Kitobni o'qish: «Терапевтическая встреча и ключевые навыки в психотерапии»

Name: Терапевтическая встреча и ключевые навыки в психотерапии
Author: К. В. Ягнюк
ISBN: 978-5-89353-612-6

Shrift:

Предисловие

Статьи этого сборника отображают результаты моего 25-летнего профессионального пути в качестве психотерапевта. Развитие и расширение моей профессиональной идентичности можно изобразить в виде следующей последовательности – психолог, психолог-консультант, клинический психолог, психоаналитический терапевт, краткосрочный динамический терапевт, психоаналитический парный терапевт. Представленные в сборнике статьи связаны с этими аспектами моей профессиональной деятельности, отражают те темы, которые интересовали меня на протяжении этих лет.

Эти статьи также свидетельствуют о моем достаточно продолжительном опыте преподавания психотерапии в Институте практической психологии и психоанализа. В течение более двадцати лет я преподавал курс «Искусство психотерапевтических консультаций: обучение через наблюдение». С этим курсом во многом связан мой многолетний интерес к базовым навыкам терапевтической коммуникации и разным направлениям психотерапии. Статья по анализу сессии Карла Роджерса с Глорией позволяет как бы заглянуть в аудиторию, в какой-то степени представить, как проходили занятия, на которых обсуждались видеозаписи сессий мастеров основных направлений мировой психотерапии.

С некоторого времени я преподаю курс: «Техника начального динамического интервью», и в сборнике есть несколько статей, которые были написаны в процессе изучения литературы по данной теме. В них содержатся практические рекомендации Х. С. Салливана касательно проведения начального интервью, результаты исследования терапевтических механизмов первой встречи терапевта и пациента, осуществленного Дэвидом Мэланом с коллегами, и обоснование формулировки случая в качестве ключевого навыка психотерапии.

«Краткосрочная динамическая психотерапия» – еще один курс и область моего интереса на протяжении последних 10 лет. В этом сборнике содержатся две статьи, в которых представлено применение психологии самости Кохута в ограниченной во времени психотерапии. Особого упоминания здесь заслуживает модель Баша, которой посвящена одна из статей. То, как он описывал свою работу с пациентами, представляет редкий пример клинической мудрости в действии.

Еще одну статью из этого сборника я использую в курсе «Практикум по дистантному психологическому консультированию». В ней представлена форма описания проблемы, которую я предложил для проведения e-mail-консультирования. В этой статье, написанной совместно с четырьмя коллегами, практикующими иные методы психотерапии, была сделана попытка описать возможности разных методов психотерапии при проведении терапевтических e-mail-консультаций.

Еще одной областью моего профессионального развития является психоаналитическая работа с парами. Две статьи в данном сборнике о неординарных клинических исследованиях в этой сфере. Одна из статей посвящена основополагающей работе Генри Дикса «Напряжения в браке»; в ней впервые теория психоанализа была применена для понимания и лечения супружеских пар. В другой статье приведены результаты известного исследования Джудит Валлерстайн; в результате изучения семейной жизни супружеских пар, которые считают свой брак счастливым, ею были выделены так называемые психологические задачи брака.

И наконец, в еще одной статье данного сборника вы найдете исчерпывающий обзор отечественной литературы о концепции запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь. В этой работе я также даю определения основных понятий данной концепции и предлагаю новую типологию запросов на психотерапевтическую помощь. Как мне представляется, отечественная концепция запроса предоставляет психологам-консультантам и психотерапевтам продуктивный способ концептуализации проблем, мотивации, представлений и ожиданий клиентов, обращающихся за помощью. Это ценный для психотерапевтической практики конструкт, который еще не исчерпал всех своих возможностей и может привести нас к новым находкам. Свою следующую книгу я собираюсь посвятить этой теме.

Вошедшие в этот сборник статьи ранее уже были опубликованы, главным образом в электронном виде в Журнале практической психологии и психоанализа. Однако для многих важно иметь заинтересовавшие их тексты в бумажном виде, поэтому я решил издать сборник избранных работ. Кроме того, в ходе подготовки этого издания некоторые статьи были мною значительно доработаны – отредактированы, дополнены новыми цитатами и примерами. А анализ сессии Карла Роджерса с Глорией фактически был осуществлен заново с использованием текущей версии «Типологии вербальных вмешательств».

Качество невербального присутствия, наблюдение за проявлениями клиента и за собой во взаимодействии с ним, эмпатическое слушание и погружение во внутренний мир клиента, переработка и осмысление собственных эмоциональных реакций, эффективная терапевтическая коммуникация, концептуализация случая и осуществляемых вмешательств – вот те умения, которые я имею в виду под ключевыми навыками психотерапии. Благодаря этим составляющим профессиональной компетентности терапевтическая встреча становится возможной. Этому посвящена данная книга; каждая включенная в нее статья в той или иной степени затрагивает эти ключевые навыки в психотерапии.

12 сентября 2020 года

Константин Ягнюк

http://yagniuk.ru

Природа эмпатии и ее роль в психотерапии

В клиент-центрированной терапии Карла Роджерса и психоаналитической психологии самости Хайнца Кохута эмпатии принадлежит ключевая роль. Роджерс считал эмпатию основополагающей установкой терапевта в терапевтических отношениях и ключевым условием изменения личности клиента¹. Кохут отстаивал позицию, что основным инструментом в психоаналитическом исследовании является именно эмпатия аналитика. Кроме того, он поместил эмпатическую откликаемость окружения ребенка в центр своей теории нарциссического развития самости. Благодаря влиянию Роджерса и Кохута понятие эмпатии было признано большинством терапевтических школ в качестве основополагающего навыка терапевта, необходимого для создания терапевтического климата. В данной статье будут рассмотрены различные представления о природе эмпатии и ее роли в терапевтическом процессе, накопленные главным образом в рамках клиент-центрированной и психоаналитической традиций.

Эмпатия – это сложное явление, которое с трудом поддается определению. В связи с этим имеет смысл обратиться к такому определению, которое разделяется большинством авторов. Начальной точкой, на наш взгляд, может послужить утверждение Мид о том, что «эмпатия предполагает способность занимать позицию другого» (Mead, 1934). Иначе говоря, эмпатия подразумевает принятие роли другого и понимание чувств, мыслей и установок другого человека.

Для образного представления акта эмпатии часто привлекаются такие метафорические описания как способность «прогуляться в ботинках», «влезть в шкуру» или «увидеть ситуацию глазами другого». Эти метафоры действительно содержат важный элемент эмпатического процесса, а именно разделение внутреннего опыта другого человека. Однако, эмпатия – это не просто отождествление с переживанием другого индивидуума. Рассмотрим простой пример: пациент начинает плакать. То, что терапевт непосредственно наблюдает, – это слезы и спертое дыхание, свидетельствующее о комке в горле. Эти сигналы соотносятся с собственными аналогичными ощущениями. Таким образом, терапевт начинает сопереживать пациенту. Вместе с ним терапевт может переживать некоторую боль и печаль, однако это не значит, что он находится с ним в слиянии. Терапевт лишь временно и со значительно меньшей интенсивностью переживает эти чувства. Вместе с тем он осознает, что данные переживания относятся к пациенту, что позволяет ему сохранить некоторую дистанцию от них. Другими словами, терапевт соприкасается с собственными чувствами, которые кажутся ему сходными с тем, что он наблюдает у пациента, но и делает поправку на расхождение опыта. Контекст опыта терапевта, даже весьма сходного с переживанием пациента, всегда должен быть дополнен обстоятельствами жизненной ситуации пациента и особенностями его субъективного восприятия и реагирования.

«Вслед за утверждением, что эмпатия подразумевает понимание внутреннего мира другого человека, встает вопрос: „Имеется ли в виду феноменологический мир человека, т. е. мир, который создает он сам? Или речь идет о понимании, основанном на психологической интерпретации внутреннего мира человека, т. е. мира, который человек мог бы знать, если бы полнее осознавал свои переживания и мотивы?“» (Warner, 1999). Для ответа на этот вопрос давайте более подробно рассмотрим феноменологический и психоаналитический подход к пониманию природы эмпатии и ее роли в терапевтическом процессе.

Клиент-центрированная точка зрения

Как известно базовое положение теории личности Роджерса состоит в том, что мысли, чувства и поведение человека мотивировано и направляется конструктивной силой, а именно врожденной тенденцией организма к актуализации. Нарушения же личности возникают вследствие интроекций условного принятия от родителей и других значимых других. Эти интроекции условного отношения создают несоответствие между организмическим переживанием и Я-концепцией. Когда Я оказывается под гнетом условий ценности, человек становится тревожным и уязвимым (Bozarth, 1999).

Соответственно цель терапевтических отношений состоит в исправлении данного положения дел. В рамках постепенно разворачивающегося терапевтического процесса терапевт становится для клиента новым значимым другим, а его безусловное принятие, эмпатия и подлинность создают условия для актуализации организмических переживаний клиента и внутренней реорганизации его Я-концепции.

Наиболее известное определении эмпатии Роджерса звучит следующим образом: эмпатия – это способность встать в ботинки другого, изнутри воспринимать внутреннюю систему координат другого, как если бы терапевт был этим другим, однако без потери условия «как если бы»². Иначе говоря, с клиент-центрированной точки зрения эмпатия – это процесс контактирования с внутренним миром другого посредством воображения, настройка на вчувствование и постижение нюансов его переживания и личностного смысла.

Роджерс следующим образом описывает задачу терапевта: «Вы являетесь надежным спутником человека в путешествии по его внутреннему миру, его точкой опоры, указывая на возможные смыслы в его опыте, вы помогаете ему переживать эти смыслы более полно и продвигаться в них глубже. Быть с другим, таким образом, означает, что на какое-то время вы откладываете в сторону собственные взгляды и ценности для того, чтобы без бремени предрассудков войти в чужой мир. В каком-то смысле это означает, что вы откладываете в сторону собственное Я… Эмпатия подразумевает вхождение в приватный мир представлений другого. будучи в каждый момент чувствительным к смене переживаемых смыслов, которые протекают в другом… которые тот едва осознает, но без попытки раскрыть совершенно неосознаваемые чувства» (Rogers, 1980).

Эмпатическое понимание терапевта нацелено на достижение клиентом самопринятия и доверия к собственным внутренним переживаниям, что постепенно позволяет прервать ощущаемую им психологическую изоляцию. Чтобы облегчить этот процесс клиент-центрированный терапевт стремится помочь клиенту обрести собственный внутренний голос. Терапевт не указывает клиенту путь, а скорее создает условия для познания им своего субъективного мира, обеспечивает клиента поддержкой и заботой, чтобы он не отказался от пути, если что-то начнет его страшить.

Психоаналитическая точка зрения

Сторонники психоаналитической традиции видят роль терапевта главным образом в том, чтобы раскрыть, передать и помочь пациенту ассимилировать материал, который находился вне его осознания, поэтому они по большей части тяготеют к второму видению термина «эмпатия». Такое представление заложил Фрейд своим комментарием о том, что эмпатическая связь может позволить аналитику переживать в себе ассоциации и материал первичного процесса, который блокирован от осознания пациентом. Под влиянием этого представления Олиник даже называл эмпатию «регрессивной открытостью и восприимчивостью», а также «регрессией на службе другого» (Olinick, 1969).

Концепция «анализирующего инструмента», на мой взгляд, является одним из вариантов последующей разработки этой идеи Фрейда. «Анализирующий инструмент – понятие, введенное Исаковером, для обозначения совместного участия анализируемого и аналитика в аналитической ситуации; такое объединение рассматривается как уникальное рабочее орудие, используемое для аналитического процесса. Цель такой объединенной активности – достичь оптимальной регрессии Эго пациента, позволить аналитику увидеть бессознательное анализируемого и соответствующим образом реагировать как сознательно, так и бессознательно. Если аналитику и анализируемому удается достичь сопоставимого уровня (но не эквивалентного) состояния частичной регрессии Эго (чем-то напоминающего состояние дремы), то тогда каждому из них становятся доступны разнообразные непроизвольные мысли, образы и восприятия. При этом важным фактором функционирования аналитика является его способность к эмпатии. Сообщаемые пациенту мысли, чувства и восприятия, связанные с аналитической ситуацией, часто дополняются им самим, что облегчает выявление, понимание и объяснение констелляций его фантазий и воспоминаний» (Мур, Файн, 2000). Исаковер полагал, что центральной для творческого слушания является способность аналитика входить в состояние психики, согласующееся с уровнем регрессии пациента. «Без регрессии по обеим сторонам кушетки аналитический процесс невозможен, как без достижения состояния согласующейся регрессии аналитик не способен воспринимать элементы фантазии, памяти и воображения, которые обеспечивают ему доступ к бессознательному пациента» (Jacobs, 1992). Вместе с тем ядром анализирующего инструмента аналитика Исаковер считал самонаблюдение. В своей статье о роли супервизии в обучении аналитической деятельности он писал, что видит свою основную задачу в развитии «способности аналитика к самонаблюдению в то же самое время, когда он наблюдает и слушает своего пациента» (Isakower, 1992).

Сходная мысль, подчеркивающая значение восприимчивости аналитика, была выражена Райком в его известной идее о том, что аналитик должен слушать пациента «третьим ухом». «Одна из способностей третьего уха состоит в том, что оно работает двумя способами: может уловить то, чего другие люди не говорят, но только чувствуют и думают, и может быть обращено внутрь. Оно может слышать голоса, идущие изнутри Я, которые иным образом не слышны, потому что их заглушает шум нашего сознательного мыслительного процесса» (цит. по: Томэ, Кэхеле, 1996).

Многие психоаналитические авторы для объяснения эмпатии привлекают концепцию идентификации. При этом обычно подчеркивается ее частичный или пробный характер. По мнению Гринсона, разница состоит в том, что идентификация – это по большей части бессознательный и долговременный процесс, в то время как эмпатия предсознательна и временна. «Цель идентификации преодолеть тревогу, вину или утрату объекта, в то время как эмпатия используется для понимания» (Greenson, 1960). Гринсон также отмечал, что поскольку эмпатия включает разделение опыта пациента, временное и частичное участие в нем, т. е. погружение в эмоциональные переживания пациента, она подразумевает разделенность в функционировании Эго аналитика. Иначе говоря, в этом процессе аналитик колеблется между позициями участника и наблюдателя.

В работе 1926 года Дэйч первой указала на то, что «в эмпатии аналитик может идентифицироваться не только с пациентом, но и с его объектами» (цит. по: Beres, Arloy, 1974). Дальнейшее развитие эта идея получила в теории объектных отношений, в частности в концепции проективной и интроективной идентификации. В рамках данной статьи нет возможности для подробного рассмотрения данной концепции; иллюстрацией же связи между проективной идентификацией и эмпатией может послужить следующее замечание: «Осознание и рассмотрение терапевтом собственного состояния – в силу того, что оно непосредственно связано с спроецированными аспектами внутреннего мира пациента (аспекты Я и внутренних объектов) и было вызвано им посредством давления в ходе взаимодействия – становится основным „инструментом“ аналитика в эмпатическом понимании пациента. Осознание и исследование собственного состояния независимо от того, является ли оно согласующимся или комплементарным с аспектами Я и внутренними объектами пациента, – лучшее средство достижения эмпатического понимания. Это не столько вхождение в положение другого, сколько попадание в него вследствие проекции другого и оказываемого в ходе взаимодействия давления (проективная идентификация)» (Eagle, Wolitzky, 1999).

По мнению Береса и Арлоу, эмпатия требует способности сохранять стабильные репрезентации себя и объекта (Beres, Arloy, 1974). Основная же идея их работы заключалась в том, что степень эмпатической способности аналитика покоится на его способности быть подвергнутым стимулирующему влиянию бессознательной фантазии пациента, когда сам аналитик еще не осознает существование и характер бессознательной фантазии пациента. Особое значение они придавали роли «сигнальных аффектов» в аналитике, которые возникают в результате кратковременных идентификаций с пациентом. Кроме того, Берес и Арлоу особо выделили тот факт, что сигнальный аффект в аналитике часто выступает в качестве подсказки касательно мотивации и фантазии пациента. «Клинические наблюдению свидетельствуют о том, что данный сигнал предвещает появление бессознательной фантазии, а качество аффекта соответствует природе этой фантазии» (ibid.).

Кохуту мы обязаны двумя точками зрения на эмпатию. Прежде всего Кохут видел в эмпатии способ наблюдения и сбора данных. Эта идея ясно выражена в данном им определении психоанализа как дисциплины, которая основывает свои наблюдения на интроспекции и эмпатии (преобразующая интроспекция) (Кохут, 2000). По его мнению, эмпатия есть не что иное, как «близкое к опыту наблюдение». Кохут полагал, что эмпатия позволяет терапевту переживать опыт другого без потери способности объективно оценивать психические состояния другого. В последней главе книги «Анализ самости» Кохут рассматривает эмпатию как «способ познания, при котором человек особым образом настроен на восприятие сложных психических конфигураций» (Кохут, 2003). Далее в этой главе мы находим следующую формулировку Кохута о связи между эмпатией и анализом данных: «Ученые-психологи в целом и психоаналитики в частности должны не только обладать свободным доступом к эмпатическому пониманию – они должны также отказываться от эмпатической установки. Если они не могут быть эмпатичными, то они не могут наблюдать и собирать необходимые данные; если они не могут отказаться от эмпатии, то и не могут выдвигать гипотезы и создавать теории и, таким образом, в конечном счете не могут дать объяснения полученным фактам» (там же).

В книге «Как исцеляет психоанализ?» (Kohut, 1984), вышедшей в свет уже после его смерти, Кохут утверждает, что эмпатия аналитика состоит в безусловном принятии нарциссического переноса пациента, терпимого отношения к зеркальному переносу с его проявлениями эксгибиционизма и стремлением к контролю, а также идеализирующему переносу без попыток его сдерживания через апелляцию к реальности и при помощи интерпретаций, что по сути означает его отвержение. Кохут полагает, что благодаря эмпатии аналитик получает возможность верно уловить восприятие пациентом своей психической реальности и признать ее достоверность.

