Kitobni o'qish: «Советы врача-маммолога. Как сохранить грудь здоровой»

Выпуск издания осуществлен по заказу и при финансовой поддержке Министерства информации Республики Беларусь.

От авторов

Многочисленные вопросы, задаваемые пациентами и их родственниками, просто интересующимися читателями о профилактике, диагностике и лечении опухолей молочных желез, подтолкнули авторов к созданию этой книги.

Болезни уже давно начали схватку с человечеством – схватку жестокую, насмерть. И пока результаты этой борьбы не в пользу человечества, хотя в запасе у людей имеется множество сильнейших видов оружия, среди которых знание основ болезни и ее профилактики занимает одно из первых мест. Задача книги – научить пользоваться этим оружием против коварнейшего врага человечества – рака молочной железы. Необходимо, вооружившись новыми знаниями, объединившись с врачами, победить эту болезнь.

Книга состоит из нескольких глав. В первой главе сгруппированы вопросы, которые следует задавать врачу, если женщина считает себя здоровой (приведены общие сведения о маммологии, обследовании молочных желез специалистами, самообследовании и др.); во второй главе помещены вопросы, которые возникают у пациенток, обнаруживших изменения в молочных железах (подозрительные зоны, выделения из молочных желез, боли и др.); третья глава посвящена ответам на вопросы пациенток с раком молочной железы (диагностика, лечение, рекомендации); в заключительной четвертой главе приведены реальные истории пациенток, столкнувшихся с этим заболеванием.

Книга, которую вы держите в руках, не просто научно-популярная брошюра. Это руководство к действию и практическому применению полученных знаний в отношении себя, членов своей семьи и друзей.

Если вы не нашли в данной книге вопроса, на который хотели бы получить ответ, или находитесь в поиске грамотного специалиста, к которому можно было бы попасть на прием, посетите в интернете образовательный youtube-канал www.youtube.com/putyrski. На нем размещено много полезной дополнительной информации, можно получить ответ на вопрос, заданный на форуме.

Если у вас останутся не отвеченные вопросы, задавайте их авторам книги на http://www.facebook.com/leonid.putyrski и http://vk.com/putyrski.

Глава 1
Вопросы, которые следует задавать врачу, если вы считаете себя здоровой

Маммология

Что такое маммология?

Маммология (от лат. mamma – грудь, молочная железа и греч. logos – учение) – область клинической медицины, изучающая анатомо-физиологические особенности молочной железы, ее болезни и разрабатывающая методы их профилактики, диагностики и лечения.

Где готовят специалистов-маммологов?

На кафедре онкологии Белорусской академии последипломного образования с 2005 г. открыты курсы, где могут обучаться врачи, не работающие в онкологии – гинекологи, терапевты, хирурги. Хорошо зарекомендовала себя и такая практика: по Минской области в 2003 г. почти все гинекологи прошли обучение, получили ценный практический опыт, присутствуя на операциях, первичных приемах у маммологов.

Главное, чтобы не было жалоб от пациенток на то, что врач отказался их обследовать, чтобы врачи не теряли онкологической настороженности и знали, как выглядит опухоль, что надо делать при подозрении на злокачественные образования.

Что можно сказать об уровне мамологии в нашей республике?

В нашей стране лечат не хуже, чем на Западе. Проводилась большая профилактическая работа, результаты которой уже заметны: с 1992 по 2010 г. запущенность рака молочной железы снизилась на 20 % по республике и на 30 % – по Минской области. И если перевести это в конкретные цифры, то можно посчитать, сколько жизней спасено и денег сэкономлено.

Лечение рака молочной железы на той стадии, когда уже требуются дорогостоящие химиопрепараты, государству обходится дорого. Поэтому большое значение мы придаем профилактической работе среди населения. И хорошо, что это понимают и руководящие органы, и работники здравоохранения.

Приходится ли маммологам исправлять чужие ошибки?

Прежде всего приходится сталкиваться с ошибками, допущенными женщинами. И дело не только в запоздалых визитах к врачу, но и в том, что часто женщины ищут помощи отнюдь не у медиков. Например, к автору неоднократно обращались пациентки с раком молочной железы, пытавшиеся лечиться самостоятельно или с помощью препаратов, распространяемых сетевым маркетингом. Эти продавцы обещали выздоровление, даже не зная диагноза и не пытаясь его узнать. Некоторых женщин нам так и не удалось спасти…

Даже с профилактической целью лучше не увлекаться препаратами, которые не настолько эффективны, насколько дороги. Ведь в аптеках есть хорошие поливитаминные и антиоксидантные комплексы отечественного производства («Малкут»). А по поводу лечения – никакой самодеятельности, только к специалистам!

Есть ли какое-нибудь современное лекарство, с помощью которого можно остановить патологический процесс?

Следует еще раз акцентировать внимание женщин на том, что свое здоровье следует доверять только специалистам. Именно они помогут поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение. Эффективные препараты есть в классической медицине, существуют растительные препараты, которые помогают справиться с болезнью и легче перенести этапы лечения (операцию, химиотерапию, лучевую терапию). И даже в запущенных ситуациях можно помочь жить долго и хорошо.

