Kitobni o'qish: «Справочник кардиолога»

Список сокращений

АВ‐блокада – атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада

АД – артериальное давление

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АЛТ – аланинтрансфераза

апо-А1 – апофермент А1

апо-В – апофермент В

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСГ – антистрептогиалуронидаза

АСК – антистрептокиназа

АСЛ-О – антистрептолизин О

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АТФ – аденозинатрифосфат

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

В – вольт

в/в – внутривенно

ВАБ – внутриаортальный баллончик

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВПС – врожденные пороки сердца

ДАД – диастолическое артериальное давление

Дж – джоуль

ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

кгм – килограммометр

ккал – килокалории

КФК – креатинфосфокиназа

л – литр

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛФК – лечебная физкультура

мА/см² – миллиампер/сантиметр в квадрате

мг/дл – миллиграмм/децилитр

МГц – мегагерц

мкг/кг – микрограмм/килограмм

мкм – микрометр

млн – миллион

мм рт. ст. – миллиметров ртутного столба

мм/ч – миллиметры/час

ммоль/л – миллимоль/литр

MHO – международное нормализованное отношение

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ОЦК – объем циркулирующей крови

п/к – подкожно

САД – систолическое артериальное давление

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

Т3 – трийодтиронин

Т4 – тетрайодтиронин (тироксин)

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЧПЭС – чреспищеводная стимуляция предсердий

ЧСС – число сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭМД – электромеханическая диссоциация

ЭхоКГ – эхокардиография

Cх – шейные позвонки

IgA – иммуноглобулин класса А

IgG – иммуноглобулин класса G

IgM – иммуноглобулин класса М

LE-клетки – волчаночные клетки

Lх – поясничные позвонки

pH – показатель среды

Thх – грудные позвонки

Список терминов

Азотемия – повышение уровня азота в крови

Гематурия – наличие эритроцитов в моче

Гиперволемия – увеличение объема циркулирующей крови

Гипергаммаглобулинемия – увеличение в крови уровня g-глобулинов

Гиперглобулинемия – увеличение в крови глобулинов

Гиперлипопротеидемия – повышение в крови уровня липопротеидов

Гиперферментемия – повышенное содержание в крови ферментов

Гиповолемия – дефицит объема циркулирующей крови

Диспротеинемия – нарушение количественного соотношения между белками плазмы крови

Долихосфигмия – деформация стопы при поперечном плоскостопии

Долихоцефалия – вытянутый по форме череп

Креатининемия – содержание креатинина в крови

Лейкопения – снижение числа лейкоцитов в крови

Лейкоцитоз – повышение числа лейкоцитов в крови

Микроальбуминурия – небольшое содержание альбумина в моче

Нейтропения – снижение числа нейтрофильных лейкоцитов в крови

Ортопноэ – вынужденное положение, при котором больной сидит с опорой на руки и опущенными вниз ногами.

Протеинурия – содержание белка в моче

Тромбоцитопения – снижение числа тромбоцитов в крови

Эозинофилия – снижение числа эозинофильных лейкоцитов в крови

Предисловие

Кардиология является медицинской наукой, занимающихся изучением заболеваний сердечно-сосудистой системы, их причинами и механизмами развития, особенностями клинических проявлений. Приоритетными направлениями в ней считаются ранняя диагностика, профилактика и лечение различных заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Все чаще эти заболевания выявляются не только среди пожилых, но и молодых лиц и детей. Заболевания сердца и крупных сосудов чаще всего приводят к инвалидности и сокращают продолжительность жизни.

В кардиологии используются различные методы диагностики, которые постоянно совершенствуются. Для постановки точного диагноза и раннего выявления осложнений заболеваний и пороков сердца используются как традиционная электрокардиография, так и самые передовые технологии – эхокардиография, допплерография, компьютерная томография, ангиокардиография, зондирование камер сердца, биохимические анализы. Выявить заболевание до появления его первых проявлений помогают функциональные пробы, которые проводятся с помощью физической нагрузки и различного оборудования, приборов, лекарственных препаратов.

В современной кардиологии постоянно разрабатываются новые способы лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Появляются новые лекарственные препараты, которые облегчают состояние больных хроническими заболеваниями, улучшают состояние миокарда, нормализуют артериальное давление.

Особенное значение имеет развитие кардиохирургии. Это направление медицины значительно расширило возможности врачей по продлению и спасению жизни больным тяжелыми заболеваниями сердца, приведшими к его порокам. Также хирургические методы лечения используются для лечения врожденных пороков сердца. В некоторых случаях своевременное выявление этой патологии и проведение операции полностью восстанавливают здоровье.

Разрабатываются и выпускаются в серийное производство различные приборы и аппараты для лечения заболеваний сердца. Например, кардиостимуляторы уже получили широкое распространение. Их имплантация многих пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводящей системы сердца возвращает к полноценной жизни. Постоянно совершенствуются клапанные протезы, необходимые больным с пороками клапанного аппарата сердца.

Несмотря на достижения научно-технического прогресса, не теряют актуальности традиционные способы профилактики заболеваний и восстановления здоровья. К ним относятся фитотерапия, лечебная физкультура, йога, массаж, здоровый образ жизни.

Болезни тела, в том числе сердца, часто связаны с неправильным образом жизни, стрессами, вредными привычками. Для сохранения здоровья, профилактики обострений хронических заболеваний, улучшения самочувствия необходимы диетотерапия, психотерапия, ароматерапия. Особое значение эти методы лечения имеют для больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Это самые распространенные заболевания сердечно-сосудистой системы.

Для раннего выявления и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы имеет значение и медицинское просвещение населения. Знания строения сердечно-сосудистой системы, ее особенностей у детей и взрослых, причин и первых проявлений заболеваний сердца, необходимы не только работникам лечебно-профилактических медицинских учреждений, но и всем современным людям, подверженным различным неблагоприятным воздействиям внешней среды.

Поставить точный диагноз, выявить скрытую патологию может только опытный специалист, но иметь представление о своей болезни, особенностях ее течения и лечения, возможных осложнениях и методах их профилактики полезно многим больным хроническими заболеваниями.

Часть I
Что нужно знать о сердечно-сосудистой системе

Как устроена сердечно-сосудистая система

Строение сердца

Сердце человека – это одиночный орган, расположенный в левой части грудной полости и состоящий из четырех камер (отделов). Две из них называются предсердиями, две других – желудочками (рис. 1, а – г). У каждого из предсердий в верхнебоковой части имеются небольшие выпячивания стенок, которые соответственно называются правым и левым ушком. Они увеличивают объем предсердий и также способны к сокращению. Предсердия разделены между собой межпредсердной перегородкой, а левый и правый желудок отграничены при помощи межжелудочковой перегородки (рис. 1, д). Предсердия и желудочки с обеих сторон отделяются друг от друга при помощи клапанов (рис. 1, е – и). Через правую половину сердца проходит венозная кровь, через левую – артериальная.

Рисунок 1. Строение сердца:

а – левое предсердие, б – правое предсердие, в – левый желудочек, г – правый желудочек, д – межжелудочковая перегородка, е – митральный клапан, ж – аортальный клапан, з – трехстворчатый клапан, и – клапан легочной артерии, к – верхняя полая вена, л – нижняя полая вена, м – легочная артерия, н – легочные вены, о – аорта

Подобное строение сердца – наиболее совершенная модель среди всех существующих форм жизни, так как только при такой анатомии возможно разделение кровотока на два круга кровообращения. На протяжении эволюции четырехкамерное сердце впервые сформировалось у птиц. Низшие представители имеют меньшее количество камер: так, у сердца рыбы всего два отдела, у лягушки – три. Среди пресмыкающихся первые намеки на четырехкамерное сердце появились у крокодила – у него имеется неполная перегородка между желудочками, в результате чего артериальная и венозная кровь частично смешиваются.

Несмотря на, казалось бы, симметричное строение, сердце имеет не строго округлую или овальную форму, так как толщина его стенок существенно различается в зависимости от отдела. Так, стенка предсердий наиболее тонкая и составляет всего лишь 2–3 мм. Такой толщины предсердиям вполне хватает для того, чтобы выбрасывать кровь в расположенные ниже желудочки – этот процесс происходит наполовину пассивно и потому не требует большой мощности миокарда. В отличие от предсердий, на желудочки ложится большая нагрузка: они должны выталкивать кровь с такой силой, чтобы она распределялась по всему телу. Правый желудочек снабжает только легкие, поэтому он меньше, чем левый, а его стенка в толщину составляет 4 мм. Левый же, ответственный за снабжение всех тканей тела от головы до пальцев ног, является наиболее крупной и мощной камерой сердца. Его стенка в 3 раза толще, чем у правого желудочка, и составляет 1,1–1,2 см.

При некоторых заболеваниях толщина стенок сердца может существенно изменяться. Если при обследовании пациента выявляется утолщение или истончение миокарда, это может говорить о серьезных заболеваниях: ишемической болезни сердца, пороках, кардио-миопатиях и т. д.

Стенка сердца вне зависимости от отдела имеет одинаковое строение и состоит из трех слоев: внешнего, который также называют эпикардом, среднего – миокарда и внутреннего – эндокарда. Эпикард – это тонкая прозрачная оболочка, которая покрывает сердце снаружи. Под ней находится главная часть сердечной стенки, благодаря которой орган и может выполнять функцию насоса. Она называется миокардом, или мышечной оболочкой, и состоит из множества клеток веретенообразной формы – кардиомиоцитов. В ней же находятся проводящие пути сердца, которые обеспечивают его сокращение, и сосуды, снабжающие кровью стенки органа. Мышечные волокна собираются в пучки, которые располагаются в разных направлениях и благодаря этому способны равномерно сокращаться, уменьшая объем сердечных камер и способствуя выталкиванию из них крови. Внутренняя стенка сердца покрыта эндокардом. Эта оболочка также очень тонкая и по строению сходна с внутренней выстилкой сосудов. Она отделяет миокард от крови, находящейся в полостях сердца, и выполняет важную функцию – препятствует образованию в предсердиях и желудочках тромбов.

Каждый знает, что при соприкосновении капли крови с какой-то поверхностью она тут же начинает свертываться, т. е. образовывать сгустки. Если бы это происходило внутри организма при контакте крови с внутренней поверхностью сердца и сосудов, человеческая жизнь длилась бы очень недолго. Тем не менее, эндокард и слой, покрывающий изнутри артерии, вены и капилляры (эндотелий), обладают особыми свойствами, сохраняющими кровь в жидком состоянии. Во‐первых, они имеют отрицательный заряд, такой же, как у эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это способствует тому, что кровяные клетки при приближении к ним отталкиваются. Кроме того, эти оболочки выделяют ряд биологически активных веществ, препятствующих свертыванию. Наконец, на внутренней поверхности эндокарда и эндотелия находится защитный слой фибрина – особого вещества, который препятствует пропитыванию тканей жидкостью.

Снаружи орган покрыт перикардом, или околосердечной сумкой. Он закрывает все сердце и отграничивает его от других органов грудной клетки. Между перикардом и эпикардом нет сращений. Они разделены щелевидным пространством, содержащим небольшое количество прозрачной жидкости, смачивающей соприкасающиеся стенки. Благодаря этой жидкости, сердце свободно сокращается и не испытывает затруднений в работе.

У здоровых людей нередко встречаются небольшие аномалии развития сердца, которые никак не влияют на его работу и обнаруживаются чаще всего случайно. Наиболее часто встречаемая аномалия – дополнительные хорды в полости левого желудочка.

Перикард выполняет защитную функцию. Во‐первых, он защищает сердце механически, так что при ранениях в первую очередь страдает именно он, а не стенки органа. Во‐вторых, околосердечная сумка осуществляет защиту от инфекций: если среди находящихся по соседству органов формируется очаг заражения, процесс не передается к сердцу. Наконец, перикард не дает стенкам органа слишком сильно растягиваться при заполнении кровью, задавая конечный объем всех камер и не допуская сердечной недостаточности, которая может развиться при слишком сильном увеличении их размера.

Как подтверждают многочисленные опыты на лягушках, при удалении перикарда всего за несколько дней появляются признаки недостаточности сердца и наступает гибель животного.

Каждая из камер сердца получает и отдает кровь. В правое предсердие она поступает через два крупных сосуда, которые называются верхней и нижней полыми венами (рис. 1, к, л). Они несут венозную кровь от тканей тела. Предсердие отдает ее в правый желудочек, от которого отходит легочная артерия, или легочный ствол (рис. 1, м). Он перекачивает в этот сосуд венозную кровь, которая течет в легкие, насыщается кислородом и снова становится артериальной.

Левое предсердие наполняется через четыре легочных вены (рис. 1, н). Они, как несложно догадаться, идут от легких и несут артериальную кровь. Предсердие передает ее в левый желудочек, а он, в свою очередь, выбрасывает жидкость в аорту (рис. 1, о). Проходя через многочисленные разветвления сосудов, кровь снабжает все органы и ткани, а затем снова возвращается в правые отделы сердца.

Как уже упоминалось, в составе сердца имеются такие образования, как клапаны. Они разделяют между собой предсердия и желудочки, а также находятся в месте отхождения от последних крупных сосудов – аорты и легочной артерии. Створки клапанов состоят не из хрящей, как принято считать, а из эндокарда, т. е. представляют собой сложенную вдвое и сросшуюся внутреннюю оболочку сердца. За счет этого они не плотные, а мягкие и довольно податливые.

Створки каждого клапана окружены фиброзным кольцом, которое состоит из соединительной ткани и создает его каркас. Плотность кольца больше, чем у створок, и поэтому именно оно обеспечивает округлую форму клапана и удерживает их (рис. 2, а, б).

Рисунок 2. Схема строения сердечного клапана:

а – фиброзное кольцо, б – створки

Мягкие, полупрозрачные створки заполняют кольцо внутри и обеспечивают непосредственную функцию клапана, т. е. препятствуют обратному току крови из желудочков в предсердия и из сосудов в желудочки. Между правым предсердием и правым желудочком расположен трикуспидальный, или трехстворчатый, клапан (рис. 1, з). В нем три створки. Остальные клапаны сердца имеют по две: это митральный (он же бикуспидальный, или двустворчатый) клапан, разделяющий левые камеры сердца (рис. 1, е), аортальный, находящийся между левым желудочком и аортой (рис. 1, ж), и клапан легочной артерии, отграничивающий выход из правого желудочка (рис. 1, и). Створки клапана «открываются» только в одну сторону, пропуская кровь из предсердий в желудочки и из желудочков в их артерии, но не наоборот. Это достигается при помощи двух анатомических особенностей. Первая их них состоит в следующем. Створки прикреплены к фиброзному кольцу таким образом, что образуют своеобразные мешочки, обращенные отверстиями против тока крови. При сокращении предсердий они не препятствуют переходу жидкости в желудочки, но при ее попытке пройти обратно тут же наполняются, раздуваются и перекрывают обратный путь (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Расположение створок открытого аортального клапана при токе крови из левого желудочка в аорту (направление кровотока обозначено стрелкой)

Рисунок 4. Расположение створок аортального клапана в момент его закрытия (направление кровотока обозначено стрелкой)

Створки клапанов переносят большую нагрузку, под действием которой они могут порваться или вывернуться наизнанку. Это особенно актуально для митрального и трехстворчатого клапанов, которые должны выдерживать мощные потоки крови, стремящиеся обратно в предсердия при сокращениях желудочков. Для того чтобы не произошло их повреждения, существует вторая анатомическая особенность – к створкам клапанов, отделяющих друг от друга камеры сердца, прикреплены так называемые сухожильные хорды – образования, которые соединяют края клапанов с внутренней поверхностью желудочков (рис. 5, а). При работе клапанов они натягиваются подобно струнам и не допускают их выворачивания. В свою очередь, хорды тоже защищены от перерастягивания – в их основании находятся так называемые сосочковые мышцы (рис. 5, б). Последние способны сокращаться, уменьшая длину хорды и обеспечивая ее эластичность.

Рисунок 5. Внутреннее строение камер сердца: а – сухожильные хорды, б – сосочковые мышцы

Говоря о сердце, мы знаем, что оно является жизненно важным органом, обеспечивая кровоснабжение всего тела. Тем не менее, сам орган тоже нуждается в питании. Внутри стенок сердца лежат его собственные артерии, вены и капилляры. Сосуды, снабжающие его питательными веществами и кислородом, называются коронарными, или венечными.

Заполнение коронарных артерий происходит в фазу диастолы – когда миокард расслабляется. В сердце несколько коронарных артерий, каждая из которых имеет свое расположение и название. Любая из них подает кровь не ко всему органу, а к определенной его зоне.

По этой причине во время инфарктов, которые возникают из-за закупорки коронарных сосудов, происходит омертвение лишь части миокарда. Например, при прекращении кровотока в передней межжелудочковой артерии очаг инфаркта формируется только в передней части левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Природа предусмотрительно позаботилась о дополнительной защите жизненно важного органа, чтобы создавалось как можно меньше ситуаций, сопровождающихся риском нарушений сердечного кровотока. Во‐первых, коронарные артерии частично «дублируют» зоны кровоснабжения, распространяя мелкие сосуды не только на строго отграниченную область, но и немного вокруг нее. Во‐вторых, в сердце имеются коллатерали – дополнительные обходные сосудистые пути, которые в случае опасности могут брать на себя часть функции поврежденных венечных сосудов и проводить кровь. Количество коллатералей можно увеличивать: при регулярных спортивных тренировках, когда сердце берет на себя большую нагрузку, они развиваются и становятся более многочисленными. Кроме этого, обходных сосудистых путей много у тех больных, которые страдают ишемической болезнью сердца. Под влиянием кислородного голодания сосудистая сеть расширяется и растет. В некоторых случаях она может стать такой густой, что закупорка тромбом венечной артерии не вызывает симптомов инфаркта – миокард продолжает получать питание из коллатералей.

Помимо уже перечисленных анатомических образований, в сердце различают две части – основание и верхушку. Основание образовано предсердиями и представляет тупой край сердца; оно обращено вверх. Верхушка же, которую образуют нижние части желудочков, находится внизу и представляет собой заостренную часть органа.

Существует такой термин, как анатомическая ось сердца, которая определяется его расположением в грудной клетке. Анатомическая ось – это умозрительноепонятие. Если условно провести прямую линию черезсередину основания и верхушки сердца, она будет располагаться не строго параллельно туловищу, а иметь несколько косое направление. Ось сердца расположена так, что ее верхушка находится ниже, левее и кпереди от основания.

Говоря о строении сердца, необходимо также упомянуть об особенностях его расположения у разных людей. У взрослого человека сердце может находиться в трех основных положениях, которые зависят от его телосложения. У астеников – стройных людей с удлиненными частями тела, имеющих небольшой вес и, как правило, высокий рост – сердце обычно расположено вертикально, т. е. его верхушка находится практически под основанием, ось сердца почти параллельна телу (рис. 6, а). Люди гиперстенического телосложения – небольшого роста, крепкие, с хорошо развитой жировой клетчаткой и мускулатурой – имеют другие особенности расположения сердца. Анатомическая ось лежит практически горизонтально, т. е. верхушка приближается к уровню, на котором находится основание (рис. 6, в). Нормостеники – усредненный вариант телосложения – отличаются промежуточным положением сердца. Оно расположено так, как это описано в классических учебниках по анатомии – если идти от основания к верхушке, то оно лежит в направлении сверху вниз, спереди назад и сзади наперед (рис. 6, б).

Рисунок 6. Особенности положения сердца в зависимости от телосложения человека:

а – астеническое телосложение, б – нормостеническое телосложение, в – гиперстеническое телосложение

Если внимательно посмотреть на обнаженную грудь человека, особенно при боковом освещении, примерно у 70 % людей можно увидеть на коже небольшой пульсирующий участок, называемый верхушечным толчком. В этом месте верхушка сердца располагается вплотную к передней грудной стенке и передает на нее колебания, возникающие при сокращении желудочков. Эту зону находят сопоставлением двух условных линий в левой половине груди. Если провести вертикальную черту через середину ключицы вниз (рис. 7, а) и отступить от нее в сторону грудины 1–1,5 см, на уровне линии, проходящей через пятое межреберье (т. е. между пятым и шестым ребрами) (рис. 7, б), и будет находиться данный участок (рис. 7, в).

Рисунок 7. Схема обнаружения верхушечного толчка:

а – срединно-ключичная линия, б – линия, проходящая через пятое межреберье, в – зона расположения верхушечного толчка

Когда верхушечный толчок смещается влево, это является признаком заболевания. Такое смещение встречается при разных формах ишемической болезни сердца, некоторых разновидностях кардиомиопатии и других тяжелых патологиях.

О заболеваниях можно судить не только по расположению, но и по интенсивности толчка. Если она слишком большая, т. е. колебания грудной стенки распространяются на несколько сантиметров, а приложенная к зоне рука или стетоскоп вздрагивают в такт сокращениям, это может говорить, например, о нарушениях со стороны аортального клапана.

ИНТЕРЕСНО

Сердце по праву можно назвать самым самоотверженным органом нашего организма. Мало того, что оно постоянно работает и не требует отдыха, но еще отличается «всеядностью»: орган работает на жирных кислотах, лактате и других веществах, тогда как, например, мозгу для получения энергии требуется только глюкоза.

У 30 % людей верхушка сердца при его сокращениях ударяется не в податливое межреберье, заполненное тонким слоем мышц и обеспечивающее хорошую видимость, а в ребро. Но даже в этом случае, приложив руку к указанной зоне, можно довольно четко ощутить сердцебиение.

Большой и малый круги кровообращения

В нашем организме кровь перемещается по замкнутой сосудистой системе. Каждая клетка получает питательные вещества и кислород через стенку капилляра, а не непосредственно от эритроцитов, омываясь кровью. Система кровообращения разделяется на два круга, изолированных друг от друга, которые называются большим и малым кругами кровообращения. Оба круга начинаются от желудочков, идут к определенным органам и завершаются в предсердиях. Циркуляция крови происходит непрерывно, ее ток обеспечивается работой сердца, функционирующего подобно насосу.

Распространение крови происходит по ветвящейся сети сосудов. В нашем организме есть три основных типа этих образований – артерии, вены и капилляры. Артериями называются сосуды, несущие кровь в направлении от сердца к тканям. В них не обязательно протекает артериальная кровь: например, через легочную артерию, отходящую от правого желудочка, проходит венозная. Соответственно, вены – те сосуды, которые несут жидкость от тканей к сердцу. По ним также может течь не только венозная кровь: по легочным венам, впадающим в левое предсердие, протекает свежая, насыщенная кислородом артериальная. Капилляры – это мельчайшие сосудистые трубочки, которые образуются путем многочисленных разветвлений. Они настолько узкие, что в самых мелких из них эритроциты способны перемещаться только «по очереди», и при этом вынуждены сжиматься и менять форму. Капилляры – самая протяженная часть сосудистого русла. Если бы можно было растянуть капиллярную сеть одного человека в длину, этой нитью возможно было бы два с половиной раза обернуть Земной шар.

Большой, или системный, круг кровообращения начинается в левом желудочке (рис. 8, а). Из него выходит самый крупный сосуд нашего организма – аорта, диаметр которой может достигать 3,5 см. Она идет от сердца вниз, располагается вдоль позвоночника и по пути отдает множество крупных и средних артерий к органам и тканям (рис. 8, б). Примерно в проекции крестца аорта раздваивается, образуя подвздошные артерии; затем сосуды делятся еще и снабжают свежей кровью нижние конечности. Большой круг кровообращения питает все тело, кроме легких: головной мозг, почки, печень, органы желудочно-кишечного тракта, мягкие ткани, кости и т. д. Когда кровь отдаст все питательные вещества и кислород, она собирается в обратный путь, переходя в венозную часть большого круга кровообращения. Вены собирают жидкость, насыщенную углекислым газом и другими продуктами обмена веществ, и несут ее назад. Ближе к концу этого пути мелкие и средние сосуды, соединяясь, формируют два больших – верхнюю и нижнюю полую вены (рис. 8, в, г). Они, каждая сама по себе, впадают в правое предсердие (рис. 8, д).

Несмотря на то, что круги кровообращения неразрывно связаны между собой, их открыли не одновременно. Малый был открыт испанским врачом Мигелем Серветом, который в 1533 г. описал его в своем труде «Восстановление христианства». Большой впервые был упомянут гораздо позже, в 1618 г. Его обнаружил английский анатом Уильям Гарвей.

Подводя короткий итог, отметим: большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, откуда его артериальная часть несет свежую кровь к органам. Затем венозная кровь собирается в венозной части круга и возвращается в правое предсердие. Весь этот путь занимает довольно мало времени – всего 23–24 с.

Итак, правое предсердие является конечной точкой большого круга. Оно выбрасывает кровь в единственно возможном направлении – в одноименный желудочек, с которого начинается малый круг (рис. 8, е). Венозная кровь поступает в легочную артерию (рис. 8, ж), которая, многократно разделяясь и превращаясь в капиллярную сеть, идет к ткани легких. Там через просвет легочных альвеол и тончайшие стенки капилляров она избавляется от продуктов обмена, превращая их в летучие метаболиты, выдыхаемые с воздухом, и насыщается кислородом. Затем жидкость следует в обратном направлении и, наконец, через легочные вены (рис. 8, з) поступает обратно в сердце – в левое предсердие (рис. 8, и).

Итак, малый круг несет венозную кровь от правого желудочка в легкие и возвращает артериальную к сердцу, в левое предсердие. Оттуда она снова вступит в большой круг кровообращения.

Рисунок 8. Схема большого и малого кругов кровообращения: а – левый желудочек, б – аорта, в – верхняя полая вена, г – нижняя полая вена, д – правое предсердие, е – правый желудочек, ж – легочная артерия, з – легочные вены, и – левое предсердие

Проводящая система сердца

Сердце – орган уникальный. Его отличает способность, которой не обладает ни одна составляющая человеческого организма: сердечная мышца способна к автономной работе.

За протекание различных физиологических процессов в нашем организме отвечает нервная система. Именно она «командует» мышцам сокращаться, железам – выделять свой секрет и т. д. Все, что происходит внутри нас, регулируется работой головного мозга. В отличие от этого, сердце обладает способностью к автоматизму – оно само задает себе ритм и самостоятельно его регулирует. Это осуществляется при помощи проводящей системы – совокупности измененных клеток миокарда, в которых зарождается и распространяется импульс (рис. 9).

Рисунок 9. Строение проводящей системы сердца: а – сино-атриальный (синусовый) узел, б – атрио-вентрикулярный узел, в – правая ножка пучка Гиса, г – левая ножка пучка Гиса, д – волокна Пуркинье

Проводящие пути состоят из нескольких образований. Первоначально импульс зарождается в так называемом синусовом, или сино-атриальном, узле, который находится в правом предсердии между устьями верхней и нижней полых вен (рис. 9, а). Узел имеет довольно крупные размеры – 1,5 см в длину, 0,5 см в ширину. Именно это образование и задает частоту сердечного ритма, которая для здорового взрослого человека составляет 60–80 ударов в минуту, поэтом его еще называют водителем ритма первого порядка. Импульс, возникающий в сино-атриальном узле, распространяется на предсердия и желудочки, вызывая их последовательное сокращение. Предсердные пути проводят импульс быстрее, поэтому предсердия сокращаются раньше желудочков, успевая наполнить их кровью.

Следующее крупное образование, которое проводит стимул к нижележащим камерам, называется атриовентрикулярным узлом (от лат. «atrium» – предсердие и «ventriculus» – желудочек) (рис. 9, б). Он находится в нижней части межпредсердной перегородки и получает импульсы от синусового узла. Атрио-вентрикулярный узел сам по себе тоже обладает способностью к автономной работе. Если синусовый по каким-то причинам выходит из строя, он берет его функцию на себя, самостоятельно вырабатывая импульсы с частотой 40–60 ударов в минуту. Конечно, это меньше, чем в норме, однако даже такой замещающий ритм способен поддержать жизнедеятельность. В этом заключается один из многочисленных механизмов самозащиты человеческого сердца. Иногда у внешне здоровых людей при случайном обследовании выявляют нарушения, при которых частота сокращений сердца задается именно этим образованием. При этом больные хорошо себя чувствуют, нормально переносят нагрузки и даже не догадываются о каких-то расстройствах. Атрио-вентрикулярный узел называют водителем ритма второго порядка.

От этого образования импульс распространяется на желудочки, вызывая их сокращение. Внутрижелудочковые проводящие пути представлены пучком Гиса, лежащим в толще межжелудочковой перегородки и разделяющимся на две ножки, отходящие к правому и левому желудочкам (рис. 9, в, г). Ножки делятся на самые мелкие пути – волокна Пуркинье, идущие к пучкам мышечных клеток и вызывающие их согласованное сокращение (рис. 9, д). Проводящие пути, расположенные в желудочках, также обладают свойством автоматизма, т. е. являются водителями ритма третьего порядка. Они рождают импульсы с частотой 15–20 ударов в минуту.

ИНТЕРЕСНО

Помимо главных кругов кровообращения, большого и малого, различают дополнительные. Это венечный, по которому поступает питание к сердцу, и Виллизиев круг – сосудистая система, снабжающая кровью головной мозг. Кроме этого, у плода функционирует плацентарный круг кровообращения.

Для полноценного существования этого недостаточно, однако в опасных ситуациях (инфаркт, отравление ядами и др.) они берут на себя работу по сохранению сокращений сердца, что позволяет выиграть время для оказания экстренной помощи больному.

Показатели сердечной деятельности

Сердце среднего человека работает примерно в одном и том же режиме. Его анатомия определяет некоторые функциональные показатели, главными из которых являются два – ударный и минутный объем.

Ударный объем – это количество крови, которое выбрасывается сердцем во время одного сокращения. За один удар оба желудочка изгоняют от 50 до 70 мл крови. Эта величина может отличаться в зависимости от конституции (у людей субтильного телосложения она будет меньше), пола (мужское сердце больше по размерам, а значит, и работает интенсивнее). Кроме того, у одного и того же человека могут быть различия минутного объема в покое и при выполнении физической нагрузки – в последнем случае этот показатель увеличивается, чтобы покрыть растущие потребности тканей в кислороде.