Кроме того, Кохут считал эмпатию универсальной потребностью развития. Переживание младенцем эмпатического отзеркаливания заботящегося лица – необходимая составляющая в развитии связной самости и, наоборот, травматические провалы в обеспечении эмпатического отзеркаливания играют критическую каузальную роль в развитии дефектов и патологии самости (см.: Кохут, 2003). Такие понятия, как «настройка» между матерью и младенцем (Beebe, Lachmann, 1988; Stern, 1985) и «откликаемость» (Ainsworth, 1974; Thoman, 1978) – хотя и не идентичные, однако весьма соотносимые с эмпатией – были разработаны психологами развития в результате наблюдения за взаимодействием матери и младенца.

Эмпатия в терапевтической коммуникации

Рассмотрение роли эмпатии в процессе терапевтического взаимодействия начнем с описания цикла эмпатического реагирования (по Барретт-Леннарду – Barrett-Lennard, 1981), включающего следующие фазы.

Фаза предварительных условий. Терапевт имеет эмпатическую установку по отношению к клиенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Эта стадия включает активную открытость со стороны терапевта к познанию переживания клиентом собственного Я и внешнего мира.

Фаза эмпатического резонанса. Условия предварительной фазы делают потенциально возможным следующий шаг, в котором слушатель входит в эмоциональный резонанс (настраивается на одну волну) с переживанием и личностными смыслами клиента, которые активизируются в его сознании. Резонирование можно определить как обращение терапевта внутрь себя, т. е. к чувствам, образам, воспоминаниям, смыслам, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует вместе с клиентом.

Фаза выражения эмпатии. Эта фаза включает в себя выражение терапевтом эмпатического отклика. Эмпатия включает не только способность понять актуальные чувства, но и вербальное умение передать свое понимание ясным для клиента языком. Эмпатическая реакция может быть выражена намеренно и непроизвольно, словесно и через невербальные сигналы.

Фаза получения эмпатии. Передача эмпатии делает возможным заключительный этап процесса эмпатического реагирования. Адекватная эмпатия вызывает у клиента чувство, что его услышали, поняли ту или иную личностно значимую для него область внутреннего опыта, и это, как правило, приводит к эмоциональному облегчению и обретению смысла.

Фаза обратной связи. На этом этапе клиент вербально или невербально демонстрирует результат воздействия эмпатии терапевта. Если эмпатический отклик терапевта адекватен, это приводит к позитивным следствиям, например, терапевтическому молчанию или углублению процесса. Неверная эмпатическая реакция терапевта может привести к стремлению клиента более ясно донести свои переживания, а совершенно неадекватный отклик терапевта может привести даже к негативным последствиям, например, чувствам безнадежности, одиночества или агрессии.

Барретт-Леннард отмечает, что в реальной сессии выделенные фазы могут быть трудноразличимы. «При успешном эмпатическом слушании один эмпатический цикл, включающий в себя выделенные этапы, сменяется другим и так далее, однако при тщательном наблюдении и здесь удается увидеть признаки смены фаз» (Barrett-Lennard, 1981).

Воспользуемся выделенной Барретт-Леннардом последовательностью для более детального рассмотрения эмпатического процесса. Фаза предварительных условий предполагает наличие со стороны терапевта эмпатической установки по отношению к пациенту, который тем или иным образом выражает свой опыт. Серьезным испытанием для эмпатической установки терапевта может стать пациент, который способен лишь отчасти, неявным образом или весьма путанно выражать свои переживания. В этой весьма непростой ситуации терапевт должен быть способным воздерживаться от поспешных суждений. «Терапевт должен уметь переносить состояние незнания и быть готовым переживать неясность и неопределенность» (Vanaerschot, 1999). Представим ситуацию: терапевт слушает пациента, но не понимает того, что тот пытается донести до него. В это же самое время пациент может почувствовать, что не может ухватить и ясно выразить свои переживания. Как правило, этот момент у обоих участников диалога вызывает некоторое беспокойство. В данной ситуации совместно переживаемой неопределенности и неясности пациент может явно или неявно обратиться к терапевту с вопросом: «Понятно ли то, что я говорю?». В этот момент пациент стремится разделить свое затруднение по артикуляции смутно ощущаемого им смысла. Адекватный отклик терапевта, словами или невербально демонстрирующий признание и понимание сложности текущего момента и вместе с тем готовность пребывать в состоянии незнания, выступает в качестве начального момента поиска соприкосновения, предваряющего следующий шаг – установление эмпатического резонанса.

Фаза эмпатического резонанса включает не только настройку на одну волну с пациентом, но и осмысление тех чувств, образов и идей, которые возникают в ответ на то, что он видит, слышит, чувствует, находясь рядом с пациентом. «Терапевт генерирует гипотезы о внутреннем опыте клиента; эти гипотезы есть результат серии сопоставлений вербальных сообщений и невербальных сигналов пациента, а также внутренних референтов, которые терапевт имеет в своем распоряжении. Эти внутренние референты, а именно сходные с опытом пациента переживания, а также знания, почерпнутые из литературы, фильмов, личной психотерапии и теории психопатологии, действуют в качестве внутренних ресурсов, доступных для процесса соотнесения с феноменологическим миром пациента» (Vanaerschot, 1999). В результате когнитивной обработки и интуитивного выбора терапевт останавливается на определенном послании, которое в данный момент кажется ему наиболее верным, уместным и своевременным. Намерение терапевта выразить понимание и человеческое участие служит началом следующего этапа, а именно фазы выражения эмпатии.

Коммуникация эмпатии предполагает умение трансформировать понимание душевной жизни пациента в отклик, с помощью которого терапевт может разделить с ним свое понимание. Умение верно (ясно, сжато, образно и т. п.) и адекватно терапевтической ситуации (т. е. своевременно, с учетом контекста и терапевтических задач) сформулировать эмпатическую реакцию – это комплексная задача, вбирающая в себя навыки коммуникации и концептуализации.

Эмпатическая реакция терапевта должна быть согласована на вербальном и невербальном уровне. Конгруэнтность словесного сообщения и невербальной реакции терапевта подтверждает и усиливает сказанное им. Однако невербальное поведение терапевта может также отрицать его вербальное сообщение и, как следствие, запутывать пациента. Не стоит забывать о том, что когда слова и невербальные сигналы противоречат друг другу, люди больше верят языку тела.

Сопоставление терапевтом своего намерения и формы вмешательства – еще один важный элемент эмпатической коммуникации. Выбор содержания и формы эмпатического отклика предъявляет терапевту требование осознавать свои намерения, т. е. понимать, чего он хочет добиться и формулировать свои вмешательства в соответствии с этими задачами.

Передача терапевтом эмпатического сообщения знаменует переход к заключительной стадии эмпатического цикла. Готовность пациента принимать точную эмпатию терапевта и использовать ее для терапевтического продвижения, а также способность переносить неудачные попытки эмпатической коммуникации со стороны терапевта и адаптивно реагировать них – на мой взгляд, ключевой вклад со стороны пациента в эффективность терапевтического взаимодействия.

Проявление эмпатии терапевтом далеко не всегда приводит к желаемой цели. Роджерс указывал на важное условие терапевтической коммуникации – способность пациента воспринять эмпатию терапевта, которую он назвал открытостью новому опыту. Поскольку эмпатия – это двусторонние отношения, способность терапевта к проявлению эмпатии в существенной степени зависит от готовности пациента впустить другого в свой внутренний мир. «Некоторым индивидуумам вследствие их хрупкой связности Я крайне трудно вынести эмпатическую реакцию другого» (MacIsaac, 1999). «Существуют пациенты, которые сознательно или бессознательно хотят остаться непонятыми; они боятся быть понятыми, так как это угрожает им разрушением, поглощением или разоблачением» (Greenson, 1960). Обретаемая благодаря эмпатии близость может оживлять потаенный опыт прошлого, вселять надежду на удовлетворение ранее отвергнутых потребностей развития, но одновременно и страшить повторением опыта отвержения, утраты и наказания. Иначе говоря, эмпатия несет в себе потенциал к исцелению раненой души, однако условием такого исцеления является болезненное пробуждение и проработка проблематичного, конфликтного или травматического опыта прошлого, что объясняет реакции сопротивления. В. Тэхкэ привлекает наше внимание к тому, что порой встречаются неожиданные негативные реакции со стороны пациента после успешно разделенного эмпатического переживания и понимания. «Такие реакции, как правило, происходят после особенно „хорошего часа“, когда аналитик остался в приподнятом настроении, сравнимом с переживанием себя родителем как хорошего, заботливого и понимающего по отношению к своему ребенку, который теперь станет радостно и благодарно сотрудничать с ним» (Тэхкэ, 2001).

Роджерс неизменно подчеркивал, что все эмпатические реакции терапевта являются по сути пробными, подразумевающими обращение к клиенту «Правильно ли это?». Поэтому чрезвычайно важным с клинической точки зрения является вопрос о том, каким образом пациент реагирует на эмпатические сообщения терапевта. Некоторые ориентиры для оценки реакций пациента мы находим в руководстве Ю. Джендлина по абсолютному слушанию:

«Признаком правильности эмпатических реакций может быть молчание и заметное удовлетворение клиента, которое часто сопровождается расслаблением всего тела и глубоким дыханием. Такие моменты происходят время от времени, за чем, как правило, следуют дальнейшие шаги в терапевтическом исследовании. Более тонким признаком является всем нам знакомое ощущение, когда мы пытались передать что-то другому и наконец это удалось – ощущение, что нам нечего больше добавить. Пока человек разворачивает идею существует напряжение, сдерживание дыхания, а когда суть наконец-то выражена и точно понята другим, происходит расслабление, похожее на глубокий выдох. Важно принять такие моменты молчания (которые порой кажутся слишком длинными), не разрушать их говорением. В такие моменты человек испытывает внутреннее телесное умиротворение, которое позволяет подняться другим важным вещам.
Как узнать, когда вы совершили неверный шаг и что с этим делать? Если человек вновь и вновь говорит сходные вещи, это значит, что он чувствует, что вы еще не поняли его. Обратите внимание, как слова клиента отличаются от сказанного вами. Если вы не чувствуете разницы, тогда выразите ваше понимание снова и добавьте к этому: „Но это еще не все, или не совсем верно, да?“. Другим признаком неверного шага может быть невербальная реакция клиента. Так, в ответ на ваши слова лицо клиента может стать сконфуженным, напряженным, непроницаемым. Это указывает на попытку понять вас. По-видимому, вы сделали неверный шаг, что-то не поняли или привнесли. Если клиент сменил тему разговора (особенно на абстрактную или малозначимую тему), это означает, что он оставил надежду донести до вас личностно значимую тему. В этот момент вы можете прервать его и сказать что-то вроде: „Я все еще с тем, что вы пытались сказать о. Мне не удалось правильно понять то, что вы сказали, но я хотел бы понять“. Затем скажите только ту часть, в которой вы уверены, и попросите человека продолжить с этого места. Через какое-то время вы поймете то, что хотел сказать человек, возможно с третьей или четвертой попытки» (Gendlin, 1978).

При оценке обратной связи пациента следует учитывать его способность прощать эмпатические неудачи терапевта. Так, Л. Гринберг и Р. Эллиотт отметили, что порой клиенты вполне удовлетворены тем, что терапевт пытается их понять, воспринимая его неточные попытки отразить их переживания как эмпатические вследствие их намерения (Greenberg, Elliot, 1999). Вместе с тем не стоит упускать из виду тот факт, что признание негативных чувств к терапевту может быть трудным для пациента, так как он нуждается в терапевте. Пациенты могут скрывать свои реакции из уважения к авторитету терапевта и страха возмездия, поэтому обратная связь пациента имеет зачастую неявный характер.

Оценка результата воздействия эмпатии и использование отклика пациента в качестве обратной связи – одновременно и заключительная точка в цикле эмпатического реагирования, и момент начала нового эмпатического акта. Эмпатический отклик терапевта выступает в качестве способа настройки на переживания пациента. Реакция пациента на вмешательство позволяет терапевту осуществить «подгонку» собственного опыта и более точно настроиться на переживание пациента, создавая тем самым почву для точной эмпатии.

В качестве примера, в некоторой степени иллюстрирующего этапы эмпатического процесса, я хотел бы привести следующий отрывок из статьи Джендлина:

«Как-то один мой клиент сказал мне, что хотел бы знать, где же в больнице прячут ту самую электронную машину, которая заставляет людей возвращаться сюда. По его мнению, легко доказать, что машина такая есть, поскольку как иначе объяснить тот факт, что пациенты со свободным режимом добровольно возвращаются в больницу.
Я мог бы, конечно, начать доказывать ему, что никакой машины не существует, что будь она, я бы непременно о ней знал, неужели он не доверяет мне, это у него просто галлюцинации. Я мог бы завести разговор о его чувствах: мол, просто ему самому не нравится в больнице, и потому он не может понять, как это кто-то может прийти сюда по доброй воле. Но спросим себя, каково целостное переживание клиента в тот момент, когда он говорит об этой машине? В чем состоит „до-понятийный“, или „чувственный“ смысл, из которого исходят эти странные слова? Конечно, знать этого я не мог. Но я хотел как-то отреагировать на этот смысл. Поэтому мой ответ на вопрос прозвучал так: „Вы ощутили на себе какое-то влияние этой машины, о которой вы говорите?“. „Конечно, ощутил!“ – воскликнул он и стал рассказывать о том, как машина заставляет его быть „не самим собой“. Эту фразу я воспринял как некое сообщение о содержании внутреннего переживания, к которому были обращены мои слова… Далее клиент рассказал мне, что это его чувство „непохожести на самого себя“ появилось после того, как его родители переехали в деревню и он должен был добираться на автобусе за много миль по заснеженной равнине. Конечно, можно было усомниться, что одно это событие могло вызвать у него ощущение отчуждения от самого себя. Но, почувствовав, что этот эпизод – лишь один фрагмент из большой череды воспоминаний, где есть ощущение „сам не свой“, я вообразил бесконечный, мрачный путь в заснеженном автобусе каждый день, из года в год и, казалось, понял его чувство отрезанности от всех, кого он знал, затерянности там, вдали, в глуши, среди снежных заносов. Я подумал, что он сейчас заново переживает все эти годы, и сказал ему что-то об этой дороге в автобусе, о чувстве отрезанности, и эти слова стали для нас новым средством взаимопонимания. Он тоже после этого стал использовать выражение „чувство отрезанности“. Возможно, я назвал точное выражение для его чувства, но важнее здесь другое – то, что я обращался ко всему множеству ощущаемых клиентом смыслов и представлений, ко всему процессу переживания, который протекал в нем во время его рассказа, а не относился к его повествованию только как к вербальному сообщению. Действуя таким образом, можно, пусть и с преткновениями на каждом шагу, все же постепенно дойти до осмысленной коммуникации, даже если высказывания клиента странны и причудливы или поверхностны и тривиальны» (Джендлин, 1993)³.

Завершая рассмотрение роли эмпатии в терапевтической коммуникации, представлю несколько идей, на мой взгляд, важных для психотерапевтической практики.

Общепринято мнение о том, что эмпатия терапевта вносит вклад в построение отношений сотрудничества между психотерапевтом и пациентом. Поскольку терапевтическая эмпатия предполагает уважение к внутренней системе координат пациента и подразумевает необходимость реакции подтверждения с его стороны, логично заключить, что прямым ее следствием будет также разделение власти в терапевтических отношениях. Так ли это на самом деле? Существуют разные мнения по этому поводу. Сторонники равенства в терапевтических отношениях и самораскрытия терапевта отвечают утвердительно. Существуют и те, кто хотя и разделяют мнение о важности сотрудничества и определенного рода партнерства в терапевтической диаде, все-таки считают, что близость (т. е. риск проявлять эту потребность) в психотерапии имеет по большей части односторонний характер. Равенство в терапевтических отношениях возможно примерно в той же степени, в какой это имеет место в отношениях между родителем и ребенком – мнение, которое напоминает нам о роли переноса в терапевтическом процессе. Очевидно, что доступ к приватной информации пациента, которую терапевт обретает через эмпатию, выступает в качестве источника его власти и влияния в терапевтических отношениях. Вместе с тем последовательная эмпатия терапевта служит своего рода гарантией, обеспечивающей пациента верой в то, что следствием его открытости эмпатии терапевта будет получение от него заботы, а не злоупотребление данной ему властью.

Еще одни важный вопрос, имеющий непосредственное отношение к роли эмпатии в терапевтической коммуникации, – критичное отношение пациента к себе и своему опыту. Смягчение критического отношения пациента к собственным переживаниям и психическим процессам, на мой взгляд, является одной из важнейших функций эмпатии в терапевтическом процессе. Эмпатическое обращение терапевта к переживаниям пациента обеспечивает пациента защитой от собственного внутреннего критика, который может уничтожить процесс обращения внутрь себя, назвав его бессмысленным, нелепым или неуместным. Благодаря эмпатическому обращению терапевта к источнику переживаний пациента он (через самоэмпатию) входит в резонанс с собственным переживанием и может более ясно выразить то, что было доселе неясным и спутанным. Непосредственный опыт того, как сам терапевт реагирует на ошибки и обнаружение ограничений собственных способностей, – еще один шанс смягчения самокритики пациента. Терапевты, которые признают свои ошибки, обеспечивают пациента примером того, как можно принимать свои недостатки и обращаться с возникающими в отношениях проблемами непонимания. Конструктивное разрешение переживаний непонимания вносит вклад в принятие пациентом собственного несовершенства и большему доверию в отношениях с людьми.

В какой-то степени проявление эмпатии в терапевтических отношениях безотносительно к конкретному содержанию высказывания содержит следующее послание: «Сейчас я внутри тебя (или «Сейчас ты внутри меня»), и это имеет важное значение для тебя, для нас обоих». Данное утверждение содержит некоторый сексуальный подтекст. Дэвис указал на глубоко проникающий и соблазняющий характер психоаналитического процесса, его провоцирующее воздействие на возникновение эротических чувств в переносе и контрпереносе. «Психическое проникновение может быть нежным и любящим или агрессивным и эксплуатирующим, чрезвычайно интимным и глубоко разоблачающим, в равной степени как обогащающим, так и унижающим» (Davies, 2001). Удивительно, но я не обнаружил ни одной работы, в которой рассматривалась бы или хотя бы гипотетически высказывалась возможность связи между эмпатией и появлением в терапевтических отношениях эротических чувств. Оценка потенциального вклада эмпатии в бессознательную эротизацию отношений терапевтической пары – задача будущих клинических наблюдений.

