Kitobni o'qish: «Медицинские вопросы и проблемы подростков, больных муковисцидозом»

Список авторов

Carlo Albera, MS

Clinical and Biological Sciences Department, San Luigi Gonzaga Medical School – University of Turin, University Hospital San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italy

Adrianne N. Alpern, MS

Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, USA

Laura S. Blackwell, MA

Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, USA

Mandy Bryon, PhD

Paediatric Psychology and Play Services, Great Ormond Street Hospital, London, UK

Carlo Castellani, MD

Cystic Fibrosis Center, Ospedale Civile Maggiore, Verona, Italy

Jane С. Davies, MB ChB, MRCP MRCPCH, MD

Reader & Honorary Consultant, Departments of Paediatric Respiratory Medicine and Gene Therapy, Imperial College, London, UK

Andrew S. Day, MD

Department of Paediatrics, University of Otago, Christchurch, New Zealand

Jasbir Dhaliwal, MBBS

Department of Gastroenterology, Sydney Children's Hospital Randwick, Sydney, Australia

Jane de Vries

Cystic Fibrosis Nurse, Cystic Fibrosis Center, Department of Pulmonary Diseases, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands

Stuart Elborn, MD FRCP

Director, Center for Infection and Immunity, Queen's University, Belfast, UK

Alessia Grande, PsyD

Adult Cystic Fibrosis Center Orbassano-Torino, University Hospital San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italy

Trudy Havermans, PhD

Cystic Fibrosis Team, University Hospital Leuven, Leuven, Belgium

Harry Heijerman, MD, PhD

Department of Pulmonology, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands

Barbara Messore, MD

Adult Cystic Fibrosis Center Orbassano-Torino, University Hospital San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italy

Jacquelien J. Noordhoek, MA MSc

Dutch Cystic Fibrosis Foundation, Baarn, The Netherlands

Chee Y Ooi, MBBS

Department of Gastroenterology, Sydney Children's Hospital Randwick and School of Women's and Children's Health, Faculty of Medicine, University of New South Wales, Sydney, Australia

Sandra Perobelli, PhD

Cystic Fibrosis Center, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Verona, Italy

Alexandra L. Quittner, PhD

Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, USA

Susan M. Sawyer, MBBS MD FRACP FSAHM

Director, Centre for Adolescent Health, Royal Children's Hospital; Chair of Adolescent Health, Department of Paediatrics, The University of Melbourne; and Research Fellow, Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Victoria, Australia

Giorgio Scagliotti, MD

Clinical and Biological Sciences Department, San Luigi Gonzaga Medical School – University of Turin, University Hospital San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italy

Donald R. VanDevanter, PhD

Department of Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine, Edgewood, Washington, USA

Sonia Volpi, MD

Cystic Fibrosis Center, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Verona, Italy

Благодарности

Европейское общество муковисцидоза выражает признательность авторам первой тематической книги по вопросам, связанным с муковисцидозом, и выражает благодарность Highfield Communication Consultancy (Oxford, UK) и К.1.Т Group GmbH (Berlin, Germany) за помощь в публикации.

Координатор проекта: Sarah Young, European Cystic Fibrosis Society.

Предисловие

Муковисцидоз – это заболевание, при котором пациентам, родителям и членам врачебного коллектива приходится преодолевать множество барьеров, чтобы гарантировать доступность оптимального лечения для особых пациентов. Подростковый возраст, по-видимому, является одним из самых проблемных возрастов для людей, больных муковисцидозом, и в целом представляет собой недостаточно изученную сферу в данной области. Европейское общество муковисцидоза уполномочило Carlo Castellani и Harry Heijerman собрать вместе коллектив высококвалифицированных специалистов в данной области для участия в этой монографии. Мы стремились сфокусироваться на темах, относящихся к подросткам, чтобы предоставить специалистам, занимающимся лечением муковисцидоза, и другим специалистам, связанным с лечением муковисцидоза, консультативную помощь, рассмотрев некоторые трудные вопросы подросткового периода.

Авторы, принявшие участие в этой книге, с энтузиазмом приняли приглашение и подготовили главы отличного качества.

Мы надеемся, что эта книга станет полезным материалом для коллективов врачей, занимающихся лечением муковисцидоза. Мы также ожидаем, что для молодых людей, больных муковисцидозом, и их семей эта книга также будет полезна. Европейское общество муковисцидоза благодарит редакторов и авторов за их усилия, вложенные в эту публикацию, и с нетерпением ожидает следующих монографий по проблемным областям влечении муковисцидоза.

Stuart Elborn, президент Европейского общества муковисцидоза

Глава 1
Вопросы и проблемы медицины подростков

Susan M. Sawyer MBBS MD FRACP FSAHM

Centre for Adolescent Health, Royal Children's Hospital, Parkville, Victoria, Australia

Корреспонденция:

Susan M. Sawyer, MBBS MD FRACP FSAHM

Centre for Adolescent Health

Royal Children's Hospital

50 Flemington Rd

Parkville

Victoria 3052

Australia

Tel: +61-3-93456457

Fax: +61-3-93456502

E-mail: susan.sawyer@rch.org.au

1. Введение

Давно признано, что подростки создают проблемы взрослым. Еще в 450 году до нашей эры Сократ написал: «Наши подростки любят удовольствия. Они обладают дурными манерами и презирают авторитеты. Они проявляют неуважение к старшим и любят пустую болтовню вместо занятий. Дети в этом возрасте – тираны, а не помощники домашних. Они перечат своим родителям, любят посплетничать в компании, прожорливы и мучают своих учителей». В современном обществе подростковый период обычно рассматривают как период «беспорядка», при этом, по-видимому, недостаточно понимая причины этого. Действительно, подростковый возраст считается очень проблематичным для родителей и ближайшего окружения – а также для профессиональных медицинских работников.

Тем не менее хотя подростковый период, несомненно, сопряжен с повышенным риском для здоровья, теперь также признано, что он является периодом огромных возможностей для развития. То, как молодые люди его преодолевают, насколько хорошо они совершают переход к взрослым ролям и обязанностям, в настоящее время считают одним из наиболее значимых определяющих факторов будущего здоровья и благополучия во взрослом периоде, как при отсутствии, так и при наличии хронических заболеваний¹.

Описано, что проблемы со здоровьем, испытываемые подростками с хроническими заболеваниями, «связаны с болезнью, которой они страдают, с подростковым периодом в целом и с психологическими проблемами, создаваемыми взаимодействием между болезнью, подростком и его непосредственным окружением»². Учитывая широко распространенный недостаток преддипломной и последипломной практики в подростковой медицине и тот факт, что многие проблемы со здоровьем у подростков возникают внезапно, не приходится удивляться, что многие работники здравоохранения сообщают о значительных трудностях в работе с подростками по сравнению с другими возрастными группами³.

В данной вводной главе авторы намереваются исследовать изменения в определении современного подросткового возраста, обозначить рамки понимания развития подростков и исследовать влияние подросткового периода на хроническое заболевание и их обратное взаимодействие. Тем самым эта глава обозначает предмет для последующих глав, в которых более конкретно описана сложность муковисцидоза (CF; от англ. "cystic fibrosis") у подростков.

2. Изменения в определении подросткового периода

Термин «подростковый период» (англ. adolescence) произошел от латинского слова adolescere, означающего «подрастать». Начало подросткового периода определяется физическими изменениями, сопровождающими комплексную последовательность гормонального созревания, известную как пубертатный период. Окончание подросткового периода скорее характеризуется серией переходов к взрослым ролям и обязанностям, таким как завершение образования, поступление на оплачиваемую работу, а также вступление в брак и рождение детей, чем физическим созреванием. Раньше эти конечные социальные результаты достигались за относительно короткий промежуток времени: в большинстве регионов мира – к 17–24 годам, что в достаточной степени согласовывалось с достижением совершеннолетия по закону.

Несмотря на широко распространенное мнение, что 18 лет является возрастом, когда подростки приобретают законные права и обязанности взрослых, даже в законодательстве нет единого определения взрослого возраста⁴. Точнее, в законодательствах большинства регионов мира описаны различные возрасты, обозначающие взрослый период. Чаще всего определение возраста наступления взрослости встречается в законах, касающихся ограничения и разрешения на вождение автомобиля, покупку алкогольных напитков и на принятие важных решений, влияющих на здоровье.

До недавнего времени было общепризнано, что подростковый возраст ограничивается вторым десятилетием жизни. Но теперь форма подросткового возраста изменилась⁵. Сдвиги вниз в возрасте начала пубертатного периода и сдвиги вверх в возрасте достижения социальных изменений, которыми исторически отмечен взрослый период, означают, что, как определено выше, подростковый возраст теперь длится намного дольше. Эта увеличенная продолжительность подросткового периода согласуется с новым пониманием когнитивного созревания, которое, как признано в настоящее время, длится по меньшей мере до середины третьего десятилетия жизни.

Что сейчас менее ясно, это то, когда же заканчивается подростковый период и что мы называем его окончанием. В основном это связано с тем, что социальные ролевые переходы этого периода значительно более подвижны, чем раньше. Минувшие поколения переживали достаточно линейные ролевые переходы; традиционно молодые люди завершали свое образование, вступали в короткий период дополнительного образования или профессионального образования (обычно определяемого полом), а затем «оседали» на месте, чтобы вступить в брак и родить детей. В противоположность этому, современные молодые люди теперь завершают второе образование, после которого (или в действительности в период этого образования) они могут сделать «перерыв» на год, во время которого они работают или путешествуют, а затем заняться последипломным практическим обучением. Этот период практического обучения может осуществляться на основе полной или частичной занятости и сопровождаться работой на условиях полной или частичной занятости. После нескольких отработанных лет молодые люди нередко посвящают свое время дополнительному обучению, рассчитывая на значительные карьерные изменения. Такая модель поведения характерна как для мужчин, так и для женщин. В настоящее время молодые люди, как правило, дольше остаются дома и, переехав, нередко возвращаются в родительский дом на продолжительные периоды, особенно в случае финансовых проблем. Половая жизнь обычно начинается до того, как они покидают дом, и продолжается, несмотря на возвращение домой. Во многих европейских странах в первый брак в настоящее время вступают на десять лет позже, чем 50 лет назад, и брак больше не означает последующее рождение детей. Действительно, появление детей теперь регулярно происходит до брака, независимо от наличия постоянного партнера.

Около 25 лет назад Организация Объединенных Наций и Всемирная организация здравоохранения определили возраст подростков как 10–19 лет, юношества – как 15–24 года и возраст молодых людей как 10–24 года. Несмотря на эти определения, в литературе имеется мало согласованности в отнесении молодых людей к подросткам, юношеству или подросткам и молодым взрослым. Независимо от названия, все более очевидно, что период от 10 до 24 лет лучше охватывает физические, когнитивные и социальные изменения, заключенные в термине «подростковый период».

В научных исследованиях также имеются разночтения по поводу возрастных диапазонов, вне зависимости от того, исследуют они в основном взрослых или включают подростков в исследования детей младшего возраста. Для использования различных возрастных пороговых точек в соответствии с конкретным вопросом исследования имеются веские причины. Например, для исследования паттернов специализированной медицинской помощи у подростков можно выбрать представление данных в отношении возраста, когда медицинское обслуживание специалистами-педиатрами обычно прекращается, причем этот возраст может составлять приблизительно от 12 лет до 21 года в зависимости от того, где проводится исследование. Чаще используют различные возрастные пороговые точки без адекватного обоснования. Так, исследования детей могут включать диапазон 0-12 лет, 0-14 лет, 5-14 лет или 3-19 лет. Исследования могут распространяться на диапазоны 15–35 лет, 17–45 лет или 19–64 года. Возможно, широко распространенное использование возрастных диапазонов, обладающих малой релевантностью в физиологическом отношении или имеющих лишь небольшую связь с другими переходами (например, образованием, материальным обеспечением), стало механизмом, благодаря которому динамический груз заболевания на протяжении подросткового периода непреднамеренно сделан невидимым. Напротив, использование в последнее время 5-летнего возрастного диапазона, который позволяет дифференцировать ранний подростковый период (10–14 лет), средний подростковый период (15–19 лет) и поздний подростковый или ранний взрослый период (20–24 лет), дало возможность в высокой степени уточнить картину изменений профиля состояния здоровья на протяжении всего подросткового периода⁶⁷⁸.

3. Развитие подростков: организм и головной мозг в процессе созревания

Подростковый период является периодом интенсивного физического, когнитивного и социального созревания, которое основано на возможностях развития, заложенных в раннем детстве⁹. Пубертатный период сопровождается выраженными и, более того, парадоксальными последствиями для здоровья. С одной стороны, пубертатный период – это начало физического созревания пациентов, имеющего пики силы и выносливости. С другой стороны, пубертатный период сопровождается нарастанием эмоциональных и поведенческих проблем, которые будут оказывать воздействие на человека в течение длительного времени. В числе проблем со здоровьем, обычно возникающих после пубертатного периода, – большие аффективные и тревожные расстройства, нарушения питания, преднамеренное причинение себе вреда, употребление табака и лекарственных веществ, психотические состояния и функциональные соматические расстройства. Это поведение, связанное со здоровьем, и патологические состояния психики теснее связаны с пубертатной стадией, чем с хронологическим (паспортным) возрастом¹⁰. Эти факты позволили сформировать взгляд на пубертатный период как на сенситивный период, в течение которого повышается чувствительность к влиянию общества и окружения, что начинает проявляться в виде психических и поведенческих расстройств.

Интерес к пубертатному периоду как к сенситивному периоду отчасти объясняется стремлением определить, как эти паттерны реагирования могут стать биологически запечатленными или жестко запрограммированными и, следовательно, более устойчивыми к последующим вмешательствам, а также то, как эти вмешательства в данное критическое время могут изменить это направление.

Несмотря на вариативность определения подросткового развития по возрасту, с педагогической точки зрения может быть полезным разделение 10-24-летнего возрастного промежутка на ранний подростковый период (10–14 лет), средний подростковый период (15–19 лет) и поздний подростковый или ранний взрослый период (20–24 года). В таблице 1.1 описаны основные аспекты развития подростков в сфере физического, когнитивного и психологического созревания.

Недавние усовершенствования в технологии визуализации головного мозга внесли вклад в новое понимание развития подростков¹¹¹². В противоположность более ранним мнениям о том, что головной мозг полностью формируется к концу периода детства, в настоящее время имеются данные, что подростковый период является периодом выраженного роста и созревания головного мозга. Механизмы связей и передачи сигналов головного мозга в течение подросткового периода и раннего взрослого периода выборочно меняются на возможности ремоделирования головного мозга в ответ на социальные и поведенческие влияния.

Одной из областей головного мозга, претерпевающих наиболее продолжительное развитие, является префронтальная кора. Эта область выполняет функции контроля исполнительских операций, включающих планирование, эмоциональное регулирование, принятие решений, многопрофильность и самоосмысление. Префронтальная кора в процессе жизни начинает развиваться очень рано. Ее развитие продолжается на протяжении всего подросткового периода, по меньшей мере до третьего десятилетия [8], что может объяснить стабильное усиление самоконтроля на протяжении периода от детства до взрослого периода. Напротив, имеются данные, что лимбическая система, формирующая мотивацию, эмоции, развивается в подростковом периоде раньше, чем префронтальная кора. Наибольшая несоразмерность в созревании этих систем существует в течение периода от раннего до среднего подросткового периода. Одно из объяснений повышенного риска, имеющего место в данное время, состоит в том, что этот дисбаланс в развитии формирует поведение, управляемое преимущественно эмоциями – в ущерб более рациональному принятию решений¹³¹⁴.

Таблица 1.1. Характеристики развития в подростковый и ранний взрослый период [1]

Недавно полученные данные позволяют предположить, что подростки вовлекаются в рискованные аферы, несмотря на знание о возможных рисках¹⁵. На них также, по-видимому, большее влияние, чем на взрослых, оказывают возбуждающие или стрессовые ситуации при принятии решений, они ведут себя как «горячие головы», в частности в присутствии ровесников. Это поведение согласуется с понятием поиска острых ощущений (то есть готовность идти на риск для достижения новых, разнообразных и стимулирующих впечатлений), по-видимому, и заставляющего рисковать здоровьем. Такое поведение обычно все сильнее проявляется в возрасте между 10 и 15 годами по схеме, позволяющей предположить влияние пубертатного периода¹⁶¹⁷.

4. Виды поведения и состояния, связанные со здоровьем: вопросы социального контекста

Многие типы поведения и ситуации, связанные со здоровьем, которые в дальнейшем внесут вклад в развитие неинфекционных заболеваний у взрослых, формируются в подростковом периоде. Например, более 90 % взрослых курильщиков начинают курить табак в подростковом возрасте, первые случаи употребления химических веществ обычно также происходят в подростковом периоде, ряд других поступков, таких как небезопасные сексуальные контакты, акты насилия и другие виды антисоциального поведения, обычно совершаются в подростковом периоде¹⁸. Подростковый период также является пиковым возрастом начала многих психиатрических расстройств; более 75 % взрослых людей, страдающих расстройствами психики, впервые сталкиваются с этой проблемой в подростковом возрасте¹⁹.

Скорее, чем осуждение подростков за их нездоровые решения, может помочь понимание того, что социальное неблагополучие и негативные впечатления в младенчестве и в раннем детстве могут препятствовать достижению нормативных показателей развития ребенка в более позднем периоде детства. Эти впечатления в подростковом периоде могут проявиться в том, что подросток станет жертвой травли и неприятия со стороны ровесников, результатом чего может быть исключение из школы, дружба с асоциальными ровесниками и раннее усвоение моделей поведения, связанных с риском для здоровья, таких как курение табака, употребление алкоголя и лекарственных средств, а также более высокая вероятность психических расстройств²⁰. В подростковом периоде на различные виды поведения, связанного со здоровьем, влияет единая группа факторов риска и защитных факторов, что приводит в результате к формированию нескольких групп рискованного поведения у пациентов.

Кроме образцов поведения, сформированных в раннем детстве, также имеет значение то, что происходит в подростковом периоде. Например, социально неблагополучный подросток, прошедший через начальную школу с хроническим заболеванием, в средней школе попадает в группу риска по здоровью и успеваемости, что неизбежно отразится на качестве жизни во взрослом возрасте. Тем не менее его путь через подростковый период будет скорректирован его индивидуальными сильными и слабыми сторонами, такими как интеллект, личностные свойства, навыки общения и половая ориентация, а также воздействием факторов риска и защитных факторов, сконцентрированных внутри семьи, школы или ближайшего окружения пациента²¹. Эти специфичные для подростков впечатления означают, что, принадлежа к одной и той же социально неблагополучной группе, один подросток может быть вовлечен в различные действия, связанные с риском для здоровья, тогда как другой пройдет через подростковый период по более здоровой траектории. Обучение в школе особенно важно для подростков, поскольку, помимо пользы получения образования, школы предоставляют почву для формирования социальной вовлеченности, которая может стимулировать здоровые взаимоотношения ровесников, эмоциональный контроль и в конечном счете хорошее состояние здоровья²².

Подростковый период является периодом социального обучения посредством имитации поведения, в частности поведения ровесников. Повсеместная вовлеченность молодых людей в социальные сети изменила саму идею группы ровесников, расширяя ее от одной местной школы или сообщества до глобального масштаба. Кроме изменения скорости, с которой в настоящее время можно влиять на социально-культурные нормы²³, новая среда также, возможно, внесла вклад в возникновение отношений или поведения, которые прежде были менее распространенными, например причинение вреда себе и суицид, компульсивное переедание и даже расстрелы учащимися своих одноклассников в школе. Возможные преимущества использования новой социальной среды для улучшения состояния здоровья еще только начинают исследовать.

5. Хронические патологические состояния здоровья в подростковом возрасте

За последние 50 лет произошло резкое снижение детской смертности от острых инфекционных заболеваний. Пропорционально увеличилось количество детей, нуждающихся в специальной медицинской помощи с детства и на протяжении всего подросткового периода²⁴²⁵. Как результат медицинских и технических усовершенствований, дети, страдающие в прошлом фатальными заболеваниями детства (например, муковисцидозом (CF), хроническим заболеванием сердца, хроническим заболеванием почек, расщелиной позвоночника и раком), с большей вероятностью выживают в подростковом возрасте, причем к работе с ними предъявляются высокие требования вследствие сложности схем их лечения²⁶.

Кроме того, произошел заметный рост числа других хронических состояний, включающих пищевую аллергию и анафилаксию, ряд аутоиммунных расстройств, ожирение и диабет типа 1 и типа 2, а также различных поведенческих и психических расстройств²⁷.

В обширной специальной литературе описаны способы регулирования и психологической адаптации подростков и их семьи к конкретным нарушениям, депрессии, коморбидным расстройствам и тревоге, а также к поведению, связанному с риском для здоровья. Проблема при данном подходе состоит в недостаточном понимании общей распространенности в данной возрастной группе хронических заболеваний, которые встречаются примерно у 10–15 % подростков²⁸²⁹³⁰. В более широком смысле недостаточно изучены варианты влияния определенных групп заболеваний на подростков. Единственное исключение составляет исследование взаимоотношения между хроническими заболеваниями с оказанием медицинской помощи и функционально определенной инвалидностью, в котором продемонстрировано, что функциональная инвалидность наиболее распространена у детей с нарушениями обучения и поведения (88 %), за которыми следуют патологические состояния, обусловленные неврологическим развитием (61 %), и клинические патологические состояния (32 %).

Опыт, основанный на группах взаимопомощи, выявляет степень общих проблем молодых людей, страдающих различными хроническими заболеваниями³¹, и имеет очевидное значение для медицинских служб.

6. Влияние хронических патологических состояний здоровья на развитие подростка

Подростковый возраст представляет собой трудный период и без дополнительных проблем, связанных с хроническим патологическим состоянием здоровья. Хотя многие подростки, страдающие хроническими патологическими состояниями, в высокой степени выносливы, обычно справляясь с обычными задачами развития, они сталкиваются с большими трудностями по сравнению с их здоровыми ровесниками.

6.1. Воздействие на физическое развитие

Низкорослость и замедленный пубертатный период являются общими последствиями тяжелого хронического заболевания и/или его лечения. Дефицит массы тела может быть связан с рядом состояний, таких как CF, но чаще встречается ожирение в результате заболеваний, ограничивающих физическую активность, например инвалидности или лечения кортико-стероидами. Видимые признаки заболевания и его лечения, такие как операционные рубцы, физические «бугорки» в результате постоянного внутривенного доступа, или просто необходимость в приеме лекарства в присутствии ровесников делают заметными физические отличия хронически больных молодых людей, что ставит их особняком. Это особенно мучительно, так как в подростковый период для них очень важен аспект «тождества» – стремление выглядеть так же, как другие ровесники. Чувствительность к физическим отличиям формирует озабоченность и неудовлетворенность своим внешним видом, а также низкую самооценку и сниженную социальную уверенность.

6.2. Воздействие на когнитивное развитие

Некоторые хронические патологические состояния в подростковом возрасте могут влиять на когнитивное развитие. Возникающие в результате проблемы, связанные с дефицитом внимания и трудностями в обучении, могут привести к плохой успеваемости. Особенно трудно хорошо учиться молодым людям, страдающим хроническими патологическими состояниями, поскольку они часто отсутствуют в школе вследствие слабого здоровья, посещений врача или продолжительных периодов госпитализации. Сниженные требования по отношению к молодому человеку со стороны родителей, учителей и врачей могут дополнительно ухудшать качество образования.

6.3. Воздействие на психосоциальное развитие

Хроническое патологическое состояние и его лечение, как правило, усиливают зависимость молодого человека от его семьи именно в тот момент, когда у здоровых молодых людей начинает формироваться их индивидуальность и развиваться большая автономия. Усилия родителей, направленные на тщательное отслеживание выполнения подростком режима и назначений, хотя они понятны в ситуации тяжелого хронического патологического состояния, могут дополнительно препятствовать самостоятельному перемещению подростков вне семьи, и, следовательно, снижать их способность к принятию обдуманных решений и становлению независимости.

Многие молодые люди с хроническим заболеванием чувствуют себя в группе ровесников изгоями. Наличие хронического заболевания снижает возможность социализации среди своих ровесников в школе, во время оздоровительных и спортивных мероприятий, что вносит дополнительный вклад в социальную изоляцию. Подростки с хроническими состояниями с вдвое большей вероятностью испытывают плохое эмоциональное состояние по сравнению с их здоровыми ровесниками и, как правило, ежедневно сталкиваются с большим числом стрессов. Недостаток социальных, образовательных и профессиональных возможностей для подростков, имеющих слабое физическое здоровье, может вызывать дополнительный стресс. Хотя многие молодые люди замечательно справляются с хроническими патологическими состояниями, тревожные и депрессивные симптомы могут маскироваться плохим соблюдением режима лечения, проблемным поведением, сниженной школьной успеваемостью, социальным отчуждением и боязнью посещения школы, а также злоупотреблением химическими веществами.

7. Влияние развития подростка на хронические патологические состояния здоровья

Сам подростковый период может влиять на хроническое заболевание и его лечение, причем огромное значение имеет пубертатный период. Например, забота о молодом человеке с тяжелой физической инвалидностью может стать труднее в результате пубертатного скачка роста просто за счет увеличения массы его тела и роста, а также проблем, обусловленных сексуальностью и уходом при месячных, как правило, в большей степени для лиц, осуществляющих уход за больными подростками с интеллектуальной инвалидностью. Контроль диабета на протяжении лет пубертатного периода является более проблематичным вследствие действий гормона роста на резистентность к инсулину. У подростков, страдающих CF, работа легких обычно ухудшается после пубертатного периода, особенно у девочек. В результате изменений в отношении почечного и печеночного метаболизма в пубертатном периоде мониторинг лекарственной терапии требует большего внимания.

Совершенствование когнитивных способностей в раннем подростковом периоде может привести в результате к новым тревогам по поводу хронических состояний, либо в отношении вновь обретенной чувствительности к давним физическим отличиям, либо в отношении критических умозаключений, сопровождающих более зрелое понимание ограничивающей продолжительность жизни природы состояний, таких как CF. Это обычно является признаком раннего подросткового периода.

Тем не менее, несмотря на эти новые знания, подростки не слишком обеспокоены будущими последствиями их поведения, например курения или плохого соблюдения лечения. Концепция неуязвимости (вера в то, что плохие последствия случаются только с другими) делает соблюдение лечения в этот период более проблематичным. Желание молодого человека приспособиться может препятствовать соблюдению им режима лечения; в большинстве случаев обязательства перед ровесниками будут иметь приоритет перед лечением заболевания (например, приемом лекарства), особенно в школе.

Достоверных данных о степени вероятности вовлечения подростков с хроническими патологическими состояниями в компании курящих и выпивающих, в ситуации, связанные с риском для здоровья, нет; в действительности вероятность их вовлечения сопоставима с аналогичным показателем для их здоровых ровесников³². При наличии у них хронического расстройства курение и алкоголь вредят им вдове больше³³. Например, курение может ухудшить прогнозы лечения молодых людей, страдающих астмой, CF и диабетом; вечеринки до поздней ночи и злоупотребление алкоголем могут осложнить лечение подростков с эпилепсией; и у соблюдающих диету нерегулярность приемов пищи и употребление высококалорийных продуктов быстрого питания делает более затруднительным контроль диабета.

