Kitobni o'qish: «Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии»

Name: Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии
ISBN: 978-5-04-220453-1

Н. Б. Корчажкина, Майя Хан, К. В. Котенко

Shrift:

В оформлении обложки использована фотография:

Oksana Kuzmina / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Во внутреннем оформлении использованы фотографии:

fi zkes, YAKOBCHUK VIACHESLAV, Olesia Bilkei / Shutterstock / FOTODOM

Используется по лицензии от Shutterstock / FOTODOM

Авторский коллектив

Корчажкина Наталья Борисовна – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-образовательной работе и реабилитации ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», профессор кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники, лауреат премии Правительства Российской Федерации в области образования.

Котенко Константин Валентинович – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского», заведующий кафедрой восстановительной медицины и биомедицинских технологий Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии правительства Российской Федерации в области науки и техники, лауреат премии правительства Российской Федерации в области образования.

Хан Майя Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая Центром медицинской реабилитации ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» департамента здравоохранения г. Москвы, заведующая отделом медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации (детский) Управления делами Президента Российской Федерации, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, профессор кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», заслуженный врач г. Москвы.

Михайлова Анна Андреевна – доктор медицинских наук, доцент, начальник научно-образовательного центра, ученый секретарь ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», доцент кафедры восстановительной медицины и биомедицинских технологий Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет медицины» Минздрава России.

Лян Наталья Анатольевна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры восстановительной медицины, реабилитации и курортологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет).

Вахова Екатерина Леонидовна – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы, доцент кафедры восстановительной медицины реабилитации и курортологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет).

Тальковский Евгений Максимович – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела медицинской реабилитации детей и подростков ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Куянцева Людмила Васильевна – кандидат медицинских наук, врач-физиотерапевт ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Конова Ольга Михайловна – доктор медицинских наук, начальник Центра медицинской реабилитации и восстановительного лечения, заведующая физиотерапевтическим отделением, профессор кафедры подготовки медицинских кадров для детского здравоохранения ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России.

Гусакова Елена Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, начальник Центра реабилитации ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

Александров Владимир Иванович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Холодова Ирина Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Петрова Мария Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия», заместитель начальника Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации.

Загорулько Олег Иванович – доктор медицинских наук, руководитель клиники изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского».

Медведева Людмила Анатольевна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник клиники изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского».

Шушарджан Сергей Ваганович – доктор медицинских наук, профессор, ректор Академии восстановительной медицины, клинической психологии и музыкальной терапии.

Еремина Наталья Ивановна – кандидат психологических наук, профессор EAMT, музыкальный терапевт, клинический психолог, ведущий специалист Академии медицинской реабилитации, клинической психологии и музыкальной терапии.

Иванова Ирина Ивановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры физической и реабилитационной медицины с курсом клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Рецензенты

Пономаренко Геннадий Николаевич – член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-образовательный центр медико-социальной экспертизы и реабилитации им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации.

Герасименко Марина Юрьевна – заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Раздел I
Основы организации медицинской реабилитации в педиатрии

1.1. Нормативно-правовое регулирование

Одной из актуальных проблем педиатрии является дальнейшее развитие реабилитационного направления.

Экспертным сообществом ВОЗ доказано, что включение мероприятий по медицинской реабилитации в систему медицинской помощи повышает эффективность оказания специализированной медицинской помощи, существенно снижает инвалидизацию и социальные выплаты населению.

Согласно статье 40 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции от 24.07.2023 г.) «Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов».

Целью реабилитации в педиатрии является возвращение больному ребенку здоровья м гармоничное развитие его физических и психических функций до оптимального уровня.

Конечная цель реабилитации – возвращение ребенка к обычным для него условиям жизни учебы, а при необходимых изменениях – адаптация к новым условиям жизни.

Реабилитация является единым процессом и осуществляется по следующим направлениям:

• медицинскому,

• психологическому,

• профессиональному,

• социально-экономическому.

Медицинский аспект заключается в восстановлении, коррекции или компенсации утраченных физиологических функций.

Психологический аспект предусматривает коррекцию психического статуса ребенка, измененного основным заболеванием, профилактику возможных нарушений его психических функций, адаптацию к прежней (или новой) бытовой и социальной среде. Изменению подвергается чувство ущербности в бытовой, семейной, профессиональной средах, различного вида фобии и т. п. В ряде случаев использование психологических методик направлено не только на самого ребенка, но и на родителей и ближайших родственников.

Профессиональное обучение (переобучение) и трудоустройство, адекватные сформировавшемуся стойкому дефекту физических и психических функций. Профессиональная реабилитация базируется на анализе формы и тяжести патологического процесса, характера и степени дефицита функций, особенностей психологического статуса, исходного образовательного уровня подростков. Профессиональное образование лиц с ограниченными физическими возможностями требует нестандартных, специфических методик и технологий.

Социально-экономический аспект включает социально-медицинскую, социально-психологическую, социально-педагогическую, социально-бытовую формы реабилитации. Цель – воссоздание утраченных и нарушенных общественных связей или формирование новых, устранение социальных ограничений, вызванных патологией. Этот аспект является подчиненным по отношению к предыдущим видам реабилитации. Социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть подростку относительную экономическую независимость и социальную полноценность.

Медицинская реабилитация является одним из инструментов реализации государственной политики в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации и направлена на достижение целей и задач государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (направление (подпрограмма) «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детей»).

На основе инициативы социально-экономического развития Российской Федерации до 2030 года «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» (далее – Инициатива) Минздравом России сформирован и утвержден в подсистеме управления национальными проектами государственной интегрированной информационной системе «Электронный бюджет» паспорт одноименного федерального проекта (далее – федеральный проект «ОМР»). Федеральный проект «ОМР» предусматривает реализацию главной цели Инициативы – модернизации системы медицинской реабилитации. Федеральным проектом «ОМР» определены следующие задачи:

• обеспечение доступности оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации взрослым и детям;

• предоставление гражданам объективной, актуальной информации о реабилитационных программах и возможностях медицинской реабилитации.

В рамках федерального проекта «ОМР» реализуются следующие мероприятия:

• оснащение (дооснащение и (или) переоснащение) медицинскими изделиями федеральных и региональных медицинских организаций, имеющих в своей структуре подразделения, оказывающие медицинскую помощь по медицинской реабилитации в соответствии с порядками организации медицинской реабилитации взрослых и детей;

• увеличение объемов оказания медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» за счет средств обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации;

• разработка и реализация региональных программ «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация», включающих перечень приоритетных медицинских организаций для оснащения (дооснащения и (или) переоснащения медицинскими изделиями в соответствии с порядками организации медицинской реабилитации взрослых и детей, предусматривающих актуализацию маршрутизации пациентов на всех этапах медицинской реабилитации, комплекс мер, направленный на повышение укомплектованности кадрами медицинских организаций, осуществляющих медицинскую реабилитацию, а также комплекс мероприятий по информированию граждан о возможностях медицинской реабилитации через региональные источники информирования граждан – региональные порталы государственных и муниципальных услуг и средства массовой информации;

• информирование граждан о возможностях медицинской реабилитации в личном кабинете пациента «Мое здоровье» на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций). В рамках мероприятий проекта с 2022 года началось планомерное развитие инфраструктуры медицинской реабилитации с целью обеспечения доступности оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации.

В настоящее время активизируется работа по проведению реабилитационных мероприятий (сверх предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий) и обеспечению дорогостоящими техническими средствами реабилитации детей с тяжелыми жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, в том числе редкими (орфанными) заболеваниями.

Медицинская помощь по профилю медицинская реабилитация осуществляется взрослому и детскому населению в остром, раннем и позднем восстановительных периодах при острых заболеваниях и состояниях, при неотложных состояниях и хирургических вмешательствах, лицам с отдаленными последствиями перенесенных и хронических заболеваний, пациентам с врожденными стойкими нарушениями функций и жизнедеятельности по основным группам нарушения функций и ограничения жизнедеятельности с учетом реабилитационного потенциала, при социально значимых классах заболеваний и отдельных нозологических формах.

Медицинская реабилитация осуществляется не по поводу наличия заболевания или повреждения, а только в зависимости от нарушенных в результате заболевания или повреждения функций и ограничения в связи с этим жизнедеятельности. Нет абсолютно похожих пациентов по выраженности и сочетанию различных вариантов нарушения функций при одних и тех же заболеваниях и повреждениях. Тем более, что каждый пациент живет в совершенно различных условиях, имеет совершенно различные притязания и систему оценки происходящего с ним. Также очень важными параметрами, влияющими на исход лечения, являются факторы среды, в которых находится пациент во время разворачивания симптомов заболевания: особенности медицинской организации, квалификация кадров, наличие всех необходимых компонентов для оказания квалифицированной медицинской помощи, наличие родственников и их участие в судьбе пациента и многое другое. Задачей медицинской реабилитации являются максимально возможное предупреждение инвалидности и улучшение качества жизни пациента после выписки из медицинской организации.

Уровень детской инвалидности, наряду с показателями заболеваемости и смертности, – ведущий индикатор состояния здоровья детского населения, темпов развития и эффективности деятельности государственных и негосударственных систем, оказывающих помощь детям-инвалидам, а также служб, ответственных за проведение политики по предупреждению инвалидности среди детей.

В 2023 году в Российской Федерации социальные пенсии получают 722 тыс. детей-инвалидов. Среди 78949 детей, впервые признанных инвалидами в 2022 году, большинство были дети с психическими расстройствами и расстройствами поведения (31 %), болезнями нервной системы (18 %), врожденными аномалиями (пороками развития), деформациями и хромосомными нарушениями (13 %).

Все проблемы инвалидности и сама инвалидность определены состоянием здоровья, нарушением роста и развития ребенка, накопленными тяжелыми нарушениями здоровья у детей как при соматической, так и при психоневрологической патологии. С этим связано главное назначение системы здравоохранения и медицинских служб в контексте инвалидности – профилактика инвалидизации детей.

Распоряжением правительства Российской Федерации от 18.12.2021 года № 3711-р была утверждена Концепция развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации лиц с инвалидностью, в том числе детей с инвалидностью, на период до 2025 года, которая определяет цель, задачи, приоритетные направления и механизмы ресурсного обеспечения системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, а также этапы ее реализации для развития современной системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов.

Целью настоящей Концепции является обеспечение доступности для инвалидов качественных, эффективных, безопасных и научно обоснованных реабилитационных (абилитационных) услуг и технических средств реабилитации в сочетании с реализацией исчерпывающих мер, направленных на социальную адаптацию и интеграцию инвалидов во все сферы жизни общества для достижения ими максимально возможной независимости и повышения качества жизни, с учетом современного международного понимания инвалидности как совокупности барьеров, затрудняющих обычную жизнь человека при наличии у него стойких нарушений здоровья и функций организма.

При реализации настоящей Концепции необходимо учитывать следующие специфические особенности реабилитации и абилитации детей-инвалидов, независимо от заболевания, ставшего ее причиной, и степени нарушения их здоровья:

• необходимость реализации комплексных мер по предотвращению формирования детской инвалидности в рамках предоставления услуг по ранней помощи;

• равная важность реабилитации и абилитации для устранения или компенсации ограничений жизнедеятельности детей-инвалидов для целей их социальной адаптации;

• обеспечение преемственности и непрерывности помощи, оказываемой детям-инвалидам и воспитывающим их семьям на разных возрастных этапах развития детей организациями разной ведомственной принадлежности, в том числе социально ориентированными некоммерческими организациями;

• повышение доступности реабилитационных (абилитационных) услуг для детей-инвалидов, проживающих в отдаленных районах, в том числе с использованием дистанционных технологий;

• внедрение технологий, обеспечивающих подготовку к самостоятельной жизни детей-инвалидов, включая профориентацию, организацию сопровождаемой дневной занятости;

• приоритет достижения инклюзивных результатов при организации и оценке результатов реабилитации и абилитации детей-инвалидов при сохранении специального (коррекционного) подхода в необходимых случаях.

Приоритетными направлениями в решении проблем детской инвалидности в системе комплексной реабилитации и абилитации, в дополнение к приоритетным направлениям, предусмотренным разделом V настоящей Концепции, являются:

• совершенствование системы комплексной профилактики детской инвалидности, расширение проведения пренатальных и неонатальных скринингов, прегравидарного генетического обследования супругов при планировании беременности;

• развитие служб ранней помощи детям и их семьям, позволяющих предотвратить формирование или утяжеление детской инвалидности на ранних этапах;

• широкое внедрение наиболее успешных методов медицинской реабилитации и преемственности в оказании медицинской помощи по достижению совершеннолетия;

• развитие технологий интерактивного сопровождения детей-инвалидов при организации их обучения, воспитания и социализации;

• развитие технологий сопровождения семей, воспитывающих детей-инвалидов, направленных на сохранение детей в семьях, включая ведение семей, в которых родился ребенок-инвалид, с целью профилактики отказов от детей, развитие служб поддерживающей помощи, организация продленного дня (присмотр и уход) в общеобразовательных организациях, дневное пребывание в организациях социального обслуживания;

• создание в стационарных организациях социального обслуживания условий, позволяющих поддерживать домашний уклад жизни, самостоятельность детей-инвалидов, их социальную активность, в том числе за пределами этих организаций, внедрение эффективных практик развивающего ухода за детьми с тяжелыми множественными нарушениями развития, в том числе с использованием средств альтернативной и дополнительной коммуникации;

• активное включение семей, воспитывающих детей-инвалидов, в реабилитационный (абилитационный) процесс, в том числе предусматривающее создание домашней реабилитационной среды и оказание реабилитационных (абилитационных) услуг на дому по месту проживания ребенка.

Реабилитационная помощь в контексте третичной профилактики инвалидности является очевидным и важным механизмом предупреждения инвалидизации и, таким образом, управления детской инвалидностью. Принятие Россией Конвенции ООН о правах инвалидов дало мощный стимул для развития реабилитационной помощи медицинской, социальной и психолого-педагогической направленности, в которой существует немало проблем, касающихся качества и доступности услуг. Специальным разделом в государственных программах «Развитие здравоохранения» (Постановление РФ от 26.12.2017 г. № 1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации „Развитие здравоохранения“») и «Доступная среда» предусмотрены меры по развитию реабилитационной помощи детям.

Появилась новая специальность «физическая и реабилитационная медицина» (Приказ Минздрава России от 4.09.2020 г. № 940Н «О внесении изменений в квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „здравоохранение и медицинские науки“, утвержденные приказом министерства здравоохранения РФ от 8.10.2015 г. № 707н»).

Важным событием в определении инвалидности и создании равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности стало появление Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), опубликованной ВОЗ в 2001 г., а в 2007 г. – ее версии для детей и подростков – МКФ-ДП (International Classification of Functioning, Disability and Health. Children & Youth Version – ICF-CY). Необходимым шагом для решения проблем в сфере инвалидности является переход на единую систему определения инвалидности всех стран и государств. В документах, связанных с медико-социальной экспертизой здоровья на предмет установления инвалидности и определения реабилитационных мероприятий, уже введено требование использовать категории МКФ. Вместе с тем область применения МКФ, которая является классификацией здоровья и всех обстоятельств, связанных со здоровьем, очень широкая. МКФ открыла возможности для квалифицированного международного и междисциплинарного взаимодействия на основе единого стандартизованного терминологического языка для описания здоровья и функционирования, их нарушений в разные возрастные периоды под влиянием личностных факторов и факторов окружающей среды.

Внедрение МКФ способствует усилению согласованности между медицинскими учреждениями и бюро медико-социальной экспертизы, более точному решению вопросов присвоения статуса «ребенок-инвалид» и, как следствие, более ранней диагностике нарушений и отклонений, а значит, и более раннему началу проведения комплекса абилитационных/реабилитационных мероприятий. Широкое применение на практике возможностей МКФ улучшает межведомственное взаимодействие, которое всегда было проблемой в решении смежных вопросов.

Реабилитация направлена не только на восстановление физического функционирования, но и на предоставление возможности пациенту активно участвовать в жизни общества. Реабилитация – это длительный и согласованный процесс, который начинается с проявления первых признаков заболевания или повреждения и продолжается вплоть до достижения человеком определенной роли в обществе в соответствии с его стремлениями и желаниями.

Основными принципами медицинской реабилитации являются:

• раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;

• комплексность применения необходимых средств;

• индивидуализация программы медицинской реабилитации;

• этапность;

• преемственность;

• непрерывность и последовательность всех этапов реабилитации;

• мультидисциплинарный подход;

• сочетание общего и специального действий;

• социальная направленность реабилитационных мероприятий;

• использование методов контроля за адекватностью нагрузок и эффективностью реабилитации.

Важным шагом в решении вопросов медицинской реабилитации детей стало утверждение Министерством здравоохранения Российской Федерации «Порядка организации медицинской реабилитации детей» (приказ от 23.10.2019 № 878н. Вступил в силу 01.01.2021).

Порядок создавался на основе комплексного подхода к применению природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов по основным классам заболеваний или отдельным нозологическим формам с учетом возрастных и анатомо-физиологических особенностей детей, тяжести течения основного заболевания, реабилитационного потенциала, наличия сопутствующих заболеваний, нарушений когнитивной сферы.

Медицинская реабилитация детей осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации, в плановой форме при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, при оказании первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Согласно приказу медицинская реабилитация детей осуществляется:

• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинская реабилитация детей, в том числе детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, осуществляется в максимально ранние сроки от начала заболевания ребенка, когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций и (или) жизнедеятельности.

Медицинская реабилитация детей осуществляется в зависимости от сложности проведения медицинской реабилитации (далее – уровень курации) с учетом:

• тяжести состояния ребенка (выраженности развившихся нарушений функций, структур и систем организма, ограничения активности у ребенка и его участия во взаимодействии с окружающей средой) – состояние крайне тяжелое, тяжелое, среднетяжелое, легкое;

• течения (формы) заболевания – острое, подострое, хроническое;

• стадии (периода) течения заболевания – разгар клинических проявлений, рецидив, ремиссия;

• наличия осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний, ухудшающих течение основного заболевания.

Критерии определения уровней курации:

• V уровень курации – крайне тяжелое или тяжелое состояние, с тяжелыми нарушениями функций организма, выраженными в терминологии Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ); острое течение, стадия обострения или рецидива, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в любой стадии, ухудшающих течение основного заболевания;

• IV уровень курации – тяжелое или среднетяжелое состояние, требующее круглосуточного наблюдения, с тяжелыми и умеренными нарушениями функций организма, выраженными в терминологии МКФ, острое или подострое течение, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) тяжелых или среднетяжелых сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии; тяжелое состояние, хроническое течение, стадия ремиссии, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) тяжелых или среднетяжелых сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии или при высоком риске возникновения осложнения;

• III уровень курации – среднетяжелое состояние, с умеренными нарушениями функций, выраженными в терминологии МКФ хроническое течение, стадия ремиссии, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии или при высоком риске возникновения осложнения;

• II уровень курации – легкое состояние, с незначительными нарушениями функций, выраженными в терминологии МКФ, хроническое течение, стадия ремиссии, в том числе при наличии осложнений основного заболевания и (или) сопутствующих заболеваний в стадии ремиссии;

• I уровень курации – удовлетворительное состояние, с легкими нарушениями функций, выраженными в терминологии МКФ, хроническое течение, стадия ремиссии.

Для корректной оценки эффективности применения методик медицинской реабилитации в Порядке впервые предусмотрено использование МКФ.

Медицинская реабилитация проводится этапно с учетом уровня курации и уровня медицинского учреждения (табл. 1).

В настоящем приказе представлено понятие мультидисциплинарной реабилитационной команды (МРК), что позволяет обеспечить целенаправленный подход в реализации целей медицинской реабилитации, сформированных на функциональной основе индивидуально для каждого ребенка в зависимости от нозологии, тяжести, периода и особенностей течения заболевания, этапа оказания медицинской реабилитации.

Решение о направлении ребенка на медицинскую реабилитацию и сроках ее проведения, о выборе этапа медицинской реабилитации и группы медицинской организации, оказывающей медицинскую реабилитацию, в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю заболевания с учетом тяжести состояния ребенка, течения, стадии заболевания, наличия осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, уровня курации принимает врач медицинской организации, в которой ребенку оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь или первичная медико-санитарная медицинская помощь, в том числе диспансерное наблюдение, после определения медицинских показаний и отсутствия противопоказаний к проведению медицинской реабилитации.

Таблица 1

Этапность проведения медицинской реабилитации в зависимости от уровня курации пациента и уровня медицинского учреждения

Лечащий врач медицинской организации, оказывающей медицинскую реабилитацию, проводит:

• оценку клинического состояния здоровья ребенка перед началом медицинской реабилитации, оценку (диагностику) исходного реабилитационного статуса (состояния функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья ребенка, классифицированного МКФ) с учетом заключений специалистов МРК;

• постановку реабилитационного диагноза ребенку (врачебного заключения о выраженности патологических нарушений), дополнительно к имеющемуся клиническому диагнозу в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10);

• оценку реабилитационного потенциала [показателя, оценивающего максимально возможный уровень восстановления и (или) компенсации нарушенных функций организма и ограничений жизнедеятельности ребенка, в намеченный отрезок времени, с учетом индивидуальных резервов организма и компенсаторных возможностей ребенка, факторов риска возникновения осложнений и факторов среды обитания, ограничивающих/способствующих проведению реабилитационных мероприятий, в том числе приверженность (комплаентность) законного представителя и (или) ребенка лечению, и определяемый в соответствии с оценочными шкалами, указанными в клинических рекомендациях по профилю заболевания];

• формирование цели проведения реабилитационных мероприятий [желаемого результата (эффективности) проведения комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на реализацию реабилитационного потенциала в обозначенный период проведения медицинской реабилитации] с учетом заключений специалистов МРК перед началом проведения медицинской реабилитации;

• формирование индивидуального плана медицинской реабилитации ребенка – индивидуального комплекса реабилитационных мероприятий, ориентированных на выполнение цели проведения реабилитационных мероприятий, и определение оптимальной продолжительности курса медицинской реабилитации перед началом проведения медицинской реабилитации в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю заболевания;

• оценку в динамике клинического состояния здоровья ребенка во время проведения реабилитационных мероприятий, в том числе в целях выявления рисков развития осложнений, с периодичностью не реже 1 раза в 3 дня, для детей в возрасте до 3 лет – ежедневно с фиксацией данных в истории болезни, в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии – не реже 3 раз в день;

• оценку реабилитационного статуса ребенка в динамике с учетом заключений специалистов МРК, назначающих реабилитационные мероприятия, по результатам осмотра ребенка не реже 1 раза в неделю и по окончании курса медицинской реабилитации;

• оценку эффективности проведенных реабилитационных мероприятий по окончании курса медицинской реабилитации с учетом заключений специалистов МРК, назначающих реабилитационные мероприятия, по результатам их осмотров ребенка по окончании курса медицинской реабилитации;

• оценку реабилитационного прогноза (вероятности реализации реабилитационного потенциала) по окончании курса медицинской реабилитации;

• выдачу медицинских рекомендаций о необходимости проведения реабилитационных мероприятий, разрешенных к применению в домашних условиях, и других видов реабилитации (психолого-педагогической коррекции, социальной реабилитации, физической реабилитации), в том числе по подбору индивидуальных технических средств реабилитации (при наличии показаний), которые вносятся в выписной эпикриз, выдаваемый законному представителю на руки.

В функции специалистов МРК входят:

• участие в оценке исходного статуса реабилитационного статуса и оценке реабилитационного потенциала у ребенка;

• формирование цели проведения реабилитационных мероприятий перед началом проведения медицинской реабилитации;

• осуществление комплекса реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальным планом медицинской реабилитации с учетом толерантности ребенка к нагрузкам;

• осмотры ребенка специалистами МРК, назначающими реабилитационные мероприятия, не реже 1 раза в неделю и по окончании курса медицинской реабилитации;

• оценка эффективности проведенных реабилитационных мероприятий по окончании курса медицинской реабилитации;

• обучение реабилитационным мероприятиям, разрешенным к применению в домашних условиях, законных представителей ребенка и самого ребенка (при наличии возможности).

При наличии медицинских показаний медицинская реабилитация по решению лечащего врача оказывается с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Осуществление медицинской реабилитации при оказании специализированной медицинской, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в соответствии с положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи и в соответствии с Порядком организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинская реабилитация, в том числе дистанционная настройка речевого процессора системы кохлеарной имплантации, детям может быть оказана с применением телемедицинских технологий путем организации и проведения консультаций и (или) участия в консилиуме врачей в соответствии с Порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Приложения к Порядку включают правила организации деятельности отделения медицинской реабилитации для детей по следующим направлениям.

• Детское нейрореабилитационное отделение для детей с заболеваниями нервной системы, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.

В отделение направляются дети после перенесенных черепно-мозговых и спинномозговых травм и операций на головном или спинном мозге (после заживления раны и снятия швов, после окончания иммобилизации), с хроническим течением заболеваний нервной системы вне обострения, осложненных наличием двигательных нарушений, соответствующих 5–3-му уровню по шкале GMFCS (шкале больших моторных навыков), которые могут сочетаться с речевыми, мнестическими, глазодвигательными и другими нарушениями; заболеваниями периферической нервной системы, осложненных двигательными, чувствительными нарушениями.

• Детское ортопедическое реабилитационное отделение для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.

В отделение направляются дети после перенесенных травм и операций на опорно-двигательном аппарате (после заживления раны и снятия швов, после окончания иммобилизации), с хроническим течением заболеваний опорно-двигательного аппарата, в том числе с юношеским артритом и системными поражениями соединительной ткани вне обострения при наличии нарушения подвижности и (или) деформации суставов.

• Детские соматические реабилитационные отделения для детей с соматическими заболеваниями, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.

В отделение направляются дети по завершении острого или подострого периода соматического заболевания, после операций на внутренних органах (после заживления раны и снятия швов), с тяжелым или среднетяжелым хроническим течением соматических заболеваний вне обострения.

• Детское офтальмологическое или детское сурдологическое реабилитационное отделение для детей с заболеваниями органов чувств (зрения и слуха), осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.

В отделение направляются дети с хроническими заболеваниями оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), сетчатки, зрительного нерва, компенсированной глаукомой, патологией рефракции и глазодвигательного аппарата, амблиопией различного генеза, последствиями травм, операций и воспаления органа зрения или с двусторонней сенсоневральной или кондуктивной тугоухостью III, IV степени, глухотой после проведения слухопротезирования или имплантационной технологии.

• Детское онкологическое реабилитационное отделение для детей с онкологическими заболеваниями, осуществляющее медицинскую реабилитацию в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.

В отделение направляются дети, получающие комплексное лечение от онкологического заболевания с развившимися токсическими и постлучевыми осложнениями, а также после перенесенных хирургических вмешательств (после заживления раны и снятия швов, после окончания иммобилизации).

Нейрореабилитационное, ортопедическое, онкологическое реабилитационные отделения организуются при наличии в медицинской организации функционирующего отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии (для медицинских организаций 3 и 4 групп, осуществляющих медицинскую реабилитацию детей на втором этапе в стационарных условиях).

При отсутствии в структуре медицинской организации отделений лечебной физкультуры и физиотерапии в медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, создается отделение медицинской реабилитации для детей, осуществляющее медицинскую реабилитацию (на первом этапе медицинской реабилитации) детей с разными заболеваниями.

