Kitobni o'qish: «Сахар, вес, давление, холестерин: практическое руководство от эндокринолога»
© Деревянко О.С., текст, 2023
© Давлетбаева В. В., иллюстрации, 2024
© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024
* * *
Я искренне благодарю своих родителей, мужа, детей и всех близких за поддержку, а также пациентов, вдохновивших меня написать эту книгу
Слово автора
Здравствуйте, дорогие читатели!
Вы держите в руках книгу, которая задумывалась как подарок близкому человеку, тому, кого любите и о ком заботитесь. Вполне возможно, этот человек – вы сами и приобрели книгу для себя. Или же вы получили ее в подарок от кого-то из родственников.
В книге раскрыты темы, которые я чаще всего обсуждаю на своих приемах. Я постаралась простым языком рассказать здесь о вещах, жизненно важных для здоровья каждого из нас. «Хорошо бы вы объяснили все это моим родителям/детям/знакомым!» – постоянно слышу от пациентов. Именно поэтому я решила изложить свои рекомендации в письменном виде.
Вы можете читать книгу как последовательно, от начала до конца, так и выбирая отдельные главы, наиболее актуальные для вас. Они независимы друг от друга, но все же выстроены в некотором логическом порядке.
Книг о сахарном диабете, холестерине, избыточном весе и давлении довольно много, но также много и недостоверной информации, которая может навредить здоровью.
Часто человек имеет несколько состояний, требующих особого внимания, но, как правило, прицельно занимается лишь одной проблемой, максимум – двумя из них, не принимая в расчет остальные. Важно понимать, что эти нарушения зачастую сопутствуют друг другу – наблюдать пациента, оценивать результаты анализов и назначать лечение врач должен исходя из совокупности факторов. Увы, это нередко упускается из виду, если пациента наблюдает врач какой-то одной специальности (например, только эндокринолог или кардиолог).
В этой книге мы разберем все ключевые моменты, на которые необходимо обратить внимание, чтобы сохранить и улучшить свое здоровье.
При ее написании я опиралась на современные научные данные, полученные в ходе крупнейших международных исследований и прописанные в клинических рекомендациях США, Европы и России.
Интересного и полезного вам чтения!
С уважением,врач-эндокринолог, к. м. н. Ольга Деревянко
Часть 1
Сахарный диабет
Я работаю эндокринологом уже 14 лет, и один из наиболее частых запросов в моей практике – это диагностика, профилактика и лечение сахарного диабета. У многих есть родственники с данным заболеванием, и даже молодые люди в возрасте 18–20 лет нередко спрашивают меня, как не допустить развития диабета. Меня как врача такая забота о здоровье очень радует. Общеизвестно, что предотвратить заболевание гораздо проще, чем лечить, – и к сахарному диабету это относится в полной мере.
Сахарный диабет называют пандемией XXI века. И неспроста. Заболеваемость им беспрестанно растет, опережая самые пессимистичные прогнозы профильных медицинских сообществ. Согласно последним данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), количество пациентов с сахарным диабетом в мире достигает уже 463 миллионов человек, что опережает ранее прогнозируемые темпы прироста на 10–12 лет! А к 2045 году и вовсе ожидается увеличение на 51 %, то есть до 700 миллионов человек [1].
В Российской Федерации, как и в других странах, тоже продолжается рост распространенности сахарного диабета: с 2000 года численность больных увеличилась более чем в два раза [2]. Согласно Росстату, количество пациентов, страдающих диабетом, на конец 2021 года составило 5 168 800 человек [3].
Смотрели ли вы фильм «Загадочная история Бенджамина Баттона» с Брэдом Питтом в главной роли? По сюжету картины герой претерпевает обратную возрастную метаморфозу: из престарелого мужчины он превращается в ребенка. Нечто похожее происходит с сахарным диабетом 2 типа. Мы привыкли, что это заболевание, которое в основном встречается у бабушек и дедушек. К сожалению, сегодня болезнь активно «молодеет».
Во многом это обусловлено ростом заболеваемости ожирением (избыточному весу посвящена отдельная часть книги). Это подтвердили и на 16-й международной конференции по передовым технологиям и методам лечения сахарного диабета в Берлине (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes – ATTD) в 2023 году. На церемонии открытия симпозиума говорили о том, что растет не только распространенность, но и заболеваемость (количество новых случаев в год) сахарным диабетом 2 типа. И что он уже перестал быть заболеванием «пожилых» – все чаще диабет встречается в молодом и даже детском возрасте [4].
