Kitobni o'qish: «Побеждая смерть. Записки первого военного врача»

Name: Побеждая смерть. Записки первого военного врача
Author: С. П. Боткин
ISBN: 978-5-907332-97-3

С. П. Боткин

Shrift:

Часть первая
Клинические лекции

Вступление

Высокочтимое собрание!

Когда высшее учебное учреждение в полном сознании честно выполненного долга дает молодым силам право самостоятельной деятельности, совершается поистине торжественный акт в скромной и трудовой жизни учебного учреждения, стремящегося достигнуть высокой цели – дать своей родине честных и полезных деятелей. Тот день, когда государство и общество принимают в свою среду новых сотрудников на общую пользу, ознаменовывается публичным торжественным собранием всех членов академии, ее учеников, ее почетных членов и почетных гостей с участием близких и родных, из среды которых нынешним днем вступают на самостоятельный жизненный путь наши надежды, наше будущее. В силу старинного академического обычая конференция академии возлагает на одного из профессоров произнесение речи в этом торжественном собрании, и в этом году на мою долю выпала честь исполнить это почетное поручение.

Имея перед собой молодых товарищей, вступающих в практическую деятельность, стоя перед обществом, в среде которого будут действовать новые силы, я решился изложить перед почтенным собранием те общие основы клинической медицины, которые у меня постепенно слагались в течение моей практической и преподавательской деятельности.

Изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить или облегчать, составляет ту отрасль человеческого знания, которая известна под общим именем медицины. Болеет только живой организм, и так как болезнь составляет одно из многих проявлений жизни, то изучение этой последней и должно составлять основу научной медицины.

Простейшая форма проявления жизни представляется в живой клетке и в ее отношениях к окружающей среде. Клеточка воспринимает нужный для нее материал, перерабатывает его и выводит ненужное и вредное для ее жизни. Находясь, таким образом, в постоянном обмене с окружающей средой, живая клеточка питается и сохраняет свое «я» в известном равновесии, растет и множится, смотря по ее возрасту и прирожденному ей свойству; она живет или же, утратив свою самостоятельность, она умирает и подвергается процессу разрушения и, находясь тогда исключительно под влиянием окружающей среды, разлагается на свои первоначальные элементы. Сложные физико-химические процессы, совершающиеся в живой клеточке, обусловливают ее способность самосохранения, которая проявляется известной самостоятельностью относительно окружающей среды. Этим свойством самосохранения отличается все живое; жизнь есть самосохранение в обширном смысле этого слова, – свойство, равно принадлежащее живой элементарной клетке и самому сложному организму, состоящему из целой массы живых клеточных элементов.

В силу этого общего свойства сохраняется не только жизнь отдельного неделимого, но и его вида. Существующие колебания окружающей среды влияют в значительной степени на живую клетку и могут быть более или менее благоприятными для ее жизни; жизнь клеточки может быть более или менее продолжительна, смотря по ее прирожденному свойству и смотря по тем более или менее благоприятным условиям, в которых она находится. Живой организм при самых благоприятных для него условиях умирает в силу старости, неизбежного свойства всего жившего.

Живой элемент для сохранения своего равновесия приспособляется к различным изменениям окружающей среды. В силу свойства самосохранения он удерживает свою влагу, свою температуру, свое количество и качество твердых составных частей, несмотря на существующие колебания в этом отношении окружающей среды. Эта способность приспособления с сохранением своего равновесия обусловливает известную степень стойкости жизни, которая не уничтожается при незначительных изменениях внешней среды, а, приспособляясь, продолжает свое более или менее благоприятное существование. Эта способность живого элемента приспособляться с сохранением своего равновесия к различным колебаниям окружающей среды имеет свои границы, обусловливаемые количественной и качественной степенью колебаний и прирожденным свойством того или другого элемента жизни. Сущность этого свойства приспособления заключается в тех же сложных физико-химических процессах, которые составляют основу общего свойства живого существа – самосохранения. Проявление жизни в состоянии равновесия ее отправлений составляет нормальную или здоровую жизнь, благоприятную для ее продолжения. Состояние организма с нарушением равновесия жизни составляет болезнь. Всякое нарушение равновесия, не восстановленное приспособляющейся способностью организма, представляется нам в форме болезни, более или менее тяжелой, смотря по значению ее для жизни всего организма.

Понятие о болезни неразрывно связывается с ее причиной, которая исключительно всегда обусловливается внешней средой, действующей или непосредственно на заболевший организм, или через его ближайших или отдаленных родителей.

Реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды и составляет сущность больной жизни. Болезнь есть явление преходящее, временное, и только в том случае, если организм не восстановит своего равновесия, оно становится постоянным, влияя в большей или меньшей степени на укорочение жизни. Восстановление нарушенного равновесия жизни организма совершается в силу той же способности живого элемента приспособляться, – свойства, которым отличается все живое; и если причина болезни не уничтожила в организме этой прирожденной ему способности, то равновесие восстанавливается, и болезнь проходит. Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму, который или умирает, или в силу своей приспособляющейся способности восстанавливает свое равновесие, достигая таким образом более или менее полного выздоровления, или же остается больным, сохраняя иногда способность передавать болезнь или расположение к ней своему потомству, что и обусловливает наследственность болезней.

Так как управляющие нами законы природы не изменяются, то внешние причины заболеваний остаются приблизительно одни и те же, что и обусловливает известную законность проявления жизни при расстройстве ее равновесия под влиянием тех или других вредно действующих условий. Эта законность проявления болезней на различных организмах дала возможность классифицировать различные болезни на отдельные группы.

Смотря на болезнь как на проявление жизни в неблагоприятных и вредных для нее условиях, мы допускаем болезнь в самой элементарной форме жизни, в клеточке точно так же, как и в самых сложных органах и организмах.

Свойство живых элементов приспособляться к окружающей среде и ее колебаниям без расстройства равновесия, бывает в различной степени, в различных клеточных элементах, в различных органах и в различных организмах. Вспомним, например, то разнообразное отношение различных родов и видов растений, животных к колебаниям температуры, влаги, количеству кислорода. Существенная причина этих различных отношений живых элементов заключается в прирожденных свойствах того или другого элемента жизни, в той или другой ее организации. Наблюдения нам показывают, что это прирожденное свойство приспособления может в значительной степени увеличиваться привычкой организма к тем или другим колебаниям окружающей среды; культура растений, акклиматизация животных убеждают нас в свойстве живых элементов увеличивать свою приспособительную способность до значительных границ, причем увеличившаяся способность приспособления родителей передается их потомству.

Способность приспособляться к вредно действующим изменениям окружающей среды в животном организме может достигать такой степени, что равновесие сохраняется, несмотря на действие вредной причины. Человек мало-помалу приспособлялся к различным колебаниям внешних условий, передавая своему потомству постоянно нараставшую способность приспособления, которая в значительной степени увеличивалась помощью знания и искусства, приобретаемых путем наблюдения и опыта.

Со времени первых следов жизни человека на земле, оставшихся нам в виде свайных построек, в виде различных остатков каменного, железного периода, прошло много времени, в течение которого постепенно нарастала приспособляющаяся способность человека, обусловливаемая его прирожденными свойствами и различными внешними условиями, в которых он находился. Способность приспособления с сохранением равновесия, способность восстановления равновесия как проявление общего свойства жизни – самосохранения – были существенной причиной сохранения человеческого вида и физического и нравственного его усовершенствования. В силу общего свойства самосохранения человеческий организм, приспособляясь к различным условиям жизни, выискивал наилучшие, наиболее для него подходящие. Не зная огня, не имея орудий, путем наблюдения, долгого опыта, человек мало-помалу приспособлялся к настоящему, улучшал его и передавал последующим поколениям результаты своей борьбы за существование. Все, что живет, борется за свое существование с более или менее благоприятным результатом для своей жизни и жизни своего потомства.

Болезнь, как явление нарушенного равновесия жизни, должна была явиться с первыми ее признаками на земле. Вредно действующие условия были приблизительно те же, а приспособляющаяся способность не была достаточно развита. История древности указывает нам на такие разрушительные действия болезней, которые мы в настоящее время едва можем себе представить. Примеры разрушительного действия болезней на дикие, некультурные племена существуют и в наше время. Смертность населения идет обратно пропорционально с его культурой и, следовательно, с его возрастом в физическом и нравственном отношении, и с вероятностью можно допустить, что существуют несомненные особенности болезней различных возрастов человеческого развития. Хотя, с другой стороны, можно думать, что зловредность некоторых условий, в свою очередь, в течение жизни человечества могла потерять свою первоначальную силу, но тем не менее можно допустить, что способность приспособления, свойственная человеку, развита у людей в различной степени, смотря по их большей или меньшей культурности в широком смысле этого слова, и что болезни нашего времени легче прежнего; нарушенное равновесие восстанавливается быстрее и большее число неделимых не выходит из равновесия при действии на них вредных условий.

В силу свойства самосохранения, в силу приспособляющейся способности живого организма к различным внешним условиям и в силу преемственности человек живет и совершенствуется как в физическом, так и в нравственном отношении. Первобытный человек не имел ни религии, ни знания, ни искусства; обладая сложными нервными центральными и периферическими аппаратами, подчиняясь общему закону каждой клеточки своего организма, он сохранял свою жизнь, постоянно увеличивал свою опытность и вместе с тем свою приспособляющуюся способность, передавая потомству результаты своей борьбы за существование, которые и проявлялись в постоянном его развитии. Изучение жизни и окружающей его природы в их взаимодействии составляло жизненную потребность человека; результатом первых шагов этого изучения явилось знание, смешанное вначале с суеверием; при дальнейшем развитии человека началась религия в ее различных формах, наконец, искусства; при расширении знания человек мало-помалу стал группировать факты, обобщать, устанавливать их законность, и таким образом стали развиваться и науки.

Медицина представляет ту область человеческого знания, зачатки которого относятся к первым шагам сознательного отношения человека к окружающей его среде. В древности медицина, по-видимому, была настолько высока и польза ее настолько очевидна, что врачебное искусство входило в религиозный культ, составляло принадлежность божества. Жрецы были врачами. Древнейшие законодательства заключают в себе прямое указание известных познаний человека в гигиене. Нет сомнения, что при более простых условиях социальной жизни наблюдательность человека легче подмечала вредные влияния, а также и средства для их удаления. Но сознание некоторых вредно действующих условий и мер противодействия болезненным причинам еще не составляло науки; это были отрывочные сведения, передававшиеся из потомства в потомство. Без сомнения, уже в очень раннем периоде развития человека были люди, по преимуществу обладавшие искусством применять эти сведения к делу лечения человека; но так как медицина не была тогда наукой, а почти исключительно искусством, то передача потомству не могла совершаться без утраты многого ценного материала, принадлежавшего отдельным личностям. Так же как и другие искусства древних – зодчество, ваяние – не перешли в последующие поколения в той высоте, на которой они стояли у древних, и погибли с отдельными их представителями.

Много труда, много времени положил человек на то, чтобы освободить медицину от влияния личности, чтобы поставить ее на более твердую почву науки, но и до сих пор понятие о медицине как о науке неразрывно еще связывается с понятием о медицинском искусстве. Современная медицина, как наука, дает нам сумму знания в известной системе и с известными обобщениями, которые, к сожалению, еще не имеют значения законов, и потому знание современной медицины еще не дает нам уменья прилагать его к практической жизни; это уменье и до сих пор еще приобретается только путем опыта. Знание человека, его взаимных отношений к окружающей среде, его способность приспособления к различным, более или менее неблагоприятным изменениям этой среды; возможные границы восстановления равновесия и те условия, при которых равновесие восстанавливается более или менее скоро, – вот существенные вопросы, которые ставятся нам в практической жизни по поводу каждого представившегося нам случая.

С какой степенью точности можем мы ответить на все эти вопросы при постели того или другого больного? Основные науки медицины и наше знание природы еще не имеют той точности, на основании которой каждый представившийся нам частный случай мог бы быть подведен к какому-нибудь математическому уравнению, разрешение которого требовало бы только известного знания.

Представляющаяся нам задача в виде того или другого страдальца, требующего от нас помощи, может быть разрешена и в настоящее время только приблизительно с большей или меньшей вероятностью, и такое неточное разрешение возможно только при известном уменье, искусстве, которое приобретается путем упражнения, навыка в решении подобных задач. Лечить больного, облегчать его страдания и, наконец, предупредить болезнь – требует в настоящее время знания и искусства прилагать его. Это-то искусство, принадлежащее личности, и было так высоко в древности, что человек связывал его с понятием о божестве; с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за неимением твердых научных основ. Существовавшее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки; оно мало-помалу исчезало, искажалось под влиянием различных школ, с различными воззрениями. Тем не менее, однако же, практическая медицина держалась и приносила свою посильную пользу страждущему человечеству в большей или меньшей степени. Не говоря о медицине древних, вспомним врачей – наших предшественников.

Еще на моей памяти, когда я начал только учиться практической медицине, ныне принятый метод объективного исследования больного, а также аускультация и перкуссия еще не составляли такого общего достояния, как теперь, когда, можно сказать, почти нет врача, не владеющего с большим или меньшим искусством техникой этого способа исследования. Между моими учителями были люди, стоявшие тогда во главе московской практической медицины, не знавшие при этом почти элементарных приемов аускультации и перкуссии и, несмотря на это, однако же, эти деятели приносили несомненную пользу целым массам стекавшихся к ним больных. Некоторые из их советов больным, которые остались у меня в памяти, я должен признаться, выдержат и в настоящее время самую строгую критику. Не раз мне приходилось видеть, как тогдашняя практическая знаменитость при обходе своей клиники, не выслушивая больных, иногда даже не расспрашивая их и без всякого предварительного исследования, ставила диагноз болезни, ее предсказание, назначала лечение. Нередко такого рода приемы клинического метода оправдывались дальнейшим течением болезни или смертью с последующим вскрытием; но, конечно, случались и ошибки, и иногда весьма грубые для нынешнего времени.

Невольно, однако же, является вопрос, каким путем достигали врачи, наши предшественники, этого уменья узнавать болезнь, назначать лечение и пр.?

Врачи прежнего времени, лишенные почти совершенно тех способов исследования, которые в настоящее время составляют общую принадлежность каждого начинающего, путем опыта вырабатывали в себе способность наблюдать без всяких вспомогательных средств; и нередко общее впечатление, производимое на врача, талантливого наблюдателя, видом больного, давало основание для окончательного заключения о его болезни и ее дальнейшего течения.

Эти диагнозы по первому взгляду врача на больного были причиной общеизвестного мнения о верности или неверности так называемого взгляда того или другого доктора. Нет никакого сомнения, что при известном навыке и известных способностях у людей может развиваться в очень значительной степени способность делать заключения на основании первого впечатления и нередко без участия сознательного центра мышления. В большей или меньшей степени эта способность существует у каждого из нас; при взгляде на какой-нибудь предмет издали мы нередко безошибочно заключаем об его свойствах, недоступных другим нашим чувствам; так, мы отличим издали каменный дом от деревянного, хотя бы они снаружи были одинаково оштукатурены; по одному взгляду специалисты могут отличить фальшивый бриллиант от настоящего; большая часть людей по первому впечатлению отличает больного человека от здорового, крепкого от слабого, трезвого от пьяного. Некоторые по одному взгляду на человека с известной вероятностью могут делать заключения об его характере. Без сомнения, эта способность у человека складывается и развивается в силу его опыта, приобретаемого посредством периферических и центральных нервных приборов, помимо участия того нервного центра, который проявляется сознательным мышлением. Заключения, представляющиеся результатом деятельности нервных аппаратов без участия нашего сознания, составляют одно из обычных и частых проявлений нашей жизни. В силу прирожденных человеку свойств, в силу различных внешних условий совершаются различные тончайшие процессы в нервных центрах, не доходящие до центра сознания и проявляющиеся уже в форме окончательного заключения.

Способность делать заключения без участия сознательной мыслительной способности, без анализа, без строгой логической последовательности в постепенном развитии мысли мы привыкли называть инстинктом; известно, какое громадное значение имеет это свойство нервных аппаратов в жизни животных. В инстинктивных проявлениях жизни животных мы можем убедиться в величайшей разумности и тонкости этого свойства нервных аппаратов. Врач, делающий диагностику больного или заключение об его болезни, не имея достаточного количества фактов, на основании одного только первого впечатления на его центры через посредство его периферических приводов, действует по инстинкту. В древности, в высшей степени вероятия, инстинкт врача имел чрезвычайно большое значение, ибо для сознательного заключения древний человек был лишен средств. Кроме того, можно предположить, что у древнего человека инстинкт был в большей степени развития, чем у современного человека, у которого по мере развития мыслительной способности инстинкт постепенно слабеет. Успех и прочное развитие практической медицины будут обусловливаться уменьшением значения в ней инстинкта и большого подчинения науке или разуму. Чем более сознательны будут заключения врача при постели больного, тем более они будут научны. Понятно, что для сознательного заключения необходимо большое количество верных фактов, которые и должны быть основанием той внутренней логической работы сознательной мысли, которая выражается в том или другом окончательном заключении.

Отсюда понятно, какое важное значение для заключения имеет запас истинного знания и способ собирания фактов, или, другими словами, метод исследования больного. Собирание фактов или исследование больного должно производиться с известной руководящей идеей, без которой легко впасть в ошибки, недосмотры и, потеряв массу времени, прийти к ложным заключениям. Ставя в обязанность врачу исследовать состояние всех важных для жизни органов у каждого больного, исследование необходимо начинать с настоящего его состояния. Status praesens больного и выдающаяся фактическая сторона, полученная при этом, и составляет основание руководящей мысли при дальнейшем исследовании. Эта руководящая идея есть, в сущности, первая гипотеза, которую врач делает более или менее сознательно на основании первых приемов исследования. Нередко эта гипотеза является путем инстинкта врача-практика и есть результат его опыта и большей или меньшей впечатлительности нервных аппаратов. Современному врачу необходимо анализировать первое впечатление, произведенное на него больным. Больной худ, бледен или хорошо упитан; на ногах, сидит или в постели, и в таком случае, как он лежит: на спине, на боку? Какое выражение лица, глаз, голос больного, запах? Все это, несомненно, производит на наши нервы известное впечатление, которое в конце концов слагается в одно общее заключение: у больного тиф, апоплектический инсульт, воспаление легкого, чахотка, хроническая болезнь печени, желудка. Необходимо, однако, врачу помнить, что это первое заключение есть результат по преимуществу инстинкта и представляет гипотезу, еще далеко не доказанную; а потому, продолжая исследование, он должен быть весьма осторожен и не терять своей объективности при дальнейшем собирании фактов, которые могут опровергнуть или подтвердить первое, как бы инстинктивное предположение.

При первом взгляде на тифозного больного всякий, кто видел несколько подобных случаев, с большой вероятностью уже сделает заключение, которое только подтвердится дальнейшим исследованием. Прилагая к подобному субъекту метод объективного исследования, мы не тратим времени на определение чувствительности кожи этого больного по веберовскому способу, не будем применять электричества для определения функций его мышечных и нервных аппаратов; не применим к нему спирометра и пр. Все это имеет свое научное значение и составляет будущность практической медицины, но пока в подобном случае многие из этих приемов исследования не достигли до значения существенной необходимости. В другом же случае исследование офтальмоскопом, ларингоскопом и пр. будет иметь важное значение, иногда решающее окончательно то или другое заключение по поводу представившегося субъекта.

Владея различными методами физического исследования и применяя их в отдельных случаях практической жизни, врач руководится известной мыслью, которая должна меняться по мере представляющихся фактов при исследовании больного. Особенную важность имеет такая руководящая идея при исследовании помощью вопросов самого больного или его окружающих. Чтобы поставить вопросы, врачу необходимо сделать какое-нибудь предположение о больном.

После первого ответа больного на вопрос: на что он жалуется, врач ставит ряд вопросов сообразно тем соображениям, которые у него более или менее сознательно образуются в силу его опыта и знания. Для начинающих полезно этому исследованию расспросами предпосылать обстоятельное объективное исследование, которым он и будет руководствоваться при постановке своих вопросов, предполагая, конечно, в начинающем хотя теоретическое знакомство с болезненными симптомами различных органов и группировкой симптомов в различных болезнях.

Собрав, таким образом, всю фактическую сторону представившегося случая различными методами исследования, врач подвергает тщательному анализу полученные им факты; группирует их по большей или меньшей их важности и устанавливает их хронологию развития и взаимную связь на основании разностороннего исследования больного и собственного знания патологических процессов.

Таким образом, врач устанавливает диагностику болезни и больного, давая название той или другой патологической форме, которая представляет наибольшее значение для жизни и которая составляет основную форму данного случая.

Исследуя взрослого больного, мы редко встречаемся с какой-нибудь одной патологической формой; в большинстве случаев представляющиеся при этом патологические факты бывают различного происхождения по времени и по причинам. У больного, положим, крупозное воспаление легкого, развившееся под влиянием эпидемических условий, но одновременно у него может быть старая болезнь сердца или сосудов или, наконец, сахарное мочеизнурение, брайтова почка, сифилис и пр.

Анализируя найденные факты, при исследовании необходимо, как уже было сказано, установить правильную между ними связь и оценить взаимное отношение и влияние различных фактов на течение болезни. Установив диагноз, мы должны указать на этиологию данного случая, ища ее или во внешней среде, или в самом организме, унаследовавшем расположение к заболеванию от более или менее отдаленных родителей. Установив такой диагноз больного, мы составляем более или менее вероятную гипотезу, которая оправдывается или опровергается дальнейшим течением болезни. На основании такой гипотезы врач обязан действовать – чем и отличается практический врач от натуралиста-ученого, который, изучив представившийся ему объект до возможной по его силам тонкости, может отложить дальнейшее исследование предмета до более благоприятного времени, когда явится новый способ, новый прием исследования, который можно будет применить с большим успехом к изучаемому предмету.

Объект изучения не ждет врача-практика, требуется помощь и иногда немедленная, безотлагательная; врач должен действовать, и обязанности его не ограничиваются только предметом его исследования; у больного есть близкие, друзья, родные, дети, те кровные связи человека, разрыв которых вносит несчастье в целую семью и иногда влечет за собой новые жертвы смерти. Поставив диагноз болезни и больного, врач должен установить показания к содержанию и лечению больного или к облегчению его страданий. Показания эти должны быть результатом анализа данных, полученных при исследовании больного, и знания врача пределов возможности восстановления нарушенного равновесия, а также знания условий, при которых это равновесие наилегче восстанавливается. Установив показания, врач выбирает наиболее подходящие к данному случаю условия для восстановления нарушенного равновесия и назначает те или другие меры для самого больного и его окружающих, здоровье которых может быть в большей или меньшей опасности под влиянием найденной болезни. Приступив к выполнению своих назначений и последовательному наблюдению больного, врач обязан еще высказать то или другое предсказание относительно представившегося случая, его большей или меньшей опасности для жизни и возможности полного или неполного выздоровления. Знание врача, его опытность и искусство обусловливают большую или меньшую верность предсказания – этой обязанности по преимуществу перед обществом и перед близкими больного. Если самая диагностика больного представляет более или менее вероятную гипотезу, то предсказание, вытекающее из этой гипотезы, будет иметь еще меньшую степень вероятности, чем первая основная гипотеза, тем более что при разрешении этой медицинской задачи вводится еще целый ряд новых неизвестных нам условий. При постановке предсказания врач берет во внимание основную болезнь данного случая, организм самого больного, его возраст, пол, общественное положение, его наследственные особенности, существующие в нем изменения под влиянием прежде бывших болезней, его приспособляющуюся способность, психические и физические условия, под влиянием которых находился и находится больной; при всем этом врач лишен возможности знать степень устойчивости существенных для жизни органов исследуемого субъекта.