Есть ли в других городах нашей республики помимо столицы маммологические центры или хотя бы специалисты-маммологи в поликлиниках?

Маммологические кабинеты открываются в областных центрах. В районных центрах (Солигорске, Борисове, Молодечно, Слуцке) периодически работают гинекологи-маммологи, прошедшие специальное обучение. И это только начало.

В первую очередь ваше зоровье зависит от бдительности и внимания к себе, не требующих много времени – проснувшись, начните день с самообследования молочных желез, после чего спокойно занимайтесь своими делами. Но и обнаружив какие-то изменения, не паникуйте и не оставайтесь наедине со своими страхами – в этот день сделайте визит к врачу-маммологу или гинекологу, который направит на дальнейшее обследование.

Часто ли обращаются женщины, которые здоровы, но хотят удостовериться, что с грудью у них действительно все в порядке?

В последнее время все чаще на прием к врачу приходят обеспокоенные пациентки, особенно молодые. И это очень важно, потому что они и своих близких научат, и меньше будет проблем у врачей. Да и женщины живут спокойнее, периодически показываясь маммологу.

Обследование молочных желез врачом

Что должна делать женщина, чтобы не упустить начало болезни?

Главное обязательно следить за собой, за состоянием своих молочных желез (замечать едва появившиеся уплотнения). Даже без поводов для беспокойства необходимо раз в год показываться специалистам. Пусть лучше это будет ложная тревога, чем вы что-то упустите. Если встречаются проблемы с медицинскими работниками – грубость, равнодушие, некомпетентность, необходимо сообщить об этом администрации учреждения здравоохранения, тем самым помочь наладить порядок в нашем здравоохранении.

Почему необходимо обследовать молочные железы у врача, если регулярно занимаюсь самообследованием?

Профессионал (маммолог, онколог, гинеколог) должен обследовать молочные железы по меньшей мере один раз в год, а у некоторых женщин и чаще, чтобы сравнить ваши наблюдения с объективной реальностью. Врач лучше понимает строение молочных желез и их особенности и может при необходимости назначить дополнительное обследование, дать рекомендации, назначить профилактическое лечение.

Достаточно ли полно врач обследовал грудь?

Наиболее важно – посетить квалифицированного специалиста. Если врач грамотный и достаточно часто занимается обследованием молочных желез, то он может выявить даже небольшое уплотнение в груди. Такому осмотру можно доверять. Причем компетентным специалистом может быть не только врач, но и акушерка. Однако, если вы не удовлетворены результатами осмотра и вам кажется, что в груди что-то появилось в последнее время, а врач (акушерка) говорит, что все нормально, обратитесь ко второму, третьему специалисту, пока не найдете истину.

Порядок обследования молочных желез может быть разным, но есть этапы, которые должны присутствовать обязательно при осмотре любой женщины. Обследование нужно проводить в следующем порядке:

♦ врач (акушерка) должен попросить вас раздеться до пояса. Осмотр следует проводить в хорошо освещенном помещении;

♦ специалист должен стоять напротив вас и в таком положении начать осмотр молочных желез (их размер, состояние кожи и сосков, наличие выделений из сосков). Во время этой части обследования вас попросят опустить руки вниз, поставить их на пояс, поднять вперед или вверх, или сделать какие-либо другие движения, которые изменят положение вашей груди и могут помочь в выявлении патологических образований;

♦ после внешнего осмотра приступают к пальпации (ощупыванию) груди. Начинают этот этап в положении стоя. Внутренней поверхностью сомкнутых пальцев с умеренным придавливанием к грудной стенке осматривают верхние отделы молочных желез (по очереди), перебирая пальцами сверху вниз;

♦ затем исследуют подмышечные впадины, так же перебирая кончиками пальцев и убеждаясь, что там нет увеличенных лимфатических узлов. Это обследование может проводиться и до пальпации молочных желез;

♦ после этого изучают состояние молочных желез в положении лежа. Во время этой части обследования специалист затратит по меньшей мере целую минуту или даже несколько минут, пальпируя последовательно каждую грудь. Вам следует знать, что врач должен обследовать вашу грудную клетку ниже ключицы, вокруг груди, под грудью (складка под молочными железами), а также все участки молочных желез, включая область сосков и нежных областей вокруг них (ареолярная область). Вы должны быть уверены, что все участки груди и вокруг нее обследованы. Методика пальпации молочных желез различна (рис. 1), специалист может пользоваться любой из них (какой лучше владеет).

Рис. 1. Методика пальпации молочных желез:

а – по спирали; б – по параллельным линиям; в – радиально (по часовой стрелке)

Если эта последовательность во время вашего обследования соблюдалась, то обследование было проведено профессионально. Если же вы не уверены, что все было проделано как надо, попросите врача осмотреть те участки, которые он пропустил. Если же врач не считает необходимым обследовать их, то покажитесь еще раз другому специалисту.

Что надо делать, если отклонения от нормы обнаружены при обследовании?

