Kitobni o'qish: «Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2013»

Name: Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2013
Author: Mualliflar jamoasi
ISBN: 978-5-89353-403-0

Mualliflar jamoasi

Shrift:

Ответственный редактор

К. В. Ягнюк

Редактор серии

К. В. Ягнюк

Редакционный комитет

И. В. Бирюкова

М. В. Головкина

В. А. Зимин

В. К. Калиненко

М. Н. Слуцкая

Е. А. Спиркина

И. Ю. Хамитова

К. В. Ягнюк (ответственный редактор)

Теория и практика

О способности видеть сны в психотерапии и психоанализе. Влияние сновидений на развитие символического мышления и переноса
Т. В. Грачёва

Как известно, не все пациенты, начинающие психоаналитическую психотерапию и психоанализ, приносят сны на сессии.

В процессе изучения теоретического материала, работы с пациентами и личного анализа тема сновидений начинает мне видеться бездонной, углубляется понимание, добавляются вопросы. В работе с пациентами обращают на себя внимание те моменты, когда, казалось бы, внезапно пациент, который не приносил сны, вдруг начал их приносить, или когда пациентка часто рассказывала о снах, в которых она видела некий совокупляющийся конгломерат, комбинированную родительскую фигуру, после проживания инсайтов на сессии приносит сон с развернутым сюжетом и ассоциации к нему.

В статье (1993) «Психология сновидений и развитие психоаналитического метода» Масуд Хан, ссылаясь на Фрейда, описывает взаимосвязь между психологией сновидений и психоаналитическим методом. В моей практике, как и в практике других психоаналитиков и психотерапевтов, появляющаяся способность пациента видеть сны отражает улучшение взаимодействия с пациентом в анализе и динамику аналитической работы в целом. В статье я в основном привожу примеры аналитических случаев, но думаю, что эти размышления верны и для пациентов, находящихся в психоаналитической психотерапии.

Как пишет Хан, Фрейд с его гениальной способностью к абстракции «воссоздал все существенные элементы ситуации сновидца в условиях психоанализа». Левин, которого цитирует Хан, пишет: «Исключение… сна (в смысле гипнотического) из практики психоанализа открыло другой путь – метод свободных ассоциаций… Пациент ложится на кушетку не для того, чтобы заснуть, а для того, чтобы ассоциировать» (цит. по: Khan, 1993).

Понятно, что здесь автор пишет о формировании психоаналитического метода, но всегда ли пациенты ложатся на кушетку для того, чтобы ассоциировать? Часто в психоаналитической практике бывают случаи, когда пациенты на кушетке не могут свободно ассоциировать, и то, что они говорят, не является свободными ассоциациями. Масуд Хан пишет об этом: «Когда эффективность „работы сновидения“ пациента сильно нарушена расстройствами Эго, примитивными защитными механизмами или психотическими тревогами, мы неизменно обнаруживаем, что он не подчиняется фундаментальному правилу и не может продуцировать свободные ассоциации» (Khan, 1993). Часто такие пациенты в начале психоаналитической работы производят впечатление спящих, потому что их психическая реальность спит и они функционируют на уровне конкретного мышления. И дальше: «Когда Фрейд стал учитывать сопротивление пациента вместо того, чтобы убирать его чудодейственным образом с пути при помощи гипнотического сна (а часто наши пациенты и не хотят „просыпаться“ и как раз и хотят „чудодейственным образом“ избавится от своих проблем), он положил начало новому процессу в развитии человеческого сознания: процессу, устраняющему разрыв между сознанием и бессознательным» (Khan, 1993). И это устранение разрыва между сознательным и бессознательным пытается осуществить каждый аналитик и психоаналитический психотерапевт в своей практике.

Автор также отмечает, что сновидению присуща функция пробуждения. «В психоаналитической практике психоаналитик берет на себя одну из функций сновидения – функцию пробуждения. Именно он поддерживает пациента в бодрствующем состоянии, направляет обратное течение его аффективных процессов и придает им форму и значение с помощью своих толкований» (Khan, 1993). При этом мне кажется важным, чтобы эти толкования не стали бы очень уж «своими», т. е. имели отношение к бессознательному материалу пациента, а не являлись бы только продукцией аналитика. При работе со сновидением пациента важно иметь в виду существование риска вкладывания в его голову своего содержания, хотя хорошо известен трансферентный аспект интерпретаций сновидений в психоанализе. В статье «Сны пограничных пациентов» Питер Фонаги (Fonagy, 2003) пишет: «Сновидения не продуцируются в изоляции. В ментальном пространстве присутствует аналитик».

Томас Огден считает, что в чистом виде «своего» содержания, оторванного от содержания лежащего на кушетке пациента, не бывает; и не только то, от чего мы отвлекаемся во время сессии, но и то, на что мы отвлекаемся, имеет отношение к текущему материалу пациента и к тому, что происходит между ним и аналитиком/психотерапевтом на сессии (Огден, 2001). Во время рассказа пациентки на сессии о том, что они с мужем смотрели телевизор, как два посторонних человека, Огден заметил, что думает «о промышленном пылесосе, издающем оглушающий звук» (Огден, 2001), появившемся у пары владельцев автостоянки около его офиса. Пациентка вызывала у аналитика различные интенсивные чувства. Постепенно Огден заинтересовался параллелью между парой на автостоянке и родителями пациентки. У него возникла гипотеза, что идея пугающего, оглушающего шума пылесоса (на который аналитик отвлекся) могла быть связана с фантазией о шуме, исходящем из спальни родителей пациентки, мешающем шуме полового акта, который был и пустым (вакуум от vacuum cleaner), и поглощающим (засасывающий мир внутренних объектов пациентки). Мечтание Огдена о «мойке машин», которое, на первый взгляд, казалось, не было связано с переживаниями в переносе-контрпереносе, оказало на аналитика сильное воздействие и заставило быть особенно внимательным к тому, что он переживал с пациенткой. Фактически ту же мысль, но уже по поводу сновидений автор продолжает в главе «Ассоциации к сновидениям». Отдавая должное важности роли аналитика как предоставляющего «пациенту возможность свободно ассоциировать по поводу своего сна», он в то же время пишет о том, что сновидение пациента не является только «его» сновидением, потому что оно «порождается в контексте анализа (с его собственной историей), включающем взаимодействие аналитика, анализируемого и аналитического третьего. Мысль Огдена, что «сновидение, которое снится в ходе анализа, может пониматься как «совместная конструкция», возникающая из взаимодействия бессознательного аналитика и бессознательного анализируемого» (Огден, 2001), позволяет внимательнее и уважительнее относиться к своим ассоциациям по поводу сна пациента, пришедшим в голову не только на сеансе, но и вне его. Ассоциации аналитика, по мнению Огдена, – «не менее важный источник аналитического смысла, касающегося сновидений, чем ассоциации пациента» (Огден, 2001). Он пишет об уникальном ощущении жизни в аналитическом переживании, имея в виду «возникающее движение между сном и мечтанием, между мечтанием и интерпретацией, между интерпретацией и переживанием» (Огден, 2001). Однако при работе с пациентами с конкретным мышлением и трудностями в формировании символа мы особенно должны быть внимательными к тому, чтобы «оставлять пациентам время для реакции на сон, иначе может возникнуть такая форма «переносно-контрпереносного отыгрывания, при которой пациент будет „поставлять“ сны аналитику, а тот будет их поглощать, переваривать и возвращать пациенту свои нарциссические изобретения в форме интерпретаций» (Огден, 2001).

И возвращаясь к пробуждающей функции аналитика, остановлюсь, вслед за Ханом (1993) на значении «бодрствования и активности Эго аналитика, выражающегося в его физической бодрости (я бы добавила: в его „ментальной бодрости“ и проработанности) и его толкованиях», которые «стабилизируют состояние пациента и останавливают необратимую капитуляцию перед действием первичного процесса». Автор здесь имеет в виду больных с тяжелыми нарушениями во время острых регрессивных состояний, но мне кажется это применимо и к пограничным пациентам с конкретным мышлением, которые в различные периоды психоанализа и психотерапии могут переживать состояния глубокой регрессии. И следующая мысль Хана, мне кажется, абсолютно верна относительно пациентов, которых я имею в виду: «Часто обнаруживается, что эти пациенты, демонстрирующие в своем явном поведении маниакальную гиперактивность или крайние формы инертности и апатии (у меня была в анализе пациентка, которая на ранних этапах анализа все время спала и могла проспать половину рабочего дня; для нее аналитические сессии имели пробуждающее значение не только в символическом, но и в конкретном значении этого слова, назову ее здесь «спящая красавица»), только тогда такие пациенты обретают возможность засыпать без чувства тревоги, когда полагаются на присутствие бодрствующего аналитика. Только тогда они могут проснуться в таком эмоциональном состоянии, которое не запускает примитивные раскалывающие механизмы Эго» (Khan, 1993). Джойс Макдугал писала о соблазнении пациентов жизнью, я считаю возможным говорить о соблазнении пациентов бодрствованием посредством психоанализа и психотерапии. Похоже, мне удалось соблазнить эту пациентку бодрствованием: «спящая красавица» наконец «проснулась» и обнаружила, как же долго она спала. Она проснулась настолько, что открыла собственный бизнес, стала в нем процветать и вскоре ей стало ясно, что в ее жизни больше нет места и времени для аналитических сессий. Они ведь уже сделали свое дело, разбудили ее для жизни, для работы, и теперь их можно «убить», убить отношения с аналитиком не только в символическом, но и в самом прямом смысле этого слова. Анализ не успел разбудить данную пациентку для любви, что ж, и такое бывает.

Хан показывает, как «психоаналитическая практика, утвердившись, дала возможность наблюдать те самые процессы, которые положили ей начало, а именно: желание заснуть, желание проснуться и способность видеть сны» (Khan, 1993).

Повторюсь, что способность видеть так называемые «хорошие сновидения», формирующаяся в процессе психоанализа и психотерапии, безусловно, связана с формирующейся способностью к символическому мышлению, с развитием переноса и с прогрессом пациента в анализе. Можно думать о том, что пробуждающаяся функция аналитика означает и появляющуюся способность пациентов к сим-волообразованию, если до анализа данная способность была затруднена.

Ханна Сигал (1999) в статье «Функция сновидений» пишет о пациентах, которые «воспринимали сновидения как конкретные события… Эти конкретизировавшиеся сновидения часто служили целям исключения, что особенно ясно было видно в отношении пациента-мужчины, имевшего обыкновение подробно записывать свои сновидения in extenso (целиком) в небольшую записную книжку. Он использовал сновидение для того, чтобы избавляться от той части психики, которая приносила боль».

Пример пациентки, которая не могла различать символ и символизируемое в начальный период аналитической работы – это пример разведенной сорокатрехлетней женщины, Антонины, находящейся в анализе около трех лет (4 раза в неделю). Долгое время Антонина рассказывала о повторяющихся снах, где она находится в доме, который постепенно заполняется водой. Эти «потопы» скорее приносили пациентке облегчение, и сейчас я могу думать об этих снах как о снах, избавляющих Антонину от переживаний, недоступных осознанию и переработке, как об «отбрасывающих» сновидениях, которые, по мнению Сигал, «действительно успешно удаляют что-то из внутреннего восприятия пациента». Что «смывали» сновидения Антонины? Хорошие воспоминания о бабушке, дом которой стоял у реки в городе, где прошло ее детство? Сеть драматических событий, последовавших в этом доме после смерти бабушки? То, что с бабушкой не удалось проститься (от пациентки скрыли факт ее смерти, и Антонина не была на похоронах)? Это ассоциации с конкретными событиями, происходившими в жизни Антонины, а если думать о чувствах пациентки, что она не желает осознавать и что она хочет «смыть»? Свою зависть к матери и в переносе ко мне? Желание оставаться любимой женщиной отца и отчаяние, что это не так?