Приказ устанавливает порядок организации деятельности центра медицинской реабилитации для детей (детского реабилитационного центра) (далее – Центр).

Центр создается как самостоятельная медицинская организация или как структурное подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в стационарных условиях и (или) в условиях дневного стационара.

Центр может быть как многопрофильным (осуществляет медицинскую реабилитацию детей по разным профилям), так и монопрофильным (осуществляет медицинскую реабилитацию детей по одному профилю).

Для каждого детского реабилитационного отделения и Центра определены рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения.

В штаты включены врачи-специалисты по профилю, врач по ЛФК, врач-физиотерапевт, врач по медицинской реабилитации, врач-рефлексотерапевт, врач мануальной терапии, логопед, медицинский психолог, инструктор-методист и инструктор по ЛФК, медицинские сестры: палатная, по медицинской реабилитации, процедурная, по массажу, по физиотерапии, кинезиоспециалист, эргоспециалист и др.

Штатные нормативы отделения медицинской реабилитации для детей с заболеваниями органов чувств (зрения или слуха) (детского офтальмологического реабилитационного или детского сурдологического реабилитационного отделения) дополнены сурдопедагогом.

Успех медицинской реаблитации во многом зависит от мультидисциплинарного подхода в проведении реабилитационных мероприятий. Мультидисциплинарный подход – это применение комплекса мер медицинского, педагогического, профессионального и социального характера при взаимодействии специалистов различного профиля, включая различные виды помощи по преодолению последствий заболевания, изменению образа жизни ребенка, снижению воздействия факторов риска в целях формулирования целей и задач медицинской реабилитации, необходимости и достаточности, продолжительности, последовательности и эффективности участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени течения реабилитационного процесса, определения критериев эффективности и безопасности индивидуальной программы медицинской реабилитации в процессе ее реализации специалистами мультидисциплинарной команды.

Одним из инструментов, обеспечивающих унифицированный подход в реабилитации и управление реабилитационной мультидисциплинарной командой, является МКФ. Именно на реабилитационном диагнозе по МКФ и использовании функциональной оценки строится основная стратегия реабилитации.

МКФ-ДП предлагает концептуальные рамки и единый стандартизированный терминологический язык для обозначения проблем, проявляющихся в младенческом, детском и подростковом возрасте, и включает функции и структуры организма, ограничения активности и возможности участия, а также факторы окружающей среды, имеющие важное значение для детей и подростков. Рост и развитие детей являются основной тематикой, направляющей вопросы идентификации и адаптации контента МКФ-ДП.

Вариации в функционировании или формировании возрастных навыков определяют концепцию задержки развития и часто служат основой для идентификации детей с повышенным риском формирования ограничений жизнедеятельности. «Участие» определяется как «вовлечение личности в жизненную ситуацию» и представляет общественную перспективу функционирования. Известно, что растущий организм ребенка в силу особенностей обмена веществ, наличия критических периодов роста и развития особо чувствителен к воздействию факторов внешней среды, дефициту жизненно важных питательных веществ и микроэлементов, которые оказывают влияние на возрастные особенности или стадии развития ребенка. Оценивая классификационные коды МКФ-ДП в различные возрастные периоды, специалисты могут анализировать здоровье детей и подростков в контексте стадий их развития и окружающей среды, в которой они живут. И прогресс МКФ-ДП сводится к тому, что из множества пунктов классификации будет определяться минимальное стандартное содержание функционирования ребенка. МКФ может помочь в идентификации того, в чем заключается основная проблема ограничений жизнедеятельности: в окружающей среде, в снижении потенциальной способности самого индивида или в комбинации названных факторов. Выяснение причин ограничений жизнедеятельности необходимо для эффективной охраны здоровья ребенка, включая профилактику, укрепление здоровья, обеспечение социальной поддержки, что будет способствовать устранению неравных возможностей здоровых детей и детей с ограниченными возможностями.

Использование МКФ-ДП специалистами системы здравоохранения и образования, медико-социальной экспертизы и социальных служб позволит объективизировать воздействия внутренних и внешних факторов на организм ребенка.

Реализация основных положений Порядка организации медицинской реабилитации детей, созданного на основе тесного междисциплинарного сотрудничества, интеграции и объединения усилий специалистов в различных областях медицины, позволит внести существенный вклад в развитие важного направления здравоохранения.

Литература

1. Иванова Г.Е., Мельникова Е.В., Белкин А.А. и др. Как организовать медицинскую реабилитацию? Вестник восстановительной медицины. 2018; 2:2–12.

2. Концепция развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов. Распоряжение правительства Российской Федерации от 18 декабря 2021 г. № 3711-р // Собрание законодательства Российской Федерации. 2022. № 1 (часть IV). Ст. 260.

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.10.2019 № 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» [Электронный ресурс]. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201912240050.

4. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [Электронный ресурс]. URL: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html.

5. Хан М.А., Разумов А.Н., Корчажкина Н.Б., Погонченкова И.В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 408 с.: ил.

6. Яковлева Т.В., Зелинская Д.И., Туренко О.Ю. Управление детской инвалидностью: медицинские аспекты. Национальное здравоохранение. 2022; 3 (1): 5–14. https://doi.org/10.47093/2713-069X.2022.3.1.5-14.

1.2. Международная классификация функционирования в педиатрии

В 1972 г. ВОЗ создала первую схему, которая касалась последствий болезней и основывалась на необходимости определения различий между нарушениями и их значимостью. Первым названием классификации было «Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности», а в настоящее время она имеет название «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Подход данной классификации был противоположен традиционному подходу МКБ, при котором этиология, анатомия и патология объединялись в одну общую систему. Начались попытки совмещения этих подходов в виде схемы, сопоставимой с принципами, лежащими в основе структуры МКБ. В ходе дальнейших пересмотров классификации дискутабельными были вопросы адекватной взаимосвязи трех уровней классификации: нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Выделяли отсутствие временных изменений и одностороннюю направленность процесса от нарушений к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности. Одними из главных целей процесса пересмотра классификации были создание материалов для обучения и применение ее для разных культур.

В настоящее время МКФ принадлежит к «семье» международных классификаций, разработанных ВОЗ, которые применимы к различным аспектам здоровья, обеспечивает общие правила кодирования широкого круга информации, связанной со здоровьем (например, диагноз, функционирование и ограничение жизнедеятельности, основание для обращения за медицинской помощью), и использует стандартизованный общий язык, позволяющий общаться по проблемам, связанным со здоровьем и здравоохранением, во всем мире в различных дисциплинах и отраслях науки. Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например, указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспекта функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Таким образом, она позволяет пользователю практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов.

В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, расстройство, травма и т. п.) изначально классифицированы в МКБ-10, которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничения жизнедеятельности, связанные с изменениями здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений.

Поскольку МКФ, безусловно, является классификацией здоровья и всех обстоятельств, которые связаны со здоровьем, она используется и в таких областях, как страхование, социальная защита, трудоустройство, образование, экономика, социальная политика, законодательство, гигиена. Она принята в Организации Объединенных Наций как одна из социальных классификаций, на которую ссылаются и в которой реализуются стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности. Таким образом, МКФ является удобным инструментом для реализации принятых международных документов по правам человека, а также национального законодательства.

Как классификация, МКФ системно группирует различные домены индивида с определенным изменением здоровья (например указывает, что индивид с заболеванием или расстройством делает или способен делать). Функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрального аспектов функций организма, активности и участия, точно так же термин ограничения жизнедеятельности относится ко всем нарушениям, ограничениям активности и ограничениям возможности участия. Кроме того, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые взаимодействуют со всеми этими категориями. Таким образом, она позволяет пользователю практически отразить профиль функционирования и ограничений жизнедеятельности индивида, отраженный в рамках различных доменов.

Цели МКФ:

• обеспечить научную основу для понимания и изучения показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, эффективности вмешательств и определяющих их факторов;

• сформировать общий язык для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, с целью улучшения взаимопонимания между различными пользователями: работниками здравоохранения, исследователями, администраторами и обществом, включая людей с ограничениями жизнедеятельности;

• сделать сравнимой информацию в разных странах, сферах здравоохранения, службах и во времени;

• обеспечить систематизированную схему кодирования для информационных систем здоровья.

В 2003 г. был создан первый проект версии МКФ-ДП, а пилотные испытания были проведены в 2004 г. После них второй предварительный проект МКФ-ДП был разработан и испытан в полевых условиях в 2005 г. Эта версия МКФ-ДП была представлена для оценки экспертами ВОЗ. Рекомендации, полученные в процессе рассмотрения, были включены в окончательный вариант, представленный на ежегодном заседании Сети сотрудничающих с ВОЗ центров для семьи международных классификаций в Тунисе осенью 2006 г. В ноябре 2006 г. МКФ-ДП была официально принята для публикации как первая производная от МКФ классификация. В МКФ-ДП добавлено 230 новых кодов, которые отсутствуют в МКФ для взрослых и свойственны детскому и подростковому возрасту из-за специфики процессов развития, обучения и формирования навыков.

МКФ-ДП предназначена для использования клиницистами, педагогами, членами семей, исследователями, администраторами и обществом в социальной и политической сферах, имеющими документальное подтверждение характеристик здоровья и функционирования детей и подростков. МКФ-ДП предлагает концептуальные рамки и единый стандартизированный терминологический язык для обозначения проблем, проявляющихся в младенческом, детском и подростковом возрасте, включая функции и структуры организма, ограничения активности и возможности участия, а также факторы окружающей среды, имеющие важное значение для детей и подростков. При превалирующем характере функциональности МКФ-ДП является разноплановой классификацией, совместимой с национальными, социальными, правительственными задачами, направленными на улучшения здоровья детей и подростков на всех этапах их развития. МКФ-ДП охватывает весь комплекс жизнедеятельности детей и подростков и отражает все изменения, связанные с ростом и развитием ребенка.

Структура Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Функции организма – это физиологические функции систем организма (включая психические функции).

Структуры организма – это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.

Нарушения – это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.

Активность – это выполнение задачи или действия индивидом.

Участие — это вовлечение индивида в жизненную ситуацию.

Ограничение активности — это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид.

Ограничение возможности участия – это проблемы, которые может испытывать индивид при вовлечении в жизненные ситуации.

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.

Классификация МКФ имеет две части, каждая из которых состоит из двух составляющих.

Часть 1. Функционирование и ограничения жизнедеятельности:

а) функции и структуры организма;

б) активность и участие.

Часть 2. Факторы контекста:

а) факторы окружающей среды;

б) личностные факторы.

Каждая составляющая классификации состоит из разделов и заголовков доменов, включающих общие категории или специфические обозначения.

Функционирование и ограничения жизнедеятельности

Рост и развитие детей являются основной тематикой, направляющей вопросы идентификации и адаптации контента МКФ-ДП. Многие вопросы способствовали пополнению или расширению контента, включая природу познания и языка, игровую деятельность, настроение и поведение развивающегося ребенка. Развитие – это динамический процесс, посредством которого ребенок прогрессивно движется от зависимости от других во всех видах активности в младенчестве до физической, социальной и психологической зрелости и независимости в подростковом возрасте. В этом динамическом процессе функционирование ребенка определяется непрерывным взаимодействием с семьей или другими лицами, обеспечивающими заботу о нем. Различные вариации в функционировании или формировании возрастных навыков определяют концепцию задержки развития и часто служат основой для идентификации детей с повышенным риском формирования ограничений жизнедеятельности. МКФ-ДП включает срок и понятие задержки развития для уточнения универсального определителя Функции и Структуры, Активности и Участия.

Для детей важно рассматривать концепцию отставания или задержки в функционировании, формировании анатомических структур организма, сфер жизнедеятельности (активности и участия) в контексте определителя тяжести (серьезности) заболевания. Следовательно, МКФ-ДП включает термин и концепцию задержки развития, чтобы определить универсальный квалификатор для Функций и Структур Организма, а также для Активности и Участия. Это позволяет документировать степень или величину отставаний или задержек в формировании физиологических функций, анатомических структур организма, действий и задач, а также сфер жизнедеятельности ребенка, признавая, что величина квалификационных кодов может меняться с течением времени.

«Участие» определяется как «вовлечение личности в жизненную ситуацию» и представляет общественную перспективу функционирования. Так как природа и установки жизненных ситуаций детей и подростков значительно отличаются от аналогичных факторов у взрослых, «участию» было уделено особенное внимание в МКФ-ДП. По мере развития ребенка жизненные ситуации меняются количественно и по степени сложности – от взаимоотношений с первым человеком, проявляющим заботу, от самостоятельной игры маленького ребенка до коллективной игры, формирования взаимоотношений и послушания в более поздние годы. Чем младше ребенок, тем более вероятно, что возможности «участия» определяются родителями, лицами по оказанию ухода (заботы) или обслуживающим персоналом. Роль семейного окружения и других лиц в ближайшем окружении ребенка является неотъемлемой частью для понимания «участия», особенно в раннем детстве.

Способность быть вовлеченным и социально взаимодействовать развивается в процессе выстраивания отношений маленького ребенка с другими людьми – родителями, другими детьми, участниками отношений на равных, лицами в непосредственном окружении ребенка. Социальное окружение остается значимым фактором на протяжении всего периода развития, но характер и сложность, степень воздействия окружения меняются, начиная с раннего детства и до подросткового периода.

Функции организма и структуры организма классифицируются по системам организма, следовательно, структуры организма не рассматриваются как органы. Нарушения структуры могут включать аномалию, дефект, утрату или другое значительное отклонение в структурах организма. Нарушения могут быть временными или постоянными; прогрессирующими, регрессирующими или стабильными; перемежающимися или непрерывными. Отклонение от популяционной нормы может быть незначительным или выраженным, а его степень с течением времени может меняться в ту или иную сторону. Эти характеристики могут быть представлены в виде кодов определителей, расположенных после разделительной точки.

Некоторые категории составляющей «функции и структуры организма» частично совпадают с категориями МКБ-10, особенно это относится к симптомам и признакам. Тем не менее цели обеих классификаций различны. Для того чтобы регистрировать заболеваемость и обращаемость за услугами, МКБ-10 в специальных разделах классифицирует симптомы, в то время как МКФ отражает их как часть функций организма, что может быть использовано для профилактики или определения потребностей пациентов.

Нарушения классифицированы в соответствующих категориях с использованием определенных идентификационных критериев. Эти критерии одинаковы для функций и структур организма. Ими являются: а) утрата или отсутствие; б) снижение; в) добавление или избыток; г) отклонение. Как только нарушение появляется, оно может быть оценено по степени выраженности с использованием общего определителя МКФ.

При описании состояния функций оценивается полноценность или нарушение функций организма. Факторы окружающей среды описывают условия, способствующие или препятствующие полноценной реабилитации.

Составляющая функции организма представлена восемью основными разделами, к ним относятся:

• раздел 1 – умственные функции;

• раздел 2 – сенсорные функции и боль;

• раздел 3 – функции голоса и речи;

• раздел 4 – функции сердечно-сосудистой, кроветворной (гематологической), иммунной и респираторной систем;

• раздел 5 – функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма;

• раздел 6 – урогенитальные и репродуктивные функции;

• раздел 7 – нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции;

• раздел 8 – функции кожи и связанных с ней структур.

Каждый из разделов представлен подразделами четырех уровней. Например: глобальные умственные функции (b110–b139), специфические умственные функции (b140–b189) и т. д.

В МКФ при кодировании структур организма оценивается их изменение. Составляющая структуры организма представлена также восемью основными разделами, к ним относятся:

• раздел 1 – структуры нервной системы;

• раздел 2 – глаз, ухо и относящиеся к ним структуры;

• раздел 3 – структуры, участвующие в голосообразовании и речи;

• раздел 4 – структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем;

• раздел 5 – структуры, связанные с системами пищеварения, обмена веществ и эндокринной системой;

• раздел 6 – структуры, относящиеся к мочеполовой и репродуктивной системе;

• раздел 7 – структуры, связанные с движением;

• раздел 8 – кожа и относящиеся к ней структуры.

Каждый из разделов представлен подразделами четырех уровней. Например: s110 – структура головного мозга, s120 – спинной мозг и относящиеся к нему структуры, s130 – структура мозговых оболочек и т. д.

Составляющая МКФ «активность и участие» оценивает реализацию и потенциальную возможность реабилитанта. Домены для составляющей активности и участия даны в одном перечне, охватывающем все сферы жизни (от базисных навыков обучения, использования зрения до более сложных сфер, таких как межличностные взаимодействия или трудовая занятость). Домены этой составляющей квалифицируются двумя определителями: «реализация» и «потенциальная способность» (капаситет).

• раздел 1 – обучение и применение знаний;

• раздел 2 – общие задачи и требования;

• раздел 3 – общение;

• раздел 4 – мобильность;

• раздел 5 – самообслуживание;

• раздел 6 – бытовая жизнь;

• раздел 7 – межличностные взаимодействия и отношения;

• раздел 8 – главные сферы жизни;

• раздел 9 – общественная и гражданская жизнь в сообществах.

Определитель «реализация» устанавливает, что делает реабилитант в условиях реально окружающей его среды. Поскольку реальная окружающая среда включает социальный контекст, реализация может пониматься как «вовлечение в жизненную ситуацию» или «жизненный опыт» человека в актуальных условиях, в которых он живет.

Определитель «потенциальная способность» устанавливает способность индивида выполнять или справляться с какой-либо задачей или действием. Этот параметр предназначен для отражения наиболее высокого уровня предельного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене и в данный момент. Для оценки способностей индивида необходимо иметь «стандартное» окружение, чтобы нейтрализовать неравнозначное воздействие разного окружения на его способности. Такое окружение может называться типичным, или стандартным, окружением. Таким образом, потенциальная способность отражает способности индивида в определенных условиях. Эти определенные условия не должны отличаться друг от друга для разных стран и людей, что позволит проводить международные сравнения. Характеристики типичных или стандартных условий окружающей среды могут быть закодированы в факторах окружающей среды, представленных в классификации. Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияний факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений этой окружающей среды в целях более полной реализации индивида.

Оба определителя потенциальной способности и реализации могут в дальнейшем использоваться как с учетом вспомогательных средств и посторонней помощи, так и без них. Хотя ни вспомогательные средства, ни посторонняя помощь не устраняют нарушений, они могут устранить ограничения функционирования в некоторых доменах. В этом случае кодирование будет особенно полезным, так как позволит определить, насколько ограничено функционирование индивида без вспомогательных устройств.

Факторы контекста

Контекстовые факторы представляют полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем этого индивида.

Личностные факторы – это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из черт индивида, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья. Они могут включать пол, расу, возраст, другие изменения здоровья, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, социальное окружение, образование, профессию, прошлый и текущий жизненный опыт, тип личности и характера, склонности, другие характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. Личностные факторы в МКФ не классифицируются.

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время. Эти факторы являются внешними по отношению к индивиду и могут оказывать положительное или отрицательное влияние на реализацию индивида в обществе, потенциальную способность индивида или на функции и структуру организма индивида.

Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими, как функции и структуры организма, активность и участие. Для каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть детально разработаны в ходе будущих научных исследований. Ограничения жизнедеятельности характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторами, представляющими условия, в которых индивид живет. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различное влияние на одного и того же индивида с определенным изменением здоровья. Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможность реализации индивида, среда же с облегчающими факторами может, наоборот, способствовать этой реализации. Общество может тормозить реализацию индивида в результате того, что оно или создает барьеры (например, недоступные здания) или не обеспечивает облегчающими факторами (например, недоступность вспомогательных средств).

Составляющая «факторы окружающей среды» представлена пятью разделами, к ним относятся:

• раздел 1 – продукция и технологии;

• раздел 2 – окружающая среда и естественные изменения в ней, возникшие в результате деятельности человека;

• раздел 3 – поддержка и взаимосвязи;

• раздел 4 – установки;

• раздел 5 – службы, административные системы и политика.

Каждый из разделов представлен подразделами четырех уровней. Например: е310 – семья и ближайшие родственники, е315 – дальние родственники, е350 – домашние животные, е355 – профессиональные медицинские работники.

МКФ-ДП использует алфавитно-цифровую систему кодирования. Буквы «b» – Body Function – Функции организма, «s» – Body Structures – Структуры организма, «d» – Activities/Participation – Активность и участие и «e» – Environmental Factors – Факторы окружающей среды, буквам предшествует следующий за ними цифровой код, который соответствует номеру раздела (одна цифра), заголовку второго уровня (две цифры), а затем заголовкам третьего и четвертого уровней (в каждом по одной цифре).

Универсальный определитель с величинами от «0» (что соответствует «нет проблем» до «4» (полная или абсолютная проблема) вписывается после точки десятичной дроби, чтобы точно определить степень нарушения функций или активности и участия от ожидаемого или исходного (на данном этапе развития) состояния. Негативные аспекты окружающей среды квалифицируются как барьеры, в то время как позитивные величины универсального определителя используются для обозначения облегчающей роли факторов окружающей среды.

Все составляющие (функции и структуры организма, активности и участия, факторы окружающей среды) измеряются с помощью одной шкалы.

К соответствующему домену классификации должны подбираться подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках:

xxx.0. НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные…) 0–4 %;

xxx.1. ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые…) 5–24 %;

xxx.2. УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые…) 25–49 %;

xxx.3. ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные…) 50–95 %;

xxx.4. АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные…) 96–100 %;

xxx.8. Не определено;

xxx.9. Неприменимо.

Определение этих количественных значений должно быть универсальным, и методики оценки должны разрабатываться в ходе исследований.

В настоящее время МКФ обеспечивает научную основу для понимания между различными пользователями, позволяет сравнить информацию об эффективности реабилитации в различных странах, сферах здравоохранения, других службах и во времени. МКФ может быть эффективно использована как клинический инструмент для оценки потребностей, сравнительного анализа эффективности различных технологий медицинской реабилитации и интегральной оценке их результатов, определения ограничений жизнедеятельности (ОЖД) (табл. 2).

Таблица 2

Сопоставление доменов международной классификации функционирования с действующей системой ОЖД

МКФ-ДП дает исчерпывающие описания функционирования индивида, однако довольно сложна в повседневной практике – классификация содержит 1600 кодов для оценки здоровья и развития ребенка. Для повседневной практики врачам требуются только некоторые категории МКФ-ДП. Именно поэтому в 2010 г. было проведено международное исследование с целью получить уменьшенное количество пунктов из множества кодов МКФ-ДП (Ellingsen K., Simeonsson R., 2010).

Профессионалы из всех основных регионов мира приняли участие в трех этапах процедуры Delphi, приоритетности кодов МКФ-ДП для четырех различных возрастных групп: 0–2 года, 3–5 лет, 6–12 лет, 13–17 лет. Полученные из МКФ-ДП коды представляют функции и структуры организма, характеристики активности и участия, а также факторы окружающей среды, оказывающие воздействие на здоровье и жизнедеятельность детей и подростков.

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей с рождения до 36 мес. (0–2 года)

Функции организма

Функции сознания b110; функции зрения b210; функции слуха b230; функции осязания b265; ощущение боли b280; функции эмоций b152; функции голоса b310; функции сердца b410; функции дыхания b440; иммунный ответ (то есть устойчивость к инфекциям) b4350; функции приема нутриентов b510; функции пищеварения b515; функция поддержания роста (достижение ожидаемых этапов физического развития) b560; моторно-рефлекторные функции b750; функции мышечного тонуса b735; спонтанная двигательная активность (двигательная позиция новорожденных и смена позиций тела) b761; функции непроизвольной двигательной активности (вызванные положением тела, равновесием и угрожающими стимулами) b755.

Активность и участие

Целенаправленное использование других ощущений (голоса, осязания, вкусовой чувствительности и обоняния) d120; целенаправленное использование зрения и слуха d110; обучение через действия с объектами d131; обучение через игру и игровые действия с предметами d131; восприятие устных сообщений при общении d310; произношение звуков при узнавании человека из ближайшего окружения d331; изменение позы тела (подвижность) d410; поддержание положения тела d415; использование точных движений кисти d440; передвижение способами, отличающимися от ходьбы d455; способность различать близких людей (межличностные взаимодействия и отношения) d7106; игровая деятельность (например, манипуляция с предметами, игрушками, вовлеченность в игровую деятельность, игра самостоятельно либо с кем-либо) d880.

Факторы окружающей среды

Продовольствие (продукты питания и напитки, травы, микроэлементы, витамины и другие пищевые добавки) e1110; лекарственные вещества (вещества, произведенные для медицинских целей) e1101; продукты и технологии, используемые для игровой деятельности (адаптированные или специально разработанные предметы для игры в помещении и на детской площадке) e1152; семья и ближайшие родственники e310; профессиональные медицинские работники e355; индивидуальные установки семьи и ближайших родственников e410; службы, административные системы и политика общей социальной поддержки e575. Службы, административные системы и политика здравоохранения e580.

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 3 до 5 лет (3–5)

Функции организма

Общими функциями организма для детей от рождения до 2 лет и от 3 до 5 лет являются следующие: ощущение боли, функции голоса, сердца, дыхания, иммунный ответ, функции приема нутриентов, поддержания роста, мочеиспускания, мышечного тонуса, непроизвольной двигательной реакции. Дополнительно у детей возрастной группы от 3 до 5 лет оцениваются следующие функции: функции сна b134; функции внимания b140; функции памяти b144; функции восприятия b156; функции дефекации b525; функции мочеиспускания b620; контроль за произвольными двигательными функциями b760.

Активность и участие

Как и в возрастной группе от рождения до 2 лет, у детей от 3 до 5 лет оцениваются следующие составляющие активности и участия: обучение через игру и игровую деятельность с предметами; восприятие устных сообщений при общении; использование точных движений кисти; передвижение способами, отличающими от ходьбы; игровая деятельность.

Помимо вышеперечисленных составляющих активности и участия, у детей данной возрастной группы оцениваются следующие составляющие активности и участия: разрабатывание способностей, используя слова, фразы или предложения для представления человека, предмета, события и т. д. d133; приобретение основных понятий, таких как размер, форма, количество, длина, сходство, противоположность d137; выполнение отдельных задач (простых инструкций) d210; восприятие сообщений при невербальном способе общения d315; речь (воспроизведение устных сообщений) d330; составление и изложение сообщений в невербальной форме d335; разговор d350; ходьба d450; передвижение с использование технических средств d465; физиологические отправления d530; прием пищи и питье d550; базисные межличностные взаимодействия d710; дошкольное образование d815.

Факторы окружающей среды

К факторам окружающей среды, оцениваемым у детей от рождения до 2 лет, в данной возрастной группе также относятся следующие: изделия и технологии для личного повседневного использования (включая адаптированные или специально разработанные их виды, располагающиеся внутри, на теле или рядом с индивидом, использующим их) e115; изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещения e120; средства и технологии коммуникации e125; изделия и технологии для обучения (например, книги, компьютеры, обучающие игрушки, адаптированные материалы для обучения, такие как компьютерное обеспечение) e130; изделия и технологии для культурного досуга, отдыха и спорта (например, катание на лыжах, игра на музыкальных инструментах, адаптированное оборудование) e140; отдаленные родственники e315; друзья e320; персонал, осуществляющий уход и помощь e340; индивидуальные установки отдаленных родственников e415; индивидуальные установки профессиональных медицинских работников e450; дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий частного использования e155.