Все условия более или менее благоприятного течения болезни известны нам не в такой точности, чтобы предсказания в большей части случаев не имели только гадательного характера, и относительно немногих только случаев предсказание может быть поставлено с полною точностью. Предсказание, оставаясь часто гадательным, более или менее вероятным, может быть хорошим, сомнительным и абсолютно дурным, если положение больного относительно жизни не представляет никакой надежды. Я считаю непозволительным врачу высказывать больному свои сомнения в возможности неблагоприятного исхода болезни, если какие-нибудь особые условия со стороны больного или его семьи не заставляют высказать предполагаемого сомнения; но и тут не следует забывать всю возможность ошибки и всю тяжесть могущих быть дурных последствий для нервной системы больного, мысль о предстоящей смерти которого не может благотворно действовать на течение болезни. Высказывая свое предсказание окружающим, врач должен поступать с большой осторожностью; он должен беречь больного и окружающих, от которых приходится иногда скрывать тяжелую истину в интересах самого больного. Надежда спасти больного или продлить его дни действует благотворно не только на окружающих его близких и ухаживающих за ним, но и на самого врача, бодрое состояние духа которого необходимо как для больного, так и для его окружающих. Факт смерти, несмотря на его неизбежность, так тяжел, что остающиеся живые нелегко с ним мирятся, и утрата навсегда любимого существа нескоро изглаживается… При недостаточности распространения знания медицины в нашем обществе душевное расстройство оставшихся близких умершего пациента нередко проявляется тяжелыми обвинениями в смерти больного лечившего врача. Особенным поводом к этим обвинениям является его ошибочное предсказание. Это обстоятельство, в свою очередь, имеет большое влияние на заключение врача при постановке предсказания, которое, как было сказано, почти всегда в большей или меньшей степени гадательно и, кроме того, высказывается еще под влиянием страха в возможности быть обвиненным в смерти человека. С другой же стороны, неоправдавшаяся сомнительная прогностика производит радостное впечатление на всех окружающих, и заслуга врача этим как будто только увеличивается.

Понятно, что врач не должен смущаться ни страхом незаслуженного обвинения душевно расстроенного общества, ни увлекаться мнимой возможностью быть спасителем той или другой жизни. Сохраняя интересы больного и его ближайших окружающих, не думая о личных своих выгодах, врач будет поступать согласно своим обязанностям и требованиям науки, причем его душевное состояние наиболее устойчиво сохранится в равновесии. При сознании добросовестного отношения к своим обязанностям врач не будет нравственно угнетен несправедливыми обвинениями и не впадет в самообольщение при своих успехах.

Объективное отношение врача к самому себе составляет самое лучшее условие его дальнейшего развития и его душевного спокойствия в тех поистине тяжелых обстоятельствах жизни, в которых нередко приходится ему действовать.

Установив диагноз больного, определив этиологию данного случая, установив показания к содержанию и лечению больного, высказав предсказания, врач приступает к выполнению всех выбранных им мер и к дальнейшему наблюдению больного. Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность. С течением болезни одни симптомы остаются, другие меняются, появляются новые, некоторые проявления расстроенного равновесия жизни становятся резче, другие слабее или совсем исчезают, соответствуя тому или другому течению болезни или уступая предпринятым мерам.

Врач, составив себе план наблюдения, соответственно диагнозу больного и болезни, зная типические проявления тех или других патологических форм, наблюдает строго объективно, делая отметки о тех или других переменах в течении и лечении болезни. Каждая перемена должна быть анализирована и взвешена с возможной точностью, так как на основании этого анализа может быть сделано изменение в лечении, в диагнозе или предсказании больного.

Основательное наблюдение больного требует непременных ежедневных отметок (реже или чаще, смотря по случаю), которые должны служить справками при дальнейшем наблюдении хода болезни и также для составления окончательного заключения о данном случае, когда болезнь оканчивается полным или неполным выздоровлением или смертью, когда, одним словом, прекращается наше наблюдение. Это окончательное заключение или эпикриз в случаях смертельного исхода доставляется с помощью данных, полученных и при посмертном исследовании. В случаях же полного или неполного выздоровления для окончательного заключения остаются факты, найденные при первом исследовании и при последующем его наблюдении.

Врач, имея возможность обозреть все течение болезни, может усмотреть особенности данного случая и отношение его к той или другой терапии. Он увидит при этом и сделанные ошибки, и возможность или невозможность их избегнуть. Составление эпикриза каждого случая условливает дальнейшее и наиболее благоприятное развитие врача, которое никогда не должно останавливаться, если только врач продолжает исследовать, наблюдать и делать заключения, основанные на его знании и искусстве.

Бросив общий взгляд на задачи, представляющиеся практическому врачу, и предлагая клинику как школу, дающую возможность выучиться применять теоретические знания к отдельным случаям, я считаю необходимым сказать несколько слов о способе клинического преподавания. Достигнуть окончательной цели всего медицинского образования – предупреждать болезни, лечить или облегчать страдания своего ближнего – можно различными путями. Нет сомнения, что всякий человек с известным запасом наблюдательности и опыта жизни, даже без специального образования, может дать не один полезный совет в деле помощи, и нужно признаться, что в некоторых случаях совет разумного человека бывает иногда лучше совета плохого специалиста, действующего под влиянием какого-нибудь ложного или одностороннего воззрения. Путем практики и опыта в известном направлении можно дойти до некоторой степени искусства узнавать болезнь, лечить не без успеха некоторые патологические формы; примеры практических успехов фельдшеров, различных знахарей слишком всем известны, чтобы распространяться по поводу этого постоянно повторяющегося явления в нашем обществе. В силу человеческого свойства – желания помочь ближнему – всякий считает себя вправе что-нибудь посоветовать тому или другому больному. Поползновение лечить есть у каждого в большей или меньшей степени, и, вероятно, это свойство унаследовано от наших самых отдаленных прародителей. Но нужно ли распространяться о всех выгодах и невыгодах способа врачевания, приобретаемого исключительно путем навыка, посредством развития только в известном направлении инстинктивной стороны наших способностей?

Каждый из получивших теоретическое знакомство с основными науками медицины и оставленный без дальнейшего руководства, без сомнения, с большею или меньшею легкостью, смотря по таланту, приобрел бы уменье прилагать свое знание к делу распознавания и лечения больного человека. Но, прежде чем достигнуть известного уменья, много пройдет времени и много положится тяжелого и мучительного труда. Страх ошибки своего заключения и возможности принести вред вместо пользы действует в высшей степени угнетательно на нравственное состояние врача, силы которого будут таким образом непроизводительно расходоваться и, наконец, парализоваться горьким сознанием принесенного вреда больному. Чтобы избегнуть этой страдальческой жизни, необходимо руководство опытного врача при первых шагах в практической жизни, предполагая, конечно, предварительное знание основных наук медицины в широком смысле этого слова. Нельзя допустить, чтобы предварительное теоретическое знание заключалось только в специальных отраслях собственно медицины, так, нормальной и патологической анатомий, физиологии и пр. Для будущего врача научного направления необходимо изучение природы в полном смысле этого слова. Знания физики, химии, естественных наук при возможно широком общем образовании человека составляют наилучшую подготовительную школу к изучению научной практической медицины. При такой подготовке начинающего клиническому преподавателю остается только познакомить приступающего к изучению практической медицины с приемами исследования и мышления для составления заключений при относительной недостаточности фактической стороны исследуемого субъекта, на что обречен практический врач в силу его призвания безотлагательно помогать ближнему, чем он и отличается от натуралиста, не обязанного обстоятельствами к преждевременной гипотезе. Задача клинического преподавателя состоит в том, чтобы начинающий овладел методом клинического исследования и приемами умозаключения такой степени, чтобы быть самостоятельным деятелем. Публичное решение отдельных практических задач с указаниями и объяснениями метода исследования и метода мышления и составляет клиническое преподавание при ныне существующих условиях многолюдности учащихся, относительной недостаточности материала для исследования и числа учащих. Без всякого сомнения, если бы каждый учащийся мог самолично в каждом случае принимать участие в исследовании и заключении и участие преподавателя ограничивалось бы только руководством его как при исследовании, так и при заключении, то, конечно, это было бы то идеальное преподавание, которое при настоящих условиях пока неисполнимо. Чем более будет разрешено задач перед начинающими, тем, конечно, лучше; но существеннее и полезнее для начинающего более обстоятельная обработка отдельных случаев, чем поверхностный анализ большого числа случаев. Как бы ни был велик материал, которым располагает преподаватель, его будет все-таки недостаточно, чтобы показать учащимся в течение какого-нибудь года всевозможные комбинации различных патологических форм на различных субъектах; для этого далеко недостаточно всей нашей жизни. Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов для самостоятельной деятельности со всеми условиями будущего его развития, если только будет продолжать исследовать, наблюдать и делать заключения не по инстинкту, а сознательно на основании своего знания, подкрепляемого трудами других наблюдателей, с которыми он будет знакомиться путем литературных занятий.

Считаю необходимым здесь же упомянуть, что литературные занятия в развитии врача приносят действительную и существенную пользу только тогда, когда они производятся с известной системой. В настоящее время так много пишется и печатается, что поставить себе в обязанность прочесть все написанное, хотя бы и по одной только специальности, почти невозможно и, кроме того, бесполезно, так как ни одна голова не в состоянии удержать в себе содержания существующих медицинских библиотек. Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, мало дающее, останавливаясь на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и, главное, новые истины. Уменье пользоваться литературой, уменье останавливаться на существенном развивается, конечно, путем опыта, предполагая при этом известную степень развития, приобретенную путем изучения наилучших руководств по различным отраслям знания. При практических занятиях чрезвычайно полезно чтение брошюр и монографий, относящихся к тем случаям, которые подлежат наблюдению в данное время. Одновременное практическое и литературное изучение какой-нибудь патологической формы совершенно изменяет отношение читающего к литературному материалу; самостоятельное наблюдение развивает ту истинную критическую способность, при которой литературные данные получают настоящий смысл и значение в развитии врача, причем литературный материал делается действительным достоянием читающего, а не наслойкой, быстро исчезающей под влиянием времени.

При таком способе изучения практической медицины невольно являются обобщения фактов, получаемых при наблюдении представляющихся случаев; эти мысли, слагаясь в форму вопросов, составляют исходную точку для целого ряда специальных исследований и наблюдений в известном направлении, причем является необходимость и опыта в смысле эксперимента.

Понятно, что эксперимент на человеке допускается только в исключительных случаях, когда мы вполне можем быть убеждены в его безвредности; в противном же случае мы прибегаем к экспериментам над животными, причем условия для наших наблюдений значительно упрощаются. Не считая нужным перечислять все приобретения практической медицины, полученные этим способом исследования, укажу только на то, что в настоящее время при лучших европейских клиниках учреждены лаборатории, где и производят различные исследования над животными с той или другой руководящей идеей, выработанной путем клинических наблюдений, и этим последним существенно должны отличаться наши клинические лаборатории от физиологических, фармакологических и пр.

Долгий опыт показал, что существовавшие до сих пор высшие медицинские школы, дающие известную сумму знания и уменья прилагать его к практической жизни, достигали своей цели; при этом образовывались и врачи ученые, и врачи-практики, отвечавшие всем требованиям современной медицины с задатками дальнейшего правильного самостоятельного развития. Тем не менее, однако же, получив в школе все необходимое для самостоятельной деятельности и оставшись без руководителей, вступив в практическую жизнь, врач тогда только вполне почувствует всю тяжесть и трудность своей деятельности. Но внутреннее сознание добросовестно выполняемого долга будет поддерживать его нравственные силы в этой тернистой жизни непрерывающегося труда с тяжелыми впечатлениями при виде страданий ближнего и нередко с убеждением в невозможности помочь страдальцу.

Необходимо иметь истинное призвание к деятельности практического врача, чтобы сохранить душевное равновесие при различных неблагоприятных условиях его жизни, не впадая при неудачах в уныние или самообольщение при успехах. Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближним и перед родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни.

О хлорозе

Перед вами находится больная, молодая девушка 16 лет, увидав которую, вы прежде всего поражаетесь ее резкой бледностью; в особенности бросается в глаза цвет ее губ, подходящий почти к цвету белой бумаги. Слизистые оболочки век и полости рта также крайне бледны; кожа лица и рук отличается тем же свойством. Однако тотчас же обращает на себя ваше внимание и то обстоятельство, что подкожный жирный слой развит не только хорошо, а даже, пожалуй, с излишком для ее возраста, и на этом совпадении резкой бледности с хорошо сохранившимся подкожным жиром я должен теперь же остановить ваше внимание, как на одном из характерных признаков той болезни, с которой мы будем иметь сейчас дело, – болезни, весьма часто встречающейся в частной практике, но которую вам редко придется наблюдать в госпиталях. Жалобы, с которыми обращается к нам сама больная, сводятся на слабость, значительное чувство усталости при небольших даже движениях; головные боли, головокружения, сердцебиения, одышку и шум в ушах. Слабость и чувство усталости выражаются главным образом в ногах; головные боли прежде ощущались не во всей голове, а только местами, главным образом в боковых частях, теперь же болит вся голова и преимущественно после того, когда играет на рояле, в чем состоит главное занятие больной. Головокружения являются главным образом, когда она устанет после ходьбы; а если полежит, то уменьшаются. Сердцебиения и одышка бывают также, когда устанет от чего бы то ни было, а при значительной усталости во время ходьбы (например, при восхождении на высокие лестницы) одышка делается так сильна, что она должна остановиться и отдохнуть несколько минут, после чего это ощущение проходит. В покойном состоянии сердцебиение и одышка хотя и бывают, но очень редко, вызываясь в таких случаях психическими причинами. Продолжая расспрашивать нашу больную и наводя ее уже своими вопросами на ряд других жалоб, о которых, как менее ее беспокоящих, она сама, вероятно, бы и не упомянула, мы узнаем еще следующее. Она страдает также потливостью, особенно головы и рук, ладони которых часто бывают мокрыми и холодными; это делается иногда без всякой заметной для нее причины и затем проходит. Аппетит большею частью плохой, после еды бывает часто тяжесть в стороне желудка. Склонности к каким-либо неудобоваримым веществам, как, например, мел, графит, карандаши и пр., одним словом, того капризного аппетита, который довольно часто бывает в таких случаях, – у нее нет. Отправления кишок большей частью неправильны, выражаясь по преимуществу в наклонности к поносам. Сон часто плохой; причем когда не спит, то перед ней проносится беспрерывная цепь неясных мыслей, которые вспомнить потом не может. Весьма раздражительна, особенно в последнее время; настроение духа часто меняется, выражаясь в быстром переходе от плача к смеху и т. д. Память стала далеко не так ясна, как прежде. Иногда двоится в глазах, что мешает читать ноты. Галлюцинаций или бреда не бывает. Нередко чувствует особенный запах как бы гнили или трупа, что иногда очень ее беспокоит. Каких-либо аномалий вкусовой сферы не замечала, кроме иногда бывающего горького вкуса во рту. Довольно часто бывает чувство жара во всем теле, так же как ощущение ползанья мурашек, обыкновенно в руках. Больная никогда не была вполне здорова; родители говорили, что в раннем детстве страдала цингой и глистами. Головные боли также существуют с детства, а усталость, сердцебиение, одышка – года три. Сформировалась 13 лет. Регулы теперь часто запаздывают, довольно обильны, причем обыкновенно является болезненная опухоль, главным образом на лице, а иногда и на других частях тела. Сердцебиение появилось в первый раз три года назад, летом, после того как много бегала. Всегда была бледна, но в последнее время бледность эта значительно усилилась, так же как и все остальные припадки. Мать здоровая, румяная женщина. Отец – человек болезненный, довольно слабый, вина не пьет; брат старший (19 лет) вполне здоров. Сама больная училась сначала дома, а потом в консерватории, где занимается и теперь, но не особенно много. Тетка ее по матери страдает катарром желудка и, подобно ей, очень бледна; другая тетка по отцу также была очень бледна и умерла в чахотке. Больная довольно долго лечится и большей частью принимала мышьяк и железо.

Не приступая еще к объективному исследованию, а руководствуясь только возрастом, полом, видом этого субъекта и ее рассказом, мы вправе заключить, что имеем дело с целым рядом симптомов, сопровождающих обыкновенно известное патологическое состояние, характеризующееся вместе с этим значительной бледностью кожи и слизистых оболочек; бледность эта развивается то быстро, в несколько недель, а иногда даже в несколько дней, – причем вполне цветущая девица относительно быстро делается так бледна, как будто ей сделали обильное кровопускание, – то медленно, нарастая постепенно несколько недель, месяцев и потом быстро и резко увеличиваясь обыкновенно в известном периоде развития, чаще между 15 и 20 годами. Эта поражающая бледность, доходящая иногда до того, что кожа принимает зеленоватый оттенок, бросается в глаза тем более, – и это необходимо отметить, – что подкожный жирный слой большею частью сохраняется, а иногда такие субъекты бывают даже полнее нормального.

Изучая кровь этих больных, мы здесь именно и встречаемся с изменениями, достаточно объясняющими нам картину этой резкой бледности и состоящими в том, что количество красных кровяных шариков значительно уменьшается, количество красящего вещества крови также, а может быть, это красящее вещество представляет, кроме этого, и качественные изменения. Это состояние быстро развившегося бескровия, в смысле обеднения крови красными кровяными шариками, при вероятном сохранении массы крови и подкожного жира сопровождается обыкновенно целым рядом симптомов в форме различных ощущений, составляющих главные жалобы этих больных. Весьма редко придут к вам с жалобами на бледность, а в громадном большинстве случаев на головную боль, сердцебиение, одышку, слабость, бессонницу, головокружения и массу ненормальностей со стороны органов чувств, как шум в ушах, стук к голове, галлюцинации зрения (обыкновенно в форме представляющихся больным уродливых рож или масок), различные ненормальности обоняния (чаще в форме трупного гнилого запаха), чувства металлического, вяжущего или горького вкуса во рту, наконец, ползанье мурашек по телу, быстро сменяющиеся ощущения жара и холода и т. д. При объективном исследовании этих больных вы часто не откроете никаких особых изменений, кроме систолического шума при верхушке сердца, усиливающегося обыкновенно кверху по направлению к большим сосудам (аорте и легочной артерии) и всего более выраженного в сонных артериях; наконец, наблюдают обыкновенно и венные шумы, характеризующиеся как своим характером, так и своей непрерывностью, т. е. существованием и во время систолы, и во время диастолы.

Вот эти шумы, иногда сопровождающиеся, кроме того, колеблющимися изменениями размеров сердца (преимущественно поперечного), да еще резкая бледность и составляют большею частью единственные объективные симптомы у больных, дающих вам целый ряд вышеупомянутых жалоб. Эта патологическая форма обыкновенно встречается у девиц в возрасте половой зрелости, и у нас в России большей частью наблюдается между 15 и 20 годами. В силу такого постоянного появления у девиц в периоде половой зрелости, в силу преобладающего в общей картине болезни изнеможения форма эта и была названа девичьей немочью, или иначе бледною немочью, хлорозом, издавна приписывалась обеднению крови красными кровяными шариками и представляется настолько характерной, что в данном случае у этой, например, больной, мы, как вы видели, позволили себе остановиться на диагнозе этой болезни, не приступая еще к объективному исследованию. Можно бы, конечно, предположить, что у нашей больной все припадки, как эта характерная бледность губ, кожи, изнеможение и т. д., развились вслед за какой-либо тяжелой болезнью, но, не говоря о том, что такой болезни не было, уже одно сохранение подкожного жира прямо бы противоречило такому взгляду.

Прежде чем приступить к объективному исследованию нашей больной и прежде чем говорить вообще о хлорозе, я должен упомянуть о том, что недалеко еще то время, когда позволяли себе с большей легкостью относиться к диагнозу этой формы. Нет никакого сомнения, что вы всегда найдете при хлорозе количество красных шариков и красящего вещества крови уменьшенным, и потому в настоящее время мы требуем для точной диагностики этой болезни констатировать эту бедность крови красными кровяными шариками и красящим веществом; а если я позволил себе сейчас сделать диагностику хлороза, основываясь только на поле, возрасте, сохранении жира и, главное, резкой бледности, то я, в сущности, ведь руководствовался тоже окраской.

Между тем прежде, лет 15 или 12 тому назад, никто и не думал существенно останавливаться при диагнозе хлороза на прямом доказательстве того или другого количества красных кровяных шариков, ибо и самые способы-то их счисления были далеко не удовлетворительны. Достаточно было жалоб на головную боль, сердцебиение, одышку, различные отклонения в сфере нервных аппаратов, достаточно было при этом не найти прямых материальных причин со стороны хотя бы этих нервных аппаратов, чтобы, – несмотря даже на хороший цвет кожи и хорошее наполнение сосудов, прямо говорившие против этого, – сделать диагностику хлороза, объясняя для данного случая это отсутствие бледности, этот румянец щек и яркую окраску губ или хорошим наполнением сосудов только кожи лица, или тонкостью самой кожи и т. п. Одним словом, достаточно было перечислить вышеупомянутые симптомы, сказать, что они существуют у девицы в периоде полового развития, что они развивались относительно быстро при отсутствии резких патологических изменений в теле; достаточно прибавить, что вместе с этим идут неправильности регул, – и говорили, что это хлороз, разумея под этим гуморальную патологическую диагностику, т. е. определенное изменение крови, характеризующееся малым количеством красных кровяных шариков. Вы понимаете, что теперь, когда мы владеем несравненно более точными способами исследования, к которым вдобавок относимся с большой критикой, когда мы, не исследуя крови, не можем уже сказать про вполне цветущую девицу, что у нее хлороз, – мы не можем также и пользоваться только этими симптомами для диагностики хлороза. Напротив, мы должны лучше признать, что те, свойственные хлорозу и приписываемые уменьшению количества красных кровяных шариков симптомы, которые являются в сфере различных нервных аппаратов, выражаясь и в сердце, и в органах чувств и т. д., могут быть и при других страданиях; что, следовательно, обеднение красными шариками не есть единственная причина этих симптомов, раз подобные же изменения в нервных аппаратах могут быть и при других заболеваниях. А поэтому говорить, что все эти ощущения и со стороны сердца, и дыхания, и различных нервных аппаратов и т. д. представляют результат только обеднения крови красными кровяными шариками, – сводить, другими словами, всю симптоматологию хлороза на первичные изменения в крови, – мы не имеем права, тем более что, с другой стороны, это принимаемое нами обеднение крови красными кровяными шариками не всегда выражается одинаковыми симптомами: у одной больной на первом плане стоят головокружения, у другой слабость, у третьей головные боли, у четвертой одышка и т. д. Итак, не позволяя себе прежнего легкого отношения к диагнозу этой формы, где мы, отвергая нередко даже видимость, судили о состоянии крови по симптомам; не считая этого возможным при клинической логике настоящего времени, мы говорим, что описанная симптоматология представляет действительно одну из частных картин хлороза, но признаем ее возможность и без всякого хлороза.