Может быть, на эти вопросы частично поможет ответить сновидение Антонины, приснившееся ей на третьем году анализа: «Я с мамой откуда-то наблюдаю за мной с папой. Я иду с папой в единственном моем выходном платье. Я чересчур нарядная, он сажает меня в машину. Я чувствовала себя той девушкой, которая его украшает. И мы с мамой на него смотрим. Я говорю, мам, ну что же он меня так нарядил в будний день, надо бы меня переодеть» (Сигал, 1999).

В первую очередь, обращает на себя внимание конфликт, выражающийся в манифестном содержании сна: с одной стороны, пациентка – та, которая уезжает на машине с отцом, а с другой – та, которая остается с матерью и критикует себя за свои желания – желания уехать с отцом. В этой связи сошлемся на статью Д. Спаньярд (1999) «Значение явного содержания сновидения для его интерпретации». Спаньярд цитирует ряд авторов, обсуждающих возможности оценивать активность Эго по явному содержанию сна. Безусловно, Эго пациентки в данном сновидении удерживает конфликт: с одной стороны, мы видим инцестуозные желания, а с другой – возможность им противостоять. Эти содержания уже возможно не удалять, не «смывать» из психики, а удерживать одновременно в виде конфликта. Если говорить о латентном содержании сновидения, или «мысли сновидения», то можно сослаться на Фрейда (Freud, 1933), который в «Новых лекциях по введению в психоанализ» писал: «Ассоциация часто останавливается как раз перед истинным смыслом сна: она лишь подходит и намекает на него. В этот момент вмешиваемся мы сами: определяем значение намеков, делаем заключения и точно выражаем то, чего пациент коснулся в своих ассоциациях. Это выглядит как свободная, изобретательная игра с материалом», т. е. работа символического мышления аналитика или психоаналитического терапевта. Чего коснулась моя пациентка в своих ассоциациях к сновидению? Что она себя чувствует куклой, которую наряжают. Пациентка, ассоциируя на тему сна, говорит: «Я могу это воспринять так: папа как мой мужчина меня делает куклой. Со мной могут только выходить, мной могут только гордиться. Первый раз я эти ощущения получила с папой. Я, может быть, сейчас никого не украшу, но хоть статус придать. На этом моя женская функция заканчивается. Я не хочу понимать, что я – такая же дочка для своего отца, как моя дочка для отца своего. Я – не мама (в смысле: не своя мама), а во сне я – как мама. Я это поняла, но не хочу в это верить. С папой можно остаться женщиной-ребенком: папа захотел нарядить в такое платье и нарядил. В жизни мне уже не надо, чтобы меня наряжали, а во сне это так. Хотя у меня в жизни обида, что мне приходится себя наряжать, все делать, быть взрослой. Такое желание остаться женщиной – папиной дочкой, несмотря на 43 года и искать мужчину, который будет относиться ко мне, как к дочке. С другой стороны, я представляю, как я во всем красивом отхожу от папы и от его машины, я уже по-другому смотрюсь. Я уже такая жалкая без папы, а у папы есть мама. Он совершенно не жалкий, у него все благополучно. Все парами, у всех все благополучно, кроме меня. Мне сейчас столько лет, сколько было папе, когда я уехала (из своего родного города в Москву). И мужчины моего возраста – не мужчины для меня, а папы. Самое большое, что с ними может быть, – я могу ходить с ними рядом и их украшать». Если следовать за Фрейдом, перед чем пациентка остановилась в своих ассоциациях? Она остановилась перед тем, например, что во сне она сама себя наряжает для отца. Во сне она как бы объединяет себя с мамой (с аналитиком в переносе), смотрит вместе с аналитиком на свои инфантильные желания. С одной стороны, Антонине чрезвычайно важно прийти на сессию с этим сном, показать часть ее, которая объединяет ее со мной, как с матерью, а с другой стороны, такое ощущение, что это объединение с мамой (с аналитиком в переносе) ее злит. В ощущении себя куклой тоже две стороны: с одной стороны, чувствуя себя куклой, пациентка ощущает себя в безопасности: «Я – всего лишь кукла, не имеющая никаких желаний и страстей». А с другой стороны, кукла – это, то, что отторгается, выбрасывается по воле других тогда, когда она наскучила, в том числе и мне. Чувствуя себя то одной, то другой куклой, Антонина сама как бы играет то одной, то другой куклой в своем анализе. И будние дни во сне – это дни, когда она приходит на аналитические сессии и когда она должна сбрасывать прекрасные покровы невинного для маленькой девочки инцеста.

Как способность пациента видеть сны связана с состоянием контрпереноса аналитика? Виктор Седлак (Sedlak, 2003) в работе «Пространство сновидения и контрперенос» показывает на клинических примерах связь способности или неспособности пациента продуцировать сновидения о своем актуальном эмоциональном состоянии со способностью аналитика прорабатывать это эмоциональное состояние в своем контрпереносе. Автор показывает, как пациент может бессознательно помещать в аналитика то, о чем он не может увидеть сон, функция аналитика – контейнировать эти чувства и трансформировать их в более переносимые так, чтобы пациент приобрел способность думать о них и видеть о них сны. В одном из клинических примеров Седлак описывает пациента-мужчину, пришедшего в анализ с желанием преодолеть длительную депрессию, которая возвращала его в его эмоционально холодное детство с параноидной матерью и дистанцированным и контролирующим отцом. Длительное время пациент крайне осторожно относился к тому, что можно говорить в анализе; сессии сводились к перечислению того, что пациент делал в предыдущий день, и аналитик скучал, ощущал нетерпение и терял концентрацию. Способность пациента говорить еще более ухудшалась в связи с приближением перерывов. На сессии после выходных и перед предстоящими трехнедельными пасхальными каникулами пациент говорил, что он был занят, делая очень много дел, пока у него не заболела голова. Аналитик сделал комментарий по поводу тревоги пациента в связи с большим количеством времени и ощущением одиночества в пустом пространстве. Пациент ответил, что он ощущает предстоящий перерыв на пасхальные каникулы как пребывание в камере смертников. Это позволило аналитику сказать, что пациент воспринимает Пасху как наказание за преступление, которое он совершил. В этот момент пациент вспомнил сон, приснившийся ему предыдущей ночью. Во сне он шел вдоль железнодорожной линии, которая проходила по насыпи. Глядя вниз, он увидел, как один человек ворует что-то у другого. Вор замечает пациента, сновидец соскальзывает с насыпи и оказывается перед вором, направляя на него пистолет и собираясь застрелить его. В этот момент пациент просыпается, крайне встревоженный. У пациента была одна ассоциация ко сну: когда он был подростком, он был страстным любителем поездов. Однажды он и его друг шли по железнодорожным путям, которые были электрифицированы, в связи с чем они должны были проявлять предельную осторожность. Переступая через пути, его друг споткнулся и чуть не упал на этой «живой» железной дороге. Аналитик интерпретировал, что пациент должен быть предельно осторожным в том, что он рассказывает ему на сессиях, особенно в том, чтобы не затронуть ничего живого. Живая эмоция пациента – это гнев на то, что аналитик обворовывает его посредством предстоящего перерыва в анализе, но пациент боится проявить этот гнев, потому что он чувствует, что это может привести к смертоносному взаимодействию. Через несколько месяцев аналитик смог увидеть, что пациент помещает его в ту же позицию, в которой он, пациент, был в своем сне. Аналитик чувствовал себя обворованным в том, что он считал по праву своим – обворованным пациентом, не дающим ему свободных ассоциаций. Понимание этого поставило аналитика перед дилеммой: в очередной раз, когда пациент перечислял события предыдущего дня, а аналитик почувствовал себя на сессии скучающим и невнимательным, он мог проигнорировать эти чувства и заставить себя сконцентрироваться, но тогда его интерпретации будут стерильными и лишенными жизни. Если бы аналитик попытался показать пациенту, как тот исключил его из своего мыслительного процесса, пациент ощутил бы себя в смертоносном взаимодействии, обвиняемым и критикуемым. Думая об этой дилемме, аналитик увидел сон о пациенте. В этом сне аналитик открывал пациенту дверь, пока он это делал, пациент бросился мимо аналитика в основную часть его дома. Аналитик был шокирован и не смог остановить пациента. Из этого сна аналитик понял, что пациент, бросаясь мимо аналитика, проходит мимо кабинета аналитика и следует в его частное пространство. Этот сон позволил аналитику понять его трудности с пациентом. Интрузивные проекции пациента регулярно переходили ту грань в ментальном пространстве Виктора Седлака, внутри которой он мог функционировать как аналитик, т. е. использовать свой так называемый ментальный кабинет, в котором он мог осмысливать свой опыт. Пациент внедрялся во внутреннее пространство аналитика, аналитик закрывал на это глаза, чтобы не реагировать агрессивно. Отыгрывания аналитиком его трудностей с пациентом были неизбежными. Аналитик был крайне осторожным, чтобы не делать этого, но потом обнаружил, что это было не просто правильный попыткой сохранить профессиональную позицию, но и манифестацией проекции пациента, нашедшей свое место в личном пространстве аналитика. Это было то время в анализе, когда интерпретации аналитика избегали живой железной дороги или только опасливо касались ее. Позже интерпретации Седлака могли быть нападающими, а иногда и ехидными. Аналитик продолжал думать о своих чувствах в контрпереносе и смог найти способ, чтобы говорить с пациентом о положении, в которое он поставил аналитика, идентичном его собственному. Пациент взаимодействовал с аналитиком, испытывая одновременно и чувство обворованности, и трудность иметь с этим чувством дело. Благодаря такой интерпретации аналитика пациент приобретал способность выражать это словами. Этот период работы помог пациенту стать более коммуникативным, спонтанным и способным приносить сны о своем эмоциональном состоянии в анализ. Прогресс в анализе, достигнутый за это время, позволил пациенту видеть связь своего чувства обворованности в анализе со своим чувством в детстве, в котором у него был украден опыт нормального взаимодействия с нормальными родителями.

Виктором Седлак показывает на клиническом материале важность проработки контрпереноса для формирования способности пациента символизировать и видеть сны. В терминах Биона пациенты, не видящие сны, не способны применить альфа-функцию к бета-элементам. Эти элементы могут быть использованы только для эвакуации в виде отыгрывания, соматизации или проекции. Аналитик также получает это в виде бета-элементов. Виталий Зимин в 2012 г. на январской конференции МПО делал доклад «Видеть чужие сны». Он опирался на концепцию Биона (Bion, 1962) об ожидании ребенка, что мать будет способна принимать его проекции, перерабатывать поток сырых впечатлений, бета-элементов, и с помощью альфа-функции перерабатывать их в альфа-элементы, т. е. в каком-то смысле мать должна «приснить» для своего младенца те сны, которые не снятся ему, и передать ему как части его собственного Я. Седлаку приснился пациент, врывающийся и ворующий его личное пространство и избегающий пространство анализа. Проработка контрпереноса аналитика может облегчить достижение цели пациента в анализе «развивать в себе способности думать, чувствовать и видеть сны» (Sedlak, 2003).

