Kitobni o'qish: «Псориаз. Современный взгляд на лечение и профилактику»

© ОАО Издательская группа «Весь», 2008

От автора. Псориаз излечим

Псориаз – это довольно широко распространенный хронический дерматоз (так называют группу кожных болезней), который в первую очередь характеризуется высыпаниями на коже. Элементом сыпи при псориазе является папула – плотный узелок, возвышающийся над поверхностью кожи и склонный к шелушению.

Болезнь может начаться внезапно с появления многочисленных высыпаний или же развиться постепенно. Сами высыпания могут быть единичными и располагаться в пределах ограниченных участков либо покрывать значительные по площади участки кожи. Однако первичным элементом сыпи при псориазе всегда является округлая папула розового цвета, с выраженной границей и, как правило, с поверхностью, покрытой серебристо-белыми чешуйками.

Псориаз с трудом поддается лечению, но это не значит, что он неизлечим. Основной проблемой представляется тот факт, что причины развития заболевания до сих пор окончательно не выяснены, хотя дерматологи всего мира работают в этом направлении уже долгие годы. Из-за того, что до сих пор не ясны причины возникновения этого недуга, отсутствуют и единые методы терапии, которые могут помочь всем. При лечении псориаза на первый план выступают индивидуальные особенности организма, именно их грамотный учет определяет тот вид лечения, который может стать успешным.

Основная цель данной книги – предоставить читателю максимально полный, по возможности исчерпывающий объем информации как о самом заболевании, так и об известных на сегодняшний день схемах и способах лечения, а также медикаментозных средствах и методах народной медицины. Чтобы эффективно бороться с псориазом, вся эта информация попросту необходима. Если больной будет знать о своей болезни все – начиная с таких азов, как строение и функция кожи, и заканчивая самыми оригинальными из применяющихся терапевтических методик, – то тогда он сможет не только выбрать именно то, что подходит ему в наибольшей степени, но и оценить грамотность того лечения, которое ему будет предложено (а следовательно, и компетентность специалиста, к которому обратился).

На данный момент для многих становится очевидным тот факт, что научная клиническая медицина в большей степени склоняется к использованию химиопрепаратов, а народная и альтернативная – тяготеет к природным естественным факторам (травам, препаратам натурального происхождения, морепродуктам). И такой подход во многом более целесообразен, так как в большей мере соответствует главнейшему принципу медицины – «Не навреди!» Использование природных, естественных и максимально щадящих средств и методов лечения в последнее время становится все более популярным как у самих пациентов, так и среди врачей.

Тем не менее следует раз и навсегда уяснить, что лечиться любыми возможными средствами необходимо только под контролем лечащего врача. Это связано с тем, что методы народной медицины, которые зачастую оказываются эффективнее клинических, также имеют свои противопоказания – а самостоятельно учесть все индивидуальные особенности организма крайне трудно – в этом и должен помочь врач.

Кроме того, чтобы избавиться от псориаза, обязательно надо выяснить, какими хроническими заболеваниями вы страдаете, так как они могут быть как непосредственной причиной, так и фактором, провоцирующим обострения. Это могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы, хронические заболевания полости рта, придаточных пазух носа, половых органов. Одним из непременных условий излечения псориаза является параллельное выявление всех очагов хронической инфекции и их последовательная ликвидация.

Хочу обратить особое внимание на то, что лечение методами альтернативной или народной медицины и самолечение – это вещи совершенно разные. Самолечение без консультации со специалистом – недопустимо, если вы дорожите своим здоровьем и относитесь к нему с полной мерой ответственности.

Что нужно знать о псориазе

Историческая справка

Клиническое описание болезни, сходное с псориазом, в литературе встречается с древнейших времен (в Библии, у Гиппократа, Цельса и др.). Однако лишь в 1841 году Гебра выделил псориаз как самостоятельное заболевание. С тех пор интерес к этому загадочному заболеванию не ослабевает.

Это интересно. Псориаз: знаменательные даты

Цельс (великий древнеримский врач) дал первое клиническое описание псориаза, под именем impetigo: «Масштабы чистой кожи уменьшаются, имеется большая эрозия, она распространяется более быстро и прибывает в большем количестве, оставляя все менее чистых мест».

1808 – первое точное описание псориаза и его форм (Р. Уиллан).

1841 – после исследований Ф. Гебра термин «псориаз» стали использовать для определения этой болезни.

1860 – первое описание псориатического артрита как формы псориаза (Э. Бэйзин).

1872 – Кёбнер (1876) описывает случай псориаза, появляющегося в местах повреждения кожи. Это описание позже назовут «феноменом Кюбнера», который теперь является одним из основных симптомов при диагностике заболевания.

1876 – для лечения псориаза впервые начинают использовать антралин.

1888 – первое описание пустулезного псориаза.

1923 – первое сообщение об использовании ультрафиолетового излучения при лечении псориаза.

1925 – разработан комбинированный режим угольного дегтя и ультрафиолетового излучения; разновидности этого метода используются до сих пор.

1925 – появилась наследственная теория возникновения псориаза.

1950 – произведены первые искусственные стероиды.

1958 – в лечении псориаза впервые использован метротрексат.

1961 – было выяснено, что клетки кожи при псориазе растут в 8 раз быстрее, чем нормальные. Этот факт несколько позже станет одной из главных характеристик псориаза.

1970 – первые публикации об уринотерапии как методе лечения псориаза.

1973 – разработана методика, сочетающая использование псоралена совместно с ультрафиолетовым излучением, начаты ее клинические испытания.

1979 – создано лекарственное средство циклоспорин.

1981 – исследователи обнаружили высокую эффективность ультрафиолетового спектра излучения при лечении псориаза.

1982 – лекарственное средство фотосенсибилизирования псорален плюс ультрафиолетовое излучение (ПУФА) признаны действенным методом лечения больных с умеренно выраженными формами псориаза.

1985 – создана первая производная витамина D₃ для лечения псориаза (почти десятилетие ушло на исследования и испытания, прежде чем этот вид препарата был одобрен).

1986 – в аптеках появляется ретиноид Тигазон (производная витамина А) для лечения псориаза.

1986 – исследованиями подтвердился тот факт, что псориаз влияет на иммунную систему, а циклоспорин эффективен при лечении тяжелых форм псориаза.

