Kitobni o'qish: «Здоровье ребенка от рождения до двух лет. Все, что нужно знать родителям об уходе за малышом»

Посвящаю всем детям, а также моим внукам Алексею, Александру и Артёму

Семейное здоровье. Энциклопедии для родителей

Во внутреннем оформлении использованы фотографии и иллюстрации: amedeoemaja, Bibadash, GoodStudio, Iryna Inshyna, Julia Savko, Khoroshunova Olga, Lena Ogurtsova, MichaelTaylor, Natalia Deriabina, Natalia Zelenina, Nataliya Beretta Abramova, New Africa, Nikolaeva, petardj, OlgaChernyak, Orange Vector, ORION PRODUCTION, Petar Djordjevic, Simplylove, Vectorpic, VectorPixelStar, vectortatu, Volodymyr TVERDOKHLIB, Aunt Spray / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

© Кильдиярова Р.Р., текст, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Список сокращений

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГБН – геморрагическая болезнь новорожденных

ЖДА – железодефицитная анемия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМИ – инфекция мочевыводящих путей

КНТ – коэффициент насыщения трансферрином

ЛОР-органы – ухо, горло, нос

ЛФК – лечебный физкультурный комплекс

МНН – международное непатентентованное наименование

НИР – нервно-психическое развитие

ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

ОКИ – острые кишечные инфекции

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

РД – разовая доза

РС-инфекция – респираторно-синцитиальная инфекция

СД – суточная доза

СРВ – С-реактивный белок

УФО – ультрафиолетовое облучение

ФР – физическое развитие

ЦИС – центральная нервная система

HGB – гемоглобин

Введение

Предлагаемое издание, посвященное здоровью и отклонениям в развитии детей внутриутробного периода и первых двух лет жизни, коренным образом отличается от традиционных руководств, прежде всего, наличием кратко изложенного материала, алгоритмов и большого числа наглядных данных.

В I части описана подготовка к беременности и родам, формирование эмоциональной близости между родителями и ребенком, характеристика и наблюдение за новорожденными, включающее вскармливание и ежедневный уход; даны сведения по преждевременно рожденному младенцу и патологии периода новорожденности. II часть описывает первый год жизни: физическое и нервно-психическое развитие, кормление с организацией прикорма и режима, уход, массаж, гимнастику, болезни. III часть отличается полным и наглядным описанием комплексной оценки здоровья, воспитания, рационального питания и избирательного аппетита, режима и закаливания, заболеваний ребенка в возрасте двух лет. Сжато описана вакцинопрофи-лактика с краткой характеристикой Национального календаря прививок, правил и противопоказаний, профилактики поствакцинальных реакций и осложнений.

В последних главах каждой части книги представлены сведения по диагностике и лечению распространенных детских заболеваний начиная с периода новорожденности, включая первые два года жизни, с учетом данных последних Федеральных клинических рекомендаций. Болезни описаны в традиционном плане: определение, основные причины и механизмы развития, клиника, диагностика, лечение и профилактика. Описание заболеваний основано на тесной связи медицинской науки и практики.

Книга прекрасно иллюстрирована, что вместе со структурированностью, выделением основных положений и простотой изложения значительно облегчает чтение. В ней имеется большое количество схем, таблиц и рисунков; в начале каждой главы предложены ключевые положения; используется специальная символика, вызывающая живой интерес к предлагаемому материалу.

 Знак внимания к предлагаемому тексту

 Особенности развития ребенка во внутриутробном периоде

 Важное в периоде новорожденности

 Ребенок первого года жизни

 Ребенок от 1 года до 2 лет

Здоровье и жизнь пострадавших и внезапно заболевших детей зачастую зависит от своевременного понимания симптомов болезни и качества помощи, оказываемой находящимися рядом людьми, не имеющими отношения к медицине. Как понять, здоров ребенок или нет? Разобраться можно несколькими способами: изучая материалы с описанием симптомов и диагностики с их иллюстрациями; составляя «портрет заболевания» и его вероятности. Чтение книги по представленным алгоритмам займет немного времени, что, возможно, сэкономит время на спасение ребенка в ожидании скорой медицинской помощи или педиатра на дом, предотвратит осложнения заболевания, а в некоторых случаях поможет понять, что иногда можно справиться с ведением больного на дому, без обращения за медицинской помощью. Мы надеемся, что краткий текст с большим количеством иллюстраций поможет читателям усовершенствовать свои медицинские знания и навыки.

Большая часть книги, предназначенной для родителей, опекунов и других законных представителей, бабушек и дедушек, нянь, воспитателей и всех тех, кто работает с детьми, посвящена предупреждению болезней: факторам, влияющим на здоровье младенцев, методам оценки их здоровья, грудному вскармливанию и рациональному питанию, физическому и нервно-психическому развитию, физической активности и закаливанию, уходу, воспитанию и наблюдению, иммунопрофилактике.

Замечания и пожелания, возникшие по ходу ознакомления с книгой, будут с благодарностью приняты автором и учтены.

Часть I
Период новорожденности

Глава 1
Жизнь до рождения

Ключевые показатели

➲ Детство – самый длительный период развития, который составляет не менее 20 % от всей жизни человека.

➲ Известно, что началом жизни каждого человека считается момент его рождения, а если более точно – момент оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом.

➲ До рождения выделяют конкретные сроки в развитии человека или онтогенезе.

Критические периоды онтогенеза

Организм будущей матери, становясь для ребенка его внешней и внутренней средой, идеально приспосабливается для его вынашивания. От состояния женщины, от того, насколько благополучно протекает ее беременность, напрямую зависит здоровье ребенка. Особенно важно учитывать критические периоды (см. табл. 1.1).

Таблица 1.1. Критические периоды онтогенеза

• Гестационный возраст (от лат. gestatio — ношение) – это возраст эмбриона и плода с момента оплодотворения; соответствует сроку беременности.

• По правилам, принятым Всемирной организацией здравоохранения и в России (с 2012 г.), ребенком считают каждый продукт зачатия, который родился с массой тела 500 г и выше (примерно 21–22 неделя беременности).

В Книге рекордов Гиннеса самым недоношенным младенцем в мире официально признан ребенок, родившийся в 2020 г. в США на сроке 21 неделя с массой менее 300 г. Никто не верил, что он выживет, но он бросил всем вызов и благополучно отмечает свои очередные дни рождения¹.

Воздействие факторов в различные периоды, в том числе наиболее важные, когда нарушается развитие органов и систем эмбриона и плода (по-другому их называют критические), представлено на рис. 1.1.

Рис. 1.1. Критические периоды пренатального развития

Периоды развития

Человек на каждом возрастном этапе своей жизни предстает в особом морфологическом, физиологическом и психологическом качестве. Известно, что ребенок – это не уменьшенная копия взрослого. В процессе его внутриутробного развития также выделяют ряд периодов, или этапов.

Самыми отличающимися являются три: подготовительный этап, внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно детство (см. табл. 1.2).

Таблица 1.2. Вне- и внутриутробные этапы и периоды развития человека

Расчет продолжительности внутриутробного этапа от момента зачатия до рождения на практике ведут на 280 дней, или 40 недель, начиная счет с первого дня последней менструации у женщины.

Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития.

1. Герминальный, или собственно зародышевый, период начинается от момента оплодотворения яйцеклетки и заканчивается внедрением или имплантацией образовавшегося бластоцита в слизистую оболочку матки. Его продолжительность – 1 неделя.

2. Период имплантации продолжается около 40 ч., т. е. примерно 2 суток.

• 50–70 % оплодотворенных яйцеклеток не развиваются.

• Неблагоприятные (тератогенные) факторы могут вызывать патологические изменения, несовместимые с выживанием зародыша (к примеру, аплазию и гипоплазию), или формируют тяжелые пороки развития вследствие хромосомных аберраций или мутантных генов.

Неблагоприятные факторы, отрицательно действующие на эмбрион и плод, можно разделить на 4 группы.

1) Физические — ионизирующее излучение.

2) Химические — наркотики, алкоголь, курение, профессиональные вредности (красители, работа в лаборатории с химическими веществами), многие лекарственные препараты.

К примеру алкоголь, проникая в плаценту и кровь плода, поражает его головной мозг, печень, сосудистую систему, органы эндокринной системы. В последние годы появилось новое определение – «алкогольный синдром» плода. Дети отстают в физическом и умственном развитии, имеют характерные признаки (рис. 1.2). По результатам последних научных исследований доказано: чем больше алкоголя употребляла мать, тем более заметные изменения наблюдаются у ребенка.

Рис. 1.2. Влияние алкоголя на внешний вид ребенка

• По данным Всемирной организации здравоохранения умственная отсталость детей связана с алкоголизмом родителей в 40–60 % случаев.

• Этанол повышает тонус матки, что приводит к выкидышам. Спазм сосудов пуповины и плаценты приводит к недостаточному получению питательных веществ и кислорода. Это, в свою очередь, чревато гипоксией, задержкой внутриутробного развития.

3) Биологические — вирусные инфекции, переданные плоду матерью, тяжелые соматические и инфекционные заболевания беременной, а также осложнения течения беременности.

4) Психические и социальные факторы.

К неблагоприятным психосоциальным факторам относятся:

– незапланированная беременность;

– нежелательность беременности женщиной, мужчиной, ее значимыми близкими родственниками;

– дисгармоничные супружеские отношения или отношения с близкими родственниками (особенно с собственной матерью);

– наступление беременности вне брака, на стадиях конфронтации, личностного кризиса;

– течение беременности на фоне значительных повседневных перегрузок – daily hassels;

– хроническая психотравмирующая ситуация, критические события (life events) во время беременности, стресс и связанная с ним психическая травма.

3. Эмбриональный период длится 5–6 недель. Питание зародыша осуществляется из зародышевого мешка. Происходит закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка (рис. 1.3а). Воздействие тератогенных факторов вызывает эмбриопатии, которые представляют собой наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития.

4. Неофетальный (эмбриофетальный) период продолжается 2 недели. В это время формируется плацента, что совпадает с окончанием формирования большинства внутренних органов, кроме центральной нервной и эндокринной систем. Правильное формирование плаценты определяет дальнейшую интенсивность роста плода.

5. Фетальный период (ранний и поздний) продолжается от 9 недель до рождения, при котором развитие плода обеспечивается гемотрофным питанием (через сосуды плаценты).

Ранний фетальный подпериод (от начала 9-й до конца 28-й недели) характеризуется интенсивным ростом и тканевой дифференцировкой органов плода (рис. 1.3б и 1.3в). Ранние фетопатии характеризуются задержкой роста и дифференцировки органов (гипоплазия) или нарушением дифференцировки тканей (дисплазия). Ответ на инфекцию выражается соединительнотканными пролиферативными реакциями, приводящими к циррозам и фиброзам. Иногда рождается незрелый либо недоношенный ребенок.

Рис. 1.3. 4-я неделя: дробление зиготы, имплантация, образование зародыша, зачатков важнейших органов и зародышевых оболочек; на 3-4-й неделе начинает биться сердце; на 6-й неделе плод двигает головкой, в б недель движется всем телом (а);

13-я неделя: ребенок слышит и видит (!) благодаря сформированному вестибулярному аппарату; функционируют все системы организма (б);

27-я неделя: тело покрыто мягким пушковым волосом и сыровидной смазкой, масса плода около 300 г, длина – 25,5 см, частота сердечных сокращений 130–150 ударов в мин. (в); 36–38 недель: длина плода 45–48 см, вес 2200–2400 г; жизнеспособен, громко кричит, открывает глаза, выражен сосательный рефлекс (г);

39-40 недель: длина 48–52 см, вес 3000–3800 г (д – девочка, е – мальчик).

Рис. 7.4. Формулы массы и длины тела у плода

Поздний фетальный подпериод начинается после 28-й недели беременности и длится до начала родов, т. е. до отхождения околоплодных вод (рис. 1.3 г).

6. Поздний фетальный подпериод переходит в интранатальный этап (рис. 1.3д и 1.3е), который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки (пережатия) пуповины (обычно от 2 до 18 ч.).

Формулы по определению массы тела плода и его длины представлены на рис. 1.4.

Периоды родов

Различают три периода родов.

• Первый – происходит постепенное раскрытие шейки матки под влиянием регулярных схваток. При полном открытии шейки матки женщины головка плода может опуститься в полость таза.

• Второй период – изгнание плода. При опущении головки на дно таза к схваткам присоединяются потуги — сокращения мышц брюшного пресса. Повышение внутрибрюшинного давления позволяет изгнать плод из матки, а врачу и/или акушерке принять ребенка. Как только ребенок впервые закричит, его легкие расправляются, он начинает жить внеутробной жизнью.

• В третьем послеродовом периоде пересекается пуповина, отделяющая ребенка от матери. А у роженицы благодаря слабым схваткам отделяется плацента от стенок матки, и затем детское место выходит наружу.

Новорожденного принимают в стерильную пеленку Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект.

Рис. 1.5. Наложение пластмассового зажима на пуповинный остаток

Рекомендуется не ранее, чем через 1 мин. после рождения, произвести пережатие и пересечение пуповины с помощью зажимов Кохера и стерильных ножниц. В настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток (рис. 1.5) и отсекается акушеркой в родильном зале после первого прикладывания ребенка к груди.

• Родовые травмы зачастую возникают вследствие несоответствия размеров головки плода и родовых путей матери, неправильного положения плода (поперечное, косое, ягодичное и ножное предлежание), что требует акушерской помощи и нередко операции кесарева сечения.

Искусственное прерывание беременности

Известно, что жизнь ребенка начинается не с момента рождения, а с момента оплодотворения яйцеклетки (рис. 1.6).

Очень часто в медицине используются термины «незапланированная беременность» и «нежеланный ребенок». Он растет в утробе матери и чувствует, что не нужен, поскольку духовная связь между беременной женщиной и будущим ребенком удивительно сильная.

12 недель – максимально допустимый срок, когда искусственное прерывание беременности (аборт) все еще официально разрешено (рис. 1.7).

Рис. 1.6. Ультразвуковое исследование: эмбрион 5 недель

Рис. 1.7. Размер плода при сроке беременности в 12 недель

Аборт, проведенный по протоколу профессиональным врачом, для женщины практически безопасен. Особенно если сравнивать со смертностью при родах: в исследовании 2012 г. утверждается, что смертность при родах в среднем составляет 8,8 на 100 000 женщин, тогда как при абортах этот показатель – около 0,6. Именно с небезопасными (криминальными) абортами связано от 4,7 до 13,2 % ежегодных случаев материнской смерти.