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 6 до 12 лет (6–12)

Функции организма

Общими функциями организма для детей от 6 до 12 лет и от 3 до 5 лет являются следующие: функции сна, внимания, памяти, функции сердца, дыхания, иммунный ответ, функция поддержания роста, мышечного тонуса, контроль за произвольными двигательными функциями. Дополнительно у детей данной возрастной группы оцениваются следующие функции: функции сознания b110; темперамент и личностные функции b126; волевые и побудительные функции b130; психомоторные функции b147; функции эмоций b152; функции мышления b160; познавательные функции высокого уровня b164; умственные функции речи b147; функции артикуляции b320; функции беглости и ритма речи b330; функции сохранения массы тела b530.

Активность и участие

В отличие от возрастной группы от 3 до 5 лет у детей в возрасте от 6 до 12 лет оценивается более обширная и сложная группа составляющих активности и участия: усвоение навыков чтения d140; усвоение навыков письма d145; усвоение навыков счета d150; концентрация внимания d160; чтение d166; письмо d170; вычисление d172; решение проблем (то есть умение находить решения в различных ситуациях) d175; принятие решений d177; мышление d163; выполнение многоплановых задач d220; выполнение повседневного распорядка d230; преодоление стресса и других психологических нагрузок d240; управление собственным поведением (например, умение приспосабливаться и реагировать на новые ситуации, управлять эмоциональной экспрессией) d250; понимание значения невербальных сообщений через жесты тела, основные знаки и символы, рисунки и фотографии d320; уход за частями тела d520; мытье тела d510; одевание, включая выбор подходящей для ситуации одежды d540; умение избегать опасных ситуаций и не наносить вред себе d571; семейные отношения d760; сложные межличностные отношения d720; школьное образование d820; отдых и досуг d920.

Общими с возрастной группой от 3 до 5 лет являются перечисленные три параметра: разговор (умение вести беседу), базисные межличностные отношения, игровая деятельность.

Факторы окружающей среды

Оцениваются идентично факторам окружающей среды, установленным для детей в возрасте от 3 до 5 лет.

Дополнительно оцениваются следующие: индивидуальные установки друзей e420; дизайн, характер проектирования, строительства и обустройства зданий для общественного использования e150; службы, административные системы и политика здравоохранения e580.

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 13 до 17 лет (13–17)

Функции организма

У детей в возрасте от 13 до 17 лет оцениваются те же самые функции, что и в возрастной группе от 6 до 12 лет (см. выше). Добавлены две функции организма: ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем b460; у девочек – менструальные функции b650.

Активность и участие

У детей в возрасте от 13 до 17 лет оцениваются все составляющие активности и участия детей предыдущей возрастной группы, кроме следующих: усвоение навыков чтения, письма, счета; концентрация внимания; выполнение многоплановых задач; выполнение повседневного распорядка; понимание невербальных сообщений; школьное образование; игровая деятельность.

Дополнительно учитываются такие сложные составляющие активности и участия, как использование средств связи и техник общения (телефон, электронная почта) d360; использование транспорта d470; забота о своем здоровье d570; приготовление пищи, оказание помощи в приготовлении пищи d630; выполнение работы по дому (например, чистка или уборка комнаты) d640; помощь другим d660; интимные отношения d770; базисные экономические отношения d860.

Факторы окружающей среды

Учитываются все факторы окружающей среды, установленные для детей в возрасте от 6 до 12 лет. Дополнительно оцениваются следующие: изделия и технологии для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещения e120; изделия и технологии для культурного досуга, отдыха и спорта (например, катание на лыжах, игра на музыкальных инструментах, адаптированное оборудование) e140; лица, обладающие властью и авторитетом e330; персонал, осуществляющий уход и помощь e340; индивидуальные установки знакомых, сверстников, коллег, соседей и членов сообщества e425; транспортные службы e5400.

Таким образом, оценивая классификационные коды МКФ-ДП в различные возрастные периоды, мы можем анализировать здоровье детей и подростков в контексте стадий их развития и окружающей среды, в которой они живут. И прогресс МКФ-ДП сводится к тому, что из множества пунктов классификации будет определяться минимальное стандартное содержание функционирования ребенка.

Заключение

Новая стандартизированная система кодирования в МКФ-ДП позволит врачам, преподавателям, исследователям, администраторам, лицам, разрабатывающим политику, и родителям документально фиксировать и измерять важнейшие характеристики роста, здоровья и развития детей и подростков. МКФ может помочь в идентификации того, в чем заключается основная проблема ограничений жизнедеятельности: в окружающей среде, в снижении потенциальной способности самого индивида или в комбинации названных факторов. Выяснение причин ограничений жизнедеятельности необходимо для эффективной охраны здоровья индивида, включая профилактику, укрепление здоровья, обеспечение социальной поддержки, что будет способствовать устранению неравных возможностей здоровых детей и детей с ограниченными возможностями.

Таким образом, использование МКФ-ДП специалистами системы здравоохранения и образования, медико-социальной экспертизы и социальных служб позволит объективизировать воздействия внутренних и внешних факторов на организм ребенка в целях улучшения благополучия детей.

Литература

1. Аухадеев Э.И. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, рекомендованная ВОЗ, – новый этап в развитии реабилитологии // Казан. мед. журн. 2007. Т. 88, № 1. С. 5–9.

2. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья детей и подростков. МКФ-ДП (International classification of functioning, disability and health: children & youth version: ICF-CY).

3. Романова З. А., Науменко Л. Л. Использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья при экспертизе детей и подростков. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2014;1: 51–56.

5. Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (последняя редакция) [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_8559/.

6. Хан М.А., Разумов А.Н., Корчажкина Н.Б., Погонченкова И.В. Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 408 с.: ил.

7. Язев В.В., Русинова Д.С., Безымянный А.С. Обзор литературы по применению Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, в том числе детей и подростков, в мире и в Российской Федерации. Педиатрическая фармакология. 2023;20(4):355–363. doi: https://doi.org/10.15690/pf.v20i4.2586.

Раздел II
Реабилитационные технологии медицинской реабилитации детей

2.1. Искусственные и природные физические факторы

Физиотерапия

Методы физиотерапии занимают важное место в современной педиатрии и активно используются для профилактики, лечения и медицинской реабилитации детей.

Научно-технический прогресс в области электроники, развитие нанотехнологий, создание новой физиотерапевтической аппаратуры определили актуальность обобщения современных достижений физиотерапии, особенно в части электролечения, являющейся наиболее сложным и бурно развивающимся направлением.

Чрезвычайную важность эти вопросы приобретают при применении методов физиотерапии у детей. Технологии аппаратной физиотерапии, разработанные для терапевтической практики у взрослого населения, не могут быть перенесены в педиатрическую клинику без учета анатомо-физиологических особенностей ребенка, возрастных аспектов применения методов электролечения, соблюдения правил назначения, сроков между курсами лечения, параметров воздействия, показаний и противопоказаний.

Результаты фундаментальных исследований в различных областях современной физиотерапии, выполненных за последние годы, стали основой нового подхода к применению методов физиотерапии с акцентом на физических характеристиках технологий электролечения, механизме их лечебного действия, особенностях дозирования и проведения процедур у детей, современной физиотерапевтической аппаратуре (в том числе портативной), разрешенной к применению в педиатрии.

Физиотерапия (от др. – греч. φύσις – «природа» + θεραπεία – «лечение») – область медицины, которая изучает влияние на организм человека природных и преформированных (искусственных) физических факторов с профилактической, лечебной и реабилитационной целью.

Физиотерапия является неотъемлемой составной частью современной клинической медицины и широко используется в педиатрии для профилактики, лечения и реабилитации детей с различными заболеваниями. Физические факторы способствуют сохранению и укреплению здоровья подрастающего поколения, а в рациональном сочетании с другими методами терапии значительно повышают эффективность и качество медицинской помощи детям.

По происхождению лечебные физические факторы разделяются на искусственные и природные. В соответствии с видами энергии и типами ее носителей различают группы лечебных физических факторов, согласно которым выделяют разделы общей физиотерапии – электро-, фото-, магнито-, механо-, гидро-, термотерапию и т. д.

Применение физических методов лечения у детей имеет свои особенности, обусловленные возрастными анатомо-физиологическими различиями ребенка и своеобразием патологии.

Достоинствами физиотерапевтического воздействия на организм ребенка являются:

•универсальность (физические факторы обладают разнонаправленным влиянием на патологический процесс и могут использоваться одновременно в целях этиотропного, патогенетического или стимулирующего воздействия);

•физиологичность (большинство физических факторов относятся к окружающей нас природе, являясь естественными раздражителями для детского организма);

•эффективность;

•отсутствие токсичности;

•отсутствие побочных эффектов;

•безболезненность;

•длительное последействие;

•хорошая совместимость с другими лечебными средствами;

•доступность (природные факторы и аппаратная физиотерапия повсеместно применяются в стационарных, амбулаторно-поликлинических, санаторных и домашних условиях).

Вышеперечисленные аспекты определяют практическую значимость лечебных физических факторов в охране здоровья детей и целесообразность их широкого применения в педиатрии.

Искусственные физические факторы, получаемые с помощью различных аппаратов [гальванический ток, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), диадинамотерапия (ДДТ) и др.], практически стали применяться для лечения с начала XX столетия. С прогрессом науки и техники арсенал лечебных физических средств постоянно расширяется и в настоящее время включает большой спектр методов физиотерапевтического воздействия на организм человека.

Классификация физических факторов

1. Постоянный непрерывный электрический ток низкого напряжения (гальванизация, лекарственный электрофорез).

2. Импульсные токи:

а) постоянного направления с низкой частотой следования импульсов:

•прямоугольная форма импульса (электросон, транскраниальная электростимуляция – ТЭС);

•полусинусоидальная форма импульса (ДДТ);

б) переменного направления со средней частотой следования импульсов:

•интерференционные токи (интерференцтерапия);

•синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапия);

•флюктуирующие токи с шумовым спектром (флюктуоризация);

•динамическая электронейростимуляция (ДЭНС-терапия);

•селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока;

•инфитатерапия.

3. Переменные токи и переменные магнитные поля высокой напряженности:

а) высокой частоты:

•ток д’Арсонваля (дарсонвализация);

•ток надтональной частоты (ультратонотерапия);

•электромагнитное поле с преобладанием магнитной составляющей (индуктотермия);

•ультравысокочастотное переменное магнитное поле (УВЧ-индуктотермия);

б) электрическое поле ультравысокой частоты с преобладанием электрической составляющей (УВЧ-терапия);

в) электромагнитное поле сверхвысокой частоты:

•дециметрового диапазона (дециметроволновая терапия) (ДМВ-терапия);

•сантиметроволнового диапазона (сантиметроволновая терапия – СМВ-терапия);

•миллиметрового диапазона (крайне высокочастотный (КВЧ), микроволново-резонансная терапия, информационно-волновая терапия, фоново-резонансная терапия).

4. Постоянное электрическое поле высокой напряженности

•франклинизация;

•импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП).

5. Магнитные поля (магнитотерапия):

•постоянного направления;

•переменного направления низкой частоты.

6. Световое излучение (фототерапия):

•инфракрасное излучение;

•видимое излучение (хромотерапия):

– неселективная хромотерапия;

– селективная хромотерапия;

•ультрафиолетовое излучение;

•лазерное излучение (лазерная терапия).

7. Водолечебные факторы:

•пресная вода (гидротерапия);

•минеральные и газовые воды (бальнеотерапия).

8. Теплолечебные факторы (теплолечение):

•лечебные грязи;

•парафин;

•озокерит;

•нафталан;

•песок;

•глина;

•торф.

9. Криотерапия.

10. Механическая энергия:

•механические колебания низкой частоты (вибротерапия);

•механические колебания ультразвуковой частоты (ультразвуковая терапия).

11. Искусственная воздушная среда:

•аэроионотерапия;

•аромафитотерапия;

•аэрозольтерапия;

•галотерапия.

12. Естественная световоздушная среда:

•климат (климатолечение);

•воздух (аэротерапия);

•солнце (гелиотерапия);

•лечение у моря (талассотерапия).

В педиатрической практике используется широкий спектр естественных и искусственных физических факторов. Для обоснованного и рационального выбора физиотерапевтического метода необходимо знать биофизические основы и механизм лечебного действия физических факторов, основные показания и противопоказания, а также особенности использования физиотерапии в детском возрасте.

Механизм лечебного действия физических факторов

В основе действия физических факторов лежит трансформация энергии физического фактора в биологический процесс, который представляет собой рефлекторную защитно-приспособительную реакцию организма на внешнее воздействие.

В физическую стадию энергия фактора поглощается биологической системой на атомном, молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях. Глубина проникновения энергии и ее селективность зависят от вида физиотерапевтического воздействия, морфофункционального состояния тканей и их электропроводности.

На следующей, физико-химической стадии происходит преобразование поглощенной энергии в первичные физико-химические сдвиги, связанные с прямым или косвенным воздействием физических факторов на биологические микроструктуры. К ним относятся теплообразование, ионные сдвиги, возникновение возбужденных электронных состояний, повышение проницаемости мембран, образование свободных форм веществ и свободных радикалов, изменение физико-химических свойств нервных окончаний и др.

В результате первичных эффектов развивается биологическая стадия, представляющая собой совокупность местных рефлекторно-сегментарных и генерализованных реакций организма на преобразованную энергию физического фактора. В основе этих процессов лежат рефлекторный и нейрогуморальный механизмы, которые между собой тесно взаимосвязаны.

Рефлекторный механизм действия физического фактора связан с раздражением нервных рецепторов и формированием через центральную нервную систему (ЦНС) и спинной мозг ответных, преимущественно генерализованных реакций организма на первичные физико-химические сдвиги.

Гуморальный механизм обусловлен стимулирующим рефлекторным или непосредственным воздействием физических факторов на железы внутренней секреции, а также образованием при местном воздействии в коже и подлежащих тканях биологически активных веществ (БАВ) (кининов, простагландинов, цитокинов и др.) и медиаторов (гистамина, катехоламинов, ацетилхолина), которые активируют системы локальной сосудистой регуляции, иммунного ответа и воспаления. К гуморальному действию физических факторов также относят экзогенное проникновение в организм через кожу и слизистые оболочки лекарственных ионов, микроэлементов, газов и БАВ при проведении электрофореза, бальнеотерапии, грязелечения и т. д.

Проявления и выраженность ответных реакций на физиотерапевтическое воздействие зависят от вида, количества и места приложения физической энергии, а также возраста и функционального состояния ребенка, уровня адаптационно-компенсаторных и регуляторных возможностей растущего организма.

Генерализованные (неспецифические) реакции в биологическую стадию приводят к мобилизации энергетических ресурсов и усилению обменно-трофических процессов, повышению реактивности и иммунной защиты, активизации деятельности органов и систем, что в итоге способствует восстановлению нарушенных функций организма. В зоне непосредственного физиотерапевтического воздействия возникают местные реакции, проявляющиеся локальными изменениями метаболизма, микроциркуляции и нервно-мышечного аппарата, что ведет к сосудорасширяющему, противоотечному, спазмолитическому, противовоспалительному, болеутоляющему, регенераторному, трофикостимулирующему и другим лечебным эффектам (табл. 3). При воздействии физических лечебных факторов на зоны Захарьина – Геда возникают рефлекторно-сегментарные реакции, вызывающие изменения кровотока, метаболизма и нервной регуляции в сопряженных органах и тканях.

Специфические лечебные эффекты метода физиотерапии реализуются главным образом при местном и рефлекторно-сегментарном воздействии физического фактора.

В зоне непосредственного физиотерапевтического воздействия возникают местные реакции. Локальные изменения метаболизма, микроциркуляции, функционального состояния нервно-мышечного аппарата способствуют формированию сосудорасширяющего, противоотечного, спазмолитического, противовоспалительного, болеутоляющего, регенераторного, трофикостимулирующего и других лечебных эффектов.

Рефлекторно-сегментарные реакции вызывают изменения кровотока, метаболизма, нервной регуляции в сопряженных органах и тканях.

В биологическую стадию стойкий клинический эффект достигается только при условии регулярного (курсового) физиотерапевтического воздействия, продолжительность которого зависит от вида и интенсивности физической энергии, характера заболевания и возраста ребенка. В период последействия после курса физиотерапии лечебный эффект может сохраняться от 2 нед. до 4 мес. При неадекватной физиотерапии возникают патологические ответные реакции организма ребенка на действие физического фактора, проявляющиеся обострением патологического процесса и дизадаптационным синдромом.

Таблица 3

Лечебные эффекты физиотерапевтических факторов

Показания и противопоказания к физиотерапии в педиатрии

Выбор метода физиотерапии определяется:

• выраженностью направленного лечебного действия физического фактора на патологический процесс (ткань, орган, систему);

• характером и активностью патологического процесса;

• возрастом и анатомо-физиологическими особенностями ребенка;

• совместимостью с другими физиотерапевтическими, а также медикаментозными и хирургическими методами лечения;

• максимальной безопасностью для ребенка, отсутствием противопоказаний, побочных и нежелательных эффектов.

Персонификация физиотерапевтического воздействия является важнейшим условием для достижения оптимального лечебного эффекта. При назначении методов физиотерапии предпочтение следует отдавать физическим факторам, эффективность которых установлена с позиций доказательной медицины.

В клинической практике методы физиотерапии используются для профилактики, лечения и реабилитации.

Профилактика

В качестве профилактических мер методы физиотерапии показаны:

• здоровым;

• ослабленным;

• часто болеющим детям.

Цель:

• повышение общей сопротивляемости детского организма неблагоприятным воздействиям внешней среды;

• предупреждение развития острых и хронических болезней.

Для этого используют преимущественно природные физические факторы как наиболее доступные и физиологические раздражители для растущего организма, обладающие тонизирующим, закаливающим и иммуностимулирующим действием.

Лечение

Физиотерапия показана:

• при лечении острых заболеваний;

• обострении хронических болезней.

Цель:

• быстрое разрешение патологического процесса;

• предупреждение перехода болезни в затяжное течение;

• предупреждение возникновения осложнений.

Для этого широко используют преформированные физические факторы, обладающие этиотропным, противовоспалительным, лимфодренирующим, сосудорасширяющим, спазмолитическим, обезболивающим и другими действиями.

Реабилитация

В настоящее время методы физиотерапии широко применяются в рамках программ медицинской реабилитации.

Впервые федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» было введено понятие медицинской реабилитации, предусматривающее создание системы по формированию, активному сохранению, восстановлению и укреплению здоровья населения Российской Федерации, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижение темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличение средней продолжительности и качества жизни, улучшение демографической ситуации в стране.

В статье 40 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (2011) дается определение медицинской реабилитации как комплекса мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество.

Согласно этому закону, гражданам в Российской Федерации гарантируется оказание медицинской помощи, направленной не только на спасение от смерти или угрожающих состояний, но и на восстановление функций после развития заболевания или повреждения.

Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося (или обострения хронического) патологического процесса в организме, предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации.

Медицинская реабилитация включает в том числе комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии. С реабилитационной целью физиотерапия применяется на стационарном, амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапах. Система медицинской реабилитации предусматривает приоритетную роль лечебных физических факторов в ликвидации патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, в раннем возвращении больных детей к полноценной жизни и учебе. На этапах реабилитации применяются в оптимальном сочетании или последовательно естественные и преформированные физические факторы, способствующие улучшению функционального состояния пораженных органов и систем детского организма.

Противопоказания к физиотерапии

Профилактическое, лечебное и реабилитационное действие физического фактора может быть реализовано при условии определенного резерва компенсаторно-адаптационных возможностей детского организма. Клинический эффект может отсутствовать при общем тяжелом состоянии ребенка, высокой активности патологического процесса, выраженной интоксикации, а также при хронических заболеваниях, сопровождающихся необратимыми органическими нарушениями основных функций сердца, печени и почек.

Исходя из этого общими противопоказаниями к назначению физических факторов в педиатрии являются:

• общее тяжелое состояние ребенка;

• гипертермия;

• выраженная интоксикация;

• болезни крови, повышенная кровоточивость;

• туберкулез в активной фазе;

• недостаточность кровообращения II–III степени;

• выраженная почечная и печеночная недостаточность;

• злокачественные новообразования.

Кроме общих противопоказаний, для каждого лечебного физического фактора имеются частные противопоказания, включающие индивидуальную непереносимость или повышенную чувствительность к данному физическому фактору, а также заболевания и патологические состояния, при которых физиотерапевтическое воздействие вызывает нежелательные и побочные эффекты.

Особенности применения физиотерапии в детском возрасте

При назначении физиотерапии необходимо учитывать возрастные анатомо-физиологические особенности развивающегося организма, прежде всего нервной системы и кожного покрова как биоструктур, обеспечивающих рефлекторный ответ на внешнее раздражение.

Пусковой механизм местных и общих реакций организма реализуется через кожный покров, который у детей имеет:

• относительно бóльшую поверхность, чем у взрослых;

• тонкость рогового слоя;

• слабую связь эпидермиса с дермой;

• обильную васкуляризацию;

• хорошую гидрофильность и способность к проникновению различных веществ.

Этим объясняются повышенная реакция кожи ребенка к действию физических факторов, ее высокая электропроводность, ранимость и легкая проницаемость для солей, газов и биологически активных веществ.

Формирование рефлекторных реакций организма на физический фактор существенно зависит от функционального состояния нервной системы, особенностями которой у детей являются:

• физиологическая и морфофункциональная незрелость;

• повышенная возбудимость нервных окончаний;

• недостаточная миелинизация нервных волокон и дифференцировка нервных клеток;

• большая иррадиации возбуждения;

• несовершенство центральных регуляторных механизмов;

• преобладание генерализованных реакций над местными.

Наряду с этим при назначении физиотерапии детям необходимо обращать внимание:

• на неустойчивость процессов терморегуляции;

• недостаточность потоотделения;

• эндокринную незрелость;

• высокую интенсивность обменных и регенераторных процессов;

• лабильность сосудистого тонуса и артериального давления.

Эти анатомо-физиологические особенности детского организма обусловливают высокую чувствительность ребенка к воздействию методов физиотерапии, особенно новорожденных и детей раннего возраста, вследствие более выраженной морфофункциональной незрелости, а также подростков в период полового созревания в связи с нейроэндокринной перестройкой организма.

Применение технологий физиотерапии у детей без учета их анатомо-физиологических особенностей может привести к обострению патологического процесса.

Все это накладывает определенные возрастные ограничения в выборе физического фактора, параметров и методик проведения физиотерапии и определяет основные принципы применения физиотерапии в педиатрии.

Основные принципы применения физиотерапии в педиатрии:

• использование низкой интенсивности, малой мощности, площади и продолжительности воздействия;

• применение малых доз и концентраций лекарственных веществ, минеральных солей, микроэлементов, органических веществ и газов (электрофорез, бальнеотерапия, теплолечение);

• ограничение температурного режима при холодовых и тепловых физиотерапевтических воздействиях;

• приоритетное использование природных физических факторов;

• постоянный врачебный контроль за состоянием ребенка во время проведения процедуры и курса лечения;

• строгое соблюдение возрастных сроков назначения физических факторов и периода между курсами физиотерапии (табл. 4).

Таблица 4

Возрастные сроки назначения физиотерапевтических процедур

Возрастные сроки назначения физиотерапевтических процедур

Правила назначения методов физиотерапии в детском возрасте

Залогом успешного применения методов физиотерапии у детей является строгое соблюдение общих правил назначения и проведения процедур.

1. Лечение физическими факторами необходимо проводить с учетом биоритмов ребенка, преимущественно в первую половину дня, за час до кормления или через час после еды.

2. После лечения ребенку нужен отдых; нельзя перегружать ребенка методами физиотерапии, особенно преформированными физическими факторами, которые нередко вызывают его утомление.

3. Ребенку дошкольного возраста не рекомендуется назначать в один день более двух методов физиотерапии.

4. Желательно в один день проведение одного метода физиотерапии общего действия и одного местного воздействия, которое должно предшествовать общему с интервалом 1–2 ч.

5. Не допускается в один день назначение двух методов одного вида физиотерапии, сходных по физической характеристике и (или) имеющих общий механизм действия.

6. Несовместимы в один день два метода физиотерапии, вызывающие раздражение кожи, действующие на одну рефлексогенную зону (воротниковая область, слизистая оболочка носа), на область проекции эндокринных желез или обладающие антагонистическим действием.

7. Методы физиотерапии, несовместимые в один день, при наличии показаний назначаются в разные дни (через день).

8. Необходимо воздержаться от физиотерапевтического воздействия в дни проведения сложных диагностических исследований (желудочное и дуоденальное зондирование, ФГДС, лучевая диагностика).

Следует помнить, что эффективность физиотерапии существенно зависит от поведения и настроения ребенка во время процедуры, его взаимоотношения с медицинским персоналом, а также обстановки, в которой находится ребенок. Перед началом курса физиотерапии необходимо провести беседу с ребенком и (или) родителями о безопасности, безболезненности и эффективности лечения и ощущениях, возникающих во время физиотерапевтического воздействия. Первую процедуру лучше проводить без включения аппарата (плацебо) или начинать с минимальной дозы физиотерапевтического воздействия, с постепенным увеличением нагрузки в процессе курса лечения. В период всего курса лечения у детей должны быть хорошее самочувствие, спокойное поведение и положительное отношение к процедурам.

Медицинская сестра обязана постоянно наблюдать за ребенком во время процедуры, а для маленьких детей допускается присутствие родителей.

Физиотерапевтические процедуры назначает врач-физиотерапевт в соответствии с их показаниями и противопоказаниями, определяет целесообразность и правильность выбора физического фактора, возможность сочетания его с другим физическим фактором, выбирает оптимальные параметры воздействия, а также наблюдает за состоянием ребенка в период проведения всего курса лечения (жалобы, поведение, сон, аппетит, температура, масса тела) и оценивает его эффективность.

2.1.1. Электрическая энергия

Постоянный электрический ток

Электрический ток представляет собой направленное движение электрически заряженных частиц (электронов, ионов). В металлах, то есть проводниках первого рода, он представляет собой упорядоченное движение свободных электронов, в электролитах, проводниках второго рода, – движение ионов. Именно такой механизм характерен для прохождения тока в биологических объектах, в том числе и организме человека.

Ток может быть различным по направлению, напряжению и силе. Электрический ток, не меняющий своего направления, называют постоянным. Из методов, основанных на использовании постоянного непрерывного тока, наиболее известны гальванизация и лекарственный электрофорез.

Гальванизация

Гальванизация – метод лечебного воздействия на организм непрерывным постоянным электрическим током малой силы и низкого напряжения, который подводится контактно с помощью электродов.

Физическая характеристика

Гальванический ток в связи с низкой электропроводностью кожи проникает в ткани по пути наименьшего сопротивления через межклеточные пространства эпидермиса, протоки потовых и сальных желез, кровеносные и лимфатические сосуды. В основе его физико-химического действия лежат процессы электролиза, изменения концентрации ионов и биологически активных веществ в тканях. Под воздействием тока в межэлектродном пространстве происходит разнонаправленное движение электрически заряженных частиц (ионов, электронов, полярных молекул).

Наиболее существенным физико-химическим процессом, обусловленным природой фактора и играющим важную роль в механизме действия постоянного тока, является изменение ионной конъюнктуры – количественного и качественного соотношения ионов в тканях. Под действием приложенного извне электрического поля положительно заряженные ионы (катионы) двигаются к катоду (отрицательному электроду), а отрицательно заряженные ионы (анионы) – к аноду (положительному электроду). В результате этого после гальванизации в тканях организма возникает ионная асимметрия, влияющая на жизнедеятельность клеток, скорость протекания в них биофизических, биохимических и электрофизиологических процессов. Так, под катодом повышается содержание положительно заряженных одновалентных ионов натрия и калия, гистамина, ацетилхолина, катехоламинов и одновременно снижается количество отрицательно заряженных ионов хлора и холинэстеразы. Под анодом происходят противоположные изменения – относительное преобладание двухвалентных катионов (кальция, магния). Именно с этим явлением связывают общеизвестное раздражающее (возбуждающее) действие катода и, наоборот, успокаивающее (тормозное) – анода.

