Kitobni o'qish: «Не в себе. Учение о галлюцинациях»

© ООО «ТД Алгоритм», 2018

Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без получения разрешения от издателя. Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет за собой уголовную, административную и гражданскую ответственность.

Введение
Основные моменты в развитии учения о галлюцинациях

Различные определения понятия «галлюцинации»

Наиболее существенным в душевном расстройстве нужно считать нарушение понимания окружающего, измененное отношение к нему вместе с соответствующим изменением поведения.

Познание внешнего мира и самого себя у душевнобольного расстроено. Так как основным источником познания являются ощущения, то понятно, что при изучении душевной болезни прежде всего приходится считаться с патологическими изменениями в этой области. Это факт настолько существенный, что на него было обращено внимание уже на заре создания психиатрии как науки. Изучение галлюцинаций было начато Эскиролем¹. Клод²и Эй³ много работавшие над вопросом о галлюцинациях, называют Эскироля родоначальником всех теорий о галлюцинациях, отделившим иллюзии от галлюцинаций и давшим определение последних.

Эскироль предложил понятие «галлюцинации» для всех тех случаев, когда субъект верит, что воспринимает ощущения того или другого органа чувств, тогда как никакого объекта, способного вызвать эти ощущения, не существует. Следует указать на то, что на первых порах все развитие разнообразных теорий о галлюцинациях представляло перефразировку определения Эскироля. Везде цитируется его формулировка – галлюцинантом мы называем того, у кого существует внутреннее убеждение, что он действительно воспринимает известные ощущения, тогда как в действительности объектов, могущих вызвать их, не имеется⁴. По Эскиролю при галлюцинациях не только нет никакого внешнего объекта, действующего на чувство, но подчас и сами чувства не функционируют; по его мнению, место возникновения галлюцинаций – мозг, центральная чувствительность, а не периферия, не чувствующие органы.

Галлюцинация – это мозговой, психический симптом. Принято думать, что для Эскироля галлюцинация представляет собой восприятие без объекта. Будучи верным в своей второй части («без объекта»), такое толкование неточно, так как Эскироль не говорил собственно о восприятии и своим определением не давал права понимать его именно таким образом. Он говорил собственно об убеждении, вере (convinction, croyance).

Психические галлюцинации и псевдогаллюцинации

Большое значение имело в истории развития учения о галлюцинациях выделение Байарже⁵ психических галлюцинаций (1844). Он считал необходимым выделение двух родов галлюцинаций. К первому относятся психосенсориальные, или полные, галлюцинации, являющиеся результатом совместной деятельности воображения и органов чувств. Другого рода галлюцинации имеют в основе непроизвольную деятельность памяти и воображения; это неполные, или психические, галлюцинации, совершенно независимые от органов чувств и лишенные поэтому сенсориального момента. Принято рядом с психическими галлюцинациями Байарже ставить псевдогаллюцинации Кандинского⁶, употребляя то и другое выражение в качестве синонимов; между тем это совсем не одно и то же. Кандинский, работавший много позднее, чем Байарже, критикуя взгляды Гагена⁷, развил свою концепцию галлюцинаций, которая оказалась очень продуктивной. Гаген, современник Эскироля, под названием псевдогаллюцинации подразумевал те случаи, когда больные подставляли на место пережитого в действительности измышленное ими; иногда это были высказываемые с большой живостью идеи бреда, большею частью относящиеся к обманам воспоминаний (представление, возникшее когда-то как продукт фантазии, больной принимает за воспоминание действительно имевшего место восприятия). Понятие псевдогаллюцинации у Гагена было, таким образом, расплывчатым и включало в себя неодинаковые явления. Из этой общей массы Кандинский выделил псевдогаллюцинации в собственном смысле этого слова, понимая под ними случаи, когда в результате субъективного возбуждения кортикальных сенсориальных областей в сознании появляются весьма живые и чувственные до крайности образы, которые, однако, резко отличаются от самого воспринимающего сознания тем, что не имеют характера объективной действительности. В то же время они сознаются как нечто новое, необычное, отличающееся от образов воспоминания и фантазии. В противоположность последним они появляются спонтанно и не могут быть удалены усилием воли. Кандинский отмечал, что Байарже знал лишь слуховые психические галлюцинации и притом говорил, что они лишены сенсориального элемента. Между тем слуховые псевдогаллюцинации Кандинского имеют чувственный характер и отличаются от истинных галлюцинаций только отсутствием признака объективности. Внутренние голоса, псевдогаллюцинации Кандинского характеризуются наличием определенного тембра и высоты. Кроме того, у своих больных Кандинский наблюдал, что не меньшую роль играют зрительные псевдогаллюцинации. Объединяет концепции Байарже и Кандинского то, что оба они отличают описываемые ими явления, как и галлюцинации вообще, от представлений.

Байарже в работе, относящейся к 1842 г., дал анализ условий, при которых появляются галлюцинации. Он обращал внимание на то, что состояние перехода от бодрствования ко сну и наоборот влияет определенным образом на возникновение и течение галлюцинаций. По его мнению, три условия обязательны для возникновения галлюцинации:

1) непроизвольное усиление памяти и воображения,

2) задержка внешних впечатлений,

3) внутреннее движение чувствующих аппаратов.

Наиболее характерным для галлюцинаций Байарже считает чуждость их личности больного. Эта черта объединяет как собственно галлюцинации, истинные галлюцинации, так и те, которые Байарже выделил в качестве психических галлюцинаций, не обладающих объективностью в пространстве, но локализующихся в нем определенным образом. По мнению Моро де Тур⁸, психические галлюцинации в отличие от истинных не отражают собой предметов с их сенсориальными качествами, но представляют как бы чуждые тела. Однако происхождение тех и других он в известном смысле считает одинаковым: галлюцинации вообще, по его мнению, – это мысли, чуждые личности, трансформированные в ощущения, причем здесь имеет место настоящее «помешательство» мысли. По вопросу о характере этой трансформации Фальре⁹ (1854) высказывался в том смысле, что речь здесь идет не об активном процессе воображения, а о пассивной по существу продукции.

Уже на первых порах, таким образом, определились различия в понимании сущности галлюцинаций, развившиеся в особые направления, существующие и в настоящее время. Являются ли галлюцинации особого рода восприятием, восприятием без объекта или трансформированной мыслью, результатом воображения, на этот вопрос исследователи отвечали по-разному. В 1855 г. в Медико-биологическом обществе в Париже имела место особая дискуссия, которая главным образом была посвящена вопросу об отношениях между галлюцинациями, восприятиями и представлениями. Уже цитированный Фальре и Гризингер¹⁰ считали, что галлюцинации – это усиленные представления. Байарже доказывал, что между представлениями, как бы интенсивны они ни были, и галлюцинациями имеется принципиальная разница, так как галлюцинации – феномен патологический. Такой взгляд нужно считать совершенно правильным. Если бы мы стали на другую точку зрения и трактовали галлюцинации как особенно живые представления, пришлось бы допустить, что они представляют собой явления, не зависящие от душевного расстройства и не представляющие ничего необычного для нормальной психики.

Чрезвычайно интересно отметить, что Кандинский, описавший независимо от Байарже так называемые психические галлюцинации, но под названием псевдогаллюцинаций, в том же смысле, как и Байарже, высказывается по вопросу о существе галлюцинаций. По его мнению, галлюцинации не могут возникать из восприятий и чувственных образов, т. е. только в результате увеличения степени внимания или интенсивности представления. Увеличение степени интенсивности ни в коем случае не является основным условием. В полном согласии высказываются два исследователя, работавшие при различных условиях по одному и тому же вопросу и выделившие особый вид галлюцинаций именно по признаку меньшей яркости и отсутствия определенной локализации в пространстве. Эти признаки как раз сближают данный вид галлюцинаций с представлениями, и если оба автора все же резко отделяют галлюцинации от представлений, то причину этого нужно видеть в том, что между теми и другими существуют принципиальные отличия. Наибольшие трудности для исследователей с самого начала представлял вопрос о роли впечатлений органов чувств. На упомянутом заседании в парижском Медико-биологическом обществе были высказывания в том смысле, что местом образования галлюцинаций является периферический чувствующий орган. Даже для сторонников происхождения галлюцинаций из представлений впечатления органов чувств играли известную роль: следы восприятия, остающиеся в латентном состоянии в мозгу, являются причиной живости воображения, создающего процесс галлюцинирования.

Неврологические теории галлюцинаций

Для понимания первых периодов развития учения о галлюцинациях нужно принять во внимание, что это было время установления правильных взглядов на душевное расстройство, как на мозговое заболевание. Установлению этого взгляда содействовали систематические вскрытия, производившиеся Эскиролем, Гризингером и позже Мейнертом. В мозговых изменениях, важность которых для психоза была доказана с полной определенностью, стали искать объяснения генеза психического заболевания и отдельных явлений его. Как известно, эксперименты Фритча и Гитцига, показавшие наличие в коре особых двигательных центров, были толчком к другим аналогичным открытиям. В данном случае большое значение имели исследования Феррье, приведшие к открытию кортикальных центров зрения и слуха. Психологически понятно, что по аналогии с объяснением генеза судорожных движений стали пытаться объяснить и возникновение галлюцинаций раздражением соответствующего чувствующего центра. Так возникла неврологическая теория галлюцинаций, отражение которой можно видеть вплоть до последнего времени. Именно Лейбушер (1852) стал объяснять возникновение галлюцинаций механическим возбуждением психосенсорных центров, хотя для него было неясно, в силу каких причин получается живость воображения, внешняя объективность. Паршапп предполагал, что большую роль здесь играют изменения коры полушарий, которые придают особое свойство продуктам воображения, превращая их в галлюцинации.

В различных странах появляются многочисленные варианты этой, возникшей на французской почве, неврологической теории, по которой основное заключается в механическом раздражении. Такую теорию развивал в Германии (1866) Кальбаум. Он полагал, что в данном случае имеет место различной интенсивности патологическая концентрация нервного возбуждения в определенных мозговых участках. Иногда эта концентрация имеет место по отношению к одному чувствующему центру и держится длительно: это дает галлюцинации, соответствующие именно ему; иногда в зависимости от меняющейся локализации возбуждения меняется и характер галлюцинаций.

Несколько позже в том же смысле высказывался в Италии Тамбурини. Факты, указывающие на существование сенсорных центров, подтверждают, по его мнению, возникновение в результате их раздражения галлюцинаций. Основной причиной галлюцинаций Тамбурини считает состояние возбуждения корковых чувствующих центров. Как раздражение двигательных центров продуцирует дезорганизованные движения, так возбуждение сенсорных центров дает патологические ощущения.

В краткой и образной форме ту же мысль выразил французский исследователь Сури: «Галлюцинации – это эпилепсия сенсорных центров».

По поводу рассматриваемой неврологической теории галлюцинаций приходится сказать то же, что будет справедливо по отношению к другим направлениям в разработке общей проблемы галлюцинаций. В каждом из них имеется нечто верное, но при переоценке одного момента и одностороннем развитии его общая концепция галлюцинаций оказывается ошибочной.

Не подлежит сомнению, что особое состояние сенсорных центров, возбуждение или, наоборот, торможение, играет определенную роль. Известно, что с давних времен наличию определенных галлюцинаций придавалось диагностическое значение. Считалось, что они указывают на место локализации процесса, в частности опухоли. Геншен, например, зрительные галлюцинации считал почти патогномоничными для опухолей затылочной доли. Приходится считаться с таким определенным клиническим фактом, как слуховые и обонятельные галлюцинации при опухолях височной доли. Уже на первых порах неврологическая теория встретила большое количество возражений. Байарже, хотя придавал значение внутреннему движению чувствующего аппарата, считал это движение только одним из условий для возникновения галлюцинаций. Еще более определенно высказывался в этом отношении Моро де Тур, который считал обязательным наличие при галлюцинациях «особого состояния интеллектуального органа». Уже в работах первого периода французскими исследователями были намечены пути, по которым шла их научная мысль в попытках более точно определить общее состояние психики галлюцинанта. Байарже, как мы видели, говорил, что галлюцинации особенно легко продуцируются в состоянии перехода от сна к бодрствованию и обратно. Это положение впоследствии было развито в очень характерном для французской психиатрической мысли учении об ониризме, об онирическом состоянии и галлюцинациях. Идеи Моро де Тур о том, что галлюцинации в некоторых случаях представляют чуждые тела, были развиты в концепцию воздействия со стороны, отчуждения, влияния. По Джексону, к работам которого за последнее время нередко возвращаются в литературе, особенно французской, галлюцинации – это восприятия, протекающие на низком уровне. Мысли Джексона впоследствии особенно полно были развиты школой Клода и Клерамбо. Ученик Клода, Анри Эй, исходил из мысли об особой иерархии различных психизмов, как бы трех ступеней – более низкой с ассоциативной и случайной активностью, более высокой ступени аффективного мышления, выше которой стоит волевая и рассудочная деятельность. При переходе по тем или другим причинам от высшего мышления к более низким ступеням оно становится все более неуправляемым, автоматичным. Все большее значение получают рефлекторные акты, связанные с внешними воздействиями, лишенные намерения, представляющие систему ассоциаций, механически приводящиеся в действие.

Также менее управляемыми, автоматическими становятся аффективные порывы, желания и стремления. Ослабленное мышление должно оставаться на более низком уровне, и в этих условиях зарождаются такие явления, как галлюцинации и, может быть, бредовые идеи. В норме человек действует, думает, говорит с чувством своей спонтанности, но иногда он удивляется своим мыслям, словам, действиям, хотя смутно и сознает их как свои; в патологических же случаях может быть, что некоторые мысли и слова представляются по своей независимости от воли и желания чем-то чуждым; они звучат как воспринимаемые со стороны, становятся галлюцинаторными.