1993 – кальцийпротеин становится первым основным витамином (производной D₃), одобренным для лечения псориаза в малой и средней формах. В продажу поступает препарат Дайвонекс.

По материалам Американского Национального фонда «Псориаз».

Удельный вес псориаза в общей структуре заболеваний кожи

Псориаз, или, как его иногда называют, чешуйчатый лишай, – одно из самых распространенных хронических заболеваний кожи: его удельный вес в общей структуре кожных болезней составляет, по разным данным, от 3–5 до 7–10 % (до 20–25 % всех госпитализированных больных с заболеваниями кожи).

Зависимость от возраста и пола

Болезнь чаще всего возникает в возрасте 10–25 лет, однако впервые может проявиться практически в любом возрасте: описаны случаи псориаза у детей 4–5 месяцев и у взрослых в возрасте 82 лет.

Псориаз среди детей чаще встречается у девочек, а среди взрослых – у мужчин (60–65 %).

Распространенность

Заболевание распространено во всех широтах земного шара, среди населения разных национальностей и рас. Около 3 % человечества страдает псориазом.

Причины болезни

В разные времена существовали различные теории происхождения псориаза, и на сегодняшний день их известно около 10. Однако ни одна из них так и не получила всеобщего признания.

Современные исследования методами вирусологии, генетики, иммунологии, биохимии, а также электронная микроскопия позволили существенно расширить наши представления о псориазе, но и теперь причины развития болезни остаются «дерматологической тайной», над разгадкой которой трудится целая армия врачей, ученых и исследователей во всем мире.

Более подробное изложение всех существующих теорий представлено в соответствующем разделе.

Здесь же мы лишь кратко остановимся на тех моментах, которые являются либо уже научно доказанными, либо находят себе прочное и неизменное подтверждение в клинической практике.

Итак, вирусное происхождение псориаза на данный момент считается наиболее вероятным – и, хотя и не доказано окончательно научными методами, – многие весьма серьезные доводы свидетельствуют в пользу именно данного объяснения причин болезни. К ним относятся, в первую очередь, обнаружение специфических антител и другие данные микробиологических исследований, а также опыты над животными, при которых удается экспериментальное «заражение», то есть перенос болезни от одного животного к другому.

Предположение о наличии возбудителя, даже если он не вирусной природы, подтверждают также и отдельные особенности клинического течения – рост очагов от центра к периферии, поражение костей и суставов по типу ревматоидного полиартрита, поражение волосистой части головы и ногтей, иногда острый характер высыпаний с повышением температуры.

Теория наследственности как исчерпывающая рассматриваться не может – хотя бы по той причине, что генетическая структура, «ответственная» за развитие болезни, пока не выявлена. Однако то, что наследственный фактор играет весьма существенную роль в общей структуре заболеваний псориазом, практически не подлежит сомнению. Об этом говорят очень многие наблюдения и неоспоримые факты: так, многократно регистрировались случаи псориаза среди членов одной семьи (не только детей и родителей, но и родственников в нескольких поколениях) по линии отца и матери. «Семейный» псориаз наблюдается в 5–20 % всех случаев (по данным некоторых авторов – вплоть до 40 %). Имеются сообщения о заболевании псориазом в 2–3-м и даже 5–6-м поколениях. Близкие родственники со стороны отца болеют относительно чаще, чем со стороны матери. На сегодняшний день считается, что если у здоровых родителей ребенок болен псориазом, то вероятность заболевания следующего ребенка составляет 17 %, при наличии псориаза у одного из родителей такая возможность возрастает уже до 25, а при заболевании обоих родителей – до 55 %.

И все же не удается доказать существование у большинства больных псориазом наследственной передачи дерматоза. Поэтому высказывается предположение, что наследуется не сам псориаз, а предрасположенность к нему, которая может перерасти непосредственно в болезнь лишь в случае совпадения определенных негативных влияний со стороны внешней среды с действием наследственных факторов.

Но нельзя обойти вниманием и тот факт, что общеизвестны случаи возникновения псориаза после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии, обострения очагов локальной или скрытой инфекции. В частности, отчетливо выявляется у детей и подростков влияние стафилококковой и стрептококковой инфекций на возникновение и течение псориаза. Не все исследователи считают, что это можно рассматривать как причину болезни. Но относительно важности хронической инфекции и состояния иммунной системы для развития и течения псориаза разногласий нет. Эти факторы имеют доказанное значение как для возникновения, так и для дальнейшего течения заболевания.

Влияние нервной системы на возникновение этого недуга также не подлежало сомнению. Это послужило толчком к возникновению очередной теории – однако данная (неврогенная) концепция не может объяснить многих случаев и фактов. Тем не менее важность состояния нервно-психической системы в развитии псориаза столь же очевидна, как и нарушения обмена веществ. Научно установлена связь возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков, углеводов и особенно холестерина и липидов. В сочетании с нарушениями баланса микроэлементов и электролитов все это способствует возникновению тех изменений в эпидермисе, которые при псориазе выступают на первый план. Специфические для этой болезни изменения в коже сочетаются с нарушениями метаболизма всего организма, а не происходят изолированно.

Псориаз – одно из самых загадочных и самых древних заболеваний, известных на Земле. Признаки псориаза обнаруживали на коже мумий в египетских пирамидах. Написано множество книг и диссертаций, в которых высказывались предположения, гипотезы и теории возникновения этого заболевания, обобщался многовековой опыт лечения, но к единой точке зрения ученые всего мира пока так и не пришли. Между тем псориаз уже причислен к разряду «болезней цивилизации».

Наряду с традиционным наружным лечением псориаза за последние годы предложено и испытано множество методов общего лечения (цитостатики, иммуномодуляторы, гормональные препараты и др.).

В последние годы все большего внимания заслуживают научные исследования, проведенные на стыке молекулярной биологии, иммунологии, аллергологии, гастроэнтерологии и дерматологии. Например, возникло предположение, что псориаз есть форма воспаления, протекающего в условиях избыточного поступления кис лорода из окружающего воздуха в верхний слой кожи. В эпидермисе избыток кислорода включает запрограммированный в генах и передающийся по наследству механизм избыточного образования клеток. Такой подход во многом объясняет эффективность при лечении наружного мазевого лечения (деготь, ихтиол, нафталан, гормональные кремы и т. п.), что предотвращает избыточное поступление кислорода в нижние слои эпидермиса. Этому же способствуют и различные водные процедуры (морские купания, ванны, грязи и т. п.), которые также, хотя бы на время, закрывают доступ избыточного кислорода в кожу и наряду с этим действуют противовоспалительно, способствуют отшелушиванию чешуек.

