Kitobni o'qish: «Медицинские заметки Шерлока Холмса. Как болели, лечили и умирали в Викторианскую эпоху»

The Medical Casebook of Sherlock Holmes and Doctor Watson by Nick Howlett

© Copyright 2023 Nick Howlett First published by MX PUBLISHING, United Kingdom

© Иванова А. В., Красильникова А.Ю., перевод на русский язык, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Введение

Впервые я узнал о Шерлоке Холмсе благодаря фильмам с Бэзилом Рэтбоуном в главной роли. Их сняли во время Второй мировой войны и регулярно показывали по BBC в выходные дни, когда мне было лет 11–12. Сюжет захватил меня моментально. Удивительные персонажи, невероятные приключения. Действие большинства историй происходило в таинственной, туманной викторианской Англии. Иногда Холмс боролся с нацистскими агентами, поэтому для ребенка, который обожал комиксы «Виктор»¹, истории становились куда более захватывающими.

Затем я перешел непосредственно к рассказам о Шерлоке Холмсе, которых, как я выяснил, было немало. Тогда я вновь подумал о том, насколько они великолепны: захватывающие сюжеты в прекрасном антураже. Но прежде всего я был очарован дедуктивной методикой Холмса: отчасти тем, как он разгадывал тайны, но в особенности – как много он мог рассказать о человеке, просто осмотрев его, когда тот переступал порог дома 221 на Бейкер-стрит. В то время я начал подумывать о том, что хочу стать врачом. Тогда я еще не знал, что врачи используют похожие методы работы с пациентами, меня лишь будоражила сама концепция, которую я бы сейчас назвал гипотетически-дедуктивными рассуждениями. У Шерлока даже был приятель-врач – доктор Ватсон стал для меня еще одним примером для подражания.

Тогда же я узнал, что автор рассказов, Артур Конан Дойл, тоже был врачом. И в тот момент я окончательно определился со своей целью – поступить в медицинский. Затем я узнал, что Конан Дойл работал терапевтом в районе Саутси и проходил практику в деревне Элм-Гроув. Ничего себе, это место находилось неподалеку от меня! Я жил в Милтоне: Конан Дойл практиковал километрах в трех от места, где я вырос.

Моя одержимость Конан Дойлом и Шерлоком Холмсом укоренилась, когда я узнал, что в 1884 году автор был одним из основателей любительского футбольного клуба Портсмута. Много лет я пробыл на трибунах во время всех домашних матчей. Футбольный стадион «Фраттон парк» находится в Милтоне, и рев с его трибун по субботам – одно из моих ранних воспоминаний, как и насилие со стороны футбольных фанатов 1970-х годов, которое можно было наблюдать по дороге. Конан Дойл даже играл за мою команду, будучи то вратарем, то защитником.

Я благополучно отучился на отлично, получил необходимый для поступления в медицинскую школу балл и отправился на север, в прекрасный город Шеффилд. В то время он был в упадке, поскольку многие сталелитейные заводы закрылись, но Шеффилд оказался очень дружелюбным и гостеприимным, красоту ему придавали многочисленные парки и легкий доступ к национальному парку Пик Дистрикт.

По окончании учебы я стал врачом общей практики в Шеффилде и Уайтхейвене, а позже открыл для себя чудеса Озерного края. Я решил, как и Конан Дойл, стать врачом общей практики (терапевтом) и прошел трехлетнюю стажировку в Ланкастере и Кендале. Затем я постоянно переезжал и работал в различных местах: Ипсуич, Сискейл (деревня рядом с атомной электростанцией Селлафилд), Хэмпшир (на ВВС Великобритании), Германия (на британскую армию), Тасмания (дежурил по ночам в качестве врача общей практики в городе Хобарт) и Чили (работал в компании Raleigh International).

В конце концов я решил где-то осесть и в 2000 году присоединился к практике в Хай-Бентаме, северной части Йоркшира. Это красивое место на краю национального парка Йоркшир Дейлс, и в зону моей практики входили два пика Йоркшира из трех (Инглборо и Уэрнсайд).

Что удивительно, присутствие Конан Дойла прослеживалось и здесь. Его отец, Чарльз Олтемонт Дойл, страдал от депрессии и алкоголизма и провел несколько месяцев в Королевской психиатрической больнице Монтроза. Мать Конан Дойла, Мэри, ушла от Чарльза в 1884 году и переехала в крошечную деревню Мейсонгилл, которая находится в трех километрах от моего дома. Вероятно, у нее был роман с владельцем Мейсонгилл-холла Брайаном Уоллером, она якобы жила в коттедже на территории поместья.

Первый брак Конан Дойла, с Луизой Туей Хокинс, состоялся в церкви Святого Освальда, в общине Торнтон ин Лонсдейл, – это была ближайшая англиканская церковь к Мейсонгиллу. Мэри прожила в Мейсонгилле до 1917 года, когда переехала в Сассекс (она умерла в 1920 году). Неизвестно, сколько времени Конан Дойл провел в районе, где я проходил практику. Хотя он написал короткий рассказ, действие которого происходит в этой местности, – «Хирург с Гастеровских болот» [1]. «Во время прогулок я хорошо ознакомился с дикой заброшенной местностью у границ Йоркшира, Ланкашира и Уэстморлэнда». К сожалению, это история не о Шерлоке Холмсе.

Я работаю врачом в Хай-Бентаме уже более 20 лет. Будучи сельским врачом, я стал неотъемлемой частью своей невероятной йоркширской общины. Как и у многих современных врачей-терапевтов, у меня работа по совместительству. Я преподаю, и уже есть немало местных терапевтов, которых я научил использовать методы диагностики, схожие с методами Шерлока Холмса. Я специализируюсь на дерматологии (кожных заболеваниях) и занимаю должность преподавателя на курсах для аспирантов в Университете Кардиффа. А также являюсь одним из врачей местной команды по спасению в пещерах и горах, в организации Cave Rescue Organization.

Я люблю свою работу. У меня прекрасная должность, и мы оказываем отличные услуги нашим пациентам. К сожалению, хорошая часть нашей работы постепенно сходит на нет, и мы становимся все менее эффективными как с точки зрения наших заслуг, так и с финансовой точки зрения для Национальной системы здравоохранения.

Эта книга – попытка собрать воедино все, о чем я рассказал выше. Я начал ее, имея перед собой две цели. Во-первых, я хотел изучить, как доктор Артур Конан Дойл использовал свои медицинские знания при написании рассказов о Шерлоке Холмсе, для чего я исследовал болезни со страниц его рассказов. Во-вторых, я хотел взглянуть на понимание этих болезней с точки зрения истории того времени, когда Конан Дойл учился в медицинской школе и проходил врачебную практику. Я решил включить некоторые личные комментарии, основанные на современном понимании этих болезней.

Сперва мне было необходимо перечитать Шерлока Холмса. Я использовал свой потрепанный экземпляр The Penguin Complete Sherlock Holmes [2]. И вытащил из него все медицинские отсылки. Я установил для себя правило: собрать все отсылки на заболевания, будь то прямое указание на болезнь или использование термина в качестве метафоры. Я решил исключить из этого списка смерть от рук других людей, например от выстрела, удара ножом или отравления. Мой окончательный список «шерлокианских» болезней допускает интерпретацию, поскольку некоторые медицинские термины Викторианской эпохи сбивают с толку.

Таким образом, у меня получился список из 50 болезней. Я был поражен и восхищен разбросом: список включал значительную часть тех заболеваний, которые я вижу и сегодня, работая терапевтом.

Основная часть книги представляет собой главы, посвященные каждой из этих 50 болезней.

Вторая цель моего исследования – изучить медицинские тексты Викторианской эпохи. Мне хочется, чтобы книга отражала реальную практику Конан Дойла. Поэтому я постарался найти учебники, которыми он, скорее всего, пользовался либо во время учебы в медицинской школе, либо во время своей врачебной практики. Конан Дойл учился в Эдинбургской медицинской школе с 1876 по 1881 год. К сожалению, он не написал много о своей работе в качестве терапевта (есть ощущение, что он не был очень успешным или не слишком радовался своей работе). Конан Дойл был практикующим врачом до 1891 года, после чего стал писателем. Поэтому я решил ограничить свое исследование медицинскими книгами, опубликованными в период с 1870 по 1890 год.

Бóльшая часть моих источников – медицинские учебники того времени. Они дали достаточно информации, но некоторые заболевания мне пришлось изучать дольше, я использовал более специализированные тексты и сборники эссе. Большинство текстов написаны британскими врачами. Я использовал один американский текст (автор – Да Коста), поскольку он содержал много интересной информации и был издан совместно с Лондоном и Филадельфией [3]. Также использовал немецкий учебник по психиатрии (автор – Гризингер), поскольку в то время не было британских текстов его уровня [4].

Я воспользовался библиотекой Wellcome, чтобы найти необходимые медицинские работы. Это невероятный ресурс медицинских знаний. Они оцифровали и выложили в свободный доступ все медицинские книги, находившиеся в их доступе. Поэтому, несмотря на то что пандемия разразилась как раз в тот момент, когда я начал свое исследование, я мог просматривать тексты, не покидая кабинета. Они даже представили новое программное обеспечение для оцифровки, которое позволило мне искать в текстах конкретные слова, что сэкономило мне массу времени на работу с содержанием и указателями. Я выражаю огромную благодарность организации Wellcome за предоставление такого фантастического ресурса.

Итак, как будут выглядеть главы? У них будет схожий формат.

Сначала я показываю, как болезни представлены в рассказах о Шерлоке Холмсе. Привожу соответствующие цитаты и объясняю, как Конан Дойл пользовался медицинскими знаниями. Я решил не приводить ссылки на отдельные рассказы.

Далее мы рассматриваем викторианскую точку зрения на болезнь. Обычно это выдержки из соответствующих разделов медицинских текстов, довольно увлекательные. К ним я добавляю несколько личных комментариев.

Информация разбита согласно установленной схеме, хотя иногда я отступаю от нее, – зависит от найденной информации.

1. Общая информация – интересные факты о болезни.

2. Этиология – причины и триггеры болезни.

3. Диагностика – симптомы, клиническая картина и «расследование».

4. Лечение – невероятные методы викторианских врачей.

Порядок глав довольно произволен. Я рассматривал сортировку глав в алфавитном порядке по заболеваниям или в порядке появления болезней в рассказах о Шерлоке, но ни то, ни другое не подошло. Поэтому мы начнем с диабета и закончим люмбаго.

И последнее замечание по поводу иллюстраций, использованных в книге. Очень талантливый молодой художник Алекс Хольт создал 8 оригинальных иллюстраций медицинских сцен из рассказов о Шерлоке Холмсе. Я также использовал подборку викторианских иллюстраций и опять же ограничился тем же периодом, каким датированы медицинские тексты, использованные в книге.

1
Диабет

Диабет + Шерлок

Начнем эту книгу с главы про диабет. Речь об одном из важнейших заболеваний в современной общей практике, и, как и многие другие болезни, которые мы обсудим, оно наводило ужас на людей в Викторианскую эпоху.

Однако, несмотря на свою значимость, диабет появляется только в одном из рассказов о Шерлоке Холмсе – в «Тайне Боскомской долины». Это один из самых ранних рассказов из первого сборника Конан Дойла «Приключения Шерлока Холмса».

Главный подозреваемый в убийстве Чарльза Маккарти – его сын Джеймс. Холмс доказывает невиновность Джеймса, изобличая настоящего убийцу, Джона Тэнера, землевладельца. Тэнер ранее промышлял разбоем в Австралии, Маккарти-старший его шантажировал, поскольку знал один секрет Тэнера. Дочь Тэнера, Алиса, также участвовала в расследовании Холмса, так как была влюблена в Джеймса.

Холмс находит убийцу, используя невероятные криминалистические навыки.

– А убийца?

– Это высокий человек, левша, он хромает на правую ногу, носит охотничьи сапоги на толстой подошве и серое пальто, курит индийские сигары с мундштуком, в кармане у него тупой перочинный нож².

Затем следует подробный рассказ о том, как Шерлок вывел все вышеперечисленные факты благодаря тщательному изучению места преступления. В тот момент, когда он уже собирается назвать личность убийцы, тот появляется лично.

– Холмс, – сказал я, – вы опутали преступника сетью, из которой он не сможет вырваться, и вы спасли жизнь ни в чем не повинному юноше, вы просто сняли петлю с его шеи. Я вижу, где сходятся все ваши улики. Имя убийцы…

– Мистер Джон Тэнер, – доложил официант, открывая дверь в нашу гостиную и впуская посетителя.

У вошедшего была странная, совершенно необычная фигура. Замедленная, прихрамывающая походка и опущенные плечи делали его дряхлым, в то время как его жесткое, резко очерченное, грубое лицо и огромные конечности говорили о том, что он наделен необыкновенной физической силой. Его спутанная борода, седеющие волосы и всклокоченные, нависшие над глазами брови придавали ему гордый и властный вид. Но лицо его было пепельно-серым, а губы и ноздри имели синеватый оттенок. Я с первого взгляда понял, что он страдает какой-то неизлечимой, хронической болезнью.

Далее мы узнаем, почему Тэнер выглядит так плохо.

– Я скоро умру, – сказал старый Тэнер. – Я уже много лет страдаю диабетом. Мой доктор сомневается, протяну я месяц или нет. Все-таки мне легче будет умереть под своей собственной крышей, чем в тюрьме.

Конан Дойл представляет диабет как неизлечимую болезнь: в разделе о медицине Викторианской эпохи мы увидим, что так часто случалось.

Холмс решает не сообщать инспектору Лестрейду личность убийцы, чтобы не губить Алису Тэнер, и оправдывает Джеймса на основании прочих технических нестыковок. Тэнеру удается прожить дольше отведенного врачом времени, впрочем, он все равно умирает.

Выездная сессия суда присяжных оправдала Джеймса Маккарти под давлением многочисленных доказательств, представленных Холмсом. Старый Тэнер прожил месяцев семь после нашего свидания, сейчас его уже нет в живых. Есть все основания полагать, что Джеймс и Алиса могут спокойно жить в счастливом браке, не думая больше о черных тучах, которые омрачали их прошлое.

Автору нужно было наделить убийцу серьезной болезнью и скорой смертью, чтобы Холмс не передал Тэнера в руки полиции. Мы еще не раз столкнемся с этим сюжетным приемом в главе про аневризму аорты.

Хочется обратить внимание на блестящее описание персонажей. Замечательно то, как Конан Дойл описывает внешность Джона Тэнера; думаю, это говорит о нем как о писателе, которому нравилось наблюдать за людьми, – а это еще и обязанность врача.

Диабет в Викторианскую эпоху

Как и говорилось во введении, большинство разделов о медицине Викторианской эпохи будут построены по определенной схеме. В этой первой и второй главах я буду оставлять заголовки, но затем уберу их. В каждом разделе вы найдете подборку интересных цитат из медицинских текстов Викторианской эпохи, часто в них будут также и мои комментарии.

Общая информация о заболевании

Сахарный диабет, или мелитурия, может быть легким заболеванием, как у пожилых людей с лишним весом, а может быть очень серьезным – чаще всего так бывает у молодых людей и детей; в случае с детьми это, впрочем, редкое явление [5].

Наличие сахара в моче – это всегда тревожный симптом, и прогноз, как правило, неблагоприятный. Чем моложе пациент, тем более неблагоприятны перспективы выздоровления. Болезнь прогрессирует медленно, но молодые люди редко живут с ней дольше 3–4 лет, большинство умирает в течение года или 18 месяцев. У пожилых людей, особенно с лишним весом, встречается форма диабета, при которой человек живет много лет, а болезнь не наносит видимого ущерба здоровью [6].

Таким образом, в Викторианскую эпоху существовало понимание того, что диабет имеет две формы. Мы до сих пор делим заболевание на диабет I типа (обычно начинающийся в детстве и требующий инсулина) и диабет II типа (он начинается во взрослом возрасте, и обычно его можно взять под контроль при помощи изменения образа жизни).

До открытия инсулина диабет I типа считался крайне серьезным заболеванием.

Впервые инсулин был применен в 1922 году в лечении 14-летнего канадского мальчика по имени Леонард Томпсон, который прожил еще 13 лет, а не пару, как предрекали врачи до использования инсулина.

Этиология (причины развития заболевания)

К сожалению, мы не знаем наверняка, какой орган поражен, и у нас нет действующего лекарства от диабета [6].

Гликозурия – это ярко выраженный симптом повышения сахара в крови. Сахар образуется в результате слишком свободного преобразования гликогена печени и, возможно, других тканей; вероятно, что причиной преобразования является фермент, который находится в артериальной крови. По крайней мере, такая цепь событий весьма вероятна, но физиология и патология – сложная материя [5].