8. Консультирование подростков

Хотя основные усилия по воспитанию сознательного отношения к здоровью детей адресованы родителям, этот процесс требует определенной вовлеченности самих молодых людей. Консультирование подростков один на один (без присутствия родителей) как часть консультации нацелено на достижение нескольких результатов. Во-первых, оно показывает родителям, что подростки взрослеют и нуждаются в приобретении навыков самостоятельной консультации с врачами. Этот сигнал в равной степени важен для самих подростков, даже если они не признают ценности этого в данный момент. Во-вторых, оно обеспечивает безопасное пространство для подростков, дает возможность задавать любые вопросы об их заболевании и способах лечения, а также выдержать паузу, если есть необходимость обдумать вопрос. В-третьих, индивидуальные консультации обеспечивают режим конфиденциальности, что является существенной потребностью для подростков. Профессиональные работники здравоохранения в беседе с подростком с глазу на глаз могут подвести его к честному и открытому взгляду на важные аспекты его здоровья, такие как плохое соблюдение режима лечения, злоупотребление химическими веществами, сексуальность и эмоциональное состояние³⁴.

Консультирование подростков не подразумевает уменьшение роли родителей, хотя обычно родители воспринимают это именно так³⁵. Родители продолжают обеспечивать принципиально важную поддержку своим детям на протяжении всего подросткового периода. Несомненно, они не прекращают предоставлять необходимую информацию бригаде медицинских работников. Тем не менее это консультирование сигнализирует о том, что к подросткам уже не относятся как к маленьким детям, их подводят к различным вопросам здоровья по мере их созревания. Ответственность профессиональных работников здравоохранения состоит в том, чтобы надлежащим образом гарантировать им всеобъемлющую медицинскую помощь и достижение наилучшего результата лечения.

Можно утверждать, что системы здравоохранения еще не стали в достаточной мере ориентированными на вопросы здоровья и проблемы развития подростков. Всемирная организация здравоохранения требует, чтобы национальные системы здравоохранения взяли на себя ответственность за улучшение доступа молодых людей к услугам организаций здравоохранения³⁶.

Помимо специальной экспертизы по CF, врачам требуются знания и навыки в области обеспечения молодых людей специализированной медицинской помощью, дружественной к подросткам. Они включают: знание развития подростков и изменения тяжести заболевания на протяжении подросткового и молодого взрослого возраста; знание медико-правового контекста работы с молодыми людьми и их семьями; навыки сбора психосоциального анамнеза, обеспечение заблаговременного руководства и базового консультирования; знание, куда, когда и как направлять молодого человека с более значимыми проблемами, такими как персистентная депрессия; навыки создания у молодых людей способности к наблюдению за своим здоровьем по мере их созревания.

Ключевая проблема для детских врачей, предоставляющих медицинскую помощь подросткам, состоит в необходимости постепенного смещения фокуса их внимания с родителей на самих молодых людей при сохранении общения с родителями. Ключевая проблема для взрослых врачей состоит в понимании того, что, несмотря на физическое созревание, у многих подростков и молодых взрослых все еще продолжается эмоциональное и когнитивное созревание и для них все еще полезно, чтобы родители были вовлечены в оказание им медицинской помощи, при этом уважая достоинство молодого человека.

Это может прозвучать слишком сложно. Тем не менее подростки способны сами рассказать нам, в чем они нуждаются. Если сомневаетесь, просто спросите их об этом.

Глава 2
Эпидемиология муковисцидоза и прогрессирование заболевания у подростков

Donald R. VanDevanter PhD

Department of Pediatrics, Case Western Reserve University School of Medicine, Edgewood, Washington, USA

Корреспонденция:

Donald R. VanDevanter, PhD

Department of Pediatrics

Case Western Reserve University

School of Medicine

12520 33rd Street CtE

Edgewood

WA 98372

USA

Tel: +1-253-379-5859

E-mail: enigaster@comcast.net

1. Введение

У подростков, страдающих муковисцидозом, трудные для всех подростков физиологические и эмоциональные изменения могут сопровождаться ускоренным прогрессированием заболевания легких, приводящим к необратимым изменениям и повышенному риску смертности. В данной главе приведен обзор распространения и прогрессирования CF, а также физических и психосоциальных факторов, которые могут влиять на этот процесс. В опубликованной литературе по эпидемиологии заболевания легких при CF у подростков в настоящее время ведущую роль играют исследования населения североамериканского континента. Наблюдения зафиксированы в Регистре пациентов Фонда муковисцидоза США (US CFF; от англ. CF Foundation)³⁷ и в Эпидемиологическом исследовании муковисцидоза (ESCF; от англ. Epidemiological Study of Cystic Fibrosis)³⁸. Тем не менее есть основания считать, что испытания и результаты у подростков с CF могут до некоторой степени варьировать в разных странах в результате различий в генетическом фоне, системах предоставления медицинских услуг, паттернов клинической практики, доступных методов лечения и культуры поведения среди подростков, их ровесников и семей. В комплексное исследование эпидемиологии CF среди подростков в идеале следует включать сравнения по всем странам, имеющим популяции подростков с CF. По возможности в данный обзор будут включены эпидемиологические данные как можно большего числа различных стран.

2. Оценка прогрессирования заболевания легких на основании спирометрии

Сегодня более 80 % смертей от CF являются прямым или косвенным результатом потери функции легких³⁹, хотя только небольшая доля этих смертей приходится на подростков. В 2010 г. 7,4 % всех смертей пациентов, приведенных в Регистре пациентов 2010 US CFF, наступивших среди пациентов в возрасте 12–17 лет, включало только 0,63 % популяции 12-17-летних пациентов US CF⁴⁰. Несмотря на относительную редкость смерти в популяции подростков с CF, существует повышенная вероятность необратимой потери функции легких в течение подросткового периода⁴¹, в результате чего возрастает последующий риск смертности⁴².

При описании заболевания легких при CF традиционный акцент делают на спирометрию, и в частности на объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ1), и долю фактического ОФВ1 сравнивают с тем же показателем у референтной популяции (% расчетного показателя ОФВ1)⁴³. По мере падения % расчетного показателя ОФВ1 стадия заболевания легких прогрессирует, и прогноз 2-летнего выживания снижается⁴⁴. Тем не менее важно отметить, что повреждение легких, вызванное воспалением, предшествует возможности обнаружения потери функции с помощью спирометрии. Захват воздуха, утолщение бронхиальной стенки и бронхоэктаз можно обнаружить у детей с CF с помощью компьютерной томографии высокого разрешения^45464748 и рентгенографии грудной клетки⁴⁹. Аналогично неоднородность газообмена в легких можно заметить значительно раньше, до проведения спирометрических измерений⁵⁰⁵¹⁵². К сожалению, опубликовано относительно мало данных, описывающих эпидемиологию и прогрессирование ранних структурных изменений или изменений газообмена в легких при CF, тогда как спирометрические данные широко доступны. Хотя Rosenthal⁵³ предположил, что использование врачами ОФВ1 как индикатора состояния здоровья при CF является спорным, эта мера остается влияющим и направляющим фактором лечения пациента, включая (но не ограничиваясь) определение стадии заболевания легких и фенотипа агрессивности заболевания⁵⁴⁵⁵, подтверждение диагноза обострения заболевания легких⁵⁶, оценку ответа на лечение обострения^575859606162 и демонстрацию эффективности лечения в контролируемых клинических испытаниях CF^636465666768. Для оценки доли ОФВ1, которая сохраняется у пациентов по сравнению с референтной популяцией того же пола, роста и возраста (% расчетного показателя ОФВ1), применено несколько различных нормативных уравнений⁶⁹. В данной главе, если не указано иное, % расчетного показателя ОФВ1 определяют, используя референтные уравнения Wang et al.⁷⁰ для девочек и девушек в возрасте вплоть до 15 лет и для мальчиков и юношей в возрасте вплоть до 17 лет, а для пациентов старшего возраста применено референтное уравнение Hankinson et al.⁷¹.

3. Вариабельность прогрессирования заболевания легких

Неудивительно, что у пациентов с CF, умирающих в более молодом возрасте, наблюдаются более высокие средние скорости падения ОФВ1 за период их жизни по сравнению с теми, которые умирают в более старшем возрасте⁷². Тем не менее скорости снижения ОФВ1 не являются постоянными на протяжении всех возрастных периодов⁷³⁷⁴. Только у малой части детей с CF наблюдается существенное падение ОФВ1 к 6-летнему возрасту. Например, 91,0 % из 3456 детей в возрасте 6 лет в исследовании ESCF имело ОФВ1, составляющий более 70 % расчетного показателя, причем у 83,3 % ОФВ1 составлял более 80 % расчетного показателя, а у 68,1 % ОФВ1 – более 90 % расчетного показателя⁷⁵. К сожалению, средние скорости снижения ОФВ1 возрастают по мере того, как дети становятся старше, и в исследовании ESCF детей в возрасте 6-18 лет выявлены скорости снижения ОФВ1, составляющие 1,12 % расчетного показателя в год для 6-8-летних (n=1811; р=0,369), 2,39 % расчетного показателя в год для 9-12-летних (n=1696; р=0,0060) и 2,34 % расчетного показателя в год для 13-17-летних (n=1359; р=0,042)⁷⁶.

4. Процент расчетного показателя ОФВ1 в зависимости от возраста

Пациенты с CF проходят через различные стадии прогрессирования заболевания легких. Тем не менее прогрессирование заболевания легких при CF является гетерогенным, причем возраст, в котором пациент достигает определенной стадии заболевания легких, обеспечивает показатель относительной агрессивности фенотипа его или ее заболевания легких⁷⁷. Гетерогенность стадии заболевания легких при CF (на основании % расчетного показателя ОФВ1) в пределах популяции подростков позволяет предположить, что индивидуальные скорости снижения ОФВ1 перед подростковым возрастом широко варьируют (рис. 1, вклейка).

Изменения в распределениях ОФВ1, наблюдаемые в группах подростков, распределенных по увеличению возраста, представленные на рис. 1, согласуются с прогрессированием заболевания легких, продолжающимся в течение подросткового периода. Например, в 2010 г. 37,7 % 12- и 13-летних детей, наблюдаемых в Регистре пациентов US CFF, имело наилучший зарегистрированный ОФВ1, составляющий более 100 % расчетного показателя, по сравнению с 30,8 % 14- и 15-летних и только 20,9 % 16- и 17-летних (см. рис. 1). Аналогично, в 2010 г. 12,2 % самых младших подростков имело ОФВ1 менее 70 % расчетного показателя, тогда как в такой же ситуации находилось 18,4 % 14- и 15-летних и 26,7 % 16- и 17-летних. Тем не менее хотя заманчиво применить такие перекрестные статистические данные для прогнозирования прогрессирования заболевания легких, они неадекватны для оценки скоростей снижения ОФВ1 от года к году.

Точная оценка скоростей снижения в течение подросткового периода требует продолжительного многолетнего исследования одной и той же популяции, чтобы избежать систематической ошибки, вносимой демографическими различиями между возрастными группами, а также пациентами, входящими и выходящими из популяции вследствие новых диагнозов, перемещений или смертей.

5. Фенотипы агрессивности заболевания легких

В 2006 г. Schluchter с соавторами разделил гомозиготы по наиболее распространенной мутации CFTR, F508del, из Регистра пациентов US CFF на квартили на основании % расчетного показателя ОФВ1 в каждом возрасте, чтобы построить топографическую карту возраста против ОФВ1 с целью идентификации гомозигот по F508del с более агрессивными и менее агрессивными заболеваниями легких при CF⁷⁸. Эти исследователи продемонстрировали, что приблизительно 95 % пациентов, охарактеризованных как имеющие легкий или тяжелый фенотип на основании картирования (рис. 2А), оставались в их соответствующих фенотипических зонах в течение последующих лет⁷⁹. Проведен обзор потенциальной применимости фенотипов агрессивности заболевания при контроле всей популяции CF⁸⁰. Интересно, что подростков с CF, находящихся в возрасте моложе 15 лет и имеющих относительно высокий % расчетного показателя ОФВ1, оказалось трудно разделить на категории с использованием алгоритма агрессивного фенотипа (см. рис. 2А), поскольку уровень прогрессирования их заболевания еще не полностью реализован. Для этих пациентов степень, с которой ОФВ1 сохраняется или остается неизменным в течение подросткового периода, определяет, будет ли фенотип их заболевания в конечном счете отнесен к категории легкого или промежуточного по агрессивности (рис. 2В).

6. Факторы риска ухудшения функции легких у подростков

Как отмечено выше, перекрестные статистические анализы популяций подростков с CF (см. рис. 1) позволяют предположить существенную гетерогенность в прогрессировании заболевания легких. Чтобы идентифицировать факторы риска, связанные с вариабельностью прогрессирования заболевания легких у детей с CF, Konstan с соавторами идентифицировали 11 демографических или клинических параметров (из 28 первоначально исследованных), проявляющих значимые одномерные ассоциации со скоростью снижения ОФВ1 в любой из трех возрастных групп: 6–8 лет, 9-12 лет и 13–17 лет⁸¹. Эти 11 параметров были включены в многомерную модель для предсказания скоростей снижения ОФВ1 за 5–6 лет. Сохранено включение следующих параметров: клинические проявления (пол, отделение мокроты, влажные хрипы, сухие свистящие хрипы и синусит); объективные меры (% расчетного ОФВ1, история посевов на Pseudomonas aeruginosa, процентили отношения веса к возрасту [ОВВ] и результаты показателя функции печени [ПФП]); а также истории назначений (лечение обострений легочного заболевания внутривенными [IV] антибиотиками и назначение добавок панкреатических ферментов)⁸².

Было обнаружено, что из этих параметров семь являются статистически значимыми в отношении прогноза снижения ОФВ1 у подростков в возрасте 13–17 лет: базовый уровень % расчетного показателя ОФВ1 (р<0,001), пол (р=0,002), процентиль ОВВ (р=0,021), отделение мокроты (р=0,003), влажные хрипы (р=0,010), предшествующее лечение обострения IV антибиотиками (р<0,001) и применение панкреатических ферментов (р=0,041). Оценки параметров и их 95 % доверительные интервалы для данной модели представлены на рис. 3.

Уровень снижения ОФВ1 у пациентов оценивают, используя рис. 3, путем суммирования оценок состояния. Например, оцениваемый будущий уровень изменения ОФВ1 для 13-летнего мальчика, имеющего ОФВ1, составляющий 95 % расчетного показателя, 55-й процентиль ОВВ и отсутствие инфекции P. aeruginosa, отделения мокроты, влажных хрипов, сухих свистящих хрипов, синусита, предшествующей истории обострений, которые лечили IV антибиотиками, или повышенного ПФП, но которому требуются добавки панкреатических ферментов, будет представлять собой: (-2,34) + (-0,37) + (-0,3) + (0,13) + (-0,41) + (0,33) + (0,18) + (-0,04) + (0,0) + (0,42) + (0,02) + (-0,04) = -2,42 % расчетного показателя в год.

Данным способом можно оценивать воздействие различий в одном параметре на скорость ухудшения функции легких, где все остальные параметры являются равными. Например, прогнозируют, что общая скорость снижения ОФВ1 у подростков мужского пола на 0,61 % расчетного показателя ОФВ1 больше, чем скорость его снижения у подростков женского пола (см. рис. 3). Этот результат может казаться парадоксальным с учетом предшествующих сообщений о более интенсивном прогрессировании заболевания легких при CF среди девушек по сравнению с юношами⁸³, но вклад оценок других параметров может резко изменить эти различия, и вычисления скорости снижения ОФВ1 для пациентов требуют суммирования оценок всех параметров.

7. Прогрессирование заболевания легких: природа или воспитание?

Некоторые параметры, зафиксированные при моделировании скорости снижения ОФВ1 (см. рис. 3), предполагают учет лежащих в основе биологических факторов, являющихся маркерами заболевания легких, которые по большей части не поддаются лечению. Отделение мокроты и влажные хрипы предполагают обострение воспаления и обструкцию дыхательных путей, и неудивительно, что эти симптомы сопутствуют более быстрому снижению ОФВ1. Аналогично некоторым пациентам с CF, несущим по меньшей мере одну легкую мутацию CFTR, если функция поджелудочной железы достаточна, не требуется добавка панкреатических ферментов⁸⁴⁸⁵. Эти пациенты также обладают относительно большей общей выживаемостью по сравнению с несущими две тяжелые мутации CFTR⁸⁶⁸⁷. В данном контексте неудивительно, что скорости снижения ОФВ1 выше у пациентов, которым назначались добавки панкреатических ферментов, чем у тех, которым эти добавки не назначались.

Отношения между скоростями снижения ОФВ1 и другими параметрами могут быть более сложными, чем кажется на первый взгляд. Например, взаимосвязь между историей обострения легочного заболевания и будущим снижением ОФВ1 создает интуитивное ощущение, как недавно предположили, что значительная доля пациентов с CF, у которых лечили обострение легочного заболевания, не способна восстановить сопутствующее падение ОФВ1⁸⁸. Тем не менее чаще всего большее число обострений легочного заболевания в Северной Америке лечат ингаляционными и/или пероральными антибиотиками, чем IV антибиотиками⁸⁹, и, следовательно, выбор врачом IV антибиотиков для лечения обострения может включать субъективную оценку состояния и риска прогрессирования заболевания у пациента, а также объективную оценку тяжести обострения.

Наконец, отношения между некоторыми параметрами и скоростями снижения ОФВ1 кажутся парадоксальными и необъяснимыми в строго биологическом смысле, и они могут обеспечить ценную информацию по поводу вариаций в стандартах лечения. Например, трудно найти рациональную биофизическую связь между наличием сухих свистящих хрипов и уменьшением скорости снижения ОФВ1 (связь, которая, по наблюдениям, является статистически значимой у детей более младшего возраста, и почти то же самое наблюдали у подростков⁹⁰). Тем не менее если постулировать, что наличие сухих свистящих хрипов может повысить точность пульмонологической помощи и/или соблюдения режима лечения, сухие свистящие хрипы можно рассматривать как косвенный маркер более качественной пульмонологической помощи и имеет смысл связывать его с лучшими результатами для ОФВ1. Наиболее поразительный пример парадоксального отношения между значением параметра и оцениваемой будущей судьбой снижения ОФВ1 можно найти в самом % расчетного показателя ОФВ1, где лучшая базовая функция легких ассоциирована с большей скоростью снижения в будущем. Логично предположить, что у пациентов с самыми низкими % расчетного показателя ОФВ1 имеется мало пространства для дальнейшего ухудшения функции легких (то есть существует эффект «нижнего этажа»), то биологическое основание для заключения о том, что самые высокие уровни функции легких вызовут ускоренное снижение ОФВ1, отсутствует.

Тем не менее документировано, что врачи – специалисты по CF могут быть более нерешительными при назначении постоянных пульмонологических терапий более здоровым подросткам⁹¹⁹², а также то, что более здоровые подростки могут быть в меньшей степени мотивированы на соблюдение режима назначенных терапий⁹³. Кроме того, показано, что ответственность за соблюдение режима лечения все больше смещается в сторону подростка и дальше от его родителей или лиц, осуществляющих уход, что приводит к ухудшению соблюдения режима лечения⁹⁴. Рассмотренная в данном контексте лучшая функция легких может быть маркером менее строгого лечения/соблюдения режима лечения и, в свою очередь, маркером повышенного риска снижения ОФВ1. Интересно, что данный феномен, по-видимому, распространяется, помимо подростков, на молодых взрослых, где более высокие значения ОФВ1 также ассоциированы с более высоким риском ухудшения функции легких в ближайшей перспективе⁹⁵.

Данные о том, что поведение врача и пациента влияет на прогрессирование заболевания легких у подростков, являются в основном косвенными, но существенными. Во-первых, показано, что по меньшей мере три постоянные пульмонологические терапии CF уменьшают средние скорости снижения ОФВ1: ибупрофен в высокой дозе⁹⁶⁹⁷⁹⁸, ингаляционные кортикостероиды⁹⁹ и дорназа альфа¹⁰⁰. Из этого следует, что решение врача назначать или не назначать такие терапии потенциально оказывает влияние на будущее снижение ОФВ1, как и решение пациента соблюдать эти режимы лечения или нет. Во-вторых, показано, что назначение или неназначение постоянных пульмонологических терапий зависит от стадии заболевания легких, причем доля пациентов, которым назначают эти терапии, возрастает с уменьшением % расчетного показателя ОФВ1¹⁰¹¹⁰². Если врачи в меньшей степени склонны к назначению терапий, снижающих скорость ухудшения функции легких у пациентов с лучшей функцией легких¹⁰³¹⁰⁴, неудивительно, что эти пациенты обладают относительно более высоким риском снижения ОФВ1.

Дополнительные данные, подтверждающие, что клиническая практика может играть роль в прогрессировании заболевания легких у подростков, можно найти при сравнении распределения ОФВ1 среди подростков из различных стран, где сложившаяся практика до некоторой степени различается (рис. 4).

Такие сравнения должны быть унифицированы с учетом возможности системной ошибки, вносимой за счет различного генетического фона пациентов, способов диагностики CF и смертности. Возможно, еще важнее, что такие сравнения осложняются фундаментальными различиями в протоколах сбора данных по CF в различных регионах, поэтому данные может быть трудно унифицировать¹⁰⁵. Помимо очевидной проблемы сравнения данных, собранных в различные (но близкие) годы (рис. 4), есть и другая. Следует отметить, что в региональных протоколах не используют однородный стандарт для вычисления % расчетного показателя ОФВ1; данные Регистра CF Великобритании на рис. 4 получают, используя нормативные уравнения Knudson et al.¹⁰⁶, тогда как данные из других регионов получают, используя уравнения Wang¹⁰⁷ и Hankinson¹⁰⁸. Кроме того, оценка единственного показателя функции легких для каждого пациента за данный год сама по себе является в некотором роде произвольной практикой и варьирует в зависимости от региона. Большей частью данные на рис. 4 используют «лучше всего зарегистрированный» % расчетного показателя ОФВ1 за данный год; исключение составляют данные, внесенные в Регистр ECFS Францией (N=898), где приведено последнее измерение ОФВ1 за год, и Германией (N=950), где приведен ОФВ1, ближайший к дню рождения пациента. Наконец, в Регистре CF Великобритании зарегистрирована функция легких из «периодического измерения».

С учетом того, что сравнение демографических данных, полученных в разных странах, нужно производить с оговорками¹⁰⁹, рис. 4 действительно позволяет предположить, что существует географическая вариабельность состояния здоровья легких при CF у подростков, и есть основания заключить, что по меньшей мере отчасти в эти различия вносит вклад то, как детям с CF оказывается медицинская помощь в этих регионах.

Наконец, указание на то, что различия в лечении пациента могут влиять на прогрессирование заболевания легких у взрослого, можно найти при сравнении распределений заболевания легких у взрослых в США между 1995 и 2010 г. Опять же перекрестные сравнения различных популяций подростков с CF одного и того же возраста могут таить в себе системную ошибку вследствие неспособности учитывать демографические различия. С учетом этих оговорок процент 1 2- и 13-летних в Регистре пациентов CFF США, имеющих ОФВ1 более 100 % расчетного значения, повысился с 22,4 % до 37,7 % с 1995 по 2010 г., тогда как процент 16- и 17-летних, имеющих ОФВ1 более 100 % расчетного значения, почти удвоился – с 11,4 % до 20,9 % за тот же период времени (рис. 5).

Постепенное улучшение состояния здоровья легких у подростков с CF за период с 1995 по 2010 г. и соответствует уменьшению признаков и симптомов респираторных заболеваний у подростков¹¹⁰. Возможно, не случайно с 1995 по 2010 г. также наблюдалась тенденция роста применения постоянных пульмонологических терапий в пределах популяции подростков ESCF, причем назначение ингаляционных антибиотиков возросло с 8,0 % до 50,0 %, ингаляционных кортикостероидов – с 18,1 % до 53,5 % и дорназы альфа – с 57,5 % до 76,0 % (рис. 6)¹¹¹. Такая тенденция примечательна, поскольку она формировалась в популяции с улучшенной функцией легких¹¹² против тенденции к более редкому назначению этих терапий у пациентов с более высоким % расчетного значения ОФВ1, чем у пациентов с более низкими значениями ОФВ1¹¹³¹¹⁴. Наблюдаемое улучшение состояния здоровья легких во взрослой популяции с CF США, вероятно, также связано с заметными улучшениями нутритивного статуса, роста и телосложения младших детей с CF по сравнению с достигнутыми в последние десятилетия¹¹⁵.

Рис. 1. Гетерогенность % расчетного показателя ОФВ1 среди подростков США, страдающих муковисцидозом (CF). Распределение подростков, данные о которых находятся в Регистре пациентов Фонда муковисцидоза США 2010 г. (CF Foundation Patient Registry¹¹⁶), стратифицированы на основании их лучшего зарегистрированного % расчетного показателя ОФВ1 в 2010 г. для различных возрастных групп. Пациентов распределяли по возрастным группам, основываясь на их возрасте в день их рождения в 2010 г., и проценты представлены от общего числа 100 % в пределах каждой возрастной группы.

Рис. 2. Топографическое картирование фенотипов заболевания легких при муковисцидозе (CF). Панель А: карта фенотипа агрессивности заболевания по материалам статьи Konstan et al.¹¹⁷. Пациенты, имеющие тяжелый фенотип заболевания легких (черная зона), обладают более высоким риском смертности в молодом возрасте, тогда как пациенты, имеющие легкий фенотип заболевания (серая зона), обладают большей вероятностью доживания до старшего возраста. Популяция подростков с CF находится между вертикальными пунктирными линиями. Панель В: агрессивность заболевания среди подростков с CF в возрасте 12–17 лет. Фенотип агрессивности в 14-летнем возрасте при ОФВ1, равном 100 % расчетного показателя (круг «a»), является неопределенным и зависит от скорости снижения ОФВ1 за последующие 2 года (круг «b» по сравнению с «c»). По материалам статьи Journal of Cystic Fibrosis, Volume 8S, Konstan MW, Wagener JS, VanDevanter DR, Characterizing aggressiveness and predicting future progression of CF lung disease, pages 8S:S15-S19, copyright 2009 with permission from Elsevier.

Рис. 3. Многовариантное моделирование скоростей снижения ОФВ1 у подростков с муковисцидозом (CF) в возрасте 13–17 лет¹¹⁸. Параметры представлены в левой колонке, n = число пациентов, включенных в модель с данным значением параметра. Полосы представляют собой 95 % доверительные интервалы (ДИ). Пунктирная вертикальная линия представляет собой общую оценку скорости снижения ОФВ1 для популяции (2,34 % расчетного показателя/год). ПФП = показатели функции печени; ОВВ = отношение веса к возрасту. По материалам статей: Journal of Pediatrics, Volume 151 Number 2, Konstan MW, Morgan WJ, Butler SM, Pasta DJ, Craib ML, Silva SJ, Stokes DC, Wohl MB, Wagener JS, Regelmann WE, Johnson CA, Risk factors for rate of decline in forced expiratory volume in one second in children and adolescents with cystic fibrosis, pages 134–139, copyright 2007 with permission from Elsevier.

Рис. 4. Распределение функции легких у подростков с муковисцидозом (CF) по возрасту и географическому положению. Столбики, расположенные друг над другом, показывают доли подростков с CF данной возрастной группы в пределах различных диапазонов функции легких (в виде % расчетного значения ОФВ1) по географическому региону. Aus 2009, Пациенты, наблюдаемые в Регистре CF Австралии в 2009 г.; EU 2009, Пациенты, наблюдаемые в Регистре CF Европейского Союза в 2009 г. из Австрии, Бельгии, Чешской Республики, Дании, Франции, Германии, Греции, Ирландии, Израиля, Италии, Латвии, Молдовы, Португалии, Сербии, Словении, Испании, Швеции, Швейцарии и Нидерландов; UK 2010, Пациенты, наблюдаемые в Регистре CF Великобритании в 2010 г.; US 2010, Пациенты, наблюдаемые в Регистре Фонда пациентов CF США в 2010 г.