Безусловно, когда после многолетней череды конкретизирующих, выбрасывающих, использующихся как испражнения снов пациенты начинают приносить так называемые «хорошие сновидения», являющиеся частью психической работы по разрешению конфликтов, это не может не приносить удовлетворения, но работа по формированию символического мышления пациента и работа по анализу переноса – контрпереноса с появлением таких снов только начинается. Психоанализ и психоаналитическая терапия никогда не бывают процессом линейным, и появившаяся способность пациента к символическому мышлению и способность видеть сны может утрачиваться в разные моменты аналитической работы. Мне же было важно поразмышлять на тему, как способность пациента видеть сны влияет на формирование символического мышления и переноса и как формирование символического мышления и переноса влияет на способность пациента видеть сны.

Литература

Огден Т. Мечты и интерпретации. М.: Класс, 2001.

Сигал Х. Функция сновидений. Психология сновидений и развитие психоаналитического метода // Современная теория сновидений / Ред. С. Фландерс. М.: АСТ, 1999.

Спаньярд Д. Значение явного содержания сновидения для его интерпретации. Психология сновидений и развитие психоаналитического метода // Современная теория сновидений / Ред. С. Фландерс. М.: АСТ, 1999.

Bion W. R. Learning from Experience. London: Heinemann. 1962.

Fonagy P. Dreams of Borderline Patients. In Dreaming and Thinking / Ed. by R. J. Perelberg. Karnac, 2003.

Freud S. New Introductory Lectures on Psychoanalysis. N. Y., 1933.

Khan M. Dream Psychology and evolution of the psychoanalytic situation // The Dream Discourse Today / Ed. by S. Flanders. London: Routledge, 1993.

Sedlak V. The Dream Space and Counter-transference // Dreaming and Thinking / Ed. by R. J. Perelberg. Karnac, 2003.

О некоторых способах производства «застоя» (психоаналитический взгляд на кризис среднего возраста)¹
В. А. Зимин

Большинство пациентов, обращающихся за помощью к психоаналитику, – люди среднего возраста, иногда они сами формулируют свою проблему как кризис среднего возраста. Но, к сожалению, психоаналитической литературы об этом мало. Когда я заинтересовался этой темой и заглянул в PEP²-архив, в котором содержится 59000 статей, то, к большому удивлению, я обнаружил всего лишь 10 статей, в названии которых упоминалось словосочетание «кризис среднего возраста», хотя во многих статьях, посвященных клиническим вопросам психоанализа, описаны случаи пациентов, находящихся именно в среднем возрасте. Возможно, такое недостаточное внимание к этой проблеме связано с тем, что большинство аналитиков переживает этот период своей жизни, будучи кандидатами, проходя собственный тренинг-анализ.

В каком-то смысле психоанализ – это творческий продукт кризиса среднего возраста З. Фрейда. Из его переписки с Флиссом хорошо известно, что, приближаясь к своему сорокалетию, Фрейд переживал серьезный личностный кризис. Переписка с Флиссом пронизана, как лейтмотивом, глубоким чувством одиночества, выражением глубоких сомнений в собственной продуктивности, сильным страхом смерти. К этому времени он уже успел стать отцом шестерых детей, утвердиться в профессии (он уже был соавтором «Исследований истерии»), и даже достичь некоторого социального положения в обществе. В этот период, страдая от довольно серьезной депрессии, которая началась на фоне горевания по отцу, Фрейд начинает реализовывать свой творческий проект и в период с 1896 по 1905 гг. совершает свои самые выдающиеся открытия: бессознательное, теория сновидений, роль инфантильной сексуальности и эдипова комплекса в этиологии неврозов.

Движение глубинных пластов психики можно сравнить с движением тектонических плит земной коры. Они происходят постоянно и большую часть времени могут быть незаметны для неискушенного наблюдателя. В течение одного дня или даже психоаналитического сеанса мы можем наблюдать относительно небольшие колебания глубинных психических структур: параноидно-шизоидной и депрессивной позиции (я использую здесь модель циклов психического развития и регрессии, предложенную Р. Бриттоном в 1998 г.). Однако мы знаем, что существуют особые периоды в жизни любого человека, когда эти движения глубинных структур приводят к трансгрессивным динамическим всплескам, которые влекут за собой существенные и часто необратимые изменения, радикально меняющие психический ландшафт личности. Одним из таких периодов является середина жизни, которая сопровождается переживанием глубокого личностного кризиса – кризиса среднего возраста.

На мой взгляд, для адекватной оценки структуры кризиса среднего возраста необходимо учитывать два взаимодополняющих взгляда. Во-первых, насколько решены задачи эпигенетического жизненного цикла, описанного Э. Эриксоном (2000), во-вторых, каковы уже сложившиеся бессознательные способы защиты и проработки параноидной и депрессивной тревог, позволяющие преодолевать циклические колебания глубинных психических структур.

Эпигенетическая концепция развития базируется на представлении о том, что каждая стадия жизненного цикла наступает в определенное для нее время – в сенситивный период, а также, что полноценно функционирующая личность формируется только путем прохождения в своем развитии последовательно всех стадий. Переход с одной стадии на другую сопровождается кризисом – поворотным моментом в жизни индивида, который возникает как следствие достижения определенного уровня психологической зрелости и социальных требований. Каждая из восьми стадий жизненного цикла характеризуется специфичной именно для этой стадии эволюционной задачей. Напомню эти задачи: доверие-недоверие, автономия-стыд, инициатива-вина, трудолюбие-скука, идентичность-смешение ролей, близость-изоляция, генеративность-стагнация, целостность-отчаянье.

Сензитивный период – чрезвычайно важен. Его можно представить в качестве особого портала для максимальной реализации преконцепции, которая в зачаточной форме была сформирована на предшествующих стадиях развития в процессе реализации других жизненных задач. Конечно, каждая из задач жизненного эпигенетического цикла реализуется в свой сензитивный период лишь отчасти. В трудные периоды эти задачи могут вновь становиться чрезвычайно актуальными.

С точки зрения кляйнианской теории, развитие представляет собой прогрессивное колебательное движение от параноидно-шизоидной к депрессивной позиции в каждой новой ситуации. Первой идет инфантильная параноидно-шизоидная позиция, которая в свое время эволюционирует в инфантильную депрессивную позицию. В наиболее здоровом варианте развития на смену нормальной депрессивной позиции приходит нормальная пост-депрессивная параноидно-шизоидная позиция, которая представляет собой некоторый развитийный период перемен. Это состояние нормальной дезинтеграции, за которой следует реинтеграция жизненного опыта, необходимого для решения и проработки текущих эволюционных задач. Регрессия же представляет собой уход в психическое убежище защитной патологической организации – «попытка остаться на месте в мире-потоке».

Как я уже отметил, при оценке каждого конкретного случая полезно использовать две взаимодополняющие модели развития: схему реализации жизненных задач эпигенетического цикла, описанную Эриксоном, и кляйнианскую теорию познания. С этой бинокулярной точки зрения, реализация каждой жизненной задачи эпигенетического цикла зависит от способности выдерживать параноидную и депрессивную тревогу и, в конечном счете, от фазы и степени проработки депрессивной позиции. С другой стороны, степень реализации жизненных задач позволяет перевести качество проработки этих ранних тревог на более глубокий уровень. Таким образом, кризис мы можем рассматривать как тектонический сдвиг, усиливающий амплитуду колебаний между параноидно-шизоидной и депрессивной позицией. Он будет начинаться с переживания неопределенности и развиваться к постепенному осознанию необратимости изменений, которые на бессознательном уровне будут либо ассоциироваться с угрозой преследования, либо переживаться как потеря. В зависимости от этой бессознательной интерпретации будут задействованы свойственные данному индивиду способы защиты и проработки.

Попробуем в самых общих чертах рассмотреть с этой бинокулярной точки зрения развитие личности во взрослом возрасте. Хотя Эриксон в большей степени описывает внешнюю и, скорее, социальную сторону объектных отношений, мы можем предположить, что эта внешняя сторона отражает их внутреннюю динамику.

Главной задачей подросткового периода Эриксон считал формирование идентичности. В этот период ребенок, обретя взрослое тело, стремится найти свое новое взрослое Я. Наихудший исход подросткового периода – это провал в интеграции идентичности, по Эриксону – смешение ролей. Это смешение ролей является следствием проективной идентификации, главная характеристика которой – стремление нивелировать отдельность Я и объекта.

Элиот Жак в своей классической работе «Смерть и кризис среднего возраста» (Jaques, 1965), сравнивая подростковый кризис и кризис среднего возраста, предположил, что в подростковом возрасте задача заключается в том, чтобы вновь проработать тревоги параноидно-шизоидной позиции. В самых драматичных случаях, как мы хорошо знаем, срыв в интеграции идентичности ведет к психозу. Это наиболее разрушительный исход подросткового кризиса. В период же прохождения кризиса среднего возраста с новой силой оживают депрессивные тревоги. И главным риском неудачного разрешения кризиса среднего возраста Элиот Жак считает депрессивный срыв, с его наиболее опасными вариациями: суицид, усиление аддикций и соматизация.

Вернемся к подростковому возрасту. Даже при самом благополучном развитии задача интеграции идентичности выполнима лишь частично. Можно предположить, что какая-то часть Я (наиболее архаичные идентификации с частичными объектами) не может быть интегрирована в зрелую версию себя. Судьба этих неинтегрированных частей – уход в «подполье» (изоляцию). Эти неинтегрированные части Я и объектов остаются в спутанном состоянии. Главным способом коммуникации внутри этой отторгнутой зоны – некоторого закрытого пространства, клауструма, в терминологии Д. Мельтцера (Meltzer, 2008) – остается проективная идентификация.

Задача следующей фазы развития: близость против изоляции. При благоприятных условиях молодой взрослый с достаточно хорошо интегрированной идентичностью может установить близость с объектом. Близость обязательно предполагает репрезентацию границ, которые непрерывно формируются как в процессе отношений с реальным объектом, так и во внутрипсихическом плане. Другая важная характеристика близости – разделяемая интимность: сохраняющаяся способность к слиянию без сильного страха утраты идентичности. Эта способность устанавливать глубокий контакт с объектом обеспечивает некоторый канал для дальнейшей постепенной проработки отторгнутых, изолированных частей Я, которые не смогли стать интегрированными в пубертате. В отношениях с внешним объектом таким каналом является, в первую очередь, сексуальная жизнь. В отношениях с внутренним объектом – пространство сновидений. Можно предположить, что, если на предыдущей фазе человеку не удалось сформировать относительно устойчивую и интегрированную версию взрослого Я, то отторгнутые части Я, которые остаются в спутанном состоянии, могут интрузивно проецироваться во внешний объект, вызывая либо клаустрофобическую, либо агарофобическую реакции.

Эта ситуация будет сильно осложняться страхом перед зачатием и рождением новой жизни. Страхом перед тем, как писал Эриксон, что «интимность выйдет наружу» и родится ребенок-монстр, который может разрушить сексуальную родительскую пару. Тогда плод и забота о нем будут репрезентировать ужасную внутреннюю ситуацию, в которой отторгнутые части себя и обломки плохих объектов пребывают в спутанном хаосе проективной идентификации.