После осмотра встает вопрос, выявлены ли у вас какие-нибудь изменения. Конечно, все надеются на ответ «нет». Но если врач все же нашел какие-либо отклонения от нормы, то следует сразу же обсудить вопрос о дальнейших шагах и обследовании. Лучше всего начать уточняющее обследование с визита к маммологу (специалисту, занимающемуся лечением опухолей молочных желез) или онкологу. После его осмотра при необходимости вам будет назначено обследование, описанное во 2-й главе этой книги.

Если обнаруженное новообразование в молочной железе не беспокоит, нужно ли обращаться к врачу?

Рак на начальных стадиях вообще не беспокоит. Он начинает давать симптомы, когда прорастает в грудную клетку, в нервные стволы либо затрагивает крупные сосуды – подмышечные, подключичные: отекает рука и появляются боли. Зачастую возникновение боли связано с распадом опухоли.

Если женщина нашла у себя в груди или рядом с грудью какое-то безболезненное уплотнение, это не значит, что с ним можно спокойно жить, не показываясь врачу. Есть золотое правило: смотреть за собой нужно ежемесячно и ничего у себя не находить. Если нашли что-то, чего не было – обязательно обратитесь к специалисту. Пусть он посмотрит и поставит диагноз. И если что-то серьезное, то чем быстрее начнется лечение, тем лучше.

Если при осмотре молочной железы обнаружены изменения, то как убедиться, что это не рак?

Этот вопрос и простой, и достаточно сложный. Все женщины разные, как и их молочные железы, которые отличаются размерами, формой, консистенцией, изменяются в зависимости от возраста и фазы менструального цикла. И поэтому не может быть стандарта «нормы» молочной железы для всех женщин. Если ваша грудь отлична от груди другой женщины, то это не значит, что в ней есть патологические отклонения. Имеет значение только сравнение предыдущего и сегодняшнего состояния ваших молочных желез. Врач, который осматривает вас регулярно, может оценить состояние вашей груди по сравнению с предыдущим и более или менее точно сказать, что найденные изменения – не рак. Иногда он может предложить вам повторное обследование через несколько недель, а также дополнительные методы (УЗИ, маммограмму, пункционную биопсию).

Какие методы диагностики используются в маммологии?

Кроме обследования руками (пальпации) есть обследование с помощью УЗИ, маммографа, генетического метода. Данные, полученные после пальпации, нуждаются в уточнении. Генетический метод – слишком дорог. Маммографический метод тоже недешев. В настоящее время он чаще используется для уточняющей диагностики, но именно с этим методом связаны все надежды. Дело в том, что белорусской фирмой разработан цифровой маммограф, который использует возможности компьютера для беспленочной диагностики, что уже значительно снижает расходы по его эксплуатации. Более того, он безопаснее с точки зрения облучения, а точность выявления опухолей – выше. Руками, например, можно обнаружить опухоль размером 1 см, а на маммографе – 0,1–0,5 см, и даже опухоль на нулевой стадии развития, когда только начали откладываться соли-микрокальцинаты в той области, где она появится в последующем. Можно сделать маленькую операцию и спасти здоровье женщины – ведь при опухоли до 0,5 см практически исключены метастазы.

И конечно, большую помощь в диагностике рака молочной железы оказывает ультразвуковое исследование. Оно безопасно (можно делать хоть каждый квартал), достаточно информативно, доступно для женщин. Другое дело, что при любом обследовании очень важна квалификация врача! Именно он оценивает то, что видит.

Как влияет на возникновение проблем в груди частота и органичность половой жизни?

Если женщина очень темпераментна, то ограничение половой жизни влияет на ее состояние. Отсутствие половой жизни в таком случае влияет на состояние молочных желез и через нервную систему, и через гормональный фон. Если женщина переживает отсутствие половой жизни безболезненно – вероятно, оно никак не отражается на состоянии ее груди. Значимость «пополнения» женского организма мужскими половыми гормонами несколько преувеличена, поскольку женщина порой сама вырабатывает этих гормонов больше, чем получает во время полового контакта. Если женщина живет регулярной половой жизнью и получает при этом удовольствие и разрядку, это действительно благоприятно для ее организма. Если она выполняет супружеский долг, не получая при этом удовольствия, но не испытывая и отрицательных эмоций и ощущений, – это сугубо проблема взаимоотношений. Если же она при этом получает отрицательные эмоции, муж ей неприятен, то это может отрицательно сказываться на ее здоровье.

Маммография

С какими целями и кому проводится маммография?

Маммография может выполняться с двумя целями: либо для уточнения диагноза (когда врач находит изменения в вашей груди), либо для выявления участков груди, подозрительных на рак, когда пальпаторно еще ничего не определяется и женщина считается здоровой (скрининговая маммография). Маммография – достаточно чувствительный метод обследования молочных желез. Она может помочь найти признаки рака значительно раньше, чем врачебный осмотр и пальпация (на несколько лет). Тем самым она значительно улучшает результаты лечения (чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты). Среди женщин, регулярно выполняющих скрининговую маммографию, значительно меньше запущенных стадий рака и, как следствие, меньше смертельных исходов болезни. Однако маммография показана не всем. На сегодняшний день считается, что ее следует выполнять женщинам старше 50 лет. Именно в этом возрасте достоверно снижение смертности среди женщин, регулярно проводящих скрининговую маммографию. В разных странах эту процедуру выполняют с разным интервалом, но обычно один раз в два года.

