Kitobni o'qish: «Психологические профили. Как измерить личность? Мемуары гения диагностики»

© ООО «Издательство Родина», 2022

Об авторе

Россолимо Григорий Иванович (1860–1928) – невропатолог и психоневролог. После окончания медицинского факультета Московского университета (1884 г.) – приват-доцент университета (до 1911 г.). С1890 г. – зав. клиникой нервных болезней при университетской Екатерининской больнице. На собственные средства основал и до 1917 г. содержал Институт детской неврологии и психиатрии, который после 1917 г. передал в дар Московскому университету. С 1917 г. зав. кафедрой нервных болезней 1-МГУ и директор клиники и неврологического института им. А.Я. Кожевникова.

Труды Россолимо охватывают широкий круг исследований в различных областях психологии, дефектологии, неврологии, а также вопросы судебно-психиатрической экспертизы, педагогические проблемы. Разработанный Россолимо метод экспериментального психологического исследования, нацеленный на задачу количественной оценки психических функций и служивший задаче отбора отсталых – кандидатов во вспомогательные школы (психологический профиль), явился первым профильным изображением результатов диагностической методики.

Г.И. Россолимо был тесно связан с выдающимися деятелями русской культуры кон. XIX – нач. ХХ в., был знаком с Л.Н. Толстым, А.М. Горьким, В.А. Серовым, С.И. Танеевым, К.Н. Бальмонтом, В.Г. Короленко, П.И. Мельниковым-Печерским, А.В. Гольденвейзером, А.А. Яблочкиной и др. Он был сокурсником и близким другом А.П. Чехова. В сборнике «А.П. Чехов в воспоминаниях современников» (М, I960) опубликованы воспоминания о нем Г.И. Россолимо. Он был знаком с В.В. Вересаевым. Музей Чехова прислал ему благодарственные письма, подписанные писателями В.В. Вересаевым, С.Я. Елпатьевским и В.А. Гиляровским (1924); О.Л. Книппер-Чехова прислала телеграмму вдове М.С. Россолимо с выражением соболезнования по поводу смерти Г.И. Россолимо (1928).

Среди корреспондентов Г.И. Россолимо такие выдающиеся ученые, как Д.Н. Анучин, И.А. Каблуков, М.А. Мензбир, А.Я. Кожевников (учитель Г.И. Россолимо), С.С. Корсаков, В.К. Рот, В.М. Бехтерев, А.Н. Реформатский, П.П. Кащенко, А.Б. Фохт, М. Шатерников, П. Вырубов и другие.

Имел ордена Станислава 2-й и 3-й степени (1903 и 1906 гг.), орден Анны 3-й степени (1906). Владел 13 десятинами земли в Звенигородском уезде.

Этиология нервных болезней

К признакам несовершенства науки можно отнести отсутствие законченной классификации и общей номенклатуры. В этом отношении наша наука – невропатология, и в еще большей мере психиатрия, – пока весьма далеки от совершенства. Удастся ли нам когда-нибудь освободиться от архаической классификации, основанной на симптоматических особенностях отдельных нозологических единиц и на их течении, раз богатые разнообразием элементы клинической картины болезней имеют много общего между собою, независимо от патогенеза и этиологии каждой отдельной формы? Будем ли мы иметь право относить к числу отдельных невропатологических форм такие сочетания клинических симптомов, которые скорее являются нервным дополнением к другой, основной болезни, нежели автономным страданием исключительно нервной системы, и должны ли мы будем включать в свою классификацию лишь те нервные болезни, которые наблюдаются нами в изолированном виде, без связи со страданием другого отдела организма? Можно ли будет в конце концов патологам остановиться на чем-нибудь в упорном стремлении к выяснению первоначального источника развития нервных болезней и в результате своих изысканий создать одну, единообразную классификацию, не кладя в основу ее ни анатомической локализации, ни патологоанатомических ни химических изменений, ни темных сил биологических процессов, ограничившись хотя бы данными этиологии?

Пока это едва ли возможно; и не будет возможно до тех пор, пока не будут окончательно выяснены вопросы, касающиеся основных и неизменных причин развития определенных болезненных форм. Фактору этиологическому бесспорно таким образом принадлежит одна из главных ролей в формировании понятия о каждой нервной болезни. Мы отведем ему в нашем курсе подобающее место, оговариваясь, впрочем, что посвященная ему глава благодаря состоянию наших знаний должна будет содержать на-в ряду со строго установленными и не подлежащими дальнейшему оспариванию данными еще много предположительного, – подчас лишь материалы из области вопросов, переживающих еще свои ранние стадии разработки. Последних, впрочем, мы имеем в виду касаться возможно осторожнее, дабы не запутывать еще более в уме учащегося и без того сложных вопросов.

Прежде чем приступить к изложению современного учения о причинах нервных заболеваний, мы должны оговориться, что под последними, с точки зрения их причинной связи с тем или иным фактором, мы разумеем не только законченные формы страданий с самостоятельной и цельной картиной своего развития, течения, исходов и т. д., т. е. не только признанные отдельные болезненные формы, но и временные, случайные, подчас не нуждающиеся в помощи врача явления со стороны функций нервного аппарата, которые тем не менее являются нарушением нормального течения физиологических процессов и подлежат точно так же, трактовке с точки зрения этиологии, как и вполне признанные болезненные формы.

При современном состоянии наших знаний можно считать прочно установленным, что в основе большого числа нервных заболеваний лежат структурные изменения центральных и периферических аппаратов. В сравнительно недавнее время наука искала объяснения причин всех нервных болезней в патологоанатомической картине, и там, где соответствующих изменений не оказывалось, предполагалось рано или поздно все-таки их открыть. Однако, по мере разработки вопросов этиологии и патологии вообще, в невропатологии роль анатомических изменений по отношению ко многим формам отошла на второй план, сохранив скорее положение эквивалента расстройств функций нервных аппаратов; вопрос же об обязательном нахождении самых тонких изменений там, где они не бросаются резко в глаза, утратил свою остроту перед ролью врожденных особенностей организации клетки и волокна и течения в них сложных и тончайших химико-биологических процессов.

Изучая всю совокупность изменений в организме при различных нервных болезнях, мы можем установить две группы таковых:

1) болезни, при которых анатомическая их основа ограничивается областью специальной нервной ткани, т. е. нейронов.

2) те, при которых изменения либо сосуществуют с аналогичными в других органах и тканях, либо возникли вследствие перехода на нервную систему из соседних областей.

Однако такое подразделение не идет дальше грубо-анатомического толкования происхождения болезней, не касаясь главного в этиологии, т. е. того, что именно вызывает наряду с расстройствами деятельности и те или другие органические изменения.

Более правильным можно было бы считать тот взгляд, что по своему происхождению нервные заболевания подразделяются на эндогенные, т. е. такие, которые развиваются благодаря внутренним причинам, и на экзогенные, проистекающие от внешних влияний.

Как мы увидим далее, подобная классификация причин имеет под собой весьма серьезные основания, но точность ее имеет и свои слабые стороны. Для окончательного ее признания необходимо условиться относительно того, что будем разуметь под внутренними влияниями и внешними, т. е. считать ли внутренними те, которые родятся в организме, в его отдельных органах – полостных, паренхиматозных, в железах, в системе кровообращения или еще где-нибудь, или только те, которые существуют или возникли в ткани нейронов; будем ли мы причислять к экзогенным те, которые являются внешними факторами по отношению лишь к чисто нервным органам, или по отношению к организму во всей его совокупности. Для ясности было бы крайне необходимо установить одну точную, научную точку зрения; но трудность вопроса очень велика, и он усложняется еще новыми вехами и открывающимися биологическими горизонтами, которые могут стереть даже вышеприведенные строгие грани между узким и широким толкованием понятия об эндогенности¹; стоит при этом вспомнить об участии самой нервной ткани в согласованных взаимоотношениях процесса внутреннего обмена между различными железистыми и не железистыми органами, чтобы заставить себя поставить точку и ограничиться одними какими-либо условными рамками.

Ввиду того, что нервная система, как бы ни была она самостоятельна в большинстве своих функций, и в особенности, в своих анатомо-физиологических свойствах, тем не менее все же является частью одного целого, сложного организма, и за все, что в ней происходит, она ответственна в равной мере с остальными органами. Ее автономность в общебиологическом смысле требует еще доказательств, и мы не впадем в особый грех, условившись называть с этой же общебиологической точки зрения экзогенным то, что происходит не из самого организма и что ему чуждо; эндогенным же влиянием – все то, что родится в разных отделах организма или существует в нем.