На первый взгляд, 50–70 мл кажется небольшой величиной. Однако, для сравнения, сердце собаки средних размеров за один удар выбрасывает около 17 мл крови, а сердце кошки – 7—10 мл. Количество крови, которое орган изгоняет в течение минуты, называется минутным объемом, или сердечным выбросом. Сердечная мышца взрослого человека, находящегося в состоянии покоя, перекачивает 4,5–5 л крови в минуту. При нагрузке эта цифра может существенно меняться, причем не столько за счет роста ударного объема, сколько из-за увеличения частоты пульса. При значительных физических усилиях у тренированных спортсменов эта величина может возрастать до 30 л и более.

Ударный объем сердца можно с большой точностью установить при проведении эхокардиографии, или УЗИ сердца. Минутный объем рассчитывается путем умножения этой величины на среднее количество сердечных сокращений у данного пациента.

Давление крови в сосудистом русле

Сосудистая система человека представляет собой замкнутую сеть, в которой циркулирует определенный объем крови. В этих условиях кровь оказывает на стенки сосудов определенное давление, как и любая жидкость, находящаяся в закрытой емкости. Величина кровяного давления непостоянна и изменяется под действием различных факторов, в первую очередь в зависимости от фаз работы сердца. Во время систолы (сокращения сердечной мышцы) ток крови усиливается, и давление повышается, а в период диастолы (расслабления) – замедляется, что вызывает снижение его величины.

Кроме этого, давление зависит от общего количества крови, находящегося в сосудах, а оно постоянно изменяется то в одну, то в другую сторону. Например, после того как человек выпивает какое-то количество жидкости, она всасывается в кровь и вызывает небольшое увеличение ее объема. Напротив, фильтрация воды почками приводит к его уменьшению.

Почему же человек не впадает в гипертонический криз каждый раз, как выпьет стакан воды? Дело в том, что в регуляции уровня кровяного давления участвуют многочисленные механизмы, в частности те, которые направлены на изменение тонуса, а следовательно, и диаметра сосудов. Согласно законам физики, если размер емкости, в которой находится определенное количество жидкости, увеличить, то ее давление на стенки сосуда уменьшится. Точно так же при увеличении объема циркулирующей крови кровеносные сосуды расслабляются, что не допускает его резких скачков. В обратной ситуации происходит наоборот – тонус сосудистой стенки повышается, общая емкость кровеносного русла становится меньше, и в результате потери части жидкости не происходит падения цифр давления.

Человек даже не задумывается о том, насколько интенсивная работа постоянно происходит внутри его тела. За регуляцию и поддержание постоянного тока крови отвечает множество органов – головной мозг, сердце, железы внутренней секреции, стенки сосудов, изменяющие свой тонус и выделяющие биологически активные вещества, и т. д. Все они позволяют поддерживать в сосудистом русле давление, превышающее атмосферное. Это важнейшее условие, необходимое для того, чтобы человек продолжал жить. При слишком сильном повышении или резком снижении его величины скорость тока крови по капиллярам меняется, в результате чего клетки тела теряют способность получать кислород и питательные вещества, а также избавляться от вредных продуктов обмена веществ. Это может вызвать в организме тяжелейшие нарушения, вплоть до гибели.

Говоря о давлении в сосудистом русле, в первую очередь подразумевают артериальное – то, которое создается в артериях, несущих кровь от сердца к тканям. Однако, кроме артерий, в нашем организме есть вены и капилляры, давление в которых отличается от артериального. В отношении диагностики, капиллярное давление нас интересует мало, а вот о венозном следует сказать подробнее. Как известно, артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба. Его цифры наиболее велики по сравнению с давлением, которое создается в других частях кровяного русла, так как именно в эти сосуды поступает мощный поток крови, с силой выталкиваемой сердцем. В отличие от этого, в венах давление измеряют в миллиметрах водного столба. Регистрация венозного давления проводится при помощи специального аппарата Вальдмана. Она необходима при экстренных состояниях, например при шоке или крупной кровопотере. Зная цифры венозного давления, врач может правильно рассчитать объем жидкости, которую следует вводить больному внутривенно.

Вернемся к наиболее важному показателю – артериальному давлению (АД). Его величина является одним из основных показателей здоровья сердечно-сосудистой системы, и не только ее. Изменение АД может проявляться при заболеваниях почек, печени, крови и т. д. Поэтому давление измеряют всем больным, вне зависимости от того, какой врач их лечит – кардиолог, невролог, хирург или другой специалист. Артериальное давление – это интегральный показатель, который реагирует практически на любое неблагополучие в организме – от кислородного голодания при пребывании в душной комнате до нарушений в работе щитовидной железы. Иногда его изменение может быть единственным симптомом развивающейся болезни. Так, у больных феохромоцитомой – доброкачественной опухолью надпочечников – признаки болезни могут проявляться только повторными гипертоническими кризами.

Наверное, каждому человеку в возрасте старше 10 лет хотя бы раз измеряли АД. Результат этого измерения выглядит в виде двух цифр – первая из них всегда больше, вторая – всегда меньше. Что же они означают?

Первая величина отражает систолическое артериальное давление – давление крови, которое возникает в большом круге кровообращения в момент выброса крови левым желудочком. Речь идет только о большом круге, так как именно он снабжает кровью все ткани тела, кроме легких, в частности, верхние конечности, на которых и определяется АД. Нормальная величина систолического давления составляет ≤120 мм рт. ст. У каждого человека может быть своя норма, при которой он чувствует себя комфортно. У кого-то это 120 мм, у кого-то – 90. Если артериальное давление снижается и достигает менее 90 мм рт. ст., это говорит о гипотонии. Что касается сдвига в сторону повышения, отечественные кардиологи говорят о том, что менее 120 мм – это оптимальное давление, от 120 до 130 мм – нормальное, и от 130 до 140 – нормальное повышенное. Выделение «нормального повышенного» давления – спорный вопрос. Оно может считаться приемлемым для тех людей, которые отличаются мощным телосложением, например для крупных мужчин, не страдающих при этом никакими заболеваниями.

В отличие от российских врачей, американские специалисты говорят о том, что систолическое давление ниже 120 мм рт. ст. является нормальным, а величины от 120 до 130 мм они обозначают как «предгипертонию», т. е. состояние, предшествующее гипертонической болезни.

Как становится понятно, отношение к нормам артериального давления весьма неоднозначно. В любом случае, оптимальными цифрами являются величины 110–120 мм рт. ст.

Правый и левый желудочки за один удар сердца выбрасывают равные количества крови, но правый, снабжающий только легкие, делает это с меньшей силой. Давление в легочной артерии в норме составляет лишь 25–30 мм рт. ст. и повышается, например, при тяжелых заболеваниях легких.

Вторая цифра, получаемая при измерении давления, называется диастолическим АД. Оно обозначает величину кровяного давления в течение диастолы – когда сердечная мышца расслабляется и не выталкивает кровь. По величине диастолического показателя можно судить о состоянии сосудов. Чем больше их тонус, тем она выше, и наоборот. Например, при тяжелой аллергической реакции или лихорадке диастолическое давление может сильно снижаться и даже стремиться к нулю, а при гипотиреозе – заболевании щитовидной железы, при котором падает уровень продукции ею гормонов – оно возрастает до 100–110 мм рт. ст.

Норма диастолического артериального давления ≤80 мм рт. ст. Повышение больше 85–90 мм говорит о гипертонии, снижение меньше 60 мм – о гипотонии. Таким образом, нормальное артериальное давление может выглядеть как 120/80, 110/75, 100/70 и т. д.

Кроме систолического и диастолического АД, существует еще так называемое пульсовое. Пульсовое артериальное давление – это разница между систолическим и диастолическим, т. е. между «верхней» и «нижней» цифрами, полученными при измерении. У здоровых людей оно составляет порядка 30–40 мм рт. ст. Пульсовое давление может увеличиваться или уменьшаться при отдельных заболеваниях. В частности, у некоторых пожилых людей гипертония носит особенный характер – систолическое давление возрастает, а диастолическое, напротив, снижается. В результате величина АД может составлять 160/80, 170/65 мм рт. ст. и т. д. При этом пульсовое давление возрастает до 50, 80, 100 мм рт. ст. и более.

При регистрации и оценке АД всегда нужно помнить о том, что отклонения не обязательно означают наличие какой-то болезни. Для того чтобы заподозрить заболевание, необходимо зафиксировать не одномоментное, а стойкое повышение давления. Нередко бывает, что человек полагается на случайные измерения, которые могут оказаться не показательными. Так, давление, которое определяется после физической нагрузки, употребления кофе или волнения, может быть повышенным. Если в течение нескольких минут оно нормализуется, то брать в расчет следует именно те цифры, которые получают в покое.

Пульс и его характеристики

Пульсом называют ритмичные колебания сосудов, которые возникают при работе сердца и происходят в такт его сокращениям. Подобно давлению, пульс бывает артериальным, капиллярным и венозным.

Артериальный пульс определяется в проекции крупных и средних, поверхностно расположенных артерий, которые в наибольшей степени реагируют на работу сердца. Колебания их стенок вызваны прохождением через них крови, ток которой усилен сокращениями желудочков.

Пульсовая волна проходит по артериальному руслу не одномоментно, а по мере распространения потока крови, поэтому пульс может регистрироваться не в одно время с ударами сердца, а с небольшим запаздыванием. Если одновременно слушать человеку сердце и определять пульс, например, на сонной артерии, то разница будет незаметна, так как этот сосуд расположен очень близко к нему и сразу реагирует на выброс крови. Перейдя к лучевой артерии, которая находится на запястье, уже можно уловить какую-то разницу, но она составляет менее секунды и практически не воспринимается. Наибольшие различия заметны, если определять пульс на стопе – здесь запаздывание можно уловить уже довольно четко.

В зависимости от того, на каком сосуде измеряют артериальный пульс, его называют центральным или периферическим. Центральный пульс определяется на крупных сосудах, например каротидных (сонных) артериях или аорте. Периферический же регистрируют в проекции средних артерий – плечевой, лучевой, большеберцовой и т. д.

Капиллярный пульс – это колебания стенок капилляров. Даже в таких мелких сосудах «отзвуки» работы сердца все еще могут быть заметны. Он определяется при помощи специальной аппаратуры и на глаз у здорового пациента не заметен. Однако при некоторых заболеваниях его можно наблюдать вполне отчетливо. Существует порок сердца, называемый аортальной недостаточностью. При нем происходит разрушение клапана, находящегося между левым желудочком и аортой. В результате кровь, которая с большой силой выбрасывается в аорту, частично возвращается обратно. Ток крови из стороны в сторону усиливает не только артериальный, но и капиллярный пульс. У больных людей его можно заметить в виде пульсации зрачков в ритм сердцу – симптом интересный и в некоторых случаях даже немного пугающий. Если таким пациентам слегка надавить на ноготь, чтобы на нем образовалось белое пятнышко, это пятно также будет ритмично изменяться – то увеличиваться, то уменьшаться в размерах. Это тоже проявление капиллярного пульса.

Вены, отделенные от пульсирующих желудочков сетью капиллярных сосудов, уже не получают кровь в виде толчков, поэтому сами по себе их стенки колебаться не могут. Однако на крупных сосудах может отмечаться пульсация, которая передается им от артерий. Это называется венозным, или венным пульсом. Наиболее заметен он на яремных венах – сосудах, которые располагаются на шее по соседству с сонными артериями. У худых людей и при физической нагрузке они заметны под кожей в виде пульсирующих жгутов толщиной 5–6 мм.

Артериальный пульс, по сравнению с капиллярным или венозным, наиболее полезен для диагностики. Эластичные, хорошо прощупываемые стенки артерий позволяют оценивать работу сердца по множеству параметров. Иногда одна лишь оценка пульса позволяет помочь в постановке правильного диагноза. Китайская медицина описывает около ста характеристик пульса, по которым проводится определение болезней.

Несмотря на то, что задача определения артериального пульса кажется очень простой, в некоторых случаях люди не могут его найти и правильно измерить. Для того чтобы уловить пульсовые волны, нужно придерживаться нескольких правил. Во‐первых, пульс всегда определяется не одним, а несколькими пальцами рук – так можно быстрее и точнее обнаружить колебания артерий. В измерении никогда не участвует большой палец. Это необходимо по той причине, что в нем находятся более крупные артерии, чем в остальных пальцах, в результате чего человек, пытающийся обнаружить пульс пациента, может принять собственный за чужой.

Пальцы, от указательного до мизинца, устанавливают в линию вдоль артерии и слегка придавливают подушечками к коже. Сильно давить не стоит, так как при этом можно пережать сосуд. В этом случае пульсация в нем вообще прекратится, и попытка измерения ни к чему не приведет. Если зона проекции сосуда определена правильно, а в технике нет никаких погрешностей, колебания определяются очень легко. Их рекомендуется подсчитывать в течение минуты, пользуясь секундомером или часами с секундной стрелкой. При нехватке времени пульс считают в течение 30 с, в экстренных ситуациях – 15 с, а затем умножают соответственно на 2 или 4, чтобы высчитать минутный показатель. Однако следует помнить, что при измерении за короткий срок возможны погрешности, поэтому, если ситуация позволяет провести процедуру не спеша, подсчет все же лучше выполнить на протяжении минуты.

Артериальный пульс можно определять в нескольких точках.

Наиболее частое место определения пульса – на лучевой артерии. Измерение проводят на правой или левой руке, в нижней части предплечья, практически в области запястья. Артерия лежит под кожей параллельно лучевой кости, ближе к большому пальцу.

Кроме этого, пульсацию можно определять на сонных артериях. В поиске нужной точки как ориентир следует использовать щитовидный хрящ – «кадык», который лучше заметен у мужчин. У полных людей и женщин его обнаруживают не визуально, а прощупывая трахею. Этот хрящ находится чуть ниже середины шеи. Для удобства измерения голову пациента поворачивают в сторону, противоположную стороне измерения. Например, если измеряют пульс на правой сонной артерии, больной поворачивает голову влево. При повороте головы на шее становится заметен мышечный валик, начинающийся за ухом и идущий вниз к внутреннему концу ключицы.

Это грудинно-ключично-сосцевидная мышца, второй наш ориентир. Найдя оба образования, можно приступать к измерению. Пальцы, от указательного до мизинца, выстраивают в линию между трахеей и мышцей, на уровне щитовидного хряща. Их располагают по ходу артерии, т. е. параллельно шее. Если все выполнено верно, человек может четко ощутить пульс (рис. 10).

Рисунок 10. Измерение пульса на сонной артерии

Очень четко пульсовые волны заметны на аорте. У стройных людей и подростков пульсация этого сосуда заметна даже визуально – передняя брюшная стенка приподнимается и опускается в такт биению сердца. Пульс на аорте можно определять всей ладонью. Ее кладут на верхнюю часть живота пациента, параллельно оси тела, при этом пальцы направлены в сторону грудины, а основание ладони находится ближе к пупку. При небольшом надавливании ладонью на живот исследователь может почувствовать колебания.

ИНТЕРЕСНО

Из всех животных самое высокое артериальное давление у жирафа. Его сердце работает очень мощно, чтобы снабжать кровью головной мозг, находящийся выше него на 2,5–3 м. В минуту оно перекачивает около 60 л крови, при этом систолическое давление составляет 300 мм рт. ст. При таких цифрах у человека уже через пару минут случился бы инсульт.

При необходимости, пульс можно измерить на подмышечной артерии. Так как она довольно крупная, ее пульсацию обычно тоже можно увидеть невооруженным глазом. Подмышечная артерия расположена в проекции переднего края дельтовидной мышцы – той, что образует округлость плеча и покрывает плечевой сустав сверху. Если объяснять более упрощенно, то она лежит практически параллельно передней линии роста волос, когда больной стоит или лежит, заложив руку за голову. В этой зоне определить колебания очень легко.

Еще одна артерия, лежащая поверхностно и подходящая для измерения пульса – это бедренная. Она находится в паховой области. Для того чтобы найти нужную зону, необходимо определиться с местонахождением паховой связки. С одной стороны она прикрепляется к лобковой кости (примерно по срединной линии тела), с другой – к верхней ости подвздошной кости, костному выступу таза, который так хорошо заметен у стройных девушек. Когда человек сидит, по линии паховой связки образуется складка. Обнаружив паховую связку, ее условно делят на три равных отрезка. На границе между средним и внутренним отрезками и находится искомая точка.

Пальцы устанавливают в линию перпендикулярно связке и слегка прижимают к коже. Пульсация артерии сразу же обнаруживается (рис. 11).

Рисунок 11. Точка, в которой определяют пульс на бедренной артерии

На ноге пульсовые волны можно зафиксировать еще в трех зонах. Первая из них находится под коленом; несмотря на то, что здесь проходит артерия довольно большого диаметра, найти ее бывает довольно сложно, так как она лежит глубоко, прикрыта жировой тканью и лимфатическими узлами. Гораздо легче определить пульс ниже.

В нижней части голени справа и слева от стопы находятся два костных выступа – внутренняя и наружная лодыжка. Позади внутренней лодыжки расположена задняя большеберцовая артерия, на которой также можно определить пульсовые волны. Кроме того, иногда пульс находят на тыльной артерии стопы – она лежит между первой и второй плюсневыми костями, иными словами, на тыле стопы между первым (большим) и вторым пальцами. У некоторых людей в этой зоне пульсация отсутствует, так как этот сосуд может лежать как поверхностно, так и глубоко под кожей (рис. 12).

Рисунок 12. Зона определения пульса на тыльной артерии стопы

Наверное, каждый человек, испытывая головную боль, прикладывал пальцы к вискам и ощущал колебания. Последняя зона, в которой можно обнаружить пульсацию сосудов, находится на голове, в височной области. Здесь ее возможно почувствовать практически всегда.

Итак, мы научились правильно определять пульс. Зачем же нужна эта процедура? При измерении пульса можно не только подсчитать, как часто сокращается сердце, но и сделать другие выводы. В этом поможет оценка его характеристик.

Частота пульса – это количество колебаний, зарегистрированное в течение минуты. У здорового взрослого человека она составляет 60–80 в минуту, плюс-минус 3–5 ударов. Если пульс человека более 85–90, это состояние называется тахикардией, меньше 50–55 – брадикардией. Во время глубокого сна он уменьшается примерно до 50 ударов. Это является нормой и называется физиологической брадикардией. Снижение частоты также происходит у профессиональных спортсменов, у них даже в норме пульс может достигать 45–55 ударов в минуту. При физической и эмоциональной нагрузке цифры, напротив, могут значительно возрастать, в некоторых случаях в 2–3 раза и более. Например, у спринтера, пробегающего дистанцию в 100 м, частота за несколько секунд увеличивается до 200–220 ударов. Тахикардия также может отмечаться при чрезмерном нагревании – так, у человека, находящегося в бане, с повышением температуры тела на градус пульс возрастает примерно на 10 ударов.

Практика показывает, что в экстремальной ситуации лишь 2–3 человека из 10 могут правильно определить пульс у пострадавшего. Остальные или не находят его, или «чувствуют» пульс там, где его нет. Это говорит о необходимости практики – в конце концов, каждый может оказаться в ситуации, где потребуется соответствующий навык.

Следующая характеристика – это ритмичность. Пульс может быть ритмичным или неритмичным (аритмичным). В норме промежутки между колебаниями стенок сосудов одинаковые. У здоровых людей иногда могут встречаться экстрасистолы – внеочередные сокращения сердца, которые появляются из-за возникновения дополнительного импульса в предсердии. В момент экстрасистолы пульс становится неритмичным, но потом снова выравнивается. Подобные явления могут происходить несколько раз за сутки, но всегда являются редкими и единичными, поэтому зарегистрировать их при случайном измерении чаще всего не удается. Таким образом, аритмичность всегда говорит о наличии у человека какого-то заболевания.

Наполнение – это характеристика, которая отражает степень наполненности сосуда кровью и оценивается по высоте пульсового колебания. Пульс может обладать большей или меньшей наполненностью. В норме он полный.

Многие путают наполнение пульса с его напряжением. Напряжение – это свойство, которое может меняться в зависимости от цифр артериального давления. Его определяют, прижимая пальцами сосуд до тех пор, пока он не перестанет пульсировать, пропуская кровь. Чем больше усилий приходится для этого прикладывать, тем больше артериальное давление и, следовательно, напряжение пульса. У здоровых людей со средней величиной АД напряжение определяют как удовлетворительное – для того, чтобы артерия прекратила пульсировать, достаточно средней силы надавливания, при котором кисть исследователя не испытывает большой нагрузки. Если для сжатия сосуда нужно приложить довольно большую силу, это говорит о повышенной напряженности, в противоположном случае он ненапряженный, или мягкий. Изменение этой характеристики не всегда говорит о наличии болезни. С возрастом стенки артерий постепенно уплотняются и становятся менее податливыми. По этой причине у пожилых и старых людей напряженность пульса может быть высокой даже при нормальных цифрах давления.

Однако в любом случае, если возникло предположение о повышении напряженности, догадку нужно подтвердить его измерением. Мягкий пульс в норме может быть у подростков, женщин и людей астенического телосложения, т. е. у тех, кто проявляют склонность к пониженному давлению, но при этом чувствуют себя хорошо. При некоторых тяжелых нарушениях, когда происходит критическое снижение АД, можно зафиксировать нитевидный пульс, обладающий малым наполнением (пустой) и малым напряжением (мягкий).

Следующая характеристика пульса – его симметричность. Для того чтобы это оценить, необходимо измерять его одновременно на обеих руках. В норме пульс всегда симметричный. Если же пульсовая волна с одной из сторон хоть немного задерживается, это может говорить о различных заболеваниях – от пороков сердца до опухоли. Иногда так называемый асимметричный пульс (т. е. отличающийся на правой и левой руке) может быть последствием ранения верхней конечности, когда в процессе заживления сформировался рубец, мешающий току крови.

Если у человека обнаружена асимметричность пульса, то все его характеристики определяют с той стороны, в которой колебания стенок сосуда лучше улавливаются.

Еще одно определение, которое необходимо усвоить – величина пульса. Величина – это свойство, которое складывается из совместной оценки наполнения и напряжения. Оно характеризует амплитуду колебаний стенки артерий, т. е. высоту пульсовой волны. При значительной величине пульс называется большим, или высоким, при небольшой – малым, или низким. В норме величина должна быть средней.

Высота пульсовых волн обязательно должна быть одинаковой. Если величина пульса у одного и того же больного то больше, то меньше, это говорит о нарушениях сердечного ритма. Такой пульс называется неравномерным.

Следующая характеристика – это форма пульса. Для точного определения формы существует специальный прибор – сфигмограф. Он определяет нарастание и спадение пульсовой волны и изображает их на графике, где отчетливо заметны колебания стенок, которые при этом происходят. Однако форму можно определить и при помощи пальцев. У здоровых людей расширение и сужение артерий происходит равномерно и с умеренной скоростью. Если волна быстро нарастает и быстро спадает, что ощущается в виде резких толчков, такой пульс называется скорым, или подскакивающим (рис. 13, а). Данное нарушение может говорить о пороке сердца, однако иногда подобное изменение формы возможно при сильном волнении.

Когда стенка артерии колеблется с небольшой скоростью и приподнимается невысоко, говорят о медленном пульсе, тоже не являющемся нормой (рис. 13, б).

Рисунок 13. Сфигмограмма: а – при скором пульсе, б – при медленном пульсе

Таковы основные свойства артериального пульса. Отдельно от остальных выделяют еще два нарушения, которые возникают при изменении не одной, а сразу нескольких характеристик. Это дикротический и парадоксальный пульс. Так как обе эти разновидности являются признаком патологии, они будут описаны в главе, посвященной жалобам пациента.

Особенности сердечно-сосудистой системы у детей и подростков

Размеры и масса сердца

На протяжении жизни тело человека постоянно меняется. Особенно хорошо эти преобразования заметны при сравнении между детским и взрослым возрастом. По мере взросления, в организме происходит множество изменений, в том числе и в сердечно-сосудистой системе.

Сердце как орган формируется примерно на второй неделе эмбрионального развития, когда наличие в матке самого зародыша определить еще невозможно, так как его размеры составляют десятые доли миллиметра. На пятой неделе, когда длина эмбриона всего около1,5 мм, крошечное сердечко уже начинает биться. По мере роста плода, сердечно-сосудистая система продолжает формироваться, и к моменту рождения сердце приобретает окончательную структуру и достигает довольно внушительных размеров.

Если говорить о размере и массе сердечной мышцы по отношению ко всему организму, то у только что родившегося ребенка сердце достаточно крупное и достигает 0,9 % от общего веса. Для сравнения, у взрослых оно весит примерно 300 г, что составляет 0,4 % от общей массы. Такой впечатляющий размер органа необходим потому, что условия жизни, в которые попадает новорожденный, сильно отличаются от тех, в которых он существовал до этого. Находясь в утробе матери, малыш получал кислород через плаценту, что делало нагрузку на его сердце относительно небольшой. В это время у ребенка действовал только большой круг кровообращения, а малый был фактически «выключен». Однако потребность в дыхании атмосферным воздухом при рождении «запускает» и легочный кровоток, таким образом, сердце должно практически в один момент создать условия, при которых кровь будет активно циркулировать по всей сосудистой системе.

ИНТЕРЕСНО

Сердце новорожденного по отношению к его телу имеет довольно крупные размеры. Однако самый большой орган младенца – это печень. У взрослого человека она не опускается ниже реберной дуги; у ребенка же орган занимает треть брюшной полости, а ее нижний край находится практически на уровне пупка.

Что характерно, интенсивный рост органа не прекращается после появления малыша на свет. До 2‐х лет оно продолжает значительно увеличиваться в размерах, а затем темпы роста несколько снижаются. Второй скачок в увеличении размера и массы сердца происходит с 5 и до 9 лет, а последний приходится на подростковый возраст, при этом у девочек он наступает раньше, чем у мальчиков.

Сердце младенца весит порядка 20–25 г; в 3 года масса увеличивается до 65–80 г, в 6 лет – до 130–150 г. К моменту совершеннолетия оно достигает своего окончательного веса и перестает расти. Размеры органа изменяются несколько по-другому. Это связано с тем, что в процессе взросления сердце не только растет, но и изменяет свою форму. Так, у 2-летнего ребенка по сравнению с новорожденным длина сердца увеличивается лишь в 1,5 раза, тогда как масса – уже в три. У растущих детей длина сердца меняется быстрее, чем его ширина.

У новорожденного малыша парные камеры сердца (предсердия и желудочки) по размеру и объему равны между собой. Толщина стенок предсердий такая же, как и у взрослых – 2 мм, а желудочков – порядка 5 мм. По мере взросления, в большей степени увеличивается мощность стенки левого желудочка, правый же остается почти такой же толщины. Неравномерное увеличение и утолщение желудочков можно легко объяснить. Так как у ребенка постепенно увеличивается длина тела, размер других органов, и соответственно, протяженность сосудистой системы, левый желудочек, снабжающий кровью практически весь организм, постоянно вынужден становиться все сильнее и сильнее, испытывая постепенно возрастающую нагрузку. В отличие от этого, правые камеры «насоса» питают одни только легкие, которые на протяжении роста увеличиваются не столь значительно. По этой причине уже у годовалого малыша вес миокарда левого желудочка примерно в 2 раза больше, чем правого. К периоду полового созревания эта разница будет уже трех- или четырехкратной, в зависимости от пола подростка и других особенностей.

Несмотря на то, что сердце продолжает расти до 17–18 лет, уже к 12–13 годам его стенки прекращают увеличиваться в толщину.

Существует еще одна закономерность, по которой детское сердце увеличивается в размере. Отмечено, что в течение первых 2‐х лет жизни наиболее интенсивно увеличиваются предсердия, а с 11‐го года – желудочки. В остальное время орган растет равномерно.

Форма сердца

Форма сердца новорожденного совершенно не походит на таковую у взрослого человека. Когда малыш появляется на свет, главный насос его тела выглядит как шар. Это обусловлено тем, что разные отделы органа имеют примерно одинаковый размер и предсердия по объему сопоставимы с желудочками. Ушки – придаточные образования предсердий – также имеют довольно крупные размеры.

Позже, по мере увеличения сердца преимущественно в длину, оно изменяет свою конфигурацию. Так, в 6‐летнем возрасте у детей оно уже имеет отчетливо овальную форму. Такие очертания создают определенное сходство с сердцем взрослого. Кроме того, камеры органа увеличиваются по сравнению с отходящими от него крупными сосудами, а само сердце становится более рельефным из-за желудочков, которые с годами увеличивают свой размер и мощность.

В дальнейшем изменения происходят в основном из-за продолжающегося роста желудочков, в результате чего сердце 14‐летнего подростка по форме не отличается от взрослого.

Положение сердца

Сердце новорожденного расположено довольно высоко. Если у взрослого человека его нижняя часть – верхушка – проецируется между пятым и шестым ребрами, то у младенца она находится на одно межреберье выше. Основание лежит достаточно близко к шее, на уровне первого ребра, и по мере взросления опускается до уровня третьего, где оно и должно в итоге находиться. Половину этого пути сердце проходит за первые 1,5 месяца жизни ребенка.

При рождении орган расположен не только выше, но и левее: если, чтобы найти верхушку сердца, у взрослого нужно отступить от левой срединно-ключичной линии 1–1,5 см в правую сторону, то у младенца необходимо отмерить такое же расстояние влево.

Изменение положения сердца в грудной клетке, которое происходит с возрастом, обусловлено изменениями не столько самого сердца, сколько органов, его окружающих. При взрослении происходит удлинение всех частей тела, а диафрагма приобретает более низкое положение, поэтому верхушка опускается вниз и орган остается в косом положении. Окончательный вариант расположения сердца устанавливается лишь к 22–23‐му году жизни; к этому времени орган давно перестает расти и менять свою форму.

Особенности строения миокарда и анатомические особенности сердца плода

Тело взрослого человека на 60 % состоит из воды. Доля жидкости в организме ребенка куда больше – она достигает 80 %. Это очень значимый показатель: для сравнения, в теле медузы содержится немногим более 90 % воды.

Такая особенность обеспечивает сердцу ребенка большую эластичность и податливость. Помимо общей структуры тканей, от взрослого состояния орган отличается хорошо развитой сосудистой сетью, снабжающей питанием и кислородом сердечную мышцу.