Женщинам моложе 50 лет ежегодная маммография такой пользы не несет. Этому есть объяснение. Грудь женщины моложе 50 лет обычно плотнее, поэтому маленькие очаги опухоли на плотном фоне заметны хуже. По крайней мере, каждый пятый случай рака, появившийся у молодых женщин, не выявляется на маммограмме.

Правда, есть много случаев, когда рак молочной железы обнаружен маммографически и у женщин моложе 50 лет. Поэтому в каждом конкретном случае врач решает индивидуально, нужно ли делать уточняющую маммографию (в зависимости от предположительного диагноза, возраста пациентки, состояния ее молочных желез и т. д.).

Насколько опасно облучение при выполнении маммографии?

Не существует совершенно безопасной дозы радиации (кто знает, где та капля, которая переполняет чашу). Тем не менее ряд исследований подтверждает, что очень малые дозы, получаемые повсюду в течение длительного периода времени, менее опасны, чем те же дозы, но полученные за короткое время. После обследования женщин, подвергшихся радиационному облучению в Хиросиме и Нагасаки, а также при выполнении других рентгеновских процедур, подтверждено, что радиация может вызвать рак молочной железы. Поэтому возникает вопрос, оправдан ли риск, которому подвергается женщина, выполняя маммографию. Этот риск обязательно надо сопоставлять с пользой обнаружения рака молочной железы при маммографии. В худшем случае допускается возможность развития рака молочной железы, вызванного регулярным выполнением маммографии, у одной-трех женщин из 10 000 (по данным американских ученых). В этой же группе женщин, примерно у 1000 (10 %), появится рак молочной железы от других причин, и около половины пациенток (500) может умереть от этой болезни, если не делать профилактической маммографии. Благодаря маммографии, из-за ранее не обнаруженных опухолей, смертность уменьшается на 20–30 %. Следовательно, примерно 100–150 (из 500) женщин будут жить благодаря проведенному обследованию. Несомненно, что 100–150 шансов избежать смерти от рака молочной железы значительно перевешивают 1–3 шанса появления рака от маммографии. Правда, очевидная польза от маммографии есть у женщин старше 50 лет, именно для них подходит утверждение, что маммография уменьшает смертность от рака молочной железы. У молодых женщин, особенно до 40 лет, которые более чувствительны к радиации, вызывающей рак молочной железы, польза от маммографии менее очевидна. Во-первых, риск наведенного радиацией рака возрастает, а точность маммографической диагностики рака снижается из-за более высокой плотности молочных желез у молодых женщин. Таким образом, маммография с профилактической целью является достаточно оправданной у женщин старше 50 лет. Лицам моложе 40 лет выполнять ее нецелесообразно. Что касается возраста от 40 до 50 лет, то здесь еще не все ясно, исследования продолжаются. Вероятно, что тем женщинам, у которых риск появления рака высокий (в силу разных причин), можно рекомендовать выполнение профилактической маммографии уже после 40 лет.

Конечно, надо понимать, что выполнение ежегодной маммографии (или 1 раз в 2 года) не спасет и не предохранит от появления рака молочной железы. Просто это исследование позволяет выявить рак значительно раньше и тем самым спасти жизни значительному числу женщин.

Можно ли отдать предпочтение УЗИ молочных желез, не выполняя маммографию?

Ультразвуковое исследование (или сонография) является методом, применяющим ультразвуковые волны. Последние отражаются от тканей молочных желез (или других органов) и фиксируются специальным приемником; информация отражается на экране. Аппарат показывает, какая ткань плотнее, на этом и основан принцип этого метода диагностики.

Раковая опухоль более плотная, чем нормальные ткани молочной железы, и поэтому отражает больше ультразвуковых волн. При прохождении ультразвука через ткани молочной железы могут быть выявлены кисты (жидкость в расширенных протоках), макрокальцинаты (отложение солей), фиброаденомы (доброкачественные опухоли) и т. д. Главный недостаток ультразвука в том, что он не может обнаружить микрокальцинаты (маленькие песчинки), которые являются ранними признаками некоторых форм рака и видны на маммограммах. Другое ограничение УЗИ в том, что с его помощью одномоментно можно обследовать не всю грудь сразу, а лишь маленькую ее часть. Каждая часть груди должна изучаться индивидуально, последовательно. Именно поэтому УЗИ полезно в тех случаях, когда врач что-то заподозрил при клиническом обследовании молочных желез и нужно обследовать определенное место. Это исследование менее ценно, если надо отобразить состояние всей молочной железы, хотя бы потому, что можно пропустить ее маленькие области.

Сонограмма, которая показывает признаки рака, может быть очень полезной. Но негативная сонограмма (не показывает наличие рака) так же, как и негативная маммограмма, не являются стопроцентной гарантией отсутствия рака.

Ультразвуковое исследование молочных желез очень помогает в диагностике кист, так как жидкое образование (киста) легко отличается от более плотного (рак, фиброаденома, очаговая мастопатия).