С другой стороны, находит подтверждение давно высказанная гипотеза о нарушении функций кишечных стенок при псориазе, и что именно в нарушении функции кишечника кроется основной механизм развития болезни. Потому-то полезны и эффективны процедуры, которые очищают стенки кишечника, а также диета, дозированное голодание, исключение из рациона продуктов, усиливающих воспаление и зуд.

Тем не менее полностью достоверных, научно подтвержденных данных о причинах возникновения псориаза по-прежнему нет.

Изложенное выше позволяет говорить о том, что, хотя единой научной теории пока не создано, очень многие механизмы и факторы возникновения, развития и течения псориаза хорошо известны, и существуют проверенные методы терапевтического воздействия на них, что, несомненно, должно вселять умеренный оптимизм. Основная сложность состоит в учете всех необходимых моментов, особенно индивидуальной конституции больного. Они могут проявляться как наследственным фактором, так и нарушением обмена веществ, и многим другим.

Современные теории возникновения псориаза

Аллергическая

Сторонники данной теории возникновения и течения псориаза чаще называют ее инфекционно-аллергической. Причина в том, что согласно их представлениям псориаз как заболевание представляет собой тканевую аллергическую реакцию на стрептококк, вирус или сложную структуру продуктов их жизнедеятельности.

Такие положения весьма близки к современной трактовке роли очаговой инфекции в развитии псориаза.

Если в 1930-е годы появились первые предположения о роли аллергической составляющей в развитии псориаза, то ближе к концу прошлого века активно обсуждался вопрос об аллергической природе псориатических артритов.

Одним из сильных доводов в пользу данного понимания причин псориаза служит тот факт, что хронический тонзиллит выявляется у 90 % больных псориазом, но после удаления миндалин лечение на фоне нормализации иммунных процессов, как правило, ведет к исчезновению кожных проявлений.

Эндокринная

Связь псориаза с функциональным состоянием половых желез известна и общепризнанна (впервые было описано возникновение и обострение псориаза в период менструаций, затем появлялось много сообщений по этой теме). Известно также, что дерматоз может возникнуть во время грудного вскармливания, исчезнуть при следующей беременности, а затем снова появиться во время кормления грудью.

Однако, несмотря на большой фактический материал, выделить непосредственную роль какой-либо железы или гормона в возникновении и развитии псориаза пока так и не представляется возможным. Наличие у больных различных эндокринопатий еще не позволяет утверждать, что они являются непосредственной причиной возникновения псориаза хотя бы потому, что подобные расстройства наблюдаются и при других заболеваниях, механизм развития которых достоверно установлен.

Обменная

Эта теория базируется на огромном материале наблюдений, которые свидетельствуют о том, что, как правило, при псориазе обмен веществ нарушен. Типична несколько пониженная температура тела у больных, и она является показателем определенного замедления общего обмена. Сегодня известны и конкретные виды изменения белкового и липидного обмена при заболевании псориазом. Содержание липидов и холестерина у больных повышено, и некоторые исследователи полагают, что именно в этом повышении и кроется первичное проявление болезни, которая в дальнейшем проявляет себя уже кожными высыпаниями.

Кроме того, при псориазе нарушен и обмен витаминов (содержание витамина С снижено в крови, повышено в коже; витаминов А, В₆, В₁₂ – снижено в крови), что не может не сказываться на многих аспектах процессов жизнедеятельности.

Наконец, нормальный обмен таких жизненно важных микроэлементов, как медь, цинк, железо и других, также значительно изменен. Сторонники теории указывают на нарушения углеводного обмена как на первопричину заболевания.

На практике терапевтический эффект специальной диеты, умеренное голодание, малокалорийное питание, уменьшая интоксикацию продуктами обмена веществ, создает лучшие условия для лечения. Однако сами по себе расстройства обменных процессов не говорят об их первичном значении для развития псориаза и скорее представляют собой при этой болезни уже вторичное явление.

Вирусная

Эта теория сегодня привлекает все большее число сторонников. Впервые об открытии фильтрующегося вируса – возбудителя псориаза сообщалось еще в начале прошлого века. В дальнейшем было опубликовано множество работ, опровергающих вирусную теорию, но она по-прежнему остается актуальной.

Тем не менее для подтверждения вирусной природы псориаза необходимо, прежде всего, выделение самого вируса, и пока такие сообщения отсутствуют. И хотя имеются работы отдельных исследователей, которые сфотографировали под электронным микроскопом «вирус псориаза», культивировать и выделить его пока так и не удалось. Речь идет о так называемом ретровирусе, который передается врожденным путем.

Отсюда прямо следует, что, хотя вирусное происхождение псориаза пока не доказано, данная гипотеза весьма перспективна и требует дальнейшей разработки.

Паразитарно-инфекционная

Еще более 100 лет назад сообщалось об открытии паразитарного «гриба», являющегося возбудителем псориаза, дерматоза, но впоследствии всякий раз подобные утверждения не находили подтверждения при лабораторно-клинической проверке.

Но наблюдения, говорящие в пользу несомненного влияния различных инфекционных заболеваний на возникновение и течение псориаза, можно считать полностью достоверными, этот факт не вызывает сомнений. В частности, большинство больных псориазом поступает в стационар в осенне-зимний и зимне-весенний периоды, когда велика заболеваемость ангинами, ОРВИ и гриппом. Как указывалось уже несколько выше, хронический тонзиллит сопутствует псориазу почти в 90 % случаев.

Эти и некоторые другие факты послужили основанием говорить о том, что острые инфекционные заболевания влияют на течение дерматоза, ослабляя иммунитет на некоторых уровнях и изменяя состояние вегетативной нервной системы. Но, как и в других случаях, это не может однозначно говорить об их роли первичного фактора развития болезни.

Нейрогенная

Возникновение данной теории связано с той ролью, которую играют функциональные нарушения нервной системы в развитии псориаза. Есть целый ряд данных о возникновении псориаза после психических и физических травм, контузий, ожогов. Нейрогенные влияния на возникновение и течение псориаза подтверждаются достаточно выраженным терапевтическим эффектом от медикаментозных средств, направленных на нормализацию функций центральной и вегетативной нервной системы больного.

