Kitobni o'qish: «Диагностика и лечение расстройства множественной личности»

Diagnosis and Treatment of

MULTIPLE PERSONALITY DISORDER

FRANK W. PUTNAM, MD

Научный редактор – Г. В. Старшенбаум

Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается

Published by arrangement with Guilford Publications, Inc.

© Frank W. Putnam, 1989

© Перевод на русский язык «Когито-Центр», 2004

* * *

Предисловие научного редактора

Когда говорят о множественной личности, вспоминается латиноамериканский сериал, героиня которого живет как во сне и не может вспомнить себя прежнюю, подлинную. Но так бывает не только в Латинской Америке.

Английскую королеву детектива Агату Кристи целый год искала вся страна. Нашли ее совершенно случайно в психиатрической больнице. Она называла себя разными именами, не узнавала ни мужа, ни сестру, ни дочь и то ли не могла, то ли не желала вспоминать о своем прошлом. Только сеансы гипноза заставили ее признать себя Агатой Кристи и вспомнить, что же произошло.

Она ухаживала за тяжело больной матерью, к которой была очень привязана, и тут на фоне крайнего перенапряжения физических и душевных сил случилась беда: полковник Кристи, горячо любимый муж, которому Агата полностью доверяла, неожиданно объявил, что полюбил другую. Обезумев от переживаний, несчастная женщина покинула свой дом… Гипноз воскресил ее прежнюю. Так быстро и много, как после выздоровления, она не писала никогда.

Сходные состояния известны с незапамятных времен. В египетском «Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н. э., описано эмоциональное расстройство у женщин, которое объясняется неправильным положением матки; для его лечения применялось окуривание влагалища дымом лечебных трав. В Древней Греции во времена Сократа и Платона (V–IV вв. до н. э.) психогенные нарушения нарекали истерией (греч. hystera – матка), связывая их с «бешенством матки», и поскольку чаще всего они наблюдались у незамужних женщин, им рекомендовалось вступить в брак.

Истерический синдром представляет полиморфное и вариабельное сочетание диссоциативных и конверсионных расстройств. Понятием конверсия (лат. превращение) Фрейд назвал превращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Путем этих превращений достигается «первичная выгода» – ослабление тревоги с помощью защитных механизмов психики.

Для истероидного поведения характерна «вторичная выгода» от нарушенных функций, позволяющая избегать неприятных обязанностей и обращать на себя внимание, получать какие-то поблажки. Большинству истеричных больных свойственны эгоцентризм, самовнушаемость и внушаемость, аффективно-непоследовательное мышление, истерические фантазии, патологическая лживость, склонность к беспорядочным полупроизвольным ситуационным реакциям, демонстративно-шантажное поведение. В настоящее время термин «истерия» исключен из научного употребления как компрометирующий и заменен термином «гистрионный» (лат. театральный) для описания личностного расстройства и термином «конверсионный» для расстройств, упомянутых выше.

Диссоциация (лат. разделение) – бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные изолированные друг от друга составляющие. Этим же термином называют психологическую защиту от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции Я. При диссоциации автоматические функции выпадают из-под контроля сознания, эмансипируются и начинают управлять поведением человека.

Диссоциацию следует отличать от качественно иной формы расщепления психики – схизиса (греч. раздробление), при котором происходит фрагментация всех психических функций. Схизис приводит не только к дезинтеграции Я, но и к одновременному сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики. Эта специфическая психологическая защита дала название шизофрении, при которой возможна бредовая идентификация личности, но не личностная система, состоящая из двух и более автономных «личностей», как при расстройстве множественной личности.

Термином «расщепление» пользуются также для обозначения такой психологической защиты, как сплиттинг (англ. расщепление), имея в виду неспособность личности интегрировать положительные и отрицательные качества объекта, из-за чего индивид воспринимает себя и других либо как абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплиттинг характерен для пограничного расстройства личности.

Диссоциативные расстройства включают амнезию, фугу (реакцию бегства), транс, ступор, расстройство личностной идентификации (в виде множественной личности), деперсонализацию, дереализацию, одержимость и синдром Ганзера.

Диссоциативная амнезия возникает чаще всего после угрозы смерти или эмоциональной травмы. Амнезируется обычно только травматический эпизод; возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается. Это состояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При наличии вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает затягивание эпизода или его рецидивирование. На высоте расстройства оно может перейти в диссоциативное сумеречное состояние, когда пациент дезориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает, галлюцинирует.

Диссоциативная фуга (лат. бегство) отличается от описанного выше расстройства тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным. Он производит впечатление организованного и малозаметного человека, характер которого нередко отличается от его прежнего. Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и забыть о них, при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в другом названии расстройства – амбулаторный автоматизм (лат. ambulare – ходить). Больные могут быстро утратить воспоминания о своей прошлой жизни и понимание того, кто они (но не называют себя разными именами, как в приведенном случае с Агатой Кристи).

При дереализации окружающее воспринимается без эмоционального резонанса, как безжизненное, не имеющее отношения к настоящей реальности, которая куда-то исчезла. Возможно чувство нахождения себя одновременно в двух местах (двойная ориентировка). Часто нарушается восприятие времени, отмечаются явления уже виденного (франц. déjа vu) в новых ситуациях и никогда не виденного (франц. jamais vu) в привычной обстановке. Наблюдаются также такие проявления расстройства, как никогда не слышанное (франц. jamais entendu) – знакомые слова и выражения воспринимаются как впервые услышанные; никогда не пережитое (франц. jamais vecu) – повторяющееся событие воспринимается как происходящее впервые; вовсе неизвестное (франц. jamais su) – хорошо усвоенные прежде знания не могут быть воспроизведены.

При переживании деперсонализации индивид ощущает, что сознание себя, ощущения и чувства отчуждены, он как будто наблюдает за собой со стороны с чувством раздвоенности (часто это связано с состоянием клинической смерти). Выделяют болезненную психическую анестезию с тягостным отсутствием чувств и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством схемы тела, его отчуждением или изменением в размерах. В последнем случае может утрачиваться чувственная окраска физиологических процессов: отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчение от опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Одержимость – состояние, связанное с убежденностью в нежеланном нахождении под властью другого лица, обычно наделенного в представлении человека магической силой. Когда женщина с помощью колдуньи делает приворот неверному мужу, то, по ее мнению, он становится влюбленным поневоле, то есть одержимым. Теперь она уверенно пользуется своими чарами и переигрывает соперницу.

Расстройство множественной личности (РМЛ) – аналог одержимости в современной западной культуре. Характеризуется внезапными переключениями между разными конфигурациями личностных черт – субличностями, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть от двух до ста и более, они могут знать о наличии друг друга, и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный момент проявляется обычно лишь одна личность. Каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия, манеры и т. п.), осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивида. После прекращения эпизода амнезируется как действовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому человек может не подозревать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами: незнакомые люди обращаются к нему как к знакомому, называют другим именем; обнаруживаются документальные подтверждения его поведения, неожиданные для него самого. Когда больные сталкиваются с наличием у себя амнезии на какой-то период или проявлениями второй личности, они склонны скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих. Поскольку ярлык множественной личности придает этому расстройству определенную сенсационность, – подразумевается реальное существование других личностей, – в современных классификациях (DSM-IV и МКБ-10) оно диагностируется как диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ).

Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого психиатра. Наблюдается в основном у молодых мужчин с психопатией, попавших в тюрьму. Отмечается грубая, наивная демонстрация психической болезни: заторможенность, мимика растерянности, детское поведение, жалобы на непонимание, нелепые ответы в плоскости вопроса («мимоговорение»), беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности сложных движений и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли пациент, что за ним наблюдают. Расстройство заканчивается внезапно с демонстрацией амнезии на время болезненного эпизода.

Диссоциативный ступор (лат. оцепенение). Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную к нему речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения.

Транс (лат. trans – приставка, означающая переход, здесь – переход в иное состояние) характеризуется утратой чувства собственной идентичности, при этом необычно сужается сознание с избирательной фокусировкой на определенном объекте и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи. В гипнотическом трансе наблюдается максимальный регресс психики с включением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает повышенную внушаемость. При этом развивается состояние диссоциации, когда примитивная часть психики функционирует под влиянием внушений, низшая часть зрелой личности обеспечивает реализацию внушений как мотивированных собственным Я, а высшая ее часть, которая отвечает за критику (тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется специфическим поведением гипнотизера. Гипнотическое состояние за счет искусственно вызванной диссоциации позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать в сознание утраченное воспоминание.

Некоторые авторы считают гипнотическое состояние искусственно вызванным истерическим неврозом. И именно у истероидных личностей описаны такие осложнения при гипнотизации, как возбуждение или припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта (франц. контакта) переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Эти и другие отрицательные последствия гипнотерапии возникают обычно вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.

Диагностику диссоциативных состояний облегчают следующие признаки: знание о перенесенной психотравме, амнезия ранних школьных лет и жалобы на пробелы в памяти, необъяснимое для пациента саморазрушающее поведение, упоминание о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица. Кроме того, наблюдается закатывание глаз или спонтанное впадение в транс («отключка») и голоса́ в голове. Подробнее диагностические процедуры для выявления диссоциативных расстройств описывает автор этой книги – один из наиболее авторитетных исследователей данной проблемы. Можно также порекомендовать другую книгу: Steinberg M.: Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.

К сожалению, диссоциативное расстройство идентичности часто ошибочно диагностируется в рамках более известных клиницистам расстройств: шизофрении, аффективных расстройств, височной эпилепсии, алкоголизма, психопатии. Сложные проблемы диагностики, определения вменяемости и стратегии психотерапии больного с РМЛ документально описывает Дэниел Киз в книге «Множественные умы Билли Милигана» (М.: Эксмо; СПб.: Домино, 2002). Хотя к РМЛ до сих пор относятся как к невротическому расстройству, Вильям Миллиган оказался первым человеком в истории США, которого суд признал невиновным в совершенных им преступлениях по причине психического расстройства в форме РМЛ. Интересно, что самое непосредственное участие в судьбе Миллигана принимали упоминающиеся в книге Фрэнка Патнема доктор Корнелия Вильбур, вылечившая в свое время известную Сибил Дорсетт, и Дэвид Каул, разработавший методику групповой (в том числе «внутренней групповой») психотерапии, а также видеотерапии больных с РМЛ.

Работа с такими больными чрезвычайно сложна и требует высочайшей квалификации психотерапевта. Предлагаемая вниманию читателя монография, несомненно, может помочь профессионалам в лечении этой не такой уж малочисленной группы больных. Но она может дать больше, как подсказывает мой опыт преподавателя и супервизора. Начинающий психотерапевт часто заменяет эмпатию как интуитивное понимание внутренних координат пациента собственными представлениями о нем. В то же время еще в 1957 г. М. Балинт в своей книге «Врач, его пациент и его болезнь» определил фокус терапевтического вмешательства как «правильный настрой психотерапевта на одну волну с пациентом», что приводит к молниеносному интуитивному озарению, отсюда его краткосрочная модель лечения – «флэш-терапия». Что же мешает пользоваться своей интуицией начинающему психотерапевту?

Думаю, что страх «впустить» в себя чужую личность и перейти в диссоциированное состояние, в котором взаимодействуют две субличности: модель пациента и терапевт. Самое интересное, что избежать этого проникновения все равно не удается, и бесконтрольно внедрившаяся модель пациента начинает манипулировать терапевтом «изнутри». Полагаю также, что этот же страх (по сути страх одержимости) мешает обучающимся аналитикам проходить учебный анализ. Вместо этого некритично усваивается образ педагога, которому потом неосознанно подражают. Однако такой интроект (субличность) – чужеродное образование, которое мешает голосу собственной интуиции, а если оно наделено такими чертами учителя, как стремление самоутверждаться, критикуя «наивные» догадки и навязывая «правильные» мысли, то психика поневоле диссоциируется. В результате – хотелось бы одно, а делается другое, а раз не получается, значит, недоучился, надо еще что-нибудь почитать.

Так что хочу пожелать вам, дорогой коллега, отдаться захватывающему чтению этой интереснейшей книги с главной целью: найти проявления диссоциации в собственной жизни и в жизни своих пациентов, в своей работе с ними и научиться эффективно использовать свою способность к диссоциации. Не сомневаюсь, что с помощью такого умудренного опытом гида, как Фрэнк Патнем, вы сможете достичь этой цели. Успеха!

Г. В. Старшенбаум, кандидат медицинских наук,

врач-психотерапевт высшей категории,

преподаватель Высшей школы психологии при Институте психологии РАН и Института психоанализа при МГУ

Предисловие к русскому изданию

Я горжусь тем, что моя книга переведена на русский язык и издается в России. В основу этой книги положены результаты усилий небольшого числа действительно одаренных психотерапевтов, которые спокойно выполняли свою работу и помогали людям, страдавшим от расстройства множественной личности (РМЛ), в то время как многие другие ставили под вопрос само существование данного расстройства. Сейчас уже можно сказать, что знания, изложенные в этой книге, прошли проверку временем. Научные исследования подтвердили, что диссоциация (психофизиологический процесс, лежащий в основе РМЛ) имеет решающее значение при воздействии травматического переживания на человеческую психику. Новые методы оценки диссоциативных феноменов позволили нам изучать влияние диссоциации на такие базовые психические процессы, как научение и память. Оказалось, что диссоциация является мощным соматическим фактором, формирующим телесные реакции в ситуациях, вызывающих у субъекта интенсивные воспоминания о когда-то пережитой им психической травме.

Расстройство множественной личности, известное также как расстройство диссоциированной идентичности, представляет собой крайнюю форму диссоциации. Это расстройство возникает в результате тяжелой психической травмы и депривации, пережитых субъектом в детстве в период критических фаз развития. Все больше и больше становится известно о взаимоотношении между диссоциацией и тяжелыми нарушениями связей между ребенком и его родителями. Исследования указывают также на корреляцию между увеличением выраженности диссоциации и физическими изменениями в ключевых областях мозга, о которых известно, что они обладают особой реактивностью на стресс и депривацию. Знания о диссоциации, накопленные за последние годы, позволяют нам рассеять атмосферу таинственности вокруг расстройства множественной личности, созданную некоторыми произведениям массовой культуры. РМЛ – это необычные формы психологической адаптации к фрагментированному переживанию ребенком психической травмы. Конечно, РМЛ является несчастьем для тех, кто страдает этим расстройством, вместе с тем работа с этими пациентами дает нам много для понимания влияния травматических переживаний на психическое развитие ребенка.

Я с нетерпением ожидаю установления контактов с моими российскими коллегами и желаю всем моим российским читателям мира и благополучия.

Фрэнк В. Патнем

профессор педиатрии и психиатрии Цинцинатти, Огайо. 15 марта 2003 г.

Предисловие

Стимулом, побудившим меня взяться за работу над этой книгой, стали многочисленные консультации, которые я давал по телефону терапевтам по поводу пациентов с новым тогда еще диагнозом «расстройство множественной личности»¹ (РМЛ). Однажды я понял, что в который уже раз повторяю одно и то же, вновь и вновь отвечая на одни и те же вопросы и разбирая одни и те же проблемы. Обычно за неделю я давал три или четыре таких консультации, однако иногда мне столько же раз с этими вопросами звонили по телефону в течение одного дня. Несколько лет спустя, стремясь к тому, чтобы облегчить себе работу по телефонному консультированию, я взялся за рассылку опросных листов и избранных публикаций, посвященных проблемам, которые волновали обращавшихся ко мне за помощью специалистов. Однако и эта работа отнимала у меня много времени, так как мне приходилось самому делать копии статей и заниматься рассылкой материалов. Я не переставал мечтать о книге, которая послужила бы своего рода введением в проблему множественной личности для тех терапевтов, которые впервые сталкиваются с данным расстройством. Постепенно я понял, что я сам должен реализовать мою мечту и написать книгу.

«Диагностика и лечение расстройства множественной личности» адресована терапевтам, у которых нет опыта работы с пациентами, страдающими диссоциативными расстройствами. В книге представлен синтез идей, технических приемов и стратегий, прошедших проверку при лечении большого числа пациентов в терапевтической практике опытных специалистов. Здесь я намеревался обобщить и представить профессионалам в области психического здоровья основные направления теоретических подходов и достижения клинической практики сообщества терапевтов, специализирующихся в лечении РМЛ. Книга содержит множество ссылок, в том числе перекрестных, поэтому она может послужить и справочником, и руководством по введению в данную проблему. Я старался приблизить содержание книги к практическим потребностям клиницистов.

Я придерживался сбалансированной позиции в отношении обсуждаемых здесь вопросов, опираясь на мнение тех, кто внес существенный вклад в наши знания. Иногда довольно трудно определить, кому следует отдать предпочтение в отношении авторства некоторых идей или терапевтических интервенций, поскольку ни устное предание, ни клиническая традиция не сохранили сведений об их происхождении. Между тем именно эти идеи и терапевтические методы составляют ядро нашего знания. Возможно, на тех, кто следит за публикациями по проблеме РМЛ (количество которых все время увеличивалось в последнее время), наиболее сильное впечатление произвело то, как часто появлялись независимые сообщения от разных специалистов о наблюдении сходных фактов и эффективности тех или иных терапевтических интервенций и приемов. Поэтому нет ничего удивительного в том, что нам то и дело приходится слышать о претензиях на первенство в отношении открытий, получивших всеобщее признание.

Одна из целей этой книги состояла в развенчании мифов, сложившихся вокруг этого расстройства. Кроме того, я хотел показать, что концепция множественной личности является одной из наиболее значимых для динамической психиатрии и психологии в целом, занимает особое положение в их истории и оказала существенное влияние на развитие этих областей знания. Я убежден, что в будущем изучение РМЛ сулит много интересных открытий, а идеи, заложенные в основание концепции РМЛ, займут узловые позиции в моделях человеческого сознания, которые и прежде принадлежали им по праву. РМЛ представляет собой естественный эксперимент, раскрывающий весь диапазон возможностей человека, а также пути к пониманию биологической связи между психическими состояниями и соматическими феноменами. При лечении РМЛ искусство психотерапии получает естественное развитие, открываются новые аспекты «лечения словом». Я считаю, что для нас больше пользы принесет усвоение уроков, преподаваемых нам РМЛ, чем инициация бессмысленных дискуссий о «реальности» этого расстройства.

Я хочу поблагодарить Джулию Гуров за помощь и поддержку, которую она оказала мне во время работы над книгой, а также Эван Де Ренцо за ее мастерскую работу редактора. Я высоко ценю поддержку и советы Ричарда Левинстейна, Роберта Поста, Дэвида Рубинова и Ричарда Витта, которые я получал от них в течение ряда лет. Особенную благодарность я хочу выразить моим пациентам и друзьям, страдающим расстройством множественной личности, которые поделились со мной своими мыслями, чувствами и жизненным опытом, помогая мне в изучении этого расстройства.

Посвящается моей любимой жене Карен

Глава 1
Диссоциация

Сегодня возрождается интерес к роли диссоциации в механизмах формирования симптомов разных психиатрических расстройств. Этот процесс нашел выражение в определении диагностических критериев диссоциативных расстройств и их официальном признании (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Вместе с тем активно изучается влияние диссоциации на формирование клинической картины и других расстройств (например, посттравматического стрессового расстройства, тревожных расстройств, соматоформных расстройств, расстройств импульсивного контроля; гендерных и сексуальных расстройств, а также некоторых расстройств личности по Оси II, в частности, пограничного расстройства личности) (Bernstein, Putnam, 1986). Традиционно диссоциативные расстройства определяются как острые, преходящие пограничные реакции, являющиеся непосредственным ответом на психотравмирующее воздействие. Однако лишь недавно было официально признано, что возможна и хроническая диссоциативная патология, проявляющаяся либо как основное расстройство (например, расстройство множественной личности), либо как психофизиологический процесс, имеющий решающее значение для образования симптомов некоторых психических расстройств (таких, например, как посттравматическое стрессовое расстройство). Вместе с тем диссоциативный процесс привлекает внимание и исследователей, поскольку диссоциации открывают новые перспективы в исследованиях закономерностей психофизиологических механизмов психосоматических феноменов, а также в создании теоретических моделей влияния психической травмы на ключевые этапы развития индивида, например, консолидацию Я.

История изучения диссоциации

Работы Жане Обычно исторические экскурсы, посвященные исследованиям диссоциации, открываются описанием работ Пьера Жане (Janet, 1859–1947) (Hart, 1926; White, Shevach, 1942; Kirshner, 1973; Hilgard, 1977). Однако сам Жане неизменно отмечал, что своими достижениями он обязан Пюисегюру и Бертранду, – «магнитезерам», работы которых были открыты заново в XIX веке (Ellenberger, 1970). Элленбергер (Ellenberger, 1970) дал оценку изысканиям этих «магнитизеров» в своем фундаментальном труде, посвященном истокам и становлению динамической психиатрии. Сам Жан-Мартин Шарко (West, 1967) находился под влиянием концепции и метафор диссоциации Жане и считал, что сознание пациента, страдающего истерией, разделено на несколько потоков. Все же именно Жане возглавляет когорту клиницистов и исследователей, занимавшихся проблемой диссоциации.

Жане родился в 1859 году во Франции в семье, принадлежащей к верхушке среднего класса. Он был блестящим студентом, лауреатом нескольких национальных конкурсов, обладателем престижного звания члена Французской академии наук, École Normale Supérieure. Несмотря на то, что первое его образование было философским, он был горячим последователем идей Жана-Мартина Шарко, возвратившего гипноз в сферу профессиональных научных изысканий. В 1883 году Жане вступил в должность профессора философии в лицее Ле-Гавр. С первых шагов деятельности в этой должности он начинает сбор клинического материала для своей докторской диссертации. Местный врач, доктор Гибер, познакомил Жане со своей пациенткой Леони, которую можно было загипнотизировать на расстоянии. Жане провел с Леони серию экспериментов, результаты которых были изложены в докладе, прочитанном его братом Жюлем осенью 1885 года на научной конференции в Париже. Первые эксперименты Жане вызвали искренний интерес Шарко, Фредерика Майерса, Шарля Рише и других известных исследователей и клиницистов, многие из них приезжали в Ле-Гавр, чтобы лично обследовать Леони. Результаты экспериментов Жане подтвердились. Вскоре благодаря этому успеху и новым публикациям он приобретает известность в философских и психологических кругах.

Возвратившись в Париж в 1889 году, Жане приступает к медицинским исследованиям. Его освобождают от исполнения некоторых обязанностей в Сальпетриере, поэтому у него появляется возможность уделять больше времени исследовательской работе с пациентами Шарко. В основу его теоретических построений лег материал, полученный им в работе с Леони, а также с другими пациентками: мадам Д., Марсель, Изабель и Ачиль. Изучая пациентов, страдающих от амнезии, фуг, «последовательных существований» (так Жане называл альтернирующие² личности), а также конверсионных расстройств, Жане приходит к выводу, что эти симптомы вызваны активностью отщепленных частей личности (или, по Жане, «предсознательных фиксированных идей»), которые развиваются самостоятельно и существуют независимо друг от друга. Он показал, что появление диссоциированных элементов психики, являющихся причиной симптомов или особенностей поведения пациентов, связано с травматическими переживаниями пациента. Одна из стратегий лечения, предложенная им, состояла в привнесении отщепленных воспоминаний и аффектов в сознание пациента и последующей их трансформации в курсе терапии (Ellenberger, 1970).

Жане никогда не стремился расширить свои теоретические взгляды на диссоциацию до общей модели психики. Известно, что он был скромным, вдумчивым человеком, который скрупулезно фиксировал данные наблюдений и предпочитал истолковывать результаты своих исследований в рамках существующей традиции (Ellenberger, 1970). Он сосредоточил свои усилия на исследованиях феноменов истерии, гипноза и никогда не включал в сферу своих научных интересов другие формы психопатологии или аспекты природы личности (Hart, 1926; Crabtree, 1986)³.

