Kitobni o'qish: «Мозг и боль. Как сознание влияет на наши ощущения»

Посвящается памяти Эндрю Шермана

WHY DOES IT STILL HURT?

How The Power of Knowledge Can Overcome Chronic Pain by Paul Biegler

Copyright © Paul Biegler 2023

© Коломейцева Т. С., перевод на русский язык, 2023

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

ПОЛ БИГЛЕР – журналист, ученый и бывший врач, специализирующийся на скорой медицинской помощи. Его публикации о здоровье и науке печатались в газетах The Age, The Sydney Morning Herald, Good Weekend, The Australian Financial Review, Cosmos, New Philosopher и Arena. Он написал книгу «Этическое лечение депрессии», которая завоевала премию австралийского музея «Эврика» за исследования в области этики.

Введение. Карточный фокус

Это был один из тех летних дней в Австралии, когда выходишь на обжигающее солнце из своего автомобиля и уже знаешь, что кожа головы поджарится, пока пройдешь три метра до ближайшей тени по тротуару. В то ослепительно яркое утро вторника ноября¹ 2019 года я устремился под защиту портика безымянного здания со стеклянными фасадами в пригороде Мельбурна под названием Мураббин. Это аборигенское слово значит «место отдыха», но сегодня оно больше похоже на улей: будничный гул дешевых китайских ресторанов сменяет жужжание авторемонтных мастерских в ряду одинаковых промышленных кварталов.

Я метнулся к раздвижным стеклянным дверям и прошмыгнул в прохладное пространство атриума здания, там быстро осмотрелся и обнаружил вывеску, которую искал: «Группа реабилитационной медицины». Внутри на стенах нейтрального оттенка красовалась обычная офисная живопись в современном стиле, находились стойка администратора и ряд гладких белых стульев с постоянными посетителями, которых художник изобразил бы нейтральной серой краской. «Вы к доктору Фриду на 11 часов?» – спросила секретарь, я кивнул в знак согласия, и она предложила мне сесть.

Есть нечто в приемных у врачей – как в парикмахерских или самолете – что ослабляет волю и внушает чувство беспомощности, когда вы передаете контроль над ситуацией врачу, парикмахеру или пилоту. Я впал в это состояние монотонности фуги², играл с телефоном, а затем погрузился в размышления, почему я вообще тут сижу и жду встречи с алгологом³. И надо ли мне все это. Я считаю себя медицински грамотным: в конце концов, я проработал врачом 20 лет, 10 из которых в скорой помощи, боролся с последствиями болезней и травм, угрожающих человеческой жизни. Я также провел приличный объем собственных исследований – в том числе в рамках докторской диссертации и на постдоке⁴, – того, как наш процесс принятия решений человеком могут подкосить столь разнообразные факторы, как депрессия или ухищрения рекламы. В довершение всего, я научный журналист, и и мне на почту каждый день приходят самые свежие исследования. С таким опытом, скажете вы, я бы не просиживал штаны в приемной алголога в ожидании решения своей медицинской проблемы. Но вот я здесь – бывший медик, напичканный знаниями, в безнадежном замешательстве.

Причина моего внутреннего смятения возникла зимним утром пятью месяцами ранее. Я проснулся с болью в правом колене, и мне пришлось преодолевать дискомфорт и ноющую боль, когда я отводил детей в школу. Я думал, дело в баскетболе и чрезмерных пробежках по парку. Но с последних тренировок прошло уже пять недель, и я потерял терпение. По счастливой случайности у меня есть приятель – физиотерапевт и эксперт-диагност, поэтому я решил, что пришло время заново познакомиться с профессией. Паоло – высокий, атлетически сложенный мужчина, и в последние годы, когда нам обоим перевалило за 50, я стал замечать седину в его темных волосах и бороде. Я встретился с Паоло в его апартаментах в Бейсайде Мельбурна, он приветствовал меня в непринужденной дружеской манере, оттененной серьезностью медицинского работника. Чтобы попасть в его кабинет, мне пришлось сражаться со ступеньками лестницы, вздрагивая и держась за перила. Паоло проверил насколько сильно сгибается колено и могу ли я приседать на этой ноге. Это было больно. Настолько, что я чуть не расплакался. Но боль, как оказалось, являлась обязательным условием для постановки диагноза. По словам Паоло, я травмировал участок хряща в колене, называемый медиальным мениском. И он оказался прав: диагноз был подтвержден через несколько недель с помощью магнитно-резонансной томографии. Но это, как выяснилось, было лишь начало – вся сложность заключалась в том, что именно с этим делать.

Я знаю хирурга-ортопеда с непререкаемым авторитетом. Это мой бывший коллега, которого я очень уважаю, поэтому проконсультировался с ним, и совет был однозначным: операция по удалению разрыва мениска поможет справиться с болью, которая в противном случае будет то усиливаться, то ослабевать в течение неопределенного времени. На самом деле он тоже перенес эту операцию с отличным результатом. Такая рекомендация – на вес золота, и я сразу подписал документ о проведении операции в местной государственной больнице. Однако длительность процессов в государственной системе здравоохранения предполагала, что мне предстояло ждать, возможно, несколько месяцев, и, пока время медленно тянулось, многое изменилось.

Я отказался от своих любимых пробежек и бросил играть в баскетбол с маленьким сыном. Я все больше отдавал предпочтение своей «хорошей» ноге, и квадрицепсы на травмированной постепенно слабели и истощались.

Я также разгреб небольшую гору медицинских исследований о разрывах менисков, которые, как ни странно, заставили меня задуматься. Я задавал себе вопрос: неужели ложиться под нож – действительно лучший вариант?

Итак, что же я узнал такого, что заставило меня усомниться в рекомендациях хирурга? Все началось с более глубокого понимания той маленькой части меня, которая подлежала операции.

Мениск – это амортизирующий хрящ в коленном суставе. Он не только распределяет силу тяжести, которая воздействует на колено при ходьбе, беге или прыжках, но и выполняет жизненно важную задачу – помогает нижнему концу бедренной кости скользить по верхнему концу кости голени – большеберцовой кости – при сгибании колена.

Менисков два: медиальный – с внутренней стороны колена – и латеральный – с внешней. Если рассмотреть мениски поближе, они будто созданы для тренировок скейтбордистов: словно два причудливых колизея, спроектированных Антонио Гауди⁵, с ужасно высокими стенками, которые плавно опускаются к центру.

Но если вы вдруг надумаете устраиваться на работу в качестве какой-нибудь части тела человека, не будьте мениском. Силы, давящие на колено, испытают на прочность даже легендарных Атлантов⁶[1]: при легкой ходьбе мениски получают нагрузку в полтора раза больше массы человеческого тела, а при спуске по лестнице – в три раза. Выйдите на пробежку – и через ваше колено, скорее всего, пройдет нагрузка, превышающая ваш вес в восемь раз. Значительная часть этой силы сжатия приходится на мениск [2], и особенно на заднюю часть медиального мениска. [3] Именно в этом месте и случился разрыв мениска у меня. Сейчас можно подумать, будто лечение очевидно. Люди постоянно получают подобные травмы, их тщательно изучают уже более трех десятилетий при помощи магнитно-резонансных томограмм [4], а хирурги еще раньше начали исправлять ее с помощью процедуры, называемой частичной менискэктомией. [5] Тем не менее до сих пор мало ясности в том, какой метод лечения разрыва мениска лучший. И здесь кроется урок, который касается боли, выходящей далеко за пределы колена и распространяющейся на самые отдаленные участки тела.

Давайте разберемся, что же это на самом деле за процедура. Под наркозом хирург-ортопед делает два разреза в передней части колена, чтобы вставить артроскоп, который позволяет увидеть разорванный хрящ и удалить его зазубренный край. Но большинство хирургов хотят срезать поврежденный участок до ровной дуги, а это часто означает удаление 15–20 % мениска. Как это устранит боль? Вот тут и закрадывается неопределенность. Мениск имеет мало нервных окончаний, поэтому сам по себе разрыв зачастую вообще не причиняет боли. Хирурги считают, вызывает боль то, что оторванный лоскут хряща трется и раздражает блестящую полупрозрачную ткань, покрывающую коленный сустав и называемую синовией. [6] В отличие от мениска, синовия богата на нервные окончания, и, следовательно, у нее есть все шансы превратить вашу жизнь в мучение.

Однако никто не смог убедительно доказать, что именно порванный лоскут, натирающий синовию, вызывает боль. В этом вопросе, если честно, существует море сомнений, подмывающее статистику, которая должна бы стать фундаментом для принятия решения об операции. Если взять случайных людей с улицы в моей возрастной группе – старше 50 лет, – то разрыв мениска будет у трети из них. [7] Если кажется, что это много, то помните, что пожилые люди особенно подвержены дегенеративным разрывам, которые происходят, когда мениск разрушается, а не когда на него оказывается чрезмерное амортизирующее воздействие. Но есть и другая, еще более поразительная статистика. У 60 % тех людей с улицы с разрывом мениска, явного большинства, боль в коленях просто отсутствует. Задумайтесь на секундочку, что это значит, потому что это грандиозно: можно жить с разрывом мениска и при этом без боли. Фактически вокруг вас ходят миллионы людей и даже не знают, что у них разрыв мениска. Поэтому если вы как раз тот человек, который испытывает боль и вам предлагают частичную менискэктомию избавления от нее, то, узнав данную статистику, вы можете задуматься: «Как бы мне оказаться среди людей старше 50 лет с разрывом мениска, у которых ничего не болит без операции?» Это глубоко личный вопрос для меня. Могу ли я победить боль и вернуть подвижность без операции? Но кое-что еще не давало мне покоя. Поскольку я много лет учился медицине, то хорошо понимал, что все лечение, которое надо было пройти в течение этих пяти месяцев, уже сделано. Так почему же до сих пор болит?

Я очень много думал об этом, словно играя мыслями в пинг-понг, но ничего не решил и тогда записался на прием к одному из лучших специалистов в области боли. Люди из моего района идут к Кэлу Фриду, когда боль встает между ними и велосипедом, баскетбольным мячом, бадминтонной ракеткой или чем угодно еще, приносящим им удовольствие, улучшающим здоровье или просто дающим свободу. К Кэлу обращаются по поводу кратковременных «острых» болей, но его специализация – боль, которая длится более трех месяцев, как у меня сейчас, и официально называется «хронической» или «постоянной» болью.

Фрид – врач спортивной медицины и лечебной физкультуры, и на страницах его резюме рассыпаны свидетельства о выгодах этой профессии: можно прикладывать свои исцеляющие руки к работе со спортивной элитой и общаться с ней. Например, Фрид был клубным врачом футбольных команд Мельбурна и Коллингвуда AFL, работал с национальной австралийской сборной по нетболу⁷ «Даймондс». Но он не стал снобом, помешанным на спорте. Его призвание заключается в том, что одинаково нужно и звездам спорта, чьи травмы грозят завершением карьеры, и пенсионерам из пригорода с больной спиной, – в распространении «болевой грамотности».

Фрид – сторонник того, что понимание боли является ключом к ее преодолению. Если это и звучит ортодоксально, то его подход на самом деле довольно причудливый. Его веб-сайт «приправлен» блогом с записями [8], названия которых могут показаться весьма пикантными. Здесь есть «Извините, но в боли гораздо больше, чем 50 оттенков серого» и загадочная «Копуляция спортивной и тренажерной медицины и революции боли». Однажды там появился дисклеймер: «Я не получаю материального вознаграждения за часы, потраченные на создание и поддержку этого сайта, кроме эффекта самотерапии. Следовательно, я могу сэкономить на психологе». Наверное, вы уже поняли, что хороший доктор обладает чувством юмора. Возможно, именно по этой причине я не испытал особого трепета, когда в приемной появился он сам, чтобы вывести меня из задумчивости.

Фриду около 60 лет, у него гладко выбритое оливкового цвета лицо и пронзительные голубые глаза с гусиными лапками вокруг, которые танцуют, как лепреконы⁸, когда он улыбается. Фрид был одет в стандартную офисную одежду – брюки и деловую рубашку с открытым воротом, но, когда мы оба сели к столу, я заметил прислоненный к стене за его спиной дорожный велосипед, который, очевидно, уже проехал много километров, так что я знал: где-то здесь припрятана лайкра. Тон его голоса был в равной степени уверенным и неторопливым, но считывалось, что он спешил выполнить миссию – избавить меня от боли.

Мы не виделись с Фридом лет 10, с тех пор как он наблюдал велосипедную травму другого моего колена, и сначала просто болтали о том о сем. Как вдруг он с дерзкой улыбкой и сноровкой фокусника сунул мне три коробочки с игральными картами, каждая из которых была аккуратно уложена одна на другую. «Пол, подержите-ка», – сказал он. Верхняя коробка, по его словам, была полна карт, а две другие были пусты. Я обхватил пальцами стопку из трех коробочек, которая как раз поместилась в моей руке, и подержал их несколько секунд, прежде чем Фрид попросил их обратно. Затем он протянул мне ту самую коробочку с полной колодой карт. Я немного подержал ее пальцами. «Что-нибудь замечаете?» – спросил Фрид, приподняв брови и улыбаясь во весь рот. О да, заметил. Полная коробочка карт сама по себе казалась тяжелее, чем все три вместе. Чего, конечно, быть не могло. Она должна ощущаться легче, ведь веса двух пустых коробочек больше не было в моей руке. Я повторил это – тот же результат, то же мистическое, странное чувство. Фрид торжествующе наблюдал, пока иллюзия производила на меня впечатление. Я понял, что до меня он очаровал уже многих пациентов этой нейробиологической уловкой, когда объяснял мне, как она работает, с беглостью, отточенной, очевидно, многократным повторением.