Нервно-психический механизм хотя и объясняет некоторые особенности развития заболевания, но основой для самого возникновения псориаза все же, по-видимому, служить не может. Однако с практической точки зрения важная роль функциональных нарушений со стороны нервной системы на течение болезни и возникновение рецидивов несомненна, и это необходимо всегда учитывать при лечении.

Наследственная

В последние десятилетия уделяется большое внимание генетическим исследованиям. Доказано, что дети, один из родителей которых болен псориазом, заболевают в 4 раза чаще, чем дети здоровых родителей. У 60 % пациентов обнаруживаются родственники и предки, страдавшие и страдающие этой болезнью. Отдельные сторонники наследственной теории полагают, что наследуется не сам псориаз, а определяющие его развитие изменения эндокринных механизмов, сдвиги в обмене веществ, а также особенности строения кожи. Инфекционные и другие влияния рассматриваются как решающий фактор на фоне наследственной предрасположенности, имеющей определяющее значение. Попытки выявить хромосомные нарушения при псориазе долгое время не приносили успеха, но вполне вероятно, что ответственная за развитие болезни хромосома не исключает влияния вируса на генетический аппарат клетки. В результате внедрения вируса нарушается код наследственной информации и создается новый геном с измененными наследственными свойствами.

Однако нельзя не учитывать, что псориаз встречается весьма часто, а наличие заболевания у родителей (или родственников) и детей не всегда связано с генетическими факторами. Данный момент считают наиболее уязвимым звеном в рамках данной теории.

Вегетативная

Вегетативная нервная система имеет центральное представительство в подкорковых структурах головного мозга. Она связана с высшей нервной деятельностью (работой коры больших полушарий головного мозга), но это не одно и то же. Согласно сторонникам данной теории, основная функция вегетативной нервной системы, которая нарушается при псориазе, – это поддержание постоянства внутренней среды человеческого организма.

Любой живой организм, в том числе и человек, – это живая система, которая, для того чтобы жить, должна находиться в состоянии динамичного равновесия. Например, в норме температура тела равна 36,6–37 °С, если она понизится или повысится, произойдет нарушение нормы – болезнь, а при значительном повышении или понижении температуры возможна и смерть. Сотни других показателей внешней среды постоянно изменяются, но постоянство внутренней среды необходимо – а раз так, то должна быть система, которая несет информацию о том, какие изменения необходимы для поддержания постоянства. Этим занимается вегетативная нервная система, и при определенных ее нарушениях дисбаланс проявляется кожными заболеваниями, в том числе – псориазом.

Суть теории в том, что все заболевание рассматривается как нарушение работы вегетативной нервной системы.

Глава 2. Необходимые сведения по анатомии и физиологии кожи

Настоящая глава является сжатым изложением наиболее важных моментов, касающихся анатомического строения и физиологических особенностей кожи. Кому-то из читателей, может быть, эта информация покажется лишней – и тем не менее, в общем контексте книги она очень важна. Ведь псориаз – это кожная болезнь.

Здесь изложены лишь самые основы – то, что необходимо понимать из анатомии и физиологии кожи для того, чтобы отчетливее представить себе причины развития болезни, механизм действия различных лекарств и т. д. Вы можете даже пропустить эту главу – но по мере дальнейшего чтения вам все-таки придется не один раз к ней вернуться, если есть желание действительно серьезно разобраться в теме, которой посвящена вся книга. Без знания основ глубокое понимание проблемы невозможно – это аксиома.

Прежде чем начать знакомство с особенностями строения и функции кожи, следует подчеркнуть, что она является целостным органом, тесно связанным со всеми другими органами и системами человеческого организма, и принимает участие практически во всех процессах его жизнеобеспечения. То есть имеется прямая зависимость между кожей и деятельностью всего организма в целом. Так, функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма, характер деятельности отдельных внутренних органов, активность и направленность обмена веществ и многие другие факторы, которые определяют состояние здоровья человека, оказывают прямое или косвенное влияние на состояние кожи и ее функцию. Справедливо и обратное: практически любым изменениям, особенно болезненного характера, происходящим в организме, соответствуют те или иные кожные проявления.

Анатомическое и клеточное строение кожи

Кожа человека является его внешним покровом, и у взрослого человека ее общая поверхность составляет 1,5–2 м². Толщина же кожных покровов варьируется значительно: от долей миллиметра на веках и в наружном слуховом проходе до 4 мм на ладонях и подошвах (имеется в виду эпидермис без учета подкожно-жирового слоя). Толщина подкожной жировой клетчатки варьируется в еще более значительных пределах: местами она отсутствует, а местами (на животе и ягодицах) достигает нескольких сантиметров. Масса кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой у взрослого человека составляет около 16–17,7 % массы всего тела.

На поверхности кожи имеются многочисленные бороздки, складки, углубления, которые образуют сложный рисунок треугольных и ромбических полей. Параллельно идущие бороздки кожи ладоней и подошвенной поверхности пальцев образуют разнообразные фигуры, рисунок которых индивидуален и служит достоверной приметой для опознания при дактилоскопии (в криминалистике).

Кожа имеет матовый оттенок и своеобразный цвет, обусловленный окраской тканей, входящих в ее состав, толщиной рогового слоя (просвечивание кровеносных сосудов) и наличием пигмента – меланина. Количество меланина может меняться под воздействием различных (как внешних, так и внутренних) факторов – в связи с этим цвет кожи также может изменяться.

Большая площадь поверхности кожи покрыта волосами. Свободны от волосяного покрова кайма губ, ладонные и подошвенные поверхности пальцев рук и ног, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, малые половые губы.

На всей поверхности кожи расположены поры – концевые отделы протоков потовых и сальных желез (их количество различно на разных участках); на тыльных поверхностях концевых фаланг пальцев рук и ног имеются ногтевые пластинки.

Если говорить уже о собственно строении кожи, то в первую очередь нужно знать, что она состоит из двух слоев – эпидермиса (самый наружный слой) и собственно кожи, или дермы, которая лежит уже непосредственно на подкожно-жировой клетчатке. Граница между эпидермисом и собственно кожей имеет волнистую линию вследствие наличия так называемых кожных сосочков (особые выросты на поверхности собственно кожи).

