Kitobni o'qish: «Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат»

Памяти С. В. Тимошевского

Тимошевский Сергей Васильевич, врач иглорефлексотерапевт, диагност и ученый, кандидат медицинских наук, лауреат первой премиии Первого всемирного симпозиума по аурикулярной медицине во Франции; ведущий научный сотрудник лаборатории клинико-экспериментального изучения сверхслабых взаимодействий Российского центра восстановительной медицины.

В 1979 году Тимошевский С. В. закончил с отличием лечебный факультет Ростовского государственного медицинского института. В течение трех лет он работал хирургом оториноларингологом в Сухоложской ЦРБ. В это же время он познакомился с трудами основателя Школы аурикулярной диагностики и акупунктуры профессора Поля Ножье. Увлеченный идеями П. Ножье, Сергей Васильевич поставил перед собой задачу объективизации метода аурикулярной диагностики. И это оказалось делом и страстью всей его жизни.

С 1984 года Тимошевский С. В. работал врачом-иглорефлексотерапевтом в ГКБ № 7 г. Свердловска. С первых же месяцев своей деятельности он завоевал уважение коллег и доверие пациентов. Одновременно активно выступал с сообщениями и лекциями на Обществе иглотерапевтов. Это единение науки и практики всегда сопровождало деятельность Сергея Васильевича.

В 1987 году группой энтузиастов из Уральского научного центра Академии наук СССР под руководством Тимошевского С. В. был создан первый прибор для аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии, ставший прообразом современного диагностического комплекса. С 1987 по 1988 год работал ассистентом кафедры нервных болезней Ташкентского медицинского института. Свои исследования он продолжил в Ташкентском институте системных исследований, где с 1988 по 1989 год руководил отделом по разработке диагностических систем для динамического контроля состояния здоровья операторов больших машинных систем.

В 1990 году автор организовал научно-практический медицинский центр «Акус», в котором вместе с командой специалистов проводилась работа по созданию компьютерного диагностического комплекса и патентованию его основных элементов; решалась уникальная задача визуализации точек и зон ушной раковины. К 1993 году первый вариант системы был завершен. Впервые появилась возможность «увидеть» точку, что стало сенсацией в акупунктуре.

Система, элементы которой являются «ноу-хау», была запатентована сначала в Узбекистане, а затем в России.

Благодаря проведению многочисленных клинико-физиологических экспериментов и большой лечебной практике накопилась база статистически достоверных диагностических данных.

В 1994 году автор, по личному приглашению Поля Ножье, принял участие в Первом всемирном симпозиуме по аурикулярной медицине (Франция, Лион). Здесь он представил результаты своих исследований – электрические карты ряда заболеваний, полученные с помощью диагностической системы «Акус». Работа Тимашевского С. В. была высоко оценена Научным комитетом симпозиума, признана перспективной и награждена Первой премией.

В 1998 году автор монографии был избран Почетным членом впервые созданной Международной ассоциации акупунктуры и аурикулярной медицины в Остервике (Голландия).

С 1999 года Тимошевский С. В. продолжил научную и практическую деятельность в Москве.

Интересы Сергея Васильевича были обширны. Под его руководством разработан прибор по объективизации пульсовой диагностики, позволивший ему достоверно исследовать аурикулокардиальный рефлекс. Эти данные были представлены на Симпозиуме «GLEM» в Лионе в 2000 году.

В 2004 году в Российском научном центре восстановительной медицины им была защищена кандидатская диссертация по рефлексотерапии на тему: «Клинико-физиологическое обоснование применения импедансной аурикуломультиэлектрометрии для диагностики и восстановительной коррекции состояния органов лимфаденоидной системы».

С. В. Тимошевский имел к этому времени более 20 печатных работ и готовился к защите докторской диссертации.

Основа подхода доктора Тимошевского С. В. состояла в том, что он воспринимал человека как единую целостную систему, притом во времени и пространстве.

Автор не дожил до опубликования своего труда, жизнь Сергея Васильевича Тимошевского оборвалась 7 ноября 2009 года. Он был неутомимым исследователем, новатором, впервые предложившим мультиэлектродный способ сканирования ушной раковины. Сергею Васильевичу удалось первым визуализировать точки и зоны ушной раковины.

Стоит особенно подчеркнуть, что все его научные эксперименты и изобретения служили получению наилучших результатов в лечении пациентов.

Сергей Васильевич был талантливым врачом с необыкновенно развитым чувством интуиции и обширными знаниями в различных областях медицины, что приводило к блистательным результатам. Эти качества в сочетании с самоотверженностью в работе, чуткостью отношения к людям снискали ему безграничную любовь и уважение пациентов.

Сергей Васильевич щедро делился своими знаниями, и это было его философией. Он стремился, чтобы в России широко распространилось учение Поля Ножье и его последователей. Сергей Васильевич мечтал, чтобы созданная им система диагностики и лечения широко применялась врачами иглорефлексотерапевтами и служила восстановлению здоровья людей.

Представленный Вашему вниманию труд является фактически учебником, руководством в практической деятельности врача акупунктуранта. Прежде всего как врач, знающий на практике результаты метода Тимошевского С. В. и осознавая назревшую необходимость в такой работе, я подготовила книгу к публикации!

Вишнякова И. Ю.

Предисловие

Огромный эмпирический опыт применения методов акупунктуры, привнесенный из древней восточной медицины, стройная, весьма целостная и диалектичная система представлений о регуляции деятельности организма и методология коррекции ее нарушений через гармонизацию энергетических процессов и восстановление энергетического гомеостаза с помощью воздействия на точки акупунктуры иглоукалыванием, температурным или другими физическими факторами уже много веков служат человечеству. Несомненная эффективность использования этих методов в разных областях современной медицины – от неврологии до кардиологии и педиатрии – представляет огромный теоретический и практический интерес и лежит в основе их популярности и высокой востребованности.

Концептуальной основой акупунктурных методов является положение о том, что здоровье человека находится в неразрывном единстве и взаимодействии с постоянно изменяющейся средой обитания. Методологически акупунктурные воздействия ориентированы на обеспечение оздоровительного или лечебного эффекта путем мобилизации собственных защитных механизмов коррекции и восстановления нарушенных функций организма. Это достигается путем проведения комплекса адаптивных мероприятий, обеспечивающих увеличение функциональных резервов, резистентности организма в целях защиты от воздействия эндогенных и экзогенных неблагоприятных или повреждающих факторов, восстановительную коррекцию нарушенных параметров гомеостаза, поддержание и длительное сохранение здоровья, работоспособности и хорошего качества жизни.

Именно эти особенности механизмов реализации эффекта применения акупунктурных методов определяют их высокую значимость и для решения проблем восстановительной медицины, одной из основополагающих задач которой является укрепление здоровья человека, профилактика и лечение заболеваний на базе максимального использования нелекарственных технологий.

Аккумулировавшие тысячелетний опыт применения и мировоззренческую мудрость поколений, методы акупунктуры динамично развиваются и в настоящее время, подвергаются все более глубокому научному изучению, пополняются новыми диагностическими и корригирующими методологиями на основе передовых достижений современных технологий. При воздействии на систему точек акупунктуры используется практически весь арсенал средств физиотерапии, включая биорезонансные методы. Многообразные модификации электро-, лазеро-, цвето-, музыко-, термо-, КВЧ-пунктуры – вот далеко не полный перечень технологий современной акупунктуры. В последние десятилетия интенсивное изучение и развитие получило чрезвычайно интересное направление – акупунктурные минисистемы. Теоретическим основанием для выделения этих систем в самостоятельные являются представления о существовании складывающихся еще на этапах эмбрионального развития структурных и рефлекторных взаимосвязей между органами, функциональными системами организма и определенными зонами – точками, расположенными на разных участках поверхности тела человека. Были выявлены зоны соответствия определенных участков миниакупунктурных систем органам и системам организма, разработаны диагностические и корригирующие технологии. Сформировались научно-практические объединения и школы, использующие в качестве самостоятельных лечебно-диагностических систем аурикулярную акупунктуру, скальпопунктуру, Су-Джок-, ECIWO-терапии.

Среди акупунктурных минисистем наиболее глубокие исторические корни имеет аурикулоакупунктура, а по степени научной обоснованности, эффективности и широте практического применения, несомненно, относится к наиболее перспективным отраслям современной акупунктуры. Аурикулотерапия обладает более чем двухтысячелетней историей использования в Китае и странах Ближнего Востока, а в Европе наибольшую известность и популярность приобрела с середины прошлого века. Значительный вклад в изучение научных основ аурикулотерапии, разработку современных методик внесли отечественные ученые В. Г. Вогралик, Р. А. Дуринян, Д. М. Табеева и многие другие.

Разработаны и широко применяются во всем мире многовариантные технологии аурикулопунктуры, реализующие с большей или меньшей эффективностью лечебно-диагностические задачи восстановительной коррекции нарушенных функций и поддержания здоровья человека.

Однако по мере накопления данных научных исследований и опыта научной работы все более очевидным становится тот факт, что дальнейшее развитие столь перспективного направления тормозится существенными отличиями мнений ученых в вопросах локализации зон представительства тех или иных органов и систем организма на разных участках ушной раковины.

Отечественная школа аурикулоакупунктуры традиционно тяготеет к китайским корням, положив их в основу классификации точек ушной раковины и лишь отчасти подвергнув ревизии древние картограммы. Между тем, в европейской медицине сложилась, получила достаточно серьезное научное обоснование и приобрела широкое распространение современная аурикулокартография, позволяющая эффективно осуществлять диагностические и корригирующие акупунктурные мероприятия. Основоположником ее по праву считается французский врач и исследователь Поль Ножье.

В монографии С. В. Тимошевского критически проанализирована сложившаяся в мировой и отечественной аурикулоакупунктуре непростая обстановка. С помощью корректных экспериментально-клинических исследований, выполненных автором на современном методологическом уровне, верифицированы параметры диагностической эффективности, используемые различными школами аурикулярной медицины, систематизированы и представлены в виде научно обоснованных рекомендаций по применению рациональных технологий для аурикулярной диагностики и терапии.

Особую привлекательность, научную и практическую значимость представленным в монографии материалам придает использование оригинальной методики и технического устройства, разработанных автором в процессе многолетних исследований, в качестве основного инструмента выявления зон и точек аурикулярного корреспондирования и диагностически значимых параметров их состояния. При этом важно отметить, что данный метод диагностики является неинвазивным и направлен на получение совокупной информации о состоянии организма и его отдельных функциональных систем. Он позволяет оптимизировать выбор вариантов корригирующих воздействий, доз и режимов их применения, наблюдать в динамике за эффективностью проводимых мероприятий в процессе лечения.

Одним из несомненных достоинств работы С. В. Тимошевского является создание нового метода компьютерной аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии, а также разработка критериальной базы, анализ параметров и конкретное наполнение ее диагностически значимыми признаками. Автором убедительно продемонстрирована высокая разрешающая способность и диагностическая эффективность разработанного метода, создан и представлен в монографии электрометрический атлас основных заболеваний и функциональных нарушений организма.

Монография С. В. Тимошевского является капитальным трудом, выполненным высокопрофессиональным специалистом, талантливым ученым, врачом и публицистом. Знакомство с этой информационно насыщенной, увлекательно написанной и одновременно строгой в представлении научных данных и практических рекомендаций книгой вызовет несомненный интерес у широкого круга специалистов. Она принесет существенную пользу в развитии данной области традиционной и одновременно ультрасовременной медицины. Работа в этом направлении чрезвычайно сложна, кропотлива, требует высокого профессионализма исполнителей и современного технологического обеспечения, однако перспективность ее представляется безусловной.

Академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ А. Н. Разумов

От автора

Французский врач Поль Ножье более 50 лет назад сделал сенсационное сообщение о разработке оригинальной картограммы точек ушной раковины, основанной на открытии принципа их расположения, а также способа выявления новых точек и зон, названного впоследствии «законом соответствия». Через два десятилетия благодаря созданию практически исчерпывающей соматотопической карты проекций органов и функциональных систем организма на ушной раковине методика французского автора сформировалась в абсолютно оригинальное направление в акупунктуре, распространившееся в Европе под названием аурикулярная медицина. Определение понятия «аурикуломедицина» требует тщательного рассмотрения, так как существуют различные заблуждения относительно предмета этой науки. С точки зрения Поля Ножье аурикулярная медицина – «совершенно новое медицинское направление в акупунктуре, основанное на точной диагностике и лечении по точкам ушной раковины. Диагностика эта возможна только в том случае, если мы принимаем, что на ушной раковине как в зеркале отображены все органы тела. Однако это не только картина, на которой отображены все параметры человеческого организма, но еще и инструмент, позволяющий нормализовывать выявленные нарушения». В этом смысле, как отмечал Бурдиоль еще в 1980 году, потенциал аурикулярной медицины обширнее, чем возможности иридодиагностики. Современные аурикулярные диагностические технологии определяют не только патологические соматотопические точки, но и природу того или иного заболевания. Аурикулярная диагностика позволяет выявлять нарушения функциональных систем организма, исследовать нервную систему, нейропсихологическое состояние пациента и тем самым точнее определять направление диагностического поиска, сокращая количество часто ненужных обследований.

Поль Ножье определил аурикулярную медицину как «оригинальную систему медицинских знаний о методах диагностики, лечения и профилактики заболеваний с помощью активных точек ушной раковины»(P. Nogier, 1980). Аурикулярная медицина сегодня придерживается четких научных критериев и использует хорошо знакомый нам язык западной медицины.

Выделение аурикулярной медицины в отдельное направление в акупунктуре неизбежно привело к формированию нового информационно-семантического поля в языковой среде и возникновению целого ряда понятий и специфической терминологии, призванных описывать и формализовывать явления, с которыми сталкиваются врачи, работающие в этой области. Сколь велика путаница понятий и терминов, вызванная быстрым развитием аурикулярной медицины! Для того чтобы разобраться в этом, вначале необходимо сформулировать общие подходы в рассмотрении составляющих парадигму понятий аурикуломедицины. И одной из главных задач является попытка уйти от основной ошибки – изложения материала с «середины», что многими и делается в специализированных изданиях в предположении, что некоторый базовый набор терминов «по умолчанию» изначально известен и понятен большинству читателей. Именно поэтому автором данной монографии ставилась задача рассмотрения вопросов аурикуломедицины последовательно и подробно.

Сегодня методика и картограмма французского автора получили широчайшее распространение в мире. Однако в некоторых странах, в том числе и в России китайская карта аурикулярных точек считается по-прежнему основной, а об открытиях Ножье большая часть медиков знают понаслышке и лишь в некоторых работах встречаются упоминания о французской школе аурикулоакупунктуры. Вполне естественным выглядит желание провести детальную сравнительную оценку двух основных школ аурикулоакупунктуры, а также обзор картограмм немецкой школы под руководством Ф. Бара и таких авторов, как Бурдиоль, Жаррико. Эта тема рассматривается в работах T. Олесон, Р. Кренинг (1983, 1997) и Х. Хекер с соавторами (2001).

Для этого нами были проработаны все основные научные труды П. Ножье, начиная с 1954 по 1996 гг.; современные работы китайских авторов, со ссылками на древние первоисточники, а также публикации современников раннего Ножье – Бурдиоля, Жаррико и его учеников – Ф. Бара, И. Руксевилля, Ж. Босси, Б. Леклерка.

Оценивать достоинства той или иной классификации, теории или системы вообще довольно сложно потому, что не всегда сразу очевидно, какой вклад вносит каждая из них в развитие медицинской науки. Проблема выбора между французской школой аурикулопунктуры и китайской не столько дилемма предпочтения нового – старому, сколько вопрос терапевтической и диагностической результативности методов, используемых этими школами.

С нашей точки зрения, в аурикулоакупунктуре по целому ряду основополагающих вопросов повторяется ситуация с «голым королем» – все знают правду, но сказать стесняются. В отношении китайской аурикулярной картограммы время от времени раздаются робкие вопросы. Почему некоторые важнейшие функциональные системы (нервная и эндокринная) практически не имеют проекций на ушной раковине или представлены одной, двумя точками? Почему многие органы (гайморовы пазухи и другие синусы, яичники, шейка матки и маточные трубы) вообще не имеют аурикулярных точек соответствия, а иные (миндалины, аппендикулярный отросток, глаз, сердце) корреспондируются несколькими проекциями? Определенные точки представлены сразу несколькими проекциями, но почему-то в совершенно разных местах аурикулы (точки «Миндалина 1, 2, 3 и 4-я» – на завитке и мочке, точки «Аппендикс 1, 2 и 3-я» – в области ладьи и так далее)? Что означают точки с загадочным названием «Завиток 1–6», «Ян-печени 1 и 2-я»? И где же, собственно, тот терапевтический эффект, который должен развиваться при обработке многих китайских ушных точек? Но все эти вопросы тонут в негодующем хоре апологетов восточной медицины. В ответ утверждается, что данная карта является лишь частью утерянной полной карты точек ушной раковины (не исключено). Различные проекции одного и того же органа, например, глаза могут отражать разные механизмы действия аурикулярных точек. Иероглифические названия китайских точек несут в себе некий символический смысл, понятный китайским медикам, но с трудом воспринимаемый нами, европейцами. Отвлеченно-абстрактные переводы с китайского языка на европейские разрушают взаимосвязи названий точек с диагностикой и лечением, что и снижает терапевтическую эффективность китайских точек. Это на самом деле возможно, о чем свидетельствуют фундаментальные работы А. И. Фалева по расшифровке смыслового значения китайских названий корпоральных точек акупунктуры и мировоззренческих понятий и категорий, закодированных и скрытых от «непосвященного» взора в иероглифах. Неожиданная и скоропостижная смерть А. И. Фалева не позволила закончить его блестящие работы, последняя из которых как раз была посвящена аурикулоакупунктуре.

В отношении же терапевтических результатов защитники китайской картограммы утверждают, что аурикулярную точку нужно чувствовать и даже «видеть», а это под силу только восточному медику. И многое, многое другое. Все это может быть и так, но смысла для практического использования данные объяснения не имеют.

В ответ на замечания и критику также можно услышать широкую гамму весьма безапелляционных возражений – от бесхитростных «нужно верить носителям первичных знаний, или – китайские врачи при использовании традиционных аурикулярных точек добиваются хороших результатов», до обидного сомнения в вашей компетентности. Выходит так, что все претензии не к картограмме или методике, а к врачу, который их использует. Очевидно, что обосновать отсутствие в китайской картограмме некоторых важных проекций трудно, объяснить дублирование некоторых точек на данном этапе невозможно, и, что важнее всего, терапевтическая эффективность большего числа китайских точек весьма мала и нестабильна, что беспощадно подтверждает практика. Такое состояние дел в аурикулотерапии не могло не отразиться на распространении этого метода в клинике. Интерес практических медиков к китайской картограмме снижается, и это при справедливо сохраняющемся высоком рейтинге китайской корпоральной акупунктуры. В то же время, судя по имеющимся публикациям, в странах Европы, Латинской Америки и Азии наблюдается активное распространение стройного учения Поля Ножье.

Краеугольным камнем аурикулярного топографического соответствия по Ножье является идея, согласно которой человеческое тело проецируется на ушные раковины в виде перевернутого вниз головой эмбриона, голова которого соответствует нижней части ушной раковины – мочке уха, внутренние органы проецируются в центре раковины, позвоночник – в области противозавитка, а конечности – в верхней части уха, над дугой противозавитка. Данные, полученные в исследованиях французского автора, позволили подтвердить эту идею закономерности проецирования органов и частей тела на поверхности аурикулы. Это открытие в аурикулярной картографии сделало очевидным существование логического порядка, связанного с формой ушной раковины. Именно «логика открытия», которая с точки зрения современной методологической концепции «составляет спинной хребет науки», обеспечила принятие мировым научным сообществом сформулированной Ножье «эмбрионной модели» в качестве научной.

В отличие от китайской картограммы в картограмме Ножье:

• описание аурикулярных проекций осуществлялось на основе законов физиологического, патологического и электрического соответствия;

• корреспондирование точек на ушных раковинах абсолютно логично и имеет четкое эмбриогенетическое, анатомо-морфологическое и физиологическое обоснование;

• найдены проекционные соответствия всем важнейшим функциональным системам и органам.

К настоящему времени сложилась ситуация, когда в большинстве европейских стран многие медики в Северной и Латинской Америке и даже некоторые в странах Юго-восточной Азии (родине акупунктуры!) признали картограмму французского автора в качестве базовой, отдав ей предпочтение в практической и научно-исследовательской деятельности. В 1989 году на очередной сессии Всемирной организацией здравоохранения, проходившей в Лионе (Франция), в значительной мере благодаря успехам школы Ножье и его личным усилиям аурикулоакупунктура была признана в качестве официального метода лечения.

В предлагаемой читателю серии книг, являющейся результатом многолетней научно-исследовательской работы автора, изложены неизвестные страницы истории аурикулярной акупунктуры. Считаем своим долгом ознакомить отечественных медиков с научным наследием П. Ножье и его соратников, стоявших у истоков европейской аурикулоакупунктуры – Р. Бурдиоля, А. Жаррико, Ж. Босси, Ф. Бара; а также российских ученых, внесших неоценимый вклад в развитие аурикулоакупунктуры в нашей стране – Ф. Г. Портнова, Н. Н. Богданова, А. Т. Качана, Р. А. Дуриняна, Д. М. Табеевой, Г. Лувсана, Я. С. Песикова и С. Я. Рыбалко. Произведен детальный сравнительный анализ всех существующих картограмм и школ аурикулоакупунктуры. Систематизирован и обобщен собственный 30-летний опыт практической и исследовательской работы. Это представляется нам чрезвычайно важным, поскольку в данной области в нашей стране сложился информационный вакуум. Систематических публикаций по аурикулярной акупунктуре нет, явно недостаточно фундаментальных исследовательских работ. Хочется, чтобы начинающие врачи, посвятившие себя изучению аурикулярной медицины, в поиске оптимальных методов лечения избежали уже пройденных своими предшественниками ошибок. Необычайно важно это еще и потому, что, несмотря на гениальность Поля Ножье и предпринятые им громадные усилия, ему не удалось в полной мере систематизировать свое учение.

Помимо просветительской задачи, которую мы решали в данной монографии, нами приведены доказательства научной обоснованности аурикулоакупунктуры с позиций современной научной методологии, данных эмбриогенеза и нейрофизиологии. В первом томе подробно освещены всем знакомые и практически доселе неизвестные диагностические методы, применяющиеся в аурикулоакупунктуре, посредством понятной и логичной экспериментальной базы раскрыты особенности аурикулярного корреспондирования основных органов и функциональных систем.

Наряду с этим, автором критически осмыслены и проанализированы работы французской школы, поскольку ряд важнейших открытий Поля Ножье не были до конца осознаны им самим, его учениками и последователями. Это касается, прежде всего, диагностической значимости системы микробороздок. Наши исследования позволили сформулировать теорию микробороздок и определить их роль в аурикулярной диагностике и терапии.

С помощью разработанного под руководством автора принципиально нового метода и технического устройства для компьютерной аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии экспериментально и клинически доказано существование на ушной раковине проекционных зон органов и систем организма на различных этапах их функционирования и разных стадиях развития заболеваний. При проведении клинических исследований установлено, что ряд клинико-патогенетических форм заболеваний различных органов характеризуются специфическим электрометрическим «портретом». В результате многолетней работы создан электрометрический атлас основных заболеваний ведущих функциональных систем организма, первый раздел которого, составленный из типичных «портретов» наиболее часто встречающейся патологии опорно-двигательного аппарата, завершает первый том, а во втором будут представлены наиболее распространенные заболевания внутренних органов, нервной и гормональной систем. В клинических условиях показано, что сканирующая мультиэлектрометрия – это инструмент обратной связи с организмом больного, позволяющий врачу постоянно контролировать динамику терапевтического процесса по состоянию электрометрических параметров проекционных зон ушной раковины.

Автор в полной мере осознает, что его принципиальная позиция в вопросе критики китайской картограммы может вызвать возможные возражения некоторых ученых. Конструктивная, научно обоснованная дискуссия должна стать стимулом для дальнейших разработок в области аурикулярной медицины. Открытое освещение этой довольно спорной темы тем более важно, что в последнее время в печати появились руководства по аурикулопунктуре, в которых предлагаются мифические схемы и карты ушных точек, обращаются к несуществующим, искусственно созданным энергетическим теориям и воззрениям.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность, прежде всего ближайшему соратнику и помощнику – жене Ирине Юрьевне Вишняковой, чей вклад в создание данной книги трудно переоценить. На протяжении многих лет длится наше плодотворное сотрудничество с инженером-электронщиком А. Н. Ситниковым. Именно он создал электронный сканер системы «Акус», продолжил его модернизацию, способствовал проведению технической и токсикологической экспертиз диагностического комплекса. Инженер-программист Гавердовский В. М. создал первые версии программного обеспечения. Хочет-ся выразить сердечную признательность научному руководителю диссерта-ции д.м.н., проф. С. А. Радзиевскому и научному консультанту д.б.н., проф. В. К. Фролкову, д.м.н., проф. Н. Б. Корчажкиной. Делились опытом и эрудицией, оказывали необходимую помощь зарубежные коллеги А. Ленц, Р. Ножье, И. Руксевиль и научный комитет «ГЛЕМ». Они щедро одаривали своими знаниями, предоставляли бесценную информацию в виде редких изданий книг, статей и конспектов лекций д-ра П. Ножье, Р. Бурдиоля и других специалистов. И, конечно же, моим ученикам, среди которых особенно ярко выделяется Е. Г. Сапожникова, занимающаяся научной работой и с успехом участвовавшая в симпозиумах «ГЛЕМ». Особую признательность выражаю П. Блохину за сотрудничество в создании иллюстраций этой книги.

Мы убеждены, что не только исследователи, преподаватели вузов, студенты или начинающие врачи найдут в этой книге ответы на волнующие их вопросы. Как нам кажется, данный труд обращен и к многочисленным поклонникам восточной медицины, которых немало в нашей стране. Надеемся, что данная монография позволит сделать еще один шаг на пути к постижению тайн ушной раковины и будет способствовать успешной интеграции аурикулоакупунктуры в медицину. Мы верим, что настает эпоха ренессанса аурикулоакулярной медицины в России.

Нами с благодарностью будут приняты все замечания, советы и критика, касающиеся содержания и основных выводов данной работы.

Итак, добро пожаловать в увлекательный мир аурикулоакупунктуры, полный загадок и неожиданных открытий, интриг и закулисных войн; мир сложный – зато будоражащий, несколько фантастический, зовущий вперед, мир стройный и логичный; любимый и ценимый пациентами за высокую результативность.

Глава 1
История аурикулярной акупунктуры

История аурикулоакупунктуры своими корнями уходит в далекое прошлое. Много веков назад эмпирическим путем было выявлено, что при некоторых заболеваниях появляются болезненные точки в области ушной раковины, укалывание которых оказывает лечебное действие. Не установлено точно, где впервые появился этот метод. Значительная часть исследователей восточной медицины признают, что точки ушной раковины впервые были описаны древними китайскими медиками, хотя существует целый ряд фактов, позволяющих усомниться в этом.

Аурикулоакупунктура в китайских первоисточниках

В «Хуан-ди Нэй-Цзин Су-вэнь» (270–246 гг. до н. э.), одном из самых древних сохранившихся до наших дней китайских трактатов, состоящем из 18 томов, имеются указания на тесные энергетические связи ушной раковины со всем организмом, в том числе и с висцеральными органами. Эти связи, как следует из данного труда, осуществляются с помощью Янских корпоральных меридианов и коллатералей, дающих множество ответвлений в область наружного уха. В 28-ой главе первой книги «Нэй Цзин Су-вэнь» сказано, что «ухо есть место соединения энергетических каналов». В том же первоисточнике описаны связи ушной раковины с некоторыми внутренними органами человеческого тела, в частности с почками. 37-ая глава гласит, что «ушные раковины являются специфическими «окнами» почек», а отдельные анатомо-морфологические особенности наружного уха в значительном числе случаев являются показателями их энергетического статуса и степени функциональной активности. Так, истончение и уплощение ушных раковин свидетельствует либо о гипотрофии, либо о функциональной недостаточности почек, а утолщение и шероховатость – об их гипертрофии или гиперфункции. Упругость хрящевого аурикулярного остова говорит об оптимальном энергоснабжении почки, а мягкая и тонкая ушная раковина является показателем ее энергетической недостаточности или гипофункции. В «Хуан-ди Нэй-Цзин» встречаются и первые описания топографической проекции нескольких базовых точек ушной раковины (по данным разных авторов – от четырех до девяти), в основном это точки козелковой и ретроаурикулярной области.

В другом древнекитайском трактате «Хуан-ди Ба Ши И Нань Цзин», принадлежащем перу Цзин-Ю-Ен (407–310 гг. до н. э.), описано лечение катаракты прижиганием ушной раковины. Точка для этого определялась путем сгибания уха пополам, после чего на вершине сгиба подвергалась воздействию (Jarricot, 1973). Согласно одной из легенд этот же китайский целитель спас от клинической смерти принца путем воздействия на ушные точки.

Затем в истории аурикулотерапии наступил длительный период «молчания» (что странно для Китая, который в отличие от Европы кропотливо отражал историю своей страны либо в медико-философских и религиозных трактатах, либо в устных преданиях даосских школ). В древних китайских источниках, датированных 3–4 вв., – в работах Ко-Хонг (281–340 гг. н. э.) и Хуанг-Фу-Ми (250 г. н. э.), количество эмпирически найденных и рекомендуемых для лечения аурикулярных точек постепенно возрастает. В 6–8 вв. нашей эры в работах Сун-Сы-Мяо (VII в. н. э., «Тысяча золотых рецептов»), Чэн-Цан-Ци (VIII в. н. э., «Рецепты для лечения малярии») описаны уже от 20 до 30 основных точек ушной раковины и принципы их взаимодействия с корпоральными. Данный метод получает название «маленькие иглы» и «чудесные иглы ушного дна». Ко-Хонг приводит в своей работе несколько аурикулярных реанимационных рецептов. Сун-Сы-Мяо для лечения некоторых инфекционных заболеваний и острого гепатита рекомендует колоть точку в середине уха. Он же советует применять прижигание в области корня противозавитка при лечении глухоты и шума в ушах.

К сожалению, к настоящему времени утеряны большинство древнекитайских первоисточников, на которые ссылаются авторы в вышеназванных трудах, и где впервые сформулированы основные постулаты «Эр-чжэнь-ляо» (иглоукалывания в точки ушной раковины). О дальнейшем достаточно длительном (8-20 вв.) периоде развития аурикулоакупунктуры в Китае практически ничего неизвестно, что еще более странно, ибо этот же период в истории корпоральной акупунктуры характеризуется значительным увеличением количества медицинских школ и написанных ими трактатов. Правда, по данным Минг Вонг (1973), отдельные упоминания о применении ушных точек для лечения, в частности, катаракты встречаются у Ян-Суй-Чжоу (1601), а Вон-Киен в своей работе «Золотое зеркало медицины» (1739) представил проекции ряда органов на ушную раковину, не получивших признания среди медиков.

Аурикулотерапия Египта и Среднего Востока

Изучение расшифрованных к настоящему времени древнеегипетских папирусов Шмидта и Эберса (вывезенных французами во время завоевания Египта Наполеоном), содержащих сведения по магии и медицине, а также рисунков на стенах гробниц египетских пирамид и древних захоронений показало, что еще более 5000 лет назад в древнем Египте, во времена первых фараонов, жрецы, которые были носителями и хранителями врачебных тайн, применяли некоторые приемы аурикулоакупунктуры. При обморочных состояниях и мигренозных приступах они тонким дротиком надрезали кожу в области верхней мочки, а при инсультах выпускали кровь из вен теменно-височной области прямо над местом прикрепления ушной раковины. Женщинам, не желающим иметь детей, египетские целители прокалывали ушную раковину в точке в области внутренней поверхности восходящей ветви завитка (прим. автора: предположительно в месте описанной Ножье проекции маточных труб). В папирусе Эберса имеется описание способа разглаживания морщин и усиления роста волос путем укалывания в область козелка, свидетельствующее о том, что Египет можно считать родиной косметологической акупунктуры. Кстати, для того, чтобы определить, болен ли человек, жрецы уже тогда слушали пульс. При этом всеми египтологами признается тот факт, что на медицину древнего Египта большое влияние оказали секреты врачевания древней Месопотамии (4000–5000 лет до н. э.), хотя знания египтян в анатомии и физиологии были намного обширнее, чем у медиков Месопотамии, где вскрытие трупов по религиозным мотивам не производилось вообще.

Воздействие на точки ушной раковины для облегчения боли использовалось также целителями Африки. Врачеватели хеттов, древнего народа, населявшего территорию современной Эфиопии, с этой целью прижигали либо надсекали кожу в области верхней дуги завитка, над верхней ножкой противозавитка (цит. по Ножье: «приблизительно там, где в китайской картограмме проецируется точка анальгетического действия «Верхушка уха», а в моей картограмме – точка «Простогландин 1»). В странах Среднего Востока этот метод был известен задолго до открытия Великого шелкового пути. В трудах Авиценны упоминания об аурикулотерапии можно встретить неоднократно, причем не только в виде лечения путем кровопускания из различных областей аурикулы, но и способом наложения (аппликаций) на некоторые точки тонких срезов чеснока, горького перца, некоторых кореньев и сложнокомпонентных мазей. В работах другого известного ученого Абу Мансу Бухори встречаются упоминания о применении кровопускания из точек мочки уха при зубной боли. Существует мнение, что прижигание ушной раковины, как метод лечения, также был разработан на Востоке (в Персии), а уже оттуда распространился в странах Средиземноморья и был завезен в Японию и Китай (Joyeux, 1974).

Аурикулоакупунктура в европейской медицине средних веков

В европейской медицине первые сведения о воздействии на ухо в лечебных целях встречаются в 4 в. до н. э. в трудах Гиппократа, который почерпнул эти знания из медицины Древнего Египта, проведя более трех лет в этой стране. В известной книге «Прогностика» Гиппократ описывает воздействие разреза в ретроаурикулярной области на потенцию и генеративную функцию. Кроме того, в его трудах упоминается о лечении воспалительных процессов нижних частей тела вскрытием определенных вен позади уха (Портнов,1988).

История европейской аурикулотерапии средневековья во многом восходит к древним методам корсиканских целителей, которые на протяжении многих веков не вводили иглы в кожу, а как китайцы делали «moxas», то есть поверхностные прижигания кожного покрова. Они ограничивались одной лишь точкой на внешней стороне уха и с разным успехом лечили только ишиас. Позже эти методы распространились по территории Франции, и в основном применялись целителями Марселя, а также некоторых других регионов вплоть до Лиона.

Затем упоминание об аурикулотерапии появляется в 17 веке. Португальский врач-путешественник Лузитанис, опираясь на данные Гиппократа, в 1637 году описал несколько случаев успешного лечения невралгии седалищного нерва путем прижигания ушной раковины. При острых зубных болях французский медик П. Ривьер советовал прикладывать тампон, пропитанный маслом горького миндаля, под корнем завитка у наружного отверстия слухового прохода. В работах Хунтера (1763) имеются указания о том, что воздействуя на наружное ухо можно успокаивать различные периферические боли. Бельгийские медики Бартес и Роух считали наружное ухо своеобразной рефлексогенной зоной, успешно купируя приступы бронхиальной астмы путем раздражения наружного слухового прохода. Вальсалва в «Трактате о человеческом ухе» (1717), описывая иннервацию и васкуляризацию ушной раковины, указал на нервную веточку, огибающую основание уха, которую следует прижигать при зубной боли, определив точно локализацию воздействия. До сих пор в странах бассейна Средиземного моря сохраняется древняя эмпирическая традиция прижигать специфические зоны наружного уха. Так, в случае седалищной невралгии воздействуют на область противозавитка, которая эффективно снимает болевые проявления.

Впервые в истории европейской медицины итальянский врач И. Колла (1810) применил для лечения ишиалгии укусы пчел в область противозавитка ушной раковины. В сообщениях этого же автора упоминаются случаи успешного лечения ишиалгий путем прижигания внутренней поверхности ушной раковины, которые по его совету делали хирурги. Приблизительно на эти же годы приходится деятельность известного французского врача Берлиоза (отца будущего гениального композитора Гектора Берлиоза). В медицинских обществах Парижа и Бордо он довольно подробно обосновывал применение кровопускания и акупунктуры точек ушных раковин в связи с целым рядом хронических заболеваний. Все свои наблюдения Берлиоз впоследствии объединил в труде «Заметки о хронических болезнях, кровопускании и акупунктуре», который вызвал большой интерес европейской медицинской общественности. Им была разработана методика лечения мигрени и других видов головных болей при помощи воздействия на точки ушной раковины. Берлиоз одним из первых пришел также к выводу, что эффективным способом воздействия являются не только микроразрезы кожи ушной раковины и прижигание точек, но и уколы иглами, которые он рекомендовал вводить быстрыми вращательными движениями, одновременно контролируя эффект воздействия по субъективной реакции больного. Одним из первых Берлиоз предложил использовать и гальванический ток для электростимуляции через иглы, введенные в активные точки, для усиления терапевтического эффекта. Таким образом, Берлиоз был одним из родоначальников научного направления в акупунктуре и аурикулотерапии (Jarricot, 1973). Он первым среди европейских медиков призвал скорее избавиться от эмпирики и приступить к изучению механизмов действия акупунктуры. За свои заслуги перед медициной он был избран почетным членом медицинских обществ Парижа, Бордо и Монпелье. В эти годы, благодаря успешной деятельности Берлиоза и активной популяризации метода аурикулотерапии доктором Л. Бастия, который уже в середине 19-го столетия разработал ряд инструментариев для акупунктуры и прижигания точек ушной раковины, аурикулярная терапия широко применялась во многих госпиталях Парижа, Лиона, Марселя и других городов Франции.

Изучение терапевтической эффективности аурикулотерапии (проф. M.Malgaigne, 1850) показало, что положительные результаты при лечении ряда болевых синдромов более чем в трети случаев развивались уже после первого-второго сеанса, а еще примерно в 30 % случаев эффект был нестойким или не столь убедительным. Поэтому был сделан вывод о том, что метод ушной акупунктуры не дает постоянного результата, но, тем не менее, является довольно эффективным способом лечения заболеваний, а в некоторых случаях наиболее быстрым средством для купирования различных болевых синдромов.

В 50-70-х годах 19 века появилось множество статей, посвященных аурикулотерапии, большинство из которых было опубликовано во французском журнале «Jour. des Connaissances Medico Chirurgicales». В этих работах сообщалось об успешном лечении невралгии седалищного нерва путем прижигания корня завитка ушной раковины. Воздействие проводилось раскаленным железным прутом. Описаны случаи, когда достигался немедленный лечебный эффект, в то время как применение традиционных методов терапии оказалось безуспешным. В этот период по Европе прокатилась вторая волна популярности аурикулотерапии, в особенности метод получил широкое распространение во Франции, его вновь начали активно практиковать в клиниках Парижа, Лиона, Тулона и других городов. Некоторые врачи Италии и Бельгии также сообщали о положительных результатах прижигания ушной раковины. Кроме ишиалгии его стали использовать при невралгии тройничного нерва, неврите лицевого нерва, при зубной боли, ревматизме. Однако практика в очередной раз вскрыла, что аурикулотерапия эффективна менее чем в трети случаев. А в 1855 году известный парижский врач Д. Болонье подверг резкой критике аурикулярный метод лечения пациентов и высказал предположение, что анальгезирующее действие прижигания обусловлено сильным неспецифическим болевым раздражением, а место прижигания не играет роли. После этого выступления, а также в связи с относительно невысокой эффективностью аурикулотерапии и отсутствием научного обоснования данного метода, интерес врачей к нему стал угасать, аурикулярная акупунктура применялась все реже и реже, и вскоре была практически забыта. Жаль, что непонимание механизмов действия метода и скептическое к нему отношение на много десятилетий приостановили развитие аурикулотерапии в Европе. Однако в странах бассейна Средиземного моря этот метод продолжал успешно применяться народными целителями. Так, Бурдиоль в своих работах писал, что он в 1940-х гг. видел мусульманских отшельников-арабов с медными серьгами в зоне козелка и противозавитка, которые они носили с целью купирования некоторых видов болей (Bourdiol, 1973). На Корсике, по сообщению Пинелли, хирурга из Тулона, практика лечения ишиалгии прижиганием в области противозавитка существовала на протяжении многих десятилетий двадцатого столетия. На юге Франции и Италии до сих пор есть лекари, которые успешно лечат поясничные боли, прижигая ушную раковину.

Вообще история аурикулотерапии средневековья полна тайн и загадочных событий. Так, известному средневековому художнику из голландского города Хертогенбош И. Босху принадлежит аллегорическое изображение одной из аурикулярных точек. В верхней части восходящей ветви завитка на ушной раковине, являющейся важным элементом его всемирно известной картины «Сад земных радостей», художник изобразил предающихся любовным утехам мужчину и женщину, которых разгоняет черт палкой. Является это случайным чудесным совпадением или гениальным предвидением, но в 1972 году Ножье описал в этом месте точку, снижающую сексуальное влечение при гиперсексуальных наклонностях, и назвал ее точкой Босха.

В книге французского историка-энциклопедиста Ф. Гримм о графе Сен-Жермене, знаменитом «посвященном», которого не без основания считают самой загадочной фигурой 18 века, есть упоминания о том, что великий маг воздействием металлического предмета (предположительно магнита) на область перед ушной раковиной (в точке «Психиатрия», описанной впоследствии Бурдиолем) вводил в состояние каталепсии испытуемых, возвращая их в норму этим же предметом, повернутым на 180 градусов.

Еще более таинственными, почти мистическими являются рисунки, обнаруженные в документах одного из монастырей на территории Франции, принадлежавших ордену тамплиеров, на которых изображена ушная раковина, облучаемая потоком света, преломляемого через кристалл. Причем синим кристаллом вводили человека в состояние транса, а красным (предположительно рубином) выводили из этого состояния. Эти рисунки можно считать документальным свидетельством, предвосхитившим предложенную впоследствии Полем Ножье методику аурикулярной цветовой диагностики и терапии (с помощью цветовых фильтров Wratten).

Таким образом, корпоральная акупунктура – это китайский метод, о котором вплоть до 17 века практически ничего не было известно ни в Европе, ни в остальном мире. Исторические же корни аурикулотерапии до сих пор не ясны. И хотя часть синологов отдает приоритет Китаю, документально подтверждено, что некоторые области наружного уха активно использовались при лечении невралгии седалищного нерва и других болевых синдромов врачами Востока, Египта и Персии. Остается непонятным и загадочным, почему аурикулотерапия не получила должного развития в китайской медицине. Не потому ли, что эта методика имеет другое происхождение, зарождаясь в недрах нескольких цивилизаций, она не связана напрямую с классической корпоральной акупунктурой и с китайской традицией. Неслучайно существует мнение, что между аурикулярной и корпоральной акупунктурой гораздо больше различий, и единственное, что их объединяет, так это сам процесс воздействия иглой на точку.

История современной аурикулоакупунктуры

Аурикулодиагностика и аурикулотерапия получили новое рождение в 1950-х годах благодаря работам гениального французского ученого профессора, доктора медицины Поля Ножье, действительного члена Английской, Американской академий наук, лауреата многочисленных научных премий. Его исследования по причине глубочайшей скурпулезности, логической последовательности, математической убедительности и системному подходу привлекли к аурикулоакупунктуре внимание научных специалистов. Сам метод нашел большое число поклонников и почитателей среди практических медиков и пациентов.

В 1956 году европейская медицинская общественность была взбудоражена сенсацией (к примеру, во Франции было опубликовано около десятка статей по этому поводу) – на конгрессе по акупунктуре в Марселе доктор П. Ножье, никому не известный врач травматолог из Лиона, предложил новый взгляд на аурикулотерапию. Надо сказать, первые его работы появились в то далекое время, когда Европа практически ничего не знала ни о восточной медицине, ни об активных точках, а акупунктура на тот момент рассматривалась как приятная психотерапия далекого Востока. Позже за свою научную деятельность Поль Ножье был награжден высшей наградой Франции – национальным орденом «За заслуги», вручаемым, как правило, за военные заслуги, учрежденным Людовиком XV и восстановленным генералом де Голлем в 1962 году. Много лет спустя, решением французской академии наук П. Ножье была вручена медаль за научные исследования. В конце семидесятых его фильмы с участием в качестве экспертов нескольких нобелевских лауреатов получили престижную международную «Премию Биша», присуждаемую за популяризацию новых научных направлений, диагностических и лечебных методов.

В своем докладе лионский исследователь сообщил об опытах по изучению рефлекторных зон и точек ушной раковины, а также результатах лечения некоторых болевых синдромов и заболеваний путем воздействия на эти точки и зоны. В начале 1950-х годов он заинтересовался следами характерных ожоговых рубцов на ушной раковине у некоторых пациентов. Ножье было установлено, что это результат прижигания местными знахарями маленькой и строго определенной зоны верхней части противозавитка, с целью лечения невралгии седалищного нерва, после которого болевые ощущения исчезали. Причем многие из этих больных безуспешно испробовали все классические методы лечения ишиалгии. Ножье предположил, что данная зона может быть только местом, соответствующим пятому позвонку поясничного отдела позвоночника, поскольку именно он отвечает за большинство патологий седалищного нерва. Зная о работах доктора Боннье, который продемонстрировал действие стимулирования отдельных зон эндонозальной области на функционирование периферических органов, Ножье начал изучение ушной раковины, задавшись вопросом – нельзя ли найти такие же соответствия с точками на ухе. Впоследствии он писал: «Если бы я не был знаком с работами Боннье, возможно я никогда не пришел бы к мысли, что наружное ухо может располагать важными точками, воздействующими на органы человеческого тела». В результате этих исследований он доказал силу своей интуиции, выявив болевые зоны на ухе, соответствующие областям различных периферических поражений. Ключом к разгадке аурикулярной топографии явилось подтверждение предположения о соответствии дуги противозавитка наружного уха позвоночному столбу. Вслед за данным открытием было опубликовано несколько статей в «Журнале акупунктуры», получивших широкую известность в мире, в частности в странах Востока (Китай, Япония, Цейлон). Примерно в эти же годы появились сообщения о том, что электрическое сопротивление в акупунктурных точках значительно меньше, чем в других точках кожного покрова (Нибойе и др.). Были созданы приборы, позволяющие сравнительно легко определять локализацию акупунктурных точек путем измерения электропроводности кожи. Используя один из таких приборов, Ножье обнаружил, что ушная раковина здорового человека обычно не имеет точек с низким сопротивлением, но при возникновении различных заболеваний появляются низкоомные точки, совпадающие с выявленными им ранее точками гипералгезии, соответствующими определенному органу или системе.

В 1962 году П. Ножье довольно подробно изложил свою концепцию в нескольких статьях в журнале «Colloques lyonnais sur l’acupuncture», где Ножье ограничился изложением аурикулярного представительства конечностей и позвоночного столба, считая, что эти проекции наиболее просты и ясны, а терапевтическое воздействие на них неоспоримо и эффективно. В тех же статьях были представлены еще 15 точек общего действия на организм, которые назвал «мастерскими», дано подробное описание рельефа наружного уха и методов его пальпации, изложены логические основы картографии уха.

Первая модель проекции тела на ушную раковину, сформулированная Полем Ножье, соответствующая положению плода в утробе матери (начиная с третьего месяца внутриутробного развития) с головой в нижней части ушной раковины, была глубоко изучена, развита и экспериментально подтверждена в последующих его работах. Потребовалось более 15 лет упорного труда, чтобы доказать эту соматотопическую гипотезу. Идея подобия ушной раковины человеческому эмбриону дала мощный толчок развитию аурикулотерапии. Действительно, сходство плода с ушной раковиной и аурикулярных проекций тела человека с корковыми проекциями головного мозга настолько поразительно, а связи (взаимосоответствия), которые отсюда следуют, настолько однозначны, что понимаешь, почему многие врачи были потрясены этой простой и одновременно гениальной идеей и начали исследовать метод Ножье.

Открытие П. Ножье аурикулярной соматотопии, его наблюдения, показавшие, что при различных заболеваниях внутренних органов, костно-мышечной и нервной систем на ушной раковине появляются точки и зоны гипералгезии, которые имеют определенную локализацию и исчезают после выздоровления, вызвали большой интерес у врачей и исследователей разных стран. Энтузиазм французских журналистов и медицинских обозревателей, поведавших историю Поля Ножье в 1956 году, был столь велик, что не мог не вызвать, как восторг, так и сомнение. Однако в многочисленных исследованиях, проведенных в последующие годы в Германии, Италии, Испании, Австрии, США, России, основные положения концепции П. Ножье, теоретическая база, и что особенно важно, практическая значимость этого диагностического и лечебного метода были подтверждены (Bossy, 1975; Кюрей, 1976; Вельховер, 1967,1972; Вогралик, 1961; Bahr, 1977; Дуринян, 1980).

Дальнейшая практическая работа Ножье и его коллег в разных странах привела к значительному увеличению и детализации проекционных зон эмбриональной системы. Были описаны проекции внутренних органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза; осуществлена расшифровка элементов позвоночной системы, выявлены общие закономерности корреспондирования на ушные раковины спинального отдела нервной системы, стволовых, подкорковых и корковых структур ЦНС. Однако к 1967 году, несмотря на напряженные исследования и эксперименты ученого, развитие методики заходит в тупик. Исследователь решает подвести окончательные итоги, установить «правила игры», предельные границы и возможности своей методики и перейти к поиску новых идей. В 1969 году выходит его монография «Трактат по аурикулотерапии» («Traite d'Auriculotherapie»), в которой он обобщает опыт 18-летней работы в области аурикулотерапии. Но тут опять, как и в ситуации с лечением ишиалгии, вмешивается случай, предоставивший новые пути развития.

Ножье в течение многих лет изучал китайскую пульсовую диагностику. За эти годы он наработал тончайшую чувствительность пальцев при исследовании пульсов. Однажды во время этой процедуры он дотронулся до уха больного и тут же почувствовал ослабление пульса. Он убрал руку от уха, и пульс вернулся в норму. Любознательность заставила его повторить эту процедуру у данного больного неоднократно, и каждый раз результат был один и тот же. Чтобы убедиться, что эта закономерность работает в разных условиях, Ножье многократно проделывал этот эксперимент с другими пациентами, и во всех случаях пульс реагировал на обычное прикосновение к ушной раковине, правда, в одних случаях ослаблением, а в других – увеличением амплитуды. Это было рождением нового направления в аурикулоакупунктуре. Ножье назвал это изменение пульса аурикуло-кардиальным рефлексом, а Бурдиоль предложил назвать его «пульсом Ножье». Вскоре исследователь установил, что эти реакции пульса проявляются не только в случае прикосновения к ушной раковине, но и при надавливании, воздействии светом, цветом, использовании химических или биологических тестов. Также Ножье констатировал, что пульс реагирует по-разному в зависимости от того, воздействие оказывается на точки, соответствующие здоровому или больному органу: реакции оказываются анормальными в случае, если точка на ухе корреспондирует патологический процесс.

Лионский ученый представил свое открытие друзьям и коллегам. Некоторым из них удалось услышать изменение пульса, другим нет (в действительности нужна большая тренировка, чтобы нащупывать «пульс Ножье»). В связи с недоверием коллег, эксперименты на два года были прерваны. Понадобились многие годы, чтобы провести выборку различных элементов методики, и великое терпение ученого, которое сформировало надежный фундамент нового учения. Ножье выяснил, что пульс необычайно чувствителен к воздействию, как факторов внешней среды, так и психоэмоциональных особенностей пациентов. Ученый изучил реакцию пульса при облучении светом различных кожных покровов. Оказалось, что аналогичные реакции пульса развиваются и в случае воздействия на висцеро-кутанные рефлексы на теле человека. Также им было выявлено, что пульс зависит и от частоты световой волны, для чего был разработан специальный источник света. Существует иерархия реакций в зависимости от уровня нервной системы, которая имеет колосальное диагностическое значение.

Эти открытия внесли серьезные изменения в аурикулоакупунктуру. Ножье перешел от относительно эмпирического к строго научному медицинскому исследованию, что позволило обосновать аурикулодиагностику и аурикулопунктуру, как в значительной степени самодостаточные методы. Ему удалось подтвердить и уточнить аурикулярные проекции, корреспондирующие висцеральные органы грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Продолжая изучение противозавитка и окружающих его элементов, французский исследователь сумел расшифровать проецирование в границах antihelix всех основных элементов позвонка – тела, отростков, межпозвонкового диска, а также спинального отдела центральной нервной системы и цепочки паравертебральных симпатических нервных ганглиев. Тщательное изучение мочки, козелковых и противокозелковых элементов ушной раковины открыло для аурикулотерапевтов зоны представительства на ухе подкорковых и стволовых структур и корковые проекции. В результате этой многолетней работы появилась аурикулярная картограмма, которую можно сравнить с картой цитоархитектонических полей головного мозга Бродмана. Незадолго до смерти в 1998 году Ножье удалось описать точки соответствия гормонам, медикаментам, продуктам питания, токсическим веществам и ряд новых информационных слоев аурикулярных проекций (так называемые 2, 3, 4 и 5-ю аурикулярные фазы), о чем более подробно будет изложено далее. В последние годы жизни Ножье пытался сделать более надежной свою методику выслушивания пульсов васкулярного автономного сигнала (VAS) на базе аурикуло-кардиального рефлекса (АКР). В действительности методики пульсового прослушивания, которую можно было бы воспроизводить одинаково в разных ситуациях и разными врачами до сих пор не существует, а многими исследователями реальность существования АКР подвергается сомнению.

В 1966 году Полем Ножье был создан научный исследовательский центр Лионская группа медицинских исследований (GLEM), который начал складываться в середине пятидесятых годов, когда группа врачей, большинству из которых не было и сорока лет, объединились вместе с Ножье для проведения периодических неформальных встреч в его доме. Не соблюдая какой-либо иерархии, со всей Франции, а также Бельгии, Голландии, Германии, Италии съезжались врачи для обмена опытом, дискуссий по различным волновавшим их вопросам, особенно по проблемам современного состояния медицины. Помимо акупунктуры и аурикулотерапии на этих встречах рассматривались вопросы гомеопатии и мануальной терапии, иридологии и биомеханики, не забывались и достижения современной классической медицины. Встречи с целью интеллектуального обогащения, расширения своих знаний и поиска новых путей для более эффективного лечения пациентов, проходившие под руководством и несомненным влиянием Поля Ножье, к шестидесятым годам стали регулярными. Основными задачами центра стали популяризация аурикулярной акупунктуры, а также научно-исследовательская и педагогическая деятельность. Начиная с 1967 года, GLEM активно включилась в разработку приборов для регистрации VAS: различных световых, тепловых и электрических тестеров, усилителей, цветных фильтров, генераторов частот Ножье и других. С 1968-го года проводились региональные учебные курсы, в основном для медиков Франции и Германии, где наиболее активно распространялась методика Поля Ножье. Параллельно были организованы ежемесячные семинары для всех, кто желал повысить свой профессиональный уровень. За эти годы в центре прошли обучение и приобрели практические навыки более 20 тысяч медиков. Наиболее талантливые ученики Ножье, среди которых особо нужно отметить немецкого профессора Р. Бара, французских профессоров Ж. Леклерка, И. Рукксевиля, М. Мариньяна, американских профессоров Д. Аккермана, Т. Олесона, своими исследованиями в области нейрофизиологии, биофизики, информационной и биорезонансной медицины определили пути развития аурикулярной медицины в последующие годы. В 1974 году GLEM стала пионером в области лазерной аурикулотерапии, начав совместно с фирмой «Седателек», возглавляемой старшим сыном Поля Ножье Жаном, выпуск первого в Европе прибора лазерной аурикулопунктуры «Girlas». Параллельно с этим фирма производит приборы для поиска аурикулярных точек нескольких модификаций – с монодатчиком «Agiscop» и с коаксиальным датчиком «Diascop», а также иглы для акупунктуры.

В честь 25-летия открытия Полем Ножье аурикулярной соматотопии была организована франко-германская научно-практическая конференция (1975). В 1994 году в Лионе, родине Поля Ножье, состоялся 1-й Всемирный симпозиум по аурикулярной медицине, ставший этапом полного и безоговорочного ее признания официальной медициной Европы, первую премию которого получил автор данной монографии. Участниками форума были ученые, работы которых в этой области стали своего рода «классикой жанра» и являются настольными учебниками для всех врачей, посвятивших себя изучению аурикулоакупунктуры: П. Ножье, Ж. Босси, Т. Олесон, М. Лебель, Г. Гейне, Д. Аккерман, А. де Соуза, Ф. Бар, П. Рабишон, М. Мариньян и другие. В это же время были открыты кафедры аурикулярной медицины в медицинском факультете Парижского университета, а также в других городах Франции, Германии и Италии.

Параллельно с всемирными конгрессами, организуемыми Лионской группой медицинских исследований, раз в два-три года проходят международные конференции, устраиваемые IAAM – Международной ассоциацией акупунктуры и аурикулярной медицины, созданной врачами разных стран Европы. В 2000 году, через два года после смерти Ножье, была организована Международная школа Поля Ножье (EIPN) под руководством его среднего сына Рафаэля, основной задачей которой являлась систематизация, обработка и обнародование всего богатого научного наследия французского исследователя, развитие и совершенствование его идей и гипотез.

Наряду с Полем Ножье у истоков европейской аурикуломедицины находилась еще целая плеяда европейских исследователей, энтузиастов своего дела. Среди них особое место принадлежит Рене Бурдиолю, соавтору ряда работ Ножье и некоторых его картографических проекций. Он один из первых связал механизмы лечебного действия аурикулярной рефлексотерапии с анатомическими и нейрофизиологическими особенностями ушной раковины. Страсть его к нейроанатомии, умение строить логичные рассуждения и делать точные выводы, а также удивительная способность сохранять постоянное эпистимиологическое равновесие, остерегаясь пристрастий и умозрительности, ставят Бурдиоля в один ряд с учеными этого периода, определившими в значительной мере пути развития аурикулоакупунктуры в Европе. Совместная работа в течение практически 10 лет с Полем Ножье позволила ему принимать непосредственное участие в создании новой ветви медицины. Бурдиоль иллюстрировал первый трактат Ножье по аурикулотерапии, вышедший в свет в 1969 году. Именно ему принадлежат фундаментальные труды по эмбриологическому обоснованию аурикулоакупунктуры. В своей книге «Элементы аурикулотерапии» Бурдиоль подверг глубокому научному анализу работы Ножье, синтезировал и развил многие его нейроанатомические гипотезы. Он первым из исследователей осуществил углубленное изучение рефлекторных проекций на ушную раковину вегетативной нервной системы – ее периферических: парасимпатического и симпатического отделов. По сути, именно Бурдиоль впервые подробно описал проекции на ушной раковине висцеральных вегетативных сплетений, таких как pl. broncho-pulmonalis, cardiacus, splanchnicus и других. Одна из антитабачных программ, завоевавших сердца многих врачей, занимающихся лечением различных патологических привыканий, также разработана Бурдиолем. Им же описана точка психиатрии, являющаяся одной из важнейших терапевтических точек при лечении различных психо-эмоциональных и психических заболеваний.

Велика и, на наш взгляд, в полной мере не оценена в аурикулоакупунктуре роль другого французского исследователя Анри Жаррико (J.Jarricot), в клинике и под руководством которого начинал свою деятельность Жан Поль Нибойе, основавший акупунктурную электродиагностику. Именно Жаррико высказал впервые идею о соответствии дуги верхней полуконхи «желудочно-кишечной дуге» в инвертированном виде (по аналогии с идеей о соответствии дуги противозавитка позвоночному столбу), достаточно точно описав аурикулярные проекции всех органов желудочно-кишечного тракта, идею, которая впоследствии легла в основу картограммы висцеральных органов Ножье. Жаррико, первоначально расположивший проекцию поджелудочной железы симметрично на обеих ушных раковинах (как и китайская школа аурикулотерапии, описывавшая эту точку двусторонне), позже доказал в эксперименте, что этот орган имеет строго левостороннее расположение. Одновременно с Ножье ему пришла мысль искать новую локализацию проекции почки, так как в эксперименте рефлексы при возбуждении китайской точки почки, находящейся в верхней полуконхе, не вызывались!

Громадное значение в обосновании нейрофизиологических механизмов аурикулопунктуры принадлежит французскому гистологу и нейрофизиологу Жану Босси (J.Bossy). Уже в 1957 году, через несколько месяцев после опубликования Полем Ножье результатов первых своих работ в области аурикулярной соматотопии, Босси предпринял ряд исследований с целью подтвердить или опровергнуть те гипотезы, которые были высказаны Полем Ножье относительно четкого разделения переходной складкой территории конхи, иннервируемой ветвями блуждающего нерва, от конховой поверхности противозавитка, иннервируемой в основном ветвями шейного нервного сплетения, а также тройничным и лицевым нервами. Исследования, проводимые им в течение нескольких лет, полностью подтвердили это гениальное предположение Ножье.

Франк Бар, узнавший об аурикулоакупунктуре из печатных работ Ножье, стал одним из проповедников этого метода задолго до того, как впервые познакомился с Полем Ножье лично, и уже в конце шестидесятых годов организовал семинары по аурикулярной медицине в Германии, чем в немалой степени способствовал распространению методики в Германии и Скандинавии. Именно ему мы обязаны понятием «Аурикуломедицина», получившим единогласное одобрение, в отличие от других более «персонифицированных» названий метода. В 90-х годах школой Бара были описаны проекции ряда корпоральных меридианов на ушные раковины.

История отечественной аурикулоакупунктуры

Пионерами изучения и практического применения аурикулотерапии в нашей стране были В. Г. Вогралик (1959, 1961), Я. М. Балабан и Л. Г. Розенфельд (1962), Н. А. Гавриков (1960), М. Д. Гальперин (1961), Э. Д. Тыкочинская (1962), В. И. Квирчишвили (1966, 1969). Их работы подтвердили выявленные Ножье закономерности образования на ушных раковинах точек и микрозон гипералгезии при различных заболеваниях внутренних органов, эндокринной, нервной систем и опорно-двигательного аппарата. Электрофизиологическими исследованиями, проведенными в клинических условиях Н. А. Гавриковым (1960), Я. М. Балабан (1962), В. И. Квирчишвили (1972), было установлено, что аурикулярные точки, корреспондирующие патологический процесс, характеризуются более низким сопротивлением постоянному току, а изменение электропроводности в проекционных зонах Ножье у большинства больных топически совпадает с данными клинического диагноза.

