Kitobni o'qish: «Нулевой пациент. О больных, благодаря которым гениальные врачи стали известными»

Luc Perino

PATIENTS ZERO,

Histoires inversées de la médecine

© Editions La Découverte, Paris, 2020

© Бондаревский Д. В., перевод на русский язык, 2021

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2021

Пролог

Долгое время медицина оставалась дочерью философии и анатомии. Все труды, освещающие ее историю, раскрывают в первую очередь философские концепции, описывающие нарушения функционирования человеческого тела: римские четыре гуморы¹, китайские инь и ян, индийские три энергии аюрведы. Затем наступает эпоха вскрытия трупов, и начинается кропотливая работа физиологов. Однако ни философы, ни анатомы не способствовали развитию системы ухода за больными, поскольку основная работа их мысли и медицинская практика проходили вдалеке от больных. Медицинская теория и диагностика шли по блистательному и в то же время запутанному пути, но вместе с тем вопрос ухода за больными никогда не был ключевым в научных трактатах. Вплоть до XIX века уход за больными осуществлялся интуитивно и эмпирически, «ремесленниками», не написавшими ни одной книги и не сформулировавшими ни одной теории.

Современная медицина возникла в результате реальной встречи врачей и пациентов. Тем не менее историки продолжают рассказывать исключительно о первых – их методах, мыслях, пренебрегая при этом вторыми. Однако все, кто терпеливо предоставлял свое тело и излагал жалобы практикующим врачам, будь то в деревенских больницах, на сеансах по клинической практике, во время осмотров или консультаций, очень помогли в написании этой книги. Мы не можем отдать дань уважения каждому из сотен неизвестных солдат, которые позволили Амбруазу Паре² заменить прижигание ампутированных конечностей перевязкой сосудов. Мы никогда не узнаем о миллионах погибших во время эпидемий, случившихся между первым учением о заразных болезнях Джироламо Фракасторо³ и микробной теорией Луи Пастера⁴. Ни один врач не станет пытаться пересчитать всех больных истерией, сожженных заживо по обвинению в колдовстве. Вместе с тем мы можем упомянуть тех редких пациентов, уникальная история или личность которых остались в памяти спустя годы и чей вклад в развитие практики ухода за больными оказался столь же значителен, как и вклад их лечащих врачей – знаменитых и нет. Всякого рода расстройства, страдания и боли, реальные или воображаемые, положили начало новым диагнозам и способам лечения, вновь подняли вопрос правильности ряда медицинских теорий, открыли новые перспективы терапии, исправили заблуждения практиков или же поставили под сомнение их действия. Некоторые из пациентов чудом остались в живых, другие стали подопытными кроликами, если не сказать мучениками, порой жертвами гордыни или алчности тех, кто якобы их лечил.

Я решил написать эту книгу как раз для того, чтобы попытаться восстановить справедливость, отдав дань уважения таким больным. На ее страницах разворачивается иная история медицины, меняющая привычное распределение ролей, где пехотинцы и безымянные герои занимают место всезнающих мандаринов и героев. Эти «истории наоборот» в совокупности образуют нечто вроде романа, вслед за цитатой врача и философа Жоржа Кангилема: «Если сегодня знание врача о болезни может предотвратить ее у больного, то потому, что это знание возникло благодаря тому, что когда-то больной переболел ею. Поэтому де-факто медицина существует благодаря больным, а не благодаря врачам, от которых люди узнают о своих болезнях».

Человека, положившего начало эпидемии, в инфектологии принято называть нулевым пациентом (cas index, patient zero). Его нередко позволяют обнаружить микробиологические и вирусные исследования. Так, во время эпидемии атипичной пневмонии, разразившейся в 2003 году в Гонконге, потребовалось всего лишь несколько месяцев, чтобы выявить первого заболевшего. Термин «нулевой пациент» закрепился благодаря традиции и оказался удачнее «пациента номер один», поскольку первый пациент – не всегда больной, особенно в случае инфекционных заболеваний, но еще и в иных ситуациях, как мы увидим далее. Это отличие между пациентом и больным может вызвать удивление. Больной – человек, испытывающий на физическом уровне симптомы какой-либо болезни. Пациент – медицинский субъект, который, возможно, никогда не испытывал ни малейших симптомов. А если привнести нотку юмора, можно сказать так: существуют эпидемии болезней и эпидемии диагнозов. И уже совершенно серьезно добавлю, что между ними не всегда есть корреляция и причинно-следственные связи.

Я ошибочно, но совершенно намеренно распространил понятие нулевого пациента на все области медицины, в том числе хирургию, психиатрию и фармакологию. Они демонстрируют, насколько тернисты пути, по которым пробираются больные, не знающие самих себя, а также пациенты, слишком часто принимаемые за нулевых. Такая концептуальная свобода дала мне возможность включить в одно и то же поле для размышлений абсолютно разные случаи: Луи, подтвердивший гипотезу, и мадам МакКи, случай которой породил их около сотни; Мэри и Гаетан, спровоцировавшие эпидемии болезней, и Огюст, вызвавший эпидемию диагнозов; Унса, испытывавшая терпение генетиков, и Джованни, который привел их в исступление; Генриетта, всколыхнувшая медицину, и Августина, вскружившая голову одному врачу; Финеас, несчастный, выживший чудом, и Анри, счастливый подопытный; Грегор, павший невинной жертвой наживы, и Давид, мученик, пострадавший от человеческой глупости. И многие другие, позволившие выявить ошибки и раскрыть элементарные истины, обозначить реальные или мнимые болезни, открыть обширные новые главы клинической науки и окончательно завершить другие.

Некоторые истории (например, Джозефа Мейстера или Финеаса Гейджа) обрели известность, а какие-то (Сельмы, Генриетты или Тимоти) оказались преданы забвению. Отдельных пациентов знают исключительно по инициалам или псевдониму ради сохранения медицинской тайны. В ряде случаев я дал им вымышленные имена, чтобы перевести из статуса второстепенных лиц в статус пациентов. Во всех рассказах в духе романа я попытался оставаться как можно ближе к изложению реальных фактов – не столько из стремления сохранить историческую правду, сколько потому, что было бы весьма затруднительно выдумать еще более необычайные истории. Я также постарался соблюсти хронологический порядок, чтобы наилучшим образом проследить историю развития медицинской мысли и всего, что ее окружало. Но одни из этих историй длились всего несколько месяцев, другие охватывают целую жизнь, а третьи – несколько поколений, как в случае Помарелли.