Наружный слой кожи (эпидермис)

Эпидермис состоит из нескольких слоев:

♦ базального (основного);

♦ шиловидного;

♦ зернистого;

♦ блестящего, или стекловидного;

♦ рогового.

На коже ладоней и подошв все эти слои хорошо выражены; блестящий слой на лице, груди, сгибательных поверхностях конечностей не определяется, а зернистый слой в этих местах представлен скупо.

В эпидермисе находится большое количество нервных окончаний, но кровеносные сосуды отсутствуют, а питание клеток осуществляется лимфой по межклеточным щелям.

Базальный слой является самым глубоким и граничит непосредственно с дермой (собственно кожей). В основном он представлен цилиндрическими клетками, между которыми имеются узкие щелевые пространства (межклеточные канальцы). В функциональном отношении клетки базального слоя характеризуются двумя особенностями. Во-первых, они являются основными ростковыми элементами эпидермиса, из которых образуются клетки всех вышележащих слоев. Во-вторых, их протоплазма содержит пигмент меланин (в виде разной величины зерен коричневого цвета). В настоящее время считается, что выработка пигмента происходит именно здесь. Ультрафиолетовые лучи и некоторые химические вещества стимулируют образование пигмента, а, например, раздражение симпатического нерва тормозит этот процесс. Велика здесь и роль витаминов, особенно витамина С.

Следующий, шиловидный слой состоит их 5–10 рядов клеток, имеющих кубическую форму. Особенностью клеток шиловидного слоя является наличие особых тонофибрилл в их цитоплазме. Шиловидный слой по мере продвижения кверху без резких границ переходит в следующий, зернистый слой. Базальный, шиловидный и зернистый слои эпидермиса иногда структурно объединяют в один.

Блестящий, или стекловидный, слой расположен выше и состоит из вытянутых клеток, которые содержат особое вещество белковой природы, сильно преломляющее свет, – элеидин, а также гликоген и липиды. Блестящий слой иногда хорошо выражен при некоторых патологических процессах (ихтиоз). С этим слоем связывают непроницаемость эпидермиса для воды и электролитов.

Роговой слой является самым верхним слоем эпидермиса, который непосредственно соприкасается с внешней средой и отличается значительной стойкостью по отношению к разным внешним воздействиям. Он состоит из тонких ороговевших клеток, вытянутых в длину, прочно связанных друг с другом и заполненных роговым веществом (кератин). На различных участках кожи толщина рогового слоя разнообразна: наиболее выражена она на коже ладоней и подошв, наименее – на коже век и наружных половых органов у мужчин.

В наружной части роговой слой значительно менее компактен, и именно здесь наблюдается процесс так называемого физиологического шелушения – когда отдельные пластинки отстают от общей массы.

Собственно кожа (дерма)

Дерма находится между эпидермисом и подкожной жировой клетчаткой. В ней различают два слоя: сосочковый и сетчатый. Сосочковым слоем считается часть дермы от эпидермиса до поверхностной сети кровеносных сосудов, а сетчатый слой без резких границ переходит в подкожную жировую клетчатку. Эпидермис углубляется в дерму в виде закругленных тяжей, между которыми внедряются сосочки, поэтому граница между эпидермисом и дермой выглядит как волнистая линия; чем обеспечивается их плотное соединение. Кроме того, наличие сосочков улучшает условия питания эпидермиса, так как этим значительно увеличивается площадь соприкосновения и тем самым облегчается поступление питательных веществ из капилляров.

Собственно кожа состоит из волокнистой субстанции, в которую входят коллагеновые и эластические волокна, а также из аморфного (бесструктурного) вещества, которое расположено между волокнами соединительной ткани. Сосочковый слой дермы состоит из тонких пучков коллагеновых волокон, а в сетчатом слое их пучки становятся более компактными и толстыми, переплетаясь в густую петлистую сеть вместе с многочисленными эластическими волокнами, также более толстыми, чем в сосочковом слое. Структура сетчатого слоя и определяет, в основном, прочность кожи, различную для разных участков кожного покрова.

В сетчатом и особенно в сосочковом слое в норме содержится небольшое количество клеточных элементов: лимфоциты, плазматические и пигментные клетки, содержащие пигмент, меланин.

В дерме расположены волосы, придатки кожи – железы, а также мышцы, сосуды и нервные окончания.

Глубокая часть кожи – подкожно-жировая клетчатка

Подкожная клетчатка состоит из толстых пучков коллагеновых и эластических волокон, идущих из сетчатого слоя собственно кожи дермы и образующих сеть, в петлях которой находятся скопления крупных жировых клеток. Это дольки жировой ткани, и ее клетки почти сплошь состоят из капли жира, оттесняющего к периферии ядро клетки и незначительное количество протоплазмы. А от степени плотности и от длины эластических и коллагеновых пучков зависит степень подвижности кожи над подлежащими тканями и органами.

Толщина этого слоя сильно отличается как на разных участках человеческого тела, так и у разных людей. Обычно в области черепа – около 2 мм, в области спины – 5–10 мм, в области живота, ягодиц она может достигать толщины в несколько сантиметров. Подкожная жировая клетчатка слабо выражена в области носа, ушных раковин, отсутствует на веках, под ногтевыми пластинками.

Важнейшая и основная функция этого слоя – защита организма от неблагоприятных факторов внешней среды – в первую очередь механического и термического повреждения (в том числе и переохлаждения). В толще жировой клетчатки проходят сосуды и нервы, а в верхней части имеются отдельные луковицы волос и клубочки потовых желез.

Мышцы

К гладким мышцам кожи относятся те, которые расположены косо по отношению к волосу, поднимающие его при сокращении, а также мышечные волокна в стенках сосудов и потовых желез. При сокращении мышцы, волос выпрямляется и выдавливает из сальной железы секрет. В коже волосистой части головы, лба, щек, тыльной поверхности кистей и стоп имеются гладкие мышечные волокна, не связанные с волосяными фолликулами. Мимические мышцы лица также являются мышцами кожи, но относятся к поперечно-полосатым. Они придают лицу выразительность и подвижность.

