора. Для больных с незначительными психическими нарушениями присутствие в доме ребенка иногда играет даже позитивную роль.

В уходе за психически больными на дому есть множество сложностей и подводных камней. К счастью, при возникновении проблем всегда можно посоветоваться с врачом поликлиники, в которой больной с психическим заболеванием состоит на диспансерном учете.

Юридические аспекты

Права пациента в психиатрии

Юридические вопросы, касающиеся соблюдения прав пациентов с психическими заболеваниями, освещены в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2.07.1992 г. Этот Закон в настоящее время является основным документом, на который можно опираться в случае предполагаемого нарушения прав пациента, и рассматривает множество моментов, которые могут оказаться спорными.

Помещение больного в психиатрическую клинику и согласие на лечение

Госпитализация больного не должна проводиться насильственно – при помещении в стационар пациент подписывает два документа: согласие на лечение и информированное согласие. В первый документ, помимо основных данных о больном, вносится его диагноз и освещается право человека на получение информации о течении заболевания, проводимой терапии и т. д. Во втором пациент подтверждает, что ознакомлен с возможными последствиями предполагаемых медицинских манипуляций. В документах также указывается, кому из родственников или близких врач может сообщать информацию о состоянии здоровья пациента. Согласие и информированное согласие, подписанные пациентом, хранятся в истории болезни.

Если возраст больного меньше 15 лет или он признан недееспособным, то принятие решения о госпитализации возлагается на опекуна.

Если больному предложено помещение в стационар (например, при вызове бригады «скорой помощи» на дом), однако он или его опекун не хотят этого, он должен подписать отказ от лечения, в котором подтверждается, что человек не желает лечиться в больнице и предупрежден обо всех возможных последствиях.

Основные показания для помещения больного в психиатрическую клинику без его согласия освещены в ст. 28 Закона. К ним в первую очередь относится выявленное врачом психическое заболевание с необходимостью оказания квалифицированной помощи. Кроме того, госпитализация может быть проведена по решению суда с целью проведения психиатрической экспертизы – в этих двух случаях на законном основании она может быть проведена без согласия самого больного.

В острых ситуациях (психоз, эпилептический припадок, алкогольный делирий), когда состояние пациента опасно для него или окружающих, и при этом нет возможности рассчитывать на согласие законного представителя (пациент обнаружен на улице без документов), госпитализация в психиатрический стационар может быть произведена без учета мнения пациента. К ее проведению в ряде случаев привлекаются сотрудники полиции.

Также при отказе от лечения помещение в психиатрическую клинику возможно решением комиссии психиатров, состоящей из нескольких врачей (ст. 32 Закона).

В течение двух суток с момента помещения в стационар комиссия должна осмотреть больного и принять решение о необходимости его дальнейшего пребывания в больнице. Решение комиссии документируется по специальной форме, заключение отправляют в суд. На время, необходимое для рассмотрения этого вопроса в суде (максимум 5 суток), пациент обязан оставаться в клинике. Процедура рассмотрения (ст. 34 Закона) вопроса о дальнейшем пребывании человека в психиатрической клинике проходит в здании суда или в самой клинике при обязательном присутствии прокурора, сотрудника клиники и либо пациента, либо его опекуна. При несогласии пациента или его опекунов с решением суда, оно может быть обжаловано в течение 10 суток.

Права больного во время лечения в психиатрической клинике

В момент поступления в больницу пациенту предоставляется информация:

✓ о причинах госпитализации;

✓ об устройстве и основных правилах пребывания в ней.

Эта информация должна быть подробной и изложенной в форме, доступной больному (ст. 37 Закона).

Пациент имеет право по любым вопросам, касающимся его пребывания в стационаре, обращаться к своему лечащему врачу, заведующему отделением или главному врачу больницы. Решать эти вопросы со средним и младшим медицинским персоналом не следует – они владеют слишком малым количеством информации о больном.

При возникновении жалоб, а также при необходимости решения каких-то юридических вопросов пациент психиатрического стационара может подавать соответствующие документы в органы опеки или суд. Указанные документы не исправляются и не корректируются медицинским персоналом. Больной также может общаться с адвокатом без присутствия кого-либо из медперсонала.

Если для пациента важны религиозные аспекты, то он в любое время может встретиться со священником или проводить необходимые обряды, соблюдать посты. Если это разрешается врачом и не противоречит уставу больницы, человек может иметь при себе литературу религиозного толка. Воспрепятствовать этому медперсонал имеет право, например, при острых шизоидных расстройствах с идеями греховности на религиозном фоне у больного и в других подобных случаях. Если больной человек принадлежит к группе или секте, запрещенной в нашей стране, то медперсонал может отказать ему в проведении обрядов и запретить распространение религиозных идей.

ИНТЕРЕСНО

В разных странах за соблюдение прав психически больных отвечают различные организации. В Бельгии это Государственная психиатрическая инспекция, в Польше такие функции выполняет Бюро прав пациента, в Португалии – специальная наблюдательная комиссия.

Больной имеет право получать информацию из внешнего мира – книги, прессу и т. д., за исключением случаев, когда это нежелательно в интересах его самого (например, если больной с бредовыми идеями на тему политики становится чрезмерно возбудимым после прочтения политических новостей). Услуги по доставке газет, телефонные звонки и проч. оплачивает сам пациент или его родственники (опекун). Если больной школьного возраста, во время лечения в больнице он имеет право продолжать образование, пользуясь для этого необходимыми учебными пособиями, помощью родственников или соцработников.

По решению врача и заведующего отделением во время острого периода болезни могут быть наложены ограничения на некоторые права больного. Это проводится в случае, если при отсутствии препятствий к их исполнению человек может нарушить процесс лечения, причинить физический и моральный вред себе, другим больным, сотрудникам отделения или родственникам.

Запрет может накладываться на:

✓ обмен корреспонденцией (письма при отправке/ получении проверяются и при наличии оснований возвращаются больному/адресату);

✓ получение посылок и денежных переводов;

✓ посещения родных и знакомых;

✓ использование личных предметов или одежды.

Согласно ст. 38 Закона, больной может по желанию ознакомиться с содержанием нормативных документов по его правам, а также с координатами всех организаций, ответственных за соблюдение этих прав.

Амбулаторное наблюдение после выписки из стационара

Устанавливать наблюдение (диспансеризацию) за пациентом, выписавшимся из психиатрического стационара, допустимо на основании наличия у него хронического заболевания, особенно такого, при котором возможны периодические обострения – это прописано в ст. 28 Закона. Необходимость диспансеризации определяется решением комиссии, состоящей из нескольких врачей-специалистов. Наблюдение проводится до тех пор, пока у больного не наступит длительный межприступный период или он не будет признан полностью здоровым.

Наблюдение за качеством медицинской помощи

Больной (или его опекун) имеет право подать жалобу в суд на неправомерные действия со стороны медицинского персонала в прокуратуру или суд. Кроме того, жалоба на некачественное оказание медицинской помощи и уход может быть и со стороны какой-то общественной организации, ответственной за права больного (социальная служба и др.).

Жалоба действительна на протяжении месяца с того момента, как больной (его представитель, организация) установил факт нарушения своих прав (ст. 47 Закона), и рассматривается судом в течение 10 дней. По итогам рассмотрения дела принимается решение, которое в письменном виде отправляется подавшему жалобу и тому, чьи действия были обжалованы.

Согласно ст. 48 Закона, если рассмотрение жалобы проводится в судебном заседании, оно должно проходить в присутствии:

✓ подавшего заявление (больного или опекуна);

✓ объекта жалобы (врач, медсестра, представитель врачебной экспертной комиссии и т. д.);

✓ прокурора.

Права пациента при выписке из психиатрической клиники

Согласно ст. 40 Закона, пациента выписывают только тогда, когда он выздоравливает либо его состояние улучшается настолько, что он может без ущерба для себя и других перейти на амбулаторный этап лечения. Если человек находится в стационаре с целью экспертизы состояния здоровья, выписка проводится после ее окончания.

Решение о выписке из стационара домой принимает лечащий врач, который ведет пациента и наблюдает за его состоянием. Кроме того, выбыть из стационара больной может по собственному заявлению, подписав форму отказа от дальнейшего лечения.

Если больной, получающий лечение в больнице, не давал согласия на госпитализацию, для выписки необходимо решение врачебной экспертной комиссии или постановление суда. Последнее нужно и в том случае, если вопрос о госпитализации также решался через суд.

Принудительное лечение людей с психическими расстройствами

Принудительное лечение проводится тем больным, которые, страдая психическими заболеваниями, совершили преступление (были в момент его совершения в состоянии невменяемости), или тем, у которых заболевание наступило после совершения преступного деяния. Кроме того, суд может направить на лечение преступников, страдающих тяжелыми формами алкоголизма и наркомании, если эти люди под действием болезни представляют угрозу для себя либо окружающих.

Особенно интересна в юридическом отношении вторая из трех перечисленных групп правонарушителей. Они попадают на принудительное лечение, если психическое расстройство каким-то образом мешает приведению в исполнение наказания (например, когда больной объективно невменяем). После того, как необходимые медицинские меры будут приняты и состояние больного стабилизируется, он выписывается, а время его лечения в психиатрической клинике включают в срок наказания. При этом один день лечения в больнице считается как один день пребывания в исправительном учреждении. Это зачастую становится причиной того, что преступники симулируют психические расстройства, чтобы смягчить для себя период отбывания наказания. Если больной лечится принудительно, он не имеет права отказываться от госпитализации.

Права больного при трудоустройстве

Люди с психическими расстройствами, если они дееспособны и находятся в трудоспособном возрасте, после окончания лечения так или иначе решают вопросы устройства на работу. Этот процесс не всегда легкий и занимает много времени, с учетом состояния человека. Зачастую больной сталкивается с нежеланием работодателей сотрудничать с ним.

На основании рассмотренного в предыдущих разделах Закона РФ «О психиатрической помощи…» от 2.07.1992 г., издано Постановление Совета министров от 28.04.1993 г., в котором установлен список противопоказаний к выполнению больными хроническими заболеваниями тех или иных работ. Ограничения в выборе профессии и места работы могут накладываться на лиц, страдающих психическими заболеваниями с постоянным или склонным к ухудшению течением. Если человек получал лечение от какого-то пограничного состояния, прием на работу зависит от того, насколько сильные изменения личности у него произошли.

Давно известным видом терапии, способным улучшить состояние некоторых больных, находящихся на лечении в медицинских учреждениях, является их привлечение к производительному труду. Таким больным работа должна оплачиваться в полной мере, аналогично тому, как она оплачивается здоровым людям. Обычно заработанные средства переводятся в счет пенсии.

Указанные противопоказания в первую очередь учитываются, когда больной желает получить работу, связанную с воздействием профессиональных вредностей, требующую повышенной внимательности и скорости реакции, либо хочет поступить на государственную службу. Полностью с перечнем профессий, на которые накладываются ограничения при трудоустройстве после выписки из психиатрического стационара, можно ознакомиться в оригинале упомянутого выше документа.

Вопросы опекунства

В психиатрии нередко встречаются пациенты, не способные принимать решения и нести юридическую ответственность. В таких случаях им назначается законный представитель, или опекун, который решает все вопросы, связанные с их здоровьем и не только.

Понятие дееспособности

Согласно Гражданскому кодексу нашей страны, дееспособностью принято считать способность каждого человека «приобретать или осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их». Дееспособность гражданина напрямую зависит от того, насколько устойчиво его психическое состояние. Также критерием дееспособности является возраст – в нашей стране он начинается с 18 лет. Психически здоровый взрослый человек может отвечать за свои поступки, принимать наложенные на него обязательства и исполнять их.

Если человек страдает душевным заболеванием или перенес его, это еще не означает, что он автоматически переходит в разряд недееспособных. Последнее определяется лишь в том случае, если неспособность контролировать поступки, отвечать за действия и нести юридическую ответственность будет подтверждена судом. Если человек признан недееспособным, для представления его интересов ему назначается опекун.

Права недееспособного человека

Несмотря на то, что решения за недееспособного больного принимает его законный представитель, закон сохраняет за таким человеком большинство прав.

Однако некоторые гражданские права у недееспособного человека, для осуществления которых необходимо полностью понимать свои действия, теряются. Это, например, право голосовать на выборах представителей власти, совершать различные сделки. Недееспособный человек не может самостоятельно составить завещание, жениться или выйти замуж, развестись, усыновить ребенка. Ограничивается его право подачи каких-либо документов в разные организации (например, жалобы в суд). Для того чтобы при необходимости направить такого больного на лечение в психиатрическую больницу, медикам не нужно его согласие.

Если по мере лечения больной становится дееспособным, он снова наделяется всеми правами гражданина.

Порядок установления недееспособности

Все вопросы, касающиеся признания недееспособности, освещены в Гражданском процессуальном кодексе Российской Федерации (ГПК РФ).

Заявление о рассмотрении дееспособности человека могут подавать его родственники, социальные службы, стационар или поликлиника, в которой больной получал или получает лечение, а также прокурор (ст. 281, ст. 45 ГПК РФ). Для рассмотрения дела о признании человека недееспособным, в суд подается заявление, заполненное по специальной форме. В заявлении указываются данные лица, подавшего документ, и лица, в отношении которого подается заявление, и основания для признания недееспособности. Кроме заявления, необходима медицинская документация больного, подтверждающая факт и степень тяжести психического расстройства у него. В качестве доводов для сомнения в дееспособности больного могут быть использованы показания людей, в отношении которых больной совершал неадекватные поступки, в том числе работодателей, социальных работников и т. д. Необходимо собрать максимум документов, которые должны выглядеть для судьи убедительными, иначе он имеет право отказать в рассмотрении дела о признании человека недееспособным за недостатком оснований.

Человек, подавший заявление о возможной недееспособности психически больного, не обязан лично оплачивать издержки суда, но при подаче заявления в суд должен предъявить квитанцию об оплате госпошлины. Ее сумма составляет 100 рублей (уплата госпошлины предусмотрена Налоговым кодексом РФ). Суд обязывает заявителя платить лишь в том случае, когда при рассмотрении дела обнаруживается намеренная попытка признать человека недееспособным, когда заявитель действует с корыстной целью или злым умыслом. Об этом упоминается в ст. 284 Гражданского процессуального кодекса РФ.

После подачи соответствующих документов в суд для принятия решения о недееспособности, больного человека обязывают к прохождению судебно-психиатрической экспертизы, в ходе которой устанавливается, может ли он отвечать за свои действия. Если человек отказывается сделать это добровольно, суд, согласно ст. 283 ГПК РФ, может принудить его к экспертизе. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится во всех случаях, когда встает вопрос о признании недееспособности. Она включает не только медицинское обследование, но и выявление у человека способности к работе, степень угрозы, которую он может представлять для себя и других, понимание своей ответственности и т. д. В непосредственном проведении судебно-психиатрической экспертизы допустимо участие одного, нескольких специалистов или специальной медицинской организации. При этом суд определяет конкретное место проведения и экспертов с учетом мнения самого больного. Кроме того, любое лицо, участвующее в деле (больной, заявитель, прокурор), имеет право свободно ознакомиться с заключением экспертизы и обжаловать ее решение в установленном порядке.

Надо отметить, что окончательно вопрос о дееспособности больного решается не по заключению экспертизы, а судом, где рассматривается заключение в совокупности со всеми поданными по делу документами (ст. 67 ГПК РФ). Человек, в отношении которого ведется судебное заседание (больной), имеет право присутствовать при этом лично или назначить своего представителя, например адвоката, на которого оформляется доверенность.

В ходе судебного заседания оглашается содержание приложенных к заявлению документов, результатов судебно-психиатрической экспертизы, при необходимости заслушиваются показания свидетелей, обязательно учитываются мнения сторон. К делу могут быть приложены доказательства, однако учитываются они лишь по решению суда, который делает вывод, насколько они значимы в вопросе об установлении дееспособности. Иногда суд приходит к решению не с первого раза – порой возникает необходимость повторной экспертизы или дается отсрочка для предоставления одной из сторон дополнительных доказательств.

Порядок назначения опекуна

После того, как суд признал больного недееспособным, он сообщает об этом в органы опеки и попечительства, которые и занимаются назначением опекуна. С того момента, как упомянутые структуры получат такие сведения, и до назначения законного представителя больному проходит не более месяца. В это время обязательства по принятию решений относительно недееспособного берут на себя указанные органы.

Для того чтобы стать опекуном, человек должен быть старше 18 лет и дееспособным. Назначить человека опекуном против его воли нельзя, однако назначение без согласия больного возможно. Назначение опекуна может быть обжаловано, если кто-то не согласен с решением органов опеки. После проведения всех необходимых процедур, о передаче опеки ставится в известность налоговая служба.

Обязанности опекуна по отношению к недееспособному лицу

Цель назначения опекуна – обеспечить соблюдение прав больного. Опекун может принимать решения в отношении своего подопечного (помещение в стационар, совершение сделок и др.), выступать в суде, представляя его интересы, заниматься вопросами содержания и лечения человека, получать за него денежные переводы, посылки, пенсию, следить за жильем и т. д.

Если опекун получает какие-то денежные средства, причитающиеся больному, он имеет право тратить их только в интересах подопечного. Также он не может распоряжаться принадлежащим больному имуществом – обменивать, дарить, продавать его жилье или материальные ценности. Для совершения таких операций, согласно статье 37 Гражданского кодекса РФ, требуется специальное разрешение органов опеки.

Опекун имеет право на вмешательство в семейную жизнь больного, например, он может оформлять документы для бракоразводного процесса подопечного, а также принимать решения, касающиеся места проживания детей и свиданий с ними больного после развода с супругом (супругой).

Приостановление опеки

Опекун может прекратить выполнять свои обязательства, если состояние его подопечного улучшилось и он вновь признан дееспособным (после подачи заявления в суд, проведения судебно-психиатрической экспертизы и судебного заседания). Кроме того, он вправе отказаться от них по каким-то личным причинам: например, при необходимости переехать на другое место жительства, по состоянию здоровья, при наличии трудностей в общении с больным. Органы опеки, наблюдающие за исполнением опекунских обязанностей, могут лишить человека права на опеку, если посчитают, что он не выполняет надлежащим образом свои обязательства. В последнем случае, если произошло ущемление прав подопечного, опекуна могут призвать к юридической ответственности.

Часть II
Диагностика состояния пациента

Беседа врача с больным

Обращение за психиатрической помощью чаще происходит в экстренных ситуациях. Скорая психиатрическая помощь может выехать по вызову к больному по многим причинам: неясное или агрессивное поведение, галлюцинации, иллюзии, помрачение сознания, депрессивные состояния и т. д.

После приезда к больному начинается, собственно, первый этап беседы, в процессе которой необходимо выяснить, знает ли сам пациент о причине приезда врачей и воспринимает ли их как врачей. Нередко встречаются ситуации, когда пациент как бы «блокирует» всякие попытки специалиста получить от него информацию, необходимую для постановки правильного (хотя бы предварительного) диагноза. Опытный врач никогда не создает конфронтации с пациентом, а пытается наладить взаимоотношения.

Особую группу представляют собой пожилые люди с разного рода психиатрическими расстройствами. Их процент достаточно велик, поэтому специфика взаимоотношений с ними требует отдельного упоминания. Представления таких людей о собственном заболевании могут быть серьезно искажены по причине возрастного нарушения сознания. Необходимую информацию следует, в таких случаях, собирать в беседах с родственниками пациента или его близкими. Важно учитывать, что родственники могут избегать вызова психиатрической бригады, считая (далеко не всегда безосновательно), что сам пациент никогда им не простит подобного «предательства».

Как наладить контакт с больным

Для того чтобы получить максимально объективную информацию о состоянии пациента, необходимо наладить с ним максимально тесный психологический контакт. Значительная часть больных плохо идут на контакт, поэтому врачу следует прибегать к различным методам общения, в зависимости от конкретной ситуации. Следует составить общее представление о больном (пол, возраст, физическое и психическое состояние, поведение). Затем нужно вызвать расположение у больного и успокоить его, вовлечь в беседу. В ходе беседы врач должен дать понять больному о сопереживании и сострадании ему. По ответам пациента можно определить, насколько он критично относится к себе и понимает свою проблему. Необходимо установить в конце беседы доминирование врача. Такая позиция поможет ему управлять лечебным процессом.

Оценка общего состояния

В первую очередь следует, по мере возможности, оценить общее состояние больного. Оценка состояния представляет собой, в определенной мере, творческий акт и зависит от опыта врача, знания психиатрии и других медицинских специальностей, владения методиками обследования, а также личных качеств врача.

Опрос больного должен включать ненавязчивый сбор информации (от самого пациента), а также первое, еще несколько поверхностное, наблюдение. Целый ряд симптомов различных заболеваний может присутствовать у пациента в виде субъективных расстройств и обнаруживаться только при тщательном обследовании и длительном наблюдении. Психический автоматизм, значительная часть вербальных (слуховых) галлюцинаций, параноидный бред, астения и начальные симптомы депрессивных расстройств выявляются именно в процессе профессионального опроса больного. Большое число симптомов делирия и онейроида вообще можно выявить на основании речи больного в период помрачения сознания, а также в период постепенного возвращения сознания к нему. При отсутствии навыков опроса больного, можно не выявить никаких расстройств, и нарастающий психоз останется незамеченным. Как следствие – пациент не будет госпитализирован и не получит надлежащей медицинской помощи. Важно помнить, что при отрицании заболевания больным, только в результате подробной беседы можно установить наличие некоторых психических расстройств. Умение расспрашивать чрезвычайно важно для любого врача-психиатра. Помимо этого, нужно избегать «стандартов» и разговаривать с пациентом в зависимости от сложившейся ситуации и с учетом его индивидуальности.

«Наука, теория, не может, не должна давать готовых рецептов – умение выбирать надлежащий прием для своего случая всегда остается делом личной находчивости, личного искусства. Это-то искусство и составляет область того, что должно разуметь под практикой в лучшем смысле этого слова», – писал известный русский биолог К. А. Тимирязев еще в 1925 г.

Важно проводить опрос пациента в отсутствие его близких. Окружающие больного люди, зачастую, вовлечены в его болезненные переживания, а следовательно, больной в присутствии родственников утаит от врача детали, важные для постановки диагноза. Расспрос больного должен проходить параллельно с общим наблюдением, в ходе которого могут возникнуть дополнительные вопросы и т. д.

Зачастую психические отклонения практически не отражаются на внешнем облике и поведенческих реакциях пациента. Чтобы определить наличие тех или иных симптомов психического нарушения, необходимо чрезвычайно внимательно следить за мимикой, жестами и изменениями в интонации голоса пациента.

В процессе расспроса и одновременного наблюдения за пациентом следует оценить его общее состояние: ясное или помраченное сознание, наличие у пациента растерянности, возбуждения, ступора, нарушений ассоциаций, изменений в настроении и т. д. Следует обратить внимание и на возможное присутствие таких признаков психических заболеваний, как навязчивые явления, бред, галлюцинации, импульсивные влечения и т. д. Таким образом, устанавливается «психический статус» пациента. Кроме этого, следует тщательно собрать информацию о жизни и текущем заболевании больного, поскольку то или иное расстройство психики может быть связано с событиями, относящимися к далекому или недавнему прошлому. При сборе информации следует учитывать, что пациент может освещать те или иные моменты своей жизни под действием патологического состояния. Именно такую природу имеют вымышленные воспоминания, забвение и бредовая интерпретация собственного прошлого больным (субъективная информация от больного и его собственная трактовка прошлого записываются врачом отдельно от данных осмотра).

Во время сбора информации о больном следует обращать внимание на такие аспекты, как наследственная отягощенность, течение беременности и родов у матери. Кроме того, непременно принимаются во внимание различные особенности физического и психического развития субъекта в ранние годы и более поздние сроки, возможные отклонения в развитии, наличие в детстве навязчивых состояний, ночных страхов, импульсивных влечений и судорожных припадков; выясняется наличие энуреза (ночного недержания мочи) в прошлом и по мере возможности устанавливается время его прекращения. Далее следует обратить повышенное внимание на развитие пациента в период полового созревания, а также особенности его половой и семейной жизни. Важно выяснить, какие у больного были увлечения в юности, были ли у него проблемы с получением образования и последующей трудовой деятельностью и какие отношения у человека установились с другими представителями постоянного коллектива (в частности, на работе). Существенный интерес для психиатра может представлять возможное употребление наркотиков или систематическое злоупотребление алкоголем. При сборе объективной информации о больном следует провести опрос родственников и (если возможно) знакомых, поскольку многие больные подменяют факты субъективными переживаниями. В некоторых случаях психическая патология приводит к усилению определенных черт характера субъекта.

