Kitobni o'qish: «Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии»

Г. Ф. Музыченко
Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии

© Г. Ф. Музыченко, 2020

© Когито-Центр, 2020

* * *

Введение

Клиническая или медицинская психология является одним из классических направлений психологической науки. Термин «клиническая психология» ввел американский психолог Лайтнер Уитмер в начале XX века.

Клиническая психология образовалась на стыке психологии и медицины. Она изучает закономерности нарушений психики человека при различных заболеваниях. Сферами ее деятельности является проведение научных исследований, диагностика психического здоровья, а также коррекционная и психотерапевтическая работа, включающая в себя индивидуальную, семейную и групповую психотерапию (Карсон, Батчер, Минека, 2004).

В клинической психологии выделяются два основных раздела: нейропсихология и патопсихология.

Нейропсихология – это обширная научная дисциплина, изучающая роль мозга и центральной нервной системы в психических процессах, затрагивающая не только медицинские вопросы, но и вопросы философии сознания, искусственных нейронных сетей и пр.

Клиническая нейропсихология создана на базе психологической науки и таких областей медицины как невропатология и нейрохирургия. Она изучает нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга.

Основателем этого направления клинической психологии в нашей стране является известный во всем мире отечественный психолог А. Р. Лурия (1962). Основным методом исследования больных в практической нейропсихологии является нейропсихологическое исследование, включающее в себя набор специальных тестов, позволяющих определить характер нарушений высших психических функций и локализацию поражения мозга.

Патопсихология как раздел клинической психологии возникла на базе психологии и психиатрии и изучает закономерности нарушений когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы при психических и психосоматических расстройствах. Методом исследования патопсихологов является экспериментально-психологическое исследование.

Настоящее учебное пособие позволяет подробнее познакомиться с этим методом и его местом среди других диагностических методов, используемых в психиатрии.

Особенность данного пособия состоит в адаптации сокращенного курса – «Экспериментальная патопсихология», читаемого студентам-психологам, специализирующимся в области клинической психологии, к обучению студентов-медиков.

Цель пособия – помочь студентам-медикам познакомиться с психодиагностической работой клинического психолога в психиатрии и, в частности, с методом исследования, который он использует при работе с пациентами. Эти знания будут полезны будущим врачам в том, чтобы понять какую конкретную помощь они могут получить от клинического психолога и научиться «читать» его заключения. Особенно эти знания важны для будущих психиатров, так как им предстоит работать в тесном контакте с клиническими психологами в психиатрических больницах и диспансерах.

В основе настоящего учебного пособия лежит мой более чем тридцатилетний опыт практической психодиагностической и психотерапевтической работы и опыт проведения семинарских занятий по дисциплине «Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии» со студентами 5 курса на кафедре Психиатрии и медицинской психологии Медицинского института Российского университета дружбы народов.

Выражаю глубокую благодарность всем преподавателям кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова и, особенно, моему главному Учителю и научному руководителю, всемирно известному профессору, доктору психологических наук и основателю патопсихологии в нашей стране Блюме Вульфовне Зейгарник за важную роль в процессе моего профессионального становления.

Искренне благодарна всем сотрудникам кафедры психиатрии и медицинской психологии Медицинского института РУДН и, в первую очередь, основателю кафедры – профессору Марии Васильевне Коркиной, которая одна из первых в нашей стране в 1969 году ввела в обучение студентов-медиков курс «Медицинской психологии», который читали сотрудники кафедры – клинические психологи, выпускники психологического факультета МГУ. Это позволило создать и впоследствии поддерживать между врачами и психологами кафедры атмосферу взаимопонимания, равноправного, взаимообогащающего профессионального сотрудничества, что помогает до сих пор нашей плодотворной совместной работе.

Признательна рецензентам: доктору психологических наук, профессору Александру Шамильевичу Тхостову, заведующему кафедрой нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и кандидату медицинских наук Аллану Геровичу Бениашвили, старшему научному сотруднику лаборатории психофармакологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». А также генеральному директору издательства «Когито-Центр» Виктору Исаевичу Белопольскому.

Благодарю всех моих студентов за интересные вопросы и свежие мысли, подталкивающие к постоянному профессиональному развитию.

Глава 1
Место экспериментально-психологического исследования при решении диагностических задач в психиатрии

Как известно, сегодня в решении диагностических задач в психиатрии принимают участие несколько специалистов, изучающих психику человека. Это, прежде всего, – врачи-психиатры, психотерапевты и клинические психологи. Изучая психические нарушения пациентов, они применяют разные методы исследования. Психиатры в качестве основного используют клинико-описательный метод исследования, психодинамически-ориентированные психотерапевты – психоаналитический метод, а клинические психологи – экспериментально-психологический метод.

