Kitobni o'qish: «Титаны психиатрии XX столетия»

Name: Титаны психиатрии XX столетия
ISBN: 978-5-907085-64-0

Shrift:

* * *

Предисловие

Книга, которую читатель держит в руках, посвящена четырем великим ученым XX века, внесшим в свое время наиболее значительный вклад в формирование современной научной психиатрии в том виде, в каком мы ее знаем сегодня, – Эмилю Крепелину, Ойгену Блёйлеру, Зигмунду Фрейду и Карлу Ясперсу.

Каждый из них шел к главной цели ученого – приблизиться к пониманию природы психических заболеваний и, шире, к пониманию общего устройства человеческой психики, как здоровой, так и больной – собственным, уникальным путем. Некоторые даже враждовали между собой. Тем не менее научные идеи, сформулированные в свое время каждым из этих великих психиатров, актуальны и по сей день. Идеи каждого и сегодня продолжают оказывать мощное влияние на научную мысль, причем как в психиатрии, так и в фундаментальных нейронауках, и в философии.

О каждом из этих замечательных ученых к настоящему времени написано столько разнообразной литературы, что, казалось бы, о них невозможно сказать что-то новое. Но авторам этой книги, на мой взгляд, это удалось.

Во-первых, они постарались придать ей человеческое измерение, показать каждого героя не только как ученого, но и как обычного человека: его чувства и эмоции, достоинства и недостатки, сильные и слабые стороны характера, вредные привычки, религиозные, моральные, политические и философские убеждения, нередко и ошибки и заблуждения.

Поэтому же авторы подробно показывают стиль отношений каждого из этих выдающихся ученых с учениками и последователями, учителями, руководителями и наставниками, с членами семей и с некоторыми наиболее значимыми для развития их теоретических воззрений пациентами.

Создатели книги подробно рассказывают, как росли и личностно развивались эти великие ученые в детстве, в отрочестве, в университетские годы, каким образом условия их жизни и развития создали их теми, кем они в итоге стали. Например, для понимания личности Карла Ясперса и того, почему он стал великим теоретиком психиатрии и так много успел в жизни и в науке, очень важен тот факт, что он с детства страдал бронхоэктатической болезнью и жил с ощущением ограниченности отпущенного ему срока.

Во-вторых, прекрасно понимая, что «из ничего и возникает ничто» и что развитие науки всегда зиждется на прочном фундаменте предшествующего знания, авторы постарались поместить развитие идей, высказанных этими учеными, в исторический контекст, показать влияние идей их предшественников, непосредственных учителей и наставников, на них самих, на их научное мировоззрение и на формирование тех идей и концепций, которые впоследствии принесли каждому из них всемирную славу и известность.

Важно, что в книге не просто отдается дань уважения выдающимся предшественникам великих ученых, о которых идет речь. Авторы постарались показать неразрывную связь времен и в некоторых случаях подробно осветить вклад предтечи в науку. Ведь зачастую герои этой книги отрицали идеи предшественников. Например, именно это делал Эмиль Крепелин: он, с одной стороны, отрицал вульгарный материализм Вильгельма Гризингера и «мозговую мифологию» Теодора Мейнерта, а с другой – идеалистические, богоискательские трактовки природы психических заболеваний в духе Иоганна Гейнрота.

В некоторых других случаях в книге идет речь о творческом развитии, дополнении и усовершенствовании тем или иным ученым идей предшественников или об их применении в новой, неожиданной области, например, рассказ о том, как Ойген Блёйлер использовал идеи ассоциативной психологии Иоганна Гербарта для объяснения природы шизофрении.

Чтобы показать диалектическую связь времен, авторы достаточно подробно рассказывают и о детях великих ученых, продолживших дело отцов (Анна Фрейд, Манфред Блёйлер), а также о учениках и последователях, в том числе тех, кто позднее вступил в конфликт с учителем (например, Карл Юнг по отношению к Зигмунду Фрейду). В книге также продемонстрировано, каким образом идеи, высказанные великими, преломляются в современной психиатрической мысли, в том числе в существующих классификациях психических заболеваний, которые не случайно называют «неокрепелинианскими».

Безусловно, достаточно трудно живым языком рассказывать о трудах германоязычной психиатрии, просто и доступно излагать основные мысли концепций титанов психиатрии, но, на мой взгляд, авторы достигли цели: побудить человека, прочитавшего этот труд, самостоятельно искать дополнительную информацию о личностях, встреченных на этих страницах, – и о предшественниках, учителях и наставниках героев книги, и об их учениках и последователях.

В-третьих, создатели книги постоянно подчеркивают и подтверждают историческими примерами как правомерность существования психиатрии как отдельной научной дисциплины, так и ее неразрывную связь с неврологией, нейробиологией и общей соматической медициной. Проиллюстрировано и то, каким образом герои книги, каждый со своей стороны, способствовали зарождению и развитию интегративного биопсихосоциального подхода, который сегодня в психиатрии стал мейнстримом.

Не менее важен, на мой взгляд, гуманистический заряд книги. Авторы систематически показывают тесную историческую связь психиатрии и философии – более тесную, чем связь философии и общей соматической медицины, – и на исторических примерах доказывают, что без прочного идейно-философского, гуманистического базиса невозможны ни понимание психиатрии, ни ее дальнейшее развитие.

Наконец, в-четвертых, важным достоинством этой книги является то, что авторы приводят в ней множество малоизвестных и редко упоминаемых фактов, например, историю об особом отношении Зигмунда Фрейда к России и русской культуре, к Одессе, или сведения о влиянии идей Фрейда на формирование послевоенной конституции Австрии.

На мой взгляд, «Титаны психиатрии» могут стать настольной книгой каждого психиатра – и юного, и опытного.

Сергей Овсянников,

доктор медицинских наук,

профессор

Эмиль Крепелин

Эмиль Крепелин

Emil Kraepelin

(1856–1926)

История жизни

Детство и юность

Эмиль Крепелин (Эмиль Вильгельм Магнус Георг Крепелин) родился 15 февраля 1856 года в маленьком городке Нойштрелиц, принадлежавшем герцогству Мекленбург-Стрелиц в Северной Германии. Его отец, Карл Вильгельм Крепелин (18171882), в молодости был актером и оперным певцом, а позже стал учителем музыки. Родители Э. Крепелина развелись в 1870 году (его отец имел алкогольную зависимость). После развода родителей Э. Крепелин остался с матерью, Эмили. У Э. Крепелина был старший брат Карл (1848–1915), старше Эмиля на 10 лет. В дальнейшем К. Крепелин стал известным ученым-натуралистом, зоологом и ботаником, прежде всего арахнологом, занимал должности профессора математики и естественных наук в Гамбурге и Лейпциге, а впоследствии был назначен директором гамбургского Музея естествознания.

На протяжении всей жизни Э. Крепелин поддерживал со старшим братом тесную связь. Можно сказать даже, что он находился в некоторой психологической зависимости от старшего брата, сохранившейся у Эмиля до самой смерти Карла. Известно, что именно под влиянием Карла, всегда доминировавшего в их отношениях, юный Эмиль стал интересоваться биологией.

К. Крепелин занимался среди прочего систематикой и классификацией простейших и насекомых. Между тем биологические классификации, в отличие от клинических, подразумевают однозначность (насекомое относится либо к одному виду, либо к другому, и даже если виды близкородственны, они все равно разные, и любое насекомое может быть однозначно отнесено либо к одному виду, либо к другому). Возможно, что идею такой же жесткой дихотомии, но уже применительно к систематике психических заболеваний, Э. Крепелин позаимствовал у брата Карла. Существует гипотеза, что бинарная, дихотомическая классификация психических заболеваний, предложенная Э. Крепелиным, подразумевающая жесткое разделение между деменцией прекокс и маниакально-депрессивным психозом (МДП) и не предусматривающая никаких промежуточных градаций, зародилась именно на почве чтения трудов старшего брата Карла.

Старший брат Эмиля Крепелина – Карл (1848–915)

У Э. Крепелина, кроме уже упоминавшегося Карла, был еще один старший брат, Оттон, и сестра. Как часто случалось в XIX веке, во времена, когда младенческая и детская смертность была очень высокой, в семье Крепелин было больше детей, но остальные братья и сестры Эмиля умерли в раннем детстве, и данные о них не сохранились.

Студенческие годы в Лейпциге

В 1874 году, после окончания местной школы Э. Крепелин поступил на медицинский факультет Лейпцигского университета. Как было принято в то время у немецких студентов разных специальностей (не только будущих медиков), для расширения кругозора и для ознакомления с с различными научными школами студенты обычно завершали образование уже в другом университете, не в том же, куда поступали (порой за время обучения студент успевал сменить три или четыре университета, что считалось нормой). Так же сделал юный Э. Крепелин и в 1878 году окончил медицинский факультет в Вюрцбурге.

Ординатура в Вюрцбурге под руководством Франца фон Ринекера и Бернхарда фон Гуддена

Уже в ранние студенческие годы Э. Крепелин проявил интерес к психиатрии. В 1877 году (то есть за год до окончания университета и получения диплома врача) он начал работать «помощником врача» (по современным понятиям, ординатором или ассистентом) в психиатрической больнице Вюрцбурга под руководством своего первого наставника, известного в то время немецкого психиатра, невропатолога и фармаколога Франца фон Ринекера (1811–1883).

Первые впечатления от работы в психиатрической клинике у Э. Крепелина, по его воспоминаниям, были очень сильными и не вполне приятными. Сам он позднее писал об этом так: «Вначале работа в палате меня очень расстроила… Интенсивность работы была непривычной для меня. Будоражащие впечатления и острое чувство личной ответственности за больных преследовали меня во сне и вызывали у меня кошмары. Поэтому после первых 14 дней работы в клинике я сказал Францу фон Ринекеру, что я, наверное, не выдержу этой работы сколько-нибудь долгое время… Фон Ринекер только улыбнулся и сказал, что с такими же трудностями сталкиваются многие другие молодые врачи и ассистенты и что это пройдет со временем. И действительно, я смог преодолеть трудности акклиматизации через несколько недель» [Kraepelin, 1987].

В Вюрцбурге в марте 1878 года Э. Крепелин сдал первый (теоретический) экзамен, Rigorosum. В июле того же 1878 года он сдал государственный клинический экзамен на звание врача-психиатра, Staatsexamen, а 9 августа 1878 года завершил апробацию (Zustimmung) и стал, таким образом, сертифицированным психиатром.

Франц фон Ринекер (1811–1883)

В том же Вюрцбурге, затем в Мюнхене, после завершения своего высшего медицинского образования Э. Крепелин написал диссертацию на звание доктора медицины, озаглавленную «О месте психологии в психиатрии». Руководил его работой знаменитый немецкий психиатр, нейроанатом, нейрогистолог и невропатолог Иоганн Бернхард Алоиз фон Гудден (личный врач короля Баварии Людвига II; впоследствии фон Гудден трагически погиб, катаясь вместе с королем на лодке по озеру в районе крепости Шлоссберг). Защитил диссертацию Крепелин уже позднее, в Лейпциге.

Примерно в то же время Э. Крепелин познакомился в Вюрцбурге с писателем, позже ставшим его пациентом, – Оскаром Паниззой.

Даже в молодости Э. Крепелин расходился во взглядах со своими первыми научными руководителями. В частности, Б. фон Гудден был известным сторонником теории, что все без исключения психические заболевания вызываются органической патологией ЦНС, и если наши данные пока не позволяют увидеть этого для таких, например, заболеваний, как МДП, то лишь потому, что доступные нам методы патогистологического исследования головного мозга слишком грубы. Поэтому Б. фон Гудден активно выступал за всемерное расширение исследований в области патогистологии головного мозга и за совершенствование их методов, полагая, что именно в этой области лежит ключ к разгадке природы психических заболеваний.

Иоганн Бернхард Алоиз фон Гудден (1824–1886)

В то же время юный Э. Крепелин полагал, что причины психических заболеваний гораздо сложнее и многообразнее и не сводятся лишь к «тонкой» органической патологии головного мозга, пока не обнаруживаемой доступными методами. Он считал, что в развитии психических заболеваний играют важную роль также психологические и социальные факторы, и определял себя как «психиатра со склонностью к психологии» [Kraepelin, 1883]. Известно, что Б. фон Гудден критиковал Э. Крепелина за «недостаточное внимание к изучению анатомии и патогистологии головного мозга» и считал его «ленивым». Возможно, на самом деле одной из причин того, что Э. Крепелин недолюбливал анатомию и патогистологию головного мозга и с юных лет предпочитал сосредоточиться на изучении психологии и описательной феноменологии психических заболеваний, были проблемы со зрением: ему объективно тяжело было работать с микроскопом.

Когда 13 июня 1886 года Б. фон Гудден трагически погиб, Э. Крепелин, несмотря на разногласия с учителем и суровую критику с его стороны, сильно горевал. В то же время позднее ученый признавался, что, «хоть это и нехорошо так говорить, но после смерти Б. фон Гуддена я испытал некоторое душевное облегчение, зная, что теперь меня никто не будет критиковать за леность в отношении изучения анатомии и гистологии головного мозга и никто не будет мешать моему увлечению психологией и описательной феноменологией психических заболеваний» [Kraepelin, 1987].

Защита докторской диссертации в Мюнхене, возвращение в Лейпциг и дружба с Вильгельмом Вундтом

В 1879 году Э. Крепелин решил получить степень доктора медицины и с этой целью поступил в Мюнхенский университет.

После этого он вернулся в Лейпциг. Там он познакомился и некоторое время работал под руководством знаменитого невропатолога и нейрогистолога Пауля Флексига (1847–1929) и невропатолога, электрофизиолога и нейрогистолога Вильгельма Эрба (1840–1921). Под руководством Пауля Флексига Крепелин продолжил изучение анатомии и гистологии головного мозга, начатое в Вюрцбурге и в Мюнхене.

У Вильгельма Эрба Э. Крепелин учился электрофизиологии, электродиагностике и электротерапии.

Пауль Эмиль Флексиг (1847–1929)

Именно в Лейпциге возникли тесные личные и научные контакты Крепелина с основателем учения факультетской психологии и экспериментальной психологии Вильгельмом Максимилианом Вундтом (1832–1920), известным немецким врачом, психологом, философом и физиологом. Ко времени появления Э. Крепелина в Лейпциге В. Вундт стал полным профессором Лейпцигского университета.

Предложенная В. Вундтом теория «факультетов» (отдельных психологических сущностей и способностей в рамках целостной человеческой психики, таких, как когнитивные способности, способность к эмоциональному сопереживанию и др.) и постулированная им возможность изучать эти сущности по отдельности, независимо друг от друга, оказали огромное влияние на становление всей немецкой психологии и психиатрии как науки. До В. Вундта человеческая психика воспринималась как нечто целостное и неделимое, не поддающееся выделению отдельных аспектов и способностей и раздельному их изучению и нередко даже как нечто религиозно-мистическое, принципиально непознаваемое и необъяснимое. Вундт способствовал зарождению научных основ психологии и психиатрии, показав, что отдельные психологические сущности и феномены человеческой психики, например, эмоции и процессы мышления, могут изучаться раздельно и независимо друг от друга.

Вильгельм Генрих Эрб (1840–1921)

Вильгельм Максимилиан Вундт (1832–1920)

До В. Вундта психология была сугубо описательной наукой, а все психологические теории носили чисто умозрительный характер и считались не подлежащими проверке в психологическом эксперименте. Именно Вундт ввел в психологию метод психологического эксперимента. Его целью было добиться того, чтобы психология встала в один ряд с другими естественными науками, которые базировались на экспериментально проверяемых (верифицируемых) гипотезах, чтобы психология использовала психологический эксперимент как метод получения новых научных данных и тем самым заслужила авторитет и уважение среди других наук.

Первая в мире лаборатория экспериментальной психологии была основана В. Вундтом в Лейпциге в 1879 году. Именно этот момент сегодня рассматривается как момент рождения современной научной психологии.

Идеи В. Вундта о необходимости строгой научной базы для психологии, проверяемости любых гипотез, о ценности психологического эксперимента в психологии оказали настолько серьезное положительное влияние на формирование Э. Крепелина как ученого и на его научные взгляды, что этот вклад сегодня трудно переоценить. Крепелин с огромным энтузиазмом работал в лаборатории экспериментальной психологии. Именно тогда стали очевидными и его преданность научным исследованиям, и особый интерес к применению методов экспериментальной психологии и факультетской психологии, клинической психопатологии и описательной феноменологии в психиатрии – интерес, который он сохранил на всю жизнь.

Вильгельм Гризингер (1817–1868)

В то же время В. Вундт, в отличие от Вильгельма Гризингера (1817–1868), который рассматривал все психологические феномены как обязательно имеющие материальный субстрат (грубо говоря, тот или иной участок головного мозга), решительновозражал против механического сведения всей психологии к изучению «строения и функционирования головного мозга», против чрезмерного материализма в психологии, против представления о психологических феноменах как о «жестко закодированных в определенных областях головного мозга ассоциациях» («ассоциативная психология»). Еще более резко он возражал против однажды высказанной В. Гризингером в полемике точке зрения, что «пока головной мозг, его строение и функции, не изучен полностью, нет ни смысла, ни необходимости изучать психологические феномены, и потому современная психология занимается околонаучной чушью, граничащей с мистикой».

Подобная радикально-материалистическая трактовка была популярна в немецкой психологии на заре изучения строения головного мозга. Открытия Б. фон Гуддена – микротомирование срезов и новые методы окраски нервных тканей, – казалось, открывали широчайшие возможности: скоро о головном мозге станет известно все или почти все, а психология станет подразделом анатомии и физиологии головного мозга, полагали исследователи. Однако со времени, когда ученые стали понимать, насколько сложен головной мозг, насколько ограничены наши возможности его изученияи понимания (даже сегодня мы знаем довольно мало), насколько мы далеки от возможности привязать все наблюдаемые психические и психологические феномены к их материальным субстратам и насколько глупо отказываться от изучения психологических феноменов лишь потому, что их материальный субстрат пока не обнаружен, такая трактовка стала терять популярность. Одним из последних представителей радикально-материалистического течения в немецкой психологии был Иоганн Фридрих Гербарт (1776–1841).

Иоганн Фридрих Гербарт (1776–1841)

Стоит отметить, что свойственное В. Вундту неприятие идей радикального материализма (сведения всех психологических феноменов к органическим, материальным причинам) и «зацикленности на изучении строения и функционирования головного мозга», свойственной таким исследователям, как Б. фон Гудден, В. Гризингер, Теодор Херманн Мейнерт (1833–1892), очень хорошо легло на неприязнь к изучению патогистологии головного мозга, уже имевшуюся у Э. Крепелина еще до знакомства с В. Вундтом (отчасти возникшую вследствие объективных проблем со зрением), на конфликты с Б. фон Гудденом и на острый интерес к природе психологических феноменов, имевшийся уже тогда.

Идеи В. Вундта об психологическом эксперименте очень сильно впечатлили молодого Э. Крепелина во время работы в Лейпциге. Важно, что применение эксперимента в психологии позволяло до некоторой степени игнорировать глубокие эпистемологические, философские различия между психическими и физиологическими феноменами и на время забыть, что физический, материальный субстрат наблюдаемых психических феноменов пока неизвестен – то есть воспринимать головной мозг и психику как своего рода «черные ящики». Это снимало у Э. Крепелина чувство вины за «недостаточное внимание к изучению строения и патологии головного мозга», в чем его в свое время упрекал Б. фон Гудден. Трактовка головного мозга и психики как «черного ящика» позволяла считать необязательным глубокое изучение деталей строения головного мозга для изучения механизмов его функционирования, но тем не менее позволяла воспринимать изучаемую область как строго научную, базирующуюся на эксперименте.

Идеи Вундта были на самом деле гораздо глубже, детальнее и проработаннее, чем может показаться при поверхностном изложении, сделанном в этой книге. При этом Э. Крепелин, творчески переработав их применительно к психиатрии, значительно упростил и унифицировал, оставив лишь то, что представлялось ему важным. Поэтому если знакомиться с экспериментальной психологией и факультетской психологией В. Вундта не по первоисточнику (текстам самого В. Вундта), а по текстам Э. Крепелина, она может показаться гораздо более простой и унифицированной, чем она на самом деле.

Именно в период учебы и работы в Лейпциге Э. Крепелин написал свой первый научный труд – «О влиянии острых заболеваний на происхождение душевных болезней» («Über den Einfluss akuter Krankheiten auf die Entstehung von Geisteskrankheiten»).

Весьма воодушевившись плодотворной совместной работой с В. Вундтом, в 1883 году молодой (27 лет) Э. Крепелин написал свой первый компендиум (сборник) по психиатрии («Compendium der Psychiatrie: Zum Gebrauche fur Studierende und Aerzte»»). Эта книга стала предшественником (формально – первым выпуском) его знаменитого классического «Учебника психиатрии» («Ein Lehrbuch der Psychiatrie»), выдержавшего девять переизданий и неоднократно дополнявшегося, расширявшегося и видоизменявшегося автором при переизданиях. Последнее, девятое, издание состояло из четырех томов общим объемом 2425 страниц, что примерно в 10 раз больше первого издания. Оно увидело свет только в 1926 году, уже после смерти самого Э. Крепелина.

Э. Крепелин вел активную дружескую переписку с В. Вундтом, в том числе по научным вопросам (вплоть до кончины В. Вундта в 1920 году), и несколько раз посещал его лично. В своих публикациях Э. Крепелин неоднократно подчеркивал важность работы с В. Вундтом и значение его идей для развития клинического мышления.

Из-за того, что, увлекшись изучением только-только зарождавшейся экспериментальной психологии, Э. Крепелин проводил в основанной В. Вундтом лаборатории большую часть времени, он вольно или невольно стал уделять меньше внимания пациентам и клинической работе с ними. Сохранились данные, что П. Флексиг, один из руководителей Лейпцигской клиники, был очень недоволен таким поведением Э. Крепелина и всего через четыре месяца от начала его врачебной деятельности уволил его с должности врача, обвинив в «пренебрежении к пациентам и клинической работе с ними». Из-за этого в 1883 году Э. Крепелин перешел в Лейпцигский университет на исследовательскую должность, не подразумевавшую непосредственной клинической работы.

Работа в Любице (Силезия)

Позднее, с августа 1884 по апрель 1885 года, Э. Крепелин работал врачом-ординатором в приюте для больных с хроническими психическими заболеваниями в Любице (Lubiaz, позднее Leubus, Лабус) в Силезии. Приют был основан в перестроенном монастыре, как рекомендовал Иоганн Готтфрид Лангерман (17681832), полагавший, что сама «намоленность места», красивая архитектура монастырей, окружающая природа и тому подобные факторы могут оказывать положительное воздействие на психическое состояние больных вне зависимости от того, насколько крепка их вера и к какому вероисповеданию они принадлежат. Первым суперинтендантом (говоря современным языком, главным врачом) этого знаменитого приюта был Мориц Густав Мартини (1794–1875).

Эмиль Крепелин с супругой и четырьмя дочерьми (1916 или 1917 год)

Именно в стенах этого древнего монастыря началась работа Э. Крепелина над одним из его основополагающих научных трудов – о ложных воспоминаниях (конфабуляциях), фальсификации памяти и о феноменах deja vu и jamais vu. В этот период Э. Крепелин также посвятил много времени написанию научных обзоров на различные темы и продолжил исследования в области экспериментальной психологии и факультетской психологии, начатые в Лейпциге в лаборатории В. Вундта.

Тогда же, в 1885 году Э. Крепелин наконец решился жениться на своей давней знакомой Ине Швабе, с которой он был помолвлен с 15 лет. И. Швабе была на семь лет старше Э. Крепелина. В патриархальной Германии конца XIX века это было не очень принято (как правило, жена должна была быть моложе мужа, порой намного). У пары родилось восемь детей: Мари (1885–1885), Антони (1887–1962), Вера (1888–1890), Ганс (1890–1891), Ева (18921983), Ина (1894–1959), Ханна (1896–1972) и Эрнст (1900–1900). Четверо погибли в младенчестве или в раннем детстве от осложнений при родах или от инфекционных болезней. При тогдашней высокой младенческой и детской смертности подобное считалось обычным явлением. Дочь Э. Крепелина Ина позже сама стала врачом и работала в клинике отца в Мюнхене. Другая выжившая дочь Крепелина, Антони, впоследствии стала женой известного немецкого химика – Карла Фридриха Шмидта (1887–1971).

В 1886 году, после короткого периода работы в Лабусе и Дрездене, Э. Крепелин получил приглашение стать заведующим кафедрой (или, как тогда говорили, «первым профессором») психиатрии Императорского российского университета в Дерпте (ныне – Тартуский университет в Эстонии) и одновременно, как было принято, руководителем университетской психиатрической клиники. Приглашение он принял.

Дерптский (Тартуский) период

Чтобы понять, почему Э. Крепелин так легко принял это приглашение и согласился переехать в Российскую империю, в совершенно другую страну, где рисковал столкнуться и с языковым и культурным барьером, и с юридическими и бюрократическими препятствиями в своей работе (как мы покажем ниже, так оно и оказалось впоследствии), вначале скажем несколько слов о кафедре психиатрии Дерптского университета и о ее научной репутации. Тогда, как и сейчас, общая репутация того или иного научного учреждения во многом определялась именами, авторитетом и достижениями работающих или ранее работавших в нем ученых.