Синдром Кандинского – Клерамбо

Галлюцинаторные явления по своему генезу и по своим особенностям различны. Кроме иллюзий, ошибочных дополнений к восприятию, Эй выделяет собственно галлюцинации как проекции в мир несуществующих предметов, псевдогалюцинации – восприятия несуществующих внутренних объектов, представляющие в известной степени объективирование явлений мышления и речи. Во всех галлюцинаторных явлениях, особенно в псевдогаллюцинациях, наряду с сенсорными, имеются моторные компоненты. Вместе с Клодом Анри Эй выделяет состояние галлюциноза, применяя этот термин в ином смысле сравнительно с тем, в каком он употреблялся Вернике. Для Клода и его учеников это состояние определяется наличием галлюцинаций с характером пространственной проекции, сопровождаемых сильным чувством, но для больного не имеющих реальности; у больного сохраняется сознательное отношение к ним именно как к явлениям, не имеющим места в действительности. Мысль о том, что галлюцинации в некоторых случаях представляют какие-то чуждые образования, привели к концепции, очень характерной для французской психиатрической мысли о синдроме внешнего воздействия. Как определяет Клод, синдром внешнего воздействия представляет собой особое сложное состояние, характеризующееся, помимо галлюцинаций, и другими признаками, но само выделение его ценно с точки зрения генеза некоторых галлюцинаций, именно псевдогаллюцинаций. В этом отношении взгляды Клода близки к концепции Клерамбо о состоянии психического автоматизма, которое самими больными оценивается как результат воздействия со стороны. Псевдогаллюцинации в данном случае отличаются от настоящих галлюцинаций своей текучестью, глубокой эффективностью и связью с целыми комплексами представлений, составляющих в основном синдром внешнего воздействия. Что касается собственно душевного автоматизма, то он выделен Клерамбо. Последний различает три вида автоматизма: чувственный, двигательный и идейно-словесный. К первому относятся различные парестезии¹¹, ко второму – насильственные, импульсивные действия, равно как и задержки двигательных актов; наибольшее значение имеет третий вид автоматизма – идейно-словесный. К нему как раз относятся псевдогаллюцинации, внутренние голоса, наплывы мыслей, мантизм¹², эхо мыслей. Сюда относится насильственное мышление, развертывание воспоминаний, внутренние голоса, повторяющие каждую мысль больного, комментирующие и передразнивающие.

Описание псевдогаллюцинаций, данное Кандинским, полностью предвосхищает то, что сорок лет спустя говорил по этому вопросу Клерамбо. Поэтому следует говорить не о синдроме Клерамбо, а о синдроме Кандинского – Клерамбо. Автоматизм понимается Клерамбо в том смысле, что соответствующие мозговые центры находятся под влиянием патологического раздражения. Последнее может быть результатом имевшего место раньше поражения мозга – травматического, инфекционного, токсического или какого-либо иного характера. Клерамбо, таким образом, стоит на точке зрения неврологического генеза. Этим он отличается от Клода, который настаивает в основном на аффективном генезе, отражая в этом отношении старую концепцию Бриер де Буасмона¹³ о психогенном развитии галлюцинаций; согласно ей, если какое-либо воздействие особенно сильно, оно начинает воспроизводиться в соответствующих образах.

Изменение в том или другом направлении общего состояния стало считаться чем-то обязательным. Для одних исследователей генез галлюцинаций связывается с тем, что психическая деятельность смещается на аффективный, более низкий уровень. Жанэ¹⁴ говорит о снижении психического напряжения, Балле – о диссоциации¹⁵, дезагрегации¹⁶ (скоропреходящей или длительной) личности. Блейлер¹⁷ кладет в основу генеза галлюцинаций общие нарушения. Некоторые авторы наибольшее значение придают расстройству сознания, переходному состоянию между сном и бодрствованием, спутанности сознания. По взглядам Мурга, для возникновения галлюцинаций необходима особая деперсонализация, сопровождаемая чувством автоматизма.

Уже Байарже в числе условий, необходимых для возникновения галлюцинаций, считал внутренние движения чувственного аппарата. Когда процесс галлюцинирования стали связывать с общими изменениями психики, естественно стали интересоваться и моторными изменениями, поскольку еще со времени Рибо¹⁸ движение считали неотъемлемым ингредиентом психической жизни. Выяснению роли движения в особенности способствовал более или менее прямо высказываемый взгляд, что галлюцинации – нарушенние восприятия. Между тем относительно последнего не только бихевиористы¹⁹, но и исследователи других направлений высказывались в том смысле, что это акт поведения, т. е. движение. На такой точке зрения стоял Жанэ. По его мнению, восприятие, в котором нельзя изолировать отдельные ощущения, связано с реактивным актом (acte reactionelle), иными словами – с движением. Восприятие не есть интеллектуализированное ощущение, оно связано с движением.

Речеводвигательные галлюцинации Сегла

Большое значение для выяснения участия моторных актов в процессе галлюцинирования имели исследования Сегла²⁰. В работе 1888 г. он выделил особый тип слуховых галлюцинаций, вербальный, и по-новому подошел к изучению сущности галлюцинаций вообще. Слуховые галлюцинации характеризуются вербальной формой, выражаются в голосах, которые произносят слова, сопровождаются автоматической артикуляцией. То, что слышатся именно слова, для Сегла является доказательством того, что проблема галлюцинации связана не только с вопросами восприятия, но и патологии внутренней речи. Сегла при этом отличал: 1) чистые вербально-моторные галлюцинации, представляющиеся субъекту просто как ощущения чистых артикуляторных движений; 2) вербально-моторные слуховые галлюцинации, характеризующиеся примесью сенсорного слухового элемента, 3) расстройства с характером псевдогаллюцинаций внутренней кинестетической природы. Он доказывает, что психические галлюцинации Байарже имеют моторный характер, так как: 1) вербальная артикуляция в результате мозговых изменений ложится в основу психических галлюцинаций; 2) имеет место функциональное раздражение двигательных артикуляционных центров, причем больные, слышащие голоса, не слышат их ухом, а чувствуют их через посредство двигательного артикуляционного аппарата; слова как бы сходят с их губ и языка. Могут быть вербально-моторные галлюцинации, сопровождающиеся легкими движениями речевого аппарата без произнесения слов. Иногда дело может ограничиться вербальными импульсами. Известна монография Сегла «Troubles du langage chez les alienes», относящаяся к 1892 г. В этой работе вербальные галлюцинации он рассматривает как эхо мыслей. В более поздней работе о психических галлюцинациях (1914) Сегла различает вербально-моторные кинестетические галлюцинации, заключающиеся в восприятии артикуляции слов, вербально-моторные псевдогаллюцинации, представляющие собой гиперпродукцию внутренней речи (гиперэндофазию). Последняя может выражаться в форме монолога или диалога и связана с чувством автоматизма.

Анализ концепций французских исследователей

Моторная сфера может участвовать в процессе галлюцинирования не только в форме внутренней речи, движений речевого двигательного аппарата. Анри Эй высказывается в том смысле, что двигательные образы могут включать движения, что мышление является внутренним руководством к действию и состоит из рождающихся движений. Галлюцинации не являются восприятием в собственном смысле, в какой-то мере они содержат в себе моторные компоненты; они стоят в связи с общими нарушениями мышления и, следовательно, движения. Но восприятие в то же время такой акт, для которого известные моторные аппараты должны находиться в полной готовности и действительно находятся в состоянии известного напряжения. Французские психиатры развивают концепцию attitudes motrices известного состояния напряжения моторного аппарата, обусловливающего готовность к процессу восприятия. Оно по времени предшествует самому восприятию (в частности тому, элементы которого принимают участие в процессе восприятия). Здесь речь может идти о следующем. Органы чувств являются не только рецепторными, но и рецепторно-рефлекторными. Как зрительные, так и слуховые восприятия происходят в результате активности мышц, обусловливающей явления адаптации. Если ухо человека не поворачивается, как у многих животных, в сторону звука, то происходит имеющее то же значение напряжение m. stapedii, напряжение кортиева органа²¹, обусловливающее определенную установку. То же самое происходит со зрительным восприятием, требующим особого напряжения и специальной установки не только внутренних, но и наружных мышц глаза. Физиологи точными исследованиями устанавливают тесную связь мышечного тонуса с сенсорным возбуждением (например, световым). Во всяком случае, не подлежит сомнению, что кора затылочной доли (area 17) регулирует двигательные автоматические реакции на раздражение сетчатки, равно как лобная кора определяет реакции фиксации. Уже давно никто не считается серьезно с периферической теорией галлюцинаций. Давно отказались от мысли, что генез их можно свести к пятнам роговицы, каким-либо энтоптическим явлениям²² или местным изменениям слухового аппарата. Но привлечение внимания к состоянию периферических рецепторных аппаратов имело большое значение, так как дало возможность изучить такие явления, которые, даже если не имеют никакого значения в происхождении галлюцинаций или очень малое, имеют тесное отношение к их оформлению. Корковый зрительный центр, зрительные пути, сетчатка, глазодвигательный аппарат образуют одно целое, поражение которого, где бы оно ни произошло, может иметь то или иное отношение к расстройству зрительного восприятия, к галлюцинаторным расстройствам и их структуре. То же относится к расстройствам в области слуховых восприятий. В частности, нельзя отрицать, что периферические изменения могут сыграть известную роль в возникновении галлюцинаций. Изменения в роговице или вообще в светопреломляющих средах глаза, равно как и какие-либо процессы в среднем ухе, могут быть добавочными раздражениями, толчком к возникновению определенных (зрительных или слуховых) галлюцинаций, если общие предпосылки для них имеются налицо. Большую роль в восприятии как в норме, так и в патологии играет лабиринт. Весьма интересно, что впервые на это указал наш старый отечественный физиолог Цион, которому принадлежит заслуга описания роли лабиринта в процессе слуха и зрения. Мург в своей монографии, посвященной галлюцинациям, стоит именно на точке зрения двигательной готовности attitudes motrices, но понимает ее в более широком смысле, привлекая для объяснения ее и вегетативную нервную систему. Основное положение, из которого он исходит, заключается в том, что моторная активность необходима для сохранения существования и что перцепция представляет собой не только интеллектуальную функцию, но и сенсомоторный комплекс, взятый в целом. В него входит и проприоцептивность со стороны глазных мышц, статика и динамика которых говорят о расположении и форме окружающих нас предметов.

Близкую к Мургу позицию в учении о галлюцинациях занимает Барюк. Он разделяет основные положения Байарже относительно условий, при которых развиваются галлюцинации; в то же время относительно существа галлюцинаций он во многом повторяет Сегла. По мнению Барюка, бывают галлюцинации несомненно сенсориального характера, и для них в особенности нужно предполагать участие локальных изменений мозга. Однако не все галлюцинации одинаковы. В некоторых случаях сенсориальный момент является минимальным и преобладает психический. Многочисленные определения галлюцинаций соответствуют различным механизмам их возникновения. В некоторых случаях это восприятия без объекта (как определяет их Байль), в других – восприятия, связанные с бредовой уверенностью, в третьих галлюцинации – это вид расстройства суждения.

Барюк в согласии с Сегла в генезе галлюцинаций придает большое значение расстройствам внутренней речи. В общем, в качестве галлюцинаций выступают то расстройства психосенсориальные в собственном смысле, то расстройства интеллектуальных процессов. К последним относятся:

а) психические галлюцинации (Байарже),

б) психомоторные галлюцинации (Сегла),

в) апперцептивные аутопредставления,

г) психический автоматизм (Клерамбо).

Между первой и четвертой группами существуют всевозможные переходы. В самом легком случае больной находится во власти впечатления, что его мысли от него ускользают, что он не хозяин над ними, в более тяжелых случаях мысли от него убегают и галлюцинаторный автоматизм переходит в полный автоматизм.

Механизмы развития галлюцинаций у авторов, таким образом, различны; они одни при корковых поражениях, например при корковой слепоте²³, иные при ониризме²⁴ и при диффузных изменениях. Чем сложнее галлюцинации, тем теснее они связаны с измененным психизмом, с диффузными изменениями, с токсическими процессами. В этом последнем пункте Барюк приближается опять к Мургу, по которому галлюцинации можно рассматривать как своего рода секреторный феномен. Мург считает, что если психизм глубоко изменен какими-либо деструктивными процессами, то процесс галлюцинирования становится затруднительным.

Излагая данные учения французских психиатров о галлюцинациях, необходимо указать также на порочность их исходных позиций, отметить выраженный идеалистический характер их общих концепций. Особенно ярко идеализм французских психиатров получил свое выражение у Мурга в его совершенно неприемлемом положении, что «мир управляется инстинктами», в основе которых лежит мистическая сила, религиозное начало «горме».

Пути изучения галлюцинаций

Основные этапы развития учения о галлюцинациях от Эскироля до наших дней в основном следующие. Не только на первых этапах, но долгое время после своего возникновения проблема галлюцинаций мыслилась как проблема восприятия. Если сам Эскироль исходил из мысли о представлении, убеждении, все же лейтмотивом всех последующих концепций была мысль о расстройстве восприятия. Для большинства исследователей весь вопрос был в том, чем эти восприятия без объекта отличаются вообще от восприятий, равно как и от представлений, от заблуждений мысли. Такая постановка вопроса, естественно, не случайна. Для того чтобы понять, как складывалось учение о галлюцинациях у французских психиатров в период его возникновения, необходимо учесть время, в которое они жили. И здесь, как и в других случаях, подход к разрешению проблем в какой-либо специальной области определяется общими философскими концепциями своего времени. Пинель²⁵ и Эскироль, установившие материальную природу душевного заболевания, были учениками французских материалистов XVIII века – Дидро, Гельвеция, Ламетри. Французские материалисты XVIII столетия считали, что единственным источником познания являются ощущения. Не учитывалось, что ощущения только начальное звено познания, с которым оно составляет единство. Это приводило к переоценке роли ощущений как таковых, а также к переоценке роли восприятия. Благодаря тому же стремлению, естественному и необходимому для того времени, утвердить материальную природу психических явлений аналогичной переоценке подвергалась роль отдельных мозговых систем.