В том случае, если отношения с объектом (внешним и внутренним) в целом удовлетворяющие, они, как правило, приносят свои плоды. И тогда перед индивидом встает новая задача: генеративности, которая тесным образом связана с проблемой продуктивности и креативности. С точки зрения Эриксона, главная эволюционная задача этой фазы – это забота о следующем (возможно, и об уходящем) поколении. В более широком смысле – это забота не только о детях и стареющих родителях, но и способность взращивать плоды своей любви и творческого труда во всех смыслах. Эриксон писал о том, что «способность потерять себя во встрече тел и сознаний ведет к последовательной экспансии «эго-интересов» и к либидному вкладу в то, что нарождается.

Там, где такого обогащения не происходит, его место занимает регресс к навязчивой потребности в псевдоинтимности, часто пропитанной чувством стагнации и скукой. Индивиды начинают потворствовать себе, как если бы они были своими собственными чадами или детьми друг друга». Можно предположить, что в этих случаях речь идет о защитной (маниакальной) идентификации с комбинированной родительской парой, пребывающей в вечном коитусе-наслаждении и избавляющейся от порождаемых ею детей, как от экскрементов. В таких случаях продукты своего творчества невозможно взращивать и кому-либо передавать. Они (дети, бизнес, произведения искусства), и т. д. создаются не для того, чтобы оплодотворить и обогатить объект, а для поддержания собственного грандиозного Я. В этих случаях даже очень одаренные люди не могут продуктивно и интересно работать из-за сильного страха пред опустошением. Они боятся, что их гениальные продукты будут немедленно атакованы завистливыми и ревнивыми внутренними сиблингами. Поэтому все должно достаться только мне самому, потому что единственный истинный ценитель собственного (как правило, сильно преувеличенного) таланта – это я сам.

Другой вариант такого рода торможения в творчестве может быть связан с идентификацией с поврежденной (дегенерировавшей) родительской парой, уже разрушенной завистью, собственнической ревностью и ненавистью. Реализация генеративности связана с проработкой более продвинутой стадии депрессивной позиции, связанной уже не только с признанием собственной отдельности от объекта любви, но и с признанием его связи с другими. По сути, речь идет о разрешении раннего эдипова комплекса, который в этой фазе жизненного цикла приобретает очертания комплекса Лая. Станут ли дети любимыми детьми или превратятся в злобных сиблингов-конкурентов, зависит от глубины интеграции бисексуальности и интроекции креативных и продуктивных функций комбинированной родительской пары. Провал в реализации генеративности приводит к отчаянию и безысходности. И следующую стадию Эриксон называет «целостность против отчаяния».

Я думаю, что в наиболее тяжелых случаях мы в нашей работе сталкиваемся с пациентами, которые обнаруживают себя пойманными в ловушку «негативного жизненного цикла», в котором отчаянье является первой и последней точкой этого патологического сценария. О. Кернберг в статье «Разрушение времени в патологическом нарциссизме» (Kernberg, 2008) пишет, что такие пациенты как будто неожиданно пробуждаются ото сна в 40, 50, или даже в 60 лет с безысходным чувством потерянных лет. Их патологическое грандиозное Я все это время переживалось в изоляции. «Отказ развивать важные объектные связи приводит к хронически пустому внутреннему миру и разрушению чувства времени, как будто ничего памятного не происходило в прошлом, за исключением постоянных усилий по поддержанию самоуважения и подтверждения собственной грандиозности». Когда они начинают осознавать, что поезд может уйти навсегда и они могут оказаться в вечной тюрьме своего высокомерия и злобы, они пытаются вырваться на свободу. Однако эти попытки далеко не всегда бывают успешны. Часто этот рывок на свободу осуществляется при помощи уже испытанных, но все хуже и хуже работающих средств: соблазнения, сексуализации, использования наркотических средств. Эти средства, направленные на то, чтобы сохранить контроль над объектом, приводят к еще большему проникновению в объект и смешению с ним, что усиливает тенденцию к изоляции, стагнации и отчаянию. Эта динамика негативного жизненного цикла (отчаянье-смешение-изоляция-стагнация-отчаянье) по своим свойствам очень похожа на описание патологической организации Дж. Стайнера (Steiner, 1993)

Думаю, что так называемый кризис среднего возраста чаще всего застигает человека в период, когда встает задача реализации генеративности. Это классический вариант кризиса среднего возраста. Но в нашей клинической практике мы часто сталкиваемся также с пациентами, которые, достигнув зрелого возраста, пропустили свой «сензитивный период», так и не сумев достигнуть оптимальной степени интеграции идентичности для того, чтобы достичь близости в отношениях с объектом. Д. Мельтцер в работе «Выход из подросткового возраста» (Meltzer, 2008) писал о пациентах, которым уже давно перевалило за тридцать, «но они так и не смогли попасть на борт спасительного ковчега, так и не найдя себе пару». В этом случае кризис среднего возраста более похож на отсроченный пубертатный криз. «Они утратили объектный голод и должны полагаться на негативную мотивацию: отвращение к одиночеству, депривации и остракизм. Не тяга к объекту, а борьба с негативными мотивами становится главным стимулом к развитию. Они движимы рабским подражанием, а не мечтой об идеальном объекте» (Meltzer, 2008), – полагает Мельтцер. Здесь можно задаваться вопросом о том, насколько возможно разблокировать объектный голод путем психоанализа.

Однако независимо от степени реализованности жизненных задач, достигнув биологической и социальной взрослости, человек сталкивается с неизбежным осознанием собственной смерти. Детская фантазия о времени как о бесконечно повторяемом обороте стрелок вокруг циферблата часов, с одной стороны, и идея роста как увеличения силы (физической и психологической), с другой стороны, терпит поражение. Вот что пишет Элиот Жак об этом крушении: «Простой факт этой ситуации – достижение срединной точки жизни. Это просто лишь с точки зрения хронологии, однако в психологическом смысле это совсем не просто. Человек перестал взрослеть и начал стареть. Он вынужден столкнуться с новым набором внешних обстоятельств. Первая фаза взрослой жизни прожита. Упрочены семья и профессиональная деятельность (или должны были быть упрочены, если процесс приспособления человека не испытал серьезных отклонений); состарились родители, а дети на пороге взрослости. Юность и детство в прошлом, миновали и требуют горевания. Достижение зрелой и независимой взрослости представляется главной психологической задачей. Жизнь вступает в фазу расцвета, начинается стадия самореализации, однако парадокс в том, что эти расцвет и самореализация исчислены. Впереди маячит смерть. Как человек отреагирует на встречу с реальностью собственной неизбежной смерти в середине жизни – сможет ли он выдержать эту реальность или будет ее отрицать, в значительной степени определяется его инфантильным бессознательным отношением к смерти, а это отношение зависит от стадии и характера проработки инфантильной депрессивной позиции» (Jaques, 1965).

Элиот Жак задается очень важным вопросом: есть ли в бессознательном представление о смерти? Он пишет: «Может показаться, что мнения Мелани Кляйн и Фрейда по этому вопросу расходятся. Кляйн полагает, что существует бессознательное представление о смерти. Фрейд полагает, что бессознательное отвергает любое подобное представление³ Вряд ли можно доказать справедливость какого-либо из этих мнений в чистом виде. Бессознательное не знает смерти как таковой. Но есть бессознательные переживания, подобные тем, что позднее появятся в сознании как представления о смерти» (Jaques, 1965).

Смерть, с точки зрения бессознательной фантазии, – это всегда какая-то версия жизни (у Достоевского Свидригайлов говорит о том, что, может быть, вечность – это лишь «банька с пауками»). Для нашего бессознательного умереть – значит уснуть, и нас, как и Гамлета, волнует вопрос о том, какие сны мы будем видеть в вечном сне? Не окажется ли этот сон кошмаром без пробуждения? Кошмаром, репрезентирующим потусторонний мир без Бога, заполненный злыми сущностями. Или же мы можем надеяться на встречу со спасительной любовью, которая дарует нам вечное наслаждение? И та, и другая версия бессмертия укоренены в наших младенческих способах обращения с реальностью.

Представление об отсутствии труднее всего поддается проработке. С точки зрения психической реальности, для Эго отсутствие хорошего объекта означает присутствие плохого объекта: либо злого, либо мертвого (неживого). Смерть, как правило, ассоциируется с детской беспомощностью и пассивностью. Э. Жак приводит сон пациентки, который, с его точки зрения, отражает наиболее типичные, бессознательные репрезентации страха смерти. «Ей снилось, что она находится в гробу. Она была разрезана на мелкие кусочки и была мертва. Но через каждый кусочек проходил тонкий, как паутинка, нерв, соединявший их с ее мозгом. В результате она могла ощущать все. Она знала, что мертва. Она не могла двигаться, не могла произнести ни звука. Она могла только лежать в клаустрофобической темноте и тишине гроба» (Jaques, 1965).

Однако, достигнув зрелого возраста, каждый человек начинает понимать, что смерть – это не только фантазия, но и реальность. Редко кому к этому возрасту удается избежать опыта потерь близких людей (если не родителей, то бабушек и дедушек). Биологические, телесные изменения к сорока годам, как правило, становятся очевидными. Человек хуже переносит физические нагрузки, появляются морщины, ухудшается зрение и портятся зубы, снижается сексуальная активность и т. д. Все это вызывает нарастающее беспокойство. Элиот Жак исследовал случайную выборку из 310 художников, писателей и других творческих личностей. Он писал: «То, что поражает, так это всплеск уровня смертности в среднем возрасте. Уровень смертности демонстрирует внезапный скачок между 35 и 39 годами. В этом промежутке он значительно превышает нормальный. У меня возникло впечатление, что 37 лет – довольно заметно выраженный возраст смерти у людей этой категории». Я думаю, что, хотя, возможно, творческие люди наиболее уязвимы к угрозе ранней смерти, но эта статистика отражает и общую тенденцию.

Отчасти мы можем объяснить всплеск уровня смертности в среднем возрасте филогенетическим наследием прошлого. Увеличение длительности жизни – недавнее достижение человечества, и в течение сотен тысяч лет возраст 35–37 был не серединой жизни, а ее концом.

Другой факт, который, возможно, оказывает существенное влияние на всплеск уровня смертности в середине жизни – снижение уровня либидо. Возможно, этот факт также увеличивает риск депрессивного срыва, который в некоторых случаях оборачивается и соматическим срывом.

Можно выделить две типичные патологические реакции в ответ на столкновение с депрессивной тревогой кризиса среднего возраста.

Первая – маниакальное решение с использованием уже имеющегося репертуара поведенческих паттернов подросткового периода. Чаще всего это отреагирование направлено на поиск нового объекта. Старый объект не смог удовлетворить все желания. Он является источником всех бед и ограничений. Этот внутренний объект проецируется на партнера, супруга, профессию, страну и т. д. В него помещаются самые ненавистные, наименее развитые части Я. От него нужно избавиться и искать новый объект, который должен вернуть уходящую молодость, красоту, вдохновение, либидо. Главная функция этого «нового объекта» – стимуляция. Такого рода развернутое отреагирование может рационализироваться внутренней псевдо-прогрессистской, реформаторской идеологией бесконечных перемен и отказом от прошлого. В этом случае формируется структура псевдовзрослого Я со стремлением к гипернезависимости. В этом случае мы можем говорить о маниакальном способе реагирования на обострение депрессивной тревоги, связанной с прохождением кризиса среднего возраста, с частичной регрессией к патологической параноидно-шизоидной позиции.