Велика роль лидера казанской школы акупунктуры Д. М. Табеевой, которая в своих работах «Иглотерапия» (1976) в соавторстве с Л. М. Клименко и монографии «Руководство по иглотерапии» (1980) осуществила систематизацию 130 точек ушной раковины, причем шесть из них впервые были описаны на ретроаурикулярной поверхности и изложены рекомендации к их применению. Эти книги стали настольными учебниками для начинающих аурикулотерапевтов.

В 1986 году была опубликована монография Гаваа Лувсана «Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии», в которой большой раздел также был посвящен аурикулярной акупунктуре. В ней автор описал 110 основных точек, входящих в китайскую картограмму, а также 20 новых точек, подробно изложив терапевтические показания к их применению. Впервые в отечественной литературе в своей работе Лувсан представил карту задней поверхности ушной раковины, состоящую из 40 неизвестных ранее отечественным медикам аурикулярных точек.

Особого внимания заслуживают исследования представителя рижской школы акупунктуры Ф. Г. Портнова (1966, 1988), первого советского медика, разработавшего серьезную клиническую экспериментальную базу для проверки данных Ножье. Предложенная им рабочая схема соматотопии ушной раковины для электропунктурной аурикулодиагностики установила достоверную связь между соматическим состоянием обследованных пациентов и показателями электрометрии ушных точек, что позволило говорить о достаточно высокой степени надежности этого диагностического метода. Впервые автором для подтверждения достоверности аурикулярных точек были проведены специальные экспериментальные исследования, цель которых состояла в моделировании некоторых патологических состояний у животных с последующим измерением параметров точек ушных раковин.

Немалый вклад в изучение механизмов действия аурикулоакупунктуры внес Е. С. Вельховер (1972,1973), высказавший оригинальное предположение, что информационными «пунктами» афферентной импульсации от внутренних органов могут быть не только зоны Захарьина-Геда, но и «экстерорецепторы» органов чувств, в частности ушных раковин, рефлекторные дуги которых замыкаются в высших отделах центральной нервной системы.

Н. Н. Богданов и А. Т. Качан (1984) установили, что в динамике прогрессирования и хронизации болезней на кожной поверхности ушных раковин в области аурикулярных точек, корреспондирующих патологический процесс, происходят изменения, укладывающиеся в две стадии их формирования – функциональных и морфологических изменений. Измерение порогов температурной чувствительности аурикулярных точек по Н. Н. Богданову убедительно продемонстрировали диагностические возможности данного метода в неврологической практике (1998, 2000).

Исследования нейрофизиологии и нейроанатомии ушной раковины, осуществленные проф. Р. А. Дуриняном (1982), позволили сформулировать ряд оригинальных взглядов на проблему физиологических особенностей иннервации уха. Основные работы этого выдающегося ученого, среди которых «Введение в физиологию аурикулярной рефлексотерапии» (1980), «Атлас аурикулярной рефлексотерапии»(1982), «Физиологические основы аурикулярной рефлексотерапии» (1983) стали громадной вехой на пути научного обоснования аурикулоакупунктуры и внесли неоценимый вклад в развитие аурикулотерапии в нашей стране. С точки зрения автора, причины высокой лечебной эффективности аурикулярной рефлексотерапии обусловлены онто-филогенетическими и анатомо-физиологическими особенностями ушной раковины и ее иннервации. В своих работах Дуринян подробно проанализировал роль ретикулярной формации, таламических и корковых структур мозга в механизмах аурикулярной рефлексотерапии. В «Атласе аурикулярной рефлексотерапии» (1982) им впервые предложена схема угловых (тангенциальных) координат ушной раковины, которая позволила достаточно точно определять локализации чувствительных проекций важнейших органов и частей тела или соответствующих им функций на ушной раковине. Однако, с точки зрения Р. А. Дуриняна, топография соматовисцеральных сенсорных проекций на ушной раковине отражает лишь общий принцип распределения, последовательность представительства чувствительных проекций, их взаимное расположение и отношение к отдельным анатомическим образованиям ушной раковины. В связи с этим он призывает «не доверять публикуемым разными авторами картам ушной раковины с изображением большого числа точек или частей тела и органов». Такая детализация, как считает Дуринян (на наш взгляд, это в особенности касается функциональных точек), плод глубокого заблуждения или большой фантазии, что в одинаковой степени может наносить ущерб практике аурикулярной медицины и серьезно дискредитировать ее.

В большом числе работ – В. Е. Арсеньева, А. П. Бердашкевич, А. С. Глазунова (1981), P. M. Баевского, В. П. Казначеева (1977), И. В. Михайловской (1997), М. В. Вогралика, О. Н. Гуткиной, Е. П. Развозовой (1997) – показана возможность проведения на основании анализа электрометрической информации аурикулярной экспресс-преддиагностики. Этот метод может быстро и эффективно дать врачу необходимые сведения о том, на что следует обратить внимание, какие виды диагностики назначить пациенту дополнительно, а также позволит осуществить системный анализ функциональных и патологических отклонений в организме.

Возможность использования аурикулодиагностики в качестве профилактического скрининг-контроля у детей показана в научных исследованиях Г. Н. Барашкова, В. П. Расторгуева, А. Т. Староверова (1984). В работах Н. Н. Богданова, А. Т. Качана (1984) и других обоснована высокая эффективность аурикулодиагностики не только для выявления соматической патологии, но и для оценки и прогнозирования качества и эффективности деятельности человека в экстремальных ситуациях.

Изданный в 1990 году Я. С. Песиковым и С. Я. Рыбалко «Атлас клинической аурикулотерапии» стал первым хорошо иллюстрированным учебником, выпущенным в России и явившимся своего рода подробной инструкцией при лечении большого числа заболеваний и функциональных нарушений, с которыми приходится сталкиваться в своей практике врачу-акупунктуранту.

В 1992 году в работе «Клиническая аурикулопунктура» А. А. Михайлова на основании предложенной Р. А. Дуриняном системы угловых (тангенциальных) координат ушной раковины подробно описала локализацию, иннервацию и показания к применению 35 точек ретроаурикулярной поверхности ушной раковины, недостаточно освещенных в большинстве руководств по аурикулоакупунктуре.

Итак, анализируя историю аурикулярной терапии, большая часть европейских и восточных исследователей (Joyeux, 1974; Jarricot, Ming Wong, 1973; Kropey, 1979) совершенно справедливо отмечают, что родиной современной аурикулярной медицины является Франция. Р. А. Дуринян в одной из своих работ по этому поводу высказался однозначно: «Хотя история аурикулярной рефлексотерапии насчитывает тысячелетия, мир узнал о ней благодаря таланту и энергии Ножье и его последователей» (1980). Китай же открыл для себя значимость аурикулотерапии как метода лечения лишь в 1957 году после перевода Г. Бахманом статьи П. Ножье по аурикулярной соматотопии, вскоре была опубликована китайская аурикулярная картограмма, состоящая из 110 точек. В эти годы под руководством профессора Чанга, директора Института нейропсихологии Шанхая, большинство медицинских факультетов Китая начали исследования механизма действия аурикулотерапии. Однако, как отметил в одном из своих выступлений доктор Жаррико, «делали они это с небольшим успехом, поскольку сложно дополнить, или улучшить открытие Поля Ножье». Первая же серьезная заслуживающая внимания работа по аурикулярной терапии, в которой были описаны уже 184 точки, появилась в Китае только в 1972 году (Р. А. Дуринян).

За последние четыре десятилетия благодаря работам Ножье, его школы, учеников и последователей, убедительной демонстрации в условиях клиники возможностей метода аурикуломедицина получила широкое распространение и выделилась в самостоятельное диагностическое и терапевтическое направление в акупунктуре. Активному признанию метода способствовали возможность выявлять заболевания на доклинической стадии, с высокой степенью достоверности определять основные патогенетические звенья в развитии патологических состояний, а также надежность и эффективность аурикулотерапии при лечении многих функциональных заболеваний, болевых и стрессовых симптомокомплексов.

Глава 2
Научное обоснование аурикулярной медицины

Эффективность аурикулярной диагностики и терапии в настоящее время у большинства исследователей не вызывает никаких сомнений, однако механизмы, лежащие в их основе, во многом еще не ясны, что вызывает справедливую критику со стороны классической европейской медицины и научного медицинского корпуса. Можно сказать, что в данном случае, как и в случае с корпоральной акупунктурой, а также многими другими методами альтернативной медицины, накопленный огромный эмпирический опыт опережает теорию. Попытки объяснить диагностическую информативность точек ушной раковины и лечебные эффекты аурикулотерапии предпринимались еще в Древнем Китае. Традиционное восточное представление о механизмах аурикулярной акупунктуры основано на теории китайских меридианов. Во многих китайских и тибетских классических медицинских трудах отмечено, что наружное ухо является местом, где встречаются жизненные каналы, тесно связанные со всеми полыми (Чжан) и плотными (Фу) органами, а также с остальными частями тела. «Древневосточные медики на основании практического опыта и своей интерпретации классических трудов полагали, что болезненные процессы во внутренних органах отражаются на наружном ухе через соединения каналов (меридианов), а укалывание соответствующих чувствительных точек ушной раковины нормализует энергию соответствующих каналов и уменьшает болезненные проявления в связанных с ними областях тела» (Д. М. Табеева). В большинстве древнекитайских трактатов, посвященных аурикулярной терапии, говорится, что «все янские линии проходят, проникая в ушную раковину, а все иньские – не касаются уха, но через бяо-ли – наружный покров они имеют связь с янскими каналами». Некоторые китайские школы придерживались иной точки зрения, в частности Сун-Сы-Мяо по этому же поводу писал: «Точки на ушной раковине не связаны ни с органными, ни с чудесными каналами, они также не носят и случайный характер, а являются отражением на ушной раковине внутренней среды организма с его многочисленными органами. На ухе имеется строго локальное деление на отдельные участки». Однако ни приверженцы первой точки зрения, указывающей на возможные связи ушной раковины с меридиональной системой, ни более поздние авторы в своих работах ничего не конкретизировали. При ближайшем же рассмотрении становится очевидным, и это важно отметить, что в отличие от теории классических корпоральных каналов, которая логически понятна, в деталях структурирована и буквально математически точна, теория аурикулярных каналов (а точнее, теория объединения корпоральных каналов с ушной раковиной) сформулирована в китайских трактатах лишь в общем декларативном виде. Каким образом осуществляются энергетические взаимоотношения между корпоральными меридианами и ухом? Где происходит переток энергии из одной системы в другую? Неясно, наконец, только ли янские, или одновременно янские и иньские каналы находят свое отражение в элементах ушной раковины. Ответов на эти вопросы нет ни в одном из китайских и тибетских трактатов. Таким образом, концепция каналов, по мнению Д. М. Табеевой и других ученых, не в состоянии достоверно объяснить конкретные механизмы аурикулотерапии ни с точки зрения традиционной, ни с точки зрения современной медицины. Исследования, предпринятые немецким профессором Ф. Баром, а также французскими учеными A. Маллар и Б. Жульен показали, что корпоральные меридианы имеют отношение к ушной раковине, не только давая к ней более или менее крупные ответвления, но и корреспондируя на ее поверхность античные или, как их называют авторы, «кардиальные» точки корпоральных меридианов. В результате этих исследований были описаны аурикулярные точки соответствия тонизирующим, седативным точкам, источникам-пособникам, Ло-пунктам, Шу-и Мо-точкам. Подробнее об этом будет сказано в книге, посвященной новым теориям и гипотезам в аурикуломедицине.

Нейрофизиологическое обоснование аурикулярной медицины

Одним из первых, кто понял связь аурикулярных и иннервационных механизмов, был Поль Ножье. Пожалуй, нельзя в этой связи не упомянуть имени другого, менее известного французского исследователя – A.Каглия-Сента (1961), который параллельно опубликовал данные своих исследований по распределению соматических нервов в толще ушной раковины. Уже в первых экспериментах по выявлению точек соответствия, анализируя болевую реакцию при давлении на исследуемую точку, Ножье понял, что характер боли, ее продолжительность и очерченность при зондировании различных областей ушной раковины бывают разными. Так, точки завитка и ладьевидной ямки реагировали на давление болью типа жжения, точки треугольной ямки – чаще точечной болью, точки же собственно конхи – преимущественно тупой разлитой болью. Это навело его на мысль о том, что разные области уха иннервируются различными нервами. На тот момент достоверно было известно, что только два крупных нерва (ветви шейного нервного сплетения и тройничный) участвуют в иннервации ушной раковины. При детальном изучении распределения краниальных нервов на ушной раковине путем сопоставления локализации патологических очагов и соответствующих проекционных акупунктурных точек П. Ножье удалось:

• уточнить ход аурикулярной ветви тройничного нерва – n. auriculo-temporalis (основной ход которой описал в 1942 году советский нейрофизиолог В. П. Воробьев);

• впервые отметить участие в иннервации переднего отдела ушной раковины чувствительных веточек n. glossopharyngeus (ход которых впоследствии подробнее описал Р. Бурдиоль);

• подтвердить существование ушной ветви блуждающего нерва, а несколько позже уточнить четкие границы территории конхи, затронутой вагусными ветвями (описанными впервые, как считают большинство анатомоморфологов, Ж. Босси в 1958 году, хотя есть неоспоримые данные о том, что еще в 1942 году аурикулярные ветви вагуса открыл и описал В. П. Воробьев);

• внести коррективы и уточнения в распределение терминалей шейного сплетения в толще ушной раковины (описано в 1914 году Дежерин).

Работы французского ученого инициировали исследования в области нейрофизиологии (1957–1975 гг.), которые подтвердили данные Ножье о том, что аурикула иннервируется пятью крупными нервными источниками – двумя соматическими и тремя висцеральными.

В ранних теоретических обоснованиях проекционной деятельности ушных раковин французский исследователь представил ухо в виде «пульта управления», откуда через стволовые структуры мозга можно строго избирательно влиять на функции различных органов и систем (на основе взаимоотношений между внутренней средой организма с точками ушной раковины по принципу обратной связи). По Ножье кожа ушных раковин разделена на отдельные проекционные зоны, имеющие вид маленьких участков и точек, в которых сконцентрированы «экстерорецепторы» (по Вельховеру), являющиеся посредниками между внутренними органами и внешней средой. Предложенная концепция вызвала в научной среде мощный резонанс, волну резких выступлений и заявлений, как в поддержку идей, высказанных лионским автором, так и с непримиримой критикой. В частности оппоненты критиковали идею Ножье о множественности иннервации ушной раковины и гипотезу об ее управляющей функции. Известный советский нейрофизиолог А. Р. Киричинский писал (1963), что представления о локализации центров управления в ушной раковине весьма примитивны, а для функционирования таких центров обязательно должны быть изолированные связи со всеми органами и тканями человека. Поскольку такого рода эффекторных путей в ушной раковине не существует, то не может быть и речи о локальной диагностике и терапии. Несмотря на то, что идея локальной диагностики так и не получила теоретического обоснования, практические результаты и исследования многих авторов убедительно подтвердили гипотезу Ножье о наличии постоянных аурикуло-висцеральных и висцеро-аурикулярных рефлекторных связей (на сегодняшний день неизвестной природы). Как образно заметил Вельховер (1972), нейрофизиологическая мысль «застряла» на нижнем спинальном этаже человеческого тела, доказав наличие простых проекционных зон на коже туловища, но не разглядев их выше – в чувствительных аппаратах краниального отдела.

Поистине революционный вклад в изучение механизмов аурикуломедицины внес французский нейрофизиолог Рене Бурдиоль, который теоретически и логически обосновал взаимосвязь действия аурикулярных проекционных точек и зон с иннервацией ушной раковины с одной стороны, а с другой, впервые связал множественность иннервации ушной раковины с данными эмбриогенеза. Его исследования в этой области и по сей день являют собой уникальную научную работу, заложившую основы научного обоснования аурикулярной медицины. В работе «Эмбриогенез и аурикуломедицина» (1975) впервые сформулирован закон, согласно которому сложная иннервация уха объясняется тем, что отдельные части ушной раковины формируются в процессе эмбриогенеза из анатомически различных образований и только потом сливаются в единое целое в виде наружного уха. В результате на поверхности ушной раковины возникают области со смешанной иннервацией ветвями различных нервов. Такие «гибридные» области уха потенциально должны обладать наиболее выраженными рефлексогенными возможностями. Ушная раковина в связи с особенностями ее иннервации является, по мнению французского ученого, уникальной в своем роде областью тела человека. Это единственный участок в соматической сфере организма, не выполняющий никакой активной функции и лишенный каких-либо признаков специализированной сенсомоторной чувствительности или висцерального предназначения, где наряду с соматическими афферентными нервами представлены также афференты висцерального происхождения – ветви блуждающего, языкоглоточного и лицевого нервов. Соматические афференты ушной раковины в отличие от других участков тела представлены ветвями сразу двух крупных нервов: тройничного (краниального) и шейного сплетения (спинального).

Из отечественных авторов, первыми в 1962 году высказавшими предположение о том, что появление точек и зон гипералгезии на ушной раковине обусловлено особенностями чувствительной иннервации кожи, были Я. М. Балабан и Л. Г. Розенфельд. Кожа ушной раковины, с их точки зрения, снабжена ветвями тройничного, лицевого нервов, а глубокие отделы уха и мочка уха – шейными спинномозговыми корешками и блуждающим нервом. В этом распределении зон иннервации ученые видели разгадку появления висцеральных зон гиперальгезии в отделах ушной раковины, где наблюдается парасимпатическая и симпатическая иннервация.

Согласно Е. С. Вельховеру (1991), при возникновении болезненного процесса в каком-либо органе болевое раздражение может быть воспринято в зависимости от онтофилогенетической дифференцировки другим аппаратом, обладающим более высокой чувствительностью. Соответственно, информационными пунктами афферентной импульсации от внутренних органов могут быть не только кожные участки тела (зоны Захарьина-Геда), но и органы чувств – сенсорные территории, обладающие высокой чувствительностью.

По мнению Д. М. Табеевой (1980), ушная раковина с ее богатой иннервацией и васкуляризацией (при этом нервная система представлена практически исключительно не моторными, а чувствительными афферентными нервами) является важной сенсорной зоной, при раздражении которой возникает мощный поток афферентной импульсации, направляющейся к мозгу.

Обсуждая механизмы аурикулодиагностики, некоторые авторы отмечают сходство зон и точек повышенной кожно-болевой чувствительности ушной раковины с зонами Захарьина-Геда, а также с точками-глашатаями или точками тревоги, которые располагаются преимущественно в области зон кожной гиперальгезии и в связи с этим характеризуются теми же особенностями. Действительно, аурикулярные проекции, также как и зоны Захарьина-Геда – сложнейшие сенсорные территории, обладающие высокой чувствительной способностью (Е. С. Вельховер, 1972), могут быть информационными пунктами для афферентной импульсации от внутренних органов. Однако надо отметить, в отличие от зон Захарьина-Геда, имеющих довольно расплывчатые проекционные связи и представляющих собой сегментарные рефлексы, дуги которых проходят через спинной мозг, ауровисцеральные связи аурикулярных проекционных зон замыкаются в высших (краниальных) отделах ЦНС.

Громадную роль в исследовании механизмов действия аурикулоакупунктуры на организм, поиске научного обоснования аурикулярной медицины и официальном признании аурикулярной терапии в нашей стране сыграл Р. А. Дуринян, бывший директор Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии, ученый с разносторонними научными взглядами, большим творческим и организаторским талантом. Тщательный анализ литературных источников по нейрофизиологии и нейроанатомии ушной раковины и исследования, осуществленные его школой, позволили сформулировать ряд оригинальных взглядов на роль эмбриогенеза в формировании ушной раковины и на физиологические особенности иннервации уха, изложенные в двух фундаментальных работах – «Введение в физиологию аурикулярной рефлексотерапии» (1980) и «Физиологические основы аурикулярной рефлексотерапии» (1983). Глубокий анализ, скрупулезность научного эксперимента, а также лапидарные, но при этом очень точные и емкие формулировки, являются отличительными чертами вышеназванных трудов. По мнению Дуриняна, достоверное знание иннервации ушной раковины позволяет обоснованно предсказывать рефлекторные реакции, вызываемые при воздействии на точки ушной раковины, и таким образом прогнозировать возможные терапевтические результаты. Как совершенно справедливо отмечено Р. А. Дуриняном, если вопрос аурикулярной иннервации еще как-то изучался, хотя и остались спорные моменты, то морфологически, а точнее нейро-гистологически, он совершенно не разработан. Не исследован спектр иннервирующих волокон, их гистологические особенности; неизвестен характер рецепторов кожи ушной раковины, их распределение и концентрация в различных структурах уха; не уточнено, какие рецепторные образования связаны с терминалями различных нервов ушной раковины, в частности соматическими и висцеральными афферентами.

Физиология ушной раковины

Для осознания механизмов аурикулярной медицины нужно сначала понять заложенные природой функции ушной раковины. Физиологически ушная раковина является периферическим звукопроводящим отделом слухового анализатора. Слуховая рецепция представляет собой мощную сигнальную систему, а слуховые ощущения играют чрезвычайно важную роль в оптимальном функционировании нашего организма. Тончайшие флюктуации плотности воздуха вызывают в нашем организме реакции чрезвычайной силы и значимости. До сих пор остается загадкой ошеломляющий динамический диапазон слуха, который почти сразу после громовых раскатов может различить шорох листвы, производящей колебания, при которых частички воздуха смещаются на величину порядка межатомных расстояний. Привычный для всех частотный диапазон слуховосприятия от 10 Гц до 20 кГц (по мнению некоторых сурдологов до 30 кГц), совершенно нетривиален для сенсорных систем организма. Например, некоторые способности зрительной системы просто меркнут в сравнении со слухом (частота ультрафиолетового излучения лишь в два раза выше инфракрасного). Человек осознает звук через 50-100 м/с после контакта звуковой волны с барабанной перепонкой, а уже через 200–300 м/с чувствительность органа слуха достигает максимума. Чтобы уменьшить объем материала и глубокомысленных рассуждений, неизбежных при разговоре о таком многосложном предмете, как слуховое восприятие, мы не будем описывать элементы конструкции слуховой системы, над которой природа столь основательно поработала. Просто и со вкусом выполненная внешняя часть акустического оформления позволяет человеку, например, оказавшемуся в темной комнате, решить: спереди или сзади него расположен звучащий объект. Каким образом это осуществляется, правда, не ясно, ведь ухо человека даже лишено способности двигаться и направляться в сторону звуковой волны, как это происходит у многих высших животных. В обеспечении слуховой функции наружное ухо выполняет, казалось бы, роль пассивного рупора, установка которого в пространстве осуществляется за счет поворота головы. Однако изучение конфигурации ушной раковины в акустическом отношении показало, что ее сложная форма на самом деле противоречит физико-техническим параметрам рупоров, из чего можно сделать вывод о том, что рупорная функция ушной раковины развита у человека в самой незначительной степени. Геометрическое строение наружного слухового прохода играет не последнюю роль в локальных изменениях чувствительности человеческого слуха на высоких частотах и, в частности, во многом определяет область максимальной чувствительности – около 3 кГц (приблизительно на этой частоте канал становится волновым резонатором). Однако, как показывает дальнейшее изучение анатомических структур уха, определяющих физиологию слуха, роль ушной раковины, безусловно, значимая в смысле звукопроведения, в механизмах слуховосприятия играет далеко не главную, если не сказать второстепенную роль. По мнению Б. С. Преображенского, Я. С. Темкина и А. Г. Лихачева (1973), объяснить вышесказанное только отсутствием способности наружного уха человека к активному движению нельзя, так как даже у многих животных рефлекс Прейера, то есть сокращение мышц ушной раковины при звуковом раздражении, не имеет ничего общего со слуховым восприятием. Исключительное богатство и многообразие афферентной иннервации уха, как правильно отметил Р. А. Дуринян (1980), полностью противоречит крайней ограниченности и примитивизму функционального назначения наружного уха человека, принятым классической медициной, и является, казалось бы, непонятным «парадоксом природы». Однако один из фундаментальных нейрофизиологических принципов гласит, что чем более сложную и многообразную функцию выполняет какой-либо участок тела или орган, тем более мощной и богатой должна быть его афферентная иннервация и тем большее количество нервных элементов должно участвовать в обеспечении этой функции. Именно это обстоятельство лежит в основе неравномерного представительства сенсорных и моторных систем на разных уровнях мозга, в том числе и в коре больших полушарий.

Резюмируя вышесказанное, можно утверждать, что причины высокой эффективности аурикулярной рефлексотерапии обусловлены эмбрио– и онтофилогенетическими, анатомо-физиологическими особенностями ушной раковины и уникальностью ее иннервации. Не менее плодотворным, с точки зрения Дуриняна, является филогенетический подход к проблемам формирования структурно-функциональных систем, позволяющий при помощи глубокого ретроспективного взгляда на эволюцию позвоночных и сопоставления данных по их анатомии и физиологии понять причины формирования сложной, множественной и разнообразной иннервации ушной раковины.

Эмбриофилогенетическая концепция иннервации ушной раковины

Согласно представлениям эмбриологов ушная раковина человека, как и всех высших млекопитающих, начинает формироваться в начале второго месяца (в середине пятой – начале шестой недели) внутриутробной жизни из наружной трети первой жаберной щели, которая у эмбриона иннервируется VII (лицевым), IX (языкоглоточным) и X (блуждающим) нервами. В эти сроки человеческий зародыш имеет типичную форму, характерную для всех высших млекопитающих на аналогичных стадиях развития. На границе между головой и телом хорошо контурирован шейный изгиб, где отчетливо видны закладки жаберных дуг и щелей, располагающиеся позади зачатков глаз. Чуть позже, в середине шестой недели по краю первой жаберной щели начинают формироваться небольшие бугорки – три подчелюстных и три подъязычных, которые в дальнейшем дают начало наружному уху. Они образуются вокруг первой глоточной щели в верхней (подчелюстной) и нижней (подъязычной) дугах. Несколько позади последней дуги появляется небольшая ушная складка, представляющая собой зародышевую ушную раковину. Из первого подчелюстного бугорка развивается козелок, из второго – ножка завитка, из третьего – восходящая часть завитка. Из первого подъязычного бугорка формируется противокозелок, из второго – раковина (concha), из третьего – передняя ножка противозавитка. Задняя его ножка, как и он сам, а также завиток с дарвиновским бугорком и мочка развиваются из зародышевой ушной складки. Между нижними бугорками (подчелюстным и подъязычным) образуется наружный слуховой проход.

Расположение жаберных элементов и зачатков будущего наружного уха на шее приводит к тому, что чувствительная соматическая иннервация кожных покровов уха в значительной мере формируется за счет ветвей шейных нервов, то есть будущего шейного сплетения. Однако часть элементов уха развивается в эмбриогенезе не только из кожных образований. Известно, что наружное ухо закладывается из первой жаберной дуги, являющейся одним из ранних формирований переднего отдела кишечной трубки, на основании чего можно судить, что ушная раковина – образование древнее, состоящее в генетической близости с нервно-вегетативными структурами и внутренними органами. У человеческого зародыша жаберный аппарат самым тесным образом связан с глоткой и передним оральным отделом кишечной трубки. Поэтому нет ничего неожиданного в том, что в будущем ушной раковины принимают участие нервы, иннервирующие глотку и кишечную трубку, в частности блуждающий и языкоглоточный. Однако участие n.vagus в аурикулярной иннервации объясняется не только этим обстоятельством, а и другими, более важными, которые становятся понятными при рассмотрении филогенеза.

В процессе эмбриогенеза первая жаберная щель превращается в наружный слуховой проход, а из кожной складки, окружающей его, то есть из элементов первой и второй жаберных дуг, прилежащих непосредственно к щели, развивается ушная раковина. Ввиду того, что первая жаберная дуга (мандибулярная) дает начало верхней и нижней челюсти, в ее иннервации участвуют мощные ветви тройничного нерва. Становится понятным, почему в иннервации ушной раковины, в частности ее переднего отдела (особенно в области козелка, начала завитка, межкозелковой, надкозелковой и других областей), образованного частью первой жаберной дуги, участвуют ветви тройничного нерва, самого крупного из черепно-мозговых нервов.

В образовании ушной раковины, по мнению большинства эмбриологов, частично участвует и вторая жаберная дуга. Поскольку из ee элементов образуется ряд важных органов области лица и шеи (верхняя и нижняя челюсти, язык, миндалины, евстахиева труба, среднее и наружное ухо), то нервы тройничный, блуждающий и языкоглоточный, в дальнейшем принимают участие и в иннервации ушной раковины.

Итак, в связи с вышесказанным, абсолютно логичным является то, что в иннервации ушной раковины принимают участие не только нервные корешки шейного сплетения, но и тройничного (V), блуждающего (Х), лицевого (VII) и промежуточного языкоглоточного (IX) нервов. Однако, как справедливо замечает Р. А. Дуринян, относительно распределения нервов на ушной раковине до сих пор еще нет единого мнения.

Рассматривая причины исключительно богатой иннервации, закладывающейся при формировании жаберного аппарата эмбриона и доставшейся по наследству ушной раковине, Дуринян выдвигает оригинальную концепцию. Согласно ей то, что не удается проследить в процессе онтогенеза, учитывая калейдоскопическую быстроту трансформации отдельных органов и тканей у эмбриона, проще проследить у тех животных, стадии которых проходит зародыш человека. Такой подход совершенно оправдан, ибо он опирается на биологический закон рекапитуляции, который гласит, что в процессе развития человеческий зародыш повторяет многие черты организации отдаленных предков (Шмальгаузен И. И., 1947). При рассмотрении эмбрионального развития высших наземных животных, включая человека, повторяющего стадии развития дышавшего жабрами рыбообразного предка, можно говорить о том, что жаберный аппарат связан с глоткой, дыхательным горлом и началом кишечной трубки, поэтому в иннервации отдельных структур его принимают участие нервы, иннервирующие глотку и кишечную трубку, в частности блуждающий и языкоглоточный. Кроме того, жаберная аорта у рыб, сокращаясь в такт дыхательным движениям, в значительной степени выполняет функцию сердца, поэтому не только питание, дыхание, но и кровообращение связано с жаберным аппаратом. Для управления функцией этого сложного аппарата требуется достаточно мощная афферентная иннервация, которая обеспечивается у рыб и водных амфибий следующими краниальными нервами: VII, IX и X, объединенными в единый центральный регулятор – ядро солитарного тракта.

В процессе эволюции нервные волокна жаберного аппарата перемещаются за пределы своих сегментов (метамеров), подменяя друг друга в функциональном отношении, в результате чего наблюдается значительное взаимопроникновение волокон одного нерва на территорию другого, то есть перекрытие зон чувствительности. Аналогичное перекрытие происходит в сенсорных структурах мозга, куда в конечном итоге поступает информация.

Таким образом, при формировании элементов ушной раковины человека, «в наследство» из жаберного аппарата передаются все нервы: ветви шейного сплетения, тройничного, лицевого, промежуточного, языкоглоточного и блуждающего нервов.

Роль черепно-мозговых нервов в механизмах аурикуломедицины

Иннервация ушной раковины и ее связи с центральной нервной системой имеют важнейшее значение, так как позволяют объяснить наблюдаемые на практике рефлекторные ответы при воздействии на ухо. Фундаментальные исследования в этом направлении осуществил Р. А. Дуринян. По его мнению, с которым нельзя не согласиться, привлечение данных по нейрофизиологии и нейроанатомии позволяют поднять теоретические вопросы аурикулярной медицины на современный научный уровень.

Проблема отраженных висцеральных реакций, в частности боли, на разные участки тела подробно исследовались в специальной литературе по нейрофизиологии (DejerineJ., 1914; Черниговский В.,1967;Ruch, Towe, 1978), а также функциональной нейроанатомии и теоретической неврологии (Crosby, Lauer, 1962; Curtis, Marcus,1972). Особо стоит отметить работы французского нейрофизиолога Ж. Босси, который более сорока лет кропотливо изучал ушную раковину.

Громадный вклад в изучение нейроанатомических и нейрофизиологических аспектов аурикулярной медицины внесли представители французской школы – П. Ножье, Р. Бурдиоль, Ж. Босси, М. Седан, австрийский ученый Х. Кропей и другие. Полученные этими авторами данные в полной мере можно использовать для объяснения механизмов аурикулотерапии.

Тройничный нерв

Наибольшее значение из пяти основных источников, принимающих участие в иннервации ушной раковины, имеет тригеминальный нерв, принадлежащий к смешанным нервам, однако являющийся преимущественно сенсорным. С точки зрения эмбриогенеза жаберного аппарата и его производных, n.trigeminus является основным нервом, передающим у рыбообразных сигналы из полости рта и глотки при заполнении их водой в дыхательный центр и принимающий, таким образом, в акте дыхания важнейшее участие (Дуринян Р.). В отличие от всех остальных тройничных нервов волокна, обеспечивающие участие в регуляции дыхательных функций, заканчиваются в солитарном ядре. Данная связь сохраняется на протяжении всей эволюции позвоночных, и даже у человека стимуляция тригеминальных терминалей вызывает выраженное влияние на дыхательный акт.

Кроме того, тригеминальный нерв, часть волокон которого достигает ядра солитарного тракта, может участвовать в рефлекторных реакциях на изменения в органах системы блуждающего нерва (Х). В связи с этим афферентные нервы жаберного аппарата, связанные с солитарным и с тригеминальным ядрами, обеспечивают интеграцию не только функции дыхания (а частично и кровообращения), но и питания. А так как поиск пищи и пригодной для дыхания воды у рыб осуществляется путем активной локомоции, система солитарного ядра, как и тригеминального, и связанные с ней специализированные отделы ретикулярной формации участвуют также в регуляции моторных функций и ориентировании в пространстве. Следовательно, группа нервов (V, VII, IX, X) жаберного аппарата объединяется в единую функциональную систему, основная цель которой – поддержание гомеостаза.

Собственно в иннервации уха принимает участие ушно-височный нерв (n. auriculo-temporalis), отходящий двумя корешками от третьей нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Он содержит чувствительные и секреторные волокна рецепторов околоушной железы. Согласно данным В. П. Воробьева, ушно-височный нерв на уровне входа в ушную раковину соединяется с лицевым небольшими веточками, являющимися чувствительными волокнами n. facialis.

Как полагает Р. А. Дуринян, передние веточки ушно-височного нерва направляются к переднему отделу аурикулы и распределяются преимущественно в передне-верхней части ушной раковины, полностью иннервируя козелок, треугольную и ладьевидную ямки (рис. 1).

Рис. 1. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Дуриняну)

Кроме того, тройничным нервом иннервируются:

• 3/5 завитка (верхняя часть ножки завитка, вся его восходящая ветвь и верхний завиток вплоть до нижнего края Дарвинова бугорка);

• верхняя треть мочки уха;

• наружная поверхность противокозелка;

• передне-верхняя половина верхней полуконхи, где расположены проекции малого таза;

• противозавиток и его верхняя и нижняя ножки, причем, что касается тела противозавитка, то область иннервации тройничным нервом заканчивается в глубине желобка (рис. 2), отделяющего противозавиток от конхи (уже при переходе собственно в конху).

Рис. 2. Желобок, ограничивающий область иннервации противозавитка тройничным нервом, вслед за которым начинается влияние блуждающего нерва

При этом необходимо учитывать, что тройничный нерв иннервирует не только кожу, но и элементы, расположенные глубже (мезодерму и эндодерму).

По мнению Р. Бурдиоля, от n. auriculo-temporalis отходит также часть веточек к наружному слуховому проходу, которые одновременно с ним частично принимают участие в иннервации (рис. 3):

• передне-верхнего угла нижней полуконхи, прилежащего к слуховому проходу, что обьясняет выраженное анальгетическое действие расположенных здесь проекционных зон «Носоглотка» и «Миндалина» не только на одноименные органы, но и на все гомолатеральные челюстнолицевые органы. Неслучайно эти проекционные зоны с успехом используются в анестезеологической практике при операциях на лице;

• межкозелковой вырезки (той ее части, которая прилежит к мочке уха), в глубину примерно на середину расстояния до входа в слуховой проход;

• внутренней поверхности противокозелка, где, по данным Ножье, проецируются все ядра гипоталамуса (передней ее части, прилежащей к головке противокозелка).

Рис. 3. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Bourdiol)

Данные Ножье, в общем-то, совпадая с представлениями Бурдиоля, между тем имеют несколько принципиально важных отличий. Ножье считал, что ветви тройничного нерва никакого участия в иннервации верхней полуконхи не принимают (рис. 4), а заканчиваются, как и в области тела противозавитка, в глубине желобка (рис. 2), отделяющего противозавиток от конхи. Не участвует тройничный нерв и в иннервации межкозелковой вырезки, и здесь взгляды Дуриняна и Ножье совпадают. Особо нужно выделить что, по мнению Ножье, ветвления n. trigeminus отсутствуют и в области нижней трети внешней поверхности козелка. Но в чем лионский автор солидарен с Бурдиолем, так это в вопросе распределения ветвей тройничного нерва в области внутреннего противокозелка. В своих исследованиях Ножье убедительно показал, что тройничному нерву принадлежит исключительная роль в иннервации данной поверхности. Участие тройничного нерва в иннервации межкозелковой вырезки и внутренней поверхности противокозелка, по мнению Ножье и Бурдиоля, обьясняет, учитывая связи главного ядра тройничного нерва с таламусом, а, опосредованно через него с гипоталамусом, эндокринные влияния внутреннего противокозелка и межкозелковой вырезки при стимуляции ушной раковины. Проекции гипоталамических ядер на внутренней поверхности противокозелка стали еще более понятными, когда исследованиями группы под руководством Босси было выявлено, что тригеминальные волокна оказывают и непосредственное влияние на гипоталамические центры, поскольку часть из них заканчивается в ядрах латерального гипоталамуса.

Рис. 4. Границы иннервации ушной раковины тройничным нервом (по Nogier)

Шейное нервное сплетение

Не будет преувеличением сказать, что вторым по своему значению в аурикулярных иннервационных механизмах является шейное сплетение, контролирующее более половины поверхности ушной раковины. Оно активирует непосредственно сенсорные элементы, расположенные на обширной территории мозга, – от четвертого шейного сегмента до диэнцефального отдела.

Шейное сплетение – типичная соматическая афферентная система поверхностной чувствительности, иннервирующая покровы тела, и состоящая в основном из волокон верхних, второго и третьего шейных спинальных сегментов. Первый шейный корешок в иннервации ушной раковины участия не принимает, но Чузид (1970) такую возможность не исключает. Он считает, что небольшая веточка от первого шейного корешка С1 направляется к ушной раковине позади мочки уха. Такого же мнения придерживаются П. Ножье (1975) и Р. Бурдиоль (1975). Некоторые авторы, в частности Х. Кропей (1976), склонны считать, что в иннервации мочки уха принимает участие даже четвертый шейный корешок. Исключить это предположение невозможно, так как известно, что в любом нервном сплетении корешки выше– и нижележащих спинальных сегментов взаимно переплетаются, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается (House Е., Pansky В., 1967), поэтому нельзя точно определить источник образования того или иного нерва.

Шейное сплетение участвует в иннервации ушной раковины своими двумя крупными соматическими нервами: большим ушным и малым затылочным. Они, беря начало от шейного сплетения, поднимаются вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и выходят в затылочной области, давая ветви к ушной раковине (Дуринян Р. А., 1980). Передняя ветвь большого ушного нерва, разветвляясь на множество веточек, иннервирует внутреннюю (сосцевидную) поверхность ушной раковины, а затем, прободая ее, выходит на наружную поверхность. Здесь она (рис. 5) иннервирует:

• большую часть мочки уха, за исключением небольшого участка в передне-верхнем углу ее;

• практически полностью весь завиток, за исключением ножки и восходящей ветви завитка;

• желобок завитка;

• тело противозавитка в части, прилежащей к ладьевидной ямке, и его поверхность, «сваливающуюся» в конху вплоть до желобка, отделяющего противозавиток от нижней и частично верхней полуконхи;

• узкую полоску конхи, прилегающую к желобку, отделяющему конху от противозавитка, что совпадает с данными некоторых авторов (Sedane, 1974);

• задне-верхнюю часть треугольной ямки.

Рис. 5. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Дуриняну)

Таким образом, передняя ветвь n. auricularismagnus обеспечивает афферентную иннервацию внутренней поверхности уха и значительную часть наружной.

Задняя ветвь большого ушного нерва разветвляется преимущественно в коже внутренней поверхности уха и за ним, в области сосцевидного отростка. Отдельные веточки переходят на ретроаурикулярную поверхность и иннервируют части завитка, противозавитка и треугольной ямки.

Малый затылочный нерв подходит к задней поверхности уха, образуя здесь две веточки – верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь иннервирует верхний полюс ретроаурикулярной поверхности ушной раковины и, проникая на наружную поверхность, заканчивается в области верхнего завитка, частично распределяясь в верхней части треугольной ямки.

Нижняя ветвь иннервирует остальную часть внутренней поверхности уха, переходя по завитку на наружную поверхность и иннервируя здесь нижнюю часть завитка и его желобок.

Малый затылочный нерв имеет многочисленные анастомозы с большим ушным и лицевым нервами, а с помощью соединительных веточек оба нерва шейного сплетения соединяются с симпатическим стволом, причем ветви первых трех шейных нервов соединяются с верхним шейным узлом симпатического ствола, а четвертого – со средним. Наличие таких связей исключительно ценно тем, что потенциально предполагает возможность передачи возбуждения, возникающего в афферентных волокнах шейных нервов ушной раковины при воздействии на точки уха, в симпатические ганглии с последующим распространением по всей симпатической цепочке. Необходимо помнить также об участии в аурикулярной афферентации и периваскулярных симпатических волокон, активация которых провоцирует местную сосудистую реакцию, распространяющуюся на достаточно большую площадь. Следовательно, на основании анализа двух наиболее крупных краниальных нервов ушной раковины можно сказать, что в орбиту аурикулярной афферентации потенцииально могут вовлекаться волокна тройничного и лицевого черепно-мозговых нервов, спинальные волокна шейного сплетения, симпатическая цепочка и периваскулярные симпатические волокна.

Рис. 6. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Nogier)

По мнению Ножье (рис. 6), в иннервации конхи нервы шейного сплетения участия не принимают, хотя ряд авторов (Р. Дуринян, J. Chusid, M. Sedane) полагали, что частично шейные веточки распространяются и на задне-нижнюю часть нижней полуконхи, прилежащей к противокозелку, распространяясь частично и на его внутреннюю поверхность.

Также имеются некоторые расхождения во взглядах по вопросу иннервации завитка. Ж. Босси и M. Седан утверждали, что распределение шейных ветвей начинается с верхушки уха, а Р. Бурдиоль считал, что иннервация завитка начинается с верхнего края Дарвинова бугорка. Сходной с Бурдиолем точки зрения придерживался и Ножье, однако впоследствии он признал, что наиболее реальной является позиция Седан (1974), который уводил границу ветвления шейных терминалей вплоть до уровня середины треугольной ямки с частичным охватом верхней ее части.

Вообще, по мнению Бурдиоля, роль шейного сплетения в иннервации наружной поверхности ушной раковины несколько преувеличена. Однако надо отметить, что свою точку зрения в этом вопросе он менял неоднократно, также как и в отношении участия лицевого нерва в иннервации ушной раковины. Так, он полагал, что территории, где ветвятся нервы шейного сплетения, ограничиваются в основном завитком, начиная с середины Дарвинова бугорка, и нижним сегментом мочки уха (рис. 7).

Рис. 7. Границы иннервации ушной раковины ветвями шейного сплетения (по Bourdiol)

Между тем, вопрос распределения шейных нервов по поверхности ушной раковины чрезвычайно важен, так как точное знание иннервации позволяет правильно и обоснованно предсказывать особенности аурикулярных рефлекторных реакций. В процессе эмбриогенеза шейное сплетение, как и тройничный нерв, формируются практически одновременно и во многом из одних и тех же зачатков ушной раковины. Нисходящее спинальное сенсорное ядро тройничного нерва простирается вплоть до шейного отдела спинного мозга, достигая иногда четвертого сегмента. Фактически это часть чувствительных клеток верхнего шейного отдела спинного мозга, волокна которых покидают спинной мозг не на уровне своих сегментов, а поднимаются наверх и выходят на уровне варолиевого моста.

Таким образом, в соматической афферентной иннервации ушной раковины участвуют ветви тройничного (черепно-мозгового) нерва и ветви шейного (спинального) сплетения. Оба эти источника имеют анастомозы с чувствительными афферентными волокнами лицевого (черепно-мозгового) нерва, а нервы шейного сплетения, кроме того, еще и анастомозируют с симпатической нервной системой. При сопоставлении областей иннервации веточками шейного сплетения и тройничного нерва отчетливо видно, как терминали этих двух соматических афферентов довольно глубоко взаимно проникают на территорию друг друга (рис. 8).

Рис. 8. Границы взаимного проникновения терминалей тройничного нерва (коричневые линии) и ветвей шейного сплетения (синие линии)

По существу, только область конхи частично лишена иннервации из этих двух источников, а вся наружная поверхность ушной раковины – нисходящая часть завитка от Дарвинова бугорка до хвоста завитка и задняя часть мочки уха иннервируются шейным сплетением без участия тройничного нерва. В свою очередь, нижняя часть треугольной ямки, нижняя ножка противозавитка, восходящая ветвь завитка и частично его ножка, а также козелок, верхняя и нижняя полуконха, межкозелковая вырезка с околокозелковой областью иннервируются только тройничным нервом, веточки шейного сплетения в названных областях отсутствуют. Дело в том, что в первые недели эмбриогенеза, когда образуются периферические нервы, очень трудно отличить волокна нервов шейного сплетения от волокон тройничного нерва. Также известно, что нервные волокна, образованные соседними нервами, при разветвлении в любой части тела никогда не образуют явных границ, а взаимно проникают, благодаря чему при поражении одного из нервов чувствительность в данном участке полностью не утрачивается. Это можно отнести и к иннервации жаберного аппарата у эмбриона ветвями шейного сплетения и тройничного нерва. А впоследствии такая особенность иннервации передается и ушной раковине. О морфофункциональном единстве афферентных систем тригеминального и шейных нервов свидетельствует единство механизмов регуляции рефлекторных движений антигравитационного и эмоционального характера в виде мимики, жестов, положения головы и рук в пространстве.

Блуждающий нерв

Конха вместе с наружным слуховым проходом формируется из наружной трети первой жаберной щели, которая у эмбриона иннервирована в основном блуждающим и в меньшей степени лицевым и языкоглоточным нервами. Поэтому иннервация области конхи висцеральными афферентами этих черепно-мозговых нервов (VII, IX, X) абсолютно закономерна (Р. А. Дуринян). Эти три нерва можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую непосредственно важнейший узел ствола мозга, контролирующий систему органов блуждающего нерва. Вообще ушная раковина, и в частности конха, это единственный участок кожного покрова, в иннервации которого принимает участие блуждающий нерв, тесно связанный со всеми внутренними органами, что, в общем, является довольно удивительным.

Блуждающий нерв у самого начала при выходе из яремного отверстия черепа образует отдельную ветвь, направляющуюся к ушной раковине. Здесь же к нему присоединяется небольшая ветвь от языкоглоточного нерва, после чего они вместе следуют по поверхности яремной вены через канал в сосцевидной кости. В толще пирамиды височной кости к ним присоединяется веточка лицевого нерва, а затем ушная ветвь блуждающего нерва вместе с вышеназванными присоединившимися веточками черепно-мозговых нервов выходит из костного канала, направляясь двумя ветвями в сторону ушной раковины. Эти нервы заходят в слуховой проход и разветвляются в задней стенке, достигая его входа и области козелка, часть из них проникает на сосцевидную поверхность уха (на уровне конхи).

Основные же нервные веточки блуждающего нерва прободают толщу ушной раковины и переходят на наружную (переднюю) поверхность, иннервируя, по данным Дуриняна (рис. 9):

• верхнюю и нижнюю полуконхи;

• ножку завитка;

• внутреннюю поверхность противокозелка;

• наружную поверхность козелка, центральную его часть;

• нижнюю часть восходящей ветви завитка;

• небольшой участок на внешней поверхности противокозелка, прилежащий к его вершине;

• большую часть межкозелковой вырезки, за исключением той ее части, которая прилежит к мочке уха;

• треугольную ямку, преимущественно ее центральную часть.

Рис. 9. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Дуриняну)

Несколько иначе рассматривается распределение ветвей блуждающего нерва на наружной поверхности ушной раковины Р. Бурдиолем (рис. 10). Он полагает, что ветви n.vagus, охватывающие ножку завитка, заканчиваются на границе, отделяющей ее от восходящей ветви. В иннервации самой же восходящей ветви завитка блуждающий нерв участия не принимает. Наряду с этим, по мнению Бурдиоля, козелок охватывается вагусным влиянием гораздо активнее. Здесь ветви вагуса распространяются вверх до восходящей ветви завитка и вниз до мочки уха. Именно этим, как полагает французский автор, обусловлены выраженные висцеральные эффекты при воздействии на предкозелковую бороздку. На всем протяжении межкозелковая вырезка иннервируется блуждающим нервом, так как зона представительства вагуса в таламусе локализуется в его заднем вентральном ядре, которое является коллектором сомато-висцеральных афферентов. Отсюда ветви вагуса частично спускаются вниз, распространяясь на мочку уха, на ее передне-верхний уголок. Все это играет чрезвычайно важную роль в понимании сомато-висцеральных эффектов аурикуломедицины. По мнению Бурдиоля, в иннервации наружной поверхности противокозелка блуждающий нерв участия не принимает. Также он отрицательно высказывался и в отношении иннервации вагусом треугольной ямки, считая, что рефлекторные реакции связаны с ветвлением здесь тройничного, лицевого и языкоглоточного нервов.

Рис. 10. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Bourdiol)

Данные П. Ножье (рис. 11) в отношении распределения ветвей блуждающего нерва на ушной раковине во многом совпадают с представлениями Бурдиоля, за исключением козелка и верхнего угла мочки уха, в иннервации которых, как считает лионский исследователь, n. vagus никакого участия не принимает.

Рис. 11. Границы иннервации ушной раковины блуждающим нервом (по Nogier)

Активное влияние точек предкозелковой бороздки на функции висцеральных органов, с точки зрения Ножье, обусловлено тем, чтопри возбуждении афферентов nn.trigeminus, facialis и glossopharyngeus, которые принимают активное участие в иннервации козелка, в солитарном ядре блуждающего нерва, являющимся первичным сенсорным реле не только для афферентов вагуса, но и для лицевого, языкоглоточного нервов и некоторой части тригеминальных волокон, происходит конвергенция афферентной импульсации, благодаря чему включаются многозвенные двунаправленные связи между соматическим уровнем и висцеральным.

Таким образом, область конхи, наружный слуховой проход, внутреннюю поверхность противокозелка, межкозелковую вырезку и частично треугольную ямку иннервируют висцеральные афференты блуждающего, языкоглоточного и лицевого нервов.

Ветви блуждающего нерва анастомозируют в коже ушной раковины с ветвями тройничного нерва и шейных спинно-мозговых нервов, тесно связанных с шейным симпатическим отделом нервной системы. Этими особенностями можно объяснить появление точек и зон гипералгезии в участках кожи ушной раковины, связанных с внутренними органами или частями тела. Именно здесь лежит разгадка наличия висцеральных зон в глубокой части ушной раковины, где происходит вагосимпатическая иннервация.

Распределение терминалей блуждающего нерва по поверхности ушной раковины в настоящее время считается наиболее изученным. Впервые аурикулярную ветвь n. vagus описал Воробьев, однако, подробнейший анализ ее хода осуществлен французским нейрофизиологом Ж. Босси (1959), одним из наиболее последовательных аналитиков и интерпретаторов теории Ножье. Долгое время Босси считал, что блуждающий нерв является единственным из висцеральных нервов, иннервирующим ушную раковину.

Чрезвычайно важным является то обстоятельство, что, как это впервые показал в своих исследованиях П. Ножье, а впоследствии признали практически все ведущие аурикулотерапевты Европы – Р. Бурдиоль, Ж. Босси, Ф. Бар (1992) и другие, территория конхи, затронутая ветвями блуждающего нерва, заканчивается в глубине достаточно четко выраженной выемки или желобка. Он отделяет область собственно конхи от поверхности противозавитка, где начинаются проекции паравертебрального симпатического нервного ствола, что позволяет с большой степенью уверенности контролировать проекции висцеральных органов на ушные раковины и является крайне важным при проведении дифференциальной диагностики патологии внутренних органов и вертеброгенных заболеваний.

С точки зрения Р. А. Дуриняна, богатство и разнообразие рефлекторных реакций, вызываемых с ушной раковины на висцеральные функции организма, контролируемые системой вагуса, объясняется следующими моментами.

Во-первых, взаимодействием сенсорных систем ряда краниальных нервов друг с другом (V, VII, IX, X, а также C2-C3) в пределах специфических сенсорных реле ствола мозга, что позволяет с помощью сигналов, поступающих на общие нейронные элементы краниальных ядер, блокировать или усиливать афферентные сигналы, идущие по системе вагуса от различных органов.

Во-вторых, взаимодействием различных афферентных сигналов, вызванных не только с ушной раковины, но и с других участков тела, с выходом на афферентную систему вагуса в пределах ретикулярной формации ствола мозга.

В-третьих, взаимодействием соматических и висцеральных афферентных сигналов на таламо-кортикальном уровне с вовлечением в реакцию множества разных структур (лимбических, гипоталамических, стволовых, спинальных).

Лицевой нерв

В образовании ушной раковины эмбриона участвуют первая и вторая жаберные дуги, другие трансформированные элементы жаберного аппарата, все нервы, иннервирующие отдельные структуры жаберного аппарата эмбриона. Поскольку в иннервации бугорков второй жаберной дуги принимает непосредственное участие лицевой нерв, то согласно логике эмбриогенеза, ушная раковина, образованная из этой дуги, должна иметь и афферентную иннервацию ветвями n. facialis. Лицевой нерв, в отличие от тройничного, является преимущественно моторным. Сенсорная или афферентная ветвь его значительно меньше и образована промежуточным нервом Врисберга (n.intermedius). В эволюции этот нерв претерпел большие изменения, в значительной мере утратив свою афферентную часть за счет тройничного и, по-видимому, шейных нервов. На уровне входа в ушную раковину лицевой нерв небольшими веточками, являющимися чувствительными волокнами n. facialis, анастомозирует с веточками тройничного. Характер волокон лицевого нерва, участвующих в иннервации уха, до конца не исследован. Скорее всего, эти афференты являются волокнами промежуточного нерва n.intermedius и, таким образом, представляют собой висцеральные афференты. Это предположение не лишено оснований, так как сенсорное ядро блуждающего нерва является одновременно сенсорным ядром языкоглоточного и лицевого нервов, а точнее промежуточного (Дуринян Р. А., 1980). Отсюда следует, что наряду с передними ушными нервами тригеминального происхождения в иннервации переднего отдела (в частности козелка, ножки и восходящей ветви завитка, а также нижней части треугольной ямки) наружной поверхности уха участвуют чувствительные ветви лицевого нерва.

Однако основные ветви промежуточного нерва идут глубже в толще ушной раковины и распределяются в центральной и задненижней части, иннервируя, согласно данным Р. А. Дуриняна (рис. 12):

• противозавиток и нижнюю его ножку;

• противокозелок;

• верхнюю и нижнюю полуконхи;

• ножку завитка;

• козелок;

• межкозелковую вырезку;

• мочку уха за исключением узкой несколько расширяющейся кверху полоски ее в задней части.

Рис. 12. Границы иннервации ушной раковины лицевым нервом (по Дуриняну)

Частично лицевой нерв участвует в иннервации восходящей ветви завитка вплоть до середины треугольной ямки и ладьевидной ямки на уровне тела противозавитка.

При этом необходимо помнить, что, как и в случае с тройничным, лицевой нерв иннервирует не только кожу, но и элементы, расположенные глубже (мезодерму и эндодерму).

На участие в иннервации ушной раковины именно промежуточного нерва впервые указал Р. Бурдиоль (1975), им осуществлен подробный анализ особенностей аурикулярной иннервации. В работах многих исследователей (Dejerine, 1914; Crosby E., 1962; Chusid J., 1970; Curtis B., 1972) также признается участие чувствительных веточек лицевого нерва в иннервации наружной поверхности ушной раковины. Этого же мнения придерживаются и отечественные специалисты (Табеева Д. М., Клименко Л. М., 1976; Вогралик В. Г. и М. В., 1988; Тыкочинская Э. Д., 1979).

Объективности ради надо признать, что данные о распределении лицевого нерва по поверхности ушной раковины у разных авторов существенно отличаются. Так, Дежерин считал, что лицевой нерв иннервирует всю центральную часть ушной раковины: верхнюю и нижнюю полуконхи, тело противозавитка, верхнюю и нижнюю ножки противозавитка до середины, внутреннюю и наружную поверхность противокозелка вместе с межкозелковой вырезкой, тонкую полоску ладьевидной ямки, прилегающую к противозавитку, и только часть треугольной ямки в углу между верхней и нижней ножками противозавитка.

Данные П. Ножье (рис. 13) практически совпадают со взглядами Дежерин. Однако, по мнению Ножье, лицевой нерв не охватывает своими ветвлениями внешнюю поверхность противокозелка и мочку уха. Треугольная ямка и нижняя ножка противозавитка, напротив, гораздо активнее иннервируются n.facialis, чем и обусловлены некоторые висцеральные влияния на организм точек треугольной ямки.

Рис. 13. Границы иннервации ушной раковины лицевым нервом (по Nogier)

Р. Бурдиоль вообще ставит под сомнение участие n.facialis в иннервации ушной раковины, что странно, если учесть, что именно он впервые отметил роль лицевого нерва в иннервации ушной раковины, а его работы в этой области и по сей день считаются наиболее полными и исчерпывающими.

Языкоглоточный нерв

Веточки языкоглоточного нерва, содержащие висцеральные афференты, иннервируют переднюю стенку первой жаберной щели, из которой у зародыша человека формируется наружный слуховой проход и конха, а также первую жаберную дугу, преобразующуюся в передний отдел ушной раковины: козелок, корень и начало завитка.

На ушной раковине языкоглоточный нерв иннервирует (рис. 14):

• межкозелковую вырезку;

• козелок;

• мочку уха, за исключением небольшого участка в задне-верхней части ее, переходящей в завиток и ладьевидную ямку;

• передние отделы верхней и нижней полуконхи (т. е. чаши и полости раковины);

• противокозелок (за исключением его короткого отрезка, прилежащего к противозавитку);

• ножку завитка (ее верхнюю часть, переходящую в восходящую ветвь);

• восходящую ветвь завитка (до нижней ножки противозавитка);

• треугольную ямку (по признанию некоторых ученых).

Рис. 14. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Дуриняну)

По Бурдиолю, иннервация языкоглоточным нервом ушной раковины выглядит несколько иначе (рис. 15). Нижняя полуконха, иннервируется n. glossopharingeus полностью, в то время как верхняя охвачена этим нервом только в нижне-передней ее части в виде тонкой полоски. Бурдиоль отрицает участие языкоглоточного нерва в иннервации треугольной ямки.

Рис. 15. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Bourdiol)

Такого же мнения в отношении распределения веточек n. glossopharingeus в области fossatriangularis придерживается и Ножье (рис. 16).

Рис. 16. Границы иннервации ушной раковины языкоглоточным нервом (по Nogier)

Кроме того, по Ножье, языкоглоточный нерв вообще не иннервирует верхнюю полуконху, а мочка уха охвачена его волокнами на две трети.

Рассмотрим иннервационные «поля» ушной раковины:

Мочка уха (lobulus auriculae) относится к числу наиболее сложных в плане иннервации элементов ушной раковины. В особенности это касается распределения здесь терминалей шейного сплетения. К тому же, ни о каком другом аурикулярном элементе не было столько споров и дискуссий. По Босси (1970), мочка ушной раковины иннервируется нервами шейного сплетения практически полностью, за исключением небольшого участка в передневерхнем отделе, в области, окружающей межкозелковую вырезку. Сходной точки зрения придерживаются Седан (1974), Кропей (1976), Дуринян (1983). Достаточно близкие результаты были получены и Полем Ножье (1969), с отличием лишь в том, что, по его мнению, ветви шейного сплетения заканчиваются несколько ниже, охватывая чуть больше половины мочки уха в задненижнем ее сегменте. Однако детальное изучение иннервационных связей мочки, предпринятое Бурдиолем (1980), позволило ему утверждать, что шейными нервами иннервируется лишь задняя часть мочки уха, кзади от осевой линии и до хвоста завитка, причем больший фрагмент этого участка, прилежащий к хвосту завитка, в «чистом виде», а маленький передний фрагмент в ассоциации с языкоглоточным нервом. Передне-верхний же отдел мочки уха от осевой линии и до переходной складки со щекой, по данным французского автора, иннервируется только языкоглоточным и тройничным нервами. Лицевой нерв, по мнению как Ножье, так и Бурдиоля, участия в иннервации мочки уха не принимает. И все же, полагает Р. А. Дуринян, n. facialis дает ветви в передне-верхнюю поверхность мочки, хотя большая часть ее действительно не затрагивается терминалями промежуточного нерва. То же самое можно сказать и о тройничном нерве, иннервирующем, по мнению Дуриняна, также переднюю часть обсуждаемого элемента ушной раковины, однако гораздо меньшую часть, нежели лицевой нерв. И, наконец, говоря о языкоглоточном нерве, Дуринян замечает, что он является наиболее представительным на мочке (и это практически совпадает с данными Ножье и Бурдиоля). Только небольшой участок, предлежащий к хвосту завитка, не иннервируется n.glossofaringeus.

Козелок (tragus) иннервируется четырьмя из пяти основных нервов, снабжающих ушную раковину, что является крайне важным, особенно если вспомнить о большой плотности функциональных аурикулярных точек, проецируемых различными авторами в этой области. Лишь шейное сплетение не принимает участия в иннервации этого аурикулярного элемента. Мнения исследователей расходятся только в распределении терминалей блуждающего нерва. Эта тема на протяжении многих лет обсуждалась в работах Босси, Бурдиоля и Ножье: первый автор считает, что нижняя граница иннервации вагусом козелка заканчивается приблизительно на его середине, согласно данным Бурдиоля, граница находится гораздо ниже, у основания нижнего козелкового ребра. По глубокому убеждению Ножье, вагус вообще не иннервирует козелок. Все же остальные авторы, в том числе и Дуринян, утверждают, что блуждающий нерв иннервирует практически полностью весь козелок.

