Kitobni o'qish: «Психические травмы в межличностных отношениях»

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Рецензенты:

д-р психол. наук, проф. В. М. Бызова (С-Петерб. гос. ун-т); д-р биол. наук, проф. Е. И. Николаева (Рос. гос. пед. ун-т им. А. И. Герцена)

Рекомендовано к публикации по результатам ежегодного открытого конкурса учебных изданий СПбГУ «Университетский заказ-2020»

© Санкт-Петербургский государственный университет, 2022

© О. В. Защиринская, 2022

Введение

В современных условиях все возрастающего ритма жизни и усиления стрессовых воздействий на психику человека увеличивается и уязвимость личности перед лицом различных психотравмирующих воздействий. Особенно плохо защищены в этом отношении дети, для которых стрессовая ситуация может стать причиной нарушений адаптации к меняющимся условиям жизни и социального взаимодействия со сверстниками и окружающими взрослыми. Вероятность психотравматизации человека вообще и детей особенно в современном мире непрерывно возрастает, что обусловливает актуальность разработки адекватных методов диагностики, а также медицинской и психологической помощи людям, столкнувшимся с травмирующими воздействиями.

По данным немецких исследователей, в Европе можно назвать психически травмированными более 70 % населения. В России и странах СНГ – еще больше. При этом около 90 % психических травм связаны с отношениями между людьми, и только около 10 % – с негативным воздействием внешних обстоятельств и ухудшением физического здоровья населения.

Психическая травма возникает вследствие чрезмерной психической нагрузки на человека, когда происходящее оценивается им как катастрофическое событие и сопровождается сильнейшими эмоциональными переживаниями, такими как разочарование, страх, паника и даже ужас. В результате у людей отмечаются негативные изменения в психике, кардинальным образом меняется жизнь, представления об окружающей действительности и о себе. Отмечается ухудшение здоровья, поскольку травмированный ребенок или взрослый начинают сами себя разрушать. Неизбежность сложившейся ситуации становится мучительной. Человек не может бороться. Он как бы «застревает» в своих жизненных проблемах, не способен объективно оценивать окружающую действительность и происходящие в ней изменения. Такой эффект описывается как «туннельное мышление». Из-за постоянной сосредоточенности на неприятных событиях и переживаниях возникают проблемы в личной жизни, на работе и, как уже говорилось, со здоровьем. При психических травмах, к сожалению, пострадавший самостоятельно их преодолеть не может. В такой ситуации важно обращаться за помощью к специалисту.

В литературе, посвященной психологическому вмешательству при работе с комплексно психотравматизированными пациентами, выделяют четыре основных признака, наличие которых говорит о присутствии у человека психотравматического опыта. Первым признаком указывается невозможность в течение длительного времени прекратить переживание трагического для человека события. Это обстоятельство вызывает чувство беспомощности. Второй признак – внезапно возвращающиеся, как вспышки, воспоминания о случившемся. Триггерами могут быть самые неожиданные внешние воздействия и ощущения: запахи, звуки, даже вкус во рту.

В качестве третьего признака психотравматизации рассматривается неосознанное избегание того, что напоминает травмирующую ситуацию, включая «травмафактор». В контексте межличностных отношений таким «травмафактором» становится другой человек, который своим поведением и отношением создал все условия для возникновения у своей жертвы психической травмы. Например, можно услышать фразу: «Я не могу вообще нормально общаться с людьми, которые пытаются повышать на меня голос». Зачастую вслед за попыткой уклониться от общения с такими людьми появляется общая отстраненность.

Четвертым признаком психотравмы специалисты в области знаний о психотравматическом стрессе называют повышенную возбудимость. И первостепенной задачей при оказании помощи определяют необходимость стабилизировать состояние человека, перенесшего травму, а потом уже приступать к решению его жизненных проблем.

Психотравма может полностью изменить не только систему жизненных ценностей человека, но и его представление о себе, что нарушает самоидентификацию человека. Хроническая политравматизация представляет опасность из-за возникновения витальной угрозы, включая суицидальные попытки или отсроченные заболевания.

Среди психотравмированных людей распространены жалобы психосоматического характера, причем со временем проблемы со здоровьем только усугубляются, но человек не связывает их с трагическими событиями десяти- и даже двадцатилетней давности. Медленным убийством себя становятся разного рода зависимости, возникающие на фоне психотравматизации.

Накапливающиеся и наслаивающиеся друг на друга травмирующие события, которые человек, не имея возможности справиться с ними, «загоняет внутрь», перерастают в комплексную травму, или политравму. Полностью преодолеть последствия такой психотравматизации, даже с помощью специалистов, удается далеко не всегда.

Какие же ситуационные факторы являются особенно травматогенными для психики человека? Прежде всего те, при которых существует угроза смерти или инвалидизации, включая сексуальное насилие.

Тяжелые телесные повреждения довольно часто случаются у спортсменов. Трагичность таких ситуаций, кроме непосредственной травмы и потери здоровья, связана с уходом из большого спорта, которому, как правило, была посвящена вся жизнь. Это превращается в серьезное испытание. После него вся жизнь человека начинает выстраиваться по-другому и делится на жизнь «до» и «после» травмы. Не меньшим драматизмом могут быть наполнены бытовые истории, в результате которых люди оказываются покалеченными, выжившими, но с травмированной психикой. Ведь даже если насилия удается избежать, сама угроза того, что могло произойти, меняет психику человека. Радость сменяет испуг и эмоциональный шок. Люди начинают многого необоснованно бояться и вносят существенные ограничения в свою социальную активность.

Взаимодействие с изувеченными в результате военных действий или катастроф человеческими телами – еще один травматогенный фактор.

Причиной психотравматизации могут стать насильственная или внезапная потеря очень близкого человека, наблюдение насилия по отношению к любимому человеку или какая-то проникающая в сознание информация об этом.

Экологические и природные катастрофы, при которых люди были подвергнуты испытаниям и лишениям, также относятся к травматогенным ситуационным факторам.

Сильным травматогенным фактором является чувство вины в смерти или нанесении вреда другому человеку. Чувство, когда неожиданно приходит осознание, что твои действия были ошибочными и привели к трагедии, становится основой для возникновения травмапроцесса.

В психотравматологии выделяют субъективные ситуационные факторы – это личная оценка пострадавшими тех ситуаций, в которых они оказались. Анализируя психотравматическое событие самостоятельно, человек зачастую приходит к выводу, что он не смог ничего остановить, не справился с ситуацией, и в другой раз может произойти то же самое – феномен флешфорварда. При последующих серьезных происшествиях человек так или иначе, в разных формулировках, будет воспроизводить навязчивую мысль: «Я не могу контролировать происходящее и утрачиваю возможность этой ситуацией распоряжаться, не справляюсь со всем тем, что вокруг меня происходит».

Психотравмирующие события, в результате которых за считанные секунды все меняется в жизни человека, связаны, как правило, с так называемым прерванным действием. Ярким примером психотравмы прерванного действия являются разного рода происшествия, носящие витальный характер, например крушение самолета, пожар, в котором гибнут люди. В такой ситуации человек, чьи близкие оказались жертвой несчастного случая, не просто не предполагает трагедии – он ожидает и представляет в своем антиципирующем воображении совсем другую, позитивную картину.

Что же происходит с психическим состоянием таких людей? Они испытывают полную растерянность, не могут осознать, что происходит, не знают, как завершить это событие, неосознанно начинают его реинсценировать. Трагические события, связанные с прерванным действием, обычно приводят к тяжелым последствиям в процессе психотравматизации. Таким людям понадобится много времени, чтобы осознать себя в новой субъективной реальности. Задача психотравматолога – объяснить пострадавшему, что с ним происходит и как остановить травмапроцесс.

