Kitobni o'qish: «Оператуарная жизнь. Психоаналитические исследования»

Name: Оператуарная жизнь. Психоаналитические исследования
Author: Клод Смаджа
ISBN: 978-5-89353-413-9

Shrift:

* * *

Предисловие

Клод Смаджа рассказывал мне, что еще со времен учебы в средней школе его очень интересовала биология. Безусловно, это был способ дать мне понять, что еще с ранней молодости его собственное тело и тела других людей стали для него объектом пристального любопытства, которое не было вытеснено, а сублимировалось в изучение медицины. Подобный выбор, очевидно, включает не только знакомство с биологией, но и изучение человеческого тела, его истории, его радостей и бед, его образа жизни, его жажды знаний. Именно поэтому Клод Смаджа изначально выбирает не психиатрию, а интернатуру в парижских клиниках. Хотя практическая работа и стала для него источником новых знаний, но изначальная любознательность все же не была удовлетворена. Он возвращается к классической психиатрии, которая не смогла избавить его от разочарования, однако умение общаться и стремление к новым знаниям помогли ему стать главным врачом клиники.

Благодаря психоаналитическому образованию он познакомился с трудами З. Фрейда, с его определением влечения, которое находится между психическим и соматическим. Клод Смаджа начинает изучать «метапсихологию» и быстро получает репутацию умелого толкователя фрейдовских текстов. Обращает внимание, с каким удовольствием он цитирует выступление Пьера Марти и Мишеля де М’Юзана на конференции в Барселоне в 1962 году, а затем при презентации в 1964 году их книги «Психосоматическое исследование». Очевидно, что исследование, начатое им во время учебы в лицее, впоследствии расширилось и дополнилось, прежде всего, за счет обращения к работам Пьера Марти. Клод Смаджа начинает свою работу в Парижском институте психосоматики (IPSO) и становится инициатором плодотворного сотрудничества с коллегами, доказательством чего является эта книга. Нелегко понять, как два таких автора, как Клод Смаджа и Пьер Марти, могут взаимодополнять друг друга. Известно, что Пьер Марти не был в отличие от Клода Смаджа умелым полемистом, так вот именно Смаджа заменит его в этой ипостаси. Пьер Марти был слушателем, и у него были избранные собеседники: Анри Эй, который через идеи органодинамизма приобщил его к учению Г. Джексона и к его спенсеровскому стилю, Джулиан де Аджуриагера и Генри Хакен, которые модернизовали неврологию, М. Буве, который увидел в работе с объектными отношениями ресурс для лечения соматических больных.

Мне кажется, что между Клодом Смаджа и Пьером Марти все-таки больше сходства, чем различий, ибо оба они еще смолоду были увлечены загадками биологии. Слово «исследования» в названии книги П. Марти с соавторами несколько удивляет: слушая пациента определенным образом, мы замечаем, как соматическая болезнь вписывается в ментальное функционирование через негативные явления. Клод Смаджа, напротив, изучает в кажущемся неполноценным ментальном функционировании то, что можно назвать «недефицитарным», а это, в свою очередь, вызывает у него интерес к парадоксальным проявлениям у пациентов с соматизациями. Поэтому Клод Смаджа проявлял глубокий интерес к работам Пьера Марти и пристально их изучал.

Однако их встреча не устранила расхождение во взглядах, поскольку Пьер Марти являлся приверженцем эволюционистской теории, а Клод Смаджа – метапсихологии, поэтому Клод Смаджа отдает предпочтение теории негатива Андре Грина. При этом оба они сходились во взглядах на клиническое описание пациентов с признаками соматизации. В «Психосоматическом исследовании» говорилось, что источник нарушений лежит в архаичных бессознательных фантазмах, но это предположение не получило широкой поддержки. Взамен была выдвинута идея о важности фантазмов, которые прячутся за эдипальной темой. В этом кажущемся конфликте, где утверждается примат прегенитальных фиксаций, скрытых за эдиповым конфликтом, подчеркивалось преобладание фантазматической активности, что противоречит представлению Фрейда, который связывал актуальные неврозы с прерыванием ментального функционирования. В рамках этого обсуждения Клод Смаджа докладывал об идее Фрейда, согласно которой актуальные неврозы не приносят ничего полезного в психоанализ. На первый взгляд это подтверждает мысль о том, что актуальное не обязательно связано с прошлым; заметим, однако, что в наше время источником актуальных неврозов считается переживание нехватки, дефицитарности. По поводу актуальных неврозов между Фрейдом и его коллегами произошел конфликт. Джонс отмечает, что он был открыт новым идеям, а Фрейд настаивал на своем прежнем мнении. Во время конгресса, посвященного мастурбации, фрейдисты настаивали на том, что мастурбация сама по себе является причиной актуальных неврозов. Согласно Фрейду, мастурбация могла быть частью невроза переноса в той мере, в которой, выражая инфантильную сексуальность, она была вытеснена; в противном случае ее следовало бы связать с неадекватным использованием взрослой сексуальности, которое могло вызвать актуальный невроз. Одним словом, оппоненты желали придать мастурбации бессознательное происхождение, а не объяснять ее злоупотреблением, присутствующим в поведении и ведущим к психическим нарушениям.

Согласно Клоду Смаджа, история психоаналитического движения показывает, что проблема актуальных неврозов не рассматривалась более двадцати лет. Исследования в основном были связаны с содержанием динамического бессознательного, иначе говоря, с фантазмами. В связи с этим возникает вопрос: не является ли этот факт молчаливым выражением отказа принимать в расчет факторы, которые могли бы разрушить уже накопленные представления?

Актуальные неврозы, «которые ничего не могли дать психоанализу», привнесли уже хотя бы то, что подтвердили существование отрицаемого негативного фактора.

Отсюда становится понятно, почему Клод Смаджа считает необходимым проведение психоаналитического исследования, способного объяснить явления с недостаточно выраженными симптомами. Инкриминируемое «злоупотребление» является расстройством поведения, которое приближает актуальный невроз к поведенческому неврозу. Это сходство приведет Клода Смаджа к развертыванию серии исследований оператуарного состояния и его жалкой спутницы – эссенциальной депрессии.

Анализ, проведенный Клодом Смаджа, позволил ему уловить разницу между актуальным неврозом и оператуарным состоянием: в первом случае речь идет о неправильном использовании энергии, например, прерванном коитусе; во втором речь идет о нарушенных функциях. Таким образом, по ходу оператуарной жизни исчезновение или изменение истерических проявлений, включая аффекты, которые, по мнению Фрейда, имеют истерическую принадлежность, свидетельствует о глобальном изменении психического динамизма. Неправильное использование энергии находит свое место в формулировке Пьера Марти: «Бессознательное принимает, но более не передает». Можно увидеть параллель между этой формулой и взаимоотношением соматического пациента и терапевта, квалифицируемым как проективная редупликация. Этот термин означает, что объект воспринимается лишь как дубль субъекта. Подобное восприятие подразумевает, что объект отражает лишь то, что исходит от его дубля, а потому не может проявлять знаки контрпереносного отношения. Если добавить к этому факту, что в таких случаях реальность приходилось скорее терпеть, нежели создавать, как это подчеркивает Клод Смаджа, то мы могли бы приравнять ее к среде, исключающей любую способность видеть сны.

Еще в работе «Толкование сновидений» Фрейд подчеркивал, что нам не снится невесть что, а работа сновидения всегда соотносится с бессознательным, в котором находятся его корни. Чтобы обосновать свое предположение, Фрейд предлагает метафорическое сравнение оникса и белого мрамора. Если заказать у скульптора произведение из оникса, он не сможет сделать его таким же, как из белого мрамора, он должен будет учитывать характерные для оникса прожилки. Если выполнить работу в обратном порядке, белый мрамор получит прожилки оникса, то есть возвращение смысла легко выполнимо, если вспомнить работу Андре Грина о «белом мышлении». Иначе говоря, прожилки оникса потерялись в белизне мрамора, а с ними и способность работы воображения, что приближает нас к оператуарному миру, которому не ведомо галлюцинаторное исполнение желания.

Термин «оператуарный мир» пришел мне в голову по ассоциации с образом, предложенным Клодом Смаджа. Подчеркнув редкость истерических симптомов, которые связанны с первоначальными фантазмами, он приводит аналогию с миром, где правит оператуарность и коллективная психология. В этом образе те самые прожилки оникса, исключенные из Я, связаны с особого рода идеализацией, аннигилирующей Сверх-Я. Вместо обычной, согласно Фрейду, пары Идеал-Я – Сверх-Я возникает антагонизм – Сверх-Я как наследство эдипова комплекса против Идеала-Я в качестве наследства инфантильного нарциссизма. В классической схеме Идеал-Я происходит из инфантильного всемогущества Сверх-Я, которое оказывается спроецировано на родителей и их заместителей, тогда как реальность подвергает опасности эту первичную веру. Однако движения толпы подчиняются своему предводителю, который является объектом Я и который всегда является самозванцем. Он основывает свою силу на внушаемости толпы, которая позволяет ему узурпировать власть того, на кого инфантильное всемогущество было спроецировано изначально.

Следуя этому «коллективному» пути, как отмечает Клод Смаджа, я считаю точным сравнение оператуарного субъекта с борцом и с болельщиком; клинические наблюдения показывают нам, что больше половины оператуарных пациентов были в прошлом подобными «борцами», исключенными по той или иной причине из своей группы. В подобных случаях связи группы с реальным или фантазматическим предводителем были лишь кажущимися. Активный участник политической группы, борец по своей сути, показывает, насколько действенным является атрибутивное суждение, базирующееся на доктринах этой группы, которое уничтожает умозаключение о существовании, теряющее таким образом свою объективную ценность. Бывший борец, который стал оператуарным субъектом, достигает возможности более объективного суждения, но у него потеряно чувство любви, которым он прежде наслаждался. Его исключение из группы является следствием неприятия самокритики, то есть у него отсутствует возможность проявлять садомазохистическую связь, которая могла бы заменить послушание предводителя и тем самым обеспечить ему место в группе. Иначе говоря, принятие умозаключения о существовании приводит к срыву или разрыву и к скорби по потерянным отношениям.

Для болельщика все происходит иначе. Он часть группы, которая требует от своего лидера постоянного обновления своих достижений, но у него присутствует некоторая толерантность к неудаче, связанная больше с обновлением иллюзии всемогущества, чем с возможностью суждения о существовании.

