Kitobni o'qish: «Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы»

Фундаментальная психология – практике

Рецензенты:

Доктор психологических наук, профессор Е.А. Сергиенко,

Доктор психологических наук, профессор А.Б. Холмогорова

Общая редакция Доктор психологических наук, профессор Н.В. Тарабрина

© Учреждение Российской академии наук Институт психологии РАН, 2010

* * *

Предисловие

Настоящая коллективная монография – результат шестилетнего комплексного междисциплинарного исследования, инициаторами которого были двое замечательных и, к сожалению, уже ушедших из жизни выдающихся ученых: академик РАН Г.М. Бонгард-Левина и член-корреспондент РАН директор Института психологии РАН А.В. Брушлинский. Именно благодаря их инициативе и постоянной поддержке под моим руководством был создан проект, целью которого стало комплексное клинико-психологическое, психофизиологическое и психоиммуннологическое исследование посттравматического стресса (ПТС), вызванного угрожающим жизни заболеванием – раком молочной железы (РМЖ).

Исследование проводилось группой сотрудников лаборатории психологии посттравматического стресса Института психологии РАН: к.п.н. М.А. Падун и Н.Е. Шаталовой, аспирантами О.А. Ворона и М.С. Курчаковой, защитившими кандидатские диссертации в рамках тематики этого проекта, – все они являются соавторами данной коллективной монографии. Отдельные результаты исследования ранее опубликованы в разных периодических изданиях, а также неоднократно были представлены на Международных онкологических и отечественных конференциях. Данная работа посвящена анализу и обобщению результатов клинико-психологического и психофизиологического уровней изучения ПТС у больных РМЖ; иммунологическое исследование в настоящую работу не вошло (основные его результаты опубликованы в журнале «Социальная и клиническая психиатрия», № 4, 2008 г.).

Проект выполнялся на базе кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (рук. профессор Л.З. Вельшер). Мы выражаем глубокую признательность сотрудникам кафедры к.м. н Г.П. Генс и к.м.н. Л.И. Коробковой за участие в выполнении этого проекта.

Монография подготовлена коллективом авторов: к.п.н. О.А. Ворона – главы 4, 8, 9, 10, 11; к.п.н. М.С. Курчаковой – главы 6, 14; к.п.н. М.А. Падун – главы 5, 13; д.п.н. Н.В. Тарабриной – введение и заключение; Н.В. Тарабриной и О.А. Ворона – главы 1, 2, 3; Н.В. Тарабриной, О.В. Ворона, М.С. Курчаковой, М.А. Падун – глава 7; Н.Е. Шаталовой – глава 12.

Н.В. Тарабрина

Введение

Рост числа онкозаболеваний, который наблюдается в последние десятилетия, относит проблемы их всестороннего исследования к категории остроактуальных и общественно значимых. По последним опубликованным сведениям Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2000 г. в мире количество вновь заболевших раком оценивалось более чем в 10 млн. человек, тогда как в 1990 г. аналогичная оценка немногим превышала 8 млн. В то же время продолжительность жизни онкологических больных значительно увеличивается, показатели пятилетней выживаемости возрастают для многих видов онкологических заболеваний – в частности, для рака молочной железы они превышают 80 % (Напалков, 2004). В связи с этим вопросы адаптации к заболеванию, проблемы качества жизни бывших онкологических больных становятся сегодня все более актуальными.

Направленное изучение психосоциальных аспектов онкологии началось в 1980-х годах, хотя известно, что и ранее клиницисты уделяли много внимания социальным, психиатрическим и психологическим проблемам своих онкологических пациентов. Накопление знаний по этим проблемам привело к возникновению новой отрасли науки – психоонкологии, объединившей такие дисциплины, как психология, социология, онкология и психиатрия (Psycho-oncology, 1998). В 1984 г. было основано Международное психоонкологическое общество, объединившее небольшие группы врачей и исследователей, изучающих психологические, социальные и поведенческие аспекты лечения рака. В течение последних 20 лет были созданы валидные инструменты для изучения самоотчетов пациентов и разработаны стандарты и руководства для психосоциальных работников, модифицированные таким образом, чтобы соответствовать возможностям исследователей в слаборазвитых странах.

В настоящее время выделены основные психосоциальные аспекты изучения проблематики онкологического заболевания: изменение образа жизни и поведения с целью уменьшения риска заболевания; психологические факторы, препятствующие участию в раннем обнаружении и скрининге; контроль физических и психологических симптомов во время лечения (побочные эффекты лечения, боль, тревога, депрессия, бред, навязчивые мысли, ложные умозаключения, астенические состояния, усталость); психосоциальные проблемы лиц, перенесших заболевание, выживших; значимость психологической поддержки неизлечимых больных.

Психоонкология сегодня имеет широкую исследовательскую базу, которая поддерживается специалистами – представителями различных дисциплин из разных стран. В рамках психоонкологии изучаются психосоциальные реакции больных, членов их семей и лечащих врачей на различных стадиях онкологических заболеваний, определяется вклад психологических, поведенческих и психобиологических факторов в процесс адаптации пациентов к их тяжелому состоянию (Moos, Tsu, 1977; Holland, 1989, 1998; Davidson et al., 1991; и др.).

В настоящее время можно утверждать, что добавление психоонкологии к перечню онкологических специализаций углубило понимание переживаний человека, связанных с онкологическим заболеванием, и привело к созданию руководств по индивидуально-ориентированной помощи больным.

Число исследований в области психоонкологии за последние годы значительно увеличилось. Анализ 116 работ по психоонкологии, выполненный Т. Левиным и Д. Киссеным на основе информации, содержащейся в различных компьютеризированных базах данных, показывает, что у половины онкологических пациентов заболевание сопровождается переживанием значительного психологического дистресса (Levin, Kissen, 2006).

Регулярно стали проводиться международные психоонкологические конгрессы, а на онкологических съездах – отдельные секции по психоонкологии.

В последние десятилетия наблюдается рост числа отечественных психоонкологических исследований, выполненных как психиатрами, так и психологами (Семке и др. 2008; Архипова, Кокорина, 2009; Великолуг, Овчарова, 1997; Касимова, Илюхина, 2007; Куприянова и др. 2009; Непомнящая, 1998; Русина, 2002; и др.)¹

По оценкам эпидемиологов, первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований занимает рак молочной железы (РМЖ). Даже в ряду других онкологических заболеваний этот диагноз отличается по интенсивности своего психотравмирующего воздействия. Психологические проблемы, возникающие у пациенток с таким диагнозом, привлекают внимание исследователей всего мира, поскольку специфика постановки такого диагноза и лечения включает не только непосредственную угрозу жизни, но и исключительно «женский» характер заболевания и уродующие внешний вид последствия.