Об острой актуальности этой проблемы можно было бы написать целую главу, приводя в подтверждение удручающие данные мировой статистики, но я остановлюсь лишь на основных моментах. Совсем не хочется вас пугать, но это данные официальных медицинских сообществ. Только вдумайтесь:
• каждые 5 секунд в мире 1 человек заболевает сахарным диабетом;
• каждые 7 секунд 1 человек умирает от осложнений сахарного диабета;
• каждые 30 секунд ампутируют конечность из-за сахарного диабета;
• каждый 11-й взрослый человек на нашей планете имеет диагноз «сахарный диабет 2 типа».
Из этих 11 каждый второй (!) даже не подозревает о том, что болен: в течение нескольких лет диабет может никак себя не проявлять. Да-да, сахар в крови уже повышен, а самочувствие – прекрасное. Увы, коварные осложнения могут развиться уже на этом этапе. К самым грозным последствиям диабета относятся: потеря зрения, почечная недостаточность и гангрена (омертвение тканей) стопы.
При сахарном диабете риск инфаркта и инсульта возрастает в несколько раз. Именно поэтому в книге есть отдельные части, посвященные теме холестерина и повышенного артериального давления. Еще раз обращаю ваше внимание, как тесно связаны эти состояния между собой и как важно контролировать каждое из них.
Люди с диабетом могут прожить долгую и счастливую жизнь без осложнений.
Среди моих пациентов, а также друзей и близких есть люди с сахарным диабетом всех типов и с серьезным стажем заболевания (болеют не один десяток лет), при этом они:
• счастливые;
• преуспевающие;
• ведут активный образ жизни;
• рожают здоровых детей;
• по результатам диспансеризации могут дать фору многим людям без диабета.
Залог их успеха – знание и следование принципам контроля над заболеванием, чему, по сути, и посвящена моя книга.
Далее мы поговорим о том, кто входит в группу риска, как не допустить развития сахарного диабета, как выявить это заболевание на ранней стадии и что делать, если диагноз уже установлен. Я постараюсь ответить на самые частые вопросы, которые слышу от пациентов. Но прежде давайте проясним один принципиально важный момент.
Глюкоза или сахар?
Вы, скорее всего, слышали словосочетания «сахар в крови» и «глюкоза в крови». В этой книге будут использоваться оба варианта – они взаимозаменяемы. Врачи чаще используют слово «глюкоза», а пациенты – «сахар». Суть от этого не меняется. Что ж, договорившись о терминах, переходим непосредственно к сахарному диабету.
Что такое сахарный диабет и кто в группе риска?
Сахарный диабет (СД) – это группа заболеваний, при которых у человека в организме нарушается обмен веществ и повышается уровень сахара в крови. Причины повышения уровня глюкозы могут быть разными, как и типы сахарного диабета. Обычно люди знают про первый и второй типы, однако на самом деле их гораздо больше.
За развитие этого заболевания отвечает ИНСУЛИН – гормон поджелудочной железы, снижающий уровень глюкозы в крови. Действие инсулина затрагивает многие метаболические процессы в теле человека, однако в первую очередь он регулирует углеводный обмен и помогает глюкозе, поступившей с пищей, попасть в клетки.
Инсулин
От этого гормона напрямую зависит проникновение глюкозы в мышечную и жировую ткани, где хранятся энергетические запасы нашего организма. Главное хранилище энергии – это печень, она запасает энергию в виде ГЛИКОГЕНА, который при необходимости снова превращается в глюкозу (сигнал выделять глюкозу в кровь печени подает другой гормон поджелудочной железы – ГЛЮКАГОН).
Если поджелудочная железа перестает вырабатывать инсулин либо он теряет силу своего действия, развивается СД.
Повышение сахара в крови при сахарном диабете – это следствие, а причины при разных типах сахарного диабета разные. И сегодня этих типов современные классификации выделяют гораздо больше, чем наиболее известные 1 и 2 типы.
В чем разница между СД1 и СД2?
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА (СД1) бета-клетки поджелудочной железы повреждаются вследствие аутоиммунного процесса и теряют способность вырабатывать инсулин или вырабатывают его слишком мало. Как правило, дебют заболевания случается в молодом возрасте – до 35 лет.
У больного, страдающего САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА (СД2), поджелудочная функционирует нормально и вырабатывает инсулин, однако организм не реагирует на гормон должным образом. Ключевым механизмом развития заболевания является ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ – невосприимчивость клеток к действию гормона, снижение их биологического ответа при его нормальной концентрации в крови. В этом случае мышечная и жировая ткани не могут поглощать глюкозу, а в печени нарушается процесс синтеза гликогена.
УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН В НОРМЕ И ПРИ СД1 И СД2
Мы будем подробно рассматривать 2 тип (СД2): большинство пациентов сталкиваются именно с ним. В силу невероятных темпов роста заболеваемости и распространенности СД2 относят к категории социально значимых неинфекционных заболеваний.
Факторы риска
Что повышает вероятность развития СД2?