Противокозелок (antitragus) иннервируется всеми пятью нервами. Не случайно, очевидно, именно в области противокозелка представлены основные стволовые и подкорковые проекции ЦНС. Ветви двух нервов – языкоглоточного и лицевого, контролируют антитрагус практически полностью, как внешнюю, так и внутреннюю его поверхности, хотя Ножье ограничивает сферу влияния n.glossopharyngeus только передней половиной противокозелка. Да и в отношении лицевого нерва Ножье отстаивает иную точку зрения, по его данным, n.facialis иннервирует только внутреннюю поверхность антитрагуса. Разделились мнения многочисленных исследователей и относительно роли трех остальных нервов. Тройничный нерв контролирует целиком всю внешнюю поверхность антитрагуса, в отношении же внутренней поверхности большая часть исследователей считают, что n.trigeminus иннервирует и внутреннюю поверхность противокозелка, за исключением самой глубокой ее части. Бурдиоль также подтверждает участие тройничного нерва в иннервации внутренней поверхности, но приблизительно наполовину, в основном довольно значительного участка вблизи головки противокозелка, на границе с межкозелковой вырезкой. По данным же Ножье, влияние тройничного нерва распространяется на всю наружную и практически полностью на внутреннюю поверхность антитрагуса. Известно, что n. trigeminus непосредственно влияет на гипоталамус, ядра которого, многие представители французской школы описывают как раз на внутренней поверхности противокозелка. Нервы шейного сплетения проникают только на внешнюю поверхность противокозелка, в задней части его – в месте перехода в противозавиток, а Бурдиоль вообще исключает участие шейных нервов в иннервации антитрагуса. Относительно роли блуждающего нерва мнения всех исследователей совпадают: ветви n.vagus проникают из нижней полуконхи на внутреннюю поверхность антитрагуса, иннервируя всю ее полностью, хотя, по мнению Дуриняна, отсюда они слегка касательно снабжают своими веточками верхнюю его часть, практически на вершине кромки, отделяющей внешнюю поверхность противокозелка от внутренней.

Конха или полость раковины (cavum conchae) иннервируется, прежде всего, блуждающим нервом, что признается всеми исследователями. Границей, где заканчивается распределение веточек n.vagus по направлению к противозавитку, является предпротивозавитковая вырезка, вслед за которой расположены проекции tr.sympaticus (рис. 17).

Рис. 17. Предпротивозавитковая вырезка (желобок), отделяющая конху от противозавитка, где заканчивается распределение веточек блуждающего нерва

Если роль блуждающего нерва в иннервации конхи не оспаривается никем из исследователей, то значение лицевого, языкоглоточного и, в особенности, тройничного признается не всеми. По мнению Бурдиоля, к иннервации конхи из висцеральных нервов имеют отношение только n.vagus и n.glossopharyngeus. Этих же взглядов придерживается и Босси, один из скрупулезнейших исследователей нейрофизиологических основ аурикулярной медицины. Между тем, с точки зрения Р. А. Дуриняна и Поля Ножье, вся поверхность конхи иннервируется также и лицевым нервом. Наконец, все три автора полагают, что в иннервации конхи принимает участие и языкоглоточный нерв, распределяющийся в основном в передних отделах ее, несколько в большей степени обеспечивая своими ветвями нижнюю полуконху (по мнению Ножье, только ее). Что же касается тройничного нерва, то он, как считают Бурдиоль и Дуринян, принимает активное участие в иннервации передних отделов верхней конхи, хотя Ножье этот факт отрицает. С точки зрения Дуриняна, тройничный нерв частично подходит к периферическим участкам нижней и верхней полуконхи в виде тонкой полоски, прилежащей к противозавитку и его нижней ножке.

Межкозелковая вырезка (incisura intertragica) иннервируется на всем протяжении тремя аурикулярными нервами – лицевым, языкоглоточным и блуждающим, причем все они висцерального происхождения. С точки зрения Дуриняна, лишь вагус не обеспечивает данный элемент ушной раковины своими ветвями в полном обьеме, иннервируя вырезку только в глубине ее на небольшом участке, в месте перехода в наружный слуховой проход. По мнению Р. Бурдиоля, тройничный нерв также участвует в иннервации наружной части межкозелковой вырезки, прилежащей к мочке уха, где расположены важнейшие аурикулярные проекции аденогипофиза.

Противозавиток (antihelix) в основном иннервируется тремя самыми крупными нервами, снабжающими ушную раковину, ветвями шейного нервного сплетения, тройничным и лицевым. В отношении участия ветвей шейного сплетения в иннервации противозавитка только у Бурдиоля было особое мнение: с его точки зрения граница влияния pl. cervicalis заканчивается в ладьевидной вырезке, и шейные ветви на ладью и противозавиток не распространяются. По данным Ножье, ветви, как тройничного нерва, так и шейного сплетения заканчиваются в глубине желобка, отделяющего противозавиток от конхи. Что касается блуждающего нерва, то как видно из приведенных в данной главе рисунков, отражающих границы иннервации ушной раковины, его веточки также частично заходят на противозавиток. Так ли это на самом деле? Или вкравшиеся в схематичный рисунок Поля Ножье ошибки затем были растиражированы другими исследователями? Подробнее остановимся на иннервации элементов противозавитка. При описании проекции околопозвоночного симпатического нервного ствола на противозавитке П. Ножье четко отмечал, что границы иннервации противозавитка двумя соматическими нервами и лицевым заканчиваются на скате антигеликса, чуть-чуть не доходя до вырезки, отделяющей противозавиток от конхи, где как раз и начинают свое ветвление терминали блуждающего нерва. Исходя из этого, можно говорить, что блуждающий нерв никакого отношения к иннервации противозавитка не имеет. Несколько позже французский автор отмечал, что из элементов противозавитка блуждающий нерв слегка внедряется в вырезку или микробороздку, являющуюся границей между верхней и нижней полуконхой с одной стороны, и противозавитком и нижней ножкой противозавитка с другой. Однако последующие исследования, проведенные самим Полем Ножье и многочисленными учениками, показали, что территория конхи, затронутая ветвями блуждающего нерва, заканчивается в глубине достаточно четко выраженной выемки или желобка, отделяющей область собственно конхи от поверхности противозавитка. Таким образом, на сегодняшний день можно сказать, что вагусные ветвления не распространяются на противозавиток и его негативную плоскость, посредством которой он плавно переходит в конху.

Нижняя ножка противозавитка (crus antihelicis inferior) иннервируется соматическим (n.trigeminus) и висцеральным (n.facialis) нервами. Причем если в отношении участия тройничного нерва в иннервации нижней ножки можно отметить полное единогласие, то роль лицевого нерва признается далеко не всеми исследователями. Так, по мнению Босси (1970), Седана (1974), Бурдиоля (1980), лицевой нерв вообще не принимает никакого участия в иннервации ушной раковины, хотя в первой своей работе от 1975 года именно Бурдиоль впервые отметил ветви промежуточного нерва в ветвлениях аурикулярных черепно-мозговых нервов.

Верхняя ножка противозавитка (crus antihelicis superius) иннервируется в полной мере обоими соматическими ушными нервами – тройничным и шейным. Особое мнение имеет Бурдиоль, который, как неоднократно нами указывалось выше, ограничивает зону влияния pl. cervicalis завитком. Из висцеральных нервов лишь лицевой частично снабжает ее своими ветвями в нижней части приблизительно до середины ножки (Ножье, 1975), однако, эта точка зрения оспаривается другими исследователями. Так, Дуринян считает, что зона ветвления лицевого нерва ограничивается телом противозавитка и его нижней ножкой.

Ладьевидная ямка (scapha) на всем протяжении иннервируется только тройничным нервом и, по мнению большинства авторов (за исключением Бурдиоля), ветвями шейного сплетения. Лицевой нерв, который также частично участвует в иннервации описываемого элемента ушной раковины, в основном в нижней и центральной части ладьи кпереди от ее осевой линии, заканчиваясь на уровне проекции лучезапястного сустава (по Дуриняну), и несколько выше, приблизительно до уровня верхнего края Дарвинова бугорка (по Ножье).

Треугольная ямка (fossa triangularis) богато иннервируется всеми тремя висцеральными нервами (VII, IX, X), которые можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, активирующую важнейший узел ствола мозга и контролирующую систему органов блуждающего нерва. Треугольная ямка по обилию и разнообразию иннервации мало чем уступает области конхи, что видно из получаемых результатов при воздействии на сравниваемые части аурикулы. Этот элемент ушной раковины в некотором смысле напоминает верхнюю полуконху (чашу конхи), окруженную со всех сторон хрящевыми валиками. По мнению Р. А. Дуриняна, можно предполагать, что треугольная выемка, как и чаша конхи, образовались из той же части жаберного аппарата, что слуховой проход и полость конхи, то есть из первой жаберной щели, отделившись от нее боковыми выпячиваниями и лишившись, таким образом, связи с нею. Итак, если происхождение, формирование и иннервация треугольной ямки аналогичны конхе с ее двумя полостями, то можно ожидать, что рефлекторные воздействия на висцеральные и системные реакции организма, должны быть по своей природе близки к тем, которые вызываются с области конхи, и отличаться лишь по топографии своей реализации. В отличие от конхи, которая представляет собой область рефлекторных реакций на функции органов грудной и брюшной полостей, треугольная ямка в значительной мере реализует рефлекторные реакции на терминальные функции половых и выделительных органов малого таза, регуляция которых связана не только с вегетативной нервной системой, но и соматической. В отличие от области конхи, соматическая афферентная иннервация области треугольной ямки веточками тройничного нерва объясняет то, что функции органов малого таза достаточно сильно кортикализованы и хорошо поддаются произвольному (сознательному) контролю благодаря мощным таламокортикальным связям тригеминальной системы. Как полагает Р. Дуринян, достаточно убедительно обосновывая это теоретически и экспериментально, область треугольной ямки имеет значительно меньшее отношение к проекциям поверхностной чувствительности нижних конечностей (как это утверждают многие авторы), а представляет собой главным образом зону важнейших рефлексов на гормональные и центральные нейро-гуморальные функции органов тазовой области. Эти взгляды советского нейрофизиолога, в особенности в отношении присутствия в треугольной ямке ветвей блуждающего нерва, резко критиковались большинством европейских исследователей. С точки зрения Ножье и Бурдиоля, выраженное влияние треугольной ямки на висцеральные функции органов малого таза обусловлено тем, что при возбуждении ветвей nn.trigeminus, facialis и glossopharyngeus, которые принимают активное участие в иннервации f. triangularis, в солитарном ядре блуждающего нерва, являющимся первичным сенсорным реле как для афферентов вагуса, так и для лицевого, языкоглоточного нервов и некоторой части тригеминальных волокон, происходит конвергенция афферентной импульсации, благодаря чему включаются многозвенные двунаправленные связи между соматическим уровнем и висцеральным.

Завиток (helix). В отношении данного элемента ушной раковины мнения разных исследователей имеют наибольшие расхождения. Так, Бурдиоль считает, что зона иннервации завитка нервами шейного сплетения заканчивается несколько выше уровня нижнего края Дарвинова бугорка. Приблизительно этих же границ долгое время придерживался и П. Ножье, однако впоследствии он признал точку зрения ряда исследователей, полагавших, что ветвления шейных терминалей простираются вплоть до уровня середины треугольной ямки. По данным Р. А. Дуриняна, граница расположена несколько выше, где-то у верхнего угла треугольной ямки. Согласно Босси, иннервационные влияния шейного сплетения заканчиваются еще выше, практически у верхушки завитка. Нижележащие отделы завитка, по мнению Ножье, с которым солидаризируется и Дуринян, иннервируются тройничным, языкоглоточным и лицевым нервами, включая восходящую ветвь, а в ряде случаев и ножку завитка. Только самый корень завитка не затронут ветвлениями n.trigeminus. В то же время, по мнению Р. А. Дуриняна, в иннервации нижних отделов восходящей ветви завитка где-то до ее середины принимает участие и блуждающий нерв.

Ножка завитка (crushelicis). Иннервация этого элемента ушной раковины осуществляется исключительно висцеральными нервами, причем в отношении двух из них, блуждающего и лицевого, наблюдается полное единогласие. Что же касается языкоглоточного нерва, то, по мнению Бурдиоля, ножка завитка иннервируется им практически полностью, за исключением небольшого участка в самом конце; по данным Р. А. Дуриняна, – наполовину, причем зона ветвления n. glossopharyngeus начинается несколько ниже «Нулевой точки» и идет вверх по направлению к завитку; по мнению Ножье, лишь на небольшой участок ножки, прилежащий к восходящей ветви, распространяется влияние этого висцерального нерва.

Как очевидно из вышеизложенного, на ушной раковине нет «чистых территорий», принадлежащих ветвлениям одного какого-либо нерва. Большая часть поверхности иннервируется одновременно несколькими нервами, особенно это касается треугольной выемки, мочки уха, козелковой и предкозелковой области, ножки завитка. В этих областях представлены терминали почти всех пяти нервов, иннервирующих ушную раковину.

Таким образом, в 1960-80-х гг. благодаря работам целого ряда блистательных ученых нейрофизиологическая наука получила неоспоримые доказательства множественности иннервации ушной раковины. На основании анализа характера аурикулярной афферентации можно сделать несколько основных и принципиальнейших выводов.

1. Вся поверхность ушной раковины, за исключением конхи, богато иннервирована соматическими афферентными волокнами шейного нервного сплетения и тройничного нерва, которые могут активировать непосредственно сенсорные элементы, расположенные на обширной и важнейшей области мозга, начиная от четвертого шейного сегмента и кончая мезэнцефалическим отделом мозга.

2. Область конхи, а частично и треугольной ямки богато иннервирована висцеральными афферентными волокнами, образованными тремя нервами: блуждающим, лицевым и языкоглоточным, которые можно рассматривать как единую висцеральную афферентную систему ушной раковины, непосредственно активирующую важнейший афферентный узел ствола мозга, контролирующую всю систему органов блуждающего нерва.

3. Вся поверхность ушной раковины иннервируется одновременно несколькими нервами, а в некоторых ее областях представлены терминали всех пяти нервов.

4. Афферентные волокна как соматических, так и висцеральных нервов на ушной раковине довольно глубоко проникают на территорию друг друга, в особенности это касается терминалей шейного нервного сплетения и тройничного нерва.

5. Блуждающий, лицевой и языкоглоточный нервы, будучи чисто висцеральными, имеют широкое представительство в центральных аурикулярных областях, прежде всего в верхней и нижней полуконхе, а также в прилежащих к ним поверхностях. Здесь же частично проходят ветви тройничного и шейного спинномозговых нервов, тесно связанных с симпатической системой, что рождает уникальный феномен – ушная раковина является единственным местом на поверхности тела человека, в иннервации которого принимают участие вагосимпатические структуры.

Роль стволовых, ретикулярных, гипоталамо– гипофизарных и таламо-кортикальных структур в механизмах аурикуломедицины

В предыдущем разделе было выяснено, что характер распределения аурикулярных нервов по поверхности ушной раковины оказывается доминирующим принципом в определении рефлекторных эффектов той или иной области аурикулы. Однако, рассматривая иннервацию ушной раковины, нельзя все механизмы аурикулярной медицины объяснить лишь особенностями распределения краниальных нервов по ушной поверхности. Следующим важнейшим аспектом могут быть стволовые, ретикулярные, таламические, гипоталамо-гипофизарные и корковые связи соматических и висцеральных афферентов, принимающих участие в аурикулярной иннервации.

В механизмах рефлексотерапии самым ключевым моментом является взаимодействие соматических и висцеральных афферентных сигналов на нейронах различных структур мозга. Конвергируя на одни и те же нейроны, соматовисцеральные сигналы создают интегрированный портрет информации, под влиянием которой формируется ответная реакция организма. Эти данные были подтверждены блестящими работами Р. А. Дуриняна (1965, 1972, 1980) и его сотрудников, впервые составившими подробные карты сомато-висцерального представительства структур спинного мозга, таламуса и коры больших полушарий на ушной раковине.

Спинномозговой уровень взаимодействия соматических и висцеральных афферентов

Взаимодействие соматических и висцеральных афферентов начинается уже на чувствительных нейронах задних рогов спинного мозга, на которых одновременно контактируют синапсы как соматических афферентов (от рецепторов кожи), так и висцеральных (от рецепторов внутренних органов), расположенных в пределах данного метамера. Наличие межсегментарных связей спинного мозга и коллатерали проводящих афферентных путей на уровне многих сегментов (Дуринян Р. А.) обеспечивает возможность вовлечения в рефлекторную реакцию нескольких нижележащих и особенно вышележащих сегментов спинного мозга (Cajal, 1909; Дуринян Р. А., 1980). Следовательно, уже на сегментарном уровне имеются возможности для соматического контроля висцеральной афферентации и соответствующих им рефлексов.

Роль стволовых структур мозга во взаимодействии соматических и висцеральных сигналов

Следующим уровнем взаимодействия соматических и висцеральных сигналов являются стволовые структуры мозга. Взаимодействие сомато-висцеральной информации происходит в солитарном, тригеминальных ядрах и в ретикулярной формации ствола мозга. Установлено, что многие первичные афференты тригеминального нерва, как и вторичные афференты спинального и главного сенсорного ядер n. trigeminus, оканчиваются в солитарном ядре на нейронах блуждающего и языкоглоточного нервов, осуществляющих эффекторную иннервацию внутренних органов, а также на многочисленных нейронах ретикулярной формации, образующих различные висцеральные центры. По мнению Д. М. Табеевой (1982), крайне важно, что поток афферентной импульсации приходит в мозг в основном на уровне его стволовых образований, где расположены ядра черепных нервов (прежде всего солитарное и тригеминальное), тесно связанных с регуляцией внутренних органов и внутренней среды организма. Солитарное ядро, обьединяющее афференты блуждающего, языкоглоточного и лицевого нервов, с одной стороны, и тригеминальные ядра, имеющие самые тесные связи с ретикулярной формацией и с большим числом различных нервных структур, с другой, образуют единую сомато-висцеральную систему ствола мозга, активатор подкорковых и корковых механизмов ЦНС. Афферентные волокна блуждающего нерва, несколько превосходящие по толщине волокна лицевого и тем более языкоглоточного нервов, сильно уступают по мощи тройничным и шейным афферентам. Поэтому рефлекторные эффекты при стимуляции точек конхи, где нет соматических афферентов, в отличие от треугольной ямки, значительно уступают по интенсивности всем поверхностям ушной раковины, в иннервации которых принимают участие n.trigeminus и pl.cervicalis. В связи с этим, очевидно, П. Ножье рекомендовал стимулировать «Нулевую точку», расположенную, как известно, в области ножки конхи, в тех случаях, когда рефлекторная реакция слабо выражена (как при лечебной стимуляции точек уха, так и при диагностике чувствительных точек).

Солитарное ядро является первичным сенсорным реле для афферентов вагуса, лицевого, языкоглоточного нервов, некоторой части тригеминальных волокон. Поэтому непосредственные рефлекторные реакции могут быть вызваны во внутренних органах и системах организма, контролируемых блуждающим нервом, и при возбуждении афферентов nn.facialis, trigeminus и glossopharyngeus. Вторичные аксоны солитарного ядра идут в восходящем направлении и заканчиваются в вентро-медиальном центре (VPM) таламуса, обеспечивая поступление сенсорной информации в то же таламическое реле, куда приходят сигналы от сенсорных ядер тройничного нерва, а также от шейного сплетения через клиновидное ядро продолговатого мозга. Часть тригеминальных волокон заканчивается в клиновидном ядре продолговатого мозга, которое является стволовым реле соматической чувствительности, а также в желатинозной субстанции шейного отдела спинного мозга. Здесь же заканчивается ряд нисходящих волокон висцеральных афферентов (VII, IX, X) ушной раковины, благодаря чему создаются необходимые условия для сомато-висцерального обмена на этом уровне. Причем главное сенсорное ядро тройничного нерва передает сигналы непосредственно в таламус при помощи мощного пучка быстропроводящих волокон, как перекрещенных, так и частично прямых (неперекрещенных), которые заканчиваются в специфическом сенсорном реле таламуса – заднем вентро-медиальном ядре (VPM) (Дуринян Р. А., 1980). Это кардинально отличает тригеминальную систему от всех других соматических афферентов, формирующих лишь перекрещенные проекционные афферентные волокна. Связь главного ядра тройничного нерва с таламусом с помощью билатеральных лемнисковых путей приводит к тому, что при стимуляции ушной раковины на одной стороне происходит синхронная активация обоих ядер таламуса и соответствующих сенсорных областей коры, с чем и связан феномен «реперкуссии» (Nogier P., 1971), наблюдаемый в аурикулярной диагностике и терапии.

На стволовом уровне взаимодействие соматических и висцеральных сигналов также осуществляется на нейронах нисходящего спинального тригеминального ядра. Вместе с волокнами n. trigeminus в нисходящем тракте в каудальном направлении к этому ядру идут нисходящие высокопороговые волокна лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, которые прерываются на нейронах этого же ядра тройничного нерва. Нисходящее спинальное ядро тройничного нерва своим нижним концом достигает четвертого шейного спинального сегмента и частично даже плечевого сплетения (С5-D1)и имеет коллатеральные связи с афферентными системами шейных сегментов, что дает основание рассматривать афферентный отдел четырех верхних шейных сегментов и тригеминальной системы как единый афферентный аппарат (Crosby, Hamphrey, 1962).

Наличие в составе нисходящего спинального тракта тригеминального, афферентных волокон блуждающего, лицевого и языкоглоточного нервов, также идущих в нисходящем направлении, и восходящего пучка спинальных афферентов шейного сплетения указывает на возможность широкого обмена информацией между этими системами. А поскольку нисходящие волокна блуждающего, лицевого и языкоглоточного краниальных нервов также как и тригеминальные прерываются на нейронах спинального ядра тройничного нерва, вышесказанное равным образом относится и к висцеральным (VII, IX, X) афферентам ушной раковины. В связи с этим воздействие на точки ушной раковины в области ветвления терминалей тройничного нерва активирует нейроны не только в тригеминальных ядрах и их последующих проекциях, но и в системах проекций шейного и плечевого сплетений, а также ряда проекций висцеральных афферентов. В равной степени при стимуляции ушной раковины в области ветвления терминалей висцеральных нервов (VII, IX, X) волна возбуждения распространяется в солитарное ядро, тригеминальные ядра, по нисходящим спинальным волокнам в верхний шейный отдел спинного мозга.

В солитарном тракте обнаружен отдельный пучок волокон, образованный специальными афферентами тройничного нерва от ушной раковины, формирующими афферентное звено тригеминально-висцеральных рефлексов в солитарном ядре. Специальные исследования с помощью вживленных электродов убедительно показали, что отдельные нейроны солитарного ядра действительно активизируются при стимуляции тройничного и шейных нервов, а также группы висцеральных нервов ушной раковины, благодаря чему в этом ядре происходит взаимодействие многих сенсорных модальностей. Установлено также, что многие первичные афференты тригеминального нерва, как и вторичные афференты спинального и главного сенсорного ядер n.trigeminus оканчиваются на нейронах блуждающего и языкоглоточного нервов, осуществляющих афферентную иннервацию внутренних органов. При активации рефлекторной системы тройничного нерва возникают сложные реакции организма с участием сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем, которые можно назвать тригемино-висцеральными рефлексами. Разнообразные типы этих рефлексов с воздействием на функции многих внутренних органов осуществляются как через ядро солитарного тракта с дальнейшим переключением на эффекторные вегетативные центры, так и через специализированные отделы ретикулярной формации.

На основании всего сказанного можно утверждать, что взаимодействие тригеминальных и экстратригеминальных афферентов соматической и висцеральной чувствительности на уровне различных структур продолговатого мозга и моста является структурной и функциональной основой многочисленных соматических, сомато-висцеральных и висцеро-соматических рефлексов ствола мозга, вызываемых при стимуляции ушной раковины. Стимуляция тригеминальных и организованных аналогично им шейных афферентов, обильно представленных на ушной раковине, вызывает разнообразные рефлекторные реакции на висцеральные системы организма.

Однако роль тригеминальной системы как модулятора афферентного потока на бульбарном уровне не исчерпывается только конвергентной конкуренцией с висцеральными афферентами по типу пространственно-временной окклюзии. Тригеминальная система имеет огромное значение в качестве главного диспетчера аппарата контроля афферентных входов на многочисленных стволовых рефлекторных механизмах. Большинство первичных тригеминальных афферентов заканчиваются на интернейронах, особенно в ретикулярной формации, которые и образуют систему контроля различных афферентных входов. Этот синаптический контроль ограничивает поток разнообразной сенсорной информации в таламо-кортикальный отдел мозга.

Солитарное и спинальное ядра тройничного нерва расположены рядом. При этом часть афферентных волокон трех висцеральных аурикулярных нервов заканчиваются как в тригеминальном нисходящем, так и в солитарном блуждающего нерва. Оба окружены ретикулярной формацией и отдают в нее коллатерали своих афферентных волокон. Таким образом, вне зависимости от области стимуляции ушной раковины волна возбуждения появляется сразу в нескольких ядрах ствола мозга и прилежащей к ним ретикулярной формации. Одновременно восходящий активирующий поток сигналов из каждого стволового ядра поднимается в одни и те же специфические (VPM) и неспецифические ядра таламуса.

Нейроанатомические особенности ретикулярной формации, ее влияние на висцеральные и эндокринные функции

Взаимодействие между соматическими и висцеральными системами продолжается в ретикулярной формации ствола мозга, которая идет в неспецифические ядра таламуса, считающиеся таламической ретикулярной формацией. Наибольшее количество коллатералей отходит в ретикулярную формацию от солитарного, вестибулярного ядер и от спинальных волокон. Тройничный нерв единственный в аурикуле сообщается с ретикулярной формацией, как посредством первичных афферентных волокон, так и через большое количество коллатералей, отходящих от его столовых ядер, по сути, является нервом, принадлежащим ретикулярной формации. Солитарное ядро, ядра тройничного нерва, верхней оливы, а также всех трех висцеральных нервов, участвующих в иннервации ушной раковины, сообщаются коллатеральными волокнами с соседними ретикулярными структурами. При этом установлено, что ретикулярная формация ствола получает афферентные сигналы от волокон краниальных нервов как через коллатерали первичных афферентов (до их переключения в сенсорном ядре), так и через коллатерали вторичных афферентов. Таким образом, нейронные элементы прилежащей к сенсорным ядрам ретикулярной формации имеют возможность активироваться дважды от одного и того же афферентного залпа: сначала по коллатералям первичных афферентов, а затем и вторичных. Большое число ретикулярных нейронов имеют длинные, сильно разветвленные дендриты, следовательно, возбуждение, возникающее в одной клетке, может быстро и широко иррадиировать, захватывая не только области ретикулярной формации, но и передаваясь в другие отделы мозга (гипоталамус, гиппокамп, таламус, спинной мозг). Именно этим, по мнению Р. Бурдиоля (1975), обусловлено влияние ретикулярной формации на висцеральные и эндокринные функции. Благодаря таким связям ретикулярная формация ствола мозга оказывает мощное регулирующее воздействие как в восходящем – на вышележащие образования (в том числе лимбико-ретикулярный комплекс и новая кора), так и в нисходящем направлении (спинной мозг, периферические отделы соматической и вегетативной систем, эндокринные аппараты).

Ретикулярная формация ствола мозга со своей стороны находится под контролем вышележащих структур, особенно коры больших полушарий. Благодаря этому волна возбуждения, вызванная стимуляцией ушной раковины при поступлении в корковые проекции, включает механизмы коркового контроля, который корректирует характер ответной реакции.

С точки зрения Е. С. Вельховера (1984), ретикулярная формация ствола и желатинозная субстанция ядра тройничного нерва являются теми образованиями, из которых по тройничному, блуждающему и третьему шейному нервам афферентные импульсы от внутренних органов и частей тела достигают точек и зон ушной раковины и коры головного мозга. Эти нервы также контролируют твердую мозговую оболочку, в том числе «отпечатки» классических корковых проекционных полей в центральных извилинах. Они же тесно смыкаются в системе желатинозной субстанции – в комплексе нисходящих ветвей одиночного пучка IX и X пар и спинального корешка V пары. Посредством внутренних связующих звеньев раздражение ретикулярной формации через систему третьей пары V и III шейных нервов передается на яремный узел своей стороны, откуда через нерв Арнольда импульсы поступают в определенные точки и зоны ушной раковины, изменяя их электрические характеристики.

Сигналы тройничного нерва оказывают самый мощный активирующий эффект на ретикулярную формацию; имеют возможность взаимодействовать с сигналами спинальных афферентов, особенно шейного сплетения, как на ретикулярных нейронах, так и на релейных нейронах собственных сенсорных ядер; широко взаимодействуют с афферентными сигналами черепно-мозговых нервов общей чувствительности (VII, IX, X). Вот почему, с точки зрения П. Ножье (этого же мнения придерживается большинство исследователей), аурикулярные проекции всех основных подкорковых центров, включая таламические и гипоталамические ядра, находятся в местах наиболее плотного ветвления терминалей тригеминального нерва, в частности в области внутренней поверхности противокозелка.

Таким образом, афферентная система ушной раковины, образованная чувствительными терминалями n.trigeminus, а также (VII, IX, X) краниальных нервов и верхними корешками шейного сплетения, принадлежит к числу наиболее мощных активаторов ретикулярной формации, посредством которой эта активация передается на высшие вегетативные и эндокринные центры в гипоталамусе, в лимбической системе и по нисходящим ретикулоспинальным волокнам вниз – на спинной мозг: на моторные, симпатические и парасимпатические выходы.

Таламус, как центр сомато-висцеральной и болевой чувствительности

Еще более выражено взаимодействие афферентных систем на таламическом уровне. Таламические ядра представляют собой сенсорный узел мозга, куда поступают все афферентные сигналы с различных участков тела и внутренних органов. Таламус, таким образом, является центром сомато-висцеральной и болевой чувствительности.

Особого внимания в плане взаимодействия соматических и висцеральных афферентов заслуживает группа заднего вентрального ядра, которое состоит из двух частей – латеральной и медиальной. Проекции этих ядер, находящиеся на внутренней поверхности противокозелка, в центральной части, сразу за гребнем, отделящим его наружную поверхность от внутренней, неслучайно гораздо крупнее проекционных зон остальных ядер. В начале 40-х годов большой группой исследователей (Magoun, McKinley, 1941,1942) с помощью метода вызванных потенциалов было установлено, что висцеральные афферентные проекции в вентральном заднемедиальном ядре располагаются в области представительства соматических систем и широко ими перекрываются. Это обстоятельство создает благоприятные условия для взаимодействия соматических афферентных сигналов с висцеральными на данном таламическом этаже центральной нервной системы (Дуринян Р. А., 1965; Лиманский Ю. П., 1976; Bourdiol R., 1980). В серии экспериментов, осуществленных с помощью тонких электродов, с применением стереотаксической техники группой исследователей под руководством Р. А. Дуриняна (1980) было установлено, что зона представительства вагуса в таламическом ядре, как и всех других афферентных систем, имеет некоторые особенности. В центре зоны располагается наиболее активный участок, от которого отводятся максимальные по амплитуде и короткие по латентному периоду вызванные потенциалы. Вокруг этого активного участка находится зона «первичных реакций», вызванные потенциалы с которой имеют меньшую амплитуду и больший латентный период. Крайне важно, что наряду с вызванными потенциалами вагуса в этой зоне отводятся достаточно выраженные потенциалы при стимуляции тройничного нерва и раздражении кожного покрова головы, лица и шеи. Это указывает на тесное перекрытие зоны вагуса афферентами тригеминального нерва и нервов шейного сплетения. Зону «первичных реакций» окружает обширная зона вторичных ответов, в которой латентный период вызванных потенциалов еще больше, а амплитуда соответственно невысокая. В этой зоне отводятся еще более четкие вызванные потенциалы при стимуляции тройничного и шейных нервов, плечевого сплетения и даже иногда межреберных нервов. По данным Р. А. Дуриняна, пожалуй, только пояснично-крестцовая область и нижняя конечность не перекрывают явно зону вагуса. Важно подчеркнуть, что возможности для сомато-висцеральной конвергенции аурикулярных афферентов на уровне вентральных и других ядер таламуса гораздо больше, чем на уровне солитарного и тригеминального ядер ствола мозга.

Характерной особенностью таламических ядер является то, что каждое из них получает афферентные сигналы только определенной сенсорной модальности (слуховые, зрительные, соматические и так далее) и посылает их по волокнам в строго определенные области коры. Таламические проекции этих ядер представлены локальными, точечными группами нейронов. Благодаря этому афферентные сигналы, поступающие через ядра – реле в соответствующие специфические области коры головного мозга, обеспечивают высокую степень сенсорной дискриминации (Дуринян Р. А., 1980). Соматотопический пространственный принцип организации сенсорной системы тела имеет фундаментальное значение для точного управления рефлекторными реакциями организма. Принцип соматотопии, а точнее висцеротопии, существует и для висцеральных афферентных систем, хотя степень сенсорной дискриминации висцеральных сигналов меньше выражена. Вот почему в аурикулярной медицине для уточнения локализации рефлекторных реакций с целью направления их эффектов на определенные органы или участки тела необходимо сочетание акупунктурного воздействия на проекции конхи и внутренней поверхности противокозелка.

При рассмотрении особенностей организации представительства афферентов ушной раковины выявлено, что два крупнейших афферентных коллектора – тригеминальный и блуждающий занимают полностью всю медиальную часть ядра VPM, в то время как чувствительность всего остального тела представлена в латеральной части ядра.

В зоне представительства вагуса находятся также афференты языкоглоточного и лицевого нервов. Фактически, эта зона является проекцией вторичных афферентов солитарного ядра, равно как окружающая область – проекцией вторичных афферентов тригеминального ядра. Так как эти ядра служат первичными стволовыми реле для всех аурикулярных афферентов, то имеются все основания считать их проекции в вентральном заднемедиальном ядре проекциями аурикулярных афферентов. Взаимное перекрытие соматических и висцеральных афферентов ушной раковины в ядре VPM таламуса создает исключительно благоприятные условия для широкого обмена информацией и взаимодействия сигналов на одиночных нейронах, на которые конвергируют афферентные терминали этих двух систем.

Таким образом, в VPM заканчиваются вторичные аксоны афферентов V, VII, IX и X нервов, а также шейного сплетения и все они участвуют в иннервации ушной раковины, следовательно, чувствительность аурикулы представлена в вентромедиальном ядре. На таламическом уровне, в вентромедиальном ядре благодаря широкому перекрытию между афферентными проекциями области лица, головы, шеи и верхних конечностей имеются возможности для взаимодействия сигналов, конвергирующих на одни и те же нейроны. Поскольку соматические и висцеральные афференты широко перекрываются в ядрах таламуса и в сенсорной коре, обеспечивается тесное взаимодействие соматовисцеральных афферентных сигналов на нейронах данных структур. Благодаря конвергенции разнородных сигналов на одиночных нейронах создаются условия как для рефлекторной активации висцеральных функций через соматические афференты уха (шейные и тригеминальные), так и для иррадиации «висцеральной боли» от разных органов и для их сенсорного отражения на поверхности ушной раковины. Эти особенности, по мнению Дуриняна, и лежат в основе аурикулодиагностики.

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что ушная раковина, образовавшаяся из эмбрионального жаберного аппарата, не только получила «в наследство» весь набор его нервов, но также и их богатейшие связи с важнейшими ядрами и центрами ствола мозга, в том числе с дыхательным, сосудо-двигательным, сердечным, системой ретикулоспинальной регуляции мышечного тонуса и сенсорных входов, с восходящими системами ретикулярной активации, и наконец, с таламическими ядрами (Дуринян Р. А., 1980).

Роль специализированных ядер гипоталамуса и гипофиза в регуляции жизненно важных функций внутренних органов

Наряду со стволовыми центрами, ретикулярной формацией и таламическими ядрами в регуляции жизненно важных функций внутренних органов и внутренней среды организма большую роль играет группа специализированных ядер гипоталамуса и гипофиза.

Однако, если взаимодействие между соматическими и висцеральными системами на уровне стволовых ядер, ретикулярной формации и таламических структур достаточно изучено как на теоретическом уровне, так и в эксперименте (Magoun, McKinley, 1941, 1942; Дуринян Р. А., 1965; Albe-Fessard 1960, 1967, 1972; Nauta, 1958, Bourdiol R.,1975; Nogier P., 1970; BossyJ., 1972; Дуринян Р. А.; Московец О. Н., Дуринян Р. А., 1975, 1980; Лиманский Ю. П., 1976; Bourdiol R., 1980), то четкого представления, существует ли такое же взаимодействие на уровне гипоталамо-гипофизарных структур, к сожалению, нет (Дуринян Р. А.).

Известно, что гипоталамус, который не получает непосредственных проекций от сомато-висцеральных афферентных систем и действует под влиянием сигналов, идущих из неокортекса, делает исключение для тройничного нерва, вторичные афференты которого непосредственно достигают мамиллярных тел и латерального гипоталамуса, формируя в них обширные проекции. Помимо этого, множество тригеминальных волокон заканчивается в центральном сером веществе и в интраламинарных (неспецифических) ядрах таламуса – срединном центре и парафасцикулярном комплексе, которые оказывают выраженное влияние на гипоталамические механизмы. Учитывая тесные взаимосвязи тригеминальных нервных волокон с афферентами верхних спинальных сегментов, можно предположить, что не только сигналы, идущие по вторичным волокнам тройничного нерва, но также сигналы, идущие по волокнам нервов C2 – C3, будут активировать структуры гипоталамуса, вызывая рефлекторные реакции (хотя ветви шейного сплетения и не участвуют в иннервации внутренней поверхности противокозелка, на которой проецируются все гипоталамические ядра). В связи с тем, что тройничный и шейные нервы составляют основу сенсорной иннервации ушной раковины, ясно, почему аурикулярные рефлексы так эффективны для воздействия на висцерально-эндокринные функции, направленные на обеспечение оптимального приспособления организма к постоянно меняющимся условиям внешней среды с целью обеспечения гомеостаза (Дуринян Р. А., 1980).

Помимо тройничного нерва, выраженное влияние на системные висцерально-эндокринные функции, представленные в структурах ретикулярной формации, гипоталамуса и лимбической системы оказывает блуждающий нерв, действующий на гипоталамус опосредованно благодаря тесным взаимосвязям с неспецифическими ядрами таламуса. В структурах таламической неспецифической системы самым крупным ядром является срединный центр, узловой пункт, куда поступает информация по коллатеральным и прямым волокнам от всех проводящих афферентных систем организма. Важнейшими являются связи этого ядра с мезенцефалической ретикулярной формацией ствола, с центральным серым веществом и гипоталамусом. Таким образом, эффективность аурикулярных рефлексов на висцерально-эндокринные функции, представленные в структурах гипоталамуса, объясняется тесными связями двух наиболее крупных краниальных афферентов в виде тройничного и блуждающего нервов с этими структурами мозга. Все основные проекции гипоталамуса и гипофиза расположены на внутренней поверхности противокозелка и межкозелковой вырезки, где имеют максимальные ветвления терминали n. vagus и n. trigeminus. Аурикулярные афференты также связаны с гипоталамическими системами мозга через ретикулярную формацию ствола мозга.

Наиболее тесные двухсторонние связи с гипоталамусом имеет каудальный отдел центрального серого вещества. Значительная группа восходящих ретикулярных волокон, начинающаяся преимущественно в медиальной части среднего мозга (в центральном сером веществе), заканчивается в мамиллярных ядрах и ядрах гипоталамуса, причем не только в латеральных, но и медиальных, преоптических и перивентрикулярных.

Поскольку центральное серое вещество наряду с интраламинарными ядрами таламуса являются одними из основных «болевых» центров, то нет ничего неожиданного в том, что эта ретикулярная система связей, активируемая сомато-висцеральными афферентными сигналами, представляет собой важный компонент запуска реципрокных гомеостатических реакций организма с непременным участием гипоталамуса и, следовательно, гипофиза и всей гормональной системы.

Будучи интегратором симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы передний и задний гипоталамус имеет богатые связи с вегетативными ядрами продолговатого мозга, ретикулярной формацией ствола, с гипофизом, эпифизом, серым веществом в области третьего желудочка и водопровода мозга, с таламусом, стриопаллидарной системой, обонятельным мозгом, корой лимбического отдела мозга.

Как вегетативный центр, являющийся частью лимбико-ретикулярного комплекса, гипоталамус влияет на все вегетативно-висцеральные функции организма, участвуя в регуляции состояния центров дыхания, кровообращения, мышечного тонуса, расположенных в ретикулярной формации. Эффекторные центры симпатической и парасимпатической систем гипоталамуса влияют на сегментарный аппарат спинного мозга через ретикулоспинальные связи и на органы через периферические нервы.

Активизация аурикулярных проекций специализированных центров гипоталамуса позволяет воздействовать:

• на процессы терморегуляции, благодаря наличию центра теплоотдачи в переднем и теплообразования в заднем гипоталамусе;

• на трофику тканей;

• на дыхательную систему;

• на сердечно-сосудистую систему посредством регуляции тонуса сосудодвигательного центра ствола мозга, управляющего частотой сердцебиений и уровнем артериального давления;

• на водно-солевой обмен путем регуляции чувства жажды, усвоения и удержания в организме ионов Na+ и K+;

• на процессы пищевой мотивации и пищевого «насыщения» через соответствующие центры в заднем и переднем гипоталамусе;

• на психо-эмоциональные реакции организма;

• на биоритмологические процессы (суточный ритм, менструальный цикл).

Таким образом, выход коллатералей аурикулярных афферентов, тригеминального нерва напрямую, а остальных через центральное серое вещество ствола в гипоталамус обеспечивает связь ушной раковины с гипоталамическими ядрами. Аурикулотерапия дает возможность управления рядом вегетативных функций, регулируемых гипоталамусом, а через него посредством секреции гипофизотропных рилизинг-факторов и гипофизом. Регулирование синтеза рилизинг-факторов в системе гипоталамус-гипофиз для управления функцией периферических желез внутренней секреции может быть достигнуто за счет рефлекторного стимулирования гипоталамуса при воздействии на проекционные зоны ушной раковины, управляющие возбудимостью гипоталамических нейронов.

Как нейроэндокринный орган, гипоталамус вырабатывает не только нейросекреты, но и факторы, стимулирующие выделение тропных гормонов – либеринов, и тормозящие выделение тропных гормонов – статинов. Передние и задние отделы гипоталамуса имеют отношение к секреции гипофизотропных факторов, которые называют высвобождающими рилизинг-факторами, а передний гипоталамус наряду с этим имеет отношение к секреции гипоталамических нейросекретов, гормонов задней доли гипофиза – окситоцина, вазопрессина (антидиуретического гормона). Гипофиз расположен в турецком седле и ножкой соединен с гипоталамусом, составляя единую гипоталамо-аденогипофизарную систему, на уровне которой происходит секреция рилизинг-факторов, вызывающих стимуляцию или торможение секреции гормонов аденогипофиза. Крайне важным обстоятельством является то, что гипофиз, хотя и представлен на ушной раковине большим числом проекций, в отличие от гипоталамической системы ни прямых, ни опосредованных связей с аурикулярными нервами, либо их стволовыми ядрами, не имеет, а осуществляет свою функцию посредством ингибирующего влияния на секрецию на рилизинг-факторы, вырабатывающиеся в гипоталамусе. Так, по принципу обратной связи автоматически устанавливается относительно подвижное равновесие между аденогипофизом и периферическими железами внутренней секреции. Так, по мнению Бурдиоля (1975), и осуществляется влияние аурикулярных афферентов на висцеро-эндокринные функции организма. Наличие тесных связей между гипоталамусом и гипофизом позволяет утверждать, что любые рефлекторные реакции осуществляются не локальными изолированными отделами мозга, а целой системой взаимосвязанных структур. Хотя гипоталамус входит в состав висцерального мозга и контролируется его корковыми механизмами, тем не менее, он в значительной степени является самостоятельным рефлекторным центром. Получая информацию о состоянии внутренних органов и внутренней среды организма от окружающих интегративных центров мозга (ретикулярной формации, лимбической и таламокортикальной систем), гипоталамус формирует адекватные для ситуации эффекты управления.

Таким образом, на всех уровнях организации афферентных систем от спинального и стволового до таламокортикального существуют обширные группы чувствительных нейронов, на которых заканчиваются терминали различных афферентных нервов, в частности, соматических и висцеральных. Благодаря этому, уже на уровне первых афферентных контактов помимо «чистых» импульсов в центральные структуры поступают интегрированные сигналы, являющиеся результатом сравнительного анализа и сопоставления показателей из разных источников. В результате смешения висцеральных и соматических афферентных сигналов на чувствительных нейронах таламического и кортикального уровней формируется механизм отраженных висцеральных болей, лежащий в основе зон Захарьина-Геда, когда усиленная патологическим процессом висцеральная афферентация активирует значительную часть тех нейронов, которые обычно загружены соматическими сигналами. А так как каждая висцеральная система имеет соответствующий соматический гомолог в вентральном ядре таламуса и в коре, отраженная афферентная реакция от данного органа и адресуется только на определенный участок поверхности тела. Аналогичный принцип отражения висцеральной патологии, по мнению Р. А. Дуриняна (1980), Босси (1975) и других авторов, существует и при формировании аурикулярной соматотопии.

Нейрональное и нейрохимическое обоснование аурикулярной акупунктурной анальгезии

Расшифровка аурикулярных механизмов является предметом интенсивного мультидисциплинарного изучения, поскольку сопряжена с трудностями, среди которых особо можно выделить следующие:

• отсутствие адекватной концепции функционирования аурикулярной точки и аурикулярной системы в целом (аналогичной европейской теории корпоральной рефлексотерапии или классической китайской акупунктуре);

• сам факт множественности иннервации ушной раковины, согласно которому в нервном ее обеспечении участвуют, как минимум, два соматических нерва – тройничный и ветви шейного сплетения, и три висцеральных – лицевой, блуждающий и языкоглоточный, а, по мнению некоторых исследователей, определенное участие принимают еще ряд краниальных нервов, в частности n.vestibulocochlearis (VIII пара краниальных нервов);

• взаимное проникновение или «напластовывание» одних нервов на территорию других, при котором обеспечить во время эксперимента «выделенное» раздражение одного нерва практически невозможно;

• практически все аурикулярные краниальные нервы имеют анастомозы друг с другом и (или) с другими отделами нервной системы: тройничный нерв – с чувствительными афферентными волокнами лицевого (черепно-мозгового) нерва; ветви шейного сплетения – с симпатической нервной системой; блуждающий нерв – с ветвями тройничного и шейных спинно-мозговых нервов, тесно связанных с симпатической иннервацией тела; в свою очередь, лицевой нерв – с ветвями соматического тройничного;

• определенные методологические сложности в отслеживании ответной реакции тестируемого нерва по ходу нервного корешка (что еще возможно с помощью методики погруженных микроэлектродов), в местах переключения нервного сигнала в ядрах ствола (что намного сложнее, и возможно только с помощью методики имплантированных микроэлектродов в эксперименте на животных), и непосредственно в органе «реагирования» (что осуществимо с помощью хронически имплантированных электродов).

Методика аурикулоакупунктурной анальгезии (Игнатов Ю. Д., Качан А. Т., Васильев Ю. Н., 1990) стала идеальной моделью для расшифровки нейрофизиологических основ и механизмов действия аурикулоакупунктуры в связи с относительной простотой моделирования боли и методов контроля ее уровня в виде комплекса моторных, эмоциональных и вегетативных реакций, а также лабораторных и электрофизиологических тестов.

Теория «воротного контроля»

Шестидесятые годы ознаменовались появлением большого числа теорий, пытавшихся объяснить механизмы ослабления болевых ощущений при помощи акупунктуры, в частности теории «воротного контроля» (Мелзак и Уолл, 1965). Первоначальная концепция обезболивающего действия акупунктуры строилась на том, что стимуляция активных точек, вызывая селективное угнетение на сегментарном уровне нейрональной активности первых релейных нейронов в первичном интегративном центре, V слое задних рогов спинного мозга и, в особенности, в желатинозной субстанции, передающяя ноцицептивную информацию в восходящем направлении, перекрывает каналы связи со спинным мозгом и не дает болевым импульсам достигнуть головного мозга, закрывая «ворота». Но применить эту концепцию в неизменном виде к аурикулотерапии оказалось невозможным, поскольку только незначительная часть аурикулярных механизмов реализуется посредством сегментарных компонентов цервикального уровня и ядерного комплекса тройничного нерва мозгового ствола, имеющего, как известно (Лиманский Ю. П., 1987), сходную морфофункциональную организацию с задними рогами спинного мозга. Правда, в настоящее время существование механизмов подавления боли, укладывающихся в рамки теории Мелзака и Уолла, доказано и на других, в частности супрасегментарных уровнях центральной нервной системы.

Исследования аурикулярных механизмов с помощью вызванных потенциалов (Ralston H., 1984;Shiroh K., 1985; GuoS., 1982; Hisamitsu T., 1979; Wang B., 1983; MoH., 1979; Л. В. Калюжный, 1984; Е. Е. Мейзеров, В. Р. Решетняк, Р. А. Дуринян, 1981, 1986) показали, что аналгетический эффект аурикулоакупунктуры, в отличие от корпоральной, реализуется «поэтажно» и опосредуется через антиноцицептивные системы мозга. При этом надо отметить, что названные системы активизируются с корпоральных точек общеаналгетического действия, имеющих по сравнению с локально-сегментарными более обширную афферентацию и вызывающих активацию большего числа нейронов (Chen G. 1975; Pomeranz B., Cheng R., 1979; Pauser G., 1980; Umlauf R., 1982).

Антиноцицептивные системы мозга в аурикулоанальгезии

К выявленным антиноцицептивным системам мозга относятся:

• в рамках проводящей системы – неоспиноталамический тракт, восходящую экстралемнисковую систему, в частности ее спиноретикулярные, спинотектальные и спинобульботаламические восходящие проекции и диффузный покрышковый путь, а также нисходящие связи ядер шва и ретикулярной формации мозгового ствола, обеспечивающих нисходящий контроль над активностью сегментарных механизмов афферентного входа;

• в области ствола мозга – указанные выше элементы проводящей системы, ретикулярную формацию, черную субстанцию;

• в подкорковых и базальных отделах мозга – серое вещество среднего мозга, голубое пятно, аркуатное ядро, черную субстанцию, хвостатое ядро, септальную область, ядра внутренней капсулы, структуры лимбической системы, некоторые ядра гипоталамуса, прилежащее ядро перегородки, мезолимбическую область, преоптическую область мозга; каудальные ядра медиального таламуса, интраламинарные ядра таламуса и парафасцикулярное ядро таламуса, являющиеся, по определению Чанг (1973), вторыми «воротами» для болевой афферентации и высшей инстанцией интеграции болевых сигналов; центральное периакведуктальное серое вещество и ядра шва – конечное звено эндогенной антиноцицептивной системы;

• в области корковых проекций – вторую соматосенсорную зону коры.

Болевая информация, обусловленная раздражением соматических и висцеральных нервов, проходит в центральных механизмах ноцицепции сложный путь, в котором, по мнению большинства нейрофизиологов, осуществляется системная обработка и модуляция ноцицептивных сигналов.

В силу особенностей аурикулярной иннервации афферентные сигналы, вызванные при воздействии на ушную раковину, вначале передаются в основном через тройничный, а также блуждающий, лицевой и языкоглоточный нервы в первичные сенсорные ядра стволового отдела мозга (продолговатый мозг, варолиев мост, средний мозг), а далее – по волокнам тригеминального лемниска в вентральное заднемедиальное ядро (VPM). Одновременно приходящие от ушной раковины сигналы переключаются, что крайне важно, и на ядра ретикулярной формации, что объясняет обезболивающий эффект, связанный с получением афферентных сигналов в ретикулярную формацию ствола от волокон краниальных нервов через коллатерали первичных афферентов (до их переключения в сенсорном ядре) и через коллатерали вторичных афферентов (после их переключения в ядре). Таким образом, нейронные элементы ретикулярной формации имеют возможность активироваться дважды от одного и того же афферентного залпа. В свою очередь, ретикулярная формация передает свои влияния многоступенчатым путем при помощи коротких связей от нейрона к нейрону посредством мультисинаптических контактов, формируя медленную генерализацию волны возбуждения, а благодаря активирующему эффекту – на кору больших полушарий (Моруцци, Магун, 1949), который каждый раз оказывается локализованным, адресованным к определенным структурам, вовлекаемым в интегративный акт. Наряду с этим, ретикулярная формация мозгового ствола через нисходящие афферентные пути активизирует петли отрицательной обратной связи, управляющие передачей боли на выходе и контролирующие ее вход (Basbaum A., Fields H., 1984).

Волна возбуждения впоследствии передается в периакведуктальное серое вещество, афферентные проекции аурикулярных точек в области которого доказаны в нейрохирургических экспериментах Т. Хисамитсу (1979) и Ч. Такешиге (1981). Центральному серому веществу среднего мозга, имеющему диффузную организацию и обеспечивающему передачу болевых импульсов без тонкой качественной детерминации, принадлежит существенная роль в интеграции и передаче ноцицептивной информации. Причем околоводопроводные ядра оказывают на поток афферентной импульсации подтормаживающее влияние, подчас противоположное большинству других нейрональных центров, в частности, ядер тройничного комплекса, а активация их происходит преимущественно при воздействии на аурикулярные точки общего действия. Работами Ю. Д. Игнатова (1987) показано, что корпоральные и локальные аурикулярные точки практически не имеют афферентного представительства в этой структуре. Одновременно с активизацией перакведуктальных ядер включается соматосенсорная зона коры, что указывает на тесные взаимосвязи этих двух нейрональных систем.

Благодаря связям краниальных нервов и прямым связям ретикулярной формации с таламусом и гипоталамусом, импульсы, вызванные из какого-либо локального пункта ушной раковины, вызывают наряду с активизацией структур ствола мозга одновременную синхронную активацию вышележащего диэнцефального уровня, в частности, таламического, гипоталамического и лимбического, играющих важную роль в управлении висцеральными функциями. Это, в свою очередь, еще больше расширяет сферу рефлекторного вовлечения в процесс активации, так как таламические ядра имеют широкий и прямой выход в различные области коры больших полушарий, особенно в ее передние отделы. На каждом уровне центральной нервной системы высокопороговый афферентный поток запускает системы, влияние которых ориентированы на нижерасположенные структуры. Каждое вышерасположенное антиноцицептивное звено включается в том случае, когда исчерпана адаптационная возможность гомеостатических механизмов предшествующих уровней (Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д., 1976).

Таким образом, при воздействии на ушную раковину чаще всего активируются одновременно несколько нервных связей, благодаря чему процесс возбуждения охватывает не одно, а минимум два первичных сенсорных ядра. Следовательно, в ответ на локальное аурикулярное воздействие в стволе мозга и коре больших полушарий, в частности во второй соматосенсорной зоне коры, ответственной за перцепцию боли, возникает, как правило, не менее двух очагов возбуждения, каждый из которых в свою очередь может вовлекать в активность множество дополнительных систем. Мощный поток афферентных сигналов при раздражении различных участков ушной раковины, вызванный синхронным первичным залпом в специфические таламические и корковые проекции определенной афферентной системы и вторичным потоком афферентных сигналов по восходящим ретикулярным связям, которые приходят в те же пункты коры, обогащают как в информационном, так и в энергетическом отношении корковые механизмы афферентного синтеза. Этим можно объяснить не только локальные, органо-направленные реакции, но и общее неспецифическое воздействие аурикулотерапии на организм, а также достигаемые при этом разнонаправленные положительные эффекты: анальгезирующий, развивающийся нередко уже в первом сеансе, седативный, миорелаксирующий, антигипоксический, иммуномодулирующий. Кроме того, имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что акупунктурное обезболивание возникает не только в результате нарушения формирования высокопорогового восходящего потока на различных уровнях ЦНС, но и вследствие включения естественных эндогенных анальгетических систем мозга, действие которых детально будет рассмотрено ниже.

Роль эндорфинов в механизмах действия аурикулярной акупунктуры

Для дальнейшего понимания механизмов действия аурикуломедицины на организм крайне важным явилось открытие в 1970-80-х годах опиатных или морфинных рецепторов в нейрональных структурах головного и спинного мозга. В результате цикла исследований, предпринятых Терман (1983), Померанц (1972), а также пекинской группой ученых (1973), было выявлено, что процесс акупунктурной анальгезии неразрывно связан с динамикой выделения эндорфинов в центральной нервной системе. Исследуя передачу потенциалов через нейронные каналы при проведении акупунктурной анальгезии, авторы обнаружили, что акупунктурное воздействие блокирует активизацию нейронов, возникшую в ответ на болевое воздействие у мышей. Причем аналгетический эффект развивался не сразу, а спустя 20–30 минут после обработки акупунктурных точек. У мышей с удаленным гипофизом подобного явления уже не наблюдалось. Налоксон, химический препарат, нейтрализующий действие эндорфина, блокировал анальгезирующий эффект как корпоральной, так аурикулярной акупунктуры. Акупунктурная анальгезия может ослабляться под влиянием и других антагонистов или веществ со смешанным агонист-антагонистическим действием – налоксозона, циклазолина, дипренорфина, леворфанола. В результате этих экспериментов исследователи пришли к заключению, что медленное развитие акупунктурной анальгезии не может быть следствием включения нейрональных тормозных механизмов, а обусловлено выделением эндорфина – эндогенного морфиноподобного вещества, которое, взаимодействуя со специфическими опиатными рецепторами, угнетает проведение ноцицептивной информации на различных уровнях ЦНС. Было выявлено также, что налоксон уменьшает анальгезию, вызванную не только акупунктурным воздействием, но также и стимуляцией центрального серого вещества, таламуса и некоторых других нейрональных систем мозга. На основании этого был сделан вывод, что основными структурами, определяющими обезболивание при акупунктуре и антиноцицептивном эффекте, являются области мозга, содержащие опиатные рецепторы, с которыми налоксон и взаимодействует. Было выявлено целое семейство эндогенных лигандов опиатных рецепторов, морфиноподобных пептидов, состоящих из нескольких разновидностей эндорфинов – α-, β-, и γ-, являющихся по мнению многих исследователей предшественниками мет– и лей-энкефалинов. Существование в различных структурах центральной нервной системы опиатных рецепторов и морфиноподобных субстанций было неоднократно доказано радио-иммунологическими и иммуно-гистохимическими методами и в настоящее время не вызывает сомнения (Zukin R., Zukin S., 1981; RobsonL., 1983; Kosterlitz H., Paterson S.. 1985). Это открытие и дальнейшее изучение опиоидергических механизмов сформировало новое представление о деятельности аналгетических систем мозга, согласно которому морфиноподобные пептиды (энкефалины и эндорфины) оказывают не только нейромедиаторное, но и нейромодуляторное действие на нервную систему. С их высвобождением связано возникновение собственно анальгезии (Pomeranz B., 1977, 1979, 1982). Роль нейрогуморальных и нейрохимических факторов в реализации акупунктурной анальгезии позже была подтверждена опытами с перекрестным кровообращением, в которых аналгетический эффект развивался не только у животных-доноров, но и реципиентов. Отчетливый анальгетический эффект возникал также у кроликов, которым в желудочки мозга вводились ликвор, сыворотка или экстракты мозга от кроликов с акупунктурной анальгезией. Участие энкефалин-эндорфиновых механизмов в акупунктурном обезболивании было подтверждено и данными о корреляции между содержанием морфиноподобных веществ в мозге и возникновением акупунктурной анальгезии у животных, чувствительных к иглоанальгезии. Морфиноподобных факторов в их мозге было обнаружено в 25 раз больше, чем у животных акупункторорезистентных (Васильев Ю. Н., 1984). Выявлено, что опиоидергические механизмы по-разному реагируют на акупунктурное обезболивание. Налоксон в незначительной степени ослабляя угнетение ноцицептивных ответов нейронов при локальной акупунктуре, значительно снижает аналгетическое действие при стимуляции корпоральных точек общего действия. При аурикулопунктуре в этом случае аналгетический эффект отсутствует полностью. В течение нескольких последующих лет нейропептидная эндорфинная теория акупунктурного обезболивания, предложившая красивое решение проблемы акупунктурной анальгезии, стала базисом для проведения исследований в области нейроэндокринологии. Эндорфинная модель действия акупунктуры впервые предоставила научным теоретикам конкретное экспериментальное подтверждение связи этой методики с функционированием уже известных путей распространения болевых сигналов в системе головного и спинного мозга. Приблизительно в эти же годы было установлено, что функционирование эндогенных болеутоляющих систем организма сопряжено с изменениями большого числа различных нейромедиаторных процессов мозга, в результате чего была доказана полинейрохимичность ноцицептивных и антиноцицептивных систем. Необходимо также упомянуть серотонин– , катехоламин– , холин– и ГАМКергические системы, каждая из которых, предположительно, связана с обеспечением определенных компонентов боли и (или) различными фазами аналгетической реакции. Участие некоторых из них в акупунктурной анальгезии продолжает дискутироваться.

Современные представления о функционировании нервных клеток

Нейрохимические исследования последних десятилетий привели ученых к созданию более полной модели функционирования нервных клеток. В настоящее время известно, что старое представление, согласно которому нейроны «включаются» и «выключаются» в момент передачи сигналов, не соответствует действительности. Нервные клетки все время находятся в состоянии активности, что позволяет им реагировать на стимуляцию за тысячные доли секунды. Они постоянно выделяют микродозы нейротрансмиттеров в межнейрональные синаптические зазоры. Непрерывное поступление трансмиттеров в эти синаптические пространства поддерживает определенный уровень активности системы. При возникновении в нервной клетке потенциала действия, например, в случае передачи по нейронам периферической нервной системы сенсорной информации от осязательных рецепторов кожи, электрический импульс порождает «цепь реакций», которые и приводят к передаче сообщений в головной мозг. Воспринимаемый рецепторами кожи стимул направляет «серию» потенциалов действия по оси сенсорного нервного волокна, пока колебания не достигнут синаптического нервного зазора. Здесь электрический сигнал энергетически трансформируется, приобретая форму выброса дозы нейротрансмиттеров в синаптический зазор. Каждый потенциал действия заставляет пресинаптический нерв выводить в синаптический зазор небольшие количества нейротрансмиттеров, которые индуцируют электрические изменения в клеточной мембране смежного нерва. Эти электрические сигналы преобразуются в цифровой импульсный код потенциалов действия, которые быстро передаются к следующему нервному окончанию и синаптическому зазору. Процесс выделения нейротрансмиттеров зависит от числа потенциалов действия, достигающих пресинаптической мембраны, а также от локальных мембранных факторов, оказывающих воздействие на ее электрический потенциал. Он и определяет быстроту реакции каждого нейрона на появление нейротрансмиттеров. Электрическое состояние нейромембраны зависит от многих факторов, среди которых наиболее важный – действие нейрохимических веществ (Гербер Р., 2001). Нервная клетка, находясь в контакте с большим количеством аналогичных нервных клеток, одновременно связана с множеством нейрохимических веществ разных типов, оказывающих специфическое воздействие на клеточные нервные мембраны. Условно все нейротрансмиттеры можно разделить на две основные группы. Первая известна под названием возбуждающих нейротрансмиттеров – эти вещества увеличивают способность отдельного нейрона реагировать на электрическую стимуляцию. Другая группа – подавляющие трансмиттеры, наоборот, снижает эту способность. Оба варианта воздействия осуществляются путем уменьшения или увеличения электрического потенциала нейромембран, причем на каждую оказываются разные нейрохимические влияния, и ее чувствительность определяется их соотношением. Поэтому электрические параметры нейромембраны постоянно меняются. Способность каждого нейрона реагировать на электрическое стимулирование определяется балансом подавляющих и возбуждающих (стимулирующих) трансмиттеров, воздействующих на нервную мембрану через синапс в конкретный момент. Эндорфины, как считает Р. Гербер, принадлежат к классу нейрохимических веществ, обозначаемых как нейромодуляторы. Они воздействуют на нейромембраны и, следовательно, могут определенным образом влиять на эффективность других нейротрансмиттеров. Имеются и иные мембранные факторы, модулирующие трансмиссию нервных импульсов. Изменения в электрических полях, непосредственно окружающих синапс, могут воздействовать на передачу нервных сигналов.