В области психологических исследований больных с РМЖ существует множество гипотез о том, что жизненные стрессы или определенные личностные особенности оносятся к числу предикторов заболевания, а также могут способствовать рецидиву болезни. Предполагается также, что стресс, вызванный заболеванием, может стать фактором риска прогрессирования болезни. Идея относительно роли стрессов в развитии рака стала настолько популярной, что многие женщины сами приписывают некоторым событиям роль триггеров в развитии их заболевания.

Поэтому исследования влияния стресса, вызванного самим заболеванием, а также стресса, пережитого на протяжении жизни, на психологическое состояние больных чрезвычайно актуальны, поскольку они могут способствовать решению проблемы психосоматической природы рака и внести существенный вклад в понимание психологических последствий воздействия стрессоров высокой интенсивности на психику человека.

Часть I
Психологические последствия воздействия угрожающих жизни (онкологических) заболеваний на психику человека

Глава 1
Исследования психологических последствий стресса у онкологических больных

Ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль. Летальность заболевания, необходимость хирургической операции, длительного и токсичного лечения, последующая инвалидизация – все эти факторы относят онкологическую патологию к разряду объективно тяжелых, как с медицинской, так и с психологической точки зрения.

Онкологический процесс оказывает влияние на психическую деятельность как психогенный и соматогенный фактор. С одной стороны, диагностирование заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, угрожающих жизни, превращает сам этот факт в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. Большое количество исследований демонстрирует распространенность серьезных психических нарушений и психиатрических проблем у онкологических больных, и это подтверждает, что далеко не все больные успешно преодолевают переживаемый стресс.

С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства, особенно если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах (Бройтигам, Кристиан, 1999; Менделевич, 2005). Отмечено, что для практики восстановительного лечения наибольшее значение имеют преимущественно психогенно обусловленные формы нервно-психических расстройств, так как они часто являются главным дезадаптирующим фактором у пациентов онкологической клиники (Бажин, Гнездилов, 2002).

Изучению психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате диагностирования и лечения онкологических заболеваний, посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований (Гнездилов, 1995; Проблемы медицинской психологии…, 1998; Ивашкина, 1998; Brandberg et al., 1992; Psycho-oncology, 1998; Morris et al., 1977; и др.). Показано, что в ответ на стрессовое воздействие угрозы онкологического диагноза могут развиваться различные психогенные расстройства, чаще всего по астено-тревожно-депрессивному типу, центральное место в которых занимает реактивная, ситуационно обусловленная депрессия (Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1990).

По данным Е.Ф. Бажина и А.В. Гнездилова (1983), частота возникновения у онкологических больных тревожно-депрессивного синдрома составляет 56 %. Выявлены изменения в эмоциональной, мотивационно-потребностной, ценностно-смысловой сферах (Бажин, Гнездилов, 1978, 1980, 1983, 2002; Зубарев, Квасенко, 1983; Марилова, 1984; Молодецких и др., 1981; Тхостов, 1980, 1984, 1987; Реабилитация онкологических больных, 1988).

Описаны основные типы психопатологического реагирования на постановку онкологического диагноза: тревожно-депрессивный, тревожно-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсессивно-фобический, апатический, дисфорический, деперсонализационно-дереализационный, параноидный и эйфорический (Бажин, Гнездилов, 1980). Эти реакции могут различаться по степени их выраженности – от легкой, когда реакция несколько превышает по своей интенсивности адекватную психологическую реакцию на психотравмирующий фактор, до тяжелой – приближающейся по своей глубине к психотическому уровню или достигающей его.

Исследователи разделяют период острых реакций на стресс, клиническая картина которых сходна у большинства больных (независимо от личностных особенностей и объективной тяжести заболевания), и период отсроченных последствий, когда уже после окончания лечения у части пациентов возможно возникновение серьезных психологических проблем. Дж. Холланд (Holland, 1989) отмечает, что острые реакции на стресс, вызванный диагностикой рака, – тревога, раздражительность, печаль, трудности концентрации внимания, потеря аппетита и сна – являются обычными и длятся не более 2-х недель. В целом считается, что у большинства больных психологический дистресс наиболее сильно проявляется во время установления диагноза и его уровень снижается по мере прохождения лечения (Manuel et al., 1987; Burgess et al., 1988).

В ряде работ описаны основные клинико-психологические и психопатологические особенности онкологических больных в зависимости от этапа основного заболевания (Ромасенко, Скворцов, 1961; Бажин, Гнездилов, 1983; Чулкова, 1999). Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап «поступления в клинику», предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический. Для каждого этапа характерно возникновение различных психологических изменений и психопатологических реакций у онкологических больных.

Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. При этом типичными являются общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Однако зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дисфорические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике.

Среди этих реакций наиболее характерно тревожное напряжение с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т. п.

На следующем этапе – «поступления в клинику» – происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в существенной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно, у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая симптоматика.

Резкий рост интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе – предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции.

На четвертом этапе – «послеоперационном» – резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический. Усиление дистресса может наблюдаться на этапе перед выпиской (боязнь рецидива заболевания в отсутствие контроля врачей), а также перед повторными обследованиями (Psycho-oncology, 1998).

На этапе выписки из стационара специфических психопатологических феноменов не наблюдается, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становится резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и с его последствиями – инвалидизацией, утратой привлекательности и т. п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере (Бажин, Гнездилов, 1983).

Анализ 50 исследований распространенности депрессии среди онкологических больных, опубликованных с 1967 по 1993 г. (17 из них было проведено на женщинах с раком молочной железы), показал, что симптомы депрессии наблюдались у 1,5–50 % пациентов (Rowland, Massie, 1998).

В исследовании, проведенном Л. Дерогатисом с коллегами (Derogatis et al., 1983), описывается распространенность психиатрических нарушений среди случайно отобранных пациентов онкологических центров США. Было обнаружено, что у 47 % онкологических больных обнаруживаются психопатологические симптомы и расстройства (в отличие от 12–13 % в общей популяции).

Исследования людей, вылечившихся от рака, показали наличие симптомов психологической дезадаптации (см., напр.: Cassieieth et al., 1985), повышенный психологический дистресс, а также субсиндромальные симптомы тревожности и депрессии, связанные со страхом повторения заболевания и угрозой жизни (Passik, Grummon, 1998; Мищук, Ширяев, 2004).

Э. Бреслау с соавт. (Breslau et al., 2001) обследовали группу из 266 женщин, прооперированных по поводу диагноза «рак молочной железы» и обнаружили, что более чем четверть (27 %) опрошенных переживали состояние дистресса; 23 % продемонстрировали обсессивно-компульсивные симптомы, 19 % – повышенную тревожность, 12 % – депрессивную симптоматику. Молодые женщины (до 50 лет) в большей степени проявляют обсессивно-компульсивную и депрессивную симптоматику. Дж. Забора с соавт. (Zabora et al., 2001) показали, что среди пациентов с различными типами рака (n=9000, 14 диагнозов) распространенность психологического дистресса очень высока: в целом по выборке дистресс отмечался у 35,1 % обследованных – от 43,4 % у пациентов с раком легких до 29,6 % у пациентов с гинекологическими типами рака.