Кровеносная система

Кровеносная система кожи состоит из нескольких сетей кровеносных сосудов. Относительно крупные артерии проходят через подкожную жировую клетчатку, давая веточки для жировых долек. На границе кожи артерии делятся на горизонтальные ветви, образующие глубокое кожное артериальное сплетение. Его веточки питают клубочки потовых желез, волосяные фолликулы и жировые дольки. Кроме того, от глубокого сплетения артериальные сосуды отходят вверх и образуют еще одно, более поверхностное артериальное сплетение. Мелкие артерии этого сплетения питают мышцы, сальные и потовые железы, волосяные фолликулы. От них отходят капилляры, которые направляются в сосочки, образуют там петли и возвращаются назад уже в виде венозных капилляров.

Венозные капилляры, собираясь от сосочков, сальных желез, выводных протоков потовых желез, волосяных фолликулов и мышц, образуют первое (поверхностное) венозное сплетение. Всего же до границы с подкожной жировой клетчаткой насчитывают четыре венозных сплетения. Выходящие из последнего – четвертого – сплетения вены вливаются в крупные подкожные венозные сосуды.

Верхний слой кожи, эпидермис, кровеносных сосудов не содержит вовсе.

Лимфатическая система

Лимфатическая система в коже образует поверхностную и глубокую сети. Поверхностная лимфатическая сеть начинается в сосочковом слое закругленными расширенными капиллярами, а вторая сеть лимфатических сосудов располагается в нижней части собственно кожи – это капиллярная сеть с широкими петлями, которые образуют лимфатическое сплетение, еще глубже переходящее уже в магистральные лимфатические сосуды.

Нервно-рецепторный аппарат

Кожа снабжена большим числом нервных волокон наряду с концевыми нервными окончаниями – все это вкупе создает одно большое кожное рецепторное поле (хотя чувствительность разных участков отличается весьма резко). Именно оно и позволяет коже выполнять функцию органа чувств.

В иннервации кожи (связи органов и тканей с центральной нервной системой при помощи нервов) участвуют как спинномозговые нервы, так и симпатическая (вегетативная) нервная система. В глубоких отделах подкожной жировой клетчатки лежит основное нервное сплетение, от которого и берут свое начало нервы кожи. Далее они поднимаются через толщу кожи, образуя многочисленные веточки, которые идут к сосудам кожи, сальным и потовым железам, а также к волосяным фолликулам. Ниже сосочкового слоя находится еще одно сплетение – от него отдельные нервные волокна проникают в сосочки и эпидермис.

Чувствительные нервы кожи позволяют воспринимать ощущение боли, чувство тепла, холода, давления и прикосновения. Тактильная чувствительность, функция осязания, имеет большое значение для всей жизнедеятельности человеческого организма.

Железы кожи – потовые и сальные

Железистый аппарат кожи состоит из сальных и потовых желез, имеющих как различное строение, так и функциональные особенности.

Сальные железы по характеру секреции относят к голокриновым (то есть образование секрета в них обусловлено распадом клеток самой сальной железы). Происходит это через процесс жирового перерождения, в результате которого в клетках образуются капли жироподобного вещества, их ядра атрофируются, а сами разбухшие клетки лопаются. В результате образовавшееся кожное сало попадает в выводной проток железы. Сальные железы распространены по всей коже, их нет только на ладонях и подошвах. В большинстве случаев они связаны с волосяными фолликулами. Величина сальных желез различна: наиболее крупные расположены на коже носа, щек, в области грудины, над и между лопатками.

В состав кожного сала входят свободные и связанные жирные кислоты, липиды, белковые продукты, фосфаты, хлориды и др. На воздухе кожное сало быстро густеет.

Потовые железы являются простыми трубчатыми железами и выделяют пот рефлекторно, что играет большую роль для терморегуляции человеческого организма.

В сутки потовые железы выделяют от 300 до 800 мл пота, а при неблагоприятных условиях его количество достигает 1500 мл и более. Эти железы имеются практически на всех участках кожного покрова, за редким исключением (кайма губ, головка полового члена, малые половые губы), но особенно много их в коже ладоней, подошв, на лбу, груди, животе, предплечьях.

Выводной проток потовой железы направляется вверх почти перпендикулярно к эпидермису, имеет извилистый вид.

Тела (клубочки) потовых желез окружены большим количеством капилляров, расположенных в виде густой сети, и веточками симпатического нерва, часть которых находится в соединительнотканной капсуле железы.

Волосяной фолликул

На разных участках кожи имеются значительные колебания в отношении длины, густоты расположения волос. Различают несколько видов волос: длинные (волосистая часть головы, борода, усы, подмышечные впадины, лобок), щетинистые (брови, ресницы, волосы в носу и наружном слуховом проходе) и пушковые (на лице, туловище и конечностях).

Скорость роста и выпадения волос также колеблется; кроме того, она может замедляться либо ускоряться в зависимости от многих причин, начиная от общего состояния и питания и заканчивая нарушениями функции нервной системы, эндокринных желез и т. д. В нормальных условиях у взрослого человека за день выпадает от 30 до 100 волос.

Сам волос состоит из стержня, возвышающегося над уровнем кожи (воздушная часть волоса), и корня, погруженного в кожу. Волосяным фолликулом называют корень волоса, окруженный соединительнотканной капсулой. Нижняя, расширенная часть корня именуется луковицей волоса, за счет нее происходит его рост. В луковицу вдается сосочек волоса, в котором проходят нервные волокна и кровеносные сосуды, питающие волос.

Волосяной фолликул на поверхности кожи заканчивается расширением, где проходит стержень волоса. Выводные протоки сальных желез соединяются с фолликулом на границе верхней и средней его трети.

В корне волоса также различают три слоя: центральный слой, корковое вещество и кутикула, которую образуют роговые пластинки. Кутикула обеспечивает прочную связь волоса со стенками фолликула.

Волосы снабжены гладкими мышцами, имеющими вид ленты, один конец которой прикреплен к собственно коже, а другой – чуть ниже впадения устья сальной железы. Сокращаясь, мышца приподнимает волос, который при этом сжимает сальную железу, что способствует выделению кожного сала.

Ногти

Ноготь представляет собой роговую пластинку на тыльной поверхности ногтевой фаланги пальцев. Задний конец и боковые части ногтевой пластинки покрыты кожными складками. В ногте различают корень, тело и передний край ногтя, свободно выступающий вперед. Задний ногтевой валик образует тонкую пластинку эпидермиса – ногтевую кожицу.