Современники Жане

На противоположной стороне Атлантики выдающиеся американские ученые Борис Сидис и Мортон Принц продолжили разработку концепции диссоциации Жане (Hilgard, 1977; Crabtree, 1986). Сидис, ученик великого психолога Вильяма Джеймса, изучал «внушаемость» у нормальных субъектов и психиатрических пациентов. Он пришел к выводу о сосуществовании в каждом индивиде двух потоков сознания, представленных двумя отдельными Я (selves): «бодрствующим Я» и «Я, находящимся ниже уровня бодрствования» (Crabtree, 1986). Согласно Сидису, Я, находящееся ниже уровня бодрствования, свободно от норм морали, всегда стремится к завершению какого-либо действия, очень восприимчиво к эмоциональным воздействиям со стороны толпы и коллектива, и для него не свойственна целенаправленная осмысленная активность.

Мортон Принц, основатель «Журнала психопатологии» (Journal of Abnormal Psychology) и неформальный лидер бостонского общества психопатологов, также с готовностью воспринял идеи Жане, ставшие фундаментом его собственной теоретической концепции диссоциации. Принц заменил термин Жане «подсознание» на «со-сознание», которое, с его точки зрения, было более точным, так как лучше отражало его представление об активном параллельном потоке сознания (Crabtree, 1986). Основное положение теоретической модели диссоциации Принца заключалось в требовании одновременной активности в психике индивида двух или более систем, при этом наличию или отсутствию амнезии не придавалось большого значения. Очень хорошо известен случай пациентки Принца, «мисс Бьючамп» (Beauchamp), страдавшей расстройством множественной личности, который он подробно описал в книге «Диссоциация личности» (Prince M., 1906).

Несомненно, что и Вильям Джеймс испытал влияние идей Жане. В 1896 году в своих Ловелловских лекциях он уделил много внимания обсуждению его работ (Taylor, 1982). В первой лекции Джеймс заявляет, что «психика, по-видимому, представляет собой конфедерацию психических сущностей» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 35). Джеймс также многое почерпнул из работ по исследованию диссоциативных феноменов англичанина Фредерика Майерса, который постулировал существование особой структуры, названной им «подсознательным Я». «Второе Я», по Майерсу, в отличии от «брутального Я» Сидиса представляет собой истинное, или основное, Я индивида; тогда как сознающее Я или «надпороговое Я» он считал не более чем второстепенным подчиненным потоком сознания, необходимым индивиду для деятельности во внешнем мире, направленной на поддержание своей жизни (Crabtree, 1986). Джеймс синтезировал эти две концепции диссоциации и создал модель, объясняющую явление гипноза, автоматизмы, истерию, расстройство множественной личности, феномены одержимости, магию и гениальность (Taylor, 1982).

Спад интереса к диссоциации

Хотя Жане, Принц и их современники придерживались экспериментального подхода в исследованиях феномена диссоциации, в большинстве этих экспериментов отсутствовали контрольные группы, а в качестве единственного испытуемого выступал индивид, обладающий необычными диссоциативными качествами (сегодня большинству этих испытуемых, скорее всего, поставили бы диагноз множественной личности в соответствии с критериями Справочника по диагностике и статистике психических расстройств DSM-III-R). Суть этих экспериментов состояла в одновременном предъявлении такому виртуозу диссоциации двух (или более) отличающихся задач, например, сложения чисел и переписывания стихов. Принц в своих экспериментах прежде всего стремился получить эмпирическое подтверждение того, что одновременно протекающие процессы «со-сознания» являются не простыми физиологическими автоматизмами, но им действительно присуще качество сознания. Принц тем не менее допускал возможность интерференции между процессами, протекающими в разных отделах со-сознания: «Очевидно, что во многих случаях прерывистость потока мысли основного интеллекта указывает на стремление вторичного интеллекта воспрепятствовать свободному течению первого» (Prince M., 1929, p. 411).

Что же касается последователей Жане, то принцип «отсутствия интерференции» между двумя одновременно исполняемыми задачами являлся для них sine qua non⁴ диссоциации. Тщательные эксперименты Рамоны Мессершмидт, проведенные ею под руководством Кларка Халла, убедительно показали наличие значимой интерференции при одновременном выполнении осознаваемой и неосознаваемой задач (Messerschmidt, 1927–1928). В своих экспериментах Мессершмидт применяла две пары задач: сочетание устного чтения (сознательная задача) и последовательного сложения чисел (задача выполнялась в области подсознания), а также сочетание устного сложения чисел (сознательная задача) и последовательного сложения чисел при помощи автоматического письма (подсознательная задача). В обоих случаях выполнение задач сопровождалось интерференцией, уровень которой был вполне сопоставим с уровнем интерференции при осознанном выполнении этих пар задач. Несмотря на то, что план экспериментов Мессершмидт подвергался критике (Erickson, Erickson, 1941; White, Shevach, 1942), так как он не гарантировал создания оптимальных диссоциативных барьеров в психике индивида при одновременном выполнении задач, тем не менее результаты этих экспериментов оказали сильное влияние на прекращение лабораторных исследований в этой области, которые лишь спустя много лет были возобновлены Хилгардом (Hilgard, 1977) и другими исследователями автоматического письма.

В 30-е годы XX века диссоциация перестает быть легитимным объектом научного изыскания для академической психологии, в клинике же она получает статус неопределенного и второстепенного феномена. Следует отметить, что диссоциативная модель психопатологии оказалась на задворках науки не только в связи с экспериментами Мессершмидт, но и благодаря конкуренции с новыми концепциями, оказавшими влияние на развитие психиатрии. Например, симптомы, прежде считавшиеся диссоциативными, стали интерпретировать с точки зрения психоаналитической концепции вытеснения. Предвестником конфликта между диссоциативной и психоаналитической моделью психики был обмен мнениями между Жане и Фрейдом по вопросам приоритета в объяснении механизмов истерии. Жане в своем резюме на «Исследования истерии» писал: «Я с радостью узнал о том, что двумя немецкими учеными, Брейером и Фрейдом, недавно были подтверждены результаты моих прежних исследований» (Цит. по: Taylor, 1982, p. 63). Психоаналитики, в свою очередь, утверждали, что в их практике не встречались пациенты с раздвоенной или множественной личностью, какими они описаны клиницистами, практикующими гипноз, и считали альтернирующие личности либо артефактом гипнотического внушения, либо психическим образованием, умышленно созданным терапевтом.

Однако в 30-е годы диссоциативная психопатология все же остается в фокусе внимания клиницистов. Работы Абелеса и Шильдера (Abeles, Shilder, 1935), изучавших психогенную утрату личностной идентичности, а также Канцера (Kanzer, 1939), опубликовавшего подборку случаев амнезии, являются значимой вехой в истории клинических исследований диссоциации. Тем не менее постепенно становится преобладающей точка зрения, согласно которой именно вытеснение представляет собой основной механизм, ответственный за удаление из области сознания и препятствующий произвольному воспоминанию неприемлемых идей, аффектов, сохраненной в памяти информации и импульсов субъекта. Утвердилось мнение, что вытеснение представляет собой защитный механизм, направленный против проникновения в сознание элементов бессознательного. Данный механизм занимал центральное место в представлениях Фрейда о динамическом бессознательном. Общепринятой стала точка зрения, согласно которой амнезия и истерические симптомы являются результатом процесса активного вытеснения, защищающего личность от неприемлемых аффектов или влечений. Таким образом, большинство диссоциативных симптомов истолковывали теперь в свете фрейдистских динамических концепций (Nemiah, 1981).

Возрождение интереса к диссоциации

Интерес к диссоциации возродился в результате сочетания нескольких факторов. Так, в психиатрических клиниках росло число официально зарегистрированных случаев диагноза диссоциативной психопатологии, по большей части расстройства множественной личности (РМЛ). Развернувшееся в последние годы обсуждение проблемы синдрома посттравматического стресса также привлекло внимание к диссоциативным симптомам в клинической картине других расстройств. Произошел перелом и в отношении общественности к проблеме жестокого обращения⁵ с детьми, которое является одним из главных причин возникновения хронической диссоциативной патологии.

Все это подготовило почву для официального утверждения концепции диссоциативных расстройств, в этиологии которых большое значение имеет психическая травма. В области эмпирических исследований возврат к изучению диссоциации в лабораторных условиях осуществился в связи с исследованиями физиологии РМЛ (Putnam, 1984a, 1986a) и с работами Хилгарда (Hilgard, 1977, 1984) и других исследователей, посвященных проблеме скрытого наблюдателя. Одновременно с этим все большее и большее внимание привлекают к себе гипноз как терапевтический инструмент и гипнотическая восприимчивость как устойчивая характеристика индивида, связанная с некоторыми формами психопатологии, вызванной психической травмой (Frankel, Orne, 1976; John et al., 1983; Pettinati et al., 1985).

Определение диссоциации и описание диссоциативных феноменов

Большинство специалистов различают незначительные или нормативные и основные или патологические формы проявления диссоциации (Spiegel, 1963; West, 1967; Hilgard, 1977; Nemiah, 1981; Ludwig, 1983). Многие авторы рассматривают эти различия в рамках концепции диссоциативного континуума, согласно которой диссоциативные феномены расположены между полюсами гипотетического континуума (Bernstein, Putnam, 1986), представленными, с одной стороны, умеренными формами диссоциации, встречающимися в обыденной жизни (например, погруженность в фантазии), и с другой – патологической диссоциацией (например, симптомы расстройства множественной личности). Таким образом, большинство определений диссоциации направлено в основном на описание границ, за которыми диссоциация осознания, личностной идентичности или поведения индивида становится отклоняющимся от нормы и/или патологическим процессом.

На разных исторических этапах при оценке глубины патологии того или иного конкретного проявления диссоциации специалисты выделяли разные аспекты диссоциативного процесса в качестве ключевых элементов. В настоящее время для исследователей диссоциативных явлений наиболее существенным критерием выступает сепарация интегрированных в норме психических функций. Вест (West, 1967) определяет диссоциацию как «психобиологический процесс, который активно препятствует интеграции информации – привходящей, сохраняемой или исходящей – через образование ассоциативных связей обычными естественными путями» (p. 890). Вест признает, что не все переживания такого рода являются патологическими, однако определяет диссоциативную реакцию как «переживание или поведение, характеризующееся заметными изменениями в сферах мышления, эмоций или в деятельности индивида, вызванными диссоциацией, так что нормальные естественные пути построения обычных ассоциативных связей с блоком некой информации и ее интеграции оказываются блокированы в течение некоторого времени» (p. 890).

Принципы диссоциативной психопатологии

Джон Немия (Nemiah, 1981) сформулировал два принципа, пригодных для определения большинства форм патологической диссоциации. Согласно первому принципу, диссоциативную реакцию сопровождают изменения идентичности индивида. Нарушение личностной идентичности может принимать различные формы – от полной утраты способности воспроизвести в памяти основную информацию, касающуюся самоидентификации, такую, как имя или возраст, как это бывает, например, при психогенной амнезии или состояниях фуги, до существования нескольких альтернирующих идентичностей, каждая из которых заявляет о своей самостоятельности, как при РМЛ. Второй принцип состоит в наличии серьезного нарушения воспроизведения в памяти воспоминаний о событиях, происходивших с индивидом, когда тот находился в диссоциативном состоянии. Диапазон проявлений такого нарушения памяти простирается от полной амнезии до отстраненных или сноподобных воспоминаний. Этим принципам в той или иной степени отвечают определенные в DSM-III (а также в следующем издании этой классификации – DSM-III-R) диссоциативные расстройства. Кроме того, в клинической практике они могут оказаться весьма полезными при оценке поведения пациента, которое может иметь диссоциативные элементы.

Третий принцип, вытекающий из данных исследований диссоциативных реакций, заключается в том, что подавляющее большинство случаев диссоциативных расстройств вызвано психической травмой (Putnam, 1985a).

Лучшим подтверждением связи между травмой и диссоциативными реакциями являются амнестические синдромы военного времени. Ветераны, принимавшие участие в военных действиях, часто упоминают о таких диссоциативных феноменах, как амнезия, сильное чувство отчуждения или чувство деперсонализации в моменты экстремального стресса, феноменах выхода из тела; а также сноподобных воспоминаниях событий во время беседы об этих проблемах. Мои пациенты, имевшие опыт участия в боевых действиях, число которых составило 70, часто во время лечения говорили мне о том, что в ситуациях, когда они сами, по их оценкам, находились на пороге смерти или им приходилось убивать других людей, они переживали крайнее чувство отчуждения и деперсонализации. Значительный процент ветеранов имеет частичную или полную амнезию на свой боевой опыт (Henderson, Moor, 1944; Archibald, Tuddenham, 1965). Довольно часто одним из аспектов посттравматических стрессовых реакций, обусловленных военным травматическим опытом (Ewalt, Crawford, 1981), являются повторяющееся чувство дистанцированности и отчужденности, а также более динамичные диссоциативные феномены, такие, как флэшбэк и отреагирование⁶.

По разным данным, частота встречаемости диссоциативных синдромов военного времени (в основном психогенной амнезии или психогенных реакций фуги) находится в диапазоне от 5 до 14 % всех случаев психиатрических расстройств, вызванных участием в боевых действиях (Henderson, Moor, 1944; Sargant, Slater, 1941; Torrie, 1944; Grinker, Spiegel, 1943; Fisher, 1945). Кершнер (Kirshner, 1973) приводит иные данные для психиатрических пациентов из контингента военнослужащих в мирное время, согласно которым диссоциативные реакции встречаются только у 1,3 % из числа этих пациентов. Некоторые авторы указывают на прямую взаимосвязь между интенсивностью военного стресса и частотой диссоциативных реакций (Sargant, Slater, 1941; Henderson, Moor, 1944).

Подобная взаимосвязь установлена и между травматическими событиями мирного времени (обычная психическая травма) и диссоциативными реакциями (Abeles, Schilder, 1935; Kanzer, 1939). В классическом исследовании психогенной амнезии пациентов, проведенном в Белливью Хоспитал (Bellevue Hospital), Абелес и Шильдер отметили, что «значимыми непосредственными причинами амнезии являются некоторые неприятные конфликты, а также финансовые трудности или проблемы в семье» (p. 603). Авторы обзоров, посвященных синдрому психогенной фуги, выделили три основные категории травматических событий, вызывающих эти состояния. Во-первых, это ситуация, в которой индивид не может ни бороться с опасностью, ни избежать ее (Berrington et al., 1956; Fisher, 1947; Luparello, 1970; Herold, 1941). Во-вторых, наиболее часто упоминаются ситуации реальной или возможной утраты важного объекта (Geleerd et al., 1945; Geleerd, 1956). Наконец, в третьих, причиной возникновения этих состояний могут быть неодолимый импульс, вызывающий панику, например, мощное суицидальное или гомицидное побуждение (Fisher, 1947; Stengel, 1941, 1943).

Есть веские доказательства того, что синдром деперсонализации часто встречаются у тех лиц, которые пережили тяжелую психическую травму. Например, очень высокий процент страдающих синдромом деперсонализации наблюдается у лиц, переживших длительную ситуацию угрозы своей жизни, такую, как заключение в концентрационный лагерь (Bluhm, 1949; Frankenthal, 1969; Krystal, 1969; Jacobson, 1977; Dor-Shav, 1978; Bettelheim, 1979). В работах Нойеса и его коллег (Noyes, Kletti, 1977; Noyes et al., 1977; Noyes, Slymen, 1978–1979), посвященных острой психологической реакции на ситуацию угрозы жизни, предоставлен еще один ряд доказательств, подтверждающих связь между синдромом деперсонализации и травматическими переживаниями. Эти авторы обнаружили и определили «преходящий синдром деперсонализации», которым страдала примерно треть испытуемых, перенесших ситуацию угрозы своей жизни. Фуллертон и его коллеги (Fullerton et al., 1981) определили сходный с этим преходящий синдром деперсонализации у травмированных пациентов с повреждениями спинного мозга. Доля пациентов с синдромом деперсонализации была выше среди пациентов с более тяжкими повреждениями спинного мозга. Нойес и его коллеги, сопоставив переживания деперсонализации, связанные с ситуацией угрозы жизни, с теми, которые описывают пациенты психиатрической клиники, пришли к выводу, что эти два типа переживаний, по сути, совпадают, хотя в реакциях жертв несчастных случаев прослеживается тенденция усиления тревоги, настороженности, тогда как пациенты психиатрических клиник больше сообщают о переживаниях спутанности во время состояний деперсонализации.

Как мы увидим в главе 3, есть веские доказательства связи между развитием РМЛ и тяжелой хронической психической травмой, которая, как правило, относится к периоду детства или ранней юности. Было также установлено, что детская травма оказывает влияние и на развитие гипноидных состояний. Эти психопатологические состояния сознания были описаны Брейером и Фрейдом в работе «Исследования истерии» (1895/1957) как sine qua non истерии. Довольно много психоаналитически ориентированных авторов отмечали взаимосвязь между гипноидными состояниями, которые наблюдались у их пациентов, и ранней детской травмой, в том числе и сексуальным насилием (Loewald, 1955; Dickes, 1965; Silber, 1979).

Функции диссоциации

За последние годы появились разные формулировки гипотезы, суть которой состоит в том, что диссоциация представляет собой нормальный процесс, который на первых этапах развития направлен на защиту от переживаний, связанных с травматической ситуацией, и впоследствии становится дезадаптивным или патологическим процессом. Людвиг (Ludwig, 1983) утверждал:

«Частота встречаемости диссоциативных реакций, множественность их форм и проявлений наводят на мысль, что им присуща важная функция и они обладают большой ценностью с точки зрения выживания индивида» (p. 95).

Многие описательные модели РМЛ опираются на данную концепцию адаптивной роли диссоциации (Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984d; Spiegel, 1984).

Диссоциативный континуум

Центральное положение в концепции адаптивной функции диссоциации занимает представление о том, что диссоциативные феномены расположены на некоем континууме и приобретают дезадаптивный характер только в том случае, если интенсивность и частота их проявлений выходит за определенные рамки или если они имеют место в неподходящем контексте. Хотя Жане в своих описаниях диссоциативных феноменов подчеркивал «необычную сепарацию» диссоциированных субсистем от контролирующего влияния сознательного Я (self) (White, Shevach, 1942), его современники рассматривали диссоциацию как нормативный процесс, который приобретает патологические черты только при определенных обстоятельствах. Мортон Принц (Prince М., 1909b/1975), например, характеризовал диссоциацию как «основной принцип, регулирующий нормальный нервно-психический механизм, который, следовательно, приобретает черты патологии только в ярко выраженных внешних проявлениях» (p. 123). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) в своем обширном обзоре, посвященном множественной личности, сформулировали идею континуума, который простирается от нормальных переживаний (например, дневных грез) до симптомов множественной личности.

Похожие формулировки можно найти и в работах других исследователей (Murphy, 1947; Spiegel, 1963; Rendon, 1977; McKellar, 1977; Graves, 1980; Beahrs, 1983; Braun, Sachs, 1985; Saltman, Solomon, 1982). Возможно, наибольший вклад в развитие идеи континуума диссоциации, расположенного между полюсами нормы и патологии, внес Хилгард (Hilgard, 1977) со своей «неодиссоциативной» теорией психики. Он отмечал: «Если мы постараемся, то обнаружим, что наша обыденная жизнь полна мимолетных диссоциативных состояний» (Hilgard, 1973, p. 406).

Существуют два источника, из которых черпаются данные, подкрепляющие идею диссоциативного континуума. Во-первых, это результаты исследований распределения гипнотической восприимчивости (часто называемой также гипнабельностью, см.: Wetzenhoffer, 1980) на нормальной популяции. Гипнотическая восприимчивость тесно связана с диссоциативным потенциалом (Spiegel, Spiegel, 1978; Spiegel, 1984; Bliss, 1983, 1984a; Braun, Sachs, 1985). В большом числе исследований было показано, что распределение гипнабельности по экспериментальной выборке описывается характерной кривой. Форма этой кривой зависит от типа шкалы, которую применяли для измерения гипнотической восприимчивости, а также от условий эксперимента: последнее означает, что результаты исследований, проведенных в лабораторных условиях, отличаются от тех, которые проводят в условиях клиники (Frankel, 1979). Все исследования распределения гипнабельности, проводимые на нормальной популяции, подтвердили континуальный характер этого свойства.

Вторым источником данных, подтверждающих концепцию континуума диссоциативных переживаний (варьирующих в диапазоне от простых диссоциативных эпизодов повседневной жизни, таких, как дневные грезы, «выпадение» из разговора, а также дорожный транс, до основных диссоциативных феноменов, таких, как амнезия и эпизоды фуги) являются исследования с применением опросника «Шкала диссоциации» (Dissociation Experience Scale, DES; Bernstein, Putnam, 1986). DES является кратким опросником, в котором респондента просят отметить, используя стомиллиметровую аналоговую шкалу⁷, как часто ему доводится испытывать то или иное диссоциативное переживание или состояния деперсонализации. Этот инструмент обладает высокими значениями параметра тест-ретестовой надежности, хорошими значениями надежности, определенной при помощи метода расщепления теста пополам, а также хорошей критериальной валидностью (Bernstein, Putnam, 1986).

На рисунке 1.1 представлено изображение континуума диссоциативных феноменов на основе средних значений баллов DES для различных выборок, среди них выборки нормальных взрослых, подростков и пациентов с расстройством множественной личности. В диагностические группы, представленные на этом рисунке, были включены пациенты психиатрической клиники, диагнозы которых соответствовали критериям DSM-III. На этом рисунке сплошная черта обозначает групповое медианное значение общего балла DES, точки представляют индивидуальные значения DES каждого испытуемого. Плавное увеличение медианных групповых значений дает представление о частично перекрывающемся континууме диссоциативных переживаний для разных диагностических групп. Наибольшие значения DES были получены у пациентов, страдающих РМЛ, хроническим диссоциативным расстройством, которое включает большинство диссоциативных симптомов, представленных в других диссоциативных расстройствах по классификациям DSM-III/DSM-III-R (Putnam et al., 1986).

Рис. 1.1. Диаграмма значений общего балла Шкалы диссоциации (Dissociation Experience Scale, DES) для различных выборок: пациентов с органическим синдромом, с ПТСР (посттравматическим стрессовым расстройством), с РМЛ (расстройством множественной личности)

Относительно высокое значение медианы DES в юношеской возрастной подгруппе выборки «норма» согласуется с данными нескольких исследований, в которых использовали опросники, предназначенные для оценки состояния деперсонализации у подростков (Roberts, 1960; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Для подростковой группы свойственна тенденция отмечать более высокую частоту переживания «отключки» по отношению к внешним и внутренним стимулам, а также контекстуальные сдвиги в чувстве личностной идентичности. Эти данные, вероятно, не кажутся странными для родителей, дети которых находятся в подростковом возрасте.

Адаптивные функции диссоциации

Клиницисты, работающие с людьми, перенесшими психическую травму (Frankenthal, 1969; Bliss, 1984a; Braun, Sachs, 1985; Kluft, 1984a; Spiegel, 1984), да и сами жертвы травматических событий (Bettelheim, 1979; Frankl, 1962) отмечают адаптивный характер диссоциативного процесса, особенно в том случае, когда он является ответом на экстремальные психотравмирующие события. Франкел (Frankel, 1976) в своей новаторской книге «Гипноз: Транс как механизм совладания», приводит доказательства важной роли диссоциации и гипнотических механизмов в совладании с повседневным стрессом и в защите от катастрофического травматического переживания. Людвиг (Ludwig, 1983) перечислил семь адаптивных функций, которые выполняет диссоциативный процесс:

Диссоциация представляет собой фундаментальный психобиологический механизм, лежащий в основе широкого спектра состояний измененного сознания, в том числе конверсионной истерии, гипнотического транса, медиумического транса, множественной личности, состояния фуги, состояния одержимости духом и дорожного транса. Этот механизм обладает огромной ценностью с точки зрения выживания как для индивида, так и для всего сообщества. При определенных условиях он способствует выполнению семи основных функций: (1) автоматизации определенных типов поведения, (2) эффективности и экономичности предпринимаемых усилий, (3) разрешению непереносимых конфликтов, (4) бегству от гнета реальности, (5) изоляции катастрофических переживаний, (6) катарсической разрядке некоторых чувств и (7) усилению чувства слияния с толпой (затопление индивидуального Эго ради достижения групповой идентичности, большей восприимчивости к внушению и т. д.) (p. 93).