Для Эскироля и его современников-психиатров ясна была роль галлюцинаций в общей картине психозов. Они представлялись выражением глубокого расстройства познания окружающего. Ясно поэтому, что они трактовались в плане изменений восприятия.

Механицизм французской философской мысли того времени обусловливал то, что причину галлюцинаций видели в местных раздражениях периферических органов чувств или самого мозга. Успехи мозговой анатомии и патологии дали возможность обосновать эту концепцию вновь полученными научными данными и говорить, что галлюцинации – это своего рода судорога сенсорных центров, на которые падает раздражение, как впечатления – молоточки на клавиши музыкальной машины, которую, по Дидро, представляет человек. Укреплению таких взглядов способствовала развившаяся несколько позже атомистическая ассоциационная психология Вундта, бывшая долгое время фундаментом для основных психиатрических концепций. Основное в психологии Вундта шло по той же линии понимания психики как механической смеси из отдельных элементов – ощущений, представляющих своего рода кирпичики, из которых строится здание. Концепция изолированных ощущений, следы которых сохраняются в отдельных группах нервных клеток, была очень удобна для психиатрической теории генеза галлюцинаций, исходящей исключительно из местного, изолированного раздражения.

Как мы видели, исследователями накоплено было очень много данных для доказательства того, что местное раздражение играет какую-то роль по крайней мере для части случаев, но считать его единственно определяющим во всех случаях могли бы, только подходя с предвзятой точки зрения, в свете односторонних общих установок.

Изучение галлюцинаций, которое велось очень интенсивно не только во Франции, но и в других странах, накопило, однако, много новых данных, которые в дальнейшем заставили психиатров отступить от первоначальных взглядов. Уже необходимость выделения психических галлюцинаций (Байарже – Кандинский) показала, что, кроме местного раздражения, «внутреннего движения чувствующего аппарата», большое значение имеет общее психическое состояние. Существенную роль в установлении более правильного понимания сыграло выяснение значения двигательных компонентов, показавшее, что галлюцинации, если смотреть на них с точки зрения расстроенного восприятия, являются не чисто перцепторным актом, а гораздо более общим и затрагивающим различные компоненты. Выяснилось, что в галлюцинаторных расстройствах много разных сторон, заставляющих думать, что они представляют собой нечто сложное и с точки зрения существа не всегда единое. В соответствии с этим иначе стали смотреть на вопрос о материальном субстрате галлюцинаций. По Лейбушеру и Тамбурини можно было думать о психосенсорном раздражении, т. е. о корковой локализации. Но в дальнейшем наблюдения, главным образом советских исследователей над эпидемическим энцефалитом в особенности, указали на роль подкорковых изменений. Правда, изучение их убедило в том, что здесь играют роль не столько местные, сколько общие изменения. Что касается данной локализации, то она оказалась важной главным образом потому, что здесь заложены центральные отрезки вегетационной системы, поражение которых ведет к расстройству обмена и токсикозу. Наблюдения над энцефалитом подтвердили наличие и раньше отмечавшейся связи между галлюцинациями и состоянием сна и подчеркнули верность французской концепции об ониризме как состоянии, характеризующемся помимо сонливости обильными галлюцинациями. Вообще стали отказываться от попыток определить точную локализацию материального субстрата для галлюцинаций, видя основное в общих, в частности в токсических, изменениях. Несомненно, корреляции со сном, засыпанием заставляли поставить вопрос о более точной патофизиологической характеристике центральной нервной системы галлюцинанта. Если галлюцинации близки к состоянию сна, то приходится считаться с тем, что здесь имеют место не только процессы возбуждения, которые первоначально только и имелись в виду, но также торможение. Если же это в той или другой мере расстройство восприятия, то при освещении общей проблемы сущности галлюцинаций должно быть учтено все, что выяснено относительно сущности процессов восприятия различных впечатлений в норме. Начавшись с подхода к пониманию галлюцинаций как расстройства местного, затрагивающего только какой-либо ограниченный участок мозга, научное изучение пошло по пути расширения материальной базы галлюцинаций, видя ее в изменениях всего мозга. Для некоторых авторов давно стало ясно, что во многих случаях приходится думать о токсикозе как об основе для галлюцинаций. Отсюда понятен все более проявляющийся интерес к экспериментальным отравлениям как методу изучения галлюцинаций.

Экспериментальные галлюцинации

Указание на то, что галлюцинации связаны с изменением общего химизма и притом иногда на почве токсикоза, привело к мысли о возможности вызывать галлюцинации для экспериментального изучения какими-либо химическими веществами.

Так возникло экспериментальное направление в изучении галлюцинаций. Оно особенно интенсивно стало разрабатываться с недавнего времени, когда стало возможно говорить об экспериментальной психиатрии. Наиболее существенным результатом экспериментов в этой области нужно считать данные, полученные де Ионном и тем же Барком, касающиеся кататоний у животных, но эксперименты эти много дали и для учения о галлюцинациях.

Экспериментальные исследования галлюцинации начались еще со времен Моро де Тур, который применял дурман для лечения различных больных с галлюцинаторными расстройствами, причем нередко добивался прекращения галлюцинаций. К тому же времени относятся эксперименты Моро де Тур с гашишем.

Экспериментирование с различными химическими веществами при изучении галлюцинаций может дать очень многое. Галлюцинаторные расстройства наступают с известной правильностью, через определенные промежутки времени, что создает благоприятные условия для наблюдения. Эти эксперименты производятся в главной массе на здоровых, нередко врачами на самих себе или над другими врачами или над лицами, осведомленными о характере эксперимента и умеющими наблюдать и анализировать. Это дает возможность ставить имеющие большое научное значение опыты о своих переживаниях. Хотя в таких случаях многое можно получить и при простом наблюдении над состоянием и поведением подвергшегося опыту, но гораздо большее значение имеют внутренние переживания, состояние сознания, содержание его, точная характеристика выплывающих иллюзорных и галлюцинаторных образов, отношение к ним личности, связь их с общим течением интеллектуальных процессов, с тем или другим настроением. Все это вскрывается главным образом в самонаблюдении и тем полнее и точнее, чем более вооружена для такого наблюдения личность. Имеет значение также и то, что в условиях такого эксперимента, несомненно, болезненные феномены вызываются в течение некоторого времени у лиц, у которых не бывало каких-либо болезненных явлений ни до эксперимента, ни после него. С другой стороны, открывается возможность экспериментировать и над больными, у которых наблюдаются различные сдвиги в психическом функционировании. Такое экспериментирование тем более допустимо с врачебной точки зрения, что, не принося вреда, если не считать тогда неприятных субъективных ощущений и легких расстройств вегетатики, оно иногда может принести заметную пользу. Естественно, что этот путь изучения галлюцинаций привлекает к себе большое внимание. Конечно, для изучения галлюцинаций дают ценный материал также и случайные отравления, например, атропином²⁶, индийской коноплей. При всех экспериментальных исследованиях обращается внимание не только на галлюцинаторные расстройства, но и на другие психопатологические феномены, но первые обычно представляют наиболее красочные и поэтому легче изучаемые явления. Паскаль и другие французские исследователи применяли особый фармакодинамический метод – исследование реакции в психике после введения того или другого фармацевтического вещества. Введение новых активных методов лечения открыло широкое поле для изучения галлюцинаторных и других феноменов, развивающихся при лечении длительным сном, инсулином, коразолом.

По вполне понятным причинам при изучении галлюцинаторных расстройств эксперименты над животными не играли большой роли.

Работы отечественных авторов

Исследования наших отечественных психиатров в области галлюцинаторных расстройств получили свое наибольшее развитие за последние 40–50 лет. Особенность их можно видеть в том, что они все больше уходят от понимания галлюцинаций как интенсифицированных представлений. Нужно иметь в виду, что В. X. Кандинский, работавший во второй половине прошлого столетия (скончался в 1889), возражал против определения Эскиролем галлюцинанта как человека, у которого существует внутреннее убеждение, что на его органы чувств действуют впечатления, в действительности не имеющие места, возражал именно против того, что речь идет об убеждении. Рано погибший В. X. Кандинский оставил после себя ряд очень ценных исследований не только по вопросу о галлюцинациях, и наши психиатры должны принять упрек, что ими он незаслуженно забыт. Для него ясна была связь галлюцинаций с ощущениями. В главе о патогенезе мы приводим данное Кандинским развернутое определение галлюцинаций, в основу которого положена мысль о возбуждении центральной чувственной области, а здесь сообщим некоторые фактические подробности его наблюдений над своими галлюцинантами. Характерной чертой в его описаниях является то, что в них галлюцинации и псевдогаллюцинации выступают не изолированно, а вместе с другими расстройствами – особыми ощущениями и иллюзиями, мыслями о каких-то враждебных воздействиях. В. X. Кандинский четко дифференцирует псевдогаллюцинации от интенсифицированных представлений: псевдогаллюцинаторные образы более отчетливы и живы; появляясь спонтанно, они не могут быть устранены усилием воли. Характерно для галлюцинантов В. X. Кандинского отсутствие связи между отдельными псевдогаллюцинаторными образами, равно как чувства собственной внутренней активности.

В том же направлении в вопросе о сущности галлюцинаций шла мысль у несколько позже работавшего С. С. Корсакова. По его определению, всякая галлюцинация происходит от сочетания какого-нибудь представления, хранившегося в запасе и восстановившегося в сознании с ярким чувственным впечатлением. Для того чтобы появились галлюцинации, необходимо, с одной стороны, возбуждение сенсориальных центров, с другой – чтобы эти ощущения сливались с каким-нибудь представлением. Галлюцинации, по мнению С. С. Корсакова, сложные явления, для которых нужно предполагать изменение деятельности и центров ощущений, и центров представлений.

В связи с тем, что нашими исследователями галлюцинации рассматриваются как своего рода восприятия, понятно обращение внимания на сопутствующие галлюцинациям расстройства акта зрения или слуха, изменения в вестибулярной системе, в глазодвигательном аппарате. Здесь сказывается влияние нашего великого физиолога И. М. Сеченова²⁷, по выражению которого человек, рассматривающий предмет, как бы ощупывает его глазами.

Влиянием другого нашего корифея физиологии И. П. Павлова²⁸ нужно объяснить, что именно ленинградские психиатры в своих работах большое значение придают физиологической стороне. Это нашло себе отражение и в исследованиях, касающихся галлюцинаций. Ценными нужно считать работы проф. В. П. Осипова и его сотрудника С. П. Рончевского. Неслучайно, что к ленинградской школе примыкает и много сделавший для учения о галлюцинациях проф. Е. А. Попов. Как у него, так и у С. П. Рончевского помимо журнальных статей по вопросам галлюцинаций имеются и специальные монографии.

В. П. Осипов, применяя малые дозы снотворных, недостаточные для вызывания сна, получал галлюцинаторные состояния. Это было экспериментальное вызывание состояний, промежуточных между сном и бодрствованием. В эту же область нужно отнести описание некоторыми нашими авторами галлюцинаторных состояний при вынужденной продолжительной бессоннице.

Е. А. Попову принадлежит мысль, что патофизиологической основой галлюцинаций является торможение коры полушарий. В происхождении галлюцинаций он придает значение и эйдетизму. К исследованиям Е. А. Попова мы возвратимся позже, когда будем говорить об условиях развития галлюцинаций.

С. П. Рончевский к изучению галлюцинаций подходил и как клиницист, и как экспериментатор. Представляют интерес его эксперименты над собой с применением мескалина и описание им своих переживаний. Следует отметить, что он до конца почти в полной мере сохранял способность наблюдать за собой и анализировать свое состояние. Это дало возможность установить ряд явлений, не являющихся галлюцинациями, но, по нашему мнению, несомненно относящихся к условиям их развития. Здесь в особенности нужно выделить нарушения пространственного восприятия, на роль которых указывал еще В. М. Бехтерев²⁹. Вначале мескалинизированный ощущал тяжесть, особые изменения самочувствия с утратой активности. Через 15 мин после введения мескалина³⁰ всплыло большое количество цветных образов, заполнивших все пространство – красных, зеленоватых, синеватых; контуры этих образов были неотчетливы и находились в движении. Виделись необычайно яркие красивые рисунки, временами сверкание, точно это была мозаика из драгоценных камней. Изменялась перспектива окружающего: оно представлялось как-то удаленным. Когда экспериментируемый вышел на улицу, последняя казалась ему удлиненной, а дома сплюснутыми и находящимися в движении. Через некоторое время также неожиданно появились собственно галлюцинации и притом очень яркие. Чем дальше они развертывались, тем больше к ним приковывалось внимание.

С. П. Рончевскому и Б. В. Скальской принадлежат интересные эксперименты с темновой адаптацией, когда в темной комнате испытуемый должен был рассматривать освещенный маленький экран. Применяя этот метод, удавалось получить галлюцинации у больных, страдавших ими в прошлом, но ко времени исследования уже их не имевших.