В целом УЗИ предпочтительнее назначать женщинам с плотными молочными железами (когда маммография мало информативна), т. е. в молодом возрасте. Именно у молодых женщин профилактическое выполнение УЗИ молочных желез может помочь выявить опухоли значительно раньше. Проводить это исследование можно в любом возрасте.

Самообследование молочных желез

Какие ощущения могут быть в нормальных молочных железах?

Молочная железа состоит из протоков, железистых долек и жировой клетчатки, расположена на грудной клетке, которая не является ровной и гладкой. Поэтому считается нормальным, если вы прощупываете в молочной железе дольчатость или неровности. Накануне менструации, а иногда и во время ее вы можете отмечать появление уплотнений, чувствовать напряжение, боли в молочных железах, потому что ее ткани несколько отекают. Это естественный процесс. Но если эти уплотнения не исчезли до следующей менструации, покажитесь врачу.

Как узнать, что появилось необычное уплотнение в молочной железе?

Первым признаком изменений в молочной железе часто является уплотнение, которое женщины находят самостоятельно. При ежемесячном самообследовании вы будете достаточно хорошо знать состояние ваших молочных желез. Образование является необычным, если вы не находили его ранее при самообследовании. В этом случае следует сразу же показаться врачу. Возможно, у вас раньше было доброкачественное заболевание молочных желез. Тогда ежемесячное самообследование поможет отличить его от нормальных долек железы. Таким путем вы сможете, скорее всего, заметить новые образования. Если вы обнаруживаете что-то в одной молочной железе, чего не было ранее, сравните это со второй железой. Если вы находите такую же структуру в таком же месте в другой молочной железе, то очень велик шанс, что ваши молочные железы нормальны. Если вы находите уплотнение за несколько дней до или во время менструации, осмотрите свои железы через 3–6 дней после ее окончания. Часто уплотнения, которые вы прощупываете в этот период времени, могут быть следствием нормального притока жидкости к молочным железам перед и во время менструации.

Чем самообследование молочных желез может помочь?

Самообследование молочных желез должно быть регулярным (хотя бы один раз в месяц) и постоянным, из года в год. Это простой и очень доступный способ, который многим женщинам сохранил здоровье и жизнь. Большинство женщин нашли у себя опухоль в груди значительно раньше, чем если бы ее определили при клиническом обследовании или рутинной маммографии.

Следует отметить, что самообследование молочных желез эффективно, если женщина занимается этим регулярно и владеет достаточно хорошо тактикой самообследования. В этом случае она может определить образование в груди размером 1 см и даже менее. А это – I стадия (в случае опухоли), которая лечится хорошо. На этой стадии большинству женщин удается сохранить грудь и живут они долго (около 90 % доживает до старости).

Если же женщина находит опухоль в груди случайно, не занимаясь самообследованием, то ее размеры чаще более 3 см и, как правило, уже имеются метастазы в подмышечных лимфатических узлах. В этом случае результаты лечения уже значительно хуже, да и грудь реже удается сохранить.

Под эгидой ВОЗ в России было проведено исследование по изучению роли самообследования молочных желез в улучшении диагностики рака. Его результаты показали, что женщины, которые были обучены методике самообследования молочных желез, чаще всего находили рак в груди самостоятельно. При этом выяснилось, что в большинстве случаев женщины, проводившие самообследование, находили рак меньших размеров и им удавалось выполнить операцию с сохранением груди. Аналогичные результаты были получены позже и в Шанхае (Китай). В Беларуси около 60–70 % рака молочной железы находят у себя сами женщины.

Конечно, самообследование молочных желез не может конкурировать с регулярной маммографией, которая способна выявить опухоли значительно раньше и меньших размеров. Но они должны дополнять друг друга. К тому же на сегодняшний день в Беларуси нет возможности регулярно выполнять маммографию (в силу разных причин), поэтому остается уповать только на самообследование, клиническое обследование врачами и УЗИ.

Как следует проводить самообследование молочных желез?

Это обследование легко выполняется самостоятельно, не выходя из дома, без помощи врачей. Только вы можете сделать это качественно, так как именно вы знаете, как выглядит грудь, какие имеет особенности и ощущения. Если возникнут какие-либо изменения, вы можете их обнаружить. Очень важно, чтобы регулярное самообследование молочных желез стало жизненной привычкой.

Обследование должно проводится ежемесячно, сразу после окончания менструации или в течение последующих 10 дней. Если у вас нет менструаций, то обследование проводится в один и тот же день каждого месяца (рис. 2). Самообследование нужно проводить в следующем порядке:

♦ раздевшись до пояса, встаньте перед зеркалом – руки вдоль тела, на поясе или подняты вверх;

♦ расслабьтесь, обратите внимание на форму, цвет, размер, ассиметрию молочных желез. Проверьте, нет ли втяжений, выпячиваний, складчатости кожи, не изменена ли форма и расположение соска;

♦ пальпаторное обследование (ощупывание) молочных желез проводится подушечками трех центральных пальцев (они наиболее чувствительны). Лежа на спине (под спину можно положить сложенное полотенце или валик), с поднятой за голову рукой со стороны обследуемой железы мягкими движениями пальцев поочередно от края молочной железы к соску или по параллельным линиям сверху вниз и наоборот обследуйте ткани молочной железы и области чуть выше и ниже ее, а также подмышечную впадину.