Одной из наиболее важных сфер в жизни каждого человека являются межличностные отношения. Значимость качества и специфики межличностных взаимодействий для поддержания психологического благополучия и оптимального социального функционирования личности трудно переоценить. Ежедневно человек участвует в большом количестве межличностных контактов, часть из которых может носить негативный или даже конфликтный характер. Если подобный опыт межличностного взаимодействия повторяется на протяжении длительного времени, то на фоне агрессии и насилия развивается кумулятивная травма в межличностных отношениях. Такая психотравматизация значительно снижает качество жизни взрослого человека и неизбежно будет сказываться на успешности социализации ребенка, оказывая пагубное влияние на значимые сферы его жизни – общение со сверстниками, обучение, отношения с родителями и др.

В современной русской и зарубежной литературе существует большое количество исследований, посвященных теме агрессии, насилия и психологической травматизации [Мазур, 2003; Кровяков, 2005; Тарабрина, 2009; Котельникова и др., 2012; Падун и др., 2012; Исаева, 2016; Защиринская, Куус, 2020]. Однако большинство работ фокусируют свое внимание на изучении достаточно острых и масштабных психотравмирующих воздействий: катастроф, терактов, чрезвычайных ситуаций, смерти близких, изнасилований в детском возрасте, войн [Шойгу и др., 2010; Михалева, 2014; Филиппова, 2015]. Проблематике менее интенсивных, но хронически существующих психотравмирующих воздействий, имеющих тенденцию к кумуляции, посвящено значительно меньшее количество работ. Между тем подобная хроническая психотравматизация также оказывает значительное негативное воздействие на психологическое благополучие человека.

Глава 1
Психическая травма

1.1. Определение психической травмы

Понятие психической травмы. В публикациях Готфрида Фишера психическая травма обозначается как прерванное действие. Подразумевается, что человек оказался в трудной жизненной ситуации, старался преодолеть или избежать травмирующего события, но подвергся внешнему воздействию витального характера [Fischer, 2007]. В таких случаях наши возможности на спасение утрачивают свою реалистичность и действия человека по внешним и внутренним причинам оказываются прерваны в угрожающей ситуации.

Психическая травма становится длительным потрясением в восприятии себя и окружающего мира. Часто в угрожающей ситуации мы утрачиваем способность предотвращать трагедию или бороться, замыкаемся в себе и не ищем новых решений. В этом случае наше внешнее действие, которым мы пытаемся предотвратить неизбежное, прерывается и оказывается бесполезным, так как не ведет к цели. Однако внутри нас продолжается борьба за выживание. Мобилизуется невероятный запас сил. Наше восприятие изменяется, так как мы оказываемся в новой, казалось бы, невозможной для нас, ситуации. Многие люди в связи с этим испытывают чувство нереальности.

Таким образом, психическая травма становится следствием чрезмерной психической нагрузки человека в момент катастрофического для него события. Человек в результате сильнейшего перенапряжения, страха, муки и прочих негативных воздействий не в состоянии ни активно бороться за преодоление этой ситуации, ни избежать ее [Fischer, 2014].

Детям и взрослым, пережившим горестное и трагичное событие, сложно вернуться к прежней налаженной жизни. Они опасаются непонимания и настойчиво избегают разговоров о пережитом. Возникает ментальная пропасть. С одной стороны, человек продолжает находиться в привычном повседневном мире, а с другой – испытывает чувство нереалистичности происходящего. Возникает навязчивая мысль о том, что все может разрушиться и вызвать снова тяжелые переживания, включая безотчетную тревогу, страх и беспомощность. Такие переживания даже аккумулируются в теле человека.

Вопросами преодоления последствий психических травм и разработкой концепции по улучшению и сохранению психического здоровья детей и взрослых с марта 1991 г. занимается Немецкий институт психотравматологии, основанный Готфридом Фишером. Он стал передовым учреждением Европы, в котором специалисты изучают психотравмы и ищут возможности их терапии, а также большое внимание уделяют вопросам своевременного предупреждения психической травматизации.

Понятие «травматология» известно в хирургии и тесно связано с лечением телесных ран. Сотрудники института считают, что психотравматология занимается не менее болезненными душевными ранами (psyche в англ. – душа), возможностями их лечения, а также вопросами превенции жизненных ситуаций, изменяющих психическое состояние человека и нормальные условия для его активной и полноценной жизни. Психологическая помощь оказывается специалистами этого учреждения на территории всей Германии. Так, в 1994 г. в Северном Рейн-Вестфалии в сотрудничестве с министерством социального обеспечения была создана Кёльнская психотерапевтическая модель помощи жертвам насилия. В рамках проекта удалось достичь улучшений в поддержке и обеспечении жертв насилия, во-первых, благодаря психотерапии, а во-вторых, путем оказания помощи жертвам согласно закону о возмещении убытков пострадавшим. В сотрудничестве с акционерным обществом «Немецкие железные дороги» институт психотравматологии оказывал профессиональную помощь пострадавшим в железнодорожных катастрофах в Эшеде и Брюле, а также потерпевшим от несчастных случаев на навесных канатных дорогах в Вуппертале. В сотрудничестве с «R+V Страхованием» и руководством профсоюза города Гамбурга по всей Германии оказывалась психологическая помощь жертвам нападений на банки. Подобная помощь при психотравматизации востребована и в нашей стране.

Понятие о психотравматизации. Люди с психическими травмами, как правило, страдают симптомами страхов, панических атак и даже фобий на фоне складывающихся с окружающими межличностных отношений. Данная феноменология объясняется проявлением поведенческих и эмоциональных состояний, связанных с наличием частого межличностного переноса, который характеризуется значительным недоверием из-за переживаний влияния образа обидчика, который повторно психотравмирует и раздражает, а также интерактивно провоцирует переход от психологического стресса к хроническому психическому расстройству. На рис. 1.1 показана схема развития процесса психотравматизации.

Рис. 1.1. Динамика процесса психотравматизации

В ходе повторных психических травм у человека возникает расстройство центральной нервной системы, которое оказывает влияние на очень многие психические сферы: психосоматическую, когнитивную, поведенческую. Психотравматизация в целом ведет к нарушению саморегуляции внутреннего состояния. При раннем возникновении расстройства (например, на перинатальном этапе) отмечается снижение самосознания, что оказывает влияние на всю жизнедеятельность человека, его ценностные ориентации, представления о мире, а также на формирование непластичных социальных компетенций. На микро- и макроуровне общественных отношений тяжело травмированный человек не может быть оптимально полезным, не способен принести пользу даже самому себе, позаботиться о личностном росте или индивидуальных достижениях в разных видах деятельности без целенаправленной психотерапевтической помощи [Защиринская, Тамбовцева, 2020]. Иногда при ее оказании важно максимально точно установить, в чем заключается тенденция к прогрессированию психического расстройства пациента, что на данный момент имеет центральное значение и что позволит довольно быстро развить индивидуальную компетенцию и социальную способность интегрироваться с социумом. Зачастую необходимо совершенно размывать точный фокус вмешательства. Так происходит, если требуется определить влияние психической травмы на все сферы личностной и внешней социальной организации. Ведь только через расширение социальных компетенций можно понять весь потенциал ретравматизации и хронизации и затем успешно с ним справиться.