Исследование распределения энкефалинов и эндорфинов в различных областях головного и спинного мозга позволило установить тесные корреляции в региональном распределении олигопептидов и опиатных рецепторов. Наибольшая их концентрация обнаружена в гипофизе, где, по мнению большинства исследователей, и происходит секреция эндорфинов, в полосатом теле, во многих отделах лимбической системы, гипоталамусе, преоптической зоне, то есть тех структурах центральной антиноцицептивной системы организма, которые максимально откликаются при воздействии на точки ушной раковины. К настоящему времени накоплены экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о наличии прямой связи между степенью развития антиноцицептивной системы и эффективностью акупунктуры (особенно аурикулоакупунктуры). Выявлено, что у индивидуумов с плохо развитой системой выработки эндогенных опиатов эффекты аурикулоакупунктуры реализуются значительно слабее. В их мозговых структурах установлена чрезвычайно низкая плотность опиатных рецепторов, что очевидно и лежит в основе индивидуальной вариабельности акупунктурного эффекта (Murai M., Tanaka M., 1979; Питс, Померанц,1978).

Акупунктурная анальгезия вызывает выделение эндорфинов в гипофизе, что совпадает с подавлением передачи нервных импульсов в головной мозг. Таким образом, анальгезия не позволяет болевому стимулированию увеличивать активность нейронов спинного мозга до порогового уровня, соответствующего ощущению боли. Этот эффект, обусловленный выделением эндорфина, проявляется только через 30 минут после начала стимуляции акупунктурной точки, что связанно с медленной передачей сигнала от нее к гипофизу. Померанц предположил, что выделение эндорфина представляет собой не конечный результат, а лишь промежуточный в сложной цепи эффектов, приводящих к подавлению болевого импульса. С его точки зрения, вся цепочка процесса акупунктурного обезболивания – от момента воздействия на меридиан до конечного результата, является последовательно сменяющими друг друга этапами. Этот принцип ступенчатой (или каскадной) передачи энергии можно обнаружить на многих уровнях функционирования биологической системы. Нейрохимические изменения являются побочными продуктами передачи энергии сигнала по каналам нервно-меридианной системы, в результате чего энергетический сигнал преобразуется в гормональный (Pomeranz B., 1988). Таким образом, процесс обезболивания – от стимулирующего воздействия до ответной реакции организма – намного сложнее, чем просто прохождение сигнала по нервной цепочке. Современная неврологическая модель акупунктуры способна лишь частично объяснить 30-минутную задержку при передаче сигнала. Если бы основным механизмом акупунктурного воздействия были нервы, организм реагировал бы на введение иглы значительно быстрее. Время «срабатывания нервов» обычно исчисляется тысячными долями секунды, но никак не минутами. Некоторые исследователи полагают, что задержка во времени между началом стимуляции точки и обезболиванием вызвана низкой скоростью выделения эндорфинов гипофизом с последующим их воздействием на болепроводящие нервные волокна головного мозга; по мнению других, в основе такой последовой анальгезии – реверберация возбуждения в нейронах, модулирующих афферентный вход.

Важно отметить, что и эндорфинная модель, хотя и может вполне удачно объяснить некоторые типы акупунктурной анальгезии, тем не менее, несостоятельна по отношению к некоторым другим методикам. Было выявлено, что налоксон, антагонист эндорфинов, эффективно подавляя анальгетический эффект акупунктуры при низкочастотной стимуляции нервов, оказывался неэффективен при высокочастотной акупунктурной анальгезии (Mayer D.,1977, Sjolund B., Eriksson T., 1977). На основании этих данных был сделан вывод, что медленно развивающаяся длительная анальгезия, при низкочастотном акупунктурном воздействии, в большей степени опосредуется эндорфинергическими процессами в ЦНС. Тогда как быстро возникающее, сильное, но непродолжительное обезболивание при высокочастотной стимуляции точек акупунктуры обусловлено другими нейрохимическими механизмами. Из вышесказанного следует, что в акупунктурной анальгезии используется несколько нейрохимических субстанций-посредников. Как было показано впоследствии, воздействие высокочастотной электроакупунктуры может быть заблокировано серотонинными препаратами, что опровергает мнение, согласно которому все эффекты акупунктуры связаны с выделением эндорфина, и заставляет признать, что акупунктурная анальгезия является более сложным явлением, чем это представлялось ранее.

В настоящее время нет единых представлений об интимных механизмах, запускающих выделение опиоидов при акупунктурных воздействиях, об изменении их кругооборота – синтеза и накопления, высвобождения и разрушения, о состоянии их нейромодуляторного, нейрогормонального и нейромедиаторного компонентов в акупунктурной регуляции боли. Так, в последнее время показано, что опиатные рецепторы существуют в виде разных субпопуляций: µ (мю), χ (каппа), δ (дельта) и σ (сигма), имеющих различную функциональную значимость. Полагают, что µ-рецепторы опосредуют супраспинальную анальгезию, эйфорию, угнетение дыхания и физическую зависимость; χ-рецепторы обусловливают спинальную анальгезию, миоз, седативный эффект и так далее. При этом разные эндогенные пептиды и наркотические аналгетики могут связываться преимущественно с той или другой подгруппой рецепторов, что может определять особенности их фармакологического действия. Нет единства и во взглядах на степень участия в акупунктурной анальгезии эндорфиновой и энкефалиновой систем мозга и их сопряженности, особенно в связи с известной диссоциацией в распределении эндорфинов и энкефалинов в ЦНС и функциональным различием этих опиоидергических систем. По мнению большинства авторов, в реализации акупунктурной анальгезии основную роль играют эндорфины (Yang M., Kok S., 1979), поскольку они медленнее разрушаются и обладают собственным более длительным болеутоляющим действием. В последнее время приводятся веские доказательства ключевого значения энкефалинергических механизмов акупунктурного обезболивания (Zou G., 1980), особенно в гипоталамических и стволовых структурах, а на сегментарном уровне являющихся определяющими (Han J., 1984).

Роль серотонинергической медиации в аурикулярной анальгезии

В последние десятилетия многочисленными исследованиями показано, что наряду с опиоидергическими механизмами в регуляции болевой чувствительности большую роль играют процессы серотонинергической медиации, обеспечиваемые морфологическими образованиями различных уровней ЦНС – ядрами шва и околоводопроводного серого вещества, гипоталамуса и перегородки, гиппокампа и лимбической системы. Серотонинергические проекции от ядер шва идут не только в восходящем направлении, достигая в составе переднемозгового пучка различных структур головного мозга вплоть до коры больших полушарий, но и в нисходящем, заканчиваясь в дорсальной части заднего рога на нейронах, участвующих в формировании восходящего болевого потока. В настоящее время накопилось достаточное количество разноплановых экспериментальных и клинических данных, подтверждающих увеличение уровня серотонина и его метаболитов при акупунктурном, прежде всего корпоральном воздействии (Kaada B., 1974). При этом есть все основания полагать, что серотонин играет ключевую роль в реализации акупунктурной анальгезии как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровне. Однако каким способом акупунктурное воздействие активирует процессы серотонинергической медиации, какова последовательность их включения на разных уровнях ЦНС и как они сопряжены с аналгетическим эффектом при болевых синдромах различного происхождения, на сегодняшний день до конца не ясно. Является ли серотонин связующим звеном в цепи аналгетических механизмов или это механизм, дублирующий пептидергическую либо другую систему анальгезии? На этот вопрос ответить чрезвычайно трудно, так как при изучении роли серотонинергических проекций путем частичной перерезки их волокон невозможно обеспечить селективность их пересечения, поскольку в этом случае могут повреждаться и другие, в частности норадренергические и пептидергические нисходящие волокна. Тем не менее, через 3–4 дня после такого разрушения нисходящих серотонинергических проекций наблюдается восстановление аналгетического эффекта, что, по-видимому, свидетельствует о включении каких-либо других нейрохимических компенсаторных механизмов (Du H., 1978). Считается, что функциональная зависимость серотонин– и эндорфинергических механизмов при акупунктурном обезболивании организована таким образом, что снижение уровня серотонина в мозге сопровождается компенсаторным увеличением эндорфинов, а угнетение эндорфиновых механизмов приводит к увеличению кругооборота серотонина. Не исключено, однако, что эндорфино-энкефалинергические механизмы могут включаться как последовательно, так и параллельно с серотонинергическими процессами.

Участие катехоламиновой нейромедиаторной системы в аурикулоанальгетических механизмах

Еще более неопределенным в акупунктурной анальгезии является участие катехоламиновой (дофамин– и норадренергической) нейромедиаторной системы. Сама сложность морфофункциональной организации центральных катехоаминергических субстратов и проекций существенно затрудняют выяснение их роли в реализации болеутоляющего эффекта акупунктуры. Норадренергические нейроны, локализованные в среднем мозге, преимущественно в области синего пятна, и в нижней части мозгового ствола, восходя в составе переднемозговых пучков, проецируются в различные структуры головного мозга – ядра шва, центральное серое вещество, гипоталамус, ядра лимбической системы, таламус, кору. Экспериментальными исследованиями последних лет установлено, что норадреналин как нейромедиатор выполняет различную, и подчас противоположную пептидергическим механизмам роль (Игнатов Ю. Д., Качан А. Т., Васильев Ю. Н., 1984). Доказано, что норадреналин непосредственно угнетает ответы нейронов задних рогов спинного мозга и ядер тройничного комплекса, вызванные ноцицептивным раздражением кожных рецептивных полей, на основании чего можно сделать вывод о том, что адренергическая медиация препятствует развитию акупунктурной анальгезии. Активация процессов норадренергической нейромедиаторной системы при акупунктуре приводит не только к усилению нисходящих тормозных влияний из структур среднего мозга и мозгового ствола, но и вызывает изменение функциональной активности структур гипоталамо-лимбического комплекса, участвующих в формировании эмоциональной реакции на боль и торможение гемодинамических проявлений боли. Это существенно отличает механизмы адренергической анальгезии от опиатной, на фоне которой ноцицептивные сдвиги гемодинамики сохраняются. Очевидно, именно активация процессов адренергической регуляции болевой чувствительности лежит в основе вегетонормализующего эффекта акупунктуры и в особенности аурикулярной терапии. В оценке роли дофаминергических механизмов в реализации акупунктурного обезболивания имеются определенные сложности. Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об усилении анальгезии при блокировании дофаминорецепторов галоперидолом и пимозидом и ее уменьшении под влиянием дофаминомиметических средств, в частности апоморфина (Cheng R., Pomeranz B., 1981). Однако имеются не менее убедительные данные, согласно которым активация дофаминергической системы с помощью дофаминомиметиков сопровождается усилением акупунктурного эффекта, в то время как дофаминоблокаторы, в частности галоперидол, вызывают ослабление акупунктурной анальгезии (Han J., Terenius L., 1982). Учитывая, что дофамин является гипоталамическим регулятором освобождения гипофизарных гормонов, можно полагать, что активация дофаминергической системы при акупунктуре может сопровождаться усиленным выбросом гормонов гипофиза. Предполагается, что акупунктура в этой ситуации вызывает своеобразный нейрохимический дисбаланс, проявляющийся снижением активности норадренергической и увеличением дофаминергической системы.

Холинергическая система в регуляции болевой чувствительности

В регуляции болевой чувствительности принимает участие и холинергическая система. Правда, в отличие от других нейромедиаторных систем, достаточно аргументированных представлений об афферентных холинергических механизмах и морфофункциональной организации холинергических процессов в регуляции боли пока не сформулировано. Поскольку лимбическая система, модулирующая эмоциональную реактивность и эмоционально-поведенческие проявления боли, является одной из основных структур, посредством которой холинергическая система реализует свое действие, можно считать, что холинергические механизмы участвуют в формировании стрессовой анальгезии. Причем динамика нарастания и спада содержания ацетилхолина в этом случае соответствовала динамике развития и выраженности аналгетического эффекта акупунктуры. Активация процессов холинергической медиации антихолинэстеразными средствами, в частности физостигмином, усиливала болеутоляющее действие акупунктуры и параллельно увеличивала содержание ацетилхолина в мозге (Ren M., Han J., 1979). Поскольку любое акупунктурное воздействие – сильный стрессовый фактор, то, по мнению Чапман (1983), правомочно выделение двух разновидностей акупунктурной анальгезии: опиоидергической, являющейся «неспецифической» по происхождению и обусловленной в основном стрессом, и специфической, не связанной со стрессом, в формировании которой опиоидные механизмы играют меньшую роль по сравнению с нейрофизиологическими и другими нейромедиаторными процессами.

Роль нейрохимической системы γ-аминомасляной кислоты в акупунктурной анальгезии

Относительно роли нейрохимической системы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) в акупунктурной анальгезии в настоящее время также единого мнения нет. Система ГАМК, участвуя в контроле за нейрональной деятельностью различных структур ЦНС, в активировании центральных тормозных процессов, имеющих компенсаторно-адаптивное значение, и в регуляции энергетического метаболизма в головном мозге, благодаря функциональной связи с другими нейрохимическими, в частности пептидергическими системами, играет немаловажную роль в формировании и регуляции боли. Установлено, что ГАМКергическая система в значительной мере реализует свои эффекты через активизацию адренергической нейромедиации (Андреев Б. В., 1986; Игнатов Ю. Д., 1988; Costa L., Murphy S., 1984) посредством модуляции активности серотонинергической системы (Bartholini G., 1986), а также с помощью как повышения, так и угнетения активности холинореактивных систем мозга (Kendall D., 1982).

Итак, как минимум несколько нейрохимических систем принимают участие в реализации акупунктурной анальгезии. Известно, что опиоид-, серотонин-, катехоламин-, холин– и ГАМКергические системы наряду с участием в регуляции болевой чувствительности модулируют многие весьма разнообразные физиологические процессы, среди которых антиноцицептивные реакции являются важными, но далеко не всегда определяющими. Поэтому подробное рассмотрение химизма и фармакологического действия эндогенных морфиноподобных веществ и других нейромедиаторов, с нашей точки зрения, может помочь пониманию механизмов действия акупунктуры и аурикулярной медицины на организм в целом.

Большинство фармакологических эффектов эндогенных морфиноподобных веществ связано с их действием на центральную нервную систему. Влияние эндорфинов и энкефалинов на разные ее отделы неодинаково: некоторые нервные центры они угнетают, другие возбуждают. Наиболее существенным в действии эндогенных опиатов является их аналгетический эффект. Подавляя чувство боли, они не вызывают потери сознания, не угнетают другие виды чувствительности, более того, некоторые из них – слух, зрение, обоняние даже несколько обостряются. Как уже известно, естественный аналгетический эффект эндорфинов и энкефалинов обусловлен их угнетающим действием на проведение болевых импульсов в центральной нервной системе, в основе которого лежит их способность взаимодействовать со специфическими опиатными рецепторами. Кроме того, под влиянием эндогенных опиатов изменяется эмоциональное отношение к болевым ощущениям, что во многом обусловлено эффектом эйфории.

Таким образом, исследование нейрофизиологических и нейрохимических механизмов боли показали, что в формировании ответных реакций организма на аурикулярное воздействие участвуют множество нейрональных структур различных уровней центральной нервной системы, образующих сложную иерархически соподчиненную систему спинальных (C1 – C4) и надсегментарных образований (тригеминального комплекса, ретикулярной формации, таламических ядер, корковых центров). А также большое число нейрохимических подразделений нервной системы, составляющих многозвенную полинейрохимическую базу акупунктурного ответа. При этом каждому уровню центральной нервной системы свойственно формирование определенного компонента акупунктурной анальгезии, равно как и каждый из нейромедиаторов, как это уже было указано ранее, связан с коррекцией различных компонентов боли и (или) различными фазами аналгетической реакции.

При анализе нейрофизиологических механизмов обращает на себя внимание следующее. Как известно, анальгезия может развиваться в результате уменьшения перцепции боли, угнетения эмоционально-аффективных реакций на боль и увеличения интервала переносимости боли. Также известно, что перцепция и особенно переносимость боли в значительной степени зависят от эмоциональной настроенности человека и в известной степени могут развиваться независимо друг от друга. Учитывая это, одним из способов устранения болевых синдромов может являться угнетение эмоциональных реакций, вызываемых болью. При исследовании аналгетических механизмов аурикулярной медицины было выявлено, что аурикулоакупунктура в первую очередь, вызывает угнетение высокоинтегрированных эмоционально-поведенческих проявлений боли (Васильев Ю. Н., Дуринян Р. А., 1980), параллельно оказывая выраженное вегетонормализующее воздействие на гемодинамические реакции, сопровождающие ноцицепцию и являющиеся неотъемлемым компонентом обезболивания. В отличие от этого, в действии корпоральных точек акупунктуры преобладает тормозное влияние на перцепцию боли, и ведущим проявлением их обезболивающего эффекта является повышение болевого порога. Особо активное влияние на вегетативную составляющую заболевания при аурикулярной анальгезии обусловлено угнетением структур гипоталамуса и лимбического комплекса, ответственных за формирование аффективных компонентов ответа и их вегетативное сопровождение. Таким образом, болеутоляющий эффект аурикулярной терапии является лишь одним из проявлений нормализующего влияния аурикулоакупунктуры на различные механизмы регуляции гомеостаза в целостном организме. А отчетливое стресс-протективное действие аурикулотерапии при одновременном отсутствии выраженной анальгезии при использовании некоторых аурикулярных точек позволяет предполагать, что это действие не является производным от акупунктурного обезболивающего эффекта.

В свою очередь, анализ нейрохимических механизмов, учитывая полифармакологическое действие каждого из нейротрансмиттеров, показывает, что, во-первых, большинство из действующих в рамках антиноцицептивной нейрохимической системы веществ влияет на различные компоненты болевого синдрома. Во-вторых, важным и принципиальным аспектом в функционировании антиноцицептивных механизмов является тесное взаимодействие, иногда доходящее до полной функциональной сопряженности, как в случае серотонинергической, ГАМКергической и опиоидергической нейромедиаторных систем, находящихся в реципрокных отношениях, и взаимовлияние разных нейромедиаторных систем. В-третьих, все без исключения нейротрансмиттеры наряду с нейрогормональными, нейромедиаторными и нейромодуляторными компонентами их действия запускают целый спектр фармакологических эффектов, что собственно и лежит в основе многофакторного влияния аурикулоакупунктуры на организм. В последнее время появляется все больше аргументов, доказывающих, что можно выделить две разновидности акупунктурной анальгезии. Одна из них – неспецифическая по происхождению и представляющая собой ответ организма на стрессорные воздействия, в реализации которой участвуют опиоидергические системы, другая – специфическая, не связанная со стрессом, в формировании ее опиоидные механизмы играют меньшую роль по сравнению с чисто нейрофизиологическими и (или) другими нейромедиаторными системами. Акупунктурное воздействие приводит к поступлению неспецифической информации в ЦНС и сопровождается развитием стрессорной реакции, которая в отличие от обычных стрессорных реакций «взрывного типа» является реакцией замедленного типа. Такая реакция характеризуется плавным, постепенным развитием и длительным последействием, а также сопровождается стойким повышением функциональной активности адаптивных систем организма. Именно этим объясняется высокая эффективность аурикулоакупунктуры при самых различных функциональных нарушениях. Несомненно, что при акупунктурном воздействии происходит вовлечение обоих механизмов акупунктурной анальгезии, и очевидно, что неспецифический компонент в большей степени присутствует в акупунктурной анальгезии, возникающей при активации точек «общеанальгетического» действия. Доказано, что анальгезия, возникающая благодаря действию эндогенных нейрохимических веществ, при акупунктурном воздействии, равно как и под действием наркотических аналгетиков, развивается не только и даже не столько в результате повышения болевого порога, сколько вследствие угнетения эмоционально-аффективных проявлений боли.

Есть все основания считать, что аурикулярная терапия наряду с анальгезией запускает целый ряд адаптивных механизмов, направленных на коррекцию гомеостаза, что и определяет широкий спектр получаемых результатов. Имеются данные о взаимопотенциирующем влиянии аурикулопунктуры общего действия и стимуляции антиноцицептивных зон мозга на выраженность анальгезии (Дуринян Р. А., 1980). С одной стороны, наблюдаются мощные репаративные, противовоспалительные, миорелаксирующие эффекты, развивающиеся в органах, пораженных патологическим процессом, в ответ на обработку аурикулярных точек аналгетического действия (точки таламуса, нулевой, шень-мэнь, простогландина и другие), с другой стороны, во многих антиноцицептивных структурах регистрируются вызванные потенциалы в ответ на обработку аурикулярных точек, не имеющих никакого отношения к аналгетической системе. Нейрофизиологический и нейрохимический анализ антиноцицептивных афферентных систем ушной раковины, с нашей точки зрения, может являться важным направлением в изучении механизмов действия аурикулярной медицины на человеческий организм, поскольку он дает объяснение различным рефлекторным реакциям, которые возникают при воздействии на аурикулярные точки.

Подводя итоги, можно сказать, что за последние пятьдесят лет, благодаря исследованиям, проведенным учениками и последователями профессора П. Ножье, аурикулярная медицина получила убедительное нейрофизиологическое и нейрохимическое обоснование. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что ушная раковина представляет собой особую рефлексогенную зону, в которой, как в релейном устройстве, переключаются многочисленные висцероаурикулярные рефлексы. В реализации аурикулярных эффектов, как показывают многочисленные исследования, участвуют основные центральные механизмы, обеспечивающие модуляцию всего комплекса психо– и нейрофизиологических процессов восприятия заболевания и формирования ответной реакции на него. Методика акупунктурной анальгезии позволила понять, что в реализации аурикулотерапевтических эффектов принимает участие большое число как периферических – спинальных, так и центральных – стволовых, подкорковых и корковых элементов антиноцицептивной и ряда других систем организма, в рамках которых можно выделить рефлекторные, нейрохимические, нейрогуморальные и нейромедиаторные механизмы. В большом числе работ было показано, что аурикулярная анальгезия, в отличие от корпоральной, значительно активнее задействует подкорково-стволовые, корковые и нейрохимические механизмы. В настоящее время можно считать доказанным, что все рефлекторные реакции при воздействии на рецепторы ушной раковины или терминальные ветвления ушных афферентов объясняются исключительным разнообразием и богатством иннервации ушной раковины и физиологическими механизмами центральной регуляции функций организма. Можно также утверждать, что основой аурикулярной медицины являются строгая иннервационная специфичность, мультинейрональная деятельность тройничного нерва, строгая сегментарность симпатической иннервации (обеспечиваемая шейными ганглиями и боковыми рогами С7-Д1), полиморфность парасимпатической иннервации (обеспечиваемая промежуточным, языкоглоточным, блуждающим и тройничным нервами), напластовывание соматотопических проекций в области ядер таламуса и в других структурах центральной нервной системы и широкий спектр общих соматовегетативных нервных связей.

Теоретические проблемы аурикулярной медицины выдвигают задачи перед нейроанатомией и нейрофизиологией, решение которых, несомненно, обогатит науку о мозге. Это – изучение принципов функциональной организации тригеминальных афферентов, их распределения в структурах лимбической системы, их синаптической организации, принципов возбуждающего и тормозящего влияния тригеминальной системы на структуры «висцерального мозга» и так далее. Интересным вопросом является изучение взаимного перекрытия сенсорных систем и законов взаимодействия сенсорной информации в разных структурах мозга, ибо на этом и базируются основные механизмы рефлексотерапии вообще и аурикулярной медицины в частности.

Считаем необходимым дальнейшую разработку и проведение строгих научных экспериментов как мягких, так и жестких (хирургических), в которых были бы полностью исключены возможности суггестивного воздействия на объект исследования, широкомасштабное изучение клинического материала, осмысление аурикулярной системы в целом с точки зрения биокибернетики и философии, что со временем даст понимание истинных возможностей аурикулярной медицины, ее места в современной науке и признания этого метода как равного среди равных.

Исследования последних десятилетий показали, какое громадное значение в реализации механизмов действия аурикулотерапии на организм имеет иммуномодулирующее и стресс-лимитирующее действие точек ушной раковины, что играет подчас решающую роль в лечении заболеваний висцеральных органов, патологии нервной системы и психо-эмоциональной сферы. Во втором томе, посвященному анализу картограмм внутренних органов, гормональной и нервной систем, будут подробно освещены эти вопросы.

Логическое обоснование аурикулярной медицины как науки

Основными и непреложными правилами, используемыми для оценки разрабатываемых и уже принятых научным сообществом теорий, являются: только те из них могут быть научными, которые описываются и доказываются несомненными фактами, или подчиняются абсолютному требованию эксперимента, либо выводятся из ранее доказанных суждений и, таким образом, становятся их неопровержимыми логическими обобщениями. С позиций научности право на признание имеют теории и воззрения, которые удовлетворяют двум важнейшим условиям:

• требованию независимой экспертизы («цензурного» контроля), согласно которому описанные новой теорией ранее неизвестные данные, неожиданные с точки зрения предыдущего знания, должны быть доступны научному сообществу для проверки;

• требованию верификации, согласно которому для подтверждения теория должна выдержать все проверки с целью исключения артефактов, обусловленных слабым метрологическим обеспечением эксперимента, отсутствием рандомизации, недостаточно точно осуществленной регистрацией исходных или фоновых значений изучаемых параметров, несовершенством методики и так далее.

Каково же истинное место акупунктуры и аурикулярной медицины в современной медицинской науке с позиций научной логики? Где демаркационная линия между теориями, появившимися под влиянием законов научной логики и теориями, сформулированными на основе фактических данных?

По мнению Ж. Манин, Р. Бурдиоля (1975), все работы Ножье подчинены «абсолютному требованию эксперимента, единственному верному пути доказательства». С их точки зрения, «умение строить логичные рассуждения и делать точные выводы, своеобразный математический подход, основанный на строгом микроскопическом наблюдении и точном воспроизведении» – вот те основы, на которых строил свое учение Ножье (Bourdiol R, 1976). При этом он проявил тонкий вкус, чувство юмора, гибкость, изящество. В его исследованиях заключен неисчерпаемый источник материала для методологических рассуждений и, что более важно, для возрождения тех особенностей познания, которые не только дают нам информацию, но и доставляют наслаждение.

«Интеллектуальное любопытство, презрение ко всякого рода запретам, забота о логической аргументации, без раболепных уступок и научного компромисса» – вот основа методологии, лежащей в основе аурикулярной медицины (Bourdiol, 1975). Ножье активно исследовал методы традиционной медицины и параллельно применял их для лечения, хотя они не были на тот момент подтверждены, но помогали пациентам. В одном из своих выступлений на заседании ВОЗ он говорил: «Зачем с таким презрением отказываться от некоторых методов, в наши дни объединенных под общим названием традиционная медицина, значение которых настолько велико, что Международная Организация Здоровья создала для нее специальную секцию в своей структуре? Почему, наоборот, не изучать их и углублять с тем, чтобы найти пока неизвестные основы нашей современной физиологии? И даже попытаться их улучшить, развить с единственной целью – облегчить и даже вылечить болезни, которые классическая аллопатическая медицина вылечить была не в состоянии». Ножье постоянно ставил свои достижения под сомнение, поскольку любой метод подчас наталкивается на неудачи, и, тем не менее, продолжал исследования, учитывая последние научные достижения. Он подтвердил необычайную ценность научного факта, вдохнул в теорию «логическую душу» и предложил медицинскому сообществу экспериментальную базу, открытую для воспроизводства, независимой экспертизы и критики.

Научными считаются теории, начинающиеся не с единичных, а с универсальных утверждений высшего уровня – «аксиом», которые предоставляют возможность построения системы классификации, способной объединить воедино изолированные научные факты (Лакатос И., 1978). Такой аксиомой, по мнению профессора Нибойе (1975), в теории Ножье стало соответствие ушной раковины форме зародыша в утробе матери. Открытие этого главного момента в аурикулярной картографии сделало очевидным существование логического порядка, связанного с формой ушной раковины. Именно эта «логика открытия», которая с точки зрения современной методологической концепции «составляет спинной хребет науки», обеспечила принятие мировым научным сообществом сформулированной Ножье «эмбрионной модели» в качестве научной.

Логические принципы, лежащие в основе аурикулярной медицины

Для понимания логических принципов, лежащих в основе аурикулярной медицины, обратимся к работам П. Ножье, который, проведя кропотливый научный поиск и исследование на ухе болевых зон, соответствующих областям различных периферических поражений, обосновал наличие на поверхности ушных раковин отдельных проекционных областей и создал первую достаточно подробную аурикулярную карту. При определении гомологичных точек и создании физиологической топографической карты наружного уха использовалось несколько взаимно дополняющих друг друга логических умопостроений, предложенных Ножье и дополненных нами.

1. Все периферические части тела, висцеральные органы представлены на ушных раковинах проекционными зонами различной величины (Ножье, Бурдиоль, 1975), то есть кожными площадками (а не точками, как это считалось ранее). Точками же представлены функции центральной и периферической нервной, гормональной систем, либо органов чувств, например, точки «Сна», «Голода», «Аппетита» и так далее (а также описанные недавно точки ряда медикаментов, металлов). В границах проекционных зон, как полагал Ножье, и убедительно было доказано в наших исследованиях, формируются электрофизиологические аномалии в виде электрически активных точек или зон, расположение и распределение которых внутри физиологической проекции органа на ушной раковине зависит от локализации, характера патологического процесса или объема поражения.

2. Каждому органу, либо периферическому участку тела соответствует одна, либо комплекс аурикулярных соматотопических зон, то есть в отличие от корпоральной акупунктуры, здесь наблюдается органо-функциональная специфичность активных точек и зон ушных раковин. Как предполагал П. Ножье, если ушные раковины многократно увеличить, то на них свое представительство будет иметь каждая клетка человеческого организма.

3. Расположение зоны соответствия каждого органа определяется его анатомо-морфологическими особенностями, конституционными факторами, а также характером его взаимоотношений с окружающими органами (Nogier P, 1972; Дуринян Р. А.,1980).

4. Органы или части тела, близко расположенные анатомически, либо связанные функционально, проецируются в соседние участки кожной поверхности ушной раковины (Ножье, Бурдиоль, 1975).

5. Каждый определенный участок кожной поверхности ушной раковины связан с конкретным, только ему принадлежащим периферическим участком, либо висцеральным органом, а в ряде случаев связан одновременно с функцией, определяемой работой данного органа.

6. Каждая функция центральной или периферической нервной системы, гормональной системы, висцерального органа, либо органа чувств представлена на ушной раковине своей точкой.

7. Величина аурикулярной соматотопической зоны соответствия отражает закономерности сенсорного представительства в коре больших полушарий, определяется не величиной самого органа, а его функциональной значимостью и активностью, то есть проекции функционально более развитых, дифференцированных частей тела и органов занимают и на ушной раковине больше места (Дуринян Р. А.,1980). Например, большой палец руки, играющий громадную роль в обеспечении нормальной функции кисти, представлен на ушной раковине зоной, площадь которой равна площади зоны почки. В этой связи крайне интересным является то, что глоточные миндалины и аппендикулярный отросток представлены на ухе проекционными зонами, площадь которых превышает площадь зоны почки, печени, сердца и многих других жизненно важных органов. На основании этого можно судить, насколько велика роль миндалин и аппендикса в организме, и становится понятным, что значение этих органов современной медициной явно недооценивается.

8. Величина проекционных зон висцеральных органов меняется с возрастом, по мере завершения дифференциации органов и систем. Однако такое определение кажется нам слишком ограниченным. С нашей точки зрения, параллельно с возрастом меняется нередко и форма зон соответствия, в особенности после перенесенных заболеваний, травм или оперативных вмешательств.

9. Величина проекционной зоны, как показали наши исследования, также определяется биоритмологическими параметрами функциональной системы, в которую входит орган. Отсюда следует, что размеры зоны соответствия динамически меняются в зависимости от времени суток, фазы лунного цикла параллельно изменению энергетического состояния органа или функциональной системы.

В фундаменте разработки аурикулярной картографии находятся законы, сформулированные на основе научной логики, системного подхода, результатов строгих научных экспериментов и полученных во время этих экспериментов достоверных клинических данных. Эти законы были названы Ножье законами физиологического, патологического и электрического соответствия.

Закон физиологического соответствия

Основной концепцией аурикулярного топографического соответствия является концепция, согласно которой человеческое тело проецируется на ушную раковину в виде перевернутого вниз головой эмбриона, голова которого соответствует нижней части ушной раковины – мочке уха, внутренние органы проецируются в центре раковины, позвоночник – в области противозавитка, а конечности – в верхней части уха над дугой противозавитка. Открытие этого главного момента в аурикулярной картографии сделало очевидным существование логического порядка, связанного в основном с формой ушной раковины. Углубленное исследование ушной раковины Полем Ножье, предпринятое им в последующие годы, дало возможность установить смежные вертебральные связи, определить соответствия для различных отделов позвоночника, доказать наличие в ушных проекциях определенной метамеризации. Дальнейший детальный научный поиск и исследование болевых зон на ухе, соответствующих областям различных периферических поражений, подтвердили наличие на поверхности уха отдельных проекционных областей и привели к созданию первой достаточно подробной карты ушной раковины. Ключом к разгадке топографии явилось подтверждение предположения о соответствии дуги противозавитка наружного уха позвоночному столбу.

Первый принцип физиологического соответствия – прямое топографическое соответствие. У здорового человека даже поверхностное раздражение какого-нибудь периферического участка, либо органа формирует на ушной раковине основной отклик в виде возникновения зон и точек гипералгезии. Отклик возникает всегда в одном и том же месте ушной раковины для каждого возбуждаемого периферического участка тела или органа, по названию которого именуется соответствующая зона (точка) ушной раковины. Основной отклик благодаря феномену реперкуссии сопровождается вторичным откликом, который может быть равным, но чаще уступает по интенсивности, регистрируется в симметричной активной точке другой ушной раковины, но отличается качественно от основного. Чаще всего основной отклик возникает на ушной раковине, расположенной на той же стороне тела, что и раздражаемый периферический участок. Точка ушной раковины, регистрирующая основной отклик, формирующийся в результате стимуляции определенного участка тела, называется точкой соответствия.

Второй принцип физиологического соответствия. Если раздражается один и тот же периферический участок тела (орган), то в независимости от типа раздражителя место возникновения отклика на ушных раковинах не изменяется. Это означает, что, например, при воздействии любым раздражителем (тепло, холод, массаж, электрическая стимуляция и так далее) на коленный сустав, точка «коленного сустава» появляется на ушной раковине здорового человека всегда в ее классическом месте, то есть в центре треугольной ямки.

Третий принцип физиологического соответствия – обратное соответствие. Согласно ему при раздражении определенной активной точки ушной раковины, например, точки коленного сустава, изменяется чувствительность на периферии, как правило, гомолатерально в соответствующей части тела (коленном суставе). Данное исследование приблизительно в 25 % случаев дает отрицательные результаты, что иногда можно объяснить билатеральным периферическим действием ушной раковины, либо реперкуссионным эффектом. Для достоверности предварительно проводилось сравнительное исследование чувствительности правого и левого коленей к различным раздражителям, чтобы убедиться в том, что она одинаковая. У некоторых больных, обладающих повышенной чувствительностью, простое легкое зондирование некоторых точек ушной раковины порождает в соответствующем периферическом участке ощущение боли.

Четвертый принцип физиологического соответствия гласит, что части тела, близко расположенные анатомически, либо связанные функционально, проецируются в соседние области ушной раковины.

Пятый принцип физиологического соответствия, согласно которому обычно правое ухо соответствует правой стороне тела, и наоборот, то есть наблюдается гомолатеральное представительство органов и частей тела. Это справедливо в 85 % случаев, однако приблизительно в одном из пяти соответствие перекрестное. Например, при раздражении правого голеностопного сустава в области треугольной ямки появляется точка гипералгезии и повышенной электропроводности на правой ушной раковине. Как полагает Е. С. Вельховер, гомолатеральная связь органов с проекционными зонами ушных раковин обусловлена распространением импульсов по симпатической цепочке (в ретикулярную формацию ствола), а также по быстропроводящей системе дорсальных столбов, не имеющей, как известно, перекреста. Однако во многих экспериментах удалось показать, что одна и та же зона ушной раковины может действовать то на одну, то на другую сторону тела и в связи с этим не может априори быть идентифицирована как зона, действующая на соответствующую сторону тела или на противоположную. Дальнейшее изучение проблемы латерализации дало возможность Ножье прийти к выводу о взаимовлиянии симметричных точек наружной раковины: при стимуляции точки на правом ухе возбуждается одновременно симметричная точка на левом. Это объясняется реперкуссионным феноменом, то есть перекрестным действием точек ушных раковин. Даже если возбуждаемая точка не соответствует стороне поражения, то действие оказывает не она, а симметричная ей точка. Кроме того, в ретроаурикулярной области на обеих ушных раковинах активизируются точки, строго соответствующие точкам передней поверхности уха. Таким образом, аурикулярная точка – это совокупность четырех составляющих координат, включающих две симметричные передние точки и две соответствующие им точки ретроаурикулярной области. Поэтому при периферических поражениях для получения полной информации имеет смысл сначала исследовать гомолатеральную, переднюю поверхность уха, потом ретроаурикулярную его зону, а затем таким же образом другое ухо. В основном же действует связь соответствия стороне, например, при поражении правой конечности именно на правое ухо следует обращать внимание.

Закон патологического соответствия

Поскольку периферический возбудитель любого вида, воздействующий на данную область либо орган, стимулирует появление вполне определенной точки, следовательно, патологический процесс этой области или органа, играя роль раздражителя (комплекса раздражителей), также будет проецироваться в данную гомологичную точку. При наличии периферического болевого синдрома, воспалительного процесса или какого-либо функционального нарушения – в аурикулярной зоне, соответствующей пораженному патологическим процессом органу, как правило, гомолатерально, о чем уже было сказано выше, появляются болевые точки. Чаще всего при значительном болевом синдроме или выраженной патологии изменения в проекционных зонах появляются билатерально. Анатомо-физиологически это может быть объяснено передачей части избыточных импульсов по медленно проводящему спиноталамическому пути при перегруженности основной проводящей системы дорсальных столбов патологической импульсацией (Е. С. Вельховер). Количество, величина точек и зон, степень их активности и болезненности неразрывно связаны с характером, степенью выраженности и динамикой патологического процесса, величиной функционального напряжения той или иной системы и ее компенсаторных механизмов.

Выявленные активные точки действуют таким образом, что при обработке одним из лечебных стимулов (иглой, прижиганием, лазером и т. д.) исчезает или уменьшается патологический процесс в том месте, которому они соответствуют. Положительные результаты лечения являются дополнительным доводом в пользу достоверности соматотопии и точности определения локализации точек и зон ушных раковин.

По мере выздоровления размеры активных зон уменьшаются, остаются лишь отдельные точки, также может меняться характер их распределения в зоне соответствия.

Закон электрического соответствия

Впервые феномен снижения кожного сопротивления постоянному и переменному электрическому току в корпоральных точках при раздражении какой-либо области тела или висцерального органа был обнаружен французским нейрофизиологом Ж. П. Нибойе при изучении электрических свойств классических китайских корпоральных акупунктурных точек. В эксперименте было показано, что электрическое сопротивление китайских точек, и без того пониженное в сравнении с сопротивлением окружающей кожной поверхности, снижается еще в большей степени при воздействии каким-либо раздражающим стимулом на область тела, связанную с данной точкой. Позже во время работ по созданию аурикулярной карты аналогичные результаты были получены Полем Ножье только уже в отношении ушных точек. Исследование электрических параметров наружного уха показало, и это крайне важно отметить, что в отличие от корпоральных китайских точек, кожное сопротивление аурикулярных активных точек при оптимальных параметрах функционирования организма ничем не отличается от сопротивления окружающей кожи, то есть ушная раковина здорового человека обычно не имеет точек с низким сопротивлением. Однако при возникновении различных заболеваний или раздражении периферической области, внутреннего органа в соответствующей зоне (точке) ушной раковины появляются низкоомные точки, совпадающие с выявленными ранее точками гипералгезии. Достаточно активное распространение аурикулодиагностики началось после создания Полем Ножье аппаратов для электрического определения болевых точек (электропунктурной диагностики), получивших дальнейшее развитие благодаря последователям и ученикам Ножье, а также усилиям фирмы «Седателек», возглавляемой старшим сыном Поля Ножье – Жаном. Определение активных точек посредством щупа, основанное на сравнении чувствительности и оценке интенсивности боли, связано с субъективной реакцией пациента, а также крайне утомительны для пациента и врача. Полное обследование занимает довольно много времени. Электрические детекторы аурикулярных точек позволяют избавиться от этих недостатков, так как показания прибора более объективны и устанавливаются практически мгновенно. Применение электронных детекторов позволило поднять на качественно новый уровень изучение проблемы аурикулотерапии. В то же время следует отметить, что результаты электрометрии аурикулярных точек, приводимые различными авторами, не только значительно отличаются, но порой находятся в очевидном противоречии. Это объясняется отсутствием единого методологического подхода к исследованиям, стандартной аппаратуры, а также применением моноэлектродного датчика.

Использование разработанной нашей исследовательской группой новой технологии в виде аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии позволяет осуществлять корректное измерение электроаномальных характеристик поверхности ушной раковины. Благодаря одинаковым условиям механического контакта элементарных датчиков с кожей и измерению относительной электропроводности появилась возможность стабилизировать результаты электрометрии, уменьшить до минимума зависимость от помех, визуализировать электрически активные точки и зоны, уменьшить более чем на порядок, в сравнении с ранее известными методиками, величину тестового сигнала. Новый метод и техническое устройство для импедансной сканирующей аурикуломультиэлектрометрии подтвердили данные, что показатели электропроводности, в частности степень снижения кожного сопротивления, то есть повышения уровня электропроводности, пропорциональна интенсивности раздражающего стимула. Впервые с помощью нового метода было показано, что внутренняя структура электрических зон, распределение их по поверхности ушной раковины, а также распределение электропроводности и взаимоотношение активных точек внутри зоны, поведение электропроводности во времени статистически достоверно коррелируют с состоянием функциональных систем организма и его органов. Проведенные нами исследования показали, что электропроводность активных точек и зон ушной раковины при острых и подострых заболеваниях внутренних органов значительно выходит за рамки физиологического коридора, в то время как хронические заболевания, функциональные состояния и физиологические раздражители вызывают изменения близкие фоновым величинам. Обнаруженные при этом электроаномальные зоны кожи с низким сопротивлением у пациентов с периферическими расстройствами обычно соответствуют точкам гипералгезии.

Итак, развитие патологического процесса или экспериментальное физиологическое раздражение внутренних органов, периферических областей приводят к изменению электропроводности соответствующих им аурикулярных зон, а по величине и характеру их распределения можно судить о функциональном состоянии органа.

Глава 3
Диагностические методы в аурикулярной медицине

Распространение в клинической практике получили следующие аурикулярные диагностические методики:

• прямое визуальное исследование кожной поверхности ушной раковины;

• гистологическое исследование ушной раковины;

• исследование аурикулярного рельефа;

• изучение сосудистого рисунка ушных раковин;

• исследование болевой чувствительности аурикулярных точек и зон;

• исследование температурных характеристик ушной раковины;

• электрическая диагностика.

В выявлении активных точек и зон ушной раковины, по мнению Ножье, необходимо использовать последовательно перечисленные методы. Каждый из выше названных этапов состоит из простых, понятных, логически убедительных шагов, дающих максимальные результаты при обязательном соблюдении нескольких непреложных правил:

• необходимо обследовать всю аурикулярную поверхность обеих ушных раковин, так как правое ухо отличается от левого в большей степени, чем принято думать;

• обследованию нужно подвергать внешнюю и внутреннюю поверхности, обращенные к сосцевидному отростку;

• обследования требуют наряду с кожной поверхностью все подлежащие ткани ушной раковины – подкожная клетчатка и хрящ, особенности строения и изменения в структуре которых, несут в себе ценную информацию;

• обследовать ушную раковину, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, чтобы отмечать все особенности в строении ее и легче ориентироваться в топографии.

Наконец, недостаточно только знание аурикулярной топографии, нужно помнить об анатомических особенностях рельефа и конфигурации ушной раковины.

Обследованию должен предшествовать анализ тщательно собранных жалоб пациента, анамнестических сведений и результатов клинического обследования больного. Хотя, по мнению Ножье, это необходимо делать после аурикулярного обследования, чтобы избежать преждевременных выводов, которые могут навести на ложный след, сформировать предвзятое мнение, оказаться под влиянием заключений признанных авторитетов.

Визуальное обследование поверхности ушной раковины

Громадный объем ценной диагностической информации может дать наиболее простой метод, с которого как начинающий врач, так и опытный специалист должен начинать аурикулярное обследование, – визуальное изучение ушной раковины. Этому методу Ножье придавал большое значение, считая, что ушные раковины необходимо исследовать тщательно миллиметр за миллиметром, обращая внимание на мельчайшие подробности. Осмотр может проводиться в положении пациента сидя или лежа, но всегда в том из них, к которому врач привык, так как осмотр уха под другим углом зрения значительно меняет соотношение его основных элементов.

В процессе пальпации особое внимание нужно обратить на чувствительность ушных раковин и реакцию пациента. Повышенная чувствительность обнаруживается, как правило, в состоянии психического возбуждения, и, наоборот, снижение чувствительности наружного уха определяется при астенических и депрессивных состояниях. В данном случае нужно выждать время, дав возможность больному успокоиться, отвлечь беседой, поскольку возбужденное состояние увеличивает чувствительность ушных раковин и может привести к неадекватному повышению электропроводности обследуемых зон.

Наконец, тщательнейшему исследованию подлежит кожная поверхность ушных раковин на предмет анализа однородности или неоднородности кожных покровов, гладкости или шероховатости кожи, наличия на ее поверхности различных анормальных образований и локальных изменений. Не только наследственные, но и приобретенные заболевания в большинстве случаев выражаются в изменениях зон ушных раковин. Внимательное отношение к жалобам пациентов при исследовании чувствительности ушных раковин позволяет зафиксировать немало «своевременных и точных» сигналов, поступающих от пораженных органов в проекционные зоны наружного уха. Обычный осмотр ушей должен дополняться обследованием при помощи лупы под направленным освещением настольной лампой. Громадный вклад в изучение кожных особенностей ушной раковины внес Н. Н. Богданов (1983). По Н. Н. Богданову и А. Г. Качану в динамике прогрессирования хронических болезней в аурикулярных точках, корреспондирующих патологический процесс, происходят фазные изменения. Богданов выделяет две стадии формирования активных точек ушной раковины: функциональную и морфологическую.

Начало заболевания характеризуется понижением порогов болевой чувствительности на ушной раковине. Визуально при этом отмечается сначала побледнение (сосудистый спазм), а затем появление участков локальной гиперемии соответствующих зон ушной раковины, что, по мнению Н. Н. Богданова, отражает процессы дизрегуляции в мозге. Выявление локальной гиперемии указывает на развитие острых, преимущественно функциональных нарушений в том или ином органе. По наблюдениям Е. С. Вельховера, у большинства кардиологических больных за несколько часов или дней до инфаркта миокарда появляется щекотание, зудящая боль, повышенная чувствительность и ограниченная гиперемия в центральной части нижней полуконхи. Нужно помнить, что локальная ишемия в виде мраморности с четкими границами обычно свидетельствует о наличии хронического процесса. При этом как в случае гиперемии, так и ишемии зона визуальных проявлений всегда больше зоны чувствительных нарушений.

Морфологическая стадия зависит от выраженности мозговой дизрегуляции и ее продолжительности; соответствует, как правило, переходу острой или функциональной фазы заболевания в подострую. Появляется папула красного цвета, внешне не возвышающаяся над поверхностью кожи, она исчезает при надавливании и вновь возникает. Морфологической основой развития этого элемента является локальная вегетативная дистония сосудов ушной раковины, приводящая к развитию телеангиэктазии. Этой стадии сопутствуют, как правило, отек и напряжение кожи в рассматриваемой зоне. Через три-четыри недели красное пятно постепенно меняет цвет от желто-красного до темного, почти черного.

При дальнейшем развитии заболевания или обострении хронического патологического процесса в соответствующих аурикулярных зонах развиваются важные морфологические изменения в виде пузырьков, появление которых обычно свидетельствует об органических заболеваниях. Быстро протекающие процессы нарушения локальной трофики сосудистой стенки приводят к умеренному повышению ее проницаемости. В этом случае диффундирует жидкая часть крови, что проявляется пузырьком (полостным образованием, возвышающимся над уровнем кожи и содержащим экссудат). Часто пузырек возникает без формирования телеангиэктазии.

Бурное развитие заболевания или выраженное обострение хронической патологии приводит в большинстве случаев к развитию язвы в соответствующих аурикулярных проекционных зонах из-за первичного некроза тканей ушной раковины.

При длительно текущих хронических рецидивирующих заболеваниях в зонах органной корреспонденции появляются пигментные выбухающие над поверхностью кожи пятна, узелки, шелушения, чешуйки. Пятна, тусклые точки и узелки, чаще всего бледно-желтого и серого цвета, формирующиеся в этой стадии развития заболевания, характеризуются тем, что они имеют способность при надавливании изменяться по форме вплоть до полного исчезновения, но по окончанию давления появляются вновь. Шелушение, по мнению А. Г. Качана, отражает наличие в патогенезе заболевания гормональных расстройств, тогда как появление узелков свидетельствует о развитии грубых структурных изменений в больном органе. Также показателем нарушения обменных (эндокринных) процессов в организме является обнаружение локальных узелковых гиперсекреторных изменений в виде мелкого бисера либо сыпи (в основном, в треугольной ямке и межкозелковой вырезке). Эти выводы сделаны на основании сопоставления локализации шелушений и функциональной значимости зон ушной раковины. В 86 % случаев шелушение локализуется в треугольной ямке, которая отражает дисфункции органов малого таза, в частности половых желез. В 9 % оно располагается в области межкозелковой вырезки, отражающей функции желез внутренней секреции, и только 5 % составляет локализация шелушения других анатомических частей ушной раковины. Об этом же (в частности об эндокринной гипофункции органа или системы) свидетельствуют выявляемые локальные участки гиперкератоза.

Патологические процессы значительной давности формируют на ушной раковине заключительный морфологический элемент – рубец. Это различные по форме и размерам подкожные выступы (выпуклости) с четкими границами, иногда похожие на помятости. В отличие от пятен и узелков, они не исчезают и не меняют форму при надавливании. Белые блестящие соединительнотканные рубчики в зоне противозавитка указывают на длительную патологию позвоночника. По данным американского исследователя Г. Лю (1975), при злокачественных опухолях различной локализации в аурикулярной зоне соответствия пораженному органу появляются коричнево-серые рубцы с нечеткими границами, не изменяющие свою форму при надавливании. При циррозе печени этот ученый наблюдал развитие в зоне печени грубых беловатых и шероховатых рубцов большого размера (до полусантиметра в диаметре) с нечеткими контурами.

Таким образом, морфологические элементы активных точек ушной раковины классифицируются по механизмам трофических нарушений самого сосудистого русла и окружающих тканей. К первой группе относятся пятно, пузырек, узелок; ко второй – чешуйки, язвы, рубцы. Каждый элемент имеет свою длительность формирования, что коррелирует в основном с давностью патологического процесса и в определенной степени с характером поражения.

Элементам по типу пятен красного цвета, либо точкообразных, глянцевидных соответствуют острые процессы в организме или хронические с небольшой давностью в периоде обострения. Однако пигментные пятна тусклого цвета, как правило, свидетельствуют о хроническом процессе с большой давностью. Интенсивность окраски зачастую прямо пропорциональна давности процесса.

Элемент пузырек появляется при острых заболеваниях с бурным началом, обычно на фоне стрессовых ситуаций, а также при органических.

Элемент узелок свидетельствует о длительном патологическом процессе, сопровождающемся грубыми органическими изменениями. При появлении узелка преобладают локальные нарушения трофики в сосудах ушной раковины. Однако порозность сосудистой стенки выражена больше, чем при формировании пузырька, но меньше, чем при образовании пятна.

На патологические процессы значительной давности указывают соединительнотканные рубчики. Часто этот элемент появляется в виде маленького, округлой формы бугорка в области зоны желудка у больных, страдающих язвенной болезнью. После резекции желудка этот бугорок нередко замещается маленьким серповидным рубцом в виде белой или красной полоски.

В случае преобладаний нарушений трофики не в стенках сосудов, а в окружающих тканях, возникают морфологические элементы по типу чешуек и язв. Появление чешуек свидетельствует о неглубоких нарушениях трофики, проявляющихся паракератозом. Микроскопические нарушения рогообразования характеризуются отсутствием зернистого слоя в эпидермисе и наличием остатков ядер в роговых пластинках.

Все морфологические изменения ушной раковины могут претерпевать обратное развитие при условии ликвидации патологического процесса в организме. Локальные участки гиперкератоза свидетельствуют об эндокринной гипофункции органа или системы.

Как показывает опыт аурикулярной диагностики, стадия функциональных кожных проявлений и ранний период морфологически выраженных признаков зон и точек ушной раковины часто характерны для доклинического периода развития заболевания. Обратное развитие морфологических элементов может запаздывать в случае быстрого регресса заболевания.

Гистологическое исследование ушной раковины

Гистологический анализ (изучение нервных элементов ушной раковины на микроскопическом уровне) проводился многими исследователями – М. М. Корниловой (1971, 1972), Босси (1972) и другими. Наиболее интересны, на наш взгляд, работы В. А. Иванова (1988), который выявил, что собственный нервный аппарат кожи ушной раковины представлен нервными пучками, одиночными волокнами и различными формами чувствительных нервных окончаний. Толстые нервные пучки встречаются в глубоких слоях дермы и в клетчатке, средние – в подкожной основе, глубоких и средних слоях дермы, тонкие пучки и одиночные нервные волокна – во всей глубине дермы и подкожной клетчатке. Нервные пучки окружены периневральными влагалищами. Тип деления нервов встречается самый различный: дихотомический, трихотомический, магистральный. Между нервными пучками существуют коннективы. Имеются различные по конфигурации сосудисто-нервные сплетения, наиболее существенные – нижнее подкожное и верхнее дермальное. Чувствительные окончания представлены капсулированными нервными тельцами. Обращает на себя внимание тот факт, что зоны неодинаково насыщены элементами в единице обьема кожи. Количество нервных элементов в выпуклостях ушной раковины равно 16,38, что достоверно меньше чем в вогнутостях наружного уха, где средняя величина концентрации нервных элементов составляет 21,80, причем в выпуклостях преобладают тонкие нервные пучки. Максимальная же концентрация зафиксирована в зоне ножки завитка, где она достигает 32,66, а в отдельных случаях – 41,30, также достаточно велика в зоне собственно конхи, в верхней и нижней полуконхи – 31,03. Это напрямую связано с сосредоточением в этих зонах аурикулярных точек жизненно важных органов – легких, печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника и так далее. Минимальная насыщенность нервными элементами приходится на мочку – 8,27. В треугольной ямке и собственно раковине средние и толстые нервные пучки превалируют над тонкими и одиночными нервными волокнами. В зоне ладьи больше тонких нервных пучков. Анализ полученных данных позволяет установить резкое уменьшение концентрации нервных элементов в завитке по его ходу: ножка – ось – хвост – от 32,66 до 10,52. В конхе концентрация нервных структур увеличивается по направлению к слуховому проходу, достигая максимума в нижней полуконхе – 31,03. На внутренней поверхности ушной раковины наибольшая насыщенность нервами в средней зоне – 21,07. Здесь же преобладают средние и толстые нервные пучки над тонкими и одиночными.

Таким образом, количество активных точек и зон на аурикулярной поверхности коррелирует с большой концентрацией нервных элементов в коже ушной раковины, что связано с зонами соответствия жизненно важным органам, а также локализацией точек, обладающих мощным общим стимулирующим действием.

Исследование рельефа ушной раковины

При ознакомлении с анатомическим строением ушной раковины человека всегда отмечаешь сложность и одновременно красоту этого органа, все детали которого характеризуются скульптурной рельефностью и ювелирным изяществом. При общем осмотре, прежде всего, нужно обращать внимание на форму аурикулы и отдельных ее элементов. По мнению Каглия-Сента (1962), Ножье (1969) и других, наружное ухо является показателем психической и физической гармонии организма: по внешнему виду, размеру и форме, взаимоотношению деталей его строения, симметричности их расположения, правильности формы отдельных изгибов, строгости линий противозавитка и завитка в общих чертах можно судить о наследственности и гармоничности развития человека.

Большая мочка уха, отделяющаяся от нижней челюсти четкой вырезкой, свидетельствует, как правило, о большом размере конечного мозга, хорошо налаженных междолевых связях и высоком уровне межнейрональных взаимоотношений, нередко отражая гениальные потенции индивидуума. Громадные в сравнении с типичными мочки уха имели гениальные физики последнего столетия А. Эйнштейн, Н. Бор, А. Сахаров, великий композитор А. Прокофьев, виртуозные музыканты М. Коган, А. Растропович и многие другие одаренные люди. По данным В. С. Вельховера, крупный размер ушных раковин, удлиненные и утолщенные мочки уха и выбухание гребня противозавитка могут служить своеобразными «маркерами» долголетия. У 85 % обследованных долгожителей, перешагнувших 90-летний рубеж, были выявлены вышеперечисленные признаки.

Аномалии развития аурикулы свидетельствуют, как правило, о психической или физической дисгармонии, конституционных нарушениях и наследственных заболеваниях. Это привлекает внимание психологов, криминалистов и антропологов. Необычно большие, изуродованные, чрезмерно оттопыренные, сращенные с шеей и крайне уплощенные ушные раковины нередко говорят о наличии наследственно-дегенеративной патологии, например, олигофрении, болезни Дауна, различных уродствах и врожденных аномалиях. По наблюдениям Е. С. Вельховера (1983), деформация корня завитка и нижней конхи ушной раковины часто встречается при врожденном незаращении артериального протока, а значительные изменения формы восходящей ветви завитка указывают на анатомические дефекты почечной системы. Маленькая, узкая, косая, плоская, укороченная, а также сросшаяся мочка, без свободного переднего края переходящая в кожу лица, напротив, нередко отражает дефицит мозговой деятельности и определенную ограниченность потенциальных возможностей индивидуума. Статистическое изучение частоты различных вариаций формы и рельефа ушных раковин (цитир. по Вельховеру Е. С.), проведенное Хирт и Ниблер (1957) у 606 детей, показало, что наследственно-биологические признаки наружного уха пригодны для установления предрасположенности к генетическим заболеваниям в 88 % случаев.

Наиболее разнообразны по форме мочка и завиток, меньше козелок, противозавиток, в особенности его нижняя ножка и ладьевидная ямка. Завиток может выглядеть как валик-шатер, имеющий на большом протяжении мощный, загнутый кпереди и кнутри край, прикрывающий частично ладьевидную ямку, особенно в верхних ее отделах, а также дистальные отделы верхней и нижней ножек противозавитка, треугольную ямку и передние отделы (иногда почти наполовину) верхней полуконхи. Редуцированный завиток, начиная с нисходящей ветви, лишен свободного края и представлен небольшим сферическим валиком, не имеющим внутренней поверхности. Редко завиток может полностью отсутствовать.

Длительные наблюдения П. Ножье (1969) позволили сделать выводы о том, что редуцированный завиток наследуется как один из основных анатомических признаков ушной раковины. Отслеживание и анализ аномалий в развитии завитка выявили высокий процент наследственной патологии спинального и периферического отделов нервной системы, что коррелирует с описанными в области завитка проекциями проводящих путей спинного мозга.

По наблюдениям П. Ножье, пациенты, имеющие двугорбый или трапециевидный хорошо выраженный козелок, на наружной поверхности которого проецируется мозолистое тело, контролирующее межполушарные взаимоотношения, характеризуются волевым характером, целеустремленностью, обширными творческими наклонностями, высоким уровнем сопротивляемости к стрессовым нагрузкам.

Многолетние наблюдения ученика П. Ножье И. Руксевиля, руководителя отделения патологии опорно-двигательного аппарата в Европейском научном центре спортивной медицины, убедительно показали, что пациенты с врожденной узкой ладьей и маленькой неглубокой треугольной ямкой предрасположены к привычным подвывихам в плечевом суставе, «теннисному локтю», рецидивирующим вывихам и травмам коленного и голеностопного суставов. Это косвенно свидетельствует о врожденной слабости связочно-суставного аппарата верхних и нижних конечностей. У пациентов с плохо выраженной или почти отсутствующей нижней ножкой противозавитка чаще развиваются ранние формы остеохондрозов пояснично-крестцового отдела позвоночника и грыжевые процессы поясничных дисков.

По мнению П. Ножье, угловатость отдельных структур ушной раковины свидетельствует о возможных психо-эмоциональных проблемах пациента, что подтверждается исследованиями психиатров и психологов.

Другим набором признаков, которым нужно уделить внимание при наружном обследовании аурикулы, являются цвет и температура кожных покровов, ригидность или мягкость подвижных частей, степень эластичности хряща, характеризующие активность компенсаторных и адаптационных механизмов организма. Большую часть описанных признаков можно оценить пальпацией ушных раковин большим и указательным пальцами снизу вверх по анатомическим зонам, начиная с мочки. Правую и левую ушные раковины рекомендуется пальпировать одновременно, обращая внимание, как на переднюю, так и на ретроаурикулярную поверхности.

Ушные раковины у детей розового цвета, теплые на ощупь, эластичные, упругие и подвижные; все их элементы, даже представленные большими массивами хрящевой ткани, такие как противокозелок и противозавиток, легко сминаемые. Ушная раковина при оттягивании легко отделяется от сосцевидного отростка.

