Kitobni o'qish: «Клиническая гирудотерапия: практическое руководство. Книга 2 Приставочные и постприставочные процессы. Гирудиноз»

«Подлинная истина людям недоступна, удел всех и каждого – [только] субъективное мнение»

Ксенофан Колофонский (около 570–475 гг. до н. э.)

Глава 1
Клинические «неприятности» в гирудотерапии

1.1. Представление о «неприятностях» при гирудотерапии в историческом аспекте

При изучении тысячелетней истории лечебного применения медицинских пиявок мы не встретили каких-либо свидетельств опасных или угрожающих жизни пациента случаев, связанных с их использованием. Другое дело, что многие авторы упоминают о развитии у пациентов кожного зуда, покраснения кожи, локальной отечности и повышения температуры кожных покровов в области приставок пиявок. Этот комплекс симптомов нередко расценивается некоторыми врачами как явления «рожистого воспаления» или «подобно рожистому воспалению». Упоминаются и вызывающие обеспокоенность длительные кровотечения из ранок от укусов пиявок, общие проявления, клинически схожие с местными и общими аллергическими реакциями, локальные кожные воспалительные проявления. Все эти явления, можно характеризовать как «неприятности», поскольку они действительно достаточно неприятны как для пациента, так и для доктора, но носят временный характер и не представляют собой явной угрозы жизни пациента.

В 2011 нами году были выпущены две монографии, в которых впервые был дан подробный анализ большинства известных и описанных различными авторами «неприятностей» при гирудотерапии [Сухов К.В., 2011 а, 2011 b].

Согласно нашему исследованию, основные клинические «неприятности», описанные в истории гирудотерапии, были связаны с проникновением пиявок непосредственно внутрь организма (в естественные полости – носоглотку, дыхательные пути, пищевод и др.) или с насильственным снятием присосавшихся пиявок (как правило, грубого отрыва их от места приставки).

Другая группа «неприятностей» беспокоила пациентов со стороны кожных покровов после приставок пиявок и включала в себя развитие кожного зуда, воспаления и нагноения в местах укусов пиявок [Bonnet S., 1826; Moquin-Tandon С.H.В.А., 1827, 1846]. О беловатых пятнах, иногда долго остающихся у пациентов на местах укусов пиявок, также сообщал А. Воскресенский (1859).

Более подробное описание этой группы «неприятностей» встречаем в работах позднего периода. Так, Г.Г. Щеголев и М.С. Федорова (1955, с. 56–60), относили эти «неприятности» к осложнениям после применения медицинских пиявок, указывая на их редкость и невыясненность причин. Авторы полагали, что эти осложнения «возникают прежде всего и главным образом вследствие плохого ухода за ранами после укусов пиявок, а также, возможно, из-за применения недоброкачественных пиявок».

Ю. Каменев и О. Каменев (2006) отмечают, что осложнения от пиявок при правильной и умелой постановке случаются очень редко и в основном только у людей с повышенной чувствительностью и раздражительностью кожи (?). Они считают, что «случаи долгого незаживления ранок, сопровождающиеся инфекционно-воспалительными проявлениями, являются из-за плохого ухода за ранками и зависят от общего состояния организма пациента» и «местный и общий кожный зуд, отечность и краснота кожи, крапивница и другие аллергические реакции вообще особого лечения не требуют».

Следует заметить, что более подробные описание возможных осложнений при гирудотерапии встречаем у авторов, далеких от реальной клинической практики [Геращенко Л.Л., Никонов Г.И., 2008, с. 219–20]: «-кровотечение более 24 часов; – абсцедирование; – флегмоны; – рожистое воспаление; – пиодермия; – образование трофической язвы на месте приставки пиявок; – анафилактический шок; – отек Квинке; – дебют геморрагического васкулита; – генерализованный кожный зуд с воспалительными проявлениями: отек, гиперемия, инфильтрация на обширных участках в течение нескольких суток; – региональный лимфаденит с субфебрильной температурой; – инфильтрацию в месте укусов с субфебрильной температурой или без нее в течение нескольких суток».

С одной стороны, перечислено все как бы правильно, но с другой стороны, как-то удивительно было узнать, что все эти осложнения имеют всего три причины: «несоблюдение рекомендаций по постановке пиявок, непрофессиональный врач или применение дикой пиявки» (?!!). Я думаю, что коллеги, изучающие геморрагический васкулит или отек Квинке, будут сильно удивлены такому объяснению их этиологии.

И самое главное, мы были этим просто потрясены, «сильные и длительные кровотечения гирудотерапевты обычно не относят к осложнениям»!!! Авторы, являясь «непрофессиональными врачами» (пользуясь терминологией авторов), самое опасное для жизни человека осложнение – сильное и длительное кровотечение – не считают осложнением! Тем не менее берут на себя смелость публиковать книгу «Лечение пиявками в домашних условиях» [Геращенко Л.Л., Никонов Г.И., 2008]! Вот это действительно пример вопиющего непрофессионализма…

Описывая собственный опыт, С.Ф. Ужевская (2001) расценивает эти состояния как обострения и указывает, что при лечении 89 пациентов у 20 % они встречались и проявлялись в виде обильных кровотечений, аллергических реакций, выраженных в отечности, покраснениях, зуде, обострениях хронических процессов.

В.А. Савинов все описанные выше проявления относит к побочным явлениям гирудотерапии, связывает причины их возникновения у пациента с явлением «панкреатопатии» (?) и указывает частоту встречаемости до 15 % от общего количества пациентов [Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 153–5].

Одним из первых на клинические «неприятности» гирудотерапии обратил внимание Ю.Я. Каменев (2001), объясняя их естественной индивидуальной реакцией организма, предлагая понятие – «постагрессивный синдром». В это понятие автор включает боль при укусах пиявок, кровотечение и «другие местные реакции: зуд, отечность тканей в месте бывших их укусов, лимфангоит, лимфаденит регионарных лимфатических узлов, воспалительные или язвенно-некротические процессы». Автор объясняет «постагрессивный синдром» как «комплекс ответных специфических и неспецифических системных реакций на повреждение, производимое пиявкой-агрессором, и воздействие ее биологически активных соединений секрета слюнных желез, степень которых обусловлены резистентностью, состоянием гомеостаза и реактивности организма индивидуума». К сожалению, это объяснение ничего не объясняет и является, с нашей точки зрения, лишь длинной и цветистой фразой…

С нашей точки зрения, и само понятие «постагрессивный синдром» является некорректным, так как слово «агрессор» трактуется как «нападающая сторона, захватчик» [Надель-Чернинская М.А., Чернинский И.П., 1997]. Согласно действующим биологическим представлениям, медицинские пиявки – гематофаги, то есть живые существа, которые для обеспечения своей жизнедеятельности потребляют только один вид пищи – кровь. Мы думаем, что медицинские пиявки не планируют в процессе приставки захватить и как-то использовать наше тело, а рассматривают нас, наряду с другими теплокровными и рыбами, всего лишь как источник пищи – необходимый для поддержания своей жизни…

Мы считаем, что, занимаясь лечением медицинскими пиявками, мы вступаем с ними в двустороннее сотрудничество – заключаем с пиявками соглашение, в котором мы кормим их своей кровью, а пиявки выполняет сложную работу по коррекции нашей внутренней среды! И отношения между договаривающимися сторонами должны быть корректными и уважительными.