Диссоциативные расстройства в классификациях DSM-III и DSM-III-R

В DSM-III и DSM-III-R приводится определение диагностических критериев четырех самостоятельных диссоциативных расстройств: (1) психогенная амнезия; (2) психогенная фуга; (3) расстройство деперсонализации; (4) расстройство множественной личности. Помимо указанных расстройств, описана диагностическая категория, объединяющая нетипичные диссоциативные презентации, для которой не сформулированы строгие диагностические критерии (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)⁸. Однако в клинической практике, наблюдая порой пациента, у которого последовательно или одновременно появляются симптомы разных расстройств, бывает трудно поставить дифференциальный диагноз диссоциативного расстройства. Например, у пациентов с расстройством множественной личности могут быть симптомы психогенной амнезии, состояния фуги, а также длительные состояния деперсонализации (Putnam et al., 1986). Кроме диссоциативных расстройств, принятых в классификации DSM-III и DSM-III-R, существуют другие диссоциативные состояния (например, гипноидное состояние), а также диссоциативные симптомы (например, отреагирование), которые достаточно полно описаны в клинической литературе.

Психогенная амнезия

Психогенная амнезия проявляется во внезапной неспособности вспомнить важную личную информацию, настолько обширную, что она не может быть отнесена к простой забывчивости, при этом нарушение памяти не обусловлено соматическим состоянием или воздействием психоактивных веществ (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Как правило, забытая информация связана с идентичностью индивида и касается его имени, возраста, семейного положения, информации о роде его деятельности, а также истории его жизни (Rapaport, 1971). При этом остается неповрежденной способность индивида к воспроизведению совокупности общих знаний, что является основным признаком, отличающим психогенную амнезию от расстройств, обусловленных органическими причинами, при которых прежде всего забывается информация общего свойства, а способность воспроизведения личной информации утрачивается в последнюю очередь. Обычно индивиды, страдающие психогенной амнезией, осознают, что они не могут вспомнить важную личностную информацию, хотя они могут демонстрировать классическую la belle indifférence⁹ в отношении своих симптомов.

Различают несколько типов психогенной амнезии по основанию особенностей нарушения воспроизведения содержимого памяти. Под «локальной» или «ограниченной» амнезией подразумевают неспособность вспомнить все события, которые происходили в определенный период времени (American Psychiatric Association, 1980a). В DSM-III отмечено, что эта форма психогенной амнезии наиболее распространена, однако в литературе, посвященной этому вопросу, такая оценка встречается нечасто. «Избирательная» амнезия – это забывание некоторых, но не всех событий, относящихся к определенному периоду времени. Неспособность индивида припомнить важную личную информацию, которая охватывает прошлую жизнь индивида, обозначают термином «ретроградная» амнезия. Эта форма наиболее часто описывается в клинической литературе. «Генерализованная» амнезия относится к воспоминаниям, охватывающим всю прошлую и настоящую жизнь индивида¹⁰.

Достоверная информация о частоте встречаемости диссоциативных расстройств отсутствует. Психогенную амнезию обычно относят к наиболее распространенным диссоциативным реакциям, которые часто наблюдаются в приемных скорой помощи (Nemiah, 1981). Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) привели данные, согласно которым 0,26 % всех пациентов, поступивших в психиатрический центр Беллвью, страдали психогенной амнезией. Среди солдат, принимавших участие в боевых действиях, частота встречаемости психогенной амнезии намного выше и оценивается в диапазоне от 5 до 8,6 %, эти цифры получены в результате обследования ветеранов, принимавших участие в кампаниях Второй мировой войны в бассейне Тихого Океана и в Северной Африке (Torrie, 1944; Henderson, Moore, 1944).

Обычно начало психогенной амнезии бывает внезапным и следует сразу после завершения травматического события. При этом индивид иногда испытывает необычные соматические ощущения, головокружение, головные боли или чувство деперсонализации. Как правило, расстройство длится недолго, от нескольких часов до нескольких дней, и имеет четкие временные границы, при этом память восстанавливается спонтанно (American Psychiatric Association, 1980a, Abeles, Shilder, 1935). В исключительных случаях амнезия может длиться до нескольких месяцев (Abeles, Shilder, 1935; Kanzer, 1939; Kennedy, Neville, 1957). Часто гипнотическое интервью или интервью под действием препаратов дает возможность доступа к утерянной информации и способствует отреагированию травматического события. Абелес и Шильдер (Abeles, Shilder, 1935) приводят данные о том, что примерно четверть их пациентов имела по крайней мере один эпизод амнезии в прошлом.

Психогенная фуга

Психогенная фуга – это состояние, не вызванное органическим нарушением, в котором индивид предпринимает внезапную неожиданную поездку. В состоянии фуги индивид покидает свой дом или привычное место работы, во время скитаний сохраняется амнезия на все события жизни субъекта, предшествовавшие фуге (American Psychiatric Association, 1980a)¹¹. Обычно психогенная фуга сопровождается изменениями личностной идентичности.

Хотя в DSM-III и DSM-III-R отмечено, что в состоянии фуги новая идентичность, как правило, по сравнению с исходной идентичностью отличается лучшими коммуникативными способностями и в меньшей степени заторможена, в иных источниках, заслуживающих доверия, вторая идентичность часто характеризуется как скромная и банальная (Janet, 1890; Nemiah, 1981).

Путешествие, которое предпринимает индивид в состоянии фуги, может принять форму бесцельного странствования, однако обычно имеет конечный пункт и часто совершается на общественном транспорте. Случайный посторонний человек скорее всего не заметит ничего необычного в поведении индивида в состоянии фуги. Шарко писал: «Самым удивительным для состояния фуги является то, что в начале своего путешествия эти люди умудряются избежать задержания полицией» (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).

О людях, находящихся в состоянии фуги, Жане писал:

По сути, они являются сумасшедшими людьми, находящимися в состоянии полного делирия; тем не менее они покупают билет на поезд, заказывают обед и снимают номер в отеле, они вступают в общение со многими людьми. Конечно, они могут показаться нам несколько странными, отрешенными и погруженными в свои фантазии, но как бы то ни было, они, в конечном счете, не производят впечатления людей, страдающих психическим заболеванием… (Цит. по: Rapaport, 1942, p. 201).

В большинстве случаев субъекты в состоянии фуги, в отличие от пациентов, страдающих психогенной амнезией, не осознают, что они не могут вспомнить некую важную для них информацию (Rapaport, 1971). Как правило, у индивидов в состоянии фуги отсутствуют воспоминания, связанные с их исходной личностной идентичностью. После прекращения фуги и возвращения основной идентичности у субъекта наступает амнезия на события, которые происходили в состоянии фуги.

Эпизоды фуги могут иметь место при различных психических расстройствах органического происхождения, например при височной эпилепсии (Mayeux et al., 1979), а также в состояниях интоксикации или абстиненции (Slater, Roth, 1974; Akhtar, Brenner, 1979). Отсюда следует необходимость тщательной медицинской диагностики при постановке диагноза этого расстройства. Фуги также часто встречаются при РМЛ, что необходимо учитывать при постановке дифференциального диагноза (Putnam et al., 1986). Частота встречаемости расстройства фуги неизвестна. Некоторые специалисты считают, что это расстройство встречается достаточно часто (Slater, Roth, 1974), тогда как другие полагают, что это расстройство является очень редким (Berrington et al., 1956). Однако общепризнано, что частота встречаемости этого расстройства заметно возрастает во время войны или природных катастроф (American Psychiatric Association, 1980a;). Состоянию фуги по большей части непосредственно предшествует острое травматическое событие (Putnam, 1985a).

Деперсонализационное расстройство

Деперсонализация приобретает характер психического расстройства, если индивид переживает один или несколько эпизодов, в которых состояние деперсонализации вызывает либо значимые нарушения социального или профессионального функционирования (American Psychiatric Association, 1980a), либо явный дистресс (American Psychiatric Association, 1987). Переживание деперсонализации связано с изменением самовосприятия индивида, так что человек утрачивает чувство реальности в отношении самого себя, он как будто бы погружен в сон, воспринимает себя как некий механизм или ощущает себя мертвецом, каким-то образом отчужден от себя или как-то иначе существенным образом отличается от себя в обычном состоянии. При этом могут иметь место сенсорные нарушения, например, анестезии, парастезии, изменение восприятия размеров тела или отдельных частей тела, макроскопия или микроскопия, а также состояния, характеризующиеся тем, что субъект воспринимает себя как бы находящимся вне собственного тела и наблюдающим самого себя с некоторого расстояния или из некоторой точки пространства, расположенной над ним. Индивид также иногда испытывает состояние пассивного влияния, выражающееся либо в чувстве тотального контроля, либо в чувстве утраты контроля за отдельными функциями (например, речи), которые начинают действовать «сами по себе».

Индивид может описывать свои воспоминания как имеющие качество сновидений, которые порой невозможно отличить от фантазии, так что человек утрачивает уверенность в том, действительно ли те или иные события происходили с ним в реальности. Находясь в состоянии деперсонализации, индивид может воспринимать события, информация о которых хранится в его памяти, как происшедшее очень давно и с другим человеком. Часто после нормализации состояния индивид сталкивается с трудностями воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним, когда он находился в состоянии деперсонализации. Иногда эти воспоминания похожи на сновидения.

Только недавно деперсонализация получила статус самостоятельного синдрома, который может быть диагностирован лишь при отсутствии у индивида других расстройств, клиническая картина которых включает симптом деперсонализации (American Psychiatric Association, 1980a, 1987)¹².

Как симптом деперсонализация присутствует в клинической картине многих психиатрических и неврологических расстройств, к которым относятся шизофрения, депрессия, фобические и тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение сна, височная эпилепсия, а также мигрень (Putnam, 1985a). Преходящее чувство деперсонализации также часто встречается и у «нормальных» людей, особенно у подростков (Roberts, 1960; Dixon, 1963; Sedman, 1966; Harper, 1969; Myers, Grant, 1970). Еще Зигмунд Фрейд описывал личный опыт переживания чувства деперсонализации (Freud, 1941; Stamm, 1969). Нет единого объяснения для такого широкого распространения деперсонализации, встречающейся у 15–30 % всей популяции психиатрических пациентов независимо от диагноза (Putnam, 1985a). Тем не менее, как ранее отмечалось в этой главе, синдромы деперсонализации часто бывают связаны с перенесенной в прошлом психической травмой (например, пребывание в концентрационном лагере).

Как правило, начало деперсонализационного расстройства является резким, а возвращение в нормальное состояние в целом постепенным. Приблизительно только 10 % пациентов, страдающих синдромом деперсонализации, отмечают у себя устойчивое чувство деперсонализации (Putnam, 1985a). Иногда началу синдрома деперсонализации непосредственно предшествует головокружение или обморок (Nemiah, 1981). Нередко ощущение отстраненности от себя сопровождает дереализация: чувство нереальности или отделенности от окружающего мира, однако состояние дереализации может возникнуть и независимо от деперсонализации.

Неуточненное диссоциативное расстройство

Неуточненное диссоциативное расстройство является дополнительной диагностической группой, охватывающей несколько диссоциативных феноменов, которые не соответствуют описанию основных диссоциативных расстройств DSM-III/DSM-III-R. Вместе с тем для них свойственны диссоциативные изменения интегрированных в норме функций идентичности, памяти или сознания (American Psychiatric Association, 1987). В DSM-III эта категория обозначена как нетипичное диссоциативное расстройство. В DSM-III-R в эту рубрику включен синдром Ганзера – расстройство, которое обычно сопровождается симптомами амнезии, дезориентации, нарушения восприятия, состояниями фуги и конверсионными реакциями. Кокорес и его коллеги (Cocores et al., 1984), обобщая данные, приходят к выводу, что синдром Ганзера является диссоциативным расстройством.

Множественная личность

Расстройству множественной личности (РМЛ) по DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) посвящена вся остальная часть книги. В клинической картине этого сложного хронического расстройства могут быть найдены все элементы других диссоциативных расстройств. Определения и диагностические критерии этого расстройства в DSM-III/DSM-III-R обсуждаются во второй и в третьей главе.

Диссоциативные расстройства, не включенные в DSM-III¹³

Гипноидные состояния

Брейер (Breuer, Freud, 1895/1957) считает, что первенство в описании связи между гипноидными состояниями и истерией принадлежит Мебиусу. Брейер и Фрейд в классическом труде «Исследование истерии» (Breuer, Freud, 1895/1957), раскрыли тезис, впервые сформулированный в «Предварительном сообщении» относительно того, что гипноидное состояние представляет собой обязательно условие истерии. Углубляя эту тему, Фрейд (Freud, Breuer, 1893/1924) пишет:

На самом деле чем далее продвигалась наша работа с этими феноменами, тем более определенным становилось наше убеждение в том, что расщепление сознания, которое так впечатляет в описаниях хорошо известных классических случаев раздвоенного сознания, присутствует в каждом случае истерии в рудиментарной форме, а также в том, что тенденция к такой диссоциации – и вместе с тем к продукции отклоняющихся от нормы состояний сознания, которые могут быть обозначены термином «гипноид», является главной чертой этого невроза (p. 34). Несмотря на все различия между гипнозом и гипноидными состояниями, у них все же есть одна общая черта, а именно: идеи, которые появляются в этих состояниях, характеризуются высокой интенсивностью чувств и вместе с тем их ассоциативные связи с остальным содержанием сознания отсутствуют. Между гипноидными состояниями, а также идеями, обнаруживающимися в их контексте, возможно образование связей, что позволяет им достигать различных степеней психической организации (p. 35).

После разрыва с Брейером¹⁴ и отказа от убеждения в том, что его пациенты в детстве перенесли сексуальную травму, Фрейд уже не рассматривает гипноидные состояния как необходимое условие развития истерии (Ellenberger, 1970). Вслед за развитием техники свободных ассоциаций и прекращением Фрейдом использования гипноза в своей терапевтической практике интерес к проблеме гипноидных состояний в Европе пошел на спад. Тем не менее в Соединенных Штатах в следующие десять лет продолжались исследования состояний измененного сознания и их роли в психопатологии, проводимые Мортоном Принцем, Уильямом Джеймсом и их современниками. Вместе с тем психоаналитики в работе с некоторыми своими пациентами время от времени сталкивались с гипноидными состояниями в анализах некоторых своих пациентов. Флисс (Fliess, 1953) считал, что гипноидное состояние представляет механизм, позволяющий избегать аффектов, связанных с сексуальностью. Бренман и его коллеги (Brenman et al., 1952) высказали предположение, что флуктуации гипноидных состояний действуют как защита от агрессивных импульсов. Лёвальд (Loewald, 1955) ставил знак равенства между гипноидным состоянием и «ранним Эго-состоянием», которое является существенным элементом истерического механизма. Дикс (Dickes, 1965) определил гипноидное состояние как защиту Эго и отмечал, что эти состояния играют роль защитного механизма во время травматических событий детства. Зильбер (Silber, 1979) соглашался с этим, отмечая, что гипноидные состояния возникают в контексте детской сексуальной травмы. Современные исследователи определяют гипноидные или трансоподобные состояния как сильный предиктор раннего РМЛ в детстве и юности (Eliott, 1982; Fagan, McMahon, 1984; Kluft, 1984b)¹⁵.

Сомнамбулизм

Самые ранние описания диссоциативных расстройств традиционно содержали упоминание о сомнамбулизме (лунатизме). В период с конца XVIII и на протяжении всего XIX века сомнамбулы были в центре многочисленных дискуссий и главными персонажами сюжетов многих литературных произведений. Предполагалось, что во время эпизодов сомнамбулизма эти люди способны переплывать реки, карабкаться на крутые стены, ходить по краю крыши или писать стихи (Ellenberger, 1970). Считалось, что их жизни могут быть подвержены серьезному риску, если они внезапно очнутся при совершении всех этих действий и вернутся в прежнее состояние. Пюисегюр, один из первых магнетизеров, приобрел широкую известность отчасти благодаря своему искусству вызывать или прекращать состояние сомнамбулизма. Эрик Карлсон в начале XIX века опубликовал несколько замечательных описаний случаев сомнамбулизма, в том числе случай Джэйн С. Райдер (Carlson, 1982), у которой в состоянии сомнамбулизма поразительно обострялось зрение в ночные часы, а также Рейчел Бейкер (Simpson, Carlson, 1968), проповедовавшей, будучи погруженной в это состояние.

Недавно сомнамбулизм был вновь определен как расстройство сна и пробуждения (American Psychiatric Association, 1980a)¹⁶. Разработка этого нового определения в основном отражена в работах Кейлса и его сотрудников (Kales et al., 1966a, 1966b; Kales, Kales, 1974; Kales et al., 1980). Кэйлс и его коллеги определяют сомнамбулизм как «такое диссоциативное состояние сознания, в котором сочетаются феномены сна и бодрствования» (p. 1406).

Лабораторные исследования показывают, что состояние сомнамбулизма возникает, как правило, во время первых трех часов сна и главным образом на 3-й или 4-й стадии сна. Обычно человек при этом садится на кровати, затем встает и ходит кругами. Его движения в этом состоянии производят впечатления автоматизма и отличаются плохой координацией (например, человек двигается медленно и с усилием). Глаза открыты, мимика отсутствует. В лабораторных условиях наблюдали сложное поведение, выполняемое в состоянии сомнамбулизма, например, одевание и принятие пищи. Обычно такое поведение выпадает из контекста, что указывает на отсутствие у субъекта, находящегося в этом состоянии, осознания своего внешнего окружения. Сомнамбулы пробуждаются с трудом, сознание возвращается к ним постепенно. В большинстве случаев у индивида сохраняется полная амнезия на эпизод сомнамбулизма. Редко случается более одного эпизода сомнамбулизма за ночь (Kales et al., 1980).

Сомнамбулизм обычно встречается у детей; как правило, к 10 годам он исчезает и очень редко проявляется в подростковом возрасте (Kales et al., 1980). Обычно начало лунатизма, продолжающегося у взрослых людей, относится к более позднему возрасту по сравнению с лунатизмом, который прекращается в детстве. Некоторые исследователи, наблюдая появление новых случаев лунатизма у членов одной семьи, предполагали возможность его генетической предрасположенности (Kales et al., 1980). Часто начало сомнамбулизма у взрослых связано с важным событием их жизни, однако в случаях, когда состояния сомнамбулизма постепенно с возрастом прекращаются, такая связь обнаруживается реже (Kales et al., 1980). Согласно данным Кейлса и его коллег (Kales et al., 1980), у взрослых сомнамбул вероятность проявлений психопатологии, например трудностей в контроле агрессии, выше по сравнению с субъектами, у которых сомнамбулизм с возрастом прекратился.

Вместе с тем внешняя активность, похожая на состояние сомнамбулизма, может быть и частью клинической картины РМЛ. Два моих пациента впервые обратились за медицинской помощью и проходили лечение по поводу эпизодов сомнамбулизма. Только некоторое время спустя стало ясно, что эти пациенты страдали РМЛ. Сомнамбулизм этих пациентов был вызван активацией в ночное время некоторых (главным образом детских) альтер-личностей этих пациентов, при этом происходило отреагирование детской травмы или отыгрывание запрещенных импульсов. Во время эпизодов лунатизма эти пациенты демонстрировали сложно организованное поведение, например, звонили своим терапевтам, пользуясь уличными телефонами, совершали кражи, работали на своем дворе и создавали сложные конструкции.

Состояние одержимости

Состояния одержимости встречаются достаточно часто. Их можно обнаружить во многих культурах (Yap, 1960; Mischel, Mischel, 1958; Wittcover, 1970), разнообразные формы этих состояний широко распространены в современной Америке (Pattison, Wintrob, 1981). Элленбергер (Ellenberger, 1970), изучавший развитие современной динамической психиатрии, считает, что ее корнями являются древние практики экзорцизма, применяемые против одержимости демонами.

Хотя некоторые аспекты состояния одержимости детерминированы данной культурой (например, в таких синдромах, как амок, лата, коро, иму, витико, пиблокто¹⁷ и др., наблюдаются определенные различия в характере поведения), однако во всех культурах они возникают в контексте религиозных или магических переживаний, для которых свойственно представлять все жизненные события, такие, как болезнь, несчастные случаи, успех и неудачу, тесно взаимосвязанными (Pattison, Wintrob, 1981). Енох и Третован (Enoch, Trethowan, 1979) сформулировали принцип «психологической причинности», который они считают общим для всех проявлений одержимости и родственных с ними расстройств. С их точки зрения, разновидность одержимости, свойственная культуре запада, берет начало в древнегреческой концепции сакральной болезни. Психологическая причинность представляет собой убеждение в подвластности тех или иных событий воле некоей персонифицированной сущности.

История одержимости и использования обрядов экзорцизма для ее лечения описана в ряде публикаций (великолепную библиографию см.: Pattison, Wintrob, 1981). Остеррейх (Oesterreich, 1966) опубликовал классический психиатрический обзор, посвященный состояниям одержимости. Он выделял два главных типа одержимости: «сомнамбулистический», или истерический, тип и «сознательный», или обсессивный, тип. При сознательной одержимости самоосознание индивида остается сохранным, однако во внутренний мир субъекта как бы вторгается некая посторонняя сила, с которой тот вступает в борьбу за контроль своего поведения. В состоянии одержимости по сомнамбулическому типу индивид полностью теряет осознание своего Я, он становится как бы марионеткой овладевающей им сущности (Ellenberger, 1970). Сомнамбулическая одержимость, как правило, завершается полной или частичной амнезией на события, происходившие во время эпизода одержимости. При одержимости по сознательному типу у индивида, напротив, сохраняется способность воспроизведения воспоминаний о событиях, происходивших с ним в состоянии одержимости. Помимо этой, существуют и другие типологии одержимости (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979)¹⁸.

Паттисон и Винтроб (Pattison, Wintrob, 1981) предполагали, что при всем разнообразии проявлений одержимости «потусторонними силами» эти состояния могут быть расположены вдоль гипотетического континуума, заключенного между полюсами конкретных и абстрактных форм. На полюсе конкретного находятся состояния одержимости «духом» какой-то конкретной персонифицированной сущности животного бога, демона или другого существа; на противоположном полюсе этого континуума находятся переживания одержимости мыслями, импульсами, идеями, воспоминаниями или образами. Одержимость может предстать и как несчастье, и как благо. Это состояние может быть либо социально одобряемым, либо социально неприемлемым.

Дебют одержимости обычно бывает резким, неожиданным и хаотичным, иногда имеет насильственный характер (Kenny, 1981; Ravenscroft, 1965; Enoch, Trethowan, 1979; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) в своем ярком описании состояний одержимости в гаитянской культуре водун указывает на способы индукции этого состояния: связанные и не связанные с исполнением ритуалов. В первом случае возникновению состояний одержимости часто способствовали некоторые элементы ритуала, например, такие, как возбуждение толпы, монотонные ритуальные песнопения, круговые ритмичные танцы, грохот барабанов, яркий свет факелов и свечей в ночной тьме. Другими причинами состояния одержимости, не связанными с ритуалами, могли быть личностные кризисы или тяжелый стресс (Ravenscroft, 1965; Mischel, Mischel, 1958). Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) отмечал, что состояние одержимости часто наступало почти сразу после смерти значимого человека или разрыва отношений с ним.

Нередко начало одержимости сопровождается ощущением головокружения или нарушением равновесия (Ravenscroft, 1965; Mischel, Mischel, 1958). Иногда индивид при этом падает на землю и бьется в конвульсиях. Как правило, за первыми проявлениями этого состояния следует драматическая трансформация. Возможны явные изменения выражения лица, состоящие в изменении положения челюстей (например, их выпячивание), взаимном расположении черт лица и лицевых складок; в увеличении формы разреза глаз, расширении зрачков (Mischel, Mischel, 1958: Oesterreich, 1966). Драматические изменения возможны и в позе, манере держаться и походке индивида, находящегося в состоянии одержимости. В этом состоянии обычны и изменения речи: высоты голоса, лексического состава, а также появление особенных дефектов речи. В некоторых культурах, например, гаитянской культуре водун, участники ритуала легко распознают в поведении индивида, одержимого сразу несколькими божествами, характерные черты стереотипного поведения, свойственные, согласно верованиям, тому или иному божеству (Mischel, Mischel, 1958; Ravenscroft, 1965).