Откуда берется сахар? Из пищи, крови, почек, желудка, печени? Это вопросы, на которые невозможно дать удовлетворительный ответ. Опять же, в ряде случаев было установлено, что диабет связан с поражением поджелудочной железы. Он также часто проявляется вкупе с психическими переживаниями. В некоторых случаях он передается по наследству [3].

Интересно, что в те времена было несколько исследований, которые указывали на связь диабета и заболевания поджелудочной железы, но тогда не было никаких теорий о том, что поджелудочная железа контролирует уровень глюкозы в крови.

Инсулин вырабатывается в островках Лангерганса в поджелудочной железе – их открыл в 1869 году Пауль Лангерганс, который в то время был всего лишь студентом-медиком в Берлине. Однако только в 1901 году Юджин Опи (американский патолог) пришел к выводу, что диабет I типа вызван разрушением островков Лангерганса.

Как устроена поджелудочная железа, иллюстрация из «Анатомии Грея», одного из самых известных медицинских текстов (впервые опубликован в 1858 году и до сих пор издается) [7].

Диагностика (симптомы, клинические признаки и исследования)

При тяжелой форме диабета, иногда наследственной, ранние признаки обычно выражены слабо: первым признаком является недомогание или чувство, будто бросает в жар. Вскоре появляется выделение прозрачной водянистой мочи со слабым запахом сладких яблок, стул становится сухим и нечастым, человека мучает жажда, а кожа становится сухой и грубой. Теряются сексуальные силы, подрагивают колени, при этом ощущается сильная боль, которая принимается за ревматическую, – вероятно, это говорит о наступлении диабетической нейропатии. Боли часто ощущаются в пояснице, а на ладонях и ступнях пациент чувствует жжение. Присутствует чрезмерное употребление пищи (булимия или полифагия), нарушается пищеварение, и пациент думает, что дело в глистах. Человек может чувствовать подавленность, неестественную ипохондрию и временами подозрительность. Возможными проявлениями являются мягкая катаракта, ретинит, фурункулы, экзема и другие поражения кожи [5].

Моча диабетика имеет бледный цвет и высокий удельный вес, который обычно колеблется от 1030 до 1050. Моча выделяется в больших объемах: известно, что в день выделяется от 40 литров и выше. Предполагаемыми симптомами, которые сопровождают отток жидкости из организма, являются: сильная жажда, запоры, сухая, грубая кожа, ощущение постоянной пустоты и голода. К ним добавляются прогрессирующее истощение организма, мышечная слабость, озноб, учащенное дыхание и своеобразный затхлый запах изо рта, угрюмость, склонность к фурункулам и карбункулам, у женщин – зуд вульвы [3].

Потерять около 40 литров мочи в течение дня – ошеломительно.

Предлагаю вам добротные описания возможных симптомов диабета. Классически болезнь проявляется в виде усталости, полидипсией (потребность в большом количестве воды) и полиурией (выход мочи в больших объемах). Думаю, я бы тоже страдал «раздражительностью», имея такой список медицинских проблем.

Сейчас большинство пациентов с диабетом чувствуют себя хорошо, поскольку болезнь можно контролировать. Обычно мы ставим диагноз при помощи скрининга, а не ждем, когда у пациента будет высокий уровень сахара в крови, который и спровоцирует симптомы.

Врачи Викторианской эпохи имели некоторое представление об осложнениях при диабете: ретинопатия (поражение глаз) и нейропатия (поражение нервов) встречаются в списках признаков заболевания.

Лечение (как врачи Викторианской эпохи справлялись с заболеванием)

Все фармакопейные³ статьи говорят о том, что периодически появлялись препараты, которые могли бы вылечить диабет, но все-таки нет ни одного, в котором мы могли бы быть уверены. Врачи использовали тоники всех видов, такие как хинин, стрихнин, мышьяк, но безрезультатно. Однако они полезны при диабете у пожилых людей, когда начинает пропадать аппетит или силы. Раньше излюбленным средством была разбавленная азотная кислота. Молодым людям помогают поддерживать силы железо и рыбий жир, но они не оказывают никакого влияния на уменьшение количества сахара [6].

В лечении диабета основную роль играют теплая одежда, физические упражнения без доведения себя до усталости, много свежего воздуха и купания, избегание волнений, связанных с тяжелой работой, диета, по возможности без сахара и крахмала. Рацион должен меняться постепенно: растительное масло, сливки, сливочное масло, зеленые овощи, мясо, рыба, птица, дичь, яйца, чай, кофе, миндальное печенье, пирожные из отрубей, хлеб, обогащенный белками клейковины, – это можно; а вот картофель, рис, хлеб, саго, тапиока, свекла, морковь, репа, печень, устрицы, джемы, кондитерские изделия, торты должны быть исключены. Бульоны, супы и желе, приготовленные без муки и сахара, но ароматизированные по вкусу, можно добавить в рацион. Молоко недопустимо из-за содержания в нем сахара, но его часто дают диабетикам, и оно имеет свои преимущества. Спиртные напитки, вино и пиво разрешены некоторым пациентам, но лучше избегать всех сладких вин и солодовых спиртных напитков. Сахар необходимо заменить на глицерин и сахарин [5].

Лечение диабета в основном заключается в том, чтобы ограничиться питанием, которое содержит очень мало крахмала и сахара. Например, обычный хлеб следует заменить отрубным, миндальным или безглютеновым, а картофель и мучные изделия следует исключить вовсе. Ниже будет, пожалуй, одна из самых полезных диет.

Завтрак: молоко, сыворотка, кофе, чай, отрубной хлеб, масло, бекон, яйца, животная пища любого вида.

Обед: говядина, баранина, свинина, телятина, рыба любого вида, птица любого вида, супы, если они приготовлены из овощей, которые будут дальше, и без муки, риса, саго и пр.; говяжий чай⁴, капуста, цветная капуста, брокколи, морская капуста, шпинат, сельдерей, салат, лук, водяной кресс, сыр, творог, крабы, омары, устрицы, красное бордоское вино, бренди, ром.

Чай и ужин может быть приготовлен из любого из вышеперечисленных продуктов [6].

Этот раздел ужасно захватил меня. Люди того времени осознавали, что это болезнь, которую они просто не могут вылечить (подобное будет происходить и в других главах), поэтому экспериментировали с пугающим набором ядов. Но они довольно хорошо понимали роль сахара и углеводов в усугублении состояния диабетиков. Однако следует отметить, что они совершенно не понимали роли жиров.

Я решил включить в книгу два подробных списка продуктов, рекомендованных пациентам с диабетом, поскольку, на мой взгляд, они дают очень интересное представление о продуктах, которые употреблял типичный викторианец.

2
Цинга

Цинга + Шерлок

Во второй главе поговорим о цинге – болезни, вызванной недостатком питательных веществ. Это болезнь прошлого, и большинство детей слышали о ней из уроков истории и фильмов о пиратах.

В книгах о Шерлоке Холмсе мы не встречаем персонажей с цингой, но сам термин, а также родственный ему пару раз используются в описательных целях.

Для начала рассмотрим «Знатного клиента», короткий рассказ, в котором представлена прекрасная подборка болезней (с одной из них, проказой, мы познакомимся в следующей главе).

Холмса нанимает полковник сэр Джеймс Дэймри, работающий по поручению знатного таинственного клиента, личность которого мы так и не узнаем. Холмсу поручено предотвратить свадьбу Виолетты де Мервиль, дочери известного британского генерала, с бароном Адальбертом Грюнером, злодеем в этой истории.

Первым делом Шерлок договаривается о встрече с одним из своих информаторов, Шинвелом Джонсоном. Хрюша Шинвел – связной Холмса в преступном мире Лондона.

Мы и вправду застали его у себя. Это был крупный, грубоватый краснолицый мужчина болезненного вида. Лишь живые черные глаза выдавали в нем большого хитреца⁵.

Оксфордский словарь английского языка определяет слово scorbutic (в переводе «болезненный») как «относящийся к цинге». Эта болезнь настолько древняя, что у римлян было специальное латинское слово для ее обозначения – scorbutus.

Полагаю, что Конан Дойл использует этот термин, чтобы описать Шинвела как человека с полнокровным⁶, красным лицом, но, возможно, он также выглядел крайне нездоровым.

Подобное упоминание мы встречаем в «Знаке четырех». Это вторая повесть о Шерлоке Холмсе, написанная до рассказов. Она была опубликована в 1890 году, когда Конан Дойл еще был практикующим врачом, и это заметно из многочисленных упоминаний болезней.

Клиентка этого дела – Мэри Морстен. В течение последних шести лет она ежегодно в один и тот же день получала по почте жемчужину и решила обратиться к Холмсу, так как ее таинственный благодетель захотел с ней встретиться.

Благодетелем оказывается Таддеуш Шолто, с которым читатель неоднократно встречается на протяжении книги. Таддеуш – сын майора Шолто, который служил в 34-м бомбейском пехотном полку под командованием отца Мэри, капитана Морстена – тот бесследно исчез 10 лет назад.

Шолто рассказывает, что его отец и Морстен обнаружили огромный тайник с драгоценностями – сокровища Агры, – и предсмертная просьба отца заключалась в том, чтобы Мэри получила часть этих драгоценностей. Однако бóльшая часть сокровищ пропала, поэтому Таддеуш разорвал жемчужные четки, чтобы отправить их Мэри.

– Но ведь мы были все равно как ваши опекуны, – энергично замахал руками человечек. – Так, по крайней мере, считал я. Но брат Бартоломью никак с этим не соглашался. У нас было много денег. Я был доволен тем, что мы имели. Вести себя так низко по отношению к молодой девушке – это дурной тон⁷. Le mauvais gout mene au crime⁸. Как элегантно выражают французы подобные мысли! Наше расхождение зашло так далеко, что я предпочел поселиться отдельно. Так я и покинул Пондишери-Лодж, взяв с собой старого слугу-индуса и Уильяма. Но вчера я узнал, что произошло событие огромной важности: обнаружен тайник, где спрятаны сокровища. Я немедленно дал знать мисс Морстен, и теперь нам остается только отправиться в Норвуд и потребовать свою долю. Вчера вечером я сказал брату Бартоломью, что написал мисс Морстен. Так что незваными гостями мы не будем, хотя и желанными тоже⁹.

В этой цитате термин употребляется не в значении болезни. Он также стал означать «мерзкий и презренный», как и используется в данном случае.

Цинга в Викторианскую эпоху

Общая информация о заболевании

Это заболевание не часто встречается в гражданской практике, но хорошо знакомо военным и морским хирургам. Болезнь заключается в ухудшении состояния крови, вызванном длительным питанием одними и теми же продуктами, особенно соленым мясом, без необходимого количества свежих овощей [3].

Цинга является очень древним заболеванием, точные ее описания есть в древнеегипетских текстах, а также в трудах греческого врача Гиппократа. Существует китайский текст V века, в котором подробно описывается использование имбиря для лечения этого заболевания.

Это болезнь прошлого. Даже у наших пациентов с очень ограниченным рационом, например страдающих расстройствами пищевого поведения, она не развивается. Последняя задокументированная вспышка цинги произошла в Афганистане в 2002 году, сразу после вторжения США в страну после 11 сентября.

Этиология

В наших силах произвести цингу, достаточно лишить любого человека надлежащего количества свежей пищи, а легкость, с которой она возникает, можно увеличить, поместив человека в антисанитарные условия: грязный воздух и скученность, хотя сами по себе эти факторы не способны вызвать настоящую цингу. Сэр Альфред Гаррод считал, что недостаток солей калия, особенно тех, что содержатся в овощах, является истинной причиной цинги [5].

С другой стороны, цинга особенно связана с недостатком какого-то элемента, обычно получаемого из растений, и считается, что это кислота. В профилактике использовались лечебные свойства лимонного сока: в этот раз кислота была более распространена, чем при первой вспышке картофельной болезни¹⁰, когда бедняки были лишены этого овоща [8].

Такое влияние овощей объясняется большим количеством содержащегося в них калия, а поскольку было установлено, что в крови болеющих наблюдается дефицит солей калия, был сделан вывод, что именно этот дефицит является истинной причиной цинги. Но эта теория не получила подтверждения [3].

Цинга стала серьезной проблемой в эпоху Великих географических открытий, когда экипажи кораблей выживали на продуктах, не содержащих витамина С.

Викторианцы имели четкое представление о причинах цинги, хотя сперва и выдвигали несколько неверных теорий о том, что во фруктах и овощах содержится некий волшебный ингредиент, который предотвращает это заболевание. Теперь мы знаем, что болезнь вызывается полным отсутствием витамина С.

Было известно, что болезнь можно предотвратить с помощью фруктов, но проблема заключалась в том, как сохранить фрукты во время длительных морских путешествий. В 1753 году Джеймс Линд, британский корабельный хирург, опубликовал «Трактат о цинге» [9], в котором подробно описал ряд экспериментов, показавших, что наиболее эффективным средством профилактики является регулярное употребление лимонов и апельсинов (которые хранятся гораздо дольше других фруктов).

«Картофельная болезнь» отсылает нас к ирландскому картофельному голоду (1845–1852), во время которого, по оценкам, от недоедания умерло миллион человек, том числе от цинги.

Витамин С был открыт только в 1933 году венгерским врачом и химиком Альбертом Сент-Дьердьи (за свою работу он был удостоен Нобелевской премии в 1937 году).

Подробные сведения о рационе британских моряков приведены в докладе 1877 года о профилактике цинги на флоте, из которого сделан вывод, что моряки в море быстро заболевают цингой [11].

Диагностика

Десны становятся губчатыми, опухшими и склонными к кровотечениям, особенно если зубы не были очищены от зубного камня. Появлению петехий на ногах, по-видимому, способствует сила гравитации, и ноги обычно являются первыми очагами кровоизлияний. Значительные экстравазаты¹¹ в межмышечных плоскостях соединительной ткани, в надкостнице длинных костей, особенно у младенцев, и даже в мышцах вызывают сильную боль, чувствительность, покраснение, а также сокращения, которые способствуют затвердеванию суставов. Из носа и рта может обильно течь кровь, она может отхаркиваться из легких, идти из желудка или проходить через кишечник. По мере ухудшения состояния крови и тканей может произойти фактическое разрушение десен, что приведет к обнажению и некрозу челюсти с предварительным выпадением зубов. Естественными последствиями вышеупомянутых процессов являются особая бледность и мрачный оттенок кожи, зловонное дыхание с сильной одышкой [5].

По-моему, этот параграф можно прочесть детям, когда они капризничают и отказываются есть овощи и фрукты!

Лечение

Поскольку причиной цинги является недостаток растительной пищи, лечение заключается в ее восполнении. Можно питаться свежими фруктами или овощами, такими как лимоны, апельсины и яблоки, а также картофель, капуста, одуванчик и салат-латук. Сырой картофель – любимое и эффективное лекарство у моряков. Если свежие овощи невозможно достать, следует ежедневно пить от 100 до 200 г лимонного сока. В дополнение к фруктам и овощам следует питаться свежей животной пищей, молоком и солодовыми напитками. В тех случаях, когда дизентерия сопровождается цингой, ценным питанием становится фрукт баиль [10].

Лечение от цинги не нуждается в подробном описании и сводится к снабжению пациента противоцинготными средствами и содержанию его в теплой и чистой атмосфере. Полезны свежий лимонный и апельсиновый соки, свежее молоко, разбавленное ячменной водой, пюре из хорошо размятого картофеля. В тяжелых случаях необходимо соблюдать постельный режим, чтобы не стать жертвой смертельного обморока. Необходимо часто спринцевать рот антисептическими лосьонами [5].

Фрукт баиль кажется довольно экзотическим для того времени, но, думаю, апельсины и лимоны тоже были экзотикой. Священное для индусов дерево баиль растет на Индийском субконтиненте.

3
Проказа

Проказа + Шерлок

Проказа играет ключевую роль в рассказе «Человек с белым лицом». Повествование ведется от лица Холмса, поскольку Ватсон «покинул его ради жены». Холмса нанимает бывший солдат Джеймс М. Додд, который пытается наладить контакт со своим близким другом Годфри Эмсуортом. Додд прибывает к нему домой, где отец Годфри, полковник Эмсуорт, не пускает его к другу.

Той же ночью Джеймс М. Додд смотрел из окна своей спальни.

«Он стоял за окном, мистер Холмс, прижимаясь лицом к стеклу. Я уже говорил вам, что незадолго до этого любовался парком, освещенным луной, и, очевидно, неплотно задвинул занавески на окне. В образовавшемся между ними просвете и стоял мой друг. Окно начиналось от самого пола, и я видел Годфри во весь рост, но прежде всего мне бросилось в глаза его лицо. Оно было мертвенно-бледное – ни у кого никогда я не видел такого бледного лица. Так, наверно, выглядят привидения, но, когда наши взгляды встретились, я понял, что передо мной живой человек. Он заметил, что я смотрю на него, отскочил от окна и скрылся в темноте»¹².