Более профессиональное, на наш взгляд, клиническое представление было предложено О.Ю. Каменевым и В.Н. Май (2001), которое они назвали «синдром приставочной реакции» и который «включает в себя ряд проявлений, развивающихся в процессе гирудотерапии со стороны кожи (в местах приставки пиявок), лимфатической системы и всего организма. Он имеет следующие клинические признаки:

• зуд, гиперемия, отечность, локальное повышение температуры в местах укусов пиявок;

• реакция со стороны лимфатической системы в виде увеличения регионарных и отдаленных лимфатических узлов;

• общие реакции в виде повышения температуры тела, миалгий, ухудшения общего самочувствия».

В последующем О.Ю. Каменев и А.Ю. Барановский (2008, с. 130–1) «приставочную реакцию» описывают уже как «синдромокомплекс, развивающийся в процессе гирудотерапии и включающий следующие проявления: – зуд, гиперемию, отечность, локальное повышение температуры в местах укусов пиявок; – реакцию со стороны лимфатической системы в виде увеличения регионарных и отдаленных лимфатических узлов; – общие реакции в виде повышения температуры тела, миалгий, ухудшения общего самочувствия».

1.2. Наше представление о «неприятностях» гирудотерапии: приставочные и постприставочные процессы

Мы считаем, что для анализа изложенного исторического спектра мнений и представлений о «неприятностях» гирудотерапии необходимо разделить все эти описанные клинические проявления на простые составляющие.

Начнем с простейшего – с клинических понятий симптома и синдрома. Симптом (греч. σύμπτομα – случай, совпадение, признак) – один отдельный признак, частное проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности, одна отдельная конкретная жалоба больного [Англо-русский словарь, 2003, с. 607; Современный словарь, 2000, с. 557–8.]

Синдром (греч. oùvôpopov, oùvôpopo – наравне, в согласии) – сочетание признаков (симптомов), имеющих общий механизм возникновения и характеризующих определенное болезненное состояние организма. Совокупность часто встречающихся вместе при нескольких определенных заболеваниях симптомов называется синдромом (при общности их патогенеза), симптоматикой или симптомокомплексом [Англо-русский словарь, 2003, с. 609; Современный словарь, 2000, с. 558].

Учитывая вышесказанное, такие клинические проявления, как зуд, гиперемия, гипертермия, отечность, отдельно сами по себе являются неспецифическими патологическими реакциями, то есть отдельными и самостоятельными симптомами – каждый из них имеет свой механизм развития и разрешения. Поскольку все описываемые и обсуждаемые в этой книге явления связаны с приставками медицинских пиявок, то все эти явления следует разделить на несколько временных отрезков или периодов.

Первый период – предприставочный – продолжается до момента приставки пиявок.

Второй период – приставочный – продолжается от момента присасывания пиявки до момента ее самостоятельного отпадения или принудительного снятия с кожной поверхности.

Третий период – постприставочный – наступает после того, как пиявки самостоятельно отпали или были принудительно сняты с покровов пациента.

Исходя из этого, все явления, развивающиеся у пациента в период непосредственной приставки пиявок на кожные покровы пациента, называются приставочными – это боль от укусов пиявок, аллергические реакции (гиперчувствительность немедленного типа) и комплекс реакций (симптомов), возникающий вокруг места приставки пиявки (отек, покраснение и повышение температуры кожных покровов области отека, зуд на месте приставки). Все эти явления могут быть объединены в одно понятие

– приставочные процессы гирудотерапии.

Все явления, развивающиеся у пациента уже после приставки пиявок, называются постприставочными – это кровотечение из ранок от укусов, инфицирование поврежденных укусом кожных покровов, отдаленные кожные изменения (рубцовые и иные) на местах укусов пиявками, комплекс реакций (симптомов), возникающий вокруг места приставки пиявки (отек, покраснение и повышение температуры кожных покровов области отека, зуд на месте приставки). Все эти явления могут быть объединены в одно понятие

– постприставочный процесс гирудотерапии.

Приставочные процессы в гирудотерапии – это весь комплекс клинических явлений, возникающих у пациентов непосредственно во время сеанса приставки медицинских пиявок. Среди приставочных процессов выделяем: приставочную боль, приставочный синдром и приставочную аллергическую реакцию (гиперчувствительность) немедленного типа.

Постприставочные процессы в гирудотерапии – это весь комплекс клинических явлений, возникающих у пациентов сразу после сеанса приставки медицинских пиявок или спустя некоторое время после него. Среди постприставочных проявлений предлагаем выделить: постприставочное кровотечение, постприставочный синдром, постприставочное инфицирование и постприставочные изменения со стороны кожных покровов.

В обоих процессах – приставочном и постприставочном – мы отмечаем наличие одного и того же клинического комплекса реакций, возникающего вокруг места приставки пиявки (отек, покраснение, повышение температуры, кожный зуд). Считаем, что эти реакции (симптомы) настолько клинически тесно переплетены между собой, что разделить их невозможно. По нашему мнению, эти местные реакции, или симптомы, тесно связаны между собой не только клинически, но и общим механизмом развития, поэтому их можно объединить в единый клинический синдром. Поэтому различаем два разных клинических синдрома в зависимости от периода их проявления – приставочный синдром и постприставочный синдром.

Глава 2
Приставочные процессы в гирудотерапии

Приставочные процессы в гирудотерапии – это весь комплекс клинических явлений, возникающих у пациентов непосредственно во время сеанса приставки медицинских пиявок. Среди приставочных процессов выделяем: приставочную боль, приставочный синдром и приставочную аллергическую реакцию (гиперчувствительность) немедленного типа.

2.1. Приставочная боль

Характеризуется умеренными болевыми ощущениями, возникающими в момент укуса медицинской пиявки и связанными с нарушением целостности кожного покрова на месте приставки. Приставочная боль может периодически ощущаться и в течение всего периода приставки, что связано, по-видимому, с периодическим подкусыванием пиявкой во время акта кормления. Приставочную боль можно сравнить с короткими колющими, похожими на воздействие слабыми электрическими разрядами, пронизывающими место укуса снаружи внутрь ощущениями. Спустя короткое время болевые ощущения исчезают, что связано с обезболивающим действием выделяемого секрета слюны пиявки.