Вопрос, который, наверное, волнует многих: чувствует ли плод боль? Да, чувствует, клетки головного мозга начинают работать на 7-й неделе. В середине 80-х годов прошлого века шведский доктор Бернард Натансон снял фильм «Безмолвный крик», показав всем, что представляет собой аборт и, более того, аборт глазами нерожденного ребенка. Камера документально фиксировала приготовления к аборту и реакцию плода – он кричал от ужаса, забивался в угол матки, чувствуя, что грядет насилие над ним.

Два крупных научных исследования (2009 и 2010 гг.) показывают, что один искусственный аборт увеличивает риск последующих преждевременных родов на 25–27 %. После двух и более абортов риск преждевременно рожденных детей увеличивается на 51–62 %.

Какой урон женщина наносит себе абортом? Повышается риск бесплодия, развития рака шейки матки и очень многих других болезней. А еще страдания души…, как и чем их измерить?

Однако есть мнение, что аборт может и не ухудшить психологическое состояние. Однозначного ответа нет. Сожаления и депрессивные эпизоды после аборта настигают женщин в том случае, когда они не выдерживают давления общества. В одном из исследований было показано, что только у 5 % женщин развивались серьезные психологические нарушения.

• Современной наукой доказано, что нерожденный ребенок (пренейт)  до рождения обладает всеми уровнями личности, присущей человеку, способен к эмоциональному восприятию, накоплению впечатлений в памяти, последующему использованию накопленной информации в течение всей своей жизни в виде образа мышления и стиля поведения.

• Нерожденные дети – это не простые, а изначально сложные существа – маленькие создания с неожиданно мощным интеллектом.

Глава 2
Как подготовиться к беременности и родам

Ключевые показатели

➲ Благоприятное течение беременности и родов определяется прежде всего тем, насколько нужен и важен ребенок в семье.

➲ Беременность налагает на организм будущей матери повышенные требования, проверку ее на прочность.

➲ В настоящее время в благоприятном исходе – рождении здорового ребенка – большое значение имеют соблюдение режима и питания будущей матерью, выполнение всех медицинских предписаний.

Наблюдение беременной

Каждая женщина во время беременности проходит тот комплекс обследований, которые назначает врач. Иногда это самые простые исследования (например, ультразвуковое исследование (УЗИ)), иногда требуется травматичное (инвазивное) проникновение в матку, к примеру, амниоцентез или взятие ворсин хориона на биопсию (рис. 1.8). Но в руках опытного доктора благодаря жесткому контролю с помощью УЗИ эти методики безопасны, при этом крайне необходимы для своевременной постановки диагноза. Возможности в наше время позволяют выполнять оперативные вмешательства даже во внутриутробном периоде.

Рис. 1.8. Некоторые методики, используемые для антенатальной диагностики

Врачи Санкт-Петербургского государственного педиатрического университета впервые (декабрь 2022 г.) в России провели операцию во внутриутробном периоде на позвоночнике. В мире проводятся единицы таких операций. Пациенткой стала девочка, которой было 24 недели. Без хирургического вмешательства у девочки после рождения был серьезный риск получить тяжелую инвалидность ввиду врожденной патологии развития – spina bifida². В настоящее время spina bifida включен в список орфанных заболеваний, что позволяет увеличить осведомленность о нем, привлечь больше внимания и поддержки, а также обеспечить более доступные и эффективные программы лечения и реабилитации³.

Во время внутриутробной операции была устранена потенциально смертельная сосудистая мальформация головного мозга у плода на 34-й неделе беременности (США). Уже на следующий день после хирургического вмешательства было отмечено снижение аномального кровотока и улучшение функции сердца ребенка в утробе. Обследование после рождения показало, что малыш здоров⁴.

Поэтому чрезвычайно важно, чтобы каждая женщина во время беременности проходила определенный объем обследований. При первом визите к врачу акушеру-гинекологу она получает направления на анализы крови и мочи. У нее определяют группу крови и резус-фактор, исключают сифилис и ВИЧ-инфекцию. Скрининг на гестационный сахарный диабет проводят в 2 этапа: сразу после постановки на учет по беременности и на сроке 22–28 недель. Кроме того, обязательны консультации терапевта, стоматолога, оториноларинголога и окулиста. При выявлении скрытых или имеющихся хронических болезней за женщиной тщательно наблюдают. Ей обязательно санируют зубы (при кариесе, пародонтите и др.), назначают только допустимое при беременности лекарственное лечение при болезнях, стараясь подготовить саму беременную и ее ребенка к физиологичным родам.

С помощью УЗИ можно выявить внутриутробные пороки развития плода. Обычно первое УЗИ проводится при сроке беременности 12 недель. Кроме уточнения срока, оно позволяет обнаружить пороки развития нервной системы и сформировать группы риска по хромосомной патологии и некоторым врожденным порокам развития у плода. Второе УЗИ на сроке 18–24 недель позволяет обнаружить не только пороки развития нервной системы, но и врожденные пороки сердца, почек, скелета и кишечника. Третье УЗИ проводится по врачебным показаниям некоторым будущим пациенткам, которым необходимы дополнительные обследования и лечение (см. табл. 1.3).

Таблица 1.3. Сроки выявления внутриутробных пороков развития плода на УЗИ

На медико-генетические консультации для более тщательного обследования направляются беременные женщины в случаях:

1) семьи с родственным браком;

2) семьи, где уже есть ребенок с врожденной патологией;

3) любой врожденной патологии у одного из родителей;

4) мертворождения или частых выкидышей;

6) психической неполноценности одного из супругов.

Питание беременной

Основа здоровья ребенка закладывается во внутриутробном периоде и зависит от питания беременной женщины. Будущей матери нельзя есть за двоих, но пищу следует сделать более разнообразной.

• Рацион женщины считается достаточным, если за время беременности ее масса увеличивается на 8-10 кг, при дефиците массы тела – до 12 кг.

• За 10 лунных месяцев превращения оплодотворенной яйцеклетки в сформированный плод его длина увеличивается приблизительно в 5000 раз, а масса – в 1000 раз. Если бы с такой интенсивностью продолжалось накопление массы тела и после рождения, то масса тела одного взрослого человека в несколько раз превысила бы массу Земли (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Изменения женщины (а) и плода (б) в процессе гестации

В первой половине беременности питание количественно не отличается от обычного рациона женщины, однако оно должно быть полноценным по содержанию макро- и микронутриентов, так как в первые 3 месяца формируются органы плода.

Режим питания. Беременной необходимо есть 4–5 раз небольшими порциями. Перерыв между приемами пищи – не менее 1,5 ч, последний прием – за 2–3 ч до сна. Животные белки лучше употреблять в первой половине дня, овощи, молочные продукты – во второй. В сутки женщина должна получить 100–110 г белков (продукты, богатые белком: 180 г мяса, 100 г рыбы, 500 мл молочных продуктов, лучше в равных долях молока и кисломолочных продуктов) для полноценного развития органов и систем плода.

• «Метаболическое программирование» питания в так называемые «критические» периоды, особенно во внутриутробной жизни, имеет долговременные последствия для здоровья и жизни человека.

• При недостаточном питании плода в последующей жизни формируется метаболический синдром, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет в результате неспособности клеток поджелудочной железы к адекватной секреции инсулина.

Особенно важны витамины во время беременности. Они принимают участие в обмене белков, жиров и углеводов, а также окислительных процессах. Большинство витаминов не синтезируются организмом или синтезируются в недостаточном количестве и должны поступать извне с продуктами питания (см. табл. 1.4). При длительном отсутствии витаминов в пище развиваются тяжелые заболевания: гиповитаминозы или авитаминозы.

В последнее время говорится о многочисленных полезных свойствах витамина D. Витамин D₃ синтезируется в коже под действием УФО или поступает с пищей (поэтому его рекомендуют в первую очередь). Витамин П₂ поступает только с пищей. Продукты, богатые витамином D: рыбий жир, молочные продукты, яичный желток.

Таблица 7.4. Продукты питания, содержащие витамины

Помимо ключевой роли в минеральном обмене, витамин D влияет на все виды обмена веществ (эффекты его проявляются через эндокринную систему, поэтому этот витамин стали относить к гормонам), участвует в регуляции роста и развития костей, обладает иммуномодулирующим действием. Потребность в сутки в витамине D составляет 10 мкг в любом возрасте [1 мкг колекальциферола (или витамина DJ = 40 ME)]. У беременных женщин потребность в витамине D составляет 15 мкг [то есть 600 ME или 1 капля колекальциферола (аквадетрим, вигантол и др.)].

• В период беременности недостаточность витамина D увеличивает риск врожденных аномалий плода, а также других заболеваний ребенка в будущем (аутоиммунные, аллергические, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы).

• Из рациона будущей матери исключают все алкогольные напитки, значительно уменьшают количество крепкого чая и кофе, которые несут риск для органогенеза плода.

• Известно, что снижение массы тела, задержку развития органов и систем у плода вызывает никотиновая интоксикация. Матери необходимо отказаться от курения во время беременности или хотя бы уменьшить число сигарет. Чрезвычайно опасны для органогенеза наркотические средства.

• Осторожности требует применение лекарственных и растительных препаратов, биологически активных добавок.

• Беременным не рекомендуют продукты, вызывающие вздутие живота (белокочанная капуста, горох, фасоль, редька, огурец, газированные напитки).

• Поступление поваренной соли уменьшают в первой половине беременности до 10–12 г в сутки, во второй – до 8 г, а в последние месяцы перед родами до 5 г в сутки.

• Начиная с 14 недели беременности следует уменьшить потребление кондитерских изделий, печенья, конфет, варенья; количество сахара не должно превышать 40–50 г.

В ежедневном рационе женщины обязательно должны быть свежие фрукты (не менее 200 г) и овощи (около 500 г) в свежем, отварном и тушеном виде при общей суточной калорийности пищи 2000–2400 ккал. Это обеспечит организм сложными углеводами, витаминами и минералами, а также клетчаткой, способствующей регулярному опорожнению кишечника.

Всего беременная женщина должна получать 75–83 г жиров. Потребление сливочного масла не должно превышать 20–25 г в сутки. Наиболее важно поступление полиненасыщенных жирных кислот (табл. 1.5) и жирорастворимого витамина Е, которые содержатся в растительных маслах, а также рыбе и морепродуктах.

Таблица 1.5. Содержание омега-3, 6 и 9 полиненасыщенных жирных кислот в маслах

Полужирным выделены растительные масла с максимальным содержанием омега-3-ненасыщенных жирных кислот.

Полиненасыщенные омега-жирные кислоты необходимы для развития головного мозга плода. Омега-9-ненасыщенные жирные кислоты не являются незаменимыми (эссенциальными) кислотами, в отличие от классов омега-3 и омега-6, поскольку они могут быть синтезированы человеческим организмом из ненасыщенных омега-3 и омега-6-жирных кислот.

Самым важным является соотношение омега-6 и омега-3, потому что омега-6 оказывает положительное воздействие на организм только при наличии определенного уровня омега-3. При этом рацион современного человека очень богат омега-6, а омега-3 в нем часто не хватает. Правильное соотношение омега-6 и омега-3 не должно превышать 4:1, т. е. на 4 г (или меньше) омега-6 жирных кислот нужно потреблять 1–2 г омега-3. При неправильном их соотношении возрастают риски возникновения атеросклероза, ишемической болезни сердца, сахарного диабета. Также нарушается обмен веществ, что влечет за собой ожирение и сопутствующие заболевания. Недостаточность некоторых ингредиентов пищи матери и их следствия на беременную и плод отражены в табл. 1.6.

Таблица 1.6. Влияние недостаточности ингредиентов пищи для плода и беременной женщины

Во второй половине беременности в связи со значительным ростом и развитием плода увеличивают энергетическую ценность рациона на 350 ккал (до 2550 ккал) и повышают содержание основных пищевых веществ: белков на 10–30 г, жиров – на 10–12 г, углеводов – на 30 г (см. табл. 1.7). Потребность в витаминах, минералах возрастает в 1,5 раза.

Таблица 1.7. Набор продуктов для питания во второй половине беременности (г/сутки)

Беременной необходимо максимально разнообразить меню. Когда плод достигает больших размеров, беременным рекомендуют специализированные молочные продукты, обогащенные всеми необходимыми макро- и микронутриентами.

Установлены данные, свидетельствующие даже о желательности в пище беременной продуктов, содержащих облигатные аллергены (см. табл. 1.8). Наведение (индукция) пищевой переносимости (толерантности) в периоде беременности – основа предупреждения пищевой сенсибилизации детей в грудном возрасте.

Таблица 1.8. Исключение пищевых аллергенов у беременной женщины и следствия для плода

• Если у женщины наблюдалась пищевая аллергия на несколько продуктов, помимо исключения их, соблюдение гипоаллергенной диеты обязательно\

• Доказан факт применения пробиотиков во время беременности для предотвращения атопического дерматита у будущего ребенка.

В частности, лактобактерии опосредованно стимулируют синтез секреторного иммуноглобулина А клетками желудочно-кишечного тракта ребенка, тем самым предотвращая развитие сенсибилизации. Поэтому будет полезным прием лекарственных препаратов и биологически активных добавок, содержащих бифидо- и лактобактерии.

Объем жидкости в сутки составляет 0,8–1 л, при этом беременная не должна испытывать жажду. При склонности к отекам лучше употреблять травяные отвары с мочегонным действием, их можно смешивать с соком, если нет аллергической настороженности организма. Нельзя использовать траву душицы, пижмы, следует осторожно употреблять отвар крапивы, так как последняя повышает свертываемость крови.

Режим дня беременной

Физический труд беременной женщине в умеренном количестве необходим, так как способствует полноценной работе внутренних органов, повышает общий тонус организма, а это, соответственно, необходимо и для ее будущего ребенка. Но на протяжении всей беременности следует соблюдать режим труда и отдыха.

Беременной следует избегать физического перенапряжения, то есть не перегружать себя тяжелой физической работой, требующей применения значительных, частых сгибаний туловища, а также нахождения в неудобной позе длительное время.

• Беременность не исключает привычного труда, занятий физической культурой.

 Продолжительность сна должна составлять не менее 8–9 ч., оптимальное время для этого с 22 ч. вечера до 7 ч. утра.

• Во второй половине беременности рекомендуется отдыхать (спать) в течение дня (1–2 ч. после обеда – дневной сон), оптимально с 14 до 16 ч.

