Kitobni o'qish: «Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет»

Вступление

Здравствуйте! Меня зовут Сергей Бутрий, мне 35 лет, и я детский врач. Два года назад я создал блог в интернете и начал писать там информационные посты для пациентов и коллег на самые разные темы. В первую очередь блог был нужен мне самому, чтобы сохранять полезные ссылки (и легко потом находить через опцию «Поиск»), записывать то, что десятки раз в неделю повторяю на приеме, и при необходимости давать ссылку на подходящий пост или распечатывать памятку для пациентов. Но очень быстро и неожиданно для меня блог набрал популярность: сейчас в нем уже более 150 000 подписчиков.

Через год существования блога издательство «Эксмо» предложило мне выпустить книгу на основании лучших постов. Она вышла в мае 2018 года и называлась «Здоровье ребенка, современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой». Книга выдержала несколько тиражей и продолжает пользоваться спросом в магазинах. С тех пор прошел год, я написал много новых постов, и мы с «Эксмо» решили выпустить второе издание, своеобразный годовой отчет. Сейчас вы держите его в руках.

За эти два года ко мне крепко прилипли звания «блогер» и «просветитель» – так меня зовут журналисты, подписчики и коллеги, но я предпочитаю считать себя просто врачом, страдающим графоманией. В интернете я не только пишу заметки о профилактике и лечении детских болезней, я также пытаюсь показать, как работает врач, как он мыслит, как устроена современная медицина, как она связана с наукой, какова роль интуиции в ней, уместен ли риск и т. д. Мне хочется, чтобы люди увидели это изнутри, глазами рядового педиатра амбулаторного звена. На мой взгляд, это важно для формирования доверия к врачам вообще, а доверие, в свою очередь, критически необходимо обеим сторонам – и докторам, и пациентам. Мои книги – это продолжение блога: цели, стиль и темы те же самые. Кто читает блог давно, могут использовать их как «хранилище главных постов», а для тех, кто начал читать недавно и много пропустил, печатные издания послужат «кратким содержанием предыдущих серий».

Эта книга разделена на пять разделов и несколько десятков глав. В порядок расположения разделов я старался заложить определенную логику и смысл, но в целом вы мало потеряете, если будете читать главы вразнобой: начнете с тех, которые интересны вам в данный момент, а если понравится и останется время, прочтете остальные.

Буду рад, если мой скромный труд будет вам полезен.

Раздел первый
Неинфекционные заболевания у детей

Глава о крапивнице

Основные сведения

Есть много причин для крапивницы, большинство из которых являются идиопатическими (то есть причину определить невозможно) или вирус-ассоциированными (то есть спровоцированы недавней или текущей вирусной инфекцией).

Если крапивница сопровождается отеком языка или горла, затрудненным дыханием или понижением артериального давления, следует подозревать анафилаксию. В таком случае пациенту требуются срочное введение адреналина и медицинское обследование в условиях стационара.

Острую крапивницу без анафилаксии можно эффективно лечить неседативным антигистаминным средством.

\

Проявления

Зудящие приподнятые кожные высыпания, окруженные эритематозным основанием, обычно описывают как «волдыри». Они возникают из-за кратковременной экстравазации (выхода из сосудистого русла в окружающие ткани) плазмы крови в нижние слои кожи.

Крапивница – весьма распространенное заболевание, 25 % людей переносят его хотя бы раз в жизни.

Если плазма крови выходит из сосудистого русла в большом объеме (что встречается гораздо реже), то это состояние называется уже ангиоотеком, или отеком Квинке. При этом лицо (веки, губы, язык), руки и ноги, а иногда и другие области (туловище, гениталии, слизистые оболочки) сильно отекают, иногда увеличиваясь в размерах в несколько раз.

Крапивница делится на острую (<6 недель) и хроническую (>6 недель).

Анамнез

Врач расспросит вас о событиях, произошедших за несколько часов или дней до появления сыпи, и о ее характеристиках: как часто появляется и как долго держится один элемент, общее количество элементов, их форма, размеры, место и распределение поражений.

В большинстве случаев конкретную причину выявить не удается (идиопатическая крапивница).

Следует подозревать аллергию на еду, если обострения крапивницы возникали не один раз, длились недолго и всегда:

✗ начинались не позднее двух часов после приема пищи;

✗ одновременно с поражением кожи возникали симптомы в других органах: боль в животе, рвота, затрудненное дыхание или головокружение.

Другие причины крапивницы:

✗ инфекции, включая вирусные, бактериальные и паразитарные;

✗ лекарства, включая антибиотики;

✗ контактная аллергия на растения, животных или латекс;

✗ пища (редкая причина);

✗ укусы насекомых;

✗ физические триггеры (давление, холод, физические упражнения и – очень редко – вода);

✗ крапивница перед началом менструаций (аутоиммунный прогестероновый дерматит);

✗ аутоиммунные заболевания.

Важными признаками крапивницы, отличающим ее от других заболеваний с похожими высыпаниями, являются полиморфный вид элементов сыпи и кратковременность отдельных элементов сыпи (крапивница может течь недели и месяцы, но при этом отдельно взятый ее элемент не держится на одном и том же месте более нескольких часов или максимум суток; если вы нашли высыпание, которое держалось более 1–2 суток, это не крапивница).

Физикальное обследование

Прежде всего врач будет искать признаки анафилаксии.

Если их нет, детально опишет сыпь в амбулаторной карте: покрасневшее поражение, приподнимающееся над уровнем кожи, локализованное или по всему телу.

Сыпь при крапивнице обычно имеет четкий край, но склонна к слиянию. Может быть сильный зуд с расчесами. Размер уртикарных высыпаний разнится от крошечных плоских папул до крупных выступающих бляшек. Может быть плоский центр с приподнятым эритематозным краем.

Если вы столкнулись со случаем рецидивирующего ангиоотека, не отвечающего на стероиды, подумайте о дефиците ингибитора С1-эстеразы (см. главу про наследственный ангиоотек, НАО). Однако не забывайте, что НАО – чрезвычайно редкая болезнь, а крапивница с отеком Квинке встречается достаточно часто, и сперва всегда следует предполагать более вероятное.

Дифференциальный диагноз крапивницы

1. Мультиформная эритема (МЭ).

Как отличить? МЭ:

✗ обычно не зудит;

✗ не мигрирует, отдельные поражения сохраняются в течение нескольких дней;

✗ хотя бы некоторые элементы сыпи имеют вид кокард (папула в центре приподнята) или мишеней – кольцо с центром в виде папулы, волдыря, пурпуры или язвы;

✗ часто имеется сопутствующее поражение слизистых оболочек.

Более редкие дифференциальные диагнозы:

2. Уртикарный васкулит. От крапивницы отличается болезненными поражениями, не меняющими локализацию более двух суток подряд, часто имеются небольшие синячки, которые потом склонны к «цветению». Изредка с уртикарного васкулита может стартовать васкулит Шёенлейна – Геноха.

3. Мастоцитоз.

4. Аурикулотемпоральный синдром (эритема лица в зоне тройничного нерва).

5. Ювенильный ревматоидный артрит.

6. Сывороточная болезнь.

7. Pityriasis rosea (ранние поражения).

Лабораторные исследования и дополнительные тесты

Обычно не требуются при острой крапивнице.

Лечение

Следует устранить очевидную причину крапивницы, если таковая имеется.

Избегайте отягчающих уртикарную сыпь факторов, таких как очень горячая или острая пища. Следует также избегать приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, поскольку они часто усугубляют симптомы.

Остальное лечение только симптоматическое.

Антигистаминные препараты для облегчения зуда – на весь период сыпи/зуда. Неседативный (не вызывающий сонливости) антигистаминный препарат является предпочтительным.

Стероидные кремы неэффективны. В тяжелых случаях, если нет ответа на повышенные дозы неседативных антигистаминных препаратов, можно рассмотреть возможность однократного приема преднизолона.

Может потребоваться консилиум (совместный осмотр многими врачами) с дерматологом, ревматологом, аллергологом и/или гематологом, если:

✗ вы заметили связанные с крапивницей синяки или системные симптомы (необходимо исключить «вторичную крапивницу», то есть уртикарную сыпь как проявление другого болезненного процесса);

✗ вы обнаружили признаки анафилаксии;

✗ вы заметили ангиоотек;

✗ возраст пациента менее 6 месяцев;

✗ крапивница стала хронической (течет более 6 недель).

Большинство пациентов не нуждаются в госпитализации при крапивнице.

Когда болит живот и больно глотать: глава про наследственный ангиоотек (НАО, дефицит С1-ингибитора эстеразы)

Есть особый драйв в постановке редких диагнозов, вряд ли его смогут понять не врачи (еще меньше шансов, что его поймут родители детей с этими самыми редкими диагнозами), и все же это факт. Работа педиатра состоит из рутины: ОРВИ, гастроэнтериты, прививки, атопический дерматит, детская розеола, запоры, ИМИ, ипохондрия бай прокси и т. д. – на нее уходит 90 % времени приема, если не 99 %. Занимаешься всем этим и думаешь: «Интересно, а если я столкнусь с чем-то по-настоящему сложным или редким, я справлюсь? Или мой глаз уже окончательно замылился?» Чтобы «поддерживать форму», часто читаешь о редком и сложном, но никогда не знаешь заранее, сможешь ли разобраться с настоящим диагнозом.

Поскольку уделяешь много времени редким диагнозам, они начинают мерещиться везде.

Нестандартные болезни бывают редко, но определяются они еще реже.

В каждом младенце-мальчике с тяжелым атопическим дерматитом начинает мерещиться синдром Вискотта-Олдрича, в каждом упорном запоре – болезнь Гиршпрунга, в каждом рецидивирующем парапроктите – болезнь Крона и т. д. Я не знаю рецепта, как удержать баланс и не свалиться в гипер- или гиподиагностику. Но стараться определенно нужно.

…Недавно поставил диагноз наследственного ангиоотека с нуля. Заподозрил, верифицировал, передал специалистам, чем был очень горд. НАО – весьма редкое и потенциально опасное заболевание. Заинтересовался случаем, перечитал много литературы, обсуждал случай с коллегами, чтобы разобраться. Суммирую полученные знания в этот небольшой пост.

Что такое НАО?

НАО – это заболевание, которое вызывает повторные эпизоды ангиоотека в верхних дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте или в подкожных тканях.

Приступы ангиоотека могут быть вызваны инфекцией, стрессом, менструацией, хирургическим вмешательством, стоматологическими процедурами, локальной травмой и некоторыми лекарственными средствами (включая эстрогенсодержащие контрацептивы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), а также могут не иметь очевидного триггера.