Пример борца, который меняет свои действия в социальной группе, как бы противопоставляется оператуарному субъекту, чье мышление кажется лучшим по качеству, чем у борца. Называть кого-то «активистом, или борцом без объекта» – значит подчеркнуть нехватку, отсутствие объекта Я. Нам всем необходимо помнить, что самозванцем является тот, кто заставляет борца верить, что он действительно обладает всемогуществом, а не является лишь проекцией субъекта. Он обладает фаллосом, который на самом деле иллюзорен, но управляет борцом, которому передается чувство слияния с Идеалом. Все это не фантазм борца, это реально объясняет его поведение, которое управляется рационализацией и отражает жесткое могущество самозванца-объекта Я и его слияние с ним в атмосфере любви и эйфории, атмосфере, которая появляется, как только речь заходит о любой проекции нарциссизма.

Если я чуть дольше остановился на проблеме борьбы, то только потому, что она подтверждает мнение Клода Смаджа, согласно которому именно на уровне коллективной психологии появляются трудности, нарушения, способные привести к потере способности к выражению переживаний посредством симптоматики. Депрессия, которая сопровождает оператуарную жизнь, названа эссенциальной, подчеркивает Клод Смаджа, потому что она не выражается посредством психической симптоматики.

Эта симптоматическая нехватка заставляет думать о меланхолии, которая, как правило, симптоматически отчетливо выражена. Клод Смаджа выбрал для описания депрессии раннего детства два клинических состояния – «анаклитическую» депрессию Шпица и «психотическую» депрессию Ф. Тастин, центированную на аутизме.

Явная разница между этими двумя состояниями состоит в том, что Шпиц рассматривает последствия нарушений в окружении ребенка (разлука с матерью), а Тастин – последствия аутистического развития. Анаклитическая депрессия нарушает и разрушает достижения начального периода развития, предшествующего ее появлению, и приводит к развитию состояния, получившего название «госпитализм», что указывает на установление защитной организации в соответствии с моделью барьера противовозбуждения. Иначе говоря, речь идет о двух формах патологии, вытекающих из состояний дистресса, одна из них анаклитическая, которая лишена способов зашиты, вторая – госпитализм. Здесь появляется таинственная проблема прогноза. Клод Смаджа напоминает точку зрения Винникотта, отмечающего, что в этих состояниях отчаяния речь идет о потере не груди, а Я ребенка; это предположение сопоставимо с гипотезой Фрейда относительно меланхолии, при которой патологическое горе связано с потерей Я. Мнение Фрейда было воспринято Клодом Смаджа, тем более что и Пьер Марти, описывая процессы развития, обратил внимание на то, что мать должна управлять теми качествами ребенка, которые еще не развиты, до тех пор, пока не установится их автономное функционирование. Когда материнское управление обеспечивает функционирование Я, его потеря является потерей Я. Описания анаклитической и аутистической депрессий дают достаточно хорошее представление о разных способах выхода из состояния отчаяния, но они включают также и их различия: в то время как анаклитическая депрессия представлена как иллюстрация нарушенного развития младенца из-за покинувшей его матери, аутистическая мобилизует средства противовозбуждения автономного происхождения, которые меняют поведение. Эти средства относятся к функциям ментализации. Сделав этот вывод, Клод Смаджа обращает внимание на два типа развития, один из которых отображает вкупе с психосоматическими расстройствами регрессивную ступень развития, так как приводит к потере приобретенных качеств, а другой выстраивает такое средство защиты, которое ведет к появлению психической фиксации. Можно предположить, что при анаклитической депрессии отсутствуют аутистические средства защиты. Эти выводы поднимают вопрос о степени выраженности психического симптома, который защищает сому.

Третья область интересов Клода Смаджа связана с работами Грина, который предложил идею «белой депрессии» и вывел на сцену мертвую мать, которая, хотя и жива, но не способна давать жизнь. Пример латентной депрессии у матери, помещающий ее гораздо ниже уровня моря посреди соленой пустыни, рисует зачаровывающий пейзаж отрицания, представляет некую аналогию с эссенциальной депрессией, такой же невыразительной и так же наводящей тоску. Присутствие мертвой матери, в понимании Андре Грина, олицетворяет травму, источник которой – хроническое психическое отсутствие матери в условиях ее физического присутствия и даже идеального выполнения педиатрических указаний.

Это введение в теорию депрессии подводит нас к оригинальному видению Клодом Смаджа эссенциальной депрессии, частой спутницы оператуарной жизни. Его взгляды достаточно оригинальны и отличаются от взглядов Пьера Марти, которые мало были связаны с концепцией нарциссизма. Взгляды Смаджа отличаются от представлений Марти примерно так же, как различаются первая и вторая топика Фрейда. Согласно эволюционным представлениям Пьера Марти, посвященным психосоматике, влечению к смерти отводится лишь столько места, сколько ему оставляют жизненные силы, а последние эффективно функционируют именно благодаря ментализации, степень развития которой прямо зависит от ее антагонистической направленности. Клод Смаджа усложняет фрейдовское понимание влечений. С точки зрения эволюции, влечение не спонтанно, а по природе своей консервативно, поскольку исходит из Я, которое является убежищем реальности, и повторяет свое движение в поисках удовлетворения. Его сублимация – продукт сложной работы, которая согласуется с принципом удовольствия. Наконец, предполагается смешение влечений к жизни и смерти, и это смешение позволяет садомазохизму занять ведущую роль в восстановлении частичных влечений. В эксплицитной и имплицитной манере Клод Смаджа говорит о различных факторах, которые предполагают рождение сложных и смелых гипотез об экономии психосоматических процессов индивида.

В теории Пьера Марти постулируется существование витальности, которая стоит выше жесткой психоаналитической экономии и которая клинически выявляема. В своей работе Клод Смаджа неизменно показывает, что эта теория, несмотря ни на что, согласуется со взглядами Фрейда. Трудно себе представить, что тот, кто интересуется психосоматикой, потеряет интерес к мнению Марти только из-за того, что оно опирается на вторую топику. Можно предположить, что Марти наделил ее оператуарной мыслью. Верно ведь, что в основах ненависти может лежать что-то оператуарное. «К чему вся эта история? Ни к чему», «Фрейда превзошли», «Все это только литература» – подобные агрессивные высказывания имеют своей целью оправдать стирание следов прошлого и возвеличить настоящее. Подобные проявления Клод Смаджа определяет как нарциссическую потерю Я в качестве эротического объекта Оно, что можно было бы выразить термином «потеря способности к ресексуализации», который подразумевает навсегда ушедшее время, когда удовольствие Оно правило бал.

В этой связи вновь на первом плане оказываются перевоплощения пассивной позиции, на которых настаивал Клод Смаджа. Если травма приводит к невозможности извлекать выгоду из сексуальной пассивности, то репрезентация активного объекта значительно меняется таким образом, что становится неспособной отличать себя от травматической ситуации, приведшей к разрушению пассивности. В этом случаев условиях плохого контакта ребенка и матери мы отмечаем и невозможность репрезентации эротического отца, что, вероятно, несет в себе патогенную угрозу. Происходит, как показывает Клод Смаджа, потеря Я как эротического объекта Оно. По этому поводу Клод Смаджа вспоминает идею дезобъективации Грина, которая, по сути, напрямую связана с идеями Фрейда, высказанными в его комментариях о генезе вторичного нарциссизма и его представлениями о Я как о сумме историй любвей Оно. Эти любви, уточняет Фрейд, спровоцированы Я, которое становится похоже на объект влечения. Именно десексуализация трансформирует объектное либидо во вторичное нарциссическое либидо, эта трансформация близка к объективации нарциссизма. Идеи Смаджа, касающиеся потери Я как эротического объекта Оно, могут быть спроецированы и на весь генезис личности.

Это та же проблема, которая поднималась, когда речь шла о бессознательном, которое получает, но более не передает, если расценивать оператуарную жизнь как подобную «непередачу». Здесь возникает другая тема – тема «самоуспокоения», механизмов приведения субъекта в состояние покоя через психомоторную разрядку. Оператуарное Я всегда спокойно, постоянно успокоено (порой медикаментозно). Механизм самоуспокоения можно отнести к средствам противовозбуждения, которые играют также роль контринвестиции. Итак, оператуарный пациент – это субъект, успокоенный страданием, которое остается незаметным для себя и для других, чье спокойствие существует в рамках коллективных идеалов. «Раз я спокоен, то и вы тоже» – это отчасти объясняет описанную ранее проективную редупликацию. Самоуспокаивающийся субъект имеет своей целью возврат к предшествующему состоянию (к страданию). Мне кажется, что в работах Смаджа просматриваются два направления: одно касается тяжелой нарциссической раны из-за недостаточной материнской функции, в частности, материнской неспособности обеспечить дезинвестицию, необходимую для хорошего сна ребенка, а другое направление – в истории ребенка по причине описанной выше недостаточности материнской функции наблюдаются проблемы с инвестированием в пассивность, вследствие чего невозможно стать активным объектом, который мог бы радоваться этой пассивности. Механизм самоуспокоения не создает в итоге преследующий объект, который мог бы родиться, будь для него вакантное, пустое место.

Итак, работы Клода Смаджа подталкивают к ревизии метапсихологии, он подчеркивает, что контринвестиции, идущие из-за пределов принципа удовольствия в форме преждевременных механизмов Я, играют значимую роль в смешении влечений и имеют тенденцию к мобилизации чистой культуры влечения к смерти.

В другом месте Клод Смаджа интерпретирует улучшение, которое может отмечаться после возникновения соматических нарушений, как феномен органической объективации, свидетельствующий об ухудшении инвестирования Я. Подобное телесное нарушение словно заменяет собой тревожное вербальное послание, которое обеспечивает ипохондрический симптом.

В своих работах по психосоматике Клод Смаджа нашел возможность реализовать мечту детства о познании тайн биологии. Он является в каком-то плане и историком, и ученым, словно ставя старый поезд прежних теорий на новые рельсы. Для него было важно вновь обратиться к актуальным неврозам, которые так долго не подлежали рассмотрению, поскольку «шли по рельсам, которые никуда не вели», но его обращение к этой теме показало, что, возможно, это просто был не тот путь. В его изложении работа З. Фрейда «По ту сторону принципа удовольствия» становится территорией, подобной той, которую хорошо проиллюстрировал Жерар Швек, описывая добровольных галерщиков, потерявшихся в океане и не способных, несмотря на их неистовые усилия, успокоить море.