Если изучить участок миокарда ребенка под микроскопом, станут заметны и различия в строении клеток – кардиомиоцитов. Они более тонкие, в них много ядер, между ними нет мощных соединительнотканных перегородок, что обеспечивает более нежную структуру ткани. Постепенно миокард подвергается изменениям, и у 10‐летнего ребенка строение сердечной мышцы уже соответствует нормам взрослого человека.

Во время внутриутробного существования полноценно функционирует только один круг кровообращения – большой. В связи с этим сердце плода имеет некоторые анатомические особенности, которые обеспечивают надлежащий кровоток. В организме ребенка в это время кровь из правых камер сердца смешивается с кровью из левых, т. е. артериальная с венозной. Такое явление не вызывает кислородного голодания, как у взрослых, страдающих пороками сердца со сбросом крови. Происходит это по той причине, что плод получает кислород через плацентарное кровообращение, а не через легкие.

Смешивание артериальной и венозной крови в организме плода происходит по двум путям – через так называемое овальное окно и Боталлов проток. Овальное окно – это небольшое отверстие в межпредсердной перегородке, а Боталлов проток – канал, соединяющий аорту, получающую кровь из левого желудочка, и легочную артерию, выходящую из правого. К моменту рождения, максимум в течение первых недель жизни, эти сообщения закрываются. Артериальный и венозный ток крови становятся изолированными друг от друга, что позволяет наладить «взрослое» кровообращение. В некоторых случаях закрытия отверстий не происходит. Тогда говорят о врожденных пороках сердца. Таких больных необходимо оперировать, так как смешивание крови приводит к тяжелым нарушениям в сердечно-сосудистой системе и во всем организме.

Строение кровеносных сосудов

По мере развития организма, артерии и вены приобретают особенности строения, которые отличают их друг от друга. Артерии имеют плотновато-эластическую консистенцию, у них прочные стенки, которые спадаются лишь при сжатии. По прекращении давления сосуды тут же восстанавливают свой просвет. В отличие от них, вены более мягкие, их стенки тоньше. Если через них прекращает протекать кровь, просвет спадается. Отчетливо прощупать стенки вены можно только при хорошем наполнении их кровью, например, после физической нагрузки, при наложении жгута или у лиц со слабо развитой жировой клетчаткой. Просвет у артерий тоньше, чем у вен.

В 13–16 лет происходит резкий скачок в темпах роста внутренних органов. Сеть сосудов иногда «не успевает» расти так же быстро. По этой причине в таком возрасте могут впервые проявляться некоторые «сосудистые» болезни, например мигрень.

У младенцев структура артерий и вен очень похожа. У них тонкие стенки и широкие просветы. Кроме этого, венозная сеть в целом развита не так хорошо, как артериальная.

Характерно, что у младенцев первых месяцев жизни вены не просвечивают через поверхность кожи. У них наружная часть венозного русла представлена не отдельными крупными сосудами, а сплетениями, состоящими из мелких вен. По этой причине кожа детей так легко краснеет и бледнеет в зависимости от интенсивности кровоснабжения. С возрастом строение вен меняется, они становятся более крупными и менее разветвленными.

Капиллярные сосуды также имеют свои отличия – у них довольно большой просвет, а стенки их более тонкие и проницаемые. Поэтому у детей процессы газообмена проходят легче и интенсивнее, нежели у взрослых, хотя количество капилляров в детском организме меньше, чем в зрелом. Капилляры больше всего развиты в коже, поэтому у детишек раннего возраста есть способность к кожному дыханию – около 1 % кислорода они получают через покровы тела.

Артерии, проходящие в сердце, также имеют свои особенности у детей. Они обильно ветвятся, образуя довольно густую сеть капилляров. Так как сердце ребенка окружено большим количеством мягкой и рыхлой жировой ткани, это предрасполагает детишек к развитию воспалительных процессов. Следовательно, в детском возрасте риск миокардита гораздо выше, чем у взрослых людей. По этой причине нужно проводить профилактику подобных нарушений. В первую очередь это касается своевременного лечения случайных вирусных инфекций, которые способны давать осложнения на сердечную мышцу.

По мере роста артерии, капилляры и вены приобретают физиологические особенности, свойственные взрослому состоянию, происходит их увеличение в длину. Кроме этого, между сосудами формируются дополнительные сообщения – анастомозы. Они представляют собой своеобразные «мостики», по которым кровь может переходить из одного сосуда в другой. Таким образом, повышается густота сосудистой сети.

Перечисленные изменения в строении в основном происходят в течение первого года жизни, а второй интенсивный этап наступает в 9—11 лет. Как правило, к 12 годам основные анатомические преобразования завершаются, а в дальнейшем происходит только рост в длину. Сосуды, расположенные в различных областях тела, растут по-разному. Например, артерии, снабжающие кровью легкие, активнее всего удлиняются в подростковом возрасте, а мозговые сосуды – в 3–4 года.

Частота сердечных сокращений у детей и подростков

Вне зависимости от возраста, деятельность сердца человека регулируется двумя основными механизмами: его способностью к автоматии, т. е. автономным сокращениям, и влияниями со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативной называется часть нервной системы, которая обеспечивает работу внутренних органов и не зависит от воли человека. Например, она ответственна за выделение пота, моторику кишечника, сужение и расширение зрачка, однако не регулирует сокращение скелетных мышц. Точно так же она обеспечивает функции сердца и сосудов.

В вегетативной нервной системе есть два отдела – симпатический и парасимпатический. Симпатический отдел отвечает за реакции, связанные с напряжением, стрессом, активной жизнедеятельностью. При его возбуждении возникают такие реакции, как уменьшение выделения пищеварительных соков, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, расширение зрачков, сужение сосудов, учащение биений сердца. Парасимпатическая система дает противоположные эффекты, ее влияние преобладает в момент отдыха и сна. Активация этого отдела вызывает усиление работы желез и моторики, сужение зрачков, расширение сосудов и урежение пульса.

У взрослых людей эти две системы уравновешены между собой и включаются «по требованию»: когда человек испытывает стресс, у него автоматически реагирует симпатика, а если он спит – парасимпатика. Но если говорить о новорожденных и детях раннего возраста, у них всегда преобладает симпатический отдел вегетативной нервной системы. По этой причине частота сокращений сердца у них больше, чем у взрослых. Со временем нервные влияния становятся более сбалансированными, в результате примерно к пятому году жизни пульс становится реже.

У детей старше 5–6 лет иногда встречаются небольшие нарушения сердечного ритма, которые проявляются в чередовании учащенного и уреженного сердцебиения. При этом если снять ЭКГ, никаких нарушений, кроме колебаний частоты, выявлено не будет. Подобные явления в таком возрасте могут быть обусловлены тем, что парасимпатическая нервная система «тренируется» оказывать свое воздействие на сердце и вначале работает не постоянно, а импульсами. Это и дает толчок к периодическим замедлениям в работе сердца.

ИНТЕРЕСНО

У детей, родившихся раньше срока, на первых неделях жизни могут возникать эпизоды редкого сердцебиения, которые иногда сопровождаются паузами в дыхании. С возрастом эти явления полностью исчезают, хотя в младенчестве такие дети нуждаются в постоянном наблюдении.

В подростковом возрасте могут возникать эпизоды так называемой дыхательной аритмии – изменения частоты сердечных сокращений в зависимости от фаз дыхания. При этом во время вдоха сердце сокращается быстрее, а при выдохе – медленнее. Это функциональное явление; дыхательная аритмия является нормой, никак не влияет на состояние подростка и не требует лечения. Во взрослом возрасте она, как правило, исчезает или сохраняется лишь при глубоком дыхании. Тенденция к сохранению дыхательной аритмии больше выражена у лиц астенического телосложения.

При рождении частота сокращений сердца составляет 120–140 ударов в минуту. К году она уменьшается лишь ненамного, до 120–125 ударов. У 2‐летнего ребенка пульс регистрируется с частотой 110–115 ударов, у 3‐летнего – 105–110. Средняя частота сердечных сокращений в 5 лет составляет 100 ударов в минуту, а в 7‐летнем возрасте она снижается еще на 10–15 ударов. У 12‐летнего она практически приближается к «взрослым» нормам и составляет 75–80 ударов в минуту.

Необходимо отметить такое свойство детского пульса, как лабильность, т. е. способность к изменению под действием разных факторов. Например, при физической нагрузке и волнении частота сердечных сокращений нарастает гораздо быстрее и в большей степени, нежели у взрослых. У младенцев она может повышаться при плаче, в момент сосания, при движениях. Лабильность сохраняется и в подростковом возрасте.

Пульс у детей и подростков оценивается по тем же характеристикам, что и у людей старшего возраста. Это частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение, величина, форма.

Особенности артериального давления в детском и подростковом возрасте

Сердце ребенка не настолько мощное, как у взрослого человека. Такая особенность сердечной мышцы обусловлена малыми размерами тела, сравнительно небольшим тонусом сосудов и отсутствием резких нагрузок, что не дает поводов для усиления функции органа. Следовательно, артериальное давление ребенка будет ниже привычной нормы – 120/80 мм рт. ст., принятой за эталон для старших.

Несмотря на относительно низкое давление, скорость кровообращения у детей довольно большая. Если, например, у 30‐летнего мужчины или женщины кровь проходит полный круг за 23–24 с, то у 3‐летнего ребенка это время уменьшено до 15 с, а у младенца, только что появившегося на свет, – до 12.

На протяжении взросления цифры АД постепенно увеличиваются, при этом в наибольшей степени растет первый показатель – систолическое давление. Максимально интенсивно оно растет в течение первого года, в 10–12 лет и у подростков. Врачи считают показатель АД у детей очень важным, так как по нему могут косвенно судить о физическом развитии ребенка и скорости созревания органов эндокринной системы.

У детей и подростков частота пульса и величина АД может зависеть от положения тела. Так, в положении лежа снижаются количество ударов сердца и давление крови, а при переходе в вертикальное положение, особенно в первые секунды, они заметно возрастают.

Разброс показателей АД довольно велик, поэтому при расчете нормы давления для каждого возраста лучше пользоваться не примерными нормальными величинами, а расчетом по специальным формулам.

Для малышей до 1 года используют следующую формулу:

АД = 76 + 2 n, где n – это возраст ребенка в месяцах.

Для детишек старше года существует три разных формулы.

Согласно формуле, предложенной отечественным педиатром А. М. Поповым, АД = 100 + 2n, где n – это возраст ребенка в годах. По В. И. Молчанову, давление рассчитывается исходя из формулы 80+2n, по А. Б. Воловику – 90 + 2n.

Для подростков и взрослых людей (от 17 до 79 лет) расчет проводится иначе. У них отдельно определяется систолическое и диастолическое давление.

Итак, САД (систолическое артериальное давление) = 109 + (0,5 – возраст в годах) + (0,1 – вес в кг).

ДАД (диастолическое артериальное давление) = 63 + (0,1 – возраст в годах) + (0,15 – вес в кг).

В период полового созревания (13–16 лет) нормальным может считаться систолическое давление не выше 129 мм рт. ст. Это немного больше, чем идеальное «взрослое» давление, однако по окончании развития сердечно-сосудистой системы оно, как правило, немного снижается и начинает соответствовать оптимальному.

В детском возрасте АД может различаться в зависимости от пола ребенка. После 5 лет у мальчиков обычно фиксируют более высокие цифры, чем у девочек. Такая разница сохраняется и у взрослых.

«Юношеское сердце»

В подростковом возрасте у людей могут встречаться различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся разнообразными жалобами. При этом, обследуя подростка, врачи не обнаруживают серьезных отклонений в состоянии этих органов. Таким образом, жалобы связывают не с органическими (сопровождающимися изменением структуры сердца и сосудов), а функциональными (возникающими из-за неполноценной функции) расстройствами. Совокупность функциональных нарушений со стороны сердца и сосудов, которые нередко отмечают у подростков, объединяют под названием «юношеское сердце».

«Юношеское сердце» можно считать скорее вариантом нормы, нежели патологией. Изменения в самочувствии вызваны нестабильностью артериального давления и сердечного ритма, которые чаще всего возникают по причине недостаточной зрелости, или наоборот, чрезмерно активного развития эндокринной системы, которая, как известно, сильно влияет на показатели давления и пульса. Особая роль в этом принадлежит железам внутренней секреции, входящим в состав половой системы – яичникам и яичкам. Интенсивное развитие половых желез может вызывать гормональные всплески, которые становятся причиной плохого самочувствия, колебаний артериального давления и т. д.

Чаще всего среди жалоб, предъявляемых подростками, фигурируют такие, как ощущение усиленного, неровного сердцебиения, появление чувства «замирания» в груди. Встречаются усталость, плохая переносимость физической нагрузки. Возможны недостаток воздуха, склонность к повышенному потоотделению, покалывание или дискомфорт в левой половине груди. В подростковом возрасте люди нередко начинают хуже переносить кислородное голодание: при нахождении в душном помещении и поездках в переполненном общественном транспорте у них возникают ощущение дурноты, тошнота, обмороки.

При обследовании границы сердца оказываются нормальными, а при выслушивании могут отмечаться дополнительные тоны и шумы, носящие нерезкий, обратимый характер. По проведении более подробного обследования (УЗИ сердца, ЭКГ) серьезной патологии не обнаруживают.

«Юношеское сердце» не требует специального лечения. Чтобы облегчить состояние подростка, применяют только мероприятия, связанные с образом жизни и режимом дня. Человек должен достаточно отдыхать, спать не менее 8 ч в сутки, полноценно питаться, чаще бывать на свежем воздухе, заниматься умеренными физическими нагрузками (легкий бег, плавание, подвижные игры). Рекомендуются морские купания, контрастный душ.

Все проявления дискомфорта обычно проходят по достижении 18–19‐летнего возраста и в дальнейшем не повторяются.

Основные причины болезней сердечно-сосудистой системы

Неправильное питание

Питание – это важнейший атрибут нашей жизни. Пища дает нам энергию, снабжает организм «строительным материалом», и кроме того, является источником физического и эстетического удовольствия. Хотя без еды человек может прожить больше месяца, даже небольшие вынужденные диеты способны причинить некоторый дискомфорт.

Питание может быть правильным и неправильным. Наверное, никто не станет отрицать, что неправильное питание, при котором человек употребляет множество вредных и лишенных ценности для организма продуктов, становится причиной многих болезней. На протяжении жизни каждый из нас на собственных или чужих примерах неоднократно убеждался в том, что переедание становится причиной ожирения, пристрастие к острой, жирной пище ведет к гастриту и панкреатиту, а недостаток мяса и печени может стать причиной анемии, выпадения волос и ухудшения состояния ногтей. Все изменения, происходящие в организме при нарушениях здоровой диеты, довольно наглядны и очевидны.

Напротив, изменение питания в «правильную» сторону зачастую приводит к улучшению состояния здоровья и позволяет устранить многие симптомы, связанные с болезнью. Недаром фраза Гиппократа, произнесенная им еще в V в. до н. э., до сих пор актуальна: «Еда должна быть лекарством, а лекарство – едой».

К сожалению, современное развитие пищевой промышленности и чрезмерно загруженный образ жизни не предрасполагают к соблюдению принципов здорового питания. Все чаще люди стали предпочитать натуральному мясу консервы, свежим фруктам – кондитерские изделия, минеральной воде и сокам – крепкий кофе. Многие предают забвению здоровую диету еще и потому, что сейчас людям предлагаются откровенные излишки в питании: естественно, большинство из нас, испытывая голод, предпочтет вкуснейшее, красиво оформленное пирожное скучной морковке. Конечно, это относится далеко не ко всем, однако все же нередко имеет место. Таким образом, мы все чаще нарушает формулу Сократа: «Non ut edam vivo, sed ut vivam edo», что означает: «Есть, чтобы жить, а не жить, чтобы есть».

Внушает надежду то, что в последние годы здоровое питание снова начало приобретать популярность. Существует множество методик, предлагающих разные варианты правильной диеты; кроме того, в средствах массовой информации пропагандируется изменение образа жизни; быть здоровым и красивым становится модно, и это не может не радовать. В целом последователи этих методик возвращаются к осознанию истины, которая была известна еще древним индусам: «Мы есть то, что мы едим». Очень важно понять, что любое вещество, поступающее в наш организм, становится его составной частью и, соответственно, способно оказать влияние на здоровье.

Несмотря на появление этих обнадеживающих тенденций, многие люди все же пренебрегают принципами здорового питания. Если обратиться к статистике, наибольшее число смертей происходят из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наше сердце и сосуды на протяжении жизни подвергаются колоссальной нагрузке, и нарушения диеты – это еще одно испытание, которое им необходимо преодолеть.

Среди всех продуктов питания у сердца есть три главных врага – это поваренная соль, жирная пища и сложные углеводы. Каждый из них несет свою опасность, а все вместе они обладают поистине разрушительной силой.

Что касается поваренной соли, добавляемой в несладкие блюда, то потенциально она является необходимым для организма веществом. Она состоит из натрия и хлора, которые нужны для поддержания обмена электролитов, однако при избытке поваренная соль оказывает на сердце и сосуды негативное воздействие. Соль необходима в довольно небольшом количестве – многие поколения наших далеких предков вообще обходились без нее. Суточное количество соли, нужное человеку, составляет всего лишь 5–7 г, тогда как средний человек в день употребляет до 15–17 г.

Избыток этой пищевой добавки вызывает изменения артериального давления. Во‐первых, соль известна как осмотически активное соединение. Попадая в кровь, она начинает притягивать в кровяное русло жидкость из окружающих тканей, повышая ее объем и вызывая переполнение сосудистой системы. Это проявляется повышением артериального давления. Ткани, потерявшие часть воды, начинают испытывать в ней дефицит, что проявляется ощущением жажды, и после употребления соленой пищи человек больше пьет. Жидкость снова попадает в кровь, еще более увеличивая ее объем.

Артериальное давление зависит не только от объема жидкости, находящейся в сосудистой сети, но и от самих сосудов, которые могут расширяться и сужаться, изменяя давление. В норме с увеличением объема крови они расширяются, что скрадывает повышение давления. При злоупотреблении солью механизм регуляции тонуса сосудов нарушается и артерии становятся склонны к постоянному сужению. С годами это приводит к необратимым изменениям, проявляющимся гипертонией.

Помимо прочего, хлорид натрия при его избытке оказывает отрицательное влияние на почки, снижая их фильтрационную способность, а также вытесняет из организма кальций. Кальций является необходимым веществом, отвечающим за свертывание крови, сокращение мышц и сохранение структуры костей. При многолетнем злоупотреблении поваренной солью появляется тенденция к остеопорозу и нарушениям работы мышечной системы – повышенной утомляемости и т. д.

ИНТЕРЕСНО

Известно, что самое вредное для сердца питание – это фастфуд, из-за чего сеть ресторанов «МакДональдс» постоянно подвергается критике. Однако в меню «МакДональдса», кроме гамбургеров и картошки фри, есть соки, молоко, овощные салаты. Таким образом, вред или польза еды определяются выбором самого человека.

Следующий враг нашего сердца – это животные жиры. Ни один здравомыслящий человек не станет отрицать, что в умеренных количествах жирная пища необходима. Ее компоненты нужны для образования организмом собственного холестерина, синтеза половых гормонов, продукции кожного сала, обмена витамина D и т. д. Однако постоянный избыток животных жиров приносит непоправимый вред.

В животном жире содержатся насыщенные жирные кислоты, которые содержат вредные липиды или субстраты для их образования. Холестерин и некоторые другие липидные молекулы, попадая в кровь, приводят к развитию атеросклероза. Атеросклероз – это заболевание, при котором на стенках артерий образуются растущие бляшки, постепенно перекрывающие их просвет. Конгломераты холестерина скапливаются под внутренней оболочкой артерий и вызывают в стенках сосудов вторичные изменения, в частности, их уплотнение. Из-за этих изменений у больного развивается артериальная гипертония. Однако повышение давления – это еще не самое опасное, что может ждать любителя жирной пищи. Выступающие в просвет сосуда бляшки могут повреждаться. Если происходит их разрыв, в этом месте растет тромб. Когда он увеличивается до размеров, способных перекрыть сосуд, кровоток по артерии прекращается, что вызывает кислородное голодание в органах, к которым эта артерия идет. Когда это происходит в коронарных артериях, говорят об инфаркте миокарда.

Наконец, третья разновидность продуктов, наносящая вред сердечно-сосудистой системе – углеводистая пища. Углеводы могут быть простыми и сложными. Простые – это глюкоза, фруктоза, сахароза. Они необходимы организму для получения энергетических ресурсов. Сложные углеводы, например крахмал, содержатся в основном в мучной пище. При избыточном употреблении мучного, сахара и кондитерских изделий углеводы перерабатываются во вредные жиры, негативная роль которых для сердца очевидна. Кроме того, они быстро вызывают насыщение, и поэтому у человека не возникает желания употреблять свежие овощи, фрукты и другую богатую витаминами пищу, необходимую сердцу.

Принято считать, что такие напитки, как кофе и чай, тоже причиняют громадный вред сердечно-сосудистой системе. На самом деле, это не совсем так. Кофе и чай запрещены людям, уже страдающим ишемической болезнью сердца. Они способны повышать артериальное давление и потому могут ухудшать течение заболевания. Однако натуральные чай и кофе, употребляемые в умеренных количествах, никак не вредят здоровым людям.

Гиподинамия

Как говорил Паскаль, «движение – это жизнь». Изначально это выражение имело несколько другой смысл, отличающийся от того, который придается ему сейчас, и основывался он на принципах философии, а не здорового образа жизни. Однако суть выражения истинна вне зависимости от того, с какой стороны его рассматривать.

В настоящее время гиподинамия – малоподвижный образ жизни – все больше и больше захватывает человечество. Это связано с несколькими факторами. Во‐первых, она обусловлена научно-техническим прогрессом. Нам больше не надо подниматься пешком по высоким лестницам – для этого есть лифт. Для того чтобы приготовить обед, достаточно просто зажечь плиту, а не идти в лес за дровами и топить печь. Словом, технические приспособления взяли на себя значительную часть работы, которую ранее человек выполнял самостоятельно. Во‐вторых, изменилось соотношение профессий. Все меньше людей заняты активным физическим трудом, и все более распространенным становится труд интеллектуальный, который не требует больших физических затрат. В отношении городских жителей эти факторы выражены наиболее явно. Наконец, третьей основной причиной гиподинамии является относительно небольшая популярность спорта, что, к счастью, в последние годы постепенно меняется.

Несмотря на попытки правительства, врачей и средств массовой информации привить россиянам любовь к физкультуре, они остаются очень неспортивными. Например, в Испании дела обстоят совершенно по-другому. Рабочий день испанцев состоит из двух частей – утренней и вечерней, а в дневное время из-за невыносимой жары труд прерывается на четырехчасовую сиесту. В это время люди принимают пищу, занимаются повседневными делами или находят время для сна. Затем они возвращаются к работе, и заканчивается она у них примерно около восьми часов вечера. Оставшееся до сна время многие люди, среди которых больше молодежи, посвящают спортивным тренировкам. В Испании самое большое количество стадионов, бассейнов и спортивных комплексов, где ежедневно занимаются десятки тысяч людей. Характерно то, что подавляющее большинство людей занимаются спортом не по необходимости или для уменьшения веса, а из-за того, что искренне любят его и занимаются с удовольствием.

На этикетках бутылок с подсолнечным маслом часто можно встретить пометку «без холестерина». Однако это является всего лишь хитрым рекламным ходом: на самом деле, ни в одном растительном масле, независимо от производителя, холестерин не содержится. Он есть только в животных жирах.

Гиподинамия приносит огромный вред всему организму, в том числе и сердечно-сосудистой системе.

Занятия спортом и просто физическая активность – это своеобразная «встряска» для всех органов и систем.

Нагрузка вынуждает сердце сокращаться активнее, сосуды – изменять свой тонус. Кроме того, начинают интенсивнее работать дыхательные мышцы и легкие, что насыщает кровь кислородом и помогает избавляться от вредных продуктов обмена веществ. Если периодически не создавать телу таких условий, организм теряет способность к адаптации. Сердце и сосуды, лишенные регулярных тренировок, перестают реагировать на разные воздействия. Человек тяжело переносит даже неинтенсивные нагрузки, он становится менее устойчивым к изменениям температуры воздуха. Нарушения циркуляции крови приводят к тому, что колебания атмосферного давления, изменения погоды и другие факторы, которых здоровый практически не заметит, будут отражаться резким ухудшением самочувствия у малоподвижного человека.

Вне зависимости от того, занимается человек спортом или нет, он употребляет примерно одинаковое количество пищи. Тем не менее, уровень физической нагрузки должен быть связан с калорийностью питания – чем меньше мы двигаемся, тем меньше нам требуется энергии. Так, женщина среднего телосложения, не занимающаяся регулярными физическими тренировками, должна в день употреблять не более 2000–2200 ккал. Для мужчин этот показатель несколько больше. Однако питание среднего человека гораздо более калорийное и достигает 3300–3800 ккал в день. Таким образом, не занимаясь спортом, человек постоянно получает избыточное питание, хотя самому ему это может быть незаметно. Как известно, подобное несоответствие между получаемой и затрачиваемой энергией ведет к повышению массы тела, а в некоторых случаях даже ожирению.

Накопление лишнего веса повышает нагрузку на сердце. Жировые клетки ничего не синтезируют, они могут только потреблять. Чем больше жировой слой, тем большее кровоснабжение ему требуется. Таким образом, значительная часть питательных веществ уходит к подкожной клетчатке, а не к другим органам и тканям, которые тоже нуждаются в питании. «Голодая», клетки подают сигналы в нервную систему, в результате чего человек начинает испытывать голод. Наверное, многие замечали, что чем полнее человек, тем больше пищи ему требуется, чтобы насытиться. Это – результат жировых накоплений. Чем больше жировой ткани в организме, тем сложнее ее «кормить».

С каждым набранным килограммом нагрузка на сердце повышается. Оно должно перекачивать больше крови, чтобы снабдить ею все клетки организма. Кроме того, избыток питания и связанное с ним ожирение ведут к нарушениям обмена глюкозы и жиров. В крови увеличивается уровень сахара и вредных липидов, что становится толчком для усиленного развития атеросклероза и артериальной гипертонии.

Любая физическая нагрузка способствует ускорению кровотока. При гиподинамии кровь перемещается в сосудистой системе медленнее, поэтому способна застаиваться в венозной части кровеносного русла и органах-«депо», в первую очередь коже и мышцах. В результате обмен веществ в этих органах замедляется, кислородный обмен начинает страдать. Поэтому люди, долго не занимающиеся спортом, при попытках возобновить или начать занятия испытывают огромные трудности: их мускулатура оказывается неспособной к нагрузкам даже средней интенсивности. По этой причине начинать заниматься бывает довольно сложно. Однако преодолеть эту сложность необходимо. Помимо негативных моментов в отношении сердца и сосудов, гиподинамия способствует ослаблению иммунитета, застою в дыхательных путях, а как следствие, частым простудным заболеваниям, снижению памяти и внимания. В результате при отсутствии нагрузок человек может чувствовать себя вялым, разбитым и в целом нездоровым. Отмечено, что уже через 2 недели после начала занятий со среднеинтенсивной физической нагрузкой улучшается не только общее самочувствие, но и настроение. Это одна из многих причин, по которой следует избегать гиподинамии.

Физические перегрузки

Недостаток физических нагрузок отрицательно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и других органов. Тем не менее, вред может принести не только пренебрежение физкультурой, но и чрезмерная увлеченность ею.

Регулярные физические нагрузки – это позитивный момент, однако не все люди умеют правильно заниматься спортом.

Средний человек, который не стремится к олимпийским рекордам, никогда не занимался профессиональным спортом и желает тренироваться лишь для собственного здоровья и удовольствия, должен выбирать для себя занятия средней интенсивности. Высокоинтенсивные, резкие нагрузки, пусть даже они непродолжительны, способны навредить. Они нарушают мышечный кровоток: если нагрузка статическая (например, при поднятии тяжелых спортивных снарядов), то в мускулатуре возникает застой и приток крови к сердцу уменьшается. Из-за самой нагрузки быстро расходуется кислород, возникает гипоксия. В итоге сердце не может снабжать клетки и ткани необходимым объемом крови, что сказывается на других органах. Сама сердечная мышца тоже испытывает колоссальную перегрузку и кислородное голодание. Это может приводить к ишемии миокарда.

Резкие динамические перегрузки вызывают быструю гипоксию. Кроме того, они, являясь большим стрессом для тела, способствуют рефлекторному увеличению тонуса сосудов. Возникает их спазм. В результате сердечной мышце становится гораздо труднее перекачивать кровь к органам и тканям. Она вынуждена прикладывать гораздо больше усилий, при этом вещества, из которых миокард получает энергию, быстро истощаются, и сердце начинает «голодать». В результате всех этих изменений в нем могут возникать не только преходящие изменения, но и очаги микроинфарктов. Кроме того, из-за нарушений питания сердца может страдать его проводящая система. В некоторых случаях чрезмерная физическая активность становится причиной срыва ритма и развития жизнеугрожающих его нарушений, например фибрилляции желудочков.

ИНТЕРЕСНО

Каждые 2–3 года в СМИ обсуждаются случаи, связанные с гибелью спортсменов во время соревнований. Как правило, причиной смерти становятся скрытые нарушения сердечного ритма, которые усугубляются в момент перегрузки. Такие нарушения могут быть у любого, поэтому нужно тщательно регулировать интенсивность своих тренировок.

Физические перегрузки особенно опасны для людей старше 40 лет. Вне зависимости от образа жизни, к этому моменту уже начинают формироваться атеросклеротические бляшки, и чем старше возраст, тем больше их размеры и количество. В таких случаях резкое усиление скорости кровотока может повредить бляшку, расположенную в коронарном сосуде, что приведет к инфаркту миокарда.

Помимо прочего, отсутствие умеренности при занятиях спортом может стать причиной гипертонического криза и усугубления течения артериальной гипертонии. Перегрузки также представляют большую опасность для людей, страдающих заболеваниями щитовидной железы, надпочечников и сахарным диабетом.

