Kitobni o'qish: «Экстремальное материнство. Счастливая жизнь с трудным ребенком»

Предисловие

Читая эту книгу, я постоянно думала: как же она нужна многим мамам! И давно была нужна, как говорится, позавчера.

Есть мамы обычных детей, которые, со всеми неурядицами и неизбежной усталостью, все-таки большей частью получают удовольствие от родительства. Ведь природой выращивание потомства задумано в общем-то не как каторга, а как «дело житейское», и даже в целом приятное.

Есть мамы особых детей, чье родительство волею судьбы становится служением, требует гораздо больше мужества, оптимизма и самоотдачи. Природой оно вообще не задумано, в природе у детенышей с серьезными проблемами мало шансов. Это становится возможным благодаря множеству достижений человеческой цивилизации, от медицины и удобного быта до идей гуманизма и равенства возможностей. То, что в современном мире родители особого ребенка, несмотря ни на что, могут быть счастливы и поддерживаемы обществом, – возможно, одна из самых высоких реализаций человечности.

А есть мамы «немножко особых детей». Когда с ними приходят к серьезным врачам, то слышат: «Что вы его к нам привели, у нас вон какие тяжелые дети, а с вашим все более-менее нормально». Когда их приводят в обычную школу, то слышат: «Что вы его к нам привели, у нас школа для нормальных детей, а с вашим все не слава богу». Эти дети часто «проваливаются меж двух стульев» – слишком «особенные», чтобы их было легко принять и понять, но не настолько, чтобы их и их родителей жалели и хотели помогать. Их проблемы часто выглядят со стороны как «избалованность», «распущенность», «недостаток воспитания». Их родителям постоянно советуют «поговорить с ним» (а то они до этого молчали), «побольше с ним заниматься» (а то они еще чем-то заняты все свободное время), «наказать построже» (а то они уже и это не пробовали). С ними «вечно что-то не так», и это «что-то» выглядит скорее как проблемы поведения, чем как особенности развития или болезнь. Кроме того, таких детей в разы больше, чем серьезно больных, в каждом классе, на каждой детской площадке один-два-три как минимум. А если складывать разные типы «не так», то процентов 30–40. Поэтому обеспечить их квалифицированной помощью гораздо труднее и дороже, и часто, если речь не идет о самых крупных городах, ее нет вовсе. Поэтому родителям таких детей бывает очень-очень трудно.

Книга Ирины Лукьяновой – рука помощи, протянутая этим мамам. Ирина сама прошла путь мамы гиперактивного ребенка и знает все его повороты. Свое экстремальное материнство в условиях практического отсутствия системы профессиональной помощи «немножко особым» детям заставило ее стать экспертом по проблеме, перелопатить тонны литературы, разобраться в том, «как это устроено». И всем этим она делится с родителями, предлагая им своего рода «дайджест» всего полезного, важного и нужного, что им стоило бы знать и понимать. Думаю, такая помощь просто неоценима – ведь у них самих чаще всего нет ни сил, ни времени, ни возможности все это перелопатить.

И, что особенно важно, это не просто перечень важного и полезного – это прежде всего послание сочувствия, понимания и поддержки. Ведь дело не только в проблемах с ребенком – дело в том, что вечная усталость и вечное недовольство окружающих изматывают родителя так, что он уже не может быть источником той сильной и властной заботы, которая нужна любому ребенку. А ребенку с проблемами – еще больше нужна. Главное послание книги – «вам не в чем себя винить, вы справитесь и уже справляетесь» – не меньшая ценность, чем полезные и важные сведения и советы.

Хорошо бы, чтобы книгу читали не только родители, но и педагоги, родственники и просто любые люди, которые общаются с семьями и детьми. Чтобы с каждым новым читателем атмосфера вокруг «немножко особых» детей и их родителей становилась чуть более теплой и принимающей. Это – человеческое.

Людмила Петрановская, психолог, публицист

От автора

Эта книга – для тех, кому на долю выпало трудное счастье быть матерью проблемного ребенка. Для тех, кого мучают вопросы «ну почему у всех дети как дети, а у меня вот такой подарок?» и «может, его просто пороть надо чаще?». Для тех, кто привык уже существовать на последних рубежах отчаяния и встречать храбрым безнадежным смехом новые сюрпризы, преподносимые судьбой и ребенком. Для тех, кто верит в прекрасное будущее своего ребенка – наперекор мнению окружающих.

Эта книга – для мам. Как показывает опыт, именно мама несет на себе основной груз забот по лечению, обучению, воспитанию и социализации трудного ребенка, и именно ей в первую очередь нужна помощь и поддержка – может быть, даже больше, чем самому ребенку. Потому что помощь ребенку обычно приходит именно через маму. Другим членам семьи эта книга тоже может сослужить добрую службу.

Мы поговорим о типичных проблемах и их решениях, о сложностях, с которыми обычно сталкивается семья трудного ребенка. О правах, которые чаще всего нарушаются, и способах эти права защитить. О том, что зависит от родителей и чего ждать от специалистов, и о том, как жить вместе с трудным ребенком и получать удовольствие от каждого дня этой жизни, полной приключений, неприятностей и опасностей.

Все мы когда-то ходили с круглыми животиками и мечтали об уютных малютках, с которыми будет так приятно вместе гулять и играть. Малютки родились и обеспечили нам незабываемые бессонные ночи, полные уши крика и полон рот забот, разгромленные квартиры, испорченные отношения с домашними. И резкие выбросы адреналина, когда милые крошки падали со шкафов и деревьев, пожирали таблетки из домашних аптечек, с проказливым смехом бросались под машины и устраивали короткие замыкания. А еще – годы стыда, ужаса и отчаяния, когда мы молча выслушивали замечания окружающих, не смели поднять глаза на учителя и кричали на ребенка со слезами в голосе. Мы мечтали о безмятежном пляжном отдыхе, а получили вместо него дикое африканское сафари, которого никогда не заказывали.

Можно всю жизнь жаловаться на несправедливость. А можно – надеть камуфляж и ботинки на неслышной подошве, вооружиться камерой и приготовиться к лучшему приключению в своей жизни: экстремальному материнству.

Часть 1
Дети, которым трудно себя «хорошо вести»

О каких детях эта книга

Если ребенок не спит по ночам, плюется едой, отказывается лечить зубы и сдавать кровь из пальца на анализ, если он по любому поводу обижается или бросается на других детей с кулаками, если на уроке он вскакивает с места и выкрикивает, окружающие традиционно думают, что этот ребенок плохо воспитан.

Однако в последние годы специалисты все чаще стали писать о том, что некоторым родителям действительно достаются более трудные дети, чем другим, и это заметно уже в грудничковом возрасте. Например, в марте 2016 года в одном из блогов газеты «Нью-Йорк таймс» появилась статья доктора медицины Перри Класс «С некоторыми малышами просто легче, чем с другими», а первая часть популярной книги доктора Стэнли Турецки «Трудные дети» так и называется: «Одни дети от рождения труднее других».

Впрочем, древние родители, которые давали своим малышам имена вроде «Неупокой», «Бессон», «Шумила», «Истома», похоже, тоже это знали по собственному опыту.

Что влияет на поведение ребенка?

Масса разных факторов.

Во-первых, наследственность. Нам достается комбинация самых разных генов с обеих родительских сторон. Гены определяют не только внешность ребенка, но и темперамент, и способности, и склонность к каким-то заболеваниям, и особенности характера, и реакцию на стресс.

Во-вторых, особенности протекания беременности, родов и периода после рождения.

В-третьих, перенесенные болезни и травмы.

В-четвертых, перенесенные стрессы и психические травмы (самая тяжелая из них для малыша – отлучение от матери, сиротство, воспитание в детском учреждении).

В-пятых, экономическое и социальное положение родителей, доступный семье уровень медицины, ухода и присмотра, особенности проживания и питания.

В-шестых, личные особенности родителей – их характер, их взгляды на воспитание, их педагогический стиль.

В-седьмых, доступные семье образовательные возможности.

На этом, пожалуй, можно остановиться, хотя список наверняка неполон. Мы видим, что родительским педагогическим мастерством определяется далеко не все.

Тем не менее педагогическим мастерством и, что еще важнее, любовью и заботой очень многое можно поправить даже при очень осложненном старте. Нет, любовь и забота не излечат хроническую болезнь, не изменят биохимию мозга, но смогут помочь ребенку вырасти счастливым человеком, компенсировать дефицитарные функции и развить способности.

А вот отсутствие любви, заботы и педагогического мастерства даже при самых благополучных стартовых условиях может серьезно все испортить.

Иногда родительская грамотность помогает нормализовать поведение ребенка даже без назначения лечения. А иногда, наоборот, правильно подобранное лечение помогает родителям отказаться от насильственных методов воспитания, которые они начали применять от отчаяния.

Трудные дети – не родительская вина. Легкие дети – не родительская заслуга

Многие родители даже не догадываются, что их спокойная жизнь с собственными детьми – результат не их педагогической безупречности, а удачного стечения обстоятельств. Иногда они прозревают, когда в семье появляется еще один ребенок, с которым привычные педагогические приемы не работают. А если трудный ребенок – первый, то только появление на свет следующего, обычного, помогает маме понять, что дело, кажется, не только в том, что она все делает не так.

Я сама до рождения младшего ребенка (а он на восемь лет младше сестры) не подозревала, что существуют дети, которые в раннем детстве спят по ночам. А когда он подрос, с удивлением поняла, что дети, оказывается, могут играть сами, а не висеть на маме с нытьем «мне нечем заняться».

Семь лет назад, когда эта книга задумывалась, мне было понятно, что она будет о детях с СДВГ – синдромом дефицита внимания и гиперактивности. Но со временем выяснилось, что схожие проблемы есть и у детей с другими диагнозами, да и у детей безо всяких диагнозов.

В 2003 году на сайте, посвященном семейным проблемам, мы с одной мамой из Израиля договорились о том, что сделаем собственный русскоязычный сайт и форум, посвященные СДВГ.

С тех пор мы вместе администрируем форум «Наши невнимательные гиперактивные дети» (www.sdvg-deti.com).

Сначала на форуме было восемь мам. Сейчас там плачут друг другу в жилетку, обмениваются информацией, получают консультации специалистов и учатся быть хорошими родителями больше десяти тысяч пользователей.

У многих детей форумчан нет диагноза СДВГ (или есть другой), но основные проблемы похожи: невнимательность, гиперактивность и импульсивность.

За годы работы форума дети его завсегдатаев подросли, некоторые стали студентами и даже обзавелись семьями. Некоторые даже успели окончить вузы и найти работу.

Пришли новые мамы с новыми проблемами – и проблемы эти на поверку оказываются старыми, хорошо знакомыми. Для одних уже придуманы хорошие решения и готовые рецепты, с другими так просто не справишься, но попробовать что-то сделать можно.

У некоторых наших гиперактивных, невнимательных и импульсивных детей есть инвалидность (например, по эпилепсии или астме). У некоторых – целый спектр самых разных неврологических и психиатрических диагнозов. У некоторых, повторюсь, диагноза нет никакого. На форуме представлены едва ли не все так называемые «пограничные» патологии – имеются в виду пограничные между здоровьем и болезнью. Эти дети слишком здоровы, чтобы считаться больными, но отклонения в их поведении слишком заметны, чтобы считать детей совершенно здоровыми. То, что начинается с гиперактивности, со временем может оказаться совсем другим состоянием: диагнозы по мере развития ребенка уточняются. Сейчас на нашем форуме есть родители детей, у которых были диагностированы не только синдром дефицита внимания с гиперактивностью, но и ранний детский аутизм, и депрессия, и обсессивно-компульсивное расстройство, и тревожное расстройство, и биполярное аффективное расстройство…

В общем, в результате получилась книга о детях, которых объединяет одно – их родителям трудно с ними справляться. Она – для родителей, у которых все выходит из-под контроля. Кому кажется, что они все делают неправильно. Кто без конца задает себе вопросы: «он у меня вообще нормальный?» Она о невнимательных, гиперактивных, импульсивных детях, которым трудно учиться и трудно хорошо себя вести.

Нормальный или ненормальный?

Обычно история развивается примерно следующим образом: ребенок плохо себя ведет, родителей совершенно не слушает, ремень не действует, атмосфера в семье становится все хуже, учителя жалуются…

В конце концов родители ведут чадо к врачу. Тот десять минут смотрит, как насидевшийся в очереди ребенок разносит его кабинет, со слов матери записывает жалобы, торопливо пишет в карточку диагноз (какое-нибудь ПЭП, ВЧД, ВСД, ММД, ЗПР, ЗПРР, СДВГ, ГРДВ) и назначает лекарство. Мать покупает лекарство, потом читает аннотацию, пугается, найдя какой-нибудь ужасный побочный эффект (и вообще, чего ребенка химией травить), принимает решение лекарства не давать, а по врачам больше не ходить. А дальше – продолжение борьбы, слезы над каждой домашкой, смена школ, раздрай и взаимное недовольство дома.

Другой вариант. Добрый врач, покачивая головой, листает карту и приговаривает, глядя на старые диагнозы: «ВЧД? Да ну что вы, это теперь всем ставят. И ПЭП всем ставят. И ММД. Что делать надо? Да ничего не надо, нормальный ребенок, „израстет“ (есть такое слово у немолодых врачей). Гуляйте побольше, соблюдайте режим, плавайте, поменьше сладкого, все пройдет». Радостная мать убегает со своим здоровеньким ребеночком, и вскоре он снова дает ей жару. «Но доктор сказал, что деточка здорова! Значит, я неправильно его воспитываю», – думает она.

Учитель рекомендует обратиться к психологу, тот – к невропатологу, тот – к психиатру. Врачи говорят разное. В конце концов мама уже и врачам не верит. Она отчаянно боится за своего ребенка – кем он вырастет, как он будет жить? – и все пытается заставить его взяться за ум. И с каждым нагоняем отдаляется от него все безнадежней. Еще хуже: она начинает бояться своего ребенка. Он непредсказуем, он – скрытая угроза ее благополучию, он – хронический психотравмирующий фактор.