Люди, перенесшие психотравмы, часто оперируют воспоминаниями в виде образов, индивидуально и специфически запоминая то, что им пришлось пережить (например, насильственные действия или влияние обидчика). Людям свойственна комплексная фактографическая память. Возникает особая психодинамика глубокого переживания исполненных в прошлом межличностных ролей. Например, речь может идти о непреодоленных детских ролях или роли жертвы у пациентов с посттравматическими расстройствами. С одной стороны, существует невозможность «вот так просто» избавиться от интроектных ролей, а с другой – перенос и интроект попеременно сменяют друг друга. Бессознательно спроецированное на себя влияние родителей или обидчика у посттравматических пациентов изменяет их социальное поведение, делая его агрессивным в силу повторяющегося возникновения старых представлений о произошедших событиях, хранящихся в долговременной памяти. Об этом свидетельствуют многочисленные эмпирические наблюдения.

Современные нейробиологические исследования нашли еще более комплексное подтверждение данному явлению, установив, что мы не только, помимо нашей воли, сохраняем поведенческие «слепки» (паттерны) в памяти, но и долгое время воссоздаем их вновь и вновь, даже вопреки сознательному дистанцированию от травмафактора.

Возможно, экзистенциальная потребность в самосохранении требует от нас социально-личностного копирования другого субъекта, который обладает превосходством. В этом случае есть возможность воспользоваться его качествами в целях собственного выживания. Данное утверждение применимо в случае, когда при семейном насилии ребенок позволяет агрессору суггестировать разные представления о самом себе и окружающем мире. Фатальность данной ситуации для жертвы такой психотравматизации состоит в том, что впоследствии, во взрослой жизни, уже не в диссоциативном, а в рефлексирующем состоянии, у нее могут остаться поведенческие стереотипы, возникшие как результат воздействия обидчика, о происхождении которых травмированной психике ничего не известно. Пострадавший человек может руководствоваться в своем поведении внутренними импульсами, которые приобретены в результате общения с агрессором, но будут восприниматься как «свои собственные» и проявляться в качестве Я-симптомов.

Проблемы изучения проявлений психотравм. До начала ХХ века взаимосвязь между травматическими событиями и возникающими впоследствии психическими симптомами часто оставалась нераспознанной. Ни сами пострадавшие, ни специалисты (врачи, психологи, социальные работники или педагоги) не уделяли этому должного внимания. Хотя и отмечались интенсивные и навязчивые переживания после определенных ситуаций, но скрытые продолжительные последствия крайне редко связывались с непосредственно произошедшим травматическим событием. На данный момент психологи и психотерапевты имеют определенный перечень отсроченных симптомов психотравматизации. Приведем некоторые из них: 1) флешбэки – ситуации, когда человек не может справиться с нахлынувшими воспоминаниями; 2) резкая смена психических состояний; 3) нежелание вступать в контакт и нарастание признаков десоциализации; 4) затруднения при воспоминаниях; 5) физическая самотравматизация (порезы, ушибы); 6) «потеря» личных вещей (человек не помнит, где мог оставить свои вещи); 7) ненамеренное (внешне) повреждение различного имущества; 8) постоянные опоздания и откладывание встреч с людьми и пр.

Благодаря многочисленным исследованиям выявлены и другие продолжительные последствия психотравматизации, которые уже имеют социально-психологический характер и отражаются на качестве жизни человека. Однако при наличии нераспознанной причины возникновения психической травмы и актуальном воздействии травмафактора целенаправленная травматерапия становится невозможной и заменяется в работе большинства специалистов только лечением отдельных симптомов или психологическим сопровождением.

Зачастую не только специалисты, но и сами пациенты не в состоянии распознать взаимосвязь между психотравматическим событием и последующим заболеванием. В среднем до 40 % переживших травму людей страдают потерей памяти. Некоторые не могут вспомнить случившееся короткое или продолжительное время. Многие же не хотят об этом вспоминать. При подавлении воспоминаний или их исчезновении становится весьма трудно установить их связь с возникающими последствиями психической травмы, включая внезапные страхи, депрессии или жалобы на здоровье. Эти нарушения неправильно интерпретируются или же ошибочно объясняются другими причинами [Актуальные вопросы, 2020].

Таким образом, нераспознанная взаимосвязь между жалобами и травмой становится причиной различных нарушений, происхождение которых человек не может определить. При переживании необъяснимых психических проявлений возникает вопрос: «Что со мной происходит?» Психотравматология в попытке установить зависимость между травмирующим событием и самочувствием человека открывает новые возможности для изучения широкого спектра симптомов, относящихся к структуре личности, эмоциональным состояниям, когнитивным паттернам реагирования, межличностному поведению и общению. Следует отметить, что основа многих психических проблем взрослых людей возникает еще в детские годы.

Детско-родительские отношения и психотравма. Перенесенная в детстве психическая травма влияет на развитие личности, снижая ее познавательную активность, блокирует и искажает эмоциональную включенность в личные и деловые контакты. При психотравматических рецидивах у детей снижается уверенность в себе, чувство принадлежности и одновременно личностной автономии как возможности сохранения самоидентичности. При установлении межличностной коммуникации с новыми людьми обнаруживаются проявления травмареконструкции, при которой окружающие люди и ситуации частично продолжают напоминать ребенку о ранее пережитых событиях.

Различные исследования показали, что дети, пережившие психическую травму, демонстрируют целый ряд проявлений немотивированной агрессии, импульсивного поведения, затруднения в установлении и сохранении межличностных отношений со взрослыми и сверстниками. Неспособность регулировать свои эмоции связана с субъективным переживанием чувства опасности и утраты самоуважения. Длительные ситуации злоупотребления детским доверием и нарушения привязанности к самым близким людям обусловливают снижение критичности мышления и несформированность социальных метанавыков [подробнее см. Защиринская, 2015; Защиринская, Чернякова, 2020].

Указанные выше нарушения описаны Джудит Герман в книге «Травма и исцеление», которая признана классической работой в области психотравматологии. В этой публикации приведены многочисленные исследования психического состояния детей, переживших жестокое обращение. Автор описала конкретные симптомы у людей с длительной историей нарушения межличностных отношений: психические расстройства, сопровождающиеся изменениями в восприятии себя и других; склонность к повторяющимся паттернам травмареконструкции; неспособность регулировать настроение; принятие жертвами системы представлений об окружающем мире своих мучителей.

Жертвы семейного насилия утрачивают когерентное самоощущение, не участвуют в стабильных и доверительных отношениях, не способны активно избегать эмоционального террора или деструктивной привязанности со стороны близкого человека.

Разводы и психотравматизация. Причиной психотравматизации личности в семейных отношениях зачастую служит распространенная социальная проблема – разводы. При разводе отношения между супругами могут развиваться в соответствии с тремя основными этапами: 1) конфликты и насилие, обусловливающие принятие решения о разводе; 2) стресс при процедуре развода; 3) психосоматические проблемы бывших супругов после развода. Специалистам известно, что при разводе муж, жена и дети испытывают сильный стресс [Hantel-Quitmann, 2015]. Однако не каждый развод идентифицируется для конкретных членов семьи как психическая травма.

Наиболее тяжелые психические проблемы возникают в тех случаях, когда развод для самих родителей становится очередной частью комплексной психотравматизации одного из супругов. В качестве примера рассмотрим конкретную ситуацию одной женщины (рис. 1.2).

Первым травмирующим эпизодом для женщины стала смерть матери. После похорон близкого человека она долго не могла результативно работать, что привело к другой травмирующей ситуации – «неожиданному» увольнению с работы после 15 лет, в ходе которых она оказывала личный вклад в развитие организации.

Следующий за увольнением еще один травмирующий эпизод – развод указывает на цикличность травмирующих событий с интервалом в два года. Очевидно, что психотерапевтическая помощь такому человеку должна носить длительный и системный характер.