HAО является редким генетическим заболеванием, наследуемым по аутосомно-доминантному типу, при котором уровень ингибитора C1-эстеразы снижается (HAО I типа) или ингибитор С1 плохо функционирует (HAО II типа). HAО диагностируется путем обнаружения низкого уровня или функции ингибитора эстеразы С1. Уровень С4 компонента комплемента также низок во время эпизодов обострения ангиоотека.

Годами случаи могут повторяться два раза в месяц или даже чаще (хотя не всегда они тяжелые и яркие, большинство из них – это малозаметный локальный отек) и внешне напоминать аллергические отеки Квинке, особенно если у пациента есть еще и аллергия.

Клиническая картина

Клинические проявления болезни включают в себя:

✗ ангиоотек в любом месте тела без зуда и крапивницы;

✗ боли в животе (возможны также тошнота и/или рвота) из-за отека кишечника;

✗ отек гортани.

Эпизоды ангиоотека обычно развиваются в течение нескольких часов и без лечения длятся 1–5 дней.

Легкие эпизоды ангиоотека проявляются:

✗ периферическими отеками;

✗ легкой/умеренной болью в животе.

Тяжелые эпизоды ангиоотека проявляются:

✗ стридором и затруднением дыхания из-за отека гортани;

✗ другими признаками поражения дыхательных путей, например осиплостью, постоянным кашлем, нарушением глотания или отеком языка;

✗ сильной болью в животе или рвотой.

Лечение

Легкие или средней тяжести приступы ангиоотека лечат обычно без госпитализации.

Следует исключать другие причины боли в животе. Ультразвуковое исследование брюшной полости может помочь в диагностике, показывая отек кишечной стенки или асцит, связанные с НЛО.

Трехдневный курс транексамовой кислоты сокращает продолжительность симптомов. Тяжелые эпизоды ангиоотека могут быть смертельными. Лечение включает в себя:

✗ обязательную госпитализацию в стационар;

✗ при наличии обструкции верхних дыхательных путей – интубацию;

✗ внутривенный концентрат ингибитора С1-эстеразы и/или антагониста рецепторов брадикинина.

Профилактика (вторичная)

При планировании хирургического вмешательства или любой травматичной процедуры в области рта и глотки (например, удаление зуба) у пациента с НАО требуются специфические меры предосторожности. Нередко приходится превентивно (заранее) применять те же лекарственные препараты, которые используются для лечения приступа.

Из-за риска развития молниеносного смертельного отека гортани манипуляции во рту и глотке при НАО должны выполняться только под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией.

Анти гистами иные препараты и кортикостероиды

Из-за низкой частоты встречаемости НАО и клинического сходства симптомов с отеком Квинке до установленного диагноза врачи всегда пытаются вводить при приступах антигистаминные препараты и кортикостероиды. Однако применение этих лекарств при НАО абсолютно неэффективно. Иногда может казаться, что некоторая эффективность все же имеет место, но это не более чем совпадение с самопроизвольным разрешением приступа.

Адреналин (эпинефрин)

Роль адреналина в при приступах НАО слабо изучена. Есть отдельные сообщения об эффективности использования ингаляционного или внутримышечного адреналина для лечения отека верхних дыхательных путей, однако ингибитор С1-эстеразы является предпочтительным методом лечения ангиоотека дыхательных путей, вызванного НАО.

Я прочел(ла) эту главу, и мне кажется, у моего ребенка НАО. Что мне делать?

Обратиться к педиатру и высказать ему свои опасения. Помните, что НАО – весьма редкое заболевание, и ваш врач может впервые о нем слышать. Это не значит, что он плохой врач. Главное, чтобы он не стеснялся читать медицинскую литературу. Если вы поставите вопрос ребром («Есть или нет НАО у моего ребенка с частыми ангиоотеками?»), он откроет качественные источники медицинской информации, например российские Федеральные клинические рекомендации по НАО, ознакомится с ними и, если сочтет симптомы подозрительными, назначит анализ на содержание эстеразного ингибитора С1-комплемента (общего и функционального) и на компонент системы комплемента С4.

Мы сдали эти анализы, и они не в норме
Что делать?

Обычно алгоритм такой: в случае подтверждения НАО необходимо, чтобы пациент попал в поле зрения главного иммунолога той области, в которой прописан/проживает. Далее либо непосредственно через его консультацию, либо через медицинское учреждение, которое быстро внесет ребенка в регистр, главный внештатный специалист составляет заявку на предоставление ребенку бесплатных лекарств. Дети с НАО обеспечиваются «Фиразиром» (для экстренной помощи на дому, так как форма удобная: шприц-ручки для подкожного введения), но препарат зарегистрирован с 18 лет, поэтому назначается off-label со всеми сопроводительными документами, а еще на них закупается препарат «Беринерт», который вводится внутривенно, зарегистрирован у детей и применяется как для снятия отека, так и для профилактики его возникновения, например в случае хирургического/стоматологического вмешательства. На эти препараты заявка составляется главным внештатным специалистом.

Есть и второй вариант: обратиться напрямую к профильным специалистам по этой проблеме (нагуглить их места и графики приема в Москве нетрудно) и с ними обсудить всю дальнейшую тактику, в том числе бюрократическую.

Зачем новорожденным вводить витамин К

В нашей стране это редкое заболевание, а в странах с развитой медициной оно суперредкое, поскольку там принято поголовное введение всем новорожденным внутримышечного препарата витамина К, а в России это проводится только в продвинутых роддомах.

Недавно ко мне обратилась семья с ребенком. Он достиг возраста одного года, и сейчас полностью здоров, но это большое везение, так как он перенес геморрагическую болезнь, а смертность от нее превышает 20 %, инвалидизация достигает 50 %. Заболевание стартовало очень типично (типично для позднего старта; обычно стартует еще в роддоме): до полутора месяцев этот ребенок был здоров, в полтора пошли сдавать анализ крови, укололи палец, пришли домой и обнаружили, что кровотечение до сих пор не остановилось и налилась крупная гематома (синяк) во всю кисть. Срочно обратились в приемное отделение стационара – по дороге у ребенка и десны закровоточили. Врачи недооценили тяжесть ситуации, решили, что это какая-то бытовая травма и чуть было не развернули семью обратно домой, но те настояли на госпитализации, и только в отделении гематологии разобрались с диагнозом и начали лечение, когда стала очевидна огромная опасность ситуации. Но все обошлось: кровотечений в мозг или другие опасные места не случилось, ребенок получил необходимые препараты, выздоровел, не прививался до года и, наконец, пришел ко мне для старта вакцинации. Мать написала жалобу главному врачу, он извинился, отчитался, что провел внутреннюю конференцию для дополнительного обучения всех своих докторов по проблеме геморрагической болезни новорожденных, чтобы повысить настороженность педиатров с тем, чтобы таких ошибок в его больнице больше не повторялось (это честный, достойный ответ и правильное решение).

Давайте вспомним здесь, что это за болезнь и как ее избежать.

С 1961 года (на минуточку!) Американская академия педиатрии рекомендует корректировать низкий уровень витамина К у всех (!) родившихся однократным введением препарата витамина К. Ведь его низкий уровень может привести к опасному кровотечению у новорожденных и младенцев.

Витамин К, введенный сразу после родов, обеспечивает защиту от кровотечений, которые могут возникнуть из-за низкого уровня этого важного вещества.

Ниже приведены некоторые часто задаваемые вопросы и ответы на них. Если вы не нашли то, что интересует вас, обратитесь с ним к вашему педиатру.

Вопрос: Что такое витамин К? Как он связан с детскими кровотечениями?

Ответ: Витамин К – это важное вещество, которое используется организмом для образования тромбов и остановки кровотечений. Дети рождаются с очень небольшими его запасами. Без достаточного количества витамина К они не могут вырабатывать специальные «факторы свертывания крови», которые являются звеньями длинной цепочки процессов, приводящих к остановке кровотечения. Поэтому у некоторых младенцев может возникать геморрагическая болезнь новорожденных, или, как правильнее ее называть, «Кровотечение из-за низкого уровня витамина К» (vitamin К deficiency bleeding, VKDB). Это заболевание может развиться в любое время у детей до шести месяцев. Введение витамина К при рождении является лучшим способом профилактики его низкого уровня у ребенка, а также кровотечений, вызванных дефицитом витамина К.

Вопрос: Почему ВСЕМ детям необходим укол витамина К? Могу ли я просто подождать и посмотреть, нужен ли он моему ребенку?

Ответ: Нет, такое ожидание нецелесообразно, нет никаких предвестников дефицита витамина К, кровотечение начинается внезапно, и когда вы его заметите, может быть уже слишком поздно. Кровотечение может развиться в кишечнике или головном мозге, то есть там, где его трудно быстро распознать. Это приводит к задержке медицинской помощи и необратимым последствиям, в том числе опасным для жизни. Все дети рождаются с очень низким уровнем витамина К, потому что он плохо проникает через плаценту. Грудное молоко содержит лишь небольшое количество этого витамина. Поэтому ВСЕ новорожденные нуждаются в его дополнительном введении. Это лучший способ профилактики VKDB, отказ от такой инъекции повышает риск геморрагической болезни новорожденного в 81 раз.

Вопрос: Разве риск кровотечения из-за низкого уровня витамина К не проходит в первые недели жизни?

Ответ: Нет, VKDB может случиться со здоровыми прежде детьми в возрасте до шести месяцев. Риск не ограничен первыми семью-восьмью днями жизни, и VKDB случается не только с детьми, пережившими трудные роды.

Вопрос: Разве геморрагическая болезнь новорожденных не является чрезвычайной редкостью?

Ответ: VKDB редко встречается в развитых странах, но только потому, что большинство новорожденных получают инъекцию витамина К. За последние два десятилетия во многих странах Европы были запущены программы по введению этого витамина при рождении, и впоследствии во всех этих странах отмечалось уменьшение числа случаев VKDB до очень низкого уровня. В тех регионах мира, где укол витамина К новорожденным не проводится, VKDB встречается значительно чаще.

В начале 1980-х годов в Англии некоторые больницы отказались от практики поголовного введения витамина К детям и стали вводить его только тем новорожденным, которые, как считалось, имели повышенный риск кровотечения (были в группе риска по VKDB). В этих больницах было отмечено увеличение случаев VKDB. Все эти факты недвусмысленно указывают на необходимость введения витамина К всем новорожденным.