• Возраст ≥ 45 лет.
• Избыточная масса тела и ожирение: индекс массы тела (ИМТ) ≥ 25 кг/м² (как рассчитать ИМТ – см. Часть 2. Ожирение. Как понять, есть ли ожирение?).
• Семейный анамнез сахарного диабета (родители, братья/сестры с СД2).
• Низкая физическая активность.
• Нарушенная гликемия (уровень сахара в крови) натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе.
• Гестационный сахарный диабет1 или рождение ребенка весом более 4 кг в прошлом.
• Артериальная гипертензия (повышение артериального давления более 140/90 мм рт. ст.) или прием препаратов от давления.
• ЛПВП2 ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л.
• Синдром поликистозных яичников.
• Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
Что будет беспокоить?
Часто мне на приеме задают вопрос: как заподозрить у себя сахарный диабет?
Перечислю ниже типичные жалобы, которые наблюдаются у больных СД2:
• слабость и быстрая утомляемость;
• учащенное мочеиспускание, преимущественно в ночное время;
• жажда;
• сухость во рту;
• сухость слизистых;
• сухость и зуд в области половых органов (с чем обычно обращаются к гинекологу);
• медленное заживление ран;
• часто возникающие фурункулы на коже.
Сахарный диабет коварен тем, что может долгое время – десятилетиями – никак себя не проявлять.
Нередки ситуации, когда у человека сахар в крови уже повышен, сосуды и весь организм от избытка глюкозы уже страдают, а жалоб при этом никаких нет. Иногда пациенты замечают какие-то несерьезные, на первый взгляд, проявления, например, быструю утомляемость. На подобные симптомы многие и вовсе не обращают внимания. «А кто не устает?» – вздыхая, сетует человек в ответ на вопрос об утомляемости. Работа, обязательства, домашние дела и заботы отнимают у нас много сил – конечно, стресс и усталость со временем накапливаются. Но мало кто задумывается о связи утомляемости и необходимости обследоваться на предмет сахарного диабета.
Кому нужно обязательно обследоваться на сахарный диабет?
• Всем людям старше 45 лет.
• Любому взрослому человеку с высоким риском (12 баллов и более) по результатам опросника FINDRISC.
Шкала FINDRISC (The Finnish Diabetes Risk Score) – анкета для оценки риска развития СД, разработанная Финской ассоциацией диабета. Она состоит из 8 вопросов. На каждый нужно выбрать один вариант ответа. В конце теста необходимо суммировать набранные баллы и найти свой результат в таблице.
Пройдите этот тест прямо сейчас! Это займет всего пару минут. Обведите подходящий вам вариант ответа:
1. Возраст:
• меньше 45 лет – 0 баллов;
• 45–54 года – 2 балла;
• 55–64 года – 2 балла;
• более 65 лет – 4 балла.
2. ИМТ:
• менее 25 кг/м² – 0 баллов;
• 25–30 кг/м² – 1 балл;
• более 30 кг/м² – 3 балла;
3. Окружность талии (на уровне пупка):
4. Физические упражнения / активность как минимум 30 минут ежедневно или не менее 3 часов в течение недели:
• Да – 0 баллов;
• Нет – 1 балл.
5. Как часто вы едите овощи и фрукты?
• Каждый день – 0 баллов;
• Не каждый день – 2 балла.
6. Приходилось ли вам принимать антигипертензивные препараты (препараты для снижения артериального давления) на регулярной основе?
• Нет – 0 баллов;
• Да – 2 балла.
7. Находили ли у вас повышение глюкозы крови (при профосмотре, во время болезни или беременности)?
• Нет – 0 баллов;
• Да – 5 баллов.
8. Был ли сахарный диабет 1 типа или 2 типа у кого-то из вашей семьи?
• Нет – 0 баллов;
• Был у дедушки/бабушки, тети/дяди, двоюродного брата/сестры – 2 балла;
• Был у моего родителя, брата/сестры, моего ребенка – 5 баллов.
ВАШ РИСК РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА В ТЕЧЕНИЕ 10 ЛЕТ СОСТАВИТ:
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Менее 12 баллов
У вас хорошее здоровье, и вам следует продолжать вести здоровый образ жизни.
12–14 баллов
Возможно, у вас предиабет. Нужно проконсультироваться с врачом, как вам следует изменить образ жизни.
15–20 баллов
Вероятно, у вас предиабет или СД2. Желательно проверить уровень глюкозы в крови и пересмотреть образ жизни. Не исключено, что вам назначат противодиабетические препараты.
Более 20 баллов
Скорее всего, у вас СД2. Необходимо измерить уровень глюкозы в крови и обратиться к врачу. Вы должны модифицировать свой образ жизни, следуя рекомендациям специалиста, и принимать назначенные им препараты.