Вторую реакцию можно охарактеризовать как меланхолическое решение с регрессией к латентному периоду, главной характеристикой которого является опора на ригидное расщепление и торможение сексуальной активности. Это своего рода квазирелигиозная морально-мазохистическая система. Объект, как правило, найден, и он очень стабилен (есть супруг, семья, сложившийся уклад жизни), но отношения с объектом (в первую очередь, сексуальные отношения) крайне ограничены и заторможены, а в некоторых тяжелых случаях подверглись серьезной деформации и деградации. При этом степень зависимости от объекта крайне велика, а главной характеристикой хорошести этого объекта является его стабильность. В наиболее тяжелых случаях смена объекта так и не произошла, и таким стабильным объектом остается инцестуозный объект. В этом случае мы можем видеть, как застревание в патологической депрессивной позиции защищает от перехода в нормальную постдепресивную параноидно-шизоидную позицию. Жизнь таких людей может выглядеть на поверхности очень уютной, но на самом деле быть очень бедной и скучной, с затяжной меланхолической реакцией. В этом случае формируется структура псевдовзрослого Я со стремлением к поддержанию стабильности.

Можно взглянуть на оба эти решения (наверное, существуют и другие) как на стратегии регрессии и способы ухода в патологическую организацию: особую защитную структуру, функцией которой является поддержание равновесия с помощью «постоянного воспроизводства прошлого и избегания будущего» (Britton, 2003).

Экономика этой организации всегда подпольна и глубоко коррумпирована. Она направлена на производство застоя, вне зависимости от того, использует ли пациент активно-маниакальные или пассивно-меланхолические способы поддержания равновесия этой системы. Это всегда является серьезным вызовом аналитику, который он может принять, только переадресовав этот вызов здоровой части личности пациента и продолжая делать психоанализ. Кризис среднего возраста, с его главным внутренним источником – ростом сознания – может служить хорошим мотивирующим фактором, способствующим высвобождению здоровых эволюционных сил, которые эксплуатируются экономикой патологической организации. В первом случае эксплуатируется сама способность что-либо менять, стремление к переменам посредством установления новых связей. Во втором – способность сохранять старые привязанности, потенциальная способность к принятию жизненной ситуации. В этих случаях для проработки сильных сопротивлений изменениям нам необходим иной фокус работы. Вопрос о том, почему пациент не прогрессирует в анализе, необходимо переформулировать: как работает производство застоя?

Случай С

Впервые я задумался о проблеме кризиса среднего возраста несколько лет назад во время работы с одним очень трудным пациентом. Это был мужчина 39 лет. Я буду называть его С. Основная его жалоба звучала следующим образом: «Я стал чувствовать себя намного более уверенным в себе, более нормальным. У меня уже нет острых эпизодов отчаянья, как прежде. Жизнь стала намного более стабильной и понятной. Но я чувствую себя немотивированным».

Его отец умер несколько лет назад, и он жил вдвоем с пожилой мамой. С одной стороны, С. был сильно зависим от нее и ее функциональной заботы, с другой стороны, он был равнодушен, часто чувствовал раздражение и презрение к ней. У него были финансовые возможности для того, чтобы начать жить отдельно. Но С. боялся, что если он переедет жить в свою квартиру, мама заболеет и умрет. Несмотря на то, что он имел достаточно широкий круг общения, у него не было близких отношений. С. чувствовал себя одиноким, и это было одной из причин его обращения к психоаналитику.

Мы начали лечение, и после первоначального позитивного отклика мы оказались в ситуации хронического тупика. За это время нашей работы он сделал в целом неплохую карьеру. Например, он начал свою деятельность, работая менеджером в небольшой фирме, а через несколько лет смог получить престижное образование и в результате занять высокий пост в крупной компании. Однако он чувствовал себя недовольным и, несмотря на внешний прогресс в своем профессиональном развитии, он боялся, что настанет момент, когда все поймут, что он занимает эту должность не по праву. «Придет настоящий человек, и все поймут, что я только притворяюсь взрослым и уверенным в себе человеком. На самом деле я не знаю, кто я такой». Наши встречи стали заполняться атмосферой безжизненности, эмоциональной пустоты и скуки. Он что-то говорил о текущих событиях и переживаниях, связанных с ними (об обиде на начальника, о страхах перед проверяющими инстанциями) или сетовал на то, что его друзья не хотят ему звонить. С. говорил, что чувствует себя неинтересным. Иногда я с искренним удивлением задавался вопросом, как ему это удается делать на сессии? Мне приходилось делать большое усилие над собой для того, чтобы не провалиться в сон. Он посещал различные выставки, концерты, иногда путешествовал, но все это было ужасно неинтересным. Его эмоциональная жизнь оставалась крайне бедной. Мои попытки интерпретировать ему сопротивление страха близости из-за тревоги по поводу гомосексуальных чувств в переносе не приносили какого-либо ощутимого результата. Постепенно у меня стала складываться картина, что значительная часть его Я все еще находится внутри стареющей матери и может умереть, так и не успев родиться.

Некоторые изменения стали происходить, когда нам удалось обнаружить, что его состояние «немотивированности» является результатом действия мощной и глубоко бессознательной мотивации: стремления к пассивности, покою и стабильности, которое он использует для борьбы со мной.

П.: Я стал взрослым, и у меня появилось много возможностей. Например, у меня есть деньги, и я мог бы жить отдельно от мамы. Я, наверное, мог бы жениться, и я понимаю, что многие женщины захотели бы видеть меня в качестве мужа. Но мне кажется, что я боюсь этих перемен, потому что, когда они произойдут, я пойму: «Какой же я был дурак, что не сделал этого раньше!» Кроме того, если это произойдет, то получится (как мы с вами говорили), что я проиграю вам в этой бессмысленной и беспощадной схватке. А порой – и это кажется мне более вероятным – я думаю, что ничего уже не изменится. Все так и будет идти своим чередом. Я так и останусь жить с мамой, на работе я буду вечно послушным исполнителем, а моя сексуальная жизнь будет сводиться к просмотру порно. Грустно, конечно (улыбаясь), но я думаю, все останется неизменным.

А.: Возможно, вы считаете себе бессмертным.

На следующую сессию, пациент пришел и сказал, что моя интерпретация его сильно тронула.

П.: Это, конечно, очевидно, но я действительно считаю себя бессмертным. Невозможно, чтобы я умер. Я вообще не чувствую, что старею. хотя. я здесь постоянно жалуюсь на то, что потерял интерес к жизни. Я должен был бы находиться в тяжелой депрессии, но не чувствую ее. Это очень странно.

Следующую сессию пациент отменил. Его госпитализировали с сильной болью в области живота. Он пролежал в больнице три дня, но врачи не смогли обнаружить никаких видимых причин его болей и выписали его. Он пришел на сессию очень растерянный и жаловался на то, что врачи были с ним недостаточно внимательны. Я предположил, что, возможно, интерпретация, которую я сделал, была как выстрел в живот и что его нутро отказывается переварить эту пулю.

Он сказал, что в больнице он думал о маме. Там было много пожилых людей, и он видел, как одного старика вывозили из палаты.

П.: Я ярко представил себе, что когда-нибудь ее также вывезут из больничной палаты. Я не могу представить себе жизнь без нее. Мне представляется сплошной мрак и одиночество. Наверное, тогда я смогу ощутить всю силу депрессии. Мне страшно.

После этого небольшого сдвига в нашей работе пациент вновь ушел в свое патологическое убежище. И сессии снова заполнились привычной пустотой и безжизненностью. Через некоторое время он принес сон:

П.: Я вижу замерзшее озеро. Это очень красиво. Вдруг по льду озера с грохотом проезжает какая-то машина, которая должна расколоть этот лед. Но толщина льда огромная. Машина только корежит и пачкает лед, но у нее не хватает мощности для того, чтобы расколоть его. Я проснулся со злостью: зачем нужно было портить такую красоту.

А.: Возможно, вы злитесь на меня за то, что я, как эта машина-ледокол, не в состоянии расколоть лед и только порчу красоту вашего внутреннего пейзажа.

Пациент согласился со мной. Он с горечью и злостью стал говорить о том, что, возможно, он ходит на терапию не для того, чтобы что-то менять, а для того, чтобы все оставить неизменным. Он был действительно зол, но при этом теперь он был живым и искренним.

Через несколько месяцев после этого периода на одной из сессий, пациент сказал:

П.: У меня было видение. Я проснулся утром и не мог вспомнить сон. Вместо этого мне вспомнился эпизод из одного фильма. Но я не просто вспомнил, я вновь увидел этот эпизод как наяву. В течение всего дня я вновь и вновь возвращался к этому видению. Герой этого фильма попадает на планету, которая расположена очень близко к солнцу. На ней можно жить, только находясь на темной стороне, или же прячась в укрытии. В этом эпизоде герой и его спутница должны успеть спрятаться в укрытии, пока не взойдет солнце. Они бегут, и лучи восходящего солнца преследуют их. Я подумал, что это очень точный образ, отражающий мою внутреннюю ситуацию. Я боюсь, что это солнце взойдет, и я окажусь абсолютно беззащитным перед силой проснувшихся желаний и потребностей, желания чувствовать себя любимым.

А.: Возможно, лучи этого солнца могли бы растопить лед.

Итак, в этом случаеможно увидеть, как застой в развитии и анализе производится при помощи меланхолического решения. Хроническое отреагирование пассивности, избегание интимности позволяет пациенту поддерживать жизнь в тени внутреннего объекта, внутри «стареющей материнской груди», защищает от сепарационной тревоги и невыносимого объектного голода, который он не может использовать в качестве мотивации для нахождения пары и достижения близости. Во время сессий эта динамика проявлялась в работе мощной проективной идентификации, которая блокировала формирование продуктивной аналитической пары и препятствовала достижению интимности и продуктивности в психоанализе. Экономика данной патологической психической организации при всей ее внешней бережливости и даже скупости крайне расточительна и деструктивна. Цена, которую приходится платить за относительное равновесие, слишком велика – это стагнация и отчаянье. Тревога, обусловленная кризисом среднего возраста, послужила триггером, нарушающим это равновесие, и стала дополнительным стимулом для изменений.

Р. Бриттон писал о том, что «любой прогресс в развитии связан с тем, выдержит ли наша любовь новое знание» (Britton, 2003). В эпоху кризиса среднего возраста этот вопрос может быть доведен до подлинно трагического накала. Выдержит ли наша любовь к жизни новое горькое знание о ее смертельном исходе, заложенном в глубине ее собственной природы. Сможем ли мы продолжать любить ее, преодолевая наш детский страх, зависть и ревность? Сможем ли мы дать себе время для скорби и мыслей о собственной смерти, не поддаваясь унынию? Сможем или нет? Поживем – увидим!

Литература

Эриксон Э. Г. Детство и общество. СПб.: Летний сад, 2000.

Britton R. Before and After the Depressive Position: Ps(n)→D(n)→Ps(n+1) // Britton R. Belief and Imagination. Exploration in Psychoanalysis. Routledge, 2003.

Jaques E. Deth and Mid-Life Crisis. International Journal of Psychoanalysis. 1965.46. 502–514.

Kernberg O. F. The destruction of time in pathological narcissism // IJPA. 2008. 89. 299–312.

Meltzer D. The Claustrum. An Investigation of Claustrophobic Phenomena. Karnac Books, 2008.

Meltzer D. Emergences from Adolescence // Sexual State of Mine. Karnac books, 2008.

Steiner J. Psychic Retreats. Pathological Organizations in Psychotic, Neurotic and Borderline Patients, Routledge, 1993.