Рис. 5. Изменения в распределении ОФВ1 среди подростков в Регистре пациентов фонда CF США, 1995–2010. Левая панель: Распределение % расчетного показателя ОФВ1 среди 12- и 13-летних пациентов. Правая панель: Распределение % расчетного показателя ОФВ1 среди 16- и 17-летних пациентов. Линии представляют собой простые линейные регрессии долей пациентов в каждой категории ОФВ1 против времени, для которых приведены коэффициенты корреляции (R2) и значения р.

Рис. 6. Назначения ингаляционных антибиотиков, ингаляционных кортикостероидов и дорназы альфа среди пациентов в возрасте 13–17 лет, наблюдаемых в эпидемиологическом исследовании Регистра муковисцидоза для 1995, 2000 и 2005 г.¹¹⁹.

Рис. 7А

Рис. 7В

Рис. 7С

Эксплантат печени 13-летнего мальчика с муковисцидозом. (Рис. 7А) Общий вид в малом масштабе, показывающий макронодулярную капсулу печени. В глубоких отделах печени видны стадии изменения фиброза от перипортального фиброза до полного цирроза. (Рис. 7В) Изображение в увеличенном масштабе (исходное увеличение х100) показывает фокальный билиарный цирроз с фиброзными перегородками, связывающими портальные области, и окружающие регенеративные узелки гепатоцитов. Расширенные портальные области демонстрируют пролиферацию желчных протоков, вторичную по отношению к закупорке желчных протоков. (Рис. 7С) Изображение в увеличенном масштабе (исходное увеличение х100), показывает более раннюю стадию фиброза, еще не цирротическую. Имеется фиброзное портальное расширение с перипортальными фиброзными перегородками и периодические портальные тракты без регенеративных узелков. Окрашивание трихром по Массону: красный = гепатоциты, зеленый = коллаген. Любезно предоставлены Dr Amanda Charlton, Children's Hospital at Westmead (Сидней, Австралия).

Рис. 8. Обзор лечения обусловленного муковисцидозом заболевания печени (CFLD). * Цирроз и портальная гипертензия.

Рис. 9. Индивидуальный профиль выборки для подростков, завершивших измерение Знаний о лечении заболевания (KDM; от англ. Knowledge of Disease Management).

Рис. 10. Пять компонентов Интерактивной модели персонализированного и совместного лечения (IMPACT; от англ. Interactive Model of Personalized and Collaborative Treatment) – Соблюдения режима лечения.

8. Выводы

Для большинства пациентов, страдающих CF, характерна неотвратимая потеря функции легких и преждевременная смерть. Тем не менее средние скорости, с которыми падает функция легких, варьируется на протяжении срока жизни или у пациентов одного возраста. Прогрессирующее повреждение дыхательных путей при CF может начаться в ранний период жизни, но % расчетного значения ОФВ1, являющийся наиболее распространенным показателем заболевания легких при CF, в раннем детстве подвержен лишь умеренному влиянию. Средние скорости снижения ОФВ1 возрастают по мере того, как дети с CF становятся старше. К подростковому возрасту общие скорости снижения ОФВ1 приблизительно удваиваются по сравнению с таковыми у тех же пациентов в возрасте 6–8 лет. Несмотря на общее повышение скорости прогрессирования заболевания легких на уровне популяции непосредственно перед подростковым возрастом или в течение подросткового периода, индивидуальные скорости снижения ОФВ1 могут широко варьировать, создавая распределение стадий заболевания легких в данном возрасте.

Хотя подростковый период характеризуется повышенным риском прогрессирования заболевания легких при CF, за последние десятилетия произошло значительное улучшение состояния здоровья легких у подростков с CF. Косвенные данные о том, что поведение врача и пациента может оказывать существенное влияние на прогрессирование заболевания легких(например, посредством более строгого применения постоянных пульмонологических терапий), позволяют предположить, что остается потенциал для дальнейшего улучшения состояния здоровья легких у подростков с CF.

Благодарности

Автор хотел бы поблагодарить Bruce Marshall и Alexander Elbert за предоставление доступа к данным Регистра пациентов CFF США, Scott Bell и Geoff Sims за предоставление доступа к данным Регистра CF Австралии, Anil Mehta, Jo Anne Osmond и Elaine Gunne за предоставление доступа к данным Регистра Великобритании, Veerle Bulteel и Jacqui van Rens за предоставление доступа к данным Регистра ECFS и Genen-tech, Inc. за предоставление доступа к ранее не опубликованным анализам из Регистра ESCF.

Автор признателен Michael Konstan за детальные обсуждения и критическое прочтение данной главы.

Глава 3
Переход из детского центра во взрослый центр муковисцидоза

Jane de Vries

Cystic Fibrosis Centre, Department of Pulmonary Diseases, Haga Teaching Hospital, The Hague, The Netherlands

Корреспонденция:

Jane de Vries

Cystic Fibrosis Centre

Department of Pulmonary Diseases

Haga Teaching Hospital /

location Leyweg 275

2545 CH The Hague

The Netherlands

Tel: +31-62-3639833

Fax: +31-70-2102150

1. Введение

В связи с ранней диагностикой, усовершенствованными методами терапии и централизованной медицинской помощью ожидаемая продолжительность жизни для людей, страдающих муковисцидозом (CF), за последние десятилетия значительно увеличилась¹²⁰. Для детского возраста заболевание и ухудшение функции легких менее характерно, и большинство молодых людей с CF имеют шанс достичь взрослого возраста. Это приводит в результате к значительному и возрастающему перемещению пациентов, страдающих CF, с детской на взрослую медицинскую помощь. Данный процесс перехода представляет собой важнейший этап для подростков и их родителей. Чтобы оптимизировать процесс изменения условий лечения, им необходимы помощь и руководство.

В большинстве клиник подготовку к переходу пациентов во взрослую клинику CF в настоящее время начинают в возрасте примерно 16 лет. Тем не менее растет осознание того, что подготовка к этому переходу должна начинаться в более раннем возрасте, даже с рождения. Этот процесс перехода должен быть начат детской клиникой, предпочтительно в тесном сотрудничестве со взрослой клиникой. После действительного перехода этот процесс сотрудничества должен продолжаться, чтобы обеспечить непрерывность медицинской помощи.

Различия между детским и взрослым медицинским обслуживанием необходимо согласовывать, чтобы гарантировать плавный переход как молодому человеку, так и его родителям. И детское, и взрослое медицинское обслуживание должны быть нацелены на то, чтобы свести к минимуму эмоциональное и физическое напряжение, чтобы обеспечить молодому человеку уверенность и гарантию того, что данное изменение не будет шагом назад в его лечении. Переход лучше всего документировать – применять протокол, который следует разработать детским и взрослым службам в соответствии с существующими руководствами.

В данной главе обсуждается значение перехода в целом, главные действующие лица в переходе пациентов с CF с детской на взрослую медицинскую помощь и трудности, с которыми сталкиваются пациенты, родители и профессиональные работники здравоохранения.

2. Процесс перехода

Переход представляет собой перемещение от одного этапа жизни к другому, либо от одного физического или психологического состояния к другому, либо от одной социальной роли к другой, которое временно нарушает нормальную жизнь и требует периода адаптации¹²¹¹²². В переход вовлечены другие люди в течение процесса изменения в целях управления этим изменением и его регулирования. Данный процесс является поступательным процессом, а не одиночным событием.

Авторы Schumacher and Meleis¹²³ различают четыре типа перехода.

1. Переход в развитии: изменения в этапах жизни человека; этот переход является нормальным биологическим процессом, например переход от тинейджера к взрослому.

2. Ситуационный переход: изменения в социальном статусе, например меняющиеся роли между родителями и детьми в семье.

3. Переходы между здоровьем и болезнью: перемещение хронического заболевания на другую стадию, например ухудшение функции легких при CF.

4. Организационный переход: изменение обеспечиваемой медицинской помощи на медицинскую помощь, управляемую потребностями; централизация медицинской помощи.

В переход с детской на взрослую медицинскую помощь вовлечены все четыре типа изменений. Каждое из главных действующих лиц в данном перемещении медицинской помощи проходит свой собственный процесс перехода в целях урегулирования проблем, с которыми оно сталкивается.

2.1. Факторы, которые могут влиять на процесс перехода

В целях оказания правильной помощи людям, проходящим процесс перехода с детской на взрослую медицинскую помощь, важно, чтобы медицинские работники понимали факторы, которые могут влиять на этот процесс¹²⁴¹²⁵. Эти факторы включают ожидания пациентов, их семей и работников здравоохранения, а также уровень и вид поддержки, доступной со стороны семьи и более широких социальных структур. Кроме того, уровень знаний и понимания хронического заболевания как пациента и семьи, так и работников здравоохранения, вовлеченных в оказание медицинской помощи пациенту, влияет на их способность реагировать на изменения, связанные с увеличивающимся возрастом и переходом на взрослую медицинскую помощь. Также важна доступность ресурсов для поддержания эмоционального равновесия и физического самочувствия.

3. Главные действующие лица в переходе с детской на взрослую медицинскую помощь при CF

Главными действующими лицами, участвующими в процессе перехода с детской медицинской помощи при CF на взрослую медицинскую помощь, являются: пациент, страдающий CF, его родители, а также представители детских и взрослых учреждений здравоохранения.

3.1. Пациент, страдающий CF

Все дети проходят несколько изменений в развитии, как физическом, так

и эмоциональном, за относительно короткий период времени. Эти этапы развития характеризуются следующим образом:

• 0–3 года: очень важно ощущение безопасности и связи с родителями;

• 4–6 лет: дети отделяют себя от родителей, у них развиваются собственные желания и раздвигаются границы;

• 7-10 лет: ребенок обучается, как контактировать с детьми своего возраста, у него развивается чувство собственного достоинства, он хочет быть независимым, но все еще полагается на своих родителей.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, подростками являются молодые люди в возрасте от 10 до 19 лет¹²⁶. В течение подросткового периода у пациентов начинает формироваться собственная идентичность, а также происходит изменение тела и приходит осознание собственной сексуальности. Они смотрят в будущее и задумываются над ролью, которую будут играть в нем. Они сталкиваются с выбором образования, карьеры, взаимоотношений и планирования семьи. Заболевание CF может делать этот выбор более трудным в связи с растущим осознанием ограниченности продолжительности жизни и с нарушением естественного процесса самоидентификации, особенно в таких чувствительных областях, как физическая инвалидность и сексуальное осознание¹²⁷. Формирование собственной идентичности является трудной проблемой, особенно в ситуации заботы, которую им приходится принимать от родителей, с одной стороны, и от работников здравоохранения, с другой стороны. На этом этапе своей жизни они не хотят как-либо отличаться от своих ровесников, и ощущения изоляции и небезопасности мира могут выражаться в гневе, направленном на самих себя, на свою семью и на лиц, осуществляющих уход и лечение¹²⁸. Это может оказать отрицательное влияние на становление их независимости.

Подростки с CF сталкиваются с проблемами, связанными с заболеванием, на одном из самых уязвимых этапов их жизни. Сохранение открытости и общение на равных с родителями и лицами, осуществляющими уход, являются непростыми задачами; на данном этапе жизни они имеют интересы, далекие от CF и от терапии. Важно, чтобы подростки чувствовали поддержку своей семьи и лиц, осуществляющих уход, при принятии их собственных решений и побуждались к корректировке и изменению решений, если они совершили ошибку, независимо от их поведения. Подростки с CF хотят, чтобы их лечили, как взрослых, и их родители и работники здравоохранения должны знать об этой потребности и реагировать соответственно.

3.2. Родители

Родители являются надежной опорой для своего ребенка по мере совершения ими перехода ко взрослой медицинской помощи. В течение этих лет родители играют важную роль в обеспечении своего ребенка медицинской помощью.

После первого получения известий о том, что их ребенок страдает CF, родителям также пришлось пройти через процесс трансформации. Они были вынуждены не только отклонить эмоциональные аспекты, но и привыкнуть к роли лиц, осуществляющих уход и лечение. Этот процесс может сопровождаться различными эмоциями: опасением за будущее, чувством вины, неуверенностью, печалью, гневом и отрицанием. Для родителей важно распознать свои эмоции на раннем этапе и стараться регулировать их интенсивность, чтобы они не оказывали отрицательного влияния на взаимоотношения с ребенком и не осложняли его путь к самодостаточности и управлению самим собой.

Переход с детской медицинской помощи к взрослой медицинской помощи является логичным этапом для подростков с CF. Пациент хочет быть более независимым и взять жизнь в собственные руки. Для родителей этот этап является эмоциональным: прежде они были ответственны за уход за своим ребенком, а теперь они должны постепенно передать заботы о подростке ему самому и работникам взрослой медицинской помощи. Это может вызвать опасения, ощущение утраты непрерывности медицинской помощи и потери контроля здоровья ребенка. Таким образом, родители должны быть вовлечены в процесс перехода, который включает адекватную родительскую поддержку и руководство. То, от чего они должны освободиться, их ребенку приходится взять на себя. Обеспокоенность соблюдением режима медицинской помощи своему ребенку и боязнь, что этот режим ухудшится, могут противоречить той роли, которая им отведена в процессе перехода. Данное опасение понятно, и родителям может быть трудно его преодолеть. Для них может быть проблематичным не отменять решение, принятое их ребенком, если это решение не совпадает с их собственным; вместо этого им необходимо оказывать ребенку позитивную поддержку и обучать его принимать собственные решения, при необходимости учитывать обстоятельства и доводить их до результата. Родители должны с любовью сопровождать своего ребенка в жизнь во взрослом мире, таком, как он существует в реальности, даже если это не всегда совпадает с их желаниями и ожиданиями¹²⁹.

3.3. Бригада педиатрической помощи

Подготовка пациентов с CF к переходу на взрослую медицинскую помощь осуществляется в основном работниками детских медицинских учреждений¹³⁰. В действительности этот процесс перехода начинается с того момента, когда поставлен диагноз CF, и в случае скрининга новорожденного это произойдет очень рано. Родители и ребенок поступают в учреждение здравоохранения с самого его рождения. Они нуждаются в руководстве и поддержке со стороны работников детских медицинских учреждений с целью установления оптимальных отношений взаимного уважения друг к другу¹³¹. Родители должны научиться доверять собственному мнению и умению осуществлять правильный уход за своими детьми. Они должны быть способны построить нормальные взаимоотношения со своим ребенком, и эти взаимоотношения не должны быть основаны на опасениях и беспокойстве. Способ, которым ребенок реагирует на свое хроническое патологическое состояние, тесно зависит от реакции родителей, а также братьев и сестер. Впечатления пациентов и их родителей в процессе педиатрической помощи влияет на их восприятие всего процесса перехода¹³².

Таким образом, задача работников детских медицинских учреждений состоит в бережном и уважительном руководстве как родителями, так и детьми и в предоставлении медицинской помощи соответственно возрасту. Работники детских медицинских учреждений осуществляют на практике лечение в соответствии с ростом и развитием ребенка. Тем не менее руководство родителями в процессе их обучения оказанию медицинской помощи и построению хороших взаимоотношений со своим ребенком требует дополнительных навыков коммуникации и эмпатии, а также практических знаний и затрат времени.

Родители и ребенок должны укреплять связь с медицинскими работниками, осуществляющими уход и лечение. Важно, чтобы работник здравоохранения учитывал тот факт, что эти взаимоотношения являются профессиональными и впоследствии закончатся.

Необходимо, чтобы работники здравоохранения положительно относились к взрослой системе медицинской помощи, чтобы родители и ребенок могли с уверенностью пережить процесс перехода¹³³. Когда ребенок становится подростком, родители должны отойти в сторону и дать возможность своему ребенку взять ответственность за лечение на себя, а педиатрической бригаде необходимо грамотно направлять процесс перехода.

Протокол, одобренный всеми заинтересованными сторонами, может быть полезным инструментом. Он может применяться в качестве руководства и использоваться при оценке обслуживания и мониторинге развития ребенка и родителей.

Установление оптимального сотрудничества и контакта со взрослыми больницами важно не только для совершенствования методов работы, но также для эффективного информирования друг друга и обмена опытом. Взрослая медицинская помощь имеет больше опыта в вопросах образования, планирования карьеры, а также планирования семьи. Врачи-педиатры имеют свои преимущества, и их бригада может информировать родителей и ребенка о последних разработках во взрослой медицинской помощи. Целесообразно также обмениваться протоколами.

Работникам взрослой медицинской помощи встреча с подростком с CF в детском лечебном учреждении и участие в амбулаторной помощи могут быть полезны при знакомстве с пациентом и его семьей. Это верный путь к началу общения в семейной обстановке. Для работника взрослого медицинского учреждения может быть также полезен опыт детского медицинского центра по поддержке подростков, и его можно использовать в работе с юным взрослым во взрослом лечебном учреждении.

Важная роль должна быть отведена среднему медицинскому персоналу – консультанту по CF или координатору по CF^134135136. Средний медицинский персонал, работающий с пациентами, может помочь идентифицировать изменения, спровоцированные болезнью, и найти новые возможности лечения¹³⁷. Задачи среднего медицинского персонала по CF могут включать следующее:

• поддерживать тесный контакт с родителями и их ребенком;

• являться связующим звеном между лечащими врачами детской и взрослой медицинской помощи, поддерживая связи со своими коллегами – средним медицинским персоналом – консультантами по CF/координаторами по CF детской поликлиники;

• участвовать в процессе перехода с самого начала и поддерживать родителей и детей/подростков в их переходе к новому этапу жизни;

• гарантировать, что все профессиональные работники, обслуживающие больного, работают по возможности одними и теми же методами и в соответствии с одними и теми же протоколами и руководствами;

• поддерживать связь с врачебным руководством;

• координировать объединенную детскую и взрослую амбулаторную помощь и переводить подростка и его родителей на взрослую медицинскую помощь;

• быть готовым отвечать на вопросы;

• давать советы подросткам и их родителям в их выборе больницы;

• выстраивать связи там, где существуют различия в культуре между детскими и взрослыми центрами;

• являться доверенным лицом в процессе перехода.

3.4. Бригада взрослой медицинской помощи

Системы здравоохранения откликнулись на рост числа взрослых, страдающих CF. В результате в большинстве стран основаны централизованная медицинская помощь и многопрофильные бригады для взрослых, страдающих CF¹³⁸.

Подростки в возрасте около 18 лет и иногда младше переводятся во взрослую систему медицинской помощи, которая должна надлежащим образом нести ответственность за удовлетворение их потребностей¹³⁹. Работники здравоохранения взрослой медицинской помощи все же не могут лечить подростка как взрослого, а должны предлагать медицинскую помощь соответственно возрасту, осуществляя плавный переход от педиатрической медицинской помощи.

Формальный переход из одной структуры в другую проблематичен вследствие различий между педиатрической и взрослой медицинской помощью. Важно назначить одного врача, ответственного за медицинскую помощь подростку в целом. Этот ведущий врач должен быть профессиональным работником здравоохранения, с которым подросток будет поддерживать связь во время своих посещений амбулаторной клиники. Обычно во взрослой медицинской помощи этот ведущий врач является пульмонологом. Средний медицинский персонал – консультанты по CF/координаторы по CF во взрослой медицинской помощи – снова играет важную роль при координации многих аспектов медицинской помощи, касающихся CF. Они могут взять под свою личную ответственность первое посещение взрослого центра и приложить все усилия, чтобы этот визит оказался комфортным для подростка и его родителей. Консультант по CF может также обеспечить передачу всей медицинской информации из педиатрического центра во взрослый центр задолго до первого посещения, чтобы бригада взрослой медицинской помощи могла вникнуть в конкретные детали оказанной ранее медицинской помощи и осложнений, обусловленных CF¹⁴⁰.

Несмотря на общее улучшение физического и эмоционального состояния детей с CF, роль медицинской помощи остается высокой, и ее значение будет в большинстве случаев усиливаться с возрастом. Взрослая медицинская помощь будет в большей степени сосредоточена на предупреждении и лечении прогрессирования заболевания. Осложнения CF становятся более частыми и включают обусловленный CF диабет, метаболическое заболевание костей, полирезистентные легочные патогены, множественные лекарственные аллергии, печеночную и почечную недостаточность и психосоциальные осложнения жизни, вызыванные хроническим заболеванием. Для женщин стала возможной беременность, для мужчин – лечение бесплодия, поэтому семейная жизнь в обстоятельствах хронического заболевания, такого как CF, стала реальностью и встречается с возрастающей частотой¹⁴¹¹⁴². Следовательно, в медицинскую помощь при CF теперь вовлечено больше узких специалистов. Важно, чтобы они получали образование по медицинской помощи при CF и понимали, что ни одна задача никогда не стоит отдельно, а включает множество аспектов. Междисциплинарная связь между специалистами становится существенной для подростка, нуждающегося в получении одинаковых инструкций и одинакового отношения, касающегося лечения; это особенно важно для подростков, все еще неопытных в общении непосредственно со специалистами в отсутствие родителей. Если инструкции, касающиеся планирования медицинской помощи, различаются, пациент начнет чувствовать себя неуверенно и уязвимо, что может подорвать его доверие как к системе, так и к своему собственному контролю CF. Специалист может быть приведен в замешательство подростком, который хочет обсуждать все и имеет ясное понимание того, что он хочет. Такие ситуации требуют навыков коммуникации, времени и терпения, что не всегда возможно. Специалист должен понимать, что подросток может иметь больше скрытых эмоциональных нарушений, не проявляющихся сразу¹⁴³. Хорошая коммуникация является проблемой и для тех, и для других.

Лечение подростков с CF во взрослом стационаре требует определенных ресурсов. Тактика разделения, например, рекомендует отдельные палаты с ванной комнатой. Становится необходимым доступ в Интернет, поскольку подростки проводят большую часть дня в своей палате. Правила внутреннего распорядка нужно обсуждать с пациентами по мере их попыток расширить эти границы. Сестринский персонал должен обладать опытом и навыками коммуникации, чтобы иметь дело с таким типом поведения, а также понимание особенностей CF; знания процесса перехода и факторов, влияющих на данный процесс, являются обязательными.

4. Европейские требования к переходу на взрослую медицинскую помощь

В 2005 г. комитет по консенсусу, назначенный Европейским обществом муковисцидоза, разработал стандарты медицинской помощи пациентам с CF, включающие требования к переходной медицинской помощи с педиатрического на взрослое медицинское обслуживание¹⁴⁴. Их ключевыми пунктами являются следующие.

• Переход на взрослую медицинскую помощь должен происходить в раннем взрослом возрасте, составляющем 16–19 лет.

• Подход к определению возраста перехода должен быть гибким, но переход завершается к 19-летнему возрасту.

• В редких случаях переход может быть замедлен или ускорен по психологическим или медицинским показаниям, например в связи с трансплантацией или задержкой развития.

• Идея перехода на взрослую медицинскую помощь должна внедряться вскоре после постановки диагноза. Все пациенты и их родители должны иметь возможность встретиться с взрослой бригадой перед переходом.

• В деталях перехода должна присутствовать гибкость.

• Между взрослыми центрами и соответствующими детскими клиниками должен быть разработан совместный страховой полис.

• С 15-19-летним подростком должна работать объединенная бригада представителей педиатрической и взрослой медицинской службы. Всеми прикрепленными членами бригад должен быть представлен отчет по переходу, включающий подробности диагноза и планы на последующую медицинскую помощь, а также прочие вопросы особой важности для пациента и родителей.

5. Модель протокола перехода

Протокол перехода может предложить структуру предоставления медицинской помощи при CF. Такой инструмент должен быть соответствующим возрасту и исчерпывающим как для педиатрической бригады, так и для многопрофильной бригады взрослой медицинской помощи. Основная цель протокола перехода для медицинской помощи пациентам с CF состоит в облегчении разработки системы, гарантирующей непрерывность в таких областях, как обучение психологической адаптации к изменениям, представление информации о состоянии здоровья и медицинской помощи, поддержка семьи и социальных структур и подготовка рекомендаций по оказанию самопомощи.

5.1. Ключевые элементы для детских медицинских учреждений

В протоколе перехода должны быть сформулированы приоритеты для бригады педиатрической помощи, включающие ее партнерские взаимоотношения с молодым человеком, его родителями и бригадой взрослой медицинской помощи:

• обучение родителей и их ребенка практическим и теоретическим навыкам, связанным с CF;

• мониторинг стратегий психологической адаптации, принятых родителями и ребенком, и при необходимости обсуждение с ними этих стратегий;

• стимулирование родителей постепенно передавать ответственность за медицинскую помощь ребенку;

• помощь подростку в принятии им ответственности за свое лечение, решении проблем; обучение независимости;

• коррекция образа жизни подростка (алкоголь, лекарственные средства, питание и физическую активность), забота о его сексуальном здоровье, детородной функции, способности к продолжению образования и трудоустройству;

• сопровождение подростка при его посещениях педиатра без родителей;

• поддержка и советы родителям и ребенку при выборе ими взрослой больницы;

• помощь родителям и ребенку при посещении взрослой клиники.

5.2. Ключевые элементы для взрослых медицинских учреждений

В пределах взрослого центра помощи больным CF в протоколе перехода следует учитывать следующие ключевые элементы:

• укрепление имеющихся практических и теоретических навыков, касающихся CF, и обучение новым;

• внимание к новому распределению ролей: меньшая вовлеченность родителей и большая ответственность подростка за его собственную медицинскую помощь и терапию;

• продолжение коррекции образа жизни (алкоголь, лекарственные средства, питание и физическую активность), забота о его сексуальном здоровье, детородной функции, способности к продолжению образования и трудоустройству;

• дальнейшее развитие навыков самопомощи.

Задолго до действительного перехода бригаде взрослой профессиональной медицинской помощи следует отправить письменные рекомендации, которые должны включать историю болезни, осложнения, госпитализации, лечение, осложнения лечения, текущий прием лекарственных средств, операции и возможные осложнения, а также психосоциальное развитие пациента.

6. Выводы

Подростки предпочитают компетентных и честных работников здравоохранения, внушающих доверие и заботящихся об их потребностях. Поскольку они постепенно вырастают из детского окружения, они желают, чтобы отношение к ним персонала стало в меньшей степени детским и более соответствующим возрасту, и приветствуют обращение с ними как с равными партнерами по медицинской помощи. Профессиональные работники здравоохранения должны наводить справки, касающиеся этих предпочтений, и соответственно регулировать стиль общения.

В данном процессе перехода важная роль отведена каждому участнику. Проблема для всех действующих лиц состоит в том, чтобы постоянно приспосабливаться к непрерывному развитию и оставаться восприимчивыми к новым изменениям; процесс перехода является индивидуальным процессом.

Не все детские или взрослые службы здравоохранения имеют необходимые системы поддержки, рекомендованные существующими руководствами.

Тем не менее важнейшим элементом работы является общение и способность выслушивать пациента, что возможно для каждого вовлеченного в процесс перехода.

Глава 4
Рост, повреждение и репарация легкого при муковисцидозе

Jane С. Davies, MB ChB, MRCP, MRCPCH, MD

Departments of Paediatric Respiratory Medicine and Gene Therapy, Imperial College, London, UK

Корреспонденция:

Jane С Davies, MB ChB, MRCP, MRCPCH, MD

Department of Gene Therapy National

Heart and Lung Institute Emmanuel

Kaye Building Manresa Road London

SW3 6LR UK

Tel: +44-207-3518333

Fax: +44-207-3518340

E-mail: j.c.davies@imperial.ac.uk

1. Нормальный рост легкого

1.1. Пренатальное развитие

Пренатальное развитие сложных разветвленных дыхательных путей и альвеол, в которых происходит газообмен, традиционно делят на четыре фазы¹⁴⁵.