В своей манере и на всем протяжении своей книги, Клод Смаджа напоминает, что изначально психика человека руководствуется принципом удовольствия, поэтому Я сохраняет некоторую нежность к галлюцинациям и к воссоединению с эротическим объектом; можно сказать, что Я сохраняет в себе способность эротически соблазнять Оно, и именно эта способность изгоняется в «чистилище» оператуарной жизни, которое становится местом, где царит абсолютная усталость, разрушающая физическое тело.

Мишель Фэн

* * *

Линде
Рубену
Самюэлю
Давиду

Благодарности

Исследования, представленные в этой книге, никогда не увидели бы свет без трудов Пьера Марти, чье учение стало для меня бесценным. Его постоянное внимание к анализу ментального функционирования и его гениальное видение психосоматической экономии занимают сегодня важное место как в истории психоанализа, так и в медицине. Работы Мишеля Фэна вдохновили меня на психоаналитические исследования в области психосоматики. Его творческая доброжелательная помощь сопутствовала мне на протяжении всего этого исследования. Моя признательность обращена и к другим психоаналитикам, Мишелю де М’Юзан, Дениз Брауншвейг и Катрин Пара, которые своими работами, идеями и великодушным присутствием передали мне свою любовь к психоанализу и свое внимание к больным.

Эти исследования в области оператуарной жизни неотделимы от обстановки коллективного размышления, которая установилась в Парижском институте психосоматики со времен Пьера Марти и сохранилась там и после него. Живой и содержательный обмен опытом способствовал постоянному развитию и совершенствованию, побуждал меня к размышлениям и активно влиял на планирование и проведение данного исследования.

Введение
Психоанализ процессов соматизации

Оператуарная жизнь – это совокупность клинических симптомов, описанных в современной психоаналитической теории. Выделение этого круга явлений следует признать одним из самых примечательных современных психоаналитических открытий, оно по праву может считаться фундаментальным открытием в области психопатологии. История этого открытия связана с маленькой группой психоаналитиков Парижской школы, которая с начала 1950-х годов стала интересоваться психическим функционированием соматических больных. Талант этих романтиков психоанализа – Пьера Марти, Мишеля Файна, Мишеля де М’Юзана, Кристиана Давида – в начале 1960-х годов привел к созданию новой психосоматической клиники, в которой они более или менее регулярно обнаруживали особые формы психического функционирования, связанные с развитием соматизации.

В истории открытия оператуарной жизни можно выделить три последовательных этапа. Первым этапом стало введение в 1962 году Пьером Марти и Мишелем де М’Юзаном понятия оператуарного мышления. Они установили, что у определенного числа пациентов с серьезными прогрессирующими соматическими заболеваниями наблюдается особая форма мышления, больше напоминающая не-мышление. Такое качество мышления обусловлено недостаточностью его фантазматических и символических основ. Другими словами, если ум невротика связывает слова с предметами, а страдающий психозом относится к словам как к предметам, то в случае оператуарного мышления слова находятся вне предметов. Согласно этим авторам, сверхинвестиция конкретного, которая, с точки зрения экономики, поддерживает оператуарное мышление, имеет отношение к феномену распада или уничтожения, к тому, что сегодня обозначается как негативация, или первичный процесс.

Вторым этапом является описание Пьером Марти в 1966 году эссенциальной депрессии. В отличие от классических описаний различных форм депрессии эссенциальная депрессия характеризуется отсутствием симптоматического выражения. Выделение ее как отдельной клинической формы депрессии основывалось на распознавании состояния нехватки, недостаточности, а также на аффектах, возникающих в контрпереносе у психоаналитика. Согласно Пьеру Марти, эссенциальная депрессия характеризуется явной потерей влечений, как объектных, так и нарциссических, и развивается параллельно с инстинктом смерти индивидуума.

На третьем этапе было сформулировано понятие процесса соматизации. Это понятие было введено Марти в 1967 году. Оно касается череды событий, ведущих к соматизации. Этот процесс имеет психическое происхождение и характеризуется совокупностью психического функционирования, которое способствует развитию соматизации. Чтобы лучше понять смысл этого нововведения, необходимо провести различие между понятиями «процесс соматизации» и «психосоматическое заболевание». Последнее понятие было предложено в 1930-х годах Дж. Холидей, оно основывалось на результатах работ северно-американских авторов и входит в лексикон психосоматической медицины. В противоположность процессу соматизации, который описывается в рамках психоаналитического подхода к больному, психосоматическое заболевание выделяется в контексте медицинского лечения больного. Вне зависимости от подхода психические события считаются этиологическими факторами, определяющими соматическое заболевание. Таким образом, в одном случае мы начинаем искать этиопатогенетические факторы заболевания, в другом начинаем с психического функционирования больного, чтобы понять условия, в которых развилось соматическое заболевание.

Оператуарная жизнь объединяет эти три клинических понятия: оператуарное мышление, эссенциальная депрессия и оператуарное поведение. Все психоаналитические исследования, представленные в этой книге, дают материал к тому, чтобы дополнить отдельными конструктами оператуарной жизни фрейдовскую метапсихологическую модель. История психоаналитической психосоматики не была прямолинейной, она прошла через ряд этапов и кризисов. Каждый из них являлся результатом теоретических дебатов, во время которых на ряд вопросов не было получено удовлетворительных, с теоретической точки зрения, ответов. Мы взглянули на эти неразрешенные вопросы в другой перспективе. Итак, речь идет о возобновлении дискуссии, о новом обсуждении, которое учитывает предыдущий опыт, а также и о новом концептуальном подходе. Оператуарная жизнь занимает, таким образом, свое место в психоанализе процессов соматизации.

I. Фрейдовские представления о психоанализе процессов соматизации

Среди работ Фрейда нет ни одного научного исследования, которое было бы прямо или косвенно связано с психосоматикой. Однако ряд работ и некоторые концепции, разработанные им для других сфер психопатологии, могут служить основой для психоаналитиков, интересующихся больными с соматическими заболеваниями.

Фрейд не интересовался психосоматикой в ее сегодняшнем понимании, но он достаточно детально изучал различные состояния тела. Все его работы, касающиеся телесного выражения симптомов, вписываются в теоретические исследования экономии влечений. В работах Фрейда описываются четыре типа соматических симптомов: симптомы конверсионной истерии, соматические симптомы актуального невроза, ипохондрический симптом и органические заболевания.

А) Конверсионные истерические симптомы

Согласно фрейдовской концепции, речь идет о мнестических символах, конвертированных на тело и поддерживающих те бессознательные фантазмы, в которых участвует бисексуальность субъекта. Следует подчеркнуть, что, с клинической точки зрения, данные телесные симптомы обычно не сопровождаются тревогой. С метапсихологической точки зрения, необходимо определенное количество психических условий для формирования истерических симптомов, а именно: существование пост-эдипового Сверх-Я, соответствующего относительно законченной эдиповой организации с динамическим бессознательным и способного к символизации, а также эффективных механизмов вытеснения.

Б) Соматические симптомы при актуальном неврозе

В классической медицине такие симптомы относят к категории функциональных нарушений. Они соответствуют гипер- или гипофункционированию определенных соматических функций. В отличие от истерической конверсии они не обладают никаким символическим значением и обычно сопровождаются тревогой. В метапсихологическом плане они являются результатом нарушения психосексуальности или психической сексуальности. В центре такого нарушения находится недостаточность механизма вытеснения и замещающее внедрение других механизмов, экономически более энергоемких, как, например, механизм репрессии. Таким образом, либидо субъекта отклоняется от своего психического пути и возвращается к органам, в которые оно избыточно инвестирует. Итак, согласно фрейдовской концепции актуальных неврозов, соматические симптомы возникают из-за эротического сверхинвестирования затронутой соматической функции.

Следует напомнить, что в фрейдовской теории либидо существует гипотеза, что каждому органу или каждой соматической функции присущи два влечения. Каждый орган получает инвестиции от влечений самосохранения, которые обеспечивают его физиологическое функционирование, и сексуальных влечений. В своей теории влечений Фрейд выдвигает важную гипотезу об эротизме органа, который проявляется в субъективном чувстве хорошего функционирования органа. Однако если в каком-то органе или в соматической функции появляется дисбаланс между этими двумя видами влечений, то возникают нарушения процесса самосохранения органа, то есть физиологические нарушения. Именно данная ситуация и вызывает эротическую сверхинвестицию органа.

В) Ипохондрические симптомы

Клинически речь идет о с характерных соматических жалобах, достигающих паранойяльных требований, которые не подкреплены никакими органическими признаками болезни. С метапсихологической точки зрения, согласно Фрейду, они возникают из-за нарциссического застоя либидо, которое не нашло психического применения.

Кроме того, в тело проецируется нарциссическое либидо, чтобы отрицать недостаток органического аутоэротизма.

Г) Органические болезни

Клинически речь здесь идет о специфических объектах психосоматики. С психоаналитической же точки зрения Фрейд изучал органические заболевания на двух разных уровнях.

Первый уровень касается нарциссической регрессии, наступающей после того, как болезнь устанавливается соматически. Интерес Фрейда касается тех модификаций либидинальной экономии, которые появляются в связи с соматическими изменениям. Фрейд считал, что при соматическом заболевании регулярно происходит изъятие эротических инвестиций из объекта и помещение их в больной орган. Следует отметить, что подобная идея раннее появлялась в работах Ференци в виде гипотезы по поводу развития патоневрозов.

Второй уровень касается происхождения органического заболевания в соответствии с теорией влечений. Фрейд берет здесь за основу свою вторую версию теории влечений, разрабатываемую начиная с 1920 года и опирающуюся на противопоставление влечения к жизни и влечения к смерти или к разрушению. Он указывает на то, что длительное состояние разъединения влечений и невозможность их нового соединения может привести к тому, что соматические функции субъекта подвергнутся серьезным изменениям, что может вызвать органическую болезнь.

Кроме того, Фрейд сделал ряд наблюдений и увидел определенные парадоксальные отношения между болезненными состояниями тела и психопатологическими состояниями. Так обстоит дело с клинической и экономической несовместимостью между травматическим неврозом и телесным страданием, а также со смягчением невротического переживания во время развития соматической болезни. Эти попеременные движения между психическим и соматическим состояниями и их парадоксальная связь, очевидно, заставляют задуматься о качестве мазохистической организации субъекта.

II. Постфрейдовские модели

Многие психоаналитики исходили из фрейдовской психоаналитической модели, когда они приступали к лечению пациентов, страдающих соматическими заболеваниями. Далее на основе накопленного ими опыта, размышлений и личной интуиции они формулировали теоретические выводы, которые несли на себе печать психоаналитического, медицинского и культурного окружения, в котором они работали.