Вопрос: Что происходит при геморрагической болезни новорожденного?

Ответ: Дети без достаточного количества витамина К не могут сформировать тромбы и остановить начавшееся кровотечение, оно может развиваться у них в любом месте тела после минимальной травмы или вовсе беспричинно, может случиться в головном мозге или других важных органах, быть быстрым и массивным. Это происходит редко, но, когда происходит, имеет разрушительные последствия. Каждый пятый ребенок с VKDB умирает. При поздней форме VKDB (после шести недель жизни) кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) имеет каждый второй заболевший, что может привести к необратимому повреждению головного мозга и глубокой инвалидности. Другие частые локализации кровотечений: желудок, кишечник и др. Многие дети нуждаются в переливании крови, а некоторые – в срочной хирургической операции.

Вопрос:Я слышал(а), что укол витамина К может вызывать рак. Это правда?

Ответ: Нет. В начале 1990-х годов небольшое исследование в Англии обнаружило «ассоциацию» между уколом витамина К и раком у детей. «Ассоциация» означает, что две вещи происходят одновременно у одного и того же человека, но это не значит, что одно является причиной другого. Выяснить, может ли витамин К вызывать рак у детей, было очень важно, так как каждый ребенок должен получить этот препарат. Ученые много раз потом пытались выявить причинно-следственную связь между приемом витамина К и онкологическими заболеваниями у детей, но эта «ассоциация» никогда больше не обнаруживалась ни в одном другом исследовании.

Вопрос: Могут ли другие ингредиенты препарата вызывать проблемы у моего ребенка? Действительно ли мы знаем, что витамин К безопасен?

Ответ: Да, витамин К безопасен. Витамин К является основным ингредиентом в препарате. Одним из компонентов препарата является бензиловый спирт, консервант, и это может смущать некоторых родителей. Бензиловый спирт является распространенным компонентом многих лекарств, содержится в них в следовых количествах и достаточно безопасен.

Вопрос: Доза препарата в инъекции кажется высокой. Это не слишком много для моего ребенка?

Ответ: Нет, вводимая доза витамина К не слишком велика для детей. Доза витамина К в инъекции высока по сравнению с суточной потребностью в этом веществе. Но помните, что дети почти не имеют других источников данного витамина сразу после родов и не будут иметь его достаточного запаса вплоть до шести месяцев. Это связано с тем, что витамин К не проникает через плаценту, а грудное молоко содержит очень малые его количества.

Вопрос:Могу ли я увеличить содержание витамина К в своем грудном молоке, употребляя различные продукты или принимая поливитамины или добавки с витамином К?

Ответ: Матери должны сбалансированно и полноценно питаться и принимать поливитамины при необходимости. Однако хотя употребление в пищу продуктов с высоким содержанием витамина К или добавок с ним может незначительно увеличить его уровень в грудном молоке, никакая из этих мер не повысит содержание витамина К в грудном молоке настолько, чтобы это стало достаточным для обеспечения всей потребности ребенка в нем.

…Уточняйте перед родами, вводится ли витамин К в вашем роддоме рутинно, и, если нет, при беседе с врачом настаивайте на его введении вашему ребенку.

Рвота без причины что это?

Синдром циклической рвоты – это заболевание, характеризующееся эпизодами тяжелых приступов рвоты, которые не имеют никакой очевидной причины. Эти эпизоды могут длиться в течение нескольких часов или даже дней и чередуются с относительно бессимптомными периодами. Каждый эпизод похож на предыдущие: как правило, он начинается в одно и то же время суток, продолжается то же самое время и сопровождается теми же симптомами и уровнем интенсивности.

Синдром циклической рвоты может быть связан с мигренью.

Его приступы могут быть весьма тяжелыми и не позволять пациенту встать с постели в течение нескольких дней.

Этот синдром трудно диагностировать, поскольку рвота является симптомом многих заболеваний. СЦР – это диагноз исключения: врач должен быть уверен, что никаких других причин рвоты у этого пациента нет. Лечение СЦР обычно включает в себя симптоматические препараты, облегчающие течение приступов, и изменение образа жизни, предотвращающее их повторное появление. Чаще всего используются лекарственные препараты из группы противорвотных и противомигренозных лекарств.

Еще недавно врачи полагали, что синдром циклической рвоты (СЦР) поражает только детей, однако сейчас доказано, что он наблюдается во всех возрастных группах. Исследования показывают, что СЦР встречается почти у 2 % детей школьного возраста, у взрослых пациентов – реже.

Как это проявляется?

Симптомы синдрома циклической рвоты включают в себя:

✗ приступы тяжелой рвоты, которая повторяется несколько раз в час и длится от нескольких часов до одной недели;

✗ три или более таких приступов, возникавших без видимой причины за прошедший год.

Во время приступа СЦР пациент также может испытывать:

✗ боль в животе;

✗ диарею;

✗ лихорадку;

✗ головокружение;

✗ светобоязнь.

В межприступный период, как правило, у пациентов нет никаких симптомов неблагополучия. Однако некоторые из них испытывают тошноту (от легкой до умеренной степени выраженности) или боли в конечностях между эпизодами СЦР.

Повторная многократная рвота может привести к тяжелому обезвоживанию организма, которое способно даже угрожать жизни.

Симптомы обезвоживания включают в себя:

✗ жажду;

✗ редкие мочеиспускания;

✗ бледность;

✗ выраженную слабость и разбитость;

✗ сухость слизистых и кожи.

Откуда это берется?

Причины возникновения синдрома циклической рвоты неизвестны. В исследованиях удалось лишь выявить факторы, способные провоцировать новое обострение СЦР. К ним относятся:

✗ простуда, аллергия или заболевания придаточных пазух носа;

✗ эмоциональный стресс или сильное волнение (особенно у детей);

✗ тревога или приступы паники (особенно у взрослых);

✗ некоторые продукты питания (чаще всего – шоколад и сыр);

✗ прием чрезмерно большого количества пищи или еда перед сном;

✗ жаркая погода;

✗ физическое переутомление;

✗ менструация;

✗ морская болезнь или укачивание в транспорте.

Как это лечить?

Выявление главных триггеров приступов СЦР у конкретного пациента является одной из главных задач терапии, поскольку снижение их воздействия способно резко снизить или даже прекратить рецидивы СЦР.

Характер и степень связи между мигренью и синдромом циклической рвоты до сих пор неясны. Однако у многих детей с СЦР в семейном анамнезе имеются случаи мигрени или СЦР. У многих детей с возрастом приступы СЦР сменяются приступами мигрени. Но у взрослых эта связь обычно слабая.

Хроническое употребление марихуаны (конопли) является важным фактором, провоцирующим синдром циклической рвоты.

Чем это грозит в худшем случае?

Синдром циклической рвоты может вызывать следующие осложнения:

✗ Обезвоживание. Многократная рвота приводит к массивным потерям воды и солей в организме. В тяжелых случаях дегидратация может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии.

✗ Поражение пищевода (эзофагит). Желудочная кислота, которая содержится в рвотных массах, способна повреждать трубку, соединяющую рот и желудок (пищевод). Иногда повреждения пищевода настолько сильны, что он начинает кровоточить.

✗ Кариес. Кислота в рвотных массах может разъедать зубную эмаль, приводя к кариесу и хроническому дурному запаху изо рта.

Как подготовиться к приему у врача?

✗ Записывайте свои симптомы в блокнот, особенно даты, длительность и кратность рвоты; типичные причины начала приступа, частоту возникновения прецедентов и любые признаки, которые вы считаете характерными для своей болезни.

✗ Записывайте ключевую медицинскую информацию, в том числе те диагнозы, которые выставлялись вашему ребенку ранее.

✗ Записывайте ключевую личную информацию, включая изменение своих диетических привычек, даты тяжелых стрессов и волнений, как положительных, так и отрицательных (если речь о вашем ребенке – его стрессы и волнения).

✗ Принесите врачу полный список всех лекарств, а также витаминов, пищевых добавок и т. д., которые в ближайшее время принимали вы или ваш ребенок.

✗ Запишите заранее вопросы, которые вы бы хотели задать своему врачу.

Потребуются какие-то дополнительные исследования?

Как уже было сказано выше, СЦР бывает довольно трудно подтвердить. Не существует надежных анализов или диагностических тестов, подтверждающих такой диагноз, и верифицировать СЦР можно лишь единственным способом: исключить все другие причины рвоты, а их очень много. Соответственно, объем дополнительных методов обследования будет во многом зависеть от особенностей ваших симптомов и анамнеза.

Врач начнет с подробных вопросов о вашем анамнезе (или анамнезе вашего ребенка) и проведения стартовых методов обследования.

После этого, исходя из полученной информации, врач может рекомендовать:

✗ Визуализирующие желудочно-кишечный тракт исследования: фиброэндоскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т. д. С помощью этих исследований врач исключит органическую патологию органов пищеварения, и не только.

✗ Лабораторные анализы крови, чтобы проверить функцию щитовидной железы, а также исключить другие метаболические заболевания.

✗ МРТ головы, чтобы исключить наличие опухоли головного мозга и других расстройств центральной нервной системы.

✗ Другие анализы и тесты при наличии обоснованных подозрений на заболевание, которое может быть причиной ваших эпизодов рвоты.

Как это лечить?

Не существует никакого непосредственного лечения синдрома циклической рвоты, поэтому терапия фокусируется на подавлении симптомов обострений и профилактики рецидивов.

Врач может назначить вам или вашему ребенку:

✗ противорвотные препараты;

✗ седативные препараты;

✗ антацидные (снижающие кислотность желудочного сока) средства;

✗ антидепрессанты и др.

Иногда выраженный эффект при приступе СЦР может быть достигнут приемом тех же средств, которыми принято лечить мигрень. Особенно показаны противомигренозные препараты людям с частыми рецидивами СЦР.

∬ Поведенческая терапия

По данным исследований, примерно у половины людей с СЦР имеются также симптомы депрессии или патологической тревожности. Однако степень и характер взаимосвязи СЦР и депрессии на данный момент остаются неясными. Основываясь на таких симптомах, врач может назначить вам или вашему ребенку поведенческую терапию.

∬ Изменения образа жизни и домашние средства лечения

Ряд изменений образа жизни может способствовать облегчению течения синдрома циклической рвоты. Прежде всего людям с СЦР необходимо нормализовать сон: он должен быть спокойным, комфортным и достаточным. Это полезно не только как профилактическая мера, во время начавшегося приступа больной также должен оставаться в темной тихой комнате и как можно больше спать.