У взрослых уши бледнеют, становятся более прохладными; эластичность и упругость их уменьшается. Они менее подвижны, приобретая некоторую связь с костями черепа, хрящевые элементы грубеют.

Старческие ушные раковины становятся бледными, холодными на ощупь. Мочка уха, завиток, делаются, как правило, вялыми и дряблыми, хрящевые элементы грубеют. Однако нередки случаи, когда в пожилом возрасте мы видим ушные раковины эластичные и гибкие, хотя несколько малоподвижные. И почти всегда это коррелирует с высоким уровнем интеллекта, высокой жизненной мотивацией, хорошей двигательной активностью и достаточно приличным состоянием здоровья.

Таким образом, по степени эластичности отдельных аурикулярных элементов в пожилом возрасте можно судить об уровне функционирования компенсаторно-приспособительных механизмов организма и подвижности нервных процессов.

При пальпации ушных раковин часто обнаруживаются такие детали, которые не улавливаются визуально: аномалии наружного уха (уплотнения, кисты), рубцовые изменения в хрящевой основе наружного уха и мягких тканях. Наличие в толще хряща ограниченных рубцов, бугорков или уплотнений, деформирующих обычную форму его и увеличивающих толщину, как правило, свидетельствуют о перенесенных заболеваниях, травмах или операциях:

• в зоне желудка и двенадцатиперстной кишки – после рубцевания язвы или резекции желудка;

• в зоне сердца – после перенесенного инфаркта миокарда;

• в зоне легких – как правило, после обширной пневмонии, завершившейся пневмосклерозом;

• в зоне противозавитка – после перенесенных травм позвоночника;

• в зоне желчного пузыря – при желчекаменной болезни, приведшей к резкой деформации желчного пузыря.

При этом нельзя забывать о возможных обширных обезображивающих деформациях хрящевой основы ушной раковины травматического происхождения, часто у борцов и боксеров. В моей практике нередко встречались бывшие профессиональные борцы классического стиля, ушная раковина которых представляла собой толстую бесформенную «лепешку», порой закрывающую даже слуховой проход.

Ушная раковина имеет чрезвычайную анатомическую вариабельность формы, строения, размеров и сложнейшую конфигурацию, складывающуюся из расположенных в трех плоскостях основных аурикулярных элементов: мочки, козелка, противокозелка, межкозелковой вырезки, ладьевидной выемки, завитка, противозавитка, треугольной ямки и конхи, состоящей в свою очередь из верхней и нижней полуконхи.

В работах Я. С. Песикова, С. Я. Рыбалко, Н. А. Яковлева, Т. А. Слюсарь, В. В. Дмитриенко, Т. К. Каримова (1986) выделяются до 40 вариантов строения ушных раковин. При любых различиях основные аурикулярные элементы остаются постоянными (рис. 18).

Рис. 18. Основные анатомические элементы ушной раковины

Мочка (lobus auriculae) это безхрящевая кожная складка, нижняя часть свободного края ушной раковины. В ней можно выделить основание, вершину и два ребра. Основанием мочки является линия, проведенная между хвостом завитка и основанием хрящевого валика межкозелковой вырезки. Заднее ребро мочки располагается между вершиной и нижним краем хряща завитка, а переднее – между вершиной и местом прикрепления мочки к коже лица. Мочка может иметь несколько анатомических вариантов (Н. А. Яковлев с соавторами) в зависимости от соотношения вертикального и горизонтального размеров длинная (8,2 %), широкая (6,9 %) и пропорциональная (73,3 %). Выделяют также мочку большой длины и ширины, называющуюся массивной (4 %). Различают также косую сросшуюся мочку, которая без свободного переднего края переходит в кожу лица.

Козелок (tragus) находится впереди от полости раковины и наружного слухового прохода, как бы прикрывая его, и представляет собой треугольный пластинчатый выступ, который ограничен сверху передней ушной бороздкой, а снизу межкозелковой вырезкой, отделяющей козелок от противокозелка. Козелок имеет наружную и внутреннюю поверхности, которые разделяются ребром, вершину и основание. Основанием козелка является линия, соединяющая середину хрящевого валика межкозелковой вырезки и переднюю ушную бороздку. Козелок может иметь несколько анатомических вариантов строения. Различают одногорбый выраженный с четкой вершиной и склонами (48,2 %), одногорбый сглаженный (26,9 %), двугорбый и трапециевидный козелки (24,9 %). Кроме того, в группе двугорбых и трапециевидных имеются разновидности, отличающиеся соотношением краниальной и каудальной вершин. Плохая дифференцированность вершины козелка, являющейся основным топографическим ориентиром, затрудняет поиск активных точек и зон ушной раковины. В случае двугорбого козелка верхний горб, по мнению Ножье, не следует принимать во внимание, ориентиром должен служить только нижний.

Противокозелок (antitragus) расположен напротив козелка сзади от межкозелковой вырезки и представляет собой чаще пирамиду, иногда бывает грушевидной или яйцеобразной формы. Состоит из наружной поверхности и внутренней, заметно вдающейся в полость раковины, разделяемые передним и задним ребрами, а также основание и вершину. Основанием противокозелка является линия, проведенная между нижней частью хряща межкозелковой вырезки и началом гребня противозавитка. Вершина противокозелка – это наиболее высокая его точка. Заднее ребро ограничено с одной стороны вершиной и с другой – выраженным крестообразным желобком, называемым запротивокозелковой бороздкой. Переднее ребро видимой границы не имеет и, на первый взгляд, плавно переходит в межкозелковую вырезку, однако, при более детальном исследовании П. Ножье обнаружил, что головка противокозелка отделяется от вырезки предпротивокозелковой бороздкой, выявляемой довольно легко с помощью зонда. Существует несколько вариантов противокозелка: выраженный, с крутым углом наклона по отношению к мочке уха (37,9 %), с малым углом наклона (40,4 %), сглаженный (21,7 %). Такая детализация видов противокозелка имеет большое значение в связи с тем, что на нем проецируется более 20 активных точек и зон, корреспондирующих важнейшие отделы ЦНС. Кроме того, большая плотность проекционных точек и зон на этом небольшом анатомическом образовании может затруднить поиск необходимых для терапии точек, так как их топографический рисунок претерпевает значительные изменения в зависимости от формы противозавитка.

Межкозелковая вырезка (incisura intertragica) – хрящевая впадина, разделяющая козелок и противокозелок, в глубине плавно переходящая в дно наружного слухового прохода. Имеет переднюю полувырезку, стыкующуюся с нижним ребром козелка, и заднюю полувырезку, переходящую в переднее ребро противокозелка. Обе полувырезки сходятся в самой глубокой ее части. Межкозелковая вырезка кнаружи представлена хрящевым валиком, имеющим наружную и внутреннюю поверхности, разделенные гребнем. Виды межкозелковой вырезки зависят от образующих ее форму козелка и противокозелка. Выделяют три основных варианта межкозелковой вырезки: широкая (14 %), средняя (51 %) и узкая (53 %). Доступ к зонам узкой вырезки бывает затруднен, в связи с чем требуются определенные навыки во время диагностики и лечения.

Ладьевидная ямка или желоб (scapha) располагается спереди от нисходящей ветви завитка вдоль его края в виде желоба различной ширины и глубины. Границами ладьевидной ямки являются внутренний край завитка сзади и спереди – наружное ребро противозавитка, переходящее в верхне-наружное ребро верхней ножки противозавитка. Форма ладьи зависит от особенностей строения анатомических элементов ушной раковины, принимающих участие в ее формировании: завитка и противозавитка. Она может быть открытой (до 25 %) – при редуцированном завитке, полузакрытой (39 %) – при типичном и закрытой (около 36 %) – при шатровом. В нижних отделах ладьевидная ямка иногда бывает настолько узкой, что противозавиток непосредственно переходит в завиток. В этом случае проекции верхней конечности располагаются вдоль линии, разделяющей эти два элемента ушной раковины. При полуоткрытой и закрытой формах скафы для проведения диагностики и терапии необходимо отодвинуть край завитка.

Завиток (helix) – свободный край ушной раковины, который загибается в виде валика и описывает полукруг вокруг уха, передней частью прикреплен к коже головы. Типичный завиток, встречающийся примерно в 65 % случаев, равномерно загнут кпереди и кнутри почти на всем протяжении. В завитке выделяются корень, ножка, восходящая ветвь, вершина и нисходящая ветвь, заканчивающаяся заостренным краем, соединенным с мочкой уха, хвостом завитка, а также наружная и внутренняя поверхности. Завиток на своем протяжении в различных участках может иметь непостоянные искривления, дефекты, наросты и только в месте перехода нисходящей ветви завитка в верхнюю ее часть находится довольно часто встречающееся утолщение, называемое Дарвиновым бугорком (tuberculumDarvini). Он, по Ножье, является важным элементом геометрии ушной раковины, но относится к числу непостоянных анатомических образований. Более чем у половины людей (56 %) он отсутствует, слабо отмечен у 33 % и только у 12 % хорошо выражен. А вот локализация Дарвинова бугорка достаточно стабильна. Вершина его, по данным Ножье, находится на месте пересечения луча, проведенного под углом 130 градусов из «Нулевой точки», с завитком. При определении Дарвинова бугорка существует реальная возможность ошибки. За него можно принять так называемый ложный Дарвинов бугорок, который встречается довольно часто (7 %). Он также располагается на свободном крае завитка, но его локализация очень вариабельна. Знание типичной локализации истинного Дарвинова бугорка позволяет отличить его от ложного.

В завитке необходимо различать также границу наружной и внутренней поверхности, обращенной к ладьевидной ямке, и границу между наружной и тыльной поверхностью по периметру завитка, называющуюся его кромкой, вдоль которой проецируются запаздывающие точки, по Ножье, значение которых будет описано далее. Внутренняя поверхность завитка выражена не на всем его протяжении (в основном в области ножки, восходящей ветви и вершины или горизонтальной части), и не у всех в одинаковой степени. По направлению к нисходящей ветви завитка внутренняя поверхность постепенно исчезает. Описываются несколько вариантов анатомического строения завитка:

• типичный завиток, который равномерно загнут кпереди и кнутри;

• шатровый завиток (21 %), имеющий на всем протяжении мощный, загнутый кпереди и кнутри край, который на большом участке покрывает дистальные отделы ножек противозавитка, треугольную ямку и часто почти полностью ладью. Топография проекционных точек и зон на шатровом завитке существенно не меняется по сравнению с типичным, за исключением проекций, локализующихся в области складки завитка, доступ к которым несколько затруднен, поскольку они оказываются глубоко под его мощным свободным краем;

• редуцированный завиток (13 %), который, начиная с нисходящей ветви, лишен свободного края и представлен небольшим сферическим валиком, не имеющим внутренней поверхности. Верхняя ножка противозавитка и ладья при этом полностью открыты. Топография функциональных точек и зон на редуцированном завитке, по данным Ножье, характеризуется тем, что проекции свободного края завитка и переходной складки практически смыкаются, что крайне затрудняет поиск активных точек и зон и их идентификацию. В этом случае французская школа аурикуломедицины рекомендует использовать метод «экранирования», позволяющий добиться приемлемой точности акупунктурной обработки за счет эффекта «иглоперекрытия»;

• реже встречается так называемая беззавитковая ушная раковина. При полном отсутствии завитка и анатомических ориентиров на ровной безрельефной пластине трактовка диагностических данных необычайно трудна, а в терапии нужно отдавать предпочтение методу «иглоэкранирования». Активные точки в этом случае не исчезают с поверхности столь измененного завитка, но их определение значительно усложняется.

Ножка завитка (crushelicis), представляющая громадный интерес в плане аурикулярных локализаций, является начальной частью завитка, расположена в центре дна раковины уха, нависая над слуховым проходом. Встречаются три вида ножки: короткая, средняя и длинная. По данным Ножье, она может иметь разную протяженность, хотя чаще достаточно коротка. По направлению к конхе ножка переходит в корень завитка, который также может иметь значительную вариабельность. Верхней границей ножки является место перехода ее в восходящую ветвь завитка на уровне передней ушной бороздки. Нижней границей – место погружения ножки в дно раковины уха, где всегда имеется глубокая поперечная бороздка, если не сказать борозда, в центре которой Ножье описана «Нулевая точка», являющаяся центром геометрии ушной раковины. Корень завитка, расположенный на дне раковины, разделяет ее на две неравные части – верхнюю и нижнюю полости. Корень может быть различным по длине, иногда заканчиваясь практически вблизи от ножки, а иногда простирается практически до самого противозавитка. Срединная линия корня завитка соответствует визуально трудно различимому гребню. Короткая ножка (8-10 мм) встречается приблизительно у трети пациентов. Она достаточно круто погружается в раковину, что нередко затрудняет поиск «Нулевой точки» и определение границ проекций органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при короткой ножке также трудно провести четкую границу между частями раковины – челноком и полостью, разделяющую, как известно, проекции органов брюшной и грудной полостей. Для устранения этого затруднения Ножье рекомендовал провести условную линию, продлевающую ножку завитка до пересечения со стволом противозавитка на границе между третьим и четвертым шейными позвонками. Ножка завитка средней длины (10-12 мм), встречающаяся у 45 % людей, погружается в раковину на ее середине. Часто после погружения в раковину ее гребень исчезает, но остается небольшое волнообразное возвышение, которое по мере приближения к стволу противозавитка расширяется и заканчивается веерообразно. При таком варианте ножки линия, разделяющая грудные и брюшные проекции, как правило, определяется хорошо. Длинная ножка завитка (у 22 %), не погружаясь в раковину и сохраняя гребень на всем своем протяжении, идет до ствола противозавитка, четко разделяя раковину на верхнюю и нижнюю полуконхи.

Противозавиток (antihelix) расположен параллельно завитку кпереди от ладьевидной ямки, и имеет форму валика различной крутизны изгиба и ширины. Начинается от противокозелка и состоит из тела или ствола, дугообразно загибающегося вперед и разветвляющегося в верхней части на верхнюю и нижнюю ножки (ветви), между которыми заложена треугольная ямка или межпротивозавитковая впадина. В теле противозавитка можно выделить наружное и внутреннее ребра, которые, плавно стыкуясь на вершине, образуют гребень. В каждой ножке противозавитка также различают верхние и нижние ребра, образующие гребень, более выраженный на нижней ножке. Гребень является наиболее выступающей вперед и частично внутрь конхи поверхностью. Место перехода противозавитка в противокозелок, характеризующееся хорошо видимой запротивокозелковой бороздкой, образует основание противозавитка, равно как и место перехода ножек противозавитка во внутреннюю поверхность восходящей ветви завитка образует основание ножек. Верхняя ножка противозавитка всегда шире нижней, а ее ребра плавно переходят вверху в ладьевидную, а внизу – в треугольную ямки. Нижняя ножка обычно узкая с изменчивой формой нижнего ребра. Иногда оно представляет собой округлую поверхность, постепенно переходящую в дно чаши раковины, но чаще имеет форму навеса с внутренней поверхностью, обращенной в полость чаши раковины. Внутреннее ребро тела противозавитка часто шире наружного, имеет крутой скат, а переход его в дно полости раковины всегда четко отграничен.

Выделяются три вида тела противозавитка: высокое, над плоскостью уха, среднее, не возвышающееся над поверхностью уха, и низкое, находящееся ниже ее уровня. Определенные трудности при проведении диагностики и правильной трактовке противозавитковых проекций вызывает третий вид противозавитка, характеризующийся плохой выраженностью, а иногда почти полным отсутствием наружного и внутреннего ребер и крайне невыразительным гребнем.

Встречаются два основных варианта верхней ножки противозавитка – ножка с крутыми скатами (35 %) и с пологими (65 %). Эти два вида обычно не создают особых препятствий при диагностике и терапии. Если дистальный отдел верхней ножки прикрыт завитком, то для диагностики необходимо отвести его кверху.

Нижняя ножка противозавитка отходит от ствола чаще под тупым углом. Ее гребень имеет реже сферическую форму (17 %), гораздо чаще заострен (в 83 % случаев). В большинстве случаев нижняя ножка противозавитка с острым гребнем нависает над чашей раковины, закрывая точки и зоны, расположенные у ее основания. Иногда это настолько выражено, что верхняя полуконха оказывается полностью закрытой. В этом случае для проведения диагностики и терапии с использованием проекций чаши раковины приходится отодвигать нижнюю ножку либо датчиком, либо с помощью специального инструментального приспособления – крючка, так как массивная хрящевая основа ножки малоподвижна.

Треугольная ямка (fossatriangularis) расположена между верхней и нижней ножками противозавитка. Ее границами являются линии перехода внутренних ребер ножек противозавитка в дно. Основанием ямки считается линия перехода внутренней поверхности восходящей ветви завитка в дно треугольной ямки. Вершиной называется точка пересечения верхней и нижней ножек противозавитка. Форма и величина треугольной ямки зависят от угла, под которым ножки противозавитка отходят от ствола противозавитка с одной стороны, и от величины ножек с другой. При расхождении ножек противозавитка под большим углом, пологих скатах и длинных ножках образуется большая треугольная ямка (19 %). По мере уменьшения наружного угла и величины ножек образуется либо средняя (78 %), либо малая (3 %) треугольная ямка. Вариабельность ее формы накладывает отпечаток на топографический рисунок проекционных точек и зон нижних конечностей. При пропорциональном уменьшении площади ямки проекции располагаются в ней обычно. Если площадь изменяется в результате уменьшения наружного угла ямки, то точки и зоны уплотняются в верхне-нижнем направлении. При уменьшении площади за счет укорочения ножек уплотнение точек идет в переднезаднем направлении. В большинстве случаев внутренняя поверхность треугольной ямки почти всегда прикрыта восходящей ветвью завитка.

Раковина уха (concha) располагается кпереди от тела противозавитка и значительно углублена. Она разделяется ножкой и корнем завитка на две неравные части: меньшую верхнюю – чашу и большую нижнюю – полость раковины.

Чаша раковины, челнок или верхняя полуконха (cymbaconchae) овальной формы с вытянутыми полюсами, диагонально расположенными. Имеет верхний и нижний края. Форма челнока зависит от образующих его анатомических элементов. Нижнюю сторону чаши формирует ножка завитка, внутреннюю – восходящая его ветвь, верхнюю – нижняя ножка противозавитка, наружную – внутренняя часть его ствола. Совокупность различных форм этих элементов образует три вида челнока: открытый (17 %), полузакрытый (78 %) и закрытый (3 %). Часто при проведении диагностики и воздействии на точки-зоны чаши раковины необходимо раскрывать ее с помощью ушных крючков.

Полость раковины или нижняя полуконха (cavumconchae) имеет форму неправильного треугольника с закругленными вершинами. В передней части без четкой границы переходит в наружный слуховой проход. Является одним из наиболее крупных элементов ушной раковины, отделяется вверху от чаши раковины ножкой и корнем завитка, внизу плавно переходит в межкозелковую вырезку и внутреннюю поверхность противокозелка, а сзади посредством глубокой вырезки отделяется от противозавитка. На уровне середины слухового прохода в полости раковины отмечается хорошо выраженное углубление – дно. Ее форма зависит в основном от строения козелка и противокозелка. Если они хорошо выражены, то часто закрывают полость раковины, а маловыраженные формы козелка и противокозелка открывают ее. Таким образом, встречаются три вида полости раковины: открытая (32 %), полузакрытая (51 %) и закрытая (7 %). Некоторые трудности во время диагностики и терапии могут возникать при закрытой полости раковины, что может также потребовать применения крючков.

Методы идентификации аурикулярных точек

В связи с плотностью аурикулярных точек на сложной по рельефу поверхности ушной раковины задача поиска и идентификации аурикулярных проекционных точек и зон чрезвычайно затруднена.

Существует несколько способов определения точек и зон на ушных раковинах, предлагаемых различными авторами. Метод нахождения точек, предложенный В. Г. Вограликом и В. Т. Соломоновым, основан на использовании системы координат в виде сетки взаимно перпендикулярных линий. Он кажется очень простым и имеет, с точки зрения авторов, хорошую разрешающую способность, так как путем пропорционального деления каждого из образующихся квадратных полей сетки можно с достаточной точностью локализовать любую точечную зону на изучаемой поверхности (рис 19). Однако не вызывает сомнения тот факт, что этот метод может быть использован только при наличии идеальной формы уха. Если же исходить из того, что полного сходства ушей не наблюдается даже у одного и того же человека, то эту систему нельзя считать точной, и в настоящее время она практически не применяется.

Рис. 19. Метод нахождения точек по В. Г. Вогралику и В. Т. Соломонову

Н. Н. Богданов и А. Т. Качан предложили использовать способ «пропорциональных отрезков» (рис. 20). Сущность его заключается в следующем: на конкретном элементе ушной раковины выбираются опорные (реперные) пункты с четким анатомическим расположением, например, «Нулевая точка», углубление внутренней поверхности противокозелка (точка таламуса), угол треугольной ямки (точка Шень-Мэнь) и так далее. В дальнейшем расстояние между ними делится на определенное количество пропорциональных отрезков. Местоположение активной точки искомого органа описывается по аналогии с методом пропорциональных отрезков в корпоральной акупунктуре. Например, нижняя ножка завитка находится на 7 пропорциональных отрезков от «Нулевой точки» вверх, точка легкого расположена на расстоянии 6 и 9 пропорциональных отрезков от «Нулевой точки» и так далее. При необходимости аурикулярные точки, обнаруженные на одном элементе ушной раковины, служат опорными пунктами для нахождения точек на аналогичном элементе другого уха.

Рис. 20. Метод нахождения точек по Н. Н. Богданову и А. Т. Качан

Данный способ явно навеян методом пропорционального цуня из корпоральной акупунктуры, но количество опорных точек недостаточно для определения точной локализации зон и точек.

Система угловых (тангенциальных) координат, предложенная Р. А. Дуриняном, позволяет определять локализацию чувствительных проекций важнейших органов и частей тела, с помощью проведения угловых координатных линий, где плоскость уха разделена на двенадцать радиусных секторов, или прикладывания трафарета («транспортирный» способ) к ушной раковине (рис. 21).

Рис. 21. Метод нахождения точек по Р. А. Дуриняну

Линию трафарета, соединяющую отметки 0 и 180°, совмещают с вертикальной линией, проходящей через вершину ушной раковины, «Нулевую точку» и вершину мочки уха. Остальные угловые координаты проводятся через каждые 30° с центром в месте пересечения вертикальной оси с корнем завитка («Нулевой точкой»). Аурикулярные точки находятся внутри секторов, образованных линиями угловых координат. Например, в секторе А, расположенном между 0 и 30°, представлена чувствительность следующих областей поверхности тела: большого и всех пальцев руки, кисти, голени, бедра; в секторе С (между 60 и 90°) – области локтя, локтевого сустава, плеча, плечевого сустава, верхней части грудной клетки, грудной железы, спины, верхней части живота. Таким способом определено содержание каждого сегмента и составлена таблица проекций на ушной раковине. Аналогичным методом «лучей» предлагал пользоваться Поль Ножье еще в 50-х годах для описания проекций опорно-двигательного аппарата. Однако, по нашему мнению, данный способ весьма приблизителен, о чем свидетельствуют и некоторые замечания самого автора, что «…. система угловых координат позволяет схематично описать содержание каждого из двенадцати сегментов».

С нашей точки зрения, все приведенные методы имеют существенные недостатки, которые делают их мало приемлемыми для идентификации аурикулярных локализаций точек и зон ушной раковины и проведения диагностики.

Авторы всех перечисленных методов рассматривают ушную раковину в двухмерном пространстве, совершенно не учитывая тот факт, что она является сложнейшим трехмерным образованием. Так, из диагностического массива точек выпадает громадное число важнейших аурикулярных локализаций, располагающихся на тех поверхностях, которые невидимы на плоскостном рисунке уха. В особенности это касается тела противозавитка, нижней его ножки и внутренней поверхности противокозелка, межкозелковой вырезки, где расположены важнейшие проекции позвоночника, опорно-двигательного аппарата, эндокринной и нервной систем, а также внутренней поверхности восходящей ветви завитка, скрытой от взгляда ушной поверхности, где проецируются органы мочеполовой системы. Эти элементы ушной раковины имеют не только разную высоту, радиус и крутизну, но в некоторых случаях и отрицательную (негативную) плоскость.

Все элементы ушной раковины чрезвычайно вариабельны по размерам, форме и расположению относительно друг друга, что затрудняет возможность применения координатных методов, предложенных Вограликом и Дуриняном.

Расположение проекционных зон и точек, как уже говорилось выше, определяется анатомо-морфологическими особенностями организма и конституционными факторами, а поэтому чрезвычайно индивидуально.

Наконец, в обсуждаемых схемах не учитывается факт открытий Поля Ножье, что все органы и части тела представлены на ушных раковинах различной величины проекционными зонами, а не активными точками. Не существует, к примеру, точек желудка или печени. В области конхи эти органы корреспондируются проекциями большого размера, причем величина зон различна в каждом конкретном случае, что будет подробно анализироваться во второй книге. Активные же точки появляются в границах этих зон при развитии заболеваний органов, причем выявляются в различных участках зон соответствия, в зависимости от локализации патологического процесса, его характера и объема поражения.

Таким образом, все перечисленные методы, по нашему мнению, не являются адекватными поставленной проблеме, поскольку ни один из них не может обеспечить поиск точек и зон на всех многомерных поверхностях ушной раковины, точность и быстроту их нахождения, удобство в практическом использовании, и учитывать зависимость аурикулярных зон и точек от патологического процесса, индивидуальность корреспондирования органов.

Поиск и идентификация аурикулярных точек по П. Ножье

С целью поиска и идентификации аурикулярных точек и зон на начальном этапе исследования ушной раковины для определения соматотопических точек и зон Поль Ножье предложил «радиальный» способ или метод «лучей», основанный на проведении радиальных линий, исходящих из «Нулевой точки», через точки противозавитка, соответствующие шейным, грудным, поясничным и крестцовым позвонкам, до пересечения с краем завитка. Точки и зоны, соответствующие конкретным органам, он советовал искать на пересечении этих лучей с соответствующим элементом ушной раковины. Например, зону плеча – на пересечении с ладьевидной ямкой «луча», проходящего через C7-D1; зону локтя – в ладье на луче, проходящем через D5; зону запястья – там же в ладье на луче, проходящем через D7; зону ладони – в верхней части ладьевидной ямки на луче, проходящем через D9, зону крестцово-подвздошного сочленения в углу треугольной ямки на луче, проходящем через D12, зону коленного сустава в центре треугольной ямки на луче, проходящем через L2 и так далее.

Однако, понимая, что метод «лучей» не в состоянии объяснить все случаи сложных аурикулярных проекций, Ножье обратил свои усилия на детальное исследование рельефа ушных раковин. В первом сообщении на Марсельском симпозиуме по акупунктуре в 1956 году автор привел подробнейшее описание строения уха, согласно которому большинство из вышеперечисленных аурикулярных элементов отделяются друг от друга с помощью четких анатомических образований – углублений, желобков, вырезок и бороздок, являющихся важными диагностическими ориентирами. На их границах, во-первых, часто проецируются отдельные органы или функциональные точки; а во-вторых, они, как правило, отграничивают проекции органов и функциональных систем друг от друга (рис. 22).

Рис. 22. Метод нахождения точек по Ножье

Так козелок, точнее его верхнее ребро, отделяется от восходящей ветви завитка резко выраженной канавкой – передней канавкой уха (1), вдоль которой Ножье с помощью техники VAS описал три новые функциональные точки – фармакологическую «Интерферона», «Фрустрации» или болезненной страсти, имеющей основное значение при лечении наркоманий, алкоголизма и табакизма, и точку «Сексологической поддержки» (все описываемые в данном разделе точки будут подробно представлены во второй книге в главе «Аурикулярные картографии»). Козелок отделен от лицевых структур, то есть поверхности щеки, с помощью достаточно выраженной бороздки, которая выявляется при смещении (сминании) козелка в сторону щеки и носит название предкозелковой бороздки (2). Вдоль этой бороздки, по данным Ножье, проецируется мозолистое тело, обеспечивающее межполушарные взаимоотношения.

Противокозелок отграничивается от противозавитка четко сформированной в большинстве случаев запротивокозелковой или задней ушной бороздкой (3), являющейся местом проекции атланто-окципитального сочленения, сразу вверх от которой начинаются проекции шейного отдела позвоночника. В передней части противокозелок отделяется от межкозелковой вырезки также с помощью предпротивокозелковой бороздки (4), несколько менее выраженной. Здесь Ножье располагает проекцию гонадотропной зоны гипофиза, являющейся границей между внутренней поверхностью противокозелка и поверхностью межкозелковой вырезки и, таким образом, отъединяет гипоталамические аурикулярные проекции от гипофизарных.

Завиток на всем протяжении отделен от ладьевидной и треугольной ямок, верхней и нижней ножек противозавитка и верхней полуконхи, как правило, четко выраженным углублением – вырезкой (5), в которую проецируются важнейшие органы и системы нашего организма. Так, в вырезке, отделяющей завиток от ладьи, спроецированы передние рога спинного мозга. Кроме того, в нижней части вырезки находится функциональная точка «Сексологического контроля», а в средней, приблизительно на уровне «Нулевой точки» – три интереснейших в фармакологическом смысле точки «Барбитуровая», «Бетта-1 рецепторы» и «Бетта-2 рецепторы», и важная функциональная точка «Гипнотическая». Эта часть предзавитковой вырезки отграничивает спинномозговые проекции от проекций верхней конечности. В вырезке, отграничивающей вершину завитка от верхней ножки противозавитка, частично проецируются ногтевые фаланги большого и указательного пальцев руки.

Одной из важнейших бороздок уха является всегда выраженная и достаточно глубокая бороздка, отделяющая ножку от корня завитка (6), место, где Ножье описал «Нулевую точку». В связи с особой ролью в аурикулярной геометрии, регуляции сенсорных свойств ушных раковин и осуществлении адекватной аурикулотерапии приобретение навыков в определении местоположения этой бороздки является важнейшим этапом в освоении аурикулярной медицины. Относительно проекций корня завитка, примыкающих вплотную к этой бороздке, существует много мнений, подчас противоречивых, даже у самого Ножье на различных этапах его исследований – от расположения здесь зоны проекции n.vagus до проецирования солнечного сплетения. Однако подробнее об этом – в главах, посвященных анализу картограммы П. Ножье.

Большое значение имеют описанные Ножье два крупных гребня, которые являются важнейшими топографическими и анатомическими ориентирами, отделяющими не только поверхности ушной раковины одну от другой, но и проекции, относящиеся к разным органам или функциональным системам. Первым таким крупным анатомическим элементом является гребень. Он отделяет внешнюю поверхность противокозелка от внутренней (12) и, тем самым, проекции подкорковых структур от проекций внешнего мозга. Второй гребень не менее важен, так как он отъединяет внешнюю поверхность противозавитка от внутренней (13), тем самым разделяя проекции костно-мышечных структур позвоночника и проекции межпозвоночных дисков и нервных ганглиев.

И только мочка уха, являющаяся безхрящевой складкой кожи, сливается с вышерасположенными элементами – завитком, противокозелком, межкозелковой вырезкой и козелком, практически без пограничной линии, лишь у некоторых людей отделяясь от противокозелка незначительно выраженной подпротивокозелковой или супралобулярной бороздкой (7). Она определяется легким сминанием противокозелка в сторону мочки уха, на уровне которой, по данным Ножье, проекции костных структур черепа отграничиваются зонами корреспонденции придаточных пазух носа от проекций мозговых структур.

Однако при дальнейшем тщательном исследовании рельефа ушных раковин во время изучения структурных особенностей противозавитка Ножье обратил внимание на то, что наряду с крупными и достаточно легко выявляемыми вырезками и бороздками в области противозавитка существует сеть более мелких бороздок, достаточно стабильно повторяющая свой рисунок. Первой из таких бороздок, обнаруженных Полем Ножье, была бороздка (вырезка), отделяющая шейный отдел позвоночника от грудного (8), то есть отграничивающая проекционные зоны 7-го шейного и 1-го грудного позвонков. Для выявления этой бороздки Ножье предложил специальный «щуп-стремечко», впервые использованный им для поиска «Нулевой точки». Щуп напоминает по внешнему виду обыкновенную скрепку, при легком скользящем движении вдоль гребня противозавитка он «проваливается» в канавку. Было отмечено, что эта бороздка в большинстве случаев находится на горизонтальной линии, проходящей через «Нулевую точку», что было одним из первых наблюдений, сложившихся впоследствии в целостную картину «геометрии» ушной раковины. Несколько позже такие же бороздки были выявлены ученым и в области нижней ножки противозавитка, одна в начале ее (вертикально книзу от точки «Шень-мэнь»), отделяющая грудные позвонки от поясничных (9), и другая – в середине ножки, отграничивающая поясничные от крестцовых позвонков (10). Эти противозавитковые бороздки были, как правило, менее выраженные и глубокие в сравнении, например, с запротивокозелковой вырезкой, но достаточно легко выявляемыми стремявидным щупом.

Дальнейшее тщательное исследование противозавитковых проекций отдельных структур позвоночника позволило Ножье обнаружить аналогичные поперечные микробороздки (рис. 23) между проекциями соседних позвонков во всех отделах позвоночника, наиболее выраженные в шейном и грудном отделах (то есть нижнем и среднем отделах противозавитка), и менее выраженные между поясничными и крестцовыми позвонками (в области нижней ножки противозавитка). Изучая внешние признаки межпозвонковых микробороздок, Ножье отметил, что по направлению от шейного отдела позвоночника к пояснично-крестцовому уменьшается не только глубина, но и ширина микробороздок.

Рис. 23. Микробороздки в области противозавика по Ножье-Бару

Поэтому для их обнаружения Ножье усовершенствовал «щуп-стремечко», заменив его специально сконструированным им «щупом-струной», рабочая часть которого представляла собой тонкую струну диаметром 0,3 мм, скользящее движение которым вдоль противозавитка позволяло обнаружить самые тонкие микробороздки.

Исследования противозавитка в продольном направлении, предпринятые учеником Ножье проф. Ф. Баром в 70-х годах позволили констатировать, что и проекции основных околопозвоночных и позвоночных структур также отделяются друг от друга системой продольных микробороздок (мышечно-связочные проекции от проекций тел позвонков, проекции позвоночных тел от проекций межпозвонковых дисков и так далее). Для выявления этих микробороздок Ф. Бар использовал обычный стоматологический зонд с закругленным кончиком, движение которого направлял поперек противозавитка от ладьевидной выемки или треугольной ямки к нижней или верхней полуконхе. Наиболее выраженной в системе продольных бороздок является бороздка (желобок), отделяющая проекции паравертебрального симпатического нервного ствола от висцеральных проекций (11), которая располагается в глубине переходной складки или вырезки, отграничивающей противозавиток от конхи. Именно здесь, исходя из эмбриологических и нейроанатомических особенностей ушной раковины, заканчивается территория конхи, затронутая ветвями блуждающего нерва, и начинается область противозавитка, иннервируемая тригеминальным нервом и нервами шейного сплетения. Остальные же бороздки (отделяющие ладьевидную ямку от противозавитка, проекции мышечно-связочных структур от тел позвонков, проекции тел от проекций межпозвоночных дисков и так далее) были менее глубокими и определялись с большим трудом, поэтому их отнесли к микробороздкам.

Система продольных противозавитковых микробороздок служит четким диагностическим критерием при дифференциации патологии верхних конечностей, мышечно-связочных структур и корешкового аппарата, костных структур позвоночника, заболеваний межпозвонковых дисков, функциональных нарушений и заболеваний паравертебрального симпатического нервного сплетения и, наконец, висцеральной патологии.

Система микробороздок. Метод поиска аурикулярных точек

Что же такое микробороздки? Являются ли они кожной структурой или образуются хрящевой тканью ушной раковины? Какова их роль в аурикуломедицине? Являются ли они образованием, присущим только элементам противозавитка или это универсальная структура ушной раковины? Ответа на эти вопросы мы не получили ни в одном из многочисленных руководств по аурикулярной медицине.

В связи с актуальностью проблемы нами были предприняты исследования элементов ушной раковины (конхи, треугольной ямки, ладьевидной ямки и мочки) с целью визуализации микробороздок:

• тактильные с помощью зондирующих устройств;

• реакции кожной поверхности ушной раковины на тестирующие растворы;

• ушной раковины в поляризованном свете с применением различных светофильтров;

• ультразвуковые;

• анатомо-морфологические.

Нас удивил тот факт, что после обнаружения целой сети микробороздок в области противозавитка никто из исследователей не проявил интереса к другим элементам уха. Тот факт, что выявленные Полем Ножье и Баром микробороздки являются четкими границами, отделяющими проекции позвоночника друг от друга, на наш взгляд, неоспоримо свидетельствует об их универсальности. В качестве исследуемого элемента мы взяли, прежде всего, конху, так как на ней представлены достаточно крупные проекции внутренних органов, что существенно облегчает поисковую задачу, особенно при дифференциальной диагностике внутренних болезней. Для исследования поверхности конхи мы использовали стоматологический зонд с шариковым наконечником. С целью исключения элемента случайности, минимизации субъективности поиска, зависимости от давления и непроизвольных движений руки при скольжении датчика исследование проводилось в нескольких направлениях: справа налево, слева направо, снизу вверх и сверху вниз. Для облегчения скольжения зонда по поверхности уха кожа конхи предварительно обрабатывалась вазелином. Обнаруженные места провалов зонда в ложе микробороздки маркировались фломастером, после чего точки соединялись в единый контур границы органа. Каждое исследование дублировалось независимым экспертом, не знакомым с аурикулярными картографическими проекциями, после чего данные сопоставлялись. Нанесенные фломастером контуры границы органа затем сравнивались с границами проекции органа по данным Ножье, а также других школ (китайской, Бурдиоля, Жаррико).

Поскольку поиск микробороздок с помощью обычного зонда недостаточно объективен, нами был разработан специальный поисковый зонд, в котором зондирующие элементы подпружинены с помощью микрошагового двигателя, что позволило отслеживать вертикальные перемещения зонда при попадании в углубление микробороздки с точностью до микрон. Использование этого поискового зонда облегчило поиск микробороздок.

С помощью данного зонда исследовалась поверхность верхней и нижней полуконхи, противозавитка, треугольной и ладьевидной ямки, где представлены основные соматотопические проекции висцеральных органов, позвоночника, верхних и нижних конечностей. Результаты анализировались с помощью методики трехмерной привязки топографических координат выявленных микробороздок и зон корреспонденции к «Нулевой точке», основной реперной точке ушной раковины, наличие и расположение которой не оспаривается ни одной из аурикулярных школ. Было обнаружено, что в пределах каждого из перечисленных аурикулярных элементов имеется сеть микробороздок, ограничивающих внешние контуры проекций висцеральных органов. Микробороздки, отделяющие органы различных функциональных систем, достаточно глубокие и широкие, обнаружить которые не составляет труда даже неискушенному исследователю. К ним относятся микробороздки, отделяющие легочную систему от подкорковых структур мозга (14), легочную систему от пищеварительной (15), а также легочную систему от органов ЛОР-системы (16). Достаточно четкой является микробороздка (24), отграничивающая противозавиток и его нижнюю ножку (то есть проекции позвоночника) от ладьевидной и треугольной ямки (проекций верхних и нижних конечностей). Выраженную бороздку (вырезку) мы обнаружили между треугольной ямкой и внутренней поверхностью восходящей ветви завитка (17), разделяющую проекции нижней конечности и все проекционные зоны урологической системы. Здесь же находятся точки: конституционная «Мастерская точка мезодермы», фармакологическая «Ренин-ангиотензин» и гормональная «Гексаген». Продолжением этой бороздки (или желобка) является очень глубокая вырезка (18), отделяющая переднюю часть верхней конхи, где проецируются органы пищеварительной системы, находящиеся уже в малом тазу, от внутренней поверхности восходящей ветви завитка, где находятся проекции генитальной системы. В то же время микробороздки (19–23), отграничивающие органы одной функциональной системы, как правило, менее выражены, что создает известные трудности при их поиске и идентификации (рис. 24).

Рис. 24. Метод нахождения проекцонных зон и точек по Ножье, уточненный нашими исследованиями

Выявлена абсолютная закономерность – чем крупнее орган и больше его функциональная значимость, тем более выраженными микробороздками он окружен. Также было установлено, что глубина микробороздок, контурирующих орган, меняется в течение суток, становясь максимальной в период его суточной активности, согласно биоритмологическому циклу. Функциональная загруженность органа тоже в значительной степени увеличивает вероятность нахождения микробороздки, отграничивающей его.

Исследования, проведенные нами, убедительно показали, что размеры и границы основных висцеральных органов (легких, печени, желудка, тонкого кишечника, поджелудочной железы), крупных костей и суставов верхних и нижних конечностей, окруженных выявленной сетью микробороздок, достаточно точно совпадают с проекционными зонами этих органов, описанными Полем Ножье. Таким образом, сеть аурикулярных микробороздок является по сути дела топографической картой, которая по аналогии с системой параллелей и меридианов на географической карте нашей планеты позволяет с большой степенью точности осуществлять «привязку» диагностической информации к конкретным органам, позвонкам или их элементам.

В то же время было выявлено, что на поверхности кожи имеется большое количество участков микровпадин, образуемых, судя по всему, микропорами, устьями потовых и сальных желез, микротрещинами и так далее. Они имеют значительно меньшую глубину, степень вдавливания и бессистемны.

Во многих случаях были обнаружены участки с большой плотностью кожной поверхности в виде ограниченных рубцов, бугорков или уплотнений. Они свидетельствуют, как правило, о перенесенных травмах самой ушной раковины или органа, который проецируется на ее поверхности, либо о заболеваниях, операциях, рубцевании язвы или резекции желудка, перенесенного инфаркта миокарда, травмах позвоночника и так далее.

В экспериментах по выявлению сети микробороздок нами было обнаружено, что наиболее крупные из них настолько очевидны, что в ряде случаев видны невооруженным глазом. Это относится, прежде всего, к микробороздкам, отделяющим шейный отдел позвоночника от грудного, а грудной – от поясничного. Однако нередко достаточно контурированные микробороздки обнаруживались и в других частях противозавитка, особенно при осмотре под определенным углом зрения. Это натолкнуло нас на мысль о возможности визуализации сети микробороздок, используя методы частичного высушивания кожи с помощью пересыщенных растворов соли и сахаров и применяемые в гистологии методы прокрашивания различных тканей. Исследования могли помочь ответить на вопрос о тканевой принадлежности системы микробороздок, так как степень высушивания и прокрашивания будет различной, если эти образования являются кожной структурой.

Для этого в первом цикле экспериментов на ушную раковину испытуемого в области противозавитка на 10–15 мин. помещалась ватка, смоченная пересыщенным раствором соли. В результате экстрагирования воды из кожных покровов подлежащего участка кожная ткань иссушалась, проявлялись подкожные и скрытые хрящевые образования. Наиболее четко под влиянием пересыщенных растворов обнаруживались микробороздки ушных элементов, имеющих тонкий слой подкожной клетчатки – противозавитка, его нижней и верхней ножек. Несколько хуже, но достаточно убедительно определялась и сеть микробороздок верхней и нижней полуконхи.

Во втором цикле экспериментов нами использовались прокрашивающие растворы – йод, зеленка, метиленовая синька. В результате был сделан вывод о том, что система бороздок не является кожным образованием.

В третьем цикле мы провели эксперименты с использованием жидких кристаллов, поскольку они в электрическом поле могут менять свою окраску вокруг электроаномальных зон и точек, выявляя четко выраженные бороздки.

Эксперименты с пересыщенными растворами показали, что микробороздки являются скорее хрящевыми образованиями, так как при сокращении кожного покрова под действием соли, они не уменьшались в размере и не деформировались.

Прокрашивание растворами йода, зеленки и метиленовой синьки мочки уха, не имеющей, как известно, хрящевой основы, показало отсутствие сети микробороздок. Результатом данного цикла проведенных экспериментов явилось подтверждение нашего предположения о том, что система микробороздок есть проявление хрящевой ткани.

Эксперименты с жидкими кристаллами показали, что во всех случаях вокруг электроаномальных зон выявлялись разной глубины и выраженности бороздки. Причем было установлено, что бороздки, окружающие со всех сторон исследуемые электроаномальные зоны, тем выраженнее и глубже, чем выше электропроводность зоны.

Аурикулоскопия – исследование сосудистого рисунка ушной раковины

Одним из важных диагностических аурикулярных признаков является сосудистый рисунок ушных раковин. История аурикулоскопии ушной раковины уходит в глубину веков. Еще в древних трактатах отмечалось, что при различных заболеваниях внутренних органов в определенных зонах ушной раковины часто изменяется цвет кожной поверхности, появляются изъязвления, водяные пузырьки, изменения аурикулярного сосудистого рисунка. Еще Гиппократ в 4 в. до н. э. писал, что при развитии варикозной болезни тестикул в верхнем квадранте ретроаурикулярной области неподалеку от переходной складки ушной раковины проявляется выраженный венозный сосудистый рисунок. Кровопускание в этой области Гиппократ применял для лечения варикоцеле и воспалительных процессов нижних частей тела.

В многочисленных медицинских трактатах Авиценны также имеются указания на то, что при меноррагиях в области проекции матки по Ножье и в вентральной части треугольной ямки появляются точечные выпуклые участки с красноватым сосудистым венчиком. Похожие сосудистые изменения были им описаны и в центре нижней полуконхи в проекционной зоне сердца при гипертонической болезни и хронической кардиалгии. При увеличении печени Авиценна наблюдал появляющиеся в печеночной зоне соответствия шероховатые сосудистые образования. Во всех этих участках Авиценна проводил кровопускание трехгранной иглой, после чего часто наступал немедленный лечебный эффект. В фундаментальном медицинском трактате «Заметки о хронических болезнях, кровопускании и акупунктуре», вышедшем вначале 19 века, знаменитый французский врач Берлиоз детально обосновал применение кровопускания в точках ушных раковин при различных хронических заболеваниях. Он первым среди классических медиков в Европе признал необходимость тщательно изучать механизмы возникновения различных диагностических «меток» на ушной раковине и теле человека. Он подробно описал различные типы аурикулярных сосудистых проявлений при основных разновидностях мигрени, а также других головных болях, и советовал проводить в местах васкулярных изменений микроразрезы кожи ушной раковины.

В работах, посвященных изучению кожных особенностей ушной раковины, Н. Н. Богданов отмечал, что при развитии острой патологии в участках, характеризующихся повышенной болевой чувствительностью на ушной раковине, возникает очаговая гиперемия, вызванная дилятацией сосудов. Эта реакция соответствует функциональной стадии патологического процесса. Во второй морфологической стадии возникают локальные нарушения трофики в самом сосудистом русле и окружающих его тканях с последующим развитием участков телеангиэктазий и пятен желто-красного, красного и темно-красного цвета, в большинстве случаев не возвышающихся, но иногда выбухающих над поверхностью кожи. В основе этого явления, по мнению Богданова и Качана, лежит повышенная проницаемость сосудистой стенки для форменных элементов крови, при разрушении которых высвобождается пигмент – гемосидерин.

В работах Я. М. Балабан и А. С. Гохман отмечалось, что ушная раковина с ее богатой иннервацией и васкуляризацией является мощной сенсорной зоной, воспринимающей раздражения из патологически измененных органов и реагирующей болевой чувствительностью (висцеральные зоны гипералгезии) и изменением сосудистого рисунка кожи.

Наиболее активно в нашей стране аурикулоскопией занимался свердловский ученый Н. С. Альтман. В своей практической деятельности он использовал сосудистые реакции ушной раковины как важный диагностический тест, впервые описав васкулярные критерии отличия острого процесса от хронического при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Проведя аурикулоскопические исследования у больных с хронической гастродуоденальной патологией, ученый обнаружил, что в периоде обострения язвенной болезни, хронического гастрита и гастродуоденита у детей на коже передней поверхности ушной раковины в зоне проекции желудка и двенадцатиперстной кишки становятся доступными визуальному осмотру сосуды в виде их древовидного расширения. Отмечена динамичность изменения окраски сосудистого рисунка в зависимости от периода течения хронической гастродуоденальной патологии: от ярко красной при обострении до фиолетовой и голубой при клинической и клинико-эндоскопической ремиссии. На большом фактическом материале эндоскопического обследования больных и гистологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки объективно подтверждена достоверность аурикулоскопического скрининг-теста в практике врача педиатра, которая составила по данным автора 91,5 %.

Исследования И. В. Торопцова, С. В. Таранова (1982), В. И. Банькова (1992) показали, что воспалительный процесс вызывает не только структурные повреждения органов и тканей, но и нарушает их функциональное состояние, что приводит к изменению биоэлектромагнитной реактивности тканей (БЭМРТ). Измерение Н. С. Альтманом данного показателя в области сосудистого рисунка кожи в зоне аурикулярной проекции пораженного органа показало, что во всех наблюдениях коэффициент поглощения тканями импульсного электромагнитного излучения был повышенным (наиболее выражено у больных язвенной болезнью). Повышение БЭМРТ в области сосудистого рисунка указывает на усиленное излучение и поглощение энергии электромагнитного поля за счет увеличения периферической микроциркуляции (Баньков В. И., 1992). Последнее связано с вазодилятационным эффектом повышенной БЭМРТ на уровне микрососудистого русла, чем и объясняется, по мнению Альтмана, появление сосудистого рисунка, доступного визуальному осмотру. Вторым важным критерием является гиперсеротонинемия, особенно у больных язвенной болезнью. Сосудистые проявления у них в виде интенсивной визуализации сосудистого рисунка кожи были наиболее ярко выраженными. Серотонин – высокоактивный биогенный амин, принимающий активное участие в физиологических процессах, синтезируемый энтерохромафинными клетками желудка и верхнего отдела тонкого кишечника. Он осуществляет нейроэндокринную регуляцию деятельности ЖКТ и, как либератор гистамина, вызывает вазодилятацию терминальных сосудов и констрикцию вен (Чернух В. М., 1984). По мере прекращения воспалительного процесса в органе уменьшается и вазоактивное действие серотонина, изменяется интенсивность окраски сосудистого рисунка и вместо «артериальной гиперемии» (красный и фиолетовый сосудистый рисунок кожи ушной раковины в осматриваемой зоне) появляется «венозная гиперемия» (голубая окраска сосудистого рисунка). Таким образом, установлена схожесть механизмов действия повышенной БЭМРТ и гиперсеротонинемии, заключающаяся в вазодилятационном эффекте, физиологический смысл которого увеличение микроциркуляции с целью компенсации утраченных функций в условиях рецидивирующего хронического воспалительного процесса.

Необходимо отметить, что сосудистые реакции характерны не только для ушной раковины. Известно, что при различных висцеральных заболеваниях появляются всевозможные сосудистые проявления в зонах Захарьина-Геда. Например, при циррозе печени появляется сеть капилляров на щеках; при хронической пневмонии – в подключичных и носовой областях; при хроническом синусите – на крыльях носа и в подглазничных зонах.

Для практического использования аурикулярного сосудистого рисунка необходимо понять анатомо-морфологические и иннервационные особенности кровоснабжения ушной раковины. Ушная раковина обильно снабжается кровью из бассейна наружной сонной артерии (a. carotisexterna), от поверхностно-височной (a. temporalissuperficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной (a. auricularisposterior)и внутренней челюстной (a. maxillarisinterna).

От поверхностной височной артерии, проходящей впереди уха, отходят к ушной раковине три небольшие артерии, которые называются верхней, средней и нижней передними ушными ветвями. Иногда количество таких веточек достигает пяти. Верхняя ветвь распределяется в области восходящей ветви завитка, в треугольной ямке и доходит до верхнего края желоба завитка (ладьевидной ямки). Часть веточек при этом переходит на внутреннюю (ретроаурикулярную) поверхность уха в области завитка. Средняя ветвь распределяется в раковине, ножке завитка, козелке, начальной части наружного слухового прохода. В область раковины входят отдельные веточки и от других артерий, в частности задней ушной. Нижняя ветвь распределяется в основном в области мочки уха, частично проходит к межкозелковой вырезке, козелку и противокозелку, хвосту завитка. Все указанные ветви, а также веточки других артерий уха тесно анастомозируют друг с другом, так что определить точные границы ветвления различных артерий уха невозможно.

Затылочная артерия в отличие от височной проходит далеко от уха и на уровне сосцевидного отростка отдает к ушной раковине длинную ушную веточку, которая на своем пути к внутренней поверхности уха анастомозирует с другими ветвями затылочной артерии, а также с ветвями височной и задней ушной артерии.

Таким образом, кровоснабжение наружной и внутренней поверхности уха осуществляется из артерий височной и затылочной областей головы. Следовательно, при воздействии на ушную раковину и активации симпатических периваскулярных сплетений местная сосудистая реакция может распространяться на достаточно большую площадь в пределах бассейна указанных артерий. В данном случае речь идет не о рефлекторных реакциях с вовлечением центральной нервной системы, а лишь о прямой передаче волны возбуждения по симпатическим сосудистым сплетениям. Этими эффектами, а именно расширением сосудов височной и затылочной областей, объясняется терапевтическое действие массажа ушной раковины при головных болях сосудистого происхождения и небольшой гипотензивный эффект при гипертонической болезни.

Задняя ушная артерия отделяется непосредственно от наружной сонной и уходит назад к ушной раковине вблизи сосцевидного отростка. Далее она распределяется на височной кости позади уха. Эта артерия образует три большие ветви, одна из которых – ушная частично разветвляется на внутренней (сосцевидной) поверхности, преимущественно в нижней ее части. Самую большую веточку ушная ветвь отдает на наружную поверхность уха, разветвляясь в области ладьевидной ямки между завитком и противозавитком. Внутренняя поверхность (ретроаурикулярная) снабжается кровью за счет другой веточки задней ушной артерии, которая называется затылочной. Она распределяется почти по всей внутренней аурикулярной поверхности, за исключением верхнего полюса, и вместе с ушной веточкой затылочной артерии снабжает кровью эту область.

Внутренняя челюстная артерия в самом начале дает небольшой стволик – ушную глубокую артерию, которая поворачивает назад к наружному слуховому проходу и подходит до барабанной перепонки. Участие этой артерии в кровоснабжении ушной раковины весьма сомнительно. Можно говорить лишь о кровоснабжении ею слухового прохода.

Венозный отток осуществляется по поверхностной височной и задней ушной венам, которые располагаются вместе с одноименными артериями.

Ушная раковина имеет выраженную сеть лимфатических сосудов. Лимфа с наружной поверхности ушной раковины оттекает в передние ушные лимфатические узлы, расположенные кпереди от козелка. Под аурикулой расположены нижние ушные лимфатические узлы, куда оттекает лимфа мочки уха и нижней стенки наружного слухового прохода. С внутренней (задней) поверхности ушной раковины лимфа поступает в задние лимфатические узлы и в лимфатические узлы околоушной железы.

Какие же механизмы лежат в основе аурикулярных сосудистых реактивных изменений? Известно, что регуляция всех функций организма имеет интегративный и взаимообусловленный характер, на основе афферентного взаимодействия между соматическими и висцеральными системами, вследствие широкого сенсорного перекрытия афферентов внутренних органов и покровов тела на всех уровнях организации сенсорных систем. Существенная роль в этом процессе может принадлежать симпатической нервной системе, которая выполняет не только эффекторную функцию, но и осуществляет регуляцию трофических процессов и реактивности тканей, в том числе и кожи. Артериальная система ушной раковины иннервируется симпатическими нервными элементами верхнего и среднего (звездчатого) паравертебральных ганглиев, и именно здесь, на наш взгляд, кроется разгадка тех выраженных и динамичных сосудистых аурикулярных изменений, которыми сопровождается развитие функциональных состояний и патологических процессов в организме больного. Благодаря обильной адренэргической иннервации наиболее быстро в ответ на нарушение центральной регуляции при возникновении патологической импульсации из очага поражения (воспаления) реагируют артерио-венозные анастомозы (Дуринян Р. А., 1980). Изменяя уровень местного кровотока и функциональную активность органов, они могут оказывать влияние на морфофункциональное состояние тканей ушной раковины, в том числе и аурикулярных точек.

Именно богатством кровоснабжения и иннервации кожи ушной раковины объясняются изменения ее окраски – гиперемия, побледнение в соответствующих зонах в случае возникновения острого и обострения хронического воспалительного процесса (Портнов Ф. Г., 1982; Богданов Н. Н., 1984; Иванов В. А. 1989).

В течение нескольких лет исследования сосудистой системы ушных раковин в норме и при различных заболеваниях проводились и нашей группой. В отличие от Н. С. Альтмана, который проводил аурикулоскопию при освещении, не изменяющем естественного цвета кожи ушной раковины, мы исследовали сосудистые рисунки как при естественном освещении так и сквозном просвечивании ушных раковин. По нашему мнению, наиболее диагностически значимыми являются реакции тончайших аурикулярных сосудов – артериол и венул, вплоть до капиллярной сети, которые при обычном освещении не видны.

Наблюдения сосудистых проявлений затруднены из-за нечеткого их контурирования на поверхности кожи. Появляющиеся при развитии заболеваний сосуды неплохо видны в области противозавитка, ладьевидной и треугольной ямок. В других элементах ушной раковины за редким исключением сосудистые реакции гораздо труднее отслеживать. В особенности это касается верхней и нижней полуконхи, мочки уха, козелка, противокозелка и других аурикулярных элементов. Для улучшения визуализации сосудистых реакций потребовалась специальная лампа со сменными светофильтрами, которые поглощают красную составляющую пучка света, и что позволило лучше контурировать сосудистый рисунок и увидеть в толще уха те сосудистые ветвления, которые не определялись при направленном освещении ушной раковины даже мощными источниками света.

В результате анализа полученного фотоматериала нами были выделены следующие васкулярные признаки, характеризующие оптимальное состояние сосудистой системы:

• в норме ушная раковина имеет равномерный желто-розовый окрас, менее интенсивный в тех участках, которые образованы массивным хрящевым слоем;

• ушная раковина испытуемых, находящихся в оптимальном физиологическом состоянии, не имеет выраженного сосудистого рисунка, либо он носит характер преходящего;

• у большинства испытуемых (в основном детей) в области ладьевидной и треугольной ямок были выявлены мелкопетлистые сети сосудистых ветвлений, охватывающие практически всю площадь скафы и треугольной ямки, что, с нашей точки зрения, соответствует ростковым зонам растущего суставного аппарата детей.

Накопленный материал в виде цветных фотографий ушных раковин позволяет нам утверждать, что реакции сосудистой системы ушных раковин являются одним из феноменологических признаков развития как острой патологии, так и в особенности хронических заболеваний. Активность сосудистых проявлений, как правило, напрямую связана с характером заболеваний, степенью вовлеченности в процесс смежных и функционально связанных систем с больным органом, степенью декомпенсации или напряжения органа или системы. Было обнаружено, что при остром патологическом процессе в проекционных зонах органов появляются либо участки локальной разлитой гиперемии в виде эритематозных бляшек различной величины и яркости, либо мелкопетлистой сосудистой сетки, образованной тонкими сосудиками. Эта реакция развивается параллельно реакции сосудов в больном органе. Как показали наши исследования, сосудистые реакции ушной раковины при острых процессах достаточно редки либо слабо выражены, в отличие от хронических заболеваний.

В подострой фазе патологического процесса в органе развиваются явления стаза, что приводит к выпотеванию форменных элементов крови, в том числе и эритроцитов, в межклеточное пространство. Этой фазе процесса соответствует аурикулоскопическая картина, которая характеризуется слиянием мелкопетлистой сосудистой сетки в единую сосудистую папулу, имеющую четкие границы, контуры и величину, соответствующую размерам патологического процесса в органе. Хотелось бы отметить, что аурикулоскопические картины острого и подострого процесса сходны, и подчас их чрезвычайно трудно отличить (рис. 25).

Рис. 25. Б-ая Р. 48 л. Аурикулоскопическая картина подострого поясничного радикулита

Переход подострого процесса в хроническую стадию отмечается появлением в проекционной зоне пораженного органа иньецированности сосудов в виде их древовидного расширения красного цвета, четко контурированного, хорошо прорисованного, с большим числом ответвляющихся от основного ствола сосудиков разного калибра. С приближением этого рисунка к периферии проекционной зоны больного органа сосудики, все более истончаясь, приобретают естественную окраску ушной раковины, образуя нечеткий и размытый внешний контур васкулярной картинки. Такого же рода сосудистыми реакциями характеризуется обострение хронического процесса, например, обострение хронических бронхопневмонии, патологии позвоночника и суставной системы, подострая фаза коронарной патологии. В некоторых случаях при обострении заболеваний появляются точечные застойные участки (рис. 26).

Рис. 26. Б-ой Л. 54 г. Аурикулоскопическая картина подострого гепатита в стадии перехода в хроническую форму

По мере затихания клинических проявлений заболевания, сосудистый рисунок претерпевает изменения: при сохранении иньецированности и древовидной картины контуры и прорисованность сосудов становятся размытыми, количество ответвляющихся от основного ствола сосудиков уменьшается, в результате чего остается несколько отделяющихся от него крупных веточек, а внешние контуры васкулярной картинки становятся еще более размытыми (рис. 27).

Рис. 27. Б-ой Л. 54 г. Аурикулоскопическая картина хронической ишиалгии

Цвет сосудистого рисунка также меняется, переходя из ярко красного в малиновый (по Альтману – фиолетовый). Необходимо отметить, что аурикулоскопические изменения при затухании патологического процесса характеризуются иногда некоторой инерцией, то есть при явном клиническом улучшении иньецированность сосудов кожи некоторое время сохраняется. Аналогичная картина наблюдается при умеренном обострении хронического процесса.

При переходе в стадию клинической ремиссии хронического заболевания сосудистый рисунок кожи теряет четко контурированную древовидную структуру. Большая часть крупных сосудов, ответвляющихся от основного ствола, исчезает, некоторые истончаются и как бы «рассыпаются» на отдельные ручейки, в результате чего сосудистый рисунок приобретает вид пунктирного древа, в общем повторяющего первоначальную древовидную картину (рис. 28).

Рис. 28. Б-ая М. 40 л. Аурикулоскопическая картина хронической бронхопневмонии

Промежутки между этими «пунктирными линиями» заполняются густой мелкоячеистой сеткой капилляров, окружающих основное «древо». Цвет сосудистого рисунка изменяется от малинового до фиолетового, иногда с голубоватым оттенком.

С выздоровлением сосудистый рисунок в проекционной зоне органа исчезает, а окраска кожи выравнивается. При развитии ремиссии хронических заболеваний иньецированность сосудов кожи чаще всего сохраняется, что наиболее показательно у больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и грыжевым процессом позвоночных дисков (рис. 29).