Додд преследует Годфри, но в дело вмешивается полковник, который не позволяет что-либо узнать. Холмс продумывает три возможные теории, затем отбрасывает две из них как маловероятные (что Годфри совершил преступление или впал в безумие). В результате единственным возможным вариантом остается третья теория: о том, что Годфри болен чем-то, что приводит к уродству и требует его изоляции.

В конце концов Холмс давит на полковника, и их с Джеймсом ведут на встречу с Годфри.

– Не прикасайся ко мне, Джимми, не подходи. Да, да, смотри на меня во все глаза. Я теперь не очень похож на бравого капрала Эмсуорта из эскадрона «Б», не так ли?

Действительно, выглядел капрал Годфри Эмсуорт по меньшей мере странно. Еще совсем недавно это был красивый, загоревший под африканским солнцем юноша, а сейчас его лицо покрывали беловатые пятна, кожа казалась как бы выбеленной.

Спасаясь во время боя на Второй англо-бурской войне, в которой его ранят, Годфри находит убежище в темноте подвернувшегося дома. Утром он понимает, что совершил ужасную ошибку.

«Передо мною стоял низенький, похожий на гнома человек с головой-луковицей; он размахивал обезображенными, напоминавшими коричневые губки руками и что-то возбужденно трещал по-голландски. За ним я увидел группу людей, которых, видимо, очень забавляла эта сцена. У меня же при взгляде на них стала стынуть кровь. Ни одного из них нельзя было назвать нормальным человеческим существом: изуродованные, искривленные, распухшие. Жуткое впечатление производил смех этих уродов».

Затем вмешивается пожилой голландский врач.

– Каким образом вы оказались здесь? – не скрывая удивления, спросил он. – Одну минуту! Я вижу, вы утомлены и ранены. Я врач и сейчас перевяжу вас. Но, боже мой, здесь вам угрожает еще большая опасность, чем на поле боя. Вы попали в больницу для прокаженных и провели ночь в постели больного проказой.

Полковник объясняет, как Шерлоку удалось уговорить его рассказать обо всем.

«Полковник Эмсуорт показал на меня.

– Вот господин, вынудивший меня сделать это. – Он развернул листок бумаги, на котором я написал слово “Проказа”. – Я решил, что если уж он знает так много, то будет безопаснее, если узнает все».

Холмс объясняет, как догадался о диагнозе.

«Оставалась третья версия, почти невероятная, но все ставившая на свои места. Проказа в Южной Африке очень распространена, и вполне возможно, что в результате какой-то нелепой случайности юноша заразился страшной болезнью. Это поставило его родителей в исключительно трудное положение, так как они, естественно, не хотели, чтобы их сына изолировали. Оставался один выход: постараться сохранить постигшее семью несчастье в тайне, не допустить возникновения слухов и избежать вмешательства властей. Не представляло трудности найти надежного медицинского работника, готового за соответствующее вознаграждение взять на себя уход за больным. Наконец, не было никаких оснований отказывать больному в некоторой свободе передвижения с наступлением темноты. Что касается белого лица юноши, то именно побеление кожи является одним из последствий заболевания проказой».

Холмс, впрочем, выбирает другой вариант, но мы вернемся к этой истории через несколько глав…

Хотя рассказ был опубликован в 1926 году, его действие происходит в 1903 году, когда подходит к концу Вторая англо-бурская война. Конан Дойл провел пять месяцев в Южной Африке в 1900 году, служа там врачом на добровольных началах. Интересно, сталкивался ли он с больными проказой или основывал сюжет «Человека с белым лицом» на том, что узнал из учебников? Я подозреваю последнее, поскольку его описание больницы для прокаженных кажется выдуманным.

Проказа появляется еще в двух рассказах. В рассказе «Желтое лицо», который мы более подробно рассмотрим в главе о желтой лихорадке, проказа – одна из теорий Шерлока о том, кого Эффи Манро прячет в изолированном от посторонних глаз коттедже (так что сюжет схож с «Человеком с белым лицом»).

– Есть у вас своя гипотеза?

– Пока только первая наметка. Но я буду очень удивлен, если она окажется неверной. В коттедже – первый муж этой женщины.

– Почему вы так думаете?

– Чем еще можно объяснить ее безумное беспокойство, как бы туда не вошел второй? Факты, как я считаю, складываются примерно так. Женщина выходит в Америке замуж. У ее мужа обнаруживаются какие-то нестерпимые свойства, или, скажем, его поражает какая-нибудь скверная болезнь – он оказывается прокаженным или душевнобольным. В конце концов она сбегает от него, возвращается в Англию, меняет имя и начинает, как ей думается, строить жизнь сызнова¹³.

И наконец, у нас есть еще две отсылки в «Знатном клиенте», рассказе, с которым мы уже столкнулись в предыдущей главе «Цинга».

Первая цитата следует непосредственно за цитатой из предыдущей главы. Хрюша Шинвел знакомит Холмса и Ватсона с мисс Китти Уинтер, отвергнутой любовницей барона Грюнера.

Рядом с ним на кушетке сидела одна из его воспитанниц – худощавая, подвижная как огонь молодая женщина с бледным настороженным лицом, еще юным, но уже успевшим увянуть от жизни, полной горечи и порока. Тяжкие годы оставили на ее облике нездоровый след.

– Это мисс Китти Уинтер, – произнес Шинвел Джонсон и взмахнул рукой, представляя свою спутницу.

В данном случае термин «нездоровый»¹⁴ используется в том смысле, что Китти изуродована ужасной жизнью, которую ей пришлось вести.

Затем Китти вместе с Холмсом и Ватсоном навещает Виолетту де Мервиль, пытаясь убедить ее в том, что у ее жениха злая натура.

«Разумеется, она знала, зачем мы пришли, – негодяй уже успел отравить ее разум и настропалить против нас. Думается, появление мисс Уинтер несколько удивило леди, но она жестом пригласила нас садиться в отведенные для нас кресла, словно какая-нибудь преподобная настоятельница, принимающая двух прокаженных нищих. Если вы склонны к возвышенным помыслам, Ватсон, берите пример с мисс Виолетты де Мервиль!»

Похоже, Холмсу и Ватсону предложили присесть, в то время как Китти Уинтер, пусть и имеющую болезненный вид, сочли ниже по статусу и оставили стоять.

Мы еще вернемся к этой захватывающей истории в главе «Рожа».

Проказа в Викторианскую эпоху

Проказа – это хроническое системное заболевание, характеризующееся структурными изменениями кожи, слизистых оболочек и нервов и вызывающее значительное обезображивание черт лица и деформацию конечностей [12].

Эта болезнь очень широко распространена и встречается во всех уголках земного шара, но гораздо чаще в тропическом, чем в умеренном климате. Она была очень распространена в Европе в Средние века, но с тех пор почти исчезла и теперь встречается только в определенных районах, из которых наиболее обширным является западное побережье Норвегии [12].

В истории проказа носила разные названия. Римляне придумали термин Elephantiasis Graecorum, вероятно желая обвинить греков в этом неприятном заболевании. Также у них была болезнь под названием Elephantiasis Arabum, в которой обвиняли арабов (сейчас она называется лимфатическим филяриозом). Проказу также раньше называли болезнью Хансена.

Боюсь, сам я редко встречался с данным заболеванием. Будучи студентом-медиком, я проходил стажировку в военном штабе гуркхов в Дхаране, Непал. Однажды я остался за старшего в медицинской клинике. Бывший гуркх пришел туда из Бирмы (ныне Мьянма), чтобы проконсультироваться по поводу лечения проказы. К счастью, у него все было хорошо, и я смог предоставить ему помощь в лечении.

В настоящее время я являюсь преподавателем по дерматологии у аспирантов в Кардиффском университете. Однажды мне попалась история болезни с проказой, ее написал студент, который был главой африканской благотворительной организации по борьбе с проказой. Он знал гораздо больше, чем я… и получил очень высокую оценку.

Было установлено, что болезнь передается по наследству, и это, вероятно, является главной причиной того, что она остается в таких странах, как Норвегия и Исландия, где распространены родственные браки между больными семьями. Определенное влияние на развитие болезни оказывают также климатические условия, почва и пища [12].

На вопрос о том, заразна проказа или нет, в отчете Коллегии врачей в 1867 году, а также в отчете правительства Гавайев в 1886 году был дан отрицательный ответ, хотя сейчас Коллегия врачей признает, что этот вопрос остается открытым. Действительно, существует множество доказательств того, что болезнь можно привить даже с помощью вакцинации, в то время как соитие, длительный контакт и даже нахождение в одном помещении в течение длительного периода, по-видимому, в некоторых случаях вызывают проказу. Неизменное присутствие бацилл в тканях и тот факт, что распространенность проказы в Норвегии была снижена на 50 % за двадцать лет благодаря строгой изоляции, – факты, которые также свидетельствуют в пользу теории о возможности заражения проказой [13].

Современные исследования свидетельствуют в пользу того, что это заболевание имеет системное происхождение, близкое к сифилису, при котором особые бациллы, прямо или косвенно, своим присутствием вызывают воспалительные изменения в тканях, чем и обусловлены многие поражения [13].

Бациллы были открыты Хансеном в 1874 году. Они представляют собой прямые или слабо изогнутые палочки, длиной от половины до трех четвертей диаметра красного тельца (4–6 мм, или 1/5000 дюйма) [13].

Интересно, что до сих пор не до конца ясно, как проказа распространяется, хотя основным «переносчиком» является дыхание.

Любопытно наблюдать за тем, как викторианские медики боролись с теориями относительно заболеваний. Этиологическая информация, содержащаяся в более раннем тексте Ливинга 1880 года (весьма категоричном), была заменена в позднем тексте Рэдклиффа Крокера (1888 года) гораздо более взвешенным подходом к новым теориям болезней.

Теперь мы знаем, что проказа – это бактериальное заболевание, вызываемое бактерией Mycobacterium leprae (с другими бактериями Mycobacterium мы познакомимся в главе о туберкулезе).

Меня заинтриговало то, что для обозначения размера бактерий была использована метрическая система. Я предполагаю, что она использовалась в каких-то научных работах (метрическая система на самом деле возникла еще в XVII веке). Хотя использование миллиметров кажется совершенно неправильным – величина в 1000 раз меньше, – но я полагаю, что «мм» может означать «микрометр», что было бы вернее.

Обычно болезнь развивается медленно и коварно; часто проходят годы, прежде чем появятся характерные симптомы. В исключительных случаях начало заболевания бывает острым, и симптомы развиваются очень быстро [9].

Ранние симптомы болезни заключаются в общем системном расстройстве, слабости, депрессии, потере аппетита, ознобе и легких повторяющихся приступах лихорадки [12].

В дальнейшем происходят изменения на коже, особенно на лице и руках, появляются очень характерные бугорки; эти припухлости очень реагируют на надавливание, они вызывают значительное утолщение тканей и, как следствие, изменение черт лица. Кожа на лбу утолщается и бугрится, борозды углубляются, а выступы преувеличиваются; это особенно заметно на бровях и над ними, и придает лицу своеобразное тяжелое, угрюмое выражение; волосы на бровях быстро выпадают, нос покрывается узелками и бугорками; щеки неравномерно утолщены, губы твердые, опухшие, иногда вывернутые; подбородок узловатый, а сильно увеличенные уши выступают куда значительней. Весь вид человека становится отвратительным и мерзким. Один из особых эффектов подобных изменений заключается в том, что молодые люди выглядят так, будто они среднего возраста [12].

В иных случаях происходит сильная атрофия и окостенение пальцев, так что они приобретают вид сжатых неподвижных клешней. Иногда части пальцев отваливаются, не причиняя боли [12].

У мужчин атрофируются яички, увеличивается грудь, теряется половая сила; женщины становятся бесплодными, голос ломается из-за бугорков в гортани, появляется хрипота из-за утолщения слизистой оболочки носа, на пленке века и роговице может образоваться своеобразный паннус (хронический поверхностный кератит), интерстициальный кератит, а бугорки роговицы могут привести к слепоте [13].

Заболевание почти всегда летальное, и даже если оно затягивается на долгие годы, жизнь человека в лучшем случае можно назвать только жалким существованием [13].

Проказа – ужасная болезнь, и мы должны быть очень благодарны за то, что нам не приходится ее опасаться.

Тем не менее она остается важным заболеванием в развивающихся странах: по данным Всемирной организации здравоохранения, в 2019 году было зарегистрировано чуть более 200 тысяч новых случаев.

Из-за сравнительной редкости проказы в этой стране трудно пронаблюдать достаточное количество случаев, на основании которых можно было бы сделать выводы об эффективности лечения, и поэтому положительные результаты любых экспериментов по использованию лекарств следует воспринимать с осторожностью [12].

Лечение. Оно, к сожалению, может быть только паллиативным или профилактическим, а количество так называемых специфических средств лечения свидетельствует о неизлечимости заболевания. Из множества рекомендуемых средств только два выдержали испытание временем – это хаульмугровое масло и масло гурьюнского бальзама. Эти масла принимают внутрь и втирают наружно; они тошнотворны, и их лучше всего давать в эмульсиях или капсулах, начиная с небольших доз [13].

В качестве профилактических мер единственным эффективным методом является строгая изоляция, и вполне вероятно, что с помощью этих средств болезнь была изгнана из Англии и большей части Европы, а в Норвегии после принятия подобных мер число прокаженных значительно сократилось. Те, кто перевязывает язвы прокаженных, должны быть очень осторожны, если на теле имеются царапины или ссадины, и не пренебрегать последующими омовениями карболовой кислотой [13].

Хаульмугровое масло и масло гурьюнского бальзама – это старые индийские аюрведические средства, которые стали широко использоваться для лечения проказы в Великобритании в XIX веке (вероятно, их привезли на родину индийские поселенцы, заразившиеся проказой).

Изоляция, конечно, создавала колонии прокаженных, которые были широко распространены в Средние века и часто управлялись монашескими орденами. Какими бы мрачными эти колонии ни были, они были потенциально эффективным методом борьбы с проказой, выступая фактически древним эквивалентом изоляции в период пандемии COVID-19.

В наши дни проказа – излечимое заболевание, при котором используется комбинация трех препаратов (схема-MDT: дапсон, рифампицин и клофазимин). Это интересный пример очень эффективного сотрудничества ВОЗ и фармацевтической компании, поскольку компания Novartis¹⁵ предоставляет лекарства бесплатно всем больным проказой в мире. Проказа – заболевание, которое теоретически может быть ликвидировано во всем мире, если только суметь доставить лекарства тем, кто заразился на ранних стадиях.

4
Катаракта

Катаракта + Шерлок

Катаракта в каноне¹⁶ упоминается трижды.

Впервые мы встречаемся с ней в истории «Этюд в багровых тонах», первой истории о Шерлоке.

Дом № 3 в тупике, носившем название «Лористон-Гарденс», выглядел зловеще, словно затаил в себе угрозу. Это был один из четырех домов, стоявших немного поодаль от улицы; два дома были обитаемы и два пусты. Номер 3 смотрел на улицу тремя рядами тусклых окон; то здесь, то там на мутном темном стекле, как бельмо на глазу, выделялась надпись «Сдается внаем».¹⁷

Здесь термин используется в качестве аналогии. Надписи заслоняют окна так же, как катаракта – хрусталик глаза. Это интересный выбор аллюзии, который, вероятно, отражает развивающийся интерес Конан Дойла к глазным болезням во время написания повести.

На «Лористон-Гарденс» мы еще вернемся в главе «Брюшной тиф».

В «Пустом доме» катаракта появляется уже в качестве заболевания.

Сэр Рональд Адэр был вторым сыном графа Мэйнуса, губернатора одной из наших австралийских колоний. Мать Адэра приехала из Австралии в Англию, где ей должны были сделать глазную операцию – удалить катаракту, – и вместе с сыном Рональдом и дочерью Хильдой жила на Парк-лейн, 427.¹⁸

Очевидно, что во время написания этого рассказа австралийское здравоохранение оставляло желать лучшего, поэтому при развитии катаракты требовалась длительная поездка в Лондон для проведения операции.

Эта история заслуживает упоминания, поскольку именно в ней Шерлок Холмс «возвращается» после своей предполагаемой гибели в схватке с профессором Мориарти у Рейхенбахского водопада. Кроме того, это особенно удивительная история: Рональд Адэр убит в своей спальне, но дверь заперта изнутри, нет ни орудия убийства, ни следов борьбы, под окнами спальни – метров шесть высоты и нетронутая клумба.

