Kitobni o'qish: «Травматический стресс у детей и подростков в условиях военных конфликтов»
Рецензент
Рецензент - д.м.н., профессор Курасов Евгений Сергеевич, заведующий клиникой психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Авторский коллектив
Чайка Юлия Александровна – доктор медицинских наук, директор ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Бархатова Александра Николаевна – доктор медицинских наук, руководитель Института детской психиатрии, Ученый секретарь ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Бритова Виктория Сергеевна – младший научный сотрудник отдела клинической психологии, психотерапии и медико-социальной реабилитации Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Головина Алла Геннадьевна – доктор медицинских наук, руководитель отдела психосоматических и невротических расстройств Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Горнушенков Иван Денисович – научный сотрудник отдела расстройств адаптации и травмы Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Горюнов Александр Владимирович – доктор медицинских наук, руководитель отдела высокого риска психозов Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Иванов Михаил Владимирович – кандидат психологических наук, доцент, заведующий отделом первичной психопрофилактики и психологической помощи семье Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Коваль-Зайцев Алексей Анатольевич – кандидат психологический наук, заведующий отделом клинической психологии, психотерапии и медико-социальной реабилитации Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Марголина Инна Александровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела расстройств нейропсихического развития Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Попова Галина Анатольевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела расстройств адаптации и травмы Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Сорокин Сергей Александрович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела расстройств адаптации и травмы Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Тихонов Денис Витальевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела расстройств адаптации и травмы Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Шмакова Ольга Петровна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела психосоматических и невротических расстройств Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Шушпанова Ольга Владимировна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела высокого риска психозов Института детской психиатрии ФГБНУ «Российский научный центр психического здоровья».
Предисловие
Изучение психологических последствий вооруженных конфликтов для подрастающего поколения представляет собой одну из наиболее сложных и гуманистически значимых областей современной психотравматологии. Детская психика, находящаяся в процессе интенсивного развития, оказывается крайне уязвимой перед лицом травматического опыта войны, последствия которого могут проявляться на протяжении всей дальнейшей жизни. Эта монография посвящена систематическому анализу феномена посттравматического стресса у детей и подростков, приобретенного в условиях военных действий.
В нашей стране основы изучения посттравматического стресса были заложены трудами выдающихся ученых. Безусловно, одно из центральных место здесь занимает фундаментальная работа Н.В. Тарабриной, чья монография «Психология посттравматического стресса» стала краеугольным камнем отечественной психотравматологии. Важный вклад в понимание стресса и адаптации в экстремальных условиях внесли также Ф.Е. Василюк, М.М. Решетников, а отдельные аспекты психического здоровья детей в кризисных ситуациях рассматривались, например, в работах Н.В. Вострокнутова, А.А. Северного, Л.А. Пергаменщик и др. Мы с глубоким уважением рассматриваем этот существенный теоретический и клинический базис, созданный отечественными исследователями.
Однако при всей значимости этих работ следует констатировать, что они либо сосредоточены преимущественно на взрослой популяции (как основополагающий труд Н.В. Тарабриной), либо затрагивают проблему детской травмы фрагментарно, в контексте более широких тем. Детская психотравматология как самостоятельная научно-практическая дисциплина, основанная на современных клинических, биологических и психологических моделях – в России только формируется. Комплексных фундаментальных исследований, масштабных эпидемиологических данных, а также специализированных монографий, всецело посвященных современным аспектам посттравматического стресса именно у детей-жертв военных конфликтов, на сегодняшний день в русскоязычной литературе – практически не представлено. Именно этот существенный пробел в отечественной научной литературе призвана восполнить предлагаемая читателю работа, которая, по сути, является первой в России монографией, полностью сфокусированной на данной проблематике – что, на наш взгляд, безусловно отвечает актуальным вызовам настоящего времени, с которыми в текущий момент сталкивается российское общество.
Основной акцент в настоящий монографии сделан на анализ и систематизацию международного опыта, что, с нашей точки зрения, является необходимым первым шагом для развития детской психотравматологии в нашей стране. Однако наша цель – не просто ретрансляция зарубежных данных. Мы видим перспективу в последующей адаптации этих знаний на плодородную почву отечественной психиатрической и психологической мысли. Здесь, на наш взгляд, возникает уникальная возможность для продуктивного синтеза. Методологическая строгость, эмпирическая сила и операционализируемость зарубежных доказательных моделей могут быть обогащены глубиной клинического анализа, вниманием к индивидуальной динамике и контексту развития, присущим отечественной психиатрической и клинико-психологической школе.