Обследоваться нужно как минимум раз в три года. Если ранее анализы выявляли «пограничные» значения сахара или «чуть повышенные» – минимум 1 раз в год.
Инсулинорезистентность и метаболический синдром
Что такое инсулинорезистентность?
Решила все же написать про нее отдельно. Вопросов и мифов вокруг этой темы огромное количество. Давайте же разберемся, что это такое и что о ней важно знать.
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ – это состояние, при котором поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но организм человека к нему малочувствителен. Как следствие, она начинает производить все больше и больше инсулина, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в норме. Однако со временем резервы этих компенсаторных механизмов могут истощиться, что приводит к развитию СД2 и другим нарушениям. Так, инсулинорезистентность играет одну из ключевых ролей в развитии метаболического синдрома, синдрома поликистозных яичников, атеросклероза и его осложнений – инфарктов и инсультов.
Предотвратить развитие инсулинорезистентности, увы, не всегда возможно, так как причины ее возникновения пока изучены не полностью. Но о некоторых факторах нам все же известно. Наиболее значимый из них – ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ИЛИ АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ (скопление жира вокруг внутренних органов). О наличии висцерального ожирения говорит окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.
Также имеют значение:
• возраст (чем старше человек, тем выше риск);
• низкая физическая активность;
• повышение артериального давления;
• ишемическая болезнь сердца;
• наличие СД2 у родственников;
• курение;
• хронический недосып;
• стрессы.
К сожалению, инсулинорезистентность встречается и у практически здоровых лиц без ожирения, что говорит о возможной роли генетической предрасположенности.
Как подтвердить инсулинорезистентность?
Наиболее точным методом диагностики инсулинорезистентности является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, но он редко используется на практике, в основном – для науки. Более доступные методы, к сожалению, менее достоверны. Чаще других на практике применяют индекс HOMA-IR. Формула его расчета такова:
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л) = 22,5.
Чем выше индекс HOMA-IR, тем ниже чувствительность к инсулину и сильнее инсулинорезистентность.
При подозрении на инсулинорезистентность может быть рекомендовано проведение перорального глюкозотолерантного теста для исключения «скрытого» диабета или предиабета. Также, вероятно, потребуется сдать анализы крови на холестерин общий, ЛНП3, ЛВП, триглицериды и отслеживать артериальное давление. Помним про сердце! Оно тоже должно быть под контролем при инсулинорезистентности.
Что делать с инсулинорезистентностью?
Установлено, что для преодоления инсулинорезистентности наиболее эффективна модификация образа жизни. Это также способствует восстановлению менструального цикла и повышает вероятность наступления беременности при синдроме поликистозных яичников. Даже небольшое снижение веса (на 5–10 %) улучшает метаболические показатели и помогает возобновить овуляцию.
Если изменение образа жизни не приводит к нужному результату или пациент не в состоянии соблюдать рекомендации, то назначают лекарственную терапию. Часто препаратом выбора становится метформин. Но высокое значение индекса HOMA-IR или «высокий» инсулин не являются показанием к его назначению! Еще одним из вариантов терапии при наличии ожирения или метаболического синдрома может быть назначение агонистов рГПП-1 (это группа препаратов для лечения ожирения и СД2).
Что такое метаболический синдром?
Сочетание факторов риска СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний (абдоминальное ожирение, повышенные сахар и холестерин в крови, высокое артериальное давление) на медицинском языке называют метаболическим синдромом. Также в литературе его можно встретить под именем «синдром X», «смертельный квартет» или вовсе как синоним инсулинорезистентности.
Существуют разные варианты критериев метаболического синдрома.
Международная ассоциация диабета (IDF, 2009) выделила следующие:
• абдоминальное ожирение: окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин;
• уровень триглицеридов выше 1,7 ммоль/л или прием препаратов по причине повышенных триглицеридов;
• снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин или прием препаратов для снижения холестерина;
• повышение артериального давления до 130/85 мм рт. ст. и более или прием антигипертензивной терапии пациентом с артериальной гипертензией в анамнезе;
• повышенный уровень гликемии натощак: ≥ 5,6 ммоль/л или прием сахароснижающих препаратов [5].
При наличии любых трех критериев из перечисленных диагностируется метаболический синдром.
Не все считают метаболический синдром отдельным заболеванием. Еще в 2005 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) опубликовали совместный документ, в котором обсуждалось, нужно ли классифицировать метаболический синдром как истинный «синдром». Отражает ли он какую-то уникальную патологию? Авторы также подчеркнули, что лечение метаболического синдрома предполагает не только изменение образа жизни, но и медикаментозную терапию отдельных его компонентов [6].