Заслуживают внимания и оригинальные взгляды С. П. Рончевского на механизм возникновения галлюцинаций. Не отвергая мысли Е. А. Попова о значении кортикального торможения и в некотором отношении развивая ее, центральным моментом он считает «структурные изменения сознания». Самое существенное в нем не в изменении степени ясности, а в соотношении психизмов, в нарушении слитности потока психических переживаний. Нарушение в области соотношения афферентных систем высвобождает подчиненные, как бы ниже лежащие ощущения, становящиеся галлюцинациями.

М. А. Джагаров также произвел эксперимент над собой, но с применением не мескалина, а атропина. После введения в 3 приема 15 мг атропина³¹ он ощущал слабость, сухость во рту, ощущение жара, дрожание во всем теле, далее – расстройство способности сохранять равновесие, чувство тяжести в конечностях; последние казались при этом чрезвычайно длинными, огромными; появилось ощущение, что голова совершенно отделяется от туловища. Окружающие предметы отдалялись, вытягивались, причем контуры их все более расплывались, контуры предметов окрашивались в желтый цвет, переходящий в розовый, далее появлялись собственно зрительные галлюцинации: в комнату входили какие-то врачи, которые начинали вести разговор о шизофрении у экспериментируемого. В дальнейшем наступила полная потеря сознания. По пробуждении на следующее утро экспериментируемый мог рассказать о своих переживаниях, в частности галлюцинаторных. Характерно, что отношение у него к ним было совершенно покойное, как само собой подразумевающееся. Особенно ярко запечатлелись два зрительных образа: это были две неподвижные мужские фигуры в странных коричневого цвета костюмах. Считаем нужным подчеркнуть, что они виделись только на периферии поля зрения, если же взгляд фиксировался именно на них, они исчезали.

Аналогичные данные были констатированы проф. В. Б. Шостаковичем у больных при отравлении атропином. Он отмечает наклонность к микроманическим галлюцинациям: виделись клопы, мелкие букашки, жуки; один больной видел гигантское лицо своей сестры. Слуховые галлюцинации наблюдались в виде исключения. Характерно отмечаемое автором отношение к галлюцинациям как к чему-то чуждому.

В исследованиях по тому же вопросу проф. М. А. Гольденберга мы считаем нужным обратить внимание на расстройства зрения, зависевшие, видимо, от пареза аккомодации: больной при ходьбе постоянно натыкался на стены, на столы и на другие предметы.

Представляют интерес работы проф. А. К. Стрелюхина с применением гашиша, тем более что такого рода наблюдения редко описывались в литературе.

К несколько более раннему периоду времени относится работа Н. Н. Топоркова о кокаинизме³². При нем, как вообще известно, также наблюдаются микроманические галлюцинации и особые кожные ощущения, могущие считаться галлюцинациями общего чувства. Одному больному, как сообщает автор, казалось, что у него под кожей ползают клещи: он не только осязал, но и видел их и пытался достать из-под кожи пинцетом.

Советские исследователи вообще очень много работали в области токсических и инфекционных психозов, сопровождающихся галлюцинациями, и накопили много данных, представляющих интерес для изучения рассматриваемой проблемы. Особенно ценным мы считаем тот факт, что во всех этих случаях зрительные, равно как и слуховые, галлюцинации наблюдаются в окружении признаков, указывающих на поражение вестибулярного и мышечного аппаратов, участвующих в акте зрения и слуха. Это уже одно делает более чем вероятным, что в процессе галлюцинирования играют большую роль расстройства акта зрения и слуха.

Бросая взгляд на развитие учения о галлюцинациях, можно сказать, что в его истории выделяются три периода. Первый начинается с Эскироля и характеризуется акцентом внимания на представлениях, которые при известных условиях принимают характер галлюцинаций. Второй период начинается исследованиями В. X. Кандинского, видевшего основное в возбуждении кортикально-сенсорной области. Третий период, по времени совпадающий с началом текущего столетия, характеризуется стремлением положить в основу физиологические исследования. Это направление оказалось особенно плодотворным у советских исследователей. Неопределенное понятие Байарже о переходном состоянии между сном и бодрствованием они заменили развернутой физиологической характеристикой процессов, протекающих в мозгу галлюцинанта.

Вопрос о классификации галлюцинаций

Литература по галлюцинаторным расстройствам огромна. Накоплено очень большое количество наблюдений, собрано много точных фактов, высказано много мнений об их сущности, создано немало концепций, которые стремятся обобщить все имеющиеся данные с какой-либо единой точки зрения, но все же каждая новая теория галлюцинаций ставит больше новых вопросов, чем разрешает старых. О том, что сущность галлюцинаций еще не выяснена, говорит то, что они всюду по трафарету все еще разделяются по органам чувств. В психопатологии давно уже стало аксиомой, что сущность какого-либо феномена – не в свойственном ему содержании сознания, а в механизмах развития, в патогенетической характеристике. При таких условиях классифицировать галлюцинации по органам чувств означает брать в основу далеко не самый существенный признак. К тому же, если в отдельных случаях нередко имеет место преобладание зрительных, слуховых или каких-нибудь иных галлюцинаций, то все же редко бывает, чтобы у больного наблюдались только одни из них. Что разделять галлюцинации по этому признаку нерационально, в особенности ясно из экспериментов. При отравлении гашишем, в особенности мескалином, иногда возникают галлюцинаторные расстройства такого рода, что отнести их к тому или другому органу чувств невозможно.

Есть признаки, свойственные вообще восприятиям, независимо от их чувственного знака: термины – интенсивность, насыщенность, понятие светлого, прозрачного – применяются одинаково к краскам и музыкальной мелодии. Закон (Иоганна Мюллера) специфической энергии органов чувств теперь трактуется совсем иначе, чем прежде. История развития человека показывает, что имеющиеся у него в настоящее время органы чувств являются результатом дифференцировки из первоначальных, более примитивных. В каждом процессе восприятия много компонентов, из которых знак того или другого органа чувств не является самым главным. Если деление восприятий по органам чувств не может считаться единственно правильным, то это еще в большей мере относится к галлюцинациям. Обозрение основных работ по галлюцинациям указывает на сложность этого феномена, не дающую права трактовать его как чисто перцепторное расстройство³³. С полным правом делается сближение с представлениями; для ряда авторов галлюцинации представляют собой своего рода ошибки суждения. Ряд авторов полагает, что галлюцинации могут возникать из бреда. Другие рассматривают галлюцинации и бред как явления, неразрывно друг с другом связанные.

Различные состояния, характеризовавшиеся наличием интенсивно выраженных галлюцинаций, рассматривались как клинические картины, требующие описания и классификации.

Малая разработанность учения о сущности галлюцинаций была причиной того, что в тени оставались явления патогенеза. Иначе не могло быть, если галлюцинации рассматривались главным образом как изолированные расстройства, имеющие причиной местные раздражения. Более продуктивным, несомненно, будет такой путь, когда галлюцинации будут рассматриваться не только как результат местных раздражений, а как звучание всех мозговых систем, хотя и не в одинаковой мере.

Выяснить особенности структуры и механизмы развития галлюцинаций в той или другой клинической картине – значит вскрыть особенности характерных для нее сдвигов, иными словами определить ее нозологическую принадлежность. Мы видим, что галлюцинации по своей структуре и механизмам развития различны, но это различие относится не столько к самим галлюцинациям, сколько к тем болезненным картинам, в рамках которых они наблюдаются. Точное выяснение механизмов развития галлюцинаций в той или другой клинической картине во многих случаях, таким образом, будет ключом для их понимания.

Руководствуясь всеми этими соображениями, в центре своей работы мы ставим изучение клиники различных галлюцинаторных состояний. Отправляясь от галлюцинаций как от отдельного симптома, от анализа современного положения учения о них, изучая клинику галлюцинаторных состояний в свете данных о психопатологической сущности этого признака, мы обратимся в конце всей работы к вопросам патогенеза, чтобы выяснить сущность его на расширенной базе.

Часть I

Глава 1. Клиника галлюцинаторных состояний

Галлюцинаторные расстройства при поражении периферических сенсорных аппаратов

Из сделанного нами исторического очерка видно, насколько разнообразны были подходы к пониманию существа галлюцинаций. С точки зрения теории механического раздражения сенсорных центров причины галлюцинаций лежат в изменениях центрального сенсорного аппарата. Диаметрально противоположна этой теории теория интенсификации образов. Согласно ей причину эту следует искать в общих психических изменениях, причем сенсорные раздражения не обязательны.

Вундт³⁴ является представителем чисто психологического толкования галлюцинаций как образов воспоминаний, отличающихся от нормальных образований только своей интенсивностью. По Блейлеру, все обманы восприятия должны быть не чем иным, как представлениями, так как при отсутствии раздражений (как это имеет место при галлюцинациях) в психике ничего другого, кроме представлений, быть не может. Вундт не исключал роли сенсорного раздражения. Блейлер, как известно, галлюцинации относил к физиогенным расстройствам. Геншен, по мнению которого зрительные галлюцинации являются почти патогномоничными для поражения затылочных долей, т. е. зависят непосредственно от раздражения заложенных здесь центров, близко примыкает к Лейбушеру и Тамбурини. Мург на существо галлюцинаций смотрит по-иному. Считая, что оформление галлюцинаций происходит в коре, он причину их видит в активности инстинктивной сферы, конкретно – «органовегетативной нервной системы». Неодинаково смотрели на положение вещей и те исследователи, которые исходным пунктом брали восприятия. В наиболее упрощенной форме высказывался Байль: галлюцинации – это восприятия без объекта. У других эта мысль о роли перцепции выражалась в более сложных формулировках.

Галлюцинации рассматриваются обычно как нечто законченное, неподвижное. Между тем, если и зрительные галлюцинации почти всегда нечто текучее, изменяемое, то это еще в большей степени относится к слуховым галлюцинациям. Очень редко речь идет о таких элементарных расстройствах, как шумы и неопределенные звуки: почти всегда галлюцинант слышит слова, речь, которая течет и воспринимается не сразу в форме моментальной звуковой записи, а последовательно. Есть вообще существенные различия между зрительными и слуховыми галлюцинациями. Особенно раскрываются они при динамическом изучении. Изучение именно галлюцинаторных состояний, а не отдельных галлюцинаций потому еще нужно считать единственно правильным, что в громадном большинстве случаев приходится наблюдать не изолированные расстройства этого рода, а целые комплексы их. Ставя себе целью изучение генеза и структуры галлюцинаторных явлений, мы должны возможно полнее обрисовать те состояния, при которых их приходится встречать. По традиции принято рассматривать галлюцинации как расстройства восприятия и делить их по органам чувств, определяя этим и порядок изучения. Такое решение вопроса, может быть, представляет известные удобства в дидактическом отношении, но с точки зрения существа дела оно нецелесообразно прежде всего потому, что речь идет не о галлюцинациях, а о галлюцинаторных состояниях. Если встает вопрос об их типологии и классификации, то приходится иметь в виду, что очень часто мы наблюдаем нарушения со стороны нескольких анализаторов одновременно. Не всегда можно говорить о соответствии их какому-либо одному определенному органу чувств. При экспериментальных отравлениях, например мескалином, возможны галлюцинаторные переживания, которые трудно охарактеризовать определенно как слуховые или зрительные: звуки видятся или, точнее, ощущаются как своего рода молнии, ощущаются, точно пронизывается все тело. Нечто подобное возможно и в клинике. Один наш пациент слышал шумы, которые состояли из ощущаемых им как бы мысленным зрением падающих на землю песчинок. Авторы, интересовавшиеся вопросами патогенеза, центральной проблемой считают объективирование, проекцию во внешнее пространство зрительных, слуховых или каких-либо других представлений. Есть очень много оснований полагать, что здесь играет роль проприоцепция³⁵ мышц глазодвигательного или вестибулярного аппарата. Несмотря на то что еще не вскрыты ближайшие механизмы этой проекции, не подлежит сомнению роль в них перцепторных аппаратов.

Мы хотели бы положить в основу изучения материала изменения в деятельности сенсорных аппаратов с все более полным включением целостной деятельности мозга. Поскольку в деятельности перцепторных аппаратов имеются более периферические и более центральные отделы, путь от периферии к центру, от таких галлюцинаторных расстройств, в которых звучание сенсорных компонентов особенно сильно, к постепенному убыванию их значимости нам представляется наиболее правильным. Периферия в данном случае – это рецепция высших органов чувств. Изучение галлюцинаторных расстройств в этой части будет просмотром так называемой периферической теории галлюцинаций. Далее должно следовать изучение роли внутри церебральных чувствующих путей на всем протяжении последних к корковым центрам, еще далее следуют изменения мозга в целом, поскольку они дают галлюцинаторные расстройства, независимо от того, будут ли то органические заболевания в собственном смысле или процессы токсико-инфекционного характера.

Галлюцинации после операции катаракты

Еще старым врачам были известны случаи развития зрительных галлюцинаций при различных заболеваниях глаз: кератитах, отслойке сетчатки, глаукоме, катаракте. Равным образом были известны случаи слуховых галлюцинаций при заболеваниях уха, ведущих к тугоухости или глухоте. Описаны случаи психозов с острым развитием галлюцинаторных состояний после операции катаракты. Вызванные местными заболеваниями зрительные или слуховые ощущения могут оказаться тем ядром, вокруг которого кристаллизуются основные компоненты галлюцинаторного процесса, способствуя оформлению галлюцинаций в определенном направлении, если имеются общие предпосылки для их развития. Добавочные раздражения, идущие, например, от пятен роговицы, при известных условиях могут сыграть роль, аналогичную надавливанию на глазные яблоки у больных с белой горячкой. Однако количество случаев, при которых такие раздражения возможны, очень незначительно. В больнице им. Гельмгольца в Москве на много тысяч больных с катарактой было констатировано только два случая галлюцинаторных расстройств, и оба наблюдались в связи с операцией. Приводим извлечение из истории болезни такой больной, находившейся в клинике 2-го ММИ. В этом случае катаракта как таковая не играла особенной роли, но анализ его может много дать для понимания вообще всех случаев такого рода.