По его словам, когда вы держите одну полную коробочку только пальцами, мозг воспринимает ее вес как более тяжелый, чем на самом деле, в отличие от захвата всех трех упаковок, вес которых ощущается более широким участком ладони. «Неважно, знаете ли вы, что две коробочки пустые, а одна полная, и неважно, сколько раз вы это повторите, ощущение будет одно и то же, – сказал он, – это свидетельствует о том, что не только мозг отвечает за то, что мы чувствуем, и он не всегда понимает это правильно».

Запомните эту фразу, потому что она критически важна. Я пришел с болью в колене, но неважно, откуда она взялась; проблема заключается в том, что, когда она сильно затягивается, то во многих случаях является обманкой. Это словно карточный фокус, который с нами разыгрывает тело, используя мощнейшие ресурсы нервной системы, чтобы обмануть сознание, заставив его думать, будто телу все еще больно и единственный выход – это сжаться и защищать травмированную часть. У боли два лица, как у римского бога Януса.

Первое лицо боли не любит никто, но оно прямо смотрит нам в глаза и является неотъемлемой частью выживания. Наряду с отеком, покраснением, жаром и потерей функции боль является значимым признаком воспаления – ответа организма на болезнь и травму. Если какая-то часть тела болит, то вы ею не пользуетесь, и такое замедление в активности способствует исцелению. Но стоит повернуть боль и увидеть ее второе лицо, как вы обнаружите непроницаемый покерфейс, который обманул немало людей на Земле. Ведь чем дольше продолжается боль, тем менее надежным симптомом повреждения колена, спины, плеча, чего угодно она становится. Многих такое озарение встревожит. Может ли боль, непревзойденный сигнал опасности, по чьему велению мы идем с гнилым зубом к стоматологу и со сломанной костью к травматологу, настолько дезинформировать?

За последние несколько десятилетий растущая волна исследований показала, что постоянная боль может привести к тому, что нервная система становится сверхчувствительной к ощущениям, исходящим из пораженного участка. Ощущения, которые вызывали бы боль в обычной ситуации, теперь становятся еще более неприятными. А то, что обычно не причиняло дискомфорт, например давление или простое движение, теперь становится болезненным. На практике – и я говорю об этом из собственного опыта – это означает, что самое безобидное дуновение ветерка на многострадальное колено может неверно восприниматься как боль. Звучит как чистое безумие, но эта фатальная ошибка – побочный продукт, возможно, самого изысканного примера физиологии человеческого тела. Это называется нейропластичностью, и она проявляется в каждом элементе чувствительной к боли системы: от нервов, принимающих болевые сигналы из поврежденного участка, до их соединения со спинным мозгом и даже до участков мозга, которые обрабатывают боль и заставляют вас осознать ее.

Нейропластичность стала модным словом благодаря бестселлеру Нормана Дойджа «Пластичность мозга. Потрясающие факты о том, как мысли способны менять структуру». Проще говоря, это способность мозга перестраиваться в процессе обучения, например, игре на скрипке или при восстановлении утраченных навыков, таких как умение говорить после инсульта. Эта концепция перевернула представления, державшиеся десятилетиями, согласно которым в младенчестве связи в мозге податливы, как пластилин, а в зрелости становятся твердыми, как янтарь. Нейропластичность, без сомнения, является настоящей звездой в мире нейронаук и во многом заслуживает этого статуса. Но у любой медали есть две стороны, и нейропластичность имеет собственную теневую. Она называется дезадаптивной нейропластичностью [9]. Когда боль долго не проходит, это может означать, что стимулы, которые являются неноцицептивными, – то есть не вызывают объяснимой боли, – ошибочно регистрируются как ноцицептивные⁹ – ведь они причиняют эту чертову боль. Это то, что я называю ошибкой боли, и могу сказать, что ее существование требует полной переоценки понятия боли. Причина в том, что понимание ошибки боли – это ключ к ее устранению. Моя миссия в этой книге – передать хотя бы часть знаний об этом и показать, как с их помощью можно исключить многие случаи постоянной боли.

В ходе прочтения книги мы познакомимся с женщиной-полицейским, которая годами мучилась от боли после тяжелейшей травмы и все-таки нашла ключ к своему выздоровлению, услышав всего два слова. Мы послушаем легендарного нейробиолога из Гарварда о том, как он обнаружил странную особенность организма, заставляющую людей испытывать боль. Мы познакомимся с чемпионом по боевым искусствам, которого после несчастного случая боль почти довела до ручки и который выздоровел без лекарств и операций при помощи того, что уже у многих людей появилось в гостиной. Мы поговорим с человеком, которому предстояла замена коленного сустава при остеоартрите и который после тяжелой операции на сердце нашел способ избавиться от боли без новой операции. Мы узнаем, почему знаменитый ученый, изучающий боль, ничего не почувствовал, когда его укусила одна из самых смертоносных змей в мире, но испытал мучительную боль от царапины веткой.

В то же время мы ответим на ряд важнейших вопросов. Как понимание ошибки боли может помочь от боли избавиться? Если постоянная боль не сигнализирует о текущем повреждении, то почему она возникает? Можно ли научиться испытывать боль, и если да, то можно ли отучиться? Хоть может показаться, что физические упражнения ухудшают состояние, может быть, на самом деле они помогают от боли? Являются ли депрессия и тревога только следствием хронической боли или они могут быть еще и ее причиной? Мы также рассмотрим последние исследования методов, включая психотерапию и лечебную физкультуру, которые позволяют вернуть контроль над болью в наши руки.

Но еще мы столкнемся со страшной аномалией: несмотря на свою эффективность, эти методы лечения используются ограниченно и практически неизвестны для подавляющего большинства людей, страдающих от боли. А таких людей очень много. Только в 2016 году в системе здравоохранения в США на лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата [10], включая боли в спине, шее, суставах и конечностях, а также таких заболеваний, как ревматоидный артрит и остеоартрит, было потрачено 380 миллиардов долларов. Не менее чем каждый пятый человек живет с хронической болью. [11] Однако методы лечения, основанные на понимании нейропластичности, вытесняются таблетками, инъекциями и операциями, – универсальными решениями в медицине, которые могут нанести вред миллионам людей. Опиоидный кризис в США может послужить наглядным примером губительного влияния фармацевтики: передозировки и самоубийства, обусловленные употреблением опиоидных обезболивающих, стали основной причиной первого за последнее столетие снижения продолжительности жизни в стране. [12] Но и физические методы лечения также усугубляют статистику. Возьмем, к примеру, спондилодез¹⁰ при болях в спине. За десятилетие до 2009 года число таких операций в США удвоилось, и в 2015 году расходы на эту процедуру превысили 10 миллиардов долларов. [13] Однако каждая шестая операция приводит к осложнениям, в том числе к повреждению нервов. [14] Вдобавок к этому эксперты спешат заявить, что в качестве лечения боли в спине формирование спондилодеза практически бесполезно [15]: оно уступает физическим упражнениям, когнитивно-поведенческой терапии и физиотерапии. Эти фармацевтические и хирургические методы лечения являются соучастниками ошибки боли. Они направлены на часть тела, а не на нервы, которые ее ощущают. Они стремятся изменить анатомию, а не мозг, воспринимающий боль. Они не понимают важности дезадаптивной нейропластичности и перепрошивки сверхчувствительных проводящих путей.

Все это заставило меня во время встречи с Кэлом Фридом задать себе вопрос, который мог изменить жизнь: был ли я сам жертвой ошибки боли? Я обладал начальными знаниями о дезадаптивной нейропластичности, полученными после той, более ранней травмы на велосипеде, и задавался вопросом: может быть, она – фактор, вызывающий мою нынешнюю боль в колене? Но я своими глазами видел разрыв мениска на МРТ. Существовала очевидная, четко сформулированная причинно-следственная цепочка, ведущая от моих перегрузок на беговой дорожке и баскетбольной площадке к симптомам больного колена и диагнозу «разрыв мениска». Боль продолжалась пять месяцев, потому что я просто не смог от нее избавиться. Хирургическое лечение казалось логичным решением. Но я не мог взять и выбросить из головы эту цифру – 60 %. Если разрыв мениска совместим с жизнью без боли, то почему эта жизнь не могла быть моей?

После карточного фокуса мы с Фридом перешли к обсуждению того, что будет устранять мою боль и, что особенно важно, является ли операция частью решения проблемы. К счастью, люди уже давно работали над этим вопросом. Вскоре после нашей консультации Фрид прислал по электронной почте несколько статей, которые я внимательно изучил. А еще чуть позже получил другое электронное письмо от Фрида. Он только что закончил создание учебного модуля для Австралазийского колледжа подготовки спортивных врачей и врачей лечебной физкультуры [16] и предложил мне его посмотреть. Модуль был полон фирменных причуд Фрида, включая слайд, на котором он едет по мучительному Альп дЮэз, одному из самых крутых подъемов на трассе «Тур де Франс». Из его пыхтящих губ идет облако с текстом: «Боль не является точным маркером повреждения тканей, боль не является точным маркером повреждения тканей, боль не является…» Был еще слайд со статистикой, подтверждающей эту точку зрения: изображение скелета с различными болевыми точками, обведенными синим, включая колено, поясницу, шею и плечи. Прилагались цифры об отклонениях, выявленных при обследовании этих областей, но у людей без всякой боли. Это поразительные данные.

В области шеи у 87 % людей в возрасте 20–70 лет есть грыжи межпозвонкового диска без боли. У 37 % 20-летних и 97 % 80-летних есть дегенеративные изменения дисков поясничного отдела позвоночника. Без боли. У 43 % людей старше 40 лет наблюдается дегенерация хряща, выстилающего коленный сустав. Совсем. Без. Боли. Но когда у людей присутствует боль в одной из указанных областей, это приводит к целому ряду процедур, направленных на исправление анатомии. При этом буквально толпы людей ходят вокруг с такой же анатомией, и у них ничего не болит. Простительно сделать вывод, что у значительной части людей проблема не в анатомии.

Теперь я заполучил самый важный инструмент, которым может овладеть каждый, кто решает, как лечить свою боль: знание. Я принялся обдумывать все это, продвигаясь к ответу на главный вопрос: что мне следует сделать? Я надеюсь, что рассказы на следующих страницах, взятые из моих интервью с ведущими мировыми учеными, изучающими боль, и с теми, кто излечился от боли, помогут вам получить знания, актуальные и значимые для принятия вашего собственного решения. В общем, это книга о том, почему боль остается, почему до сих пор болит и что мы можем сделать, чтобы перестало.

1. Кто стал лучшим? (как мозг пытается вас защитить, исходя из прошлого опыта)

Примерно посередине северного побережья Тасмании¹¹ есть плоский песчаный пляж, весь в корягах и с кустами банксии¹² по краям. Пляж переходит в булыжную осыпь, которая видна во время отлива, и если вы пройдетесь по камням на восток, то вскоре они окажутся разделены устьем реки Форт, где банксия уступает место сплетенным, словно сутулым, эвкалиптам, стоящим на страже реки, уходящей в глубь суши. Это место называется Тернерс Бич, и, если пройти несколько сотен метров вверх по течению, перед вами появится приземистый бетонный мост, по которому реку Форт пересекают четыре полосы шоссе Басс – артерии, соединяющие редкие деревушки, которыми усыпана северная часть Тасмании.

Приятным летним утром в феврале 2015 года Лорен ехала на восток по шоссе Басс на своем дорожном велосипеде вместе с подругой Тиной. Лорен была в отличной форме, всего три недели до того она участвовала в соревнованиях «Айронмен» в Мельбурне и, отправляясь на незначительные 120 километров, уже отдохнула после непрерывных многокилометровых гонок. День казался благоприятным, и Лорен с подругой болтали, приближаясь к мосту Форт. Но ни одна из них в тот день не добралась на велосипеде на другой берег реки.

«Я только помню этот сильный удар прямо в центр моей спины, и потом я упала, – рассказывает Лорен. – Думаю, что промежуток времени между ударом и падением был всего в секунду. Я помню, как сказала себе: „Меня что-то ударило“, „Будет больно“, и „Я еще смогу участвовать в гонках?“»

Сила удара превратила Лорен в снаряд. Она выбила из седла Тину, чей велосипед остался лежать на асфальте по ходу движения, а Лорен оставила ошеломленной на обочине. Пока она лежала, машина переехала велосипед, и его обломки пролетели мимо нее. «Я спросила Тину, все ли в порядке, и она ответила: „Да, убери велосипед, убери велосипед“. Я попыталась встать. Старалась опереться на правую руку, которая была подо мной, но не смогла. Я не могла себя поднять».

Впереди, на другой стороне моста Форт, остановился грузовик, из которого вышли двое мужчин и направились обратно по проезжей части навстречу Лорен. Один из мужчин помог ей встать и перешагнуть через ограждение на безопасный вал, где она прилегла, и накрыл ее спальным мешком, который взял с собой. Там, лежа на придорожной траве, Лорен услышала рефрен, который открыл новую главу в ее жизни, состоящей наполовину из ужаса, наполовину из откровения.