Клинико-описательный метод включает в себя: опрос (беседу) больного и его родственников и знакомых, выяснение жалоб больного, его истории жизни и истории болезни; анализ полученных анамнестических сведений; метод наблюдения (наблюдение за эмоциональными реакциями и его поведением) и клиническое обследование соматического состояния больного, включающее телесный осмотр. При всех, проверенных многими десятилетиями клинической практики, достоинствах этого метода, позволяющего выявить и описать нарушения, как познавательных процессов, так и эмоционально-личностной сферы при различных психических заболеваниях, он имеет и «зону слабости», которая состоит в его субъективности. Субъективность клинического метода не случайна. Диагностика в психиатрии, в отличие от других областей медицины, отличается особой сложностью. Это связано с уникальностью ситуации, в которой оказывается исследователь. Уникальность ситуации заключается в том, что в отличие от врачей других специальностей, которые с помощью своего психического аппарата изучают функционирование других «объектов исследования» (физических органов и функций) – психиатр использует свой психический аппарат для изучения психики пациента, то есть в этом случае инструмент «субъекта исследования» и «объект исследования» совпадают. Это и определяет неизбежную субъективность этого метода и порождает потребность в поиске объективных методов исследования психики.

Предложенный З. Фрейдом психоаналитический метод исследования был направлен на изучение бессознательной части психики человека, ее влияния на развитие и формирование личности, характера ее защитных механизмов, на поведение человека и его взаимоотношение с другими людьми, а также на выявление психологических механизмов, возникающих у пациентов при решении обыденных проблем, при психических расстройствах и психосоматических болезней тела. В основе этого метода лежит использование в процессе исследования следующих приемов: 1) прием анализа и толкования свободных ассоциаций пациента, то есть анализа всех, без разбора, приходящих ему в голову высказываний, мыслей, фантазий; образов сновидений, скрывающих его аффективно-значимые переживания; 2) прием анализа и толкования его ошибочных, случайных, симптоматичных действий в повседневной жизни; 3) прием анализа собственных переживаний аналитика, возникающих в контрпереносе. Психоаналитическая диагностика предполагает также использование разработанного президентом Международной психоаналитической ассоциации Отто Ф. Кернбергом структурного интервью, объединяющего традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентированным подходом в диагностике. Это интервью позволяет оценить особенности личностной организации пациента (невротическая, пограничная или психотическая организация); степень интеграции его идентичности, типы его привычных защитных механизмов и его способность к тестированию реальности (Кернберг, 2000). Зародившийся в недрах психиатрии психоаналитический метод исследования, по сравнению с клиническим методом, дает возможность более глубоко исследовать закономерности формирования той или иной структуры личности и изучать психологические механизмы различных психических расстройств. Однако он не позволяет детально оценить познавательные процессы пациента и также, как и клинико-описательный метод, страдает субъективностью.

Используемый клиническими психологами экспериментально-психологический метод исследования, также, как и психоаналитический метод, зародился в недрах психиатрии. Первыми исследователями, создавшими психологические методики, были психиатры (например, Крепелин, Роршах и др.), которые понимали необходимость разработки объективных методов исследования психических процессов. Экспериментально-психологический метод изучает состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы пациента с помощью экспериментально-психологических методик и, если необходимо, нейропсихологических тестов. Главная ценность этого метода исследования состоит в том, что он позволяет получить значительно более объективную информацию о состоянии когнитивных функций и эмоционально-личностной сферы пациента. А его относительная ограниченность заключается в том, что получаемая с его помощью информация носит «срезовый» характер, то есть определяет состояние психических процессов пациента, главным образом, на момент исследования. Кроме того, этот метод, хотя и позволяет выдвинуть гипотезы относительно личностной структуры пациента, выявить предположительные области его проблем и конфликтов, не всегда дает возможность ответить на вопрос о психологических механизмах наблюдаемых личностных нарушений.

Как видно из вышеизложенного, все описанные методы исследования обладают самостоятельной ценностью и дают уникальную информацию для решения диагностических задач в психиатрии. Дополняя друг друга, они позволяют обогатить и уточнить представление о внутреннем психическом мире пациента, полученное при использовании каждого из них в отдельности.

Это объясняет факт успешного использования при работе с пациентами в современной западной психиатрии так называемого «бригадного подхода», когда с одним пациентом работает несколько специалистов: врач-психиатр, клинический психолог-психодиагност, психотерапевт и социальный работник. Как показывает опыт, такой подход позволяет оказать пациенту наиболее эффективную диагностическую, а также медикаментозную, психотерапевтическую и социально-реабилитационную помощь.

Глава 2
Структура психодиагностического процесса

Экспериментально-психологическое исследование состоит из следующих этапов:

1) изучение и психологический анализ данных истории болезни пациента; 2) знакомство с пациентом, и ориентировка его в ситуации психологического исследования; 3) выяснение жалоб пациента на состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы; 4) проведение экспериментально-психологического исследования; 5) обработка и интерпретация результатов; 6) написание заключения по данным исследования; 7) беседа с пациентом о результатах исследования. Рассмотрим каждый из этих этапов подробнее.