Направленное перемещение ионов натрия и хлора, восстановление их в атомы, взаимодействие с водой может привести к образованию под анодом кислоты (HCl), а под катодом – щелочи (NaOH). Продукты электролиза являются химически активными веществами, и при избыточном их образовании могут являться причиной ожога подлежащих тканей.

Наряду с движением ионов при гальванизации происходит движение жидкости (воды) в направлении катода (электроосмос), вследствие чего под катодом наблюдаются отек и разрыхление, а в области анода – сморщивание и уплотнение тканей.

Механизм лечебного действия

Перемещение ионов приводит к ионным сдвигам, повышению проницаемости клеточных мембран, усилению синтеза макроэргов в клетках, изменению рН среды, выделению БАВ, что стимулирует местные обменно-трофические и нейрогуморальные процессы. Под влиянием гальванического тока активируются системы нейрогуморальной регуляции локального кровотока, прежде всего, факторов расслабления сосудов (оксида азота и эндотелинов), а также снижается возбудимость сосудистых нервных проводников.

Многие ткани человека (кровь, лимфа, спинномозговая жидкость, моча, желчь, мышцы и некоторые паренхиматозные органы) являются хорошими проводниками постоянного электрического тока, так как содержат большое количество жидкости с находящимися в ней ионами. Большим сопротивлением постоянному току и плохой электропроводностью обладают жировая и соединительная ткань, сухая кожа, кость и эмаль зуба.

В организме под действием постоянного тока возникают разнообразные реакции местного, рефлекторно-сегментарного или генерализованного характера. В результате местного воздействия гальванического тока происходит расширение сосудов, раскрытие резервных капилляров, ускорение крово- и лимфообращения, повышение сосудистой проницаемости, стимуляция фагоцитоза и улучшение метаболизма тканей. В зоне воздействия отмечается гиперемия, более выраженная в области катода, что способствует уменьшению воспалительного отека и рассасыванию продуктов тканевого распада, ускорению процессов регенерации периферических нервов, костной и соединительной ткани, усилению секреции желез пищеварительного тракта, спазмолитическому и болеутоляющему эффекту. Кроме того, под катодом увеличивается содержание гистамина, ацетилхолина, адреналина, гепарина, натрия, калия, снижается содержание хлора и активность холинэстеразы, что повышает активность тканей. А под анодом, наоборот, возбудимость тканей снижается.

Рефлекторно-сегментарное воздействие обусловлено влиянием постоянного тока на органы и ткани через рефлексогенные зоны и области сегментарно-метамерной иннервации. При воздействии на шейную рефлексогенную зону происходит снижение возбудимости ЦНС, улучшение кровообращения и трофических процессов в головном мозге и его оболочках, а также в области плечевых суставов и рук. Действие гальванического тока на область поясницы и верхней трети передней поверхности бедер вызывает аналогичные изменения в области малого таза и ног.

Генерализованное воздействие гальванизации проявляется в улучшении функционального состояния нервной и эндокринной систем, нормализации секреторной и моторной функций пищеварительного тракта, стимуляции трофических и энергетических процессов, а также способствует повышению общей реактивности и сопротивляемости организма к заболеваниям.

Терапевтическое действие гальванизации: сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофикостимулирующее, противовоспалительное, обезболивающее.

Показания к гальванизации:

• болезни периферической нервной системы (неврит, плексит);

• болезни ЦНС (перинатальные поражения ЦНС, детский церебральный паралич, неврозы, вегетоневрозы, неврастения, арахноидит);

• болезни опорно-двигательного аппарата (артриты различной этиологии, остеохондропатии, травмы, переломы костей, контрактуры суставов);

• болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезии желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника);

• болезни органов дыхания (пневмония, бронхит, бронхиальная астма);

• гинекологические болезни (ювенильные маточные кровотечения, вторичная аменорея центрального генеза, генитальный инфантилизм).

Методика проведения

Для проведения гальванизации используются портативные аппараты «ФОРЕЗ-Мед ТеКо», «Поток-1», «Элфор», «ЭЛФОР-ПРОФ», Neuroton, Endomed и др. При проведении процедуры на участок тела, подлежащий воздействию, накладывают электроды, которые соединяют с различными полюсами аппарата для гальванизации. Электрод состоит из электропроводящей пластинки из листового свинца или углеродистой ткани, находится в несколько большей по площади прокладке из гидрофильного материала (марля, байка, фланель) толщиной не менее 1 см. В качестве электродов могут применяться стержни из прессованного угля, обернутые марлей (для полостных процедур), специальные электроды-ванночки (для офтальмологии), марлевые тампоны, концы которых соединены с токонесущими электродами (для эндоназальных и эндоуральных процедур). Гидрофильные прокладки равномерно смачивают теплой водой для предупреждения повреждения кожи продуктами электролиза.

Процедуры дозируют по плотности тока и продолжительности воздействия в зависимости от возраста (табл. 5).

Таблица 5

Параметры гальванического тока в зависимости от возраста ребенка

До процедуры необходимо тщательно проверить кожный покров ребенка на наличие проявлений дерматита, царапин и др. Электроды на теле ребенка обязательно фиксируют эластичными бинтами и внимательно следят за проведением процедуры.

Лекарственный электрофорез

Лекарственный электрофорез – метод сочетанного воздействия на организм гальванического тока и лекарственного вещества.

Лекарственное средство при электрофорезе проникает в организм через кожный покров или слизистые оболочки тем же путем, что и гальванический ток. В верхних слоях кожи (эпидермисе и дерме) лекарственное вещество длительно задерживается из-за слабого кровообращения, образуя так называемое кожное депо ионов, откуда постепенно диффундирует в лимфатические и кровеносные сосуды, распространяясь в большей концентрации в межэлектродном пространстве.

Преимущества лекарственного электрофореза перед другими методами введения медикаментов:

• поступление лекарства в организм в активном ионизированном состоянии, что значительно повышает его фармакологическую активность;

• фармакологическое действие медикамента происходит одновременно с влиянием гальванического тока, что обеспечивает более высокую эффективность лечения;

• длительное поступление лекарственного средства из кожного депо увеличивает продолжительность действия медикамента и рефлекторных реакций на организм;

• создание максимальной концентрации лекарственного вещества в патологическом очаге;

• отсутствие побочных явлений и болевых ощущений;

• сохранение целостности кожного покрова и слизистых оболочек;

• отсутствие прямого раздражающего действия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта;

• исключение введения растворителя, неизбежно попадающего в организм при инъекциях лекарственных средств.

Недостатки лекарственного электрофореза:

• не все лекарственные вещества могут быть использованы для электрофореза;

• не может быть использован, когда необходимо создание в организме большой концентрации вещества.

Механизм лечебного действия. При лекарственном электрофорезе лекарственное вещество оказывает специфическое влияние на фоне действия гальванического тока, который является активным биологическим раздражителем. Установлено, что электрический ток приводит ткани, в том числе рецепторы, в состояние повышенной активности, делает их более чувствительными к действию лекарственных средств.

Действие лекарственного электрофореза определяется местным, рефлекторным и гуморальным влиянием как постоянного тока, так и фармакологического препарата.

При лекарственном электрофорезе увеличивается число активных кожных желез в месте воздействия, что способствует введению большого количества вещества.

Под действием лекарственного электрофореза стимулируются фагоцитарная активность и функции ретикулоэндотелиальной системы, что способствует улучшению кровоснабжения тканей, оказанию противовоспалительного действия, местноанестезирующему влиянию, нормализации функции ЦНС и вегетативной нервной системы (ВНС).

Скорость движения ионов в электрическом поле зависит:

• от радиуса ионов (чем меньше, тем больше проникает лекарственного вещества);

• зарядности (чем меньше зарядность – одно- и двухвалентные, тем быстрее вводятся лекарственные средства);

• полярности (лучше вводятся ионы с положительным зарядом);

• температуры (с увеличением температуры усиливается подвижность ионов).

Наибольшее количество вещества проникает из растворов малых и средних концентраций (2–5 %). При электрофорезе растворов с концентрацией свыше 5 % могут возникать электрофоретические и релаксационные силы торможения.

Количество введенных лекарственных веществ также зависит от выбора растворителя.

В соответствии с ионной теорией, при электрофорезе лекарственное вещество вводится с одноименного полюса, полярность которого соответствует заряду вещества. Так, положительно заряженные ионы вводятся с анода, отрицательно заряженные – с катода.

Подкисление рабочих растворов повышает проницаемость кожи для отрицательно заряженных ионов, ощелачивание растворов дает противоположный эффект.

Для электрофореза используются лекарственные вещества, которые под влиянием постоянного тока могут распадаться на ионы или приобретать заряд в зависимости от рН раствора. В педиатрической практике наиболее часто применяются соли металлов и микроэлементов, спазмолитические и сосудорасширяющие вещества, ферменты, витамины и др.

За последние годы разработаны и научно обоснованы новые технологии лекарственного электрофореза в целях повышения эффективности лечения и реабилитации, предложена классификация электрофореза лекарственных веществ (табл. 6).

Таблица 6

Классификация электрофореза лекарственных веществ

Показания и противопоказания к лекарственному электрофорезу определяются показаниями и противопоказаниями к проведению гальванизации и фармакологическим действием лекарственного средства.

Методика проведения. Для проведения лекарственного электрофореза используются те же аппараты, что и для гальванизации. Активным электродом является электрод с лекарственным веществом на прокладке (фильтровальной бумаге); пассивный электрод – это гидрофильная прокладка, смоченная водой. При лекарственном электрофорезе у детей используется достаточно низкая плотность постоянного тока. Повторный курс лекарственного электрофореза проводится через 1 мес.

В зависимости от цели гальванизация и лекарственный электрофорез проводятся по методикам общего, рефлекторно-сегментарного и местного воздействия. При местном воздействии электроды накладываются продольно, поперечно, поперечно-диагонально. Для общего воздействия на организм у детей старше 2 лет используют классическую методику по Вермелю, которая заключается в наложении одного электрода на межлопаточную область, а другого (раздвоенного) электрода – на икроножные мышцы. У детей раннего возраста применяют модифицированные методики Вермеля, при этом один электрод накладывается на межлопаточную область, второй – на верхнюю половину живота (в возрасте 1–6 мес.) или раздвоенный электрод на переднюю поверхность бедер (в возрасте от 6 мес. до 2 лет). Для рефлекторно-сегментарного воздействия применяют гальванический воротник по Щербаку, когда один электрод накладывается на воротниковую зону, а другой – на поясничную область.

Импульсные токи

Импульсные токи представляют собой электрический ток, который подается к организму в виде отдельных или серийных воздействий (импульсов), различающихся по форме, длительности и частоте.

В педиатрической практике наиболее часто используются три вида импульсных токов:

• ток с импульсами прямоугольной формы;

• ток с импульсами полусинусоидальной формы;

• синусоидальные модулированные токи.

Импульсные токи вызывают биоэлектрические изменения преимущественно в нервной и мышечной тканях. В основе их физико-химического действия лежат ритмическое перемещение и накопление заряженных частиц на мембранах клеток, что приводит (в зависимости от характеристики тока и места его приложения) к электростимуляции нервно-мышечного аппарата, выраженному обезболивающему действию, развитию тормозных процессов в ЦНС, а также сосудорасширяющему и метаболическому эффектам.

Электросон

Электросон – метод лечебного воздействия на ЦНС импульсным током низкой частоты прямоугольной формы, который подводится контактно с помощью электродов, располагаемых на глазницах и сосцевидных отростках.

Физическая характеристика

При электросне применяют импульсные токи прямоугольной формы с частотой 5–160 имп./с^-1, с очень малой длительностью импульсов (0,2–0,5 мс), небольшой амплитудой тока (2–8 мА). Частоту следования импульсов выбирают с учетом состояния больного ребенка. Импульсы низкой частоты (5–20 имп./с^-1) применяют при повышенном возбуждении ЦНС, а более высокой – при ее угнетении.

Механизм лечебного действия

Механизм действия электросна складывается:

• из рефлекторного влияния импульсного тока на головной мозг через рецепторы кожи;

• непосредственного прямого влияния на подкорковые структуры ЦНС (таламус, гипоталамус, ретикулярную формацию).

Проникая через отверстия глазниц, ток далее распространяется по ходу сосудов, достигает подкорковых образований и других структур головного мозга. Нервно-рефлекторный механизм действия электросна связан с раздражением кожи глазниц и верхнего века, которое в дальнейшем по рефлекторной дуге передается в подкорковые образования и кору головного мозга. Результатом действия электросна является развитие особого психофизиологического состояния организма, при котором восстанавливаются нарушения эмоционального, вегетативного и гуморального равновесия.

Под влиянием импульсного тока улучшаются кровообращение и обменно-трофические процессы в головном мозге, что способствует нормализации высшей нервной деятельности и улучшению регуляции деятельности внутренних органов и систем.

Через нервную систему электросон оказывает положительное влияние на функциональное состояние всего организма, улучшает центральное кровообращение, микроциркуляцию, трофические и регенераторные процессы, снижает повышенный тонус сосудов, повышает оксигенацию крови и минутный объем дыхания, стимулирует кроветворение и эндокринные железы, усиливает синтез и выделение опиоидных пептидов (эндорфина, энкефалинов), оказывающих седативное и болеутоляющее действие.

Импульсные токи в методе электросна воздействуют на управляющие центры адаптации, нейтрализующие эффекты стресс-реакции и повышающие адаптационные резервы организма.

Под влиянием электросна усиливаются процессы торможения за счет увеличения их силы и длительности, происходит перестройка межцентральных отношений и многочисленных взаимосвязей всех уровней головного мозга, вследствие чего первичные афферентные сигналы блокируются полностью и не поступают в кору больших полушарий или поступают значительно ослабленными.

При электросне формируется седативный эффект на уровне переднего и заднего гипоталамуса, изменение функционального состояния которого обеспечивает реализацию вегетативных и соматических функций. Развивающийся седативный эффект повышает болевой порог.

Терапевтическое действие электросна: седативное, гипотензивное, спазмолитическое, трофикостимулирующее.

Показания к электросну:

•болезни ЦНС (неврозы, реактивно-астенические состояния, последствия повреждений головного мозга, логоневроз);

•болезни сердечно-сосудистой системы (синдром вегетативной дисфункции, ревматизм, нарушения сердечного ритма экстракардиальной этиологии);

•болезни органов дыхания (бронхиальная астма);

•болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

•болезни кожи (атопический дерматит, псориаз);

•болезни мочевой системы (энурез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Методика проведения

Лечение электросном проводится с помощью аппаратов ЭС-10-5, «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо». Различают глазнично-сосцевидную или лобно-сосцевидную методики проведения электросна. Параметры импульсного тока подбирают индивидуально, в зависимости от возраста, стадии заболевания и состояния ЦНС; обычно используют малую силу тока (0,5–1,0 мА). При выраженном возбуждении ЦНС применяют низкие частоты, а при ее угнетении – более высокие. Продолжительность первых процедур составляет 20 мин., в дальнейшем – до 30 мин. Детям дошкольного возраста лечение проводят через день, школьникам – 2 дня подряд с перерывом на третий. Курс лечения состоит из 8–10 процедур.

Транскраниальная электростимуляция

Транскраниальная электростимуляция – метод лечебной селективной активизации защитных механизмов мозга прямоугольным импульсным током малой продолжительности и низкой частоты.

Физическая характеристика

В основе ТЭС лежат асимметричные биполярные импульсы низкочастотного тока с частотой 77,5±0,5 Гц и длительностью активной части 3,5 мс. Импульсы тока подают на электроды, расположенные на коже головы фронтально-ретромастоидально.

Механизм лечебного действия

При ТЭС импульсные токи низкой частоты проходят по ликворному пространству и селективно возбуждают эндогенную опиоидную систему ствола головного мозга, стимулируя выделение из нейронов ствола головного мозга β-эндорфина и энкефалина. Опиоидные пептиды блокируют проведение импульсации из болевого очага на уровне задних рогов спинного мозга.

Под влиянием ТЭС происходит улучшение психофизического статуса, повышается работоспособность, снижается утомляемость и восстанавливается сон, купируются признаки стресса и депрессии, болевого синдрома.

У детей с заболеваниями внутренних органов восстанавливаются сосудистый тонус, артериальное давление, вегетативная регуляция, отмечаются стимуляция иммунитета, ускорение заживления и регенерации поврежденных тканей разного типа: дефектов кожи и слизистых оболочек, периферических волокон нервов, соединительной ткани.

ТЭС вызывает улучшение памяти, выраженное прежде всего в уменьшении времени задержки вспоминания каждого слова.

Терапевтическое действие ТЭС: обезболивающее, сосудорасширяющее, трофикостимулирующее, антиабстинентное.

Показания к ТЭС:

•болезни ЦНС (неврозы, неврозоподобные и депрессивные синдромы, гиперкинезы);

•болезни сердечно-сосудистой системы (синдром вегетативной дисфункции, ревматизм, нарушения сердечного ритма экстракардиальной этиологии, артериальная гипертензия);

•болезни органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника);

•болезни кожи (атопический дерматит, трофические язвы, псориаз, себорея);

•болезни мочевой системы (энурез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Методика проведения

Процедуры ТЭС проводят аппаратами «Трансаир-04, -05, -07» через электроды, которые располагают на лбу и сосцевидных отростках. Процедуру проводят лежа или сидя, силу тока выбирают до появления под электродами вибрации, легкого покалывания. Продолжительность процедуры – от 10 до 15 мин. при малой интенсивности (минимальные ощущения под прокладками в виде легкой вибрации или слабого покалывания, легкие зрительные ощущения в виде мелькания света). Курс лечения состоит из 10–12 процедур ежедневно или через день.

Диадинамотерапия

Диадинамотерапия – метод лечебного воздействия на организм низкочастотными импульсными токами полусинусоидальной формы с задним фронтом, затянутым по экспоненте, следующими с частотой 50 и 100 Гц.

Физическая характеристика

ДДТ была разработана и внедрена в лечебную практику французским врачом П. Бернаром. ДДТ относят к низкочастотной импульсной терапии, при которой используются токи различной формы и частоты, подаваемые в непрерывном и импульсном режимах. Все аппараты генерируют два основных тока полусинусоидальной формы с частотой 50 и 100 Гц, а также различные их сочетания и модуляции.

Наиболее часто в практической физиотерапии используют следующие разновидности ДДТ (табл. 7).

Таблица 7

Разновидности диадинамотерапии

Механизм лечебного действия

Физическая природа, особенности проникновения в организм и взаимодействия с различными клеточными и тканевыми структурами определяют многообразные физиологические и лечебные эффекты ДДТ.

Под влиянием ДДТ активируется периферическое кровообращение, увеличивается венозный отток, уменьшается периневральный отек, усиливается обмен веществ, снимается спазм и уменьшается отечность тканей, ослабляется воспалительный процесс. В основе обезболивающего действия ДДТ лежат несколько механизмов. Центральный механизм обусловлен подавлением болевой доминанты в мозге за счет создания новой доминанты (доминанты воздействия) и усиленным образованием в ткани мозга эндорфинов, изменяющих восприятие боли. Периферический механизм обезболивающего действия фактора объясняется изменением чувствительности периферических рецепторов и проводимости нервных проводников, резорбцией отеков и нормализацией кровообращения в патологическом очаге. Наибольшим обезболивающим действием обладают диадинамические токи, модулированные коротким и длинным периодами. Кроме обезболивающего и противовоспалительного действия, ДДТ присущи мионейростимулирующий, трофический, вазоактивный, противоотечный эффекты. При ДДТ улучшается функциональное состояние центральной и периферической нервных систем, повышается патологически сниженная электровозбудимость нервов и мышц, лабильность нервной системы. ДДТ оказывает благоприятное влияние на секреторную и моторную функции желудка, функциональное состояние печени, внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

Терапевтическое действие ДДТ: обезболивающее, противоотечное, трофикостимулирующее, противовоспалительное, сосудорасширяющее, мионейростимулирующее.

Показания к ДДТ:

•болезни опорно-двигательного аппарата (травматические поражения мышечно-связочного аппарата, заболевания и поражения суставов при отсутствии выраженных экссудативных явлений и гемартрозов);

•болезни периферической нервной системы (невралгии, плексит, ганглионит с наличием боли);

•болезни ЦНС (детский церебральный паралич);

•болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей, гастрит);

•болезни мочевой системы (энурез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Методика проведения

Для ДДТ используется различные аппараты: ДТ-50-3 «Тонус-1», «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо», Ionoson-Expert, Endomed, Universal Neuroton. При проведении процедур применяют электроды, как при гальванизации. При выборе диадинамических токов учитываются характер и стадия патологического процесса. Во время процедуры воздействуют 2–3 видами тока в зависимости от особенностей их действия. Сила тока дозируется детям до ощущения безболезненной вибрации (целесообразно подбирать силу тока, обращая внимание у детей раннего возраста на мимику лица, реакцию ребенка). Продолжительность процедуры – 6–8–10 мин., на курс предполагается 6–10 ежедневных процедур.

Интерференцтерапия

Интерференцтерапия – метод лечебного воздействия, при котором на организм воздействуют двумя переменными синусоидальными токами средних частот, которые подводятся к телу контактно от двух пар электродов.

Физическая характеристика

Ток был разработан и впервые практически реализован австрийским ученым Гансом Немеком в 1949 г. Интерференционные токи образуются в глубине тканей в результате наложения друг на друга силовых линий переменных импульсных токов одинаковой амплитуды, но разной частоты.

В методе интерференцтерапии обычно используют переменные синусоидальные токи с частотами в пределах 3000–5000 Гц, при этом частота одного тока отличается от частоты первого в пределах от 1 до 200 Гц. В результате интерференции вместо двух исходных среднечастотных токов внутри тканей образуется новый переменный (интерференционный, ток Немека) ток низкой частоты.

Механизм лечебного действия

Интерференционные токи вызывают своеобразную мышечную вибрацию, массаж, вследствие чего улучшается кровоснабжение тканей, уменьшается отечность, ускоряются процессы регенерации, оказывают нормализующее действие на состояние вегетативной нервной системы.

Интерференционные токи легко проникают в организм по пути наименьшего сопротивления, не раздражая рецепторы кожи и не вызывая неприятных ощущений во время процедуры. Именно поэтому интерференцтерапию легко переносят дети, пожилые, ее можно проводить при сравнительно высоких значениях тока. Их раздражающий эффект проявляется там, где в результате интерференции образуется ток низкой частоты, то есть в глубине тканей.

Механизм действия интерференционных токов связан с раздражением проприо- и интерорецепторов глубоколежащих тканей и зависит в значительной степени от частоты тока. Интерференционные токи частотой от 0 до 50 Гц обладают возбуждающим действием на нервно-мышечные структуры, вызывают тонизирование и сокращение отдельных групп скелетных и гладких мышц внутренних органов, улучшают кровообращение и трофику тканей, нормализуют деятельность вегетативной нервной системы. Интерференционные токи с частотой 100 Гц снижают тонус мускулатуры, оказывают сосудорасширяющее и ганглиоблокирующее действие.

Под влиянием интерференционных токов снижается интенсивность острых болей, повышается порог болевого восприятия, уменьшается спазм мускулатуры, расширяются сосуды, происходит резорбция периневральных отеков, оказывается ганглиоблокирующее действие.

В силу особенностей метода интерференция исходных токов возникает в широкой зоне межэлектродного пространства, что позволяет воздействовать на глубоколежащие ткани.

Терапевтическое действие интерференцтерапии: мионейростимулирующее, обезболивающее, трофикостимулирующее, спазмолитическое.

Показания к интерференцтерапии:

•болезни опорно-двигательного аппарата (посттравматические состояния опорно-двигательного аппарата, остеохондропатии, эпикондилиты, артриты);

•болезни периферической нервной системы (невралгии, неврит, плексит, ганглионит);

•болезни ЦНС (детский церебральный паралич);

•болезни органов пищеварения (гастрит, дискинезия желчевыводящих путей);

•болезни мочевой системы (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, энурез);

•гинекологические болезни (аднексит).

Методика проведения

Для проведения процедур интерференцтерапии используются аппараты «АИТ-50-2», «Интердин», «РАДИУС-01 Интер», «Ионосон-Эксперт», «Интердинамик», «Немектродин», «Стереодинатор-728», «Интерференцпульс», «BTL-ОБ» и др.

Пациента во время процедуры располагают сидя или лежа в зависимости от характера заболевания и локализации воздействия. Процедуры проводятся с помощью четырех (двух пар) металлических электродов с тонкими гидрофильными прокладками или вакуумных электродов-чашечек, которые располагают так, чтобы силовые линии перекрещивались в глубине тканей, в области патологического очага.

Вследствие привыкания тканей к интерференционному току во время процедуры (начиная уже с 3–5-й мин.) необходимо постоянно увеличивать силу тока по мере уменьшения его ощущения. В зависимости от цели воздействия выбирают частоту биений и характер следования – постоянный, ритмически меняющийся (спектр) или комбинацию обоих.

При острых болях для воздействия на область симпатических узлов и для стимуляции регионарного кровообращения применяют высокие частоты (90, 100, 120 Гц) или их спектр в этих же пределах.

Воздействовать можно:

• на зоны Захарьина – Геда;

• соответствующие сегментарные зоны;

• отдельные симпатические узлы или по трансцеребральной методике;

• очаги поражения.

Силу тока при интерференцтерапии дозируют по его плотности на электродах и по ощущениям больного. Пациент должен испытывать чувство глубокой, достаточно сильной, но приятной вибрации при ритмически изменяющихся частотах или ощущать ползание мурашек при постоянной частоте.

Продолжительность процедуры – от 8 до 12 мин. ежедневно или через день, на курс – от 6 до 10 процедур.

Амплипульстерапия

Амплипульстерапия – метод лечебного воздействия на организм синусоидальными модулированными токами, которые подводятся контактно с помощью электродов.

Физическая характеристика

В основе амплипульстерапии лежит переменный синусоидальный ток частотой 5000 Гц, модулированный низкой частотой (от 10 до 150 Гц). Эти параметры были выбраны неслучайно: вследствие большой частоты синусоидальные модулированные токи не встречают сколько-нибудь заметного сопротивления кожи, свободно проникают в глубину тканей, не вызывая при этом раздражения кожных рецепторов, и, следовательно, неприятных ощущений в виде жжения и покалывания.

Однако ток частотой 5000 Гц обладает слабым возбуждающим действием и не раздражает рецепторов нервно-мышечного аппарата. Для повышения возбуждающего эффекта было предложено модулировать их, то есть изменять низкочастотным током путем наложения низкочастотных колебаний в диапазоне от 10 до 150 Гц. Этот диапазон частот является наиболее близким к биопонтенциалам органов и тканей, прежде всего, мышц и нервов. Образующиеся при такой модуляции отдельные серии колебаний оказывают значительное возбуждающее влияние и действуют как импульсы постоянного тока, но без жжения и покалывания.