Число факторов, составляющих группу экзогенных причин, очень велико; сюда относятся и такие, которые вызывают грубые изменения в нервной системе, и такие, которые приводят к тончайшим и неуловимым нарушениям строения, а также и множество промежуточных агентов.

1. Травматические влияния делятся на две группы: на травмы физическую и психическую. Роль и той, и другой в невропатологии очень велика; в особенности важно значение специфической для нервной системы психической травмы.

а) Травма физическая или механическая как фактор разрушающий путем механического воздействия вещество нервной ткани может приводить при внезапном действии к размозжению нейронов одновременно с разрывом расположенных поблизости сосудов и с кровоизлиянием (ранения, ушибы, внедрение обломков костей и т. п.) или же при постепенном – сводиться к нарастающему давлению и прогрессирующему разрушению нервного вещества (опухоли, кисты, абсцессы, инфильтраты, гипертрофия соседних тканей и т. п.). Как при первом, быстро действующем, виде травмы, так и при втором влияние может сказываться не только непосредственно на месте приложения травмы, но при поражении центральной нервной системы, помещенной в неподатливые костные вместилища, и в форме так наз. contrecoup² благодаря ушибу или надавливанию мозга на противоположную стенку черепа или позвоночной костной трубки.

Помимо грубых нарушений целости центральной нервной системы, вызванных внезапным ударом по ней, отмечаются в ней также и такие, значительно более тонкого характера, которые являются последствием одного лишь сотрясения головного или спинного мозга; при падении больного с высоты, при внезапно коснувшемся его сильном толчке без повреждения костей черепа и позвоночника; одного лишь внезапного смещения нейронов, поддерживаемых нейроглией³, оболочками, сосудами и т. п. достаточно, чтобы нарушить их функцию, а тем более когда к этому присоединяются и разрывы мелких сосудов и легкие надрывы самой нервной ткани. Так возникает картина сотрясения мозга, процесса самого слабого в ряду органических изменений нервной системы. К этой же категории влияний должно отнести и так называемую контузию – как воздействие воздушных волн при взрывах, пролете крупных снарядов, сводящуюся в одних случаях к давлению положительному, в других – к отрицательному.

Само собой, понятно, что характер травматического влияния на нервную систему и его особенности в значительной мере зависят от структурных свойств того из его отделов, который подвергся травматическому воздействию.

b) О психической травме считаем необходимым упомянуть здесь же, одновременно с физической травмой, несмотря на основную разницу в сущности обоих видов; мы делаем это ввиду того, что физическая травма в своем приложении к организму действует одновременно, в большей или меньшей мере и на психическую сферу, преимущественно на ее эмоциональную сторону, пугая своей неожиданностью или возникающими у больного одновременно предположениями о возможных последствиях, вызывая чувство физической боли и т. п. Помимо психической травматизации как фактора, сопровождающего травму физическую, возможно болезненное воздействие на психическую сферу и путем вполне самостоятельным благодаря влиянию разнообразных чисто психических процессов из области эмоциональной и волевой, как-то: испуга, потрясения, тревоги, ожидания, огорчения, сочувствия, самовнушения и т. п. В этих случаях чисто функциональной этиологии возникает ряд последствий потрясения эмоциональной сферы, ущемления эмоции, нарушение волевой реакции, фиксация патологической ассоциации и т. п.

Такие функциональные осложнения и наслоения выступают тем резче и легче, чем более предрасположена психика больного к восприятию действия психического травматизма; наблюдается это всего чаще у индивидуумов – носителей истерической и депрессивной конституций, частью же и схизофренической⁴. В достаточной мере предрасполагающим фактором должно считать и условия обстановки, среди которой возникло травматическое заболевание, и которая в той или иной мере нарушила у потерпевшего душевное равновесие; в мирное время примеры подобного рода заболевания доставлялись по преимуществу железнодорожными катастрофами, большими пожарами и взрывами, землетрясениями, ураганами и т. п. В неимоверно большом числе заболевания нервной системы, вследствие двойной – физической и психической – травмы, встречаются во время всякого рода войн, и последняя мировая война, непосредственно перешедшая в гражданскую, с избытком познакомила нас со всевозможными разновидностями последствий травмы.

2. Ко второй группе болезнетворных агентов, приводящих к расстройству деятельности нервной системы, относятся различные влияния химических тел, как неорганических, так и органических; первые, неорганические яды, представлены исключительно рядом веществ, могущих случайно проникать в организм извне; это:

а) мышьяк – в производствах, при пользовании красками, неосторожном лечении, случайном или умышленном отравлении его соединениями;

b) свинец – особенно часто у наборщиков и других рабочих, имеющих дело с ним;

с) ртуть – при случайном или умышленном отравлении ее солями, при злоупотреблении металлической ртутью или же ее солями во время лечения от сифилиса, у рабочих на зеркальных заводах и т. д.

Органические отравляющие вещества в отличие от упомянутых выше должны быть подразделены на две группы:

а) экзогенные, органические яды внешнего происхождения, в ряду которых первое место занимают спирты различного химического состава, этиловый алкоголь и метиловый, как чистые, так и с различными примесями. Различные суррогаты спирта, годного для питья, стали особенно популярны после запрещения торговли вином, и врачам приходилось встречаться со множеством случаев отравления денатурированным спиртом, политурой, самогонкой, спиртовым лаком и т. п. Помимо спирта, который, как яд, у нас дает максимум отравлений органического порядка, и ряд других органических соединений является поводом к заболеванию нервной системы. Сюда относятся: углекислота, окись углерода, светильный газ, всевозможные наркотические вещества, ядовитые газы, употреблявшиеся в японскую и последнюю германскую войну и т. п.

Необходимо здесь упомянуть и о таких редких отравлениях ядами растительного происхождения, как эрготин, содержащийся в растительных паразитах злаков – рожках (secale cornutum), в особом виде ядовитого горошка (lathyrus sativus), а также в ядах животного происхождения – птомаинах, колбасном яде, рыбном (botulismus).

b) В состав второй группы органических вредных для нервной системы веществ входят продукты эндогенного происхождения, вредоносные для организма несмотря на выработку их в нем самом; это либо продукты неправильной переработки поступившего извне не только безвредного, но даже полезного при нормальных условиях материала, либо продукты неправильной, в качественном и количественном отношении, выработки органами – различными тканями вообще и по преимуществу железами внутренней секреции – сложных химических тел (гормонов). Аналогичное значение имеют и результаты сложных взаимоотношений деятельности находящихся во взаимной корреляции упомянутых выше желез.

3. Роль более чем значительную в происхождении расстройств деятельности нервной системы играют условия, весьма близкие к только что описанным. Мы разумеем истощение в различных видах не только самой нервной системы, но и иных частных или же общих функций организма, которое приводит, непосредственно ли путем недостаточного снабжения нервной системы питательным материалом, путем ли вторичного влияния на нервную систему последствий истощения других органов, или наконец путем излишнего напряжения функций, к расстройствам нервно-психической сферы различного характера и степени, в зависимости от остроты истощения, его длительности, от истощения того или другого отдела нервной системы или стороннего органа. Конкретно имеется в виду недоедание общее и избирательное, недосыпание, утомление от физической работы, сводящейся или к процессу восприятия или к движениям, утомление от психической работы, от умственного труда, особенно от злоупотребления механическим запоминанием и однообразным мыслительным процессом, от напряженного творчества и по преимуществу от различных видов эмоционального истощения – длительных душевных волнений, половых переживаний и т. п. Из этиологических моментов, относящихся к этой группе, заслуживает большого внимания выдвинутый жизнью в голодные годы вопрос о расстройстве нервной системы благодаря плохому питанию или голоданию: с одной стороны, количественный недостаток в пище, с другой – ненормальный ее состав привели к органическим заболеваниям периферической и центральной нервной системы с грубо анатомическими изменениями. и к общим расстройствам нервной системы более тонкого характера с участием в клинической картине более сложных психических процессов. Как показывают наблюдения и специальные исследования, в этих случаях дело сводится скорее к качественным особенностям пищи, нежели к ее недостатку; однообразие пищи, в особенности преобладание углеводов при отсутствии витаминов, во времена недавних голодовок у нас должны быть признаны главными причинами этого рода своеобразных нервных болезней.