Значение ментализации в работе с пограничным нарушением личности
Н. М. Бекетова

Введение

Пограничное нарушение личности – одна из самых сложных областей применения психоаналитически-ориентированного подхода в клинической практике. Сложность работы с подобными пациентами объясняется, в первую очередь, особенностями их функционирования и организации личности. Какие чувства мы испытываем, с какими проблемами и задачами сталкиваемся, устанавливая предварительный диагноз пограничного нарушения личности? Уже на этапе первичного интервью мы наблюдаем у этих пациентов высокую степень нестабильности в мышлении, эмоциях и поведении, проявляющуюся как в отношениях с терапевтом, так и в описании себя, значимых других и личной истории. Присущая данной группе пациентов эмоциональная лабильность окрашивает фон психоаналитической беседы в черно-белые цвета, контрастная смена которых происходит с удивительной, почти молниеносной быстротой: сначала пациент идеализирует терапевта и пытается добиться от него особого личного отношения, затем внезапно и резко меняет свое отношение, обвиняя его в непрофессионализме, холодности и равнодушии. Столь резкие перемены в поведении могут вызывать у терапевта гнев, неуверенность и желание быстрее избавиться от «неудобного» пациента, направив его к другому специалисту.

Такие контртрансферентные реакции аналитика, как беспомощность, страх и растерянность, часто становятся неотъемлемой частью работы с пациентами, имеющими пограничное расстройство личности. Нестабильность в поведении подобного рода пациентов является серьезным препятствием в установлении лечебного альянса и определении правил и границ психоаналитических взаимоотношений, а следовательно, требует установления строгих правил терапевтического общения с пациентом уже на этапе заключения контракта и в первые месяцы психоаналитической работы.

Еще одной важной особенностью пациентов, имеющих пограничное расстройство личности, является нарушение контроля импульсов и внимания, которое приводит к поведенческому отыгрыванию и выражается, например, в употреблении наркотиков и алкоголя, в нарушениях пищевого поведения, в осуществлении суицидальных действий, а в результате негативно сказывается на качестве проводимой психодинамической терапии. Травматический жизненный опыт этих пациентов становится серьезным испытанием для самого терапевта, вынужденного постоянно наблюдать себя то в роли «жертвы», то в роли «преследователя», сдерживать собственные импульсы к отыгрыванию.

Но, пожалуй, основная проблема, препятствующая применению классических психоаналитических техник, – это неспособность такого рода пациентов описывать свой собственный внутренний мир и внутренний мир другого человека, которая отражается в конкретности мышления, спутанности речи, в проявлении чувств и переживаний в действиях, а не в словах. Представим себе психоаналитика, готового занять позицию нейтрального слушания, и пациента, появляющегося в его кабинете с опозданием на двадцать минут в состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения и заявляющего, что он окончательно решил покончить с собой. Непосредственной реакцией на это может быть сильный гнев, блокирующий всякую способность мыслить и наблюдать. Эта устрашающая, лишь на первый взгляд утрированная картина позволяет продемонстрировать характер испытываемых терапевтом чувств. Данный пример представляет собой, конечно же, некую крайность, редко встречающуюся в аналитической практике, однако основная идея работы психоаналитика, проводимой им на высоком уровне эмоционального напряжения, хорошо в нем отражена. Пассивность аналитика такие пациенты воспринимают как холодное отвержение и пренебрежение, которое они переживали в раннем детстве, а осуществляемые ими попытки отыгрывания свидетельствуют о беспомощном желании привлечь к себе внимание и вывести терапевта из нейтральной позиции. Если аналитику все-таки удается построить длительные отношения с таким пациентом, то зачастую они превращаются для обоих в психическое убежище от тяжелых, непереносимых, невербализованных переживаний, и тогда терапия длится годами, не приводя ни к каким существенным изменениям в жизни самого пациента.

Все описанные выше проблемы уже давно занимают умы многих самых талантливых и опытных психоаналитиков, среди которых Отто Кернберг (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2002), совместно с группой коллег создавший терапевтический метод, сфокусированный на анализе переноса, британские психоаналитики Джон Стайнер, книга которого «Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов» недавно опубликована в русском переводе, и Питер Фонаги, вкладу которого посвящена эта статья. Их внимание сфокусировано главным образом на решении основной проблемы, которая заключается в следующем: каким образом при сохранении основных принципов психоаналитического подхода (а именно рассмотрения внутрипсихического конфликта как основного фокуса работы психоаналитика, сохранения принципа нейтральности аналитика, поддержания жестких рамок терапевтического альянса, необходимых для осуществления продуктивного психодинамического процесса) произвести такую модификацию психоаналитической техники, которая сделала бы ее подходящей для работы с пограничным нарушением личности?

В этой статье мы предпринимаем попытку детального анализа одного из новых подходов к работе с пограничной патологией, а именно терапевтического подхода, основанного на введении понятия «способность к ментализации» и созданного группой коллег под руководством Питера Фонаги и Энтони Бэйтмана на факультете психоанализа Университетского колледжа Лондона. В процессе проводимого анализа мы коснемся истоков появления этого подхода, рассмотрим его интегративное качество, а также разберем понятие «ментализация» и основные принципы и техники терапии.

Истоки возникновения теории ментализации

Всегда интересно заглянуть в самое начало возникновения новой теории, понять, каким образом она интегрирует в себя прежние концепции, создавая качественно новое, оригинальное и отличное от прежних идей знание. Обратившись к описанию авторами подхода общей концептуальной идеи, мы находим следующее замечание Бэйтмана и Фонаги относительно истоков развития теории (Bateman, Fonagy, 2006): «Наше теоретическое понимание пограничного нарушения личности основано на теории привязанности Джона Боулби (2004) и ее дальнейшей эволюции, осуществленной психологами теории развития. Согласно теории привязанности, развитие Я происходит в процессе регуляции эмоций на этапе формирования ранних взаимоотношений. Неудивительно, что дезорганизация системы привязанности приводит к дезорганизации структуры Я».

В конце 1980-начале 1990-х годов группа исследователей под руководством Питера Фонаги осуществила лонгитюдный проект исследования передачи внутренних моделей привязанности от матери к младенцу. В этом исследовании они использовали Интервью привязанности (взрослый вариант), на основании результатов оценки которого и выдвинули очень важное предположение о том, что наличие метакогнитивного мониторинга у матери является условием формирования безопасной привязанности у ребенка. В этом интервью шкала оценки метакогнитивного мониторинга так же, как и шкалы связности ума и связности текста (шкала связности), имеют непосредственное отношение к развитию безопасного типа привязанности, однако, к сожалению, именно эти шкалы наименее разработаны, с точки зрения оценки результатов интервью. Что собой представляет метакогнитивный мониторинг? Метакогнитивный мониторинг – это способность наблюдать за ошибками, противоречиями и несоответствиями в собственной речи, которая развивается уже во взрослом возрасте. Когнитивной теории ума, которой виртуозно владели психологи развития, оказалось явно недостаточно для описания метакогнитивного мониторинга, и тогда Фонаги решил создать собственную шкалу оценки, названную им Шкалой рефлексивного функционирования, которая и была призвана с большей точностью описать рефлексивную способность индивида, а также различные формы ее нарушения – от полного отсутствия до полноценного развития.

Именно работа по созданию этой шкалы и активный интерес к проблемам лечения пограничных пациентов и положили начало развитию будущей теории ментализации. Открытия теории привязанности оказались созвучны идеям многих концепциий психоанализа, вопросам рассмотрения которых Питер Фонаги посвятил свою книгу «Теория привязанности и психоанализ» (Fonagy, 2001). Однако теория привязанности обладает отличающими ее от других теорий особенностями, о чем в той же книге упоминает Фонаги: «Теория привязанности уникальна по сравнению с остальными психоаналитическими теориями в отношении своей способности строить мосты между академической психологией и клинической психодинамической теорией».

Вклад психоанализа в теорию ментализации

Какие же понятия психоаналитической теории оказались созвучны идеям теории привязанности и легли в основу теории ментализации? В первую очередь, это, конечно же, фрейдовская концепция связывания (Bindung). Ментальные процессы развиваются на основании связывания энергии телесного драйва с мыслью, трансформируя некую нементальную сущность в ментальную (Breuer, Freud, 1957). Первичные психические процессы, иррацииональные, импульсивные и примитивные, с помощью ассоциативного связывания превращаются во вторичные психические процессы – рациональные, упорядоченные и логичные, а недостаточность связывания или его дефект позволяет травматическим воспоминаниям осуществлять свое психогенное воздействие. Таким образом, мышление и является тем сдерживающим действием, которое обеспечивает реалистичный путь от влечения к объекту удовлетворения.

Холмс кратко суммировал идею Фрейда в следующей фразе: «Нет груди, вообрази (ментализируй) грудь» (Holmes, 2006). Мелани Кляйн образно описывала депрессивную позицию как способность видеть боль и страдания в другом и осознавать, что ты сам можешь являться источником этой боли. Фонаги сравнивает депрессивную позицию с безопасным типом привязанности, при котором у ребенка развивается способность соотносить свои собственные намерения, действия и их результаты с реакцией и поведением окружающих, что является основой хорошей ментализации (Fonagy, 2001).

При рассмотрении истоков развития теории Фонаги необходимо особенно отметить концепцию Биона о контейнирующей функции мышления. Контейнирование, согласно Биону, описывает целую цепочку базовых психических процессов: давящие внутренние импульсы трансформируются в переносимые и мыслимые переживания, альфа-функция осуществляет трансформацию внутренних событий, переживаемых как конкретные (бета-элементы), во вполне переносимые мысли; способность переносить фрустрацию позволяет психике развивать мысль, которая, в свою очередь, приводит ко все большему увеличению толерантности и устойчивости к фрустрирующему воздействию окружающей среды. Бион также большое внимание уделял отношениям между матерью и ребенком как основе развития символической способности. Именно эти идеи, в конечном итоге, вошли в концепцию регуляции аффекта, представляющую собой важную составную часть теории ментализации (Bion, 1967, 1977).

Более детальное представление о роли матери в контейнировании непереносимых аффектов и создании мыслительных репрезентаций сформулировал Винникотт, который ввел понятие «зеркальное отражение». Способность матери понимать своего ребенка имеет важное значение для возникновения «истинного Я», которое появляется и развивается через восприятие себя в уме другого как чувствующего и думающего. Родители, которые не способны отражать внутренние переживания ребенка или отражают их неправильно, содействуют (с точки зрения негативного влияния) формированию так называемого «ложного Я», нарушающего ядерную структуру психики (Winnicott, 1971).

Термин «ментализация» впервые был введен Пьером Марти при рассмотрении экономической стороны работы мыслительных процессов. Марти (Marty, 1991) представлял ментализацию как некий защитный барьер в предсознательной системе, препятствующий ее прогрессирующей дезорганизации путем связывания драйвов и ментальных репрезентаций и обеспечивающий как свободу ассоциаций, так и постоянство и стабильность работы всей психической системы в целом. Пьер Лукет (Luquet, 1981) различал три ступени ментализации: первичную ментализацию (отсутствие ментализации), вторичную символическую ментализацию и вербальную ментализацию, наиболее удаленную от телесных процессов.