Изучение и психологический анализ данных истории болезни пациента

Изучая историю болезни пациента, психолог преследует следующие цели: во-первых, знакомство с данными истории жизни и болезни пациента, позволяющее сориентироваться в психическом состоянии больного¹, во-вторых, выяснение задачи, которую перед ним ставит психиатр, и в-третьих – построение стратегии и тактики исследования конкретного пациента. Направляя больного на психологическое исследование, врач прописывает в истории болезни конкретную задачу, которую он ставит перед психологом (дифференциальная диагностика, экспертиза или др.). Эта цель и описанное в истории болезни актуальное психическое состояние больного (например, склонность к суициду или к диссимуляции своего состояния и пр.) определяет построение общей стратегии и тактики конкретного исследования, которую вырабатывает психолог.

Психологический анализ данных истории жизни и болезни пациента может также оказаться полезным психологу при интерпретации всего экспериментального материала и особенно проективных личностных методик. Эти сведения представляют собой ту реальность (как «объективную», так и «субъективную»), в которой существует пациент, и которая в метафорической форме может отражаться в проективных методах исследования и может позволить психологу сформулировать гипотезы относительно психологических механизмов проблем и конфликтов, имеющихся у пациента.

Изучение истории болезни, как правило, осуществляется в отсутствие пациента.

Знакомство с пациентом и ориентировка его в ситуации психологического исследования

При знакомстве с пациентом психолог должен ему представиться, а затем сориентировать его в ситуации исследования, сказав: «Я буду исследовать у вас все психические функции: память, внимание, динамику умственной работоспособности и состояние эмоционально-личностной сферы».

На протяжении всего исследования психологу необходимо быть уважительным, доброжелательным и внимательным к пациенту, следуя основным принципам медицинской деонтологии.

Одновременно психолог обязан тщательно вести протоколы исследования фиксируя в них все эмоциональные и вербальные реакции пациента, а также результаты каждой использованной методики.

Выяснение жалоб пациента на состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы

Исследование начинается с выяснения жалоб пациента. Сбор жалоб осуществляется по психическим функциям, а именно: «Есть ли у вас жалобы на память? Если есть, то в чем они выражаются? Есть ли жалобы на внимание? Легко ли вам сосредоточиться? Есть ли жалобы на нарушения настроения?» – и др. Все жалобы фиксируются и после проведения исследования сравниваются с полученными результатами.

Это позволяет получить дополнительную информацию. Например, о наличии или отсутствии у пациента критичности к имеющимся у него нарушениям.

Проведение экспериментально-психологического исследования

Экспериментально-психологическое исследование осуществляется в течение двух дней. В первый день психолог исследует с помощью специально подобранных методик, главным образом, когнитивные психические процессы пациента, а во второй день – эмоционально-личностную сферу. Общее время исследования одного пациента занимает в среднем 3 часа.

Обработка и интерпретация результатов

После проведения исследования психолог обрабатывает и анализирует результаты всех использованных методик и затем переходит к их обобщающей интерпретации. На основе полученного экспериментального материала психолог выдвигает наиболее вероятную диагностическую гипотезу, описывающую структуру психического дефекта больного. В результате этой работы психолог определяет основной патопсихологический синдром, выявленный у пациента.

Понятие патопсихологического «симптома» и «синдрома» в отечественную патопсихологию впервые было введено Б. В. Зейгарник (Зейгарник, 1986).

Под патопсихологическим «симптомом» понимаются конкретные нарушения когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы, наблюдаемые у пациентов при исследовании. Б. В. Зейгарник подчеркивала, что чаще всего патопсихологический «симптом» «не является па-тогноматичным, то есть специфичным для того или другого заболевания». Например, состояние депрессии может наблюдаться при различных заболеваниях. Она считала, что «патопсихологический «симптом» является лишь типичным для разных заболеваний и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования».

Патопсихологический «синдром» определялся ею и ее учениками, как «совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности, характеризующих патопсихологическую картину при различных формах заболеваний» (Николаева, Соколова, Спи-ваковская, 1978). То есть специфичным для того или иного заболевания может быть лишь определенный симптомокомплекс, определенная конфигурация из сохранных и нарушенных психических функций.

Различие между психопатологическими и патопсихологическими синдромами вытекает из разницы между психиатрией и патопсихологией. Психиатр констатирует наличие в клинической картине пациента тех или иных психопатологических симптомов или синдромов и специфику их течения, опираясь на клинико-описательный метод. Патопси-холог, используя экспериментально-психологический метод, направляет свое исследование на изучение состояния всех видов психической деятельности, определение в них тех или иных нарушений, что позволяет выявить механизмы, лежащие в основе, наблюдаемой у пациента той или иной симптоматики. Например, являются ли наблюдаемые у пациента галлюцинации симптомом шизофренического патопсихологического синдрома или органического патопсихологического синдрома. После определения и обоснования основного патопсихологического синдрома психолог переходит к написанию заключения по данным исследования.