Рис. 1.2. Пример комплексной психической травмы при разводе

Большую значимость для возникновения различных психических расстройств имеет наличие постоянного психотравмирующего фактора [Kypta, 2011]. Таким часто является социальное поведение одного из супругов. Например, алкоголизм или измены мужа будут не только причиной психотравмы, но и повлекут за собой усиление проявлений невротического расстройства. В этиопатогенезе изучаемых состояний должны учитываться сила и длительность патогенного воздействия поступков супруга на психику жены, его отношение к реакциям и переживаниям женщины.

При анализе психофизических механизмов психотравмы в процессе расставания супругов при проведении междисциплинарных исследований рассматриваются изменения в функционировании головного мозга и спектр психосоматических проявлений [Vogt, 2012]. Частыми являются жалобы на низкую работоспособность, слабость, головокружение. В ситуациях развода хронический стресс приводит к увеличению размера мозжечковой миндалины и уменьшению объема гиппокампа, что служит причиной нарушения способности к комплексному хранению и активной переработке информации. Клиенты начинают жаловаться на навязчивость воспоминаний. Они постоянно возвращаются к прошлому опыту и негативно оценивают происходящие в настоящее время события. Для женщин самым травматичным становится переживание роли отвергнутой жены в сочетании с разочарованием, чувством несбывшихся надежд. Мужчины стремятся как можно быстрее преодолеть воздействие на них стресса и обезопасить себя от различных неприятностей со стороны супруги. Они тоже разочарованы, но экстраполируют себя в будущее и анализируют ошибки жизненного сценария, повлекшие за собой нарушение позитивных ожиданий от семейной жизни. Гендерные различия часто выражены у женщин своеобразной фиксацией на прошлом, а у мужчин – возникновением психологических защит по типу избегания, отрицания с усилением роли экстрапунитивных реакций.

На таком фоне закрепляется тенденция к распространяющемуся и устойчивому эффекту триггера (Psychological Trigger) – автоматическим поведенческим реакциям на разные внешние события. Кроме того, нарушение психической саморегуляции у супругов в период развода провоцирует усиление повторяемости определенных действий (чрезмерная потребность поддерживать дома идеальную чистоту, постоянные уборки). Возникают и закрепляются новые стереотипы (ключ надо положить в определенное место, иначе неожиданно придет муж и снова начнется скандал). Усиливается склонность к совершению действий, способных повлечь за собой саморазрушение, например у мужчин фиксируется нежелание соблюдать правила дорожного движения во время управления личным транспортным средством.

Психотерапевтическая помощь супругам и их детям требуется на всех трех указанных выше этапах развода. Опыт работы показывает, что «открытие травмакапсулы» пациента не должно становиться самоцелью в консультационной практике специалиста. Эффективнее на первых же встречах осуществлять поиск приемов по привлечению ассоциативного метода. Это будет способствовать сознательной замене имеющихся патологических установок на позитивные личностные реакции, усилит конструктивизм ожиданий.

Развод родителей в большинстве случаев становится конкретной причиной психотравматизации детей, диагностическими критериями которой будут являться:

1) изменения в регулировании собственного состояния (импульсивность, лабильность);

2) нарушения произвольного внимания;

3) симптомы соматического характера;

4) изменения в самоощущении;

5) деструктивные изменения в отношениях с другими;

6) изменения в восприятии родителей;

7) утрата смысла жизни.

При изучении детей, перенесших длительное психотравматическое воздействие конфликтного общения и агрессивного поведения родителей в процессе развода, наиболее распространенными диагнозами неврологов и психиатров стали: тревожное и оппозиционно-вызывающее расстройства; социальное тревожное расстройство; синдром дефицита внимания. В результате психотравматизации наблюдались нарушение самостоятельности ребенка, уменьшение его социальных возможностей и перспектив самореализации.

Развитие психотравматологии как многоуровневой системы психологического вмешательства. При оказании психологической помощи в первую очередь следует устранить последствия психической травмы. Однако у людей с комплексными посттравматическими состояниями может отмечаться целый ряд психических расстройств различной степени тяжести. Часто контекст психотравматизации становится понятен специалистам после продолжительного периода оказания психологической помощи, потому что до момента вмешательства пострадавшие совершенно не могут осознанно размышлять и совершать поступки. Такие физиологические симптомы, как повышенная возбудимость (излишняя активация ЦНС) или психофизическое перенапряжение и контролируемая дистанция в отношениях (гипербдительность), или такие психологические явления, как дезориентированность и аффективные нарушения, становятся очевидными только в том случае, если они проявляются в ярко выраженной форме. Но в рамках повседневных отношений пациенты, как правило, хорошо себя контролируют и поэтому не в состоянии понять, что такие переживания и действия могут быть последствием давней психотравмы.

Необходимо создать как внешне, так и внутренне совершенно определенную психическую атмосферу восприятия, чтобы получить доступ к сохраненной психотравмирующей информации. Высшие участки коры головного мозга «подспудно» обрабатывают информацию разных модальностей. Гипотетически можно доказать принцип мультимодальных взаимных соединений областей переживания, что, в свою очередь, говорит в пользу проведения комплексной помощи и интегративной психотерапии.

В работе с обширными группами детей и взрослых с комплексными посттравматическими расстройствами специалисты ориентируются на устранение последствий психотравмы и придерживаются такого правила, что латентно психотравма всегда остается в фокусе психотерапии – неважно, над какой темой психотерапевт сегодня работает [Sachsse, 2009]. Если в ходе терапевтического процесса наличие травмы подтверждается или ее присутствие, анализируя состояние пациента, можно предположить, на нее непосредственно делается основной акцент в работе, поскольку путем растворения «травматической капсулы» можно одновременно решить множество вторичных поверхностных проблем. В этом смысле такой травма-ориентированный подход является самым эффективным методом рациональной длительной психотерапии. В конечном счете указанное правило постоянного скрытого ориентирования на травму означает также, что можно, в сущности, все проблемы рассматривать как единую психическую систему с внутренними структурами и, применив немного профессионального мастерства и руководствуясь мотивацией пациента, можно найти доступ к психотравмированной психической части, имеющей более или менее определяющее значение для получения положительных результатов при оказании психологической помощи.

Изучение феноменологии комплексных психических травм различного психогенеза позволило определить направления оказания помощи при восстановлении следующих паттернов:

– способности чувствовать себя в безопасности и эмоционально комфортно в отношениях;

– способности устанавливать полноценные взаимоотношения с другими (с помощью эмпатического взаимодействия);

– когнитивных навыков, необходимых для развития самосознания;

– навыков саморегуляции;

– чувства личных границ;

– возможности сохранять свои ценностные ориентации и жизненный смысл;

– возможности сохранять самообладание при стрессовых ситуациях и избегать регулярного регресса;

– возможности испытывать полноценный спектр эмоций, не проявляя эмоциональные нарушения.

Улучшение понимания себя и жизненных ситуаций стимулирует собственную активность человека и обеспечивает его прогресс в усвоении нового позитивного опыта. Профессиональные знания показывают, что только понятые и обоснованные психотерапевтическим контекстом психические структуры человека обеспечивают восприятие содержательного аспекта их психотравматических переживаний. Если смысл не понят, наличие цели не обосновано фактами, а результат помощи не проанализирован совместно с психотерапевтом и в достаточной мере не проинтерпретирован, то изменения и переносы зачастую происходят безуспешно.

В процессе консультирования при наличии психоэдукации (обучения лично необходимым для конкретного человека первичным знаниям в области психологии и психотерапии) обратившиеся за помощью очень быстро узнают, что, как правило, можно вспомнить лишь часть психотравматического переживания в рамках произошедшего события [Breitenbach et al., 2012]. Диссоциации, исполняя роль защитных механизмов, являются причиной того, что опасные для жизни или невыносимые для психики переживания лишь фрагментарно сохраняются в памяти в форме различных категорий на уровнях физиологического восприятия или эмоционального отождествления и что лишь кропотливая работа в рамках психотравматерапии позволяет впоследствии найти семантические значения или иногда установить их, сделав определенные выводы о пережитых событиях.