Несомненно, наличие одного компонента метаболического синдрома должно привести к оценке других факторов риска. На мой взгляд, это важнейший шаг к своевременной диагностике опасных для здоровья состояний. Необходимо, чтобы врач любой специальности принимал во внимание и оценивал все факторы риска, а пациент вовремя получал адекватное лечение. Например, выявив у человека повышенное артериальное давление, нужно обязательно проверить уровень сахара, сдать анализ крови на липидный профиль и измерить окружность талии и вес.
Часто пациенты с предиабетом или ожирением коморбидные, то есть имеют несколько болезней, каждая из которых требует контроля и лечения. Оценка всех параметров метаболического синдрома помогает в таких случаях ничего не упустить из виду.
Диагностика сахарного диабета
Какие анализы сдавать?
Самые важные анализы – глюкоза в плазме крови натощак и гликированный гемоглобин.
Анализ на глюкозу позволяет оценить уровень сахара в крови человека на момент исследования. Чаще всего он предполагает забор венозной крови (в рамках биохимического анализа). Накануне исследования нужно воздержаться от приемов пищи в течение 8–14 часов. Пить воду и чистить зубы можно (многие переживают, не повлияет ли это на результат, – нет, не повлияет).
Гликированный гемоглобин (HbA1с) – показатель, который отражает средний уровень сахара в крови за последние три месяца.
Как это возможно? Дело в том, что гликированный гемоглобин – это соединение гемоглобина, содержащегося в эритроцитах (красные клетки крови), с глюкозой. Эритроциты живут 3–4 месяца, поэтому мы можем оценить уровень сахара именно за этот промежуток времени. Чем выше было содержание сахара в крови, тем выше окажется гликированный гемоглобин. Удобно, что анализ можно сдавать в любое время суток, независимо от приема пищи.
В некоторых случаях рекомендуют также пройти дополнительное обследование – сдать глюкозотолерантный тест (далее поговорим о нем более подробно).
КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ И ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА СЧИТАЮТСЯ НОРМАЛЬНЫМИ?
Сейчас будет довольно много цифр, но считаю важным приводить конкретные значения, потому что заблуждений относительно нормы сахара в крови очень много. И, как следствие, много несвоевременной диагностики, а значит, упущенного времени и возможностей.
Нормальным является уровень сахара в крови (в венозной плазме) до 6,0 ммоль/л включительно.
Все реже для диагностики используются анализаторы цельной капиллярной крови, для которых норма до 5,6 ммоль/л.
Нормальным является уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) до 6,0 % включительно.
Иногда при сахарном диабете гликированный гемоглобин бывает обманчиво низок. Такое случается при стремительном развитии заболевания, например у детей. Эритроциты просто не успевают насытиться глюкозой. Поэтому при СД1 анализ крови на гликированный гемоглобин должен обязательно сочетаться с анализом глюкозы натощак.
Обратите внимание, что у беременных нормы глюкозы крови совсем другие. И гестационный диабет является отдельной темой, мы не рассматриваем ее в рамках этой книги.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ И ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА ПОВЫШЕНЫ?
Если анализ венозной крови (не из пальца!) показал значение от 6,1 ммоль/л до 6,9 ммоль/л включительно, рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста для уточнения характера нарушения углеводного обмена. Это исследование поможет понять, есть ли на самом деле СД или предиабет.
Если анализ показал уровень гликированного гемоглобина в диапазоне от 6,1 % до 6,4 % включительно, то необходимо проведение глюкозотолерантного теста. Он поможет определить, что у пациента: норма, предиабет или сахарный диабет.
ЧТО ТАКОЕ ПЕРОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ (ПГТТ)?
Глюкозотолерантный тест – диагностический метод, позволяющий оценить углеводный обмен, основываясь на определении уровня глюкозы в крови натощак и после нагрузки. Глюкозотолерантный тест используется в сомнительных случаях, а также для выявления «скрытого» (латентного) СД. Чтобы тест был информативным, а его результаты – достоверными, важно соблюдать правила подготовки и протокол проведения исследования.
Итак, если вам рекомендовано провести глюкозотолерантный тест, соблюдайте следующие правила:
1. Минимум за 3 дня до теста питание должно быть привычным в привычном для вас режиме, поддерживайте привычный для вас уровень ежедневной физической активности.
2. Вечером накануне исследования вам нужно съесть на ужин установленное количество углеводов – 30–50 г. Это, для примера, 1 чашка макарон/ риса/гречневой крупы или кусок цельнозернового хлеба.
3. Далее у вас должен быть период ночного голода длительностью 8–14 часов. Воду пить можно.
4. Утром вы приходите в лабораторию, у вас берут кровь из вены. Затем дают стакан сладкого раствора: 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата на 250–300 мл воды. Соблюдение дозировок крайне важно!