А) Психоанализ органических болезней Гроддека

Концепция Гроддека зиждется исключительно на психоаналитических понятиях. Этиология органических болезней едина: она основана на детерминизме Оно, являющегося творческой силой живого человека. Эта однозначность Оно представляет собой квазимистическое явление. С точки зрения Гроддека, из-за всемогущего Оно психические и соматические феномены становятся строго равноценными. Таким образом, Оно может одинаково хорошо вырабатывать как невротический или психотический симптом или черту характера, так и кардиологическое расстройство или рак кишечника. Эта тождественность психических и соматических явлений стоила ее автору упрека со стороны Фрейда в пренебрежении малыми отличиями.

Следовательно, мы можем утверждать, что теоретическое рассуждение Гроддека грешит чрезмерной когерентностью и недостаточной дифференциацией различных объектов наблюдения и разных уровней функционирования данных объектов.

Б) Психо-соматическая медицина Александера

Концепция Александера основана одновременно на психоаналитической теории и на патофизиологических понятиях. Александер и его сотрудники использовали главным образом свои наблюдения за больными, находящимися в условиях стационара, когда формулировали свои идеи относительно психосоматической медицины. Этот факт, несомненно, повлиял на их теоретические выкладки. Интересно в этой связи указать на возвращение термина «психо-соматический», использованного в качестве прилагательного для обозначения новой медицинской практики. В этом контексте необходимо указать, что термин «психо-соматический», присоединенный к термину «медицина», пишется через дефис. Такое написание логически обрамляет двойственность теоретических представлений их авторов – психоаналитических и патофизиологических (медицинских). Эти представления базируются в основном на двух теориях.

Первая теория относится к неврозу органа. Это понятие было, безусловно, заимствовано у Ференци, с которым Александер сотрудничал до того, как эмигрировал в Соединенные Штаты. Невроз органа сродни актуальному неврозу Фрейда. Александер описывает психическое состояние, характеризующееся хронической или периодической регрессией эмоций, которые нельзя ни обработать психически, ни разрядить поведенческими способами. Именно в этих случаях в некоторых органах развивается дисфункция с целью адаптировать организм к новой ситуации, созданной эмоциональной перегрузкой. По мнению Александера, эмоции являются такими же этиопатогенетическими факторами, что и инфекционные, химические или физические агенты. Он также полагает, что невроз органа в своей эволюции может дойти до развития настоящей органической болезни.

Теория специфичности постулирует, что каждое эмоциональное состояние имеет свой собственный патофизиологический синдром. Эта идея опирается на результаты исследований, проведенных на большом количестве взрослых, и приводит к выводу о существовании целого набора профилей характеров и личностей.

Подытоживая изложение теории Александера, следует отметить, что она, в свою очередь, грешит избытком дифференциации. На самом деле применение психоаналитической концептуальной модели к психическому функционированию и патофизиологической концептуальной модели к соматическому функционированию одного и того же больного создает теоретическую гетерогенность. Эта двойственность мышления относительно психо-соматики породила кризис в рядах французского психоаналитического сообщества и подвигла некоторых психоаналитиков на выдвижение новых концепций, чтобы преодолеть этот дуализм между психикой и сомой.

Кризис, вызванный медицинским осмыслением психо-соматической проблемы, привел к возникновению нового подхода к отношениям между психикой и сомой в рамках психоаналитической концепции. Александер сделал психоанализ усовершенствованным инструментом исследования и понимания психического функционирования больных. Психоанализ вновь полностью обрел свои права, соматический больной также воспринимался в рамках его отношений с психоаналитиком. Этот новый подход привел к рождению понятия «психосоматическая точка зрения». Согласно этой новой точке зрения, все то, что переживается больным субъектом – психические поведенческие или соматические события, интерпретируется психоаналитиком в рамках психоаналитических отношений переноса и контрпереноса. Таким образом, соматические симптомы и болезни в этом реляционном горниле видятся то как носители смысла, то как свидетели недостаточности или прерывания смысла. В этом новом движении мысли, свойственном французскому психоанализу 1950-х, 1960-х и 1970-х годов, психо-соматическая медицина уступает место психосоматике, термину без дефиса между «психо-» и «соматикой», закрепляющему единство психики и сомы.

В эти годы во Франции сформировались два теоретических направления, придерживающихся противоположных взглядов на смысл соматического симптома. Одно приписывает определенный смысл соматическому симптому и болезни, в то время как другое настаивает на том, что симптом или соматическое заболевание лишены какого-либо смысла.

В) Генерализованная конверсия Жан-Поля Валабрега (1964)

Концепция Жан-Поля Валабрега основана на идее существования у каждого индивида конверсионного ядра. Тело воспринимается как предсознательное, загруженное означающей памятью. По Валабрегу, любой соматический симптом содержит смысл, который надо постараться открыть и проработать в процессе психоаналитического лечения. Я сделаю два кратких замечания по поводу данной концепции. Первое: она не дает ответа на вопрос, принадлежит ли этот смысл пациенту или интерпретирующему психоаналитику. Второе состоит в том, что нужно различать смысл, который относится к происхождению данного соматического симптома, и смысл, который раскрывается во время второго периода, уже после психоаналитической работы с пациентом, страдающим соматической болезнью.

Г) Парижская психосоматическая школа

Заслуга П. Марти, М. Фэн, М. де М’Юзан и К. Давид состояла в том, что в процессе наблюдений за определенным числом соматических пациентов они заметили стирание психической продукции. Такое стирание иллюстрируется в клинике проявлением депрессии, названной эссенциальной депрессией, определенным качеством мышления, названным оператуарным мышлением, а также более или менее генерализованным удалением фантазматических формирований. Они также описали своеобразную модальность отношений, а именно модальность проективной редупликации, и настаивали на важности схемы поведения в жизни подобных больных. Совокупность таких наблюдений позволила этим авторам делать акцент на экономической точке зрения как в предложенной ими теоретико-клинической концепции, так и в психоаналитической практике с больными. Вопрос о смысле соматического симптома оказался, таким образом, опрокинутым и переосмысленным. Результатом этих работ стало то, что сегодня вопрос смысла или его отсутствия более не является существенным в теоретическом плане. Вместо этого необходимо объяснять психические феномены с точки зрения повреждения структуры смысла в зависимости от различных уровней психического функционирования субъекта. Таким образом, перепад смысла может быть более или менее глубоким в зависимости от качества психических слоев, в которых этот смысл возникает.

III. Психоанализ процессов соматизации

Психосоматические наблюдения привели нас к иной оценке психопатологической семиологии, не той, которая была принята в классической клинике. В случаях с соматическими пациентами мы сталкиваемся с превращением семиологии в обычное явление. Признаки заболевания становятся обыденными, они имеют тот явный и привлекательный характер, которым может обладать бредовая идея, одержимость или истерическая конверсия. В обыденной семиологии соматических больных преобладает относительное стирание симптоматического выражения. Поэтому тревожные больные не описывают переживание тревоги, они называют себя напряженными, переутомленными, находящимися в стрессовом состоянии. Депрессивные больные не описывают депрессивного переживания, наполненного чувством вины и самообвинения, а просто говорят, что они не в форме, что у них нет больше энергии или что им «не везет». Для восприимчивого и интересующегося психосоматической клиникой психоаналитика эти банальные признаки сразу же приобретают смысл. Они несут в себе значение негатива отрицания страдания и потенциального или реального риска соматического заболевания.

Можно описать два больших психических процесса, создающих условия для развития соматизации. Мы называем их процессами соматизации. Первый – это соматическая регрессия, второй – психосоматическое развязывание влечений. Эти два процесса не должны восприниматься как радикально независимые друг от друга. Между ними существует связь. Оба они способствуют соматизации разной природы и тяжести. Однако мы можем заметить связь между природой процесса соматизации и природой самих соматизаций. И все же эти два процесса, а именно соматическая регрессия и психосоматическое развязывание, могут быть описаны по отдельности, потому что они соответствуют различным клиническим реальностям.

А) Соматическая регрессия

Представим себе пациента, имеющего психическую организацию невротического типа. Его мышление наполнено репрезентациями и фантазмами и окрашено аффектами. Он имеет набор индивидуальных черт характера, сублимаций и даже перверсий, и его нарциссические слои время от времени указывают на сдвиги, свидетельствующие о старых нарциссических ранах. Из-за одного или нескольких событий, случившихся в его любовной, аффективной, профессиональной или социальной жизни, у него за короткое время развилась соматизация. Не отдавая себе в этом отчета, он не дает никакой психической реакции. Возможно, он сам или кто-то из его окружения заметят изменения в его характере или обычном поведении. Далее, на фоне этих изменений, происходит соматизация. Психический аппарат выведен из игры. Соматическая реакция каким-то образом полностью заменила психическую реакцию. Мы имеем дело, по мнению М. Фэна, с феноменом скорее транзактным, нежели реактивным. Психика лишилась своего потенциала, и диалог тут же сместился в событийную область между реальностью и сомой.

Уточним признаки соматизации. Она в целом является доброкачественной, обратимой, длящейся от нескольких дней до нескольких месяцев, и индивидуальной, то есть пациент вынужден реагировать именно этим образом, именно этими органами или именно этими соматическими функциями. Такая цепь событий иллюстрирует таинственный скачок от психического к соматическому, о котором говорил Фрейд.

Как с метапсихологической точки зрения можно интерпретировать такую цепь психосоматических событий? Событием, которое вызвало общее движение, является восприятие, которое в опыте индивида имеет значение утраты. Оно вызывает травматическое состояние, которое, с одной стороны, будет активировать старые нарциссические раны, а, с другой стороны, провоцирует торможение, застывание психического функционирования, в частности, функционирования предсознательного субъекта.

Посмотрим, что же происходит в случае идеального ментального функционирования. Восприятия из внешнего мира преобразовываются в репрезентации и во время бодрствования находятся в предсознании в латентном состоянии. Ночью, во время сна, эти латентные мысли будут захвачены вытесненным бессознательным содержанием и примут участие в формировании сновидений. Именно таким образом то, что воспринимается во время бодрствования, связывается внутри психического аппарата с фантазмами и с бессознательными желаниями субъекта и интегрируется в его инфантильную историю. Впоследствии в этом постоянном дневном и ночном цикле прорабатывается инфантильный невроз субъекта.