Между тем предшественником еще совсем молодого в то время (всего 30 лет!) Э. Крепелина на посту заведующего кафедрой психиатрии Дерптского университета и руководителя университетской психиатрической клиники был знаменитый немецкий психиатр, основоположник современной детской психиатрии как самостоятельного подраздела психиатрии, а также автор применяемого и сегодня термина «психопатология» Герман Эммингхаус (1845–1904). Разумеется, молодой Крепелин почел за честь принять приглашение возглавить кафедру психиатрии Дерптского университета, к тому времени уже имевшую прекрасную репутацию в научном мире благодаря имени, авторитету и научным заслугам его предшественника на этом посту Г. Эммингхауса. К тому же Э. Крепелин был лично знаком с Г. Эммингхаусом еще со времен совместной работы в Вюрцбурге.

Именно Г. Эммингхаус перед своим отъездом во Фрайбург настоятельно рекомендовал ученому совету медицинского факультета Дерптского университета Э. Крепелина как своего преемника на постах заведующего кафедрой психиатрии и руководителя университетской психиатрической клиники. А когда предложение Г. Эммингхауса было официально принято, именно он первым сообщил Э. Крепелину об этом, еще до получения официального приглашения от ректора.

Александр Александрович Шмидт (1831–894)

Подробности приглашения Э. Крепелина в Дерпт, его жизни и работы там мы знаем в основном из монографии, посвященной этому периоду [Kraepelin et al, 2003]. Психиатрическое отделение университетской клиники в Дерпте, рассчитанное на 50 коек, было открыто 16 апреля 1881 года, то есть всего за шесть лет до приглашения туда Э. Крепелина. Г. Эммингхаус начал работу в Дерпте еще в 1880 году, за год до основания клиники, и участвовал в ее создании. В 1886 году он переехал во Фрайбург, где как раз открылась новая кафедра психиатрии, с надеждой возглавить кафедру, поэтому и возникла необходимость в новом заведующем кафедрой психиатрии и университетской психиатрической клиникой.

Известно, что Г. Эммингхаус был впечатлен дотошностью его работы, его искренним и глубоким интересом к науке и исследованиям. Вероятно, именно поэтому ему не составило труда поддержать молодого и талантливого коллегу. Архивные данные свидетельствуют, что именно Г. Эммингхаус настоятельно рекомендовал ученому совету медицинского факультета Дерптского университета избрать Э. Крепелина своим преемником.

После того как ученый совет медицинского факультета выбрал преемника Г. Эммингхауса, в соответствии с принятым протоколом тогдашний ректор университета, профессор физиологии Александр Александрович Шмидт (1831–1894) направил Э. Крепелину официальное приглашение возглавить кафедру психиатрии и университетскую психиатрическую клинику в Дерпте.

В дерптский период Э. Крепелин не только продолжил свои исследования в области экспериментальной психологии и факультетской психологии, но и разработал фундаментальную программу клинических исследовани методами экспериментальной психологии психологических феноменов у больных психическими заболеваниями (а не только у здоровых добровольцев, как это было в Лаборатории экспериментальной психологии В. Вундта в Лейпциге).

Уже будучи профессором Дерптского университета Э. Крепелин стал еще и директором департамента здравоохранения и медицинского образования при университете (говоря современным языком, деканом медицинского факультета и, одновременно, руководителем местного органа публичного здравоохранения).

Герман Эммингхаус (1845–1904)

Важно отметить, что немецкая и австрийская психиатрия XIX века были сильно децентрализованными (как и сами тогдашние Германия и Австрия, объединенные под сенью кайзеровской монархии и Австро-Венгерской империи соответственно, но по сути все еще представлявшие собой конгломераты отдельных княжеств и земель). В силу этого в немецкой и австрийской психиатрии революционные идеи гуманистической и «моральной психиатрии», идеи необходимости освобождения больных от излишнего стеснения, ограничений и запретов, от чрезмерной изоляции, от кандалов и вязок, привнесенные Филиппом Пинелем и затем развитые Домиником Эскиролем, распространялись гораздо медленнее, чем в централизованной французской психиатрии с ее непререкаемым авторитетом больницы Святой Анны как «главной психиатрической больницы страны». Распространение таких идей в той или иной германской или австрийской земле или больнице очень сильно зависело от инициативы конкретного профессора.

Филипп Пинель (1745–1826)

Активным сторонником гуманного отношения к больным и традиций «моральной психиатрии», заложенных еще Ф. Пинелем и развитых затем Д. Эскиролем, был вышеупомянутый Г. Эммингхаус. В Дерпте он первым делом запретил любые излишние ограничения (вязки, кандалы и пр.) для больных с психическими заболеваниями. Одновременно он, все так же следуя традициям Ф. Пинеля и Ж-Э. Д. Эскироля, старался внедрить в клинике рекомендованные ими – и не потерявшие актуальности до сих пор – такие методы лечения, как трудотерапия, фитотерапия (включая применение пряных и ароматических растений), длительные разговоры с больными, попытки понять их и вникнуть в их переживания и «повышение их морального духа». Собственно, именно последнее Ф. Пинель и его ученик Ж-Э. Д. Эскироль и называли «моральной терапией» (по сути, это прообраз современной психотерапии).

Ко времени приглашения в Дерптский университет Э. Крепелин уже имел репутацию человека, который не только хорошо разбирается в клинических вопросах психиатрии, но и имеет большой опыт в области экспериментальной психологии и факультетской психологии, а также в области неврологии и нейропатологии (то есть «органических» нервных расстройств) и в области электродиагностики и электротерапии.

Важность дерптского периода в жизни и творчестве Э. Крепелина следует, в частности, из того, что в мемуарах, опубликованных уже после смерти ученого, большое место (около 22 из 219 страниц, то есть примерно десятая часть) отведено воспоминаниям о работе и жизни в Дерпте [Kraepelin, 2002].

Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772–1840)

Уже в 1887 году, всего лишь через год после прибытия в Дерпт, Э. Крепелин основал «Дерптское психологическое общество». На момент основания оно насчитывало 14 членов, в основном врачей. В том же 1887 году Э. Крепелин создал в Дерптском университете Лабораторию экспериментальной психологии – первую не только в Балтийском регионе, но и во всей Российской империи. За помощью в создании лаборатории Э. Крепелин обратился к ректору университета А. Шмидту. Только благодаря личной помощи Шмидта Э. Крепелину удалось найти помещение для лаборатории.

На момент начала работы Э. Крепелина в Дерпте университетская психиатрическая клиника была единственной психиатрической лечебницей в северной части Прибалтийской провинции Российской империи [Kraepelin, 1987]. К моменту прибытия Крепелина усилиями его предшественника эта клиника была несколько расширена и вмещала уже не 50, а 70–80 пациентов, иногда приезжавших даже из Литвы и других регионов России.

Как позднее с гордостью отмечал сам Э. Крепелин, благодаря упорной борьбе, которую и сам он, и Г. Эммингхаус вели с предписаниями царской бюрократии, порой совершенно маразматическими, психиатрическая клиника в Дерпте стала единственным местом в империи, куда можно было обратиться за медицинской помощью, получать амбулаторное лечение и консультации и где даже можно было лечиться в стационаре, не имея ни паспорта, ни каких-либо других документов.

Мемориальная табличка памяти Эмиля Крепелина (Тарту, Эстония)

Здание, где находилась первая в Российской империи лаборатория экспериментальной психологии, основанная Э. Крепелином, Тарту (Эстония)

Мы знаем, что и сегодня многие больные, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, прежде всего шизофренией, которые нуждаются в медицинской помощи, оказываются бездомными и не имеют документов. В то же время значительная социальная стигматизация больных с психическими заболеваниями приводит к тому, что некоторая часть пациентов с этими болезнями, особенно с относительно легкими их формами, и/или те, кому «есть что терять» в результате возможной стигматизации (пациенты, имеющие профессию, работу, социальное положение или принадлежащие к известным семьям), предпочитают обращаться за психиатрической помощью анонимно, то есть не предъявлять документы, даже если они на самом деле есть.

Таким образом, либерализм Э. Крепелина и его предшественника на посту главы клиники Г. Эммингхауса, которые вопреки бюрократическим правилам Российской империи не требовали от больных ни паспорта, ни других документов, способствовал значительному расширению круга потенциальных пациентов – как за счет бездомных больных, не имевших документов, так и за счет больных, которые предпочитали обращаться за помощью анонимно.

Кроме того, Э. Крепелин очень много сделал как для улучшения финансового положения и материально-технического оснащения клиники, так и для дальнейшего улучшения ее репутации, о чем сам позднее подробно писал в воспоминаниях [Kraepelin, 1987].

В тогдашней Российской империи государственных психиатрических клиник и койко-мест в них на душу населения было очень мало и несравнимо меньше, чем в Германии или Франции в тот же период. Условия содержания, гигиена, питание и уход, оснащенность персоналом, возможности лечения больных в государственных психиатрических клиниках России тоже нередко были значительно хуже, чем в государственных психиатрических клиниках упомянутых стран.

При этом частных психиатрических клиник в Российской империи имелось еще меньше, чем государственных, особенно, опять-таки, в сопоставлении с европейскими странами. Все существовавшие тогда в России частные психиатрические клиники были маленькими и слабо развитыми. Такие клиники не были популярны у населения, поэтому они испытывали хронические финансовые трудности. Причина заключалась в том, что российские богатые, знатные и образованные пациенты, которые в принципе могли позволить себе лечение в таких клиниках, часто скептически относились к медицине в России вообще, считая ее отсталой и неразвитой, и к психиатрии в частности. Такие предрассудки были особенно сильны в отношении государственных психиатрических клиник, но распространялись и на частные. Поэтому богатые и знатные пациенты из России предпочитали лечиться за границей – например, во Франции или в Германии. Так, в Германии особенно были популярны среди знати «клиники нервных болезней» на Рейнских минеральных водах. А бедные и незнатные пациенты, не имевшие денег на частные больницы и тем более на лечение за границей, либо вообще не обращались за психиатрической помощью, опасаясь стигматизации, либо вынуждены были обращаться за помощью в государственные психиатрические клиники.

Поскольку психиатрическая клиника при Дерптском университете, хотя и была основана на пожертвования от благотворительного фонда, считалась государственной (университетской), Э. Крепелину пришлось приложить огромные усилия, чтобы привлечь богатых, образованных и знатных пациентов. Для этого требовалось преодолеть их недоверие и страх стигматизации, а также скепсис в отношении возможности лечения психических заболеваний в России, без выезда за границу (и уж тем более возможности лечения в государственной клинике).

За время работы в Дерптском университете Э. Крепелин весьма улучшил научную и клиническую репутацию Дерптской психиатрической клиники в глазах специалистов и способствовал ее славе и популярностиу пациентов. Он также старался максимально приблизить условия содержания, гигиену, уход и питание пациентов, методы их лечения к лучшим европейским стандартам того времени. Это ему во многом удалось.

Однако несмотря на крайне плодотворное во всех смыслах пятилетнее пребывание Э. Крепелина в Дерпте, введенные им новшества и усовершенствования практически не оказали влияния на общее состояние психиатрии в Российской империи и почти не способствовали уменьшению общего отставания психиатрии в России от европейской психиатрии того времени.

Именно в период работы в Дерптском университете Э. Крепелин разработал самую первую, базисную версию классификации психических заболеваний, которую позднее опубликовал в первом издании своего знаменитого «Учебника психиатрии». Там же, в Дерптском университете, 27 ноября 1889 года Э. Крепелин прочитал свою знаменитую инаугурационную лекцию «О диагнозе и прогнозе деменция прекокс» («Zur Diagnose und Prognose der Dementia praecox»). В лекции Э. Крепелин впервые ввел понятие «деменция прекокс». Под этим термином он подразумевал группу хронических психозов, которую Ойген Блёйлер позднее предложил называть группой шизофрении и которая в наши дни называется расстройством шизофренического спектра (название «шизофрения» до сих пор используется для описания наиболее тяжелых и неблагоприятных форм расстройств шизофренического спектра).

В упомянутой лекции Э. Крепелин не только ввел новое понятие «деменция прекокс» как новое, более точное, общее название для группы хронических психозов (они были известны и до него, но их считали совершенно разными хроническими психозами и описывали под названиями «кататония», «гебефрения», «паранойя», либо неспецифически обозначали просто как «психоз» или «сумасшествие»), но и очертил нозологические границы для деменция прекокс. Согласно изначальной концепции Э. Крепелина, для деменции прекокс характерен процессуальный тип течения с плавным и непрерывным либо периодически наступающим прогрессированием симптоматики хронических психозов, с отсутствием ремиссий вообще либо отсутствием полных ремиссий, с постоянно нарастающими когнитивными нарушениями, ухудшением социального функционирования больного, с нарастающей его аутизацией, десоциализацией и социальной изоляцией и с неизбежным исходом в конечное, глубоко дефектное состояние – в глубокий маразм, или в специфическую деменцию. Именно так и возник у Э. Крепелина термин «деменция прекокс», в противоположность давно известной старческой деменции.

Именно лонгитудинальный процессуальный характер течения деменции прекокс и заведомо неблагоприятный прогноз ее исхода, неизбежность развития у больного со временем глубоко дефектного или маразматического конечного состояния определяли правомерность предложенного им нозологического отделения деменции прекокс от любых других форм хронических психозов с более благоприятным прогнозом, считал Э. Крепелин. В частности, именно это позволило ему нозологически отделить деменцию прекокс от МДП. Что касается МДП, то это хроническое психическое заболевание, согласно изначальной концепции Э. Крепелина, наоборот, должно характеризоваться четко очерченными маниакальными эпизодами и депрессиями, имеющими явные начало и конец, и не просто с полными ремиссиями (отсутствием симптоматики в «светлых промежутках»), но, более того, с полным восстановлением социального функционирования в интермиссии, с отсутствием тенденции к прогрессированию, к нарастанию дефектных явлений, когнитивных нарушений и десоциализации, к исходу в маразм и деменцию – то есть с благоприятным долгосрочным прогнозом.

На основании именно этого различия в лонгитудинальном течении и в прогнозе исхода двух хронических психозов – деменции прекокс и МДП – Э. Крепелин в Дерптской лекции впервые предложил свою знаменитую жесткую нозологическую дихотомию между МДП и деменцией прекокс. Жесткая дихотомия между МДП и деменцией прекокс стала особенно популярна после шестого переиздания «Учебника психиатрии» («Lehrbuch der Psychiatrie») Э. Крепелина (1899), в который, помимо описания собственно дихотомии и вообще классификации психических заболеваний, вошел и полный текст его Дерптской лекции.

С самого начала пребывания в Дерпте Э. Крепелин постоянно сталкивался с косностью, замшелостью и негибкостью царской бюрократии, со множеством необоснованных ограничений и запретов. Выше уже рассказывалось об усилиях, потребовавшихся для того, чтобы добиться разрешения лечить и госпитализировать пациентов без документов. Кроме того, в Дерпте Э. Крепелин находился в культурной изоляции: язык, культура и обычаи прибалтийских немцев значительно отличались от языка, культуры и обычаев немцев Германии, русский и эстонский языки Крепелин не знал, и это мешало ему общаться с местным населением и с пациентами (он вынужден был общаться с ними через помощников). Кроме того, нарастали и политические разногласия Э. Крепелина с высшими чиновниками Российской империи вплоть до министра внутренних дел и даже императора Александра III. В частности, эти разгногласия проистекали из-за различия в отношении к больным, из-за того, что ученый считал «необоснованными запретами и ограничениями», получая, в свою очередь, от чиновников упреки в «чрезмерном либерализме».

Гейдельбергский период и основание Гейдельбергской психиатрической школы

Поэтому когда 9 ноября 1890 года Э. Крепелин получил приглашение возглавить кафедру психиатрии медицинского факультета Гейдельбергского университета и, как это было принято в то время, одновременно встать во главе Гейдельбергской университетской психиатрической клиники, он сразу и с радостью согласился. В 1891 году он покинул Дерпт и переехал в Гейдельберг. Он сохранял за собой должности заведующего кафедрой психиатрии медицинского факультета Гейдельбергского университета и одновременно – руководителя университетской психиатрической клиники в течение последующих четырнадцати лет. Таким образом, Э. Крепелин стал одним из «отцов-основателей», заложивших научные традиции знаменитой Гейдельбергской психиатрической школы. Именно из стен этой школы уже в XX веке вышли такие известные и авторитетные немецкие психиатры, как Карл Ясперс, Карл Людвиг Бонхеффер, Курт Шнайдер, Вильгельм Майер-Гросс, Карл Клейст и многие другие.

Мюнхенский период

В 1903 году Э. Крепелин переехал в Мюнхен. Там он возглавил кафедру психиатрии медицинского факультета Мюнхенского университета имени Людвига Максимилиана и, одновременно, университетскую психиатрическую клинику. При нем в Мюнхене для университетской психиатрической клиники построили просторное новое здание.

В период работы в Мюнхенском университете Э. Крепелин основал еще одну научную лабораторию, но не вполне такую же, как в Дерптском, а затем в Гейдельбергском университетах. Эта лаборатория имела более широкий научный профиль и занималась изучением как экспериментальной психологии и факультетской психологии, так и нейропатологии и нейрогистологии. В упомянутой лаборатории вместе с Э. Крепелиным в период его жизни в Мюнхене работали такие видные ученые того времени, как Алоис Альцгеймер (1864–1915), Франц Ниссль (18601919), Корбиниан Бродман (1868–1918), Вальтер Шпильмейер (1879–1935), Август Поль фон Вассерманн (1866–1925) и Феликс Плаут (1877–1940).

Именно работая в этой лаборатории, А. Альцгеймер открыл и подробно описал особую гистологическую картину поражения головного мозга при одной из форм старческой деменции, ныне носящей его имя (болезнь Альцгеймера, БА), и выдвинул предположение, что причиной деменции при этом заболевании являются накопление (3-амилоида в межклеточных пространствах головного мозга, образование специфических амилоидных бляшек и фибрилл (амилоидных волокон) и сопровождающая это воспалительная реакция нейроглии, приводящая к гибели нейронов и к развитию атрофии головного мозга.

Эмиль Крепелин в своем частном кабинете в Гейдельберге в 1900 году

В тот же период К. Бродман составил свою знаменитую функционально-анатомическую карту коры больших полушарий головного мозга, разделив ее на зоны в соответствии как с выполняемыми ими функциями, так и с особенностями гистологического строения (преобладанием тех или иных разновидностей нейронов в определенных слоях коры). Часть комплекса строений Мюнхенского университета, где располагалась лаборатория Э. Крепелина, используется в учебных и научных целях и по сей день.

Поездка на Яву

В 1903 году Э. Крепелин решил более подробно изучить транскультуральные аспекты психических заболеваний. Его интересовали различные вопросы, в частности, сходны или различны распространенность, клиническая симптоматика и феноменология, течение и прогноз различных психических заболеваний в разных странах, у отличных друг от друга этнических групп, принадлежащих к разным религиям и культурам, с не совпадающими общественным укладом и темпом жизни, с различным уровнем урбанизации и технологического развития, а также вопрос, как вышеупомянутые факторы влияют на распространенность, клиническую картину, течение и прогноз различных психических заболеваний [Kraepelin, 1904].

Чтобы подробно изучить все на месте, Э. Крепелин и его брат Карл отправились на остров Ява. К. Крепелин активно занимался изучением яванских флоры и фауны, а Э. Крепелин не только помогал старшему брату, но и изучал клинико-психопатологические и феноменологические проявления различных психических заболеваний у местных жителей, сопоставлял их с таковыми у белых европейцев, собирал статистику распространенности психических заболеваний в яванской популяции, пытался охарактеризовать их течение и прогноз и сопоставить с течением и прогнозом тех же заболеваний у белых европейцев. Он также обратил внимание на различия в концептуализации психических заболеваний, в отношении к людям с психическими заболеваниями и в уровне стигматизации и социальной приспособленности психически больных белых европейцев и яванцев.

В результате этой работы Э. Крепелину – впервые в истории мировой психиатрии – удалось показать, что, несмотря на значительные этнические, культурные, религиозные и расовые различия, различия в уровнях урбанизации, общественного развития и технологий между белыми европейцами и аборигенами острова Ява, основные проявления психических заболеваний весьма сходны и у первых, и у вторых. В то же время культурные, религиозные и прочие отличия могут влиять, например, на характер и содержание галлюцинаций и бреда или на их интерпретацию больным и окружающими. Таким образом, Э. Крепелин показал кросскультурную диагностическую валидность выделенных им категорий психических заболеваний, пригодность его классификации и введенных им дифференциально-диагностических критериев психических заболеваний для их диагностики не только у белых европейцев, но и у других народов, принадлежащих к другим культурам, религиям и расам. Среди прочего он продемонстрировал кросскультурную диагностическую валидность введенной им категории деменции прекокс, существенное сходство клинической симптоматики и феноменологии, течения и прогноза у белых европейцев и у аборигенов Явы.

Таким образом, в 1903 году, в период пребывания на Яве, Э. Крепелин впервые показал, что ранее введенная им диагностическая категория деменция прекокс является настоящим, биологически обусловленным психическим заболеванием, встречающимся у разных народов и в разных странах и культурах, а не конструктом или социально-культурным феноменом, свойственным исключительно белым европейцам.

Тогда же, на Яве, Крепелин впервые осознал ошибочность своего изначального постулата, что психическое заболевание, названное им деменция прекокс, всегда, в 100 % случаев, имеет неблагоприятное неуклонно прогрессирующее течение, без ремиссий или с неполными ремиссиями, с неизбежным постепенным нарастанием дефектных явлений, с нарастающей инвалидизацией, десоциализацией и аутизацией больного со временем или после каждого рецидива психического заболевания и что деменция прекокс всегда, в 100 % случаев, имеет неблагоприятный долгосрочный прогноз с неминуемым исходом в конечное глубоко дефектное состояние – в специфическую деменцию или в глубокий маразм. При изучении течения и прогноза деменции прекокс у яванцев оказалось, что несмотря на большое сходство клинической картины и феноменологии у яванцев это заболевание часто протекает благоприятнее и что деменция прекокс у них не всегда приводит к выраженной десоциализации и инвалидизации больного и к неблагоприятному долгосрочному исходу.

Безусловно, сравнительно благоприятное течение и прогноз этого психического заболевания бывают не только у яванцев. Но у них такое течение и прогноз расстройства шизофренического спектра встречаются по статистике чаще, и подметить этот факт легче. Поэтому неудивительно, что именно на Яве Э. Крепелин впервые осознал ошибочность своего изначального постулата об обязательности неблагоприятного течения и негативного долгосрочного прогноза при деменции прекокс.

Сегодня мы знаем, что у больных с расстройством шизофренического спектра в странах «третьего мира» (не только на Яве) течение и прогноз психических заболеваний, действительно, в среднем статистически достоверно благоприятнее и что это психическое заболевание действительно в среднем сопровождается меньшей социальной дезадаптацией, меньшей инвалидизацией и аутизацией, менее выраженной тенденцией к прогрессированию, к нарастанию дефекта по сравнению с больными расстройством шизофренического спектра в развитых странах. Известно также, что этот эффект тесно коррелирует с уровнем урбанизации в конкретной стране.

Для объяснения этого факта сегодня предложены различные гипотезы, в частности, возможное влияние неблагоприятной экологической обстановки в городах (промышленных загрязнений); скученности населения, перенаселенности городов, и как следствие, более высокого уровня внутрипопуляционной агрессии по сравнению с деревней; более высокий темп жизни и более высокий уровень социальных, культурных, образовательных и материальных запросов и, как следствие, более высокий уровень психосоциального стресса, испытываемого городскими жителями по сравнению с деревенскими; большая атомизация и индивидуализация городского населения («каждый за себя») в противоположность деревенскому коллективизму; разрушение или изначальное отсутствие в городах таких традиционных структур социальной и психологической взаимоподдержки, как сельская община, большие традиционные деревенские семьи, соседская, уличная, районная община, а также нередко меньшая стигматизация больных с психическими заболеваниями в традиционных обществах, где они нередко воспринимаются не как больные психическими заболеваниями, а как «странные люди», или даже почитаются племенем как шаманы, колдуны, прорицатели и т. п.

Наиболее вероятным – и лучше всего согласующимся со всем массивом накопленных фактов, – скорее всего, является объяснение через возросший уровень психосоциального стресса, атомизацию общества и разрушение либо изначальное отсутствие традиционных структур взаимной социальной и психологической поддержки в городах.

Как бы то ни было, именно Э. Крепелин является родоначальником транскультуральной психиатрии, а его пионерские наблюдения над аборигенами острова Ява заложили основы дальнейших исследований в этой области.

В 1908 году Э. Крепелина за его научные заслуги избрали членом Шведской Королевской академии наук. В следующем, 1909 году он стал почетным членом Британской медико-психологической ассоциации.