Рис. 2. Самообследование молочных желез

Пальпаторное обследование рекомендуется проводить дважды или трижды: первый раз, надавливая слегка, второй – более сильно, третий – еще сильнее (осмотр глубоких отделов). Сначала обследуется одна молочная железа, затем вторая. Осматривать нужно всю площадь, которая находится внутри фигуры, крайними границами которой являются: сверху – ключица, снизу – складка под молочной железой, внутри – край грудины, снаружи – средняя подмышечная линия.

Чаще всего опухоли появляются в верхнем наружном квадранте, у края подмышечной впадины (могут быть и в ее области), в нижнемаммарной складке (под молочной железой) и подключичной области, расположенной вдоль и под ключицей.

Первый способ самообследования. При этом способе пальцы перемещаются от периферии железы к соску, поэтапно осматривая все отделы, смещаясь по ходу часовой стрелки хода или против часовой стрелки. Пальпация проводится, как указывалось выше, дистальными фалангами пальцев, которыми прижимают ткани молочной железы к грудной стенке, производя круговые движения с разной степенью давления.

Методика предполагает, чтобы каждый исследуемый участок пальпации частично перекрывал предыдущий. Использование одной и той же техники обследования гарантирует, что будет пропальпирована вся молочная железа. При наличии уплотненных участков в железе их контуры ощущаются между кистью и грудной стенкой (в виде «горошины», «вишни», «сливы», «лепешки» и т. д.) Правой рукой обследуют левую молочную железу, а левой – правую.

Второй способ самообследования. Пальпация проводится также дистальными фалангами пальцев, которыми прижимают ткани молочной железы к грудной стенке, производя круговые движения с разной степенью давления (слабое, среднее, сильное). Но перемещения пальцев происходят не радиально от края к центру, а сверху вниз и обратно, начиная от передней подмышечной линии и продвигаясь в сторону грудины. При этом должны быть осмотрены все участки молочных желез от ключицы до субмаммарной складки (сначала одна железа, потом вторая).

Каждый участок груди необходимо осмотреть паль-паторно трижды, используя различную силу давления на ткани и выполняя круговые движения: поверхностные (для обследования поверхности молочной железы), более глубокие (для оценки состояния среднерасположенных структур, тканей), глубокие (оценка наиболее глубоко расположенных тканей).

Факторы, способствующие развитию рака молочной железы

Какие факторы риска развития рака молочной железы существуют?

Риск появления рака молочной железы в какой-то определенный период вашей жизни мал. Однако у любой женщины есть риск заболеть этой болезнью на протяжении всей жизни, как, впрочем, и у мужчин. Около 5 % женщин Беларуси могут заболеть раком молочной железы, если они доживают до 85 лет. Это общий риск на всю продолжительность жизни. Около трех четвертей всех этих раков являются спорадическими; этот медицинский термин означает, что рак появляется в результате неизвестных факторов риска.

Риск, что женщина умрет от рака молочной железы чуть менее половины от риска, что у нее появится рак. В последние годы в Беларуси заболевают раком молочной железы 65–75 женщин из каждых 100 тыс., а умирают 9 %. Этот вид рака является лидирующим.

Выделяют относительный и абсолютный риск появления рака. Относительный риск – это более общий термин, используемый чаще. Он означает соотношение между риском появления рака в изучаемой популяции и риском в общей популяции за определенный период времени.

Например, женщины, выпивающие два-три раза в день крепкие спиртные напитки, имеют относительный риск развития рака молочной железы 1-й, 2-й стадий. Это означает, что если не пьющие женщины имеют риск заболеть раком молочной железы 5 % за всю жизнь, то выпивающие женщины – 6 %. Здесь есть небольшая путаница, так как 6 лишь на единицу больше, чем 5. Однако эта единица составляет 20 % от 5; поэтому 6 на 20 % больше, чем 5. Это позволяет нам сказать, что у женщин, выпивающих алкоголь 2–3 раза в день, на 20 % повышается риск развития рака молочной железы. Но это означает лишь то, что на 20 % повышается относительный риск, и совсем не означает, что одна пятая женщин, пьющих алкоголь 2–3 раза в день, заболеет раком.

Абсолютный риск – это термин, который большинство людей понимает интуитивно. Он означает истинный рост числа. В нашем примере получается, что у женщин, которые употребляют алкоголь 2–3 раза в день, абсолютный риск возрастает на 1 % (6–5 = 1).

При научных исследованиях чаще рассчитывают относительный риск. Для расчета абсолютного риска за женщинами надо наблюдать очень длительный период времени.

В целом большинство факторов риска, которые изучаются учеными, лишь незначительно повышают относительный риск развития рака молочной железы.

Какие факторы способствуют возникновению рака молочной железы?