2.2. Приставочный синдром

Данный клинический синдром развивается у пациента во время непосредственной приставки пиявок. Он проявляется в виде легкой гиперемии (покраснения), умеренной отечности и легкого зуда кожного покрова непосредственно на месте приставки пиявки и вокруг него (рис. 2.01). Этот синдром мы считаем ответной реакцией тканей места приставки на нарушение целостности кожного покрова пациента и введения в них секрета слюнных желез, выделяемого пиявкой во время приставки. Следует отметить, что приставочный синдром относится к разряду легких «неприятностей», и обычно большинство пациентов на него даже внимания не обращают. Как правило, какой-либо специальной коррекции он не требует.

а

b

Рис. 2.01. Приставочный синдром: а – пациентка 37 лет (фото 29.01.2014 17:35); b – пациентка, 44-х лет (фото 09.03.2016 18:28)

2.3. Приставочная аллергическая реакция (гиперчувствительность) немедленного типа

Эта комплексная иммунная реакция организма, бурно развивающаяся при лечении медицинскими пиявками, наблюдается чрезвычайно редко. Она проявляется развитием непосредственно во время приставки у пациента следующих симптомов, как правило, удаленных от места приставки и имеющих генерализованный характер: зуд и покраснение ладонных поверхностей, развитие покраснений и высыпаний (крапивница) на кожных покровах шеи, спины и живота, возникновение ощущений онемения кончика языка и губ.

Подобный случай аллергической реакции немедленного типа в виде острой крапивницы в нашей практике был единичным, и нам удалось его зафиксировать.

Приводим наше клиническое наблюдение (рис. 2.02 – рис. 2.03). Пациентка, 55 лет, очередной курс, первый сеанс. Перерыв между курсами составил 2–3 месяца. Приставка по одной пиявки на межпальцевые промежутки (I–II) стоп, с обеих сторон.

Сеанс приставки протекал без особенностей, но на 45–47 минуте пациентку стал беспокоить появившийся умеренно выраженный зуд обеих ладонных поверхностей, их покраснение и умеренный отек. Затем присоединились кожные высыпания.

На кожных покровах задней поверхности шеи и верхней части спины появились множественные мелкие (милиарные) папулы (papula) яркого розовато-красного цвета, безболезненные, выступающие над кожной поверхностью, сопровождающиеся кожным зудом (рис. 2.02 а, b). На передней брюшной стенке выступили беспорядочно расположенные множественные волдыри (urtica) бледно-розового цвета, с четкими границами, округлой неправильной формы, мягкой консистенции, слегка повышенной температуры, безболезненные, выступающие над кожной поверхностью, сопровождающиеся кожным зудом (рис. 2.02 с).

а

b

с

Рис. 2.02. Пациентка, 55 лет. Состояние спустя 2 часа от начала приставки, кожные покровы: а – задней поверхности шеи; b – верхней части спины; с – передней брюшной стенки (фото 23.03.2011 23:53–54)

Указанные проявления постепенно нарастали, и на 50–55 минуте приставки появилось покалывание и ощущение онемения губ и языка. Мы приняли решение прекратить дальнейшее проведение сеанса, пиявки были сняты на 55–60 минуте приставки. После снятия пиявок и однократного приема внутрь 1 таблетки (10 мг) кларитина (Claritine) описанные явления держались еще около 20–30 минут, затем стали регрессировать в течение 1–1,5 часов, потом исчезли без следа (рис. 2.03).

a

b

с

Рис. 2.03. Состояние спустя 11 часов после приставки: кожные покровы чистые (фото 24.03.2011 09:01)

Подобные кожные изменения (папулы, волдыри) характерны для кратковременного отека верхних отделов сосочкового слоя дермы (волдырь) или эпидермиса и/или поверхностных слоев дермы [Вульф К. с соавт., 2007, с. 27, 426; Пальцев М.А. с соавт., 2006, с. 22] и носят название крапивницы.

Крапивница (utricaria) развивается под влиянием целого ряда факторов: экзогенных (физические – температурные, механические, химические – лекарственные вещества, пищевые продукты, токсины) и эндогенных (патологические процессы во внутренних органах – патология пищеварительного тракта, нарушения нервной системы). Считается, что под влиянием перечисленных факторов в тканях происходит накопление биологически активных веществ и в первую очередь – гистамина. Основным местом выделения гистамина служат тучные клетки, откуда он высвобождается с помощью протеаз, активирующихся при реакции соединения антигена с фиксированными на тучных клетках антителами (реакция антиген-антитело). В свою очередь, гистамин повышает проницаемость сосудистых стенок, расширяет капилляры, следствием чего является отек сосочкового слоя дермы, обусловливающий появление папул и волдырей [Пальцев М.А. с соавт., 2006, с. 121]. Кожные проявления могут сливаться и вызывать обширные поражения. Тяжелой формой крапивницы – при присоединении поражения более глубоких слоев дермы – является острая гигантская крапивница, или отек Квинке (oedema Quincke). В таких случаях требуется экстренная госпитализация пациента по жизненным показаниям.

В доступной нам литературе описание конкретных случаев развития реакции гиперчувствительности у пациентов на приставку медицинских пиявок найдено не было. Но отдельные авторы сообщают, что подобные реакции возникали у их пациентов в процессе лечения. Так, например, О.Ю. Каменев и А.Ю. Барановский (2008, с. 136–7) упоминают, что за все годы практической гирудотерапии они «лишь 4 раза встретились с реакцией замедленного типа». Однократное развитие анафилактического шока за все время лечебной практики описывает В.А. Савинов с соавт. (2004, с. 156).

Невнятная информация о развитии аллергических реакций на неуточненные биологические виды пиявок встречается и в мировой медицинской литературе. В частности такая информация содержится в статье A.Ibrahim с соавт. (2003) из Малайзии, описывающей случай внутреннего гирудиноза у 9-летней девочки: «Сообщают о развитии аллергических

реакций на пиявки. У пациентов с аллергическими реакциями могут быть красные пятна на кожных покровах, кожный зуд по всему телу, отечность тела вдали от места укуса, периодическая слабость, спутанность сознания и головокружение. При более серьезной реакции у пациента может быть бронхоспазм, ведущий к развитию острой дыхательной недостаточности». Стоит заметить, что в Малайзии медицинские пиявки (Hirudo medicinalis) в природе не распространены, а вот ее ближайшие родственники (а их описано в биологии более чем 650 разновидностей) представлены достаточно широко.

2.4. Тактика ведения пациента при приставочных процессах

До начала лечения пациента медицинскими пиявками рекомендуем познакомить его с основными принципами лечения пиявками, объяснить сопутствующие лечению особенности – умеренность болевых ощущений при приставках пиявок, связанных с инвазивностью метода, возможность длительного кровотечения после приставки и т. д.

Желательно после устных объяснений «Информированное согласие пациента на применение медицинских пиявок» в двух экземплярах: один – пациенту, второй – вложить в его документацию. Рекомендуемый нами текст был опубликован ранее [Сухов К.В., 2009 а, с. 54–5], его редактированный вариант смотрите в Приложении 1 к настоящему изданию.

Приставочная боль и приставочный синдром дополнительной коррекции не требуют.