5. Пить залпом не нужно. Вы спокойно, медленными глотками выпиваете всю жидкость в течение пяти минут. Можно добавить дольку лимона, чтобы сделать этот раствор менее приторным, – на результаты теста это не повлияет.
Нельзя заменять раствор глюкозы завтраком, соком, бананом или шоколадкой!
Обращаю на это внимание, так как часто слышу от своих пациентов, что именно так и предлагают им сделать в поликлинике или лаборатории. Это недопустимо! Результаты такого «теста» в спорных ситуациях нам ничем не помогут.
6. Вы садитесь возле кабинета, где брали кровь и давали пить раствор, и два часа ждете и читаете книгу или смотрите фильм. Физическая активность должна быть исключена! То есть уйти домой, прогуляться до магазина, забежать к другим врачам или на массаж нельзя. Любая активность будет искажать результаты теста.
Курение во время теста также запрещено, но я надеюсь, что вы не имеете этой пагубной привычки.
7. Через два часа у вас снова берут кровь из вены. Таким образом мы получим информацию о том, как организм справляется с углеводной нагрузкой. Иногда именно значение через два часа после углеводной нагрузки помогает диагностировать СД или предиабет.
А что же по результатам?
В норме сахар в плазме крови натощак не должен превышать 6,0 ммоль/л, а через два часа после приема раствора глюкозы – 7,7 ммоль/л.
Если определены более высокие значения, то они уже будут трактоваться как нарушение углеводного обмена. Например, значения сахара после нагрузки более 11,1 ммоль/л включительно соответствуют диагнозу сахарный диабет. А промежуточный диапазон 7,8–11,0 рассматривается как нарушение толерантности к глюкозе – предиабет. Чуть ниже приведена подробная таблица с критериями постановки диагноза.
Предиабет
Предиабет – это состояние, при котором сахар в крови уже выше нормы, но еще не настолько высокий, чтобы установить диагноз «сахарный диабет».
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и российским клиническим рекомендациям, показатель глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л – это нарушенная гликемия, то есть предиабет [7, 8].
Американская диабетическая ассоциация более строгая. Подозрение на предиабет мои коллеги из США устанавливают уже при глюкозе натощак 5,6 ммоль/л и выше и при гликированном гемоглобине 5,7 % и выше [9].
Также к предиабету относится нарушенная толерантность к глюкозе – состояние, при котором повышенный уровень сахара в венозной плазме можно выявить только в ходе глюкозотолерантного теста, то есть после углеводной нагрузки. Анализ крови натощак или анализ мочи в этом случае будут неинформативными, так как покажут нормальные результаты.
Почему я уделяю предиабету такое внимание? Предиабет не только чреват развитием настоящего СД, но и значимо повышает риски инфарктов миокарда и инсультов. Хорошая новость в том, что это обратимое состояние: выявив его на ранней стадии, можно вернуть показатели к норме, снизить все риски и не допустить развития осложнений.
Предиабет не сопровождается никакими жалобами, поэтому важно помнить о профилактических обследованиях. А анализ крови на глюкозу натощак и гликированный гемоглобин помогут определить необходимость дообследования и лечения.
Когда устанавливается диагноз «сахарный диабет»?
Диагноз «сахарный диабет» может быть установлен в следующих случаях:
• Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
• В ходе глюкозотолерантного теста или при случайном исследовании (без подготовки, вне зависимости от приема пищи) глюкоза ≥ 11,1 ммоль/л.
• Гликированный гемоглобин ≥ 6,5 %.
На основании одной цифры из результатов анализа при отсутствии яркой клинической картины нельзя поставить диагноз «сахарный диабет».
Важно обсудить с врачом, что могло стать причиной повышения глюкозы: неправильная подготовка к исследованию, прием препаратов (в частности, глюкокортикоидов) и т. д.
В 2020–2021 годах у меня было множество пациентов, которым на фоне лечения коронавирусной инфекции, в том числе с использованием дексаметазона4, диагностировали сахарный диабет. Но впоследствии диагноз не подтвердился, мы отменяли препараты, а сахар в крови при этом оставался абсолютно нормальным. То есть имела место стрессовая гипергликемия – временное повышение уровня глюкозы на фоне заболевания, а также вследствие приема глюкокортикоидов.
Подобное наблюдается у пациентов при выписке из стационара после удаления желчного пузыря, почечной колики или любого другого состояния, когда анализ крови брали в момент приступа или обострения хронического заболевания.