Из множества разнообразных факторов риска при раке молочной железы можно выделить следующие:

♦ возраст. Особенно внимательны должны быть к себе женщины старше 40 лет, так как рак молочной железы чаще выявляется в возрасте от 40 до 60 лет (около 50 % всех случаев). Однако следить за своей грудью должны девушки уже с молодого возраста, так как рак «молодеет»;

♦ наследственность. При наличии рака молочной железы у близких родственников (особенно в молодом возрасте) женщина должна следить за собой особенно тщательно, так как риск выявления у нее опухоли в 2,5–5 раз выше (в зависимости от степени родства). К счастью, лишь около 5 % рака молочной железы передается из поколения в поколение, у остальных 95 % отмечается только предрасположенность. В настоящее время найден ген рака молочной железы в длинном плече 17-й хромосомы (BRCA-1) и ген предрасположенности в длинном плече 13-й хромосомы (BRCA-2). Возможно, в будущем мы сможем использовать это в клинической практике;

♦ физические травмы молочной железы. Посттравматический рак молочной железы колеблется от 4,2 до 44,6 %. Необходимо оберегать молочные железы от травм. Если же на месте травмы осталось уплотнение, то нужно срочно обратиться к онкологу, а не заниматься самолечением;

♦ психические травмы (стрессы, частые волнения и переживания). Длительные перераздражения центральной нервной системы различными факторами приводят к ее функциональному истощению и тем самым нарушают нормальный обмен в организме, что предрасполагает к развитию злокачественных новообразований;

♦ питание. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийной пищи, недостаток витаминов (особенно А, Е, С), ожирение способствуют возникновению злокачественных новообразований;

♦ детородная функция женщины. Сюда можно отнести раннее (до 12 лет), начало менструаций и поздний климакс (после 53–55 лет), поздние первые роды (в 26 лет и старше) и вообще роды после 40 лет, малое число родов, кратковременность кормления грудью, частые аборты, воспаление придатков матки, пониженную половую возбудимость (фригидность), первичное бесплодие, нерегулярность и позднее начало половой жизни, перенесенные маститы и др.;

♦ нарушение функции печени, щитовидной железы, яичников;

♦ плохое качество воды и воздуха;

♦ повышенная ионизирующая радиация. Изучали случаи появления злокачественных опухолей после атомной бомбардировки в Японии. Оказалось, что частота опухолей молочной железы значительно выше у женщин, подвергшихся атомной бомбардировке. Наиболее сильное действие радиации проявилось у тех, кто подвергся ей в возрасте 10–19 лет, слабее – у женщин старше 35 лет.

Были оценены также результаты обследования женщин по медицинским показаниям (например, рентгеноскопия грудной клетки при туберкулезе, радиотерапия при мастите, анкилозирующем спондилите, сколиозе и т. д.). Было показано, что ионизирующая радиация на грудную клетку в умеренно высоких дозах (например, между 1 Гр и 3 Гр) до 40 лет повышает риск развития рака молочной железы, и дальнейшее повышение дозы увеличивает этот риск. Частое возникновение рака молочной железы наблюдали также после радиотерапии по поводу болезни Ходжкина (лимфогранулематоза). Вторичный рак молочной железы отмечается после радиотерапии первичного рака, но только среди женщин, облученных в возрасте до 45 лет.

Существует сравнительно мало исследований о влиянии малых доз радиации на риск появления рака молочной железы. Повышение этого риска было отмечено у живописцев, работающих с радиоактивными красками при покрытии ими циферблатов часов и получающих недельную дозу 0,001-0,004 Гр, а также у медиков-радиологов. Общие диагностические процедуры, такие как рентгенография грудной клетки и маммография, воздействуют на ткани молочной железы в дозе 0,0002 Гр и 0,00015 Гр соответственно. Менее 1 % рака молочной железы может явиться результатом общих диагностических процедур (радиологических). Поэтому большинству женщин делают маммографию после 50 лет, когда риск развития рака молочной железы от этого облучения меньше;

♦ яркий свет. Было показано, что женщины, работающие с ярким светом, имеют повышенный риск появления рака молочной железы (увеличивается выработка мелатонина, затем эстрогенов и пролактина);

♦ витамин D. При исследовании женщин, проживающих в северных и южных странах, было обнаружено, что витамин D и его метаболиты могут снижать риск развития рака молочной железы. Однако такие исследования продолжаются;

♦ физическая активность снижает риск рака молочной железы.

Сочетание нескольких отрицательных факторов повышает риск заболевания.

Знание указанных факторов риска важно для профилактики рака молочной железы и его своевременной диагностики.

Генетическое тестирование

Может ли генетическое исследование помочь в определении высокого риска появления рака молочной железы?

Генетическое исследование – это быстро развивающийся за рубежом диагностический метод, который врачи советуют проводить женщинам, имеющим в анамнезе указания на рак молочной железы у близких родственниц. Выяснено, что есть небольшое число женщин с семейной историей рака молочной железы, которые имеют передающийся по наследству ген, значительно повышающий риск развития рака молочной железы. У таких женщин указанный рак может появиться в 50–60 % случаев. Самые ранние исследования в специально подобранных семьях показали, что у 85 % женщин, имеющих измененный ген (BRCA), разовьется рак молочной железы. К счастью, новейшие исследования в популяции выявили, что этот риск не больше 60 %.