В ряде исследований показано, что психологические и социальные нарушения могут сохраняться в течение многих лет после проведенного лечения (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995; Derogatis et al., 1983; Green et al., 1997; Cohen et al., 1982), а эмоциональные и когнитивные последствия онкозаболеваний могут оказывать негативное воздействие как на медицинские показатели, так и на психосоциальную адаптацию пациентов. А.Б. Корнблитом (Kornblith, 1990) в исследовании особенностей психологического состояния больных лимфогранулематозом, находящихся в длительной ремиссии, было установлено, что 31 % испытуемых не удовлетворены своей жизнью, 47 % больных дезадаптированы и не могут вернуться к привычной для себя «здоровой» жизни после окончания лечения.

Глава 2
Стресс, посттравматический стресс и посттравматическое стрессовое расстройство у онкологических больных

Круг проблем, возникающих при взаимодействии медицинских и психологических наук, имеет тенденцию к расширению и изменению, что обусловлено как научными достижениями, так и запросами со стороны общества. Одной из «новых» (драматические последствия влияния катастрофических ситуаций на психику человека известны с древних времени) проблем в отечественной клинической психологии последних десятилетий стала необходимость включения в свое предметное поле исследований психологических последствий воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности.

Вероятность оказаться в травматической ситуации (военные и насильственные действия, антропогенные и техногенные катастрофы, угрожающие жизни болезни, террористические акты и т. п.) для любого человека в современном мире непрерывно возрастает. Это ставит перед специалистами разного профиля множество задач: комплексного медико-психологического изучения последствий таких ситуаций, разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических проявлений. Количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно возрастает (Бехтерев, 1915; Ганнушкин, 1927; Александровский с соавт., 1991; Анцыферова, 1994; Моляко, 1992; Идрисов, Краснов, 2004; Абабков, Перре, 2004; Бодров, 2006; Смирнов, 1999; Тарабрина, Лазебная, 1992; Практикум по психологии посттравматического стресса 2001; Тарабрина, 2004, 2009; Krystal, 1968, 1978; Pitman, Orr, 1987; Van der Kolk et al., 1996; Keane, 1988). Однако многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными.

Традиционно эти проблемы, в основном, изучались специалистами в области психологического стресса, которые включали в перечень стрессоров критические жизненные ситуации. Большинство современных авторов склонны рассматривать психологический стресс как транзактный процесс, отражающий взаимодействие человека с окружающим миром. Такое определение психологического стресса правомерно и обоснованно, однако при этом остаются вопросы, которые относятся, прежде всего, к необходимости установления дифференцирующих критериев последствий воздействия стрессоров, весьма различных как по своей интенсивности, так и по феноменологии.

Главным импульсом к систематическому изучению последствий воздействия стрессоров высокой интенсивности послужили многочисленные наблюдения и клинико-психологические исследования психических отклонений у ветеранов боевых действий, что в итоге привело к выделению в Американском психиатрическом классификаторе психических расстройств DSM-III в 1980 г. отдельной нозологической единицы: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Это, в свою очередь, стимулировало клиницистов и психологов к разработке клинических и психологических методов диагностики ПТСР, а также к поиску эффективных методов его лечения. Возникла новая междисциплинарная научная область – исследования травматического стресса или, как считают некоторые специалисты, психотравматология.

Введение ПТСР в классификаторы (DSM, а позднее и МКБ) неоднозначно оценивалось различными клиницистами в разных странах; наряду с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. (Krystal, 1978; Pitman, Orr, 1993; Breslau, Davis, 1991; McFarlain, 1988; Everly, Horowitz, 1989). Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, к 2002 г. достигло 39 (Figueira et al., 2007). Выявленная тенденция увеличения числа исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах испытуемых: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, – это «травма», «травматический стресс», «посттравматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Лица, страдающие ПТСР, могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями.

Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за рамки обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации. Специфика посттравматического стрессового расстройства состоит в том, что если для нормальной реакции на стресс характерно угасание первоначально сильных негативных эмоций со временем, то при ПТСР этого не происходит. Эмоциональные проявления не исчезают со временем, а, наоборот, могут становиться все более интенсивными. При этом первичное проявление симптоматики ПТСР может носить отсроченный характер. В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение на протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F 62.0), что значительно осложняет адаптацию пациента и оказание ему медицинской и психолого-психиатрической помощи (Вид, Попов, 2000).

Непрерывный рост количества научно-практических исследований особенностей травматических и посттравматических состояний привел к выделению области изучения травматического стресса и его последствий для человека в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, хотя имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматических состояний у людей, подвергшихся различным видам психической травматизации.

Таким образом, актуальность изучения посттравматического стресса очевидна: она обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена; в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы (Тарабрина, 2009).

Изучение воздействия психологических факторов на возникновение соматических и психических заболеваний (психогений) и влияния соматических расстройств на психику человека (соматогений) относится к числу важнейших проблем клинической психологии (Поляков, 1996).

Одним из основных достижений отечественной клинической психологии является, на наш взгляд, конструирование психологической картины отдельного психического расстройства, основанное на теоретико-эмпирическом изучении его клинических проявлений.

В отечественной психологии разработан синдромально-психологический подход (на материале локальной патологии мозга), который успешно доказал свою эффективность как в теоретических, так и в практических работах (Выготский, 1982; Лурия, 1978). Обсуждая проблемы клинической психологии, В.Ф. Поляков в качестве одной из основных ее задач видит распространение этого подхода в область клинико-психологических исследований психических расстройств, предлагая рассматривать психологический синдром как «новообразование», влияющее на жизнедеятельность человека и затрудняющее его социально-психологическую адаптацию (Поляков, 1996).

Одной из основных задач в клинико-психологических исследованиях является определение психологической специфики отдельных заболеваний, поэтому представляется перспективным и правомерным рассмотрение совокупности эмпирически выделенных и взаимосвязанных характеристик, отражающих последствия воздействия на человека стрессоров высокой интенстивности (травматических) как «психологического синдрома».

В данной работе предпринята попытка применить этот подход к анализу эмпирических исследований посттравматического стресса у больных РМЖ.

Диагностирование рака и связанные с этим переживания вызывают сильнейший психологический дистресс у каждого человека, который может послужить причиной последующей дезадаптации больных. В исследованиях онкологических больных фиксируется широкий спектр психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате переживаемой угрозы жизни и под влиянием всех психотравмирующих ассоциаций, с которыми в сознании человека связан диагноз «рак». Дж. Холланд и Дж. Роуланд отмечают, что относительно общие, «нормальные» эмоциональные реакции при постановке онкологического диагноза – шок, оцепенение, отрицание, отчаяние и беспомощность (Holland, Rowland, 1989). В дальнейшем переживание угрозы жизни, страх перед болезнью, крушение жизненных планов становятся источником психологического дистресса, способного привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или его симптомов.