Определение понятия «ментализация»

Какой же смысл сегодня вкладывают в это понятие Энтони Бэйтман и Питер Фонаги? Попробуем проследить логику их рассуждений. Итак, в процессе развития мы пытаемся приспособиться к самим себе, к другим людям и окружающей среде, формируя репрезентации того, что происходит внутри нас и вовне. Эти репрезентации помогают нам ориентироваться в своих состояниях и в окружении. Например, если мы испытываем чувство страха и дискомфорта в ситуации угрозы со стороны другого, мы пытаемся выйти из нее и/или избегать попадания в нее в дальнейшем. Такую внутреннюю работу помогает нам осуществить именно способность к ментализации. Если эта способность нарушена по тем или иным причинам и мы не можем с определенной степенью точности понять собственное ментальное состояние и ментальное состояние другого, то возникающие вследствие этого спутанность и беспомощность приводят к неспособности действовать адекватно ситуации. Способность понимать ментальные состояния и называется ментализацией (Fonagy, 1989). Приведем наглядный пример отличия ментализации от не-ментализованного состояния: мать просыпается от крика грудного ребенка, первая, мелькнувшая у нее в голове мысль, такова: «Он опять издевается надо мной». В этот момент мать хорошо понимает свое состояние, но не состояние ребенка. Затем она встает, подходит к нему и начинает пытаться выяснить, что происходит: ребенок может быть голоден, или ему холодно и мокро, и тогда мать говорит: «Ты, мой сладкий, наверное, проголодался». Здесь мы уже видим результат ментализации матерью не только своего состояния, но и состояния ребенка. Становится понятно, что ментализация отличается от эмпатии и саморефлексии тем, что в ней всегда содержатся два компонента: собственное ментальное состояние и ментальное состояние другого.

Еще один важный аспект ментализации – это признание неспособности точно знать, что происходит в уме другого человека; мы можем строить предположения, но не в состоянии читать мысли другого. Такое удивительное признание становится предпосылкой переживания чувства отдельности и живого интереса к внутреннему миру другого человека.

В своей книге «Применение терапии ментализации при лечении пограничного нарушения личности. Практическое руководство» Энтони Бэйтман и Питер Фонаги (Bateman, Fonagy, 2006) описывают понятие ментализации следующим образом:

1. Ментализирование может быть определено как восприятие и интерпретация поведения, связанного с внутренними намерениями другого человека.

2. Ментализирование основано на заключении, что ментальные состояния влияют на поведение.

3. Ментализирование требует осторожного анализа всех обстоятельств действий.

4. Ментализирование требует осторожного анализа предшествующих паттернов поведения.

5. Ментализирование требует также анализа пережитого самим индивидом опыта.

6. Ментализирование, являясь комплексным когнитивным процессом, в основном предсознательно.

7. Ментальным состояниям в отличие от аспектов физического мира свойственны гибкость и предрасположенность к изменениям.

Ментализирование, если говорить о его результатах, в большей степени является процессом ошибки – подтверждения, нежели процессом оценки физической реальности.

8. Ментализирование – это деятельность воображения.

Читатель, наверное, уже обратил внимание на тот факт, что, говоря об определении и характеристиках ментализации, мы использовали понятие ментализирование. Начнем пояснение с напоминания о другом аналогичном понятии, также используемом в обсуждаемом здесь подходе, а именно – о понятии рефлексивного функционирования. Студенты часто задают вопрос: чем рефлексивное функционирование отличается от ментализации? Рефлексивное функционирование – это способность оценивать собственные ментальные состояния и ментальные состояния другого человека, находящиеся за гранью актуально наблюдаемого поведения, которая либо развивается в более взрослом возрасте, либо нарушается в случае психопатологии. Человек, имеющий такую способность, может при необходимости осуществлять деятельность ментализации, а может и не осуществлять. Ментализация может быть также нарушена по причине возникновения и развития сильного аффективного состояния, а затем восстановлена сразу после окончания процесса работы по модулированию аффекта. Таким образом, мы рассматриваем ментализацию как психическую деятельность, осуществление которой возможно при наличии способности к рефлексивному функционированию. Именно поэтому, акцентируя внимание на деятельностном психическом компоненте процесса ментализации, Аллен (Allen, Fonagy, 2006), предложил использовать термин «ментализирование» вместо термина «ментализация».

Ментализация и развитие ребенка

Фонаги и Бэйтман (Bateman, Fonagy, 2004) рассматривают ментализацию в процессе развития, выделяя точки остановки развития у пациентов с пограничным нарушением личности. С их точки зрения, развитие есть формирование представительского Я, в котором можно выделить следующие стадии: физический агент, социальный агент, телеологический агент, интенциональный агент, репрезентационный агент и постоянно установленная репрезентация Я в возрасте шести лет. Если исследователи, работающие в рамках теории привязанности, а также Мэри Эйнсворт рассматривают чувствительность матери в качестве основного условия развития безопасного типа привязанности, то Фонаги пишет о том, что чувствительность матери является не единственным фактором, способствующим развитию хорошей ментализации. Он выделяет два необходимых условия: резонную конгруэнтность отражения матерью ментального состояния ребенка и маркированность отражения, когда родитель способен выражать аффект, в то же самое время обозначая, что это не его собственные чувства. Именно выполнение двух этих условий обеспечивает развитие способности к регуляции эмоций, которая, в свою очередь, определяет возможности снижения интенсивности аффектов и интеграции любви и ненависти к одному и тому же заботящемуся объекту. Такая интеграция обеспечивает возможность исследования внутренних ментальных состояний – собственного и другого человека, а также способствует пониманию раздельности этих миров (Bateman, Fonagy, 2004)

Рассмотрим более внимательно стадии развития представительского Я и компоненты ментализации, поскольку понимание развития и структуры ментализации поможет нам более глубоко понять нарушения ментализации при пограничной патологии (Bateman, Fonagy, 2004).

Первая стадия развития представительского Я – формирование первичной репрезентации телесного Я. В первые месяцы жизни ребенок начинает понимать, что он является физическим агентом, чьи действия изменяют тела, с которыми он вступает в контакт. В то же время у ребенка начинает развиваться социальное Я, основная функция которого заключается в формировании у ребенка представления, что его собственное поведение влияет на эмоции и поведение других. Развитая способность к регуляции аффектов в совокупности с представительским и социальным Я создает основу для формирования способности к хорошей ментализации.

Следующая стадия – телеологическая – заключается в развитии представлений о себе и о других как о телеологических агентах, лицах, чьи действия влияют на окружение и на других, но психическая составляющая в виде намерений, желаний и эмоций все еще отсутствует. Это мир чистого действия, в котором собственное Я и другой понимаются только как агенты физических действий и их ограничений.

В возрасте от года до двух начинает развиваться представление о том, что за действиями могут стоять намерения и на этой стадии происходит развитие так называемого интенционального агента: в этом возрасте ребенок начинает понимать, что действия могут изменить как внутренний, так и телесный миры. Развивается внутренняя речь и способность рассуждать не только эгоцентрически, но и о чувствах и желаниях других людей. В этот период ребенку все еще трудно воспринимать внутренний мир отдельно от физической реальности, иногда он переживает внутренний мир как распространяющийся на физическую реальность, а иногда как совершенно отдельный от нее. Эти два состояния описываются как психическая эквивалентность и модальность воображаемого. Для более точного понимания сущностных особенностей этих двух состояний их можно сравнить с параноидно-шизоидной позицией, описанной Мелани Кляйн.

В возрасте трех лет начинает формироваться так называемый репрезентационный агент, когда ребенок способен понимать, что за действиями других людей могут лежать верования и моральные ценности и что люди не всегда чувствуют то, что они показывают. Это период так называемой белой лжи, когда ребенок уже понимает отдельность внутреннего мира от внешнего и его закрытость. И только к шести годам формируется постоянно утвердившееся Я, когда развивается способность соотносить воспоминания и намерения, а также устанавливать причинно-следственные связи (Bateman, Fonagy, 2004).

Компоненты ментализации

Помимо стадий развития ментализации, Фонаги и Бэйтман (Fonagy et al., 2001) выделяют еще и полярности ментализации: «Ментализация – это многомерная конструкция, и разделение ее на пространственные компоненты способствует более точному пониманию подхода, основанного на этом понятии. В общих чертах ментализация может быть представлена в виде четырех пересекающихся пространств: автоматическая/контролируемая, или неявная/явная, внутреннее/внешнее, Я/другой ориентированная и когнитивная/аффективная».

Автоматическая и контролируемая ментализация. Многие задачи, которые встают перед нами в течение дня, мы решаем с помощью автоматической (неявной) ментализации, позволяющей на основе предыдущего опыта быстро формировать ментальные репрезентации того, что происходит. Работа автоматической ментализации обеспечивается подкорковыми структурами и задней корой головного мозга. Этот процесс основан на рефлекторном функционировании, требует мало внимания и находится ниже уровня осознания (Satpute, Lieberman, 2006). В ситуации, когда мы сталкиваемся с трудностями и автоматический процесс не справляется с поставленными задачами, в действие вступает контролируемая, или явная, ментализация – более медленный процесс, обеспечиваемый деятельностью префронтальных отделов головного мозга. Контролируемая ментализация требует больше внимания, она осознанна и часто вербальна. Данные нейробиологических исследований поведения позволяют выдвинуть предположение о том, что переключение от контролируемой к автоматической ментализации определяется переключением между корковыми и подкорковыми структурами (Arnsten, 1998; Lieberman, 2007).

Внутренняя и внешняя ментализация. В данном случае мы акцентируем внимание на фокусе ментализации: при внутренней ментализации фокус внимания субъекта направлен на внутренние ментальные состояния – собственное и другого, а при внешней ментализации фокус внимания направлен на внешние проявления, такие, как язык тела и поведение (Clarkin et al., 2010)

Ментализация себя и другого. Когда мы взаимодействуем с другими людьми, то часто сталкиваемся с трудностями осознания либо своего, либо чужого внутреннего состояния, но при определенной внутренней работе вполне способны восстановить нарушенную часть; чрезмерная концентрация на себе или на другом ведет к развитию односторонних привязанностей и нарушениям социального взаимодействия (Clarkin et al., 2010)

Когнитивная и аффективная ментализация. Когнитивная ментализация включает в себя верования, причинность и перспективу, а аффективная – эмоциональную эмпатию, опыт переживания аффектов и субъективное переживание; для полноценного развития способности к ментализации нам необходимо сбалансированное сочетание когниций и аффекта (Clarkin et al., 2010).