Мужчина продолжал повторять: «Извини, пожалуйста. Извини, пожалуйста. Я просто тебя не видел».

* * *

Лорен невысокого роста – примерно 163 сантиметра, ее волосы песочного цвета собраны в хвостик, она говорит на австралийском английском, у нее большие серо-зеленые глаза, которые время от времени тускнеют, когда она вспоминает пережитое. Последствием аварии для 44-летней женщины-полицейского стал раздробленный правый локоть, который хирургу пришлось собирать воедино с помощью множества металлических пластин и спиц. Правое запястье было сломано, поврежден локтевой нерв, который контролирует движения кисти и запястья, – все это нуждалось в хирургическом вмешательстве. Пока Лорен лежала в больнице, на ее правом бедре внезапно образовалась обширная гематома: жировая прослойка под кожей, по словам врачей, отошла от мышц, и это пространство заполнилось кровью. Все это очень болело, но, как ни странно, грузовик вскоре отошел на второй план в грандиозном замысле театра боли. «Боль воспринималась как ожидаемый результат аварии. Похоже, физически я восстановилась за обычный срок, но не думаю, что до конца восстановилась психологически», – говорит Лорен.

Вдобавок она только оправилась от очередного напоминания о собственной смертности. В 2013 году Лорен остановилась от сильной боли в затылке во время тренировки по прыжкам в высоту. Спустя несколько часов она не могла говорить. Обследование показало, что кровоизлияние в мозг едва не оборвало ее жизнь. И вот теперь Лорен сбил грузовик – ясным утром, причем на ее шлеме и велосипеде мигали красные огни. Не хотелось бы подумать в такой момент, что бог любит троицу. Люди говорили: «Ты обманула смерть дважды, скоро у тебя закончатся жизни». Казалось, смерть преследовала ее. Вот как это проигрывалось в ее голове.

«Вскоре после аварии начались эти страшные сны. Я страдала от ночных кошмаров, где умираю, и об этом были мои постоянные мысли и страхи. Если я шла по мосту, то видела в своем воображении, как падаю с него, стремглав падаю на землю, а затем ясно видела себя переломанной и мертвой. Мне снились смерти, которые я видела, будучи офицером полиции, и я представляла себя в роли погибших, лежащих в разбитой машине или в постели».

Совет по страхованию от ДТП Тасмании рассмотрел аварию и попросил Лорен пройти психиатрическую экспертизу. Как сказал психиатр, у нее был букет симптомов посттравматического стрессового расстройства; наверное, неудивительно, учитывая ее трудовую биографию. Лорен поступила на службу в полицию Тасмании в 22 года и работала в Берни, портовом городке с населением 20 тысяч человек, который живет лесным и сельским хозяйством. Ей доводилось вести всякие дела: от краж в магазинах до наркорговли и убийств. За годы работы, будучи одной из двух женщин в отделе уголовного розыска Берни, Лорен часто словно вытягивала короткую соломинку на дела о сексуальном насилии, жертвами которого в основном были женщины, а иногда и дети.

Но когда речь заходит о силах, сформировавших ее психику, Лорен еще сильнее углубляется в прошлое: «Я отчетливо поняла, причем довольно рано, что должна очень стараться, чтобы привлечь внимание родителей, ведь они были слишком заняты. Поэтому, если я получала награду за учебу или играла главную роль в театральной постановке, они приходили на мероприятие, и на небольшое время я была им интересна. Думаю, это отчасти и привело меня к тому, чтобы всегда стремиться побеждать, быть лучшей, делать больше, чем все остальные». Выпускаясь из полицейской академии, Лорен заняла второе место по успеваемости и, готовая лопнуть от гордости, позвонила маме, чтобы поделиться новостями. Прошло более двух десятилетий, но ответ ее матери до сих пор стоит в ушах: «Это хорошо, а кто занял первое место?» Как оказалось, это был 30-летний бывший адвокат. В любом случае отсутствие одобрения заставило Лорен стараться лучше. Она поднялась по служебной лестнице и стала полицейским прокурором. И занималась не просто триатлоном, а его экстремальной версией, известной как «Айронмен».

Когда подошел 2017 год, Лорен достаточно поправилась, чтобы возродить свои спортивные амбиции. Она решила принять участие в ультрамарафоне, и именно во время подготовки к этому 100-километровому забегу у нее впервые появилась ноющая боль, которая в итоге заставит Лорен в третий раз подумать о собственной смертности. Все началось с небольшого покалывания над правым коленом, которое усиливалось до тех пор, пока во время бега не стало казаться, что в кожу вонзается нож. Лорен прекратила беговые тренировки и сходила к хирургу-ортопеду, который провел эндоскопическое исследование сустава, но ничего не нашел. Боль нарастала. «Я сидела неподвижно или лежала в постели и думала о том, что болезнь мешает мне заниматься тем, что я люблю. Я на самом деле представляла себе, как нож вонзается в кожу и причиняет боль по всему бедру».

Лорен обратилась к переменчивой мудрости «доктора Гугла», проведя часы за чтением симптомов, которые могли совпасть с ее собственными, чтобы поставить тот самый неуловимый желанный диагноз. Ее интернет-усилия, казалось, наконец-то окупились, когда она наткнулась на так называемую парестетическую мералгию. Защемленный нерв вызывает целую палитру боли [17]: от покалывания, холода, жжения и ноющей боли до молниеносных спазмов. Большинство людей сталкивается только с каким-то одним симптомом, но, согласно статистике, у небольшого процента людей их может быть несколько [18]. Лорен знала об этом. «А дальше вы понимаете, что появилась боль с другой стороны, сильное жжение. Я все время прикладывала лед к ногам. Ночью я не укрывалась одеялом, чтобы отдохнуть. Я просто не знала, как это прекратить. В конце концов у меня болели обе ноги весь день, каждый день, безостановочно. Так продолжалось несколько месяцев».

Врач выписал Лорен обезболивающее «Лирику», прегабалин, который убрал пиковые ощущения боли, и примерно через полгода она вернулась к регулярным прогулкам, а затем и к бегу, и к велосипеду. Идея с ультрамарафоном все время маячила на горизонте, как морковка, и Лорен все бежала по тротуару, с нарастающей интенсивностью, пока не посвятила себя этому полностью. Она должна была делать 25 000 шагов в день, а если к девяти часам вечера успевала пройти только 20 000, то выходила на улицу и пробегала пять километров. Раньше, когда могла только ходить, она ограничивала калорийность пищи, чтобы снизить вес. Теперь, подгоняемая почти сатанинским импульсом, Лорен продолжала сидеть на этой строгой диете. Уровень железа в крови снизился, и развилась анемия. Потом дефицит кальция. «В октябре 2018 года я заболела так сильно, что у меня стали выпадать волосы, ломаться зубы, пропали месячные на несколько лет. Несмотря на это, я продолжала бегать каждый день до Рождества».

Однако этот почти религиозный ритуал ждали большие перемены. На пробежке по пологому склону Лорен подвернула ногу, и это отозвалось жгучей болью в левой ягодице. Шли недели, боль усиливалась, и снова появилось жжение в бедрах, которое она так долго держала под контролем. Она не могла сидеть за столом, и ей пришлось прекратить работу. Врачи ввели ей кортизон в ягодицу, увеличили дозу «Лирики» и назначили опиоидный обезболивающий препарат «Эндон» (оксикодон). МРТ показало стрессовый перелом копчика, диагноз, который принес Лорен первоначальное, но недолгое спокойствие, поскольку на свободу был выпущен гнев богов, приносящих боль, и, разбушевавшись, она распространилась на ягодицы, бедра и поясницу. «Ничего не помогало, кроме как усыпить себя тяжелыми лекарствами. Опиоиды не избавляли от боли, но они хотя бы притупляли чувства», – вспоминает Лорен.

«В этой точке симптомы ПТСР обострились, и у меня начались панические атаки. Кошмары стали невероятно сильными, и, хотя я хотела только спать, чтобы убежать от боли, я боялась, что умру во сне. Я просыпалась, хватая ртом воздух. Путь от марафонского бега к боязни прогуляться до почтового ящика я преодолела за несколько месяцев. Врачи сказали, что к тому времени мои переломы уже успели зажить, и объяснений боли больше не было.

Я начала всерьез подумывать о самоубийстве, так как сама мысль, что моя жизнь останется такой навсегда, была невыносима».

Говорят, что самая темная ночь перед рассветом. Для кого-то это просто банальность, но для Лорен выражение стало пророческим, поскольку после бездны отчаяния появилась надежда в виде трех знаков. Во-первых, несмотря на интенсивную боль, Лорен заметила, что во время сна все спокойно, что необычно. Второй знак появился в тот день, когда невыносимая боль заставила ее снова прийти к врачу. У здания хирургии она свернулась клубком в машине и не хотела выходить.

Наконец, собравшись с духом, она вошла в больницу, чтобы найти нового врача, который, как оказалось, обладал исключительным терпением и навыками общения с пациентами. «Я вошла в кабинет и все рыдала и рыдала, умоляя о помощи, и, когда физически полностью истощилась от плача, у меня уже ничего не болело. Я подумала: „Что произошло вместе с этой физической разрядкой?“»

В то время Лорен жила довольно замкнуто, и, возможно, именно поэтому она все планировала, но никак не могла съездить со своей невесткой на музыкальный фестиваль «Жаркое красное лето». Шоу 2019 года должно было стать просто бомбой с Сьюзи Кватро¹³ в качестве хедлайнера, и по мере приближения назначенной даты Лорен чувствовала, что ее доброжелательно подталкивают к поездке, и не в последнюю очередь инициатором был ее партнер. Путешествие в кольце боли казалось скорее испытанием, нежели приятным времяпрепровождением. Наконец Лорен сдалась и отправилась к месту проведения фестиваля в ухоженные зеленеющие ботанические сады Хобарта XIX века. Это место наполнено магией. Кувшинки под одиноким красным мостиком на тихой воде в японском саду. Кроны дубов своим навесом фильтруют лучи жесткого южного солнца, и на покатых зеленых лужайках играют пятна света. Пока музыка то нарастала, то стихала в бодрящем потоке воздуха с близлежащей реки Дервент, Лорен и думать забыла о своем затруднительном положении. Это был третий знак. «Два дня я провела со своей невесткой и не думала об этом. У меня почти ничего не болело. Уже дома появилась мысль: „Почему это произошло?“»

Как по команде, демоническая беговая дорожка начала свою работу, и вскоре Лорен снова начала испытывать боль, просыпаясь и допрашивая себя: «Насколько мне больно? Что болит? Могу ли я пойти на работу?»

Она собирала информацию о возможности хирургического вмешательства и писала в клиники с вопросом, могут ли ей помочь. «Я была готова ко всему. Если бы кто-то сказал: „Сделайте спондилодез“, – я бы сделала. Я уже настолько отчаялась, что была полностью одержима идеей прекратить боль. Но те три знака не выходили у меня из головы».

Лорен спрашивала себя: как боль исчезла без видимых причин? Она углубилась в «Гугл» и начала искать подкасты с историями людей об их болях. Одна женщина после несчастного случая на лошади превратилась из заядлого скалолаза в человека, который едва может встать с кровати. Пустившись в исследовательскую одиссею, эта женщина обнаружила термин, описывающий боль, которая исходит не из травмированной части тела, а передается в мозг звеняще сверхактивными нервами – состояние, которое ей удалось изменить.

Такое явление носит название «центральная сенсибилизация».

«Этот термин был первой подсказкой, – говорит Лорен. Ее травма прошла, но боль никуда не делась. – Я спросила себя: „Вау, интересно, может, это и со мной происходит?“»

Пройдите по Госпитальной улице в Йоханнесбурге мимо закусочной «Мистер Чипс» и супермаркета, мимо местных жителей в яркой одежде, сидящих на столбиках и урнах, болтающих и жестикулирующих, затем направляйтесь вдоль стены из красного кирпича, которая становится все выше и выше по мере подъема уровня грунта, и вы придете к одинокой дороге. Вдали на ней вы разглядите низкое строение с облупившейся белой краской и окнами с жалюзи. За ним строго и величественно возвышается внушительное здание, окна которого похожи на сторожевые башни, и сбоку имеющее цементную винтовую лестницу, которая примыкает к строению, как модернистский барберпол¹⁴ и напоминает о нью-йоркском музее Гуггенхайма Фрэнка Ллойда Райта.

Это Старая больница Йоханнесбурга, возведенная в 1939 году южноафриканским архитектором Гордоном Лейтом, но дни ее архитектурной славы остались далеко позади. В начале 1970-х годов апартеид¹⁵ был в полном разгаре, и почти рядом, в нескольких километрах на запад, набирала силу ожесточенная борьба с правительственным угнетением, которая вскоре вылилась в восстание в Соуэто¹⁶. Волнения происходили и в хирургических отделениях больницы. В те времена, если у вас была язва желудка, принято было вырезать ее – сейчас же вы могли бы принять антибиотики или препараты, останавливающие секрецию кислоты в желудке. Практически не было выбора и при раке молочной железы. Скорее всего, больным предстояла бы полная мастэктомия – полное удаление молочной железы, а не удаление опухоли на химиотерапии, как сейчас. Эти радикальные операции причиняли пациентам много боли – факт, не оставшийся незамеченным молодым студентом-медиком Клиффордом Вульфом, когда он переходил от кровати к кровати, ухаживая за своими подопечными.