ИНТЕРЕСНО

Довольно информативным дополнительным материалом для постановки диагноза при некоторых психических заболеваниях, например шизофрении, служат рисунки, письма и прочие виды творчества пациента.

В процессе беседы нельзя надолго передавать инициативу больному, превращаясь просто в слушателя; инициатива в беседе должна принадлежать врачу.

Переходя к истории заболевания, необходимо выяснить, как, когда и при каких обстоятельствах оно впервые дало о себе знать. В ряде случаев первые признаки заболевания существенно отличаются от имеющихся на момент осмотра.

Перечисленные приемы обследования больного актуальны не только в начальном периоде общения с ним, но и на всем протяжении развития заболевания и в процессе лечения. Во время лечения чрезвычайно важно не терять контакт с родными и близкими пациента; их наблюдения, зачастую, становятся существенным дополнением к наблюдениям самого психиатра, независимо от стадии заболевания. Также следует уделять большое внимание наблюдениям медицинских сестер и младшего медицинского персонала, поскольку именно эти медицинские работники быстрее замечают малейшие отклонения и изменения в поведении пациента.

В историю болезни каждого психиатрического больного заносятся не только данные объективного осмотра и субъективные жалобы, но и данные неврологического, общесоматического, лабораторного и прочих обследований. Таким образом, история болезни должна содержать все сведения о больном, которые в той или иной мере могут понадобиться врачу в постановке диагноза и процессе лечения. Также в историю болезни вносятся данные о течении заболевания, его динамике, проводимом лечении и возможном восстановлении трудоспособности. История болезни является одновременно юридическим, медицинским и научным документом!

Паспортная часть истории болезни аналогична таковой в историях болезни пациентов, относящихся к другим областям клинической медицины. Наиболее существенное различие заключается в описании психического состояния пациента. Следует учитывать, что данные, полученные в результате обследования, необходимо заносить в раздел «психический статус» описательно, по возможности не применяя специальных психиатрических терминов. Таким образом, важным, в данном случае, представляется оценка врачом состояния психики, а не ее научная характеристика. Поскольку психические заболевания крайне редко протекают по «единому шаблону», необходимо отразить в истории болезни все индивидуальные особенности больного (также в разделе «психический статус»). По мере накопления клинического опыта, психиатр приобретает умение видеть индивидуальные особенности течения заболевания у конкретного больного.

Единой общепринятой схемы изложения статуса больного, таким образом, существовать не может, однако некая общая последовательность в изложении должна присутствовать. Описывая психическое состояние больного, непременно нужно начинать с самого главного – наиболее значимых проявлений заболевания, определяющих тенденции его развития. Все остальное освещается в логической связи с непременным освещением динамики заболевания. Опытный врач должен уловить самое главное, в противном случае медицинская карта превращается из документа в жизнеописание отдельного человека.

Как и в других областях клинической медицины, в психиатрии большую роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования. В данном случае они являются дополнительными методами диагностики и их нередко называют «параклиническими». Методики включают в себя общесоматическое исследование больных и осуществляются в соответствии со всеми правилами общепринятой клинической медицины. Особое внимание уделяется лабораторным исследованиям, поскольку многие жалобы, указывающие на заболевания внутренних органов, имеют стертый характер и могут вплетаться в комплекс высказываний больных (в том числе ипохондрических) о своих ощущениях. Таким образом, высока опасность того, что жалобы больного на те или иные неприятные физические ощущения останутся незамеченными на фоне основного психического заболевания. В клинической практике нередко отмечаются случаи, когда психическое расстройство «маскируется» под соматическое заболевание. Примером может служить маскированная депрессия. Объектом диагностических лабораторных исследований являются, главным образом, кровь, моча и спинномозговая жидкость. Некоторые лабораторные показатели при их анализе достаточно характерны для психиатрии (коллоидные реакции, изменения обмена аминокислот, наличие в крови психотропных препаратов и т. д.). Любые лабораторные тесты в психиатрии имеют значение при сопоставлении с данными, полученными при осмотре больного и его инструментальном обследовании на различных стадиях заболеваний.

Лабораторные исследования имеют большое значение не только для профилактики и терапии осложнений основного заболевания, но и для установления оптимальной дозы необходимого больному лекарственного препарата и определения его индивидуальной чувствительности к тому или иному лекарственному средству. В клинической психиатрии большое значение имеет определение содержания лития в крови в период терапии аффективных расстройств.

Из инструментальных методов исследования важнейшее значение в психиатрии имеет электроэнцефалография, в ряде случаев позволяющая установить место патологического процесса, что чрезвычайно важно при терапии органических поражений головного мозга. Помимо электроэнцефалографии, широко применяются такие методы исследования, как эхоэнцефалография, реоэнцефалогра-фия и т. д. Отдельную группу составляют различные виды рентгенологического исследования головного мозга, к которым относятся краниография, пневмоэнцефалография (вместо этого метода все чаще используется компьютерная томография) и ангиография, представляющая собой краниографию с применением ренгеноконтрастных веществ.

Наиболее современными методами исследования являются различные варианты компьютерной томографии, которые позволяют с высокой степенью точности фиксировать изменения в различных участках мозга.

Следует отметить, что никакие, даже самые совершенные методы инструментального исследования, не имеют самостоятельного значения в психиатрии. На первом месте в диагностике всегда стоит непосредственное обследование больного врачом (расспрос, осмотр) с целью распознавания характерных черт, присущих определенному психическому заболеванию, и индивидуальных особенностей его течения у конкретного пациента.

Расположить к себе и успокоить

Часто успех обследования зависит от умения врача тактично и сочувственно общаться с пациентом, учитывая его индивидуальные особенности. Это может странно звучать, но душевнобольного нужно любить; больные это очень хорошо понимают и чувствуют и идут на контакт с врачом, как бы «открываясь» ему. Если врач умеет общаться с душевнобольным на обыденные, отвлеченные темы, то больной незаметно излагает массу ценной (для врача) информации, даже если изначально пытается скрыть свою болезнь.

После сбора основной информации и осмотра больного можно продолжить с ним беседу на различные темы. В такой беседе врач ненавязчиво направляет разговор. Это поможет оценить спонтанную речь пациента, сохранность его памяти, особенность мыслительных процессов. Для пациента беседа о его образе жизни, интересах, круге общения кажется не относящейся к делу. Он расслабляется и говорит привычным образом. Это помогает наладить доверительные отношения с больным и более точно определить наличие психического расстройства и его характер. В доверительной обстановке больной высказывается более смело и можно обнаружить наличие у него бреда, сверхценных идей. По его высказываниям можно выявить скрытые причины психического расстройства. Такой разговор дает больше информации о больном и успокаивает его.

Сочувствие и сопереживание

Ведя беседу с пациентом и осторожно задавая ему важные для выявления болезненных переживаний вопросы, следует уметь слушать самого больного, сопереживая ему. Некоторые начинающие специалисты, по неопытности, подсказывают больному ответ, который хотели бы услышать. Таким образом, они как бы «выявляют» симптомы заболевания там, где их нет.

Сочувственное отношение необходимо любому пациенту, а психиатрическому – в особенности. Необходимо учитывать, что недостаточно внимательное (с точки зрения пациента) общение врача может спровоцировать вспышку агрессии у пациента, бороться с которой, порой, приходится с применением медицинских препаратов. Сопереживающая позиция врача, зачастую, является оптимальной в терапии психических отклонений.

Оценка степени понимания больным проблемы

Для того, чтобы понять, насколько пациент осознает наличие у него тех или иных психических, в том числе поведенческих отклонений, в первую очередь необходимо максимально тактично выяснить – осознает ли он вообще, что нездоров. Значительная часть больных полностью отрицают наличие у них каких-либо нарушений, и утверждают, что «полностью здоровы и в медицинской помощи не нуждаются». Нередко они обвиняют своих родных и близких в том, что те необоснованно сочли, что имеют место какие-либо проблемы со здоровьем. Имеются у человека патологические отклонения или нет – это вопрос, который необходимо решить лечащему врачу.

Сам факт осознания пациентом своей болезни является первым шагом к выздоровлению или длительной ремиссии (стойкому улучшению состояния). Пациент может осознавать, что нездоров, но особого значения этому не придает. В этом случае важно внимательно сопоставить данные обследования пациента со степенью понимания им тяжести заболевания. Степень осознания болезни может быть не только преуменьшена, но также и преувеличена. Достаточно редко встречаются ситуации, когда пациент совершенно адекватно осознает степень присутствующей у него патологии. Все это вполне объяснимо, поскольку мнение каждого человека (независимо от того, здоров он или болен) всегда субъективно.

Установление позиции врача как ведущей

Врачу при всей благожелательности к пациенту, давая возможность ему высказываться, следует руководить беседой, не позволяя уводить ее в сторону. Следует помнить, что цель беседы – не времяпрепровождение, а выявление определенных признаков душевного расстройства. Ни в коем случае не следует распределять роли, как «я – врач, а вы – пациент», но разговор должен вестись в определенном ключе. Нужно вести пациента в разговоре, выяснять значимую информацию, не выслушивать длительное описание и повторение малозначимых жалоб. Для этого врач должен направлять беседу: задавать вопросы, что-то уточнить, где-то тактично прервать пациента и переключить его внимание на другой вопрос, иногда нужно и послушать рассказ. Поэтому врачу необходимы навыки профессионального общения. В противном случае можно посвятить все рабочее время одному больному, не добившись при этом ощутимых результатов, необходимых для постановки диагноза и дальнейшего максимально успешного лечения.

Роли и типы поведения врача

Психиатр должен обладать существенной психологической гибкостью, чтобы в зависимости от ситуации суметь под нее подстроиться. Смена типа поведения врача в процессе общения с больными совершенно необходима, поскольку в психиатрии имеется достаточно большое число разного рода отклонений личности у больных людей и в каждом случае врачу нужна индивидуальная модель поведения. В ряде случаев поведение пациента может немотивированно меняться буквально «на глазах». В этом случае также бывает необходима коррекция роли и (или) типа поведения лечащего врача.

Доминирование

Данный тип поведения предполагает, что ведущую позицию в беседе занимает врач. Доминирующее поведение необходимо для того, чтобы направить беседу в нужное русло и получить, таким образом, максимум полезной информации, а также для того, чтобы по мере возможности убедить пациента в необходимости оказания тому квалифицированной медицинской помощи.

Врач-эксперт

Данный тип поведения врача относится к группе так называемых «недирективных». Это один из вариантов, позволяющих создать оптимальный альянс «врач-пациент». «Врач-эксперт» внимательно выслушивает больного и дает конструктивные советы, но в постановке вопросов преобладают темы, которые выносятся на обсуждение самим пациентом, причем ему предоставляется полная свобода выбора тем.

Слушатель

«Врач-слушатель» – также вариант недирективного поведения, но в данном случае врач ограничивается минимумом советов, просто предоставляя возможность пациенту полностью высказаться.

Такая роль в общении с больным не всегда конструктивна, однако различные типы поведения врача не являются взаимоисключающими, а скорее, дополняют друг друга.

Помощник

Действия «врача-помощника» направлены на создание тесного альянса с пациентом, целью которого является совместная борьба с психическим расстройством. В данном случае чрезвычайно важно, чтобы пациент проникся доверием к лечащему врачу и воспринимал его как друга и союзника.

Роли и типы поведения больного

Роли и типы поведения пациента находятся в прямой связи с его так называемой «внутренней картиной болезни», то есть формирующимся у больного целостным образом собственного заболевания. Внутренняя картина болезни у психиатрических больных существенно отличается от таковой у людей без патологий со стороны психики. Поведение больного зависит как от характера присутствующей у него патологии, так и от индивидуальных черт характера (они также претерпевают изменения под воздействием заболевания).

Демонстративность страдания

При демонстративности страдания больной склонен преувеличивать тяжесть своего положения и давать понять окружающим, насколько ему плохо. При такой модели поведения от пациента можно часто слышать многочисленные жалобы, особенно на то, что его плохо или неправильно лечат.

Уход в болезнь

В данном случае больной замыкается в себе и тяжело идет на контакт с врачом. Все его мысли так или иначе сводятся к тому, что он нездоров. Нередко имеет место преувеличение больным степени тяжести своего состояния.

Несоответствие речи и поведения

Неискренность в общении с лечащим врачом и попытки скрыть свое заболевание могут быть обусловлены тем, что пациент не осознает того, что он тяжело болен. Больной старается вести себя так, как по его мнению ведет себя здоровый человек. Он может долгое время общаться с врачом (т. е. идет на контакт), однако убедить его в наличии заболевания и необходимости лечения бывает достаточно проблематично.

Неадекватность

Неадекватность у людей с заболеваниями психики может проявляться по-разному. В наиболее сложных случаях пациент не осознает, где он находится и с кем общается. У таких больных может наблюдаться и замкнутость, и неприкрытая агрессия, и ряд других поведенческих и эмоциональных реакций, не соответствующих месту его пребывания и окружению.

Реакция врача на жалобы больного

Разумеется, врач не должен оставаться безучастным, если пациент предъявляет какие-либо жалобы. Он может конфронтировать с пациентом, преувеличивать или преуменьшать значение его жалоб.

Многое зависит от психологии самого врача, который может подсознательно относиться к пациенту как к ребенку и уделять ему повышенное внимание или же идти на поводу неприязни к больному и быть к нему равнодушным.

Игнорирование и преуменьшение значимости

Многие переживания психиатрического больного врачу целесообразно обесценивать (девальвировать) или частично или полностью игнорировать, если имеет место грубая неадекватность, выраженное чувство тревоги или чрезмерная аффективная (эиоциональная) насыщенность у больного. К теме, которую больной желает обсудить, можно вернуться спустя некоторое время, когда будет отмечено снижение степени выраженности аффекта.

Важно помнить, что переживания больного, неоднократно игнорируемые врачом, со временем начинают игнорироваться и самим больным. Игнорирование может заключаться, например, в том, что внимательно выслушивая пациента, врач воздерживается от каких-либо комментариев. Такая техника имеет смысл, к примеру, если больной активно высказывает идеи величия или при маниакальной «скачке идей». Девальвация идей больного может осуществляться врачом посредством детального объяснения тех или иных аспектов заболевания и убедительного доказательства неправоты больного.

Противоборство

Противоборство, или конфронтация – это реакция врача, которая наиболее оправдана при болезнях зависимости (алкоголизме, наркомании). В данном случае по отношению к пациенту необходимы так называемая «суровая доброта» и контроль. Больному нужно аргументированно показать, что его проблемы связаны со злоупотреблением чем-либо. Важно дать ему понять, что конфронтация направлена на болезнь, но не на него самого. Также противоборство, зачастую, необходимо при нарушениях личности у больного. При конфронтации следует соблюдать тактичность, поскольку в противном случае может быть утрачено доверие к врачу со стороны пациента.

Преувеличение значимости

Преувеличение значимости патологии бывает необходимо на ранних стадиях заболеваний, связанных с зависимостями, когда у больного, например подростка, может появиться криминальное поведение. В этом случае врач рисует ему мрачную картину дальнейшего развития событий, драматично описывает то, к чему может привести больного такое поведение и отсутствие лечения. Самокритичность больного может значительно затормозить процесс развития патологии. Ему разъясняется, что у свободной личности есть множество путей, и при правильном выборе все может закончиться благоприятно. Преувеличение врача дает больному возможность осознать масштабы собственной проблемы.

Помощь в переоценке переживаний пациента

Многие больные и пациенты в стадии клинического выздоровления нуждаются в помощи при оценке собственных психотических переживаний (галлюцинаций, бреда, сверхценных идей). Многим из них необходимо искусственно повысить статус такого переживания, указав на его творческий характер. Важно объяснить, что пребывание в клинике ни в коей мере не дискредитирует больного в обществе и через специальное лечение прошли многие выдающиеся люди. Если у пациента возникают галлюцинаторные образы, врач может попросить его зарисовать их или более-менее литературно описать. После этого можно в беседе с больным провести определенные параллели с выдающимися людьми, страдавшими психоневротическими расстройствами. Так, при навязчивых страхах и галлюцинациях у больного можно упомянуть в разговоре с ним великого русского писателя Ф. М. Достоевского, страдавшего психическим расстройством, или не менее значимого в русской литературе Н. В. Гоголя, которому, как известно, даже «мерещились летающие над Невой гробы». Даже сам факт проявления интереса врачом к рассказу больного о своих психотических переживаниях существенно повышает их статус. Если пациент страдает эпилепсией, можно упомянуть Петра Первого, если шизофренией – великого голландского художника Винсента Ван Гога. Пациент должен понять, что именно индивидуальные переживания делают людей уникальными и неповторимыми.

Реакция больного на болезнь

Различные виды реакции пациента на заболевания в той или иной мере являются механизмами психической защиты, среди которых различают первичные и вторичные.

Уход в себя

Такой первичный механизм психической защиты, как «уход в себя», характеризуется внешним безразличием, холодностью и равнодушием больного. Он как бы уходит в свой внутренний мир, причем это могут быть творческие фантазии. В данном случае внешняя холодность является своеобразной маской, под которой скрывается ранимость и повышенная чувствительность к стрессам. Такой вид реакции может быть абсолютно нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Отрицание

При отрицании болезни (первичный механизм психической защиты) пациент полностью отказывается воспринимать информацию, которая ему неприятна по тем или иным причинам.

Идеализация

Идеализация (первичный механизм психической защиты) заключается в восприятии больным другого субъекта как абсолютно идеального, не имеющего недостатков. Больной может верить и убеждать других, что именно вот тот человек, Бог, звезда эстрады, политик, могут ему помочь. Также идеальным больной может считать самого себя. Это своеобразная защита от страха.

Проекция

Проекция (первичный механизм психической защиты) представляет собой ошибочное восприятие больным собственных внутренних процессов как происходящих извне. Например, больной со скрытой или явной агрессией может считать, что все вокруг настроены враждебно по отношению к нему.

Вытеснение

Вытеснение, или репрессия (вторичный механизм психической защиты), заключается в том, что пациент забывает неприятную информацию. Часто люди забывают события, приведшие к психической травме (момент автокатастрофы, период сразу после сообщения о гибели близкого человека и др.).

Регрессия

Регрессия (вторичный механизм психической защиты) – это возврат к инфантильной (детской) модели поведения. Чаще наблюдается у больных с неврозами, может быть у здорового человека в состоянии стресса.

Высмеивание

Высмеивание себя (своей болезни) и окружающих – это форма психической защиты, часто наблюдающаяся на фоне маниакальных эпизодов и гебефрении. Данную форму реакции больного на болезнь целесообразно принять, если в высмеивании нет элементов агрессии.

Рационализация

Рационализация (вторичный механизм психической защиты) делает для пациента его поведение хорошо контролируемым, логичным и обоснованным. Однако истинные причины своих поступков больной при этом не осознает. Данная реакция довольно часто сопровождает бредовые состояния, навязчивости и сверхценное мышление.

Реактивное образование

Реактивное образование (вторичный механизм) – это психическая защита от запретных устремлений, которая осуществляется посредством постоянного выражения в поведении и мыслях противоположного. Например, во время госпитализации родственники больного шизофренией проявляют чрезмерную заботу о нем, а после выписки – враждебность. Таким образом, они подменяют истинные чувства и могут провоцировать обострение заболевания и повторную госпитализацию больного.

Сублимация

Сублимация (вторичный механизм психической защиты) – это неосознаваемое перенаправление своих истинных желаний в социально приемлемый вид деятельности, например творчество.

Подавление

Подавление (вторичный механизм психической защиты) – по сути, является вариантом такой реакции, как вытеснение. Происходит снижение мотивации к удовлетворению своих желаний и интересов и постепенно они утрачивают для человека значение.

Морализация

Морализация (вторичный механизм психической защиты) представляет собой постоянный поиск способа убеждения самого себя в правильности и «высокоморальности» определенного поступка. Человек не хочет чувствовать себя виноватым, размышлять критично, он сам себя оправдывает прикрываясь моральными нормами, чаще формальными. Расценивается как разновидность рационализации.

Самообвинение

Самообвинение, или аутоагрессия (вторичный механизм психической защиты) представляет собой перенаправление негативного отношения к внешнему объекту на самого себя. Часто приводит к суициду (самоубийству).

Интеллектуализация

Интеллектуализация (вторичный механизм психической защиты) – неосознанное стойкое стремление сохранять контроль над эмоциями на основе интерпретации ситуации, которая кажется пациенту наиболее рациональной.

Изоляция

Изоляция (вторичный механизм психической защиты) – это удаление из сознания эмоциональной составляющей событий, травмирующих психику. За эмоциональной холодностью пациента скрывается повышенная восприимчивость к данному событию.

Расщепление

Расщепление эго или «собственного Я» (первичный механизм психической защиты). При такой реакции пациент воспринимает в данный момент что-то или кого-либо только с позитивной или только с негативной стороны, а качества, которые не вписываются в созданную им картину мира, воспринимаются как нечто совершенно отдельное. Противоположные чувства к одному и тому же объекту или самому себе вызывают противоречивые высказывания и поступки.

Смещение

Смещение, или вымещение (вторичный механизм психической защиты) представляет собой поиск виноватого в тех или иных неприятных больному событиях. Собственная вина, как правило, при этом больным отрицается.

Альтруизм

Альтруизм – это достаточно своеобразная реакция на болезнь, которая сопровождается забвением собственного эго и стремлением жертвовать всем ради других, по мнению больного, более слабых. Данный защитный механизм психики является одним из наиболее социально приемлемых и не требует коррекции со стороны.

Оценка психического состояния

Любой человек, вне зависимости от того, является он психиатрическим пациентом или нет, воспринимается посторонним наблюдателем как некий целостный образ. При обычном общении многие показатели внешних реакций другого человека нами игнорируются, хотя отдельные позы, движения рук, а также мимика являются очень важными показателями психического состояния человека. Немаловажно при этом учитывать характер голоса субъекта (тембр, резонанс и т. д.), а также его речь.

Изучение мимики, позы, жестов, речи и голоса имеют большое значение при исследовании пациента психиатром, поскольку те или иные внешние проявления не только отражают настоящее психическое состояние больного, но и могут сопутствовать ряду патологических отклонений. Помимо этого, необходимо обратить внимание на устремления объекта и характер его творческой деятельности (если пациент склонен к таковой). Регистрация, а главное – классификация психических нарушений, всегда представляли определенную сложность. По сей день существуют разнообразные мнения специалистов, касающиеся самих расстройств психики и их отдельных проявлений. В ряде случаев возникают определенные сложности при разграничении психического здоровья и наличия определенных отклонений. Для оценки состояния пациента применяют различные психиатрические диагностические шкалы. Первым опытом в создании систематизированной шкалы оценки психического состояния можно считать попытки определить реакцию пациента на световые и звуковые раздражители, предпринятые еще в XX в. В более или менее современном виде психиатрические шкалы появились в госпитале при университете Джона Гопкинса в США в 20‐х гг. прошлого столетия, в виде записей о дневном поведении пациентов в специальной карте.

С развитием психиатрии (введением активной терапии с помощью психофармакологических препаратов), появилась насущная необходимость в стандартизации и количественной оценке психических отклонений и их оценке с учетом динамики. В связи с этим, возникло множество психиатрических, психологических и поведенческих диагностических шкал, а также различных опросников. Особенно высокая потребность в стройной системе оценки состояния пациента появилась после введения в клиническую психиатрическую практику методов математического анализа, позволяющих выявить некоторые закономерности и внешне скрытые связи в развитии заболеваний.

Диагностические шкалы, используемые в настоящее время в клинической психиатрии, можно разделить на:

✓ шкалы широкого диапазона, в которых учитываются многие факторы, – применяются для выявления психических расстройств;

✓ шкалы для оценки отдельных психопатологических расстройств и синдромов;

✓ стандартизированные системы, представляющие собой совокупность различных шкал и опросников для оценки истории развития болезни, состояния больного, а также их динамики.