Специального упоминания заслуживают и расстройства нервной системы, развившиеся благодаря половому истощению. Понятие о половом эксцессе весьма сложное, хотя вызываемые им расстройства приписываются главным образом чрезмерной деятельности специальных желез с последующим их истощением; между тем здесь мы имеем дело с весьма сложным комплексом расстройств, в состав которого входят по преимуществу: а) физическое утомление от усиленной работы, потребной при половом акте, Ь) истощение нервной энергии благодаря высокому напряжению специфической эмоциональной деятельности – страсти и тревогам, часто вытекающим из условий осуществления любви и с) нарушение эндокринных процессов в смысле не только чрезмерной работы половых желез, но и в смысле изменений во всех биохимических процессах, связанных с деятельностью последних.

Поэтому к ненормальным явлениям в ходе половых отправлений относятся следующие их неправильности:

1) частый нормальный coitus;

2) преждевременная, хотя и правильная половая жизнь;

3) нерегулярные нормальные половые отправления;

4) недоведенный до удовлетворения coitus вследствие полового слабосилия другой стороны или с вынужденным искусственным возбуждением;

5) половое сношение в неудобном положении тел или при неудобных окружающих условиях, заставляющих беспокоиться, спешить и т. п.;

6) разнообразные ненормальные способы удовлетворения полового влечения:

а) онанизм, с одной стороны, по своей доступности, легко приводящей к количественному злоупотреблению, с другой – вызывающий в душе онаниста ряд тяжелых душевных переживаний вследствие стыда, сознания неестественности порока и трудности бороться с ним, возможных вредных последствий для здоровья, потребности в искусственном возбуждении фантазии и т. д.;

b) другие противоестественные способы совокупления (педерастия, скотоложество), каждый с ему присущим и вытекающим из его особенностей тягостным комплексом психических последствий; с) всевозможные разновидности предупреждения беременности, от которой бы из двух участвующих сторон ни исходила инициатива, как-то: мужские презервативы, неоконченный приостановленный акт или сношение с извержением семени extra vaginam, женские предохранительные спринцевания, периодическое смазывание слизистой шейки матки, шарики с сулемой, хинином и т. д., колпачки, искусственные аборты, рассчитанный по времени coitus лишь в промежутках между менструальными периодами и т. д., т. е. ряд видов нарушенной естественной, непосредственной правильности полового акта с постепенно, со временем нарастающими вредными последствиями, которые ни в коем случае нельзя приписывать искусственно вводимым механическим, химическим или травматическим факторам, которые всего правильнее было бы объяснить тяжкими насилиями как над психикой, так и над эндокринными процессами, вносящими беспорядок и нарушающими стройность одного из самых сложных и ответственных отправлений человеческого организма.

Из многообразия материала, собранного во 2-м и 3-м отделах этнологических моментов и относящегося к вредным химическим влияниям внешнего, неорганического и органического происхождения и внутреннего, другими словами, к отравлениям и самоотравлениям, вытекает то, что тут речь идет об одном, именно – о последствиях вторжения в биохимические процессы, налаженные и закономерно текущие в здоровом организме, новых, необычных факторов, нарушающих правильность обмена веществ; и так как к последнему сводится в конце концов вся физиологическая сущность нервного процесса, то отсюда вытекает, что изложенные выше условия и виды нарушения нервно-психической деятельности должны являться наиболее частыми причинами нервных и душевных заболеваний.

4. Видное место среди перечисляемых здесь болезнетворных агентов занимают инфекционные болезни как с острым, так и с хроническим течением: они дают большое число заболеваний нервной системы, то поражая ее попутно, в ряду других осложнений в организме, то как бы сосредоточиваясь на ней главным своим разрушительным влиянием. К последней категории страданий нервной системы относятся:

а) острое воспаление передних рогов спинного мозга и полостного серого вещества мозгового ствола с ядрами головных нервов, а также больших полушарий мозга (полиомиелит – болезнь Гейне-Медина⁵, полиоэнцефалиты, острые энцефалиты);

b) острое воспаление мягких оболочек головного и спинного мозга – эпидемический цереброспинальный менингит, вызываемый специфическим менингококком Вексельбаума⁶;

с) эпидемический летаргический энцефалит, а также и другие, неустановленные еще достаточно ясно формы. Однако особенно много регистрируется случаев осложнений со стороны нервной системы при большом ряде инфекций с определенными локализациями (дифтерия, брюшной тиф, лепра⁷, холера и т. п.) или без таковых. При этом известны одни инфекционные процессы, при которых часто дело осложняется изменениями в нервной системе, и другие, поражающие ее редко, в виде исключения. К первой группе относятся из острых – дифтерия (дифтерические невриты местные и общие), сыпной тиф (особенно часто головномозговые заболевания и невриты), малярия (ограниченные невриты), инфлуенца, ревматическая инфекция (моно- и полиневриты). Из хронических: на первом плане инфекция самая популярная в нервной системе – сифилис обычного типа с поражением нервной системы через сосуды (тромбозы мозговых сосудов, менингиты, менингомиелиты) и сифилис, представляющий особенную склонность к поражению нервной ткани – нейросифилис, дающий огромное число таких ярких заболеваний, как прогрессивный паралич, tabes dorsalis⁸; далее туберкулез, то локализуясь в нервной системе в виде так называемых соли-тарных туберкулов или в виде милиарного туберкулезного менингита, то влияя токсинами на отправление всей нервной системы вплоть до ее психической деятельности и вызывая особого характера неврастенические и психастенические явления. Наконец – гораздо более редкая хроническая инфекция, – так называемая анестетическая проказа (lepra anaesthetica), весьма характерно поражающая нервную систему в местах своей кожной локализации.

К инфекционным болезням, случайно поражающим нервную систему – периферическую или центральную – с ее оболочками, относятся различные процессы, как, напр., брюшной тиф, возвратный тиф, холера, стрептококковая или стафилококковая инфекция, дизентерия, скарлатина, корь, коклюш и т. д.

Основным свойством всех инфекционных заболеваний, осложняющихся и явлениями со стороны нервной системы, необходимо признать способ их болезнетворного действия, сводящийся то к явлениям местного раздражения и разрушения со стороны сосудисто-воспалительного или гранулезного очага, то к токсинным влияниям пара- или постинфекционного происхождения.

В заключение остается еще упомянуть о влияниях различных условий природы на происхождение нервных заболеваний; мы разумеем: влияние климата – горного, морского, тропического, влияние барометрического давления, грозовых явлений, циклонов, ураганов, влияние землетрясений, извержений вулканов, солнечных затмений. Не подлежит сомнению, что в перечисленном ряде космических, атмосферических и иных факторов их отражение на нервной системе происходит различными путями, при чем заинтересованной оказывается, как вегетативная система, так и психическая сфера и на первом плане ее эмоциональная сторона.

Фактов, подтверждающих значение указанных влияний, бесспорно, немало, но сами по себе патологические явления с одной стороны, и физиология влияния на вегетативную систему – кровообращение, сердечная деятельность, секреторные явления и т. д. С другой стороны, они еще настолько мало изучены, что пока приходится ограничиваться лишь установлением связи между причинами и последствиями в ожидании результатов новых изысканий.

Как ни многочисленны, как ни разнообразны по степени разрушительного действия на нервную ткань все перечисленные выше этиологические факторы, результаты их влияния зависят еще и от одного чрезвычайно важного условия, а именно от индивидуального свойства нервной системы пациента, называемого предрасположением: одна и та же и одинаковой силы причина может приводить различных людей к неодинаковым болезненным последствиям в зависимости от личных свойств организации больного и от степени его предрасположения.

Таким образом клиническое содержание всякого заболевания нервной системы, поскольку на нем сказывается отражение этиологических факторов, слагается, с одной стороны, из особенностей влияния того или иного агента на нервную систему вообще, и с другой – из конституциональных свойств организации индивидуума и притом так, что для образования полной картины болезни, чем сильнее должно быть участие одной группы факторов, тем меньше требуется элементов второй группы, и наоборот; так, например, чем ярче выражено у пациента предрасположение к той или иной конституциональной форме заболевания нервной системы, тем меньше требуется травматической нагрузки для возникновения болезни. Наблюдения новейшего времени дают обильнейший материал, все более выдвигающий на первый план роль предрасположения, и потому мы остановимся на этом несколько подробнее.

Предрасположение нервной системы к заболеваниям может быть различного происхождения, а именно:

1. Оно может заключаться в состоянии особенного противодействия нервной системы, возникшего благодаря истощающим влияниям ненормальных условий на всю нервную систему или на ее часть, как, напр., при усиленной однообразной умственной работе, при длительных душевных волнениях, профессиональном двигательном утомлении и т. п.

2. Вызывать его могут заболевания либо общее, всего организма – инфекции, расстройство обмена, либо отдельных частей, напр. болезни почек, сосудистого аппарата, пищеварительных органов и т. д.