Вульф, цепкий, как овод, не боялся использовать свой пронзительный интеллект для того, чтобы по-сократовски¹⁷ исследовать часто непрозрачную практику медицинского руководства. Однажды он столкнулся с молодым хирургом, который прикладывал электроды к животу пациента после операции – новый метод под названием «транскутанная электростимуляция нервов», сокращенно ЧЭНС¹⁸. Вульф спросил: «Для чего вы это делаете? Как это работает?» [19] Ответ на первый вопрос оказался прост: «Для снятия боли». Ответ на второй: «Не знаю, мне все равно, без разницы». Боль, очевидно, была неотъемлемой частью опыта пациентов хирургии.

Эту мысль Вульф слышал ясно и отчетливо с самого начала. «Я познакомился с болью, когда зашел в послеоперационные палаты, увидел всех пациентов, испытывающих ужасную боль, и спросил у местного хирурга: „Что происходит?“ – вспоминает Вульф. – В ответ прозвучало: „А что вы хотите? Они перенесли операцию. Им больно. Они не должны жаловаться“. Тогда я понял, что здесь есть огромная нерешенная задача».

Когда это бурное десятилетие истекло, Вульф твердо решил изучать боль. Он собрал чемоданы, направился в Лондон и в конце концов устроился в лабораторию некоего Патрика Уолла. Уолл был небрежным простодушным человеком с бородой, как у Зигмунда Фрейда, и настроем против истеблишмента. Будучи студентом-медиком в Оксфорде 1940-х годов, он возглавлял социалистический клуб [20], потом пошел еще левее к коммунистам и наконец принял учение Прудона, знаменитого родоначальника боевого клича анархистов: «Собственность – это кража». Уолл также попробовал себя в писательстве. В середине 60-х годов он опубликовал роман под названием «Организация бунтующих интеллектуалов»¹⁹. [21] В тексте шла речь о психиатре, который давал разрядку фрустрациям своих высоколобых клиентов, натравливая их на коррумпированного бизнесмена, продававшего в Северной Африке запрещенные антибиотики. Есть ощущение, что Уолл не боялся оттолкнуться от фундамента консерватизма – вероятно, эта черта и стала решающей в его становлении как знаковой фигуры в науке о боли XX века. Вместе с канадским психологом Рональдом Мелзаком в 1965 году Уолл опубликовал радикальную статью [22], в которой предложил совершенно новый взгляд на боль.

В то время существовал укоренившийся подход среди врачей, причем среди большого их числа, что боль была такой, какой ее представлял себе Декарт в XVII веке. В «Трактате о человеке», опубликованном в 1662 году, Декарт рисует причудливый образ человека[23] с накачанным телом барочного Адониса²⁰ и головой ухмыляющегося озорного херувима. Однако ухмылка, вероятно, – на самом деле гримаса боли, поскольку мужчина держит ногу слишком близко к огню от небольшого костра из веток. В своем описании пути, который проходит боль, Декарт говорит, что пламя, касаясь кожи, дергает за небольшое волокно, «точно так же, как если подергать за один конец шнура, то одновременно зазвенит колокольчик на другом его конце». [24] Эта идея сохранялась веками: при таких травмах, как ожог, ушиб или перелом кости, или при таких заболеваниях, как артрит или рак, организму достаточно дернуть за «болевой шнур», чтобы предупредить мозг о проблеме. «Считалось, что это довольно простая система – что-то вроде охранной сигнализации внутри человека, которая срабатывает при травме, и так это все работает, – сказал Уолл в 1999 году в интервью [25] австралийскому радио ABC. – Врачи действительно не обращали особого внимания на боль, они не слушали пациентов, считали, что это симптом и нужно бороться с болезнью. Они пришли к очень простой идее: у человека есть болевые волокна в тканях, конечностях, внутренних органах, и так далее. При воздействии на них волокна передают сигнал и человек испытывает боль. Я не верил ни единому слову из того, чему меня учили в медицинской школе, и пациенты тоже».

Одной из причин скептицизма Уолла был опыт врачей, имевших дело с ужасными травмами от боевых ранений, скрупулезно задокументированными со всеми подробностями американским анестезиологом Генри Бичером после службы в полевом медицинском подразделении во время битвы при Анцио. В начале 1944 года союзные войска на десантных машинах высадились на узкую полоску пляжа, примыкающую к мелиорированной болотистой местности рядом с Анцио, рыбацким портом к югу от Рима. Дальнейшая оборона этого плацдарма под беспощадными бомбардировками принесла одним солдатам смерть, а другим – тяжелейшие ранения. Один «крепкий 19-летний солдат», как вспоминал впоследствии Бичер [26], был ранен минометным снарядом, который оставил «рану как от ножа для разделки мяса и пробил с 5-го по 12-е ребра рядом с позвоночником», разорвав легкие, диафрагму и почки. Молодой человек был испуган и испытывал боль, но быстро успокоился, когда ему дали барбитурат в настолько небольшой дозировке, что он «не смог бы облегчить боль», как уверял Бичер. Этот случай вызвал у анестезиолога подозрения о любопытном несоответствии между тяжестью солдатских ранений и ощущениями боли.

Он начал измерять болевые ощущения, изучая военнослужащих, перечень травм которых включал переломы длинных костей, обширные повреждения мягких тканей и проникающие ранения в грудь, живот и голову. В исследование были включены только те люди, которые мыслили достаточно ясно, чтобы точно сообщить о боли. Для любого, кто получал серьезную травму или, как я, лечил людей с тупыми и проникающими травмами, результаты исследования Бичера почти непостижимы. У 69 человек, почти четверти, боли вообще не было. Пятьдесят пять солдат, ровно четверть, испытывали лишь слабую боль. «Три четверти тяжелораненых, несмотря на то что они на протяжении нескольких часов не получили морфина [27], испытывали такую слабую боль, что не захотели обезболивающих препаратов», – сообщил Бичер в своей статье, опубликованной вскоре после войны. Что же такое происходило на полях сражений, если столь жесткие травмы причиняли лишь незначительный дискомфорт?

Десятилетие спустя Бичер, работая анестезиологом в Массачусетском госпитале общего профиля в США, решил сравнить опыт тех военных с их гражданскими «коллегами». И если вы задаетесь вопросом, где в мирное время можно встретить подобные случаи увечия, то обратите внимание на местную больницу. Ежедневно там делаются разрезы брюшной полости для удаления толстых кишечников и желчных пузырей по болезни. Врачи вскрывают грудную клетку, чтобы залатать растянутые аорты, и оголяют позвонки для их сращения. Бичер отобрал 150 гражданских лиц, перенесших эти и подобные операции [28], засыпав их вопросами о боли и фиксируя их потребность в тяжелых обезболивающих. Затем он сравнил свои записи с соответствующими данными группы из 150 солдат, воевавших под Анцио. Полученные результаты кажутся необъяснимыми логикой. Почти четверть солдат – 32 % – просили облегчить боль. Среди гражданских лиц подавляющему большинству – 83 % – нужны были обезболивающие. Что может сделать тщательную, контролируемую операцию в обычной больнице более мучительной, чем боевые ранения? Обстоятельства, заключил Бичер, решают все. «В ситуации, когда ранение становится большим преимуществом и означает конец непреодолимой тревоги и страха смерти на поле боя (боевые ранения, прекращающие военную службу), обширные раны ассоциируются со сравнительно небольшой болью. В ситуации, когда рана означает катастрофу (крупная операция в гражданской жизни), меньшие раны ассоциируются с гораздо большей болью, чем в предыдущей ситуации», – писал Бичер.

«Интенсивность страдания в значительной степени определяется тем, что эта боль значит для пациента».

Открытие Бичера очевидно подрывает модель «охранной сигнализации» Декарта. Если надежды, мечты и ожидания могут вмешиваться в сигнал, то идея безошибочного одностороннего детектора повреждения тканей кажется маловероятной. Уолл был впечатлен работой Бичера. Он знал и другие примеры того, как психология накладывает свой отпечаток на податливый феномен боли, причем это были примеры, гораздо более близкие к бытовой жизни, чем плацдарм в Анцио. «Что вы обычно делаете, когда ребенок спотыкается, падает на тротуар и начинает плакать? Вы начинаете отвлекать его, берете на руки, танцуете вокруг, воркуете. Так что отвлечение внимания – как раз то, что используется всегда», – сказал Уолл в интервью ABC. Удивительно также, как удачно подобранное видео может утихомирить беспокойного ребенка.

У народной медицины есть и другие анальгетики на вооружении. Стукнитесь локтем, и вам захочется инстинктивно к нему прикоснуться. «Зачем вы трогаете больное место, к чему это? Оказывается, что это тормозит некоторые болевые сигналы, – говорит Уолл. – Как только мы начали рассматривать предсказанные механизмы, оказалось, что они не существуют сами по себе… в них задействовано множество факторов. Тогда мы начали возвращаться к пациентам, чтобы ответить еще на один вопрос: „Эти пациенты реагируют только на один стимул?“ Ответ был „нет“ – всегда были задействованы другие факторы».

Этими другими факторами, по мнению Уолла и Мелзака, являлись входные отверстия в спинном мозге – ворота, которые можно захлопнуть, чтобы отказать болевым сигналам во входе. Как может работать эта воротная теория боли? Допустим, вы действительно ударились локтем. Воздействие будет воспринято сенсорами в коже, называемыми ноцицепторами, – слово, образованное от двух латинских слов: nocere, что переводится как «вредить», и receptor – «рецептор», клетки-детективы, передающие сигналы. Ноцицепторы напоминают потрепанную²¹ ткань на джинсовых клешах, на конце штанин превратившуюся в бахрому. На самом деле ноцицепторы представляют собой растопыренные концы сенсорных нервов, всегда стоящие на страже болевых ощущений, например от удара, ожога или инфицированного пореза. Если активировать ноцицептор, то тонкий нерв, называемый С-волокном, передаст сигнал через руку к ретранслятору в спинном мозге, где перейдет к вертикальным волокнам. В конечном счете в той части мозга, которая называется сенсорной корой, регистрируется ощущение «ой!». По сигналу вы начинаете энергично растирать локоть, прыгая и ругаясь, как сапожник.

Теперь, после растирания, активируется другой тип сенсоров, которые определяют давление на кожу и называются механорецепторами. Сигнал о растирании немедленно передается по гораздо более толстым нервам, называемым А-волокнами, которые также сходятся в спинном мозге перед тем, как направиться в головной. Очень важный момент: Уолл и Мелзак предположили, что и С-волокна, и А-волокна также соприкасаются кое с чем в спинном мозге – с небольшим соединительным нервом, или интернейроном, который, как угрюмый пограничник, может поставить штамп в ваш паспорт и махнуть: «Проходите!» – или закрыть ворота перед вашими мечтами о путешествии. Путешественник – это, конечно, боль и сигналы, передаваемые С- и А-волокнами, которые имеют совершенно разные последствия для поездки. С-волокна походят на действующие визы, которые открывают ворота для беспрепятственного следования. А-волокна, напротив, заставляют пограничника относиться к боли как к хиппи-безбилетнику. Спинномозговые ворота захлопываются – и проход воспрещен. Потирание локтя, согласно теории спинномозговых ворот, закрывает дверь для боли еще до того, как она достигнет мозга.

Мозг, вероятно, тоже может участвовать в этом пропускном механизме. Изучая солдат с торчащими наружу кишками, опьяненных мыслью уйти с войны, или детей, которых отвлекают, чтобы они успокоились, Уолл и Мелзак предложили гипотезу нисходящего механизма, с помощью которого волокна, идущие от головного мозга, также могут закрывать ворота для боли. Теория до сих пор звучит довольно правдоподобно, но реальное соединение нервов в спинном мозге так и не было найдено. Считалось, что оно находится в полупрозрачном желеобразном кусочке, называемом желатинозной субстанцией. Эта загадочная материя содержится в сером веществе спинного мозга, похожем на рога лося и так и называемом.

Когда Клиффорд Вульф устроился в лабораторию к Уоллу, ему было дано поручение обнаружить эти соединительные нервы в рогах спинного мозга. Он должен был выяснить, как на самом деле работает воротная теория боли.