Внутренняя рабочая модель пациента как ориентир для эмпатической откликаемости

В свое время Р. Гринсон, а затем Р. Шафер высказал идею развития внутренней рабочей модели пациента в качестве ориентира для эмпатической откликаемости терапевта (Eagle, Wolotzky, 1999). Так, Гринсон видел задачу терапевта в построении рабочей модели пациента, включающей физическую внешность, аффекты, жизненные переживания, способы поведения, установки, защиты, ценности и фантазии, а также ожидания и предвосхищения терапевта относительно его потенциальных сторон (Greenson, 1960). По мнению Шафера, эмпатия позволяет терапевту создать психическую модель пациента, обеспечивает его бдительность к сигнальным аффектам и разделяемым фантазиям в ответ на ассоциации пациента. Кроме того, эмпатия требует готовности со стороны терапевта подвергать рефлексии эти реакции, осмыслять их как возможные намеки относительно эмоциональных аспектов и значений действий пациента в ходе лечения (Shafer, 1983).

Исходя из данных представлений, эмпатию можно определить как процесс построения, проверки и разработки временных рабочих моделей пациента, вбирающих в себя знания касательно внутреннего мира пациента, а также присущих ему особенностей межличностного функционирования.

Тэхкэ высказал сходную идею, акцентируя способность терапевта создавать внутри себя целостное представление о душевной жизни пациента, а также взаимный характер идентификаций в терапевтической паре, создающий потенциал для эмпатической связи. Определяя значение эмпатии в лечении пограничного пациента, он отмечал: «Эмпатическое описание никогда не может быть точной копией переживания пациента вследствие того факта, что его (аналитика) переживание и описание внутренней ситуации пациента – это продукты более структурированной психики, чем та, которую имеет в своем распоряжении пациент. Эти более продвинутые структуры аналитика включают установившиеся способности к переживанию чувств, их представлению и вербализации, которые у пациента либо отсутствуют, либо недостаточно развиты. Даже когда аналитик старается описывать эмпатическое переживание как можно точнее и исключительно с точки зрения пациента, различие между его собственным структурным оснащением и оснащением пациента будет неизбежно ощущаться последним – в идеале не столько как отличие, а как дополнение к его собственному способу переживания… Именно такое дополнение к собственному переживанию пациента служит основанием его идентификации с описанием аналитика. При условии, что эмпатическая идентификация аналитика с пациентом была точной, его дополнение к переживанию пациента склонно иметь отношение к эмпатическому потенциалу у пациента, к чему-то такому, что нормально структурированный человек станет переживать в ситуации пациента. Эмпатическое описание аналитиком переживания пациента, являющегося дополнением аналитика, обеспечивает эмпирическую и репрезентативную модель для такого потенциально возможного переживания. В случае, когда выполнены другие предварительные условия для идентификации, пациент может теперь идентифицироваться с этим новым образом себя, включая дополнение, присутствующее в эмпатическом описании аналитика» (Тэхкэ, 2001).

Эмпатия как агент исцеления

На протяжении ряда десятилетий в психоаналитической литературе горячо дискутировался вопрос о том, что является главным агентом терапевтического изменения – аффективная связь между аналитиком и пациентом или когнитивное понимание через интерпретацию (см., напр.: Куртис, 2001; Столороу, Брадшафт, Атвуд, 1999). Эмпатия, похоже, находится в самом центре этих дебатов: с одной стороны, эмпатия как ничто другое содействует созданию терапевтической атмосферы и укрепляет отношения между терапевтом и пациентом; с другой стороны, эмпатия обеспечивает терапевта важнейшим инструментом для понимания внутреннего мира пациента, а также средством оценки формы и своевременности терапевтических вмешательств.

В соответствии с представлением о том, что эмоциональный и когнитивный процесс – это неразложимые элементы эмпатического акта, Р. Столороу, Б. Брадшафт и Д. Атвуд отстаивают мнение, что инсайты пациента касательно природы бессознательной организующей деятельности идут рука об руку с новыми способами аффективной связи с аналитиком. «Оба эти компонента содействует росту способности пациента интегрировать конфликтные, прежде диссоциированные аспекты опыта. Непрерывное эмпатическое исследование аналитиком аффективных переживаний пациента и организующих их инвариантных принципов устанавливает интерсубъективный контекст терапевтической связи, в которой изолированные области субъективной жизни пациента могут быть обнаружены и высвобождены. Многочисленные самостно-объектные переживания, связанные с аналитиком, обеспечивают контекст, который поддерживает развитие способности пациента занимать рефлексивную, понимающую, принимающую и утешающую позицию по отношению к своим собственным аффективным состояниям и потребностям» (Столороу, Брадшафт, Атвуд, 1999).

Дж. Пеннебакер также подчеркивает значение достаточно продолжительного и надежного опыта взаимодействия с эмпатическим объектом и его влияние на развитие способности к аффективной саморегуляции (Pennebaker, 1990). «Последовательная эмпатическая деятельность обеспечивает важную функцию усиления аффективной регуляции пациента. Символизация аффекта посредством эмпатического отклика способствует его ассимиляции в структуры смысла» (ibid.). Согласно сходной идеи Снайдера, главная функция терапевта состоит в том, чтобы создать для пациента модель и облегчить ему возможность войти в собственный жизненный мир и сделать это на таком уровне, который включает обостренное восприятие эмоций, непрерывное формирование смыслов и способность интерпретировать опыт в рефлексивной, а не привычной манере (Snyder, 1994). Иначе говоря, терапевт инициирует у пациента самоэмпатию, т. е. установку сочувствия и интереса к собственному опыту, которое позволяет быть одновременно и тонко чувствующим эмоции, и обособленным от них.

Часто поднимается вопрос о границах терапевтического воздействия эмпатии на пациента. С одной стороны, существует мнение, что эмпатия важна лишь как предварительное условие для интерпретативной деятельности аналитика, что ее терапевтическое действие подобно эффекту лечения переносом, в результате чего может быть снята симптоматика, но вряд ли возможно структурное изменение личности пациента.

Существуют и те, кто придерживается противоположной точки зрения. Так, М. Варнер считает, что эмпатия имеет потенциал терапевтического изменения как на непосредственном уровне решения проблемы, так и на уровне изменения характера. Варнер выделяет следующие свойства эмпатии:

«Передача эмпатии сама по себе способствует позитивной, „самонаводящейся“ обработке информации. Хотя существуют индивидуальные вариации, „самонаводящаяся“ обработка имеет общие особенности, лежащие в основании человеческой природы. Эмпатическое реагирование создает особого рода эмпирическое признание, которое привносит новые аспекты опыта, позволяя переформулировать жизненные нарративы пациента» (Warner, 1999).

Эмпатия заботящегося о ребенке лица – важнейшая функция объекта самости, которая выступает в качестве предшественника зрелых способностей удерживать и перерабатывать опыт. Эмпатические отношения в терапии возобновляют сорванные функции объекта самости и бросают вызов ранним решениям касательно способа обращения как с собственными переживаниями, так и с опытом другого.

Пациенты, которые страдают от ранних эмпатических провалов, по-видимому, обладают недостаточно надежным способом обработки информации. В результате они имеют трудности с сохранением внимания и удержанием оптимальной интенсивности переживаний, а также рассмотрением точки зрения другого без чувства, что их собственный опыт при этом уничтожается (ibid.).

Представления Варнера во многом основаны на идеях Кохута. Каким же образом самим Кохутом понимался процесс терапевтического исцеления? В последней, посмертно вышедшей книге «Как исцеляет анализ?» Кохут следующим образом подытоживает вклад в психоанализ психологии самости: во-первых, она подчеркивает значение последовательности из а) близкого к опыту понимания (сбор релевантных данных о внутренней жизни анализируемого) и б) объяснения этих данных в более или менее отдаленных от опыта динамических и генетических терминах; во-вторых, она указывает на центральную роль процесса преобразующей интернализации, т. е. построения структур вследствие оптимальной фрустрации; и в-третьих, она сформулировала сущность психологического здоровья и цель психоаналитической терапии в терминах психологии самости (Kohut, 1984). Для Кохута сущностью психоаналитического исцеления является постепенное обретение эмпатического контакта со зрелыми объектами самости. Он считал, что терапевтическое изменение включает открытие эмпатической связи и установление эмпатического созвучия между самостью и объектом самости в терапевтических отношениях. Иначе говоря, цель психоаналитического лечения состоит не столько в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, сколько в возобновлении задержанного развития и построении психической структуры через преобразующую интернализацию.

«По мнению Кохута, структуры Я строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если терапевт является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Так же как родитель не может быть абсолютно понимающим, абсолютно эмпатичным все время, так и терапевт не может быть совершенным. Неудачи неизбежны. Терапевт может быть в плохом настроении или рассеян, или просто потерять нить рассказа клиента. И кроме того, возможности иметь в своем распоряжении терапевта на все время нет. Каждый может заболеть или взять отпуск. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и терапевт признает их с эмпатией и без защищенности, то опять появляется возможность, предоставленная неизбежными ошибками хорошего родителя в образе терапевта. Клиент открывает для себя возможность обеспечивать эту обнадеживающую эмпатию без посторонней помощи. Каждый раз, в таком случае, происходит процесс преобразующей интернализации, закладывается новый кирпичик в структуру Я. В успешной терапии структуры строятся постепенно до тех пор, пока не будет исчерпан первоначальный дефицит или пока не будут созданы адекватные компенсаторные схемы» (Кан, 1997).

Технические аспекты эмпатии

Сердцевиной любого метода психотерапии является концепция терапевтического воздействия, которая содержит указания для действий терапевта и критерии их оценки, т. е. выполняет важную регуляторную функцию по преобразованию намерений и гипотез терапевта в стратегию целенаправленных психотехнических действий (Ягнюк, 2001а). Роджерсу мы обязаны описанием таких технических приемов, как отражение, перефразирование и отражение чувств. Первоначально Роджерс писал о важности отражения опыта клиента; в последующем в результате дифференциации когнитивной и аффективной составляющей, были предложены термины «отражение чувств» и «перефразирование» (т. е. отражение когнитивного содержания). Рассмотрим эти понятия.

Техника «отражение» как самая первая в рамках клиент-центрированной школы попытка определения способа передачи терапевтом своего понимания клиенту, зачастую приравнивалась эмпатии. Дж. Бозарт попытался прояснить этот вопрос следующим образом:

«Отражение – это способ, посредством которого терапевт становится эмпатичным, т. е. проверяет понимает ли он клиента, а также передает ему свое понимание.
Отражение главным образом для терапевта, а не для клиента. Отражение – это способ вхождения в мир клиента. Это такая „прогулка“ в мире клиента, которая содействует его росту.
Отражение – это не эмпатия. Это способ, помогающий терапевту стать более эмпатичным.
Эмпатия – это не отражение. Эмпатия является процессом, посредством которого терапевт входит в мир клиента, „как если бы“ он был этим клиентом. Отражение – это техника, которая содействует этому процессу.
Другие способы эмпатии не рассматриваются. Другие способы обычно не так легко наблюдать и подвергать анализу, как вербальные формы отражающих утверждений» (Bozarth, 1984).

Перефразирование можно определить как возвращение другими словами, как правило, в более сжатой и ясной форме сути когнитивного содержания высказывания клиента (Ягнюк, 2001а). Отражение чувств – это отзеркаливание и словесное обозначение вербально или невербально выраженных клиентом эмоций (произошедших в прошлом, переживаемых в настоящий момент или предполагаемых в будущем) с целью фасилитации их отреагирования и осмысления (Ягнюк, 2001б).

Помимо непосредственного отражения чувства, следующего за высказыванием клиента, может использоваться так называемое суммарное отражение чувств, вбирающее в себя аффективное содержание целого отрезка или даже всей беседы, а не только последнего высказывания. «Суммарное отражение вбирает в одно утверждение несколько ранее выраженных чувств, связывая их в паттерн в определенной последовательности. В суммарном отражении чувств также может выражаться наличие общего чувства в разных ситуациях, изменение интенсивности какого-либо одного аффекта или выделение последовательной смены нескольких чувств» (там же). «Текущее переживание пациента может включать сложную смесь внутренних реакций: чувств, защит от чувств, мыслей, фантазии и уникальный способ, которым индивид организует свой мир. Например, один пациент может без труда выразить чувство гнева, в то время как другого пациента это может сильно встревожить. С первым пациентом, по-видимому, уместной окажется реакция, в которой ухвачено отдельное чувство. Со вторым же пациентом вмешательство должно вбирать в себя сложную смесь переживания, а именно гнев, тревогу и колебание» (MacIsaac, 1999). Примером суммарного отражения чувств может быть высказывание терапевта типа «По мере того как вы рассказывали об этом событии, ваши чувства изменялись: вначале вы переживали обиду, затем злость, а теперь, кажется, на их место приходит грусть» или «В ваших описаниях семейных отношений, воспоминаниях о школьных годах и отношений на работе присутствует ощущение личного провала».

Можно сказать, что вклад Роджерса в технику клиент-центрированной терапии парадоксален. С одной стороны, формализация техник «отражения чувств» и «перефразирование» обеспечило терапевтов надежным средством для эмпатического понимания (Bozarth, 1997). Вместе с тем в своих последних работах в ответ на растущую популярность и зачастую механическое применение отражающих утверждений Роджерс подчеркивал, что техника имеет малую ценность, не будучи частью установок терапевта. Фактически взгляды Роджерса претерпевали изменения: сперва он говорил о методе, затем об установках терапевта и наконец о терапевтических отношениях как ключевом ингредиенте в терапевтическом процессе (Kirschenbaum, 1979). Данное опасение касательно «технологичности» терапевтического процесса разделяют многие последователи Роджерса. Бозарт (Bozarth, 1997) – один из лидеров современной клиент-центрированной терапии, отмечает, что основной причиной развития техник в клиент-центрированной традиции является помощь терапевту расчистить свои барьеры для лучшего впитывания мира представлений клиента. Б. Бродли и А. Броди (Brodley, Brody, 1996) придерживаются позиции согласования: «Техники могут применятся, если они являются частью отклика на реакции и вопросы клиента, но никак не могут быть результатом диагностического видения терапевта, из которого вытекают определенные цели и техники».

И хотя в работах Роджерса нет описания каких-либо иных техник эмпатического реагирования, кроме когнитивного и аффективного отражения, а также самораскрытия, однако в имеющихся записях его сессий мы находим гораздо большую вариативность приемов терапевтической коммуникации. Ниже приведены два небольших отрывка из сессии Карла Роджерса с Кэти, которые иллюстрируют применение как перефразирования и отражения чувств, так и иных, не описанных им техник.

Кэти: Да-да. Довольно долгое время у меня вообще не было желания куда-то ходить и с кем-то встречаться, и все было хорошо. Я переживала свою потерю. И это было нормально. Я не подгоняла события. Но недавно я стала выходить в свет и поняла, насколько одинока была весь год. Я была очень-очень одинока. Я нечасто ходила на свидания за последние 4 года, только работа и забота о детях. И я думаю, что удерживаю себя в отдалении от мужчин, мне очень одиноко, и все же я остаюсь в своем окружении, как будто вокруг меня ограда.

Роджерс: То есть вы в некоторой степени ответственны за собственное одиночество.

Кэти: Да, и я знаю об этом.

Роджерс: И это то, из чего вам хотелось бы вырваться, разбить скорлупу, убрать ограду, за которой вы прячетесь.

Кэти: Часть меня хочет.

Роджерс: Хорошо, часть вас хочет этого.

Кэти: А другая часть говорит: Ни за что!

Роджерс: То есть ситуация амбивалентная, двойственная. Я подозреваю, что за этой оградой очень комфортно. Выбраться за пределы – это уже какой-то риск, не так ли?

Кэти: Я. ну я хотела сказать, что почти могу вернуться к тому моменту, когда я возвела эту стену, когда мой брак разваливался на куски 5 лет назад. Я почувствовала, как я замкнулась, и с тех пор я остаюсь замкнутой в себе. Я не хочу больше чувствовать эту рану. Больше не надо.

Роджерс: Слишком велик риск снова почувствовать боль. И вы были отдалены от этого долгое время.

Кэти: И я осознаю это уже долгое время, но я никогда не выхожу за пределы осознания.

Роджерс: То есть само знание не является новым. Вопрос в том, что с этим делать.

Кэти: Абсолютно точно. Как остаться в безопасности и в то же время быть открытой.

Роджерс: По тому, как вы потрясли головой, я почувствовал, что вы как будто говорите: «Я не вижу как».

…

Кэти: Я в равной степени уделила внимание всем своим сферам жизни, и я начала соприкасаться со своей наиболее ранимой стороной, но теперь я чувствую злость. Типа: Это не ваше дело, что я чувствую.

Роджерс: Что я делаю? Так близко подхожу к вашей ранимой стороне. Черт, держись подальше!

Кэти: Точно-точно. Зачем вам это? У вас ведь есть чем заняться.

Роджерс: То есть вы выстраиваете ограду от меня, а она начинает рушиться. Что вы делаете, так близко подбираетесь к моей ранимой стороне? Почему бы вам не заняться чем-нибудь еще?

Кэти: Эта сторона и делает меня одинокой.

Роджерс: То есть это отталкивающая, разозленная часть, которая говорит «Убирайся!», она делает вас очень одинокой.

Кэти: Я не очень-то верю в то, что могу вам все это рассказать и что и вы что-то почувствуете. И потом знаете, как будет: «Это хорошая история, ну и что… У меня есть работа, которую надо делать».

Роджерс: Из того, что я слышу, мне как будто все равно, это просто история, просто что-то.

Кэти: Всё верно.

Роджерс: А что, если мне это не безразлично.

Как мы видим, даже в этих двух коротких отрывках, помимо традиционного отражения когнитивного и аффективного содержания, а также самораскрытия, Роджерс использует и иные приемы – призыв к ответственности, пробуждающие метафоры, мягкую конфронтацию, акцентирование невербального поведения, дублирование. Похоже, что тщательное изучение транскриптов сессий Карла Роджерса может сообщить нам гораздо больше о роджерианской технике эмпатического реагирования, чем чтение его работ.