Моей первостепенной задачей стало отдать дань уважения всем этим пациентам, доверчивым или подозрительным, покорным или сопротивляющимся, которые существенно способствовали расширению знаний в области биомедицины. Но я не смог удержаться – вновь вопреки желанию пациентов – и воспользовался их историями, чтобы продолжить рассуждения о медицинском искусстве и его искаженной сущности, о всепоглощающей силе медицинского рынка. Подопытные кролики появились сначала в медицине, они превратились в таковых в моем исследовании о диагностике и уходе. Через их истории я дал свободный ход моим медицинским «гуморам», отмечая некоторые отклонения медицинской науки, существовавшие во все времена: даже колдовские призывы к соблюдению этики до сих пор не помогли нас защитить.

Эта книга представляет собой в некотором роде «мою долю колибри» в нескончаемой работе по популяризации, необходимой для прояснения плохо понятых медицинских тем, искаженных аффектом или испорченных коммерческими устремлениями. Описание случаев, рассмотренных здесь, стало для меня, практикующего врача, возможностью заглянуть по ту сторону зеркала. Этот рассказ выступает как благодарность моим пациентам, которые научили меня многому и чье доверие всегда казалось мне чрезмерным по сравнению с собственными знаниями и знаниями моих учителей.

1. Тан Тан

Вот уже более 20 лет он лежит в больнице Бисетр, и его знают все. Сразу после поступления в больницу интерны и врачи прозвали его «Тан», поскольку все его высказывания сводились к этому слогу. Поварихи, санитары, секретари называли его «Тан» или «господин Тан», в зависимости от степени уважительности, которую хотели выказать. Медсестры называли его более сердечно – «Тан Тан». Никто почти не знал его настоящего имени. В 1840 году, когда его госпитализировали с эпилепсией, ему было 30 лет. Он попал в отделение психиатрии не только потому, что в то время эта болезнь лечилась как помешательство, но еще и потому, что он не ответил ни на один вопрос, и поэтому его стали считать умалишенным.

– Как вас зовут?

– Тан Тан.

– Где вы живете?

– Тан Тан.

– Болит ли у вас что-нибудь?

– Тан Тан.

В отличие от своих менее адекватных соседей по палате, Тан Тан, казалось, понимал все, что ему говорили, и явно стремился дать обстоятельный ответ. Создавалось впечатление, что он очень старается, но, несмотря на все усилия, может выговорить лишь жалкое «тан», ставшее его именем. Эти два слога сопровождались гримасой смирения и раздражения одновременно. В остальном его поведение было нормальным, и некоторых удивляло, что он содержится в психиатрическом отделении. Примерно через 12 лет после госпитализации у Тан Тана начал развиваться правосторонний паралич, его состояние ухудшалось с каждым днем. По всей видимости, ему было суждено окончить свои дни в отделении для душевнобольных. Покорный пациент без имени, без будущего, не требующий заботы, с неопределенным диагнозом, жертва незнания и бенефициар прописанного ему сочувствия.

Однако у Тан Тана было настоящее имя, в первый же день зафиксированное в истории болезни: его звали Луи Виктор Леборн. Сложно подобрать более подходящее имя для заики. Он был ремесленником – изготавливал деревянные болванки для пошива головных уборов и обуви.

Случай Тан Тана оказался весьма серьезным – у него обнаруживают гангрену. Наконец-то выявлено заболевание, у которого тогда уже было название и его можно пытаться лечить. Антибиотики еще не открыли, но все же есть возможность продезинфицировать, перевязать или в худшем случае ампутировать конечность.

И тогда антрополог и хирург, профессор Поль Брока поместил Тан Тана в свое отделение. Сегодня сочетание антропологии и скальпеля может показаться удивительным. В то время мозг и руки действовали сообща, дополняя и усиливая друг друга. Медицинская практика исходила из всего, что имело отношение к человеку, то есть он был ее основной целью – этот утилитаризм еще не оказался нарушен чрезмерной специализацией врачей.

Предметами интереса Поля Брока были костный и спинной мозг, врожденные пороки развития, гангрена, сифилис, скрещивание кроликов и зайцев, трепанация в эпоху неолита. Этот прагматичный ученый, который брался за все, обнаружил, что некоторые формы рака лечатся с использованием венозного катетера, а также выявил мышечное происхождение миопатии. Именно Тан Тан вызвал интерес Брока к мозгу и речи. Однако ученый и гуманист, очень опытный и жадный до научных знаний, не сумел вылечить гангрену Тан Тана, и несколько дней спустя, 17 апреля 1861 года, в возрасте 51 года тот скончался.

Бессильная в лечении, медицина стремилась к достижению хотя бы понимания. Поэтому основным способом диагностики становится вскрытие. У трупа ищут патологические изменения, которые в дальнейшем могут объяснить симптомы у живого человека. Пациент при этом ничего не выигрывает, тогда как медицина приобретает очень многое. На следующий же день после смерти Тан Тана Брока вскрывает его мозг. Он обнаруживает сифилитическое повреждение левой лобной доли, а именно середины третьей извилины, и сразу же объясняет этим отсутствие у покойного способности говорить.

Долгое время левое полушарие мозга считалось доминантным, и ряд анатомов полагал, что именно оно отвечает за речь. Брока придерживался того же мнения, но наука нуждается в аргументах. И Тан Тан стал живым – простите, мертвым – тому доказательством. Брока был убежден, что обнаружил зону мозга, ответственную за речь. В день вскрытия, 18 апреля 1861 года, он рассказал о своем открытии ученым мужам парижского Общества антропологии, которое сам и основал несколькими годами ранее. У Брока была обширная коллекция черепов и экземпляров головного мозга, которую он скрывал от Церкви и Империи: их представители не одобрили бы мысли о том, что бессмертная и нематериальная душа может заключаться в кусочке мозга.

Брока не составило большого труда убедить коллег, и его имя незамедлительно оказывается вписанным в историю медицины. Несколько месяцев спустя он уверит и анатомов, но не без некоторого труда, и очень быстро третья лобная извилина господина Леборна начнет называться центром Брока. Это название было более звучным, чем «центр Тан Тана», а предположение, что центр, отвечающий за речь, мог бы называться именем Леборна, вызывает улыбку. Но истинная причина выбора названия кроется в другом: в истории медицины увековечиваются имена врачей, тогда как пациенты по привычке остаются неизвестными.