Главное здание Университетского колледжа Лондона представляет собой неоклассический монолит эпохи Регентства с 10-колонным портиком, увенчанным фронтоном, который мог бы сойти за Пантеон в Риме. В здании находится художественный музей Калифорнийского университета. Прогуляйтесь по его залам, расцвеченным подсолнухами, и вы найдете множество отсылок на связь между искусством и анатомией: от картин с обнаженными телами до классических греческих бюстов и множества натурных рисунков, которые на протяжении почти двух веков создавались студентами расположенной неподалеку Школы изобразительного искусства Слейда. Если направиться от музея на юг, то примерно через 100 метров вы попадете в анатомический корпус, фасад которого также выполнен в классическом стиле Возрождения. Здесь на фронтоне изображен переплетенный со змеей жезл Асклепия – символ медицины и врачевания. Анатомия изучается, напоминает он, не только ради искусства, но и для того, чтобы помочь человеку. В этом здании на заре 1980-х годов, когда по окрестным улицам ходили панки в тартановых костюмах и с петушиными космами, решительный Клиффорд Вульф собирал оборудование на лабораторном столе, занимаясь подготовкой к экспериментам со спинномозговыми воротами. Объектом исследования стала мышь. Вульф начал с того, что привел животное в бесчувственное состояние, аккуратно удалив верхнюю часть мозга под общим наркозом, после чего наркоз можно было гуманно прекратить. В таком состоянии мышь могла прожить несколько недель. Затем Вульф обнажил мышиный спинной мозг и обнаружил сенсорные (дорсальные) рога, после чего отметил их красителем из корня хрена. Теперь ученый мог визуализировать мельчайшие нейроны, находящиеся внутри, и вставлял крошечные электроды для регистрации их активности. Однако сложность этой задачи вскоре стала очевидной. Вульф обнаружил множество нейронов, которые, в отличие от похожих друг на друга панков, стремились заявить о своей индивидуальности. «Каждая клетка была уникальна, – вспоминает Вульф. – Я опубликовал работу, в которой было, не помню сколько, 20 или 30 клеток. Они были не похожи друг на друга. Можно было бы рассказать о каждой из них, о том, как они потенциально могут усиливать или ослаблять боль. Но на самом деле в то время у нас не было возможности препарировать спинной мозг. И это меня очень огорчало».

Вскоре Вульф решил покончить со своей задачей, которая при тогдашнем инструментарии была невыполнимой – сродни изолированию каждого провода в телефонном кабеле, чтобы выяснить, кто с кем разговаривает. Но он еще не закончил. Ученный задавался вопросом: есть ли другой способ выяснить, что делают все эти хитрые нейроны, не вмешиваясь в их работу напрямую? Его идея заключалась в том, чтобы работать в обратном направлении.

Подумайте, что бы вы сделали, если бы маленький ребенок подошел слишком близко к огню. Как любой родитель или человек, заботящийся о самых маленьких членах общества, вы бы, скорее всего, очень занервничали. И это правильно, но, даже если случится беда, не все потеряно, ведь организм обладает удивительно эффективной встроенной системой безопасности. Если малыш поднесет руку слишком близко к огню, то при повышении температуры кожи он резко ее отдернет, причем, как правило, до того, как произойдет неприятный ожог. И эта система практически безошибочна, поскольку ребенку даже не нужно знать, что боль означает предстоящий очень неприятный ожог. Это всего лишь рефлекс, который идет от болевого нерва руки к дорсальным рогам спинного мозга и обратно к двигательным нейронам, управляющим мышцами руки. Никакого мышления не требуется – мозг задействован лишь в последующем осознании произошедшего. Поэтому отдергивание конечности – верный признак присутствия болевого раздражителя. Почему бы, подумал Вульф, не использовать это для изучения боли?

Идея прижилась, и Вульф сосредоточился на анатомии лабораторной мыши, переместившись ниже, к задним лапам животного. Если точнее, к пальцам задних лап. Ущипните палец на ноге или опустите его в горячую воду, и он быстро и ловко сожмется. Это называется сгибательным рефлексом отведения, и, подобно малышу, играющему с огнем, исходящая часть цепи завершается двигательным нейроном.

«Я решил отвлечься от спинного мозга и посмотреть на двигательные нейроны, поскольку мы точно знаем, что они делают. Когда нейрон подает сигнал, он заставляет мышцу сокращаться», – рассказывает Вульф.

Из спинного мозга человека выходят тысячи двигательных нейронов. [29] Вначале они собираются в большие, похожие на кабель нервы, а затем идут к мышце и погружаются в нее. План Вульфа заключался в том, чтобы вычленить отдельные двигательные нейроны, питающие лапу мыши, а затем щипать и ошпаривать кожу лапы, чтобы наметить участки, где болевой раздражитель может вызвать срабатывание нейрона и сокращение мышцы. Участок расположения каждого нейрона называется рецептивным полем. Итак, Вульф начал методичную картографию нейронов задних конечностей, и все начиналось грандиозно: каждый двигательный нейрон подавал сигнал в ответ на стимуляцию конкретного участка кожи. Затем все стало странным, ведь речь идет о мышах с удаленным мозгом, подвешенных на лабораторном столе.

Некоторые из двигательных нейронов срабатывали только тогда, когда ожог или щипок приходился на крошечный участок – часто всего лишь на один палец задней лапы мыши. Другие нейроны были менее привередливы. Некоторые срабатывали при стимуляции практически любой части лапы, часто всего лишь легким движением маленькой кисточки – болевой стимул не требовался вообще. Это открытие просто не соответствовало тому, как должна работать боль. «Я просто не мог понять, почему это происходит, ведь рефлекс отвода активируется под действием раздражителя. Он не активируется легким прикосновением, а также имеет большую анатомическую локализацию – вы отстраняетесь от места стимуляции, а не от всего тела. Значит, что-то было очень странным», – вспоминает Вульф.

Действительно, если бы люди были оснащены такими сумасшедшими нейронами, на которые наткнулся Вульф, можно было бы ожидать, что дети в детском саду будут бояться пораниться кисточкой или отдернут ногу, если какой-то непослушный дошкольник ущипнет их за бедро.

Все это не отвечает великой гуманитарной функции боли – защите организма от физической опасности.

Шли месяцы, Вульф продолжал свои скрупулезные записи. Британия завершала Фолклендскую войну, а премьер-министр Тэтчер обменивалась колкостями с Артуром Скаргиллом, профсоюзным деятелем, возглавившим злополучную забастовку угольщиков Великобритании в середине 1980-х годов. Однажды Вульфа что-то озарило, и он пережил момент, который он называет «ага!». «Я вдруг понял, что все двигательные нейроны с большими рецептивными полями и низким порогом активации безобидными стимулами регистрировались в конце дня. А те, которые имели крошечные рецепторные поля и требовали сильных раздражителей, регистрировались в начале дня».

Как может время суток повлиять на то, какую боль и на какой площади нужно причинить, чтобы двигательный нейрон сработал? Вот тут-то и проявляются дедуктивные способности великих ученых. Неприхотливые двигательные нейроны с триггерной реакцией на прикосновение к любой точке ноги – это не недавно открытая категория клеток, а скорее созданная таким образом.

Вульфу за 60, он носит темные очки в роговой оправе и рубашку с открытым вырезом, демонстрирует миру чисто выбритое лицо и кожу головы, говорит с легким южноафриканским акцентом в мягком, размеренном регистре. Однако даже по прошествии почти 40 лет волнительность этого момента очевидна, и, когда он описывает, что произошло, его тон переходит от терпеливого и профессорского к оживленному и, в общем, гордому. «Тот момент „ага!“ наступил, когда я понял, что в ходе эксперимента меняю спинной мозг», – говорит Вульф.

Что мог сделать Вульф, чтобы изменить природу самой нервной системы? Он просто причинял боль. Каждый день Вульф мог выделить и зарегистрировать 15–20 двигательных нейронов, и с каждым из них он проделывал одну и ту же процедуру: обжигал или щипал участки, расположенные на пальцах, задней лапе и голени мыши. В течение дня лапа животного травмировалась и воспалялась, а стимул, необходимый для запуска рефлекса отмены, становился слабее, распространялся на соседние зоны. Ключ к механизму, по мнению Вульфа, заключался в пучке новых чувствительных нервов в спинном мозге, а эти перестроенные нервы, чувствующие боль, в свою очередь, создавали пучок двигательных нейронов, готовых к действию.

Но Вульфу нужны были дополнительные доказательства. Поэтому он решил проследить за активностью одного двигательного нейрона в течение дня. В то время как солнце прочерчивало дугу на лондонском небосклоне, Вульф повторял свои действия: щипал, жег и гладил лапу мыши, все время концентрируясь на сокращении одного двигательного нейрона. В течение дня рецептивное поле нейрона значительно расширилось, а порог срабатывания резко снизился. Все было именно так, как ученый и предсказывал. И все же Вульф был обеспокоен. Может быть, все это явление вызвано тем, что травмы приводят болевые рецепторы кожи в состояние сверхчувствительности и быстрого реагирования? Вульф ввел местный анестетик в кожу вокруг поврежденной стопы и повторил свои тычки и ожоги. Даже при онемении поврежденного участка двигательные нейроны реагировали на все более широкие и слабые болевые раздражители. Нервы спинного мозга претерпели серьезные изменения. «В этот момент я вдруг понял, что передо мной не фиксированная нервная система с определенными свойствами, как тогда было принято считать. На самом деле нервная система менялась, и я был причиной этих изменений, поскольку наносил травму, – объясняет Вульф. – Тогда я смог доказать, что изменение нервной системы запускается перифирической травмой и после этого никуда не исчезает. Можно сказать, что нервная система запоминает травму». Так была открыта центральная сенсибилизация.

Последствия открытия Вульфа были ошеломляющими. Повторяющиеся травмы изменяли нервную систему так, что даже безобидные раздражители, например поглаживание мягкой кистью, могли вызвать болевую реакцию, причем с течением времени это происходило на все более обширных участках кожи. Если этот механизм применим к человеку, то он может объяснить боль, сохраняющуюся и распространяющуюся после медленно заживающей травмы. Возможно, источник боли находится не там, где ее ощущают люди – в спине, колене, шее, плече, где угодно, – а в перевозбужденных нервах спинного мозга?

Не теряя времени, Вульф поделился полученными данными со своим уважаемым наставником Патриком Уоллом. Реакция великого человека была не такой, на какую рассчитывал Вульф. «Он счел результаты интересными, но сказал, что они полностью противоречат его работе и я могу опубликовать их без его соавторства», – добавляет Вульф. Уолл просто не хотел ставить свое имя под статьей. Поэтому Вульф пошел на это в одиночку, представив работу в ведущий научный журнал мира Nature, указав на рукописи только свое имя, поскольку, по его словам, больше никто ему не поверил.

По крайней мере одной из причин всеобщего скептицизма было то, что, несмотря на множество ученых, занимающихся подобными исследованиями, никто не отмечал ничего подобного. Почему Вульф единственный столкнулся с таким феноменом, хотя эксперименты над мышами и двигательными нейронами проводились во многих других лабораториях? Ответ, как оказалось, кроется в этике. В соответствии с этическими нормами все мышки должны были быть обезболены, прежде чем исследователи приступали к работе со скальпелями и иглами. Но Вульф был сосредоточен на рефлексе и знал, что анестезирующие газы, необходимые для того, чтобы мышь уснула, действуют не только на мозг. Переносимые кровеносной системой, они попадают в спинной мозг и блокируют рефлекс сгибания – отведения. [30] Именно поэтому Вульф сделал своих животных децеребрационными – удалил им мозг, чтобы и соблюсти этические нормы, и сохранить рефлекс отведения. «Все изучали спинной мозг под общим наркозом, поэтому они подавляли явление, которое я открыл. Никто не смог его увидеть».

В конце концов журнал Nature опубликовал эту работу [31] в декабре 1983 года. Вульф, который сейчас является профессором неврологии в Гарвардской медицинской школе, был потрясен. «Я подумал: „Вот это да, у меня есть статья в Nature“. Мне казалось, я открыл что-то действительно важное». Но если он и ожидал признания, то этого не произошло. После публикации статьи Патрик Уолл получал сотни запросов на перепечатку от других ученых. «В течение следующего года, мне кажется, я получил три запроса, – говорит Вульф. – Сразу это не оказало никакого влияния». Новым идеям, конечно, требуется время, чтобы перестроить вселенную вокруг себя, и Уолл в конце концов передумал, с сожалением размышляя о своем решении не ставить свое имя на этой работе.

Год спустя он сказал, что это была самая большая ошибка в его карьере.

В центре Лонсестона на севере Тасмании находится ущелье Катаракт – заросшая деревьями расщелина в местной долеритовой породе, спускающаяся к изумрудной реке, которая расширяется между скалами и заполняется купающимися в жаркие летние дни. Есть и рукотворная эстетика: кованый железный мост, перекинутый через устье реки, и причудливые викторианские и эдвардианские дома, примостившиеся на менее обрывистых склонах у входа в ущелье. Собственно, сам Лонсестон изобилует великолепной старинной архитектурой, что делает его недвижимость востребованной для жителей материка. Отель Grand Chancellor, к сожалению, относится к другой категории. Он расположен всего в нескольких минутах ходьбы от ущелья и представляет собой пастиш 1980-х годов с фальшивой мансардной крышей и окнами и отголосками Стиля Людовика XV, нарисованными на облицовке. К счастью, Лорен отправилась в поездку не из-за визуальной привлекательности отеля, а чтобы пасмурным мартовским днем послушать выступление группы под названием «Революция боли». [32]

Группа «Революция боли» была основана в 2017 году профессором Лоримером Мозли, физиотерапевтом, ставшим ученым, которого психиатр Норман Дойдж назвал «одним из самых креативных ныне живущих исследователей, изучающих боль». [33] Миссия «Революции боли» заключается в расширении возможностей медицинских работников и широкой общественности в области новейших достижений науки о боли.

Один из способов сделать это – одеть группу экспертов по боли в розово-желтую лайкру и посадить их на велосипеды для участия в информационном туре – они едут по сельским дорогам Австралии, чтобы провести серию встреч с населением.