3. Почвой для развития болезни может оказаться и перенесенный раньше процесс в том же отделе нервной системы, оставивший незаметные следы, но, однако, достаточные для новой вспышки под влиянием какой-нибудь новой причины. Роль двух последних источников выработки предрасположения особенно ярко выступает в тех случаях, когда упомянутые во 2-м пункте общие или местные болезни организма и в пункте 3-м предшествовавшие заболевания нервной системы могли иметь место во внутриутробной жизни, приводя в результате к врожденному личному в отличие от врожденного наследственного предрасположению.

4. Самым же крупным и интересным в научном отношении предрасполагающим фактором необходимо признать наследственное отягчение, приводящее к развитию таких страданий нервной системы, какие наблюдаются и у других членов семьи того же поколения или наблюдались у кого-либо из представителей высших поколений. Этого рода особенности являются не результатом болезненного процесса зародыша, но особенностью зародышевой плазмы, ее хромосом, отражающейся на развитии и деятельности нервных аппаратов других органов, либо, что особенно важно, желез внутренней секреции, и передаваемой низшим поколениям на основании законов менделизма.

Остается упомянуть еще об одной категории условий предрасположения к заболеваниям нервной системы, но такой, которая мало имеет общего с чисто патологическими особенностями перечисленных уже видов предрасположения. Я имею в виду периоды в жизни и развитии организма, которые характеризуются физиологическим нарушением биологического равновесия благодаря введению в определенные моменты жизни новых условий со стороны как самой нервной системы, так и биологического аппарата. Эти переходные моменты в развитии человека, которые будем называть возрастными кризисами, сводятся к следующему:

1-й возрастной кризис – младенческий – падает на 2-й год жизни, когда начинает проявлять себя в более или менее сложных актах двигательный аппарат – с началом ходьбы, речи, символических и иных сложных действий;

2-й – детский кризис, относящийся к семилетнему возрасту, характеризующемуся законченной выработкой аппарата эмоциально-волевой и интеллектуальной жизни.

3-й – юношеский, критический возраст, самый яркий, богатый видоизменениями личности и организма; он наиболее растянут и приходится на возраст 11–17 лет, хотя ярче всего выявляется лет в 13–15 и падает на так называемый переходный возраст, возраст полового созревания;

4-й – инволюционный, пресенильный кризис; его-то и принято называть критическим возрастом. Он совпадает главным образом с длящимся несколько лет периодом (45–55) угасания половой жизни со всеми входящими в ее состав биологическими, психическими и эндокринными ингредиентами.

5-й – старческий кризис с его функциональными и органическими особенностями увядающего организма.

Итак, из всего вышеуказанного вытекает, что в образовании болезни нервной системы могут участвовать две группы условий, а именно:

Нижеприводимая синоптическая таблица (см. в конце главы) должна представить лишь в схематическом виде положение вопроса о причинах развития нервных болезней; потому-то она и не включает в себе многих форм патологических конституций, не имеющих прямого отношения к недостаткам и заболеваниям нервной системы. Но и кроме того вопрос о конституциях разрабатывается в настоящее время в столь широком масштабе, и многие положения еще настолько необоснованны, что приходится останавливаться в систематическом обзоре лишь на главном, более важном и менее спорном материале.

Образуя клиническую картину, перечисленные два основных компонента – предрасполагающие факторы и производящие – в большинстве случаев участвуют не только одним из своих представителей, но и одно-временно вкупе с одним или несколькими другими, так, напр., болезнь может развиться случайно у непредрасположенного индивидуума под влиянием двух одновременно подействовавших причин вроде травмы и отравлений, инфекции и истощения и т. п., или же у предрасположенного субъекта участие в образовании клинической картины может принять сочетание одного вида патологической конституции с одним возрастным кризисом или, кроме того, еще с какой-нибудь причиной, влияющей извне, напр. истерическая картина может выступить благодаря лишь участию нарушенного биологического равновесия во время юношеского возрастного кризиса или, в другом случае, при наличности истерической конституции, у юношей – под влиянием какой-нибудь психической травмы. Как показывает опыт, несмотря на возможность каких угодно более или менее случайных сочетаний известных нам факторов некоторые сочетания наблюдаются особенно часто и легко, выявляясь в клинической картине достаточно отчетливо и особенно густо выдвигая картину болезни; они довольно характерны, и некоторые из них мы постараемся привести.

✓ Травма, особенно психическая конституции: истерическая, маниакально-депрессивная, эпилептическая и схизофреническая + кризис юношеский и инволюционный.

✓ Алкоголь + эпилептическая конституция.

✓ Истощение (особенно половое) + конституция астеническая или схизофреническая + детский или юношеский кризис.

✓ Истощение физическое, умственное (однообразное) + сифилис.

✓ Туберкулез + конституция астеническая, истерическая.

✓ Конституция астеническая дает сочетание с конституцией схизофренической или конституцией навязчивых состояний + детский и юношеский кризис.

✓ Схизофреническая – с маниакально-депрессивной, с конституцией навязчивых состояний, эпилептической и параноической + юношеский кризис.

✓ Маниакально-депрессивная – с истерической конституцией, с конституцией навязчивых состояний и параноической недостатки вегетативной системы + юношеский и инволюционный кризисы.

✓ Истерическая – с маниакально-депрессивной конституцией, конституцией навязчивых состояний, эпилептической, астенической + юношеский и инволюционный кризисы.

✓ Конституция навязчивых состояний – с маниакально-депрессивной, истерической, астенической, схизофренической, параноической + кризис детский или юношеский.

Факторы, вредно влияющие как через организм родителей, так и непосредственно

Патологические конституции

Как общее правило, чем меньше участвует ингредиентов в образовании болезни, тем легче форма; и тем она тяжелее, чем больше факторов, особенно конституциональных, принимали участие в развитии заболевания.

В этой главе мы не исчерпали вопроса в отношении целого ряда важнейших пунктов, которые представляют значительный теоретический интерес; но мы это сделали умышленно, чтобы не расширять чрезмерно рамок главы, а также и ввиду невыясненности еще целого ряда вопросов вроде вопроса о законах передачи болезней по наследству, осуществления на больных законов менделизма, роли внутренней секреции в недоразвитии отдельных органов и их частей, передачи по наследству приобретенных патологических состояний и т. п. Все эти огромной важности проблемы не могли здесь найти места ввиду специально учебного назначения данного труда. Приведенного, однако, мы думаем будет достаточно для определения принятой нами точки зрения на этиологию заболеваний нервной системы и с целью облегчения понимания вытекающей отсюда идеи классификации этих процессов.

Психотерапия нервных болезней

Не только среди публики, но и среди многих врачей установилось убеждение, что терапия болезней нервной системы чрезвычайно неблагодарна и безрезультатна.

Известное основание для этого мнения мы видим в том, что, во- первых, нервные болезни относятся вообще к одним из самых тяжелых и вместе с тем продолжительных страданий человеческого организма, а, во-вторых, даже при самых незначительных, микроскопических изменениях нервная ткань при высокой квалификации и тонкости своей структуры лишь в немногих случаях может достигнуть полной restitutio ad integrum⁹. Но если при многих болезнях (сирингомиэлия¹⁰, sclerosis disseminata¹¹, paralysis agitans¹², myasthenia¹³ и пр.) терапия действительно в лучшем случае может быть лишь симптоматическая, то, с другой стороны, существует целый ряд тяжелых страданий, главным образом на почве сифилиса, где своевременно и правильно примененное специфическое лечение дает часто, уже довольно быстро, блестящие результаты.

При описании отдельных болезней нервной системы каждый раз говорилось и о лечении их, а потому мы здесь ограничимся тем, что, сказав несколько слов о профилактике и дав некоторые указания относительно общего режима, образа жизни и диеты нервнобольных, кратко перечислим различные методы лечения, останавливаясь преимущественно на тех принципах, которые положены в их основание.