Второй тип диагностических шкал является наиболее распространенным и, в свою очередь, подразделяется на шкалы для:

✓ оценки психотических состояний;

✓ оценки аффективных расстройств;

✓ оценки отдельных синдромов;

✓ оценки отдельных нозологических форм.

Нередко отмечается явное сходство между шкалами, которые используются в психиатрии и психологии. Наглядным примером может служить достаточно давно применяющийся «тест Векслера», предназначенный для оценки уровня интеллекта и имеющий сходство с относительно недавно созданной нейропсихологической шкалой для выявления мягкой деменции.

Поза

Различные заболевания психической сферы (в частности неврозы) непосредственно связаны с различными нарушениями в опорно-двигательной системе, в том числе и с нарушениями осанки. Часто диагностирующийся в последнее время «синдром хронической усталости», или «неврастения», или «вегетососудистая дистония», напрямую связан с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе с нарушением осанки. Наиболее часто встречающийся признак неврастении – головные боли, тахикардия, головокружения и постоянное ощущение усталости. У пациентов, страдающих неврозом, как правило, неравномерно напряжены мышцы, и при взгляде на них создается впечатление «зажатости». Человек способен в течение жизни самостоятельно корректировать свою осанку, избавляясь от проблем, связанных с ее нарушением. Правда, для этого годами приходится передвигаться в позе, которая для данного человека несколько непривычна.

ИНТЕРЕСНО

Указанный принцип лег в основу психосоматической коррекции австралийского актера Фредерика Александера (1869–1955). Благодаря этой технике, можно достаточно эффективно расслаблять те или иные группы мышц, снимая накопившееся в них напряжение.

Периодическое изменение положения тела вполне может стать причиной изменения эмоционального состояния индивидуума. К примеру, лица подросткового возраста часто подвержены «первичным эмоциональным нарушениям». Если подросток подвержен психоэмоциональным комплексам (а чаще всего это ему свойственно), то у него отмечаются нарушения осанки, при котором оба плеча выдвинуты вперед и он горбится. Далее получается замкнутый круг – запуск циклического изменения перестройки различных групп мускулатуры способствует формированию относительно стойкой патологической осанки, которая, в свою очередь, вызывает закрепление психоэмоциональных нарушений у подростка и формирование у него неврозов.

Поза, которая зависит от положения конечностей, головы и плеч, может являться своеобразным маркером тревоги, депрессии или релаксации.

Неспособность пациента в течение длительного времени сохранять одну позу получило в медицине название акатизия. Первичными проявлениями данной патологии служат мучительные ощущения, которые и порождают двигательную активность; сами движения при этом носят вторичный характер. Акатизия обусловлена нарушениями в ретикулярной формации головного мозга.

Таксикинезия характеризуется постоянным стремлением к ходьбе и прочим движениям, однако в данном случае потребность в движениях является первичной и не сопровождается мучительными ощущениями. Это расстройство отмечается при некоторых органических поражениях головного мозга (в частности, на фоне эпидемического энцефалита), а также в качестве осложнения при терапии препаратами из группы нейролептиков. Таксикинезию относят к транзиторным нейролептическим синдромам, которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение.

Пропульсия – это непреодолимое движение туловища вперед в момент ходьбы (самопроизвольная пропульсия) или после легкого толчка извне (индуцированная пропульсия). Данная патология свойственна паркинсонизму и болезни Паркинсона.

Так называемые «салаамовы судороги» – ритмичные движения головы и туловища в направлении вперед-назад. Они иногда сопровождаются также ритмическими сгибаниями/разгибаниями конечностей. Данное отклонение включается в состав т. н. миоклонической эпилепсии Веста, которая наблюдается у пациентов в младенческом возрасте.

На фоне длительной терапии нейролептиками у зрелых людей и лиц пожилого и старческого возраста может развиваться дистонический синдром, который проявляется наклоном и односторонним изгибанием в области грудной клетки, шеи и головы («синдром пизанской башни»). При данном синдроме могут также отмечаться атетоидные (медленные волнообразные) движения в конечностях и различные гримасы на лице.

Движения, внешне напоминающие движения марионеток, свойственны синдрому Энжелмена, при котором умственная отсталость сочетается с гримасничаньем, эпилептиформными припадками и «насильственным» смехом.

Если у обследуемого наблюдается т. н. «эмбриональная поза» (подбородок прижат к коленям, которые охвачены руками), это может быть одним из признаков выраженной олигофрении, маразма или кататонического ступора.

При кататоническом синдроме больные могут застывать в причудливых и даже в неудобных для человека позах. «Синдром воздушной подушки», т. е. длительное приподнятое положение головы лежащего без подушки пациента, является характерным для кататонии.

Положение ног отражает в позе степень доминантности конкретного индивидуума. Постоянно совершаемые перемещения ног в статичном положении относятся к синдрому Витмаака – Экбома из ряда нейролептических пирамидных расстройств. Синонимами данной патологии являются «синдром беспокойства голеней», «сидром беспокойных ног», «синдром неутомимых ног». Довольно характерными для него являются также боли приступообразного характера и нарушения чувствительности, исчезающие лишь во время движения. Все перечисленные клинические проявления являются следствием скрытой тревоги и причисляются к соматоформным расстройствам.

Клонические сокращения мышц ног, сопровождающиеся подпрыгиванием и танцеобразными движениями больного – «синдром Бамбергера» – являются особой формой истерии.

При аутизме и шизофрении у больных детей может развиться т. н. «балетная ходьба», при которой дети передвигаются на цыпочках. Указанный симптом является регрессивным, так как вытягивания стоп отмечаются задолго до появления у ребенка способности передвижения в вертикальном положении – буквально в первые часы после появления на свет.

Жесты

Движения и положения рук являются составляющими позы, но параллельно с этим они составляют целую систему жестов, непосредственно связанную с психическим, в том числе эмоциональным состоянием индивидуума. По определению, жест – это движение свободной (незанятой) рукой; если при этом имеет место взаимодействие руки с объектом, речь идет о манипуляции. Жесты могут быть произвольными и непроизвольными (насильственными). Последние связаны с нарушениями деятельности центральной нервной системы. Патология в сфере жеста может проявляться в нарушении его смысловой адекватности и (или) координации движения рук.

Нарушение сложных и тонких движений, когда расстройства касаются лишь одной руки или ее части, называется иннерваторной апраксией и наблюдается при ряде неврологических заболеваний. Кинетическая апраксия характеризуется невозможностью осуществлять движение кистью или пальцами руки с обычным усилием, что, безусловно, сказывается на координации движений. Природа кинетической апраксии заключается в поражении коры в области передней и центральной извилин головного мозга. При поражениях головного мозга в области хвостатого ядра и скорлупы отмечаются уже упомянутые выше атетоидные гиперкинезы кистей и стоп. Истерические гиперкинезы также отличаются вычурностью движений, при этом тонус мышц остается в норме. В состоянии психического покоя они не наблюдаются. Корковый гиперкинез сопровождается клоническими судорогами (подергиваниями мышц) и развивается при поражении двигательной зоны коры головного мозга.

Так называемый «симптом двигательного автоматизма» (кроцидизм), когда движения пальцев верхних конечностей напоминают перебирание мелких предметов и присутствует тремор II, III и V пальцев, отмечается при паркинсонизме. Существует ряд симптомов данного двигательного нарушения – «счет монет», «катание пилюлей» и т. д.

«Синдром потирания рук», представляющий собой стереотипные ритмические движения кистей, характерен для синдрома Ретта (встречается только у пациентов женского пола и сопровождается пониженным тонусом мускулатуры и деменцией).

Для шизофрении нередко характерна т. н. «игра пальцами», при которой они постоянно двигаются и касаются друг друга. Стереотипные движения рук, внешне напоминающие снимание с себя одежды, характерны для аменции и мусситирующего делирия.

Ритмическое дрожание одной руки может быть первым признаком синдрома Ханта (ювенильной формы дрожательного паралича). Дополнительной симптоматикой данного синдрома являются изменение осанки, «маскообразное» лицо, повышение тонуса мускулатуры, нарушение звукопроизношения и монотонность речи пациента. Насильственное схватывание (хватательный рефлекс, не свойственный возрасту пациента) является признаком поражения премоторной зоны коры головного мозга. Если вследствие каких-либо причин поражена лобная доля головного мозга, может наблюдаться т. н. «симптом Барре», при котором одна из рук неожиданно застывает во время движения. При этом симптом отмечается на конечности, противоположной стороне пораженной доли головного мозга. В ряде случаев после появления этого симптома может начаться судорожный припадок.

Признаками латентной (скрытой) тревоги являются непроизвольные потирания рукой области горла и шеи.

Мимика

Экспрессивные реакции лица (мимика и эмоции) говорят многое о внутреннем мире, интеллекте и настроении конкретного индивиуума. Помимо этого, лицо человека свидетельствует (не всегда) о его этничеческой принадлежности, поле и возрасте, что также иногда важно для оценки состояния здоровья.

Искусство «чтения лица» известно человечеству с глубокой древности. Долгое время по лицу старались не только устанавливать черты характера отдельного человека, но и предсказывать его судьбу. Психологи потратили много времени на создание физиогномики. Первые научные исследования в данной области принадлежат еще Гиппократу, который ставил диагнозы по определенным выражениям лица.

Существует определенная мимика, соответствующая тем или иным эмоциональным реакциям людей. Так, вздернутые высоко брови, широкие морщины на лбу, широко раскрытые глаза и рот говорят об удивлении.

Страх проявляется на лице широко раскрытыми глазами (между краем нижнего века и радужкой заметна белая склера). От удивления страх можно отличить по четырем основным признакам: напряжению в области глаз, напряжению и искажению губ, морщины лба локализуются над переносицей, страх является более длительной реакцией, нежели удивление.

Негодование (гнев) проявляется сдвиганием бровей, между которыми обозначаются вертикальные складки; вместе с этим часто краснеет лицо (гиперемия), что обусловлено повышенным приливом крови. Внешние концы бровей имеют свойство подниматься, лоб без горизонтальных морщин, глаза могут сужаться, а губы напряженно сжаты – иногда в характерной гримасе обнажаются зубы. В ряде случаев лицо почти не меняется, за исключением вертикальных морщин в области переносицы. Это наблюдается при легком раздражении, обдумывании сложной проблемы, концентрации внимания на ней, критической оценке чьих-либо действий или поступков, тщательном старании скрыть злость от окружающих. При легких негативных эмоциях своеобразным индикаторов эмоционального состояния являются брови, а остальная мимика остается нейтральной.

Отвращение на лице представляет собой реакцию на неприятные данному субъекту ощущения, и находится в прямой зависимости от его культуры (т. е. может тщательно скрываться). Если же отвращение проявляется достаточно ярко, то брови субъекта опущены, глаза сужены, а уголки губ – опущены. Морщины на лбу, как правило, отсутствуют, но они проявляются на носу. Спектр данной реакции может колебаться от почти незаметного глазу наморщивания носа до искажения всего лица. При чрезмерных эмоциональных проявлениях мимические реакции на лице зависят от сливания удивления и отвращения (преобладает последнее) и сочетания гнева и отвращения (преобладает отвращение).

При переживании радости брови и лоб практически не изменяются, а глаза нередко сужаются и блестят. Рот растягивается, а его уголки приподнимаются. В ряде случаев реакция радости на лице может сливаться с реакцией удивления. Часто под радостью может скрываться неосознаваемый гнев или страх.

Печаль иногда сохраняет свой отпечаток на лице довольно долго. Характерными же признаками печального состояния являются сдвинутые вместе брови, внешние концы которых опущены. Между бровями образуются небольшие складки, а на середине лба проявляются короткие морщинки. При этом глаза слегка приоткрыты, а уголки рта опущены книзу. Печаль на лице у сдержанных людей менее заметна.

При психических расстройствах мимика отличается от обычной – не соответствует физическому состоянию больного, ситуации, она отражает ограниченное число эмоций в течение продолжительного времени. Иногда лицо больного застывает в одном состоянии, становится маскообразным. Это характерно для хронических психических заболеваний, сопровождающихся галлюцинациями.

При эмоциональных расстройствах у больного могут преобладать в мимике выражения радости или печали. Для маниакально-депрессивного психоза характерно монотонное проявление эмоций и мимики в зависимости от фазы (маниакальной или депрессивной).

Одним из проявлений психических заболеваний являются парамимии – выражение лица больного не соответствует сложившейся ситуации и тем эмоциям, которые он ощущает в данный момент.

Такие заболевания центральной нервной системы, как паркинсонизм, нейролептический синдром, ажитированный паралич, катанонический ступор приводят к появлению маскообразной мимики в связи с мышечными нарушениями. Гиперкинезы при органических поражениях головного мозга проявляются не только подергиваниями головы или конечностей, но и мимических мышц. Внешне это может выглядеть как гримасничание, причем однотипное.

Различные гримасы характерны для больных шизофренией. У больных с болезнью Альцгеймера или умственной отсталостью лицо глупое – мимика свидетельствует о непонимании действительности.

Одним из проявлений кататонического мутизма является симптом Сегла – маскообразная мимика, при которой у больного заинтересованный вид, рот слегка приоткрыт, как будто он хочет ответить на вопрос.

Нарушения походки

При оценке походки обращают внимание на положение туловища и головы больного, ширину шага, амплитуду и симметричность движений рук и ног. При расстройствах деятельности центральной нервной системы и психических расстройствах отмечается нарушение походки – атаксия. Существует множество видов атаксии в зависимости от причин.

Шаткая походка присутствует при алкогольном опьянении.

После инсультов у больных часто наблюдается гемиплегическая походка – одна нога из-за частичного паралича во время ходьбы сначала отводится в сторону и только потом переносится вперед, очерчивая полукруг. При истерической псевдодеменции наблюдается метущая походка – одна нога (частично парализованная) волочится сзади, больной с трудом перемещается.

Кукольная походка характерна для больных паркинсонизмом – передвижение мелкими шагами, при этом руки вытянуты вдоль туловища и не движутся в такт шагам, спина прямая.

Заболевания, сопровождающиеся поражением лобных долей головного мозга, приводят к появлению лисьей походки – больной переставляет стопы по одной линии.

Изменение походки в виде летающего пера при истерии обусловлено нарушением равновесия. Больной передвигается размашистыми неравномерными шагами и даже слегка подпрыгивает на ходу, часто натыкается на окружающие предметы.

Старческая походка отличается мелкими шагами, шарканьем (так как ноги поднимаются не достаточно высоко) и несоответствием с движением рук.

У больных с эпилепсией при циркумсивных (ротаторных) припадках отмечаются двигательные расстройства в виде ходьбы по кругу.

При шизофрении может наблюдаться «симптом танцующего дервиша» – больной быстро ходит по небольшому кругу.

Органические поражения левой теменной области головного мозга при первом синдроме Мерсье вызывают необычное поведение – больной вертится на одном месте.

Грубые изменения в структурах головного мозга нарушают в некоторых случаях восприятие собственного тела. Во время ходьбы туловище больной отклоняет в сторону поражения, а окружающие объекты воспринимает как движущиеся в обратную сторону.

Манипуляции

Еще одним признаком психического расстройства являются манипуляции – стереотипные повторяющиеся действия пальцами рук, в том числе с предметами. Выбор «излюбленного» предмета больным имеет определенный смысл. Манипуляции можно выявить в наблюдении за больным или с помощью теста. При гетеросексуальной ориентации мужчины чаще предпочитают твердые предметы вытянутой формы, а женщины – лоскутки ткани, носовой платочек и т. п. При нарушении сексуальной ориентации больной выбирает необычный для его пола предмет манипулирования. Для оценки психического состояния детей проводят тест, при котором им предлагают выбрать на ощупь предмет из мешочка. Дети со склонностью к агрессии обычно выбирают твердые, острые предметы (например гвозди), а при аутизме и шизофрении – мягкие (пластилин, лоскутки и т. п.). Манипуляции у детей можно выявить, наблюдая за их игрой. В этом случае легко определить наклонности ребенка (чем и как он играет) и подметить однотипные действия с предметами.

Часто больные с психическими заболеваниями, особенно дети, носят излюбленный предмет в кармане, они часто к нему прикасаются, манипулируют им, не доставая из кармана или за спиной. Такое поведение характерно для детей с аутизмом и депрессией.

Манипуляции свидетельствуют о наличии патологического очага возбуждения в определенной части головного мозга. В отличие от них, пальчиковые игры для детей разнообразны, способствуют развитию координации движения и речи. Во время пальчиковой игры целенаправленно стимулируются определенные зоны коры головного мозга.

Манипулирование без предмета (игра пальцами) свойственно больным шизофренией, эмоциональными расстройствами. У больных после выхода из коматозного состояния и при эпилепсии после судорожного приступа подмечена склонность к манипуляциям. Мужчины при этом манипулируют наружными половыми органами (теребят, прикасаются), а женщины – складками на одежде.

Манипуляции являются признаком беспокойства, скрытой тревоги. Они могут наблюдаться при неврозах, тревожностных расстройствах, часто проявляются в состоянии ожидания чего-либо.

Стремление к тактильным ощущениям

Тактильные ощущения возникают при прикосновении к телу. Кожа является одним из органов чувств, и у человека имеется потребность в телесных ощущениях, в том числе прикосновениях. Отсутствие теплых близких отношений (например, неправильное воспитание с отвержением ребенка) приводит к эмоциональным нарушениям и недостатку тактильных ощущений, особенно вызывающих приятные эмоции. Для удовлетворения этих потребностей (тактильный голод) больной неосознанно начинает часто прикасаться к себе. Эти проявления характерны для неврозов, аутизма, шизофрении, психических травм, связанных с утратой любимого человека, – матери, супруга.

Стремлением к тактильным ощущениям можно считать поведение больных, которые себя щипают, кусают, бьются головой, грызут ногти. Часто таким поведением страдающие шизофренией люди пытаются избавиться от навязчивых мыслей и галлюцинаций. Подобный механизм формирования поведения по отношению к себе лежит в основе проявлений некоторых форм невроза.

Особые поведенческие комплексы

К особым поведенческим комплексам относятся более сложные или редко встречающиеся взаимосвязанные поведенческие и эмоциональные расстройства.

Покашливание

Гортанное покашливание отмечается наиболее часто при неврозах. Оно может наблюдаться у людей с неврозами или появляться у здоровых людей в состояниях, вызывающих тревогу (при беспомощности, растерянности). Отмечается покашливание чаще при обсессивно-компульсивной форме невроза и соматоформных расстройствах. Покашливание сопровождается звуком и соответствующей мимикой.

Разговор с собой

У некоторых людей присутствует склонность произносить тихим голосом мысли вслух, не адресуя их сознательно другому человеку, в состоянии задумчивости. Наблюдая со стороны такого человека, можно подумать, что он разговаривает сам с собой. Если прислушаться, то возможно понять, что в его речи есть смысл, человек о чем-то размышляет или комментирует свои действия. При психических расстройствах больной говорит сам с собой, не обращая внимания на окружающих. Его речь невнятна, монотонна, воспринимается скорее как механический шум, сквозь который иногда слышны некоторые слова. Если слова более различимы, то можно понять, что речь лишена смысла.

Бормотание сопровождается часто малоподвижностью больного или застыванием в одной позе, маскообразной мимикой. Больной выглядит погруженным в себя и не воспринимает окружающую действительность.

Такое поведение наблюдается у больных шизофренией, при приобретенном слабоумии на фоне органических изменений головного мозга.

Разглядывание в зеркало

Тяга к зеркалам может быть признаком психического нарушения. Больные стремятся к разглядыванию себя в зеркало или предметы с зеркальной поверхностью. При этом они могут проявлять чрезмерную заботу о своей внешности, гримасничать, просто разглядывать себя. Это наблюдается при выходе из депрессивного состояния, после тяжелых психических травм и соматических заболеваний.

Часто разглядывание себя в зеркало (лица или каких-то частей тела) у детей может быть признаком шизофрении.

Иногда тяга к зеркальным предметам совсем не связана с заботой о внешнем виде, таких больных отличает неряшливость, неухоженность. Это может быть при болезни Альцгеймера.

Наблюдается стремление к разглядыванию себя в зеркало у детей в подростковом возрасте, когда происходят значительные перемены внешности. Это является нормой. Чрезмерный интерес к созерцанию своего отражения у подростков может быть связан с дисморфофобией. В данном случае им кажется, что тело у них не такое, как должно быть, что они очень некрасивы. Эти дети малообщительны, склонны к негативным эмоциям. При этом присутствует идея, что изменение тела приведет (или может привести) к улучшению жизни. Как правило, дисморфофобия связана с неврозом. В подростковом возрасте она может привести к трагедии. Дисморфофобия иногда возникает и у взрослых людей, чаще женщин. Они много времени проводят перед зеркалом, чрезмерно ухаживают за своей внешностью и обращаются за помощью к косметологам и пластическим хирургам.

Стремление к разглядыванию себя в зеркало может являться признаком нарциссизма – самовлюбленности. В этом случае человека отличает повышенная аккуратность во внешности, особенно одежде, а также брезгливость.

Нарушение пищевого поведения

Пищевое поведение включает частоту приема и количество пищи, вкусовые предпочтения, условия приема пищи – в какой обстановке, быстро или медленно. Оно формируется под влиянием осознаваемых и неосознаваемых потребностей человека. При психических заболеваниях пищевое поведение человека изменяется. Некоторые грубые нарушения пищевого поведения выделены в отдельные психические расстройства. Неправильное пищевое поведение приводит к развитию и соматических заболеваний (органов пищеварения, ожирению и др.).

Пищевое поведение может изменяться и у психически и физически здоровых людей при смене времени года, настроения, беременности (у женщин). Однако оно не выходит за привычные рамки нормы или быстро возвращается к ним.

При депрессиях, особенно в начальных стадиях, отмечается повышенное употребление сладкого и мучного. Таким способом больной пытается повысить свое настроение. При употреблении простых углеводов (сахаросодержащих продуктов) в организме повышается уровень глюкозы, а при употреблении шоколада – серотонина, и больной чувствует себя более комфортно. Таким образом, вместо решения психологической проблемы человек приобретает зависимость от сладкого. В тяжелых случаях он перестает себя контролировать и ест все больше и больше. При этом получает кратковременное удовлетворение и множество новых проблем (со здоровьем, общением и др.).

Развитие анорексии связано с постепенным отказом от твердой пищи. Больные переходят на полужидкую пищу, а затем вообще перестают есть.

Употребление в пищу несъедобного может быть нормой у маленьких детей. У детей старшего возраста и взрослых оно является признаком нарушения обменных процессов или психического расстройства. Например, многие беременные едят мел в связи с недостатком кальция или железа в организме. При психических расстройствах больные могут есть что угодно (насекомых, объедки, кал и др.), несмотря на регулярный прием пищи. У них отсутствует чувство насыщения, брезгливость.

Сильные эмоции, психические травмы приводят к потере аппетита. После улучшения состояния аппетит приходит в норму.

Скорость, с которой человек ест, отражает его эмоциональное состояние. При депрессии больные едят мало и медленно, в состоянии возбуждения – быстро, практически не замечая вкуса. Присутствие посторонних лиц может вызвать у лиц с неврозом тревожность, что приводит к торопливому приему пищи.

Изучение запаха пищи у маленьких детей является нормой. Часто перед тем как что-либо съесть, они внимательно изучают продукт, обнюхивают. Это определенный этап в развитии ребенка, познании мира. Появление такого поведения у взрослых является признаком психического расстройства.

Многие дети, длительно живущие без родительской любви и заботы, а также больные при слабоумии, психозах прячут остатки еды в карманы, потайные места, делают запасы.

Жажда

В состоянии тревоги или страха некоторые люди ощущают жажду. Повышенное употребление жидкости может быть связано с нарушениями водно-солевого обмена в организме на фоне заболеваний внутренних органов и эндокринных желез. При психических расстройствах употребляя жидкость человек не испытывает удовлетворения. Он может залпом выпивать воду в больших количествах.

Нарушения сна

Психически здоровый человек полноценно спит ночью. Как правило, большинству людей для поддержания хорошего самочувствия достаточно 7–9 ч ночного сна. Они очень редко просыпаются по ночам, крепко спят в удобной для них позе, при которой тело максимально расслаблено – лежа на спине, на боку. В течение ночи они могут несколько раз сменить позу.

Позы, при которых некоторые части тела сильно напряжены, наблюдаются при психических расстройствах.