У Лорен в это время дела шли не очень хорошо. Боль сильно мешала ей жить. Женщина не могла работать и проводила дни, слушая подкасты с рассказами людей о боли. В ее голове, обычно очищаемой бодрой метлой физических упражнений, царила тревога, и она избегала людей. Ее правая рука была покрыта шрамами, и она не могла ее выпрямить.

«Когда на меня что-то накатывало, я хотела убежать, но не могла этого сделать. Я чувствовала себя в ловушке. Я каждый день смотрела на себя и видела, что мое тело не такое, как у других людей. В тренажерном зале все, кто толкал тяжести, держали руки в воздухе прямо. Мои были согнуты, и я чувствовала, что сломана».

Однако не все было так мрачно. Физиотерапевт заставлял Лорен ходить каждый день – сначала километр, а потом, если она чувствовала себя хорошо, чуть больше. Лорен делала растяжку, легкие упражнения с утяжелителями и занималась диафрагмальным дыханием, которое может облегчить боль [34], хотя и не совсем понятно как. В своих блужданиях по интернету она наткнулась на выступление Мозли, харизматичного и убедительного оратора, и решила отправиться в Лонсестон. Итак, Лорен, тело и разум которой были опустошены после четырехлетнего пребывания на карусели боли, прошла мимо аккуратной живой изгороди перед зданием Grand Chancellor и псевдодорическими колоннами его портика, вошла в фойе. И остановилась. Лорен охватила тревога: она не могла заставить себя зайти на семинар не зная, сколько людей может быть внутри. Но она не стала раздумывать. Лорен заметила женщину у справочной службы, которая, как выяснилось, была из «Революции боли». Ее кабинет был гораздо менее пугающим, чем просторное и шикарное помещение, где проходил тот семинар. В итоге они пообщались, в значительной степени затронув тему центральной сенсибилизации, и, пока Лорен слушала, а другие люди, страдающие от боли, толпились вокруг и делились своими историями, что-то изменилось.

«Эта женщина говорила мне: „Вы можете испытывать боль еще долго после того, как травма заживет“, – чего я до этого не понимала. Я не понимала, что могу продолжать получать болевые сигналы после того, как переломы срастутся».

Женщина разложила несколько ярко раскрашенных информационных листков, и Лорен изучила их. В них содержались мощные идеи. В одном из них объяснялось, что постоянная боль – это плохой индикатор повреждения мышц, мягких тканей и нервов. В другом говорилось, что боль – это «детектор опасности», который может включиться, когда опасность только воспринимается, но не существует. Еще одна листовка рассказывала о том, как с помощью правильных средств можно снизить интенсивность болевого синдрома. Эти сообщения нашли глубокий отклик у Лорен, и по мере того, как они впитывались в сознание, с души спадала тяжесть. «Это было большое облегчение. Я подумала: „Теперь я могу перестать искать диагноз. Теперь я могу вернуть себе контроль над ситуацией“. До этого контроль находился в чьих-то руках. Я все время ждала, что кто-то даст мне волшебную таблетку. Но я сама могла это сделать. Я могла помочь себе. Все просто совпало. Я подумала: „Да, это то направление, в котором я должна двигаться. Я устала от лекарств“».

Работая с психологом и эрготерапевтом, Лорен собрала целую армаду стратегий и приступила к работе. «Я узнала, что мое тело упорно посылает сигналы, потому что защищает меня, и нужно переучить его, чтобы количество сигналов уменьшилось. Моя роль заключалась в том, чтобы со временем попытаться ослабить чувствительность системы, добиться понимания того, что я не сломана».

Лорен продолжала идти, с каждым днем продвигаясь все дальше. Она изменила язык боли. Вместо того чтобы спрашивать: «Как сильно у тебя сегодня болит?» – ее партнер спрашивал: «Ты в порядке?» В плохие дни, когда боль усиливалась, Лорен использовала самовнушение: «Мое тело защищается, и это нормально». Она обращалась к своему телу напрямую: «Спасибо, что защищаешь меня, но сейчас мне это не нужно». Она использовала дыхательные практики, представляя, как боль – иногда в виде букв самого слова «боль» – покидает ее тело на выдохе. Лорен заняла позицию принятия, вспомнив слова своего терапевта: «Не борись с болью. Признай ее и работай с ней».

Однако все оказалось сложнее. «Как только пришло понимание, выяснилось, что это не так просто исправляется. Когда все стало ясно, я подумала: „Теперь я могу все исправить“. Я перестала принимать „Лирику“, пошла на пробежку, и боль усилилась. Я подумала: „О нет, это была ошибка“. Мне потребовалось время, чтобы смириться с тем, что этот процесс будет длиться долго. Можно впасть в уныние. Послание „Революции боли“ заключается в том, что выздоровление – это не прямая линия».

Родственники, друзья и коллеги с благими намерениями постоянно делали «полезные предложения». Может быть, обратиться к этому хирургу, к этому врачу; может быть, использовать альтернативные средства. Лорен решила написать письмо, которое отправила своей дочери, начальнику и друзьям: «Вот что со мной происходит. Мне нужна психологическая и физическая работа, чтобы восстановиться. Пожалуйста, примите участие в этом процессе».

В ходе лечения Лорен также получила множество сообщений от медицинских работников, причем некоторые из них были явно бесполезными. После стрессового перелома один из них сказал ей, что «переломы – это просто боль, сожалею». Лорен сказала: «Это настроило меня на то, что боли впереди будет еще много». Другой сказал: «Вы через многое прошли, эта небольшая травма не должна вас беспокоить». – «Это было пренебрежительно и заставило меня почувствовать, что я не должна жаловаться на свою боль». Но одно сообщение задело за живое. Оно звучало очень просто: «Ваша боль – настоящая». «Это было очень важно! Мне было так важно услышать это утверждение», – говорит Лорен.

Когда я впервые связался с ней, Лорен прислала мне несколько записей, чтобы объяснить, что с ней произошло, некоторые из которых я привожу здесь. Это был семистраничный документ в формате Word, который я решил просто быстро пролистать, поскольку знал, что вскоре возьму у нее интервью и услышу историю из первых уст. Поэтому в начале чтения я торопился и был немного нетерпелив, ведь мне казалось, что это должен быть шаблонный рассказ о травмах, рентгеновских снимках и визитах к врачу. К третьей странице я уже рыдал и тяжело дышал, стараясь дольше выдахать, чтобы успокоиться. Авария, разрушительные травмы, посттравматическое стрессовое расстройство – все это было тяжело воспринимать, но кое-что из воспоминаний о детстве Лорен подействовало особенно.

Лорен никогда не сомневалась, что родители любят ее, но слишком часто их не было рядом. В начальной школе мама и папа уходили еще до того, как она вставала с постели, а деньги на обед оставляли на скамейке. Лорен не помнит, чтобы когда-нибудь брала с собой в школу домашний обед, и это вызывало зависть у других детей, потому что у нее были деньги на столовую. Но Лорен смотрела на это по-другому. «Я так завидовала ребятам, у которых были собранные дома обеды, что однажды залезла в чью-то сумку и съела красивые бутерброды, за что меня наказали». Когда она училась в пятом или шестом классе, мама должна была забрать ее после спортивной тренировки, но так и не пришла. Кто-то, живший рядом со школой, заметил, что Лорен сидит там в 17:00, и позвонил ее родителям. «Когда мама подъехала, то вела себя так, будто ничего не произошло. Не было никаких извинений, меня просто подбросили до дома, и она вернулась на работу». А потом произошел инцидент с «Кто занял первое место?» после выпуска. «Как будто мои достижения были не самыми лучшими, а значит, неважными, хотя я знаю, что она никогда так не думала», – вспоминает Лорен.

Уверен, что я не одинок в воспоминаниях об отсутствующих родителях и в сочувствии к Лорен. Возникает соблазн сделать аккуратные психологические выводы. Жажда внимания родителей подстегивала все бо́льшие усилия Лорен быть замеченной, одобренной и любимой, что вылилось в почти навязчивую потребность в успехе. Спортивный триумф был связан с самооценкой Лорен, а неудача стала тем ужасом, который мог разрушить ее чувство собственного достоинства.

Боль представляла угрозу победам и ежедневным физическим упражнениям, которые были бальзамом для психики Лорен, и таким образом из нормальной и управляемой части выздоровления боль превратилась в сигнал опасности, который подпитывал сам себя.

Правдоподобно? Возможно, но эта теория, конечно, слишком упрощена, невероятно линейна и почти наверняка недоказуема. Однако становится все более очевидно, что центральную роль в сохранении боли, независимо от ее происхождения, играют внутренние установки. Например, «катастрофическое мышление», при котором боль воспринимается как серьезная угроза, имеющая мало шансов на разрешение, и является мощным предиктором хронической боли. Отсюда вытекает часть необычной истории Лорен, которая заставила меня задуматься.

Сейчас Лорен выздоровела. Она работает на полную ставку и даже совершила 700-километровый пробег «Революции боли» по сельской местности юго-восточной Австралии в марте 2020 года, выступала с рассказами о своем опыте перед аудиторией тех, кто испытывал то же, что и она. Ее история – это надежды и страхи, мечты и разочарования, проблески оптимизма и сокрушительные падения, на которые повлияли слова врачей, сообщения на листовке и даже звуки песни Сьюзи Кватро Can the Can, разносящиеся над декоративным садом. Все это по большому счету просто набор мыслей и чувств. И они обладают способностью усиливать или ослаблять боль. Но центральная сенсибилизация и комплекс факторов, влияющих на нервную систему, влекут за собой изменения в самих нервах. Поэтому возникает озадачивающий вопрос: действительно ли мышление может изменить вашу нервную систему? И если ответ «да» и результатом является боль, то может ли мышление изменить это обратно?

2. Кроличья нора самовосприятия (корректируя представление мозга о теле)

Выходные – это потрясающе, но часто они наполнены самыми скучными повседневными мелочами. Унылым субботним утром в марте 2011 года, в то время как бурые осенние листья опадали с платанов, окаймляющих улицы в Элвуде в Мельбурне, преподаватель по имени Карл сидел на полу своей спальни, решая проблему, ставшую для него приоритетной. Его кровать была старовата и стала до того шаткой и скрипучей, что, если Карл или его жена переворачивались во сне, она громко и без остановки скрипела и будила их. Задача починить ее поднялась в списке дел на первое место.

Карл – крупный парень. Ростом примерно 190 см, с задумчивыми темными глазами, коротко стриженными редеющими волосами, округлой козлиной бородкой и с лицом, выражающим что-то между серьезностью и спокойствием: оно было бы устрашающим, если бы Карл не разбавлял свою речь шутками, которые часто завершались хохотом. Достаточно сказать, что Карлу пришлось изрядно попотеть, чтобы опустить голову на один уровень с поперечными балками кровати, на которые он намеревался установить усиливающие кронштейны. Между человеком и кроватью было серьезное геометрическое несоответствие, и нужно было что-то делать.

«Большую часть дня я провел скрючившись, наклонившись, – вспоминает Карл, которому сейчас чуть меньше 50 лет. – Я стоял на коленях, потом приподнялся и тут же почувствовал, что у меня затекла спина. Я хотел пошевелиться, но было ощущение, что что-то застряло, и я заставил себя выпрямить спину. Я встал на колени, поднялся, почувствовал сильный хлопок и боль в ноге. Я подумал: „Это нехорошо“. – Боль нанесла свой удар за левой коленной чашечкой и была как будто электрическая, горячая и жгучая, как будто в ногу вбили гвоздь».

Он прошел обследование в отделении скорой помощи и был отправлен домой с обезболивающими препаратами, чтобы взять отпуск и отдохнуть. Но когда ситуация не улучшилась, Карл записался на прием к хирургу-ортопеду. Тот сказал: «Послушайте, я не хочу оперировать. Если немного отдохнуть, то все пройдет». Сложилось впечатление, будто он сказал, что Карл немного сглупил. Тем не менее Карл прислушался к совету и дал своему колену еще немного времени, но к августу ситуация стала ухудшаться. Он принимал сильные обезболивающие и испытывал проблемы с мочеиспусканием. У него онемела внешняя сторона левой ноги, а левая стопа перестала гнуться. «Я не хотел возвращаться к хирургу, наверное, из-за того, что он сказал в первый раз. Но потом понял, что попал в беду. Я едва мог дойти до туалета. Лучше не становилось».

Карл снова потащился к хирургу, который теперь взялся за дело и назначил МРТ спины. Результаты оказались плохими. Выпуклый диск в нижней части поясничного отдела позвоночника сдавливал нервы, контролирующие мочевой пузырь и обеспечивающие движение и чувствительность ног и стоп. По словам хирурга, была необходима операция. Выступающие кусочки диска нужно подрезать, чтобы уменьшить давление на нервы. К сожалению, из-за того, что анатомия спины не успела развиться настолько, чтобы облегчить жизнь хирургам, доступ к диску несколько затруднен. Часто для этого приходится вырезать костную крышу над спинным мозгом, образованную пластинками, которые соединяются между собой, образуя в поперечном сечении подобие готической арки. Устранение свода также позволяет снять давление с нервов, отходящих от спинного мозга и направляющихся к ногам.

Дата операции была назначена, и в сентябре Карлу была проведена ламинэктомия²² и дискэктомия²³ на уровне четвертого и пятого поясничных позвонков. Как оказалось, состояние анатомического дефекта Карла было лишь предположительным, но подтвердилось под опытным взглядом хирурга после удаления мышц спины и вырезания дуги позвонка. «Он сказал, что это одна из самых тяжелых операций, которые он когда-либо проводил. Между диском и костью оставался один миллиметр или около того для прохождения нервов», – рассказывает Карл.