Я потому так настаиваю на этом, что считаю крайне важным не искать непременно причинной связи между всей этой симптоматологией и обеднением крови красными кровяными шариками, что делается и до сих пор в весьма многих руководствах. Я пойду даже далее и позволю себе усомниться в том, представляют ли изменения крови при хлорозе явление первичное, позволю себе поставить вопрос, не происходят ли, наоборот, первичные изменения в нервных аппаратах, а кровь изменяется только уже вторично, последовательно?

Прежде, когда гуморальная патология была преобладающим учением, никто, конечно, не позволил бы себе усомниться в том, что суть дела заключается в изменении крови, а все припадки неправильной иннервации являются вторично; это едва ли и могло быть иначе, когда существенные, первичные изменения относились вообще к жидким, а не твердым частям нашего тела. Но раз это учение было потрясено в своих основаниях, раз значение жидкостей упало и перешло к тканям, к живым элементам, понятно, что и взгляд на хлороз, образовавшийся под влиянием гуморальной теории, не может теперь не подвергнуться критике. И такую попытку связать хлороз вообще с изменениями органов мы видим уже и в учении основателя целлюлярной патологии – Вирхова, усматривавшего причину этого патологического состояния во врожденной узкости сосудов; но это предположение не выдерживает критики просто уже вследствие того, что, видя несомненные случаи излечения хлороза, нельзя смотреть на эту узкость сосудов как на явление постоянное. Если оно и может лежать в основе этого страдания, то, во-первых, очевидно, может исчезать бесследно при выздоровлении, а во-вторых, что вероятнее, само по себе может представлять явление последовательное, обусловленное изменением тонуса сосудистых стенок под влиянием поражения нервных аппаратов. Тем не менее прежнее представление, что все припадки зависели от уменьшения красных кровяных шариков, было так естественно, представлялось до такой степени ясным, что никому сначала и в голову не приходило сказать, что, позвольте, я прямо увеличу в таких случаях количество красных шариков посредством переливания крови от здорового человека и тем солидно улучшу положение больной. Потом уже делались подобные попытки и оказалось, что этим можно, правда, достигнуть некоторого улучшения, но на самое короткое время, после чего быстро развивались опять прежние явления. В настоящее время мы имеем право на основании клинических наблюдений этой болезни, которую ведь и изучать-то можно только клинически, а не экспериментально и не со стороны патологической анатомии, дающей нам только указания на бледность всех органов и тканей и такие изменения сердца и сосудов, которые мы отлично видим и при жизни, мы имеем, повторяю, право сомневаться в происхождении всех симптомов от изменений крови, должны обратиться к клиническим наблюдениям и искать в них разрешения этого вопроса. И вот, наблюдая подобных хлоротических субъектов, особенно в самый момент развития заболевания, вам, надеюсь, придется иногда увидеть, как приходилось уже не раз видеть мне, что это состояние хлороза может развиваться крайне быстро, иногда на ваших, так сказать, глазах, под влиянием сильных психических потрясений.

Не могу не упомянуть, между прочим, об одном из подобных случаев, виденном мною в Италии. Одна крестьянская девица, пользовавшаяся всегда прекрасным здоровьем и находившаяся в отличных гигиенических условиях, которую мне приходилось встречать каждый день, вдруг заболевает хлорозом и при следующих обстоятельствах. Однажды, играя на лодке с чужим ребенком, она по неосторожности уронила его в море и сильно испугалась. Тотчас же вслед за этим у нее являются головные боли, сердцебиение, одышка и пр., а через два дня она была уже почти неузнаваема, представляя один из самых эксквизитных случаев хлороза со всеми его признаками. Другой, не менее характерный случай был следующий. Лет 10 тому назад мне пришлось лечить одну девицу от хлороза в сильнейшей, не уступавшей обычному лечению степени. Семья ее была очень состоятельная, и потому я предложил отправить ее в теплый климат, где больше и тепла, и света, что, между прочим, очень важно для этих форм. Она оставалась на юге несколько лет (причем я видел ее каждый год), и постепенно все явления как объективные, выражавшиеся бледностью, артериальными и венозными шумами, изменением размеров сердца, так и субъективные в форме целого ряда уже упомянутых симптомов постепенно исчезали. Она, наконец, возвращается в Петербург и живет здесь совершенно здоровой, причем я продолжаю ее видеть. Но вот однажды летом (при самых благоприятных условиях ее жизни) заболевает ее отец и быстро, почти неожиданно, умирает. Я был у них дома накануне, но, получив известие о смерти, приезжаю в этот же день. Девица эта меня встречает, и я, видевший ее накануне совершенно здоровой, был сразу резко поражен ее видом: передо мной стояла опять прежняя девица с той поражающей степенью бледности и с теми же субъективными припадками, которые она представляла во время самого тяжелого разгара ее прошлой болезни.

Не стану перечислять вам случаев развития хлороза в несколько недель, под влиянием усиленного мозгового труда, случаев столь нередких при сдавании молодыми девицами экзаменов. Скажу только, что сильное горе, различные психические потрясения угнетающего свойства как, например, испуг, или напряженная мозговая деятельность и т. д., – вот моменты, проявляющиеся у девиц, наичаще в известном возрасте, когда развивается половая деятельность, целым рядом симптомов большей частью со стороны нервных аппаратов при одновременном более или менее быстром уменьшении количества красных кровяных шариков.

Я должен, кроме того, указать и на значение наследственности при этой болезни. Разбирая подробно анамнез таких больных, вы часто будете встречаться или с заболеванием в семье той же формой, или с какими-либо мозговыми или нервными формами у отца, матери и т. д.; а кроме того, здесь необходимо, наконец, вспомнить и то, что у субъектов, страдающих хлорозом, вы нередко встретитесь и с несомненными первичными страданиями нервных центральных аппаратов в форме, например головных болей, существующих с самого детства. Зная все это, видя эти последние формы хлороза, идущие при головных болях, существующих уже давно, мы, конечно, имеем право предположить, не имеем ли мы дело с какими-либо первичными изменениями нервных центральных аппаратов, влияющих тем или другим путем на состав крови и пока еще нам неизвестных. И, прежде чем торопиться с возражениями, мы должны вспомнить, что в настоящее время нам знакомы уже факты, указывающие на влияние нервной системы на химизм крови; стоит вспомнить только значение укола дна IV желудочка для появления в крови сахара.

Таким образом, допустить известное влияние нервных аппаратов на такое состояние крови, при котором даются условия для уменьшения количества красных кровяных шариков, я должен ввиду и жизни, и науки. Для меня нет никакого сомнения в том, что целый ряд явлений питания находится под влиянием нервных аппаратов; мы знаем ведь и такие формы болезней, где вследствие изменений нервных аппаратов исчезает подкожный жир, и иногда весьма быстро, или, например, изменяется цвет кожи (бронзовая окраска, viteligo и т. д.). Вот зная все это, вы поймете, что уже ввиду этиологии целой массы случаев хлороза мы не имеем права отвергать возможность непосредственного влияния на кровь каких-то нервных центров в смысле уменьшения в ней количества красных кровяных шариков. Мы остановимся еще на этом предмете подробнее, разбирая на следующих лекциях находящегося у нас в клинике больного, представляющего другую форму, идущую также с разрушением красных кровяных шариков и часто, хотя не всегда, с сохранением жира, при изменениях в большинстве случаев поперечного размера сердца и иногда быстром жировом перерождении его мускулатуры, при таких же симптомах, как и хлороз, но отличающуюся от него своей тяжестью, безвыходностью, оканчивающуюся обыкновенно смертью и в силу этого названную злокачественной или пернициозной анемией. Эта последняя болезненная форма представляет, в сущности, только количественные отличия от девичьей немочи.

Хлороз присущ известному возрасту и полу, а пернициозная анемия бывает во всяком возрасте и как у женщин, так и у мужчин; первая форма может излечиваться, а вторая дает только временные улучшения; в большинстве же случаев постоянно прогрессирует, продолжаясь год, два, три, а иногда идет и гораздо быстрее. Эта последняя болезнь, о которой мы лет 15 тому назад и не имели понятия, которая была точно описана впервые Бирмером, а немного ранее наблюдалась и Гуссеровым, видавшим ее у беременных, но не описавшим только так подробно, как Бирмер, которому потому и принадлежит пальма первенства, – эта болезнь, говорю я, имеет огромное сходство с хлорозом, отличаясь от него только своим исходом, и потому нередко, конечно, поставит вас в большое затруднение при диагнозе. Вы будете иногда в таком положении, что, стоя перед больной, не знаете, что сказать, и назовете болезнь только после ее исхода в выздоровление или смерть. Изучение этой пернициозной анемии или, другими словами, тяжелого, рокового хлороза дает нам большие основания для составления полного понятия о простом хлорозе, учение о котором и не может быть закончено без знания пернициозной анемии; и если мы, говоря потом об этой форме, переберем случаи клинического и анатомического ее описания, то тогда еще более подтвердится то, что я говорил вам сейчас о хлорозе. Здесь мы будем иметь уже и анатомические исследования, которые послужат нам немаловажным подспорьем для объяснения происхождения хлороза путем первичных изменений в центральных нервных аппаратах, – объяснения, которое, по нашему мнению, представляется гораздо более близким к истине, чем прежнее, видевшее причину болезни в первичном изменении крови. Продолжая теперь прерванное исследование нашей больной, мы находим следующее.

Перкутируя по передней поверхности грудной клетки, мы встречаемся с резким уменьшением звучности по левой парастернальной линии, на уровне II ребра, распространяющемся почти на три поперечных пальца влево от срединной линии и на один палец вправо, а книзу под III ребром, переходящим в абсолютную сердечную тупость. После повторных глубоких вздохов притупление это резко уменьшается. Кроме этого, вы видите здесь и увеличение поперечного размера сердца, который у нашей больной определяется на палец вправо от срединной линии. Я должен тут же заметить, что эти изменения, представляющие обычное явление при припадках сердцебиения с одышкой, могут у хлоротических особ идти назад при выздоровлении; но у пернициозных анемиков, напротив, они с течением времени увеличиваются, делаясь, наконец, стойкими, вследствие наступающего жирового перерождения сердца. Нет сомнения, что и у пернициозных анемиков изменения эти сначала бывают нестойкими, обусловливаясь временным расширением полостей сердца, и уже потом, вследствие, вероятно, изменения питания сердечной мышцы в форме жирового ее перерождения, является расширение постоянное, давая такие клинические явления, в силу которых больные в этом периоде своей болезни считались одно время больными сердечными, и, таким образом, формы эти описывались прежде, как болезни сердца. На основании именно анатомических исследований Понфика страдание это было отнесено к первичному заболеванию сердечной мышцы, и действительно, даже и с клинической стороны оно представляет нередко немалые трудности для дифференциального диагноза от некоторых видов тяжелых анемий, развивающихся вследствие того или другого страдания сердца. Дело в том, что изменения объема этого органа, резкие, большей частью систолические шумы, наконец, нередко и акценты на II пульмональном тоне при изменении ритма сердечных сокращений и симптомах различного вида стенокардических приступов встречаются и при прогрессивной злокачественной анемии, что и ведет к этому затруднению в дифференциальном диагнозе.

Продольный диаметр сердца у нашей больной не изменен, толчок слабый между V и VI ребром, немного вправо от сосковой линии. При выслушивании сердца мы находим систолический шум при верхушке, усиливающийся по направлению вверх и наиболее сильный в местах выслушивания легочной артерии и аорты, распространяющийся также и в сонные артерии. Перкуторных и аускультативных изменений со стороны легких не замечается, за исключением незначительного ослабления дыхательного шума по всей левой стороне. При исследовании живота – ничего особенного.

Высунутый язык чуть-чуть отклоняется вправо, левая щека немного более опущена, чем правая, а левое верхнее веко явственно опущено. Костная проводимость звуков нормальная, но на левой стороне как будто немного послабее, чем на правой. Заставляя больную стоять на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами, резких уклонений от нормы не замечаю, хотя на правой ноге стоит как будто немного похуже. В силе рук также не замечается резкой разницы, хотя сама больная говорит, что левой рукой ей жать мою руку лучше. Итак, как вы видите, никаких особых изменений, которым бы можно приписать ее болезнь, в ее теле не замечается, за исключением систолических шумов, увеличенного поперечника сердца и исчезающего при повторных глубоких вздохах притупления тона на левой парастернальной линии, зависящего с большой вероятностью от сдавления легочной ткани временно расширившимся левым предсердием. Таким образом, диагностика наша подтверждается и после подробного исследования, и нам остается остановиться на лечении, о котором мы и поговорим, чтобы не задерживать вас, вкратце.

Из рассказа больной вы уже знаете, что она довольно долго лечилась, принимая мышьяк и главным образом железо. В таких случаях рассчитывать на успех этих прославленных против хлороза средств было бы неправильно, не говоря уже о том, что существуют такие случаи хлороза, где от железа, даваемого даже в самом начале болезни, бывает не только не лучше, а даже хуже. И подобные случаи далеко не представляют исключения, не стоят единично. Это и дает мне право предложить в данном случае ту терапию, которая давала мне в некоторых случаях гораздо лучшие результаты, чем железо и мышьяк. Я говорю о средствах, действующих вообще на нервные аппараты, как различные препараты брома, цинк, серебро, наконец, морские купанья, гидротерапия, углекислые минеральные ванны (на которые, может быть, сводится и хорошее влияние железных ванн) и, конечно, возможно лучшие гигиенические условия со стороны питания и всей обстановки. Оговорюсь только, что нередко советуют таким больным есть побольше мяса, но дело в том, что часто они питают отвращение к мясу, и в таких случаях смешно, конечно, его предлагать, не улучшив предварительно их состояния, после чего появится и аппетит, пищеварение также само собой улучшится, и они станут есть мясо без вашего настояния.

Наконец, я должен упомянуть о средстве, применявшемся мною ввиду тех же соображений о происхождении хлороза под влиянием заболевания центральных нервных аппаратов и дававшем мне не раз прекрасные результаты даже в застарелых случаях. Я говорю о ландыше, считающемся сердечным средством, но, вероятно, действующем и на сердце-то через продолговатый мозг. У нашей больной, ввиду уже проделанного лечения железом и мышьяком, ввиду, наконец, ее недостаточных средств, не дозволяющих ей переменить климат или воспользоваться более дорогим лечением в форме систематически проведенной гидротерапии и т. д., нам придется обратиться к медикаментам, из которых я и предложил бы сначала применить лечение цветами ландышей в форме тинктуры per se, даваемой капель по 20 и более, раза 3 в день, продолжая, конечно, наблюдать за больной и видоизменяя лечение сообразно тому или другому его успеху.

Из лекций о брюшном тифе
Лекция первая

Теперь, когда вам было уже показано несколько случаев брюшного тифа, когда вы подробно ознакомились с симптоматологией этой болезненной формы и значением ее отдельных симптомов для диагноза, когда вы имели возможность из наблюдений над больными и из показанных вам кривых, относящихся к прежним годам, нарисовать себе в общих чертах картину этой болезни, вы, конечно, не могли не заметить чрезвычайного разнообразия во времени течения и тяжести отдельных случаев брюшного тифа, того разнообразия, которое и дает нам право различать в этой патологической единице несколько форм. Не говоря уже о том, что в различные годы в одной и той же местности под влиянием каких-то условий, лежащих, может быть, вне или внутри нас, течение брюшного тифа резко видоизменяется, давая процент смертности от 5 до 15, мы видим даже в эпидемии одного и того же года, что продолжительность болезни колеблется от 5–6 дней до 2 и более месяцев, а я лично не отвергаю даже заболевания, продолжающегося несколько часов. Во всем этом можно убедиться, наблюдая за большой эпидемией. Эти кратковременные лихорадочные заболевания, выражаясь такими общими для лихорадочного состояния симптомами, как головная боль, обложенный язык, отсутствие аппетита, ломота во всем теле, бессонница, общая слабость, представят вам иногда и такие изменения, как розеолезная высыпь на 5‐й или 6-й день болезни, увеличенная печень и селезенка, gargouillement в правой подвздошной области и понос, давая вам тем самым право подозревать их принадлежность к брюшному тифу. А если вы будете наблюдать такие заболевания в семье или большой артели, где у вас были уже случаи, и даже тяжелые, брюшного тифа, то диагностика ваша становится почти несомненной, тем более что при случайных вскрытиях трупов подобных субъектов находят анатомические изменения кишечного канала, характерные для брюшного тифа. Но мало этого, продолжая наблюдать за развитием эпидемии в подобной большой артели, вы увидите, что рядом с такими легкими, но все-таки продолжающимися несколько дней формами, встречается и много еще более кратковременных острых лихорадочных заболеваний, выражающихся, может быть, только общим недомоганием, головною болью, разбитостью и т. п., продолжающимися день, два – и только.

Весь этот ряд заболеваний, встречающийся иногда в громадном количестве при многих ясно выраженных и тяжелых случаях, давал и до сих пор дает поводы к большим диагностическим ошибкам. К этим именно формам применяли, смотря по времени и школе, такие названия, как febris rheumatica, gastrica, pituitosa и т. д. В последнее время эти разнообразные названия, даваемые подобным легким формам, исчезли из научного медицинского лексикона, и я позволял себе причислять их вообще к инфекционным заболеваниям, деля их на две категории. В одну вошли случаи, успевшие, несмотря на свое кратковременное течение, совершенно обособиться, специфироваться, представляя какие-либо характерные изменения, положим, для брюшного тифа; в другую вошли случаи не обособившиеся, где ясно было только, что мы имеем дело с острой инфекционной формой, но вполне характерных признаков для той или другой инфекции не было. А зная, что, кроме брюшного, в городе существуют тифы и сыпной, и возвратный, и, наконец, другие инфекционные формы, и признавая, что все они могут давать легчайшие формы заболевания, проявляющиеся, может быть, только лихорадочным состоянием в течение нескольких часов, мы, понятно, не имели права относить все подобные случаи только к преобладающей у нас теперь форме, именно брюшному тифу, а потому и назвали их общим именем необособившихся острых заболеваний, происхождения инфекционного. Очевидно, что в подобных случаях или заразы поступает в организм немного, или, может быть, вернее предположить, что известные индивидуумы побороли тем или другим путем эту заразу. В самом деле, если вам придется наблюдать эпидемию, положим, брюшного тифа в какой-либо большой артели рабочих, состоящей хотя бы из 50 человек, живущих при одинаковых гигиенических условиях (работают, спят в одном месте, едят одинаковую пищу, пьют одну и ту же воду, через которую, положим, и получили заразу), то вы увидите, вероятно, следующее. Во-первых, заболевают далеко не все, но какие-нибудь 9-10 человек; а во-вторых, тяжесть болезни будет у различных субъектов различная: один болеет месяц или более, другой оканчивает свою болезнь в 2 недели, третий хворает несколько дней, не давая вполне характерных для брюшного тифа симптомов, четвертый, наконец, просто отделается кратковременным недомоганием. Ясно, что индивидуумы эти справлялись с заразой, поступившей в их тело, различно.

Одни уничтожали ее собственными силами, у других не хватает сил побороть болезнь, но настолько все-таки хватило, что получилось сравнительно легкое заболевание, и, наконец, у третьих вся болезнь проявилась только каким-то маленьким нездоровьем. Видя столь различную тяжесть заболевания при одинаковых гигиенических условиях, вы, конечно, с большей вероятностью допустите наше предположение о различной степени сопротивляемости организма вредным влияниям и согласитесь, что мы имеем право, не отрицая вполне влияния количественной разницы в поступлении заразы, остановиться и на этой индивидуальной разнице как весьма вероятной причине разнообразного течения болезни, которая дает нам в одно время, в одном и том же месте, при одинаковых условиях жизни случаи и тяжелые, и легкие, и, наконец, необособившиеся, неясные.

Последние две категории случаев и составляют те заболевания, которым прежде давались уже упомянутые названия febris gastrica, rheumatica и т. д. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, которые в новейшее время были описаны немецкими авторами как самостоятельная болезненная форма под названием простудной лихорадки (Erkaltungsfjeber). Придавать такое значение простуде мы не можем уже просто потому, что эта причина играет во всех инфекционных болезнях одну и ту же роль – толчка, нарушающего равновесие организма, подобно и многим другим моментам, каковы, например, страх, испуг, горе, истощение умственным или физическим трудом и т. д. Все эти влияния представляют, повторяю, только условия, выводящие наше тело из его равновесия тем или другим способом, прекращением, например, различных выделений, хотя бы, положим, пота, причем может прекратиться и выведение из нашего тела, может быть, продуктов жизни тех низших организмов, в которых мы в настоящее время предполагаем причину инфекционных болезней. Теперь, когда наши знания о тифозных и вообще инфекционных формах стали гораздо обширнее прежних, мы можем уже при объяснении этих легких лихорадочных заболеваний вполне удовлетвориться учением о влиянии той или другой инфекции в различных степенях: тяжелых, легких и, наконец, едва выраженных, узнаваемых только по этиологическим моментам, т. е. по преобладающей инфекции данного места. Такого рода учение будет представлять нам, по крайней мере в настоящее время, гораздо больше фактических основ, и потому теперь еще менее существует надобность возвращаться к старине, воскрешать под новыми названиями все эти уже забытые формы ревматических, гастрических и других лихорадок.

Указав вам на это различие форм, представляемых брюшным тифом, мы должны подробно остановиться еще на одном вопросе, крайне важном как с клинической, так и еще более с теоретической стороны. Я говорю о температурном течении брюшного тифа. Изучая вместе с вами изменения температуры у представленных вам больных и показывая затем вам многочисленные кривые, относящиеся к прежним годам, мы имели уже случай обратить ваше внимание на то, что температурное течение брюшного тифа в общем не только не укладывается в ту схему, которая указана была для этой болезни Вундерлихом и вошла потом во все руководства, держась там и по настоящее время, но, напротив, в громадном большинстве случаев резко от нее отличается.

Вы могли убедиться, что вместо постепенного нарастания температуры в начале болезни, равномерного стояния ее на высоких цифрах в течение более или менее долгого времени с небольшими дневными колебаниями и, наконец, постепенного же окончания лизисом, где вообще вся кривая представляет, так сказать, вид параболы, мы обыкновенно наблюдаем целый ряд колебаний, более или менее резких, встречающихся весьма нередко и по окончании лихорадки, – тех колебаний, которые мы назвали температурными волнами, подробное описание которых было помещено доктором Бородулиным в первом выпуске VII тома нашего архива. Волны эти по своему характеру и числу представляют крайнее разнообразие, не дающее какой-либо возможности уложить их в определенные рамки, вообще как-либо классифицировать. Встречая на наших случаях в течение нескольких лет и при лечении совершенно индифферентном такие постоянные противоречия с общепринятой схемой, мы не могли не остановиться на подробном изучении всех имевшихся у нас кривых, которое и было нами исполнено совместно с доктором Бородулиным. Выбросив все случаи абортивного течения (менее 14 дней болезни), мы тем не менее типических случаев, в смысле Вундерлиха, встретили очень небольшое число, именно 11 из 180, т. е. 6,1 %. Да и те давали температурное течение, только наиболее подходящее к типу, данному Вундерлихом, но все-таки представляли особенности в форме незначительных и непродолжительных колебаний температуры как во время самой лихорадки, так и по ее окончании. Все остальные случаи представляли резко выраженное волнообразное течение с крайне разнообразным характером и числом этих волн.