Известна также такая форма одержимости, как глоссолалия¹⁹ – говорение на выдуманных, не существующих языках или на неизвестном индивиду языке. Долгое время это связывалось с состояниями одержимости, религиозным экстазом и медиумическими состояниями. Некоторые авторитетные специалисты в этой области выделяют два типа глоссолалии. К первому типу относятся состояния, которые возникают в контексте некоторых групповых религиозных церемоний, отличающихся высоким эмоциональным накалом, например, на службах пятидесятников, хотя подобные состояния встречаются и на богослужениях более умеренных деноминаций, таких, как епископалы²⁰, лютеране и пресвитериане (Enoch, Trethowan, 1979). Второй тип глоссолалий возникает у индивидов, находящихся в состоянии спокойной медитации, размышления и сосредоточения. Большинство исследователей считают глоссолалию одной из форм диссоциативных реакций, вместе с тем некоторые исследователи упоминают о связанной с такими состояниями вторичной выгоде (Enoch, Trethowan, 1979; Jahoda, 1969).

Данные о демографических характеристиках индивидов, переживающих состояние одержимости, являются довольно скудными. В работах Мишел и Мишел (Mischel, Mischel, 1958), а также Равенскрофта (Ravenscroft, 1965) отмечено, что у женщин эти состояния встречаются гораздо более часто, чем у мужчин. Состояния одержимости наблюдаются чаще у взрослых в возрасте от 25 до 45 лет, тогда как у детей они встречаются крайне редко. Равенскрофт (Ravenscroft, 1965) утверждает, что первый эпизод одержимости у женщин, как правило, происходит в возрасте между 17 и 22 годами, тогда как начало одержимости у мужчин обычно бывает в возрасте от 22 до 28 лет. Начиная с возраста примерно 45 лет частота эпизодов одержимости убывает, и одержимость обычно прекращается в возрасте около 60 лет (Ravenscroft, 1965).

Со стороны индивида, находящегося в состоянии одержимости, возможны проявления насилия по отношению к себе и к другим людям, однако, как правило, для таких проявлений свойственно как бы заигрывание с насилием: одержимый редко причиняет реальный вред или наносит физический ущерб другим людям. Иногда, пытаясь сопротивляться своему состоянию одержимости, индивид может причинить себе боль (Ravenscroft, 1965). Довольно часто имеет место инфантильное или регрессивное поведение, что проявляется в утрате контроля над физиологическими функциями и в неряшливости (Mischel, Mischel, 1958). В состоянии одержимости люди часто демонстрируют экстраординарный уровень физической энергии и активности, пускаясь, например, в неистовый танец, длящийся несколько часов. Состояния одержимости часто заканчиваются обмороком.

Многие исследователи интересовались вопросом взаимосвязи между состояниями одержимости и душевными расстройствами, на этот счет существует много точек зрения и теорий. Авторитетные специалисты располагают состояние одержимости, как и другие диссоциативные состояния, вдоль континуума, на одном полюсе которого зафиксированы, по сути, нормальные и культурально приемлемые переживания, а на другом – крайние формы психопатологии (Pattison, Wintrob, 1981; Enoch, Trethowan, 1979).

Переживания выхода из тела и околосмертные переживания

Состояние выхода из тела обычно определяют как такое состояние, когда индивид воспринимает свое сознание или душу отделившимися от физического тела или находящимися вне его (Twemlow et al., 1985). Эти состояния встречаются довольно часто. Нередко они наблюдаются в клинической картине таких хронических диссоциативных расстройств, как синдром деперсонализации и множественная личность. Результаты нескольких опросов, в которых приняли участие в основном студенты колледжей, показывают, что по крайней мере четверть опрошенных испытывали такие переживания (Hart, 1954; Green, 1968; Palmer, Dennis, 1975). Согласно результатам опроса, проведенного Шайлсом (Shiels, 1978), описания этих состояний, данные представителями 70 незападных культур, обладают высокой степенью сходства. Часто переживание выхода из тела является также одним из аспектов околосмертного переживания в случаях травм, представляющих угрозу жизни, или возврата жизнедеятельности после остановки дыхания или работы сердца (Twemlow et al., 1985; Sabom, 1982; Greyson, 1985).

У людей, не страдающих тяжелыми психическими расстройствами, переживания выхода из тела обычно возникают в состоянии физической релаксации и душевного покоя (Twemlow et al., 1985). Такие переживания характеризуются очень высокой степенью правдоподобия и реалистичности и не похожи на сновидение. Обычно в свидетельствах людей, описывающих пережитый ими опыт выхода из тела, отмечается, что психика или самосознание как бы отделяются от тела, но не удаляются от него на большую дистанцию, при этом нет желания вернуться обратно в тело (Twemlow et al., 1985). В опросе, проведенном Твемлов и его коллегами, примерно 10 % переживаний выхода из тела связано с психотравмирующими ситуациями. Согласно наблюдениям, приведенным в обзоре Сабома (Sabom, 1982), примерно 30 % индивидов указали, что они наблюдали свои тела как бы со стороны, а у 54 % были трансцендентные переживаниях, в которых их сознание выходило в иное измерение или область потустороннего.

Большое число исследователей предлагали классификационные схемы для феноменов выхода из тела и околосмертных переживаний (Twemlow et al., 1985; Greyson, 1985; Shapiro, 1975–1976). В настоящее время нет согласия в том, что все эти феномены обладают специфической, общей для них совокупностью характеристик (Greyson, 1985). Наряду с этим проводятся исследования черт личности индивидов, которые часто подвержены состояниям выхода из тела (Irwin, 1980; Palmer, Vassar, 1974; Palmer, Lieberman, 1975). Были предложены различные теории этиологии этих переживаний; их можно разделить на две основные категории: сепарационистские и психологические (Irwin, 1980). Сепарационисты убеждены, что некий непсихический элемент экзистенции (например, душа, психея, астральное тело) действительно покидает тело и перемещается в иной мир. Согласно психологическим концепциям, феномены выхода из тела представляют собой особое состояние сознания, которое, по сути, является галлюцинаторным.

Некоторые бредовые синдромы

В 1923 году Капгра (Capgras) и Ребул-Лахо (Reboul-Lachaux) (Enoch, Trethowan, 1979) впервые описали синдром, суть которого составляло убеждение пациента в подмене двойником некой персоны, как правило, близкого родственника пациента, обычно являющегося ключевой фигурой в жизни последнего, например, брачным партнером. Некоторые исследователи комментировали сходство синдрома Капгра с феноменами деперсонализации и деареализации (Enoch, Trethowan, 1979).

Синдром folie à deux²¹ (или folie à plusieurs) возможно, состоит из нескольких синдромов. Центральной характеристикой этого синдрома является передача психических симптомов, в особенности параноидного бреда, от одной персоны к другой (Enoch, Trethowan, 1979). Были описаны диссоциативные формы этого синдрома (Kiraly, 1975). Синдром Котара (le délire de négation²²) также рассматривался как вариант диссоциативного состояния, хотя другие авторы убеждены, что этот синдром представляет собой параноидную форму инволюционного психоза. В крайнем выражении этого синдрома его основной симптом представляет собой полное отрицание существования собственного Я индивида. В более умеренных формах этот синдром либо проявляется как чувство измененности Я, похожее на деперсонализацию, либо приобретает черты безысходности или ненависти к самому себе (Enoch, Trethowan, 1979).

Факторы, оказывающие влияние на тип диссоциативной реакции

Приняв положение, что большинство диссоциативных реакций, согласно данным исследований, возникает в ответ на психотравмирующие обстоятельства, превосходящие возможности индивида, и имеют адаптивный характер, мы можем задать вопрос: чем обусловлено появление диссоциативной реакции определенного типа (при том, что существует широкий спектр возможных диссоциативных реакций) у данного индивида в конкретных травматических обстоятельствах. Несмотря на множество недавно появившихся теорий и моделей, пытающихся объяснить возникновения только одной конкретной формы диссоциативной реакции, а именно РМЛ, ни одна из них не охватывает все диссоциативные расстройства, причиной которых является психическая травма. Из обзора приведенных в литературе данных следует, что форма диссоциативной реакции, вызванной психической травмой, обусловлена несколькими факторами (Putnam, 1985a).

Возраст

Косвенные данные, полученные из нескольких источников, дают основания предположить, что возраст индивида в момент психотравмирующего события, взаимодействуя с некоторыми другими факторами, может иметь главное значение для типа диссоциативной реакции (Putnam, 1985a). Исчерпывающие данные о демографических характеристиках пациентов, страдающих диссоциативными расстройствами, отсутствуют, однако они указывают на то, что у определенных возрастных групп некоторые типы диссоциативных реакций более вероятны (Putnam, 1985a; Bernstain, Putnam, 1986). Данные других исследований подтверждают, что возраст или стадия развития индивида, соответствующие подтвержденному документально событию, ставшему причиной психической травмы, имеют важное значение для прогноза расстройства множественной личности. Кроме того, в исследованиях других типов диссоциативной реакции получены тесные положительные корреляционные связи между возрастом, в котором пациент в детстве получил психическую травму, и уровнем его гипнотической восприимчивости во взрослом состоянии (Putnam, 1985a).

Пол

Чрезвычайно трудно определить, какое влияние оказывает пол на тип диссоциативных реакций (или даже на диссоциативные реакции вообще), которые склонен проявлять индивид. Во многих опубликованных исследованиях и подборках описаний случаев были допущены искажения по ряду параметров выборки, в том числе и по половому составу. В опубликованных собраниях случаев расстройства множественной личности явно доминируют женщины. По мере роста числа этих публикаций дисбаланс постепенно выравнивается, тем не менее соотношения между женщинами и мужчинами достигает 8:1 или 9:1. Такие же цифры получены и в эмпирических исследованиях (Allison, 1974a; Putnam et al., 1986). Некоторые опытные терапевты в своих публикациях приводят гораздо более низкие значения этого соотношения, находящиеся в диапазоне от 4:1 до 2:1 (Kluft, 1984a; Bliss, 1984a).

Многие клиницисты полагают, что данные о преобладании РМЛ среди женщин, возможно, являются, по крайней мере в некоторых исследованиях, следствием существенных нарушений, допущенных при формировании выборок. Женщины с диагнозом РМЛ встречаются среди пациентов психиатрических клиник гораздо чаще, чем мужчины, так как женщины склонны направлять свою агрессию вовнутрь, на самих себя, что проявляется как попытки и намерения совершить суицид или нанести себе физическое увечье; мужчины же, страдающие РМЛ, гораздо чаще попадают в учреждения пенитенциарной системы, поскольку у мужчин преобладает тенденция направлять агрессию вовне (Bliss, 1980; Greaves, 1980; Boor, 1982; Putnam et al., 1984a).

Единственное опубликованное на сегодняшний день исследование криминальной популяции показывает удивительно высокую частоту встречаемости РМЛ среди насильников и осужденных за сексуальные преступления (Bliss, Larson, 1985). Вопрос, касающийся этой очевидной связи между полом и частотой встречаемости РМЛ, обсуждается более подробно в третьей главе.

Резюме

В этой главе приведен исторический обзор экспериментальных и клинических исследований диссоциации, который открывается упоминанием оригинальных работ Пьера Жане, положивших начало исследованиям диссоциации, и охватывает период прилива и отлива интереса и доверия к диссоциативным расстройствам. В настоящее время подавляющее большинство ведущих специалистов в области диссоциации рассматривают все проявления диссоциативного процесса как точки гипотетического континуума, варьирующиеся от незначительных «обыденных» переживаний (например, дневные грезы) до выраженных психиатрических расстройств (например, множественная личность). Патологические формы диссоциации характеризуются существенными нарушениями памяти и глубокими изменениями чувства собственной личностной идентичности, часто они являются реакцией на интенсивную физическую и/или психологическую травму. Диссоциативные реакции носят, как правило, адаптивный характер в контексте психотравмирующей ситуации, обстоятельства которой стали причиной их возникновения, тогда как вне этого контекста они становятся дезадаптивными и патологическими. Приведен обзор диссоциативных расстройств, предваряющий обсуждение РМЛ. Рассмотрены некоторые факторы (возраст и пол), которые могут оказывать влияние на предпочтение того или иного типа диссоциативной реакции.

Глава 2
История и диагностические критерии

Расстройство множественной личности является крайним случаем диссоциативной психопатологии. Как синдром РМЛ включает все главные черты других основных диссоциативных расстройств. В клинической картине РМЛ встречаются и симптомы психогенной амнезии, и эпизоды фуги, и состояния глубокой деперсонализации (Putnam et al., 1986). Множественная личность – это хроническое расстройство, у которого в отличие от других диссоциативных расстройств в соответствии с классификацией DSM-III/DSM-III-R нет определенных временных границ. Если пациент не получает должного лечения, то РМЛ может длиться всю жизнь, при этом конкретные проявления этого расстройства в той или иной степени зависят от продолжительности заболевания и индивидуальных особенностей пациента (Kluft, 1985a).

Множественная личность – одно из наиболее загадочных и необычных психических расстройств, хотя его диагностические критерии сейчас достаточно определены. Самостоятельные и автономные альтер-личности, попеременно овладевающие контролем над поведением индивида, вызывают зачарованность у одних и острую реакцию недоверия – у других. Факт существования подобного рода структур психики ставит под сомнение фундаментальные представления о единстве личности и сознания. В то же время у пациентов с РМЛ, помимо специфичных для данного расстройства симптомов, встречается большинство симптомов, присутствующих в клинической картине других психиатрических расстройств.

Формирование представлений о РМЛ происходило параллельно с развитием современной психиатрии (Ellenberger, 1970). Все ученые, внесшие значительный вклад в становление современной психиатрии на первых этапах ее развития, работали над решением проблем, связанных с РМЛ. Бенджамин Раш, основатель американской психиатрии, был одним из таких пионеров-исследователей, он создал курс лекций, посвященных этому расстройству (Carlson, 1981). В концепциях психопатологии и психики Жана-Мартина Шарко, а также многих его известных коллег по Обществу психологии и физиологии (Société de Psychologie Physiologique), таких, как Бабинский, Бернгейм, Бине и Жане, описания диссоциативных феноменов вообще и РМЛ в частности занимали центральное положение. Нечто подобное происходило и в Соединенных Штатах. В основе концепций, касающихся природы сознания и организации психики, таких светил науки, как Вильям Джеймс и Мортон Принц, лежал их личный опыт работы с пациентами, страдающими РМЛ.

Даже Фрейд, решительно отказавшийся от использования гипноза в качестве терапевтической техники и предложивший психодинамические формулировки, базирующиеся скорее на его концепции вытеснения, чем диссоциации, начинал свою карьеру с исследования природы двойного сознания (Breuer, Freud, 1895/1957)²³. Несмотря на спад интереса к диссоциации и множественной личности, последовавший за повсеместным признанием теории Фрейда, теперь, в современных моделях и теориях организации сознания, диссоциативный процесс и РМЛ опять, как прежде, занимают центральные позиции (Hilgard, 1977; Fischer, Pipp, 1984). Если та или иная теория или модель претендует на объяснение организации и структуры человеческого сознания и поведения, то она должна учитывать и феномены, наблюдаемые при РМЛ.

История расстройства множественной личности

Самые первые случаи

Обращаясь к корням верований и религиозного поведения в далеком прошлом, мы находим прообразы РМЛ в шаманских трансформациях и состояниях одержимости. На рисунках наскальной пещерной живописи эпохи палеолита, а также в современных произведениях резьбы по кости у эскимосов мы видим изображения одержимых духами шаманов, превращающихся в животных. Согласно мнению специалистов, в шаманизме отражено некое фундаментальное качество человеческой психики, о чем свидетельствуют универсальные, по сути, темы и общие черты, присутствующие в разных культурных традициях, принадлежащих разным эпохам, а также среди разных, казалось бы, несовместимых этнических сообществ и культур (Halifax, 1982; Harner, 1982).

В течение многих столетий в западном мышлении доминировала концепция демонической одержимости, однако после того как от идеи одержимости в значительной степени отказались как от главного объяснения всех отклонений в поведении, началась регистрация случаев расстройства множественной личности (Ellenberger, 1970). Остеррейх (Oesterreich, 1966) определил две формы одержимости: сознательную и сомнамбулическую, о которых упоминалось в главе 1. Элленбергер (Ellenberger, 1970), указывая на явное сходство между этими типами одержимости и двумя основными формами проявления множественной личности, пришел к следующему выводу: «Видимо, феномен одержимости, который так часто встречается на протяжении многих столетий, можно считать одной из форм множественной личности» (p. 127). Поэтому нет ничего удивительного в том, что в прошлом РМЛ встречалась не намного чаше, чем в наше время, принимая во внимание условия средневековой жизни, мрачную картину которой живописали такие признанные специалисты, как Барбара Тачмен (Tuchman, 1978).

Блисс (Bliss, 1980) считает, что первое, датируемое 1646 годом, описание случая РМЛ у женщины, страдавшей амнезией, вызванной активностью ее альтернирующих личностей, распоряжавшихся ее деньгами, принадлежит Парацельсу. В 1791 году Эберхард Гмелин описал случай «обмена личностями» (Ellenberger, 1970). Его пациенткой была женщина, немка двадцати лет, которая внезапно «меняла» свои манеры и переходила на другой язык. Личность, которая появлялась вместо прежней личности этой женщины, говорила на совершенном французском языке и вела себя как дама из высшего света. Хотя пациентка помнила обо всем, что происходило с ней в ее «французском» состоянии, у нее была амнезия на поведение ее «немецкой» личности. Гмелин добивался у своей пациентки переключения с одной личности на другую, используя в качестве сигнала жест своей руки.

Бенджамин Раш, один из тех, кто подписал декларацию независимости США, главный хирург континентальной армии и автор первого американского учебника по психиатрии, в своих лекциях и публикациях, посвященных психофизиологии, публиковал описания случаев диссоциации и множественной личности (Carlson, 1981, 1984). Раш предполагал, что механизм возникновения раздвоения сознания состоит в разрыве связи между двумя полушариями мозга – это была одна из первых спекуляций в ряду многих подобных, постулирующих обусловленность множественной личности межполушарной асимметрией. Самым известным в то время случаем РМЛ был случай Мэри Рейнольдс, пациентки доктора Самуэля Латама Митчелла, его описание впервые было опубликованно в 1816 году. Позже появились популярные версии этого случая: в Соединенных Штатах Хаперс Нью Мансли Мэгэзин (Harper’s New Monthly Magazine) опубликовал статью Вильяма С. Пламера в 1860 году; в Европе Роберт Макниш привел описание этого случая в своей книге «Философия сна», вышедшей в свет в 1830 году (Carlson, 1984).

Однако более показательным во многих отношениях является случай Эстеллы, описанный Диспайном (Ellenberger, 1970). В 1836 году у Диспайна проходила курс лечения одиннадцатилетняя швейцарская девочка, симптомы заболевания которой со временем изменялись. На смену параличу и повышенной чувствительности кожи к прикосновениям приходили явные признаки параллельного существования второй личности, которая могла передвигаться самостоятельно, любила играть в снежки и не выносила присутствия своей матери. Непосредственное присутствие некоторых объектов (например, кошки) могло стать причиной каталепсии у второй личности. Две личности Эстеллы отличались хорошо различимыми и взаимоисключающими манерами поведения, пищевыми предпочтениями и особенностями отношений с другими людьми. Шестидесятилетнему Диспайну удалось установить хороший раппорт со своей юной (11 лет) пациенткой, что позволило ему достичь успеха в ее психотерапии, несмотря на то, что основной акцент в лечении этой пациентки врач ставил на гидротерапевтических и магнетических процедурах. В подробном описании этого случая, в монографии, опубликованной в 1840 году, Диспайн впервые сформулировал четыре принципа психотерапии РМЛ, которые сохраняют свою актуальность и по сей день (Kluft, 1984b).

Рост интереса к диагнозу «множественная личность»: 1880–1920 годы

За период с 1880 года до начала 1920 отмечается резкий рост интереса со стороны врачей, психологов и философов к диссоциации и множественной личности (Ellenberger, 1970; Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962). В это время публикуется довольно много описаний случаев этого расстройства, особенно во Франции и Соединенных Штатах. Клинические исследования случаев этого расстройства отличались скрупулезным описанием деталей (часто единственному случаю были посвящены целые тома), а также активным экспериментированием с диссоциативными феноменами в сочетании с тщательной разработкой теоретических представлений о природе сознания и связи между диссоциированными личностями и такими нормативными психическими феноменами, как фантазирование и гипноз. На представительных и влиятельных международных конференциях и конгрессах того времени проблеме диссоциации часто посвящались продолжительные сессионные заседания.

Некоторые случаи этого расстройства привлекли всеобщее внимание благодаря значимости и качеству сделанных в них научных наблюдений. Так, Эжен Азам (1822–1899) наблюдал свою пациентку Фелиду X в течение 35 лет и опубликовал описание ее случая в 1887 году с предисловием Шарко (Azam, 1887). Детство Фелиды Х, 1843 года рождения, рано потерявшей своего отца, было тяжелым. Начиная с 13 лет у нее проявлялись признаки существования второй личности во время кратких летаргических состояний, в которые Фелида погружалась всего на несколько минут. Вторая личность была яркой и энергичной, ее не беспокоили многочисленные физические недуги, от которых страдала Фелида. У первой личности была амнезия на поведение второй личности, тогда как вторая личность помнила все, что происходило с пациенткой в ее жизни. Некоторое время спустя у пациентки появилась третья личность, которая страдала от приступов тревоги и галлюцинаций. Когда пациентка забеременела и первая личность никак не могла объяснить эту беременность, ответственность за происходящее взяла на себя вторая личность. Соломон и Соломон (Solomon, Solomon, 1984) описали поразительно похожий случай пациентки, страдающей РМЛ, которая не могла объяснить своей беременности. Со временем вторая личность стала доминировать, но время ее присутствия продолжало оставаться недолгим. Каждая личность пациентки настаивала на том, что именно она является здоровой, а другие ненормальны.

В это время Жане публикует описания нескольких случаев своих пациентов, в том числе случая знаменитой Лиони. После начала экспериментов (о них говорилось в главе 1), принесших Жане первое признание, он продолжил работу с этой пациенткой и обнаружил у нее альтер-личность. Эта альтернирующая личность носила детское имя пациентки Нишетт (Nichett) и была инфантильной. Жане также работал с Люси, чья вторая личность, Адриен, помогала справиться пациентке с воспоминаниями о детском травматическом переживании, вызывавшем у нее ужас. Жане создал условия для корректирующего отреагирования, благодаря которому вторая личность пациентки исчезла (Ellenberger, 1970). Некоторые авторы считают, что и у Розы, другой пациентки Жане, также было расстройство множественной личности, хотя для этого, видимо, все же нет достаточных оснований (Sutcliffe, Jones, 1962). Роза страдала от разнообразных сомнамбулистических состояний; при этом иногда, находясь в подобных состояниях, она была парализована, хотя в других случаях сохраняла способность перемещаться самостоятельно.

«Кристина Бьючамп», случай которой детально описан Мортоном Принцем в его книге «Диссоциация личности» (Prince М., 1906), является одной из самых известных пациенток с РМЛ, с популярностью которой могут поспорить только случаи Мэри Рейнольдс, Евы (Tigpen, Clecley, 1957) и Си-бил (Schreiber, 1974). Принц приступил к работе с «мисс Бьючамп» в 1898 году, когда она, 22-летняя студентка подготовительного класса, обратилась к Принцу за помощью с жалобами на головные боли, истощение и «торможение воли». Используя гипноз для облегчения ее страданий, он обнаружил у пациентки две различные личности, которые он обозначил как ВII и ВIII. BII казалась гротескным преувеличением бодрствующей личности пациентки, ВI, тогда как третья личность была совсем другой. ВIII называла себя Салли и вела себя как ребенок, она охотно проказничала и любила зло подшутить над ВI. Салли была заикой, у нее не было манер ВI, и она не умела говорить по-французски. Она презирала ВI и была высокомерна по отношению к ней, она искала возможности досадить ей, либо оказывая на нее косвенное влияние (например, заставляя ВI произносить неуместные слова), либо открыто саботируя дела ВI.