Больная С. 64 лет. Поступила в больницу им. Гельмгольца. В течение всей жизни ничем серьезным не болела. Училась дома, очень мало. Всю свою жизнь больная занималась домашним хозяйством. Всегда была придирчива, стенична³⁶. Последние два года стала раздражительна, сварлива, по каждому малейшему поводу раздражалась, сердилась и обижалась на своих близких. Последний год стала особенно тревожна, беспокойна. Высказывала опасения за дочь, за внука, когда те уходили из дома. Следила за домработницей, боясь, что та украдет что-либо, запирала предметы домашнего обихода. Боялась оставаться одна в комнате, говорила, что ее могут убить, запирала двери, окна. Ночи спала тревожно, часто просыпалась. Заболела катарактой. Известие о необходимости операции приняла с волнением, высказывала опасение, что ослепнет, умрет.

Операция была сделана под местной анестезией. В качестве средства, расширяющего зрачок, был введен 1 см³ эзерина. Спустя 6 часов после операции больная стала тревожно озираться, с кем-то разговаривать, кого-то просить, чтобы ее оставили в покое. Внезапно вскочила с постели, бросилась ее отодвигать, пыталась сама спрятаться под кровать. Когда ее пытались удержать, стала кричать, плакать, просить о «пощаде». От лекарств отказывалась, всех отталкивала, никого к себе не подпускала.

Состояние возбуждения продолжалось у больной около 4 часов. На другой день она стала спокойнее, лежала в постели, полузакрыв лицо одеялом, что-то говорила, с кем-то вела беседу. Врача встретила настороженно, спросила: «Кто вы такая?» Ориентировалась в месте не совсем точно, не знала, действительно ли находится в больнице и какой именно. Врача и няню спрашивала: «Что вы здесь делаете? Работаете?» Во времени не ориентировалась, называла 1916 год, месяц «зимний». Сама, начав рассказывать о пережитых ею неприятностях, сообщила следующее. После операции в комнату явились какие-то люди, дети. Сколько их было, не знает, наверное много. Незнакомые люди отвели ее в пустую большую комнату, где лежал на кушетке мужчина средних лет в белом халате. Он стал задавать ей вопросы: откуда она приехала, где родилась, есть ли у нее дочери, замужем ли они. Эти вопросы показались ей подозрительными. Она стала просить отвести ее в палату. На это мужчина «ехидно» засмеялся и вышел из комнаты, заперев за собой дверь на ключ. Больная пыталась открыть дверь, стучала в нее, подходила к окнам, пробовала, заперты ли они, высоко ли расположены. Высота показалась ей небольшой, и она решила разбить окно и убежать. В этот момент дверь открылась и вошла молодая женщина, которая стала цинично больную ругать, в чем-то обвинять ее. Больная обратилась к незнакомке с просьбой отпустить ее, ведь она старенькая, слабенькая, после операции должна быть в палате, в больнице. Женщина продолжала цинично ругать ее, при этом схватила за руки и насильно перевела в какую-то другую, несколько меньшую комнату. Туда сейчас же явилась еще одна женщина, тоже молодая, и обе стали бить больную, ломать ей руки, грозить убить ее совсем. Больная вырывалась, кричала, просила отпустить ее: «Ведь я старая, бедная женщина, что вам надо?» Подоспевшая третья женщина помогала первым двум бить ее и потребовала, чтобы она отдала свою одежду и деньги. Четвертая женщина была самая старшая из них – пожилая. К ней и обратилась больная, думая, что она сжалится над ней. Старая женщина злобно посмотрела на больную и потребовала от нее деньги. Больная сказала, что у нее всего 15 рублей: «Возьмите 12, а 3 оставьте мне». Но все женщины набросились на нее, накинули одеяло ей на голову и стали жестоко избивать ее. Спустя некоторое время «напавшая» шайка отпустила ее, всю избитую, измученную, и кто-то повел ее через коридоры, множество комнат (может быть даже через улицу) в больницу, в палату. В палате, где, кроме больных, никого из посторонних не было, больная успокоилась и попыталась уснуть, но чувство «негодования» и сожаления о пропавших последних деньгах, которые дали ей дочери, не давало ей покоя. Вскоре в палату явился мальчишка лет пятнадцати и, подбежав к больной, несколько раз ударил ее по лицу, выхватил из ее рук полотенце и убежал из палаты. Это обстоятельство очень взволновало больную, так как полотенце было казенное и либо ей, либо дочерям придется за него отвечать. Обо всем этом больная рассказывала спонтанно, с соответствующими эмоциональными переживаниями. При упоминании о деньгах плакала. Рассказ больной изобиловал многочисленными подробностями. По окончании его, через довольно короткий промежуток времени на вопрос о случившемся она с таким же жаром вновь начинала рассказывать все с самого начала. Когда ее пытались разубедить, она довольно быстро соглашалась: «Если так бывает от болезни, то, может быть, это у меня от болезни. Не знаю». Но через минуту-другую, она вновь бывала убеждена в полной реальности рассказанного ею происшествия.

Интеллект больной резко снижен. Не знает основных событий из общественной и политической жизни. Память у нее расстроена главным образом на недавнее прошлое, на текущие события. Не помнит, что ела вчера, сегодня, не может запомнить имени врача, из названных пяти чисел не запоминает ни одного, совершенно не может передать содержание только что рассказанного ей рассказа. Эмоционально слабодушна, тревожна, несколько напряжена. Почти ни минуты не остается покойна, жестикулирует или встает и вновь ложится.

У больной до операции была довольно ясная картина старческого слабоумия с обычными для этой болезни страхами и бредом воровства, но у нее никогда не наблюдалось зрительных или каких-либо иных галлюцинаций. Возбуждение, которое развилось через 6 часов после операции, носило галлюцинаторный характер. Пока больная находилась в этом состоянии, с нею трудно было войти в контакт, но ее поведение можно было понять только как реакцию на устрашающие галлюцинаторные переживания слухового и зрительного характера. Ее оборонительные движения, попытки залезать под кровать, разговоры с кем-то, просьбы о пощаде говорят об этом с несомненностью. Более определенно о содержании галлюцинаций можно было судить на следующий день, когда она рассказывала о перенесенных ею страхах. Ее реакция носит характер известной стилизации, причем содержание своих галлюцинаторных переживаний она переплетает с ложными воспоминаниями, припоминая и бредовым образом перетолковывая действительные события, имевшие место еще до операции. Рассказы больной на следующий день представляли некритическую передачу содержания галлюцинаций с добавлениями, идущими в направлении дальнейшего развития ее бреда преследования. Если раньше были только мысли о воровстве, в котором она подозревала домашнюю работницу, то теперь появились грабители, в существовании которых она осталась убежденной и после того, как галлюцинации исчезли. Нельзя считать случайным, что в смысле содержания галлюцинации больной и ее бредовые идеи идут в одном направлении. И бред, и галлюцинации являются как бы двумя возможностями в развитии одних и тех же представлений. Наличие бреда, хотя до операции и недостаточно оформленного, здесь, видимо, нужно считать основным явлением, обнаруживающим тенденцию к всё большему развитию. Галлюцинаторные расстройства были только временным эпизодом на фоне идущего вперед процесса бредообразования. Его непосредственная связь с операцией, быстрое появление после нее и такое же быстрое исчезновение заставляют считать его реактивным, в своем существе стоящим в зависимости от каких-то сдвигов в организме, обусловленных операцией. Какие моменты здесь могли играть роль в возникновении галлюцинаций? Кратковременность последних говорит о том, что в данном случае можно думать только о временных моментах.

Страх перед операцией, страх ослепнуть мог усилиться после операции, когда больная лежала с повязкой на глазах. Это положение могло усилить ее страх, хотя во время самой операции и непосредственно после нее она была покойна. Могло играть роль давление на глаза, связанное отчасти с самой операцией и в особенности вызванное повязкой. Затем нужно иметь в виду, что проприоцепция глаза была изменена и впрыскиванием эзерина. Однако большую роль сыграло общее психическое состояние больной – готовность видеть врагов, наличие которых она подозревала. При таких условиях, если операция сыграла какую-то роль, то едва ли ее можно приписать катаракте самой по себе.

Галлюцинации типа Шарля Боннэ

Если нет общих условий, как это было у нашей пациентки, то поражение того или другого органа чувств даже в старческом возрасте настолько редко дает галлюцинаторные картины, что такие случаи описываются. Сюда относится галлюцинаторный синдром, называемый по предложению де Морзье именем натуралиста XVII столетия Шарля Боннэ³⁷. Последний наблюдал у своего 89-летнего деда, страдавшего катарактой, видения (животных и птиц). Понятия о галлюцинациях не было в то время, равно как не было точных сведений о том, что они имеют анатомо-физиологическое отношение в мозгу. Боннэ думал о физических внутренних причинах, действующих на чувствительные волокна, благодаря чему в «душе появляются образы различных предметов с такой живостью, как будто на эти волокна воздействовали сами предметы». Е. А. Попов в своей работе, посвященной галлюцинациям, мог описать около 10 таких случаев. В одном из них женщина 70 лет с глаукомой сначала перед сном, а после и в дневное время видела фигуры людей, они были в ярко окрашенных одеждах, двигались в разные стороны, поднимались, опускались, иногда перед ней развертывались целые сцены, она видела подъезжающую карету, в которой сидела женщина в красивой шляпе. Подчеркивается, что в этом случае, как и в других, психика была в общем интактна³⁸. Более или менее общим для всех случаев является поражение того или другого органа чувств.

Е. А. Попов сообщает о двух случаях, где поражен был орган слуха. В одном из них больной 66 лет с ослаблением слуха (больше справа) преимущественно днем в тишине слышал голоса, шум толпы как бы при пожаре, музыку; голоса слышались и внутри головы, притом только справа. После появились и зрительные галлюцинации: какое-то мелькание перед глазами, черные тени. Другая больная страдала отосклерозом. Голоса она слышала главным образом сверху, часто детские голоса, иногда это были крики животных.

Интересно в этом случае содержание галлюцинаций: голоса говорили больной о возвращении сына, которого она ожидала. Этот момент – общность содержания галлюцинаций с направлением мыслей – должен считаться чем-то обычным.

Расстройства зрительного восприятия при отслойке сетчатки

Особенно большой интерес представляют такие случаи, когда галлюцинаторные расстройства можно поставить в связь с поражением самих воспринимающих нервных аппаратов глаза или уха. В этом отношении заслуживает большого внимания самонаблюдение А. Пика³⁹, подробно им описанное в одной из его работ. Пику за год до обнаружения у него зрительных галлюцинаций была сделана операция катаракты правого глаза. В связи с травмой у него развилась отслойка сетчатки того же глаза. Во время лечения (введением под соединительно-тканую оболочку глаза физиологического раствора) стали наблюдаться своеобразные зрительные феномены. Когда Пик смотрел на освещенную белую поверхность, неожиданно для него на ней появилось имя знакомого ему врача, о котором он последнее время не думал. Потом стали видеться короткие сочетания букв, похожие на окончания слов или короткие бессмысленные слова, подобные тем, которыми пользуются для исследования памяти. Эти слова или фрагменты слов виделись обычно на том, на что смотрел Пик: один раз даже на щеке сотрудника, который стоял рядом с ним. Буквы были серовато-коричневого цвета, обычно были поставлены вкось и шли, уклоняясь кверху. Если Пик смотрел на какую-нибудь темную поверхность, буквы окружались светлым ободком. Буквы изменяли свою величину при конвергенции, в особенности если она происходила быстро. Если он смотрел вдаль, буквы делались большими. Появление этих букв было для Пика совершенно неожиданно и настолько реально, что привело его в большое смущение. После он привык к этому и продолжал вести обычную работу. Видение букв для Пика носило характер полнейшей реальности, хотя он привык правильно оценивать их как болезненное явление. Эти зрительные расстройства имели черты галлюцинаций.

В этом случае особенно отчетливо можно выделить роль периферического раздражения, определяющего характер галлюцинирования. Расстройства здесь очень своеобразны. Их можно называть галлюцинациями, и не без основания. Зрительные образы носят, правда, элементарный характер – видения ограничиваются различными сочетаниями букв, но они проецируются наружу, носят характер объективности, хотя у самого пациента нет веры в их реальное существование. По этому признаку их правильно относить не к истинным галлюцинациям, а к галлюцинозам или галлюциноидам. Местное появление касается только одного глаза, но расстройство носит общий характер. Буквы видятся при смотрении не одним правым глазом, а при смотрении вообще. Независимо от того, направлено ли оно на один какой-либо предмет или поверхность или нет; буквы видятся как при закрытых, так и при открытых глазах. Нужно предполагать участие в процессе зрительных путей не только сетчатки, но и более центральных отделов, включая кору. Хотя в данном случае (Пика), как и во всех случаях галлюцинирования, приходится считаться с изменениями во всем мозгу, все же акцент здесь нужно поставить на раздражении периферических зрительных путей. Соответственно этому можно было бы говорить о локальном галлюцинозе по Нодэ. Особенностью случая нужно считать элементарность галлюцинаций, то, что они носят буквенный характер. Так как это были печатные буквы в различных сочетаниях, часто окончания слов, то можно думать об участии образов воспоминания, может быть последовательных зрительных образов у человека, постоянно имеющего дело с печатным материалом, причем местное раздражение сообщало им чувственный характер, а изменение проприоцепции способствовало их проецированию.