У нашего пациента, наоборот, все происходит таким образом, как если бы под влиянием травматического состояния психическое функционирование на короткое время оказалось бы перегруженным и перенасыщенным, потерявшим свою способность к связыванию. Нарциссическая рана влечет за собой кратковременную утрату нарциссического либидо в недрах предсознательного и бессознательного. Но именно это нарциссическое либидо представляет собой энергию, благодаря которой могут осуществляться перемещения между репрезентациями в рамках предсознательного. Вместо временного ослабления работы по связыванию влечений психический аппарат начинает использовать повторение, чтобы обуздать избыток травматического возбуждения. При такой конъюнктуре объектное либидо, не использованное в психическом плане, будет возвращаться назад к своим соматическим истокам. Это как раз то, что называется механизмом соматической регрессии.

Фрейд описывал механизм регрессии как возвратное движение либидо к предыдущим позициям, в частности, к предыдущим фазам сексуального развития. Он рассматривал и другие формы регрессии, но его психоаналитические наблюдения не позволили ему их идентифицировать. На основании наших психосоматических наблюдений мы можем с полным правом продолжить регредиентную траекторию либидо, доходя до органов и соматических функций. Следствием процесса соматической регрессии является наложение анормального количества либидо на определенные органы, неизбежно ведущее к физиологической дисфункции.

В заключение необходимо отметить, что процесс соматизации через соматическую регрессию направлен на сохранение либидо. Это утверждение крайне важно, поскольку оно позволяет понять, что соматизации, возникающие в результате такого психического движения, обычно протекают мягко, не очень заметно и типично для всех людей. Два фундаментальных параметра участвуют в сохранении либидо. Первый – количественный параметр. Степень тяжести нарциссической раны, спровоцированной травматическим состоянием, будет определять консервирующий и обратимый характер либидо. Второй – параметр времени. Кратковременность регрессии позволяет либидинальным инвестициям не только сохраниться, но также и реставрироваться. В конечном счете психические условия, определяющие движение соматической регрессии, приводят к тому, что П. Марти называл иррегулярностью ментального функционирования у большинства людей.

Б) Психосоматическое разъединение влечений

Здесь мы находимся в совсем другой клинической атмосфере. Если у первой категории пациентов господствовало напряжение и возбуждение, то здесь преобладает психическое спокойствие. Пациент, которого мы рассматриваем, развивается, строя свою оператуарную жизнь. Он не чувствует себя подавленным, но он уже лишен своей индивидуальности, он живет в мире конформизма и делает то, что должен делать. Его мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Его речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов, которые обычно поддерживают мышление. Отношения, которые он устанавливает с психоаналитиком, носят функциональный характер по образцу классических медицинских отношений. В общем неспособный к спонтанным ассоциациям или к интроспекции, он ищет у своего собеседника-аналитика советов. Его мировоззрение таково, что он не может предполагать, что другой может чем-то отличаться от него самого. Короче говоря, его психическое состояние формируется в процессе медленного стирания психических производных, образующих своеобразие индивида. Во время этой эволюции развивается соматическое заболевание. У такого пациента при наступлении травматического события вместо и взамен психической драматизации сразу же отмечаются перемены в его соматическом состоянии.

Уточним характерные черты соматизации, которая появляется в таком контексте. Речь, как правило, идет о злокачественной, тяжелой, усложняющейся, могущей привести к смерти соматизации. Она носит не столь индивидуальный характер, как доброкачественные соматизации, о которых мы только что говорили. Она появляется и развивается не сразу же после начала процесса соматической регрессии. Наоборот, первое время соматизация развивается прогрессивно и незаметно. Она участвует в общем движении разъединения влечений, которое сначала затрагивает психические образования, затем переходит на образования соматические. Именно совокупность этих продолжительных изменений П. Марти и назвал прогрессивной дезорганизацией.

Как можно описать это с метапсихологической точки зрения? Сначала следует уточнить, что клиническое состояние, которое мы вкратце описали, а именно состояние оператуарной жизни, может встречаться в двух различных ситуациях. Первая ситуация – это кризис. Пациент, столкнувшись с травматическими событиями, будет грубо подвергнут дезорганизации оператуарным способом. Здесь речь идет об оператуарных моментах в жизни субъекта, организованной, впрочем, по типу невроза характера. Вторая ситуация – это состояние, имеющее хронический характер, близкое к тому, что П. Марти называл ранней инорганизацией, или неврозом поведения. В этом случае оператуарная жизнь развивается у субъекта очень рано и сохраняется до зрелого возраста.

То, что мы называем, вслед за П. Марти, оператуарной жизнью, является целым психопатологическим ансамблем, включающим эссенциальную депрессию, оператуарное мышление и типы поведения, именуемые оператуарными. Такое функционирование психики, характеризующееся стиранием любой ментальной выразительности, представляет собой метапсихологическую последовательность, которую я тут вкратце опишу.

Эссенциальная депрессия, в основе которой нет фантазма виновности, нет самообвинения, развивается из-за длительной и глубокой утраты либидо как объектного, так и нарциссического. Эта либидинальная потеря вызвана ранними нарциссическими ранами или/и их повторением на протяжении жизни субъекта. В ансамбле, составляющем оператуарную жизнь, эссенциальная депрессия является первым изменением, которое будет определять своеобразные защитные модальности, свидетельствующие об оператуарном мышлении. Оно сверхинвестирует воспринимаемую реальность для того, чтобы защитить Я от вторжения тревоги, появляющейся из-за недостатка репрезентаций и бессознательных фантазмов. Данная сверхинвестиция фактического, как ее назвали в своем предварительном сообщении в 1963 году П. Марти и М. де М’Юзан, особенно затрагивает галлюцинаторную реализацию желания. Из-за ранних отношений субъекта со своим окружением, в частности со своей матерью, психическое выражение аутоэротизма и инфантильных страхов еще в раннем возрасте стало переживаться субъектом как невыносимая опасность для его Я. Таким образом, основополагающим элементом развития становится подавление способности к галлюцинаторному осуществлению желания. Эта репрессия продиктована тем, что я называю императивом конформности Я, императивом, сначала являющимся материнской обязанностью по отношению к своему ребенку и лишь затем интегрирующимся в ментальное функционирование субъекта в форме того, что П. Марти называл Я-идеалом, или того, что М. Фэн определил термином преждевременно сформированного Я. В действительности речь идет о чрезмерном развитии автономии Я, что делает его сверхадаптированным к социальной реальности, к ее ценностям и нормам. Следует хорошо уяснить тот факт, что данный императив конформности является определенным требованием к Я. Я должно стереть любой индивидуальный симптом и любое аффективное выражение. Таким образом, этот императив противостоит всему тому, что окрашивает и формирует индивидуальное своеобразие и, в конце концов, заменяет порядок индивидуального порядком коллективного. В конечном счете эта неистовая защита через использование реальности ведет к изоляции Я, к его автономии и к разрыву связей с источником его влечений в Оно. Описывая подобную ситуацию, П. Марти говорил, что бессознательное при оператуарной жизни «принимает, но более не передает».

Такая метапсихологическая ситуация является следствием состояния разъединения влечений, достаточно устойчивого, без возможности нового их связывания. Либидинальная потеря, ведущая к эссенциальной депрессии, создает ситуацию неуравновешенности сексуальных и деструктивных влечений. Либидинального капитала ни с качественной, ни с количественной точки зрения недостаточно для того, чтобы связать разъединенную деструктивность. Можно описать два варианта развития деструктивности, оставшейся свободной.

Первый вариант – это продолжение разъединения влечений на соматическом уровне в виде ослабления физиологических функций. Второй вариант предполагает, что разъединенное влечение к смерти отклоняется от своих защитных целей и не работает как противовозбуждение по отношению к внутреннему травматическому состоянию. Таким образом, только часть влечения к смерти будет побуждать к образованию самоуспокоительных приемов, использующих в основном моторику, и рациональных способов мышления, призванных смягчить травматизирующее вторжение.

Таким образом, как мы только что видели, процесс соматизации проходит через психосоматическое разъединение из-за утраты либидинальных составляющих и последующее высвобождение внутренней разрушительности. Нужно отметить также еще два параметра, о которых мы упоминали, – количественный параметр и параметр времени, они играют определяющую роль. Появлению, а затем и сохранению описанных нами психопатологического и соматического состояний способствуют такие факторы, как глубина и повтор нарциссических ран, а также продолжительность состояния разъединения влечений.

Хотя описания процессов соматической регрессии и психосоматического разъединения указывают нам на клинические и метапсихологические состояния, которые, видимо, независимы и отличны друг от друга, следует настаивать на процессуальной непрерывности этих двух состояний. Такая процессуальная непрерывность, которая соединяет эти два больших процесса, связана с параметрами времени и количества. Она отвечает также за все промежуточные формы, возникающие между этими двумя большими процессами. Как бы то ни было, – и это будет моим последним замечанием, – та схема, которую я только что предложил и которая соответствует наблюдениям Парижской школы психосоматики, основана на идее, что качество ментализации, то есть психической проработки, поддержанной либидинальными инвестициями, является лучшей защитой от смертоносных эффектов соматизации. Становится понятным, что при соматической регрессии проведение реорганизации зависит от качества ментализации, так же как и при психосоматическом разъединении. Как только соматическое заболевание появляется, всегда есть возможность дать время для образования новой связи либо естественным путем, либо чаще всего благодаря медицинским и психотерапевтическим рамкам, в которых оказывается пациент.

В этой книге представлены три психоаналитических исследования. Первое касается эссенциальной депрессии, второе – оператуарного мышления, третье – самоуспокоительных приемов. Данные исследования длились около восьми лет и были, по большей части, изложены на психоаналитических семинарах и конгрессах и опубликованы в психоаналитических журналах. Их объединение в книгу оправдано как их общим предметом, так и объединяющим их духовным порывом – работой психоаналитика, пытающегося объяснить с точки зрения фрейдовской метапсихологии и теории Парижской школы психосоматики некоторые самые загадочные аспекты больного человека.

Исследование эссенциальной депрессии.
Психосоматический парадокс. Гипотеза о патомазохизме и мазохизме болезни

I. Эссенциальная депрессия и другие виды депрессии

В клинической психопатологии класс депрессий включает большое число разнообразных видов. Упорядочение этого клинического разнообразия зависит от используемой нозографической шкалы и концепции психического функционирования и его патологических расстройств, которых придерживается исследователь. Эссенциальная депрессия является чистым продуктом психоаналитического психосоматического исследования. Ее систематизированное описание было сделано П. Марти в 1966 году; этому предшествовала ее клиническая идентификация, когда в 1963 году появилась работа П. Марти, М. де М’Юзана, и К. Давида «Психосоматическое исследование», в которой она названа депрессией без объекта. П. Марти предоставил нам материал о психосоматической экономии, основанной на понятии ментализации, которое мне кажется теоретически подходящим для того, чтобы различать внутри группы депрессий признанные клинические единицы. Используя этот критерий, можно выделить две категории депрессий: выражаемые депрессии и депрессии без выражения.