Мнимо нормальная личность – это одна из характеристик категории регуляции, при наличии которой человек постоянно пытается забыть о психической травме, отрицает ее существование и делает так, чтобы она никогда не повторилась. Эмоциональная включенность – это, напротив, именно то состояние, которое позволяет восстановить и заново в процессе психотерапии пережить и переосмыслить травматическое событие. Когда проявляется эмоциональная включенность, у детей и взрослых возникают интрузии или их переполняют яркие воспоминания о прошлом. Помимо вышеописанной общей субъективной удовлетворенности, критерием психического выздоровления является также степень вновь обретенной способности человека к интеграции с социальной средой.

В зависимости от степени влияния долговременных комплексных посттравматических расстройств на личность и вследствие этих бесчисленных негативных психофизических воздействий могут возникать разные проявления психотравматизации, которые реализуются на когнитивно-поведенческом и эмоционально-личностном уровнях [Luxenberg et al., 2001].

1.2. Теории и концепции психической травмы

Первоначально идея психической травмы была сформирована в рамках психодинамического подхода. Термин «психическая травма» ввел в 1878 г. немецкий невролог Альберт Ойленбург, а одна из первых теорий травматического невроза, сформулированная в 1880-х гг., принадлежит Герману Оппенгейму [Федунина и др., 2014]. Первые теоретические подходы к пониманию механизмов психической травматизации разрабатывались в эти же годы Жаном-Мартеном Шарко и Пьером Жане. Они указали на связь многих психопатологических переживаний пациентов с их подавленными воспоминаниями о травматических событиях. П. Жане вводит термин «диссоциация», это состояние возникает в результате перегрузки сознания во время обработки психотравматических ситуаций [Мазур, 2003].

Теория психической травмы Зигмунда Фрейда, первоначально формировавшаяся на взглядах Ж.-М. Шарко и П. Жане, претерпела изменения во всем развитии психоаналитической теории. В начале своей деятельности З. Фрейд занимался изучением детских травм на клиническом материале истерии, а во время и после Первой мировой войны он был вынужден обратиться и к анализу психических травм, полученных во взрослой жизни. Фрейд писал, что психотравма возникает, когда чрезмерный по силе стимул или раздражитель прорывается через «стимульный барьер», или «щит», то есть вызывает глобальные нарушения в энергетике организма. Лечение травмы должно основываться на переработке гипервозбуждения, связанного с травматическим событием [Фрейд, 2016].

В подходе З. Фрейда к проблеме психической травмы особое место занимает феномен фиксации при травме, блокировки связи между аффектом и воспоминанием [Федунина и др., 2014]. Корни болезненного аффекта Фрейд видел в сексуальной сфере. Фиксация на переживаниях, вызывающая болезнь, была описана им и Йозефом Брейером на материале пациенток с истерией еще в 1893 г. Впоследствии З. Фрейд заметил, что картина состояния травматического невроза приближается к истерии по количеству характерных двигательных симптомов, но, как правило, превосходит ее по степени яркости субъективных страданий. Переживания травматического невроза близки к состояниям ипохондрии или меланхолии, среди симптомов – общая слабость и расстройства психических функций [Фрейд, 2016, с.12]. З. Фрейд, как и П.Жане, делал акцент на экономическом аспекте травматического опыта: «Выражение “травматический” имеет… экономический смысл. Так мы называем переживание, которое в течение короткого времени приводит в душевной жизни к такому сильному увеличению раздражения, что освобождение от него или его нормальная переработка не удается» [Фрейд, 2008, с. 315]. Трансформация патогенного бессознательного в сознание предполагает устранение амнезии. Трансформация, согласно

З. Фрейду, может быть достигнута, если пациент сможет вновь заново пережить часть забытой жизни, осознать ее как часть забытого прошлого.

Анна Фрейд в психоаналитических исследованиях детей в приюте отмечала наличие регресса как «обычного явления», вызванного чувствами, связанными с травматическим событием (смертью родителей или разлукой с ними). Эти регрессии всегда сопровождала утрата значимых достижений в развитии функций Эго. У детей нарушались навыки контроля опрятности, те, кто мог разговаривать, теряли это умение, а виды игровой активности становились примитивными. Они также теряли свои недавно сформированные двигательные навыки. Детская психика регрессировала до уровня более примитивного существа. В связи с большой значимостью подобных последствий автор рекомендовала внимательно изучить психотравматические события жизни у взрослых пациентов в процессе психоанализа [Фрейд, 2008].

В 1900 г. Эмиль Крепелин в своей работе «Введение в психиатрическую клинику», которая впервые появилась в России в 1923 г., рассматривал проблемы психической травматизации с тех же позиций, что и З.Фрейд. Примечательно, что в этом клиническом исследовании Э. Крепелин разделяет психические травмы на две категории: «невроз испуга» и собственно «травматический невроз», хотя между ними нет практических различий (в том числе и в его описании).

Фактически, единственное важное различие между «неврозом испуга» и «травматическим неврозом», по словам Э. Крепелина, заключается в том, что при травматическом неврозе после одной или нескольких попыток справиться с болезнью у больного появляется убежденность в том, что в связи с его страданием он больше не может выполнять прежнюю работу. Последствия травматизации проявляются особенно сильно, когда пострадавшему снова необходимо начать работать, а также когда должен решаться вопрос о его выходе на пенсию по нетрудоспособности. Вследствие этого Крепелин не рекомендовал в отношении таких пациентов ставить вопрос о пенсии, а считал более предпочтительным подходом к решению проблемы единовременное вознаграждение больного определенной суммой с последующим скорейшим возвращением его к трудовой деятельности. Более того, автор абсолютно однозначно заявлял о том, что в связи с характером заболевания травматическим неврозом собственно лечение совершенно бесполезно [Крепелин, 2009]. Такое мнение можно отнести на счет господствовавших в то время представлений и отметить отличное клиническое описание автором этой формы душевных страданий.

Более поздние исследования рассматривали психическую травму в контексте теории стресса как особую форму общей реакции на стресс. Согласно данному подходу, травматический стресс возникает, если стресс-фактор обладает достаточной интенсивностью и длится долгое время, в связи с чем перегружает психические, физиологические и адаптационные способности человека, разрушает психологические защиты, вызывает беспокойство и приводит к психическим и физиологическим нарушениям в организме. Важно подчеркнуть: если опыт стрессовой ситуации нормальным образом мобилизует адаптивные ресурсы организма и облегчает адаптацию человека к меняющимся условиям, тогда травматический стресс истощает его адаптивные способности [Мазур, 2003]. Реакции людей на потенциальную угрозу сильно различаются, поэтому классифицировать источники травм достаточно трудно. Ганс Селье придерживался мнения, что источниками стрессового опыта являются любые требования, предъявляемые к человеку со стороны окружающей среды [Селье, 2005].

Рис. 1.3. Структура стрессового переживания

Структура стрессового переживания, представленная на рис. 1.3 [Перре и др., 2007], указывает на то, что свойства личности и социальные факторы (социальная сеть, социальная поддержка) влияют на стрессовую реакцию. Со стороны индивида усилить или нивелировать силу стресса могут психические или физиологические реакции, процесс индивидуальной оценки стрессора с различных точек зрения (контролируемость, казуальная атрибуция, ресурсы), наличие или отсутствие настроенности на решение жизненных проблем (копинг). Социальная среда, в свою очередь, также способна влиять на тип, интенсивность и длительность стресса и на его восприятие индивидом. Такова, по мнению Перре, структура переработки стресса и влияющих на него смягчающих факторов.