С папой давно согласия нет: он вообще считает, что мать ничего не понимает в воспитании. Добавляют перца бесчисленные родственники, подруги и педагоги, которые гораздо лучше матери знают, как воспитывать ее дитя:

• Ребенка надо просто любить.

• Драть его почаще и спрашивать побольше.

• Вы же с ним совсем не занимаетесь, заниматься надо побольше.

• Вам нужно психиатру его показать!

• Не вздумай травить его лекарствами, попейте травки!

• Не наговаривай на него, нормальный ребенок, я такой же был в детстве!

• Разбаловала совсем, должна же быть какая-то дисциплина!

• У тебя одаренный, нестандартный ребенок, а ты пытаешься втискивать его в рамки, вот он и сопротивляется!

После такой бомбежки мать уже вообще ни в чем не ориентируется. Она в двадцатый раз пережевывает одни и те же мысли и задает себе одни и те же вопросы: «Он у меня дурак или хулиган, больной или разбалованный, гениальный или сумасшедший, он плохой или я плохая?» Чтобы выбраться из замкнутого круга непонимания и отчаяния, начинать надо с поиска ответов.

Далее будет много практических советов. Можно, конечно, сразу перейти к ним, перескочив через теоретические рассуждения. Большинство так и делает обычно: хватит абстракций, скажите, как мне поступить в моей запущенной ситуации. Но любая попытка применить советы на практике снова заставит задавать себе и другим базовые вопросы, на которых все держится, как дом на фундаменте. Поэтому можно пока пропустить эти главы, а потом все равно к ним вернуться.

Что такое норма?

В развитии ребенка понятие «норма» – очень условное, поскольку дети рождаются разными и растут по-разному. Даже один и тот же ребенок в каких-то отношениях развивается быстрее сверстников, а в каких-то медленнее.

У здорового, типично развивающегося ребенка в определенном возрасте (но не четко по календарю, а в диапазоне «от» и «до») должны появиться какие-то положенные ему от природы изменения: меняется и тело ребенка, и его умения и навыки. У некоторых детей эти изменения проявляются очень рано, у некоторых – очень поздно. У кого-то первые зубы прорезаются в три месяца, у кого-то в десять; и то и другое – крайние значения, редкие случаи. У большинства детей первые зубы прорезаются в возрасте 4–8 месяцев, этот диапазон средних значений и есть диапазон нормы. То же самое – с умением ползать, сидеть, стоять; с появлением лепета, первых слов, умения пользоваться горшком, самостоятельно есть, управлять своим вниманием и поведением.

Норма может быть возрастной: в два года еще нормально объясняться при помощи десятка малопонятных слов, а в пять лет уже нет. Может быть физиологической: здоровые зубы и прямая спина – это норма, а кариес и сколиоз – патология. А может быть статистической: для среднего российского школьника иметь кучу кариозных зубов и плохую осанку – увы, скорее нормально, чем нет.

Точную границу между нормой и патологией можно определить далеко не всегда. Даже такой легко измеряемый показатель, как артериальное давление, имеет широкий диапазон нормы: лежишь смирно – давление понижается, бежишь – повышается.

Провести толстую красную черту, как на градуснике – до 37.0 норма, а дальше патология, – нельзя. Можно только обозначить области, все дальше уходящие от диапазона нормы. Разовые скачки давления бывают у всех, а вот гипотонию или гипертонию можно диагностировать, когда отклонения становятся систематическими.

Примерно с таким же широким диапазоном возрастных норм – и с куда бо́льшими трудностями измерения – мы сталкиваемся, когда пытаемся оценить, вписывается ли в рамки нормы неусидчивость, гиперактивность, невнимательность ребенка. Нормальна ли его склонность фантазировать? Его агрессивность или, наоборот, неумение давать отпор? Его болтливость или неразговорчивость?

Сама по себе повышенная двигательная активность, как и повышенное давление, бывает практически у каждого. Когда мы долго стоим в очереди, мы перетаптываемся с ноги на ногу, вертим что-то в руках, ходим туда-сюда; если же мы при этом еще куда-то опаздываем – мы начинаем барабанить пальцами и притопывать ногами.

Мы бываем невнимательны после бессонной ночи. Мы бываем агрессивны, когда устали и измотаны, а на нас несправедливо нападают. О реальном отклонении от нормы можно говорить, когда проблема существует постоянно, регулярно, в любой обстановке.

Поведение ребенка выходит за рамки возрастной нормы в том случае, когда он ведет себя не по возрасту не в единичных ситуациях (на скучном уроке, в очереди у врача), а всегда и везде.

И самое главное – когда проблемы с поведением наносят существенный вред жизни ребенка, его здоровью, его безопасности, его жизни в семье и в обществе. Именно этим – невозможностью нормально жить, учиться, развиваться – и характеризуется отклонение от нормы. И именно это учитывается при постановке диагноза.

Развитие ребенка – процесс, результат которого угадать невозможно. На него, как мы уже говорили, влияет множество разных факторов, в том числе генетических и физиологических. Однако только во взаимодействии со средой они срабатывают или не срабатывают. Чем больше любви, внимания, грамотной родительской поддержки и адекватной помощи специалистов достанется ребенку с осложненным стартом, тем выше его шансы не только дотянуться до той самой условной нормы, но и чем-то выделиться, оказаться первым, лучшим, выдающимся – даже если в чем-то уровень «нормы» так и не достигнут.

Майкл Фелпс – 23-кратный олимпийский чемпион и 26-кратный чемпион мира по плаванию, самый титулованный спортсмен за всю современную историю Олимпийских игр. У него еще в девять лет диагностировали синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Мальчика отдали на плавание. Его мама Дебора Фелпс постоянно искала способы помочь сыну: заметив, что он ненавидит читать, давала ему читать спортивные приложения к газетам, придумывала математические задачки про плавание, искала способы помочь сыну сконцентрироваться и справиться с эмоциями. Результат ее материнских усилий известен всему миру.

Многим популярным актерам – Энтони Хопкинсу, Орландо Блуму, Кире Найтли, Вину Дизелю (список можно продолжать) – было трудно учиться в школе из-за дислексии. Дислексия есть и у бывшего американского президента Джорджа Буша-младшего.

В некоторых странах, кстати, даже говорят о феномене «двойной исключительности», предполагающей сочетание одаренности с особыми потребностями: инвалидностью, трудностями обучения, трудностями концентрации внимания, например.

Здесь человек выходит за границы нормы в обе стороны – и отставая, и опережая, – и, конечно, помощь будет нужна ему и в развитии способностей, и в коррекции слабых сторон.

«Трудный ребенок»: какой он?

Доктор Стэнли Турецки в своей книге «Трудный ребенок»¹ напоминает, что трудные дети – не значит «ненормальные», «психически больные» или «эмоционально неуравновешенные». Это прежде всего дети с непростым темпераментом. Они все разные, но все они одинаково заставляют своих родителей злиться, чувствовать себя плохими воспитателями, мучиться виной и стыдом. Такие дети могут стать причиной проблем в супружеских отношениях – вплоть до развода, у них возникают трудности в отношениях с братьями и сестрами и с самими собой тоже. Однако, если понять, что с ними происходит, и научиться учитывать их особенности в воспитании, они могут вырасти счастливыми взрослыми.

Темперамент достается ребенку от природы. Родители спрашивают: «Зачем он это делает?», но ответить на вопрос «зачем?» бывает совершенно невозможно: у капризов, истерик и взрывов ярости нет никакой конкретной цели. Другой вопрос – почему дети так себя ведут, что их заставляет капризничать, кричать до синевы или кидаться на окружающих с кулаками.

Доктор Турецки выделяет несколько важнейших черт, из которых складывается темперамент ребенка:

• уровень активности;

• самоконтроль;

• концентрация внимания;

• эмоциональная интенсивность (громкий ребенок или тихий, демонстративен ли, ярко ли выражает свои эмоции);

• регулярность (предсказуемость привычек – сна, еды, хождения на горшок);

• настойчивость (будет ли ребенок делать трудное дело или бросит его? упорен ли он? упрям ли?);

• уровень чувствительности (реакция на сенсорные раздражители – шум, яркость, краски, запахи, боль, погоду, вкусы, текстуры, одежду);

• первоначальная реакция на что-то новое – людей, места, пищу, одежду (принимает охотно или отвергает);

• адаптивность (способность приспосабливаться к переменам);

• преобладающее настроение.

Это не единственная подобная классификация. К примеру, наш соотечественник Вольф Мерлин²выделял следующие девять характеристик темперамента:

1. эмоциональная возбудимость;

2. возбудимость внимания;

3. сила эмоций;

4. тревожность;

5. реактивность непроизвольных движений (импульсивность);

6. активность волевой, целенаправленной деятельности;

7. пластичность – ригидность (т. е. способность приспосабливаться к обстоятельствам);

8. резистентность (сопротивляемость);

9. субъективация (пристрастность).

Ребенок может быть «трудным» или «легким» в каждой из этих областей. У каждого – свой набор черт, который делает обращение с ним простым или сложным. Каждый из нас не пряник, у каждого из нас в детстве были какие-то неприятные особенности. Но чем их больше и чем сильнее они выражены, тем труднее родителям управляться с ребенком.

Причину трудного поведения у таких детей далеко не всегда можно точно выяснить. В любом случае вопрос «что с этим делать?» для любого родителя практически значимее, чем вопрос «почему он такой?».

Именно поэтому так важно повышение родительской компетентности: оно не решит всех проблем, но поможет ребенку с ними справляться, а семье – жить нормальной жизнью.

Назло?

Многие родители почему-то уверены, что дети от рождения ясно понимают, что такое хорошо и что такое плохо, отлично себя контролируют и вполне могут вести себя хорошо, если захотят. А если они себя ведут плохо, значит, или им недостаточно хорошо объяснили, что так нельзя (и тогда надо объяснить получше), или они нарочно ведут себя плохо (и тогда их надо наказать). Но на практике этот подход не только не работает, но и приносит вред.

Ребенок, который не выносит колючего прикосновения шерстяной ткани, все равно будет сопротивляться попытке надеть на него свитер. Ребенок, который не хочет есть, не будет есть, даже если мама приготовила его любимую еду. Ребенок, который с опаской и негативизмом относится ко всему новому, не будет прыгать от счастья при виде отличных новых ботинок. Ребенок, который не в состоянии сосредоточиться на уроках, не сделает уроки к приходу родителей с работы. Точно так же ребенок, дрожащий от холода, не перестанет дрожать, даже если его наказать.

Далеко не всякое плохое поведение ребенка – это поведение сознательное, нацеленное на проверку границ, манипуляцию, невыполнение задания и т. п. Родительское мастерство как раз в том и состоит, чтобы разобраться: когда ребенок раскричался от усталости, а когда просто пытается напугать родителей криком, чтобы ему купили игрушку.

Если наказывать ребенка за то, что он не может контролировать себя, он, конечно, отреагирует на наказание. Но не так, как ожидают родители. Он может решить, что он плохой или дефективный. А может, наоборот, решить, что с ним все в порядке, это мир вокруг отвратительный.

Надо сказать, что и от мира трудный ребенок получает довольно однообразную обратную связь.

Наша страна и в целом не очень доброжелательна к детям – от детей согражданам главным образом нужно, чтобы они вели себя тихо и сидели смирно. А если ребенок ведет себя громко, достается и ему, и родителям (а от родителей – ему). К младшему школьному возрасту трудный ребенок уже получил от мира солидную гору посланий типа «ты здесь не нужен», «от тебя одни проблемы» и «тебя здесь быть не должно».

В общем, на наказание ребенок обычно реагирует агрессивно. Агрессия его может быть обращена на себя («я плохой», «я ничтожество»). Так появляются проблемы с самооценкой, с чувством вины и стыда, отсюда произрастают депрессия и тревожность. А может быть агрессия, направленная на других, и тогда появляются антисоциальные поступки и попытки самоутверждаться неприемлемыми в обществе способами.

Следующий шаг взрослых предсказать довольно легко: они считают, что ребенок от рук отбился, и опять закручивают гайки. Проблема, однако, не решается. Поведение ребенка становится еще хуже, его школьная успеваемость падает, его отношения с собой и миром портятся еще больше. Вместо ожидаемого решения проблема выходит на новый виток. И родители опять закручивают гайки.

В конце концов на каком-то из очередных кругов при очередном закручивании гаек срывает резьбу: результатом становятся нервные срывы, семейные скандалы, побеги из дома, а то и суицидальные попытки, если семья не поймет, что уже пора обратиться к специалисту.

Чем больше кругов наматывает эта семейная спираль, тем меньше ребенку хочется жить в семье и соблюдать общественные правила и нормы поведения. И его все больше тянет прочь из дома – куда-нибудь в компанию, где его принимают таким, какой он есть. А то и вон из этого мира – в мир иллюзорный, утешительный. И результатом мучительных педагогических усилий родителей становится именно то, что они так старались предотвратить: дурные компании, алкоголь, наркотики, ранний секс…

Трудный темперамент не означает природной склонности к правонарушению. Но если общество выталкивает трудного ребенка на обочину, вместо того чтобы ему помогать, он рано или поздно может оказаться на обочине: не всякому достанет сил и упорства снова и снова с этой обочины возвращаться.

Однажды у нас на форуме появилась тема «Как его еще наказать?». Автор темы жаловалась на ребенка. Компьютера и телевизора его уже лишили, прогулки запретили, с друзьями общаться запретили, поездку в каникулы отменили, подарка на день рождения и Новый год лишили – а он все равно плохо себя ведет. Как его еще наказать? – спрашивала мама. Кто-то из форумчан спросил: дустом не пробовали?