1. Эмбриональная фаза (недели 0–6): в течение данного периода органогенеза легкое выглядит как вентральный зачаток пищевода. Долевые и сегментарные участки цилиндрического эпителия формируются по мере развития дыхательных путей.

2. Псевдожелезистая фаза (недели 6-16): начинается субсегментарное разветвление, направляемое мезенхимальными сигналами; все дыхательные пути, в которых не происходит газообмен, и сосудистые структуры полностью формируются к концу данного периода. В течение этой фазы эпителиальная клеточная дифференциация начинается проксимально и распространяется дистально; начинают появляться слизистые железы, и в стенках дыхательных путей закладывается хрящевая и гладкомышечная ткань.

3. Каналикулярная фаза (недели 16–24): характерным признаком данной фазы является развитие легочной паренхимы, которая будет дифференцироваться в альвеолы, и параллельное увеличение капиллярных структур. Эпителий преобразуется из кубического вида в более плоские структуры в тесном контакте с мелкими сосудами. В отличие от развития дыхательных путей, образование альвеол начинается на периферии под воздействием ростовых факторов и сигналов эпителиального происхождения и развивается проксимально; распознаваемые пневмоциты типа I и II присутствуют к 20-м неделям, хотя продуцирование сурфактанта не начинается до более поздних этапов беременности. К концу этого периода альвеолярные структуры, в которых происходит газообмен, являются тонкостенными, обеспечивая эффективную структуру газообмена крови, и сурфактант начинает продуцироваться на поверхности эпителия.

4. Мешотчатая фаза (неделя 24 – окончание срока): данный период представляет собой период, в течение которого образуются альвеолярные ходы и мешочки, число кровеносных сосудов резко увеличивается, и значительно увеличивается площадь поверхности легкого. Продуцирование сурфактанта возрастает, чтобы способствовать выживанию вне матки.

К настоящему времени большинство из имеющихся данных позволяет предположить, что эти механизмы хорошо сохраняются и являются нормальными у плода с муковисцидозом. Аутопсичные образцы, взятые несколько десятилетий назад, показали некоторую степень обструкции подслизистых желез или расширение ацинусов подслизистых желез^146147148, но в остальном – нормальную морфологию легкого; в других исследованиях не смогли обнаружить даже эту аномалию¹⁴⁹. В исследованиях транзиторной, внутриамниотической генотерапии CF регулятора трансмембранной проводимости (CFTR; от англ. transmembrane conductance regulator) на мышах CF выдвинута гипотеза, что CFTR является важным регулятором дифференциации легкого антенатально и постепенно изменяет летальный кишечный фенотип¹⁵⁰, хотя эти результаты не были повторены в последующем исследовании с использованием аналогичных методов¹⁵¹.

1.2. Постнатальное развитие

Число дыхательных путей и система разветвления полностью формируются к окончанию срока беременности, но периферические дыхательные пути являются короткими, и паренхима содержит многочисленные транзиторные протоки и мешочки. Теперь известно, что большая часть альвеоляризации, посредством которой эти структуры вырастают до многочисленных, полностью сформированных альвеол, происходит после рождения. Первоначально считали, что она завершается в пределах первых 2 лет жизни, хотя в некоторых работах, начиная с 1960-х годов, предположили, что она может продолжаться вплоть до примерно 8-летнего возраста¹⁵². Недавно Narayanan et al. применили метод визуализации с помощью гиперполяризационного магнитного резонанса на основе гелия, чтобы исследовать альвеоляризацию после этого возраста¹⁵³. В этом исследовании получено первое свидетельство того, что этот процесс не прекращается в ранний период жизни, вероятнее, он продолжается на протяжении всего подросткового периода до раннего взрослого возраста. Эти данные относятся к ранней стадии заболевания легких при CF и являются более важными, если необратимое повреждение легкого происходит в период незавершенного роста легкого.

2. Механизмы повреждения и поражения дыхательных путей при CF

2.1. Инфекция и обострения заболевания легких

Основой патофизиологии дыхательных путей при CF является аномальный ионный транспорт на поверхности эпителия, приводящий к низкому объему перицилиарной жидкости (PCL; от англ. periciliary liquid), дегидратированной вышележащей слизи и нарушенному мукоцилиарному клиренсу (МСС; от англ. mucociliary clearance)¹⁵⁴. Тем не менее in vivo само по себе отсутствие нормального гена CFTR может быть недостаточным для снижения МСС. В модели на культуре, подвергнутой воздействию фазового движения, предназначенной для моделирования легкого in vivo, в PCL присутствовали высокие уровни аденозинтрифосфата (АТФ), которые корректировали ионный транспорт и за счет этого поддерживали высоту PCL и МСС¹⁵⁵. Данное исследование подразумевало необходимость «второго удара», в данном случае в форме вирусной инфекции, которая повышает АТФ-фазы и нарушает хорошо поддерживаемый баланс. Поскольку ни одному ребенку невозможно избежать таких инфекций, МСС, вероятно, становится аномальным на каком-либо этапе между рождением и полным созреванием легких. Относительная частота бактериальных инфекций и тягучая слизь, выделяющаяся у ребенка младшего возраста, несомненно, подтверждала бы это мнение.

В возрасте от младшего школьного до подросткового, несмотря на современные, агрессивные стратегии эрадикации, большинство детей с CF имеют в анамнезе перенесенные бактериальные инфекции нижних дыхательных путей, и у значительной их части инфекция становится хронической. Наиболее распространенным организмом является Pseudomonas aeruginosa, хотя нередкими являются хронические инфекции Staphylococcus aureus и новые грамотрицательные патогены, такие как Stenotrophomonas maltophilia и Achromobacter xylosoxidans¹⁵⁶.

Если в раннем детстве атипичные микобактерии являются редкими, они становятся более частыми с увеличением возраста, причем Mycobacterium abscessus представляет собой организм, обладающий наибольшим потенциалом неблагоприятных клинических последствий и наиболее проблематичный для лечения. Отчасти возрастающая распространенность этих организмов параллельно с такими видами грибов, как Aspergillus fumigatus, по-видимому, связана с кумулятивной нагрузкой антибиотиков, которые получают эти юные пациенты, хотя, вероятно, другие факторы также являются релевантными. Возрастающая сосредоточенность на молекулярных методах для исследования всего «микробиома», вероятнее, чем только селективная культура микроорганизмов, привела к осознанию того, что в дыхательных путях при CF присутствуют многочисленные виды¹⁵⁷¹⁵⁸; остается определить, какие из них являются наиболее релевантными клинически, а какие из них могли бы быть действительно полезными.

Что касается P. aeruginosa, в частности, теперь стало понятнее, как эта бактерия приспосабливается к легкому при CF и переходит в хроническое состояние¹⁵⁹. Альгинат синтезируется в результате спонтанных мутаций в гене Мис А, приводящих к мукоидному фенотипу. Механизм бактериальной чувствительности, посредством которого растворимые молекулы, такие как ацилгомосериновые лактоны, свободно диффундируют через бактериальные клеточные стенки, работает таким образом, что их концентрация, являющаяся индикатором бактериальной плотности, запускает образование биопленок, внутри которых бактерии изолированы как от защитных механизмов хозяина, так и от антибиотиков. Бактерии внутри биопленок метаболически неактивны, делятся очень медленно, и в этом состоянии антибиотики, даже если они присутствуют в окружающем пространстве, будут неэффективными. На пике данного хронического состояния инфекции пациенты испытывают обострения ее симптомов (усиленный кашель, выделение мокроты, изменение консистенции или цвета мокроты, одышка, сухие свистящие хрипы и реже лихорадка) при сопутствующем снижении функции легких¹⁶⁰. Причина (причины) этих обострений не полностью понятна. Вирусы вовлечены¹⁶¹ и могут быть важнее в детстве, чем во взрослом возрасте. Большинство данных свидетельствует против нового патогена или массового увеличения бактериальной нагрузки в большинстве случаев. Возможные альтернативные объяснения включают незаметное изменение в относительных пропорциях количеств бактерий в пределах микробиома, изменения в фенотипе и секреции экзопродукта основными бактериями или даже изменение воспалительной реакции. Какой бы ни была лежащая в основе причина, такие обострения далеки от доброкачественных, поскольку сопровождаются длительным ухудшением функции легких¹⁶², и действительно, приблизительно у 25 % пациентов они приводят к резкому падению функции легких, не способной вернуться к базовому уровню¹⁶³¹⁶⁴.

2.2. Воспаление дыхательных путей

На воспаление при CF преобладающее влияние оказывает увеличение количества нейтрофилов, проходящих в просвет дыхательных путей. Хотя в моделях ксенотрансплантатов получены некоторые данные о том, что сами по себе мутации в гене CFTR могут быть провоспалительными, большинство данных клинических исследований¹⁶⁵ и более недавние данные, полученные на модели CF у свиней¹⁶⁶, указывают, по мнению автора, на воспаление как на вторичное явление. Пусковым механизмом могут быть вирусные, бактериальные или грибковые инфекции или, возможно, даже вдыхание вещества в виде частиц в загрязненном воздухе. Эпителий и резидентные макрофаги продуцируют ряд провоспалительных медиаторов, являющихся хемоаттрактантами для нейтрофилов. Интересно, что, даже скорректированные по числу патогенов, уровни нейтрофилов и соответствующих медиаторов являются более высокими в нижних дыхательных путях пациентов с CF, чем у детей с бактериальной инфекцией нижних дыхательных путей, не страдающих CF¹⁶⁷. Предложено несколько механизмов, включающих повышенное связывание патоген-ассоциированных молекулярных паттернов с их паттерн-распознающими рецепторами¹⁶⁸, более высокие уровни активации кальций-зависимой передачи сигнала¹⁶⁹ и перегруз эндоплазматического ретикулума неправильно процессированным белком CFTR¹⁷⁰.

Чтобы воспалительный ответ был наиболее полезным для хозяина, необходимо, чтобы он был и инициирован и остановлен правильно. Что касается последнего, ответ при CF оказывается недостаточным. Интерлейкин (ИЛ) – Ю, один из основных противовоспалительных цитокинов, снижен в дыхательных путях при CF¹⁷¹, и показано, что уровни липоксинов, являющихся основными медиаторами разрешения воспаления, также являются низкими¹⁷². Несколько исследований подтверждает концепцию замедленного апоптоза в нейтрофилах при CF¹⁷³. Эти и другие механизмы могут объяснить трудноизлечимое воспаление, наблюдаемое в дыхательных путях в случаях CF при отсутствии явной инфицированности. Хотя некоторые интерпретируют эти данные как подтверждающие гипотезу первичного воспаления, автор предположил бы, что посредством этих механизмов равновероятно достигается цитолиз бактерий, но их нормальное удаление из дыхательных путей замедлено в результате нарушенного апоптоза или недостаточности противовоспалительных механизмов переключения.

Как только нейтрофилы попадают в дыхательные пути, их деятельность состоит в том, чтобы способствовать устранению инфицирующих организмов, и данный механизм хорошо действует у хозяев, не страдающих CF, при инфекциях нижних дыхательных путей. Он может быть полностью эффективным на ранней стадии CF и успешно устранять микроорганизмы, в частности при помощи правильного распознавания инфекции и направленного введения антибиотиков. Тем не менее на более поздних стадиях заболевания и конкретно к подростковому возрасту присутствие хронической инфекции, несмотря на значительную нейтрофилию, подразумевает, что защитные механизмы хозяина теперь не полностью эффективны. Существуют некоторые данные, позволяющие предположить, что, поскольку лейкоциты экспрессируют CFTR, их функция при CF является наследственно аномальной; это подтверждает работа на мышиных моделях, перенесших трансплантацию костного мозга (как и ряд клинических исследований)¹⁷⁴. Кроме того, как только присутствует значительное воспаление, протеазы нейтрофильного происхождения расщепляют рецепторы, вовлеченные в клиренс бактерий с поверхности соседних нейтрофилов, что делает их неактивными¹⁷⁵. Таким образом, на ранних стадиях заболевания защитные механизмы хозяина/воспалительный ответ могут достаточно хорошо сохраняться, но на поздних стадиях, в подростковом и более старшем возрасте, они могут начать страдать в результате их собственной избыточности. Это является клинически значимым, поскольку, помимо неспособности осуществлять свою основную функцию, воспалительный ответ приводит к высоким локальным уровням ферментов, таких как нейтрофил-эластаза, матриксные металлопротеиназы и катепсины¹⁷⁶. Эти ферменты нарушают функцию вновь вовлеченных воспалительных клеток, но также, вероятно, являются основной причиной деструкции стенок дыхательных путей, которая переходит в рентгенологически видимый бронхоэктаз и в конечном счете ведет к сокращенной продолжительности жизни.

2.3. Ремоделирование и деструкция стенки дыхательных путей

Легкие от пациентов, умерших от CF, или удаленные перед трансплантацией (в наши дни, к счастью, лишь немногие из них от подростков), характеризуются массивной бронхиальной дилатацией, утолщением стенок дыхательных путей, обструкцией слизистых желез и нижележащим фиброзом. Относительно длительный период времени, в течение которого происходит это преобразование здоровых дыхательных путей, каковыми они были при рождении, и ограниченное число доступных методов делает затруднительным исследование этого процесса. С использованием бронхоскопического лаважа и эндобронхиальной биопсии показано, что ремоделирование начинается уже в детстве: утолщение ретикулярной пластинки базальной мембраны, увеличенное количество гладкомышечной ткани и повышенные уровни гликозаминогликанов являются показателями разрушения ткани¹⁷⁷¹⁷⁸. Другие группы исследователей сообщили о повышенном уровне таких продуктов разрушения, как десмозин, в моче¹⁷⁹. Некоторые из этих процессов, по-видимому, непосредственно связаны с воспалением в дыхательных путях, но другие кажутся не связанными с ним, что позволяет предположить параллельный процесс; тот факт, что воспалительный инфильтрат в самой стенке дыхательных путей в значительной степени состоит из Т-клеток¹⁸⁰, включающих вновь описанный фенотип Th17¹⁸¹, может быть связан с этим и требует дальнейшего исследования.

3. Нормальные механизмы репарации легких

Поскольку подавляющее большинство патологических процессов CF встречается вероятнее в дыхательных путях, чем в альвеолярной области, этот раздел описывает механизмы репарации.

3.1. Миграция клеток

После повреждения дыхательных путей, приводящего в результате к образованию бреши в целостности эпителия, сочетание распространения и миграции клеток инициирует процесс репарации. Миграция клеток представляет собой комплексный процесс, который можно разделить на пять этапов¹⁸²¹⁸³.

1. Морфологическая поляризация: клетки-предшественники, расположенные близко к краю раны, приобретают ориентацию в направлении раны; это важно при образовании клеточных выпячиваний, ламеллиподий и филоподий. Этот процесс, вероятно, запускается в результате отсутствия контакта между клетками или между клеткой и внеклеточным матриксом по краю раны и отчасти наличия широкого ряда секретируемых сигнальных молекул и факторов роста.

2. Расширение мембраны: полимеризация актина приводит в результате к клеточным выпячиваниям на крае клетки, обращенным в просвет дыхательных путей. В этих процессах тесно задействовано семейство сигнальных молекул Rho/Rac.

3. Образование адгезии: плазматическая мембрана этих выпячиваний прочно прикрепляется к субстрату посредством транзиторных комплексов адгезии, содержащих рецепторы, киназы и структурные молекулы.

4. Вытягивание и сократительная способность: вытягивание на этих выпячиваниях и сокращение миозина дает возможность клетке двигаться вперед. Вовлеченные сигнальные молекулы, вероятно, перекрещиваются с молекулами, вовлеченными в расширение мембраны, посредством регуляции фосфорилирования легкой цепи миозина.

5. Разрушение адгезии: разрушение адгезии в части клетки, которая обращена к мембране, дает возможность завершения движения вперед; это происходит посредством ряда протеолитических ферментов.

Эпителиальные клетки могут проходить эти процессы массово, сохраняя контакт с соседними клетками посредством комплексов межклеточных контактов, и, следовательно, вероятнее движутся в виде пласта, чем в виде изолированных клеток. Таким образом, их распространение до покрытия пораженной области происходит эффективно и быстро.

3.2. Пролиферация

Как только произошла миграция клеток (первые 12–24 часа), эти клетки пролиферируют и дифференцируются с восстановлением структуры и функции дыхательных путей; этот процесс может занимать от суток до недель, но полное восстановление не всегда возможно, если повреждение персистирует. Базальные клетки в проксимальных дыхательных путях и клетки Клара в дистальных отделах обладают способностью к дифференциации в поверхностные цилиарные эпителиальные клетки и повторно заселяют поврежденные или полностью обнаженные области¹⁸⁴. Недавно получены данные, позволяющие предположить, что, в противоположность всем предшествующим наблюдениям, сами цилиарные эпителиальные клетки могут действовать как предшественники, вероятно, за счет дедифференциации в клетки, подобные базальным клеткам. Предполагаемые клетки-предшественники также идентифицированы в проксимальных подслизистых железах¹⁸⁵ и в нейроэпителиальных тельцах на бронхиолярном уровне¹⁸⁶. В альвеолах клетки типа II являются предшественниками клеток типа I¹⁸⁷. Описана миграция в легкие и последующая дифференциация в альвеолярные клетки стволовых клеток костного мозга¹⁸⁸, хотя менее ясно, происходит ли это в сколь-нибудь значительной степени в дыхательных путях, в которых не происходит газообмен, то есть в основном аспекте патологии при CF.

3.3. Роль внеклеточного матрикса и факторов роста и репарации

Внеклеточный матрикс принципиально важен при миграции клеток, секретирующих молекулы, такие как фибронектин. Они являются хемо-таксическими факторами для бронхиальных эпителиальных клеток. Матриксная металлопротеиназа-9 накапливается на крае мигрирующего эпителия, обращенного в просвет проводных дыхательных путей¹⁸⁹, и ее активация внеклеточным матриксом существенна для эффективной репарации раны, как и молекула активатора плазминогена урокиназного типа¹⁹⁰. Также вовлечено большое число растворимых факторов эпителиального происхождения, включающих эпителиальный фактор роста, фактор роста кератиноцитов, фактор роста гепатоцитов, семейство пептидов фактора «трилистника», инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста р, цитокины и воспалительные медиаторы¹⁹¹.

4. Влияние дисфункции CFTR на репарацию легкого

Существуют некоторые данные в подтверждение того, что CFTR вовлечен в репарацию ран эпителия дыхательных путей, и что эти механизмы могут быть, следовательно, нарушены при CF. Hajj et al. использовали модель ксенотрансплантата иммунодефицитных мышей для исследования процессов репарации в трахеальных имплантатах и наблюдали значительные различия между эпителиями дикого типа и CF; последний пролиферировал с более высокой скоростью, но затем дифференцировался медленнее, что приводило к аномально глубокому гиперплазированию эпителия¹⁹². Данные, приведенные в этой статье, параллельно с другими данными этой группы исследователей показали, что экспрессия воспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ была также повышена в дыхательных путях, претерпевающих репарацию, при CF. В некотором противоречии с этими данными, Trinh et al. сообщили о нормальных скоростях пролиферации, но сниженной миграции в эпителии при CF; эти авторы определили, что это связано с дефектами в передаче сигнала между эпителиальным фактором роста и его рецептором, сопряженными со сниженной функцией калиевого канала¹⁹³. Schiller et al. сообщили, что клетки CF, либо клетки, обработанные химическим ингибитором CFTR, CFTRinh-172, либо клетки с супрессированной экспрессией CFTR посредством сайленсинга РНК, проявляли значительно замедленную репарацию раны в модели клеточной культуры.

Данный механизм осуществлялся посредством пониженного выпячивания ламеллоподий на крае мигрирующих клеток, обращенных в просвет проводящих дыхательных путей, и был связан с транспортом хлоридного иона. Недавно подобные результаты описаны Trinh et al. Репарация раны клеток Phe508del CF может быть значительно улучшена корректирующим средством фармацевтической компании Вертекс, VRT-325¹⁹⁴. Взятые вместе, эти результаты подтверждают первичный дефект в репарации эпителия дыхательных путей при CF, который, вероятно, дополнительно осложняется воспалением, присутствующим in vivo.

5. Действие бактериальной суперинфекции на заживление эпителия

Обнаженный эпителий может представлять собой благоприятную среду для микроорганизмов; в таких областях отсутствуют нормальные механизмы мукоцилиарного клиренса, и они богаты молекулами, такими как фибронектин, с которыми могут связываться бактерии. Кроме того, показано, что репарирующие, мигрирующие эпителиальные клетки имеют повышенное количество асиалилированных гликолипидов, являющихся рецепторами для ряда бактерий, таких как S. aureus и P. aeruginosa¹⁹⁵. Это может объяснять частое обнаружение положительной бактериальной культуры после тяжелой вирусной инфекции и постгриппозных бактериальных пневмоний. Репарация может замедляться некоторыми экзопродуктами бактерий, такими как протеазы, которые нарушают тесно сбалансированные механизмы адгезии/высвобождения при репарации раны.

6. Почему подростки являются проблемой?

Подростковый возраст является уникальным периодом в развитии: быстрое увеличение линейного роста, пубертатные гормональные изменения, психологическое регулирование и потенциально разрушительные модели поведения присущи практически всем подросткам. В ситуации CF такие модели могут оказывать особенно тяжелое воздействие на здоровье (например, курение или несоблюдение режима лечения). Кроме того, существует повышенный риск новых осложнений, таких как сахарный диабет, который дополнительно влияет на состояние здоровья дыхательных путей.

6.1. Физиологические проблемы

В течение нескольких десятилетий врачи и исследователи CF наблюдают, что взрослые женщины оказываются в клинически неблагоприятном состоянии по сравнению с их сверстниками-мужчинами в отношении распространенности хронической инфекции, функции легких и выживаемости¹⁹⁶¹⁹⁷. Это явление менее очевидно или отсутствует в детстве¹⁹⁸, хотя педиатры знают, что нужно опасаться, когда девочке-подростку становится «хуже», поскольку часто это предшествует стремительному ухудшению. Недавно полученные данные, связывающие женский половой гормон эстроген с системами роста бактерий и обострением, могут пролить некоторый свет на основу этого явления. Chotirmall et al. продемонстрировали, что мукоидное переключение в P. aeruginosa может запускаться ростом в среде с добавлением эстрогенов, но этого не происходит в среде с тестостероном.

Пациенты женского пола более подвержены хроническому инфицированию мукоидным штаммом организма, чем пациенты мужского пола, и степень вероятности заражения инфекцией значительно повышается во время фолликулярной фазы их менструального цикла, когда уровни эстрогена являются самыми высокими. Это наблюдали у женщин при приеме пероральных контрацептивных таблеток, и эти открытия могут привести к разработке дальнейших клинических испытаниний.

Сахарный диабет является относительно редким у детей младшего школьного возраста, но к взрослому возрасту он поражает приблизительно треть пациентов с CF¹⁹⁹. Многие из этих новых случаев возникают в течение подросткового периода по причинам, которые неясны, но, по-видимому, связаны с пороговым значением, которого достигает число бета-клеток, обеспечивающих достаточное количество инсулина для адекватного гликемического контроля. Глюкоза секретируется на дыхательные пути при наличии гипергликемии и может быть субстратом для бактериального роста²⁰⁰, что может стать причиной тяжелых пневмоний и гриппа у пациентов с диабетом. В течение лет, прошедших до постановки окончательного диагноза диабета, у пациентов обычно проявляется не только слабый рост и снижение аппетита, но также серьезное ухудшение функции легких. Наличие диабета, обусловленного CF, даже при адекватном лечении, дает неблагоприятный прогноз.

6.2. Проблемы, связанные с поведением и соблюдением режима лечения

Нормальный подростковый возраст является для молодого человека периодом становления независимости, для которого характерно отрицание ограничений и принятие собственных решений. Молодые люди, прошедшие через детство с CF, с его психологическими (в отличие от ровесников, они осознают хрупкость и скоротечность жизни) и практическими нагрузками (лечением, посещениями клиники, госпитализациями), рискуют стать слишком агрессивными по отношению к другим. К сожалению, для этих пациентов влияние «обычного» подросткового поведения может быть значительно сильнее. Несоблюдение режимов лечения, требующих затрат времени, весьма неблагоприятно, и возможно, еще более неблагоприятное влияние оказывает курение. У девочек-подростков, в частности, желание быть стройными²⁰¹ в некоторых случаях может приводить к несоблюдению приема препаратов панкреатических ферментов и игнорированию рекомендаций по режиму питания; поскольку существует тесная связь между питанием и состоянием здоровья легких, это может иметь значительные отрицательные последствия.

Переход к взрослому медицинскому обслуживанию может быть стрессовым периодом, как для молодого человека, так и для его родителей; тщательно структурированные программы, вероятно, позволят снизить стресс и приведут к повышению уровней удовлетворенности²⁰²; во многих случаях, если подросток наблюдается взрослой бригадой и лечится как независимый взрослый человек, для него это часто является стимулом к формированию более ответственного отношения к соблюдению режима лечения.

Глава 5
Обусловленное муковисцидозом заболевание печени у подростков

Jasbir Dhaliwal MBBS^a, Andrew S. Day MD^b, CheeYOoiMBBS^a'^c

^aDepartment of Gastroenterology, Sydney Children's Hospital Randwick, Sydney, Australia

^bDepartment of Paediatrics, University of Otago, Christchurch, New Zealand

^cSchool of Women's and Children's Health, Faculty of Medicine, University of New South Wales, Sydney, Australia

Корреспонденция:

CheeYOoi, MD

Sydney Children's Hospital Randwick

School of Women's and Children's

Health

High Street

Randwick, Sydney

New South Wales

Australia 2031

Tel: +61-2-93-821752

Fax: +61-2-93-821787

E-mail: keith.ooi@unsw.edu.au

1. Введение

Муковисцидоз представляет собой комплексное моногенное заболевание, вызванное мутациями в обеих аллелях CF рецептора трансмембранной проводимости (CFTR; от англ. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Это заболевание может быть представлено широким рядом фенотипов, отчасти вследствие модифицирующих эффектов факторов, отличающихся от CFTR (генетических факторов и/или факторов окружающей среды). Высокая заболеваемость и смертность, обусловленная CF, преимущественно является следствием легочных осложнений. Тем не менее достижения в диетотерапии и пульмонологической терапии увеличили продолжительность жизни и, следовательно, выявили возрастающую значимость других органов, пораженных CF, включая печень. Подростковый период представляет собой важный этап, касающийся того, вероятно ли развитие у пациентов с CF клинически значимых последствий CF-ассоциированного заболевания печени (CFLD; от англ. cystic fibrosis-associated liver disease).

2. Спектр гепатобилиарного заболевания при CF

CFLD является третьей ведущей причиной смерти при CF и насчитывает 3–5 % общей смертности²⁰³. Как и для других систем органов, пораженных CF (например, синусно-пульмонального тракта), существует широкий спектр гепатобилиарных манифестаций, отражающих комплексные взаимодействия между мутациями CFTR и другими факторами. Тем не менее большинство гепатобилиарных манифестаций не являются клинически значимыми.

Действительная распространенность CFLD и его различных манифестаций остается неясной по нескольким причинам: 1) не существует универсально принятого определения для CFLD; 2) у большинства пациентов CFLD является бессимптомным, включая пациентов с циррозом и портальной гипертензией; 3) отсутствуют высокочувствительные и специфичные неинвазивные тесты на CFLD.

Фокальный билиарный цирроз печени, дифференциальный клинический признак повреждения печени при CF, характеризуется прогрессирующим фокальным перипортальным фиброзом, вторичным по отношению к закупорке желчных протоков (рис. 7). У меньшинства пациентов (5–7%) клинически «молчащий» фокальный билиарный цирроз печени прогрессирует до дольчатого билиарного цирроза печени²⁰⁴²⁰⁵. Несмотря на наличие цирроза, печеночная недостаточность является редкой в детской/подростковой популяции. Тем не менее жировой гепатоз(распространенность 20–60 %) обычно приводит к клиническому проявлению в форме гепатомегалии, аномальной биохимии печени и аномальному результату ультразвукового исследования²⁰⁶.