Л. Гринберг и Р. Эллиот (Greenberg, Elliot, 1999) – основатели ориентированной на переживание терапии (experiential therapy) – предложили интересную концептуализацию в области терапевтического применения эмпатии. По их мнению, мишенью эмпатических реакций терапевта являются чувства, с фокусом на эмоциональном переживании или Я-концепция с фокусом на том, как люди видят и оценивают себя.

Мишени терапевтического реагирования

I. Эмоциональные процессы

1. Первичные адаптивные эмоциональные процессы. Фокус на базовых чувствах и потребностях и связанных с ними адаптивных реакциях на окружение, таких как чувства страха и печали или потребности в защите и близости, и связанные с ними тенденции к действию.

2. Первичные неадаптивные эмоциональные процессы. Фокус на ядерных неадаптивных чувствах, таких как страх оставления, базовая небезопасность или стыд. В каких-то ситуациях в прошлом эти эмоциональные переживания могли быть адаптивными, но сейчас они являются источником проблем.

3. Вторичные эмоциональные процессы. Фокус на чувствах, которые переживаются в ответ на первичное переживание, например выражение гнева, когда первичным чувством является страх, когда фрустрация или гнев переживается в ответ на разочарование или когда депрессивные чувства возникают в результате самокритики.

4. Инструментальные эмоциональные процессы. Фокус на эмоциональных выражениях, используемых с целью повлиять на других, например плач, чтобы вызвать симпатию.

II. Когнитивные процессы

1. Уникальные смыслы. Фокус на субъективном представлении клиента о влияние определенной ситуации или переживания, а также на том, что данный опыт значит для него.

2. Ядерное организующее убеждение. Фокус на базисных предположениях, которые организуют смысл, т. е. на ценностях, стандартах, убеждениях о себе и других.

Гринберг и Эллиот (Greenberg, Elliot, 1999) предложили также концептуальную разработку видов эмпатического реагирования. Хотя выделенные ими виды эмпатического реагирования недостаточно четки, в формулировках и читатель может столкнуться с трудностью дифференциации одного вида вмешательства от другого, стоит привести предложенные ими описания способов эмпатического реагирования.

Эмпатическое понимание. Терапевт сообщает свое понимание явно выраженного клиентом переживания или того, что подразумевалось им, но еще не было высказано. Функция этого вмешательства состоит в усилении и подтверждении Я клиента и содействии в построении доверия к собственным переживаниям.

Эмпатическое пробуждение. Терапевт вызывает к жизни переживание клиента, используя метафору, экспрессивный язык, пробуждающее воображение или говоря, как клиент. Намерение терапевта состоит в извлечении и выявлении переживания, чтобы оно могло быть повторно пережито в данный момент. Функция этого вмешательства состоит в обеспечении доступа к новой информации и новому опыту. Терапевт не добавляет никакой новой информации, но посредством пробуждения увеличивает возможность ее извлечения из опыта клиента.

Эмпатическая догадка. Терапевт пытается прояснить опыт клиента, в порядке рабочей гипотезы высказывая догадку о том, что тот может переживать в данный момент. Обычно эмпатическая догадка выражается в форме предчувствия или предположения. Принимая неавторитарную позицию, терапевт поощряет развитие разделенной системы координат, облегчая клиенту возможность в случае необходимости выразить свое несогласие. Намерение терапевта при этом – предложить клиенту подходящий символ, позволяющий ухватить тот или иной аспект его опыта. Терапевт создает возможность добавления новой информации сосредоточивая внимание на еще не сформулированном аспекте текущего переживания клиента.

Эмпатическое исследование. Терапевт поощряет клиента к поиску новой внутренней информации за «»границами» его непосредственного переживания. Открытие нового аспекта опыта, видение чего-то в новом свете – цель эмпатического исследования. Терапевт сосредотачивается на расширении и дифференциации текущего переживания клиента, использует отражения, чтобы сфокусировать внимание клиента на неясных границах переживаний, открытых вопросах или даже прямо запрашивает у клиента информацию о том, что потенциально присутствует, но еще не было выражено им непосредственно.

Эмпатическая интерпретация. Здесь эмпатия способствует пониманию бессознательной динамики. Данная реакция основана на эмпатии, хотя и осуществляется, исходя из системы координат терапевта, а не клиента. Намерение заключается в том, чтобы сказать что-то новое, сознательно не признаваемое клиентом. Функция данного вмешательства состоит в связывании различных аспектов опыта. При этом важна своевременность: терапевт интерпретирует опыт клиента в сенситивной безоценочной манере, когда клиент готов принять и ассимилировать новую информацию о себе.

Предложенные Гринбергом и Эллиотом типы эмпатического реагирования, полагаю, могут быть использованы и для анализа сессий Карла Роджерса. Мы может увидеть варианты этих вмешательств даже в вышеприведенном коротком отрывке из сессии Роджерса с Кэти.

Рассмотрим вклад Кохута в развитие техники психоанализа. Согласно Кохуту, процесс эмпатического реагирования включает в себя два этапа, а именно понимание и объяснение. «На ранних фазах терапии Кохут стремился передать пациенту, что он понимает точку зрения последнего. Он намеренно не пытался интерпретировать или предлагать новую информацию пациенту – какой бы верной и полезной она ни была – потому что считал, что такие сообщения будут нарциссически ранить и повторно травмировать пациента» (Warner, 1999). Задача этого первоначального шага состоит в том, чтобы убедиться, что понимание аналитика оказалось более или менее верным и что пациент в целом чувствует себя понятым. «В следующем же шаге используется накопленное в ходе психотерапии понимание пациента, чтобы объяснить смысл его переживания, а именно как оно связано с событиями из прошлого, напряженностью внутренних сил и интрапсихической динамикой. Хотя с некоторыми очень нарушенными индивидуумами необходим лишь первый шаг в течение длительного периода лечения, со временем они смогут получать выгоду от двухшаговой последовательности понимания и объяснения» (ibid.).

Д. Макисаак отмечает, что, хотя понимание и объяснение рассматриваются как отдельные шаги, на практике они зачастую перекрываются. «Постижение и передача опыта пациента (понимание) является непрекращающимся процессом достижения более полного постижения смысла опыта (объяснение). В то же самое время объяснение – неизбежно более абстрактное, чем понимание – должно включать близкую к опыту составляющую (понимание), чтобы заключать в себе полноту опыта пациента» (MacIsaac, 1999).

Критики психоанализа утверждают, что объяснения, т. е. интерпретации – это далекие от переживания вмешательства, что неизбежно приводит к эмпатическим провалам со стороны терапевта. Да, действительно, реакции объяснения являются более далекими от опыта, чем реакции понимания, поскольку включают аспекты психического опыта, которые выходят за пределы текущей терапевтической ситуации и формулируются, исходя из определенного набора теоретических идей. Однако, по мнению Макисака, они не менее эмпатичны. «Степень полноты объяснения опыта пациента зависит от сознательной и бессознательной готовности пациента воспринять эмпатическое вмешательство более высокого уровня. Иными словами, поиск смысла начинается с пациента, а не с аналитика. Кроме того, объяснение дается с чувствительностью к областям уязвимости пациента, а не предлагается механически. И наконец теория, которую аналитик использует, извлечена из близких к опыту данных. И чем ближе теория к опыту пациента, тем точнее и эффективнее объяснение» (ibid.).

Заключение

И Карл Роджерс, и Хайнц Кохут были «гигантами в области психотерапии» (Tobin, 1991). Благодаря им и психоанализ, и психотерапия в целом стали более гуманистическими. Кохут обращался к весьма консервативной психоаналитической аудитории; его видение психоанализа дисциплиной, которая основывает свои наблюдения на эмпатии и интроспекции, и постулирование эмпатии в качестве универсальной потребности развития в итоге оказало значительное влияние на развитие психоаналитической мысли и клинической практики. Роджерс обращался к гораздо более широкой аудитории; благодаря ясности и глубине своих размышлений о развитии личности, и о психотерапевтическом процессе ему удалось оказать значительное влияние на мир психотерапии в целом.

Фокус на эмпатии и развитии Я/самости характеризует и объединяет подходы Карла Роджерса и Хайнца Кохута. Они оба считали эмпатию универсальной потребностью в человеческом развитии. И Роджерс, и Кохут подчеркивали важность эмоций и развития Я/ самости в отношениях между клиентом и терапевтом. Во многом благодаря их вкладу эмпатия утвердилась в качестве ключевого навыка в психотерапии.

Литература

Джендлин Ю. Субвербальная коммуникация и экспрессивность терапевта: тенденции развития клиент-центрированной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. 1993. № 3.

Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. Б. С. К., 1997.

Кохут Х. Интроспекция, эмпатия и психоанализ: исследование взаимоотношений между способом наблюдения и теорией // Антология современного психоанализа. Т. 1 / Под ред. А. В. Россохина. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 2000.

Кохут Х. Анализ самости. Системный подход к лечению нарициссических нарушений. М.: Когито-Центр, 2003.

Куртис Х. Концепция терапевтического альянса: расширение границ // Журнал практического психолога. 2001. № 1–2.

Мур Б., Файн Б. (ред.). Психоаналитические термины и понятия. М.: Класс, 2000.

Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.: Прогресс, 1994.

Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Д. Клинический психоанализ: интерсубъективный подход. М.: Когито-Центр, 1999.

Томэ Х. Современный психоанализ. Т. 1. М.: Прогресс-Литера, 1996. Тэхкэ В. Психика и ее лечение: психоаналитический подход. М.: Академический проект, 2001.

Ягнюк К. В. Сессия Карла Роджерса с Глорией: анализ вербальных вмешательств // Журнал практического психолога. 2001а. № 1–2.

Ягнюк К. В. Анатомия терапевтического воздействия: типология техник // Журнал практического психолога. 2001б. № 5–6.

Ainsworth M. Infant-Mother Attachment and Social Development: Socialization as a Product of Reciprocal Responsiveness in Signals // M. P. Richards (Ed.). The Integration of the Child into a Social World. Cambridge: Cambridge University Press, 1978.

Barrett-Lennard G. T. The Empathy Cycle: Refinement of Nuclear Concept // Journal of Counseling Psychology. 1981. V. 28. Р. 91—100.

Beebe B., Lachmann F. The Contribution of Mother-Infant Mutual Influence to the Origins of Self-Object Representations // Psychoanalytic Psychology. 1988. V. 8. Р. 305–337.

Beres D., Arloy J. Fantasy and Identification in Empathy // The Psychoanalytic quarterly. 1974. V. XLII. № 1.

Bozarth J. D. Beyond Reflection: Emergent Modes of Empathy // R. F. Levant, J. M. Shlien (Eds). Client-Centered Therapy and Person-Centered Approach: New Directions in Theory, Research and Practice. New York: Praeger, 1984.

Bozarth J. D. Empathy from Framework of Client-Centered Theory and Ro-gerian Hypothesis // Empathy Reconsidered. New Directions in Psychotherapy / Ed. by A. C. Bozarth, L. S. Greenberg, 1999.

Brodley B. T., Brody A. F. Can One Use Techniques and Still be Client- Centered? // R. Hatterer, P. Pawlowsky, P. Shmid, R. Stipsits (Eds). Client-Centered and Experiential Therapy: A Paradigm in Motion. New York: Peter Lang, 1996.

Buie D. H. Empathy: its Nature and Limitations // Journal American Psychoanalytic Association. 1981. V. 29. Р. 281–307.

Davies J. M. Erotic Overstimulation and the Co-Construction of Sexual Meanings in Transference-Contertransference Experience // The Psychoanalytic Quarterly. 2001. V. LXX. № 4.

Eagle M, Wolotzky D. L. Empathy: A Psychoanalytic Perspective // Empathy Reconsidered. New Directions in Psychotherapy / Ed. by A. C. Bozarth, L. S. Greenberg, 1999.

Gendlin E. Focusing. Bantam Books, 1978.

Greenberg L. S., Elliot R. Varieties of Empathic Responding // Empathy Reconsidered. New Directions in Psychotherapy / Ed. by A. C. Bozarth, L. S. Greenberg, 1999.

Greenson R. R. Empathy and its Vicissitudes // International Journal of Psychoanalysis. 1960. V. 41. Р. 418–424.

Isakower O. Problems of Supervision // Journal of Clinical Psychoanalysis. 1992. V. 1. № 2.

Jacobs T. J. Isakower’s Ideas of the Analytic Instrument and Contemporary Views of Analytic Listening // Journal of Clinical Psychoanalysis. 1992. V. 1. № 2.

Kirschenbaum H. On Becoming Carl Rogers. New York: Delta/Dell, 1979. Kohut H. How Does Analysis Cures? The University Chicago Press, 1984. MacIsaac D. S. Empathy: Heinz Kohut’s Contribution // Empathy Reconsidered. New Directions in Psychotherapy / Ed. by A. C. Bozarth, L. S. Greenberg, 1999.

Mead G. Mind, Self and Society. Chicago: University of Chicago Press, 1934. Meador B, Rogers C. Person-Centered Therapy // Current Psychotherapies / Ed. by R. Corsini. 3^rd ed. Itasca, IL: F. E. Peacock, 1984.

Olinick S. On Empathy and Regression in the Service of the Other // British Journal of Medical Psychology. 1969. V. 42. Р. 41–49.

Pennebaker J. Opening up: The Healing Power of Confiding in Others. New York: Morrow, 1990.

Rogers С. A. Way of Being. Boston: Houghton Mifflin, 1980.

Shafer R. The Analytic Attitude. New York: Basic Books, 1983.

Snyder M. The Development of Social Intelligence in Psychotherapy. Empathic and Dialogic Processes // Journal of Humanistic Psychology. 1994. V. 34 (1). 84-108.

Stern D. The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books, 1985. Thoman E. (Ed.). Origins of the Infant’s Social Responsiveness. Hillsdale, N. J.: Lawrence Erlbaum, 1978.

Tobin S. A. A Comparison of Psychoanalytic Self Psychology and Carl Rogers’s Person-Centered Psychotherapy // Journal of Humanistic Psychology. 1991. V. 31. Issue 1. Р. 9–33.

Vanaerschot G. Empathic Resonance as Source of Experience-Enhancing Interventions // Empathy Reconsidered. New Directions in Psychotherapy / Ed. by A. C. Bozarth, L. S. Greenberg, 1999.

Warner M. S. Does Empathy Cure? A Theoretical Consideration of Empathy, Processing and Personal Narrative // Empathy Reconsidered. New Directions in Psychotherapy / Ed. by A. C. Bozarth, L. S. Greenberg, 1999.

Сессия Карла Роджерса с Глорией: анализ вербальных вмешательств

Существует общепринятое мнение о том, что необходимой основой формирования профессиональной компетентности психотерапевтов является освоение концептуальных и технических средств психотерапии. В связи с этим очень важными представляются усилия по разработке различных моделей и конкретных процедур терапевтического воздействия и исследование их практического применения.

Сердцевиной любого метода психотерапии является концепция терапевтического (психокоррекционного) воздействия, которая содержит указания для действий терапевта и критерии для их оценки, т. е. выполняет важную регуляторную функцию по преобразованию намерений и гипотез терапевта в стратегию целенаправленных психотехнических действий.

Замысел моей работы заключается в создании руководства по применению и оценке вербальных вмешательств терапевта, которое являлось бы одновременно и средством развития «терапевтического инструмента», и методом обработки записей сессий, пригодным для классификации вербальных реакций консультантов и психотерапевтов. Первый шаг к этой цели был сделан в статье «Анатомия терапевтического вмешательства: типология техник» (Ягнюк, 2000), в которой была предпринята попытка систематического изложения описанных в литературе вербальных техник. В результате последующего соотнесения и дифференциации описаний вербальных вмешательств (Алёшина, 1999; Бибринг, 1999; Кочюнас, 1999; Певзнер, 2002; Соммерз-Фланаган, Соммерз-Фланаган, 2006; Файн, Глассер, 2003; Ягнюк, 2000), изучения существующих на данный момент видов типологии техник, в частности «Системы помогающих навыков» (Hill, 1978, 1999; Hill, O’Brien, 1999) и «Системы видов вербальных реакций» Стайлза (Stiles, 1979, 1992) и опробования рабочего варианта Клиентассификации посредством пошагового анализа записи терапевтических сессий была создана «Типология вербальных вмешательств». Данная типология, представленная в учебном пособии «Анатомия терапевтической коммуникации. Базовые навыки и техники» (Ягнюк, 2014), включает в себя 10 категорий, в том числе 6 общих видов вербальных реакций (вопрос, совет, информирование, отражение, интерпретация и самораскрытие), выявленных в результате сравнительного изучения, проведенного создателями шести систем классификации реакций психотерапевтов (Elliott et al., 1987). Чтобы охватить все многообразие «Терапевтапевтического инструмента» в рамках этого ограниченного набора из 10 видов вмешательств были специально выделены 32 дополнительные вспомогательные категории, т. е. подвиды десяти основных вербальных вмешательств.

Идея создания руководства по применению и оценке вербальных вмешательств вытекает из стремления максимально полно установить различные аспекты модели терапевтического воздействия. Существующие на данный момент руководства создавались преимущественно для исследовательских целей и, как правило, ограничиваются лишь определением видов реакций, их описанием и иллюстрациями примеров. Но ведь каждое вмешательство имеет свой фокус или мишень воздействия, намерение или функцию, собственные критерии эффективности. Вид вмешательства задает определенную ролевую конфигурацию взаимодействия между терапевтом и клиентом. Наконец, существуют типичные трудности применения определенных вмешательств и характерные для них реакции клиента. Подробное описание всех этих аспектов, их психотехническое осмысление может стать ценным средством развития мастерства начинающих консультантов и терапевтов и одновременно инструментом для научного исследования процесса терапевтического воздействия.

Это сложная, но заслуживающая усилий задача. Данная статья – шаг к ее решению. «Именно анализ записей реальных сессий может дать ответ на вопрос о том, в какой степени определенный набор вмешательств отражает реалии практики, насколько он пригоден для психотехнического описания того, что привносит терапевт в процессе психотерапии, и особенно, каким именно образом осуществляются изменения в клиенте» (Ягнюк, 2000).