Временное повышение сахара в крови не равно сахарному диабету. Это реакция организма на стресс, и обусловлена она влиянием гормонов, вырабатываемых надпочечниками. К ним относятся кортизол, адреналин и норадреналин. Под их действием в организме человека ускоряется распад гликогена – главного энергетического хранилища в организме человека – и увеличивается производство глюкозы в печени, а также снижается усвоение глюкозы мышечной и жировой тканями. Уровень сахара в крови повышается, и глюкоза быстрее поступает к жизненно важным органам – сердцу и мозгу. Так наше тело готовится справляться с угрозой – именно для этого эволюционно и создавалась стресс-реакция. К сердцу и мозгу глюкоза поступает независимо от инсулина, по градиенту концентрации, то есть чем выше сахар в крови, тем больше питания получат эти органы.
Есть еще одно правило.
ДИАГНОЗ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» ДОЛЖЕН БЫТЬ УСТАНОВЛЕН НА ОСНОВАНИИ ДВУХ АНАЛИЗОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ КОТОРЫХ НАХОДЯТСЯ В «ДИАБЕТИЧЕСКОМ» ДИАПАЗОНЕ.
Например:
• однократное определение гликированного гемоглобина (≥ 6,5 %) + однократное определение уровня глюкозы в крови натощак (≥ 7,0 ммоль/л);
• либо два исследования глюкозы натощак с интервалом в несколько дней (где оба значения ≥ 7,0 ммоль/л);
• либо случайное определение глюкозы в течение дня независимо от приема пищи (≥ 11,1 ммоль/л) + гликированный гемоглобин (≥ 6,5 % и выше).
Но в случаях, когда выявлены очень высокие показатели глюкозы с выраженной сухостью кожи и слизистых оболочек, учащенным мочеиспусканием, жаждой, тошнотой, рвотой, заторможенностью, помутнением или даже потерей сознания, нарушением зрения, диагноз сомнений не вызывает и может быть установлен без дополнительных обследований.
Для удобства привожу таблицу с показателями глюкозы в крови, важные для диагностики:
Что делать, если диагноз установлен?
Знаю, что некоторым бывает крайне непросто принять тот факт, что им установлен диагноз «сахарный диабет». Но вспомните, пожалуйста, о чем мы говорили с вами в начале книги.
Сахарный диабет не приговор. Современная медицина позволяет человеку, столкнувшемуся с этим заболеванием, прожить долгую, яркую, счастливую жизнь. Конечно, в жизни человека с СД есть свои особенности. При наличии заболевания важно регулярно обследоваться, чтобы снизить вероятность развития осложнений. Ведь все страшные истории – слепота, гангрена и прочие ужасы – это именно осложнения СД, которые можно предотвратить при должном контроле над заболеванием.
Какие обследования необходимы при СД и как часто их проходить?910
Залог долгой и счастливой жизни без осложнений при СД – регулярный самоконтроль показателей сахара в крови. Это признанный во всем мире факт, доказанный множеством исследований.
ИНТЕРЕСНЫЙ ФАКТ
Существует «Медаль Джослина», которая вручается людям, прожившим с СД1 50 и более лет. Впервые медаль была вручена в 1948 году по инициативе американского эндокринолога Эллиота Джослина, пионера в лечении диабета и основателя крупнейшего центра по его изучению – Диабетического центра Джослина в Бостоне. Награду Джослин учредил в качестве поощрения для пациентов контролировать свою болезнь и предотвращать развитие осложнений.
Изначально медаль вручали за 25-летний стаж жизни с диабетом. Но впоследствии научные знания об управлении диабетом значительно расширились, что закономерно привело к увеличению продолжительности жизни. Людей, проживших с диабетом 25 лет, становилось все больше, поэтому центр Джослина начиная с 1970 года присваивает бронзовую медаль «За 50 лет мужественной борьбы с диабетом».
А продолжительность жизни с СД и дальше растет! Первая 75-летняя медаль была вручена в 1996 году, а в мае 2013 года – первая 80-летняя награда. За свою историю Диабетический центр Джослина вручил более пяти тысяч 50-летних медалей, более девяноста отличительных 75-летних наград и уже более десяти – 80-летних.
С ноября 2023 года в России также стали вручать медали Российской диабетической ассоциации «ЗА 50 МУЖЕСТВЕННЫХ ЛЕТ С ДИАБЕТОМ» имени А. Ю. МАЙОРОВА – российского врача-эндокринолога и диабетолога, талантливого ученого-клинициста, выдающегося общественного деятеля.
Как часто необходимо проверять сахар в крови при диабете?
Важно! Часто пациенты измеряют сахар только натощак. Обращаю внимание, что даже на диетотерапии мы должны оценивать показатели через 2 часа после еды и стремиться, чтобы они не превышали целевые значения.
И вот тут возникает закономерный вопрос.
К каким показателям сахара в крови нужно стремиться?
Для большинства взрослых пациентов с СД адекватными являются следующие целевые уровни:
• гликированного гемоглобина (HbA1c) – < 7,0 %;
• глюкозы натощак < 7,0 ммоль/л, а спустя 2 часа после еды – < 9 ммоль/л.