Рис. 29. Б-ой Б. 57 л. Аурикулоскопическая картина хронического остеохондрозного процесса в стадии ремиссии

Аурикулоскопия, проведенная нами более чем у нескольких сотен больных, показала, что наиболее яркие сосудистые реакции характерны для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивного гастродуоденита, хронической бронхо– и плевропневмонии, хронического корешкового болевого синдрома, грыжи межпозвонковых дисков, хронической стенокардии. В перечисленных случаях четко выраженный сосудистый рисунок в виде мощного древовидного расширения ярко красного цвета виден даже при обычном освещении.

Динамическая аурикулоскопия у больных хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта позволила выявить признаки, соответствующие обострению хронической патологии, которые нередко возникают за несколько дней, а иногда недель до обострения процесса.

В то же время, нередко у обследованных пациентов аурикулоскопические проявления не укладывались в клиническую картину заболевания. Так, в значительном числе случаев (до 37 %) у детей разных возрастных категорий (от 4 до 17 лет) были выявлены изменения в виде мощной древовидной картины (рис. 30) с большим количеством сосудов. Они, как правило, разветвляются в треугольной ямке, пересекая ее снизу вверх, реже в области грудного отдела позвоночника. При этом «дерево» может иметь основной ствол, от которого отделяются несколько ветвей, а может, как на рисунке, быть представленным несколькими стволами, разделяющимися на более мелкие ветви. Однако тщательное обследование пациентов при такой выраженной аурикулоскопической картине не выявило никакой патологии позвоночника и висцеральных органов.

Рис. 30. П-нт Ф. Аурикулоскопическая картина в виде разветвленного “дерева”

Также в наших исследованиях более чем в 50 процентах случаев (до 68 %) было выявлено, что острая патология различных органов не сопровождалась какой-либо аурикулоскопической картиной из тех, которые описаны Н. С. Альтманом. Так, у 37 из 54 больных острой язвенной болезнью в проекционной зоне желудка отсутствовали сосудистые реакции, причем как на момент обращения пациента, так и в процессе развития болезни, вплоть до наступления ремиссии. Еще больший процент расхождения аурикулоскопических и клинических данных был отмечен при острой патологии бронхолегочной системы (более чем у 70 процентов больных острой бронхопневмонией в проекционных зонах легких аурикулоскопическая картина отсутствовала или была очень неубедительной). Пожалуй, наибольшее совпадение сосудистых реакций с клинической картиной заболевания было зафиксировано нами при остром корешковом синдроме (более чем в 80 %) и грыже межпозвоночных дисков, даже при практически полном отсутствии болевого синдрома. В проекционных зонах пораженных позвоночных сегментов наблюдались более или менее яркие сосудистые изменения в виде крупного древовидного сосуда, отчетливо видимого даже при беглом взгляде. Наиболее часто подобного типа аурикулоскопическую картину можно увидеть в области тела противозавитка и в прилегающем к нему начальном отрезке нижней ножки, то есть в области проекций грудного и поясничного отделов позвоночника.

На основании вышеизложенного материала можно сделать следующие выводы. Аурикулоскопия – важный визуальный метод, с помощью которого можно диагностировать многие заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, позвоночного аппарата, стадии процесса, особенно в случаях, характеризующихся вялым, скрытым и малосимптомным течением. Использование его может способствовать раннему выявлению хронических заболеваний и прогнозированию обострений, что чрезвычайно важно при диспансерных обследованиях населения. Данные аурикулоскопии часто совпадают с данными электрометрического обследования больных. Поскольку изменения сосудистых реакций кожи ушных раковин сопутствуют фазам заболевания, аурикулоскопию можно рекомендовать как прогностический тест характера патологического процесса и показатель эффективности проводимой аурикулотерапии. Акупунктурная терапия по ходу древовидно расширенного сосуда и крупных ответвлений дает более выраженный терапевтический эффект при купировании болевых синдромов (как висцеральной этиологии, так и корешкового происхождения), чем обычная аурикулотерапия. В то же время, выявление у значительного числа испытуемых ярко выраженных аурикулоскопических картин в виде древовидного сосудистого рисунка при отсутствии у них явной клинической патологии не позволяет использовать аурикулоскопию в качестве надежного диагностического метода при обследованиях пациентов.

Исследование болевой чувствительности ушной раковины

При развитии функциональных нарушений в том или ином органе, а тем более патологического процесса, чаще всего изменяются не равномерность рельефа и окраски ушных раковин, а сенситивность кожных аурикулярных проекций. Поэтому следующим этапом является исследование чувствительности ушной раковины, осуществляемое прессорным методом. Ножье выделял два независимых этапа: исследование аурикулярной поверхности с помощью касания-надавливания с целью нахождения болезненных точек, и дальнейшее обследование выявленных точек в ответ на холодовое и тепловое раздражение для определения иньского или янского состояния точек-зон.

Первое исследование осуществляется легким, осторожным надавливанием на предполагаемую проекцию активной точки-зоны специальным пуговчатым тонким зондом с шаровидным или закругленным наконечником диаметром 1–2 мм, изготовленным из эбонита, фторопласта, оргстекла, дюралюминия, стали, возможно, из твердых пород дерева. При этом желательно, чтобы на конце этого инструмента был кусочек пробки, не создающей ощущения ни тепла, ни холода, а только чувство касания. Нарушение чувствительности исследуется с помощью касания в перпендикулярном направлении. Еще на этапе описания основных аурикулярных проекций при зондировании кожной поверхности Ножье обратил внимание на тот факт, что чувствительность одной и той же активной точки или зоны существенно зависит от степени надавливания кончиком зонда на исследуемую поверхность. Так как в процессе обследования чрезвычайно трудно дозировать величину давления рукой, в которой находится щуп, Ножье предложил использовать подпружиненные (с внутренней рессорой) щупы с различной фиксированной степенью давления на точку – от 1 г до 180 г на квадратный миллиметр. Многолетними исследованиями было установлено, что давление, создаваемое пружиной, должно быть равно 120–150 г приблизительно. Необходимо, чтобы ось щупа находилась перпендикулярно к поверхности кожи. Нельзя допускать надавливания под углом, что может привести к соскальзыванию щупа и, следовательно, неравномерному давлению сразу на целую линию точек. Обследовать нужно медленно и методично точка за точкой, чтобы пациент мог разобраться и отреагировать на каждый импульс давления, создаваемого щупом. Однако следует помнить, что повторная пальпация через малый интервал времени той же самой точки может быть болезненной. При тестировании точек ушной раковины пациент должен сообщать о характере и степени получаемых ощущений. Нельзя останавливаться при скором нахождении болезненной точки, а проводить последовательное обследование всех других участков кожи ушной раковины. Если активная точка не найдена на месте, где ее ожидали, нужно продолжать поиск на другой ушной раковине и на ретроаурикулярной поверхности. При этом необходимо учитывать варианты анатомического строения. Если в той области, где должны быть нужные активные точки, их не оказывается, обследование повторяется заново, в результате чего обычно, отыскиваются активные точки, с которыми надежно связаны четкие болевые ощущения или же зоны нечувствительности. Однако надо сказать, что определить такие зоны нечувствительности гораздо труднее. Иногда при давлении на зону нечувствительности вызывается латентная периферическая боль в области, соответствующей точке уха. Повторное воздействие на эту точку может стать болезненным, когда исчезнет соответствующая периферическая боль. Таким образом, налицо четкий эффект «маятника» между чувствительностью ушной раковины и периферии.

Тщательное, миллиметр за миллиметром, обследование поверхности ушных раковин с помощью подпружиненного щупа, проведенное Полем Ножье у многих сотен пациентов, обнаружило чувствительные к надавливанию точки в зонах соответствия патологическим процессам либо функциональным нарушениям. Чувствительность может варьировать от незначительной болезненности, несколько выделяющей данную точку на фоне соседних, до чрезвычайной болезненности, когда пациент буквально вскрикивает, лицо искажают гримасы боли (смыкание век, наморщивание лба), а в теле возникают конвульсивные движения и защитные реакции (отведение больным руки врача, либо отстранение от него). В некоторых случаях в ответ на раздражение чрезмерно болезненных точек у пациента может возникнуть вегетативно-эмоциональная реакция – прерывистое дыхание, изменение цвета кожных покровов, усиленное потоотделение, вспышка раздражения. Чтобы убедиться в правильности определения болевой точки, целесообразно для сравнения прозондировать соседние участки соответствующей зоны ушной раковины, анализируя ощущения больного и наблюдая за его реакцией. На наш взгляд, при анализе болевой чувствительности во время давления на точку щупом можно условно выделить 4 градации: 1 – боли нет; 2 – тактильная чувствительность в точке существенно отличается от окружающих точек; 3 – слабо выраженная болевая чувствительность, когда появляются ощущения тянущего, давящего или распирающего характера; 4 – сильно выраженная болевая чувствительность, когда возникают острые и колющие ощущения.

Изучение болезненных точек ушной раковины, базирующееся на законах физиологического соответствия, позволило Ножье сделать вывод, что эти точки являются своеобразным маркером патологического процесса. При острых заболеваниях, травмах и болевых синдромах данные точки определяются легче, чем при хронических состояниях. В случаях хронических заболеваний, когда те точки, которые при первичном обследовании болезненности не давали, во время повторного зондирования часто обнаруживали резко усилившуюся болевую чувствительность. При одностороннем заболевании парного органа (например, воспалении одной из почек) или асимметрично расположенного органа (печени, поджелудочной железы) аурикулярные точки обнаруживают большую болезненность на стороне поражения, однако, в 10–15 % случаев – на противоположной стороне. Степень болезненности выявленных активных точек, по Ножье, пропорциональна остроте патологического процесса либо степени напряжения компенсаторных реакций данного органа или функциональной системы. Ножье отметил, что в ряде случаев надавливание щупом вызывало боль, острую как от укола, точечную, локальную и довольно быстро утихающую. В других же случаях боль, возникающая при надавливании, была тупой, саднящей, расползающейся в стороны, нередко вплоть до височной, заушной области, верхней и нижней челюсти, длительной, иногда от нескольких секунд до 1–2 минут. Анализ жалоб пациентов, анамнестических данных, результатов клинических и лабораторных исследований показал, что первый тип реакции точки присущ острым заболеваниям, обострениям хронических заболеваний, резко выраженным болевым синдромам, невротическим расстройствам (состояниям психического напряжения), что позволило автору отнести эти точки к янским. Как показала лечебная практика, обработка таких точек золотой иглой приводила к развитию быстрого терапевтического эффекта. Укалывание же янских точек серебряной иглой приводило, как правило, к мгновенному усилению болевого синдрома либо иным проявлениям заболевания. Точки же со вторым типом реакции в большей степени характеризуют хронические заболевания с вялым, непродуктивным течением и позволили Ножье отнести их к точкам иньского типа. Такие точки Ножье укалывал серебром, что также давало хороший результат, о чем свидетельствует обширный клинический материал, накопленный автором в годы врачебной практики. Обработка иньских точек золотом, часто провоцировала обострение заболевания. Однако в большом числе случаев исследователем обнаруживались точки, имеющие как янские, так и иньские черты, например, могли выявляться точки с острыми, но длительно сохраняющимися болевыми ощущениями, или – обширные зоны с быстро затихающей болью. Опытным путем ученый выявил, что наилучший и быстрейший терапевтический эффект развивался при обработке таких точек стальной иглой.

В любом случае лучше укалывать те точки, которые связаны с обьективными реакциями – трепетанием век, гримасами, жестами. Иногда можно наблюдать спонтанное появление болевых активных точек на ушной раковине, как защитную реакцию организма на патологическую агрессию. Такие активные точки нужно принимать во внимание при лечении. Могут встретиться случаи повышенной или пониженной чувствительности всего уха, что является основным показанием к использованию «Нулевой точки», обладающей гармонизирующим действием на ушную раковину и организм в целом. В случае повышенной чувствительности ушной раковины применяется серебряная игла, в случае пониженной – золотая. Нужно принять во внимание, что на «Нулевую точку» металл оказывает такое же действие, как и на корпоральные точки, где возбужденную точку успокаивает серебро, а ослабленную точку тонизирует золото.

Для выявления болезненных точек Ножье выработал ряд важных условий: поиск следует проводить последовательно снизу вверх, или сверху вниз, но всегда по строго определенному маршруту, чтобы не пропустить и не спутать точки. Начинать поиск нужно около зоны проекции пораженного органа, постепенно приближаясь к нужной активной точке. Надавливание должно быть легким и равномерным обязательно на обеих ушных раковинах.

Ножье обратил внимание на то, что в ряде случаев выявляется настораживающе большое количество болезненных точек или участки с гиперчувствительностью. Это может быть связано с индивидуальными особенностями пациента, в частности низким болевым порогом, чаще с повышенной нервной возбудимостью, состоянием после перенесенного недавно стресса, то есть определяться состоянием психического напряжения. В этом случае наряду с действительно патогномоничными активными точками выявляется довольно значительное число случайных точек, которые при повторном зондировании исчезают, что, по мнению Ножье, свидетельствует о незначительном периферическом поражении. Для исключения сомнительных точек Ножье рекомендует обрабатывать «Нулевую точку» серебряной иглой, при этом снижается общий уровень активности кожной поверхности, после чего остаются только истинно активные точки и зоны.

В иных случаях болезненные активные точки не выявляются даже при наличии явной патологии, и обнаруживаются точки-зоны с отсутствием тактильной чувствительности. Это может быть обусловлено индивидуальными особенностями пациента, в частности высоким болевым порогом, либо, с точки зрения Ножье, наличием изнуряющих заболеваний, выраженного истощения нервной системы и так далее. Нечувствительные точки, по П. Ножье, всегда соответствуют серьезным периферическим поражениям. Для проявления активных точек в таком случае исследователь рекомендует укалывать «Нулевую точку» золотой иглой, что сразу приводит к повышению общей чувствительности ушной раковины и появлению на ее поверхности достаточно четких точек и зон соответствия.

Исследование температурных характеристик ушной раковины

Проводя лечение ишиалгии с помощью прижигания выявленной болезненной точки на нижней ножке противозавитка раскаленным металлическим прутиком, Ножье обратил внимание на то, что иногда точки чувствительные к надавливанию, совершенно нечувствительны к горячему щупу. Этот эффект заставил Ножье задуматься, нельзя ли этот феномен использовать для выявления янского или иньского «содержания» точек (золотого или серебряного). Он придумал несколько достаточно простых экспериментов, осуществляемых с помощью зонда с пробковым наконечником и термозондов – теплового и холодового.

Чувствительность к холоду исследуется с помощью металлической палочки, охлажденной в бачке со льдом. Точки пониженной чувствительности к холоду являются сигналом периферического поражения типа вазоконстрикции в соответствующем отделе обрабатываемой зоны. Выявление нечувствительных к холоду точек противозавитка дает возможность сделать опосредованные выводы о состоянии позвоночника, то есть определить отдел, где могут быть заблокированны позвонки, следовательно, наблюдается вазоконстрикция. Для того чтобы тест был достоверным, нужно провести два – три контрольных испытания, варьируя направление движения щупом – снизу вверх, затем наоборот и врассыпную. Точки, изменяющие свои показания, как правило, не имеют практического значения. Соответствие сторон особенно важно для идентификации боковых подвывихов позвоночника. Так как правый противозавиток соответствует правой стороне позвоночника, равно как левый – левой, то выявление зон повышенной или пониженной чувствительности к холоду и теплу позволяет без труда определить направление бокового смещения позвонков. Точки повышенной чувствительности к холоду встречаются реже, и этот тест не является достоверным, так как больному трудно отдифференцировать ощущение сильного холода и просто холода.

Чувствительность к теплу исследуется с помощью металлической палочки, разогретой предварительно в алюминиевой трубке, опущенной в водяную баню. Недостатком является то, что палочка требует долгого нагревания, а остывает очень быстро. Лучше использовать карманный фонарик с миниатюрной лампой накаливания, либо наконечник в виде электрода, присоединенный к трансформатору для терморегуляции, или специальную металлическую палочку, включаемую в сеть. Для исследований необходимо разогревание палочки до 40°. Контакт с кожей ушной раковины должен быть кратковременным. Ножье описал точки пониженной чувствительности к теплу. Они свидетельствуют о том, что в соответствующем участке тела наблюдаются вазодилятация, воспаление и зачастую болезненность. Если имеется болезненность, то она усиливается при касании, массаже, разминании, в то время как болезненность, соответствующая нечувствительности к холоду, уменьшается при разминании и массаже. Часто при исследовании термической гипостезии на уровне противозавитка отмечается пониженная чувствительность к холоду на одном ухе и пониженная к теплу в симметричной активной точке другого уха. Данный аурикулярный симптом свидетельствует о том, что соответствующий позвонок находится не на осевой линии и его блокада характеризуется объективными признаками. Позвонок, сдвинутый вперед или назад, но не смещенный в боковой плоскости, вызывает (если организм не адаптировался) исчезновение чувствительности одного типа в симметричных точках. Нормализация положения позвоночника, а, следовательно, циркуляции крови в данной области обычно сопровождается восстановлением нормальной термической чувствительности.

Точки повышенной чувствительности к теплу буквально загораются при притрагивании к ним теплым (40°) наконечником. Данный тест используется в экспериментальных исследованиях, подтверждающих прямое соответствие: в течение нескольких секунд охлаждается периферический участок, для которого хотят определить точку соответствия. В результате этого на ушной раковине в определенных точках повышается чувствительность к теплу. Металлический наконечник, нагретый до 40°, кажется раскаленным в зоне соответствия, в то время как на расстоянии от этой зоны не ощущается почти ничего. Однако в клиническом смысле диагностически значимыми являются нечувствительные точки, когда от больного не требуется определения степени ощущения, а лишь однозначные ответы: да или нет.

Выявление чувствительности ушных раковин является важным методом исследования, излишне длительным и кропотливым, но позволяющим получить немалый объем диагностической информации. Однако основываться только на анализе чувствительности аурикулярных точек нельзя, так как полученные данные в высокой степени зависят от индивидуальных особенностей пациента, в частности уровня болевого порога и трудности оценки собственных ощущений.

Исследование электрических свойств ушных раковин

Тщательный сбор жалоб и анамнеза, осмотр и пальпация ушных раковин, исследование зондом чувствительности аурикулярных точек в большинстве случаев позволяют врачу предположить у больного наличие той или иной патологии. Однако клинические методы аурикулодиагностики при наличии условий и соответствующей аппаратуры должны быть дополнены электрофизиологическими. Они в большинстве основаны на измерении кожно-гальванической реакции, а именно ее составляющих – электрического сопротивления кожи, емкости и собственного биопотенциала активных точек, сдвига фаз протекающего через точку тока и регистрируемого на ней напряжения. Наибольшее распространение в практике получил метод измерения активной составляющей импеданса аурикулярных точек, определяющий электропроводность участка кожи над активной точкой.

При проведении аурикулярной электродиагностики основными положениями, по мнению Ножье, являются следующие:

• изменения электропроводности ушных раковин у практически здоровых лиц как молодого, так и среднего и даже пожилого возраста регистрируются крайне редко, то есть при нормальном состоянии организма, активных точек и зон на ушной раковине нет;

• активные точки и зоны с относительно повышенной электропроводностью в аурикулярной зоне, соответствующей больному органу, появляются при развитии функциональных нарушений либо воспалительных процессов, сопровождающихся болью или еще не имеющих клинических проявлений;

• изменения электропроводности в проекционных зонах ушной раковины регистрируются нередко задолго до появления клинических признаков заболевания в органе и являются сигналами скрыто протекающих нарушений;

• точки с повышенной электропроводностью, как правило, соответствуют точкам гипералгезии, повышенной или гораздо реже пониженной чувствительности к температуре;

• при поражении одностороннего органа электрически активные точки появляются, как правило, гомолатерально, то есть на одноименной ушной раковине (в 80–85 % случаев), и только в 15%перекрестно;

• величины относительных отклонений электропроводности проекционных зон у больных связаны с характером и выраженностью патологического процесса, поскольку активность точек пропорциональна степени функционального напряжения той или иной системы и ее компенсаторных механизмов, а также тяжести заболевания;

• по мере выздоровления количество электрически активных точек в зоне соответствия уменьшается, и остаются лишь отдельные, а после выздоровления, согласно исследованиям школы Ножье, активные точки вообще исчезают.

Приборный метод поиска активных точек на ушной раковине одним из первых предложил использовать Поль Ножье. Он писал: «Исследование электрических свойств ушной раковины позволяет не только предполагать, какие участки тела имеют патологические изменения, но также произвести определенную оценку тяжести этих изменений, определить тип реакции пациента, и его конституционные особенности. При определении точек, с помощью электрического измерителя, можно рассматривать их в качестве индикатора данных, поступающих с периферии. Аналогично тому, как любое изменение в организме отражается в четко определенном участке ушной раковины, обнаруженная точка дает представление о том, что в соответствующем участке тела наблюдаются отклонения от нормы. Знание соматотопии позволяет предположить, что это именно тот участок тела, который имеет изменения. Если измерения электропроводности показывают неотчетливо выраженные реакции, можно предположить наличие легкого функционального изменения; если эти реакции выражены, то речь идет, скорее всего, об органическом поражении. Точка ушной раковины имеет размеры около 0,2 мм в диаметре. В нескольких десятых миллиметра от этой точки электрические параметры резко меняются. На современном уровне наших знаний на многие вопросы о свойствах точки ответить невозможно. Ни один из методов обследования точек не является универсальным, так как каждая из точек обладает отличными от других физическими и физиологическими свойствами. Поэтому нужно прибегать к комбинированию этих методов. Часто точки ушной раковины «трансформируются», то есть точка, то обнаруживается, то становится «немой» в случае применения электрического тока. Лучше обследовать точки отрицательным электродом, так как он делает их более проводимыми. Точки разделяются на фиксированные (свидетельствующие о необратимых органических изменениях в организме) и мобильные (соответствующие обратимым функциональным изменениям – нарушениям). По моим наблюдениям, если при измерении электропроводности стрелка гальванометра скользит то в одну, то в другую сторону – точка является мобильной, и, наоборот, если стрелка стоит неподвижно – точка фиксированная.

Итак, обладая интуицией и используя метод детекции, можно с помощью обнаруженных точек составить представление о патологических изменениях, соответствующих тому или иному заболеванию. Имеющиеся в нашем распоряжении средства пока еще недостаточно совершенны для того, чтобы без колебаний интерпретировать полученные результаты. Чаще всего мы вынуждены задавать больному вопросы относительно части тела, представленной на ушной раковине найденными точками. Бывает, однако, что на ушных раковинах не обнаруживаются отчетливые признаки того или иного заболевания. Это происходит тогда, когда процесс очень давний и организм полностью адаптировался к нему. Аурикулярная электродиагностика – ценный метод, позволяющий диагностировать заболевания, уточнять их характер (1976). За прошедшие годы практически ничего не изменилось и аурикулодиагносты пользуются такими же приборами для электрических измерений, что и Ножье.

Как было показано в работах П. Ножье и подтверждено трудами его многочисленных учеников, существует корреляция между биофизическими параметрами активных точек-зон ушных раковин и функциональным состоянием организма, а также клиническими показателями. Клиническая эффективность, как известно, является, по существу, единственным критерием целесообразности применения того или иного метода диагностики и лечения.

Исследования, проведенные в клинических условиях (Балабан, 1972; Гавриков, 1960; Гальперин, 1961; Тыкочинская, 1962 и другие), показали, что у большинства пациентов изменение электропроводности в проекционных точках уха, соответствующих схеме Ножье, топически совпадает с данными клинического диагноза. У подавляющей части больных изменение электропроводности регистрировалось гомо– и билатерально. У 10 % наблюдалась гетеролатеральная связь внутренних органов с ухом. Наибольшую топико-диагностическую ценность представляли наблюдения, в которых изменения электропроводности отмечались в 1–2 проекционных точках. Гораздо чаще обнаруживалось несколько аурикулярных точек – от 3 до 15 и более, что в значительной степени затрудняло определение очага поражения и оценку достоверности результатов наблюдений.

В работах В. И. Квирчишвили (1966, 1969, 1972) было показано, что при воздействии различных раздражителей (вибрация, тепло, холод, мышечные нагрузки) у людей и при внутримышечном введении скипидара в различные участки тела у животных (кроликов) увеличивалась электропроводность определенных точек ушной раковины. При этом она была пропорциональна силе действующего раздражителя и могла сохраняться какое-то время даже после прекращения такого воздействия. При возникновении воспалительных явлений в раздражаемом органе помимо изменения электропроводности на ушной раковине наблюдались явления функционального и морфологического характера в виде выпота, гиперемии, интенсивного шелушения кожи, что проходило с исчезновением воспаления. На основании полученных результатов автор сделал вывод о существовании на поверхности кожи ушной раковины проекционных зон различных частей тела площадью 1–2 мм² (Портнов Ф. Г., 1988).

Я. М. Балабан и Л. Г. Розенфельд обследовали 12 человек с гипотонией и эктазией желудка. У 10 из них обнаружили активные точки в «зоне желудка», определяемые по повышению кожной чувствительности и по увеличению электропроводности. После курса аурикулотерапии у пациентов усилилась перистальтика и улучшилась эвакуаторная функция вплоть до полного излечения. Таким образом, по мнению авторов, изменение электропроводности и чувствительности определенных точек ушной раковины можно использовать как для диагностики некоторых заболеваний желудка, так и для терапии.

Установленная в клинических условиях зависимость между сенсорными и электрометрическими характеристиками определенных точек и зон ушной раковины при наличии патологии определенной локализации до сих пор вызывает недоумение и рассматривается как курьез, объясняемый суггестивным эффектом. Наиболее убедительными для врачей, получивших профессиональную подготовку в современной высшей школе, могут быть, с точки зрения Ф. Г. Портнова, острые эксперименты на животных и моделирование различных патологических состояний. Автором вместе с группой исследователей были выполнены ряд экспериментов на собаках и кроликах. После обследования животных, находящихся в покое, в условиях естественного содержания, с помощью прибора для измерения электропроводности на предмет наличия активных аурикулярных точек проводили хирургическое вмешательство с обнажением различных внутренних органов и их механическим, термическим или химическим раздражением с одновременным контролем над состоянием активных точек на ухе. Появление новой точки с повышенной электропроводностью, не отмеченной при фоновом исследовании, при раздражении соответствующего органа расценивали как топографическое представительство данного органа на ушной раковине. Соответствие точки органу считалось доказанным, если эта точка появлялась в более половины проведенных экспериментов. Острые опыты, проведенные на кроликах, в основном, подтвердили представительство внутренних органов на ушной раковине, установленное Ножье (1973), и убедительно показали, что внутренние органы и периферические части тела животных имеют строго определенное аурикулярное представительство в виде точек повышенной электропроводности. Дальнейшие исследования показали, что внутренние органы отражены на ушной поверхности не точками, а зонами соответствия. При сильном механическом, термическом и химическом раздражении, как правило, выявляется статистически значимое повышение электропроводности кожи с последующим возвращением к исходному состоянию через некоторое время после прекращения раздражения (у части животных после длительного и частого раздражения органа было констатировано не повышение, а снижение электропроводности соответствующей зоны ушной раковины, что указывало на возможность развития парабиотического состояния с парадоксальной реакцией).

С целью выработки диагностических критериев было проведено моделирование различных заболеваний внутренних органов и наблюдение за характером изменения электропроводности проекционных точек на ушной раковине у животных. Изучались функциональные расстройства деятельности желудка, экспериментальные язвы желудка, механические травмы печени и поджелудочной железы, токсические миокардиты и инфаркты миокарда. Было выявлено повышение электропроводности, например, в зоне желудка при механическом раздражении его путем сдавления или перекручивания, характеризуемого увеличением измерительного тока до 33 мкА при исходном уровне 26 мкА, тогда как разрез стенки желудка под эфирным наркозом повышал электропроводность в этих точках до 53 мкА. Сам по себе наркоз не изменял фоновых значений электропроводности, или вызывал некоторое снижение ее общего уровня, что можно объяснить торможением коры головного мозга. По мере выздоровления животного и заживления операционной раны электропроводность в проекционной зоне исследуемого органа снижалась, но не приближалась к исходным фоновым данным в течение полугода наблюдений, а зона органа уменьшалась в размере, и оставались лишь отдельные точки, часто непостоянные и мигрировавшие в различных направлениях.

Оказалось, что на величину электропроводности активных точек ушных раковин влияют различные общие и местные воздействия, в частности, протирание кожи уха спиртом приводило к повышению ее электропроводности; анестезия новокаином на 25 % снижала общую электропроводность, что необходимо учитывать при проведении электрометрических обследований кожи ушных раковин.

Таким образом, развитие патологического процесса или экспериментальное физиологическое раздражение внутренних органов приводит к изменению электропроводности определенных аурикулярных зон, и по ее величине и распределению по поверхности уха можно в известной степени судить о функциональном состоянии органа. Исходя из данных, полученных в наблюдениях за развитием и купированием экспериментального патологического процесса, электропроводность ушной раковины можно при исключительно вдумчивом анализе и известной осторожности в трактовке результатов использовать в качестве критерия для объективной оценки динамики патологического процесса в клинических условиях (Портнов Ф. Г., 1980).

Полученные результаты убедительно показали, что развитие патологического процесса или физиологическое раздражение определенных областей и органов приводит к появлению зоны измененной (чаще повышенной) электропроводности на ушных раковинах. Следовательно, эти эксперименты не только подтвердили бесценные наблюдения П. Ножье, но и убедительно продемонстрировали возможности электрометрического выявления некоторых патологических состояний при обследовании ушной раковины. В результате проведенных работ Портнову удалось разработать достаточно простую рабочую соматотопическую схему ушной раковины для аурикулодиагностики и установить достоверную связь между соматическим состоянием обследованных и электрическими параметрами точек ушной раковины.

В исследованиях В. С. Вельховера показано, что у подавляющего большинства практически здоровых людей электропроводность проекционных точек ушных раковин стабильна, стрелка амперметра колеблется в пределах одного микроампера. У 120 добровольцев в течение нескольких дней измеряли электропроводность в точке пищевода до и после еды. Оказалось, что на прием пищи точка никак не реагировала, тогда как на малейшую боль активные точки реагировали чутко, вызывая отклонение стрелки амперметра до 7-12 мкА. Заметно повышалась электропроводность в соответствующих точках ушной раковины при хронических воспалительных, дегенеративных процессах, но максимальное повышение (70 мкА и выше) отмечалось при острых воспалительных процессах, а также когда заболевание сопровождалось выраженным болевым синдромом. Изменения электропроводности в активных точках наружного уха совпадали с данными клинического диагноза почти в 90 % случаев. Это, по мнению Вельховера, свидетельствует о ценности электрофизиологического диагностического метода.

Высокая эффективность аурикулярной диагностики при неврозах, заболеваниях мочеполовой системы, нарушениях сна была показана в работах В. Д. Кочеткова и А. А. Михайловой (1979,1986). Ими выявлена высокая электропроводность в точках ЦНС, коры головного мозга, симпатической нервной системы, предстательной железы, яичек, а также в точках сна и аффекта.

Г. Ф. Колесников, А. А. Полубелов (1978) доказали, что применение мультиэлектродов и жидких кристаллов в исследованиях функциональных неоднородностей кожи ушной раковины может дать ценную диагностическую информацию, однако, использование мультиэлектродов по непонятным причинам не нашло дальнейшего применения в практике.

При измерении величины электрического тока Н. А. Яковлевым и В. В. Дмитриенко была выявлена значительная асимметрия электропроводности кожи в соответствующих точках ушной раковины. После воздействия на аурикулярные точки отмечалось достоверное снижение электропроводности и выравнивание асимметрии, что коррелировало с улучшением эмоционального состояния больных неврозами.

Бишко (1980), проводя исследования электропроводности кожи ушных раковин, обратил внимание на то, что во многих случаях точки уха имеют повышенную электропроводность, что означает снижение энергетики – эти точки нужно тонизировать, или обнаруживается пониженная электропроводность точки, характеризующая избыточную энергетику – такие точки нужно седатировать. Бишко считал, что постоянная болезненность некоторых точек указывает на наличие в организме давнего повреждения (что можно выявить при сборе анамнеза) и не зависит от наличия патологического процесса в момент обследования.

П. И. Оболенский с соавторами (1984) установили, что при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в соответствующей желудку микрозоне ушной раковины повышается электропроводность, при хроническом гастрите со сниженной секрецией электропроводность в той же точке снижается. Поэтому сравнительное измерение электропроводности в «Нулевой точке» и желудочной можно использовать для экспресс-диагностики заболеваний желудка.

В методике центрального института народной медицины (Мейзеров Е. Е., Королева М. В., 2000) в отличие от существующих приборов аурикулярной диагностики исследования проводили на переменном токе. Характерной его особенностью является измерение комплексного сопротивления (а не только его активной составляющей) в точках уха с применением переменного тестирующего тока низкой интенсивности. Это позволяет избежать эффекта выравнивания потенциалов, искажающего результаты измерения, а также помех при тестировании аурикулярных точек (десквамация эпителия, влажность кожи и ее загрязненность, сальность и так далее).

Были созданы различные аппаратно-программные комплексы для аурикулярной диагностики на базе ЭВМ («Аури-эксперт» и другие), которые предназначены для проведения электропунктурной экспресс-диагностики состояния здоровья человека по результатам измерения электрических параметров активных точек. Комплексы позволяли получать информацию о биофизических свойствах ушной раковины и по результатам измерений выделять органы и системы с патологическими отклонениями.

Таким образом, в большом числе исследований, предпринятых за последние десятилетия многочисленными школами аурикуломедицины, доказано, что использование измерительной аппаратуры позволяет ускорить процесс поиска активных точек с измененными биофизическими свойствами и по электрометрическим данным проводить аурикулярную диагностику.

При этом в большинстве работ сведения о методике обследования вообще отсутствуют. Многие авторы рекомендуют тестировать небольшое число аурикулярных точек, соответствующих основным внутренним органам. В некоторых методиках обследование начинается в области раковины, а затем на ее периферии, в других, наоборот, начиная с периферии, и заканчивая в центральной части, причем порядок прохождения исследуемых зон не фиксируется. Нестандартные условия проведения обследования не позволяют сопоставить результаты даже одной и той же методики диагностики. При тестировании небольшого количества аурикулярных точек резко снижается информативность диагностики, так как невозможно учесть многообразие факторов, включая функциональное состояние организма и биоритмологическую миграцию точек и измеряемых характеристик. Поэтому недостаточно лишь правильно локализовать точечные зоны на ушной раковине, а необходимо провести обследование по возможности большего количества зон в строго определенном порядке, то есть определить топологическое распределение измеряемых параметров, так как различные зоны находятся в сложных взаимоотношениях друг с другом и оказывают взаимное влияние при воздействии на них.

Итак, на пути признания и внедрения электроаурикулодиагностики в практику имеются трудности, среди которых главными являются:

• отсутствие достоверных и воспроизводимых методик, предоставляющих возможность осуществлять многоточечные, а желательно и многопараметровые измерения электрических характеристик кожной поверхности ушных раковин в режиме обратной связи с целью изучения электроаномальных зон и точек;

• недостаточное использование методов статистической обработки с целью создания формализованных электрических карт различных заболеваний и описания статистически достоверных аналогий клиническим диагнозам.

Попытки свести аурикулярную диагностику к поиску только лишь активной точки сужают рамки и громадные возможности аурикуломедицины и увеличивают пропасть непонимания между европейскими и восточными медиками.

Все это создает предпосылки для серьезной критики аурикулярной диагностики и терапии со стороны официальной медицины. Поэтому создание и развитие диагностических систем, предоставляющих врачу аурикулотерапевту убедительный фактический материал для научной дискуссии с оппонентами акупунктуры и аурикуломедицины, является делом первостепенной важности.

Вклад в решение этой проблемы могут внести исследования, интегрирующие методологию аурикулярной диагностики, основанной на изучении электрических параметров активных точек и зон ушных раковин, в современные программно-технические комплексы (Nogier P., 1980; Гембицкий Е. В., Марков Ю. В., 1986; Мейзеров Е. Е., 1996, Любовцев В. Б., 1998). Сегодня применяются активные датчики моноэлектродного типа, при работе с которыми возникает значительная зависимость измеряемых параметров от целого ряда помеховых факторов (различный размер электродов, применяемый исследователями, нестабильность прижатия активного электрода к коже, температура кожи, окружающей среды, влажность, потоотделение), снижающая объективность диагностики. Использование таких монодатчиков не может обеспечить повторяемости результатов измерений в рядом лежащих точках или в одной и той же точке через определенное время, что, в свою очередь, затрудняет сопоставление результатов, полученных в разных исследованиях. Результаты электрометрии аурикулярных точек, приводимые различными авторами, не только значительно отличаются, но порой находятся в очевидном противоречии (Портнов Ф. Г., 1988; Черныш И. М., 2004). Монодатчики также не обладают необходимой минимальной пространственной разрешающей способностью, соответствующей чрезвычайно малым размерам аурикулярной точки (Nogier P., 1990), а использование в качестве альтернативы дифференциальных (коаксиальных) датчиков только частично решает проблему.

Кроме того, известно, что все периферические органы и части тела представлены на ушных раковинах различной величины проекционными зонами, состоящими из множества активных точек, для диагностики которых моноэлектродный принцип измерения не является корректным (Nogier P., 1994; Портнов Ф. Г., 1980).

Таким образом, с одной стороны, зонный принцип корреспондирования органов, а с другой, недостатки моноэлектродного способа диагностики диктуют необходимость разработки принципиально нового способа аурикулодиагностики.

Глава 4
Компьютерная аурикулярная импедансная сканирующая мультиэлектрометрия – современная медицинская технология идентификации точек ушной раковины и аурикулярной диагностики

Научно-исследовательской группой, возглавляемой автором данной монографии, разработан и научно обоснован принципиально новый метод и техническое устройство для аурикулярной импедансной сканирующей мультиэлектрометрии, которые позволяют осуществлять с использованием интегральной электрометрической оценки корректное измерение электроаномальных характеристик поверхности ушной раковины. Новизна разработанной методики подтверждена несколькими патентами на изобретение.

Технические характеристики и алгоритм работы диагностической системы

Аппаратно-программный диагностический комплекс, разработанный нашей группой, состоит из мультиэлектродного датчика, электронного коммутатора, АЦП, интерфейса и персонального компьютера (рис. 31).

Рис. 31. Аппаратно-программный диагностический комплекс

Использование мультиэлектродного датчика, создающего одинаковые условия механического контакта элементарных датчиков с кожей, и измерение относительной электропроводности позволяют:

• стабилизировать результаты электрометрии;

• уменьшить до минимума зависимость от различных помех;

• визуализировать электрически активные точки и зоны в виде многоцветной картины с возможностью изучения их внутренней структуры;

• изучать распределение электроаномальных точек и зон по ушной раковине, вся поверхность которой обладает информативной ценностью;

• уменьшить более чем на порядок, в сравнении с известными методиками, величину тестового сигнала и, таким образом, практически не оказывать терапевтического воздействия на активную точку, меняющего ее биостатус;

• значительно ускорить диагностику (по сравнению с моноэлектродным методом в 9-10 раз).

Алгоритм работы диагностической системы следующий: во время диагностики измеряется активная составляющая импеданса, то есть электропроводность участка кожи над активной точкой. Для измерения создается электрическая цепь при помощи двух электродов. Пассивный электрод обеспечивает надежный контакт с телом пациента на любом свободном участке кожи, а активный, представляющий собой мультиэлектродный датчик, состоящий из квадратной матрицы элементарных микроэлектродов с плоскими круглыми контактными поверхностями диаметром 0,3 мм, расположенными на расстоянии не более одного диаметра друг от друга, прижимается к кожной поверхности ушной раковины пациента. При этом активные точки на коже пациента определяются по максимуму электропроводности. Электропроводность активной точки измеряется током, протекающим по цепи – пассивный электрод, тело пациента, нервные клетки активной точки, слой кожного покрова, активный электрод. Слой кожи обладает максимальным в этой цепи сопротивлением – от 200 до 2000 ком/см, уменьшающимся на месте расположения активной точки или зоны в несколько раз. Несмотря на то, что электропроводность верхнего слоя кожи зависит от многих факторов, таких как ее влажность, возраст пациента, толщина ороговевшего слоя, поиск расположения активных точек по максимуму электропроводности дает хорошие результаты. Это связано с тем, что электрическое сопротивление кожи, обусловленное перечисленными факторами, является постоянной величиной для достаточно больших участков кожи, тогда как уменьшение его в точке проекции активной точки носит ярко выраженный локальный характер.

Диагностика в нашей системе осуществляется методом плавного перемещения датчика по кожной поверхности ушной раковины, при котором последовательно сканируется вся ее поверхность. Измерительный прибор при помощи коммутатора, обеспечивающего процесс сканирования, поочередно с частотой 0,39 кГц подключается к каждому из 64 микроэлектродов (рис. 32), от каждого из которых поступает сигнал, характеризующий электропроводность выбранного участка ушной раковины.

Рис. 32

При этом измеряются не абсолютные величины электрического сопротивления активных точек, а величины его отличия от сопротивления соседних, но относительно удаленных от активной точки участков кожи. Если учесть большой разброс электропроводности кожи у разных людей, становится очевидной необходимость такого способа измерения. Постоянная составляющая измерений, обусловленная разницей сопротивлений кожи у разных людей, в этом случае выглядит как фон изображения и компенсируется подстройкой измерительного прибора во время пробного сканирования.

Диагностический сигнал измеряется в кодах от 0 до 255. Всегда существует небольшой фоновый сигнал, даже если датчик висит в воздухе. Этот фон измеряется автоматически при старте диалога настройки параметров сканера, либо принудительно при нажатии кнопки управления «Замер фонового сигнала». Как только датчик прикасается к коже ушной раковины, начинается процесс сканирования, программа анализирует сигналы с микроэлектродов, на которые с большой частотой подается диагностический ток определенной выбранной величины. Если суммарный сигнал (от всех микроэлектродов) ниже «сигнала старта», то есть суммы сигнала фона плюс значение параметра «дельта фона», то в «Основном окне визуализации сканера» можно увидеть следующее:

1. Абсолютно белое или голубое поле, в том случае, когда электропроводность данного участка кожной поверхности ниже электрического фона кожи, что свидетельствует об отсутствии электрически активных точек.

2. Цветное мозаичное изображение, которое появляется в том случае, если суммарный сигнал превысил «сигнал старта». Цвет каждого элемента (квадратика) мозаичной картинки определяется величиной (количеством кодов) сигнала, полученного при опросе микродатчика, соответствующего данному элементу (квадратику).

Диагностические данные обрабатываются с преобразованием уровня электропроводности в цифровые и цветовые коды (рис. 33).

Рис. 33. Диагностические данные в виде уровня электропроводности электроаномальной зоны, преобразованные в цветовые и цифровые коды

Цветовая палитра кодов изображена здесь же на экране диалога сканера рядом с «Основным окном визуализации сканера». Цвет в нижней части столбца палитры соответствует нулю или низким значениям кодов (это «холодные» цвета – белый, голубой или синий), а значит близкой к нулевому значению или низкой электропроводности. В свою очередь цвета верхней части столбца палитры («горячие»– сиреневый, красный) соответствуют высоким значениям кодов, близким к 255 и значит – высокой электропроводности. Точка ушной раковины считается тем электрически активнее, чем больший в кодах (более близкий к «горячим» цветам) сигнал поступает при опросе прижатого к ней микродатчика. Точки с низкими значениями кодов или «холодных» тонов нужно расценивать как точки «электрофизиологического коридора», условно характеризующего «границы нормы» для человека в состоянии покоя.

После окончания сканирования определенного участка кожной поверхности многоцветное мозаичное изображение (образ) выявленной электроаномальной зоны заносится на рисунок ушной раковины и записывается в компьютерный архив. Диагностические данные в последующем аппроксимируются с дальнейшим преобразованием уровня электропроводности в цветовые коды (см. фрагмент экрана монитора). По завершении сканирования обеих ушных раковин на рисунках ушей визуализируется целостная цветная картина распределения электропроводности по аурикулярной поверхности (рис. 34).

Рис. 34. Электрометрическая карта больного К.

После этого компьютерная диагностическая система предоставляет возможность осуществить топико-функциональную диагностику, которая проводится путем сравнения математических координат выявленных электроаномальных участков с топографическими координатами аурикулярных зон и точек одной из выбранных картограмм (например, картограммы Ножье). При осуществлении топико-функциональной диагностики компьютерная система проводит статистическую обработку полученных данных, сортируя проекционные зоны органов по целому ряду признаков в порядке уменьшения суммы активности всех электрически активных точек, топологически принадлежащих данной зоне (по величине электроаномальной зоны, амплитудному и среднему значениям электропроводности, по соотношению участков с экстремальными нарушениями электропроводности внутри обширных зон аномальной электропроводности и так далее). В связи с тем, что различные школы аурикулярной медицины имеют отличающиеся воззрения относительно проекций многих чрезвычайно важных внутренних органов и функциональных систем, наша диагностическая система позволяет проводить исследовательскую работу по выявлению статистически достоверных зон соответствия и, следовательно, по сопоставлению картограмм аурикулярных школ между собой.

Рис. 35. Топическая диагностика

Проведенная нами статистическая обработка данных выявила существующую корреляцию между изменениями электропроводности аурикулярных проекционных зон и функциональным состоянием соответствующих органов и организма в целом. Предварительная функциональная диагностика, осуществляемая компьютерной системой путем анализа соотношения электрически активных точек различной электропроводности внутри проекционной зоны пораженного заболеванием органа (рис. 36), не во всех случаях достаточно корректно отражает эти связи.

Рис. 36. Предварительная функциональная диагностика

В целях выявления дополнительных критериев и наиболее информативных диагностически значимых электрометрических параметров, которые можно будет использовать для обнаружения степени корреляции между параметрами электроаномальных зон и функциональным состоянием органа при постановке аурикулярного диагноза, нами было проведено исследование функциональной реактивности аурикулярных соматотопических проекционных зон органов лимфаденоидного кольца.

Исследование функциональной реактивности органов лимфоглоточной системы

Еще исследования Поля Ножье и его многочисленных последователей (Портнов Ф. Г., 1980) указывали на то, что экспериментальное физиологическое раздражение внутренних органов и периферических частей тела приводят к изменению электропроводности в соответствующих им аурикулярных проекционных зонах в виде различных электрофизиологических аномалий, а по величине и распределению электропроводности по поверхности уха можно в известной степени судить о функциональном состоянии организма. Однако на сегодняшний день нет единых методических подходов к вопросам электроаурикулодиагностики, отсутствуют общие взгляды на то, какие параметры и какие точки следует оценивать. Кроме того, несовершенство методов измерения электрических параметров активных точек, зависимость их от многообразных, часто случайных факторов не позволяют с достаточной достоверностью судить о состоянии какого-либо органа по данным измерения параметров только одной точки соответствия (Колесников Г. Ф., Полубелов А. А., 1978; Портнов Ф. Г., Валук В. А., 1981; Смирнов И. В., Губарев К. М., Кравчук А. Н., 1981).

Наши исследования, проведенные с помощью аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии (АСМЭМ) показали, что параметры электрически активных точек и электроаномальных зон (ЭАЗ): их количество, величина, конфигурация, внутренняя структура, распределение по поверхности ушных раковин (УР); абсолютные показатели электропроводности (ЭП); а также распределение ЭП и взаимоотношение активных точек внутри проекционных зон; динамика ЭП в каждой ЭАЗ – неразрывно связаны с характером, интенсивностью воздействующего раздражителя, и, как следствие, со степенью функционального напряжения той или иной системы и ее компенсаторных механизмов (Тимошевский С. В., 1994, 1996, 2004; Тимошевский С. В., Вишнякова И. Ю., 2000, 2006).

Поскольку при проведении аурикулярной диагностики обьективная оценка диагностической информации зависит от правильной трактовки получаемой электрометрической информации, мы поставили задачу с помощью АСМЭМ изучить закономерности распределения электроаномальных характеристик по поверхности УР при воздействии на небную миндалину разномодальных физиологических раздражителей, выявить наиболее информативные, диагностически значимые признаки, которые можно будет использовать при постановке аурикулярного диагноза, и выявить степень корреляции между параметрами электроаномальных зон и функциональным состоянием исследуемого органа.

С этой целью с помощью АСМЭМ были изучены реакции в виде изменений ЭП в китайских АТ «Миндалина 1–4», в проекционной зоне (ПЗ) небной миндалины (по Ножье) и органов, функционально или анатомически связанных с лимфаденоидным кольцом, в ответ на раздражение миндалин различными физиологическими стимулами. Для исследований выбрана небная миндалина – орган, имеющий более низкий в сравнении с кожей порог раздражения, в связи с чем даже низкоамплитудные раздражители способны индуцировать ответную реакцию в виде изменения электропроводности в соответствующей органу проекционной зоне (Портнов Ф. Г., 1981).

В отношении корреспондирования на ушных раковинах органов лимфаденоидного кольца между французской и китайской картограммами существуют значительные разногласия. В китайской аурикулярной картограмме миндалина представлена четырьмя точками: «Миндалина 1», расположенная в верхней части завитка, «Миндалина 2» – в середине завитка, «Миндалина 3» – на хвосте завитка, в месте его перехода в мочку уха и «Миндалина 4» – в центре 8-го квадранта мочки уха (Табеева Д. М., 1980; Лувсан Г., 1986).

Такое обилие миндаликовых проекций, локализованных в участках, иннервируемых различными нервами и имеющих разное эмбриогенетическое происхождение, не может не вызывать недоумения. Несмотря на это, в большинстве своем авторы при проведении аурикулодиагностики ссылаются на точки «Миндалина 1–4». Другие органы лимфаденоидного кольца Пирогова-Вальдейера – аденоидная, трубные, язычная и грушевидные миндалины в китайской картограмме вообще не имеют своих проекций.

В картограмме Поля Ножье описаны проекционные зоны (ПЗ) небных миндалин (рис. 37). Небная миндалина, корреспондирующаяся на ушной раковине ПЗ большой величины, проецируется в передней части нижней полуконхи, в области задне-верхнего полукружия входа в слуховой проход, под ножкой завитка, приблизительно соответствуя АТ 84 (рот) в китайской картограмме. Спереди ПЗ небной миндалины вплотную примыкает к заднему краю входа в слуховой проход. Сверху проекция тонзиллы граничит с зонами «Носоглотка» и «Ротоглотка», которые вплотную примыкают к восходящей ножке завитка. Сзади ПЗ небной миндалины граничит с зоной «Нижняя доля легкого», снизу – с зоной «Гортань» (Nogier P., 1972, 1975). Аденоидную миндалину Ножье проецировал в ПЗ «Носоглотка», не выделяя для нее самостоятельной проекции, а корреспонденции остальных миндаликовых образований во французской картограмме также отсутствуют.

Рис. 37. Аурикулярные проекции миндалин: зона красного цвета – по Ножье; голубого – по китайской картограмме (АТ10, АТ73, АТ74 и АТ 75)

За основу при проведении исследований нами были взяты законы «физиологического соответствия» (Nogier P., 1972), согласно которым раздражение какого-нибудь периферического участка либо органа формирует на ушной раковине отклик в виде возникновения зон повышенной электропроводности. В экспериментальной части работы предстояло выяснить следующее:

• истинные размеры проекционных зон небных миндалин на ушной раковине;

• критерии при оценке электрометрической матрицы аурикулярной проекции небной миндалины;

• параметры контрольной матрицы граничных значений ЭП, условно характеризующей «границы нормы» для человека;

• отличия физиологической электрометрической матрицы миндаликовой проекции от экспериментальных нагрузочных матриц.

Исследования проводились в течение нескольких дней на 25 здоровых добровольцах в возрасте от 15 до 50 лет (33±3,35 года). В качестве раздражителей использовались: холод – охлажденные до 0° точечный зонд и металлическая пластина, тепло – нагретые до 40° и 60° точечные зонды и металлическая пластина, сок натурального лимона и вибрационное воздействие. Каждый день изучалась реакция на один из возбудителей. Раздражению подвергалась правая небная миндалина. Для минимизации погрешности измерения, связанной с локусом раздражения, воздействие точечными стимулами наносилось в центр небной миндалины. С целью выявления электрометрических границ ПЗ миндалины диффузное раздражение осуществлялось металлическими пластинами, площадь которых соответствовала анатомическим размерам небной миндалины 400-450 мм². При изучении электрометрических признаков вовлечения в ответную реакцию околоминдаликовых структур – небных дужек, слизистой рото – и носоглотки, заминдаликовых тканей, использовались химический и вибрационный раздражители.

Перед началом эксперимента последовательно фоново сканировалась вся поверхность ушных раковин (УР) с занесением электрометрической информации в компьютерный архив. Затем исследуемая миндалина раздражалась одним из выбранных стимулов с последующим повторным сканированием УР. Появление в ПЗ небной миндалины или вне ее электрически активных точек и ЭАЗ с повышенной ЭП, не отмеченных при фоновом исследовании, расценивали как топографическое представительство органа на УР. Соответствие точки или ЭАЗ органу считалось доказанным, если они возникали в 8–9 из десяти экспериментов, что считается достаточным для подтверждения корреспондирования (Портнов Ф. Г., 1988).

При анализе результатов оценивались количественные показатели нагрузочных электрометрических матриц аурикулярной проекции исследуемой зоны: максимальные и минимальные значения ЭП, средний уровень ЭП. Для оценки пространственных характеристик ЭАЗ вычислялись интегральные показатели: суммарная ЭП (СЭ), то есть сумма ЭП всех электрически активных точек, выявленных при сканировании исследуемой зоны; площадь (S), определяемая количеством точек, входящих в ЭАЗ; и коэффициент вариации (K.V.), характеризующий меру разнообразия электрического пространственного рельефа ЭАЗ. Для каждого тестового воздействия выявлены особенности электрометрических матриц, статистически достоверно отличные от матриц до воздействия как по количественным показателям относительной ЭП, так и по интегральным. Пространственные аурикулогистограммы матричных значений относительной ЭП исследуемой зоны до и после воздействия различными раздражителями представлены на рисунках 38.1 – 38.8, где по оси X – вертикальные ряды, по оси Y – горизонтальные ряды микроэлектродов матрицы диагностического мультиэлектродного датчика, а по оси Z – средние значения относительной ЭП в относительных единицах (о.е.). Исследование ЭП показало, что тестовые воздействия индуцируют в ПЗ небной миндалины (по Ножье) различные по величине ЭАЗ (рис. 38). Анализ количественных показателей электрометрических матриц ПЗ небной миндалины испытуемых до воздействия раздражителями показал, что средние значения ЭП, как и в экспериментах по изучению корреспондирования кисти, оказались в пределах «электрофизиологического коридора» (рис. 38.1).

При проведении холодовых тестов у 2/3 испытуемых после раздражения точечным зондом и у 84 % испытуемых после диффузного воздействия охлажденной пластиной в области проекции гомолатеральной миндалины были выявлены ЭАЗ различной конфигурации. Анализ количественных показателей холодовых электрометрических матриц показал, что особенностью точечной матрицы (рис. 38.2) является повышение ЭП в среднем на 20 % в нескольких (от одной до трех) измерительных точках ПЗ гомолатеральной миндалины (по Ножье). Диффузная холодовая электрометрическая матрица (рис. 38.3) характеризовалась относительно равномерным повышением электропроводности более чем на 30 % в сравнении со значениями до воздействия в большом массиве (до 35–40) точек.

При раздражении миндалины тепловыми стимулами было отмечено появление в области проекции гомолатеральной небной миндалины электроаномальных зон (ЭАЗ) различной величины с выраженным эпицентром высокого уровня электропроводности (рис. 38.4-38.6). При этом воздействие 40° зондом индуцировало ЭАЗ у 20 (80 %) испытуемых, в то время как при 60° стимуляции, как точечной, так и распространенной ЭАЗ выявлялись в 100 % случаев. Обнаружено, что особенностью точечной 40° тепловой матрицы (рис. 38.4) является повышение ЭП более чем в 4 раза в 3–5 измерительных точках ПЗ небной миндалины. Точечная 60° тепловая матрица (рис. 38.5) характеризовалась увеличением ЭП в 5–6 раз большем количестве (от 5 до 10) измерительных точек.

Рис. 38. Пространственные аурикулогистограммы матричных значений электропроводности электроаномальных зон в проекционной зоне миндалины у здоровых лиц до (1) и после воздействия раздражителями:

2 – точечным холодовым 0°;

3 – диффузным холодовым 0°;

4 – точечным тепловым 40°;

5 – точечным тепловым 60°;

6 – диффузным тепловым 60°;

7 – химическим;

8 – вибрационным

В отличие от точечных, диффузное тепловое 60°-ное воздействие индуцировало в ПЗ миндалины ЭАЗ в виде массива электрически активных точек (до 40) с относительно равномерным распределением ЭП, также более чем в 5 раз превышающей значения до воздействия раздражителями (рис. 38.6). В остальных измерительных точках данной матрицы отклонения ЭП также достоверно выше показателей ЭП до воздействия.

Химический раздражитель (ватный тампон, смоченный лимонным соком) индуцировал у испытуемых в области проекции небной миндалины ЭАЗ более разнообразные (по электроаномальным признакам) – от большого размера (20–40 точек) с отсутствием четко выраженного ядра и равномерным распределением электропроводности низкой или средней степени до изолированных микрозон, состоящих из одной или нескольких активных точек со средней или низкой степенью ЭП, снижающейся постепенно к периферии зоны (рис. 38.7). Анализ количественных показателей химических электрометрических матриц аурикулярной проекции небной миндалины показал, что более чем в половине входящих в матрицу измерительных точек выявлялись отклонения электропроводности, в 2–2,5 раза превышающие значения до воздействия. В остальных измерительных точках матрицы отклонения ЭП фиксировались в широком диапазоне значений, перекрещивающихся с фоновыми данными.

Вибрационные нагрузочные электрометрические матрицы аурикулярной проекции небной миндалины характеризовались отклонениями ЭП, более чем на треть превышающими исходные данные, в нескольких измерительных точках, изолированных друг от друга (рис. 38.8). Статистически достоверные отклонения ЭП в сравнении со значениями до воздействия раздражителями выявлены в ПЗ небной миндалины гетеролатерально (на 25 %) и впервые в наших экспериментах в китайской точке «Миндалина 3» на стороне раздражения (на 20 %). Индуцирование ЭАЗ в области проекции точки «Миндалина 3», на наш взгляд, связано с корреспондированием в данном участке УР челюстно-лицевых органов, а также шейных и подчелюстных лимфоузлов, которые активизируются при прохождении через них волнового потока. Кроме того, в экспериментах с химическим и вибрационным раздражителями статистически достоверные отклонения электропроводности в сравнении со значениями до стимуляции были выявлены в окружающих ПЗ небной миндалины проекциях: «Ротоглотка» – 83,6±3,7 и 95,2±3,9; «Носоглотка» – 79,7±2,9 и 88,3±3,1 и «Гортань» справа – 77,4±3,5 и 81,9±2,9 о.е.

Таким образом, установлено, что воздействие на небную миндалину различных тестовых раздражителей вызывает в ее проекционной зоне достоверное изменение электропроводности (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей электропроводности проекционных зон небных миндалин до и после воздействия раздражителями

Показатели электропроводности до (1) и после воздействия раздражителями: 2 – точечным холодовым 0°, 3 – диффузным холодовым 0°, 4 – точечным тепловым 40°, 5 – точечным тепловым 60°, 6 – диффузным тепловым 60°, 7 – химическим (лимонным соком), 8 – вибрационным; * p<0,05,* * p<0,001

При анализе данных видно, что средние значения относительной ЭП, регистрируемые в проекционной зоне небной миндалины после воздействия различными раздражителями колеблются от 87,8±3,8 о.е. (после точечного холодового воздействия) до 239±9,6 о.е. (после воздействия металлической нагретой пластиной). В то же время, очевидно, что после холодового диффузного (107 о.е.), химического (116 о.е.) и вибровоздействия (106 о.е.) показатели относительной ЭП мало отличаются, но достоверно выше аналогичного показателя до воздействия раздражителями. Наиболее выраженные электрометрические изменения в проекционной зоне миндалины индуцируют тепловые раздражители, а из них точечное 60° (227 о.е.) и диффузное 60° (239 о.е.) воздействие, что позволяет использовать данный критерий в качестве показателя, характеризующего величину функционального напряжения той или иной системы и ее компенсаторных механизмов. Средняя относительная электропроводность при воздействии точечным и распространенным теплом статистически достоверно отличается как от аналогичного показателя после холодового, химического и вибровоздействия (p<0,05), так и от показателя до воздействия раздражителями (p<0,001).

В то же время, анализ матричных значений электропроводности проекционной зоны небной миндалины (по Ножье) показал, что в ответ на воздействие ряда физиологических раздражителей (лимонная кислота, вибровоздействие, металлическая пластина) в ней индуцируются большие по площади ЭАЗ. Для оценки пространственных характеристик индуцируемых под воздействием тестовых раздражителей ЭАЗ нами были обработаны количественные показатели ЭП.

Величина ЭАЗ рассчитывалась по суммарной электропроводности (СЭ) и площади (S). Первый показатель выявил достоверную разницу в результатах экспериментов с точечными раздражителями и металлическими пластинами. Прежде всего, значения СЭ после воздействия точечным тепловым раздражителем большей интенсивности (60°), активизирующим значительную часть поверхности миндалины, в два и более раз выше, чем в тестах с точечным тепловым 40° и тем более точечным холодовым воздействиями (2130 о.е. против 560 и 110 о.е. соответственно). Наиболее тесная корреляционная зависимость СЭ отмечена в отношении диффузных раздражителей, холодового (3870 о.е.), химического (3160 о.е.) и особенно теплового (7760 о.е.), причем это различие статистически значимо как в сравнении с показателями до воздействия раздражителями (p<0,001), так и после точечного холодового, химического, вибрационного и теплового воздействия (p<0,001). Площадь (S), определяющаяся количеством точек, входящих в ЭАЗ, также свидетельствует о значительной зависимости этого показателя от характера стимула, воздействующего на орган. Обнаружено, что площадь ЭАЗ после воздействия диффузными раздражителями – холодовым (35 точек), тепловым (36 точек) и химическим (27 точек) статистически достоверно выше данного показателя в сравнении с локальными стимулами – холодовым (2 точки), тепловым 40° (3 точки) и тепловым 60° (9 точек) (p<0,001). С учетом выявленных закономерностей оба эти показателя в дальнейшем нами использовались как ведущие диагностические критерии распространенности процесса в исследуемом органе.