Написание заключения по данным исследования

В основу экспериментально-психологического заключения заложена следующая структура.

В начале заключения описываются жалобы пациента. Затем – кратко поведение пациента в ситуации исследования (понимал ли пациент смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, как реагировал на успех или неуспех при выполнении заданий и др.).

Следующая часть заключения содержит сведения о состоянии когнитивных процессов пациента (последовательно: памяти, внимания, динамики умственной работоспособности и мышления). Описывается, сохранна ли конкретная психическая функция или нарушена. Если она нарушена, то определяется характер нарушения, который иллюстрируется примером из протоколов исследования.

Затем психолог переходит к описанию состояния эмоционально-личностной сферы пациента. Сначала характеризуется эмоциональное состояние пациента на момент исследования, а затем описываются особенности его личностной структуры. Гипотеза о состоянии эмоционально-личностной сферы пациента выстраивается на основе анализа всех данных, полученных с помощью нескольких разнообразных личностных методик. Выявленные нарушения иллюстрируются примерами из протоколов.

В конце заключения дается краткое резюме, где фиксируются выявленные нарушения, отражающие структуру психического дефекта пациента, то есть формулируется основной патопсихологический синдром.

Беседа с пациентом о результатах исследования

После проведенного экспериментально-психологического исследования пациент может выразить желание узнать результаты исследования. В этом случае психолог проводит постдиагностическую беседу. Беседа проводится в доброжелательной и безопасной для пациента атмосфере доверия. Сначала психолог объясняет на доступном и понятном для пациента языке, какие психические функции у него сохранны, а какие – нарушены, какие личностные проблемы выявило у него исследование, а затем, если пациент выразит желание, психолог может дать ему общие рекомендации, которые могут помочь ему в решении тех или иных проблем. Например, доказательно, опираясь на результаты исследования, порекомендовать пациенту не отказываться от приема выписанных врачом препаратов, а продолжать их принимать. Или предложить обратиться за помощью к психотерапевту.

Профессиональная психотерапевтическая помощь не предполагает ответы на вопросы пациента, что ему делать или как себя вести в том или другом случае. Она направлена на улучшение понимания пациентом своего состояния, самого себя, своих желаний, отношений с другими людьми и др., что позволит ему самому принимать решения.

Глава 3
Основные задачи и принципы экспериментально-психологического исследования

Практическая работа клинического психолога в больнице или диспансере ориентирована на решение целого ряда задач психиатрической практики.

Рассмотрим конкретные задачи, в решении которых могут помочь данные экспериментально-психологического исследования:

1) дифференциальная диагностика;

2) уточнение степени выраженности нарушений отдельных психических функций;

3) прогноз течения болезни (есть ли суицидальная опасность, есть ли признаки приближения к психическому дефекту и др.);

4) социальная реабилитация;

5) психиатрическая экспертиза (трудовая, военная, судебная и др.);

6) исследование пациента в динамике.

Самостоятельной задачей клинического психолога является психотерапевтическая работа с пациентами.

В патопсихологии сформулированы следующие основные принципы построения экспериментально-психологического исследования (Зейгарник, 1986; Николаева, Соколова, Спиваковская, 1978).

Принцип моделирования психической деятельности

Применяемые отдельные экспериментальные методики построены по известному в медицине принципу функциональных проб. Например, для исследования памяти пациенту предлагается задача на запоминание, и по тому, как пациент выполняет задачу, психолог делает вывод о состоянии его памяти. Или, если исследуется мышление, пациенту предлагаются задания, которые актуализируют его мыслительный процесс, и по тому, способен ли пациент их выполнить и какие ошибки допускает, психолог оценивает состояние его мышления.

Таким образом, каждая из психологических методик моделирует ситуацию, в которой актуализируется изучаемая психическая функция и по тому, как она себя проявляет, оценивается ее состояние (сохранна она или нарушена, а если нарушена, то, как именно).

Принцип учета личностного отношения больного к ситуации исследования

Отношения человека связаны со структурой его мотивационной сферы, с его потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями.

Ситуация психологического исследования в принципе не является нейтральной для пациентов. Она выступает для них как ситуация исследования их способностей, интеллектуальных возможностей, то есть является экспертной в широком смысле слова (особенно, когда психологическое исследование проводится в ситуации трудовой, военной или какой-либо другой экспертизы), что приводит к актуализации определенного отношения к ней.