Принцип модуляции связан с периодическим изменением амплитуды тока, что нашло отражение в понятии глубины модуляции. Глубина модуляции – это отношение модулированной, то есть измененной, части тока ко всей несущей частоте. Иначе говоря, это степень низкочастотной модуляции, выраженная в процентах. Глубина модуляции изменяется от нулевого значения до 100 %.

При нулевой модуляции низкочастотные колебания отсутствуют, а есть только несущая частота, которая оказывает слабое возбуждающее действие и воспринимается как мелкое ползание мурашек.

Глубина модуляции, равная 25 %, свидетельствует о том, что модулированная часть составляет всего 25 % от всей несущей частоты, поэтому такой ток тоже обладает слабым возбуждающим действием и воспринимается как глубокая, но мягкая, мелкая, нераздражающая вибрация. Эту глубину модуляции применяют при резко выраженных болях.

Глубина модуляции 50 % воспринимается как более интенсивное воздействие, так как модулированный ток составляет уже половину от несущей частоты.

Глубина модуляции 75 % – еще более интенсивный ток, действие его уже более поверхностное, раздражающее. К такой глубине модуляции переходят постепенно.

При 100 % глубине модуляции полностью идут модулированные колебания, обладающие выраженным раздражающим действием, более поверхностным, которое используют для электростимуляции. К 100 % глубине модуляции подходят по мере стихания боли.

Модуляция более 100 % – перемодуляция применяется только для электростимуляции, при тяжелом поражении нервно-мышечного аппарата.

Таким образом, изменяя глубину модуляции, можно регулировать выраженность возбуждающего действия – от щадящего до интенсивного. Существует прямая зависимость: чем меньше глубина модуляции, тем меньше возбуждающее действие тока и, наоборот, чем больше глубина модуляции, тем более выражено воздействие тока.

Интенсивность воздействия связана и с частотой модуляции от 10 до 150 Гц. Установлено, что чем больше частота модуляции, тем более мягкое, менее раздражающее действие оказывает ток; чем меньше частота модуляции, тем более возбуждающее действие.

Выраженность возбуждающего действия может регулироваться также и длительностью посылок тока и пауз. Так, посылки длительностью 1,0–1,5 с обладают меньшей выраженностью и глубиной действия, чем посылки такого же тока длительностью 4–6 с.

В лечебной практике используют пять генераций СМТ (пять родов работы) в постоянном или переменном режиме (табл. 8).

Таблица 8

Генерации синусоидальных модулированных токов

Амплипульстерапия похожа по своему физико-химическому и лечебному эффекту на ДДТ. Однако, в отличие от диадинамических токов, СМТ хорошо переносятся детьми, обладают мягким действием, безболезненностью и глубоко проникают в ткани, что позволяет применять этого метод для электростимуляции гладкой мускулатуры внутренних органов.

Механизм лечебного действия

Ведущим является болеутоляющий эффект СМТ. Под влиянием СМТ создается ритмически упорядоченная массивная афферентная импульсация с экстеро-, интеро- и проприорецепторов, которая возникает вследствие раздражения рецепторов токами. Она прекращает или уменьшает на несколько часов боли периферического происхождения. Причем из-за слабой адаптации к СМТ для них характерны более эффективная блокада проведения болевых импульсов и формирование более стойкой доминанты ритмического раздражения. Болеутоляющий эффект, по-видимому, также связан с выделением в ЦНС эндорфинов и других медиаторов антиноцицептивной системы. СМТ также оказывает ганглиоблокирующее действие, что объясняет их болеутоляющий эффект при симпаталгиях.

Применение СМТ ведет к нормализации центральной и периферической гемодинамики, кровоснабжения тканей, тонуса мозговых, спинальных и периферических артерий. СМТ в зависимости от способа и параметров применяемых воздействий оказывают разнонаправленное влияние на тонус и сократительную способность мышц.

СМТ в выпрямленном режиме обладают электрофоретической способностью.

Терапевтическое действие амплипульстерапии: мионейростимулирующее, обезболивающее, сосудорасширяющее, противовоспалительное, лимфодренирующее, трофикостимулирующее.

Показания к амплипульстерапии:

•болезни периферической нервной системы (неврит, плексит, полиневрит);

•болезни ЦНС (детский церебральный паралич);

•болезни опорно-двигательного аппарата (травматические повреждения мышечно-связочного аппарата, врожденный вывих бедра, артриты, остеохондропатии);

•болезни органов дыхания (бронхит, обструктивный бронхит, бронхиальная астма);

•болезни органов пищеварения (гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, запоры);

•болезни мочевой системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, энурез);

•гинекологические болезни (олигоменорея, аменорея).

Методика проведения

Для лечения СМТ применяются портативные аппараты «Амплипульс 4, 5, 6, 7, 8». Электроды и методики наложения идентичны ДДТ. Воздействие дозируют по силе тока, частоте и глубине модуляции, длительности посылок-пауз. Чем меньше частота и больше глубина модуляций, тем выше возбуждающее действие амплипульстерапии. Применяется сила тока до умеренной вибрации.

При остром болевом синдроме рекомендуются более высокая частота модуляции и меньшая глубина модуляции (III–V РР), минимальные параметры длительности импульса и паузы.

При умеренном болевом синдроме частота модуляции уменьшается, увеличиваются глубина модуляции и длительность импульса и паузы.

В целях электростимуляции применяется II РР с низкой частотой модуляции при глубине модуляции 100 % и перемодуляции.

Общая продолжительность процедуры – от 5–6 до 10–12 мин. Курс лечения составляет 8–12 процедур.

Флюктуоризация

Флюктуоризация – метод лечебного воздействия на организм импульсного тока синусоидальной формы, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте.

Физическая характеристика

Применение флюктуоризации, представляющей собой синусоидальный переменный ток малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющийся по амплитуде и частоте в пределах 100–2000 Гц, было предложено в 1964 г. А.Р. Рубиным. В методе флюктуоризации применяют три формы тока.

•Двухполярный симметричный флюктуирующий ток – хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы выбрасываются одинаково как в положительной, так и в отрицательной полярности.

•Двухполярный несимметричный флюктуирующий ток — хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы выбрасываются преимущественно в отрицательной полярности.

•Однополярный симметричный флюктуирующий ток – хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы лежат только в одной полярности, третью форму используют для проведения флюктуофореза.

Флюктуоризацию дозируют по времени, плотности тока и количеству процедур на курс. По плотности тока различаются три дозы флюктуоризации: малая – до 1 мА/см², средняя – 1–2 мА/см², большая – выше 2 мА/см².

Действие флюктуирующих токов представляет собой своеобразную суммацию эффектов, характерных для низко- и среднечастотных импульсных токов.

Механизм лечебного действия

Особенностью действия флюктуирующих токов на организм является то, что благодаря беспорядочному изменению их параметров на протяжении всего воздействия в тканях не развиваются явления адаптации.

Флюктуирующие токи прежде всего обладают обезболивающим действием. Их асинхронная импульсация подавляет импульсацию из болевого очага и вызывает анальгезию. С этой импульсацией, достигающей спинного мозга, связаны и некоторые сегментарно-рефлекторные реакции: усиление регионарного кровотока, активация регенераторных процессов в тканях.

Флюктуирующие токи наряду с рефлекторными вызывают и значительные местные реакции. Они стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов, проявляют дегидратирующий эффект, способствующий разрешению воспалительных инфильтратов. Применение этих токов после хирургических вмешательств способствует ускорению отторжения омертвевших тканей, активизирует размножение местных клеточных элементов и заживление ран.

Способствуя улучшению кровообращения и оксигенации мышечной ткани, флюктуирующие токи активно влияют на гладкую и поперечно-полосатую мускулатуру, содействуют нормализации тонуса нервно-мышечного аппарата, улучшению функционального состояния ЦНС, снижению повышенной раздражительности, головной боли, быстрейшему восстановлению процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.

При воздействии на гнойно-воспалительный процесс флюктуоризация ограничивает распространение процесса и вызывает его обратное развитие.

Терапевтическое действие флюктуоризации: обезболивающее, мионейростимулирующее, противовоспалительное, сосудорасширяющее, противоотечное, трофикостимулирующее.

Показания к флюктуоризации:

•болезни периферической нервной системы (нейромиозит, миалгия, глоссалгия, невралгия);

•стоматологические болезни (абсцессы полости рта и флегмоны после оперативного лечения, артрит височно-нижнечелюстного сустава, пародонтоз);

•заболевания органов пищеварения (запоры);

•гинекологические болезни (аднексит).

Методика проведения

Для проведения флюктуоризации используют аппараты АСБ-2, ФТ-30-05, ФС-100, «ЭЛЭСКУЛАП-Мед ТеКо». Продолжительность проводимых процедур в зависимости от возраста составляет 5–12 мин., на курс назначается 5–10 процедур.

Динамическая электронейростимуляция

Динамическая электронейростимуляция – метод лечебного воздействия на рецепторный аппарат кожи (рефлексогенные зоны и акупунктурные точки) биполярным, низкочастотным, импульсным электрическим током различной частоты, форма импульса которого меняется в зависимости от значений сопротивления (импеданса) тканей в подэлектродном участке кожи.

Физическая характеристика

Токи ДЭНС-терапии характеризуются импульсами низкой частоты 10–200 Гц, короткими по длительности (400 мкс) и низкой интенсивности (в среднем 200–400 мкА), при этом нейроподобными по форме, что означает близкими по частоте и форме к нервным клеткам. Возможность подстраивать амплитуду и длительность затухания импульса в зависимости от сопротивления подлежащих тканей дает методу ДЭНС-терапии преимущество в виде подбора индивидуальной терапевтической дозы в конкретном патологическом очаге, а также возможности использования метода продолжительное время без потери терапевтического эффекта, так как не возникает привыкания к постоянно меняющейся форме импульса, а в курсовом лечении обеспечивает длительное последействие.

ДЭНС характеризуется наличием в аппарате встроенных электродов, которые позволяют захватить и активировать кожные рецепторы на площади, превышающей размеры самого электрода. После этого запускается каскад местных метаболических реакций, изменяющих импеданс тканей, а за ним и параметров тока в приборе – возникает биологически обратная связь. Этот механизм обеспечивает воздействие на организм импульсами, максимально приближенными к физиологическим.

Механизм лечебного действия

Токи ДЭНС-аппарата воздействуют на кожные покровы рефлексогенных зон и акупунктурных точек нейроподобными импульсами, возбуждая рецепторы и включая в процесс передачи сигнала нейропептиды и другие биологически активные факторы, которые в свою очередь опосредованно влияют на функционирование связанных с данной зоной органов или систем организма.

Динамически меняющаяся форма импульсов приводит к активации нервных волокон разного порядка, что позволяет одновременно подавлять эктопическую активность и активировать антиноцицептивную систему путем снижения восходящих импульсных потоков по афферентным нервным проводникам, в результате чего достигается анальгизирующий эффект. Помимо обезболивающего действия, ДЭНС-терапия усиливает трофику и метаболизм тканей, уменьшает воспалительный процесс, обладает вазоактивным действием, нормализует мышечный тонус.

Приборы ДЭНС-терапии работают с различной частотой следования импульса. Низкие частоты 10, 20 Гц обладают стимулирующим действием, а также через активацию опиоидэргической системы оказывают обезболивающий эффект. Данные параметры рекомендуется применять в качестве обезболивания при соматогенных болях (после травм, операций, при артритах и т. д.) непосредственно над очагом боли. Также эти частоты могут использоваться для обработки акупунктурных и триггерных зон.

Проведение процедуры на высоких частотах 100–200 Гц также обладает выраженным анальгетическим эффектом за счет создания «блока» проведения импульсов, в том числе и патологических в вышележащие отделы нервной системы. Применяется при остром болевом синдроме над очагом воспаления.

При воздействии частотами 60, 77 Гц ДЭНС оказывает обезболивающий, стимулирующий, выраженный противоотечный и противовоспалительный эффект. На этих частотах область воздействия может быть как локальной, так и сегментарной, а также данные частоты используются для обработки корпоральных акупунктурных точек.

В современных приборах предусмотрены комбинированные режимы «7710» и «77АМ» в которых импульсы подаются с разной частотой пачками по 77 Гц, 10 Гц или соответственно с частотой 77 Гц, модулированной по амплитуде. Данные комбинации используют при обработке сегментарных областей с учетом артериального давления, склонности гипер- или гипотонии.

Терапевтическое действие ДЭНС: обезболивающее, противовоспалительное, трофикостимулирующее, мионейростимулирующее, сосудорасширяющее, спазмолитическое, седативное.

Показания к ДЭНС:

•болезни ЦНС (детский церебральный паралич, синдром вегетативной дисфункции, последствия перинатального поражения ЦНС, задержка речевого развития);

•болезни опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки, сколиоз, остеохондроз, последствия травм, артроз, артрит);

•болезни органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•болезни органов пищеварения (синдром раздраженной кишки, диарея, запоры);

•болезни глаза (миопия, спазм аккомодации).

Методика проведения

Воздействие проводят с помощью аппаратов серии ДЭНС: «ДЭНАС», «ДЭНАС-Т», «ДЭНАС-ПКМ», «ДЭНАС-ПКМ» с добавлением специальной функции «Детский доктор», «ДЭНАС-КОМПЛЕКС», а также «ДиаДЭНС», «ДиаДЭНС-ДТ», «НЕЙРОДЭНС». К аппаратам прилагаются выносные электроды «ДЭНАС-аппликатор», «ДЭНАС-очки», «ДЭНАС-рефлексо».

Интенсивность электростимуляции (мощность воздействия) подбирается по субъективным ощущениям и условно подразделяется на три диапазона: минимальный, комфортный, максимальный.

Минимальный диапазон – воздействие на пороге ощущений, пациент может ничего не чувствовать или чувствовать легкую вибрацию, как стимулирующая методика применяется у детей раннего возраста.

Комфортный диапазон – воздействие выше порога ощущений, не доходя до порога боли, при котором ощущаются выраженная вибрация, покалывание, но боли нет. Наиболее часто применяемая интенсивность воздействия.

Максимальный диапазон – ощущения на пороге боли, когда пациент испытывает болезненное покалывание или жжение, такая интенсивность может применяться только на подростках старшего возраста при выраженном болевом синдроме.

Существуют три способа воздействия: стабильная, лабильная, лабильно-стабильная методика. Стабильную применяют чаще всего на акупунктурные точки и небольшие по площади патологические зоны. При лабильной методике воздействие осуществляется над зоной патологического очага или сегментарно. Встроенные электроды аппарата перемещают по зоне воздействия плавно, без отрыва от поверхности тела, от 0,5 до 2–3 см/с. Перемещения выполняют прямолинейными, спиралевидными, кругообразными или иными движениями в зависимости от размера и формы обрабатываемого участка, с легкой компрессией (рефлексогенные зоны, проекция внутренних органов) или с большей компрессией (суставы, позвоночник). Во время проведения лабильной методики разрешается задержка электродов в зонах болезненности или триггерных точках – лабильно-стабильная методика.

Продолжительность ДЭНС-терапии в среднем у детей первого года жизни составляет 5–10 минут, у детей от 1 года до 3 лет – 10–15 минут, в возрасте 4–5 лет – до 15–20 минут, у детей 5–12 лет – до 20–25 минут, детям старше 12 лет и взрослым воздействие можно проводить до 30–40 минут. Средняя продолжительность курса – 10–15 дней, за одну процедуру обрабатывается 1–3 области.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с синдромом вегетативной дисфункции

Воздействие проводится на шейно-воротниковую зону при минимальной мощности на частоте 77 Гц, 60 Гц, в режиме «7710» или «77АМ» в течение 15–30 минут. На курс назначается 10 ежедневных процедур.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с задержкой речевого развития

Воздействие проводится на речевую зону (область языка, подъязычная зона, зона губ) при минимальной мощности с частотой 77 Гц, 60 Гц, по лабильной или лабильно-стабильной методике, время воздействия зависит от возраста ребенка, в среднем от 2 до 5 минут, а также обрабатывается шейно-воротниковая зона с частотой 77 Гц, или в режимах 7710, 77АМ, лабильно 10–15 минут. Суммарное время воздействия на организм не должно превышать возрастной нормы. На курс назначается 10–14 ежедневных процедур.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (ОРВИ, ларингит, ринит)

Воздействие проводят на область носа и подчелюстную зону лабильно с частотой 77 Гц или 60 Гц, в течение 3–5 минут на каждую область, также можно воздействовать на шейно-воротниковую зону 10–15 минут. На курс назначается 5–7 ежедневных процедур.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с бронхиальной астмой, бронхитом, пневмонией

Воздействие проводят на область проекции легких, лабильно, снизу вверх и снаружи внутрь, с частотой 77 Гц, временем воздействия 10–20 мин. с учетом возраста, также можно обработать рефлексогенные зоны или акупунктурные точки легких по 1–2 минуте стабильно. На курс назначается 10 ежедневных процедур.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей со сколиозом

Воздействие проводят паравертебрально, на область сколиотической дуги, с частотой 60 Гц, 77 Гц или 20 Гц, в течение 15–30 минут. На курс назначается 10 ежедневных процедур. Курс можно повторять 3–6 раз в год.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с миопией или спазмом аккомодации

Воздействие проводится с помощью выносного параорбитального электрода с частотой 20 Гц или 77 Гц у детей до 7 лет – 3 минуты, у детей 8–12 лет – в течение 5 минут, старше 7 лет – 5–7 минут, дополнительно можно обработать шейно-воротниковую зону встроенными электродами лабильно с частотой 77 Гц в течение 10–15 минут. На курс 10 ежедневных процедур. Курс можно повторять 3–6 раз в год.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с нарушением пищеварения (синдром раздраженной кишки, запоры, диарея)

Воздействие осуществляется на область передней брюшной стенки лабильно в зоне проекции толстого кишечника по часовой или против часовой стрелки, в комфортном диапазоне, частотой 77 Гц, и в пояснично-крестцовой области лабильно-стабильно с частотой 10–20 Гц, комфортном диапазоне по 5–10 минут на область в зависимости от возраста. На курс назначается 10 ежедневных процедур.

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

Воздействие проводят на область мочевого пузыря стабильно-лабильно и сегментарно на симпатическую или парасимпатическую зону регуляции мочевого пузыря лабильно, с частотой 77 Гц, время воздействия на поле по 5–10 мин. в зависимости от возраста, курсом из 10 ежедневных процедур.

Селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока

Селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока – метод лечебного избирательного воздействия на гладкую мускулатуру лимфатических и венозных сосудов организма импульсными токами, которые подводятся контактно с помощью электродов.

Физическая характеристика

Селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока осуществляется с помощью аппарата LymphaVISION (Германия). Данный аппарат генерирует специфические импульсные токи, сходные по физическим показателям с биологическими, действие которых направлено преимущественно на стимуляцию гладкой мускулатуры лимфатических и венозных сосудов. Избирательность воздействия проявляется в увеличении объема и скорости лимфатического и венозного оттока.

Применение электрического тока в целях возбуждения или усиления деятельности различных органов и систем в физиотерапии носит название «электростимуляция». Она наиболее часто и успешно применяется в отношении двигательных нервов и поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени – в отношении гладких мышц, располагающихся во внутренних органах и стенках кровеносных сосудов. Для электростимуляции используют экспоненциальные или прямоугольные токи в виде одиночных импульсов или серии импульсов с паузами между ними, диадинамические, синусоидальные модулированные токи, ритмический постоянный ток, а также токи, приближающиеся к параметрам биопотенциалов стимулируемых мышц. Последняя разновидность токов до недавнего времени не применялась для воздействия на лимфатическую и венозную системы из-за отсутствия необходимых технических решений. Именно поэтому использовались неспецифические, так называемые опосредованные методы электростимуляции, вызывающие ритмичное двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливающие крово- и лимфообращение.

Впервые способ электростимуляции лимфатической и венозной систем человека с помощью экспериментально созданного искусственного сигнала, избирательно (селективно) возбуждающего гладкую мускулатуру только стенок сосудов, предложил в 1998 г. французский ученый Лоран Пужоль (Laurent Pujol). Эта техническая идея воплотилась в специальном аппарате, получившем название LymphaVISION.

Серийный аппарат LymphaVISION не имеет аналогов и представляет собой портативный прибор, генерирующий на своих одной или двух (в зависимости от применяемой методики) парах выходов низкочастотный (частота – около 2 Гц) электрический ток (максимальная сила – 75 мА) со специфической формой импульсов, идентичных тем, которая автономная нервная система организма посылает мускулатуре лимфатических и венозных сосудов.

Механизм лечебного действия

Первичным компонентом механизма лечебного действия процедур электростимуляции с помощью аппарата LymphaVISION является активация естественной моторики гем- и лимфангиона, что влечет за собой увеличение скорости венозного и лимфатического оттока с интенсификацией интерстициального дренажа и клеточного обмена, инициацию противоотечного и противовоспалительного эффектов с уменьшением склерозирования и фиброза, блокадой патологической импульсации и улучшением питания и регенерации нервной ткани.

Специфический импульс аппарата действует на гладкую мускулатуру стенок лимфатических и венозных сосудов, вызывая их сокращение на всем расстоянии между электродами. Электрический ток, обладающий достаточной интенсивностью, запускает процесс лимфатического дренажа и усиления венозного оттока.

Терапевтическое действие селективной электростимуляции лимфодинамики и венозного кровотока: лимфодренирующее, противоотечное, противовоспалительное, обезболивающее, трофикостимулирующее, дефиброзирующее.

Показания к селективной электростимуляции лимфодинамики и венозного кровотока:

•болезни вен, лимфатических сосудов (венозная и лимфатическая недостаточность);

•болезни опорно-двигательного аппарата (переломы верхних, нижних конечностей; повреждения сухожилий, нервов, сосудов; остеохондропатии).

Методика проведения

Проведение селективной электростимуляции лимфодинамики и венозного кровотока осуществляется с помощью аппарата LymphaVISION путем наложения пары электродов, расположенных вокруг области поражения по наибольшему периметру относительно путей лимфотока. Воздействие осуществляется импульсными токами низкой частоты (до 2 Гц), с силой тока от 3 до 15 мА до ощущения характерных биений или возникновения видимых сокращений поперечно-полосатой мускулатуры в зависимости от назначенного режима – «Профилактика» или «Стимуляция». Продолжительность процедуры составляет 8–12 мин. в зависимости от возраста, на курс лечения назначают 8–10 ежедневных процедур.

При выполнении метода пациент находится в положении лежа на спине. Применяются два или четыре электрода разных размеров двух видов: гибкие резиновые с вискозными прокладками, смоченными водой (для их фиксации нужны специальные эластичные ленты). При выборе режима электростимуляции и мест наложения электродов важно учитывать следующие особенности:

• в целях стимуляции всех афферентных и эфферентных лимфатических каналов электроды должны накладываться по наибольшему периметру вокруг области поражения относительно путей лимфооттока в данном регионе;

• в целях стимуляции лимфотока через лимфатические узлы, которые лишены собственной гладкой мускулатуры, проксимальный электрод необходимо располагать в области проекции регионарных лимфатических узлов;

• в целях стимуляции мышечного насоса конечности (как известно, именно он в решающей степени поддерживает венозный кровоток) необходимо устанавливать ту интенсивность тока, при которой возникают видимые мышечные сокращения, не провоцируя при этом спазм поперечно-полосатой мускулатуры и не приводя к мышечному утомлению.

Интенсивность электростимуляции подбирается индивидуально для каждого пациента. Вначале устанавливается сила тока, при которой пациент чувствует своеобразное легкое внутреннее биение, что соответствует уровню лимфостимуляции (этот индивидуальный для каждого пациента уровень обозначают как режим «Профилактика»).

При хорошей переносимости данный уровень может по ходу процедуры увеличиваться до возникновения видимых сокращений поперечно-полосатой мускулатуры – стимуляции мышечного насоса, необходимой для усиления венозного оттока. Данный индивидуальный для конкретного пациента уровень тока обозначается как режим «Стимуляция». Подобранная интенсивность воздействия, как правило, сохраняется при последующих процедурах.

Таким образом, непреодолимых различий между обеими программами лечения нет. Если показано воздействие преимущественно на лимфатическую систему, то можно использовать оба режима – и «Профилактику», и «Стимуляцию» – в зависимости выраженности исходных нарушений. Если же необходимо подключить влияние на венозный компонент, нужно применять только программу «Стимуляция».

Инфитатерапия

Инфитатерапия – метод биорезонансной терапии импульсным низкочастотным (10–120 Гц) электромагнитным полем нетепловой интенсивности, проводимый с помощью зеркального излучателя или выносных электродов.

Физическая характеристика

Импульсное низкочастотное электромагнитное поле в зоне индукции имеет преимущественно электрическую составляющую и не имеет волнового характера. Магнитная составляющая электромагнитного поля в радиусе более 30 см от излучателя аппарата стремится к нулю. Напряженность в зоне терапии равна 1 мВ/см, магнитной составляющей – 4∙10^–9 Тл.

Механизм лечебного действия

Импульсное низкочастотное электромагнитное поле корригирует биоэлектрическую активность головного мозга, оказывает регулирующее влияние на его нейро- и гемодинамику, микроциркуляцию и метаболизм, прежде всего на обмен нейромедиаторов. В этих изменениях важная роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной системе, обладающей повышенной чувствительностью к электрическим полям с такими параметрами. Улучшая функциональное состояние названных регуляторных систем, импульсное низкочастотное электромагнитное поле вызывает благоприятные сдвиги в различных органах и тканях организма, что способствует нормализации микроциркуляции, общего и периферического кровообращения, свертываемости, реологических свойств и кислородной емкости крови, улучшению трофики тканей. Инфитатерапия характеризуется седативным, анальгетическим, противовоспалительным, трофико-регенераторным, дефиброзирующим действием. Она способствует повышению уровня гормонов в крови и тканях. Под влиянием инфитатерапии улучшается сократительная функция миокарда, снижается артериальное давление, урежается и углубляется дыхание.

Установлено, что однократное и курсовое воздействие импульсного низкочастотного электромагнитного поля активирует эритроидный росток кроветворной системы и повышает фагоцитарную активность, вызывает нормализацию вегетативных функций и психофизиологического состояния, повышает толерантность к физическим нагрузкам.

В основе ответных физиологических реакций лежит местная и рефлекторная нейрогуморальная реакция целостного организма. В зависимости от частоты импульсного низкочастотного электромагнитного поля возникают процессы торможения и активации либо регуляции биоэлектрической активности головного мозга: при частоте 40 Гц оказывается седативное и гипотензивное действие, при частоте 20 Гц – активация и гипертензивное действие, при частоте 30 Гц – регулирующее влияние на нейрогемодинамику, артериальное давление.

При местном воздействии улучшается микроциркуляция, усиливается анальгетическое и противовоспалительное действие.

Терапевтическое действие инфитатерапии: сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофикостимулирующее, противовоспалительное, обезболивающее.

Показания к инфитатерапии:

•болезни центральной и периферической нервной системы (неврозы, вегетоневрозы, неврастения, депрессивные состояния, диэнцефальный синдром, неврит, плексит, ишиалгия, головная боль напряжения);

•болезни опорно-двигательного аппарата (артриты различной этиологии, остеохондроз, переломы костей, контрактуры суставов);

•болезни органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•гинекологические болезни (спаечные процессы, вторичная аменорея центрального генеза);

•болезни сердечно-сосудистой системы (дисфункция вегетативной нервной системы).