Позже в процессе терапии появилась четвертая личность ВIV, или «Дурочка». Эта личность была крайне регрессивна и связана с травматическим событием, которое пациентка пережила в возрасте 18 лет. Было известно, что детство миссис Бьючамп было довольно трудным. Когда ей было 13 лет, умерла ее мать, и в подростковом периоде ей пришлось пережить ряд психотравмирующих ситуаций, послуживших причиной ее бегства из дома, однако обстоятельства этих ситуаций остались невыясненными. Принц добился интеграции личностей ВI и ВII и «загипнотизировал» ВIII, после чего эта личность уже не появлялась. По имеющимся сообщениям, «мисс Бьючамп», которой, как теперь стало известно, была Клара Мортон Фоулер, в итоге была излечена. Впоследствии она вышла замуж за коллегу Принца, бостонского невролога доктора Георга Ватермана (Kenny, 1984).

Уолтер Франклин Принц (не состоящий в родстве с Мортоном Принцем) также привел очень подробное описание классического случая РМЛ (Prince W.F., 1917). Принц представил пятидесятистраничный «приблизительный набросок» этого случая, являющийся выжимкой из заметок о ежедневных наблюдениях, насчитывающих 1900 страниц, которые он вел в течение трех лет. Его пациентка, Дорис Фишер, выросла в условиях лишений, она подвергалась физическому насилию со стороны своего отца. Принц связывает происхождение двух альтер-личностей пациентки с эпизодом, когда ее отец в припадке ярости швырнул ее на землю. При описании этого случая Принц отметил многие феномены, которые теперь признаны классическими признаками РМЛ, в том числе: детские альтер-личности; слуховые и визуальные галлюцинации; эпизоды отреагирования психической травмы, во время которых тело пациентки растягивалось и «сжималось от воображаемых ударов»; а также разнообразные нарушения восприятия. Он отмечал также, что спала только вторая личность пациентки, тогда как «основная личность» никогда не засыпала. Принц привел описание классического паттерна поведения при переключении между личностями, который, как правило, наблюдают у пациентов с диагнозом РМЛ.

В данном случае предвестником, указывающим на скорую смену личностей, всегда был определенный тип движения; автору неизвестно, наблюдалось ли нечто подобное у других пациентов. Это движение представляло собой внезапное резкое подергивание или покачивание головой, иногда имевшее характер почти незаметной судороги, иногда перерастающее в содрогание, сотрясающее все тело пациентки. Это движение было более выражено при переходе от менее развитой к более развитой личности и вообще говоря обычно сопровождало переход от M. к R. D. (Prince W.F., 1917).

Принц отмечал, что переход всегда сопровождался чувством усталости той или иной личности. Переключения были также связаны с переживаниями «боли, горя, страха, уязвленной чувствительности; с невыносимыми воспоминаниями, самообвинениями или другими видами болезненных эмоций, зависели от их внезапности и интенсивности; переключения могли также происходить при переживании пациенткой позитивных эмоций, которые могли быть чересчур бурными или возникали слишком резко» (p. 90). Иногда он наблюдал более 50 переключений в день. В конце лечения две личности, одну из которых звали Больная Дорис (Sick Doris), были интегрированы с Настоящей Дорис, тогда как третья личность, Спящая Настоящая Дорис, «исчезла». Тщательная детальная проработка клинических феноменов Уолтером Ф. Принцем в описании этого случая представляет собой академическое исследование РМЛ в миниатюре.

Само собой многие выдающиеся клиницисты того времени в своих спекулятивных построениях и теориях охотно апеллировали к случаям этого расстройства, публикации которых появлялись тогда в изобилии. В этот период создаются модели расстройства, среди которых условно можно выделить два типа: первый тип составили модели, основанные на дуалистической концепции «дипсихизма», а второй – модели, исходящие из концепции «полипсихизма», представляющей психический мир человека как совокупность субличностей (Ellenberger, 1970). Дессо, автор книги «Двойное Эго», являлся одним из самых ярких адептов дипсихизма (Ellenberger, 1970). Он считал, что человеческая психика состоит из двух отличающихся друг от друга уровней, обладающих уникальными характеристиками, которые он обозначил как «верхнее сознание» и «нижнее сознание». Полипсихизм (термин, предложенный магнитезером Дюраном де Грозом) представляет человеческую психику как совокупность неких субструктур, каждая из которых обладает своим субэго. Все субэго находятся под централизованным контролем «главного Эго», которое является нашим обычным сознанием (Ellenberger, 1970). Все модели диссоциации, разработанные Вильямом Джеймсом, Мортоном Принцем, Борисом Сидисом, Фредериком Майерсом и др., представляли собой вариации на тему дипсихизма или полипсихизма. Именно эти первые модели, теории и спекуляции, основанные по большей части на наблюдениях крайних случаев диссоциации, вымостили дорогу, по которой Фрейд пришел к «открытию» бессознательного.

Спад интереса к расстройству множественной личности: 1920–1970 годы

Во всех обзорах, посвященных теме множественной личности и охватывающих временной интервал двух прошедших столетий, упоминается о последовательно сменивших друг друга фазах роста и уменьшения количества публикаций описаний случаев РМЛ (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962; Greaves, 1980). В период, начало которого относится к 1920-м годам и завершившийся в начале 1970-х годов, значимость РМЛ для клинической науки проходит через надир²⁴. В то же время в первой половине 1920-х годов выходят в свет множество подробных описаний значимых и интересных случаев, например, Нормы, пациентки Годдарда (Goddard, 1926). Холли (Wholey, 1926) на ежегодной конференции Американской Психиатрической Ассоциации продемонстрировал кинопленку, сохранившуюся и доныне, на которой запечатлен пациент, страдающий РМЛ. На этой немой ленте засняты моменты переключений, напоминающие обмороки; демонстрации различий в уровне болевого порога у разных альтер-личностей этого пациента; а также появление альтер-личностей противоположного пола, личностей, обладающих детскими чертами – все те клинические феномены, которые в настоящее время обычно встречаются у пациентов с диагнозом РМЛ (Putnam et al., 1986). В период с 1930 по 1940 год в солидных научных журналах было опубликовано несколько случаев РМЛ, но они не содержали существенно новой информации, скорее в них было передано чувство авторов публикаций при встрече с неизвестным, что способствовало укреплению превалирующего тогда мнения об исключительной редкости этого расстройства.

Наиболее заметным описанием случая РМЛ того периода был случай Евы, впервые опубликованный в 1954 году Тигпеном и Клекли (1954).

Впоследствии авторы дополнили его и издали книгу «Три лица Евы» (1957), ставшую бестселлером и послужившую основой для сценария фильма с одноименным названием, главную роль в этом фильме сыграла кинозвезда Джоанн Вудворд. Однако случай Евы приобрел известность главным образом благодаря общественному отклику, который он получил, а не новым данным или выводам. Вероятно, главную роль в этом сыграло сообщение Тигпена и Клекли о том, что им удалось найти независимые источники, подтвердившие некоторые детские воспоминания пациентки, согласно которым ей было около шести лет, когда появилась по крайней мере одна из ее альтер-личностей, Ева Блэк. С множественностью личности этой пациентки была связана типичная ситуация, когда в детстве Еву Уайт, у которой была амнезия на поступки другой альтер-личности, подвергали наказанию и шлепали за проступок, совершенный Евой Блэк, несмотря на то, что Ева Уайт отчаянно протестовала и настаивала на своей невиновности. Еве Блэк очень нравилось, что она может «всплыть на поверхность», нашалить и затем исчезнуть, оставив Еву Уайт наедине с переживаниями боли и унижения²⁵.

В данный период были опубликованы два основательных обзора литературы, цель которых состояла в определении критерия РМЛ и исследовании вопроса о реальности существования этого расстройства (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962). Критический и консервативный тон этих обзоров хорошо передает атмосферу скепсиса, в то время сопутствующую дискуссии о РМЛ. Авторы обзоров дают формулировки диагностических критериев этого расстройства и исключают большое число случаев, которые не соответствуют их определению. Хотя они и приходили к выводу, что представления о РМЛ отражают клиническую реальность, к которой нельзя относиться как к фантазии или обману, тем не менее они сформировали отношение защитного скептицизма, которое позже другие исследователи вынуждены были усвоить из соображений сохранения своей репутации. В течение следующих двух десятилетий цель многих статей и докладов, посвященных РМЛ, скорее состояла в доказательстве реальности РМЛ, чем в описании нового клинического знания. Только сейчас в исследовательских работах, посвященных множественной личности, наметилась тенденция к освобождению от влияния этой защитной установки и отказа от полемики с часто раздающимися и, как правило, невежественными призывами «доказать» реальность РМЛ. Эти призывы, которые никогда не прекращались, кажутся довольно странными, так как РМЛ представляет собой одно из самых первых официально зарегистрированных психических расстройств, тем более странно слышать их теперь, когда с каждым новым пересмотром «Справочника по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM) появляются описания одних синдромов и исчезают другие, при этом новые диагностические единицы принимается без возражений, как сами собой разумеющиеся.

При изучении этого периода утраты интереса к диагнозу РМЛ и попыток его рабилитации, раскрываются множество факторов, оказавших влияние на создание и распространение атмосферы неверия и скептицизма в отношении РМЛ. Снижение интереса к диссоциации как к клиническому и экспериментальному феномену наряду с ростом недоверия к диагнозу РМЛ (см. главу 1) неизбежно привело к категорическому отрицанию этого диагноза в определенных кругах. Вместе с тем острая общественная критика выдающихся ученых, изучавших РМЛ, особенно Мортона Принца (Ellenberger, 1970), скорее всего способствовала охлаждению энтузиазма других исследователей, что и вылилось в снижении числа публикаций случаев этого расстройства. Критики, в меньшей степени позволявшие себе переходить на личности в этой дискуссии, продолжали муссировать тезис о множественности личности как артефакте гипнотических техник. Например, Уильям Браун, отвечая на обращение Бернарда Харта, президента Британского психологического общества, на заседании медицинской секции этого общества, сказал: «Можно было бы привести бесчисленное количество аргументов в пользу того, что феномен множественной личности является по большей части артефактом гипнотических техник, к которым прибегают при исследовании и лечении этого расстройства» (Hart, 1926, p. 260). В том же духе были выражены и критические замечания многих последователей психоаналитического подхода (Ellenberger, 1970). Становится ясно, что большая часть аргументов против РМЛ и гипноза обязана своим появлением разработке психоаналитической терапевтической модели и вызвана конкуренцией данной модели с более ранними концепциями, принадлежащим Жане и другим исследователям.

Розенбаум (Rosenbaum, 1980) отметил еще один фактор, который в то время оказал, видимо, существенное влияние на уменьшение количества зарегистрированных случаев РМЛ. К таковому он относит разработанную еще в 1908 году Е. Блейлером концепцию диагноза «шизофрения», который только тогда (между второй половиной 1920-х годов и началом 1930-х годов) «входил в моду» в Соединенных Штатах. Изучив статистику зарегистрированных в Индекс Медикус случаев психиатрических заболеваний, Розенбаум отмечает, что за период с 1914 по 1926 год количество случаев множественной личности превышало количество случаев шизофрении. Однако начиная примерно с 1927 года происходит резкий рост числа случаев шизофрении, при этом отмечается заметное падение числа публикаций случаев множественной личности. Розенбаум также указывает на то, что Блейлер включил в свою концепцию шизофрении и симптомы множественной личности²⁶:

Не только при истерии можно наблюдать совокупность самостоятельных, периодически сменяющих друг друга личностей. Те же механизмы и при шизофрении приводят к появлению у индивида разных личностей, имеющих характерные особенности и сосуществующих вместе.

Нет необходимости глубоко вникать в эти редкие, хотя и наиболее показательные случаи истерии: по сути, мы можем создать ту же картину при помощи гипноза (Цит. по: Rosenbaum, 1980, p. 1384).

Весьма вероятно, что в то время многим пациентам с расстройством множественной личности ставили диагноз «шизофрения». Кроме того, формирующееся тогда общее расхожее мнение о «шизофрении» как о «расщеплении личности» имело много общего с представлениями о множественной личности (Bernheim, Levine, 1979). В некоторых публикациях (Putnam et al., 1986; Bliss, 1980; Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985) приведены данные, свидетельствующие о том, что в то время пациентам с множественной личностью довольно часто ставился ошибочный диагноз «шизофрения».

Завершение данного периода совпало с началом психофармакологической революции, ознаменованной появлением торазина²⁷, за которым последовал ряд других нейролептиков. С внедрением этих мощных препаратов в медицинскую практику набирает силу современная биомедицинская парадигма в лечении психиатрических расстройств и тенденция отказа от психоаналитического метода. Главной характеристикой нового подхода является снижение статуса интерперсональных отношений между клиницистом и пациентом как к составляющей терапевтического процесса. В результате общение клинициста и пациента становится менее продолжительным и интенсивным, что в свою очередь, видимо, повлияло на снижение числа поставленных в клинике диагнозов РМЛ, поскольку фиксация и понимание эпизодов амнезии и других диссоциативных симптомов у пациентов с данным расстройством требуют длительных терапевтических отношений.

Возвращение диагноза «множественная личность»: 1970 – по настоящее время

Основы современных представлений о РМЛ и возрождения интереса к РМЛ среди ученых заложены в 1970-е годы. Повторное утверждение РМЛ как легитимного диагноза произошло благодаря самоотверженной и упорной работе небольшой группы клиницистов, вначале разобщенных, не знающих о работе своих коллег в этой области, однако впоследствии расширивших и укрепивших сотрудничество и взаимную поддержку. К исследованиям эпохи Пьера Жане и Мортона Принца, извлеченным из забвения, было добавлено много новых данных. Возобновились лабораторные исследования РМЛ, которое вновь приобрело статус объекта исследования, уместного для диссертационной работы, что свидетельствует о растущем признании этого расстройства в академическом сообществе (Boor, Coons, 1983). Кульминационным событием этого десятилетия, увенчавшим многочисленные усилия, явилась публикация DSM-III в 1980 году, в которую была включена самостоятельная диагностическая категория диссоциативных расстройств: расстройству множественной личности возвратили статус официально признанного диагноза (American Psychiatric Association, 1980a).

Новая эра была ознаменована выходом в свет впечатляющего исследования Элленбергера (Ellenberger, 1970), посвященного истории динамической психиатрии и содержащего богатый фактический материал. Это поразительное собрание разнообразных фактов по своему значению далеко выходит за рамки скрупулезного исторического очерка и представляет собой удивительный синтез идей, событий и характеристик личностей, оказавших существенное влияние на развитие современной психиатрии. Элленбергер много внимания уделяет диссоциации как важной теме в истории психиатрии и множественной личности как клиническому диагнозу. Из исторического контекста, восстановленного Элленбергером в мельчайших деталях, становится явным то существенное влияние, которое оказали исследования диссоциации на современные направления в науке о психических процессах.

В 1970-е года появился ряд ценных публикаций, авторами которых были Арнольд Людвиг, Корнелия Вильбур и их коллеги по факультету психиатрии

Университета Кентукки, содержащих описания интересных случаев РМЛ и результаты исследований диссоциации (Larmore et al., 1977; Ludwig et al., 1972; Ludwig, 1966). Однако одним из случаев, получивших наибольшую известность и признание, вызвавших интерес к синдрому множественной личности как среди широкой публики, так и у профессионалов в области психического здоровья, является случай Сибил (Schreiber, 1974). Что касается другой книги с описанием случая РМЛ, также ставшей широко известной, «Три лица Евы», то в ней представлена искаженная картина РМЛ, что способствовало формированию искаженного представления о клинических характеристиках этого расстройства. В «Сибил» подробно и точно показана работа терапевта с амнезией, эпизодами фуги, последствиями детского насилия и конфликтами между альтер-личностями пациента, поэтому эта книга до сих пор представляет собой существенное подспорье при изучении РМЛ и помогает понять, что происходит с пациентами, страдающими от этого расстройства. На случай Сибил, как и на другие ранее известные случаи множественной личности, обратили внимание средства массовой информации, поэтому сообщение о нем имело широкий общественный резонанс. Длительная психоаналитически ориентированная терапия, проведенная Корнелией Вильбур, в которой, наряду с гипнозом, применялись и другие терапевтические интервенции, в итоге завершилась успехом, что послужило примером как для терапевтов, так и для пациентов, страдающих множественной личностью. Медицинские журналы отказали доктору Вильбур в публикации ее статьи из-за преобладавшего в то время неверия в реальность этого расстройства, однако в книге Шрейбер (Schreiber, 1974) приведено настолько подробное и точное описание этого случая, что она может быть рекомендована как обязательное чтение для студентов-клиницистов, изучающих РМЛ²⁸.

В 1970-е годы описания случаев множественной личности становятся все более и более привычными. Многие авторы, следуя совету Людвига и его коллег (Ludwig et al., 1972), применяли стандартизованные психометрические методы в работе с альтер-личностями своих пациентов для доказательства существования этого синдрома. Однако после публикации и повсеместного принятия DSM-III (American Psychiatric Association, 1980a), утвердившего официальный статус диагноза РМЛ, отпала необходимость в иных «доказательствах существования синдрома». Начиная с 1980-х годов появляется все больше и больше публикаций, содержащих результаты исследований пациентов с РМЛ, в которых размеры выборок превышают 50 человек. Растет число публикаций и по смежным перспективным и важным направлениям исследований: экспериментальные психофизиологические исследования РМЛ; детские и юношеские формы РМЛ; методы, применяемые для лечения РМЛ, от гипноза до групповой психотерапии. Само собой нельзя здесь умолчать и о постоянно предпринимаемых за два минувших столетия попытках создания теоретической модели и гипотез о природе этого расстройства в частности и человеческой личности вообще. Скорее всего, историки будущего будут находиться в более выгодной позиции для определения факторов, приведших к повторному открытию РМЛ. Видимо, в этот период одновременно действовало множество факторов и тенденций, в той или иной степени оказавших влияние на драматическое возрождение интереса к этому в общем-то уже давно известному расстройству.

Растущая потребность в точном определении синдромального и нозологического диагноза, что особенно важно для формирования выборок в исследованиях особенностей действия или биологических параметров медицинских препаратов, привела к широкому признанию диагностических классификационных систем, основанных на критериальном подходе. Возникали трудности в описании пациентов с РМЛ, у которых наблюдались необычные сочетания симптомов (например, постоянные слуховые галлюцинации, носящие обвинительный характер, при отсутствии бреда или нарушений формального мышления), при помощи новых, более строгих диагностических критериев. Это привело к выделению РМЛ, симптомы которого в течение долгого времени включались в рубрики других диагностических категорий, как самостоятельного, имеющего свои характерные особенности расстройства. В частности, благодаря DSM-III диагностика РМЛ может быть более точной. В данном классификаторе предложены более строгие критерии для других расстройств, в том числе для шизофрении, что помогает избежать ошибочной постановки диагноза пациентам с РМЛ. Вместе с тем принятие специальных критериев для множественной личности, а также комментарии, разъясняющие особенности диссоциативного расстройства, помогают многим клиницистам в преодолении ложных стереотипов, которые, возможно, могли появиться у них при первом знакомстве с этим расстройством по книге «Три лица Евы». Кроме того, как отмечалось выше, сила официального признания, которой обладает DSM-III, вдохновила многих клиницистов, прежде не афишировавших лечение случаев этого расстройства, более свободно делиться своим опытом с другими.

В этот период гипноз и диссоциативная модель психики вновь привлекают к себе внимание. Особую роль в этом сыграли работы Эрнста Хилгарда, который предложил «неодиссоциативную» теорию сознания (Hilgard, 1977). Хилгард и его коллеги впервые описали многие экспериментальные феномены, связанные с глубоким гипнозом (например, феномен «скрытого наблюдателя»), которые в последние годы стали объектом интенсивного изучения и дискуссий. Между исследователями, изучающими гипноз, с одной стороны, и клиницистами, работающими с РМЛ, – с другой, произошел взаимовыгодный и заинтересованный обмен данными.

Диагностические критерии расстройства множественной личности

Клинические особенности расстройства множественной личности в исторической перспективе

Сопоставление описаний случаев РМЛ, опубликованных на протяжении всего времени изучения этого расстройства, может оказаться довольно полезным. После знакомства с любыми десятью случайно отобранными случаями возникает впечатление, что, «прочитав только об одном случае РМЛ, ты знаешь их все!» Клиническая картина РМЛ за прошедшее время претерпела удивительно мало изменений. Скорее всего, именно благодаря точности теоретических концепций и остроте клинической наблюдательности Пьера Жане, Мортона Принца, Вильяма Джеймса и других первых исследователей РМЛ мы находим так много общего между их наблюдениями и современными данными. Обращаясь к истории исследования РМЛ, можно констатировать, что, начиная с самых первых описаний случаев, симптомы и феномены, характеризующие своеобразие этого расстройства, остались, за редкими исключениями, прежними.

При знакомстве с публикациями первых случаев РМЛ создается впечатление, что хотя некоторые из авторов знали о работах своих предшественников, все же они не были достаточно осведомлены об исследованиях в этой области. Эти авторы просто передавали, иногда с некоторой степенью изумления, данные наблюдения своих пациентов. Типичным для этих публикаций было описание драматических трансформаций, внезапно происходивших с пациенткой (как правило, это была женщина), после чего проявлялись новые стороны ее личности с характерными чертами поведения, существенно отличающегося от прежнего поведения пациентки. Обычно новый аспект личности обладал инфантильными чертами, присущие ему внешний вид, речь, манеры, аффект, предпочтения в пище и другие привычки отличались от депрессивной взрослой личности, при этом наблюдались отличия и в таких физиологических характеристиках, как чувствительность к боли или в соматических симптомах. Переходы от одной личности к другой обычно совершались быстро и часто были вызваны внешними стимулами. У некоторых пациентов эти переходы происходили во время обмороков или краткого сна («обморочные» переключения). Как правило, разные личности пациентки были разделены барьером амнезии, хотя этот барьер мог быть поляризованным, так что информация, касающаяся одной личности, была доступна для другой, но не наоборот.

Томас Мэйо (Mayo, 1845) привел такое описание пациентки, которую он лечил в 1831 году:

Она, по-видимому, переходила попеременно и последовательно через два различных состояния психического существования или, лучше сказать, ее нормальное состояние сменялось на ненормальное. Отличительной чертой патологического состояния было крайнее возбуждение, которое совершенно не походило на ее обычное непримечательное и спокойное поведение. Находясь в своем патологическом состоянии, она заметно преуспевала в вязании спицами и в приобретении многих интеллектуальных навыков, которые выходили далеко за пределы энергетических и других способностей ее нормального состояния.

Пациентку охватывало вдохновение, ее речь оживлялась. В то же самое время она утрачивала представление о своих отношениях с отцом, матерью и давнишними подругами: она ошибалась, обращаясь к ним по имени. Однако она никогда не была дезориентированной. По мере того как ее патологическое состояние становилось менее интенсивным, к ней возвращались воспоминания об отце, матери и подругах в контексте реальных отношений с ними, и она опять возвращалась в свое тихое и скучное существование… (p. 1202)

Около 50 лет спустя Р. Озгуд Мейсон (Mason, 1893) опубликовал записки о своей пациентке Альме Z, которую он наблюдал в течение 10 лет:

На смену обычной, образованной и чуткой, обладающей чувством собственного достоинства личности взрослой женщины, которая была изнурена болезнью и болью, продолжающимися долгое время, приходила живая, веселая личность девочки с ограниченным лексиконом, говорящая с особенным, определенно индейским акцентом, делающая в своей речи ошибки, звучащие, однако, весьма восхитительно и забавно в ее исполнении. Ее ум был ярким и острым, а манеры – живыми и изысканными, она обладала проницательной и быстрой интуицией, но, что самое странное, она была совершенно свободна от боли и могла принимать пищу, демонстрируя относительно неплохое физическое состояние… Она не обладала приобретенными знаниями основной личности… (p. 594)

Два десятилетия спустя Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) описал различия между двумя личностями своей пациентки Дорис:

Больная Дорис (Б.Д.) характеризовалась вялой экспрессией и тоскливым взглядом, в котором, впрочем, угадывалась хитринка, тогда как ее голос оставался монотонным и бесцветным… Она была сдержанной, скрытной, отчасти независимой, отчасти заискивающей и взволнованной… Ее чувство юмора отзывалось не на всякую, но лишь на самую очевидную шутку, ее мышление было буквальным и конкретным, тогда как метафорические абстрактные выражения ставили ее в тупик, сбивали с толку… Она страдала от боли в бедре и во внутренних органах…

Наблюдение за тем, как флегматичное лицо взрослой женщины, принадлежащее Б.Д., постепенно исчезало, растворяясь в веселом и озорном выражении, присущем молоденькой девчонке, всегда вызывало потрясение. Каждая черта ее лица изменялась, а ее голос начинал звучать совершенно иначе, он обретал новые модуляции и обертоны, порой был скрипучим, порой совсем детским. Ее взгляды на происходящее, психические особенности и пристрастия всегда были юношескими, некоторые ее представления были очень уж наивными, такие редко можно встретить даже у детей старше пяти или шести лет (р. 83–84).