Нарушение речи у Тан Тана Брока назвал афемией. Вот как он описывает страдающих ею пациентов: «В них угасла <…> не способность к речи, не память на слова и даже не действия нервов и мышц при голосообразовании и артикуляции, а <…> способность координировать движения, свойственные членораздельной речи <…>».

Афемия Брока впоследствии станет называться афазией. С помощью медицинской визуализации будут обнаружены и подтверждены новые зоны, отвечающие за членораздельную речь. Несомненно, именно третья лобная извилина господина Луи Виктора Леборна стояла у истоков модульной концепции функций головного мозга.

Единственная дань уважения, которую мы можем отдать сегодня Тан Тану, – это взглянуть на его мозг, в течение 150 лет занимающий скромное место в витрине музея Дюпюитрена⁵.

2. Нулевые пациенты анестезии

Вакцина, кесарево сечение, анестезия и морфий – этими четырьмя словами можно охарактеризовать истинные достижения медицины, благодаря которым возросли продолжительность и качество жизни человека. Вакцины снизили влияние паразитов, анестезия позволяет восстанавливать тела, а морфий облегчает агонию. Кесарево сечение достойно фигурировать в этом коротком списке только вместе с анестезией, поскольку до ее изобретения все женщины после этой операции умирали. Впрочем, до определенного момента хирургия была в первую очередь делом цирюльников.

Современная хирургия, с помощью которой теперь возможно избавлять от хромоты, делать трансплантации, а люди перестали умирать от непроходимости кишечника и перитонита, возникла исключительно благодаря успехам анестезии. Ее бурная и яркая история была, однако, написана бродягами, ярмарочными торговцами и зубодерами, которых анестезия возвысила до мастеров зубоврачебного дела.

На афише спектакля, расклеенной в конце 1844 года на стенах домов города Хартфорд, что в штате Коннектикут, большими буквами значилось следующее: «Во вторник, 10 декабря, в Юнион Холле профессор Колтон, специалист по веселящему газу, покажет его действие. В распоряжении зрителей, желающих испробовать его на себе, будет 40 галлонов. От этого газа хочется смеяться, петь, танцевать или драться, в зависимости от темперамента каждого. Безопасность гарантирована. Мы приглашаем исключительно людей респектабельных, а не распущенных граждан, которые могут предаваться недопустимым излишествам». Упоминание об опасности излишеств было плохо скрываемым способом привлечь зевак – подобного рода реклама, затрагивающая уровень подсознательного, всегда требует оплаты. Далее следовало продолжение без прикрас: «Все, кто однажды его попробовал, захотят попробовать вновь. Исключений быть не может. Невозможно подобрать слова, которые описали бы испытываемые ощущения». К чему лишать себя такого способа отвлечься от суровой реальности жизни? В афише совершенно недвусмысленно уточнялось, что приглашаются только джентльмены, тогда как на карикатуре была изображена пышнотелая дама в измятом платье, вдыхающая газ из большого баллона.

С момента открытия Пристли в 1772 году оксид азота (I) стал известен благодаря способности вызывать эйфорию, за что вещество и получило название веселящего газа. Ярмарочные артисты не преминули воспользоваться новым средством, изобличающим многогранность человеческой натуры. До того они показывали карликов и великанов, нездоровых толстяков, сиамских близнецов, готтентотов с большими ягодицами, а теперь могли выставлять напоказ не лучшие проявления настроения и ума. На некоторых ярмарках уже были размещены площадки, где можно было вдыхать эфир, а демонстрация действия веселящего газа вскоре превратилась в традиционное развлечение во время народных гуляний. В США благодаря этой цирковой потехе некий Сэмюэл Кольт заработал сумму, достаточную для того, чтобы открыть собственное производство револьверов… Оставалось только надеяться, что ассистенты Кольта не злоупотребляли веселящим газом, в чем, однако, не было ни малейшей уверенности… В настоящее время причина многих массовых убийств кроется в использовании огнестрельного оружия в сочетании с психотропными веществами.

Наиболее известным ярмарочным артистом стал Гарднер Квинси Колтон – незаурядная личность, шарлатан, выдававший себя за профессора, оппортунист, жадный до денег. Он начал изучать медицину, но быстро забросил учебу, когда понял, что веселящий газ позволит ему заработать намного больше, чем лечение больных. Его гениальная идея заключалась в том, чтобы совместить науку и зрелища. Поскольку под прикрытием науки нередко можно скрыть алчность и изящно замаскировать вульгарность, Колтон сообразил, что благородный облик привлечет состоятельную публику. Стоимость входного билета на спектакль оправдывала его профессорское звание. Высокий тариф вынуждает платить солидную сумму тех, кто согласен. Специалист продает свое достижение, и громкие звучные титулы оправдывают любые крайности. Сегодня цена обычного громкоговорителя уменьшенных размеров возрастает во сто крат, если его преподносят в качестве слухового аппарата.

Профессор Колтон проводил платные спектакли-лекции, во время которых разглагольствовал о физиологическом и психическом воздействии газа. Но, не обладая проницательностью, подобно своим предшественникам, рекламировавшим эфир, он упустил настоящие достоинства веселящего газа. Десятого декабря 1844 года ему было 29 лет, и в карьере ярмарочного артиста, высоко оценивающего свое искусство, случился неожиданный поворот…

В тот день в Хартфорде господин Хорас Уэллс прогуливался с супругой Элизабет. Он относился к той редкой новой категории зубодеров, которые хотели полечить зубы, прежде чем их вырывать. Но, увы, лечение зуба более продолжительно и болезненно, чем удаление. Ему тоже хотелось облагородить свое ремесло и при этом не жульничать. Он был большим охотником до научных поисков. Господин Уэллс и господин Колтон воплощали собой наилучшее и наихудшее проявления медицинской практики. Один посвящал себя служению науке, а второй подражал ей ради наживы.

Заметив афишу спектакля Колтона, Хорас Уэллс сказал жене:

– А не сходить ли нам немного развлечься?

– Ты же не хочешь сказать, что собираешься пойти на этот пошлый спектакль?

– Но посмотри, он профессор и после спектакля прочитает лекцию…

– Неужели ты попадешься на эту удочку?

– Нет, я просто-напросто хочу немного развеяться.