ИНТЕРЕСНО

В душном или жарком помещении нарушается сон и здорового человека. Поэтому рекомендуется вечером проветрить комнату, выйти на улицу и подышать свежим воздухом.

При некоторых неврозах, слабоумии, шизофрении больные спят в позе эмбриона – свернувшись калачиком, отвернувшись к стене. В некоторых случаях при органических поражениях головного мозга больные во сне запрокидывают голову назад. Такая поза характерна для детей с детским церебральным параличом.

Больные эпилепсией во сне могут совершать действия по типу складного ножа – сесть, наклониться вперед и вновь лечь. Часто у них отмечается сомнамбулизм (лунатизм).

Одним из ночных признаков психического расстройства является бруксизм – скрежетание зубами. Он часто наблюдается при кошмарных сновидениях, особенно у больных эпилепсией, неврозами.

Для больных неврозом характерно во сне принимать неудобные для длительного пребывания позы (поджимать ногу, съеживаться и т. д.), сжимать кулаки. Часто они царапают себя во сне ногтями. Сон у них беспокойный, утром нет ощущения полноценного отдыха.

Дети, лишенные родительских любви и внимания, могут во сне жевать или сосать край простыни, подушки и др. Часто без этого они не засыпают.

Стоны во сне свидетельствуют о неприятных сновидениях и нарушении психического равновесия. Редко они могут появляться и у здоровых людей.

Храп во сне связан с нарушением дыхания. Во сне мышцы носоглотки расслаблены, мягкое небо западает, это затрудняет прохождение воздуха и приводит к появлению храпа. Он присущ также людям, стремящимся неосознанно к власти. Значительные нарушения дыхания во сне вызывают сильный храп и кислородную недостаточность в организме, в том числе в головном мозге. Поэтому он часто выявляется при старческом слабоумии.

Психозы, маниакальные состояния, алкогольный делирий, шизофрения в состоянии привести к потере сна. В течение нескольких дней больные способны вообще не спать. Без медицинской помощи и снотворных препаратов в этом случае их организм сильно страдает. Сами больные, не спав несколько дней, в зависимости от конкретного диагноза, могут страдать от бессонницы или не замечать усталости.

Агрессия

Агрессивное поведение относится к одному из признаков психического расстройства. Оно приводит больного к конфликтам с окружающими, нанесению им или себе телесных повреждений. Агрессивное поведение у людей состоит из трех этапов:

✓ агрессивно-предупредительного;

✓ агрессивно-конфликтного;

✓ агрессивно-контактного.

Если человек скрывает сознательно свою агрессию, то первый этап в его поведении сложно заметить. Однако можно обратить внимание на некоторые детали. К проявлениям агрессии относится пристальный взгляд, часто человек при этом наклоняет голову (взгляд исподлобья), стискивание зубов (губы при этом поджаты, мышцы нижней части лица напряжены). У агрессивно настроенного человека можно заметить более глубокое и частое дыхание, сжатие кистей рук в кулаки, у сидящего напрягаются ноги, колени разводятся более широко. Становясь все более агрессивным, человек поднимает подбородок выше, может делать руками жесты угрозы и доминирования, наносить удары рукой по столу, стене и др.

На агрессивно-конфликтном этапе агрессор приближается к конфликтующей стороне, у него меняется голос, он произносит угрозы и оскорбления, становится все более возбужденным. Далее возможно нападение со стороны агрессивного человека.

Агрессия может быть переадресованной. В этом случае она направляется не на того, кто ее вызвал, а на другого человека. Например, в семье конфликты супругов часто приводят к физическому наказанию ребенка. Все негативные эмоции супруг-агрессор вымещает на более слабом и зависимом.

Аутоагрессия – это негативные эмоции, направленные на самого себя. Скрытая аутоагрессия может проявляться в занятиях, связанных с риском, при которых человек получает травмы, испытывает боль, но продолжает их. Явная аутоагрессия проявляется нанесением себе незначительных телесных повреждений (щипков, царапин, грызения ногтей, выдергивания волос, нанесением татуировок и др.). В тяжелых случаях она приводит к суицидальному поведению. Агрессия направляется на себя в том случае, если не может быть реализована применительно к тому, кто ее вызвал. Человек подавляет в себе негативные эмоции, может даже не осознавать их. Со временем развивается невроз, а подавленные эмоции проявляются своеобразным способом. Скрытой аутоагрессией является замедленная реакция на внешнюю агрессию. В этом случае человек не стремится избежать угрозы и физического наказания – не убегает или делает это не сразу, даже если имеется такая возможность, не отстраняется от агрессора, а стоит на месте или даже сам приближается к нему.

Скрытая агрессия может переноситься на неживые объекты. Дети с поведенческими и эмоциональными расстройствами, взрослые с психопатическим характером, неврозом часто случайно или сознательно ломают предметы, бьют посуду, царапают мебель и стены и др.

Агрессивное поведение может быть у человека с нарушенным сознанием. В этом случае оно возникает без внешней причины, иногда внезапно. Такое поведение характерно для больных шизофренией, в маниакальном и истерическом состоянии, с психозами. Агрессия при маниях обычно проявляется у больного в отношении окружающих. В других случаях высок риск аутоагрессии. В состоянии бреда преследования, под влиянием устрашающих галлюцинаций, в состоянии шока при утрате близкого человека больной может представлять угрозу как для себя, так и для окружающих его людей.

Стремление к власти

Патологическое желание власти не соответствует возможностям стремящейся к ней личности (ее социальному положению, образовательному уровню, личностным качествам и др.). Это порождает внутренний конфликт и множество психических проблем.

В основе многих психических расстройств находится длительное состояние тревоги в результате неудовлетворенности своим положением (семейной ролью, должностью на работе, отношениями с друзьями). Тревожное состояние приводит к стремлению человека, чаще неосознанному, доминировать – властвовать. Часто это связано с сексуальной неудовлетворенностью.

Стремление к власти проявляется по-разному. В случае агрессивного поведения оно явное. Аутоагрессия свидетельствует о том, что личность человека подавляется. В определенных условиях она может перенаправиться и реализоваться на другом объекте (человеке или предмете).

Скрытое желание власти может проявляться стремлением находиться ближе к влиятельным людям, выбором престижной одежды, машины и др. Властность, не являющаяся явной агрессией, выражается в командном голосе, пренебрежительном отношении к окружающим, хамском поведении. Эти черты свойственны людям с неврозами, психопатическим характером, в начальной стадии маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза.

Больные шизофренией часто объявляют себя людьми известными, влиятельными, всемогущими (Наполеоном, Сталиным и т. д.). Характерным образом изменяется и их поведение. В основе этих психических расстройств находится скрытое стремление к власти.

Этот мотив является основой для многих сексуальных расстройств и извращений. Однако патологическое стремление к власти всегда связано с неминуемым подчинением, так как проявлять власть всегда и над всеми невозможно. Поэтому желание власти всегда остается неудовлетворенным и порождает психические расстройства.

Сексуальные нарушения

Сексуальные нарушения могут быть связаны не только с расстройством функции половых органов, но и нарушением половой ориентации, а также несоответствием генетического и психического пола у одного человека. Сексуальные нарушения проявляются не только в неспособности достичь сексуального удовлетворения, но и в общении с противоположным полом.

Многие сексуальные расстройства у мужчин и женщин связаны с неврозами, фобиями, психическими травмами. К сексуальным нарушениям, имеющим психические причины, относятся гомосексуализм, трансвестизм, эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия. Они характерным образом проявляются в поведении. Причиной этих сексуальных нарушений являются неправильное воспитание и психические травмы в детстве.

При психических заболеваниях может быть чрезмерное снижение или усиление полового влечения, сексуальная распущенность (смена многочисленных партнеров).

Повышенное сексуальное влечение отмечается при психозах, маниакальных состояниях. Сексуальная тематика может присутствовать в бреде больных шизофренией. Подавленная сексуальность и неосознаваемая неудовлетворенность приводят к неврозам, истерии, формированию психопатического характера и более тяжелым психическим расстройствам.

Лечение многими лекарственными препаратами, применяемыми в психиатрии, приводит к снижению полового влечения. Такое побочное действие оказывают нейролептики, транквилизаторы, снотворные препараты.

Стремление к комфорту

К поведению, означающему повышенное стремление к комфорту, относятся постоянные прихорашивания, расчесывание волос, различные проявления заботы о теле. Люди с чрезмерной заботой о себе очень часто купаются, обтираются, делают очистительные процедуры, они любят потягиваться и зевать. Патологическая тяга к приведению себя в порядок проявляется в постоянном приглаживании волос, убирании с одежды ворсинок, поглаживании себя, поправлении одежды. Аналогичное поведение может проявляться в отношении других членов семьи, в том числе детей.

В состоянии комфорта психически здоровый человек чувствует себя спокойно, его тело не напряжено, а мысли и эмоции соответствуют моменту, проявляются и изменяются адекватным образом.

Это характерное поведение становится более выраженным при усилении тревоги – на фоне обсессивно-компульсивной формы невроза, а при снижении интеллекта угасает. Люди с любой формой слабоумия отличаются неряшливостью, в том числе во внешнем виде.

Еще одним проявлением психического расстройства, чаще невроза, является стремление к чистоте и порядку в доме. Некоторые люди не могут спокойно сидеть, если они подметили что складки занавески распределены неровно, ваза стоит не точно в центре стола и др. Они не могут заниматься чем-либо другим, пока не приведут все в идеальный порядок.

Стремление к комфорту также может проявляться в виде педантизма – каждой вещи в доме отведено строго определенное место. Такие люди годами ничего меняют в своем доме, а если кто-то из членов семьи положит какую-либо вещь в иное место, то будет большой скандал.

Поддерживая строгий порядок, больные неврозом обеспечивают себе привычную среду обитания, что является для них комфортным.

Взаимоотношения ребенок – родитель

К родительскому поведению относятся все виды общения с детьми: мимика, жесты, принимаемые позиции и позы, тактильные сигналы (прикосновения, поглаживания, шлепки и т. д.) и речь, обращенная к ребенку. В каждой семье имеется своя иерархия (кто главный, кого больше всех любят и т. д.). Отношения родителей (особенно матери) к ребенку определяют его эмоциональность. Дети, являющиеся в семье кумирами, склонны к тактильному контакту со взрослыми (объятия, прикосновения и др.), чаще вступают с ними в зрительный контакт (смотрят в глаза). Их поведение отличается от поведения детей, к которым взрослые проявляют меньше внимания. Дети-кумиры быстро едят, они любят брать за руки взрослых, теребить их одежду. При неправильном подходе в воспитании дети-кумиры, как правило, вырастают проблемными личностями. У них могут быть неврозы, психопатические черты характера.

Психические расстройства у одного из родителей тоже сказываются на ребенке. Изменяется эмоциональное отношение к ребенку и поведение больного родителя, меняется тип воспитания. Все это негативным образом отражается на ребенке, особенно, если он был кумиром в семье и привык к ласке, вниманию, заботе.

Психические расстройства у детей обычно развиваются при нарушении взаимоотношения с родителями. Иногда психоэмоциональные взаимодействия между ними формируются неправильно уже с первых месяцев жизни. Причиной этого могут быть как неполноценность личности родителей, в том числе в связи с заболеваниями, так и врожденные особенности ребенка (чаще всего патологии центральной нервной и сенсорной систем).

Особенности отношения родителей к ребенку сказываются на виде психического расстройства у него. Например, у детей с неврогенной анорексией часто родители конфликтуют между собой, разводятся. Среди их близких родственников могут быть женщины с анорексией. Все это отражается на пищевом поведении ребенка. Часто анорексией страдают девочки-подростки и молодые женщины. Среди членов их семьи уровень невротизации повышен. Причиной конфликтов между родителями и заболеванием у детей являются сексульальные проблемы, борьба за власть, невротические зависимости.

Дети, больные эпилепсией, переживают значительные трудности в связи со своим заболеванием. Приступы эпилепсии, случающиеся в присутствии посторонних (в школе, на улице), приводят к неодобрительному отношению окружающих, иногда делают их предметами насмешек со стороны других детей. Заболевание приводит к нарушению умственного развития, ухудшению успеваемости в школе. В результате у больного ребенка появляются страх и волнение в общении со сверстниками, занижается самооценка, развиваются депрессии. Ребенок не стремится к общению вне семьи, больше времени проводит дома. Родители начинают его жалеть, отстранять от домашних дел, даже тех, которые ему не противопоказаны. В итоге ребенок становится очень зависимым от родителей. Судорожные припадки больного ребенка, его проблемы в школе и со сверстниками в свою очередь вызывают постоянное напряжение у родителей, чрезмерную опеку ребенка. Своим поведением родители невольно подчеркивают неполноценность ребенка. В семьях, где есть больные эпилепсией, повышен уровень заболеваемости.

Проблемы взаимоотношений между родителями и ребенком с аутизмом проявляются обычно на 3‐м году.

В то время, когда все дети начинают активно развиваться, разговаривать, больной аутизмом не проявляет интереса к общению. У родителей появляется настороженность, что ребенок отстает в своем развитии, и возможно, в связи с генетическими отклонениями. Они подавлены, растеряны, часто чувствуют себя виноватыми. Они сравнивают своего ребенка с другими детьми, стыдятся его, и сами приобретают комплекс неполноценности. Подозрения на плохую наследственность и общая напряженность в семье приводят к конфликтам между супругами.

Часто родители начинаю предъявлять к ребенку с аутизмом повышенные требования, пытаются стимулировать его интеллектуальное развитие, вовлекать в общение. Все это не приносит пользы. Подтверждение диагноза обычно является для всей семьи потрясением.

Матери детей с аутизмом зачастую не могут продолжать профессиональную деятельность, вынуждены все время посвящать им. Это отражается на их личности, супружеской роли и приводит к конфликтам в семье. Часто у них появляются мысли, что они плохо воспитывали ребенка, что-то делали не так. Это связано с тем, что при аутизме ребенок не проявляет эмоций и избегает общения с раннего возраста. Он не радуется маме, которая берет его на руки, прячет от нее взгляд, не выбирает ее среди других людей (не бежит с радостью, не забирается на колени и т. д.). Эмоциональная отчужденность ребенка приводит к развитию у матери астено-невротического синдрома, депрессии. При такой обстановке в семье мужчина, как правило, начинает больше времени проводить на работе, уклоняться от домашних обязанностей. Сестры и братья больного аутизмом также оказываются вовлечены в семейные проблемы. Им уделяют меньше внимания, они наблюдают странного ребенка, ощущают всеобщее напряжении и т. д. Тот факт, что родители озабочены больным ребенком, может вызвать у остальных детей мысль, что их любят меньше. Очень затруднителен образовательный процесс для ребенка с аутизмом. Для него необходимы специальные педагогические методики. Родителям сложно принять столь необычного и проблемного ребенка, а по мере его взросления появляются новые проблемы.

По данным Института коррекционной педагогики РАО, у 3,3 % матерей по результатам исследования выявилось эмоциональное отчуждение ребенка с аутизмом. Если в семье двое детей и болен младший, то матери значительно чаще отвергают его. В случае, если аутизмом страдает старший ребенок, то матери относятся к нему более терпимо. Рождение второго здорового ребенка в большинстве случаев повышает самооценку родителей, улучшает атмосферу в семье и отношение к больному ребенку. При выявлении аутизма у младшего, у родителей, особенно матери, появляются не знакомые ранее трудности в общении с ним и его воспитании. Это становится для нее и всей семьи сильным стрессом. Даже если родители стараются заботиться о ребенке и делать все возможное для его развития, то подсознательно они все равно оценивают его отрицательно. У всех членов семьи развиваются неврозы. Если других детей в семье нет, то родители более расположены к больному ребенку.

Шизофрения чаще выявляется у детей, чьи родители проявляют эмоциональную холодность друг к другу. Взаимное равнодушие родителей, особенно матери, переводит семью в разряд психологически неблагополучных. Доминирующее положение матери и всеобщая зависимость от нее и пассивность часто провоцируют развитие шизофрении у подростков. Если такая семья лишается отца, то ребенок, чаще единственный, в большинстве случаев приобретает психическое расстройство. Больной ребенок также проявляет по отношению к матери холодность и иногда враждебность. Он стремится вырваться из-под ее опеки и может в связи с этим проявлять агрессию. Если подросток не конфликтует открыто с матерью, то он все равно не испытывает к ней теплых чувств. Он просто смирился со своим положением и привычно терпит ее. В такой ситуации разлука с ней, т. е. перемена, вызывает дискомфорт и тревогу. При обострении шизофрении пребывание в стационаре для больных с патологической привязанностью к матери очень тягостно.

Эмоционально холодная мать может уклоняться от заботы о больном ребенке. В таком случае в стационаре его чаще навещают другие члены семьи, у которых тоже неприязнь к матери. Именно они беседуют с врачом, интересуются состоянием больного.

Больные дети с шизофренией часто подвергались неправильному (противоречивому) воспитанию. Психически неуравновешенные родители предъявляют ребенку полярные требования (обвиняют то в черствости, то в эмоциональной несдержанности и др.). В такой ситуации ребенок не знает, как себя вести: что бы он ни сделал, все воспринимается негативно. Семейные роли и поведение родителей также для него неясны. В итоге ребенок не понимает, что от него хотят взрослые, у него нарушается мышление и он часто оказывается в замешательстве, проявляет себя очень пассивно. Родители в свою очередь начинают чрезмерно его опекать, во многом потакать ему и одновременно ощущать негативное к нему отношение. Иногда это происходит неосознанно. Такой ребенок не может адаптироваться в обществе, нарушается его развитие. При наличии в семье ребенка с шизофренией, родители также подвергаются стрессам и неврозам, но если они терпимо и доброжелательно к нему относятся, то у него обострения заболевания происходят реже.

Критикование, проявления неприязни, ругань, недоброжелательность в отношении больного ребенка увеличивают частоту обострений шизофрении.

Еще одна проблема между родителями и ребенком с психическим расстройством – его поведение они часто объясняют непослушанием, хулиганством, ленью, невоспитанностью и др. Встречаются и такие ситуации, когда родители не желают признать наличие у ребенка психического заболевания. Они способствуют тому, что он не принимает лекарственные препараты, не посещает врача. Это в конечном итоге приводит к ухудшению течения заболевания.

ИНТЕРЕСНО

Нарушения взаимоотношений между родителями и детьми приводят часто в дальнейшем у последних к выбору в качестве сексуального объекта лица, гораздо старшего по возрасту.

Сложно настроить родителей на то, чтобы в период улучшения при некоторых психических заболеваниях они относились к ребенку как к здоровому, привлекали его к посильному труду, способствовали общению вне семьи. Важно, чтобы родители своевременно замечали признаки ухудшения в состоянии здоровья ребенка и обращались к психиатрам.

Проблемы возникают при выборе будущей профессии для ребенка, если трудовая деятельность ему не противопоказана. Многие родители стремятся дать ребенку образование или выбирают сложную профессию. Нужно учитывать интеллектуальные и физические возможности ребенка, а также прогноз заболевания при выборе учебного заведения. Больному с психическими расстройствами противопоказаны значительные умственные и физические нагрузки, в равной степени как и безделье.

Для выявления всех этих особенностей взаимоотношений больного ребенка и членов его семьи проводится психотерапевтическая беседа с родственниками. Полученные данные помогают в диагностике, оценке прогноза заболевания, адаптации больного к обычной жизни при стойком улучшении состояния здоровья.

Стремление к обладанию предметом

Поведение, направленное на обладание каким-либо предметом, можно заметить уже в раннем детском возрасте. Наиболее сильно оно проявляется у детей, родители которых, особенно мать, в какой-то период стали эмоционально холодны. В этом случае потребность в любви у ребенка перенаправляется на неодушевленный предмет, например мягкую игрушку, а потребность в тактильных ощущениях частично компенсируется тем, что ребенок часто прижимает ее к себе. Утрата такой игрушки или ее повреждение могут стать для ребенка настоящей трагедией. Обычно без нее дети не способны заснуть; если же она потерялась или ее взял в руки кто-либо другой, то они оказываются в состоянии большой тревоги.

Стремление к обладанию предметом может формироваться на фоне зависти, жадности. Такие черты характера появляются у детей при неправильном воспитании, особенно в неполной семье. Дети чувствуют себя обделенными любовью, вниманием, вещами, или эту мысль прививают им бабушки и соседки, проявляющие жалость в своих высказываниях. В этом случае дети просто хотят всего, побольше и получше.

Стремление к обладанию предметами определенного вида может быть связано с коллекционированием. Если оно проявляется в умеренной степени, то здесь все в порядке. Если этот интерес доминирует в жизни, то это можно считать манией. Как правило, сильное увлечение коллекционированием связано с недостаточным умением вступать в общение с окружающими, дефицитом человеческого тепла. Хотя коллекционер может поддерживать взаимоотношения в определенном круге, меняться предметами своего интереса.

Поведение, связанное не только со стремлением обладать вещью, но и поклонением ей, приданием ей особого значения, называется фетишизмом. Если предметы коллекционирования имеют сексуальную привлекательность для их обладателя, то это сексуальный фетишизм. Сексуальный мотив присутствует в любом случае, только в первом он неосознаваемый. Патологическое влечение к вещам может подтолкнуть человека к воровству.

Накапливание вещей старыми людьми, жившими длительно в условиях постоянного дефицита, пережившими войну, можно считать вариантом нормы. Бережное хранение памятной вещи, в том числе подаренной любимым человеком, тоже является нормальным.

Снижение значимости вещей, ранее представлявших некую ценность, отмечается при депрессивных состояниях и апатии. Для людей с низким интеллектом и слабоумием характерно стремление к накопительству ненужных с практической точки зрения вещей. При сильной выраженности это перерастает в симптом Плюшкина.

Люди с симптомом Плюшкина имеют чрезмерную привязанность к вещам. Они никогда ничего не выкидывают, хранят бумажечки, веревочки, сломанные вещи, очки без стекол, сношенную обувь и т. д. Более того, они склонны подбирать различные предметы на улице, собирать все ненужное у знакомых. Как правило, такие люди отличаются неряшливостью, их жилище захламлено. Они не способны мыслить критично, имеют тенденцию к деградации личности. Отдавшись своему хобби (коллекционированию хлама), они отвлекаются от нерешенных проблем, которые чаще всего идут из детства. Патологическая тяга к вещам свидетельствует о недостатке эмоционального взаимодействия с другими людьми. Особенности вещей, которые они собирают, говорят о низкой самооценке, боязни потерять привычное, страхе перед жизнью и любыми переменами. Замените такому человеку несколько треснувших плошек на кухне и замызганную рваную одежду на новые и красивые, и он окажется в состоянии стресса. Ему будет некомфортно рядом с этими вещами, даже если они достались ему даром. Он почувствует свою неполноценность (неуклюжесть, некрасивость и др.). Такое пристрастие к старым вещам даже нельзя назвать жадностью, так как этот хлам никому не нужен, а его собирательство и хранение являются предпосылкой для психических расстройств или сопутствуют им.

Привязанность к вещам появляется у людей чаще всего после значительной утраты (человека, реальной ценности). Сюда же можно отнести предательство, когда утраченная вера в человека или справедливость приводит к изменению характера.

Иногда люди с психическими расстройствами хранят предмет, который связан с их заболеваниями, и они могут об этом знать, но умалчивать. Особенно часто это происходит в связи с преступлениями, приведшими к смерти значимых людей.

Изменение игрового поведения у детей

Игра является для ребенка способом развития мышления, физических навыков, а также средством выражения эмоций и общения со взрослыми или другими детьми. В своей игровой роли дети часто демонстрируют привычки и порядки своей семьи. Часто они копируют родителей – повторяют их выражения, жесты, мимику, голосовые интонации. Наблюдая за ребенком во время игры, можно многое подметить.

Изменение поведения ребенка в игре может быть признаком психического расстройства или его предпосылкой. Часто в игре проявляется агрессивность – дети конфликтуют друг с другом или направляют негативные эмоции на игрушки (намеренно ломают их). Появление психологических проблем у ребенка может затруднить его общение с друзьями. В таком случае ребенка часто исключают из игры, он предпочитает играть в одиночестве. Дети с аутизмом выбирают для игры разнообразные предметы (камушки, палочки, болтики), но игнорируют обычные для их возраста игрушки.