Галлюцинации у слепых

Для оценки роли сенсорных раздражений в генезе и структуре галлюцинаций особенно много дают те случаи, при которых в результате того или другого заболевания полностью выпадает зрение или слух. В особенности интересны те случаи, когда слепота или глухота являются врожденными или настолько рано приобретенными, что больному незнакомы соответствующие ощущения и представления. Для разрешения проблемы, которая по-разному решалась на разных этапах, галлюцинации – восприятия или галлюцинации – представления, эти случаи, несомненно, могут дать нечто ценное. Конечно, у слепых, равно как и у глухих, могут быть общие заболевания, ведущие к галлюцинациям по таким же причинам, как и у больных, не страдающих такими дефектами. Но если те или другие чувствующие пути поражены до полного выпадения функции, то, сравнивая различные случаи этого рода, можно ближе подойти к пониманию роли местных раздражений. До известной степени это будет метод выпадения, который так много дает в невропатологии. Кроме того, в сложных процессах зрения или слуха принимают участие не только раздражения сетчатки или кортиева органа. Приходится считаться также с участием лабиринта. Это звенья одной цепи процессов, каждый из которых имеет свои отличия, находя свое отражение в патологии. На примере старушки с галлюцинаторным синдромом, развившимся после операции катаракты, можно было отчетливо видеть роль особенностей преморбидной личности⁴⁰. Психика слепых и глухих характеризуется вполне определенными чертами, неодинаковыми в том и другим случае. При развитии галлюцинаций у них возможно изучить влияние общего психического фона, на котором развиваются галлюцинации. Все это делает изучение галлюцинаций у слепых и глухих принципиально важным.

Нам приходилось неоднократно наблюдать душевнобольных слепых и глухих, страдающих галлюцинациями. Приведем краткое описание некоторых наблюдений.

Мужчина 21 года. В возрасте двух лет перенес корь, осложнившуюся заболеванием глаз, в результате которого ослеп. С детства занимался нищенством. Нигде не учился. С 16 лет сильно пил, раза два в неделю бывал пьян. Год назад в пьяной драке получил сильный ушиб головы, но сознания не терял. Последние две недели пил особенно сильно. За четыре дня до поступления в стационар утром почувствовал странный вкус во рту – жжение, причем подумал о возможности отравления. Через два дня после этого у него появился сильный страх, ему стало казаться, что его хотят убить или отравить. Ночи он не спал: все боялся, что придут его убивать. Этот страх испытывал он и по отношению к своей жене.

При поступлении больного в стационар отмечено было следующее. Оба глазных яблока атрофированы, роговая оболочка совершенно сморщена и не прозрачна. Дрожание языка и рук. Удовлетворительно ориентируется в месте и времени. Обильные слуховые галлюцинации. Слышит голос жены и голоса своих знакомых, которые проникли в клинику, с тем чтобы его убить. Ясно слышит, как сговариваются его убить, обсуждают вопрос, как лучше с ним покончить, слышит угрозы по своему адресу, иногда же голоса его предостерегают: не ходи в уборную, там убьют.

Зрительных, равно как и обонятельных, галлюцинаций нет, но иногда наблюдаются совершенно особые явления. Больному вдруг начинает казаться, что к нему подступают с топорами и ножами, иногда при этом он слышит голоса и стук топоров. Но нередко бывает и так, что в данный момент он ничего не слышит, а ощущение, что ему именно сейчас угрожает опасность, настолько ярко и определенно, что его ничем нельзя разубедить. Больной может указать, откуда грозит ему опасность. Сам больной объясняет, что сердце его чует, что ему угрожает беда и что кто-то к нему подходит. Такие состояния наступают в виде кратковременных приступов и представляют нечто большее, чем страх, так как самое существенное в них то, что страх локализован и связан с ощущением приближения врага, хотя больной его не видит и не слышит. Это не острое переживание бреда преследования и страха, это приступы каких-то ощущений. Они наблюдаются на фоне постоянного страха перед своими врагами, голоса которых он слышит. Больной убежден, что в палату проникли его знакомые, с которыми он занимался нищенством. Его враги, может быть, хотят убить его, чтобы он не раскрыл их мошеннических проделок. В то же время к врачам он относится доверчиво, просит у них защиты, хотя считает возможным, что они будут подкуплены его врагами.

Через 2–3 дня галлюцинации стали менее интенсивны, прекратились также приступы ощущений, что подступают враги. Еще через несколько дней прекратились и слуховые галлюцинации, одновременно с этим установилось критическое отношение к перенесенным переживаниям. Больной стал думать, что все страшное ему только мерещилось от вина, а может быть, и оттого, что ему что-нибудь подсыпали.

Несколько другая картина наблюдалась в другом случае галлюцинаторно-бредового состояния, тоже у алкоголика и слепого, но ослепшего сравнительно незадолго до начала душевного заболевания.

Больной И. П. 36 лет, столяр, из семьи алкоголиков. В прошлом каких-либо особых заболеваний не отмечалось. С молодых лет злоупотреблял спиртными напитками, в связи с чем страдал нервными явлениями. 3 года назад по поводу общего недомогания, тошноты и головной боли в качестве лекарства выпил полчашки метилового спирта, после чего на другой день заметил ослабление зрения, а на третий день совершенно ослеп. В глазной больнице было констатировано набухание сосков, через некоторое время перешедшее в атрофию. С этого времени у больного стал меняться характер – появилась раздражительность, подозрительность, боязнь посторонних. Он стал плохо спать по ночам, часто к чему-то прислушивался. Когда его выводили на улицу, боялся, что его заведут, «бросят в помойку». Иногда ему казалось, что откуда-то проваливается. Два месяца назад появились резко выраженные страхи. Он слышал голоса, которые грозили убить его, слышал, как кто-то говорил о нем по телефону, голоса куда-то звали его, заставляя петь песни. Часто, чтобы не слышать голоса, затыкал уши ватой. Иногда голоса кричали, что жена его убита и с ним будет то же. Месяца два больной оставался дома, причем старался продолжать свою работу столяра, хотя состояние его оставалось прежним. Часто ему казалось, что кто-то входит в комнату и подходит к нему, хотя в действительности никого не было. Несколько дней у него было состояние страха, связанное с ощущением, что его будут колоть иголками, иногда ему казалось, что это уже происходит. С месяц он пробыл в нервном стационаре. Состояние оставалось тем же, причем 2–3 дня были зрительные галлюцинации: больному виделись какие-то люди, которые дразнили его языками.

При исследовании было констатировано следующее. Жесткость и извитость лучевых и височных артерий. Полная слепота с отсутствием световой реакции. Речь, чувствительность не расстроены. Коленные и подошвенные рефлексы сохранены. Удовлетворительная ориентировка в месте и времени. В памяти нет особых дефектов. Последовательно рассказывает о развитии своего заболевания. Правильно оценивает свое положение. Говорит, что привык к своей слепоте. Галлюцинаций в настоящее время нет, но отношение ко всему окружающему недоверчивое и боязливое. Настроение несколько угнетенное, держится в стороне от других больных.

Не входя в подробный клинический анализ, можно сказать с полной определенностью о роли алкоголизма в том и другом случаях. У первого больного картина болезни подходит под понятие острого алкогольного галлюциноза. Можно было бы говорить о типической белой горячке, если бы не отсутствие зрительных галлюцинаций. Оценка второго случая гораздо сложнее. Здесь психоз возник на фоне подозрительности, развившейся в связи со слепотой и, видимо, также с алкоголизмом. Во многих отношениях этот случай приближается к психогенным параноидам у слепых и глухих, но здесь несомненно участие и алкоголизма. На это указывают и содержание слуховых галлюцинаций, и данные неврологического исследования, а также обычное при алкоголизме изменение отношения к жене.

Нас в данном случае более всего интересуют клинические особенности развившихся в связи с алкоголизмом галлюцинаторных картин и роль собственно слепоты в их генезе и структуре. У обоих больных были налицо общие условия для развития галлюцинаторных явлений, причем в первом случае можно было думать об исключительной роли алкоголизма. Весь предшествующий анамнез, начало заболевания – все было таким, как при белой горячке. Острое развитие устрашающих галлюцинаций имело место у хронического алкоголика в непосредственной связи с усиленным пьянством, сопровождалось бессонницей, дрожанием языка и рук, причем продолжалось несколько дней и закончилось выздоровлением. Что касается отсутствия зрительных галлюцинаций, то в этом нужно видеть проявление общей закономерности; психоз строится на той базе, которая имеется в том или другом случае. У больного не было зрительных ощущений, не было зрительных представлений, ясно, что вследствие этого не могло быть и зрительных галлюцинаций. Не отразилось ли выпадение зрения на структуре галлюцинаторных расстройств, не дало ли каких-либо особенностей, которые могли бы быть использованы в общей проблеме галлюцинаций? Само по себе понятно, что при неразвитии зрительного анализатора общие условия, имевшиеся налицо для развития галлюцинаций, привели к тому, что в центре психоза стояли слуховые галлюцинации, но исчерпывается ли картина только ими и нет ли в ней каких-нибудь явлений, заставляющих думать о чем-то ином, кроме участия слухового анализатора? В разбираемом случае мы должны обратить внимание на наличие приступов особенных состояний страха с ощущением, что кто-то подходит, причем больной может указать направление, откуда идет опасность. Очень существенно, что это не ощущение больным в определенном пространстве врагов, голоса которых слышны. Здесь имеет место тоже проецирование, но на основании каких-то иных, не слуховых ощущений. Описывая в 1913 г. этот случай, мы говорили о возможности трактовать его как галлюцинации 6-го чувства слепых, как чувство у слепого приближения к нему или приближения его самого к какому-нибудь значительному препятствию. Не касаясь вопроса о целесообразности выделения такого чувства, мы должны сказать, что какие-то ощущения у нашего пациента заменяют собой зрительные и дают основание проецировать представление о какой-то реальной угрозе в определенном месте окружающего пространства. Эта проекция вовне, как мы видели, является центральным вопросом в проблеме галлюцинаций. На наших случаях можно видеть, что она не зависит непосредственно от зрительного или слухового характера ощущений, совершенно независима от поражения того или другого анализатора и, следовательно, представляет более общее и ближе стоящее к существу явлений расстройство.

Для уяснения сущности расстройства у наших слепых алкоголиков большое значение имеет ознакомление с такими случаями, когда аналогичные феномены чувства приближения наблюдаются не у душевнобольных. Психологи говорят о чувстве или «сознании присутствия» кого-то или чего-то постороннего. Джемс приводит описание переживаний, которые могут быть названы этим именем у слепого – интеллигентного, знающего, музыкально образованного человека. Однажды, во время напряженной игры на рояле, у него внезапно появилось чувство холода во всем теле, ползания мурашек в волосистой части головы, это заставило его обернуться; в этот момент он не видел, а как-то ощутил, что какая-то фигура бесшумно проскользнула, уплотняясь, через приотворенную дверь, приняла форму человека средних лет, направилась к кушетке и расположилась на ней. Появление этой фигуры повторялось в дальнейшем многократно, между 2 и 4 часами дня. Фигура исчезала, когда слепой делал какое-нибудь движение или начинал говорить. В этот период времени он имел обыкновение подкреплять себя крепким холодным чаем, и, когда отказался от этой привычки, беспокоившее его явление совершенно прекратилось. Он подчеркивает, что у него не бывает при этом каких-нибудь зрительных или слуховых ощущений. У него, как у очень многих слепых, были очень хорошо развиты слух и тактильное чувство. Он мог по признакам, непонятным для других, определить присутствие постороннего в комнате или приближение к нему. Признаками этими были легкие шумы, не ощущаемые для других, или такое же легкое изменение давления воздуха. Сам он думал, что в моменты появления фигуры, о которой идет речь, он не испытывал этого ощущения. Так как появлялись они тогда, когда он находился в состоянии утомления, близком ко сну, с которым он боролся при помощи крепкого чая, то сам он считал, что у него не могло сохраниться воспоминания об этих ощущениях; они не сознавались как таковые, но послужили толчком для образования галлюцинаторного образа. В конце концов, это были своеобразные зрительные галлюцинации.

Нечто подобное может наблюдаться не только у слепых. Это относится как к явлениям чувства присутствия, так и к соответствующим галлюцинаторным феноменам.

У Джемса приводится другое наблюдение, интересное в этом отношении. Описываемый им знакомый, человек образованный, сообщил следующее. Несколько лет назад у него однажды появилось чувство присутствия кого-то постороннего. Он уже лежал в постели, собираясь заснуть, и в этот момент почувствовал, как что-то проникло в его комнату и остановилось около постели, вместе с тем все его существо было охвачено каким-то невероятным чувством страха и какой-то тоской, локализовавшейся в груди. Он отрицает наличие около него какого-либо предмета, но в то же время ощущение присутствия чего-то постороннего было так живо, как никогда не бывало от присутствия какого-либо реального предмета или живого существа. Это что-то через одну-две минуты исчезло так же быстро, как явилось, исчезновение его характеризовалось каким-то течением воздуха по направлению к двери, представляя нечто обратное тому, что было вначале. И в этом случае можно признать, что появление призрака не было чем-то мистическим, сверхчувственным. Если не было собственно зрительных или слуховых ощущений, то налицо были те ощущения, которые кладутся в основу так называемого чувства приближения у слепых. Сам наблюдавший это явление говорит о волне, движении воздуха сначала при появлении по направлению от двери, после обратно. Неслучайно также, что в ночь, предшествующую первому появлению «призрака», у больного в ночное время было ощущение, что кто-то берет его за руку.