Сообщения об исследованиях посттравматических реакций, вторичных по отношению к медицинским заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, появились сравнительно недавно. В DSM-III ПТСР характеризовалось как тревожное расстройство, которое развивается в ответ на серьезную психическую травму, выходящую за пределы обычного человеческого опыта, когда индивид был свидетелем чьей-либо смерти, или его собственная жизнь находилась под угрозой. Такая формулировка ведущего критерия (А) для ПТСР в DSM-III не позволяла включить онкологический диагноз в перечень травматических стрессоров, поскольку определение ПТСР подразумевало наличие внешнего травмирующего события, угрожающего жизни человека. В случае онкологического диагноза психотравмирующая ситуация характеризуется тем, что угроза жизни имеет пролонгированный, не событийный характер, она не связана с непосредственным, «видимым» восприятием опасности и характеризуется несколько меньшей интенсивностью прямого воздействия на психику.

В 1992 г. были опубликованы данные исследования Р. Роса, Р. Спенса и А. Манистера (Roсa, Spense, Munister, 1992), установивших диагноз ПТСР у 7 % госпитализированных пациентов с ожоговыми повреждениями; по прошествии 4 месяцев их количество увеличилось до 22 %. Подобным же образом Перри с соавт. и др. (Perry, Difede, Musngi, 1992) обнаружили увеличение количества ожоговых пациентов с посттравматической симптоматикой – от 35 % через 2 месяца после события до 45 % через 12 месяцев. Р. Эпштейн (Epstein, 1993) в исследовании уцелевших после серьезных повреждений в результате несчастных случаев обнаружил, что у 40 % пациентов симптомы соответствуют критериям для постановки диагноза ПТСР в течение 9 месяцев после события и что у трети пациентов с ПТСР симптоматика появляется отсроченно, через 2–3 месяца после события. Эти исследования показали, что ПТСР может возникать как последствие физических повреждений в результате несчастных случаев, однако подобные стрессоры традиционно признавались как способные повлечь за собой развитие ПТСР, поскольку в этих ситуациях человек подвергался воздействию внешнего события в прошлом, даже если последствия этого воздействия отсрочены во времени. Такой тип событий более схож с боевым опытом и переживанием катастроф, нежели с медицинскими заболеваниями, угрожающими жизни.

Первые исследования угрожающих жизни болезней как потенциальных стрессоров, способных вызвать развитие ПТСР, проводились в контексте последствий инфаркта миокарда и онкологических заболеваний, причем причиной травмы и ПТСР первоначально рассматривались медицинские процедуры (операция, интенсивное и токсичное лечение и пр.) (Grassi, Epstein, et al., 1993; Green et al., 1998).

Одной из причин повышенного интереса к психологическим последствиям воздействия онкологического диагноза явился рост числа онкобольных (на тот момент из 8 млн онкобольных в США 5 млн человек были диагностированы за последние 5 лет, а прогресс в лечении онкозаболеваний привел к тому, что увеличилось количество выживших пациентов, для которых рак стал хронической болезнью). При этом клиницистами отмечалось, что процесс установления диагноза, лечения и последующей адаптации у части пациентов сопровождался значительными проблемами в психологическом самочувствии. Возникающие при этом симптомы были сходны с симптомами, наблюдаемыми у индивидов, переживших воздействие экстернальных стрессоров – боевых действий, несчастных случаев, природных катастроф и других травматических событий. В ряде публикаций у онкологических пациентов фиксировалось наличие дистресса, а также отмечались основные симптомы, обусловленные стрессом или травмой и характеризующие ПТСР: навязчивые переживания по поводу болезни, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о заболевании, повышенная физиологическая реактивность организма и эмоциональная возбудимость в ответ на стимулы, ассоциирующиеся с ним (Kornblith, Anderson, Cella et al., 1990; O'Leary, 1990; Chen et al., 1995).

В некоторых исследованиях онкологических больных авторы выделяли группу пациентов, страдающих ПТСР, несмотря на тот факт, что онкологический диагноз еще не был признан как стрессор, соответствующий критерию А для диагностики ПТСР (Davidson, 1991). Например, Р. Шварц с коллегами (Schwartz et al. 1989) установили, что более чем у половины выборки женщин с историей рака молочной железы отмечались навязчивые мысли и нарушения сна, которые они связывали с лечением рака; у 15 % этих женщин, по мнению исследователей, симптомы соответствовали критериям для установления диагноза ПТСР. У пациентов с гинекологическими типами рака у 62 % отмечены симптомы вторжения, и более трети из этих женщин демонстрировали симптомы достаточно высокой интенсивности и тяжести для постановки им диагноза ПТСР.

При последнем пересмотре критериев DSM-IV для ПТСР, опубликованных в 1994 г., была изменена формулировка ведущего критерия (А), направленного на выявление травматического события в жизни обследуемого человека: индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта: 1) индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной); 2) реакция индивида включает интенсивный страх, ужас и чувство беспомощности.

Сформулированный таким образом ведущий критерий в диагностическом руководстве стал применим к психологическим последствиям более широкого регистра травматических стрессоров. В результате, в 1994 г. болезни, угрожающие жизни, в том числе и онкологические заболевания, были внесены в перечень травматических стрессоров, способных вызывать развитие ПТСР.

В 1999 г. был опубликован обзор М. Смита с соавт., посвященный анализу исследований ПТСР при заболевании раком. В нем рассматривались эмпирические основания для включения рака в перечень травматических стрессоров. Им было обнаружено всего девять опубликованных исследований ПТСР при раковых заболеваниях. Исследования проводились преимущественно на малых (n<100) выборках. Это были дети и взрослые, больные раком, а также родители больных раком детей. Анализировались различия в типах и стадиях рака, а также в формах лечения. Анализ показал, что, несмотря на то, что всего лишь в трех исследованиях использовались валидизированные методики диагностики ПТСР, основания для постановки диагноза ПТСР были обнаружены во всех работах, кроме одного исследования детей, больных раком (Smith et al., 1999).

Первые исследования ПТСР у онкобольных фокусировались на оценке распространенности этого расстройства у больных различными видами рака. Посттравматические симптомы фиксировались у пациентов, страдающих раком молочной железы (Amir et al., 1997; Cordova et al., 1995; Jacobsen et al., 1998; и др.), болезнью Ходжкина (Kornblith et al., 1990), пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга (Jacobsen et al., 1998), и др. (Alter et al., 1996). Кроме того, исследователями было зафиксировано, что симптомы психической травмы могут развиваться как непосредственно у пациентов, проходящих лечение, так и у членов их семей (Stuber et al., 1994).