Основание Германского института психиатрических исследований
(ныне Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене)

В 1912 году Э. Крепелин начал разрабатывать планы создания в Германии крупного исследовательского института в области психиатрии («Deutsche Forschungsanstalt fur Psychiatrie»). Однако начавшаяся в 1914 году Первая мировая война вынудила его отложить эту мысль на неопределенный срок – как минимум, до наступления мира.

В 1917 году, после Первой мировой войны, в которой Германия потерпела поражение, и последовавшей за этим антимонархической революции, свергшей власть кайзера и установившей в стране Веймарскую республику, условия для осуществления каких-либо крупных и затратных научно-исследовательских проектов были, мягко говоря, весьма неблагоприятными. Экономика, социальная сфера, финансы и промышленность страны были очень сильно разрушены и подорваны в ходе войны. К тому же, по условиям Версальского мира, навязанного Германии странами-победителями, крайне для нее невыгодного, Германия вынуждена была выплачивать огромные репарации и контрибуции. Это дополнительно подрывало экономику страны. Инфляция в Германии того времени была огромной. Политическая нестабильность и слабость Веймарского правительства вели к тому, что власть была куда сильнее озабочена сохранением и укреплением собственной стабильности и текущими экономическими задачами, чем развитием немецкой науки или какими-либо другими перспективными проектами.

Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене

Тем не менее, несмотря на объективные трудности, благодаря активным частным благотворительным пожертвованиям немецких и иностранных банкиров и промышленников, в 1917 году в Мюнхене все же был построен и открыт Германский Институт психиатрических исследований. Особенно крупное пожертвование на создание этого института сделал германо-американский банкир еврейского происхождения Джеймс Леб, в прошлом пациент Э. Крепелина.

Первоначально Германский Институт психиатрических исследований в Мюнхене существовал благодаря частным благотворительным пожертвованиям, прежде всего – финансовой поддержке Дж. Леба и его родственников. Только в 1924 году, уже после ухода Э. Крепелина с поста ректора (1922), институт получил официальное финансирование веймарского правительства, а также поддержку благотворительного Общества имени кайзера Вильгельма по развитию науки. Еще позднее крупное пожертвование в пользу Мюнхенского института психиатрических исследований сделала семья знаменитых американских банкиров-мультимиллиардеров Рокфеллеров, также имевших германо-еврейское происхождение и основавших благотворительный фонд своего имени, так называемый Rockefeller Foundation. Деньги Рокфеллеров позволили построить для института новое специализированное здание, удовлетворявшее всем изначальным требованиям Э. Крепелина к проекту: планировке, просторности и другим параметрам. Новое здание Германского Института психиатрических исследований в Мюнхене было торжественно открыто в 1928 году, уже после смерти Э. Крепелина (1926). С 1945 года это Институт психиатрии имени Макса Планка в Мюнхене.

Э. Крепелин был не только автором идеи создания Института психиатрических исследований в Мюнхене, но и его основателем, а затем – первым ректором (научным и административным руководителем) созданного им института. При этом он продолжал совмещать с новым постом должности заведующего кафедрой (или, как тогда говорили, «первого профессора») психиатрии Мюнхенского университета и директора университетской психиатрической клиники.

Последние годы жизни

В 1922 году здоровье Э. Крепелина, которому исполнилось 66 лет, ухудшилось и он принял решение уйти на пенсию и оставить все занимаемые им академические и административные посты. После выхода на пенсию, в 1922 году в знак признания научных заслуг он был избран почетным ректором Германского Института психиатрических исследований в Мюнхене и стал почетным профессором кафедры психиатрии Мюнхенского университета.

По словам дочери ученого Антони Шмидт-Крепелин, в последние годы жизни Э. Крепелин серьезно увлекся изучением буддизма, даосизма, конфуцианства и в целом восточной философии и восточных духовных практик. Он также планировал посетить буддийские святыни, но так и не успел осуществить свое желание.

Кроме того, последние годы жизни Э. Крепелин посвятил работе над новым, усовершенствованным и дополненным, переизданием своего знаменитого «Учебника психиатрии». Это переиздание увидело свет уже после смерти Э. Крепелина. В качестве почетного ректора и почетного профессора он продолжал оказывать помощь в работе и консультировать по различным вопросам новое руководство Германского Института психиатрических исследований и нового заведующего кафедрой психиатрии Мюнхенского университета.

В 1926 году Э. Крепелину исполнилось 70 лет. Он не только не пожелал как-либо отмечать юбилей, но и запретил друзьям и ученикам поздравлять его. В результате намеченное официальное празднование его юбилея не состоялось. Летом того же 1926 года Э. Крепелин отдыхал на озере Лаго-Маджоре в Италии. Известно, что он планировал новую поездку в Голландскую Ост-Индию (частью которой тогда был ранее исследованный им остров Ява), с тем чтобы вместе со своим учеником И. Ланге продолжить исследования в области транскультуральной психиатрии.

Однако в августе 1926 года Э. Крепелин впервые почувствовал себя плохо, и ему пришлось отложить планировавшуюся поездку в Голландскую Ост-Индию. Вскоре Крепелин заболел гриппом, быстро осложнившимся гриппозной пневмонией. После короткой и скоротечной болезни, 7 октября 1926 года, в возрасте 70 лет Э. Крепелин умер в Мюнхене от гриппозной пневмонии. Всего за три дня до смерти Э. Крепелин успел надиктовать предисловие к шестому переизданию своего учебника и закончил редактировать его второй том. Перед кончиной Э. Крепелин распорядился, чтобы в его похоронах участвовали только самые близкие, чтобы церемония прошла максимально скромно, тихо и незаметно, и запретил проводить какие бы то ни было официальные мероприятия в связи с похоронами.

Надгробие Эмиля Крепелина на кладбище Бергфридхоф в Мюнхене

На памятнике, установленном на могиле Э. Крепелина, высечена эпитафия «Dein Name mag vergehen. Bleibt nur Dein Werk bestehen» («Твое имя могут забыть. Не позволяй, чтобы забыли о твоем деле»).

Научные заслуги Э. Крепелина

Экспериментальный подход – начало научного пути

Еще в студенческие годы Э. Крепелина заинтересовали возможности применения методов экспериментальной психологии в психиатрических исследованиях, в частности, разработка и реализация психологического эксперимента как на больных с психическими заболеваниями, так и на здоровых добровольцах, и последующая интерпретация полученных результатов с извлечением важных для клинической психиатрии данных. Для Э. Крепелина не существовало науки без возможности экспериментальной проверки гипотез. Он стремился сделать психиатрию столь же научной, сколь научными были современные ему химия или физика, где уже в то время широко применялся экспериментальный подход. Это служило крайне важной цели: повысить авторитет психиатрии среди других областей медицины.

До Э. Крепелина у молодых врачей и студентов, выбирающих будущую медицинскую специальность, существовало довольно презрительное, высокомерное отношение к психиатрии как к специальности якобы ненаучной, сугубо описательной, феноменологической, а то и оперирующей полумистическими непознаваемыми категориями вроде «души». Бытовало среди студентов и молодых врачей и представление, что «в психиатрию идут двоечники, не способные освоить хирургию либо боящиеся вида крови». В определенной степени действительно было так. Э. Крепелин, активно внедряя в психиатрию методы экспериментальной психологии и доказывая, что она является настоящей наукой, очень способствовал разрушению представления о низком статусе психиатрии и связанной с ним стигматизации тех, кто все-таки избрал эту специальность, и притоку в бурно развивавшуюся психиатрию начала XX века новых молодых талантов.

Более того, Э. Крепелин считал, что именно методы экспериментальной психологии способны дать ключ к сквозному (всеобъемлющему) и глубокому пониманию природы и нарушенных, и здоровых психических процессов. В этом он расходился и с В. Гризингером, и со своим первым учителем Б. фон Гудденом, и с Т. Мейнертом, которые считали, что ключом к познанию здоровых и болезненных психических процессов является вовсе не изучение экспериментальной психологии, а, напротив, максимально глубокое и тщательное изучение анатомии, физиологии и гистологии головного мозга как в норме, так и при психических заболеваниях.

Во взглядах на то, где именно лежит ключ к разгадке природы психических заболеваний, Э. Крепелин расходился и с З. Фрейдом. Фрейд полагал, что ключ к пониманию этого лежит в области тщательного изучения личной истории (автобиографии) пациента, в частности, истории его детских психических травм. Э. Крепелин же справедливо указывал, что субъективные факторы, в частности, изложение биографии со слов пациента, очень сложно, если не невозможно, проверить экспериментально. Это расхождение привело к резкой критике Э. Крепелином как работ З. Фрейда, так и всей теории психоанализа в целом.

И В. Вундт, и Э. Крепелин за время их плодотворного научного сотрудничества поняли разницу между физическим и психологическим экспериментом и сумели определить критерии, позволяющие считать психологический эксперимент корректным.

Вскоре после начала применения методов экспериментальной психологии в психиатрии, на заре своей научной деятельности Э. Крепелин стал рассматривать экспериментальную психологию как гарантию научного статуса всех исследований в психиатрии и, следовательно, как гарантию статуса психиатрии как науки.

Последняя часть докторской диссертации Э. Крепелина представляет собой первую в истории психиатрии попытку статистического мета-анализа опубликованных исследований и описаний клинических случаев острых психозов при различных острых инфекциях. При этом Э. Крепелин попытался не только проанализировать и сравнить частоту распостраненности острых психозов при различных острых инфекциях, а затем выделить специфические картины острых психозов, которые наблюдаются при некоторых острых инфекциях, но и дифференцировать и стратифицировать все изученные им случаи острых психозов при острых инфекциях по полу, возрасту, индивидуальной или семейной предрасположенности, продолжительности и исходу острых психозов, с тем чтобы попытаться определить факторы риска возникновения острых психозов на фоне острой инфекции или факторы риска его затяжного и неблагоприятного течения. В мета-анализ, проведенный Э. Крепелином, вошло в общей сложности около 700 пациентов. Наряду с общей группой инфекционных острых психозов он выделил подгруппы, такие как подгруппа «фебрильных психозов» (острые психозы, возникающие на фоне острой инфекции при повышении температуры тела) и подгруппа «астенических психозов» (острые психозы или состояния, которые тогда тоже причислялись к острым психозам независимо от того, являлось ли состояние психотическим – возникавшим после кризиса или в период реконвалесценции, когда температура тела больного снижалась; сегодня такие состояния рассматриваются как постинфекционные или постинфекционная астения) [Kraepelin, 1881].

Таким образом, Э. Крепелин является не только пионером применения методов экспериментальной психологии в психиатрии (и, можно сказать, одним из родоначальников современной научной психиатрии), но и первым исследователем, применившим в психиатрии методы статистического анализа.

Инаугурационная лекция Э. Крепелина в Дерпте (1886)

Эта лекция, прочитанная Э. Крепелиным 27 ноября 1889 года при вступлении в должность первого профессора психиатрии Императорского российского университета в Дерпте, является одним из наиболее значимых фактов и в биографии Э. Крепелина как ученого, и во всей истории психиатрии XX века.

Чтобы обосновать особую значимость Дерптской лекции, нужно немного углубиться в ее предысторию.

Центральной фигурой немецкой и австрийской психиатрии середины XIX века, во многом определившей господствовавшие в ней тогда и несколько позже взгляды, был известный немецкий психиатр, невролог и нейрогистолог Вильгельм Гризингер.

Для психиатрии середины XIX и даже начала XX века взгляды В. Гризингера были чрезвычайно передовыми. Именно он впервые призвал к тщательному клиническому, патофизиологическому и патологоанатомическому изучению природы психических заболеваний. При этом он исходил из предпосылки, что все без исключения психические заболевания являются на самом деле заболеваниями головного мозга (так же, как и неврологические заболевания). Он также постулировал, что и душа, и все наблюдаемые психические феномены имеют материальный субстрат, а именно головной мозг и то, что в нем происходит.

В. Гризингер также призывал к полному отказу от применения в психиатрии не только религиозных и мистических концепций как таковых, но и любых терминов, от этих религиозно-мистических концепций произошедших (вроде термина «душа», даже если при этом подразумевать, что «душа» имеет материальный субстрат), с тем чтобы применением этих, первоначально религиозно-мистических, терминов не создавать путаницу в умах.

Кроме того, В. Гризингер категорически отвергал возникавшее в середине XIX века разделение психиатрии и неврологии как самостоятельных научных дисциплин. Это разделение происходило именно потому, что для неврологических заболеваний, таких как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция, методами XIX и начала XX века удавалось найти органический субстрат, а для психических заболеваний – нет. Гризингер утверждал, что разделение психиатрии и неврологии искусственно и что оно обусловлено лишь несовершенством имевшихся в то время методов исследования строения и функционирования головного мозга. Следовательно, по В. Гризингеру, рано или поздно будет найден материальный субстрат для всех психических заболеваний. Поэтому и в разделении психиатрии и неврологии, с его точки зрения, не было и нет никакой необходимости. Более того, по убеждению В. Гризингера, психиатрия является (или, во всяком случае, в будущем должна стать) всего лишь подразделом неврологии и нейропатологии либо нейрофизиологии.

В. Гризингер также заложил основы современной социальной психиатрии, предположив (как мы сегодня знаем, совершенно правильно), что урбанизация, скученность населения, разрушение традиционных структур социальной поддержки, имевшихся в деревне (сельская община, большие семьи), бедность и безработица увеличивают уровень социального стресса и риск развития ряда психических заболеваний у горожан по сравнению с сельскими жителями. Исходя из этого В. Гризингер впервые в истории мировой психиатрии предложил развивать бесплатные или недорогие амбулаторные психиатрические услуги в городах, прежде всего в перенаселенных, бедных и неблагополучных районах.

Сам В. Гризингер разработал достаточно тонкую, и для своего времени логичную, классификацию и нозологию психических заболеваний, основанную на собственных клинических наблюдениях. Однако целый ряд его учеников и последователей, в частности, Т. Мейнерт и Б. фон Гудден, впоследствии заняли гораздо более жесткую материалистическую позицию, чем сам Гризингер, заявив, что, поскольку все психические заболевания – это заболевания головного мозга, то диагностировать, дифференцировать и классифицировать их следует исключительно на основе нейрофизиологических и нейроанатомических изменений, при них наблюдаемых. А пока таковые изменения в головном мозге при психических заболеваниях еще не выявлены, и, более того, пока доступные методы исследования головного мозга не позволяют их выявить, то «нечего и классифицировать».

С точки зрения некоторых наиболее последовательных и радикальных приверженцев этой позиции, таких как Т. Мейнерт (которые, говоря нынешним языком, доводили ее до абсурда), до выявления нейробиологических субстратов конкретных психических заболеваний и до появления возможности отличать одно психическое заболевание от другого на основании чего-то наподобие лабораторных анализов или рентгеновских снимков головного мозгавсе классификации психических заболеваний заведомо являются умозрительными и поэтому ненаучными и ненужными. Если принять такую радикальную точку зрения, то пришлось бы, до выявления нейробиологических субстратов психических заболеваний и до появления возможности их лабораторной дифференциации, писать в истории болезни единственный диагноз – «заболевание головного мозга неизвестной природы» (вместо таких «умозрительных и ненаучных» описательных диагностических категорий, как МДП).

Благодаря авторитету В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена в немецкой и австрийской психиатрии второй половины XIX века и начала XX века господствовала именно подобная точка зрения. Отчасти такой материалистический радикализм возник как реакция на предшествующее многовековое доминирование церкви над научной мыслью, отчасти – вследствие первоначальной волны материалистического энтузиазма, связанной с изобретением Б. фон Гудденом микротома, новых методов окраски тканей головного мозга и с первыми успехами в понимании материального субстрата неврологического заболевания, таких как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция.

Однако при этом, как это нередко бывает, «с водой выплеснули и ребенка». Отрицая важность и полезность тщательного изучения и подробного описания феноменологии психических заболеваний до того, как станет известен их материальный субстрат, важность изучения психологических явлений, материальный субстрат которых тоже пока не известен, а также отрицая осмысленность создания классификаций психических заболеваний, даже если они пока что базируются сугубо на внешних признаках, на симптомах и течении психических заболеваний, а не на точных данных лабораторной диагностики, радикальные материалисты в психиатрии так же, как церковь, затормозили развитие немецкой и мировой психиатрической мысли, хотя и не на столетия, а всего лишь на десятилетия.

В отличие от подавляющего большинства ученых того времени, опиравшихся на авторитет В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена и некритически принимавших вслед за ними радикально-материалистическую позицию, Э. Крепелин категорически отвергал восходящую к взглядам упомянутых ученых точку зрения, что психиатрия и неврология не должны быть разделены и, более того, что психиатрия является всего лишь подразделом или частным случаем неврологии и нейропатологии. Он настаивал, что психиатрия и неврология являются совершенно разными, хотя и близкородственными, медицинскими специальностями, отдельными самостоятельными науками. При этом он стремился не только придать психиатрии статус отдельной самостоятельной научной дисциплины (а не статус подраздела неврологии или нейропатологии, как мыслили В. Гризингер, Б. фон Гудден, Т. Мейнерт и их ученики), но и сделать психиатрию строго научной – столь же научной, сколь научной была неврология, но не на базе патогистологического изучения головного мозга (которое в психиатрии, в отличие от неврологии, тогда не приносило особых плодов), а на базе методов экспериментальной психологии и факультетской психологии.

Э. Крепелин также категорически отвергал мысль ряда учеников и последователей В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена о том, что до установления материального субстрата психических заболеваний и до появления возможности их лабораторной диагностики создание каких-либо классификаций, базирующихся на внешних признаках (симптомах), феноменологии и течении психических заболеваний будто бы умозрительно, бессмысленно и заведомо ненаучно. Именно исходя из того, что это вовсе не бессмысленно, а, напротив, способно принести большую практическую пользу, он и создал свою первую классификацию психических заболеваний.

Вторым важным фактором для создания Э. Крепелином классификации психических заболеваний и, в частности, проведения им знаменитой «крепелиновской дихотомии» между МДП и деменцией прекокс, впервые прозвучавшей в Дерптской лекции, наряду с его несогласием с позицией ряда учеников и последователей В. Гризингера, Т. Мейнерта и Б. фон Гуддена, явились его знакомство и дружба с В. Вундтом.

Как мы помним из биографии Э. Крепелина, он провел полтора года и в Лаборатории экспериментальной психологии под руководством В. Вундта. В. Вундт был создателем не только этой лаборатории, но и самого предмета экспериментальной психологии. Высочайший научный авторитет Вундта в немецкой психологии того времени основывался на том, что он, подобно В. Гризингеру, Т. Мейнерту и Б. фон Гуддену, поставившим психиатрию и неврологию на естественнонаучные, материалистические рельсы и отказавшимся от всего «мистического» в психиатрии, впервые попытался сделать то же с психологией – поставить ее на естественнонаучные рельсы, сделать ее настоящей наукой, связать с нейрофизиологией.

Однако в попытках превратить психологию в настоящую естественную науку В. Вундт использовал принципиально иной подход, чем тот, который исповедовали В. Гризингер, Т. Мейнерт и Б. фон Гудден по отношению к психиатрии. Вместо того чтобы полагаться на тщательное изучение анатомии и гистологии головного мозга человека в норме и при патологии, а также на результаты нейрофизиологических опытов на животных (например, опытов с разрушением определенных участков головного мозга или их электростимуляцией), для изучения различных психологических феноменов у людей – например, таких, как сенсорное восприятие или когнитивные способности, – В. Вундт использовал метод психологического эксперимента.

В свою очередь, для того чтобы подойти к созданию экспериментальной психологии, В. Вундту пришлось сначала открыть факультетскую психологию, то есть установить, что человеческая психика вовсе не является чем-то атомарным, целостным и неделимым, мистическим и принципиально непознаваемым («душа»), и что ее отдельные аспекты, которые он назвал «факультетами» – такие, например, как когнитивные способности, или способность к эмоциональному сопереживанию, – можно и нужно изучать раздельно и независимо.

Для того времени это открытие было не менее революционным и не менее способствующим избавлению психологии и психиатрии от налета мистицизма и от религиозных догм, чем радикально-материалистический постулат В. Гризингера и его учеников и последователей, что все психические заболевания являются в конечном счете заболеваниями головного мозга, и что и сама «душа», и все наблюдаемые психические феномены имеют материальный субстрат, а именно головной мозг и реакции, происходящие в нем. Таким образом, несмотря на неприятие В. Вундтом радикального материализма В. Гризингера и его учеников и их попыток свести все наблюдаемые психические феномены к реакциям в головном мозге, сам он тоже немало способствовал избавлению психиатрии и психологии от налета мистики и религии.

Время, которое Э. Крепелин провел в лаборатории В. Вундта за изучением только-только зарождавшихся экспериментальной психологии и факультетской психологии, принесло ему бесценный интеллектуальный опыт. Уже вскоре после начала работы в лаборатории Э. Крепелин стал использовать при изучении природы психических заболеваний ключевые понятия экспериментальной психологии и факультетской психологии, введенные В. Вундтом на основе данных, полученных в ходе психологического эксперимента, например, такие, как «апперцепция» или «психофизический параллелизм», а также их методологию (например, практику проведения психологического эксперимента для изучения времени реакции на тот или иной раздражитель или для изучения когнитивных способностей, особенностей эмоционального реагирования и др.).

В своей инаугурационной лекции в Дерптском университете Э. Крепелин впервые публично заявил о своем категорическом несогласии с доминировавшим в то время в немецкой и мировой психиатрии мнением о том, что для понимания и описания всех психических заболеваний и психических процессов необходимо и достаточно глубокое изучение анатомии и физиологии головного мозга, механизмов его функционирования и что до выявления этих механизмов любые попытки классификации психических заболеваний, любое изучение и описание их течения, клинической симптоматики и феноменологии или изучение головного мозга и порождаемых им психических и психологических явлений как «черного ящика», не имеют смысла, ненаучны или абсурдны.

При этом Э. Крепелин, вовсе не отрицая, что материальным субстратом всех психических заболеваний и всех наблюдаемых психических и психологических явлений служит головной мозг и протекающие в нем реакции, указывал на то, что большинство механизмов работы головного мозга пока неизвестно (многие из них неизвестны или не до конца понятны даже сегодня). Более того, он указал, что детальное изучение механизмов работы головного мозга с использованием тех грубых инструментов изучения головного мозга, которыми психиатрия обладала в его дни, невозможно или недостижимо. Указывая на это, Э. Крепелин заявил, что, пока у психиатрии нет возможности детально изучить механизмы работы головного мозга на клеточном уровне и установить «органические», нейробиологические причины всех психических заболеваний, неразумно отказываться от изучения головного мозга как «черного ящика», от применения в психиатрии методов экспериментальной психологии и факультетской психологии, от детального описания и попыток классификации психических заболеваний на основании их клинической симптоматики, феноменологии, характерного течения и прогноза.

В Дерптской лекции он изложил собственный взгляд на будущее научных исследований в психиатрии и на будущее системы психиатрической помощи. Сначала он отдал дань уважения В. Гризингеру, поставившему психиатрию на прочный естественнонаучный фундамент и впервые постулировавшему, что все явления психической жизни имеют материальный субстрат – головной мозг и происходящие в нем реакции, а все психические заболевания имеют причиной нарушения анатомического строения либо функционирования головного мозга. Таким образом, именно В. Гризингер первым превратил психиатрию в настоящую науку, способствовал повышению ее статуса и престижа в глазах студентов-медиков и врачей, преодолению разрыва между психиатрией и неврологией, между психиатрией и соматической медициной. Как сказал Э. Крепелин в лекции, «к вечной заслуге В. Гризингера необходимо отнести то, что он превосходно продвинул необходимость и обосновал причины для прочного и глубокого объединения психиатрии с неврологией и с общей медициной».

Кроме того, Э. Крепелин указал, что В. Гризингер и позднее его ученики, проводившие посмертное патологоанатомическое исследование головного мозга больных прогрессивным параличом, деменцией, эпилепсией, получили интересные результаты, указывающие на наличие грубой органической патологии ЦНС при этих неврологических заболевания. Вначале это открытие вызвало у ученых энтузиазм и надежду, что в дальнейшем посмертное изучение анатомии и гистологии головного мозга пациентов с психическими заболеваниями позволит таким же образом установить этиологию остальных психических заболеваний, а затем разработать их патологоанатомически обоснованную классификацию. Однако, как показали следующие десятилетия бесплодных попыток обнаружить и идентифицировать нейроанатомические или нейрогистологические причины других психических заболеваний (или, как выразился Э. Крепелин, «большинства фундаментальных форм безумия»), надежды оказались тщетными. По выражению Крепелина, эти попытки «не принесли никаких окончательных достижений».

На этом основании Э. Крепелин счел, что ключ к разгадке природы психических заболеваний и к разработке их научно обоснованной классификации лежит не в области посмертных нейроанатомических и нейрогистологических исследований, по крайней мере в существовавших тогда достаточно грубых методах посмертного изучения головного мозга.

Как мы сегодня знаем, из-за глубочайшего разочарования в возможности найти материальный субстрат психических заболеваний, первоначально вызвавшей огромный научный энтузиазм, в конце XIX – начале XX века часть психиатров либо ушла из психиатрии в неврологию или в соматическую медицину, которая выглядела по сравнению с психиатрией «более научно», либо вернулась к тем ненаучным, религиозно-мистическим объяснениям природы психических заболеваний, которые решительно отвергли В. Гризингер и его ученики еще в середине XIX века. Обе эти тенденции сильно беспокоили Э. Крепелина.