Задаваясь сначала целью выработать на основании всех наших случаев схематическую, так сказать, арифметически среднюю кривую температурного течения брюшного тифа, мы поступали следующим образом. Брали для каждого дня болезни сумму всех утренних и вечерних температур отдельно, делили каждую из этих сумм на число больных, взятых нами для составления этой схемы, и получали среднюю утреннюю и вечернюю температуру для каждого дня болезни. Проделав эту в высшей степени утомительную и скучную работу, мы получили из ста случаев среднюю кривую, почти совершенно подходящую по течению к типу, данному Вундерлихом: то же равномерное стояние температуры на высоте болезни с небольшими дневными колебаниями, то же постепенное лизическое падение.

Результат, как видите, совершенно не соответствовал действительности. Мы обратились тогда к литературным источникам и нигде не встретили указаний на тот метод, посредством которого была выработана эта приводимая во всех руководствах схема. Невольно закрадывалось сомнение, хотя, конечно, мы не осмелимся это утверждать, в том, не был ли при этом употреблен метод, подобный нашему, очевидно, неспособный привести к правильным результатам, давший какую-то ошибку. Вглядываясь в возможные причины этой ошибки, мы пришли к заключению, что она, вероятно, коренилась в неправильности этих волнообразных повышений и понижений температуры по отношению к дням болезни. Одна кривая дает повышение температуры в те дни, тогда когда на другой является понижение, и наоборот, и таким образом эта волнистость сглаживалась, представляя в общем на средней кривой равномерное течение. Как бы то ни было, эта ли была причина ошибки или другая, но очевидно, что в самой сущности подобных, так сказать, арифметических способов получения характерной для данной болезни температурной кривой лежит ошибка, и, следовательно, такая схематическая кривая представляет явление искусственное. Таким образом, нам оставалось прибегнуть к другому способу для составления характерной температурной кривой брюшного тифа: пришлось обратиться к действительным, полученным на больных кривым и изучать их общий вид, их, так сказать, физиономию. Это изучение, заставив нас окончательно установить самый факт волнообразного течения температуры в брюшном тифе, заставило, конечно, и искать ему объяснение. Считая все-таки такое течение температуры наших брюшных тифов нехарактерным, ненормальным, будучи убеждены в то время в правильности общепринятой схемы, мы старались найти это объяснение в модифицирующем влиянии на брюшной тиф других инфекционных форм и главным образом возвратной горячки, впервые появившейся в Петербурге в 1864 г.

Действительно, мы наблюдали несколько несомненных случаев совместного течения брюшного тифа и возвратной горячки, – течения, сопровождавшегося характерными для того и для другого процесса изменениями. В таких случаях во время болезни, протекавшей как несомненный брюшной тиф, встречались и резкие пароксизмообразные повышения температуры на несколько дней, кончавшиеся обильным потом, и первичная петехиальная высыпь, свойственная, по нашим наблюдениям, главным образом возвратной горячке, и значительное увеличение и плотность печени и селезенки, в которой даже находили по смерти так называемые рекуррентные инфаркты, и, наконец, спириллы в крови во время этих пароксизмообразных повышений температуры. Мы наблюдали также и такие изменения в обычном течении наших сыпных тифов, которые давали нам, казалось, право объяснять их также совместным течением сыпного и брюшного тифов, хотя здесь доказать это с убедительностью было, конечно, гораздо труднее. Подобные смешанные формы различных тифозных заболеваний между собой, так же как и с другими инфекционными болезнями, как, например, с холерой, перемежающейся лихорадкой, были описаны и другими наблюдателями. Все это давало нам, конечно, право останавливаться на этой гипотезе о модифицирующем влиянии на течение брюшного тифа других инфекций (для Петербурга главным образом сыпного тифа и возвратной горячки, как форм, тогда наиболее распространенных) и в этом именно влиянии искать причину такого неправильного температурного течения наших брюшных тифов. С этой же точки зрения мы объяснили себе и различные неправильности течения сыпного тифа, выражавшиеся в большинстве случаев, между прочим, в подобной же волнообразности температурной кривой, как и в брюшном тифе.

Продолжая, однако, внимательно наблюдать за течением у нас всех этих тифозных форм, мы постепенно приходили к убеждению, что в этом объяснении есть натяжка, что оно не может вполне нас удовлетворить. Не говоря уже о том, что для большинства случаев нельзя вполне убедительно показать подобное модифицирующее влияние одной формы на другую, мы со временем должны были отказаться и от тех этиологических соображений, которые давали нам прежде весьма существенное подспорье для нашей гипотезы. Дело в том, что прежде в нашей местности в большом количестве встречались все эти три тифозные формы, видоизменяясь, конечно, в своем относительном количестве, давая то большее, то меньшее число случаев для каждой данной болезни, но все-таки даже в клинике при нашем ограниченном материале мы всегда имели возможность наблюдать и сыпной, и возвратный, и брюшной тиф. Но в последнее время дело изменилось и в том именно отношении, что случаи возвратного и сыпного тифа стали встречаться очень редко, почти как исключение, и это наблюдается не только у нас в клинике, но и в больших госпиталях, располагающих огромным материалом. А между тем температурное течение брюшного тифа, встречающегося теперь в большом количестве, представляет те же особенности, которые поражали нас и прежде, заставляя, таким образом, продолжать наши поиски за объяснением подобного волнообразного течения. Отказавшись от той гипотезы, которая полагала в основу этого волнообразного течения влияние примеси другой инфекции, следовательно, влияние вообще постороннее, лежащее вне сущности самой болезни и заболевшего индивидуума, считая такую гипотезу односторонней, мы, естественно, обратили наше внимание на два последних условия, т. е. на анатомические изменения, присущие брюшному тифу, и их причину (самое заразное начало) и на заболевшего индивидуума.

Вы уже знаете, что при брюшном тифе поражается не только кишечный канал, но заболевает так же, как и в других инфекционных формах, целая масса органов и тканей нашего тела. Однако эти последние изменения представляли большое сходство с подобными же процессами в других инфекционных болезнях, отличаясь от них, быть может, только количественно, не дают нам права сделать диагностику брюшного тифа post mortem на анатомическом столе. Таким образом, поражение кишечного канала, не составляя всей анатомической подкладки брюшного тифа, тем не менее представляет единственный патогномонический признак этой болезни для патологоанатома и резко выделяет эту форму из других видов тифа и всей массы инфекционных заболеваний. Если мы будем изучать теперь внимательно эти анатомические изменения, то во многих случаях, не говоря уже о тех, которые представляли при жизни ясные рецидивы, увидим, что изменения в пейеровых бляшках, солитарных фолликулах и брыжеечных железах находятся в различных стадиях своего развития. Рядом с бляшками, находящимися в состоянии полного развития болезненного процесса, представляющимися значительно опухшими, вполне или частью омертвевшими, с образованием грязного желтовато-бурого струпа, мы находим и группы бляшек, дающие язвы уже очистившиеся и начинающие рубцеваться, далее встречаем бляшки только пигментированные, где процесс рубцевания уже окончился; попадаются, наконец, и совершенно свежие изменения, выражающиеся только гиперемией и незначительной мозговидной инфильтрацией. Одним словом, перед нашими глазами находятся нередко все стадии развития болезненного процесса, и мы воочию убеждаемся в том, что и здесь, в кишечном канале, анатомические изменения развиваются не во всех пораженных бляшках одновременно, что, другими словами, болезненный процесс протекает неравномерно, а, так сказать, скачками. Зная это и наблюдая вышеупомянутое волнообразное течение температуры, мы не можем не поставить оба эти явления во взаимную связь, не можем не задать себе вопроса, не течет ли весь изучаемый нами болезненный процесс волнообразно, скачками, подобно температуре и анатомическим изменениям кишечного канала. Вопрос этот является, наконец, тем более необходимым, что внимательное наблюдение за клинической стороной болезненного процесса указывает вам часто на подобные же колебания и в симптомах, доступных вашему прямому наблюдению. Вы нередко увидите, что с этим временным понижением температуры совпадает и улучшение самочувствия больного, и уменьшение паренхиматозных органов, и облегчение головной боли и тифозного состояния и т. д. Но поднимается опять температура, начинается эта новая волна, – и опять все симптомы ухудшаются, а нередко вы заметите и появление новых розеолезных пятен на коже. Здесь вы вспомните также и те колебания в суточных количествах выделяемой мочевины, на которые мы уже обращали ваше внимание на предыдущих лекциях, говоря о падении количества выделяющейся мочевины при повышении температуры и обратно и указывая на значение этого явления в связи с изменениями количества мочи и веса больных, – для теории лихорадочного процесса.

Но, обращая ваше внимание на эту аналогию в течении, с одной стороны, температуры, а с другой – анатомических и клинических изменений, я отнюдь не хочу сказать, что ставлю эти явления в каузальную связь между собой, отнюдь не утверждаю, что такое скачкообразное течение анатомических изменений кишечного канала есть причина волнообразного, колебательного течения температуры и клинических симптомов. Совсем нет, я говорю только о том, что пройти, так сказать, мимо этих явлений, не пытаясь связать их одной общей идеей, нельзя; что явления эти представляют скорее выражение одного и того же закона и имеют одну общую причину. Мысль же о возможности такой каузальной связи не может выдержать критики. В самом деле, если бы мы представляли себе дело подобным образом, то должны бы были считать лихорадку за воспалительную, должны бы были связывать ее только с анатомическими изменениями кишечного канала, что прямо противоречит всем нашим понятиям о сущности этой болезни, в которой поражается не только кишечный канал, но все органы и ткани нашего тела. Вы наблюдаете ведь изменения и печени, и селезенки, и почек, и сердца с его нервным и мышечным аппаратом, и центральной нервной системы и т. д. Лихорадка здесь является процессом крайне сложным, состоящим из суммы многих факторов. Без сомнения, и анатомические изменения в органах оказывают свое влияние, но они представляют только один из таких факторов, и мы будем еще говорить о том, как можно клинически проследить это влияние. Тем не менее, повторяю, анатомический процесс в кишечном канале настолько характерен, так резко выделяет эту болезнь на анатомическом столе из группы других инфекционных форм, что для нашей мысли о волнообразном течении не одной температуры, а всего болезненного процесса имеет ту ценность, что подтверждает ее и анатомически.

Где же теперь должны мы искать эту общую причину, проявляющуюся для нас аналогичным течением температуры, других клинических симптомов и, наконец, анатомических изменений кишечного канала.

Прежде чем указать вам на эту причину, мы должны остановиться на том факте, что подобное колебательное волнообразное течение температуры представляет одну из особенностей вообще инфекционных болезней. Вспомните только перемежающуюся лихорадку и возвратную горячку, где подобное волнообразное или, вернее, скачкообразное в форме отдельных приступов течение всего болезненного процесса принадлежит к характерным особенностям этих форм, которые мы позволяем себе даже диагносцировать по подобному течению. Взгляните, далее, на оспу, относительно которой давно известно, что температура, падающая до нормы или просто понижающаяся с появлением высыпи, через некоторое время опять достигает высоких цифр, давая таким образом две явственно выраженные и всеми признаваемые волны. Правда, здесь существует общераспространенное мнение, что вторичное повышение температуры зависит от нагноения оспенных пустул; но дело в том, что нередко вам придется наблюдать резкое несоответствие между этими явлениями. Вы увидите, что в одних случаях пустул много, и, несмотря на это обширное нагноение, температура не дает таких высоких цифр и такой продолжительности, как в других случаях, где пустул немного и нагноение необширное, чего, конечно, нельзя допустить, если считать эту вторичную лихорадку исключительно нагноительной. Я должен здесь, кроме того, прибавить, что, наблюдая за течением оспы в Александровской городской барачной больнице и просматривая обязательно доставленные мне старшим врачом полиции, д-ром Баталиным, температурные кривые оспенных больных из временной Екатерингофской больницы, я убедился, что нередко после второго приступа так называемой нагноительной лихорадки появляется и третья лихорадочная волна, продолжающаяся несколько дней, без достаточных анатомических причин для объяснения этого явления.

Имея, кроме того, случай наблюдать в прошлом году в городской барачной больнице за течением дифтерита и скарлатины, мы и здесь заметили то же самое явление.

Встречая подобные вторичные повышения температуры при этих болезнях, мы сначала не обращали на них должного внимания, приписывая их различным, так сказать, случайным обстоятельствам, но из дальнейших наблюдений выяснилось, что мы имеем при этом дело не только с повышением температуры, но с ухудшением или даже новым появлением и других, свойственных болезни симптомов; а в скарлатине иногда наблюдалась при этом и новая высыпь на коже. Эти вторичные повышения температуры, шедшие в громадном большинстве случаев и с новым припуханием лимфатических желез, и с обострением процесса в зеве, и с характерным для первого приступа скарлатины учащением пульса, и с поражением почек большей частью более глубоким, чем в первом приступе, а иногда даже здесь только в первый раз наблюдавшимся, не считались обыкновенно рецидивами, к которым относили только те случаи, где появлялась сыпь на коже. А между тем не считать их рецидивами или, так сказать, новыми скачками болезни нельзя, и иначе они необъяснимы, ибо составляют строгое повторение всех симптомов, только без высыпи, и наблюдаются в значительном большинстве случаев. Здесь уместно будет вспомнить и корь, дающую обыкновенно также две резких температурных волны: первую в продромальном стадии, а вторую в периоде высыпания, тем более что здесь первое повышение температуры не может быть поставлено в связь с изменениями слизистых оболочек, ибо последние продолжают все прогрессировать, а температура между тем падает до нормы или во всяком случае значительно понижается, держась на невысоких цифрах два-три дня и затем снова повышаясь. Да и кроме этих обычных двух лихорадочных волн мы наблюдаем в течение этой болезни неоднократные повышения и понижения температуры, иногда совпадающие с колебаниями местных процессов в воздухоносных путях и кишечном канале, а иногда бывающие без этих совпадений.

Наконец, вспомните о форме так называемой блуждающей крупозной пневмонии и в особенности о роже, где это течение болезненного процесса скачками, выражаясь на наружных покровах, совершается прямо у вас на глазах; вспомните и о рецидивах брюшного тифа, признаваемых всеми и почему-то нередко встречающихся в некоторых эпидемиях, – и не будем говорить уже об общеизвестных рецидивах сифилиса, инфекция которых продолжается несколько лет.

Вот теперь, зная все это, признавая, что подобное колебательное, скачкообразное течение температуры есть только одно из выражений общего закона, проявляющегося также и в колебательном течении некоторых анатомических изменений и представляющего факт, общий для инфекционных болезней, мы, понятно, должны признать, что и причина этого явления должна быть также общая. А раз мы согласимся в этом, то очевидно, что искать эту причину мы должны или в свойствах и в количестве тех заразных начал, весьма вероятно низших организмов, жизнедеятельности которых мы приписываем произведение инфекционных болезней, или, наконец, в каких-то неизвестных нам, но, очевидно, существующих физиологических приспособлениях нашего организма, в силу которых он борется с вступившим в него «вредным началом», что бы мы ни подразумевали под последним, низшие ли организмы или что-нибудь другое.

Но в настоящее время мы не обладаем таким знанием жизни и болезнетворной деятельности низших организмов, которое давало бы нам право отнести занимающее нас теперь явление всецело к свойствам этих низших органических форм. Наоборот, мы в клинике на каждом шагу убеждаемся в действительном существовании тех неизвестных нам физиологических условий в организме, которые дают ему возможность бороться с заболеванием, а поэтому и считаем себя в праве предположить в животном организме способность развивать в себе тем или другим путем условия, более или менее неблагоприятные для специфических низших организмов, проявления жизни которых поэтому то затихают, то возбуждаются в более резкой форме, что и выражается колебаниями всего болезненного процесса, также то затихающего, то возбуждающегося с новой силой. Вспомните при этом об исчезновении спирилл в крови одновременно с окончанием лихорадки при возвратной горячке, и вы поймете, что мы имеем право на нашу гипотезу.

Конечно, мы не решимся, повторяю, отвергать и значение свойств самого заразного начала, но свойства эти по отношению к изучаемому нами явлению совершенно неизвестны, между тем как с точки зрения нашей гипотезы факт получает все-таки надлежащее освещение. В самом деле, в одних случаях организму удается эта борьба быстро, в короткое время, как, например, в приступах перемежающейся лихорадки; в других случаях эта борьба совершается более длительно, как в возвратной горячке; в третьих, наконец, она неполна и дает нам только временное ослабление всего болезненного процесса, выражающееся и в понижении температуры, и в улучшении общего состояния больного, уменьшении бреда, уменьшении поражения паренхиматозных органов и т. д., и представляя нам те волнообразные колебания температуры, встречающиеся при многих инфекционных болезнях, наблюдение которых при тифе и послужило исходным пунктом для настоящей лекции.

Из лекций о брюшном тифе
Лекция вторая

Приступая теперь к описанию способов лечения брюшного тифа и к изложению тех основ, на которых оно должно быть построено, я должен прежде всего остановить ваше внимание на значении и приемах метода, купирующего, обрывающего болезнь. Нет никакого сомнения в том, что право на попытку прервать, купировать эту болезнь мы имеем. Сама природа уже одним существованием легких, абортивных форм указывает нам на эту возможность; а если мы обратим внимание на тот факт, что характерные для брюшного тифа анатомические поражения не обязаны непременно проделать весь цикл своих изменений, что весь процесс может пойти назад, не доходя до высшей стадии своего развития; если мы, наконец, вспомним, что обладаем уже купирующими некоторые инфекционные болезни средствами, как, например, хинином для перемежающейся лихорадки, ртутью для сифилиса, то право наше искать купирующего брюшной тиф средства превращается даже в обязанность перед наукой и больными. Но, кроме этого, мы имеем и теоретические основания, также заставляющие нас искать подобного средства. Дело в том, что паразитарная теория происхождения инфекционных болезней хотя и не стоит так твердо по отношению к брюшному тифу, как, например, в сибирской язве или острой милиарной бугорчатке, но тем не менее представляет и для занимающей нас теперь болезни гипотезу весьма вероятную. Обратившись же к общим условиям жизни низших организмов и зная, как сильно моменты, более или менее благоприятствующие этой жизни, влияют на их способность к размножению, зная некоторые условия, делающие жизнь этих паразитов совершенно невозможной, и целый ряд средств, их убивающих, вы поймете, что и с этой чисто теоретической точки зрения обрывающее лечение брюшного тифа имеет право на свое существование.

С этой целью уже давно был предпринят целый ряд испытаний с различными средствами, и до сих пор существует много врачей, убежденных в возможности такого обрывающего лечения в настоящее время, а прежде в это верило большинство врачебного мира. Но, к сожалению, до сих пор я не мог выработать в себе подобного убеждения и не думаю, чтобы кто-нибудь из защитников этого способа мог действительно доказать такое купирующее влияние по отношению к какому-либо из существующих в настоящее время средств. Одно из главных затруднений для научного доказательства обрывающих свойств вообще всякого предлагаемого с этою целью средства состоит в том, что мы до сих пор еще не выработали достаточно ясно тех диагностических данных, которыми могли бы пользоваться в начале болезни для верного распознавания той степени тяжести болезненного процесса, с которой будем иметь дело в каждом отдельном случае. У нас есть только некоторые указания, есть кое-какие данные, позволяющие все-таки сказать в начале болезни, что один случай будет, вероятно, легким, абортивным, а другой, наоборот, тяжелым, затяжным; но указания эти весьма далеки от точности, и ни один научно и практически образованный врач не позволит себе в начале брюшного тифа сказать с уверенностью, что вот этот случай легкий, а этот тяжелый. При подобном разборе наших больных мне приходилось уже говорить вам, что один из важнейших признаков легкой формы брюшного тифа, которым мы руководствуемся в начале болезни для предсказания той или другой тяжести данного случая, состоит в быстром разогревании больного до высоких температурных цифр; но так же, как и каждый опытный врач-практик, я обязан вместе с тем сказать, что бывают случаи и притом не особенно редко, где тяжелая форма брюшного тифа начинается быстрым разогреванием и, наоборот, легкая форма – медленным, постепенным.

Таким образом, исключений масса и притом такая, что в первую неделю мы лишены возможности сказать с уверенностью, с какой степенью тяжести болезни будем иметь дело в представившемся нам случае. И вот, пока мы не выработали этих верных признаков, дозволяющих нам в каждом случае и в начале болезни говорить: этот случай легкий, этот средний, этот тяжелый и так далее, мы лишены также и возможности научно доказать значение наших купирующих средств. Положим, например, я возьму такие, давно уже рекомендуемые средства, как каломель или йод, буду их давать в начале болезни и получу тиф, окончившийся на второй неделе. Имею ли я право сказать, что я оборвал этот тиф? Конечно, нет. Во-первых, случай этот сам по себе мог быть легким, а во-вторых, в то же время другие случаи, невзирая на эти средства, идут тяжело и долго. А раз действие этих средств неверное, не всегда одинаковое, я имею полное право спросить себя: не сами ли по себе, независимо от моего лечения, идут легко те случаи, которые я считаю мной излеченными? В доказательство всего сказанного я позволяю себе напомнить вам тех больных, которые были не так давно вам показаны здесь, в аудитории, – больных, находившихся у нас при одинаковых условиях содержания и лечения: один из них прекратил свою лихорадку на 11-й день болезни, другой болеет вот уже 29-й день и, судя по всему, тяжело. Таким образом, доказать посредством клинического наблюдения, что то или другое из известных теперь средств действительно имеет значение купирующее, в настоящее время невозможно.

Но существует и практикуется в обширных размерах и другой, неклинический способ доказательства того же положения: это метод статистический; и мы должны, уже в силу его распространенности, обратить на него ваше внимание и посмотреть, насколько убедительны его доводы.

Положим, например, что я стану применять статистический метод, выполняя его даже со всеми возможными предосторожностями, т. е. буду в каком-либо госпитале делать выводы из большого количества больных, взятых из того же города, в одно и то же время года, живших при сходных условиях, при совершенно одинаковой для всех больных госпитальной обстановке, и разделю весь этот материал хотя бы на две группы, из которых на одной буду применять лечение абортивное, например каломелем, а в другой – выжидательное; положим, далее, что я получу различный процент смертности и различную тяжесть течения, говорящие при первом взгляде в пользу моего лечения. Такие строгие условия, насколько я помню, еще нигде не применялись, но если бы и так, то разве я имею научное право сделать из полученной мной разницы тот вывод, что причина более благоприятного течения в первой группе случаев зависит от моего лечения? Ведь статистический метод имеет разумные основания только там, где в число составляющих единиц вошли величины однородные. Если бы я мог дать вам несколько случаев, говоря: вот вам, положим, 20 случаев легких, 20 средних, 20 тяжелых, делите их поровну и делайте ваше сравнение, – тогда бы другое дело; а без этого всегда есть возможность ошибки, даже при самом добросовестном отношении к цифрам, которое в действительности не всегда встречается.