Сразу замечу, чтобы лишний раз к этому не возвращаться: лишать дня рождения, Рождества и Нового года ребенка нельзя! Просто нельзя – и все, даже если он очень плохо себя вел. День рождения, Рождество и Новый год – не награда за хорошие поступки, это просто праздник для всех, на который все имеют право. День рождения – это когда все радуются, что ты есть на свете. Новый год – когда все празднуют новый год жизни. Рождество – это для всех людей в мире. Отнимать эти праздники – все равно что отнимать право жить и радоваться жизни.

Что же, ядовито спрашивают обычно сторонники жестких наказаний, надо деточке все разрешать, раз она такая особая? Нет, эта крайность ничуть не лучше. Решение – не в отмене любых воспитательных усилий, а в их изменении и упорядочивании.

А как их упорядочивать, если ребенок сопротивляется, отец сердится, бабушка саботирует все усилия и закармливает дитя конфетами? Мы не можем изменить ребенка, папу и бабушку. Но мы можем сами начать меняться к лучшему. Чтобы что-то изменилось, обычно хватает усилий одного заинтересованного взрослого.

Домашняя обстановка может поддержать, а может свести на нет любые психолого-педагогические и медицинские усилия. Когда обстановка дома нормализуется, значительная часть поведенческих проблем у ребенка уходит сама собой, а оставшиеся удается взять под контроль.

Плохой ребенок

Хороший ребенок – послушный, добрый, умный, опрятный, доброжелательный, вежливый, хорошо учится, помогает маме. Плохой ребенок – непослушный, злой, глупый, грязный, грубый, агрессивный, плохо учится.

Все – за исключением совсем уж небрежных родителей – стараются своих детей растить «хорошими». Но родители трудных детей с ужасом замечают, что, несмотря на все их усилия, дети все сильнее походят на классический портрет «плохого ребенка».

Трудно смириться с тем, что ребенок у тебя получился не такой. Маме-отличнице и перфекционистке претит бестолковость и безответственность дочери-троечницы, спортивного папу раздражает печальный увалень-сын, бабушки и дедушки изнемогают от криков и плясок своих гипервнуков.

Семьи сравнивают своих детей с другими: у других чада уже читают бойко, а наш еще букв не знает, другие спят ночами, а наш скачет. Другие учатся, а наш ворон считает. Дальше – хуже: взял сто рублей у мамы из кошелька, ушел и пропал, стер кол в дневнике, наврал, подрался, нахамил учителю, получил двойку в четверти. Учителя подливают масла в огонь: за тридцать лет работы первый раз такого ребенка видим!

Рано или поздно семья начинает задаваться роковыми вопросами: почему он такой? В кого он такой? И вообще – что делать и кто виноват?

Выводы из наблюдаемой картины семья делает быстро: ребенок получился плохой. Некачественный. Не функционирует, как надо. У других отличные дети, а наш бракованный. При всех наших затратах времени и денег.

Дальше возможны варианты:

1. Сам дурак. Ребенок был хороший, это ты/вы его испортил(а, и). Семья занимается поиском виноватого и ищет ошибки в воспитательной тактике друг друга. Результат – семейный педагогический коллапс и конфронтация всех со всеми.

2. «Ты просто не умеешь их готовить». Ребенок хороший, вы просто не умеете с ним работать. В таких семьях часто любят концепцию «дети индиго» и часто конфликтуют с педагогами.

3. Бракованный ребенок. Нам выдали больного, генетически дефективного, испорченного ребенка. Семья начинает выяснять, чья наследственность виновата, отстраняется от неисправимого ребенка или пытается его исправить. Ребенка ведут к специалистам, требуя починить и выдать его исправным. Этот подход становится все более распространенным.

4. Я – плохая мать. Предыдущие три идеи были опасны для семейного микроклимата и психики ребенка; этот – наиболее разрушительный для психики матери. Это моральная невозможность защищать своего ребенка, это постоянное самообвинение. Это капитуляция: все равно у меня ничего не выйдет. Отчаяние. Безнадежность.

В чистом виде эти воззрения встречаются редко. В рамках семьи обычно сочетаются несколько подходов, они переходят друг в друга… но все это, по большому счету, не важно, поскольку единственным плодотворным подходом будет:

5. Какая интересная задача! У нашего ребенка не самые лучшие стартовые условия, и мы не совершенные родители, и школа далека от идеала, и медицина. Но мы любим ребенка, хотим ему помочь и, пользуясь всеми ресурсами, которые нам доступны, постараемся вырастить его хорошим и счастливым человеком.

Вот решением этой интереснейшей задачи мы и будем заниматься в этой книге. Но начать придется с «плохой матери». Потому что плохая мать – хоть в кавычках, хоть без них – помочь своему ребенку не может.

Плохая мать

Сколько бы мы ни старались сделать для наших детей, всегда можно сделать больше. Каждая мама может составить огромный список того, что она еще недодала своему ребенку. Выполняя его пункты и стремясь к недостижимому идеалу, мы легко можем загнать себя и упасть в пыль беговой дорожки с мордой в пене.

Хорошая мать – это не та, которая выполняет максимум пунктов из воображаемого списка. И не та, у которой благонравное дитя в чистенькой курточке цитирует Шекспира в оригинале. Хорошая мать – это та, которая любит своего ребенка. Та, которая радуется ему, принимает его, понимает его, помогает ему, поддерживает, направляет. Скорее всего, вы довольно неплохая мать, даже несмотря на то, что ребенок у вас ведет себя плохо дома и в школе, ходит на ушах, получает двойки, сидит по шесть часов над домашкой, скандалит, дерется, не желает учиться, не слушается и вообще ужасен.

Вы же любите своего ребенка, вы желаете ему добра, вы готовы вкладывать не только деньги, но и личное время, и силы, и любовь, и терпение в то, чтобы ребенок нормально развивался и рос нормальным членом общества и близким вам по духу человеком. Поэтому первое, что вы должны понять:

ВЫ НЕ ВИНОВАТЫ В ТОМ, ЧТО ВАШ РЕБЕНОК ТАК СЕБЯ ВЕДЕТ!

Даже если вы «не очень хорошая мать», вы не отвечаете за все. Вам неподвластна генетика, социальная среда и личный выбор ребенка. Даже состав семьи, профилактика болезней и травм от вас не вполне зависят.

Вы отвечаете за некоторые неблагоприятные факторы во время беременности (курить, принимать алкоголь, проходить или не проходить назначенные курсы лечения – ваш выбор), отчасти за домашнюю среду, в особенности – за то, сколько полезного времени вы проводите с ребенком (за играми, разговорами, развивающими занятиями, творчеством и активными развлечениями, не передоверяя его телевизору и гаджетам), и за свое педагогическое мастерство.

Не полностью, но в значительной степени вы отвечаете за физическую и психическую безопасность ребенка, за поиск наиболее адекватных для ребенка форм образования и медицинской помощи. Это тоже ваш личный выбор.

Если вы что-то когда-то сделали не так – это не повод навеки отчаяться и отстраниться от ребенка. Это повод действовать дальше и изменять ситуацию к лучшему. Искать информацию, отбирать нужную, применять ее на практике. Становиться более компетентным родителем. Учиться распознавать и корректировать свои собственные проблемы и ошибки.

Пожалуй, здесь имеет смысл напомнить о концепции «достаточно хорошей матери»³ знаменитого психолога Дональда Винникотта, сформулированной в 1965 году. «Достаточно хорошая мать» не идеальна, она может делать ошибки, но она старается исправлять их. Она предана ребенку, она его любит, она его чувствует и поэтому может доверять себе. Она может вынести ущерб от своего ребенка, констатирует Винникотт, она переносит его ненависть, не отплачивая ему ненавистью и не ожидая никаких наград в дальнейшем. Быть «достаточно хорошей матерью» – вполне достаточно. Понимание этого помогает избавиться от свирепого материнского перфекционизма.

«Я не люблю своего ребенка»

А если мама так устала от фокусов этого ребенка, что уже не может делать ему замечания? Если она с ужасом понимает: «я его не люблю»? Если она уже не раз грозила ему интернатом, кадетским корпусом и детдомом?

Стоит разобраться, что скрывается за этой нелюбовью и неприятием. Может быть, это усталость.

Может быть, депрессия. Или не оправдавшиеся надежды. Или ребенок не похож на маму (например, она – веселая, активная, всем интересующаяся, а он – медлительный, вялый, скучающий). Или, наоборот, похож на отца, с которым мама в разводе. Может быть, мама вообще не хотела этого ребенка, но решила сохранить незапланированную беременность. Может быть, она опустошена бесплодными усилиями по воспитанию трудного ребенка. Может быть, она винит его в том, что вынуждена заниматься домашними заботами вместо продолжения успешной карьеры. Может быть, она потеряла былую себя – стройную, красивую, занятую интересным делом – и превратилась в нервную, задерганную, располневшую домохозяйку (это не обязательно правда, это самоощущение). Может быть, маму саму не любили в детстве, и она даже не очень понимает, что такое материнская любовь. Это лишь крошечная часть огромного множества причин, по которым мама может ощущать, что не любит и не принимает своего ребенка.

Все осложняется тем, что общество категорически требует безусловной материнской любви. И мать, понимающая про себя «я не люблю своего ребенка», чувствует себя моральным уродом. Мать должна наслаждаться материнством, любить розовые пяточки, терпеливо играть с ребенком в машинки и спокойно делать с ним уроки. А если реальная картина другая, значит, «я плохая мать и не люблю своего ребенка».

«Прежде всего, надо разобраться, что стоит за признанием „я не люблю своего ребенка“, – говорит детский психолог Катерина Демина. – Может оказаться, что эта „плохая, нелюбящая мать“ просто не может и не хочет играть со своим ребенком, когда возвращается домой с работы».

А если ребенок уже подрос и измотал свою мать до того, что она уже ни видеть, ни слышать его не хочет? Если мечтает только о том, чтобы деточке исполнилось восемнадцать и мама перестала уже за него отвечать и просто выпроводила его во взрослую жизнь?

«Давайте не будем путать это с нелюбовью, – отвечает Катерина Демина. – Смысл подросткового возраста именно в том и состоит, чтобы ребенок отделился от родителей. Он их доводит до того, чтобы они радовались его уходу из дома. Это нормально. Нормально, когда маме хочется прибить 15-летнего сына, который ей грубит. Обычно в тех случаях, когда подросший ребенок уезжает из дома и дистанция увеличивается, отношения восстанавливаются. Оказывается, что и любишь его, и беспокоишься о нем, и общаться с ним вполне в состоянии. Гораздо хуже, если мальчику 21 год, а мама до сих пор зовет его „котик“ и однозначно предпочитает его общество обществу своего мужа».

Когда дело в усталости, недосыпе, постоянном стрессе, ненависть и нелюбовь часто оказываются оборотной стороной любви.

Мама, помня о том, что общество осуждает нелюбящих матерей, старательно прячет свои чувства, но рано или поздно они прорываются наружу, оборачиваясь раздражительностью, вспышками гнева, злыми словами. Скрывать свои чувства – не выход, но и обсуждать их с ребенком не стоит. Лучше обсуждать их со специалистом. А с ребенком надо соблюдать технику безопасности.

Техника безопасности в этой ситуации означает, что даже если ты не любишь ребенка, с тебя все равно никто не снимет задачи обеспечивать его едой и кровом, отвечать за его образование, здоровье и безопасность. И эти задачи надо выполнять, даже если они выполняются без любви.

Понятие безопасности означает и психическую безопасность тоже: ребенок не должен опасаться враждебности со стороны матери.

Не можете проявлять любовь? Тогда хотя бы не проявляйте ненависти. Ведите себя спокойно, без криков и рукоприкладства. Не можете обнимать и говорить ласковые слова – тогда просто воздержитесь от откровенной недоброжелательности.

Выполняйте свою материнскую работу спокойно и добросовестно, не ожидая прилива добрых чувств и материнской эйфории, но и не выплескивая на ребенка свое раздражение. Ведите себя как хороший профессионал, если не можете вести себя как любящая мать.

Конечно, с проблемой «не люблю своего ребенка» надо идти к психотерапевту, который поможет разобраться в причинах и найти способы помочь и матери, и ребенку. Но отвести маму к психотерапевту за ручку – не вариант: нужно, чтобы она сама хотела измениться. Если человек готов меняться, решение найдется.

Что такое СДВГ

Гиперактивность

Термин «синдром дефицита внимания и гиперактивности» принято сокращать до аббревиатуры СДВГ. Первая проблема, которую родители ребенка с СДВГ обычно замечают еще в раннем возрасте, – это излишняя двигательная активность. Недаром диагнозы «гиперкинетический синдром», «гипердинамический синдром» и «синдром повышенной двигательной активности» начинают украшать детские карточки уже с первых месяцев жизни. Диагнозам российские родители склонны не доверять: да ну, шустрый ребеночек растет, активно познает мир… Как понять, нормальная это активность или нет? Можно предложить такой критерий, как «нарушение функционирования» и «угроза безопасности ребенка». Если активность ребенка мешает ему самому («сам от себя устал», говорят мамы), не дает ему учиться и познавать мир, постоянно угрожает его здоровью и жизни и парализует жизнь всей семьи – возможно, это не просто шустрость. Это – гиперактивность. От нормальной исследовательской активности ее отличает прежде всего неконтролируемый, бесцельный, постоянный характер. Лазанье по верхам мебели не имеет почти никакого познавательного смысла, как и прыжки на месте, и хлопки дверью. Нормальная активность – разглядывать, тянуть в рот, пробовать на вкус, изучать предметы, осваивать пространство. А ерзать, трястись, карабкаться, вертеться, дрыгать ногой – это другое. Некоторые дети не прекращают непрерывного движения даже за едой и во сне: обедают стоя, подпрыгивая, во сне вертятся и ползают.