Индуцируемые воздействием раздражителей ЭАЗ чрезвычайно разнообразны по электроаномальным признакам (от одиночных зон и точек до семейства изолированных друг от друга зон, разделенных участками с ЭП, входящей в границы «электрофизиологического коридора»). Для анализа рельефа мы расчитали коэффициент вариации (К.V.), характеризующий меру разнообразия электрического пространственного рельефа ЭАЗ. При анализе электрического рельефа ЭАЗ до и после воздействия точечными и диффузными раздражителями выявлена значительная разница по этому показателю в экспериментах. Высокие значения коэффициента вариации отмечены после воздействия диффузными раздражителями – холодовым (21 %) и тепловым (16 %), что в некотором смысле позволяет оценить степень напряжения функциональных механизмов органа. Однако, наиболее выраженные значения K.V. возникли в экспериментах с химическим (26 %) и вибрационным (33 %) раздражителями. С учетом выявленной закономерности показатель K.V. в дальнейшем нами использовался как ведущий диагностический критерий фрагментарности и раздробленности процесса в исследуемом органе.

Общий анализ показателей ЭП позволил установить, что усредненная ЭП имеет высокую степень корреляции с интенсивностью теплового воздействия (r = +0,82). Показатели ЭП при воздействии точечным (194 и 227 о.е.) и распространенным (239 о.е.) теплом статистически достоверно отличались как от аналогичного показателя после холодового (87,8 и 107 о.е.), химического (116 о.е.) и вибровоздействия (106 о.е.) (p<0,05), так и от показателя до воздействия раздражителями (41,9 о.е.) (p<0,001). Выявлена высокая прямая зависимость суммарной ЭП и величины ЭАЗ от площади воздействующего раздражителя (r = +0,77): наиболее выраженная – при воздействии диффузными раздражителями, химическим (3145 о.е.), холодовым (3964 о.е.) и, в особенности, тепловым (7787 о.е.), причем эта зависимость статистически значима как в сравнении с показателями до воздействия раздражителями (107 о.е.) (p<0,001), так и со значениями после точечного холодового (243 о.е.), вибрационного (968 о.е.) и точечного теплового воздействия (767 о.е.) (p<0,001). Коэффициент вариации, характеризующий степень неоднородности ЭАЗ, обнаружил высокую коррелятивную связь с дробностью стимула (r = +0,71). Значения K.V. в экспериментах с воздействием металлической охлажденной пластиной (21 %), химическим (26 %) и виброраздражителем (33 %) в несколько раз выше, чем до воздействия раздражителями (6,7 %).

Таким образом, исследования, проведенные нами, показали:

• небная миндалина корреспондируется на ушной раковине зоной достаточно большой величины от 5 до 25 мм²;

• воздействие на глоточные миндалины тестовых раздражителей индуцирует ЭАЗ в ПЗ небных миндалин по картограмме Ножье. В китайских точках «Миндалина 1–4» изменения ЭП носят случайный характер и статистически не достоверны;

• провоцируемые раздражителями ЭАЗ различаются по уровню ЭП, размерам, конфигурации и электрическому рельефу, зависящим от характера и интенсивности раздражителя. Низкоинтенсивные раздражители, такие как холодовой, химический и вибрационный, вызывают менее выраженное повышение ЭП, в сравнении с высокоинтенсивными тепловыми раздражителями; точечные стимулы, в отличие от диффузных, индуцируют ЭАЗ меньшие по размерам, четко контурированные и более однородные по внутренней архитектонике;

• тесты с точечными раздражителями показали, что при точечном воздействии в центр небной миндалины провоцируются очаговые ЭАЗ в центре миндаликовой проекции, причем, с изменением места раздражения координаты индуцируемых ЭАЗ также меняются, однако, статистически значимых закономерностей в этом перемещении нами не обнаружено;

• тесты с химическим и вибрационным раздражителями, индуцирующими ЭАЗ, выходящие за условные границы тонзиллярной проекции, в соседних с нею проекционных зонах ротоглотки, носоглотки и гортани, показали возможность использования аурикулярной сканирующей МЭМ для оценки вовлеченности в процесс смежных органов;

• усредненная ЭП имеет высокую степень корреляции с интенсивностью теплового воздействия, СЭ – с площадью воздействующего раздражителя, а K.V., характеризующий степень неоднородности ЭАЗ – с дробностью стимула.

Исследования, проведенные автором данной монографии в рамках работы над кандидатской диссертацией, показали, что разработанные принципиально новый метод и техническое устройство для импедансной сканирующей аурикуломультиэлектрометрии являются эффективным инструментом изучения функциональной реактивности проекционных зон соматических органов.

Мультиэлектродная сканирующая электрометрия ушной раковины в диагностике заболеваний лимфоглоточного кольца

Исследования функциональной реактивности проекционных зон соматических органов инициировали изучение диагностических возможностей аурикулярной сканирующей мультиэлектродной компьютерной системы при острых и хронических нарушениях состояния органов на примере заболеваний лимфаденоидного кольца у пациентов с верифицированными диагнозами хронического тонзиллита и аденоидита. Было интересно рассмотреть возможности метода в выявлении доклинических стадий заболеваний, разграничении клинических форм процессов, обнаружении скрытых форм и вовлеченных в патологический процесс других органов и систем.

В предыдущем разделе было установлено, что миндаликовые органы имеют строго определенное аурикулярное представительство в виде проекционных зон неодинакового размера. Показано, что в границах этих зон при воздействии физиологических раздражителей появляются различной величины участки повышенной электропроводности, электрометрические характеристики которых отличаются высокими коррелятивными связями с интенсивностью раздражителя и его свойством. Поскольку периферический раздражитель любого вида, воздействующий на орган, индуцирует на ушных раковинах ЭАЗ в корреспондирующих данный орган ПЗ, можно предположить, что и патологический процесс органов лимфаденоидного кольца, играя роль раздражителя или комплекса раздражителей, также будет проецироваться в данные гомологичные зоны, формируя в их границах электрофизиологические аномалии в виде электрически активных точек или их конгломератов.

Между тем, еще исследованиями Портнова Ф. Г. (1988) было показано, что ЭП ушной раковины «при исключительно вдумчивом анализе и известной осторожности в трактовке результатов можно использовать в качестве критерия для объективной оценки характера и динамики патологического процесса в клинических условиях».

Исходя из этого, задачей дальнейших исследований было выявление количественных показателей электрометрических матриц различных клинических форм острого и хронического тонзиллита и аденоидита, а также определение аурикулярных диагностических критериев отличия заболеваний лимфаденоидного кольца глотки от физиологических и функциональных состояний.

В связи с поставленными целями и задачами мы провели аурикулярную сканирующую мультиэлектрометрию (АСМЭМ) 156 больных с хронической очаговой инфекцией лимфаденоидного кольца. Изучались проекционные зоны небных миндалин (по Ножье), органов, функционально либо анатомически связанных с лимфаденоидным кольцом – ротоглотки, носоглотки, легкого, гортани, «Нулевой точки» (все по Ножье), а также органов-мишеней, в которых наиболее часто развиваются осложнения при хроническом тонзиллите – почек, сердца, гипоталамо-гипофизарных структур и опорно-двигательного аппарата.

Для выявления коррелятивных связей различных вариантов острой и хронической патологии лимфоглоточного кольца с аурикулярными электрометрическими данными нами были сформированы несколько групп больных со следующими верифицированными формами очаговой инфекции лимфаденоидного кольца: острой патологией лимфаденоидного кольца глотки в виде катаральной, лакунарной и фолликулярной ангины, лакунарной, паренхиматозной и склеротической формой хронического компенсированного тонзиллита (ХКТ), хроническим декомпенсированным тонзиллитом (ХДТ), осложненным местными и системными заболеваниями, гипертрофией носоглоточной миндалины и хроническим аденоидитом. Контрольную группу составили практически здоровые (спортсмены из школы Олимпийского резерва).

Для объективизации данных аурикулярной мультиэлектрометрической диагностики хронического тонзиллита и аденоидита проводились детальные клинико-лабораторные обследования с целью уточнения диагнозов, выявления характера патологических изменений и степени их выраженности в ЛОР-органах, особенно в носоглоточной и небных миндалинах.

Для каждой клинической формы заболевания определялись специфические электрометрические характеристики. При анализе результатов оценивались количественные показатели электрометрических матриц аурикулярных проекций каждой исследуемой зоны: максимальные и минимальные значения ЭП, средний уровень ЭП, средний уровень фона, координаты ЭАЗ, а также интегральные показатели по каждой аурикулярной зоне: суммарная ЭП (СЭ), площадь ЭАЗ (S), а также коэффициент вариации (K.V.).

В каждой группе больных с патологией лимфаденоидного кольца выявлена характерная электрометрическая матрица ЭП, статистически достоверно отличающаяся от контрольной группы как по показателям относительной ЭП, так и по СЭ, S и K.V. Пространственные аурикулогистограммы матричных значений ЭП проекционных зон небных и аденоидной миндалин при различных формах патологии лимфаденоидного кольца представлены на рис. 39.1 – 39.8, где по оси Х и Y – ряды микроэлектродов матрицы мультиэлектродного датчика, а по оси Z – значения ЭП в относительных единицах.

Проведенное исследование электрометрических данных в ПЗ миндалин у 25 здоровых испытуемых свидетельствовало, что здоровые небные и аденоидные миндалины электрически характеризуются равномерным распределением ЭП низкого и сверхнизкого уровня, укладывающегося в границы «электрофизиологического коридора». Анализ количественных показателей электрофизиологических электрометрических матриц аурикулярных проекций лимфаденоидного кольца продемонстрировал, что средние цифры относительной ЭП в ПЗ как небных, так и аденоидной миндалин колеблются в границах 13,3±4,7 до 64,5±3,5 (рис. 38.1).

В то же время было установлено, что при различных заболеваниях лимфоглоточного кольца в ПЗ небных миндалин выявляются электроаномальные зоны, электрометрические матрицы которых характеризуются статистически достоверными отличиями (рис. 39).

Рис. 39. Пространственные аурикулогистограммы матричных значений электропроводности проекционной зоны небной миндалины:

1 – катаральной ангины;

2 – лакунарной ангины;

3 – фолликулярной ангины;

4 – лакунарной формы хронического компенсированного тонзиллита;

5 – паренхиматозной формы хронического компенсированного тонзиллита;

6 – склеротической формы хронического компенсированного тонзиллита;

7 – ХДТ, осложненного перитонзиллитом;

8 – ХДТ, осложненного системными заболеваниями

Анализ количественных показателей электрометрических матриц острого тонзиллита (рис. 39.1-39.3) выявил, что характерной особенностью данной матрицы является равномерное диффузное повышение в границах ПЗ небных миндалин относительной ЭП до значений, в пять-шесть раз превышающих ЭП практически здоровых. В этой группе больных обнаружена высокая степень корреляции с тяжестью ангинозного процесса и показателями периферической крови (r= +0,83). Полученные результаты позволяют предполагать определенную специфичность ЭАЗ данного (ангинозного) типа для острого тонзиллита. В то же время установлено, что между собой матрицы катаральной, лакунарной и фолликулярной ангины статистически достоверно не отличаются, что не позволяет электрометрически дифференцировать эти формы заболевания.

Анализ количественных показателей электрометрических матриц лакунарной, паренхиматозной и склеротической формы ХКТ продемонствировал, что они имеют статистически значимые отличия.

Установлено, что специфической особенностью лакунарной матрицы является повышение ЭП в ПЗ небных миндалин в виде отдельных пиков (от трех до шести) со значениями ЭП в них, более чем в шесть раз превышающими ЭП практически здоровых (рис. 39.4). В остальных измерительных точках матрицы отклонения ЭП фиксировались в широком диапазоне значений, в отдельных участках, перекрещивающихся с фоновыми данными. Наибольшая корреляция при этой форме тонзиллита была выявлена со степенью бактериальной обсемененности лакун (r 0,5–0,7). Таким образом, обнаруженные тенденции позволяют предполагать определенную специфичность ЭАЗ описанного типа для лакунарной формы хронического тонзиллита.

Отчетливо видно, что паренхиматозная матрица имеет значительные отличия от лакунарной, характеризуясь достаточно равномерным повышением ЭП в большом массиве (до 35–40) точек до величин, в три-четыре раза превышающих значения электрофизиологического коридора (рис. 39.5).

Электрометрическая матрица склеротической формы ХТ (рис. 39.6) представлена также несколькими пиками, напоминая по конфигурации лакунарную. Однако пиковые значения ЭП в склеротической матрице в два раза ниже аналогичных показателей при лакунарной форме ХКТ. Анализ результатов при склеротической форме ХТ показал прямую связь электрометрических данных со степенью выраженности рубцово-спаечного процесса в миндалинах (коэффициент корреляции 0,7–0,9), что позволяет предполагать специфичность ЭАЗ подобного типа для склеротической формы ХТ, рубцово-спаечного процесса или дистрофических изменений в органе.

Примечательно, что, как и при остром тонзиллите, ЭАЗ лакунарного, паренхиматозного и склеротического типа при ХКТ не выходили за условные границы ПЗ небной миндалины. Статистически достоверные отклонения ЭП в группах больных острым и ХКТ в сравнении с контрольной группой выявлены и в других ПЗ, что указывает на вовлечение в процесс органов, функционально связанных с миндалинами. Обнаружение ЭАЗ в других проекциях свидетельствует о значительном напряжении компенсаторных механизмов организма и большом риске возникновения осложненийна этих стадиях заболевания.

Наконец, выраженные отличительные признаки были обнаружены при анализе электрометрической матрицы ХДТ, осложненного перитонзиллярным абсцессом, характеризующейся асимметричным распределением значений электропроводности со сдвигом ЭАЗ в сторону ПЗ ротоглотки (рис. 39.7).

Электрометрические матрицы больных ХДТ, осложненным регионарным лимфаденитом и системными заболеваниями, отличались большим разнообразием, и соответственно меньшей статистической достоверностью. Они характеризовались различными сочетаниями ЭАЗ ангинозного, лакунарного, паренхиматозного, склеротического и перитонзиллярного типа, а также большим разбросом значений ЭП в сравнении с матрицами ХКТ (рис. 39.8). Кроме того, впервые в наших исследованиях статистически достоверно у больных данной группы было установлено распространение ЭАЗ за условные границы ПЗ небной миндалины, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс близлежащей слизистой рото– и носоглотки и косвенно говорило о декомпенсации процесса. Также обращало на себя внимание значительное увеличение в сравнении с лакунарной и склеротической матрицами ХКТ размеров холмов (от 1–2 активных точек, входящих в холм, до 4–5 точек) вплоть до их слияния.

У больных ХДТ были обнаружены статистически достоверные изменения ЭП в ПЗ органов-мишеней в сравнении с контрольной группой, а также с больными ХДТ, осложненным артропатиями в ПЗ коленного и голеностопного суставов (197±4,8 и 198±3,3 о.е.), кардиопатиями в ПЗ сердца (156±4,6 о.е.), нефропатиями в ПЗ почек (186±4,5 о.е.), невропатиями в проекциях гипоталамо-гипофизарных структур (158±4,3 о.е.). Обращает на себя внимание выявление (до 47 %) ЭАЗ в ПЗ носоглотки, свидетельствующее, что при сопряженном течении хронического тонзиллита и аденоидита значительно повышается риск системных осложнений. В данной группе больных ХДТ обнаружена высокая степень корреляции электрометрических показателей с электрокардиографическими изменениями (r = +0,87), меньшая с уровнем IgA, М (r = +0,7) и уровнем бактериальной обсемененности лакун (r = +0,6).

Установлено, что электрометрические матрицы гипертрофии аденоидной миндалины и хронического аденоидита специфических признаков не имеют. Эти формы хронической патологии лимфаденоидного кольца характеризуются различными сочетаниями признаков лакунарной и склеротической матриц.

При проведении мультиэлектрометрического обследования больных в ПЗ небных миндалин и носоглотки были выявлены ЭАЗ пяти основных типов: ангинозного, лакунарного, паренхиматозного, склеротического и перитонзиллярного. Частота основных типов ЭАЗ при различных клинико-патогенетических формах хронической очаговой инфекции лимфаденоидного кольца глотки представлена на гистограмме (рис. 40).

Из гистограммы видно, что при различных формах патологии лимфаденоидного кольца наиболее часто выявляются ЭАЗ лакунарного типа, которые чаще встречались как у больных ХКТ и аденоидитом, так и у больных ХДТ, осложненным системными заболеваниями, даже у тех пациентов, которые и вовсе не предьявляли жалоб. На втором месте по частоте ЭАЗ склеротического типа, которые выявлялись у лиц с рубцово-спаечными формами хронического тонзиллита, в группе пациентов с тонзиллитом, осложненным системными заболеваниями, и у больных с гипертрофией аденоидной миндалины. В таблице (табл.2) приведена оценка достоверности различия показателей электропроводности в ПЗ небных миндалин во всех исследуемых группах.

Рис. 40. Частота основных типов ЭАЗ при различных клинико-патогенетических формах хронической очаговой инфекции лимфаденоидного кольца глотки больных:

1 – с лакунарной формой ХКТ;

2 – с паренхиматозной формой ХКТ;

3 – со склеротической формой ХКТ;

4 – с ХДТ, осложненным перитонзиллитом;

5 – с ХДТ, осложненным регионарным лимфаденитом;

6 – с ХДТ, осложненным системными заболеваниями;

7 – с гипертрофией аденоидной миндалины;

8 – с хроническим аденоидитом

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей электропроводности в проекционных зонах небных миндалин в контрольной группе и группах больных с различными формами очаговой инфекции лимфоглоточного кольца

1 – контрольная группа; 2 – с острым тонзиллитом; 3 – с лакунарной формой ХКТ; 4 – с паренхиматозной формой ХКТ; 5 – со склеротической формой ХКТ; 6 – с ХДТ, осложненным перитонзиллитом; 7 – с ХДТ, осложненным регионарным лимфаденитом; 8 – с ХДТ, осложненным артропатиями; 9 – с ХДТ, осложненным кардиопатиями; 10 – с ХДТ, осложненным нефропатиями; 11 – с ХДТ, осложненным невропатиями; * p<0,05, * * p<0,001

Суммарные ЭП у большинства обследованных с осложненными формами заболевания значительно превышали аналогичные показатели, как у здоровых, так и у больных ХКТ. Площадь ЭАЗ достигала максимума у больных с диффузным поражением миндаликовой ткани – острым тонзиллитом, паренхиматозной формой ХКТ и тонзиллитом, осложненным перитонзиллитом. Коэффициент вариации, напротив, в меньшей степени коррелирует с диффузностью при хроническом тонзиллите и скорее отражает дисперсные характеристики состояния лимфоглоточного кольца, будучи максимально выраженным при лакунарной и склеротической формах ХТ, характеризующихся мелкоочаговыми изменениями.

Установлено, что показатели электрометрии ПЗ миндалин и органов-мишеней коррелируют с различными клинико-патогенетическими вариантами хронического тонзиллита и аденоидита, а также данными клинико-лабораторных исследований. Определены границы электрофизиологического коридора и наиболее информативные признаки ЭАЗ, позволяющие утверждать, что каждая форма заболевания характеризуется специфическим электрометрическим «портретом» (рис. 41, 42, 43, 44).

Рис. 41. Визуализированные электрометрические “портреты” (на основании данных сканирующей МЭМ) различных клинических форм острого тонзиллита (в псевдоцветовых кодах): I – катаральная ангина; II – лакунарная ангина; III – фолликулярная ангина

Рис. 42. Визуализированные электрометрические “портреты” (на основании данных сканирующей МЭМ) различных клинических форм компенсированного хронического тонзиллита: I – лакунарная форма; II – паренхиматозная форма; III – склеротическая форма

Рис. 43. Визуализированные электрометрические “портреты” (на основании данных сканирующей МЭМ) различных клинических форм декомпенсированного хронического тонзиллита: I – осложненнный перитонзиллитом; II – осложненный лимфаденитом

Рис. 44. Визуализированные электрометрические “портреты” (на основании данных сканирующей МЭМ) различных клинических форм аденоидной патологии: I – гипертрофия аденоидной миндалины; II – обострение хронического аденоидита

Анализ электрометрических данных показал, что наибольшую информативность в дифференциальной диагностике различных клинических форм хронической патологии лимфоглоточного кольца имеют величина ЭАЗ, равномерность распределения ЭП внутри нее, количество, амплитуда и размытость пиков, выход ЭАЗ за условные границы проекционных зон небных миндалин и носоглотки.

Установлено, что электрометрическими признаками декомпенсации хронической патологии лимфаденоидного кольца являются: выход ЭАЗ за условные границы ПЗ небной миндалины и носоглотки; размытие пиков внутри ЭАЗ; появление в ПЗ лимфоглоточного кольца ЭАЗ ангинозного типа; одновременное выявление ЭАЗ в ПЗ небной миндалины, органов, анатомически либо функционально связанных с лимфоглоточным кольцом, и органов-мишеней.

На основании количественной оценки диагностической информативности различных электрометрических показателей, полученных с помощью АСМЭМ, разработан алгоритм распознавания некоторых клинических форм очаговой инфекции лимфоглоточного кольца (табл. 3).

Таблица 3

Алгоритм диагностики заболеваний лимфаденоидного кольца при помощи сканирующей аурикуломультиэлектрометрии

Сравнение различных клинических форм очаговой инфекции лимфоглоточного кольца проводится по таблице 3 путем сопоставления интегральных значений ЭП и других диагностически значимых признаков. Так, сочетание суммарной ЭП выше 8000 о.е. с большой площадью (выше 30 точек) и низким K.V. при одновременном отсутствии пиков внутри ЭАЗ, асимметрии и распространения ЭАЗ за границы ПЗ миндалины дает основание с вероятностью ошибки не более 10 % предполагать у больного острый тонзиллит. Аналогичные показатели суммарной ЭП и площади ЭАЗ в сочетании с большим K.V., наличием пиков и отсутствием выхода ЭАЗ за границы проекции с большой степенью уверенности (82 %) позволяют утверждать, что у больного лакунарная форма ХКТ. А если вышеназванные признаки сочетаются с распространением ЭАЗ за границы ПЗ миндалины – у пациента следует предполагать ХДТ, осложненный лимфаденитом, либо системными заболеваниями. В то же время, на основании этой таблицы дифференциальная диагностика различных форм ХДТ, осложненного местными и системными заболеваниями, невозможна, за исключением тонзиллита, осложненного перитонзиллитом, имеющего статистически достоверный признак в виде асимметрии ЭАЗ. Анализ таблицы 3 показывает, что наибольшую информативность в дифференциальной диагностике патологии лимфоглоточного кольца имеют суммарная ЭП, площадь ЭАЗ и K.V. По мере достижения ремиссии абсолютные значения ЭП и K.V. снижались, другие признаки исчезали, одновременно уменьшалась их диагностическая значимость и изменялась информативность.

Таким образом, нами отработана унифицированная методика обследования с применением мультиэлектродного принципа на основании изучения закономерностей распределения электроаномальных характеристик на поверхности ушных раковин и выбора диагностически значимых активных точек-зон. Наша диагностическая система позволяет проводить экспресс-диагностику состояния различных органов и систем, осуществлять постановку функционального, клинического и патогенетического диагнозов, выявлять те патогенетические звенья и механизмы в цепи развития заболеваний, нарушения в которых определяют развитие симптомо– и синдромокомплекса у конкретного больного и зачастую не диагностируются при обследовании обычными клиническими методами.

Математический анализ более чем 3000 электрических карт больных позволил нам сделать принципиальные выводы:

1. Для исследования электрических неоднородностей кожной поверхности ушной раковины с целью обеспечения повторяемости результатов измерений в рядом лежащих точках или в одной и той же точке через определенное время необходимо использовать только мультиэлектродный датчик.

2. Электропроводность проекционных зон органов при заболеваниях достоверно отличается от фоновых величин, в то время как физиологические раздражители вызывают изменение этих показателей в широком диапазоне значений, перекрещивающихся с фоновыми данными.

3. Метод аурикулярной мультиэлектродиагностики, реализованный в нашей системе, обладает высочайшей воспроизводимостью. Если не брать в расчет небольшие изменения электрических карт в динамике суточных колебаний, а также некоторую зависимость электропроводности ушных раковин от психоэмоционального состояния обследуемого пациента, электрические карты остаются практически неизменными в течение многих суток и недель обследования (если больной при этом не лечился).

4. Данные, полученные нами в наблюдениях за развитием и купированием патологического процесса, подтвердили выводы Ф. Г. Портнова о том, что «электропроводность ушной раковины… можно использовать в качестве критерия для объективной оценки динамики патологического процесса в клинических условиях».

5. Электрометрия аурикулярных точек-зон может быть также использована для наблюдения за скоростью и степенью наступления компенсации и ходом восстановительных процессов, сопровождающих любой патологический процесс, а также оценки эффективности лечебных мероприятий, в связи с тем, что изменение состояния активных точек-зон нередко опережает динамику клинической картины заболевания.

6. Использование компьютерной диагностической системы позволяет, благодаря визуализации электроаномальных точек и зон и математическому анализу электрометрических данных, оценить состояние пациента до лечения, осуществить оперативный контроль за его состоянием во время лечения, определить ключевое патогенетическое звено в развитии заболевания, воздействие на которое позволяет получить максимально быстрые терапевтические результаты, оценить в динамике правильность лечебной тактики по изменению электропроводности зон ушных раковин конкретного пациента. Основанием для таких выводов стал статистический анализ полученных материалов, который показал достоверную связь между соматическим состоянием обследованных и показателями электрометрии точек ушных раковин.

7. Предлагаемая технология мультиэлектродного сканирования существенно повышает информативность аурикулодиагностики, позволяет обьективно оценить электрометрические характеристики проекционных зон лимфаденоидного кольца, статистически достоверно коррелирующие с состоянием лимфоглоточных органов. Созданный новый комплекс диагностики, основанный на результатах проведенных клинических исследований, позволяет быстро и эффективно диагностировать преморбидные состояния, выявлять острые и хронические, в том числе и вялотекущие, скрытые формы нарушений состояния лимфаденоидных органов, осуществлять динамический контроль за эффективностью проводимых профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, оценивать функциональное состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, дифференцировать клинические формы заболевания. Наиболее эффективно диагностируются острый тонзиллит, лакунарная и склеротическая форма хронического компенсированного тонзиллита и хронический декомпенсированный тонзиллит, осложненный перитонзиллитом.

8. Разработанный на основании количественной оценки диагностической информативности различных электрометрических показателей, полученных с помощью аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии, алгоритм распознавания некоторых клинических форм очаговой инфекции лимфоглоточного кольца позволяет успешно использовать его для диагностики заболеваний других функциональных систем и органов организма.

Глава 5
Аурикулярная картография: позвоночник и опорно-двигательный аппарат

Проблема корреспондирования (формирования в зонах проецирования органов отраженной информации) является одной из наиболее актуальных в аурикулярной акупунктуре. Чрезмерная плотность точек на сложнейшей по рельефу многомерной поверхности ушной раковины; расположение громадного числа важнейших аурикулярных локализаций на тех поверхностях, которые невидимы на плоскостном рисунке уха; нюансы в трактовке проекций ряда органов и систем, существующие в различных школах, и отсутствие единой систематизации аурикулярных точек затрудняют внедрение аурикулоакупунктуры в медицинскую практику.

Корпоральная восточная медицина является в своей основе эмпирической. Это касается всех энергетических правил и законов, глубины введения иглы, продолжительности пребывания иглы в точке, показаний к применению точек акупунктуры. Корпоральные точки, являясь неотъемлемой частью меридиана, существуют как в норме, так и при развитии патологии органа или меридиана, топографические координаты их проверены многовековой практикой. Кожный покров в области искомых точек имеет типичные признаки: пониженный тургор подкожной жировой клетчатки, наличие бугорков-шариков в эпицентре активных точек, сниженное электрокожное сопротивление даже при оптимальном состоянии точки. Это позволяет уверенно идентифицировать их на туловище и конечностях. В отношении корреспондирования аурикулярных точек существует много проблем. Китайская медицина предлагает принять их проекции на веру. Аурикуломедицина имеет не столь древнюю историю, «античными» можно считать только два-три десятка базовых точек ушной раковины, остальные же внесены в картограмму в последние десятилетия (Дуринян Р. А., 1983; Bourdiol R., 1981; Jarricot H., Pellin H., 1970; Kropey H., 1978). Неясно, почему в китайской аурикулярной картограмме важнейшие функциональные системы (нервная, эндокринная) практически не имеют проекций или представлены одной, двумя точками. Почему некоторые органы (гайморовы пазухи и другие синусы, яичники, матка) вообще не имеют аурикулярных точек соответствия, а другие (миндалины, аппендикулярный отросток, глаз, сердце) корреспондируются несколькими проекциями? Некоторые точки проецируются в совершенно неожиданных местах: точки «Миндалина 1, 2, 3 и 4-я» – на завитке и мочке, «Аппендикс 1, 2 и 3-я» – в области ладьи, «Глаз 2-я» – нижней полуконхи, «Малый затылочный нерв» – в области Дарвинова бугорка, «Нефрит» – в нижней части складки завитка (Лувсан Г., 1986; Табеева Д. М., 1980; Lu H. C., 1975). В отличие от корпоральных, точки ушной раковины не стационарны, а появляются в аурикулярной зоне, соответствующей пораженному патологическим процессом органу, при развитии периферического болевого синдрома, воспалительного процесса либо функционального нарушения. Электрокожное сопротивление аурикулярных проекций органов и систем в норме ничем не отличается от сопротивления окружающей кожи при оптимальных параметрах функционирования организма (Мейзеров Е. Е., Королева М. В., 2000; Портнов Ф. Г., 1980; Тимошевский С. В., 1994, 2000, 2003, 2004).

К вопросу об истории принятия официальной картограммы аурикулярных точек

На сегодняшний день официальной картограммой, рекомендованной для изучения и практики, является принятая на всемирном симпозиуме по акупунктуре в Сеуле в 1989 году и утвержденная 30 ноября 1990 года в Лионе (Франция) на выездной сессии Всемирной организацией здравоохранения (Report of the working group of WHO on auricular acupuncturen omenclature, Lyon, France, 1990). Однако в качестве альтернативной представителями европейских школ была предложена картограмма П. Ножье, в течение нескольких десятилетий успешно зарекомендовавшая себя на практике и получившая широчайшее распространение в Европе. В нашей стране, начиная с первых публикаций в 1970-80 гг. и по настоящее время, китайская картограмма во всех учебниках, руководствах и научных монографиях преподносится различными авторами по незнанию как международная. О работах же Ножье и французской школы аурикулоакупунктуры большая часть медиков знают лишь понаслышке. В обозримом будущем положение, на наш взгляд, должно кардинально измениться. Об этом свидетельствует активная динамика распространения учения Ножье среди практикующих медиков в странах Европы, Латинской Америки и даже Азии. Вполне естественным выглядит желание провести, наконец, научно обоснованную детальную сравнительную оценку двух основных школ аурикулярной медицины, тем более что в нашей стране, да и за рубежом, этого не делалось. Исключение составляют некоторые работы (Oleson T., Kroening R., 1983; Oleson T., 1997; HeckerH.U., StevelingA., PeukerE.T., 2001), где достаточно схематично проанализированы искомые картограммы.

Китайская аурикулярная картограмма, впервые опубликованная в 1957 году, представлена 110 основными активными точками. Малоизвестно, что это событие произошло через год после перевода на китайский язык статьи П. Ножье по аурикулярной соматотопии. В предшествующий период, как свидетельствует анализ китайских первоисточников, на ушной раковине описаны были, по разным данным,20–30 активных точек (KropeyH., 1976;NogierP., 1975;OlesonT., 1995). В промежутке же между 1960-70 гг. китайскими авторами предложено еще 60 точек (рис. 45).

Рис. 18. Основные анатомические, опубликованные в период с 1957 по 1986 год

Таким образом, общее число активных точек, представленных для рассмотрения экспертам ВОЗ, составило 170. В рабочую группу Всемирной организации здравоохранения входили: Dr. Li Wei-Heng – президент китайской ассоциации акупунктуры, Dr. Li Do Gon – вице-президент академии корейской традиционной медицины, Dr. Kang Sung-Keel – директор университета восточной медицины (Сеул, Корея), Dr. C.T.Tsiang – член президиума Всемирной организации здравоохранения (Австралия), Dr. Choi Tae Sop – глава департамента научных исследований Академии традиционной медицины (Корея), и лишь три представителя от Европы – Dr. J.Bischko, директор института Л. Больцмана (Австрия), Prof. J.Bossy (Франция) и Dr. P.Nogier (Франция). К применению в практике были разрешены 39 основных аурикулярных точек из китайской картограммы (рис. 46).

Рис. 46. Активные точки китайской картограммы, принятые в Сеуле и разрешенные для использования в практике

В области завитка это – № 78 Вершина уха (Эр-цзянь), № 80 Уретра (Няо-дао), № 79 Наружные половые органы (Вай-шэнь-чжи-ци), № 81 Анус (Чжи-чан-ся-дуань) и № 82 Центр уха – Диафрагма (Эр-цзон) – «Нулевая точка» (по Ножье).

В области ладьевидной ямки – № 62 Пальцы руки (Чжи), № 67 Кисть (Вань), № 66 Локоть (Чжоу) и № 65 Плечо (Цзянь).

В области противозавитка – № 47 Пятка (Гэнь), № 48 Лодыжка (Хуай), № 49 Колено (Си), № 52 Седалищный нерв (Цзо-гу-шэнь-цзин), № 53 Ягодица, Тазовый пояс (Тун-куан), № 51 Вегетативная или Autonomicpoint (Цзяо-гань), № 37 Шейный отдел позвоночника (Цзин-чжуй), № 39 Грудной отдел позвоночника (Сюн-чжуй), № 41 Шея (Цзин) и № 42 Грудь (Сюн). Точки поясничного и крестцового отделов позвоночника не вошли в список разрешенных к практике из-за существующих до сих пор противоречий между китайской и французской школами аурикулопунктуры (Kropey H., 1978; Nogier P., 1981).

В области треугольной ямки – № 55 Шэнь-мэнь.

В области козелка – № 14 Наружный нос (Вай-би), № 12 Вершина козелка (Пин-цзянь) и № 15 Горло и гортань (Янь-хоу).

В области нижней полуконхи – № 101 Легкое (Фэй), № 103 Трахея (Ци-гуань), № 85 Пищевод (Ши-дао) и № 86 Кардиальная (Пи-мэнь). Точка № 101 Сердце также не принята ВОЗ в связи критикой Полем Ножье ее китайской проекции, основанной на мезодермальном происхождении органа.

В области межкозелковой вырезки – № 22 Железы внутренней секреции или Гипоталамо-гипофизарная ось (Нэй-фэн-ми), № 104 Тройной обогреватель или Три части туловища (Сань-цзяо).

В области верхней полуконхи – № 88 Двенадцатиперстная кишка (Ши-эр-чжи-чан), № 89 Тонкая кишка (Сяо-чан), № 9 °Cлепая кишка-Аппендикс (Лан-вэй-дянь), № 91 Толстая кишка (Да-чан), № 97 Печень (Гань), № 98 Поджелудочная железа-Селезенка (Янь-дан), № 94 Мочеточник (Шу-няо-гуань) и № 92 Мочевой пузырь (Пан-гуан).

Точка № 95 Почка (Шэнь) так же, как и № 101 Сердце, не признана разрешенной для практики. И в этом случае критические замечания Поля Ножье, в основе которых лежали данные эмбриогенеза, приняты экспертной комиссией во внимание.

В области мочки уха – № 24 Зрение (Му).

Еще 36 активных точек рассматривались рабочей группой, но окончательного решения по ним не приняли (рис. 47). Среди них несколько точек, которые неосвещены в отечественной литературе, поэтому не имеют своего номера и показаний применения. Это – Ветер-Река (Фэн-си), Середина треугольной ямки (Цзяо-во-цон), Верх треугольной ямки (Цзяо-во-шэн), Угол верхней полуконхи (Тинь-цзяо), Верхняя ушная доля (Чуй-чжан), Основание ушной ветвивагуса (Эр-ми-чжэн).

Рис. 47. Активные точки китайской картограммы, не принятые в Сеуле и не разрешенные для использования в практике

Остальные из этих 36 точек, рассмотренных и не принятых ВОЗ, описаны во всех известных руководствах, в том числе у Д. М. Табеевой и Г. Лувсана. Среди них – № 46 Пальцы ноги (Цзу-чжи), № 40 Поясничный отдел позвоночника (Яо-чжуй), № 43 Живот (Фу), № 56 Полость таза (Пэн-цянь), № 58 Матка-Внутренние гениталии (Цзы-гун), № 13 Надпочечник (Шэнь-шан-сянь), № 36 Вершина черепа – Вершина антитрагуса (Ди-пин-цзянь), № 83 Разветвление-Центр ножки завитка (Ян-цон), № 29 Затылок (Чжэнь), № 35 Висок (Тай-ян-Ни), № 33 Лоб (Э), № 10 °Cердце (Синь), № 98 Селезенка (Пи), № 87 Желудок (Вэй), № 95 Почка (Шэнь), № 26 Зубная боль-Зуб (Я-тэн-дянь), № 4 Язык (Шэ), № 4–5 Челюсть (Хэ), № 8 Глаз (Янь), № 9 Внутреннее ухо (Нэй-эр), № 11 Щека (Мянь-цзя-бу), № 10 Миндалина 4 (Бянь-тяо-ти), № 118 Верхушка корня уха – Нефрит (Шан-эр-чжэн), № 3 Дно ротовой полости – Нижняя ушная скоба (Ся-э), № 140–141 Желобок, задняя поверхность уха (Эр-бэй-гоу), № 159 Сердце, задняя поверхность уха (Эр-бэй-цзин), № 155 Селезенка, задняя поверхность уха (Эр-бэй-пи), № 157 Печень, задняя поверхность уха (Эр-бэй-ган), № 154 Легкое, задняя поверхность уха (Эр-бэй-фэй), № 160 Почка, задняя поверхность уха (Эр-бэй-шэн).

Таким образом, на заседании Всемирной организации здравоохранения был принят список из 39 аурикулярных точек, официально разрешенных для использования. Картограмма французского автора, более логичная и научно обоснованная, по сути, во время рассмотрения была бойкотирована большей частью членов рабочего комитета. Единственная точка, которая была взята в международную картограмму из карты Ножье, это «Нулевая точка». При этом надо отдать должное членам экспертной группы, которые приняли во внимание твердую позицию Поля Ножье в отношении проекций сердца и почек, имеющих мезодермальное (сердце) и эктодермальное (почки) происхождение, и потому не могут быть представлены в области конхи, где проецируются органы эндодермального происхождения. Несмотря на то, что остальные из первоначально предложенных 170 точек не были утверждены ВОЗ, китайская картограмма в полном виде публикуется во многих странах мира без уточнения, что лишь 39 из них разрешены к использованию.

Накоплен клинический опыт применения китайской картограммы (Вогралик В. Г., Вогралик М. В., 2001; Дуринян Р. А., 1983; Лувсан Г., 1986; Михайлова А. А., Табеева Д. М., 1980). По нашему мнению, положительные терапевтические результаты получены от использования вошедших в нее активных точек П. Ножье.

Со временем стали накапливаться серьезные претензии к китайской картограмме. Нельзя считать ее объективной и исчерпывающей. Отсутствие логической базы, «отвлеченно-абстрактные переводы названий китайских аурикулярных точек, не позволяют выявить взаимосвязи этих названий с диагностикой и лечением» (Вогралик В. Г., Вогралик М. В., 2001). Обнаруживаются противоречия в проецировании аурикулярных точек, нет разъяснений по отдельным сомнительным проекциям. Трудно обьясним тот факт, что некоторые органы имеют сразу несколько точек соответствия на ушной раковине. Удивляет скудность представительства отдельных органов и систем, в частности нервной, и отсутствие точек, корреспондирующих такую важнейшую систему, как эндокринную. Все это вызывает у практических врачей множество вопросов и претензий к обсуждаемой картограмме.

Изучение ведущими китаеведами мира древних медицинских трактатов вскрыло удивительные и труднообъяснимые факты, способные значительно изменить современные воззрения на аурикулоакупунктуру, в частности, и на некоторые стороны восточной медицины в целом. Прежде всего, история развития аурикулярной терапии в Китае характеризовалась неравномерностью, длительным бездействием и отсутствием преемственности. После упомянутых работ Сун-Сы-Мяо и Чэн-Цан-Ци практически ничего китайскими авторами в этой области не было опубликовано – вплоть до 60-х годов двадцатого столетия. В то время как корпоральная терапия развивалась последовательно, динамично и «с оглядкой на своих предшественников». Было обнаружено, что китайские медики не уделяли аурикулярным точкам достаточного внимания не только в теории, но и в практической деятельности, отдавая предпочтение корпоральной терапии, восхищающей своим совершенством. В исследованных первоисточниках выявились вопиющие противоречия, объясняющие разногласия среди китайских школ по вопросам топографии точек на ушной раковине и их использования для лечения. Самое удивительное заключается в том, что корпоральная акупунктура, характеризующаяся «всеохватывающим системным подходом» (Вогралик В. Г.), представляет собой «стройную теорию символического кодирования точек и меридианов» (Фалев А. И., 1999), указывает на всеобщий характер функционирования человеческого организма, социума и вселенной и является одной из важных составляющих макро– и микрокосма. Аурикулярная система точек выпадает из «гармоничной картины чжэнь-цзю терапии».

Китайская картограмма активно публикуется во всех справочниках и руководствах, несмотря на очевидные недостатки и обоснованную критику. При этом тенденциозный характер подачи материала и недостаток необходимой информации способствуют тому, что большинство врачей пользуется китайской картограммой в практической деятельности. Принятая экспертной группой ВОЗ международная аурикулярная акупунктурная номенклатура, содержащая 39 точек, всеобщего признания не получила. По-прежнему остались сомнения в диагностической информативности и терапевтической эффективности большинства точек китайской картограммы. Сохраняется необходимость проведения детальной сравнительной оценки восточной и европейской школ аурикулярной медицины.

Аурикулярная картограмма Поля Ножье

В последние десятилетия в большинстве стран Европы, Северной и Латинской Америки и даже Юго-восточной Азии (родине акупунктуры!) значительная часть медиков признала картограмму Поля Ножье в качестве базовой, отдав ей предпочтение в практической и научно-исследовательской деятельности.

Фундаментом аурикулярной картограммы стализаконы, сформулированные Ножье в 1951-54 гг. на основе научной логики, системного подхода и экспериментов, образовавшие принципиально новую концепцию «зонного аурикулярного корреспондирования» (Nogier, 1959, 1972, 1975). Согласно «зонной» концепции представительство висцеральных органов и частей тела на ушных раковинах обеспечивается не точками, а проекционными зонами различной величины (понятие же точка в этом свете приемлемо лишь для функциональных аурикулярных точек) и определяется эмбрио– и онто-филогенетическими, а также анатомо-физиологическими особенностями ушной раковины и уникальностью ее иннервации (Nogier P., 1975; Bourdiol R., 1980; Дуринян Р. А., 1980).

Краеугольным камнем аурикулярного топографического соответствия является идея, согласно которой человеческое тело проецируется на ушную раковину в виде перевернутого эмбриона, голова его соответствует нижней части – мочке уха, внутренние органы проецируются в центре раковины, позвоночник – в области противозавитка, а конечности – в верхне-наружной части уха, над дугой противозавитка. Открытие этого главного момента в аурикулярной картографии сделало очевидным существование логического порядка, связанного с формой аурикулы. Если до Ножье аурикулярные проекции представляли собой набор разрозненных точек, то после исследований французского автора все они сформировались в стройную логическую систему отображения организма человека на ушной раковине. Именно «логика открытия,… составляющая спинной хребет… науки» (Лакатос И., 1995), обеспечила принятие медицинским сообществом «эмбрионной модели» в качестве научной.

В соответствии с «зонной концепцией» каждому органу, либо периферическому участку тела соответствуют одна или комплекс аурикулярных соматотопических зон, то есть в отличие от корпоральной акупунктуры в аурикулоакупунктуре наблюдается органо-функциональная специфичность активных точек и зон ушной раковины. Расположение зоны соответствия каждого органа определяется его анатомо-морфологическими характеристиками, конституционными факторами, а также особенностями его взаимоотношений с окружающими органами. Органы или части тела, близко расположенные анатомически, либо связанные функционально, проецируются в соседние участки кожной поверхности ушной раковины. Величина аурикулярных соматотопических зон соответствия отражает закономерности сенсорного представительства в коре больших полушарий и прямо пропорциональна величине самого орга на, а также его функциональной значимости и активности, то есть проекции многофункциональных, дифференцированных частей тела и органов занимаютна ушной раковине больше места (Bourdiol R. J. 1981, Nogier P. 1975). Величина и форма проекционных зон висцеральных органов меняются с возрастом, по мере завершения дифференциации органов и систем организма.

В многочисленных клинико-физиологических исследованиях, осуществленных в последующие годы в различных странах мира, были подтверждены основные положения концепции П. Ножье, теоретическая база, и что особенно важно, практическая значимость этого диагностического и лечебного метода (Дуринян Р. А., 1983; Михайлова А. А., 2003; Тимошевский С. В., 2004 и др.).

Разработав в 1953-59 гг. первую в Европе карту точек ушной раковины, Ножье еще не знал, что совершил революцию в аурикулярной медицине. Через несколько месяцев после опубликования в журнале он представил свою карту, полученную с помощью болевых тестов, на международном симпозиуме в Марселе. Сообщение вызвало настоящий фурор. Присутствовавший на марсельском симпозиуме проф. Бахман через две недели доложил на азиатском акупунктурном форуме в Китае о созданной в Европе новой карте точек ушных раковин.

Сообщение вызвало эффект разорвавшейся бомбы. Мало того, что эта карта была гораздо полнее и детальнее китайской, в ней Полем Ножье описано множество новых, неизвестных ранее проекций, было выражено сомнение в правильности проекций некоторых китайских точек. Кроме того, в ней лионский исследователь уже обосновал «зонный» принцип соответствия. Это заставило китайских медиков проснуться. Через год появились публикации с новыми картограммами ушных раковин, где присутствовали проекции всех позвонков, а также большое число других отсутствоваших ранее точек. Карты с рефлекторными точками, которые были изданы в Японии и Китае в последующие годы, представляют собой более или менее точные копии ранних работ Ножье (Дуринян Р. А., 1983; Jarricot H., 1970; Oleson T., 1995; Leclerc B., 1994). Так зародился конфликт, существующий до сих пор и только усугубившийся после утверждения Всемирной организацией здравоохранения китайской картограммы в качестве базовой.

Сам Ножье к этому вопросу относился следующим образом: «Когда совершают научное открытие, обычно цитируют авторов, которых можно рассматривать как прямых или косвенных предшественников. Однако, в области аурикулотерапии я не нашел почти ничего, что было бы достойно упоминания. В частности, что на Востоке было открыто что-либо подобное до публикации моих работ. Карты с рефлекторными точками, которые были недавно изданы в Японии и Китае, представляют собой более или менее точные копии немецких переводов моих работ. Подтверждением этого являются ошибки и неправильные обозначения, которые вкрались в мои первые научные публикации. Основные же аурикулярные схемы точка за точкой совпадают с моими собственными. В период развития своего открытия я многократно наблюдал появление плагиатов. Однако это не приводило меня в отчаяние, так как все это не имеет значения, если копия бывает хорошей. Ведь в конечном итоге от этого выигрывает больной, а это самое главное» (6 Международный конгресс по иглоукалыванию, 1966).

Я счел необходимым подробно остановиться на этом конфликте, так как незнание истории вопроса в данном случае может привести молодых врачей к неправильному выбору аурикулярной картограммы и тем самым к потере времени и, что еще хуже – отсутствию результатов лечения. Важно знать, что основная идеологическая концепция аурикулярного корреспондирования – образ перевернутого зародыша родилась благодаря гению Ножье.

Дальнейшие исследования Ножье в 1960-70 гг. привели к значительному увеличению и детализации проекционных зон эмбриональной системы. Описаны аурикулярные проекции, корреспондирующие висцеральные органы грудной клетки, брюшной полости, малого таза. Подробно расшифровано проецирование в границах противозавитка всех основных элементов позвонка – тела, отростков, межпозвонкового диска и паравертебральных симпатических нервных узлов, а вдоль складки завитка – спинального отдела центральной нервной системы. Описаны проекционные соответствия всем гормонам гипофиза и периферическим железам внутренней секреции. Тщательное изучение мочки, козелковых и противокозелковых элементов ушной раковины открыло для аурикулотерапевтов зоны представительства стволовых, подкорковых структур и различных отделов ЦНС. В результате этой многолетней работы появилась аурикулярная картограмма, которую можно сравнить с картой цитоархитектонических полей головного мозга Бродмана. Использование новых технологий выявления ранее неизвестных аурикулярных точек (VAS) позволило Ножье незадолго до его смерти (1998) описать точки соответствия нейромедиаторам, металлам и несколько новых информационных слоев (вторая, третья и четвертая аурикулярные фазы).

На различных этапах развития аурикулярной медицины представители европейской школы акупунктуры формулировали свои картографические модели – Р. Бурдиоль (1963–1968), Жаррико (1969), Пеллин (1970), Босси (1971). Все они предложили топографические карты ушных раковин с проекциями конечностей, позвоночника и внутренних органов, расположение которых в целом совпадало у этих авторов, но в отношении некоторых висцеральных органов имелись серьезные расхождения с картой Ножье. Как показал впоследствии сравнительный анализ этих противоречий, они отразили определенный этап развития и изучения аурикулярной медицины.

Из отечественных авторов Р. А. Дуринян (1977), Д. М. Табеева (1980), Г. Лувсан (1986), Ф. Г. Портнов (1988) также внесли свою лепту в изучение данной проблемы, составив собственные аурикулярные картограммы. Как показал анализ литературы в данной области, авторы в основном повторяют друг друга, ограничиваясь представлением всем известной китайской карты аурикулярных точек и в различных модификациях рецептуры лечения отдельных заболеваний. Литературный обзор выявил, что мало исследований, в которых с позиций строгого научного подхода анализировались бы эмбриологические, анатомические, нейрофизиологические, биокибернетические основы аурикулярной медицины, за исключением книг Ножье, Бурдиоля и трудов Р. А. Дуриняна. Отсутствует научный анализ основных аурикулярных проекций. Ушная раковина, являясь областью наибольшей концентрации точек и зон воздействия, в сотни раз превышающей плотность их на остальном теле, требует детальнейшего изучения.

Исходя из всего вышесказанного, разработка объективной аурикулярной карты для диагностики и терапии является важнейшей задачей исследователей и практических медиков. Корректная карта, будучи своего рода компасом в большом массиве точек ушной раковины, может служить серьезной основой создания методологии поиска активных точек, что является принципиально важным для развития аурикулоакупунктурной науки, познания ее законов и связей.

Не менее острые вопросы стоят перед учеными и в построении оптимальной классификации аурикулярных точек. Постоянное увеличение числа вновь открытых и описанных точек при отсутствии их единой классификации привело к тому, что часто одной и той же точке присваивают всевозможные названия, а совершенно несхожие точки именуют одинаково. Это мешает взаимопониманию среди представителей школ аурикулотерапии, пользующихся нередко принципиально различными подходами в классифицировании. Обозначение активных точек дается по их влиянию на орган. Например, точка сердца, печени или на определенную функцию: точка, регулирующая дыхание; точка, снижающая давление (гипотензивная). Часто обозначение соответствует названию заболевания внутреннего органа, принятому как в современной, так и в древней китайской медицине: точка гепатита, цирроза печени. Некоторые точки имеют традиционные китайские наименования: шень-мэнь («ворота духа»), тай-ян («солнце»).

Отсутствие единой систематизации аурикулярных точек, различия в трактовке проекций ряда органов и систем, существующие в различных аурикулярных школах, чрезмерная плотность аурикулярных точек на сложной по рельефу поверхности ушной раковины затрудняют и без того непростое изучение аурикулярной медицины, препятствуют активному использованию этого метода в практической медицине.

Данные, полученные в исследованиях Ножье, его учеников, позволили раскрыть закономерности проецирования органов и частей тела на поверхности ушной раковины, тем самым гарантировать корректность проведения аурикулярной диагностики и лечения. Накоплен громадный клинический материал ближайших и отдаленных результатов лечения на протяжении более 50-ти лет. Именно эти обстоятельства послужили тому, что картограмма Ножье принята большинством аурикулярных медиков в странах Европы и Америки в качестве рабочей.

Надо признать, не существует, наверное, такой универсальной картограммы, способной удовлетворить абсолютно всех. Разумеется, каждый автор считает, что его картограмма – идеал, но это сродни подростковой влюбленности. Нашу задачу мы видим в том, чтобы при проводимом анализе различных картограмм, взглядов и мнений быть максимально объективными. Излагая собственную точку зрения, мы приводим данные только статистически достоверные и подтвержденные практикой.

В данной работе мы не видим необходимости в подробном изложении китайской картограммы, поскольку она детально представлена в большом числе руководств. Мы сочли необходимым остановиться на детальном описании тех активных точек, относительно которых в различных школах существуют противоречия, и на анализе наименее освещенных в литературе проекций. В полном объеме будет представлена картограмма Ножье и его последователей.

Проекции костно-суставной системы на ушную раковину по Ножье

Основой картографии наружного уха и системы соответствия Ножье является противозавиток, представляющий собой аурикулярное отражение позвоночника. Как уже говорилось в предыдущих главах, при изучении аурикулярных рефлекторных локализаций П. Ножье и его ученики опирались на следующую первоначальную рабочую гипотезу: образ перевернутого зародыша вписывается в очертания ушной раковины. Эта гениальная идея легла в основу предположения о возможном существовании «логического порядка» в корреспондировании на ушные раковины, как позвоночной системы, так и внутренних органов и частей тела.

Предложив для выявления этого «порядка» ряд простых, надежных и легко воспроизводимых в эксперименте тестов, Ножье доказал, что в каждый аурикулярный ареал корреспондируется определенный, только ему соответствующий комплекс органов, частей тела или функциональных систем. Так, противозавиток является местом корреспондирования позвоночной системы, ладья – верхних, а треугольная ямка – нижних конечностей, конха – висцеральных органов, а мочка уха – центральной нервной системы. Это открытие, сделанное Ножье в 1951 году, стало трамплином для дальнейших исследований и экспериментов, а использование различных тестов и электрических измерений предоставило возможность обнаруживать многочисленные точки и зоны соответствия органам и частям тела, подтвержденные затем клиническими результатами.

Позвоночник

Одной из самых ранних точек, описанных на ушной раковине, была точка седалищного нерва. Первые упоминания об обезболивающем эффекте, развивающемся при прижигании ушной раковины, относятся к средним векам и восходят к древним методам корсиканских целителей, которые на протяжении многих веков лечили ишиас путем прижигания одной точки в середине нижней ножки противозавитка. Приблизительно в это же время (как было выяснено Полем Ножье) аналогичным способом, прижиганием точек нижней части противозавитка, рядом с мочкой уха, корсиканские медики снимали боли в плече, локтевом суставе и шее.

Обследуя пожилых пациентов с ишиасом, Ножье выяснил, что много лет назад приступы ишиалгии народные целители снимали путем прижигания раскаленным прутиком ушной раковины. При тщательном осмотре поверхности обеих ушных раковин у этих больных Ножье обнаруживал на одной из них, реже с двух сторон, в середине нижней ножки противозавитка маленький рубчик, след глубокого ожога. Надавливание на эту точку зондом вызывало резкую боль. Соседние же точки оказывались безболезненными. Аналогичные рубцы были найдены исследователем и в нижней части противозавитка. Изучение истории заболеваний показало, что этим больным таким же способом прижигания снимали мучительные боли в плече и шее.

Ножье посетила идея – а что, если болевой приступ имитировать. В качестве провокатора болевого раздражения он применил раскаленную монету, которую зафиксировал у добровольца в центре подьягодичной складки (месте выхода седалищного нерва). В ответ на воздействие в середине нижней ножки противозавитка у испытуемого начинала выявляться резко болезненная при надавливании точка. Чтобы убедиться в том, что его догадка верна, Ножье поместил раскаленную монету на четвертый поясничный позвонок – и болезненная точка обнаружилась несколько ниже, ближе к краю ножки противозавитка. Затем он сдвинул раскаленную монету на один позвонок вверх, и болезненная точка тоже сдвинулась в сторону тела противозавитка, – на позвонок вниз, и чувствительная точка сдвигалась в противоположном направлении. Его догадка начала обретать реальные очертания. Для полной уверенности нужно было сделать 2 шага. Ножье поместил раскаленную монету на грудные позвонки – болезненная точка выявилась там, где он ее уже ожидал, в области тела противозавитка. А когда имитированная боль шейных позвонков вызвала появление чувствительных к надавливанию болевых точек в нижней части тела противозавитка, никаких сомнений уже не было: ушной противозавиток есть перевернутый сверху вниз позвоночник, каждый позвонок на котором имеет свою точку.

Итак, уже в ранних своих работах Ножье убедительно доказал, что позвоночная система проецируется на противозавиток ушной раковины, включающий в себя и нижнюю его ножку. Будучи одним из важнейших аурикулярных анатомических ориентиров, противозавиток, отделяющий ладьевидную и треугольную ямки от полости раковины, отграничивает висцеральные проекции от проекций верхних и нижних конечностей и является основой «геометрии» ушной раковины. По форме он представляет собой гребень, которым ладьевидная и треугольная ямки возвышаются над полостью и чашей раковины. Радиус этого гребня, его крутизна чрезвычайно вариабельны у многих индивидуумов, а также кардинально отличаются в разных отделах противозавитка. В нижней части он имеет малый или средний радиус закругления, в средней – средний, а скорее даже большой, а в верхней части, в области нижней ножки противозавитка, – чаще сверхмалый радиус (скорее о таком закруглении можно говорить как об угле). Многолетние наблюдения за формой, размерами и структурными особенностями ушных раковин позволили сделать выводы:

• протяженность противозавитка и отдельных его частей, например нижней ножки, находятся в большой зависимости от генетической предрасположенности к заболеваниям позвоночной системы, в частности ее дискового аппарата;

• по эластичности противозавитка можно судить о резервных возможностях позвоночной системы, на ранней стадии выявлять нарушение компенсаторных механизмов в конкретных сегментах и прогнозировать результаты лечебных мероприятий. Улучшение эластичности противозавитка в процессе лечения является хорошим прогностическим признаком – напротив, грубый склероз противозавитка, не уменьшающийся под действием проводимой терапии, в большинстве случаев свидетельствует о плохом прогнозе;

• при развитии боковых подвывихов или сколиоза на уровне пораженных сегментов гомолатерально появляется инфильтрат различной степени плотности, при формировании дегенеративных процессов аналогичное уплотнение, как правило, склеровидного характера образуется симметрично на обеих ушных раковинах.

Позвоночник и его структурные элементы проецируются на тело противозавитка и его нижнюю ножку инвертировано. В нижней части тела отражается шейный отдел позвоночника (в свою очередь также инвертировано); в средней и верхней части, а также частично в начальном отделе нижней ножки противозавитка – грудной отдел позвоночника; в остальной части нижней ножки – пояснично-крестцовые позвонки (рис. 48).

Исторически именно позвоночные проекции, в частности точка седалищного нерва, послужили толчком к исследованиям противозавитковых корреспонденций. Именно П. Ножье и М. Бурдиоль получили данные, входящие в разрез с вышедшей несколько позже китайской картограммой. Согласно этим исследованиям позвоночные проекции не заканчиваются в верхней части тела противозавитка, а простираются вплоть до восходящей ветви завитка, занимая всю нижнюю ножку, где и была описана точка ишиаса. Таким образом, проекции позвоночника во французской картограмме как бы раздвигаются, охватывая наряду с телом противозавитка и всю нижнюю ножку его. Именно при изучении проекций противозавитка Ножье впервые пришел к мысли, что «ушная раковина может явиться неистощимым источником исследований и наблюдений».

Рис. 48. Проекция позвоночного столба на противозавиток (по первым данным Ножье)

Шейные позвонки

Шейные позвонки проецируются в нижнюю часть тела противозавитка, сразу над антитрагусом, от которого отделяются отчетливо выраженным желобком, выявляемым при зондировании стремевидным зондом. Этот желобок соответствует пространству между первым шейным позвонком и чешуйчатой частью затылочной кости или атланто-окципитальному сочленению (С0 – С1). Сразу кверху от желобка пальпируется хрящевой выступ, на который проецируется первый шейный позвонок. В последующие годы П. Ножье в своих работах изменил топографию первого шейного позвонка, описав проекцию его несколько выше, приблизительно на уровне луча, продолжающего корень завитка (то есть на уровне четвертого шейного позвонка). Однако многими исследователями эти данные были подвергнуты сомнению, и, надо отдать должное мэтру аурикуломедицины, он, многократно перепроверив данную информацию, вернулся к прежним своим взглядам.

Как уже говорилось выше, шейные позвонки инвертированы в вертикальной плоскости, то есть первый шейный позвонок спроецирован в самой нижней части противозавитка, второй несколько выше и так последовательно вплоть до седьмого, который расположен над всеми остальными шейными.

Противозавиток, а точнее его выступающая часть, называющаяся кромкой или гребнем, имеет разное строение на своем протяжении. На уровне шейных позвонков противозавиток закругляется с малым или средним радиусом кривизны, имея довольно острый, но, как правило, закругленный край (рис. 49).

Рис. 49. Разрез противозавитка на уровне проекций шейного отдела позвоночника: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – треугольная ямка; 5 – конха; 6 – нижняя ножка противозавитка; 7 – ретроаурикулярная поверхность

«Если разделить противозавиток на 20 равных частей, то семь шейных позвонков будут проецироваться на 7/20 общей его длины (в эту общую длину входит и нижняя ножка противозавитка), причем седьмой шейный позвонок проецируется несколько выше места пересечения корня завитка с противозавитком» (П. Ножье, 1959). В более поздних работах П. Ножье конкретизирует эту мысль, описывая проекцию седьмого шейного позвонка в месте пересечения противозавитка с горизонтальной линией, проходящей через «Нулевую точку». При прощупывании зондом здесь ощущается выраженный желобок. Это и есть граница между шейными и грудными позвонками. На этом уровне противозавиток (его кромка) значительно меняет форму рукава и расширяется, радиус окружности его при этом увеличивается.