Могут также присутствовать внепеченочные аномалии желчных протоков²⁰⁷. У пациентов, число которых составляет вплоть до 10 %, развиваются желчные камни, у 5-20 % – нефункционирующий микрожелчный пузырь, и у 3-20 % – закупоренный растянутый желчный пузырь. Редко также описаны изменения, напоминающие первичный склерозирующий холангит при визуализации, например утолщения, и образование стриктур желчных протоков²⁰⁸.

3. Определения

Хотя универсально принятое определение для CFLD отсутствует²⁰⁹, важно делать различие между клинически и не клинически значимым CFLD. Следовательно, для целей данного обсуждения клинически значимое, или тяжелое CFLD определяют как цирроз с портальной гипертензией при отсутствии другой причины заболевания печени.

4. Патогенез

Белок CFTR функционирует в качестве циклоаденозинмонофосфат-зависимого хлоридного канала, бикарбонатного канала и в качестве модулятора других ионных каналов. Манифестации CF обычно возникают в результате закупорки желчных протоков и протока железы вследствие неспособности к гидратации макромолекул внутри просветов протоков. В пределах гепатобилиарной системы CFTR экспрессируется во внутрипеченочных и внепеченочных холангиоцитах (включая желчный пузырь), но не экспрессируется в гепатоцитах²¹⁰. CFTR играет роль в системе транспорта холангиоцитов. Следовательно, дисфункция CFTR вызывает задержку токсичных желчных кислот, приводящую к повышенной экспрессии фиброгенных и провоспалительных цитокинов, активации звездчатых клеток печени и возможному перибилиарному фиброгенезу²¹¹²¹². Продолжающееся воспаление может привести к возникновению других воспалительных клеток, которые дополнительно образуют цитокины, ответственные за возникновение и активацию звездчатых клеток печени. Этот замкнутый круг фиброгенеза, приводящий к дольчатому циррозу печени, встречается только у меньшинства пациентов.

5. Генетика

Тяжелое CFLD обусловлено функционально тяжелыми мутациями CFTR (например, классов I–III). Таким образом, в подавляющем большинстве случаев у пациентов с тяжелым CFLD имеется недостаточность поджелудочной железы²¹³. К настоящему времени убедительно продемонстрировано, что только Z-аллель SERPINA1 (α1 – антитрипсин) является генетическим фактором риска развития тяжелого CFLD; отношение шансов для ассоциации с тяжелым CFLD является высоким и составляет приблизительно 5²¹⁴.

6. Диагностика тяжелого CFLD

6.1. Клинические признаки

Диагноз тяжелого CFLD может быть обычно поставлен к моменту достижения ребенком подросткового возраста. В самой большой выборке тщательно отобранных пациентов с тяжелым CFLD²¹⁵²¹⁶ 90 % пациентов с CFLD диагноз был поставлен к 20-летнему возрасту, средний возраст диагноза составлял 10–11 лет. Менее чем 3 % пациентов диагноз был поставлен после 30-летнего возраста. Вероятно, что пациенты, диагностированные во взрослом возрасте, имели нераспознанное CFLD в течение детского/подросткового возраста. Тяжелое CFLD было более распространенным у пациентов мужского пола с более ранним возрастом диагноза CFLD (мальчики – 8,5 лет, девочки – 10,5 лет; р=0,007).

Заболевание печени у пациентов с CF часто является субклиническим даже при тяжелом CFLD. Распространенной клинической картиной является гепатомегалия, часто являющаяся следствием стеатоза. Размер печени можно измерить путем перкуссии, но следует учитывать, что край печени может продолжаться ниже реберного края вследствие гиперинфляции легких. Изолированная гепатомегалия является распространенной и встречается у 6-30 % больных CF, но редко имеет клинические последствия. Напротив, твердая или дольчатая печень позволяет предположить цирроз, а обнаружение спленомегалии – портальную гипертензию. Следует искать признаки хронического заболевания печени (ладонную эритему или паукообразные невусы), нарушения питания и дефицита жирорастворимых витаминов.

6.2. Анализы крови

Аномалии в биохимических анализах печени, такие как повышение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы или гаммаглутамилтрансферазы, являются распространенными. Тем не менее эти биохимические анализы слабо предсказывают тяжелое CLFD²¹⁷²¹⁸. Действительно, до 25 % больных CF имеют аномальную биохимию печени при отсутствии явных гистологических данных гепатобилиарного фиброза. Кроме того, следует проводить развернутый анализ крови, коагулограмму и измерять уровни жирорастворимых витаминов. Тромбоцитопения вследствие гиперспленизма наблюдается при портальной гипертензии, и Международное нормализованное отношение (MHO) обеспечивает показатели оценки синтетической функции печени. Повышения MHO вероятнее могут быть следствием дефицита витамина К, чем дисфункции печени; рекомендуется дотация витамина К.

6.3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с помощью метода Допплера для измерений портального венозного кровотока может быть полезным для обнаружения CFLD. В частности, обнаруженные узелковые уплотнения и спленомегалии представляют собой надежные маркеры тяжелого CFLD²¹⁹. Тем не менее нормальные результаты УЗИ не исключают тяжелое CFLD. Повышенная эхогенность является неспецифическим признаком, общим для стеатоза и для фиброза. Кроме того, УЗИ обладает слабой предсказательной способностью для будущего развития CFLD²²⁰.

6.4. Биопсия печени

Биопсия печени остается золотым стандартом при диагностике установленного цирроза. Кроме того, сообщается, что фиброз печени на биопсии ретроспективно является единственной моделью, предсказывающей развитие тяжелого CFLD²²¹. Тем не менее вследствие фокального и пятнистого распределения раннего CFLD тяжесть заболевания может быть недооценена при биопсии печени. Действительно, в недавнем исследовании было обнаружено, что фиброз печени мог быть пропущен в 22,5 % случаев при проведении однопроходной биопсии вероятнее, чем при двухпроходной биопсии²²². Чтобы оценить ее важность в качестве маркера и судить о ее роли в клинической практике в свете сопутствующих рисков, необходимы перспективные исследования. Биопсия печени обычно требует общей анестезии и связана с редкими, но серьезными осложнениями, включающими кровотечение, билиарный перитонит и висцеральную перфорацию (приблизительно 2 %)²²³.

6.5. Неинвазивные маркеры фиброза печени

В свете ограничений вышеописанных анализов большой интерес представляют альтернативные неинвазивные методы обнаружения фиброза. Для обнаружения фиброза печени при ряде хронических заболеваний печени предлагается транзиторная эластография, хотя она еще не оценена в исследованиях детей и больных CF и референтные пределы для детей отсутствуют.

6.6. Исключение других заболеваний печени

При наличии аномальной биохимии печени и/или других аномалий CFLD не следует ограничиваться изучением лежащей в основе заболевания причины. Следует учитывать другие состояния, поскольку они могут быть связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, если остаются без лечения (таблица 5.1).

Таблица 5.1. Заболевания печени, отличающихся от обусловленных муковисцидозом заболеваний печени у подростков

7. Лечение тяжелого CFLD

7.1. Общие принципы

В настоящее время не существует специфической терапии для лечения или предупреждения тяжелого CFLD. Для лечения CFLD необходима многопрофильная бригада, состоящая из гастроэнтеролога, диетолога/ нутрициолога и хирурга, опытного в гепатобилиарной хирургии. Общие принципы лечения CFLD сходны с принципами лечения других хронических заболеваний печени. Независимо от наличия тяжелого CFLD важно последующее врачебное наблюдение, которое должно включать тщательное исследование брюшной полости при каждом посещении клиники и ежегодный скрининге использованием анализов крови и визуализации. Рекомендован ежегодный осмотр гастроэнтеролога (рис. 8). Последующее наблюдение у взрослого гастроэнтеролога после перехода на взрослую медицинскую помощь является обязательным, особенно у пациентов с установленным тяжелым CFLD.

8. Профилактическая терапия

8.1. Общие меры

Поскольку не существует специфической превентивной терапии для тяжелого CFLD, следует принимать общие меры для предупреждения не обусловленного CF повреждения печени: избегать гепатотоксических повреждений (например, лекарственных средств и алкоголя в подростковом возрасте) и вакцинации против вирусов гепатита А, гепатита В и ветряной оспы. Также важна идентификация других кофакторов (например, ожирения).

8.2. Лечение урсодеоксихолевой кислотой

Роль урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) при лечении и предупреждении тяжелого CFLD является спорной²²⁴. Лечение УДХК сопровождается улучшением биохимических показателей печени при CFLD^225226227. Тем не менее биохимия печени является слабым маркером тяжести и прогрессирования заболевания печени, и прогрессирование может происходить при наличии нормальных биохимических маркеров печени^{228229230231232}. Систематический обзор идентифицировал 10 плацебо-контролируемых испытаний, оценивающих УДХК в течение по меньшей мере 3 месяцев и включал три исследования для детальной оценки (n=118; возрастной диапазон 4-28 лет)²³³. Хотя были отмечены биохимические улучшения, клинически релевантные результаты портальной гипертензии, печеночной недостаточности, трансплантации печени или выживаемости не были сообщены ни в одном из этих исследований. В целом в этом обзоре сделан вывод, что данных в подтверждение положительных результатов применения УДХК при CFLD недостаточно.

Кроме данного систематического обзора, в одном исследовании описаны картины повторной биопсии печени при лечении УДХК²³⁴. В этом небольшом, свободном двухгодичном исследовании использование УДХК приводило в результате к биохимическим и гистологическим улучшениям у семи пациентов, прошедших повторную биопсию печени. Были улучшены как показатели воспалительных изменений, так и пролиферация желчных протоков. Клиническая значимость этих картин неясна в свете ограниченности исследования.

В большинстве исследований, в которых оценивали УДХК, рассмотрена ее роль при лечении установленного тяжелого CFLD. Потенциально более полезной задачей является предупреждение тяжелого CFLD. В одном итальянском исследовании оценивали превентивную роль УДХК при тяжелом CFLD²³⁵. Данное нерандомизированное перспективное исследование включало 26 детей с CF и мекониевой непроходимостью кишечника. В одной подгруппе (n=14) начинали лечение УДХК перед вторым днем рождения при отсутствии признаков CFLD (ранняя группа). Вторая подгруппа (n=12) получала УДХК, только когда были отмечены признаки CFLD на приеме у врача для последующего наблюдения. В течение 9-летнего периода наблюдения ни у одного ребенка из ранней группы не развилось CFLD. В противоположность этому, у 33 % (4/12) детей во второй группе развились признаки CFLD к концу периода обзора. Для подтверждения этих предварительных открытий необходимо обширное, перспективное и рандомизированное контролируемое исследование с применением более строгого определения тяжелого CFLD.

Кроме того, предшествующие рекомендации по применению УДХК основывались на отсутствии вреда и потенциальной пользе при CFLD вследствие описанных полезных свойств УДХК при других заболеваниях печени. Тем не менее положительная роль терапии УДХК при состояниях, для которых это лечение было рекомендовано ранее, таких как первичный склерозироующий холангит и первичный билиарный цирроз, недавно поставлена под сомнение²³⁶²³⁷. Особое беспокойство вызывают результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого испытания высокой дозы УДХК (28–30 мг/кг/сутки) при первичном склерозирующем холангите²³⁸. Данное исследование было преждевременно прекращено в связи с повышенным риском смерти и трансплантации печени в группе лечения УДХК по сравнению с группой плацебо, несмотря на улучшение биохимических аномалий печени посредством УДХК. Кратко, в настоящее время не имеется данных, подтвердивших бы положительный эффект применения УДХК при лечении или предупреждении CFLD. Весьма необходимы исследования, проведенные надлежащим образом.

Для УДХК при CFLD существуют другие потенциальные роли. УДХК полезна для лечения зуда, хотя могут быть также полезны различные другие средства, включающие антигистаминные средства, холестирамин, рифампицин и налтрексон. Сообщается, что УДХК не является полезной для лечения холелитиаза при CF²³⁹.

9. Диетотерапия

Оптимизация питания, ввиду его значительного влияния на рост и состояние легких, является ключевым аспектом лечения CF в целом. При тяжелом CFLD следует уделить особое внимание жирорастворимым витаминам и среднецепочечным триглицеридам. Ограничение употребления белка и натрия не является необходимым при компенсированном тяжелом CFLD.

10. Портальная гипертензия

В большинстве случаев заболеваемость и смертность от тяжелого CFLD связана с осложнениями, возникающими в результате портальной гипертензии. Варикоз вен пищевода и портальная гипертензивная гастропатия могут быть бессимптомными или проявляться угрожающим жизни желудочно-кишечным кровотечением. При наличии значительной спленомегалии рекомендуется избегать контактных видов спорта.

10.1. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен

В настоящее время не существует четких конструктивных рекомендаций по предупреждению варикозного кровотечения при CF. Методы лечения включают использование β-блокаторов, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен и операцию. Существуют также специальные соображения для пациентов с CF. Применение β-блокаторов является относительным противопоказанием при CF вследствие риска реактивности бронхов. Повторная общая анестезия для эндоскопии связана с риском легочных осложнений.

Оптимальное время для эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен неясно – либо до, либо после первого кровотечения. Эндоскопическое исследование варикозных вен пищевода должно применяться при наличии клинических, гематологических (например, тромбоцитопении) или рентгенологических признаков портальной гипертензии. В недавнем исследовании количество тромбоцитов менее 115*109/л было связано с высокой отрицательной и положительной прогностической способностью для эндоскопической идентификации варикоза²⁴⁰. Поэтому целесообразно регулярное обследование (каждые 6-12 месяцев) при наличии варикоза вен пищевода.

10.2. Операция/шунтирование

Применение трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунта или портосистемных шунтов описано в малом исследовании серии случаев детей с тяжелым CFLD для лечения портальной гипертензии и/или в качестве перехода к трансплантации печени²⁴¹²⁴². Частичная или полная спленэктомия может быть рассмотрена в качестве дополнительного метода лечения медицински нестабильной портальной гипертензии²⁴³. Эмболизация селезенки также описана в качестве альтернативы²⁴⁴.

10.3. Трансплантация печени

В ситуации печеночной недостаточности, неустранимого варикозного кровотечения или портопульмонарного синдрома показана трансплантация печени²⁴⁵. Декомпенсированная печеночная недостаточность (асцит, желтуха, коагулопатия, неподдающаяся лечению витамином К, гепатопульмональный синдром или энцефалопатия) хоть и является редкой, но тем не менее дает плохой прогноз.

В обзоре Европейских педиатрических центров CF на основе анкетирования²⁴⁶ основные показания для трансплантации в 57 случаях представляли собой печеночную недостаточность (69 %), гиперспленизм (57 %), плохое питание (47 %) и пищеводное кровотечение (27 %). Было отмечено, что в целом 89 % группы имело варикоз перед трансплантацией и 42 % страдало по меньшей мере одним кровотечением.

Недавно сообщены результаты Службы обеспечения донорскими органами (англ. United Network for Organ Sharing) для 148 детей с CFLD²⁴⁷. Эти были дети младше 14 лет (средний возраст 11,7 года), и почти две трети составляли мальчики. Большинство (п=143) этой группы перенесли трансплантацию печени, и только пять детей перенесли комбинированную трансплантацию легкого и печени. 5-летняя выживаемость для этих детей составляла 85,8 %. Хотя эта выживаемость была меньше, чем после трансплантации по другим показаниям, дети с CFLD после трансплантации получили значительное преимущество по сравнению с контрольной группой детей с CFLD, которые оставались в списке ожидания (то есть без трансплантации).

Кроме того, 5-летняя выживаемость для этой группы детей с CFLD была выше, чем в группе взрослых (72,7 %). Описана трансплантация печени в сочетании с другими органами, такими как печень – легкое, печень – сердце – легкое, печень – поджелудочная железа и печень – тонкая кишка, с перспективными данными выживаемости к настоящему времени²⁴⁸²⁴⁹.

Оптимальное время для трансплантации при CFLD остается неясным, но результаты длительного улучшения подтвердили ее право на использование. Для уточнения времени трансплантации была предложена балльная система, но этот метод имеет определенную системную ошибку в отношении варикозного кровотечения²⁵⁰. С учетом усовершенствований в эндоскопическом лечении варикозов и изменений в лечении методом трансплантации эта балльная система требует уточнения. Тем не менее стало ясно, что более ранняя трансплантация, когда она показана (печеночная недостаточность и/или неустранимая портальная гипертензия), приводит к лучшим результатам по сравнению с трансплантацией с задержкой²⁵¹. Смертность также в значительной степени зависит от дыхательной функции²⁵² и питания. Тем не менее улучшение питания очевидно после трансплантации, если она удачна.

11. Дальнейшее исследование

Необходимо дополнительное исследование основ молекулярных механизмов. Остается определить сложные взаимодействия между модифицирующими генетическими факторами и факторами окружающей среды, влияющими на манифестации и тяжесть CFLD. Хотя не существует специфической терапии для лечения или предупреждения тяжелого CFLD, имеются вдохновляющие усовершенствования в способах лечения, нацеленных на улучшение CFTR²⁵³.

12. Выводы

Диагноз тяжелого CFLD может быть поставлен в большинстве случаев до взрослого возраста. Отсутствие тяжелого CFLD к концу подросткового периода делает очень маловероятным, что у пациентов разовьются клинические значимые осложнения CFLD во взрослом возрасте. Важен регулярный скрининг и мониторинг.

Лечение тяжелого CFLD требует многопрофильного подхода с особым вниманием к профилактическим мерам, диетотерапии и лечению портальной гипертензии. Трансплантация печени у тщательно отобранных пациентов (печеночно-клеточная дисфункция и/или неустранимые осложнения портальной гипертензии) показывает удовлетворительные и все улучшающиеся результаты. Авторы надеются, что большее понимание патогенеза тяжелого CFLD приведет к эффективным превентивным и терапевтическим мерам.

Благодарности

Авторы благодарят Dr Amanda Charlton, Children's Hospital at Westmead (Sydney, Australia) за предоставление гистопатологических изображений.

Глава 6
Соблюдение режима лечения подростками с муковисцидозом

Alexandra L. Quittner PhD, Adrianne N. Alpern MS, Laura S. Blackwell MA

Department of Psychology, University of Miami, Coral Gables, USA

Корреспонденция:

Alexandra L. Quittner, PhD Department of Psychology University of Miami Coral Gables USA

Tel: +1-305-284-6932

Fax: +1-305-284-4795

E-mail: aquittner@miami.edu

1. Введение

Лечение муковисцидоза нацелено на уменьшение симптомов заболевания, улучшение питания и роста и поддержание функции легких. В разработке медикаментозного лечения CF, включающего очищение дыхательных путей, ингаляционные антибиотики, пероральные лекарственные средства и употребление увеличенного количества калорий, совершен значительный прогресс. Недавно первое лекарственное средство, модифицирующее заболевание, VX770, было одобрено и стало доступно для небольшой подгруппы населения; его принимают один раз в сутки²⁵⁴. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении CF, лечение этого заболевания продолжает требовать большого напряжения и изменения обычного порядка и занимает 2–4 часа в сутки в зависимости от тяжести заболевания²⁵⁵. Сложность данного режима делает его соблюдение особенно проблематичным.

Для детей младшего возраста родители, прежде всего, ответственны за организацию и помощь в лечении. У подростков, однако, имеется сдвиг в направлении большей независимости и автономии. Кроме того, что подростковый возраст является в целом беспокойным периодом, подростки с CF сталкиваются с дополнительными проблемами, связанными с ухудшением состояния здоровья, более частой госпитализацией и большей ответственностью за лечение своего заболевания. Это часто приводит к худшему соблюдению режима лечения²⁵⁶²⁵⁷. В данной главе сделан обзор клинических аспектов соблюдения режима лечения для подростков с CF, включая показатели, прогностические факторы и последствия. Также обсуждаются подходы к измерению соблюдения режима лечения вместе с новыми стратегиями вмешательства для данной возрастной группы.

2. Показатели соблюдения режима лечения

Показатели соблюдения режима лечения зависят от степени вовлеченности пациента в процесс лечения²⁵⁸. Показатели соблюдения режима лечения для подростков с хроническими заболеваниями широко варьируют в зависимости от заболевания, сложности режима лечения и способа оценки²⁵⁹²⁶⁰. Исследования соблюдения режима лечения при разных заболеваниях и в разных возрастных группах позволили предположить, что в среднем показатели составляют ниже 50 %²⁶¹²⁶². Предшествующие исследования по заболеваниям продемонстрировали, что эти показатели выше для более простых методов лечения, включающих прием таблеток один раз в сутки, по сравнению с более сложными методами лечения, такими как модификация режима питания, очищение дыхательных путей, мониторинг глюкозы и использование ингаляторов²⁶³²⁶⁴.

Аналогичные показатели соблюдения режима лечения обнаружены при CF. В европейском исследовании взрослых с CF объективные данные, полученные на основании статистических данных повторной выписки рецептов и электронных мониторов, показали, что соблюдение режима лечения находилось в интервале от 67 % для пероральных антибиотиков до 31–53 % для ингаляционных антибиотиков, 53–79 % – для муколитических средств и 41–72 % – для гипертонического солевого раствора²⁶⁵. Сходные показатели соблюдения режима лечения (средний показатель 36 %) были обнаружены у взрослых в Великобритании при применении системы доставки l-Neb (Philips Respironics, Chichester, UK)²⁶⁶. Используя статистические данные повторной выписки рецептов, Eakin et al. сообщили о смешанном показателе соблюдения режима лечения, составляющем 62 % для ключевых пульмонологических лекарственных средств (то есть азитромицина, дорназы альфа, ингаляционного тобрамицина и гипертонического солевого раствора) у пациентов в возрасте от 6 лет до взрослого возраста²⁶⁷. McNamara et al. сообщили, что у детей с колонизацией Pseudomonas aeruginosa соблюдение ежемесячного применения ингаляционных антибиотиков находилось в интервале от 60 % до 70 % за 1 год²⁶⁸.

В одном из немногочисленных исследований, изучающих соблюдение подростками множественных терапий, Modi et al. сообщили, что показатели соблюдения режима лечения находятся в интервале от 22 % до 71 % по объективным данным²⁶⁹.

3. Прогностические факторы соблюдения режима лечения

Причины плохого соблюдения режима лечения многогранны и включают факторы отношения к лечению пациента и семьи, изменения параметров заболевания и сложности режима лечения (таблица 6.1)²⁷⁰²⁷¹. Причины плохого соблюдения пациентом режима лечения включают взросление, более низкий социально-экономический статус, аспекты психического здоровья пациента и лица, осуществляющего уход, семейный конфликт и неприятие заболевания^272273274. У детей, например, депрессивные симптомы связывали с неудовлетворительным выполнением правил очищения дыхательных путей²⁷⁵. Симптомы депрессии также распространены среди лиц, осуществляющих уход. Самый низкий показатель соблюдения режима лечения наблюдался при приеме панкреатических ферментов, приводящих в результате к невозможности прибавления веса к следующему посещению клиники²⁷⁶. Тревожное состояние также связано с соблюдением режима лечения: как высокий, так и низкий уровень тревоги оказывал отрицательное действие на следование режиму. Соответственно, пациенты, максимально соблюдающие режим лечения, проявляют средние уровни тревоги, в противоположность минимальной или сильной тревоге²⁷⁷. Напротив, существует несколько факторов, по-видимому, положительно влияющих на соблюдение режима лечения, например сплоченность в семье, социальная поддержка, чувство ответственности за чью-либо жизнь и эмпатия врача²⁷⁸²⁷⁹.

Таблица 6.1. Факторы, влияющие на соблюдение медицинских назначений подростками

4. Последствия плохого соблюдения режима лечения

Плохое соблюдение режима лечения чревато отрицательными последствиями как для пациентов, так и для системы здравоохранения в целом. Низкие показатели соблюдения режима лечения приводят к ухудшению состояния здоровья подростка, повышенной заболеваемости, более частой госпитализации и более ранней смерти²⁸⁰. Поскольку пациенты проводят больше времени в больнице, у них остается меньше времени на учебу в школе или встречи с друзьями и семьей, что напрямую снижает качество их жизни²⁸¹²⁸².

Последствия плохого соблюдения режима лечения не ограничиваются ухудшением здоровья подростка, но также включают необходимость более высоких затрат на лечение, принятия новых решений клинического уровня и усложняют интерпретацию клинических испытаний новых лекарственных средств²⁸³²⁸⁴. Несколько исследований хронических патологических состояний показали, что плохое соблюдение режима лечения приводит к более высоким расходам системы здравоохранения и пустой трате ресурсов^285286287. Недавние оценки позволяют предположить, что несоблюдение режима лечения обходится системе здравоохранения США приблизительно в $300 млрд ежегодно, включая $100 млрд на увеличение числа госпитализаций²⁸⁸. Для пациентов с CF Briesacher et al. обнаружили, что точное соблюдение режима лечения ингаляционным раствором тобрамицина привело к уменьшению числа легочных обострений и снижению риска госпитализации и, как следствие, – к снижению затрат системы здравоохранения²⁸⁹. Пациентам, на которых, на первый взгляд, не действуют назначенные методы лечения, но которые в действительности не соблюдают режим лечения, врачи могут повысить дозу или назначить новые лекарственные средства. Это увеличивает затраты на лекарственные средства и может привести к передозировке. Наконец, плохое соблюдение режима лечения может вызвать ошибку в клинических испытаниях в результате недооценки или переоценки эффективности лекарственного средства²⁹⁰. В большинстве клинических испытаний соблюдение пациентом режима лечения оценивают, используя косвенные методы, которыми можно легко пользоваться, такие как подсчеты флаконов и коробок. Альтернативные методы включают применение электронных мониторов, анализ уровня концентрации лекарственного средства или ежесуточные телефонные дневники пациента²⁹¹.

5. Измерение соблюдения режима лечения

Оценка соблюдения режима лечения крайне сложна с учетом числа возможных назначений при CF и различных способов их доставки (например, таблетки, небулайзеры, Acapella [Smith's Medical, St Paul, Minnesota, USA]). Способы оценки соблюдения режима лечения включают самоотчет, ежесуточные телефонные дневники, электронные мониторы и статистические данные повторной выписки рецептов, и каждый из них имеет сильные и слабые стороны.

Измерение на основе самоотчета включает непосредственный опрос пациентов, как они ведут себя в отношении соблюдения режима лечения. К сожалению, анализ самоотчетов постоянно дает завышенные оценки по сравнению с другими мерами, большей частью вследствие желания пациента казаться лучше и ошибок памяти²⁹². Пациенты часто хотят «удовлетворить» своих врачей, а также имеют трудности с запоминанием того, как часто они совершают назначенные процедуры²⁹³. Хотя самоотчеты о соблюдении режима лечения менее точны, чем более объективные меры, такие анкеты, как Анкета соблюдения режима лечения (TAQ-CF; от англ. Treatment Adherence Questionnaire CF), являются полезными методами стимуляции самопроверки и диалога²⁹⁴. После их заполнения подростки комментируют, что они не понимали, как плохо они соблюдали режим лечения, до тех пор, пока не заполнили эту форму.