Таким образом, и в этих случаях, как и у вашего слепого алкоголика, речь идет о галлюцинаторных явлениях. Это не приступы состояния страха с представлением, хотя и неотчетливым, о какой-то реальной опасности. Здесь имеются особые ощущения, изменения проприоцепции, приводящие к образованию галлюцинаций. Нужно подчеркнуть также, что все эти явления происходили, когда человек находился в состоянии большого утомления или прямо засыпания. Существенно, что здесь, так же как и в других случаях, имеется проецирование вовне возникающих образов, имеется в основе рецепция, хотя и не зрительная или слуховая, как это имеет место в большинстве случаев.

Галлюцинации у глухих

Галлюцинаторные расстройства при наличии глухоты гораздо более часты, чем при слепоте, но они сложнее и менее благодарны для выяснения соответствия выпадения того или другого анализатора особенностям в структуре галлюцинаций. Глухота, даже если она периферического характера, гораздо чаще ведет к тяжелым изменениям личности с наклонностью к параноидальным установкам. Известно, что психогенные параноиды несравненно чаще встречаются у глухих, чем у слепых. Генез их всегда гораздо более сложен. Это видно уже из того, что обычно они развиваются в возрасте около 40 лет и более, когда может сказаться влияние артериосклероза и каких-либо других экзогенных моментов. Положение здесь оказывается сложнее еще и потому, что рано обнаружившаяся глухота ведет обычно к потере речи, к глухонемоте. На примере нашего слепого алкоголика мы видели, что здесь особенно интересно изучение таких случаев, когда восприятие того или другого органа чувств выпадает с самого начала. Возможны ли слуховые галлюцинации у глухого?

А. Крамер описывает случай, когда глухонемой «слышал», как его бранили, называли онанистом и другими дурными словами. Необходимо войти в рассмотрение всех особенностей случая, чтобы понять, в чем дело. Глухонемой, о котором пишет Крамер, научился говорить по специальной методике для глухонемых. Известно, что по ней в основу обучения кладется вызывание у глухонемого движений речедвигательного аппарата для произнесения того или другого звука. Средством для этого являются подражание движениям языка и губ говорящего вместе со стремлением вызвать у себя такие дрожания гортани (отражающие вибрацию голосовых связок), какие ощущаются у говорящего при прикосновении к его гортани пальцами. У глухонемого таким образом может получиться представление о звуке или слове, но не в виде слухового образа, а в виде представления об ощущениях, в частности мышечных, которые сопровождают произнесение звука или следа. На этой базе могут развиться особые обманы восприятия, которые, не будучи по существу слуховыми, являются их гомологами. Мы наблюдали у глухонемого один случай психоза с бредом и обманами восприятия, которые можно было толковать именно таким образом.

Больной В. В. К. 40 лет. Глухим стал на первом году жизни после какой-то инфекции, осложнившейся менингоэнцефалитом⁴¹. В наследственности ничего патологического не отмечается. Учился с успехом в школе для глухонемых, научился довольно удовлетворительно говорить и понимать несложные и короткие фразы. Обучился набивному делу. Больным считает себя с 30 лет. В этом возрасте стал мнительным и подозрительным, начал думать, что к нему плохо относятся, что он испорчен какими-то впрыскиваниями. Понемногу пришел к мысли, что его сделали каким-то образом душевнобольным.

При наблюдении отмечено сходящееся косоглазие, зрачки узкие, на свет реагируют, коленные рефлексы сохранены. Жалуется на головные боли, боли и неприятные ощущения в коже, под которой ползают черви. В животе все двигается, двигаются кишки. Сосредоточен на своих ощущениях, предъявляет много гипохондрических⁴² жалоб. Наблюдается бред преследования, главным образом физического воздействия, думает, что его отравляют стрихнином. Считает, что его сделали «сначала нервнобольным, а потом сумасшедшим». Иногда ему отчетливо кажется, что его бранят и называют сумасшедшим. Настроение подавленное, тревожное. Весь заполнен своими ощущениями и тревожными мыслями, ничем заниматься не может. Со стороны памяти и формальных способностей нет особых изменений.

Несмотря на наличие большого количества особых ощущений и бреда физического воздействия, нет оснований трактовать данную болезнь как шизофрению. Против такого предположения говорит доступность, сравнительная сохранность личности, сознание своей болезни, хотя и истолковываемой бредовым образом. Нет также прогрессирования болезни. Неслучайным нужно считать, что при отсутствии слуховых галлюцинаций, объяснимом выпадением слуховых восприятий, наблюдается обилие ощущений со стороны кожи и общего чувства. Отсутствие слуховых галлюцинаций тем более не случайно, что если галлюцинации чаще всего наблюдаются как часть галлюцинаторно-параноидного синдрома, то это прежде всего относится к слуховым галлюцинациям. С описываемым больным не так легко было вступить в контакт настолько, чтобы детально ознакомиться с особенностями его психологии. Поэтому оказалось невозможным выяснить многие существенные вопросы, относящиеся к взаимоотношению его речи и мышления. Но все же ясно, что здесь галлюцинирование протекает совсем по-иному. Образ того или другого слова может получиться в этом случае в результате довольно определенных восприятий, но составляется он на основании не слуховых, а главным образом мышечных ощущений, отчасти зрительных впечатлений. Это относится, в частности, к слову «сумасшедший», фигурировавшему главным образом в его обмане восприятия. Появление на болезненной почве комплекса ощущений, соответствующих этому образу, могло привести больного к обману восприятия. В результате больному казалось, что он слышит бранное слово «сумасшедший». Бледность образов слов у него явилась причиной того, что вопреки громадному большинству галлюцинаторно-параноидальных картин «слуховые галлюцинации» его были очень скудны и неотчетливы. Это в особенности обращает на себя внимание при сравнении их с обильными и яркими галлюцинациями тактильного и общего чувства.

Замена выпавшего анализатора другим в сложных галлюцинаторных расстройствах

Как видно из анализа приведенных наблюдений, галлюцинации при выпадении той или другой группы ощущений представляют целый ряд особенностей, варьирующихся в зависимости от того, какой анализатор поражен. Не представляет ничего неожиданного, что при наличии общих условий, ведущих к галлюцинациям, галлюцинации строятся в зависимости от того, какие анализаторы сохранились, и что там, где должны были бы развиться зрительные галлюцинации, при наличии врожденной слепоты они заменяются слуховыми. Но большее значение с точки зрения существа галлюцинаций имеет вопрос, как идет в таких случаях процесс образования представлений. Он к тому же стоит в связи с другим вопросом об особенностях бредообразования в этих случаях. Хотя восприятия и представления, как указывалось выше, не одно и то же, между ними имеется генетическое родство, или, как говорят некоторые авторы, между ними существуют все переходы. Здесь мы сталкиваемся с более общей проблемой роли ощущений в процессе мышления. Ощущения не являются единственным источником познания, так как большое значение имеет и размышление, дискурсивное мышление, которое может дать познание таких сторон изучаемых явлений, которые в ощущении непосредственно не даны. Может ли страдающий врожденной слепотой быть знакомым со зрительными представлениями? Как будто бы естественным является отрицательный ответ, но вот Щербина, ослепший в детстве, мог излагать оптику, следовательно, имел довольно определенные представления о феноменах, которые к ней относятся. При выпадении одних групп ощущений приобретают особенную роль другие ощущения, и на их базе дискурсивное мышление строит то, что относится к области явлений, соответствующих отсутствующему анализатору. Всем органам чувств, всем ощущениям, какая бы ни была их специфика, свойственно одно: служить опорным пунктом для ориентировки в окружающем и для обеспечения своей безопасности. Так нужно понимать развитие особого чувства приближения – чувства присутствия кого-то, оно возможно и у здоровых, но особенно может быть развито у слепых. Его можно рассматривать, как своего рода компенсацию отсутствующего зрения. Такой компенсацией является более утонченный слух, но одного этого, видимо, недостаточно. Слуховые ощущения могут ориентировать относительно направления, откуда ведет опасность (но только в очень малой мере), о степени близости ее. В силу необходимости из температурных, тактильных и слуховых впечатлений получаются те представления, которые в нормальных условиях даются зрением.

Случаи галлюцинаторных расстройств у слепых и глухих дают, как нам думается, право на следующие заключения. При выпадении того или другого анализатора не только имеет место обострение ощущений сохранившихся органов чувств, но и создание на их базе представлений, до известной степени заменяющих выпавшие ощущения. В случае слепоты могут образоваться представления, выполняющие до известной степени функцию зрительных в смысле ориентировки в окружающем предметном мире. Их можно было бы назвать псевдооптическими. Ощущение видения фигуры в рассматриваемых нами случаях характеризуется хотя и не ясным, но представлением о форме, величине, в одном случае даже о возрасте. Это наиболее существенные черты зрительного восприятия. Однако в ощущениях, которые легли в его основу, в описываемых случаях не было ничего зрительного. При аналогичных условиях может представиться возможность говорить о псевдоакустических ощущениях. Наши глухонемые «слышали», как их бранили, хотя на самом деле слышать они не могли. Как на базе нормальных зрительных и слуховых ощущений могут возникнуть зрительные и слуховые галлюцинации, так можно представить себе развитие галлюцинаторных феноменов, которые можно назвать псевдооптическими или псевдоакустическими. На примере рассматриваемых галлюцинаций в особенности ясно, что галлюцинации не могут быть просто восприятием. Это следует прежде всего из того, что, как видно на данном примере, им могут не соответствовать какие-либо определенные ощущения. Представления, соответствующие до известной степени зрительным и слуховым, могут образоваться в результате сложной психической переработки. Здесь в особенности ясно участие особого рода творчества, дающего очень сложные психопатологические образования, для которых те или другие ощущения были только отправным пунктом и своего рода ориентирами. Но хотя эти галлюцинации по сложности своей структуры ближе к представлениям, ясна и связь их с ощущениями. Результаты познавательной работы всегда носят на себе характер своего первоначального источника – ощущений со всеми их особенностями. Естественно, что и галлюцинаторные образы наших больных, будучи по существу своему истинными галлюцинациями, были бледны, неопределенны, лишены плоти и крови: базой для них служили не яркие зрительные и слуховые восприятия, а только бледное, бесплотное подобие их, каким являются псевдооптические или псевдоакустические ощущения. Но эту неяркость, малую красочность рассматриваемых галлюцинаций нельзя понимать так, что они представляются безразличными для субъекта, не затрагивающими основ его существования. Можно говорить как раз об обратном. Видимо, именно потому, что они неопределенны со стороны характеристики, доступной глазу и слуху, и идут неизвестно откуда, они могут дать особенно сильный резонанс в витальной сфере, сопровождаясь резко выраженным чувством тоски и страха. Здесь, как и в других случаях, можно видеть проявление обычного положения – замену функции пораженных высокоразвитых органов функциями других низших органов, которые в нормальном состоянии особой роли не играют. Органы чувств дают опорные пункты для ориентировки в окружающем и для защиты от опасности. Между ними существует определенная иерархия, имеющая свое обоснование в фило- и онтогенетическом развитии. При поражении зрения или слуха функции ориентировки берут на себя более низшие чувства, выполняющие их не так совершенно. Они связаны с первоначальной протопатической психикой, которая ориентируется в окружающем мире не на основании данных точного знания (что характерно для более поздней дискриминативной психики), а на основании инстинктов, неоформленных ощущений, более примитивных эмоций и прежде всего страха. Хэдом⁴³ описаны у больных с соматическими заболеваниями, страдающих галлюцинациями, особые состояния страха; он связывает их с изменениями протопатической чувствительности. Мург говорит в таких случаях о mal du Kakon, чувстве какой-то надвигающейся беды. Естественно, что страх, ожидание опасности сильнее в случаях с преобладанием низшей протопатической проприецептивности, чем у больных, страдающих обычными слуховыми и зрительными галлюцинациями, рисующими хотя и большую опасность, но понятную, конкретную, с которой можно бороться, а не непонятную, неизвестно откуда идущую, от которой неизвестно, в чем искать защиты.

Глава 2. Галлюцинаторные расстройства при органических поражениях мозга

Общие замечания

Область заболеваний, при которых чаще всего встречаются галлюцинации, это шизофрения и инфекционные болезни, равно как и токсические психозы. С точки зрения генеза галлюцинаций здесь можно найти много материала для изучения роли гуморальных факторов. Но процесс тут уже с самого начала носит общий характер, и выяснение роли местных изменений представляет большие трудности. Для ознакомления с этой стороной более пригодны органические заболевания. Интересно отметить, что процент паралитиков с галлюцинациями значительно больше в группе больных, леченных малярией. Это различие потому заслуживает внимания, что может помочь объяснить генез галлюцинаций.

Что нового вносит малярия в процесс, лежавший в основе прогрессивного паралича? Новое заключается, с одной стороны, в обострении местных изменений, с другой – имеет место внесение нового токсико-инфекционного начала.

Изучение взаимоотношений местных и общих поражений может привести к разъяснению проблемы галлюцинаций. Большой интерес в этом отношении представляют некоторые случаи размягчения, травматических повреждений и в особенности опухолей мозга. Анализ вариаций клинической картины в зависимости от локализации повреждения может быть исходным пунктом для попыток разрешения вопроса. Но и здесь разрешение вопроса нелегко, как видно из следующего случая, хорошо изученного и в клиническом отношении, и с патолого-анатомической стороны.

Больной Ч. 54 лет, инженер. По характеру был задумчив, нелюдим. Женился в 27 лет. Неудачи в семейной жизни были поводом для злоупотребления спиртными напитками. 2 года назад стал жаловаться на головные боли и понижение работоспособности, внутреннее напряжение, раздражительность. Часто засыпал за книгой. Иногда жаловался на боли в ногах. После попытки ограбления его квартиры стал бояться воров, высказывая идеи преследования. Прогрессирующее ухудшение привело к помещению его в клинику.