В данном контексте, следует отдельно отметить вклад Московской психиатрической школы, в частности традиций, заложенных в Научном центре психического здоровья (НЦПЗ). Принципы детального клинико-психопатологического и катамнестического анализа, разработанные А.В. Снежневским, углубленный синдромальный подход, внимание к роли аутохтонных и конституциональных факторов в формировании психической патологии (А.С. Тиганов), тщательное изучение пограничных состояний и особенностей личностного реагирования (А.Б. Смулевич) представляют собой значимое клинико-теоретическое наследие. Этот подход, ставящий во главу угла тщательный анализ индивидуальной клинической картины и оценку катамнестического течения расстройства в долгосрочной перспективе – составляет основу отечественной психиатрической диагностики.
Следует отметить, что в рамках данной клинической традиции закономерно сформировался мощный психофармакологический подход к лечению психических расстройств, базирующийся на тщательном подборе терапии под конкретный синдром и тип течения болезни. Однако в контексте психотравматических расстройств, особенно у детей, этого оказывается недостаточно. Исторически сложившаяся в нашей стране диспропорция между развитой медицинской (фармакологической) моделью и менее институционализированной психотерапевтической помощью создает значительный методический разрыв при попытках организации комплексного лечении последствий психической травмы, где психотерапия признана во всем мире вмешательством первой линии.
В этом контексте для организации релевантной современной помощи крайне важным представляется объединение двух ключевых компонентов. С одной стороны, это признанные в мировом научном сообществе структурированные, доказательные психотерапевтические протоколы, направленные, в частности, на переработку травматических воспоминаний и коррекцию связанных с ними дисфункциональных убеждений, которые с недавнего времени стали активно распространятся в нашей стране. С другой – рациональная психофармакотерапия, опирающейся на сильные стороны отечественной клинической школы для купирования как тяжелых коморбидных проявлениям посттравматического стресса состояний (например, депрессии, тревоги, поведенческих нарушений), так и, в некоторых случаях, собственно симптомов ПТСР. Современные международные руководства указывают на эффективность отдельных классов препаратов в том числе для редукции базовых симптомов ПТСР: снижения частоты и интенсивности интрузивных переживаний, кошмаров, физиологической гиперактивности и выраженности избегающего поведения. Глубокое понимание психопатологии и синдромального анализа, свойственное отечественной клинической школе, является хорошей основой для точного назначения такой терапии, особенно при тяжелых и резистентных формах посттравматического расстройства, однако требует от практикующего врача-психиатра освоения некоторых новых знаний из области детской психотравматологии.
Ключевой особенностью клинического анализа при работе в данном проблемном поле становится не просто констатация симптомов, а выявление, в случае наличия, их травматического генеза и специфики. Депрессия, тревога, соматоформные или поведенческие расстройства, развившиеся после психотравмы, носят качественно иной характер, нежели аутохтонные эндогенные или обусловленные личностными аномалиями формы расстройств. Они «завязаны» на травматическое событие, воспроизводят его логику (переживания беспомощности, угрозы, утраты контроля) и требуют терапии, направленной на первопричину. Именно здесь нозологическая чуткость отечественной диагностики, способная уловить эту связь может быть продуктивно объединена с прецизионным инструментарием зарубежных терапевтических протоколов, созданных для работы с последствиями травмы.
Например, применение стандартизированной шкалы для скрининга симптомов ПТСР у ребенка может и должно дополняться патопсихологическим исследованием и катамнестическим наблюдением, чтобы понять, как травматическая динамика (например, флэшбеки или гипербдительность) трансформируется в долгосрочные изменения личности, системы отношений и жизненной траектории.
В контексте детской травмы задача патопсихологического исследования (Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, Ю.Ф. Поляков) выходит далеко за рамки простой констатации снижения уровня мышления, памяти или внимания. Его потенциальная ценность заключается в том, чтобы выявить, как именно травма деформирует базовые психические процессы, и как эти деформации, в свою очередь, порождают вторичные проблемы (например, влияют на обучение и социализацию).