Предупреждение. Не рекомендуется применять инфитатерапию на область сердца, при брадикардии, наличии металлического тела в жизненно важном органе (таком как мозг, сердце, глаз, крупный сосуд), при металлоостеосинтезе.

Методика проведения

Терапия биорезонансным импульсным электромагнитным полем низкой интенсивности негативной полярности проводится с помощью аппарата «ИНФИТА-М».

Дистанционная методика применяется при заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной систем, осуществляется через оптико-вегетативную систему. При этом излучатель аппарата (выполненный в виде зеркальца) направляется на глаза пациента, находящегося в положении сидя. Дистанция от глаз до зеркальца – 25 см. Частота поля устанавливается в зависимости от заболевания (артериальная гипертония – 40 Гц, неврозы – 30 Гц, астенические состояния со снижением артериального давления – 20 Гц), продолжительность процедуры в зависимости от возраста – 2–3–5 мин., курс состоит из 7–8 процедур.

При контактной методике используются выносные пластины (1–2) в зависимости от выраженности патологического процесса, которые накладываются на очаг поражения, с экспозицией 5–7 мин, курсом до 8–10 процедур.

Переменные токи и переменные поля

Лечебное воздействие переменных токов и переменных полей (высокочастотная электротерапия) в зависимости от частоты электромагнитных колебаний и длины волны подразделяется:

• на собственно высокочастотную электротерапию (дарсонвализацию, ультратонотерапию, индуктотермию);

• ультравысокочастотную электротерапию (УВЧ-терапию, УВЧ-индуктотермию);

• сверхвысокочастотную электротерапию (ДМВ-терапию, СМВ-терапию, КВЧ-терапию).

В основе этих методов лежит биофизическое воздействие на организм переменных высокочастотных электромагнитных колебаний, которые создают переменный электрический ток или электромагнитное поле. Под влиянием этих колебаний на клеточном и субклеточном уровне возникают неспецифический тепловой и специфический осцилляторный эффекты. Физико-химические изменения в организме носят избирательный характер в зависимости от частоты электромагнитных колебаний и степени поглощения электрической энергии биотканями.

Тепловое действие обусловлено трансформацией электрической энергии в тепловую в связи с преодолением трения в токопроводящих биотканях из-за колебательных движений заряженных частиц и перемещения ионов. Эндогенное селективное образование тепла приводит к активации обменных и окислительно-восстановительных процессов в организме, повышению секреции полостных органов, улучшению кровообращения, а также к спазмолитическому, обезболивающему, седативному и иммуностимулирующему эффектам.

Осцилляторное (электрохимическое) действие возникает в биотканях с низкой электропроводностью и обусловлено изменением пространственной ориентации электронейтральных диполей, их кругообразным движением в соответствии с частотой электромагнитных колебаний, а также ионными сдвигами. Это вызывает расшатывание боковых цепей биомолекул и изменение их физико-химических свойств, что ведет к повышению активности биохимических реакций, стимуляции регенеративных и репаративных процессов в биотканях. Тепловой и осцилляторный эффекты в механизме лечебного действия высокочастотной электротерапии между собой тесно взаимосвязаны, и их соотношение меняется в зависимости от частоты электромагнитных колебаний и интенсивности воздействия. С увеличением частоты электромагнитных колебаний тепловой эффект снижается, а осцилляторное действие возрастает.

Дарсонвализация

Дарсонвализация – метод лечебного воздействия на организм переменным током высокой частоты (110 кГц), высокого напряжения и малой силы, который подводится контактно с помощью стеклянных вакуумных электродов.

Физическая характеристика

Действующим фактором метода является переменный синусоидальный ток колоколообразной формы высокой частоты (110 кГц), высокого напряжения (до 20 кВ) и малой силы (до 0,02 мА). При проведении процедур между электродом и кожей возникает электрический разряд, который вызывает в поверхностных тканях физико-химические изменения, обусловленные преимущественно осцилляторным действием высокочастотного импульсного тока. При плотно прижатом к телу электроде возникают тихие разряды, почти не вызывающие ощущений. При удалении электрода от поверхности кожи на 2–3 мм мощность искры увеличивается, соответственно, возрастает раздражающее действие. Во время дарсонвализации образуются озон и окислы азота, которые также имеют определенное значение в механизме действия метода. Тепловой эффект при местной дарсонвализации почти отсутствует, лишь при проведении полостных процедур отмечается его наличие.

Механизм лечебного действия

При местной дарсонвализации высокочастотный электрический разряд раздражает рецепторы кожи или слизистой оболочки и оказывает на них легкое возбуждающее действие. Возникающая при этом афферентная импульсация поступает в кору головного мозга, подкорковые центры, продолговатый, спинной мозг, изменяет функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы и рефлекторным путем оказывает действие на различные органы и системы организма. В месте воздействия вначале возникает спазм, а затем расширение артериальных сосудов и повышение их проницаемости, происходят улучшение кровотока и стимуляция трофических процессов не только в коже, но и прилежащих тканях. Возникшая вазомоторная реакция характеризуется расширением капилляров и артериол, повышением тонуса вен и лимфатических сосудов, усилением кровообращения в артериальном, венозном и лимфатическом русле, улучшением трофики тканей и процессов регенерации.

Местная дарсонвализация повышает тургор и эластичность кожи, предупреждает преждевременное ее старение, стимулирует пролиферативную активность зародышевых клеток волосяной луковицы, стимулирует рост волос, предупреждает их выпадение. Местная дарсонвализация обладает болеутоляющим действием за счет снижения возбудимости нервных окончаний, нормализации тонуса гладкой мускулатуры. При местной дарсонвализации возникает выраженный противозудный эффект. Искровой разряд стимулирует фагоцитоз и выделение БАВ, гуморальный иммунитет, а также вызывает деструкцию оболочек микроорганизмов, что определяет выраженный противовоспалительный и бактерицидный эффекты. Дарсонвализация повышает работоспособность мышц и стимулирует образование костной мозоли.

Терапевтическое действие дарсонвализации: сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофикостимулирующее, противовоспалительное, противозудное, обезболивающее, бактерицидное.

Показания к дарсонвализации:

•болезни кожи и подкожной клетчатки (атопический дерматит, зудящие дерматозы, псориаз, угревая сыпь, алопеция, трофические язвы, вялозаживающие раны);

•стоматологические болезни (хронический пародонтоз);

•болезни периферической нервной системы (невралгии, нейромиозиты);

•гинекологические болезни (варикозное расширение вен малого таза).

Методика проведения

Местную дарсонвализацию проводят портативным аппаратом «Искра-1», «Ультрадар-Мед ТеКо», «Импульс-1», «Корона-М» с помощью стеклянных электродов различной формы, контактно, по стабильной или лабильной методике, при малой, реже средней интенсивности воздействия. Площадь воздействия – 50–150 см². Продолжительность процедуры составляет 5–10 мин., курс лечения – 8–10 процедур.

Ультратонотерапия

Ультратонотерапия – метод лечебного воздействия на организм переменным током надтональной частоты (22 кГц), высокого напряжения и малой силы, который подводится контактно с помощью стеклянных электродов, заполненных инертным газом.

Физическая характеристика

Основными действующими факторами метода является переменный высокочастотный синусоидальный ток надтональной частоты высокого напряжения и малой силы, который образует между телом и электродом тихий электрический разряд, а также эндогенное тепло и озон. Ток оказывает на организм терапевтическое действие, близкое к местной дарсонвализации. Отличительными особенностями по сравнению с дарсонвализацией являются меньшая частота – 22 кГц, оказывающая меньшее раздражающее влияние, отсутствие гипотензивного эффекта, хорошая переносимость у детей.

Механизм лечебного действия

За счет непосредственного и рефлекторного действия ультратонотерапия вызывает вегетососудистую реакцию, проявляющуюся расширением капилляров и артериол, повышением тонуса вен, незначительным увеличением местной температуры, улучшением крово- и лимфообращения. Вазотропный эффект ультратонотерапии носит преимущественно местный характер. Токи высокой частоты стимулируют функцию ретикулоэндотелиальной системы и повышают эпителиальную и сосудистую проницаемость, что также благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы регенерации. Ультратонотерапии присуще антиспастическое действие в отношении спазмированных сосудов и мышц, гипертонуса сфинктеров. Вместе с улучшением микроциркуляции и понижением чувствительности рецепторов указанный эффект предопределяет обезболивающее действие фактора.

Применяемые токи способствуют устранению застойных и воспалительных явлений в тканях и уменьшают их отечность, ускоряют разрешение инфильтратов, а образующийся во время процедуры озон дает местный бактериостатический эффект – задерживает развитие микроорганизмов на поверхности кожи. При внутриполостных (ректальных) воздействиях нормализуется гемо- и лимфодинамика в сосудистом бассейне малого таза, потенцируя противовоспалительный эффект, улучшается функциональное состояние мочевыводящих путей и уродинамики.

Несмотря на значительное сходство в механизме действия местной дарсонвализации и ультратонотерапии, последняя обладает более выраженным противовоспалительным, теплообразующим и болеутоляющим действием, вызывает более активную и продолжительную гиперемию. Именно в связи с последним обстоятельством ультратонотерапия широко применяется у детей с раннего возраста.

Терапевтическое действие ультратонотерапии: сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофикостимулирующее, противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее, бактериостатическое.

Показания к ультратонотерапии:

•болезни кожи и подкожной клетчатки (атопический дерматит, фурункулы, флегмона, юношеские угри, келоидные рубцы, послеоперационные спайки, незаживающие раны и язвы, алопеция, себорея, псориаз);

•болезни мочевой системы (цистит, энурез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);

•стоматологические болезни (пародонтоз);

•болезни ЦНС (детский церебральный паралич);

•гинекологические болезни (инфантильная матка, аднексит, спаечный процесс в малом тазе);

•ЛОР-заболевания (вазомоторный ринит, отит, риносинусит);

•болезни новорожденных (мастит, кефалогематома, парапроктит).

Методика проведения

Для лечения используются портативные аппараты «Ультратон-ТНЧ-10-1», «Ультрадар- Мед ТеКо». Техника проведения процедур аналогична дарсонвализации. Ультратонотерапию проводят с помощью стеклянных электродов различной формы, контактно, по стабильной или лабильной методике, при малой или средней интенсивности воздействия. Продолжительность процедуры составляет 5–10 мин., курс лечения – 8–10 процедур.

Индуктотермия

Индуктотермия, или высокочастотная магнитотерапия, – метод лечебного воздействия на организм переменного высокочастотного электромагнитного поля (13,56 МГц), которое подводится дистанционно с помощью индуктора диска или кабеля.

Физическая характеристика

Суть метода заключается в том, что по расположенному на теле больного кабелю или специальной спирали, называемых индуктором, протекает высокочастотный ток, в результате чего вокруг них образуется действующее на организм переменное магнитное поле высокой частоты. В основе индуктотермии лежит образование в тканях организма вихревого электрического поля той же частоты и индуцированных вихревых токов (токов Фуко).

При индуктотермии выделяют нетепловой и тепловой компоненты. В первом из них вихревые токи вызывают круговые колебательные смещения крупных дипольных биомолекул, что приводит к локальным концентрационным сдвигам и изменению характера взаимодействия собственных магнитных полей заряженных частиц в биологических тканях. Максимальные магнитоиндуцированные механические моменты возникают в жидкокристаллических фосфолипидных структурах мембран, что приводит к активации физико-химических процессов, которые наиболее выражены в клетках организма, обладающих значительной подвижностью (форменные элементы крови). При этом чем выше интенсивность воздействия, тем осцилляторный эффект слабее.

При нарастании напряженности магнитного поля, помимо нетеплового эффекта, повышается скорость короткозамкнутого вращательного движения ионов, которое наиболее выражено в тканях и средах организма с высокой электропроводностью (мышечная ткань, кровь, лимфа и др.). Такие токи, в соответствии с законом Джоуля – Ленца, вызывают преобразование энергии электромагнитного поля с выделением тепла. Образующееся в результате наведения вихревых токов тепло вызывает равномерный локальный нагрев тканей на 2–4 °C на глубину до 6–8 см.

Механизм лечебного действия

Индуктотермия обладает выраженным трофико-регенераторным действием за счет расширения сосудов, усиления крово- и лимфообращения, увеличения числа функционирующих капилляров.

Ускоряется формирование артериальных коллатералей, возрастает число анастомозов в микроциркуляторном русле, повышается проницаемость гистогематических барьеров, активируется тканевое дыхание. В области воспаления уменьшается отек, повышается дисперсность продуктов аутолиза клеток, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов, что способствует последующей дегидратации и рассасыванию воспалительного очага. Активация фибробластов и макрофагов приводит к стимуляции процессов регенерации в зоне повреждения и уменьшает дегенеративно-дистрофические процессы.

Высокочастотные магнитные поля снижают проводимость соматических и висцеральных афферентных проводников с последующим уменьшением возбудимости центральных и периферических отделов нервной системы. Понижение тонуса гладкомышечных волокон также способствует расширению кровеносных сосудов и существенно уменьшает давление крови в них, купирует спазм гладкой мускулатуры бронхов, желудка и кишечника, восстанавливает кинетику желче- и мочевыводящих путей.

Индуктотермия нормализует деятельность внутренних органов. Особенно благоприятно она влияет на вентиляционно-дренажную функцию бронхов, улучшает отделение мокроты, снижает ее вязкость, снимает бронхоспазм и ликвидирует воспалительные изменения в бронхолегочной системе. Индуктотермия стимулирует фильтрационную функцию почек, способствует выведению продуктов азотистого распада и увеличению диуреза.

Терапевтическое действие индуктотермии: сосудорасширяющее, спазмолитическое, противовоспалительное, трофикостимулирующее, обезболивающее.

Показания к индуктотермии:

•болезни органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

•болезни опорно-двигательного аппарата (артриты, артрозы, артралгии);

•болезни периферической нервной системы (невралгия, неврит, плексит).

Методика проведения

Для проведения индуктотермии используются стационарный аппарат ИКВ-4 (13,56 МГц) с индуктором – диском или кабелем, который устанавливается над участком воздействия на расстоянии 1,0–1,5 см. У детей индуктотермия применяется с 4 лет, в педиатрии применяют слаботепловые дозы (1–3-я ступень интенсивности). Продолжительность процедур для детей 4–6 лет – 10 мин., 7–10 лет – 12 мин., 11–14 лет – 15 мин., 15–17 лет – до 20 мин. Курс лечения составляет 8–10 процедур ежедневно или через день.

В лечебной практике для проведения процедур высокочастотной магнитотерапии у детей раннего возраста применяются аппараты УВЧ-терапии с резонансным индуктором (электрод вихревых токов).

Ультравысокочастотная индуктотермия

УВЧ-индуктотермия – метод лечебного воздействия на организм ультравысокочастотным переменным магнитным полем.

Физическая характеристика

Метод представляет собой комбинацию индуктотермии и УВЧ-терапии. По технике проведения – это индуктотермия, осуществляемая с помощью аппаратов для УВЧ-терапии. Действующим физическим фактором является магнитное поле катушки, возбуждаемое УВЧ-генератором (40,68 или 27,12 МГц) аппаратов УВЧ-терапии. Для его получения выпускаются специальные электроды вихревых токов, называемые резонансными индукторами, или индукторами с настроенным контуром. При проведении процедур резонансный индуктор крепится на одном из держателей аппарата УВЧ-терапии, а его провода подключаются к УВЧ-генератору.

Механизм лечебного действия

По своему действию на организм метод соответствует индуктотермии, но обладает более выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, также оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает обмен веществ.

Важным преимуществом метода является то, что он может применяться у детей с раннего возраста, в то время как обычная индуктотермия с помощью аппарата ИКВ-4 – только с 4 лет.

Терапевтическое действие УВЧ-индуктотермии: сосудорасширяющее, спазмолитическое, противовоспалительное, трофикостимулирующее, обезболивающее.

Показания к УВЧ-индуктотермии:

•болезни органов дыхания (трахеит, бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

•болезни периферической нервной системы (невралгия, невриты, плекситы);

•болезни кожи (нейродермит).

Методика проведения

Воздействие высокочастотными магнитными полями от аппаратов УВЧ средней и малой мощности осуществляется с зазором 1,0–1,5 см с помощью электрода вихревых токов. Продолжительность воздействия (в тепловой и слаботепловой дозе) составляет 8–12 мин., курс – 8–10 процедур.

Ультравысокочастотная электротерапия

Ультравысокочастотная электротерапия – метод лечебного воздействия на организм переменным электрическим полем (ЭП) ультравысокой частоты (40,68 и 27,12 МГц), которое подводится дистанционно с помощью конденсаторных пластин-электродов.

Физическая характеристика

В основе воздействия на организм ЭП УВЧ лежит его влияние на электрически заряженные частицы (ионы, электроны, молекулы), из которых состоят ткани организма. Это действие складывается из теплового и нетеплового (осцилляторного) эффектов. Чем большее количество энергии поглощается тканями, тем сильнее проявляется тепловое действие. При отсутствии теплового эффекта при малой интенсивности воздействия проявляется специфическое действие ЭП УВЧ.

ЭП УВЧ подводится к тканям больного с помощью конденсаторных пластин, соединенных с генератором УВЧ-колебаний. Поглощение энергии ЭП УВЧ биологическими тканями сравнительно невысоко, благодаря чему оно обладает выраженной проникающей способностью и пронизывает насквозь участок тела, расположенный между электродами.

В тканях организма под влиянием ЭП УВЧ образуются два вида тока. В структурах, обладающих относительно высокой электропроводностью (кровь, лимфа, моча и ткани, имеющие хорошее кровоснабжение), в ЭП УВЧ заряженные частицы совершают колебания с частотой колебаний высокочастотного поля. При этом в названных структурах возникает ток проводимости. Колебания частиц происходят в вязкой среде, поэтому возникает поглощение энергии, связанное с преодолением сопротивления этой среды. Поглощенная тканями организма энергия выделяется в них в виде тепла.

В тканях, по своим электрическим свойствам близко стоящих к диэлектрикам (нервная, соединительная, жировая, костная), образуются полярные молекулы (диполи), которые изменяют свою ориентацию. Наблюдаемые при УВЧ-терапии изменения положения дипольных молекул и релаксация боковых цепей молекул, влияющие прежде всего на физико-химические и структурные свойства тканей, составляют основу специфического (осцилляторного) компонента действия фактора.

Таким образом, ЭП УВЧ вызывает в организме тепловой и осцилляторный эффекты, проявления которых зависят от интенсивности воздействия и степени поглощения энергии биотканями. В отличие от индуктотермии, основное теплообразование происходит в биосредах с низкой электропроводностью (кожа, соединительная, жировая, костная, нервная ткани). При большом поглощении энергии (тепловые дозы) увеличивается образование тепла, а при низкой интенсивности воздействия (слаботепловые дозы, импульсный режим) усиливается осцилляторный эффект.

Механизм лечебного действия

Происходящие в тканях теплообразование, физико-химические и структурные изменения определяют физиологическое и лечебное действие ЭП УВЧ. Наиболее чувствительной к действию ЭП УВЧ считается нервная система. Ее реакция зависит от интенсивности и длительности воздействия: слаботепловые дозировки оказывают возбуждающее действие, а большие дозировки и длительное применение сопровождаются угнетением деятельности ЦНС. Под влиянием УВЧ-терапии ускоряется проводимость импульсов по нервному волокну, снижается чувствительность нервных рецепторов и стимулируется деятельность парасимпатической нервной системы.

УВЧ-терапия оказывает выраженное противовоспалительное действие на организм и дает бактериостатический эффект, преимущественно на возбудителей гнойной инфекции. Под влиянием высокочастотного тока происходят стойкое расширение капилляров, ускорение локального кровотока, повышение клеточной проницаемости и уменьшение экссудации, активируются фагоцитоз и ретикулоэндотелиальная система. За счет клеточной пролиферации соединительной ткани вокруг очага воспаления образуется защитный барьер, который ограничивает распространение воспалительного процесса на здоровые ткани. Низкоинтенсивная УВЧ-терапия оказывает наиболее выраженное влияние в альтеративно-экссудативную фазу, а высокоинтенсивные воздействия – в пролиферативную фазу воспаления. Наряду с этим под действием электрического поля УВЧ улучшается трофика тканей, ускоряется эпителизация ран, снижается тонус сосудов и артериальное давление, а также нормализуется повышенный тонус гладкой мускулатуры. Отмечается ускорение проводимости импульсов по нервному волокну, снижается чувствительность нервных рецепторов и стимулируется деятельность парасимпатической нервной системы.

У детей этот метод может использоваться с первых дней жизни. Слаботепловые дозы УВЧ-терапии применяются при острых воспалительных процессах, болезнях с выраженным аллергическим компонентом; высокоинтенсивная УВЧ-терапия показана при подострых воспалительных заболеваниях.

Терапевтическое действие УВЧ-терапии: противовоспалительное, сосудорасширяющее, бактериостатическое, трофикостимулирующее, спазмолитическое, гипотензивное.

Показания к УВЧ-терапии:

•болезни кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, флегмоны, абсцессы, парапроктиты, маститы новорожденных, омфалиты);

•болезни органов дыхания (бронхит, пневмония, экссудативный плеврит, бронхиальная астма);

•болезни нервной системы (энцефалит, менингит);

•болезни опорно-двигательного аппарата (артриты, остеомиелит, переломы и ушибы, обморожения);

•болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

•болезни ЛОР-органов (отиты, синуситы, тонзиллиты).

Предупреждение. Не рекомендуется применять УВЧ-терапию на головной мозг и периферические лимфатические узлы; перед оперативными вмешательствами и диагностическими пункциями из-за возможного развития повышенной кровоточивости; нельзя воздействовать одновременно на оба уха в связи с возможным перевозбуждением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга.

Методика проведения

По мере удаления от электродов нагрев тканей резко уменьшается, поэтому при проведении лечебных процедур для обеспечения более равномерного нагрева тканей воздействие проводится с воздушным зазором. Нагрев тканей сказывается на кровообращении и микроциркуляции, обмене веществ, активности ферментов, диффузионных явлениях и других биологически значимых процессах.

Воздействие ЭП УВЧ проводится аппаратами «УВЧ 30, 60, 80-Мед ТеКо» средней и малой мощности, различных модификаций по двухэлектродной методике с поперечным или продольным расположением конденсаторных пластин, при суммарном зазоре не более 6 см. Интенсивность воздействия и продолжительность процедур зависят от возраста ребенка, формы и стадии заболевания (табл. 9).

Таблица 9

Применение ультравысокочастотной терапии в зависимости от возраста ребенка

Дециметроволновая терапия

ДМВ-терапия – метод лечебного воздействия на организм электромагнитными колебаниями сверхвысокой частоты дециметрового диапазона, которые подводятся дистанционно или контактно с помощью излучателя.

Физическая характеристика

Электромагнитные колебания сверхвысокой частоты дециметрового диапазона близки по некоторым физическим свойствам к световой энергии, поэтому в зависимости от среды они отражаются или поглощаются биотканями, их можно концентрировать в узкий пучок для локального воздействия. Преобразование энергии в биотканях приводит к теплообразованию, а также к осцилляторному эффекту.

Дециметровые волны имеют длину от 1 м до 10 см, что соответствует частоте колебаний от 300 до 3000 МГц. Аппараты для ДМВ-терапии обычно работают на частоте 460 МГц, что соответствует длине волны 65 см.

Воздействие дециметровыми волнами сопровождается заметным (от 35 до 65 %) рассеиванием энергии в окружающее пространство, остальная часть энергии проникает внутрь тканей и поглощается ими. Дециметровые волны проникают на глубину 9–11 см, поглощение их энергии происходит преимущественно в тканях, богатых водой (кровь, лимфа, мышечная ткань, паренхиматозные органы), и сопровождается их нагревом при сравнительно низком нагреве подкожно-жирового слоя. При ДМВ-терапии образование тепла происходит равномерно как в поверхностных, так и глубоких тканях.

Преобразование энергии в биотканях приводит не только к теплообразованию, но и к осцилляторному эффекту. Разные молекулы в организме имеют различную частоту колебаний. Воздействию электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты в наибольшей степени подвергаются молекулы, собственная частота колебаний которых совпадает с частотой воздействующих электромагнитных волн. Колебания молекул называют осцилляциями, а эффект, связанный с этими колебаниями, называют осцилляторным. Осцилляторный эффект реализуется главным образом на уровне белковых молекул, в результате поляризации которых активируются те клетки и структуры, в состав которых эти молекулы входят. Изменяются пространственное строение и проницаемость клеточных мембран, их функциональные свойства, активируются клеточное дыхание, ферментная активность, синтез нуклеиновых кислот и белков в клетках.

Механизм лечебного действия

Применение дециметровых волн сопровождается как местными, так и общими сдвигами в организме. В основе местных изменений лежит, прежде всего, тепловой эффект микроволн. Степень нагрева тканей при облучении зависит от продолжительности процедуры, размеров облучаемого участка, дозировки и биофизических свойств облучаемых тканей. Нагрев тканей и другие происходящие в них первичные изменения приводят к расширению капилляров, усилению микроциркуляции и регионарного кровотока, повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и дегидратации воспаленных тканей, устранению застойных явлений, стимуляции барьерных функций соединительной ткани. Под действием дециметровых волн активируется метаболизм облученных тканей, улучшается трофика и восстанавливаются нарушенные функции. При воздействии на железы внутренней секреции дециметровые волны усиливают продукцию рилизинг-факторов в гипоталамусе, стимулируют гормоносинтетические процессы в щитовидной железе, выброс в кровь глюкокортикоидов.

ДМВ-терапия ведет к уменьшению частоты сердечных сокращений, усилению сократительной функции миокарда, умеренному снижению артериального давления, способствует развитию коллатералей и индуцирует репаративные процессы. Дециметровые волны восстанавливают нарушенную функцию внешнего дыхания, дают бронхолитический и противовоспалительный эффекты (преимущественно в пролиферативную фазу воспаления). При воздействии дециметровых волн на область живота регистрируется улучшение функционального состояния желудка, кишечника и печени, а также репаративных процессов в них. ДМВ-терапия увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, оказывает выраженное противовоспалительное действие, улучшает реологические свойства крови, активизирует ее антисвертывающую систему.

В педиатрической практике лечение электромагнитными колебаниями сверхвысокой частоты дециметрового диапазона назначается с 2 лет. Преимуществом перед другими методами электротерапии является возможность локального воздействия на ограниченный участок или на глубоко расположенный патологический очаг. У детей ДМВ-терапия используется при подострых и хронических воспалительных процессах глубокой локализации.

Терапевтическое действие ДМВ-терапии: противовоспалительное, сосудорасширяющее, спазмолитическое, обезболивающее, трофикостимулирующее, бактериостатическое.

Показания к ДМВ-терапии:

•болезни органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит)

•болезни опорно-двигательного аппарата (бурситы, тендовагиниты, артриты);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы);

•болезни периферической нервной системы (невралгия, неврит, полиневрит);

•гинекологические болезни (аднексит);

•болезни ЛОР-органов (отиты, риниты, синуиты);

•болезни мочевой системы (пиелонефрит, цистит).

Предупреждение. Не рекомендуется применять ДМВ-терапию перед оперативными вмешательствами и диагностическими пункциями из-за возможного развития повышенной кровоточивости.