Наследственность, как прямая, так и косвенная, играет в этиологии нервных болезней громадную роль, не говоря уже о целом ряде болезней, которые являются чисто семейными заболеваниями, а потому издавна врачами запрещались браки между людьми, страдающими некоторыми нервными, а также соприкасающимися с ними общими болезнями. Согласно с нашими новейшими воззрениями и на основании теории «менделизма», уже имеющей за собой многих адептов, мы в настоящее время должны идти дальше и признать нежелательными браки даже между абсолютно здоровыми людьми, если в генеалогии их были те или другие доминантные нервные заболевания. На этом же основании мы теперь не можем признать опасными браки между родственниками с чистой наследственностью. К сожалению, эта главная профилактическая мера (запрещение браков) во многих случаях недостижима ввиду непослушания больных, и тогда нам надо ‘заботиться уже о личной профилактике предрасположенного субъекта, которая должна применяться чуть ли не с колыбельного возраста и заключаться в правильном физическом и умственном воспитании, в подходящих для каждого отдельного индивидуума окружающих условиях и образе жизни, известном режиме и соблюдении санитарно-дието-гигиенических условий. Мы не можем здесь вдаваться в подробности проведения всех только что сказанных мероприятий и ограничимся общими пожеланиями о том, чтобы предрасположенный субъект более, чем другие люди, остерегался всяких физических и психических переутомлений, чтобы пища его была смешанная, питательная и вместе с тем не тяжелая, и чтобы для сна было уделено достаточное количество времени. Далее, безусловно должны быть воспрещены алкоголь и табак, и сексуальная жизнь должна протекать нормально, без всяких излишеств и извращений. Все вышесказанное еще в большей степени относится к больному, уже страдающему какой-либо нервной болезнью, хотя бы она существовала в самой легкой степени и совершенно не беспокоила его. Здесь, конечно, каждый раз надо считаться как с индивидуальностью больного, так, главным образом, с его заболеванием, и потому трафарета быть не может. Рекомендуя полный покой даже легкому полиневритику, мы, наоборот, охотно назначаем какой-либо физический труд (пиление и колка дров и пр.) переутомленному умственной работой и вместе с тем упитанному неврастенику. Неразумно было бы запрещать или даже ограничивать литературную работу какого-нибудь хронического миелитика, но это же занятие мы не дозволим тяжелому артериосклеротику. Входя в интимную жизнь больного, мы должны, например, приложить все усилия, чтобы отговорить от брака всякого табетика даже в самые ранние периоды его болезни. Далее, входя в каждые мелочи жизни больного, мы посоветуем ишиадику переменить сырое помещение, не ставить кровать около наружной стены, позаботиться о теплой уборной и пр.

После этих предварительных общих замечаний мы перейдем к краткому изложению терапии нервных болезней, которую и разделим на 10 групп.

1) Фармакотерапия.

2) Органотерапия и серотерапия.

3) Электротерапия и диатермия.

4) Гидротерапия.

5) Климатотерапия.

6) Бальнеотерапия.

7) Рентгено- и радиотерапия.

8) Механотерапия и ортопедия.

9) Хирургическая терапия.

10) Психотерапия.

Глава 1. Фармакотерапия

Одним из самых ценных препаратов является, бесспорно, ртуть. Происходит это, как мы уже упомянули выше, потому, что громадное количество нервных заболеваний так или иначе связано с сифилисом. Ртуть является вместе с тем и профилактическим средством, и надо принять за правило, что каждый субъект, имевший сифилис, должен лечиться ртутью до тех пор, пока повторное исследование крови и цереброспинальной жидкости не даст при реакции по способу Вассермана¹⁴ безусловно отрицательный результат. Имея перед собой больного, у которого уже есть налицо то или иное заболевание нервной системы, мы не ограничиваемся теми случаями, когда у нас Вассерман положительный, но производим пробное лечение и при отрицательном результате реакции во всех тех случаях, когда у нас имеется хотя бы малейшее указание на сифилис, и, наконец, даже там, где мы не находим никаких причин для болезни, но она не укладывается ни в одну из рамок известных нам страданий. Наилучшие результаты дает лечение втираниями (по 3–4,0 ung. hydrarg. cinerei – ежедневно¹⁵), при чем мы проводим несколько курсов и вводим часто в общей сложности в организм больного от 300 до 500 г ртути, прерывая курс лечения лишь на время тогда, когда появляются ясные признаки отравления. Говоря о ртути, мы должны сейчас же остановиться на другом важном препарате, а именно на йоде. Йод дается во всех тех случаях, когда мы применяем и ртуть, или одновременно с нею или же после нее. Кроме того, йод благотворно действует и на пара-сифилитические заболевания нервной системы, то есть на спинную сухотку, где мы лишь редко и с величайшей осторожностью проводим ртутное лечение, и на прогрессивный паралич, где ртуть прямо противопоказана. Далее применение йода чрезвычайно обширно при всех тех болезнях, которые так или иначе связаны с поражением сосудистой системы, а также и там, где мы хотим достигнуть рассасывающего действия. Таким образом лечение йодом обнимает собою почти что все заболевания центральной нервной системы и многие из периферической. Чтобы покончить с важным отделом нервных заболеваний, связанных с сифилисом, надо еще упомянуть о предложенном за последнее десятилетие лечении различными препаратами сальварсана, который теперь применяется большинством невропатологов; однако результаты лечения им до сих пор довольно противоречивы, и, в то время как одни превозносят его чуть ли не до небес, другие относятся к нему довольно отрицательно, считая его часто прямо противопоказанным. По-видимому, наилучшее действие в некоторых случаях оказывает комбинированная ртутно-йодо-сальварсанная терапия. Ободряющие результаты дает также внутривенное вливание сальварсана (обычно 0,3) с последующим введением сыворотки больного в его спинномозговой канал. Из других заболеваний сальварсан употребляется еще при sclerosis disseminata, и некоторые авторы видели от него значительное улучшение.

Наконец надо упомянуть о последнем достижении в области фармакотерапии, а именно о лечении сифилиса нервной системы висмутом, который по своим специфическим свойствам должен быть поставлен наравне со ртутью. Большинство висмутовых препаратов впрыскивается внутримышечно по 1–2 см³ pro dosi; курс лечения 30,0—50,0. Из заграничных препаратов можно рекомендовать trepolneo-trepol, nadisan, bismogenol и пр. У нас широко применяется биохинол (смесь висмута, йода и хины) и бисмутогви, тождественный с заграничным триполом.

Видную роль играют так называемые antineuralgica, так как они благотворно действуют при всех болезнях, которые сопровождаются болями, какого бы характера, центрального, периферического или функционального, они ни были. Будучи средствами преимущественно симптоматическими, дающими лишь временное облегчение, многие из них, как, например, аспирин, являются одновременно и antipyretica и, таким образом, оказывают сразу двоякое действие, а при заболеваниях на ревматической почве они действуют и специфически, излечивая самую болезнь. Число предложенных средств громадно и с каждым годом возрастает; чаще употребляемыми в больничной практике являются различные салициловые препараты во главе с натрий салицилом и аспирином, далее – pyramidon, phenacetin, antipyrin и пр. Разовая порция приблизительно 0,3–1,0. Ввиду вредного влияния на сердечную мышцу применение их при слабости сердца должно быть очень осторожным. Среди nervina et sedativa на первом месте должны быть поставлены препараты брома, которые часто употребляются при неврозах, но особенно благотворно действуют при эпилепсии, значительно уменьшая припадки как в частоте, так и в силе, а в некоторых случаях генуинной эпилепсии при длительном применении больших доз иногда наблюдается даже полное выздоровление. Что касается наркотических и снотворных средств, то применение их должно быть ограничено лишь теми случаями, когда все другие средства оказываются безрезультатными, так как большинство из них имеют неприятные побочные действия, очень ядовиты, и при частом употреблении больные к ним легко привыкают. Хороших результатов достигаем при эпилепсии назначением 1шптаГя в количестве 0,1–0,2 (у взрослых) ежедневно и в течение многих месяцев, при чем особых осложнений наблюдать не приходится. Довольно охотно мы применяем лишь кодеин в качестве средства успокаивающего, часто в комбинации с бромом, и веронал, мединал как снотворное. Совершенно воздерживаемся мы от препаратов морфия. С успехом мы назначаем, особенно при неврозах, различные препараты валерианы, zincum phosphoricum, castoreum и др. из числа так называемых antispasmodica. Вполне заслуженную славу в качестве тонизирующих средств приобрели в нервной практике всевозможные препараты мышьяка, железа и стрихнина. Чтобы покончить с лекарственной терапией, надо еще сказать, что при острых заболеваниях нервной системы, связанных с упадком сердечной деятельности, мы даем препараты кофеина и строфанта, а также камфору и наперстянку. Наконец, в качестве наружных отвлекающих средств, часто и с большим успехом применяемых при заболеваниях нервной системы, употребляются мушки, горчичники, различные препараты йода, а также всевозможные растирания, состоящие из раздражающих кожу и обезболивающих средств.