• Комнату для сна следует проветривать несколько раз в день, особенно перед сном.

• Ежедневно в течение 2–3 ч. необходимо гулять на свежем воздухе, так как у беременной повышена потребность в кислороде на 25–30 %. Прогулки желательно проводить в определенные часы: утром с 10 до 11 ч., вечером с 18 до 19 ч. и обязательно перед сном с 20 до 21 ч. Причем следует подчеркнуть, что на последних месяцах беременности женщина для собственной безопасности должна гулять в сопровождении близких людей. В холодное время года и плохую погоду от прогулок лучше воздержаться во избежание простуды и прочих осложнений.

• Систематические занятия физкультурой в течение 40–50 мин. 2–3 раза в неделю положительно влияют на состояние организма беременной (особенно на органы дыхания – укрепляют дыхательные мышцы грудной клетки) и подготавливают ее к физическим нагрузкам (роды). Если в первой половине беременности большая часть упражнений проводится в положении стоя, то во второй половине – преимущественно сидя или лежа.

• Правила гигиены включают ежедневный прием теплого душа, чистку зубов, смену нижнего белья.

– Одежда должна быть чистой и свободной, желательно из натуральных тканей.

– Необходимо носить обувь на низком каблуке.

– Тугой бюстгальтер и стягивающие пояса недопустимы, они могут затруднять кровообращение и уменьшать мышечный тонус.

По данным исследования Университета Франш-Конте (Франция), проведенного в 2013 г., ношение бюстгальтера не сдерживает провисание груди. При ношении этой детали гардероба поддерживающие мышцы не выполняют свою функцию. В процессе испытаний у женщин, переставших носить бюстгальтер, соски поднялись на 7 мм⁵.

Психопрофилактическая подготовка. Хорошо известно, что уравновешенные роженицы ведут себя спокойно, не испытывают страха, а потому и роды протекают у них с незначительной болью. Во второй половине беременности (примерно на 6–7 месяце) нужно посещать курсы для будущих матерей, где будет дана информация о питании, специальной гимнастике, поведении во время схваток, дыхании во время схваток и родов и т. д. Особенно важно научиться управлять дыханием: рекомендуется тренироваться в глубоком вдохе и учиться дольше задерживать выдох. Женщины с повышенной возбудимостью нервной системы со страхом ожидают приближения родов. Порог болевой чувствительности у них низкий, поэтому схватки, даже первоначальные, воспринимаются ими как сильные боли.

• Успех психопрофилактической подготовки в значительной мере определяется сознательным отношением беременной, ее желанием освоить методы поведения и приемы, способствующие обезболиванию без лекарственных препаратов во время родов.

Подготовка молочных желез

Во время беременности уделяют большое внимание состоянию молочных желез. Если чувствительная кожа сосков не подготовлена, при первом же прикладывании ребенка к груди могут образоваться трещины. Особенно в последние недели необходимо ежедневно обмывать грудные железы прохладной водой и обтирать жестким махровым полотенцем. После этого полезно оставить соски открытыми в течение 10–15 мин.

Одно из самых распространенных заблуждений по поводу грудного вскармливания касается формы сосков. Официально признано, что она не влияет на возможность кормить грудью!

Когда решают, что соски груди втянутые или плоские? Нужно обратить внимание, как они себя ведут после стимуляции и выводятся ли наружу после сжатия по кругу ареолы (рис. 1.10). Если сосок начинает немного выдаваться вперед, то вероятнее всего соски нормальные, если нет, то плоские или втянутые.

Рис. 1.10. Способы определения состояния сосков молочных желез

• Следует помнить, что ребенок сосет ареолу груди и получает молоко матери, а сосок для него лишь ориентир.

Многие придерживаются устоявшегося мнения, что с плоскими или втянутыми сосками кормить можно только через накладку либо лучше сразу переходить на искусственное кормление. Это неправильное решение'.

При решении вопроса с формой соска можно применять формирователь сосков. Им следует начать пользоваться незадолго до родов. Формирователи сосков вкладываются в бюстгальтер. На сегодняшний день их выбор достаточно большой: некоторые представляют собой «ракушки», похожие на сборники молока, но внутри расположены силиконовые основы для формирования соска. Может использоваться вентилируемая накладка для груди, что рекомендуют при наличии трещин. Встречаются формирователи, напоминающие маленький молокоотсос с грушей на конце. Система воздушного всасывания обеспечивает комфортное вытягивание сосков. Еще одно удобное и эффективное приспособление состоит из шприца с мягким подвижным наконечником, который помогает вытянуть соски. Можно приобрести корректор сосков, представляющий собой прозрачный колпачок с мягким ободком, который плотно облегает область вокруг соска.

Таким образом, очевидно, что лучше формировать соски, а не проблему в голове. Нельзя верить утверждению, что есть «плохие» соски и не будет возможности кормить грудью. Каждая мать, если пожелает кормить ребенка, то сможет! Также есть большее число упражнений для лучшего развития мышц плечевого пояса, улучшения кровоснабжения молочных желез. Известно, что хорошо лактируют, то есть образуют молоко, грудные железы с развитой венозной сетью.

• Таким образом, борьбу за грудное вскармливание надо начинать до рождения ребенка с выработки психологической ориентации на вскармливание грудью, рационального питания и режима будущей матери.

Глава 3
Становление эмоциональной близости родителей и ребенка

Ключевые показатели

Позитивный душевный настрой женщины в период беременности помогает:

➲ гармонизировать душевные переживания;

➲ раскрыть творческий потенциал матери;

➲ помочь создать пространство для ребенка в реальном мире, наполненное светом любви.

Стадии жизни семьи

В период возникновения и существования каждой семьи выделяют несколько стадий ее жизненного цикла.

Стадия диады. Будущие родители, если они хотят иметь семью и здорового ребенка, должны быть сами соматически здоровы. С этой целью они обследуются у соответствующих специалистов, а при выявленной патологии проходят обязательный курс целенаправленной терапии. После психологического тестирования дается заключение о возможности вступления в «семейный союз». Им следует отказаться от вредных привычек, увеличить время пребывания на свежем воздухе, чаще совершать загородные прогулки. Желательно, чтобы ребенок был запланированным и желанным для всех членов семьи. Во время беременности формируется триада – «мать-плод-отец».

• Важную роль в становлении эмоциональной близости играет отец. Трепетное, внимательное отношение к жене, ее будущей беременности, а в дальнейшем к ожидаемому ребенку – важнейшие факторы, формирующие у ребенка ощущения счастья и силы, которые передаются ему через уверенную в себе и спокойную мать.

В случае, если рождается второй, третий и последующие дети, нередко появляются новые проблемы, знаменующие начало следующей стадии жизненного цикла семьи (рис. 1.11).

Рис. 1.11. Формирование семьи

Рождение ребенка

Рождение для ребенка является очень большим стрессом. Это принципиально новый уровень жизни – переход от внутриутробного существования к вне-утробному. Новорожденный имеет набор безусловных рефлексов и должен адаптироваться к внешней среде, выстраивать примитивные коммуникативные отношения со взрослыми на основе сигнальных связей. Он беспомощен и очень уязвим.

• Эмоциональное общение со взрослыми оказывает большое влияние на психическое развитие младенца, стимулируя его познавательную активность, направленную на окружающие предметы.

Очень важно, чтобы первый год жизни ребенка проходил с положительными эмоциями, так как именно этот период формирует позитивный характер человека. Давно доказано, что отрыв малыша от матери в грудном возрасте ведет к значительному отставанию в психомоторном развитии ребенка.

К концу первого года жизни ребенок меняет свое отношение к окружающим взрослым: всеобъемлющая любовь постепенно трансформируется в дифференцированное отношение к близким и посторонним взрослым, он по-разному реагирует на положительные и отрицательные эмоции, допускает к себе тех взрослых, которые проявляют к нему интерес.

Рождаясь, ребенок приходит в этот мир и возлагает на семью безмерную ношу ответственности за свою судьбу, в том числе и здоровье. И это большое счастье. Оно заключается в том, что жизнь родителей получила продолжение в детях, наполнилась великим смыслом бытия. Также и нормативные медицинские документы последних лет не рекомендуют прерывать связь между родителями и новорожденным, – ребенок должен быть приложен к материнской груди сразу же после рождения, при родах должен присутствовать любимый значимый и для него человек (рис. 1.12а, 1.12 б), и затем он пребывает вместе с матерью в одной палате (рис. 1.12в).

Рис. 1.12. Новорожденный: первое прикладывание к груди (а); партнерские роды (б); пребывание в палате «Мать и дитя» (в)

Факторы эмоциональной близости матери и ребенка

Сразу после рождения особого и длительного периода формирования эмоциональной близости матери и ребенка не существует. Даже если было раздельное пребывание, его негативное влияние не скажется, – как только мать с ребенком воссоединятся, близость восстанавливается, тем более при сохранении грудного вскармливания.

Взгляд в глаза матери младенцу и наоборот представляет первый доступный способ общения. Расстояние от глаз матери до глаз новорожденного соответствует аккомодационным возможностям ребенка (рис. 1.13). Движения новорожденного, прикосновения к нему поддерживают у матери желание говорить с ним. В возрасте нескольких недель и даже дней ребенок реагирует на речь матери мимикой – открывает рот, выпячивает губы, высовывает язык.

Рис. 1.13. Факторы, способствующие эмоциональной близости матери и ребенка

Для наиболее благоприятного эмоционального и физического развития младенца необходима тесная близость с матерью, обеспечивающая ему чувство безопасности. То, насколько тщательно мать заботится о нем, по-видимому, зависит от силы материнских чувств.

• Первому становлению материнских чувств способствует, в первую очередь, совместное пребывание ребенка с рождения с матерью.

Естественное вскармливание, безусловно, – наиболее важный фактор, оно повсюду приветствуется и поддерживается.

Секреция молока происходит эпителиальными клетками ацинуса, благодаря опорожнению альвеол и переходу секрета в млечные ходы. Раздражение соска при сосании усиливает образование пролактина в гипоталамусе (под влиянием безусловного рефлекса) – рис. 1.14а.

В задней доле гипофиза образуется гормон окситоцин, который, стимулируя сокращение миоэпителиальных клеток ацинусов и молочных ходов, способствует выделению молока (под влиянием условного рефлекса, поэтому его называют «рефлексом доверия») – см. рис. 1.14б.

Рис. 1.14. Механизм действия пролактина (а) и окситоцина (б)

Роль родителей

Вне зависимости от того, в какой семье живет ребенок, оба родителя несут совместную ответственность за поддержку и заботу о своих детях, даже если они не живут вместе. В статье 18 Конвенции о правах ребенка⁶ признается равная ответственность обоих родителей за заботу о детях и их воспитание, а также ряд прав детей.

Дети имеют право:

– говорить на своем родном языке, исповедовать свою религию, соблюдать обряды своей культуры;

– на бесплатное образование, свободное выражение своего мнения и сборы с единомышленниками для выражения своих взглядов;

– на достаточное питание и достаточное количество чистой воды;

– право на медицинский уход и приемлемый уровень жизни;

– на воспитание в семейном окружении или нахождение на попечении тех, кто обеспечит им наилучший уход.

Наиболее важны для новорожденного:

• элементарная забота — удовлетворение физических потребностей ребенка (например, в пище, тепле, крове, гигиене, надлежащей одежде и медицинском обслуживании);

• обеспечение безопасности — защита ребенка от вреда как дома, так и вне его;

• эмоциональная забота — ребенку необходима поддержка, реакция окружающих близких людей на его потребности.

Ребенка будут окружать те условия (или внешняя среда), которые создадут его родители и близкие люди.

На любом этапе своего развития ребенок остается природным существом, а потому подчиняется биологическим закономерностям. Но биология человека неразрывно связана с социальными условиями, сложившимися в процессе развития человечества в результате общения между людьми. Социальная среда в узком смысле – прежде всего семья – оказывает огромное влияние на растущий и развивающийся организм ребенка.

Как укрепить эмоциональную связь с ребенком

Эмоциональная близость ребенка и родителей не возникает сама по себе. Если в раннем детском возрасте дети часто зависимы от взрослых в эмоциональном плане, то со временем эта связь ослабевает и даже теряется. Отсюда – проблемы и деструктивное поведение подростков, которые могут воспитываться не только в неблагополучных, но и в благополучных семьях. Непонимание родителей в вопросах формирования асоциального поведения их ребенка часто объясняется эмоциональной нестабильностью отношений в семье.

К отрицательному жизненному сценарию часто приводит отсутствие эмоциональной связи между близкими людьми.

• Эмоциональный контакт является главным фактором в выстраивании системы отношений «родитель – ребенок».

• Укреплять отношения с маленьким ребенком, поддерживая с ним эмоциональную связь, необходимо ежедневно.

С каждым своим словом и делом родители делают шаг навстречу ребенку, или, наоборот, отдаляются от него. При этом потерять доверие и разрушить взаимопонимание проще, чем их заслужить. Зная, как укрепить эмоциональную связь с детьми, необходимо построить надежные доверительные отношения и не опасаться за то, что однажды эта связь может быть утеряна.

Духовное воспитание

Все желают видеть своего собственного ребенка умным, добрым и высоконравственным. При этом родители должны понимать, что ребенок – это не их копия, а существо, совершенно уникальное по своей индивидуальности и особенностям личности. Он единственный и неповторимый в этом мире. Задача родителей состоит в том, чтобы усовершенствовать то, что они получили, а не переделывать. Даже если речь идет о малыше, именно он самая значимая в мире личность.

• Душу невозможно измерить, ее надо понять.

• Понять душу ребенка – большое искусство.

Понять ребенка непросто в связи с интенсивным процессом количественных и качественных изменений в его организме, связанных с развитием, что и определяет этапность его психической жизни.

С точки зрения религиозных конфессий основная задача воспитания заключается в том, что родители не должны пренебрегать детской душой, заботясь о физическом здоровье и каких-либо материальных приобретениях.

Ребенок, как создание недееспособное, полностью зависит от взрослых. Родителям от природы дана неограниченная власть над ребенком. Как они распоряжаются этой властью? Как правило, мать или отец считают, что они используют ее во благо. Иногда злоупотребляют ею, полагая при этом, что совершают доброе дело. Дети, не имея собственного жизненного опыта, в приобретении последнего в последующем будут копировать действия своих родителей. Если дети не воспринимают наставлений старших в семье, значит они видели, что слова расходятся с делами. Распространенная фраза: «Он обязан меня слушаться, я же мать (отец)» – не имеет ничего общего с духовным воспитанием.