Методика проведения

Детям до 14 лет электромагнитные колебания сверхвысокой частоты дециметрового диапазона проводятся излучателями различного диаметра по контактной методике. Мощность и продолжительность процедуры определяются возрастом ребенка, заболеванием, а также видом применяемой аппаратуры. ДМВ-терапия от аппаратов «Ромашка», «Ранет», «Солнышко» проводится детям до 14 лет по контактной методике: с 2 до 7 лет – мощностью 5–8 Вт в течение 7–8 мин.; детям от 7 до 14 лет – 8–12 Вт, 8–10 мин., на курс назначается 8–10 процедур. Детям старше 14 лет допускается проведение ДМВ-терапии по дистанционной методике.

Сантиметроволновая терапия

Сантиметроволновая терапия – метод лечебного воздействия на организм электромагнитными колебаниями сверхвысокой частоты сантиметрового диапазона, которые подводятся контактно или дистанционно с помощью излучателя.

Физическая характеристика

Механизмы действия электромагнитных волн сантиметроволнового и дециметроволнового диапазонов во многом сходны. Отличием является то, что электромагнитные колебания сверхвысокой частоты сантиметрового диапазона (2375 МГц, длина волны – 12,6 см) в значительной степени отражаются от кожного покрова (25–75 %) и селективно поглощаются в поверхностных тканях до 4–5 см. Преобразование энергии в биотканях под влиянием этого фактора, так же как и при ДМВ-терапии, приводит к теплообразованию, а также к осцилляторному эффекту, который более выражен у сантиметровых волн в связи с большой частотой их колебаний. Отражение электромагнитных волн сантиметрового диапазона от кожного покрова создает условия для образования «стоячей волны» с последующим перегревом кожи и подкожно-жирового слоя.

Механизм лечебного действия

Сантиметровые волны в терапевтических дозах обладают болеутоляющим, противовоспалительным, бактериостатическим действием, стимулируют микроциркуляцию и регионарное кровообращение, обмен веществ. Известна высокая чувствительность нервной и эндокринной системы к СМВ-терапии.

Под воздействием сверхвысокочастотного излучения высокой интенсивности происходит выделение тепла преимущественно в поверхностных тканях. За счет увеличения скорости кровотока, количества функционирующих капилляров и расширения мелких сосудов сантиметровые волны усиливают регионарную гемо- и лимфодинамику (тепловой эффект). Это способствует ускорению рассасывания продуктов аутолиза клеток из воспалительного очага и активирует катаболические процессы в облучаемых тканях. Активация системы микроциркуляции приводит к уменьшению периневрального отека в болевом очаге и изменению функциональных свойств нервных проводников, расположенных в облучаемой зоне.

Сантиметровые волны обладают выраженным противовоспалительным и болеутоляющим действием, что определяет широкое их использование при острых воспалительных процессах. Наиболее показана СМВ-терапия при воспалительных процессах поверхностной локализации.

Терапевтическое действие СМВ-терапии: противовоспалительное, сосудорасширяющее, спазмолитическое, обезболивающее, трофикостимулирующее, бактериостатическое.

Показания к СМВ-терапии:

•болезни органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит);

•болезни опорно-двигательного аппарата (бурситы, тендовагиниты, артриты);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы);

•болезни периферической нервной системы (невралгия, неврит, полиневрит);

•гинекологические болезни (аднексит);

•болезни ЛОР-органов (отиты, риниты, синуситы, тонзиллиты);

•болезни мочевой системы (пиелонефрит, цистит).

Предупреждение. Не рекомендуется применять СМВ-терапию перед оперативными вмешательствами и диагностическими пункциями из-за возможного развития повышенной кровоточивости.

Методика проведения

Воздействие электромагнитными колебаниями сверхвысокой частоты СМВ-диапазона с помощью аппаратов «Луч-3, -4», «СМВи-200-Мед ТеКо» проводится у детей до 14 лет по контактной методике: с 1,5 до 7 лет мощностью 2–4 Вт в течение 5–6 мин., с 7 до 14 лет мощностью 5–8 Вт в течение 7–10 мин., на курс назначается 6–10 процедур. Детям старше 14 лет допускается проведение СМВ-терапии по дистанционной методике.

Миллиметроволновая терапия

Миллиметроволновая терапия (КВЧ-терапия) – метод лечебного воздействия электромагнитного излучения миллиметрового диапазона (1–10 мм), крайне высокой частоты (30–300 ГГц) и низкой интенсивности (менее 10 мВт/см²), которое подводится с помощью излучателей-волноводов.

Физическая характеристика. КВЧ-терапия и ее варианты (микроволновая резонансная терапия, информационно-волновая терапия, фоново-резонансная терапия) относятся к низкоинтенсивным физиотерапевтическим воздействиям на организм, что связано с малой плотностью потока мощности электромагнитного излучения миллиметрового диапазона. Электромагнитное излучение поглощается в поверхностных слоях кожи, оказывает нетепловое, неионизирующее воздействие. Отмечается сильное поглощение водой и водными растворами. Вода аккумулирует энергию электромагнитных волн и переизлучает ее за счет перехода атомов водорода в водородной связи из метастабильного состояния в стабильное.

Миллиметровые волны распространяются в данной среде без потерь, это связано с тем, что в волновом движении участвуют не отдельные молекулы воды, а молекулярные ассоциаты. Возбуждение этих волн носит резонансный характер на некоторых частотах КВЧ-диапазона. При КВЧ-терапии отсутствует осцилляторный эффект.

Миллиметровые волны обладают слабой проникающей способностью и поглощаются только поверхностными слоями эпидермиса, что обусловливает применение этого метода для локального воздействия на биологически активные точки и рефлексогенные зоны.

Электромагнитные поля сверхвысокочастотного миллиметрового диапазона проводятся в виде:

• Миллиметровой терапии

• Микроволново-резонансной терапии

• Информационно-волновой терапии

• Фоново-резонансной терапии

Миллиметроволновая терапия – это лечебный метод воздействия электро-магнитных импульсов КВЧ-диапазона с использованием фиксированных длин волн:

• 7,1 мм – модулирующее действие на иммунную систему;

• 5,6 мм – действие на репаративные процессы;

• 4,9 мм – действие на функциональное состояние свертывающей системы.

При микроволново-резонансной терапии осуществляется подбор индивидуальной лечебной частоты:

• по субъективным ощущениям;

• показателям специальных приборов;

• акупунктурной точке (квантово-механическая теория).

Информационно-волновая терапия – это лечебное воздействие широкополосным шумовым спектром КВЧ-излучения в диапазоне частот от 53 до 78 ГГц, в котором находятся все органы организма.

При фоново-резонансной терапии используют вторичные носители информации в виде аппликаторов, сделанных из материалов, способных формировать спектральный аналог излучения КВЧ-диапазона – фоново-резонансное излучение.

Механизм лечебного действия

Ответная реакция организма проявляется по типу кожно-висцеральных рефлексов, а также общей реакции, направленной на улучшение адаптационно-приспособительных защитных реакций. Действие на организм носит опосредованный характер: это физические, химические, биологические процессы на глубине до 0,6 мм, биологические отклики со стороны систем жизнеобеспечения, значимых для течения физиологических и патологических процессов.

Под действием электромагнитного излучения миллиметрового диапазона происходят возбуждение рецепторного аппарата кожи, активация микроциркуляции и иммунокомпетентных клеток (Т-лимфоцитов) с развитием ответных реакций по типу кожно-висцеральных рефлексов и генерализованных эффектов. Изменяется деятельность вегетативной, эндокринной и иммунной систем, что приводит к улучшению регулирующих, адаптационных, трофических и защитных функций организма. Миллиметроволновая терапия оказывает влияние на клеточный метаболизм, что выражается в изменении функционального состояния мембран, возрастания синтеза АТФ, образовании БАВ и угнетении перекисного окисления липидов. По современным представлениям, электромагнитные колебания миллиметрового диапазона путем воздействия через рецепторный аппарат на информационно-управляющую биологическую систему моделируют собственное КВЧ-излучение биотканей и, таким образом, восстанавливают частотные характеристики больных клеток и организма в целом.

Изменения определенных биологических параметров при воздействии электромагнитных импульсов КВЧ-диапазона происходят в узкой полосе частот – острорезонансный эффект действия. Эффект от взаимодействия КВЧ-излучения с биологическим объектом способен запоминаться на длительное время.

Терапевтическое действие КВЧ-терапии: обезболивающее, трофикостимулирующее, противовоспалительное.

Показания к КВЧ-терапии:

•болезни органов пищеварения (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей);

•болезни мочевой системы (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, энурез);

•болезни органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•болезни кожи (алопеция, псориаз, ограниченная склеродермия, атопический дерматит);

•болезни периферической нервной системы (неврит, невралгии).

Методика проведения

Для воздействия миллиметровыми волнами применяются аппараты «Явь» различных модификаций, «КВЧ-НД», «Спинор» и др. Предпочтение отдается воздействию на рефлексогенные зоны, точки акупунктуры, участки болезненных мышечных уплотнений, область крупных суставов, двигательные точки нервных стволов, двигательные точки пораженных мышц, очаги поражения.

Физиотерапевтические воздействия дозируются по выходной мощности аппарата в зависимости от возраста ребенка. Продолжительность процедур – от 5–6 до 12–15 мин., курс лечения составляет 5–12 процедур.

Постоянное электрическое поле высокой напряженности

Франклинизация

Франклинизация – метод лечебного воздействия на организм постоянным электрическим полем высокого напряжения (до 50 кВт).

Физическая характеристика

Франклинизация – один из старейших методов электролечения, сохранивший свое значение до настоящего времени. Различают общую («электрический душ») и местную франклинизацию. При проведении процедуры голова или другой участок тела больного становятся как бы одной из пластин конденсатора, а второй пластиной конденсатора является электрод, размещенный на расстоянии не менее 15 см над головой или на расстоянии 6–10 см над иной областью воздействия. Воздух между ними выполняет роль диэлектрика. Электрическое поле высокой напряженности получают при использовании генераторов высокого напряжения (до 50 кВ). При этом его напряженность внутри человека достигает 10 мВ/м². Хотя такие слабые поля и не могут существенно изменять ориентационные и поляризационные процессы в тканях, но они приводят к возникновению слабых токов проводимости, которые способны оказывать определенное биологическое влияние.

Вторым действующим фактором является тихий электрический разряд, возникающий вблизи электрода. Это приводит к перемещению свободных молекул воздуха, ионизация которых формирует поток аэроионов. Знак заряда ионов зависит от знака заряда, подаваемого на электрод. Поскольку при франклинизации на головной электрод подается отрицательный заряд, то во время процедуры положительно заряженные аэроионы на нем нейтрализуются, а отрицательные, отталкиваясь от электрода, направляются к телу больного и вызывают раздражение рецепторов кожи и слизистых оболочек, оказывая тем самым сложное нервно-рефлекторное действие, а проникая в организм, участвуют в электрообмене. Движение ионов воздуха, несущих одноименный с полюсом электрода заряд, образуют так называемый электрический ветерок (электроэффлювий).

Механизм лечебного действия

При франклинизации на человека действуют электрическое поле высокого напряжения, аэроионы и химические вещества. Они оказывают как непосредственное, так и сложное нервно-рефлекторное действие. Их непосредственный контакт с кожей и слизистой оболочкой дыхательных путей приводит к образованию в тканях активных продуктов. Раздражение рецепторов кожи и слизистой оболочки включает в ответную реакцию капиллярную сосудистую сеть. Кратковременный спазм капилляров и снижение местной кожной температуры через 1–2 мин. сменяются расширением капилляров и повышением температуры кожи на 0,5–1,0 °C. Местные изменения капиллярного кровообращения и теплорегуляции способствуют повышению обмена в тканях, увеличению поглощения кислорода, стимуляции процессов заживления и кроветворения, регенерации клеток. Электростатическое поле и все слагаемые его действия изменяют чувствительность рецепторов, что приводит к уменьшению кожного зуда, восстановлению поверхностных видов чувствительности.

Образующиеся в околоэлектродном пространстве наряду с аэроионами другие продукты ионизации (озон, окислы азота) взаимодействуют с оболочками микроорганизмов, вызывают их разрыв и гибель, оказывая бактерицидное действие.

Характер ответной реакции организма зависит от локализации и площади воздействия. При воздействии на область головы усиливается кровоток в мозговых сосудах, уменьшая головные боли, снижая внутричерепное давление, улучшая сон и формируя актопротекторный эффект в виде повышения настроения и работоспособности. Поток отрицательных аэроионов на воротниковую область оказывает мягкое симпатикотоническое воздействие за счет влияния на лежащие в проекции воздействия центры симпатической иннервации – шейные и верхнегрудные симпатические ганглии.

Терапевтическое действие франклинизации: сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофикостимулирующее, противовоспалительное, обезболивающее, седативное, бактериостатическое.

Показания к франклинизации:

•болезни нервной системы (функциональные расстройства ЦНС, мигрень, бессонница, переутомление, неврозы);

•болезни органов дыхания (бронхит, бронхиальная астма);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (раны и трофические язвы, инфицированные раны, ожоги, атопический дерматит).

Методика проведения

Франклинизацию проводят на аппаратах АФ-3-1, ФА-50-5. К аппаратам прилагаются электрод для общего воздействия (головной) и два электрода для местного воздействия (круглой и продолговатой формы). Перед воздействием рекомендуется удалить все металлические предметы из волос, ушей, карманов одежды, поскольку они могут вызвать деформацию электрического поля и нежелательное усиление воздействия в непредвиденных местах. При общем воздействии больной в легкой одежде садится на стул. Головной электрод-«паук» размещают на расстоянии 15 см от поверхности головы. Напряженность поля устанавливают на уровне 10–20–30 кВ. Продолжительность процедур, проводимых ежедневно или через день, составляет 10–15 мин., на курс лечения – 8–10 воздействий.

Для проведения местной франклинизации применяют локальные электроды. Процедуру проводят при обнаженной поверхности тела больного. Электроды закрепляют на расстоянии 5–7 см от поверхности кожи. Воздействие осуществляют при напряжении 10–20 кВ. Процедуры выполняют обычно во время перевязок (через 2–3 дня), продолжительность их составляет 10–15 мин., на курс лечения – 8–10 воздействий.

Импульсное низкочастотное электростатическое поле

Импульсное низкочастотное электростатическое поле – метод лечебного воздействия, в основе которого лежит глубокая осцилляция, где действующим фактором являются сагиттальные возвратно-поступательные смещения всей толщи подлежащих тканей тела пациента.

Физическая характеристика

При воздействии ИНЭСП, согласно эффекту Джонсона – Рабека, электростатическое поле возникает между поверхностями тел терапевта и пациента. Действующим фактором метода являются сагиттальные возвратно-поступательные смещения подлежащих тканей тела пациента (глубокая осцилляция тканей). При этом ткани тела пациента вибрируют в ритме заданной частоты (5–200 Гц), под действием электростатического поля. Глубокая резонансная вибрация в тканях способствует восстановлению эластичности, мобилизации отдельных волокон и слоев тканей, обеспечивая улучшение тканевого кровотока и кровоснабжения.

Метод низкочастотной электростатической терапии предполагает два основных варианта воздействия. При использовании первого варианта медицинский работник (врач-физиотерапевт или медицинская сестра по физиотерапии) подключаются сами и подключают пациента к аппарату, осуществляя специальными виниловыми перчатками массажные приемы. При этом оказывается глубокое, мягкое воздействие на подлежащие ткани пациента, однако сам медицинский работник также подвергается воздействию физического фактора.

При втором варианте предполагается использование ручных аппликаторов разных типоразмеров. Воздействие электростатического массажа с помощью ручного аппликатора осуществляется в этом случае при подключении к аппарату только пациента.

Генерируемое аппаратом низкочастотное переменное электростатическое поле, существующее между поверхностью тела пациента и рукой медицинского работника (или аппликатором), подключенных к разноименным полюсам, при перемещении электродов способствует возникновению поляризации молекул в тканях зоны воздействия. Образующиеся диполи, вследствие изменения полярности электрического поля, совершают колебательные движения. При этом возникают ритмичные сокращения (колебания) с той или иной частотой подлежащих слоев кожи, подкожной клетчатки и мышечных волокон.

Электростатические импульсы ведут к усилению трения между различными тканями, в то время как во время интервалов между импульсами ткани эластично сопротивляется этому воздействию. Колебательный процесс в коже и подкожной клетчатке последовательно распространяется на нижележащие ткани, что обеспечивает достаточно большую глубину воздействия при применении ИНЭСП. В зависимости от избранного режима глубина проникновения может составлять до 8 см. При адекватно выбранных параметрах воздействия это способствует восстановлению эластичности и улучшению функционального состояния тканей, усилению локальной гемодинамики и микроциркуляции.

Механизм лечебного действия

ИНЭСП может применяться как при острых, так и при хронических процессах, значительно активируя регенерацию, ускоряя обменные процессы, что сокращает восстановительный период.

Глубокая осцилляция оказывает благоприятное влияние на микроциркуляцию в интерстициальной соединительной ткани. Под ее воздействием улучшается транспорт интерстициальной жидкости и ее компонентов (протеинов, продуктов клеточного обмена, нейротрансмиттеров и др.). При асептических воспалениях ускоряется рассасывание локальных отеков. Интерстициальные перегородки и промежутки остаются открытыми, что обеспечивает эффективный дренаж. Уменьшение застойных явлений в интерстиции и восстановление тканевого обмена в значительной степени улучшают их трофику.

Установлено, что высокие частоты (80–200 Гц), воспринимаемые как вибрация и быстрое встряхивание, способствуют разрешению уплотнений в тканях пациента, обезболиванию и активации лимфодренажа, поэтому с этих частот обычно начинают воздействие. Низкие частоты (5–25 Гц) вызывают мощное перекачивание жидкости в тканях, расширение сосудов, детонизацию дыхательных путей, активацию венозного и лимфатического оттока, стимулируют подвижность тканей. Этими частотами обычно завершают процедуру, в том числе и ручной лимфодренаж. Средние частоты (25–80 Гц) способны вызвать значительную детонизацию мышц, в том числе и гладких мышц сосудов, что ведет к улучшению кровообращения и используется для воздействия на большие участки тела.

Интенсивность во время процедуры подбирается по принципу минимализма: применяется наименьшее значение, которое вызывает глубокую вибрацию в тканях (обычно достаточно 50–60 %). Длительность процедуры напрямую зависит от характера патологии.

Терапевтическое действие ИНЭСП: обезболивающее, противоотечное, лимфодренирующее, трофикостимулирующее.

Показания к ИНЭСП:

•болезни опорно-двигательного аппарата (ревматоидный полиартрит, травмы верхних и нижних конечностей, остеохондропатия, сколиоз I и II степени);

•болезни центральной и периферической нервной системы (неврит, полиневрит, плексит, рассеянный склероз);

•болезни органов дыхания (бронхиальная астма, бронхит, муковисцидоз, ранний послеоперационный период после операций на органах грудной клетки);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (ожоги, открытые раны, трофические язвы, пролежни).

Методика проведения

Для осуществления воздействия ИНЭСП создан отечественный аппарат «ЭЛГОС» (Нижний Новгород, Россия).

Методика применения ИНЭСП у детей при сколиозе I и II степени

Воздействие низкочастотным электростатическим полем проводится на спину в области пораженного отдела позвоночника ручным аппликатором с последовательным снижением частот: первоначально 180 Гц длительностью 3–6 мин., затем 70 Гц в течение 3–6 мин. и далее 20 Гц в течение 3–6 мин. при интенсивности выходных биполярных импульсов 50 % от максимального значения, генерируемого аппаратом напряжения 400–450 В. Проводят 4–5 процедур в неделю, курс лечения составляет 10–12 процедур, проводятся два курса с интервалом 4–6 мес., при первых трех процедурах используют соотношение длительности импульса воздействия к паузе 1:3, на 4–5-й процедуре соотношение импульса воздействия к паузе – 1:2 и на 6–12-й процедуре – 1:3.

Методика применения ИНЭСП у детей при бронхиальной астме

Пациент укладывается на кушетку на спину, после чего производятся медленные массажные движения в виде поглаживания по межреберным промежуткам передней поверхности грудной клетки в направлении от грудины. Затем ребенок переворачивается на живот, и воздействие осуществляется по межреберным промежуткам задней поверхности грудной клетки.

Частота импульсов – 100 Гц при массаже передней поверхности и последовательно 100 и 60 Гц при массаже задней поверхности грудной клетки. Время воздействия зависит от возраста ребенка: массаж передней поверхности грудной клетки для детей 5–7 лет – 2 мин., для детей 8–10 лет – 3 мин., для детей старше 11 лет – 4 мин.; массаж задней поверхности грудной клетки для детей 5–7 лет – 6 мин. (по 3 мин. каждой частотой соответственно), для детей 8–10 лет – 6 мин. (2 мин. с частотой 100 Гц и 4 мин. с частой 60 Гц), для детей старше 11 лет – 8 мин. (по 4 мин. каждой частотой).

Общая продолжительность процедуры составляет 8 мин. для детей 5–7 лет, 10 мин. – для детей 8–10 лет, 12 мин. – для детей старше 11 лет. На курс назначается 10 ежедневных процедур.

Методика применения ИНЭСП у детей при муковисцидозе

Воздействие ИНЭСП осуществляют с частотой 40–80 Гц, затем – с частотой 20–30 Гц на грудную клетку спереди, с боков и сзади. Воздействуют в виде медленных поглаживаний с периодическим надавливанием на выдохе. Длительность процедуры дозируют в зависимости от возраста: при частоте 40–80 Гц у детей до 7 лет воздействуют 15 мин., у детей 8–12 лет – 18 мин., у детей старше 13 лет – 20 мин., при частоте 20–30 Гц у детей до 7 лет воздействуют 4 мин., у детей 8–12 лет – 5 мин., у детей старше 13 лет – 6 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс назначается 10–12 процедур.

Методика применения ИНЭСП при ремитирующем рассеянном склерозе у детей

Метод применяют в целях уменьшения сенсорных и двигательно-координаторных нарушений, коррекции нарушений вегетативной регуляции и улучшения функционального состояния ЦНС. Воздействие осуществляют ручным аппликатором паравертебрально на область грудного и поясничного отделов позвоночника с последующим изменением частот. Сначала в течение 5 мин. применяют частоту 160 Гц, затем 3 мин. воздействуют частотой 60 Гц и далее частотой 16 Гц в течение 2 мин. с каждой стороны. На курс назначается 8–10 ежедневных процедур.

Методика применения ИНЭСП при посттравматическом артралгическом синдроме у детей

С помощью ручного аппликатора аппарата последовательно на мышцы задней поверхности бедра и голени, а затем передней поверхности бедра поврежденной конечности массажными движениями осуществляют воздействие импульсным низкочастотным электростатическим полем с частотой 160 Гц, затем – 70 Гц в течение 8 и 4 мин. соответственно у детей в возрасте от 6 до 12 лет, 10 и 5 мин. – у детей в возрасте от 13 до 18 лет, при вибрации средней степени – длительность импульса и продолжительность паузы 1:1, интенсивность 50 %. Продолжительность курса – 10 ежедневных процедур. Метод обеспечивает купирование болевого синдрома, устранение явлений синовита и микроциркуляторных нарушений в параартикулярных тканях, а также предупреждение хронизации процесса и повышение эластичности и тонуса мышц нижних конечностей.

2.1.2. Фототерапия

Светолечение (фототерапия) – лечебное воздействие на организм оптическим излучением инфракрасного, видимого или ультрафиолетового диапазона, получаемого с помощью искусственных источников света или облучателей.

Физическая характеристика

Световое излучение является необходимым фактором для нормальной жизнедеятельности человека. По физической характеристике свет представляет собой электромагнитные колебания (электромагнитные волны), которые распространяются прямолинейно в виде отдельных световых частиц квантов или фотонов, обладающих в зависимости от длины волны различной энергией. Для фототерапии используется оптический спектр электромагнитных колебаний с длиной волны от 400 мкм до 180 нм, включающий инфракрасное (от 400 мкм до 760 нм), видимое (от 760 до 400 нм) и ультрафиолетовое (от 400 до 180 нм) излучение. Энергия квантов оптического спектра находится в обратной зависимости от длины волны электромагнитных колебаний, поэтому энергетический потенциал ультрафиолетовых лучей значительно выше, чем у инфракрасного и видимого излучения. Отражение, проникновение и поглощение лучистой энергии также зависят от длины волны спектра светового излучения. С укорочением длины волны от инфракрасного к ультрафиолетовому диапазону постепенно уменьшаются отражательная способность кожи и глубина проникновения света, но увеличивается поглощение лучистой энергии биотканями.

Механизм лечебного действия

В основе биологического действия света лежат поглощение и преобразование энергии фотонов в тепловую и химическую энергии. Под влиянием квантов, обладающих небольшой энергией, происходит усиление колебательных и вращательных движений электронов, молекул и атомов, что приводит к образованию тепла. Фотоны с высоким энергетическим потенциалом дают фотофизический и фотохимический эффекты, заключающиеся в передаче световой энергии фоточувствительным структурам клетки (фотосенсибилизаторам), возникновении электронно-возбужденных атомов и молекул, которые вступают во взаимодействие друг с другом или с молекулами других веществ. В процессе фотосинтеза активируются энергетические, окислительно-восстановительные и биохимические процессы, прежде всего в нуклеиновых кислотах и белках, образуются в результате фотоизомеризации вещества с новыми свойствами. Кванты инфракрасного и видимого излучения, обладающие меньшей энергией, оказывают преимущественно тепловое воздействие, а ультрафиолетовое излучение в связи с высоким энергетическим потенциалом в большей степени вызывает фотоэлектрические и фотохимические процессы в организме.

Фотобиологическое действие света оказывает разнообразное влияние на организм, что широко используется в медицине с лечебно-профилактической целью. В то же время фототерапия, особенно ультрафиолетовым излучением, при неадекватной дозе или повышенной чувствительности кожи может давать патологический эффект, проявляющийся в деструктивных, мутагенных, онкогенных и фотосенсибилизирующих изменениях в организме.

Инфракрасное излучение

Инфракрасные, или тепловые, лучи проникают в поверхностные ткани на глубину до 3–4 см, где в результате трансформации световой энергии в тепловую происходит выраженное эндогенное образование тепла. Местное прогревание вызывает раздражение терморецепторов и локальную сосудистую реакцию в виде расширения сосудов, усиления локального кровообращения и повышения проницаемости капилляров, что способствует дегидратации и улучшению метаболизма тканей, а также активации фагоцитоза и ускорению выведения продуктов аутолиза клеток из воспалительного очага. Под влиянием тепловых лучей улучшается регенерация подлежащих тканей за счет усиления пролиферации и дифференцировки фибробластов, снижаются болевая чувствительность кожи и мышечный тонус. Местное воздействие инфракрасным излучением вызывает общие рефлекторные реакции со стороны ЦНС, выражающиеся усилением потоотделения, учащением сердечных сокращений, а также улучшением кровообращения и расслаблением гладкой мускулатуры внутренних органов, имеющих общую иннервацию с облучаемым участком кожи.

Инфракрасное облучение назначают детям с месячного возраста при поверхностных подострых и хронических негнойных воспалительных процессах и патологических состояниях.

Терапевтическое действие инфракрасного излучения: сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофикостимулирующее, противовоспалительное, болеутоляющее.

Показания к инфракрасному излучению:

•болезни органов пищеварения (пилороспазм, дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит);

•болезни сердечно-сосудистой системы (диабетическая ангиопатия, болезнь Рейно);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (ожоги, отморожения, вялозаживающие раны и язвы);

•болезни опорно-двигательного аппарата (миозиты, последствия травм, контрактуры, спайки);

•болезни периферической нервной системы (невралгии).