Розенбаум и Вивер (Rosenbaum, Weaver, 1980) так охарактеризовали различие между двумя альтер-личностями их пациентки Сары К., попеременно сменявшими друг друга начиная с момента их первого появления в 1941 году:

В отличие от спокойной походки Сары, походка Мауд была вихляющей и подскакивающей. Если Сара была подавлена, то Мауд была полна энтузиазма и счастлива, даже если в ее поведении проявлялись суицидальные тенденции. Самоубийство и смерть ничего не значили для Мауд. Сара проводила дни в одиночестве, не покидая своей комнаты, тогда как Мауд проявляла интерес к персоналу и пациентам своего отделения. Мауд меняла свои одежды, тогда как Сара меняла только домашние тапочки. Одна пара ее обуви была парой серых рабочих лошадок для повседневной носки, тогда как другая пара представляла собой безвкусные [полосатые] сандалии с открытыми носами на высоких каблуках. Сара, как правило, всегда была в своих рабочих лошадках. Мауд использовала аляповатый броский макияж. Сара не пользовалась косметикой. Коэффициент интеллекта (IQ) Сары был равен 128, тогда как коэффициент интеллекта Мауд был равен 43. Сарра не курила, Мауд же была заядлой курильщицей. Органы чувств Сары функционировали нормально, тогда как чувствительность кожи Мауд была сильно ограничена, ей было доступно только ощущение прикосновения²⁹. Мауд не знала значения слов «боль» или «рана». Мауд не была отягощена совестью, чувство различения хорошего и плохого не было ей знакомо… Мауд никогда не спала и не в состоянии была понять, что такое сон. Мауд никогда не появлялась ночью, она могла лежать в кровати до тех пор, пока не приходила Сара, хотя Сара никогда не подменяла Мауд по ночам (Rosenbaum, Weaver, 1980, p. 598).

В прошлом, за истекшие полтора века, клиницисты часто наблюдали те же самые основные типы альтер-личностей, которые проявляются и у современных пациентов с РМЛ: депрессивную и истощенную главную³⁰ или презентирующую личность и инфантильные альтер-личности. Основными признаками смены альтер-личности почти всегда являются заметные изменения в речи, эмоциональной экспрессии, манерах поведения, функционировании органов чувств и других соматических феноменах пациента. Тщательное исследование описаний случаев показывает, что и психиатрические и общие симптомы, на которые жалуются современные пациенты, страдающие РМЛ (например, головные боли, слуховые галлюцинации и желудочно-кишечные расстройства), часто встречаются в описаниях на протяжении всей истории изучения РМЛ (Putnam, Post, 1988).

Однако в проявлениях некоторых клинических аспектов РМЛ с течением времени все же произошли изменения. Наиболее впечатляющим является увеличение числа альтер-личностей у современных пациентов по сравнению с самыми первыми описаниями случаев. Как правило, у первых пациентов РМЛ было две личности, что сейчас уже встречается очень редко. Если у пациента обнаружены альтер-личности, то их, как правило, бывает не меньше четырех. Недавно обозначилась интересная тенденция к увеличению количества диагностируемых альтер-личностей. Обзор описания 38 случаев, которые были диагностированы ретроспективно и удовлетворили критериям DSM-III, показал, что среднее число альтер-личностей составило 3,5 и варьировало в диапазоне от 1 до 8 (Putnam, Post, 1988). Среднее значение количества альтер-личностей, приведенное Ральфом Аллисоном (Allison, 1978b), составило 9,7 при диапазоне варьирования от 1 до 50; в исследовании Эжена Блисса (Bliss, 1980) среднее значение числа альтер-личностей составило 7,7, а диапазон варьирования – от 2 до 30. Патнем с соавт. (Putnam, et al., 1986) в своей публикации указали среднее значение альтер-личностей, равное 13,3, на выборке из 100 пациентов, страдающих РМЛ, диагностика которых проводилась независимыми специалистами. Клафт (Kluft, 1984a) привел среднее значение числа альтер-личностей для выборки 33 пациентов с РМЛ, которое составило 13,9. Недавно Клафт сообщил об уточненном среднем значении количества альтер-личностей, полученном с учетом данных по новым пациентам и превысившем 15³¹. Известны сообщения терапевтов, в которых упоминалось о 50 и более альтер-личностях у одного пациента; терапевты, имеющие достаточный опыт работы с РМЛ, в своей практике встречались по крайней мере с одним таким сложным пациентом.

Отчасти этот факт может быть объяснен тем, что современные терапевты гораздо более настроены на поиск и идентификацию альтер-личностей, которые не проявляют себя явным образом. При внимательном разборе описания самых первых случаев я внезапно понял, что их авторы, скорее всего, не заметили появления некоторых альтер-личностей своих пациентов. Они часто упоминали о неких «состояниях» пациентов, которые они наблюдали помимо явных переключений между ранее опознанными личностями. В этих «состояниях» у пациента часто заметно менялась манера поведения, описание которой иногда напоминает элементы отреагирования каких-то альтер-личностей. Однако окончательного ответа на эту загадку не существует, очевидно, что и эта гипотеза должна пройти проверку временем.

Второй особенностью множественной личности, которая, кажется, претерпела со временем некоторые изменения, является постепенное подтверждение связи этого расстройства с травматическими переживаниями детства. В своих публикациях Пьер Жане и Мортон Принц отмечали отдельные факторы психотравмирующих ситуаций, ставшие причиной появления некоторых альтер-личностей у их пациентов, хотя тяжесть травматических событий в этих примерах можно оценить как относительно умеренную по сравнению с описаниями современных случаев (Ellenberger, 1970; Prince W. F., 1906). Уолтер Ф. Принц (Prince W.F., 1917) упоминал о некоторых особенных проявлениях физического насилия, которые пережила его пациентка Дорис в детстве. Годдард (Goddard, 1926) был первым, кто высказал предположение о сексуальном насилии как возможной причине этого расстройства, однако он был склонен считать, что воспоминание о насилии относится к сфере фантазии. Морселли (Morselli, 1930) впервые описал эпизод инцеста, который пережила его пациентка Елена Ф, вскоре после него Липтон (Lipton, 1943) изложил в своей публикации историю продолжительных инцестуозных отношений между его пациенткой Сарой К и ее отцом и братом. Однако до конца 1970 годов большинство описаний случаев не содержало четко установленного факта детской травмы, хотя во многих ранних случаях детское окружение пациента характеризовалось как обладающее чрезвычайно высоким уровнем авторитарности в межличностных отношениях, религиозности или перфекционизма (Boor, 1982).

Вероятно, возросшее число случаев подтвержденной документально связи между диагнозом РМЛ и фактами жестокого обращения с пациентом в детстве обусловлено большей степенью осведомленности современного общества о насилии в отношении детей. Нельзя забывать, что «синдром избитого ребенка», который положил начало современному изучению проблемы насилия над детьми, впервые был описан в 1962 году (Kempe et al., 1962). За последние десятилетия количество зарегистрированных случаев насилия в отношении детей резко возросло и для некоторых групп этот рост составил 900 % (Browne, Finkelhor, 1986). Возможно, увеличение частоты упоминания о жестоком обращении, которому подвергались пациенты с РМЛ в детстве, по сравнению с описаниями первых случаев, связано, с одной стороны, с нарастающей озабоченностью общества в целом этой проблемой, а с другой – с увеличением числа случаев, в которых фактически установлена связь между РМЛ и жестоким обращением с пациентом в детстве.

Диагностические критерии множественной личности

Авторы публикаций первых случаев РМЛ приводили подробные описания своих пациентов для того, чтобы обосновать верность поставленного ими диагноза. Обычно случай пациента сравнивали с уже хорошо известным случаем, таким, как, например, случаи Мэри Рейнольдс, Филиды X или «Мисс Бьючамп». Однако к 1890-м годам количество публикаций случаев выросло до степени, достаточной для некоторых обобщений. В 1895 году Р. Озгут Мейсон привел следующее описание отличительных признаков множественной личности:

Во всех этих случаях происходила потеря сознания, вызванная определенной физической причиной, например, болезнью в результате истощения или шока, и после того как пациент приходил в сознание, оказывалось, что его сознание существенным образом отличается от того, что было прежде: пациент выглядел, разговаривал и действовал как иной человек, и это новое сознание или Я (self) заявляло о себе как о совершенно независимой личности.

В 1906 году Мортон Принц, который считал множественную личность просто результатом развития диссоциативного процесса, в чем его поддержали большинство исследователей, писал:

Конечно, множественная и диссоциированная, или дезинтегрированная личность, означают одно и то же, а именно: чередование у нормального индивида состояний дезинтеграции и здоровья, когда он переходит от здоровья к болезни и обратно; или, с позиций настоящего исследования, попеременно становится то истеричным, то здоровым. В случае, когда существует более двух личностей, мы, возможно, располагаем двумя истерическими состояниями, которые последовательно сменяют друг друга и, возможно, в свою очередь уступают место совершенно здоровой личности (p. 172).

Формулировки Принца, хотя в них множественная личность недвусмысленно определена как полюс диссоциативного континуума, все же подталкивают терапевта к попыткам выяснить, какая из личностей его пациента является «здоровой», что в клинической практике является тупиковой ситуацией (Crabtree, 1986). Десятилетие спустя Чарльз В. Стоун (Stone, 1916) определил случай двойной личности таким образом:

Каждая личность заключена в рамках своей собственной психической целостности, имеет свой собственный характер и свои собственные воспоминания, которые не образуют единого целого с чертами характера и содержимым памяти основной личности или других личностей. Между ними может пролегать неодолимая пропасть. При появлении одной из личностей другие могут отсутствовать. Иногда основная личность до некоторой степени осведомлена о действиях второй личности, однако вторая личность обладает всей полнотой информации в отношении основной личности. Вторая личность отличается от основной по характеру, целям, притязаниям и даже по уровню образования, потому что ее воля, интеллектуальные способности и другие психические процессы действуют независимо от процессов исходной личности (p. 672).

Со временем эти первые, часто описательные определения становятся более абстрактными. Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) так определили множественную личность: «Мы считаем, что множественная личность характеризуется присутствием двух или более личностей, каждая из которых развита и интегрирована до такой степени, что может вести самостоятельную, относительно цельную, насыщенную, уникальную и стабильную жизнь» (p. 282), – отметив, впрочем, что их определение было настолько неточным, что «вряд ли нашлась бы пара студентов, изучающих литературу, посвященную этому вопросу, которые, пользуясь данным критерием, составили бы два совпадающих списка случаев этого расстройства».

Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) в своей критической работе, посвященной истории этого расстройства и его этиологии, подчеркивали, что «к значительным изменениям личности, характеризующим этот синдром, относится утрата личностной информации, путаница и искажение представлений в отношении конкретной идентичности во времени и пространстве» (p. 231). Однако наиболее полное определение, ставшее общепринятым до утверждения классификации DSM-III, было предложено Людвигом и его коллегами. Они определили множественную личность как

…наличие одной альтер-личности или более, каждая из которых предположительно обладает отличающимися от других и от «основной» личности характеристиками ценностей и поведения; кроме того, каждая из этих личностей либо ничего не знает о существовании других личностей, либо период активности других личностей скрыт для них покровом амнезии той или иной степени. Активность альтер-личностей может протекать либо по типу «со-сознания» (то есть они осознают свои собственные мысли и чувства параллельно с активностью главной личности), либо по типу перемежающегося сознания (то есть основная личность и другие альтер-личности попеременно становятся активными, при этом либо не осознают в той или иной степени чувства и мысли других личностей, либо полностью их игнорируют); возможно также сочетание этих вариантов (Ludwig et al., 1972, p. 298–299).

Людвиг и его коллеги отметили существующую в литературе путаницу в способах «подсчета» альтер-личностей. Так, некоторые авторы считают, что при подсчете альтер-личностей необходимо учитывать и трансовые состояния, тогда как другие принимают во внимание только те структуры, развитие которых достигло полноты альтер-личностей. Людвиг с соавт. приходит к заключению, что личностная структура может считаться самостоятельной альтер-личностью, если исследователь находит, что она соответствует критерию индивидуальности данной личности, и приводит объективные доказательства того, что альтер-личность соответствует этому критерию.

На смену всем этим дефинициям в конечном счете пришли диагностические критерии DSM-III, при создании которых были учтены многие ранее известные публикации. В DSM-III установлены следующие необходимые критерии для постановки диагноза расстройства множественной личности:

А. Существование в субъекте двух или более личностей, обладающих чертами индивидуальности, каждая из которых в определенное время становится доминирующей.

Б. Личность, которая является доминирующей в данный конкретный момент, определяет поведение индивида.

С. Каждая индивидуальная личность является комплексной и интегрированной формацией, обладающей свойственными только ей социальными взаимоотношениями и уникальным поведением (American Psychiatric Association, 1980a).

В клинической практике критерии, установленные DSM-III, в основном работают хорошо. Для проверки первого критерия клиницист должен установить, существуют ли у данного пациента две или более попеременно доминирующие в поведении последнего «индивидуальные личности». Клиницисту предоставляется свобода при определении степени «индивидуальности» альтер-личностей, однако при реальном появлении альтер-личностей эта «индивидуальность» обнаруживает себя очевидным образом в многочисленных изменениях внешнего вида, эмоциональных проявлений, когнитивных процессов, речи, жестикуляции, поведении и обычно доступных непосредственному наблюдению особенностях физиологических реакций или проявлений чувствительности пациента. Второй критерий гласит, что «личность, являющаяся доминирующей в данный момент, определяет поведение индивида». Обычно так и бывает, однако наблюдаются и непродолжительные периоды перемежающегося доминирования, борьбы за контроль и быстрых переключений (например, «синдром вращающейся двери», при котором невозможно четко определить, какая именно альтер-личность доминирует в данный момент).

В некоторых случаях РМЛ не все альтер-личности соответствуют формулировке третьего критерия, согласно которой каждая альтер-личность определяется как «сложная и интегральная формация, обладающая свойственными только ей взаимоотношениями и уникальным поведением». В соответствии с требованиями этого критерия сложность личности и согласованность ее проявлений должны выражаться в социальных взаимоотношениях, которых активно избегают многие альтер-личности, не афиширующие своего существования. Часто встречаются личностные фрагменты, определяемые как образования с устойчивым чувством самости и характерными и стойкими паттернами поведения, которые, однако, обладают ограниченным (по сравнению с альтер-личностью) диапазоном функций, эмоций или временем своего существования (Kluft, 1984c). Обычно личностные фрагменты появляются только в очень специфических контекстах (например, личности, выполняющие функции охраны, следящие за физической безопасностью пациента), следовательно, они не могут удовлетворять 3-му критерию. Возможно, именно из-за того, что клиническая картина расстройства некоторых случаев РМЛ не отвечала вполне 3-му критерию, эти пациенты были лишены медицинской помощи, соотвествующей расстройству множественной личности. В DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) критерий С отсутствует, и расстройство множественной личности определено следующим образом:

А. Существование у данного субъекта одной или более характерных личностей или личностных состояний (обладающих своим собственным относительно устойчивым паттерном восприятия, отношением и осмыслением окружающего мира и своего Я).

Б. Периодически на некоторое время каждое из этих личностных состояний берет полный контроль над поведением индивида (p. 106).

В этой редакции предпринята попытка расширить диагностический критерий для того, чтобы иметь возможность более раннего опознания этого расстройства и соответственно своевременного начала лечения пациентов, симптомы которых не отвечали критериям DSM-III для РМЛ, однако им могла бы быть оказана реальная помощь с применением терапевтических методов, направленных на лечение РМЛ. Время покажет практическую ценность этого пересмотра³².

Резюме

Человеческой природе всегда были свойственны драматические трансформации Я, наблюдаемые при РМЛ, хотя в далеком прошлом эти изменения связывались с шаманистическими ритуалами и состояниями одержимости демонами. Диагноз множественной личности появляется в эпоху Просвещения и является одним из первых официально признанных психических расстройств. Изучение этого расстройства и доказательство реальности его существования происходили параллельно с исследованиями диссоциации и гипноза, описанных в главе 1. За последние два столетия происходили колебания частоты публикаций случаев этого расстройства. Большинство аспектов в описаниях самых первых и современных случаев РМЛ обладают поразительным сходством. По мере накопления клинических знаний были обобщены многие дефиниции этого синдрома и описана главная его отличительная особенность, состоящая в том, что время от времени контроль над поведением индивида переходит к одному из состояний сознания, каждое из которых обладает своим уникальным и устойчивым чувством Я, а также отличными от других паттернами восприятия и поведения.

Глава 3
Этиология, эпидемиология и феноменология

Этиология

РМЛ, по всей вероятности, представляет собой психофизиологическую реакцию на некоторые определенные ситуации, через которые индивид проходит на одном из этапов развития. Эффективное лечение РМЛ основано на понимании роли психической травмы в возникновении и развитии этого заболевания, а также адаптивной функции диссоциации, которая помогает индивиду справиться с невыносимой болью, вызванной психической травмой, пережитой им в детстве. Существуют разнообразные теоретические представления об этиологии РМЛ, однако наиболее убедительными и полезными для клинической практики являются модели, основанные на данных о пережитых индивидом в детстве повторяющихся эпизодах психической травматизации и их влиянии на усиление склонности к диссоциации, приводящей в итоге к возникновению и формированию альтернирующих личностных состояний.

Исторический обзор

По-видимому, представления об одержимости духами или реинкарнации были связаны с первыми попытками объяснения множественной личности (Ellenberger, 1970; Berman, 1974; Stern, 1984). Подавляющее большинство такого рода гипотез, приобретших популярность в период начиная примерно с 1800 года и до конца XIX столетия, за некоторым исключением (см. например: Allison, 1978c; Stevenson, Pasricha, 1979), предано забвению. Примерно с 1880 года и до середины 1920-х годов предпринимались попытки найти физиологические причины этого расстройства, которое часто обозначали как «синдром разрыва межполушарных связей». Это объяснение появилось сразу после открытия явления латеральности церебральных функций, таких, например, как речь (Ellenberger, 1970; Myers, 1886; Mitchell, 1888; Kempf, 1915; Carlson, 1981, 1984). Некоторые современные теоретики продолжают поиск в этом направлении (Braun, 1984d; Brende, 1984).

В течение пятидесяти лет с 1920 по 1970-е годы происходит заметное уменьшение количества публикаций, содержащих описание случаев РМЛ (см. главу 2). В этот период в этиологии этого расстройства отмечают в основном только психологические факторы (Taylor, Martin, 1944; Sutcliffe, Jones, 1962; Berman, 1974; Stern, 1984; Ellenberger, 1970) (например, ролевые игры и ятрогения при применении гипнотических техник). В модифицированных формах эти концепции сохранились и доныне (Spanos et al., 1985). В трактовке явлений амнезии и направленного сознания психологические или гипнотические модели диссоциации и РМЛ (Ludwig et al., 1972; Braun, 1984d; White, Sevach, 1942; Kluft, 1984a; Putnam, 1986a) исходят из представления об обусловленном научении, которое в 1891 году Рибо (Ribot, 1910) впервые предложил для объяснения расстройства множественной личности.

Основное изменение, происшедшее в теоретических взглядах на этиологию РМЛ за последние десятилетия, связано с признанием роли травматических переживаний в происхождении РМЛ и других диссоциативных расстройств (Putnam, 1985a). За редким исключением (см., например: Spanos et al., 1985) все современные концепции этиологии и природы РМЛ вращаются вокруг диссоциативных состояний сознания, вызванных травматическими переживаниями.

Психическая травма детства

Потребовалось примерно сто лет для того, чтобы обнаруженная связь между РМЛ и психической травмой, перенесенной индивидом в детстве, получила признание в клинической литературе, хотя каждому клиницисту, столкнувшемуся в своей практике с несколькими случаями данного расстройства, такая связь очевидна. Возможно, эта ситуация была вызвана отчасти тем, что лишь очень немногие из числа первых исследователей РМЛ имели опыт работы более чем с одним пациентом с РМЛ; отчасти – отсутствием строгих диагностических критериев. Благодаря последнему обстоятельству при проведении эпидемиологических и других исследований (Coons, 1984) пациенты с РМЛ включались в выборки пациентов с другими диагнозами (например, эпилепсией, психогенной фугой и органической амнезией).

Описания самых первых случаев расстройства множественной личности касались только поведения пациента и не затрагивали проблему этиологии. С начала 1900-х годов в некоторых публикациях отмечалась роль травматических жизненных переживаний (например, вызванных смертью родителей) в развитии РМЛ (Prince M., 1906; Prince W.F., 1917; Cory, 1919). Годдард (Goddard, 1926) первым указал на связь сексуального насилия с расстройством своей пациентки; однако он настаивал, что не верит в правдивость рассказа своей пациентки о случае инцеста, когда-то происшедшем с ней; он характеризовал ее воспоминания как «hallucinosis incestus patris»³³, являющийся «прибежищем для своенравных девочек» (p. 185). Елена Ф, пациентка Морселли (Morselli, 1930), прошедшая на сеансах терапии через серию эпизодов чрезвычайно интенсивного отреагирования, постепенно восстановила воспоминания об инцестуозных домогательствах со стороны своего отца. Позже независимые источники подтвердили ее воспоминания (Ellenberger, 1970). Тейлор и Мартин (Taylor, Martin, 1944) в обзоре, посвященном проблеме РМЛ, написанном ими примерно в середине XX века, отмечали роль «сильных конфликтов» в происхождении РМЛ, но они не развили эту идею.

Только в 1970-е годы появляются первые описания случаев, в которых четко обозначена связь РМЛ и детской психической травмы. Случай Сибил, пациентки доктора Корнелии Вильбур, являющийся одним из первых и самых известных, был описан в книге Шрейбер (Schreiber, 1974). Постепенно наряду с ростом признания РМЛ увеличивалось и количество случаев, в которых детская травма определялась как значимый этиологический фактор расстройства (Greaves, 1980; Bliss, 1980; Coons, Milstein, 1984).

В обзоре ста случаев РМЛ, осуществленном Национальным институтом психического здоровья США (NIMH, National Institute of Mental Health), показано, что 97 % всех пациентов, страдающих РМЛ, указывали на серьезную психическую травму, которую они пережили в детстве (Putnam et al., 1986). Наиболее часто травма была связана с инцестом (68 %), однако были упомянуты и другие виды сексуального, физического и эмоционального насилия, принимавшего в последнем случае разнообразные формы. На рисунке 3.1 приведены данные из обзора NIMH о типах детской травмы, которые были ретроспективно описаны пациентами, страдающими РМЛ.

Большинство пациентов, принявших участие в этом исследовании, пережили психические травмы, которые можно было отнести к трем или более типам. Например, две трети пациентов свидетельствовали о том, что в детстве они пережили ситуации, сочетавшие сексуальное и физическое насилие, совершенное по отношении к ним. В исследовании Кунса и Милстейна (Coons, Milstein, 1984) эпизоды сексуального насилия отмечены у 75 % выборки из 20 пациентов с РМЛ, а эпизоды физического насилия – у 50 % пациентов; всего же 85 % пациентов имели в анамнезе случай детского насилия.