Если родители – люди верующие, то начинать духовное воспитание детей следует как можно раньше, а именно со знакомства с главными книгами в рамках принятой религии – Евангельским текстом, Кораном и другими священнописаниями. Делать это надо очень осторожно и деликатно, побуждая малыша к изложению своего мнения.

• Быть родителем — миссия ответственная: чтобы воспитать своих детей, надо сначала воспитать себя.

• Создание семьи, без сомнения, является естественной обязанностью для каждого человека. Пренебрежение этой обязанностью без особых причин христианство считает грехом.

Глава 4
Характеристика и наблюдение новорожденного

Ключевые показатели

➲ Ранний неонатальный период длится от момента перевязки пуповины до окончания 7-х суток жизни (всего 168 ч.).

➲ Период новорожденности – самый ответственный период для приспособления (адаптации) ребенка к внеутробному существованию.

➲ Происходит начало легочного дыхания и функционирования малого круга кровообращения с закрытием путей внутриутробной гемодинамики и возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга; изменение энергетического обмена и терморегуляции; начинается энтеральное питание.

• Срочными родами считаются роды, происходящие на 38–41-й неделе беременности (ребенок доношенный).

• Преждевременными родами — ранее 37-й недели беременности (ребенок недоношенный).

• Запоздалыми — при сроке 42 недели и более (ребенок переношенный).

Здоровый новорожденный ребенок

Здоровый доношенный новорожденный — это ребенок

– родившийся от здоровой матери, не имевшей осложнений во время беременности и родов;

– получивший оценку по шкале Апгар 8-10 баллов;

– имеющий массу тела 3000–4500 г, рост 47–54 см, окружность головы 32–34 см;

– с нормальным течением периода адаптации и максимальной убылью массы тела не более 6–8%;

– находящийся на грудном вскармливании с первых дней жизни.

Ребенок считается крупным, если его масса тела при рождении 4000–5000 г. При массе 5000 г и выше его называют гигантским.

Основные физиологические показатели новорожденного представлены в табл. 1.9.

Таблица 1.9. Основные физиологические показатели новорожденного

Одним из важных критериев здоровья новорожденного являются стул и мочеиспускание. В первые 2–3 суток внеутробной жизни выделяется первородный кал – меконий — темно-оливковая тягучая густая масса без запаха. Позже появляется так называемый переходный стул коричневато-зеленоватого цвета, богатый слизью, иногда водянистый и пенистый, а с 5–6 суток устанавливается обычный молочный стул, характерным признаком которого является кислый запах. В первые двое суток частота мочеиспусканий составляет 4–5 раз в сутки, а с третьих суток быстро увеличивается и к концу второй недели может доходить до 20–25 раз в сутки.

Переходные состояния

После рождения условия жизни ребенка радикально меняются, он сразу попадает в совершенно новую окружающую среду. Общая характеристика периода новорожденности представлена в табл. 1.10.

Таблица 1.10. Общая характеристика периода новорожденности

Состояния и реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к внеутробным условиям жизни, называют переходными (пограничными) или транзиторными состояниями новорожденных. Эти изменения отмечаются почти у всех новорожденных и обусловлены механизмами естественного приспособления детей на границе двух периодов жизни – внутриутробного и внеутробного.

Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденных, характерно появление или в родах или сразу после рождения. Далее они полностью исчезают. Они являются физиологичными, но при воздействии неблагоприятных условий могут принимать патологические черты. При ранней выписке из роддома можно обнаружить у ребенка переходные состояния.

К изменениям со стороны кожи относятся простая эритема, токсическая эритема, милии, шелушение, которые наблюдаются у большинства новорожденных. Под простой эритемой понимают диффузную гиперемию кожи новорожденного, развивающуюся после удаления первородной смазки вследствие адаптации кожи к новым факторам окружающей среды (воздуху, свету и др.). Выраженная гиперемия сохраняется 2–3 дня и полностью исчезает к исходу 1-й недели. По мере исчезновения эритемы развивается мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение кожи, более выраженное у детей, рожденных от переношенной беременности. Лечения не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно нанести крем с бепантеном. Токсическая эритема проявляется на коже беловатыми, желтоватыми узелками, окруженными венчиком гиперемии, возможна также на фоне яркой пятнистой сыпи. Через 2–3 дня сыпь исчезает бесследно. В большинстве случаев ее объясняют аллергической реакцией на белки молока. Она проходит постепенно самостоятельно, высыпания не оставляют на коже никаких следов. Для купирования процесса достаточны гигиена, воздушные ванны. Белье, в которое одет младенец во время сна, и постельные принадлежности должны быть мягкими, из натуральной ткани и всегда свежими.

Кроме того, у некоторых детей бывают монгольские пятна, различные родимые пятна, особенно на запястьях, руках, пояснице, лодыжках и стопах, которые также не требуют лечения.

• Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли.

• Защитная, дыхательная, выделительная функции кожи недостаточно развиты, поэтому кожа часто является входными воротами для инфекции; новорожденный может переохладиться; нельзя пользоваться кремами, мазями, предназначенными для взрослых.

У некоторых новорожденных и практически у всех недоношенных детей есть тонкие, пушистые волосы тела, называемые лануго. Они могут быть особенно заметны на спине, плечах, лбу, ушах и лице детей. Через несколько недель лануго исчезает.

Хорошо развита подкожная жировая ткань, которая накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается в первые 5–6 месяцев после рождения. Дети при длительном охлаждении жизнеспособны благодаря наличию особого бурого жира, так как он является органом термогенеза, выделяет энергию.

1. Малый половой криз. У девочки наблюдается менструалъноподобное кровотечение, которое длится от нескольких часов до 2–3 суток. Девочку подмывают кипяченой водой, а после подмывания утром и вечером проводят по половым губам спереди назад ватным диском, смоченным облепиховым или персиковым маслом. У девочек и мальчиков возможно нагрубание молочных желез без признаков воспаления с выделением молозивоподобной жидкости. Недопустимо сцеживание или еще опаснее отсасывание этой жидкости. Лечение – сухое тепло. У 5-10 % мальчиков может развиваться гидроцеле, которое проходит самостоятельно, без лечения.

2. Физиологическая убыль массы тела связана с потерей жидкости и части энергетических запасов при рождении, к быстрому восстановлению которых ребенок еще не готов. В течение первых двух дней отходит лишняя вода и меконий (первородный стул, собравшийся в кишечнике плода за весь долгий срок беременности). Грудного молока у матери пока мало (оно появляется не ранее наступления вторых суток после родов, и все это время она кормит малыша полупрозрачным молозивом, которого недостаточно для продолжительного вскармливания новорожденного). К 7-10 дню жизни наконец эта потеря массы компенсируется. И в итоге ребенок теряет около 8-10 % от своей массы при рождении (в среднем около 200 г). Лечения не требуется.

3. Транзиторная лихорадка (повышение температуры тела до высоких цифр) – на 3–4 сутки и может быть позже, ребенок при этом очень жадно пьет воду, молоко, беспокойный. Лечение – питье, частое прикладывание к груди матери.

• Терморегуляция новорожденных имеет следующие важные особенности: при повышении температуры окружающей среды легко наступает перегрев, а при снижении температуры теряется тепло, что приводит к переохлаждению.

В первые недели жизни из-за неустойчивости температуры тела и ее быстрых изменений при пеленании, купании, после кормления необходимо обеспечить оптимальный температурный режим (температура окружающей среды в пределах 20 °C). Также необходимо одевать ребенка в соответствии с погодными условиями на улице или температурой воздуха в комнате. Примерно к 2 месяцам жизни у младенца устанавливаются устойчивые циклические суточные колебания температуры тела.

4. На 10-11-е сутки бывает физиологическая диспепсия – учащение стула без патологических примесей до 6–8 раз вследствие заселения кишечника микроорганизмами. Лечение – дополнительное питье, наблюдение.

5. Желтушность кожи наблюдают у 60–70 % детей. Ее называют физиологической желтухой, обусловленной усиленным распадом эритроцитов и незрелой функцией печени. Она имеет преходящий (транзиторный) характер, появляется на 2-й или 3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина в крови достигает у доношенных новорожденных 51–60 мкмоль/л, у недоношенных – 85-103 мкмоль/л. Последовательность появления желтухи: сначала – на коже лица, потом – на туловище, конечностях, конъюнктивах и слизистых оболочках, при этом состояние ребенка не нарушается. Он активный, хорошо сосет грудь, цвет мочи и кала не изменяется. Желтуха длится несколько дней, после чего исчезает бесследно. Лечения не требует.

6. Мочекислый инфаркт почек появляется на 3-4-е сутки и совпадает с максимальной потерей в массе тела. Он связан с выделением с мочой солей мочевой кислоты, мочекислого аммония и натрия, щавелевокислого кальция. Вследствие этого мочекислые соли задерживаются и откладываются в почечных канальцах. Симптомы его выявляются по появлению цветных кругов по краям мочи на пеленках (красный, зеленый). Общее состояние ребенка не изменяется, но могут быть боли как при мочекаменной болезни, что проявляется криком ребенка. Лечение – обильное питье.

Окончание периода новорожденности связано с исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний.

• Неотъемлемой составной частью лечебного процесса является уход за новорожденным. Он включает мероприятия, способствующие облегчению состояния ребенка, что обеспечит успех всего лечения.

• К уходу относятся четкое и своевременное выполнение всех предписанных медицинских манипуляций, лекарственных назначений, а также устранение различных раздражителей, обеспечение тишины и чуткое отношение.

Родовая опухоль и кефалогематома

Голова новорожденного по сравнению с его туловищем большая, а череп огромен относительно лица младенца. При рождении может образоваться родовая опухоль, а иногда – кефалогематома.

Родовая опухоль – это отек предлежащей части плода вследствие венозного полнокровия, которая может быть весьма обширной, располагаться над несколькими костями черепа и не прерываться в области швов. Консистенция опухоли упругая. Чаще всего у здоровых детей она находится в области темени и затылка (рис. 1.15), но может иметь и иную локализацию. Все зависит от родов. При лицевом предлежании родовая опухоль возникает на лице, при лобном – на лбу, при ягодичном – в области ягодиц, бедер и наружных половых органов. При выпадении конечностей опухоль захватывает выпавшую руку или ногу.

Рис. 1.15. Отличия родовой опухоли от кефалогематомы

Опухоль предлежащей части быстро уменьшается и полностью исчезает через 24–36 ч (2–3 дня). Иногда на месте родовой опухоли остаются мелкоточечные кровоизлияния, которые обычно проходят самостоятельно к концу 1-й – началу 2-й недели. Лечения родовая опухоль не требует.

Кефалогематома – один из видов родовой травмы. Это кровоизлияние между наружной поверхностью костей черепа и покрывающей их надкостницей, четко очерчено границами черепной кости (см. рис. 1.15). Консистенция кефалогематомы мягкая. В первые дни после рождения кефалогематома прикрыта родовой опухолью и становится заметной только после ее исчезновения. При отсутствии осложнений она рассасывается самостоятельно через 6–8 недель и не сказывается на состоянии ребенка, лечения не требует. Но при больших размерах образования содержимое удаляют путем прокола стенки. А при нагноении выполняют оперативное вмешательство – разрез с эвакуацией содержимого и противовоспалительное лечение.

Скрининг на заболевания

В ряде стран мира, в том числе в России, реализуются программы снижения частоты болезней, которые ведут к инвалидности детей, на основе широкого использования методов пренатальной диагностики. Такую же цель преследует введение массовых обследований новорожденных – так называемый скрининг на наследственные и врожденные болезни (скрининг – от англ, просеивать). Благодаря молекулярно-генетическим исследованиям можно выявлять генетический дефект, характерный для определенного заболевания, и проводить его превентивное (опережающее) лечение.

• Обследование проводится на болезни, которые развиваются постепенно и в дальнейшем делают ребенка инвалидом. При этом имеются проверенные методы предупреждения формирования патологического фенотипа и своевременно начатого лечения.

• Права семьи и самого ребенка, у которого по данным скрининга обнаружено наследственное (врожденное) заболевание, должны быть защищены (полная информация родителей о скрининг-программе, право на отказ от включения их новорожденного в число обследуемых, конфиденциальность при подтверждении диагноза – сохранение врачебной тайны).

Скрининг проводят в родильном доме, при невозможности проведения – в детской поликлинике.

Неонатальный скрининг. Забор крови выполняется специально подготовленным работником. Образец крови берут из пятки новорожденного на 3-й день жизни у доношенного и на 7-й день – у недоношенного ребенка на специальные фильтровальные бумажные тест-бланки. Процедуру проводят утром натощак (через 2–3 часа после очередного кормления) – см. рис. 1.16.

Ранее в России проводился неонатальный скрининг пяти наследственных заболеваний: муковисцидоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз и фенилкетонурия (см. табл. 1.11). В результате ежегодно эти патологии своевременно выявляют примерно у 350–400 детей. С 2023 года вводится программа расширенного неонатального скрининга. Перечень исследуемых наследственных заболеваний расширился до 36, включая спинальную мышечную атрофию и первичные иммунодефициты.

Рис. 1.16. Проведение неонатального скрининга

Таблица 1.11. Врожденные и наследственные заболевания, выявляемые неонатальным скринингом

Аудиологический скрининг – процедура, проводимая у новорожденных на 3-5-й день жизни и у детей до 3 месяцев для выявления нарушений слуха. В ухо вставляют датчик, который подает определенные сигналы. Если клетки внутреннего уха не повреждены, то они генерируют ответный стимул, называемый отоакустической эмиссией. Процедура простая и безболезненная, занимает не более 5 мин.

В случае положительного результата таким детям назначают дальнейшее обследование для определения степени тугоухости и уровня поражения слуха, которое проводится в три этапа (рис. 1.17).

Рис. 1.17. Трехступенчатый скрининг слуха с дифференциальной диагностикой при снижении слуха < 20 дБ (ОАЭ – отоакустическая эмиссия)

На 1 и 3 сутки жизни ребенка выполняется кардиоскрининг, который включает измерение артериального давления на руках и ногах.

Безусловные рефлексы

Основные безусловные рефлексы новорожденного и грудного ребенка делятся на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы (центры продолговатого и среднего мозга) – см. табл. 1.12.

Патронами к новорожденным

Еще во время беременности в кабинете профилактики женщине рекомендуется пройти учебу в школе молодой матери, кроме того, обычно проводится патронаж фельдшером детской поликлиники по месту проживания женщины.

