Kitobni o'qish: «Лица депрессии. Как выйти из роли жертвы с помощью краткосрочной стратегической психотерапии»

Каждая из нас в ходе работы над этой книгой потеряла одного из родителей. Мы посвящаем наш труд им.

Серия: Современные методы в психотерапии

Муриана, Эмануэла

Петтено, Лаура

Вербитц, Тициана

При содействии Джорджио Нардонэ

Emanuela Murana

Laura Petteno

Tiziana Verbitz

IVOLTI DELLA DEPRESSIONS a cura di Giorgio Nardone

PONTE ALLE GRAZIE

© 2006, Adriano Salani Editore

© 2024, ООО «И-трейд»

Предисловие

Джорджио Нардонэ

Нередко бывает так, что термины, происходящие из психиатрии и психологии, становятся общеупотребительными. Среди них и термин «депрессия», который в течение последних двадцати лет очень часто, в том числе иногда и некорректно, используется для обозначения самых разных эмоциональных состояний человека.

Поэтому с самого начала авторы книги представят читателю эволюцию данного термина и его различных значений, начиная с гиппократовской идеи о «черной желчи» до «экзистенциальной болезни» в теории экзистенциалистов, затронув тему «сплина» в традициях романтизма и понятие «болезни века» в современной психиатрии.

Всё это указывает читателю на то, что мы имеем дело с достаточно спорным вопросом, который был объектом изучения не только врачей и психологов, но также литературных и религиозных деятелей. Чтобы прийти в итоге к какому-либо более-менее конкретному представлению об этом явлении, авторами было проведено эмпирическое исследование, установившее разные формы проявления этого так называемого «черного зла», что позволило им дать описание разных лиц депрессии.

Для того, чтобы получить конкретный результат, не предвзятый и не основанный на какой-либо идеологии, был использован такой метод исследования как изучение функционирования реальности посредством стратегий, способных преобразовать ее, направив к заранее установленным целям.

Это означает, что единственный действительно эффективный способ понять суть патологии представлен терапевтическими техниками, которые могут излечить ее и действуют подобно надежным зондам именно в силу их способности производить стратегические изменения.

Итак, в этой книге читатель найдет описание видов депрессии, выявленных с помощью применения модели терапевтического вмешательства, которая в то же время являлась и инструментом исследования.

Эмануэла Муриана, Лаура Петтено и Тициана Вербитц – терапевты, профессора и исследователи Центра стратегической терапии в Ареццо, которым я руковожу – провели это исследование на большой выборке пациентов, проявив огромное терпение и упорство и разработав специфические протоколы лечения для различных вариантов депрессивного расстройства.

Их труд представляет собой не только чисто эмпирическое описание этой серьезной патологии, но и является огромным вкладом в ее эффективное лечение.

Книга написана таким образом, что прочитать ее и ясно понять содержание может каждый: она рассчитана не только на специалистов, но и на более широкую аудиторию, и поскольку тема депрессии касается многих людей, то эта работа может рассматриваться не только исключительно в рамках узкой научной медицинской сферы, но из нее могут извлечь пользу и просто интересующиеся этой темой.

Таким образом, читатель сможет убедиться, что депрессия не является неизлечимой болезнью и что для ее преодоления совсем не обязательно применение методов лечения еще более разрушительных, чем сама болезнь.

Цитируя Франциска Ассизского¹, нередко «достаточно одного луча света, чтобы рассеять тьму».

Глава 1
Депрессия: история и методы лечения

Лексическое значение слова «депрессия» – это провал в землю или снижение атмосферного давления, то есть некое движение вниз от прежнего более или менее уравновешенного состояния.

Будучи примененным в отношении человека, этот термин указывает на нарушение равновесия его душевного состояния и дальнейшее его «снижение», что воспринимается как уныние, упадок духа.

Депрессия сопровождает человека с самого начала истории человечества, она, связанная с человеческими страданиями, с ним одного возраста. На протяжении всей истории человеку приходилось иметь дело с подавленным настроением, отсутствием воли к действию, потерей интереса и неспособностью вернуться к своему прежнему состоянию.

Вот так Гомер в «Илиаде» (книга IX) описывает состояние уныния и смятения ахейцев перед лицом потери благосклонности богов:

 
Так охраняли трояне свой стан; но ахеян волнует
Ужас, свыше ниспосланный, бегства дрожащего спутник;
Грусть нестерпимая самых отважнейших дух поражает.
 

Саул, как повествует Библия (Цар. 1-31), тоже был охвачен гневом Господним; Витторио Альфьери («Саул», акт V, сцена V, строки 18–20) изображает своего Саула погруженным в состояние глубокой печали, не в силах справиться с возложенными на него задачами:

 
Здесь ты один, о царь; у тебя не осталось
много друзей или слуг. – Как тебе этот
неумолимый и страшный гнев Божий?
 

У истоков истории это болезненное состояние человека считается плодом наказания его Богом. Болезнью депрессия становится в V веке до нашей эры, когда Гиппократ, писавший о «безумии» Демокрита, объясняет депрессию избытком «черной желчи».

Чрезмерное выделение из селезенки «melania chole» – именно черной желчи – вызывает меланхолию (и до сих пор для обозначения депрессивных расстройств используется английское слово «spleen», также обозначающее селезенку).

Это состояние характеризуется физическими изменениями и важными психическими симптомами, такими как мизантропия, страх, печаль и так далее вплоть до сумасшествия. И действительно Орест²Еврипида сходит с ума, преследуемый уже не эриниями³, а раскаянием в совершенном преступлении.

Вопросом меланхолии задаются врачи и философы; первые обогащают знание о ней бесчисленными этиологическими теориями, описаниями симптомов и причудливыми методами лечения. Аристотель в самой известной из своих «Проблем» (XXX, 1) задается вопросом, почему наиболее подвержены «риску меланхолии» художники, поэты, философы и, в первую очередь, самые чувствительные среди них.

Меланхолия, «болезнь» души и поведения, трактуется как болезнь тела, излечить которую можно с помощью веселых и приятных занятий, таких как театр, прогулки, физические упражнения, что и советуют Асклепиад и Соран Эфесский⁴ грекам, а Архиген⁵ – римлянам. А если этого было недостаточно, то врачи прибегали к применению диуретиков и препаратов для выведения вещества, находящегося в избытке, а также использовали морозник (лат. Helleborus niger е Helleborus viridis), являющийся превосходным антидепрессивным средством. Дело в том, что экстракт морозника оказывает сильное раздражающее действие на слизистые оболочки. Это вызывает разрыв кровеносных сосудов и выход свернувшейся темной крови, в которой и видели ту самую «черную желчь». Применение морозника было очень популярным вплоть до XIX века.

Но человеку, как всегда, необходимо понять и иметь возможность влиять и контролировать и, таким образом осуществлять все возможные профилактические, защитные и лечебные мероприятия. Поэтому, когда знания арабов в области астрономии и астрологии соединились с медико-философскими знаниями греков и римлян, пришла очередь и поиска соответствий между действием небесных тел и определенными гуморальными типами людей. Так, например, покровителем меланхоликов был назван Сатурн, холодный и ветреный, самый медленный и самый далекий от Земли среди планет, а «дети Сатурна» были назначены самыми несчастными среди всех людей.

В средние века слово «меланхолия» приобрело негативную коннотацию. К меланхолии стали относиться как к презренному расстройству, вызывающему подозрение в том, что испытывающий ее в чем-либо виновен, а потому заслуживает наказания, а затем и как к пороку.