Имеет значение и сюжет игры – кто-то играет в дочки-матери, школу, а кто-то в бандитов, привязывает кошку к батарее и пытается насильно накормить. Последние варианты игры – тревожные сигналы. У таких детей, как правило, уже имеется невроз.

Дети с шизофренией предпочитают однообразные и монотонные игры. Их сложно переключить на другую деятельность. Дети с психопатическим характером часто нарушают правила игры, они бурно реагируют на все, что им не по нраву, много конфликтуют.

Некоторые дети с психическими расстройствами не могут сосредоточиться на игре, отвлекаются, забывают ее условия. Как правило, они отличаются повышенной активностью, низким вниманием и плохой способностью к сосредоточению. Некоторые дети с замедленными реакциями с трудом включаются в игровое занятие, затем увлекаются им и не могут остановиться. Они готовы играть бесконечно и не хотят переключаться на другое дело. Стремление ребенка в любой соревновательной игре одержать победу, да еще любой ценой, говорит о невротическом характере. Часто такие дети переживают победу других как свою ущербность. Это может стать дополнительной причиной психического расстройства. Поэтому важно замечать особенности поведения детей, а игры и игрушки предлагать в зависимости от возраста и уровня развития. Игра должна быть не только развлечением, а еще и методом обучения и воспитания.

Расстройства сознания

Сознание

Сознание – это категория, которая существует со времен зарождения человечества и в значительной мере определила возникновение человека как вида, но тем не менее, ему до сих пор не дано однозначного определения. В философии, юриспруденции, психологии и клинической психиатрии его понимают по-разному.

Психиатры придерживаются практического подхода к термину и подразумевают под сознанием способность человека к полноценному восприятию и осознаванию себя, окружающей обстановки и времени при условии, что у него сохранены процессы познания и мышления. При этом сознание проявляется лишь тогда, когда человек не находится в состоянии сна, а его уровень может зависеть от внешних воздействий, физического здоровья, эмоционального фона и других факторов.

Определение, принятое в психологии, более лаконично, но одновременно и более вместительно: под ним понимают «высшую форму отражения реальности в психике человека».

Человеческое сознание включает ряд функций: восприятие, память, мышление, воображение и проч. При нарушении сознания может угнетаться как одна из них, так и несколько. В зависимости от того, какая часть психики страдает, существует огромное множество нарушений сознания, имеющих черты сходства и отличий.

Сомнолентность

Сомнолентностью называют такое нарушение сознания, при котором человек постоянно ощущает сильную сонливость. Некоторые специалисты относят сомнолентность, или гиперсомнию, к легкой степени оглушения.

Причин этого феномена может быть несколько, причем они могут носить как соматический характер, то есть являться симптомами физического заболевания, так и быть признаками расстройства психики.

Среди физических причин сомнолетности в качестве провоцирующего фактора обычно выступают:

✓ пониженный уровень глюкозы в крови;

✓ кислородное голодание;

✓ интоксикации при тяжелых инфекциях с поражением головного мозга;

✓ анемия;

✓ иногда гиперсомния проявляется вследствие слишком частого приема седативных и снотворных лекарственных средств;

✓ из-за недостаточности функции щитовидной железы (гипотиреоз);

✓ наличии доброкачественного или злокачественного новообразования головного мозга;

✓ эпилепсия;

✓ тяжелая печеночная недостаточность.

Психические расстройства тоже могут сопровождаться этим симптомом. Гиперсомния встречается при расстройствах адаптации, посттравматическом синдроме, маниакально-депрессивном психозе в стадию депрессии, при истерии и т. д. Очень редким психическим заболеванием, при котором сомнолентность проявляется как ведущий симптом, является нарколепсия – состояние, в котором человек на протяжении дня несколько раз засыпает в среднем на 15–20 мин. Находясь в таком полусне, больной избегает разговаривать и двигаться. Если такого человека не беспокоить, он обычно лежит с закрытыми глазами. Тем не менее, сомнолентность отличается от обычного процесса засыпания – пациенты с гиперсомнией не всегда спят намного больше обычного человека. Сонливость как бы становится у них аналогом здорового бодрствования.

С больным при сомнолентности можно вступить в контакт, однако возможно это с небольшим затруднением – он реагирует, только если громко обращаться к нему или несколько раз повторить вопрос. Правильных ответов от него можно добиться только на простые вопросы – назвать свое имя, сосчитать до пяти и т. д. Более сложные формы заданий – например, просьба произвести какое-то математическое вычисление – как правило, остаются без ответа или же ответ дается неверный. Отвечает больной с паузами, медленно произнося слова. Если ему задается сразу несколько вопросов, человек быстро устает отвечать на них и перестает реагировать. С большим трудом, но его можно заставить сесть, пройтись или сделать что-то несложное (вытянуть руки, сжать кисть в кулак).

На фоне сомнолентности человек обычно равнодушен к окружающей обстановке. Он слабо реагирует на какие-то потенциально волнующие новости (например, сообщение о болезни или смерти родственника), может находиться в самой неудобной позе и самых некомфортных условиях. При попытке вывести его из этого состояния словами или физическим контактом больной может проявлять признаки раздражения.

Гиперсомния бывает выражена в различной степени. Иногда человек просто предъявляет жалобы на то, что в течение дня не ощущает себя выспавшимся, а просыпаясь, долго не может встать с постели. Эта наиболее легкая форма патологии. Такие незначительные нарушения сна и бодрствования могут быть, например, у людей, которые страдают девиацией сна (вынуждены постоянно спать меньше, чем требует их организм), или у женщин во время беременности. В тяжелых же случаях больной находится во сне или полусне практически все время, не испытывая потребности даже в таких необходимых вещах, как прием пищи и посещение туалетной комнаты.

Оглушение

Оглушение, или оглушенность, определяется психиатрами как расстройство сознания, по тяжести стоящее между сомнолентностью и сопором. При этом с больным можно вступить в формальный контакт, однако заставить его ответить на вопрос довольно трудно, а побудить к каким-то действиям практически невозможно.

Оглушенность может возникать при:

✓ травмах головного мозга;

✓ опухолях головного мозга;

✓ диабетической коме;

✓ при тяжелых инфекционных и других заболеваниях;

✓ шизофрении;

✓ депрессивном синдроме.

В основном это состояние обусловлено соматической патологией.

Болевая, тактильная и прочие виды чувствительности у больного снижены, поэтому для ответной реакции ему необходимо не только несколько раз громко повторить фразу, но и, например, потрясти за плечо. Разговаривает такой пациент неохотно, тихим голосом, может ответить только на самые простые вопросы. От него нельзя услышать жалоб даже в том случае, когда у него что-то болит.

При оглушении сохраняется правильная реакция на боль. Например, если попытаться уколоть палец больного иглой, он уберет руку. Это отличает оглушение от сопора, когда в ответ на болевое раздражение пациент совершает ненаправленное движение.

Лицо больного амимичное (маскообразное), глаза обычно закрыты. Он не может назвать дату, час или сообщить какие-то другие сведения, требующие ориентирования во времени и пространстве. Оглушение редко бывает продолжительным, в отличие от уже упомянутой сомнолентности. Зачастую оно представляет собой кратковременную стадию нарушения сознания и затем переходит в сопор.

Оглушенность может протекать как состояние различной тяжести. Его легчайшая степень, называемая также обнубиляцией, представляет собой нерезкие изменения, при которых сознание человека то затемняется, то снова становится полноценным. При утяжелении степени оглушения состояние больного прогрессивно ухудшается, периодов просветления нет.

Сопор

Различить сомнолентность, оглушение и сопор у реальных больных порой бывает очень трудно. Различие затрудняется еще и тем, что некоторые специалисты трактуют то или иное состояние как легкую или тяжелую степень угнетения сознания. Например, ранее считалось, что сопор – это тяжелая форма оглушенности. Тем не менее, между всеми этими понятиями имеются различия.

Причинами сопора могут быть все тяжелые физические заболевания, потенциально грозящие комой и шоком:

✓ тяжелое течение сахарного диабета;

✓ кровоизлияние в головной мозг;

✓ черепно-мозговая травма;

✓ сильная продолжительная боль;

✓ инфекционные заболевания, протекающие с поражением центральной нервной системы (сепсис, менингоэнцефалит);

✓ различные отравления;

✓ передозировка лекарственных, в том числе наркотических препаратов.

Пациент, находящийся в сопоре, не отвечает на самые простые вопросы и не реагирует на происходящее вокруг. Со стороны он выглядит как человек без сознания – лежит не двигаясь, с закрытыми глазами, не просит помощи. Если ему нанести болевое раздражение, ответ проявится в виде неопределенной реакции, т. е. ненаправленного движения тела. Например, при раздражении пальца руки острым предметом больной может дернуть головой, открыть глаза или издать какой-то звук. В отличие от двух предыдущих расстройств сознания, в сопоре человек не способен регулировать мочеиспускание и дефекацию (опорожнение кишечника).

При обследовании пациента рефлексы могут быть снижены, но сохранены. В ответ на раздражение роговицы глаза, ахиллова сухожилия и др. ответная реакция ослаблена, но есть. Тонус мышц тела значительно снижен – посадить больного, а тем более поставить на ноги нельзя. Мимика отсутствует, за исключением тех случаев, когда человека активно пытаются привести в чувство – он может морщиться, хмуриться и проявлять другие вялые реакции недовольства или боли. В отличие от комы, при сопоре у пациентов сохраняется глотательный рефлекс.

Сопор требует активных действий по госпитализации и лечению больного, так как потенциально опасен переходом в еще более тяжелое состояние – кому.

Кома

Под термином «кома» подразумевают такое состояние, когда у больного полностью отсутствует сознание и от него невозможно добиться какой-либо реакции на физическое воздействие.

Кома может развиться от действия нескольких десятков причин, объединяет которые лишь одно – все они воздействием направлены непосредственно на головной мозг. Чем тяжелее и агрессивнее причинный фактор, тем глубже кома и меньше вероятность восстановить сознание больного.

Такое глубокое нарушение сознания может наступить вследствие:

✓ инсульта;

✓ тяжелого повреждения головы;

✓ из-за роста опухоли в головном мозге;

✓ энцефалита;

✓ сахарного диабета;

✓ заболеваний надпочечников (например, острая надпочечниковая недостаточность);

✓ заболеваний щитовидной железы (тиреотоксический криз и др.);

✓ нарушений водно-солевого обмена (обезвоживание);

✓ слишком сильного перегревания или переохлаждения организма;

✓ электротравмы;

✓ отравлений;

✓ передозировки лекарственных препаратов.

Иногда до того, как у больного разовьется кома, на первый план в его состоянии выступают симптомы основного заболевания, т. е. ее причины. Однако зачастую бывает, что отсутствие сознания – это единственный симптом, который можно наблюдать у больного. В таких случаях требуется подробное обследование для выявления фактора, приведшего к развитию комы, и постановки диагноза.

Кома может развиваться в течение разного времени – от нескольких минут до нескольких суток. Во втором случае у больных возможно подробно проследить утяжеление состояния: переход от оглушенности к сопору и далее. Длительно развивающаяся кома характерна для долготекущих хронических заболеваний, например, медленно растущей опухоли головного мозга. В других ситуациях – когда больной утрачивает сознание очень быстро – среди причин следует искать экстренные, например инсульт.

Если больной пришел в себя после комы, он не помнит о том, что произошло, и не может назвать время, в течение которого было нарушено сознание. Некоторые пациенты, которых удалось вылечить, сообщают, что иногда слышали, что происходит вокруг, и с довольно большой точностью сообщают детали разговоров, которые велись возле них. Это означает, что человек не постоянно находился в коме: в результате лечения степень угнетения его сознания колебалась, иногда переходя из полного отсутствия сознания в затемнение сознания, когда человек способен что-то воспринимать.

На первый взгляд кома, при которой полностью гаснет сознание, мало отличима от обморока. На самом деле это не так. Установить наличие комы у больного несложно – его невозможно привести в сознание и вызвать ответную реакцию на внешнее воздействие или рефлексы. При обмороке же привести человека в чувство так или иначе можно, причем в короткий срок и часто даже без помощи медикаментов.

Для удобства и определения тяжести состояния больного реаниматологами предложена классификация комы по трем степеням.

I степень – умеренная кома. Граничит с сопором и обычно встречается в качестве начального периода заболевания или при действии «легкой» причины, например, нетяжелого отравления. При этом на боль человек может среагировать слабой двигательной активностью, но, в отличие от сопора, не подает звуков и не может открыть глаза. У больного ослаблены, но сохранены коленные, роговичные и другие рефлексы, но могут быть усилены патологические рефлексы.

Патологические – это такие рефлексы, при которых организм реагирует на раздражитель противоположным образом, чем в норме. По своей сути, они «антизащитные». Например, при раздражении кожи подошвенной части стопы у здорового человека возникает подошвенный рефлекс в виде сгибания стопы (вытягивание пальцев). Патологический стопный рефлекс проявляется иначе: в ответ на то же действие извне стопа и пальцы разгибаются.

II степень – глубокая кома. Состояние больного утяжеляется, попытки вызвать какие-то рефлексы бесполезны, пациент ни на что не реагирует. Мышцы находятся в состоянии полного расслабления. Единственным признаком жизнедеятельности организма остается работа сердца и органов дыхания, что и обеспечивает продление жизни больному. Тем не менее, уже на этой стадии сердечно-сосудистая и дыхательная системы могут страдать – возможны нарушение ритма и проводимости сердца, появление патологического типа дыхания.

III степень – кома терминальная, или конечная. Сопровождается полным отсутствием рефлексов и мышечного тонуса, тяжелейшими нарушениями дыхания и работы сердца, отсутствием выделения мочи и кала. Присутствует склонность к остановке дыхания, жизнеугрожающим аритмиям, падению артериального давления, что требует перевода больного на искусственную вентиляцию легких и постоянного контроля жизнедеятельности. Из комы III степени больные выходят редко.

Помрачение сознания

Делирий

Делирий – это нарушение сознания, сопровождающееся большим количеством физических и психических симптомов, в первую очередь галлюцинаций, благодаря чему довольно легко распознается у больных.

Это понятие известно большинству людей в связи с широким распространением термина «алкогольный делирий» – «белая горячка». Тем не менее, к такому нарушению сознания может привести не только абстинентный синдром (отмена алкоголя) у алкоголиков.

В качестве причин могут выступать любые факторы, вызывающие расстройство обмена веществ в центральной нервной системе:

✓ кислородное голодание;

✓ недосыпание;

✓ отмена наркотиков при наркозависимости;

✓ инфекционные и другие тяжелые заболевания головного мозга;

✓ тяжелые соматические патологии.

Последнее требует небольшого пояснения. Например, цирроз печени может сопровождаться печеночной недостаточностью, при которой этот орган не выполняет функцию обезвреживания токсинов. Кроме того, разрушение печени приводит к попаданию в кровь тканевых ферментов. Все эти вещества проникают через оболочки нервных клеток и оказывают на них вредное действие, что и становится причиной нарушения сознания.

ИНТЕРЕСНО

Понятие «делирий» – безумство – существует уже более 1,5 тыс. лет. Оно было предложено древнеримским философом и врачом Цельсом для описания состояния больных, страдающих бредом и резкими нарушениями поведения.

Иногда делирий может быть вызван психическими расстройствами – истерией, нарушениями психики у пожилых людей. Также он встречается при шизофрении.

При делирии больного беспокоят галлюцинации. Последние сначала часто проходят стадию иллюзий – когда человек видит (слышит) что-то одно, а воспринимает это по-другому. Например, висящее на вешалке пальто может на секунду представиться стоящим человеком. Галлюцинации при делирии в основном зрительные. Так как они представляются человеку реально увиденными вещами, на фоне галлюцинаций развивается еще один симптом – бред.

Эмоциональное состояние больного резко нарушается: на фоне делирия возможно появление эйфории (чрезмерной радости), или наоборот, страха, чувства угнетенности. У некоторых пациентов отмечаются сенестопатии – ложные физические ощущения. Они могут проявляться в виде боли, покалывания, ощущения тепла или холода; при этом каких-то внешних воздействий на тело или признаков физической болезни у человека нет.

Во время делирия выраженность нарушения сознания может колебаться. Как правило, при его многодневном продолжении в светлое время суток состояние больного несколько облегчается, галлюцинации исчезают и он практически приходит в себя, а вечером и ночью все симптомы обостряются.

Больной ориентируется в собственной личности и обычно в пространстве, однако теряется во времени: не помнит год и месяц, не в состоянии назвать примерное время суток и продолжительность галлюцинаций. При угрожающем характере видений он может быть настороженным и агрессивным, так как обостряется чувство опасности и недоверия к окружающим. В такой период человек способен совершить суицид, напасть на людей, пытающихся оказать ему помощь, и в итоге представляет опасность для себя и окружающих.

Наиболее «безобидным» можно считать так называемый профессиональный делирий. Он сопровождается в основном действиями профессионального характера: человек выполняет или имитирует какую-то работу, которой он занимается каждый день (например, часовщик совершает мелкие движения руками, сходные с таковыми при сборке часов). Резкого двигательного возбуждения и агрессии обычно при этом нет.

Это нарушение нередко сопровождается изменениями в физическом состоянии. У больного появляется повышенное потоотделение, а при алкогольном делирии пот приобретает специфический запах – «старых носков». Вследствие переживаний, вызванных галлюцинациями, может повышаться (иногда оно, наоборот, падает) артериальное давление и ускоряться пульс. Дыхание обычно учащенное. Температура тела изменяется в пределах нескольких десятых градуса. Часто отмечается крупная дрожь в руках или во всем теле.

При делирии больной чаще ослаблен, хотя при угрожающих галлюцинациях под влиянием страха способен совершать действия, требующие огромной физической силы.

Лекарственный, наркотический, алкогольный делирий протекают со сходной клинической картиной, которая была описана выше. Однако есть еще одна разновидность делирия, при которой поведение больных может отличаться. Так называемый мусситирующий делирий встречается у людей с тяжелыми физическими заболеваниями, например, при энцефалите. Больные отрешены от реальности, не реагируют на вопросы, не могут сфокусировать взгляд и, как кажется со стороны, сосредоточены на том, что происходит у них в голове. Они могут молчать, издавать какие-то неопределенные звуки или произносить целые слова, с трудом различимые окружающим. Движения нецеленаправленные, и совершая их, пациент лежит и не пытается покинуть кровать. В основном движутся руки: человек может отмахиваться от невидимой угрозы, сжимать и отпускать одеяло, беспорядочно перебирать волосы. Часто люди, находящиеся в мусситирующем делирии, совершают движения, как бы собирая с себя и постели невидимые пылинки. Для врача, наблюдающего за таким пациентом, появление данного признака тревожно: мусситирующий делирий в большинстве случаев означает риск впадения в кому и говорит о плохом прогнозе.

Некоторые особенности может иметь и инфекционный делирий. Как правило, ему предшествует ухудшение физического состояния. Затем меняется и психический статус больного.

В качестве предвестников делирия за несколько часов до появления основных симптомов могут выступать:

✓ повышенная тревожность;

✓ двигательное беспокойство;

✓ бессонница.

Клиническая картина инфекционного делирия разворачивается очень быстро: из состояния отрешенности и оцепенения больной может перейти к активным и порой непредсказуемым действиям: убежать, перевернуть кровать, разбить окно. Эпизоды инфекционного делирия могут повторяться более двух-трех раз подряд, пока физическое состояние больного не нормализуется. Делириозное расстройство инфекционного происхождения сейчас встречается не так часто: медицина располагает достаточным арсеналом антибиотиков, что редко допускает настолько сильную интоксикацию, чтобы она воздействовала на головной мозг. Тем не менее, раньше его наблюдали чаще, о чем свидетельствуют многочисленные описания не только в научной, но и в художественной литературе – например, делирий у мужчины, страдающего пневмонией, в «Записках юного врача» русского писателя М. А. Булгакова.

Независимо от причины и разновидности, делирий продолжается от нескольких часов до нескольких суток. При стабилизации состояния, когда все признаки нарушения сознания исчезают, человек может по-разному воспринимать произошедшее. Часть больных не помнят о перенесенных переживаниях и поступках, у некоторых сохраняются частичные воспоминания. Обычно пациент размыто вспоминает содержание галлюцинаций, но относится к ним критически, т. е. осознает, что в реальности увиденных вещей быть не может.

Для диагностики делирия могут использоваться не только общие клинические признаки, но и специальные схемы, по которым психическое состояние определяется проведением тестов. Использование тестов и шкал больше распространено в западной психиатрии, но и в нашей стране в последние годы они получили некоторую популярность. Особенно большое значение формализованные шкалы имеют при оценке динамики болезни. Наиболее применимы в практической медицине «Когнитивный тест для больных с делирием», «Шкала определения нарушений при делирии» и «Метод диагностики спутанности». Особое удобство первых двух систем состоит в том, что диагностику можно проводить даже при отсутствии у больного желания или возможности отвечать на вопросы – только по его внешнему состоянию.

Аменция

Аменция, как и делирий, входит в группу помрачений сознания, однако она считается более тяжелой по своим проявлениям. Кроме галлюцинаций, ее характеризует полная дезориентировка больного и сопутствующие расстройства мышления. В отличие от делирия, она не имеет периодов прояснения сознания.

Причинами такого нарушения сознания могут быть те же самые факторы, что и при делирии. Обычно виновниками этого состояния становятся физические заболевания. Во всех случаях появление у больного аменции служит признаком ухудшения в течении болезни и определяет плохой прогноз. Это требует повышенного внимания к больному и усиления терапии. Из психических заболеваний аменция может быть обусловлена психозом.

Развитие нарушения сознания происходит медленно, ему могут предшествовать другие формы помрачения сознания. После того, как больной выходит из этого состояния, в его памяти не остается воспоминаний о произошедшем.

При аменции у больного возможны галлюцинации, однако они не настолько яркие и пугающие, как при делириозном расстройстве. Как правило, образы нечеткие и не сильно беспокоят пациента, хотя какие-то элементы бреда вполне возможны. Усиление галлюцинаций характерно для вечерних часов.

Для того чтобы создать представление о самоощущении больного с аменцией, русский психиатр Е. А. Попов предложил сравнение его восприятия со «взглядом через разбитые очки». Реальность для больного оказывается как бы расколотой на множество фрагментов, соединить которые в одно целое он не в состояниии.

В разговоре больной не понимает обращенной к нему речи, не отвечает на вопросы и не выполняет заданий. Сам говорить может, однако из-за разорванности мышления способен произносить лишь слова, не связанные друг с другом грамматически и по смыслу. Больной проявляет какую-то двигательную активность, однако она обычно представляет собой нецеленаправленные движения в пределах постели или, максимум, комнаты. В связи с этим, опасности для окружающих он не представляет. При тяжелой форме аменции возможны судорожные подергивания рук и ног. Эмоциональное состояние может быть разным и меняться во времени.

Больной полностью дезориентирован. Пребывая в аменции, человек не способен к самообслуживанию, узнаванию знакомых лиц, пониманию речи и всем другим видам осознанной деятельности.

Это расстройство может протекать в трех формах: ката-тонической, галлюцинаторной и бредовой. В первом случае основной чертой аменции является впадение человека в ступор – он не проявляет никакой физической активности, погружен в себя. Во втором больного больше беспокоят галлюцинации. При третьей форме аменции заметны явления бреда, даже при разорванной речи можно уловить какие-то переживания, связанные с нарушением восприятия.

Аменция может продолжаться длительное время – от нескольких суток до нескольких месяцев. Она приводит к физическому и психическому истощению.

Сумеречные расстройства

Это одно из самых таинственных и интересных нарушений сознания в психиатрии, объяснить которое до конца специалисты не могут до сих пор. Сумеречное расстройство представляет собой на первый взгляд невозможное сочетание нарушения ориентации и способности производить привычные действия – ходить, говорить, брать предметы, осуществлять покупки и т. д.

Сумерки в сознании человека возникают внезапно и могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. После того как психическое нарушение проходит, человек ничего не помнит. В сумеречном состоянии больной может, например, покинуть город, совершить убийство, а придя в себя, не помнить, как и где он оказался и что сделал.

Причин сумеречного помрачения сознания относительно немного:

✓ эпилепсия;

✓ последствия повреждений головы;

✓ опухоли головного мозга;

✓ истерия.