Когда гиперактивный ребенок выходит из раннего младенчества и начинает познавать мир, двигаясь по нему и двигая вещи в нем, эта деятельность у него получается хаотичной, бессмысленной и разрушительной. Схватил, покрутил, бросил, понесся дальше, залез, упал, заорал, встал, врезался, потянул – так без конца. Он блуждает от предмета к предмету, от явления к явлению, не столько пытаясь понять их смысл, сколько доставить себе максимум новых ощущений. Некоторые ощущения оказываются незабываемыми для всей семьи. Моя дочь в полуторагодовалом возрасте свалила на себя папин велосипед, стоявший у стены в коридоре, звонком разбила лоб. В два – обожгла веко утюгом: налетела с разбегу на меня, когда я гладила белье, я не успела даже утюг отдернуть. В шесть лет начала забираться на шкафы и прыгать с них на кровать. Сломала кровать и уронила два шкафа.

А вот что у других:

«К пяти годам – четыре госпитализации, из них две реанимации».

«Только отведешь от него глаза на секунду – он уже откуда-нибудь падает».

«Страшно даже руку отпустить – немедленно бегом на дорогу, под машины».

«За последний год четыре раза вызывали МЧС. В последний раз спасатели предложили нам абонемент».

Когда ребенок начинает говорить, появляются новые проблемы. Рот у них не закрывается никогда, общаться они готовы с кем угодно и сколько угодно (мамы говорят про таких детей «человек- радио»). Говорение у них носит такой же хаотичный и бессмысленный характер, как и любая другая активность: они скачут с предмета на предмет, перебивают, не слушают ответов, поют, повторяют не имеющие смысла слова и фразы, выкрикивают рекламные слоганы и цитаты из мультфильмов или морочат слушателям голову историями из жизни любимых роботов.

Невозможность сна и отдыха, необходимость круглосуточной неослабной бдительности и, как результат, полное изнеможение и разгром в квартире – вот чем оборачивается гиперактивность для родителей. Ребенок перестает быть источником радости – о ней забываешь за чередой неприятностей. Повседневная жизнь семьи превращается в бесконечный фильм-катастрофу.

Дефицит внимания

Для совсем маленького ребенка невнимательным быть нормально. Он инстинктивно реагирует на яркое, громкое, вкусное. Это – непроизвольное внимание.

Неусидчивость может быть заметна довольно рано: даже в два-три года подвижный ребенок обращает на себя внимание на фоне других: все слушают, как воспитатель читает, или раскрашивают картинку, а он носится. Но о невнимательности говорить пока рано. Тем более ставить диагноз «СДВГ». В последнее время все чаще и чаще родители жалуются на невнимательность и неспособность сконцентрироваться на занятиях у двухлетних и трехлетних детей. Но это физиологическая норма! Двухлетние дети не должны усидчиво заниматься математикой. Им положено играть, а не готовиться к школе.

С возрастом ребенок становится способен останавливать свое внимание на чем-то важном, сосредоточиваться, не отвлекаться на пустяки. Это – произвольное внимание. Ребенок уже не реагирует автоматически на каждый стимул (ворона пролетела, муха прожужжала), а сортирует поступающие сигналы на важные и неважные, отсекает неважные, концентрируется на важных. Эта способность формируется годам к четырем, после этого возраста уже действительно можно говорить о дефиците внимания.

Внимание – это способность управлять своей реакцией на лавину информации, поступающую через органы чувств, и выбирать из этого хаоса действительно ценное. При дефиците внимания эта способность формируется с запозданием на несколько лет. Ребенку уже шесть, он уже сидит на занятиях в прогимназии, а внимание его беспорядочно блуждает по классу и заоконному миру, как у двухлетки.

«Ну какой же дефицит внимания? – возмущаются иногда родители. – Вот он же может два часа телевизор смотреть! Или в компьютер играть! Или конструктор собирать! Когда ему интересно, никакого дефицита внимания нет и в помине, значит, он просто ленится».

«Просто ленится» – это предмет для отдельного разговора. А способность надолго сосредоточиться на том, что интересно, объясняется очень просто: это работает то самое непроизвольное внимание. Мелькание ярких красок на экране, мешанина громких звуков целиком занимают внимание ребенка, он даже забывает бегать и карабкаться. Он может быть так же поглощен игрой во дворе или конструктором: они так мощно стимулируют его внимание, что иногда подавляют даже громкие сигналы тревоги, поступающие от мочевого пузыря.

Дефицит внимания может наблюдаться и без гиперактивности. Некоторые исследователи считают, что это вообще самостоятельное расстройство. Невнимательного ребенка без гиперактивности заметить не слишком легко: он никому не мешает, не бросается в глаза – сидит себе в сторонке, пока группа читает, и играет в машинки. Или рисует принцесс в тетрадке, пока идет контрольная по математике. Иногда дефицит внимания у таких детей выявляется только в школе, когда оказывается, что ребенок не справляется с учебой. Витает в облаках, смотрит в окно, болтает с подружками. Западные исследователи часто обращают внимание на то, что эта форма расстройства особенно распространена у девочек и очень часто не выявляется и не диагностируется, а ребенок не получает необходимой помощи.

Самоконтроль

Родители удивляются: ведь он же умный, нормальный, развитый ребенок, почему же он ведет себя как маленький, почему не может посидеть двух минут спокойно, не может заставить себя сделать уроки, не может помолчать, когда просят?

Да, он действительно не может себя заставить. Заставить себя – это самоконтроль. Это именно та способность сортировать поступающие сигналы на важные и неважные и усилием воли сосредоточиваться на важных, которая у таких детей недостаточно развита.

В последние десятилетия родители увлеклись ранним развитием детского интеллекта и почти забыли о положенных детям по возрасту играх. А ведь именно в игре – тем более в игре с правилами – как раз и развивается воля, самодисциплина, умение проигрывать, умение контролировать собственные эмоции и поступки, умение планировать на несколько ходов вперед – все то, что так нужно в школе.

Дети, которым слишком рано стали приносить готовые ответы – еще до того, как у них появились вопросы об устройстве мира, – к началу школьного обучения уже испытывают отвращение к самому этому процессу. Даже если у них изначально и нет никакого СДВГ. При развитой эрудиции они отстают в развитии воли, внимания и самоконтроля. Они давно умеют читать и писать, напичканы сведениями обо всем на свете, но совершенно не желают учиться, а желают играть, потому что еще не наигрались. Может быть, это одна из причин той «эпидемии СДВГ», о которой все чаще говорят современные учителя и которая к реальному СДВГ имеет очень мало отношения. А если у ребенка и в самом деле есть синдром дефицита внимания и гиперактивности, то в результате такого воспитания он почти не в состоянии себя контролировать.

К сожалению, и гиперактивность, и импульсивность, и дефицит внимания – это только надводная часть айсберга. Подводная гораздо больше и серьезнее. По сути, СДВГ – это расстройство самоконтроля, воли и саморегуляции.

Ребенок с СДВГ похож на хорошую машину без руля и тормозов: он не в состоянии управлять собой, «вести себя» в самом прямом смысле слова. У него отключен внутренний менеджер. У него не работают управляющие функции: способность рассуждать, рефлексировать, сдерживаться, контролировать эмоции, справляться с гневом, разочарованием, неудачами, игнорировать не относящуюся к делу информацию и подавлять не относящуюся к делу активность. У него практически нет мотивации: ему важно только то, что прямо сейчас доставит ему максимум сильных приятных ощущений.

Один из лучших в мире специалистов по СДВГ американец Расселл Баркли, профессор психиатрии в Университете Северной Каролины, говорит, что это расстройство главным образом затрагивает сферу воли, мотивации и самоконтроля, поскольку у ребенка по физиологическим причинам затруднено торможение импульса. То же явление описывает и термин «расторможенность», и разговорное понятие «без тормозов». Обычно, если нас что-то отвлекает, мы успеваем сказать себе: стоп, это сейчас не важно, я занят другим. А ребенок с СДВГ не успевает этого сделать.

Отсюда третье типичное качество невнимательного и гиперактивного ребенка – импульсивность. «Сначала сделал, потом подумал». Проиграл – разрыдался. Сзади толкнули – расценил как нападение, развернулся, врезал! Сидел на уроке, увидел за окном знакомого – вскочил, начал стучать ему в стекло. Учительница сказала что-то несправедливое – возмутился, заорал: «Дура!!!» Надо бы сказать себе: «Стоп, так не надо, в таких ситуациях положено вести себя иначе», – но ребенка уже несет дальше, и он выбирает первое, что пришло в голову. Обычно это самый простой и самый глупый вариант.

Ребенок всякий раз пропускает важную стадию между событием и реакцией на него: стадию обдумывания реакции. Ту самую, на которой включается самоконтроль. А именно самоконтроля от него и требуют, год от года все настойчивее, и в школе, и дома. Самоконтроль – это признак взросления. Чем старше ребенок, тем выше требования к самоконтролю.

Но самоконтроль – это та область, в которой он несостоятелен. Это его врожденная проблема, как слабое зрение или нарушенный слух. Но если к близоруким не предъявляют требований присмотреться получше, а к слабослышащим – прислушаться, то для детей с дефицитом самоконтроля требований не снижают. Напротив, требуют постараться: ты же взрослый, пора уже себя контролировать. Это попытка решить проблему за счет усиления нагрузки на самое слабое звено.

Расселл Баркли сформулировал так называемое правило 30 %: «Внимание, усидчивость и самоконтроль развиты у детей с СДВГ в той же степени, что и у детей, которые младше на 30 %». Это значит, что 6-летний ребенок с СДВГ обладает на самом деле внимательностью 4-летнего. Реальная способность себя контролировать у 8-летнего ребенка с СДВГ (а восьмилетки сейчас учатся уже во 2-3-м классе) еще не достигла нормы для 6-летнего – это даже для первого-то класса недостаточный уровень. Что уж говорить о выпускнике школы, который ведет себя как шестиклассник. А школа и родители предъявляют к ним требования как ко взрослым, сформировавшимся, ответственным людям.

Если помнить об этом важном правиле и корректировать свои ожидания и требования, можно избавить и себя, и ребенка от массы ненужных разочарований и ссор по пустякам.

Полезно видеть в особенностях ребенка не только сплошные минусы, но и плюсы. Как ни странно, их не так уж мало: ведь непоседливость и неусидчивость может обернуться энергичностью и мобильностью, которые высоко ценятся в современном мире; детскость и кажущаяся незрелость, невзрослость помогают сохранить способность удивляться и задавать интересные вопросы. Даже импульсивность оборачивается способностью быстро принять решение, к чему совершенно не способны, например, старательные, рефлексирующие, мучительно сомневающиеся люди с прекрасными академическими задатками. Не говоря уже о том, что невнимательные гиперактивные дети бывают щедро одарены талантами – актерскими, художественными, музыкальными. Может быть, дело в особой тонкости их душевной настройки, в способности нервной системы остро воспринимать действительность и остро на нее реагировать?

Диагностические критерии

Невнимательность, гиперактивность и импульсивность встречаются не только при СДВГ. И само понятие «синдром» обозначает просто комплекс симптомов, которые могут иметь самую разную природу. В том, чем обусловлены проблемы ребенка и как ему помочь, должны разбираться специалисты.

На сегодняшний день самые четкие критерии диагностики СДВГ даются в Диагностико-статистическом руководстве четвертого пересмотра (DSM-IV), созданного Американской психиатрической ассоциацией. Они не предназначены для самостоятельной постановки диагноза родителем, но ознакомиться с ними стоит хотя бы для того, чтобы сравнить поведение своего ребенка с критериями и решить, нужен ли совет врача. Обратите внимание, что эти критерии применимы только к детям старше 4 лет.

О необходимости обратиться к специалисту можно говорить, если приведенные ниже признаки наблюдаются у ребенка с нормальным интеллектом

• постоянно, регулярно, непрерывно (не менее полугода);

• в разной обстановке (дома, в школе, на тренировках, на улице, в гостях);

• в степени, не соответствующей возрасту;

• если все эти качества не просто очевидны, но еще и мешают ребенку учиться, дружить, общаться с людьми и вообще значительно ухудшают качество жизни самого ребенка и его семьи.

Три главных признака СДВГ⁴:

• Невнимательность

– ребенок не удерживает внимания на деталях, делает ошибки по небрежности;

– с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий и (или) во время игр;

– ребенок, кажется, не слушает обращенную к нему речь;

– не может следовать инструкции, не справляется с выполнением задания до конца;

– старается избежать выполнения заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения;

– испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий;

– часто теряет вещи, необходимые в школе и дома;

– легко отвлекается на посторонние стимулы;

– часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

Для постановки диагноза, согласно DSM-IV, нужно не менее 6 симптомов из этого списка.

• Гиперактивность

– ерзает, вертится, беспокойно двигает кистями рук и стопами;

– встает со своего места в ситуациях, когда нужно оставаться на месте;

– проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, карабкается куда-то в ситуациях, когда это неприемлемо;

– не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге;

– находится в постоянном движении и ведет себя так, будто к нему «прикрепили мотор»;

– часто бывает болтливым.

Для постановки диагноза нужно не менее 5 симптомов.

• Импульсивность

– часто отвечает, не задумавшись, не выслушав вопросы до конца;

– обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях;

– часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

У некоторых детей преобладает дефицит внимания, у других – гиперактивность и импульсивность, у третьих есть и то, и другое, и третье. Если к вашему ребенку применима значительная часть перечисленных в этой главке критериев, значит, вам надо посоветоваться с врачом.

Если ребенок спокоен дома и на дополнительных занятиях, а в школе проявляет излишнюю активность или наоборот, хорошо бы разобраться, чем именно вызвано это поведение. Здесь не будет лишней помощь психолога, как и в тех случаях, когда проблема появилась внезапно: за дефицит внимания можно принять самоуглубленность тревожного ребенка, за гиперактивность и агрессивность – отчаянную реакцию ребенка в травмирующей обстановке.

При этом имеет смысл заметить, что

• агрессивность,

• проблемы с речью,

• снижение интеллекта,

• неумение распознавать цвета и незнание букв,

• проблемы с аппетитом,

• необщительность,

• истерики и вспышки гнева,

• проблемы с засыпанием и сном не имеют отношения к диагностическим критериям СДВГ. Обо всем этом врачу, несомненно, надо рассказать, но эти признаки не указывают на СДВГ (хотя могут встречаться и у ребенка с СДВГ). Они могут указывать на самые разные проблемы, а могут вообще на них не указывать (если малыш путает слова «синий» и «зеленый», это не значит, что у него проблемы со зрением, вниманием или интеллектом).