В качестве материала для изучения была выбрана сессия Карла Роджерса – создателя одной из наиболее влиятельных психотерапевтических школ. Я надеюсь, что данный пример терапевтической встречи, а также пошаговая классификация использованных в ней психотехнических средств послужит реальным примером того, как в отношениях с клиентом создаются условия для личностного изменения, каким именно образом практически воплощаются эмпатия, конгруэнтность и безусловное позитивное отношение.

В качестве средства для оценки вербальных вмешательств использована «Типология вербальных вмешательств» (Ягнюк, 2014). Объем статьи позволяет привести лишь определения выделенных видов вмешательств.

Типология вербальных вмешательств

Вопрос – это предложение о чем-то рассказать, способ сбора информации, уточнения или исследования опыта клиента.

Открытый вопрос – предполагающее развернутый ответ обращение к клиенту с просьбой раскрыть те или иные аспекты его опыта или личной истории.

Закрытый вопрос – обращение к клиенту, предполагающее короткий ответ, чтобы выяснить или уточнить конкретные факты, упомянутые клиентом или предполагаемые терапевтом.

Краткий вопрос – это обращение к клиенту через встроенные в контекст высказывания короткие фразы или отдельные слова с вопросительной интонацией.

Поощрение – это высказывание терапевта с намерением инициировать или поддержать рассказ клиента и обеспечить плавное течение беседы.

Минимальное поощрение – это минимальное средство, чтобы показать клиенту ваше внимание и включенность в беседу.

Сигнализирование о затруднении в понимании – это непосредственное сообщение клиенту о непонимании сказанного им и неявный призыв объяснить или пояснить, что он имел в виду.

Незаконченное высказывание — это неоконченная фраза терапевта, побуждающая клиента завершить начатое терапевтом предложение, при этом побуждение может иметь как общий характер, так и фокусироваться на определенном аспекте опыта, жизненной ситуации или проблемы клиента.

Повторение – это почти буквальное воспроизведение высказывания клиента или избирательное акцентирование отдельных слов с намерением обратиться к их аффективно-смысловому значению.

Приглашение к ассоциированию – это способ поощрить клиента к свободному выражению своих мыслей, воспоминаний и фантазий, к осознанию своего внутреннего опыта.

Информирование – предоставление информации в форме изложения фактов, объяснений либо по собственной инициативе, либо в ответ на вопрос клиента.

Отражение когнитивного содержания – это возвращение сообщения клиента в более ясной форме и/или фасилитация исследования идей и внутренних представлений клиента.

Перефразирование – возвращение в сжатой и ясной форме частично или полностью другими словами без привнесения чего-то от себя главного сообщения или основного содержания высказывания клиента.

Прояснение/отражение – попытка обратиться к важным аспектам опыта или смыслам сообщения клиента, явно или неявно выраженным и тем самым пробужденным в сознании терапевта.

Суммирование – обобщающее высказывание, которое в сжатой форме собирает вместе основные идеи рассказа клиента, обозначает темы или подытоживает результат, достигнутый в ходе определенного эпизода или даже всей беседы.

Отражение чувств – словесное обозначение вербально или невербально выраженных клиентом эмоций с целью фасилитации их признания, выражения и понимания.

Признание невербальных проявлений – это способ сосредоточения на невербально выраженных эмоциях с целью их осознания и выражения.

Формулировка альтернатив — это предложение терапевтом возможных эмоциональных реакций клиента на ту или иную жизненную ситуацию.

Суммирование чувств — обобщающее высказывание, вбирающее в себя разные чувства, выраженные клиентом в ходе определенного отрезка беседы или даже всей беседы.

Конфронтация – выявление и демонстрация противоречий или расхождений между различными элементами опыта клиента, вызов его иррациональным идеям, защитам или неадаптивному поведению, обращение его внимания на то, чего он избегает.

Обратная связь – описание поведения клиента, которое помогает ему узнать, как он воспринимается другими, как они реагируют на его поведение, чтобы помочь клиенту задуматься над коррекцией своего поведения.

Интерпретация – объяснение, придание нового смысла внутренним переживаниям или внешним событиям в жизни клиента, связывание друг с другом разных элементов его опыта, попытка расширить сферу самосознания клиента, указав на неосознаваемые детерминанты его поведения.

Переформулирование – альтернативное объяснение, придание нового смысла переживаниям и/или поведению клиента.

Самораскрытие – высказывание терапевта, в котором он раскрывает что-то личное о себе.

Универсальность – сообщение клиенту о том, что его переживания имеют универсальных характер, с намерением нормализовать их и, тем самым, успокоить клиента.

Раскрытие чувств здесь-и-сейчас – разделение с клиентом чувств и восприятий его действий, которые терапевт переживает в общении с ним.

Прямое руководство – способ оказать непосредственное влияние на клиента, изменить привычные для него способы реагирования посредством совета, убеждения, директивы или домашнего задания.

Совет – высказывание клиенту собственного наставления или мнения о том, как ему следует поступить в определенной жизненной ситуации.

Убеждение – способ воздействия на представления клиента посредством личного влияния, используя факты, логику и другие приемы.

Директива – предложение клиенту предпринять что-то в ходе сеанса, это способ вовлечения клиента в процесс исследования или модификации собственных чувств, когниций или поведения.

Домашнее задание — вытекающее из анализа проблемы предложение клиенту осуществить некое действие между сеансами с целью сбора релевантной информации, обретения нового опыта или непосредственного изменения неадаптивного поведения.

Поддержка – высказывание терапевта, в котором он тем или иным способом (например, в виде ободрения, успокоения или вселения надежды) содействует совладанию с неприятными чувствами, поддерживает самооценку и адаптацию клиента.

Запись сессии⁴

Терапевт: (1) Здравствуйте, я доктор Роджерс, а вы, наверное, Глория?

Клиент: Да.

Терапевт: (2) У нас с вами полчаса /информирование/. Не знаю, что у нас получится, но надеюсь, мы чего-то достигнем /самораскрытие/. Я хотел бы узнать, что вас беспокоит? /открытый вопрос/

Клиент: Честно говоря, я сейчас нервничаю, но у вас такой низкий голос, он успокаивает. Я чувствую, что вы не будете ко мне строги.

Терапевт: (3) Поверьте мне, я чувствую дрожь в вашем голосе /самораскрытие/.

Клиент: В основном я хотела бы побеседовать о… Недавно я развелась и после этого ходила к терапевту и прекрасно себя чувствовала. И сейчас вдруг самая большая перемена – это приспособление к моей незамужней жизни. И одна из основных вещей – это мужчины, которых я привожу домой, и то, как это влияет на детей. Самое важное, что не выходит у меня из головы, это то, что, как я обнаружила, у моей дочки – ей девять лет – много эмоциональных проблем. Черт! Хоть бы перестать трястись. Я очень хорошо чувствую, что ее волнует, шокирует. Я хочу, чтобы ее ничто не волновало, не шокировало. Я очень хочу, чтобы она меня приняла. Мы очень открыты в разговорах друг с другом, даже о сексе. Недавно она увидела беременную девушку и спросила меня, как такое могло случиться. И все было прекрасно, я не чувствовала себя неловко до тех пор, пока она не спросила меня, занималась ли я любовью с тех пор, как ушел папа. Я ее обманула, и с тех пор меня не покидает чувство вины. Я не хочу ее обманывать. Я хочу, чтобы она мне доверяла. Я почти хочу получить от вас ответ. Я хочу, чтобы вы мне сказали, не повлияет ли на нее плохо, если я скажу ей правду.

Терапевт: (4) Это беспокойство о ней и то, что вы на самом деле не. вы чувствуете, что те открытые отношения, которые существовали между вами, теперь как бы исчезли? /перефразирование/

Клиент: Да, потому что. я помню, когда я была маленькой и узнала, что мои папа и мама занимаются любовью, противной и грязной, я на какое-то время почти перестала любить мать. И в то же время я не хочу обманывать Пэмми⁵.

Терапевт: (5) Я действительно хотел бы быть способным дать вам ответ, что вам следует ей сказать /самораскрытие/.

Клиент: Я испугалась, что вы собираетесь дать ответ.

Терапевт: (6) Потому что то, чего вы действительно хотите, и есть ответ /поддержка/.

Клиент: Я хочу знать, что бы больше повлияло на нее: если бы я ей честно ответила или то, что я солгала. Потому что мне кажется, что рано или поздно ложь должна привести к напряжению в отношениях.

Терапевт: (7) Т. е. вам кажется, что она узнает или почувствует, что что-то не так /перефразирование/.

Клиент: Да. Мне кажется, что рано или поздно она перестанет мне доверять. Кроме того, мне кажется, что, когда она вырастет и вдруг попадет в щекотливую ситуацию, она просто не признается мне в этом, потому что она будет думать, что либо я вся такая хорошая, либо ужасная. Я хочу, чтобы она меня приняла, но я не знаю, насколько девятилетняя девочка сможет это воспринять.

Терапевт: (8) Т. е. вас беспокоят обе альтернативы: что она подумает, что вы лучше или хуже, чем вы есть на самом деле /перефразирование/.

Клиент: Нет, не хуже и не лучше, чем нас самом деле, – я хочу, чтобы она приняла меня такой, какая я есть. Мне кажется, что я ей нарисовала такую картинку, что я вся такая добрая и хорошая мать, хотя я также стыжусь и своей темной стороны.

Терапевт: (9) Угу. Давайте копнем еще глубже. /поощрение/. Если бы она вас действительно знала, смогла бы она вас принять?⁶/открытый вопрос/.

Клиент: Да, мне надо это выяснить, потому что я не хочу, чтобы она от меня отвернулась. Я даже не знаю, как я сама к этому отношусь, потому что бывают моменты, когда я чувствую огромное чувство вины. Например, если я привожу домой мужчину, то я обстраиваю все так, чтобы, если я вдруг захочу остаться с ним наедине, чтобы дети меня ни в коем случае не застали. Но в то же время я понимаю, что все-таки у меня есть эти потребности.

Терапевт: (10) Другими словами, проблема не только в отношениях с ней, но и в вас самой /перефразирование/.

Клиент: Да, в моем комплексе вины. Я очень часто чувствую себя виноватой.

Терапевт: (11) Т. е. как я могу принять себя, ведя себя таким образом. Иначе говоря, проблема в вас. Когда вы делаете все так, чтобы вас не заметили, вы делаете это из чувства вины /перефразирование!.

Клиент: Да, я хочу быть уверенной в том, что я делаю. Например, если я решаю не говорить Пэмми правды, то я хочу быть уверенной, что она это сможет выразить, и в то же время я хочу быть с ней откровенной, хотя и знаю, что есть во мне что-то, что даже я не могу принять.

Терапевт: (12) Если вы не можете принять этого в себе, как вы можете быть уверенной, что она это примет? И в то же время, как вы сказали, у вас есть эти желания и потребности, но вам неуютно с ними /прояснение/.

Клиент: Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего. Я хочу, чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами.

Терапевт: (13) Нет, я не хочу просто оставить вас наедине с вашими чувствами /самораскрытие/, но, с другой стороны, я чувствую, что это очень личное дело, я, наверное, и не могу за вас ответить / конфронтация/. Но я хотел бы сделать все возможное, чтобы помочь вам найти собственный ответ /самораскрытие/. Не знаю, имеет ли это для вас какой-то смысл, но я именно к этому стремлюсь /поощрение/.

Клиент: Спасибо. Я ценю это. Но я не имею ни малейшего представления, в каком направлении двигаться. Я думала, что уже справилась с этими проблемами, но, когда такое вылезает. я разочаровываюсь в себе. Мне нравится, чтобы, когда я что-нибудь делаю, даже если это идет вразрез с моими моральными устоями, я чувствовала себя уверенной. Например, у меня на работе есть приятельница, которая является моей наставницей. Мне кажется, она думает, что я вся такая положительная, а я, конечно, не хочу показывать ей свою темную сторону. Это разочаровывает меня.

Терапевт: (14) В вашем голосе слышится разочарование. Вы чувствовали, что преодолели все эти проблемы и вдруг появляется чувство вины и чувство, что только часть вас может быть принята окружающими /отражение чувств/.

Клиент: Да.

Терапевт: (15).. Мне кажется, что я уловил ваше глубокое чувство замешательства. «Что же мне делать? Что я могу с этим сделать?» /отражение чувств/.

Клиент: И вы знаете, что я обнаружила, доктор, что бы я ни делала – разговариваю с Памеллой, иду на свидание, – я прекрасно себя чувствую до тех пор, пока не вспоминаю, как это на меня повлияло, когда я была ребенком. А когда я об этом вспоминаю, все летит к чертям. Например, я хочу быть хорошей матерью и думаю, что я хорошая мать, но есть исключения, например, с работой – мне нравится работать, мне нравится иметь деньги, мне нравится работать ночью, но как только я вспоминаю, что я неправильно веду себя по отношению к детям, у меня опять появляется чувство вины. Это, знаете, такая двойственность. Я хочу что-то сделать, и, мне кажется, что это правильно, но затем я вспоминаю, что могу стать плохой матерью. Я все больше и больше понимаю, какая я перфекционистка. Я хочу либо стать идеальной, либо чтобы у меня больше не было нужды быть идеальной.

Терапевт: (16) Если вы позволите, я понимаю это несколько иначе: вы хотите казаться идеальной, вам очень важно быть хорошей матерью, даже если ваши чувства говорят вам о другом /прояснение/.

Клиент: Нет, это не совсем так. Я все всегда хочу делать правильно, но мои действия не позволяют мне этого.

Терапевт: (17) Такое впечатление, что ваши действия вне вас. Вы хотите одобрять саму себя, но то, как вы поступаете, не позволяет вам сделать этого /перефразирование/.

Клиент: Правильно. Взять, к примеру, мою сексуальную жизнь. Если бы я влюбилась в мужчину, полюбила бы его, мне кажется, что, переспав с ним, я бы не чувствовала себя такой виноватой. И мне не надо было бы придумывать всякие оправдания перед детьми. Но если у меня есть влечения и я скажу себе: «Почему бы и нет», – то я совершенно по-другому себя чувствую, я начинаю ненавидеть людей, саму себя и детей. Еще я очень редко получаю от этого удовольствие. Если бы обстоятельства были несколько другие, то я бы не чувствовала себя такой виноватой, я бы, наоборот, прекрасно себя чувствовала.

Терапевт: (18) Я понимаю это так: если бы то, что я делала, ложась в постель с мужчиной, было бы искренне, полно любви и уважения, то я бы не чувствовала свою вину в отношениях с Пэмми, мне было бы комфортно /перефразирование/.

Клиент: Да. Именно так. Я знаю, что это звучит как утопия, но именно так я и думаю. Но все равно я не могу остановить всех желаний. Я пыталась, я говорила себе, что я сама себе перестаю нравиться, когда я делаю это, поэтому лучше не делать этого. Но потом я начинаю выливать это на детей: почему они должны меня останавливать, это же не так уж и плохо.

Терапевт: (19). По-моему, я услышал, что не только детям, но и вам самой не нравится, когда такое случается /перефразирование/.

Клиент: Это правда, но я обращаю на это внимание только тогда, когда вымещаю свою злость на детях. И только тогда я обращаю внимание на себя.

Терапевт: (20) Т. е. вы иногда вините их в тех чувствах, которые переживаете. Я имею в виду, почему они должны мешать вам вести нормальную сексуальную жизнь /перефразирование/.

Клиент: Ну, сексуальная жизнь не нормальная. Что-то во мне говорит о том, что это не нормально. Ложиться в постель с мужчиной только из-за влечения и физической потребности.

Терапевт: (21) Порой вы чувствуете, что ваши действия не соответствуют вашим внутренним стандартам /перефразирование/.

Клиент: Верно, верно.

Терапевт: (22) Но вы так же говорите, что не можете противостоять этому /прояснение/.

Клиент: Не могу. Я хотела бы, но не могу. Мне кажется, что я не владею собой так, как раньше, по конкретной причине. Я просто расслабилась и слишком много делала неправильно. Мне стыдно за это и мне это не нравится. Хотя я и предполагаю, что вы не ответите, мне все же очень хотелось бы, чтобы вы ответили на мой вопрос: «Как вы считаете, насколько важно быть откровенной с детьми. И если я буду с ними откровенной, не нанесу ли я им тем самым травму». К примеру, я подойду к Пэмми и скажу: «Мне стыдно, я обманула тебя и хочу сказать тебе правду». Я хочу знать, если бы я сказала ей правду, насколько сильно это могло бы шокировать и расстроить ее. Я хочу избавиться от своего чувства вины, но я не хочу перекладывать ответственность на нее. Нанесла бы я ей тем самым вред? Я очень хочу, чтобы вы дали мне прямой ответ.

Терапевт: (23) Думаю, вам покажется, что я уклоняюсь от ответа / самораскрытие/, но, по-видимому, тот, с кем вы не до конца откровенны, это вы сами /конфронтация/. Потому что меня сильно тронуло, когда вы сказали /самораскрытие/: «Если бы я чувствовала себя нормально по поводу того, что я делаю, – ложусь ли в постель с мужчиной или еще что-нибудь, – то я бы нисколько не беспокоилась о моих отношениях с Пэмми и о том, что ей говорить» /поощрение (повторение)/.

Клиент: Правильно. Совершенно верно. Я понимаю, что вы имеете в виду. Тогда я хотела бы поработать над тем, чтобы научиться принимать саму себя. Я хочу чувствовать себя хорошо. Это имеет смысл. Если это естественно придет, то мне не надо будет беспокоиться о Пэмми. Но если я знаю, что это плохо, но все равно импульсивно делаю это, как же я могу это принять?

Терапевт: (24) Т. е. вы хотите научиться принимать себя, совершающую, как вам кажется, плохие поступки /перефразирование/.

Клиент: Верно. Я чувствую, что сейчас вы спросите, почему я считаю, что это плохо. У меня самой нет точного ответа. Конечно, я могу сказать, что все женщины чувствуют это. Это естественно, хотя мы редко говорим о том, что у всех женщин есть это желание. и у меня, потому что в течении 11 лет я регулярно занималась сексом, но все равно я считаю, что это плохо, если ты не любишь этого человека. Но мое тело, видимо, считает по-другому. Я не знаю, как это принять.