Измерения с помощью дневников, то есть другого вида самоотчета, менее зависимы от желания пациента и ошибок памяти²⁹⁵. Например, ежесуточный телефонный дневник (DPD; от англ. Daily Phone Diary) использует метод анкетирования для сбора информации о действиях пациентов за предшествующие 24 часа²⁹⁶. DPD выявляет тип действия, продолжительность, показатель настроения при совершении манипуляций, длящихся 5 минут или дольше. Таким образом, DPD представляет собой незаметное измерение соблюдения режима лечения, обеспечивающее более точную информацию. Другой сильной стороной этого подхода является короткий диапазон напоминания (последние 24 часа), что снижает потенциальную возможность забывания. Тем не менее DPD требует затрат времени администратора, дает сложные данные для анализа, и его применение может быть ограниченным для маленьких детей²⁹⁷. DPD считают «хорошо разработанной» методикой в нескольких обзорах оценки на основе фактов²⁹⁸.

Электронный мониторинг предлагает более объективные и занимающие меньше времени способы измерения соблюдения режима лечения. В настоящее время эти устройства доступны для лекарственных средств во флаконах (крышки с системой мониторинга событий приема лекарственного средства [MEMS; от англ. medication event monitoring system]), ингаляторах с дозаторами (MDI; от англ. metered-dose inhalers) и небулайзеров. Благодаря им выявлены большие расхождения между самоотчетом соблюдения режима лечения, оценками медицинских работников и действительным применением, что подтверждает точность и пользу этих устройств. Так, в одном исследовании подростки сообщили о 99 % соблюдении режима лечения аэрозольными лекарственными средствами, тогда как электронные мониторы выявили показатели соблюдения режима лечения, составляющие 53 %²⁹⁹. Новейшие технологии, такие как система доставки аэрозолей l-Neb (Philips Respironics), сохраняют в памяти дату, время, продолжительность и дозу каждой ингаляции лекарственного средства. В исследовании взрослых пациентов с CF в Великобритании данные l-Neb за 3 месяца показали средний показатель соблюдения режима лечения, составляющий 36 % (интервал 7-109 %), по сравнению с 80 %, представленными пациентами, и 50–60 %, сообщенными членами многопрофильной бригады³⁰⁰. Во всех случаях медицинские работники переоценивали соблюдение их пациентами режима лечения. Следовательно, медицинские работники не имеют точных представлений о соблюдении режима лечения и часто не осознают проблем, с которыми сталкиваются пациенты.

Поскольку технология совершенствуется, электронные мониторы могут стать «золотым стандартом» для измерения соблюдения режима лечения^301302303, в частности, если они обеспечат полезную, легко доступную информацию, которая может способствовать налаживанию коммуникации между пациентом и медицинским работником. Тем не менее следует отметить, что электронные мониторы являются дорогостоящими, часто функционируют неправильно и доступны не для всех видов лечения CF (например, повышения количества калорий, очищения дыхательных путей)³⁰⁴³⁰⁵.

Наконец, статистические данные повторной выписки рецептов представляют собой еще один полезный способ измерения соблюдения режима лечения. Информация о типе, дозе и дате выписки лекарственного средства может быть получена из аптечных баз данных и сопоставлена с планом лечения, назначенным пациенту, для вычисления индекса пользования препаратом (MPR; от англ. medication possession ratio)³⁰⁶. MPR учитывает количество лекарственного средства, которым обладает пациент, относительно количества, назначенного ему/ей в определенных временных рамках. Тем не менее эта формула не помогает проследить, принималось ли лекарственное средство, а также не учитывает количество лекарственного средства, израсходованного в клинике или в условиях стационара³⁰⁷. Хотя оно является косвенной мерой, MPR может использоваться в комплексе с другими мерами соблюдения режима лечения и с прогнозированием легочных обострений у пациентов с CF в возрасте от 6 лет и на протяжении взрослого периода³⁰⁸. MPR также полезен для определения пациентов, которые не смогли получить лекарства по своим рецептам³⁰⁹.

Соблюдение режима лечения в отношении выполнения рекомендаций по питанию, очищению дыхательных путей и дозированию физических нагрузок оценить труднее, чем следование другим режимам лечения CF. Для измерения ежесуточной активности можно применять акселерометры. Кроме того, ежесуточные телефонные дневники дают возможность незаметного измерения соблюдения физических нагрузок и приемов пищи.

В итоге каждый метод измерения имеет свои сильные стороны и ограничения, что указывает на необходимость использования комплексных методов для повышения точности. Измерения с помощью самоотчета полезны для стимуляции обсуждения и самопроверки, тогда как ежесуточные телефонные дневники, электронный мониторинг и статистические данные выписки рецептов обеспечивают более точную информацию. Важно, что измерение показателей соблюдения режима лечения не принимает в расчет прочие лимитирующие факторы, которые вносят вклад в плохое соблюдение режима лечения, такие как забывание, слабое управление временем и побочные эффекты.

6. Лимитирующие факторы соблюдения режима лечения

На индивидуальном уровне каждый пациент и его семья обладают уникальным набором ограничивающих факторов, затрудняющих соблюдение режима лечения CF. Обычные лимитирующие факторы для пациента включают слабое управление временем, забывание и отсутствие знаний о режиме лечения. Для подростков и молодых взрослых с CF разработана Анкета ограничивающих факторов соблюдения режима лечения (ABQ; от англ. Adherence Barriers Questionnaire), которую можно использовать для идентификации ключевых ограничивающих факторов для каждого компонента режима. Например, родители и подростки с CF имеют пробелы в понимании лечения CF, в частности рекомендаций по питанию, таких как повышение количества калорий³¹⁰. В недавнем исследовании 92 % родителей не осознавало, что жиры содержат больше калорий, чем углеводы, и эти пробелы отрицательно влияли на способность и родителей, и пациентов следовать рекомендациям по питанию.

Оценка знаний подростков о лечении заболевания (KDM; от англ. Knowledge of Disease Management)³¹¹ показывает их уровень понимания режима лечения CF, что дает возможность медицинским работникам идентифицировать пробелы в знаниях и заполнять их. Например, подросток, который считает, что следует принимать ферменты после еды, ненамеренно принимает свои ферменты в неправильное время, что приводит к трудностям в прибавлении веса и роста. Измерение KDM разработано для детей, подростков и родителей, чтобы оценить знания в четырех областях: состояние здоровья легких; питание; лечение; общее состояние здоровья. Рассчитаны баллы для построения индивидуальных профилей сильных и слабых сторон каждого респондента поданным шкалам (рис. 9). Затем эти баллы могут быть переданы каждому члену бригады CF для коррекции ошибочных представлений и ошибочной информации. KDM демонстрирует хорошую конвергентную валидность показателей физического здоровья и наблюдаемых навыков³¹²³¹³ и в настоящее время переведена на иврит, португальский (Бразилия), немецкий и датский языки. Что касается характеристик лечения, подростки могут сталкиваться с лимитирующими факторами вследствие побочных эффектов, таких как неприятный вкус (например, тобрамицин), приступы кашля и рвотный рефлекс (например, гипертонический солевой раствор) или боль в грудной клетке (например, Vest). Кроме того, факторы, относящиеся к системе здравоохранения, такие как высокая стоимость лекарственных средств и оборудования и ограниченная доступность медицинской помощи, могут сделать проблематичным соблюдение режима лечения, и эти факторы следует открыто обсуждать с пациентами.

Независимо от того, кто или что порождает лимитирующие факторы: пациент, способ лечения или система здравоохранения, взаимоотношения сотрудничества между пациентом и медицинским работником принципиально важны для предотвращения плохого соблюдения режима лечения. Например, в одном исследовании обнаружено, что родители в 17 % случаев не соглашались с методами лечения, назначенными ребенку врачом³¹⁴. Это расхождение может возникнуть вследствие понимания принципов и методов лечения и в связи с плохим запоминанием медицинских рекомендаций. Письменный План назначенного лечения (РТР; от англ. Prescribed Treatment Plan)³¹⁵³¹⁶, в котором указаны частота, доза и продолжительность, является полезным инструментом, гарантирующим, что пациенты понимают свои назначения и могут в конечном счете улучшить свой показатель соблюдения режима лечения. Кроме того, перед назначением или изменением плана лечения медицинским работникам следует открыто обсуждать образ жизни и режим дня пациентов, стоимость терапий и другие лимитирующие факторы, которые могут затруднять соблюдение режима лечения. KDM и РТР доступны бесплатно на сайте http://www.psy.miami. edu/ksa_measures/.

7. Работа с соблюдением режима лечения

В настоящее время такая работа включает три основных направления: 1) психолого-педагогическая работа на постоянной основе; 2) поиск новых подходов в системе здравоохранения, улучшающих эффективность (качество) и коммуникацию; и 3) повышение мотивации и воздействие на поведение пациента с целью изменения (решение проблем, организация поведения)³¹⁷³¹⁸. Успешные действия максимально увеличивают эффективность этих трех подходов.

Психолого-педагогическая работа обычно предоставляет собой информацию в устной, письменной или цифровой (компьютерной) форме о симптомах, важности соблюдения режима лечения и необходимых практических навыках (правильном применении ингалятора отмеренных доз). Тем не менее многочисленные исследования по хроническим заболеваниям показывают, что одного только знания и понимания недостаточно для изменения поведения^319320321. В действительности подростки, хуже всего соблюдающие режим лечения, часто больше всего знают о своем лечении; они многократно прослушали лекции о том, что они должны делать! Педагогические подходы особенно ограниченны, когда они не учитывают индивидуальных пробелов в знаниях и не способны преодолевать лимитирующие факторы конкретного пациента³²².

Организационная работа нацелена на создание окружающей среды, дружественной для пациента, путем изменения способов назначения, мониторинга и модификации лечения. Например, CF-центр может сконцентрировать усилия на упрощении режимов, разработке письменных планов лечения и более точном мониторинге соблюдения пациентом режима лечения. Описанный выше РТР сводит к минимуму непонимание между пациентом и врачом благодаря оформлению плана лечения в письменном виде; к этой записи семья может обращаться на постоянной основе. Что касается мониторинга приема лекарственных средств, в детском медицинском центре Шнайдер Израиля пульмонолог способен мгновенно оценивать статистические данные повторной выписки рецептов пациентам с CF, чтобы сразу идентифицировать проблемы соблюдения режима лечения. Данные стратегии стимулируют общение пациентов и медицинских работников, укрепляя их сотрудничество и упрощая принятие клинических решений. Действительно, в недавнем исследовании детей с CF обнаружено, что электронный мониторинг использования ингаляторов способствовал обсуждению пациентом и медицинским работником причин плохого соблюдения режима лечения и его последующей коррекции³²³.

Наконец, поведенческие подходы используют методы стимуляции изменения поведения, такие как системы вознаграждений, решение проблем и договорная деятельность. Существует не много данных в поддержку стратегий изменения поведения, таких как жетонные системы вознаграждений и подкрепление сложных режимов лечения³²⁴. Такие стратегии являются в целом упрощенными, не способными учитывать конкретные базисные лимитирующие факторы, отрицательным образом влияющими на соблюдение режима лечения(например, невозможность найти время, нежелательные побочные эффекты) и дающими кратковременный эффект, который трудно сохранить³²⁵³²⁶.

Альтернативно существует большая часть данных в поддержку эффективности кратковременных поведенческих вмешательств, таких как решение проблем³²⁷³²⁸. При данном подходе подростка и родителей приглашают на встречу, чтобы идентифицировать лимитирующие факторы для соблюдения режима лечения, а затем путем мозгового штурма вырабатывают возможные решения³²⁹³³⁰. Данный интерактивный подход повышает мотивацию подростка, и благодаря этому подростки и их семьи становятся настоящими экспертами в лечении их заболевания. Например, подростку, который забывает регулярно принимать ферменты, нужно одно решение, а подростку, который стесняется принимать ферменты в присутствии других, – другое.

Мотивационное вмешательство (MB) является другой поведенческой стратегией, которая усиливает мотивацию и выдвигает цели непосредственно перед пациентом. Данное воздействие сосредоточено на том, чтобы вызвать у пациента желание изменения, большее чем у медицинского работника³³¹. Изменение происходит с большей вероятностью тогда, когда желание изменения сформулировано самим пациентом. MB полезно при преодолении сопротивления путем принятия амбивалентности пациента и сотрудничества по постановке целей, которое больше всего ценится пациентом. Соответственно, MB может быть особенно эффективным для подростков, которые стремятся к независимости и автономии³³². Хотя исчерпывающее описание MB находится за пределами рамок этой главы, Duff и Latchford предложили великолепный обзор MB и его применений к CF. руководство по методам MB доступно онлайн в виде бесплатного сайта (www.cfww.org/docs/pub/edition12/12/12_motivational.pdf)³³³.

7.1. Рекомендации на основе технологий

Новейшие технологии предлагают уникальные возможности для широкого распространения всевозможных рекомендаций, включая описанные выше. Например, текстовая рассылка является доступным, понятным для подростков методом распространения информации и памяток по лечению для повышения соблюдения режима лечения³³⁴. Более совершенный подход к соблюдению режима лечения предложен на различных онлайн-ресурсах, которые предоставляют образовательную информацию и различные технические решения для усиления самоконтроля³³⁵. Подростки, которые обычно имеют большой опыт работы на компьютере, считают такие программы привлекательными и легкими для пользования. В настоящее время проходит рандомизированное контролируемое исследование того, как CF-специфичный социальный сайт в Интернете для подростков влияет на знания, соблюдение режима лечения, социальную поддержку и качество жизни, связанное со здоровьем³³⁶. Этот веб-сайт (www.cffone.com) включает форумы, образовательные источники и индивидуальные календари лечения. Сайт адаптирован для мобильных устройств.

7.2. Модель воздействия на соблюдение режима лечения на клинической основе

Другим потенциально перспективным путем, направленным на формирование навыка и потребности соблюдать режим лечения, является его интеграция со стандартной медицинской помощью. Пациенты с CF наблюдаются на регулярной основе бригадами медицинских работников. В ходе обследования, проводимого обычно ежеквартально, работа по формированию навыков соблюдения режима лечения будет вдвойне эффективной, поскольку будет вестись медицинскими работниками, с которыми у пациента обычно устанавливаются доверительные отношения. Недавно Quittner et al. разработали метод улучшения соблюдения режима лечения на клинической основе под лозунгом: «Я меняю соблюдение режима лечения и ожидаю большего» (iCARE; от англ. I Change Adherence And Raise Expectations), которое осуществляется членами многопрофильной бригады CF с использованием модели, описанной ниже³³⁷. iCARE объединяет сильные стороны образовательного, организационного и поведенческого подхода к соблюдению режима лечения, основанного на фактах.

7.3. Интерактивная модель персонализированного и совместного лечения – соблюдения режима лечения (IMPAcT-Adherence; от англ. Interactive Model of Personalized And Collaborative Treatment-Adherence)

Данная модель состоит из пяти компонентов:

1) оценка знаний и уточнение информации о лечении заболевания (например, какие продукты питания содержат наибольшее число калорий);

2) оценка навыков лечения пациентов (например: «Покажи мне, как ты пользуешься своим ингалятором Acapella»);

3) предоставление РТР;

4) оценка индивидуальных ограничивающих факторов (то есть ABQ);

5) проведение короткой встречи, решающей поведенческие проблемы и устраняющей ограничивающие факторы (рис. 10).

Первые два действия совершаются ежегодно, их результаты оцениваются в баллах, с помощью которых выявляются и в дальнейшем, в течение года, членами многопрофильной бригады исправляются пробелы в знаниях и недостатки навыков. Остальные три шага повторяют при каждом посещении клиники. Первоначально пациент заполняет ABQ, что облегчает проведение встречи по решению проблем. Затем подросток, родитель и медицинский работник в ходе 10-15-минутного обсуждения определяют лимитирующие факторы соблюдения режима лечения (например, забывание, плотный распорядок дня, побочные эффекты) и голосуют за решение, выбирая самое эффективное. Конечным этапом является создание согласованного решения по РТР в письменном виде, в котором документирован действующий режим лечения, подписанного всеми тремя участниками встречи. Такой документ будет называться поведенческим контрактом.

Данная модель отличается несколькими важными аспектами от программ соблюдения режима лечения, используемых в прошлом. Во-первых, она представляет собой пациент-центрированный подход, дающий возможность подростку или молодому взрослому выбрать лечение, которому он/она хочет следовать. Оно может отличаться от лечения, выбранного бригадой CF. Подросток на равных участвует в совещании по решению проблем, подписывает решение, вырабатываемое тремя сторонами (подростком, пациентом, медицинским работником), что обеспечивает его вовлеченность и сохранение внимания в процессе совещания. Стороны голосуют за каждое решение («за» или «против»), и рассматривается только решение, за которое проголосовали единогласно; затем подросток выбирает, какое из этих решений он хочет попытаться выполнить. Данный процесс дает подростку ощущение контроля. Во-вторых, такая работа персонализирована двумя путями. Индивидуальный объем знаний и навыков определяет набор сильных и слабых сторон подростка, а медицинские работники могут эти знания и навыки углубить во время каждого приема подростка в клинике. Кроме того, лимитирующие факторы и решения отражают конкретные ценности и стиль жизни подростка (например, он находит время для музыкальных занятий). Наконец, эта работа является совместной. Пациент, семья и медицинский работник вовлечены в командные усилия по улучшению соблюдения режима лечения и обсуждают совместные решения в стиле позитивной коммуникации.

8. Выводы

Несмотря на новаторские усовершенствования в разработке эффективных лекарственных средств для CF³³⁸, соблюдение режима лечения остается самой значительной проблемой для наших пациентов. Режим CF является исключительно сложным и занимающим много времени по сравнению с режимом при других хронических патологических состояниях, где показатели соблюдения режима лечения составляют 50 % или ниже. Плохое соблюдение режима лечения значительно ограничивает эффективность лечения, приводя к существенной заболеваемости, более ранней смертности и более высоким затратам со стороны здравоохранения. Наиболее перспективным путем оказания влияния на соблюдение режима лечения является интеграция персонализированных рекомендаций в повседневную работу клиник, где пациенты получают медицинскую помощь, где у них установились доверительные отношения с медицинскими работниками и где они чувствуют себя комфортно, принимая совместные решения по преодолению данной проблемы.

Глава 7
Проблемы питания подростков, страдающих муковисцидозом

Sandra Perobelli PhD, Sonia Volpi MD

Cystic Fibrosis Center, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Verona, Italy

Корреспонденция:

Sandra Perobelli, PhD Centro Fibrosi Cistica

Azienda Ospedaliero-Universitaria

Integrate Piazzale Stefani, 1 37126

Verona Italy

Tel:+39-045-8122286

Fax: +39-045-8122042

E-mail: sandra.perobelli@ospedaleuniverona.it

1. Введение

Значительное увеличение продолжительности жизни больных муковисцидозом в основном связывают с улучшенным лечебным подходом со значительным акцентом на адектватное обоснованное питание. При CF энергетические потребности высоки, они составляют от 120 % до 150 % от общерекомендованной пищевой потребности, 35–40 % которой должно обеспечиваться жирами.

Выполнение этих диетических рекомендаций довольно проблематично. Исследования в данной области показали, что дети школьного возраста, страдающие CF, недостаточно осознают необходимость поддержания/прибавления массы тела, как их родители, чье осознание необходимости пищевой дисциплины приводит к «несильному кормлению», что впоследствии отрицательно сказывается на семейных взаимоотношениях³³⁹. Соблюдение диетических рекомендаций может быть даже труднее в подростковом возрасте из-за сложных физических и психологических изменений, склонности к экспериментам и рискованному поведению.

2. Потребности в питательных веществах у подростков

Ускоренный рост в подростковом периоде требует больше энергии и питательных веществ³⁴⁰, чем в любом другом периоде жизни³⁴¹. Эти потребности возрастают по мере увеличения скорости роста, когда на пике этого процесса потребности резко повышаются, практически удваиваются по сравнению с остальными периодами жизни³⁴².

До пубертатного периода такие потребности являются практически одинаковыми для мальчиков и девочек, но в дальнейшем, с изменением телосложения, возникают и биологические изменения (например, менархе), что влияет на уровень потребности в питательных веществах, определяемый полом³⁴³. Неспособность потреблять адекватное количество калорий может привести в результате к замедленному половому созреванию и остановить или замедлить рост³⁴⁴.

У здоровых подростков рекомендуемые нормы потребления (РНП), разработанные Институтом питания, предлагают количественные оценки пищевых рационов для планирования и оценки необходимых рационов питания^345346347348. РНП заменяет и расширяет рекомендуемые полноценные рационы питания (РПРП). РНП содержит четыре категории рекомендаций для референтных показателей питательных веществ (таблица 7.1) и обеспечивает наилучшую оценку потребностей подростков в питательных веществах (таблица 7.2).

В целях индивидуального потребления можно использовать как РНП, так и АУП.

У подростков с CF определение энергетических потребностей более проблематично. Индивидуальные особенности включают различия в нарушениях пищеварения и последующей малабсорбции³⁴⁹, обострения легочного заболевания³⁵⁰, функцию легких³⁵¹, массу тела без жира³⁵², пол³⁵³, пубертатный статус³⁵⁴, генотип CFTR³⁵⁵³⁵⁶, возраст³⁵⁷ и осложнения, обусловленные CF: заболевание печени или диабет. Рекомендации по количеству суточного потребления калорий, предложенные научными обществами CF, находятся в интервале от 120 % до 150 % от рекомендованного уровня здорового населения³⁵⁸³⁵⁹. Для достижения рекомендованного количества калорий у больных CF требуется высокое потребление жиров (35–40 %)³⁶⁰. Рекомендованы формулы для вычисления энергетических потребностей детей и подростков с CF от легкой до средней степени тяжести³⁶¹, включая формулы из доклада по питанию «Сообщества муковисцидоза», которые включают уровни активности заболевания, функцию легких и степень малабсорбции³⁶². Такие формулы можно применять в качестве начальной точки для вычисления энергетических потребностей, но затем количество необходимых калорий следует регулировать на основании количественной прибавки массы тела и роста, скорости прибавления массы тела и роста жировых отложений³⁶³³⁶⁴.

Таблица 7.1. Категории рекомендаций по потреблению с пищей референтных значений питательных веществ

Таблица 7.2. Рекомендации норм потребления (строки, выделенные жирным шрифтом) и Адекватного уровня потребления для подростков [5–8]

3. Мониторинг питания

3.1. Антропометрические измерения

Точные измерения массы тела (в килограммах) и роста (в метрах) нужно проводить при каждом плановом обследовании³⁶⁵. Эти значения следует наносить на диаграмму в целях оценки линейного роста, изменений в питании и для сравнения впоследствии с нормативными значениями³⁶⁶. Значения следует выражать либо в процентилях, либо в процентах от нормативных значений для соответствующего возраста, либо в виде стандартного отклонения или баллов Z. Процентное отношение массы тела к росту, массы тела к возрасту и роста к возрасту часто используют при определении статуса питания ребенка, хотя их надежность остается под вопросом³⁶⁷. Кроме того, для детей и подростков до 18 лет следует использовать кривые распределения индекса массы тела (ИМТ), чтобы дать более точную интерпретацию статуса питания, особенно у больного с замедленным ростом³⁶⁸.

3.2. Формальная оценка питания

Ежегодно необходимо составлять письменный пищевой дневник и проводить опрос по рациону питания. Дневник должен включать количество потребляемых питательных веществ, прием ферментов (дозу, время и способ приема), количество потребляемых жиров, витаминных и минеральных добавок, дополнительных пероральных и энтеральных смесей, фитотерапию и альтернативные виды терапий³⁶⁹.

3.3. Оценка состояния поджелудочной железы и уровня кишечной абсорбции

У пациентов с недостаточной функцией поджелудочной железы активность расщепления жиров в кишечнике следует проверять ежегодно или чаще, при соответствующих клинических показаниях³⁷⁰³⁷¹. Сывороточные уровни жирорастворимых витаминов A, D и Е следует измерять ежегодно. Оценку количественного уровня витамина К получают путем измерения протромбинового времени.

3.4. Оценка пубертатного периода

Оценка пубертатного периода должна быть стандартизирована, и ее следует проводить ежегодно с 10-летнего возраста. Доказана задержка пубертатного развития у девочекподростков с CF, как при недостаточном, так и при соответствующем питании³⁷².

3.5. Установление костного возраста

Установление костного возраста должно быть частью оценки любого ребенка с замедленным ростом или задержкой пубертатного периода. Отставание костного возраста умеренно у большинства больных CF и, по-видимому, увеличивается с возрастом, поскольку возрастает тяжесть легочного поражения³⁷³.

3.6. Минеральная плотность костей

Минеральную плотность костей следует оценивать на основании сканирования с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) как части оценки питания у всех больных CF с 10-летнего возраста³⁷⁴³⁷⁵.

4. Исследование пищевых предпочтений у подростков c CF

В подростковом периоде больные с CF, как и их ровесники, меняют поведенческую модель на «взрослую» и в отношении здоровья, включая выбор пищи и восприятие модели массы тела и его размера. Что касается массы тела и пищевого поведения, подростки с CF подразделяются на две категории – категория не больных CF, где снижение массы тела считается положительным, и категория больных CF, где приветствуется прибавление массы тела³⁷⁶. Исследование этих категорий может быть полезным при решении этого трудного вопроса.

4.1. Выбор пищи подростками

Проект HELENA³⁷⁷ (здоровый образ жизни в подростковом возрасте в Европе; от англ. Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) предоставляет данные по пищевым предпочтениям, физической активности и пищевому поведению европейских подростков.

Практически все подростки знают о важности следования правилам здорового питания, но считают их трудными для выполнения.

Они указывают множество причин, которые могут влиять на их пищевые предпочтения, включающие доступность, удобство, стоимость, влияние ровесников, родителей, чувство голода и проблемы со здоровьем. Тем не менее одной из важнейших причин пищевого выбора являются пищевые предпочтения самих подростков. Вкус, в частности, играет важную роль: проще говоря, подростки не станут есть то, что им не нравится.

4.2. Общепринятое «пищевое поведение»

В подробном исследовании³⁷⁸ описан обычный пищевой рацион и обычное пищевое поведение детей школьного возраста и подростков в США. Результаты этого исследования выявили, что рекомендации по питанию часто не выполнялись, и правилу потребления минимального числа пяти основных групп пищевых продуктов (крупы, овощи, фрукты, молочные продукты, мясо/ заменители мяса), рекомендованных пищевой пирамидой Министерства сельского хозяйства США (USDA Food Guide Pyramid), следовали менее 5 % молодых людей³⁷⁹. Ни одна из девочек ни в одной возрастной группе (9-13,14–18 лет) не выполняла рекомендаций, и только 2 % 9-13-летних мальчиков и 5 % 14-18-летних юношей следовали им.

Подростки любят перекусывать (это составляет 25–33 % суточного потребления энергии), склонны пропускать прием пищи (34 % девушек и 28 % юношей в возрасте 14–18 лет; завтрак является чаще всего пропускаемым приемом пищи), питаться вне дома, употреблять продукты быстрого питания и начинать соблюдать «диеты», особенно девушки (таблица 7.3)³⁸⁰.

Восприятие подростками важности правильного питания было исследовано с использованием опросов в фокус-группах³⁸¹. Многие подростки чувствуют, что здоровое питание не является первоочередной проблемой в подростковые годы: качество их рациона является отражением их оценки данной проблемы как незначительной для них. Как правило, они знают, что им следует и чего не следует есть, и при этом они осознают некие лимитирующие факторы, такие как недостаток времени («от нас требуют много другого»), неудобство здорового питания («труднее готовить»), недостаток самодисциплины (многие подростки чувствуют, что не обладают достаточной самодисциплиной, чтобы употреблять здоровую пищу) и отсутствие чувства острой потребности («Я буду беспокоиться об этом позже в своей жизни»).