Питер Левин пишет, что травму обычно связывают с последствиями таких событий, как военные конфликты, физическое, эмоциональное или сексуальное насилие, несчастные случаи или стихийные бедствия. Однако многие «обычные» или даже, казалось бы, довольно благоприятные события могут быть не менее травмирующими. Например, незначительное дорожно-транспортное происшествие часто приводит к странным физическим, эмоциональным и психическим симптомам. Стандартные медицинские процедуры и операции могут быть испытаны человеком как чрезвычайно травмирующие, хотя исходно они не являются таковыми [Мазур, 2003].

Психотравматический подход П. Левина основан на теории триединого мозга. В случае шоковой травмы кора головного мозга (неокортекс) отключается, а жизненно важная деятельность обеспечивается рептильным (ретикулярным) мозгом, ответственным за основные рефлексы, и лимбической системой, которая отвечает за эмоции. В то же время огромное количество энергии активируется сначала для преодоления травматической ситуации, а затем эта энергия блокируется посредством механизма иммобилизации. Именно в данный момент происходит дезинтеграция личности на уровне «тело – смысл». Структура человеческого Эго воспринимает «инкапсулированную» энергию как опасную и предотвращает ее использование. Ядро травматической реакции одновременно содержит гипервозбуждение, сжатие, диссоциацию и чувство беспомощности [Баскаков, 2014].

Тема психологической травмы также развивается в контексте представлений о критических жизненных ситуациях и кризисах или кризисных состояниях. Жизненные события, которые приводят к кризису, понимаются как события, которые создают потенциальную или реальную угрозу удовлетворению основных потребностей человека, ставят его перед лицом проблем, от которых невозможно уйти и которые в то же время не могут быть разрешены обычным способом. В самом общем смысле критическая ситуация представляет собой ситуацию «невозможности». Ее природа определяется тем, что жизненная необходимость парализована в результате недостаточности видов деятельности, доступных этому субъекту. Российский психолог Федор Ефимович Василюк разделил критические ситуации на несколько типов [Василюк, 1984]:

1. Стресс, заключающийся в невозможности удовлетворения витально значимых в ситуации «здесь и сейчас» установок.

2. Фрустрации, представляющие собой непреодолимые трудности в осуществлении жизненно необходимых мотивов.

3. Конфликты – субъективно неразрешимые противоречия между различными мотивами и ценностями.

4. Кризисы – ситуации, которые способствуют невозможности реализации планов жизни. В концепции критических ситуаций описываются механизмы их действий и способы их преодоления.

В рамках своего подхода – логотерапии – Виктор Франкл рассматривал смысловые механизмы психической травматизации несколько в ином ключе. Психическая травма ему представляется как потеря человеком смыслов, имеющих жизненно важное значение. Психотравматизации часто действует неожиданно, беспричинно и поэтому субъективно воспринимается индивидом как бессмысленность, которую трудно перенести. Данные обстоятельства подталкивают пострадавшего к поиску объяснения происходящего, для того чтобы сделать травматическое страдание более осмысленным – тогда его будет легче перенести [Франкл, 2012].

Представитель американской ветви экзистенциальной психотерапии Ирвин Ялом предложил рассмотреть все психические проблемы травмирующего опыта с позиции нескольких основных «экзистенциальных данностей» – смерти, свободы, изоляции, бессмысленности, которые являются неизменными условиями существования человека. В травмирующих ситуациях эти данности выступают в качестве реальных объектов травматического переживания, а травматические состояния являются реакцией на эти экзистенциальные данности. Травмирующие ситуации возникают, когда человек переживает смерть других людей или сам сталкивается с фактом близости собственной смерти. В подобные моменты у индивида возникает субъективное ощущение ограничения свободы, которое вызвано чувством вины (например, вины выжившего). Психотравма также может быть связана с ощущением одиночества, с невозможностью установить отношения с другими людьми. Помимо этого, сама психическая травма ведет к потере смысла, увеличению чувства неуверенности и непереносимой тревоги [Ялом, 2014].

В современных исследованиях психическая травматизация связывается с отрицательными смысловыми переживаниями [Мазур, 2003], с процессами «смыслообразования» и «смыслопорождения» [Леонтьев, 2003]. Пациенты с пограничными психическими расстройствами, пережившие психотравмирующие события, имеют нарушения в процессах смысловой регуляции. В кризисных ситуациях поведение людей определяется конкретными смысловыми структурами, обозначаемыми как личностные позиции.

Среди других механизмов психической травмы нельзя не упомянуть о механизмах незавершенных ситуаций и действий, подробно описанных в гештальт-подходе Фредерика Перлза и его последователей. Незавершенные действия проявляются в форме нереализованных потребностей или нереализованных чувств и эмоций, стремящихся к завершению. Незавершенными могут становиться чувства утраты, горя, разочарования, обиды, возмущения, гнева. Процесс завершения требует проживания не только этих чувств, но и других, таких как прощение, прощание и благодарность, которые помогают завершить переживание психотравматической ситуации [Перлз, 2015; Петрова, 2018].

Когнитивные подходы к пониманию сущности психической травматизации восходят к концепциям стресса, разрабатываемым Ричардом Лазарусом и Аароном Беком. В своей так называемой «оценочной» теории стресса Р. Лазарус придает большое значение когнитивной оценке стрессовой ситуации индивидом. Автор считает, что процесс включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку человеком собственных ресурсов, необходимых для преодоления этой ситуации). В зависимости от типа оценивания ситуации формируется один из типов стратегий совладания со стрессовыми воздействиями [Котельникова и др., 2012]:

– проблемно-фокусированный тип копинга – действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации;

– эмоционально-фокусированный тип копинга – действия, направленные на улучшение эмоциональных состояний.

Когнитивная модель реакции страха впервые была описана Аароном Беком и Гари Эмери. Эта модель послужила основой для развития когнитивного подхода к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР). В рамках данной модели реакция человека на ситуацию страха включает в себя, с одной стороны, оценку степени опасности ситуации и, с другой – имеющихся у него ресурсов по преодолению или избеганию данной ситуации. В процессе оценки ситуаций запускаются когнитивные схемы, которые воспринимают соответствующие признаки, и отсеиваются характеристики, которые не вписываются в них. Другими словами, люди зачастую видят то, что они ожидают увидеть, и то, что соответствует сформированным у них когнитивным схемам. Сформированная на основе прошлого опыта схема переживания страха актуализируется в иных сходных ситуациях, заставляя человека искать информацию, которая бы соответствовала данной когнитивной схеме, и игнорировать все, что ей чуждо. В итоге работа когнитивных схем приводит к запуску определенных двигательных реакций – борьбы, бегства или замирания.

Питер Лэнг предложил когнитивную модель тревожного расстройства, лежащую в основе «теории когнитивных действий», которая объясняет формирование посттравматических стрессовых расстройств. Проведенное психофизиологическое исследование позволило доказать, что определенные типы мышечной активности соответствуют опыту определенных действий и событий в воображении. В этом случае содержание изображений, в свою очередь, влияет на физиологическую реакцию субъекта. Полученные данные интерпретировались П. Лэнгом как существование пропозициональных сетей, включающих информацию о стимулах, смысловую информацию, которая соответствует этим стимулам, информацию о реакциях на данный стимул и программы эмоционального реагирования. Люди с тревожными расстройствами, по словам автора, имеют дезадаптивные пропозициональные сети, содержащие неадекватную смысловую информацию (например, переоценка опасности), а также неадекватную информацию о реакциях (например, избегающее поведение). Данные пропозициональные сети позднее получили название «структуры страха» [Эффективная терапия, 2005].