Учитель Церкви Исидор Севильский⁶ утверждал, что латинское прилагательное «malus» (уродливый, плохой, злой) происходит от греческого слова, используемого для обозначения черной желчи: «Malus» происходит от черной желчи, которую греки называют «melan»; поэтому тех, кто избегает общения со своими собратьями, называют меланхоликами» (Клибанский и др., 2002).

Порок находит свое выражение в «acedia», то есть в лени, бездельи, одном из смертных грехов, и в «tristitia», то есть в грусти. Это божественная кара, ожидающая людей, запятнанных первородным грехом, являющаяся неизбежным следствием изгнания их из земного рая.

Термин «acedia» указывает, прежде всего, на утрату связи с Богом, что, безусловно, является грехом. Ленивый человек сам является причиной своих бед, так как душевный покой возможен только тогда, когда душа наслаждается общением с Богом. Как говорит святой Бонавентура⁷: «Ubi Fruitio, ibi Quietatio», то есть «Где наслаждение, там и отдых». Ленивый же отказывается от духовного союза с Богом в силу своей праздности, лени или бессилия.

Данте, избранный толкователь средневековой культуры, отправляет ленивых в Ад и погружает их в Стигийское Болото, жестоко наказывая за то, что не смогли оценить красоту мира («Ад», песнь VII, ст. 118–126):

 
…под волнами есть также люди; вздохи их, взлетев,
Пузырят воду на пространстве зримом,
Как подтверждает око, посмотрев.
Увязнув, шепчут: «В воздухе родимом,
Который блещет, солнцу веселясь,
Мы были скучны, полны вялым дымом;
И вот скучаем, втиснутые в грязь».
Такую песнь у них курлычет горло,
Напрасно слово вымолвить трудясь.
 

Христианское моральное богословие видоизменяет понятие меланхолии, добавляя в него значение вины и недостойного поведения, которые изначально были ей чужды. Так, грех и безумие сливаются и смешиваются в поиске объяснения причин и способов лечения, которое не всегда, увы, ограничивается «ora et labora», то есть молитвой и трудом. В начале XVI века, еще до того, как религиозный угар сжег на костре Контрреформации все и всех, кого подозревали в отходе от религии, Св. Игнатий Лойола⁸ в «Духовных упражнениях» говорит о том, что он называет «духовным запустением»: «Под запустением я разумею […] душевную тьму, внутреннее смятение, побуждение к низким и земным вещам; беспокойство от всякого рода волнений и искушений, подталкивающие человека к недоверию, без надежды и без любви, по причине чего душа оказывается ленива, тепловата, опечалена и как бы отделена от своего Творца и Господа».

Бог и дьявол по-прежнему считаются причинами человеческих недугов вплоть до конца 1600-х годов. Об этом мастерски свидетельствует монументальное произведение Роберта Бертона⁹ 1621 года, которое, с одной стороны, в поисках причин и средств исцеления хорошо резюмирует мораль того времени: «Почитай Бога и не поддавайся искушениям праздности, матери всех пороков», а с другой стороны, открывает путь к психологической, а не исключительно гуморальной концепции депрессивного расстройства.

На этот серьезный труд Бертона долгое время ссылались врачи, философы и моралисты, и с тех пор изучение меланхолии стало прерогативой медицинской нозографии, а сама она с XVIII века – объектом психиатрии и неврологии.

В эпоху Просвещения происходит нечто странное: с одной стороны, врачи и те, кого в будущем будут называть социальными работниками, вновь берутся за «заботу о душе», получает распространение «моральное лечение», своего рода прототерапия¹⁰, основанная на психологическом подходе к концепции психического здоровья; с другой стороны, меланхолия фактически включается в сферу интересов зарождающейся психиатрии и, навсегда удаляясь от философов, теологов и моралистов, она становится объектом исключительно медицинской компетенции. Можно вспомнить освобождение безумных «от варварского использования железных цепей» по заказу Филиппа Пинеля в I год республики (1793 г.) в парижском приюте Бисетр, в условиях полного террора.

Как в середине XVIII века Джованни Баттиста Морганьи¹¹ преподавал концепцию болезней органов, истоки меланхолии лежат уже не в дисбалансе туморов, то есть жидкостей организма, а в поражении нервной материи, причем не во всем теле, а в отдельных его участках. Таким образом, ум и мозг становятся одним и тем же.

Термин «меланхолия» еще используют в своих нозографиях Винченцо Кьяруджи (1793–1794) и Филипп Пинель в начале XIX века, но уже в 1819 году Жан-Этьен-Доминик Эскироль заменяет его на термин «липемания», который происходит от греческого слова, обозначающего печаль, боль и скорбь.

В седьмом варианте нозографии Крепелина (Крепелин, 1904) его заменяют «маниакально-депрессивным психозом», который дифференцируют от состояний конституционального характера, таких как неврастения. Именно с этого момента слово «меланхолия» заменяется словом «депрессия» и понижается в статусе от существительного к прилагательному.

Современное понимание депрессии, по-видимому, зародилось в Англии в XVII и XVIII веках. «Английская болезнь», или сплин, характеризующаяся преимущественно симптомами психического характера и описанная Крепелином и его последователями, полностью вытесняет идеи о соматическом характере средневековой меланхолии. Связь с географическим положением не случайна. Некоторые исследователи (например, Мерфи, 1982) считают, что это явление проявилось именно в том месте и именно в тот историко-социальный момент благодаря совпадению по крайней мере четырех факторов: протестантизма, существенных изменений в способах воспитания детей, сокращения социальных связей из-за роста географической мобильности и распространения картезианских идей, касающихся дуализма разума и тела.

Однако со времен Средневековья кое-что сохранилось: чувство вины, сопровождающее депрессивное расстройство, неизгладимый отпечаток чувства греха, внушаемого религией, какой бы она ни была, тонко, но непреложно оказывали влияние и до сих пор его оказывают на все культурные системы, имеющие монотеистические традиции.

Начало XIX века принесло новый взгляд на рассматриваемое явление: раздражение, усталость и печаль sine causa стали приписывать двум различным формам «раздражения» нервной системы, «астенической» и «эстетической», характеризующимся соответственно утомляемостью и повышенной возбудимостью. Астеническая «неврастения» позднее становится «контейнером», в который складируют самые разнообразные психические и физические симптомы, называемые в отношении пациенток женского рода термином «истерия», который, учитывая происхождение слова, не очень-то подходит, например, современным бизнесменам (термин «истерия» происходит от греческого слова «матка», что означает, что расстройство каким-то образом связано с этим органом и, следовательно, является исключительно женским).

Шарко облагораживает новую нозологическую форму, которая вместе с истерией становится главными болезнями века. Таким образом, неврастения (или «нервное истощение»: выражение, которое, к нашему удивлению, до сих пор употребляется теми, кто жалуется на этот дискомфорт; предполагается, что при нем «истощены» нервные центры) приводит в кабинеты неврологов толпы богатых предпринимателей, приобретая статус модной болезни и распространяясь среди представителей высшего класса.

Интересно вспомнить, что и в Италии диагнозы со временем претерпевают определенную эволюцию: то состояние, которое между 1933 и 1937 годами диагностировалось как неврастения и психастения, между 1937 и 1943 годами почти всегда называется нервным истощением; немного позже оно трансформируется в неврастенический психоневроз и затем, почти сразу после этого, неким магическим образом становится депрессией (Муриана, 1982).

Тем временем Жан-Мартен Шарко и Поль Жане подготавливают почву для Фрейда, который систематизирует их идеи в свод теории и разрабатывает практический подход, определивший направление психотерапии на столетний период.