 Патронаж (от фр. patronage – покровительство) – система медицинского обслуживания беременных, детей раннего возраста и некоторых категорий больных в домашних условиях.

В день выписки из родильного дома новорожденные передаются в детскую поликлинику по месту жительства (а не по прописке). При передаче, кроме фамилии, имени, отчества матери, указываются следующие сведения: пол, масса тела и рост, дата проведения прививок против туберкулеза и гепатита В (их положено выполнять в роддоме, но при невозможности – в детской поликлинике); указывается диагноз.

Таблица 1.12. Безусловные рефлексы новорожденного

Первичный патронаж к новорожденному выполняется в первые сутки после передачи сведений из роддома. Он проводится медицинской сестрой и участковым педиатром (если выписка была в субботу – дежурной медсестрой и врачом), а в последующем проводятся не менее трех динамических патронажей (см. табл. 1.13). В задачи патронажной работы входит помощь матери по организации правильного режима и рационального вскармливания, профилактики рахита, анемии, детских инфекций, контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка, состоянием здоровья и семейного воспитания и многие другие задачи.

Таблица 1.13. Патронаж новорожденного

 Медицинские рекомендации включают отдельные советы родителям по уходу за новорожденным, первой прогулке, купанию, сохранению и поддержке лактации матери. Во время последнего патронажа родителям дается расписание работы участкового педиатра в грудничковые дни, а мать с ребенком приглашается в детскую поликлинику.

Глава 5
Ежедневный уход

Ключевые показатели

Создание безопасной среды обитания новорожденного.

➲ В комнате должен быть минимум накопителей домашней и библиотечной пыли.

➲ На первом году жизни ребенка домашние животные, птицы, аквариумные рыбки не желательны; при склонности к аллергии их не должно быть.

➲ Температура воздуха помещения не должна превышать 22 °C.

➲ Влажную уборку проводят ежедневно.

➲ Помещение проветривают 4–5 раз в день по 15 мин. (сквозным проветриванием). В этот момент ребенок находится в другой комнате.

➲ Колыбель помещают в светлой и теплой части комнаты, не у окна и не в близком соседстве с батареей центрального отопления либо другим источником тепла.

Приданое новорожденного

В первые месяцы жизни детское место лучше всего обустроить в спальне родителей, которое должно отвечать трем важным требованиям:

– достаточное естественное, а не искусственное освещение;

– свежий воздух;

– оптимальная температура.

В кроватку кладут жесткий, ровный матрас, покрытый непромокаемой тканью, который застилают простыней, под голову – фланелевую пеленку, сложенную в несколько раз, тонкую до 1–1,5 см толщиной специальную подушку, предназначенную для грудных детей.

• Необходимо заранее, лучше до рождения ребенка или по мере необходимости, подготовить приданое для новорожденного ребенка (см. табл. 1.14).

• Купленное в магазине белье необходимо постирать при температуре 60–70 градусов, а перед приездом мамы с ребенком из роддома – прогладить с обеих сторон.

Таблица 1.14. Приданое новорожденного

Аптечка новорожденного

Учитывая, что требуется постоянный контроль состояния новорожденного, а также по показаниям проведение обработки пупочной ранки и многие другие процедуры, обязательно наличие аптечки, предназначенной только для новорожденного, и ее желательно заполнить заблаговременно (см. табл. 1.15). Аптечку необходимо хранить в специально отведенном месте, чтобы в нужный момент все было под рукой.

Таблица 1.15. Аптечка новорожденного

Обработка пупочной ранки

Во время беременности пуповина соединяет плаценту с растущим плодом, а при рождении пуповину перерезают и накладывают на нее зажим. Под его воздействием прекращается ток крови по пуповине, а ее оставшаяся часть высыхает и отпадает в течение двух недель.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют не вмешиваться в этот процесс, если он протекает нормально, – без гнойных выделений и неприятного запаха. Этот подход отличается от того, который был принят в педиатрии 10–20 лет назад. Тогда рекомендовали ежедневно обрабатывать пупочную рану антисептиками (перекисью водорода, анилиновыми красителями). Это было оправданно в развивающихся странах с высокой смертностью новорожденных от пупочного сепсиса. Но если ребенок родился в соответствующих санитарных условиях, пупок заживает быстрее без лишних вмешательств.

• Рекомендуется метод естественного заживления пупочной ранки, без применений антисептических средств гигиены.

• «Сухой» способ обработки пупочной ранки подразумевает следующие мероприятия:

– пеленки проглаживают с двух сторон;

– тыльную сторону пеленки-подгузника располагают выше так, чтобы передние края оказались ниже пупка;

– поверх пупочной ранки кладут стерильную салфетку.

Пошаговая инструкция процедуры ухода за пупочной ранкой

1. Держать пупок сухим. Если на него попала моча или кал, осторожно, круговым движением, рукой с нанесенной пеной мыла с нейтральным pH (можно хозяйственным мылом) смыть под проточной водой и промокнуть чистым полотенцем.

2. Не надевать на малыша подгузники, прикрывающие пуповинный остаток. Кожа потеет, становится влажной и теплой, а это хорошие условия для размножения бактерий. Можно купить специальные подгузники для новорожденных с выемкой на месте пупка.

3. Не обрабатывать пуповинный остаток спиртовыми антисептиками.

4. Стараться не трогать пупочную ранку. Обрабатывать ее самостоятельно не нужно.

5. Если ранка воспалилась, появились выделения и неприятный запах, тогда есть показания для обработки пупочной ранки 70 % раствором спирта.

Что нельзя делать с пупочной ранкой?

1. Не ускорять процесс и ни в коем случае не отделять пуповинный остаток самостоятельно.

2. Не обрабатывать это место раствором бриллиантовым зеленым или любым спиртовым антисептиком. Нанесенные на открытую рану, они вызывают микротравмы на оболочке слизистой, из-за чего заживление происходит медленнее.

По данным последних исследований, пуповина, не подвергающаяся обработке, быстрее отпадает, а ранка затягивается. Пуповинный остаток мумифицируется естественным образом и самостоятельно отделяется в течение двух недель. Окончательная эпителизация пупочной ранки происходит в течение 3–4 недели после рождения.

Ежедневный туалет

Ежедневный уход за новорожденным включает процедуры, проводимые утром или при необходимости в любое время (см. табл. 1.16), а купание – лучше вечером.

Таблица 1.16. Порядок проведения ежедневного ухода за новорожденным ребенком

Рис. 1.18. Утренний туалет глаз и носа

• Ватные ушные палочки для ухода за ушами, носом новорожденных и грудных детей никогда не используют!

• Ватные ушные палочки могут быть полезны только в случае обработки пупочной ранки по строгим медицинским показаниям, выполняемой медсестрой.

После каждого акта дефекации следует обязательно ягодицы и промежность новорожденного подмывать проточной водопроводной водой. После каждого мочеиспускания ребенка подмывать не надо, при необходимости пользуются влажными салфетками. Последовательность подмывания представлена в табл. 1.17.

Пеленание или памперс?

Уход за новорожденным, особенно в первые дни и недели жизни, трудоемкий и очень ответственный процесс. Младенец учится жить самостоятельно: дышать, есть, спать; его кожа привыкает к внешней среде, и именно в этот период важно помочь ребенку как можно комфортнее пережить процесс адаптации к новому способу существования. Все процедуры лучше проводить на пеленальном столике или специально выделенном месте для ребенка на столе.

Таблица 1.17. Этапы и обоснование подмывания новорожденного ребенка

Доношенного новорожденного в течение первых нескольких дней (лучше только на ночь) пеленают с руками, в последующем руки оставляют свободными. Распашонки и чепчики следует покупать со швами наружу, чтобы не травмировать кожу. После купания на ночь малыша желательно пеленать с руками, на голову надевать чепчик (рис. 1.19).

Как правило, новорожденный всегда успокаивается, как только его заворачивают в пеленки, чувствуя привычный ограниченный объем. Ведь так было во внутриутробном периоде! И только примерно ко 2-3-й неделе при проявлении интереса к окружающей обстановке ребенок начинает стремиться освободить руки из пеленок, – это сигнал для отказа от пеленания малыша с ручками. Для пеленания можно использовать как пеленки из ткани, так и трикотажные пеленки на липучках.

• Что касается пеленания, то здесь, как говорится, может, и стоит идти у ребенка на поводу.

• Некоторые дети успокаиваются, когда их пеленают туго (видимо, в дальнейшем будут дисциплинированные и любящие строгий порядок!).

• Другие же всеми силами отвоевывают свободу – достают из пеленок ручки, с рождения требуя одежду.

• А третьи ночью любят пеленки, а днем – ползунки.

Рис. 1.19. Последовательность пеленания

Подгузники могут быть двух типов: многоразовые и одноразовые.

В многоразовых выросло не одно поколение людей. Их изготавливают из марли, тонкой хлопчатобумажной ткани или микрофибры с вкладышами. Они представляют собой квадрат 90x90, сложенный как платок вдвое. Марлевые подгузники, имеющиеся в продаже, в готовом виде складываются в треугольник в 8 слоев или тремя сложениями в 12 слоев. Они комфортные, не вызывают аллергии. В них, по сути, один недостаток: они быстро промокают и требуют более частой замены.

Поэтому были разработаны современные одноразовые подгузники, которые состоят из трех слоев. Нижний слой не пропускает жидкость наружу, внутренний (целлюлоза) – гелеобразующий материал; верхний слой состоит из полипропилена, который защищает кожу младенца от соприкосновения с влагой, поглощенной внутренним слоем.

Одноразовые памперсы [подгузники с застежкой-липучкой (рис. 1.20) или подгузники-трусики] при всей однозначной полезности требуют соблюдения некоторых несложных и очевидных правил.

Подгузник должен быть качественным, с неистекшим сроком годности и неповрежденной упаковкой, храниться в сухом помещении.

Размер подгузника должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка; клапан следует застегивать неплотно, не сдавливая живот; пальцы должны легко проникать под клапан.

Обязателен контроль за состоянием кожи; подгузник нужно менять по необходимости и сразу после опорожнения кишечника.

Каждый родитель выбирает подгузники самостоятельно. Они могут быть одноразовыми или многоразовыми, но задача у них общая: защищать одежду и постельное белье от протеканий и пятен.

Чтобы переодеть малыша, нужно убрать грязный подгузник, подмыть ребенка и дать его коже проветриться. Чтобы положить чистый подгузник под ягодицы малыша, лучше повернуть ребенка на бок, а не поднимать за ноги.

Менять подгузник нужно после каждого испражнения или по мере наполнения мочой, но не реже чем через 2–3 часа. Ночью со сменой подгузника нужно подождать, пока малыш проявит признаки беспокойства. Менять подгузник нужно до кормления.

Рис. 1.20. Устройство одноразового подгузника

Важные правила использования одноразовых подгузников.

• Памперс не надевают больному младенцу, особенно когда у него высокая температура тела.

• Нежелательно его использовать в жаркую погоду, при температуре воздуха более 22 °C.

• Нежелательно смазывать кожу ягодиц, ее следует только обсушить. При необходимости рекомендуется использовать специальные кремы, легкие лосьоны либо молочко, присыпки (но не тальк или масла).

Для пеленания новорожденных и детей до семимесячного возраста используют конвертики или пеленки-матрешки – на молнии, липучках и с крылышками. Конвертики удобны и безопасны, комфортны и эргономичны, их шьют из мягкой трикотажной ткани пенье с использованием надежных молний со специальными замками и цепкими липучками.

Купание

Первое купание рекомендуют во второй день выписки из роддома, если мать обучена этой процедуре. Обычно в день выписки выполняется вакцинация БЦЖ, что является противопоказанием для купания.

Купание удобнее проводить перед предпоследним вечерним кормлением в специально предназначенной для этого ванночке в течение 5–7 минут. Купать обязательно в заранее предварительно прогретой ванной комнате. Желательно первое купание выполнять в кипяченой водопроводной воде. Можно сразу же купать ребенка в некипяченой водопроводной воде. Тогда необходимо готовый профильтрованный раствор марганцовки развести в воде до розового цвета (следует использовать только аптечный 5 % раствор перманганата калия!). При использовании воды из других источников, к примеру колодезной, до заживления пупочной ранки младенца можно купать только в кипяченой воде.

Для купания необходимо подготовить все необходимые предметы:

– термометр для измерения температуры воды;

– кувшин для обливания ребенка после купания;

– детскую эмульсию, гель либо мыло (использовать не чаще двух раз в неделю);

– мягкую рукавичку из байки для намыливания;

– после купания – детский крем либо стерильное растительное масло для обработки складок кожи при сухости;

– заранее приготовленное и разложенное на столе чистое белье.

Перед купанием ванночку надо помыть с мылом и обдать кипятком. Ванночка должна быть устойчивой; на ее дно можно положить чистую пеленку, сложенную вдвое; затем налить воду температуры 36,5-38 °C. Если нет водного термометра, приблизительно температуру воды можно определить, окунув в ванночку собственный локоть. Если вода приятно теплая для локтя, значит она будет хороша и для младенца. Температуру выбирает сам ребенок – следите за его реакцией: некоторым нравится погорячее, 38 °C, а некоторым – похолоднее, 36,5 °C.

Уровень воды в ванночке должен быть не более 10–15 см, чтобы после погружения в нее ребенка над поверхностью воды находилась верхняя часть груди и голова. Опускают ребенка в воду медленно, вначале ножки, затем туловище. Головка располагается на локтевом сгибе взрослого, пальцы этой же руки поддерживают ребенка под коленками.

Не чаще двух раз в неделю следует пользоваться гелем/эмульсией/детским мылом. Правой рукой слегка намыливают волосистую часть головы, шею, затем туловище и конечности младенца. Для мытья волос лучше использовать специальный детский шампунь.

Смыв гель (эмульсию либо детское мыло) с кожи, ребенка вынимают из ванны и, повернув спинкой вверх, обливают из кувшина теплой, чистой питьевой кипяченой водой; температура воды для обливания должна быть на 1 °C ниже температуры воды в ванне (рис. 1.21а).

Малыша нужно завернуть в заранее подготовленную теплую простыню/ пеленку/болыпое махровое полотенце. Затем обсушить ребенка осторожным прикладыванием мягкой ткани к телу; во избежание травматизации кожи растирать ее не следует. Особенно тщательно следует промокать складочки на шее, в подмышечных ямках, паховых областях.