Госпожа Уэллс довольно легко дала себя уговорить…

Вечером, в начале спектакля, они встретили в Юнион Холле Сэмюэла Кули, с которым были хорошо знакомы, поскольку он иногда приходил помогать в зубоврачебный кабинет Уэллса. Молодой человек брался за все и был большим жизнелюбом, но в основном работал у одного аптекаря и не пренебрегал развлечениями, когда представлялся такой случай. Супруги решили сесть рядом с ним в первом ряду. Госпожа Уэллс опасалась худшего…

Ища глазами добровольца, говорун Колтон уронил взгляд на зрителей в первом ряду. Госпожа Уэллс почувствовала, как в жилах у нее стынет кровь. Колтон посмотрел на Хораса Уэллса и пригласил на сцену его. По правде говоря, это вышло непреднамеренно. Видя, что Уэллс колеблется, Кули вызвался подняться на сцену вместо него. Колтон, казалось, был доволен, поскольку строгий Уэллс вряд ли обеспечил бы тот результат, которого ожидал Колтон после своего представления… Идеальный кандидат…

Все шло как по маслу: Кули хохотал, шатался как пьяный, рассекал воздух беспорядочными движениями и в конце концов упал со сцены. Но во время падения он напоролся на плохо вбитый гвоздь, который раскроил брючину и рассек сверху вниз икру. Осознав, насколько глубока рана, Хорас Уэллс задохнулся в вопле, тогда как Сэмюэл Кули поднялся на ноги и принялся жестикулировать под взрывы хохота публики. Обрадовавшись подвигам своего первого добровольца, Колтон ничего не заметил. Супруги Уэллс обработали рану их несчастного друга и отвели его домой.

После представления они пошли справиться о самочувствии Кули и нашли его в скромной по-спартански комнате; он лежал, стиснув зубы, лицо его было искажено от боли.

– Очень болит? – спросила Элизабет.

– Последние пять минут просто ужасно, – подтвердил Кули.

– Как же так, до этого вы не ощущали боли? – удивился Хорас Уэллс, наклонившись, чтобы осмотреть ногу.

Из-за гематомы колено увеличилось вдвое, порез икры был глубоким, и рана все еще немного кровоточила.

– Так вы действительно ничего не почувствовали после падения? – настойчиво продолжал свои расспросы Уэллс.

– Нет, зато сейчас болит все сильнее и сильнее.

– Я очень вам благодарен, – сказал Хорас.

Элизабет и Сэмюэл посмотрели на него с изумлением. Неужели он тоже потерял голову?

– Да, я полагаю, что это веселящий газ не дал вам почувствовать боль, – продолжал Хорас.

– Кажется, я вел себя как дурак, – сказал Сэмюэл, – по правде говоря, я не очень хорошо помню подробности.

– Нет, вы были безукоризненны. Я очень вам признателен, – настойчиво повторил Хорас.

После того как супруги Уэллс вышли от Кули, Элизабет потребовала объяснений. Ее муж ответил, что он только что совершил революцию в искусстве зубодеров и наконец-то станет дантистом.

На следующий день Хорас Уэллс попросил своего ассистента вырвать ему коренной зуб, который уже некоторое время причинял ему беспокойство, одновременно пригласив краснобая-профессора Колтона прийти к нему в кабинет с веселящим газом. Он считал, что ему необходима большая доза, чтобы не ощутить боли. Во время операции он так глубоко вдохнул газ, что побледнел. Заметив его состояние, ассистент поначалу не решался начать операцию, но в конце концов уступил настойчивой просьбе Уэллса, который был близок к обмороку.

– Ну что, ты вырвал зуб? – поинтересовался Уэллс у коллеги.

– Как, ты не почувствовал? Я же тянул изо всех сил.

– Да-да, я почувствовал словно укус комара.

И под действием веселящего газа он принялся громко хохотать; взрывы смеха перемежались громогласными «ура».

Таким образом, Хорас Уэллс открыл общую анестезию, поставив эксперимент на себе. Случалось, что врачи становились своими же подопытными кроликами, как, например, канадцы Фредерик Бантинг и Чарлз Бест: они протестировали инсулин, сделав инъекции друг другу в декабре 1921 года, тем самым перевернув одну из самых прекрасных страниц в истории медицины.

Что касается общей анестезии, то нулевым пациентом можно считать Сэмюэла Кули, дурачившегося перед ошеломленным взором Хораса Уэллса. До этого эфир и закись азота служили исключительно в качестве увеселения для жадных ярмарочных артистов и лишенных изобретательности профессоров. А для появления научного интереса к веселящему газу достаточно было, чтобы в мозгу наблюдателя щелкнул переключатель. Таким наблюдателем стал Уэллс, а Кули неожиданно оказался его подопытным. Уэллс был одновременно и первооткрывателем, и первым пациентом, на котором была испытана общая анестезия. В кои-то веки пациента невозможно игнорировать, потому что он же и врач.

Но медицина неблагодарна, а ее история часто несправедлива. Официально создание анестезии приписывается совершенно другому человеку – некоему Уильяму Томасу Грину Мортону, мошеннику, который скупал имущество в кредит и перепродавал его, выходя сухим из воды с помощью денег. Он начинал учиться на дантиста, но был вынужден прервать обучение и бежать. Когда в Хартфорде он познакомился с Хорасом Уэллсом, ему было 23 года. Это было в 1842 году, за два года до описываемых событий. И тогда он принял решение вновь быть честным человеком, следуя советам старшего товарища и став его помощником, но очень быстро оставил его, чтобы, пользуясь его уроками, устроиться в другом месте.

Следовательно, Мортон не присутствовал, когда его бывший товарищ в декабре 1844 года обнаружил свойства закиси азота. Но через несколько месяцев после открытия Мортон бессовестным образом воспользуется неудачами Уэллса…

Успешно применив анестезию на нескольких пациентах, Уэллс решил рассказать о своем открытии. В начале 1845 года он представил его в больнице общего профиля Массачусетса перед знаменитым хирургом, профессором Джоном Уорреном, а также пришедшими по случаю студентами и зрителями. Уэллс применил газ к студенту, который согласился вырвать зуб. Но очень неудачно маску сняли раньше времени, и в момент операции студент завопил от боли. Может, студент закричал, чтобы угодить профессору Уоррену, который совершенно не верил истории с общей анестезией? Мы никогда этого не узнаем. Как хирург, влиятельный и уважаемый человек, мог поверить какому-то зубодеру?

«Какой вздор!» – хором кричали профессор Уоррен, его студенты и зрители после провалившегося на их глазах опыта Уэллса.