Завершая разговор о вреде физических перегрузок, хотелось бы упомянуть о зависимости между временем суток, когда проводятся тренировки, и степенью их отрицательного влияния на организм. Так, известно, что для молодых людей и тех, кто давно занимается спортом, по утрам они не представляют опасности, так как организм способен быстро адаптироваться и перейти от состояния покоя после сна в режим мобилизации, вызванный тренировкой. Если же человек страдает каким-то заболеванием сердечно-сосудистой системы, находится в пожилом возрасте и занимается спортом эпизодически, занятия лучше откладывать на вечер. Для таких людей, как любят выражаться кардиологи, «вечерний бег – это бег от инфаркта, а утренний – к инфаркту». В их случае даже нагрузки средней интенсивности, переносимые в пределах 2–3 ч после сна, приравниваются к тяжелым.

Алкоголизм

Влияние алкоголя на сердце – вопрос в известной степени неоднозначный. Некоторые специалисты утверждают, что красное сухое вино даже полезно для сердечной мышцы, так как содержит антиоксиданты и другие полезные вещества, которые поддерживают обмен веществ в миокарде. До сих пор некоторые западные и отечественные врачи рекомендуют молодым пациентам, перенесшим миокардит, в течение месяца по 2–3 раза в неделю выпивать по бокалу подогретого красного вина, чтобы ускорить восстановление сердечной мышцы и избежать формирования в миокарде мелких очагов фиброза – разрастания соединительной ткани, которое нередко развивается после воспалительных заболеваний.

Крупных исследований, которые бы однозначно дали ответ относительно пользы вина для сердца, на сегодняшний день еще не проводилось. Тем не менее, есть основания считать, что небольшие количества качественного алкоголя все же полезны. Пример такой пользы – средиземноморская диета, которая считается самой полезной среди всех других разновидностей здорового питания. Жители Средиземноморья употребляют в пищу много морепродуктов, свежих фруктов и овощей; среди способов приготовления блюд особенно распространены тушение и запекание. Кроме этого, у них в почете вина местного производства, лишенные добавок и красителей. Как показывает статистика, в этой географической зоне распространенность сердечно-сосудистых заболеваний гораздо меньше, чем в остальном мире. Это говорит о том, что подобный способ питания помогает сохранить здоровье сердца.

Тем не менее, никто не станет спорить, что избыточное употребление алкоголя и его низкое качество способны нанести серьезнейший вред.

К сожалению, не все имеют возможность покупать только элитный алкоголь. Качественные иностранные вина, которые врачи и называют полезными, имеют довольно высокую стоимость; кроме того, при их покупке легко натолкнуться на подделку. Большая часть доступного алкоголя в нашей стране не соответствует мировым стандартам: спирт недостаточной степени очистки, вкусовые добавки, красящие вещества – все это полностью исключает наличие в нем каких-то полезных свойств. Поэтому даже небольшие количества спиртных напитков способны оказать отрицательное влияние на организм.

Наиболее разрушительное воздействие алкоголя наблюдают у людей, которые регулярно злоупотребляют спиртным. Это люди, страдающие бытовым пьянством и алкоголизмом. Злоупотребление алкоголем разрушает все без исключения системы и органы, особенно сильно воздействуя на сердце, печень, нервную систему и психику больного. Совокупность изменений в сердечной мышце, вызванных алкоголем, принято объединять под определением «алкогольная болезнь сердца» или «алкогольная кардиомиопатия».

Этиловый спирт, по сути, является ядом, причем ядовит не столько он сам, сколько продукты его обмена, образующиеся в организме. Один из таких метаболитов – уксусная кислота. В зависимости от чистоты алкоголя, в нем есть большее или меньшее количество побочных токсических веществ. Так, в слабоочищенном самогоне в избытке содержатся ядовитые сивушные масла.

Продукты обмена этанола оказывают токсическое действие на клетки всего тела. В отношении миокарда это выражается тем, что кардиомиоциты теряют способность накапливать энергетически ценные вещества и быстро их расходуют. Нарушается проницаемость их мембран, в результате чего они хуже извлекают из крови питание и кислород и в меньшей степени воспринимают подходящие к ним нервные импульсы. Глубокие обменные расстройства при большом стаже алкоголизма могут привести к кардиомиопатии – необратимым изменениям в сердечной мышце, при которых происходит растяжение мышечных волокон и формируется сердечная недостаточность.

Последнее проявляется одышкой, отеками и другими симптомами, которые говорят о том, что сердце перестает полноценно перекачивать кровь. Неприятное свойство сердечной недостаточности состоит в том, что, возникнув однажды, она приобретает тенденцию к утяжелению. Без лечения такие больные живут всего несколько лет.

Помимо общего токсического воздействия, которое при алкоголизме развивается постепенно, сердечно-сосудистая система испытывает дискомфорт во время каждого приема алкоголя.

В отношении сердца этиловый спирт проявляет двухфазное действие. Сначала он повышает частоту сердечных сокращений и мощность работы сердечной мышцы, сужает сосуды, повышая артериальное давление. Затем действие становится противоположным: тонус артерий снижается и наступает гипотония. Такие перепады ведут к повышенной нагрузке на сердце и сосуды; постепенно у алкоголика развивается гипертоническая болезнь. Однако наиболее тяжелый период после приема спиртного – это момент похмелья, или, как его называют врачи, абстинентный синдром. В этой фазе в организме накапливаются ядовитые метаболиты, которые образовались при разрушении принятой дозы алкоголя, но еще не вывелись из организма. Токсины вызывают симптомы общего отравления, которое сказывается в том числе и на сердце. В этот период повторно повышается давление и учащается пульс; из-за тошноты и рвоты, которая нередко возникает при похмелье, организм теряет электролиты и в сердечной мышце возникает дефицит калия, что может проявиться нарушениями сердечного ритма. Алкоголики чаще всего попадают в стационар именно при похмелье: в это время у них обычно происходят гипертонические кризы, срывы ритма, инфаркты и инсульты.

Употребление алкоголя в больших дозах ведет к нарушениям и в других органах. Так, очень сильно страдает эндокринная система, в частности надпочечники. Каждый раз при приеме спиртного они выбрасывают в кровь большие количества гормона адреналина, который действует на различные органы. Адреналин – это гормон стресса, а избыточные стрессы вредны для организма. Алкоголики, злоупотребляющие выпивкой практически каждый день, создают для сердечно-сосудистой системы постоянную нагрузку. Адреналин действует не только на пульс и давление. Чрезмерное его выделение способствует тому, что клетки миокарда быстро тратят все питательные вещества. Кроме того, под воздействием этого вещества нарушается строение клеточных мембран: из них «выпадают» молекулы полиненасыщенных жирных кислот, которые сохраняют их нормальную структуру, что ведет к повреждению сердца на клеточном уровне.

Алкоголизм приводит к многочисленным изменениям сердечно-сосудистой системы, в частности, ускоряет развитие ишемической болезни сердца. Однако более частой формой поражения миокарда является уже упоминавшаяся алкогольная кардиомиопатия.

В медицине есть такое понятие, как «синдром воскресного сердца». Так называют эпизоды мерцательной аритмии, которые возникают у людей, накануне злоупотреблявших алкоголем.

Алкогольная кардиомиопатия обычно обнаруживается у мужчин. Для того чтобы появилось это нарушение, достаточно 5 лет регулярного употребления спиртного в больших дозах. Женский организм менее устойчив к алкоголю, поэтому у представительниц женского пола болезнь может начаться уже через 2–3 года.

Коварство этого заболевания состоит в том, что оно развивается постепенно, и к моменту проявления симптомов в организме происходят серьезные расстройства, требующие пожизненного приема препаратов. Сердце становится дряблым, мышечный слой истончается, в миокарде появляются очаги соединительной ткани или ее разрастание. Все это снижает работоспособность сердца, приводя к изменениям в миокарде, сходным с перенесенным инфарктом.

Симптомами алкогольной кардиомиопатии могут быть разнохарактерные боли в сердце, эпизоды нарушений ритма, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, отеки на ногах. Границы сердца увеличиваются; его предсердия и желудочки растягиваются и переполняются кровью. Развивается дилатационный синдром – расширение всех камер сердца, сопровождающееся его неспособностью полноценно качать кровь.

Лечение алкогольной кардиомиопатии проводится по тем же принципам, что и терапия хронической сердечной недостаточности. При этом важнейшим моментом лечения является отказ от употребления спиртного. Если у человека уже наметились изменения в сердечно-сосудистой системе, то прием даже небольших доз может значительно усугубить состояние здоровья больного.

Алкоголь может причинить большой вред сердцу, причем это вызвано не только составом самого продукта, но и примесью в нем ядов, которые добавляются в готовые спиртные напитки. Например, в пиве, выпускающемся в банках, присутствует небольшая примесь кобальта, используемого в качестве консерванта. При регулярном злоупотреблении он может накапливаться в организме в токсических дозах.

Табакокурение

Если употребление небольших доз алкоголя может оказывать некоторое позитивное воздействие, то курение – это привычка, во вреде которой вообще не приходится сомневаться, вне зависимости от того, много курит человек или мало. Согласно известному правилу, каждая выкуренная сигарета сокращает жизнь на 5 мин. Вряд ли это абсолютная истина, так как получить конкретные цифры не представляется возможным, однако факт остается фактом – сигаретный дым не приносит ничего, кроме вреда.

Необходимо помнить о том, что негативное влияние, которое оказывают сигареты, одинаково для активных и пассивных курильщиков. Если человек работает в коллективе, где много курящих, но сам он не курит, последствия для его организма будут не менее тяжелыми, чем у тех, кто страдает этой вредной привычкой.

Вред курения давно стал предметом активного обсуждения и пропаганды здорового образа жизни. Тем не менее, число курящих людей продолжает расти, причем среди курильщиков становится все больше женщин и подростков. Сложно было бы назвать все причины, по которым человек поддается этой привычке. Необходимость самоутверждения, желание снять стресс, стремление оказаться «не хуже других» – все эти мотивации могут приводить человека к решению купить сигареты. Досадно, что поводов для того, чтобы бросить, гораздо меньше. Как правило, отказ от сигарет происходит только тогда, когда человек серьезно заболевает или отдаляется от курящей компании, однако это происходит не у всех и не всегда. Из-за возникающей зависимости бросить курить гораздо сложнее, чем начать – об этом следует помнить всем приверженцам табакокурения.

Курение далеко не сразу приводит к той или иной болезни. Некоторые люди курят табак много лет, и со стороны кажется, что болеют они так же часто и не более тяжело, чем некурящие. Рак легких, которым пугают курильщиков, появляется у них не в каждом случае, его риск возрастает «всего лишь» в 2 раза – это тоже не внушает большого страха за собственную жизнь. Вероятно, это одна из причин, почему люди так легко начинают курить и так редко бросают.

Большинство людей считают, что курение может принести вред только дыхательной системе, так как человек вдыхает дым, а не употребляет табак в пищу. К сожалению, это совсем не так. Действительно, наиболее агрессивное влияние курение оказывает на органы дыхания. Через 30 лет у 100 % курящих развивается хроническая обструктивная болезнь легких, которая проявляется одышкой, повторяющимися инфекциями дыхательных путей, плохой переносимостью физических нагрузок, кашлем и иными симптомами. Однако страдают и другие органы. Так, когда человек курит, часть продуктов горения остаются в его полости рта, и он их проглатывает. Токсические вещества раздражают слизистую оболочку желудка, что приводит к гастриту. Никотин и более чем 3000 разных токсинов сигаретного дыма обладают способностью всасываться через слизистую рта, верхних и нижних дыхательных путей и легких. Попадание ядов в кровь приводит к отравлению всего организма, в том числе повреждению органов сердечно-сосудистой системы. Курение является значительным фактором риска в развитии артериальной гипертонии, атеросклероза, инфаркта миокарда, стенокардии и других патологий. Этот факт достоверно изучен и закреплен во многих клинических рекомендациях и стандартах лечения.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии прямо пропорциональна стажу и интенсивности курения.

Отрицательное воздействие этой вредной привычки на сердце обусловлено двумя действующими факторами – никотином и ядами сигаретного дыма. После каждой выкуриваемой сигареты в течение 2–3‐х ч сохраняется эффект от их воздействия. В первую очередь, никотин влияет на сердечный ритм. В момент курения сердце начинает работать быстрее, увеличивается проводимость импульсов в миокарде и усиливается мощность сокращений. При этом ухудшается реакция сердечно-сосудистой системы на привычные стимулирующие воздействия, такие, как физическая нагрузка. Усиление работы сердечной мышцы ведет к тому, что клетки миокарда быстрее расходуют питательные вещества и постепенно истощаются. Таким образом, при длительном курении сердце начинает изнашиваться и стареть раньше положенного срока.

Люди, курящие табак, заболевают стенокардией и артериальной гипертонией в 1,5–2 раза чаще и раньше, чем некурящие. Особенно небезопасно курение для подростков – они уже с молодых лет создают все предпосылки для будущих болезней.

ИНТЕРЕСНО

За 20–30 лет ежедневного курения, если человек расходует около пачки сигарет в день, в его организм поступает в общей сложности около 2 г никотина. При помощи такого количества яда можно лишить жизни несколько тысяч человек.

Под воздействием токсинов и никотина происходит нарушение обменных процессов в организме, в частности метаболизма жиров. В крови нарушается соотношение «полезных» и «вредных» липидов, что дает толчок к активному развитию атеросклероза, а это является началом пути к инфаркту или инсульту. Согласно данным статистики, если 40‐летний человек выкуривает больше пачки в день, в течение ближайших 10 лет риск смерти от инфаркта увеличивается для него в 10 раз по сравнению с некурящими сверстниками.

Курильщики очень часто страдают артериальной гипертонией, при этом зачастую она довольно плохо поддается лечению. Развитие болезни идет сразу по двум направлениям: во‐первых, большое значение имеет уже упомянутый процесс развития атеросклероза – растущие бляшки сужают просвет артерий и ухудшают их способность к расслаблению. Во‐вторых, на сосудистую систему действует сам никотин: спазм артерий, который он вызывает при непосредственном воздействии, способствует резким скачкам давления. При выкуривании нескольких сигарет в день постоянные изменения тонуса сосудов приводят к разбалансировке регулирующих механизмов, отвечающих за нормальный уровень АД.

Нервная система здорового человека «знает» эталоны температуры тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления и т. д. При постоянных внешних воздействиях эталон в отношении давления смещается в сторону повышения, и головной мозг начинает поддерживать его значения на более высоких цифрах.

При длительном курении у людей значительно повышается риск тромбозов, что также следует учитывать при диагностике и лечении тромбофлебита, тромбоэмболий и других заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови.

Вредная привычка оказывает выраженное влияние на состояние сосудов головного мозга. Постоянный спазм, в котором они находятся при частом и длительном курении, приводит к таким симптомам, как ухудшение памяти и внимания, расстройства сна, быстрая утомляемость при умственной нагрузке. Возможны головные боли, эпизоды головокружения. Кроме того, курение значительно повышает риск кровоизлияния в мозг и ишемического инсульта – за счет перепадов давления и атеросклероза.

Курение может вызывать множество заболеваний сердечно-сосудистой системы, и в основном они сводятся к разным формам ишемической болезни сердца. Однако табакокурение способствует развитию не только такой патологии, но и изолированных сосудистых расстройств. В частности, сигаретный дым приводит к заболеванию из группы васкулитов, которое называется облитерирующим эндартериитом, или болезнью Бюргера. Оно встречается нечасто, но заболевают им только курильщики или те, чья работа связана с пребыванием в курящем коллективе. Как правило, болезнь Бюргера развивается у мужчин молодого и среднего возраста.

При этом заболевании поражаются артерии ног. При этом в их стенках возникает воспалительный процесс и тромбообразование. Кровоток по ним нарушается, и в результате ткани нижних конечностей испытывают нехватку кислорода. Среди ранних симптомов встречаются такие, как жжение в подошвах, периодическое покалывание в стопах, ночные судороги икроножных мышц. С течением времени на коже появляются признаки трофических нарушений – следствие ее недостаточного питания: она становится бледной, сухой, происходит выпадение волосков, деформация и утолщение ногтей. Пульсация артерий стопы ослабляется и может вообще не определяться. В исходе болезни на ногах появляются трофические язвы и может наступить гангрена. Последнее лечится только ампутацией.

В целом, курение наносит сердечно-сосудистой системе не меньший вред, чем алкоголизм, и гораздо больший, чем стрессы или гиподинамия. Во всех рекомендациях по лечению болезней сердца в одной из первых строк обязательно упоминается о необходимости отказа от этой вредной привычки. Доказано, что курящий человек, страдающий стенокардией или перенесший инфаркт, даже при регулярном приеме медикаментов лишь в небольшой степени улучшает свой прогноз для выживания. На продолжительность жизни в первую очередь влияет отказ от курения, причем это не зависит от того, насколько запущена болезнь.

Стрессы

Негативное влияние стресса на нервную и сердечно-сосудистую систему известно очень давно.

Современный образ жизни невозможен без отрицательных эмоций, причем большая часть переживаний практически у любого человека связана с его работой. К сожалению, совсем избавиться от стрессов невозможно, однако по мере способностей необходимо стараться сглаживать конфликтные ситуации, злость и разочарование. Человеку вредят не только острые стрессы, связанные с неожиданными неприятными событиями, но и хронические. Хронический стресс – это нарушение, которое развивается при частых негативных эмоциональных воздействиях, когда у организма формируется привычная стрессовая реакция по любым поводам.

Любая форма стресса приводит к выделению надпочечниками повышенного количества гормонов – адреналина и норадреналина. Они вызывают такие эффекты, как учащение сердечных сокращений и спазм артерий, что приводит к переутомлению сердечной мышцы и повышению давления. Это становится основой для раннего развития гипертонии, ишемической болезни сердца, а в исходе – хронической сердечной недостаточности.

Кроме этого, эмоциональные переживания воздействуют на состояние центральной нервной системы. Повышенная обеспокоенность, нервозность, сосредоточенность на проблемах вызывают гиперактивацию симпатического отдела, который усиливает влияние адреналина и усугубляет все проявления стресса. Головной мозг – это сложная и многофункциональная структура, и стресс может привести к разбалансировке его регулирующих механизмов. В результате нарушаются процессы адаптации, а это ухудшает способность сердца и других органов приспосабливаться к меняющимся условиям среды. Так, при хроническом стрессе люди начинают хуже переносить нагрузку – физическую, умственную и эмоциональную. Даже самый ничтожный повод для волнений вызывает усиленное сердцебиение, скачки давления и иногда даже нарушения сердечного ритма.

Доказано, что стресс может воздействовать на организм даже на клеточном уровне. Это происходит путем активации процессов перекисного окисления липидов.

Мембраны клеток нашего тела имеют уникальную структуру и состоят из множества разных молекул, которые находятся в определенном соотношении. В них есть белковые, углеводные и липидные компоненты, а также их соединения. Строение клеточной мембраны во многом определяет функции самой клетки и ее защиту. Особая структура позволяет избирательно пропускать внутрь некоторые вещества и выводить другие, распознавать опасность в виде чужеродных частиц и микробов, взаимодействовать и «общаться» с другими клетками. Если строение внешней оболочки нарушается, начинают страдать сразу все эти функции.

Под воздействием некоторых вредных факторов окружающей среды в организме происходит процесс перекисного окисления липидов – окислительная деградация полиненасыщенных жирных кислот, которые находятся в составе клеточной мембраны. В месте окисленных молекул образуются своеобразные бреши, за счет чего клетка начинает страдать. Этот процесс происходит под действием агрессивных частиц, которые называются свободными радикалами. Чем активнее идет перекисное окисление, тем больше радикалов образуется и тем большие разрушения причиняются организму. Образование свободных радикалов провоцируется такими факторами, как гамма-излучение, серьезные физические заболевания, прием противораковых препаратов и многими другими, в том числе и стрессами. От процесса перекисного окисления страдают все клетки тела, однако в отношении сердца оно особенно агрессивно. Кардиомиоциты, которые составляют проводящую систему, должны четко взаимодействовать друг с другом, чтобы возбуждение передавалось ко всем участкам сердца, обеспечивая полноценную работу органа. Если этого не происходит, у человека возникают нарушения ритма и проводимости.

Что касается рабочего миокарда – собственно сердечной мышцы – то под действием перекисного окисления нарушается внутриклеточный обмен, расстраиваются процессы обмена веществ и возникают нарушения ионного равновесия. Это ведет к таким последствиям, как ухудшение качества сокращений, появление дополнительных очагов возбуждения в миокарде и, как следствие, к преждевременному изнашиванию миокарда и появлению склонности к аритмиям.

Существует множество способов борьбы со стрессом – от смены условий жизни до психотерапии. По возможности, следует обратиться к любому из них. Разрушения, которые стресс причиняет сердечно-сосудистой системе, тяжелы и слабо обратимы. Помня о разрушительном действии стресса, нужно избегать любых его проявлений.

Причины врожденных пороков сердца

Существует множество разнообразных причин возникновения врожденных пороков сердца (ВПС). Все они в комплексе воздействуют на организм беременной женщины, нарушая процессы формирования органов и систем плода. Сезонные колебания возникновения ВПС главным образом связаны с вирусными эпидемиями. В частности, точно доказано тератогенное (т. е. вызывающее пороки развития) действие на плод вируса краснухи, цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы. Есть данные такого же характера на вирусы гриппа, особенно если заболевание приходится на первые три месяца беременности. Безусловно, наличие только лишь вирусного фактора для развития ВПС сомнительно. Однако при сочетании нескольких тератогенных факторов риск развития ВПС увеличивается. Вирусный агент может стать лишь пусковым механизмом в реализации генетических механизмов. Определенную роль в формировании ВПС отводиться употреблению алкоголя во время беременности, и речь идет не только о крепких спиртных напитках, но и слабоалкогольных коктейлях, тониках и др. У женщин, потребляющих алкогольные напитки, в 50 % случаев рождаются дети с ВПС (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток). Большая роль во время беременности отводится общему соматическому здоровью женщины. У женщин, страдающих системными заболеваниями (например, системная красная волчанка), сахарным диабетом, чаще чем у здоровых рождаются дети с ВПС.

Особое значение имеют лекарственные препараты во время беременности. В частности, в настоящее время доказано тератогенное действие талидомила, препарата, который не только вызывает ВПС, но и другие многочисленные врожденные уродства. Выраженным тератогенным действием обладают амфетамины (вызывают дефект межжелудочковой перегородки и транспозицию магистральных сосудов), противосудорожный препарат гидантоин (приводит к открытому артериальному протоку, стенозу легочной артерии, коарктации аорты), препараты на основе лития (вызывают аномалию Эбштейна, атрезию трехстворчатого клапана), оральные контрацептивные препараты, содержащие прогестагены (вызывают тетраду Фалло и другие сложные ВПС).

Ионизирующее облучение во время беременности зачастую ассоциируется с повышенным риском ВПС. Несомненным фактором риска возникновения ВПС является наследственная предрасположенность. Считается, чем тяжелее порок сердца, тем выше риск повторения ВПС у родственников. Немаловажными факторами для ВПС являются возраст родителей (риск ВПС увеличивается, если мать рожает ребенка в возрасте старше 35 лет), ранние и поздние токсикозы беременности, угрозы прерывания беременности, мертворождения в анамнезе, наличие других детей с врожденными аномалиями внутренних органов. В настоящее время доказано, что немаловажным фактором является состояние здоровья отца.

Статистика заболеваний сердечно-сосудистой системы

В медицинской литературе термин «проблема сердечно-сосудистых заболеваний» нередко используется только для того, чтобы подчеркнуть, какой ущерб обществу наносят эти заболевания.

В развитых странах отмечаются достоверные различия между общей смертностью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. За последние 40 лет в этих странах по-разному изменялась структура смертности. В одних странах она снизилась (в Корее, Китае), в других не изменилась (в Австрии, Германии, Швеции), в третьих – увеличилась (в странах бывшего СССР, России).

Чрезвычайно большие различия в статистике заболеваний сердечно-сосудистой системы часто наблюдаются между соседними странами, как, к примеру, Австрией и Венгрией, Финляндией и Эстонией. В США за период 1979–1995 гг. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 26 %.

Наиболее значительные изменения в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний произошли в Японии и Венгрии. В Японии она снизилась, в Венгрии – повысилась. Но до 1965 г. смертность в Венгрии была ниже, чем в Японии. После этого периода смертность в Венгрии среди мужчин начала возрастать, среди женщин изменения были гораздо менее выражены.

В Израиле смертность среди мужчин и женщин примерно одинакова. Во Франции смертность среди женщин от острой сердечно-сосудистой недостаточности наиболее низкая. С увеличением возраста, в старших возрастных группах различия в смертности среди мужчин и женщин постепенно нивелируются.

Значительные расхождения в уровне смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в разных странах зависят от многих факторов. В странах, принадлежащих к Организации Европейского сотрудничества и развития прежде всего отмечается достоверная корреляция между ним и уровнем медицинского обслуживания.

В развитых странах ишемическая болезнь сердца встречается значительно чаще. Это объясняется малоподвижным образом жизни в связи с техническим прогрессом, преимущественным употреблением не натуральных продуктов, а рафинированных и полуфабрикатов.

Проведенное проспективное исследование общей смертности в 55 странах мира в период с 1950 по 1995 г. установило, что смертность от острой сердечно-сосудистой недостаточности в возрастной группе 65–74 года составляет примерно 48 % от общей смертности у мужчин и 50 % у женщин.

Необходимо учитывать тот факт, что в связи с наличием определенных расхождений в идентичности поставленного диагноза, данные по смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в разных странах могут оказываться не вполне достоверными.

В Российской Федерации смертность от острой сердечно-сосудистой недостаточности среди мужчин и женщин составляет 58 и 67 % соответственно. С 1960 по 1980 г. в СССР смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возросла с 247,3 до 542,8 случая на 100 000 населения, в структуре общей смертности – с 34,7 до 49,4 %. Конец 1980‐х гг. был периодом определенной стабилизации в статистике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако в 1992–1993 гг. произошел резкий скачок смертности от сердечно-сосудистой патологии. Надежды конца 1980‐х гг. не оправдались. Перестали проводиться широкие профилактические мероприятия среди населения, совершенствоваться система кардиологической службы. Ожидаемая смертность возросла более чем в 1,5 раза и достигла в 1994 г. 15,75 случая на 1000 жителей.

В 1996 г. заболеваемость ИБС в России увеличилась с 3238,7 случая на 100 000 населения до 4696,9 случая на 100 000 населения в 1997 г. За период с 1992 по 2000 г. в России умерло 5 млн человек. Из них 55,4 % случаев связано с ИБС.

Из 2,2 млн умерших в 2000 г. 1,2 млн человек умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Число лиц, признанных инвалидами в связи с болезнями системы кровообращения, составило 511 тыс. Среди них значительно выросла доля людей молодого трудоспособного возраста. За период с 1984 по 1987 г. ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в России возросла, а в период с 1988 по 1994 г. – снизилась. В 1994 г. ожидаемая продолжительность жизни мужчин составила 57,6 года и была на 6,2 года меньше по сравнению с 1990 г. К 2002 г. ожидаемая средняя продолжительность жизни в России, рассчитываемая при рождении, упала до очень низких значений – 59 лет.

Структура современной отечественной системы здравоохранения такова, что фактически ни один пациент с сердечно-сосудистым заболеванием не может получить в должном объеме медицинскую помощь при контакте с одним врачом. В настоящее время заболевания сердца остаются такими же тяжелыми, как и несколько десятилетий назад. Риск для жизни больных снижается при распознанном вовремя заболевании и своевременно начатом лечении.

Часть II
Обследование при болезнях сердечно-сосудистой системы

Основные жалобы пациента

К наиболее характерным жалобам сердечных больных относятся одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, боли в области сердца, отеки. Такжеможет отмечаться кашель, кровохарканье, головокружение, тошнота, жажда, повышенная зябкость, расстройства сна.

Одышка

Одышка – наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Механизм одышки сложен. При этом симптоме изменяется химический состав крови, происходит нарушение функции внешнего дыхания.

В химическом составе крови происходит сдвиг рН в кислую сторону, снижается парциальное напряжение кислорода, повышается концентрация углекислоты.

Нарушение функции внешнего дыхания проявляется легочным застоем, межальвеолярным отеком, повышенной ригидностью легких, артериальной гипертензией, уменьшением емкости альвеолярного пространства.

В ряде случаев одышка может приобретать угрожающий характер (пароксизмальный приступ) вследствие появления удушья, сердечной астмы, что чаще всего связано с резким ослаблением сократительной способности левого желудочка. Провоцирующими факторами для одышки могут быть физическая перегрузка, психоэмоциональные воздействия.

Сердцебиение

Сердцебиение – субъективное ощущение, которое обычно связано с учащением сердечного ритма, сопутствующего недостаточности кровообращения, воспалительным и другим поражениям миокарда. Ощущения перебоев в работе и замирания сердца, как правило, обусловлены аритмией (чаще всего экстрасистолией).

Боли в области сердца и их особенности

Боли в области сердца бывают различного происхождения. Наиболее частая причина – нарушение коронарного кровотока, недостаточное кровоснабжение миокарда вследствие атеросклероза венечных артерий. К другим причинам могут относиться коронарит, миокардит, перикардит.

Кардиалгии, или неангинозные боли (не связанные со спазмом коронарных сосудов), проявляются в области сердца. Они колющего, ноющего, иногда жгучего характера, могут продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов. Они не имеют четкой связи с физической нагрузкой (иногда даже уменьшаются при движении или смене положения тела) и не купируются приемом нитроглицерина или нифедипина в течение 5 мин.

Причины кардиалгий весьма разнообразны. Появлению их могут способствовать различные заболевания сердечно-сосудистой системы:

✓ атипичная стенокардия при ИБС;

✓ острый миоперикардит;

✓ гипертрофическая кардиомиопатия;

✓ пролапс митрального и аортального клапанов, в том числе при синдроме Марфана, Элерса – Данло и др.;

✓ синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (кардиалгическая форма);

✓ алкогольное поражение сердца;

✓ поражение сердца при климаксе;

✓ нейроциркуляторная дистония.

Боли в области сердца могут быть также обусловлены внекардиальной патологией:

✓ патологией крупных сосудов (ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты);

✓ заболеваниями бронхолегочного аппарата и плевры (левосторонняя пневмония, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс);

✓ позвоночника, передней грудной стенки и мышц плечевого пояса;

✓ органов брюшной полости.