Свои целевые значения натощак и после еды необходимо выяснить у лечащего врача, так как они зависят от возраста и сопутствующих заболеваний. Далее размещаю таблички из последних клинических рекомендаций [8].
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c11,121314, %
Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения уровня глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после приема пищи1516:
При этом авторы клинических рекомендаций делают акцент на том, что БИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАСПОРТНЫЙ ВОЗРАСТ МОГУТ НЕ СОВПАДАТЬ, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и риск развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой, и в этом случае не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
Гипогликемия
Помимо недопущения высоких значений сахара, крайне важно избегать гипогликемии, то есть снижения уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л.
Гипогликемия представляет для здоровья угрозу, не уступающую, а иногда превосходящую последствия высокого сахара.
Чувствительность к низкому уровню глюкозы у пациентов с СД разная и зависит от того, какие показатели были у человека в последнее время. Если высокие, то организм, привыкнув к ним, даже при снижении до нормальных цифр ощущает признаки гипогликемии. Поэтому я всегда прошу пациентов по возможности сверять свои физические ощущения с данными глюкометра. Но бывает и наоборот: распознавание гипогликемии затруднено, то есть человек не ощущает никаких симптомов, что опасно из-за риска критического падения уровня глюкозы в крови.
СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ
Обычно гипогликемия развивается на фоне приема сахароснижающей терапии. Однако к этому могут приводить не все лекарства. Чаще всего резкое снижение глюкозы возникает из-за применения инсулина и препаратов сульфонилмочевины.
Что же может стать причиной гипогликемии, если вы принимаете эти препараты?
• Пропустили прием пищи или съели слишком мало.
• Неправильно рассчитали дозу инсулина (если вы на инсулинотерапии).
• Была интенсивная физическая нагрузка, а так как после физических упражнений чувствительность к инсулину повышается, то риск гипогликемии выше в течение следующих суток.
• Употребили алкоголь: этиловый спирт подавляет выработку глюкозы из гликогена в печени. Кроме того, в состоянии алкогольного опьянения снижается способность распознавать гипогликемию.
Как правильно купировать гипогликемию?
Чтобы не дать низкому уровню глюкозы навредить организму, при гипогликемии нужно действовать быстро. Существует простой для запоминания алгоритм помощи – «Правило 15»:
• съесть или выпить 15 г быстрых углеводов;
• проверить глюкозу через 15 минут;
• если глюкоза ≤ 3,9 ммоль/л, снова съесть или выпить 15 г углеводов и проверить глюкозу через 15 минут;
• повторять, пока гипогликемия не будет купирована.
Из-за сильного приступа голода и высокого аппетита на фоне гипогликемии у многих возникает желание съесть сразу очень много. С точки зрения физиологии для такой потери самоконтроля есть объективная причина: организм хочет вернуть концентрацию глюкозы обратно к безопасному уровню. Тем не менее употребление чрезмерного количества углеводов приводит к гипергликемии (высокому уровню сахара).
Важно! Сначала купировать гипогликемию по «Правилу 15», а уже потом есть и «подкалывать» инсулин (если человек на инсулинотерапии).
А вот и список того, что можно использовать для купирования гипогликемии. Итак, 15 г быстрых углеводов содержат:
• ½ чашки сока, недиетического сладкого напитка (удобно использовать пакетики сока по 200 мл);
• 3 пакетика с сахаром по 5 г;
• таблетки декстрозы или специальный гель на основе глюкозы (количество углеводов надо смотреть на упаковке).
У некоторых пациентов, уже переживавших однажды гипогликемию, возникает такой сильный страх повторения этого состояния, что поддерживать адекватный контроль глюкозы становится очень сложно. После перенесенной гипогликемии нередко уровень сахара в крови резко подскакивает. Чем это бывает обусловлено?
• Слишком большим количеством принятых углеводов. То есть вы съели чересчур много для купирования гипогликемии. Не пренебрегайте «Правилом 15»!
• Выброс глюкозы печенью – постгипогликемическая гипергликемия. Даже если вы не употребили лишних углеводов, уровень глюкозы в крови может резко повыситься из-за того, что печень отреагировала слишком активным распадом гликогена и выбросом глюкозы в кровь.
При скрытых гипогликемиях человек может просто «не поймать» низкий уровень глюкозы, а видеть только постфактум высокий уровень сахара в крови. Это может приводить к необоснованному увеличению дозы инсулина и усугублению ситуации.
Надеюсь, мне удалось вас убедить, что самоконтроль гликемии действительно важен, а теперь поговорим про то, как именно следить за своими показателями.
Bepul matn qismi tugad.