Мортон был свидетелем публичного позора, обрушившегося на его бывшего учителя и коллегу. В тот же вечер он попросил его повторить опыт, и все прошло безукоризненно. Мортон был очарован и тут же представил, сколько можно заработать на подобном открытии. Однако он не мог столь поспешно и открыто предать своего учителя. Тогда он решил использовать эфир, который демонстрировал те же свойства, хотя и переносился пациентами явно хуже. Он объявил бой закиси азота – битву более благородную, чем вызов, брошенный учителю учеником. Кроме того, Мортон был изворотливее и умел обольщать, а история науки не лишена и тактической хитрости.

После продолжительных экспериментов, 16 октября 1846 года Мортон был готов. Ему было 27 лет. Перед тем же Джоном Уорреном, в той же общеклинической больнице Массачусетса он повторяет опыт Хораса Уэллса. Оперируемый пациент с большой опухолью на шее ничего не почувствовал. Зал взорвался аплодисментами. Так 16 октября становится днем рождения эфира, официальной датой возникновения общей анестезии. Зал, ставший свидетелем этой присвоенной победы, переименовали в Ether Dome («амфитеатр эфира»), чтобы увековечить место его изобретения. Столь престижное заведение больше приличествовало подобному открытию, чем ярмарочный балаган.

Как и многие другие, Мортон понял: чтобы войти в историю, одного ума недостаточно – нужно еще выбрать подходящую публику, время и место. На его могиле высечена надпись: «Создатель и провозвестник ингаляционной анестезии, до которого хирургия всегда была агонией. Благодаря ему во время операций удалось не просто избежать боли, а вовсе избавиться от нее. С тех пор наука держит боль под контролем». Эта эпитафия должна была быть посвящена Уэллсу.

Между тем Уэллс продолжил делать операции с применением закиси азота. Он быстро понял, что не в силах соперничать с хитрецом Мортоном. Он попытал счастья в Париже, но, прочитав статью об использовании в анестезии хлороформа, вернулся в Нью-Йорк. Как ранее с веселящим газом, Уэллс решил испробовать действие хлороформа на себе. Ошибка стала роковой. Он не знал, что хлороформ вызывает сильную зависимость, особенно у людей, обладающих психической предрасположенностью. Вероятно, Уэллс относился к их числу. Он лишился рассудка. В январе 1848 года он был арестован после того, как облил лица двух проституток серной кислотой. В том же году он покончил с собой в тюрьме, вскрыв бедренную артерию. Скорее всего, такой конец был вызван действием хлороформа в сочетании с биполярным расстройством.

Но вернемся к Мортону и его успешному испытанию эфира. Как и многие американцы, он считал, что идея удачна только в том случае, если приносит много денег. К сожалению, он не мог запатентовать уже всем известный в то время эфир. И тогда он изготовил смесь эфира и апельсинового масла, которую назвал «летеон». Однако все прекрасно понимали, что ее основным действующим веществом был именно эфир. Создание или продление действия патента с добавлением вспомогательного вещества к известному продукту и приписыванию ему тем самым новых свойств оказалось очень прибыльной уловкой, переделкой, которая вошла в обиход фармацевтической промышленности. Как минимум, Мортон стал изобретателем этого приема.

Наконец, не обойдем стороной третье действующее лицо невероятной истории общей анестезии, с которого все и началось, – ярмарочного артиста Колтона. Он продолжил рвать зубы и открыл собственное дело вместе с двумя дантистами, чтобы распространить применение анестезии с использованием закиси азота. Затем, посчитав, что зарабатывает недостаточно, он решил попытать счастья на американском Западе во время золотой лихорадки. Но из-за хронического отсутствия проницательности он потерпел поражение и на этом поприще и вновь вернулся к зубоврачебному делу, закиси азота и склонности перенимать чужие достижения.

Спустя годы после открытия Хораса Уэллса в практике анестезии продолжались метания между хлороформом, эфиром, закисью азота и различными соединениями новых веществ. Когда в 1880 году анестезия стала безопасной и была законодательно закреплена, хирургия решительно шагнула в современность. Раньше она была внешней, то есть оперировали зубы, абсцессы, переломы, раны и любые повреждения, легко доступные с помощью скальпеля. Но теперь она стала внутренней, проникнув глубоко в тело и органы. Названия внешней и внутренней хирургии, указывающие на наших «героев», происходят от революции, произведенной анестезией, которой мы обязаны ярмарочному артисту, шуту, зубодеру и мошеннику, сумевшему очаровать жалкого профессора.

3. Душа Финеаса

Инженеры центральной железной дороги Вермонта были озадачены: требовалось максимально сократить стоимость строительства. Основанная в 1843 году, на тот момент их железнодорожная компания существовала всего лишь пять лет. Благодаря ограниченному бюджету им удалось заключить контракт на строительство дороги, связывающей Вермонт и Канаду.

Небольшой холм, расположенный в Вермонте прямо к северу от Кавендиша, состоял из очень прочной породы. Если не обходить скалу, придется копать траншею длиной более двух километров; если же, наоборот, обогнуть ее, потребуется десять дополнительных километров дороги. Чтобы сократить время в пути, было бы предпочтительнее строить по прямой, но это оказывалось дороже. Мнения разделились. И тогда инженеры приняли решение пригласить прорабов, чтобы найти наилучший выход.

Финеас Гейдж был в числе первых рабочих компании. Он устроился туда в возрасте 20 лет. Сильный, уравновешенный, трудолюбивый, он был на хорошем счету и быстро поднялся в должности. Его ответ был незамедлителен и точен: нужно пройти сквозь скалу. Компания приобрела очень мощное порошковое взрывчатое вещество, а в самой скале было много разломов, которые легко раздробить. Но, добавил он уважительно, окончательное решение за господами инженерами. Поскольку он еще ни разу не ошибался, а его уравновешенный и спокойный темперамент вызывал уважение и заставлял рабочих прислушиваться к его мнению, было решено пробурить эту проклятую скалу. Так можно будет сэкономить на щебне, шпалах и рельсах.

И вот 13 сентября 1848 года Финеас Гейдж закладывает взрывчатку, используя металлический лом – для молодца атлетического сложения это был привычный инструмент⁶. Он еще не успел насыпать в целях безопасности песок, чтобы не допустить преждевременного взрыва.