Боль в области сердца может быть следствием не одной, а нескольких причин. При расслаивающей аневризме восходящей части дуги аорты возникает закупорка коронарных артерий с появлением ангинозных болей и развитием инфаркта миокарда. ТЭЛА может иметь ангинозноподобный вариант, при котором в патогенезе болевого синдрома играет роль легочно-коронарный рефлекс. Поэтому для выяснения причин болей в области сердца необходимо тщательное обследование пациента.

Программа диагностического поиска при болях в области сердца направлена на распознавание патологических процессов, опасных для жизни больного.

При ишемической болезни сердца, проявляющейся атипичной формой стенокардии, боль имеет жгучий, сжимающий, давящий характер. Она отмечается чаще в области сердца, иногда в области грудины. Боль может иметь внесердечный характер. Связь болей с физической нагрузкой или сильными эмоциями нечеткая. Боль может быть длительной – до многих часов. Эффект от приема нитроглицерина выражен не всегда.

При проведении диагностических исследований выявляются положительные велоэргометрическая проба, тест стимуляции и функциональная проба с изадрином. При коронарографии отмечаются спазм или сужение коронарных артерий.

При ишемической болезни сердца, проявляющейся инфарктом миокарда, боли имеют такой же характер, но более продолжительные. Во время диагностических исследований выявляется положительный резорбтивно-некротический синдром.

При остром миокардите боль в области сердца может быть различной интенсивности – от незначительной до выраженной. Боль усиливается при глубоком дыхании или смене положения. Чаще она бывает длительной. На электрокардиограмме при этом заболевании выявляются инфарктоподобные изменения при отсутствии дискордантного смещения сегмента SТ и патологического зубца Q, снижение вольтажа зубцов, нарушение проводимости (чаще АВ‐блокады) и ритма (чаще экстрасистолия). При проведении эхо-кардиографического исследования выявляется дилатация камер сердца.

В анализах крови при остром миокардите отмечаются островоспалительные изменения – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При биохимическом исследовании крови выявляются гиперферментемия, гиперглобулинемия с увеличением фракций a₁ ‐и a₂ ‐глобулинов.

При остром перикардите клиническая картина может быть такой же, как при остром миокардите. Боли в области сердца имеют аналогичный характер. В ходе эхокардиографического исследования выявляется скопление жидкости в области перикарда.

При кардиалгиях при гипертоническом кризе боль в области сердца характеризуется длительностью и интенсивностью, связана с высокими показателями артериального давления. На электрокардиограмме признаки острого инфаркта миокарда отсутствуют.

При лабораторных исследованиях крови показатели резобтивно-некротического синдрома не определяются.

ИНТЕРЕСНО

При параксизмальной тахикардии, которая происходит в виде приступа, сердечный ритм настолько частый, что пульс не поддается подсчету.

Пароксизмальная тахикардия (учащение пульса свыше 160 ударов в минуту) часто приводит к возникновению болей в области сердца, проявляющихся приступами стенокардии. Постоянная тахикардия, вентрикулярная или суправентрикулярная, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Подобные кардиалгии бывает трудно диагностировать. В дифференциальной диагностике могут быть информативны функциональные нагрузочные пробы.

При гипертрофической кардиомиопатии отмечается боль стенокардитического характера, неинтенсивная, длительная. Она чаще отмечается у мужчин в возрасте 30–45 лет.

На электрокардиограмме признаки ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии отсутствуют. При эхокардиографии определяются признаки увеличения толщины миокарда.

При пролапсе митрального и (или) аортального клапана боль в области сердца имеет ноющий, давящий характер, неинтенсивная, может быть от кратковременной до длительной. У лиц с данным заболеванием отмечаются нейроциркуляторная дистония, долихоцефалия, долихосфигмия, III тип мочки уха (мочка уха маленькая, приросшая), готическое небо, неправильный прикус, повышенная гибкость суставов, варикозно-расширенные вены голеней, чаше всего такие больные имеют астеническую конституцию.

Границы относительной сердечной тупости на передней поверхности тела расширены влево и вверх. При аускультации сердца выслушиваются ослабленный I тон, систолический, иногда диастолический шум, трехчленный ритм в V точке. На электрокардиограмме отмечаются синдром преждевременного возбуждения, ранней реполяризации или длинного интервала QТ, различные нарушения ритма. Функциональная проба с дозированной физической нагрузкой отрицательная. При эхокардиографическом исследовании определяются систолический или диастолический пролапс митрального или аортального клапана, расширение (дилатация) камер сердца.

При магнитно-резонансной томографии отмечается прогибание створок клапанов с различной степенью обратного заброса крови – нарушение внутрисердечного тока крови.

При дисгормональном поражении сердца (при климаксе) отмечается разнообразная по проявлениям боль в области сердца. Она может быть ноющей, давящей, колющей, режущей, жгучей. Боль сопровождается ощущением нехватки воздуха, приливами, дрожью, похолоданием конечностей. Размеры сердца нормальные. Тоны сердца не изменены, шумы при выслушивании отсутствуют. На электрокардиограмме отмечаются изменение амплитуды волны Т, кратковременная инверсия зубца Т.

Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой дают отрицательные результаты. При суточном холтеровском ЭКГ-мониторировании, при чреспищеводной стимуляции сердца недостаточности кровоснабжения миокарда не отмечается. При коронарографии поражения коронарных артерий не выявляется. При лабораторном исследовании крови гиперферментемии не выявляется.

Боль в области сердца при нейроциркуляторной астении носит колющий, ноющий, режущий характер. Она сопровождается чувством нехватки воздуха, дрожью, похолоданием конечностей. Возникает при волнении, переутомлении, чаще в предменструальный период. У больных отмечаются астеническая конституция, нежная с просвечивающими сосудами кожа, слаборазвитая мышечная система. Больные являются метеопатами, плохо переносят физические нагрузки, переход в вертикальное положение, не могут находиться в душных помещениях. При диагностическом исследовании патологии со стороны сердца не выявляется.

При тромбоэмболии средних, мелких ветвей легочной артерии внезапно возникает ощущение давления, тяжести в грудной клетке, сопровождающееся нарастающей одышкой и снижением артериального давления. Тромбоэмболия может возникать после перенесенных операций (опасны первые 9 дней послеоперационного периода), абортов, родов, переломов костей конечностей, реанимационных мероприятий. ТЭЛА могут отмечаться при тромбофлебитах и флеботромбозах вен нижних конечностей, малого таза, семенного канатика, недостаточности кровообращения IIБ и III cтадий, мерцательной аритмии. Способствуют образованию тромбов длительный постельный режим, опухолевые заболевания, инфекционный эндокардит, прием оральных контрацептивов, заболевания крови, возраст старше 40 лет.

В случае ТЭЛА у больного появляются синюшность кожи на лице, особенно губ. Синюшность также выражена на верхней половине грудной клетки, шее. При выслушивании грудной клетки отмечаются ослабленное везикулярное дыхание, появление бронхиального дыхания, сухие, чаще мелкопузырчатые хрипы. Может быть кровохарканье. При выслушивании груди в области сердца отмечается акцент II тона над легочной артерией. На электрокардиограмме определяются признаки перегрузки правого желудочка. При лабораторных исследованиях крови отмечается повышение фракций ЛДГ1 и ЛДГ2.

На рентгенограмме определяются увеличение прозрачности легочной ткани в зоне тромба, сдавление корня легкого, пневмония, увеличение размеров правого желудочка, выбухающая легочная артерия. При радиоизотопном сканировании легких отмечается уменьшение накопления изотопа в зоне инфаркта легкого. Ангиопульмонография проводится для уточнения расположения и размеров тромба.

При расслаивающей аневризме аорты в области сердца внезапно возникает длительная интенсивная боль, отдающая в межлопаточное пространство. Боль может мигрировать. К расслаивающей аневризме аорты приводят атеросклероз, артериальная гипертензия, синдром Мар-фана, пожилой и старческий возраст. На ЭКГ признаки инфаркта миокарда отсутствуют.

В результатах общего анализа крови отмечается снижение уровня гемоглобина, числа эритроцитов, что может характеризовать острое кровотечение. Возможно выявление гиперферментемии. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании выявляется расширение грудной аорты, при аортографии – гематома аорты.

При левосторонней нижнедолевой пневмонии тяжелого течения отмечается длительная боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле. Больные могут отмечать предшествующие случаи переохлаждения, перенесенных простудных заболеваний, после которых появляются кашель, одышка, лихорадка. Может быть выражена интоксикация в виде слабости, потливости, отсутствия аппетита, жажды.

При осмотре больного выявляется асимметрия грудной клетки, при выстукивании (перкуссии) – притупление звука в зоне проекции нижней доли левого легкого, при выслушивании – ослабление везикулярного дыхания, появление бронхиального дыхания. Возможно выслушивание в начальной стадии заболевания похрустывания в легочной ткани (крепитации). С 3–4‐го дня заболевания появляются сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры. На электрокардиограмме – отсутствие признаков инфаркта миокарда. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, левосторонней базальной пневмонии, левостороннего базального плеврита.

При спонтанном пневмотораксе внезапно возникает сильная, интенсивная боль в грудной клетке, которая сопровождается прогрессирующей одышкой. В прошлом у больного могут отмечаться туберкулез легких, буллезная эмфизема легких, спонтанные пневмотораксы. Для больных характерна астеническая конституция. Кожные покровы бледные, синеватые. При дыхании левая и правая половины грудной клетки движутся несимметрично.

При сравнительной перкуссии грудной клетки на стороне поражения отмечается тимпанический звук (высокий, музыкальный), притупляющийся кверху или в межлопаточном пространстве. Выслушивается жесткое или бронхиальное дыхание над зоной притупления перкуторного звука и отсутствие дыхания – над областью тимпанита.

На электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании определяется пневмоторакс.

Кислородная недостаточность (гипоксемия) при хронических легочных заболеваниях также может вызывать боли в области сердца и эпизоды апноэ во сне – кратковременную остановку дыхания. На электрокардиограмме во время нагрузочной пробы у таких больных возможно появление признаков недостаточного кровоснабжения миокарда.

При увеличении функции щитовидной железы (гипертиреозе), которая проявляется учащением пульса и усилением обмена веществ, кардиалгии появляются часто. Они связаны с тем, что увеличивается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, наблюдается увеличение агрегации (группирования) тромбоцитов, что может снижать потребление кислорода миокардом и приводить к стенокардии.

На электрокардиограмме во время нагрузки у таких больных возможно появление признаков недостаточности кровоснабжения миокарда. При лабораторных исследованиях крови выявляются повышение уровней Т3 и Т4, снижение уровня ТТГ.

При анемиях снижается насыщение крови кислородом и увеличивается нагрузка на сердце. Это приводит к появлению колющих, давящих болей в левой половине груди, чаще в области верхушки сердца. Возможно появление систолического шума. При уровне гемоглобина в крови менее 9 г/дл, происходит увеличение минутного объема сердца. При увеличении вязкости крови может отмечаться повышение сопротивления коронарных артерий, снижаться коронарный кровоток, вызывающий стенокардию у больных, не имеющих выраженного сужения просвета коронарных сосудов.

На электрокардиограмме отмечаются изменения сегмента ST – T. Регистрируются депрессия ST или инверсия зубца Т. Подобные изменения отмечаются при снижении уровня гемоглобина крови ниже 7 г/дл. При лабораторном исследовании крови отмечаются признаки анемии: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, изменение цветового показателя, повышение СОЭ.

При остром панкреатите боль длительная, интенсивная в верхней половине живота, имеет опоясывающий характер. Распространяется она и на область сердца. Многократная рвота при этом заболевании не облегчает состояние. В прошлом у больного отмечается патология желудочно-кишечного тракта с ухудшением состояния после приема жареной, жирной пищи, алкоголя.

Отмечаются выраженное двигательное беспокойство, нарастающая интоксикация. Артериальное давление сниженное, может быть обморок в результате резкого падения артериального давления. Кожа у больного бледная, язык обложен белым налетом, сухой. Живот вздут, отмечается болезненность при пальпации в зоне Шоффара.

На электрокардиограмме – отсутствие признаков инфаркта миокарда. При лабораторном исследовании отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение амилазы крови и диастазы мочи.

При ультразвуковом исследовании выявляются увеличение размеров поджелудочной железы, наличие зон гипоэхогенности и гиперэхогенности. Зоны гипоэхогенности характерны для небольших кист, зоны гиперэхогенности – для участков выраженного разрастания рубцовой ткани. Могут быть изменен контур поджелудочной железы, обнаруживаться участки обызвествления (кальцификации), расширение протока поджелудочной железы.

При язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки возникает многочасовая боль в области сердца и межреберного угла. Она интенсивная, сопровождается отсутствием аппетита. Боль чаще возникает и усиливается после приема пищи, при повороте тела, сопровождаясь изжогой, рвотой кислым содержимым. У больного отмечаются язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, часто возникающая изжога, плохая переносимость кислых, острых продуктов.

Лицо больных при прободении язвы осунувшееся. Язык влажный или сухой, обложен налетом. Живот болезненный при пальпации в области межреберного угла, напряженный. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Патологии сердца и легких не выявляется.

На электрокардиограмме – отсутствие признаков инфаркта миокарда. При лабораторном исследовании крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия. При эзофагодуоденоскопии и рентгенологическом исследовании обнаруживается язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

При ахалазии кардии, кардиоспазме, эзофагите, рефлюкс-эзофагите появляется давящая, жгучая, саднящая боль за грудиной. Возникает она во время еды, приводит к срыгиванию пищи. Боль стихает после появления отрыжки, приема нескольких глотков воды. Чаще отмечается у лиц с повышенной нервной возбудимостью, при ожирении II–III степеней, упорной изжоге.

При эзофагодуоденоскопии и рентгенологическом исследовании обнаруживаются ахалазия кардии, кардиоспазм, эзофагит, рефлюкс-эзофагит.

Заболевания ребер и реберных хрящей сопровождаются постоянной болью в левой половине грудной клетки. Она резко усиливается при малейшем движении, кашле. В анамнезе возможны травмы грудной клетки.

При пальпации грудной клетки отмечается четкое ощущение боли больным слева в области ребер. Возможно определение припухлости, неровности по ходу ребер, патологической подвижности ребер. На рентгенограмме определяются признаки переломов ребер, опухоль ребра, метастазы опухолей, миеломная болезнь.

При синдроме Титца отмечается постоянная ноющая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся при движении. В прошлом у больного отмечаются перенесенные простудные заболевания, предшествующие тяжелая физическая нагрузка или пребывание в неудобном положении.

В ходе осмотра отмечается болезненное уплотнение реберных хрящей у места соединения с грудиной, чаще одностороннее. Температура тела субфебрильная (не более 38 °C). При лабораторном исследовании крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение СОЭ. Рентгенологическое исследование поражения ребер не определяет. Выздоровление быстрое, в течение 2—3-х недель после приема негормональных противовоспалительных препаратов.

Заболевания сердца могут быть психосоматическими, т. е. связанными с нервно-психическими особенностями пациента (характером и темпераментом).

При болезни Мондора (флебит вен передней грудной стенки) ноющая боль в левой половине передней грудной стенки возникает после физической нагрузки. На передней грудной стенке видны уплотнения, извитость вен. Вена передней грудной стенки может пальпироваться. Выздоровление отмечается в течение 2—3-х недель после приема негормональных противовоспалительных препаратов.

При опоясывающем лишае появляется интенсивная боль в левой половине грудной клетки, которая усиливается при глубоком дыхании, движениях. Возможна субфебрильная температура. По ходу межреберных нервов отмечаются герпетические высыпания.

При остеохондрозе шейного и (или) грудного отдела позвоночника с вторичным корешковым синдромом появляется интенсивная и продолжительная боль в левой половине грудной клетки, распространяющаяся под левую лопатку, в левое плечо. Боль изменяет свою интенсивность при изменении положения головы, рук, туловища. В некоторых положениях боль может усиливаться или исчезать.

Появление или усиление боли отмечается при усилении мышечного натяжения: при отведении руки, согнутой в локтевом суставе, вверх и назад, при пассивном наклоне головы с поворотом в больную сторону и др. При пальпации по ходу переднего шейного сплетения слева, поперечных отростков позвонков, межреберных нервов отмечается болезненность.

На электрокардиограмме отсутствие признаков инфаркта миокарда, при лабораторном исследовании крови нет признаков резобционно-некротического синдрома. Функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой отрицательные. При рентгенологическом исследовании – выявление признаков остеохондроза или спондилеза позвоночника.

Отеки

Отеки у сердечных больных обусловлены нарушением кровообращения, венозным застоем и связанными с этим нарушениями функции почек, эндокринными и электролитными расстройствами. Появляются в первую очередь на стопах, а затем голенях к вечеру. По мере прогрессирования сердечной недостаточности они становятся постоянными, более выраженными и распространенными.

Головокружение

Головокружения обычно обусловлены нарушениями мозгового кровообращения, которые могут быть связаны с общим нарушением кровообращения. Периодически наступающие головокружения и обмороки нередко наблюдаются у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой (приступы Морганьи – Адамса – Стокса).

Кашель

Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы обусловливается застойным бронхитом (полнокровием, набуханием слизистой воздухоносных путей, избыточной секрецией бронхиальных желез). Кровохарканье обычно бывает у больных с выраженной легочной гипертензией (при митральном стенозе).

Тошнота, изменение аппетита

Тошнота, снижение аппетита отмечаются при выраженной недостаточности кровообращения как следствие застойного полнокровия (венозной гиперемии) внутренних органов, в том числе желудка, угнетения его кислотообразующей функции.

Жажда

Жажда также относится к проявлениям сердечно-сосудистой недостаточности. Она обусловливается раздражением тканевых осморецепторов вследствие уменьшения объема внутриклеточной жидкости. При отеках происходит перераспределение жидкости в организме – она задерживается в межклеточном пространстве, а в клетках отмечается ее дефицит.

Зябкость

Больным с нарушенным кровообращением также свойственна повышенная зябкость. Происходят замедление кровотока на периферии (конечности холодные) и нарушение терморегуляции, что приводит к снижению температуры тела и зябкости.

Нарушения сна

Расстройства сна (бессонница) при сердечно-сосудистых заболеваниях могут быть обусловлены нарушениями мозгового кровообращения. При этом больные плохо спят из-за одышки, удушья, болей в области сердца.

Сонливость, заторможенность нередко наблюдаются при выраженной кислородной недостаточности и накапливании углекислого газа в организме.

У таких больных могут отмечаться перенесенные в прошлом ревматизм, ангины, хронический тонзиллит и другие очаговые инфекции. При оценке нарушений сна и постановке диагноза следует учитывать их условия труда и быта, наследственность, применявшиеся ранее лечебные и профилактические мероприятия, их эффективность.

Изменение артериального давления

Наиболее частая жалоба, которую предъявляют больные с сердечно-сосудистой патологией в отношении давления – это его повышение. Тем не менее, истинное повышение всегда необходимо отличать от ложного.

В некоторых случаях, проводя тонометрию, врач получает завышенные цифры, которые могут быть связаны с так называемым синдромом белого халата. Оказавшись в кабинете доктора, многие больные волнуются и испытывают дискомфорт. Когда специалист начинает измерять давление, человек испытывает дополнительный стресс, связанный с ожиданием результатов. Все это может приводить к преходящему повышению уровня АД. Для того чтобы это исключить, необходимо повторять тонометрию три раза – за это время больной успевает успокоиться, давление возвращается к привычным цифрам и регистрируются уже обычные величины, характерные для данного человека. В случае пренебрежения этим правилом можно ошибочно поставить диагноз артериальной гипертонии и назначить пациенту неправильное лечение.

Истинное повышение давления, которое сохраняет устойчивость во времени, говорит о первичной или вторичной гипертонии. Первичной называют заболевание, при котором возрастание АД проявляется вследствие дисбаланса в сосудистом тонусе и нервной системе, отвечающей за его регуляцию. В отличие от этого, при вторичной, или симптоматической, гипертонии причина изменения давления кроется не в артериях или головном мозге, а в других органах – почках, щитовидной железе, надпочечниках и т. д.

При повышении АД возрастание систолического и диастолического давления может происходить неравномерно. Систолическое в большей степени увеличивается при повышенной функции щитовидной железы, гипертоническом кризе, ишемической болезни сердца, некоторых пороках, например, коарктации аорты или недостаточности аортального клапана и т. д. В отличие от этого, диастолическое давление возрастает, например, при гипотиреозе.

Если увеличение АД происходит резко, до больших цифр и сопровождается определенными признаками (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение жара, вегетативные симптомы), говорят о гипертоническом кризе.

Ситуации со снижением давления встречаются реже. Гипотония сопровождает такие состояния, как некоторые формы вегето-сосудистой дистонии, лихорадка, интоксикация, коллапс, шок. При падении уровня давления отмечаются головокружение, тошнота, похолодание рук и ног, ощущение дурноты.

Артериальное давление следует измерять на обеих руках, а в некоторых случаях и на ногах – при этом манжета накладывается на нижнюю часть бедра, а стетоскоп устанавливается в подколенной ямке. В норме разница между АД на руках составляет около 5—10 мм рт. ст., а различие между верхними и нижними конечностями фиксируется на уровне 10–15 мм рт. ст. (на ногах больше). Асимметрия АД на правой и левой руке может свидетельствовать в пользу вегето-сосудистой дистонии или васкулитов.

Особые изменения уровня АД встречаются при врожденном пороке, называемом коарктацией аорты. При этом в аорте на любом участке может быть сужение, затрудняющее прохождение крови от сердца к органам. Нередко это сужение расположено ниже дуги аорты, от которой отходят сосуды по направлению к голове и рукам, т. е. к верхним конечностям кровь проходит нормально, а до нижних добирается с трудом. При таком пороке на руках давление будет нормальным или повышенным, а на ногах его величина будет снижена. Это заболевание встречается довольно редко, однако распознается просто – правильное измерение давления способно привести к верной диагностике, что немаловажно для больного.

У людей пожилого возраста встречается нарушение артериального давления, которое называется «симптомом провала». Этот симптом определяется, когда при тонометрии врач выслушивает начало и окончание звучания сердечных тонов, определяя, соответственно, систолическое и диастолическое давление. В норме у здорового человека тоны начинают звучать примерно на отметке 120 мм рт. ст. и заканчивают на 80 мм рт. ст. Если измерение проводится у пожилого пациента, примерно посередине между верхней и нижней цифрами тоны могут прекратиться, а потом опять возобновиться. Это и есть тот самый «провал», обусловленный особенностями сосудистого тонуса у стариков. Если принять «провал» за момент исчезновения тонов, то врач получит более завышенные цифры диастолического давления, что повлечет за собой неверную диагностику. По этой причине у пожилых людей необходимо очень внимательно измерять артериальное давление.

Изменение частоты и характеристик пульса

Пульс – это один из важнейших физиологических показателей, по которому можно судить о здоровье сердечно-сосудистой системы и состоянии организма в целом. Изменение его частоты и других характеристик очень часто встречается среди кардиологических больных. Некоторые из этих изменений могут говорить в пользу какого-то определенного заболевания, другие просто указывают на возможные нарушения. Характерно, что проводить диагностику по пульсу может не только врач, но и сам больной, отметивший те или иные расстройства.

При большинстве заболеваний нарушается такая характеристика пульса, как его частота, причем обычно она смещается в сторону увеличения. Частый пульс (т. е. более 85–90 ударов для взрослого человека) может говорить о разнообразных патологических состояниях: лихорадке, коллапсе, шоке, некоторых нарушениях сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, синусовая тахикардия и т. д.). Повышение частоты пульса проявляется при болевом синдроме, обезвоживании организма, нарушениях обмена электролитов, гипертиреозе, вегето-сосудистой дистонии и множестве других заболеваний. Кроме того, не стоит забывать о том, что тахикардия возможна в качестве варианта нормы при волнении или после нагрузки.

ИНТЕРЕСНО

При некоторых заболеваниях сердца уменьшение частоты пульса достигается специально, чтобы миокард не переносил перегрузок и требовал меньше кислорода. Для этого назначают препараты группы бета-блокаторов. Целевые значения величины пульса при этом составляют 50–55 ударов в минуту.

Смещение в противоположную сторону – брадикардия (уменьшение частоты менее 60 ударов в минуту) – встречается при соответствующих нарушениях ритма (синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада и проч.), раздражении блуждающего нерва, некоторых тяжелых состояниях (инфекционно-токсический шок, тяжелые отравления, электротравма).

Что касается других свойств, у некоторых больных отмечаются нарушения ритмичности. Неритмичным называется такой пульс, когда между его волнами определяются промежутки неравной продолжительности. Это может быть в двух случаях. Если ритмичный пульс прерывается одиночными или парными «внеочередными» колебаниями (больные в таком случае говорят, что сердце как будто «спотыкается»), это говорит об экстрасистолии. Если же пульс в целом выглядит неритмичным и сбивчивым, такое нарушение является симптомом мерцательной аритмии. Для этого нарушения ритма характерно еще одно свойство. Когда один человек слушает больному сердце и считает его сокращения, а другой в это время занимается подсчетом пульса, при сравнении результатов оказывается, что ударов сердца за один и тот же промежуток было больше, чем пульсовых волн. Такой феномен называется «дефицитом пульса» и возникает из-за того, что сердце перекачивает кровь неполноценно, неравномерно и порциями разного объема. Самые слабые сокращения просто не проводятся в артерии, поэтому над сердцем они слышны, а за его пределами в виде пульсовых колебаний не определяются.

Если нарушена величина пульса, то на одной руке пульсовые волны могут быть сильнее, чем на другой. Это происходит тогда, когда с одной стороны для тока крови есть какое-то препятствие, ослабляющее прохождение колебаний по стенкам артерий. Такое может быть при некоторых пороках, когда крупные сосуды, находящиеся возле сердца, сдавливаются увеличенными предсердиями. Кроме того, подобное явление характерно для опухолевых процессов или рубцов в зоне крупных сосудистых пучков. Иногда различный пульс возникает вследствие врожденных аномалий строения сосудов или при васкулитах – заболеваниях, при которых в артериях начинается воспалительный процесс, иногда приводящий к нарушению тока крови и даже полному заращению сосудов. В частности, подобное происходит при тяжелом течении болезни Такаясу. Все эти состояния могут сопровождаться изменением не только величины, но и симметричности пульса. На той стороне, где регистрируются ослабленные колебания, возможно некоторое отставание по сравнению с противоположной.

Нарушения величины пульса могут проявляться и иначе. Например, при некоторых состояниях отмечается так называемый большой пульс – когда пульсовые волны высоки и очень четко определяются. Большой пульс может встречаться при недостаточности аортального клапана и некоторых несердечных заболеваниях, которые вторично вызывают расстройства этого показателя. Например, такое бывает при усиленной функции щитовидной железы (гипертиреозе) или заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. В последнем случае большая величина пульса вызвана тем, что происходит уменьшение тонуса сосудов, из-за чего стенки артерий становятся более податливыми и резче реагируют на толчки.

При противоположных ситуациях величина пульса может уменьшаться; тогда его называют малым, или низким. Как правило, малый пульс связан с уменьшением выброса крови из левого желудочка. Это наблюдается при кровопотерях, ослаблении миокарда из-за хронических и острых заболеваний. Такое нарушение встречается при хронической и острой сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии, миокардите, сужении митрального или аортального клапанов. Некоторые тяжелые состояния, например шок, сопровождаются такой низкой величиной пульсовых волн, что пульс называют нитевидным.

Еще одна важная характеристика пульса – это его форма. Форма определяется скоростью протекания крови по сосудам, зависящей от мощности сердечного выброса. При резком, сильном сокращении миокарда большая порция крови проходит через артерии за короткое время; если изобразить амплитуду колебания во времени, то оно будет большим, но кратковременным, так как артерия быстро расширится и так же быстро сузится. Наиболее явно это проявляется при тяжелой недостаточности аортального клапана, в более мягком варианте – при повышении функции щитовидной железы. У здорового человека скорый пульс может отмечаться при сильном эмоциональном напряжении.

Если кровь выбрасывается из сердца сравнительно медленно, вызывая небольшое повышение давления в артериях, возможно другое нарушение, при котором форма пульсовой волны станет противоположной. Колебания стенки будут происходить более продолжительно и с небольшой амплитудой. Такой пульс называется низким и возникает, например, при стенозе аортального клапана – когда выход из левого желудочка в аорту сужен и потому кровь медленнее, чем в норме, поступает в артериальное русло.

Существуют еще и особые нарушения пульса, не связанные с какой-то конкретной его характеристикой. Это дикротический и парадоксальный пульс.

Дикротический пульс – нарушение, при котором на спаде пульсовой волны происходит еще одно колебание, имитирующее дополнительное сокращение сердца. В норме этого колебания нет. Такое бывает при лихорадке и интоксикации организма.

При парадоксальном пульсе его величина возрастает в момент выдоха и уменьшается на вдохе. Это нарушение встречается при некоторых формах перикардита – воспаления околосердечной сумки, при котором между ней и сердцем образуются сращения и спайки.

Обычно пульс оценивают на лучевых артериях. Однако внимательный врач всегда должен оценить его и в других зонах: на ногах, в области сонных артерий и др., причем обязательно с обеих сторон. Дело в том, что на разных уровнях пульс может быть различным. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей пульс изменяется только на ногах, он становится ослабленным, с небольшой амплитудой. На других участках он остается нормальным.

При артериальных тромбах пульс может различаться даже на разных уровнях одной и той же конечности. К примеру, если тромб закупорил сосуд, находящийся в верхней трети голени, то на бедренной артерии он может быть нормальным, на подколенной – усиленным, а на стопе – либо резко ослабленным, либо вообще не определяющимся.

Инструментальные исследования

Измерение артериального давления

Измерение артериального давления – это важная диагностическая процедура, которую необходимо уметь правильно проводить. Что касается кардиологических больных, то АД измеряется им при каждом посещении поликлиники, а если они находятся в стационаре, регистрация давления проводится ежедневно, иногда по несколько раз в день.