Таким образом, «неврастеническая» интерпретация депрессивного расстройства приобретает конкурента в виде его «психогенной» интерпретации, согласно которой причиной возникновения этого патологического состояния являются не анатомо-физиологические изменения нервной системы, а мысли или чувства, которые, не имея определенного «местоположения» в организме, воздействуют не только на разум, но и на тело. Теперь больной страдает не от «истощения материи», а от вытесненных воспоминаний.

Таким образом, учитывая мировоззрение того времени, можно сказать, что Фрейд подходит к рассмотрению темы меланхолии новаторским и революционным образом (Сальвини, Вербитц, 1985). После первого упоминания в 1897 году о том, что «вытеснение импульсов, по-видимому, порождает не беспокойство, а, скорее, депрессию, меланхолию» (Фрейд), он пишет об этом в своей работе «Скорбь и меланхолия», являющейся частью из двенадцати проектов, которые в 1915 году составляют концептуальную основу теоретического корпуса психоанализа.

Фрейд по-прежнему упоминает меланхолию, но все чаще говорит о депрессии и обращается ко все более обширному внутреннему миру человека, который составляют системы и органы, а также вызываемые ими эмоции и чувства. При этом воздействие внешнего мира уменьшается: и звезды, и демоны отходят на задний план на фоне новых научных открытий.

Появляется новый подход к рассматриваемому явлению – так называемый «психосоциальный». Специфическая черта этого подхода – наличие понятия «реакции», которое активно продвигает Мейер (Мейер, 1951); суть этого подхода состоит в том, что у любого человека, подвергшегося сильным травмам, может развиться психическая патология. Исследователи и клиницисты в большей мере стали обращать внимание на психологические компоненты, не отрицая при этом, что любые органические аспекты совместно с аффективными, когнитивными аспектами и условиями среды могут быть решающими для проявления и поддержания депрессивного состояния.

В определенном плане на сегодняшний день мало что изменилось, если принять во внимание противостояние между психогенными теориями (как психодинамическими, так и психосоциальными) и неврологическими теориями или противопоставление друг другу медицины и психотерапии в их борьбе за первенство, авторитетность и за завоевание «рынка».

И только феноменологическая психиатрия во главе с Людвигом Бинсвангером (Бинсвангер, 1960) предлагает альтернативу одержимости нейробиологического и психодинамического характера на основе анализа определенных способов бытия-в-мире и стремления постичь психопатологические расстройства.

К сожалению, этот голос остается неуслышанным, и в повседневной медико-психиатрической практике продолжают доминировать тенденции к классификации и восприятию меланхолии и депрессивных переживаний в качестве природных явлений.

Это остается лейтмотивом того, что после Второй мировой войны эстафета в области психиатрии переходит от упорядоченной классифицирующей немецкой традиции к американской, в которой нет места неопределенности и возможен только один вариант: либо «да», либо «нет». Благодаря упорядоченным и внушающим доверие классификациям, представленным различными редакциями «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», названия болезней уже содержат всю «необходимую» информацию об их причинах, терапии и прогнозе. Таким образом, создается всеобщий консенсус относительно объектов, являющихся стандартизированными, но по своей сути несуществующими в природе. Полиморфная изменчивость проявления расстройств, свойственных человеку, находит свое выражение в определениях, коэффициентах, графиках (Нардонэ, 1994).

Стремление к классификации действует успокаивающе, но является в определенной мере безумием, поскольку, похоже, не учитывает, что медицинские классификации, основанные на бесспорных (по крайней мере, для западной медицины) этиологических теориях (согласно которым причиной заболевания могут быть врожденные дефекты, токсические вещества, вирусы, паразиты и так далее), имеют «натуралистическую» основу, которую не всегда и не так легко перенести в сферу психиатрии.

Если диагноз подтверждается диагностическими критериями «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», то он, вне всякого сомнения, признаётся «верным» и, по крайней мере, для некоторых, становится бесспорным именно по причине отсутствия в случае психического расстройства «свидетельства», которое было бы убедительным для медицинской науки и которое можно было бы подвергнуть рентгенографии или лабораторным испытаниям.

До 1950-х годов и появления психофармакологии меланхолию, депрессию и психические заболевания в целом лечили средствами, имевшимися на тот момент в распоряжении благодаря знаниям разных эпох, в соответствии с собственным пониманием этиологии каждого отдельно взятого расстройства. Такими средствами были и травяные сборы (прежде всего, морозник), и термальное лечение, и предписания диет и гигиенических процедур, и наставления морального характера, чтение молитв, рациональное убеждение, электрошок и лоботомия, воздействие словом и применение психоактивных веществ (например, кокаина и мухомора красного).

В 1950-х годах, были случайно, как это часто бывает, открыты первые психотропные вещества (хлорпромазин, изониазид, имипрамин), неожиданно показавшие успокаивающее действие при расстройствах настроения и некоторых расстройствах поведения. Поэтому их тестируют и на патологиях, отличных от тех, для которых они были разработаны. В условиях отсутствия точных этиологических теорий (которые являются незаменимым, с точки зрения нашей медицины) и при эффективном воздействии этих веществ на определенное болезненное состояние, осуществляемое лечение позволяет утверждать, что это болезненное состояние «действительно является болезнью». Эта процедура называется в медицине ex adiuvantibus¹² и представляет собой проверку диагноза лечением. «Таксономия¹³ и, следовательно, терминология, принятая в настоящее время для расстройств настроения, при отсутствии этиопатогенетических¹⁴ данных, имеет в качестве основного внешнего валидатора реакцию на фармакологическое лечение» (Кассано и др., 1993). Но «наличие значительной части пациентов, которые не отвечают удовлетворительно на фармакологическую терапию (от 10 до 30 % пациентов с депрессией не имеют симптоматической ремиссии), в том числе и на хорошо подобранную, недвусмысленно свидетельствует как о возможности реалистичной оценки роли медикаментов при лечении депрессии, так и о возможности развития исследований в этой сфере» (Беллантуоно и др., 1994).

Сегодня депрессия как понятие аккумулирует в себе самые разнообразные человеческие проблемы: сложность дать определение этому явлению и, с другой стороны, множество этих определений, позволяющих крайне широко использовать этот термин.

Что характеризовало подход к лечению депрессии и психическим заболеваниям в целом на протяжении веков, так это поиск «первопричины». Поиски причин всегда оказывали успокаивающее действие на человека, испытывающего потребность в заполнении неопределенности жизни гипотетическими фактами и в самообманах, которые позволили бы ему «верить» во что-то определенное, чем избавили бы его от тревоги перед неизвестным и неконтролируемым. Намного приятнее найти название и определить причины – особенно, если это вызывает трудности. Еще более утешительна – в отличие от незнания – мысль, что болезни вызваны божественным гневом, дьяволом, органическими поражениями или подавленной травмой.

Что осталось неизменным на протяжении многих веков, так это принцип Галена: «Бесполезно говорить о лечении или думать о средствах, пока не поняты причины» (Бертон, 1621). Метод исследования, который в первую очередь лежит в основе линейной логики, а значит, и определенной этиологии, а не принимает первым делом во внимание средства исцеления, еще не приносил желаемых результатов.