Дело в том, что окончательные, выводные цифры нередко оказываются беспристрастными, объективными, как их обыкновенно величают, только по наружности. Вглядитесь внимательно, и вы увидите, что эти цифры, даже не умышленно, а совершенно бессознательно, находятся под сильным влиянием нашей индивидуальности, нашего внутреннего стремления к тому или другому выводу. Не говорю, что это неизбежно, но так случается очень нередко, и особенно в статистике медицинской. Положим, например, что я, делая свои выводы из цифр, встречаюсь со случаем смерти одного из моих больных, леченных абортивно, который умер от прободения кишок через два дня по поступлении в госпиталь. Является вопрос: должен ли я включить его в цифру смертности, полученную в группе леченных мной случаев, или нет? Один, скептик по своей природе или просто относящийся скептически к пользе моего лечения, скажет мне, что вы его должны включить, ибо счет у нас идет огулом – и зато вы получите и более легкие случаи, которые понижают ваш процент смертности; другой, человек увлекающийся, скажет: зачем вам его считать, когда вы его собственно еще не лечили, и тому подобное.

При всем этом вспомните, что мы в нашей медицинской статистике обыкновенно не обладаем миллионными цифрами, и тогда вы поймете, что статистический метод в заключениях терапевтических требует огромной осторожности. Но я говорил все это о такой статистике, где соблюдены все возможные предосторожности, т. е. счет велся в одном и том же госпитале, за одно и то же время при совершенно одинаковых гигиенических условиях и т. д.; а что же будет, если я стану сравнивать различные госпитали, хотя бы одного и того же города и за одно время? Ведь в различных госпиталях будут и различные гигиенические условия, которые здесь-то именно, в особенности при брюшном тифе, и имеют громадное значение. А тем более, если я буду сравнивать между собой цифры, взятые из разных лет, когда и сила эпидемии могла быть различная, то я уже теряю всякое право на сравнение; а брать для сравнения со своими цифры других наблюдателей, да еще полученные ими 10 или 15 лет тому назад, когда и диагностика-то была другая, когда легкие случаи и не считались тифом, это уже совсем непозволительно. Между тем все это делалось.

Посмотрите, например, хотя бы на защитников метода лечения тифа холодной водой: они, сравнивая свои цифры смертности за 5 или 6 лет при лечении холодной водой с цифрами прошлых 5–6 лет без этого лечения, получили громадную разницу в проценте смертности. Подумайте только, какое впечатление должен вынести молодой врач, не вполне еще знакомый с трудностями нашей медицинской статистики, не вполне еще освоившийся с диагностическими особенностями болезни и т. д., – если ему скажут, что прежде, когда не лечили холодной водой, умирало 20 %, а теперь умирает только 5 %! Не естественно ли ему сделать тот вывод, что не лечить после этого тифы холодной водой будет преступлением? А я, как врач старый, наблюдающий эти формы уже давно, укажу вам только на следующее. Посмотрите, какие тифы были 20 лет тому назад; и тифы-то были другие, да и диагноз их был другой!

Ведь тогда имели свои права и такие болезни, как febris, rheumatica, gastrica и т. д.; ведь тифом тогда назывались только самые тяжелые случаи, и над вами стали бы смеяться, если бы вы диагносцировали тиф у человека, который находится еще на ногах, а не лежит, как пласт, в своей постели. Понятно, что из таких случаев и цифра смертности будет громадная! Да, наконец, и тифы сами по себе теперь изменили свою физиономию даже на моих глазах, в течение каких-нибудь 30 лет, и я утверждаю, что теперь они вообще стали протекать легче. Нет уже того целого ряда тяжелых случаев, которые встречались прежде, да и анатомические изменения прежде были гораздо резче и распространеннее и по количеству поражения пейеровых бляшек, и по глубине этого поражения, и, наконец, по захвату соседних частей. Вы скажете, может быть, что это и есть результат терапии. Но если бы это было так, то при различных терапевтических методах, употребляющихся теперь, мы получили бы резкие разницы, а этого нет. В наше время лечение брюшного тифа весьма разнообразно: один – страстный поклонник холодной воды, другой – страстный приверженец хинина в больших дозах, третий – употребляет тепловатые ванны и маленькие, ничтожные дозы хинина, – и все это вы можете встретить даже здесь только, в Петербурге. А несмотря на это, цифры-то смертности получаются одинаковые, конечно, если они взяты из госпиталей, поставленных в приблизительно одинаковые гигиенические условия. Вот в этом, в хороших гигиенических условиях, действительно есть существенное значение, и разница этих условий имеет громадное влияние на процент смертности.

Из всего сказанного вы, таким образом, видите, что в настоящее время мы не располагаем таким средством, купирующее влияние которого на тиф можно бы было считать доказанным. Мало этого, мы думаем даже, что при отсутствии точных диагностических данных для распознавания в начале болезни той тяжести различных случаев, с которой будет иметь дело при огромной трудности, как вы видели, научно пользоваться статистическим методом, – мы едва ли можем и надеяться на то, что, пробуя различные средства, найдем, наконец, такое, купирующее значение которого могли бы убедительно доказать. И дело будет стоять так до тех пор, пока мы не выработаем таких точных диагностических данных, которые позволяли бы нам заранее знать, как будет протекать тот или другой случай. Вот разве одно только, – если случайно наткнемся в своих поисках на такой препарат, который по своей действительности равнялся бы хинину при перемежающейся лихорадке или ртути при сифилисе, – двум средствам, которые так очевидно, резко, радикально изменяют всю картину болезни, что исход лечения имеет даже решающее значение в диагнозе сомнительных случаев. Вот при такой действительности найденного специфического средства, конечно, и современная неточность прогноза в начале этой болезни отступила бы на задний план, и дело не стояло бы так шатко, как теперь, когда мы только как будто можем указать на какое-то действие, да и то из статистических выкладок.

Теперь вы, конечно, можете спросить нас, так ли стоит вопрос, что нельзя и в будущем ожидать на основании даже чисто теоретических представлений найти это специфическое для брюшного тифа средство?

И этот вопрос для вас, будущих деятелей, представляет, конечно, огромную важность. Дело идет ведь о том, будете ли вы, подобно вашим учителям, стоять почти беспомощно, опустив руки, перед болезнью, которая нередко, не говоря уже о возможности смертельного исхода, тянется так мучительно долго, что истощает силы не только пациента, но и врача. Без сомнения, вопрос не стоит, да и не может стоять так печально. Вы должны искать подобные специфические средства, и имеете право идти также путем и теоретических соображений, но только местом для применения последних должна быть лаборатория, а не клиника. Нельзя себе позволить экспериментировать без громадной осторожности на живом человеке; вы должны помнить, что медицина наша далеко еще не стоит на почве точной науки, и всегда иметь в виду тот спасительный страх, чтобы не повредить больному, не ухудшить чем-либо его состояния. Понятно, что, руководясь такими теоретическими соображениями и зная средства, действующие убийственно на жизнь некоторых вам уже известных паразитов, вы, идя таким путем, обратитесь и к карболовой или салициловой кислоте, и к йоду, и к ртути и т. д. Но не увлекайтесь этим слишком, всегда помня и о громадной массе крови и соков человеческого тела по отношению к ничтожному количеству вводимого вами лекарства, часто к тому же выводящегося быстро опять наружу, и, наконец, о том, что в этом направлении многое уже было сделано; но тем не менее такого специфического для брюшного тифа средства, какое представляет хинин для перемежающейся лихорадки и ртуть для сифилиса, мы до сих пор еще не встретили. Итак, отыскивайте, но с должной осторожностью, и никоим образом не позволяйте себе хвататься без всякой логической мысли за какое-либо средство, ну хотя морфий, например, только потому, что он не был никем еще пробован против этой болезни.

Указав вам, между прочим, на каломель и йод, как на наиболее распространенные в настоящее время купирующие средства, и не придавая им, как другие авторы, подобного значения, я тем не менее очень охотно даю каломель в начале болезни, и притом не раз или два, а систематически, несколько дней, до вызова характерного стула, хотя и получал нередко, несмотря на это, все-таки 6- или 8-недельное течение болезни. И в этом нет с моей стороны никакого противоречия. Я смотрю на это средство как на имеющее свои права, во-первых, и теоретически, а во-вторых, и это главное, верю отдельным наблюдениям опытных врачей о полезности его в начале болезни, но никак не одним статистическим цифрам настоящего времени.

Но, спрашивается, не можем ли мы, отыскивая эти обрывающие болезнь средства, наметить еще какой-либо путь, кроме того, чисто теоретического, о котором шла сейчас речь? Мне кажется, что можем и что этот другой путь, быть может, и имеет за себя будущее. Ведь нет никакого сомнения в том, что способность обрывать тиф существует в человеческой природе, и я думаю, что в наших поисках за обрывающим способом лечения нам следует не столько придерживаться теоретических соображений, сколько изучать внимательно и всесторонне течение тех случаев брюшного тифа, которые сами по себе оканчиваются абортивно. Мне кажется далее, что, изучая эти случаи, где болезнь сама обрывается, мы будем в состоянии со временем подсмотреть, так сказать, и те приемы организма, посредством которых он освобождается от этой заразы, что ведь, в сущности, и совершается в теле тех больных, которые, заразившись брюшным тифом, оканчивают все дело в какие-нибудь 10 дней, производя, вероятно, в своем теле нечто такое, что убивает эту заразу. Вот в этом-то изучении природных, естественных абортивных форм, в этом знании приемов, употребляемых нашим организмом для освобождения от поступившей в него заразы, мне кажется, мы найдем и тот путь, руководясь которым, придем и к знанию купирующих, обрывающих болезнь средств.

Как именно их найти, какова должна быть детальная разработка этого вопроса – это дело будущего; но одно несомненно, что в нашем теле существуют какие-то условия, противодействующие этой заразе, борющиеся с ней и часто ее побеждающие. Я уже обращал на это ваше внимание на прошлой лекции, говоря о волнообразном течении температуры при брюшном тифе, когда вы, наблюдая за тяжелым случаем этой болезни, видите, что она протекает равномерно, положим, 5 или 6 дней, и затем дает перемежку, вместе с которой и другие симптомы на время ослабляются, где, очевидно, в нашем теле случается что-то такое, что задерживает на время развитие всего процесса. Так идет дело все время; перемежки эти повторяются, и вся болезнь протекает волнообразно, делая, таким образом, те скачки, самое резкое выражение которых мы встречаем в возвратной горячке, и притом как в ее температурном течении, так и в появлении и исчезании спирилл, поражении паренхиматозных органов и т. д.

Я указал вам, далее, что этот факт, т. е. течение болезненного процесса скачками, справедлив и для большинства других инфекционных болезней, а это и дало мне право, особенно ввиду существования в природе абортивных, естественно обрывающихся форм, искать объяснения этому явлению (по крайней мере, в настоящее время, когда свойства специфической заразы нам мало известны) в том, что в нашем организме имеются или, может быть, развиваются во время болезни какие-то условия, мешающие развитию инфекционного начала, и иногда даже в такой степени, что болезнь сама быстро прекращается, обрывается.

Вот эти-то условия и надо прежде всего отыскать, наблюдая за такими абортивными формами и процессами, совершающимися при этом в нашем организме, изучая, так сказать, приемы его самозащиты, которые в некоторых болезнях отчасти нам уже известны. Посмотрите, например, на крупозного пневмоника, и вы в припадках этой пневмонии усмотрите целый ряд целесообразных явлений, ведущих к благополучному концу. Сильная боль в начале болезни ограничивает дыхание больной стороны, заставляя больного держать ее в возможном покое и дышать усиленно своим здоровым легким; происходящее затем уменьшение дыхательной поверхности навёрстывается учащением дыхания и ускорением кровообращения при учащенной деятельности сердца, и, таким образом, нередко значительное уменьшение дыхательной поверхности может пройти бесследно: больной не задохнется вовсе без всякого лечения. Подобное этому должно совершаться и при других инфекционных болезнях, а потому я и говорю о необходимости изучать и здесь те приспособления, к которым организм прибегает для уничтожения поступившей в него заразы. Отыскав эти условия, мы выйдем на дорогу, которая и поведет нас дальше – к знанию тех средств, которыми мы, может быть, будем в состоянии купировать болезнь.

Если вы теперь спросите меня, не обладаем ли мы уже теперь, хотя бы отчасти, знанием этих условий, то я, как старый практик, видавший много и тяжелых, и легких случаев брюшного тифа, могу указать вам пока на одно только обстоятельство, которое и вас невольно поразит при наблюдении течения этой болезни и которое вы встретите также и в других инфекционных болезнях. Дело в том, что тяжелые случаи брюшного тифа не начинаются большей частью так круто, как сплошь и рядом бывает в легких случаях, хотя мы и не имеем права с полною уверенностью и к каждому случаю применять это положение. Но все-таки большей частью случается так, что раз вы имеете быстрое разогревание до высоких температурных цифр, то и болезнь оканчивается скорее, чем при разогревании медленном и постепенном. Таким образом, это условие, т. е. быстрое разогревание, является как будто неблагоприятным для развития заразы.

И это наблюдается не только в брюшном тифе. Возьмите, например, дифтерит, где случаи тяжелые весьма часто, даже обыкновенно, не дают высокой температуры; да и кто, наконец, из врачей говорит при дифтерите о высокой температуре как о грозном явлении? Наоборот, если я увижу дифтеритические пленки в зеве при температуре в 40°, я гораздо менее беспокоюсь, чем видя подобные же пленки, но при температуре 38° или 37°. Самые же тяжелые, септические случаи дифтерита большей частью протекают при относительно низких лихорадочных цифрах. Это так бросается в глаза, что мы в прошлом году, имея довольно обширный материал этого рода в Городской барачной больнице, считали необходимым искусственно согревать подобных больных и видели при таком приеме несомненное улучшение. Вдумайтесь теперь в эти факты: с одной стороны, низкая температура дает дурное предсказание, а с другой стороны, абортивные формы протекают с относительно высокой температурой.

Невольно останавливаешься и приходит в голову мысль: не представляет ли высокая температура одного из таких условий, задерживающих, мешающих развитию болезнетворного начала; не имеет ли и она здесь значение в ряду, конечно, и других условий? Ведь знаем же мы, что, например, туберкулезные бациллы нуждаются для успешного развития в температуре не ниже 30° и не выше 42°, между тем как бациллы сибирской язвы могут существовать и развиваться в гораздо более широких температурных границах – от 15° до 42°. Вообще, последние исследования над культурами различных низших организмов показали, что для их успешного развития нужна, между прочим, и определенная, различная для различных организмов температура. Зная все это, я повторяю и ставлю себе вопрос: не составляет ли эта быстро развивающаяся в абортивных случаях брюшного тифа высокая температура одного из условий, неблагоприятных для развития тех низших организмов, жизнедеятельностью которых мы объясняем себе болезненный процесс, и не здесь ли, может быть, и лежит одна из причин быстрого окончания болезни? Заканчивая так нашу беседу, я отнюдь не хотел бы, чтобы вы считали эту мысль вполне законченной; я говорю только – вот вам путь, по которому можно пойти при дальнейшей разработке этого вопроса, и мне кажется, что при внимательном наблюдении и изучении абортивных форм инфекционных болезней мы можем найти ту путеводную нить, которая приведет нас со временем к знанию и средств, купирующих болезнь. Что касается собственно до лечения уже развившейся болезни, то об этом позвольте поговорить на следующей лекции.

Из лекций о брюшном тифе
Лекция третья

Прошлый раз мы говорили о несостоятельности существующих абортивных способов лечения, не отвергая, однако, их значения в будущем и считая даже необходимым дальнейшее исследование этого вопроса. А в настоящее время, как ни тяжело врачу стоять у постели больного в полной уверенности, что болезнь может продолжиться несколько недель, тем не менее остается думать о том, чтобы возможно долее сохранить силы больного на борьбу с этой заразой, дать возможность организму справиться с болезнью, с которой он в большинстве случаев и справляется. Таким образом, наше дело сводится на то, чтобы только помогать этому и устранять, если возможно, все возникающие опасности.

Вот в этом отношении в разные времена выделились те или другие способы лечения, смотря по воззрениям. В последний десяток или два лет все врачи находились под общим страхом высокой температуры, поэтому она именно и составляла главную индикацию для лечения; и эта боязнь высоких температурных цифр совершенно понятна, ввиду того что тяжесть заболевания обыкновенно приводилась в связь с лихорадочным состоянием.

По моему мнению, этот взгляд грешит немного своей, так сказать, элементарностью, не говоря уже о том, что увлечение дошло здесь до больших размеров, характеристика которых будет вам понятна, если мы вспомним недавний съезд немецких терапевтов в Висбадене. Вам, вероятно, известно, что на этом съезде Либермейстер, считающийся главой школы, лечащей вообще жаропонижающими средствами, высказал такой взгляд, что это лечение по своему значению равно листеровскому способу лечения ран в хирургии, составляющему, бесспорно, одно из самых блестящих приобретений медицины за последние годы. Тут именно и высказались вслух взгляды и противоположные, указывающие на то, что увлечение этим жаропонижающим методом проходит, что перестают уже односторонне смотреть на высокие температуры тифозных заболеваний как на главную опасность, как на условие, борьба с которым составляет всю суть лечения.

Я не раз уже высказывал в этой аудитории мое мнение, что на повышение температуры при тифе нельзя смотреть как на симптом, являющийся вследствие какой-нибудь единичной причины. Как бы вы ни смотрели на лихорадочный процесс вообще, будете ли вы придерживаться теории увеличенного окисления в теле или допустите теорию недостаточного охлаждения; будете ли, наконец, при усиленном окислении обязательно допускать и недостаточное охлаждение, отыскивая его причину в одном общем нервном центре, отравляемом продуктами недостаточного метаморфоза, – или, соглашаясь на увеличенное окисление, будете считать его не доходящим все-таки до окончательных продуктов метаморфоза, т. е. мочевины, угольной кислоты, воды и потому именно не действующим обычным образом на нервный центр, заведующий охлаждением тела, – все равно, – вы в клинике, разбирая больных, лихорадящих под влиянием таких различных причин, как всасывание продуктов обратного метаморфоза, воспалительные изменения где-либо в теле или какая-нибудь инфекция, циркулирующая в крови, и т. д., – не можете не видеть, что во всех этих случаях лихорадка будет носить свой особый характер, свою, так сказать, физиономию, и иногда так резко очерченную, что ее различит даже неопытный глаз.

Лихорадка, развивающаяся, например, при хронической верхушечной пневмонии, имеет, как вам известно, наклонность давать ремиссии, нередко даже переходящие в интермиссии, и поты, иногда очень обильные и преимущественно ночные. Аналогичное вы будете наблюдать и при гнойном фокусе, находящемся где-либо в теле (т. е. ремиттирующий тип с потами), а прежде чем образовалось это нагноение, лихорадка, наоборот, имеет наклонность к постоянному типу. Вспомните также типичность и особенности лихорадки, сопровождающей крупозное воспаление легких, плеврит, различного рода жабы и т. д. Таким образом, целый ряд лихорадочных процессов может находиться в строгой зависимости от местных изменений и даже в такой степени, что иногда мы по характеру лихорадки можем судить о состоянии данного воспалительного гнезда и его переходах.

Но мы знаем и другой ряд заболеваний, где лихорадка, со стороны своего происхождения, представляется гораздо более сложной, где, усматривая в теле местные изменения, мы не можем удовлетворяться только ими для объяснения всех явлений, где, одним словом, хотя и существует местный процесс, но есть и еще какой-то плюс. Таковы именно инфекционные заболевания. Мне приходилось уже упоминать вам, что в этих болезнях местные изменения не идут строго рука об руку с лихорадочным процессом и здесь по силе лихорадки, по ее колебаниям вы не всегда имеете право судить о местных изменениях и в течении; поэтому мы и допускаем в различных инфекционных болезнях лихорадочное состояние более сложного происхождения, чем в лихорадках, вызываемых местным процессом.

Здесь, в инфекционных болезнях, кроме местных причин, несомненно, существует и общая причина, заключающаяся в крови и соках нашего тела и вызывающая эту лихорадку. Наблюдая инфекционные болезни, вы должны помнить, что особенно в начале процесса лихорадка обусловливается по преимуществу этими неизвестными нам изменениями в организме, производимыми низшими организмами и их жизнью. Очень может быть, что здесь происходят изменения белков крови, которые распадаются, образуется значительное количество продуктов окисления, но не доходящих все-таки до конца и вследствие этого влияющих ненормально на нервные центры, заведующие охлаждением тела, мешающие, так сказать, им функционировать правильно. Во всяком случае, несомненно, что для объяснения лихорадочных явлений в начале болезни мы должны необходимо прибегать к влиянию этого чего-то, вызывающего целый ряд химических изменений, вероятно, белковых веществ крови.

Наблюдая за больным дальше, следя за термометрическими колебаниями и сравнивая их с анатомическими изменениями, совершающимися в теле, мы усматриваем такие колебания, которые дают нам право связать температуру и с анатомическими изменениями. Так, например, когда пейеровы бляшки начнут подвергаться регрессивному метаморфозу, когда образуется много продуктов этого метаморфоза, появляется и тот тип лихорадки, который обыкновенно бывает при всасывании продуктов обратного метаморфоза, т. е. тип ремиттирующий, доходящий нередко даже до интермиттирующего. При таком взгляде на дело вы убедитесь, что какой бы теории лихорадочного процесса вы ни придерживались, все равно вам придется считаться с тем фактом, что течение лихорадки брюшного тифа не может быть объяснено каким-либо одним фактором. Вначале лихорадка недостаточно объясняется местными процессами, заставляя вас принимать влияние самой инфекции, в конце, наоборот, эта лихорадка, несомненно, видоизменяется под влиянием местных причин.

А если вы потрудитесь разобрать лихорадочный процесс в общем его смысле, то при анализе всевозможных известных нам причин повышения температуры этот плюс, этот излишек температуры на 2° или на 3° должен представиться вам как окончательная сумма, составленная из целой массы слагаемых в теле. Вы видите, с одной стороны, что перерезка известной части мозга поднимает температуру до лихорадочных цифр, что раздражение желчных путей, вызываемое, например, камнем, тоже в состоянии вызвать лихорадку, наконец, введение катетера у людей нервных нередко обусловливает то же самое явление, одним словом, вы видите влияние нервной системы, раздражаемой то в центре, то с периферии, на происхождение лихорадки. С другой стороны, вы знаете целый ряд средств, из которых одни повышают температуру, расширяя сосуды, другие, как, например, гниль, действуют подобно нашим инфицирующим веществам. Видя все это, подумайте, да можно ли на эти 39°, 40° у больного смотреть как на самостоятельную патологическую единицу; не составляет ли эта повышенная температура результата чрезвычайно многих и разнообразных процессов в больном теле? Да это и есть так в действительности. Пусть, например, ваш тифозный больной в конце болезни испугается, рассердится, обрадуется и т. д., и вы увидите резкое изменение в температуре: свойственный этому периоду болезни ремиттирующий или интермиттирующий тип может даже совершенно исчезнуть. Итак, повторяю, будет совершенно односторонне смотреть на всякое лихорадочное состояние как на происходящее всегда от одной причины; то или другое состояние самой крови, центральных и периферических нервных аппаратов, наконец, местных анатомических изменений и т. д., – все имеет здесь свое значение.