Один из рабочих окликнул его, Финеас обернулся и выпустил из рук лом, который угодил прямо во взрывчатку. Тут же прогремел ужасный взрыв. Лом подбросило со скоростью снаряда, и он пронзил по вертикали левую щеку Гейджа, выдавил глаз и вышел посреди черепа, ровно позади лба. Разлетелись обломки костей и фрагменты мозга, а сам лом упал вдалеке, на расстоянии 20 метров. Рабочий смотрел, оторопев от изумления; он попытался закричать, но не смог выдавить ни звука. На грохот взрыва обернулись остальные.

Финеас не упал – он закачался и опустился одним коленом на землю. Все бросились к нему, и даже наиболее хладнокровные с трудом могли смотреть на его раны. Самым невероятным было то, что Финеас продолжал с ними разговаривать и некоторые слова были даже разборчивы: тяжело… больно… глаз… лом… Казалось, он не собирался умирать вот так сразу. На помощь, быстро! Выручила двухколесная тачка. Врача из Кавендиша звали Харлоу.

В дороге у Гейджа случились непродолжительные судороги, потом он стал говорить более внятно и не очень жаловался на боль. Оказавшись перед кабинетом доктора Харлоу, он попытался идти без посторонней помощи. Увидев его, врач закрыл рот руками. Тогда Финеас сказал ему с напускным, вероятно, спокойствием: «Полагаю, вам придется сегодня поработать».

История Финеаса Гейджа хорошо известна неврологам всего мира и даже широкой публике, поскольку она позволила выявить функции лобной доли, которая отвечает ни много ни мало за настроение, мораль, эмпатию, социализацию.

Финеас Гейдж выздоровел; его не разбил паралич, и в целом все обошлось без серьезных последствий, если не считать потери правого глаза. Кости черепа и лица срослись, но, разумеется, сразу бросались в глаза шрамы. Это был человек крепкого здоровья. Однако в жизни его собственной и близких очень многое изменилось. И эти изменения не входили в компетенцию медицины.

Этот отзывчивый, спокойный, ровный, честный и доброжелательный человек стал капризным, агрессивным, непорядочным, неуравновешенным, грубым и лживым. Он неоднократно менял место проживания и ремесло: был конюхом, кучером дилижанса, фермером, разводил лошадей благодаря выплатам, которые получил после несчастного случая. Он даже принимал участие в бродячих выступлениях, держа свой металлический лом, подобно скипетру. Образцовый и рассудительный строитель на железной дороге превратился в ярмарочного шута.

После десяти лет скитаний, связанных с работой и тяжелым нравом, он окончательно вернулся к родственникам в Сан-Франциско, где и умер в возрасте 36 лет от мощного приступа эпилепсии. Лом в конце концов победил. Медицина же обнаружила нарушения поведения, вызванные поражением лобных долей мозга, а также узнала роль одноименной доли, которая не первостепенна для выживания, но необходима для жизни в обществе.

Финеас Гейдж, нулевой пациент в области нейрофизиологии настроения… Железный лом разрушил эмоциональную составляющую личности.

4. Три героини истерии

Мы никогда не узнаем, кто был нулевым пациентом истерического невроза. Инициатором этой болезни мог оказаться змей, после уговоров которого Ева дала запретный плод Адаму. Нагота представляла тогда угрозу, а гендерное различие – постоянную опасность. Истерия по земному раю была присуща обоим полам, и ношение одежды стало ее первым симптомом.

Во времена египетских фараонов истерия обрела гендерную принадлежность: она приписывалась женщинам, тогда как мужчины имели исключительное право заниматься медициной. Болезни, при которых тело вело себя непонятным образом, могли поражать только женщин. Нестабильные симптомы истерии объяснялись блужданиями матки по всему телу. Чтобы вернуть ее на место, врачи прописывали введение раскаленного воска во влагалище. Результаты такого лечения неизвестны; можно только предположить, что боль меняла психику женщин.

Позже идеальным методом лечения стало изгнание бесов, когда, согласно диагнозу, пациент был якобы одержим дьяволом. Речь по-прежнему шла о женском теле, поскольку врачи, все мужского пола, были также и священниками; следовательно, демон не мог в них вселиться или по крайней мере не столь явно – как подобает служителям церкви.

Намного позже, когда симптомы истерии были обнаружены у ученых мужей – мужского пола, – влагалище и бесы были признаны невиновными. Тогда центром болезни стал считаться мозг; было бы неприлично обвинять простату или яички.

Прежде чем истерия превратилась в предмет изучения медицинской психиатрии, в ней долгое время существовало четкое половое деление: врачи-мужчины и пациенты-женщины. История современной истерии началась с двух или трех десятилетий романтизированного медикаментозного лечения. Самые яркие страницы этой половой клинической мелодрамы были написаны в 1870–1890-е годы тремя невероятно чувственными женщинами, которые любезно согласились принять участие в чисто научных опытах. В подлинности каждой из этих историй остаются сомнения, ведь рассказчиками были неврологи или психиатры-мужчины, для которых гендерное различие служило препятствием для их профессиональных действий. Как бы там ни было, каждая из трех женщин может претендовать на статус нулевой пациентки современной медицинской истерии.

Августина

На Луизу Августину Глез сыпались сплошные несчастья. Ее отдали деревенской кормилице сразу после рождения, и она сумела выжить, в отличие от трех своих братьев и сестер и других детей, чьи родители были не в состоянии платить опытным кормилицам.

Родителям, бывшими слугами в буржуазной семье, было некогда заниматься дочерью, и ее детство прошло в религиозном приюте. Там она постепенно изучила свое тело в компании приятельниц, вместе с которыми они ласкали друг друга, хотя потом их наказывали. В выходные дни и во время поездок в Париж вечно занятые родители оставляли ее на попечение старшего брата Антуана, которого мать прижила со своим хозяином, господином С. Созревший раньше времени Антуан тихонько расшифровал тайны соития взрослых и шумно этим гордился.

Августине – все называли ее вторым именем – было 13 лет, когда ее мать решила, что дочери пора работать. Отдавать замуж девочку со строптивым характером и не до конца оформившимся телом было еще слишком рано. Нужно было пристроить ее иначе. После зловещих переговоров в интимной обстановке со своим хозяином – насильником и любовником – матери удалось добиться от него обещания, что он возьмет ее в услужение. Работа прислугой часто была уделом нескольких поколений одной семьи, еще более прочным, чем крепостная зависимость. Мать не могла не знать, что и над ее дочерью надругаются – это было следствием религиозных предписаний и запретов, которые определяли жизнь в буржуазных семьях. Тем не менее обещание хорошего места со столом и кровом требовало пойти на некоторые жертвы. Господь прощает содержательниц публичных домов, только если они бедны, и прощает насильников, только если они миряне.