Большинство подростков ориентированы на настоящее и мало беспокоятся о будущем в отношении их собственного здоровья, не ощущают крайней необходимости изменить свое пищевое поведение, поскольку «будущее столь эфемерно». Для большинства долгосрочная польза хорошего состояния здоровья и правильной тактики питания не перевешивает удовольствия от некоторых нездоровых действий³⁸².

Таблица 7.3. Учащиеся 9–12 классов средней школы (N=15 349), соблюдавшие диеты ради потери массы тела³⁸³

4.3. Нетрадиционные схемы пищевого поведения

Подростковый возраст – это возраст экспериментирования и идеализма. Поскольку питание так же наделено символическим значением, его можно использовать как средство самоутверждения и выражения своей индивидуальности и уникальности. Пищевое поведение имеет огромное влияние как на друзей, семью, так и на окружающий мир.

Такие формы питания, как вегетарианство, могут использоваться как путь освоения новых ролей и образа жизни, проверка взрослых ограничений или заинтересованность в глобальных или экологических вопросах.

Многие из действий, которые, по мнению самих подростков, нездоровы, такие как курение, употребление алкоголя и наркотиков, нераздельно связаны с соответствующими возрасту вопросами развития индивидуальности, самооценки, дружбы, независимости и авторитета. Таким образом, отказ от той пищи, которую мы называем «вредной», означает отказ от значительно большего, чем привычек здорового питания.

4.4. Сколько и что именно употребляют подростки с CF?

О питании данной возрастной группы известно мало. В исследовании типа случай-контроль изучали различия в питании и в приеме пищи 58 детей и подростков (5-16 лет), разделенных на три возрастные группы (5–8 лет, 9-12 лети 13–16 лет).

Результаты показали, что потребление калорий увеличивается с возрастом и является значительно более высоким в группах CF, чем в контрольных группах. Прибавление массы тела и роста были нормальными в возрасте от 9 до 12 лет, но снижались с 13 до 16 лет. Потребление жиров в возрасте 13–16 лет было более высоким, чем у здоровых ровесников, но только 29 % подростков получали необходимые 40 % калорий из жиров. Высокая степень отличий в потреблении калорий (44-163 % по оценкам средней потребности) и широкие допустимые границы позволяют предположить более значительные отличия в потреблении питательных веществ участниками исследования в возрасте 13–16 лет³⁸⁴.

5. Выявление и лечение расстройств питания у детей и подростков

Распространенность расстройств питания у детей и подростков за последние годы значительно возросла³⁸⁵. За последнее десятилетие число детей и подростков с ожирением резко увеличилось, но вместе с тем усилился и интерес к соблюдению диет и снижению массы тела среди детей и подростков³⁸⁶³⁸⁷. Эпидемиология расстройств питания постепенно изменилась: возросла распространенность среди молодых мужчин, а также в странах, где расстройства питания обычно были менее распространены³⁸⁸. По оценкам, 0,5–1 % девочек-подростков в США страдает нервной анорексией и 1–4 % переедает. Мужчины поражены в меньшей степени: среди них распространено лишь 5-10 % всех случаев расстройств питания.

Глубинная причина нарушений заключается в том, что для большого числа людей с расстройствами питания диагностики нервной анорексии или компульсивного переедания затруднена ввиду отсутствия строгих критериев оценки, как было установлено Руководством по диагностике и статистическому учету психических расстройств (DSM; от англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), издание IV³⁸⁹. В следующем издании DSM^390391392 подчеркивается тот факт, что по сравнению со взрослыми дети имеют ограниченные вербальные способности, меньшие способности к абстрактному мышлению, осознанию эмоций и сдерживанию своего поведения. Например, опасение прибавления массы тела, искажение образа тела и отрицание необходимых потребностей харакетерны на протяжении всего подросткового периода³⁹³.

Кроме того, ряд нарушений питания, наблюдаемых в детстве и раннем подростковом периоде, не попадает в диагностические категории «расстройств питания» DSM, и, следовательно, они могут недооцениваться.

Четырьмя наиболее распространенными из них являются следующие расстройства: избирательное питание/разборчивое питание (резко ограниченный диапазон пищевых продуктов и резкий отказ попробовать новые пищевые продукты), пищевая фобия, эмоциональное расстройство с отказом от пищи и первазивный синдром отказа³⁹⁴.

6. Воспринимаемый образ тела и пищевое поведение при CF

В теоретических психологических моделях нарушенное представление о самом себе и об образе своего тела часто считают центральной психопатологией расстройств питания³⁹⁵. Подобно другим тяжелым хроническим соматическим заболеваниям, CF характеризуется рядом симптомов, формирующих у больного негативное впечатление о собственном теле (например, проблемы с ростом, кашель, боль в животе, нарушенное пищеварение, рецидивирующие инфекции). Развитие позитивного представления о самом себе и образе тела, при наличии этих проблем, затруднено, особенно по мере того как больные становятся взрослыми³⁹⁶³⁹⁷. Восприятие больными с CF образа тела отражает культурные приоритеты, такие как относительное негативное восприятие полноты женщин и позитивное восприятие мускул у мужчин.

6.1. Половые различия

Молодые женщины с CF склонны переоценивать их массу тела, тогда как молодые мужчины с CF склонны ее недооценивать: в группе с очень большим недостатком массы тела 29 % женщин, но только 11 % мужчин считают себя нормальными или имеющими избыточную массу тела³⁹⁸. Девушки с CF (10 лет – 21 год) сообщили о значительно большей обеспокоенности по поводу заболевания, включающей эмоциональное напряжение, противодействие лечению, низкую самооценку и плохое соблюдение некоторых рекомендаций лечения CF (употребление пищи с высоким содержанием жиров, прием лекарственных средств/таблеток)³⁹⁹.

6.2. Проблемы, связанные с приемом пищи, у подростков с CF

Подростки с CF имеют больше факторов риска, чем описано в литературе, посвященной нарушениям питания (насильственное кормление в детстве⁴⁰⁰, низкая самооценка⁴⁰¹ и жизненные стрессовые факторы, включающие опыт переживания утраты⁴⁰²). Это вызывает вопрос, обладают ли молодые люди с CF склонностью к развитию расстройств питания, которые впоследствии ведут к недостаточности питания. В нескольких исследованиях была предпринята попытка решения этого вопроса.

Согласно диагностическим критериям DSM IV, в целом пациенты с CF не проявляют основных признаков нервной анорексии^403404405406. Тем не менее несколько случаев имеется. Автором Goldbloom⁴⁰⁷ описан случай внезапно и быстро развивающейся нервной анорексии у женщины с CF. Кроме того, что это был первый задокументированный случай, в сообщении о котором приведены гипотетические рассуждения о причинах связи между CF и расстройствами питания и указано, как неспособность к диагностике расстройств питания может осложнить медикаментозное лечение. Авторами Gilchrist и Lenney⁴⁰⁸ описана 15-летняя девушка с CF, также имеющая искаженные представления об образе тела и страдающая анорексией; и, несмотря на и без того недостаточную массу тела, она была нацелена на потерю еще 6 кг, чтобы иметь «нулевой размер».

В пределах группы атипичных расстройств питания в неконтролируемом 3-годичном исследовании Pumariega et al.⁴⁰⁹ выявлено 13 из 108 подростков с CF (10 девушек, 3 юношей; 12 лет – 21 год) с атипичным расстройством питания, характеризующимся значительной потерей массы тела, отказом от пищи, аменореей и искаженным представлением образа тела и функции тела в случае либо нормальной функции желудочно-кишечного тракта, либо адекватной заместительной терапии панкреатическими ферментами. Они также демонстрировали значительные признаки депрессии, связанные с расстройствами питания.

При определении строгих диагностических критериев общепринятые расстройства питания, такие как анорексия или булимия, не преобладают^410411412. Тем не менее субклинические уровни нарушения питания оказались повышенными по сравнению с общей популяцией, где 53 % подростков с CF сообщают об искаженном отношении к питанию («сдержанность» была наиболее распространенной) по сравнению с 10–47 % подростков в общей популяции. Опасение прибавки массы тела и ощущение тучности были отмечены у 15 % исследуемых, причем один участник описывает злоупотребление панкреатическими ферментами, а другой – переедание в течение 2 месяцев, оба по причинам, связанным с формой и/или массой тела. Существенную роль в самооценке играли форма (у 36 % исследуемых) и масса тела у (53 %) из общей исследуемой популяции⁴¹³.

В другом исследовании⁴¹⁴, изучавшем влияние изменений в питании на восприятие и реакцию пациентов на образ тела и пищевые привычки, об избыточном питании сообщали пациенты, получающие энтеральное питание (11 %), пациенты, принимающие пероральные калорийные добавки (6 %), пациенты контрольной группы с CF (17 %) и представители контрольной группы здоровых людей (36 %).

Что касается избыточной массы тела и ожирения, в исследовании Великобритании⁴¹⁵, включающем 1869 пациентов с CF (0-18 лет), 18 % сообщили об избыточной массе тела и 2,4 % – об ожирении. Распространенность ожирения у пациентов с CF в 2002 г. была сравнима с распространенностью избыточной массы тела в общей популяции 20 годами раньше. Авторы пришли к выводу, что на изменение образа жизни (меньшая активность) и принципов питания в общей популяции мог повлиять статус ИМТ в популяции CF.

7. Принципы лечения

Регулярная и четкая оценка индивидуальных особенностей в отношении питания, формы и массы тела может быть полезной на начальной стадии идентификации риска нарушения питания. Проверочные вопросы о форме питания и образе тела следует задавать всем детям предподросткового и подросткового возраста. В руководствах Bright Futures приведены примеры данных вопросов подросткам различного возраста⁴¹⁶. Любые данные, относящиеся к обеспокоенности массой тела, неправильному питанию или установке на потерю массы тела, требуют дополнительного внимания, как и первичная или вторичная аменорея или неспособность достичь соответствующего прибавления массы тела или роста у детей. Большинство девочек-подростков обеспокоены избыточной массой тела, и многие могут питаться неправильно; большинство этих девочек не страдают расстройством питания. С другой стороны, отказ от пищи у подростков не исключает возможность такого расстройства. Косвенная информация от родителей может помочь идентифицировать аномальное отношение к питанию или пищевое поведение. Частое самостоятельное взвешивание среди подростков связано с более низкой удовлетворенностью своим телом: подростков не следует стимулировать к частому самостоятельному взвешиванию⁴¹⁷.

Оценка ограничивающих факторов по питанию, воспринимаемых подростками, а также их отношения, мнения и поведения способствует правильному проведению лечения. Выявление «пропусков приема пищи», особенно распространенных у подростков, и понимание причин этого важно для планирования и адекватной корректировки питания. Если близкие люди подростка (например, мать, друзья) смогут научить его выявлять и анализировать нездоровое отношение к питанию, это может стать полезной стратегией формирования здоровой культуры питания⁴¹⁸.

Подростки нуждаются в формировании такой культуры, сориентированной в первую очередь на знание «пищи, которую нужно употреблять», а уже потом – «пищи, которую нужно исключать», а также на понимании, какие меры контроля массы тела целесообразны. Эффективные и детализированные с учетом возраста инструкции по питанию представляют огромную важность для подростков. Leverton⁴¹⁹ указывает, что часто подросткам говорят, что хорошее питание означает «есть то, что не нравится, потому что это полезно». Правильнее было бы учить просто «хорошо есть, потому что это поможет сделать то, что ты хочешь сделать, и стать таким, каким ты хочешь стать». Подростки ориентированы на настоящее и не обеспокоены тем, как их питание повлияет на них в последующие годы. Тем не менее они хотели бы иметь много энергии, поддерживать здоровую массу тела и хорошо выглядеть, успевать в школе и заниматься спортом. Хотя подросткам необходимо осознавать долгосрочный риск, связанный с неправильным рационом питания, и долгосрочные преимущества здорового питания, сосредоточенность на краткосрочных или мгновенных преимуществах всегда будет для них более привлекательной.

Наконец, должно быть обеспечено специальное психосоциальное вмешательство при подозрении на нарушение/расстройство питания.

8. Выводы

Питание остается проблемой при лечении пациентов с CF. В прошлом цель состояла в том, чтобы обеспечить адекватное количество калорий, чтобы улучшить выживаемость. В наше время фокус сдвинулся в направлении оптимизации потребления питательных веществ в целях стимуляции нормального роста и статуса питания и избегания выраженных и скрытых дефицитов питательных веществ⁴²⁰.

Имеются данные в поддержку четко определенных рекомендаций по питанию^421422423424. Применение энтеральных добавок для повышения калорийности и количества белка дало противоречивые результаты⁴²⁵⁴²⁶. Необходимы дополнительные усилия для решения этих проблем⁴²⁷. Когда уделяется внимание индивидуальным энергетическим потребностям и статусу питания, недостаточное питание можно предупреждать или корректировать. У подавляющего большинства пациентов можно достичь нормальной массы тела и нормального питания посредством рационального применения нормального высокоэнергетического рациона.

Неоднократно доказано, что вмешательство в поведение в сочетании с обучением правильному питанию дает клинически и статистически значимое повышение суточного потребления калорий и массы тела⁴²⁸⁴²⁹. Этот вид вмешательства более эффективен, чем стандартное лечение для детей в возрасте 4-12 лет⁴³⁰. Также показано, что применение стандартизованного подхода к оценке питания и лечения приводит к значительному улучшению результатов питания пациентов с CF в возрасте от 2 до 22 лет⁴³¹. Если медицинский работник выявлял проблемы поведения и питания, детский психолог оценивал семью и наблюдал за конкретными ограничивающими факторами, которые могут отрицательно влиять на соблюдение ребенком назначений по поведению и питанию. Родители и семьи получали рекомендации по коррекции поведения и индивидуализированное обучение правильному питанию.

Глава 8
Половые и репродуктивные проблемы у подростков с CF

Barbara Messore MD^a, Alessia Grande PsyD^a, Carlo Albera MS^b, Giorgio Scagliotti MD^b

^aAdult Cystic Fibrosis Center Orbassano-Torino, University Hospital San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italy

^bClinical and Biological Sciences Department, San Luigi Gonzaga Medical School – University of Turin, University Hospital San Luigi Gonzaga, Orbassano, Italy

Корреспонденция:

Barbara Messore, MD Adult Cystic

Fibrosis Center AOU San Luigi Regione

Gonzole 10 Orbassano (TO) 10034 Italy

Tel: +39-339-1413333 – +39-011-9026770

Fax: +39-011-9026770

E-mail: barbara.messore@gmail.com

1. Половые и репродуктивные проблемы у подростков

Подростковый возраст является таким периодом жизни человека, который характеризуется динамическим развитием, где изменения происходят в каждом аспекте жизни – в комплексном взаимодействии между биологическими, физическими, психосоциальными и культурными факторами. Подростковый возраст является временем освоения мира, приобретения независимости от родителей и взрослых в целом, установления взаимоотношений с ровесниками обоих полов и принятия решений, которые будут формировать индивидуальность и будущее здоровье. Эти изменения происходят в течение подросткового периода и продолжаются на протяжении взрослой жизни.

Подростковый возраст является временем эмоционального развития и формирования полового поведения. Сексуальность включает в себя множество задач развития, которые приходится решать молодым людям: утверждение тендерной идентичности, переоценка образа тела, построение самооценки, проверка сексуальной роли и следование познавательным инстинктам⁴³². Развитие подростковой сексуальности представляет собой комплексное явление, успех которого вносит значительный вклад в приспособляемость к взрослому возрасту. Важно, что подростковый сексуальный опыт часто мотивирован обстоятельствами и давлением (например, внешним давлением со стороны ровесников и окружения), а не принятием зрелого решения; начало сексуальных отношений происходит в более раннем возрасте, и рискованное поведение находит отражение в многочисленных случаях заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), нежелательной беременности и применения экстренной контрацепции⁴³³.

Подростки часто не знают об этих рисках и имеют недостаточно знаний в отношении сексуального здоровья. Кроме того, нередко они затрудняются озвучить эти проблемы. Соответственно, многостороннее сексуальное образование помогает отсрочить начало половой жизни и сохранить сексуальное здоровье, которое также означает репродуктивное здоровье. Обеспечивая надлежащую педагогическую поддержку, мы можем предложить молодым людям путь к достижению и сохранению и того, и другого.

2. Половые и репродуктивные проблемы у подростков c CF

Успехи в лечении муковисцидоза и его контроле привели в результате к значительному увеличению продолжительности жизни у пациентов с этим заболеванием. В наши дни у подростков с CF гораздо больше возможностей для улучшения физического здоровья и увеличения продолжительности жизни. Следовательно, проблемы сексуального и репродуктивного здоровья (СРЗ) становятся все более релевантными как для пациентов, так и для их семей. Молодые люди с CF могут иметь нормальную половую жизнь и стать родителями⁴³⁴⁴³⁵.

Все подростки считают проблемы сексуальности запутанными, вызывающими смущение, волнующими, но подростки с хроническим заболеванием испытывают дополнительный стресс, который может влиять на их психосоциальное здоровье⁴³⁶⁴³⁷. Вопросы СРЗ часто мало обсуждаются или даже игнорируются при общении с молодыми людьми с хроническим прогрессирующим заболеванием, поскольку как лечение, так и наблюдение, осуществляемое медицинскими работниками, сосредоточено на стабилизации заболевания и на выживании⁴³⁸⁴³⁹.

Подростки с CF имеют половые контакты и так же подвергаются рискам ИППП и незапланированной беременности, как и другие подростки^440441442. Однако, в противовес здоровым ровесникам, им приходится сталкиваться с особыми проблемами, которые могут дополнительно влиять на их сексуальное здоровье: замедленный пубертатный период, беспокойство по поводу физических отличий, отсутствие достаточной информации и знаний о половом развитии при CF, проблемы детородной функции (бесплодие у мужчин), наследственная передача, влияние состояния здоровья на беременность, заболеваемость и сокращенная продолжительность жизни, «зависимые» отношения с родителями и гиперопека с их стороны⁴⁴³.

Решение проблем СРЗ означает следование рекомендациям качества жизни и избегания стрессовых ситуаций, которые могут усилить беспокойство за здоровье. К сожалению, информация часто предоставляется слишком поздно, когда уже фрустрация является сформировавшимся состоянием как у подростков с CF, так и у их родителей. Это может объясняться затруднениями, которые ощущают подростки и медицинские работники при обсуждении сексуальности, и недостаточными навыками медицинских работников при обсуждении вопросов СРЗ⁴⁴⁴⁴⁴⁵. Кроме того, у медицинских работников, лечащих CF, нет стандартных руководств, касающихся выбора подходящего момента и содержания обсуждений СРЗ, хотя несколько рекомендаций было опубликовано⁴⁴⁶.

2.1. Пубертатный период

Периодизация пубертатного периода определяется физиологическим и социальным развитием. Действительно, многие подростки с CF имеют проблемы с восприятием своего тела в связи с задержкой скачка пубертатного роста, и осознание своего отличия от ровесников может стать стрессовым и болезненным ударом по самооценке.

Как женщины, так и мужчины с CF переживают задержку начала пубертатного периода по сравнению со здоровыми ровесниками, где средняя задержка составляет 1 год у женщин и 1,5 года у мужчин⁴⁴⁷. Этиология этого феномена оказывается комплексной и многофакторной. Полученные данные позволяют предположить корреляцию с недостаточным питанием, а также с тяжестью заболевания легких, хотя эта задержка все же существует, несмотря на интенсивное лечение, приводящее к хорошему клиническому состоянию и достаточному статусу питания⁴⁴⁸⁴⁴⁹.

Johannesson et al. предположили прямую роль мутантного гена CFTR (регулятора трансмембранной проводимости CF), приводящую в результате к нарушению секреции гонадотропин-высвобождающего гормона и к последующей задержке «пубертатных» уровней половых гормонов⁴⁵⁰⁴⁵¹. Клиническим исследованием недавно доказана корреляция между менархе при CF и мутациями CFTR⁴⁵², а также подтверждено на мышиной модели CF, в которой гомозиготные животные по F508del проявляли задержку начала пубертатного периода⁴⁵³.

Другая теория соотносит задержку пубертатного периода с повышенными затратами энергии в покое, которые могут быть более высокими у женщин с CF по сравнению как с контрольными женщинами, так и с мужчинами с заболеванием⁴⁵⁴. Эта гипотеза не подтвердилась недавними исследованиями, в результате которых выяснилось, что затраты энергии в покое у женщин с CF могут не зависеть от статуса менархе⁴⁵⁵.

2.2. Физические особенности у женщин

Хотя женщины с CF имеют анатомически нормальные репродуктивные пути и нормальную половую функцию, несколько участков женских репродуктивных путей поражено дефектным белком CFTR⁴⁵⁶⁴⁵⁷. Есть гипотеза, что экспрессия CFTR в гипоталамусе может приводить в результате к аномальной экспрессии гонадотропин-высвобождающего гормона, которая, в свою очередь, приводит к нарушению регуляции нейроэндокринной гормональной секреции и задержке полового созревания⁴⁵⁸. Кроме того, поскольку большая часть женских репродуктивных путей выстлана эпителиальными клетками, нарушенная функция CFTR может, возможно, модифицировать секрецию половых путей⁴⁵⁹.

Уровни эстрогена могут также влиять на заболевание CF и быть вовлечены в трансэпителиальный ионный транспорт, что объясняет как менструальные изменения, так и изменения функции легких женщин детородного возраста⁴⁶⁰.

Лишь малая часть женщин с CF имеют сниженную детородную функцию или бесплодие. Это могло бы быть связано с реологическими характеристиками слизи, выделяемой шейкой матки, в которой может отсутствовать повышенное содержание воды, которое обычно следует за эстрогенной стимуляцией во время овуляции⁴⁶¹. Кроме того, изменение маточной секреции бикарбоната может препятствовать способности спермы оплодотворять ооцит⁴⁶². Другими возможными причинами сниженной детородной функции у женщин с CF могут быть следующие причины: слабый статус питания и тяжелое нарушение функции легких, высокие уровни системного воспаления и долгосрочная терапия стероидами, включающая нарушение овуляции.

Несмотря на это, все больше женщин с CF беременеют, и установлено, что у женщин с хорошо стабилизированным заболеванием CF беременность протекает нормально и рождаются здоровые дети⁴⁶³.

Другими релевантными причинами являются следующие: чувствительность к вульвовагинальному кандидозу, обусловленному лечением антибиотиками, и стрессовое недержание мочи, которое может появиться даже в молодом возрасте⁴⁶⁴.

2.3. Физические изменения у мужчин

Мужские половые пути оказываются более чувствительными к дисфункции CFTR, чем любой другой орган, вовлеченный в CF⁴⁶⁵. Почти все мужчины с CF бесплодны в связи с аномальным развитием мезонефрического участка половых путей. Двухсторонняя закупорка или отсутствие семявыносящего протока вызывает азооспермию, причем атрофия или отсутствие семенных пузырьков ведет к низкому объему эякулята⁴⁶⁶.

Несмотря на эти аномалии, которые не могут быть скорректированы хирургическим путем и не связаны с общим клиническим состоянием, мужчины с CF могут иметь нормальные половые отношения⁴⁶⁷. Вспомогательные репродуктивные технологии с применением микрохирургической аспирации сперматозоидов из эпидидимиса или семенника и оплодотворения ооцита in vitro с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов неоднократно и успешно применены у мужчин с CF⁴⁶⁸, несмотря на возможную роль белка CFTR в сперматогенезе или созревании сперматозоидов⁴⁶⁹.

3. Информирование подростков об обусловленных CF половых и репродуктивных проблемах

Медицинским работникам необходимо признать, что СРЗ является деликатной темой для многих подростков, причем лишь очень малая их часть обращается с вопросами. Родители играют ключевую роль в процессе информации/обучения, но их знания часто являются неполными или неточными. Ответственность за обучение СРЗ, следовательно, должна лежать на профессиональных медицинских работниках⁴⁷⁰.

Информирование и активные обсуждения того, как CF может влиять на физическое, эмоциональное и межличностное развитие, должны быть начаты рано и отрегулированы в соответствии с возрастом подростка. Рекомендуется открытый, личный и не навязывающий моральные принципы диалог между пациентом и врачом, а также эмоциональная поддержка и готовность обсуждать новые вопросы по мере их возникновения. Должны тщательно учитываться способности, знания, желания и права подростка, а конфиденциальность и приватность должны быть гарантированы (таблица 8.1).

Таблица 8.1. Принцип обучения подростков с муковисцидозом методам сохранения сексуального и репродуктивного здоровья

• Проактивное обсуждение с подростками (важность участия родителей)

• Позитивный и поддерживающий подход, адаптированный к возрасту пациентов

• Эмоциональная поддержка

• Обсуждение, обычно повторяемое при последующем визите

• Открытый диалог и подход, не навязывающий моральных принципов

• Исчерпывающая информация по вопросам безопасного секса (о рискованном сексуальном поведении и о контрацепции)

• Обязательная конфиденциальность

3.1. Содержание информации

Качество и количество информации по вопросам СРЗ может значительно различаться в зависимости от пола пациентов, а также от центра CF и страны. Часто информация для подростков и родителей является неполной⁴⁷¹. Недостаточная или некорректная информация может привести к превратному представлению и неправильной интерпретации, например к путанице между мужским бесплодием и импотенцией или мнению, что бесплодие означает, что мужчины не нуждаются в использовании презервативов, что, таким образом, повышает риск ИППП⁴⁷²⁴⁷³.

Необходимые вопросы для обсуждения: опыт подростка с хроническим состоянием (задержка пубертатного периода, заниженная оценка собственного я, склонность к рискованному поведению), специфичная для пола репродуктивная физиопатология при CF, поведенческие аспекты сексуальности при CF, контрацепция при CF, надежда на будущее материнство или отцовство, возможности проведения вспомогательной репродуктивной технологии и генетическая значимость CF (таблица 8.2)⁴⁷⁴.

3.2. Предпочтительный источник информации

Пациенты с CF считают своих медицинских работников – специалистов по CF важным источником информации, особенно в подростковом возрасте. Хотя мальчики-подростки сообщают, что впервые услышали о вопросах СРЗ из ряда других источников⁴⁷⁵, они, по-видимому, приветствуют их обсуждение с персоналом клиники CF и с родителями и, скорее, не информированы о бесплодии другими пациентами или друзьями⁴⁷⁶⁴⁷⁷.

Девочки-подростки также сообщают о потребности обсуждения вопросов СРЗ с бригадой медицинских работников CF⁴⁷⁸⁴⁷⁹, но они часто чувствуют, что знания медицинских работников CF о выборах контрацепции несовременны, что подчеркивает потребность во включении в многопрофильную бригаду CF гинеколога, имеющего квалификацию и в вопросах CF⁴⁸⁰.

Подростки также ценят родителей как важный источник информации. К сожалению, опубликованные данные позволяют предположить, что часто родители не являются надлежащим образом и корректно информированными: только 23 % родителей понимает проблемы, связанные с женской детородной способностью, и 44 % считает, что мужчины с CF обладают нормальной фертильностью⁴⁸¹. Однако 95 % родителей желают быть первым человеком, информирующим своего ребенка о таких вопросах, или просят включить их в процесс обучения⁴⁸²⁴⁸³. Письменная текущая информация может быть полезна при обсуждении вопросов СРЗ с подростками с CF^484485486487.

Таблица 8.2. Ключевые пункты информации и образовательной поддержки по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья для подростков с муковисцидозом

3.3. Время предоставления информации

Наиболее подходящий возраст для обсуждения данных вопросов СРЗ может быть разным. Для мальчиков-подростков с CF наиболее подходящий возраст обсуждения бесплодия и предложения сделать анализ семенной жидкости еще является спорным, как и необходимость и время начала соответствующего образования. Реакция мужчины на знание о бесплодии с возрастом изменяется: те, кого проинформировали в более молодом возрасте, вероятно, имели менее негативную реакцию в этот момент, чем те, кого проинформировали в более старшем возрасте, но, как ожидалось, первые сообщали об изменении своего отношения к этой информации со временем, особенно при планировании отцовства⁴⁸⁸. Анализ семенной жидкости следует обсуждать и предлагать на протяжении всего подросткового периода и молодого взрослого возраста, принимая во внимание зрелость и этап развития пациента.