В Дерптской лекции Э. Крепелин решительно настаивал, что радикальное сведение психиатрии до уровня лишь особой ветви или подраздела неврологии или нейрофизиологии оказалось научно плодотворным на ранних этапах развития психиатрии, но стало явно неадекватным в его время. Именно радикально-материалистическая позиция В. Гризингера и его учеников в свое время объективно позволила психиатрии сблизиться с соматической медициной, стать настоящей наукой, освободиться от налета мистики и религии, а также найти материальные, органические причины таких психических заболеваний, как прогрессивный паралич, деменция или эпилепсия. Но, как указал далее Э. Крепелин, такое низведение психиатрии в действительности никогда не сможет принести полного понимания природы психических заболеваний. С точки зрения Э. Крепелина, головной мозг настолько сложен, что никакое, даже самое глубокое, изучение механизмов его работы и деталей его строения, ни современными ему и достаточно грубыми, ни даже будущими, более тонкими методами никогда не сможет полностью объяснить все психические и умственные процессы. Приблизительно так же, как химия базируется на физике, но не сводима к ней, психиатрия, безусловно, базируется на нейрофизиологии и нейроанатомии, но не сводима к ней. Поэтому, как заявил Э. Крепелин, психиатрия не может быть исключительно естественной наукой, а является наукой клинической. Соответственно, психиатрические исследования не могут и не должны быть направлены только и исключительно на упорный поиск соматических («органических») причин психических заболеваний, но должны быть направлены и на изучение головного мозга как «черного ящика», на изучение явлений ментальной и психической жизни с использованием методов и инструментов клинических наук (наблюдение в динамике, клиническая беседа, сбор личного и семейного анамнеза и др.), а также с использованием методов и инструментов экспериментальной психологии и факультетской психологии.

Резко критикуя радикально-материалистический подход, Э. Крепелин в лекции уделил особое внимание разбору и критике взглядов и подходов одного из наиболее радикальных материалистов этой школы – авторитетного австрийско-немецкого психиатра, невропатолога, нейроанатома и нейрогистолога Т. Мейнерта (1833–1892).

Т. Мейнерт считается одним из основателей «венской психиатрической школы». Учениками и во многом идейными последователями материалистической позиции Т. Мейнерта были такие известные впоследствии ученые, как австрийский психиатр и первооткрыватель маляриотерапии Юлиус Вагнер фон Яурегг (1857–1940), немецкий невропатолог Карл Вернике (1848–1905), немецкий невропатолог и первый руководитель клинической практики самого Э. Крепелина Пауль Флексиг (1847–1929), швейцарский нейроанатом и нейрогистолог Огюст Анри Форель (1848–1931), русский невропатолог и психиатр Сергей Корсаков (1854–1900). Знаменитыми учениками Мейнерта, впоследствии сильно разошедшимися во взглядах с учителем, были также Зигмунд Фрейд (1856–1939) и Йозеф Брейер (1842–1925), стоявшие у истоков психоанализа.

Теодор Херманн Мейнерт (1833–1892)

Детально критикуя взгляды и подходы Т. Мейнерта и «венской психиатрической школы», Э. Крепелин заявил, что предположения этой школы об органической этиологии и патогенезе психических заболеваний во многом умозрительны, спекулятивны и ненаучны. Как указал далее Э. Крепелин, этиопатогенетические гипотезы Т. Мейнерта и его учеников намного опережали объективно имевшиеся на тот момент нейроанатомические и нейрогистологические данные, которые не позволяли сделать подобные выводы. Далее Э. Крепелин подверг уничижительной критике отдельные положения как самой концепции Т. Мейнерта об органической природе психических заболеваний, так и предложенной Т. Мейнертом программы дальнейших нейроанатомических и нейрогистологических исследований природы психических заболеваний. Эта программа, по мнению Э. Крепелина, заведомо не могла привести к пониманию природы психических заболеваний как ввиду чрезвычайной сложности строения головного мозга, так и ввиду несовершенства доступных тогда методов исследования.

Осуществив подробный критический разбор взглядов Мейнерта, Э. Крепелин перешел затем к критике общего положения дел в немецкой и австрийской академической психиатрии вообще. В то время многие ведущие немецкие и австрийские академические психиатры, пытавшиеся понять природу психических заболеваний и обнаружить их материальный, органический субстрат, проводили детальные исследования анатомии и гистологии головного мозга умерших пациентов с психическими заболеваниями. Эти исследовательские усилия в итоге оказывались научно бесплодными из-за несовершенства доступных тогда методов посмертного анатомо-гистологического исследования головного мозга, и они не приносили никакой пользы ни для реальной клинической практики, ни для теоретического понимания природы психических заболеваний.

Таким образом, застой в развитии «первой волны биологической психиатрии», инициированной В. Гризингером и его учениками и последователями Б. фон Гудденом и Т. Мейнертом, который был связан с тем, что в то время не наблюдался особый прогресс в обнаружении материального, органического субстрата психических заболеваний и с несовершенством тогдашних методов посмертного анатомо-гистологического исследования головного мозга, вольно или невольно привел к застою во всей немецкой и австрийской психиатрии. Это происходило именно из-за своеобразного подхода многих исследователей к головному мозгу, выражавшемуся в детальном посмертном изучении его анатомии и гистологии, из-за их пренебрежения описательной феноменологией, изучением, сравнением и обобщением клиники, типов течения в динамике, типичного прогноза и исхода психических заболеваний.

Затем молодой Э. Крепелин подробно и тщательно раскритиковал то, что он позже назвал «мозговой мифологией». Под этим термином он понимал умозрительные, спекулятивные теории об органической, нейроанатомической этиологии и патогенезе психических заболеваний, а также использование соответствующего этим спекуляциям полумистического псевдоанатомического, псевдоневрологического языка. Этот раздел лекции Э. Крепелин завершил резкой, почти уничижительной критикой полумистического, ненаучного псевдоневрологического, псевдоорганического языка, применявшегося за неимением нейроанатомических находок. Этот полумистический язык, использовавшийся последователями В. Гризингера, Б. фон Гуддена и Т. Мейнерта для объяснения природы психических заболеваний и явлений психической жизни, в то время отличал большую часть научных трудов, написанных ведущими европейскими психиатрами, не только немецкими и австрийскими. В качестве примеров подобного псевдоанатомического или псевдоневрологического языка Э. Крепелин привел такие введенные некоторыми учеными того времени термины, как «система моральных волокон», «логика мозгового процесса» или «местные энервативные чувства», и указал, что наличие в головном мозге подобных сущностей никак не доказано. Следовательно, использование таких терминов, по Э. Крепелину, заведомо антинаучно и спекулятивно, ничуть не менее антинаучно и спекулятивно, чем резко отвергавшиеся В. Гризингером и его последователями такие восходящие к религиозно-мистическим концепциям термины, как «душа».

Действительно, клинико-психопатологический и описательно-феноменологический подходы, основанные на клиническом наблюдении, описании, а затем на попытках обобщения и классификации наблюдаемых клинических фактов и психопатологических феноменов, применялись в психиатрии за неимением в то время других методов изучения психики издавна, еще со времен первых описаний Гиппократом таких психопатологических синдромов, как «мания», «депрессия», «деменция» и «паранойя». Однако на фоне возникшего во второй половине XIX века и в начале XX века материалистического энтузиазма, связанного с обнаружением и описанием В. Гризингером, Б. фон Гудденом и их учениками материального, органического субстрата таких неврологических заболеваний, как прогрессивный паралич, эпилепсия или деменция, и возникшей (и вскоре отвергнутой) надежды, что материальный (нейроанатомический или нейрогистологический) субстрат всех остальных психических заболеваний и неврологических заболеваний тоже будет вскоре найден, что именно это позволит вскоре разработать их научно обоснованную классификацию и систему диагностики, применение упомянутых методов изучения и классификации психических заболеваний, к сожалению, было в значительной степени заброшено или позабыто.

Э. Крепелин язвительно отметил, что детальные посмертные исследования анатомии и гистологии головного мозга людей с психическими заболеваниями, проведенные доступными в то время методами, безусловно, могут привести того или иного ученого к академической славе и известности, но не могут привести к существенному прогрессу в понимании этиологии и патогенеза психических заболеваний или в разработке их научно обоснованной классификации.

Вместо нейропатологического подхода, уже доказавшего за предыдущие десятилетия свою научную несостоятельность, Э. Крепелин с энтузиазмом призвал к изучению и широкому применению в психиатрии методов только-только нарождавшихся тогда новых наук – экспериментальой психологии и факультетской психологии, заложенных В. Вундтом. Он отметил, что строго научные, количественно измеряемые, легко повторяемые и надежно воспроизводимые результаты психологического эксперимента могут привести, и даже уже, по его мнению, привели к эмпирическим данным, важным и ценным для клинической психиатрии. Крепелин полагал, что именно систематическое применение в психиатрии методов экспериментальной психологии и факультетской психологии может дать долгожданный ключ к пониманию этиологии и патогенеза психических заболеваний и, возможно, даже к пониманию истоков отдельных их симптомов.

Однако, призвав к изучению и применению в психиатрии методов экспериментальной психологии и факультетской психологии, к отказу от фиксации на изучении лишь головного мозга, со столь же резкой и уничижительной критикой, которой он перед этим подверг «вульгарный радикальный материализм», Э. Крепелин обрушился в целом на состояние тогдашней немецкой и австрийской школы психологии, неудовлетворительное и ненаучное (не считая считавшегося в то время едва ли не сектантским относительно небольшого течения учеников и последователей В. Вундта, который именно стремился сделать психологию настоящей естественной наукой; сам Э. Крепелин, как мы помним, тоже принадлежал к ученикам и последователям Вундта).

В частности, критикуя общее неудовлетворительное и ненаучное состояние немецкой и австрийской школы психологии, Э. Крепелин в Дерптской лекции особо указывал на ненаучность так называемой психической школы психиатрии в Германии и Австрии, связанной с учениками видного немецкого психиатра, психолога, религиозного философа и богослова Иоганна Христиана Августа Гейнрота (1773–1843).

С одной стороны, как признавал Э. Крепелин и в лекции, и впоследствии, И. Гейнрот, так же, как и критиковавшиеся им за другую крайность «вульгарные радикальные материалисты», внес существенный вклад в немецкую и австрийскую психиатрию того времени. В частности, к несомненным научным заслугам И. Гейнрота относится введение им в 1818 году употребляемого по сей день термина «психосоматическое заболевание», а также введенное им в том же году представление, что «тело» и «душа» тесно связаны друг с другом и взаимодействуют различными способами и на разных уровнях. Этот взгляд был прямо противоположен «картезианскому» взгляду, резко разделявшему, даже противопоставлявшему «тело» и «душу», который был впервые введен французским философом Рене Декартом и долгое время служил соматической медицине своеобразным философским «щитом», защищавшим от ненужного догматического вмешательства религии, от свойственного религии сведения причин всех соматических заболеваний к «наказанию Божьему» за действительные или мнимые «грехи».

Иоганн Христиан Август Гейнрот (1773–1843)

Именно картезианская философия, с ее искусственным жестким разделением и даже противопоставлением «тела» и «души», в свое время позволила соматической медицине освободиться от влияния религии и мистики, от представления о «божьем наказании» за действительные или мнимые «грехи» как о единственной возможной причине соматических заболеваний раньше, чем это же случилось с психиатрией. Соответственно, соматическая медицина раньше смогла начать научно изучать материальные причины заболеваний, чем это произошло в психиатрии.

При этом в противоположность соматическим заболеваниям психические заболевания еще долгое время после Р. Декарта, и как раз именно на основании введенного им разделения и противопоставления «тела» и «души», продолжали считаться чем-то мистическим и непознаваемым. Психические заболевания еще долго приписывали «одержимости дьяволом или злыми духами» или «наказанию божьему» за действительные или мнимые «грехи» и, соответственно, считали сферой скорее религии, чем психиатрии. Бесспорно, такой догматический религиозно-мистический взгляд на природу психических заболеваний на долгое время затормозил становление научной психиатрии.

Однако упразднение искусственного картезианского разделения и противопоставления «тела» и «души», сделанное И. Гейнротом (с сегодняшних научных позиций, совершенно правильное), было в каком-то смысле идеологическим шагом назад. Дело в том, что И. Гейнрот, глубоко верующий христианин-протестант и видный теолог и религиозный философ, полностью отрицал материалистическую философию. В частности, И. Гейнрот категорически отвергал мысль, что «душа» и «разум» имеют или могут иметь материальный субстрат, например, головной мозг и происходящие в нем процессы. Такой религиозно-мистический взгляд не мог не затормозить развитие методов научного познания в психиатрии.

Рене Декарт (1596–1650)

Безусловно, взгляды И. Гейнрота и его учеников и последователей были большим идейным шагом назад в психиатрии и соматической медицины того времени, только-только начавших освобождаться от влияния религиозных догматов, от представления о болезнях как о «наказании божьем» за «грехи», действительные или мнимые, от морализаторства и вставать на твердую научную, материалистическую почву.

И. Гейнроту также принадлежит авторство теории о разделении «души» на такие сущности, как Uberuns (надсознание, или высшее, божественное сознание, определяющее наши моральные ценности и ориентиры; в терминах З. Фрейда – «супер-эго»), эго (обычное человеческое сознание, разум, эмоции и воля) и «низменная, плотская часть души» – Fleisch (к этой сущности И. Гейнрот относил проявления базовых человеческих инстинктов и желаний, в частности, полового и пищевого, а также постулированную им вслед за церковью «греховную природу человеческой натуры»; в терминах З. Фрейда – «бессознательное» и «подсознательное»). Таким образом, И. Гейнрот в этом отношении стал идейным предшественником З. Фрейда. Критикуя общее неудовлетворительное и ненаучное состояние немецкой и австрийской психологии, Э. Крепелин в Дерптской лекции отдельно обрушился на это предложенное И. Гейнротом разделение «души», также назвав его умозрительным, спекулятивным и ненаучным.

Таким образом, мы видим, что еще со времен Дерптской лекции, а затем и на протяжении всей последующей жизни Э. Крепелин занимал взвешенную и прагматичную научную позицию, находился между двух противоборствовавших тогда в немецкой и австрийской психиатрии идеологических лагерей – радикально-материалистического лагеря и религиозно-мистического, идеалистического лагеря сторонников «психической» школы психиатрии.

Научная позиция Э. Крепелина была одновременно и строго материалистической, и в то же время прагматично допускающей, даже настоятельно рекомендующей, вопреки радикальным материалистам вроде Т. Мейнерта, эмпирическое изучение головного мозга и психики человека как «черного ящика», с помощью методов экспериментальной психологии, а также описательно-феноменологических и клинико-психопатологических методов, по крайней мере до тех пор, пока материальный субстрат психических заболеваний не удастся установить будущими, более совершенными методами исследования анатомии, физиологии и гистологии головного мозга.

Как ученый-прагматик и эмпирик Э. Крепелин последовательно и неутомимо боролся в психиатрии «на два фронта» – как с проявлениями догматического «радикального материализма» учеников В. Гризингера, Б. фон Гуддена и Т. Мейнерта, с попытками свести психиатрию до уровня подраздела невропатологии или нейрофизиологии/нейроанатомии, с «мозговой мифологией» и соответствующей псевдоневрологической, псевдоанатомической терминологией, с фиксацией на посмертном изучении анатомии и гистологии головного мозга больных в ущерб изучению клинической симптоматики, феноменологии, типов течения, исхода и прогноза психических заболеваний, а также, в ущерб изучению психологических феноменов, с методами экспериментальной психологии и факультетской психологии, так и с проявлениями религиозного мистицизма и морализаторства в психиатрии, с попытками свести причины психических заболеваний к «греху» и «наказанию божьему за грехи», с умозрительными психологическими построениями И. Гейнрота и его учеников и последователей, а позднее – и с аналогичными умозрительными теориями З. Фрейда и его учеников о подразделении «души» на различные сущности.

Научные достижения, труды и работы

Общая характеристика научных достижений Э. Крепелина

Многие взгляды Э. Крепелина сохраняют актуальность и по сей день, в начале XXI века, в особенности это можно сказать о его взгляде на нозологическую классификацию психических заболеваний и на стратегию исследований в психиатрии.

Одним из важнейших научных достижений Э. Крепелина явилось постулирование тесной связи между этиологией, патогенезом и клиническими проявлениями психических заболеваний, их течением и прогнозом (то есть, например, то, что инфекционные, интоксикационные или органические психические заболевания выглядят, текут и проявляются иначе, чем «эндогенные», и обычно имеют иные долгосрочные исходы).

Важно также, что, в отличие от большинства психиатров того времени и в противоположность господствовавшим тогда теориям, Э. Крепелин не верил в то, что определенные специфические симптомы характерны («патогномоничны») для определенных психических заболеваний, и указывал, что не только отдельные симптомы, но даже целые симптомокомплексы или синдромы, такие как маниакальный, депрессивный или галлюцинаторно-бредовый синдром, нозологически неспецифичны и могут встречаться при разных психических заболеваниях.

С точки зрения Э. Крепелина, для правильной постановки диагноза конкретному больному, как и для правильной классификации психических заболеваний вообще, большее значение имеет не наличие или отсутствие в клинической картине психических заболеваний тех или иных якобы «патогномоничных» симптомов или синдромов, а общая клиническая картина (сочетание в картине психического заболевания отдельных симптомов и синдромов, характер этого сочетания, динамика изменений симптоматики во времени), характер ее течения, долгосрочный прогноз. Собственно, знаменитая крепелиновская дихотомия между МДП и деменциией прекокс базировалась именно на выявленном им различии в характере течения и в долгосрочном прогнозе этих двух психических заболеваний: при деменции прекокс течение болезни было гораздо более злокачественным, а прогноз – значительно менее благоприятным, чем при МДП.

Научное наследие Э. Крепелина, оказавшее влияние на всю дальнейшую историю психиатрии и сохраняющее актуальность до наших дней, заключается в основном в следующем.

1. Именно он создал современную диагностическую концепцию, которая использует при классификации психических заболеваний не только критерий наличия или отсутствия той или иной психопатологической симптоматики как таковой, но и критерии ее синдромального сочетания (общей картины заболевания), критерии характера течения заболевания, его исхода и прогноза и критерии «исключения» (требующие, чтобы всю наблюдаемую психопатологическую симптоматику нельзя было объяснить наличием другого заболевания, например, органического или инфекционного поражения ЦНС, или соматического заболевания).

2. Он решительно отверг доминировавшую до него в психиатрии «теорию единого психоза», согласно которой все эндогенные психические заболевания, протекающие с психотической симптоматикой, никак не разделялись и диагностировались просто как «психоз» (в частности, никак не разделялись расстройство шизофренического спектра и аффективное расстройство). Введенная Э. Крепелиным знаменитая дихотомия между МДП и деменцией прекокс сохраняет актуальность до сих пор. Даже в самых современных классификациях психических заболеваний, таких как DSM-5, несмотря на то, что сегодня, в отличие от Крепелина, признается и существование целого спектра «переходных форм» между аффективным расстройством и расстройством шизофренического спектра (таких как шизоаффективное расстройство – ШАР), и клиническая гетерогенность течения и прогноза как расстройства шизофренического спектра, так и аффективных расстройств (первые не всегда имеют неблагоприятный прогноз, и не всегда вторые не оставляют никаких долгосрочных необратимых последствий, например, когнитивных нарушений), по-прежнему в две различные категории психических заболеваний выделяют группу расстройств психотического спектра (в том числе шизофрению, ШАР, шизотипического расстройство и другие расстройства шизофренического спектра), и аффективных расстройств (в том числе БАР и другие расстройства биполярного спектра).

3. Несмотря на резкую критику радикально-материалистической позиции В. Гризингера, Б. фон Гуддена и их учеников и последователей, таких как Т. Мейнерт, сам Э. Крепелин так же, как и они, был убежден, что все психические заболевания в конечном счете имеют нейробиологические причины. Он верил, что эти причины со временем обязательно будут найдены и что группа так называемых эндогенных психических заболеваний (то есть психических заболеваний, истинные этиологические причины и патогенетические механизмы развития которых нам пока непонятны, не установлены или не изучены) будет постепенно сокращаться за счет более точной классификации в соответствии с установленной для того или иного подвида «эндогенного психического заболевания» этиологией и патогенезом. Тем самым Э. Крепелин немало способствовал укреплению материалистического взгляда на природу психических заболеваний, избавлению от взгляда на «эндогенные психические заболевания» как на нечто мистически-загадочное, непонятное или даже принципиально непознаваемое. Уже в 30 лет Э. Крепелин настаивал, что любое психическое заболевание вызывается протекающим в головном мозге постепенным «системным», цельным нейробиологическим болезненным процессом, пока нам не известным.

4. Именно Э. Крепелин принес в психиатрию методы экспериментальной психологии и факультетской психологии, метод изучения головного мозга и психики как «черного ящика» и освободил ее от догматических вульгарно-материалистических представлений, что пока не выявлены материальные, органические причины психических заболеваний и не созданы лабораторные методы их диагностики, нет смысла изучать и пытаться классифицировать психические заболевания на основании их внешних признаков (симптомов), характера течения, прогноза и исхода.

5. Несмотря на упомятую резкую критику идеалистических и религиозно-мистических взглядов И. Гейнрота и его учеников и последователей, а также на критику умозрительных психологических построений И. Гейнрота о подразделении «души» на полумистические сущности, вроде божественного сознания или надсознания (Uberuns), «обычного» сознания (эго) и «низменной, плотской части» (Fleisch), именно Э. Крепелин первым среди материалистически настроенных ученых понял и осознал важность предложенного И. Гейнротом представления о неразрывной связи, единстве и динамическом взаимодействии «души» и «тела». Именно он первым понял логически вытекающую из этого необходимость не фиксироваться при изучении этиологии и патогенеза психических заболеваний на том, что происходит в головном мозге, но обращать внимание и на то, что происходит в остальном теле, например, на эндокринные, метаболические, сосудистые или иммунные и иные «аутотоксические» нарушения как возможные причины психических заболеваний. С другой стороны, Э. Крепелин, будучи убежденным материалистом, впервые постулировал, что любые изменения, происходящие в телесных функциях, могут служить причиной психических заболеваний только через оказываемое ими влияние на функционирование головного мозга. На этом основании Э. Крепелин категорически отвергал популярные у ряда психиатров его времени примитивные, полумистические, ненаучные «соматизирующие» объяснения природы таких психических заболеваний, как истерия у женщин (якобы связанная с «неправильным положением матки» или с ее «сексуальным голоданием»). Таким образом, именно материалист Э. Крепелин, лишенный догматизма и именно благодаря этому сумевший по достоинству оценить отвергнутую радикальными материалистами концепцию И. Гейнрота, а затем отделить ее от налета мистицизма, а вовсе не сам идеалист и мистик И. Гейнрот, впервые употребивший термин «психосоматическое заболевание», является родоначальником и идейным отцом всей современной психосоматической медицины, в том числе психоэндокринологии и психоиммунологии.

Клинические наблюдения привели Э. Крепелина к мысли, что позволить правильно идентифицировать и классифицировать психические заболевания могут не отдельные, якобы «патогномоничные» симптомы, а лишь те или иные конкретные комбинации симптомов (синдромы или симптомокомплексы) в сочетании с изучением характера течения и прогноза психических заболеваний. Кроме того, наблюдения также привели его к мысли, что, только принимая во внимание характер течения психических заболеваний в динамике, наряду с текущей клинической симптоматикой, можно поставить правильный диагноз конкретному больному.

Сегодня лонгитудинальная диагностическая концепция, наряду с крепелиновской концепцией «эндогенных психических заболеваний» как психических заболеваний, истинные нейробиологические причины которых пока не установлены, а не как неких загадочных непознаваемых сущностей, считается главным научным достижением Э. Крепелина. Впервые введенная ученым в рамках этой концепции (и именно на основании впервые обнаруженного им различия в характере течения и в долгосрочном прогнозе) знаменитая «крепелиновская дихотомия», четко отграничивающая МДП от деменции прекокс, легла в основу нашего понимания и классификации психических заболеваний и сохраняет значение на протяжении уже более ста лет. В противоположность Э. Крепелину сегодня мы признаем существование множества «переходных форм» между аффективным расстройством и расстройством шизофренического спектра (таких как ШАР) и рассматриваем обе подгруппы психических заболеваний скорее как непрерывный, притом в значительной степени гетерогенный внутри каждой из подгрупп, спектр или континуум, а не как два совершенно различных и строго дискретных психических заболеваний.

Тем не менее, несмотря на то, что наше сегодняшнее понимание природы и аффективного расстройства, и расстройства шизофренического спектра далеко отошло от первоначально предложенной Э. Крепелиным жесткой дихотомии (мы представляем их себе как непрерывный спектр или даже скорее как многомерный континуум различных психических заболеваний), для удобства диагностической классификации и ведения медицинской статистики обе современные классификации психических заболеваний – и МКБ-10, и DSM-5 – используют в качестве базового прежний дихотомический, категориальный принцип Э. Крепелина, выделяя две отдельные группы психических заболеваний – аффективные расстройства и расстройства психотического спектра. При этом «промежуточные формы», такие как ШАР, отнесены консенсусом специалистов к группе расстройств психотического спектра, хотя звучали и голоса в пользу выделения ШАР в отдельную подгруппу, и голоса в пользу ее отнесения к группе аффективных расстройства.