При развитии аллергической реакции требуется немедленная приостановка сеанса приставки, принудительное снятие пиявок и назначение антиаллергических препаратов. Как правило, после снятия пиявок и приема 1–2 таблеток тавегила (Tab. Tavegil или Clemastine 1,0 mg), супрастина (Tab. Suprastin 25,0 mg) или кларитина (Tab. Claritine 10,0 mg) активность проявлений резко снижается, и в течение 1,5-2-х часов они полностью проходят. В случае дальнейшего ухудшения состояния пациента необходима срочная специализированная медицинская помощь.

Внимание!

Крайняя степень аллергической реакции – это развитие анафилактического шока и отека Квинке. Первичная медицинская помощь в этом случае должна соответствовать неотложным действиям при анафилактическом шоке, изложенном в Приказе № 520 от 02.10.1989 г. Главного управления здравоохранения г. Москвы: «Анафилактический шок (лечение). Немедленно внутримышечно или подкожно ввести адреналин в начальной дозе 0,5 мл 0,1 %-ного раствора. Целесообразно введение 0,3–0,5 мл раствора адреналина в место инъекции препарата, вызвавшего аллергическую реакцию. Затем можно вводить раствор адреналина внутривенно в дозе от 0,25 до 0,5 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Контролировать пульс, дыхание и артериальное давление. Желательно динамическое электрокардиографическое наблюдение.

По показаниям применяют искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов. При выраженном бронхоспазме можно дополнительно ввести внутривенно 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина, а подкожно 1 мл 5%-ного р-ра эфедрина. Для поддержания артериального давления применяют вазопрессоры: 1 мл 1%-ного р-ра мезатона внутримышечно, внутривенно капельно 200 мг (5 мл) дипамина (допмин) в 5 %-ном р-ре глюкозы. При возникновении сердечной недостаточности внутривенно вводят 0,5 мл 0,05 %-ного раствора строфантина в растворе глюкозы. <…> После купирования анафилактического шока больного немедленно госпитализировать в стационар».

Глава 3
Постприставочное кровотечение

После самостоятельного отпадения или принудительного снятия медицинской пиявки с места ее приставки всегда развивается кровотечение. Под кровотечением понимается любое излияние крови из сосудов [Зайчик Л.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 239].

Классификация кровотечения достаточна обширна: по происхождению – капиллярные, паренхиматозные, венозные, артериальные, внутренние, наружные и т. д. В свое время Р. Вирхов описал триаду, характеризующую механизм нарушения целостности кровеносного сосуда: per rhexin (путем разрыва сосудистой стенки), per diapedesin (путем диапедеза перепрыгивания, просачивания сквозь стенку сосуда), per diabrosin (путем разъедания стенки, например, литическими ферментами гноя). Мы не считаем необходимым в данной работе полностью освещать вопрос классификации кровотечения; если он интересен – рекомендуем полистать специализированную литературу по травматологии, хирургии, военно-полевой медицине и т. д.

3.1. Патогенез постприставочного кровотечения

Местом приложения медицинских пиявок являются кожные покровы тела человека и иногда слизистые оболочки (носовая и ротовая полость, область промежности и влагалище у женщин). Своим укусом пиявка повреждает покровы тела на глубину не более 1,5 мм – обычно, это уровень перфорации сосочкового слоя дермы и повреждения капиллярного русла.

Поэтому вытекающая из ранки, оставленной от укуса пиявки, жидкость представляет собой смесь из интерстициальной (межклеточной) жидкости и капиллярной крови в разных пропорциях. Именно поэтому при исследовании капли такой жидкости в темнопольном микроскопе можно увидеть картину, разительно отличающуюся от исследования обычной периферической крови.

Красный цвет этой смеси придает капиллярная кровь, которая собой представляет смешение артериальной и венозной крови. В зависимости от преобладания артериальной или венозной ее составляющей красный цвет имеет оттенки от темно-вишневого (почти черного) до алого, что имеет важное диагностическое значение.

Если оттенок истекающей жидкости алый или ярко-красный, то это указывает на преобладание артериальной составляющей, то есть в ткань приходит под давлением артериальная кровь – это признак хорошего тканевого кровообращения. Если оттенок истекающей жидкости темно-красный (иногда темно-вишневый, почти черный), то это признак преобладания венозной составляющей, то есть в ткани имеется венозный застой – что является неблагоприятным признаком в оценке тканевого кровообращения.

Таким образом, в обычных условиях из ранки от укуса пиявки мы получаем смешанное капиллярное кровотечение, истечение межклеточной и лимфатической жидкости. Сначала жидкость выделяется из ранки достаточно быстро – набегающими каплями, затем постепенно замедляет свой темп и переходит в медленное истечение, когда последующая капля медленно просачивается за предыдущей. На основании этого более логично будет называть явление выделяющейся из ранки от укуса пиявки жидкости постприставочным кровоистечением, или просто – кровоистечением.

Наш собственный опыт показывает, что нормальное постприставочное кровоистечение, особенно после первых сеансов приставки пиявок, может быть достаточно длительным – до 24–48 часов, что вполне согласуется и с литературными источниками [Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 103; Ibrahim А. с соавт., 2003; Alam S. с соавт., 2008; Mory R.N. с соавт., 2000]. В последующие сеансы приставок время кровоистечения укорачивается и, как правило, составляет 4-12 часов [Лукашев В.А., 1948; Ikizceli I. с соавт., 2005; Munro R. с соавт., 1989].

Время кровоистечения из ранок на первых сеансах гирудотерапии является хорошим диагностическим признаком. Если это время укорочено (2–4 часа), то это неблагоприятный признак, указывающий на повышенную вязкость и свертываемость периферической крови, что может соответствовать повышенному риску внутрисосудистого тромбообразования.

Внимание!

Мы рекомендуем всегда предупреждать пациента о возможном длительном кровоистечении при гирудотерапии. К сожалению, многие пациенты, ранее не имевшие дело с лечением пиявками, при виде кровоистечения из ранок, оставшихся после укусов пиявок, нередко приходят в ужас и всякими доступными средствами стараются его приостановить. Нередко дело доходит до вызовов «скорой неотложной помощи» или экстренной госпитализации, заканчивающейся наложением хирургических швов на кровоточащие ранки, как на это указывают некоторые авторы.

Приводим пример, описанный В. Кауа с соавт. (2011) как случай длительного венозного кровотечения после лечения пиявками, из опыта отделения хирургии крупного клинического и исследовательского госпиталя в Стамбуле (Турция).

25-летняя женщина обратилась в неотложное отделение по поводу 24-часового венозного кровотечения, не прекращающегося после сеанса лечения медицинскими пиявками. Женщина страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, и ей были приставлены несколько пиявок на кожные покровы левой голени сзади. Сеанс приставки продолжался около 3-4-х часов, после этого пациентке была наложена повязка на места укусов. Поскольку в течение 24 часов кровотечение не остановилось, то обеспокоенная женщина обратилась в хирургическое отделение, где ранки осмотрели, наложили давящую повязку и отправили пациентку домой. Спустя 4 часа пациентка вновь поступает в отделение с теми же жалобами – на кровотечение. Произведен повторный хирургический осмотр и наложены лигатуры на кровоточащие сосуды. Кровотечение остановлено, пациентка отправлена домой. Спустя 7 дней после проведенной операции произведен повторный осмотр пациентки: операционное поле чистое, признаков воспаления нет, ранки все зажили первичным натяжением.