Терапевт: (25) Получается своего рода треугольник. вы чувствуете, что я или другой психотерапевт, или вообще люди говорят вам: «Это естественно, это нормально». И, похоже, ваше тело тоже на нашей стороне /убеждение/. Но что-то внутри вас говорит, что вам это не нравится, что это плохо /перефразирование/. Верно? /короткий вопрос/

Клиент: Верно. Я чувствую безнадежность. Я сама все прекрасно понимаю, ну и что с того?

Терапевт: (26) Т. е. вам кажется, что в этом и есть конфликт. И что он неразрешим /перефразирование/. От безнадежности вы обращаетесь ко мне, и, с вашей точки зрения, я тоже вам не помогаю / отражение чувств/.

Клиент: Правильно. Я знаю, что вы не сможете ответить на этот вопрос, что я сама должна на него ответить, но я хотела бы, чтобы вы мне помогли, чтобы вы направили меня или хотя бы подсказали, с чего начать, и тогда ситуация не будет казаться такой безнадежной. Я знаю, что я могу жить с этим конфликтом, что рано или поздно все образуется, но я хотела бы чувствовать себя более комфортно относительно того, как я живу. А в данный момент я так себя не чувствую.

Терапевт: (27) Хорошо, позвольте задать вам вопрос: «Что бы вы хотели, чтобы я вам сказал?» /открытый вопрос/

Клиент: Я бы хотела, чтобы вы мне сказали: «Рискни и будь откровенна. Рискни, примет тебя Пэмми или нет. У меня есть такое чувство, если я смогу рискнуть перед Пэмми, если маленький ребенок меня примет, то, значит, я совсем не плохая, совсем не дьявол. Если уж она принимает и любит меня такую, какая я есть, то это поможет мне принять себя. Я хочу, чтобы вы сказали: «Рискни и скажи ей правду». Но я не хочу брать на себя ответственность, если нанесу ей травму.

Терапевт: (28) Иначе говоря, вы знаете, чего хотите в ваших отношениях. Вы хотите быть самой собой и чтобы она знала, что вы совсем не совершенный человек и что вы тоже можете совершать поступки, которые ей не понравятся, которые даже вам могут не нравиться, но чтобы она все равно вас любила и принимала как неидеального человека /перефразирование/.

Клиент: Просто я иногда думаю, что если бы моя мама была так же откровенна со мной, может быть, у меня не было бы такого узкого понимания секса. Если бы я знала, что она тоже может быть сексуальной, соблазнительной, я не смотрела бы на нее как на сладкую, хорошую мамочку, я видела бы еще и другую ее сторону, о которой она вообще не говорила. Я хочу, чтобы Пэмми видела меня полноценной женщиной, а также принимала меня.

Терапевт: (29) По-моему, вы здесь не очень искренни /конфронтация/.

Клиент: Не искренна, что вы имеете в виду?

Терапевт: (30) Я имею в виду, что вы сидите здесь и говорите мне о том, что хотели бы предпринять в ваших отношениях с Пэмми /конфронтация/.

Клиент: Правильно, но я не хочу рисковать до тех пор, пока авторитет мне не скажет, что это стоящее дело.

Терапевт: (31) Одна вещь, которую я чувствую очень остро, заключается в том, что это очень рискованно – жить. /самораскрытие/ В отношениях с Пэмми у вас есть шанс – дать ей узнать, какая вы на самом деле /совет/.

Клиент:. Да, но если я не рискну и буду любима ею, то я никогда не буду чувствовать себя удовлетворенной.

Терапевт: (32) Угу. Если ее любовь к вам основана на лживой картинке, то зачем все это /прояснение/. Это вы имеете в виду? /закрытый вопрос/

Клиент: Да. Но я также понимаю, что быть матерью – очень большая ответственность. Я не могу наносить ребенку никаких травм. Мне не хочется брать на себя ответственность. Я не хочу думать, что это может быть по моей вине.

Терапевт: (33) Угу. Я именно это и имел в виду, когда говорил, что жизнь – рисковая штука. Быть такой, как вы хотите, – очень большая ответственность и риск /конфронтация/.

Клиент: Да.

Терапевт: (34) И очень страшно /отражение чувств/.

Клиент: Вы знаете, это палка о двух концах: с одной стороны, если сказать им правду, я знаю, что независимо от того, что я им скажу, и независимо от того, насколько плохо они меня воспримут, все равно где-то в глубине отношения будут значительно светлее и честнее. С другой стороны, я ужасно ревную, когда они с отцом. Он больше им позволяет. Он более фальшив, он не такой честный, он не критикует их, и поэтому они видят его положительным. В их глазах он хороший. И я завидую ему, потому что я хочу, чтобы они меня видели такой же хорошей. Хотя я знаю, что он совсем не такой, как им кажется, больше всего я хочу такого отношения.

Терапевт: (35) Т. е. вы думаете так: я хочу, чтобы они думали обо мне так же хорошо, как и об отце. А поскольку отец с ними не очень честен, то я тоже могу быть неискренней /перефразирование/.

Клиент: Ну, неискренней, наверное, слишком сильное слово, но в общем-то где-то близко. Кроме того, я знаю, что я более непосредственна, чем их отец, поэтому я скорее могу совершить поступки, которые могут им не понравиться.

Терапевт: (36) У меня создается такое впечатление, что вам тяжело поверить в то, что если бы они вас хорошо знали, они все равно бы вас любили /прояснение/.

Клиент: Совершенно верно. До того как я прошла терапию, я, скорее всего, выбрала бы другой путь. Я бы добилась их уважения, чего бы это мне ни стоило, даже если бы мне пришлось их обмануть. Но сейчас я знаю, что это совершенно неправильно, но я не до конца уверена, что они меня полностью примут. Что-то мне подсказывает, что они меня примут. Но мне нужна стопроцентная уверенность.

Терапевт: (37) Вы как бы на нейтральной полосе – вы переходите с одной точки зрения на другую, вы находитесь между ними и надеетесь, что рядом с вами появится кто-то, кто скажет: «Ты все правильно делаешь. Так держать» /перефразирование/.

Клиент: Да. Поэтому я так сильно воодушевляюсь, когда читаю у уважаемых мною людей, что я поступаю правильно, независимо от того, к чему это приведет. Это придает мне уверенность, что я, слава богу, права.

Терапевт: (38) Безумно сложно самой сделать выбор /конфронтация/, не правда ли? /короткий вопрос/

Клиент: Из-за этого я чувствую себя незрелой. Я хотела бы быть взрослой и зрелой, чтобы совершать свой собственный выбор и следовать ему. Но мне постоянно нужен кто-то, кто бы подталкивал меня в верном направлении.

Терапевт: (39) Вы бы хотели двигаться в верном направлении, не сомневаться в нем и ценить себя за это /переформулирование/.

Клиент: Я бы хотела больше рисковать, чтобы, когда дети вырастут, у меня была возможность сказать: «Я сделала все, что могла», – чтобы у меня не было этого конфликта. Чтобы я могла им сказать: «Что бы вы ни спрашивали, я всегда говорила вам только правду. Пусть она вам не нравилась, но это всегда была правда». Вот это я уважаю. Я не уважаю людей, которые врут. Теперь вы видите, какая я лицемерка. Я не люблю себя плохую, но я также ненавижу врать. Так что я хочу больше принимать себя.

Терапевт: (40) Вы знаете, судя по вашим интонациям, мне кажется, что вы больше ненавидите себя, когда вы врете, чем когда вы совершаете поступки, которые сами не одобряете /убеждение/.

Клиент: Да. Точно. Меня это очень сильно беспокоит. Это случилось месяц назад и с тех пор не выходит у меня из головы. Я не знаю, то ли напомнить ей и рассказать, а может быть, она вообще забыла, но.

Терапевт: (41) Да, но вы-то не забыли /конфронтация/.

Клиент: Я не забыла, что вы! И я бы хотела сказать ей, что я помню, что солгала и раскаиваюсь и что меня сводит с ума то, что я это сделала. Вы знаете, у меня такое чувство, как будто проблема разрешилось. Она, конечно, не разрешена, но я чувствую облегчение. Я чувствую, как будто вы мне сказали. вы не даете мне советов, но я чувствую, что вы как бы сказали: «Вы знаете, какому паттерну вы хотите следовать, Глория, что ж, вперед, следуйте ему». Это своего рода поддержка от вас.

Терапевт: (42) Я это воспринимаю несколько иначе /самораскрытие/. Вы сказали, что знаете, что бы хотели сделать /перефразирование/. Да, я верю в поддержку, которую люди получают в том, что они делают /самораскрытие/.

Клиент: Т. е. вы хотите сказать.

Терапевт: (43) Я хочу сказать, что, по-моему, бесполезно делать то, что вы не сами выбрали /самораскрытие/, поэтому я пытаюсь раскрыть все возможности выбора /информирование/.

Клиент: Но тут опять конфликт, потому что я сама не уверена в том, как я хочу поступить. Если я приведу домой мужчину, я не уверена, что захочу заниматься сексом, если буду знать, что после этого почувствую вину. Значит, видимо, я этого не хотела.

Терапевт: (44) Одну секундочку, я постараюсь подобрать слова /самораскрытие/. Т. е. вы не одобряете свои поступки, если идете против себя /перефразирование/.

Клиент: Да. Понимаете, речь идет не о том, сделать что-то или нет, пойти утром на работу или не пойти, это легко, а о том, что если я понимаю, что совершаю что-то, в чем не уверена, то я автоматически думаю про себя: «Если ты в этом не уверена, значит, это плохо». Я хочу вас спросить, если мне это самой не нравится, неужели я должна с этим смириться? Я чувствую здесь противоречие.

Терапевт: (45) Похоже, вы чувствуете противоречие в самой себе. Насколько я понял, вам нравится, когда вы уверены в том, что делаете /перефразирование/.

Клиент: Да. У меня было такое, когда я принимала решение. Но иногда я делаю вещи, в которых я совершенно не уверена. Тут существует конфликт, но это совершенно другое. Как же я должна следовать своим истинным чувствам, если я знаю, что потом меня загложет совесть.

Терапевт: (46) Я понимаю. /минимально поощрение/ Потому что в данный момент вам может казаться, что это истинное чувство /перефразирование/.

Клиент: Да. Когда я начиная это делать – все прекрасно.

Терапевт: (47) Да, это сложно /поддержка/. Если вы сперва уверены, а потом теряете уверенность, то тогда не ясно, какого же курса вам следует придерживаться /перефразирование/.

Клиент: Знаете, что самое интересное? Не знаю, насколько вы меня поймете. Например, я несколько лет хотела покинуть своего мужа, но удерживалась от этого. У меня было чувство, что мне нужно так поступить. Когда я сделала это, я чувствовала себя прекрасно. Я не чувствовала озлобленности, я знала, что поступила правильно. И никаких конфликтов, никаких угрызений совести. Это происходит тогда, когда я в контакте со своими чувствами. Но очень часто мелкие повседневные решения даются не так легко. Возникает так много конфликтов. Это нормально?

Терапевт: (48) На самом деле, да /поддержка/. Вы говорите, что прекрасно знаете то чувство, когда вы делаете что-то правильное, что-то хорошее для самой себя /перефразирование/.

Клиент: Да. Я знаю и я очень соскучилась по этому чувству.

Терапевт: (49) Когда вы прислушаетесь к себе, вы говорите: нет, нет, неправильно, это для меня плохо, но зачастую вы все равно делаете это /перефразирование/.

Клиент: Порой я думаю: господи, ну это всего лишь ситуация, обстоятельства, я запомню это на будущее. Я упоминала об этом с другими терапевтами, и многие из них смеялись и хихикали, когда я говорила слово «утопия». Когда я следую переживаниям и испытываю это прекрасное чувство внутри меня, это как бы утопия. Вот что я имею в виду. Мне нравится это переживание, хорошо это или плохо. Но я чувствую, что для меня это правильно.

Терапевт: (50) Т. е. в эти «утопические» моменты вы чувствуете себя целостно /перефразирование/.

Клиент: Да, это чувство дорого для меня.

Терапевт: (51) Многие из нас не так часто испытывают его, так что я вас прекрасно понимаю, /самораскрытие/ Да, видно, что оно вам особенно дорого /поддержка/.

Клиент: Знаете, что еще я только что подумала? Я… это глупость. что вдруг я вам это говорю, я подумала: «Ах как приятно говорить с вами, и я хочу, чтобы вы одобрили меня, и я уважаю вас, но мне жаль, что мой отец не мог говорить со мной так, как вы». Я хотела бы сказать: «Я бы хотела, чтобы вы были моим отцом». Я даже не знаю, почему это пришло мне в голову.

Терапевт: (52) Вы кажетесь мне вполне славной, приятной дочерью / самораскрытие/. И вам действительно не хватает того, что вы не могли быть открытой со своим отцом /перефразирование/.

Клиент: Я не могла быть такой открытой с ним, но я не виню его в этом. Я и так была более открытой, чем он позволял. Он никогда меня не слушал так, как вы слушаете, без осуждения. Недавно я задумалась: «Почему я должна быть такой идеальной?». И я поняла почему. Потому что он требовал это от меня. Он всегда требовал, чтобы я была лучше, чем есть.

Терапевт: (53) Т. е. вы всегда пытались быть такой, какой он хочет видеть вас /перефразирование/.

Клиент: И в то же время я протестую. Например, недавно я чуть ли не светилась от радости, когда писала ему письмо о том, что работаю официанткой по ночам. Я хотела ему сказать: «Вот, смотри, какая я!». Но в то же время я хочу, чтобы он меня любил. Мне очень нужна его любовь.

Терапевт: (54) Вы хотели как бы умыть его /перефразирование/.

Клиент: Да! Я хотела ему сказать: «Ты меня воспитал, как тебе это нравится?» И знаете, что я хочу от него услышать? Я хочу, чтобы он сказал: «Я знал, что так и будет, но я все равно тебя люблю».

Терапевт: (55) Но очень мало шансов на то, что он так скажет /отражение чувств/.

Клиент: Нет, он этого не скажет. Он меня не слышит. Я навещала его года два назад, чтобы дать ему понять, что я его люблю, хотя и боюсь. Но он меня не слышит, он все твердит одно и тоже: «Я тебя люблю, я тебя люблю».

Терапевт: (56) Т. е. он вас не знал, но любил /перефразирование/. Это вызывает у вас слезы? /отражение чувств/

Клиент: Знаете, когда я говорю об этом, это ощущается как удар. Если я просто минуту посижу спокойно, это ощущается как большая рана вот здесь.

Терапевт: (57) Значит, проще быть легкомысленной, потому что тогда вы не чувствуете большой раны внутри /интерпретация/.

Клиент: Угу. Я пыталась работать над собой и поняла, что должна принять как факт то, что отец не относится к тому типу мужчин, которые мне нравятся – понимающим, любящим и заботящимся. Т. е. он, конечно, любит меня и заботится обо мне, но не на том уровне, на котором мы могли бы общаться.

Терапевт: (58) Вы чувствуете себя обкраденной /отражение чувств/.

Клиент: Да. Поэтому мне нужны замены. Мне приятно разговаривать с вами, мне нравятся мужчины, которых я могла бы уважать – доктора и т. п. И я притворяюсь, что мы с вами действительно близки. Видите, я ищу замену своему отцу.

Терапевт: (59) Я не чувствую, что это притворство /самораскрытие/.

Клиент: Но в действительности вы же не мой отец.

Терапевт: (60) Не ваш, но я имею в виду реальную близость /самораскрытие/.

Клиент: Ну, понимаете. Я как бы чувствую, что притворяюсь, потому что не могу ожидать, чтобы вы чувствовали себя очень близким мне. Вы меня не настолько хорошо знаете.

Терапевт: (61) Все, что я могу знать, это то, что я чувствую. и в данный момент я чувствую себя близким вам⁷/ самораскрытие/.

Обсуждение

Сессия включала 61 высказывание, содержащее 85 вербальных вмешательства терапевта. Большая часть высказываний (44) состояла из одного вида вмешательств, в 13 случаях сочетались две техники. Высказываний, которые вбирали в себя 3–4 вида вмешательств, своего рода психотехнических конструкций, было всего 4. Наиболее многочисленными оказались перефразирования. Терапевт применял эту технику 28 раз. Вторым по частоте использования было самораскрытие – 17 раз. Далее последовательность по количеству применения следующая: отражение чувств и конфронтация (по 7); поддержка (5), прояснение, открытый вопрос, короткий вопрос и поощрение (по 3), интерпретация, убеждение и информирование (по 2) переформулирование и совет (по 1). Таким образом, в этой сессии хотя бы раз были задействованы все десять видов «Типологии вербальных вмешательств».

«Типология вербальных вмешательств» задумывалась как средство оценки базовых техник терапевтической коммуникации, т. е. тех реакций, которые в той или иной степени используются всеми терапевтами, какой бы теоретической ориентации они ни придерживались. Применение Роджерсом всех десяти основных категорий типологии, на мой взгляд, свидетельствует о том, что даже при анализе сессии терапевта, который придерживается определенного терапевтического подхода и далек от эклектической позиции, данная типология является полезным средством для исследования процесса терапевтического взаимодействия.

К ожидаемым, согласующимся с теорией клиент-центрированной терапии результатам можно отнести большое количество перефразирующих высказываний и самораскрытия. Вместе два эти вида вмешательств покрыли более 50 % всей активности терапевта.

Роджерс часто использует такой вид вербального отклика, как перефразирование; тем самым он стремится к лучшему пониманию клиенткой своей дилеммы. В обилии перефразирований можно усмотреть целенаправленную стратегию терапевтического воздействия – обратить клиентку к внутреннему локусу оценки. Как мы видим, в ходе сессии Глория постепенно все больше и больше обращается внутрь себя. Кроме того, через перефразирование высказываний клиентки терапевт проявляет веру в ее потенциал и внимание к ее стремлению найти собственные ответы.

Следует отметить большую вариативность начальных слов перефразирующих высказываний. «То есть…», «Другими словами.», «Иначе говоря.», «Такое впечатление, что…», «По-моему, я услышал…», «Когда вы прислушаетесь к себе…», «Я понимаю это так…» – вот те варианты, к которым Роджерс прибегал на данной сессии. Такая вариативность важна, когда какое-то вмешательство применяется часто, иначе у клиента может возникать впечатление шаблонных, механистичных откликов терапевта.