Когда период повторных рвот закончился, очень важно пить воду и жидкости, восполняющие потери электролитов (пероральные регидратационные препараты). Если самочувствие совершенно нормальное и обычная пища не вызывает тошноты или рвоты, особого питания не требуется. В противном случае следует в первые дни соблюдать щадящую диету, постепенно и осторожно расширяя рацион.

Если приступы рвоты провоцируются стрессом или волнением, то во время бессимптомного интервала постарайтесь научиться избегать эмоциональных нагрузок и сохранять спокойствие. Также бывает полезным перейти на шестиразовое питание малыми порциями вместо трехразового крупными.

Как предотвращать приступы?

Многие люди, страдающие СЦР, прекрасно знают, что вызывает у них приступ. Без всяких подсказок со стороны врача они стараются избегать этих триггеров.

Если эпизоды возникают чаще, чем раз в месяц, или требуют регулярной госпитализации, то ваш врач может рекомендовать профилактический прием некоторых лекарственных препаратов. Изменение образа жизни также может вам помочь, в частности:

✗ достаточный сон;

✗ избегание волнительных и стрессовых событий;

✗ избегание приема некоторых продуктов питания (например, сыра и шоколада);

✗ уменьшение объема пищи за один прием за счет увеличения частоты приемов пищи.

У большинства детей СЦР заметно облегчается или полностью проходит за 3–7 лет болезни.

О скрежете зубами и глистах: развенчиваем миф

Скрежет зубами (бруксизм) часто наблюдается у детей-дошкольников. В большинстве случаев с возрастом самопроизвольно проходит, но иногда приводит к повреждению зубной эмали и патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Одной из причин скрежета зубами может являться стресс, поэтому детям с подобным симптомом рекомендуется консультация психолога.

При сильном трении зубов может потребоваться ношение специальной защитной капы, которую изготавливает стоматолог. Это все, что вам следует знать об этом неприятном, но почти всегда безопасном и самопроходящем явлении.

СВЯЗЬ БРУКСИЗМА С ГЕЛЬМИНТНОЙ ИНВАЗИЕЙ (глистами) – ЭТО МИФ! Ни одно исследование не подтвердило наличие такой закономерности. Категорически не рекомендуется при появлении скрежета зубами у ребенка давать противогельминтные препараты: они весьма токсичны и должны использоваться строго по показаниям.

Если у ребенка набухла грудь

Многие родители девочек сталкиваются с этим безобидным состоянием. Нередко они пугаются и начинают ходить по врачам и сдавать болезненные и дорогостоящие анализы, нередко даже педиатры не знают, что с этим делать, и родители успевают вдоволь набояться, пока не попадут к эндокринологу, где их наконец успокоят.

Давайте сперва разберемся с мудреной медицинской терминологией.

✗ Половое созревание – это стадии роста и развития организма, в течение которых появляются и формируются вторичные половые признаки.

✗ Преждевременное половое созревание – это появление признаков полового созревания в аномально раннем возрасте (обычно до восьми лет у девочек и до девяти лет у мальчиков).

✗ Телархе – это начало процесса увеличения грудных желез у девочки,

✗ Пубархе – это начало появления волос на лобке.

✗ Адренархе – это начало изменений в организме ребенка, связанных со стартом секреции андрогенов корой надпочечников («взрослый» запах пота, оволосение тела, подростковые угри и т. д.).

х Менархе – это первая в жизни девочки менструация.

А теперь о самой болезни.

Что это?

Преждевременное изолированное телархе – это незначительное увеличение грудных желез у ребенка женского пола, начавшееся до восьми лет.

Грудь растет, становится мягкой и округлой, при пальпации ощущается ее тестоватая консистенция, она совершенно не беспокоит девочку. Чаще всего увеличение груди является единственной аномалией (потому телархе и называется «изолированным»).

Почему это возникает?

Причины развития этого состояния непонятны, чаще всего причину не удается установить, да это и не требуется.

Требуется только исключить:

а) Истинное преждевременное половое развитие (не изолированное телархе, а телархе, сопровождающееся еще и пубархе, адренархе, скачком роста и т. д.). Если есть признаки преждевременного полового развития, консультация детского эндокринолога обязательна.

б) Поедание ребенком маминых противозачаточных таблеток (иногда причина телархе только в том, что мама оставляет таблетки на виду, а девочка их ковыряет и ест; после исключения этого фактора телархе быстро пройдет).

Это пройдет само? Как скоро?

Обычно телархе появляется после шести месяцев жизни, но ребенок может и родиться с увеличенной грудью. К 3–5 годам оно всегда проходит, а затем в правильное время (в возрасте 8-12 лет) стартует снова. Уже «по-настоящему».

Возможны ли осложнения?

Обычно нет. Это состояние проходит самостоятельно без всякого лечения, хотя выздоровление может занять несколько лет.

Очень редко телархе бывает неизолированным, то есть сочетается с другими признаками преждевременного полового развития (увеличение клитора, рост лобковых волос и др.). В таком случае ребенку может потребоваться лечение у детского эндокринолога.

Нужно ли выполнить ребенку медицинские анализы или тесты?

Только если их назначит врач. При отсутствии других признаков преждевременного полового развития (ППР) анализы обычно не требуются.

Если же врач заподозрит ППР, он может назначить анализы на уровни половых гормонов (при ППР они повышены), рентгенограмму костей кисти (по ней можно определить так называемый костный возраст, который при ППР выше паспортного возраста) или ультразвуковое исследование матки и яичников.

Врач может назначить ребенку плановые осмотры для оценки состояния в динамике.

Может ли изолированное телархе быть у мальчиков?

Нет. Увеличение молочных желез в норме может быть у мальчиков только в первые недели после родов в рамках физиологического состояния, называемого «половой криз». Любое увеличение молочных желез у мальчиков старше пяти месяцев жизни требует консультации детского эндокринолога.

Только не путайте «телархе» у мальчиков с увеличением грудных желез, связанное с избытком веса и ожирением. При телархе вы будете чувствовать на ощупь неоднородную железистую ткань, а при ожирении – только жировую ткань, которая более плотная и более однородная. Если вы не уверены, что вы ощущаете, при ближайшем визите акцентируйте на этом внимание вашего педиатра, попросите его развеять ваши сомнения.

Когда следует заволноваться и обратиться к врачу повторно, даже если раньше он успокоил меня и сказал, что лечения не требуется?

а) Грудь девочки упорно продолжает увеличиваться месяц за месяцем.

б) Телархе уже прошло, но вдруг снова появилось «второй волной» до надлежащего возраста.

в) Вы заметили (у ребенка младше восьми лет) любые другие внешние признаки преждевременного полового созревания, такие как волосы на лобке и/или в подмышках.

г) Вы заметили выраженный скачок роста ребенка (желательно отметить рост на графиках физического развития и убедиться, что вам не показалось).

Вот и все. Не волнуйтесь по мелочам.

Почему ребенок срыгивает пищу: глава о руминации

Руминация – интересное и необычное патологическое состояние. Казалось бы, из-за своей неэстетичности и кричащей ненормальности она должна вызывать сильную озабоченность у пациентов (кто постарше) и их родственников и побуждать активно искать пути решения. Но, как это ни парадоксально, в кабинете врача этот синдром выявляется обычно только при активных расспросах; пациенты и сопровождающие лица молчат как партизаны. Иногда даже на прямые вопросы о руминации говорят «нет», и только потом начинают понемногу «колоться». Причины тут две:

1) руминация обычно начинается исподволь, понемногу, и, когда доходит даже до ярких и тяжелых проявлений, все окружающие успевают привыкнуть к этой «особенности» ребенка, и их градус настороженности снижается;

2) всем обычно очень стыдно об этом рассказывать даже врачу. Поэтому настоятельно советую коллегам расспрашивать активно про этот синдром в основном при симптомах заболеваний ЖКТ, болях в животе, хронических кашлях, галитозе (дурном запахе изо рта) и т. д.

Что такое синдром руминации?

Термином «руминация» называют очень специфическую форму срыгивания пищи, возникающую после еды.

Человек, словно жвачное животное, отрыгивает часть съеденной пищи себе в рот и начинает ее пережевывать, а затем либо проглатывает обратно, либо сплевывает.

Это движение может быть как полностью неосознанным, так и осознанным частично. Это такая же навязчивая дурная привычка, как грызть ногти или кусать слизистую щек. Как и остальные аналогичные движения, оно происходит только во время бодрствования, усиливается при стрессе. В большинстве случаев человек может остановить на время это движение волевым усилием, но стоит ему отвлечься, как он снова начинает руминировать. Руминация может быть редкой (повторяться раз в несколько дней), а может очень частой (десятки и сотни раз за день).

Руминацию не следует путать с регургитацией и рвотой. При регургитации пища может выливаться из желудка в рот из-за наклона тела (например, при завязывании шнурков), срыгивания у младенцев (даже иногда с обратным проглатыванием). Это нисколько не руминация; а рвота – это непроизвольное действие, сопровождающееся тошнотой. Никакой тошноты при руминации нет.

У кого развивается синдром руминации?

Изначально этот синдром был описан у детей с тяжелыми дефектами физического и психического развития, но в настоящее время общепризнано, что руминация встречается у мужчин и женщин всех возрастов.

Что вызывает синдром руминации?

Причина руминации неизвестна. Поскольку это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, оно не связано с каким-то анатомическим дефектом, инфекцией или воспалением.

У некоторых детей руминация начинается в периоды значительного стресса, у других тяжелые расстройства пищевого поведения, такие как нервная булимия, переходят в синдром руминации. Однако в большинстве случаев она не имеет никакой очевидной причины. Изредка люди (особенно подростки) используют руминацию как способ похудеть и поддерживают ее осознанно.

Как диагностируется руминация?

Диагноз «синдром руминации» основан на характерных симптомах и отсутствии признаков какого-либо другого заболевания, которое может так проявляться. Существуют диагностические критерии (Рим IV) для выявления синдрома руминации как у младенцев, так и у детей и подростков.

Есть ли специальные обследования, которые можно выполнить для подтверждения синдрома руминации?

Нет, синдром руминации – клинический диагноз, для его постановки врачу достаточно осмотра и сбора анамнеза. Однако дополнительные обследования могут понадобиться для исключения других заболеваний, маскирующихся под руминацию, или осложнений руминации.

Иногда врач может назначить гастродуоденальную манометрию, рентгенографию пищевода, желудка и тощей кишки с предварительным проглатыванием бариевой смеси, фиброгастроскопию, изотопный тест на оценку опорожнения желудка, биохимию крови на электролиты и другие анализы.