Операция прошла по плану, и Карла выписали домой. Но через полторы недели все снова пошло наперекосяк. Вернулась боль в задней поверхности бедра, отдающая в ногу ниже, – основной симптом сдавливания нерва.

Но уже удалена и часть диска, ущемляющая нерв, и костная капсула, покрывающая его. Так что же вызывало боль? Карл послушно вернулся к хирургу. «Он не хотел мне верить и говорил, что я паникую без причины, но я был очень настойчив», – вспоминает Карл.

Он отправился на очередную МРТ, и снова новости оказались плохими. Протрузии дисков проявляются в том, что желеобразная центральная часть диска, ядро, выпячивается через фиброзное внешнее кольцо, кольцевую оболочку. В редких случаях даже после удаления первоначальной грыжи студенистое ядро может, не удержавшись, прорваться наружу. Карл, имеющий научную степень и работавший в университете научным сотрудником, предполагал, что это может произойти. Шансов было всего 5 %, но именно это и случилось. [35]

Через две недели он во второй раз лег лицом на операционный стол, где ему была проведена так называемая ревизионная дискэктомия. После этого хирург был настроен оптимистично в отношении перспектив. «Я помню, как он сказал мне: „Теперь ты должен быть в порядке, потому что в диске ничего не осталось. Он практически пуст“».

Конечно, у организма есть свои ритмы и причины, и прогнозы врачей часто можно сравнить со старыми добрыми предсказаниями дождя до появления метеорологического спутника. «У меня были боли по задней поверхности бедра, но до этого никогда не было болей в пояснице», – рассказывает Карл. После операции боль в задней поверхности бедра исчезла, но появилась сильная боль в пояснице, и я едва мог стоять или сидеть. Операция была проведена в октябре, и в итоге я вернулся на работу в начале следующего года в январе. Я работал только полдня, но, даже используя одновременно фентаниловые пластыри и трамадол, я едва мог выдержать четырехчасовой рабочий день. Я испытывал просто сильнейшую боль».

Теперь Карлу предстояло провести математические расчеты другого рода – прикинуть шансы на будущее. Расчеты должны были изменить его жизнь. «Тогда я понял, что не смогу работать. Я просто должен был уволиться». Он уволился из университета и пытался укрепить спину с помощью физиотерапии и пилатеса. «Ситуация так и не изменилась. Я не мог стоять или сидеть более 10 минут без сильной боли. Я говорю о боли, которую оценивал, наверное, на 8 по 10-балльной шкале. У меня были камни в желчном пузыре, и 9 или 10 – это когда ты корчишься на полу, пытаясь найти удобное место. Восемь – ты еще можешь двигаться, еще можешь себя контролировать. Но это было очень плохо». Именно в это время стало заметно, как сильно пострадал Карл-стоик. «Я знаю, что были люди и в худшем состоянии, но помню, как лежал в постели и думал: „Определенно есть вещи хуже смерти“. Я думал: „Если будущее выглядит именно так, то оно не очень хорошее“».

После этого Карла затянул водоворот лечения, которое продолжалось два года. Его эффективность была, мягко говоря, непостоянной. Он встретился со специалистом по лечению боли, который ввел раствор глюкозы в оболочки спинного мозга [36] – лечение, которое в некоторых исследованиях обещало хорошие результаты, но его механизм оставался неизвестен. Оно не было панацеей. Затем Карлу провели так называемую радиочастотную абляцию, которая использует электрический ток для того, чтобы нагреть и уничтожить нервы [37], передающие мозгу боль от позвонков и дисков. Это принесло некоторое непродолжительное облегчение.

В отчаянии Карл полетел в клинику в США, чтобы у него взяли стволовые клетки из костного мозга бедренной кости [38] и ввели их в остатки поврежденного диска. Этот метод еще проходит клинические испытания, но боль Карла уменьшилась до более приемлемых 5–6 баллов из 10. Однако он все еще не мог работать полный рабочий день.

«К тому времени я уже решил, что испробовал все возможные физические и медицинские методы лечения, которые могли бы помочь. И тогда терапевт порекомендовал мне клинику лечения боли Барбары Уокер». Карла не пришлось долго уговаривать, но, когда он отправился на консультацию, ему предложили то, чего не было ни в одном контрольном списке по лечению боли, который он когда-либо читал. Врачи порекомендовали трехнедельный курс лечения боли, в ходе которого вы прекращаете прием всех лекарств и учитесь справляться с ней. «Я отнесся к этому крайне скептически. Я просто не был готов обходиться без обезболивающих». В глубине черепной коробки Карла зародился вполне справедливый вопрос: что это за клиника, в которой можно отказаться от обезболивающих, чтобы избавиться от боли?

На севере Мельбурна есть большое старое здание, которое словно вырвалось из-под земли по линии разлома архитектурных мотивов, насчитывающих два тысячелетия. Его романские арки могли бы возникнуть на вилле Адриана, а венчающий здание купол повторяет ренессансное мастерство флорентийского Дуомо. Его сводчатые залы стали свидетелями важнейших событий австралийской истории – от Мельбурнской международной выставки 1880 года, для которой он был построен, до открытия первого парламента Австралии в 1901 году и, не в последнюю очередь, до сдаваемых экзаменов на аттестат зрелости тысяч школьников, одним из которых спустя столетие после основания этого здания стал ваш покорный слуга.

Пройдя на восток через обширные Карлтонские сады, мимо фонтанов со скульптурами викторианской эпохи, полупрозрачных зеленых веток английских дубов и массивных змеевидных корней инжира из залива Моретон, вы обнаружите здание из кремового кирпича в комплексе, составляющем больницу Святого Винсента. Если Королевское выставочное здание – это возвышенное величие жизни, то эта кирпичная коробка – его прочная оболочка, потому что внутри находится хрупкое собрание душ, для которых страдания были доведены до самой сути. Это Центр лечения боли Барбары Уокер, названный в честь жены покойного мельбурнского бизнесмена Рона Уокера; ее собственная борьба с хронической болью побудила супругов финансировать клинику. На протяжении 21 года центром руководит специалист по обезболиванию Джейн Тринка. «Большинство людей страдают от боли на протяжении 10 лет, – рассказывает она. – Часто люди посещают множество врачей, физиотерапевтов, хиропрактиков и других специалистов, но боль не проходит. Они принимают множество обезболивающих, у них ухудшаются отношения на работе и в семье, начинается депрессия. Почему люди приходят к нам? Часто им кажется, что это конец пути. Иногда это происходит потому, что их врачи просто говорят: „Я больше ничего не могу для вас сделать, идите в клинику лечения боли“».

Джейн Тринка пришла к лечению боли окольным путем. Будучи молодым анестезиологом в середине 1980-х годов, она искала работу в государственной больнице, что было бы редкой удачей, и в конце концов получила трехмесячную стажировку, когда кто-то ушел в отпуск. Но, как ей сказали, была одна загвоздка. Джейн придется ухаживать за больными, о которых в медицинских кругах ходит легенда как об одних из самых тяжелых пациентов, и эту группу многие врачи стараются избегать. Каждую среду утром Джейн Тринка делала блокады, вводя местный анестетик в различные участки тела для лечения болевых синдромов. Но по мере того, как проходили недели, ее внимание к кропотливой работе по обезболиванию ослабевало, и вдруг она заметила несколько любопытных черт среди своих пациентов. «В отделении я видела очень странных пациентов, которые, казалось, делали очень странные вещи, – добавляет Тринка. – Помню, как одна женщина причитала от боли в грудной клетке без видимой причины. Я ввела ей очень маленькое, субтерапевтическое количество внутривенного анальгетика, и боль сразу же исчезла. Я задалась вопросом: „Может быть, мы используем инъекции плацебо?“ И подумала: „В составе боли есть еще один элемент“».

Коллега предложил Джейн Тринка подкрепить свой растущий интерес поездкой на конференцию Международной ассоциации по изучению боли в Аделаиду в 1990 году. Она поехала и в процессе познакомилась с Патриком Уоллом, Рональдом Мелзаком и «новичком» Клиффордом Вульфом. Джейн Тринка «была потрясена», и этот опыт укрепил ее в мысли о том, что стратегии лечения боли, направленные не только на тело, но и на разум, могут повысить отдачу от инвестиций. Эта идея теперь лежит в основе подхода Центра Барбары Уокер, но это привело к политике, которая не всегда популярна среди людей, участвующих в их основной программе под названием СТАРТ. [39]

«Люди должны согласиться с тем, что откажутся от всех обезболивающих препаратов, – объясняет Джейн Тринка. – Так что если они продолжают принимать опиаты, „Лирику“ или антидепрессанты от боли, то мы будем вынуждены попрощаться». Для некоторых это предписание оказывается слишком сложным, и в результате из тысячи пациентов, ежегодно направляемых в Центр, отбирается всего сотня, считающихся готовыми занять одно из немногих мест. Но какой же смысл может быть в безумии прекращения приема обезболивающих средств?

Самый главный из методов называется «опиоидиндуцированная гипералгезия». [40] Опиоидные препараты, такие как кодеин и морфин, вначале заглушают боль, но у них есть и обратная сторона: через некоторое время они могут «завести» болевую систему, сделав ее сверхчувствительной.

Подобно электрической проводке с ее изоляцией, болевые нервы покрыты глиальными клетками, которые всегда считались простыми физическими опорными структурами.

Теперь мы знаем, что они обладают богатым набором функций, одной из которых является выработка воспалительных белков – под воздействием опиоидов. В результате нервы, воспринимающие боль, срабатывают гораздо чаще, чем нужно, усиливая ее.

Но есть и другая, совершенно иная причина, по которой опиоиды попадают под запрет в соответствии с бескомпромиссным режимом Центра. «Некоторые люди, принимающие опиаты, считают их полезными, потому что, как только их уровень в крови снижается, они чувствуют себя „не в своей тарелке“, – отмечает Джен Тринка. – Боль как бы возвращается, тогда они принимают еще, и снова чувствуют себя нормально. Но часто это просто результат отмены препарата. Сам препарат действует так, что, когда вы его не принимаете, вы чувствуете себя не совсем правильно, а как только вы его принимаете, не то чтобы испытываете кайф, но просто снова чувствуете себя нормально».

Для некоторых сильнодействующее лекарство стало костылем, который их психика использует как обязательный элемент ежедневного плана, в то время как на самом деле он является необязательным дополнением.

Это похоже на диснеевского слона Дамбо. Он думал, что ему нужно волшебное перо, чтобы летать, но в конце концов обнаружил, что не оно обладает особыми свойствами – его большие уши были волшебными – и он прекрасно летал без пера. Считавшееся необходимым для полета, перо на самом деле мешало Дамбо. Лекарства, однако, не единственный костыль, который команда под руководством Джейн Тринка предлагает отбросить, чтобы открыть неокрепшие умы для работы по преодолению боли. Есть люди, которые ходят к массажисту каждый второй день или настолько зависимы от горячих компрессов, что получают ожоги кожи. У них может быть специальная подушка, или им нужно три подушки под голову и одна под ногу. Есть люди, у которых имеется специальное кресло, и они не могут спать нигде, кроме как в нем. Им приходится отказываться от кучи вещей – от отдыха и лежания. Есть люди, которые из-за своих болей стали фактически прикованными к постели без необходимости.

В любой день в Центре кипит непрерывная работа: специалисты по болевой медицине читают лекции, физиотерапевты со своими подопечными растягиваются на ковриках, а за закрытыми дверьми люди под руководством психологов бьют киркой по горам своих предубеждений о боли. Джейн Тринка тщательно следит за тем, чтобы исключить причины боли с помощью четкого лечения, проверяя все возможные варианты – от неправильно расположенного винта во время операции по сращению позвонков до страшной тени рака. Как только результаты проверки оказываются чистыми, она готова открыть клетку, удерживающую решение проблемы боли там, где болит.

«По рентгеновскому снимку или МРТ невозможно диагностировать многие болевые состояния. Вы можете увидеть патологию, да, но это не обязательно означает, что она вызывает боль, – объясняет мне Тринка. – Я часто говорю: если бы мы вышли на площадь Виктории и сделали МРТ позвоночника каждого человека, то обнаружили бы, что у некоторых он имеет первозданный вид, но они жалуются на ужасную боль. И мы видим, что у других людей позвоночник выглядит ужасно, но на самом деле у них ничего не болит. Поэтому идти по пути исследования за исследованием, пытаясь найти что-то ненормальное, а затем удалить это хирургическим путем многим просто не получится. Мы рассказываем им о результатах операций на спине. Общее мнение таково: несмотря на то, что есть состояния, которые, безусловно, требуют хирургического вмешательства, многие люди остаются разочарованы. Они делают несколько операций, иногда получают кратковременное облегчение, но потом им становится еще хуже».