В рассказе «Серебряный» мы находим упоминание инструмента, который используется для проведения операции на катаракте.

В гостиной мы сели вокруг стоящего посреди комнаты стола. Инспектор отпер сейф и разложил перед нами его содержимое: коробка восковых спичек, огарок свечи длиной в два дюйма, трубка из корня вереска, кожаный кисет и в нем пол-унции плиточного табаку, серебряные часы на золотой цепочке, пять золотых соверенов, алюминиевый наконечник для карандаша, какие-то бумаги, нож с ручкой из слоновой кости и очень тонким негнущимся лезвием, на котором стояла марка «Вайс и Ко, Лондон».

– Очень интересный нож, – сказал Холмс, внимательно разглядывая его.

– Судя по засохшей крови, это и есть тот самый нож, который нашли в руке убитого. Что вы о нем скажете, Ватсон? Такие ножи по вашей части.

– Это хирургический инструмент, так называемый катарактальный нож.

– Так я и думал. Тончайшее лезвие, предназначенное для тончайших операций¹⁹.

Мы узнаем, как действует катарактальный нож, в главе «Ревматизм».

Мне нравится то, сколько информации содержится в некоторых произведениях Конан Дойла: список содержимого вышеупомянутого «сейфа» невероятно подробный. Работая терапевтом в Портсмуте, он заинтересовался офтальмологией. В 1890 году он оставил общую практику и переквалифицировался в офтальмолога. Для обучения он отправился в Вену, но через несколько месяцев перебрался в Лондон, где начал собственную практику на улице Монтегю Плейс, за Британским музеем. В переписи населения 1891 года он описывает себя как «хирурга-офтальмолога». Таким образом, он, скорее всего, был знаком с ножом для удаления катаракты и мог предоставить подробную информацию о производителе подобного инструмента. «Вайс и Ко» была реальной компанией, основанной в 1787 году, и, что весьма удивительно, она существует до сих пор и по-прежнему специализируется на хирургических инструментах для офтальмологической хирургии.

Шерлок изучает катарактальный нож. © Алекс Хольт

Катаракта в Викторианскую эпоху

Что такое катаракта? Катаракта – это помутнение хрусталика. Почему так много пожилых людей страдают от катаракты? Я полагаю, что катаракта у пожилых людей – это одно из естественных явлений жизни, кульминационный момент в процессе затвердевания, сжатия и дегенерации – те процессы, которые хрусталик проходит наравне с другими тканями по мере старения. И, кажется, это естественный процесс. Например, когда среднестатистический человек достигает возраста сорока лет и старше, ему требуются очки. Почему так происходит? Просто потому, что хрусталик стал слишком твердым, чтобы выполнять свою обычную функцию в процессе восприятия (подстройки) близко расположенных объектов. С течением времени этот процесс – могу ли я назвать его естественным склерозом (затвердеванием)? – усиливается, пока в некоторых случаях нормальное соотношение волокон хрусталика не изменяется настолько, что он становится непрозрачным; пациент не может видеть, а хирург не может осветить глазное дно: это и есть катаракта. Хрусталик стал непрозрачным и, мешая зрению, фактически препятствует прохождению лучей света [14].

Что во многом совпадает с тем, как мы – современные врачи – понимаем катаракту.

Можно ли восстановить прозрачность линзы? Очень важный вопрос! С таким же успехом можно спросить: можно ли вернуть молодость [14]?

Необходимо устранить то, что мешает глазу, а это можно сделать только при помощи операции. Какую операцию мы должны провести? Достаточно ли любой другой хирургической процедуры, кроме фактического удаления хрусталика, то есть экстракции, как это принято называть? Боюсь, что нет [14].

Поэтому, господа, наш единственный выход – это экстракция. Каков же наилучший метод извлечения хрусталика? Для того чтобы вы могли оценить этот вопрос, необходимо взглянуть на историю операции, которая, можно сказать, началась в 1752 году… когда Жак Давиель²⁰ представил свой метод Французской академии. Давиель оперировал, сидя лицом к пациенту, который занимал кресло так, чтобы находиться ниже хирурга. Он использовал копьевидный нож и надрезал нижнюю половину окружности роговицы, выводя линзу через зрачок. В случае успеха лоскутная ампутация, как ее называют, являлась наилучшим выбором; но пятнадцать глаз из ста были безвозвратно потеряны, а еще двадцать настолько повреждены, что можно только удивляться, почему до 1860 года не было предпринято серьезных попыток улучшить операцию [14].

Я посетил клиники Грефе²¹, Пагенштехера²² и Морена²³, чтобы изучить их методы оперирования, и после тщательного изучения этого вопроса пришел к выводу, что надрез Шефте по краю роговицы является наилучшим и что его нужно лишь немного расширить, чтобы можно было извлечь хрусталик, при этом не создав лишнего пространства и не используя дополнительных инструментов для извлечения [14].

Операция на катаракту – фантастическая операция. Она проводится чаще, чем любая другая, стоит недорого, почти всегда успешна и может значительно улучшить жизнь пациента.

По сути, это тот же надрез, который используется в современной хирургии для удаления катаракты. Однако у современной хирургии есть два основных отличия. Удалению хрусталика способствует процесс, называемый факоэмульсификацией, который разбивает хрусталик на мелкие кусочки. Затем, после удаления, на место поврежденного хрусталика вставляется искусственная интраокулярная линза.

В наши дни почти все операции по удалению катаракты в Национальной службе здравоохранения Англии передаются частным клиникам – это происходит с простыми хирургическими процедурами (частная медицина не любит иметь дело со сложными операциями).

Я безуспешно пытался выяснить, проводил ли Конан Дойл операции по удалению катаракты. Можно предположить, что он делал операции на глазах, раз был хирургом-офтальмологом, но я подозреваю, что он специализировался на рефракции глаз, то есть подборе очков, как это делает оптик в наши дни. Есть документальные свидетельства того, что Конан Дойл научился этому в лазарете Портсмута.

Однако он недолго оставался в этой профессии, поскольку переезд в Лондон совпал с его переходом на написание коротких рассказов (первый подобный рассказ, «Скандал в Богемии», он отправил своему издателю через четыре дня после переезда в Лондон). Судя по всему, всего через два месяца он оставил медицинскую практику, чтобы стать полноценным писателем.

5
Апоплексия

Апоплексия + Шерлок

Апоплексия – это медицинский термин, и я не очень хорошо разбирался в этой теме до написания главы. Современные врачи используют этот термин только в очень специфических и редких случаях. В Викторианскую эпоху это было гораздо более общее понятие, которое иногда использовалось для описания любой внезапной смерти, случаев потери сознания или комы. Также апоплексия использовалась как термин для кровотечения.

В произведениях о Шерлоке есть два упоминания этого термина.

Первый – в рассказе «Глория Скотт», который будет еще упоминаться в этой книге. Сидя у камина на Бейкер-стрит, 221Б, Шерлок знакомит Ватсона со своим первым делом, которое произошло, когда он еще учился в колледже.

Холмса телеграммой вызывает к себе старый университетский друг Виктор Тревор, которому необходима срочная помощь Шерлока.

Мой друг встретил меня в экипаже на станции, и я с первого взгляда понял, что последние два месяца были для него очень тяжелыми. Он похудел, у него был измученный вид, и он уже не так громко и оживленно разговаривал.

– Отец умирает. – Это было первое, что я от него услышал.

– Не может быть! – воскликнул я. – Что с ним?

– Удар. Нервное потрясение. Он на волоске от смерти. Не знаю, застанем ли мы его в живых.

Можете себе представить, Ватсон, как я был ошеломлен этой новостью.

– Что случилось? – спросил я.

– В том-то все и дело… Садитесь, дорогой поговорим…²⁴

К тому времени, когда они приехали домой, отец Виктора уже был мертв. Мы вернемся к этой истории позже, когда местный врач назовет причиной смерти инсульт.

Апоплексия также появляется в произведении «Горбун» – одном из ранних примеров убийства в запертой комнате. Полковник Джеймс Барклей найден мертвым, с пробитой головой, в своей комнате. Его жена Нэнси лежит без сознания на диване. Комната заперта изнутри, и слугам приходится выламывать дверь. В убийстве обвиняют Нэнси.

Шерлок выясняет, что случилось на самом деле, во многом благодаря капралу Генри Вуду, который служил под началом Барклея во время Восстания сипаев. И Барклей, и Вуд были влюблены в Нэнси, и, увидев возможность заполучить девушку, Барклей предал своего соперника, сдав его повстанцам. Тридцать лет спустя Вуд случайно увидел Нэнси Барклей на улице и последовал за ней до ее дома.

– Ваш рассказ очень интересен, – сказал Шерлок Холмс. – О вашей встрече с миссис Барклей и о том, что вы узнали друг друга, я уже слышал. Как я могу судить, поговорив с миссис Барклей, вы пошли за ней следом и стали свидетелем ссоры между женой и мужем. В тот вечер миссис Барклей бросила в лицо мужу обвинение в совершенной когда-то подлости. Целая буря чувств вскипела в вашем сердце, вы не выдержали, бросились к дому и ворвались в комнату…

– Да, сэр, все именно так и было. Когда он увидел меня, лицо у него исказилось до неузнаваемости. Он покачнулся и тут же упал на спину, ударившись затылком о каминную решетку. Но он умер не от удара, смерть поразила его сразу, как только он увидел меня. Я это прочел на его лице так же просто, как читаю сейчас вон ту надпись над камином. Мое появление было для него выстрелом в сердце²⁵.

Смерть Барклея от естественных причин подтвердил другой член его полка, майор Мерфи.

Мы догнали майора, прежде чем он успел завернуть за угол.

– А, Холмс, – сказал он. – Вы уже, вероятно, слышали, что весь переполох кончился ничем.

– Да? Но что же все-таки выяснилось?

– Медицинская экспертиза показала, что смерть наступила от апоплексии. Как видите, дело оказалось самое простое.

– Да, проще не может быть, – сказал, улыбаясь, Холмс. – Пойдем, Ватсон, домой. Не думаю, чтобы наши услуги еще были нужны в Олдершоте.

Описанные Вудом события позволяют предположить, что в данном случае апоплексия использовалась для описания внезапной смерти от сердечного заболевания.

В Викторианскую эпоху термин «апоплексия» охватывал широкий спектр заболеваний и состояний, включая инсульт, инфаркт, разрыв аневризмы аорты и ряд других диагнозов.

Апоплексия в Викторианскую эпоху

Апоплексия в церебральной патологии означает внезапную потерю сознания и чаще всего обусловлена большим кровоизлиянием в черепную коробку, но правильного представления о физиологии мозга достаточно, чтобы понять, что апоплексия, определяемая таким образом, может быть вызвана множеством причин. Любое внезапное воздействие может умертвить нервные клетки коры головного мозга, подобно тому как мы размагничиваем магнит внезапным ударом. Для человека, хорошо знакомого с физиологией, будет неудивительно, что эмболия или тромбоз, сотрясение или разрыв тканей мозга могут нарушить баланс нервной системы, от поддержания которого, как и от любой другой нервной функции, зависит сознание [5].

Внезапные смерти, приписываемые апоплексии, должны быть исследованы на предмет того, была ли смерть мгновенной или болезненное состояние длилось по крайней мере несколько часов; в первом случае более вероятна болезнь сердца или аневризма, чем апоплексия; в апоплексических ударах в раннем возрасте с односторонним параличом необходимо заподозрить сифилитическое, сердечное или почечное заболевание. По сути, апоплексия должна рассматриваться как маловероятный исход, если не имеется веских доказательств обратного; необходимо привлечь все знания, которыми мы обладаем о природе болезней и их относительной частоте в определенном возрасте и в определенных странах, также некоторые болезни, распространенные среди бедных, имеют большое значение для подобных расследований [15].

В современной медицине этот термин, как правило, не используется. Последняя цитата, по-видимому, свидетельствует о том, что он слишком расплывчат.

Если вы увидите пациента на стадии потери сознания, вы можете заподозрить либо застой крови, либо анемию мозга. Лицо может быть красным, голова – горячей, пульс – хорошо прослушиваться, или же могут наблюдаться совершенно противоположные состояния. В первом случае голову следует приподнять и держать в прохладе, во втором – опустить и избегать любых подавляющих воздействий [6].

Нет такого заболевания, при котором мнения и практика медиков претерпели бы более глобальные изменения, чем при апоплексии. Раньше считалось, что врач виновен в грубейшем пренебрежении, если он не вскрывал вену, как только его вызывали к пациенту в состоянии комы; теперь многие учат, что кровопускание бесполезно или вредно [6].

Мы должны стараться всеми силами, используя стимуляторы, предотвратить остановку сердца. Если мы не можем дать больному вино, эфир, мускус и пр. внутрь, мы должны прикладывать большие горчичники к груди и икрам ног, энергично растирать кожу и обрызгивать грудь холодной водой. При этом кишечник должен быть освобожден либо при помощи дозы каломели или кротонового масла, либо с помощью клизмы со слабительным препаратом [6].

Даже современная медицина едва ли сможет предложить много вариантов в случае глубокой комы. Пациента, скорее всего, будут вентилировать и лечить в отделении интенсивной терапии в надежде, что со временем ситуация улучшится.

6
Истерия

Истерия + Шерлок

Я сконцентрируюсь на упоминаниях истерии в двух рассказах, а также отмечу краткие упоминания в трех других.

Истерия появляется в рассказе «Палец инженера». В нем повествуется о молодом инженере Викторе Хэдерли, которого обманом заставили дать заключение по поводу сломанного гидравлического пресса, использовавшегося для изготовления фальшивых монет. Хэдерли был достаточно умен, чтобы понять истинное назначение машины, и поэтому ему пришлось совершить дерзкий побег от фальшивомонетчика. Он собирался спрыгнуть из окна, зацепился за подоконник второго этажа, чтобы спуститься в кусты, но главный фальшивомонетчик, полковник Лизандер Старк, напал на него с тесаком и отрубил ему большой палец. Это захватывающая история, которая заканчивается тем, что банда фальшивомонетчиков спасается бегством.

Вернувшись в Лондон после пережитых испытаний, Хэдерли сразу же отправляется на Бейкер-стрит, 221Б, чтобы проконсультироваться с Холмсом.

– О, эту ночь скучной я никак не могу назвать, – ответил он и расхохотался.

Откинувшись на спинку стула, он весь трясся от смеха, и в его смехе звучала какая-то высокая, звенящая нота. Мне, как медику, его смех не понравился.

– Прекратите! Возьмите себя в руки! – крикнул я и налил ему воды из графина.

Но и это не помогло. Им овладел один из тех истерических припадков, которые случаются у сильных натур, когда переживания уже позади. Наконец смех утомил его, и он несколько успокоился.

– Я веду себя крайне глупо, – задыхаясь, вымолвил он.

– Вовсе нет. Выпейте это! – Я плеснул в воду немного коньяку, и его бледные щеки порозовели.

– Спасибо, – поблагодарил он. – А теперь, доктор, будьте добры посмотреть мой палец, или, лучше сказать, то место, где он когда-то был.

Он снял платок и протянул руку. Даже я, привычный к такого рода зрелищам, содрогнулся. На руке торчало только четыре пальца, а на месте большого было страшное красное вздутие. Палец был оторван или отрублен у самого основания²⁶.

Вторая история – «Обряд дома Месгрейвов». Реджинальд Месгрейв поручает Холмсу разгадать тайну исчезновения его дворецкого и горничной. В сюжете имеются закодированные послания (обряд), зарытые сокровища и Гражданская война в Англии.

Дворецкий, Ричард Брантон, пропадает первым. Месгрейв узнает об этом от Рэйчел Хауэлз, второй горничной, которую Брантон не так давно бросил.

«“Пропал. Никто не видел его. В комнате его нет. Он пропал, да-да, пропал!”

Она прислонилась к стене и начала истерически хохотать, а я, напуганный этим внезапным припадком, подбежал к колокольчику и позвал на помощь. Девушку увели в ее комнату, причем она все еще продолжала хохотать и рыдать, я же стал расспрашивать о Брантоне»²⁷.

Затем исчезает Рэйчел.

«Двое суток Рэйчел Хауэлз переходила от бредового состояния к истерическим припадкам. Она была так плоха, что приходилось на ночь приглашать к ней сиделку. На третью ночь после исчезновения Брантона сиделка, увидев, что больная спокойно заснула, тоже задремала в своем кресле. Проснувшись рано утром, она увидела, что кровать пуста, окно открыто, а пациентка исчезла. Меня тотчас разбудили, я взял с собой двух лакеев и отправился на поиски пропавшей».