Так, исследование мышления может выявить не просто «снижение уровня обобщения», а специфическую фиксацию на травматическом материале, ригидность ассоциаций, связанных с угрозой, или склонность к катастрофизации, искажающую картину мира ребенка. Нарушения памяти могут носить избирательный характер: гипермнезия на отдельные элементы травмы может сочетаться с диссоциативной амнезией на другие её аспекты или на события повседневной жизни, что, к примеру, оказывается напрямую связано с симптомами интрузий и избегания. Исследование внимания может выявить не просто его дефицит, а патологическую гипербдительность и трудности переключения, которые потенциально, в свою очередь, могут лежать в основе раздражительности и учебной неуспеваемости. Анализ эмоционально-волевой сферы и игровой деятельности у детей может продемонстрировать, как травма разрушает произвольную регуляцию, обедняет сюжет игры, фиксируя его на повторяющихся травматических сценах.
Таким образом, разработанное в отечественной клинической психологии патопсихологическое исследование может оказаться значимым диагностическим звеном – давать возможность перевести язык субъективных жалоб и наблюдаемых симптомов на объективный язык нарушенных психических функций, показав их прямую связь с травматическим опытом. Это не только позволит углубить понимание конкретного случая, но и задает потенциальные мишени для коррекции. Например, зная, что за поведенческими проблемами школьника стоит патологическая гипербдительность и ригидность мышления, психотерапевт может адаптировать методики TF-CBT, добавив упражнения на когнитивную гибкость и регуляцию внимания. Это и есть возможный практический синтез двух направлений: глубинный качественный анализ отечественной школы задает вектор, а стандартизированные зарубежные протоколы предоставляют инструментарий для работы по этому вектору.
Конкретизация этих аспектов комплексной модели помощи – дело будущих исследований.
Мы надеемся, что предлагаемая читателю монография послужит стимулом для дальнейшего развития детской психотравматологии в России, ориентированной на решение как фундаментальных научных задач, так и как никогда актуальных практических запросов. Синтез отечественных традиций с международным опытом, критический анализ и адаптация зарубежных методик к нашим социокультурным реалиям способны стать значимым фактором совершенствования национальной системы помощи в области психического здоровья.
Монография адресована научным сотрудникам, врачам-психиатрам, клиническим психологам, психотерапевтам, специалистам системы образования и социальной защиты, организаторам здравоохранения – всем, кто в своей профессиональной деятельности сталкивается с последствиями детской травмы и стремится оказывать помощь, основанную на данных современных научных знаний.
д.м.н.
Директор ФГБНУ НЦПЗ
Чайка Ю.А.
Введение
Необходимость комплексного изучения травматического стресса у детей и подростков в условиях локальных военных конфликтов обусловлена тремя ключевыми факторами. Во-первых, это вопрос защиты психического здоровья подрастающего поколения: отдаленные последствия детской травматизации проявляются в виде психических расстройств, социальной дезадаптации, а также снижения качества жизни в том числе и в отдаленной перспективе. Во-вторых, в отечественном научном пространстве существует некоторый пробел, касающийся сложных моментов диагностики, а также научно обоснованных практик помощи таким пациентам. В-третьих, особенности современных конфликтов, где цифровое пространство становится новой ареной угроз и возможностей поддержки, требует пересмотра традиционных моделей понимания травматического воздействия.
Настоящая монография представляет собой междисциплинарный анализ проблемы, синтезирующий данные психиатрии, клинической психологии и нейронаук. Её цель – сделать шаг в сторону преодоления фрагментарности существующих подходов, предложив целостный взгляд на саму проблему и возможности оказания помощи.
Теоретическая основа исследования (Раздел I) описывает современную парадигму травмы развития, которая рассматривает хронический стресс военного времени как фактор, нарушающий последовательное созревание ключевых систем мозга, ответственных за регуляцию аффекта, формирование когнитивных функций и привязанности. В таких условиях травматическое воздействие не ограничивается единичным событием, а становится постоянным фоном развития, пронизывая все экосистемы, окружающие ребенка: семью, школу, сообщество, виртуальное пространство. В фокусе внимания оказывается не только картина реакции на травматические события, но и долгосрочные нейробиологические изменения, а также сложное взаимодействие генетической предрасположенности и средовых факторов (GxE-взаимодействие) в генезе посттравматических расстройств.