Что беспокоит самих детей с руминацией?

Главным симптомом руминации является срыгивание недавно проглоченной пищи. Помимо этого детей могут беспокоить тошнота, изжога, боли и дискомфорт в животе, диарея и/или запор, дурной запах изо рта и связанные со всем этим психологические проблемы. Пациентам с такими симптомами могут потребоваться дополнительные медицинские обследования до того, как синдром руминации будет уверенно диагностирован.

Каковы осложнения и последствия синдрома руминации?

Осложнения руминации обычно являются нетяжелыми:

✗ потеря веса;

✗ недостаток витаминов и минералов;

✗ проблемы с зубами, включая кариес и эрозию эмали, вызванные кислотой желудка;

✗ дурной запах изо рта (галитоз);

✗ диспепсию;

✗ психологические проблемы, такие как низкая самооценка и трудности с романтическими отношениями.

Реже руминация приводит к серьезным осложнениям.

✗ Аспирации (попаданию рвотных масс в дыхательные пути), которая, в свою очередь, может вызвать рецидивирующий бронхит или пневмонию, рефлекторный ларингоспазм, бронхоспазм и/или бронхиальную астму.

✗ Предраковым изменениям пищеводного эпителия (пищевод Барретта), которые могут возникать при хронической многолетней руминации.

При надлежащем лечении многие из осложнений, связанных с синдромом руминации, являются полностью обратимыми.

Какие другие болезни могут имитировать синдром руминации? что врач пытается исключить, назначая дополнительные обследования руминирующему ребенку?

Существует много разных причин стойкой регургитации содержимого желудка и рвоты, например:

✗ аномальное опорожнение желудка (гастропарез); х гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

✗ закупорка кишечника (механическая непроходимость);

✗ аномальная подвижность кишечника без непроходимости (кишечная псевдообструкция);

✗ расстройства питания, такие как анорексия и нервная булимия;

✗ побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов.

Однако типичная картина и время появления симптомов позволяют дифференцировать руминацию от других состояний.

Если врачи не знают, что вызывает руминацию, может, известно хотя бы, что ее запускает?

Медицинские истории пациентов с синдромом руминации показывают, что симптомы часто начинаются с какого-то «запускающего» события. Это может быть вирусная инфекция, болезнь желудочно-кишечного тракта или даже просто стресс, возникающий в жизни пациента. После того как эта инфекция, заболевание или стресс исчезает, у пациента остается привычка руминировать, и он не может или не хочет от нее избавиться.

Как это лечится?

Лечение этого состояния прежде всего заключается в поведенческой терапии. Существуют методики «отвыкания» от руминации с использованием специальных методов дыхания (диафрагмальное дыхание), которые пациент противопоставляет желанию/привычке срыгивать пищу. Руминация постепенно утихает, поскольку «лечебные движения» невозможно выполнять одновременно с ней.

Никакие лекарственные препараты не помогают уменьшить руминацию. В самых тяжелых случаях показана хирургическая операция – фундопластика, после которой пациенту становится гораздо труднее вызвать руминацию.

Лечения могут потребовать осложнения руминации: астма, кариес, депрессия и другие.

В целом рекомендуется как можно более раннее вмешательство с поведенческой терапией, чтобы уменьшить неблагоприятные последствия, связанные как с самим синдромом, так и с агрессивными диагностическими методиками, которым врачам приходится подвергать пациента.

Насколько успешным обычно является лечение синдрома руминации?

Результат у детей и подростков с синдромом руминации, которые проходят поведенческую терапию, обычно очень хороший. Подавляющее большинство пациентов достигают значительного улучшения своих симптомов, и многие сообщают о полном разрешении симптомов после лечения.

Какие проблемы с питанием должны насторожить родителей?

Тяжесть регургитации у детей с синдромом руминации весьма изменчива.

У некоторых детей регургитация происходит почти при каждом приеме пищи и сопровождается значительной потерей веса. Однако многие дети и подростки с синдромом руминации могут поддерживать и даже набирать вес, несмотря на частые срыгивания пищи.

Если вы заметили у своего ребенка синдром руминации, постарайтесь не откладывать визит к педиатру и/или гастроэнтерологу и не пускать ситуацию на самотек. Руминация может пройти и сама, но при адекватном наблюдении и терапии осложнения руминации встречаются гораздо реже, и выздоровление наступает быстрее.

В редких случаях дети с тяжелыми симптомами и связанной с этим потерей веса нуждаются в дополнительной питательной поддержке через желудочный зонд или внутривенными препаратами. После коррекции истощения и лечения осложнений этих пациентов переводят на поведенческую терапию.

В целом рекомендуется, чтобы дети и подростки с синдромом руминации питались сбалансированно и полноценно, никаких диетических ограничений не требуется. После начала поведенческой терапии желательна консультация диетолога для анализа и коррекции дефектов рациона и негативных пищевых привычек ребенка и семьи.

Глава об остром аппендиците

Уважаемые родители! Если у ребенка болит живот, это может быть хирургическая патология; на сленге медиков это называется «острый живот», и чаще всего речь идет об аппендиците (хотя может оказаться и инвагинацией кишечника, разрывом кисты яичника и др.).

Боль в животе – частый симптом у детей, и в большинстве случаев она не опасна.

Это могут быть функциональные боли, боли от запора, острый гастроэнтерит и еще около сотни относительно безопасных причин.

Но хочешь мира – готовься к войне, поэтому следует знать «красные флаги» боли, которая может указывать на острый живот.

Прежде всего опасная боль – это та, которая:

✗ не проходит несколько часов подряд, даже нарастает;

✗ мешает ребенку заснуть или будит ото сна;

✗ требует вынужденного положения от ребенка (ходит, чуть согнувшись вперед, мелкими шагами; лежит на боку, приводя ноги к животу), ограничивает его движения;

✗ усиливается при подпрыгивании «как зайчик» или в машине на кочках;

✗ усиливается при нежном поглаживании по животу, при попытке погрузить руку вглубь живота (этот симптом важен в любой точке живота, но особенно важен в зоне «справа внизу»); иногда рука проверяющего даже не может погрузиться в живот из-за интенсивного мышечного сопротивления, которое ребенок не может расслабить: «доскообразный живот» (грозный симптом);

✗ не связана с дефекацией (не усиливается перед и не ослабевает после дефекации и/или очистительной клизмы);

✗ сопровождается рвотой, лихорадкой, недомоганием, нарушением самочувствия.

Если ваш ребенок жалуется на боль в животе, не придавайте сперва большого значения, погладьте-поцелуйте, пообещайте, что скоро все пройдет и будьте начеку (не выспрашивайте симптомы активно – спровоцируете ипохондрию и преувеличение).

Боли в животе – это та ситуация, когда лучше «перебдеть, чем недобдеть».

Но если он даже после того, как его успокоили и отвлекли, снова жалуется, и есть хоть один из «красных флагов», вам следует показать его врачу в ближайшие сутки. Тем быстрее, чем сильнее боль. Вызвать скорую помощь в такой ситуации будет нелишним.

От чего бывает «заворот кишок»

Инвагинация кишечника (в народе ее называют «заворот кишок») является наиболее распространенной причиной острого живота (острой боли в животе, требующей срочного хирургического вмешательства) у детей в возрасте до двух лет.

Суть инвагинации в том, что кишка вставляется сама в себя, словно подзорная труба или телескопическая удочка при складывании.

Такое складывание «по типу телескопа» блокирует прохождение жидкости и пищевого комка через этот участок кишки, приводит к отеку стенки кишечника, к кровоточивости сквозь пораженную слизистую в просвет кишечника и даже к полной потере кровоснабжения инвагинированного участка кишечника. При отсутствии своевременной помощи инвагинация может привести к некрозу (безвозвратному омертвению) участка кишки.

Инвагинация случается с частотой от одного до четырех случаев на 1000 детей и имеет наибольшую распространенность в возрасте от пяти до девяти месяцев, хотя может случиться и в более раннем или старшем возрасте. У мальчиков инвагинация развивается в три раза чаще, чем у девочек.

Симптомы инвагинации

Основным симптомом инвагинации кишечника является острая интенсивная боль в животе, которая обычно начинается внезапно. Ребенок долго, громко и безутешно плачет, успокоить его обычными способами не удается.

Запомните «красный флаг»: если ребенок первых двух лет жизни плачет полтора-два часа подряд и нет никакой возможности его успокоить (еда, питье, укачивание, отвлечение, катание по двору в машине кругами, белый шум, введение газоотводной трубочки в анус и прочие действия, которые раньше надежно и быстро успокаивали малыша, сейчас не имеют никакого успеха), это повод вызвать скорую помощь или самостоятельно обратиться в приемное отделение детского хирургического стационара.

Помимо основного симптома (боли) могут быть дополнительные:

✗ резкое вздутие живота;

✗ к рвота (особенно рвота с желчью, то есть в рвотных массах видна желтовато-зеленая примесь);

✗ стул красного цвета, в русскоязычной литературе называется «стул по типу малинового желе», в англоязычной – «желе из красной смородины», это очень меткие выражения. (Осторожно, это поздний признак, если вы его увидели – торопитесь, дело совсем плохо);

✗ плач до истеричных всхлипываний.

По мере продолжения болезни ребенок может постепенно терять силы, слабеть. У него может подняться высокая температура и даже развиться шок, то есть жизнеугрожающее медицинское осложнение, при котором давление крови резко падает настолько, что внутренние органы начинают страдать от дефицита крови и кислорода.

Не хочу провоцировать паранойю, но должен сказать, что далеко не все случаи инвагинации протекают очевидно и ярко, иногда диагноз представляет собой загадку даже для опытного врача. Здесь снова уместно полагаться на родительскую интуицию. Если с ребенком что-то происходит, что-то явно не так: чрезмерно сонлив, удивительно вздут живот, странно плачет или стул пропитан кровью, свяжитесь с вашим врачом или диспетчером скорой помощи.

…Два слова о крови в стуле вообще и о «малиновом желе» в частности. Стул с большим количеством крови – грозный симптом. В противоположность этому единичные прожилки крови в стуле, особенно если их появление не связано с болью и беспокойством малыша, – это обычно никакая не экстренная ситуация; это трещина ануса (от толстого плотного стула при запорах), неинфекционный гемоколит (например, при аллергии на белок коровьего молока), инфекционный гемоколит (дизентерия, амебиаз и т. д.) и другие относительно безопасные причины.