Методика проведения

Для инфракрасной терапии используются стационарный инфракрасный облучатель ЛИК-5М, лампы «Соллюкс» различных модификаций, Philips и т. д. Процедуры проводят 1–2 раза в день по 5–20 мин. в зависимости от возраста и облучаемой площади. Рефлектор устанавливают на расстоянии 30–100 см от облучаемой области. На курс лечения – от 5 до 15 процедур. Повторный курс – через 1 мес.

Видимое излучение

Хромотерапия – лечебное применение видимого излучения. Роль видимого излучения в процессе жизнедеятельности человека трудно переоценить. Свет при прохождении через призму разлагается на составляющие и образует спектр, состоящий из семи основных цветов, располагающихся в следующей последовательности: красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый.

В отличие от тепловых лучей кванты видимого диапазона имеют меньшую проникающую способность (1–3 мм), но лучше поглощаются биотканями. Видимое излучение обладает большей энергией, что обусловливает, наряду с тепловым эффектом, более выраженное фотохимическое действие. Поглощение излучения молекулами различных хроматофоров кожи вызывает структурные изменения мембран клеток, в том числе эритроцитов в сосудах микроциркуляторного русла, улучшение их реологических и транспортных свойств, а также усиление кровотока, снижение вязкости крови. Улучшение микроциркуляции и активация миграции лейкоцитов и лимфоцитов в очаг воспаления ускоряют пролиферацию и репаративную регенерацию поврежденных тканей, активируют иммуногенез и метаболизм кожи.

Применение видимого излучения вызывает фотодеструктивные изменения непрямого билирубина в крови, что ведет к уменьшению его токсичности и снижению риска возникновения ядерной желтухи. Преобразование видимого света в фоторецепторах сетчатки глаза позволяет получать не только информацию об окружающем мире, но и использовать цветовосприятие в лечебно-профилактических целях для модулирования психоэмоциональных процессов в организме. Красный и оранжевый цвета возбуждают деятельность корковых и подкорковых нервных центров, синий и фиолетовый угнетают их, а зеленый и желтый уравновешивают процессы торможения и возбуждения в коре головного мозга.

В настоящее время используются различные варианты хромотерапии и ее сочетаний с другими физическими факторами.

Неселективная хромотерапия – лечебное применение интегрального видимого излучения. Особое внимание в последние годы привлечено к новому эффективному виду светолечения – полихроматическому поляризованному свету.

На сегодняшний день разработано несколько вариантов фототерапевтических аппаратов, генерирующих полихроматический свет, однако первым, прошедшим 25-летнюю апробацию и принятым официальной медициной более чем 60 государств, в том числе и России, является швейцарский аппарат «Биоптрон». Его модификации, разработанные как для профессионального, так и для домашнего использования, позволяют воздействовать на достаточно большие участки поверхности тела (до 15 см в диаметре) низкоэнергетическим некогерентным полихроматическим видимым и ближним инфракрасным излучением в диапазоне 480–3400 нм. При этом излучение аппаратов «Биоптрон», подобно лазерному свету, обладает высокой степенью поляризации (более 95 %), что делает его более концентрированным и в биологическом отношении – более эффективным. Энергетическая нагрузка на кожу при лечении небольшая: с расстояния 10 см удельная мощность потока составляет 40 мВт/см², плотность энергии – 2,4 Дж/см² в минуту. Отсутствие в спектре ультрафиолета обеспечивает безопасность для глаз и кожи пациента.

К настоящему времени основные механизмы формирования лечебного эффекта полихроматического поляризованного излучения исследованы на клеточном, тканевом уровнях, а также на уровне целостного организма. Выявлено его биостимулирующее действие на биологические мембраны, повышение активности клеточных ферментов, улучшение тканевого дыхания и обменно-трофических процессов. Стимуляция выброса эндорфинов и энкефалинов приводит к изменению чувствительности болевых рецепторов и купированию мышечного спазма. Такое излучение усиливает ваготоническое влияние на внутренние органы, снижает тонус периферических сосудов, усиливает венозный отток. Особую ценность представляют данные о фотомодифицирующем действии полихроматического поляризованного света на форменные элементы крови, что сопровождается усилением продукции иммуноглобулинов и фагоцитарной активности, стимуляцией антиинфекционной и противовирусной защиты организма, восстановлением антиоксидантной системы.

Лечебные эффекты полихроматического поляризованного излучения на организм обусловлены большим разнообразием индуцируемых светом позитивных функциональных сдвигов и характеризуются улучшением тканевого кровообращения (микроциркуляции), стимуляцией репаративных процессов, противовоспалительным, иммуномодулирующим, анальгетическим и нормализующим обмен веществ действием. Эффективность метода подтверждена клиническими испытаниями, проведенными как за рубежом, так и в России. Полихроматический поляризованный свет у детей можно применять с рождения.

Терапевтическое действие полихроматического поляризованного света:

сосудорасширяющее, спазмолитическое, трофостимулирующее, противовоспалительное, болеутоляющее, иммуномодулирующее.

Показания к полихроматическому поляризованному свету:

•болезни органов дыхания;

•заболевания ЛОР-органов;

•профилактика повторных острых респираторных заболеваний;

•болезни кожи и подкожной клетчатки (атопический дерматит, опрелости, ожоги, раны);

•болезни мочевой системы (хронический цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);

•болезни органов пищеварения (дискинезия желчевыводящих путей);

•болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (миалгии).

Методика проведения

Аппараты поляризованного света «Биоптрон» производятся в трех модификациях [ «Биоптрон MedAll (Медол)», «Биоптрон Про 1», «Биоптрон 2»], которые имеют идентичные световые характеристики и отличаются мощностью галогеновой лампы (20, 50, 90 Вт соответственно) и диаметром излучателя (5, 11 и 15 см соответственно). Воздействие проводят под углом 90° к поверхности облучаемой зоны (обнаженный участок кожи), на расстоянии 5–10 см до поверхности кожи, стабильно. Продолжительность процедуры – 2–4 мин. на поле 1–2 раза в день. Курс лечения – 6–10 ежедневных процедур, повторный курс назначают через 1 мес.

Селективная хромотерапия – лечебное применение монохроматического видимого излучения. Существует несколько вариантов селективной хромотерапии: воздействие на орган зрения (визуальная, латеральная цветостимуляция), а также непосредственное воздействие на кожу и ткани (хромотерапия, хромопунктура). Наиболее широко в педиатрии применяется селективное облучение (голубой или синий свет) у детей в период новорожденности.

Терапевтическое действие селективной хромотерапии:

психоэмоциональное, трофическое, фотодеструктивное.

Показания к селективной хромотерапии:

•болезни новорожденных (непрямая гипербилирубинемия, желтуха новорожденных);

•болезни органов дыхания (бронхиальная астма, бронхит, острые респираторные инфекции);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (атопический дерматит).

Методика проведения

Для лечения непрямой гипербилирубинемии новорожденных применяются облучатели ВОД-11. Облучение проводят непрерывно или по 15 мин. каждый час при дозе света 5–9 нВт/см²/нм и расстоянии 45–50 см от поверхности тела. Во время облучения глаза ребенка должны быть закрыты светонепроницаемой повязкой. Длительность фототерапии определяется темпами снижения уровня непрямого билирубина в крови и в среднем составляет 72–96 ч.

Ультрафиолетовое излучение

В оптическом спектре ультрафиолетовые лучи обладают наибольшей биологической активностью и выраженным действием на организм. Энергия фотонов ультрафиолетового излучения почти полностью поглощается эпидермисом (до 1 мм) и преобразуется в основном в фотоэлектрические и фотохимические процессы, которые влияют не только на биоструктуру кожи, но и на весь организм за счет вторичных рефлекторных и нейрогуморальных ответных реакций. Ультрафиолетовое излучение оказывает фотобиологическое действие на метаболические реакции клеток, которые могут носить (в зависимости от диапазона, дозы и площади облучения) физиологический, лечебный или повреждающий характер. В клинической практике используется интегральное и селективное излучение оптического спектра: область А с длиной волны от 400 до 320 нм, область В с длиной волны от 320 до 280 нм и область С с длиной волны от 280 до 180 нм.

В процессе фотоизомеризации в коже из 7-дегидрохолестерина синтезируется более 90 % необходимого для организма витамина D₃, который в дальнейшем преобразуется в печени и почках в активные формы. Последние поддерживают гомеостаз кальция в организме, регулируют всасывание ионов кальция в кишечнике, стимулируют процессы минерализации костной ткани, а также влияют на многие физиологические процессы и иммунную систему. Физиологическое витаминообразующее или антирахитическое действие света более характерно для средневолновых лучей (ультрафиолетовое излучение области В).

Под воздействием ультрафиолетового спектра длинноволнового диапазона (ультрафиолетовое излучение области А) возникает пигментация кожи из-за повышенного отложения меланина в базальном слое эпидермиса за счет фотохимического превращения тирозина в пигмент, а также в связи с косвенной фотостимуляцией меланогенеза. Пигментообразование является защитной реакцией для организма человека от избытка ультрафиолетовых лучей и их повреждающего действия.

В результате фотореакции происходят повреждение клеток эпидермиса и распад сложных белков вплоть до аминокислот. Фотолизис вызывает значительное образование продуктов белкового распада и БАВ, что приводит к стойкому расширению капилляров, переполнению их кровью, повышению проницаемости клеточных мембран и ионным сдвигам, а также к усилению активности ферментов и обмена веществ. Эти изменения обусловливают постепенное формирование кожной эритемы, проявления и выраженность которой зависят от интенсивности и места облучения, индивидуальной чувствительности, состояния нервной и эндокринной систем, а также спектра ультрафиолетовых лучей. Эритемообразующее действие наиболее характерно для средневолнового диапазона (ультрафиолетовое излучение области В) ультрафиолетовых лучей.

В месте образования эритемы улучшается трофическая функция кожи, мобилизуется ее ретикулоэндотелиальная система, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов, инактивируются токсические продукты, уменьшаются альтерация и экссудация, развиваются пролиферативные процессы, что обеспечивает противовоспалительный эффект не только в облучаемом участке кожи, но и в прилежащих внутренних органах. Одновременно отмечается анальгезирующее действие в связи со снижением болевой чувствительности рецепторов кожи и возникновением нового доминантного очага возбуждения в ЦНС. Эритемные дозы ультрафиолетового излучения активируют образование соединительной ткани, ускоряют процессы эпителизации кожи, а также обеспечивают гипосенсибилизирующий эффект за счет поступления в кровь продуктов белкового распада, изменения функционального состояния нервной системы и реактивности организма в целом.

Ультрафиолетовые лучи коротковолнового диапазона (ультрафиолетовое излучение области С) оказывают бактериостатическое и бактерицидное действие на бактерии и вирусы, вызывая угнетение их жизнедеятельности и гибель в результате инактивации, денатурации и коагуляции белка клеток микроорганизмов, а также разрушают их токсины.

Малые (субэритемные) дозы УФО оказывают седативное действие, стимулируют кроветворение, эндокринные железы, нормализуют вегетативную нервную систему, повышают компенсаторно-приспособительные реакции и защитные силы организма, что определяет саногенетический, общеукрепляющий, иммуностимулирующий эффекты фототерапии.

Местные УФО (эритемные дозы) назначают детям с первых дней жизни при поверхностных воспалительных процессах, инфицированных ранах, болезнях суставов и внутренних органов. Общие УФО (в субэритемных дозах) назначают детям с месячного возраста для оздоровления, в целях повышения общей сопротивляемости организма и профилактики заболеваний у ослабленных детей, при дефиците солнечного света, рахите и др.

Терапевтическое действие УФО: витаминообразующее, пигментообразующее, эритемообразующее, противовоспалительное, бактериостатическое, бактерицидное, трофостимулирующее, иммуностимулирующее.

Показания к УФО:

•болезни новорожденного (омфалит, мастит, стрептодермия);

•болезни детей раннего возраста (рахит, гипотрофия);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (опрелости, фурункулез, псориаз, атопический дерматит);

•болезни органов дыхания (острый и рецидивирующий бронхит, пневмония, бронхиальная астма);

•болезни опорно-двигательного аппарата (артриты);

•болезни мочевой системы (ночной энурез);

•инфекционные болезни в период реконвалесценции;

•гинекологические болезни (острый вульвит, бактериальный вульвовагинит);

•при дефиците инсоляций.

Методика проведения

Дозирование проводится на основании определения индивидуальной фоточувствительности кожи ребенка или биодозы.

Лазерное излучение

Лазерная терапия – использование с лечебно-профилактической целью особого низкоинтенсивного лазерного излучения, источником которого являются оптические квантовые генераторы или лазеры.

Физическая характеристика

Лазерное излучение – это электромагнитные колебания оптического диапазона с длиной волны от 10 нм до 1 мм.

Слово «лазер» – от англ. LASER, акроним от Light Ampliﬁcation by Stimulated Emission of Radiation – усиление света посредством вынужденного излучения.

Для лазерного излучения характерны монохроматичность, поляризованность, когерентность, направленность (малое рассеивание потока излучения). Лазерное излучение обладает уникальными лечебными свойствами и методическими особенностями практического применения. Монохроматичность – излучение одной длины волны, без перемен, погрешность составляет менее 3 нм. Поляризованность – упорядоченность векторов напряженности электромагнитных колебаний в плоскости, перпендикулярной направлению распространения светового луча. Когерентность – согласованное протекание во времени и пространстве нескольких волновых процессов одной частоты и поляризации. Направленность – свойство лазерного излучения, позволяющее при необходимости получить более высокую плотность мощности по сравнению с другими источниками света.

Лазеры – это класс аппаратов, в конструкции которых используются принципы усиления оптического излучения с помощью индуцированного испускания фотонов. Современные лазерные аппараты классифицируются по нескольким характеристикам.

По источнику лазерного излучения различают газовые лазерные аппараты (гелиево-неоновый, углекислотный лазеры), твердотельные (рубиновый), жидкостные (рабочее тело – жидкий раствор специальных красителей), полупроводниковые (арсенид-галлиевый, теллуриевый).

Все лазерные аппараты по характеру излучаемой ими энергии делятся на три вида:

• непрерывный режим – мощность не меняется во все время воздействия, средняя мощность равна максимальной;

•модулированный режим – меняется мощность по некоторому закону, при этом средняя мощность (P_сp) в Q (скважность) раз меньше максимальной: (P_макс) P_ср=Р_макс/Q, модуляция частотными параметрами от 1 до 150 Гц;

• импульсный режим – световая энергия подается пучками с паузами. Энергия в импульсе высокая – от 1 до 12–15 Вт, длительность импульса – 100 нс.

По длине волны оптического излучения различают лазерные аппараты ультрафиолетового, видимого, инфракрасного, перестраиваемого диапазонов. В физиотерапии применяют преимущественно низкоинтенсивное лазерное излучение красного и инфракрасного диапазонов.

При дозировании и оценке лазерного излучения используют ряд физических понятий и формул:

• мощность излучения (поток излучения), обозначаемая как Р, измеряемая в Вт или кратных величинах;

• плотность потока мощности – мощность, отнесенная к единице площади (S).

Обозначается как ППМ, измеряется в Вт/м² или мВт/см² и рассчитывается по формуле:

ППМ=P/S;

•энергетическая экспозиция (доза излучения) – энергетическая облученность за определенный промежуток времени (t). Обозначается как Е, выражается в Дж/см², рассчитывается по формуле:

Е=ППМ t=Рt/S.

Распространение лазерного излучения подчиняется всем законам оптики. Лазерное излучение, попадая на ткань, может отражаться, рассеиваться и поглощаться, трансформируясь в другие виды энергии и вызывая первичные (физико-химические) эффекты. Наибольшей проникающей способностью через кожу, которая является точкой приложения лазерного излучения, обладают волны «оптической прозрачности ткани» длиной 650–1200 нм. Коэффициент отражения кожей электромагнитных волн оптического диапазона достигает 43–55 %. Поглощение низкоинтенсивного лазерного излучения зависит от оптических свойств биологических тканей. Кожа поглощает 25–40 % излучения, мышцы и кости – 30–80 %, паренхиматозные органы – до 100 %. Глубина проникновения лазерного излучения, как и любого монохроматического света, во многом определяется длиной волны. При этом большей проникающей способностью обладают волны ближнего инфракрасного диапазона, глубина проникновения – 6–8 см, волны красного диапазона проникают на глубину от 0,25 до 5 мм.

Поглощение лазерного излучения, происходящее за счет резонансных и нерезонансных механизмов, сопровождается рядом физико-химических эффектов, последствия которых в совокупности составляют фотобиологическую реакцию организма и определяют физиологическое и лечебное действие этого физического фактора.

Физико-химические эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения. Резонансный механизм предполагает наличие в тканях первичных специфических фотоакцепторов – молекул, способных поглощать кванты света определенной длины волны. Первичные акцепторы излучения красной области спектра – порфирины, порфиринсодержащие комплексы (гемоглобин, миоглобин, каталаза, пероксидаза), медьсодержащие ферменты (терминальный фермент дыхательной цепи – цитохромоксидаза), флавопротеины, гуанилатциклаза, частично молекулярный кислород. Инфракрасное лазерное излучение поглощается в основном молекулами кислорода, нуклеиновых кислот.

Пусковым моментом является активация фотоакцепторов, ведущая к трансформации и изменению их физико-химического состояния. Поскольку упомянутые фотоакцепторы – активные участники многих процессов жизнедеятельности, их взаимодействие с низкоинтенсивным лазерным излучением, сопровождающееся различными структурно-функциональными изменениями, может приводить к многообразным эффектам на уровне целостного организма, прежде всего, к биостимуляции биоэнергетических и биосинтетических процессов, повышению мощности системы адаптации.

В формировании реакции организма на лазерное воздействие определенное место отводят физико-химическим изменениям мембран. Физико-химические изменения мембран создают предпосылки для таких реакций клеток, как изменение ионной проницаемости, активация кальциевых каналов, повышение активности аденилатциклазной и АТФазной систем, что приводит к усилению биоэнергетических и биосинтетических процессов, способствует развитию восстановительных реакций в тканях, повышению функциональных возможностей и резистентности организма в целом.

Среди первичных механизмов действия лазерного излучения выделяют генерацию активных форм кислорода, синглетный кислород, перекись водорода. Они могут образовываться в результате активации работы дыхательной цепи. Образование активных форм кислорода в небольших концентрациях стимулирует клеточную пролиферацию, увеличивает уровень внутриклеточного кальция, вызывает активацию окислительно-восстановительных реакций, синтез АТФ, дезоксирибонуклеиновой кислоты.

При действии лазерного излучения образуются свободные радикалы белков, липидов, воды, повышается активность антиоксидантной защитной системы, особенно ее ферментного звена (каталазы, супероксиддисмутазы). Это ведет к повышению проницаемости клеток для ионов кальция, запуску кальцийзависимых процессов, продукции БАВ.

Определенную роль в механизме действия низкоинтенсивного лазерного излучения, особенно инфракрасного диапазона, играет теплообразование. Локальный нагрев прямо или косвенно влияет на активность ферментов или скорость катализируемых ими реакций, микроциркуляцию и регионарное кровообращение.

В действии лазерного излучения большое значение имеют изменения структуры и свойств воды. За счет влияния на воду и водные структуры лазерное излучение низкой интенсивности может действовать на диффузию и осмос, уменьшать отек тканей, влиять на проницаемость клеток и сосудов, дисперсность коллоидов, функциональное состояние мембран.

Множественность рассмотренных первичных эффектов и многообразие путей трансформации энергии физического фактора в биологические процессы – одна из причин многогранности физиологического и лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм.

Механизм лечебного действия

Вызванные поглощением энергии лазерного излучения фотохимические и фотофизические процессы развиваются в месте воздействия (прежде всего, в коже, доступных слизистых оболочках), поскольку глубина его проникновения находится в диапазоне от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Основное звено биостимулирующего эффекта лазеротерапии – активация ферментов. Она является следствием избирательного поглощения энергии лазерного излучения отдельными биомолекулами, обусловленного совпадением максимумов их спектра поглощения с длиной волны лазерного излучения. В результате увеличивается содержание свободных (более активных) биомолекул и радикалов, синглетного кислорода, происходят и другие первичные процессы, благодаря чему ускоряется синтез белка, рибонуклеиновой кислоты, дезоксирибонуклеиновой кислоты, возрастает скорость синтеза коллагена и его предшественников, изменяются кислородный баланс и активность окислительно-восстановительных процессов. Это приводит к ответным реакциям клеточного уровня – изменению заряда электрического поля клетки, ее мембранного потенциала, повышению пролиферативной активности, что стимулирует рост тканей, кроветворение, повышает активность иммунной системы и эффективность системы микроциркуляции. Затем ответная реакция организма переходит на тканевый, органный и организменный уровни. Низкоинтенсивное лазерное излучение является, прежде всего, неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях. Оно способствует ускорению заживления ран благодаря улучшению локального кровотока и лимфооттока, изменению клеточного состава раневого отделяемого в сторону увеличения количества эритроцитов и полинуклеаров, увеличению активности обменных процессов в ране, торможению перекисного окисления липидов. Облучение пограничных тканей стимулирует пролиферацию фибробластов по краям раны.

Лазерное излучение стимулирует регенерацию костной ткани, что послужило основанием для использования его при переломах костей, в том числе и с замедленной консолидацией. Под влиянием лазерного излучения улучшается регенерация нервной ткани, снижается импульсная активность болевых рецепторов. Наряду с уменьшением интерстициального отека и сдавления нервных проводников это определяет болеутоляющее действие лазеротерапии.

Лазерное излучение обладает выраженным противовоспалительным действием, которое обусловлено улучшением кровообращения и нормализацией нарушенной микроциркуляции, активацией метаболических процессов в очаге воспаления, уменьшением отека тканей, предотвращением развития ацидоза и гипоксии, непосредственным влиянием на бактериальный фактор. Существенную роль играет активизация иммунной системы, выражающаяся в повышении интенсивности деления иммунокомпетентных клеток, росте их функциональной активности, увеличении синтеза иммуноглобулинов. Противовоспалительному эффекту способствует стимулирующее влияние лазерного излучения на функции эндокринных желез, в частности, на продукцию глюкокортикоидов надпочечниками.

Под влиянием лазерного низкоинтенсивного излучения увеличивается количество эритроцитов и ретикулоцитов, усиливается митотическая активность клеток костного мозга, снижается скорость оседания эритроцитов. В процессе лазеротерапии регистрируются не только изменения в месте облучения, но и наблюдается общая ответная реакция организма. Генерализация местного эффекта происходит за счет нейрогуморальных реакций, которые запускаются с момента достижения эффективной концентрации БАВ в облученных тканях, а также за счет нервно-рефлекторных механизмов.

Терапевтическое действие лазерного излучения: противовоспалительное, противоотечное, болеутоляющее, иммуномодулирующее, гипокоагулирующее, антиоксидантное, регенерирующее, трофостимулирующее.

Показания к лазерному излучению:

•хирургическая патология (трофические язвы, длительно не заживающие и инфицированные раны, флебиты, ожоги, остеомиелит, переломы костей с замедленной консолидацией);

•болезни кожи и подкожной клетчатки (зудящие дерматозы, экзема, красный плоский лишай, рецидивирующий герпес, фурункулез, рубцы);

•стоматологические заболевания (пародонтоз, пульпиты, альвеолиты, периодонтиты, гингивиты, стоматиты);

•болезни органов дыхания (острые респираторные заболевания, бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, хроническая пневмония);

•болезни сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, синдром вегетативной дистонии);

Bepul matn qismi tugad.

Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии

Н. Б. Корчажкина

va boshqalar

5,0

1 ta baho

Izoh qoldirish

sitata

Parchani o`qish

141 253,64 s`om

Janrlar va teglar

Bolalar salomatligi

Dorilarsiz salomatlik

Oliy o‘quv yurtlari uchun qo‘llanmalar

Pediatriya

Salomatlik

Tibbiy reabilitatsiya

Yosh cheklamasi:

12+

Litresda chiqarilgan sana:

14 mart 2025

Yozilgan sana:

2024

Hajm:

735 Sahifa 60 illyustratsiayalar

ISBN:

978-5-04-220453-1

Mualliflik huquqi egasi:

Эксмо

Yuklab olish formati:

epub, fb2, fb3, ios.epub, mobi, pdf, txt, zip

seriyasiga kiradi "Настольный медицинский справочник"

Seriyadagi barcha kitoblar

Kitobni o'qish: «Современные реабилитационные и цифровые технологии в педиатрии»

Авторский коллектив

Рецензенты

Раздел IОсновы организации медицинской реабилитации в педиатрии

1.1. Нормативно-правовое регулирование

1.2. Международная классификация функционирования в педиатрии

Структура Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Функционирование и ограничения жизнедеятельности

Факторы контекста

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей с рождения до 36 мес. (0–2 года)

Функции организма

Активность и участие

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 3 до 5 лет (3–5)

Функции организма

Активность и участие

Факторы окружающей среды

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 6 до 12 лет (6–12)

Функции организма

Активность и участие

Факторы окружающей среды

Основные коды МКФ-ДП, установленные для детей от 13 до 17 лет (13–17)

Функции организма

Активность и участие

Факторы окружающей среды

Заключение

Литература

Раздел IIРеабилитационные технологии медицинской реабилитации детей

2.1. Искусственные и природные физические факторы

Физиотерапия

Классификация физических факторов

Механизм лечебного действия физических факторов

Показания и противопоказания к физиотерапии в педиатрии

Профилактика

Лечение

Реабилитация

Противопоказания к физиотерапии

Особенности применения физиотерапии в детском возрасте

Основные принципы применения физиотерапии в педиатрии:

Правила назначения методов физиотерапии в детском возрасте

2.1.1. Электрическая энергия

Постоянный электрический ток

Гальванизация

Лекарственный электрофорез

Импульсные токи

Электросон

Транскраниальная электростимуляция

Диадинамотерапия

Интерференцтерапия

Амплипульстерапия

Флюктуоризация

Динамическая электронейростимуляция

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с синдромом вегетативной дисфункции

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с задержкой речевого развития

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (ОРВИ, ларингит, ринит)

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с бронхиальной астмой, бронхитом, пневмонией

Методика применения ДЭНС-терапии у детей со сколиозом

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с миопией или спазмом аккомодации

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с нарушением пищеварения (синдром раздраженной кишки, запоры, диарея)

Методика применения ДЭНС-терапии у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря

Селективная электростимуляция лимфодинамики и венозного кровотока

Инфитатерапия

Переменные токи и переменные поля

Дарсонвализация

Ультратонотерапия

Индуктотермия

Ультравысокочастотная индуктотермия

Ультравысокочастотная электротерапия

Дециметроволновая терапия

Сантиметроволновая терапия

Миллиметроволновая терапия

Постоянное электрическое поле высокой напряженности

Франклинизация

Импульсное низкочастотное электростатическое поле

Методика применения ИНЭСП у детей при сколиозе I и II степени

Методика применения ИНЭСП у детей при бронхиальной астме

Методика применения ИНЭСП у детей при муковисцидозе

Методика применения ИНЭСП при ремитирующем рассеянном склерозе у детей

Методика применения ИНЭСП при посттравматическом артралгическом синдроме у детей

2.1.2. Фототерапия

Инфракрасное излучение

Раздел I
Основы организации медицинской реабилитации в педиатрии

Раздел II
Реабилитационные технологии медицинской реабилитации детей