Для большинства других женщин, даже с наличием в семье родственников, переболевших раком молочной железы, риск не выше 5 %.

Генетическое исследование проводится у очень небольшой группы женщин. В нее отбираются женщины только из семей, в которых несколько близких родственниц (мать, сестра, дочь, тетя по материнской линии) переболели раком молочной железы и(или) раком яичников. Наличие рака у многих близких родственниц в одном или нескольких поколениях говорит о том, что женщины в этих семьях способны являться носителями гена с определенной мутацией. Именно в таких семьях генетические исследования могут использоваться для выявления женщин-носителей таких генов.

Некоторые мутации (изменения) в генах BRCA-1 и BRCA-2 не опасны. Генетические исследования более надежны, если обследуются все члены семьи с раком, потому что не все генные мутации (даже в BRCA-1 и BRCA-2) обязательно проявятся раком. Важно выявить, что все члены семьи с раком молочной железы имеют одинаковую мутацию. Носители именно такой мутации в BRCA-1 или BRCA-2 имеют 60 % риск заболеть раком молочной железы на протяжении жизни.

Генетическое исследование не используется для скрининга всех женщин, так как, во-первых, это очень дорого, а во-вторых, этот тест может быть ложноположительным или ложноотрицательным. Это означает, что у женщин, имеющих риск развития рака молочной железы, этот тест не всегда положительный. И еще хуже, если тест положительный, но на самом деле он ошибочен, т. е. ложноположительный! Если генетическое тестирование использовать для всех женщин, то как положительный, так и ложноположительный тест будет свидетельствовать о наличии генных мутаций. Но дело в том, что генные мутации в BRCA-1 и BRCA-2 очень редки в общей популяции. И даже если ложноположительный тест будет встречаться один на несколько сотен исследований, то это будет практически так же часто, как истинный положительный тест. Таким образом, если женщина сделала исследование и тест положительный, то врач не будет знать, действительно ли она имеет генную мутацию, или у нее все же ложноположительный тест.

И женщина, и ее врач будут иметь результат и не будут знать, что делать дальше. Это информация, которую невозможно использовать, но которая несет огромную эмоциональную нагрузку.

Именно поэтому генетическое тестирование должно проводиться лишь женщинам, имеющим в анамнезе семейный рак молочной железы.

Тактика при высоком риске развития рака молочной железы

Можно ли снизить риск заболевания раком молочной железы?

Сделать это очень сложно. Теоретически этого можно добиться, если помнить о причинах, вызывающих рак, и уменьшить их влияние на организм. Но на практике это сделать сложно. Мы вынуждены дышать загрязненным воздухом, употреблять ту пищу, что продают в магазинах (со всеми вредными примесями), испытывать нервные перегрузки, жить в постчернобыльской республике и т. д. Следует отметить, что заболеваемость раком молочной железы в США, Швеции, Германии, Франции выше, чем у нас, в Беларуси. Поэтому совет простой: попытайтесь уменьшить количество отрицательных причин, способствующих возникновению рака молочной железы, но при этом ежемесячно проводите самообследование молочных желез, регулярно показывайтесь врачу (лучше, конечно, маммологу), а в случае каких-то сомнений выполняйте УЗИ либо маммографию. Своевременная постановка диагноза спасает и молочную железу, и здоровье, и жизнь. Грамотный врач может также назначить препараты, которые снизят влияние вредных факторов на организм и уменьшат риск появления рака.

Можно ли снизить риск развития рака молочной железы, если соблюдать диету?

Информации о том, как влияет диета на риск возникновения рака молочной железы, мало.

Например известно, что японские женщины, употребляющие традиционную диету, имеют значительно меньший риск развития рака молочной железы, чем женщины США. У японских женщин, переехавших в США, этот риск уже выше. Если же японские женщины родились, росли в США и питались американской пищей, у них риск появления рака молочной железы такой же, как у американок. Поэтому можно предположить, что изменение диеты ведет к изменению риска развития рака молочной железы.

Известно также, что тучные женщины более склонны к развитию рака молочной железы, чем не имеющие избыточной массы тела. Правда, некоторые исследования наводят на мысль, что это не относится к женщинам, которые полные с юного возраста. Скорее речь идет о женщинах, которые стали тучными в среднем возрасте. Особенно возрастает риск появления рака молочной железы у тучных женщин в период менопаузы (постменопаузы).

Женщины, злоупотребляющие алкоголем, чаще болеют раком молочной железы, чем непьющие. Употребление небольшого количества спиртного (эквивалент 50-100 г вина) в день не влияет на заболеваемость раком, но увеличение этой дозы до 2–3 раз в день уже повышает риск.

Ряд исследований показал, что диета с высоким содержанием животного жира также повышает риск развития рака молочной железы. Поэтому рекомендуется ограничить потребление животного жира, регулярно добавлять к своей пище овощи и фрукты и не злоупотреблять алкоголем и кофеинсодержащими продуктами. Следует помнить, что периодически надо принимать и витамины (но не в больших дозах). Более конкретные рекомендации по питанию может дать врач-маммолог.