Но исследования со времен Гомера и по сей день продолжаются с неизменным подходом: «Дайте мне причину и я найду средство». Каждая эпоха определяла свои причины и применяла свои терапевтические решения. Но объективной причины все еще не найдено; биохимические гипотезы до сих пор втискиваются в методологию гиппократовской системы, что уже не очень серьезно для современной научной медицины…

В погоне за причинами страданий мы обнаруживаем огромное расхождение между различными подходами: с одной стороны, между медицинским и психологическим подходом, и с другой стороны, внутри одного и того же психологического подхода. Но все подходы имеют общую черту: позитивистскую модель исследования, основанную на детерминистском принципе линейности причин, согласно которому существует прямая и однозначная связь между причиной и следствием; отсюда следует, что без устранения причины невозможно устранить и следствие. И практика не отличается от теории: терапевтическое действие, направленное на изменение, также следует линейной логике, согласно которой оно воздействует на причину (или, скорее, на то, что считает ею), оставляя все остальные факторы за скобками. Итак, каждая дисциплина проводит собственное расследование, часто очень отличающееся от других, но подчиняющееся тому же принципу причинности или линейной логики.

Ничего удивительного, если при разнообразии подходов – среди которых неврологический, психобиологический, психодинамический, экзистенциальный – мы видим множество путей, пройденных многими, но не имеющих точек соприкосновения.

Несомненно, в настоящее время мы сталкиваемся со злоупотреблением постановки диагноза депрессии: похоже, что все, что ранее определялось как функциональное расстройство, то есть имеющее в медицинском смысле психологические причины, теперь диагностируется как депрессия.

Однако в нашей клинической практике мы видели, что появление депрессивной картины является следствием реакции субъекта на то, что в его жизни что-то «ломается», и что достаточно часто это состояние определяется как болезнь в биологическом смысле, что несет определенную угрозу. В связи с этим нельзя недооценивать появления на рынке антидепрессантов нового поколения (СИОЗС, то есть селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), действие которых подчеркивает именно биологический аспект депрессивного расстройства. Это согласуется с исследованиями, свидетельствующими, что в 10–13 % случаев депрессивное расстройство действительно можно считать имеющим биологическую природу. Часто депрессии кажутся результатом тревожных расстройств, в первую очередь панических атак, или фобических и обсессивных расстройств, а также проблем в отношениях, которые вызывают затруднения в повседневной жизни, а не наоборот. На карту поставлены отношения человека с самим собой, с другими и с миром: «что он думает и как он думает» является для нас существенными аспектами, на которые должен оказать воздействие терапевтический рычаг.

Изучая существовавшие в разные исторические периоды подходы к рассмотрению вопроса депрессии, мы приходим к выводу, что о депрессии много говорят, но, с эмпирической точки зрения, очень мало знают.

А потому мы можем говорить о необходимости изучения проблемы, основываясь только на том, «что работает», чтобы сломать имеющееся представление о депрессии, будучи свободными от теоретических предположений и различных предрассудков.

Глава 2
Исследования

Уже почти двадцать лет мы ведем работу в Центре стратегической терапии в Ареццо, включающую как терапию, так и исследования с использованием эмпирической экспериментальной модели, помогающей понять проблему через ее решение, и с последующим развитием терапевтических инструментов и знаний (Нардонэ, 1988; Нардонэ, Вацлавик, 1990; Нардонэ, 1993; Нардонэ, Вацлавик, 1997; Нардонэ, Вербитц, Миланезе, 1999; Нардонэ, Сальвини, 2004). При этом вопрос «почему» мы заменяем вопросом «как». Вместо вопроса «Почему Тицио в депрессии?» мы спрашиваем: «Как функционирует его депрессия? Как он ее создал и каким образом поддерживает это состояние, вредя самому себе?»

Вопрос «почему» предполагает каузальное, то есть причинное, объяснение: есть некая определенная причина, относящаяся к прошлому, неважно, насколько отдаленному, и воздействия на нее должно быть достаточно, чтобы изменить эффекты, вызываемые ею в настоящем. Это исключительно этиологический принцип (первопричины).

Вопрос «как» игнорирует гипотезу о причинах и вместо этого рассматривает способы создания и сохранения проблемы «здесь и сейчас»: то, что пациент и/или система, в которую он включен, продолжают использовать в качестве неудачного, дисфункционального решения проблемы, продолжает ее подпитывать.

Эмпирический метод исследования позволяет выйти за пределы детерминированного мышления, переводя исследование с поиска причины проблемы на то, «как» эту же проблему можно изменить. Такая модификация стратегии позволяет нам понять, как функционирует эта проблема и как она сохраняется с течением времени.

Понимание сути формирования и поддержания проблемы позволяет нам освободиться от любых теоретических априори. В этом смысле «стратегическая логика» представляет собой совершенный инструмент, позволяющий конструировать такие модели терапевтического вмешательства, которые будут одновременно строгими и способными к самокоррекции, исходя из тех целей, которые необходимо достигнуть. И, поскольку проблема познается через ее решение (Нардонэ, 1993), эта логика позволяет нам перейти от оперативного плана к строго когнитивному, совершая продуктивный переход от решения проблемы к ее пониманию, а оттуда и к совершенствованию операционных инструментов. Таким образом, именно решение одного и того же типа проблемы у большого количества людей демонстрирует нам структуру, функционирование и способ сохранения проблемы.

Благодаря методам исследования нам удалось сосредоточиться на специфике «нахождения в депрессии». Затем мы задались вопросом о том, могут ли быть различия в способах функционирования депрессии. Обнаружив их эмпирическим путем, мы разработали целевые терапевтические вмешательства, то есть определенные протоколы терапии, обладающие практически хирургической точностью.

Инструмент, который мы использовали, – это краткосрочная стратегическая терапия в форме исследования-вмешательства. Метод относится к концепции исследования действием, разработанной Левиным (1951). Предпосылка, на которой основана эта строгая методология, заключается в том, что мы можем узнать, как проблема сохраняется во времени, только с помощью активного вмешательства с целью изменить ее, поскольку единственной переменной, доступной исследователю, является его собственная стратегия; получаем, цитируя название главы недавней публикации, «терапию в качестве исследования, исследование в качестве терапии» (Нардонэ, Портелли, 2005). Благодаря этому типу исследований, применяемых в клинической сфере, за последние пятнадцать лет для конкретных патологий были разработаны специальные протоколы вмешательства, которые оказались настолько эффективными и действенными, что теперь они используются на международном уровне. С теоретической точки зрения полезно повторить, что стратегическая модель имеет дело с тем, как человек воспринимает и управляет своей реальностью в постоянном взаимодействии с самим собой, с другими и с миром. В этом смысле «проблемы» человека также порождаются взаимодействием между индивидуумом и реальностью. Что делает трудность проблемой, а проблему патологией, – это то, что человек, а также часто и система вокруг него, делает или думает в попытке решить эту проблему. Если реакции и поведение, попытки решения проблемы, используемые человеком для преодоления своих трудностей, не срабатывают, то, как правило, начинают использоваться еще в большей мере (согласно разрушительной логике «больше, чем раньше») (Вацлавик и др., 1971, 1974), еще сильнее усложняя ситуацию вместо разрешения имеющихся проблем. Таким образом вырабатывается «избыточный способ реагирования на определенные ощущения». Эта модель реагирования, которую субъект начинает с повторением использовать во взаимодействии со своей реальностью, и есть то, что мы называем «перцептивно-реактивной системой» (Нардонэ, 1991). Эти реакции закрепляются в качестве модели решения проблемы, лишают эту модель гибкости и делают ее дисфункциональной, в результате чего «проблема продолжает существовать именно благодаря тому, что было сделано для ее решения».