Пограничное нарушение личности с точки зрения теории ментализации

Каким же образом происходит развитие способности к ментализации и организация ментализационного пространства при пограничном нарушении личности? И как в соответствии с теорией ментализации объясняется это нарушение? Ответ, который дают на эти вопросы сторонники теории ментализации, заключается в следующем: у пациентов с пограничным нарушением личности фиксируется тенденция к преимущественному использованию автоматической ментализации. Фонаги рассматривает причины такой тенденции, с точки зрения развития паттернов привязанности, а также своеобразия нейробиологических механизмов и процессов, отвечающих за регуляцию аффектов. У пограничных пациентов отмечаются характерные паттерны пугающей привязанности (тревожность и избегание отношений), болезненная непереносимость одиночества, гиперчувствительность к социальному окружению, ожидание жестокости от других и в большей степени негативные воспоминания о диадных взаимоотношениях (Fonagy et al., 1996). Эмоции и переживания у таких пациентов крайне сильны, что позволяет говорить о легкости и быстроте переключения нейронных структур, участвующих в эмоциях, с передних отделов коры головного мозга на задние и подкорковые, а также о дальнейшей гиперактивации привязанности. Для того чтобы успокоиться, таким пациентам необходимо деактивировать привязанность, однако такая деактивация приводит к развитию непереносимого чувства брошенности и одиночества. Весь этот комплекс разнонаправленных тенденций и реакций приводит к снижению порога переключения на автоматическую ментализацию и создает неблагоприятные условия для формирования контролируемой ментализации, требующей развитой способности модуляции аффектов. Для пограничных пациентов является характерным негативное сочетание двух тенденций – к гиперментализации и к неудачной ментализации, что нарушает их адаптивные возможности и создает серьезные трудности для терапевтической интервенции (Bateman, Fonagy, 2006). Говоря образно, терапевт оказывается между двух огней – работа по активации аффекта провоцирует отыгрывание, а снижение аффективного тона приводит к развитию непереносимых переживаний брошенности и наплыву воспоминаний о пережитой когда-то отстраненности. У пограничных пациентов также нарушено пространство внутренней и внешней ментализации: при обостренной чувствительности к языку тела и выражению лица они не только неверно ментализируют мимику и жесты собеседника, но и крайне быстро и без предупреждения реагируют в ответ, осуществляя далекие от реальности, однако жесткие и негативные толкования его поведения. Например, они могут сделать заключение, о том, что терапевт их не любит и отвергает только по нейтральному, спокойному выражению лица, или о том, что терапевт их боится, если он слегка отклоняется или иным образом меняет позу. Такое, казалось бы, простое действие терапевта, как закрыть окно, может быть растолковано пограничным пациентом как проявление невнимательности или нежелания слушать. Внутренняя ментализация часто работает автоматически, когда разным людям и в разных ситуациях пограничная личность приписывает одинаковые чувства и намерения, например, жестокость и пренебрежение, а проявления заботы и внимания не воспринимает, не понимает или отрицает. Терапевт при работе с такими пациентами может находиться в напряжении из-за своего постоянного несоответствия чрезмерным ожиданиям пациента, превращаясь в жестокого, злобного и пренебрегающего тирана, например, когда берет деньги за пропущенные пациентом встречи.

Ментализация себя и другого также нарушена у этих пациентов: некоторые пограничные личности становятся специалистами в чтении мыслей, и если они используют эту способность для манипуляции и эксплуатации других людей, то их можно отнести к антисоциальному типу личности; а другие, кто думает только о себе и о своих состояниях, могут быть отнесены к нарциссическому типу.

Если мы обратимся к рассмотрению пространства когнитивной и аффективной ментализации пограничной личности, то их внутренняя переполненность аффектами не позволяет осуществить интеграцию последних с когнитивными содержаниями, в то же время антисоциальные личности в большей степени направлены на когнитивную ментализацию, однако страдают аффективной холодностью/тупостью и недостатком опыта переживаний.

Если мы обратимся к анализу направленности развития ментализации такой личности, то увидим нарушения процесса и точки остановки или фиксации практически на каждом его этапе. Однако особое внимание как сторонники теории объектных отношений, так и последователи теории привязанности уделяют пренебрежению и жестокому отношению со стороны заботящего лица, а также травмам и потерям в раннем детстве. Попробуем выделить основные проблемные зоны в развитии пациентов с пограничным нарушением личности (Bateman, Fonagy, 2004).

Ненадежная база

«Установив, что подразумевающая осознание забота является необходимым условием благоприятного развития межличностной интерпретативной функции, мы утверждаем, что у людей с пограничным расстройством личности отвержение (не только физическое, но и психологическое) становится причиной недостаточной развитости способности репрезентировать психические состояния – способности осознавать, что свои собственные реакции и реакции других обусловлены мыслями, чувствами, убеждениями и желаниями. Такая недостаточность рефлексивной способности является результатом того, что они не получили необходимой им помощи в интеграции двух примитивных модальностей переживания внутреннего мира – воображаемого и его психической эквивалентности. Неспособность ментализировать создает своего рода психическую версию аутоиммунного дефицита, оставляющую этих людей уязвимыми к жестоким социальным условиям. В условиях «психического аутоиммунного дефицита» возрастает риск того, что в определенный момент, оказавшись не в состоянии противостоять жестокости, такие люди начнут поддерживать себя посредством самоповреждения или социального насилия» (Bateman, Fonagy, 2004).

Провал отзеркаливания

Мы уже отмечали выше, что для развития внутреннего мира репрезентаций собственных физических и эмоциональных состояний ребенку необходимы конгруэнтный отклик и маркированное отражение. Если мать пренебрегает ребенком, то огромное количество хаотичных эмоциональных состояний остаются образно, символически и вербально не связанными, что в дальнейшем приводит к недостаточному развитию способности к регуляции аффектов и внимания. В случаях, когда мать чувствительна, но откликается не маркированно, с выделением основных элементов аффекта или состояния, а скажем, диффузно, ребенок может реагировать испугом и паникой, так, словно произошло сбой в осуществлении функций «заботящегося лица». Мать может навязывать ребенку свои собственные состояния, и тогда у него формируется ложное представление о собственных состояниях, называемое «ложным Я» (Bateman, Fonagy, 2004)

Дезорганизация привязанности

Часто пугающее и нестабильное поведение родителей формирует у ребенка так называемую дезорганизованную привязанность, которая характеризуется неспособностью формировать представления о своих внутренних состояниях и о состояниях других людей. Формирование дезорганизованной привязанности часто связывают с травмой и потерей или жестоким обращением. Ребенок может в качестве защиты запретить себе думать о намерениях значимого человека перед лицом его жестокого и ненавистного обращения. Такой ребенок в состоянии стресса ищет поддержки у родителя, но вместо успокоения и поддержки получает страх и боль, которые отталкивают его не только от самого объекта привязанности, но и от переживания чувства привязанности. Затем он вновь ищет близости и поддержки, но вновь и вновь оказывается травмированным, а его система привязанности постоянно находится в состоянии ажитированной активности. Этот патологический круг создает предпосылки для запрета на развитие ментализации. Ребенку ничего не остается, как идентифицироваться с агрессором, чтобы достичь иллюзорного контроля над ним, а также интернализовать его намерение в свое «чуждое Я» (Bateman, Fonagy, 2004).

Контролирующая внутренняя модель

Чувство связности Я имеет важное значение для всей нашей жизнедеятельности. Если внутренний мир наполнен жестокими и агрессивными репрезентациями, то становится довольно сложно связывать их с положительными аспектами взаимоотношений, и эти части «чуждого Я» эвакуируются в значимых других с помощью проективной идентификации и затем удерживаются в фигуре привязанности с помощью различных форм контроля и манипуляции. Иначе, оставаясь в Я, такие представления нарушают его целостность, вызывают чувство несвязности и непереносимую тревогу. Несмотря на огромную важность такого рода процессов для сохранения целостности Я, они нарушают полноценное развитие психики в целом. Формирование и удержание гневной или преследующей фигуры привязанности препятствует созданию ментальных концепций и останавливает развитие ментализации (Bateman, Fonagy, 2004).

Провал ментализации

Общий провал ментализации включает функционирование в телеологической модальности, в модальности психической эквивалентности и модальности воображаемого, что, в свою очередь, приводит к псевдоментализации, конкретности мышления и неверному использованию ментализации, которые в дальнейшем проявляются в нарушениях межличностных взаимоотношений, суицидальных попытках, нанесении себе физического и морального вреда, в импульсивных проявлениях жестокости.

Особую важность для терапевта приобретает узнавание этих модальностей функционирования в ежедневной практике. Подобные модальности могут быть очень похожи на ментализацию, однако таковыми вовсе не являются. Например, пациент, функционирование которого происходит в модальности психической эквивалентности, воспринимает окружающий мир и людей полностью соответствующими его внутренним представлениям; окружающие люди агрессивны и переполнены ненавистью, поэтому если от нападения не защититься заблаговременно, то можно легко оказаться в позиции жертвы. Любые попытки терапевта конфронтировать такое представление воспринимаются пациентом в штыки, и тогда объектом проекций параноидных мыслей становится сам терапевт. Ощущение собственной правоты настолько важно для пациента, что любые интерпретации становятся бессмысленными. Ригидный характер мыслей пациента может ставить терапевта в позицию защищающегося, что препятствует исследованию и осуществлению терапевтической интервенции. Грандиозность и идеализация – черты такой несомневающейся психики. В данном случае желание совершенства терапевта воспринимается как реальность. Неспособность видеть ограничения любого человеческого существа и пределы собственного мышления играют немаловажную роль в психологических трудностях этих пациентов.

Модальность воображаемого становится еще большим испытанием для терапевта. Производя впечатление креативности и плодотворной игривости, такие пациенты при более внимательном анализе оказываются в своих фантазиях полностью оторванными от реальности. Сущность модальности воображаемого заключается в столь значительном разрыве, почти пропасти между реальностью и внутренним миром пациента, что эта связь уже не может быть полностью восстановлена (Clarkin et al., 2010). Наглядно представить такую модальность можно через символ башни или закрытой комнаты без окон, в которой пациент может воображать себя кем угодно, обладающим любыми потрясающими воображение качествами и возможностями; в этом мире живут принцессы и герои, волшебники и победители. И тогда выход из этой башни/крепости означает настолько болезненное столкновение с реальностью, что он становится практически невозможен. Однако и постоянное нахождение в башне лишает пациента возможностей развития адаптивных способностей и собственного Я. Психоаналитическая терапия точно так же может стать для пациента своеобразным воображаемым миром, где сны и фантазии заменяют реальность. В этом случае терапевтический процесс может длиться годами, и терапевт сможет осознать этот факт, лишь отметив отсутствие каких-либо изменений в реальной жизни пациента. Производимый пациентом материал можно назвать псевдоментализацией. При интерпретации терапевтом данной позиции пациент отвечает экстремальной реакцией, поскольку старается защитить воображаемый мир, который на самом деле представляет собой вакуум, пустое пространство бесплодных фантазий. Собственное чувство реальности терапевта отрицается пациентом, который исключает терапевта из собственного повествования.

Психическое развитие требует соединения модальностей воображаемого и психической эквивалентности, но интенсивность и разрушительность чувств, возникающих при таком соединении, делает его практически невозможным, и пациент «откатывается» назад – в телеологическую позицию, в уплощенном мире которой пациент достигает столь необходимой ему простоты и конкретности, если терапевт переносит встречу по его первому требованию, следовательно, он его любит, а если не делает этого, то становится жестоким преследователем, с которым необходимо бороться. Пациент выражает свои чувства к терапевту через регулярные опоздания, пропуск встреч, однако и обсуждение такого рода фактов становится невозможным, потому что действия должны быть понятны без слов. Отношения с другими рассматриваются через призму поступков, удовлетворяющих или не удовлетворяющих желания, мечты и надежды пациента. В данном случае мы наблюдаем полный провал ментализации, кроме того, продуцирование таких тяжелых защитных отыгрываний, как самоповреждение и суицид.

Как же построить психотерапевтическую работу с такими сложными пациентами и какое место в этой работе следует отвести исследованию и анализу нарушений ментализации? Фонаги и Бэйтман (Bateman, Fonagy, 2006) предлагают сделать ментализацию фокусом всего психотерапевтического процесса.

1.Эта статья впервые была прочитана как доклад на заседании Московского психоаналитического общества («Большом Вторнике МПО») 26.01.2011.

2.Psychoanalytic Electronic Publishing.

3.С точки зрения Фрейда, страх смерти – это одна из версий страха кастрации.

Bepul matn qismi tugad.