А) Выражаемые депрессии

Речь идет о депрессиях, которые клинически выражаются через позитивную психическую симптоматику. Они соответствуют так называемым невротическим депрессиям и состоянию меланхолии в классической психопатологии. По П. Марти, ментализация проявляет здесь себя через регрессивную психическую симптоматологию. Присутствие темы кастрации в рамках невротической депрессивной конфигурации или бредовой тематики самообвинения в меланхолии свидетельствует о реальности и об эффективности психических защит, задействованных в этих депрессивных конфигурациях. Понятие симптоматическое выражение невротического или психотического толка относится к тому, что П. Марти называет «положительным экономическим эквивалентом», что возникает как препятствие или как компенсация понижению либидинального тонуса, находящегося в основе любой депрессии. Мы можем утверждать, что все выражаемые депрессии более или менее хорошо ментализированы.

Б) Невыражаемые депрессии

Речь идет о депрессиях, которые не выражаются через позитивную и четко распознаваемую психическую симптоматику. Их клиническая конфигурация всегда создавала сложности, о чем свидетельствуют различные названия, предлагаемые классической психиатрией для этой категории депрессий, а также трудности в их психиатрической идентификации и в том, чтобы обеспечить им нозографическое место и статус. Так обстоит дело, например, с реактивной депрессией, с маскированной депрессией, с латентной или хронической депрессией, а также с депрессией истощения. Нелишне отметить, что описание эссенциальной депрессии, которое П. Марти предложил на основе своих наблюдений соматических больных, позволило впоследствии благодаря его клинической точности и данному им новому экономическому измерению задать концептуальные рамки для этих нечетко определенных и разнородных депрессивных состояний, которые связывает более или менее значительное отсутствие выражения психической симптоматики.

Если рассматривать эссенциальную депрессию в качестве клинического представителя невыражаемых депрессий, то нам следует впредь привыкать слушать клинику депрессивных состояний совсем иным образом. В этих случаях мы не слышим ни выражений психического страдания, ни переживания вины, ни чувства неполноценности, ни даже страха. Речь идет о том, что мы скатываемся здесь к банальной и упрощенной семиологии. Клиника становится клиникой заурядного. Знак, который указывал на подавленность пациента, знак, который видел или слышал психиатр или психоаналитик, лишается своей таинственной насыщенности, которая позволяла ему соблазнять того, кому он был адресован. Симптом стал обыденным, даже тривиальным. Он перестал быть привлекательным. Депрессия без выражения обнаруживается через усталость, такую же, как у всех, без особого проявления, но стойкую, переходящую в нежелание жить, отвращение к жизни и ко всему обыденному в жизни; «греху» здесь места нет. Невыражаемая депрессия обнаруживается также через состояние напряжения, которое иногда пациенты называют состоянием стресса. Речь идет о состоянии, посредством которого пациенты пытаются выразить свою несостоятельность или слабость и способность лишь плыть по течению, невозможность внутреннего расслабления. Депрессия без выражения проявляется иногда и через смутное недомогание, диффузное и стойкое, аналогичное состояниям диффузной тревоги. Психиатры часто отмечали, что при всех этих депрессивных состояниях присутствуют различные телесные жалобы, так что тело в противовес психике выступает как объект выражения боли.

Таким образом, если мы хотим сохранить верность курсу ментализации, мы должны сказать, что невыражаемые депрессии являются, по сути, более или менее плохо ментализированными депрессиями.

В) Эссенциальная депрессия

Изучение эссенциальной депрессии является фундаментальным для понимания психосоматического парадокса. Думаю, что лишь ее метапсихология позволяет теоретически описать последовательность процессуального витка, приводящего к мазохистическим трансформациям, о которых я упоминал выше и которые основываются на соматизации. Я хочу приступить к изучению этого вопроса с двух точек зрения: с клинической и с метапсихологической.

Первая ремарка звучит как вопрос. Зачем нам нужно различать эти две точки зрения, а не рассматривать их как единое целое? Ответ состоит в том, что изучение эссенциальной депрессии не может быть начато без принятия во внимание исторического и эпистемиологического контекста, в котором она зародилась. Внимательное прочтение работ П. Марти об эссенциальной депрессии обнаруживает разделительную линию между теоретико-клиническим подходом, подчиненным экономической и эволюционистской концепциям психосоматического функционирования человека, и метапсихологическим подходом, неявно присутствующим, но находящимся в глубине, на заднем плане, в ассоциациях идей. Примечательно в этом смысле, что в работах П. Марти метапсихологический план присутствует чаще всего в сносках внизу страницы, а не в самом тексте. Важно помнить этот двойной теоретический путь, когда мы исследуем какое-то понятие П. Марти. Приведем сразу же пример выдвигаемого мною принципа. В книге «Психосоматический порядок» (1980), в главе, посвященной эссенциальной депрессии, П. Марти предлагает следующее ее определение: «Эссенциальная депрессия, регулярно сопровождающая оператуарное мышление, выражает понижение тонуса инстинкта жизни на уровне психических влечений. Она называется эссенциальной потому, что понижение тонуса обнаруживается в чистом виде, без симптоматической окраски, без позитивного экономического эквивалента». Сноска внизу страницы оправдывает терминологию эссенциальной депрессии в противовес депрессии без объекта: «Для обозначения той же депрессии мы ранее использовали термин „безобъектная депрессия“, термин, от которого мы постепенно отказались по причине его слишком точной спецификации, так как объектные отношения, внутренние или внешние, – это не единственное направление, задействованное в этом типе депрессии». Здесь, по ту сторону статуса объекта и объектной функции, П. Марти касается, говоря обобщенно, эволюционистской концептуальной конфигурации, соединяющей силу контрэволюционного течения и слабость систем фиксации-регрессии на архаических уровнях. Немного дальше по тексту, в главе о теоретических перспективах, П. Марти сближает понятие эссенциальной депрессии с понятием анаклитической депрессии Р. Спитца. Он пишет: «Имея в виду ее эссенциальный аспект, то есть отсутствие объектов, которые можно было бы использовать, следует задаться вопросом, а не является ли депрессия, о которой мы только что говорили, регрессией, соответствующей фиксации на уровне описанной Р. Спитцем анаклитической депрессии?». Сноска внизу страницы уточняет понятие отсутствия объектов: «Отсутствие внутренних объектов, которые можно было бы использовать, присоединяется тут к отсутствию возможностей отношений с внешними объектами. Это двойное отсутствие, предполагающее разрыв ментального функционирования, оправдывает название „депрессии без объектов“, которое мы охотно даем эссенциальной депрессии. Итак, эссенциальная депрессия отсылает нас, таким образом, не только к очень ранним феноменам, но также и к трудностям существования этих индивидов на первых годах жизни». Из сказанного видно, как ассоциации П. Марти ведут нас к метапсихологическому углублению феномена эссенциальной депрессии, особенно в направлении развития первичных влечений человеческого существа. Для исследования этого направления развития теоретически необходимо вновь обратиться к аспекту статуса объектов.

Вернемся к клиническому плану, но не для того, чтобы вновь воспроизвести описание эссенциальной депрессии, искусно представленного П. Марти, к которому я и отсылаю читателей, а для того, чтобы выделить несколько линий размышлений по рассматриваемой мною теме. Клиническая идентификация эссенциальной депрессии основывается, по мнению ее автора, на двух группах симптомов, весьма загадочно сформулированных: «Существование (присутствие) обширной негативной симптоматики и нехватка (отсутствие) позитивной симптоматики». На первый взгляд, непонятно, что же отличает эти две семиологические системы, так как симметричная инверсия положительных и отрицательных знаков в двух формулировках должна была бы привести к аннулированию их различий. Чтобы понять эти два высказывания, а также содержащиеся в них структурные отличия, их следует читать так, как если бы каждое из них относилось к концептуально иной оси обозначения. Первое высказывание, касающееся негативной симптоматики, относится к оси ментальной дезорганизации. По этой оси откладывается развитие дезорганизации. Здесь учитывается все, что идет от дезорганизации, вписывается в термины затухания и прекращения психической работы, то есть речь идет о наличии негативной симптоматики, о негативности симптоматического выражения. Второе высказывание, касающееся отсутствия положительной симптоматики, относится к оси ментальной реорганизации. Если отсутствует реорганизация, то и на этой оси также ничего не откладывается. Напротив, то, что следует за реорганизацией, вписывается в термины проявления, выражения психической работы, то есть в термины положительной симптоматики.

Итак, эссенциальная депрессия проявляется через обширную ментальную дезорганизацию, о которой свидетельствуют негативная симптоматика и отсутствие реорганизации и которая проявляется обычно через психическую симптоматику, отображающую депрессивную тематику.

Я предлагаю запомнить из интерпретации текста П. Марти фундаментальное понятие негативности. Она действует в двух направлениях работы влечений, в формировании репрезентации аффекта и репрезентации репрезентаций. Протяженность поля, затертого негативностью, говорит о спокойном характере эссенциальной депрессии и об ее вышеупомянутой семиологической упрощенности. В том, что касается репрезентаций, негативность действует через отмену, стирание или изъятие их символического значения – носителя инфантильных сексуальных и исторических смыслов для индивида, а также трансгенерационных и филогенетических понятий из истории человеческого рода, вкрапленных в душу индивида. Негативность приводит к оператуарному функционированию, при котором доминирует сверхинвестиция восприятия и «анаклитическая» связь с идеалами и нормами коллектива. В сфере аффектов негативность действует тем же образом, через подавление и стирание. Здесь отменена или стерта в основном сигнальная функция аффекта – тревоги или боли. Психическое страдание не имеет выражения и не репрезентируется. Безболезненный характер эссенциальной депрессии влияет на психосоматическое будущее человека одновременно и наиболее загадочным, и наиболее тяжелым образом. Этот результат является следствием того, что можно назвать монструозным течением негативности, стирающим всякую психическую работу.