Исследование, проведенное во взаимодействии с коллегами и под руководством Джорджио Нардонэ, позволило нам определить, как в клинической картине депрессии существуют различные способы выражения и формирования этого явления. Каждое из этих различных проявлений депрессии, по-видимому, создается и поддерживается последовательностью типичных неудачных попыток справиться с проблемой точно так же, как, например, избегание и обращение за помощью к другим в качестве типичных попыток решения приводят к синдрому панической атаки, а избегание и контроль вызывающих тревогу ситуаций с помощью повторяющихся ритуалов – к обсессивно-компульсивному синдрому. Следовательно, идентификация неэффективной попытки решения становится первым шагом в выявлении ментальных «ловушек», с помощью которых человек построил свою собственную реальность с проблемами или патологиями. В то же время это дает нам «ключ» к терапевтическим изменениям, состоящим в замене патогенных способов поведения функциональными и эффективными для решения имеющейся проблемы.

Итак, первый шаг к разработке одного или нескольких протоколов вмешательства для понимания того, как «работает» депрессия, состоял в поиске попытки решения, типичной для депрессивных ситуаций.

Таким образом, мы определили попытку решения проблемы, которая является общей для всех субъектов в депрессии, и такой попыткой решения оказался отказ.

Глава 3
Отказ

Лучше делай хоть что-то, чем ничего.

Сенека

Проведенное по отношению к депрессии исследование-вмешательство обнаружило, что все выявленные нами типы депрессии характеризуются такой попыткой решения проблемы как отказ. Однако по ходу работы мы поняли, насколько разнообразны могут быть нюансы. Мы словно просеивали наши знания через «сита» разного калибра, продвигаясь от «крупных» частиц к «мелким», от общего к частному.

Термин «отказ», понимаемый в его первом значении, используется обобщенно в отношении поведения, мышления, отношений и предполагает образ человека, «парализованного» каким-либо отказом. Поведение такого человека характеризуется замедленностью, он демотивирован, имеет негативное мышление («Невозможно ничего сделать!»), он не получает удовольствия ни от чего, его настроение характеризуется безнадежностью: это состояние человека, который может только страдать. Это трагедия бессилия, в которой порой остается место только для стенаний. Пациент подобен марионетке с оборванными нитями.

Эта модель избыточного реагирования, которую можно было бы назвать глобальной, характеризует самые тяжелые депрессивные состояния, то есть те, которые чаще всего приводят в кабинет психиатра или психотерапевта. Такие случаи чаще «провоцируются» другими людьми, родственниками или знакомыми в целом, поскольку отказ рушит как надежду на перемены, так и саму мысль о возможности перемен; эти случаи при отсутствии комплаенса¹⁵ (то есть соблюдения пациентом лечебных назначений) обычно лечат фармакологически.

Интересно, что глобальный отказ не является характеристикой определенного вида депрессии, даже если клинические образы, казалось бы, имеют специфические черты, они в значительной степени могут быть отнесены ко всем вариантам. В этом смысле можно сказать, что общий термин представляет собой отказ в обобщенном виде, который неизменно может иметь место при депрессиях самых разных типов. Это всегда отказ, хотя он может иметь разный «калибр». Полагаем, что понятнее будет на примере.

Мужчина средних лет, которого мы могли бы шутливо назвать красивым, богатым и знаменитым, приходит на прием в сопровождении подруги, уговорившей его обратиться за помощью. Победитель и успешный человек во всем, как он себя определяет, как в профессиональной сфере, так и в личной жизни, после краха своего брака встречает женщину намного моложе себя. Их отношения длятся около семи лет, и с его точки зрения, это самая красивая история отношений за всю его жизнь. Единственный нюанс состоит в том, что его четверо детей поддерживают свою мать, так и не смирившуюся с разрывом, и не одобряют своего отца, проживающего вторую молодость. Молодой женщине никогда не нравилась его доступность для детей, определенная его ролью отца, поэтому она начинает претендовать на то, чтобы занять место матери его ребенка и сообщает ему о желании иметь сына. С точки зрения женщины, ее претензия вполне обоснованна, и рождение общего ребенка должно стать венцом их любви. Но для мужчины всё иначе, и в материнстве он видит возможный конец их волшебной истории. Их отношения усложняются: от совершенного взаимопонимания (функциональной взаимодополняемости) они переходят к постоянным конфликтам и ссорам; каждый акт общения принимает форму спора и несет обвинения и упреки с ее стороны, которые в свою очередь вызывают определенные реакции с его стороны (то есть коммуникация становится симметричной). По обоюдному согласию они принимают мучительное решение не видеться несколько месяцев, надеясь спасти их отношения. Они часто разговаривают, но избегают встреч друг с другом, чтобы не усугубить ситуацию. Однажды в выходной они встречаются, и любовь и страсть вспыхивают вновь. Однако, он чувствует, что его предали. Она подтверждает это. Он реагирует на новость как непримиримый собственник, забывая свои манеры и навыки. Он чувствует себя преданным, хотя «преступление» произошло в то время, когда они по обоюдному согласию расстались.

Он испытывает гнев и погружается в депрессию, характеризующуюся спутанностью сознания, повторяющимися мыслями, нарушениями сна и настроения, нейровегетативными симптомами, чувством одиночества и отчаянием. Не имея представления, как с этим справиться, он начинает сдаваться, отказываясь брать ситуацию в свои руки. Его самооценка, которая до этого была ключом к его успеху, теперь разрушена, как и его профессиональная жизнь. После двух лет борьбы с самим собой, разрываясь между слабой надеждой начать сначала и постоянными разочарованиями, он находится в состоянии полной прострации. Ощущение дискомфорта сказывается на всех сферах жизни. Отказ касается абсолютно всего. Он, тот, кто всегда был борцом-победителем, теперь чувствует себя поверженным. Клиническое интервью обнаруживает его ахиллесову пяту: его слабое место – это его некритическая убежденность в том, что она никогда его не предаст. И так, согласно определениям нашего исследования, обманувшийся и разочарованный в других (в ней), он становится тем, кого можно назвать обманувшимся и разочарованным в себе, и однажды он понимает, что не способен простить предательство. Невозможно было представить, что подобное вообще могло случиться с ним, с тем, кто всегда считал свою любовную жизнь исключительно успешной! После первого сеанса, на который его буквально привели, он говорит, что готов сделать все, чтобы выбраться из тупика. Он просит о помощи, не зная сам, что ему делать или думать. Его просьба – это явное указание на первое уже происходящее с ним изменение: переход от состояния отказа от всего к просьбе о помощи.

Разрушить убеждение означает вмешаться в его попытку решения проблемы и создать предпосылки для изменения.

Итак, пациент отказывается, капитулируя перед ситуацией: сначала он разочарован предательством, о котором он никогда не думал, как о чем-то реальном, даже на уровне предположения, а затем самим собой. Гипотеза о собственной несостоятельности в какой-либо области также никогда не рассматривалась им как возможная, но после жестокого столкновения с реальностью вся уверенность рушится. Бессилие в одной сфере жизни распространяется как вирус и на остальные, заражая их; отказ приобретает глобальный характер. Субъект видит себя обманувшимся и разочарованным, отказывающимся от всего в целом.

Чаще бывает так, что у тех, кто сами просят о помощи, форма отказа не имеет столь всеобъемлющего характера: они удручены, но не уничтожены. Отказ является частичным и затрагивает лишь некоторые сферы жизни пациента. Он продолжает жить, пусть и страдая или испытывая неудовлетворенность, но не «бросает жить». Состояние плохого самочувствия также может быть генерализировано по своим последствиям, но отказ, как специфическое решение, имеет «ограниченную меру применения». Это узел, тупик, воздействие которого может впоследствии также стать более широким.

Отказ при этой частичной форме может проявляться на уровне мышления, поведения или отношений.