Рассматривая социально-когнитивные теории психической травмы, М. А. Падун и А. В. Котельникова говорят о травме как о разрушении «картины мира», подчеркивая важную роль «базовых убеждений» в развитии и преодолении травматического стресса.

Известно, что психическая травма влияет на разные уровни индивидуально-личностной системы: психофизиологический, биохимический, когнитивный, эмоциональный, поведенческий, макро- и микросоциальный. Основываясь на принципах субъектнодеятельностного подхода и принципах определения психических явлений как «внешнего через внутреннее», М. А. Падун и А. В. Котельникова считают базисные убеждения основными переменными («внутренними условиями») – факторами уязвимости (или, наоборот, – устойчивости) человека в отношении травматических воздействий [Падун и др., 2012].

Понятие «базисные убеждения» возникает и развивается на пересечении когнитивной, социальной и клинической психологии и психотерапии, которые (каждая со своих позиций) предпринимают попытки дать ответ на вопрос о том, как у человека формируются индивидуальные конструкции представления об окружающем мире и его собственном Я. В зарубежной психологии словосочетание assumptive world (буквально «мир допущений») используется для обозначения набора основных убеждений, которые обеспечивают человека поддержкой, защитой и чувством реальности [Котельникова и др., 2012]. М. А. Падун и А. В. Котельникова используют термин «картина мира» для обозначения этой конструкции. Таким образом, система базисных убеждений представляет собой картину мира человека.

В книге «Социальное познание» Г. М. Андреева пишет о том, что познание мира человеком находится в тесной зависимости от того, как он действует в этом мире, и в то же время сами действия человека также зависят от познания мира. Следовательно, в случае социального познания, во-первых, необходимо четко выявить связь между познанием и деятельностью индивида. Во-вторых, процесс познания должен интерпретироваться не в виде простой фиксации внешних отношений, а как своего рода их реконструкция, а следовательно, как создание определенной внутренней картины мира, в построении которой роль того, кто ее строит, особенно велика [Андреева, 2005].

Таким образом, базисные убеждения определяются как неявное, глобальное, устойчивое восприятие мира и самих себя, влияющее на мышление, эмоциональное состояние и поведение человека. В концепции Ронни Янов-Бульмана рассматривается роль базисных убеждений в интеграции экстраординарного опыта со структурой человеческой индивидуальности. Суть авторской идеи сводится к тому, что люди склонны интерпретировать события, происходящие с ними, чтобы сохранить стабильность субъективной картины мира, которая обеспечивает необходимую поддержку в постоянно меняющейся реальности. Человек приобретает свой жизненный опыт, пытаясь добиться чувства безопасности, основываясь на внутренних представлениях о веровании в доброту окружающего мира, его справедливость [Падун и др., 2012].

Достаточно новым направлением в рассмотрении психической травмы являются исследования, изучающие проблематику межпоколенческой передачи психического травматизма, открытую в психологии ХХ в. Н. В. Тарабрина и Н.В. Майн рассматривали передачу такого вида травмы как феномен, который разворачивается между поколениями. Посредством данных механизмов реализуется преемственная передача потомкам от предыдущих поколений как элементов структурирующего опыта, так и патологических проявлений, в том числе психотравмы. Источником передачи травмы становятся предки, перенесшие серьезные психические потрясения, в то время как определяющим фактором является не столько сила травмы, сколько степень ее психической проработки. Передача травматического опыта от старших поколений реализуется как словесно, так и невербально, и наиболее патогенной является невербальная передача, которая окрашена негативными эмоциями, например семейный секрет. В основе передачи психической травмы лежат такие механизмы, как идентификация и проективная идентификация. Травматизм, передаваемый предками, может быть воспроизведен потомками, а также значительно влияет на все аспекты их личности, определяет в последующем направление жизненного выбора, характер объектных отношений. С целью лечения последствий передачи травм между поколениями необходимо ввести исторический контекст в индивидуальную терапию и уделить больше внимания семейной терапии [Тарабрина и др., 2013].

В основе исторически сформировавшихся паттернов реагирования на психическую травму, характерных для той или иной культуры, могут лежать именно механизмы межпоколенческой передачи психической травмы. Данная концепция будет полезна для понимания этнопсихологической специфики реагирования на травмирующие события.

Таким образом, теоретические представления о психической травме весьма разнообразны. Первоначально концепции данного феномена зародились в рамках психодинамического подхода, а затем разрабатывались и уточнялись в рамках других направлений и школ – когнитивной, экзистенциально-гуманистической, гештальт-психологии и т. д. Все подходы различаются взглядами на проблемы сущности, этиологии, патогенеза травматических переживаний. Одним из наиболее современных и объективных, по мнению автора, является подход, подчеркивающий роль базисных убеждений человека в развитии и преодолении психической травмы.

1.3. Феноменология психической травмы у взрослых и детей

Для описания психотравматических процессов в психологической и психиатрической литературе используется множество понятий, основными из которых являются: психическая травма, психогения, стресс, невроз. Зачастую разные авторы обозначают одно и то же явление различными терминами и под одной и той же концепцией подразумеваются разные значения.

Например, термин «психотравма» обозначает как факторы окружающей среды, так и физическое состояние, а также психическое состояние и реакции организма. Некоторые исследователи, такие как Н. В. Канторович, Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юстицкис, под термином «психическая травма» подразумевают тяжелые индивидуальные переживания [Эйдемиллер и др., 2007].

В подходе В.М.Кровякова и В. В. Вандыша-Бубко под психической травмой понимается информационный «удар», в результате которого насильственно разрушаются интегративные механизмы психики, изменяется ее системный характер, что приводит к нарушениям адаптации индивида. Кроме того, психотравма определяется как психогенный удар, который характеризуется крайней неожиданностью, остротой, внезапностью, непонятностью и сопровождается аффективными расстройствами [Кровяков, 2005].

Некоторые ученые, говоря о травматических переживаниях, обозначают их термином «психогения». В. М. Кровяков разделяет патогенные факторы на психические травмы и психогении. Под психической травмой автор понимает острые, внезапные, травматические воздействия с тяжелыми последствиями (смерть или уход родителя, развод родителей, изнасилование, инцест). А под психогенией в его исследованиях подразумевается длительное систематическое травмирующее психогенное влияние, состоящее из серии мощных повседневных действий в виде унижения, угроз, психического давления, которые важны для конкретного человека и вызывают хронические расстройства. В качестве психогений В. М. Кровяков рассматривает страх ребенка за жизнь родителей и его собственную жизнь, ограничение контактов со сверстниками, требования безупречного поведения, систематические наказания за проступки, конфликтные отношения между родителями, серьезную болезнь в родительском доме, пьянство родителя, безответную любовь, разрушение жизненных планов [Кровяков, 2005].

П. И. Сидоров и А. В. Парняков также рассматривают термин «психогения» в тесной связи с психотравмой и относят данное явление к психическим расстройствам. Психическая травма в их понимании является жизненным событием или ситуацией, которая затрагивает значимые аспекты существования человека и приводит к глубоким психологическим переживаниям [Сидоров и др., 2010].

Существует еще определение психогении как психического расстройства. В других источниках психогения определяется как психическое расстройство, возникающее под воздействием психической травмы. В данном контексте психогении делятся на реактивные состояния (психогенные и реактивные психозы) и неврозы [Михеева, 2009].