Характер личностного отношения пациента к ситуации исследования дает информацию как для диагностики состояния эмоционально-личностной сферы, которое может проявляться в поведении пациентов в процессе исследования, их высказываниях, реакциях на успех или неуспех при выполнении заданий и др., так и определяет тактику проведения самого исследования. Например, при проведении экспериментально-психологического исследования в ситуации экспертизы у пациента всегда имеются собственные те или иные личные предпочтения относительно ее результатов (стремление или его отсутствие получить группу инвалидности, желание или нежелание идти на военную службу и др.), что может проявляться в так называемом «установочном поведении» пациента в процессе исследования. Задача психолога в этой ситуации состоит в том, чтобы так изменить тактику проведения исследования, чтобы, несмотря на сопротивление пациента, все же получить объективные данные о состоянии его психических функций. Ведь хорошо известно, что само по себе «установочное поведение» не является признаком отсутствия у пациента психического заболевания.

Принцип преимущественного использования качественного метода при анализе результатов исследования

При анализе результатов экспериментально-психологического исследования используется как количественный, так и качественный метод.

Количественный метод в форме статистического анализа результатов активно используется при исследовании эмоционально-личностной сферы пациентов, в частности, с помощью опросников. Однако при исследовании когнитивных функций основным методом является качественный метод, потому что он направлен на выявление механизмов тех или иных нарушений.

Особенностью количественного метода в рамках психометрического подхода является то, что при количественном измерении психических функций фиксируется лишь конечный результат, а сам процесс деятельности скрыт. Даже Дэвид Векслер – создатель известного теста измерения интеллекта – при использовании его в клинике отстаивал качественный анализ содержания ответов и способов действия пациента, так как один и тот же патопсихологический симптом (в данном случае, результат теста) может быть обусловлен различными механизмами. Например, снижение кривой запоминания в методике «Заучивание 10 слов» может определяться не только собственно нарушением памяти, но и нарушением динамики умственной работоспособности в виде повышенной истощаемости, и нарушением мышления, вследствие нарушения ассоциативного процесса, и нарушениями эмоционально-волевой или мотивационной сферы пациента. Это связано с тем, что, как известно из психологической теории, психическая деятельность человека носит целостный характер, то есть все психические функции тесно взаимосвязаны и оказывают влияние на функционирование друг друга. Именно качественный анализ позволяет выяснить реальные механизмы нарушений когнитивных функций.

Принцип использования при исследовании комплекса экспериментально-психологических методик

Экспериментально-психологическое исследование предполагает обязательное исследование всех психических функций пациента, используя для этого комплекс методик, направленных на исследование, как когнитивных психических функций, так и эмоционально-личностной сферы. Причем для исследования каждой психической функции психолог использует столько методик, сколько ему необходимо, чтобы получить ответ на вопрос, сохранна функция или нарушена, а если нарушена, – определить характер нарушения.

Только исследование всех психических функций позволяет выявить механизмы нарушений, провести качественный анализ, определить структуру психического дефекта пациента и сформулировать основной патопсихологический синдром.

Глава 4
Методики патопсихологического исследования

В настоящее время у клинических психологов имеется большая батарея разнообразных психологических методик, которые они могут использовать в психодиагностическом исследовании пациентов. Здесь мы познакомимся лишь с теми из них, которые наиболее часто используются в экспериментально-психологическом исследовании.

Методики исследования когнитивных функций

Методики исследования памяти

Память – психический процесс, обеспечивающий запечатление, сохранение и последующее воспроизведение информации, позволяющий человеку сохранять свой прошлый опыт.

Методика «Заучивание 10 слов»

Методика была предложена А. Р. Лурией и направлена на исследование слуховой механической памяти.

Психолог зачитывает пациенту 10 коротких, не связанных между собой, известных пациенту слов, и просит их запомнить и повторить в любом порядке сразу после прочтения. Опыт повторяется столько раз, пока пациент не воспроизведет все слова, но не более 5 (максимум 6) раз. Затем, примерно через час (это время занято другими исследованиями), пациент должен воспроизвести без дополнительного прочтения все слова, которые запомнил.

Во время исследования психолог ведет протокол, где фиксируются все воспроизведенные пациентом слова. По количеству воспроизведенных в опыте слов составляется кривая запоминания, которая затем интерпретируется. Для оценки продуктивности запоминания существует три количественных критерия: объем памяти, динамика запоминания и воспроизведение через час.

Объем памяти определяется по количеству слов, воспроизведенных пациентом после первого прочтения, и в норме определяется формулой «7 ± 2», то есть после первого прочтения пациент должен правильно воспроизвести не менее 5 слов.

Динамика запоминания считается нормальной, если пациент запомнит и правильно воспроизведет все 10 слов за 5, максимум 6 прочтений.

При воспроизведении через час в норме пациент должен правильно назвать не менее 7 из 10 слов.

Например, кривая запоминания у пациентов с сохранной мнестической функцией может выглядеть и описываться психологом в заключении таким образом: «Память больного не нарушена. Например, кривая запоминания 10 слов – 5, 7, 9, 9, 10, через час 9 слов».