В описанном случае видна явная недоработка специалиста по лечению пиявками.

Во-первых, по-видимому, пациентку не предупредили о возможности длительного кровоистечения – что были обязаны сделать.

Во-вторых, не контролировали состояние пациентки после сеанса приставки. Следует договориться о том, что пациент должен по телефону сообщать, остановилось или не остановилось у него кровоистечение, для этого обозначается конкретное время – через 12, 18 и 24 часа после приставки. Если в течение указанного времени остановки кровоистечения не происходит, то необходимо лечащему специалисту активно осмотреть пациента для определения дальнейшей тактики ведения.

В описанном случае хирурги доблестно справились с «опасным кровотечением» и еще раз показали «всему миру» опасность гирудотерапии, специалист по пиявкам проявил непрофессионализм и навсегда потерял своего пациента, а пациентка, мы думаем, больше повторно никогда не обратится к этому методу лечения, хотя именно ей он показан больше, чем кому-либо другому…

На самом деле необходимо было только объяснить пациентке о возможном кровотечении и совместно с ней контролировать это кровотечение, так как оно даже не вышло за обычные временные рамки.

3.2. Допустимый объем кровопотери и чрезмерное кровотечение

По вопросам объема кровопотери при лечении медицинскими пиявками мы разделяем точку зрения наших коллег из г. Курска: «В количественном отношении мы считаем физиологически допустимой «объемную кровопотерю» с одной точки – до 30 мл в течение суток. Примерно 10–15 мл (50 % крови) выделится в течение первого часа, в дальнейшем темп кровотечения замедляется и, несмотря на кажущееся обильное пропитывание салфеток, содержание форменных элементов крови в отделяемом прогрессивно уменьшается. Здесь необходимо пояснить, что допускаемые нами 30 мл «объемной кровопотери» не соответствуют истинной кровопотере: уже через 2 часа содержание форменных элементов в выделяющейся из ранки крови падает в 5 раз, а через 6 часов их количество в отделяемом из ранки уменьшается в 10 раз и более» [Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 103].

Мы предлагаем ввести понятие допустимого объема кровопотери у пациента при сеансе лечения пиявками: для этого необходимо сосчитать количество приставленных пиявок и умножить их на допустимый суточный объем кровопотери (30–40 мл). Например, приставлено шесть среднего размера пиявок, в этом случае планируемый суточный объем кровопотери составит 180 (6 шт. пиявок х 30 мл) – 240 (6 шт. пиявок х 40 мл) мл. Подобный допустимый объем кровопотери в результате одного сеанса гирудотерапии суммарно согласуется и с мнением наших коллег: «Суммарная кровопотеря в результате одного сеанса гирудотерапии, очевидно, не должна превышать 200–250 мл с учетом конституции пациента. Эти расчеты несколько ниже донорских норм, что создает запас прочности, уверенности в соблюдении принципа "не навреди"» [Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 151].

Чрезмерное кровотечение – это кровотечение, по своему объему значительно (на 50 % и более) превосходящее допустимый суточный объем кровопотери у данного пациента.

Мы разделяем мнение большинства авторов, что чрезмерное кровотечение является осложнением [Каменев О.Ю., Барановский А.Ю., 2008, с. 137; Ольшевская Н., 2009, с. 23–4; Рзаев Н.М., Закирджаев Д.Д., 1979, с. 133; Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 156; Kumar N. с соавт., 2005; и др.] и, как правило, возникает в двух случаях.

Первый – когда у пациента не распознано какое-либо отклонение в системе свертывания крови – врожденное (например, гемофилия) или приобретенное (например, связанное с приемом антикоагулянтов).

Второй – это нарушение техники приставки – например, приставка произведена непосредственно над поверхностно лежащей веной. Как правило, чрезмерное кровотечение является венозным неконтролируемым кровотечением.

3.3. Представление о постприставочном кровотечении

Постприставочное кровотечение – это кровотечение, развивающееся непосредственно после снятия пиявок из ранки от укуса пиявки и различается по степени интенсивности – от подкравливания (капиллярное кровоистечения) до сильного профузного (венозное при перфорации стенки крупной вены) кровотечения. Постприставочное кровотечение может быть контролируемым и неконтролируемым.

Контролируемое кровотечение – искусственно поддерживаемое кровоистечение, или кровотечение для достижения максимального кровоизвлечения из данного участка тела.

Неконтролируемое кровотечение – как правило, возникает редко и является ошибкой или небрежностью специалиста – приставкой пиявок в области крупных сосудов или над истонченными кожными покровами.

3.3.1. Контролируемое постприставочное кровотечение

Контролируемое постприставочное кровотечение, или кровоизвлечение – наиболее часто применяемая нами процедура для максимально возможного кровоизвлечения из места приставки пиявок. Для этого применяются различные методы и способы, усиливающие кровоистечение из ранок, образовавшихся от укусов пиявок. С целью увеличения объема и продолжительности кровоизвлечения наиболее широко применяются местное наложение влажных горячих компрессов и припарок, помещение кровоточащего участка в емкость с горячей водой (ванна, таз), обмывание теплой водой, постановка кровососных банок и др.

Широко применял контролируемое кровоизвлечение в своей практике Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831), один из основателей русской терапевтической школы, первый директор медицинского факультета Московского университета (1812). Он назначал приставки медицинских пиявок в комплексном лечении холеры и писал: «Когда пиявки отвалятся, давать крови сочится несколько времени на теплые мокрые припарки, сделанные из салфеток или холстинных тряпок, намоченных в горячей, как рука терпит, воде и отжатых почти досуха…» [Мудров М.Я., 1831].

Выдающийся московский врач-терапевт Григорий Антонович Захарьин (1829–1897), активно применявший лечебные свойства пиявок в течение всей свой профессиональной деятельности, пишет: «Наилучший эффект отвлекающего кровоизвлечения бывает тогда, когда по отпадении пиявок поддерживают кровотечение, промывая ранки теплой водою, до тех пор, пока кровь, в начале обыкновенно весьма темная, станет светло-красною» [Захарьин Г.А., 1893].

«При отпадении пиявок в большем числе случаев кровь из ранок продолжает идти сама собой, не скоро останавливается; и потому, смотря на цели лечения, можно дать свободу истечению крови до известного времени, или даже искусственно содействовать его поддержанию, или же должно остановить оное. В первом случае всего лучше действует сырая теплота: с этой целью кровоточащие ранки почаще обтираются и промываются губкой, напитанной теплой водой, чтобы кровь в них не застаивалась и не сгущалась; или под них накладывают теплые припарки…с теплой водой…или же просто компресс, напитанный теплой водой, либо примочка из теплой воды, или из теплого молока. Эти припарки и примочки время от времени должно возобновлять, сменяя охладевшие теплыми…» [Воскресенский А., 1859, с. 442–3].