Клинико-диагностический анализ (Раздел II) посвящен специфике проявлений посттравматического стресса в детском и подростковом возрасте. Особое внимание уделяется диссоциативным симптомам и нарушениям регуляции аффекта как ядерным признакам хронической травматизации, что зачастую приводит к диагностическим ошибкам и маскировке под другие расстройства (синдром дефицита внимания, оппозиционно-вызывающее расстройство и пр.). Рассматривается возрастная динамика симптомов и сложные паттерны коморбидности, требующие дифференцированного подхода.
Понимание детской травмы невозможно без учета социальных контекстов (Раздел III). В монографии обсуждается роль семейной системы как опосредующего фактора, который может как смягчать, так и усугублять последствия травмы, в том числе через механизмы трансгенерационной передачи. Отдельно исследуется роль группы сверстников и принципиально новая роль онлайн-среды, создающей риски «дистанционной» травматизации и ретравматизации через насильственный контент и другие феномены, но также предоставляющей ресурсы для поддержки и адаптации.
Важная задача монографии – обзор современных практик помощи (Раздел IV). Оцениваются современные методы фармакотерапии и психотерапии при работе с детьми, пострадавшими от военных конфликтов. Рассматривается ступенчатый подход, предусматривающий координацию психосоциальной поддержки на уровне сообщества, специализированной психотерапии и психиатрического сопровождения. Завершает работу анализ роли реабилитационной среды – школы, местного сообщества и цифровых платформ – в обеспечении посттравматического роста и восстановления.
Последовательно анализируя указанные уровни рассмотрения проблемы – от биологических основ до социальных контекстов и конкретных методов помощи – мультидисциплинарный по своему составу коллектив авторов Института детской психиатрии ФГНБУ НЦПЗ стремится предложить заинтересованным лицам научно обоснованную систему координат для диагностики, понимания и сопровождения ребенка с травматическим опытом, приобретенным вследствие военных конфликтов.
д.м.н.,
Руководитель Института детской психиатрии
ФГБНУ НЦПЗ
Бархатова А.Н.
Раздел I:Теоретические модели и биопсихосоциальные основы изучения посттравматическогостресса у детей и подростков
Глава 1. Концептуализация травмы развития вконтексте хронического экстремального стресса: от единичного события кэкосистемной травме (Горнушенков И.Д., Бархатова А.Н., Чайка Ю.А.)
Современные боевые действия характеризуются активным вовлечением мест проживания гражданского населения в зону вооруженного конфликта, использованием, помимо стрелкового оружия, средств поражения широкого радиуса и большой силы воздействия. Гражданское население и, в частности, дети и подростки, оказавшиеся в зоне боевых действий, испытывают как прямое, так и косвенное воздействие стрессовых факторов, а также сталкиваются как с непосредственными, так и отсроченными последствиями их влияния (Miller, Rasmussen, 2017). Если непосредственные стрессоры могут быть связаны с переживанием непосредственной угрозы жизни и здоровью (своей или ближайших родственников), разрушением привычного уклада жизни, то отдаленные последствия, прежде всего, включают воздействие вынужденной миграции и необходимости к адаптации на новом месте проживания – зачастую в условиях потери имущества и ограниченности материальных ресурсов, а также разлуки с родственниками (Fazel et al., 2012).
Диагноз «травматическое расстройство развития» (ТРР, ДТ, травма) как и комплексное посттравматическое стрессовое развитие (КПТСР) были предложены для включения в пятое издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-5) в качестве альтернативы собственно посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), чтобы лучше учитывать время, в которое происходят травмирующие события (например, в периоды чувствительного развития мозга), а также их влияние на навыки саморегуляции и способность к установлению отношений у детей (van der Kolk, 2005).
Предполагается, что ДТ приводит к появлению симптомов, выходящих за рамки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) – часто возникающих у травмированных детей и подростков, подвергшихся непереносимым стрессовым событиям в процессе развития. Эти симптомы могут утяжелять клиническую картину или, в некоторых случаях, быть причиной дополнительных проблем с психическим здоровьем, которые приводят к постановке диагнозов, ассоциированных с коморбидными психическими расстройствами у детей и подростков. Указанное, подтверждено в ходе ряда крупномасштабных полевых исследований, поперечных и лонгитюдных изысканий, а также сравнительных исследований, охватывающих различные группы пациентов с психической патологией (Cook et al., 2005; DAndrea et al., 2012). Было высказано предположение, что ДТ отличается от «классического» ПТСР тем, что первое провоцируется хроническим токсическим стрессом, приводящим к длительной активации системы реагирования на стресс, особенно гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) – особенно в отсутствие адекватного лечения и поддерживающих сверстников и взрослых (Shonkoff et al., 2012). Выраженные, устойчивые переживания, связанные с влиянием обширных и сложных психотравм, полученным в детском и подростковом возрасте, когда физические, психологические, социальные и эмоциональные нарушения возникли в результате этих переживаний – могут сохранять постоянное влияние на качество жизни, самоидентификацию и удовлетворённость жизнью (Teicher , Samson, 2016).