Методика «Пиктограмма»

Методика была разработана А. Р. Лурией и направлена на исследование опосредованной зрительной памяти.

Пациенту предлагается для запоминания примерно 15 слов и словосочетаний.

Примерный список для запоминания может включать в себя следующие понятия: веселый праздник, вкусный ужин, развитие, встреча, сомнение, теплый ветер, любовь, ум, болезнь, власть, горе, богатство, разлука, мое будущее, счастье.

Обычно психолог начинает исследование со слов с конкретным содержанием (например, тяжелая работа), а затем, убедившись, что пациенту доступно выполнение задания, переходит к абстрактным понятиям (например, справедливость) и впоследствии дает уже конкретные и абстрактные понятия в случайном порядке.

Чтобы запомнить каждое понятие, пациенту предлагается нарисовать мягким простым карандашом на листе бумаге какой-то рисунок (качество рисунка роли не играет) и объяснить психологу как этот рисунок напомнит ему то или иное слово. Он может рисовать все, что ему захочется, за исключением букв и цифр (рисунок 1).

После выполнения задания психолог забирает лист с рисунками пациента. И через час предлагает ему по рисункам вспомнить как можно точнее запоминаемые слова. Таким образом, рисунок служит пациенту средством для запоминания слов.

Рис. 1. Пример рисунков пациентки К. (20 лет) при выполнении теста «Пиктограмма»

Продуктивность опосредованного запоминания оценивается по количеству слов, которые пациент правильно воспроизвел через час. В норме через час пациент должен воспроизвести не менее 80 % от всего запоминаемого материала.

Методики исследования внимания

Внимание – это психический процесс, обеспечивающий избирательную направленность субъекта на тот или иной объект.

Методика «Корректурная проба»

Методика впервые была предложена B. Bourdon в 1895 году и направлена на исследование внимания (его концентрации и устойчивости).

Пациенту предъявляется бланк с 40 рядами, расположенными в случайном порядке, букв русского алфавита (рисунок 2). Пациент должен карандашом вычеркивавать в нем две выделенные психологом буквы. Время работы 5–10 минут.

Психолог следит за работой пациента и каждую минуту делает пометку в том месте бланка, где в это время находится карандаш пациента.

В процессе обработки результатов отмечается количество ошибок, которые допустил пациент.

Обращается внимание на общее число ошибок и на их распределение во времени – встречаются они равномерно по времени выполнения задания или наблюдаются преимущественно в конце исследования.

Учитывается также характер ошибок – пропуски отдельных букв или строчек в бланке, зачеркивание других букв, расположенных рядом или внешне похожих.

Рис. 2. Образец бланка методики «Корректурная проба»

Исследования Т. И. Тепеницыной показали, что здоровые испытуемые при десятиминутной работе допускали от 1 до 10–15 ошибок (Тепеницына, 1965).

Методика «Таблицы Шульте»

Эта методика была предложена немецким психиатром и психотерапевтом Вальтером Шульте. Она применяется преимущественно для исследования внимания и динамики умственной работоспособности.

Исследование проводится с помощью пяти специальных таблиц размером 60 Ч 60 см, на которых в случайном порядке расположены числа от 1 до 25 (рисунок 3).

Рис. 3. Образец методики «Таблицы Шульте»

Таблицы отличаются между собой лишь разным расположением чисел. Пациент должен отыскивать числа по порядку, показывая каждое число указкой и называя его вслух. Психолог фиксирует в протоколе время, которое затрачивает пациент на поиск каждых 5 чисел и общее время, затрачиваемое им на таблицу целиком.

Если внимание и динамика умственной работоспособности у пациента не нарушены, то он ведет поиск чисел в таблицах равномерно по времени, не допуская в работе ошибок, и тратя на выполнение каждой из таблиц в среднем от 30 до 50 секунд.

Методики исследования динамики умственной работоспособности

Динамика умственной работоспособности характеризуется изменением продуктивности деятельности человека во времени и имеет свои особенности в норме и патологии.

Умственная работоспособность в норме определяется следующими параметрами (Коган, Коробкова, 1967). Во-первых, – высоким темпом психических процессов. То есть, уже начиная выполнять задание, человек работает в достаточно быстром темпе, или за стабильную единицу времени выполняет достаточно большое количество действий, т. е. работает с высокой продуктивностью. Во-вторых, – наличием периода врабатываемости, который наблюдается в начале деятельности и выражается в увеличении ее продуктивности в сравнении с начальной. В-третьих – переходом периода врабатываемости в период «плато», когда продуктивность, полученная в результате периода врабатываемости, сохраняется долгое время. В-четвертых – в конечном периоде выполнения задания наблюдается либо продолжение периода «плато», либо может быть некоторое снижение продуктивности, но при этом общая продуктивность должна быть не меньше, чем начальная.