Как мы говорили, Э. Крепелин решительно отверг не только унитарную «теорию единого психоза», предложив взамен собственную классификацию «эндогенных психических заболеваний» и, в частности, дихотомию между МДП и деменцией прекокс, но и ссылки на гипотетическую, пока не установленную, «органическую патологию головного мозга» в качестве единственного объяснения природы психических заболеваний. С его точки зрения, такая абстрактная ссылка на некую «органическую патологию головного мозга» на самом деле ничего не говорит о действительных причинах психических заболеваний. Поэтому, по Э. Крепелину, такая абстрактная отсылка не дает ничего полезного для диагностики и дифференциальной диагностики, понимания и классификации психических заболеваний, для предсказания их течения или для определения долгосрочного прогноза и исхода. Более того, как мы уже упоминали выше, для наиболее радикальных материалистов такая ссылка на пока не установленную «патологию головного мозга» вообще заменяла клинический диагноз. По их мысли, до установления материального субстрата для каждого психического заболевания и до разработки надежных методов лабораторной диагностики и патологоанатомически обоснованной классификации в диагнозе следовало писать нечто вроде «психических заболеваний неустановленной этиологии», вместо, например, МДП или деменции прекокс. Э. Крепелин решительно возражал против такого упрощенческого радикально-материалистического подхода [Kraepelin, 1883].

Тем не менее, сам Э. Крепелин тоже был материалистом, но материалистом не догматическим, а прагматичным. Отвергая вульгарный радикальный материализм и его ничего в действительности не объясняющие ссылки на «органическую патологию головного мозга», как единственное объяснение природы психических заболеваний, он, как и радикальные материалисты, тем не менее, сам предполагал, что в основе психических заболеваний лежат совершенно материальные, соматические, нейробиологические причины, которые он называл «естественными сущностями болезни». Он стремился и мечтал их установить и разработать на их основе теоретически обоснованную новую «морфологию психических заболеваний», то есть новую, патоморфологически обоснованную классификацию психических заболеваний [Kraepelin, 1883]. Однако в то время для привязки психических заболеваний к их патоморфологическому и патофизиологическому субстрату еще не существовало методов. Более того, даже сегодня мы продвинулись на этом пути не слишком далеко.

Для того чтобы изучить типичные паттерны течения различных психических заболеваний в динамике и их типичные прогнозы и тем самым статистически обосновать диагнозы, и в том числе введенную им дихотомию между МДП и деменцией прекокс на основании различия в их лонгитудинальном течении, прогнозе и исходе, Э. Крепелин проанализировал тысячи историй болезни и учетных карточек больных, систематически сопоставляя реакцию пациентов на лечение, конечный результат лечения, диагноз, течение и исход психических заболеваний.

Согласно В. Рильке, Э. Крепелин, собирая данные для определения типичного характера течения и прогноза различных психических заболеваний и для разработки их классификации, строго основывался на принципах эмпирической лабораторной науки и поэтому сознательно исключал из рассмотрения субъективную анамнестическую информацию от самих пациентов, а также непроверяемые психосоциальные данные (сведения, исходившие от окружения пациентов, которые невозможно было проверить).

Демонстрируя применение принципов экспериментальной психологии в психиатрии, Э. Крепелин на лекционных демонстрациях иногда колол пациентов иглой, чтобы проверить реакцию на боль, и показывал, что при деменции прекокс болевая чувствительность снижена по сравнению с нормой, а в депрессивном эпизоде при МДП – напротив, повышена по сравнению с нормой (сегодня мы знаем, что в значительной части случаев шизофрении и в значительной части случаев депрессии – хотя и не во всех – это действительно так, но надежным диагностическим критерием служить не может) [Kraepelin, 1916].

Э. Крепелин утверждал, что в ходе лечения врач (психиатр) должен стать «проводником и другом» пациента, и придавал большое значение тому, что мы сегодня называем «терапевтическим альянсом» врача и пациента [Kraepelin, 1893]. Тем не менее сам он придавал мало значения изучению субъективных переживаний пациентов, их анамнеза, психосоциального окружения, считая эти вещи непроверяемыми, субъективными и поэтому неважными для диагностики и тактики лечения психических заболеваний, и считал более важным объективное наблюдение за больным и за течением его психических заболеваний, – и поэтому всегда оставался для пациентов чужим и непонятным, «бесстрастным ученым сухарем». Вспомним, еще первый руководитель клинической практики Э. Крепелина П. Флексиг обвинял его в «черствости и невнимании к больным», в «пренебрежении больными и клинической работой».

Представление о необходимости понимания больного, сопереживания ему и углубления в его внутренний духовный опыт, в том виде, в каком оно было разработано и привнесено в психиатрию З. Фрейдом, К. Ясперсом и М. Вебером, было Э. Крепелину чуждо.

Хотя знаменитая дихотомия между МДП и деменцией прекокс, как и само – первое в истории психиатрии – описание и определение того, что есть такое деменция прекокс, по сей день является самой известной частью его научного наследия, Э. Крепелин знаменит и множеством других научных достижений.

Главной задачей научной психиатрии для Крепелина были правильное разграничение и классификация различных психических заболеваний, выработка четких критериев диагностики и дифференциальной диагностики и попытка предсказания их дальнейшего течения и прогноза исхода.

Согласно Э. Крепелину, первая диагностическая категория, которую он назвал «маниакально-депрессивный психоз» (МДП), имеет характерное волнообразное, колебательное течение с частыми рецидивами и типичной сменой маниакальных эпизодов и депрессий, но с полным восстановлением функционирования в период между эпизодами (в интермиссии). Во вторую диагностическую категорию он объединил считавшиеся до него отдельными хроническими психозами гебефрению (впервые описанную Геккером в 1871 году), кататонию (впервые описанную Карлом Кальбаумом в 1874 году) и известную еще Гиппократу «паранойю» (но только ее подвид с исходом в дефектное состояние). Этот подвид параноидных хронических психозов, впервые выделенный Э. Крепелиным, был назван им «параноидной деменцией» [Kraepelin, 1919].

Основанием для сведения – впервые в истории психиатрии – во вторую диагностическую категорию столь разных, внешне совершенно не похожих по клинической симптоматике психических заболеваний Крепелину послужило отнюдь не сходство внешних синдромальных проявлений (до него многие другие ученые уже неоднократно пытались классифицировать разные психические заболевания – именно на основании сходства симптоматики), а именно обнаруженное им сходство лонгитудинального характера течения всех этих хронических психозов. А именно в противоположность МДП для этой диагностической категории, согласно изначальной концепции Э. Крепелина, характерно течение с неуклонным прогрессированием дефекта личности, с неуклонным нарастанием инвалидизации, десоциализации и аутизации больного и с заведомо неблагоприятным долгосрочным прогнозом. Для того чтобы назвать эту новую, введенную им диагностическую категорию, Э. Крепелин использовал термин деменция прекокс, впервые использованный Бенедиктом Огюстеном Морелем (1809–1873), – желая тем самым подчеркнуть как отличие этой формы деменции от давно известной старческой деменции, так и шокирующе неблагоприятный прогноз подобного хронического психоза, при котором, согласно его первоначальным воззрениям, совсем молодые люди очень быстро приобретают выраженные когнитивные нарушения, становятся полными инвалидами в социальном и эмоциональном отношении и впадают в специфическую деменцию или в маразм.

Все работы Э. Крепелина пронизаны стремлением поставить психиатрию на строго научную основу. В частности, именно он ввел понятие длительного клинического наблюдения и исследования психических заболеваний в динамике, с учетом характера течения, необходимого для правильной постановки диагноза, в противоположность доминировавшему до него стремлению ставить диагноз «здесь и сейчас» на основании чисто синдромального, симптоматического или описательно-феноменологического подхода без учета характера течения психических заболеваний в динамике.

Лонгитудинальный метод Крепелина дал два хорошо известных и важных для всей последующей истории психиатрии результата: во-первых, унификацию множества существовавших до него разрозненных классификаций психических заболеваний, в частности, объединение таких казавшихся до того совершенно разными хронических психозов, как «гебефрения», «кататония» и «паранойя», под единым зонтиком деменции прекокс, и определение собственно деменции прекокс, а во-вторых, признание существования МДП как отдельной подгруппы хронических психозов с периодическим течением и относительно благоприятным прогнозом, введение дихотомии между МДП и деменцией прекокс и разрушение доминировавшей ранее «теории единого психоза».

Э. Крепелин был далек от популярных среди некоторых современных ему психиатров полумистических «соматизирующих» теорий типа теории, связывавшей истерию у женщин с «нарушением положения матки в теле» или с «сексуальным голоданием матки». Как материалист, Э. Крепелин решительно отвергал подобные теории и указывал, что даже если этиологическая причина того или иного психического заболевания лежит за пределами головного мозга (например, если она заключается в наличии некоего эндокринного, метаболического, иммунного или сосудистого нарушения), то, в конечном счете, влияние этой причины на психику, вызывающее развитие психических заболеваний, все равно реализуется через ее влияние именно на головной мозг и на его функционирование.

Таким образом, как сказано выше, именно материалиста Э. Крепелина можно считать одним из родоначальников и идейных отцов всей современной психосоматической медицины, в том числе современных психоэндокринологии и психоиммунологии. Ведь именно он заложил краеугольный камень современной психосоматической медицины, отвергнув обе крайности – и формулировку «все причины психических заболеваний находятся внутри головного мозга», так и положение «непосредственной причиной психических заболеваний может быть любой орган; например, причиной истерии у женщин является неправильное положение матки или ее сексуальное голодание, а вникать в то, каким образом матка может влиять на головной мозг, для понимания природы истерии совершенно не обязательно».

Точка зрения Э. Крепелина на психические заболевания как на заболевания, совершенно не обязательно имеющие первопричиной дисфункцию головного мозга и могущие иметь иные соматические причины, например, эндокринные, метаболические или иммунные – но при этом обязательно посредством этих причин на функцию головного мозга (а не, например, посредством некого мистического «блуждания матки», или ее «сексуального голодания»), – отчасти обусловлена тем, что во времена Э. Крепелина психиатрия все еще находилась в процессе выделения из других отраслей медицины, в процессе становления как самостоятельной медицинской специальности, а между понятиями «психическое заболевание» и «психосоматическое заболевание» еще не проводили четкой границы.

В связи с тем, что в США начиная с конца 1930-х годов получили широкое распространение фрейдизм и фрейдистский психоанализ, и с тем, что по ряду исторических причин после Второй мировой войны фрейдистам удалось надолго занять доминирующее положение в американской психиатрии, а американская психиатрическая школа стала в мировой психиатрии весьма заметной, если не доминирующей, особенно на фоне разрушенной в ходе войны Европы, с трудом восстанавливающей позиции, идеи Э. Крепелина, и в целом нейробиологический подход к изучению природы психических заболеваний, в значительной мере утратили популярность и влияние в мировой психиатрии, особенно в США.

В этот период (1940-е, 1950-е и даже в значительной степени 1960-е годы) взгляды Э. Крепелина считались устаревшими, едва ли не дискредитированными, их обсуждали редко, а если обсуждали, то, как правило, с исторической точки зрения. Биологическая психиатрия и нейробиология в США в те годы влачили жалкое существование, загнанные догматиками-фрейдистами на задворки психиатрической науки. Тем не менее биологическая школа в психиатрии США сумела сохранить себя даже в таких, не слишком благоприятных, условиях. Два десятилетия спустя, в связи с дискредитацией и развенчанием фрейдистского догматизма, широким распространением психофармакотерапии и бурным развитием биологической психиатрии произошла радикальная смена парадигмы, и взгляды Э. Крепелина вновь стали актуальными и получили новую жизнь.

В 1960-е и особенно в 1970-е годы в связи с успехами психофармакотерапии и развенчанием фрейдистского догматизма тогдашняя «биологическая психиатрия» как предшественница современной психиатрии, базирующейся на тесной связи и интеграции с нейронауками, постепенно вновь стала самым влиятельным направлением и самой перспективной и популярной областью исследований. Именно в это время «биологические психиатры» заново открыли для себя труды Э. Крепелина и крепелиновскую психиатрию в целом. Впечатление от нового, современного прочтения трудов Э. Крепелина и от того, насколько актуальны до сих пор высказанные в них идеи и как они перекликаются с современностью, оказалось настолько сильным, что многие исследователи и клиницисты – сторонники биологического направления в психиатрии, особенно в англоязычных странах, стали считать себя «неокрепелинианцами» и называть себя так.

Оценивая современность и актуальность идей Э. Крепелина для современной психиатрии, нельзя забывать, что сам он признавал, что все введенные им диагностические критерии и категории нельзя воспринимать как абсолютную научную истину, как догму. Он считал, что все его классификации психических заболеваний носят лишь временный, предварительный характер, до тех пор пока не станут известны нейробиологические субстраты для всех психических заболеваний и пока нет надежных методов их лабораторной дифференциальной диагностики. Соответственно, Э. Крепелин признавал, даже более того – изначально полагал, что все введенные им диагностические критерии и категории, несомненно, должны и будут меняться по мере накопления новых знаний о психических заболеваниях, о строении и функциях головного мозга и по мере разработки новых методов и технологий как психиатрических исследований, так и исследований строения и функций головного мозга.

Таким образом, принятие современной психиатрией неокрепелинианской модели вовсе не означает, что мы обязаны догматически принять вместе с ней классификацию Э. Крепелина в ее изначальном виде. В основе крепелиновской модели классификации психических заболеваний лежит основная гипотеза о существовании и потенциальной доступности для научного изучения «естественных субъектов психических заболеваний» (то есть о существовании у всех психических заболеваний конкретных – и потенциально обнаруживаемых в будущем более совершенными методами исследования – нейробиологических причин).

Если согласиться с такой позицией, то можно представить себе, что в некоем достаточно близком будущем нейрофизиологические или генетические исследования позволят точнее определить границы между различными типами психических заболеваний, критерии их диагностики и дифференциальной диагностики. Можно представить себе, что эта будущая новая, строго биологически обоснованная нозологическая классификация психических заболеваний станет достаточно сильно отличаться от используемой нами сегодня неокрепелинианской классификации, основанной пока не на нейробиологии, а на клиническом, синдромальном, описательно-феноменологическом подходе. Она называется неокрепелинианской именно потому, что и она сама, и положенные в ее основу принципы более или менее похожи на оригинальную классификацию Э. Крепелина и принципы, лежащие в ее основе. Однако – и это очень важный момент: пока у нас нет возможности определить типологию и границы всех психических заболеваний на основе их нейробиологических различий – у нас, как у прагматиков и эмпириков и, следовательно, неокрепелинианцев (напомним, что сам Э. Крепелин был хотя и строгим материалистом, но при этом последовательным прагматиком и эмпириком, одинаково свободным и от радикально-материалистического, псевдоанатомического, и от религиозно-мистического, псевдопсихологического догматизма), все еще нет оснований отказываться от хорошо зарекомендовавшей себя на существующем этапе развития психиатрии синдромальной, клинической, описательно-феноменологической классификации психических заболеваний, восходящей к концепции Э. Крепелина о существовании «естественных клинических видов психических заболеваний».

Иными словами, наши терминология и классификация психических заболеваний со временем, по мере накопления нейробиологических данных могут значительно измениться по сравнению с изначально предложенными Э. Крепелином и выделяемыми по сей день их «естественными клиническими видами». Но с точки зрения неокрепелинианцев это не умаляет того, что на данный момент, пока о нейробиологии психических заболеваний нам все еще известно недостаточно и пока нам все еще не удалось по этой причине классифицировать, диагностировать или дифференцировать их сугубо на нейробиологической основе, выделение таких «естественных клинических видов» психических заболеваний на основе их характерной синдромальной картины, типичного течения и прогноза абсолютно правомерно и практически полезно.

Следует, однако, упомянуть, что неокрепелиниански настроенные авторы, вслед за Крепелином, потенциально могут допустить одну существенную ошибку – а именно, они рискуют переоценить объясняющую силу будущих нейробиологических гипотез и концепций. Соответственно, они, возможно, рискуют недооценить роль психологических и социальных факторов в этиологии и патогенезе психических заболеваний. То есть, неокрепелинианцы потенциально могут впасть в своего рода «нейробиологический детерминизм».

Для того чтобы это исключить, неокрепелинианцам следует убедительно продемонстрировать, что нейробиологические данные и нейробиологические критерии диагностики психических заболеваний являются (или могут в будущем стать таковыми) более надежными, чем применяемые сегодня психопатологические (синдромальные и феноменологические) и социальные критерии (критерий нарушения социального функционирования, например, функционирования в семье, на работе или на учебе как признак, отличающий психические заболевания от вариантов нормы). Им также следует убедительно продемонстрировать, что нейробиологические факторы играют более существенную роль в этиологии и патогенезе психических заболеваний, чем психологические и социальные.

Несмотря на описанную критику неокрепелинианства научный вклад Э. Крепелина и сегодня считается одним из наиболее важных для становления всей современной научной и клинической психиатрии, среди всех психиатров XXI века.

Вклад в изучение расстройств шизофренического спектра

Как уже написано выше, Э. Крепелин первым ввел дихотомическое разделение деменции прекокс и МДП как двух основных форм «эндогенных хронических психозов» на основании различия в характере их течения, долгосрочном прогнозе и исходе.

При этом он концептуализировал деменцию прекокс как биологически обусловленный хронический психоз, вызванный либо дефектами анатомического строения головного мозга или нарушениями физиологических процессов в головном мозге, в том числе врожденными или генетически обусловленными либо «аутотоксическими» процессами (процессами своеобразного «самоотравления» организма, связанными, например, с эндокринными, метаболическими или иммунными факторами).

В 1911 году швейцарский психиатр О. Блёйлер предложил совершенно иную концептуализацию этого психического заболевания. Пересмотрев концепцию в целом, он предложил переименовать деменцию прекокс в группу шизофрении.

Предложение было не простым изменением названия. Э. Крепелин, первоначально давший для описанной им группы психических заболеваний термин деменция прекокс, определелил ее как группу «эндогенных хронических психозов» с неуклонно прогрессирующим неблагоприятным, злокачественным течением, с нарастающей инвалидизацией, десоциализацией и аутизацией пациента и с неизменно печальным долгосрочным прогнозом с неминуемым исходом в глубоко дефектное состояние, полный маразм или специфическую деменцию. Хотя нейробиологические основы деменции прекокс в те времена были еще непонятны (далеко не до конца понятны они и сегодня), Э. Крепелин предполагал, что это психические заболевание является прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием и в этом смысле подобно другим деменциям, например, болезни Альцгеймера, хотя возникает в гораздо более молодом возрасте и изначально является не дементирующим процессом, а «эндогенным хроническим психозом».

Термин «деменция» в психиатрии того времени, как и сегодня, обозначал хроническое психическое заболевание или группу хронических психических заболеваний, основным проявлением которых является преждевременное (более быстрое, чем при прогрессировании естественных возрастных когнитивных нарушений) развитие когнитивных нарушений, в частности, нарушений памяти, концентрации внимания, исполнительных функций, способности к адекватному восприятию и осмыслению реальности. Бред и галлюцинации при дементных состояниях могут быть, но не являются их основной, ведущей симптоматикой. Таким образом, Э. Крепелин, предлагая для описанной им группы хронических психозов термин «деменция прекокс», ставил на первый план когнитивные нарушения и их неизбежное прогрессирование в долгосрочном плане.

В то же время О. Блёйлер, в 1911 году предложивший для этой группы психических заболеваний термин «группа шизофрении», имел в виду совершенно иную концептуализацию для той же группы психических заболеваний.

Во-первых, О. Блёйлер, в отличие от Э. Крепелина, говорил о «группе шизофрении», а не о шизофрении как о едином психическом заболевании (в противоположность зонтичной категории деменции прекокс, впервые объединившей именно в устах Э. Крепелина такие считавшиеся до него совершенно разными хроническими психозами, как «гебефрения», «кататония» и «паранойя с неблагоприятным прогнозом», или, по Э. Крепелину, «параноидная деменция»). О. Блёйер имел в виду уже понятную к тому времени и ему самому, и Э. Крепелину клиническую гетерогенность, неоднородность «группы шизофрении», существование – и правомерность выделения в рамках этой группы – ее отдельных нозологических форм, таких как «кататоническая шизофрения», «гебефреническая шизофрения», «параноидная шизофрения».

Таким образом, О. Блёйлер, признавая установленное Э. Крепелиным сходство всех этих психических заболеваний во множестве черт и, в частности, в характере течения и в долгосрочном прогнозе, и, соответственно, – правомерность сведения их в общую диагностическую рубрику, которую Крепелин называл деменцию прекокс, а он, Блёйлер, предложил назвать «группой шизофрении», одновременно желал указать на клиническую и исследовательскую нецелесообразность полного отказа от существовавших до Э. Крепелина отдельных описательно-феноменологических рубрик, таких как «кататония», «гебефрения» или «паранойя с неблагоприятным прогнозом», на желательность интеграции этих описаний в новую, большую зонтичную рубрику «группы шизофрении» – для большей диагностической и прогностической точности.

Во-вторых, О. Блёйлер, предлагая новое название «группа шизофрении» для деменции прекокс, имел в виду и желал подчеркнуть в предложенном названии понятную к тому времени и ему самому, и, со времени визита на остров Ява, Э. Крепелину (автору изначальной концепции деменции прекокс как неизбежно прогрессирующего хронического психоза со стопроцентно неблагоприятным прогнозом) гетерогенность характера течения, прогноза и исхода этой группы хронических психозов, то, что они далеко не всегда имеют столь злокачественное течение и неблагоприятный прогноз, сколь представлялось Э. Крепелину вначале, и далеко не всегда приводят к исходу в специфическую деменцию или в маразм, в глубокий дефект.

В-третьих, О. Блёйлер стремился подчеркнуть, поставить на первый план как характерное именно для этой группы психических заболеваний определенное им специфическое «расщепление всех психических процессов», в частности, «расщепление личности, души», «расщепление эмоций», «расщепление мышления, разума», а не прогрессирующие когнитивные нарушения, как это делал ранее Э. Крепелин. Сам термин «шизофрения» восходит к соединению двух греческих корней: «шизо» означает расщепление, «френос» – разум.

Сегодняшняя концептуализация этих психических заболеваний шире и оригинальной блёйлеровской, и оригинальной крепелиновской. Она подразумевает интерпретацию их не как группы различных психических заболеваний, а как непрерывного спектра психического заболевания, вернее, даже многомерного континуума различных схожих психических заболеваний (с такими отдельными осями измерения, или субдоменами, как негативная, когнитивная, аффективная, тревожная, продуктивная симптоматика, симптоматика дезорганизации и др.). Отсюда и современное название этой диагностической рубрики – «расстройство шизофренического спектра».

Вклад в изучение аффективных расстройств

В знаменитой Дерптской лекции Э. Крепелин впервые предложил нозологическую дихотомию между МДП и деменцией прекокс как двумя совершенно разными подгруппами так называемых эндогенных хронических психозов. Согласно изначальной концепции, МДП является периодическим хроническим психозом, характеризующимся чередованием маниакальных эпизодов и депрессивных, но с полным восстановлением функционирования в «светлых промежутках» между эпизодами (в интермиссиях), с отсутствием тенденции к неуклонному прогрессированию и, в частности, к нарастанию когнитивных нарушений и без стойкого, постоянного нарушения функций головного мозга в противоположность неблагоприятным течению и исходу деменции прекокс.

Подобно тому, как под зонтиком деменции прекокс Э. Крепелин объединил такие считавшиеся до него совершенно разными хроническими психозами, как «кататония», «гебефрения» и «паранойя» с неблагоприятным прогнозом (в терминах самого Э. Крепелина – «параноидная деменция»), так и под зонтиком МДП он объединил считавшиеся до него совершенно разными всевозможные типы циклоидных, циркулярных или периодически рецидивирующих аффективных расстройства, создав тем самым всеобъемлющую концепцию МДП (Manisch-depressiven Irresein). Детальное изложение этой концепции вошло в шестое переиздание его «Учебника психиатрии» (1899) [Kraepelin, 1899].

Чтобы обосновать правомерность этой дихотомии и в целом клиническую обоснованность своей классификации психических заболеваний, Э. Крепелин собрал, обобщил и проанализировал лонгитудинальные клинические данные более чем 8000 пациентов с разными психическими заболеваниями. Изначально предложенная им концептуализация МДП подразумевала, во-первых, правильное закономерное чередование маниакальных и депрессивных эпизодов (очевидное уже из названия), без промежуточных «смешанных» состояний и без возможности их неправильного чередования либо возможности униполярного характера течения (только депрессивный или, что бывает гораздо реже, только маниакальный эпизод), а во-вторых, обязательный психотический характер проявлений заболевания при депрессивных и при маниакальных эпизодах (откуда и расшифровка термина как маниакально-депрессивного психоза). Тем не менее сам Э. Крепелин, хотя и использовал такой, не совсем адекватный по нынешним меркам, термин, уже в самом начале его применения дал подробное описание клинического разнообразия аффективных расстройств и точно понимал, что они представляют собой гетерогенную группу.