Врачи сейчас выделяют три типа СДВГ:

• преимущественно гиперактивно-импульсивный;

• преимущественно невнимательный;

• смешанный.

Тип зависит от того, какая симптоматика у ребенка более выражена. При этом больше всего проблем окружающим обычно доставляет гиперактивно-импульсивный ребенок, но прогнозы на дальнейшую жизнь обычно тем благоприятнее, чем меньше выражен дефицит внимания: ведь чем сильнее он выражен, тем больше нарушения воли, организации и планирования своей деятельности, самоконтроля.

Некоторые специалисты считают, что преимущественно невнимательный тип, без гиперактивности и импульсивности, – это вообще отдельное расстройство.

Обычно после 8–9 лет гиперактивность идет на спад. Дети перестают бегать по потолку, карабкаться по мебели, разрушать дом. Но теперь они рвутся в большой мир, где еще не все изучено и сломано. Они, может быть, уже не стоят на голове, но руки и ноги у них по-прежнему находятся в движении, они раскачиваются на стульях, вертят в руках предметы… Со временем гиперактивность может или совсем уйти, или перейти в интерес к экстремальному туризму и экстремальному спорту – здесь уже можно скорее говорить о непоседливости как образе жизни.

Импульсивность и дефицит внимания сохраняются, но многим удается скомпенсировать эти проблемы и жить обычной взрослой жизнью.

Альтернативные теории

Ребенку поставлен диагноз и прописано лечение. Мать пытается понять, как теперь жить и как строить с ним отношения. Делится новой информацией с окружающими. Но у каждого из окружающих свой взгляд на ситуацию. Точек зрения много, и друг с другом они несовместимы.

Попробуем разобраться отдельно с каждой группой убеждений.

Просто избалованность

Эта точка зрения встречается чаще прочих. Носителя этой точки зрения лучше оставить в покое. Переубедить его практически невозможно. Можно носить ему специальную литературу, показывать диаграммы, говорить о лобных долях, об управляющей дисфункции, даже об обратном захвате нейромедиаторов в синаптической щели… Но чтобы одна картина мира сменилась в уме человека другой, должно пройти долгое время, он должен сделать какие-то наблюдения и прийти к определенным выводам.

Проблема избалованных детей состоит в том, что взрослые не выставили им границы приемлемого поведения. Как только эти границы выставляются с должной мерой серьезности, поведение детей нормализуется. В случае с СДВГ проблема в другом: даже если ребенок прекрасно знает, как надо себя вести, и очень хочет вести себя хорошо, ему это все равно не удается из-за его импульсивности. Это не значит, что ему не надо выставлять границы – обязательно надо!

Это все новомодные выдумки

«Где эти дети были раньше?» – спрашивают люди, уверенные, что СДВГ придумали несколько лет назад. Но и раньше эти дети были там же, где и сейчас: в каждом классе (см. главу «История вопроса»). Каждый, пожалуй, может вспомнить одного-двух хулиганов и двоечников, классных шутов, драчунов и безобразников. С большой долей вероятности это именно они и были. Более того, двоечник и хулиган – очень популярная фигура в детской литературе, подробно описанная во множестве произведений во всей своей красе. Если проанализировать любимые детские книги о двоечниках с учетом современных научных представлений о природе школьных трудностей, мы увидим там и дефицит внимания, и сниженный уровень активации мозга, и гиперактивность, и специфические трудности обучения, классифицируемые, правда, как лень и хулиганство.

Новое поколение

«Их становится все больше», «сейчас у меня в классе все гиперактивные», «эпидемия СДВГ» – об этом постоянно говорят учителя. При этом уровень распространенности синдрома дефицита внимания и гиперактивности в разных странах и в разное время большинство исследований оценивает в 3-10 %. Некоторые отечественные исследователи приводят цифры в 30 % и более, но здесь уже встает вопрос о критериях диагностики.

Такие дети действительно были всегда, и число их во все времена и в разных странах примерно одинаково. Иногда к ним причисляют и детей с другими медицинскими проблемами, которые дают похожую картину и приводят к трудностям в учебе и к школьной дезадаптации.

Исследование, которое провели в конце XX века российские ученые, показало, что процент детей со школьной дезадаптацией довольно велик: она обнаружилась у 31,6 % из 537 обследованных детей, в том числе у 42 % мальчиков и 18,6 % девочек⁵. Авторы называют следующие причины дезадаптации:

16.5 % – минимальные мозговые дисфункции, включая СДВГ (7,6 %);

8,4 % – неврозы и невротические реакции;

3 % – неврологические заболевания;

3,7 % – психические расстройства.

31.6 % – это почти треть класса!

Возможно, это число дезадаптированных школьников связано с общей проблемой здоровья детей в стране, с кризисом системы здравоохранения, с недоступностью или ограниченностью медицинской помощи, с тяжелым социально-экономическим положением некоторых регионов, с неудовлетворительным качеством родовспоможения и большим числом осложнений в родах. Возможно, дело в том, что современная медицина позволяет выхаживать новорожденных в более тяжелых случаях. Это увеличивает процент школьников с различными проблемами здоровья. Другие считают, что свою роль играет и курс на принудительную инклюзию, при котором в первые классы общеобразовательных школ попадают дети, которых раньше отдавали в коррекционные школы. Но есть и другие причины, которые заставляют общество (и не только в нашей стране) говорить об эпидемии невнимательности и гиперактивности.

Прежде всего, это кризис школьного образования и обусловленное им падение качества преподавания. А также выхолащивание смысловой стороны образования, сомнения в ценности знаний, которые дает школа, снижение образовательной мотивации у детей при повышении ценности образования в глазах родителей. Плюс повышение нагрузки, добавление новых дисциплин, часов на них, увеличение объема домашних заданий, увеличение срока обучения в школе. Дети больше отлынивают от школы, их больше принуждают, они больше сопротивляются и чаще демонстрируют неповиновение и протестное поведение. Родителям не хватает времени играть, разговаривать, читать с детьми, зато детей сызмальства готовят к школе. Школа отказалась от воспитательной работы. Словом, дети оказались в некотором педагогическом вакууме. Но спрашивают с них больше, жестче, бессистемнее.

Второе – это изменение отношений между учеником и учителем. Дети перестали по умолчанию уважать учителя. Авторитет учителя все чаще подвергается сомнению. Дети уже не умеют беспрекословно повиноваться. Взрослому приходится завоевывать авторитет в их глазах, и не каждый взрослый способен это сделать.

Третье – информационная среда. Дети привыкли к тому, что на них с огромной скоростью обрушивается огромное количество информации, привыкли к ярким и сильным стимулам, которые дают телевизор, компьютер и гаджеты.

Психолог Анна Варга в интервью «Гарвард бизнес ревю»⁶ обозначила эту проблему так: «В истории человечества периодически происходит смена коммуникативных технологий. Это естественный процесс, просто сейчас мы находимся в самом его начале. Поменялась сенсорная модальность – дети уже не читают, а смотрят. Во время чтения вы должны воображать, то есть представлять все то, о чем читаете. А когда вы смотрите, воображение не нужно. Сигнал идет непосредственно в затылочную кору головного мозга, это другое восприятие. Дети уже принадлежат к новой коммуникативной культуре. Максимум, что могут сделать родители, – читать сами, пользуясь тем, что детям нравится находиться рядом. Или давать им аудиокниги». Система образования не успевает за новой реальностью. «Школа не готова приспосабливаться к современному ребенку и к тому типу общества, в котором ему придется жить. В школьников по-прежнему запихивают объем информации, а сегодня надо учить компетенциям, трекам, по которым ребенок сможет добывать знания сам. Продвинутые учебные заведения не заставляют ничего учить, они стимулируют дискуссии, используют игры, онлайн-образование, дети готовят доклады и презентации», – говорит Анна Варга. Она называет СДВГ «следствием того, что современный ребенок попал в щель между старым и новым поколением». С этим я не согласна: у СДВГ биологическая основа и четкие клинические критерии. Не стоит обозначать этим термином явление совершенно другой природы, с другими (хотя в чем-то похожими) проявлениями. В конце концов, даже среди этих «новых детей» наши, с СДВГ, всегда заметны.

Педагогические ошибки родителей тоже играют в появлении «новых детей» не последнюю роль. Из XX века российская семья вынесла сосредоточенность на ребенке: наши дети будут жить лучше нас, самим не досталось, так хоть они поживут. На ребенка семья возлагает все надежды. Забота о том, чтобы ребенок был сыт, одет и воспитан, занимает много времени и с успехом заменяет смысл и цель жизни. Взрослый сам не очень знает, чем наполнить свою жизнь, кроме постоянного и надоевшего зарабатывания денег. И вся нерастраченная энергия родителя уходит на ребенка. Он становится объектом, сырьем для работы.

Родитель пытается доказать, что он хорошо делает свое дело, успешно готовит объект к сдаче миру. Как акт сдачи-приемки обычно расценивается поступление на бюджетное место в хороший вуз. Поступление состоялось – значит, взрослый (а не ребенок) выдержал экзамен. С воспитанием справился – садись, пять. Выращенный ребенок принят в Светлое Будущее. Но попасть туда трудно.

«В условиях социальной и экономической нестабильности под гнетом страха „не справиться“ с жизнью – потерять работу, обеднеть, заболеть – родители сами становятся неуверенными, уязвимыми, эмоционально нестабильными, появился новый социальный страх – неуспешность детей, – пишет профессор Московского городского психолого-педагогического университета Наталья Авдеева⁷. – Родители боятся, что ребенок, не подготовленный к школе или недостаточно хорошо справляющийся со школьными требованиями, может не выдержать конкуренции с другими детьми, оказаться неудачником, малоценным в глазах педагогов и сверстников, без перспектив в будущем».

Ребенка с пеленок начинают готовить к профессиональной карьере. Пока у него нет ярко выраженных склонностей, надо набирать впрок всего и учить всему сразу: что-нибудь да пригодится. Или сразу готовить к престижной профессии.

Отсюда – два отмеченных Натальей Авдеевой новых родительских запроса к психологам. Первый – сформировать ребенка по заданному ими образцу, чтобы он обладал «нужными» качествами. Второй – выявить склонности дошкольника, чтобы знать, какие качества нужно развивать и на какой вид деятельности нацеливать ребенка.

В результате неделя дошкольника оказывается под завязку забита занятиями. Даже в детсаду детям некогда поиграть друг с другом. Дома за занятия берутся сами родители: чтение, счет, прописи, диктанты по клеточкам. Но желание учиться у ребенка еще не сформировалось: ведь оно возникает в результате наблюдений, накапливания вопросов и стремления найти на них ответы. Принудительная занятость и отсутствие личного времени не развивают мотивацию, ответственность и самоконтроль. За ребенка уже все решили, определили для него участок работ, и ему теперь остается только соглашаться с таким мироустройством. Постепенно зреет бунт: не нужна мне эта ваша школа, буду заниматься только тем, что мне нравится!

Родителям начинает казаться, что их главная родительская задача – заставить детей учиться. Но у них не только нет ясных представлений, чему и зачем учить, но и способов воздействия на ребенка, кроме малоэффективных уговоров, крика, наказаний и подкупа. Ребенок перестает быть радостью, становится проблемой, которую постоянно надо решать.

Модный диагноз

Проблема гипердиагностики существует: диагноз иногда ставится не особенно тщательно, а иногда и вовсе непрофессионально. Часто приходится слышать что-то вроде «диагноз поставил врач в ходе школьной диспансеризации» или «приходили в школу психологи, тестировали, диагностировали». Это нарушение нормальной процедуры диагностики, которая требует заполнения многостраничных опросников, тщательного сбора анамнеза, разговора с учителем. Врачи, которые серьезно подходят к диагностике, несколько часов тратят только на разговоры с родителями.

Психолог ничего «диагностировать» не может. Учитель – тем более. Психолог может описать родителю проблему, предположить, с чем она может быть связана, и посоветовать обратиться к врачу.

Врач не ставит диагноз «СДВГ» на основании пятиминутного осмотра ребенка в ходе школьной диспансеризации.

Кроме того, в стране нет официально принятого протокола диагностики СДВГ. А пока его нет, проблема гипердиагностики никуда не денется. Однако если диагноз СДВГ кому-то ставят неграмотно, это не значит, что такого расстройства нет.

Детей лечат, чтобы не мешали взрослым

Вопрос, кому больше мешает СДВГ – ребенку или окружающим, – не такой простой, как кажется. Действительно, взрослых такие проявления ребенка истощают, доводят до изнеможения, особенно если это гиперактивность у младших дошкольников.

Но и детям приходится нелегко. Исследование, опубликованное журналом Advances in Medical Sciences в 2009 году⁸, показывает, что у детей с СДВГ почти в два раза выше уровень травматизма (в особенности часты растяжения, открытые раны головы, шеи, тела и конечностей, а также переломы конечностей). Риск серьезных травм (перелом черепа, шеи, позвоночника, трещины черепа и повреждение мозга, повреждения нервов и спинного мозга) при СДВГ выше в три раза.

При серьезных формах гиперактивности и невнимательности у некоторых детей даже появляется педагогическая запущенность – это при нормальном интеллекте и любящих, внимательных родителях! Просто для того, чтобы ребенок сел послушать книжку, выучил цвета, стал разбираться в буквах и цифрах, он должен сосредоточиться. А этого он сделать в обычных условиях не может, и хорошо еще, если родители или педагоги смогут придумать методы завладеть его неустойчивым вниманием и использовать по максимуму те несколько минут, которые у них есть.