Типы детской травмы по результатом ретроспективных оценок

Рис. 3.1. Частота типов психотравмирующих ситуаций, пережитых в детстве пациентами с РМЛ, принявшими участие в исследовании NIMH (N=100). Адаптировано (Putnam et al., 1986)

В настоящее время все еще отсутствуют неопровержимые доказательства того, что детская травма является причиной возникновения РМЛ. В большинстве публикаций, включая обзор NIMH, отсутствуют объективные подтверждения эпизодов детской психической травмы у данных пациентов. Для рядового терапевта практически невозможно получить из независимых источников подтверждение по эпизоду насилия, который, как правило, произошел за 10 или более лет до того, как о нем было рассказано в процессе терапии.

Р. П. Клафт (личное сообщение, 1986) заявил, что он нашел в независимых источниках подтверждение воспоминаний о некоторых травматических событиях его пациентов. Блисс (Bliss, 1984) также сообщил, что ему удалось установить достоверность ретроспективных описаний насилия своих пациентов, страдающих РМЛ. По-видимому, необходимая информация, однозначно указывающая на связь между РМЛ и детской травмой, вскоре после нее может быть получена в результате клинической работы с детьми, страдающими от расстройства множественной личности, так как в этом случае документальное свидетельство ситуаций, приведших к психической травматизации, является более доступным. Вряд ли сейчас можно встретить терапевта, который, столкнувшись в своей практике более чем с двумя или тремя случаями множественной личности, сомневался бы в истинности причинной связи между РМЛ и детской травмой, связанной в большинстве случаев с насилием.

НАСИЛИЕ НАД РЕБЕНКОМ

Наиболее часто в свидетельствах о перенесенной в детстве психической травме³⁴ пациенты с РМЛ упоминают о сексуальном насилии, имеющем, как правило, инцестуозный характер (см. рисунок 3.1) (Putnam et al., 1986; Saltman, Solomon, 1982). Большинство этих свидетельств касаются инцестуозных отношений между отцом и дочерью или отчимом и падчерицей, хотя отмечаются и случаи инцестуозных отношений между матерью и дочерью, матерью и сыном, а также между старшим и младшим сиблингами. По-видимому, для пациентов с РМЛ активные инцестуозные отношения с родителями и/или сиблингами более характерны, чем для жертв детского сексуального насилия, не страдающих РМЛ, однако эти данные являются неполными и могут давать искаженную картину. Единичные эпизоды сексуального домогательства или насилия в детстве были засвидетельствованы у 15 % пациентов с РМЛ, принявших участие в обследовании NIMH (Putnam et al., 1986). Кроме различных комбинаций орального, генитального и анального сексуального контакта, часто при сексуальном или физическом насилии по отношению к этим пациентам использовались такие предметы и принадлежности «гигиены», как клизмы, приспособления для душа.

Сопоставляя свидетельства о сексуальном насилии, пережитом пациентами с расстройством множественной личности и без него, я был поражен описаниями сцен изощренного садизма, жертвами которого были пациенты с РМЛ. Упоминались ситуации жестокого ограничения свободы; применение различных инструментов для проникновение в вагину, ротовую полость и анальное отверстие; различные формы физических и сексуальных пыток. Многие пациенты с РМЛ часто рассказывали мне о случаях группового сексуального насилия или принуждения к занятиям проституцией со стороны членов их семьи, о ситуациях, в которых они играли роль сексуальной приманки для приятелей матерей. Для клинициста, имевшего опыт работы с несколькими пациентами с РМЛ, очевидно, что главной причиной РМЛ является психическая травма сексуального насилия, с особой жестокостью периодически и в течение долгого времени совершаемого над пациентом в детстве.

Приблизительно три четверти пациентов с диагнозом РМЛ, принявших участие в обследованиях NIMH (рисунок 3.1) отметили, что подвергались различным формам физического насилия, которые варьировались от избиений рукой или ударов кулаками до изощренных изуверских пыток. Пациенты, страдающие РМЛ, часто сообщают о насилии с применением разного рода орудий, прижигании спичками или раскаленным металлом, а также нанесении резаных ран при помощи бритв или осколков стекла. Многие пациенты указывают на то, что физическое насилие над ними осуществлялось в форме ритуалов, при этом насильники, как правило, объясняли свои действия тем, что они «омывают» или «очищают» своих детей. Некоторые пациенты с РМЛ свидетельствуют о том, что их использовали в «черных мессах» и других ритуалах сатанистов. С другой стороны, у меня сложилось впечатление, что насилие, которому подвергались пациенты, страдающие множественной личностью, по сравнению с другими случаями насилия, по-видимому, является гораздо более изуверским и носит более выраженный садистический характер.

Вероятно, наиболее частыми в свидетельствах пациентов с РМЛ являются упоминания о повторяющихся случаях заточения в ограниченном пространстве. Ребенка при этом связывают, запирают в туалете, на чердаке или в вентиляционной шахте; кладут в ящик или мешок; или даже закапывают живым в землю. Пациента Вильбур (Wilbur, 1984) в детстве зарывали в землю, подведя к лицу трубу для дыхания, после чего насильник время от времени мочился в эту трубу на лицо ребенка³⁵. Два моих пациента рассказывали мне, что иногда их наказывали тем, что зарывали в землю на долгое время. Я убежден, что случаи насилия, связанные с ограничением свободы, когда ребенок неоднократно длительное время находится в изоляции и в условиях сенсорной депривации, вызывающих у него ужас, могут оказать существенное влияние на развитие хронического диссоциативного процесса, подобного, например, РМЛ.

Пациенты с множественной личностью свидетельствуют и о пережитых ими различных формах эмоционального насилия. В детстве они, как правило, были объектами насмешек, унижений и клеветы. Даже не подвергаясь реальному физическому насилию, ребенок мог быть постоянным объектом запугивания и угрозы физического наказания или другого вида насилия. В присутствии ребенка могли уничтожаться вещи, принадлежащие ему, или совершаться убийство его любимых животных в качестве иллюстрации того, что может произойти с ним самим. Некоторые пациенты, страдающие РМЛ, отмечали, что хотя они сами и не подвергались прямому насилию, тем не менее они были свидетелями физического и/или сексуального насилия над своими сиблингами. Другим примером насилия является изоляция, запрет на игры и другие контакты со сверстниками вне школы. Контакты со сверстниками запрещаются как не имеющие практической ценности, опасные с точки зрения морали или угрожающие здоровью.

ПСИХИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАСИЛИЕМ

Удивительно высоким оказался процент тех пациентов с диагнозом РМЛ, принявших участие в исследовании NIMH, кто в детстве был свидетелем насильственной смерти своих родственников или близких друзей (Putnam et al., 1986). В большинстве этих случаев убийство родителя, свидетелем которого был ребенок, совершалось другим его родителем. Некоторые пациенты, страдающие РМЛ, отмечали, что они были свидетелями смерти сиблинга, подвергшегося насилию со стороны их родителя. Информация, касающаяся психопатологии членов семей пациентов, страдающих РМЛ, является скудной, тем не менее она дает серьезное основание для предположения о том, что пациенты выросли в семьях, члены которых страдали различными психиатрическими расстройствами, и насилие было обычным явлением в их домашней обстановке (Putnam et al., 1986; Braun, 1985).

Мне довелось работать как клиницисту с несколькими детьми и подростками с диагнозом РМЛ, которые являлись выходцами из Камбоджи и Ливана, стран, где велись войны. Эти дети были свидетелями бойни, учиненной военными или террористами, в которой погибли несколько членов их семей. Так, например, одна девочка-подросток рассказывала о том, как она на минном поле пыталась собрать тела своих родителей, буквально разорванные на куски взрывом мины. Спустя некоторое время ее дед был расстрелян, а ее сиблинг – обезглавлен у нее на глазах. Другой ребенок был свидетелем того, как члены его семьи были раздавлены танком, который наехал на машину, в которой те находились.

Вероятно, одним из стимулов, способных иногда вызвать психическую травму и дать начало хронической диссоциации, является длительная боль или ослабление организма в результате ранения. Один пациент в течение нескольких лет не мог свободно передвигаться из-за гипсовых повязок, кроме того, он перенес несколько хирургических операций. Депривация, изоляция, хроническая боль и дискомфорт наряду с деперсонализацией, вызванной тем, что он не мог изменять положение своего тела, явились травматическим переживанием, которое этот пациент распределил среди своих альтер-личностей. Предсмертный опыт (например, у тонущих людей и тех, кто попадал в реанимацию), также связан с последующим возникновением РМЛ (Kluft, 1984b).

Модель множественной личности, основанная на аспектах развития

На протяжении последних двух столетий диссоциативные расстройства стали причиной появления большого количества теорий, пытающихся объяснить нарушения Я (self) и памяти, характерные для этих расстройств. В моделях организации психики, созданных выдающимися учеными прошлого столетия, психологами и психиатрами, множественная личность играла роль краеугольного камня. В настоящее время РМЛ стимулирует появление концепций и теоретических моделей в самых разных областях психологии и психиатрии (Andorfer, 1984; Bliss, 1986; Braun, Sachs, 1985; Brende, 1984; Kluft, 1984a; Putnam, 1986a; Spanos et al., 1985). Мне также довелось внести лепту в развитие этих исследований, ниже я предлагаю читателю собственные теоретические взгляды на данную проблему.

АСПЕКТЫ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Исходя из имеющихся в нашем распоряжении фактов, я считаю, что все люди от рождения обладают потенциалом образования множественной личности.

Однако большинство, следуя нормальным путям развития, в той или иной степени справляется с задачей консолидации и интеграции своей самости.

В самом начале жизненного пути человек не может стать множественной личностью, так как формирование личности требует времени; в раннем детстве наше поведение, видимо, организовано как совокупность дискретных состояний. Во всех исследованиях детской психологии состояния сознания, которым свойственны особые поведенческие паттерны, по сути, принимаются как важный организующий принцип (Wolff, 1987). Начиная с Претчла и его коллег (Pretchl et al., 1973; Pretchl, O’Brien, 1982) исследователи сознания ребенка использовали общепринятую таксономию поведенческих состояний новорожденного младенца (Wolff, 1987). Психобиологические черты переходов между поведенческими состояниями ребенка обладают качественными признаками переключения между альтер-личностями при РМЛ (Putnam, 1988c).

По мере того как ребенок взрослеет, репертуар его поведенческих состояний расширяется, при этом переходы между состояниями становятся менее резкими, так что по достижении ребенком годовалого возраста постепенно становиться все труднее и труднее различать его отдельные поведенческие состояния (Emde et al., 1976). У взрослых дискретные поведенческие состояния наиболее отчетливо проявляются при некоторых психиатрических расстройствах, например, при аффективных состояниях, при расстройствах настроения или невротических тревожных состояниях. С другой стороны, переходы между аффективными состояниями, а также возникновение и исчезновение состояний тревоги имеют много схожих психобиологических черт с переходами между поведенческими состояниями ребенка, а также переключениями между альтернирующими личностными состояниями при РМЛ (Putnam, 1988c).

Итак, к задачам развития, которые индивид должен решить в процессе взросления, относятся: консолидация аспектов самости и идентичности, связанных с отдельными поведенческими паттернами, а также овладение контролем над переходами между ними. Скорее всего эти задачи решены успешно, если ребенок в итоге обретает способность к достаточно длительной концентрации внимания (то есть может удерживать конкретное состояние на длительный срок), а в контексте изменяющихся внешних обстоятельств, в том числе и в период подросткового кризиса идентичности, его восприятие своей самости обретает большую устойчивость и интегрированность.

Второй особенностью нормального процесса развития, которая, по мнению многих авторитетных исследователей, влияет на развитие РМЛ, является предрасположенность детей к особым состояниям сознания, к диссоциативным состояниям (Putnam, 1985a). Диссоциативное состояние характеризуется значимыми изменениями в восприятии самости и в процессах памяти, играющей интеграционную роль в мышлении, аффективной сфере или деятельности (Ludwig, 1983; Nemiah, 1981). Тенденция к спонтанному образованию диссоциативных состояний, по-видимому, связана со способностью произвольно входить в состояние гипноза (Bliss, 1980, 1986; Hilgard, 1977; Kluft, 1984a; Zamansky, Bartis, 1984). Ева Карлсон и я получили очень высокие значения коэффициента корреляции между значениями общего балла нашего опросника «Шкала диссоциации», направленного на оценку частоты спонтанно возникающих диссоциативных переживаний, и баллами по стендфордской шкале гипнотической восприимчивости формы С (Carlson, Putnam, 1988).

Исследования гипнотической восприимчивости у детей указывает на то, что дети вообще более восприимчивы к гипнотическому воздействию, чем взрослые (Ambrose, 1961; Gardner, Olness, 1981; London, 1965; London, Cooper, 1969). Согласно результатам некоторых исследований разных возрастных групп, между гипнабельностью и возрастом, видимо, существует сложная нелинейная зависимость. С возрастом гипнотическая восприимчивость ребенка возрастает, достигая пика примерно в возрасте 9–10 лет, и затем снижается в подростковом периоде и достигает постоянного уровня у взрослого человека (Gardner, 1974, 1977; Place, 1984; Williams, 1981). Так как существует связь между гипнабельностью индивида и его склонностью использовать диссоциацию для того, чтобы справиться со стрессом, диссоциативные состояния с большей степенью вероятности и более легко возникают у тех детей, которые обладают более высокой гипнотической восприимчивостью.

Третьим аспектом нормального процесса развития, который, возможно, играет определенную роль в возникновении РМЛ, является способность детей к фантазированию вообще, а также, в частности, способность атрибутировать «личностные» характеристики объектам и ситуациям. Это свойство проявляется в создании фантазийных фигур воображаемых друзей. Большинство исследователей считают это нормальным феноменом процесса развития, хотя существуют некоторые разногласия в определении возрастных рамок, в пределах которых он может считаться нормой (Harriman, 1937; Hurlock, Burstein, 1932; Nagera, 1969). Хотя в представлениях о функции(ях) этого феномена есть определенные расхождения, тем не менее считается, что воображаемые друзья, помимо прочего, помогают ребенку совладать со своими страхами (Baum, 1978); играют роль козла отпущения или вторичного Супер-Эго (Nagera, 1969), а также представляют собой некий переходный объект (Benson, Pryor, 1973). Связь между способностью ребенка создавать воображаемые фигуры друзей и развитием РМЛ является интригующей, но вместе с тем и сомнительной. Иногда альтер-личности свидетельствуют, что первое их появление состоялось в качестве воображаемых друзей, однако позже в ситуациях насилия или других психотравмирующих обстоятельствах, когда ребенок не мог справиться со своими переживаниями, их активность приобрела черты самостоятельности. Ловингер (Lovinger, 1983) убежден, чтовоображаемые друзья становятся альтер-личностями в условиях травматогенного окружения, когда ребенок не может справиться с определенными задачами развития. К этим задачам относятся: развитие самокритики; поддержание самооценки и любви; дифференциация драйвов и импульсов; развитие способности рассуждать и формирование системы собственных взглядов; а также заимствование родительских поведенческих установок. Браун и Браун (Braun, Braun, 1979) и Блисс (Bliss, 1983) выдвинули предположение, что альтер-личности формируются из фигур воображаемых товарищей, которые были вызваны к жизни для того, чтобы помочь ребенку справиться с депривацией, вызванной насилием. Майерс (Myers, 1976) описал у взрослого человека случай реактивации фигуры воображаемого товарища, который когда-то помогал ему справиться с детскими травмами.

РОЛЬ ТРАВМЫ

По-видимому, возникновение РМЛ у большинства людей, подвергавшихся продолжительной повторяющейся тяжелой психической травматизации в период от младенчества до среднего периода детства, обязано нескольким взаимосвязанным механизмам. Первым является нарушение консолидации Я, распределенного среди различных поведенческих состояний, и овладение контролем над модуляцией состояний, являющихся аспектами одного из этапов нормального развития. Это происходит из-за того, что в решении задачи адаптации в ситуации повторной психической травматизации (обычно насилие над ребенком) для ребенка более выгодно увеличить степень сепарации между поведенческими состояниями, разводя таким образом воспоминания и интенсивные аффекты, вызванные травмой. В частности, удивительная способность к диссоциации помогает ребенку избежать травматического переживания через образование диссоциативного состояния. Уже довольно давно признано, что диссоциативные состояния сознания представляют собой адаптивные реакции на острую травму, так как они дают возможность: (1) вырваться из жестких рамок, накладываемых реальностью; (2) выводить драматические воспоминания и аффекты за границы повседневного сознания; (3) изменять восприятие Я или создавать дистанцию между разными аспектами самого себя (как будто травму переживает другой человек или деперсонализованное Я); и (4) повышать порог восприятия боли (анальгезия).

В большинстве случаев РМЛ пациент в детстве подвергался жестокому обращению со стороны своих родителей или опекунов. Одной из самых важных задач, особенно в первые годы жизни ребенка, стоящих перед тем, кто ухаживает за ним, является формирование и сохранение у ребенка поведенческого состояния, соответствующего сложившимся обстоятельствам. Достаточно понаблюдать за тем, как хорошие родители кормят своего ребенка в присутствии посторонних людей, чтобы получить представление о помощи такого рода: как они помогают своему ребенку достичь и сохранить адекватное данной ситуации состояние и как они подавляют неуместное состояние или помогают ребенку восстановиться после дезинтеграции прежнего состояния. Очевидно, уход за ребенком, при котором допускаются проявления насилия, плох тем, что затрудняет решение одной из задач развития – овладение ребенком контроля над своими поведенческими состояниями.

ВОЗНИКНОВЕНИЕ АЛЬТЕР-ЛИЧНОСТЕЙ

Вероятно, у детей в ответ на психическую травму могут проявиться несколько видов диссоциативных реакций, напоминающих РМЛ. Благодаря своим ярким возможностям создавать фантазии, дети быстро наделяют диссоциативное состояние психологическими и физическими атрибутами, связанными с чувственными и телесными образами, вызванными травмой. По-видимому, некоторые дети, особенно дети младших возрастов, обладающие альтер-личностями, экстернализируют эту воображаемую «компанию» и воспринимают свои альтер-личности как принадлежащие внешнему миру. Часто эти экстернализированные личностные системы состоят из персонажей мультфильмов, героев комиксов, животных, ангелов, гномов, джиннов или роботов. Обычно выбор метафоры для личностной системы данного ребенка легко осуществим в терапии. Вероятно, некоторые дети, обладающие подобной экстернализированной системой альтер-личностей, интернализируют ее в период пубертата, тогда как в других случаях интернализация системы альтер-личностей, видимо, происходит с момента ее возникновения.

Этот процесс, скоре всего, разворачивается следующим образом. Постепенно происходит развитие диссоциативных состояний, каждое из которых характеризуется своим особым чувством самости, по мере того как у ребенка снова и снова возникает то или иное состояние, помогающее ему избежать травматических переживаний и/или актуализировать те паттерны поведения, которые он не способен осуществить, находясь в обычном состоянии сознания. Всякий раз, когда ребенок снова вступает в особенное диссоциативное состояние, с этим состоянием ассоциируются новые воспоминания, аффективные состояния и элементы поведения через образование обусловленной связи: так происходит формирование «истории жизни» данной конкретной альтерличности. Количество альтер-личностей у взрослых людей, страдающих РМЛ, значимо коррелирует с числом травм разного характера, которые пациент испытал в детстве (Putnam et al., 1986), то есть разные психотравмирующие обстоятельства, по-видимому, соответствуют различным диссоциативным состояниям ребенка. Переход от одного альтернирующего личностного состояния у взрослых пациентов с РМЛ к другому и смена поведенческих состояний у младенцев обладают многими общими чертами. Функционирование этих пациентов зависит от более примитивных механизмов, свойственных более ранним этапам развития, так как формирование нормальных механизмов интеграции и модуляции состояний осталось незавершенным.

Итак, в детстве поведение всех людей организовано в ряды дискретных состояний, однако с течением времени и благодаря здоровой поддержке людей, заботящихся о нас, мы учимся управлять нашими поведенческими состояниями; происходит консолидация и расширение нашего Я, разные аспекты которого связаны с различными контекстами и потребностями, – так постепенно происходит формирование того, что мы воспринимаем как интегрированную личность. Однако развитие пациентов, страдающих РМЛ, направляется по иному пути. Вместо интеграции своего Я (self), рассеянного среди различных поведенческих состояний, у них появляется множество Я благодаря образованию альтер-личностей из ряда диссоциативных состояний. В контексте психической травмы такая защита помогает ребенку, во многих отношениях являющемуся беспомощным, сохранить свою жизнь. Однако в мире взрослых людей это приводит к нарушению адаптации субъекта, так как связано с нарушением непрерывности памяти, поведения и самовосприятия.

Эпидемиология и демографические характеристики

Эпидемиология прежде всего изучает частоту встречаемости и распределение среди населения того или иного заболевания. До настоящего времени полномасштабных исследований эпидемиологии РМЛ или любого другого диссоциативного расстройства по классификации DSM-III проведено не было. Единственными диссоциативными феноменами, которые систематически исследовались на предмет частоты встречаемости и/или распространенности, являются чувство деперсонализации и гипнотическая восприимчивость. Возможно, многие пациенты, принявшие участие в исследовании деперсонализации, не соответствовали критериям этого расстройства по классификациям DSM-III/DSM-III-R. По-видимому, согласно данным по этим диссоциативным феноменам, можно предположить, что они расположены на некоем континууме интенсивности или глубины и широко распространены как среди нормальной популяции, так и психиатрических пациентов (Putnam, 1985a; Bernstein, Putnam, 1986). Скудная информация о частоте встречаемости, распространении и распределении РМЛ, которой мы действительно располагаем, получена из следующих источников: описательные клинические данные, некоторые подробности частной жизни пациентов и немногочисленные исследования, проведенные на тех или иных выборках пациентов с РМЛ, процедура диагностики которых была ограничена определенными рамками.

В Соединенных Штатах получено несколько «приблизительных оценок» частоты встречаемости случаев РМЛ (Braun, 1984a; Horevitz, 1983; Coons, 1984). Согласно этим и другим неопубликованным аналогичным данным, количество случаев заболевания РМЛ в Соединенных Штатах, по-видимому, исчисляется тысячами. Эжен Блисс (Bliss et al., 1983; Bliss, Jeppsen, 1985; Bliss,

Larson, 1985) и его коллеги являются единственными исследователями, которые предприняли попытку обследования выборки психиатрических пациентов и лиц, находящихся в тюремном заключении, на предмет соответствия их симптоматики критериям РМЛ.

Недостатком всех этих «приблизительных оценок» и обследования, проведенного Блиссом и его коллегами, являются существенные методологические ограничения, которые препятствуют сколько-нибудь широкому обобщению этих результатов и выводам о встречаемости или распространенности РМЛ на генеральной совокупности. Но даже эта небогатая информация дает нам возможность предположить, что РМЛ, видимо, встречается гораздо чаще, чем предполагают те профессионалы в области психического здоровья, которые считают его чрезвычайно редким расстройством. Есть надежда, что скрининговые исследования РМЛ и других диссоциативных расстройств будут когда-нибудь включены в широкомасштабные эпидемиологические исследования в области психического здоровья, проведение которых запланировано на будущее.

Известные данные по демографическим характеристикам пациентов, страдающих РМЛ, являются более значимыми и указывают на некоторые интересные тенденции. Существует три источника этих данных: (1) научные публикации обзоров описаний случаев этого расстройства; (2) статистические данные, полученные из описаний серий случаев того или иного клинициста; (3) обзоры случаев пациентов, которые проходили лечение у разных терапевтов. Все эти данные, полученные из разных источников, в основном хорошо согласуются между собой в том, что касается соотношения полового состава, возраста на момент постановки диагноза, симптомов и анамнеза (Putnam, 1986b).

Пол

На сегодняшний день подавляющее большинство случаев РМЛ зафиксировано среди женщин, при этом примерное соотношение между мужчинами и женщинами, страдающими РМЛ, составляет 1:5 или выше (Allison, 1978b; Bliss, 1980, 1984b; Bliss, Jeppsen, 1985; Solomon, 1983; Coons, Sterne, 1986; Putnam et al., 1986; Stern, 1984). Некоторые исследователи приводят более низкие значения этого соотношения – 1:2 или 1:3 (Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a).