Джейн Тринка проясняет, что операция по соединению позвонков для их стабилизации, иногда с помощью кости, взятой из бедра, может передавать нагрузку на позвонки, расположенные выше и ниже места соединения. Эта дополнительная нагрузка может переутомлять мышцы, которые реагируют спазмом и болью. Об этом свидетельствует статистика. Один из обзоров показал, что одна пятая всех операций по сращению позвонков требует повторной процедуры в течение пяти лет [41], причем почти в половине случаев соседние позвонки были повреждены механической нагрузкой. В 2018 году австралийская кампания «Выбирай мудро» рекомендовала попросту не ложиться на операцию по сращению позвонков людям без признаков компрессии нервов [42] или тем, у кого боль не вызвана онкологическим или инфекционным процессом, приводя к нестабильности позвоночника.

Вся эта тщательная подготовка приводит к важному осознанию на пути избавления от боли. Она устанавливает, что человеку можно двигаться. Безопасно выйти из-под купола защиты, созданного страхом, часто многолетним, что движение может привести только к травме. Теперь человек готов к следующей важной части программы. Он готов к темпу.

Темп – это постепенное возвращение движения в тело, которое его избегало. Команда снимает на камеру первые шаги своих учеников по длинному коридору в школе Барбары Уокер: выглядит это не очень красиво. «Обычно они ходят очень медленно, и у них ужасная осанка», – говорит Тринка. После такого неспешного крещения каждому вручается небольшое сине-белое устройство, которое прикрепляется к одежде. Это мини-будильник, звонящий для того, чтобы побудить сделать все сложные движения – подняться, лечь, сесть, встать, – настолько, насколько это возможно, до приступа сильной боли. Затем, с каждым днем, карманный тиран заставляет их делать это еще дольше.

У Джейн Тринка светлые волосы, подстриженные в короткий боб, очки в стиле 50-х годов, словно взятые у Женщины-кошки, и сияющий цвет лица, как у человека, который на десятки лет моложе своих 65. Такое крепкое здоровье она получила несмотря на собственные невзгоды: рак груди, тяжелый развод и статус матери-одиночки – все это случилось в возрасте около 30 лет, когда Тринка только начинала входить в мир чужой боли. Она из семьи медиков – ее отец был врачом-анестезиологом, – и она настоящий врач, преданный ежедневной работе и получающий удовлетворение от единичных побед своих пациентов. Для меня она попросила коллегу собрать статистику по каждому пациенту, прошедшему через стартовую программу с 1998 года. Это данные, которые никто не видит, о которых не трубят на шикарном корпоративном сайте, но ими трудно не впечатлиться.

Из 857 пациентов 795 (93 %) закончили трехнедельный курс, а по 450 из них Тринка располагает данными за 12 месяцев.

Самому младшему пациенту было 17 лет, самому старшему – 90, средний возраст – 45 лет. Две трети из них были женщинами. Люди страдали от боли в среднем в течение девяти лет – от менее 1 года до 67 лет. Более половины пациентов испытывали боль в двух и более местах, причем чаще всего в нижней части спины (62 %), ноге, колене или стопе (55 %), плече, руке или кисти (50 %), груди и верхней части спины (47 %) и шее (46 %). Актуальный вопрос: как они справились? Ответ на него можно найти в показателях, которые могут выглядеть обыденными, но для каждого человека они способны обозначить разницу между работой и очередью на получение пособия.

Средняя продолжительность работы без перерыва выросла с четырех минут в первый день до 15 минут через две недели. В 12-месячном промежутке этот показатель составил 43 минуты. Аналогичные успехи были достигнуты и в умении стоять. Затем – подъем по лестнице. При поступлении пациенты могли преодолеть в среднем 71 ступеньку, а через 12 месяцев этот показатель увеличился более чем в два раза и составил 146 ступенек. Кроме того, новобранцы должны были пройти тест на скоростную ходьбу, чтобы определить, какое расстояние они могут пройти за 12 минут. Средний показатель увеличился с 634 метров в первый день до 1034 метров через 12 месяцев. В то время как достигались все эти успехи, происходили значительные изменения, связанные с лекарствами. Изначально средняя доза обезболивающего, измеряемая в эквиваленте морфина, составляла 37 миллиграммов. На 15-й день она снижалась всего до 0,6 миллиграмма. Через 12 месяцев этот показатель снова возрастал, но уже до 7,3 миллиграмма. Снижались показатели выраженности боли, депрессии, тревоги и стресса, а также степень влияния боли на настроение, сон, отношения, работу и удовольствие от жизни. Катастрофические мысли типа «это ужасно, и я думаю, что не станет лучше» также становились более редкими.

Статистика может рассказать лишь часть истории. Но у команды Тринка есть подтверждение: через три недели после начала занятий проводится видеосъемка, в ходе которой выпускники повторно проходят длинный коридор Барбары Уокер. «Что действительно потрясающе, так это видеть разницу на этих видео, потому что люди ходят быстрее, выглядят счастливее, они сильнее, и их осанка лучше», – подмечает Тринка.

Для Карла, перенесшего две операции и годы боли, одна часть опыта особенно важна. «Без сомнения, самым сильным эффектом был темп, – делится он. – Я перешел от возможности сидеть около 10 минут без боли к возможности сидеть без боли час. Я не мог пройти без боли более 100 метров, но вскоре после этого я смог пройти пару километров. Теперь, когда я выгуливаю собаку, я могу пройти 10 километров. Боль при ходьбе все еще ощущается, но она уже на том уровне, с которым я могу справиться. Я не могу жить абсолютно без боли, но теперь с ней можно справиться. – Карл по-прежнему принимает трамадол, но в гораздо меньших дозах, и он убежден, что курс стал поворотным моментом: – Это, несомненно, оказалось важнейшим событием, которое вернуло меня к возможности работать полный рабочий день».

Так может ли мышление изменить нервную систему? Карл – человек прямолинейный. Он не любит размышлять о своих мыслях или эмоциях и признается, что до начала курса считал когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) танцами с бубном. Сейчас он использует ее элементы – мысленно проводит «сканирование тела», визуализируя свою анатомию от макушки до пят, чтобы отпустить стресс, беспокойные мысли. Он также считает, что ключевым фактором стало изучение процесса того, как сенсибилизированная нервная система может вызывать боль при отсутствии травмы: «Все стало совершенно логичным».

Вот один из способов, с помощью которого мышление может изменить нервную систему. Понимание того, что движение вряд ли приведет к травме, когда ваша возбужденная нервная система посылает болевые сигналы, может, как пишет австралийский физиотерапевт Дэйв Моэн в названии своей недавней книги, дать людям «разрешение двигаться». Для Карла это неумолимое увеличение ежедневной подвижности сделало то, что не смогли инъекции глюкозы, радиочастотные абляции, инъекции стволовых клеток и куча таблеток. Каким-то образом это научило его не испытывать боли.

Однако весь этот процесс основан на концепции, с которой многие люди могут не согласиться, – что боли Карл, по крайней мере значительной ее части, научился с самого начала. Но как можно научиться вызывать боль?

Нить цвета хаки тянется вниз от Круквелла в Южном плоскогорье Нового Южного Уэльса, мимо мозаики рабочих ферм и участков для отдыха, а затем уходит на север и попадает в долины, чьи поросшие деревьями склоны пронизаны гранитными отвесами, обозначающими путь вверх по отвесным склонам. Это река Вуллондилли, и в одном из таких кварталов из буша²⁴ ранним майским утром около 20 лет назад проснулся Лоример Мозли, надел саронг и отправился к реке, чтобы искупаться. Прогулка прошла без происшествий, если не считать царапины на левой ноге – похоже от ветки, – которая почти не мешала идти. Вскоре Мозли стоял у реки во время большой засухи и отлива, отложил саронг в сторону, собравшись встретить утро во всей красе, и зашел в воду, чтобы поплескаться. На этом история заканчивается, потому что это последнее, что запомнил Мозли. Царапина оказалась не от ветки, а от укуса восточной коричневой змеи, второй по ядовитости змеи в мире.

Этот опыт умерил бы энтузиазм многих людей в отношении прогулок в буше²⁵, но Мозли не только выжил, но и не утратил своей любви к австралийской природе. Не прошло и полугода, как он снова бродил по Национальному парку Лейн-Коув – идиллическому буш-оазису на севере Сиднея, где среди плетня и каракулевых эвкалиптов кормятся болотные валлаби. И тут Мозли ошеломила внезапная боль в левой ноге. По его воспоминаниям, боль была настолько сильной, что сбила его с ног. Вот как Мозли описывает это в своей книге «Болезненные нити» [43]: «Боль пронзила мою ногу, как электрический разряд… Я согнулся пополам, упал спиной на неудачно расположенный камень и схватился за ногу. Я не мог себя контролировать, мое лицо исказилось, и я высматривал змею, как сумасшедший в поисках здравого смысла, а затем крепко зажмурился. Я был в агонии». Придя в себя, Мозли посмотрел вниз, чтобы осмотреть место укуса, и обнаружил, что его поцарапала ветка, оставив крошечный след.

Почему же укус одной из самых опасных рептилий в мире не вызывает у жертвы никаких болевых ощущений, а царапина от ветки провоцирует агонию?

Мозли отвечает на этот вопрос несколькими короткими словами: «Я думаю, это свидетельствует об обучении». Он имеет в виду не обучение, когда зазубриваешь билеты к экзаменам, а обучение ассоциативное, когда понимаешь, часто неосознанно, что две вещи происходят вместе. Самый известный пример ассоциативного обучения – собаки Павлова. В ходе экспериментов легендарного физиолога они узнали, что вкусная мясная каша всегда сопровождается звонком колокольчика. Поначалу животные пускали слюни, когда им приносили мясо. Но вскоре у них начиналось слюноотделение при одном только звуке колокольчика. Такой тип ассоциативного обучения называется классическим, или павловским, обусловливанием.

Мозли считает, что ассоциативное обучение может объяснить его случай с веткой в национальном парке Лейн-Коув, когда он едва не погиб. Укус змеи в Вуллондилли был почти безболезненным. Но все, что оказалось с ним связано, – ощущение царапины, область ноги, хождение по колючему подлеску австралийского буша – вскоре стало непременно ассоциироваться с очень близкой схваткой со смертью. Последующий инцидент с веткой воплотил в себе достаточное количество этих элементов, чтобы обозначить опасность, и таким образом возникла боль – главный признак того, что наше благополучие находится под угрозой.

Теория Мозли правдоподобна, но доказать ее – трудное дело. Для начала необходимо провести эксперимент, который научит людей испытывать боль. Но как это сделать, и, даже если бы это удалось, согласится ли кто-нибудь на это? Оба вопроса не давали покоя молодому южноафриканскому физиотерапевту Виктории Мэдден, которая в 2014 году совершила путешествие из Кейптауна в Аделаиду, чтобы получить докторскую степень. Мэдден задалась целью выяснить, действительно ли люди могут познать боль по ассоциации. Казалось, что это имеет смысл.

Мы связываем вещи, объясняет Виктория Мэдден, потому что это помогает нам понять мир и защищает нас. Например, если в детстве вы ошпарите руку горячей водой, то навсегда свяжете горячую воду с опасностью, что само по себе хорошо. А вот у организма в этой области есть своя программа – он склонен к чрезмерной защите. Если бы у человеческого тела был девиз, то он, вероятно, звучал бы так: «Лучше перестраховаться, чем потом жалеть». Это, по словам Виктории Мэдден, означает, что в следующий раз, когда вы опрометчиво погрузите руку в горячую ванну, вы, вероятно, почувствуете боль, даже если вода не будет такой горячей, и все это во имя обеспечения вашей безопасности. «Если вы почувствуете боль заранее, вы быстрее вытащите руку, и ваша кожа не повредится», – объясняет она.

Другая проблема заключается в том, что мы, возможно, слишком хорошо умеем связывать вещи. Виктория Мэдден рассказывает историю Дебби, игрока в нетбол, которая получила неприятное растяжение лодыжки, поцарапав ее о гравий во время матча в ледяную погоду. Да, и еще один джентльмен в стороне случайно закурил сигару. Как в приключениях Шерлока Холмса, все детали имеют значение. «Любая из этих деталей – дым от сигары, царапина на лодыжке, холодная погода – может стать для Дебби сигналом опасности, – замечает Виктория Мэдден. – Даже после полного заживления связок лодыжки она может обнаружить, что место немного болит в холодную погоду, или когда Дебби чувствует запах сигарного дыма, или же когда задевает лодыжкой ножку стола на работе».

Мэдден знала, что не одинока в своей догадке о том, что заученная боль – это нечто. В медицинских кругах не было секретом, что многие пациенты испытывают боль, вызванную тем, что не должно ее вызывать. Почему бы, подумала Мэдден, не вынести это на всеобщее обозрение? Поэтому она начала опрос группы специалистов по боли [44], включая врачей, физиотерапевтов, психологов и остеопатов.

В итоге Мэдден получила ответы более чем от 1000 специалистов по лечению боли из 57 стран. Виктория спросила их, может ли боль возникать без ноцицептивного, или типично болевого, стимула – 86 % ответили «да». Она спросила, может ли боль быть классически обусловленной, как, например, травма Дебби в нетболе, и 96 % ответили «да». Наконец, она спросила, есть ли, по их мнению, научные доказательства того, что боль может быть обусловлена, – 98 % ответили «да». Казалось бы, подавляющее большинство заняло удивительно просвещенную позицию в отношении боли, предположительно основанную на их клиническом опыте. За исключением одного момента. В вопросе о достоверности научных доказательств существования условной боли они были откровенно неправы. Потому что таких доказательств не было.