Прочие шейные позвонки проецируются на противозавиток на равных расстояниях от первого шейного позвонка. На протяжении всего противозавитка в шейном, грудном и в пояснично-крестцовом отделах каждый позвонок отделяется от соседних (выше– и нижележащего) микрожелобком (микробороздкой), что позволяет достаточно просто и точно локализовать уровень поврежденного позвонка с помощью щупа, U-образной скобки (по Ножье). Остановимся подробнее на этом методе. В качестве щупа можно использовать стоматологический изогнутый щуп-детектор. U-образная скобка или стремявидный зонд изготавливается из U-образного куска толстой медной проволоки, напоминающей шпильку. Давление, оказываемое на инструмент, должно быть существенным. При этом у некоторых пациентов рабочая часть зонда буквально утопает в бороздках, в особенности межсегментных. В отличие от цервико-торакального, торако-люмбального и люмбо-сакрального межсегментных желобков межпозвонковые зарубки (бороздки) менее глубокие и выраженные, а поэтому требуется особая тщательность при их исследовании. Для исключения ошибок рекомендуется дублировать исследование противозавитка: вначале стремявидным зондом провести снизу вверх по направлению к верхушке уха, а затем вниз, в противоположном направлении. После выявления интересующего желобка нужно на некоторое время (несколько секунд) задержать зонд в обнаруженной бороздке до появления четкой вмятины, а затем отметить ее фломастером. Однако достаточная уверенность в топографии нарушенного позвонка может быть достигнута с помощью дублирования желобкового метода выявлением триггерных точек и электрической детекцией.

Четвертый шейный позвонок (по другим данным – промежуток между третьим и четвертым позвонками) проецируется в точке пересечения противозавитка с линией, являющейся продолжением корня завитка. Этот ориентир представляется крайне важным, так как кпереди от третьего шейного позвонка (по данным других авторов кпереди от промежутка между третьим и четвертым шейными позвонками) в узкой полоске, отделяющей противозавиток от полости раковины находится «Чудесная точка», она же точка «Сердечное сплетение», описанная впервые П. Ножье, и действительно чудесным образом влияющая на артериальное давление. Как показали дальнейшие исследования Ножье, в ней полоске проецируется паравертебральный симпатический ствол, в частности, этому уровню соответствует средний симпатический ганглий.

Грудные позвонки

Грудные позвонки начинаются сразу над шейно-торакальной бороздкой. Проекции их охватывают среднюю и верхнюю части тела противозавитка, а также начальный отрезок нижней его ножки. Они занимают также 7/20 от общей длины противозавитка. Начинаясь от шейно-грудного желобка, все грудные позвонки аналогично шейным проецируются на противозавиток на равных расстояниях, отделяясь друг от друга, микрожелобками.

После цервико-торакальной зарубки радиус противозавитка заметно увеличивается (рис. 50). На протяжении всех грудных позвонков противозавиток закругляется, образуя, как правило, широкий, плавный изгиб. Только в верхней части грудного отдела противозавитка, чуть выше места перехода противозавитка, в нижнюю ножку, приблизительно на уровне проекции 11–12 грудных позвонков, радиус кривизны противозавитка снова начинает уменьшаться. Проекция грудного отдела позвоночника простирается до следующей выраженной зарубки (желобка) торако-люмбальной, которая находится напротив вершины треугольной ямки, приблизительно вертикально книзу от точки «Шень-мэнь». Как уже упоминалось выше, эта зарубка отделяет грудные позвонки от поясничных. В сравнении с цервико-торакальной зарубкой, которая у подавляющего большинства пациентов достаточно легко определяется, локализация торако-люмбального желобка гораздо труднее отыскивается на ушной раковине. По мнению Бурдиоля, Босси искомую зарубку надо искать над основной мастерской точкой ушной раковины – точкой «Zero», на пересечении вертикали, исходящей из «Нулевой точки», и нижней ножки противозавитка. Однако наши наблюдения показывают, что обсуждаемый желобок на самом деле проецируется несколько кпереди от вертикали, проходящей через точку «Zero».

Рис. 50. Разрез противозавитка на уровне проекций грудного отдела позвоночника: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – конха; 5 – ретроаурикулярная поверхность

Точное позиционирование грудных позвонков с помощью разделяющих их микробороздок является чрезвычайно важным и ответственным, так как проекции многих костных структур грудной клетки (ребра, лопатка, ключица), а также топография сердца привязываются к этим позвоночным проекциям: лопатка – на уровне третьего-четвертого, ключица – четвертого-пятого, сердце – четвертого-шестого грудных позвонков.

Пояснично-крестцовые позвонки

Позвонки пояснично-крестцового отдела позвоночника проецируются на нижней ножке противозавитка, на участок, образованный тонкой кромкой (гребнем) нижней ножки. Гребень противозавитка здесь резко заостряется, принимая форму крыши, нависающей над верхней полуконхой (рис. 51). Половина нижней ножки противозавитка, прилежащая к верхней, открыта, а вторая половина располагается чаще всего под восходящей ветвью завитка. Кромка его зрительно пересекает нижнюю ножку противозавитка на уровне бороздки, соответствующей пояснично-крестцовому сочленению. Однако ввиду многообразия форм завитка, окончательным ориентиром служит люмбо-сакральная зарубка, отыскиваемая зондом на середине нижней ножки противозавитка.

Всего пояснично-крестцовый отдел занимает 6/20 длины противозавитка (еще раз уточняем: в данном случае в понятие противозавиток входит и нижняя ножка противозавитка). Поясничные и крестцовые позвонки проецируются отрезками почти одинаковой длины. Конец люмбо-сакральной части достаточно четко обозначен вертикально расположенной крестцово-копчиковой бороздкой.

Пояснично-крестцовые позвонки, также как и в шейно-грудном отделе, отграничиваются от выше– и нижележащих позвонков микробороздками, которые в области нижней ножки противозавитка наименее выражены, что затрудняет поиск и точную локализацию уровня пораженного позвонка.

Описанные выше противозавитковые проекции позвоночника были обнародованны Полем Ножье в докладе на Третьем международном конгрессе акупунктуры в Париже (1958) и представляли собой простейшую конструкцию проекционных зон (рис. 48). Несколько позже в фундаментальной монографии «Трактат по аурикуломедицине» (1959) П. Ножье писал: «Область, которую мы только что описали (противозавиток), содержит множество вопросов, которые, несомненно, будут шаг за шагом открываться, и на нем будут обнаруживаться все новые и новые локализации специфических точек. Это одна из областей наружного уха, которая недостаточно исследована». Разработки уже ближайших лет, предпринятые П. Ножье, Бурдиолем и другими учеными, в полной мере подтвердили эти слова и показали, что противозавиток представляет собой скопление большого количества проекций, позволяющих выделить каждый позвоночный сегмент. Вначале был детализирован сам позвоночный столб, затем описаны проекции межпозвонковых дисков, еще позже свое место на ушной раковине получила цепочка паравертебральных симпатических ганглиев.

В границах каждого конкретного сегмента были описаны проекции мышечно-связочных околопозвоночных структур, тела позвонка, межпозвонкового диска и симпатического паравертебрального ганглия. Громадный вклад в описание структурных элементов позвонка внес ученик Ножье И. Руксевиль, возглавлявший в течение многих лет отделение спортивной медицины на медицинском факультете университета в городе Брест.

Рис. 51. Разрез противозавитка на уровне проекций пояснично-крестцового отдела позвоночника: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – верхняя ножка противозавитка; 4 – треугольная ямка; 5 – нижняя ножка противозавитка; 6 – конха; 7 – ретроаурикулярная поверхность

Сегментарные проекции позвоночника на противозавитке

Если на любом из трех уровней – шейном, грудном или пояснично-крестцовом каждый позвоночный сегмент, проецирующийся на кривизне противозавитка вдоль луча (исходящего из «Нулевой точки» и проходящего через данный позвонок), разделить на четыре одинаковых приблизительно в 2 мм шириной отрезка (рис. 52).

Первый отрезок расположен на наружной плоскости противозавитка, прилежащей на уровне шейного и грудного отделов позвоночника к ладьевидной ямке, а на уровне пояснично-крестцового отдела – к треугольной ямке. Он представляет собой место проекции паравертебральных связок и мускулатуры соответствующего отдела позвоночника (№ 4 на рис. 52). Этот участок противозавитка, согласно мнению П. Ножье, является также местом проецирования на ушную раковину поверхностной иннервации и васкуляризации соответствующего отдела позвоночника. Проекционные зоны паравертебральных связок и мускулатуры отделены от ладьевидной и треугольной ямок микробороздкой, позволяющей быстро дифференцировать вертебральную патологию от патологий верхней и нижней конечностей. Такой же бороздкой проекции связок и мускулатуры отделены от следующего отрезка, представляющего тело позвонка. В случае остеохондрозного процесса болезненные или электрически активные точки появляются в проекционных зонах «Мышечно-связочных структур и связок» на достаточно поздней стадии его развития, когда дегенеративный процесс приводит к развитию остеофитов, сдавливающих нервные корешки, и формирует, таким образом, болевой синдром. Гораздо чаще появление в области проекции мышц и связок болевых точек или электроаномальных зон ангинозного типа свидетельствует об остром воспалительном, травматическом радикулите, либо о боковом смещении позвонка со сдавлением нервного корешка.

Второй отрезок расположен на вершине (гребне) противозавитка, кнутри от места проекции паравертебральных связок и мускулатуры по направлению к конхе. Здесь проецируется гомолатеральная часть тела позвонка (№ 5 на рис. 52). В последних своих работах П. Ножье детализировал проекции структур позвоночника. Так, если этот отрезок противозавитка разделить на две половины, то передняя часть соответствует остистому апофизу (отростку), задняя – эпоневральной половине, поперечному апофизу, а в глубине между ними проецируется непосредственно тело позвонка (рис. 53). От проекций паравертебральных связок и мышц, расположенных дорзально, проекционные зоны тел позвонков отделены микробороздкой, что позволяет с достаточной степенью уверенности выделять патологию собственно костных структур позвоночника и дифференцировать ее от функциональных и органических нарушений паравертебральных структур.

Рис. 52. Разрез противозавитка по Ножье: 1 – завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – паравертебральные мышцы и связки; 5 – тело позвонка; 6 – гребень, отделяющий ладьевидную поверхность противозавитка от конховой поверхности, то есть проекции тел позвонков от проекций межпозвоночных дисков; 7 – межпозвоночный диск; 8 – паравертебральные симпатические ганглии; 9 – противозавитково-конховая бороздка, отделяющая проекции позвоночника от проекций висцеральных органов; 10 – конха; 11 – тыльная поверхность ушной раковины

Рис. 53. Разрез противозавитка по последним данным Ножье: 1– завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – паравертебральные мышцы и связки; 5 – поперечный отросток; 6 – тело позвонка; 7 – остистый отросток; 8 – позвонок в целом; 9 – гребень, отделяющий ладьевидную поверхность противозавитка от конховой поверхности, то есть проекции тел позвонков от проекций межпозвоночных дисков; 10 – межпозвоночный диск; 11 – эндокринные железы; 12 – паравертебральные симпатические ганглии; 13 – ротивозавитково-конховая бороздка, отделяющая проекции позвоночника от проекций висцеральных органов; 14 – конха; 15 – тыльная поверхность ушной раковины

В этой детализированной схеме несколько иначе проецируются и эндокринные железы, которые располагаются под дисковыми и ганглионарными проекциями в толще ушной раковины.

Надо сказать, в своих поздних работах Ножье вернулся к первоначальной сегментарной схеме проецирования позвоночных структур на противозавиток, состоящей из четырех отрезков, считая, что усложненная схема в практическом плане не дала никаких преимуществ, об этом подробнее будет рассказано во второй книге, в главе, посвященной эндокринной системе.

Незначительно болезненные при зондировании или электроаномальные зоны чаще склеротического типа появляются в проекционных зонах тел позвонков достаточно редко. Как правило, они характеризуют собой грубый остеохондрозный процесс, либо более редкие заболевания, типа болезни Бехтерева. Резко болезненные точки и электроаномальные зоны ангинозного типа в области проекции тел позвонков выявляются при острой травме позвоночника (например, компрессионном переломе позвонка).

Несколько иначе рассматривает соотношение позвоночных элементов на разрезе противозавитка один из учеников Ножье – д-р Бар из Мюнхена. Его схема близка к первоначальной схеме Ножье. Он не детализирует само тело позвонка, но в отличие от схемы своего учителя, считает, что железы внутренней секреции проецируются не в глубине, под проекциями дисков и ганглиев, а в виде отдельной полоски располагаются в промежутке между ними. Таким образом, по мнению Бара, в области противозавитка имеется не четыре, как считал Ножье, а пять полосок, приблизительно равного размера, в которые в направлении от ладьи к конхе последовательно проецируются мышечно-связочные структуры позвоночника, тело позвонка, межпозвоночный диск, железы внутренней секреции (не наслаиваются на соседние проекции) и, наконец, паравертебральные симпатические ганглии (рис. 54).

Рис. 54. Разрез противозавитка по Бару: 1 – завиток; 2 – ладьевидная ямка; 3 – противозавиток; 4 – паравертебральные мышцы и связки; 5 – тело позвонка; 6 – гребень, отделяющий ладьевидную поверхность противозавитка от конховой поверхности, то есть проекции тел позвонков от проекций межпозвоночных дисков; 7 – межпозвоночный диск; 8 – эндокринные железы; 9 – паравертебральные симпатические ганглии; 10 – противозавитково-конховая бороздка, отделяющая проекции позвоночника от проекций висцеральных органов; 11 – конха; 12 – тыльная поверхность ушной раковины

Как установила исследовательская группа из Лиона под руководством П. Ножье, межпозвонковый диск и дисковый аппарат соответствующего позвоночного сегмента в структуре позвоночника (на поперечном срезе его) нужно искать в следующем третьем отрезке противозавитка, который находится вплотную к зоне проекции тела позвонка ближе по направлению к полости раковины. Этот отрезок нужно искать в месте, где вершина (гребень) противозавитка начинает, «скатываться» в полость раковины. От проекций тел позвонков зоны межпозвонковых дисков отделены также микробороздкой, позволяющей достаточно надежно дифференцировать остеохондрозный процесс от патологии дисков. В зонах межпозвоночных дисков точки или зоны, болезненные при надавливании или электрически активные, появляются, как правило, на ранних стадиях развития остеохондроза, опережая значительно сроки появления подобных активных точек в проекционных зонах тела позвонка, паравертебральных связок, мускулатуры и паравертебрального симпатического ствола. Этому способствуют значительная функциональная нагрузка на позвоночный столб, обусловливающая длительную микротравматизацию межпозвоночных дисков и брадитрофный характер обмена в этих тканях. При этом сначала возникают внутренние трещины фиброзного кольца с проникновением в них пульпозного вещества. Клинически такие трещины не проявляются и «звучат» лишь после подхода их к периферии диска, когда начинают реагировать богато иннервированные продольные связки позвоночного столба и нервные окончания наружного фиброзного кольца самого диска. Подобная ирритация нервных образований трактуется чаще всего как острая дорсалгия, люмбаго, прострелы с иррадиацией боли по ходу определенных корешков, либо появлением отраженной боли в области сердца, печени, кишечника, мочеполовых органов. Эта стадия остеохондроза определяется как нейрорефлекторная с проявлениями сосудистых, мышечно-тонических, нейродистрофических нарушений или нейроостеофиброза.

Наконец, в последнем по направлению к полости раковины четвертом отрезке поперечного сечения противозавитка, прилегающем вплотную к конхе параллельно проекции дисковых структур позвоночника, в узкой полоске, образующейся при переходе противозавитка в конху, то есть в той части противозавитка, которую еще не затрагивает иннервация аурикулярной ветви блуждающего нерва, и проецируются паравертебральные симпатические ганглии. В ранних работах П. Ножье эту полоску, соединяющую или, напротив, разделяющую противозавиток и раковину, считал рефлекторной проекцией сосудисто-нервного пучка, находящегося внутри центрального канала позвоночника и расположенного вокруг него. В этой же области, как считал лионский исследователь, проецируются чувствительные сосудодвигательные нервы, а также артерии, вены и лимфатические сосуды, по крайней мере, их основные стволы. Эти проекции до сих пор считаются спорными и окончательного мнения относительно, в частности проекций сосудистой и лимфатической системы, не сформулировано.

От полости и чаши раковины, в которых представлены проекционные соматотопические зоны органов грудной клетки и брюшной полости, проекционные зоны паравертебральной симпатической цепочки отделены бороздкой, что позволяет достаточно быстро и точно поставить при вертебральной патологии топический диагноз и дифференцировать вертебральную патологию от висцеральной. В дорсальном же направлении паравертебральная симпатическая цепочка отделена такой же бороздкой от вышеописанных проекций межпозвонковых дисков (по данным Бара от проекций периферических эндокринных желез).

В области проекции паравертебральных симпатических ганглиев чувствительные при надавливании и электрически активные точки (зоны) появляются при выраженном остеохондрозном процессе, когда дегенеративные изменения в виде остеофитов приводят к механическому сдавлению ганглия с последующим развитием воспалительного процесса. По вышеназванному сценарию развивается воспаление ганглия при боковом подвывихе позвонка, либо при вирусном (например, герпетическом) поражении, но тогда, как правило, речь идет о поражении сразу нескольких ганглиев. Во всех случаях, в области проекции ганглиев выявляются электроаномальные зоны чаще ангинозного типа.

Исследования последних лет показали, что на поверхности противозавитка располагаются сенсорные проекции спинальных сегментов, представляющие собой не только поверхностную, но и глубокую соматическую и висцеральную чувствительность.

Таким образом, если в картограмме Ножье проекции отдельных структур позвоночника рассмотреть на плоскости противозавитка (рис. 55), то можно увидеть четыре полоски шириной 2 мм каждая, в которые проецируются:

Рис. 55. Проекции структурных элементов позвоночника. Ширина проекций межпозвоночных дисков и проекций паравертебральных симпатических ганглиев пропорционально уменьшается в сравнении с шириной проекций тел позвонков в связи с тем, что эти проекции располагаются на плоскости противозавитка, которая находится под углом от 30° до 60° по отношению к ладьевидной поверхности противозавитка

• паравертебральные мышцы и связки – в наружную полоску, прилежащую к ладьевидной ямке;

• тело позвонка – в полоску, идущую вдоль гребня противозавитка, отделяющего ладьевидную поверхность противозавитка от конховой;

• межпозвоночные диски – в полоску, расположенную на скате противозавитка после гребня, ближе к конхе;

• паравертебральные симпатические ганглии – в полоску, находящуюся на противозавитке вплотную к конхе, прилегая к позвоночно-висцеральной бороздке.

Верхний шейный симпатический ганглий проецируется на уровне первого-третьего шейных позвонков, средний – третьего-пятого шейных позвонков, нижний – шестого-седьмого шейных позвонков (рис. 56,а). Нижний симпатический ганглий нередко сливается с первым грудным, образуя так называемый «звездчатый» ганглий. Шестой и седьмой грудные ганглии участвуют в формировании большого и малого чревных нервов, входящих в состав солнечного сплетения. Множество ветвей, отходящих от солнечного сплетения, образуют в брюшной полости сплетения, среди которых наиболее крупными, по данным П. Ножье и Бурдиоля, являются верхнее и нижнее желудочные сплетения. Поэтому П. Ножье назвал проекционные зоны шестого и седьмого грудных симпатических ганглиев «нервными точками желудка». Восьмой и девятый грудные симпатические ганглии анатомически являются основным местом распределения афферентных и эфферентных симпатических волокон, проходящих к средней трети тела. Они участвуют в формировании большого числа нервных сплетений, из которых наиболее крупным является печеночное. Это дало право П. Ножье назвать проекции 8–9 грудных симпатических ганглиев «нервными точками печени».

В промежуток между проекциями межпозвонковых дисков и паравертебрального симпатического ствола почти вплотную к дисковым структурам, наслаиваясь частично на соседние проекции, проецируются периферические эндокринные железы (рис. 56,а и 56,б): на уровне четвертого-пятого шейных позвонков – паращитовидная железа, седьмого шейного позвонка – щитовидная железа, второго-третьего грудных позвонков – тимус, пятого-шестого грудных позвонков – молочная железа, восьмого-девятого грудных позвонков – эндокринная часть печени, 10-11-го грудных позвонков – эндокринная часть поджелудочной железы, 12-го грудного позвонка – надпочечник, на уровне пятого поясничного позвонка – половые железы. Детально о принципах проецирования периферических желез внутренней секреции будет рассказано во второй книге.

Рис. 56,а. Проекции парасимпатической нервной системы, межпозвоночных дисков и желез внутренней секреции на уровне шейно-грудого отдела позвоночника по Ножье (уши сфотографированы под углом в 60° для того, чтобы проекции межпозвоночных дисков и паравертебральной симпатической цепочки ганглиев были под прямым углом к углу зрения)

По данным Бара некоторые железы внутренней секреции имеют вторую локализацию: надпочечник – на уровне D6; тимус – на уровне D1-2 D4 (у Ножье – на уровне D2-3); железистая часть поджелудочной железы – на уровне D6 и D12 (у нас – на уровне D10); тимус – на уровне D1-2 D4 (у нас – на уровне D2-3)

Рис. 56,б. Проекции парасимпатической нервной системы, межпозвоночных дисков и желез внутренней секреции на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника по Ножье (уши сфотографированы под углом в 60°)

Мускулатура спины располагается в непосредственной близости от проекционных зон позвоночника. Вентральные мускулы (живота и груди) проходят вдоль проекций мышц спины, по направлению к внешнему краю ушной раковины.

На проекции позвоночной системы, по данным Ножье, наслаивается несколько функциональных точек. В нижней части противозавитка, в области проекции шейных позвонков, Ножье описал функциональную ПЗ «Кривошея», наслаивающуюся на проекции тел, мышц и связок второго и третьго шейных позвонков. На соматотопическую зону мышечно-связочных структур четвертого шейного позвонка частично наслаивается зона «Шея, горло», которая, по данным Ножье, применяется при многих заболеваниях органов данной области. В самом начале противозавитка, сразу кверху от запротивокозелковой бороздки, проецируется соматотопическая зона «Атланто-окципитальное сочленение».

Многие функциональные точки проецируются на позвоночные элементы в пояснично-крестцовом отделе. Главной здесь, безусловно, является точка «Седалищного нерва», которая наслаивается в основном на тело пятого поясничного позвонка. Проекция «Крестцово-подвздошного сочленения» располагается приблизительно в середине нижней ножки противозавитка, наслаиваясь на второй поясничный позвонок. Рядом, несколько кзади и выше, наслаиваясь на мышечно-связочный аппарат 12-го грудного и первого поясничного позвонков, расположена проекционная точка «Ягодиц». В самом конце нижней ножки противозавитка находится проекция «Крестцово-копчикового сочленения».

Сравнительный анализ проекционных зон и точек позвоночника по Ножье и по китайской школе

Китайская картограмма впервые была опубликована не в китайском издании, а в статье T. Oleson and R. Kroening «A Comparisonof Chineseand Nogier Auricular Acupuncture Points» (Amer. Journ. of Acupuncture Vol. 11 № 3, 4, 1983). При наложении картограмм друг на друга отмечается частичное совпадение проекций шейного отдела позвоночника. Отличие в том, что в китайской карте шейные позвонки заканчиваются чуть ниже, приблизительно на уровне пятого шейного позвонка по Ножье (рис. 57). В свою очередь грудной отдел заканчивается приблизительно на уровне четвертого грудного по П. Ножье, занимая, таким образом, средний отрезок противозавитка.

Рис. 57. Сравнительный анализ проекций позвоночника с функциональными точками (французской и китайской школы):

Наблюдается абсолютное несовпадение проекций поясничного отдела, который по непонятной логике проецируется на изгибе противозавитка, где восходящая ветвь его переходит в нижнюю ножку, наслаивается на средне – и нижнегрудной отделы позвоночника (Поль Ножье) и заканчивается на уровне 11-го грудного позвонка.

Крестцовый отдел по китайской картограмме полностью смещен вдоль нижней ножки противозавитка к началу ее, наслаиваясь на 12-й грудной и первый-третий поясничные позвонки.

Позвонки на плоскости противозавитка в китайской карте проецируются на тела позвонков по Ножье – в промежутке между мышечно-связочными структурами и дисковым аппаратом.

На конечном отрезке нижней ножки противозавитка, уходящей под восходящую ветвь завитка, китайская школа проецирует лишь две активные точки – АТ52 «Седалищный нерв» и АТ51 «Симпатическая нервная система». Показательно, что проекция точки «Седалищный нерв» полностью совпадает по данным обеих школ, в то время как поясничный отдел позвоночного столба заканчивается гораздо выше, на уровне D11.

Анализ отдельных точек области противозавитка показал разницу подхода между школами. В китайской картограмме описываются точки функционального действия, обработка которых обещает активизацию целой функциональной системы, и логику расположения которых можно объяснить:

• точка АТ37 «Шейный отдел позвоночника», которая по китайским данным проецируется в нижней части ладьи, приблизительнов области проекции мышечно-связочных структур первого шейного позвонка по данным Ножье;

• точка АТ41 «Шея» проецируется выше и кпереди, соответствуя зоне «Мышечно-связочного аппарата второго шейного позвонка» по Ножье;

• в центре нижней ножки противозавитка, на уровне проекции тела четвертого поясничного позвонка по французской картограмме, китайская проецирует точку АТ52 «Седалищный нерв». Среди точек, корреспондирующих опорно-двигательный аппарат, она максимально близка к проекции седалищного нерва в картограмме П. Ножье;

• несколько кзади от проекционной зоны «Мышечно-связочный аппарат третьего шейного позвонка» и чуть ниже нее китайская картограмма описывает точку эндокринного влияния АТ45 «Щитовидная железа»;

• несколько кзади от угла, образованного верхней и нижней ножками противозавитка, располагается точка АТ115 «Тепло», которая мощно влияет на сердечную патологию. Если сопоставить проекцию этих точек в первом приближении с проекцией зоны «Сердце» на левом ухе по Ножье, то можно отметить достаточно высокую степень их совпадения.

Наряду с ними описаны точки функционального действия, топографически относящиеся к совершенно иной системе:

• на уровне пятого шейного позвонка по данным Ножье, чуть кзади от проекции его мышечно-связочных структур, китайские авторы описывают точку АТ39 «Грудной отдел позвоночника»;

• на два позвонка выше китайские первоисточники располагают точку АТ42 «Грудь», которая соответствует седьмому шейному позвонку по Ножье и по действию аналогична точке «Грудной отдел позвоночника»;

• в средней части противозавитка, приблизительно на уровне, соответствующем четвертому грудному позвонку по Ножье, чуть кзади от зоны «Мышечно-связочный аппарат четвертого грудного позвонка», китайская картограмма описывает точку АТ40 «Поясничный отдел позвоночника»;

• точка, воздействующая на крестцовый отдел позвоночника АТ38, в китайской картограмме располагается на уровне восьмого грудного позвонка, сразу кзади от зоны Ножье «Мышечно-связочный аппарат восьмого грудного позвонка»;

• точка с действием на поясничный отдел позвоночника под названием «Люмбалгия» АТ54 проецируется на острие угла, образованного пересечением верхней и нижней ножек противозавитка, в месте, соответствующем в картограмме Ножье зоне «Мышечно-связочный аппарат девятого грудного позвонка», наслаиваясь на нее;

• несколько ближе к гребню противозавитка, наслаиваясь на зоны тел девятого и десятого грудных позвонков, проецируется точка АТ53 «Ягодица»;

• в самом конце нижней ножки противозавитка, вблизи складки, отграничивающей нижнюю ножку от внутренней поверхности восходящей ветви завитка, китайская школа описывает точку АТ51 «Симпатическая нервная система», соответствующая во французской картограмме проекции тела пятого крестцового позвонка;

• сразу кверху и кпереди от точки АТ39 «Грудной отдел позвоночника» проецируются две точки АТ44 «Молочная железа», которые образуют с АТ39 примерно равносторонний треугольник. Располагаются они на уровне промежутка между пятым и шестым шейным позвонками по Ножье.

Проекции верхних конечностей на ушной раковине по Ножье

Согласно логике законов физиологического соответствия проекции верхних и нижних конечностей нужно искать в близлежащих к шейному – для верхней и пояснично-крестцовому – для нижней конечности участках ушной раковины. При проведении экспериментов по прямому и обратному соответствию Полем Ножье было доказано, что верхняя конечность проецируется в ладьевидной ямке ушной раковины позади шейного и грудного отделов позвоночника с частичным распространением проекционных зон дистальных отделов руки (кисти) на верхнюю ножку противозавитка, а нижняя – в треугольной ямке. Аналогично проекции позвоночника на противозавитке верхние проксимальные отделы конечностей: плечевой и тазобедренный суставы, плечевая и бедренная кость расположены в нижней части ладьевидной и треугольной ямок, а нижние, дистальные отделы рук и ног, кисти и стопы, пальцы рук и ног – в верхних частях ладьи и треугольной ямки.

Различные элементы верхней конечности могут быть определены с помощью структурных элементов противозавитка. Для этого нужно отыскать с помощью стремечка «Нулевую точку» и провести из нее лучи в сторону ладьевидной ямки до пересечения с ее осевой линией. Эти лучи на своем пути пронизывают сначала зоны соответствия противозавитка, то есть позвонки, а затем и ладьевидную ямку, поднимаясь выше в треугольную ямку. В местах пересечения лучей с центральной линией ладьевидной ямки и находятся зоны соответствия верхней и нижней конечности. Нужно при этом понимать, что метод «лучей», предложенный Ножье, указывает ось (или центр) конкретной проекции, вокруг которой располагается проекционная зона той или иной кости или сустава (рис. 58).

Рис. 58. Поиск суставов верхних конечностей с помощью метода “лучей” по Ножье – функциональные и мастерские точки по Ножье

В ранних работах Ножье ограничился описанием проекционных зон только крупных суставов конечностей, он назвал проекции этих суставов «Мастерскими точками». Впоследствии при детализации соматотопии опорно-двигательного аппарата это название в основном закрепилось.

На продолжении пересечения луча, выходящего из «Нулевой точки» с третьим шейным позвонком, на осевой линии ладьевидной ямки проецируется зона плече-лопаточного нервного сплетения, названной Ножье «Мастерской точкой плечевого сустава». Она локализуется на уровне первого-второго грудного позвонков (по данным Бара – на уровне седьмого шейного позвонка, здесь же, чуть выше, проецируется ключично-акромиальный сустав). На осевой линии ладьевидной ямки, частично наслаиваясь на зону плечевого сустава, но несколько ниже от нее, проецируются соматотопические зоны «Лопатки» и «Ключицы». Сразу кверху от «Мастерской точки плечевого сустава» локализуется соматотопическая зона «Плечевой кости».

«Мастерская зона локтевого сустава» проецируется на уровне пятого грудного позвонка, по другой версии – на горизонтали, проходящей через нижнюю ножку противозавитка. Кпереди от проекции «Локтевого сустава» в промежутке между зонами «Плечевой кости», «Локтевого сустава» и «Лучевой кости» и проекциями «Мышечно-связочных структур» грудного отдела позвоночника, по данным Ножье, проецируются «Грудина» и «Ребра». Впоследствии было уточнено, что проекции «Ребер» в незначительной степени наслаиваются на проекции мышечно-связочных структур конкретных позвонков.

«Мастерская зона лучезапястного сустава» локализуется на уровне девятого-десятого грудного позвонка. Бар предлагает еще один ориентир для поиска «Лучезапястного сустава» – на одной горизонтальной линии с зоной коленного сустава, то есть с эпицентром треугольной ямки.

В промежутке между зонами «Локоть» и «Запястье» располагается зона «Кости предплечья», причем проекция «Локтевой кости» несколько кзади от осевой линии ладьевидной ямки, ближе к складке завитка, а «Лучевой кости» ближе к противозавитку, кпереди от срединной линии скафы.

Зона соответствия «Thenar» проецируется на уровне 10-11-го грудного позвонка, «Пястно-фалангового сустава большого пальца» – на уровне 12-го грудного позвонка, «Фаланго-фалангового сустава средней и малой фаланги большого пальца» – на уровне первого-второго поясничных позвонков, «Кончиков пальцев» – на верхнюю часть ладьевидной ямки под кромку завитка, при этом зоны «Кончиков пальцев и ногти пальцев рук» наполовину прикрыты хеликсом.

Необходимо уточнить, что проекции «Первой пястной кости», «Первого пястно-фалангового сустава» и «Большого пальца руки» с ладьевидной ямки переходят частично на верхнюю ножку противозавитка, распределяясь по всей ее поверхности.

В нижней части ладьевидной ямки все пространство под зоной соответствия плечевому суставу, промежуток от первого шейного до первого грудного позвонков занимает зона «Вентральной мускулатуры шеи», а чуть кпереди от нее – на уровне третьего-четвертого шейного позвонка – соматотопическая зона соответствия «Шея и горло».

По данным Ножье, кровеносные и лимфатические сосуды проецируются, как правило, вблизи тех структур, которые они снабжают.

Таким образом, все зоны соматосенсорного представительства верхних конечностей располагаются в области ладьевидной ямки. Но, как неоднократно упоминал П. Ножье, все эти проекции имеют прямое отношение не только к поверхностной (кожной) чувствительности, но и к глубокой – мышечной, суставной, периостальной. Однако, они не влияют на корешковые боли (радикулиты). Поэтому при болях, иррадиирующих в межреберье, лопаточную область, плечо и связанных с остеохондрозом шейно-грудных позвонков со сдавлением нервных корешков, основная диагностическая информация выявляется в области проекции позвоночника (соответствующих спинальных сегментов). Напротив, достаточно скудная диагностическая информация наблюдается в зонах областей тела, куда иррадиирует боль. В этих проекциях можно рассчитывать на диагностическую информацию при мышечной патологии, поражении суставов, связочного аппарата, надкостницы и костей верхних конечностей.

Рис. 58,а. Проекции моторных центров верхней конечности на задней поверхности ушной раковины по Ножье

Помимо соматотопических проекций на передней поверхности ушной раковины, с помощью которых можно воздействовать в основном на различные чувствительные нарушения при поражении суставов и костных структур верхней конечности, на ретроаурикулярной поверхности Полем Ножье были описаны моторные проекционные зоны управления, использующиеся при патологии мышечного аппарата конечности (рис. 58,а). Известно, что хроническая патология плечевого сустава по типу плече-лопаточного плексита или периартериита характеризуется сложной картиной, когда помимо болевого синдрома пациента беспокоят явления пареза, частичной или выраженной атрофии мышц лопаточной области, плеча или предплечья. В этих случаях, помимо точек передней поверхности ушной раковины, Ножье рекомендует обязательно подключать ретроаурикулярную поверхность – моторные (или двигательные) проекции, соответствующие плечевому суставу, плечу и локтевым костям.

Сравнительный анализ проекций верхних конечностей по данным картограммы Ножье и китайской школы

При наслоении точек верхних конечностей китайской картограммы на французские проекции отмечаются некоторые совпадения, поскольку основные элементы конечности как в карте Ножье, так и в китайской карте проецируются в ладьевидную ямку (рис. 59).

Рис. 59. Сравнительный анализ проекций верхних конечностей французской и китайской школы:

Многие точки верхней конечности по китайским авторам оказываются смещенными, причем на довольно значительное расстояние. Прежде всего, это касается точки ключицы АТ63, которая проецируется в нижней части ладьи, приблизительно там, где по данным Ножье находится зона «Плече-лопаточного нервного сплетения». Проекция плечевого сустава АТ64 в китайской карте существенно смещена по отношению к зоне «Плечевого сустава» по Ножье книзу вдоль по осевой линии ладьи приблизительно на два позвонка. Точка АТ67 «Кисть» значительно смещена книзу и кзади по отношению к точке «Мастерская точка лучезапястного сустава» по Ножье.

Точки «Плеча» АТ65 и АТ 66 «Локтя» в китайской карте соответствуют проекциям «Плечевого сустава» и «Локтевого сустава» по Ножье.

По мере приближения к дистальной части верхней конечности прослеживается все большее несовпадение проекций, что, прежде всего, касается кисти и пальцев руки. По китайской картограмме их активные точки четко ограничиваются пределами ладьевидной ямки, кпереди от которой на верхней ножке противозавитка начинаются уже проекции нижней конечности, в то время как по данным Ножье проекции «Thenar» и «Большого пальца руки» в значительной мере нахлестываются на верхнюю ножку противозавитка.

В китайской картограмме в области ладьевидной ямки, представленной в основном проекциями опорно-двигательного аппарата, описываются казусные с точки зрения логики проекции. Речь идет, прежде всего, о точках АТ68, АТ69 и АТ70 – «Аппендикс 1-я, 2-я и 3-я», расположенных в верхней, средней и нижней частях ладьевидной ямки. С точки зрения Ножье, расположение китайской точки «Аппендикс 1-я» можно объяснить «геометрией» ушной раковины, так как она находится на продолжении луча, проходящего из «Нулевой точки» через соматотопическую зону аппендикулярного отростка. Остальные две точки, как считает П. Ножье, являются продуктом перекрывающихся локализаций, результатом напластовывания на логическую картину плода двух других моделей, о которых пойдет речь в третьей книге.

В средней части ладьевидной ямки, в промежутке между французскими проекциями «Грудина» и «Мышечно-связочный аппарат пятого грудного позвонка» в китайской карте описывается точка АТ114 «Брюшная стенка (внешний живот)». В верхней части ладьевидной ямки, прямо напротив Дарвинова бугорка, китайская школа располагает чрезвычайно важную в терапевтическом плане зону АТ71 «Крапивница (высыпания и зуда)». В некоторых работах она называется зоной «Кожной аллергии», которая очевидно должна рассматриваться как некая функциональная зона. В то же время, лечебные эффекты, реализуемые укалыванием в эту зону, абсолютно объяснимы с позиции напластовывающихся друг на друга трех фаз, в третьей из которых кпереди от Дарвинова бугорка проецируется зона печени. В верхней части ладьевидной ямки у верхнего края Дарвинова бугорка в китайской карте представлена еще одна кажущаяся, на первый взгляд, необычной для данной информационной кожной поверхности точка АТ121 «Малый затылочный нерв, сосудистые мигрени». Терапевтическое действие, получаемое при обработке этой точки, становится понятным, если вспомнить, что во второй фазе по Ножье здесь проецируются височно-теменные структуры головного мозга.

Противоречие между китайской и французской школами аурикулоакупунктуры существует во многом из-за способа отображения интероцептивной информации на поверхности ушных раковин. Как очевидно из представленной информации, в китайской картограмме по аналогии с корпоральной акупунктурой все органы и части тела представлены на ушной раковине активными точками. Это касается, в том числе и элементов опорно-двигательного аппарата (Лувсан Г., 1992). Во французской картограмме Поля Ножье позвоночник, все органы и части тела корреспондируются различной величины проекционными зонами (Nogier P., 1975; Bourdiol R, 1980). В границах этих проекционных соматотопических зон и формируются различные в зависимости от функциональной нагрузки, а также от локализации патологического процесса, его характера, протяженности или объема поражения электрофизиологические аномалии в виде электрически активных точек или электроаномальных зон (Тимошевский С. В., 2004). По данным французского автора, каждому органу, либо периферическому участку тела соответствует одна аурикулярная соматотопическая зона. В отличие от китайской аурикулоакупунктуры, Ножье отмечает органо-функциональную специфичность активных точек и зон. Величина аурикулярной соматотопической зоны соответствия отражает закономерности сенсорного представительства в коре больших полушарий и прямо пропорциональна величине самого органа, а также его функциональной значимости и активности, то есть проекции функционально более развитых дифференцированных частей тела и органов занимают и на ушной раковине больше места (Дуринян Р. А., 1980).

Доказательство зонной концепции аурикулярного корреспондирования с помощью импедансной сканирующей аурикуломультиэлектрометрии

Исследования, проведенные нашей группой на стадии клинико-физиологических испытаний диагностической системы в рамках работы над кандидатской диссертацией, показали, что созданные принципиально новый метод и техническое устройство для импедансной сканирующей аурикуломультиэлектрометрии являются эффективным инструментом исследования функционального состояния проекционных зон соматических органов. Это позволило подтвердить зонный принцип корреспондирования органов на ушной раковине, являющийся одним из основных постулатов учения Ножье.

Для доказательства зонной концепции аурикулярного корреспондирования нами выбрана кисть, как орган большого размера и чрезвычайной функциональной значимости и активности. Исследование проекций опорно-двигательного аппарата на ушной раковине имеет длительную историю, в течение которой они были многократно проверены и уточнены самим Полем Ножье и его коллегами и учениками. Установлено, что рефлекторные точки конечностей можно довольно четко идентифицировать в ушной раковине при помощи элементарных тестов, либо электрических детекторов. Соматотопия опорно-двигательного аппарата абсолютно логична, в ней отсутствуют наслоения различных органов друг на друга. Наконец, в отношении проекции кисти не существует особых противоречий между китайской и французской школами аурикулоакупунктуры.

Обе школы описывают проекцию кисти в области верхней части ладьевидной ямки на уровне верхнего края Дарвинова бугорка, с отличием лишь в том, что в китайской картограмме – это проекционная точка (рис. 60), а во французской – большая зона, занимающая всю верхнюю часть ладьевидной ямки с переходом на срединную часть верхней ножки противозавитка, по форме в значительной мере повторяющей форму кисти (рис. 61).

Рис. 60. Активная точка кисти в китайской картограмме

Рис. 61. Проекционная зона кисти по Ножье

Исходя из вышесказанного, целью нашего исследования явилось обоснование зонного принципа корреспондирования на ушной раковине на примере изучения функциональной реактивности проекционной зоны кисти.

Одновременно сканировались большие участки кожной поверхности ушной раковины, что позволяло уменьшить зависимость от различных физиологических параметров кожи. С помощью микродатчиков (0,2–0,3 мм) чрезвычайно малых размеров, входящих в состав макродатчика, можно было измерить электро-аномальные характеристики поверхности ушной раковины с высокой степенью дискретности. При этом происходила мониторная визуализация измеряемых параметров без прерывания процесса диагностики и цифровая их обработка (что позволяло в эксперименте рассматривать активные точки-зоны в различных аспектах, вплоть до выявления этапов их существования). Использование данной методики дало возможность обеспечить достаточную идентификацию активных точек-зон ушных раковин на фоне помех (Тимошевский С. В., 1994, 2000, 2004).

Исследования были проведены на 40 здоровых добровольцах в возрасте от 17 до 40 лет, у которых анализировалась электрическая активность проекционных зон кисти и ряда смежных органов, функционально и анатомически связанных с ней, в ответ на раздражение кисти тепловыми стимулами.

В качестве раздражителей использовались нагретые до 60° точечный металлический зонд, металлическая пятикопеечная монета, металлическая пластина и согретый до такой же температуры поток воздуха. Высокотемпературный раздражитель, по мнению большинства исследователей, с наибольшей степенью вероятности способен индуцировать электрически активные точки на поверхности ушных раковин. В данном случае нами воспроизведены «классические» условия экспериментов, предложенные Ножье при описании проекций опорно-двигательного аппарата (Nogier P., 1972).

Исследования проводились в течение нескольких дней, в каждом из которых изучалась реакция на один из возбудителей. Раздражению подвергалась правая кисть. Для минимизации погрешности измерения, связанной с местом раздражения, воздействие точечными стимулами наносилось в одно и то же место (в геометрическом центре кисти). Для выявления электрометрических границ проекционных зон кисти раздражение осуществлялось металлическими пластинами, размеры которых приблизительно соответствовали анатомическим размерам органа, а в ряде экспериментов – точечными раздражителями, фиксируемыми в различных участках кисти, вблизи ее границ (у лучезапястного сустава, пальцев, лучевого и локтевого края). Крайне важно, что размеры проекционной зоны кисти (по Ножье) сопоставимы с размерами мультиэлектродного датчика, который слегка перекрывает при сканировании их внешние границы, что минимизирует погрешность, связанную с позиционированием датчика. С целью изучения электрометрических признаков вовлечения в ответную реакцию смежных органов в качестве раздражителя использовался поток горячего воздуха.

Перед воздействием на кисть тем или иным раздражителем осуществлялось последовательное фоновое сканирование верхней части ладьевидной ямки с занесением электрометрической информации в компьютерный архив. Для съема диагностической информации использовался датчик, состоящий из 265 микроэлектродов, имеющий наружные размеры 13 на 13 мм, что позволяло одним актом сканирования исследовать зону предполагаемой проекции. При анализе результатов оценивались количественные показатели электропроводности исследуемой зоны.

Анализ электрометрических данных показал, что тестовые воздействия индуцируют в области проекции кисти различные по величине и уровню электропроводности электроаномальные зоны (рис. 62).

Сканирующее МЭМ исследование указанных ПЗ у испытуемых лиц до воздействия раздражителями выявило, что средние значения ЭП во всех перечисленных проекциях не выходили за границы электрофизиологического коридора, верхняя граница которого составляет по нашим данным 62 о.е.

При воздействии на кисть тепловыми раздражителями у 27 испытуемых (67,5 %) после точечного зонда и 38 (95 %) после диффузного в области проекции кисти были выявлены ЭАЗ различной конфигурации, имеющие статистически значимые отличия. Типичной особенностью явилось повышение ЭП в четыре-шесть раз в сравнении со значениями до воздействия. При этом ЭАЗ в экспериментах значительно отличались по величине, однако, во всех случаях с выраженным эпицентром высокого уровня ЭП (рис. 62.2 – 62.5). Обнаружено, что особенностью точечной 60° тепловой ЭАЗ (рис. 62.2) является повышение ЭП в пяти-шести измерительных точках.

Рис. 62. Пространственное рапределение электропроводности в электроаномальных зонах проекционной зоны кисти у здоровых лиц до (1) и после воздействия раздражителями: 2 – точечным тепловым 60°; 3 – распространенным тепловым (нагретой монетой 60°); 4 – диффузным тепловым (нагретой пластиной 60°); 5 – диффузным тепловым (потоком горячего воздуха 60°)

В отличие от точечного, диффузное тепловое 60° воздействие индуцировало в ПЗ кисти ЭАЗ в виде массива электрически активных точек (20 – 140) с относительно равномерным распределением ЭП, более чем в четыре-пять раз превышающим значения до воздействия раздражителями (рис. 62.3 – 62.5). Выявлено, что особенностью тепловой ЭАЗ, индуцированной воздействием нагретой до 60° монеты (рис. 62.3), является повышение ЭП в 15–20 точках. Диффузная тепловая ЭАЗ, вызванная наложением на кисть нагретой металлической пластины (рис. 62.4), характеризовалась увеличением ЭП в большем количестве (100–140) измерительных точек матрицы.

В отличие от точечного при воздействии распространенными высокотемпературными раздражителями повышение ЭП было отмечено одновременно и на противоположной ушной раковине (в 18, 36 и 27 % случаев), а также в проекционных зонах «Лучезапястный сустав» и «Пальцы кисти» (64 %).

При воздействии на правую кисть согретым до 60° потоком воздуха у 29 (78 %) испытуемых на правой и у 8 (20 %) на левой ушной раковине в области проекции кисти были выявлены ЭАЗ более разнообразные в сравнении с воздействием предыдущими раздражителями – от микрозон из одной-двух активных точек, до ЭАЗ среднего размера, изолированных друг от друга, состоящих из пяти-шести активных точек высокой степени электропроводности. Анализ количественных показателей тепловой воздушной ЭАЗ (рис. 62.5) в аурикулярной проекции кисти показал, что более чем в 80 % входящих в ЭАЗ измерительных точек ПЗ кисти выявлялись отклонения относительной ЭП, более чем в три раза превышающие исходные данные. В остальных измерительных точках ЭАЗ отклонения ЭП фиксировались в широком диапазоне значений, перекрещивающихся с фоновыми характеристиками. Наряду с этим статистически достоверные отклонения ЭП в сравнении со значениями до воздействия раздражителями выявлены в ПЗ лучезапястного сустава (в среднем на 37 %) и пальцев кисти (на 23 %).

При анализе электрометрических данных установлено, что воздействие на кисть различных тепловых тестовых раздражителей вызывает в ее ПЗ достоверное изменение ЭП. При этом средние значения относительной ЭП, регистрируемые в проекционной зоне кисти после воздействия различными раздражителями колеблются от 201±5,2 о.е. (после точечного теплового воздействия) до 222±8,4 о.е. (после воздействия металлической нагретой пластиной). В то же время, очевидно, что после воздействия всеми выбранными раздражителями относительная ЭП особо не отличается, но достоверно выше показателя до воздействия. Наиболее выраженные электрометрические изменения в проекционной зоне кисти индуцируют диффузные тепловые раздражители (нагретая монета и металлическая пластина).

Таким образом, исследования, проведенные нами, показали:

• кисть корреспондируется на ушной раковине большой ПЗ, размеры которой варьируются в значительных пределах (75 до 225 мм²), что подтвердило основную концепцию Ножье – все органы и части тела представлены на ушных раковинах зонами различной, часто весьма значительной величины;

• проекционная зона кисти имеет сложную, достаточно неопределенную конфигурацию и в отличие от данных Ножье не повторяющую форму кисти;

• электроаномальные зоны, продуцированные тепловыми раздражителями, практически ни в одном из экспериментов не охватывали точку кисти по китайской картограмме за исключением разогретой металлической пластины и потока горячего воздуха, воздействие которых провоцировало появление ЭАЗ большого размера, краями частично покрывающих точку кисти по китайским данным;

• эксперименты с диффузными раздражителями позволили определить условные границы ПЗ кисти, которые сверху и сзади ограничены кромкой завитка, снизу – линией, проходящей через угол треугольной ямки, а спереди – задней границей верхней ножки противозавитка. Только у девяти из 40 (22,5 %) испытуемых в ответ на диффузное воздействие ЭАЗ распространялись на верхнюю ножку противозавитка, что позволяет усомниться в данных Ножье, согласно которым проекционная зона кисти во всех случаях захватывает и верхнюю ножку противозавитка;

• провоцируемые раздражителями электроаномальные зоны в ПЗ кисти различаются по уровню электропроводности, размерам, конфигурации и электрическому рельефу, зависящим от характера и интенсивности раздражителя. Так, раздражители, близкие по размерам к точечным – зонд и металлическая монета, индуцируют ЭАЗ, небольшие по величине, четко контурированные и однородные по внутренней архитектонике. В отличие от этого ЭАЗ, провоцируемые диффузными стимулами – металлической пластиной и потоком нагретого воздуха, значительно больше по размерам, менее контурированные и гораздо сложнее по распределению электропроводности внутри границ ЭАЗ;

• тесты с точечными раздражителями показали, что при воздействии в центре кисти очаговые ЭАЗ провоцируются в центре ее аурикулярной проекции. При смещении места раздражения в проксимальном направлении координаты индуцируемых ЭАЗ также смещаются книзу, в направлении проекции лучезапястного сустава. Напротив, при смещении точечного раздражителя в дистальном направлении появлялись ЭАЗ у кромки завитка, вблизи проекции пальцев кисти. При изменении места раздражения кисти в лучевом или локтевом направлении координаты ЭАЗ также менялись, однако, статистически значимых закономерностей в этом перемещении нами не обнаружено;

• тесты с тепловым воздушным раздражителем, индуцирующим ЭАЗ, выходящие за условные границы кистевой проекции, в соседних с нею проекционных зонах лучезапястного сустава и пальцев кисти, показали возможность использования аурикулярной сканирующей МЭМ для оценки вовлеченности в процесс смежных органов.

Проекции нижних конечностей на ушной раковине по Ножье

Нижняя конечность, согласно П. Ножье, проецируется непосредственно в треугольную ямку и частично нижнюю ножку противозавитка (рис. 63).

Рис. 63. Проекции нижних конечностей по Ножье

Если из угла f. triangularis провести луч в направлении середины промежутка между верхней и нижней ножками противозавитка, то вдоль этой линии и располагаются все проекции нижней конечности. При этом проекции крупных костей и суставов: таза, крестцово-подвздошного сочленения, бедренной кости, располагаются в углу треугольной ямки, а проекционные зоны мелких суставов и костей: голеностопного и костей стопы – в конце этого луча, практически прикрытые восходящей ветвью завитка.

В самом углу, между ножками противозавитка располагается «Мастерская точка тазобедренного сустава», которая перенесена в современную картограмму наряду с другими «Мастерскими точками» из первых работ Ножье. Эта точка окружена проекционной зоной «Таза». В этой же зоне находятся проекции всех структур, близких к тазобедренному суставу по расположению, как, например, проекция паховой складки (при грыжах). Проекция «Крестцово-подвздошного сочленения» располагается на нижней ножке противозавитка, на уровне второго поясничного позвонка, в основном наслаиваясь на мышечно-связочные структуры позвонка и лишь частично на позвонковое тело. Здесь же рядом, несколько кзади и выше расположена зона «Ягодиц», которая в равной степени наслаивается на проекции мышечно-связочных структур 12 грудного и первого поясничного позвонков.

Вслед за проекцией «Таза» вдоль луча, пересекающего треугольную ямку, располагается зона «Бедренной кости», которая заканчивается в центре, в самой глубокой части треугольной ямки, где находится «Мастерская точка коленного сустава». Если через зону коленного сустава провести вертикальную линию, то треугольная ямка, начиная с 12 грудного позвонка и до ее границы с завитком, разделится поперек на две части. В этом я не согласен с П. Ножье, так как, по нашим данным, вертикальная линия через проекцию коленного сустава проходит через третий поясничный позвонок. Зоны «Большеберцовой и малоберцовой костей» находятся кпереди и выше проекции «Коленного сустава», точка «Большеберцовой кости» – несколько выше проекции «Малоберцовой кости». Латерально-вентральные части (m. quadriceps, сосуды и так далее) располагаются латерально-краниально относительно центра треугольной ямки, а медиальные (например, аддукторы) – медиально.

Кпереди от большеберцовой и малоберцовой костей чуть ниже середины расстояния от нижней ножки противозавитка до верхней располагается «Мастерская точка голеностопного сустава», слегка прикрытая восходящей ветвью завитка. Сразу книзу от голеностопного сустава помещается большая по размеру проекция «Пяточной кости», которая находится рядом с зоной «Ахиллова сухожилия» и простирается практически до зоны мышечно-связочного аппарата четвертого и пятого крестцовых позвонков. Зоны соответствия «Плюсневых костей» и «Пальцев ноги» проецируются на передне-верхнюю часть f. triangularis под кромкой восходящей ветви завитка, а большой палец ноги – в самой вершине треугольной ямки, соприкасаясь с зоной «Большого пальца руки».

Как убедительно показали исследования Ножье и его школы, все соматотопические зоны, находящиеся вблизи кромки нижней ножки противозавитка, соответствуют наружной поверхности ноги, а проекции, расположенные сзади, у верхней ножки противозавитка – внутренней поверхности. Все структуры конечности (мышцы, сухожилия, связки), находящиеся рядом, при их проецировании на ухо, также оказываются сгруппированными в одной зоне. Эти точки, хотя они и находятся рядом друг с другом, не идентичны, поэтому, например, при растяжении связок или миозите необходимо тщательно тестировать треугольную ямку с целью точной идентификации точки соответствия очагу поражения. Поскольку функциональная дифференцированность стопы менее выражена, чем кисти, то проекция зоны стопы и ее структур, в частности пятки, подошвы, голеностопного сустава и так далее, практически объединены с зонами пальцев и в некоторой степени с зонами пояснично-крестцового отдела позвоночника, в особенности при малых размерах треугольной ямки, что встречается довольно часто.

Fossatriangularis в связи с соматической афферентной иннервацией веточками тройничного нерва (наряду с иннервацией лицевым нервом и шейным сплетением) в значительной мере, как считает Р. А. Дуринян, связана с висцероэндокринными функциями организма, защитными механизмами, обменом веществ. Благодаря мощным таламокортикальным связям тригеминальной системы обеспечивается достаточно сильная кортикализация функций органов малого таза, в связи с чем они хорошо поддаются произвольному (сознательному) контролю. Именно поэтому чувствительные проекции нижней конечности в значительной мере перекрываются проекцией точки Шень-мэнь, расположенной в задне-нижнем углу треугольной ямки, у переднего края верхней ножки противозавитка и представляющей не только поверхностную чувствительность бедра и ягодично-лобковой области, но и сексуальную сферу, а также общее напряжение при стрессовых состояниях, благодаря чему она получила название «антистрессовой точки».

Аналогично проекциям верхних конечностей описанные выше зоны нижних конечностей работают как в диагностическом, так и в лечебном плане в основном при патологии суставного и костного аппарата, одновременно не имея никакого отношения к корешковым болям (радикулитам) поясничного и крестцового отделов позвоночника. В нижней части треугольной ямки, в центре нижней ножки противозавитка, непосредственно под проекцией коленного сустава находится зона седалищного нерва. При поясничных болях, иррадиирующих в ногу и связанных с остеохондрозом пояснично-крестцовых позвонков, корешки которых образуют седалищный нерв, основная диагностическая информация выявляется в области проекции седалищного нерва, и напротив, достаточно скудная информация наблюдается в зонах тех областей тела, куда иррадиирует боль.

Как уже сказано выше, все чувствительные точки нижних конечностей находятся на внешней стороне уха, в то время как двигательные точки располагаются на ретроаурикулярной поверхности. Моторные проекционные зоны управления, которые используются при патологии мышечного аппарата нижней конечности, хронических невритах седалищного и большеберцового нервов, часто сопутствующие патологии корешкового аппарата представлены на рис. 63,а. По данным Ножье, употребление этих проекционных зон в случае наличия симптомов мышечной атрофии дает медленный, но благоприятный результат при лечении даже межпозвоночных грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Рис. 63,а. Проекции моторных центров нижних конечностей на задней поверхности ушной раковины по Ножье

Сравнительный анализ проекционных зон и точек нижних конечностей по картограммам французской (П. Ножье) и китайской школы

Даже на первый взгляд, очевидно, что в отличие от проекций верхних конечностей, которые практически полностью совпадают по данным французской и китайской школ, в проекциях нижних конечностей топография зон Ножье существенно отличается от взглядов китайских исследователей. Если Ножье и его последователи описывают проекции нижней конечности исключительно в треугольной ямке, то в китайской картограмме нижняя конечность ложится в основном на верхнюю ножку противозавитка (рис. 64). В нижней части проецируются точки АТ116 «Колено» и АТ50 «Тазобедренный сустав», в середине – АТ49 «Коленный сустав», в верхней части – АТ48 «Голеностопный сустав», АТ47 «Пятка» и АТ46 «Пальцы ноги».

Рис. 64. Сравнительный анализ проекционных зон и точек нижних конечностей (французской и китайской школы)

В треугольной ямке китайские авторы располагают только две точки, действие которых предполагает влияние на опорно-двигательные структуры нижней конечности – это АТ57 «Бедро» и АТ52 «Седалищный нерв», проекция последней совпадает с французской картограммой.

В нижней части треугольной ямки, непосредственно под ее углом, скорее даже на нижней ножке противозавитка, в области десятого грудного позвонка китайские авторы описывают еще одну точку, которую также можно связать с функциями нижних конечностей АТ53 «Ягодица – тазовый пояс».

Отметим точки, соматотопически не связанные с нижней конечностью, описываемые китайскими исследователями в треугольной ямке:

• точка АТ55 Шень-мэнь обладает многогранным действием на организм, вызывает, в том числе, выраженную общую анальгезию (по данным Ножье – это точка Е36);

• в самом углу треугольной ямки, между верхней и нижней ножками противозавитка располагается точка АТ56 «Полость таза (шейка матки)», которая, по мнению китайских исследователей, оказывает значительное влияние на генитальную патологию;

• в центре треугольной ямки, приблизительно там, где по данным Ножье находится точка «Коленный сустав», проецируется АТ61 «Гепатит 1-я», оказывающая влияние на заболевания печени и желчевыводящих путей;

• чуть кпереди и ниже, ближе к нижней ножке противозавитка, располагается точка АТ60 «Астма 1-я», действующая напрямую на астмоидные состояния, а также на некоторые другие заболевания легких;

• в передней части треугольной ямки, примерно в середине промежутка между ножками противозавитка, под восходящей ветвью завитка, по данным Ножье, проецируется средний палец ноги, здесь же описывается крайне важная китайская точка АТ58 «Матка», которой приписывается многогранное влияние на генитальную систему;

• в верхнем углу треугольной ямки, также под восходящей ветвью завитка (во французской картограмме Поля Ножье здесь проекция большого пальца ноги), проецируется точка АТ59 «Гипотензивная»;

• в центре нижней части треугольной ямки, почти уже на нижней ножке противозавитка, непосредственно над точкой «Седалищный нерв», проецируется точка АТ177 «Запор (ожирение)».

Поскольку проекции нижних конечностей относятся к спорным, в отношении которых разногласия между французской и китайской школами наиболее выражены, нами с помощью мультиэлектрометрических исследований были изучены электрические «отклики», появляющиеся на ушной раковине при развитии патологического процесса в коленном суставе. Исследования проводились аналогично предыдущим, в которых был доказан зонный принцип корреспондирования. В течение нескольких месяцев обследовались все пациенты, обратившиеся с острой и хронической патологией коленного сустава, у которых анализировалась электрическая активность проекционных зон коленного сустава по данным Ножье и китайской картограмммы. В предыдущей главе было доказано, что мультиэлектродная диагностика, предложенная нами, позволяет выявлять острые и хронические заболевания, а также вялотекущие и скрытые формы патологии органов. На основании количественной оценки различных электрометрических показателей, полученных с помощью аурикулярной сканирующей мультиэлектрометрии, был разработан алгоритм распознавания различных клинических форм патологии верхних дыхательных путей, который, как показала наша практика, с успехом можно перенести и на заболевания других систем организма, в том числе и опорно-двигательного аппарата.

В результате обследования более чем 500 пациентов с патологией суставов нижних конечностей было выявлено (рис. 65), что в центре треугольной ямки у 489 больных (97,8 %) индуцировались электроаномальные зоны различной величины и конфигурации. Еще работами Ф. Г. Портнова (1980) было доказано, что появление на аурикулярной поверхности у больных с той или иной патологией конкретного органа электрически активных точек и электроаномальных зон с повышенной электропроводностью, не отмеченных при фоновом исследовании, расценивали как топографическое представительство исследуемого органа на ушной раковине. Соответствие точки или ЭАЗ органу считалось доказанным, если они появлялись в восьми – девяти из десяти экспериментов, что считается достаточным для подтверждения корреспондирования.

Рис. 65. Электрометрическое обоснование проекции коленного сустава в треугольной ямке на примере артрита коленного сустава

При острой травме коленного сустава и остром воспалении ревматической этиологии с помощью аурикулярной мультиэлектрометрии в центре треугольной ямки выявлялись электроаномальные зоны, в которых более чем в 87 % измерительных точек наблюдалось отклонение относительной электропроводности, более чем в три раза превышающее исходные данные (50–60 о.е.). В то же время, в области активных точек коленного сустава по китайской картограмме (АТ49 и АТ116) изменения электропроводности носили случайный характер и были статистически не достоверными.

Таким образом, клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что, как и полагал Поль Ножье, коленный сустав проецируется в центре треугольной ямки, а не на верхней ножке завитка.