В своей клинической практике мы наиболее часто применяем местное наложение влажных горячих компрессов. В качестве средств извлечения используем обычные косметические ватные диски (хлопковые), тканевые салфетки, полотенца или куски чистой ткани. Предварительно намочив их «в горячей, как рука терпит, воде и отжав их почти досуха», следует накладывать их на ранки от укусов пиявок, как компресс (рис. 3.01).

Если пациент находится в положении лежа и не совершает активных движений, то достаточно просто наложить такие салфетки или ватные диски, плотно прижав их к кожной поверхности пациента. Если пациент собирается во время выполнения процедуры передвигаться, то лучше зафиксировать наложенные компрессы каким-либо перевязочным средством (например, эластичным бинтом или трубчатым сетчатым бинтом).

В среднем время нахождения таких горячих компрессов – около 20–30 минут. Через указанное время снимаем эти компрессы и стираем для последующего применения у этого же пациента либо просто выбрасываем. Такую процедуру с горячим компрессом можно повторить дважды, но следует при этом обратить внимание на состояние кожных покровов под компрессом: если возникает мацерация кожи, то процедуру лучше прекратить.

Освобожденные от компресса кожные покровы протираются влажной салфеткой, смоченной теплой водой, затем на них накладывается сухая впитывающая повязка. В качестве повязки можно использовать женские гигиенические прокладки, одноразовые впитывающие салфетки и пеленки, впитывающие простыни «Тена» и т. д. Фиксирование повязки проводится в зависимости от места локализации в соответствии с принципами и правилами десмургии.

a

b

с

Рис. 3.01. Пациентка 33-х лет. На очередном сеансе трудотерапии, приставка пиявки под нижний угол нижней челюсти справа (фото 27.02.2018): а – общий вид приставки; b – после снятия пиявки наложен компресс из ватного диска слегка смоченного горячей водой; с – после нескольких смен влажных ватных дисков наложен сухой ватный диск.

После проведения подобных процедур на использованных компрессах остаются обширные кровяные пятна со слизистыми плотными кровяными сгустками темного, иногда почти черного цвета. Наличие подобного цвета сгустков носит еще и локальный диагностический признак, указывая на проблему лимфатического оттока и венозный застой в данной области. По мере лимфатической и венозной разгрузки данной области цвет кровяного пятна становится более светлым и алым, а кровяные сгустки почти не формируются.

Применяя контролируемое постприставочное кровоизвлечение, мы можем, во-первых, извлечь максимальный объем интерстициальной жидкости и капиллярной крови – это важно при лечении различных воспалительных заболеваний, трофических нарушений и патологии лимфатического оттока (панариции, отиты, тромбофлебиты, лимфадениты, активное ведение постприставочного синдрома и т. д.). Во-вторых, мы можем усилить местное венозное кровотечение: пиявки приставляют непосредственно на выступающие вены и венозные узлы, что позволяет извлечь максимальный объем венозной крови – это важно при лечении патологии венозной системы и нарушения системы венозного оттока (различные варианты варикозной болезни вен, особенно нижних конечностей, геморрой и др.).

Внимание!

Мы не рекомендуем самостоятельно, без наличия специального образования и подготовки и без наличия специальных навыков применять методы усиливающие местное кровотечение – это может быть опасным для жизни пациента.

3.3.2. Неконтролируемое постприставочное кровотечение

Неконтролируемое постприставочное кровотечение бывает и сильным, и обильным, особенно если при приставке пиявками был поврежден поверхностно расположенный кровеносный сосуд. Поэтому неконтролируемое постприставочное кровотечение, как правило, является венозным или артериальным (что крайне редко, но теоретически возможно) кровотечением.

Обычно пиявки не могут прокусить стенку крупного сосуда при нормальных кожных покровах и развитой подкожной клетчатке. «Разве только самая крупная и сильная пиявка может иногда прокусить большую жилу, и в этом результате ее действия будет то же, как и общего кровопускания; но для пиявок, обыкновенно, выбираются большею частию такие места, где большие сосуды не лежат тотчас под кожею, и поэтому ранение их пиявками считается весьма редким явлением» [Воскресенский А., 1859, с. 427–8].

Однако при заболеваниях, приводящих к истончению кожных покровов и дистрофии подкожной клетчатки, при выраженном поверхностном сосудистом рисунке, при повышенном артериальном давлении у пожилого пациента или в глубоком старческом возрасте пиявка своим укусом может повредить целостность сосудистой стенки вены среднего размера. В этом случае кровотечение может быть весьма обильным.

Внимание!

Следует всегда помнить о возможном наличии гемофилии у пациентов мужского пола и об аккуратном применении пиявок у больных, принимающих препараты антикоагулянты. Таких пациентов в клинической практике становится с каждым годом все больше, но прием антикоагулянтов не является противопоказанием к лечению пиявками. В этом случае требуется разумный подход в лечении пациента и нахождение консенсуса с лечащим врачом пациента.

Ранее мы упоминали, что неконтролируемое кровотечение, как правило, бывает ошибкой или небрежностью специалиста; для предотвращения этой ошибки необходимо четко ориентироваться в топографической анатомии крупных поверхностных сосудов.

Приведем одно из наиболее часто нарушаемых правил приставки пиявок в области сосцевидных отростков. В этой области пиявки должны быть поставлены почти строго по вертикальной линии, отступив примерно около 0,5–1,0 см от ушной раковины (рис. 3.02). Ближе к ушной раковине их ставить не следует, учитывая, что поверхностно, в задней околоушной бороздке проходят задние ушные артерии (а. auricularis posterior, бассейна наружной сонной артерии а. carotis externa) и вена (v. auricularis posterior, бассейна наружной яремной вены v. jugularis posterior), и их перфорация пиявками может вызвать сильное кровотечение. На эту анатомическую особенность указывали еще около 60 лет назад Г.Г. Щеголев и М.С. Федорова (1955, с. 58), но подобные случаи в клинической практике и сегодня, к сожалению, не редкость…

Рис. 3.02. Пациентка 31 год. Правильная приставка на область сосцевидного отростка. Фото 02.02.2018

Нужно также знать, что не всегда неконтролируемое кровотечение является ошибкой или небрежностью, иногда такой процесс возникает у опытных специалистов без какой-либо видимой причины, как бы «на пустом месте». Никто от подобных осложнений не застрахован, поэтому будьте аккуратны и внимательны при работе с каждым своим пациентом.

Внимание!