Информация для родителей должна быть предоставлена как можно раньше, по меньшей мере в течение первых 2 лет после диагностики⁴⁸⁹. Большинство родителей выражают желание получать больше информации, когда их ребенок находится в возрасте около 10 лет, чтобы чувствовать уверенность в том, что их ребенок может правильно понять и осмыслить эту информацию⁴⁹⁰⁴⁹¹. Родители склонны обсуждать вопросы со своими сыновьями в более раннем возрасте, чем начинают эти обсуждения врачи – специалисты по CF (13,2 года по сравнению с 17,2 годами)⁴⁹².

Раннее обсуждение с подростками показано в педиатрической практике⁴⁹³; позже, во взрослом возрасте, репродуктивные возможности должны снова обсуждаться более обширно. Авторами Sawyer et al. обнаружено, что мужчины были редко проинформированы профессиональными медицинскими работниками о бесплодии раньше 15-летнего возраста⁴⁹⁴. В других исследованиях сообщают, что большинство мужчин считает целесообразным получить эту информацию раньше, чем это делают в настоящее время, предпочтительно в раннем подростковом возрасте^495496497. Предупредительное обсуждение СРЗ рекомендуется вести как с родителями, так и с подростками, но данный вид информации представляет собой динамический процесс, и консультация по этим вопросам должна повторяться с определенной регулярностью. Большинство профессиональных медицинских работников называет возраст 13–14 лет лучшим для обсуждения вопросов бесплодия с пациентами мужского пола⁴⁹⁸. Этот же возраст, 13–14 лет, считается лучшим и для разговора о сексуальном здоровье с девочками-подростками⁴⁹⁹⁵⁰⁰. Родители считают, что это обсуждение следует начинать в возрасте примерно 12 лет; кроме того, матери рекомендовали работникам здравоохранения начать обсуждения с родителями, когда их дочерям около 9 лет (в среднем 9,4 года)⁵⁰¹⁵⁰².

4. Контрацепция при CF

Выбор контрацепции подростками с CF должен учитывать множество аспектов, не только связанных с молодым возрастом, но также с вопросами здоровья, включая фармакологические взаимодействия. Всегда следует поощрять правильное применение барьерных контрацептивов, чтобы снизить риск заражения ИППП.

Не существует определенного метода контрацепции, который был бы либо противопоказан, либо рекомендован для женщин с CF. Каждый метод необходимо взвешивать в соответствии с проявлениями CF у пациентов. Такие состояния, как диабет, заболевание печени, камни желчного пузыря, легочная гипертензия и остеопороз, должны быть учтены при выборе контрацептивной стратегии. Постоянный центральный венозный доступ (порт-система) и курение сигарет увеличивает риск тромбоэмболии, обусловленной гормональной контрацепцией. Малабсорбция пероральных контрацептивов, по-видимому, не представляет значительной проблемы⁵⁰³⁵⁰⁴.

Благодарности

Авторы благодарны Dr Sara Carletto, Clinical and Biological Sciences Department University of Turin, за участие в подготовке данной главы.

Глава 9
Социальная жизнь подростков, больных муковисцидозом

Mandy Bryon PhD^a, Trudy Havermans PhD^b, Jacquelien J. Noordhoek MA MS^c

^aPaediatric Psychology and Play Services, Great Ormond Street Hospital, London, UK

^bCystic Fibrosis Team,University Hospital Leuven, Leuven, Belgium

^cDutch Cystic Fibrosis Foundation, Baarn, The Netherlands

Корреспонденция:

Trudy Havermans, PhD CF Centre UZ

Leuven Herestraat 49 3000 Leuven

Belgium

Tel:+32-16-343861

Fax:+32-16-343817

E-mail: trudy.havermans@uzleuven.be

1. Введение

Современные подростки, больные муковисцидозом, живут в эпоху заметного повышения эффективности диагностирования и лечения этого недуга. Продолжительность жизни увеличивается, и многие подростки с CF погружаются в те же повседневные занятия, что и их друзья, не страдающие этим заболеванием. Уверенность в положительном исходе лечения, укреплении здоровья смещает фокус внимания подростка с болезни на занятия, наполняющие жизнь их здоровых ровесников. С такой точки зрения рутинный самоконтроль CF может рассматриваться как целесообразный.

Однако подростковый возраст является рискованным периодом, когда, несмотря на повышенную стойкость и сниженную чувствительность к заболеванию, показатели заболеваемости и смертности взлетают до максимальных за всю продолжительность жизни пациентов с CF. Кроме того, быстрое развитие головного мозга подростков способствует повышению самосознания, которое достигает уровня взрослого человека, но самоконтроль и способность к сдерживанию некоторых реакций остаются слабыми, и в этом таится потенциальная опасность⁵⁰⁵.

В данной главе исследуются социальные аспекты CF у подростков – такие как их отношение к здоровью, их контроль лечения заболевания, использование ими социальных сетей и их возможности образования и будущей работы. Также обсуждаются новые технологические разработки в лечении CF и их привлекательность для подростков с CF.

2. Здоровье

Подростковый период является этапом быстрого роста, сопровождающегося как психологическими, так и физиологическими изменениями. Часто именно в этом возрасте молодой человек с CF впервые сталкивается с проявлениями своего серьезного заболевания⁵⁰⁶. Именно в подростковые годы подросток замечает, что лечение не дает хорошего результата, несмотря на то что оно может быть даже более интенсивным, чем раньше.

Исследования выявили, что тяжесть состояния здоровья и сложность ежедневной терапии коррелируют с негативными психологическими характеристиками⁵⁰⁷. Молодые люди с хронической патологией чаще, чем их здоровые ровесники, проявляют инфантильность и принимают на себя роль больного в качестве личностной идентификации⁵⁰⁸. Тем не менее предположение, что знание диагноза превращает всех подростков с CF в глубоко депрессивную личность, в корне неверно. Modi et al.⁵⁰⁹ обнаружили, что частота депрессий у подростков и молодых людей с CF относительно низка. Подобно своим здоровым ровесникам, подростки с CF испытывают эмоциональные подъемы и спады. Они выстраивают образ себя как личности и своего тела, стремятся к независимости, ищут свою идентичность и иногда страдают от сильной неуверенности в себе. Данный «беспорядок» является широко распространенным, это часть внутренней работы над личностной идентификацией. Однако документировано, что наличие CF может подвергать риску обычные процессы развития⁵¹⁰. С учетом этого не приходится удивляться, обнаруживая плохое соблюдение режима лечения, особенно в подростковом возрасте, что является результатом комплексного поведенческого ответа, а не просто установкой на неподчинение.

Головной мозг подростка не полностью сформирован в отношении исполнительской функции, и навыки организации и планирования еще не доведены до совершенства⁵¹¹. Незрелость способности к сдерживанию определенных реакций и эмоциональной саморегуляции означает, что последовательное мышление является слабым. Подростки бездумно рискуют, то есть совершают действия, демонстрирующие слабость самоконтроля, необходимого для лечения CF. Контроль лечения при CF требует понимания и личной ответственности за здоровье для предупреждения ухудшения его состояния в будущем и зависит от внутренней убежденности в том, что лечение необходимо и полезно⁵¹². Предрасположенность подростков к спонтанным поведенческим реакциям, их неспособность к планированию будущего и вера в собственную неуязвимость объясняют тот факт, что долговременная концепция «предупреждения» является слабым мотиватором для соблюдения режима лечения.

Отношение к здоровью меняется в течение подросткового периода при быстром развитии головного мозга вплоть до достижения зрелости. Известны такие препятствия к эффективному контролю лечения, как случайное или намеренное забывание принять лекарство или отказ от восприятия пользы от лекарства. Такое поведение иллюстрирует типичное отношение подростка к жизни, которое можно охарактеризовать как «живи настоящим», которому присуще стремление получать удовольствия немедленно, а не отсроченно. George et al.⁵¹³ обнаружили, что улучшению контроля лечения способствовали посещения клиники, социальная поддержка и видимый прогресс лечения. Похоже, что быстрые положительные результаты лечения упрощают для подростков процесс социальной интеграции и признания обществом⁵¹⁴.

Подобно их здоровым ровесникам, подростки с CF будут экспериментировать и могут совершать рискованные поступки. 83 % подростков с CF употребляли алкоголь (причем 13 % употребляли больше рекомендуемых количеств), 46 % пытались курить (3 % продолжали курить регулярно), 35 % пробовали запрещенные лекарства и 40 % практиковали незащищенный секс. Интересно, что эти исследователи обнаружили, что группа CF была реже вовлечена в рискованные действия, чем здоровая группа (за исключением незащищенного секса)⁵¹⁵. Точно неясно, почему молодые люди с CF предпринимают меньше рискованных действий. Возможно, эти риски предотвращают родители за счет гиперопеки или ограничения активности. Это может быть также связано с тем фактом, что лицо, осуществляющее медицинскую помощь, делает подростков с CF более осведомленными о значении здорового организма и необходимости заботиться о себе по сравнению со здоровыми ровесниками.

3. Домашнее лечение

В раннем детстве родители несут «груз» диагноза, беседуют с бригадой медицинских работников по поводу выбора методов лечения и принимают на себя ответственность за контроль лечения на дому. В подростковые годы сами подростки постепенно приобретают большую способность чувствовать свои симптомы и сообщать о них.

Родители молодых людей с CF сталкиваются с теми же проблемами, что и родители здоровых подростков, но обычно именно сами подростки инициируют процесс своего обособления от родителей и индивидуализации. Подросток с CF может быть эмоционально более требовательным; родители бывают разочарованы отношением подростка к заболеванию, его неспособностью относиться к ситуации по-взрослому и зависимостью от родителей или врачей-специалистов. Подростки могут относиться к профессиональным медицинским работникам так же, как и ко всем взрослым, включая родителей: оспаривать их идеи, аргументы и мнения. Это результат неизбежного сдвига развития в направлении индивидуализации. Такое поведение может провоцировать столкновения с родителями и врачами-специалистами при обсуждении симптомов, выбора методов лечения, свободы, доверия и ответственности.

Исследование влияния семьи и дома на самочувствие подростка с хроническим патологическим состоянием дало противоречивые результаты; однако сообщения больных CF позволяют предположить, что семья может представлять собой значимый источник поддержки⁵¹⁶. Например, оптимистичное отношение родителей к психосоциальному приспособлению их ребенка с CF уменьшает проблемы интернализации и экстернализации подростка⁵¹⁷. Родители играют ключевую роль в поддержке их ребенка подросткового возраста как при переходе к взрослому возрасту, так и при компетентном контроле состояния его здоровья. Они вносят неоценимый вклад в этот процесс, осуществляя неклиническую практическую поддержку, действуя в качестве специалистов по улаживанию конфликтов в моменты кризисов состояния здоровья, работая в партнерстве при продолжающемся контроле лечения и являясь при этом защитниками. Подростки хотят, чтобы их родители знали, как обращаться с подростками с CF и, следовательно, готовить их к взрослой жизни⁵¹⁸. Родительская тревога и избыточное сопереживание не являются полезными⁵¹⁹.

Для успешного решения проблем, с которыми сталкиваются родители при уходе за подростками с CF, важно понимать общие тендеции в этой области. Исследования показали, что эффективнее всего трудности преодолеваются в тех семьях, где существует взаимопонимание родителей и подростка. В этом случае можно рассчитывать на то, что подросток не будет вовлечен в рискованные действия⁵²⁰. Родители, которые руководят занятиями своих подростков и участвуют в них, обеспечивают безопасную окружающую среду для изучения и оценки подростками своих возможностей⁵²¹.

4. Социальный мир и социальные сети

Одним из ведущих стремлений, присущих пациенту с CF, вне зависимости от того, находится он на стадии первичного приобретения навыков саморазвития или на «продвинутом» этапе, является ведение, насколько это возможно, нормальной, типичной жизни. Определение типичного обычно происходит путем сравнения самих себя с ровесниками. Herzer et al. исследовали подростков с CF и диабетом, чтобы выяснить, что является для них фактором поддержки, а что – напряжения. Напряжение, исходящее от родителей, было зафиксировано, когда родители были либо гиперопекающими, либо отвергающими. Поддержка со стороны ровесников являлась защитным буфером против родительскоой напряженности, но родительская поддержка не могла служить защитой против напряжения, исходящего от друзей. Вывод таков: друзья являются бесценным защитным и поддерживающим фактором, и важна стимуляция социальных связей у подростков с CF. Качество жизни, самооценка и эмоциональное состояние улучшаются в социальных взаимоотношениях. Особенно важно это понимать тем родителям, которые чувствуют необходимость в гиперопеке своих подростков с CF. Рациональный смысл этого состоит в том, что родители, прилагающие усилия к поддержанию хорошего состояния здоровья своего ребенка, будут обеспокоены тем, что контроль на определенном этапе взросления их подростка ускользает из их рук. Родители могут быть также обеспокоены отрицательным влиянием ровесников и потенциальной возможностью насмешек и преследований с их стороны при раскрытии диагноза. Однако преследование при CF является редким по сравнению с подростками с проблемами поведения или психического здоровья⁵²².

Некоторые молодые люди с CF могут испытывать трудности при установлении социальных взаимоотношений, возможно, вследствие боязни выявления диагноза и лечения. Отделение клиник для людей с CF в качестве средства борьбы с инфекцией от клиник общемедицинского профиля ограничило возможности получения социального опыта естественным путем. Использование веб-сайтов и социальных сетей дает возможность преодолеть эти трудности. Исследования роли веб-сайтов и социальных сетей как средств поддержки являются единичными, но то, что описано, указывает на некоторые преимущества: пациенты могут формировать социальный статус, создавать список людей, с которыми они поддерживают связь, и иметь доступ к широкому кругу людей со сходными интересами⁵²³. Более 90 % подростков и молодых людей (на этот показатель не влияет наличие или отсутствие диагноза CF) регулярно посещают социальные сети, это помогает поддерживать связи и, возможно, даже дружбу.

Молодые люди с CF имеют заботы и желания, сходные с желаниями их ровесников, не больных CF. Дружба и социальные сети улучшают психологическую устойчивость и ощущение благополучия⁵²⁴. Большинство людей с CF к взрослому возрасту достигают обычного социального и профессионального развития независимо от функции легких. Психическое здоровье важно для поддержания хорошего качества жизни⁵²⁵. Профессиональные медицинские работники и родители подростков с CF могут непреднамеренно создавать жизненные ситуации, где процедуры, лекарства, госпитализации и ограничения образа жизни как бы навязываются подростку со стороны. Подростки с CF могут испытывать чувство потери контроля, и важно, чтобы медицинские бригады и родители обеспечивали возможности для включения подростков в принятие решения⁵²⁶. Чтобы подростки с CF хорошо преуспевали в жизни, основная цель состоит в сохранении чувства нормальности, и это требует их вовлечения в социальные связи.

5. Работа и образование

Новые эффективные подходы к лечению и, следовательно, большая продолжительность жизни привели к ситуации, в которой почти половина больных CF находится в возрастной группе старше 18 лет⁵²⁷. Несколько десятилетий назад у молодых людей с CF не было ни времени, ни смысла планировать будущее образование или карьеру. В наши дни большинство будет планировать это, но болезнь и ее лечение остаются определяющим фактором в выборе направления образования подростка и планировании карьеры. Исследование показало, что соблюдение ограничений, сопровождающих хроническое заболевание, и пересмотр жизненных целей положительно воздействует на благополучие подростков с CF⁵²⁸.

Подростки с CF чаще пропускают школу по сравнению с их здоровыми ровесниками. Grieve et al.⁵²⁹ решительно советуют информировать школьный коллектив о CF и его лечении, так чтобы школа могла обеспечить учащимся с CF необходимые удобства. В основном это касается понимания того, что может способствовать лечению заболевания: например, учащимся должно быть разрешено пользоваться туалетной комнатой без необходимости спрашивать, носить с собой их собственное лекарство и вводить его самостоятельно, получать освобождение от уроков физического воспитания в периоды обострения заболевания, пользоваться лифтом (если он имеется) чаще, чем лестницей. Поддержание веры в собственные силы у подростков важно, поскольку она положительно влияет на академическую успеваемость и карьерный рост. Кроме того, вера в собственные силы снижает депрессивные проявления⁵³⁰.

Даже несмотря на то, что многие подростки с CF могут быть трудоустроены на тех же условиях, что и их здоровые ровесники, с ними следует обсудить несколько вопросов, специфичных для CF. Потребности в ежесуточном лечении, частые инфекции дыхательных путей, регулярные внутривенные терапии (в больнице или вне больницы) и высококалорийная диета создают трудности при поиске подходящей работы. Кроме того, при устройстве на работу людям, больным CF, приходится раскрывать диагноз. Большинство подростков с CF предпочитают рассказать о диагнозе при подаче заявления на работу⁵³¹, однако опыт показывает, что это может привести к нежелательной реакции, и работа им предложена не будет.

Показатели занятости варьируют между странами от 10 % до 41 %. Большинство пациентов с CF чувствуют, что их работа не мешает ежедневным лечебным процедурам⁵³². Однако мало известно о том, насколько такие процедуры, исключительно важные для оптимального лечения CF, являются помехой и уменьшают шансы получения работы.

Как упомянуто выше, цели получения работы и участия в общественной жизни в качестве взрослого специалиста достижимы, и подростки с CF могут в большей степени, чем когда-либо раньше, достичь новых целей, как в образовании, так и в работе. Выбор профессии становится принципиально важной темой, как и для здоровых подростков. Эта задача является главной для врачей-специалистов по CF, поскольку в недавнем исследовании показано, что подростки с CF получают очень мало руководящих указаний по их подготовке к профессиональной карьере⁵³³.

6. Новые технологии и их вклад в лечение

Применение новых технологий является привлекательным и «модным» и широко используется в социальном мире сегодняшней молодежи. Большинство пациентов и их семей до некоторой степени знакомы с телемедициной, которая является дистанционной службой здравоохранения, использующей телекоммуникационные технологии⁵³⁴. Например, дома они используют медицинские устройства (например, спирометр, пульсоксиметр), консультации по электронной почте, текстовые напоминания, телефон, электронные дневники, мобильную рассылку текстов, Интернет (например, веб-сайты, такие как Европейские центры сети помощи больным муковисцидозом [ECORN-CF; от англ. European Centres of Reference Network for Cystic Fibrosis], веб-сайты пациентов), а также фармацевтические видеотренинги. Другим потенциальным применением телемедицины при CF может быть обеспечение физической активности или программ упражнений⁵³⁵.

При CF и других хронических заболеваниях исследования по телемедицине являются преимущественно небольшими, имеющими ограниченные возможности, использующими широкий возрастной диапазон пациентов, ограниченную изменчивость заболевания и часто слабо определенные результаты⁵³⁶⁵³⁷. Тем не менее доступность и случаи применения новых технологий у подростков с хроническими заболеваниями возрастают⁵³⁸, что привело к грандиозному росту объема информации и технологических способов коммуникации на основе Интернета и на мобильных носителях⁵³⁹. Тем не менее в литературе показано, что попытки использования телемониторинга при лечении пациентов с хроническим заболеванием не имели успеха, поскольку недостаточное внимание уделялось пониманию пациента и клинических нужд или комплексных клинических реалий заболевания⁵⁴⁰.

6.1. Клинические результаты и оценка пациентов

Hardisty et al.⁵⁴¹ опросили группу экспертов о том, что они считают наиболее важной целью телемедицины, и их ответ был следующим: «мониторинг и улучшение клинических результатов». Сами пациенты выражали надежду на то, что она будет способствовать их здоровью и благополучию. Мониторинг симптомов и проведение измерений (спирометрия и использование небулайзера) посредством телемедицины абсолютно осуществимы для пациентов с CF⁵⁴². Оказалось возможным использование телемониторинга для идентификации триггерных показателей, а также для предотвращения необходимости в агрессивном лечении, включающем госпитализацию⁵⁴³⁵⁴⁴. Тем не менее остается несколько проблем. Во-первых, требуется решать распространенные технологические проблемы, такие как запаздывание при передаче звука и прерванные соединения⁵⁴⁵⁵⁴⁶. Во-вторых, нужны четкие критерии (например, какие показатели сигнализируют об обострении) для надежного применения новых технологий, и необходимо большее внимание к обычной ежесуточной вариации симптомов CF⁵⁴⁷.

6.2. Подростки и новые технологии

Пациенты-подростки желают адаптировать и применять технологию телемедицины⁵⁴⁸⁵⁴⁹. Это неудивительно, поскольку большинство из них постоянно пользуются компьютерами как средством коммуникации, обычно для общения онлайн с друзьями с CF. Молодые пациенты сообщают о некотором беспокойстве по поводу их клинических данных, передаваемых электронным путем, но им обычно удобно использовать необходимое оборудование⁵⁵⁰. Это противоречит сообщениям от старших пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и сердечной недостаточностью, которые выражали недоверие к технологии и отсутствие компьютерной грамотности⁵⁵¹.

Для пациентов и их семей основным преимуществом телемедицины является ее удобство и эффективность (например, электронные документы, договоренности и психологическая поддержка посредством электронной почты, видеоконференции). Применение электронной визуализации данных может помочь при сообщении пациенту о его текущем состоянии здоровья, например о тенденциях функции легких. Дополнительным преимуществом телемедицины является возможность сократить число поездок. Использование мобильных приложений для улучшения самоконтроля очень важно в географически разбросанной популяции CF⁵⁵², что указывает на то, что время и стоимость лечения можно снизить за счет проведения телемедицинских консультаций на основе местной больницы и связи с центром CF, к которому относится пациент.

Примером того, как можно применять телемедицину, является использование электронных систем персональной регистрации состояния здоровья (PHR; от англ. personal health record). Системы PHR часто создают параллельно с электронными системами медицинской регистрации (EMR; от англ. electronic medical record) и поддерживают пациент-центрированную медицинскую помощь путем создания медицинских записей и другой релевантной информации, доступной для пациентов, и путем улучшения их доступа к знаниям для самоконтроля⁵⁵³. Пациенты-подростки могут ознакомиться со своими PHR в виде части программы передачи по взрослой медицинской помощи. Даже несмотря на то что, большей частью, PHR просты в использовании, пациенты к ним обращаются редко⁵⁵⁴. Причинами этого может быть плохая установка многих систем, но, что более важно, и недостаток участия пациентов в их разработке. Подростки и молодые взрослые пациенты являются идеальной группой для вовлечения в разработку PHR и других новых технологий.

6.3. Соблюдение режима лечения

Соблюдение режимов лечения является значительной проблемой при CF, особенно в течение подросткового периода⁵⁵⁵⁵⁵⁶. В недавних исследованиях использованы новые технологии для оценки соблюдения режима лечения^557558559; однако Jarad и Sund⁵⁶⁰ обнаружили, что соблюдение процедур телемониторинга было также плохим у больных с CF (приблизительно 12 лет). Чтобы понять, использование каких способов телемедицины лучше мотивирует подростков, необходимо исследование⁵⁶¹. На сегодня телемониторинг, вероятно, наиболее полезен для некоторых пациентов, соблюдающих режим лечения, в моменты клинического ухудшения и частых обострений⁵⁶².

6.4. Проблемы, связанные с доступностью, конфиденциальностью и стоимостью новых технологий

Новые технологии широко доступны в некоторых странах, но менее доступны в других. Многие пациенты во всем мире не имеют регулярного доступа к Интернету, мобильным телефонам или персональным компьютерам. Кроме отсутствия доступа, мало известно о рентабельности использования новых технологий⁵⁶³, хотя применение небулайзеров с поддержкой телемедицины может сократить затраты⁵⁶⁴. Внедрение новых технологий является дорогостоящим, и мало известно об оплате или проблеме оформления счетов за пользование электронной медицинской помощью. Для применения этих технологий, а также для поддержания систем больницам необходимы большие вложения⁵⁶⁵. Наконец, применение новых технологий увеличивает беспокойство о конфиденциальности, особенно при использовании их подростками, не достигшими совершеннолетия. Даже несмотря на то что молодые пациенты не обеспокоены разглашением своих данных, это может тревожить профессиональных медицинских работников.

В итоге большинство пациентов-подростков будут понимать и использовать новые технологии. Они с удовольствием пользуются электронной почтой, мобильными телефонами, веб-сайтами и любыми другими технологиями, просто в связи с тем, что они уже делают это в обычной жизни. Некоторые вопросы должны быть рассмотрены при будущем исследовании электронной медицины и при установке новых систем. Во-первых, подростков и молодых взрослых пациентов необходимо вовлекать в разработку программ. Во-вторых, необходим больший вклад и идеи от врачей по поводу того, как телемедицина может быть включена в их клинические программы лечения CF. Лечение с использованием новейших технологий часто является сложным и требует опыта, как от профессиональных медицинских работников, так и от пациентов. Методы телемониторинга должны быть освоены и врачами, бригадами специалистов по CF, и пациентами; необходимо решать обычные технические проблемы; важно просчитать рентабельность. Наконец, одним из ключевых факторов успеха новых технологий в медицинской помощи при CF является удовлетворение пациента от их использования⁵⁶⁶. Очевидно, что качество жизни пациента, связанное со здоровьем, является существенным результатом при применении новых технологий при CF.

7. Проблемы помощи подросткам с CF

Подростковые годы являются полными событий, часто непредсказуемыми, несколько беспокойными и, возможно, самыми важными годами в жизни молодого человека, просто в связи с тем, что подростковые годы являются мостом между детством и взрослостью. Подростки с CF сталкиваются с теми же проблемами, что и их здоровые ровесники.

С усовершенствованием медицинской помощи при CF подростки сегодня, более чем когда-либо, могут смотреть в будущее с оптимизмом. Их шансы получить образование и работу намного повысились, и многие подростки с CF получают среднее образование. В течение подросткового периода, однако, развивается самосознание, и подросток с CF будет все больше осознавать ограничения, налагаемые CF. Лечение CF требует затрат времени, часто является скучным и, особенно глазами подростка, затрудняет участие в типичной подростковой деятельности, которая для подростка с CF является наивысшей ценностью.

В течение подросткового периода головной мозг человека развивается, приобретает навыки организации и планирования и достигает уровня взрослого человека. Именно эти навыки необходимы для обеспечения оптимальной помощи при CF. Родители и бригады специалистов по CF должны проявлять терпение, понимание и оптимизм для развития у подростка достаточных взрослых навыков правильного ухода за собой в целях самоконтроля CF.

В клинической практике и в литературе показано, что социальное взаимодействие в высокой степени полезно в подростковом периоде. Поддержка со стороны семьи и со стороны ровесников, как больных, так и не больных CF, существенна для здорового социального развития в течение подросткового периода. Неудивительно, что социальные сети играют большую роль в жизни всех подростков независимо от наличия у них CF.

Новые технологические разработки обладают высоким потенциалом при лечении пациентов с CF, особенно подростков, сталкивающихся с применением технологий в их повседневной жизни. Важно включать молодых пациентов в разработку таких технологий и побуждать подростков применять их в качестве метода самоконтроля. Подростки с CF – это пациенты, соединяющие старшее поколение CF с детьми, рожденными в наши дни, и вместе с профессиональными медицинскими работниками они могут играть важную роль в формировании стратегий лечения будущего. При этом они должны чувствовать, что мы вместе с ними совершаем трудное путешествие через их подростковый период и встречаемся с их проблемами лицом к лицу.