В этом состоянии, если рассматривать неклассические формы сумеречных расстройств сознания, человек со стороны иногда воспринимается как здоровый – ходит по улицам, ездит в транспорте и т. д. Но обычно клинические признаки сумеречного помрачения сознания все же заметны.

В большинстве случаев пациенты возбуждены, встревожены, активны, иногда ведут себя агрессивно по отношению к окружающим. Для них характерны пугающие галлюцинации и, как следствие, бред. Больной пытается убежать, защититься либо атаковать человека или предмет, внушающий ему страх.

Как правило, все прекращается так же внезапно, как и началось. Воспоминаний обычно не остается, однако в некоторых случаях больной помнит отдельные моменты. Это становится причиной так называемого резидуального, или остаточного, бреда – когда человек после выхода из сумерек воспринимает часть своих галлюцинаций как реальные и соответственно этому себя ведет.

Если сумеречное расстройство вызвано психическим заболеванием, в поведении больного могут появляться черты театральности (человек скандирует фразы, встает в нелепые пафосные позы) или пуэрильности (пациент коверкает слова, делая их похожими на речь ребенка, просит игрушки и т. д.).

Выявление сумеречных помрачений сознания очень важно для судебной психиатрии, так как агрессия больных может привести к совершению преступлений. В этом случае врачам очень сложно бывает понять, мог человек в этом состоянии отвечать за свои действия или нет. Иногда встречаются больные, у которых в период сумерек сознание помрачено не полностью, они могут частично узнавать знакомых, подавлять в себе позывы к насилию.

В этой ситуации они должны нести уголовную ответственность за свои действия.

Онейроидный синдром

Слово «онейроид» в переводе с греческого – «сон, видение». Родственное ему название синдрома подразумевает состояние, в котором человек видит красочные, фантастические галлюцинации, которые не отличает от реальности, и активно участвует в увиденном.

Онейроидный синдром может проявляться при:

✓ шизофрении (есть даже особая онейроидная ее форма);

✓ психозах;

✓ биполярном расстройстве.

Главный симптом онейроида – это необычные, зачастую очень заманчивые и радостные для больного грезы, которые полностью захватывают человека. Пациент не ориентируется во времени и пространстве, а иногда затрудняется и ориентировка в собственной личности, если человек воспринимает себя как часть того, что он видит (например, больной наблюдает картину райского сада и воображает себя каким-то растением).

Как правило, в онейроиде человек сидит или лежит, глаза могут быть закрыты, на лице – выражение, по которому можно понять эмоциональную направленность галлюцинаций, обычно радость и блаженство. С ним можно заговорить, он охотно отвечает на вопросы о своих видениях. Разговаривая с кем-то, больной может вовлечь собеседника в действие и перенести его образ в свои фантазии, например, гладить вместе с ним единорогов в сказочном лесу или управлять межпланетным космическим кораблем.

Обычно онейроидный синдром впервые проявляется в молодом возрасте. Непосредственно онейроид длится от нескольких часов до нескольких суток, но ему могут предшествовать различные менее резкие расстройства сознания и поведения, которые иногда растягиваются на месяцы и годы. В некоторых случаях это даже становится поводом для обращения к психологу и психотерапевту – человек предъявляет свои жалобы и сообщает опасения о возможном начале какого-то серьезного психического расстройства. После того, как онейроид проходит, в симптоматике еще какое-то время остаются бред, перепады настроения, бессонница и другие нарушения.

ИНТЕРЕСНО

В случае излечения от онейроидного синдрома в памяти человека часто остаются фрагменты или целые картины из увиденного, о которых он с удовольствием рассказывает. Очень часто больные пытаются перенести эти образы на бумагу – нарисовать или описать их.

Во время классического (маниакального) онейроида в видениях преобладают радостные, завораживающие картины. Однако вторая его разновидность – депрессивная – сопровождается противоположными по эмоциональной окраске видениями. Больной может видеть картины техногенных катастроф, стихийных бедствий и т. д. В этом случае соответственно меняется его поведение.

Амбулаторный автоматизм

Амбулаторный автоматизм – неклассическая разновидность сумеречного помрачения сознания, при которой больной, не контролируя и не осознавая себя, по поведению может не отличаться от других людей. Так, человек, впав в такое состояние, способен самостоятельно одеться, выйти из дома, добраться до работы и с большой точностью выполнять профессиональные действия. В момент помрачения он не воспринимает реальность во всей ее полноте, но при этом с ним возможен контакт:

больной может ответить на заданный вопрос, поблагодарить человека, придерживающего для него дверь, и т. д. Иногда в период приступа амбулаторного автоматизма в поведении больного заметна некоторая отрешенность, но не более.

Нарушение сознания может продолжаться до многих суток. После того как больной придет в себя, он, как правило, не помнит о том, что делал и где был. После выхода из амбулаторного автоматизма характерен продолжительный сон.

Среди амбулаторных автоматизмов выделяют разновидности:

✓ фуга – длится очень недолго, максимум 10–15 мин, при этом больному свойственны внезапные бурные действия. Например, сидя на лекции, такой человек может встать и внезапно покинуть помещение;

✓ транс – более продолжительна, она включает более сложные действия и их последовательности.

Совершение активных действий в период ночного сна, называемое сомнамбулизмом, также относится к амбулаторным автоматизмам.

Проявления этого расстройства сознания могут быть незаметны для случайного человека, однако все совершаемые больным действия, в целом правильные, не имеют какой-то системы и цели. Находясь в трансе в течение нескольких дней, больной не может создать видимость полноценной жизни. Внимание родственников обязательно будет привлечено бессистемностью и непоследовательностью его действий.

Спутанность сознания

В психиатрии у больных редко бывают какие-то изолированные расстройства, когда страдает только сознание, внимание, эмоции или другие отдельные компоненты психики. Чаще всего эти нарушения сочетаются между собой, формируя общую картину того или иного заболевания. Некоторые сложные формы спутанности сознания – например, Корсаковский синдром, который будет описан ниже – сопровождаются расстройствами памяти.

По этой причине упоминание о данной группе психических нарушений необходимо. Здесь им дается лишь ориентировочное определение, которое поможет разобраться в сложных формах спутанности сознания. Более подробно, со всеми присущими им особенностями, нарушения памяти будут описаны в главе 6.

Нарушения памяти

Нарушения памяти – это большая группа психических расстройств, которые сопровождают многие физические и психические заболевания. Они могут быть количественными, когда у больного повышается или понижается способность к запоминанию, и качественными, если вследствие болезни происходит искажение смысла воспоминаний.

В частности, количественные нарушения памяти разделяют на три группы:

✓ гипермнезии – состояния, при которых у больного обостряется память;

✓ гипомнезии – расстройства, сопровождающиеся ухудшением памяти;

✓ амнезии – когда больной полностью забывает о каких-то фактах и событиях.

Парамнезии

Парамнезии – расстройства памяти, относящиеся к группе качественных. Первая их разновидность называется псевдореминисценциями. Это такие психические нарушения, при которых человек, страдающий амнезией, «заполняет» выпавший из памяти участок реальными событиями, которые были в его жизни в прошлом.

Конфабуляциями называют расстройства памяти, когда вместо забытых событий пациент сам придумывает воспоминания.

Криптомнезии – последний вид парамнезий – представляют собой замещение событий, когда больной, чтобы заполнить пробел в памяти, использует внешнюю информацию: содержание прочитанных книг, увиденных фильмов, снов.

Корсаковский синдром

Под корсаковским, или амнестическим, синдромом подразумевают сочетание трех симптомов:

✓ нарушение памяти на события, происходящие в настоящем;

✓ расстройства ориентировки во времени и пространстве;

✓ парамнезии.

Синдром может развиваться вследствие:

✓ органических заболеваний (рак головного мозга, тяжелые инфекции и др.);

✓ отравлений;

✓ расстройств кровообращения головного мозга (перенесенные инсульты, ишемия);

✓ повреждения головы;

✓ иногда он возникает при алкоголизме.

Как правило, его диагностируют у пожилых людей старше 50 лет. Молодые страдают им гораздо реже.

Каждый из симптомов имеет свои особенности. Расстройство памяти обычно представлено фиксационной амнезией, больной не может удержать информацию в голове и тем более вспомнить о ней через какое-то время. В наименьшей степени человек запоминает содержание разговоров, чуть больше помнит образы. Однако наряду с тяжелыми нарушениями памяти больной с амнестическим синдромом может запоминать ощущения, связанные с какими-то пережитыми и забытыми событиями. Например, если его приводят в место, где он когда-то пережил радостные ощущения, он, не осознавая этого, приходит в благожелательное расположение духа.

Дезориентация тоже может быть неравномерной. Грубее всего нарушено восприятие времени, более мягкие расстройства отмечаются при ориентации в пространстве, хотя порой, даже месяцами живя в одном и том же месте, больной не может правильно сориентироваться и найти нужное помещение.

Реальные события в памяти заменяются ложными воспоминаниями, которые обычно представлены либо псевдореминисценциями (заполнение пробелов в памяти реальными воспоминаниями из другого времени), либо конфабуляциями (выдуманные больным воспоминания воспринимаются им как реальные).

Как правило, больные с корсаковским синдромом имеют несколько сниженные или ограниченные интеллектуальные способности, становятся более пассивными.

Агнозия

Агнозия – психическое нарушение, при котором наряду с сохраненным сознанием у человека нарушаются разные виды восприятия.

Причиной агнозии может быть любой фактор, способный действовать на кору и подкорковые структуры головного мозга:

✓ травма головы;

✓ отравление;

✓ новообразование и т. д.

В зависимости от того, какой участок коры головного мозга был поврежден и какой вид восприятия пострадал, различают агнозии:

✓ зрительную;

✓ слуховую;

✓ оптикопространственную и другие.

При зрительной агнозии больной не способен узнавать предметы и явления, которые он видит собственными глазами.

Предметная агнозия – ее разновидность – сопровождается нарушением узнавания окружающих предметов. Например, когда больному показывают карандаш, он описывает его цвет, форму, говорит, что этим предметом пишут, однако сказать его название не может. Это расстройство психики развивается при повреждении коры головного мозга в затылочной доле слева.

Зрительная агнозия, или нарушение распознавания предметов, иногда протекает в редкой форме, называемой синдромом Ба-линта. При нем человек не может переводить взгляд с предмета на предмет. Люди с этим синдромом, в частности, теряют способность к чтению, так как им трудно перемещать взгляд по строкам.

Бывает агнозия на лица – прозопагнозия. Видя лицо знакомого ранее человека, пациент не в состоянии сказать, что это за человек, не узнает его, хотя может подробно описать все детали его внешности – цвет глаз, форму бровей и т. д. Причем если внешние приметы знакомого человека описать ему на словах, он легко назовет имя. Прозопагнозия может быть выражена в легкой и тяжелой степени. В самых серьезных случаях больной, глядя в зеркало, отрицает, что видит в нем себя. Агнозия на лица наступает в тех случаях, когда травма или опухоль повреждают затылочную долю головного мозга с правой стороны.

Возможна агнозия в виде нарушения распознавания цвета – человек не в силах определить, какие именно цвета ему показывают. Кроме того, если больному вперемешку дать несколько парных цветных карточек (две желтых, две красных и т. д.), он не сможет разложить их по парам. Также он не может правильно определить разные оттенки одного цвета.

Цветовые особенности при этом виде агнозии перестают ассоциироваться у больного с предметами. Он не говорит, какая окраска у листвы дерева, снега и пр. Агнозия на цвета тоже отмечается при поражении коры затылочной доли головного мозга, но слева.

При еще одной разновидности зрительной агнозии пациенты не могут описать внешние признаки знакомых им предметов. Это явление называют слабостью оптических представлений. При просьбе рассказать о внешних признаках предмета (растения, животного, отвлеченного объекта) больной теряется, так как не может представить себе этот предмет. Так, человек не способен описать, что лягушка зеленого цвета, у нее четыре лапки, на ощупь она скользкая и т. д. Однако иногда он называет другие, не связанные с внешним видом характеристики: что живет лягушка в воде, питается насекомыми и т. д. Слабость оптических представлений возникает при сильном двустороннем повреждении затылочной области с затрагиванием теменной доли головного мозга.

К этой же группе расстройств относят так называемую симультанную агнозию. При этом нарушении психики способность пациента воспринимать зрительные объекты резко уменьшается. Несмотря на то, что у больного все в порядке со зрением, он может одновременно визуализировать только один предмет. Например, если перед ним рассыпать упаковку фломастеров, одновременно он сможет видеть только один и, соответственно, называть признаки (цвет, длину, диаметр) только одного. Точно так же, находясь в комнате, где здоровый человек видит все предметы в целом, больной сосредотачивает свое внимание только на чем-то одном, например столе. Пациент с таким расстройством восприятия может часами искать в комнате какой-то лежащий на виду предмет, тогда как здоровому человеку на это потребуются секунды. За распознавание нескольких объектов отвечает передняя часть затылочной доли головного мозга, поэтому симультанная агнозия наступает при повреждении именно этой зоны.

Отдельно от зрительных агнозий выделяют группу оптико-пространственных расстройств. При этом человек не может воспринять внешние параметры предметов – например сказать, что в комнате находится ближе к нему, а что дальше (нарушение восприятия носит название агнозии глубины).

Агнозия глубины возникает при расположении опухоли в области темени и затылка, а также при ударах по голове в этой же зоне.

Иногда при оптико-пространственном расстройстве пациент теряет способность к объемному, трехмерному зрению. Он наблюдает окружающий мир в двухмерном виде – как на фотографии или картинке. Поражение теменной области головного мозга с одной стороны (например, справа) может вызывать нарушение способности воспринимать предметы, которые человек видит другим глазом (левым).

При слуховых агнозиях у пациентов при нормальном слухе нарушается способность воспринимать какие-то отдельные звуковые феномены. Иногда человек не способен определить, к каким предметам (явлениям, живым существам) можно привязать те или иные звуки. Если дать ему послушать шум переворачиваемых страниц, он не сможет найти ассоциаций с бумагой; точно так же лай не идентифицируется у него как звук, который издает собака, а звук открытого крана не вызывает представлений о воде. Эта форма нарушения восприятия называется простой слуховой агнозией. Вторая ее разновидность носит название слухоречевой – больной не понимает, что именно говорит, обращаясь к нему, врач. При слухоречевой агнозии слова как бы звучат на незнакомом иностранном языке.

Следующая группа агнозий – временные. Больные не способны правильно воспринимать время – субъективно им может казаться, что, например, час пролетел незаметно или длился несколько лет. Существуют также нарушения восприятия движения – акинетопсии – когда человек не может видеть объекты, находящиеся в движении: вращающуюся секундную стрелку часов, идущего человека, падающую со стола ложку и т. д. Обратная этому нарушению особенность восприятия встречается в норме у некоторых представителей животного мира: например, пресмыкающиеся способны воспринимать только движущиеся объекты, в связи с чем предполагаемая жертва, сохраняя неподвижность, может сохранить себе и жизнь.

Среди этой большой группы нарушений восприятия отдельно выделяют соматоагнозию – нарушение способности воспринимать свое тело. Больной не узнает своих рук, ног, не знает, как они расположены. Это расстройство встречается при повреждении больших участков коры головного мозга с правой стороны.

Соматоагнозия включает множество видов. Например, аутотопагнозия – когда человек не узнает половину своего тела или его части (например, отказывается от безымянного пальца, колена, глаза и т. д.). При соматической аллостезии больной уверен, что у него больше частей тела, чем у других людей: два носа, четыре руки и т. д. Как отмечают врачи, чаще всего ощущение множественности пациенты привязывают к левой руке.

Пациенты, страдающие соматоагнозией, иногда не могут определить, в каком положении они находятся, их руки, ноги и т. д. (аутотопагнозия позы). Лежащий человек не воспринимает то, что он лежит, а не сидит и не стоит, и не может повторить за другими определенную позу.

В некоторых случаях больные не способны сориентироваться в правой и левой стороне.

Агнозии могут распространяться и на абстрактные предметы. Так, выделяют анозогнозию – отрицание болезни. Например, человек с полным отсутствием зрения может не осознавать этого огромного дефекта. Также могут вести себя люди с парализованными и даже отсутствующими руками и ногами, пациенты с онкологическими заболеваниями и другими тяжелыми физическими нарушениями.

Двойная ориентировка

Так называют психическое нарушение, при котором больной одновременно и верно, и неверно оценивает окружающее. Например, если такое расстройство развивается на фоне онейроидного синдрома, то больной может правильно воспринимать себя, но неверно (вследствие галлюцинаций и бреда) – окружающую обстановку. Расстройство проявляется при различных поражениях головного мозга, психозах и шизофрении.

Внешне такие больные обычно выглядят спокойно, отрешенно, кажутся погруженными в собственные размышления. Так как в большинстве случаев это психическое расстройство не очень тяжелое, отрешенность можно прервать, заговорив с больным. Если снова оставить его в покое, человек опять сосредотачивается на своих видениях.

Иногда ориентировка больного может меняться со временем: в этом случае он сначала говорит, что находится, например, дома, а на следующий день уверен, что приехал в командировку за границу.

Феномен двойной ориентировки может принимать характер бреда, когда человек вроде бы живет обычной жизнью, однако одновременно позиционирует себя в другой ситуации, например, в качестве знаменитого художника, актера или монарха. Поэтому даже в реальности он ведет себя в соответствии с ложным статусом.

Множественное сознание

Диссоциативные расстройства («dissotiatio» – лат. разделение, раздвоение) объединяют ряд патологических состояний, при которых какая-то психическая функция – память, восприятие личности – становится разобщенной с другими. Отдельная часть личности отщепляется от потока сознания и существует сама по себе.

Определение диссоциативного расстройства довольно сложно для понимания. В качестве самого простого примера можно привести раздвоение личности (или сосуществование более двух личностей в одном сознании). Кроме этого, к основным диссоциативным расстройствам относят так называемую психогенную фугу и психогенную амнезию. Существует еще больше десятка редких и наиболее сложных разновидностей множественного сознания.

ИНТЕРЕСНО

Диссоциативное расстройство, протекающее в виде фуги, возникает обычно после стресса. В этом состоянии человек может внезапно уйти, даже покинуть город или страну, а придя в себя, забыть о прежней жизни и придумать себе другое имя. Это психическое нарушение положено в основу сюжета многих фильмов.

Причиной такого нарушения чаще всего являются расстройства психики:

✓ шизофрения;

✓ психозы;

✓ психологические травмы и т. д.

Легкие формы диссоциативного расстройства могут возникать и у здоровых людей. Например, человек, погрузившись в свои воспоминания, может продолжать правильно выполнять привычные действия – готовить пищу, записывать текст под диктовку и т. д. При этом память выделяется из общей структуры сознания и существует отдельно.

Симптомы диссоциативного расстройства могут быть самыми разными, и для их распознавания порой требуется помощь опытного специалиста. Например, упомянутая психогенная амнезия характеризуется тем, что больной, пережив стрессовую ситуацию или вспомнив о ней, вдруг утрачивает память, хотя общие способности к запоминанию и воспроизведению увиденного и услышанного у него в норме. Такая амнезия часто представляет собой защитную реакцию психики: человек не может вместить в себя осознание травмы, в результате чего его сознание просто выбрасывает определенный пласт памяти.

Диссоциация психики может протекать с чертами, характерными для:

✓ сумеречных помрачений (в виде фуги или транса);

✓ нарушений общего уровня сознания (диссоциативный сопор, кома);

✓ в виде расстройств восприятия (дереализация, деперсонализация).

Это создает дополнительные трудности в истинной трактовке диссоциативного расстройства психики.

Вегетативное состояние

Функция любого органа нашего тела подчиняется сигналам, которые они получают от головного мозга. Для того чтобы все процессы в организме, как физические, так и психические, протекали нормально, важна сохранность всех мозговых структур. Например, ствол мозга отвечает за поддержание жизнедеятельности органов – работу сердца, органов дыхания и т. д. А самая конечная и высокоразвитая его часть – кора – осуществляет все психические функции.

При некоторых заболеваниях большая или меньшая часть коры головного мозга погибает. К этому могут приводить обширные травмы, тяжелые заболевания, отравления, пережитая клиническая смерть и др. В этом случае человек переходит в вегетативное состояние – он жив, его органы работают, он может засыпать и просыпаться, однако в осознании окружающего мира, познании, осмысливании участвовать не способен. Соответственно, диагностика этого состояния очень проста.

Вегетативное состояние может быть временным, если постепенно удается восстановить часть функций коры головного мозга, и постоянным. Обычно если оно продолжается около месяца или более, шансов на улучшение практически нет.

Больные с такой патологией всегда были предметом дискуссии в медицинской этике. В настоящее время считается, что пациент, находящийся в вегетативном состоянии, имеет все права, присущие любому человеку, поэтому таких людей независимо от прогноза лечат и осуществляют за ними уход.

Патологическое опьянение

Как известно, алкогольное опьянение даже в классической его форме может сопровождаться нарушениями сознания. Особенно остро такие нарушения выражены при патологическом опьянении, когда в ответ на прием небольшой дозы спиртного у человека возникает нехарактерная реакция.

Как правило, этот феномен является врожденным и обусловлен особенностями работы ферментов и общим состоянием психики человека. В наибольшей степени он напоминает сумеречное помрачение сознания.

Выделяют две основных формы патологического опьянения. При первой из них, которая называется эпилептоидной, у человека после принятия алкоголя возникает дезориентация, резко ухудшается фон настроения, в результате чего он может становиться тревожным, испуганным и агрессивным по отношению к окружающим. Как правило, такое патологическое опьянение сопровождается активными действиями, часто разрушительного характера.

При параноидной форме патологического опьянения среди симптомов на первое место выступают галлюцинации и бред. При этом в основном человека беспокоят видения тревожного, устрашающего характера. Вступить с человеком в полноценный словесный контакт невозможно, хотя он может произносить отдельные слова и фразы, связанные с увиденным.

После выхода из патологического опьянения у больного наступает полная или частичная потеря памяти о произошедшем.

Расстройства восприятия

Зрительные расстройства

Как известно, 90 % всей информации о внешнем мире человек получает посредством зрения. Поэтому среди нарушений восприятия зрительные расстройства занимают одно из ведущих по значимости мест. Структура зрительного анализатора и психических процессов, связанных со зрением, очень сложна. Психические расстройства этой группы могут иметь разную природу – быть обусловленными физическими (повреждение особых зон головного мозга при заболеваниях или травмах) или психическими причинами (психотические состояния).

Наиболее часто встречающиеся зрительные расстройства представлены агнозиями – неспособностью пациента воспринимать зрительные образы при сохраненной функции зрения.

Кроме этого, нарушения восприятия из данной группы могут проявляться в форме:

✓ гиперестезии;

✓ гипестезии;

✓ галлюцинаций;

✓ псевдогаллюцинаций;

✓ иллюзий;

✓ психосенсорных расстройств.

Каждое из упомянутых нарушений восприятия описано в соответствующем разделе.

Гиперестезия

Под этим определением подразумевают обострение чувствительности по отношению к стимулам, поступающим к органам чувств извне. Гиперестезия может распространяться как на все ощущения, так и на отдельные (слуховые, зрительные) сигналы.

Причины гиперестезии разделяются на две группы – физические и психические. Нередко повышенная чувствительность является спутником заболеваний, протекающих с повреждением спинного и головного мозга, а также нервных окончаний.

Этот симптом может быть при:

✓ полинейропатии;

✓ невралгии;

✓ опоясывающем лишае;

✓ ожогах;

✓ энцефалитах;

✓ наркотическом опьянении;

✓ депрессивных состояниях;

✓ неврозах;

✓ неврастении.

Расстройство чувствительности делится на несколько разновидностей.

Зрительная гиперестезия – это усиленное восприятие оптических сигналов. Такие пациенты говорят, что окружающие краски стали ярче, а свет кажется им более интенсивным, чем обычно. Обыкновенная маломощная лампочка накаливания по силе света может восприниматься ими как солнце. Как правило, повышенная чувствительность быстро приводит к утомлению глаз, человек начинает жаловаться, что свет слишком яркий, стремится больше находиться в темноте. Даже среднее освещение способно вызвать боль в глазах. У людей со сниженным зрением при гиперестезии улучшается его качество, они с большей четкостью различают тени и оттенки цветов.

При слуховой гиперестезии больными обостренно воспринимаются акустические явления. Звуки обычной громкости начинают казаться очень интенсивными, иногда даже причиняют боль.