А вот еще один случай. Мужчина сорока лет. Он не выглядит запущенным внешне и не похож на человека с депрессией. Жалуется на сильную неудовлетворенность, охватывающую все сферы его жизни и не позволяющую ему почувствовать ни удовольствие, ни удовлетворение, чем бы он не занимался. Всё, что он делает, дается ему с трудом. У него есть ощущение, что, возможно, он «что-то пропускает». Женат несколько лет, но в большей мере из-за страха одиночества, чем из-за чувства привязанности; сообщает о том, что он как будто «эмоционально заморожен». Путем стратегического диалога (техника клинического интервью, см. Нардонэ, Сальвини, 2004) выявляется, что суть его попытки решения проблемы – отказ в его избыточной форме, который при этом относится к определенному периоду времени и затрагивает только эмоциональный уровень, что связано с парой романтических историй в ранней юности нашего пациента, которые потерпели сокрушительный крах. Отдавая всего себя другому, будучи убежденным, что любить – это значит полностью растворяться в партнере, он поставил себя в положение полного подчинения. Но, будучи отвергнутым своими возлюбленными в молодости, он с тех пор отказывался от любой формы эмоциональной вовлеченности в отношения. Эффектом спасительного отказа было обнуление любых эмоций, как болезненных, так и приятных.

В данном случае отказ был и остается частичным и не затрагивает «оперативных» способностей пациента, ведущего «нормальное» существование, «без позора и без славы», как и многие другие; у него есть работа, неконфликтные отношения с женой, сексуальная жизнь, встречи с друзьями – но все это происходит словно в эмоциональной пустыне.

Хотя, как мы увидим позже, различные проявления депрессии и имеют свойственные им характеристики, существует модель восприятия и реакции, общая для всех случаев. Типичная система восприятия и реакций в целом (хотя и могут быть специфические особенности поведения) проявляет отношение пациента к реальности, характеризующееся отказом. Похоже, частичный отказ, как и глобальный отказ, не характеризуют один определенный тип депрессии, а могут быть свойственными любому из них. Таким образом, пациент в приведенном выше примере – обманувшийся и разочарованный в других после того, как потерпела крах его убежденность «Если я буду отдавать все самое лучшее в отношениях, то все обязательно будет отлично! Если я отдам себя целиком и полностью, то моя партнерша непременно будет счастлива принять меня!» – отказывается от любой формы эмоциональной вовлеченности в отношения и конструирует новое убеждение, столь же дисфункциональное: «Я больше не позволю себе входить в отношения, и поэтому ничего плохого со мной больше не случится». Отказ как таковой относится только к эмоциональному уровню, даже если последствия, которые обобщенно можно назвать чувством неудовлетворенности, затрагивают и другие сферы жизни пациента.

Если частичный отказ не срабатывает, то он заставляет человека закостенеть в этом состоянии отказа; тем более, если в его жизни не произошло ничего такого, что заставило бы его измениться. Таким образом, частичный отказ может расшириться до глобального. Человек, сдавшийся частично и не способный выйти из тупика, может расширить сферу применения этого способа поведения, и отказ может стать постоянным способом, к которому он обращается при трудностях и проблемах, таким образом, отказ приобретает глобальный характер. В свою очередь дискомфорт, более выраженный в экзистенциальной сфере, может впоследствии генерализоваться в направлении депрессивного расстройства более широкого плана.

Поэтому нам кажется, что частичный отказ можно считать предвестником возможного ухудшения состояния, вплоть до практически депрессии (как ее чаще всего понимают) в процессе становления.

Продолжая работать с нашим ситом и отделяя частное от общего, мы определили некоторые формы попыток решения проблем, которые, хотя, строго говоря, и нельзя отождествлять с отказом, кажутся эквивалентными ему по результатам. И их конечные результаты также ничем не отличаются друг от друга!

Итак, на сцене появляются откладывание, ожидание (из-за неумения видеть решения) и непринятие решений.

Пациент, убежденный в том, что он всегда упускает все хорошие возможности, которые предлагает ему жизнь, жалуется на состояние глубокого уныния и неспособность реагировать. Он неудовлетворен ни работой, ни личной жизнью. Его эмоциональное состояние можно описать как «sine spes» (лат. «без надежды), при чем настолько, что он уже проходил лечение антидепрессантами. Тем не менее, «светом в окошке» для него является вторая работа, связанная с дизайном, которую он очень любит и в которой довольно успешен. Однако каждый раз, когда ему заказывают проект, он откладывает его реализацию до последнего момента, рискуя упустить эту возможность и подчиняясь лейтмотиву: «Все равно… никогда…», как будто, опоздав на первые поезда, он уже не сможет добраться в пункт назначения на следующих.

В этом случае эффект отсрочки не отличается от отказа, и пациент, таким образом, попадает в ловушку своих собственных убеждений.

Похожи друг на друга и ожидание с непринятием решений. Они кажутся оттенками одной и той же неспособности увидеть возможный выход из тупика, отправную точку проблемы (Вацлавик, Викланд, Фиш, 1974).

Человек, который ждет, как будто бы живет своим ожиданием: так как он не в состоянии сам совершать какие-либо изменения, ему не остается ничего, кроме как ждать, пока что-то не произойдет. Кто-то или что-то – другие люди, случай или судьба – сделают за него то, что нужно. Рано или поздно он дождется «манны небесной».

То же самое касается и тех, кто не принимает решения, но их не следует путать с колеблющимися между разными вариантами в их желании совершить «правильный выбор» (в данном случае мы имеем дело с перцептивно-реактивной системой преимущественно навязчивого типа и ситуацией, когда человек пытается получить контроль над будущим, что в принципе невозможно). Это не колеблющийся, не способный выбрать определенное решение и продолжающий бесконечно взвешивать за и против возможных альтернатив, а тот, кто не принимает решения вообще, считая, что в этом нет смысла, так как в любом случае ничего не изменить. Поэтому пусть лучше снова всё решится как-то само.

Рассмотрим еще один случай. Наш пациент – молодой человек, с подросткового возраста живущий, как он сам говорит, «не как сверстники». В детстве у него не было мопеда, потому что это было слишком опасно; он не занимался спортом: поскольку у него была неуточненная аллергия, его мать «защитила» его таким образом от возможных осложнений простуды. В школе он не был ни блестящим учеником, ни интересным собеседником, и потому вскоре оказался изолированным: никто не хотел с ним общаться. Итак, он был не такой как все, а рядом с ним всегда была его мама, готовая защитить его от несправедливости мира. В конце концов, и то небольшое удовлетворение, которое он мог испытывать от неплохой успеваемости, исчезло с провалом на экзамене и необходимостью остаться на второй год. Так и была сконструирована эта проблема, разрушающая его жизнь. Провал на экзамене воспринимается его семьей – в большей мере, чем им самим – как несправедливость, и это лишает его возможности бросить вызов самому себе. По совету родителей он меняет школу, но его дискомфорт только усиливается, при этом успехи сверстников он объясняет тем, что «им просто везет». У него же, наоборот, всё плохо: школьные успехи оставляют желают лучшего, дружеские отношения отсутствуют, такие желанные романтические отношения остаются несбыточной мечтой. Под привычным флагом невезения появляются проблемы с мыслительными процессами и отказ от действий. Единственная деятельность, в которой он продолжает предпринимать усилия, это учеба. С немыслимыми жертвами, проводя за учебой по шестнадцать часов в день и сдавая повторно заваленные экзамены, ему удается получить диплом с минимально возможными оценками. Несмотря на долгие годы учебы он так не смог завести отношения, несмотря на то что главной причиной, по которой он продолжал учиться, была надежда на встречу. Он всегда занимал позицию пассивного ожидания, при этом будучи уверенным, что «ничего не произойдет». Так и было. Пророчество сбывалось, то, в чем он был заранее уверен, подтверждалось фактами. И факты все больше подпитывали эту уверенность. Теперь он знает, что ему следовало делать, но отказывается идти даже на малейший риск: все равно теперь уже слишком поздно, и к тому же он уже знает, чем все это закончится. Вот так он описывает свою ситуацию: «Я очень невезучий человек, у меня нет и никогда не было друзей, хотя я всегда хотел их иметь. У меня нет девушки и никогда не было, и я не понимаю, почему так вышло. Я усердно учился, но мало чего смог достичь в учебе, в то время как другие учились намного меньше и имели при этом отличные оценки, им просто везло! У меня даже нет своей машины, она нужна моим родителям. Я ищу работу, но всё не могу ее найти. Кроме как продолжать искать, что мне еще делать? Мои родители болеют, мое здоровье тоже уже не такое хорошее, и у меня повышенный холестерин!»