Большинство случаев крови в стуле не являются экстренными, но если вы заметили их впервые, лучше связаться с вашим педиатром в течение ближайших часов и уточнить тактику ваших действий.

Причины инвагинации

В большинстве случаев причину развития инвагинации не удается установить. Это может быть осложнением инфекции (ротавирусного гастроэнтерита, например), грубой погрешностью в диете (копченая колбаса или соленый огурец ребенку до года), но чаще всего повода нет, все случается спонтанно. Если инвагинация возникла в очень нетипичном возрасте (ранее трех месяцев жизни или старше пяти лет), врач будет исключать большую болезнь, которая может приводить к инвагинации как к вторичному осложнению, например увеличение лимфатических узлов брыжейки, опухоль кишечника или аномалия кровеносных сосудов кишечника.

Диагностика и лечение инвагинации

Врачи обычно начинают обследовать на инвагинацию, если у ребенка типичного возраста (с четырех месяцев до двух лет) возникает острый долгий приступ боли в животе или его повторные тяжелые эпизоды (то отпустит, то снова схватит), рвота, подозрительная сонливость, выделение стула с кровью и слизью.

Во время визита врач спросит об общем здоровье ребенка, семейных заболеваниях, любых лекарствах и вакцинах, которые принимает или недавно получил ребенок. Затем осмотрит ребенка, уделив особое внимание животу. Иногда доктор сможет нащупать ту часть кишечника, которая «завернулась».

Если доктор подозревает инвагинацию, он срочно направит ребенка к детскому хирургу. Хирург может назначить УЗИ брюшной полости или рентгенографию живота: на этих исследованиях можно увидеть скопление газов в кишечнике или даже саму инвагинацию. Если ребенок поступит к хирургу в тяжелом состоянии, он может сразу взять его на операцию без всяких дообследований, чтобы как можно скорее расправить инвагинат.

Два вида клизм (клизма воздухом и клизма с барием) являются при инвагинации одновременно и диагностическими, и лечебными процедурами.

Клизма с воздухом – это когда ребенку через клизменную трубку кишечник наполняют воздухом, это позволяет четко рассмотреть кишечник на рентгеновских снимках. Если есть инвагинация, воздух доходит до нее, не может через нее пройти и тем самым делает инвагинацию видимой врачу. В то же время давление воздуха само по себе может расправить инвагинацию и вылечить ребенка. Не пытайтесь делать это дома самостоятельно! Чрезмерное давление воздуха может порвать стенку кишки, эта процедура должна выполняться только хирургом, под контролем рентгенологических исследований.

Оба типа клизм вполне безопасны в руках профессионалов и хорошо переносятся детьми. Однако важно помнить, что инвагинация дает рецидив (повторный приступ) в одном из десяти случаев. Обычно это происходит в течение 72 часов после успешной процедуры расправления.

Клизма с бариевой смесью проводится тем же образом и с теми же целями, что и воздушная.

Если в кишечнике образовалась перфорация (дырка), клизма не сработала (расправить не удалось) или ребенок слишком тяжело болен, чтобы пробовать клизму, – ребенку понадобится экстренная операция. Чаще это бывает при возникновении инвагинации у детей старше двух лет.

В ходе операции хирурги попытаются расправить инвагинацию, но, если повреждения кишечника будут слишком тяжелыми, им, возможно, придется удалить пораженную часть кишечника.

После операции ребенок будет оставлен в больнице, будет получать внутривенное питание, пока не сможет есть сам и нормальная функция кишечника не вернется. Врачам следует внимательно наблюдать за ребенком, чтобы убедиться, что инвагинация не возвращается. Некоторым детям также могут понадобиться антибиотики для предотвращения инфекции.

Когда обращаться к врачу?

Инвагинация является экстренной медицинской проблемой. Если у вашего ребенка появились симптомы инвагинации, такие как боли в животе, рвота, пугающая сонливость или кал, похожий на желе из красной смородины, срочно вызывайте скорую помощь или самостоятельно немедленно отвезите ребенка в приемник детского хирургического отделения (смотря что быстрее).

Большинство младенцев, которых доставили в хирургический стационар в течение первых суток после начала инвагинации, врачи вылечивают без операции, и у них не развивается никаких осложнений. Однако при несвоевременном лечении инвагинация может привести к очень серьезным осложнениям, и чем позже начата терапия, тем хуже прогноз. Поэтому крайне важно не откладывать обращение за медицинской помощью – каждая минута на счету.

Промедление в лечении инвагинации значительно увеличивает риск необратимого повреждения тканей, разрыва кишечника, развития перитонита и даже гибели ребенка.

Глава о синдроме беспокойных ног

Ваш ребенок часто жалуется на боли в ногах в вечернее и ночное время, особенно при засыпании? При этом он показывает не на сустав, а скорее на голень и стопу? Во время жалоб вы не видите никакой припухлости суставов, горячей кожи над ними, нет хромоты и ограничения подвижности ребенка? Скорее всего, это синдром беспокойных ног: неприятное, но безопасное заболевание. Им страдают как дети, так и взрослые, они – даже чаще и тяжелее.

Синдром беспокойных ног (СБН) – это заболевание, при котором из-за хронического дискомфорта в ногах возникает нестерпимое желание двигать ими.

Обычно это происходит в вечернее время или ночью, когда вы сидите или лежите. Движение ногами на время облегчает неприятные ощущения, но они быстро возвращаются и заставляют повторять движение снова.

Это хроническое, но не опасное заболевание. Простые меры самопомощи и изменение образа жизни могут значительно облегчить симптомы болезни. В некоторых случаях могут быть назначены лекарственные препараты, которые весьма эффективно облегчают СБН.

Синдром беспокойных ног, называемый также болезнью Виллиса – Экбома (Willis-Ekbom disease), может начинаться в любом возрасте. В тяжелых случаях он значительно нарушает ночной сон, что приводит к дневной сонливости и снижает качество жизни.

Симптомы

Навязчивое желание двигать ногами, мешающее засыпанию, – это главный симптом СБН, который и лег в основу названия болезни.

Особенностями этого заболевания являются:

✗ Неприятные ощущения в ногах начинаются обычно, когда человек находится в состоянии покоя. Обострение СБН провоцируется, как правило, длительным лежанием или сидением, например в автомобиле, самолете или кинотеатре.

✗ Облегчение наступает от движения. Симптомы СБН уменьшаются при движениях, таких как сгибание-разгибание стопы, покачивание ногами или ходьба.

✗ Симптомы нарастают в вечернее время и достигают своего пика ночью.

✗ Ночные судороги ног. СБН может быть связан с другим, более частым заболеванием, называемым синдромом периодического движения конечностей во сне (periodic limb movement of sleep). Оно проявляется подергиванием ног и судорогами, которые могут длиться всю ночь во время сна.

Обычно пациенты описывают СБН как ненормальные, неприятные ощущения в ногах или стопах, обычно на обеих сторонах тела. Реже подобные симптомы могут появляться на руках.

Пациенты утверждают, что эти ощущения возникают внутри конечности, а не на коже, и описывают их как:

✗ ползание;

✗ потягивание;

✗ пульсацию;

✗ боль;

✗ зуд.

Иногда пациенту трудно подобрать слова, чтобы описать, что он чувствует. Он редко описывает свое состояние, как мышечные судороги или онемение. Все это непременно указывает на навязчивое желание подвигать ногами, чтобы на время ослабить неприятные ощущения.

Тяжесть симптомов изменяется со временем. Симптомы то перестают беспокоить пациента, то нарастают с новой силой.

Причины

Обычно у СБН нет никакой очевидной причины. Ученые подозревают, что это заболевание может быть связано с дисбалансом допамина в головном мозге, которое вызывает дискоординацию управления движениями мышц.

В некоторых случаях отмечена наследственная предрасположенность к СБН. Ученые даже выявили участки на хромосомах, где могут присутствовать гены, ответственные за развитие СБН.

Факторы риска

СБН может развиться в любом возрасте, в том числе в детстве. Но чем старше возраст, тем выше риск заболевания. СБН чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

СБН, как правило, не является вторичной проблемой, то есть не связан с каким-либо хроническим или острым заболеванием, а возникает сам по себе. Тем не менее СБН иногда сопровождает другие заболевания, такие как:

✗ Периферическая полинейропатия. Это повреждение нервов в руках и ногах, возникающее из-за некоторых хронических заболеваний, таких как диабет или алкоголизм.

✗ Дефицит железа. Даже без развития анемии дефицит железа может вызвать или усугубить СБН.

✗ Почечная недостаточность. Если у ребенка есть почечная недостаточность, у него также может быть дефицит железа вплоть до тяжелой анемии. Когда почки не функционируют должным образом, запасы железа в крови могут истощаться. Это влечет за собой ряд изменений в химических реакциях организма и может спровоцировать или усугубить СБН.

Осложнения

Хотя СБН не приводит к другим серьезным заболеваниям, его симптомы могут быть весьма выраженными, нарушать сон и заметно снижать качество жизни.

Тяжелый СБН может даже провоцировать депрессию. Бессонница может приводить к чрезмерной дневной сонливости и снижать работоспособность.

Диагностика

Диагноз СБН основан на следующих критериях, установленных Международной исследовательской группой по синдрому беспокойных ног и прописанных в Международной классификации нарушений сна:

✗ Наличие сильного, часто непреодолимого, желания двигать ногами, обычно сопровождаемого неприятными ощущениями, которые пациенты подросткового возраста и взрослые обычно называют ползанием мурашек, мышечными спазмами, покалыванием или пощипыванием; а дети дошкольного и раннего школьного возраста – болью (из-за малого словарного запаса).

✗ Симптомы появляются или ухудшаются во время отдыха, в положении сидя или лежа.

✗ Физическая активность или массаж на время облегчают симптомы.

✗ Симптомы достигают пика своей тяжести ночью.

✗ Симптомы не могут быть объяснены никаким другим заболеванием или поведенческим расстройством (СБН – диагноз исключения).

Ваш врач может провести физикальный осмотр и неврологическое обследование. Ему могут потребоваться анализы крови, чтобы выявить дефицит железа (СБН часто связан с железодефицитом), а также чтобы исключить другие возможные причины этих симптомов.

Кроме того, врач может направить к специалисту в области нарушений сна.

Лечение

Иногда лечение базового заболевания, такого как дефицит железа, значительно облегчает проявления синдрома беспокойных ног. Коррекция дефицита железа может включать прием препаратов железа. Тем не менее не следует принимать препараты железа без рекомендации врача.