Брантону удается понять правила обряда и обнаружить хранилище с сокровищами. Но те закрыты тяжелым камнем, который он не может поднять в одиночку, и ему приходится прибегнуть к помощи Рэйчел. Брантон спускается в хранилище и передает сокровища ей.

Быть может, жажда мести, тлевшая в душе этой пылкой женщины, разгорелась ярким пламенем, когда она увидела, что ее обидчик – а обида, возможно, была гораздо сильнее, чем мы могли подозревать, – находится теперь в ее власти. Случайно ли упало полено и каменная плита замуровала Брантона в этом каменном гробу? Если так, Рэйчел виновна лишь в том, что умолчала о случившемся. Или она намеренно вышибла подпорку и сама захлопнула ловушку? Так или иначе, но я словно видел перед собой эту женщину: прижимая к груди найденное сокровище, она летела вверх по ступенькам винтовой лестницы, убегая от настигавших ее заглушенных стонов и отчаянного стука в каменную плиту, под которой задыхался ее неверный возлюбленный.

Вот в чем была разгадка ее бледности, ее возбуждения, приступов истерического смеха на следующее утро.

«Обряд дома Месгрейвов» – невероятный рассказ, один из любимейших рассказов Конан Дойла о Холмсе. Однако его образ Рэйчел Хауэлз – слабейшая часть истории: бедную девушку сначала клеймят истеричкой, затем считают импульсивной и ведомой ее уэльским темпераментом. В конце истории она не получает развязки (и даже имени!).

Что касается той женщины, она бесследно исчезла. По всей вероятности, она покинула Англию и унесла в заморские края память о своем преступлении.

Переходя к кратким упоминаниям истерии, мы первым делом отправляемся к произведению «Знак четырех». Экономка Таддеуша Шолто (имя которой не названо) рада видеть Мэри Морстен.

– Господь да благословит вас, – воскликнула она, подавляя рыдания²⁸. – Какое кроткое и доброе у вас лицо! Я гляжу на вас, и мне становится легче. Что я вынесла за этот день!

Мисс Морстен, погладив худую, загрубевшую от работы руку экономки, сказала ей несколько ласковых, утешительных слов с чисто женским участием, и бледные, бескровные щеки пожилой женщины слегка порозовели.

Далее мы переходим к рассказу «Человек с рассеченной губой», о котором более подробно поговорим в главах о наркозависимости. Холмса нанимает миссис Сент-Клер, чтобы найти своего пропавшего мужа, Невилла.

– Мистер Шерлок Холмс, – сказала она, вводя нас в ярко освещенную столовую, где нас поджидал холодный ужин, – я хочу задать вам несколько откровенных вопросов и прошу вас ответить на них так же прямо и откровенно.

– Извольте, сударыня.

– Не щадите моих чувств. Со мной не бывает ни истерик, ни обмороков. Я хочу знать ваше настоящее, подлинное мнение²⁹.

Наконец, мы вновь обращаемся к «Пустому дому»: Шерлок драматично возвращается после «некоторого перерыва», чем – что неудивительно – шокирует всех (мы еще вернемся к реакции Ватсона в главе «Обморок»).

«Итак, я немедленно приехал в Лондон, явился собственной персоной на Бейкер-стрит, вызвал сильный истерический припадок у миссис Хадсон и убедился в том, что Майкрофт позаботился сохранить мои комнаты и бумаги точно в том же виде, в каком они были прежде. Таким образом, сегодня, в два часа дня, я очутился в своей старой комнате, в своем старом кресле, и единственное, чего мне оставалось желать, это – чтобы мой старый друг Ватсон сидел рядом со мной в другом кресле, которое он так часто украшал своей особой».

В Викторианскую эпоху «истерия» была крайне любопытным медицинским диагнозом, который, впрочем, был тесно связан с сексизмом и женоненавистничеством.

Истерия в Викторианскую эпоху

Есть вероятность, что мои читатели не знают истерию как медицинский диагноз, а скорее считают ее выражением крайних эмоций (именно так Конан Дойл использует этот термин в вышеупомянутых отрывках).

Начнем с происхождения слова «истерия». Оно берет начало от греческого слова hysteria и обозначает матку или чрево. Похожим образом современный термин «гистерэктомия» обозначает удаление матки.

Термином «истерия» стали пользоваться, потому что существовало убеждение, что это состояние связано со смещением или дисфункцией матки (иногда ее называли «блуждающей маткой»). Истерия считалась исключительно женским заболеванием. И термин этот древний. Удивительно, но существует египетский «Папирус Кахуна», датируемый 1900 годом до н. э., а в нем – описание истерического расстройства, связанного со спонтанным движением матки.

Первым врачом, который ввел термин «истерия», был так называемый отец этой профессии, Гиппократ, который практиковал врачебное дело в Древней Греции в V веке до н. э. Теории Гиппократа в этой области ужасают по сей день. Он считал, что истерия вызывается беспокойной и мигрирующей маткой, причиной он называл ядовитые застойные телесные жидкости, которые из-за недостаточной сексуальной жизни так и не были выведены. Решение проблемы он видел в том, что все женщины должны выйти замуж, регулярно заниматься сексом и рожать детей, расширяя тем самым женские каналы и способствуя очищению организма.

Перейдем к историческим текстам. Предупреждаю, что в викторианской медицинской литературе присутствуют довольно жуткие взгляды на истерию.

Не думаю, что, в отличие от других глав, мне нужно давать какие-либо комментарии. Я просто воспроизведу слова врачей того времени, которые, разумеется, были исключительно мужчинами.

Чистый невроз, связанный с неполноценной работой клеток какой-то части нервной системы, скорее всего, коры головного мозга. При истерии высшие функции разума подавлены или извращены, пациент неразумен и в большей или меньшей степени лишен той силы, которая носит название «воля» [5].

Причины таких приступов часто содержат важную информацию; ссоры, разочарования в любви, волнение, досада и пр. – наиболее очевидные из них. Также важны нарушения половых органов и функций (нарушение менструации, аменорея, изменение образа жизни и пр.) [15].

Таким образом, подобно тому, как истерия передается от матери к дочери, так и психические извращения передаются детям от безумных или глупых родителей, а страстность и дурные наклонности накладывают отпечаток на юношеский ум [4].

В легких случаях, когда нельзя говорить о психическом заболевании, мы видим, иногда вместе с выраженными аномалиями моторно-двигательной функции, иногда без них, в качестве преобладающего аффекта своеобразную истерическую предрасположенность, т. е. неумеренную чувствительность, особенно к малейшему упреку – тенденцию относить все к себе; большая раздражительность, перемена нрава по малейшему поводу или даже без него (настроение, капризы), причем для подобной перемены может не быть причин; они часто проявляют нежное сочувствие к другим женщинам, обладают эксцентричностью и очень живым интеллектом (среди молодых девушек имеется удовольствие от обучения и пр.) [4].

Серьезные истерические психические расстройства проявляются преимущественно в двух формах. В первую очередь в виде острых приступов бреда и возбуждения вплоть до развитой мании. Такие маниакальные приступы иногда наблюдаются у совсем юных девушек и проявляются вокализацией, пением, сквернословием, бесцельным блужданием; иногда более формальным бредом, попытками самоубийства, нимфоманическим возбуждением, изредка бредом религиозного или демонического характера; также бывают приступы всевозможных шумных и извращенных, но все же последовательных действий [4].

Хроническая форма истерического помешательства может проявляться в виде меланхолии или мании. Вначале наблюдаются умеренные, но легко заметные изменения характера; проявляется большая серьезность, эгоизм, забота о здоровье, нерешительность и отсутствие воли, нетерпеливость, жестокость, склонность к гневу. Пациентки всегда худеют, приобретают анемию, иногда доходят до маразма; страдают от запоров, нарушений пищеварения и менструаций. Симптомы почти всегда обостряются во время менструации [4].

Психические отклонения многочисленны, эмоциональные проявления возникают без соответствующего возбудителя, пациентка может быть очень любвеобильна, даже эротична без каких-либо проявлений со стороны противоположного пола; она может проявлять ненависть без причины; она любит привлекать внимание, командовать, пока сама прикована к постели, добиваться сочувствия; ее прихоти, желания и капризы поистине необычны [5].

Истерический припадок может начаться внезапно, под влиянием бурных душевных переживаний; но чаще всего ему предшествует измененное настроение, ощущение давления и сдавливания в области желудка, которое поднимается к горлу и сравнивается пациенткой с поднимающимся шаром. Она становится более возбужденной, рыдает, смеется, плачет, ее мышцы сильно сокращаются, или она лежит неподвижно и, по-видимому, без сил, ее кажущееся бесчувствие может быть нарушено чем-то, чего она не одобряет или боится [3].

Если внимательно изучить случаи, приведенные в данном клиническом отчете, то окажется, что лечение, слабительные препараты, мягкие растительные тоники, легкая диета, физические упражнения на свежем воздухе у берега моря, пешком и верхом, теплые ванны для всего тела и тазобедренной области, а также правильное регулирование психики были самыми полезными средствами и что при таком лечении большинство из пациенток со временем восстанавливали здоровье [16].

Во многих случаях другие практикующие врачи с хорошей репутацией прибегали к другим методам лечения, не приносящим ни временной, ни постоянной пользы. Ниже приводится список методов лечения.

Асафетида, валериана и нашатырный спирт. Аммиачная настойка гваяка. Бромид и йодид калия. Шарики ртути, вводимые во влагалище.

Сульфат цинка и сульфат меди. Хлороформ. Дихлорид ртути и хинина. Экстракт аконита и камфоры. Настойка сумаха. Настойка касторки. Кубеб и одуванчик. Раствор калия. Уксусная кислота. Стрихнин и железо. Пиявки, помещаемые внутрь. Использование расширителей. Разрезание влагалища и шейки матки при помощи гистеротома и прочих режущих инструментов. Длительные курсы прижигающего лечения. Месмеризм, гальванизм и гальванические цепи. Гомеопатия и гидропатия. Холодные и теплые ванны. Различные минеральные воды, особенно в Спа, Кройцнахе, Хомбурге и Киссингене. Удаление клитора. Отсечение копчика [16].

Гравюра Андре Бруйе: «Жан-Мартин Шарко демонстрирует истерию на загипнотизированной пациентке в Сальпетриере» [17].

7
Ихтиоз

Ихтиоз + Шерлок

Несколько глав назад, из рассказа «Человек с белым лицом», мы узнали, что Годфри Эмсуорта спрятала его семья, поскольку близкие посчитали, что Годфри заразился проказой во время Второй англо-бурской войны. Заставив семью Эмсуорт раскрыть свою тайну, Холмс берет на себя роль настойчивого представителя пациента и просит о втором мнении.

– Насколько я понимаю, пока лишь мистер Кент наблюдал своего пациента. Позвольте спросить, сэр: вы действительно специалист по таким заболеваниям?

– Я просто врач, – несколько сухо ответил мистер Кент.

– Не сомневаюсь, сэр, что вы вполне компетентный врач, но уверен, что вы не станете возражать, если вам предложат выслушать еще чье-то мнение. Если не ошибаюсь, вы пока не сделали этого из опасения, что вас заставят изолировать вашего пациента.

– Именно так, – подтвердил полковник Эмсуорт.

– Я предвидел, что возникнет подобная ситуация, – продолжал я, – и привез с собой друга, на чье молчание вполне можно положиться. В свое время я оказал ему профессиональную услугу. И он готов дать совет скорее как друг, чем как специалист. Я говорю о сэре Джеймсе Саундерсе.

Перспектива побеседовать со своим главнокомандующим не вызвала бы у младшего офицера такого энтузиазма, какой отразился на лице мистера Кента при моих словах.

– Буду весьма польщен, – пробормотал он.

– В таком случае я приглашу сюда сэра Джеймса. Он ждет в коляске у ворот.

Годфри Эмсуорт появляется у окна спальни своего друга. © Алекс Хольт

Пока Годфри слушает альтернативное заключение, Холмс успевает объяснить его отцу собственный метод диагностики.

Я уже заканчивал свое краткое сообщение, когда раскрылась дверь и в ней появилась аскетическая фигура великого дерматолога. На этот раз черты его лица, напоминавшего в обычное время лик сфинкса, не казались суровыми, а глаза светились теплотой. Он не спеша подошел к полковнику Эмсуорту и пожал ему руку.

– Чаще всего я приношу плохие вести, – сказал он, – но на этот раз пришел с хорошей новостью. Это не проказа.

– Что?!

– Бесспорный случай псевдопроказы, или ихтиоза, иногда еще называемого «рыбьей чешуей». Это вызывающее отвращение и с трудом поддающееся излечению заболевание кожи, к счастью, не заразно. Да, мистер Холмс, сходство поразительное! Но можно ли его назвать случайным? Разве нельзя предположить, что нервное потрясение, которое пережил молодой человек после соприкосновения с прокаженными, как раз и вызвало подобие того, чего он так боялся?

Я работал дерматологом, а также терапевтом, и это одно из моих любимых дел Шерлока. Нечасто ключевым моментом сюжета художественного произведения становится дерматологическая ошибка в диагностике.

Ихтиоз в Викторианскую эпоху

Название происходит от сходства кожи с рыбьей чешуей. Заболевание проявляется в утолщении и изменении состояния эпидермиса, иногда сопровождается гипертрофией сосочков на коже. Заболевание часто является наследственным, а в некоторых случаях – врожденным [10].

Ихтиоз – это врожденное гипертрофическое заболевание кожи, характеризующееся усиленным ростом сосочкового слоя с утолщением кожи и образованием эпидермических чешуек. Некоторые сомневаются, что ихтиоз всегда является врожденным заболеванием. Характерный внешний вид кожи иногда проявляется только через несколько лет после рождения [18].

Под терминами «врожденный» и «наследственный» часто понимают схожие явления, однако это не так.

Врожденное заболевание – это заболевание, которое проявляется при рождении, оно может быть обусловлено генетическим дефектом или воздействием факторов окружающей среды. Наследственное заболевание передается по наследству с генами и может проявиться при рождении или в более позднем возрасте.

Ихтиоз – довольно редкое заболевание кожи, причем еще и сложное. Это означает, что у пациента есть нарушения в процессе ороговения кожи, в ходе которого живые клетки кожи (кератиноциты) отмирают и образуют защитный слой из мертвых клеток кожи (роговых клеток, или корнеоцитов). Корнеоцитов должно быть немного, но при ихтиозе их количество чрезмерно, что проявляется в виде выраженной чешуйчатой кожи.

Существует целый ряд генетических причин, но ихтиоз может развиться и в более позднем возрасте не из-за наследственности. Иногда причиной может быть кожное проявление других заболеваний, таких как лимфома или ВИЧ-инфекция.

Однако нет никаких доказательств того, что это психосоматическое заболевание, а именно такую теорию развития болезни у Годфри Эмсуорта выдвигает сэр Джеймс Саундерс.

Кроме того, это первая отсылка к работе доктора Малкольма Морриса, лондонского дерматолога. Он был близким другом Артура Конан Дойла и, согласно автобиографии автора [19], оказал влияние на его уход из общей практики.

При ихтиозе, или заболевании, похожем на рыбью чешую, на передней поверхности коленей или других частях тела образуется «панцирь» черноватого цвета. Он состоит из эпителиальных чешуек и кожного сала [5].

Существует множество степеней ихтиоза: от простого огрубения кожи до состояния, напоминающего кожу акулы. В случае средней степени тяжести рост сосочкового слоя значительно усиливается, а вся кожа утолщается. Естественные борозды на коже в результате такого роста значительно углубляются, а на поверхности образуются многоугольные бороздки, внешне напоминающие крокодиловы. На пораженных участках полностью отсутствует пот, но незатронутые участки, такие как голова, потеют, как обычно [18].

Ихтиоз – трудноизлечимое заболевание, но никогда не приводит к летальному исходу. Лекарственные средства могут принести некоторое облегчение, но только на время [18].

Лечение заключается в смазывании кожи глицерином или вазелином, а также в частом применении ванн с отрубями [5].

Любое средство, способное размягчить и удалить скопившийся эпидермис, является надлежащим лечением, и для этой цели были испробованы щелочные лосьоны и мыло различных видов, состоящее из йодистой серы, масла и глицерина. Очень важна абсолютная чистота, а постоянное и длительное купание в воде часто приводит к уменьшению ихтиоза. Были также испробованы различные внутренние средства, однако безрезультатно [18].

Состав увлажняющих кремов Викторианской эпохи похож на тот, что мы используем сегодня.

Ихтиоз – редкий пример в этой книге, поскольку современное лечение этого заболевания, по сути, не отличается от викторианского. Мы просто используем большое количество смягчающих средств, потому что ничего другого, что могло бы улучшить течение болезни, не обнаружено.