В целом результаты исследований распространенности ПТСР среди онкологических больных сопоставимы с данными, получаемыми при обследовании жертв других травматических событий. В крупнейшем эпидемиологическом исследовании ПТСР – Общенациональном исследовании проблем реадаптации вьетнамских ветеранов (NVVRS) – было выявлено, что 15,2 % ветеранов страдают ПТСР (Kulka et al., 1990). Исследования гражданского населения (см., напр.: Breslau et al., 1991), пережившего различного рода травмирующие события (такие как несчастные случаи, физическое насилие или повреждения, известие о серьезной травме, неожиданной смерти близкого человека и т. д.), показывают, что ПТСР развивается приблизительно у 25–30 % травмированных людей.

В отечественном исследовании выраженности посттравматических стрессовых состояний на момент обследования (2002 г.) ПТСР был диагностирован у 19,7 % ликвидаторов аварии на ЧАЭС и у 17,2 % ветеранов войны в Афганистане (Тарабрина и др., 2004, 2009).

Таким образом, результаты эпидемиологических исследований показывают, что приблизительно у 15–35 % индивидуумов, переживших воздействие травматических событий, включая онкологические заболевания, развиваются симптомы ПТСР. Однако психологическое сопровождение и помощь онкобольным, несомненно, имеет свою специфику, поскольку механизмы стрессового воздействия онкологической патологии и ее последствия значительно отличаются от воздействия событийных стрессоров.

Исследователями было отмечено, что «угроза», связанная с раком, первоначально воспринимается как информация о том, что существует болезнь, которая может угрожать жизни. Т. е. стрессором является понимание того, что болезнь может угрожать жизни. Такое воздействие опосредовано процессом когнитивной переработки информации, и в этом смысле диагноз «рак» сходен с радиационной или токсической угрозой; его воздействие определяется рациональным знанием человека об опасности для жизни. Такие стрессоры относят к так называемым «невидимым» стрессорам. Механизм развития ПТСР при действии «невидимого» стрессора отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемых, событийных стрессоров, и основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Исследований, посвященных изучению проблем, с которыми сталкиваются люди, пережившие воздействие «невидимых» стрессоров, проводилось очень немного (Моляко, 1992; Тарабрина и др., 1994; Tarabrina еt al., 1997).

Специфика угрожающих жизни болезней состоит также и в том, что угроза исходит не из внешней среды, как при других травмах, а изнутри организма – ее нельзя «отделить» от индивида, ее нельзя увидеть, а на начальных этапах заболевания и ощутить. И, в отличие от событийных видов травм, которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее (хотя реальная угроза жизни уже миновала), опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека. Поэтому злокачественные новообразования представляют для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку для многих заболевание становится хроническим (Gossarth-Maticek et al., 1997). Соответственно, специфические симптомы ПТСР – навязчивые мысли о травматическом событии – могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но быть более ориентированными в будущее (Green et al., 1997).

Эти факты, по мнению исследователей, качественно отличают переживания человека, у которого диагностировали онкологическое заболевание, от чувств людей, перенесших событийный стресс, и обусловливают специфичность механизмов развития посттравматических состояний. Исследователями отмечается, что и клинико-психологическая картина посттравматического стресса у людей с заболеваниями, угрожающими жизни, отличается от людей, подвергшихся воздействию событийных травматических стрессоров.

Р. Брайант и А. Харвеем при качественном сравнении посттравматического состояния у онкобольных и людей, подвергшихся воздействию других видов стрессоров, было показано, что у пациентов с раком молочной железы симптомы избегания отмечались практически в два раза чаще по сравнению с жертвами автомобильных аварий в течение 2 недель после установления диагноза/аварии (27 % и 18 % соответственно). Напротив, симптомы вторжения у жертв несчастных случаев наблюдались в два раза чаще (25 % против 12 %) по сравнению с пациентами с раком молочной железы (Bryant, Harvey, 1996).

В то же время следует отметить, что некоторые аспекты онкологических заболеваний и процесса их медицинского лечения – операция, прохождение постоперационной терапии – также могут выступать в качестве событийных стрессов и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия (Green et al., 1997). Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта (Менделевич, 2005). В настоящее время перед исследователями стоит задача выявления вклада различных методов лечения в переживаемый дистресс.

Изучению психологических последствий хирургической операции и постоперационного лечения на физическое, эмоциональное самочувствие и социальную жизнедеятельность больных посвящено много исследований. Особенно активно изучается воздействие хирургического вмешательства при раке молочной железы, поскольку операция при этом диагнозе отражается как на внешнем виде женщины, так и на различных аспектах ее жизнедеятельности (психологическом, сексуальном, социальном и др.) (Amir et al., 1997; Cordova et al., 1995; Cohen et.al., 1992). Исследования показывают, что от 10 % до 56 % больных через 1–2 года после операции испытывают некоторое ухудшение в самочувствии и/или социальной жизнедеятельности. Однако у больных, которые были хорошо адаптированы прежде, до операции, через год качество жизни возвращается к прежним показателям. Большинство пациентов сообщает об улучшении эмоционального и физического самочувствия через какое-то время, но для 20–25 % проблемы могут сохраняться в течение двух лет после лечения (Rowland, Massie, 1998).

Исследуется также влияние типа и количества постоперационного лечения (лучевой, гормональной и химиотерапии) на психологические последствия заболевания (Alter еt al., 1996; Shapiro et al., 1997; и др.). В исследовании Ч. Купмана и др. (Koopman et al., 2002), например, наблюдалась обратно пропорциональная зависимость интенсивности симптомов вторжения от количества полученного постхирургического лечения. Представляют интерес результаты одного небольшого исследования, в рамках которого было показано, что у женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы и принимающих тамоксифен в качестве гормональной терапии, риск развития ПТСР ниже, вероятно, благодаря ощущению защиты и контроля над рецидивом заболевания (Passik, Grummon, 1998). В то же время в литературе, как правило, отмечаются негативные психологические последствия послеоперационного лечения, каждый из этапов которого рассматривается как дополнительный стресс для больного.

Таким образом, один из аспектов специфичности механизмов стрессового воздействия онкологического заболевания состоит в том, что этот диагноз включает множество травмирующих моментов, и в этом случае намного труднее идентифицировать дискретный стрессор, чем при других травмах – природных бедствиях, катастрофах или насилии. Как показывают исследования людей, переживших другие виды травматических событий, состояние острого стресса продолжается в течение некоторого времени (до 3-х месяцев) по окончании воздействия стресс-факторов, после чего большая часть людей приходит в обычное для них состояние, и только у некоторой части развиваются признаки посттравматического стресса. И если пациенту не предоставляется социальная и психологическая помощь, а также соответствующее время, чтобы пройти через нормальный процесс адаптации, процент пациентов с установленным диагнозом будет завышен и диагноз будет иметь небольшую ценность (Cooper et al., 1989; Passik, Grummon, 1998). Но диагностика ПТСР при онкопатологии осложняется тем фактом, что рак – заболевание, которое сопровождается повторными травмами и имеет неопределенную протяженность, представляя собой не событие, а скорее переживание. В качестве стрессоров здесь могут выступать установление диагноза, знание о том, что болезнь может быть смертельной, хирургическая операция, подозрение, что признаки болезни повторяются, тяжелые и токсичные лечебные процедуры (химиотерапия, лучевая терапия) или самые разные непредсказуемые ситуации (например, случаи, когда умирает сосед по палате в больнице) (Любан-Плоцца и др., 1996; Gossarth-Maticek et al., 1997).