Методика «Таблицы Шульте»

Методика используется для исследования динамики умственной работоспособности. После ее проведения психолог строит кривую динамики работоспособности, базируясь на суммарных временных показателях каждой из пяти таблиц Шульте, и определяет возможный характер нарушения.

Например, нормальная кривая динамики умственной работоспособности у пациента может выглядеть и описываться психологом в заключении таким образом: «Темп психических процессов у пациента быстрый. Повышенной истощаемости не обнаружено. Например, время выполнения методики „Таблицы Шульте“ – 35, 27, 28, 26, 32 с (Т < 50 с)».

Методика «Счет по Крепелину»

Методика была предложена одним из основоположников современной психиатрии немецким психиатром Э. Крепе-лином в 1895 году (Крепелин, 1898).

Для проведения исследования пациентам предлагается специальный бланк, на котором напечатаны в несколько строчек ряд цифр в столбик по две (рисунок 4). Пациенту предлагается в каждой строчке складывать цифры в столбик по две и внизу писать ответ. Пациент должен выполнять задание до тех пор, пока психолог его не остановит, а затем переходить на следующую строчку. Всего он должен пройти минимум 10 строчек или дойти до конца бланка. Пациент в каждой строчке работает стабильное время – 15 секунд, которое контролируется психологом.

После окончания эксперимента, если соединить последние операции сложения в каждой строчке, то на бланке можно увидеть кривую динамики умственной работоспособности пациента и оценить характер выявленных нарушений. При оценке динамики умственной работоспособности учитывается также общее количество и построчное распределение ошибок, которые допустил пациент при выполнении сложений. Однако, эта методика не применяется в исследовании, если у пациента есть нарушения функции счета (акалькулия).

Если в методике «Таблицы Шульте» постоянной величиной в процессе исследования является работа (а именно, поиск 25 чисел в каждой из 5 таблиц), а переменной – время, за которое пациент выполняет каждую таблицу, и поэтому кривая динамики умственной работоспособности строится в ней по изменению времени от таблицы к таблице, то в методике «Счет по Крепелину», напротив, постоянной величиной является время работы пациента в каждой строчке (15 секунд), а переменной – продуктивность его работы за это время (то есть, сколько операций сложения он выполнил в каждой строчке). В норме пациент за 15 секунд обычно выполняет примерно 15 действий.

Рис. 4. Образец бланка методики «Счет по Крепелину»

Методики исследования мышления

Мышление – это процесс обобщенного и опосредованного познания действительности, заключающийся в обработке информации и направленный на установление связей и отношений между объектами или явлениями окружающего мира.

Методика «Классификация предметов»

Методика «Классификация предметов» была предложена немецким и американским неврологом и психиатром, основателем нейро- и патопсихологии Куртом Гольдштейном в 1920 году. В нашей стране она применяется в модификации классиков отечественной психологии Л. С. Выготского и Б. В. Зейгарник (Рубинштейн, 1970) (рисунок 5). Эта методика является одной из основных при изучении мышления в экспериментально-психологическом исследовании.

Исследование проводится в четыре этапа. На первом этапе психолог предлагает пациенту колоду из расположенных в случайном порядке 70 карточек, на которых нарисованы разные предметы и живые существа (черно-белые и цветные), и дает «глухую», то есть неопределенную, «закрытую» инструкцию: «Разложите, пожалуйста, эти карточки по принципу „что к чему подходит“». Цель первого этапа состоит в том, чтобы посмотреть по каким признакам самостоятельно пациент станет объединять карточки, создавая группы.

После того, как пациент создаст первую правильную группу (например, группу «цветы»), психолог переходит ко второму этапу и дает ему открытую инструкцию: «Вы задание поняли верно. Вам нужно разложить все карточки по группам и каждой из них дать название». Чтобы выполнить эту задачу пациент должен актуализировать мыслительную операцию обобщения, а в названии отразить обобщающий признак.

Рис. 5. Примеры стимульного материала к методике «Классификация предметов»

После того, как группы собраны, психолог подробно разбирает с пациентом каждую из них, чтобы уточнить, по какому признаку она была создана, и оценить характер мышления пациента (сохранно оно или нарушено и, если нарушено, то, как именно).

На третьем этапе психолог предлагает пациенту из множества созданных им групп (мебель, цветы, птицы, транспорт и др.) сделать 3 или 4 большие группы и снова дать им названия. Для того, чтобы выполнить эту задачу пациент должен перейти на более высокий уровень обобщения, создав в норме следующие группы: «Животный мир», «Растительный мир», «Люди», «Предметы».

На четвертом этапе пациента просят из оставшихся групп создать 2 группы и также дать им названия. В норме это: «Живое» и «Неживое».

Анализируя результаты всех этапов исследования, психолог может оценить не только то или иное конкретное нарушение мыслительной деятельности пациента, но и степень доступности для него обобщений высокого уровня.