Итак, он пришел к полному глобальному отказу. Этот случай является отличным примером того, как семья из самых лучших побуждений может способствовать возникновению серьезной психологической проблемы, препятствующей развитию ребенка, возможно, и так недостаточно самостоятельного. Проблема возникла еще в подростковом возрасте и так и не была преодолена, в результате это состояние пациента «я невезучий» и уверенность, что он ничего не может, стали для него постоянными.

Мы полагаем, что из сказанного выше можно сделать некоторые интересные выводы. Есть люди, которые «функционируют» в депрессивной манере, основанной на отказе, не имея при этом коррелятов депрессии на уровне настроения. И, наоборот, есть люди с «явной» депрессией, с более выраженным влиянием настроения. В настоящее время кажется, что при депрессии классические симптомы, связанные с потерей жизнерадостности, душевной болью и чувством вины, уходят на второй план, уступая место тревоге: «Симптоматическая ось смещается от печали к заторможенности, к потере инициативы» (Борнья, 1992), и это также отчетливо проявилось и в нашей работе.

К нам поступали, и не так уж редко, пациенты, которые буквально «носили» на своих плечах годами, а иногда и десятилетиями тяжелые ярлыки депрессии, навешенные на них исходя из симптомов, на которые они жаловались. Такие симптомы, как грусть, усталость, бессонница, потеря удовольствия и многие другие считаются выражением основного болезненного состояния, называемого депрессией. Годы психотерапии (чаще, чем психофармацевтики) не приносили никакого эффекта, или же он был незначительным.

Являться или стать жертвой судьбы, неудачи или природы – это одно и то же. Это демонстрирует нам, как от избегания конфликта мы переходим к частичному отказу, а от частичного отказа – к глобальному, и так вплоть до смирения. Происходит эскалация попыток неэффективных решений, которые от состояния затруднения в конечном итоге приводят к глобальному параличу. Похоже, все начинается с конкретных убеждений, которые иногда остаются неосознаваемыми самими людьми, но при этом оказывают определенное влияние на повседневную жизнь и, прежде всего, на эффективность решения проблем.

Глава 4
Убеждение

Истина – это не то, что мы открываем, а то, что мы создаем.

Антуан Де Сент-Экзюпери

По всей видимости, депрессия строится исходя из убеждения, то есть некой структурированной мысли, основываясь на которой человек чувствует себя жертвой чего-либо, с чем он не может справиться или что не может преодолеть, а потому сдается. Убеждение – это форма описательного знания о каком-либо явлении, принимаемое человеком в качестве объяснения и истины. Или, другими словами, это структурированное знание, действующее в наших решениях, мыслях и поступках. Это теория, структурирующая личное, персонализированное, видение мира. В большинстве случаев это проявляется в повторяющемся поведении: повторение заставляет субъективную реальность восприниматься в качестве истинной. Поддерживаемое убеждение становится истиной (Нардонэ, из личного общения, 2005). Другими словами, убеждение строится не на основе рациональной идеи (когнитивной; то есть, когда процессы познания функционально управляют поведением), если только это не является результатом четкого идеологического выбора. При усвоении далее они определяют отношения между человеком и его окружением и формируют его характер. Как только устанавливается эта схема, она приобретает тенденцию к усилению по принципу «эффекта Розенталя»: когда кто-то убеждает себя в том, что что-то верно, он приспосабливает свое поведение к этому убеждению, ведя себя так, «как если бы» это действительно было правдой, вызывая в результате ожидаемые реакции, которые, в свою очередь, укрепляют его убеждение (Виттезаеле, 2004).

В случае депрессии может происходить не только закостенение основного убеждения, но и разрушение убеждения как такового. При столкновении с неожиданным событием, непредусмотренным именно в силу негибкости убеждения, это убеждение разрушается: все, что работало (и, следовательно, способствовало затвердеванию убеждения), больше не работает; все, во что человек верил, крушится от разрушительного толчка неожиданной «случайности». Неважно, какой конкретно «несчастный случай» происходит, имеет он драматический или травматический характер.

Эта случайность может приобрести для человека значение катастрофы именно потому, что он не рассматривал ее в качестве чего-то возможного в своем мире. Она может быть основана на качественном сравнении ситуации «до» и «после», когда человек не в силах справиться с ситуацией, которой «не должно было случиться», и не допускает, что с ним могла произойти такая неудача: «Я уже не тот, что был раньше! Это просто неприемлемо!» Это может быть и неожиданное событие: «Меня предали». И это событие, учитывая жесткость убеждения, не может быть, так скажем, «переработано» с помощью реструктуризации (еще одному способу увидеть то же самое) самого убеждения («Иногда другие люди могут предавать»), а влечет за собой его непоправимый распад. У человека, в этот момент еще не находящегося в состоянии депрессии, есть только две возможности: он может попытаться сложить кусочки своего убеждения и склеить их вместе, или он может с разбитым сердцем созерцать их с неизбежной теперь уверенностью, что их уже никогда не собрать. Таким образом, он может сдаться сразу или после ряда неудачных попыток. И именно в тот момент, когда отказ заменяет любую другую возможную или предпринятую попытку решения, то есть способ совладания с трудностями, человек заменяет свою собственную, ранее функционирующую, перцептивно-реактивную систему (субъективный режим избыточных реакций) системой депрессивного типа. Новая перцептивно-реактивная система строится на новом убеждении, противоположном предыдущему, но столь же ригидном.

Можно было бы возразить, и это было бы справедливо, что все психические патологии основаны на каком-либо убеждении, но в случае депрессии характерно то, что лежащее в основе убеждение терпит крах, и пациент, будучи не в силах его восстановить, сдается.

И именно отказ – на уровне поведения, мышления и/или системы отношений с другими – ставит пациента в роль «жертвы»: он по-прежнему тот, кто, по его собственному мнению, беспомощно страдает от происходящего с ним. Пациент сдается, поскольку думает, что у него нет средств для решения проблемы (что у него их больше нет или что у него их никогда не было) или что ситуация неизменна по своей природе (например, из-за невезения, жестокой судьбы и так далее). Парализующий его силлогизм звучит так: «Я не могу с этим справиться, поэтому я сдаюсь, следовательно, я жертва».

Глава 5
Лица депрессии

Каждый человек – это два человека: один бодрствует во тьме, другой спит при свете.

Джебран Халиль Джебран

«Депрессивные» – это те люди, которые показывают только темную сторону Луны.