Еще только начав изучение аффективных расстройства (МДП и близкородственных состояний), несмотря на жесткость изначального определения, Э. Крепелин пришел к выводу, что на самом деле все аффективные расстройства представляют собой гетерогенную группу или даже скорее непрерывный спектр, включающий в себя как тяжелые, всегда или почти всегда психотические в эпизодах обоего знака разновидности (классический МДП, который мы сегодня определяем как БАР I типа), так и менее тяжелые, субпсихотические или вообще непсихотические формы, часто протекающие с заметным преобладанием депрессивных и короткими, стертыми гипоманиакальными эпизодами (то, что мы бы сегодня назвали БАР II типа), и униполярные чисто депрессивные расстройства, как рецидивирующие (то, что мы бы сегодня назвали рекуррентное депрессивное расстройство), так и возникающие однократно в течение жизни (то, что мы бы сегодня назвали БДЭ), и совсем стертые формы (циклотимию), и личностно обусловленную нестабильность настроения (циклоидную психопатию или циклоидную акцентуацию личности), с его точки зрения, впрочем, представляющую собой не истинное расстройство личности (истинную психопатию), а своего рода продолжение аффективного спектра в сторону смягчения симптоматики, но характеризующееся теми же основными нарушениями в аффекте, познавательных способностях и мотивации, что и более тяжелые формы аффективных расстройства.

Легко увидеть, насколько взгляд Э. Крепелина на гетерогенность и клиническое многообразие спектра аффективных расстройств актуален даже сегодня, как сильно он перекликается с современной концепцией расстройства биполярного спектра, несмотря на использование самим Э. Крепелином устаревшего сегодня – и явно не слишком удачного изначально – термина МДП, жесткость первоначального определения МДП, а также на то, что сам Э. Крепелин, к сожалению, не предложил никаких отдельных названий или уточняющих классификаций для описанных им подкатегорий аффективных расстройств (например, дихотомическое подразделение всех аффективных расстройства на рекуррентное депрессивное расстройство и БАР было сделано уже гораздо позже Э. Крепелина, совсем другими людьми).

Кроме того, хотя изначальное жесткое определение МДП подразумевало правильное чередование классических эйфорических маниакальных эпиодов и классических меланхолических или психотических БДЭ, позднее Крепелин тщательно описал и попытался классифицировать и охарактеризовать различные подвиды смешанных эпизодов в соответствии с появлением симптомов, характерных для эпизода противоположного знака, или с нетипичным, «не в ту сторону» для данного эпизода изменением одного из компонентов классической триады (скорость психомоторных реакций и течения ассоциаций, настроение, уровень энергии и активности).

В частности, Э. Крепелин выделил такие разновидности смешанных эпизодов, как ажитированная депрессия (эпизод, протекающий с психомоторным или речевым возбуждением или с ускорением течения ассоциаций вплоть до «скачки идей» и развитием спутанности, вместо более типичной для БДЭ психомоторной и когнитивной заторможенности); заторможенная мания (маниакальный эпизод, протекающий с психомоторной или речевой заторможенностью, замедлением течения идей и ассоциаций, или, по его словам, «бедностью мыслей и речи», вместо более типичного для маниакального эпизода психомоторного возбуждения и ускорения течения идей и ассоциаций); тревожная мания (маниакальный эпизод, протекающий с более типичной для депрессии, выраженной тревогой); депрессивная мания (маниакальный эпизод, протекающий, несмотря на в целом повышенное настроение, с выраженной реактивностью настроения в минус, выраженной сентиментальностью, плаксивостью или слезливостью, что более характерно для БДЭ) и др.

К смешанным эпизодам Э. Крепелин относил также маниакальные и депрессивные эпизоды, протекающие с выраженной раздражительностью, гневливостью, агрессивностью, – эти симптомы, считал он, иногда бывают настолько выражены, что даже затмевают основную симптоматику аффективного эпизода, вследствие чего порой бывает трудно решить, гневливый ли это маниакальный эпизод или дисфорично-раздражительный БДЭ.

Как легко увидеть, крепелиновская концепция смешанного эпизода с выделением отдельных подвидов в рамках как маниакального, так и депрессивного эпизода, удивительно перекликается с заложенной в DSM-5 самой современной концепцией возможности использования квалификатора со смешанной симптоматикой как для маниакального, так и депрессивного эпизода и возможности диагностировать смешанный эпизод в случаях, когда бывает трудно решить, что это такое – маниакальный эпизод с отдельными признаками депрессии, или депрессия с отдельными признаками маниакального эпизода, или когда симптоматики маниакальных и депрессивных эпизодов «примерно поровну».

С точки зрения Э. Крепелина, гипотетические этиология и патогенез МДП были еще менее понятны, чем для деменции прекокс, которую, напомним, он считал биологически обусловленным неизлечимым прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием (наподобие болезни Альцгеймера) со злокачественным течением и заведомо неблагоприятным долгосрочным прогнозом.

Интересно, что, несмотря на то, что деменция прекокс являлась, согласно определению Э. Крепелина, более тяжелым хроническим психозом с заведомо менее благоприятным течением и прогнозом, чем МДП (да и сегодня тяжелые варианты расстройств шизофренического спектра рассматриваются как заведомо менее прогностически благоприятные, чем аналогичные по тяжести симптоматики варианты аффективных расстройств), Э. Крепелин, в отличие от многих позднейших авторов, вовсе не предполагал, что больные с деменцией прекокс являются «наследственными вырожденцами» или «дегенератами» [Kraepelin, 1899].

Как уже говорилось выше, для объяснения этиологии и патогенеза деменции прекокс Крепелин допускал возможность неких гипотетических «аутотоксических» влияний, например, эндокринных, метаболических или иммунных, и в целом придавал мало значения наследственности и «вырождению» или дегенерации во многих поколениях одной семьи в этиологии и патогенезе деменции прекокс.

В противоположность этому для аффективных расстройств (МДП и близкородственных состояний) в качестве гипотетического объяснения их этиологии и патогенеза Э. Крепелин предложил именно некую генетически обусловленную слабость системы регуляции аффекта или, говоря его терминами, генетически обусловленную «раздражительность аффективности». Однако Э. Крепелин был далек от примитивного генетического детерминизма и полагал, что МДП возникает не как прямое и стопроцентно неизбежное следствие унаследованной пациентом неблагоприятной наследственности, а как следствие наличия у него некоей предрасположенности, которая может либо никогда и не проявиться, либо под влиянием неких внешних провоцирующих факторов (психологических, социальных и др.) проявиться и клинически манифестировать в виде МДП. Согласно его концепции, МДП не развивается ни «на ровном месте», просто так, без генетической предрасположенности, ни как прямое и неизбежно детерминированное следствие «плохой наследственности» больного, без воздействия внешних провоцирующих факторов. Кроме того, по представлению Э. Крепелина, если МДП манифестирует у человека, предрасположенного к нему, под воздействием внешних стрессовых факторов, то он при этом возникает не с нуля, а на почве определенных, до поры до времени скрытых и никак себя клинически не проявляющих изменений в физиологии головного мозга, которые исследователь назвал предрасполагающими «основными состояниями» (Grundzustände).).

Легко заметить, как удивительно перекликаются эти, идеи Э. Крепелина, сформулированные довольно наивным для современного читателя языком, с самыми современными сегодня моделями развития психических заболеваний – модель «ген – среда» и модель «стресс – диатез», а также с биопсихосоциальной моделью психических заболеваний. Эти модели постулируют, что генетические факторы всего лишь задают ту или иную степень предрасположенности к психическим заболеваниям, но не детерминируют развитие психического заболевания, что для манифестации психического заболевания требуется воздействие внешних стрессовых, неблагоприятных факторов – психологических, социальных или биологических. Кроме того, эти модели, так же как крепелиновская концепция «предрасполагающих основных состояний», подразумевают, что у человека, предрасположенного к заболеванию, уже к моменту воздействия стрессового фактора имеются некие биохимические или физиологические отличия головного мозга от головного мозга здоровых людей и что предрасполагающее действие неблагоприятного сочетания генов, вызываемого ими снижения устойчивости к воздействию внешних стрессов, реализуется не иначе как через изменение биохимии или физиологии головного мозга при экспрессии «не очень хороших» генов.

Поскольку, в отличие от деменции прекокс, в этиологии и патогенезе МДП Э. Крепелин придавал большое значение наследственной, генетической предрасположенности, то в случае МДП важным элементом его теории была концепция «наследственного вырождения» или дегенерации в нескольких поколениях одной семьи.

В принципе, подобные «вырожденческие» теории вообще были популярны в психиатрии того времени, и не вина Э. Крепелина, что он тоже придерживался их, хотя, в отличие от многих других, и применял почти исключительно для объяснения природы МДП. Однако, к сожалению, именно концепция «наследственного вырождения» впоследствии послужила основой для зарождения и широкого распространения психиатрической евгеники, а затем идеологическим обоснованием для нацистской практики стерилизации и уничтожения людей с психическими заболеваниями.

Улучшив классификацию психических заболеваний, Э. Крепелин также значительно ограничил использование популярной ранее неспецифической зонтичной диагностической категории «паранойя», в которую до него попадало более половины госпитализированных с психозами пациентов. Он указывал, что «паранойя с неблагоприятным прогнозом» – это, несомненно, деменция прекокс, вернее, описанный им же ее подвид «параноидная деменция», а циклически или периодически повторяющиеся параноидные психозы, даже если они протекают без выраженной аффективной симптоматики, но характеризуются полным восстановлением между ними и отсутствием нарастания дефекта, могут быть своеобразным атипичным вариантом течения МДП. Кроме того, Э. Крепелин указывал, что на высоте депрессивного и особенно на высоте маниакального эпизода у больного с МДП, помимо типичного, конгруэнтного аффекту бреда (например, бреда величия и богатства при маниакальном эпизоде или бреда греховности и самообвинения при депрессии), может также появиться параноидный бред и из-за этого больных с МДП нередко диагностируют как больных с «паранойей», что, по его мнению, совершенно неправильно [Kraepelin, 1904].

Как мы знаем, существования «промежуточных форм» между аффективными расстройствами и расстройством шизофренического спектра, таких как ШАР, Э. Крепелин не признавал и поэтому стремился отнести больных с «паранойей» либо к деменции прекокс, либо к МДП, в зависимости от типа течения психических заболеваний и от состояния больного в межприступном периоде.

Вклад в изучение нешизофренических параноидных психозов

В процессе развития диагностической классификации психических заболеваний Э. Крепелин менял концепцию паранойи несколько раз. В ранних изданиях «Учебника психиатрии» он пользовался широким определением Verrucktheit. Однако эта концепция имела ограниченное применение в клинической практике и не пользовалась популярностью у психиатров. Кроме того, она приводила к тому, что при использовании столь широкого определения до 25 % и даже больше госпитализированных пациентов получали диагноз «паранойя». В связи с этим в последующих изданиях «Учебника психиатрии», особенно в пятом издании от 1896 года, Э. Крепелин значительно сузил свое определение. Он определил паранойю как тяжелый бредовый хронический психоз, но, в отличие от деменции прекокс, не характеризующийся постоянным, стойким или прогрессирующим дефектом личности, уплощением эмоций, снижением волевых качеств и прогрессирующими когнитивными нарушениями.

Тем не менее несмотря на то, что паранойя, согласно этой концепции, должна, по определению, иметь более благоприятное течение и лучший исход, чем деменция прекокс, на этом этапе Э. Крепелин считал ее заведомо более тяжелым и заведомо неблагоприятно протекающим хроническим психозом. Возможность существования стертых (абортивных) или доброкачественных случаев нешизофренических параноидных хронических психозов Э. Крепелин отвергал вплоть до выхода седьмого издания «Учебника психиатрии», увидевшего свет в 1903–1904 годах.

При подготовке восьмого издания «Учебника психиатрии» (1915) Э. Крепелин снова расширил свою концепцию паранойи, оказавшуюся чрезмерно жесткой для адекватного отображения реальности. Однако при этом концепция паранойи была расширена им не до такой степени, как в предыдущих изданиях учебника. В этом издании «Учебника» и впоследствии Э. Крепелин признавал существование форм нешизофренических параноидных хронических психозов, характеризующихся относительно небольшой степенью тяжести психотической симптоматики, малым ее влиянием на поведение, повседневную жизнь и уровень социальной адаптации больного («инкапсулированный», или изолированный, бред) и сравнительно неплохим прогнозом. Однако при этом продолжал поддерживать жесткое разделение деменции прекокс, характеризующейся наличием стойкого или прогрессирующего дефекта личности и когнитивными нарушениями, и паранойи, при которой этого не наблюдается.

Что касается этиологии и патогенеза паранойи, то, так же как в случаях МДП и расстройства личности, но не в случае деменции прекокс, Э. Крепелин придерживался «теории вырождения», то есть полагал, что среди больных паранойей происходит накопление и утяжеление проявлений данного хронического психоза в нескольких поколениях одной семьи.

Вклад в изучение тревожных расстройств

Э. Крепелин уделял много внимания не только тревожности как неспецифическому симптому, возникающему в рамках различных других психиатрических диагнозов, но и изолированной патологической тревожности как отдельному психиатрическому диагнозу. Тем самым он предвосхитил появление современной концепции тревожных состояний.

Так, в частности, в восьмом издании своего учебника Э. Крепелин описал клиническую картину того, что на современном языке мы бы назвали тревожно-депрессивное расстройство. Там же он указал, что два ключевых симптома, соответственно, тревогу и депрессию, в этом состоянии правильнее всего описать как сочетание внутреннего напряжения с ангедонией [Kraepelin, 1909].

Кроме того, Э. Крепелин с самого начала выделял отдельную нозологическую категорию ситуационных фобий – Situationsphobien (фобий, возникающих в определенных ситуациях или при встрече с определенными людьми или другими объектами живой и неживой природы, например, пауками), в том числе подкатегорию фобий, возникающих в социальных ситуациях. Это предвосхитило современную концепцию специфической фобии (к которым относится, например, упомянутая выше арахнофобия) и отдельно – социального тревожного расстройства.

Однако в восьмом издании «Учебника психиатрии» Э. Крепелин объединил ситуационные фобии с «навязчивыми мыслями» (с тем, что мы бы сегодня назвали ОКР, а несколько десятилетий назад – неврозом навязчивых состояний) [Kraepelin, 1909]. Впрочем, стоит заметить, что такое объединение не стало бы ошибкой даже с точки зрения современной версии классификации психических заболеваний DSM-5: ее авторы, отделив специфическую фобию от расстройства обсессивно-компульсивного спектра в отдельную группу психических заболеваний, тем не менее указали, что феноменологически специфическая фобия и ОКР весьма сходны и что между ними существуют переходные формы, ранее обозначавшиеся таким термином, как «обсессивно-фобический невроз».

Еще одним важным вкладом Э. Крепелина в нозологическую систематику и классификацию психических заболеваний стало описание возможного присутствия при МДП выраженной сопутствующей тревожности. Это во многом предвосхитило современную концептуализацию тревожных расстройств и аффективных расстройств как единого спектра, на одном конце которого находятся чистые тревожные расстройства без сопутствующей депрессии, а на другом – чистые аффективные расстройства без сопутствующей тревожности. Чтобы отразить эту новую концепцию, в DSM-5 была специально введена возможность использования квалификатора «с наличием сопутствующей тревожности» для любых аффективных расстройств в любой фазе и квалификатора «с наличием сопутствующей субдепрессии» для любых тревожных расстройств, для случаев, когда не набирается достаточно критериев для выставления двух коморбидных диагнозов.

Синдром Крепелина (тревожный невроз Крепелина) – это устаревший термин, ныне не используемый. Он описывает острое психогенное расстройство (посттравматическую ипохондрию или посттравматический невроз, то, что мы бы сегодня назвали ПТСР) – психическое заболевание, возникающее в результате массивного психосоциального стресса, такого, как военные действия. Термин «синдром Крепелина» и соответствующая ему концепция были распространены во французской школе психиатрии шире, чем в немецкой.

Вклад в изучение расстройств сна

В вышедшей в 1906 году монографии «О нарушениях речи при сновидениях и травмах» («Über Sprachstörungen in Traume») Э. Крепелин заявил, что, основываясь на аналогии сновидений с онейроидными («грезоподобными») состояниями, он более 20 лет изучал нарушения речи во время сновидений, полагая, что это позволит ему косвенно изучить и понять шизофазию и ее природу [Kraepelin, 1906].

Сновидения и нарушения речи при них, собранные и обобщенные в этой монографии Э. Крепелиным, были в основном его собственными. В монографии он постулировал, что для каждого из основных психических заболеваний (например, для деменции прекокс или для МДП) существует определенная, лежащая в их основе патология головного мозга или иная биологическая патология и что она также сопровождается определенными, специфическими для данного психического заболевания, нарушениями сна, такими как преждевременные пробуждения при БДЭ, пониженная потребность во сне при маниакальном эпизоде или трудности с засыпанием при тревожном расстройстве (что, как мы знаем сегодня, совершенно верно).

Предположения Э. Крепелина о физиологии сна и бодрствования достаточно умозрительны и не подтверждены собственными исследованиями. Впрочем, стоит помнить, что в те времена еще не существовало современных тонких методов изучения физиологии сна и бодрствования, позволивших установить роль мелатонина в индукции сна, роль ГАМК, нейростероидов, эндозепинов и галанина в его поддержании, роль «гомеостатического драйвера» (накопления аденозина в ЦНС по мере нарастания усталости), вместе с циркадным драйвером мелатонина способствующего наступлению сна, и роль таких нейромедиаторов, как гистамин, ацетилхолин, норадреналин и дофамин, в поддержании бодрствования.

В то же время выводы Э. Крепелина относительно феноменологии сна весьма глубоки, обоснованы его исследованиями и до сих пор не потеряли актуальности, так как хорошо согласуются как с данными современных исследований сна, так и с текущими концепциями об архитектонике, фазовой структуре сна, глубине сна, стадийности его наступления, специфических нарушениях фазовой структуры сна при некоторых психических заболеваниях.

До сих пор сохраняют актуальность впервые проведенные Э. Крепелиным систематические исследования различных хронотипов людей и само введенное именно им понятие о хронотипах. Основываясь как на эмпирических клинических наблюдениях, так и на результатах психологических экспериментов и на исследованиях феноменологии сна, Э. Крепелин впервые описал «сов», «жаворонков» и промежуточные между ними хронотипы. Он идентифицировал их на основании таких параметров, как максимум физического, когнитивного и эмоционального потенциала в то или иное время суток, максимум бодрости или, напротив, сонливости в то или иное время суток, время наиболее легкого наступления сна и наиболее легкого пробуждения. Введенная Э. Крепелиным концепция хронотипов до сих пор действительна, хотя и подверглась значительным уточнениям. Более того, этот аспект предрасположенности к тем или иным вариациям циркадных ритмов вполне ощутим в масштабах нашего повседневного бытия за пределами клинической практики.

Внимательное изучение научного наследия Э. Крепелина в области изучения расстройств сна и феноменологии нормального сна подтверждает, что он был по сути первым современным исследователем сна и автором концепции хронотипов.

Вклад в изучение эпилепсии и умственной отсталости

К моменту начала научной деятельности Э. Крепелина немецкая психиатрическая школа уже накопила много материала об эпилепсии. Сам Э. Крепелин придерживался популярной в его время теории Пауля Замта (1844–1875), согласно которой очень кратковременные эпизоды аффективного расстройства, например, очень короткие маниакальные эпизоды, так называемые мимолетные мании (лат. mania transitoria) на самом деле являются психическими эквивалентами эпилепсии. Для этих состояний, по П. Замту, помимо собственно аффективных нарушений (в виде коротких маниакальных эпизодов или депрессивных эпизодов), характерны также выраженная эмоциональная лабильность, сумеречное помрачение сознания, аффекты страха и гнева со склонностью к актам разрушения или саморазрушения, а иногда даже делирий [Kraepelin, 1919].

Ныне концепция П. Замта отвергнута как несостоятельная. Однако выраженные психические нарушения, в том числе аффективные, при височной и лобной формах эпилепсии хорошо известны и описаны в литературе. Интересно также, что в концепции П. Замта все же содержится рациональное зерно, а именно положение П. Замта и его учеников об этиологическом сходстве эпилепсии и некоторых форм аффективных расстройств, которое впоследствии привело к зарождению концепции «раскачки маятника» (киндлинг-теории) и к эмпирическим попыткам применения противоэпилептических препаратов для лечения аффективных расстройств. При этом некоторые противоэпилептические препараты действительно оказались эффективными в качестве нормотимиков.

Основываясь на постулированном П. Замтом этиологическом сходстве эпилепсии и кратковременных аффективных расстройств, Э. Крепелин так же, так и его ученики, относил к эпилептическим психозам почти все виды дипсомании (запойной формы алкогольной зависимости с короткими запоями и полным отвращением к алкоголю в межприступном периоде, имеющей, как предполагается, в своей основе скрытое аффективное расстройстов), кратковременные депрессивные эпизоды, вспышки кверулянтства, сутяжничества или немотивированной дисфории и агрессивности [Kraepelin, 1913]. Однако расплывчатость критериев отнесения этих расстройств к эпилептическим психозам впоследствии заставила Э. Крепелина пересмотреть свою позицию в этом вопросе.

Кроме того, Крепелин внес огромный вклад в современное понимание врожденной умственной отсталости с точки зрения ее этиологии и патогенеза, ее патологической анатомии и патофизиологии [Kraepelin, 1913]. В своей классификации психических заболеваний он впервые выделил как группу задержку психического развития. Однако введенная Э. Крепелиным группа задержки психического развития была весьма неоднородна и включала в себя не только современную синдромальную классификацию умственной отсталости по степеням тяжести, но и попытки классификации причин, приводящих к развитию умственной отсталости, таких, например, как монголизм или кретинизм [Kraepelin, 1913].

Кроме того, именно Э. Крепелин первым ввел термин «олигофрения», который используют и сегодня.

Вклад в изучение расстройств личности

Э. Крепелин считал, что расстройство личности возникает из-за селективного (избирательного), ограниченного какой-то одной сферой замедления психологического развития и созревания личности. Он утверждал, что, поскольку расстройство личности обычно причиняет окружающим больше неприятностей и неудобств, чем самому пациенту, и поскольку большинство пациентов с расстройством личности достигают более или менее нормального, зрелого уровня когнитивного и/или аффективного функционирования, вне периодов декомпенсации бывают довольно хорошо адаптированы в обществе и лишь для некоторых пациентов с расстройством личности это не так, то в этой области не оправдано постулирование каких-либо явных патологических нейробиологических процессов, обусловливающих развитие психических заболеваний («естественных сущностей болезни», в его терминологии), как оно оправдано, например, при деменции прекокс.

Что касается этиологии и патогенеза расстройства личности, то здесь Э. Крепелин придерживался «теории вырождения», полагая, что наследственная, конституциональная предрасположенность к расстройству личности накапливается и усиливается в нескольких поколениях одной семьи, от поколения к поколению.

Важно также отметить, что Э. Крепелин категорически отвергал предложенное И. Гейнротом разделение всех типов личностей на три разновидности и указывал, что даже Гиппократ выделял их четыре и что типов «психопатий» (расстройств личностей), несомненно, больше. Таким образом, он был сторонником детальной классификации расстройства личностей и во многом предвосхитил ее современный вид.

Вклад в изучение алкогольной зависимости и борьба за здоровый образ жизни

Для Э. Крепелина был очень важен собственный принципиальный отказ не только от злоупотребления алкоголем, но и вообще от употребления алкоголя – в любых ситуациях, в любых количествах. Возможным психологическим объяснением сильной неприязни Э. Крепелина к употреблению алкоголя вообще стало, что его отец страдал от алкогольной зависимости и именно из-за этого родители развелись. Это сильно повлияло и на отношения Э. Крепелина с отцом, и на собственное отношение Э. Крепелина к алкоголю в дальнейшем.

Уже с 1895 года, с 39 лет Э. Крепелин не только превратился в убежденного трезвенника и противника курения, но и стал активным пропагандистом здорового образа жизни. Об алкогольной зависимости он написал 19 научных трудов. Кроме того, именно Э. Крепелин был одним из первых среди немецких ученых, кто активно поддержал силу в Германии конца XIX века движение за здоровый образ жизни. Важно, что поддержка Э. Крепелиным этого движения была основана не на абстрактных соображениях – моральных, этических, политических или других, – а на его обширных научных знаниях о вреде алкоголя и курения для здоровья человека. Эти знания Э. Крепелин систематически накапливал с 1880-х годов благодаря знакомству и переписке с видным русско-немецким физиологом и исследователем воздействия алкоголя на организм Густавом фон Бунге (1844–1920).

Хотя Г. фон Бунге покинул Дерптский университет в 1885 году, незадолго до появления там Э. Крепелина, он оставил в Дерпте немало материалов и заметок по исследованиям воздействия алкоголя на организм человека и животных. Известно, что научный интерес Э. Крепелина к изучению алкогольной зависимости и воздействия алкоголя на организм возрос именно после переезда в Дерпт и знакомства с этими материалами [Kraepelin, 1987].