Учитывая, что вазелин – это торговое название, я был впечатлен, узнав, что оно существовало в 1879 году, когда был написан текст по дерматологии Морриса. Первый патент на него был получен в 1872 году американским химиком Робертом Чезбро. Вазелин производился компанией Chesebrough Manufacturing Company до 1987 года, когда компания Unilever приобрела эту фирму.

8
Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность + Шерлок

Болезни сердца – это та область медицины, которая чаще всего упоминается в книгах о Шерлоке Холмсе. Я решил разделить болезни сердца на три главы – сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца и порок сердца. Несмотря на то что эти заболевания пересекаются и у реальных пациентов, и у персонажей в рассказах, все три болезни заслуживают отдельных глав.

Начнем с определения. Сердечная недостаточность – это несостоятельность насосной функции левого желудочка, самого большого из четырех камер. Это приводит к ухудшению способности сердца перекачивать кровь, а значит, и доставлять кислород по всему организму.

В Викторианскую эпоху термина «сердечная недостаточность» не было. Вместо этого использовали такие термины, как «слабое сердце» или «сердечная водянка» (сердечные отеки).

Эта глава будет отличаться от предыдущих, в которых я стремился охватить каждую отсылку на заболевание. Такой подход неуместен для некоторых глав. Быстрый поиск слов по текстам показал мне, что слово «сердце» и связанные с ним слова, например «сердечный», упоминаются в рассказах 328 раз.

Поэтому я рассмотрю только три истории, в которых, по моему мнению, сердечная недостаточность представлена как явная клиническая проблема. Некоторые упоминания лучше подходят для двух других глав, посвященных сердцу. Здесь я не рассматриваю травмы, вызванные человеческим вмешательством, ножевые ранения и отравления, влияющие на работу сердца. И в этой главе я проигнорирую метафоры, связанные с этим органом, поэтому в ней нет «разбитых сердец».

Для начала рассмотрим «Постоянного пациента», с которым мы познакомимся ближе, когда будем говорить про каталепсию. Блессингтон пытается скрыться от своих подельников, с которыми грабил банки, и открывает медицинскую практику, во главе которой стоит Перси Тревельян.

«Вот с таким странным предложением, мистер Холмс, и обратился ко мне этот Блессингтон. Я не буду злоупотреблять вашим терпением, излагая подробности наших переговоров. На Благовещенье я переехал и стал принимать больных, рассчитываясь с мистером Блессингтоном почти на тех самых условиях, которые он предложил. Он и сам поселился тут же в доме, став чем-то вроде постоянного пациента, живущего при кабинете врача. Оказалось, что у него слабое сердце и он нуждается в постоянном наблюдении. Две лучшие комнаты на втором этаже он занял под собственные гостиную и спальню. Привычки у него были странные – он избегал общества и очень редко выходил. Не отличаясь особой пунктуальностью, он был сама пунктуальность лишь в одном. Каждый вечер в один и тот же час он заходил в мой кабинет, просматривал книгу приема больных, откладывал пять шиллингов и три пенса из каждой заработанной мною гинеи и забирал все остальные деньги, пряча их в сундук, стоявший в его комнате»³⁰.

Наша следующая история – «Глория Скотт». Холмс подружился с сокурсником Виктором Тревором после того, как его укусила собака Тревора. Во время каникул Холмса приглашают погостить в поместье семьи Тревор, в Норфолке. Там он знакомится с Виктором Тревором-старшим. За бокалом портвейна старик Тревор предлагает Холмсу узнать о нем все, что тот только сможет. Шерлок делает несколько проницательных замечаний, вершиной которых становится упоминание об одном знакомом из прошлого: от шока старик Тревор падает в обморок (об этом мы поговорим в главе «Обморок»). К счастью, он быстро приходит в себя.

– Ах, мальчики! – силясь улыбнуться, сказал он. – Надеюсь, я не испугал вас? На вид я человек сильный, а сердце у меня слабое, и оно меня иногда подводит. Не знаю, как вам это удается, мистер Холмс, но, по-моему, все сыщики по сравнению с вами младенцы. Это – ваше призвание, можете поверить человеку, который кое-что повидал в жизни.

И, знаете, Ватсон, именно преувеличенная оценка моих способностей навела меня на мысль, что это могло бы быть моей профессией, а до того дня это было увлечение, не больше. Впрочем, тогда я не мог думать ни о чем, кроме как о внезапном обмороке моего хозяина.

– Надеюсь, я ничего не сказал такого, что причинило вам боль? – спросил я.

– Вы дотронулись до больного места. Позвольте задать вам вопрос: как вы все узнаете, и что вам известно?

Задал он этот вопрос полушутливым тоном, но в глубине его глаз по-прежнему таился страх.

Позже мы узнаем историю старика Тревора из письма, которое он отправляет сыну, чтобы тот прочел его после смерти отца.

«Если же ты когда-нибудь прочтешь эти строки, то это будет значить, что я разоблачен и меня уже нет в этом доме или, вернее всего (ты же знаешь: сердце у меня плохое), что я мертв. И в том и в другом случае запрет снимается. Все, о чем я здесь пишу, я пишу тебе с полной откровенностью, так как надеюсь на твою снисходительность.

Моя фамилия, милый мальчик, не Тревор. Раньше меня звали Джеймс Армитедж. Теперь ты понимаешь, как меня потрясло открытие, сделанное твоим другом, – мне показалось, что он разгадал мою тайну».

А теперь обратимся к истории «Загадка поместья Шоскомб». Порядок, в котором следуют рассказы, разнится от издания к изданию, но в целом считается, что это последняя из 60 историй, опубликованная в 1927 году (Конан Дойл умер спустя три года).

Холмса навещает Джон Мейсон, тренер на конюшне. Он работает у сэра Роберта Норбертона, владельца поместья Шоскомб. Джон полагает, что сестра сэра Роберта, Беатрис, была убита, а преступление сокрыто.

– Конечно, из-за больного сердца и водянки леди Беатрис передвигалась с трудом и не могла совершать с братом прогулки, но сэр Роберт ежевечерне проводил два часа в ее комнате. Он старался сделать для нее все, что мог, и она относилась к брату с любовью. Но все это уже в прошлом. Теперь он и близко к ней не подходит. А она это переживает. Даже начала пить, мистер Холмс, пить как сапожник.

– Она пила прежде?

– Могла выпить бокал, но теперь может уйти целая бутылка за вечер³¹.

Выясняется, что служанка леди Беатрис спуталась с сэром Робертом, слывшим «любителем красивых дам».

– Понимаю вас, мистер Мейсон. Ситуация деликатная. Судя по описанию сэра Роберта, данному доктором Ватсоном, я могу сделать вывод: перед ним не устоит ни одна женщина. А не кажется ли вам, что в этом может крыться и причина размолвки между братом и сестрой?

– Их отношения были очевидными давно.

– Но возможен вариант, что леди Беатрис прежде не замечала этого. А когда узнала, решила избавиться от горничной, но брат не позволил ей сделать это. Больная женщина не смогла настоять на своем. Служанка, которую она так возненавидела, остается при ней. Леди Беатрис перестает разговаривать, грустит, начинает пить.

Шерлок обнаруживает, что леди Беатрис на самом деле умерла естественной смертью. Но сэр Роберт скрывает этот факт, используя актера, поскольку сестра владела домом и его любимой скаковой лошадью, Принцем Шоскомба. Он планировал скрывать смерть до тех пор, пока лошадь не выиграет дерби.

– А что еще мог я придумать? Иначе мне грозило полное разорение. Если же отсрочить развитие событий всего на три недели, дела, возможно, устроились бы как нельзя лучше. Вот этот человек, муж горничной, – актер по профессии. И нам, то есть мне, пришло в голову, что он может это время исполнять роль моей сестры. Для этого следовало ежедневно появляться в коляске во время прогулки. В комнату к сестре никто не входил, кроме горничной. Леди Беатрис умерла от водянки, которой страдала очень давно.

В отличие от других рассказов, здесь Холмс решает заявить в полицию на сэра Роберта. Однако полиция отпускает того, слегка пожурив за то, что не сообщил вовремя о смерти сестры. Лошадь выигрывает дерби, принося сэру Роберту 80 тысяч фунтов и тем самым избавляя от долгов. Довольно странный финал последней истории о Шерлоке.

Сердечная недостаточность в Викторианскую эпоху

Форма сердца более квадратная, чем в здоровом состоянии, а емкость одной или нескольких полостей увеличена, так что весь орган кажется больше. Расширение может быть вызвано любым обстоятельством, препятствующим полному опорожнению одной из полостей сердца; так, оно поражает левый желудочек, когда неполное закрытие клапанов позволяет только что ушедшей крови снова попасть в полость; или расширение может быть вызвано потерей тонуса в результате миокардита или общей слабости, жировой или другой дегенерации мышечной структуры сердца [10].

Расширение миокарда может возникнуть при острых заболеваниях или в результате внезапного усилия, а иногда при заражении крови, в том числе табаком и алкоголем [5].

Сердечная недостаточность чаще всего возникает у пожилых пациентов, обычно как последствие перенесенного инфаркта миокарда (сердечного приступа). К сердечной недостаточности может привести целый ряд других заболеваний сердца. Вероятно, наиболее важными являются кардиомиопатии, представляющие собой сложную группу заболеваний, возможно генетических, которые могут привести к нарушениям. Они могут проявляться у подростков и молодых людей и обычно наблюдаются у спортсменов, у которых случаются внезапные сердечные приступы. Сердечная недостаточность также является возможным последствием невыявленного или невылеченного высокого кровяного давления (гипертонии). К сердечной недостаточности могут привести и другие заболевания сердца: проблемы с клапанами; проблемы с сердечным ритмом (обычно это фибрилляция предсердий); сердечные инфекции (миокардит). Последней важной причиной сердечной недостаточности является алкоголизм.

Викторианцы имели хорошее представление о причинах сердечной недостаточности. Хотя я не смог найти упоминаний о том, что частой причиной являются инфаркты миокарда. У них также не было понимания гипертонии (высокого кровяного давления), хотя первый сфигмоманометр³² был изобретен австрийским врачом Самуэлем Зигфридом Карлом Риттером фон Башем в 1881 году. Меня заинтриговало то, что они признали табак вероятной причиной сердечных заболеваний, хотя я думаю, что речь шла об остром отравлении табаком, а не о регулярном его употреблении.

Пульс плохо прослушиваемый, слабый или нерегулярный и прерывистый. Наиболее характерные симптомы – слабое сердцебиение, одышка, кашель, отхаркивание, посинение лица или губ, водянка, нарушение пищеварения и необильная моча. Все эти симптомы являются следствием ослабления работы сердца. При сопутствующих поражениях клапанов часто возникает сердечный шум [10].

При анасарке³³, которая происходит из-за поражения сердца, каплевидный отек начинается с лодыжек и стоп; поэтому отек в этой ситуации считается одним из самых верных симптомов заболевания сердца. Ноги становятся более отечными к вечеру, когда пациент весь день находился в положении стоя, и менее отечными, когда он встает утром. Водянка начинается со стоп и лодыжек и постепенно распространяется вверх; но редко бывает очень заметной на лице и верхних конечностях. Бедра и мошонка иногда сильно отекают, а в плевральных полостях или в легочной паренхиме наблюдается водянистость [3].

Эти описания хорошо согласуются с нашими современными представлениями о том, как проявляется сердечная недостаточность. Чтобы прояснить терминологию, которую они использовали, увеличение сердца называли расширением (дилатацией) сердца. Если оно прогрессировало и приводило к задержке жидкости, то это называлось сердечной водянкой.

Анатомическое строение левой половины сердца из книги «Анатомия Грея» [7].

Анасарка – еще один малоупотребительный термин, обозначающий отек.

Для того чтобы уменьшить количество жидкости в сосудах, лучше, если вы посоветуете своему пациенту питаться скудно и избегать много жидкой пищи, такой как супы, молоко, солодовые напитки и пр. Что касается физических упражнений, то, если нет противопоказаний, пусть пациент занимается ими регулярно и систематически, тщательно избегая усталости, спешки или волнения [6].

Дигиталис³⁴ – лучшее тонизирующее средство в случае расширения сердца. Благодаря своему мочегонному действию он способствует уменьшению количества жидкости в сосудистой системе. Если нет опасных симптомов, можно назначать его в умеренных дозах в течение недели или двух, просто как сердечный тоник, но при возникновении осложнений его следует применять чаще. Чем слабее сердце, тем полезнее это бесценное лекарство [6].

Почти в каждом случае преимуществом станет назначение железа, стрихнина, хинина или другого тонизирующего средства, с дигиталисом или без него, чтобы улучшить питание органа. Если железо не подходит, мышьяк может послужить заменой, но его следует давать в небольших дозах и в течение длительного времени [6].

Водянка была просто термином для обозначения задержки жидкости, которая могла иметь целый ряд других причин. Сегодня мы бы назвали это отеком.

Там, где почки не сильно затронуты, дигиталис является лучшим мочегонным средством. Его можно сочетать с ацетатом или титрируемой кислотой поташа, а также с другими средствами. Если требуется стимулирующее мочегонное средство, пользу принесет копайба. Порошок ялапы в сочетании с гуммигутом или без него – одно из самых надежных средств, но в других случаях можно использовать элатерий [6].

В тяжелых же случаях полезной будет венесекция³⁵. Кровь следует брать, если одышка очень сильная, лицо пациента синее, а вся венозная система переполнена. Однако пускать кровь следует не больше необходимого; обычно достаточно От 170 до 220 мл. Одновременно с забором крови вы можете стимулировать сердце с помощью алкоголя, аммиака или эфира. К детям или слабым людям можно применить пиявки, а если кровопускание кажется нежелательным, можно попытаться облегчить состояние с помощью установки сухих банок [6].

Если мочегонных и чистящих средств недостаточно для облегчения состояния, можно проколоть кожу конечности, подвергшейся водянке, чтобы дать жидкости выйти наружу. Проколы можно делать обычной иглой, предварительно смазав поверхность маслом, содержащим карболовую кислоту, а затем положив конечность на фланели, которые впитают жидкость [6].

Дигиталис (дигоксин) до сих пор иногда используется для лечения сердечной недостаточности, хотя обычно только в тех случаях, когда причиной является мерцательная аритмия.

Это один из немногих случаев, когда викторианские врачи использовали лекарство, которое мы применяем по сей день.

В Викторианскую эпоху его получали непосредственно из высушенных листьев наперстянки обыкновенной (Digitalis purpurea). Он замедляет сердечный ритм и улучшает сократительную способность сердечной мышцы, но не действует как мочегонное средство, как считали викторианцы. Его использовали для лечения сердечных заболеваний еще в XVIII веке. В 1785 году Уильям Уизеринг, английский врач и ботаник, опубликовал работу «Наперстянка и способы ее применения в медицине» [21].

Викторианцы использовали целый ряд ядовитых веществ для лечения: так, в этом разделе мы встречаем мышьяк и стрихнин. У них не было системы фармакологических (лекарственных) исследований, и большая часть методов лечения основывалась на передаваемых друг другу сообщениях об улучшении состояния пациента после применения того или иного лекарства.

Тогда они использовали целый ряд экзотических средств. Копайба – это смола, получаемая из южноамериканского дерева, сегодня используется в основном в качестве биодизельного топлива. Ялапу получали из корней мексиканского вьющегося растения. Гуммигут – тоже смола, но на этот раз из деревьев, растущих в Восточной Африке, она также используется для окрашивания одеяний буддийских монахов. И наконец, элатерий добывали из блестяще названного «бешеного огурца», который растет в Азии и Африке.

Мы также рассмотрели ряд средств, которые, как мне казалось, ко времени Викторианской эпохи должны были остаться в средневековом прошлом. Впрочем, кровопускание и пиявки в то время и правда использовались все реже и реже.

9
Деменция

Деменция + Шерлок

В рассказах о Шерлоке Холмсе есть одно упоминание «старческого упадка». Так в Викторианскую эпоху говорили и о зрелых годах, и о том, что сегодня мы зовем деменцией.

Этот термин появляется в «Исчезновении леди Френсис Карфэкс». Это один из самых слабых рассказов о Шерлоке, и для современного читателя он весьма проблематичен. Леди Френсис, судя по всему, сбежала на континент, чтобы спастись от нежелательного внимания отвергнутого поклонника Филиппа Грина. Тем не менее Холмс помогает Филиппу выследить ее. Но эта история поворачивается к лучшему, поскольку леди Френсис становится жертвой опасного австралийского преступника по кличке Питерс-Праведник, который охотится на беззащитных женщин.

Холмс полагает, что Питерс спрятал леди Френсис в гробу.