Становится понятна настойчивость, с которой П. Марти указывал на сложность диагностики эссенциальной депрессии и на значительное опоздание, с которым данные пациенты направляются к психоаналитику. Действительно, в силу этой семиологической негативности мы имеем слишком мало материала для тщательных размышлений. «Итак, часто, – пишет П. Марти, – о психической дезорганизации лучше всего сигнализирует атонический аспект эссенциальной депрессии, каким бы скрытым он ни был». Мы можем идентифицировать эссенциальную депрессию лишь на основании – за неимением лучшего – ее самого туманного и самого трудно передаваемого аспекта (атонии), так как пациент не владеет соответствующими словами, а часто и репрезентациями для описания этого «атонического» состояния своему психоаналитику. Здесь следует уточнить категорию негативности, с которой мы сталкиваемся при эссенциальной депрессии. А. Грин открыл нам этот путь, различая несколько уровней негативности. Когда мы слушаем пациента с эссенциальной депрессией, правда и то, как пишет П. Марти, что мы являемся в высшей степени чувствительными к его «атоническому аспекту». Это обычно происходит через перенос некоего переживания пациента на психоаналитика, который испытывает некое ощущение аффективного порядка, которое отсутствует у пациента. Такая трансферентно-контртрансферентная передача – обычное явление в психоаналитической практике с разного рода пациентами. Однако существует большая разница между тем, что испытывает психоаналитик перед невротическим пациентом, отсутствие которого наводит на размышления, и тем, что он испытывает перед подавленным пациентом, страдающим эссенциальной депрессией (или оператуарным пациентом), «отсутствие» которого не наводит на размышления. Мы сталкиваемся с двумя категориями негативности; одна происходит из динамической защиты, поддерживающей функциональность объектов, другая, более радикальная, развивается из-за отмены защит и делает недоступным то, чем потенциально располагает психика. Это различие можно выразить следующей формулой: в одном случае это есть, но оно отсутствует, тогда как в другом оно отсутствует, потому что этого нет.

Г) Теоретические модели эссенциальной депрессии

Клиника эссенциальной депрессии ведет, как мы уже видели, к клинике негативности. В своих теоретических эссе П. Марти настаивал на значении очень ранних первичных фиксаций в развитии влечений человека и на регрессии к этим позициям при развитии дезорганизации, ведущей к эссенциальной депрессии. Следуя этим путем, мы встречаем определенное количество психоаналитически ориентированных авторов, которые описывали состояния депрессии, более или менее близкие к эссенциальной. Выработанные теоретические модели этих состояний заслуживают обсуждения, и их можно сравнить с опытом, полученным при аналитической работе с пациентами с эссенциальной депрессией. Психоаналитические работы, на которые я ссылаюсь, выбраны для теоретического понимания эссенциальной депрессии ввиду схожести их клиник, а не являются перечнем психоаналитической литературы на тему депрессии, относящимся к ранним фиксациям в развитии влечений человека. Итак, я буду опираться на анаклитическую депрессию (Р. Спитц), психотическую депрессию (Ф. Тастин), и на белую скорбь (А. Грин).

1) Анаклитическая депрессия

В 1946 году Р. Спитц опубликовал первую версию описания анаклитической депрессии. Это описание было повторено и дополнено в других публикациях, в частности, в его книге «От рождения к слову». Речь идет о депрессии, начинающейся у младенца в течение первого года его жизни, которая в качестве ранней депрессивной единицы может представлять для психоаналитика первую референтную теоретическую модель для изучения эссенциальной депрессии. Как я писал ранее, П. Марти сам использовал эту модель в своих теоретических выкладках. Необходимо подчеркнуть этот момент, потому что теоретические отсылки к другим психоаналитическим моделям довольно редки в его работах. Прежде чем я укажу на важные для нашего исследования аспекты анаклитической депрессии, попытаюсь описать развитие этого синдрома.

Синдром, описанный Р. Спитцем, касается младенцев в возрасте от шести до восьми месяцев, которые были разлучены со своими матерями на протяжении по меньшей мере трех месяцев, и эта разлука была непрерывной. «Необходимым условием для развития анаклитической депрессии, – пишет Р. Спитц, – является тот факт, чтобы до сепарации, ребенок поддерживал со своей матерью хорошие отношения». Синдром развивается постепенно и начинается с хнычущего поведения, переходящего затем в уход в себя, который становится все более и более глубоким и все более и более выраженным. Р. Спитц замечает, что в этот период ухода в себя агрессивные манифестации, обычные у младенцев этого возраста, мало-помалу исчезают, и параллельно с задержкой, а потом и с падением кривой роста развиваются сопутствующие заболевания, в частности, респираторные. Наконец, после трех месяцев сепарации, появляется состояние «ледяной ригидности», что чревато последствиями для развития ребенка, если не происходит восстановление отношений с материнским объектом. Если же мать возвращается, то дети вновь входят в обычное русло своего развития, но Р. Спитц подчеркивает, что он сомневается в том, что выздоровление является полным: «Я предполагаю, – пишет он, – что это нарушение оставит следы, проявляющиеся сквозь годы». Это понятие следов напоминает фиксации на ранних травмирующих событиях, точки возврата возможных регрессий в зрелом возрасте, как это описывал П. Марти.

Рассмотрим три момента в этой депрессивной анаклитической конфигурации. Первый относится к тому, что Р. Спитц назвал, «болезнью из-за недостатка материнской аффективности». Р. Спитц разделяет патологию объектных отношений мать – ребенок на две группы: связанную с «несоответствующими отношениями» между матерью и ребенком, где господствует фактор расстройства качества отношений, и ту, что связана с «недостаточными отношениями» между матерью и ребенком, когда доминирует количественный фактор. По мнению Р. Спитца, анаклитическая депрессия развивается именно в рамках отношений последнего типа. Как уже подчеркивалось, наличие удовлетворительных отношений между матерью и ребенком до потери материнского объекта является самым главным условием развития депрессивного процесса. Понятие потери объекта занимает столь важное место в концепции П. Марти, что он рассматривает его в качестве потенциального, если не главного, фактора дезорганизации на всех стадиях развития и существования человека. Классификация психосоматических состояний IPSO/Марти, определяющая концепцию ее автора, неоднократно задействует тему «потери объекта» на разных возрастных этапах жизни. В одном случае речь идет о «потерях значимых объектов для матери в период ее беременности или в течение первых двух лет жизни ребенка», и это, без всякого сомнения, касается описанной Р. Спитцем анаклитической депрессии. Складывается впечатление, что Р. Спитц принимает во внимание в своем исследовании лишь физическое отсутствие матери, тогда как опыт П. Марти и других психоаналитиков, интересовавшихся пациентами с эссенциальной депрессией, указывает также на важность потери физически присутствующего, но психически отсутствующего материнского объекта. Этот опыт, кстати, может быть сопоставлен с результатами исследований А. Грина, в частности, с комплексом мертвой матери, о котором мы поговорим несколько позже.

Второй момент касается самого понятия анаклитизма. Выбор прилагательного «анаклитический» для определения типа депрессии, замеченной у исследованных младенцев, ясно указывает на точку зрения автора: речь идет о депрессии, наступающей в таком возрасте, когда у ребенка имеется жизненная потребность в матери не только для обеспечения его физических нужд, но особенно для его психического выживания. Р. Спитц, впрочем, имеет в виду самое раннее психосексуальное развитие, описанное Фрейдом, и так объясняет свой выбор: «Анаклитический выбор объекта обусловлен зависимостью младенца от лица, кормящего, оберегающего и лелеющего его. Фрейд заявляет, что вначале влечение проявляется анаклитически, то есть направлено на удовлетворение потребностей, первостепенных для выживания». Понятие анаклитизма относится к определенной стадии раннего развития влечений ребенка, на которой процессы индивидуализации и интеграции еще отсутствуют. По Р. Спитцу, ребенок сталкивается с предшественниками объекта, а не с цельным и сформированным объектом. Используя терминологию Винникотта, можно сказать, что психика ребенка еще не до конца интегрирована и что она еще не может дифференцировать Я и не-Я. Что касается П. Марти, то он говорил о состоянии относительной неорганизованности первичной мозаики в первые месяцы жизни индивида. В итоге какую бы теоретическую модель мы ни выбрали, все авторы согласны с постулатом, что в самом начале психической жизни существует период, характеризующийся слиянием ребенка с его первичным объектом в рамках эдипальной триангулярной структуры, и из этого слияния постепенно развивается индивидуация и дифференциация субъекта и объекта. Для нас важно запомнить, что именно на данном переходе происходит потеря объекта, и мы можем предположить, что следы этого первичного события могут впоследствии вновь ожить в зрелом возрасте в шрамах характера или в регрессиях из-за дезорганизующих событий. Если это первичное событие действительно имело место, то оно становится переломным для уязвимой и незрелой психической ткани ребенка. Можно с уверенностью сказать, что аналитическая работа с эссенциально-депрессивными пациентами часто выявляет ситуации, связанные с ранней нехваткой материнской инвестиции или с реактивной гиперинвестицией в сочетании с депрессией матери. Пациенты оказываются уязвимыми в любой ситуации потери объекта, так как эти потери приобретают нарциссическое значение. У ребенка нет внутренних средств и возможности для психического контринвестирования, они впадают в состояние отчаяния, и мы видим, что цепляние за живого и способного в них инвестировать человеческого объекта (зависимость) приобретает для них витальную (анаклитическую) ценность.

Третий пункт касается судьбы влечений вследствие потери объекта. Р. Спитц опирается здесь на фрейдовскую теорию развития сексуальности. Он напоминает, что во время аутоэротической фазы развития именно собственное тело является объектом удовлетворения влечений. Парциальные влечения относительно независимы друг от друга, и каждое из них ищет свое удовольствие от какого-то органа. Именно из-за состояния дезинтеграции (первичной мозаики) в течение этой фазы развития влечений существует некоторое рассогласование между удовлетворением влечений и объектом восприятия. Отсюда становится понятно, как именно изъятие либидо материнского объекта будет влиять на зарождающееся психосоматическое единство маленького ребенка: во время этого периода любая объектная потеря равносильна потере себя, другими словами – нарциссической потере. Инвестиции дуального влечения, относительно недифференцированные на данной стадии, после изъятия либидо из материнского объекта приведут, по мнению Р. Спитца, к регрессии к объекту собственного тела и разъединению двух полярностей влечений, сексуальной и деструктивной. П. Марти считал, что отсутствие поддерживающих внутренних объектов или положительного экономического возмещения при эссенциальной депрессии реактуализируется при регрессивной дезорганизации и в виде старых следов становится более значимым фактором. Таким образом, отсутствие экономически и динамически функционирующих внутренних объектов из-за недоразвития влечений приводит к тому, что регрессия воздействует на собственное тело, становящееся почвой для разъединения влечений. В своем описании анаклитической депрессии Р. Спитц настаивает на прогрессивном стирании агрессивных манифестаций у младенца (мы могли бы обобщить и говорить о стирании аффективных манифестаций), за которым следуют манифестации соматического порядка (бессонница, потеря веса, сопутствующие заболевания). Эта клиническая последовательность, которую можно обнаружить при наблюдении пациентов с эссенциальной депрессией и которая иллюстрирует постулированную П. Марти непрерывность перехода ментальной дезорганизации в соматическую дезорганизацию, должна интерпретироваться, по моему мнению, с метапсихологической точки зрения как последовательность двух процессов: процесса разъединения, поддержанного течением внутренней деструктивности, и процесса соединения, который возникает вследствие патомазохизма, о котором я упоминал ранее. Мы вернемся к этому пункту в последней части нашего исследования.