При СДВГ часто встречаются проблемы с социальными навыками: дети хуже понимают правила поведения со сверстниками, шутки, труднее разбираются в жестах и выражении лиц, слишком импульсивно реагируют, слишком нетерпеливы, не соблюдают очереди, любят командовать не по делу, лезут во все дела. Рано или поздно многие такие дети оказываются без друзей, а это уже мешает жить лично им, а вовсе не взрослым.

Невнимательность, хаотичность, неорганизованность тоже создают проблемы им самим: очень трудно учиться, невозможно без посторонней помощи справиться с такими простыми делами, как поддержание минимального порядка в своих вещах и делах. Еще тяжелее – когда эти особенности приводят к конфликтам с окружающими. Сами по себе проявления СДВГ не так тяжелы, как их следствие – социальная дезадаптация.

Множество исследований показывает, что социальная цена СДВГ, если ребенок вовремя не получает помощи, очень высока. У большинства выросших детей расстройство сохраняется и во взрослом возрасте (Расселл Баркли полагает, что в реальности только 20–35 % взрослых «перерастают» свой СДВГ). У многих детей с СДВГ появляются более серьезные проблемы (асоциальное поведение, расстройства учебных навыков, низкая самооценка, депрессия), а в 5-10 % случаев – и более тяжелые диагнозы (биполярное аффективное расстройство, асоциальное расстройство поведения). 10–25 % злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами. 25–36 % не заканчивают школу. Люди с СДВГ испытывают трудности с адаптацией к новой работе, работа, которую они находят, часто не соответствует их уровню образования и квалификации. Они чаще меняют работу, обычно из-за того, что им скучно, или из-за конфликтов. У них больше проблем в отношениях с друзьями и возлюбленными, выше уровень семейных конфликтов и разводов. Выше уровень нарушений правил дорожного движения, чаще аварии – и эти аварии более серьезные⁹.

Некоторые радикально настроенные родители требуют, чтобы общество само адаптировалось к детям. В идеале, конечно, движение навстречу должно быть двусторонним. Но если общество навстречу ребенку не двигается, надо не только работать над изменением общества, но и помогать ребенку выживать в том обществе, какое есть.

Это особый дар

В середине двухтысячных годов большое распространение среди родителей сложных детей получила концепция «Дети индиго», которая изложена в одноименной книге американцев Джен Тоубер и Ли Кэрролла. Сторонники ее убеждены, что дети с СДВГ – это на самом деле новый этап развития человечества: дети особо одаренные, гениальные, в школе им просто скучно, а педагогика им нужна другая, не репрессивная.

Эта концепция – целиком религиозная, эзотерическая, примыкающая к идеям оккультного движения New Age (Новая Эра). Принимать ее или нет – целиком вопрос личного мировоззрения и веры. Научная ценность концепции равна нулю; основные идеи представляют в основном религиоведческий интерес.

История появления «детей индиго» примерно такова: Ли Кэрролл, бизнесмен, продающий радиоаппаратуру, в 1989 году, по его словам, вступил в контакт с инопланетной сущностью по имени Крион. Крион стал диктовать ему послания. Затем на сеансы диктовки стали собираться последователи Кэрролла, которые называют себя «работниками света». Крион надиктовал Кэрроллу много разнообразной информации по спасению человечества, в том числе упомянув о том, что в ДНК человека ожидаются сдвиги, а человечество будет эволюционировать дальше. «Дети индиго», по верованиям «работников света», – это следующее звено в человеческой эволюции: в книге говорится о том, что их ДНК устроена иначе («включено не 20 кодонов из 64, как у всех, а больше» и т. п.). Несколько профессиональных генетиков выступили в своих публикациях с протестами против массового внедрения в умы сведений, которые с точки зрения генетики совершенно абсурдны.

В книге извещалось, что в мир пришло новое поколение детей. Сейчас их рождается 90 % (то есть стандартных остается 10 %). «Индиго» они названы потому, что ясновидящая Нэнси Энн Тепп увидела в их ауре ярко-синий цвет (индиго). Некоторым уже этого достаточно, чтобы навсегда отложить книгу в сторону – обычно это люди с рациональным, научным мышлением. Но если человек любит необычное, околорелигиозное, оккультное, эзотерическое и при этом имеет невнимательного гиперактивного ребенка, книга глубоко западает ему в душу. В ней особо указывается, что часто мудрым душам ошибочно ставят диагноз «СДВГ» и начинают их лечить, вместо того чтобы воспитывать, как подобает воспитывать царей, богов и гениев. Как сказала мне одна мать ребенка с СДВГ, «уж лучше я буду считать его поступки проявлением гения, чем выходками идиота».

В книге «Дети индиго» содержится мысль, что детей не надо воспитывать, они и так все знают и понимают; их надо только направлять. Для растерянных родителей, оказывающихся в трудных воспитательных ситуациях, это звучит как весть о спасении: не надо ничего придумывать, надо довериться ребенку, он сам все знает. Но в конечном итоге это оборачивается перекладыванием выбора и ответственности за выбор на ребенка, который пока еще делать его не готов. Так что авторам пришлось внести поправку: устанавливайте границы, не допускайте вседозволенности. Кто-то и сам давно знает этот старый закон педагогики, но кому-то, чтобы простые мысли проникли в сознание, нужна весть из космоса, ауровидение и обещание готового гения на выходе.

Здравая мысль концепции состоит в том, что ребенок – это уникальная личность, талантливая и заслуживающая уважения; ребенок обладает большим потенциалом, который нужно развивать; отношение к ребенку как к «больному», «дефективному» может многое испортить. Дети с дефицитом внимания и гиперактивностью нередко и в самом деле обладают яркими талантами и способностями, и к ним, конечно, нужен особый педагогический подход, чтобы помочь сгладить проблемы и развить таланты. Что, впрочем, не исключает лечения.

Часть 2
С точки зрения медицины

СДВГ как диагноз

СДВГ и то, что им прикидывается

Отечественные врачи иногда называют диагноз «СДВГ» большой помойкой: в самом деле, его часто «ляпают», не разобравшись в причинах поведения ребенка (да и как в них разобраться за 10 минут приема).

Между тем за невнимательностью, импульсивностью и гиперактивностью могут стоять самые разные проблемы со здоровьем, и в этом случае диагноз «СДВГ», поставленный без толкового сбора анамнеза, на основании коротких родительских жалоб, способен навредить ребенку и оставить его без необходимой помощи.

Американка Сандра Райф в своей книге «The ADHD Book of Lists»¹⁰ приводит внушительный список состояний, которые можно перепутать с СДВГ:

• расстройства учебных навыков (их еще называют «учебными трудностями»: дислексия, дисграфия, дискалькулия);

• сенсорные нарушения (проблемы со слухом, зрением, моторикой);

• расстройства настроения (депрессия, дистимия);

• использование психоактивных веществ;

• вызывающее оппозиционное расстройство;

• расстройство поведения;

• аллергии;

• посттравматический синдром;

• тревожное расстройство;

• обсессивно-компульсивный синдром;

• расстройства сна;

• биполярное расстройство;

• проблемы щитовидной железы;

• редкие генетические расстройства (синдром ломкой хромосомы, синдром Вильсона-Коновалова);

• судорожные состояния;

• отравление свинцом;

• гипогликемия;

• анемия;

• алкогольный синдром плода;

• хронические соматические заболевания;

• синдром Туретта.

Связи между СДВГ и этими состояниями очень сложны. Например, поведение обычного ребенка без СДВГ, если у него депрессия, можно принять за проявления СДВГ: он невнимателен на уроках, ему трудно сосредоточиться, он нервно реагирует на все, что ему кажется обидным, а это может показаться импульсивностью, он может тревожно вертеть в руках предметы, а это кажется гиперактивностью… То же с расстройствами сна или обычным недосыпом: ребенку трудно сосредоточиться.

Вместе с тем у ребенка с СДВГ вполне может быть и депрессия, и расстройство сна. Что первично, что вторично – должен разбираться врач. Именно он может отличить СДВГ от других соматических и психических заболеваний, в том числе тех, которые часто с ним сочетаются. В медицине их называют коморбидными. Кроме упомянутой депрессии, СДВГ часто сочетается с тиками, синдромом Туретта, тревожным расстройством и некоторыми другими диагнозами, о чем речь пойдет ниже. В некоторых ситуациях поведение здорового ребенка тоже может напоминать поведение при СДВГ. Например, если ребенок находится в тяжелом стрессе, поскольку

• подвергается физическому или сексуальному насилию;

• переживает развод родителей и битвы из-за опеки;

• подвергается травле ровесников или испытывает проблемы в общении с ровесниками;

• домашняя жизнь хаотична, непредсказуема, нестабильна, к ребенку предъявляются чрезмерные требования;

ребенок находится в плохих условиях в школе:

• негативная обстановка;

• низкие академические ожидания;

• плохая методика преподавания;

• не стимулирующая, не мотивирующая программа обучения;

• неэффективное управление дисциплиной в классе.

Если ребенку просто плохо дома или в школе, он может отвлекаться от учебы. В ситуации стресса познавательный интерес угасает. Ребенку трудно сосредоточиться на материале, который не вызывает у него никакого интереса. Поэтому преподавателю, который не очень справляется со своими обязанностями, весь класс может казаться сборищем гиперактивных и невнимательных детей. Отсюда, кстати, и постоянные попытки доказывать, что нет никакого СДВГ, а есть только пороки системы образования. Но одно не исключает другого.

Интересно, что в таких условиях очень страдают одаренные дети: их разум изнемогает от бездействия, они ищут, чем себя занять, и тоже слишком подвижны и не слишком внимательны на уроке. Именно поэтому иногда приходится слышать, что дети с СДВГ – это просто особо одаренные дети в ситуации, которая не дает им достаточно пищи для ума.

Однако невнимательность, импульсивность и гиперактивность не равны одаренности.

Под одаренностью иногда понимают обладание особыми способностями – музыкальными, художественными, физическими, литературными. Их перепутать с СДВГ довольно сложно. И сочетаться с СДВГ они тоже вполне могут. Путают с СДВГ скорее другой тип одаренности – академическую одаренность, которая обусловлена повышенной познавательной активностью. Ребенку хочется учиться, хочется все узнать, во все сунуть нос. На обычном уроке ему может быть просто скучно, потому что он все это уже знает и ум его простаивает. Тогда он точно так же ерзает и болтает с соседями, как это делают гиперактивные дети. И причины здесь, кажется, те же – недостаточно стимулов. Но стимулы это разные: в случае одаренности это может быть сложная задача, которую хочется распутать, в случае СДВГ – сильные эмоции, яркие сиюминутные впечатления.

Ребенок с СДВГ может проявлять особые таланты в какой-то области. А может и не проявлять. Но одаренный ребенок с СДВГ, попадая в стимулирующую среду (например, в специальную школу для одаренных детей, я в двух таких проработала по нескольку лет), не перестает быть гиперактивным, импульсивным, невнимательным и неорганизованным. И эти качества страшно мешают ему учиться на том уровне, который ему интересен. Такому ребенку «с двойной исключительностью» нужны и углубленные учебные программы, и дополнительная помощь в тех областях, где ему приходится труднее всего (например, дисциплина, самоорганизация, планирование).

Сложности диагностики

СДВГ нельзя определить по рентгеновским снимкам, томограммам, лабораторным тестам. Симптоматика расстройства может быть выражена сильнее или слабее в зависимости от времени суток, самочувствия ребенка, обстоятельств его жизни. Однократное наблюдение здесь мало что дает.

Врач должен внимательно собрать анамнез, побеседовать с родителями ребенка и с ним самим. В мировой медицине существуют специальные опросники, позволяющие выявить симптоматику СДВГ. Один из них, например, опросник Connors – Connors Rating Scale. В нем две части – для родителей и учителей, в каждой несколько десятков утверждений вроде «может долго сосредоточенно заниматься каким-то делом», «часто ерзает и крутится». Родители и учителя должны пометить, как часто наблюдается этот симптом. Врач оценивает ответы в баллах, у него есть ключ для интерпретации баллов; это помогает ему в диагностике. Есть и особая версия теста для подростков, которую должны заполнять они сами. Иногда врачи учитывают данные электроэнцефалограммы и других обследований мозга (но они не обязательны для диагностики). В некоторых странах ребенку предлагается компьютерный тест на внимание, например, в Израиле – тест TOVA: по серому экрану бегают зеленые квадратики, и пациент должен нажимать на кнопку мыши, когда они появляются в верхней части экрана. Так можно оценить, когда человек пропускает появление квадратика по невнимательности или зря жмет кнопку из-за импульсивности; количество ошибок сравнивают со средним значением у здоровых пациентов.

У хорошего врача первая встреча с пациентом и его родителями никак не может занимать десять минут; на сбор анамнеза и заполнение опросников может уйти несколько часов.

Врач может спрашивать о беременности, родах, послеродовом периоде и первом годе жизни, о перенесенных инфекциях и травмах, о возможных психических травмах и стрессах, о том, как ребенок спит и ест, о том, как себя ведет дома, в секциях и кружках, в школе, на улице, в магазине. Может спрашивать о том, какая дома обстановка, какими болезнями (в том числе психическими) страдали родственники ребенка. Все это важно для диагностики.

История вопроса

Сегодняшняя медицина в России в значительной степени сформирована в советское время. Научные подходы к изучению невнимательности и гиперактивности в СССР и на Западе разошлись более полувека назад, и сейчас в нашей стране у специалистов – врачей и психологов – нет единого мнения о природе СДВГ и способах его лечения или психолого-педагогической помощи детям с этим расстройством.

Многие российские специалисты придерживаются неврологического подхода к СДВГ. Здесь, вероятно, следует сделать небольшой экскурс в историю изучения этого расстройства¹¹.

Первым врачом, который сделал клиническое описание симптомов СДВГ, был шотландский врач сэр Александр Кричтон. В своей книге «Внимание и его расстройства» (1798) он описал «неспособность сосредоточивать внимание с необходимой степенью постоянства ни на одном объекте».

В 1844 году немецкий доктор Генрих Хоффман в детском стихотворении описал вертлявого мальчика, которого назвал Struwwelpeter – в русском переводе это «Петрушка-вертушка».