Глава 2. Органо-, протеино- и серотерапия

Несмотря на точно установленную уже зависимость многих заболеваний нервной системы (Базедова болезнь¹⁶, миксэдема¹⁷, акромегалия¹⁸, тетания и пр.) от поражения желез внутренней секреции, тем не менее органотерапия, то есть лечение различными препаратами и вытяжками из вышеуказанных желез, играет в терапии нервных заболеваний сравнительно скромную роль и дает часто лишь незначительные, а иногда й противоречивые результаты. Некоторое действие в качестве тонизирующего средства дает spermin Пеля, далее мы употребляем thyreoidin при миксэдеме и антитиреоидин при Базедовой болезни; иногда oophorin и ovarin благотворно влияют на вазомоторные расстройства в климактерическом периоде. Не перечисляя всех предложенных препаратов, мы отметим только, что в общем и целом многие из них имеют симптоматическое и психотерапевтическое действие, давая субъективное и временное улучшение болезни, а насколько они могут действовать специфически и излечивать болезнь, – покажут лишь дальнейшие эксперименты и наблюдения.

Как о терапии, находящейся еще в стадии эксперимента, надо упомянуть о гетеропластике, или о трансплантации желез внутренней секреции животных с целью восстановить функции тех желез, которые поражены болезнью. Это лечение пробуют проводить при Базедовой болезни, тетании, акромегалии и пр. В противовес гетеропластике протеиновая или белковая терапия, применяемая главным образом в форме так называемого „молочного лечения», уже прошла все стадии эксперимента (имеются десятки тысяч наблюдений) и, будучи испробована почти что при всех заболеваниях нервной системы, в настоящее время покинута даже наиболее верными своими адептами. Преимущественно ею продолжают пользоваться психиатры для лечения схизофрении. Как на особый вид протеинотерапии надо указать еще на введение эмульсии нервной ткани эпилептикам, при чем некоторые авторы видели при этом ободряющие результаты. С большим успехом мы применяем лечение менингококковой сывороткой при цереброспинальных менингитах, при чем лучше всего ее вводить повторно в спинномозговой канал, выпустив предварительно такое же количество (30–50 куб. см) цереброспинальной жидкости. Совершенно особняком от этих прочих видов терапии стоит лечение, состоящее в прививках малярии и возвратного тифа прогрессивным паралитикам. Это блестящее достижение последних лет, которым мы обязаны Вагнеру фон Ярегу, уже приобрело все права гражданства и дает настолько хорошие результаты, что в настоящее время мы не можем уже смотреть на прогрессивный паралич как на болезнь неизлечимую, конечно, не разбираясь в том, есть ли это действительное излечение или же стойкая, длительная и полная ремиссия. Ввиду меньшей опасности для больного, большинство авторов, и мы в том числе, применяют лечение малярией, а не возвратным тифом. Больной должен проделать 10 и более приступов, смотря по состоянию его сил (часто бывает выше 40°,0), а затем малярия быстро купируется сальварсанно-хинным лечением. В настоящее время мы вводим малярийное лечение и при сухотке спинного мозга.

Глава 3. Электротерапия

Электротерапия и по сие время является одним из важных и часто употребляемых методов при лечении самых различных заболеваний нервной системы, и мы без преувеличения можем сказать, что мечтой каждого нервнобольного есть желание «полечиться электричеством». Однако кроме электродиагностики, которая необходима для каждого невропатолога, так как без нее он часто не в состоянии правильно поставить диагноз, практически применение электричества в громадном большинстве случаев дает нам те или другие положительные результаты лишь благодаря известной и часто очень значительной дозе внушения, которая обычно наблюдается при электротерапии. Исключение представляют некоторые периферические страдания (параличи, невралгии и пр.), при которых электричество несомненно оказывает непосредственную объективную пользу, излечивая эти заболевания и ускоряя их окончание. Чаще всего мы употребляем фарадический и гальванический или постоянный ток, о которых уже говорилось в начале этого учебника при описании методов исследования нервнобольных. Кроме того, при функциональных заболеваниях мы охотно и часто с большим успехом применяем электричество статическое, преимущественно в форме ветерка, а также токи высокого напряжения, или дарсонвализацию. Существуют целые руководства по электротерапии, куда мы и отсылаем специально интересующихся этим вопросом.

Чтобы покончить с электротерапией, надо упомянуть еще о смешанном физико-медикаментозном лечении, которое применяется преимущественно при невралгиях и заключается в электро-ионизации, или введении различных лекарственных веществ путем гальванического тока. Чаще всего находит себе применение салицило-иодо- и хино-ионизация, а за последнее время достигнуты очень хорошие результаты аконитино- и антипирино-ионизацией при невралгиях тройничного нерва, которые часто упорно не поддаются никаким другим методам лечения. Применение диатермии при заболеваниях нервной системы сравнительно ограниченно и показывается главным образом при невралгиях и невритах, но зато в этих случаях лечение часто дает блестящие результаты. Лечение диатермией заключается в длительном, глубоком и равномерном прогревании ткани, которое достигается при помощи особого электрического аппарата с большими, часто охватывающими целую конечность, электродами.

Глава 4. Гидротерапия

Гидротерапия, известна уже со времен глубокой древности и до настоящего времени вполне заслуженно пользуется славой наиболее полезного физического метода лечения нервных болезней. Применение воды основано, главным образом, на ее механических и температурных свойствах, так как химическое влияние чистой воды незначительно и может не приниматься в расчет. Действие различных гидротерапевтических процедур чрезвычайно велико и благотворно отзывается на коже, общем обмене веществ в организме, на нервной системе и в частности на психике. Однако сильное действие воды имеет и обратную сторону, так как в руках неопытного врача может часто принести вместо пользы огромный вред больному. Гидротерапия применяется с большим или меньшим успехом почти что при всех нервных болезнях, но в особенности она показана при заболеваниях функциональных. Схематично можно указать, что применение воды действует на нервную систему или возбуждающим или успокаивающим образом, и отсюда мы и должны исходить при своем назначении той или иной водяной процедуры. Однако кроме общих показаний надо каждый раз считаться и с личной индивидуальностью и состоянием питания и психики больного. Для получения хорошего эффекта нет надобности помещать больного в специальную гидротерапевтическую лечебницу со сложными аппаратами, а достаточно дать больному те указания, которыми он должен руководствоваться при лечении даже в обычной домашней обстановке. Всякое водяное лечение лучше всего производить по утрам, за исключением теплых ванн, которые мы иногда назначаем в качестве успокаивающего средства больному на ночь.

Истощенным и малокровным больным мы советуем проделать сеанс водолечения после легкого завтрака и затем снова вернуться в теплую постель, – наоборот, крепкому человеку рекомендуется сейчас же после сеанса сделать небольшую прогулку, которая способствовала бы быстрому наступлению кожной сосудистой реакции. Из простейших процедур, которые каждый может произвести у себя на дому, мы назначаем обтирание всего тела водой или водой пополам со спиртом и с прибавлением соли и обливания из одного, двух, трех ведер; далее идут уже полуванны, ванны и, наконец, различные души, для которых требуются специальные приспособления. Первое условие успеха, это – лечение систематическое, ежедневное, при чем при обливаниях необходимо, начав с одной температуры, постепенно, согласно выносливости и самочувствию больного, понижать ее, начав с 29–25 градусов и дойдя до 22–18. Курс лечения назначается в 1–2 месяца. Кроме общих ванн мы с успехом, особенно при мононевритах, назначаем местные ванночки. Наконец надо упомянуть о том, что для комбинирования лечения водой с электротерапией, в специальных лечебницах и санаториях в большом ходу различного рода гидроэлектрические ванны, как общие, так и местные. Близко к гидротерапии примыкает лечение различного рода охлаждающими и согревающими приборами, из которых простейшим является каучуковый мешок, наполненный горячей водой или льдом. Хорошо помогает это лечение при невралгиях и при разных болях психогенного характера. Для этой же цели предложены всевозможные аппараты, называемые термофорами.