В столовой под тускло горящими рожками газовой люстры стоял на столе гроб. Холмс прибавил света и поднял крышку. Жалкое, иссохшее существо лежало на дне глубокого гроба. Яркий свет упал на старое, сморщенное лицо. Ни болезнь, ни голод, ни самые зверские истязания не могли бы превратить все еще красивую, цветущую женщину, какой была леди Френсис, в эту дряхлую развалину. Изумление на лице Холмса сменилось радостью.

– Слава богу! – воскликнул он. – Это не она!

– Да, на этот раз вы жестоко ошиблись, мистер Холмс, – раздался голос Питерса, вошедшего в столовую следом за нами.

– Кто эта женщина?

– Могу рассказать, если это вас так интересует. Эта женщина – старая няня моей жены, зовут ее Роза Спенсер, мы взяли ее из Брикстонской богадельни, привезли сюда, пригласили доктора Хорсома – он живет на Фирбэнк-Виллас, дом 13, не забудьте записать, мистер Холмс! – окружили ее заботой, как велел нам наш христианский долг. На третий день она скончалась. В свидетельстве написано «от старческого маразма», но ведь это всего лишь мнение врача, – вам, мистер Холмс, разумеется, истинная причина ее смерти известна лучше, чем кому бы то ни было! Мы обратились к фирме «Стимсон и К» на Кеннингтон-роуд, похороны состоятся завтра в восемь часов утра. Попробуйте придраться хоть к чему-нибудь! Признайтесь, мистер Холмс, вы остались в дураках. Много бы я дал, чтобы сфотографировать вашу физиономию, когда вы так воинственно ринулись к гробу и вместо леди Френсис увидели в нем убогую девяностолетнюю старушку!³⁶

Холмс и Ватсон идут по следам, которые им намеренно подсунул Питерс.

Первым делом мы направились в Брикстонскую богадельню и узнали, что несколько дней назад туда действительно пришла супружеская пара, выразившая желание взять к себе впавшую в детство старуху, когда-то бывшую у них в услужении, как они заявили. Получив разрешение, они увезли ее домой. Когда мы сказали, что старуха умерла, никто в богадельне не удивился.

Следующий наш визит был к доктору Хорсому. Он рассказал, что накануне днем его вызвали к больной, которая, как он установил, умирала от старческой слабости. На его глазах она и испустила дух. Он составил свидетельство по всей форме и подписал.

– Уверяю вас, конец этой женщины был самый естественный, какие бы то ни было подозрения просто неоправданны, – заключил он.

В Викторианскую эпоху слово «имбецил» было специфическим медицинским термином, который использовался для описания пациентов с ментальным возрастом от трех до семи лет. Затем стали использовать термин «идиотизм» для описания пациентов с ментальным возрастом от двух лет и ниже. Использование термина «имбецил» в рассказе («впавшая в детство старуха» – в переводе) наводит меня на мысль, что Конан Дойл описывал пациентку с деменцией, а не просто женщину преклонного возраста.

Впрочем, Холмса ничто не останавливает, и он возвращается на следующий день к Питерсу, и на этот раз в гробу оказывается одурманенная леди Карфэкс.

Впятером мы сорвали крышку, и в тот же миг нас оглушил тяжелый, вязкий запах хлороформа. Голова покойницы была обложена толстым слоем ваты, пропитанной наркотиком. Холмс сбросил ее, и мы увидели прекрасное тонкое лицо женщины лет сорока. Холмс обхватил ее за плечи и посадил.

– Она жива, Ватсон? Неужели мы опоздали? Неужели все кончено?!

Полчаса мне казалось, что все действительно кончено. Я боялся, что недостаток воздуха и ядовитые пары хлороформа задушили последнюю искру жизни и все наши усилия напрасны. Мы впрыскивали ей эфир, делали искусственное дыхание и вообще все, что предписывает в таких случаях современная медицина, и наконец веки ее слабо дрогнули, поднесенное к губам зеркало затуманилось – жизнь возвращалась!

История заканчивается довольно зловеще, поскольку Холмс решает оставить леди Френсис в руках Грина, «человека, который поможет леди Френсис лучше, чем мы».

Ранее в этом рассказе Шерлок делится своими мыслями относительно одиноких женщин.

– Из всех представителей рода человеческого, – начал он, – самый опасный – одинокая женщина без дома и друзей. Этот безобиднейший и даже, может быть, полезнейший член общества – неизменная причина многих и многих преступлений. Это беспомощное существо сегодня здесь, завтра там.

Эта фраза печально перекликается с нынешними дебатами о насилии в отношении женщин.

Деменция в Викторианскую эпоху

Деменция обычно является следствием других форм психических расстройств. Иногда мания переходит в слабоумие через несколько месяцев, но обычно это происходит по прошествии гораздо большего времени. Меланхолия и некоторое интеллектуальное помешательство, как правило, переходят в деменцию значительно позже, чем мания: через много лет [15].

Органическое слабоумие – это название заболевания, которое иногда следует за апоплексическими припадками, когда нет паралича или оно связано с гемиплегией³⁷ или другим органическим заболеванием мозга [15].

Острая или первичная деменция по своей природе сильно отличается от описанных выше состояний. Она встречается у молодых, чаще у женщин, чем у мужчин, и имеет тенденцию поражать тех, кто от природы недалекий и возбудимый, особенно если есть наследственная склонность к сумасшествию. Обычно это результат сильного психического потрясения, такого как испуг, неожиданные плохие новости и пр., и возникновение острой деменции часто совершенно внезапное или проявляет себя в течение нескольких дней после перенесенного потрясения [15].

Существует два типа деменции, хотя они могут проявиться у одного человека.

Первый тип деменции – это болезнь Альцгеймера, которая считается первичным дегенеративным заболеванием нервной системы, но причины ее развития остаются еще малоизученными. Первый абзац из текстов Викторианской эпохи, вероятно, относится к болезни Альцгеймера, хотя сейчас известно, что она не развивается из других психических заболеваний.

Второй тип – сосудистая деменция, которая обычно провоцируется повторными инсультами (крупными или небольшими, а иногда и нераспознанными). Второй абзац из текстов Викторианской эпохи дает удивительно точное описание этой формы деменции.

Третий абзац описывает то, что сегодня называется острым стрессовым расстройством, и уж точно не подпадает под диагноз «деменция» в современной медицине.

Для сенильной деменции особенно характерны провалы в памяти относительно недавних событий, в то время как давнее прошлое часто вспоминается с высокой точностью. Также наблюдается бессвязность предлагаемых идей. Иногда возникают бредовые идеи, впрочем, ненадолго, однако в этих состояниях пациенты могут подстрекать других к насилию. Слабость намерений и легкое переключение – вот обычные черты сенильной деменции. В ряде случаев проявляется склонность к непристойному поведению [15].

Выглядит пациент, как правило, старо и глупо, выражение лица пустое, а вид запущенный и грязный. Физическое здоровье может быть хорошим, а могут присутствовать хронические или острые заболевания; нередко наблюдается большая склонность к полноте [4].

Подобные состояния всегда прогрессируют; умственная слабость нарастает, причем быстрее, если слабоумие осложняется общим параличом: в противном случае пациент может оставаться в одном и том же состоянии в течение нескольких лет. Выздоровление не наступает [4].

Многое из вышеприведенных фрагментов довольно точно описывает клинические особенности деменции. За исключением того, что мы все-таки надеемся распознавать подобные состояния и вмешиваться до того, как пациент начнет пренебрегать своим здоровьем и внешним видом.

Более того, все случаи мании, многие случаи мономании и неуправляемого слабоумия подходят для помещения пациента в психиатрическую лечебницу; в лечебнице также правильно диагностируют и лечат безобидного слабоумного, который находится на ранних стадиях заболевания, – а в них часто таится более серьезная беда [4].

При полностью развитой системной мании и слабоумии лечение сводится к защите пациента при помощи работы, строгой дисциплины, порядка и чистоты от более глубокой умственной и телесной деградации, а также к тому, чтобы сделать его существование как можно более комфортным при помощи доброжелательного обращения и предоставления ему всех удовольствий, которые он может пожелать и которые его состояние позволяет нам предоставить [4].

Неудивительно, что пациентов с деменцией обычно помещали в лечебницу для умалишенных, но, думаю, реальность была гораздо хуже, чем терапевтическая атмосфера, описанная в текстах.

10
Аневризма аорты

Аневризма аорты + Шерлок

Обсуждение такого грозного заболевания, как аневризма аорты, мы начнем с истории «Этюд в багровых тонах». Первые два произведения о Холмсе и Ватсоне («Этюд» и «Знак четырех») были короткими романами, и оба представляют собой интерес для медицинского сообщества.

Познакомив читателя с Шерлоком Холмсом и доктором Джоном Ватсоном, история переносит нас к убийству гражданина США Еноха Дреббера. Холмс поражает инспекторов Грегсона и Лестрейда тем, что заманивает другого американского гражданина, Джефферсона Хоупа, на Бейкер-стрит, 221Б, и объявляет, что именно он является убийцей.

Затем в книге появляется довольно долгое описание событий прошлого: действия разворачиваются в мормонской Юте. Оказывается, Дреббер стал причиной смерти возлюбленной Хоупа, Люси Ферье. В конце мы возвращаемся на Бейкер-стрит, а Джефферсон Хоуп отправляется за решетку.

Нас ввели в небольшую комнатку, где полицейский инспектор, бледный и вялый, выполнявший свои обязанности механически, со скучающим видом записал имя арестованного и его жертв.

– Арестованный будет допрошен судьями в течение недели, – сказал инспектор. – Джефферсон Хоуп, хотите ли вы что-либо заявить до суда? Предупреждаю: все, что вы скажете, может быть обращено против вас.

– Я многое могу сказать, – медленно произнес наш пленник. – Мне хотелось бы рассказать этим джентльменам все.

– Может, расскажете на суде? – спросил инспектор.

– А до суда я, наверное, и не доживу. Не бойтесь, я не собираюсь кончать самоубийством. Вы ведь доктор? – спросил он, устремив на меня свои горячие черные глаза.

– Да, – подтвердил я.

– Ну, так положите сюда вашу руку, – усмехнулся Xoyп, указывая скованными руками на свою грудь.

Я так и сделал и тотчас же ощутил под рукой сильные, неровные толчки. Грудная клетка его вздрагивала и тряслась, как хрупкое здание, в котором работает огромная машина. В наступившей тишине я расслышал в его груди глухие хрипы.

– Да ведь у вас аневризма аорты! – воскликнул я.

– Так точно, – безмятежно отозвался Хоуп. – На прошлой неделе я был у доктора – он сказал, что через несколько дней она лопнет. Дело к тому идет уже много лет. Это у меня оттого, что в горах Соленого озера я долго жил под открытым небом и питался как попало. Я сделал что хотел, и мне теперь безразлично, когда я умру, только прежде мне нужно рассказать, как это все случилось. Не хочу, чтобы меня считали обыкновенным головорезом.

– С вашего позволения, я сяду, – сказал арестованный, опускаясь на стул. – От этой аневризмы я быстро устаю, да к тому же полчаса назад мы здорово отколошматили друг друга. Я уже на краю могилы и лгать вам не собираюсь. Все, что я вам скажу, – чистая правда, а как вы к ней отнесетесь, меня не интересует.

Мы узнаем, что Хоуп выдал себя за водителя кэба и сумел увезти Дреббера.

«Он сидит в моем кэбе! Сердце у меня так заколотилось от радости, что я начал бояться, как бы моя аневризма не прикончила меня тут же. Я поехал медленно, обдумывая, что делать дальше. Можно было завезти его куда-нибудь за город и расправиться с ним на безлюдной дороге. Я было решил, что другого выхода нет, но он сам пришел мне на выручку. Его опять, видно, потянуло на выпивку – он велел мне остановиться возле питейного заведения и ждать его. Там он просидел до самого закрытия и так надрался, что, когда вышел, я понял – теперь все будет по-моему».

Холмса и Ватсона вызывают в суд для дачи показаний.

Всех нас предупредили, что в четверг мы будем вызваны в суд; но когда наступил четверг, оказалось, что наши показания уже не понадобятся – Джефферсона Хоупа призвал к себе Высший Судия, чтобы вынести ему свой строгий и справедливый приговор. Ночью после ареста его аневризма лопнула, и наутро его нашли на полу тюремной камеры с блаженной улыбкой на лице, словно, умирая, он думал о том, что прожил жизнь не зря и хорошо сделал свое дело.

В этих фрагментах Конан Дойл эффективно использует свои медицинские знания. Аневризма аорты – отличный сюжетный ход, чтобы дать Хоупу вескую причину, по которой он знает, что умрет. Обычно чувствуется пульсирующая артерия, и смерть наступает внезапно. Клиническое описание развитой аневризмы аорты у Конан Дойла просто великолепно, и мне кажется, что он сам видел пациента, у которого были те же клинические проявления, что и у Джефферсона Хоупа.

Аневризма аорты в Викторианскую эпоху

Аневризма – это округлая опухоль, ограниченная мешком, который содержит кровь и сообщается с просветом артерии [5].

Прогноз всегда неблагоприятный. Длительность заболевания варьируется в зависимости от расположения аневризмы. Течение болезни более быстрое, когда стенки аневризмы соприкасаются с трахеей или пищеводом, чем когда они укреплены грудной клеткой. В первом случае от первых симптомов до летального исхода может пройти всего несколько месяцев, во втором – смерть может быть отсрочена на несколько лет [6].

Аневризма аорты – это мешковидное выпячивание стенки аорты, главной артерии тела, которая проходит от сердца, через грудную клетку и брюшную полость. Это и по сей день очень серьезная медицинская проблема, хотя мы всегда надеемся обнаружить аневризму до того, как ситуация станет опасной.

Подагра, свинец, сифилис и алкоголь являются причинами аневризмы, равно как и напряжение и чрезмерная утомляемость, приводящие либо к эндартерииту и периартерииту, либо к фактическому разрыву оболочек, либо и к тому и к другому. Аневризма, особенно брюшная, редко встречается у женщин, и это доказывает, что тяжелая работа способствует возникновению этого заболевания, поскольку мужчины занимаются подобным трудом чаще. У солдат, помимо напряжения сосудистых стенок, к аневризме часто приводят пьянство и сифилис [5].

Это хорошая попытка понять этиологию аневризмы аорты. Викторианцы признали, что аневризмы чаще встречаются у мужчин. Хотя теперь мы знаем, что это связано с тем, что у мужчин больше факторов риска (курение, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина), а не с тем, что они больше работают.

К сожалению и к удивлению, сифилис не фигурирует в историях о Шерлоке, поэтому мы не будем рассматривать это любопытное заболевание, но оно тоже связано с аневризмами.

Диагностика аневризмы аорты часто бывает очень сложной, и нередко приходится предполагать ее наличие при отсутствии других болезненных состояний, также способных привести к появлению симптомов у пациента. Когда аневризма уже так заметна, что образовалась опухоль, обнаружить ее несложно. Вы чувствуете пульсирующее новообразование, глухое при простукивании [10].

Иногда ужасная боль, имитирующая ишиас³⁸ или люмбаго, является первым клиническим признаком аневризмы. Следует обратить внимание на рвоту, запоры, изменение пульсации в области бедер, гематурию, параплегию, спазм сгибателей, опущение яичка и прочие признаки давления [5].

Задача состоит в том, чтобы поставить диагноз до разрыва аневризмы. Диагностика при осмотре остается сложной, к тому же у вас должна быть причина для осмотра. Я крайне редко нахожу аневризму при осмотре, иногда – когда осматриваю брюшную полость пациента по совсем другим причинам. Впрочем, у меня никогда не было пациента с такой драматичной судьбой, как у Джефферсона Хоупа.

Вероятность возникновения аневризмы у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин.

В настоящее время существует программа в Национальной службе здравоохранения Англии по скринингу аневризмы аорты, в рамках которой обследуются только мужчины старше 65 лет.

Для лечения аневризмы аорты были предложены различные способы. Если мешочек расположен в брюшной полости, в той части, которая допускает давление, то лечение может быть проведено путем сдавливания артерии. Давление на дистальную сторону брюшной аневризмы практиковалось, но до сих пор не было успешным.

Различные методы были использованы для содействия свертыванию крови в мешочке. В него вводили иглы и пропускали через них гальванический ток. Вводился раствор перхлорида железа, но с неблагоприятными результатами. В аневризму вводили тонкую железную проволоку, чтобы фибрин смог собраться на нее, но в каждом случае такого лечения возникало смертельное воспаление [6].

Поскольку все попытки радикального излечения опухоли до сих пор не увенчались успехом, рекомендуется держать пациента как можно дольше в покое, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.

Диета должна быть нестимулирующего характера, состоять из молока, овощей, фруктов, хлеба и небольшой порции мяса, допускается умеренное количество пищи [6].