Если вы страдаете СБН, не связанным с основным заболеванием, то лечение будет фокусироваться на изменении образа жизни и (если этого окажется недостаточно) приеме лекарственных препаратов.

∬ Медикаментозная терапия

Во избежание попыток самолечения я не буду упоминать здесь лекарственные препараты против СБН. Если в них возникнет необходимость, пусть их назначит ваш доктор.

Упомяну только, что некоторые лекарства способны ухудшать симптомы СБН. К ним относятся: антидепрессанты, некоторые антипсихотические препараты, некоторые препараты против тошноты и укачивания, некоторые средства против простуды и против аллергии. Ваш врач может порекомендовать вам избегать этих лекарств. Однако если их прием необходим, обсудите с врачом возможность компенсировать их приемом препаратов против СБН.

∬ Изменения образа жизни и домашние средства

В большинстве случаев простые изменения образа жизни могут помочь вам облегчить симптомы СБН:

✗ Горячая ванна и массаж. Полежите в горячей ванне перед сном, массируя проблемные мышцы ног. Это расслабит их и снизит неприятные симптомы.

✗ Попробуйте прикладывать к ногам попеременно грелки и охлаждающие пакеты. Контраст тепла и холода может облегчить симптомы.

✗ Попробуйте методы релаксации, такие как медитация или йога. Стресс может усугублять СБН. Научитесь расслабляться, особенно перед сном.

✗ Нормализация сна. Хроническая усталость усиливает проявления СБН. Важно соблюдать правильную гигиену сна. В идеале следует создать бесшумную и удобную среду в спальне; ложиться спать и вставать в одно и то же время ежедневно, получать достаточное количество сна. У многих людей с СБН отмечается прямая зависимость: чем позже они ложатся спать, тем более выражено беспокойство в ногах. И, напротив, здоровый долгий сон заметно облегчает симптомы.

✗ Физические упражнения. Занимайтесь ежедневными физическими упражнениями с умеренной нагрузкой, это облегчит беспокойные симптомы в ногах. Однако не переусердствуйте: чрезмерные физические нагрузки, напротив, усиливают СБН.

✗ Избегайте кофеина. Иногда один только отказ от кофеина может прекратить симптомы СБН. Старайтесь избегать содержащие кофеин продукты, включая шоколад и напитки с кофеином, такие как кофе, чай, кола и др. Откажитесь от них полностью на несколько недель и понаблюдайте, поможет ли это в вашем случае.

✗ Если вам хочется двигать ногами, двигайте ими; объясните это и вашему ребенку. Пытаясь подавлять эту потребность, вы только резко усилите симптомы.

✗ Ведите дневник сна. Следите за лекарствами и обстоятельствами, которые облегчают симптомы СБН или усиливают их. Делитесь этой информацией с вашим врачом.

✗ Начинайте утро ребенка с зарядки и легкого массажа.

✗ Обращайтесь за психологической помощью. Консультация психолога или посещение групп поддержки очень полезны в подростковом и взрослом возрасте. Кроме того, ваш опыт может помочь другим людям с СБН.

Глава о воронкообразном искривлении грудной клетки

Воронкообразное искривление грудной клетки (Pectus excavatum) – это патологическое состояние, при котором грудина человека глубоко вдавлена в грудную клетку.

Воронкообразная деформация грудной клетки выглядит как глубокая ямка в центре груди и нередко сочетается со сколиозом и грубой деформацией ребер.

Старые врачи называли эту деформацию термином «грудь сапожника», потому что мальчишки того времени, с малолетства работавшие сапожниками, иногда искусственно вызывали у себя это вдавление, длительно и часто прижимая пятку перевернутого сапога к своей грудине во время работы (так удобнее забивать гвоздики в подметки).

Несмотря на то что она бывает заметна вскоре после рождения, глубина воронки и тяжесть деформации в раннем детском возрасте обычно невелики; однако в ряде случаев дефект заметно усиливается во время подросткового скачка роста.

Заболевание чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. В тяжелых случаях pectus excavatum может сдавливать сердце и легкие и со временем оказывать негативное влияние на их функцию. Малые степени воронкообразной деформации не опасны и могут вызывать лишь застенчивость и тревогу у ребенка из-за своей внешности.

Воронкообразное искривление грудной клетки в легких формах не лечится, в тяжелых – подлежит обязательной хирургической коррекции.

Симптомы

У большинства детей с pectus excavatum до подросткового возраста есть лишь минимальное углубление в середине грудной клетки. Однако у некоторых из них в подростковом возрасте глубина дефекта резко возрастает и продолжает нарастать в зрелом возрасте.

В тяжелых случаях деформация грудины может сдавливать легкие и сердце. Это приводит к следующим симптомам:

✗ снижению устойчивости к физической нагрузке;

✗ учащенному сердцебиению;

✗ рецидивирующим инфекциям дыхательных путей;

✗ одышке или кашлю;

✗ боли в груди;

✗ шумам в сердце;

✗ хронической усталости.

Причины

Хотя точная причина воронкообразной деформации неизвестна, считается, что заболевание связано с дефектом некоторых генов, поскольку существует явная семейная предрасположенность.

Осложнения

Если глубина вдавления грудины значительная и мешает легким полностью расправляться при вдохе, это может провоцировать респираторные заболевания.

Вогнутые внутрь кости сдавливают сердце, отталкивая его назад и влево, и мешают ему эффективно перекачивать кровь.

Дети, имеющие воронкообразную деформацию, нередко имеют и искривление осанки (обычно по типу сутулости) с расширением ребер и лопаток. Это приводит к выраженной застенчивости, низкой самооценке, отказу ребенка от плавания в бассейне и других занятий, требующих раздевания.

Диагностика

Диагноз Pectus excavatum, как правило, можно верифицировать обычным осмотром грудной клетки.

Помимо этого, ваш врач может предложить различные дополнительные исследования, чтобы выявить сопутствующие проблемы с сердцем и легкими, например:

✗ Рентгенограмма грудной клетки. С помощью рентгеновского снимка врач может оценить степень смещения сердца и некоторые проблемы с легкими.

✗ Компьютерная томография (КТ). КТ может быть использована для определения степени тяжести воронкообразной деформации, а также определения степени сдавления сердца и легких.

✗ Электрокардиограмма (ЭКГ) может показать нормальный ли сердечный ритм, нет ли нарушений в проводящей системе сердца, вызванных его сдавлением.

✗ Эхокардиография (ЭхоКГ) – это ультразвуковое исследование сердца. Она может показать качество работы сердца и клапанов, обнаружить структурные дефекты в сердце и неправильный ток крови.

✗ Функциональные легочные тесты (измерение функции внешнего дыхания). Эти тесты измеряют количество воздуха, которое способны вместить ваши легкие, а также скорость и другие характеристики выдоха.

✗ Тесты на физическую выносливость. Выполняются, как правило, на беговой дорожке. Отображают качество работы сердца и легких во время физической нагрузки.

Лечение

Воронкообразная деформация лечится только хирургически, но операция обычно показана лишь тем людям, которые имеют средней тяжести или тяжелую деформацию. Людям с легкой деформацией показана терапия физическими упражнениями. Некоторые упражнения могут улучшить осанку, чуть уменьшить глубину вдавления или хотя бы облегчить работу хирургу и сделать более оптимальными результаты предстоящей операции.

Типы хирургических операций

Если у ребенка среднетяжелая или тяжелая воронкообразная деформация, врач может предложить операцию. Два наиболее распространенных типа операций, применяемых для коррекции воронкообразной деформации, отличаются по размеру разрезов:

✗ Большой центральный доступ. В центре груди делается крупный разрез так, чтобы хирург мог открыть непосредственно грудину. Деформированные хрящи, крепящие ребра к нижней части грудины, удаляются и грудина фиксируется в более физиологичном положении с помощью специального хирургического оборудования, например металлической сетки или специальных распорок. Через определенное время (через 6-12 месяцев), когда все заживет и грудная клетка станет приемлемой формы, проводится вторая операция, и все искусственные конструкции удаляются.

✗ Доступ через малые боковые разрезы. Менее инвазивной является операция, при которой делается два разреза с обеих сторон грудной клетки, по бокам. В эти разрезы вводится торакоскопический инструмент (маленькие хирургические инструменты на длинных стержнях и маленькая узкая оптоволоконная видеокамера). С помощью этих инструментов изогнутая металлическая пластина заводится под грудину и поднимает ее в нормальное положение. В некоторых случаях используется более одной пластины. Их удаляют спустя несколько лет в ходе второй операции.

Наилучшие результаты достигаются при проведении коррекционной операции в подростковом возрасте сразу после скачка бурного роста в период полового созревания (около 14 лет); в более юном возрасте процент рецидивов болезни заметно выше, а в более старшем операция переносится тяжелее. Но она может быть показана и взрослым людям.

Второй вид операции теоретически является менее травматичным, но на сегодняшний день данные исследований говорят о приблизительно равной степени эффективности и равной частоте осложнений от обоих методов.

Иногда подростки, которые перенесли хирургическую коррекцию воронкообразной деформации, и их родители недовольны полученным внешним видом грудной клетки (идеального косметического эффекта не наступает). Однако это позволяет сердцу и легким вернуться в свое нормальное положение и работать в оптимальном режиме, а это – главная цель и главный критерий эффективности хирургического вмешательства.

Поддержка пациента

Если подросток имеет воронкообразную деформацию и это мешает его социализации в среде сверстников, ему может понадобиться консультация психотерапевта или участие в группах поддержки людей с подобными проблемами. Спросите своего врача, есть ли такие в вашем городе, если нет, поищите интернет-форумы, посвященные этой проблеме. Общение с людьми, перенесшими операцию или страдающими той же проблемой, может поддержать и успокоить вас и вашего ребенка.

Когда желтый цвет кожи – безопасное явление

Что-то зачастили у меня на приеме дети с синдромом Жильбера, причем с симптомами и жалобами, снижающими качество жизни. Правда, чуть менее чем все эти симптомы/жалобы в основном психосоматика, вызванная тем, что врачи не могут внятно объяснить, что это за синдром, чем он грозит для жизни и здоровья ребенка (спойлер – ничем), как его теперь лечить (спойлер – никак), и ответить на остальные вопросы родителей. Более того, российские врачи склонны госпитализировать такого ребенка один-два раза в год в стационар для торжественного ритуального введения «капельниц, снижающих билирубин», что, во-первых, бессмысленно, а во-вторых, тоже не способствует спокойной обстановке в семье. То есть родители напуганы, часто сдают кровь ребенка на анализы, видят высокий билирубин и волнуются. Ребенок заражается от них тревогой и ипохондрией, у него нарастают бесконечные жалобы. Давайте попробуем разобраться, есть ли основания для этой тревоги.