Обильное кровотечение иногда возникает и после технически правильной приставки пиявок в области бедренного треугольника, на передней брюшной стенке, в области проекции пупартовых связок у мужчин и проекции яичников у женщин. Поэтому, во-первых, не торопитесь и не применяйте одновременную приставку большого количества пиявок. Во-вторых, соблюдайте правило симметричности – на одном сеансе приставки используйте только одну из симметричных сторон – либо левую, либо правую. На противоположную сторону приставите пиявки во время следующего сеанса.

3.3.2.1. Профилактика развития неконтролируемого постприставочного кровотечения

Принципы борьбы с неконтролируемым кровотечением полностью соответствуют основным принципам борьбы с общими венозными кровотечениями.

На первом месте стоят профилактические мероприятия:

• клинический опрос пациента на предмет опасности возможного кровотечения;

• если сомневаетесь в своей оценке пациента, назначайте необходимое гематологическое обследование, консультацию гематолога. Проведите консультацию с врачом, ведущим пациента, или тем, кто назначил данному пациенту терапию антикоагулянтами или гормонами;

• клинический осмотр пациента и пальпация мест планируемой приставки пиявок на предмет отсутствия в этом месте крупного венозного или артериального сосуда;

• мы не рекомендуем производить внутривлагалищную приставку пиявок, если вы не являетесь врачом акушером или гинекологом, и в отсутствие специального гинекологического оборудования, и вне стен специализированного отделения.

Внимание!

На первых процедурах с незнакомым пациентом используйте минимальное количество приставляемых пиявок – 2–3 особи. Никогда не торопитесь «излечить» пациента за один-два приема, назначая ему массированную «кавалерийскую атаку» пиявками на каждом сеансе. Никогда не идите на поводу у пациента, если он просит «полечить его быстро», мотивируя свое желание ограниченностью имеющегося у него времени на лечение. Помните, что мгновенное излечение – это к волшебникам и чародеям, а не к вам! Ваше лечение должно быть квалифицированным, эффективным, аккуратным и, к сожалению, не всегда быстрым. Помните, «что если в одной комнате собрать девять беременных женщин – за месяц они не родят»!

3.3.2.2. Методы остановки неконтролируемого постприставочного кровотечения

Наиболее эффективный метод – простое сильное пальцевое пережатие кровоточащих ранок от укусов пиявок, поэтому в вашей рабочей укладке обязательно должны быть несколько пар одноразовых стерильных перчаток. Рекомендуем непосредственно к ранке прижимать плотно свернутый ватный косметический диск.

Наложение плотной давящей повязки с использованием гемостатической губки. Для этого вскрываем пакет с гемостатической губкой, нарезаем ее квадратами нужной площади, накладываем их друг на друга, и всю эту конструкцию прижимаем непосредственно к кровоточащему участку. Сверху накладывается плотная давящая повязка.

Возможно применение коагулирующих методов остановки кровотечения (прижигание раскаленным железом и электрокоагуляция). Прижигание накаленным докрасна железом, в течение многих столетий являлось основным методом остановки кровотечения при ранах и хирургических ампутациях в военно-полевой медицине и общей хирургии.

Внимание!

При неэффективности кровоостанавливающих мероприятий в течение двух часов следует вызывать «скорую неотложную помощь».

Глава 4
Постприставочный синдром

Постприставочный синдром – это, пожалуй, один из самых интересных и сложных вопросов в трудотерапии. Постприставочный синдром – это «терра инкогнита» современной гирудотерапии, то, о чем практически ничего не говорят на курсах по гирудотерапии. Мы стали заниматься этим вопросом с 2009 года, и результаты наших исследований с подробным и детальным анализом и обсуждением были представлены в отдельных книгах [Сухов К.В., 2011 а, 2011 Ь] и статьях [Сухов К.В., 2011; Sukhov К., 2014 а, 2014 b]. В настоящем издании мы не можем полностью изложить всю информацию ввиду ее значительного объема, поэтому ограничимся лишь конспективным изложением собственных представлений об этом явлении.

Весь спектр мнений о причинах развития постприставочного синдрома в итоге сводятся к нескольким пунктам:

• простому умалчиванию о возможности его развития или упоминанию как о чем-то несерьезном [Башкирцева Н., 2008; Боженков Ю.Г., Шишова О.И., 2009; Рыбакова М.Л., Колчина Н.Г., 2009; и др.];

• «закономерному явлению» или «закономерно возникающей реакции» при гирудотерапии [Каменев О.Ю., Май В.Н., 2001, с. 80];

• осложнению после применения медицинских пиявок [Щеголев Г.Г., Федорова М.С., 1955, с. 56];

• воспалительному процессу [Бондаревский Я.И., Башева Е.М., 1996; Геращенко Л.Л., Никонов Г.И., 2008, с. 219; Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 107; Bonnet S., 1826; и др.];

• аллергически подобным проявлениям, имеющим в своей основе патологию поджелудочной железы [Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 153–5];

• аллергической реакцией [Бакалова Т.А. с соавт., 2001; Кудинов В.Г., 2000; Мозолева Н.Ю., 2001; Ольшевская Н.О., 2009, с. 23; Ужевская С.Ф., 2001; и др.].

4.1. К вопросу о патогенезе постприставочного синдрома

Считаем, что в основе патогенеза постприставочного синдрома лежит функциональная динамическая недостаточность лимфатического оттока из ткани области приставки, вызванная локальным воздействием секрета медицинской пиявки.

Предполагаемый нами механизм развития синдрома основан на общепринятых морфологических и физиологических медицинских представлениях. Попробуем остановиться на них несколько подробнее для четкого представления места и механизма развития постприставочного синдрома.

4.2. Место развития постприставочного синдрома

В книге 1, раздел 1.2.1 настоящего издания мы изложили наши представления о пространственной структуре тканей живого организма и механизмах, обеспечивающих жизнедеятельность клеток, составляющих эту ткань. Закончили мы этот раздел тем, что после поступления интерстициальной жидкости из интерстициального пространства в лимфатический капилляр происходит обратная фильтрации воды из лимфатических капилляров и посткапилляров в межклеточное пространство, и в первичном лимфатическом сосуде образуется первичная лимфа. По ходу своего движения к ближайшим лимфатическим узлам она продолжает терять воду и сгущается, повышая свою вязкость.

Лимфатические узлы (nodi lymphatici) расположены по ходу лимфатических сосудов, имеют округлую форму, их широко варьирующие (от 0,5 до 100 мм) размеры. Каждый узел покрыт соединительнотканной капсулой, от которой внутрь узла отходят капсулярные трабекулы. Другой ряд трабекул (воротных) начинаются от вдавлений (ворота узла), через которые в узел проникают артерии, нервы, приносящие лимфатические сосуды, и выходят вены с выносящими лимфатическими сосудами.

Именно трабекулы и придают узлу дольчатое строение, непосредственно с ними связана строма узла, образованная ретикулярной соединительной тканью. Ретикулярная ткань и лежащие в ее петлях клетки (клетки крови, дендритные ретикулярные клетки и др.) составляют паренхиму лимфатического узла, которую структурно можно подразделить на корковое (близкое к капсуле) и мозговое вещество.