При необходимости (сухости кожи) складки кожи нужно смазать детским кремом либо стерильным растительным маслом. Далее одеть ребенка в чистые теплые распашонки, комбинезон (рис. 1.216), при необходимости спеленать и уложить в кроватку. После небольшого отдыха ребенка можно покормить.

Рис. 1.21. Новорожденный ребенок: купание (а), одежда (б)

В повседневном уходе за кожей новорожденного необходимо использовать различные средства для смягчения сухой кожи (эмоленты), которые удерживают воду, увлажняют роговой слой, поддерживают барьерную функцию кожи. Ежедневное применение смягчающих средств снижает частоту развития атопического дерматита у детей с отягощенным семейным анамнезом.

• Температура воздуха в помещении, где купают новорожденного, должна составлять около 25 °C.

• Температура воды должна равняться примерно 37 °C (колебания допустимы от 36,5 до 38 °C).

• Температуру измеряют с помощью водного термометра!

Ванну проводят в определенные, желательно одни и те же, часы: не раньше, чем через час после кормления или за 40–45 мин. до него, лучше всего за 1–1,5 часа до сна. При высокой температуре окружающей среды в летнее время детей купают чаще.

Прогулки

Одним из наиболее часто возникающих вопросов является вопрос, когда можно начинать гулять с новорожденным.

• Разрешение на первую прогулку дается врачом с учетом погодных условий.

• Первые дни гуляют по 15 минут. Постепенно время увеличивают – минут на 15 каждый день. И уже к концу первого месяца жизни можно гулять не менее 2–3 часов.

• Прогулки совершают в местах, далеких от дорог, в зеленой зоне.

Первая весенне-летняя прогулка новорожденного ребенка имеет свои отличительные особенности:

• если ребенок здоров, прогулка разрешается не ранее 7-10 дня его жизни;

• одежда, белье и матрасик на коляске должны быть только из натуральных хлопчатобумажных тканей; коляска-люлька подбирается по принципу простоты ее эксплуатации;

• если температура воздуха превышает +30 °C, время прогулок переносят на утренние и вечерние часы;

• отправляясь на длительные прогулки с новорожденным (6–8 ч.), в жаркие дни следует взять с собой питьевую воду.

Особенность осенне-зимней прогулки – это в первую очередь учет температуры воздуха:

• зимой в средней полосе России новорожденных детей впервые выносят на улицу при температуре воздуха не ниже -5 °C на 15–20 мин.;

• постепенно доводят время нахождения на воздухе до 1,5–2 ч. дважды в день;

• новорожденного заворачивают в теплое одеяло или кладут в зимний конверт; далее в качестве одежды для прогулок выбирают комбинезон;

• в северных регионах России прогулку зимой на улице можно заменить прогулкой дома, открыв окно.

Способы ношения ребенка

Вначале ребенка выгуливают, держа на руках, в дальнейшем – в прогулочной детской коляске. Лучше выбрать коляску легко моющуюся, достаточно высокую, но устойчивую. Желательно, чтобы она была разборной – колеса отделяются от люльки. Это позволит легко транспортировать и коляску, и ребенка.

Рис. 1.22. Детская переноска – слинг с кольцами для новорожденного

Функциональная детская переноска для новорожденного – слинг на кольцах (рис. 1.22) или слинг-шарф. Слингоношение в послеродовом периоде рекомендовано только при хорошем самочувствии матери (после естественных неосложненных родов – после 7-10 дня, после оперативного родоразрешения – с 14–21 дня).

Слингоношение одновременно с кормлением грудным молоком матери не желательно. Допускается только опытным матерям при строгом соблюдении правил техники безопасности.

• Недопустимо закрывать лицо тканью слинга и допускать прижатие подбородка к груди ребенка. В случае кормления грудью требуется постоянный контроль за сосанием и глотанием.

• Недопустимо кормить в слинге во время движения.

Правила ношения ребенка на руках следующие.

• Руки взрослого должны поддерживать головку, спинку и ягодицы новорожденного так, чтобы позвоночник находился в одной плоскости.

• Нельзя допускать запрокидывания головы ребенка.

• Нельзя совершать резких движений (повороты, подъемы).

Глава 6
Вскармливание и связанные с ним затруднения

Ключевые показатели

➲ Мать, кормящая грудью ребенка, – художественный образ, олицетворяющий покой, добро, счастье, радость бытия. Многие женщины необдуманно лишают себя и ребенка этого прекрасного дара!

➲ В первые 6 месяцев жизни для кормления ребенка используют грудное молоко или искусственные адаптированные смеси.

Принципы поддержки грудного вскармливания

В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ опубликовали «Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию» – рекомендации, входящие в пакет документов с описанием мер политики и процедур, которым должны следовать медицинские учреждения, обслуживающие матерей и новорожденных, для поддержки грудного вскармливания. Десять шагов на пути к успешному грудному вскармливанию были отредактированы в 2018 г. (см. табл. 1.18). Программа служит важным документом в работе педиатров России.

Таблица 1.18. Десять принципов поддержки грудного вскармливания

Питание детей раннего возраста характеризуется следующими понятиями:

• естественное или исключительно грудное вскармливание – кормление ребенка материнским молоком;

• смешанное вскармливание или частично грудное вскармливание — сочетание кормления ребенка грудным молоком (не менее 150–200 мл в сутки) с его искусственными заменителям;

• искусственное вскармливание — вскармливание ребенка заменителями грудного молока или адаптированными молочными смесями.

Принципы грудного вскармливания

Мать должна удобно сидеть или лежать, чтобы у нее вырабатывался окситоцин и выделение молока было устойчивым. Правильное положение и прикладывание ребенка необходимы, чтобы ребенок мог эффективно сосать и при этом это доставляло удовольствие матери. Ребенка располагают под углом, он находится у груди таким образом, чтобы его голова и плечи были на одной линии. Это способствует хорошему захвату. Ребенку дают полностью высосать молоко из первой груди, прежде чем предлагают вторую. Не рекомендуется смотреть на часы (и тем более недопустимо пользоваться мобильным телефоном!) при кормлении грудью, необходимо сохранять спокойствие и продолжать кормление.

Признаки успешного грудного вскармливания

• Довольный ребенок, который просыпается, чтобы поесть, и хорошо себя чувствует между кормлениями.

• Счастливая мать.

• В сутки у ребенка не менее шести мокрых и несколько грязных подгузников (после появления зрелого молока).

• Ребенок растет.

Производство грудного молока женщиной определяется спросом и предложением младенцу. Кормление грудью стимулирует выделение пролактина в головном мозге, необходимого для образования грудного молока, и окситоцина, требуемого для выделения молока из груди. Если ребенок не может вскармливаться грудью, матери необходимо поддерживать выработку молока, сцеживая его с помощью электрического молокоотсоса. Одновременное сцеживание обеих грудей более эффективно и занимает меньше времени.

Грудное вскармливание оказывает положительное влияние на здоровье как ребенка, так и матери (см. табл. 1.19). Эксперты ВОЗ утверждают с полной уверенностью, что грудное вскармливание способствует снижению детской смертности и имеет преимущества для здоровья, которые проявляются в зрелом возрасте.

Таблица 1.19. Воздействие грудного вскармливания на здоровье ребенка и матери

• Грудное молоко выполняет как минимум 4 функции для полноценного развития ребенка:

1. обеспечение пластических процессов (роста, развития);

2. мощный иммунологический фактор защиты;

3. регуляторная, что возможно благодаря наличию в нем ферментов, гормонов, регуляторных пептидов, эндорфинов, микроэлементов и т. д.;

4. формирование поведения.

• Последние 3 функции не сможет заменить ни одна адаптированная смесь.

Преимущества женского молока

Грудное молоко – это вещество, вырабатываемое материнской грудью. Оно доступно ребенку сразу же при рождении (в первые 30 мин. после родов) и претерпевает изменения в течение первого месяца жизни ребенка.

• Молозиво — вырабатывается до рождения и в течение первых 3–5 дней после рождения. Оно присутствует в небольших количествах и содержит иммуноглобулины. Молозиво густое и кремово-желтое по сравнению со зрелым молоком, которое более жидкое и голубоватое.

• Переходное молоко: через 96 ч. до 10–14 дней после родов молозиво преобразуется в переходное молоко.

• Зрелое молоко появляется позднее и сохраняется до прекращения кормления/сцеживания (см. табл. 1.20).

Таблица 1.20. Сравнение состава молозива, переходного и зрелого женского молока

Молозиво – секрет молочных желез, очень близкий по физико-химическим свойствам к крови – необходимое при переходе от парентерального питания плода к питанию женским молоком новорожденного. Состав молозива индивидуален, уникален у каждой женщины (см. табл. 1.21).

Таблица 1.21. Качественная характеристика молозива при сравнении со зрелым женским молоком

Молозиво оказывает мягкий слабительный эффект, благодаря которому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует развитию желтухи; способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника; содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

• Молозиво – промежуточная форма питания, с одной стороны, между периодами гемотрофного и амниотрофного питания, с другой, перед началом энтерального питания ребенка.

Преимущества зрелого женского молока – оптимальное, сбалансированное соотношение всех необходимых пищевых веществ, их высокая усвояемость организмом ребенка, широкий спектр биологически активных веществ и защитных факторов, комплекс факторов, оказывающих благоприятное воздействие на микрофлору толстой кишки, низкая осмолярность, относительная стерильность (доказано, что женское молоко нестерильно из-за содержащихся в нем бифидобактерий), наиболее подходящая температура.

Особая пищевая ценность женского молока — качественный и количественный состав необходимых пищевых ингредиентов обеспечивает рост и развитие в целом конкретного индивида. Именно молоко матери больше всего подходит для полноценного развития ее малыша.

• Если в утробе действовала система «мать-плацента-плод», то после рождения начинает действовать система «мать-грудь-ребенок».

• Уникальные пищевые компоненты грудного молока не могут быть заменены даже лучшими максимально приближенными к женскому молоку высокоадаптированными смесями.

Пластическая функция. Состав молока у женщины по основным ингредиентам непостоянен, на него влияет сезон года: содержание белков относительно постоянно, но несколько больше зимой; углеводов и витаминов увеличивается осенью; жиров – зимой, весной. На состав молока также оказывает влияние состояние эндокринной системы матери, имеет значение возраст матери и ребенка. Различия белков женского и коровьего молока отражены в табл. 1.22.

Таблица 1.22. Количественные и качественные различия белков женского молока

Отличия жиров женского молока от жиров коровьего представлены в табл. 1.23.

Таблица 1.23. Количественные и качественные различия жиров женского молока

На исключительно грудном вскармливании прибавки массы более высокие, поэтому в первые месяцы жизни наблюдают «физиологическое ожирение» (гиперлипидемию, холестеринемию).

Различия углеводов женского молока от углеводов коровьего представлены в таблице 1.24.

Таблица 1.24. Количественные и качественные различия углеводов женского молока

Молоко здоровых матерей, получающих рациональное питание, содержит широкий набор витаминов, макро- и микроэлементов (см. табл. 1.25).

Таблица 1.25. Количественные и качественные различия минералов и витаминов женского молока

Иммунобиологическая защита. Женское молозиво и молоко содержат комплекс специфических и неспецифических иммунологически активных компонентов: гуморальной и клеточной защиты, систему комплемента и т. д. Особенности иммунологической функции женского молока отмечены в табл. 1.26.

Таблица 1.26. Иммунобиологические факторы защиты грудного молока

В женском молоке единая система защиты оказывает комплексное воздействие на организм грудного ребенка, формирует общий и местный иммунитет, микробиоценоз толстой кишки. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже болеют вирусными и инфекционными заболеваниями.

• Грудное молоко – «живая ткань», осуществляющая иммунную защиту ребенка, в то время как коровье молоко и молочные смеси – «мертвы».

Нейроэндокринная функция. При естественном вскармливании ребенок с молоком матери получает гормоны, предохраняющие его от повышенной нагрузки на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему в период ее неполной зрелости, а содержащиеся в женском молоке стероидные гормоны обеспечивают благоприятное течение периода адаптации у новорожденного. Именно первое кормление и попадание женского молока в ЖКТ ребенка после рождения становятся пусковым механизмом для продукции таких гормонов тонкой кишки, как гастрина, секретина и т. д. Активные гормоны и ферменты женского молока способствуют формированию индивидуальных биоритмов организма младенца. Идет более раннее и правильное созревание всех органов и систем, особенно ЦИС, за счет содержания полиненасыщенных жирных кислот, таурина, галактозоцереброзидов и других компонентов.

Психосоциальная функция. Психофизиология лактации основана на сложном взаимодействии матери с окружающей внешней средой и ее ребенком. Грудное вскармливание создает единство системы «мать-дитя», и чем раньше после родов ребенка прикладывают к груди матери, тем быстрее и прочнее восстанавливается биологическая связь между ними (контакт «кожа к коже», «глаза к глазам»).

Естественный процесс грудного вскармливания оказывает неоценимое комплексное влияние на соматическое и психическое развитие ребенка, уменьшает риск развития возможных онкологических заболеваний, невротических реакций, агрессивности, артериальной гипертензии, атеросклероза, ожирения.

Кормящие матери могут более тонко чувствовать детей и откликаться на изменения в их состоянии, чем матери, кормящие детей искусственными смесями. Питание грудным молоком закрепляет более прочную ассоциацию с матерью. Эти ощущения, закладываемые в подкорке, служат основой для пожизненной памяти ребенка отношения к матери. Есть мнение, что через грудное молоко закладываются основы будущего родительского поведения ребенка. Время кормления – периоды отдыха, расслабления для матери, при этом положительные эмоции испытывает и ребенок.

• Грудное вскармливание способствует установлению психобиологической связи матери и ребенка на всю жизнь.

• Борьба за естественное вскармливание детей – профессиональный долг каждого медицинского работника.

Противопоказания к кормлению грудью

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери: злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, активная форма туберкулеза, сибирская язва, столбняк, алкогольная и наркотическая (героин, морфин, метадон или их производные) зависимость.

При туберкулезе матери необходимо ребенка с момента рождения отделить от нее и полностью удалить из домашней обстановки на 1,5–2 месяца. Этот срок необходим для выработки иммунитета после противотуберкулезной вакцинации. Кормят ребенка сцеженным обработанным молоком.

ВИЧ-инфекция (инфекционная болезнь, развивающаяся из-за попадания в кровь вируса иммунодефицита человека) передается от матери к ребенку вертикальным путем. Во время беременности внутриутробное заражение составляет 15–20 % от числа случаев. Во время родов заражение ребенка происходит в 60–80 %. При грудном вскармливании – от 12 до 30 %. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет от 20 до 40 %.