Для облегчения боли можно иногда прикладывать к опухоли несколько пиявок, а затем припарки, если новообразование находится на значительной глубине; но при поверхностном расположении опухоли большее облегчение приносит мешочек со льдом [6].

Викторианские врачи использовали довольно смелые экспериментальные методы лечения смертельной болезни того времени. Но все же втыкать иглы в аневризму – полное безрассудство.

Хотя в Викторианскую эпоху пиявки уже рассматривались как устаревший способ лечения, они упоминаются довольно часто. Здесь обоснованием использования пиявок является снижение давления в аневризме путем отсасывания крови, однако этот метод результатов не дает.

Банки с пиявками в Викторианскую эпоху [22]. (1. Перфорированная банка с пиявками. 2. Аквариум для пиявок. 3. Резервуар для пиявок.)

11
Рожа

Рожа + Шерлок

Вернемся вновь к рассказу «Знатный клиент», но теперь наше внимание будет приковано к такому заболеванию, как рожа. В главе о проказе мы оставили Холмса и Ватсона вместе с Китти Уинтер, когда они не смогли убедить Виолетту де Мервиль в том, что ее жених, барон Грюнер, манипулирует ею.

Два дня спустя Ватсон прогуливается по Стрэнду и видит афишу с объявлением: «Покушение на убийство Шерлока Холмса».

«Редакция с прискорбием узнала, что мистер Шерлок Холмс, широко известный частный сыщик, нынче утром стал жертвой кровавого избиения, и теперь жизнь мистера Холмса висит на волоске. Мы не можем сообщить всех подробностей, но это событие, очевидно, произошло около полудня на Риджент-стрит, перед “Кафе-Ройял”. Двое нападавших были вооружены палками и нанесли мистеру Холмсу удары по голове и туловищу, причинив ранения, которые врачи считают очень серьезными. Холмса доставили в Чаринг-кросскую лечебницу, но затем по его настоянию отвезли домой на Бейкер-стрит. Негодяи, напавшие на него, были прилично одеты. Они скрылись от собравшихся вокруг прохожих, пробежав через “Кафе-Ройял” на расположенную за ним Тепличную улицу».

Чтобы убедить барона Грюнера в том, что он победил, Холмс решает преувеличить серьезность своих ранений, и это – ранний пример «фейк-ньюс».

В течение шести дней публика пребывала в твердом убеждении, что Шерлок Холмс стоит у врат смерти. Сводки были удручающие, в газетах появлялись зловещие заметки. Мои частые приходы к Холмсу убедили меня, что все не так уж и плохо. Крепкий организм и твердая воля моего друга творили чудеса. Он быстро шел на поправку – как я временами подозревал, даже быстрее, чем хотел мне показать. Скрытность и таинственность, свойственные характеру этого человека, не раз приводили к театральным эффектам и в то же время заставляли даже ближайших друзей Холмса ломать голову, силясь догадаться, что у него на уме. Он довел до крайности аксиому, гласящую, что строить поистине тайные планы можно только в одиночку. Я был самым близким ему человеком, но даже я неизменно ощущал разделявшую нас пропасть.

На седьмой день швы сняли, но в вечерних газетах тем не менее появилось сообщение о рожистом воспалении.

Холмс разрабатывает отчаянный план: использовать Ватсона, чтобы отвлечь Грюнера, пока сам он обыскивает кабинет барона. Ватсон представляется доктором Хиллом Бартоном, экспертом по керамике династии Мин, и отвлекает барона, пока Холмс крадет его «дневник распутства». Грюнер пускается в погоню.

Два шага, и я у распахнутой двери. Разыгравшаяся в комнате сцена четко и на всю жизнь запечатлелась в моей памяти. Окно, выходившее в сад, было раскрыто настежь, а возле него, словно какой-то жуткий призрак, стоял Шерлок Холмс. Голова его была обмотана кровавыми бинтами, белое лицо искажено. В тот же миг он выскочил в окно, и я услышал, как его тело с треском рухнуло в росшие на улице кусты лавра. Хозяин дома с яростным воплем бросился следом за Холмсом к открытому окну.

А потом! Это произошло в мгновение ока, но тем не менее я отчетливо все видел. Из гущи листвы стремительно высунулась рука – женская рука! В тот же миг барон издал страшный крик – вопль, который будет вечно звенеть у меня в ушах. Он прижал ладони к лицу и заметался по комнате, с силой ударяясь головой о стены, потом рухнул на ковер и начал кататься по нему, корчась и оглашая дом непрерывными криками.

– Воды! Ради бога, дайте воды! – молил он.

Схватив с бокового столика графин, я бросился ему на помощь. В тот же миг из коридора в кабинет вбежали дворецкий и несколько лакеев. Помню, как один из них лишился чувств, когда я спустился на колени возле раненого и повернул его страшное лицо к свету лампы. Купорос въедался в него, капая с подбородка и ушей. Один глаз уже покрылся бельмом и остекленел, второй воспалился и покраснел. Лицо, которым я любовался всего несколько минут назад, теперь было похоже на прекрасную картину, по которой живописец провел мокрой и грязной губкой. Черты его смазались, обесцветились и приобрели страшный, нечеловеческий вид.

Я в нескольких словах объяснил, каким образом произошло нападение. Кое-кто из слуг полез в окно, другие бросились на лужайку через двери, но было темно и начинался дождь. Крики жертвы перемежались яростными проклятиями в адрес мстительницы.

– Это Китти Уинтер! – вопил барон. – Чертова кошка! Дьяволица! Она за это заплатит! Заплатит! О, силы небесные, я не вынесу этой боли!

Стрептококки – это сложная группа бактерий, вызывающая целый ряд заболеваний, таких как ревматическая лихорадка, тонзиллит, менингит и инфекции при беременности.

Рожа в Викторианскую эпоху

Большинство читателей, скорее всего, не слышали о роже, но этот диагноз существует по сей день. Это одна из форм воспаления подкожной клетчатки, или целлюлита, более распространенного и понятного термина для обозначения кожных инфекций.

Огонь святого Антония [5]

Болезнь является инфекционным заболеванием, вызванным особыми бактериями, но это не точно [3].

У этого заболевания есть несколько замечательных альтернативных наименований. Я обнаружил, что некоторые современные сайты по-прежнему называют рожу огнем святого Антония. Это название, по-видимому, чаще всего относится к отравлению спорыньей, но оно также связано с огненным видом сыпи. Исторически оно также использовалось для обозначения опоясывающего лишая. Существует целый ряд святых Антониев, и тот, о котором идет речь, – святой Антоний Аббат, монах, живший в III веке, покровитель огня и скота.

Рожу и правда вызывает особая бактерия – бета-гемолитический стрептококк группы А.

Нет сомнений в том, что места ссадин могут поражаться рожей, если пациент подвергается воздействию вредных условий, таких, например, как поток воздуха из грязного ватерклозета или контакт с разлагающейся материей. После возникновения воспаление распространяется на соседние поверхности и легко передается другим пациентам руками обслуживающего персонала [18].

Викторианцы хорошо понимали, как распространяются бактериальные заболевания, даже если научное понимание работы бактерий находилось в зачаточном состоянии. В 1876 году Конан Дойл поступил в медицинскую школу. В том же году Роберт Кох опубликовал свою работу о бактерии (Bacillus Anthracis), которая вызывает сибирскую язву, – это стало первым доказательством того, что конкретная бактерия вызывает конкретное заболевание.

Болезнь начинается с озноба, за которым следует лихорадка. Вскоре часть лица становится красной и горячей. Покраснение распространяется, по четко очерченному краю отлично видно его продвижение; и, как правило, оно не останавливается, пока не займет все лицо и значительную часть волосистой части головы. Черты лица при этом становятся настолько искаженными, что их трудно узнать [3].

После затихания наблюдается сильное шелушение кожи [5].

Иногда воспаление поражает горло, вызывая отек гортани, и такие случаи часто приводят к летальному исходу [6].

Первая часть описания точно передает, как проявляется рожа. К счастью, бóльшая часть осложнений осталась в прошлом. Должно быть, это было страшное время, когда простые бактериальные заболевания могли привести к смерти.

Необходимо дать покой воспаленной части и держать ее в таком положении, которое будет способствовать оттоку венозной крови. От кровопускания и пиявок в этом случае обычно отказываются. Необходимо поддерживать работу сердца, а не угнетать его. Поскольку стул обычно темный и неприятный, лечение можно начать с опорожнения кишечника, приняв дозу каломели или другого активного очищающего средства [6].

При очень слабом пульсе или коричневом языке следует давать алкоголь; его количество должно быть пропорционально состоянию [6].

Перхлорид железа рассматривается многими авторами как средство для лечения рожи. Предлагаемые медиками средства бесчисленны. В легких случаях достаточно приложить вату, чтобы ограничить доступ воздуха к воспаленной части, или присыпать ее порошком крахмала или муки, или смесью оксида цинка и крахмала [6].

При сильной боли облегчение приносят припарки отвара маковых головок или прикладывание к больному месту губки, смоченной в горячей воде и лаудануме [6].

Обсыпание больного мукой при кожном заболевании, чтобы ограничить доступ воздуха, выглядит довольно причудливо.

(Клиника Рэдклифф, Оксфорд, Отчет о недавней вспышке рожи в отделении, 1874) Конфиденциальный отчет о вспышке 26 случаев рожи у пациентов, поступивших по другим причинам. Результат – смерть пяти человек [23].

Подход к лечению рожи в современной медицинской практике не имеет ничего общего с викторианским, кроме того, что пораженную часть тела лучше положить на возвышение.

В наши дни рожа не является серьезной проблемой. Это отличный пример заболевания, при котором развитие антибиотиков превратило страшную болезнь в легко излечимую. Рожа – также одно из немногих заболеваний, для лечения которого мы до сих пор используем старый добрый пенициллин. Большинство бактерий выработали к нему устойчивость, но не стрептококки группы А.

Таким образом, сюжет «Знатного клиента» провалился бы в наши дни. Рожа не смогла бы послужить причиной того, что Шерлок слишком слаб, чтобы сорвать коварные планы барона Грюнера.

12
Каталепсия

Каталепсия + Шерлок

Каталепсия – это, пожалуй, самая непонятная болезнь, которая встречается в книге. В рассказах она упоминается единожды – только в «Постоянном пациенте», где эта болезнь является ключевым сюжетным моментом.

Главный герой «Постоянного пациента» – молодой, только получивший квалификацию врач Перси Тревельян.

«Придется начать с того, как я учился. Видите ли, я окончил Лондонский университет, и не думайте, что я пою себе дифирамбы, но мои профессора возлагали на меня большие надежды. По окончании университета я не бросил исследовательской работы и остался на небольшой должности в клинике при Королевском колледже. Мне посчастливилось привлечь внимание к своей работе о редких случаях каталепсии и в конце концов получить премию Брюса Пинкертона и медаль за свою монографию о нервных болезнях, только что упомянутую вашим другом».

Интересно, списал ли Конан Дойл Перси Тревельяна с себя? Ведь герой тоже испытывал трудности на практике, как и Конан Дойл после получения квалификации. Кроме того, они занимались похожими исследованиями. В то время Эдинбургский университет присваивал квалификацию доктор медицины (MD) в качестве последипломной награды, помимо стандартной медицинской степени. Конан Дойл удостоился награды за успешное окончание медицинской практики и наличие диссертации, написанной в 1885 году, через четыре года после получения степени. Диссертация имела название «Эссе о вазомоторных изменениях при сухотке спинного мозга» [24] – это позднее осложнение при сифилисе, когда болезнь поражает спинной мозг и нервную ткань.

К Тревельяну обращается таинственный благодетель по имени Блессингтон. Заключается сделка, по которой Тревельян получает практику на Брук-стрит, в обмен на это Блессингтон берет 75 % от прибыли, а также назначает себя «постоянным пациентом» клиники.

Тревельян делится историей о том, как получил таинственное письмо.

«“Русский дворянин, живущий в настоящее время в Англии, – говорится в нем, – был бы весьма признателен, если бы доктор Перси Тревельян согласился принять его. Вот уже несколько лет он страдает припадками каталепсии, а, как известно, доктор Тревельян – знаток этой болезни. Он предполагает зайти завтра в четверть седьмого вечера, если доктор Тревельян сочтет для себя удобным находиться дома в это время”.

Это письмо меня заинтересовало, так как каталепсия – заболевание очень редкое. Ровно в назначенный час я был у себя в кабинете. Слуга ввел пациента.

Я стал расспрашивать пациента о его болезни и вел подробные записи. Он не отличался умом, и ответы его часто были невразумительны, что я относил за счет плохого владения языком. Вдруг он вообще перестал отвечать на мои вопросы, и, обернувшись к нему, я с удивлением увидел, что он сидит на стуле очень прямо, с неподвижным лицом и смотрит на меня в упор бессмысленным взглядом. У него снова начался приступ его загадочной болезни».

Тревельян бросается на помощь русскому дворянину, больному каталепсией. © Алекс Хольт

Каталепсия – это состояние, при котором больной теряет возможность осознанно двигать конечностями, и те остаются в любом положении, в котором их «поставили».

Пока Тревельян ходил за лекарством (амилнитритом), пациент с каталепсией исчез. На следующий день Блессингтона находят повешенным в его комнате.

Холмс понимает, что Блессингтон был членом банды, ограбившей Уортингтонский банк, а убил его подельник, выдавший себя за пациента-каталептика, в отместку за то, что Блессингтон стал стукачом.

Мне кажется, что «Постоянный клиент» – довольно странная история. Убийца, должно быть, приложил немало усилий, чтобы узнать, что Тревельян был экспертом по каталепсии. Неясно, почему было так трудно попасть к Блессингтону, не представляясь больным с каталепсией. Непонятно также, почему Блессингтон решил, что работа в медицинском деле защитит его от банды.

Каталепсия в Викторианскую эпоху

Должен признаться, что до написания этой книги я почти ничего не знал о каталепсии. Я никогда не ставил подобный диагноз и никогда не использовал этот термин.

В медицинских учебниках Викторианской эпохи значительно больше информации о каталепсии, чем в современных.

Эта жалоба встречается очень редко и обычно связана с нарушением функций матки. Приступы могут продолжаться несколько минут, а могут длиться часами; обычно они следуют за сильным психическим потрясением, никогда не сопровождаются конвульсиями и параличом. Иная форма подобной жалобы наблюдается у лиц обоих полов, страдающих размягчением мозга [10].

Это расстройство встречается у женщин, особенно у истеричных, и чередуется со вспышками истерии. Но оно может встречаться и у мужчин, причем и у мужчин, и у женщин это состояние наследственное. Оно даже приводило к эпидемии там, где много семей, тесно связанных между собой брачными узами [6].

Как вы видите, взгляды викторианской медицины на причины психиатрических заболеваний могли шокировать.

Кажется, что пациент, обычно женщина, не находится в сознании, глаза открыты, тело ригидное, конечности остаются зафиксированными в любом положении, в котором они могли находиться в момент приступа или в которое их могли поставить другие люди во время припадка. Пульс и дыхание естественные, но очень слабые [2].

Податливая ригидность, как это бывает при каталепсии, тесно связана с истерическими припадками; в легкой форме она, действительно, может иногда наблюдаться во время таких припадков. В наиболее типичных проявлениях конечности, а также шея и туловище могут оставаться даже в самых неестественных положениях, в которых они находятся или в которых могут оказаться в момент припадка. Руки могут оказаться в различных положениях и удерживаться в них, и речь о положениях, которые нелегко удержать сильному человеку. Голова может быть отклонена назад и зафиксирована в таком положении, что пациент остается лежать на затылке с выгнутым телом, как это происходит при столбняке [15].

Каталепсию можно ошибочно принять за апоплексию или даже смерть. Каталепсия может быть вызвана искусственно. Это мы знаем из интересных экспериментов по «гипнозу» [6].

Я никогда не видел пациента с подобной клинической картиной. Однако если вы поищете слово «каталепсия» в интернете, то найдете несколько примечательных исторических фотографий.

Исследуя викторианскую литературу, я не нашел ничего о том, как лечить каталепсию.

В завершение этой главы хочу заметить, что, хотя каталепсия и является несколько непонятным медицинским состоянием, она имеет удивительную историю в качестве сюжетного приема в классической литературе. Среди авторов, которые упоминали это состояние в своих произведениях, значатся: Шекспир «Ромео и Джульетта», Диккенс «Холодный дом», Дюма «Граф Монте-Кристо», Джордж Элиот «Сайлес Марнер» и Золя «Смерть Оливье Бекайля». Болезнь также появляется еще в одном сюжете Конан Дойла – «Отравленный пояс» [25] – это ранняя научно-фантастическая повесть с участием одного из его постоянных героев, профессора Челленджера.