Например, больные неврастенией жалуются, что во время поездки в транспорте тихое переговаривание пассажиров и шум мотора воспринимаются ими как жуткий рев, а шуршание бумаг в офисе просто оглушает.

Даже слова, произносимые шепотом, слышатся очень отчетливо.

Бывает обонятельная гиперестезия – когда любые запахи кажутся многократно усиленными, вплоть до того, что самые приятные обонятельные ощущения невероятно раздражают. Сходными свойствами обладает и вкусовая гиперестезия.

Часто у больных обостряются ощущения прикосновения к коже и температурное чувство – тактильная гиперестезия. Она чаще отмечается при физических заболеваниях.

Например, легчайшее прикосновение к коже может вызывать боль у человека, страдающего полинейропатией, возникшей вследствие приема алкоголя, недостатка витамина В₁₂ или других причин. Иногда тактильная чувствительность настолько обострена, что больной не может причесаться – при прикосновении к волосам мучительно болит кожа головы.

Среди всех этих разновидностей гиперестезий особенное место занимает гипералгезия – когда при самом посредственном болевом раздражении у пациента развивается сильная ответная реакция, вплоть до потери сознания. Так, обычная внутримышечная инъекция начинает казаться человеку пыткой.

Если же боль возникает в ответ не на болевое, а на какое-то другое воздействие, то такое нарушение называют аллодинией.

Расстройства, сопровождающиеся усилением чувствительности, могут встречаться в столь разнообразных вариациях, что отдельно от основной классификации выделяют еще несколько их видов.

Полиестезия – восприятие одного ощущения как нескольких разных.

Например, если больного с таким нарушением восприятия легко погладить по коже, в месте прикосновения он ощутит не только само поглаживание, но и надавливание, боль, покалывание.

При гиперпатии пациент, получая любое тактильное раздражение, воспринимает его как болевое, и кроме того, не может определить, в каком именно месте оно было нанесено – теряется способность определять место ощущения.

Очень интересное для изучения нарушение восприятия – синестезия. Ее также относят к разновидности иллюзий. При этом больной, получая, например, слуховой сигнал, одновременно воспринимает его как звук или вкусовое ощущение. Так, некоторые больные говорят о «цветном обонянии»: видя предмет красного цвета, они одновременно ощущают, к примеру, запах корицы или другой запах, который у них ассоциируется с этим цветом, возможно, даже незнакомый.

Гипестезия

Это нарушение восприятия, противоположное гиперстезии, и представляет собой снижение чувствительности к внешним раздражителям. Как правило, гипестезия развивается по отношению к тактильным ощущениям, хотя изредка распространяется на зрение, слух и другие чувства. В зависимости от «пострадавших» ощущений, нарушение называется гипоакузия (снижение восприятия звуков), гипосмия (уменьшение чувствительности к запахам) и т. д.

Гипестезия говорит как о заболевании нервной системы, так и о психическом расстройстве.

Последнее может быть при:

✓ тяжелой форме депрессии;

✓ шизофрении;

✓ некоторых формах нарушения сознания;

✓ истерии.

При снижении чувствительности к зрительным раздражителям больные жалуются, что краски окружающего мира утратили прежнюю яркость. Освещение кажется тусклым, недостаточным, иногда у больных даже возникает чувство, что у них внезапно ухудшилось зрение. Все это вызывает соответствующую эмоциональную реакцию.

При гипоакузии пациенты предъявляют жалобы на то, что все звуки стали глуше, иногда они с трудом могут разобрать обращенную к ним речь обычной громкости. Частично теряется способность различать звуковые компоненты между собой, например, отделять шум воды от шелеста страниц.

Если расстройство восприятия распространяется на обоняние и вкус, которые, как известно, связаны между собой, больные говорят о том, что перестали различать вкусовые свойства продуктов. Первый признак этого нарушения – появление привычки пересаливать пищу, потому что она кажется пресной. Вкус еды такие люди сравнивают с ватой или травой, иногда они даже не способны отличить свежий продукт от испорченного.

Иногда при обострении обонятельных и вкусовых ощущений человек перестает переносить не все, а только определенный запах или вкус. Широко известный пример – герой «Мастера и Маргариты» Понтий Пилат, у которого перед приступом мигрени начиналась сильная непереносимость запаха розового масла.

Соответствующие изменения отмечаются при снижении чувствительности кожи. Наиболее легкие тактильные раздражения могут перестать ощущаться вообще, чувство боли притупляется. При некоторых физических заболеваниях нарушается температурная чувствительность. Например, при тяжелой анемии больной может получить ожог даже от безобидной с виду грелки, по случайности заполнив ее слишком горячей водой или долго держа на коже.

Парестезия

Под этим определением понимают спонтанное появление в каком-то участке тела, как правило, руках или ногах, неприятного ощущения покалывания, жжения и ползания мурашек. Несмотря на то, что парестезии часто встречаются при различных психических нарушениях, в основном их вызывают физические причины. Парестезии могут возникать при повреждении периферических нервов – полинейропатии. Кроме того, причиной парестезии может стать ухудшение кровоснабжения в той или иной области тела, например, при малокровии, когда способность крови переносить кислород ухудшается из-за недостатка гемоглобина. В тот или иной момент парестезии случались у любого; самый популярный пример этого нарушения – неприятные ощущения, возникающие после того, как человек «отсидит» ногу.

Анестезия

Психическая анестезия – это полное отсутствие чувствительности к внешним стимулам. Имея те же причины, что и гипестезия, такое расстройство восприятия сопровождается утратой способности чувствовать боль, воспринимать вкусовые, звуковые и другие сигналы. Анестезия может быть частичной, когда теряется лишь часть ощущений (например, только тактильных), или тотальной (полной). Тотальная потеря способности чувствовать встречается лишь в очень тяжелых случаях. При этом человек оказывается как бы отрезанным от внешнего мира, не имея возможности получать из него информацию.

При психической анестезии пациенты обычно вялы, безучастны к окружающему, находятся в тоскливом, подавленном настроении. Впрочем, в других случаях, особенно если нарушение восприятия возникло внезапно, состояние может сопровождаться страхом, негативным аффектом, больные могут впадать в психомоторное возбуждение и панику.

Сенестопатия

Так называют тягостные, перемещающиеся по телу ощущения, которые не связаны с каким-либо физическим заболеванием и носят в основном болезненный характер. В переводе этот термин обозначает «патологическое нарушение чувствительности».

Сенестопатии встречаются при:

✓ абстинентном синдроме (синдроме отмены после приема алкоголя и наркотиков);

✓ при ипохондрических расстройствах;

✓ неврастении;

✓ заболеваниях, протекающих с дисфорией;

✓ шизофрении.

Подобные расстройства восприятия разнообразны, и отличить их от реальных, «физических» жалоб бывает весьма сложно даже опытному врачу. Иногда они проявляются в том, что пациент начинает «чувствовать» какой-то орган: печень, сердце, почку. Помимо этого, легкие сенестопатии могут быть представлены непонятным ощущением какого-то неблагополучия в организме: больной чувствует, что у него «что-то не так», но не может сказать ничего конкретного.

В других случаях сенестопатии приходят как болевые ощущения разной интенсивности: от мучительных, но слабых ноющих ощущений в зубах, голове, животе до достаточно сильных болевых приступов, которые иногда даже становятся поводом для обследования физического здоровья. Отличить их от симптома реального заболевания можно по тому признаку, что эти боли обычно не остаются на одном месте, а мигрируют. В один момент у больного может болеть верхняя часть живота, а через несколько минут боль перемещается, например, в левый бок. Иногда больной вообще затрудняется сказать, в какой части головы, живота, груди возникает неприятное чувство.

Пациенты порой дают очень неоднозначные, экспрессивные характеристики для своих ощущений. Они могут утверждать, что чувствуют, как у них внутри что-то «расслаивается», «ворочается», «натягивается». Иногда особенный, вопиюще необычный характер ощущений даже не позволяет им найти нужных слов для описания. Еще один признак, благодаря которому можно отличить сенестопатии от реальных болей, заключается в том, что в первом случае при приеме обезболивающих лекарственных препаратов эффекта не наступает.

Сенестопатии могут накладывать отпечаток на общее психическое состояние человека. Такие больные становятся тревожны, раздражительны и даже агрессивны, у них нередко появляется страх какого-то физического недуга. С течением времени сенестопатии очень утомляют. Утяжеляется склонность к дисфории, возникают и усугубляются нарушения сна.

Это нарушение восприятия редко бывает эпизодическим. Как правило, неприятные ощущения носят навязчивый характер, повторяясь изо дня в день, и буквально не дают человеку покоя. Чаще эти ощущения определяются в голове, а реже всего – в руках и ногах. Изредка сенестопатии могут протекать вместе с галлюцинациями, хотя обычно эти два нарушения восприятия существуют отдельно.

Фантом-синдром

Фантом-синдром, или фантомные боли, в первый раз были упомянуты в медицинской литературе еще в XVI в. Так называют нарушения восприятия, при которых человек с ампутированной конечностью продолжает ощущать утраченную часть тела и чувствовать в ней боль.

Как показывает практика, та или иная форма фантом-синдрома отмечается почти у половины людей, переживших ампутацию. Кроме того, проявления этого нарушения могут возникать у больных с сохраненными, но парализованными конечностями.

Фантом-синдром может протекать в двух основных формах – с болью и без нее.

Классическим вариантом является первый. Как правило, фантомные боли возникают уже в первые дни и недели после того, как у человека была прооперирована конечность. В более редких случаях их начало может быть отсрочено на более продолжительный период. Изредка болезнь начинается спустя десять, пятнадцать лет после ампутации. Симптомы могут продолжаться многие годы, иногда даже пожизненно, однако обычно через несколько лет болевые приступы становятся реже и слабее.

При фантом-синдроме в ощущениях пациента ампутированная конечность часто сохраняет то положение, в котором она была в момент потери. Так, у солдата, которому во время взрыва оторвало руку, сжимающую автомат, после операции может остаться ощущение, что он по-прежнему держит оружие: он чувствует тяжесть автомата, структуру и гладкость его приклада.

Боль может носить постоянный или периодический характер, беспокоить человека ежедневно или несколько раз в месяц. Характер ощущений также может быть различным – жгучим, колющим и т. д. Неприятное чувство имеет свойство возникать как во всей конечности, так и в ее части.

При продолжительных болевых приступах пациент становится раздражительным, агрессивным или испытывает другие эмоциональные нарушения, соответствующие ощущениями. Иногда у человека возникает явление гиперестезии в ответ на прикосновения к другим, здоровым частям тела.

При фантом-синдроме боль может возникать как сама по себе, безо всяких внешних причин, так и провоцироваться разными факторами: неприятными переживаниями, другими соматическими ощущениями и даже такими, казалось бы, незначительными явлениями, как акт мочеиспускания или глубокий вдох.

Сама боль может иметь особенности, присущие конкретному человеку. Так, например, один пациент, у которого из-за нарушений кровоснабжения в ноге долго не заживали болезненные язвы на голени, из-за инфекции в конце концов потерял ногу. На фоне ампутации у него развился фантомный синдром. Интерес его ситуации заключался в том, что боли, которые он испытывал в отнятой ноге, по месту и силе соответствовали тем, что он чувствовал по поводу уже не существующих язв.

Механизмы возникновения болей при фантом-синдроме до сих пор не выяснены до конца, однако в развитии этого синдрома в первую очередь «винят» проведенную операцию. Считается, что при случайном сохранении части нервных волокон они продолжают передавать сигналы, создавая ощущение присутствия конечности и каких-то физических ощущений в ней. В пользу этой теории говорят успехи по устранению фантомных ощущений, которых иногда удается достичь при повторных операциях или новокаиновых блокадах.

Как правило, ампутированные руки ощущаются больными с большей отчетливостью, чем ноги. При безболевой форме фантом-синдрома человек не испытывает неприятных ощущений в ампутированной конечности, но чувствует ее наличие. При этом на начальных этапах реабилитации, после недавно проведенного оперативного лечения, он может воспринимать ампутированную конечность очень отчетливо. Больной говорит, что отсутствующая рука или нога не отличается от здоровой: ею можно пошевелить, согнуть и разогнуть пальцы. Иногда, забывшись, пациент может попытаться взять ампутированной рукой стакан или опереться на нее о подлокотник, вставая с кресла. Через какое-то время, обычно через несколько месяцев, восприятие потерянной части тела меняется. Например, отсутствующую ногу больной может начать ощущать укороченной, деформированной, с тремя пальцами и коленом, сгибающимся в другую сторону. Как правило, изменение ощущений в отношении ампутированной части тела со временем приводит к тому, что фантом-синдром у данного больного исчезает.

При безболевой форме фантом-синдрома, помимо общих ощущений, у пациентов могут возникать и другие: рука или нога чешутся, потеют, мерзнут.

Как уже упоминалось, фантом-синдром встречается и при параличе. В этом случае человек может ошибочно воспринимать поврежденную часть тела. Например, лежа на спине и не глядя на парализованную ногу, он уверен, что она согнута в колене и свешивается с кровати. Взглянув же на нее, больной убеждается, что она выпрямлена и лежит рядом со здоровой.

Иллюзии

В обывательском значении определение «иллюзия» синонимично слову «заблуждение». Психиатрический термин частично совпадает с этим толкованием. Иллюзии – это расстройства восприятия, при которых больному один объект (зрительный образ, звуки) может казаться совсем другим.

Иллюзии – не только признак психического расстройства, но и возможный вариант нормы. Например, очертания какого-то предмета в полутемной комнате могут напоминать живое существо или человека, а ложка, опущенная в стакан, наполненный водой, на границе воды и воздуха кажется искривленной. Так называемые физические иллюзии – т. е. обусловленные физическими законами (явление преломления света при переходе из одной среды в другую в предыдущем примере с ложкой) – положены в основу многих популярных фокусов.

Выделяют так называемые физиологические иллюзии – нарушения восприятия, связанные с особенностями работы организма. Например, если человек сначала съест конфету, а затем какой-то сладкий фрукт, то этот фрукт покажется ему кислым, потому что содержание сахара в нем меньше, чем в конфете, и вкусовые рецепторы, «сравнивая» сладость данных продуктов, дадут информацию об этой разнице соответствующим ощущением.

Кроме физических и физиологических иллюзий, выделяют еще так называемые психические, которые наиболее интересны в контексте нашей темы. Они возникают на основе изменения психических процессов человека и, как правило, отражают его эмоциональный фон, настроение и мысли в данный момент. Например, грибник, часами бродя по лесу и погруженный в свои «грибные» мысли, может случайно принять за желанный объект сухой листок или кусочек дерева. При психических расстройствах, сопровождающихся тревогой, человека могут беспокоить другие образы: какие-то побочные звуки в доме он принимает за шум пробравшихся в квартиру грабителей и т. п.

Существует разновидность психических иллюзий, называемая парейдолической. Она более сложна, чем обычные иллюзии, и встречается у больных в начальном периоде «белой горячки», на ранних стадиях обострения шизофрении и психоза. В этом состоянии больной, глядя на рисунок линолеума или скатерти, может видеть в нем изменение картинки, движущиеся объекты, в том числе одушевленные. Известно множество случаев, когда люди, воспринимая это нарушение как норму, «смотрели мультики», часами глядя на обои. Появление таких иллюзий требует немедленного врачебного вмешательства.

В зависимости от того, какой вид восприятия оказывается нарушенным, различают зрительные, слуховые, тактильные и другие виды иллюзий. Чаще всего у людей, больных и здоровых, бывают зрительные иллюзии.

Галлюцинации

Пожалуй, это один из центральных симптомов психиатрии, который всегда вызывал неподдельный интерес у ученых. В отличие от иллюзий, галлюцинации никогда не встречаются у здоровых людей. Они являются симптомами либо психотических расстройств (шизофрения, делирий), либо интоксикаций (наркотической, алкогольной, отравления токсическими веществами, токсинами бактерий при тяжелых инфекционных заболеваниях).

Пациенты, зная, что присутствие галлюцинаций говорит о ненормальном состоянии психики, иногда могут скрывать или маскировать их наличие. Для таких случаев существует перечень косвенных признаков, по которым можно установить, галлюцинирует человек или нет.

Итак, при галлюцинациях у больного появляется склонность к уединению, возможно изменение его отношения к окружающим – появление негативизма или наоборот, подчеркнуто вежливого обращения (особенно если пациент понимает, что у него подозревают наличие галлюцинаций). Иногда в момент галлюцинаций у больного меняется мимика: он внезапно замолкает, может без причины улыбаться, смеяться либо выказывать признаки страха или других эмоций. Если человек уверен в том, что он один, можно услышать, как он разговаривает сам с собой. При зрительных галлюцинациях бывают неожиданные движения: человек отмахивается от невидимых врагов, подставляет ладони, держа в руках воображаемый предмет и т. д.

ИНТЕРЕСНО

Среди всех галлюцинаций большой интерес представляют искусственно вызванные. Например, при симптоме Рейхардта, если больному дать чистый листок бумаги и попросить прочитать то, что там написано (т. е. вызвать, спровоцировать галлюцинацию), он действительно увидит там текст и будет его «читать».

В отличие от иллюзий, имеющих свой субстрат (человек принимает один реальный объект за другой), галлюцинации лишены такого субстрата – зрительные, слуховые и другие образы возникают безо всяких предпосылок, сами по себе. Схематичный пример: больной с иллюзией может увидеть монету вместо лежащей на земле пробки от лимонада и тут же убедится в своей ошибке, а пациенту с галлюцинациями не нужна пробка для того, чтобы увидеть эту самую монету. Кроме того, он остается уверенным в ее реальности.

При галлюцинациях у пациентов отсутствует критика к своему состоянию. Это значит, что в любой момент болезни человек верит в то, что существующие в его воображении вещи есть на самом деле: часто он может потрогать их, ощутить их свойства и т. д. Отсутствие критики становится причиной того, что галлюцинирующего человека невозможно переубедить и заставить поверить в вымышленность его видений. При попытках переубеждения у больного появляется недоверие к окружающим, что и становится причиной частого сокрытия симптома.

Существует очень много разновидностей галлюцинаций. Их делят на группы по различным принципам.

Во первых, в зависимости от органов чувств, через которые пациент воспринимает ложную информацию, галлюцинации бывают:

✓ зрительными;

✓ слуховыми;

✓ вкусовыми;

✓ обонятельными;

✓ тактильными;

✓ висцеральными (связанными с внутренними органами);

✓ смешанными.

Это разделение достаточно просто для понимания.

Как правило, в качестве объекта зрительных галлюцинаций обычно выступают либо знакомые люди, либо нереальные. При этом нереальные люди могут по-разному выглядеть и находиться в любом возрасте (пожилой больной с шизофренией может «видеть» свою жену в том возрасте, в каком она была в день их знакомства, хотя на момент болезни она давно умерла). Иногда пациенты наблюдают сами себя – эти случаи галлюцинаций психиатры называют аутоскопическими.

Видения могут быть неподвижными, как бы застывшими на картинке, или двигаться: подходить к больному, жестикулировать, подавать ему знаки и т. д.

Слуховые галлюцинации представляются человеку любым шумом, чаще человеческой речью. При этом голос может быть знакомым или незнакомым, мужским или женским и произносить слова различного содержания – от новостей мировой политики до угроз и призывов к суициду. Иногда голоса обращаются к человеку, но могут существовать как бы отдельно от него, обсуждая его действия и мысли и постоянно давая советы (комментирующие галлюцинации). Так, больной может рассказывать, что голоса будят его с самого утра, начиная обсуждать его выражение лица и позу во время сна; а до того, как он встанет с постели, успевают поделиться впечатлениями от увиденных им снов и планов на день. Похожая на эти, группа антагонистических галлюцинаций отличается тем, что несколько голосов, обсуждая человека, постоянно спорят о том, хорошие поступки он совершил или плохие, надо его наказать или поощрить.

Если пациент имеет зрительную галлюцинацию, но объект находится не перед ним, а за пределами поля зрения, такую ее разновидность называют экстракампинной. Например, человек может «видеть», что у него за спиной стоит сказочный персонаж, и описывать его действия.

Довольно мучительными для человека бывают тактильные галлюцинации. Обычно они выражаются в ощущении ползания по телу или внутренностям насекомых. Кстати, такие больные зачастую сначала обращаются к врачам терапевтических специальностей, полагая, что их ощущения могут быть вызваны физическими причинами, например наличием паразитов. Иногда тактильные ощущения принимают более причудливую форму: бывают больные, которые утверждают, что чувствуют жжение в лице, потому что сейчас, в данный момент, инопланетяне со своего космического корабля прожигают его лазером.

При обонятельных галлюцинациях человека преследуют определенные запахи, которые могут как существовать в реальности (обычно это какие-то негативные ощущения – запах разложившегося трупа, жженой резины, фекалий), так и быть придуманными больным.

Возникающие очень редко вкусовые галлюцинации, как правило, представляют собой ощущение во рту, которое не меняется при приеме пищи. Так, у человека все продукты могут иметь вкус мороженого, консервов, а при некоторых формах шизофрении и каких-то необычных вещей – медных проводов, собачьего мяса и т. д.

Висцеральные галлюцинации сопровождаются неприятными ощущениями во внутренних органах. Их необходимо отличать от описанных выше сенестопатий. Отличие состоит в том, что сенестопатии представляют собой изолированно ощущаемую боль, жжение и проч., не связанные с каким-то предметом. При галлюцинациях же человек не только ощущает боль, но и «знает» о ее причине. Так, он может утверждать, что в его черепе живет двухметровая оранжевая змея, которая днем свивается в клубок, а по ночам поедает мозг, перегрызает сосуды и через ухо выбирается наружу.

По сложности все галлюцинаторные расстройства группируются на элементарные, простые и сложные.

Элементарные галлюцинации – это отдельные образы, которые не несут содержания и существуют очень кратковременно: цветные сполохи, шумы, чувство прикосновения к коже и т. д. Элементарные зрительные галлюцинации называют фотопсиями (чаще всего больные видят их как вспышки), слуховые – акоазмами (представлены звоном, шелестом, окликом больного по имени и т. д.).

Простые галлюцинации могут быть более многогранными, но воспринимаются только одним органом чувств. Классические «голоса в голове» при шизофрении – пример простой слуховой галлюцинации.

Наконец, третья разновидность этой группы расстройств восприятия – сложные галлюцинации – появляется со стороны сразу нескольких органов чувств и обладает сложной структурой. При сложной галлюцинации больной, например, видит кошку, слышит ее мурлыканье, ощущает пальцами ее шерсть.

Отдельно от других классификаций выделяют еще четыре вида галлюцинаций.

Функциональные галлюцинации отличаются тем, что они возникают только на каком-то определенном фоне. Например, при взгляде на поверхность открытой воды человек начинает видеть русалок, а на фоне шума двигателя слышит обращенные к нему голоса.

При так называемых доминантных галлюцинаторных расстройствах больной наблюдает образы, связанные со значительным событием в жизни или травмой. Например, переживший автомобильную аварию может снова и снова возвращаться к ней, слыша шум тормозов, ощущая удар и боль, видя соответствующие картины.

Последние две разновидности галлюцинаций – гипнагогические и гипнопомпические – соотносятся со сном. При этом первые отмечаются в период засыпания, а вторые – в период пробуждения.

Псевдогаллюцинации

Предыдущий раздел ознакомил читателя с понятием и особенностями разных видов галлюцинаций. Тем не менее, помимо всех перечисленных классификаций галлюцинаций, есть еще одна – деление этих расстройств на истинные и ложные, или, как их еще называют, псевдогаллюцинации. Правильное определение вида галлюцинаторных нарушений помогает в точной диагностике состояния пациента.

Понять отличие между галлюцинациями и псевдогаллюцинациями довольно несложно. Для первых свойственно то, что различные объекты, которые видит, слышит или чувствует больной, находятся в составе окружающего мира. Человек воспринимает их так же, как и остальные предметы, находящиеся вокруг. Иными словами, галлюцинация для такого больного является продолжением реальности и сливается с ней: гном входит в комнату и усаживается на реальный стул, галлюцинация в виде человеческой фигуры перебирает реально существующие вещи пациента и т. д. Эта разновидность галлюцинаций обычно служит признаком экзогенного, т. е. обусловленного внешними факторами, психотического расстройства.