Что это за болезнь?

Синдром Жильбера (иногда произносят как Жильберта, Гильбера и даже Гильберта), также известный как конституциональная печеночная дисфункция или семейная негемолитическая желтуха, является наследственным доброкачественным заболеванием печени и проявляется хроническим увеличением содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина.

У части людей с синдромом Жильбера наблюдается периодическое или постоянное пожелтение кожи и склер, но у большинства больных нет никаких симптомов, и синдром Жильбера является случайной находкой при сдаче биохимического анализа крови по другому поводу. Он не опасен для жизни и здоровья и не вызывает длительных проблем, поэтому его не стоит лечить. Собственно, верифицировать этот диагноз нужно только для того, чтобы не пропустить за повышенными цифрами билирубина более серьезные болезни: гепатиты, гемолиз, механическую желтуху, синдром Криглера – Найяра, синдром Дабина – Джонсона, синдром Ротора и т. д.

Что такое билирубин?

Билирубин – это вещество, которое в норме присутствует в крови в небольших количествах. Это продукт частичного распада гемоглобина после гибели старых эритроцитов; печень преобразует билирубин из непрямого в прямой для дальнейшей переработки или выведения из организма. При нарушениях этого процесса (слишком много эритроцитов разрушается – слишком много билирубина поступает в кровь, или нарушен переход непрямого билирубина в прямой, или нарушено выведение желчи – прямого билирубина из печени и т. д.) уровень билирубина (общего, или только непрямого, или только прямого) в крови поднимается выше нормальных значений, что является сигналом для врача к поиску причин.

Увеличение билирубина в 3–4 раза выше нормы приводит к окрашиванию кожи в желтый цвет (желтухе), поскольку его излишки начинают откладываться в подкожную клетчатку.

Почему возникает синдром Жильбера?

Это генетическое заболевание, то есть причина болезни – в поломке определенного гена. Соответственно, синдром Жильбера часто передается по наследству. Если поломанный ген получен только от одного родителя, уровни увеличения билирубина невелики; если же и в материнской, и в отцовской хромосоме присутствовал дефектный ген, уровни подъема билирубина у такого пациента довольно значительны.

Как проявляется синдром Жильбера?

Большинство людей с синдромом Жильбера испытывают эпизодические и кратковременные эпизоды желтухи (пожелтения кожи и склер глаз) из-за накопления избытков билирубина в крови.

Примерно каждый третий человек с синдромом Жильбера никогда не испытывает никаких симптомов. Таким образом, вы можете не догадываться об этом заболевании до тех пор, пока по какой-то причине не сдадите анализ крови на общий и прямой билирубин.

Поскольку синдром Жильбера обычно приводит лишь к незначительному увеличению уровня билирубина (в 4–5 раз выше его верхней границы), желтуха бывает едва заметной. Чаще всего она видна на склерах глаз.

Некоторые люди также сообщают о других симптомах во время эпизодов желтухи, в частности:

✗ боли в животе;

✗ чувстве усталости;

✗ потере аппетита;

✗ недомогании, разбитости;

✗ головокружении;

✗ обострении синдрома раздраженного кишечника (спазмы кишечника, вздутие живота, диареи с неудержимыми позывами на дефекацию или запор);

✗ проблемах с концентрацией внимания (затуманенное сознание);

✗ значительном ухудшении самочувствия.

Однако эти проблемы не обязательно непосредственно связаны с увеличением уровня билирубина и могут указывать на сопутствующие болезни или иметь психосоматическую природу.

Когда нужно обратиться к врачу?

Обратитесь к своему врачу, если вы впервые заметили у ребенка желтуху.

Она при синдроме Жильбера обычно легкая, но даже небольшая желтуха может указывать на серьезные заболевания, такие как цирроз печени или гепатитС.

Если же ребенку уже поставили диагноз синдрома Жильбера, вам обычно не нужно обращаться за медицинской помощью во время каждого эпизода желтухи, а только если вы заметили дополнительные или необычные симптомы или «красные флаги», которым вас обучил врач.

Неужели синдром Жильбера совсем ничем не опасен даже при многолетнем повышении билирубина? Мне трудно в это поверить

Помимо риска передать дефектный ген своим детям, современной медицине неизвестны какие-либо риски для здоровья, связанные с синдромом Жильбера.

Он не связан с серьезными заболеваниями печени, не увеличивает риск печеночной недостаточности или риск преждевременной смерти. Поэтому его смело можно считать доброкачественным заболеванием.

Вы сказали, что синдром Жильбера может течь волнообразно. Что провоцирует ухудшение?

Да, пациенты отмечают, что есть некоторые триггеры, способные вызвать эпизод желтухи.

Вот некоторые из них:

✗ обезвоживание (например, из-за гастроэнтерита);

✗ голодание;

✗ инфекционные заболевания;

✗ стресс;

✗ физическая нагрузка;

✗ недостаточный сон;

✗ хирургические вмешательства;

✗ определенная фаза менструального цикла у женщин.

По возможности избегая известных вам триггеров, вы можете уменьшить вероятность возникновения эпизодов желтухи.

Это редкая болезнь?

Нет, довольно частая. Считается, что около 5 % людей имеют этот дефектный ген. Однако далеко не у всех носителей развиваются очевидные симптомы или выявляются отклонения в анализах, поэтому точную частоту заболевания трудно подсчитать.

Проявления синдрома Жильбера чаще встречаются у мужчин, чем у женщин.

Обычно синдром диагностируется во время позднего подросткового возраста или около двадцати лет, но может выявляться почти в любом возрасте.

Как подтвердить диагноз синдрома Жильбера?

Косвенно его можно заподозрить по стойкому умеренному повышению билирубина в крови, преимущественно за счет непрямой фракции; при этом другие печеночные показатели будут в норме (см. алгоритм в картинках к посту). В типичных случаях врачу будет достаточно только этих данных, чтобы верифицировать синдром.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза «синдром Жильбера» может потребоваться генетический анализ.

Синдром Жильбера может пройти с возрастом?

Нет, это пожизненное расстройство. Однако оно не требует лечения, потому что не представляет угрозы здоровью и не вызывает осложнений или повышенного риска других заболеваний печени.

При синдроме Жильбера эпизоды желтухи и любые связанные с ними симптомы обычно краткосрочны, они быстро и самопроизвольно проходят.

Если у вашего ребенка выявлен синдром Жильбера, это не требует изменений диеты, количества физических упражнений и других перемен в образе жизни.

Список нежелательных препаратов при синдроме Жильбера включает в себя, например, некоторые виды лекарств от ВИЧ, некоторые виды лекарств для снижения уровня холестерина и некоторые препараты для химиотерапии. Это не означает, что они абсолютно противопоказаны, но это говорит о том, что врач будет тщательнее взвешивать соотношение польза/риск и тщательнее следить за побочными эффектами у вашего ребенка по сравнению с другими пациентами, у которых нет синдрома Жильбера.

Тем не менее будет неплохо, если он сможет воздержаться от триггеров, запускающих приступ желтухи, таких как обезвоживание и стресс.

Кроме того, ряд лекарственных средств может провоцировать приступ желтухи или даже чаще демонстрировать свои побочные эффекты, если их принимает человек с синдромом Жильбера, поэтому вам следует напоминать о наличии его у ребенка любому врачу, к которому вы обращаетесь за помощью.

Почему «красные глаза» на фото – это хорошо! Симптомы лейкокории

В российских рекомендациях нигде не встречал указаний для педиатров проверять красный зрачковый рефлекс при рутинном осмотре ребенка, этому не учат в медицинских институтах на занятиях по пропедевтике, разве что на курсе глазных болезней упоминают. Соответственно, мало кто из наших педиатров это делает.

В то же время, например, американские детские врачи считают эту процедуру рутинной и выполняют всем детям, на это есть прямые рекомендации Американской академии педиатрии. При чтении англоязычных статей, просмотре видеороликов по технике педиатрического осмотра ребенка почти везде встречается указание о скрининге на лейкокорию (белое отражение в зрачке вместо красного). Почему это важно? Давайте разберемся.

Красный рефлекс – это отражение яркого пучка света от сосудистой оболочки глаза, которое вызывает тот самый эффект красных глаз на фотографиях со вспышкой.

Красные зрачки (когда объект съемки смотрит в камеру) – это норма, черного цвета зрачки (когда смотрит не в камеру) – тоже норма. А вот один зрачок красный, а второй белый – это не норма, особенно если это не случайность, а четко видно на разных снимках.

Есть ряд заболеваний глаз, которые мешают нормальному прохождению света и дают лейкокорию (так называемый белый зрачок, хотя пытались получить красный). Некоторые из них относительно безопасны (как катаракта), другие могут угрожать полной слепотой (как глазной токсокароз), а есть и те, которые могут даже угрожать жизни ребенка (как ретинобластома). Эти болезни бывают довольно редко (мне, например, пока ни разу не удалось выявить лейкокорию при рутинном осмотре без указаний в анамнезе) и все же бывают. Вот почему эта простая манипуляция, которая занимает всего несколько секунд у врача, так важна.

Разумеется, есть ряд оговорок, например при косоглазии (даже легком) зрачки могут быть красными с разных ракурсов (а в одном ракурсе будет ложная лейко-кория в одном из глаз на фото) или наоборот лейкокория может быть на обоих глазах одновременно, поэтому правило «разные зрачки – не норма» не всегда работает. Но уж когда четко один красный, другой белый, следует это заметить и отреагировать сразу.

Вот этот красный рефлекс детский доктор и выявляет при осмотре. Он светит в глаз офтальмоскопом (я чаще отоскопом свечу и в рот, и в уши, просто он всегда под рукой; но отоскоп дает слабый свет, и если красный зрачок не получается высмотреть, лучше затемнить кабинет и взять в руки офтальмоскоп) и пытается увидеть красный рефлекс; если вдруг не увидит, скорее всего, это потребует направления ребенка к окулисту.

Если вы педиатр, пожалуйста, заведите себе привычку смотреть всем детям красный рефлекс глаз (особенно важно в первые месяцы жизни), делайте это автоматически, как отоскопию или осмотр зева.

Если вы родитель, имейте настороженность на «разноцветные глаза на фотографиях» и, если замечаете такое, сообщите об этом вашему врачу и покажите подозрительные фотографии. Есть даже программы для смартфонов, которые делают это автоматически и напоминают родителям.