Между капсулой, трабекулами и паренхимой имеются щели лимфатические синусы. Именно по ним и течет поступающая в узел лимфа: первоначально она поступает в краевой синус (находящийся под капсулой узла), затем проникает в синусы коркового и мозгового вещества. Обработанная в лимфатическом узле лимфа поступает в воротный синус и из него в выносящие лимфатические сосуды.

Таким образом, поступившая в узел лимфа просачивается от периферии через паренхиму узла к выносящему лимфатическому сосуду. В процессе просачивания и происходит основная очистка и обработка приходящей к узлу от периферии лимфы. То есть «лимфоузлы являются эффективным биологическим фильтром, задерживающим чужеродные частицы, микроорганизмы, опухолевые клетки, токсины» [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 207].

Внимание!

Местом воздействия медицинских пиявок всегда являются кожные покровы тела человека и иногда слизистые оболочки (носовая и ротовая полость, область промежности и влагалище у женщин).

Кожа образует общий покров тела (integumentum commune externum), защищающий организм от внешних влияний. Кроме того, она является органом чувств, посредством которого воспринимаются осязательные, температурные и болевые ощущения. Кожный покров человека по своему строению состоит из поверхностного эпителиального слоя – эпидермиса (epidermis) и более глубокого соединительнотканного пласта (cutis). Последний подразделяется на непосредственно примыкающий к эпидермису плотный слой собственно кожи (corum) и лежащий под последним рыхлый слой, называемый подкожной клетчаткой (tela subcutanea), посредством которой кожа соединяется с глубжележащими органами [Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1943, с. 547–9].

Своим укусом пиявка может повредить покровы тела на глубину не более 1,5 мм, то есть повреждение коснется эпидермиса и собственно кожи. Именно на этой глубине происходит выделение в ткань секрета из слюнных желез пиявки. Выделяемый секрет может попасть только в систему венозного оттока крови или в межклеточное пространство. Почему только туда?

Во-первых, согласно анатомическому строению (рис. 4.01), кожные покровы имеют шесть кровеносных сосудистых сплетений: две сети – артериальные, приносящие кровь к коже, и четыре сети – венозные, отводящие венозную кровь от кожи [Лысенков Н.К., Бушкович В.И., 1943, с. 547–9; Spalteholz W., 1903, с. 841]. В систему приносящей, артериальной, системы секрет пиявки попасть не может – слишком велико давление и скорость поступающей крови, а плыть против течения невозможно и противоестественно. Поэтому участь секрета пиявки – венозная система, «система основного депо крови в организме человека» [Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2005, с. 207].

«Рис. 4.01. Схема сосудистых сплетений кожи человека. Наша модификация рисунка из Spalteholz W. Handatles der Anatomie des Menschen. Dritter band.– Leipzig, 1903, c. 841

Во-вторых, если секрету пиявки удается миновать все четыре сети венозного сплетения, то он попадает в межклеточное пространство, точнее – в интерстициальную жидкость. Из интерстициальной жидкости пути всего два – в венозную систему кровообращения и в лимфатическую. Вот и все!

Поэтому все разговоры о «деконгестии» какого-либо определенного органа через «систему капиллярного кровопускания» [Бурдужа В.А с соавт., 2001; Заславская С.Д., 1940; Ольшанская Н., 2009, с. 34–35; Рыбакова М.Л., Колчина Н.Г., 2009, с. 8; и другие] не имеют под собой никакого серьезного обоснования. Слово «конгестия» (congestion) сегодня употребляется редко, но когда-то этот термин достаточно широко применялся для обозначения «венозного полнокровия органа», и такое полнокровие объяснялось «застоем крови» в данном органе. Поэтому в лечебных целях следовало произвести венозную разгрузку этого органа – «деконгестию», что на практике выливалось в процедуру кровопускания.

Следует принять, что ошиблась С.Д. Заславская (1940), когда писала свою статью, что не совсем правильно поняла анатомов… Она, ссылаясь на «работы анатомов», представила таблицу, в которой представила «заинтересованные органы и области» (слепая кишка, печень, мозг и т. д.), «кожные поверхности, которые находятся и сообщения с этими органами и областями» (пах, anus, угол нижней челюсти и т. д.) и «пути анастомозов» (название вен и венозных сплетений), их связывающих.

Выглядит все это анатомически достаточно правильно, если бы не основной смысл публикации. Она считала, что приставкой пиявок на кожные покровы можно «отвлекать» (читай – извлекать) кровь из указанных «глубоких органов» через указанные вены и венозные сплетения! Вот в этом и кроется основная ошибка!

Не может приставленная пиявка на область anus через воротную вену и геморроидальные сплетения извлечь венозную кровь из печени. Пиявка может только ввести свой секрет в место укуса, который через систему венозных сплетений геморроидальных вен может попасть (до 50 % объема) в систему воротной вены и через нее в печень! То же самое касается anus и матки, anus и мочевого пузыря, и так далее, по списку…

Так устроен организм человека, что артериальная кровь движется от центра к периферии, а венозная – от периферии к центру. Поэтому когда мы проводим забор крови из левой локтевой вены, то в шприце мы получаем венозную кровь не из правого желудочка сердца, а оттекающую от периферических отделов левой руки. Не может венозная кровь в обычных условиях идти вспять, против собственного течения, что доказал еще Иероним Фабриций из Аквапендента (Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1537–1619), профессор анатомии и хирургии Университета Падуи (Италия). Он в своем трактате «О венных клапанах» (De venarum ostiolis, 1606) впервые установил, что вены содержат клапаны, которые пропускают кровь только по направлению к сердцу.

По этим же причинам некорректной считаем теорию создания пиявкой во время сосания так называемого «кутанео-капиллярного шунта» [Савинов В.А., 1993, с.26; 2004, с. 52].

Во время акта сосания пиявка может всасывать в себя:

• во-первых – смесь артериальной и венозной крови (то есть смешанную капиллярную кровь), получаемую в результате перфорации кровеносных капилляров на месте ранки от ее укуса;

• во-вторых – межклеточную жидкость из поврежденных ее укусом тканей и их интерстициального пространства;

• в-третьих, лимфу из поврежденных укусов лимфатических сосудов.

Итак, никаких «шунтов», никаких «дренажных магистралей» от кожи до какого-либо внутреннего органа, никаких «формирований оттока из пораженного органа» пиявка создавать и выстраивать не может. Для этого просто нет никаких реальных анатомических образований и физиологических процессов ни у самой пиявки, ни в кожных покровах, ни в подлежащих тканях.

Следует отметить, что в своем мнении относительно подобных «деконгестий органов через кожные покровы» мы не одиноки [Баскова И.П., Исаханян Г.С., 2004, с. 245–7; Каменев О.Ю, Барановский А.Ю., 2008, с. 97–98].

Таким образом, с местом первичного «входа» медицинской пиявки в организм и местом непосредственного развития постприставочного синдрома мы определились. Теперь перейдем к обсуждению возможного механизма его развития.