Методика измерения артериального давления очень проста, хоть и требует определенного навыка. Процедура проводится при помощи прибора, называемого тонометром. Механический тонометр – это наиболее распространенная разновидность подобных приборов; кроме того, среди прочих разновидностей она отличается наибольшей точностью. Прибор состоит из манжеты, надеваемой на руку и закрепляемой при помощи застежки-«липучки», пружинного манометра и резиновой «груши». «Груша» и манометр соединяются с манжетой при помощи трубок. Посредством сжатия «груши» в манжету нагнетается воздух; в верхней ее части есть винт или другая вращающаяся деталь. Поворачивая его по часовой стрелке, можно перекрывать выход воздуха из манжеты, а вращая в противоположном направлении, выпускать его. Манометр – это часть прибора, которая фиксирует величину артериального давления. На нем находится круговая шкала цифр, по которой перемещается стрелка. При нагнетании воздуха в манжету стрелка смещается от нулевой отметки в сторону увеличения, показывая, с какой силой сжимается рука пациента, а при постепенном освобождении ее от воздуха перемещается обратно, показывая величину давления. Для тонометрии также необходим стетоскоп, который может быть соединен с прибором или прилагаться отдельно.

«липучки», пружинного манометра и резиновой «груши». «Груша» и манометр соединяются с манжетой при помощи трубок. Посредством сжатия «груши» в манжету нагнетается воздух; в верхней ее части есть винт или другая вращающаяся деталь. Поворачивая его по часовой стрелке, можно перекрывать выход воздуха из манжеты, а вращая в противоположном направлении, выпускать его. Манометр – это часть прибора, которая фиксирует величину артериального давления. На нем находится круговая шкала цифр, по которой перемещается стрелка. При нагнетании воздуха в манжету стрелка смещается от нулевой отметки в сторону увеличения, показывая, с какой силой сжимается рука пациента, а при постепенном освобождении ее от воздуха перемещается обратно, показывая величину давления. Для тонометрии также необходим стетоскоп, который может быть соединен с прибором или прилагаться отдельно.

В последние годы появилось множество разновидностей тонометров с полуавтоматическим и автоматическим режимом работы. Цель их распространения состоит в том, чтобы дать пациентам возможность измерять свое давление в домашних условиях. Используя классический механический прибор, тоже можно мерить АД самому себе, но это требует определенной сноровки и недоступно некоторым больным, например пожилого возраста. Современные тонометры могут представлять собой манжету, накладываемую на запястье или плечо, нагнетание воздуха в которую проводится автоматически; величина давления определяется мини-компьютером и выдается на цифровом экране в виде численного результата. Самые сложные и современные модели электронных приборов по внешнему виду похожи на часы, они состоят из ремешка и циферблата. Ремешок выполняет функцию манжеты и накладывается на запястье. Прибор самостоятельно в течение нескольких секунд измеряет давление и выдает его величину с точностью до 5 мм рт. ст. Помимо регистрации АД, он подсчитывает пульс и способен сохранять в памяти результаты нескольких измерений, проведенных ранее. Такие тонометры наиболее удобны для использования на дому, хотя в их эксплуатации тоже имеются свои особенности. При троекратном измерении можно получить разные цифры, так как результат зависит даже от небольших изменений положения руки. По этой причине к использованию электронных приборов необходимо приспособиться.

Большинство клиницистов все же больше доверяют механическим тонометрам. При их использовании погрешность составляет всего 2 мм рт. ст.; кроме того, врач знает, что полученный им результат точен, так как определяет его собственным ухом. Наконец, такие тонометры используются в медицине очень долгое время и их еще просто не успели сменить на приборы другой конструкции.

Методика измерения артериального давления очень проста, безболезненна и занимает несколько секунд. Это выгодно отличает ее от той, что использовалась до изобретения современных приборов. Раньше давление измерялось открытым, или кровавым, способом. Для того чтобы определить его величину, в сосуд вводили полую иглу, к которой была присоединена трубка, идущая к ртутному манометру; давление определялось по показаниям последнего.

Измерение АД проводится у больных, находящихся в покое, после 10‐минутного отдыха. Это очень важно, так как волнение или физическая нагрузка (например, подъем по лестнице до кабинета врача), могут сильно исказить результаты. Процедура тонометрии осуществляется при положении пациента сидя или лежа. Главным условием является то, чтобы рука, на которую накладывается манжета, находилась на уровне сердца – только так можно получить наиболее точные цифры. Если она опущена вниз, то на кровоток дополнительно воздействует сила тяжести, и полученный результат может быть завышенным. При поднятой руке, напротив, цифры давления получаются более низкими.

На результаты измерения давления способно повлиять множество факторов. Например, если оно определяется после того, как больной выпил чашку кофе, величина систолического показателя увеличивается примерно на 8 мм рт. ст., а если до тонометрии человек выкурил сигарету, давление возрастает на 6 мм рт. ст.

Если больной находится в горизонтальном положении, то он обязательно должен лежать на спине. Бывает, что при экстренных ситуациях, когда пациенту очень плохо и он лежит, ему стараются померить давление так, чтобы не причинить дополнительных неудобств. Для этого манжету накладывают на руку, заложенную за голову, или проводят измерение у человека, лежащего на боку. Однако в таких ситуациях желание помочь может обернуться дополнительными неприятностями, так как для получения точных результатов рука должна лежать параллельно или почти параллельно телу. Когда человек лежит на боку, на какой бы конечности давление ни измерялось, оно будет заниженным – нижняя рука придавливается тяжестью тела, что затрудняет в ней кровообращение, а верхняя находится выше уровня сердца. В таких случаях искажение результатов особенно заметно у пожилых людей; у них полученная при тонометрии величина может отличаться от истинного давления на 40–50 мм рт. ст. Заниженные цифры давления наряду с общим плохим состоянием пациента могут послужить поводом для назначения средств, увеличивающих артериальное давление. Если при тонометрии была допущена ошибка, это может привести к гипертоническому кризу. Случаи ошибочной оценки давления, к сожалению, не редкость, поэтому стоит строго придерживаться правил методики, чтобы избежать ложных назначений и потенциального вреда, который может быть причинен больному неграмотными действиями.

Итак, манжету, из которой предварительно был выпущен воздух, накладывают на нижнюю часть плеча чуть выше локтя и закрепляют. Трубки, отходящие от нее, должны находиться в области локтевой ямки, чтобы они располагались свободно и не прижимались рукой сидящего или лежащего больного к столу или кровати (это вызывает искажение результатов). Манжету накладывают на плечо нетуго – между ней и кожей должны свободно проходить два пальца.

К локтевой ямке прикладывают стетоскоп и удерживают в ней до конца измерения, слегка прижимая к коже. Врач кладет манометр так, чтобы ему было отчетливо видно шкалу с цифрами. При необходимости его можно закрепить на манжете прибора, для этого на задней части манометра у многих аппаратов есть специальный зажим. В правую руку берут «грушу», винтик на ней вращают так, чтобы можно было накачивать воздух в манжету, но обратно он не выходил. Это регулируется индивидуально. Ритмично сжимая грушу, врач нагнетает воздух в манжету. При этом стрелка манометра смещается вверх, отражая возрастающее в ней давление. Нагнетание необходимо продолжать до тех пор, пока стрелка не достигнет цифры, на 30–40 мм рт. ст. превышающей ожидаемый результат. Например, у здорового человека, предположительное давление которого 110–120/70—80 мм рт. ст., необходимо накачивать манжету до цифры 150–160 мм. Если же у больного есть заболевания сердца или подозрение на гипертонический криз, нагнетание проводят до величины 180–230 мм рт. ст.

После того, как манжета заполнилась, воздух сразу же начинают медленно спускать. Долгое время удерживать на руке раздутую манжету нельзя, так как при ее накачивании создается давление на артерии, превышающее то, которое в них имеется, и кровоток в руке прекращается. Конечно, это не способно привести к гангрене, однако из-за кислородного голодания тканей у больного могут возникнуть неприятные ощущения в конечности – покалывание, онемение и т. д.

Для того чтобы воздух начал выходить, винт немного ослабляют. По мере освобождения манжеты, врач следит за стрелкой манометра и слушает. Давление на пережатые артерии постепенно ослабляется, и на определенной величине кровоток в ней возобновляется. При этом сосуд расправлен еще не полностью, и кровь пробивается через него в моменты толчков, вызванных сокращением сердца. В это время в наушниках стетоскопа появляется шум, который возникает при проталкивании порций крови по сдавленной артерии и по звучанию похож на сердечные тоны. Врач фиксирует положение стрелки в момент начала звуков; полученная величина отражает «верхнее», систолическое давление. Воздух продолжает спускаться дальше, артерия постепенно расправляется, и наконец наступает момент, когда давление манжеты на сосуд оказывается слабее, чем давление в артериальном русле. В это время звук сердцебиения прекращается. Когда врач регистрирует исчезновение шумов, он отмечает положение стрелки манометра – цифра, на которой она находилась в этот момент, и является величиной «нижнего», диастолического давления.

Воздух из манжеты выпускают полностью, ее снимают с руки пациента, и после этого измерение артериального давления можно считать законченным.

Для верной оценки результатов необходимо мерить АД троекратно и на обеих руках. Трехкратное измерение необходимо потому, что некоторые больные в начале общения с врачом могут испытывать волнение, что способствует его повышению. Это может привести к неправильной трактовке данных. Если же повторить процедуру два или три раза, человек успокаивается, и давление выравнивается. Измерение на обеих руках необходимо для того, чтобы исключить или подтвердить асимметрию давления. Разница между АД на правой и левой руке, превышающая 10 мм рт. ст., может говорить о некоторых заболеваниях, например вегето-сосудистой дистонии. При необходимости АД также измеряют на ногах. Тонометрию в этом случае проводят по той же технике, но манжету накладывают на нижнюю часть бедра, а стетоскоп устанавливают в подколенной ямке.

Существует методика, позволяющая измерять АД не в какой-то определенный момент, а продолжительно, в течение суток. Эта методика называется суточным мониторированием артериального давления (СМАД). Она применяется у больных с сердечно-сосудистой патологией, когда важно оценить изменения АД во времени и выявить какие-то закономерности его колебаний. Например, если СМАД выявило возрастание давления в утренние часы, это может говорить о симптоматическом происхождении гипертонии или недостаточной дозе лекарственного препарата, принятого вечером. Помимо этого, мониторирование позволяет рассчитать ряд функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и определить степень артериальной гипертонии, что может оказаться ценным для диагностики и лечения.

Давление регистрируется на протяжении 24 ч. Больному на плечо накладывают и закрепляют манжету. Она соединена с небольшим портативным компьютером, который и регистрирует АД. В нем врач задает параметры, по которым необходимо измерять давление. Как правило, в дневное время прибор измеряет его каждые 15 либо 30 мин, а в ночное – каждый час или каждые 30 мин, чтобы меньше мешать сну. На основании проведенных измерений специальная программа строит график колебаний АД во времени, рассчитывает функциональные показатели и выдает заключение о состоянии сосудистой системы пациента.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) – это диагностическая методика, направленная на выявление изменений в миокарде и нарушений сердечного ритма. Она проводится при помощи специального прибора, называемого электрокардиографом.

Существует множество различных моделей электрокардиографов, однако все они имеют примерно одинаковое устройство, позволяющее им регистрировать электрическую активность миокарда, т. е. биопотенциалы сердца. Для того чтобы уловить электрические сигналы, на руки и грудную клетку пациента накладывают воспринимающие электроды. От них сигналы по проводам передаются к корпусу кардиографа, внутри которого находится усилитель, который делает полученные импульсы более мощными. Компьютер обрабатывает информацию и преобразует ее в графический вариант. Кардиограмму наблюдают на мониторе прибора или распечатывают на бумажной ленте. Сам аппарат может работать от сети или на аккумуляторе.

Обычная процедура снятия кардиограммы выглядит следующим образом. Исследование проводят либо в кабинете функциональной диагностики, либо – для лежачих больных – в палате. Портативными кардиографами также оборудованы многие машины «скорой помощи», что позволяет проводить диагностику в домашних условиях или по пути в стационар.

ИНТЕРЕСНО

ЭКГ может проводиться как в покое, так и при нагрузке. Кардиография входит в состав нагрузочных проб, например велоэргометрии и др. В этом случае она необходима для того, чтобы увидеть изменения в сердце, которые наступают при повышенной нагрузке на миокард.

Во время снятия кардиограммы пациент находится в положении лежа, грудная клетка, запястья и лодыжки свободны от одежды. На грудь, руки и ноги в определенном порядке накладывают электроды. Перед их наложением кожу смачивают для улучшения ее проводимости. К нижней части предплечий присоединяют электроды в виде «прищепок»: справа красный, слева желтый. На нижнюю часть голеней накладывают аналогичные: справа черный, слева зеленый. Электроды-«груши», фиксируемые на груди, прикрепляют в определенных точках правой и левой половин грудной клетки.

Такое большое количество электродов необходимо для того, чтобы снять кардиограмму в разных отведениях. Выражаясь проще, подобное их расположение позволяет уловить сигналы сразу в нескольких зонах сердечной мышцы. Например, инфаркт обычно происходит только в каком-то одном участке. Таким образом, результаты, снятые с отведений, отвечающих именно за эту зону, будут изменены, а остальные останутся нормальными.

Само снятие электрокардиограммы занимает меньше минуты и не вызывает у пациента никаких ощущений. Во время регистрации ЭКГ больному необходимо сохранять неподвижность и не разговаривать. Иногда медсестра во время исследования просит сделать глубокий вдох. Результаты выдаются в виде кривой, изображающей электрическую активность разных участков сердца. Она рассматривается врачом, который делает заключение о состоянии сердца. Во время исследования пациент не получает никакого вредного воздействия, поэтому ЭКГ может проводиться многократно.

Электрокардиография дает важнейшую информацию о сердце. Она позволяет заметить как какие-то косвенные изменения, так и диагностировать конкретные заболевания. В частности, ЭКГ незаменима при диагностике инфаркта миокарда. Это серьезное заболевание может иметь различную клиническую картину, проявляясь сильными болями в сердце или протекая незаметно, а также сопровождаться или не сопровождаться изменениями анализов. Без данных о том, что происходит в сердце, поставить диагноз порой бывает просто невозможно. При изучении ЭКГ в динамике во многих случаях удается установить наличие инфаркта и назначить правильное и своевременное лечение.

В отношении этого заболевания ЭКГ позволяет определить его наличие, локализацию (в какой стенке сердца он произошел), глубину (через всю толщу миокарда он прошел или нет), протяженность очага омертвения, примерную длительность болезни. Кроме этого, при ЭКГ-контроле, проведенном через несколько недель или месяцев, можно сделать вывод о скорости восстановления сердечной мышцы (уменьшение глубины рубца) и формировании осложнений инфаркта, например аневризмы (мешковидного выпячивания омертвевшей стенки сердца под давлением крови).

При подозрении на инфаркт ЭКГ снимается многократно. В первый раз это проводится при начальном контакте с пациентом (на «скорой», дома или в приемном отделении больницы). Если сначала изменений на пленке обнаружено не было, но симптомы говорят о болезни, человека госпитализируют и второй раз снимают кардиограмму через 6 ч. За это время инфарктные изменения обычно успевают проявиться в полную силу. После этого – по показаниям – диагностическая процедура проводитсявначале ежедневно, а по мере выздоровления – через промежутки в несколько дней. Пока больной лечится в стационаре, он проходит эту процедуру до 10 раз. В последний раз пленку снимают в день выписки.

Помимо инфарктов, кардиография позволяет диагностировать гипертрофию (увеличение массы миокарда и его утолщение) разных отделов сердца, что может говорить об артериальной гипертонии, кардиомиопатиях, пороках. При помощи этой методики можно заподозрить наличие жидкости в полости перикарда, перегрузку сердечной мышцы, ишемию (кислородное голодание) миокарда, нарушения электролитного обмена (дефицит или избыток калия), отравления лекарственными препаратами (например дигоксином) и, конечно же, разнообразные нарушения сердечного ритма. Тяжелые изменения, найденные по ЭКГ, могут говорить об определенных прогнозах в отношении пациента. Например, у некоторых реанимационных больных с течением времени нарастают специфические изменения, которые объединяют под определением «ритм умирающего сердца». Подобные расстройства позволяют предсказать дальнейшее ухудшение и скорую гибель больного.

Снятие кардиограммы может производиться одномоментно или постоянно. Второе бывает необходимо для тяжелых пациентов, например с острой сердечной недостаточностью, которые находятся в блоке интенсивной терапии. У них ЭКГ снимается в течение нескольких часов, а при необходимости ─ даже нескольких суток. Прибор, который при этом используют, устроен по принципу электрокардиографа и называется кардиомонитором. Он выдает результаты ЭКГ на экране, может сопровождать работу сердца звуковыми сигналами и подает тревогу при выраженных нарушениях ритма или остановке сердца.

Современные кардиомониторы оснащены дополнительными функциями. Они способны одновременно мониторировать ЭКГ, артериальное давление, степень насыщения крови кислородом, форму пульсовых волн и другие показатели.

Любой человек должен иметь на руках свою кардиограмму, причем не заключение, а саму пленку, которая у каждого обладает определенными особенностями. Если в будущем он попадет в больницу, то сможет предоставить ее для сравнения, что сделает диагностику более точной.

Кардиография осуществляется не только больным, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Она проводится и другим категориям пациентов для того, чтобы исключить у них сердечную патологию. Практически любому человеку, поступающему в стационар, хотя бы один раз проводят эту процедуру. Кроме того, состояние сердца иногда проверяют и здоровым людям: сотрудникам предприятий во время профилактических медицинских осмотров, беременным женщинам, становящимся на учет в женскую консультацию, призывникам и т. д. Использование кардиографии у здоровых может давать неожиданные результаты. Благодаря ей, периодически выявляются случаи старых инфарктов, которые больные перенесли в бессимптомной форме, и скрытых нарушений ритма.

Холтеровский мониторинг

Холтеровское исследование – суточная запись ЭКГ и ее анализ, дает возможность выявить и изучить эпизоды недостаточности кровоснабжения миокарда, вызываемые увеличением потребности в кислороде (происходит существенное увеличение частоты сердечного ритма) или зависящие от нарушения коронарного кровообращения (фиксируется без изменений частоты сердечного ритма), а также обусловленные обоими факторами. Знание конкретных механизмов нарушения кровоснабжения миокарда может стать основой для выбора правильного лечения. Анализ суточной ЭКГ во время лечения позволяет проводить подбор лекарственных препаратов для поддержания естественной активности больного.

Повторное холтеровское мониторирование может применяться у пожилых людей, женщин, детренированных больных или пациентов, не способных выполнить нагрузочную пробу, в связи с наличием у них артрита или других поражений суставов, заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебита, атеросклероза), нейропатии, нарушения мозгового кровообращения, ожирения, а также у пациентов со спонтанной стенокардией.

Холтеровское мониторирование позволяет:

✓ впервые выявить больных ИБС с бессимптомным течением заболевания;

✓ выявить недостаточность кровоснабжения миокарда у больных с ИБС без приступов стенокардии;

✓ выявить безболевую форму ИБС у больных с отрицательными результатами велоэргометрической пробы;

✓ выявить наличие эпизодов безболевой кратковременной недостаточности кровоснабжения миокарда у больных ИБС со стабильной и нестабильной стенокардией;

✓ диагностировать стенокардию Принцметала;

✓ провести подбор адекватной противоишемической терапии и определить оптимальное время приема лекарственных препаратов;

✓ оценить эффективность медикаментозного и немедикаментозного лечения больных ИБС.

При холтеровском мониторировании запись ЭКГ производится на магнитную ленту или делается цифровая запись ЭКГ в твердопамятных регистраторах. Для анализа полученных данных используют компьютер-дешифратор, скорость работы которого в 60—120 раз превышает реальную скорость записи. Для диагностики можно применять автоматическую программу анализа и программы, создаваемые врачом-исследователем на основе диалогового обучения компьютера с учетом индивидуальных особенностей ЭКГ каждого обследованного больного.

Каждый больной во время холтеровского мониторирования ведет дневник для сопоставления зарегистрированной ЭКГ и действий, которые выполнялись им во время исследования, а также изменений в самочувствии. В дневнике отмечаются:

✓ род деятельности в течение суток (сон, лечебные процедуры, прогулка, физическая нагрузка, стрессовые ситуации, подъемы по лестнице и др.);

✓ появление различных симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких, как боль, покалывание в области сердца, одышка, удушье, повышение артериального давления, сердцебиение, головокружение, недомогание, слабость и т. д.;

✓ прием лекарств (название препарата и время его приема).

Во всех случаях в дневнике указываются время, длительность занятий и время появления жалоб. Большое значение придается описанию пациентами боли в грудной клетке. Описываются ее характер (давящая, тупая, колющая), время появления (во время физической нагрузки, в покое, при волнении, ночью, под утро), причина исчезновения с указанием времени (прошла самостоятельно, после прекращения нагрузки, после приема нитроглицерина, другие причины).

Критерием ишемии (недостаточности кровоснабжения) миокарда при холтеровском мониторировании на ЭКГ является депрессия сегмента ST ишемического (горизонтального или косонисходящего) типа на 1 мм и более при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 мин и времени между эпизодами также не менее 1 мин.

Изменения сегмента ST ишемического типа, возникающие при хронической коронарной недостаточности и зарегистрированные во время холтеровского мониторирования, имеют следующие признаки:

✓ большинство эпизодов проходит бессимптомно;

✓ продолжительность эпизодов, как правило, превышает 10 с;

✓ меняется суточный ритм появления эпизодов (пик отмечается между 6 и 10 ч утра);

✓ регистрируются на фоне обычной жизнедеятельности пациента;

✓ появляются при меньшей частоте сердечных сокращений, которые провоцируют ишемию миокарда во время нагрузочной пробы.

В связи с тем, что холтеровское мониторирование часто дает ложноположительные результаты у больных со стенокардией, метод рекомендуется использовать в качестве скринингового у пациентов с большим количеством факторов риска развития ИБС или с семейной предрасположенностью к ИБС, для оценки индивидуального прогноза.

Кардиокимография

При кардиокимографии на груди пациента укрепляется сенсор, специально созданный для этого обследования. Он с помощью электромагнитного высокочастотного поля улавливает движения сердца. Нарушения, возникающие в процессе дыхания или движения пациента, при записи сигналов автоматически распознаются прибором, вследствие чего удается регистрировать только движения сердечной мышцы.

Преимуществом этой диагностической методики является то, что обратимые cистолические функциональные нарушения стенки сердца при пробе с нагрузкой возникают в тех отведениях, где появляются типичные ишемические изменения ЭКГ. Но при кардиокимографии эти нарушения выявляются значительно раньше, чем при обычной электрокардиографии. Это позволяет своевременно прекратить нагрузку, не доводить пациента до выраженной ишемии миокарда и предупредить осложнения при проведении эргометрии.

Векторкардиография

При векторкардиографическом исследовании в момент проведения функциональных нагрузочных проб удается выявить изменения петли Т (расширение, нарушение скорости ее формирования, увеличение углового расхождения между максимальными векторами QRS и Т, выхождение ее за пределы ORS) и изменение петли ORS (участки замедления скорости ее формирования, вдавливания трассы, перекресты и др.). Указанные изменения могут отражать ишемию миокарда, носят преходящий характер.

Магнитокардиография

Магнитокардиография при клиническом обследовании больных, перенесших инфаркт миокарда, со стенокардией напряжения позволяет получать дополнительную информацию о постинфарктном поражении сердечной мышцы и нарушении процесса реполяризации. Она может служить дополнением к ультразвуковому исследованию сердца.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансной томографией сердца преимущественно оцениваются такие параметры, как размеры сердца, масса миокарда, систолическая функция.

ИНТЕРЕСНО

Томография – это создание послойных изображений различных органов и частей тела в разных проекциях на мониторе или рентгеновских снимках. Таким образом можно детально исследовать структурные патологические изменения в организме.

Меньшее значение методика имеет в оценке коронарного кровотока, кровоснабжения и обменных процессов миокарда.

Позитронно-эмиссионная томография

При позитронно-эмиссионной томографии используются различные радиоизотопные индикаторы, имеющие сродство к тем или иным участникам биохимических реакций. F‐18 флюородеоксиглюкоза позволяет количественно оценивать активный захват глюкозы клетками миокарда в норме и в условиях ишемии.

Визуализация миокарда с помощью позитронно-эмиссионной томографии делает диагностику эффективной, особенно в отношении ИБС. Эта диагностическая методика весьма информативна в плане выявления числа пораженных атеросклерозом коронарных артерий и выраженности нарушений коронарного кровотока.

Электронно-лучевая томография

Электронно-лучевая томография позволяет выявлять атеросклероз коронарных артерий на основании обнаружения очагов обызвествления в атеросклеротических бляшках. С помощью этого метода атеросклеротические бляшки можно обнаружить уже на ранних стадиях заболевания. При этом клинические проявления атеросклероза (например, приступы болей в грудной клетке при физических нагрузках в связи с ишемией сердечной мышцы) могут появляться позже – через 2–5 лет.

Электронно-лучевая томография имеет не меньшие показатели диагностической чувствительности и специфичности, чем нагрузочные тесты, используемые для выявления ишемической болезни сердца. Этот метод диагностики необременителен для пациента, объективен и хорошо подходит для массового обследования с целью выявления коронарного атеросклероза и отбора пациентов, требующих углубленного кардиологического обследования.

Сверхбыстрая компьютерная томография

Сверхбыстрая компьютерная томография используется для неинвазивной коронарной ангиографии. Эта диагностическая методика может быть полезна для оценки коронарного кровотока и для определения кальцификации (заращения бляшками) коронарных артерий. Однако она имеет свои недостатки – высокую стоимость, недоступна для подавляющего большинства медицинских учреждений.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца) – это неинвазивная диагностическая методика, используемая для выявления состояния структур сердца и его функциональных показателей, в основе которой лежит применение ультразвука определенных частот. Понятие «неинвазивная» обозначает, что для проведения УЗИ сердца не требуется нарушать целостность кожи и слизистых оболочек. Например, взятие крови из вены или биопсия органа являются инвазивными процедурами. Отсутствие необходимости повреждать естественные барьеры и причинять больному неприятные ощущения – это очень важное свойство, которое подчеркивает ценность методики. Наряду с тем огромным количеством информации, которую можно получить при ЭХО-КГ, она является ценнейшим диагностическим достижением для кардиологических больных.

Эхокардиография, как и другие разновидности УЗИ, основана на применении ультразвуковых волн, которые по-разному отражаются от тканей различной плотности. Ультразвуковые волны – механические, но их частота, составляющая порядка 20 тысяч колебаний в одну секунду, настолько велика, что не улавливается ухом человека. Кроме того, больной не может ощутить эти волны и другими органами чувств, поэтому ЭХО-КГ совершенно безболезненна.

Прибор, используемый для проведения УЗИ сердца, имеет сложное устройство. Существует множество моделей эхокардиографов; наиболее современные отличаются большей точностью, лучшей разрешающей способностью и оснащены дополнительными функциями, однако все они устроены по одному и тому же принципу. Аппарат имеет внешнее сходство с аппаратами, используемыми для ультразвукового исследования в терапии и гинекологии.

Рабочей частью кардиографа является датчик, который прикладывают к коже больного и перемещают, получая изображение. В нем находится генератор ультразвука и приемник ответных сигналов, улавливающий отраженные волны. Эти волны проводятся к главной части аппарата – компьютеру, где акустические сигналы преобразуются в электрические, усиливаются и обрабатываются. В результате обработки данных, элементом ввода-вывода информации на экран эхокардиографа подается готовое изображение сердца и его структур. В зависимости от модели аппарата и используемых функций прибора, это изображение может быть двухмерным, трехмерным или окрашиваться в разные цвета, исходя из направления и интенсивности тока крови в сердце. Сведения, выводимые на экран, визуально изучаются врачом. Специалист при помощи заданных программ делает необходимые измерения и расчеты. При необходимости можно распечатать полученные картинки на специальной бумаге, а также записать исследование на электронный носитель в видеоформате. По результатам исследования врач составляет заключение, в которое вносит полученные цифры и другую информацию, а также предположение о диагнозе.

Процедура проводится в кабинете ЭХО-КГ или, при необходимости и наличии переносного аппарата, в палате. Исследование осуществляют в положении пациента лежа, с обнаженной грудью. На датчик и кожу груди наносят небольшое количество специального геля, обладающего способностью облегчать скольжение и улучшать проводимость эхосигналов. Врач постепенно перемещает датчик, осматривая анатомические структуры сердца и крупных сосудов. При необходимости больного просят сделать вдох, задержать дыхание или покашлять. После окончания исследования пациент получает заключение.

Для проведения УЗИ сердца существует ряд показаний, среди которых – подозрения на определенное заболевание или уточнение состояния сердца при уже подтвержденном диагнозе. Оно применяется при различных врожденных и приобретенных пороках сердца, инфаркте миокарда, декомпенсации (ухудшение состояния) при хронической сердечной недостаточности. ЭХО-КГ необходимо, если у больного, поступившего в стационар, есть основания заподозрить опасные осложнения, которые можно точно определить только при помощи УЗИ: острая аневризма сердца, наличие дефекта в стенке желудочка или межжелудочковой перегородке. Исследование может быть назначено пациентам, имеющим не только серьезные патологии, но и небольшие признаки нарушений, например тем, у кого выслушиваются неясные шумы в сердце. Если эти шумы обнаруживаются в подростковом возрасте, они, как правило, являются следствием пролапса митрального клапана.

Исследование может быть проведено и здоровым. Так, выполнение УЗИ сердца на предмет предполагаемых нарушений возможно и рекомендовано людям, занимающимся экстремальными видами спорта, при которых на сердечно-сосудистую систему падает большая нагрузка. Особенно это полезно тем, чья работа или увлечение связаны с тяжелыми физическими нагрузками и перепадами давления: бегунам на длинные дистанции, ныряльщикам, альпинистам. УЗИ сердца входит в программу обязательных профилактических медосмотров для людей определенных профессий: летчиков, космонавтов, военных и т. д.

Какие же конкретно сведения можно получить при проведении эхокардиографии?