А в дополнение к тому, что я сказал, вспомните еще то, какой различный эффект производит на организм одна и та же цифра температуры при различных болезнях. Возьмите эффект высокой температуры у возвратного тифика, сыпного тифика, субъекта, страдающего хронической верхушечной пневмонией, и сравните их между собой: при каких-нибудь 38,5° сыпной тифик сплошь да рядом лежит почти без сознания с частым, едва считаемым пульсом, а рекуррентик с температурой в 40° придет иногда к вам на своих ногах, не говоря уже про фтизика, который с такой температурой может исполнять даже свои обязанности. Можем ли мы после этого поверить и допустить те натяжки, которые делают ученые школы Либермейстера, указывающие нам на прямую зависимость тяжести всех симптомов болезни от той или другой температурной цифры, тем более что все эти положения выработаны на весьма ограниченном материале. Этот пример на рекуррентике, сыпном тифике и фтизике показывает вам ясно, что непозволительно объяснять все явления в кровообращении, центральных нервных аппаратах и т. д. как последствия высокой температуры, которая, повторяю, представляет сумму весьма многих факторов.

Раз установивши это, мы и поймем теперь, почему лечение одностороннее вообще жаропонижающими средствами дает такие различные эффекты и далеко не дает тех положительных результатов, которые должны бы уже быть, если верить фанатикам жаропонижающего метода, и сказанное особенно относится к лечению холодной водой.

Оговорюсь, однако, что я вовсе не отвергаю значения охлаждающего лечения, нет, – но я не преклоняюсь только пред ним как абсолютным. Прежде чем говорить вам подробно о лечении холодной водой, я изложу способ, хотя и не особенно популярный, но тем не менее применяющийся и у нас в России, даже в больших госпиталях. Я говорю о больших дозах хинина. Вам известно, что хинин, даваемый в дозах небольших, менее 20 гран в сутки, не имеет резкого влияния на температуру в тифозных формах; другое дело – дозы большие, почти токсические, не менее 30 гран в сутки, при которых, без сомнения, температура понижается. И вот с целью жаропонижающего эффекта в болезни, где полагают всю беду в высокой температуре, которую стоит только понизить, чтобы вылечить больного, и стали давать эти большие дозы хинина. И действительно наблюдали, что температура понижается, а перестанут давать хинин, – снова повышается, и у Либермейстера, между прочим, нарисованы кривые температурного течения брюшного тифа, где применялось это средство. Вглядываясь в эти кривые, вы действительно видите, что они представляются волнистыми, причем падение волны приходится вслед за днями, в которые принимался хинин. В этих кривых я узнаю наше нормальное течение брюшного тифа, т. е. волнообразное. Правда, что у Либермейстера опускания температуры несколько ниже нашего, но тем не менее общий вид остается тем же самым. Конечно, хинин у него действует, но течение температуры нисколько не меняется, и хинин играет только роль средства, усиливающего нормальную волнистость. Что это действительно так, доказывается и тем, что сам Либермейстер, между прочим, сознается, что в некоторых случаях хинин почти совсем не действовал, а в других влияние его сказывалось весьма резко. А если вы просмотрите те его случаи, где хинин не действовал, то и оказывается, что это случилось именно там, где он давал его рано, в начале болезни, еще до конца первой волны.

Одним словом, на законные колебания в температурном течении тифа Либермейстер смотрит как на эффект хинина. Но, впрочем, тут нет ничего удивительного; совершенно естественно говорить так, смотря на кривую температуры, данную Вундерлихом, как на реальную, а не только условную, схематическую. А тогда так были убеждены в реальности этой кривой, что сам Вундерлих, решив, что раз температура течет согласно его типу, то это брюшной тиф, а как только этого нет, начались колебания, то это туберкулез, – увлекся даже до того, что напечатал работу об излечимости острого милиарного туберкулеза дигиталисом.

Понятно, что при такой вере в непоколебимость вундерлиховской схемы Либермейстеру, работавшему в это время, было трудно отрешиться от этого и, встречая многочисленные случаи колебательного, волнообразного течения, выводить свои заключения о значении хинина. Много надо иметь веры в печатные авторитеты, чтобы признать за этой работой в настоящее время какое-либо значение. Я утверждаю, что давать большие дозы хинина, чтобы получить понижения, свойственные и самому болезненному процессу, почти отравляя больных такими большими дозами, – это метод по крайней мере недостаточно проверенный, выпущенный в свет слишком поспешно и слишком авторитетно. Ведь здесь для врача молодого и не знакомого еще с таким волнообразным течением температуры брюшного тифа, как правилом, есть большая опасность. Увидев несколько раз эти понижения до 38°, несомненно еще увеличенные хинином, он может сделаться поклонником метода, совершенно не имеющего, по моему мнению, приписываемого ему значения и, может быть, даже не безвредного.

Переходя теперь к лечению холодной водой, мы должны заметить, что этот метод известен нам с давних времен, и вряд ли медицина может указать на какой-либо другой способ, к которому многие врачи относились бы с такой страстностью. Немецкий врач Брандт был одним из первых и неутомимых популяризаторов лечения холодной водой в брюшном тифе и, подобно всем горячим популяризаторам различных терапевтических методов, страстно, до фанатизма увлеченным своей идеей, довел значение этого метода до крайних размеров, несмотря на это, а может быть, и благодаря этому, – так как все истинные популяризаторы и проповедники какой-либо новой идеи едва ли бы имели успех, не будучи фанатиками, – имел этот успех и он.

Превознося свой способ лечения, он, насколько помню, прямо даже говорил, что брюшной тиф, леченный холодной водой, не смертелен, что больные, так сказать, умирают не от тифа, а по воле врача, неумело применившего этот способ, что, следовательно, не лечить брюшной тиф по его способу есть преступление. Понятно, какое впечатление это произвело на умы молодых врачей, не имеющих еще достаточного количества фактов, чтобы самим относиться правильно к этому вопросу. И масса увлеклась этим методом, и все эти холодные ванны, обтирания, обливания применялись самым энергическим образом, настолько энергичным, что, например, 6- и 4-градусная вода играла роль самого обыкновенного терапевтического агента. Да и как было не увлекаться, когда Брандт говорил, что у него из сотни тификов не умерло ни одного.

Но в настоящее время даже каждый из вас, читая его работу, увидит на каждой ее странице подтасовку фактов, конечно, несознательную. Подводя, например, итог своим цифрам, он беспрестанно вычеркивал то тот, то другой случай. Один потому, что он поздно поступил, другой потому, что были какие-нибудь осложнения, и т. д. Понятно, что так считая, можно сосчитать и доказывать цифрами все что угодно. И он делал это, повторяю, несознательно: как страстный фанатик, он сам был убежден в том, что причины смерти всех таких случаев были другие. Книга эта имела большой успех. Теперь, конечно, уже убедились, что это лечение неспецифическое, что в том виде, в котором оно применялось Брандтом, оно невозможно, по крайней мере, для всех больных, хотя бы просто потому, что у врача не фанатика не хватит жестокости выдерживать равнодушно все эти крики и стоны, иногда даже прямо борьбу со своим пациентом. Другое дело, врач – последователь Брандта, страстно убежденный в пользе и спасительности этого метода; он будет считать своим долгом быть хладнокровным и выдерживать все это, подобно хирургу, который, несмотря на сильную боль, положим, при ампутации ноги, производимой без хлороформа, выдерживал страдания больного благодаря сознанию приносимой пользы.

Вы всегда можете убедиться, что большинство больных относится к воде этой степени температуры крайне плохо и отчасти в силу этих страшных криков и воплей больных, подвергнутых такому лечению, способ этот был изменен впоследствии в более мягкий: стали делать ванны в 17–19°, т. е. все-таки холодные. Но мало-помалу убедились, что и подобные ванны далеко не всеми переносятся, а мне лично пришлось убедиться в этом в самом начале моей деятельности. Первый раз больной, еще не знакомый с влиянием такой ванны, идет в нее с охотой, второй раз со страхом, а третий иногда уже его приходится тащить, так сказать, волоком, а это великая пытка и для больного, и для врача, если он только сам делает эти ванны, а не уберется заблаговременно, возлагая все дело на служителей. В силу этого последний способ был тоже изменен, и появляется метод Цимссена, где охлаждение производят постепенно, сажая в ванну с температурой, приятной для больных, а это часто не менее 27°R, и понемногу охлаждая воду. Как только больной начинает сильно жаловаться на холод, его тотчас же вынимают. Этот последний способ и был причиной, что лечение водой стало весьма распространенным, и в самом деле, это прекрасный метод: все равно, действует ли он, как думал Либермейстер, отнятием тепла, или иным путем, изменяя кровообращение в коже, или на нервные аппараты, влияя, может быть, посредством этих аппаратов на органы, выделяющие продукты обратного метаморфоза.

Я лично глубоко убежден, что придавать значение одному охлаждению – значит сводить вопрос на такие элементарные представления, которые имеют только вид, а не значение истины. Я глубоко уверен, что хорошее влияние ванн не может быть приписано только жаропонижающему их действию; если бы это было так, то можно предложить и лучшие средства, что и было сделано. Теоретики говорили: отворите окна зимой и охлаждайте, и, конечно, вытащить больного на мороз – это лучшее средство убедиться в недостатках учения, приписывающего ваннам только поглощение тепла. Вы, без сомнения, убедитесь в вашей будущей деятельности, что ванна может производить весьма сложные изменения в теле, и вы будете, конечно, применять их так или иначе; но не думайте только, что этим вы можете укоротить или изменить течение тифа; в тех случаях, где больные переносят такие ванны, мы считаем этот метод хорошим, но употребляем обыкновенно тепловатые ванны в 27–28°R. Если же больной нехорошо переносит и эту температуру, то мы не гонимся за охлаждающим эффектом, употребляя ванны и более высокой температуры, в 30°R, давая которые, вы нередко заметите и небольшое понижение температуры вместе с такими важными переменами, как прояснение сознания, уменьшение частоты пульса, более покойное и глубокое дыхание, более хороший сон и т. д. Конечно, применяя массаж и растирание всего тела руками во время ванны, вы можете употреблять и более низкие температуры, но я не придаю этому особенного значения. Итак, лечите вообще водой, употребляя и ванны, и обертывания, и холодные компрессы на голову и живот, смотря по обстановке, в которой действуете. Мы, например, на войне прямо переносили больных в реку на некоторое время (дело было летом), конечно, быстро вынимая тех, которые страдали от этого, но некоторые переносили очень долго.

Не думайте только, что, применяя все эти способы, вылечите самую суть болезни. Действие вашего лечения проявится, может быть, в падении температуры, вообще более сильном в легких случаях, чем в тяжелых, и в начале болезни резче, чем в конце, а наконец, в улучшении и облегчении общего состояния больного. Зная же, что болезнь идет очень медленно, продолжаясь иногда несколько недель и даже месяцев, вы, без сомнения, обратите главное внимание на питание больных, имея в виду поддержать как можно более силы организма в борьбе его с заразой. Старайтесь питать в таком количестве, чтоб было достаточно для пополнения трат, и делайте это с самого начала болезни, конечно помня, что пищеварительная способность при всякой лихорадке уменьшена, а в брюшном тифе, который специфически поражает кишечный канал, тем более. Поэтому вопрос, как и чем кормить брюшного тифика, конечно, представляет большую заботу. И как теория, так и опыт показывают нам, что здесь самым лучшим питательным средством будет молоко. Иногда больные, особенно в первые дни болезни, отказываются от такой диеты, и вам с трудом, почти насильно удается ввести 2, 3, 4 стакана молока, и, чтобы преодолеть эти трудности, тут надо обладать значительным уменьем и клиническим тактом. То молоко просто противно, то слишком, так сказать, густо и у больного не хватает соляной кислоты, а может быть, и фермента для успешного переваривания того компактного твердого свертка, который дает казеин. В последнем случае весьма правильно будет смешивать молоко, например, с сельтерской водой, содержащей в изобилии угольную кислоту, причем молоко не будет образовывать такого компактного свертка, да и само будет жиже.

Затем в последние годы меня отлично выручала во многих случаях биддеровская смесь, т. е. молоко в смеси с водой и сливками в определенных пропорциях. Тут сливки будут мешать образованию плотного свертка казеина, и вместе с тем вы вводите в организм и жир. Эта форма, без прибавления молочного сахара, представляет большие выгоды. Иногда ваш больной, выпивая с охотой бутылки две молока в сутки, будет страдать пученьем живота вследствие диспептических явлений, развивающихся именно при неполном переваривании молока, т. е. от нерастворения свертков казеина. Это явление большей частью устраняется или упомянутым разведением молока водой, или употреблением биддеровской смеси. Иногда я не без успеха делаю и следующее: прибавляю на стакан молока свежий куриный белок от одного яйца и размешиваю его тщательно. Так как куриный белок под влиянием желудочного сока не свертывается, то казеин будет теперь разбит на более мелкие частички и не будет образовывать таких плотных масс.

Если вы встретитесь с идиосинкразией к молоку, то очень хороший препарат для этих случаев представляет либиховский настой мяса с соляной кислотой, а иногда хороши также выжимки из мяса, т. е. мясной сок, хотя последний препарат вообще гораздо тяжелее; для более легкого переваривания его надо разбавлять водой и всегда необходимо строго следить за его свежестью. В периоде выздоровления мы начинаем довольно рано, еще до полного окончания лихорадки, когда только начнется интермиттирующий тип, кормить мясом, конечно, не в большом количестве и в форме скобленого мяса с солью, из которого приготовляются большие пилюли, шарики, которые поджариваются хотя бы на спиртовой лампе. Затем весьма существенную, конечно, вещь представляет все содержание больного. Вентилируйте почаще комнату, дайте хороший уход, вышеописанную диету; употребляйте затем ванны, обертывания, обтирания, а где больной не выносит и этого – компрессы на голову и живот, наконец, применяйте возбуждающие средства, главным образом вино, затем арнику, валерьяну, камфару – всему этому я придаю важное значение. Итак, вообще гигиеническое содержание, надлежащая пища, легкое, неэнергическое, жаропонижающее лечение и, наконец, маленькие дозы препаратов хины улучшающие самочувствие больных, не забывая, конечно, и симптоматического лечения, смотря по преобладанию того или другого симптома, или появлению какого-либо осложнения, как, например, кровотечение кишечное, перитониты, пневмония, паротиты, отиты и масса других. Все это лечится, конечно, по общим основаниям, вам наверное уже известным из курса частной патологии и терапии, почему я и позволяю себе об этом не распространяться.

Из лекций о брюшном тифе
Лекция четвертая

Сегодня мы покажем вам органы, полученные при вскрытии умершего у нас тифозного больного, и будем говорить о результатах этого вскрытия, представлявшего значительный интерес во многих отношениях. Так как многие из вас, вероятно, не видали этого больного, ибо он не прожил у нас в клинике и трех суток, погибнув на 11-й день своего заболевания, то мы сообщим сначала вкратце историю его болезни.

Молодой человек, ученик реального лицея, 23 лет от роду, хорошего телосложения и питания, без следов какой-либо хронической болезни, захворавший за 8 дней до помещения в нашу клинику, поступает, однако, уже в очень тяжелом состоянии в смысле поражения главным образом нервной системы. Даже днем он находился в бреду, большей частью тихом, и хотя, когда к нему обращались, приходил в сознание, узнавал окружающих и мог рассказать о своей болезни, но той медленной характерной речью тифозного больного, языком, мало его слушающимся, малоподвижным, что невольно останавливало на себе ваше внимание. Язык при осмотре оказался распухшим, сухим, сильно обложенным буровато-черным налетом. Вместе с этим больной представлял значительную степень общей слабости, пульс слабый и частый, именно 120 в минуту, как видите, необычно частый для тифозного больного на 2-й неделе, но, однако, правильный, ритмичный. При исследовании грудных органов поперечник сердца найден был увеличенным (слегка переходил вправо за срединную линию), тоны сердца слабыми, глухими, но без шумов. В органах дыхания никаких особенных изменений не было, и только на 2-й день пребывания в нашей клинике показались субкрепитирующие хрипы сзади в нижних частях, преимущественно слева.

Печень и селезенка ясно прощупывались даже при покойном дыхании, живот представлялся вздутым, несколько напряженным, а в правой подвздошной области была довольно значительная болезненность и урчание при давлении. Лимфатические железки шейные, подкрыльцовые и особенно паховые представлялись припухшими (сифилисом не страдал) и на 9-й день болезни, уже в клинике, показались 3 розеолезные пятнышка на коже груди. Количество мочи уменьшено, около 900 см³ (за неполные сутки), кислой реакции; она была насыщенно темного цвета с удельным весом 1027, содержала довольно порядочное количество белка и мочекислых солей. Под микроскопом оказались цилиндры гиалиновые и зернистые и так называемые цилиндроиды из мочекислых солей. Количество мочевины и прочих составных частей определено не было, ибо нельзя было получить мочу за полные сутки. Температура при поступлении была 40,1°. Вечером 39,8°. На следующий день 38,7° и вечером 37,5°. На 3-й день утром 38,8° и вечером перед смертью 40°.

Слабость больного затем нарастала, тифозное состояние усилилось, пульс за день перед смертью достиг 140 в минуту, а в день смерти утром уже не считался; днем он опять поднялся под влиянием, вероятно, употреблявшихся возбуждающих средств, но к вечеру снова исчез. Сознание сохранялось все-таки до самой смерти, перед которой явились судороги, а уже с утра появилось стерторозное дыхание, выражавшееся крупными, слышными на расстоянии хрипами. В начале болезни был запор – у нас же в клинике по 2 жидких, окрашенных желчью испражнения каждодневно.

Уже одно клиническое течение этого случая представляет большой интерес, который еще более увеличивается при сопоставлении этого течения с результатами вскрытия. Прежде всего, некоторые затруднения представлялись при определении дня, с которого надо считать начало болезни. Больной наш захворал не вдруг, и еще до того дня, с которого мы считаем начало болезни, он чувствовал в течение слишком целой недели слабость, потерю аппетита, его часто рвало после еды, одним словом, представлял явления гастрита. Затем, 2 декабря ходил еще в учебное заведение, но, пришедши оттуда, чувствовал себя так дурно, что слег. С этого дня мы и считаем начало болезни. 3 декабря он также еще вставал, но чувствовал уже сильную слабость, головную боль, и с этого дня слабость стала нарастать, так что с 4 декабря он уже не вставал с постели, стал очень невнятно говорить, бредить и т. д., а 9 декабря был доставлен к нам в клинику, где, как мы видели, температура начала было спадать, чего, однако, ввиду быстро нараставшей слабости сердца, нельзя было считать явлением благоприятным.

Здесь перед вами находятся его органы, и прежде всего я должен обратить ваше внимание на кишки, представляющие громадные изменения пейеровых бляшек и в особенности солитарных фолликул. Пораженные пейеровы бляшки, начинаясь от баугиниевой заслонки, простираются вверх на 180 см и представляют очень частое, почти сплошное расположение. У самой баугиниевой заслонки вы встречаете несомненные продукты так называемой мозговидной инфильтрации, по-видимому, более старого происхождения, ибо они пропитаны уже желчным пигментом и, следовательно, близки к образованию струпа, так как желчным пигментом пропитываются, как вам известно, только клеточные элементы, потерявшие свою самостоятельную жизнь, умершие, отчего образовавшийся струп всегда и представляется окрашенным этим пигментом.

Следя далее вверх, вы встречаете в начале подвздошной кишки пейеровы бляшки и солидарные железы совершенно обесцвеченными, белыми, в том периоде глубокой инфильтрации, где явления гиперемии уже исчезли. Такой же вид представляют бляшки и на значительном расстоянии вверх от баугиниевой заслонки. Но уже недалеко от места самого сильного изменения, четверти на 3 вверх от баугиниевой заслонки, вы встречаете, однако, часть кишки, где явления гиперемии еще не исчезли как на бляшках, так и на самой слизистой оболочке в их окружности. Очевидно, что мы здесь имеем более свежие изменения и что процесс не распространялся постепенно все кверху, а, поразив сначала участок, лежащий около самой баугиниевой заслонки, оставил вышележащую часть кишки свободной, развившись вверх от нее, и потом только поразил и эту часть.

Поэтому не нужно думать, как думали прежде, что болезненный процесс распространяется вверх постепенно, поразив сначала излюбленную часть кишки; напротив, вы очень часто усмотрите эту неравномерность в ходе процесса, так что в частях, лежащих выше, можете встретить уже струп, а пониже – только начавшуюся инфильтрацию, чего, конечно, не было бы, если бы процесс распространялся снизу вверх постепенно, так сказать, per continuitatem.

Не говоря уже о таком большом распространении процесса (на 180 см), которое вы здесь видите и которое у нас наблюдалось обыкновенно очень редко, вы усматриваете в этом случае и чрезвычайно большое количество отдельных пораженных пейеровых бляшек и солитарных фолликул, расположенных поэтому очень часто, почти сплошь.

Кроме этих значительных изменений, крайне тяжелых и по захваченному ими пространству, и по количеству взятых пейеровых бляшек, – изменений, не выражавшихся обыкновенно так резко у наших брюшных тификов, по крайней мере за последние годы, вам бросается в глаза также необычная в данном случае степень поражения солитарных фолликул, которые обыкновенно захватывались у нас далеко не в таком количестве.

Наконец, если вы будете сравнивать этот случай с другими, то увидите, что и самая гиперплазия бляшек и фолликул развита очень резко: каждая бляшка и фолликула значительно выстоит над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеет большой объем и вообще кидается в глаза гораздо более обыкновенного. Присматриваясь, далее, внимательно к отдельным бляшкам, вы заметите, что они нигде еще не перешли того состояния, которое предшествует обыкновенно развитию тифозной язвы и состоит в образовании струпа, вследствие некробиотического процесса, вызываемого прекращением кровообращения в силу обильной инфильтрации бляшки новообразованными клеточными элементами. Здесь нигде дело не дошло еще до струпа, и разве, может быть, у самой баугиниевой заслонки мы имеем только намек на его образование. Вы можете заключить из этого, что наш счет дней его болезни был правилен, ибо если бы мы сочли и ту неделю, которую он провел на ногах, хотя и чувствовал себя нездоровым, плохо ел и страдал рвотой, то смерть его пришлась бы minimum на 18-й день болезни, когда мы имели бы уже, наверное, процесс образования струпа, а может быть, и очищающиеся язвы. Таким образом, теперь мы можем сказать с большой вероятностью, что в течение этой первой недели тифа у него еще не было. Очень может быть, что это заболевание, встречающееся теперь довольно часто в форме гастроэнтерита, идущего со рвотой и лихорадочным состоянием, хотя все-таки нельзя отвергать вполне и того, что это могло быть тифозное заболевание, но вначале еще не выяснившееся, так сказать, легчайшее, не дававшее даже анатомических изменений. Я забыл еще упомянуть о том, что некоторые бляшки, и в особенности фолликулы, представляли на своей поверхности явления язвенного процесса, но самого поверхностного, имеющего вид маленьких экскориаций, развившихся, конечно, случайно на некоторых только бляшках и фолликулах. Эти случайные поверхностные разрушения, встречающиеся и в первом периоде тифа, конечно, нельзя смешать с настоящими тифозными язвами, происходящими от некроза этой новообразованной массы, вызванного прекращением кровообращения вследствие сдавления сосудов и сопровождаемого образованием струпа. Указав вам на все эти изменения, которые и по количеству, и по глубине, и по занятому пространству дают вам право сказать, что дело идет о поражении очень тяжелом, я не могу не упомянуть, что во время самого вскрытия этого больного мне пришлось впервые услыхать о том, что патологоанатомы, между прочим и у нас в России, стали в последнее время смотреть на такую распространенность процесса вверх и на значительное участие солитарных фолликул как на результат примеси к брюшному тифу возвратной горячки.