Ногтевую пластинку образуют плотные компактные роговые массы, которые на наружной поверхности ногтя гладкие, а на внутренней – неровные из-за наличия выступов, обеспечивающих плотное прилегание ногтевой пластинки к ногтевому ложу.

Ногтевая пластинка по мере роста из корневой части смещается вдоль ногтевого ложа (полностью ноготь обновляется в течение 90–100 дней).

Физиология и функции кожи

Нормальное функционирование кожи и ее составных частей, в частности волос и желез, имеет огромное значение для полноценной жизнедеятельности организма и его здоровья в целом.

Кожа и наружные слизистые оболочки являются барьером, который отделяет организм человека от внешней среды, и выполняют при этом многообразные функции, однако важнейшей из них следует считать функцию защитную.

Но кожа не только отвечает на воздействие различных внешних факторов со стороны окружающей среды посредством приспособительных реакций. Не менее чутко кожные покровы реагируют также на самые разнообразные изменения в системах организма и отдельных органах. Причем нередко именно кожа первой сигнализирует о возникшей патологии изменением своей функции либо какими-то специфическими проявлениями.

Являясь самостоятельным органом, кожа вместе с тем находится в постоянной динамической связи как с внешней окружающей средой, так и со всеми органами и системами организма. При этом связь кожи с организмом осуществляют нервная система, система кровообращения и железы внутренней секреции.

Наконец, будучи природным депо и одновременно одним из самых крупных органов человеческого тела, с обильной иннервацией, крово- и лимфоснабжением, кожа принимает самое непосредственное и активное участие в белковом, углеводном, жировом, водно-минеральном обмене веществ, а в отношении некоторых витаминов – не только обмена, но и синтеза.

Рассмотрим теперь все перечисленные выше моменты функционирования кожи несколько более подробно.

Защитная (барьерная) функция

Мы не можем говорить о коже как едином органе, в отрыве от ее придатков и составных частей (к первым отнесем волосы, ногти, сальные и потовые железы, ко вторым – подкожно-жировую клетчатку). Все это в совокупности своих свойств и позволяет говорить о барьерной, защитной, функции кожных покровов в самом широком смысле этого слова. То есть защита подлежащих органов и тканей необходима от разнообразных многочисленных негативных факторов внешней среды, которые могут вызвать дисбаланс какой-то из систем организма либо заболевание.

Так, чисто механическому воздействию (ударам, трению, давлению и многому другому) кожа способна эффективно противостоять благодаря плотности эпителиального покрова, наличию большого количества упругих эластических и коллагеновых волокон, а также свойствам подкожной жировой клетчатки.

Роговой слой кожи, являясь плохим проводником тепла, предохраняет ткани организма от дегидратации (высыхания, обезвоженности). Чем толще роговой слой, тем больше способность кожи противостоять воздействию электрического тока (но при увлажнении кожи эта сопротивляемость резко снижается).

Кроме того, благодаря наличию в ней пигмента меланина кожа защищает организм от повреждающего действия солнечного света – меланин обладает свойством поглощать лучи ультрафиолетовой части спектра, которые главным образом и могут нанести ущерб.

Мы уже говорили о том, что на поверхности кожи имеется водно-липидная мантия с кислой реакцией (рН 5,0–6,0), что ослабляет или нейтрализует повреждающее действие многих химических веществ, а также в значительной мере препятствует проникновению в кожу целого ряда болезнетворных микроорганизмов.

В случае нарушения целостности рогового слоя химические вещества проникают в более глубокие слои кожи, а оттуда – по кровеносным и лимфатическим сосудам – распространяются по всему организму, вызывая интоксикацию. Высокие бактерицидные, стерилизующие свойства кожи обусловлены не только химическими факторами (свойства секрета сальных и потовых желез), но и постоянным отторжением верхних участков рогового слоя. Бактерицидный эффект кожного сала настолько велик, что обезжиривание (так же как и ее охлаждение) снижает защитные функции кожи. Наконец, защитная функция кожи в отношении микроорганизмов не сводится к барьерной – кожа продолжает играть определенную защитную роль и далее, так как отдельные типы клеток способны бороться с уже проникшей в организм инфекцией.

Значение кожи как органа чувств

Выше мы уже говорили о тех многочисленных нервных волокнах и их чувствительных окончаниях, которые буквально пронизывают всю кожу. Проводилось и сравнение кожи как органа с огромным рецепторным полем, имеющим непосредственный контакт с внешней средой и передающим центральной нервной системе через импульсы от раздражения чувствительных окончаний при различных видах внешнего воздействия огромное количество информации.

Следовательно, мы имеем полное право отнести кожу к органам чувств, хотя привычнее для нас подразумевать под ними глаза, уши. Тем не менее тактильная чувствительность – это источник важной информации, а осуществляется она именно через кожу. Различают три вида кожной чувствительности: болевую, тактильную, температурную (иногда ее подразделяют на тепловую и холодовую чувствительность в связи с особенностями передачи нервного импульса при том или ином виде воздействия). К тактильной чувствительности относятся чувства осязания (прикосновения), давления и вибрации.

Различные виды рецепторов расположены на поверхности кожи неравномерно. Приблизительно средним можно считать следующее соотношение: на 100–200 болевых «точек» приходится около 25 «тактильных», 12–13 «холодовых» и только 1–2 «тепловые».

Тактильная чувствительность. Чувство осязания возникает при соприкосновении кожи с окружающими предметами и при легком надавливании на кожную поверхность. Это чувство позволяет судить о свойствах предметов, с которыми произошло соприкосновение, и ориентироваться во внешней среде. Острота осязания наиболее выражена на ладонной поверхности кончиков пальцев рук, на кончике языка и губах. Различать тактильные раздражения можно не только по остроте осязания, но и по силе раздражения.

Температурная чувствительность (восприятие тепла и холода) имеет большое значение в жизни человека, так как рефлекторным путем позволяет регулировать температуру тела. Уже говорилось о том, что холодовых точек на поверхности кожи значительно больше, чем тепловых. Наибольшей температурной чувствительностью обладает кожа лица, наименьшей – кожа конечностей. Следует отметить, что сила температурного ощущения тем больше, чем больше величина раздражаемого участка. Кроме того, механические, химические и электрические раздражения при воздействии на температурные точки кожи могут вызвать ощущение тепла или холода.