Методика «Исключение предметов»

Методика «Исключение предметов» или иногда называемая «Четвертый лишний» предназначена для исследования особенностей мышления, прежде всего, процесса обобщения. Автор ее неизвестен. В отличие от методики «Классификация предметов», ее можно отнести к разряду «блиц-методик», то есть она проводится быстро и вместе с этим без потери диагностической эффективности.

Для исследования используется набор карточек (рисунок 6), каждая из которых содержит изображение 4 предметов (например, ботинок, ступня, сапог и полуботинок или часы, весы, очки и градусник или лыжи, конькобежец, мяч и коньки).

Рис. 6. Образцы стимульного материала методики «Исключение предметов»

Три предмета, изображенных на карточке относятся к одной категории, их можно объединить по какому-то признаку, («обобщить»), а один предмет к ним не подходит. Пациенту предлагается внимательно посмотреть на все четыре рисунка и назвать тот предмет, который не подходит (является «лишним»), а также объяснить, что общего у остальных и как можно назвать эту группу предметов одним названием.

Таким образом, в исследовании моделируется ситуация, в которой должен актуализироваться мыслительный процесс пациента, в частности, мыслительная операция обобщения. В зависимости от того, по каким признакам пациент будет обобщать предметы, как объяснять свои решения, психолог сделает заключение об уровне его обобщений и состоянии его мыслительной деятельности в целом.

Здоровые люди легко и быстро справляются с этой методикой, что свидетельствует о том, что, во-первых, им доступна мыслительная операция обобщения и, во-вторых, что она осуществляется на основании существенных признаков. Например, из 4 предметов: молоток, аист, стол и очки, испытуемый в норме исключает аиста и объясняет: «Потому что аист – живое существо, а другие предметы – неживые».

Методика «Пиктограмма»

Методика «Пиктограмма» используется психологами не только для исследования опосредованной памяти, но также и для исследования мышления (Лонгинова, 1972).

В приведенном выше описании методики подчеркивалось, что в список слов и словосочетаний для запоминания должны обязательно входить конкретные и абстрактные понятия. Это необходимо для исследования мышления пациента.

Задача обозначить то или иное понятие посредством рисунка, которая ставится перед пациентом, актуализирует его мыслительную деятельность, в частности, ассоциативный процесс и процесс обобщения. Таким образом, каждый его рисунок является, прежде всего, ассоциативным образом.

Психолог оценивает мышление пациента с помощью данной методики по следующим параметрам. Во-первых, доступно ему или нет выполнение этой методики в целом или у него возникают трудности лишь при опосредовании абстрактных понятий. Во-вторых, какой характер образов по степени обобщенности использует пациент при опосре-довании (абстрактный, конкретно-ситуационный, псев-доабстрактный и др.). В-третьих, использует ли пациент личностные, эмоционально-насыщенные образы. И в-четвертых, адекватно или неадекватно его образы передают содержание того или иного запоминаемого понятия. Последние два параметра определяются по объяснениям пациента.

Здоровые люди легко справляются с этой методикой. Их образы адекватно передают содержание понятий и носят по преимуществу абстрактный характер, то есть изображаются через какой-то объект или знак, который передает существенные признаки данного понятия. Например, испытуемый, чтобы запомнить понятие «Веселый праздник» рисует елку и объясняет: «Елка напомнит про „Новый год“, – это веселый праздник». Или, чтобы запомнить понятие «Сомнение» испытуемый рисует вопросительный знак и объясняет: «Когда кто-то сомневается, всегда задает себе какие-то вопросы». Наряду с абстрактными образами в пиктограмме здоровых людей могут встречаться и конкретно-ситуационные образы. Эти образы также адекватно передают содержание понятия, но изображаются через конкретную ситуацию, которую испытуемый описывает. Например, чтобы запомнить то же понятие «Веселый праздник» испытуемый рисует не только елку, но и детей, которые водят вокруг нее хоровод, а также деда Мороза со Снегурочкой, которые их развлекают, и все это поясняет. В пиктограммах здоровых людей встречаются также субъективно окрашенные или личностные образы, которые, если они носят не единичный характер, могут отражать эмоциональное состояние испытуемого или свидетельствовать о его повышенной эмоциональности или эгоцентричности. Эти образы определяются не по рисункам, а только по комментариям испытуемого. Если в объяснениях испытуемого имеется отсылка к собственному опыту, отношению, тем или иным своим переживаниям этот образ считается личностным. По степени обобщенности он может быть, как абстрактным, так и конкретно-ситуационным. Например, на понятие «Веселый праздник» испытуемый рисует, как в вышеприведенном примере, елку и объясняет: «Елка мне напомнит про Новый год. Это мой самый любимый праздник!». В данном случае этот образ является не только абстрактным, но и личностным, так как в объяснении звучит личное отношение испытуемого.