В DSM-5 указано, что последствия «длительных, повторяющихся и тяжёлых травмирующих событий, включают симптомы, характерные для диссоциативного расстройства идентичности: нарушение регуляции эмоций или способности к поддержанию стабильных межличностных отношений, а также ряд диссоциативных симптомов. В настоящее время ведутся активные споры о целесообразности такого альтернативного выделения, учитывая, что критерии других расстройств, связанных с травмами и стрессом, являются общими, недостаточно конкретными, включают межличностные и немежличностные предпосылки и требуют, чтобы специалисты сначала рассмотрели альтернативные общепринятые классификации. Например, ДТ следует отличать от посттравматического стрессового расстройства, реактивных и «расторможенных» нарушений привязанности, а также пограничного расстройства личности, которое характеризуется постоянной нестабильностью настроения, нарушением самоидентификации, диссоциацией, а также провокационным и конфронтационным поведением в межличностных отношениях. Классическая психиатрическая парадигма, редуцирующая травму к дискретному событию, соответствующему критерию «А1» диагноза посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), оказывается недостаточной для концептуализации последствий такого многомерного и продолжительного неблагополучия в случае ребенка.
Таким образом, к настоящему моменту для диагностики нуждающихся в помощи пациентов, переживших повторяющиеся стрессовые ситуации и демонстрирующих признаки расстройства, вызванного травмой развития, используются несколько различных подходов.
Ограниченность «событийной» модели травматического стресса становится особенно очевидной в свете эпидемиологических данных о кумулятивном эффекте множественных неблагоприятных детских переживаний (Felitti et al., 1998) и клинических описаний комплексного ПТСР у жертв длительного межличностного насилия (Herman, 1992). В свете данных ограничений формируется иная теоретическая оптика, смещающая фокус с симптоматики, следующей за шоком, на системные нарушения процесса развития, вызванные хроническим нарушением безопасности и привязанности – концепция травмы развития (Developmental Trauma) (Van der Kolk, 2005).
Данный подход к классификации травмы требует дальнейшего расширения до экосистемного уровня, поскольку хронический стресс, вызванный военным конфликтом, деформирует не только психику ребенка и подростка, но и всю окружающую его социальную среду, выступая, таким образом, в том числе, как «травма экосистемы». В рамках данной главы мы проследим эту теоретическую эволюцию – от критики событийной модели через анализ травмы развития к концептуализации экосистемной травмы.
Критика классической модели травмы (ПТСР) и рождение концепции комплексной травмы
Доминирующая в течение десятилетий диагностическая модель посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), закрепленная в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), исторически строилась вокруг концепции дискретного травмирующего события. Ключевой критерий «А» определяет травму как прямое переживание, свидетельство или столкновение с фактом смерти, угрозы смерти, серьезной травмы или насилия (American Psychiatric Association, 2013). Эта «событийно-центрированная» парадигма, унаследованная от наблюдений за последствиями шока у комбатантов, оказалась недостаточной для описания клинической картины у лиц, переживающих хроническое насилие в условиях, из которых невозможно спастись, – таких как домашнее насилие, жестокое обращение в детстве или длительное политическое преследование (Herman, 1992). Патогенным агентом здесь выступает не единичный «катастрофический» инцидент, а сама система отношений и окружения, характеризующаяся тотальным контролем, пренебрежением и постоянной угрозой, что приводит к качественно иным последствиям для развития личности и регуляторных способностей.