Таким образом, вопрос об адекватном времени диагностики ПТСР у онкобольных до сих пор остается нерешенным. В исследованиях ПТСР у онкобольных решение часто принимается исследователями в соответствии с целями проекта, но всегда отдельно оговаривается при описании результатов. Исследователями подчеркивается необходимость повторной оценки уровня симптомов посттравматического стресса, поскольку они могут проявляться и усиливаться как во время постановки диагноза и лечения, так и после его завершения и, возможно, при рецидиве заболевания.

Анализ результатов исследований, посвященных изучению динамики симптомов посттравматического стресса у онкобольных, позволяет сделать различные выводы. Полагают, что чем меньше времени прошло после установления диагноза (и, соответственно, чем ближе первоначальное переживание угрозы диагноза и лечения), тем более выраженными будут симптомы травмы. Подобные результаты были получены М. Кордова с коллегами (Cordova et al., 1995), обнаружившими, что более интенсивные симптомы травматического стресса были связаны с недавним окончанием лечения рака. Впоследствии интенсивность симптомов снижалась. А. Винокур с соавт. (Vinokur et al., 1990) также обнаружили существенное снижение оценок дистресса, вызванного заболеванием раком молочной железы, в период от 4 до 9,5 месяцев после установления диагноза.

Напротив, в исследовании Ч. Купмана с соавт. показатели симптомов ПТСР через 6 месяцев увеличивались. При первом обследовании у 12 % пациенток наблюдался клинически значимый уровень симптоматики вторжения, у 26,5 % – симптомов избегания и у 5,1 % – высокий уровень симптомов вторжения и избегания вместе. Через 6 месяцев у 15,4 % был обнаружен высокий уровень симптомов вторжения, у 22,2 % – избегания, и у 8,5 % – обоих симптомов (Koopman et al., 2002).

М. Андриковским с соавт. показано, что у 13 % пациентов наблюдается достаточно сильное увеличение симптомов ПТСР спустя 12 месяцев (Andrykowski et al., 1998).

Другие результаты были получены Г. Мануэлем с соавт. при катамнестическом исследовании пациентов с раком головы и шеи, в котором было показано, что связанные с ПТСР симптомы могут проявляться в разное время. При этом было подтверждено наличие симптомов вторжения и избегания вскоре после установления диагноза, во время лечения и после его завершения (Manuel et al., 1987). В некоторых исследованиях (Alter et al., 1996) не удается обнаружить связи между симптомами ПТСР и временем установления диагноза или завершения лечения.

Таким образом, проблема посттравматических стрессовых состояний у онкологических больных начала исследоваться сравнительно недавно, в связи с включением заболеваний, угрожающих жизни, в перечень травматических стрессоров (DSM-IV, 1994 г.). Именно в исследованиях этого направления рассматриваются специфические симптомы, возникающие в результате воздействия травматических стрессовых событий: навязчивые переживания по поводу травматического события, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о травмирующем событии, повышенная физиологическая реактивность организма и эмоциональная возбудимость в ответ на стимулы, символизирующие травму.

Анализ литературы показывает, что эти реакции можно рассматривать в качестве основных характеристик психологических последствий перенесенного стресса – онкологического заболевания. Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации.

Что касается онкологических заболеваний, то к настоящему времени многие вопросы относительно природы и факторов риска развития ПТСР при раке остаются неизученными, однако отмечается перспективность развития этого направления, поскольку подтверждаются связи между показателями иммунитета у больных и развитием онкологической патологии, с одной стороны, и показателями иммунитета и интенсивности переживаемого стресса, с другой (Тарабрина, Генс и др., 2008; Srhussler, Schubert, 2001).

Глава 3
Посттравматический стресс у больных раком молочной железы

Среди опухолей всех прочих локализаций у женщин рак молочной железы встречается в наибольшем количестве случаев. По оценкам МАИР (Международного агентства по исследованию рака), из числа всех лиц обоего пола, заболевших злокачественными новообразованиями в 2000 г., рак молочной железы возник у 10,4 % больных (1050 тыс. человек) – что ставит его на второе место после рака легких по числу заболевших. По распространенности в мире рак молочной железы сегодня занимает первое место: из общего количества людей, у которых за 5 лет (1996–2000 гг.) возникли злокачественные новообразования, 17,2 % составляли лица, которым был поставлен диагноз рака молочной железы (3860 тыс. человек). Большая распространенность рака молочной железы частично объясняется и высокими показателями пятилетней выживаемости заболевших после установления диагноза. Так, по сведениям, которые приводит МАИР, в ряде стран сообщается, что величина этого показателя может превышать 80 % (Напалков, 2004).

Рак молочной железы представляет для исследователей особый интерес, поскольку это заболевание, занимая первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований, отличается по интенсивности психотравмирующего воздействия: специфика постановки такого диагноза и лечения включает не только непосредственную угрозу жизни, но и исключительно «женский» характер заболевания и уродующие внешний вид последствия, т. е. лечение затрагивает медицинские, психологические, сексуальные и социальные аспекты жизни больной. По данным Т.Ю. Мариловой (1984), к факторам психической травматизации при этом диагнозе добавляется чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У больных РМЖ на первый план выступают психогенно обусловленные тревожно-депрессивные расстройства, сопряженные с предстоящей или перенесенной резекцией молочной железы (Касимова, Илюхина, 2007). У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции, возникает чувство потери женственности и, как следствие, – неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью (Досталова, 1994; Гоулер, 1997).

И.В. Архипова и Н.П. Кокорина (2009) в своем исследовании отмечают, что диагноз РМЖ становится для заболевшей женщины «глубинной психогенией», так как его семантика вызывает в ряде случаев навязчивые тревожно-депрессивные ожидания и представления о мучительной боли, неизбежности смерти, косметического дефекта, инвалидизации. У большинства больных РМЖ снижаются психоадаптивные ресурсы, изменяется жизненный стереотип и развиваются психические расстройства, которые негативно отражаются на соматическом состоянии женщин не только в период лечения и после его завершения, но и когда их относят к категории «бывших онкологических больных».

Н. Тарриер с соавт. установили, что переживания, связанные с обнаружением и хирургическим лечением рака молочной железы, в 20–40 % приводят к депрессии, потере самоконтроля и другим формам психической дезадаптации (Tarrier et al., 1983). У пациенток может происходить смещение акцентов жизненных ценностей: боязнь утраты женственности и изменений в отношениях с другими людьми приобретает для больных первостепенное значение, вплоть до отказа от лечения. Возникает своеобразный парадокс: с одной стороны, огромные усилия онкологов направлены на излечение больной, а с другой – недооценка роли переживаний пациентки в процессе лечения приводит к тому, что стресс, вызванный таким заболеванием, становится непреодолимым и может стать фактором риска прогрессирования болезни (Чулкова, 1999).