Тем не менее первое исследование Э. Крепелина, посвященное изучению вреда алкоголя, оказываемого на психическое и соматическое здоровье человека, было опубликовано только в 1899 году, в гейдельбергский период жизни [Kraepelin, 1899]. Но уже в начале XX века исследования Э. Крепелина о природе алкогольной зависимости, ее симптомах, последствиях и течении, о том, какой ущерб причиняет употребление алкоголя психическому и соматическому здоровью человека, стали появляться в печати чаще. Некоторые из них были опубликованы в трудах Базельского общества трезвости.

Вклад в изучение фармакологических методов лечения

Бессистемные попытки описания твоздействия тех или иных веществ на человеческую психику и попытки их применения для лечения психических заболеваний предпринимались задолго до Э. Крепелина. Еще Гиппократ предлагал применять для лечения «меланхолии» вино, настойки опия и конопли, а для лечения «мании» – минеральную воду из одного из источников на Крите, которая, как мы знаем сегодня, была богата солями лития, магния и брома. Однако именно Э. Крепелин впервые попытался систематизировать и обобщить эти наблюдения и применить количественный метод измерения эффективности психоактивных веществ, совмещая применение психологических экспериментов с применением таких психоактивных веществ, как алкоголь, кофеин и хлороформ. Таким образом, Э. Крепелин задолго до появления первых специфических психофармакологических средств, таких как первый антипсихотик хлорпромазин или первый антидепрессант имипрамин, и задолго до зарождения современной психофармакологии как науки предвосхитил ее, создав доступные ему психоактивные вещества.

Густав фон Бунге (Густав Александрович Бунге) (1844–1920)

Обобщая результаты своих работ в области экспериментальной психофармакологии в Лейпциге и Гейдельберге, в 1892 году Э. Крепелин выпустил в свет монографию «О влиянии некоторых лекарств на ординарные психические процессы» («Über die Beeinflussung einfacher psychischer Vorgänge durch einige Arzneimittel»). В этом труде он, приводя количественные психофизиологические данные, такие как влияние на скорость психомоторных реакций, описывает, в частности, воздействие на человека бромидов, кофеина, морфина, паральдегида и хлоралгидрата. Его труд стал первой в истории монографией об экспериментальной психофармакологии человека.

Вклад в изучение психонейроиммунологии

Э. Крепелин стал не только отцом современной классификации психических заболеваний (получившей название «неокрепелинианская»), но и одним из родоначальников современной психонейроиммунологии. Так, гипотезы о психонейроиммунологических механизмах, которые лежат в основе проявления разнообразных психических заболеваний на фоне и после перенесенных острых инфекций, выдвинутые в его докторской диссертации «О влиянии острых расстройств на развитие психических заболеваний», удивительным образом перекликаются и с более современными данными, и с сегодняшними психонейроиммунологическими объяснениями этого феномена.

В диссертации Э. Крепелин не только выдвинул гипотезу, что острые инфекции могут провоцировать психические заболевания, но и предложил собственное объяснение этого феномена. Возможно, считал он, что лихорадка (повышенная температура тела) оказывает влияние не только на нервную проводимость и другие свойства нервной ткани, но и на обмен веществ.

Ускорение течения химических реакций при повышении температуры приводит к ускорению обмена веществ и к повышенному накоплению токсичных конечных продуктов катаболизма (распада) питательных веществ в ЦНС. А это, в свою очередь, может привести к интоксикации ЦНС упомянутыми продуктами распада, к нарушениям кислотно-щелочного равновесия, изменению кровотока в ЦНС и, в конечном счете, к ишемизации ЦНС, к развитию септицемии (бактериально-токсического шока). Нарушая функции печени и почек, тяжелые лихорадочные состояния могут привести к развитию острой почечной или печеночной недостаточности с уремией или печеночной энцефалопатией и к вторичным метаболическим изменениям в ЦНС. Э. Крепелин предположил (и совершенно правильно), что все эти нарушения первоначально вызываются токсинами (пирогенами) или ферментами, выделяемыми напавшим на организм инфекционным агентом, а затем усугубляются иммунной реакцией организма на них (выделением каких-то веществ иммунными клетками организма в ответ на выделение бактериальных токсинов или ферментов).

Но Крепелин пошел еще дальше и сделал выводы относительно связи между лихорадкой и регуляцией настроения, между лихорадкой и регуляцией аппетита, уровня активности, уровня бодрствования.

Интересно отметить, что введение бактериального липополисахарида, вызывающего сильную пирогенную реакцию и состояние, напоминающее состояние бактериальной интоксикации, с анорексией, сонливостью, слабостью и по сей день служит одной из экспериментальных моделей депрессии на животных. Таким образом, наблюдение Э. Крепелина предвосхитило создание одной из экспериментальных моделей БДЭ.

Вклад в изучение социальной психиатрии и во внедрение гуманистических принципов в психиатрии

Примерно к 1920 году, на закате карьеры Э. Крепелин стал особенно интересоваться социальными аспектами психиатрии и психических заболеваний, то есть так называемой социальной психиатрией.

С самого начала психиатрической практики и до конца жизни Э. Крепелин оставался верным принципам гуманистической и моральной психиатрии, заложенным Ф. Пинелем и развитым Д. Эскиролем, – и с точки зрения подходов к лечению пациентов с психическими заболеваниями, и с точки зрения подхода к институциональным принципам организации психиатрической больницы. Следуя этим принципам, он стремился отменить излишние стеснения и ограничения для пациентов во всех психиатрических больницах, где работал. Он также считал необходимым установление доверительных отношений между врачом и пациентом (как мы бы сказали сегодня, «терапевтического альянса врача и пациента»). Особое внимание он обращал на необходимость ресоциализации пациентов, восстановления или сохранения навыков общения с окружающими. С этой целью он разрешал пациентам переписываться с внешним миром и открывал психиатрические больницы для посещений везде, где работал.

Создание транскультуральной психиатрии

Э. Крепелин является одним из родоначальников транскультуральной психиатрии. 1904 год, дата публикации его монографии «Психиатрия Явы» (Psychiatrisches aus Java), посвященной поездке на Яву и сравнению распространенности, симптомов, характера течения и прогноза различных психических заболеваний у аборигенов острова и у белых европейцев, по праву считается днем рождения транскультуральной психиатрии.

Первая исследовательская поездка Э. Крепелина на Яву привела к тому, что он сформулировал основные цели и задачи транскультуральной психиатрии как направления, призванного способствовать улучшению понимания природы и особенностей протекания психопатологических процессов на основе глобальной сравнительной этнопсихологии (Voelkerpsychologie).

Э. Крепелин считал транскультуральную психиатрию столь важным направлением исследований в психиатрии, что тратил значительную часть своего драгоценного личного времени на подготовку зарубежных экспедиций. В то время это было очень трудоемким занятием.

Разработанный Э. Крепелином после поездки на Яву проект по продолжению исследований в области транскультуральной психиатрии, который планировалось распространить на семь неевропейских стран и привлечь многих зарубежных коллег, пришлось отложить из-за начавшейся Первой мировой войны, а затем из-за послевоенных экономических, политических и социальных трудностей.

За год до своей неожиданной смерти в 1925 году Э. Крепелин успел провести ряд сравнительных исследований распространенности, характера проявлений и течения различных психических заболеваний у индейцев, африканцев и выходцев из Латинской Америки, содержавшихся в психиатрических учреждениях США, Мексики и Кубы, в сопоставлении с белыми пациентами. В своих последующих трудах Э. Крепелин прокомментировал обнаруженные некоторые различия в распространенности, проявлениях и течении различных психических заболеваний. Он считал, что эти различия могут быть обусловлены этнокультурными особенностями или социальными факторами, условиями жизни пациентов.

Вклад в изучение судебной психиатрии

Помимо прочего, Э. Крепелин внес значительный вклад в изучение судебной психиатрии. Еще в 24 года, в 1880 году, в период получения степени доктора медицины в Мюнхенском университете, он написал труд «Об отмене заранее установленных сроков наказания», в котором обосновал мысль, что сроки отбытия уголовного наказания не должны быть стопроцентно жесткими и что исправившийся и раскаявшийся преступник должен иметь право рассчитывать на условно-досрочное освобождение, а малолетних преступников или даже взрослых преступников, впервые совершивших сравнительно нетяжелые преступления (то есть не рецидивистов и не тяжких преступников) следует приговаривать не к реальному тюремному сроку, а к условному наказанию, которое превратится в реальное только при рецидиве. А в 1906 году 50-летний Э. Крепелин, уже находясь на пике мировой славы, опубликовал свою знаменитую работу «Преступление как социальная болезнь», где продвигал те же идеи.

Работы Э. Крепелина в дальнейшем оказали огромное влияние не только на немецкую и мировую судебную психиатрию, но и на гуманизацию всей системы уголовного наказания преступников. Его мысль о желательности условного наказания малолетних преступников или взрослых преступников, впервые совершивших сравнительно нетяжелые преступления, и о нежелательности знакомства этих оступившихся людей с более серьезными преступниками, содержащимися в тюрьмах, о нежелательности их вырывания из общества, маргинализации и дальнейшей криминализации, была, как мы сегодня знаем, воспринята юридической мыслью многих стран и интегрирована во многие уголовные кодексы. Идеи Э. Крепелина в области судебной психиатрии позднее развил один из его учеников – Г. Ашаффенбург.

В другой статье – «О психиатрических задачах государства» – Э. Крепелин коснулся роли государства и его судебной системы в предотвращении преступлений. Эта статья была посвящена в основном психиатрической евгенике и «расовой гигиене», но не только.

Идеи Э. Крепелина в области судебной психиатрии могут быть правильно поняты только в контексте его общего взгляда на психиатрию и его нозологической теории. Сводятся они в основном к следующему.

1. Любое преступное поведение, особенно преступное поведение, неоднократно проявляющееся у одного и того же человека, следует априори рассматривать как проявление того или иного психического заболевания. То есть следует исходить из того, что психически здоровые люди никогда не совершают преступлений и не нуждаются в этом, так как они хорошо адаптированы в обществе и потому принимают и соблюдают его обычаи, правила и законы, а преступное поведение является дезадаптивным в обществе («антисоциальная психопатия»). В более умеренной версии этого тезиса, к которой Э. Крепелин склонился позднее, преступное поведение вовсе не обязательно обусловлено наличием психического заболевания и не является психическим заболеванием само по себе, но может являться маркером психического заболевания, которое следует установить или опровергнуть в процессе судебно-психиатрической экспертизы.

2. Э. Крепелин считал, что обязанности и ответственность психиатра и судьи должны быть четко разделены и что ответственность за учет и правильную интерпретацию результатов судебно-психиатрическая экспертизы и за принятие соответствующих юридических мер по итогам экспертизы должна лежать на судье. В то же время психиатр должен отвечать лишь за достоверность результатов самой судебно-психиатрическая экспертизы, но при этом может и имеет право сделать все, чтобы быть услышанным и правильно понятым судом. Он также считал, что ввиду крайней сложности и неоднозначности предмета психиатрии судебный психиатр не должен нести чрезмерно большой ответственности за те или иные результаты судебно-психиатрическая экспертизы или за дальнейшее поведение подэкспертного и что и у судебного психиатра, и у судьи в каждом конкретном случае должна существовать «вилка» или спектр решений, а не одно, жестко предписанное законом, решение. Это, по его мнению, способствовало бы большей индивидуализации наказания и более тонкому учету особенностей конкретной ситуации.

3. Исходя из представления, что преступность и преступное поведение тесно связаны с психическими заболеваниями или могут становиться проявлениями психического заболевания, даже если не являются психическим заболеванием сами по себе (как он считал вначале), Э. Крепелин решительно возражал против смертной казни как вида уголовного наказания – ведь больные с психическими заболеваниями нуждаются в лечении, а не только и не столько в наказании.

4. Руководствуясь тем же представлением, Э. Крепелин предложил значительно усилить влияние судебной психиатрии и результатов судебно-психиатрическая экспертизы на решения, касающиеся целесообразности тюремного заключения либо принудительного психиатрического лечения, а также на решения, касающиеся вида и продолжительности обоих видов наказания.

Взгляд Э. Крепелина на преступников как на людей, вероятно, страдающих тем или иным психическим заболеванием, обусловлен во многом тем, что он в целом придавал большое значение «теории вырождения» и пытался объяснить преступность и преступное поведение в ее рамках. То есть он априори считал преступников «дегенератами» или «вырожденцами», людьми, страдающими тем или иным «дегенеративным» психическим заболеванием.

В то же время Э. Крепелин категорически отвергал упрощенные концепции «дегенерации», такие как выдвинутая Ч. Ломброзо теория о существовании неких «стигматов вырождения», или «стигматов дегенерации», якобы позволяющих на основании наличия у человека тех или иных черт внешности (таких как низкий лоб или оттопыренные уши) судить о нем как о «дегенерате» или о человеке, потенциально склонном к преступному поведению.

Учебник психиатрии

В процессе работы над переизданиями «Учебника психиатрии» Э. Крепелин неоднократно менял детали своей нозологической классификации, однако никогда не отказывался от нескольких основополагающих убеждений, в частности, от убеждения в существовании и в правомерности выделения психических заболеваний и групп психических заболеваний (в его терминологии – «естественных форм психических заболеваний») на основании их клинико-психопатологических проявлений, а также характера их лонгитудинального течения и прогноза, и в ее практической полезности. Еще одним основополагающим принципом Э. Крепелина была убежденность, что все психические заболевания в конечном счете имеют нейробиологическую основу (то есть что в их основе лежит некая пока не известная дисфункция головного мозга либо изменение его анатомического строения, неуловимое тогдашними грубыми методами исследований). Такие нейробиологические причины он называл «естественными сущностями болезни» и надеялся, что все они когда-нибудь будут найдены.

Первое и второе издание учебника психиатрии Э. Крепелина

Даже когда в середине 1890-х годов Э. Крепелин полностью переписал текст введения «Учебника психиатрии», он оставался верным своим основным принципам.

Шестое издание учебника Э. Крепелина

При этом следует иметь в виду, что хотя Э. Крепелин был не только материалистом, но и прагматиком и эмпириком. В то время посмертные патологоанатомические и патогистологические исследования головного мозга больных, как правило, не приносили особых результатов. Органическую патологию головного мозга тогда удалось обнаружить лишь при некоторых психических заболеваниях, например, прогрессивном параличе, деменции или эпилепсии. Однако это привело только к тому, что эти заболевания стали считаться сферой ведения неврологии, а не психиатрии. Психиатрия же продолжала считаться «терра инкогнита». В такой ситуации, в отличие от радикальных материалистов вроде Т. Мейнерта, Э. Крепелин не разочаровался в научных основах психиатрии и не объявил любые классификации психических заболеваний заведомо бессмысленными до нахождения их материального субстрата. Напротив, он заявил, что пока материальные субстраты всех психических заболеваний неизвестны, их классификацию следует основывать на эмпирических клинико-психопатологических данных, на изучении типичного течения и прогноза психических заболеваний и на изучении головного мозга и психики как «черного ящика» методами экспериментальной психологии. Современные исследователи согласны с тем, что в своем учебнике Крепелин принял радикально-эмпирическую, клинико-психопатологическую точку зрения и в равной степени дистанцировался и от «радикальных материалистов» и их вызывающе бесплодных в то время попыток найти патологоанатомические и патогистологические причины психических заболеваний, и от психологизаторов и мистиков вроде последователей И. Гейнрота. Однако далеко не все современники Э. Крепелина смогли сразу понять и оценить важность и инновационность его подхода из-за доминировавшего в то время радикального гризингеровско-мейнертовского материализма, из-за «фиксированности на головном мозге» и на его посмертном патологоанатомическом и патогистологическом изучении при психических заболеваниях.

Адольф Мейер (1866–1950)

Так, В. Вейгандт, тот самый, который в 1926 году номинировал Э. Крепелина на Нобелевскую премию по медицине, в 1896 году резко критиковал пятое издание «Учебника психиатрии» Э. Крепелина и называл его «учебником, продвигающим психиатрию без мозга».

Однако другие авторы превозносили достоинства эмпирического, клинико-психопатологического и экспериментально-психологического подхода Э. Крепелина. Так, в своем обзоре того же пятого издания учебника швейцарский психиатр Адольф Мейер (1866–1950), который впоследствии эмигрировал в США и стал ведущим психиатром своего поколения, прославившимся, в частности, попытками интегрировать фрейдистский психоанализ и «биологическую психиатрию», похвалил Э. Крепелина, назвав его «главным психологическим работником среди современных ученых».

Подобная похвала за тщательное клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое обоснование теорий Э. Крепелина появилась и в обзоре седьмого издания учебника, опубликованного в 1903 году. Автор обзора В. Вейгандт (тот самый, что до того был резко критически настроен и назвал психиатрию Э. Крепелина «психиатрией без мозга») писал: «Всюду [в книге]» Э. Крепелин «исходит из чисто психологических предпосылок и включает наблюдения за нормальной психикой».

Вильгельм Вейгандт (1870–1939)

Для полного понимания и для правильного и сбалансированного толкования взглядов и работ Э. Крепелина и того, как они изменялись с течением времени, необходимо тщательное изучение всех девяти переизданий «Учебника психиатрии», вышедших между 1883 и 1927 годами [Kraepelin, 1883–1927]. Такое изучение также необходимо для глубокого понимания сути важнейших дискуссий, ведшихся в то время в немецко-австрийской и мировой психиатрической науке, и того, как Э. Крепелин и его учебник повлияли на всю дальнейшую историю психиатрии.

Тем не менее, несмотря на все изменения, внесенные Э. Крепелиным в переиздания «Учебника психиатрии», на базовом уровне его нозологическая классификация психических заболеваний показала значительную стабильность во времени. Со второго по девятое издание, с 1887 по 1926 год (девятое издание вышло уже после смерти автора, в 1927 году) Э. Крепелин ни разу не изменил основному постулату, базировавшемуся на четком, хотя и часто неявном, принятии философии материализма и реализма и на прагматизме и эмпиризме.

В 1915 году Э. Крепелин опубликовал последнее прижизненное, восьмое издание «Учебника психиатрии». Огромное по объему (2425 страниц, свыше чем в 10 раз больше, чем в первом издании) и по использованному материалу, это издание представляло собой невиданный в психиатрии – и непревзойденный до сих пор по масштабам и полноте охвата – труд, принадлежащий перу одного автора.

Крепелиновская нозологическая классификация психических заболеваний

В последнем прижизненном издании «Учебника психиатрии», вышедшем в 1915 году, Э. Крепелин сгруппировал введенную им категорию деменции прекокс, а также параноидные расстройства и парафрению, в категорию «эндогенных психозов» [Kraepelin, 1913]. Там же он предложил деление всех психических заболеваний на пять основных категорий, сгруппированных как на основании предположений об их этиологии и патогенезе, так и на основании характерного течения и прогноза:

1) «психозы из-за внешнего физического ущерба» (например, ЧМТ, интоксикация);

2) «эндогенные психозы», или «психозы, вызванные внутренними болезненными процессами» (например, инволюционные психозы, эпилепсия, деменция прекокс, парафрения);

3) «психогенные расстройства» (например, «травматический невроз», который мы бы сегодня назвали ПТСР, «нервное истощение», которое мы бы сегодня назвали «синдром хронической усталости», а ранее называли «неврастенией», реактивные параноидные психозы и истерические психозы);

4) «конституционально обусловленные психические заболевания» (например, МДП, паранойя, истерия, ОКР);

5) «врожденное состояние здоровья» («повышенная нервозность», то есть тревожное расстройство, «психопатия», то есть расстройство личности, олигофрения).

Как легко заметить, основные особенности крепелиновской категоризации психических заболеваний и сегодня отражаются в наиболее значимых современных международных классификациях психических заболеваний – это и принятая АПА в 2013 году DSM-5, и принятая ВОЗ в 1990 году МКБ-10, несмотря на то, что обе классификации в основном опираются на синдромальный, а не на нозологический (этиологический) принцип. В частности, в обеих классификациях выделяются «тревожные, невротические и связанные со стрессом расстройства», органические психические заболевания, соматогенные психические заболевания и т. д.

Введенная Э. Крепелиным система классификации психических заболеваний и, в частности, впервые введенное им жесткое различие между деменцией прекокс и МДП, получили особенно широкое распространение в 1920-х годах. Однако его модель вызывала и резкую критику. Некоторые специалисты, к примеру, К. Ясперс и З. Фрейд, придерживались принципиально иных взглядов и на этиологию и патогенез психических заболеваний (на их природу, причины и механизмы их развития), и на то, что именно должно быть положено в основу классификации. Другие же, например, О. Блёйлер, были не согласны с более конкретными аспектами классификации, в частности, с предложенным Э. Крепелином видением деменцией прекокс как единого психического заболевания, а не «группы шизофрении», и с его концептуализацией деменции прекокс как заболевания, неизбежно имеющего неблагоприятный исход.

С другой стороны, радикальные материалисты вроде Т. Мейнерта еще долго, даже после того, как взгляд Крепелина на классификацию психических заболеваний завоевал популярность, принципиально отрицали саму осмысленность каких бы то ни было эмпирических, клинико-психопатологических классификаций психических заболеваний до тех пор, пока не установлены нейробиологические причины каждого из них и пока не разработаны методы их прижизненной лабораторной дифференциальной диагностики.

Характерной иллюстрацией двойственности взгляда Э. Крепелина на собственные нозологические категории, двойственности, которую он сохранял до самого конца научной карьеры, служит одно из самых глубоких и философски продуманных его произведений – эссе «Проявления безумия» («Die Erscheinungsformen des Irreseins») [Kraepelin, 1992]. С одной стороны, Э. Крепелин был материалистом и верил, что все психические заболевания в конечном счете имеют нейробиологическую основу. С другой стороны, он был последовательным эмпириком и прагматиком, ввиду недоступности или ограниченной доступности в его время нейробиологических данных широко применявшим при разработке своей классификации клинико-психопатологический и описательно-феноменологический подходы, а также методы экспериментальной психологии, то есть методы изучения головного мозга и психики как «черного ящика».

Однако в то же время он четко понимал их принципиальную ограниченность, а также серьезные дифференциально-диагностические трудности, связанные с эмпирическим, клиническим, описательно-феноменологическим характером своей классификации, с субъективизмом психиатров при диагностике и интерпретации психических феноменов, с расплывчатостью диагностических критериев, и с недоступностью лабораторных методов диагностики психических заболеваний. Поэтому он вполне допускал и даже неоднократно подчеркивал, что все его классификации психических заболеваний носят сугубо предварительный, эмпирический характер и что они неизбежно будут пересмотрены в ходе дальнейшего развития науки, по мере появления новых методов исследования строения и функций головного мозга и связи их нарушений с развитием психических заболеваний.

В то же время Э. Крепелин верил, что выделенные им на клинико-психопатологических и экспериментально-психологических основаниях «естественные виды болезней», такие как деменция прекокс и МДП, имеют разную нейробиологическую основу. То есть, используя его термины, Крепелин верил, что в их основе лежат разные «естественные сущности болезней», что его классификация психических заболеваний, хотя и носит сугубо эмпирический, клинико-психопатологический характер, на каком-то очень грубом, поверхностном уровне все-таки отражает объективно существующие, но пока неизвестные нейробиологические различия психических заболеваний, проявляющиеся именно в различии их клиники и течения. Поэтому он считал, что даже после того, как психиатры будущего придут к новой, «естественнонаучной» системе классификации психических заболеваний, основанной на выявлении их «естественных сущностей» (то есть нейробиологических основ) и на разработке методов их лабораторной прижизненной диагностики, основы его классификации, например, разделение деменции прекокс и МДП на две категории, не претерпят существенных изменений, ибо, несмотря на эмпирический характер такого разделения, оно отражает их нейробиологические различия.

Как мы сегодня знаем, Э. Крепелин оказался прав. Введенное им разделение аффективных расстройств и расстройства шизофренического спектра сохранилось в современных классификациях МКБ-10 и DSM-5, были также найдены объективные нейробиологические и генетические различия между этими двумя большими и гетерогенными группами психических заболеваний. Однако в некоторых аспектах нейробиология и генетика аффективных расстройств и расстройства шизофренического спектра все-таки перекрываются (что и обусловливает возможность существования таких промежуточных форм, как ШАР, которые Э. Крепелин не признавал).

А до того, как будет разработана такая новая «естественнонаучная морфология психических заболеваний», опирающаяся на нейробиологические различия, Э. Крепелин полагал необходимым и практически полезным опираться на созданную им «естественную классификацию психических заболеваний», основанную на различии клинической симптоматики, феноменологии, течения и прогноза и на данных экспериментальной психологии и позволившую ему выделить «естественные виды болезней». В то же время он понимал, какие дифференциально-диагностические трудности при этом возникают и сколь велик при этом риск субъективизма. Так, в частности, в самом часто цитируемом разделе эссе «Проявления безумия» Э. Крепелин обратился к проблеме того, насколько трудной для клинициста может быть дифференциальная диагностика между деменцией прекокс и МДП, особенно если рассматривать только текущую симптоматику психических заболеваний в отрыве от характера течения психических заболеваний в динамике. В этом эссе он также показал, что проблему следует рассматривать в более общем контексте – в контексте введенной им основополагающей типологии уровней (говоря сегодняшним языком – регистров) психических процессов и психических нарушений.