В первую очередь, врач осматривает анатомическую структуру сердца – его стенки и клапаны. Что касается стенок, то оценивается их целостность в разных отделах органа, а при помощи масштабной линейки измеряется толщина. Она фиксируется отдельно для каждого предсердия и желудочка. Кроме этого, определяются состояние и толщина межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Изучается структура миокарда разных камер. Это очень важно, так как некоторые заболевания способствуют возникновению специфических нарушений в сердечной мышце. На основании изменения характера эхосигнала, который врач получает от сердца, он может «видеть» фиброзные изменения (увеличение соединительнотканного компонента в миокарде), которые могут свидетельствовать о перенесенном миокардите или кардиомиопатии, рубцы, ставшие следствием произошедшего инфаркта миокарда.

Что касается инфаркта, то УЗИ сердца фактически является «золотым стандартом» при его диагностике. Симптомы, изменения ЭКГ или результаты анализов могут быть неточными и противоречивыми, особенно если участок некроза (омертвения) небольшой, однако визуальное изучение структур сердца помогает окончательно установить или отвергнуть его наличие. Во время эхокардиографии врач наблюдает работу сердца во времени, т. е.

может следить за тем, как сокращаются стенки сердца. При инфаркте происходит омертвение определенной зоны миокарда. Это приводит к тому, что в месте, где он случился, миокард перестает сокращаться. В заключении специалист обозначает такие участки «зонами гипокинезии» или «зонами акинезии», в зависимости от того, снижена или полностью отсутствует сократимость миокарда в этой области.

В некоторых случаях врач может заметить дефект стенки сердца. Это бывает при врожденных пороках (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно), а также вследствие сквозного повреждения миокарда после инфаркта, когда некротизированная стенка не выдерживает напора крови и рвется. Обычно в таких ситуациях повреждается межжелудочковая перегородка; это сопровождается тяжелыми симптомами и требует оперативного лечения.

К эхокардиографии нет противопоказаний, однако иногда она может быть затруднена. Это бывает у мужчин с большим количеством волос на груди, у дам с крупными молочными железами, у пациентов с деформацией грудной клетки и людей с заболеваниями кожи.

Для диагностики очень важно изучение строения клапанов. Оценивается их взаимное расположение, структура, толщина. При помощи УЗИ сердца можно увидеть врожденные аномалии их развития, например, изменение обычного количества створок, которое внешне никак не проявляется (трехстворчатый аортальный клапан, в норме состоящий только из двух частей). При приобретенных пороках, ишемической болезни сердца состояние клапанов очень важно. Так, у пожилых больных и при ишемической болезни сердца можно заметить обызвествление, уплотнение клапанов, а при пороках – «изъеденность», разрушение их краев, сужение или расширение клапанных отверстий, наличие на створках тромботических образований, которые могут грозить отрывом тромбов и серьезными осложнениями.

Большинство эхокардиографов оснащены допплер-приставками, которые способны прослеживать нарушения внутрисердечного кровотока. Эффект Допплера – это получение сигналов, отраженных от перемещающихся частиц. Допплер-эхокардиография (ДЭХО-КГ) позволяет «увидеть» направление движущегося тока крови через клапаны и заметить его нарушения, при этом на экране потоки крови в зависимости от их направления окрашиваются в разные цвета. Это очень важно в диагностике такого явления, как регургитация. Регургитацией называют обратный заброс крови в камеру сердца, из которой она была изгнана при сокращении этой камеры. Например, при недостаточности митрального клапана, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, створки разрушаются настолько, что не могут перекрывать обратный поток крови. В момент систолы предсердий она выбрасывается в желудочек, но при сокращении желудочка часть ее возвращается обратно. Специалист, наблюдая за работой сердца на экране, может это заметить, причем виден не только сам факт обратного заброса, но и объем возвращающейся крови. В зависимости от него, выделяют регургитацию 1-й, 2‐й и 3‐й степени.

Наблюдая за эффективностью кровотока и оценивая структуру стенок, можно выявить нарушения свертываемости крови. Так, при некоторых ситуациях, например после инфаркта или травмы сердца, на его внутренней поверхности вырастают тромбы. При проведении эхокардиографии врач может оценить их потенциальную опасность. Если они расположены в правых камерах, то несут большую угрозу, так как с током крови могут попасть в сосуды легких и вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Тем не менее, иногда тромбы не представляют большой опасности – если они прочно прикреплены к эндокарду (внутренней оболочке сердца) и сами по себе довольно плотные. В противном случае, когда это прикрепление непрочное, а тромб колеблется от тока крови («флотирующий тромб»), он способен оторваться и закупорить сосуды.

При мерцательной аритмии, когда предсердия теряют способность полноценно сокращаться, кровь в них застаивается. Замедление кровотока тоже может вести к образованию тромботических масс. С помощью эхокардиографии эти нарушения возможно выявить; как правило, при мерцательной аритмии тромбы располагаются в ушках предсердий. Иногда врачи пытаются восстановить больным нормальный сердечный ритм, однако если при УЗИ сердца были обнаружены тромбы, это является противопоказанием к лечебной процедуре – когда предсердия снова начнут с силой сокращаться, они могут «выгнать» их из сердца, что приведет к соответствующим последствиям.

Кроме самого сердца, ЭХО-КГ позволяет рассмотреть крупные сосуды, идущие к органу и от него. В частности, подробно изучаются состояния аорты и легочной артерии. Измеряется диаметр этих сосудов, делаются отметки о структуре стенки – наличии уплотнений, известковых отложений, атеросклеротических бляшек. Более того, программное обеспечение аппарата позволяет рассчитать давление в легочной артерии, что очень важно в диагностике некоторых пороков, а также вторичных изменений сердца, возникших при заболеваниях легких.

Изучая изменения работающего сердца, специалист делает необходимые измерения в отношении не только стенок, но и отдельных камер. Измеряется размер каждого предсердия и желудочка в момент его сокращения и расслабления. В заключении это отражается аббревиатурами «КДР» – конечный диастолический размер, и «КСР» – конечный систолический размер. Кроме этого, определяется объем крови при систоле и диастоле: соответственно КДО и КСО. Высчитывается ударный объем сердца, который преобразуется из миллилитров в проценты и называется «ФВ» – «фракция выброса». У здорового человека величина этого показателя составляет более 50–55 %. При необходимости высчитывается минутный объем – количество крови, изгоняемое обоими желудочками за минуту. Также могут определяться нарушения сократимости миокарда.

Эхокардиография полезна для диагностики перикардита – воспалительного заболевания, при котором между перикардом (околосердечной сумкой) и эпикардом (наружной стенкой сердца) начинает скапливаться жидкость. При помощи УЗИ можно даже сказать о ее объеме, и посмотреть, насколько сильно она мешает работе сердца. Если сдавливание сердечной мышцы очень сильное, необходимо срочно проводить пункцию – прокол перикарда с удалением части жидкости.

Говоря о классической методике эхокардиографии, хотелось бы упомянуть еще о нескольких ее достоинствах. Многие диагностические и лечебные методики имеют ограничения, касающиеся возможности их повтора. Так, человеку нельзя слишком часто проводить рентген, флюорографию, компьютерную томографию и т. д., так как они могут повредить пациенту из-за большой лучевой нагрузки, а повторное использование контрастной МРТ нежелательно по причине возможной аллергической реакции на контраст. В отличие от этого, ЭХО-КГ, при которой применяется ультразвук, совершенно безопасна и может проводиться столько раз, сколько это требуется для отслеживания процесса лечения. При необходимости, хоть такая необходимость, к счастью, возникает крайне редко, ее можно выполнять хоть ежедневно. Используемые частоты не оказывают влияния на способность сердца к проведению и сокращению миокарда, и никак не действуют на другие его функции.

Некоторые исследования запрещено проводить беременным женщинам. Это касается не только тех методик, которые основаны на использовании рентгеновского излучения, но и многих других. К примеру, при наличии признаков угрозы выкидыша им запрещается проводить ФГДС. Таким образом, предъявляя жалобы на боли в верхней части живота, беременная пациентка не может рассчитывать на фиброгастроскопию, и врачу приходится лечить «вслепую», не зная подробностей ее состояния. Методика может быть использована только по жизненным показаниям, например при желудочно-кишечном кровотечении, когда речь идет уже о спасении матери, а не ребенка. Что касается эхокардиографии, то она может быть проведена в любое время. В период беременности возможно обострение любых заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых. Иногда уточнение требуется относительно таких симптомов, как отеки или одышка, которые могут быть в том числе и сердечного происхождения. В этом случае эхокардиография просто необходима. Она же оказывает большую услугу при ведении беременности у женщин, страдающих гипертонией и пороками сердца, позволяет увидеть возникающие изменения, вовремя скорректировать план лечения порока и сделать выводы о способе родоразрешения. В отсутствие методики ЭХО-КГ среди беременных, страдающих болезнями сердца, в десятки раз чаще встречались осложнения беременности и ее неблагоприятные исходы.

Дополнительным плюсом УЗИ сердца является то, что оно не требует предварительной подготовки. Это выгодно отличает его от многих и многих других. Так, при проведении внутривенной пиелографии, которая используется при диагностике заболеваний почек, больной за 12 ч до исследования прекращает принимать пищу, на протяжении этого времени ему 4 раза проводят очистительную клизму (две – накануне вечером и две – утром в день исследования). Кроме того, в ходе диагностики пациенту вводят в вену красящее вещество, которое делает снимок доступным для диагностики. ЭХО-КГ может быть проведена в любой момент.

ИНТЕРЕСНО

Если человек внимательно следит за своим здоровьем и регулярно обследуется, он может периодически проходить эхокардиографию. С профилактической целью это исследование должно проводиться не очень часто – если человеку больше 40 лет, то каждые 5 лет, если меньше – реже.

Для УЗИ сердца не существует никаких возрастных ограничений. Это огромное преимущество, так как если у младенца заподозрили порок сердца, его нужно как можно скорее лечить, а без точной диагностики в этих случаях не обойтись, особенно если требуется операция. Рассматривать структуру сердца при помощи ультразвуковых волн можно даже еще не родившемуся ребенку.

Способ проведения эхокардиографии, при котором датчик прикладывается к коже груди, называется транс-торакальным. Однако существует еще один вариант этой методики, которую называют чреспищеводной эхокардиографией. При этом пациент проглатывает датчик, который устанавливается на определенной высоте в пищеводе, чтобы он оказался напротив сердца. Эта разновидность ЭХО-КГ применяется редко.

Показания к проведению чреспищеводной эхокардиографии возникают в тех случаях, если трансторакальная методика по каким-то причинам невозможна или затруднена. Этот вариант наиболее полезен для выявления тромбов в сердце, а также опухолей в этом органе, разрастаний на створках клапанов. Ее проводят при проверке состояния искусственных клапанов, наличии признаков сложных пороков сердца. Иногда ЧПЭХО-КГ применяют для диагностики состояния сердца во время хирургических операций. Абсолютные показания к проведению этой разновидности УЗИ состоят в подозрении на следующие патологии: признаки инфекции сердца, нарушения работы протезированного клапана, аневризмы аорты с ее расслоением.

В отличие от трансторакальной методики, чреспищеводная требует небольшой подготовки. Больной в течение 6 ч до УЗИ сердца не должен принимать пищу и жидкость.

Исследование можно проводить у всех пациентов, однако у больных с патологией пищевода (опухоли, рубцовые сужения, варикозное расширение вен пищевода и проч.) могут возникнуть затруднения при его выполнении.

Чреспищеводная эхокардиография проводится после обработки слизистой полости рта и глотки аэрозолем с анестетиком, в роли которого обычно выступает лидокаин. Это помогает снять чувствительность и рвотный рефлекс, чтобы можно было ввести датчики в пищевод. В общей сложности процедура длится не более 10–12 мин.

Помимо особенностей, связанных с положением датчиков, выделяют разновидности УЗИ сердца, связанные с состоянием пациента в момент исследования. Так, обычно процедуру проводят в спокойном состоянии, когда больной лежит на спине или левом боку. Однако в некоторых случаях проводится стресс-эхокардиография, когда нужно изучить состояние сердечной мышцы в момент усиленной работы миокарда. Как правило, для этого используется физическая нагрузка, реже – фармакологические воздействия, способствующие усилению работы сердца.

Рентгенография сердца

По сравнению с ЭКГ или ЭХО-КГ, рентгенография сердца довольно малоинформативна. Тем не менее, именно она зачастую позволяет заметить те или иные нарушения, которые говорят о сердечно-сосудистой патологии. Исследование проводится в рамках рентгенографии органов грудной клетки; кроме сердца, врач оценивает состояние легких и органов средостения.

Что касается сердца, рентгеновский снимок позволяет увидеть его размеры, расположение и некоторые другие особенности. Размер сердца – это очень важный показатель; превышение нормальных размеров может говорить о гипертрофии миокарда, что встречается при гипертонии и ишемической болезни, или о дилатации камер, являющейся признаком сердечной недостаточности или кардиомиопатии. Размер органа обычно оценивается не по его абсолютной длине и ширине, а путем измерения кардио-торакального индекса. Для того чтобы подсчитать его, рентгенолог измеряет размер сердца в самом широком месте (горизонтальная линия примерно на уровне 4 ребра), а затем в той же области отмечает ширину грудной клетки. В норме сердце в 2 раза уже грудной клетки, т. е. кардио-торакальный индекс составляет не более 50 %. Если цифра превышает этот показатель, говорят об увеличении сердца.

Помимо оценки размера, рентгенография позволяет оценить конфигурацию органа и увидеть, какие из камер увеличены в размере, а какие остаются нормальными. Это делают, изучая контур тени сердца. Увеличение в размерах тех или иных отделов может говорить о разных пороках, в основном приобретенных.

Если стенка органа после инфаркта образовала аневризму, на рентгенограмме это тоже может быть заметно в виде мешковидного выпячивания.

Так как снимок позволяет рассмотреть крупные сосуды, иногда можно сделать заключение о состоянии аорты – наличии в ней уплотнения, атеросклеротических бляшек, участков отложения солей.

Рентгенография сердца очень важна в диагностике перикардита, когда в полости перикарда скапливается жидкость. В этом случае на рентгенограмме врач отмечает изменение формы сердечной тени. Если жидкость накопилась быстро, то околосердечная сумка растягивается за короткий срок, и тень приобретает форму шара. В противном случае, когда жидкость скапливается постепенно, она свой тяжестью оттягивает перикард вниз, и сердце на рентгенограмме выглядит в виде мешка или напоминает треугольник.

О неблагополучии со стороны сердечно-сосудистой системы также могут говорить изменения в легких. В частности, при сердечной недостаточности в области их корней возникает помутнение – прикорневая инфильтрация. В классических случаях она имеет форму бабочки.

Показания к выполнению рентгенографии следующие: плановое лечение больных ишемической болезнью сердца, начальные симптомы или ухудшение стенокардии напряжения, появление нестабильной стенокардии, признаки декомпенсации хронической сердечной недостаточности и другие виды сердечной патологии. Противопоказания – беременность, грудное вскармливание, перенесенная ранее большая лучевая нагрузка (если в ближайшее время уже проводилось несколько исследований с применением рентгеновского излучения).

Коронарография

Коронарография – рентгенологическое исследование артерий сердца. Ведь сердце является не только насосом, перекачивающим кровь. Оно имеет свои собственные кровеносные сосуды, питающие саму сердечную мышцу, – коронарные (или венечные) сосуды. Именно атеросклеротическое поражение этих сосудов приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), а в дальнейшем – к развитию стенокардии и к инфаркту миокарда. Этот метод диагностики позволяет выявить степень поражения кровеносных сосудов атеросклерозом, т. е. степень сужения их просвета за счет разрастания атеросклеротических бляшек, чтобы в дальнейшем выбрать правильную тактику лечения, медикаментозного или хирургического. Коронарография противопоказана при тяжелых нарушениях сократительной деятельности сердца, сердечной недостаточности, аритмиях, а также при общем тяжелом состоянии больного, тяжелых поражениях почек и печени, аллергических реакциях на рентгеноконтрастный препарат.

Коронарографию проводит специализированная бригада врачей в ангиографическом кабинете, который обязательно должен быть оснащен дефибриллятором и другой аппаратурой для реанимации больного, если это потребуется. Больной во время обследования находится в положении лежа. Через прокол на бедре по бедренной артерии вводят длинный катетер, который продвигают вверх до тех пор, пока он не достигнет сердца. Рентгено-контрастное вещество вводят непосредственно в правую или левую венечную артерию. За всеми передвижениями катетера следят на специальных экранах. Делают серию рентгеновских снимков, отражающих движение контрастного вещества по коронарным артериям, в нескольких проекциях. Иногда катетер вводят в сердце не через бедренную, а через плечевую артерию.

Подготовка больного к обследованию заключается в отмене накануне лекарственных препаратов, влияющих на работу сердца, особенно b-адреноблокаторов. После введения катетера в артерию по нему вводят гепарин. Во время исследования больной находится в сознании, так как оно проводится под местной анестезией.

Перед проведением коронарографии обязательно нужно сделать общий анализ крови с определением группы и резус-фактора крови, анализ на выявление вирусов гепатитов (прежде всего гепатита В), ВИЧ, сифилиса, а также сделать ЭКГ и эхокардиографию.

После проведения коронарографии пациенту выдают письменное заключение и запись исследования на компакт-диске.

Фонокардиография

Для оценки сердечной деятельности часто применяют фонокардиографию. Это метод исследования, позволяющий записать звуковые сопровождения сердечной деятельности (тоны, шумы и др.). Фонокардиографию проводят в специально оборудованной изолированной от шума комнате. Врач определяет точки на грудной клетке пациента, с которых затем производится аудиозапись при помощи микрофона. Больной во время проведения исследования лежит на ровной горизонтальной поверхности, в состоянии покоя. Использование фонокардиографии для постоянного наблюдения за состоянием больного повышает достоверность диагностических заключений и дает врачу возможность оценивать эффективность лечения. В настоящее время фонокардиография сопровождает ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов.

Функциональные пробы

Функциональные пробы широко применяются в кардиологической практике. Под ними понимаются методы исследования, при которых на пациента воздействуют с помощью различных внешних факторов, влияющих на работу сердечной и дыхательной систем. В результате этого начинает проявляться скрытая или труднодоступная для обнаружения в условиях покоя патология сердца.

Функциональные пробы обычно используются для диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ИБС), артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, дифференциации этих состояний между собой по патофизиологическому механизму. В тех случаях, когда имеющаяся патология известна до исследования, с помощью функциональных проб удается определить степень ее выраженности или, наоборот, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы (при ИБС, недостаточности кровообращения и т. д.).

Значительно реже применяются функциональные пробы, направленные на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы (так называемые разрешающие пробы).

Факторы, применяемые при функциональных пробах и воздействующие на сердечно-сосудистую систему:

✓ физические нагрузки;

✓ электрическая стимуляция предсердий;

✓ моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердцу;

✓ психоэмоциональные нагрузки;

✓ местное воздействия на нервные окончания;

✓ воздействие на внешнее дыхание;

✓ лекарственные вещества.

Большинство факторов действуют на сердечную деятельность через стимуляцию симпатикотонической реакции, что приводит к возрастанию потребности миокарда в кислороде.

Диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способностью метода давать наименьшее число ложноположительных результатов). Это зависит от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ при проведении функциональной пробы. Чем выше специфичность функциональной пробы, тем лучше она определяет истинно отрицательные результаты и дает меньшее число ложноположительных. Вместе с тем высокая чувствительность пробы позволяет избегать ложноотрицательных результатов и выявлять наибольшее число истинно положительных.

Исследование коронарного резерва

Коронарный резерв представляет степень увеличения объемной скорости коронарного кровотока при неизменном перфузионном давлении и максимальном расширении коронарных сосудов. Поскольку у здоровых людей даже усиленная физическая работа вызывает увеличение потребности миокарда в кровоснабжении лишь на 200–300 %, то остается коронарный резерв, который предохраняет сердце от недостатка кислорода и питательных веществ.

Меняющееся сопротивление венечных артерий позволяет в физиологических условиях в любое время определять объемный кровоток в соотношении с кислородными потребностями миокарда. Эта биологическая адаптация допускает увеличение коронарного кровотока на 300–500 % oт величины покоя.

Снижение коронарного резерва представляет собой раннее проявление нарушения кровоснабжения миокарда. О его величине судят по соотношению между максимальным кровотоком и кровотоком в покое. В норме оно составляет 4–5: 1. Коронарный резерв начинает снижаться при сужении просвета артерии на 50–60 %.

Выделяются абсолютный и относительный коронарный резерв. Абсолютный коронарный резерв представляет отношение максимально достижимого коронарного кровотока (обычно под действием вазодилататоров) к исходному кровотоку, относительный коронарный резерв – отношение максимально достижимого коронарного кровотока при наличии стеноза сосуда к максимальному кровотоку в отсутствие стеноза.

Точное измерение коронарного резерва в клинической практике представляет собой сложную задачу. В повседневной клинической практике для косвенной оценки коронарного резерва наиболее адекватными считаются тесты с дозированной физической нагрузкой, эндокардиальная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы с введением лекарственных средств, повышающих потребность миокарда в кислороде или обладающих способностью вызывать расширение коронарных артерий.

Кроме того, для оценки абсолютного и относительного коронарного резерва в условиях клиники используются инвазивные методы исследования. Они позволяют с высокой точностью определять скорость коронарного кровотока. Однако количественная коронарная ангиография, давая представление о размерах кровеносных сосудов, не позволяет оценивать их функциональные характеристики. Сочетание ангиографии с высокочастотной допплеровской эхокардиографией значительно расширяет диагностические возможности и обеспечивает более точную оценку значения коронарного стеноза.

Вазодилататоры – это лекарственные препараты, вызывающие расширение кровеносных сосудов. Они могут воздействовать преимущественно на вены или артерии, некоторые из них воздействуют в основном на коронарные сосуды (нитраты).

Возможно изучение резерва миокардиальной перфузии с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием (201Tl). Проба проводится последовательно – в покое и во время нагрузки с дипиридамолом. Наиболее адекватным способом определения коронарного резерва является аргоновый метод.

Оценка жизнеспособности миокарда

Причиной нарушения функции миокарда с развитием зон несимметричного сокращения его волокон при коронарной болезни сердца, кроме его некроза (омертвения) или рубцового поражения, служит ишемия (недостаточное кровоснабжение). Однако причина ишемического нарушения сократимости левого желудочка часто не определяется. Но в большинстве случаев она является многофакторной. Кроме того, в пораженном миокарде имеются участки без признаков механической активности, но с сохраненными основными физиологическими функциями.

Вследствие этого, определение жизнеспособной и нежизнеспособной ткани в миокарде у больных с выраженным нарушением функции левого желудочка имеет важное клиническое значение и должно оцениваться в каждом конкретном случае.

«Оглушенный» и «спящий» миокард. Состояния обратимого миокардиального нарушения функции называются гибернацией (спячкой) и оглушенностью миокарда. Хроническое нарушение функции миокарда обозначается как «спячка». «Миокардиальная оглушенность» и хроническое нарушение функции миокарда обусловлены различными анатомическими и физиологическими субстратами и сопровождают разные клинические ситуации.

«Гибернация» отражает адаптационный процесс продолжительного снижения сократительной функции миокарда в ответ на хроническое снижение миокардиального кровотока. Она возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления кровообращения происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсроченное восстановление сократительной функции миокарда.

Гибернирующий миокард характеризуется следующими признаками:

✓ целостью клеточных мембран;

✓ сохранением обмена глюкозы;

✓ инотропным резервом.

Эти характеристики формируют основу для различных современных методов исследования, применяемых для оценки жизнеспособности миокарда.

Существует ряд методов исследования, позволяющих оценивать жизнеспособность миокарда в очагах поражения. В настоящее время для этого наиболее часто используются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная томография (ОЭТ), стресс-эхокардиография с добутамином. При позитронно-эмиссионной томографии определяется наличие обменной активности миокарда. Радиоизотопные исследования с 201 Тl и препаратами технеция, миокардиальная контрастная эхокардиография оценивают перфузию миокарда и сохранность функциональных ультраструктур кардиомиоцитов. Стресс-эхокардиография с добутамином выявляет сократительный резерв миокарда.

К новым методам исследования можно отнести магнитно-резонансную томографию и контрастную эхокардиографию. Выбор между этими методами диагностики определяется их информативностью, доступностью и стоимостью.

При установлении степени жизнеспособности миокарда становятся оправданными мероприятия по восстановлению в нем кровеносных сосудов. При отсутствии жизнеспособности миокарда показаны консервативная терапия или трансплантация сердца.

Оценка результатов функциональных проб

Для оценки результатов функциональных проб применяется контроль, состоящий из клинической оценки состояния обследуемого в процессе проведения пробы, ЭКГ в классических и модифицированных отведениях, эхокардиографии, различных радиоизотопных и других методов. Клинический метод имеет наибольшее значение. Он применяется при проведении всех функциональных проб, обычно в сочетании с ЭКГ.

Метод электрокардиографии. Электрокардиографическое исследование может не выявить никаких отклонений от нормы у значительного процента больных ишемической болезнью сердца. До 30 % больных со стенозом двух и 16 % больных со стенозом трех магистральных коронарных артерий имеют нормальную электрокардиограмму, снятую в покое.

Во время нагрузки у здоровых людей на ЭКГ регистрируется укорочение интервалов P – Q и Q – T (вследствие увеличения ЧСС); увеличивается амплитуда зубца Р без изменения его направления (вследствие увеличения полости правого предсердия). В левых грудных отведениях увеличивается зубец Q, отмечается незначительное отклонение сегмента ST. На ЭКГ это отражается в виде снижения точки J в отведениях III, aVF, V5, V6. В течение 30 с восстановления организма после нагрузки увеличивается амплитуда зубца Т. После 3 мин отдыха эти изменения должны исчезать.

Причиной изменений сегмента ST и зубца Т могут явиться разнообразные физиологические и патологические состояния. Депрессия сегмента ST, развившаяся при нагрузочной пробе, не всегда бывает истинно положительной. В связи с этим, при вынесении заключения после пробы с нагрузкой необходимо иметь в виду возможные неишемические причины депрессии сегмента ST.

Диагностическое значение имеет горизонтальное смещение сегмента ST вниз на 1 мм или более от изоэлектрической линии. Возможно косонисходящее смещение сегмента ST вниз. Если смещение сегмента ST вниз происходит в отведениях, не имеющих зубца S, то это является корытообразным смещением. В этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектрической линии. Существенным является снижение дна сегмента ST на 1 мм и более.

Чрезвычайно распространены восходящие снижения сегмента ST. Снижение бывает быстрым косовосходящим, если сегмент ST снижен в точке J, но быстро восходит к изоэлектрической линии. Оно не имеет патологического значения. Если же имеется медленное косовосходящее смещение, то оно относится к ишемическому. Ишемическое смещение сегмента ST вниз отражает глобальную субэндокардиальную ишемию.

Патологическое смещение сегмента ST, характеризующее пробу с физической нагрузкой, усиливают следующие факторы:

✓ быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента ST;

✓ появление снижения сегмента ST при низкой (менее 450 кгм/мин) нагрузке;

✓ появление снижения сегмента ST одновременно в нескольких отведениях;

✓ сохранение снижения сегмента ST более чем на 1–2 мин, в том числе в восстановительном периоде.

Любой подъем сегмента ST у больных ИБС отражает неблагополучие в состоянии сердца и служит указанием на необходимость прекращения нагрузочной пробы.

Длительный восстановительный период (более 6 мин), когда сегмент ST не возвращается к исходному уровню, характерен для ИБС, протекающей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной артерии или трех основных коронарных артерий.

Изолированное изменение зубца Т при нагрузочных пробах имеет низкую специфичность. Такие изменения редко сопровождают типичную стенокардию напряжения.

Уплощение зубца Т после нагрузки чаще встречается у лиц, ведущих малоподвижный, сидячий образ жизни, в возрасте старше 40 лет. Значение этих изменений до сих пор точно не установлено, но этот признак не считается критерием ишемии миокарда.

Значимость изменений зубца Т подтверждается в случаях их сочетания с ишемическими изменениями сегмента ST.

При функциональных пробах в диагностике ИБС определенное значение имеет инверсия зубца Q. Отрицательный зубец Q при нагрузке чаще наблюдается в отведениях с сохранным зубцом R и при снижении сегмента ST.

Радионуклидные методы позволяют получать информацию о кровоснабжении миокарда на уровне микроциркуляции, оценивать эффективность различных видов лечения, направленных на улучшение кровоснабжения миокарда.

Для оценки результатов проб с физической нагрузкой может выполняться перфузионная сцинтиграфия миокарда. Этот метод более эффективен, поскольку позволяет установить место ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще всего для оценки перфузии используются изотопы 201 Тl и меченные 99mTc различные радиофармпрепараты. Изотоп вводится на пике физической нагрузки в момент, когда у больного появляются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда.

Для визуализации перфузии миокарда применяют плоскостную сцинтиграфию в трех стандартных проекциях (передней, левой передней косой под углом 45° и левой боковой под углом 90°) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию. Визуализацию миокарда проводят на различных гамма-камерах в положении больного лежа. Результаты исследования обрабатывают на специальных компьютерах.

Диагностические изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки. Получение изображений может повторяться через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора.

Сцинтиграфия миокарда с 201 Тl является точным методом оценки жизнеспособности миокарда у больных ИБС с нарушенной функцией левого желудочка (чувствительность метода – 90 %, специфичность – 80 %). При стресс-эхокардиографии эти показатели составляют в среднем 80 и 90 %, при позитронно-эмиссионной томографии – соответственно 90 и 95 %. Повышенное накопление 201 Тl в легочных полях позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных артерий.

В последние годы в клиническую практику активно внедряются радиофармпрепараты, меченные 99mТс. Некоторые из них быстро вымываются из кардиомиоцитов и позволяют оценить ишемию миокарда путем получения серий изображений за короткое время. Данное исследование требует наличия мультидетекторных гамма-камер для однофотонной электронной компьютерной томографии.

Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки. Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в положении пациента лежа, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку (длительность ступени от 3 до 5 мин). На каждой ступени физической нагрузки изображения получают в течение 1–2 мин.

У здоровых людей нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя и при нагрузке возрастает. В то же время у пациентов с коронарной болезнью сердца (или с другими типами нарушений функции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или даже снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения левого желудочка во время нагрузки.