Множество перефразирующих высказываний имеют своей целью отражение внутренних смыслов клиента. Перефразирования позволяют клиенту услышать из уст терапевта выраженное им самим. Если перефразирование нацелено на то, чтобы кратко и верно возвратить высказанное клиентом, ничего не добавляя от себя к его высказыванию, то «прояснение-отражение» предполагает попытку обратиться к еще не вполне выраженным смыслам опыта клиента. Таких прояснений в ходе сессии было немного – всего три. Эти два варианта вмешательств входят в категорию «Отражение когнитивного содержания».

Качество присутствия и подлинности терапевта пронизывает всю сессию. Технически подлинность проявляется через самораскрытие, которое последовательно использовалось на протяжении всей сессии. Стоит отметить, что самораскрытием со стороны терапевта беседа и началась (2, 3 и 5 высказывание) и завершилась (59, 60 и 61 высказывание), т. е. самораскрытие стало способом вступления в диалог и выхода их него. «Всё, что я знаю, это то, что я чувствую, и в данный момент я чувствую себя близким вам», – фраза, которой завершилась эта встреча.

То, что более 50 % вербальной активности терапевта покрывают всего две категории (перефразирование и самораскрытие) ставит вопрос об уместности углубленного изучения перефразирования и самораскрытия и выделения подвидов данных вмешательств.

В литературе встречается целый ряд названий техник, весьма сходных и пересекающихся по смыслу с категорией «перефразирование». Это и прояснение, и отражение когнитивного содержания, и переформулировка (restatement), что, на мой взгляд, свидетельствует о неудовлетворенности как практиков, так и исследователей существующими понятиями, и о поиске более точных формулировок. В созданной мной типологии «Отражение когнитивного содержания» – основная категория, а «Перефразирование», «Прояснение/отражение» и «Суммирование» – вспомогательные категории или подвиды этого способа реагирования.

В процессе написания данной статьи я обнаружил результаты исследования самораскрытия терапевтов (Hill, 1989; Hill, Mahalik, Thompson, 1989), в котором были выделены несколько его подвидов: непосредственное ободрение, непосредственный вызов, раскрытие фактов, раскрытие сходства, раскрытие чувств, раскрытие стратегий. На мой взгляд, подобная дифференциация вмешательств обогащает терапевтический инструмент психотерапевтов и способствует лучшему осмыслению процесса терапевтической коммуникации.

Третье место по частоте применения делят отражение чувств и конфронтация. Несколько неожиданно, на мой взгляд, что отражение чувств в сравнении с перефразированием применялось значительно реже – всего семь раз. Одной из возможных причин того, что отражению подвергалось в основном когнитивное, а не аффективное содержание, по-видимому, является тот факт, что это была первая и последняя встреча, а это, безусловно, задавало определенные ограничения. Отражение чувств – это действенное средство для фасилитации процесса переживания, поэтому мера его применения всегда должна быть соотнесена со степенью безопасности и надежности терапевтического процесса.

Другой неожиданностью стало немалое количество конфронтирующих высказываний, что не считается присущим клиент-центрированной терапии Роджерса. Некоторые вмешательства, попавшие в эту категорию, являются вполне классическими вариантами конфронтации. Роджерс, в частности, прибегал к ним, когда противостоял тенденции клиентки дать ему роль авторитета, который скажет ей, как себя вести. Вместе с тем стоит отметить пару конфронтирующих вмешательств, которые содержат некий, я бы сказал, экзистенциальный вызов. Я имею в виду реакции: «Я именно это и имел в виду, когда говорил, что жизнь – рисковая штука» и «Быть такой, как вы хотите, – очень большая ответственность и риск». Кажется, что это характерная особенность Роджерса – акцентировать, когда это уместно, вопросы личной ответственности, свободы выбора и риска, связанного с реализацией в жизни этих ценностей. По-видимому, такой вид терапевтического отклика нередко используется в рамках экзистенциально-гуманистического подхода, и для этой техники стоит выделить отдельную вспомогательную категорию в рамках категории «конфронтация» или, быть может, «самораскрытие».

Нечасто, но все же применялись Роджерсом и такие вмешательства, как поддержка, вопросы и поощрения. Эти виды вмешательств содействуют гладкому протеканию беседы и поэтому в той или иной степени применяются всеми терапевтами независимо от их теоретической ориентации. Стоит добавить, что, помимо выраженных словами поддержки, вопросов и поощрений со стороны Роджерса, было много невербального поощрения. Открытость, передаваемая через позу, выражение лица и кивки головой, – это то, в чем он был просто непревзойденным мастером.

Кроме вышеперечисленных видов вмешательств, Роджерс иногда прибегал к таким средствам психологического воздействия, как информирование, совет, убеждение и интерпретация. Несмотря на их незначительный объем в ходе данной 30-минутной сессии, я предполагаю, что все эти вмешательства занимают свое скромное место в терапевтическом процессе клиент-центрированной психотерапии. Подтвердить или опровергнуть эту гипотезу могут последующие исследования транскриптов сессий клиент-центрированной психотерапии.

В заключение я хотел бы привести пример иного рода анализа, скорее качественного, чем количественного. С этой целью давайте рассмотрим один из аспектов терапевтического взаимодействия, связанного с ожиданиями клиентки определенного поведения со стороны терапевта. В самом начале беседы Глория обращается к Роджерсу со следующими словами: «Я хочу, чтобы вы мне сказали, не повлияет ли на нее плохо, если я скажу ей правду». Позже еще в двух случаях она снова просит его прямо ответить на ее вопрос и даже упрекает в пассивности. Она определенно хочет, чтобы «авторитет» указал ей, что делать. Это одна из типичных трудностей на начальном этапе консультирования или психотерапии, связанная с проблемой ответственности. Давайте посмотрим, каким образом Роджерс справился с этой проблемной ситуацией.

В начале беседы на первое обращение клиентки Роджерс реагирует перефразированием, сообщая тем самым о своем намерении лучше понять проблему. Однако через некоторое время клиентка вновь, на этот раз более требовательно, обращается за прямым руководством: «Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего. Я хочу чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами». На этот вызов Роджерс отвечает следующим образом: «Нет, я не хочу просто оставить вас наедине с вашими чувствами /самораскрытие/, но, с другой стороны, я чувствую, что это очень личное дело, я, наверное, и не могу за вас ответить / конфронтация/. Но я хотел бы сделать все возможное, чтобы помочь вам найти собственный ответ /самораскрытие/. Не знаю, имеет ли это для вас какой-то смысл, но я именно к этому стремлюсь» /поощрение/. Как мы видим, Роджерс начинает с заверения в своем участии, стремясь поддержать клиентку, затем бросает ответный вызов ее желанию получить решение извне, после чего вновь заверяет клиентку в своем стремлении помочь ей. Завершает эту конструкцию фраза, которая еще раз подтверждает сказанное ранее и передает уважение к точке зрения самой клиентки.

На эту так хорошо упакованную конфронтацию клиентка откликается благодарностью, уже без явной апелляции к Роджерсу заявляет: «Но я не имею ни малейшего представления, в каком направлении двигаться». Вслед за этим она говорит о сомнениях и разочаровании в себе. На эти слова Глории Роджерс реагирует отражением чувств: «В вашем голосе слышится разочарование. Вы чувствовали, что преодолели все эти проблемы, и вдруг появляется чувство вины и чувство, что только часть вас может быть принята окружающими», – а затем: «Мне кажется, что я уловил ваше глубокое чувство замешательства. „Что же мне делать? Что я могу с этим сделать?“».

Однако спустя короткое время после выражения опасений, стыда и вины, связанных с возможностью откровенного предъявления себя детям, Глория вновь говорит: «Я очень хочу, чтобы вы дали мне прямой ответ». И вновь Роджерс отвечает конструкцией из нескольких вмешательств: «Думаю, вам покажется, что я уклоняюсь от ответа, / но по-видимому, тот, с кем вы не до конца честны, это вы сами, / потому что меня сильно тронуло когда вы сказали: / „Если я чувствую себя нормально по поводу того, что я делаю – ложусь ли в постель с мужчиной или что-нибудь еще, то я бы нисколько не беспокоилась о моих отношениях с Пэмми и о том, что ей говорить“». Здесь мы видим схожую конструкцию «самораскрытие-конфронтация-самораскрытие-поощрение», что и в ранее сделанном вмешательстве, включающем конфронтацию.

На это вмешательство Глория реагирует согласием, но не сдается: «Верно. Я чувствую безнадежность. Я сама всё прекрасно понимаю, ну и что с того?». В следующем отклике Роджерс отмечает внутренний и проявляющийся между ними конфликт и вновь отражает чувства: «Т. е. вам кажется, что в этом и есть конфликт. И что он неразрешим. От безнадежности вы обращаетесь ко мне, и, с вашей точки зрения, я тоже вам не помогаю». Тем самым Роджерс обращается к чувству безнадежности, которое скрывается за ее требованием совета от авторитета.

Глория по-прежнему упорствует и соглашается лишь частично: «Я знаю, что вы не сможете ответить на этот вопрос, что я сама должна на него ответить, но я хотела бы, чтобы вы мне помогли, чтобы вы направили меня или хотя бы подсказали, с чего начать, и тогда ситуация не будет казаться такой безнадежной».

После того как применение отражения чувств существенно не помогает изменить ситуацию, Роджерс вновь меняет тактику и реагирует по-новому: «Хорошо, позвольте задать вам вопрос: „Что бы вы хотели, чтобы я вам сказал?“».

Глория откликается на это предложение и отвечает. Но суть ее ответа по-прежнему двойственная: «Я хочу, чтобы вы сказали: „Рискни и скажи ей правду“. Но я не хочу брать на себя ответственность, если нанесу ей травму».

В этот момент Роджерс сперва отражает сказанное ею с помощью перефразирования, а затем бросает вызов ее нерешительности посредством конфронтации: «По-моему, вы здесь не очень искренни, – и вслед за этим, – я имею в виду, что вы сидите здесь и говорите мне о том, что хотели бы предпринять в ваших отношениях с Пэмми».

В ответ на это Глория делает последнюю попытку настоять на своем: «Правильно, но я не хочу рисковать до тех пор, пока авторитет мне не скажет, что это стоящее дело». Несколько последующих откликов Роджерса содержат экзистенциальный вызов ее нерешительности и избеганию ответственности, а именно: «Одна вещь, которую я чувствую очень остро, заключается к том, что это очень рискованно – жить. В отношениях с Пэмми у вас есть шанс – дать ей узнать, какая вы на самом деле, – а вслед за этим, – я именно это и имел в виду, когда говорил, что жизнь – рисковая штука. Быть такой, как вы хотите, – очень большая ответственность и риск». Эти вмешательства окончательно преодолевают попытки Глории получить на этой сессии наставление авторитета о том, как ей следует поступить.

На этой сессии Карл Роджерс раскрыл различные средства психотехнического обращения с данной проблемной ситуацией – просьбой, требованием совета – и показал, как можно обращаться с этим проблематичным вариантом запроса. Перефразирование, отражение чувств, в особенности обращение к чувствам, которые лежат в основании требования совета, смягченная самораскрытием конфронтация, вопрос «Хорошо, позвольте задать вам вопрос: „Что бы вы хотели, чтобы я вам сказал?“» и экзистенциальный вызов избеганию ответственности – вот те стратегии, которые мы теперь можем использовать в схожих ситуациях.

Литература

Бибринг Э.. Психоанализ и динамическая психотерапия // Психоаналитический вестник. 1999. № 2 (8).

Ягнюк К. В. Анатомия терапевтического вмешательства: типология техник. Журнал практической психологии и психоанализа. 2000.

№ 3. URL: https://psyjournal.ru/articles/anatomiya-terapevticheskogo-vmeshatelstva-tipologiya-tehnik (дата обращения: 12.08.2020).

Ягнюк К. В. Анатомия терапевтической коммуникации. Базовые навыки и техники. М.: Когито-Центр, 2014.

Elliott R, Hill C., Stiles W., Friedlander M., Mahrer A., Margison F. Primary Therapist Responce Modes: Comparison of Six Rating Systems // Journal of Counseling and Clinical Psychology. 1987. Р. 218–223.

Hill C. E. The Development of a System for Classifying Counselor Responses // Journal of Counseling Psychology. 1978. V. 25. Р. 461–468.

Hill C. E. Therapist Techniques and Client Outcomes: Eight Cases of Brief Psychotherapy. Newbury Park, CA: Sage, 1989.

Hill C. E., Mahalik J. R., Thompson B. J. Therapist Self-Disclosure // Psychotherapy. 1989. 26. Р. 290–295.

Hill C., O’Brien K. Helping Skills: Facilitating Exploration, Insight and Action. American Psychological Association, 1999.

Meador B., Rogers C. Person-Centered Therapy // Current Psychotherapies / Ed. by R. Corsini. 3^rd ed. Itasca, IL: F. E. Peacock, 1984.

Rogers C. R. Client-Centered Therapy, Film № 1 // E. Shostrom (Ed.). Three Approaches to Psychotherapy. Santa Ana, CA: Psychological Films, 1965.

Stiles W. Verbal Response Modes and Psychotherapeutic Technique // Psychiatry. 1979. V. 42.

Stiles W. Describing Talk: A Taxonomy of Verbal Response Modes. Sage Publications, 1992.

Салливан о начальном интервью

Из всех схем наиболее пригодной для развития психиатрических идей и создания психиатрических методов мне, прежде всего, представляется идея, что человек – это высокоадаптивное творение и, помимо этого, что наиболее плодотворный подход к исследованию человека состоит в наблюдении его интерперсональных отношений и в изучении этапов истории его развития.
Х. С. Салливан

Входе весьма обширной психоаналитической дискуссии, которую характеризует тщательное прорабатывание и осмысление детальных аспектов психической жизни и аналитического процесса, существует область, которой, на мой взгляд, было уделено мало внимания. Как ни странно, я имею в виду момент вхождения пациента в терапевтический процесс, а именно начальные интервью с пациентом. За редкими исключениями, к которым я бы отнес работы Гилла, Ньюмэна и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954), Балинта и Балинт (Balint, Balint, 1961) и Аргеландера (Argelander, 1967), при освещении этой темы большинство авторов идут немного дальше Фрейда, изложившего свои взгляды в работе 1913 года «О начале лечения».

По большей части в безрезультатном поиске психоаналитических работ, посвященных теме начальной консультации, я в какой-то момент пришел к мысли, что не стоит ожидать таких работ от известных, много пишущих психоаналитиков, которые, по-видимому, остро не сталкиваются с проблемой вовлечения пациентов в психоанализ и тем более в психоаналитическую терапию. Если установление психоаналитической практики и было когда-то для них проблемой, в последующие периоды профессиональных достижений проблема эффективных начальных интервью, по-видимому, полностью утрачивает для них свою актуальность. Погружение в глубинные слои душевной жизни и превратности бесконечного анализа представляются им гораздо более важной целью рассмотрения.

Харри Стэк Салливан – основатель интерперсональной теории в психиатрии – один из тех немногих психоаналитиков, которые уделили теме начальных интервью самое пристальное внимание. В 1954 году, спустя пять лет после смерти Салливана, вышла его книга «Психиатрическое интервью», которую его коллеги и последователи подготовили на основе двух серий лекций, прочитанных Салливаном в Вашингтонской психиатрической школе в 1944 и 1945 годах. В основу этой книги легли стенограмма этих лекций и его записная книжка.

В своих лекциях Салливан обсуждает многие важные вопросы, влияющие на исход консультации, освещает детали межличностного контакта интервьюера и пациента, указывает на необходимые и неуместные установки психиатра в ходе интервью. Предоставлю слово Салливану. Надеюсь, это позволит получить некоторое впечатление о его идеях и личном стиле проведения динамических интервью⁸.

Начнем с определения Салливаном психиатрического интервью. «Психиатрическое интервью – это ситуация по большей части голосовой коммуникации в группе из двух людей, соединенных в большей или меньшей степени по собственному желанию на постепенно разворачивающейся основе отношений „эксперт – клиент“ с целью пролить свет на характерные паттерны жизни пациента, которые он переживает как вызывающие серьезное беспокойство или затруднение и в силу этого ожидает извлечь пользу из их раскрытия» (Sullivan, 1970, p. 4).

В начале своего определения Салливан подчеркивает принятие во внимание невербальной коммуникации, преимущественно голосовых аспектов обмена, а не только вербальной коммуникации. Салливан считает, что интервьюеру следует уделять особое внимание таким индикаторам смысла, как интонация, скорость речи, трудности с произношением, т. е. «выбалтывающим» аспектам коммуникации пациента. Важны и другие аспекты невербальной коммуникации. Он пишет: «Большая часть того, что показывают наши лица, обычно не осознается нами, а „просто случается“. Осознавание такого рода мельчайших проявлений – один из аспектов бдительности психиатра, который требует культивирования, поскольку они могут стать серьезными помехами в развитии ситуации интервью желаемым образом. Тем самым могут быть выявлены „выбалтывающие“ проявления в нашем поведении, которые происходят „без какого-либо обдумывания“» (ibid., p. 6).

Хотя во время беседы в комнате присутствуют только два человека, в поле диалога, согласно Саливану, может присутствовать целый состав воображаемых других, поэтому в определении речь идет о группе из двух людей. Салливан пишет о том, что, когда в интерперсональной ситуации интервью действительные черты другого человека не принимаются в расчет, имеет место паратаксическое искажение. Тем самым человек проявляет перед другим свои самые серьезные проблемы. Огромная сложность начального интервью связана именно с этим, с имеющим место замещением терапевта персоной или персонами. Пациент адресует свое поведение к некому воображаемому человеку, который временно имеет власть над подлинной сущностью психиатра, и интерпретирует замечания и поведение психиатра, исходя из представления о такой фантазийной персоне. Такие феномены являются основанием действительно поразительных недоразумений и ошибочного понимания, впрочем, оговаривается Салливан, присущим любым человеческим отношениям.

Следующий важный момент, на который обращает внимание Салливан, – это различная степень готовности вхождения в терапевтическую ситуацию на добровольной основе. Конечно же, если пациент оказался на приеме не по собственной воле, это может весьма усложнять задачу интервьюера. Отношение терапевта также имеет важное значение. Он может быть полон энтузиазма касательно того, что ему откроется, или же пребывать в состоянии скуки и равнодушия. К несчастью, подобные установки могут обусловливать характер интервью с самого начала.