Остальные заболевания матери являются относительным противопоказанием к кормлению грудью, которое исчезает при их устранении.

• Каждая женщина может вскормить своего ребенка грудью!

• Тем не менее по статистике в развитых странах средний срок кормления грудью составляет всего 3–6 месяцев, а многие женщины заканчивают кормить малыша уже в первый месяц после родов.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка, возникающие сразу после рождения:

• оценка по шкале Апгар 6 баллов и ниже;

• внутричерепная родовая травма;

• глубокая степень недоношенности (отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы);

• гемолитическая болезнь новорожденного.

Не разрешается кормить ребенка грудью при врожденных заболеваниях обмена веществ: галактоземии, фенилкетонурии, болезни «кленового сиропа».

При острых кишечных инфекциях у матери ребенка кормят прокипяченным сцеженным молоком. При простудных заболеваниях можно продолжить кормление грудью, но при этом необходимо использовать марлевые маски, соблюдать правила личной гигиены и ограничить контакты матери и ребенка в перерывах между кормлениями. Не стоит прекращать кормление грудью и при мастите. При развитии гнойной инфекции молочной железы необходимо сцеживать молоко и выливать его. Но кормление ребенка второй грудью следует продолжать.

Затруднения при вскармливании со стороны ребенка могут возникнуть, если у него имеется незаращение губы и твердого неба. Прогнатизм — это неправильный прикус, когда нижняя челюсть мала или, наоборот, слишком велика (передний или задний прогнатизм). В этих случаях дети обычно приспосабливаются к акту сосания. Если нет, то их кормят с ложечки или через зонд.

Курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Необходимо помнить, что никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение. У ребенка пассивное курение вызывает раздражительность, кишечные колики и низкие темпы нарастания массы тела в грудном возрасте. Доказано, что у курящих женщин ниже уровень пролактина, что может сократить период лактации.

• Последние исследования, проведенные учеными США, показали, что назначение витамина С курящим женщинам во время беременности может снизить неблагоприятное воздействие курения на дыхательную систему детей⁷.

Курящим женщинам следует формировать мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, на значительное снижение числа выкуриваемых сигарет. Но всегда лучшим вариантом остается грудное вскармливание, даже если женщина курит. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью.

Режим и питание кормящей матери

Режим дня кормящей матери (табл. 1.27), помимо положительного влияния на ее здоровье и здоровье малыша, необходим для длительной лактации. Снижают лактацию физическая усталость, недостаточный сон, психологическое неблагополучие в семье, вредные привычки. К слову, умиротворенность, уверенность в завтрашнем дне, поддержка родных и близких великолепно отображены в картине Леонардо да Винчи «Мадонна Литта» и других картинах живописцев эпохи Возрождения.

Таблица 1.27. Рекомендации по режимным моментам кормящей женщины

Питание кормящей матери должно быть полноценным и соответствовать ее пищевым привычкам и предпочтениям. Эксперты ВОЗ рекомендуют придерживаться привычного рациона, согласно которому женщина питалась до и во время беременности. При отсутствии пищевой аллергии ей можно есть любые продукты, но при условии, что они не вызовут негативных реакций у ребенка. К примеру, употребление лука или чеснока меняет вкус молока.

При наличии аллергических реакций или непереносимости какого-либо продукта питания в первой линии родства (у самой матери, отца ребенка, бабушки или дедушки) можно на первое время исключить его из своего рациона. Прекращение грудного вскармливания детей с начальными проявлениями пищевой аллергии – серьезная ошибка. Необходима лишь коррекция рациона питания кормящей матери с исключением продуктов, аллергенность которых доказана.

При аллергической реакции у ребенка на какой-то продукт его исключают из рациона на несколько недель, потом пробуют ввести снова. Начинают с небольших порций и следят за реакцией ребенка.

Энергетическая ценность суточного рациона в первые 6 мес. лактации повышается на 500 ккал, в следующие 6 мес. – на 450 ккал. Суточная потребность кормящей женщины в белках увеличивается на 12–15 г, в жирах – на 30–33 г, в углеводах – на 55–58 г. Ежедневная секреция молока у большинства женщин колеблется от 850 до 1200 мл, ввиду чего питьевой режим на 1 л больше обычного (табл. 1.28).

• Кормящая мать с молоком ежедневно выделяет около 15 г белка. На выработку 1 г белка молока требуется приблизительно 2 г белка пищи, поэтому общее количество продуктов, содержащих белок (мясо, рыба и др.), должно быть повышено и составлять не менее 110–120 г в сутки, из них 60 % белка животного происхождения.

Таблица 1.28. Набор продуктов питания для кормящей женщины (г/сут.)

• Доказано, что белковый состав грудного молока постоянен, почти не зависит от питания женщины и составляет примерно 10 г/л (так природа защищает потомство).

• Состав грудного молока может меняться, причем некоторые его компоненты зависят от питания, а некоторые – нет.

Привычные запоры младенцев обусловлены, прежде всего, относительно большей длиной кишечника, глубокими ее изгибами, недостаточной моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки, в связи с чем кормящая мать должна получать достаточное количество содержащих клетчатку и пищевые волокна продуктов (табл. 1.29).

Таблица 1.29. Рекомендуемые и ограничиваемые продукты в питании кормящей женщины

• ВОЗ рекомендует взрослому человеку употреблять 400 г овощей и фруктов в день, что содержит 25–30 г клетчатки.

Для того чтобы состав грудного молока был оптимальным на протяжении всей лактации, следует рекомендовать кормящим мамам витаминно-минеральные добавки и молочные напитки.

Хорошее самочувствие мамы очень важно для нее самой и для малыша, поэтому следует использовать любую возможность отдохнуть:

– спать вместе с ребенком во время дневного сна;

– просить о помощи близких, друзей или пользоваться услугами домработниц;

– чаще гулять на свежем воздухе и общаться с друзьями и близкими.

Если обстоятельства складываются так, что нет помощников, можно использовать слинг, эрго-рюкзак, кокон, шезлонг и другие приспособления, позволяющие матери «освободить руки» и заняться домашними делами. При этом ребенок будет всегда рядом и в безопасности. Необходимо помнить про обмен опытом – общение с женщинами, кормившими своих детей от 1 года и дольше. Хороший совет всегда поможет молодой маме обрести уверенность в своих силах, поможет наладить кормление грудью.

• Многие лекарства совместимы с грудным вскармливанием (в том числе и антибиотики). В большинстве случаев гораздо вреднее прекратить кормление грудью, чем продолжать его на фоне лекарственной терапии матери.

Борьбу за грудное вскармливание начинают до и после рождения ребенка с выработки психологической ориентации у будущей матери на вскармливание грудью, постоянной поддержки и внимания отца ребенка, бабушек и дедушек, старших детей и всех лиц, которые окружают кормящую женщину.

Правила кормления грудью

Сосательный рефлекс — врожденный, ребенок работает при сосании в основном языком, создавая отрицательное давление в ротовой полости и выдавливая молоко, которое по верхнему небу попадает в пищевод. Важно, чтобы при этом ребенок захватил не только сосок, но и ареолу.

Соблюдение правил положения и прикладывания младенца к груди (рис. 1.23) обеспечит эффективное сосание, достаточный приток молока и сохранность целостности сосков матери.

Положение матери во время кормления должно быть удобным, желательно сидя, держа ребенка под углом 45 градусов; при вскармливании близнецов кормление ребенка грудью проводят, находясь в различных положениях: лежа на боку, на спине, стоя, «из-под руки», «крест накрест». По окончании кормления ребенка рекомендуется подержать его в вертикальном положении в течение 15–20 мин., пока из желудка не отойдет воздух, который заглатывается при сосании.

Рис. 1.23. Основные признаки правильного положения при грудном кормлении

Основные правила кормления грудью включают следующие моменты:

• соблюдение правил личной гигиены (чистые белье, руки, грудные железы);

• перед кормлением сцеживание нескольких капель молока, находящихся в выводных протоках молочной железы, так как в нем могут оказаться микроорганизмы;

• после окончания кормления следует оставить несколько капель молока на соске. Используют гигиенические прокладки или стерильные марлевые салфетки.

Как правило, у матери в грудных железах образуется столько молока, сколько требуется ребенку. В первые 1–2 месяца жизни в одно кормление допускается давать обе грудные железы, так как это стимулирует лактацию и уменьшает риск застоя молока. Если после кормления в грудных железах остается молоко, необходимо его сцеживать, пока оно течет струйкой (а не каплями).

«Банк» грудного молока

Сцеживание грудного молока после кормления необходимо лишь в первые 2–3 месяца жизни ребенка. В это время будет полезным создать собственный «банк» женского молока с использованием герметичных стерильных пластмассовых или стеклянных контейнеров с закрывающимися крышками (рис. 1.24а) или пакетов для замораживания женского молока, которые совместимы со всеми молокоотсосами (рис. 1.24б, в) и сосками.

Срок хранения женского молока в стерильной емкости

• Летом в комнате, охлажденной кондиционером, – 2 ч.

• В холодильнике – до 2 дней.

• В сумке-холодильнике со льдом – 24 ч.

• В морозильной камере холодильника – 3 месяца.

• В отдельной морозильной камере – 6 мес. и более.

Если молоко было заморожено и разморожено, то срок хранения в холодильнике до 24 ч. для более позднего использования, при этом повторное замораживание недопустимо.

Рис. 1.24. Получение и хранение женского молока: стерильные контейнеры (а); использование механического молокоотсоса (б); варианты молокоотсосов (б); механизм сцеживания (г)

Достаточно эффективным является ручное сцеживание, но ввиду сцеживания молока для ребенка (особенно недоношенного) в течение длительного периода времени, а также при нагрубании и болезненности молочных желез используют механические или электрические молокоотсосы. Стерилизация молокоотсосов обязательна!

На рис. 1.24 г указаны точки надавливания при верном захвате и правильном ручном сцеживании с хорошим потоком молока. При достаточном количестве женского молока грудные железы не сцеживают.

Техника кормления грудью

• Многие проблемы и прежде всего переход на искусственное вскармливание возникают из-за незнания техники кормления.

• Первое правило очень важное – как можно ранний контакт матери с ребенком в родильном доме, в первые 15 мин. после рождения.

Допустимо приложить новорожденного к груди в первые 2 часа, это предупредит появление трещин и обеспечит нужное количество молока матери, а для ребенка – предотвратит аллергические и другие болезни.

• Лучше кормить ребенка либо в положении лежа, или сидя, близко поднося ребенка к груди, чтобы губы малыша были напротив нее.

• Грудь взять в ладонь четырьмя пальцами снизу и большим пальцем сверху, расположить подальше от соска, чтобы не мешать ребенку дышать.

• Сцедить несколько капель молока и соском коснуться губ ребенка, чтобы он сам открыл рот.

Рис. 1.25. Техника кормления ребенка

• Ребенок должен захватить не только сосок, но и обязательно ареолу (рис. 1.25).

Четыре правила правильного прикладывания к груди:

• подбородок ребенка прикасается к груди матери;

• рот ребенка широко открыт (угол между губами более 90°);

• нижняя губа вывернута наружу и находится под соском;

• большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу.

• Если мать почувствовала боль – значит, ребенок неправильно взял грудь, надо надавить пальцем на подбородок ребенка, чтобы он открыл рот (не тянуть насильно) и попытаться приложить вновь.

• Кормить ребенка следует по потребности: в первые дни это 10–14 раз в сутки (у каждого ребенка свои биоритмы) и через 2 недели устанавливается режим кормления – обычно 7 раз.

• Не делать ночных перерывов в кормлении. Ночное молоко более калорийно.

• Частое кормление способствует увеличению лактации.

• Молоко всегда ценно и полезно, оно не бывает плохим, не надо сцеживать и по виду определять его ценность.

• Кроме грудного молока ребенку до 4–6 мес. не нужна больше никакая пища. Если дополнительно кормить ребенка из бутылочки, то продукция грудного молока уменьшается, ребенок сосет не так активно, т. к. уже не голоден.

• В течение дня ребенок высасывает разное количество молока.

• Отрицательные эмоции блокируют рефлекс самолечения, возникает спазм, молоко есть, но не идет.

• Важен психологический контроль, желание кормить, вера, что грудное молоко – это лучшая пища для ребенка и молоко будет.

Кормление молочными смесями

Искусственное вскармливание – вскармливание, при котором ребенок получает только искусственные смеси, грудное молоко полностью отсутствует или доля его составляет менее 1/5 суточного объема питания. Причины перевода на искусственное вскармливание:

– гипогалактия или агалактия;

– самовольный перевод матери на искусственное вскармливание;

– идиосинкразия к женскому молоку;

– противопоказания для кормления грудью со стороны матери и ребенка;

– отсутствие у ребенка матери.

• Единственной рекомендуемой альтернативой грудному молоку являются молочные смеси промышленного производства.

• Большинство молочных смесей представляют собой модифицированное коровье молоко, адаптированное, то есть максимально приближенное к составу женского молока.

Коровье молоко не подходит для детей младше одного года в связи с более высоким содержанием в нем некоторых элементов, например натрия. В искусственных заменителях женского молока производители должны указывать тип и количество специфических компонентов смеси. Например, калорийность смеси должна составлять 60–70 ккал/100 мл: это гарантирует, что любой ребенок будет получать достаточно питательных веществ для поддержания своего метаболизма и роста.

При выборе смеси, наиболее адекватной для искусственного вскармливания конкретного ребенка, следует учитывать возраст ребенка (показаны только «начальные» или «стартовые» смеси, формулы-1), максимально приближенные к составу женского молока, и индивидуальную переносимость смеси.

• Важное значение имеет стерилизация всего оборудования для кормления, поскольку есть риск инфицирования, а иммунная система ребенка еще не сформировалась.

• Основную угрозу для ребенка представляет гастроэнтерит. Через оборудование для кормления также могут передаваться грибковые инфекции.

Безопасно и комфортно малышу, когда соблюдаются правила приготовления современных молочных смесей и правила кормления ими (табл. 1.30).

Таблица 1.30. Основные правила по приготовлению молочных смесей и кормлению ими

Объем желудка новорожденного небольшой, увеличивается постепенно (рис. 1.26). Если при грудном вскармливании кормление свободное, то при искусственном необходимы расчеты объема детской молочной смеси.

Расчет суточного объема пищи. Объем молока определяется физиологической вместимостью желудка ребенка: при рождении – 7 мл, на 4-е сутки он увеличивается до 40 мл, на 10-е сутки – до 80 мл, к 1 месяцу – до 100 мл.