Клинические и эпидемиологические исследования последовательно продемонстрировали это различие. Исследование неблагоприятных детских переживаний (Adverse Childhood Experiences – ACE) показало мощную дозозависимую связь между кумуляцией хронических стрессоров в детстве (физическое, эмоциональное, сексуальное насилие, дисфункция в семье) и риском множественных соматических и психических расстройств во взрослом возрасте (Felitti et al., 1998). Симптоматика этих пациентов часто выходила далеко за рамки сути ПТСР (повторное переживание, избегание, гипервозбуждение), включая тяжелые нарушения аффективной регуляции, деструктивное поведение по отношению к себе и другим, диссоциативные симптомы, соматоформные расстройства, а также стойкие негативные представления о себе, чувство стыда, вины и трудности в построении доверительных отношений (Cloitre et al., 2009; van der Kolk et al., 2005).
В ответ на это клиническое несоответствие Джудит Херман (1992) предложила концепцию комплексного ПТСР (Complex PTSD), выделив его в отдельную конструкцию. Ее ключевым вкладом стало описание синдрома, который формируется в условиях продолжительного стресса (физического или психологического) и включает, помимо симптомов классического ПТСР, нарушения в трех ключевых сферах: 1) регуляции аффекта и импульсов; 2) идентичности и самовосприятия; 3) межличностных отношений. Эта концепция получила эмпирическое подтверждение и была утверждена в МКБ-11 Всемирной организации здравоохранения, где комплексное ПТСР представлено как отдельное расстройство с обязательной диагностикой нарушений в области самоорганизации (DSO), к которым относятся аффективная дисрегуляция, негативная самооценка и трудности в отношениях (World Health Organization, 2019).
Другой подход к диагностике детей с травмой, особенно тех, кто не соответствует критериям ПТСР, заключается в пересмотре требований DSM таким образом, чтобы они были более чувствительны к проблемам развития детей. Альтернативный набор критериев, используемых для ПТСР для детей дошкольного возраста, включает несколько изменений стандартных критериев DSM для ПТСР, начиная от корректировки клинических пороговых значений (например, снижение с трех до одного симптома избегания) и заканчивая исключением проявлений, которые считаются неподходящими для детей (например, выражение немедленного дистресса после травмы; ночные кошмары, которые обязательно содержат травматическое содержание; ощущение «укороченного» будущего, требующее сложных когнитивных навыков). Согласно критериям DSM-5 для подтипа посттравматического стрессового расстройства у детей дошкольного возраста, «продолжительность расстройства (относящегося к симптомам травмы) составляет более 1 месяца» (3, стр. 273). Дошкольный подтип DSM также более чувствителен к детям с точки зрения развития, поскольку в нем подчеркиваются симптомы травмы, характерные только для детей (например, возникновение болезненных переживаний, ассоциированных с психотравмой при взаимодействии со сверстниками во время игр), и больше внимания уделяется травмам, которые особенно актуальны для детей, таким как нанесение вреда благополучию лиц, осуществляющих уход, или нарушение качества отношений между родителями и детьми (например, наличие воспитателя, который болен по медицинским показаниям и не может ухаживать за ребенком, помещение в приемную семью, потеря основного воспитателя). Эти пересмотренные критерии были разработаны с учётом как в контексте диагностической оценки, так и лечения. Они подчёркивают, что симптомы посттравматического стрессового расстройства могут естественным образом проявляться в игровом поведении детей, а не только в их вербальных ответах на множество вопросов, которые задают специалисты в ходе стандартных клинических интервью. В этой пересмотренной таксономии DSM-5 дети, пережившие травму, рассматриваются как единая (или однородная) группа. Другими словами, это означает, что дети с психической травмой отличаются от взрослых и в то же время достоверно отличаются от детей, которые не подвергались воздействию травматического стресса (или у которых нет клинических симптомов, вызванных травмой).
Таким образом, критика классической модели привела к признанию того, что этиология травмы – дискретное событие или хронические условия – формирует принципиально разные психопатологические профили, требующие различных диагностических и терапевтических подходов.
Концепция травмы развития: как война нарушает базовые линии взросления.
Комплексное ПТСР достаточно хорошо описывает последствия хронической психической травматизации у взрослых, тогда как для детей и подростков, чья психика находится в процессе активного формирования, более релевантной оказалась концепция травмы развития (Developmental Trauma). Данная концепция, предложенная в качестве отдельного диагностического конструкта (Developmental Trauma Disorder, DTD), постулирует, что хронический экстремальный стресс в чувствительные периоды развития нарушает не отдельные функции, а сам процесс становления личности, искажая базовые линии психосоциального взросления (van der Kolk, 2005).