В плане температурной и тактильной чувствительности раздражителями являются определенные специфические воздействия на кожу, а вот болевой эффект могут вызвать самые различные факторы. Это связано с тем, что, достигнув определенного порога раздражения, довольно большое количество видов внешнего воздействия воспринимаются нами как чувство боли (примечание по теме книги: возможно, ощущение зуда следует отнести к самостоятельному виду чувствительности).

Боль является специфическим ощущением с выраженной эмоциональной окраской. Болевое раздражение воспринимается свободными нервными окончаниями, которые в изобилии присутствуют в эпидермисе и собственно коже. Именно различная эмоционально-чувственная окраска и дает все многообразие болевых ощущений. Мы воспринимаем боль как острую или тупую, колющую, режущую или ноющую, тянущую и т. д. В ответ на болевое раздражение возникает рефлекторный акт, который имеет защитную природу и направлен на удаление раздражителя.

При различных кожных заболеваниях болевая чувствительность может как повышаться, так и понижаться.

Дерматологические больные, как и некоторые больные, страдающие неврозами, часто жалуются на ощущение зуда, который порой бывает нестерпимым – желание чесать зудящие участки кожи приобретает непреодолимый характер. К возникновению чувства зуда приводят как внешние, так и внутренние факторы (в частности, нередко встречается зуд психогенного происхождения).

Проводящие пути чувствительных систем кожи внутри центральной нервной системы разделяются по функциональному признаку. Так, центральным или мозговым отделом температурного и тактильного анализатора кожи является область задней центральной извилины.

При различных заболеваниях кожи встречается явление так называемой диссоциации, или расщепления чувствительности, когда наблюдается потеря одного вида кожной чувствительности при сохранении всех других.

Функция терморегуляции

Участие кожи в процессе терморегуляции организма является одной из важнейших физиологических функций этого органа. Организм здорового человека обычно сохраняет постоянную внутреннюю температуру независимо от того, высокая или низкая температура окружающей его среды.

При помощи химической и физической терморегуляции температура тела удерживается на определенном уровне. Химической терморегуляцией является выработка тепла, которое образуется в организме в результате обмена веществ и освобождения вследствие этого энергии. Этот процесс относится к теплопродукции. Противоположным процессом является теплоотдача, которая является физической терморегуляцией и осуществляется кожей по трем механизмам: теплоизлучением (излучение тепла происходит в виде лучистой энергии), теплопроводностью (отдача тепла происходит вследствие разницы температуры тела и окружающей среды) и испарением воды с поверхности кожи. Первые два механизма отдачи организмом тепла возможны лишь до тех пор, пока температура окружающей среды ниже температуры организма. Теплоотдача происходит вследствие изменения кровообращения в кровеносных сосудах кожи – они расширяются при высокой внешней температуре, увеличивается объем протекающей по ним крови и усиливается теплоотдача. При усиленной теплоотдаче значительно увеличивается интенсивность деятельности потовых желез, а вместе с этим и теплоотдача путем испарения пота (в период усиленного потоотделения – например, в случае интоксикации – с поверхности кожи в сутки может испаряться до 10 л пота). При низкой внешней температуре сосуды кожи резко сужаются, циркуляция крови в них уменьшается, и теплоотдача значительно снижается.

Данный процесс регулируется как рефлекторно (вследствие раздражения температурных рецепторов кожи), так и при непосредственном раздражении терморегулирующих центров, расположенных в гипоталамической области головного мозга. Сосудистые реакции кожи и потоотделение, входящие в процесс теплоотдачи, регулируются симпатическими нервами и волокнами кожных покровов.

Секреторная функция

Для выполнения этой функции наибольшее значение имеют потовые и сальные железы. Потовые железы выделяют пот, имеющий слабокислую реакцию, относительную плотность 1,004–1,008 и состоящий из 98–99 % воды и 1–2 % растворенных в ней неорганических соединений в виде фосфатов, сульфатов, хлорида натрия и калия, солей кальция и органических веществ (мочевая кислота, мочевина, креатинин, креатин, аммиак, аминокислоты, углеводы). В зависимости от общего состояния организма и количества выделяемого пота его химический состав может изменяться. При ряде заболеваний, протекающих с нарушением обмена веществ, в поте могут появляться и такие вещества, которые обычно отсутствуют. В качестве примера может служить диабет, при котором сахар у больных определяется при исследовании пота. С потом могут выделяться также различные лекарственные вещества (мышьяк, ртуть, хинин, йод, бром и другие), введенные в организм человека.

В обычных условиях выделение воды потовыми железами и ее испарение с поверхности эпидермиса происходят равномерно и неощутимо для человека, это один из показателей нормального, физиологичного состояния всего организма. В периоды повышенной теплоотдачи происходит усиленное выделение пота, которое имеет непрерывный характер, тогда как в норме потоотделение имеет пульсирующий ритм. Усиленное потоотделение приводит первоначально к обильному переходу воды из тканей в кровь, а затем из плазмы крови выделяется потовыми железами.

При этом отмечается высыхание слизистой оболочки полости рта, которое сопровождается чувством жажды.

Кожное сало, секрет сальных желез, в свою очередь имеет сложный химический состав, основными компонентами которого являются свободные жирные кислоты, нейтральные жиры, азотистые и фосфорные соединения, углеводороды, различные стеарины, стероидные гормоны и соединения холестерина. На поверхности кожное сало смешивается с потом и образует тонкую пленку водно-жировой эмульсии.

Эта пленка играет большую роль в поддержании нормального физиологического состояния кожного покрова. С кожным салом, так же как и с потом, могут выделяться некоторые лекарственные вещества (йод, бром, салициловая кислота и другие), введенные в организм больного, а также ряд токсических веществ, образующихся, в частности, в кишечнике.

Функция потовых желез, как указывалось выше, регулируется симпатическими нервами, центры которых расположены в спинном мозге, продолговатом и промежуточном мозге (высшие центры). Регулирующее влияние на функцию потовых желез оказывает кора головного мозга, поэтому при страхе, гневе, испуге и других эмоциональных переживаниях отмечается повышение потоотделения. Секреция сальных желез регулируется нервной системой, а также гормонами половых желез, гипофиза и коры надпочечников.