Осмотр установил склероз периферических артерий. Кровяное давление 125/105. Исследование крови и жидкости не обнаружило каких-либо изменений. Зрачки удовлетворительно реагируют.

Со стороны речи вначале были только незначительные затруднения в подыскивании слов, в дальнейшем речь стала бессвязной при сохранении грамматической правильности, еще позже выступили явления акалькулии⁴⁴, сенсорной афазии⁴⁵. Развитие новых явлений было связано с инсультами, после одного из которых появилась слабость правой ноги. В самое первое время пребывания в клинике наблюдались галлюцинации, на которые жаловался сам больной. Он видел каких-то кошек, собак и других зверей, ему казалось, что у него в глазах стоят призраки людей, которые до него «доходили смущенно» (неясно), слышал шумы, мяуканье кошек, лай собак, голоса людей. Беспокоили его и обонятельные галлюцинации: «Я чувствую запах неприятного, запах острых трав, он похож на запах одеколона и валерьянки». Такие галлюцинации были ночью и днем. Вначале он сравнительно правильно ориентировался и обнаруживал некоторое понимание болезненности своего состояния. В дальнейшем появилось значительное ослабление памяти и соображения, появились нелепые ответы с персеверацией. В последнем периоде развились бульбарные явления, и через 2 года после начала болезни наступила смерть.

На вскрытии был обнаружен общий артериосклероз⁴⁶ с преимущественной затронутостью мозговых сосудов и ряд размягчений в веществе карциноматозной опухоли⁴⁷. Опухоль исходила из эпендимы желудочка и дала несколько узлов, располагающихся вокруг желудочков: захвачены были слева кора височной доли с подлежащим белым веществом, значительная часть зрительных бугров (больше слева) и задняя часть правой лобной доли. Общая масса ткани опухоли была сравнительно невелика, и наличие ее можно было констатировать только при микроскопическом исследовании. Первое впечатление при вскрытии было, что смерть наступила от кровоизлияния на почве артериосклероза. Видимо, болезнь началась именно с артериосклероза, с которым и нужно связывать начальные стадии психических явлений. Сосудистыми расстройствами следует объяснять и различные очаговые явления. Злокачественную опухоль нужно считать не самым начальным явлением.

Что нужно думать об изменениях, лежащих здесь в основе галлюцинаций? С точки зрения локальных нарушений обонятельные галлюцинации можно было бы объяснить давлением на базальную кору височной доли, но нужно иметь в виду, что эти галлюцинации наблюдались у больного только в первое время, и вообще едва ли можно было думать о значительных явлениях сдавления. Слуховые и зрительные галлюцинации можно в данном случае сопоставить с пораженностью височных и затылочных извилин, но нельзя забывать, что они тоже характеризовали собой только известный период болезни и в дальнейшем с появлением инсультов и развитием слабоумия исчезли. То, что галлюцинации, многочисленные и разнообразные по характеру, были только эпизодом в общем течении болезни, делает возможным предположение, что здесь имело место делириозное состояние⁴⁸, имеющее токсический генез. Такие делирантные синдромы нередки в картине злокачественных опухолей, но в данном случае более вероятно, что источником интоксикации была не карцинома, а всасывание продуктов размягчения в связи с инсультом. Такие явления возможны вообще после инсультов в период возвращения сознания. Здесь следует вспомнить, что А. Д. Сперанский получал у собак галлюцинации, производя путем замораживания асептические некрозы коры. Однако наличие несомненного токсикоза не исключает значения местных изменений. В нашем случае клиника и этиология представляют очень большую сложность и установить, какие именно изменения привели непосредственно к галлюцинациям, нелегко. Ключ к пониманию их может дать анализ более простых случаев.

Случаи с поражением зрительных путей

Такими можно считать случаи с затронутостью каким-либо мозговым процессом зрительных или слуховых путей. Нервные зрительные пути могут быть затронуты на различных отрезках своего протяжения от сетчатки до затылочных долей, и, так как они почти никогда не поражаются изолированно, это дает возможность судить об удельном весе их изменений в общем комплексе процессов, сопровождающихся галлюцинациями. Существует большое количество наблюдений над галлюцинаторными расстройствами в случаях с атрофией зрительных нервов. Очень нередки явления галлюцинаций у паралитиков с атрофией зрительных нервов, но здесь примешивается влияние общих психических изменений, страха и бредовых идей. Больший интерес представляют случаи, где атрофия зрительных нервов вызвана каким-либо местным, по крайней мере на первых порах, процессом, например опухолью. Заслуживают в этом отношении внимания случаи опухолей мозга, поражающих основание и приводящих к слепоте.

Зрительные феномены в этих случаях очень напоминают картины при мескалиновом отравлении. В общем они довольно сложны. В них имеются более элементарные психосенсорные компоненты – видение расплывающихся зеленых и желтых пятен, движущихся в одном направлении или расходящихся в различные стороны. Они отчасти напоминают то, что наблюдается при заболеваниях сетчатки, например при глаукоме, и могут считаться результатом раздражения зрительных волокон, приводящего к своеобразным психосенсорным расстройствам. Но они включают и более сложные феномены – видение фигур и ландшафтов. Эти зрительные образы локализуются в определенном пространстве, имеют вполне определенную форму. Особенностью их является то, что сам больной не относится к ним как к реальной действительности, знает, что это только видения. В этом отношении они подходят под понятие галлюцинозов Клода. В связи с этим стоит другое их существенное отличие: зрительные галлюцинации совершенно не затрагивают личности пациента, его витальных чувств, оказываются для него совершенно безразличными.

В случаях опухоли мозга при лобной локализации галлюцинации менее часты, чем при какой-нибудь иной. При опухолях лобных долей они наблюдаются главным образом при сдавлении базальной поверхности, при сдавлении зрительных нервов, хиазмы и зрительных трактов.

Сетчатка и зрительные нервы представляют собой начало зрительного пути. Интересно выявить, что получается при поражении ее конечного звена – корковых зрительных центров. Материал в этом отношении очень большой, и именно некоторые случаи поражения затылочных долей дали повод Геншену утверждать, что зрительные галлюцинации являются симптомом раздражения этой области.

Таким образом, при поражении зрительных путей в начальных отрезках и в конечных затылочной области возможны зрительные галлюцинации, своеобразие которых заключается в том, что чем ограниченнее поражение, тем больше оптические феномены подходят под понятие галлюцинозов и именно ограниченных – локальных галлюцинозов. Гораздо сложнее явления в тех случаях, когда зрительные пути вовлекаются в процесс в средней свой части, потому что здесь неизбежно поражается диэнцефальная область. Наибольший материал в этом отношении дает клиника новообразований. По отношению к опухолям височной доли до недавнего времени была известна только возможность обонятельных и вкусовых галлюцинаций, зависящих от давления опухоли на подлежащую базальную поверхность. Но, несомненно, возможны также слуховые и зрительные галлюцинации. Опухоль, лежащая в глубине височной доли, поражает и зрительные пути. Это делает понятным как развитие гемианопсии, так и возникновение гемианопсических галлюцинаций в противоположной половине поля зрения.

Подвижность галлюцинаций связывается с поражениями вестибулярного аппарата. Существует значительное количество работ советских исследователей (М. О. Гуревич, А. С. Шмарьян) по вопросу о роли вестибулярного аппарата в процессах расстроенного восприятия. В общем можно считать в высшей степени вероятным, что раздражение его имеет своим результатом, помимо сообщения галлюцинаторным образам движения, их мультипликацию и уменьшение величины.

Галлюцинации представляют собой сравнительно частые явления при опухолях мозга, потому что здесь оглушение сознания является всегда более или менее выраженным симптомом. Раздражения центральных чувствующих путей имеют значение для возникновения галлюцинаций, однако сами по себе недостаточны для того, чтобы вызвать их. Роль раздражений едва ли ограничивается только тем, что они ориентируют в определенном направлении творческий психический процесс, дающий галлюцинации. Видимо, благодаря им галлюцинации, проецированные вовне представления, в какой-то мере являются и восприятием. Роль этих местных сенсорных раздражений вполне определенно вырисовывается и при изучении опухолей мозга. Если бы дело было только в общих изменениях, в оглушенности и вообще изменении сознания, то, так как эти изменения приблизительно одинаковы во всех случаях, можно было бы ожидать, что галлюцинаторные явления будут наблюдаться одинаково часто при любой локализации опухоли, а этого нет. Мы видели, что в случаях опухолей лобных долей они встречаются главным образом там, где имеются сдавление зрительных нервов и хиазмы, слуховые же галлюцинации встречаются совсем редко. Между тем при опухолях височной доли галлюцинации наблюдаются приблизительно в половине всех случаев. В то же время при опухолях затылочных долей, при относительной частоте зрительных галлюцинаций слуховые представляют редкое исключение.

Антон в работе об опухолях височной доли сообщает, что в этих случаях галлюцинации нередко относятся к нескольким органам чувств. Галлюцинации, чаще слуховые, он видел преимущественно в случаях с судорожными припадками.

Роль поражения слуховых чувствующих путей

Изучение роли поражения центральных слуховых чувствующих путей в общем комплексе изменений, приводящих к слуховым галлюцинациям, представляет большие трудности ввиду того, что слуховые впечатления играют иную и в общем более сложную роль, чем зрительные. Сравнительно с последними они гораздо более текучи, более разнообразны. Самое существенное отличие заключается в том, что они состоят не только из шумов и отдельных звуков, но и из слов, имеют отношение к внутренней речи⁴⁹ и мышлению. Это отражается и на структуре слуховых галлюцинаций. Есть мнение, что само выражение «слуховые галлюцинации» не вполне соответствует сущности дела и могло бы быть заменено более правильным – «галлюцинации внутренней речи». Если восприятие отдельных звуков представляет собой сложный процесс, в котором участвует и вестибулярный аппарат, и напряжение определенной мускулатуры, и мышечная проприоцепция, то еще в большей степени это относится к восприятию речи. Как произнесение слова сопровождается рядом последовательных движений речевой мускулатуры, так то же в более или менее ясной форме имеет место при мысленном его произнесении. Каждое мысленное представление слова есть в то же время мысленное произнесение его, или, по крайней мере, оно сопровождается импульсом к выполнению комплекса соответствующих движений. Это в особенности ясно у ребенка, который думает вслух, и особенно в патологических случаях, даже таких легких, как разговор с собою у пожилых людей. Поэтому, схематизируя и неправильно отождествляя речь с мышлением, некоторые психологи еще недавно говорили, что мышление – это речь минус звук. Ввиду этого оценка процессов, являющихся основой слухового восприятия, очень нелегка, а это затрудняет изучение развивающихся на этой базе галлюцинаций. Здесь приходится иметь в виду и изменения слуховых образов и общих речевых движений, необходимых для их произнесения. Положение затрудняется тем, что и в норме удельный вес тех и других компонентов индивидуально различен. Это находит отражение и в патологии.

Изучение роли раздражения периферических отрезков слухового чувствующего пути в генезе слуховых галлюцинаций затрудняется тем, что без наличия психоза или даже какой-либо вообще нервной патологии возможно восприятие различных шумов и звуков; они, воспринимаясь иллюзорно, могут создать условия, благоприятные для возникновения истинных обманов чувств. Мы уже обращали внимание на то, что и в норме образ восприятия не вполне соответствует воспринимаемому объекту. Можно сказать, что в восприятии всегда имеются элементы иллюзорности. Поскольку галлюцинации, по крайней мере истинные, всегда в какой-то мере являются восприятиями, все, что способствует образованию иллюзий, способствует и возникновению галлюцинаций. Мы отчасти видели уже на примере зрительных галлюцинаций, что такими моментами могут быть местные раздражения вследствие изменений в светопреломляющих средах глаза. Роль этих местных изменений по отношению к слуху гораздо более велика ввиду легкости, с которой возникают различные шумы: они сопровождают незначительные нарушения кровообращения, если даже те не выходят за пределы нормальных. Существует большое количество шумов сосудистого происхождения, характеризующихся ритмичностью, совпадающей с пульсацией артерии, изменением интенсивности в зависимости от сдавливания шейных сосудов, от нагибания головы. Эти шумы монотонны, бледны, иногда слышатся только в одном ухе, не сопровождаются явлениями глухоты. Шумы могут наблюдаться при застойных явлениях в лабиринте, и сторонники периферического происхождения галлюцинаций использовали эти случаи вместе с другими аналогичными данными для обоснования своей теории. Морель из клиники Ладама говорит, ссылаясь на данные отоневрологов о шумах в ушах или мышечных шумах. Эти шумы неясны, как бы затушеваны и иногда слышатся с одной стороны и при неослабленном слухе. При отосклерозе и пресбиаакузисе обычны постоянные довольно интенсивные шумы. Они нередко имеют вполне определенный характер, напоминая шум моря, леса или звон отдельных колоколов; они тоже могут иметь ритмический характер. Все эти слуховые феномены воспринимаются в самом ухе или во всей голове и в нормальных условиях оцениваются правильно, как чисто субъективные явления.

Но при наличии общих условий, необходимых для развития галлюцинаций, они могут способствовать их появлению. В особенности это возможно, когда шумы стоят в связи с поражением нервного аппарата. Все эти шумы гораздо сильнее ночью в тишине, в условиях наступающей темноты; они как бы заглушаются обычными дневными шумами. Неслучайно, что это наблюдается и по отношению ко многим случаям галлюцинаций, которые усиливаются ночью. Возможно, что это явление имеет место как раз у тех шизофреников, которые лучше себя чувствуют в шуме беспокойного отделения и сами просят перевести их обратно, когда их помещают в более покойные условия.