Господин С. – под таким скромным именем он остался в истории – не без труда пытался соблазнить Августину. Девчонка оказалась неуравновешенной и странно строптивой. Она принимала соблазнительные позы, которые демонстрировали ее согласие, и делала жесты отчаяния – эти проявления выходили за рамки дозволенного при ее положении. Он был вынужден прибегнуть к ухищренным способам, которых даже не мог вообразить. В конце концов ему удалось склонить ее к интиму, угрожая бритвой. Подобное обычно не было принято в благопристойных католических семьях. На следующий день Августину одолели головные боли и рвота – эта неблагодарная девчонка понятия не имела о приличиях. Симптомы были настолько явными, что пришлось пригласить семейного врача. После этого Августина замкнулась, погрузившись в молчание и изредка бросая полные обвинений взгляды. Врач не стал ее осматривать. Да и к чему? Ведь всем прекрасно известно, что боли в животе у юных девушек – это признак начала месячных. Господин С., его жена и мать Августины были удовлетворены успокаивающим вердиктом, этим общим диагнозом, достоинство которого в том, что он позволяет не вдаваться в подробности.

Очень некстати несколько дней спустя симптомы Августины возобновились странными приступами судорог. Господину С. не оставалось ничего другого, как дать ей расчет: обстановка становилась тягостной, и он опасался рокового разоблачения, которое могло угрожать гармонии его брака.

Во время второго приступа судорог в диагнозе врача, которого снова вызвали родители, сомневаться не приходилось – истерия. Постепенно симптомы стали быстро сменять друг друга: тремор и беспорядочные движения, потеря чувствительности правой части тела, мышечные сокращения и паралич правой ноги. Единственным решением была госпитализация. Когда в 1875 году Луиза Августина Глез была помещена в больницу Сальпетриер, ей было всего 14 лет.

У Августины не было ни родителей, достойных так называться, ни защитников, ни друзей, которым можно довериться. Единственным союзником было ее собственное тело – только оно могло свободно выражать себя. Именно здесь, в больнице, оно проявит себя в полной мере…

Фотография была в то время зарождающимся искусством, и художники, не колеблясь, прибегали к ней, независимо от сюжета. Ни один фотограф еще не оказывался в стенах больницы. Первый, кто на это решился, проник в Сальпетриер через некоторое время после поступления Августины. Его поразила несовершенная красота этой девушки, которая после омерзительных судорог застывала в позах, придававших ей волнующую грацию. Он мгновенно понял, что можно добиться удачных снимков, полных чувственного содержания. Он превратит Августину в звезду больницы Сальпетриер и в архетип истерического припадка.

Главным светилом тогда был профессор Жан-Мартен Шарко, невролог с мировым именем. Он стал заведовать отделением, в котором содержалось около ста пациентов, больных эпилепсией и истерией, по большей части женщин. Как и все врачи в ту эпоху, он применял анатомо-клинический метод, где было необходимо тщательно фиксировать все симптомы болезни при жизни пациента, а после его смерти произвести вскрытие, чтобы установить связь между симптомами и повреждениями органов, тканей и клеток. Этот метод и лег в основу современной медицины. Когда вскрытие не позволяло выявить никакой аномалии, различимой невооруженным глазом или под микроскопом, врачи заключали, что болезнь не имела отношения к органам, а была вызвана функциональными нарушениями. Шарко не мог понять, почему истерия, характеризующаяся значительным количеством неврологических симптомов, не имеет никаких видимых проявлений в нарушениях нервной системы. Честолюбие врача и репутация выдающегося невролога побуждали его любой ценой выяснить патофизиологию этой болезни, ускользающей от науки.

Увидев фотографии Августины, он попросил сообщить ему о новом приступе. Просьбу было выполнить несложно, поскольку кризисы случались все чаще. Он тоже был очарован пациенткой; все стадии и симптомы ее случая истерии вписывались в классические дидактические описания болезни. Обмороки, судороги, тетанус⁷, бессознательное состояние, сопровождаемое пробуждением, за которым следовали амнезия или бред… Иными словами, полный набор симптомов. Он тут же решает превратить Августину в клиническую модель. Она станет его шедевром…

Шарко, весьма честолюбивый и влиятельный профессор, не чуравшийся светской жизни, организовал «медиакампанию», которую непременно осудила бы современная медицинская этика. Помимо занятий с интернами, он устраивал так называемые утренние лекции по вторникам, где демонстрировал наиболее интересные случаи из своей медицинской практики. Журналисты, врачи, известные деятели и политики спешили на эти научно-популярные собрания, о которых шла молва по всей Европе.

Августина, которая, помимо прочих достоинств, обладала еще и большой восприимчивостью к гипнозу – способу терапии, набиравшему тогда все большую популярность, – мгновенно стала звездой этих учебных спектаклей. Объяснив, что гипноз вызывает диссоциативное состояние, при котором одна часть мозга бодрствует, а другая – спит, Шарко представлял наглядные тому доказательства: он вызывал по своему желанию паралич какой-нибудь части тела, который мог излечить лишь словом или надавливанием на пораженную часть. Он пояснял, что особенная восприимчивость больных к внушению и гипнозу была одним из основных проявлений истерии. Надавив на веко, он вводил пациентку в бессознательное состояние, а надавливая повторно, приводил ее снова в чувство. Мы никогда не узнаем, с какой целью публика приходила на эти спектакли: движимая научным интересом или желанием поглазеть на эротические позы прекрасной Августины, которыми управлял профессор Шарко.

Пик заболевания наступил в 1877 году, когда за год было зафиксировано 1296 припадков, то есть по три-четыре в день! Однако два года спустя, в 1879 году, врачи заявили, что Августина здорова. Из пациентки больницы она превратилась в прислугу. Необратимость рабского положения. Несмотря на официальное выздоровление, она продолжала принимать участие в опытах Шарко. Неужели профессор был настолько очарован девушкой, что без страха рисковал быть опороченным и даже осмеянным? Утренние лекции по вторникам стали все больше походить не на занятия медициной, а на ярмарочные спектакли. Одним жестом профессор вводил Августину в состояние каталепсии, ее тело становилось податливым, словно резиновая кукла. Зрителям разрешалось присутствовать при этих сценах манипуляции. Шарко будил пациентку одним словом, вызывая галлюцинации при пробуждении: порой он говорил с ней о мужчине, бывшем предметом ее вожделений, но от которого она получала отказ.