Анализ исследований показывает, что симптомы посттравматического стресса часто фиксируются у женщин с таким диагнозом. Результаты первых исследований ПТСР при раке молочной железы показали, что развитие полного синдрома ПТСР происходит у 3–10 % больных. Однако субсиндромальные, даже клинически значимые посттравматические симптомы, такие как вторжение и избегание, являются относительно общими для всех больных. В исследовании Дж. Хантера с коллегами (Hunter et al., 1996) было показано, что больше 20 % пациенток с первично диагностированным раком молочной железы демонстрировали высокие уровни симптомов вторжения и избегания.

В исследовании Б. Грин с коллегами (Green et al., 1998) изучалось наличие симптомов ПТСР у женщин, больных РМЖ на ранних (I и II) стадиях. Было показано, что развитие полного синдрома ПТСР наблюдалось у 3–5 % пациенток. Однако следует отметить, что у 62 % женщин в исследовании Б. Грин лечение не включало калечащей операции – состояло в лампэктомии и лучевой или химиотерапии (т. е. большая часть женщин получила лечение, сохраняющее грудь). Возможно, этим объясняется сравнительно небольшой процент таких женщин, испытывающих посттравматические стрессовые реакции и трудности в адаптации к заболеванию.

Психофизиологическое исследование Р. Питмэна и др. (Pitman et al., 2001), проведенное на выборке больных РМЖ I–III стадии приблизительно через два года после постановки диагноза, подтвердило предположение, что опасное для жизни заболевание может повлечь развитие ПТСР: из 37 испытуемых, принявших участие в исследовании, 5 пациенток (13,5 %) страдали от ПТСР на момент обследования, а еще 8 пациенток (21,6 %) имели ПТСР в прошлом (после постановки диагноза РМЖ).

Двадцатилетнее проспективное исследование выживших после РМЖ показало, что большинство из них имело удовлетворительный уровень адаптации: 5 % сообщали о достоверном дистрессе, 15 % – о двух или более симптомах посттравматических стрессовых расстройств, 1–6 % испытывали рвотные позывы при любых упоминаниях о проведенном лечении, 29 % жаловались на сексуальные проблемы, 39 % – на лимфедему и 33 % – на потерю чувствительности. Сексуальные нарушения сохранялись на протяжении многих лет (Kornblith, Herndon, Weiss et al., 2004).

В одном из последних опубликованных исследований (Shelby, Golden-Kreutz, Andersen, 2008) анализируется выраженность признаков ПТСР, связанных с онкологическим заболеванием. Из 74 пациенток с диагнозом РМЖ, в возрастном диапазоне от 31 до 84 лет, наличие ПТСР показали 12 человек – 16,2 %, наличие отдельных признаков, субсиндромов ПТСР продемонстрировали 15 человек – 20,3 %, симптомы ПТСР отсутствовали у 47 человек – 63,5 %.

Приведенные результаты исследований подтверждают сложность и множественность стрессовых воздействий, переживаемых человеком с диагнозом «рак молочной железы», и позволяют говорить о том, что большое количество переменных вносит свой вклад в психологическое самочувствие больных. В настоящее время особое внимание исследователей направлено на изучение факторов, повышающих риск возникновения посттравматической симптоматики (предикторов), и факторов, ухудшающих процесс адаптации больных.

Глава 4
Исследования предикторов посттравматического стресса у онкологических больных

Первые исследования ПТСР у ветеранов Вьетнамской войны основывались на предположении, что в катастрофических обстоятельствах ПТСР может развиться практически у каждого человека (Практикум по психологии посттравматического стресса, 2001; Rundell et al., 1989). Последующие исследования не подтвердили это утверждение. Выявлено, что ПТСР возникает приблизительно у 1/5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физических травм, повреждений). Следовательно, более сильное воздействие травмирующие события оказывают на определенную часть людей, у которых присутствуют факторы риска, делающие их особенно уязвимыми для развития признаков посттравматического стресса. Именно эти факторы – предикторы ПТСР – и являются предметом особого внимания специалистов в области травматического стресса.

Исследования по определению факторов риска возникновения ПТСР у онкологических больных весьма немногочисленны и проводились на небольших выборках (Eysenck, 1994 и др.). Можно предположить, что у онкологических больных факторы риска развития ПТСР могут совпадать с таковыми у жертв других видов травм. К числу основных предикторов развития ПТСР среди жертв различных травматических событий, в том числе и онкологических заболеваний, и факторов, ухудшающих процесс адаптации, относят непосредственно характеристики психотравмирующего события, генетические и биологические факторы риска, а также социально-демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические и биографические характеристики (или характеристики жизненного пути личности). Рассмотрим их подробнее.

Характеристики психотравмирующего события. К ним относят интенсивность психической травмы, ее неожиданность и неконтролируемость; наличие физических повреждений. Эти характеристики называют первичными детерминантами реакций на травмирующие события. В случае онкологического заболевания эти факторы могут включать сам факт заболевания (осознание угрозы жизни), его неожиданность (Shapiro et al., 1997), локализацию, стадию и характер болезненного процесса, наличие метастаз, длительные тяжелые лечебные процедуры, наличие осложнений после лечения, рецидив заболевания, переживание боли и других физических симптомов и пр. Считается, что эти факторы могут значительно ухудшать процесс адаптации у части онкологических больных (Гнездилов, 1983; Тхостов, 2002; Psycho-oncology, 1998 и др).

Однако не только характер и объективная тяжесть онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Отечественными учеными замечено, что проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений не всегда коррелируют с тяжестью заболевания. При этом заметной становится роль субъективно-психологических факторов, т. е. специфика отношения личности к событию (Бажин, Гнездилов, 1983).

В исследовании Ч. Купмана с соавт. (Koopman et al., 2002) было показано, что у пациентов, завершивших лечение по поводу первичного рака молочной железы, наблюдается более низкий уровень симптомов «вторжения» (навязчивых мыслей о болезни) по сравнению с больными метастатическим раком. Уровень же выраженности другого симптома ПТСР – «избегания» – был примерно одинаков как у больных первичным раком молочной железы, так и у пациенток с генерализованной его формой. Исследователи пришли к выводу, что при диагнозе первичного рака молочной железы по сравнению с диагнозом метастатического рака менее вероятно возникновение симптомов вторжения, что может быть обусловлено лучшим прогнозом, но оба они ведут к примерно равным уровням выраженности избегания.