Это напоминает планеты, до которых не доходят лучи солнца. У них есть стороны света, но нет света и нет жизни.

Отчаяние – это беспомощность, результат неспособности достичь слишком высокой цели или следствие внешнего препятствия, не позволяющего достичь цели, оцениваемой как достижимая. Таким образом, бессилие всегда является результатом отношений с самим собой, с другими людьми или с миром.

Но иногда возникает недовольство, которое проявляется в явном виде как обида и возмущение.

Недовольство в буддийских текстах определяется как эмоция, возникающая из «первичного психического недуга» – гнева, который вместе с желанием и иллюзией считается одним из «трех ядов духа».

Гнев также порождает ярость, злобу, зависть, ревность и жестокость, то есть «деструктивные эмоции» (Далай-лама, Гоулман, 2003), которые с помощью отказа можно подавить апатией и безразличием.

Но гнев отличается от агрессии, так как является выражением конфликта с внешним миром или с самим собой. Им сложно управлять, поскольку всегда присутствует страх потерять контроль над своими действиями. Страх, что что-то может завладеть нами и «вывести из себя». Таким образом, подавление становится способом не потерять контроль до такой степени, чтобы считать себя недееспособным. Именно в этот момент потеря ощущения напряженности, ощущение пустоты и истощенности становятся доминирующими. Пропадает то, что придавало бы смысл повседневным действиям.

И во время этого периода дремоты души человек обнаруживает, что испытывает по отношению к себе, а не к другим или к миру сильные враждебные чувства в сочетании с бессилием. Усталость от существования нависает над его повседневной жизнью до такой степени, что все становится трудным или утомительным, и, как писал Лоренцо Медичи, который, конечно, не был в депрессии, но, возможно, испытывал переходное депрессивное состояние, «так тяжела печаль, что чувствуется лишь боль и горечь…»

Для Кьеркегора отчаяние – это «сестра пустоты, которая коварно посещает и небеса, и землю, и любое место…» и «смертельная болезнь…» (Кьеркегор, 1991).

Философ утверждает, что отчаяние и тоска характерны для отношений человека: первое – для его отношений с самим собой, вторая – для отношений человека с миром. Человек чувствует отчаяние, когда желает, но не может найти себя, так как все возможности недостаточны или неподходящи. Тревога же возникает в присутствии «бесконечности возможного», которую представляет для человека мир. Тревога возникает, когда человек «осознает, что нет никакой возможности найти свое истинное «я», и отказывается от него, отрицая самого себя».

Состояние растерянности, беспокойства, угнетенности и уныния сковывает течение жизни, загоняет человека в состояние застоя и внутреннего одиночества. Прошлое, настоящее и будущее созерцаются человеком словно через затемненные линзы, как будто он постоянно вынужден защищаться от света, который не греет, а лишь ослепляет.

Меланхолия и печаль, ощущение пустоты существования, «ощущение отсутствия чувств», когда человека одолевает душевная боль, ускользающая от всякого понятного объяснения причин и мотивов, усиление и распространение этого ощущения и трансформация его в чувство вины порой очень болезненное – это важный опыт, который должен «быть частью жизни каждого человека». Как говорит Кьеркегор: «Познать печаль – это приключение, которое должен прожить и с которым должен научиться справляться каждый человек, если он не хочет потерять себя из-за того, что никогда такого не испытывал или не может выбраться из этого состояния». Это тягостные и болезненные чувства, от которых необходимо научиться избавляться, не обманывая себя, что их не должно быть вообще…

Ни одно другое состояние ума не занимало западную мысль в последние два тысячелетия так, как меланхолия; о ней писали мыслители от Аристотеля до Бодлера, и так вплоть до современников, таких как Элиаде, Чоран, Ионеско, которые видят в депрессии духовное отражение культуры.

Но это нагромождение чувств подобно воде, кипящей в кастрюле с закрытой крышкой, и выражается по-разному, но с постоянным и монотонным бурлением жалоб и бессилия.

Страдание, заключенное в мыслях, проявляется в первую очередь в выражении лица, которое становится невыразительным. Во взгляде человека, который отказался от поисков пути побега к спасению, нет ни напряжения, ни эмоций.

На гравюре живописца Альбрехта Дюрера «Меланхолия I» мы видим главного персонажа с его одинокой улыбкой меланхолика, с выражением обвиняющего презрения к безумию мира. Это улыбка того, кто ощущает себя носителем ценностей и этики, правильности, образованности и уважения, и ожидает того же от мира.

Это торможение действий и мышления, погружение в наблюдение за деградацией мира и обреченность на бессилие что-либо изменить. Это убеждение, которое сложно поддерживать, состоящее в том, что если его не направить к некому коллективному идеалу, то оно может привести к отречению и к положению того, кто неизбежно страдает, то есть к положению жертвы.

Менять мир и менять других или же менять свою точку зрения на других и на мир?

Тот, кто чувствует себя беспомощным и сдается, очевидно, занимает позицию жертвы.

Термин «жертва» на латыни обозначал животное, предназначенное для жертвоприношения богам. Это мог быть бык или овца, но мог быть и человек. В греческой мифологии Ифигении было суждено стать жертвой, чтобы умилостивить гнев Нептуна и позволить ахейцам уйти в Трою. Мы могли бы привести множество примеров, но самое главное, на что мы хотим обратить внимание, это бессилие того, кто страдает.

Человек, который чувствует себя бессильным, может сдаться и сыграть роль жертвы разными способами. По всей видимости, существуют различия, как он осуществляет отказ. Эти разные способы позволили нам выявить варианты депрессивного состояния.

Человек может отказаться от действия, делегируя свои обязанности другим и становясь жертвой самого себя («Я совершаю ошибки, так как я ни на что не гожусь или потому что мне свойственно ошибаться. А поскольку мир справедлив, и я тот, кто не прав и не способен, то пусть за меня делают другие»).

Человек может отказаться, капитулируя перед сложностями и становясь жертвой самого себя или других (В первом случае: «Я думал, что могу… каким-либо образом… Но я больше не могу». Во втором случае: «Я верил в других… но они в какой-то момент меня разочаровали»).

Человек может сдаться, предъявляя требования и становясь жертвой мира («У меня есть принципы, но мир живет по другим принципам. Таков этот мир… Поэтому пусть делают другие»).

Как и при многих патологиях, у людей с депрессией внимание обращено на то, что идет не так; из-за чувства беспомощности у них формируется убеждение в том, что они «не знают, как реагировать», и это пророчество неизбежно сбывается. Таким образом, отказ от действия становится конкретным доказательством бессилия и констатацией факта, что мир прекрасен только для других, или же, что мир настолько «прогнил», что из него хочется уйти.

Таким образом, пациент, который сдается, капитулируя и становясь жертвой самого себя или жертвой других, полагал, что дела обстоят «определенным образом», но в какой-то момент ему пришлось поменять свое мнение: «Это больше не так». Он больше не обладает контролем, который, как он думал, у него был. Это обманувшийся и разочарованный тип пациента.

Человек, который сдается, предъявляет требования и принимает на себя роль жертвы мира и природы, также осознает бесполезность своих собственных убеждений и несостоятельность своих стратегий. Ему не удалось извлечь пользу из сильного контроля, который, по его мнению, должен был сработать. Это тип мы назвали Моралистом.

Человек, который сдается, делегируя полномочия и представляя себя жертвой самого себя, отличается от других типов тем, что он считает, что никогда не был способен. В этом случае происходит не разрушение убеждения, а его закостенение. Пациент считает, что он никогда не контролировал ситуацию. Такого пациента мы относим к радикальному депрессивному типу.