Британский педиатр сэр Джордж Стилл в 1902 году обнаружил, что некоторые дети не могут контролировать свое поведение, хотя интеллект у них в норме. Он назвал это состояние «ненормальным дефектом морального контроля у детей».

В начале XX века некоторые ученые заметили, что проблемы с вниманием, поведением и обучением появляются у детей, перенесших в раннем возрасте мозговые инфекции, травмы или перинатальную гипоксию. Эпидемия летаргического энцефалита в 1917–1928 годах подтвердила эти выводы: дети, переболевшие летаргическим энцефалитом, с трудом учились и слабо контролировали свое поведение.

В 1932 году немецкие врачи Франц Крамер и Ганс Поллнов описали «гиперкинетическую болезнь младенчества», основным симптомом которой назвали двигательное беспокойство.

В 1936 году американский врач Чарльз Брэдли обнаружил странное побочное действие психостимулирующего препарата под названием бензедрин, которым пытался снять головные боли у детей, переболевших энцефалитом. На головные боли препарат не оказал почти никакого воздействия, но примерно половина принимавших его детей стала лучше учиться, больше интересоваться учебой и лучше себя вести. Однако на это открытие мало кто обратил внимание. В 1955 году сходный эффект показал психостимулятор риталин (метилфенидат), который десятилетием раньше синтезировал Леандро Паниззон. Риталином до сих пор пользуются во многих странах мира.

Однако в последующие годы в странах Запада (в особенности в США) прогремела целая серия риталиновых скандалов: оказалось, что дети стали продавать таблетки риталина своим друзьям или делиться с ними. Таблетки толкли и нюхали; стремительное возрастание концентрации риталина в крови давало эйфорический эффект, при высокой дозе – галлюцинации. Вдыхание других входящих в состав таблетки веществ при этом давало тяжелые последствия для здоровья. Кроме того, выяснилось, что у риталина есть серьезные побочные эффекты: он может служить «триггером» – своего рода катализатором, запускающим механизм тиков или галлюцинаций у пациентов, имеющих к ним предрасположенность, а в единичных случаях при назначении пациентам с сердечными аномалиями может привести к летальному исходу.

В результате в мире ужесточились правила обследования пациентов и назначения препарата. Риталин был внесен в списки опасных препаратов, имеющих серьезный потенциал злоупотребления и нуждающихся в серьезном контроле. Его стали продавать строго по рецептам, детям перестали давать его на руки (в школе таблетки стали хранить и выдавать школьные медсестры), фармакологи озаботились поисками альтернативы. Одной из таких альтернатив стал появившийся много лет спустя препарат под названием «концерта», где метилфенидат поступает в организм дозированно, просачиваясь сквозь особую мембрану, и достичь его пиковой концентрации в крови, чтобы добиться эйфорического эффекта, невозможно.

В СССР, а затем в России пошли по другому пути и полностью запретили метилфенидат и некоторые другие стимуляторы как наркотические вещества. Сейчас ввозить их в нашу страну нельзя даже по рецепту и для личного использования, это чревато уголовным преследованием. Именно поэтому все сведения о стимуляторах в этой книге приводятся исключительно в информационных целях: рано или поздно любой пытливый родитель столкнется с тем, что в нашей стране и за рубежом по-разному подходят к лечению СДВГ, а то и наткнется на пугающие истории о «зомбировании детей наркотиками за то, что они в школе не хотят сидеть смирно» (как правило, эти истории распространяет Церковь сайентологии и созданная ею Гражданская комиссия по правам человека, цель которой – борьба с психиатрией и психологией любыми методами).

Вернемся, однако, в 30-е годы.

В это время ученые заметили сходство в поведении гиперактивных детей и обезьянок, которым разрушали лобные доли мозга. Наблюдения за поведением солдат с ранениями головы во время Второй мировой войны показали, что многие явления, которые до сих пор объясняли с психологической точки зрения, имеют биологическую основу. В конце 40-х годов была сформулирована концепция «минимального повреждения мозга», которая связывала поведенческие нарушения у детей и трудности обучения с незначительными повреждениями мозга во внутриутробном периоде, в родах или во младенчестве. Мировая медицина придерживалась этой концепции и в 60-70-е годы, хотя уже в 60-х стали появляться публикации, утверждающие, что многие дети с проблемами обучения и поведения неврологически здоровы и не имеют никаких повреждений мозга.

В середине 60-х концепция «минимального повреждения мозга» изменилась на концепцию «минимальной мозговой дисфункции». Аббревиатуру ММД до сих пор можно встретить в отечественной медицинской литературе и в медицинских карточках наших детей.

Концепция ММД со временем стала казаться врачам слишком общей; разные специалисты выделяли в ней такие категории, как «гиперактивность», «невнимательность», «трудности обучения», «языковые расстройства», «дислексия» и проч. Появилась необходимость конкретизировать эти состояния.

Первые попытки лечения ММД были связаны с ноотропами – нейрометаболическими стимуляторами. Эти препараты влияют на процессы, происходящие в клетках мозга, и на нейромедиаторные системы мозга. На Западе лечение ММД психостимуляторами считалось более перспективным, чем лечение ноотропами. В СССР тоже шли исследования в обоих направлениях, был разработан один препарат-стимулятор, но в целом отечественная медицина пошла по пути лечения ММД ноотропами.

В 1968 году в американском Диагностико-статистическом руководстве второго пересмотра (DSM-II) для психиатров появилось «гиперактивно-импульсивное расстройство». Вошло оно и в Международную классификацию болезней 9-го пересмотра, или МКБ-9, – международное диагностико-статистическое руководство, которое разрабатывает Всемирная организация здравоохранения.

Однако в 70-е годы медики пришли к выводу, что дефицит внимания и самоконтроль – более важные симптомы, чем гиперактивность. В 1980 году в DSM-III диагноз был уточнен: «расстройство дефицита внимания с гиперактивностью или без нее».

В Международной классификации болезней следующего, 10-го пересмотра, МКБ-10, ведущим симптомом так и осталась гиперактивность. В России МКБ-10 действует с 1999 года; интересующий нас диагноз закодирован там как F90. Иногда диагноз F90 сокращают до ГРДВ – «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». Главная проблема с этим диагнозом в том, что он по-прежнему считает главным симптомом гиперактивность, а форма расстройства без гиперактивности даже не попадает в эту классификацию.

В DSM-IV в 1994 году расстройство получило название Attention Deficit and Hyperactivity Disorder – расстройство дефицита внимания и гиперактивности. Впервые были выделены три типа расстройства: преимущественно гиперактивно-импульсивный, преимущественно невнимательный и смешанный. Современные российские врачи могут пользоваться американским диагностико-статистическим руководством DSM как справочником, но оно для них не обязательно. Обязательна для них МКБ-10, в которой есть только «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания». Строго говоря, все это важно главным образом для статистики: врач обязан дать какое-то название тому комплексу симптомов, который он видит, и зафиксировать документально, с какой проблемой пациент к нему обратился.

Аббревиатура СДВГ не входит в официальные клинические руководства, обязательные для врачей в России. Она появилась в нашей стране где-то в конце 90-х как перевод английского ADHD вместе с распространением интернета и с появлением возможности обмена информацией между российскими и зарубежными медиками. Стоит отметить, однако, что слово disorder, то есть «расстройство», на русский язык переведено словом «синдром», то есть устойчивый набор симптомов.

В мировой науке по-прежнему нет окончательного согласия в том, что такое СДВГ. Часть ученых убеждена, что СДВГ полностью соответствует научным критериям психического расстройства: у него есть характерная симптоматика, которая приводит к ухудшению жизни пациента, его можно отличить от других расстройств. Ученые уже выяснили, что СДВГ – это не разовый эпизод, а хроническое состояние, что оно передается по наследству, что у людей с этим состоянием есть отклонения в строении мозга.

Однако при этом многие исследователи выступают с критикой: по их мнению, СДВГ – это только ярлык, который наклеивают на детей, чье поведение выходит за рамки возрастной нормы. Конкретный ген, отвечающий за СДВГ, так до сих пор и не найден. На многие вопросы еще нет ответа.

Два разных подхода

В современной России врачи в основном по-прежнему придерживаются концепции ММД и рассматривают этот диагноз как неврологический. Причинами этого состояния они считают проблемы беременности и родов, травмы шейного отдела позвоночника (в том числе полученные в процессе родов), травмы и инфекции в первые дни и недели жизни.

Невнимательность и гиперактивность при этом подходе связываются с такими состояниями, как перинатальная энцефалопатия (ПЭП), гипоксическо-ишемическое поражение мозга и т. п.

Зарубежный подход – преимущественно психиатрический. При таком подходе СДВГ рассматривается как хроническое генетически обусловленное расстройство: нарушение баланса нейромедиаторов – химических веществ, отвечающих за передачу сигнала от одной нервной клетки к другой. Тем не менее современные западные исследователи не отрицают и неврологических причин.

Расселл Баркли констатирует, что все достоверно известные на сегодняшний день причины СДВГ лежат в области биологии (неврологии и генетики).

При этом и Баркли, и другие исследователи СДВГ говорят о том, что социальные причины возникновения СДВГ не доказаны, то есть СДВГ не является следствием неправильного воспитания.

Изучение мозга людей с СДВГ при помощи ядерно-магнитной томографии и других современных методов исследования показало, что мозг у них, как правило, имеет отличия в объеме и строении от мозга обычного человека. Общий объем мозга меньше (это не связано с уровнем интеллекта), некоторые участки мозга имеют меньшие размеры¹². При выполнении задач, связанных с удерживанием внимания, у людей с СДВГ активируются иные участки мозга, чем у обычных людей. Отличий много, но служить для диагностики они пока не могут.

Кстати, зоопсихологам известно, что гиперактивность наблюдается и у животных; они также считают, что у этого состояния чисто биологические причины.

Достоверная диагностика СДВГ – пока вопрос, который пытаются решить исследователи, работающие на переднем крае науки. Это и исследования мозга при помощи методов нейровизуализации, и генетические тесты, цель которых – выявить гены, отвечающие за возникновение СДВГ. Разработка новых диагностических методов – пока дело будущего.

Как это лечат

Лекарства

Подходы к лечению в России и за рубежом тоже принципиально отличаются. За рубежом традиционно используют психостимуляторы. В России, как уже говорилось выше, психостимуляторы запрещены. В нашей стране традиционно применяют ноотропы или сочетают их с седативными (успокаивающими) препаратами; иногда назначают нейролептики.

В современном мире эффективность лечения оценивается по стандартам доказательной медицины. То есть эффективность лечения надо доказать. А как? Кажется, самый простой способ – посмотреть, стало ли больному лучше. Но больному может стать лучше, даже если ему дать пустышку и сказать, что это чудодейственное средство, – это так называемый плацебо-эффект. На оценку эффективности лекарства могут влиять и впечатления родителей пациента (они могут обращать больше внимания на плохой сон или расстройство желудка и приписывать их действию лекарства, даже если ребенок получает плацебо). На оценку эффективности влияет и желание врача добиться хороших результатов, так что он бессознательно может оценивать изменения у пациентов, принимающих препарат, как более выраженные.

В результате золотым стандартом доказательной медицины стало двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.

Что это значит? Это значит, что в исследовании обязательно есть две группы – опытная и контрольная, а распределение по ним делается случайным образом (рандомно). Пациентов должно быть достаточно много, чтобы результат был статистически достоверен (никто никогда не примет в качестве доказательства результаты, полученные на группе из 10–20 человек). Пациенты не знают, плацебо они получают или лекарство (они пьют его вслепую, поэтому исследование слепое). Доктора, которые за ними наблюдают и выдают лекарство, тоже не знают, кто из пациентов получает лекарство, а кто плацебо (поэтому исследование – двойное слепое). Считается, что результаты таких исследований достоверны, однако их проведение – дело очень сложное и дорогое.

Для ноотропов, которые используются в России (церебролизин, семакс, пирацетам, фенибут, пантогам, энцефабол, инстенон, актовегин, винпоцетин), исследования с точки зрения доказательной медицины не проводились или их данных недостаточно. Поэтому при их назначении врачи опираются на свой клинический опыт и известные им исследования, которые, как правило, не соответствуют стандартам доказательной медицины. Некоторые российские врачи при этом оспаривают сами эти стандарты как навязанные отечественной медицине. С другой стороны, врачи, которые стараются быть в курсе современных научных исследований, презрительно называют ноотропы «фуфломицинами». Баталии, которые кипят в профессиональном сообществе, окончательно запутывают пациентов и их родителей. Выход один: лечиться у врача, которому доверяешь.

Существуют еще так называемые препараты второго ряда. Есть вероятность, что в нашей стране, где запрещены применяемые в других странах препараты первого ряда, они могут выйти из второго ряда и занять место в первом ряду. Это страттер а (действующее вещество атомоксетин) и эстулик (действующее вещество гуанфацин). Страттера изначально разрабатывалась как антидепрессант, эстулик вообще используется как лекарство от гипертонии. Однако они оба показали (и доказали в ходе соответствующих исследований) свою эффективность в лечении СДВГ. Страттера при этом – лекарство очень дорогое; эстулик почти невозможно купить в России (его практически не закупают, хотя препарат для использования в России разрешен). У обоих есть свои ограничения и свои серьезные побочные эффекты. Их категорически нельзя назначать себе и тем более своим детям самостоятельно.

Так обстоит дело с лекарственными препаратами. Но специалисты и в России, и за рубежом одинаково убеждены в том, что одними таблетками в случае с СДВГ не обойтись. Помощь ребенку должна быть мультимодальной – то есть разносторонней, комплексной.

Без лекарств

Стоит растерянному родителю зайти в интернет, и на него обрушивается множество предложений вылечить ребенка от СДВГ без лекарств. Предлагаются самые разные способы: диеты, минеральные добавки, манипуляции с черепом и позвоночником, игровая терапия, электрическое воздействие на мозг, биологическая обратная связь, гармонизация энцефалограммы при помощи музыки и так далее. Чему из этого разнообразия стоит верить, а чему нет?