Бурная научная дискуссия, развернувшаяся в немецко-австрийской и мировой психиатрии после того, как Э. Крепелин опубликовал свою нозологическую классификацию психических заболеваний и пояснил принципы, положенные в ее основу, во многом предвосхитила сегодняшние дебаты. Эти дискуссии и тогда, и сейчас в основном ведутся вокруг следующих тем. Каковы этиология и патогенез психических заболеваний (их природа, причины и механизмы развития)? Каков эпистемологический статус психиатрии как науки и, в частности, эпистемологический статус сегодняшних знаний о психических заболеваниях, об их этиологии и патогенезе? Существуют ли в объективной биологической реальности (то есть отражают ли объективные нейробиологические различия разных форм психических заболеваний) введенные Э. Крепелиным на клинико-психопатологических, экспериментально-психологических и феноменологических основаниях «естественные виды психических заболеваний», которыми мы в измененном и усовершенствованном виде пользуемся до сих пор? Как избежать «биологического детерминизма», с одной стороны, и необоснованной «психологизации» природы, причин и механизмов развития психических заболеваний, с другой стороны? Каковы сравнительные преимущества и недостатки существующих моделей этиологии и патогенеза психических заболеваний, таких как биопсихосоциальная модель психических заболеваний, модель «стресс – диатез», модель «ген – среда»?

В трех своих программных философско-методологических работах, написанных между 1918 и 1920 годами, Э. Крепелин обратился к теоретическим вопросам нозологической классификации психических заболеваний, а также к вопросам методологии научных исследований в психиатрии. В этих трудах он подробно прокомментировал высказывавшиеся разными авторами критические аргументы против его точки зрения на нозологию и классификацию психических заболеваний и на методику исследований в психиатрии. Кроме того, понимая уязвимость точки зрения, постулировавшей существование и потенциальную доступность для научного изучения нейробиологических основ психических заболеваний (их «субъектов естественных болезней»), трудность обоснования этой позиции имевшимися в то время скудными нейроанатомическими и нейрогистологическими данными, в этих трудах он отчасти отошел от этой позиции (но не отказался от нее), заявив, что это не очень важно для решения вопроса научной обоснованности и практической полезности его классификации психических заболеваний «здесь и сейчас». Тем не менее, с сегодняшней точки зрения, позиция Э. Крепелина выглядит эпистемологически очень сильной, так как постулирует строго материалистический взгляд на природу психических заболеваний, их причины и механизмы развития.

Названия этих трех программных статей Э. Крепелина были следующие: «Цели и средства психиатрических исследований» («Ziele und Wege der psychiatrischen Forschung»; при этом имеется в виду «конец» фиксации на изучении посмертного анатомо-гистологического строения головного мозга больных и предложенные им новые средства исследований, основанные на клинико-психопатологическом подходе и на применении методов экспериментальной психологии в психиатрии) [Kraepelin, 1918], «Исследование форм психических заболеваний» («Die Erforschung psychischer Krankheitsformen») [Kraepelin, 1919] и «Проявления безумия» («Die Erscheinungsformen des Irreseins») [Kraepelin, 1920]. Вероятно, самой важной и самой влиятельной из этих трех статей является последняя.

Более чем через 20 лет после выхода в свет шестого издания «Учебника психиатрии», в котором впервые были подробно освещены дихотомическое разделение деменции прекокс и МДП и его основания для него, сам Э. Крепелин писал в эссе «Проявления безумия» об этой дихотомии следующее: «Ни один опытный диагност не будет отрицать, что случаи, когда кажется невозможным прийти к ясному диагностическому заключению, неприятно часты, несмотря на чрезвычайно тщательное наблюдение». Из этого он сделал такой вывод: «Поэтому все более очевидная невозможность удовлетворительно отделить два этих психических заболеваний друг от друга должна вызвать у нас подозрение, что сам наш вопрос [об их жестком разделении. – Прим. авт.] является неправильным».

Этот пассаж убедительно демонстрирует, что ближе к концу психиатрической карьеры сам Э. Крепелин усомнился в правомерности столь жесткой дихотомии между деменцией прекокс и МДП. Кроме того, из высказывания Э. Крепелина ясно, что он понимал риски, связанные с отсутствием объективных лабораторных методов диагностики психических заболеваний, расплывчатостью диагностических критериев, большой гетерогенностью и полиморфностью клинической картины, вариантов течения и исхода как при аффективных растройствах, так и при расстройстве шизофренического спектра, с неизбежно вытекающим отсюда субъективизмом психиатра при диагностике. Обсуждение того, правомерна ли вообще эта дихотомия, насколько жесткой она должна быть, существуют ли «переходные формы» между аффективными расстройствами и расстройством шизофренического спектра, такие как ШАР, правомерно ли их выделять и куда их лучше отнести – в группу расстройства шизофренического спектра, в группу аффективных расстройств или выделить в отдельную подгруппу психических заболеваний, – живо ведется и сегодня, спустя более чем 90 лет после смерти Э. Крепелина.

Изменения классификации Э. Крепелина удобно хронологически разделить на три периода. Ранний период развития крепелиновской нозологической классификации психических заболеваний (1880–1891 годы) характеризуется поиском надежной и достоверной системы психиатрической классификации, которая соединяла бы в себе и примиряла его четкие натуралистические, материалистические взгляды на психические заболевания как обусловленные неизвестными пока нейробиологическими причинами, и одновременно его эмпирический, клинико-психопатологический и описательно-феноменологический подход, а также методологию экспериментальной психологии в том смысле, в каком она понималась В. Вундтом.

В дальнейшем Э. Крепелин постепенно отошел не только от критиковавшихся им изначально «мозговой мифологии», с одной стороны, и «психологизаторства и морализаторства» – с другой, но и от собственных концепций XIX века. Позднее он сам критиковал свои ранние нозологические классификации как «незрелые»», ненадежные, чрезмерно субъективные и расплывчатые и плохо определенные как с клинико-психопатологической, так и в особенности с прогностической точкой зрения. Тогда он еще не использовал введенный им позднее термин «деменция прекокс».

В тот период Э. Крепелин обозначал группу клинически гетерогенных параноидных и галлюцинаторных психозов, склонных к хроническому течению и/или к оставлению после себя остаточного дефекта, как «Wahnsinn» (буквально – «безумие»). Скорее всего, под этим термином Э. Крепелин понимал психические заболевания, которое мы сегодня знаем как шизофрению. Кроме того, в тот же период Э. Крепелин ввел в свою нозологическую классификацию термин «Verrucktheit» (буквально – «сумасшествие»). Под этим термином подразумевались хронические психозы с более благоприятным долгосрочным прогнозом, которые не приводили к развитию явного остаточного дефекта личности. Сегодня мы бы назвали такие хронические психозы «хроническими нешизофреническими психозами», в частности, хроническим бредовым расстройством или хроническим галлюцинозом. Все аффективные расстройства Э. Крепелин тогда подразделял на три группы: меланхолия, мания и периодический, или «циркулярный», в его терминологии, психоз. Термин «МДП», так же как и термин «деменция прекокс», он еще не употреблял.

В средний период (с 1891 по 1915 годы) клинико-психопатологическое и нозологическое мышление Э. Крепелина достигло очень высокого уровня систематичности и обобщения. В этот период он значительно расширил и обогатил свой клинический опыт. Это имело важные последствия, как научные, так и практические (клинические). Именно тогда Э. Крепелин впервые сознательно замахнулся на создание полной и всеобъемлющей системы нозологической классификации психических заболеваний, построенной на прочной эмпирической научной базе. Тогда же Э. Крепелин завершил формулирование концепции существования «естественных субъектов болезней» (то есть существования нейробиологических основ психических заболеваний, потенциально доступных в будущем для научного изучения и для создания новой классификации психических заболеваний уже на их основе) и существования и правомерности эмпирического выделения «естественных типов болезней» на основе различий в их клинической симптоматике, феноменологии, типичном характере течения, типичном прогнозе и исходе.

Тогда же Э. Крепелин также впервые постулировал, что выделение им «естественных типов болезней», несмотря на сугубо эмпирический, клинико-психопатологический принцип, положенный в основу этого выделения, неким, хотя и довольно грубым и поверхностным, образом (не учитывающим очевидную гетерогенность внутри категорий психических заболеваний) отражает объективные нейробиологические различия, лежащие в основе различных психических заболеваний (или, говоря его словами, отражает объективное различие в лежащих под внешними клиническими проявлениями «естественных субъектах болезней» для разных «естественных типов болезней»).

Наиболее известным научным и практическим результатом этого периода развития крепелиновской нозологической системы, предложенным им в шестом издании «Учебника психиатрии» от 1899 года, было введение терминов «деменция прекокс» и «МДП», а также знаменитой «крепелиновской дихотомии» для двух основных видов «эндогенных хронических психозов».

Относительно деменции прекокс Э. Крепелин предположил, что это психическое заболевание является хроническим прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, в чем-то подобным БА или другим деменциям, и что в основе этого психического заболевания лежит некая своеобразная «аутоинтоксикация», приводящая к разрушению и гибели нейронов поверхностных слоев коры. Он также считал, что определенные особенности преморбидной личности пациента, которые он подробно описал, но никак специально не назвал и которые мы бы сегодня назвали «шизоидными» или «шизотипическими», могут способствовать развитию у него деменции прекокс. В то же время он полагал, что этот «личностный фактор» не является основным фактором в этиологии и патогенезе деменции прекокс. В отличие от многих других психических заболеваний, таких как МДП, расстройство личности, «паранойя» (нешизофренические параноидные хронические психозы), Э. Крепелин придавал в этом случае мало значения «наследственному вырождению» или «дегенерации».

Хотя Э. Крепелин считал, что деменция прекокс может наследоваться, он полагал, что при деменции прекокс, в отличие от МДП или расстройстве личности, не происходит (или не обязательно происходит) накопление и усиление тяжести проявлений психических заболеваний в нескольких поколениях одной семьи – то есть то, что тогда называли «наследственным вырождением» или «дегенерацией».

В тот же период Э. Крепелин впервые ввел в свою нозологическую классификацию термин «парафрения». Это психическое заболевание концептуализировалось им как ОП с полиморфной гетерогенной клинической симптоматикой, который может оставлять или не оставлять после себя стойкий дефект личности. Сегодня мы бы назвали это психическое заболевание «острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении». Правомерность отделения «парафрении» от типичных случаев деменции прекокс Э. Крепелин обосновывал гораздо меньшей выраженностью дефекта личности, в частности, отсутствием стойких и выраженных когнитивных нарушений, значительного снижения волевых качеств (говоря сегодняшним языком, выраженной апато-абулии), гораздо меньшей степенью аффективного уплощения и аутизации больного после перенесенного острого психоза.

Позднее (с 1916 по 1926 годы) Э. Крепелин снова раскритиковал собственную нозологическую классификацию. В частности, он стал придавать большее значение выделению целостных психопатологических синдромов при отнесении психических заболеваний к той или иной диагностической категории, а не простому перечислению симптомов. При этом он опирался, помимо прочего, на синдромальную теорию своего соперника и критика Альфреда Хохе.

В то время научные интересы Э. Крепелина сместились в область расширения идеологических и философско-методологических основ системы классификации психических заболеваний, к переформулированию изначальной концепции этиологии и патогенеза различных психических заболеваний. Данный период развития нозологической классификации Э. Крепелина характеризуется отходом от первоначального «нейробиологического детерминизма» и принятием более дифференцированного взгляда на этиологию и патогенез психических заболеваний, в частности, на роль психологических и социальных факторов – то есть, по сути, принятием ранней версии того, что мы бы сегодня назвали «биопсихосоциальная модель психических заболеваний».

Тем не менее, несмотря на это изменение, основной постулат Э. Крепелина – о существовании и правомерности выделения отдельных «естественных форм психических заболеваний» на клинико-психопатологических и экспериментально-психологических основаниях, и что это выделение, несмотря на эмпирический характер, каким-то образом отражает объективные нейробиологические различия разных психических заболеваний (различие лежащих в их основе «естественных сущностей болезни», которые рано или поздно будут найдены и идентифицированы), – остался неизменным. Этот принцип всегда, с первого и до последнего издания «Учебника психиатрии», оставался краеугольным камнем всей крепелиновской нозологической системы.

Существует несколько причин, по которым крепелиновские (ныне неокрепелинианские) концепции в психиатрии стали настолько авторитетными, особенно в вопросах нозологической классификации психических заболеваний. Некоторые причины заслуживают особого упоминания. Во-первых, подход Э. Крепелина научен и заслуживает доверия, поскольку основывается не на умозрительных построениях (таких как «мозговая мифология» Т. Мейнерта или «психологизаторские» и морализаторские теории И. Гейнрота и его последователей, а позднее умозрительные фрейдистские теории), а на реальных клинических наблюдениях самого Э. Крепелина. Во-вторых, этот подход оказался удобным и применимым в повседневной клинической практике, поскольку он строго эмпиричен и прагматичен. Важно и то, что нозологический подход Э. Крепелина впервые позволил более или менее определенно что-то говорить о долгосрочном прогнозе и исходе некоторых психических заболеваний. Между тем вопрос о прогнозе и исходе психических заболеваний всегда был одной из центральных проблем психиатрии, и именно это часто больше всего волнует как психиатров, так и пациентов.

Альфред Эрих Хохе (1865–1943)

Третий важный момент, обусловивший широкое распространение и популярность нозологических концепций Э. Крепелина, связан с тем, что эти концепции были разработаны автором, который, с одной стороны, был весьма самоуверен (уже в 30 лет, при вступлении в должность заведующего кафедрой психиатрии Дерптского университета Э. Крепелин не боялся подвергать острейшей критике гораздо более авторитетных и влиятельных в то время психиатров старшего поколения, таких как Т. Мейнерт), а с другой стороны, весьма гибким, не боявшимся открыто признавать собственные ошибки и заблуждения, неоднократно пересматривавшим и критиковавшим свою же классификацию, постоянно ее совершенствовавшим и с самого начала признававшим, что все его классификации носят лишь предварительный характер и могут быть (и неизбежно будут) впоследствии, по мере накопления наших знаний о нейробиологии психических заболеваний (об их «естественных сущностях болезни»), изменены.

Как мы уже неоднократно писали, при создании нозологической классификации психических заболеваний Э. Крепелин старался сосредоточиться на применении простых эмпирических, легко воспроизводимых количественных и натуралистических методов исследования, в частности, методов экспериментальной психологии. При этом он утверждал, что, выстраивая свою классификацию психических заболеваний, попытался, насколько возможно, отказаться от умозрительных построений и спекулятивных теорий (как псевдоневрологических, так и психологизаторских и морализаторских или религиозно-мистических). Тем не менее, будучи, безусловно, «человеком своего времени», Э. Крепелин не смог избежать того, что непреднамеренно неявно включил в свою нозологическую концепцию некоторые спекулятивные, умозрительные и ныне считающиеся ненаучными теоретические концепции, такие как «теория дегенерации».

Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на описанный пересмотр и расширение концепции об этиологии и патогенезе психических заболеваний, сделанный Крепелином с 1920 по 1926 годы, на произошедший отказ от «нейробиологического детерминизма» и на принятие своего рода ранней версии биопсихосоциальной модели психических заболеваний, Э. Крепелин и в этот период ни разу, до самой смерти не отходил от своего основного постулата – о существовании и правомерности выделения на эмпирической, клинико-психопатологической основе отдельных «естественных типов болезней» (отдельных психических заболеваний), о существовании и потенциальной доступности для будущего научного изучения «естественных сущностей болезни» (нейробиологических субстратов психических заболеваний), и о том, что первое – неким, хотя и довольно грубым и поверхностным образом, все же отражает второе, так как различия в клинической симптоматике, течении и прогнозе разных психических заболеваний обусловлены именно их объективными нейробиологическими различиями, пока не известными.

Этот крепелиновский постулат принимается за идейную основу классификации психических заболеваний и по сей день. Отчасти он примиряет нас с объективным несовершенством классификации, с субъективностью психиатрической диагностики, с расплывчатостью диагностических критериев, с недостаточной нейробиологической обоснованностью текущей классификации.

Такое примирение возможно именно потому, что этот крепелиновский постулат содержит в себе сразу две обнадеживающие мысли. Первая – несмотря на грубость, поверхностность и эмпирический характер сегодняшней классификации психических заболеваний, очевидно объединяющей явно нейробиологически гетерогенные заболевания под одним «зонтиком», таким как шизофрения или БАР, мы все же можем надеяться, что, вводя эту классификацию, мы эмпирически ухватили нечто важное, нечто, реально имеющее нейробиологическую основу (то, что сегодня называют «эндофенотипами» психических заболеваний). Вторая обнадеживающая мысль – с течением времени по мере накопления наших знаний о нейробиологических основах и различиях психических заболеваний наша классификация психических заболеваний обязательно будет уточняться и пересматриваться.

Тем не менее можно надеяться на то, что «скелет», концептуальное основание нынешней классификации психических заболеваний, уцелеет – и уцелеет именно потому, что мы, возможно, сумели эмпирически, клинико-психопатологически понять нечто важное, нечто, имеющее реальную нейробиологическую основу, такое как различия между аффективным расстройством и расстройством шизофренического спектра. А до создания этой будущей нейробиологически обоснованной классификации психических заболеваний мы вполне можем, не испытывая угрызений совести, продолжать пользоваться нынешней эмпирической классификацией (например, МКБ-10 или DSM-5), многократно доказавшей свою практическую полезность и тоже имеющей строгую научную основу (только пока не нейробиологическую, а клинико-психопатологическую, а также эпидемиологическую и экспериментально-психологическую).

Другое

Отношение к психотерапии и психоанализу

В гейдельбергский и ранний мюнхенский период жизни Э. Крепелин редактировал «Psychologische Arbeiten» – журнал по экспериментальной психологии [Kraepelin E, 1906)]. В отношении ПТ Э. Крепелин был сторонником поддерживающего подхода, восходящего к традициям «моральной терапии» Ф. Пинеля и Д. Эскироля и к рекомендованному еще Гиппократом «увеселению и ободрению больного». Таким образом, Э. Крепелин не считал, что для улучшения состояния больных вообще нужны какие-то специальные, особенные методы психотерапии, отличающиеся от общечеловечески принятой моральной поддержки, ободрения, понимания, выражения сочувствия.

Э. Крепелин и З. Фрейд родились в один год. Однако во взглядах на психиатрию и психотерапию они были полными противоположностями. Э. Крепелин всегда резко критиковал и психоанализ как практику психотерапии, и теории сторонников психоанализа отностительноэтиологии и патогенеза психических заболеваний, роли «ранних детских психических травм», постулировавшихся сторонниками психоанализа «либидинозных комплексах Эдипа и Электры», подразделения «души» на Супер-Эго, Эго (Я) и «Оно» (Бессознательное и Подсознательное). Он называл психоанализ догматическим, умозрительным и не основанным либо недостаточно основанным на научных принципах, спекулятивным.

Противоположные точки зрения на научное наследие З. Фрейда и его учеников и споры вокруг его значения не утихают и в наше время. Несмотря на неоднократные попытки интеграции и примирения «естественнонаучных», материалистических подходов, олицетворяемых неокрепелинианцами и восходящих к Э. Крепелину, и современных психодинамических подходов, представляющих собой творчески переработанные и переосмысленные, освобожденные от догматизма, взгляды на психоанализ, эта проблема все еще далека от разрешения.

Тем не менее оба великих психиатра XX века, несмотря на глубочайшие идейные разногласия, были не только выдающимися учеными, но и выдающимися мыслителями и философами. Каждый из них внес большой вклад в становление современной научной психиатрии и каждый по-своему способствовал приближению к пониманию природы психических заболеваний.

Инновационность естественнонаучного подхода в психиатрии, предложенного Э. Крепелиным, заключалась в том, что для понимания природы психических заболеваний необходимо исследовать не только их симптомы и феноменологию, но весь патологический процесс как таковой – его динамику во времени, варианты и особенности течения, прогноз, исход. Кроме того, по его мнению, необходимо также изучать все происходящие в ходе болезненного процесса изменения в телесных функциях, отнюдь не зацикливаясь на происхощящем в головном мозге. Отсюда интерес Э. Крепелина к тому, что происходит при психических заболеваниях в иммунной системе (серологические исследования), в эндокринной системе и при обмене веществ (биохимические и гормональные исследования) и др. Одновременно Э. Крепелин считал необходимым изучать и то, что происходит при психических заболеваниях в головном мозге, причем разными методами – методами «черного ящика», методами экспериментальной психологии (изучать, например, изменения когнитивных функций, эмоциональной реактивности или болевой чувствительности) и методами посмертного нейроанатомического и нейрогистологического исследования, но не фиксируясь только на последних, как это делал, например, Т. Мейнерт.

Именно для того, чтобы продвинуть этот инновационный подход к изучению природы психических заболеваний, Э. Крепелин разработал широкую программу систематических, комплексных психиатрических исследований и основал в Мюнхене Германский институт психиатрических исследований, с самого начала имевший в своем составе, например, такие отделы, как отдел гистопатологии головного мозга, отдел топографической анатомии головного мозга, отделы серологических и генеалогических исследований.

С другой стороны, З. Фрейд (как бы мы ни относились к его научному наследию в целом – признавали или отвергали, считали психоанализ и произошедшие от него психодинамические теории полностью ненаучными, спекулятивными и догматическими или же признавали, что его построения, хотя и изначально умозрительны, никогда не проверялись экспериментально и, более того, практически не поддаются экспериментальной проверке, все же содержат зерно истины) создал несколько методов изучения психологических аспектов природы психических заболеваний, которые применяются за пределами психоанализа и психодинамической психотерапии по сей день и оказались по-своему полезны и плодотворны – например, метод изучения свободных ассоциаций.

В этом смысле можно сказать, что Э. Крепелин, так много сделавший для того, чтобы его предшественники (как из радикально-материалистического лагеря Т. Мейнерта, так и из идеалистического лагеря учеников И. Гейнрота) не «выплескивали с водой и ребенка», отвергая разумное зерно в теориях друг друга, – одни отрицая осмысленность изучения головного мозга как «черного ящика», а другие – отрицая введенное И. Гейнротом понятие о психосоматическом заболевании, к сожалению, сам совершил ту же ошибку, полностью отвергая теории З. Фрейда.

Отношение к философии

Со времен античности существовала традиция тесного союза психиатрии и философии (более тесного, чем для соматической медицины). Многие известные психиатры Средневековья и Нового времени даже получали дополнительное философское образование.

В начале карьеры Э. Крепелин, согласно автобиографии, следуя этой традиции, тоже проявлял большой интерес к философской тематике и к применению философских методов познания в психиатрии.

Однако в дальнейшем его отношение к полезности философских методов в психиатрических исследованиях изменилось. Будучи одновременно и практикующим врачом-психиатром, и ученым-исследователем, строго придерживавшимся принципов научного прагматизма и эмпирического познания, он со временем все более и более скептически относился к применению философских методов познания в психиатрии. Тем не менее, несмотря на растущий скептицизм по отношению к полезности философии в психиатрии, Э. Крепелин широко применял философские подходы в понимании как актуальности тех или иных проблем научной психиатрии, так и природы психических заболеваний, но часто делал это в неявной форме.

Создание первых курсов усовершенствования врачей в области психиатрии

Уже ко второй половине 1900-х годов психиатрическая клиника Мюнхенского университета под руководством Э. Крепелина получила мировую известность. В нее стали приезжать для повышения квалификации врачи-психиатры не только со всей Европы, но и из России и даже из Японии и Китая. К тому моменту Э. Крепелин не только основал в Мюнхенской психиатрической клинике традицию систематического проведения лекций по психиатрии и смежным вопросам для приезжавших на повышение квалификации врачей (такие традиции существовали во многих других известных клиниках, так что Э. Крепелин не стал новатором), но и разработал первую в истории психиатрии структурированную программу курсов повышения квалификации по психиатрии, рассчитанную на 6 недель.

В рамках шестинедельных курсов и сам Э. Крепелин, и его знаменитые сотрудники и ученики Мюнхенской школы психиатрии читали лекции по психиатрии, патогистологии головного мозга, цитоархитектонике коры больших полушарий головного мозга, наследственности в психиатрии и психиатрической евгенике, иммунологии и серологии в психиатрии, изменениях в эндокринологии и биохимии при психических заболеваниях, а также неврологии. После теоретического курса слушатели в сопровождении преподавателей посещали Аберзее и Эльфинг – образцовые психиатрические больницы под Мюнхеном. Кроме того, им также предлагали знакомство с достопримечательностями Мюнхена. Перед самым отъездом слушателей проводился торжественный прощальный прием, где вручали дипломы об окончании Мюнхенских курсов повышения квалификации. Прием отличался характерной особенностью: поскольку Э. Крепелин категорически отвергал употребление спиртного в любых количествах и формах, на этом мероприятии спиртное также не употребляли и не подавали.

Bepul matn qismi tugad.