В психологической и психиатрической литературе процессы психической травматизации часто рассматриваются в рамках понятия «стресс», концепция которого была предложена Гансом Селье. По его мнению, стресс является неспецифическим ответом организма на любые предъявленные ему требования окружающей среды. Каждое требование в определенном смысле своеобразно и специфично. Сущность стресса заключается в ответе на неспецифическое требование, предъявляемое воздействием как таковым [Селье, 2005]. В свою очередь, Ричард Лазарус и Сьюзен Фолкман определяют стресс как реакцию человека на требования, которые он воспринимает как обременительные или превосходящие его личные способности. Таким образом, в современной психологии трудно найти точное определение психологического стресса. Большинство исследований ставят знак равенства между стрессом и психической травмой [Михеева, 2009].

Некоторые ученые приравнивают психическую травму к травматическим событиям. По определению многих психиатров, травматическим называется событие, выходящее за рамки обыденного человеческого опыта [Колодзин, 2014].

Под травматическими событиями, изменяющими жизнь, принято рассматривать такие события, которые удовлетворяют следующим критериям:

1) они могут быть датированы по времени;

2) их сопровождает качественная и структурная реорганизация в системе взаимодействий индивида с окружающей средой;

3) их сопровождают выраженные аффективные реакции.

Николай Иванович Козлов разделяет понятия «психической травмы» и «психологической травмы». Он пишет, что психическая травма – это повреждение, нанесенное психике кем-то или чем-то, которое приводит к заметному нарушению ее нормального функционирования (человек перестает распознавать близких, появляются странности в речи, нарушаются внимание и память, мышление становится путанным). В случае психологической травмы нет нарушений функций психики, у человека есть возможность принимать адекватные решения, адаптироваться к ситуации, успешно решать возникающие проблемы. Н. И. Козлов обращает внимание на то, что в медицинской литературе понятие «психологическая травма» отсутствует, так же как нет и определения критериев нанесения психотравмы [Козлов, 2015].

Владимир Давыдович Менделевич определяет психическую травму как важное событие, которое затрагивает значимые аспекты человеческого существования и приводит к глубоким психологическим переживаниям. Автор отмечает, что психические травмы могут характеризоваться интенсивностью, смыслом, значимостью и актуальностью, патогенностью, остротой проявлений (внезапностью), продолжительностью, повторяемостью, связью с преморбидными особенностями личности [Менделевич и др., 2016].

Таким образом, в работах современных психологов и психиатров нет четкого разграничения терминов и понятий. Авторы описывают процессы, происходящие в психике своих пациентов, анализируют их механизмы, дают их интерпретацию, приводят примеры из практики и дают им объяснение – все это большое количество научных материалов, безусловно, важно для понимания сущности психотравматизма. Однако отсутствие единой теории и общей терминологии вносит информационный хаос в развитие научной мысли. Разумеется, обилие научных школ и концепций благотворно влияет на прогресс науки, обогащая ее новыми теориями, которые, что следует отметить, должны иметь свежий взгляд на явления и процессы, полагаться не на условные противоречивые и фрагментарные научные основы, а на четко определенный, упорядоченный и единый понятийный аппарат.

Из рассмотренных определений мы можем заключить, что психотравма – это особый класс критических событий, изменяющих жизнь индивида. Большинство концепций сходится на том, что психотравматические события нежелательны, они оказывают отрицательное воздействие на психику и трудно поддаются контролю. Обобщая данные различных подходов, в текущей работе мы будем определять психотравму как жизненно важное для индивида событие, затрагивающее значимые аспекты его существования, вызывающее глубокие психологические переживания, что может привести к нарушениям адаптации и стрессовым расстройствам.

Почти все исследователи обращаются к рассмотрению причин и последствий психотравмы. Ее конкретные психологические причины могут быть сведены к известной классификации факторов расстройства, предложенной Саулом Розенцвейгом. Универсальные психотравматические факторы описаны Николаем Дмитриевичем Левитовым [Менделевич и др., 2016]. К таким факторам относятся следующие:

1. Лишения: внешние – материальные, социальные; внутренние – связанные с психологическим самоограничением, комплексами неполноценности.

2. Потери внешних объектов или внутренних ресурсов.

3. Конфликты, которые также могут быть внешними и внутренними.

В. В. Ковалев изложил следующие психотравмирующие факторы [Ковалев, 2012]:

1. Шоковая психическая травма (например, нападение животных, появление чужого человека, удар молнии).

2. Относительно недолговременные, но психологически очень значимые для людей травмирующие события.

3. Хронически действующие травмирующие ситуации, влияющие на основные ориентации личности (семейные конфликты, деспотичное или противоречивое воспитание).

4. Факторы эмоциональной депривации (недостаток ухода, ласки, заботы).

М. Я. Тадевосян и С. Г. Сукиасян полагают, что общие закономерности возникновения и развития посттравматических расстройств не зависят от того, какие специфические травматические события вызвали психологические, психосоматические и психопатологические расстройства. Важно только то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за рамки обычного человеческого опыта и вызывали сильный страх за жизнь, ужас и чувство беспомощности. В этой связи в литературе преобладают статьи, в которых отмечается сходство между различными войнами: вьетнамской и афганской, войной «в заливе», иракской кампанией «Буря в пустыне» и войной на Фолклендских островах. Параллели проводятся и между меньшими, локальными войнами и военными действиями: в Чечне, бывшей Югославии, где симптомы дезадаптации также связаны с новыми климатическими, социокультурными, жизненными условиями, долгосрочным отделением от семей. Конечно, параллели и аналогии существуют – социально-психологические последствия во многом схожи, межрасовых различий не выявляется [Тадевосян и др., 2011].

Эпидемиологические исследования психологической травматизации и ее последствий показали, что травматические события являются не редкими явлениями, но довольно распространенными и весьма разнообразными [Точилов, 2009]. Отмечается, что большая часть человеческой популяции переживает за жизнь более одного травматического события, а развитие посттравматического стрессового расстройства коррелирует с числом психических травматических событий, тяжестью стрессоров в анамнезе и продолжительностью травматического воздействия [Бундало и др., 2008].

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам DSM-IV, травматическое событие происходит, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, серьезной травмой или какой-либо другой угрозой физической неприкосновенности, и это событие может затрагивать человека прямо или косвенно через соответствующих лиц. Иногда психотравма может возникать в условиях, когда человек становится свидетелем

опасности, угрожающей другому, когда он видит ранение или смерть даже чужого, постороннего ему человека [Петрова, 2013].

Обращаясь к медицинскому аспекту психологической травмы, следует отметить, что современные работы в области психиатрии показывают, что опасные для жизни травматические события могут не только вызывать психологические проблемы и трудности, но и провоцировать развитие клинически оформленных психических расстройств. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данные расстройства перечислены в разделе «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Травматический стресс в МКБ-10 определяется как самостоятельное расстройство только тогда, когда ему соответствует отдельный комплекс симптомов. К таким симптомам относятся¹:

– навязчивое повторение переживаний травмирующего события;

– избегание всего, связанного с травмой;

– трудности припоминания важных эпизодов травмы;

– чувство отстраненности и отчужденности от других;

– притупленность эмоций, проблемы со сном, раздражительность или вспышки гнева, нарушение памяти и концентрации внимания, сверхбдительность и др.

Травма может привести к более глубоким болезненным последствиям в виде депрессии, тревожных расстройств, психосоматических заболеваний, суицидальных попыток. Часто психотравмы также имеют серьезные социальные последствия – в виде, например, насилия. Показательно, что непроработанная психотравматизация имеет тенденцию возобновляться. В традиционном медицинском подходе психическая травма понимается как биологическое заболевание, сопровождающееся нарушениями мозговой деятельности, которые не могут быть устранены. Согласно данному подходу, лечение носит преимущественно симптоматический характер и сводится к использованию фармакологических препаратов, предоставлению социальной поддержки и обучению стратегиям совладающего поведения. Этот подход нельзя назвать эффективным [Петрова, 2013].