«В нашей культуре эксперт – это человек, который имеет определенный статус благодаря точному и компетентному использованию информации в определенной сфере деятельности на службе других. От эксперта в области психиатрии ожидается наличие особой способности к быстрому пониманию в такой сфере, как межличностные отношения, и поскольку данная проблемная область предполагает участвующего наблюдателя, от психиатра ожидают демонстрации экстраординарного мастерства в отношениях с пациентом. В силу того, что все те, кто обращаются к нему за помощью, по определению, ощущают себя небезопасно и неуверенно, психиатр должен воздержаться от извлечения какого-либо личного удовлетворения и достижения престижа за счет пациентов. Он просит у них сообщить только те данные, которые ему необходимы, чтобы оказать благотворное воздействие на пациента и ожидает, что ему заплатят за эту услугу» (ibid., p. 11).

Целью психиатрического интервью, по Салливану, является выяснение характерных паттернов жизни. Он считал, что нельзя узнать, от чего страдает жизнь человека, без достаточно ясного понимания человека, который живет такой жизнью и, что весьма важно, с кем он живет. Иначе говоря, верное понимание проблем пациента предполагает понимание основных особенностей его личности и взаимоотношений с людьми.

И наконец, в последней части определения Салливан упоминает ожидание пациентом улучшения или другой личной пользы от интервью. «Обращаясь к психиатру, люди изначально рассчитывают на некоторую компенсацию, например, что они узнают что-то полезное о том, как они живут, что психиатр даст им надежду; лишь по этой причине люди соглашаются на весьма болезненное и выводящее из равновесия раскрытие своих жизненных неудач и ошибок. Увы, бывают интервью, в которых не уделяется какого-либо внимания тому, что опрашиваемый, порой можно сказать жертва, получит от этого. Зачастую интервьюер лишь задает вопросы и получает ответы и при этом не уделяет какого-либо внимания тревоге или чувству небезопасности пациента. По сути же психиатрическое интервью подразумевает, что пациент получит что-то в обмен на то, что он дает. Иначе говоря, первичное интервью нацелено на то, чтобы пациент покинул ваш кабинет с более ясным представлением касательно себя и собственной жизни с другими людьми» (ibid., p. 28).

Антипсихиатрические аспекты культуры

«В отношениях „эксперт – клиент“ с пациентом психиатр сталкивается с некоторыми исключительными трудностями, которые проистекают из так называемых „антипсихиатрических“ элементов в самой культуре. Во-первых, стремясь быть экспертами в области психиатрии, мы все находимся под влиянием того факта, что в нашей культуре люди усвоили, что они не должны нуждаться в помощи, поэтому они стыдятся такой своей потребности или чувствуют, что они глупы, если ищут или ожидают ее. В большинстве случаев глубоко в личности укоренена идея, что, если человеку не удается возвыситься и преодолеть ограничения собственного прошлого, свои беды и ошибки, ему должно быть стыдно. Нередко люди обращаются за психиатрической помощью со странными ожиданиями относительно того, что собираются получить, что отчасти, по-видимому, обусловлено необходимостью сохранить свою самооценку. Во-вторых, все мы в качестве культурного наследия имеем убеждение, что нам необходимо „знать себя“, знать нечто твердо установленное о так называемой „человеческой натуре“, отличать „верное от ошибочного“, „хорошее от дурного“ и уметь распознавать это в других. В-третьих, люди в большей или меньшей степени усвоили, что должны руководствоваться „логикой“ и „здравым смыслом“, или если не полагаться на разум, то, по крайней мере, необходимо иметь „хорошие врожденные инстинкты“ или „хорошую интуицию“, которая должна помочь выбрать верный способ действия. И наконец, в-четвертых, широко распространено антипсихиатрическое мнение, что человек должен быть независимым. У него не должно быть потребности в ком-либо, чтобы поговорить о том, как поступить или как жить» (ibid., p. 34–35).

Интерперсональная ситуация интервью

Согласно Салливану, интервью – это система процессов межличностного взаимодействия, возникающая в результате участвующего наблюдения, в котором интервьюер делает определенные выводы об интервьюируемом. «Именно интерперсональные события и характер их протекания порождает данные интервью, т. е. интервьюер узнает на опыте те пути, какими следуют друг за другом интерперсональные ситуации, каковы кажущиеся отношения, складывающиеся между ним и пациентом, есть ли какие-то признаки проявляющейся несовместимости и т. п. Следовательно, важные данные могут быть получены не из ответов на вопросы, а через своевременное акцентирование сказанного пациентом; незначительных случаев неверного понимания здесь и там; моментов, когда пациент избегал какой-то темы; ситуаций, когда, пациент начинает говорить об очень важных фактах, о которых терапевт его не спрашивал и т. п. С ростом мастерства интервьюер со все большей ясностью начинает понимать, что прежде всего ему следует наблюдать за ходом событий и тем, каким образом они предоставляют важную информацию о пациенте» (ibid., p. 51–52).

Наблюдение всех этих деталей является функцией бдительности интервьюера. Как бы гладко ни шли дела, интервьюеру следует быть бдительным к новому и неожиданному, возникающему между ним и пациентом. Под бдительностью Салливан подразумевает не просто наблюдение поведения пациента и сосредоточение на вербальном содержании, а скорее постоянное осознание того факта, что их взаимодействие в ситуации интервью – это действо, в котором участвует два актера. Иначе говоря, интервьюер должен быть бдителен к межличностным феноменам, в частности, к действию собственных скрытых процессов, т. е. к тем процессам, которые неподвластны непосредственному наблюдению, но о которых можно вынести заключение посредством интроспекции.

Нередко исход интервью зависит от того, в какой степени психиатр отслеживает те впечатления, которые возникают у него самого и пациента, а также те изменения, которые происходят в их отношении друг к другу в ходе интервью. В этой области, по мнению Салливана, существует три вопроса особой важности. «Во-первых, интервьюер может спросить себя: „Впечатлен ли пациент мастерством интервьюера в межличностных отношениях?“ Во-вторых, „Движется ли пациент к признанию в терапевте понимающего человека?“ Другими словами, дружелюбен ли терапевт или строг, интересно ли ему пререкаться и нападать на „чувства“ пациента – или испытывает ли он все возможное уважение к потребности пациента в самоуважении?.. Третий важный вопрос, касающийся впечатления пациента от интервьюера, таков: „Чувствует ли он простоту мотивации терапевта, т. е. ощущает ли, что терапевт заинтересован исключительно в том, чтобы делать компетентно свою работу?“ (ibid., p. 113–114).

Чтобы наблюдать за изменениями в ходе интервью, необходимо иметь какую-либо отправную точку; ею, по мнению Салливана, могут стать самые первые впечатления интервьюера о пациенте и его отношении к нему. «Разумеется, он осознает, что в то время как он собирает эти первые впечатления об интервьюируемом, последний точно так же собирает первые впечатления о нем. И для интервьюера очень полезно проявить любопытство к тем знакам, ремаркам и действиям интервьюируемого, в которых отражаются его догадки о том, что представляет собой интервьюер» (ibid., p. 111).

Салливан призывает нас быть внимательным к тому, что именно во межличностном взаимодействии приводит к улучшениям и ухудшениям. Он призывает нас со всей тщательностью и полнотой отмечать все возможные черты контекста – действия, замечания и их паттерны, приводящие к явным улучшениям ситуации, поскольку такие наблюдения дают терапевту ценные указания на скрытые действия, обеспечивающие безопасность пациента.

Такое постоянное отслеживание любых изменений в ходе беседы особенно помогает в ситуациях, когда происходит ухудшение коммуникации. Вот что Салливан пишет по этому поводу: «А теперь давайте рассмотрим особый случай, в котором происходит ухудшение коммуникации: пациент становится менее общительным и действует так, словно он считает интервьюера кем угодно, только не экспертом. Когда все изменяется от плохого к худшему, я бы посоветовал любому терапевту в этот момент контролировать свою тревогу, если это возможно, и попытаться изучить ухудшение отношений в ретроспективе, ибо таким способом можно многое почерпнуть. Интервьюер может начать свое исследование, пытаясь выяснить, в какой именно момент времени отношения, на его взгляд, стали ухудшаться. Иногда психиатрическое интервью плохо идет с самого начала, с того самого мига, когда интервьюер произносит свои первые замечания незнакомцу. Еще чаще дела начинают идти плохо на стадии прощупывания. Возможно, что интервьюер своим способом сбора общей социальной истории задевает аппарат безопасности пациента; и если это так, то очень хорошо было бы об этом знать. Или же в ретроспективе интервьюер может осознать, что начало интервью характеризовалось определенной доброй волей и взаимным уважением с обеих сторон, что они прошли стадию прощупывания и обзора социальной истории достаточно хорошо, что фактически на протяжении некоторого времени детальное исследование продвигалось, казалось бы, довольно хорошо – до тех пор, пока в определенный момент интервьюер не спросил чего-то, на что пациент не ответил, и с тех пор все становилось кислее и кислее» (ibid., p. 117).

Как уже было отмечено выше, Салливан считал, что паратаксическое искажение может серьезно затруднять интервью. «Когда имеет место паратаксическое искажение, в ситуации интервью фактически присутствует три человека: „воображаемый“ психиатр, которому пациент адресует свое поведение и слова; пациент, реагирующий на воображаемую третью персону; и психиатр, который наблюдает и пытается найти ключ к разгадке – сделать некоторое заключение об имаго, на которое реагирует пациент. Если психиатр принимает эту роль, он может обратиться к пациенту с вопросом: „Может быть, вы думаете, что я в действительности такой-то и такой-то?“. На это пациент может ответить „Да, похоже, что так“. После этого психиатр может спросить: „Когда вы начали думать таким образом?“ Прояснив, когда все началось, психиатр может сказать: „Но не кажется ли вам это странным? Вы вспомнили, что я сказал то-то и то-то и несколько других вещей, которые не соответствуют этому воображаемому человеку“. В ответ пациент может сказать: „Да, это странно“. На это психиатр может ответить следующим образом: „Скажите, может быть в вашем прошлом был кто-то, по всей видимости, какой-то значимый человек, который вел себя подобным образом? Кто приходит вам на ум?“» (ibid., p. 219).

Другим схожим способом исследовать затруднение в коммуникации являются вопросы с союзом «как будто.». «К примеру, психиатр может сказать пациенту, что у него складывается впечатление, что пациент ведет себя так, „как будто“ психиатр сделал то-то и то-то» (ibid., p. 126). Такое вмешательство часто помогает или преодолеть возникшее затруднение, или понять вызвавшую его причину. «Если он никак не может использовать комментарии пациента или они кажутся не относящимися к делу, он начинает вспоминать более ранний контекст интервью, к которому эти ремарки могут относиться. Он, не сомневаясь, берет „тайм-аут“ для такого обзора; он может некоторое время провести в молчании, прежде чем продвигаться дальше» (ibid., p. 126–127).

Об обращении с тревогой в ходе интервью

Салливан подчеркивает, что, «общаясь с людьми, необходимо осознавать, что в коммуникации всегда существуют некие резервации. Все мы усвоили, что существуют вещи, о которых опасно даже думать, не то чтобы свободно говорить. Следовательно, интервьюер автоматически признает, что никто не будет с легкостью открыт и откровенен. Основной помехой коммуникации является тревога. Бывают моменты, когда тревога пациента неизбежна и даже необходима, но в общем-то важной частью работы психиатра является использование своих умений, чтобы избежать излишней тревоги. Существуют два важных аспекта в обращении с тревогой: во-первых, стремиться к тому, чтобы не пробуждать тревоги; во-вторых, предпринимать действия, чтобы сдерживать ее развитие. Подбадриванием может быть названа третья техника для совладания с тревогой, если подразумевается намеренный, умелый терапевтический ход в межличностных отношениях. Однако я не имею здесь в виду прибегания к подбадривающим вербализмам – пустым словам, которые представляют собой лишь попытку интервьюера сделать нечто магическое, благодаря чему терапевт может успокоить лишь себя, но не пациента» (ibid., p. 206).

И терапевт, и пациент не только сильно мотивированы к встрече, но и движимы тревогой отстраниться друг от друга. Взаимодействие многократных колебаний движения вперед и отхода – характерная особенность психиатрического интервью. «Имея дело с незнакомым человеком, и интервьюирующий, и интервьюируемый серьезно озабочены вопросами оценки, одобрения, уважения, престижа и т. п. – все это является проявлениями системы самости» (ibid., p. 130).

«Если раннее знакомство с тревогой было явно болезненным, тот, кто перенес это, будет осмотрителен, имея дело с людьми, и несклонен ставить себя под удар в отношениях, которые могут угрожать его чувству безопасности» (Will, 1970, p. xxi). Иначе говоря, «тревога – это сигнал угрозы самоуважению, собственной репутации в глазах присутствующих значимых других, даже если они лишь идеальные фигуры из детства. Тревога предвещает вероятность падения самооценки, поэтому своим появлением она призывает что-то сделать, обезопасить себя» (Sullivan, 1970, p. 207). В ситуации интервью интервьюируемый проявляет усилия, чтобы избежать, минимизировать, скрыть признаки тревоги от интервьюера и от самого себя. «Пациенту легче думать о своих отношениях с терапевтом как сбивающих с толку, раздражающих, разочаровывающих, неудовлетворяющих или даже замечательных, чем признать тревогу» (ibid.).

Салливан считал, что раздражение и гнев часто сопутствует тревоге. «Я верю в совершенно ясное утверждение: гнев в мягких или тяжелых формах одно из самых частых действий, маскирующих тревогу. Большинство людей, будучи даже едва встревоженными при взаимодействии с незнакомцем, проявляют раздражение, гнев; некоторые поступают таким же образом и с близкими друзьями. Еще одним частым ходом, чтобы избежать тревоги, является возникновение ситуации „непонимания“, и тогда человек может начать говорить о чем-то другом» (ibid., p. 127). Чтобы обозначить специфический характер подобных недоразумений, Салливан предложил специальный термин «избирательное невнимание» (ibid., p. 107), под которым он имел в виду пропуск, игнорирование того, что вызывает тревогу или переход на другую тему.

Мастерство интервьюирования, согласно Салливану, по большей части включает в себя умение обращаться с моментами тревоги – и в пациенте, и в самом себе. «Интервьюер должен быть бдительным по отношению к мельчайшим движениям тревоги „в нем самом“, чтобы быть предусмотрительным в последующих процессах. В ситуации интервью вместо того, чтобы уйти от тревоги настолько быстро, насколько это возможно, интервьюер должен уделять большое внимание этому движению в тот момент, когда переживает его. Если он избегает, каким-то образом „игнорирует“ эту тревогу, он ничему от нее не научится. Напротив, наблюдая за теми событиями, с которыми сопряжена тревога, интервьюер может узнать кое-что не только о себе самом, но и о своих отношениях с пациентом. Тревога неприятна, но поскольку ее неизбежно чувствуешь, ее не стоит легко отбрасывать в сторону, она может стать союзницей» (ibid., p. 128).

1.Термины «клиент» (гуманистическая традиция) и «пациент» (психоаналитическая традиция) в этой статье равнозначны.

2.Роджерс неоднократно отмечал необходимость воспринимать внутреннюю систему координат пациента с его точки зрения, но без потери условия «как если бы». «Это имело особое значение для Роджерса, что, возможно, связано с однажды пережитой им проблемой – „психотическим“ срывом, возникшим в ходе работы с „психотическим“ клиентом» (Kirschenbaum, 1979).

3.Данный пример также может служить иллюстрацией того, как эмпатические комментарии отражают не только то, что говорит клиент, но и неопределенную область на краю его сознания. «Когда терапевт сообщает свое понимание чувств и значений клиента, выражает еще не сформулированные последним смыслы, клиент получает возможность расширить понимание себя и допустить в свое сознание больше организмического опыта» (Meador, Rogers, 1984).

4.В качестве предваряющей информации, проясняющей контекст данной сессии, стоит сообщить о том, что до этой беседы Роджерс никогда не видел эту женщину и знал, что его контакт с ней будет ограничен получасом перед камерами. В предваряющем сессию вступлении Роджерс описал то, каким он надеялся быть с ней. Он сказал, что прежде всего будет стремиться быть подлинным, постарается осознавать свои внутренние чувства и выражать их таким образом, чтобы не навязывать ей. Во-вторых, он надеется быть заботливым с клиенткой, ценить ее как личность, принимать ее. В-третьих, он постарается понять ее внутренний мир изнутри, постарается понять не только поверхностные значения, но и те смыслы, которые скрыты в глубине. «Если я преуспею в осуществлении трех этих условий, то я ожидаю, что с клиенткой произойдет нечто определенное, от отчужденности от внутренних переживаний клиентка продвинется к их более непосредственному осознанию и выражению; от неодобрения частей своего Я к большему принятию себя; от страха отношений к более прямым отношениям, от ригидных черно-белых конструктов реальности к более гибким конструктам и от внешнего локуса оценки к нахождению локуса оценки в своем собственном внутреннем опыте» (Meador, Rogers, 1984).

5.По-видимому, если бы в ответ на эти слова клиентки терапевт отреагировал вопросом «Как, когда вы об этом узнали?», эта беседа могла принять совсем другое направление, и тогда речь бы шла не только о переживаниях «здесь и сейчас», но и в немалой степени о чувствах «там и тогда».

6.В данном вмешательстве можно увидеть начальную формулировку запроса терапевта, который соответствует его теоретической позиции.

7.В качестве послесловия к этой сессии я хотел бы привести следующую цитату: «Раз или два в год Глория писала Роджерсу, рассказывая ему о значимых событиях своей жизни, о периодах, когда ей было грустно и она чувствовала себя потерянной, как и о периодах продвижения и роста. Ее воспоминания об интервью – это воспоминание от теплом, подлинном человеческом контакте. Однажды на вопрос студента-психолога: „Что делать, если есть лишь короткое время для работы с клиентом?“ – Роджерс ответил: „Если у вас есть только 30 минут, сделайте эти 30 минут стоящими“» (Meador, Rogers, 1984).

8.Я не ставлю своей целью в этой статье дать исчерпывающее изложение представлений Салливана о технике начального интервью, изложенных на нескольких сотнях страниц его книги.

Bepul matn qismi tugad.