В отличие от них, псевдогаллюцинации проецируются не во внешний мир, а как бы находятся в голове у больного. Кроме того, они не настолько реалистичны, как истинные, и даже наблюдая их, больной чувствует разницу между возникшими в голове образами и реальностью. Эти нарушения лишены и естественной реакции на них. Если при галлюцинации, увидев монстра, человек испытывает страх и кидается в бегство, то в этом случае видение не вызывает ожидаемых эмоций.

Для псевдогаллюцинаций характерно такое свойство, как «чувство сделанности» – у человека возникает ощущение, что тот или иной образ навязан ему извне, кем-то другим. Он не сам видит человеческие силуэты – их ему показывают, и не сам слышит в голове голоса – ему дают их послушать.

Исходя из вышеперечисленных признаков, псевдогаллюцинации сопровождаются куда менее заметными внешними проявлениями, чем истинные. В ряде случаев человек может вообще не подавать вида во время ложных галлюцинаций, и его поведение никак не изменяется. Псевдогаллюцинации характерны для шизофрении.

Психосенсорные расстройства

Психосенсорное расстройство – это нарушение восприятия, при котором больной начинает неверно распознавать внешние свойства предметов и их расположение относительно друг друга. Причиной этого может служить любой фактор, оказывающий непосредственное повреждающее действие на головной мозг: сильное повреждение головы, внезапное нарушение кровоснабжения головного мозга (инсульт), инфекция. Кроме того, подобные явления встречаются при шизофрении. Такие изменения обычно преходящи и проходят через промежуток времени от нескольких минут до нескольких часов.

ИНТЕРЕСНО

При мигрени, эпилепсии, тяжелых вирусных заболеваниях может возникать особое состояние, названное в честь всемирно известной сказки английского писателя Льюиса Кэролла – «синдром Алисы в стране чудес». Он представляет собой совокупность психосенсорных расстройств: больные воспринимают окружающее подобно Алисе, упавшей в кроличью нору и оказавшейся в причудливо искаженном мире.

Среди психосенсорных расстройств выделяют несколько видов.

Метаморфопсии – нарушения, при которых все объекты внешнего мира кажутся либо очень мелкими (микропсия), либо гигантскими (макропсия). Кроме того, может меняться их внешний вид – они выглядят удлиненными, растянутыми вширь или деформированными. Иногда картинка кажется находящейся либо очень близко, либо на огромном расстоянии.

Аутометаморфопсии сопровождаются такими же изменениями, но в отношении собственного тела или его частей. Человек может казаться сам себе огромным или крошечным, с нелепо измененной головой, руками, ногами.

В психосенсорные расстройства некоторые специалисты включают дереализацию, деперсонализцию, нарушения восприятия информации и некоторые другие, более редкие феномены.

Дереализация

Дереализация – это разновидность психосенсорного расстройства, при которой больной начинает ощущать себя находящимся отдельно, отчужденным от происходящих событий и окружающей обстановки. При этом человек часто характеризует свое состояние двумя словами: мир изменился.

Все, что окружает пациента, кажется ему нереальным, измененным. Предметы, давно знакомые, имеют непривычные свойства, поведение людей кажется неестественным, собственные вещи – чужими. Иногда атмосфера, в которую погружается при этом расстройстве пациент, начинается казаться ему необыкновенно долгим сном.

Отчуждение может распространяться как на все окружение, так и на отдельные его элементы, например, только зрительные образы или только звуки.

В тяжелых случаях дереализация протекает с изменениями в восприятии настоящего момента – человек перестает воспринимать ход времени, не отличает вчерашний день от сегодняшнего.

Деперсонализация

Деперсонализацией называется психосенсорное нарушение, при котором у больного появляется отчуждение по отношению к собственному телу и личности, «нарушение схемы тела». Это расстройство может возникать отдельно или сочетаться с дереализацией.

При деперсонализации нарушается взаимодействие человека и его Я. В одних случаях больной ощущает самого себя расщепленным, неполноценным, в других отчужденными кажутся его поведение или эмоции.

Если при дереализации возникает чувство измененности окружающего мира, здесь человек воспринимает измененным самого себя. Деперсонализация может протекать весьма болезненно в том плане, что пациента сильно беспокоят произошедшие с ним перемены. Такие люди, как правило, пытаются разобрать ситуацию, понять причину нарушений и восстановить свое прежнее состояние. Обычно больные подолгу перечисляют свои жалобы, советуются с другими людьми о том, как им следует поступить и как можно себе помочь.

В состав этого расстройства входит множество признаков. Иногда человека начинает беспокоить ощущение исчезновения части мыслей, настроений, принципов – он считает, что стал примитивнее, схематичнее устроен или часть его личности была каким-то образом заменена на другую. Эмоциональный фон становится как бы приглушенным, больной испытывает меньше ощущений и лишается возможности чувствовать оттенки эмоций. Меняется восприятие зрительных и слуховых образов: пациент видит все «как через мутное стекло», а слышит «как через подушку» – все ощущения, получаемые посредством органов чувств, притупляются. В некоторых случаях возникает ощущение, что мыслей в голове будто бы стало меньше, человек чувствует себя заторможенным и глупым.

Иногда страдает память, снижается способность воспринимать новую информацию. Находясь в состоянии деперсонализации, из-за отрешенности пациент порой даже не может понять, какое у него в тот или иной момент настроение.

Восприятие новой информации как знакомой

Говоря о восприятии информации, можно относить его нарушения как к расстройствам памяти, так и к дефектам восприятия. Нарушение распознавания нового, при котором оно воспринимается как уже знакомое, широко известно под названием дежавю. Тем не менее, этот термин включает лишь часть неправильных восприятий информации. Под дежавю понимают ощущение уже виденного. Кроме этого, существуют нарушения восприятия информации, при которых чувство «знакомости» распространяется на незнакомые звуки или слова, ощущения и события.

Экстрасенсорная перцепция

Так называется способность человека получать информацию о любых объектах без использования собственного зрения, слуха и других органов чувств. Считается, что подобный дар помогает «почувствовать» человека на расстоянии, описать его внешность, то, что он делает, в каком настроении находится и т. д. С помощью этой же способности можно найти потерянный предмет.

Экстрасенсорная перцепция относится к разряду гипотетических паранормальных способностей человека, возможность реального существования которых широко обсуждается в эзотерической литературе и мистических культурах. Зачастую эти явления приписываются себе психически больными людьми; на фоне некоторых психических расстройств люди начинают верить, что обладают каким-то особенным даром. Состояния, которые обусловливают подобные мысли, примерно одни и те же для больных, считающих себя способным к телепатии, астропроекции, прекогниции и другим феноменам, которые будут описаны ниже. Это обычно проявления галлюцинаций и бреда, сопровождающих шизофрению, делирий и другие расстройства с подобной симптоматикой.

Говоря о паранормальных явлениях, нельзя привести ни одного примера, научно подтверждающего истинность утверждений о сверхспособностях людей. Однако никто не станет отрицать гипотетическую возможность обладания человека каким-то необъяснимым даром. В конце концов, человеческий разум постиг далеко не все явления реально существующего мира, и мы не можем претендовать на всезнание. Для каждого из видов паранормальных способностей будет приведено определение и при необходимости краткая характеристика.

Телестезия

Это понятие включает обобщенную группу сверхъестественных возможностей человека узнавать информацию об объекте, не видя его и не используя собственные органы чувств. В него входят телепатия, экстрасенсорная перцепция и некоторые другие способности.

Прекогниция

Прекогниция – это способность узнавать информацию, которая произойдет в будущем, не используя при этом свои наблюдения, логическое мышление или принципы статистики. Иными словами, при помощи способности к предсказанию можно узнать будущее отдельных людей, неодушевленных объектов, а также предвидеть стихийные бедствия, катастрофы, социальные перемены и т. д.

Астропроекция

Под этим термином подразумевают способность человеческой души (астрального тела) покидать физическое тело и перемещаться в любых направлениях.

Возможность астропроекции всегда широко обсуждалась, в связи с чем в некоторых странах существовало поверье, что душа отделяется от тела и путешествует, когда человек засыпает, поэтому он видит сны. По той же причине считалось, что если резко разбудить спящего, душа может не успеть вернуться в тело и тогда человек умрет.

Аутоскопия

Аутоскопией называется способность человека наблюдать со стороны собственное тело. Этот феномен в наибольшей степени привязан к психическим расстройствам, нежели остальные. Обычно он является формой деперсонализации. При аутоскопии пациент временами внезапно ощущает легкость в теле, у него возникает чувство, что его сущность разделяется и сознание перемещается в воздухе. Иногда подобное явление возникает при травмах головы или росте опухоли в теменной и затылочной долях головного мозга.

Телепатия

Так называют явление передачи информации (мыслей, чувств) на расстоянии другому человеку. Несмотря на то, что этот термин существует уже более века и многие пытались доказать возможность телепатии, научно обоснованных доказательств о ее существовании нет и по сей день. Мистики не исключают возможность телепатического общения людей с животными.

Телекинез

Говоря о телекинезе, в основном подразумевают способность человека перемещать предметы силой мысли. Однако это понятие более широко, телекинез включает не только перемещение, но и другие воздействия: нагревание холодной воды, изменение формы объектов, а также левитацию и т. д. Обычно в ходе экспериментов выясняется, что телекинез – всего лишь ловкий трюк.

Расстройства мышления

Расстройства темпа мышления

Нарушение темпа мышления способно протекать в двух основных формах – ускорение и замедление. Каждая из этих форм может встречаться в более или менее выраженном виде, что косвенно отражает тяжесть заболевания: чем в большей степени проявляется расстройство, тем тяжелее психическое, а иногда и физическое состояние больного.

Ускоренное мышление

Скорость мышления – это индивидуальное свойство, отражающее количество ассоциаций, возникающих за единицу времени. Она несколько различается у разных людей и в некоторой степени зависит от интеллектуального развития индивида. Скорость мышления относится к тренируемым факторам, т. е. может меняться в присутствии регулярных умственных нагрузок и, соответственно, немного замедляться при их длительном отсутствии.

Под ускорением мышления подразумевают увеличение количества ассоциаций за единицу времени. Патологическое ускорение мышления характерно для психических расстройств. Наиболее часто этот феномен наблюдают у больных с маниакальными состояниями и у тех, кто находится в гипомании. В частности, оно встречается в соответствующую фазу маниакально-депрессивного психоза. Кроме этого, такое расстройство характерно для больных с некоторыми формами шизофрении, например, циркулярной. При этом симптом наиболее ярко проявляется в самом начале болезни и может быть одним из первых признаков подобного расстройства. Иногда ускорение мышления может быть признаком отравления или распространенного инфекционного процесса в организме.

Главная особенность пациента, страдающего таким нарушением, состоит в динамичном нарастании скорости мыслительных процессов, что проявляется многоречивостью и склонностью к смене идей и суждений. Мысли в голове больного рождаются спонтанно, сами по себе, при этом он не подстегивает мыслительный процесс и не может никак на него воздействовать. Все эти изменения происходят помимо воли человека. Наряду с облегчением мышления, идет частая смена одной мысли на другую, при этом возникающие образы могут быть спонтанными, отвлеченными и никак не связанными с окружающей обстановкой.

Для этого расстройства характерно настолько быстрое и изменчивое течение мыслительных процессов, что человек просто не успевает «додумать» одну мысль, как уже приходит следующая. Поэтому если прислушаться к речи больного, можно заметить, что все его высказывания являются крайне поверхностными, пациент не может глубоко судить о какой-то проблеме и длительно обдумывать один предмет. По этой причине ускоренное мышление, которое, на первый взгляд, является позитивным моментом, не может сопровождаться успехами в обучении и усвоении новой информации. Если такое расстройство возникает у ребенка или подростка, у него наряду с повышением общей умственной и речевой активности происходит резкий спад в учебе. Читая или слушая незнакомый учебный материал, он часто отвлекается и не может освоить программу. Ему очень трудно сосредоточиться на запоминании, так как сильно мешают постоянно возникающие ассоциации. В том случае, когда профессиональная сфера больного связана с умственной деятельностью, его способности как работника тоже начинают страдать. Малопродуктивное мышление наряду с высокой отвлекаемостью могут сделать человека практически неспособным к полноценной работе.

При отравлениях и инфекциях параллельно с ускорением мышления нарастает утомляемость. Нервные процессы быстро истощаются, при этом чем больше скорость мышления у больного, тем быстрее он устает. Речь таких людей обладает характерными для расстройства особенностями, однако долго говорить они не могут. Большую часть времени пациенты проводят в молчании, имея при этом отрешенный вид; все переживания, связанные с возникающими и меняющимися образами, они носят в себе. Со стороны это можно заметить по меняющейся мимике.

Общие особенности речи больных, находящихся в состоянии ускоренного мышления, заключаются, во‐первых, в увеличении ее темпа. Больной начинает разговаривать гораздо быстрее, чем обычно; иногда темп речи настолько увеличивается, что она становится «захлебывающейся»: больной проглатывает окончания, не договаривает слова до конца, неправильно строит предложения, не завершает начатых фраз. Больные жалуются, что в их голове возникает так много мыслей, что они не успевают все их договорить. В своих высказываниях человек постоянно перескакивает с одной темы на другую, иногда может возвращаться к уже сказанному, пытаясь вести сразу несколько тем. В особенно тяжелых случаях речь представляет собой отдельный набор фраз и слов – когда больной старается озвучить все возникающие образы, однако времени хватает только на отдельные фрагменты. В таких ситуациях смысл сказанного уловить бывает невозможно.

Темы, которые начинает пациент, не связаны между собой общей идей или понятными ассоциациями, но могут выбираться по созвучию, или в зависимости от того, что человек видит вокруг себя, или случайным образом.

При нерезко выраженном нарушении больной бывает довольно адекватным в общении, у него можно собрать необходимую информацию, дать какие-то пояснения и т. д. Если остановить пациента и обратить его внимание на ошибку, допущенную в суждениях, он сразу ее исправит. Кроме того, его бывает несложно вернуть к прежнему объекту рассуждений, от которого он отвлекается, хотя удержать внимание надолго обычно не удается. Это бывает невозможно лишь при маниакальном состоянии, когда человек негативно реагирует на любые попытки его прервать.

При неврологическом и психическом обследовании таких больных, в скорости их реакций не заметно особенного преобладания над здоровым человеком. Если проверить скорость его реакции на свет или звук, она может быть даже запаздывающей, в первую очередь потому, что внимание часто отвлекается от процесса обследования.

Ускорение мышления во многих случаях сопровождается определенными эмоциями. В большинстве ситуаций это нарушение ассоциировано с позитивным аффектом и протекает на фоне веселья и приподнятого настроения.

Это бывает особенно заметно при маниакальных состояниях и циклотимии.

Несмотря на то, что в умственном плане пациенты оказываются не вполне полноценными, иногда они склонны делать правильные замечания и давать комментарии, которые, как кажется, требуют большого ума и наблюдательности. Это происходит потому, что быстрая переключаемость и наблюдательность позволяют им выборочно замечать мелкие, незначительные вещи. У больных могут изменяться особенности обращения с окружающими. Нередко они проявляют язвительность и злое остроумие. Кроме того, иногда они становятся беспардонными, бестактными и навязчивыми.

ИНТЕРЕСНО

Способность к ускоренному мышлению может проявляться не только при психически заболеваниях. Например, этот феномен может возникнуть на первой стадии алкогольного опьянения, когда в головном мозге процессы возбуждения преобладают над процессами торможения.

Крайне выраженная степень ускорения мыслительных процессов называется скачкой идей. Больной настолько быстро переходит с одной темой на другую, что уследить за ними бывает очень трудно. Человек произносит много разных, грамматически не связанных слов. Это вызывает большие затруднения в диагностике, так как речь аналогичным образом выглядит при разорванности и бессвязности мышления. Здесь больного отличает ускоренный темп речи и небольшая связь между словами.

Ускоренное мышление разделяется на несколько разновидностей. Во‐первых, выделяют нарушение, богатое и бедное образами. В первом случае больной пользуется большим арсеналом слов и выражений, а мысли могут сменять друг друга не повторяясь.

Во втором основной чертой становится ускоренное произношение слов. Высказываемые мысли и идеи в основном имеют сходство по звучанию, а не отдаленным и сложным ассоциациям. Богатство образов больше характерно для маниакального состояния, бедность – для шизофрении.

Следующая разновидность нарушения – уже упомянутая речевая скачка идей, которая может быть признаком маниакального состояния, шизофрении и кататонического возбуждения. Кроме этого, выделяют так называемую немую скачку идей, или ментизм. Этот симптом имеет особенности, отличающие его от других форм ускоренного мышления, и будет описан в одном из следующих разделов.

Наконец, последняя форма этого нарушения называется вихревой спутанностью. Под этим понятием подразумевают расстройство с наиболее выраженным увеличением скорости мыслительных процессов, когда больной не в силах остановить стремительный поток мыслей и не успевает отразить это в речи.

Замедленное мышление

При замедленном мышлении у больного происходит затормаживание построения ассоциаций. При этом человек теряет возможность переживать мысли, воспоминания и образы с обычной скоростью; помимо этого, происходит снижение способности к новаторству, формированию новых мыслей и идей.

Если ускорение мышления может остаться для самого больного практически незаметным, то замедление его темпа обычно сразу становится очевидным. Пациент может предъявлять жалобы на то, что в последнее время ощущает себя более глупым и заторможенным, особенно если его профессиональная деятельность связана с умственными нагрузками.

Причин такого расстройства бывает множество, причем как физического характера, так и действующих со стороны психики. Иногда заторможенность проявляется при длительных хронических заболеваниях, астенизирующих больного, а также после оперативных вмешательств, черепно-мозговых травм. Кроме этого, она может быть вызвана воспалительным процессом в головном мозге, ростом опухоли, развитием болезней с преобладанием атрофических процессов в головном мозге. Самый яркий пример таких заболеваний – болезнь Альцгеймера.

В качестве основного психического заболевания, приводящего к такому симптому, выступает депрессивное состояние. Однако заторможенность также возможна и при некоторых формах шизофрении.

Один из первых признаков, проявляющихся при замедлении мышления, – небольшое замедление речи и задержка при ответе на вопросы и попытках сформулировать мысль. Эта задержка может составлять до нескольких минут. У больных с кататонической шизофренией иногда отмечается симптом «последнего слова»: в присутствии человека, задающего больному вопросы, он сохраняет молчание, а после того, как тот уйдет, начинает отвечать.

Окружающие и сами больные могут замечать, что им стало труднее подбирать слова. В разговоре они часто пользуются одними и теми же формулировками, не в силах придумать подходящих ассоциаций и синонимов для того или иного слова. Помимо всего этого, заторможенному мышлению характерно такое свойство, как «застревание» на одном образе. Человеку очень сложно переключаться с одной мысли на другую, мышление как бы задерживается на определенных моментах. В связи с этим, при беседе больного довольно трудно заставить переключиться. Это явление называется моноидеизм. Оно означает, что человек, страдающий этим нарушением, с трудом переходит от одной темы разговора к другой. Обсуждая тот или иной предмет или явление, больной в своей речи вращается исключительно вокруг узкого диапазона понятий, непосредственно его касающихся. При этом перейти на смежную тему бывает сложно, и при попытках переключить пациента он стремится снова вернуться к тому, о чем только что думал.

Затруднения в мышлении приводят к быстрому утомлению, особенно когда от больного требуется ускорение реакции. В некоторых случаях даже банальный обход, при котором врач задает несколько вопросов, может стать для человека настоящим испытанием. Пытаясь ускориться и ответить на все вопросы, пациент испытывает большую волевую нагрузку и быстро психически истощается.

При заторможенности человек теряет способность к длительному последовательному повествованию. Ему сложно формулировать предложения, он не может сместиться с одного этапа рассказа на следующий. В его высказываниях замедлена последовательность, они могут казаться растянутыми во времени и по смыслу. Бывает, что больной даже не способен рассказать какой-то короткий эпизод из собственной жизни, так как не может подойти к логическому завершению рассказа и не доводит мыслей до конца. Это говорит о том, что помимо скорости мышления страдает и его направленность.

Заторможенность мыслительных процессов может встречаться и как отдельный симптом, и вместе с другими. Например, она часто сочетается с замедленностью речи, снижением скорости эмоциональных реакций и движений, помутнением сознания.

Это нарушение нередко имеет особую эмоциональную окраску. Воспринимаясь человеком негативно, оно, как правило, сопровождается отрицательными эмоциями. Иногда, особенно если оно протекает параллельно с расстройствами сознания или длится довольно долго, больной становится апатичным, равнодушным ко всему окружающему. Отсутствие позитивного настроя наряду с тугоподвижностью мыслительных процессов порой может вызвать устойчивые, с трудом поддающиеся лечению бредовые идеи. В качестве содержания бреда чаще всего выступают мысли о греховности и самообвинение.

Заторможенность мышления встречается и у здоровых людей. Она может возникнуть при физическом и умственном переутомлении, в стрессовой ситуации, а также при воздействии общего переохлаждения.

Страдающие этим нарушением могут жаловаться на то, что им становится трудно высказать, вербализовать определенную мысль, которая возникла в их голове, поэтому предпочитают говорить меньше. Иногда, например при шизофрении, больные вообще прекращают разговаривать. Порой причиной этому становятся слуховые галлюцинации, приказывающие человеку сохранять молчание, но основная причина заключается именно в замедлении мышления. Оно сопровождается резкой бедностью образов, в связи с чем пациенту бывает просто нечего сказать, или же общение перестает представлять для него интерес. При крайней выраженности расстройства у больного могут происходить остановки в мыслительном процессе. Такие состояния называются шперрунгами.

Ментизм

Ментизм – разновидность ускоренного мышления, при котором больные испытывают «наплывы» мыслей, воспоминаний и образов, быстро сменяющих друг друга. Этот симптом всегда является признаком заболевания и наиболее часто встречается при шизофрении, реже – при острых экзогенных психозах. В первом случае ментизм либо возникает в самом начале болезни, либо беспокоит пациентов с монотонным, равномерным течением шизофрении.

У здорового человека определенные мысли иногда могут возникать самопроизвольно, однако принимать их за симптом болезни не следует. При психических расстройствах такие наплывы состоят из множества стремительно сменяющих друг друга образов. Наплывы носят насильственный характер, т. е. приходят помимо воли больного. Как правило, пациенты воспринимают ментизм негативно, так как он сильно отражается на их привычной жизни и влияет на настроение. Иногда образы имеют неприятный для больного характер, что усугубляет отношение к этому симптому. Их невозможно приостановить, сменить направление мышления, переключиться на другие объекты.

Образы, мысли и воспоминания разворачиваются перед «внутренним взором» больного, могут менять свое течение и обдумываются человеком, даже если он этому сопротивляется. В качестве темы таких наплывов могут выступать определенные ситуации, которых пациент стыдится, мысли, касающиеся смерти, болезни или тревоги о близких и т. д.

Такие наплывы редко находят отражение в речи и обычно переживаются больными самостоятельно. Они могут продолжаться разное время, от нескольких минут до часов. В некоторых случаях ментизм становится практически постоянным явлением, когда больной, находясь в сознании, почти не управляет собственными мыслительными процессами. Симптом ослабевает лишь на короткие промежутки времени и прекращается в период ночного сна. Учащение или увеличение продолжительности наплыва говорит о прогрессировании болезни и необходимости усиления терапии.

Шперрунг

Название этого термина произошло от немецкого слова «sperrung», что означает «затычка», «закупорка».

В норме человек, даже отрешенный от действительности или находящийся в полусне, ощущает полупроизвольное течение мыслей. Эпизодов, когда мыслительный процесс полностью прекращается, не бывает, разве что при потере сознания или во сне. Однако у некоторых психически больных случаются эпизоды, при которых мыслительный процесс прерывается внезапной остановкой – шперрунгом. При этом мышление как будто «спотыкается» на определенном этапе, давая непродолжительную паузу. Если в это время человек разговаривает, он тут же теряет нить повествования и резко прерывается, иногда даже на середине слова. Обычно шперрунги длятся недолго. После них мышление восстанавливается, причем продолжается с той же скоростью, что и до вынужденной паузы.

Это состояние является частым симптомом шизофрении. При этом оно обладает чертами насильственности – частота и факт появления нарушения не зависят от воли больного и не могут им корригироваться.