Я должен заявить, что, напротив, в те годы, когда мы очень часто встречали и возвратную горячку, и брюшной тиф и нередко имели несомненные случаи смешения этих форм между собой, – у меня на основании, конечно, не громадного числа случаев, но, однако, все-таки нескольких десятков, составилось убеждение такое, что в этих смешанных формах, наоборот, распространение анатомического процесса в кишках не так обширно, как в чистых случаях брюшного тифа, и я пришел к заключению, что присоединение возвратной горячки действует даже как бы задерживающим образом на число захваченных при брюшном тифе пейеровых бляшек и солитарных фолликул. Во всяком случае, этот вопрос принадлежит настолько же клиницисту, сколько патологоанатому и даже клиницисту гораздо более, и я поэтому остаюсь при своем мнении, что большое число захваченных пейеровых бляшек и солитарных фолликул никоим образом не служит доказательством смешения брюшного тифа с возвратным.

И в этом отношении наш случай тоже весьма убедителен, ибо здесь ни при жизни, ни после смерти не было даже намека на возвратную горячку, да и этиологические условия ничтожные, так как теперь возвратная горячка встречается у нас крайне редко. Следовательно, ни общие этиологические моменты, ни клиника, ни, как увидите, анатомические изменения других органов не дают ни малейшего права признать здесь существование возвратной горячки, а между тем степень поражения такова, какой мы уже давно не видели, и здесь я должен упомянуть, что последние годы, когда нам именно приходилось работать при условиях существования и брюшного, и возвратного тифов, количество пораженных при брюшном тифе пейеровых бляшек было обыкновенно ничтожным.

Теперь вы можете, конечно, поставить вопрос: да почему же в этом случае процесс достиг такого развития, и, может быть, предположите, что этот субъект в себе самом носил условия, вследствие которых был предрасположен к такому огромному развитию болезненного процесса. Но тут я позволю себе остановить вас и сказать, что вся вина этого лежит главным образом не в больном, а в условиях, вне его лежащих. Конечно, есть тут и его вина, ибо другие субъекты хворают и теперь далеко не так тяжело, но дело в том, что в самое последнее время, в этом именно месяце, подобная картина не представляет явления исключительного, а начинает наблюдаться и в других местах, и теперь, например, в Александровской городской барачной больнице стали попадаться случаи, совершенно аналогичные с нашим, и даже еще более тяжелые и по захвату громадного пространства (например, 240 см), и по количеству пораженных пейеровых бляшек, и по глубине этого поражения.

Нет сомнения, что именно настоящее время дает вам возможность получать такие редкие прежде тифы, а появление их во многих случаях дает вам право думать, что здесь главная роль принадлежит самой заразе и какой-либо перемене, в ней происходящей. И мы знаем, что в этом отношении действительно бывает значительная разница. Один год бляшек поражается немного и все периоды процесса протекают в них обычным путем; другой год также немного, но процесс протекает в них крайне злокачественно, так что уже на первой неделе вы можете встретиться с прободением, где вся масса новообразования и подлежащие ткани кишечной стенки омертвевают так быстро, что значительная часть захваченной пейеровой бляшки, или чаще вся солитарная фолликула, так сказать, проваливается, образуется большое отверстие, пропускающее иногда мизинец, и развивается на первой или второй неделе общий острейший перитонит, которого вы привыкли ждать обыкновенно на третьей неделе, когда очищающаяся язва может часто дать вам прободение, величиной обыкновенно с булавочную головку или менее, а далеко не такое огромное, как в первом случае, где дело доходит до некроза еще прежде образования струпа, давая прободение на 8-й, 9-й или 10-й день болезни.

Итак, вы видите, что в этом отношении год на год не приходится, представляя разнообразные анатомические картины. У нас, в Петербурге, за последние годы отсутствовала именно эта форма с большими и на огромном пространстве изменениями, хотя мы пережили эпидемии и с этими прободениями в начале второй недели, и с прободениями, так сказать, законными, т. е. на третьей неделе; не забудьте, наконец, что наблюдались и были описаны и такие эпидемии, где процесс распространялся до двенадцатиперстной кишки и даже до желудка, а с другой стороны, такие, где процесс шел вниз, на толстую кишку. В нашем случае, между прочим, были захвачены также и фолликулы толстой кишки. Вот все, что можно было сказать об изменениях кишечного канала. Идя дальше, я обращу ваше внимание прежде всего на мезентериальные железы, представляющиеся гиперемированными и опухшими, а некоторые из них оказываются гиперплазированными в весьма значительной степени, достигая величины голубиного яйца. Осматривая эти последние, вы невольно вспоминаете и те редкие, но бывавшие случаи брюшного тифа, где это поражение желез может играть весьма важную роль, когда ткань их, подвергаясь процессу некробиотического характера, может перейти в размягчение, и железа, лопаясь, ведет к развитию перитонита. Кроме этого, я должен указать на изменение лимфатических желез и других частей тела. Вы знаете, что в тяжелых формах брюшного тифа поражаются и лимфатические железы, далеко отстоящие от кишечного канала, как было и в нашем случае, где, в особенности паховые железы, представляют, как видите, большие и совершенно свежие изменения, а это обстоятельство вы должны всегда помнить, потому что оно наведет вас в некоторых случаях на весьма серьезные соображения, когда мы, например, будем беседовать о чумном тифе, под влиянием которого особенно поражаются эти железы.

Затем здесь существует значительное увеличение селезенки, обусловливаемое, по-видимому, задержкой большого количества крови в этом органе, так как пульпа очень легко выскабливается, и при микроскопическом исследовании вы, вероятно, убедитесь, что явление застоя, задержки крови играет здесь немаловажную роль, хотя, конечно, встретите и известную степень гиперплазии элементов. Следует помнить, что одной только гиперплазии было бы далеко недостаточно, чтобы дать такое увеличение, ибо вы можете встретить в других случаях резкую гиперплазию элементов вовсе без увеличения органа. Поэтому обойтись без участия застоя крови нельзя – все равно как бы вы ни смотрели на причины этого застоя, т. е. примете ли увеличение прилива или уменьшение отлива крови.

Зная, что в селезенке существует самостоятельный мышечный механизм, большее или меньшее сокращение которого ведет к соответственным изменениям в содержании крови, я и пришел к тому заключению, что инфекционные процессы вызывают увеличение селезенки не только вследствие гиперплазии ее ткани, но действуют также парализующим образом на мускульный аппарат, вследствие чего орган в общем увеличивается и содержит, конечно, больше крови.

Кроме этого увеличения, селезенка, как видите, не представляет ничего особенного, ничего специфического, что давало бы нам право отличать ее от селезенки при сыпном или возвратном тифе. Мы знаем только, что, например, в возвратном тифе, особенно в тяжелые эпидемии, часто бывают так называемые инфаркты но знаем также, что они могут быть и при брюшном тифе и обратно могут отсутствовать и при рекурренте, особенно в легких эпидемиях. Я не могу теперь не согласиться, что Понфик, сказавший, что рекуррентная селезенка ничем не отличается от селезенки брюшного и сыпного тифа, был прав, конечно, только для известного времени и известной эпидемии, между тем как в тяжелую эпидемию возвратной горячки и в особенности в начале ее это нередко будет оказываться неверным, делаясь затем, в конце эпидемии, опять правильным. Так что в сущности в поражении селезенки при всех инфекционных формах дело идет только о количественной разнице, и если бы патологоанатом на основании изменений селезенки стал говорить о смешанных формах, то это вовсе не было бы убедительно.

Рассматривая печень, вы увидите изменения, характерные для паренхиматозного процесса, в данном случае весьма резко выраженного. Вместе с тем, исследуя на вскрытии качество желчи, содержавшейся в желчном пузыре, мы наткнулись на весьма интересное явление, приобретающее тотчас свое значение, как только вы вспомните, что в кишечном канале, и притом по всему его тракту, мы нашли между прочим каловые массы, окрашенные желчью. Между тем желчный пузырь, хорошо наполненный, содержал в себе совершенно неокрашенную, бесцветную, мутноватую жидкость. Естественно предположить, что печень, вероятно, еще за день до смерти продуцировавшая желчь, изменила свою обычную функцию, может быть за несколько часов до смерти, вследствие резкого паренхиматозного процесса.

Конечно, я не смею утверждать, что в этой обесцвеченной мутной жидкости, найденной нами в желчном пузыре, отсутствовали также и другие составные части желчи, как, например, желчные кислоты, что следовало бы доказать химически, прежде чем утверждать, что обычная функция печени действительно прекратилась. Однако я должен сказать, что, видя отсутствие пигмента, считаю весьма вероятным отсутствие и других составных частей желчи, ибо, во-первых, во многих случаях, где находили отсутствие пигмента, было доказано также отсутствие и желчных кислот, а во-вторых, изменения печеночной паренхимы выражены в нашем случае так сильно, что предположение о прекращении обычной функции печени уже в силу только этого явления делается весьма вероятным.

Ткань легких везде оказалась проходимой для воздуха и представляла явления кровенаполнения и незначительной отечности в задних нижних частях. Верхние части легких явлений отека не представляли. В почках был довольно сильно развитой паренхиматозный процесс. Сердце представлялось немного увеличенным в поперечном диаметре, полость левого желудочка была скорее уменьшена, чем увеличена, и совершенно не содержала сгустков крови, стенки его были немного утолщены (2 см), мышцы представлялись только слегка сероватыми, и резких изменений в них вы, в сущности, не видите, что подтверждается до известной степени и микроскопическим исследованием, при котором найдены были, конечно, изменения в форме зернистого помутнения мышечных волокон, но изменения эти далеко не были так развиты, как это часто в подобных случаях бывает.

Полость правого желудочка немного увеличена, стенки его немного утончены и в разрезе также не представляют резких изменений. То обстоятельство, что по бороздам сердца сохранилось много жира, является понятным, если вы вспомните, что и в других местах, как, например, в брыжейке, жир так хорошо сохранился и объясняется хорошим питанием субъекта и быстрой его смертью. Отсутствие кровяных сгустков в сердце, особенно в левой его половине, указывает вам на то, что длительной агонии, приводящей обыкновенно к такому явлению, в нашем случае не было.

При исследовании мозга было найдено только увеличенное кровенаполнение мозговых оболочек и отчасти самой мозговой ткани и незначительное растяжение жидкостью задних рогов. Однако я должен тотчас же заметить, что грубое анатомическое исследование не дает, конечно, вам права делать заключение об изменениях мозга, ибо вы знаете, что нервные центры могут представлять весьма резкие изменения, не обнаруживающиеся только посредством такого грубого, макроскопического исследования.

Вот вам вся анатомическая картина этого случая брюшного тифа, погубившего нашего больного в какие-нибудь 10 дней без резких, как вы видите, анатомических причин для его смерти. Невольно вы останавливаетесь и задаете вопрос: да отчего же он погиб, где искать ближайшую причину такой быстрой смерти? Ведь нет сомнения, что с такими анатомическими изменениями, какие были у него, мы не соединяем обыкновенно понятия о смерти: ведь тут нет ни прободения, ни кровотечения, ни каких-либо достаточных для объяснения этой смерти изменений со стороны легких, сердца или мозга и т. д.

Однако подобные случаи быстрой смерти от брюшного тифа известны всем врачам, и никто из них не удивится, если вы расскажете ему о нашем случае, но спросите, отчего он умер, и получите, может быть, различные ответы.

У нас, клиницистов, и, конечно, не у меня только одного вошло в последнее время в обычай говорить, что такие больные умирают от паралича сердца, тем более что клинически эта слабость сердца представляется действительно таким выдающимся припадком, который я могу даже выразить в цифрах, говоря, что в нашем, например, случае пульс еще накануне был 140 в минуту, а в день смерти его нельзя было даже и счесть. Так как это явление происходит на моих глазах, то я и заключаю, что больной умер на 11-й день болезни от паралича сердца. Но вдумайтесь в это хотя бы по поводу только нашего случая и скажите, может ли удовлетворить вас такое объяснение, когда вы глядите теперь на это сердце, которому приписывали всю беду. Ведь смерть произошла в высшей степени вероятия во время систолы, ибо левый желудочек не содержит крови и представляет явления так называемой концентрической гипертрофии, обусловливающейся тем, что левый желудочек сократился и в таком состоянии погиб, давая вам эту только так называемую концентрическую гипертрофию, которой, в сущности, и не существует, а все дело обыкновенно происходит вследствие смерти сердечной мышцы в сокращенном состоянии во время систолы. Вспомните, кроме этого, старых врачей, которые уже в силу отсутствия в то время тех способов исследования, которые мы теперь применяем, обладали в высшей степени развитой наблюдательностью и которые говорили, что сердце умирает последним, что иногда дыхание даже прекращается, а сердце все еще продолжает биться.

Таким образом, нам, клиницистам, дело представляется так, может быть, только по виду, мы судим о параличе сердца как непосредственной причине смерти только потому, что припадок этот нам легко доступен, а других изменений мы не видим, а между тем этих последних может быть целая масса.

И вот в нашем случае, разве можем мы, если отнесемся спокойно, беспристрастно, говорить, что смерть произошла от паралича сердца? Вспомните только, что с самого начала этот больной поражал нас резким изменением мозговой деятельности, выражавшимся и в большой слабости, и в резком тифозном состоянии с постоянным бредом. Да, наконец, и сердечная-то слабость, если предположить изменения только функциональные, не была ли результатом тех тонких изменений в нервных центрах, которые совершались под влиянием и самой заразы, и, наконец, различных патологических изменений во всем организме, явившихся последствием этой заразы?

Вспомните огромное поражение печени, которая на различных разрезах не представляла и следа нормальной дольчатости, имея вид как бы сваренной или опущенной в спирт; взгляните на глубокое изменение функции этого органа, который за несколько часов до смерти, может быть, в то именно время, когда сердце давало эти 140 или более сокращений, так резко изменил свою деятельность, а это обстоятельство должно было, конечно, отразиться на метаморфозе и вести к накоплению в теле массы веществ, ядовито действующих и на сердце, и на центральную нервную систему.

Вы скажете, что такое изменение деятельности печени только гипотеза, ибо, может быть, желчные кислоты продолжали отделяться. Да, конечно, гипотеза, но весьма вероятная, построенная на основании и бывших уже фактов, где отсутствие пигмента соединялось и с отсутствием желчных кислот, и на основании сильной степени развития паренхиматозного процесса.

Мало этого, обратите внимание и на почки, которые ведь также представляют резкое поражение паренхиматозным процессом и, вероятно, были также не вполне достаточны для выведения продуктов метаморфоза, которые, следовательно, могли накопляться в его теле. Такие существенные изменения функции печени и почек, этих крайне важных органов, очищающих, так сказать, наше тело от вредных, злокачественно действующих на него продуктов обмена веществ, – несомненно, влияли на нервную систему, давая, может быть, такой эффект, который проявлялся и в громадной общей слабости, и, наконец, в громадном изменении деятельности сердца, представлявшего явления как бы паралича, но не давшего достаточных для этого местных анатомических изменений. Если деятельность сердца нарушалась, весьма вероятно, под влиянием этой интоксикации нервных центров, то весьма возможно, что и дыхание, которое представлялось у него стерторозным при отсутствии отека легких, нарушалось под влиянием той же причины.

Наконец, мы говорили до сих пор только о таких изменениях, которые видели, а вспомните еще изменения и селезенки, и костного мозга, и паренхимы других желез, и, наконец, самой мышечной ткани, одним словом, всеобщее поражение организма, находящегося притом в условиях самоотравления, вероятно, продуктами обратного метаморфоза, – самоотравления, вызванного, в конце концов, поступившей в него заразой. Можно ли весь этот сложный процесс, сопутствуемый целой массой других явлений, да где анатомические данные со стороны исследования тонких изменений мозга представляются теперь еще такими недостаточными, сводить только на паралич сердца? Можно ли, другими словами, так легко, шаблонно относиться ко всякому случаю брюшного тифа или другой инфекционной болезни, чтобы там, где причина смерти не лежит прямо у нас перед глазами в форме кровотечения, прободения или смертельного заболевания какого-либо органа, говорить: больной умер от паралича сердца?

Таким образом, я думаю, что в таких случаях смерть сердца есть просто одно из многих проявлений вообще окончания жизни под влиянием очень сложных процессов, развивающихся в теле в высшей степени вероятия вследствие самоотравления, когда могли сложиться условия, напоминающие вам и ахолию, и диабетическую кому и т. д.

Итак, повторяю, для меня непосредственная причина смерти нашего больного лежит в интоксикации его тела теми продуктами измененного метаморфоза, которые накоплялись в его организме благодаря резкому изменению, под влиянием неизвестной нам заразы, функции тех органов, которые имеют громадное значение в выделении и переработке этих ядовитых продуктов.

Часть вторая
Курс клиники внутренних болезней

Раздел I

Больной № 1

Исследование больного. Отставной унтер-офицер Б., 47 лет, поступил в терапевтическую клинику Медико-хирургической академии 29 ноября 1866 г.

Объективные явления. Больной бледен, по скелету может быть отнесен к людям среднего телосложения; подкожножирный слой и мышцы его мало развиты; на коже не замечается никаких сыпей; температура ее не возвышена, эластичность уменьшена; живот сравнительно с худобой всего тела велик; особенно увеличен объем нижней его части; слизистые оболочки бледны, белки глаз желты, язык чист и малокровен; левое веко наполовину опущено; левая бровь, левая ноздря, а равно и левый угол рта опущены меньше; левая щека отдувается немного более правой, так что это явление едва заметно. Мышцы левой руки и правой ноги при незначительном утомлении оказываются более слабыми, чем мышцы противоположных конечностей. Правое плечо стоит выше левого; правая ключица несколько выдается; подключичная и надключичная впадины глубже, чем на левой стороне; правая лопатка поднята выше левой; правый бок сзади выпуклее левого. При вздохе правая и левая стороны передней части груди расширяются симметрично, между тем как сзади правый бок расширяется менее левого. Височные артерии извилистее обыкновенного. Число ударов пульса при покойном состоянии больного – 74, при незначительном движении повышается до 93; пульс подскакивающий, т. е. под пальцем ощущается пульсовая волна, которая, ударившись о палец, быстро исчезает; кроме того, замечается, что каждый раз пульсовая волна представляет очень незначительный размер и совершенно исчезает при слабом давлении пальцами на лучевую артерию; по исчезании волны лучевая артерия все еще ощупывается в форме шнурка, а плечевые, сверх того, представляются еще неровными и извилистыми. При выслушивании стетоскопом малых артерий тона в них не замечается. Сонные артерии видимо пульсируют; при ощупывании представляются утолщенными, приложенный к ним палец получает особого рода ощущение, похожее на жужжание. Толчок сердца виден в трех межреберных пространствах; наиболее заметное место его между VI и VII ребром, влево от соска; сила толчка при этом больше нормальной; перебоев нет; каждое сердечное сокращение дает пульсовую волну.

Под правой ключицей едва заметное притупление звука; при постукивании наисильнее оно у акромиального конца ключицы. Над ключицей и на ней звук при постукивании также притуплён; притупление исчезает под II ребром. С левой стороны едва заметное притупление звука под III ребром, а на IV ребре – полная сердцевая тупость, оканчивающаяся между VII и VIII ребром левой стороны, влево от соска. В поперечном направлении границу плоскости сердцевого притупления звука составляет правая пригрудинная линия (linea parasternalis), на которой тупость начинается с IV ребра, и внизу сливается с тупым звуком, происходящим от печени; влево же поперечный размер тупости доходит до левой сосковой линии. На границах плоскости сердцевого тупого звука тупость исчезает при глубоких вздохах и заменяется легочным тоном. Абсолютно тупой звук печени получается в стоячем положении, по сосковой линии, на VI ребре, а по подкрыльцовой линии – на VIII; как здесь, так и там тупость звука не изменяется при вздохе. По сосковой линии притупление печени слышно на 3 поперечных пальца ниже края ребер, по срединной линии тупой звук идет на 4 поперечных пальца ниже мечевидного отростка, влево тупость печени распространяется почти за левую сосковую линию. При ощупывании поверхность печени представляется гладкой и ровной. Тупость селезенки слышна на IX ребре; звук здесь при вздохе делается полным; размеры селезенки не увеличены. В стороне печени и особенно в той ее части, которая выходит из-за ребер, больной жалуется на боль при постукивании. Нижняя часть живота представляет притупление, уровень которого находится на ладонь ниже пупка; здесь замечается зыбление жидкости (fluctuatio). На правой половине грудной клетки, сзади, звук тупее, чем слева; книзу это притупление переходит в абсолютную тупость. По подкрыльцовой линии правой стороны также замечается притупление звука, однако менее резкое, чем на спине. В местах притупления звука дрожание стенок (vibratio) грудной клетки ослаблено.

При выслушивании на месте, соответствующем наиболее сильному удару сердца о грудную клетку, слышны вместо двух тонов два шума; несколько вправо становится слышным слабый I тон, сопровождающийся шумом; отодвигая стетоскоп более влево, мы не замечаем I тона и выслушиваем только более слабые шумы; кверху I шум делается короче; I тон – слабее; II шум становится все более и более резким и протяжным, и в месте, соответствующем дуге аорты, наконец, снова слышен короткий легкий I шум и протяжный резкий II шум без тона. В легочной артерии тоны заглушены шумами. В сонных артериях I тон протяжный, раздвоен, сопровождается незначительным шумом, а II заменен шумом. Слева и спереди слышится везикулярное дыхание сверху донизу; справа под ключицей везикулярное дыхание слабее, вдыхание короче, выдыхание продолжено, по временам слышны свистящие хрипы; сзади и справа везикулярное дыхание постепенно ослабевает по направлению книзу. Дыхание совершается 25 раз в минуту. Мокрота и слюна отделяются в малом количестве. Суточное количество мочи 680 см³, удельный вес 1025; реакция мочи кислая, моча не содержит ни сахара, ни белка, ни желчного пигмента; хлоридов 8 г; мочевины 24 г. Количество испражнений низом невелико, они жидки и желтоватого цвета.

Субъективные явления. Больной жалуется на одышку, головную боль, боль в стороне нижней трети грудины и в стороне печени, на отсутствие аппетита и общую слабость.