2) Психотическая депрессия

Понятие психотической депрессии было предложено Винникоттом для описания психического состояния очень маленьких детей, переживших катастрофический опыт сепарации с материнским объектом, в основе которого лежит чувство крушения самих основ существования. Ф. Тастин вновь пришла к понятию психотической депрессии в своих работах о детях, страдающих аутизмом, предложив для ее описания метафору «черной дыры». При рассмотрении модели психотической депрессии мы снова сталкиваемся с той же генетической характеристикой психического развития, которую описывает Р. Спитц при анаклитической депрессии. Эта характеристика касается раннего развития, характеризующегося недифференцированностью между Я и не-Я и неизбежным ее следствием – отсутствием цельного «другого» объекта. По мнению Винникотта, при ранней разлуке матери с ребенком «эта потеря прочувствована как потеря части своего тела, а не как потеря матери и ее груди». Таким образом, здесь также просматривается аналогия между объектной и нарциссической потерей. Модель, предложенная Ф. Тастин для понимания эссенциальной депрессии у взрослого, имеет двоякое значение.

С одной стороны, она описывает защитную организацию психического функционирования, предназначение которой – предотвратить возврат аутистического ребенка к своим катастрофическим травмирующим переживаниям; эту форму защитной организации она называет аутистической капсулой. Драматический опыт, с точки зрения автора модели, состоит в том, что ребенок телесно разлучен с матерью, и это происходит преждевременно, в тот период развития влечений ребенка, когда он не способен противостоять потере объекта собственными психическими средствами. Содержание этих травмирующих переживаний включает первичные страхи, «примитивные агонии», по Винникотту, состояния отчаяния, пережитые, но не репрезентированные и не осмысленные, «преконцепции», по Биону. Именно для того, чтобы избежать травмирующего возврата данного опыта, психическое функционирование организуется аберрантным способом. Вся задействованная защитная инфраструктура определенным образом заменяет контринвестицию. Эта модель напоминает ту, что представил М. Фэн в работе «Метапсихология оператуарной жизни», а также модель, которую я предложил для оператуарного функционирования. Защитная организация в форме аутистической инкапсуляции на всем своем протяжении пропитана психотической депрессией в форме «черной дыры».

С другой стороны, и в этом состоит второе значение модели Ф. Тастин, у определенного числа взрослых пациентов, имеющих невротическую структуру или находящихся в пограничных состояниях (мы могли бы добавить – и при неврозах характера), выявлены психические зоны, управляемые аутистическими барьерами. Другими словами, Ф. Тастин постулирует сосуществование у взрослых аутистических капсул, или аутистического функционирования наряду с невротическими зонами функционирования. Винникотт же описывает у взрослых пациентов «страх крушения», соответствующий реактивации уже пережитого, но психически не проработанного первичного события. Некоторые аспекты описания таких пациентов у Ф. Тастин напоминают оператуарных и эссенциально-депрессивных пациентов. У них также наблюдается иммобилизация и застывание психической жизни, как в отношении аффектов, так и в отношении репрезентаций, и те же механизмы управления и требования перфекционизма для себя и для других (Я-Идеал П. Марти). У этих пациентов появляется дезорганизация из-за утраты надежды или планов, которую М. Фэн называет травматическим состоянием. Некоторые формы защиты у таких взрослых пациентов сходны с процессами экономии у оператуарных пациентов. «Такая катастрофа, – пишет Ф. Тастин, – также находится в центре защитной стратегии маниакальных больных. Существуют отдельные пограничные случаи, когда страх парализует пациентов настолько, что они даже не понимают, что значит „чувствовать“ – это состояние сегодня называется алекситимией». У психосоматического психоаналитика эти слова вызывают воспоминания о том, что при клинических наблюдениях оператуарных и эссенциально депрессивных пациентов часто встречаются принудительная гиперактивность (иногда маниакального происхождения) и отсутствие аффективной выразительности. Такая клиническая конвергенция, основанная на наблюдениях, сделанных с различных точек зрения, является, по-моему, условием для приближения к некоторому метапсихологическому анализу эссенциальной депрессии. В этом контексте заслуживает обсуждения одно из выдвинутых теоретических положений. Речь идет о понятии аутосенсорности. Ф. Тастин считает, что одной из наиболее примечательных черт психопатологии детей, страдающих аутизмом, является поиск ощущений. Инвестиция ощущения в каком-то смысле занимает место инвестиции объекта или, скорее, заменяет ее. Значение имеет лишь поверхность объекта и те ощущения, которые она дает. По мнению Ф. Тастин, аутистам важно и даже необходимо обеспечить тотальный контроль над миром предметов, и с этой точки зрения им легче овладеть ощущениями, чем репрезентациями влечений. Для Ф. Тастин генезис психогенетического аутизма объясняется фиксацией на фазе психосексуального развития, предшествующей нарциссическому единению, то есть на аутоэротической фазе, по Фрейду. Гипотеза, которую развивает Ф. Тастин, относится к изначальной аутосенсорной фазе, которая постепенно дифференцируется на аутоэротизм и аутосадизм. Мать, своими инвестициями в «Его величество ребенка» (His majesty the baby), способствует формированию фазы нарциссической унификации; любая сепарация с ней как с первичным объектом прекращает аутосенсорные инвестиции и преждевременно и ненадлежащим образом активирует инвестиции влечений в направлении внешних объектов. Именно такое положение вещей могло бы создать, по мнению Ф. Тастин, экономические условия для развития аутизма. К этому добавляется еще одно условие, фундаментальное для развития аутистического процесса, – материнская депрессия. Как часто подчеркивал М. Фэн, из-за своей депрессии мать часто не возводит своего ребенка в ранг величия. Этот недостаток материнской нарциссической проекции ставит ребенка в очень сложное положение при формировании своего собственного нарциссизма.

Мне кажется интересным сравнить сверхинвестицию ощущений, регулярно наблюдаемую Ф. Тастин у аутистических пациентов, и сверхинвестицию восприятий в качестве постоянного симптома при оператуарном функционировании. Согласно Ф. Тастин, при аутизме угроза исходит от источника влечений. Для пациента возникает риск вновь столкнуться с уже испытанным им безымянным ужасом, и посему этот источник радикальным образом отвергается. Сверхинвестиция ощущений, таким образом, может быть понята как защитная контринвестиция, поддерживающая вне психики все, что могло бы стать объектом влечений. Именно подобная ориентация психической экономии индуцирует у этих юных пациентов, как часто подчеркивает Ф. Тастин, такие механизмы, как избегание. В связи с этим можно вспомнить описание Ж. Швеком тех, кого он называет неласковыми детьми. Однако поиск ощущений приобретает также и положительное экономическое значение, так как он представляет собой инвестицию, которая является регрессивной, но, на мой взгляд, не уменьшает качества влечений. Важность сенсомоторики в ментальной дезорганизации, на которую указывал П. Марти, проявляет здесь себя в форме примитивных фиксаций с положительным экономическим значением. В докладе «К вопросу об оператуарном функционировании в психосоматической практике», представленном на Конгрессе франкоязычных психоаналитиков в Лозанне в 1998 году, я предложил интерпретацию сверхинвестиции восприятия, наблюдаемой у оператуарных пациентов. По моему мнению, этот феномен может быть понят лишь в связи с важностью галлюцинаторного исполнения желания для психического структурирования. Галлюцинаторное исполнение желания как основа либидинозной судьбы и судьбы влечений человека в большей или меньшей степени отсутствует у оператуарных пациентов из-за их ранней травматизации, которую можно, на мой взгляд, идентифицировать с ситуацией, постулированной Ф. Тастин, а именно с ранней сепарацией с психически отсутствующей матерью в период, когда Я не было еще дифференцированно от не-Я. Недостаточность галлюцинирования объекта приводит психический аппарат к сверхинвестиции восприятия объекта, чтобы хоть как-то смягчить это безымянное отчаяние, вызванное двойной объектно-нарциссической потерей. Ощущения собственного существования оказываются сверхинвестированными по причине недостаточно инвестированного восприятия своего существования другими (мамой, первичными объектами). Следуя за М. Фэном, я выдвинул идею, что оператуарная жизнь выступает в качестве важного самоуспокоительного процесса, предназначенного для защиты пациента от возврата травматического состояния отчаяния (диффузных тревог). В то же время я постарался показать, что оператуарная жизнь может представлять собой период выздоровления, так как позволяет повысить чувство самоуважения за счет конформности к коллективным нормам, способствуя таким образом поддержанию определенного уровня нарциссической инвестиции.

Нет необходимости и дальше продолжать сравнение сходных клинических явлений, рассмотренных с различных теоретических точек зрения. Следует отметить определенный уровень совпадения метапсихологического понимания этих двух состояний – психотической депрессии, описанной Винникоттом и Ф. Тастин, и эссенциальной депрессии. Разные авторы постулируют различные механизмы психической защиты в соответствии с поддерживаемыми ими теоретическими концепциями (отклонение, отрицание, форклюзия, расщепление, уничтожение, подавление), но мне кажется, что некоторая конвергенция их взглядов обнаруживается через очень эвристическое понятие негативности. В моем комментарии по поводу эссенциальной депрессии я поместил понятие негативности в самый центр ее проблематики. Предполагается, что при этих состояниях то, что исходит из соматического источника влечений, упирается в преграду, отрицается, не получает своего психического завершения, так что ничто не доходит до репрезентации или до осознания субъекта. Эта негативация, отвержение влечений, механизм, похоже, более активный, чем пассивный, соответствует идее П. Марти, согласно которой оператуарный и эссенциально-депрессивный пациент отрезан от источников своих влечений. Становится понятно, что в данной экономической конфигурации ментального функционирования заботу о развитии событий берет на себя другой императив, а именно тот, что был квалифицирован М. Фэном как преждевременное развитие Я, одним из наиболее примечательных проявлений которого являются самоуспокоительные приемы.

Bepul matn qismi tugad.