Глава 5. Климатотерапия

Климатотерапия, тесно связанная с гидро- и бальнеотерапией, а также обычно с известным режимом, переменой обстановки и вообще всего обычного образа жизни нервнобольного, часто, в особенности же при заболеваниях функциональных, оказывает на нервную систему чрезвычайно благоприятное влияние. Трудно сказать что-либо о климатическом и курортном лечении в рамках небольшого учебника, да в этом нет и особенной надобности, так как климатотерапия при нервных болезнях играет лишь вспомогательную роль. Вообще мы делим климат на морской, низменный – до 400 метров над уровнем моря, средний – от 400 до 900 метров, наконец горный – от 900 метров и выше. Для большинства нервных больных полезен средний и в особенности низменный климат, который оказывает на нервную систему действие успокаивающее. Желая повлиять возбуждающим и укрепляющим образом на больного, но и то лишь у субъекта крепкого и обладающего достаточной сопротивляемостью организма, мы назначаем горный, или альпийский, климат. Наконец, для больных истощенных, слабосильных, анемичных и ревматиков мы рекомендуем климат морской, в особенности же зимнее и весеннее пребывание на южном берегу Крыма или на Ривьере. Воздушные и солнечные ванны, помимо своего физического влияния, несомненно часто оказывают благотворное влияние и в качестве фактора психического. При назначении климатического и морского лечения нервнобольных в прибрежных курортах Крыма и Кавказа нам необходимо точно дозировать как морские купания и солнечные ванны, так и продолжительность пребывания в этих местностях для жителей средней и северной полосы России.

Глава 6. Бальнеотерапия

Бальнеотерапия. Все, что касается климатотерапии, применимо по отношению и к бальнеотерапии в тесном смысле этого слова, то есть в применении с лечебной целью минеральных вод и купаний. Старинной славой при лечении сифилитических заболеваний нервной системы пользуются сернистые источники (Ахен, Пятигорск и пр.). Благотворное влияние, оказываемое ими, надо отнести главным образом к тому обстоятельству, что при лечении ими происходит более быстрая циркуляция ртути в организме и выведение ее, а потому в это время можно с наибольшим успехом производить энергичное лечение ртутью без явлений меркуриализма¹⁹. Не говоря о хороших результатах применения акратотерм, или химически-индифферентных теплых источников, влияние которых может быть приписано гидротерапии, мы упомянем о назначении углекислых источников. Действующим началом в них является угольная кислота, которая раздражает периферические нервы и рефлекторным путем также и центральную нервную систему, и этим объясняется их терапевтический успех.

Грязевые ванны показуются при различного рода невралгиях, в особенности при ишиасе ревматического и подагрического характера, далее при периферических параличах и при заболеваниях суставов. При повышенном напряжении сосудов грязевые ванны противопоказаны. Назначение минеральных вод внутрь при чисто нервных заболеваниях почти что не имеет места.

Глава 7. Рентгено- и радиотерапия

Насколько велико и важно в настоящее время применение лучей Рентгена для диагностики многих нервных заболеваний (спондилита, опухолей головного мозга и его придатка и пр.), настолько же незначительно их терапевтическое значение. С сомнительными результатами применяется лечение при болезни Базедова, и лишь при лечении парезов, параличей и анкилозов, происходящих на почве подагры и ревматизма, наблюдается иногда положительное действие. Однако и здесь рентгено-терапевтический успех должен быть отнесен именно на суставы, а не на нервную систему. Такое же скромное место, как рентгенотерапии, надо отвести и радиотерапии. Правда, многие’ бальнеологи пытаются в настоящее время отнести полезное действие минеральных вод и ванн на радиоактивные свойства этих вод, однако пока это предположение является лишь гипотезой. Благотворное действие оказывают иногда препараты радия на различные невралгии и на уменьшение стреляющих болей при сухотке, однако и здесь пока еще недостаточно выяснено, является ли это улучшение физического или чисто психогенного происхождения.

Механотерапия и ортопедия. Среди других терапевтических средств лечение массажем и гимнастикой (пассивной, активной и инструментальной) должно быть поставлено в первом ряду. Показания для применения массажа очень обширны, и польза, приносимая им, весьма значительна. При всех параличах, главным же образом при периферических, а также при различного рода атрофиях мышц, массаж, часто в соединении с пассивной гимнастикой, оказывает неоценимые услуги. Однако кроме параличей и атрофий, при которых массаж обязателен, он показуется также при различного рода невралгиях, местных судорогах, вазомоторно-трофических расстройствах и при неврозах. Столь же велико значение активной гимнастики; лечение табетической атаксии поддается исключительно ей, в особенности при планомерном проведении ее по методу, разработанному швейцарским врачом Френкелем²⁰. Кроме массажа и гимнастики механотерапия обнимает собой еще лечение при помощи многочисленных механических приборов, применение которых более ограниченно и вместе с тем более детально и производится лишь в хорошо оборудованных специальных лечебницах, где есть отдельные аппараты для тех или иных движений в различных суставах, могущие заменять различные виды спорта (езду на велосипеде, греблю на лодке, езду верхом и пр.). Близко к механотерапии примыкает, ортопедия, которая занимает среднее место между терапией механической и хирургической, о которой будет сказано ниже. Механическая ортопедия состоит из применения целого ряда портативных аппаратов, которые употребляются преимущественно при параличах, парезах и различного рода искривлениях и деформациях позвоночника и конечностей, после того как механо- и хирурготерапия сделали свое дело и бессильны продолжить улучшение. Число этих приборов или протезов весьма значительно, с каждым годом они все совершенствуются, и целью их является искусственное возвращение, по мере возможности, какой- либо мышце или целой группе мышц утраченной подвижности и нормального положения по отношению к другим частям тела. Существует целый арсенал ортопедической обуви для pes varus, varo equinus²¹, valgus²² и planus²³, далее выделываются отдельные части или даже целые искусственные нижние и верхние конечности, часто с искусственными суставами, сухожилиями и мышцами, приводимые в движение при помощи разных приспособлений. Наконец надо упомянуть о различных постоянных (гипсовых) и съемных (кожаных, алюминиевых, целлулоидных и пр.) корсетах, ближайшей задачей которых является поддержка позвоночника и головы. Последствия детского полиомиелита и различные миопатии чаще всего являются объектами применения этих искусственных приборов. Однако, при всем большом значении механической ортопедии, она часто бывает бессильна при стойких анкилозах, и контрактурах, препятствующих наложению аппарата, и тогда должна прийти на помощь кровавая ортопедия, о которой мы скажем сейчас несколько слов при описании хирургической терапии.

Хирургическая терапия, которая за последнее время шагает вперед гигантскими шагами, приобретает среди невропатологов все большее и большее количество приверженцев, и надо думать, что в ближайшем будущем она займет видное место среди прочих методов лечения нервнобольных.

Переходной ступенью к собственно хирургической терапии является, как мы только что указали, хирургическая кровавая ортопедия. Часто мы видим, что тот или иной сустав больного настолько разболтан, что не только не приносит ему никакой пользы в смысле движения, а наоборот, мешает ему настолько, что больной предпочел бы лучше вовсе не иметь той или другой части тела. В этих случаях мы охотно производим операцию для образования артродеза. Иногда пассивная контрактура мышц приводит ту или другую конечность или часть ее в настолько искривленное и неправильное положение, что о применении механической ортопедии не может быть и речи, и тогда мы вынуждены произвести перерезку сухожилия (тенотомию) или даже целого ряда их. За последние годы очень часто и с большим успехом производят пересадку сухожилий. Все вышеуказанные операции в различной комбинации друг с другом иногда делают из полного калеки вполне трудоспособного человека. Что касается настоящих операций, то они производятся как в области периферической, так и в области центральной нервной системы.

Главными показателями для оперативного вмешательства на периферических нервах служат упорные невралгии и опухоли нервных стволов, и в этих случаях с полной безопасностью производятся различного рода перерезки, вырывание и экстирпация нервных ветвей. Далее при парезах и параличах с громадным успехом применяется невропластика, состоящая из трансплантации нервов. Идя в порядке последовательности, надо упомянуть о том, что за последние годы производят иногда ламинэктомию или перерезку спинномозговых корешков, показанием для чего служат тяжелые спинального происхождения невралгии, а также тягостные спастические параличи. На спинальных ганглиях, вследствие их глубокого положения, операций пока не производят, но при упорных, не поддающихся никакому лечению невритах тройничного нерва производится иногда экстирпация Гассерова узла. Мы не будем здесь останавливаться на лумбальной пункции, которая имеет громадное значение не только в качестве диагностического, но также и в качестве терапевтического приема, так как о ней уже говорилось в другом отделе учебника, а упомянем о том, что на спинном мозге операции производятся преимущественно при опухолях, которые, легдо экстирпируются и тем спасается здоровье и часто жизнь больного. Наоборот, опухоли позвоночника чаще всего бывают иноперабельны. Наконец путем пластической операции мы иногда получаем улучшение при spina bifida. Насколько велико и важно значение лумбальной пункции, настолько же незначительна пока роль пункции мозга. Даже с диагностической целью для локализации опухоли мозга она применяется довольно редко и не дает существенных данных; что же касается терапевтического ее значения, то оно ограничивается тем, что после нее иногда ненадолго стихают жестокие головные боли при опухолях, Черепномозговые операции производятся в настоящее время все чаще и чаще, и показания для них весьма значительны, однако результаты в смысле высокого % смертности настолько пока неутешительны, что заставляют производить их лишь в тех случаях, когда все остальные методы лечения оказались бессильны. Самым частым и жизненным показанием являются опухоли головного мозга, но они же дают и наибольший % неблагоприятных результатов, и, кроме того, область применения операций ограничивается костями черепа, оболочками, поверхностью мозга и областью задней черепной ямки, опухоли же основания и глубоких частей мозга пока должны считаться недоступными. Далее подлежат оперативному вмешательству различные травматические повреждения черепа и мозга и, наконец, мозговые абсцессы и случаи кортикальной эпилепсии. Техника мозговых операций очень трудна, и точное знание топографии черепа и мозга необходимо для мозгового хирурга. Самым важным условием для производства мозговой операции является определение того места, где должна быть произведена краниотомия. Для той цели нам служит «мозговой топограф»²⁴, при помощи которого мы очень точно определяем на поверхности черепа то место, где надо произвести вскрытие. В заключение надо сказать, что, несмотря на все опасности мозговых операций, мы все же часто без колебания рекомендуем ее больному, так как без оперативного вмешательства ему грозит неминуемая смерть.