В другом исследовании Дж. Ворден (Worden, 1989) высказал предположение о том, что при рецидиве рака возрастает вероятность появления стрессовых симптомов и эмоциональных нарушений. Им была проведена оценка психоэмоционального статуса у 102 больных с рецидивом рака различных локализаций (молочная железа, толстая кишка, легкие, лимфогрануломатоз, гинекологические опухоли и др.). Сравнивались больные с рецидивом рака и больные с первичной опухолью. Гипотеза не подтвердилась: для 30 % больных диагноз рецидива оказался менее травматичным, чем диагностирование первичной опухоли. Аналогичные результаты были получены Д. Селла с коллегами (Cella et al., 1990).

Результаты работ в этой области достаточно противоречивы – исследователи обнаруживают факты, как подтверждающие определенные гипотезы, так и опровергающие их. Так, в некоторых исследованиях получены данные о том, что наличие боли и других соматических проявлений заболевания сопряжено с интенсивностью симптоматики вторжения и навязчивых мыслей о заболевании. Психиатрические осложнения, наиболее часто отмечаемые у раковых пациентов, включая депрессию и тревожность, чаще всего фиксируются у тех, кто испытывает боль (Rowland, Massie, 1998). В исследовании же Ч. Купмана и др. (Koopman et al., 2002) не было обнаружено связей между частотой переживания боли и наличием психопатологических или посттравматических симптомов.

Некоторые исследования показали, что стадия рака молочной железы существенно влияет на выраженность симптомов посттравматического стресса и даже позволяет предсказать их (у пациентов с более сложными стадиями (III–IV) отмечалось более интенсивное ПТСР) (Amir et al., 1997; Jacobsen et al., 1998). В то же время существуют исследования, в которых таких связей обнаружено не было (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995). Таким образом, связи характеристик заболевания и интенсивности посттравматических стрессовых реакций нелинейны, и этот вопрос нуждается в дополнительных исследованиях и учете других переменных (Тарабрина, 2009; Temoshok, 1987).

Генетические и биологические факторы риска. Биологические конституциональные факторы риска развития ПТСР включают в себя семейную историю психических расстройств, способность к саморегуляции или факторы эндокринной уязвимости (такие как слабая реакция кортизола на стресс). Некоторыми авторами установлены такие генетические факторы, предрасполагающие к развитию ПТСР, как чрезмерно реактивная гормональная система и уменьшенный объем гиппокампа (Halligan, Yehuda, 2002).

Труе с соавт. (True et al., 1993) показали, что генетические факторы объясняют от 13 % до 30 % вариаций вероятности возникновения симптомов в кластере вторжения травматического материала, 30–34 % симптомов в кластере избегания и 28–32 % симптомов из кластера физиологического возбуждения в ответ на стимулы, символизирующие травматическое событие. Подобных исследований на выборках онкобольных не проводилось в силу сложностей организации такого рода работ, однако вклад этих факторов подтвержден на выборках людей, переживших другие виды психических травм.

Социально-демографические характеристики. Считается, что преодоление психотравмирующих событий труднее дается молодым и пожилым людям (Пушкарев, Доморацкий, Гордеева, 2000); среди онкологических пациентов возраст считается одним из наиболее важных факторов, способных продуцировать стрессовые расстройства. Так, с одной стороны, диагностирование рака молочной железы считается большей травмой для молодой женщины, чья привлекательность и способность иметь детей особенно значимы. Кроме того, ограничения, накладываемые онкологическим заболеванием, могут повлиять и на социальные отношения, возможность реализации жизненных, карьерных планов. В некоторых исследованиях удалось обнаружить, что пациентки молодого возраста демонстрируют более сильные симптомы травмы (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995; Green et al., 1997; Koopman et al., 2002). С другой стороны, существуют исследования, сообщающие о высоком уровне дистресса у женщин старшего возраста (старше 65 лет), который объясняется меньшими возможностями для получения социальной поддержки, более ограниченными возможностями получения необходимого лечения и пр. (Rowland, Massie, 1998).

В одном из исследований сравнивалось отношение к онкологическому заболеванию больных разного возраста. Было показано, что больные старшей возрастной группы чаще, чем молодые, предпочитали знать правду о своем заболевании, его прогнозе и перспективах лечения. Также они были более пессимистичны в отношении эффективности лечения и возможности возвращения к нормальной, привычной жизни (Sabol, Novosel, Tiska-Rudman, 1988). В целом анализ исследований позволяет заключить, что нельзя исключать из групп риска больных всего возрастного континуума.

Другими социально-демографическими характеристиками, которые могут играть роль предикторов ПТСР, считаются половые различия (у женщин при переживании травматических событий ПТСР развивается чаще); социальное положение и нестабильное финансовое положение (низкий уровень доходов), этнокультуральные особенности и некоторые другие. В ряде исследований показано, что нестабильное финансовое положение может быть связано с более плохой адаптацией к заболеванию и интенсивностью испытываемых посттравматических стрессовых реакций.

Женщины с невысоким уровнем семейного дохода при обнаружении рака молочной железы, а тем более при получении инвалидности и выходе на пенсию в связи с заболеванием, могут испытывать более сильный травматический стресс: в их случае диагноз рака может повлиять на привычный уклад жизни и значительно подорвать финансовое положение.

Так, М. Кордова с соавт. (Cordova et al., 1995) обнаружили, что уровень дохода отрицательно связан с интенсивностью проявления симптомов посттравматического стресса у женщин, болеющих раком молочной железы; одно из последних лонгитюдных исследований Р.А. Шелби, Д.М. Голден-Крейц, В.Л. Андерсена (Shelby, Golden-Kreutz, Andersen, 2008) показало, что ПТСР сильнее выражено у людей с более низким уровнем и качеством жизни, более низким статусом, а отдельные признаки ПТСР связаны с низкой занятостью и потребностью в психологической помощи.

Однако в других исследованиях (Koopman et al., 2002) наличия связей интенсивности симптомов ПТСР с уровнем доходов обнаружено не было, так же как не было обнаружено связей симптомов травматического стресса с возрастом и уровнем образования. Они заключили, что социально-демографические характеристики, такие как возраст, образование, уровень доходов, не являются достаточно надежными предикторами посттравматических стрессовых реакций.

Социально-психологические характеристики. Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и патогенез психических нарушений при онкологической патологии, важным является «синдром изоляции». Считается, что наличие поддержки со стороны общества и особенно близких людей влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени (Практикум по психологии посттравматического стресса, 2001; Тарабрина, 2009). Дж. М. Готчер (Gotcher, 1992) было зафиксировано, что успешность адаптации онкологических больных в первую очередь зависит от реакции значимых людей – прежде всего от супруга или партнера, а также семьи и друзей (Holmes, 1987). Социальным факторам (развод, смерть родственников, неадекватная социальная поддержка, одиночество, плохие отношения с супругами, неожиданное разрушение значимых отношений, отсутствие близости с родителями) приписывается значимое влияние как в этиологии онкологических заболеваний, так и в период реабилитации (Колосов, Шиповников, 1994). Д. Шпигель (Spiegel, 1992) получил эмпирические подтверждения того, что психосоциальная поддержка не только способствует более успешной адаптации больных, но и помогает продлить их жизнь.