Компьютерная обработка полученных результатов позволяет оценить состояние сократимости как миокарда в целом (по фракции выброса), так и отдельных сегментов левого желудочка. Обследование в динамике позволяет оценить действие лекарственных препаратов на сократимость миокарда, результативность хирургического лечения, эффективность реабилитационных мероприятий.

Виды физических нагрузок при пробах

Пробы с физическими нагрузками являются наиболее практически значимыми в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными областями применения нагрузочных проб являются:

✓ массовые (эпидемиологические) обследования различных контингентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС;

✓ дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

✓ выявление и идентификация нарушений ритма сердца;

✓ выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

✓ определение индивидуальной устойчивости к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС;

✓ оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных;

✓ экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

✓ профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности);

✓ оценка прогноза.

Физические нагрузки делятся на статические, динамические и комбинированные. Дозированная физическая нагрузка позволяет вычислить ряд простых параметров, дающих представление о физической работоспособности обследуемого в количественном выражении.

При статической нагрузке (сжимание кисти в кулак, удержание тяжести, попытка столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в вертикальном положении, сохранение любой позы) внешняя работа не выполняется, но происходит напряжение мышц без укорочения длины мышечного волокна. Напряжение мышц ведет к неадекватному повышению артериального давления (особенно диастолического), некоторому учащению частоты сердечных сокращений.

ИНТЕРЕСНО

Во время статической и динамической физической нагрузки в организме протекают разные процессы получения энергии для работы мышц, что влияет на общие обменные и физиологические процессы в организме. Поэтому при лечении заболеваний вид нагрузки и комплекс упражнений назначает врач.

Проба с ручной статической нагрузкой проводится с помощью ручного кистевого динамометра. Первоначально больному предлагают быстро и с максимальной силой сжать динамометр для определения индивидуальной максимальной силы сжатия. Затем для определения выносливости пациента к изометрической нагрузке (в секундах) под контролем ЭКГ и артериального давления последовательно назначают нагрузки в объеме 50 и 75 % от индивидуальной максимальной силы сжатия до появления критериев прекращения пробы или утомления руки. Перерыв между двумя ступенями нагрузки и до восстановления исходных параметров (ЧСС, АД, ЭКГ) должен составлять не менее 5 мин. Проба проводится последовательно – сначала одной, затем другой рукой.

Проба с дозированной ножной статической нагрузкой выполняется с помощью станового динамометра (силомера). Методика ее проведения состоит из выполнения ступенчато возрастающих динамических нагрузок. Первоначальная ступень нагрузки – 40 кг, каждая последующая ступень нагрузки увеличивается на 20 кг. Продолжительность каждой ступени нагрузки составляет 2 мин. Нагрузки прерывистые, интервалы между очередными ступенями составляют 5 мин. Нагрузка продолжается до появления критериев прекращения пробы. Диагностическая ценность результатов пробы со статической нагрузкой при выявлении ИБС в 2–3 раза ниже, чем при проведении пробы с динамической нагрузкой.

При динамических нагрузках применяются постоянные, быстро возрастающие или ступенчато возрастающие нагрузки. Обследуемый выполняет в течение определенного периода работу одной и той же мощности. При этом уровень нагрузки может быть низким, средним и высоким.

Особенность быстро возрастающей нагрузки заключается в том, что в течение короткого времени (5—10 мин) ее увеличивают до высокого уровня. В кардиологической практике чаще всего пользуются ступенчато возрастающими нагрузками.

Для проведения проб с физической нагрузкой необходимы: электрокардиограф с осциллоскопом, велоэргометр или тредмил, специальные ступеньки, сфигмоманометр, секундомер, дефибриллятор, шприц и иглы для внутривенного введения лекарств, препараты для оказания неотложной помощи.

Максимальная нагрузочная проба. Максимальная нагрузочная проба предназначается для выявления ранних признаков ИБС и уточнения состояния физической работоспособности практически здоровых людей.

Диагностическая максимальная нагрузочная проба показана практически здоровым людям или лицам с сохранной физической работоспособностью, но имеющим какие-либо отклонения, или заставляющих предположить наличие у них ранних проявлений ИБС или других заболеваний. К ним относятся:

✓ болевой синдром, напоминающий редкие приступы стенокардии напряжения, но не сопровождающийся ишемическими изменениями на ЭКГ;

✓ болевой синдром, напоминающий спонтанную (связанную со спазмом коронарных сосудов) стенокардию у людей с сохранной физической работоспособностью, не сопровождающийся ишемическими изменениями ЭКГ;

✓ болевой синдром типа кардиалгии, но с некоторыми чертами, напоминающими стенокардию, сопровождающийся неспецифическими изменениями ЭКГ;

✓ изменения ЭКГ с подозрением на ишемические, но при отсутствии жалоб и сохранной физической работоспособностью;

✓ повышение уровня липидов в крови у практически здоровых лиц.

Максимальная нагрузочная проба противопоказана:

✓ больным с установленным диагнозом ИБС II–IV функционального класса;

✓ больным с очаговыми (рубцовыми) изменениями миокарда по данным ЭКГ;

✓ всем лицам со сниженной устойчивостью к физической нагрузке при мощности переносимой нагрузки менее 750 кгм/мин или при неспособности переносить быструю ходьбу (темп 120–130 шагов в минуту) или подъем на 4‐й этаж по лестнице;

✓ лицам с наклонностью к обморочным состояниям;

✓ лицам с нарушениями ритма и проводимости сердца, за исключением единичных экстрасистол, предсердно-желудочковой блокады I степени;

✓ лицам с тромбофлебитом, варикозным расширением вен или тромбоэмболиями в анамнезе;

✓ лицам с неврологической мозговой симптоматикой;

✓ лицам с миопией высокой степени и угрожающей отслойкой сетчатки глаза, свежими кровоизлияниями в глазное дно;

✓ лицам старше 60 лет (это противопоказание является относительным).

Функциональные пробы с применением высоких физических нагрузок используются при обследовании спортсменов, профессиональном отборе на работу, требующей полного здоровья и высокой физической работоспособности.

При использовании велоэргометрии назначаются ступенчатые нагрузки:

✓ 300 кгм/мин – 3 мин;

✓ 600 кгм/мин – 3 мин;

✓ 900 кгм/мин – 3 мин;

✓ 1200 кгм/мин – 3 мин;

✓ 1500 кгм/мин – 3 мин;

✓ 1800 кгм/мин – 3 мин и т. д.

Возможна также велоэргометрия с ежеминутным беспрерывным наращиванием нагрузки (по 300 кгм/мин).

Внезапное прекращение большой нагрузки часто приводит к коллаптоидному состоянию (резкому снижению артериального давления). Во избежание этого, после достижения максимального уровня нагрузки и при необходимости ее прекращения испытуемый должен продолжать работу еще в течение 3–4 мин, но при условии постепенного ее снижения до полного прекращения (50 % oт максимальной в первую минуту отдыха, 25 % – на 2‐й минуте, 10 % – на следующей минуте).

Критериями прекращения функциональной пробы являются:

✓ достижение 100 %-ной возрастной частоты сердечных сокращений;

✓ ишемическое снижение сегмента ST на 22 мм и более;

✓ подъем сегмента ST на 2 мм и более (в отведениях без патологических зубцов Q, кроме V1 и aVR);

✓ развитие типичного приступа стенокардии, при котором больной больше не может, не хочет или боится продолжать пробу (в случаях отсутствия ишемических изменений ЭКГ);

✓ появление высоких градаций желудочковых нарушений ритма (как то: частая, политопная желудочковая экстрасистолия, периоды желудочковой тахикардии);

✓ повышение систолического артериального давления более чем 250 мм рт. ст., диастолического – более чем 120 мм рт. ст.;

✓ снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. oт исходного или отсутствие его адекватного прироста, начиная с третьей ступени нагрузки, особенно при наличии других доказательств ишемии миокарда;

✓ появление неврологической симптоматики (головокружения, нарушения координации движений, головной боли);

✓ развитие перемежающейся хромоты;

✓ появление удушья или тяжелой одышки (число дыханий более 40 в минуту);

✓ выраженное утомление;

✓ отказ больного от дальнейшей нагрузки при отсутствии всех перечисленных выше признаков.

Выявление доклинического периода коронарного атеросклероза и ИБС требует комплексного обследования больных, где проба с максимальной физической нагрузкой должна явиться одной из первых.

Субмаксимальная нагрузочная проба. Субмаксимальная нагрузочная проба проводится при:

✓ наличии атипичных болей в грудной клетке;

✓ наличии неспецифических изменений на ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;

✓ наличии нарушений липидного обмена (повышении общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности в крови) при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности; в этих случаях выявление «скрытой» коронарной недостаточности может указывать на начальные признаки развития атеросклероза коронарных артерий;

✓ массовых эпидемиологических обследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;

✓ определении индивидуальной устойчивости больных ИБС к физической нагрузке;

✓ подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.

Абсолютными противопоказаниями к проведению субмаксимальной нагрузочной пробы являются:

✓ острая стадия инфаркта миокарда (менее 3-х недель от начала заболевания);

✓ нестабильная стенокардия;

✓ прединсультное состояние, острый тромбофлебит;

✓ недостаточность кровообращения IIБ и III стадий;

✓ выраженная легочная недостаточность;

✓ лихорадочные состояния.

Относительными противопоказаниями к проведению субмаксимальной нагрузочной пробы являются:

✓ аневризма сердца или крупных сосудов;

✓ выраженная артериальная гипертония (систолическое АД более 220 мм рт. ст. или диастолическое АД 130 мм рт. ст. и более);

✓ тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту);

✓ блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ при нагрузке);

✓ наличие указаний на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния в анамнезе;

✓ умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз);

✓ гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта левого желудочка;

✓ умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузки или адекватной ее оценки.

Велоэргометрия

Велоэргометр представляет стационарный велосипед, который имеет приспособление (электронное или механическое) для назначения определенной нагрузки в единицах мощности (в ваттах или килограммометрах в минуту).

Немаловажное значение при проведении велоэргометрии имеет положение обследуемого, поскольку оно существенным образом влияет на результаты исследования.

Чаще всего функциональную пробу проводят в положении больного сидя в седле велоэргометра, однако возможно положение больного лежа или полулежа. Выполнение пробы в вертикальном положении туловища более привычно для больного, физиологично, и поэтому более предпочтительно.

При положении больного лежа критерии прекращения пробы, как правило, появляются при гораздо меньшем уровне нагрузки, а изменения ЭКГ бывают более выраженными. В положении лежа увеличивается венозный возврат крови (преднагрузка сердца). Работа сердца становится примерно на 1/4 больше, чем в вертикальном положении туловища. Соответственно этому повышается потребность миокарда в кислороде, раньше наступает его ишемия.

Положение больного лежа необходимо в тех случаях, когда, кроме записи ЭКГ во время пробы, проводятся и другие исследования (коронарография, изучение гемодинамики с помощью изотопных или других методов и т. д.).

Пациенту необходимо избегать значительных физических усилий как минимум за 12 ч до проведения исследования. Перед проведением пробы отменяют все лекарственные препараты: нитраты пролонгированного действия – за 6–8 ч до проведения пробы, сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты – минимум за 2-е суток до исследования. При отмене b-адреноблокаторов необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать развития «синдрома отмены», который выражается во внезапном повышении артериального давления и частоты сердечных сокращений, учащении приступов стенокардии.

Если больной принимает антиангинальные препараты, их прием следует прекратить (за исключением случаев, когда проба с нагрузкой проводится для оценки эффективности лечения). Нельзя прерывать лечение антикоагулянтами, антидиабетическими средствами.

Выполнять пробу не рекомендуется натощак, поэтому перед исследованием желательно легко позавтракать. Больной не должен курить, по крайней мере, за 2–3 ч до исследования. Если за 2 ч до исследования больной принимал нитроглицерин, нагрузочную пробу откладывают на более поздний срок или проводят ее в другой день.

Нагрузка во время пробы повышается беспрерывно ступенеобразно. Мощность нагрузки на I ступени составляет 150 кгм/мин, на II ступени – 300 кгм/мин, на III ступени – 450 кгм/мин, на IV ступени – 600 кгм/ мин, на V ступени – 750 кгм/мин, на VI ступени – 900 кгм/мин и т. д. Продолжительность каждой ступени должна составлять 3–5 мин для достижения состояния устойчивого равновесия. Проба прекращается либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин частоты сердечных сокращений (75 или 85 % от возрастной максимальной частоты), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы.

Субмаксимальная проба с нагрузкой должна быть прекращена:

✓ при достижении 75 % возрастной частоты сердечных сокращений;

✓ при развитии типичного приступа стенокардии;

✓ при появлении угрожающих нарушений сердечного ритма (таких, как частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия);

✓ при появлении нарушений проводимости в сердце (блокаде ножек пучка Гиса, предсердно-желудочковой блокаде);

✓ при ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более;

✓ при повышении систолического артериального давления более чем 220 мм рт. ст., диастолического – более чем 110 мм рт. ст., снижении систолического артериального давления на 20 мм рт. ст.;

✓ при появлении неврологической симптоматики (головокружений, нарушения координации движений, головной боли);

✓ при возникновении перемежающейся хромоты;

✓ при появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья;

✓ при развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;

✓ как мера предосторожности по решению врача.

По результатам исследования, к I функциональному классу (наиболее благоприятному) относятся больные, способные увеличить потребление кислорода миокардом при возрастающей нагрузке в 7 раз и более. Подобное многократное увеличение потребления кислорода возможно только при хорошей сохранности коронарного и сократительного резервов сердца, адекватной регуляции кровообращения, полной компенсации кровоснабжения миокарда, приближающейся к показателям практически здоровых лиц.

Приступы стенокардии у таких больных редки, так как обычная физическая нагрузка их не вызывает. Больные без затруднений ходят в быстром темпе и поднимаются по лестнице. Стенокардия может возникать только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Среди больных этого класса могут встречаться лица, перенесшие инфаркт миокарда. Показатели велоэргометрической пробы у них могут быть наивысшими (мощность более 750 кгм/мин).

Ко II функциональному классу относятся лица с относительно удовлетворительной компенсацией коронарного кровообращения. Компенсаторные функциональные возможности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма позволяют переносить больным физическую активность, достаточную для повседневной жизни. При этом потребление кислорода миокардом возрастает в 4–6,9 раза по сравнению с показателем в состоянии покоя. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе в гору, подъеме по лестнице, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, на холодном ветру, в морозную погоду, во время эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения. Приступы могут возникнуть при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстояние свыше 500 м или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Лиц, перенесших инфаркт миокарда, в этой группе значительно больше, чем в предыдущей. Мощность пороговой нагрузки у них превышает 450 мм/мин.

К III функциональному классу относятся лица с заметно ограниченной обычной физической активностью. Они характеризуются весьма низкими компенсаторными и приспособительными возможностями. Потребление кислорода во время нагрузки может повыситься у них в 2–3,9 раза. Приступы стенокардии вызывают ходьба по ровному месту в обычном темпе на расстояние 250–500 м, подъем по лестнице на один этаж. Некоторые больные могут проходить без приступа расстояние более 500 м, но для преодоления такого же расстояния больному требуется больше времени, чем до заболевания. У больных этого класса могут иметь место единичные приступы стенокардии покоя. Большинство больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Пороговая мощность нагрузки при велоэргометрии не превышает у них 300 кгм/мин.

К IV функциональному классу относятся наиболее функционально ограниченные лица. Физические нагрузки им противопоказаны. Больные способны выполнить лишь незначительную нагрузку, почти не сопровождающуюся повышением потребления кислорода (не более чем в 2 раза по сравнению с состоянием покоя). В течение суток приступы стенокардии напряжения и покоя развиваются у них многократно. Стенокардия покоя у этих больных чаще всего является стенокардией малых напряжений Рубцовые поражения миокарда выявляются у большинства из них, однако не являются обязательными. Наличие крупноочагового кардиосклероза не может служить критерием отнесения больного к тому или иному функциональному классу.

Пробы с физической нагрузкой наиболее важны для предсказания долгосрочного прогноза.

Тредмил

Тредмил представляет дорожку, приводимую в движение электромотором с различной скоростью (от 1 до 10 миль/ч). Обследуемый, находящийся на движущейся дорожке, совершает ходьбу или бег, соответствующие скорости ее движения. Скорость ходьбы регулируется в широких пределах. Нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый уклон. В этом случае имитируется ходьба в гору.

К несердечным заболеваниям, ограничивающим выполнение проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле и велоэргометре, относятся:

✓ тяжелые несердечные заболевания, артрит или другие заболевания суставов;

✓ травмы или дефекты нижних конечностей;

✓ заболевания периферических сосудов, нервно-мышечная слабость;

✓ выраженное ожирение;

✓ пожилой возраст, детренированность, плохое физическое развитие;

✓ недавняя хирургическая операция;

✓ недостаточная мотивация к выполнению пробы;

✓ неспособность к контакту с медицинским персоналом (в том числе из-за психических нарушений или заболеваний).

Подъем по ступеням

Для проведения функциональной пробы используется двухступенчатая лестница, каждая ступенька которой имеет высоту 22,5 см. Количество подъемов по лестнице определяется в соответствии с полом, возрастом и массой тела испытуемого по специальной таблице. Установленная нагрузка выполняется в течение 1,5 мин (простая проба) или 3 мин (двойная проба). Мощность нагрузки при проведении этой пробы не превышает 420 кгм/мин (у лиц массой тела около 100 кг). У мужчин со средней массой тела (75 кг) она составляет 364 кгм/мин, т. е. является относительно низкой. Подобный уровень физической нагрузки провоцирует развитие ишемии миокарда далеко не у всех больных со стенокардией и еще реже – при скрытой форме ИБС.

В связи с широким распространением современных нагрузочных систем ступенчатые пробы теряют свою актуальность.

Чреспищеводная электростимуляция предсердий

При невозможности выполнения пробы с физической нагрузкой или доведением ее до диагностических критериев используется проба с электрической стимуляцией предсердий. Проба относится к нагрузочной, повышающей потребность миокарда в кислороде, но не требующей выполнения больными физической нагрузки. Использовать этот метод можно для выявления скрытой коронарной недостаточности.

Первоначально проба была предложена как инвазивная, поскольку предусматривала введение электрода в полость сердца для стимуляции правого предсердия. В последние годы для диагностики и для лечения нарушений ритма сердца стали применять электрическую стимуляцию через пищевод, что значительно расширило показания к клиническому применению пробы.

В основе пробы с чреспищеводной стимуляцией предсердий (ЧПЭС) лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения частоты сердечных сокращений без существенного изменения артериального давления.

При проведении пробы обследуемый находится в состоянии физического покоя. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех случаях, кода проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или пробу не удается довести до диагностических критериев из-за де-тренированности обследуемого, наличия у него сопутствующих заболеваний (таких, как выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота, ортопедические дефекты, угрожающая отслойка сетчатки глаз и т. д.).

При ЧПЭС происходят уменьшение ударного и минутного объемов сердца, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, как у здоровых, так и у больных ишемической болезнью сердца. Поскольку в случаях повышения систолического артериального давления при ЧПЭС часто наблюдается кратковременная загрудинная боль, этот признак можно использовать как диагностический.

Показаниями к проведению ЧПЭС являются:

✓ невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы, включая нестабильную стенокардию;

✓ неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений (из-за детренированности больного, высокого артериального давления и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке, заболеваний и дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению нагрузки и т. д.);

✓ выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла (ЧПЭС проводится по программе электрофизиологического исследования);

✓ необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;

✓ застойная сердечная и дыхательная недостаточность, не позволяющая применить пробу с физической нагрузкой при ее необходимости;

✓ острый инфаркт миокарда на 8—14‐е сутки от начала заболевания (проба проводится в сочетании с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда).

ИНТЕРЕСНО

При синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта в сердце имеются дополнительные пути проводящей системы, что вызывает нарушения сердечного ритма. Чаще эта патология выявляется у мужчин.

Проба противопоказана:

✓ при заболеваниях пищевода;

✓ у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или предсердно-желудочковой блокадой II – ПI степени ввиду невозможности достижения необходимой частоты сердечных сокращений;

✓ у больных с исходными изменениями ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса;

✓ при выраженной гипертрофии миокарда;

✓ при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта.

Для проведения ЧПЭС необходимо иметь электрод, электрокардиостимулятор, электрокардиограф, а также набор медикаментов и оборудования, необходимых для оказания неотложной помощи. Для проведения ЧПЭС используют двухполюсный пищеводный провод-электрод ПЭДСП‐2. Перед введением электрода в пищевод устанавливают оптимальное расстояние между полюсами электрода, равное 3 см.

Исследование должно проводиться натощак или через 2 ч после приема пищи. Перед началом исследования осуществляется регистрация артериального давления и ЭКГ. После местной анестезии слизистой оболочки носоглотки (2 мл 2%-ного раствора лидокаина гидрохлорида) стерильный электрод вводят через нос (реже – через рот) в пищевод на глубину 45 см.

Введение электрода осуществляется в положении больного лежа на спине. Во избежание смещения электрода во время исследования, его фиксируют с помощью лейкопластыря к переносице. Стабильного навязывания искусственного ритма сердца добиваются путем постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов от 0 до 28 мА (или от 0 до 40 В).

С целью уменьшения болевых ощущений в пищеводе стимуляцию осуществляют, используя минимальную амплитуду электрических импульсов. При этом частота подаваемых импульсов должна превышать частоту сердечных сокращений обследуемого на 10–20 в минуту. Если не удается навязать искусственный ритм сердца при амплитуде импульса, равной 28 мА (40 В), то это может быть достигнуто посредством медленного извлечения электрода из пищевода при включенном кардиостимуляторе.

После достижения стабильного навязывания искусственного ритма сердца проводят электростимуляцию с частотой 100 импульсов в минуту.

В дальнейшем частоту искусственного ритма сердца ежеминутно увеличивают на 15 в минуту до достижения частоты сердечных сокращений, равной 160 в минуту, или до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, либо появления горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 0,2 мм и более длительностью 0,08 с.

При отсутствии клинических или электрокардиографических проявлений ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет 2 мин.

В случае снижения сегмента ST, расцениваемого как ишемическое, дальнейшую стимуляцию продолжают в течение 1 мин. Если при стимуляции с частотой, не превышающей 160 импульсов в минуту, возникает предсердно-желудочковая блокада II степени, внутривенно струйно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата, после чего стимуляцию повторяют.

Во время исследования осуществляют непрерывный контроль ЭКГ по экрану осциллоскопа. Запись проводят в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отключения электрокардиостимулятора. Артериальное давление измеряют после установки электрода в пищеводе при каждом новом уровне навязанного ритма и по окончании пробы в течение еще не менее 10 мин.

Проба переносится больными удовлетворительно. У некоторых больных может появиться ощущение жжения в подложечной области и в области нижней трети грудины. Это не препятствует доведению пробы до диагностических критериев, но мешает оценке болевого синдрома.

Положительным результатом пробы считается появление на высоте стимуляции ишемического (горизонтального или косонисходящего) снижения сегмента ST (на 2 мм и более). Более специфичным критерием положительной пробы является смещение сегмента ST ишемического характера на 0,1 мВ и более горизонтального или косонисходящего типа длительностью 0,08 с в первом и последующих желудочковых комплексах ЭКГ постстимуляционного периода.

ЧПЭС имеет преимущество перед велоэргометрической пробой при диагностике ИБС у пациентов с повышенным артериальным давлением. Отсутствие повышения артериального давления при ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка при повышенном артериальном давлении. По этой же причине ЧПЭС может быть применена у пациентов с неадекватным повышением артериального давления во время велоэргометрии.

Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у больных с подозрением на нестабильную стенокардию.

Проведение ЧПЭС в сочетании с регистрацией пищеводной электрограммы позволяет решить ряд диагностических и лечебных задач у больных с нарушениями ритма сердца, оценивать функциональное состояние синусового узла и предсердно-желудочковой проводимости, определять механизмы развития пароксизмальных над-желудочковых тахиаритмий. Возможно проведение индивидуального подбора антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма сердца. Электростимуляция левого предсердия может использоваться для устранения пароксизмов наджелудочковых тахикардий.

ЧПЭС является методом выбора при диагностике ИБС у больных с нарушениями сердечного ритма и подозрением на наличие синдрома слабости синусового узла. Можно оценить антеградную предсердно-желудочковую проводимость и определять точку Венкебаха (возникновение преходящей предсердно-желудочковой блокады II степени), которая наблюдается в физиологических условиях. Феномен Венкебаха, который возникает при частоте электростимуляции 130 в минуту или менее, считается показателем нарушения функции предсердно-желудочкового узла.

Возникновение предсердно-желудочковой блокады типа Мобиц II или блокады II степени при частоте стимуляции менее 150 в минуту указывает на поражение проводящей системы дальше от предсердно-желудочкового узла, поскольку в норме система Гиса – Пуркинье может проводить импульсы в соотношении 1: 1. При более высокой частоте стимуляции ЧПЭС позволяет провоцировать некоторые формы пароксизмальных нарушений сердечного ритма, а также оценить влияние на эти параметры различных лекарственных препаратов. Выбор лекарственных препаратов для тестирования в каждом случае должен проводиться с учетом предшествовавшего антиаритмического лечения и его результатов. Проба при этом проводится на 3–5‐й день приема внутрь антиаритмического средства в соответствующей суточной дозе. Так, для кордарона этот срок составляет 10–14 дней. Интервал между последовательными исследованиями не должен быть меньше 5 периодов полувыведения предшествующего тестируемого лекарственного средства. Если на фоне приема препарата повторное провоцирование тахикардии становится невозможным либо индуцируются отдельные неустойчивые эхо-сокращения, считается, что тестируемое средство при данной форме тахикардии у данного больного обеспечивает профилактическое антиаритмическое действие. Необходимое количество лекарственных тестов у каждого больного определяется их результатами.

ЧПЭС и дипиридамоловую пробу можно применять также у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, когда проба с физической нагрузкой противопоказана. В некоторых случаях проведение ЧПЭС в сочетании с эхокардиографией является альтернативой фармакологическим стресс-тестам.

Пробы с психоэмоциональным напряжением

Пробы с психоэмоциональным напряжением приводят к усилению деятельности сердечно-сосудистой системы человека, находящегося в состоянии физического покоя. Моделируя психоэмоциональную нагрузку у больных ИБС, можно вызвать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, гипертензивную реакцию. Непосредственной причиной приступа стенокардии во время психоэмоциональных реакций является возрастание частоты сердечных сокращений и артериального давления вследствие усиления секреции катехоламинов, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде.

При проведении проб с психоэмоциональными нагрузками требуется соблюдение определенных условий. Пробы проводятся в изолированной комнате при зашторенных окнах. Должны быть исключены шум, хождение и другие отвлекающие помехи. Исследование выполняется в положении пациента сидя, под контролем ЭКГ.

Необходимо стимулировать у больного заинтересованность в выполнении задания. Существует множество вариантов функциональных проб, вызывающих психоэмоциональное напряжение. Недостатком этого вида диагностики является отсутствие стандартизации методик. Рекомендуется использовать во время исследования не более четырех видов психоэмоциональной нагрузки.

Счет. Обследуемый должен сосчитать в течение 3 мин от 17 до 1003, прибавляя по 17. Вариантом счета в уме является сложение в течение 3 мин двузначных цифр, составленных наугад. Для бесперебойности работы следует заранее подготовить задание пациенту в виде записанных на бумаге арифметических задач со сложением двузначных чисел, рассчитанное на 3 мин работы. Врач зачитывает складываемые числа в относительно быстром темпе, а больной старается решать задачки в уме и записывать на бумаге. Набор складываемых цифр должен быть достаточным, чтобы задание в быстром темпе выполнялось в течение 3 мин. В наушниках на голове пациента каждые 2 с раздается щелчок метронома. В случаях ошибок дается «порицание» светом (зажигается лампа) и звуком (включается звонок).

Составление предложения. Испытуемому предлагают написать пять любых букв, далее он должен составить как можно больше предложений определенного порядка. Каждое предложение должно состоять из пяти слов. Первое слово в предложении должно начинаться с первой буквы, написанной испытуемым, второе слово – со второй буквы и т. д. Время на выполнение задания ограничивается 2 мин. Как и при счете, действует «система порицания».

Люди, занимающиеся умственной работой, много общающиеся с другими людьми в связи с профессиональной деятельностью, более подвержены психоэмоциональному напряжению и стрессам.

Составление слов. Обследуемый должен составить не менее 7 слов, состоящих из 7 букв, в течение 3 мин.

В общей сложности тестирование с применением различных психоэмоциональных методик продолжается 20–25 мин.

При моделировании психоэмоционального напряжения у больных ИБС наиболее целесообразно использовать комплексы моделей (например, последовательное использование аппаратов, основанных на моделировании действий человека-оператора, и методик, требующих умственного напряжения – сообразительности, анализа и синтеза различных действий).

Независимо от модели психоэмоционального напряжения, существуют три фактора, которые необходимо обязательно учитывать при моделировании психоэмоционального напряжения: мотивацию, дефицит времени и «наказание» в случае ошибок при выполнении задания.

Психоэмоциональная проба может быть важным дополнительным тестом в диагностическом арсенале нагрузочных проб, применяемых при ИБС и гипертонической болезни. Наиболее чувствительны к психоэмоциональному напряжению больные, склонные к неврозам и фиксации внимания на своем здоровье, с внутренним напряжением, эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью. Из всех стрессорных факторов, применяемых для тестирования, наиболее сильным признается арифметический счет в уме – именно он вызывает наибольшие отклонения гемодинамики у испытуемых. При кажущейся простоте и легкости психоэмоциональные тесты могут провоцировать серьезные осложнения (вплоть до отека легких). Проба с психоэмоциональным напряжением имеет определенное прогностическое значение.

Дыхательные пробы

Гипоксемические пробы используются для оценки функциональной способности коронарных сосудов, состояния коронарного кровотока и выявления скрытой коронарной недостаточности.

Существуют ситуации, при которых требование к миокардиальному кровотоку возрастает без усиления работы сердца, а ишемия миокарда наступает при количественно достаточном коронарном кровотоке. Это наблюдается при недостаточном насыщении кислородом артериальной крови. Гипоксемические пробы создают искусственное уменьшение парциальной доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Недостаток кислорода при наличии коронарной патологии способствует развитию ишемии миокарда.