Глава 8. Психотерапия

Опыт вековой, не научной, медицины и медицины современной – научной доказал, что при большом числе болезней излечение может быть достигнуто без применения химических – в широком смысле слова – или физических терапевтических мероприятий; установлен на основании того же опыта и тот факт, что один и тот же способ лечения не только данной болезни, но и определенного больного может давать в руках различных врачей неодинаковые результаты. Во все времена и лекаря-любители и представители рациональной медицины прибегали и прибегают ко всевозможным способам воздействия на психику больного и в очень многих случаях не без успеха; стоит вспомнить также лекарей из среды духовенства разных эпох и у всех народов, специалистов-знахарей, просто любителей; достойно внимания и то обстоятельство, что в одни эпохи и в одном месте целебное действие обнаруживают различные предметы, минеральные источники, гомеопатические приемы, растения и другие индифферентные средства, юродивые-слабоумные, предметы культа, местности, святые, которые в другие времена и у других людей не представляют, с точки зрения врачевания, никакой цены. И, помимо всего этого, сколько известно случаев, когда больной сам выбирает себе способ лечения, будучи уверен в его действенности, выбирает себе врача или же требует от врача лечения по им же самим намеченной системе!

Все это хорошо знают врачи всех специальностей, но особенно часто об этом приходится думать невропатологам и психиатрам. Рациональная медицина все это уже учла, признав, что воздействие на психику больного во время подачи ему помощи является могущественным фактором, что вера больного, доверие и ожидание помощи или недоверие к врачу или средству очень часто решают вопросы терапии; признала она и то, что личность врача, его чуткость, подход к больному, умение установить правильный контакт между пользующим и пользуемым – суть условия, подчас необходимые для успешности лечения. Таким образом, с одной стороны, способы воздействия врача на больного, с другой стороны – желание больного получить помощь и вера в действительность избираемого или предлагаемого ему способа лечения – вот главное, что во многих случаях имеет существенное значение для успешности лечения.

Но важно ли это для всякого рода заболеваний, и неужели вся медицина к этому только и сводится? Разумеется, обоснование хирургических мероприятий, законы физики, физиологии и фармакологии должны сохранить свою силу и во многих случаях – значение даже единственного подхода к борьбе с болезнью. Но есть две категории страданий, где вера и вообще психический фактор играют роль либо единственного, либо очень верного условия успеха. В первом случае речь идет о функциональных расстройствах нервной системы и функций органов, ею управляемых; это – те неврозы и психоневрозы, выражение которых сводится к специально нервным симптомам или к нарушению деятельности различных органов и тканей – кожи, сосудистой системы, дыхательных, пищеварительных, мочевых, половых органов и т. д. Во всех перечисленных случаях правильно поставленный диагноз и удачный выбор и применение психотерапевтического воздействия могут привести к излечению без применения других, обычных методов лечения. Во втором случае мы имеем в виду то условие, которым сопровождается обычно всякое терапевтическое воздействие физического, химического, механического или иного еще мероприятия и которое часто является причиной нетождественности действия обычных, наукой узаконенных способов лечения, направленного против различных, не только функциональных болезней нервной системы и других органов, но и органических, сопровождающихся расстройствами всякого рода функций их; данное условие, это – тот плюс в терапевтическом действии, который нужен больному в силу особенности „страдающей» личности, в силу тех функциональных наслоений психического происхождения, которые добавляются к основным симптомам органической сущности заболевания.

Из сказанного вытекает, что психотерапевтические приемы должны выступать в одних случаях как единственное средство оказания помощи там, где необходимо путем открытого психического воздействия парализовать реактивные симптомы психогенного происхождения, в других случаях, в замаскированной форме, – с целью, нейтрализовать функциональные психогенные надстройки на органической картине основной болезни.

Насколько, однако, первая группа заболеваний, заинтересованных в психическом методе лечения, проста по конструкции, а потому и по подходу терапевта, настолько вторая представляет трудности в отношении вопроса о размерах применения психотерапии. Начать с того, что весьма трудно бывает разграничить области расстройства функций органического и психического происхождения, раз признаваемая нами надстройка сводится в иных случаях лишь к усилению, сгущению симптома.

Во-вторых, вся современная фармако-органо-физиотерапия страдает подчас такими фантастическими обоснованиями, что спорить можно о физиологическом действии большинства из них сколько угодно.

В-третьих, как показал опыт, расчет на действенность психического лечебного фактора весьма нередко не оправдывается, вследствие слабости его в борьбе с органическим расстройством функций, и иногда может получиться не только недостаточный результат, но и обратный, то есть нанесение психике больного лишней травмы.

Меры психотерапевтического действия могут быть подразделены на две группы, а именно: на меры прямого воздействия, когда врач открыто подходит к больному, ожидающему такого рода воздействия; и меры скрытого, замаскированного влияния, когда врач, направляя лечение по одному из обычных путей, в то же время сопровождает его такими условиями, которые должны сыграть роль психического фактора в ликвидации всего того в картине болезни, что возникло как психогенное осложнение количественного или качественного характера.

В отношении этой категории условий психотерапии последние сводятся по преимуществу к усилению достойными и допустимыми, с точки зрения больного, способами его веры в правильность назначенного лечения; с этой целью желательно, чтобы врач проявлял в достаточной мере уверенность в себе и в своих средствах, – будь то средства с действием, получившим бесспорную научную аппробацию (некоторые фармацевтические препараты, некоторые приемы водолечения, климатотерапия и другие средства), или такие, физиологическая действенность которых еще подлежит серьезному спору (большинство видов электризаций, светолечения, курортные лечения и т. д.). Все вышесказанное служит основной точкой суждения по вопросам роли психотерапии в широком смысле слова. Нам необходимо теперь остановиться на сущности ее действия, на способах психотерапевтического воздействия и на показаниях к ее назначению.

Действие психотерапии распространяется на те симптомы, которые являются результатами того или иного рода травматизации с потрясением эмоциональной сферы, приведшими к самовнушенным реактивным явлениям; ее задача сводится к отрешению от зафиксировавшегося внушения при помощи аннулирования для больного сознания пациента значения полученной травмы. Кроме этого психотерапия может ставить себе еще задачей борьбу с установившимся процессом независимо от проявления воли, с так называемыми явлениями навязчивого (порядка. Для первой цели могут служить приемы гипнотического или простого внушения, прямого, словесного или косвенного, условного. Для второй цели – приемы, сводящиеся к анализу явления и к перевоспитанию.

Ввиду вреда для больного от различных неосторожно примененных видов внушения, все же, в конце концов, являющегося насилием со стороны врача, и не меньшего вреда во многих случаях от втягивания субъекта в процесс самоанализа, всех этих искусственных приемов психического воздействия врача – мы рекомендовали бы по возможности избегать, заменяя усилением у больного веры в исцеление от тех лечебных приемов, которые санкционированы историей терапии с предоставлением самому больному извлекать необходимые способы аутопсихотерапии. Мы предпочитаем сводить психотерапию к укреплению в больном веры в действительность назначаемого авторитетом врача лечения при предоставлении, кроме того, пациенту и достаточной доли самостоятельности, то есть рекомендуем врачу устанавливать с больным такие взаимоотношения, которые заставляли бы каждого из двух как можно больше работать над собой.