Шарко обвинили в сумасшествии и превращении безумной пациентки в сексуальный объект, который он использовал ради славы и удовольствий. Их сразу стали считать любовниками. Постепенно бывшая звезда, кукла-талисман больницы Сальпетриер, модель истерии, вскружившая голову профессору Шарко, была покрыта позором. На ее фотографии посыпался град злых и похабных комментариев. После этого у Августины случился настоящий рецидив, и ее вынуждены были госпитализировать насильно. В 1880 году она смогла бежать из больницы, переодевшись в мужское платье.

Шарко, однако, не утратил громкого имени великого невролога⁸. В его честь были названы многочисленные неврологические болезни и симптомы. Многие европейские врачи по-прежнему посещали его занятия. В 1885 году к нему пришел молодой ученик-австриец, проявлявший особый интерес к гипнозу и истерии. Им был некий Зигмунд Фрейд.

Для историков Августина предстает в роли игрушки и помощницы Шарко, остававшейся в тени мэтра. В кино и литературе оказалось скорее наоборот. В некотором роде Августина стала жупелом⁹ феминизма.

Истерия, клиническая история которой основана на неоднозначности и лжи взаимоотношений врача с пациентом, по-прежнему хранит патофизиологические тайны.

Эмми фон Н

Баронесса Фанни Зульцер-Варт де Винтерхур обладала двумя достоинствами – богатством и красотой. Она происходила из знатной баварской семьи, одной из самых обеспеченных в Швейцарии.

В 22 года она вышла замуж за Генриха Мозера, владельца часовых мастерских, который был старше на 43 года, и он решил сделать ее своей единственной наследницей. Как и предполагалось, престарелый муж вскоре скончался, а молодая вдова стала вдвое богаче. Ореол ее богатства и красоты быстро превратился в двойное бремя под давлением управляющих и поклонников.

У нее появились многочисленные симптомы истерии, изучение комплексности которых должно было быть поручено лучшим врачам. Симптомы, возникающие у бедняков, намного менее желательны, чем у богатых. С этой точки зрения медицина почти не изменилась.

Огюст Форель, известный в обществе как сторонник расовой евгеники¹⁰, был первым, кого пригласили к больной. Как это часто бывает, компетентность врача – не единственный критерий выбора: сюда примешивается и его социальное положение, которое должно быть сопоставимо с положением пациента. Для человека состоятельного или знатного было бы неуместным и неприличным вызывать врача, лечащего людей без денег и звания. Профессионализм врача, сложившийся благодаря книгам и анализу содержимого ночного горшка, никогда не сможет соревноваться с профессионализмом, приобретенным в салонах. Поэтому к больной Фанни был приглашен великий Эйген Блейлер. Специалист в области шизофрении проявил больше осторожности и благоразумия, чем Шарко в истории с Августиной, – он не желал плутать в лабиринтах мозга Фанни и отказался от игры. Многие другие психиатры направлялись стройными рядами во дворец баронессы, но выходили ни с чем. Богатые наследницы менее покорны, чем презренные служанки.

Фанни был 41 год, когда в 1889-м она решила отправиться в Вену к врачу Йозефу Брейеру, получившему известность благодаря лечению гипнозом. Этот катарсический метод зарекомендовал себя с хорошей стороны – с его помощью удалось вылечить несколько случаев истерии. Но австрийский врач, как и его швейцарский коллега Блейлер, также не решился взяться за случай экспансивной Фанни. Он предпочел перенаправить ее к молодому Зигмунду Фрейду – тому самому, кто четыре года назад был в восторге от публичных лекций Шарко и твердо решил добиться известности в области истерии.

Эта пациентка сразу же привлекла Фрейда. Неизвестно, о влечении какого рода шла речь: медицинском, сексуальном или, вероятно, и том и другом одновременно. Несомненно то, что он решил представить этот случай как типичный, который будет полезным для его карьеры. Складывается впечатление, что женская истерия служила исключительно для удовлетворения мужского честолюбия. Женщины всегда были мишенью для церквей разных конфессий, которые презирали и эксплуатировали их. У меня нет на этот счет подходящей гипотезы антропологического характера.

Фрейд скрупулезно описал случай Фанни: спастические нарушения речи вплоть до заикания, судорожные движения рук и лица. Он проводил удивительные параллели между некоторыми интонациями в ее голосе и страстным криком глухаря при спаривании. Это сравнение было бы оправданным, если бы работу Фрейда анализировал его коллега, но об этом речи не шло. Фрейд прописал Фанни несколько сеансов гипноза и массаж на протяжении двух лет.

Метод Фрейда, по рассказам, оказался ненамного эффективнее по сравнению с лечением Брейера. Даже если это и так, то ремиссия, во всяком случае, была непродолжительной, и вокруг Фанни вновь закружились, словно в вальсе, сменяющие друг друга психиатры из Швейцарии, Австрии и даже Швеции. Диагнозы были категоричны: «неуправляемая истерия», «неизлечимая истерия», «типичная истерия». Рассказывают также, что Фрейд якобы придумал слово «истерия» именно для этой пациентки, но это не соответствует действительности.

Точно известно, что их взаимоотношения стали напряженными, и сексуальная составляющая упоминалась все чаще. Сложно проникнуть в тайны кабинетов, где давались первые консультации по психоанализу, поскольку эти случаи были описаны только теми, кто держал эти кабинеты. Сам Фрейд рассказывал, что постепенно их встречи стали проходить в тяжелой сексуальной атмосфере. Однажды Фанни неожиданно попросила его не двигаться, не разговаривать и не прикасаться к ней. Впрочем, она стала относиться со все большим недоверием к эффективности катарсического метода, и отказ от лечения стал их общим решением.

Мы никогда не узнаем правды об отношениях между новыми клиницистами, авантюристами, копающимися в душах, и их богатыми пациентками. О природе их успешного лечения они говорили весьма уклончиво, а своим пациенткам очень хитро давали вымышленные имена. В отличие от Августины профессора Шарко, случай Фанни Мозер¹¹ был описан Брейером и Фрейдом под знаменитым псевдонимом Эмми фон Н.