Рис. 1.26. Объем желудка новорожденного

Таблица 1.31. Способы расчета количества пищи новорожденным детям

Смешанное вскармливание – вскармливание, при котором ребенок получает одновременно грудное молоко и молочные смеси в качестве докорма, при этом объем докорма составляет не менее 1/5 общего объема пищи, но не более 4/5 суточного объема. Недостающее количество женского молока восполняют докормом (заменителем грудного молока).

Техника введения докорма: если количество докорма составляет 1/2 суточного рациона, то прикладывать к груди нужно не менее 3–4 раз в сутки. При этом прикладывать ребенка к груди следует в каждое кормление, иначе снижается лактация и появляется угроза перехода на искусственное вскармливание (табл. 1.32).

Таблица 1.32. Показания и правила смешанного вскармливания

Питье новорожденных

Правило, которое разработали эксперты (ВОЗ и ЮНИСЕФ, 1989) – не стоит давать новорожденным никакой пищи или питья за исключением грудного молока.

Дети первого месяца жизни, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, иногда нуждаются в дополнительном питье. Необходимость в воде у новорожденных появляется при пониженной влажности в квартире, повышенной температуре окружающей среды, обильной жирной пище, съеденной кормящей матерью накануне, иначе у младенца может развиться обезвоживание.

Допаивание необходимо всем детям первого года жизни после завершения периода новорожденности, больным детям и при искусственном вскармливании в любом возрасте.

• Нельзя допаивать новорожденного ребенка без серьезных на то оснований.

• Поить детей раннего возраста лучше водой, качество которой гарантировано.

• Для этого используют детскую бутилированную воду без консервантов и наличием минеральных веществ до 500 мг/л, жесткостью не более 1,5–7 мг-экв/л.

• Вскрытую бутылку хранят в холодильнике до 2 суток, далее воду следует кипятить.

Гигиена полости рта. Предупреждение кариеса начинают в период новорожденности, когда еще нет молочных зубов: очищают слизистую рта младенца после каждого приема пищи. Рекомендуют давать ребенку кипяченую воду, а также очищать полость рта мягкой марлевой салфеткой или ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде.

Режим питания

Режим питания устанавливают с учетом ритмичности работы органов пищеварения. Пища покидает желудок примерно через 4–5 ч., поэтому перерывы между приемами пищи не должны быть больше этого времени, то есть требуется 4 или 5 приемов пищи в сутки.

Для здорового новорожденного признана целесообразность «свободного вскармливания» или вскармливания по «требованию ребенка». Оно не представляет беспорядочное кормление. Число кормлений составляет примерно 7 (10–14) раз. Желательно, чтобы часы кормления были в 6⁰⁰, 9⁰⁰, 12⁰⁰, 15⁰⁰, 18⁰⁰, 21⁰⁰, 24⁰⁰, а у матери была возможность отдохнуть и выспаться.

Четкое вырабатывание режима является стимуляцией выработки молока. Но отказываться от ночных кормлений не стоит, так как именно ночью молоко наиболее калорийно и богато белком, что важно для развития младенца.

Продолжительность сосания не следует ограничивать, однако все же следует помнить, что ребенок в первые 15 минут может полностью опустошить грудь матери. Поэтому для кормления достаточно около 20 минут. Лучше кормить из одной груди, что обусловлено следующей особенностью, которая имеет большое значение для здоровья ребенка. Если представить образно, то вначале из молочной железы при сосании течет «переднее» молоко, а в конце – «заднее» молоко, различающиеся по своему составу (табл. 1.33). Хотя следует заметить, что состав грудного молока до конца не изучен – эту задачу осложняет и то, что он очень динамичен, и меняется даже на протяжении одного кормления.

Таблица 1.33. Отличия «переднего» от «заднего» молока

Кроме того, имеются и различия в составе грудного молока, наблюдаемые в течение суток: например, только ночью в грудном молоке обнаруживается мелатонин — «гормон сна», который не синтезируется в организме ребенка примерно до 3 мес. Грудное молоко компенсирует эту временную неспособность ребенка эффективно формировать циркадные ритмы. Соответственно, кормящая мама ночью должна спать, и, к примеру, не сидеть за компьютером, поскольку свет от монитора снижает выработку мелатонина в ее организме.

В случае, если мама использует при кормлении обе грудные железы, младенец будет получать только «переднее» молоко, в котором очень много лактозы. Лактоза при большом ее количестве не успевает перевариваться под действием фермента лактазы тонкого кишечника. В результате она доходит до толстой кишки, где подвергается гидролизу микроорганизмами. Поэтому у младенца может образоваться много газов, возникнет метеоризм, могут беспокоить кишечная колика и жидкий стул.

• Лучше, если в каждое кормление ребенок сосет только одну грудь, чтобы иметь возможность получить и «переднее», и «заднее» молоко.

• Перед кормлением рекомендуется сцедить буквально несколько капель молока.

Глава 7
Недоношенный ребенок

Ключевые показатели

➲ Недоношенный ребенок – малыш, родившийся живым или с явными признаками жизни до 37-й недели гестации с массой тела менее 2500 г и длиной ниже 45 см.

➲ Частота рождения таких детей в разных регионах страны составляет 5-12 %.

➲ Недоношенный ребенок рождается менее зрелым, чем доношенный, поэтому его адаптивные возможности снижены, а смертность в 20 раз превышает таковую у доношенных малышей.

➲ Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной, патология плода, патология беременности и родов, профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).

Классификация недоношенности

Различают следующие группы детей (табл. 1.34).

Таблица 1.39. Классификация недоношенных детей

Рис. 1.27. Недоношенные дети: с экстремально низкой массой тела (а), очень низкой (б) и с низкой массой тела при рождении (в)

• Если известен срок гестации и масса тела при рождении, то в оценке степени недоношенности приоритет отдается массе тела, учитывая большую точность взвешивания по сравнению с измерением длины тела.

Этапы выхаживания

Первый этап выхаживания в амбулаторных условиях проходит в родильном зале или палате интенсивной терапии для новорожденных. При наличии специально оснащенной реанимационной машины с кювезом и кислородным баллоном ребенка переводят на второй этап уже в первые часы жизни, при отсутствии явных противопоказаний (внутричерепного кровоизлияния, гемолитической болезни) к транспортировке. В специализированном отделении недоношенного ребенка размещают в палате с кювезами.

После стойкой адаптации к внешней среде ребенка выписывают из стационара на третий этап выхаживания (табл. 1.35). Мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробных медицинских сведений (выписки) с рекомендациями на ближайшие 1–3 мес.

Таблица 1.35. Критерии выписки из стационара недоношенных детей

Первые трое суток после перевода из роддома или отделения стационара ребенок адаптируется к новым условиям и требует особо бережного отношения.

Анатомо-физиологические особенности

Для недоношенного ребенка характерен ряд особенностей (табл. 1.36).

Таблица 1.36. Анатомо-физиологические особенности преждевременно рожденных детей

Физическое и нервно-психическое развитие

Рост недоношенных детей. Наиболее высокие темпы роста наблюдаются в первые 3 мес. жизни (3,5–5 см в мес.). В первом полугодии ежемесячная прибавка роста составляет 2,5–5,5 см, во втором – 0,5–3 см. Суммарная прибавка роста за год – 27–38 см. Средний рост новорожденного ребенка к году – 70,2-77,5 см.

Масса тела недоношенных детей на 1-м году увеличивается в 6–7 раз; адекватна прибавка из расчета 20 г/кг массы тела при рождении.

• Антропометрические показатели выравниваются с данными у доношенных детей примерно к 2 годам.

• При массе тела ребенка до 1500 г показатели задерживаются на более длительный срок.

Оценка массы, длины тела в соответствии со сроком гестации недоношенных детей представлена на рис 1.28.

Развитие соответствует гестационному сроку, среднее гармоничное при отнесении параметров ребенка от 10 до 90 процентиль (Р). Например, мальчик родился в 32,5 недели с массой 1680,0 г, длиной тела 42 см (показатели соответствуют 10–25 Р). Заключение: ФР среднее, соответствует гестационному возрасту.

Характерной особенностью недоношенного ребенка в период стабилизации его состояния и купирования основных патологических синдромов является ускорение роста, что обозначается термином «догоняющий рост».

Измерение окружности головки имеет большую значимость, чем у доношенных новорожденных: доказана тесная корреляция исходов физического и психомоторного развития преждевременно рожденных детей. При приросте окружности головки более 0,9 см в неделю к 22 мес. скорригированного возраста наблюдается более благоприятный исход развития.

Нервно-психическое развитие ребенка в постконцептуальном возрасте (до 40–43 нед.) не оценивают, а в дальнейшем без указания группы НПР предлагаются следующие варианты:

– соответствует скорригированному возрасту;

– дисгармоничное – отставание до 2 критериев; отставание – до 2–3, задержка – от 3 и более критериев.

ВАЖНО! Оценку показателей НПР недоношенных детей проводят по скорректированному возрасту.

Рис. 1.28. Диаграмма роста, массы тела при рождении к сроку гестации недоношенных: а — девочек, б — мальчиков⁸

• При низкой массе при рождении у недоношенного ребенка появление психомоторных навыков задерживается на 1–1,5 мес., а при очень низкой массе – на 2–3 мес. К концу первого года большинство догонят своих доношенных сверстников.

• При экстремально низкой массе тела при рождении показатели нервно-психического развития достигают показателей сверстников лишь к 2–7 годам.

Передвижения, статическое и динамическое равновесие нормализуются примерно к 13–18 мес., познавательные функции – к 20 мес., речевые – к 24 мес. постнатальной жизни. Однако остается «неловкость» движений рук, тонкой моторики, которые проходят только к 3,5 годам. К возрасту 3 лет дети обычно наверстывают речевое развитие по словарному запасу и предложениям. Между 2–3 годами большинство родившихся глубоко недоношенными догоняют по развитию детей, родившихся в срок.

Известные люди, которые родились недоношенными: Альберт Эйнштейн, Чарльз Дарвин, Исаак Ньютон, Вольтер, Жан-Жак Руссо, Фридрих Шиллер, Иоганн Вольфганг фон Гёте, Наполеон Бонапарт, Уинстон Черчилль, Марк Твен, Пабло Пикассо, Виктор Гюго, Антонио Вивальди, Александр Васильевич Суворов, Василий Иванович Чапаев и др.

Особенности ухода и режимных моментов

Режимы кормлений, сна и бодрствования устанавливают в зависимости от массы тела при рождении (табл. 1.37).

Таблица 1.37. Режимы для недоношенных детей

Основные моменты по уходу и воспитанию недоношенного ребенка представлены в шобл. 1.38.

Таблица 1.38. Приемы ухода и воспитания недоношенных детей

Температурный режим для недоношенных детей первого месяца жизни:

– не достигших массы тела 2000 г – 25–26 °C;

– с массой тела более 2000 г – 23–24 °C;

– с массой более 3000 г – 22 °C.

Гигиенические ванны здоровых недоношенных детей начинают не раньше 2 недель жизни, при наличии опрелостей – ежедневно. Температура воды для новорожденных – 37,5 °C, к 2 мес. снижается до 37–36 °C, продолжительность ванны – 5–7 мин. При массе ребенка менее 1000 г купание начинают на 2-м месяце жизни. Мыло не рекомендуется, только специализированные средства ухода за кожей младенцев. Одежду ребенка используют только хлопчатобумажную.

• Прогулки на улице можно начинать в возрасте старше 3 нед. – 1 мес. при достижении массы тела 2100–2500 г в весеннее-летний период и 2500–3000 г – в осенне-зимний.

• Первая прогулка на улице не должна превышать 20–30 мин. летом и 10–15 мин. зимой при температуре воздуха не ниже -5 °C.

• В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увеличением длительности до 1–2 ч в день при температуре до -10 °C.

Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упражнения в воде) и массаж начинают проводить в отделениях выхаживания недоношенных детей уже со 2-3-й недели, обучая матерей методике их проведения. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать. Воздушные ванны проводят с 1,5–3 мес. по 1–3 мин. 3–4 раза в день, при сочетании с массажем — до 10–15 минут. Контрастные обливания после купания, общие и местные влажные обтирания разрешаются лишь со второй половины 1-го года жизни.

Все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаже, упражнениях в воде, для чего в детской поликлинике необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей с первых дней жизни привлекают родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» – контакт «кожа к коже»).

Рис. 1.29. «Метод кенгуру»

Материнский уход по «методу кенгуру» – ребенок находится на груди матери (контакт «кожа к коже»). Продолжительность такого контакта должна составлять от 8 до 24 ч в сутки (чем больше, тем лучше). Младенцу следует надевать рубашку, распахивающуюся спереди, подгузник, чепчик, носки и выкладывать на кожу груди матери/отца в вертикальном положении. При этом бедра и локти ребенка согнуты, напоминая «положение лягушки», а грудь ребенка соприкасается с грудью матери, голова чуть запрокинута назад (рис. 1.29). «Метод кенгуру» считается лучшим способом ухода: ребенок будет находиться в тепле, ему будет легче питаться, создаются условия для профилактики апноэ, отмечен быстрый рост ребенка и лучшая адаптация к окружающей среде. Он рекомендован от одного до нескольких часов в течение суток.

Большое значение для эмоционального и психосенсорного развития недоношенного ребенка имеет музыкальное «воспитание». Предпочтение при проведении музыкотерапии отдают «живому пению» на фоне контакта ребенка и матери «кожа к коже».

• Сеансы музыкотерапии должны быть короткими – от 7-10 мин. у детей двухнедельного возраста до 15–25 мин. в возрасте 3-12 мес.

• Повторяемость сеансов в течение суток от 3–4 до 4–6 при тщательном контроле за реакциями ребенка.

Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук, так как это стимулирует речевые области коры головного мозга.

• Детям с 3 мес. постнатальной жизни проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание).

• После 8–9 мес. для развития речи включают манипуляции с мелкими предметами (перебирание косточек на счетах, нанизывание колец на палочки).

Строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима предусматривает:

• проведение не менее 2 раз в день влажной уборки помещения (1 раз с применением мыльного раствора) и его проветривание (2–3 раза в день);

• обязательная смена уличной одежды и мытье рук перед контактом с ребенком, частая (2–3 раза в неделю) смена одежды, в которой мать ухаживает за младенцем;

• ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками;

• строгая изоляция ребенка от заболевших членов семьи;