Анамнез. Одышка появилась у больного в первый раз полгода тому назад, в легкой степени, после быстрой ходьбы, но стала сильно беспокоить его спустя 2–3 недели после того, как больной два месяца тому назад был одержим кашлем и колотьем в правом боку. За несколько недель до кашля больной перенес холеру, которая обнаружилась поносом, рвотой и судорогами. Вслед за значительным усилением одышки появился отек в ногах, а затем стал увеличиваться в объеме и живот; но отек ног исчез после того, как больной стал менее ходить. Боли в стороне грудины и печени явились вслед за одышкой.

У больного в течение его жизни, сколько он запомнит, кроме приступа апоплексии, не было никаких еще других болезней. Апоплексия, поразившая больного 25 лет тому назад, внезапно, без всяких предвестников, вслед за продолжительным злоупотреблением спиртных напитков, сопровождалась полной потерей сознания, которая длилась около трех суток; по возвращении сознания больной заметил, что лишился способности владеть левой рукой и правой ногой и что левое верхнее веко совершенно закрывало глаз. Эти паралитические явления исчезали постепенно в течение нескольких месяцев и уменьшились настолько, что больной перестал замечать ослабление пораженных конечностей и только по временам жаловался после того на головные боли. С тех пор больной стал пить меньше, но совершенно оставил употребление водки только 3 года тому назад. Ревматизмом не страдал.

Разбор открытых исследованием фактов. Ознакомившись с фактами, представившимися нам при исследовании больного, мы ставим себе первой задачей научно сгруппировать их и затем сделать из них вывод, на основании которого можно было бы установить показания к содержанию и лечению больного, о котором идет речь. Прежде всего мы разберем резкие изменения в грудных органах больного.

Продольное увеличение пространства сердцевой тупости звука при постукивании. При исследовании больного найдено, что размеры пространства сердцевой тупости звука представлялись значительно увеличенными. Сердцевая тупость в продольном диаметре начиналась с III ребра, по левой пригрудинной линии и оканчивалась между VII и VIII ребром, следовательно, на два ребра ниже нормального; вместе с этим сердцевой толчок замечался не вправо от левой сосковой линии, между IV и V или V и VI ребром, а значительно левее от соска к подкрыльцовой линии, между VI и VII ребром, и притом ощущался в нескольких межреберных промежутках. Мы знаем, что размер пространства сердцевой тупости звука может увеличиваться от различных причин, например от накопления жидкости в полости околосердечной сумки; равным образом – от увеличения объема сердца, при расширении его полостей с гипертрофией их или атрофией и т. д. В настоящем случае одно обстоятельство говорит в пользу накопления жидкости в полости околосердечной сумки, именно: сердцевой толчок ощупывается между VI и VII ребром, между тем как постукивание показывает, что притупление звука распространяется еще ниже места сердцевого толчка на целое ребро. Большая часть авторов приписывает толчок удару о грудную стенку собственно верхушки сердца и считает поэтому место толчка обыкновенной нижней границей продольного размера сердца. В большинстве случаев действительно пространство сердцевой тупости звука оканчивается местом сердцевого толчка. При накоплениях же жидкости в полости околосердечной сумки замечается еще ниже места толчка, соответствующего верхушки сердца, притупление, соответствующее плоскости, занимаемой растянутой и увеличенной в объеме околосердечной сумкой. Это притупление звука, заходящее книзу за место сердцевого толчка, еще до сих пор приводится в лучших учебниках как один из важнейших признаков накопления жидкости в полости околосердечной сумки. По моим наблюдениям, однако, это несправедливо; в большей части случаев гипертрофии с расширением левого желудочка сердцевой толчок не соответствует собственно верхушке сердца; постукивание обыкновенно показывает здесь, что продольный размер сердца простирается несколько ниже места его толчка. Бывают случаи, что место сердцевого толчка находится между V и VI ребром, по сосковой линии, многие найдут, что продольный диаметр сердца не увеличен, а между тем постукивание положительно убеждает в том, что нижняя граница сердца оканчивается не между V и VI ребром, как показывает сердцевой толчок, а между VI и VII, причем нет никакого накопления жидкости в полости околосердечной сумки. Находя неоднократно, что пространство тупости сердца при гипертрофиях левого желудочка с расширением оканчивается часто, хотя и не всегда, ниже места сердцевого толчка, я пришел к тому убеждению, что для точного определения продольного размера сердца всегда должно руководствоваться постукиванием. Несоответственность между толчком и нижней границей сердца, определяемой постукиванием, зависит, вероятно, отчасти от различной степени наполнения и более или менее несовершенного опорожнения желудочков сердца; ибо, как я заметил, распространение тупого звука от места ощущаемого толчка сердца у одного и того же субъекта не бывает постоянно одинаковым. Итак, в исследуемом нами больном тупость, переходящая границу сердцевого толчка, не может служить доказательством скопища жидкости в околосердечной сумке, тем более что верхняя граница сердцевой тупости не находится выше нормальной, как это бывает при накоплении жидкости в околосердечной сумке. Кроме того, плоскость сердцевой тупости не представляет того характеристического треугольника, обращенного основанием книзу, который наблюдается при означенном наполнении.

Увеличение размера левого желудочка. На основании всего этого мы должны объяснить увеличение продольного размера сердцевой тупости у нашего больного увеличением размера левого желудочка. Мы знаем, что левый желудочек увеличивается в объеме вследствие расширения его полости, что может быть с утончением, а равно и с утолщением его стенок, и происходит вследствие одной только гипертрофии его мышечной ткани, без соответственного изменения полости. Если бы в данном случае увеличение объема левого желудочка состояло только в расширении его полости, то мы бы не заметили того ненормально усиленного толчка, какой представляется у нашего больного: толчок настолько силен, что потрясает грудную стенку на значительном пространстве, а это показывает, что увеличение левого желудочка произошло не вследствие одного только расширения его полости. Следует допустить, что мышечная ткань левого желудочка, в свою очередь, также гипертрофировалась; это вероятнее еще и потому, что здесь усиленный толчок – явление постоянное, а не временное; последнее могло бы быть и без гипертрофии мышечной ткани и обнаруживаться под влиянием возвышенной функции мышцы. В данном случае усиленный толчок был вчера и третьего дня и, вероятно, еще долго будет наблюдаем в дальнейшем течении болезни разбираемого нами больного. Если бы, однако, этого усиленного толчка и не было, то все-таки нельзя было бы отвергать гипертрофии мышечной ткани; гипертрофированное сердце может утомляться так же, как и всякий другой мускул; и тогда, под влиянием этого утомления, сокращения его могут сделаться столь слабыми, что толчок сердца будет едва ощутим, но понятно, что ослабление деятельности вследствие одного только утомления, без анатомических причин, не будет продолжительно. С другой же стороны, при расширении полости левого желудочка со значительным утончением его стенок могут появляться временно усиленные сокращения, выражающиеся усиленным толчком. Так как у нашего больного при увеличении размера сердца в продольном диаметре наблюдается более или менее постоянное усиление сердцевого толчка, то мы имеем право сказать, что здесь существует расширение полости левого желудочка с гипертрофией его стенок. В практическом отношении, однако, в высшей степени важно решить вопрос: насколько увеличение объема левого желудочка зависит от расширения его полости и насколько пропорционально его увеличению гипертрофирована мышечная его ткань? За отсутствием хороших инструментов, посредством которых можно было бы измерить и выразить цифрой степень силы левого желудочка в различных случаях, мы должны ограничиться в этом отношении простым сравнением между собой различных больных с гипертрофией левого желудочка. Сопоставив нашего больного с другими, представляющими гипертрофию левого желудочка с меньшей степенью расширения его полости, чем в данном случае, можно убедиться, что здесь сердцевой толчок хотя и усилен против нормального, но далеко не представляет такого усиления, какое встречается при других формах. Тогда нам станет понятна та несоответственность, которая поражает здесь опытного наблюдателя при сравнительном исследовании сердцевого толчка и увеличенного размера сердца; судя по величине размера, следовало бы ожидать, что мы найдем у нашего больного более сильный сердцевой толчок. Уже одно это дает нам право предположить, что размер сердца увеличен не столько вследствие гипертрофии сердцевой мышцы, сколько вследствие расширения одной из его полостей. Это подтверждается еще и состоянием пульса: пульсовая волна, как было найдено выше, невелика и легко исчезает при давлении.

Увеличение размера правого желудочка. Прежде чем отыскивать причину изменения полости и самой мышцы левого желудочка, мы должны объяснить увеличенный размер пространства сердцевой тупости звука в поперечном диаметре, который в данном случае простирается от левой сосковой линии до правой пригрудинной линии. Так как выше мы показали, что у нашего больного нет какого-либо скопища в полости околосердечной сумки, так как не открыто плевритического сращения по правой пригрудинной линии (при постукивании груди по правой пригрудинной линии, на границе пространства сердцевой тупости, при глубоких вздохах звук изменялся) и так как, наконец, нельзя допустить в данном случае существования опухоли в переднем межлегочном пространстве (mediastinum), то с высшей степенью вероятности можно приписать это удлинение поперечника пространства сердцевой тупости звука увеличению размера правого желудочка, которое может быть следствием расширения его полости с утончением или гипертрофией его стенки. Было бы крайне важно узнать, существует ли у нашего больного одно расширение желудочка или расширение с его гипертрофией и насколько расширение превосходит гипертрофию. Однако, к сожалению, мы не имеем достаточно надежных признаков для отличительного распознавания этих двух различных состояний правого желудочка. Из патологической анатомии мы знаем, что гипертрофия правого желудочка всегда идет рядом с расширением его полости, но это последнее состояние может быть более или менее значительно, что чрезвычайно важно для оценки данного случая. Усиленное ударение (accentuatio) на II тоне легочной артерии приводится многими за отличительный признак, по которому гипертрофия правого желудочка распознается от его расширения, но это имеет весьма ограниченное значение по следующим причинам: во-первых, ударение на II тоне легочной артерии может появляться без всякой гипертрофии правого желудочка, под влиянием только усиленной деятельности мышечной его ткани, и ударение может оставаться в продолжение нескольких недель и более, если только не устранится причина, возбуждающая усиленную деятельность правого желудочка; так, мы замечаем это в некоторых случаях страдания легочной паренхимы, при которых отток крови из легочной артерии затруднен, что еще не составляет неизбежного условия гипертрофии правого желудочка, в особенности если при этом питание тела недостаточно. Во-вторых, ударение на II тоне легочной артерии может происходить при растяжении правого желудочка под влиянием усилившегося препятствия к опорожнению легочной артерии и может продолжаться в течение более или менее долгого времени, смотря по препятствию. Наконец, в-третьих, ударение на II тоне легочной артерии может не быть и при гипертрофии правого желудочка, если его деятельность значительно ослабела временно или уменьшилось содержание крови в легочной артерии. Из этого видно, что для отличительного распознавания расширения правого желудочка от его гипертрофии мы должны прежде определить причину, которая могла произвести то или другое состояние. Так, если мы докажем продолжительное существование какого-либо препятствия к опорожнению легочной артерии или правого желудочка и если мы найдем возможным исключить все патологические процессы, ведущие к атрофии мышечной ткани, то, конечно, увеличение объема правого желудочка при хорошем состоянии питания тела вообще может быть объяснено скорее гипертрофией с расширением его, чем одним расширением, будет ли при этом усилено ударение на II тоне легочной артерии или нет. Нет основания предполагать у нашего больного существование долго продолжавшегося воспаления пластинок околосердечной сумки; но первичное жировое перерождение стенок правого желудочка при хроническом алкоголизме играет у нашего больного, как мы увидим впоследствии, немаловажную роль, тем не менее, однако, мы должны здесь допустить и мышечную гипертрофию. При выслушивании сердца мы не слыхали у его верхушки I тона, обусловливаемого захлопыванием двустворчатой и трехстворчатой заслоночек. Этот звук при выслушивании был слышен более вправо; влево же от сердцевого толчка слышался один только систолический шум, который, появляясь в этом месте одновременно с увеличением поперечника сердцевой тупости звука, объясняется неплотным смыканием (недостаточностью) двустворчатого клапана. Вследствие недостаточного смыкания двустворчатого клапана в систему аорты поступает при сокращении левого желудочка только часть крови, как при нормальных условиях; другая же часть должна возвращаться в левое предсердие, опорожнение которого затрудняется, что в свою очередь затрудняет опорожнение легочных вен, вследствие чего кровь должна задерживаться в легочных артериях и последовательно в правом желудочке. Деятельность последнего должна увеличиться, а продолжительное усиление деятельности правого желудочка должно было повести за собой гипертрофию его стенок, и потому у нашего больного мы должны предположить расширение правого желудочка с гипертрофией его стенок. Ударение на II тоне легочной артерии в данном случае не может служить диагностическим признаком гипертрофии правого желудочка, потому что II тон легочной артерии совершенно заглушён шумом, развития которого, однако ж, мы не можем объяснить недостаточностью полулунных клапанов легочной артерии, потому что этот шум наисильнее слышится по направлению аорты.

Практический врач должен отличать, кроме формы расширения правого желудочка, которое остается неизменным как при жизни, так и по смерти и обусловливается неизгладимыми анатомическими изменениями, еще другое временное расширение, которое появляется и исчезает по мере большего или меньшего растяжения кровью правого желудочка. К сожалению, последняя форма, т. е. временное расширение правого желудочка сердца, мало обращала на себя внимание составителей руководств; тем не менее она чрезвычайно важна для надлежащей оценки состояния больного, ибо служит прямым указателем сократительной силы правого желудочка и более или менее увеличивающегося препятствия к опорожнению его полости. Так как нашего больного мы наблюдаем уже несколько дней, то мы могли убедиться, что размер поперечника сердца у него не оставался без изменений. В день поступления больного в нашу клинику пространство тупости звука переходило почти на поперечный палец за правую пригрудинную линию; в первые два дня пребывания больного в клинике поперечник при надлежащем лечении уже не доходил до правой пригрудинной линии; это явление сопровождалось значительным уменьшением одышки и значительным улучшением общего состояния больного. Теперь размер правого желудочка снова увеличился, дошел до правой пригрудинной линии, и снова приступы одышки усилились. Из этого ясно, что, кроме постоянного расширения (dilatatio) правого желудочка с гипертрофией, существует еще временное расширение, которое для отличия от предыдущего назовем растяжением (distensio). Условия образования этого состояния мы разберем впоследствии, рассмотрев предварительно остальные механические расстройства в сердце.

Причины гипертрофии левого желудочка. Доказав у нашего больного существование расширения полости левого желудочка с гипертрофией его мышечных стенок, мы должны определить причину, обусловившую это состояние, ибо из патологии известно, что расширение полости левого желудочка сердца с гипертрофией его стенок есть обыкновенно явление последовательное, развивающееся под влиянием продолжительного препятствия к опорожнению от крови полости левого желудочка. Препятствие это, как известно, может состоять или в сужении аортального отверстия, или в неплотном смыкании (недостаточности) полулунных клапанов аорты. В первом случае кровь задерживается в левом желудочке вследствие сужения просвета выходного отверстия; во втором случае часть крови возвращается снова в левый желудочек по окончании его сокращения вследствие того, что клапаны не запирают аортального отверстия. Первым последствием этих механических расстройств бывает большая или меньшая степень переполнения левого желудочка кровью, вследствие чего полость его растягивается; но так как сокращения сердца находятся под влиянием нервной системы с ее регуляторными аппаратами, то увеличившаяся масса крови в левом желудочке становится вместе с тем и более сильным возбудителем сокращений сердца, усилением которых до некоторой степени уравновешивается первоначальное механическое расстройство. Нам известно, что при достаточном вознаграждении увеличенных потерь в мышце вообще, обусловливаемых усиленной ее деятельностью, возвышение ее функции ведет к ее гипертрофии, причем количество мышечных волокон увеличивается. Этот закон происхождения гипертрофии мышцы под влиянием усиленной ее деятельности распространяется как на поперечнополосатые, так и на гладкие мышцы, если только питание тела настолько удовлетворительно, что им с избытком вознаграждаются потери. Кроме указанных изменений аортального отверстия или заслоночек аорты, причиной гипертрофии левого желудочка могут быть все прямые или последовательные препятствия к опорожнению этого желудочка. Если, например, уменьшится эластичность артериальных стенок и уменьшится, таким образом, способность артерий растягиваться и спадаться под влиянием кровяной волны, то опорожнение полости левого желудочка в систему трубок с уменьшенной эластичностью значительно затруднится, деятельность сердцевой мышцы увеличится и она гипертрофируется. То же самое произойдет и тогда, когда почечная ткань изменится таким образом, что более или менее значительная часть разветвляющихся в ней сосудов почечной артерии исключится из общей системы кровообращения, как, например, при воспалительных паренхиматозных и промежуточных процессах в корковом веществе почек. При этом значительная часть артериальных сосудов коркового вещества становится непроходимой; поверхность, сквозь которую фильтруется масса жидкости, выводимая мочевыми путями, уменьшается, а вследствие этого неминуемо должна увеличиться масса крови; последнее, конечно, поведет к усилению работы левого желудочка, деятельность которого и без того уже должна усилиться вследствие увеличенного препятствия, представляемого непроходимостью ветвей почечной артерии. Этой увеличенной деятельностью левого желудочка уравновешивается уменьшение поверхности для фильтрации мочи настолько, что количество ее с дальнейшим течением болезни переходит даже за нормальную величину. Последнее обстоятельство, вероятно, зависит, кроме того, и от увеличенного разжижения крови, неизбежно развивающегося вслед за уменьшением деятельности почечной ткани; если в течение такой хронической почечной болезни, которая сопровождалась увеличением количества мочи, случайно ослабеет деятельность левого желудочка, то количество мочи снова станет меньше нормального. Все перечисленные препятствия в аортальном отверстии или в периферии аортальной системы ведут к большему или меньшему расширению полости и последовательной гипертрофии стенок левого желудочка. Степень расширения бывает различна, смотря по препятствию, обусловливающему большую или меньшую задержку крови в полости левого желудочка. Наименее расширена бывает полость при страдании почек, наиболее – при недостаточности заслоночек, а равно и при сужении отверстия аорты; середину между этими состояниями занимает расширение полости при склерозе артерий. Обратимся теперь к нашему больному.

Второй шум в аорте. Выслушивая больного, мы нашли, что у верхушки сердца II тон был заменен шумом. По направлению к основанию сердца этот шум становился все яснее и яснее, и на месте выслушивания аорты, наконец, под II ребром, по правой пригрудинной линии он был слышен наисильнее. Здесь вместо нормального короткого тона представлялся продолжительный резкий шум, отделенный небольшой паузой от систолического шума, который слышался в том же месте, но был короче и слабее диастолического. Если мы припомним теперь условия образования II тона в аорте, то нам будет совершенно ясно значение этого шума. Во время систолы вся кровь, находящаяся в левом желудочке, изливается в аорту, которая, стало быть, будет растянута в момент сокращения левого желудочка и начнет спадаться уже при диастоле желудочка. Под влиянием давления стенок аорты волна крови пойдет как к периферическому, так и к центральному концу аорты и, ударясь здесь о заслоночки, захлопнет их, вследствие чего и произойдет тон. Сокращение правого желудочка, одновременное с сокращением левого, вытесняющее кровь в легочную артерию, обусловливает тем же механическим путем захлопывание полулунных заслоночек легочной артерии, что также служит причиной образования II тона, который слышится совершенно одновременно с тоном, происходящим от захлопывания полулунных заслоночек аорты. Это объяснение происхождения II тона захлопыванием полулунных заслоночек подтверждается также и прямыми опытами над животными (с разрушением полулунных клапанов), и путем патолого-анатомических наблюдений. После того как мы ознакомились с условиями образования диастолического тона в аорте, нам становятся ясными условия исчезания этого тона и замены его шумом. Мы видели, что главная роль в образовании II тона принадлежит полулунным заслоночкам; если, следовательно, они будут разрушены, то тона не произойдет, и тогда часть крови, вытесненной при систоле из левого желудочка в аорту, поступит при диастоле обратно в левый желудочек, и мы услышим во время диастолы шум, рождающийся от поступления с известной быстротой и силой известного количества крови из аорты в левый желудочек. Так как этот последний наполняется кровью скорее обыкновенного, потому что получает кровь из двух источников: из левого предсердия и аорты, то вследствие этого ток крови из аорты прекращается раньше полной диастолы желудочка; поэтому замечается ясная пауза перед систолическим тоном или шумом, и получается систолический тон или еще чаще шум, за которым следует короткая пауза, и затем только – продолжительный диастолический шум. Эта небольшая пауза, отделяющая систолу от диастолического шума, чрезвычайно важна при дифференциальном распознавании шума, происходящего при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия; в последнем случае этой паузы нет, так что диастолический шум оканчивается систолическим тоном, а потому этот вид диастолического шума называется предсистолическим (praesystolicus). Главнейшим условием образования этого последнего будет замедленное наполнение кровью полости левого желудочка при сужении предсердно-желудочкового отверстия.

Отличие диастолического шума аорты от диастолического шума легочной артерии. Так как мы сказали, что диастолический тон обусловливается захлопыванием полулунных заслоночек аорты и легочной артерии, то замена диастолического тона шумом может указывать на недостаточность заслоночек или аорты, или легочной артерии. Выслушивая под III левым ребром, около его спайки с грудиной, мы слышали у нашего больного диастолический шум, но не слыхали здесь тонов. Известно, что это место соответствует легочной артерии и аорте, помещающимся друг над другом, и здесь слышатся, собственно говоря, тоны, рождающиеся в этих двух сосудах. Если теперь в одном из них тон заменится шумом, то часто этот последний бывает настолько силен, что совершенно заглушает соответственный тон соседнего сосуда, и для того, чтобы убедиться, в каком из этих двух сосудов произошел шум, необходимо удостовериться, по направлению какого из означенных двух сосудов распространяется этот шум. По анатомическому положению этих частей мы в состоянии проследить стетоскопом только аорту, и если убедимся, что шумы эти слышны под спайкой II правого ребра с грудиной, в месте, соответствующем наиближайшему положению аорты к грудной стенке, то отнесем образование шума к аорте. Однако ж нельзя довольствоваться только этим для дифференциального распознавания поражения аорты и легочной артерии, но должно брать в соображение еще и другие признаки; так, например, при недостаточности полулунных заслоночек легочной артерии правый желудочек должен подвергаться тем же самым последовательным изменениям, каким подвергается и левый желудочек при недостаточности полулунных клапанов аорты: полость его должна расшириться, стенки гипертрофироваться. У нашего больного существует такое изменение правого желудочка, но при самостоятельном систолическом шуме у верхушки сердца, который может обусловливаться недостаточностью двустворчатого клапана, изменение правого желудочка не может служить для отличительного распознавания недостаточности полулунных заслоночек аорты от недостаточности полулунных заслоночек легочной артерии. Гипертрофия с расширением полости левого желудочка одна сама по себе служит значительным подтверждением недостаточности полулунных клапанов аорты, но в данном случае, где стенки артериальных сосудов недостаточно эластичны, местами даже склерозированы, изменение объема левого желудочка, которое могло бы быть последствием этого изменения периферических артерий, теряет свою доказательную силу для дифференциального распознавания недостаточности полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Но нам остается еще в высшей степени важный признак, который окончательно может подтвердить недостаточность полулунных заслоночек аорты, это исследование периферических артериальных стволов.

Bepul matn qismi tugad.