Я исхожу из того, что родители детей с СДВГ верят в ценность научного познания и обладают критическим мышлением. Но, к сожалению, чтобы разобраться со всем обилием предложений, приходится самому становиться экспертом в области СДВГ. Похоже, это вообще неизбежно для родителей особых детей.

Итак, согласно Расселлу Баркли, вот методы лечения с недоказанной эффективностью¹³:

• диеты (без сахара, без глютена);

• витамины, антиоксиданты, минералы, полиненасыщенные жирные кислоты;

• биологическая обратная связь;

• тренинг по сенсорной интеграции;

• остеопатия и хиропрактика;

• игровая терапия и психотерапия;

• когнитивная терапия;

• терапия социальных навыков.

А вот методы лечения с доказанной эффективностью:

• информирование родителей об СДВГ;

• тренинг для родителей по воспитанию детей;

• понимание ограничений таких тренингов (снижают уровень конфликтов и увеличивают взаимопонимание с детьми, но не снимают проблему СДВГ);

• включение подростков в процесс их лечения, тренинги по решению задач и общению;

• информирование учителей об СДВГ;

• тренинг по управлению поведением для учителей;

• специальная помощь в школе;

• регулярные физические упражнения;

• помощь семье/родителям;

• реабилитационные центры (при серьезных поведенческих проблемах);

• группы поддержки для родителей и пациентов. Если эффективность не доказана, это еще не значит, что предложенный метод неэффективен. Это значит, что вам никто не гарантирует результата. Он может быть, а может его и не быть. Стоит рисковать или нет – решать вам.

Впрочем, даже если вы решаетесь на медикаментозное лечение, здесь тоже возможны неприятные неожиданности. На этом пути очень важно доверять врачу, прислушиваться к ребенку и документировать свои наблюдения.

И НИКОГДА НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ!

А надо ли его лечить?

В отечественной литературе синдром дефицита внимания и гиперактивности часто называют «болезнью», «заболеванием». Как мы видели выше, диагноз «гиперкинетическое расстройство с дефицитом внимания» занесен в принятую в России Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Это право медиков – пользоваться своей терминологией.

Хуже, когда медицинская терминология переползает в быт. Когда невнимательных гиперактивных детей начинают считать «больными», соответственно меняется и отношение к ним. И у родителей – «он больной, его надо лечить», «пропишите нам таблеток от гиперактивности». И у педагогов – «если он больной, ему место в спецшколе или психбольнице, а не в детском коллективе». А если он не болен – значит, здоров? Значит, просто ленится?

Но ведь две крайности – это еще не все возможные варианты. Можно быть и не здоровым, и не больным. Примеров таких предостаточно в любой области медицины.

Например, близорукость – это диагноз. Она поддается коррекции (очки, контактные линзы) и даже излечению (операция). Близорукость накладывает на человека ограничения: ему нужен особый режим чтения, работы за компьютером и т. п. Но можно ли считать близорукого человека больным? При близорукости больше -10 можно даже получить инвалидность, а -1 – почти нормальное зрение.

Болен ли гипотоник? Скорее нет, чем да. Давление 90 на 6о – это для многих взрослых обычное рабочее давление, хотя вялость и слабость снижают качество жизни. Но 50 на 20 – это уже в реанимацию.

Расстройство – это не болезнь в полном смысле слова. Это состояние, которое влияет на все сферы жизни ребенка – его здоровье, безопасность, учебу, отношения с родными и сверстниками. Оно может углубляться, все дальше уходя от диапазона нормы в сторону патологии, все сильнее накладывая отпечаток на психику ребенка, все больше искажая его жизнь.

Так надо ли ребенка лечить? Однозначно ответить на этот вопрос трудно. Разные состояния требуют и разных подходов. При инфекции достаточно бывает убить ее возбудителя лекарством и помочь организму восстановиться. А если у человека в результате воспаления уха поражен слух, надо и вылечить воспаление, и подобрать слуховой аппарат, и организовать жизнь человека так, чтобы снизить до минимума влияние на нее нарушенного слуха: например, в школе сажать здоровым ухом к учителю, исключать из экзамена по иностранному языку задания на аудирование…

Комплексный подход

Чем больше разнообразных функций человека и сфер его жизни затрагивает нарушение здоровья, чем сложнее его природа, тем более важен комплексный подход к проблеме. Обычно он состоит из нескольких частей.

1. Лечение. Нужно выяснить причины нарушения здоровья и найти адекватные пути помощи. Разобраться в медицинской основе проблемы и подобрать лечение. Обнаружить психологические корни и работать с ними.

2. Коррекция, или развитие нужных навыков. Подтянуть отставание до нужного уровня, если (и насколько) это возможно (например, специально работать над развитием внимания или организационных навыков).

3. Компенсация. У человека есть механизмы компенсации: он может восполнить и даже сделать незаметным ущерб от нарушения здоровья за счет опоры на свои здоровые и сильные стороны; нужно научить его понимать свои ограничения, находить способы их успешно обходить и эффективно пользоваться сильными сторонами.

4. Адаптация: приспособление к жизни в обществе с учетом своих ограничений. При гиперактивности ребенка надо учить, например, снимать напряжение способами, не мешающими спокойствию и безопасности окружающих.

5. Особая помощь. Необходимо и встречное движение: не только адаптация человека к обществу, но и адаптация общества к человеку. Это касается и пандусов для инвалидов, и разрешения выйти на уроке лишний раз, и отказ от замеров скорости чтения вслух для дислексика или ученика с заиканием.

Сложные проблемы не имеют простых решений. Справиться с клубком трудностей ребенка поможет согласованная работа нескольких специалистов, усилия родителей, встречные шаги образовательных учреждений и деятельное участие ребенка в собственной судьбе.

При этом сами по себе таблетки не спасут от проблем в детско-родительских отношениях, не вырастят отсутствующих организационных способностей (хотя правильно подобранное лечение может так повысить способность концентрироваться, что и учиться ребенку становится легче, и у родителей возникает меньше замечаний). Родительские усилия и помощь психолога легко свести на нет, если в школе царят категоричность, равнодушие и репрессивные методы обучения. И самая хорошая школа не всесильна, если родители категорически отказываются показать ребенка врачу.

Можно ли справиться с СДВГ без лечения? Можно. Моя дочь выросла без лечения: ноотропы никакого воздействия на дефицит внимания и гиперактивность не оказывали, страттера еще не была зарегистрирована в России, эстулик вообще не обсуждался. Это был очень трудный опыт – и детский, и материнский. Опыт, который оттягивает на себя все ресурсы, которые есть у ребенка и у матери, и иногда оттягивает их у второго ребенка в семье. Помню это горестное чувство, когда всю радость от общения с младшим уступаешь няне, потому что все твое свободное время занимают учебные проблемы старшей.

Мой опыт обусловлен отсутствием выбора. Если выбор есть, сознательно ограничиваться только ставкой на безлекарственную коррекцию и адаптацию во что бы то ни стало вряд ли во всех случаях разумно и милосердно по отношению к ребенку.

Что может сделать лекарство, если оно правильно подобрано и подошло ребенку? Оно увеличивает его диапазон активного внимания и дает ему возможность притормозить. Оно дает шанс. Как мы этим шансом воспользуемся – наше дело. Это выигранное время можно пустить на то, чтобы научить ребенка новым навыкам социального взаимодействия, чтобы поработать над тем, что ему не давалось раньше (лекарство уйдет, а выученная таблица умножения останется), поработать над развитием организационных навыков. Дети, которым подошло лекарство, иногда сами просят продолжать его прием: они узнали себя других, себя настоящих – вдумчивых, спокойных, разумных, без вечной славы «придурка», «психа» или «классного шута». Некоторые говорят о том, что у них как будто появляются силы дочитать параграф, доделать контрольную, вовремя выполнить домашнее задание – вообще чувствовать себя сильным человеком, контролирующим свою жизнь.

Когда и к какому специалисту обращаться?

Наши соотечественники обычно боятся и врачей, и лекарств. А если вообще не очевидно, что ребенка надо лечить? Может, его в самом деле надо чаще обнимать, или чаще наказывать, или больше обращать на него внимания, или больше с ним заниматься? А если вести – то к врачу или к психологу? А если к врачу – то к какому?

Обращаться к специалистам надо тогда, когда есть ощущение «я не справляюсь», «я не понимаю, что происходит». Когда педагогических усилий не хватает, а закручивание гаек не дает никакого результата. Не справляешься сам – спроси специалиста.

Кажется, прошли уже те времена, когда люди и психологов боялись – раз идешь к психологу, значит, псих. Нет: значит, у тебя есть душа, по-гречески «психе». А если она есть, то она может болеть. Даже у материалиста есть психика – «форма активного отображения субъектом объективной реальности, возникающая в процессе взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром и осуществляющая в их поведении (деятельности) регулятивную функцию», как говорит Большой психологический словарь. А в процессе «взаимодействия высокоорганизованных живых существ с внешним миром» могут возникать какие-то проблемы, и их иногда приходится решать с помощью специалистов.

Если у ребенка действительно есть СДВГ, он обычно затрагивает все области жизни: и учебу, и возможность заниматься в секциях и кружках, и отношения с окружающими людьми. Трудности – комплексные. Поэтому и помощь ребенку тоже нужна будет комплексная. Скорее всего, одной- единственной консультацией у одного специалиста не обойтись. Может понадобиться помощь нескольких специалистов, и вот каких:

1. Педиатр. Он смотрит на общее состояние здоровья ребенка: наличие хронических заболеваний, комплекс жалоб. Он оценит картину в целом и направит к другим нужным специалистам – например, аллергологу, эндокринологу, неврологу, лору для исключения другой патологии, которая может иметь похожие симптомы. Известны случаи, когда причиной поведения, которое казалось родителям и учителям проявлением лени и безответственности, оказывались серьезные заболевания – от нарушения функций щитовидной железы до генетических синдромов и новообразований мозга.

2. Невролог, он же невропатолог. Невролог должен проверить, как функционирует нервная система ребенка, не получил ли мозг каких-то повреждений во время беременности, родов, послеродового периода. Если сравнивать человеческий организм с компьютером, то невролог отвечает за «железо». Поскольку поломки «железа» – нарушения в работе нервной системы – могут проявляться в виде нарушений психики и поведения, неврологу часто приходится работать вместе с психиатром и клиническим психологом. Невролог может назначить обследования мозга: например, электроэнцефалограмму (прибор регистрирует активность мозга), реограмму или допплерограмму (состояние сосудов), томограмму (она дает полное изображение мозга). Некоторые врачи спорят о необходимости и информативности этих исследований, но мы сейчас этого делать не будем. Невролог может назначить лечение.

3. Психиатр. Психиатра все боятся: считается, что, во-первых, он занимается только «психами», а во-вторых, что этих «психов» залечивают страшными препаратами до состояния овоща или «подсаживают на препараты», так что потом человек превращается в зомби. Эти страшилки имеют очень мало общего с современной психиатрией (тем не менее многие родители в России предпочитают наблюдать ребенка у психиатра в частном порядке, не связываясь с государственной, казенной системой).

Продолжая аналогию с компьютером: если невролог отвечает за «железо», то психиатр – за «софт», за программное обеспечение и функционирование компьютера.

Психиатр занимается не только психотическими расстройствами, которые изменяют личность больного, но и непсихотическими, личности не затрагивающими, но влияющими на поведение человека, его способность жить в обществе нормальной жизнью. Консультация детского психиатра необходима потому, что такие родительские жалобы, как «вконец обнаглел», «ничего не хочет делать», «постоянно огрызается», «ленится» и «истерит», могут быть симптомами вполне конкретных нарушений психики (например, депрессии, тревожного расстройства, биполярного расстройства и т. п.). А могут и не быть. Но разобраться поможет врач. Если по его части ничего нет, он может отправить к психологу – разбираться в отношениях.

4. Психолог. Продолжая компьютерную аналогию – психолог занимается связями компьютера с другими компьютерами в сети. Как правило, на физиологические проблемы ребенка по мере его взросления накладываются проблемы социальные и психологические. Ребенок взаимодействует с окружающими, и результатом этого взаимодействия могут стать конфликты, психические травмы, проблемы самооценки, агрессия, направленная на окружающих и на себя. Задача психолога – разобраться в отношениях ребенка с собой и другими, помочь ему наладить нормальную жизнь в доброжелательном, способствующем развитию личности окружении. Психологи бывают разные, например:

• клинические психологи (или патопсихологи), которые изучают, к каким нарушениям психики и поведения приводят психические болезни;

• семейные психологи, которые помогают наладить отношения в семье;

• нейропсихологи, которые изучают поведение и высшие психические функции человека (память, внимание, мышление, воображение и др.). Они помогают выяснить, как у ребенка развиты высшие психические функции, как он воспринимает, перерабатывает и хранит информацию, есть ли у ребенка специфические трудности обучения и как все это связано с состоянием его головного мозга, его врожденными особенностями, перенесенными заболеваниями и травмами.

5. Психотерапевт. Психотерапевтами обычно работают врачи или психологи, прошедшие дополнительное обучение психотерапии. Психотерапевт помогает человеку разобраться в его внутренних проблемах, наладить его отношения с самим собой и с окружающим миром. Игротерапия, песочная терапия, арт-терапия, танцевальная терапия – все это методики, которые специалист может применять в работе с ребенком.

А как же психоневролог? А вот психоневролог – это не врачебная специальность, а просто должность в поликлинике. На эту ставку обычно берут психиатра с дополнительной специализацией в неврологии или невролога со специализацией в психиатрии. Существует мнение, что название это придумано специально для того, чтобы не пугать нервных родителей словом «психиатр».

Может быть, конкретному ребенку и не нужно будет идти ко всем этим специалистам. Это зависит от его конкретных проблем и от того, насколько сильно они выражены, насколько мешают жить ему самому и его семье.