Почему же, согласно приведенным данным, РМЛ более распространено среди женщин? Было предложено несколько объяснений этого факта. Так, например, некоторые исследователи считают, что РМЛ является генетически обусловленным расстройством, каким-то образом связанным с гендерными характеристиками. Согласно мнению других авторов, под влиянием культуральных детерминант женщины «выбирают» именно это, а не какое-нибудь другое внешнее проявление психологической защиты или психопатологии (Berman, 1974). Более высокая частота встречаемости этого расстройства у женщин может также отражать тот факт, что женщины подвержены большему риску физического и сексуального насилия в течение большего периода времени, чем мужчины. Вполне вероятно, что неоднородность выборки стала причиной того, что многие случаи РМЛ среди мужчин оказались вне сферы внимания исследователей, между тем как реальное соотношение по половому составу среди людей, страдающих РМЛ, возможно, близко к 1:1.

Возможно, РМЛ осталось нераспознанным у некоторых мужчин, страдающих РМЛ, так как «классическая» клиническая картина этого расстройства сложилась по большей части из опыта лечения пациенток-женщин. Скорее всего, проявления РМЛ у мужчин и женщин имеют некоторые отличительные особенности (см. главу 5). Другое объяснение состоит в том, что мужчины, страдающие РМЛ, предпочитают искать иные пути решения своих проблем и не обращаются за психологической помощью. Как отмечалось ранее (см. главу 1), наибольшее распространение получила точка зрения, согласно которой мужчины, страдающие РМЛ, с большой степенью вероятности рано или поздно оказываются в пенитенциарной системе, минуя систему психического здравоохранения, так как мужчины вообще более склонны к выражению своей агрессии вовне, тогда как женщины, как правило, направляют агрессию внутрь (Wilbur, 1985; Putnam et al., 1984; Bliss, 1983). Блисс и Ларсон (Bliss, Larson, 1985) в своих исследованиях показали, что среди заключенных, обвиненных в сексуальных преступлениях, количество случаев РМЛ и частота диссоциативных переживаний довольно высоки, что дает основание полагать, что в пенитенциарной системе может содержаться довольно значительная популяция пациентов с РМЛ. Для проверки этой гипотезы необходимо проведение систематических исследований.

Возраст

Высокая степень совпадения данных, полученных из разных источников информации, отмечается и относительно среднего возраста пациентов на момент постановки диагноза РМЛ. Из обзора опубликованных результатов исследований следует, что средний возраст на момент постановки диагноза составляет 28,5 лет (Putnam, Post, 1988). Во многих публикациях данных по нескольким случаям средний возраст момента постановки диагноза варьируется от 29,4 до 34,5 лет (Allison, 1978a; Bliss, 1980; Coons, Sterne, 1986; Horevitz, Braun, 1984; Kluft, 1984a; Putnam et al., 1986).

Несмотря на то, что судя по всему начало РМЛ приходится на детство, большинство пациентов, страдающих РМЛ, получили этот диагноз, по-видимому, только на третьем или четвертом десятилетии своей жизни, несмотря на то, что к тому времени многие из них довольно долго находились под наблюдением психиатров и собрали целый ворох неверных диагнозов, прежде чем у них было обнаружено РМЛ. В своем исследовании представителей разных возрастных групп, посвященном жизненному пути пациентов с РМЛ, Клафт (Kluft, 1985a) получил интересные данные, из которых следует, что с возрастом клиническая выраженность РМЛ изменяется и наиболее яркие проявления «множественности» обычно относятся к третьей или четвертой декаде жизни пациента. Этот факт может служить объяснением позднего возраста постановки диагноза РМЛ пациентам из разных выборок.

Этнический и социоэкономический статус

Данных об этническом и социоэкономическом статусе пациентов с РМЛ немного, но они позволяют сделать вывод о том, что РМЛ распространено среди всех основных расовых групп и социоэкономических классов. Хотя большинство пациентов с РМЛ относятся к белой расе, есть данные о распространенности РМЛ среди афроамериканцев (Ludwig et al., 1972; Sterne, 1984; Coons, Sterne, 1986) и латиноамериканцев (Allison, 1978a; Solomon, 1983).

Из пациентов, страдающих РМЛ, которых диагностировал я лично, примерно 13 % были афроамериканцами и примерно 2 % – азиатами (в основном это жертвы Камбоджийского Холокоста). Было проведено немного кросскультурных исследований этого расстройства, тем не менее были обнаружены случаи РМЛ и в незападных культурах (Alexander, 1956; Varma et al., 1981).

Информация о социоэкономическом статусе указывает на то, что РМЛ, видимо, встречается среди всех групп населения (Coons, Sterne, 1986; Stern, 1984; Solomon, 1983; Putnam et al., 1986).

Симптоматический профиль

Введение

Задача по распознанию и диагностике РМЛ может оказаться трудной. В силу многих причин, в том числе и ввиду скептического отношения к реальности РМЛ, все еще широко распространенному среди профессионалов, большинство клиницистов во время своего обучения не получают необходимых сведений об этом расстройстве. Хотя расстройство множественной личности встречается не так редко, как считалось прежде, все же оно является необычным заболеванием, поэтому возможность встретить в клинике пациента с таким диагнозом для большинства профессионалов является весьма невысокой. РМЛ редко включается в стандартный перечень дифференциальной диагностики основных психиатрических расстройств, поэтому о нем редко вспоминают, когда клиницисты рассматривают диагнозы, которые необходимо исключить для того или иного пациента. Именно в силу этой и ряда других причин многие клиницисты, как правило, просто не принимают во внимание возможность РМЛ у данного пациента.

Тем не менее существует определенный профиль симптомов, которые должны послужить сигналом возможности РМЛ у данного пациента. Главной отличительной чертой этого профиля является чрезвычайное разнообразие психиатрических, неврологических и общемедицинских симптомов у пациентов, в медицинских картах которых имеется веер разнообразных психиатрических диагнозов, при этом пациенты проявляют резистентность к стандартным методам лечения, назначаемым в соответствии с поставленными диагнозами (Putnam et al., 1984, 1986; Kluft, 1985a). Блисс (Bliss, 1984b) назвал этот феномен «изобилием симптомов», а Кунс (Coons, 1984) охарактеризовал его как «множественность симптомов». К сожалению, за этой пестрой картиной симптомов, часто служащей поводом для постановки диагнозов тех или иных психиатрических расстройств, обычно скрыта диссоциативная патология, поэтому эти пациенты, как правило, в течение долгих лет проходят курсы лечения от заболеваний, которых у них нет.

Ниже приводится описание наиболее часто встречающихся симптомов у пациентов, страдающих РМЛ. Для того чтобы распознать РМЛ, нужно постараться определить, в какой мере тот или иной симптом может быть обусловлен диссоциативной динамикой. Например, с первого взгляда может сложиться впечатление, что жалобы пациента с множественной личностью на «депрессию» связаны с симптомами невротической депрессии. Однако чувства беспомощности и безнадежности в случае РМЛ могут соотноситься с совершенно иными факторами. Например, осознание бессилия в попытках изменить свою жизнь или как-то повлиять на нее вызвано у пациентов с РМЛ неоспоримыми свидетельствами того, что их поведение находится вне контроля их «сознания».

Психиатрические симптомы

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

Чаще всего пациенты с РМЛ жалуются на депрессию (Allison, 1978b; Coons, 1984; Bliss, 1984b; O’Brien, 1985; Putnam et al., 1986). В исследовании NIMH (Putnam et al., 1986) у 88 % пациентов были отмечены симптомы, дающие основания предположить диагноз депрессии; аналогичные данные получены Блиссом (Bliss, 1984b) и Кунсом (Coons, 1984) в исследованиях серий случаев РМЛ. Кроме подавленного настроения у пациентов, страдающих РМЛ, обычно отмечают и другие симптомы, поверхностное ознакомление с которыми может способствовать поспешной диагностике основного аффективного расстройства. Примерно три четверти пациентов с РМЛ, случаи которых опубликованы, описывая свое состояние, указывали на «колебания настроения», а также необычные перемены самочувствия или поведения (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Часто отмечаются случаи одной или нескольких суицидальных попыток, а также суицидальные или самодеструктивные мысли при обследовании (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Типичная «главная» личность, которой представлен пациент на начальной стадии лечения, как правило, обладает низкой самооценкой, подавлена и ангедонична, а также выражает негативное отношение к жизни в целом. Пациенты, страдающие РМЛ, также могут отмечать, что у них есть трудности с концентрацией внимания, они испытывают усталость, у них есть проблемы в сексуальной сфере, и с ними случаются истерические припадки.

Инсомния, а также другие расстройства сна являются очень частым симптомом при РМЛ (Putnam et al., 1986). Однако тщательное исследование обнаруживает, что данные расстройства сна не связаны с трудностью засыпания или ранними пробуждениями, которые наблюдаются в случае тревожных расстройств или депрессии. Скорее они напоминают нарушения сна при посттравматических стрессовых синдромах, которые характеризуются повторяющимися кошмарами, гипнагогическими и гипнопомпическими феноменами, вызывающими у пациента чувство страха. К сожалению, большинство пациентов с РМЛ сами не рассказывают о причинах своих проблем со сном, а профессионалы часто не считают нужным задавать уточняющие вопросы.

В целом симптомы, о которых только что говорилось, при поверхностном рассмотрении дают основание для постановки диагноза основного аффективного расстройства. Между тем при внимательном изучении истории пациента и учете вероятности диссоциативного расстройства часто обнаруживаются нетипичные черты, которые помогают дифференцировать депрессивные симптомы, наблюдаемые в случае РМЛ, от депрессивных симптомов, свойственных основной депрессии. Депрессивные симптомы в случае РМЛ редко сохраняются в течение сколько-нибудь продолжительного периода времени. Часто пациенты рассказывают о чередованиях периодов хорошего самочувствия и даже счастья с периодами депрессии. Однако эти колебания настроения происходят с такой высокой частотой, что данные симптомы не могут быть отнесены на счет биполярного расстройства даже с очень коротким циклом. Обычно у пациентов происходит несколько «колебаний настроения» за одни сутки, нередко частота смены настроения достигает нескольких циклов даже в течение одного часа. Иногда пациент не упоминает о том, что у него бывают резкие перепады настроения, однако рассказы о пациенте членов его семьи могут содержать комментарии, прямо или косвенно указывающие на это: «Доктор, порой она становится совершенно другим человеком!» У пациентов, страдающих РМЛ и жалующихся на симптомы депрессии, вегетативные проявления либо вовсе отсутствуют, либо имеют тенденцию к скоротечности, что не согласуется с картиной основного депрессивного расстройства.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ СИМПТОМЫ

Множественная личность является наиболее характерным диссоциативным расстройством, при котором представлен широкий спектр диссоциативной симптоматики. Однако первые жалобы пациентов, как правило, не связаны напрямую с диссоциацией. Напротив, во многих случаях требуется несколько месяцев и даже больше, прежде чем пациент начнет рассказывать своему терапевту об этих симптомах. Амнезия, или «провалы во времени», является единственным наиболее распространенным диссоциативным симптомом у пациентов, страдающих РМЛ (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986). Исследования, проведенные NIMH, показали, что чаще всего у пациентов с РМЛ встречаются следующие диссоциативные симптомы: амнезия (98 %), эпизоды фуги (55 %), ощущение деперсонализации (53 %), сомнамбулизм (20 %) (Putnam et al., 1986). Блисс (Bliss, 1984b), по сути, описал тот же самый диссоциативный профиль: амнезия (85 %), состояние ступора (83 %), деперсонализация (54 %), дереализация (54 %) и состояние фуги (52 %).

По-видимому, есть несколько взаимосвязанных факторов, вынуждающих пациента скрывать свою диссоциативную симптоматику. Основным фактором является нарушение памяти и процессов, с которыми связаны, как правило, диссоциативные переживания, что делает проблематичным воспроизведение пациентом воспоминаний о той или иной ситуации. Как точно выразился доктор Беннет Браун: «У вас может быть амнезия на вашу амнезию». Даже при отсутствии у пациента полной амнезии на все его диссоциативные эпизоды, диссоциативный процесс все равно приводит к нарушениям памяти, из-за чего воспоминания о диссоциативном эпизоде (например, фуге) могут приобрести характер дистанцированности, отстраненности, уподобиться образам сновидения, поэтому у пациента нет уверенности в том, переживал ли он действительно тот или иной диссоциативный эпизод.

В тех случаях, когда пациенты могут вспомнить о пережитых ими диссоциативных эпизодах самостоятельно, они далеко не всегда станут рассказывать о них из-за сопротивления. Вполне возможно, пациент будет опасаться, что его примут за «чокнутого», ему не поверят, а быть может, даже изолируют в психиатрической клинике. Так как РМЛ начинается в детском возрасте, то диссоциативные переживания не являются чем-то необычным для этих пациентов. С другой стороны, «провалы во времени», когда пациент внезапно обнаруживает себя в незнакомой обстановке, довольно регулярно происходят в их жизни. Однако для них эти ситуации могут быть привычными, а не выходящими из ряда вон происшествиями, поэтому они не упоминают о них как о беспокоящих симптомах. Кроме того, пациенты, страдающие РМЛ, могут относить свои диссоциативные переживания на счет другой причины, например, считают, что они вызваны наркотической или алкогольной интоксикацией. Объяснения такого рода для них более удобны, так как являются более социально приемлемыми. Клиницист, желающий проверить наличие диссоциативных симптомов, должен в ходе диагностики провести систематический опрос пациента об особых ситуациях, являющихся следствием диссоциативной психопатологии. Содержание этого опроса, направленного на оценку диссоциативных проявлений в жизни пациента и его психического статуса, раскрывается в главе 4.

ПРОЯВЛЕНИЯ ТРЕВОГИ И СИМПТОМЫ ФОБИИ

В начале лечения в общей клинической картине психопатологии пациентов, страдающих РМЛ, представлены симптомы, характерные для фобий или панического расстройства (Coons, 1984; Bliss, 1984b; Putnam et al., 1986).

Тем не менее клиницисту следует проверить, не лежит ли в основе внутренней динамики пациента, формирующей данные симптомы, диссоциативный процесс. Приступы тревоги, которые часто беспокоят главную личностью, могут возникать в связи с переключениями на другие альтер-личности. Иногда главная личность жалуется на соматические симптомы, такие, как одышка, сильное сердцебиение, удушье или тяжесть в груди, чувство нереальности, парастезии, головокружение и дрожь непосредственно перед и во время смены альтер-личностей. «Ключевой сигнал», запускающий переход от одной альтер-личности к другой, также может вызвать поведение, подобное фобическому, так как конкретные местности, объекты, социальные ситуации, слова или другие эмоционально заряженные стимулы, вызывающие переключение или состояния флэшбэк, в которых оживают травматические переживания, могут являться по этой причине источником испуга у альтер-личностей пациента (Putnam, 1988c). Многие пациенты, страдающие РМЛ, научаются избегать этих пусковых ситуаций и, таким образом, ведут себя по отношению к ним, подобно фобическим пациентам.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

При РМЛ часто наблюдается злоупотребление психоактивными веществами (Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Исследование, проведенное NIMH, показало, что треть пациентов злоупотребляла теми или иными психоактивными веществами (Putnam et al., 1986). Видимо, наиболее часто пациенты с множественной личностью злоупотребляют успокоительными средствами и снотворным (Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Злоупотребление алкоголем и стимулирующими средствами было отмечено примерно у трети пациентов, составивших выборку в исследовании NIMH. Пациенты с РМЛ, видимо, достаточно редко употребляют галлюциногены. Кунс (Coons, 1984) обнаружил, что злоупотреблению наркотиками у пациентов с РМЛ предшествует интенсивный прием анальгетиков, которые прописываются этим пациентам по причине частых головных болей.

Клиницист, проводящий диагностику, должен точно установить, всегда ли эпизоды потери памяти у данного пациента связаны с употреблением психоактивных веществ, так как жалобы и симптомы пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, но не имеющих диссоциативной психопатологии, имеют много общего с жалобами и симптомами пациентов, страдающих РМЛ (в этой связи следует отметить депрессию, нарушение сна, низкую самооценку, панические атаки, множественные соматические недомогания, а также – что очень важно – провалы в памяти³⁶). К сожалению, большинство пациентов с РМЛ охотнее признаются в провалах памяти, вызванных употреблением наркотиков или алкоголя, что является более социально приемлемым, чем в том, что они на самом деле не знают причин своих «провалов во времени».

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ

У большинства пациентов с РМЛ бывают слуховые и/или зрительные галлюцинации, хотя они редко признаются в этом в начале терапии (Bliss et al., 1983; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). Обычно слуховые галлюцинации связаны с голосами, которые бранят и унижают пациента (как правило главную личность) или приказывают пациенту совершить акты насилия или самоповреждения. Иногда голоса обсуждают пациента, комментируя его мысли и действия, или вступают в спор между собой. Пациент может слышать рыдание, крики или смех. Обычно это рыдания младенца или маленького ребенка в состоянии дистресса. Также возможны голоса, которые успокаивают пациента, оказывают поддержку или дают совет (Putnam et al., 1986).

Почти всегда голоса ясно и четко «звучат» внутри головы пациента, иногда они приобретают характер «мыслей вслух» (Coons, 1984). Именно эти признаки отличают галлюцинации при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которые более часто (но, конечно, не всегда) воспринимаются как исходящие от источника, находящегося вовне, причем речь, звучащая в галлюцинации, часто бывает неразборчивой. Обычно голоса в слуховых галлюцинациях пациентов с РМЛ ведут продолжительную дискуссию, которую пациент оценивает как последовательную и логичную. Это качество «вторичных процессов» является одним из признаков, отличающих голоса при РМЛ от слуховых галлюцинаций при шизофрении, которым присущи характеристики «первичных процессов»³⁷. Появление голосов может вселить ужас в активную в данный момент альтер-личность пациента, если ей, как это часто бывает, ничего не известно о существовании других альтер-личностей.

Зрительные галлюцинации при РМЛ, содержанием которых обычно являются изменения в образе собственного тела, причудливо сочетаются с иллюзиями. Пациенты с РМЛ часто сообщают, что иногда они не узнают свое отражение в зеркале, наблюдая в нем образ незнакомого человека. Отображение, предстающее перед ними в зеркале, рисовало порой человека иного пола или имеющего волосы, глаза или кожу другого, чем у пациента, цвета. Иногда сильное беспокойство в связи с подобными трансформациями образа своего тела может стать причиной фобического избегания зеркал. Пациенты с РМЛ также рассказывали о том, как они, наблюдая за собой в зеркале, становились свидетелями последовательных превращений своего зеркального отражения в образы разных персон. У пациентов с РМЛ возможно также и галлюцинаторное восприятие своих альтер-личностей как самостоятельных персон, действующих во внешнем мире. Такие переживания встречаются довольно часто, поэтому Дэвид Каул использовал это явление в качестве опорного элемента разработанной им специально для пациентов с РМЛ техники групповой терапии (Caul, 1984); эта техника обсуждается в главе 10.

Также известны случаи аутоскопических галлюцинаций у пациентов с РМЛ, содержанием которых может быть либо зрительный образ, в котором они видят самих себя со стороны, как бы просматривающих кинофильм, либо наблюдение за собой из точки, находящейся вне тела и расположенной сверху.

Обычно подобный опыт выхода из тела сопровождается интенсивным чувством деперсонализации и похож на переживания, которые довелось испытать некоторым индивидам, пережившим ситуации непосредственной угрозы жизни. Пациенты с РМЛ часто говорят о том, что они видят бестелесные фантомы лиц, которые плавают в воздухе или проецируются на других людей. Временами в своих галлюцинациях они видят кровь, кошмарные сцены или другие атрибуты насилия. Такие галлюцинации могут возникнуть в процессе терапии и, как правило, это связано с появлением материала, относящегося к травматическим переживаниям из прошлого пациента. Обонятельные и тактильные галлюцинации наблюдались у 5–12 % пациентов, этот тип галлюцинаций в большей степени свойствен пациентам, страдающим РМЛ, у которых есть нарушения в височной доле, подтвержденные данными электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (Putnam, 1986а). Кроме того, за тактильные галлюцинации часто ошибочно принимают нахлынувший на пациента поток «соматических воспоминаний», которые связаны с опытом насилия или травмы.

НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

Временами пациенты с РМЛ могут демонстрировать серьезное нарушение мышления. Эта патология вызвана диссоциативным феноменом, известным как «быстрое переключение», или «кризис вращающейся двери», суть которого состоит в том, что ни одна из альтер-личностей не в состоянии взять контроль над поведением пациента и сохранить его. Часто феномен вращающейся двери возникает вслед за кризисом в личностной системе пациента и усугубляет его, так как приводит к состоянию, очень похожему на проявления психоза. При этом у пациента наблюдается высокая аффективная лабильность, характеризующаяся очень быстрой сменой самых разных, противоположных эмоций. У внешнего наблюдателя создается впечатление, что у пациента в наличии все признаки основного нарушения мышления, например: блокирование, отсутствие мыслей и «словесная окрошка». При кризисе вращающейся двери возможны крайние проявления амбивалентности, когда в психотической или персеверационной манере пациент от одних действий переходит к другим, аннулирующим результат предыдущих.

В итоге попытки пациента стабилизировать свое состояние так, чтобы какая-то одна альтер-личность заняла доминирующее положение на время, достаточное для актуализации когерентного и интегрированного поведения, оканчиваются неудачей. Альтер-личности сменяют друг друга с головокружительной быстротой, стремительной чередой проходят все, как правило, противоречивые, аффекты и паттерны поведения, присущие пациенту, создавая впечатление лабильности, некогерентности и амбивалентности. Феномен «вращающейся двери» может быть связан также и с попытками альтер-личностей вытеснить друг друга в борьбе за контроль над поведением; другой причиной может стать отказ главной личности от своих притязаний на исполнительный контроль, в результате чего другие альтер-личности часто против своей воли вынуждены заполнять образовавшийся вакуум. Возможно, наиболее важная черта, которая отличает эту ситуацию от истинного нарушения мышления, состоит в том, что эти явления обычно носят преходящий, временный характер и могут быть соотнесены с конкретным кризисом. Пациенты с РМЛ не демонстрируют продолжительного нарушения мышления, свойственного шизофрении (Coons, 1984; Putnam et al., 1984). Более подробное обсуждение кризиса «вращающейся двери» будет приведено в главе 11.

БРЕД

Среди опытных терапевтов нет единого мнения о том, свойственна ли для РМЛ бредовая идеация. Сатклиф и Джонс (Sutcliffe, Jones, 1962) охарактеризовали синдром РМЛ как бред идентичности во времени и пространстве. Другие же клиницисты пользовались терминами «квазибредовые идеи» (Coons, 1984) или «псевдобредовые идеи» (Kluft, 1984с). Блисс (Bliss, 1984b) указывал на то, что параноидные бредовые идеи появлялись примерно у трети его пациентов, в исследовании NIMH было обнаружено, что бредовые идеи возникали у 20 % пациентов, включенных в это обследование (Putnam et al., 1986). Суть проблемы, однако, состоит в определении бреда и того, в какой степени убеждения некоторых альтер-личностей в собственной независимости и автономности соответствуют этому определению. Многие альтер-личности твердо убеждены в собственной самостоятельности вплоть до уверенности в том, что они могут нанести физический ущерб другой альтер-личности данного пациента, не повредив самим себе. С моей точки зрения, именно это ложное представление, очень устойчивое и обладающее высокой резистентностью к коррекции, часто квалифицировалось как бредовая идея.

Порой у пациентов с РМЛ возникают идеи, что они находятся под чьим-то контролем. Однако у этого убеждения есть достоверные основания, ведь главная личность часто находится под влиянием других альтер-личностей, иногда сталкиваясь с фактом, что против своей воли совершает те или иные поступки, абсолютно ей не свойственные. Иногда терапевт, не подозревающий о существовании у своего пациента альтер-личностей, ошибочно принимает за соматический бред изменение образа тела, часто сопровождающее смену альтер-личностей (например, одна из альтер-личностей имеет идентичность маленького ребенка и соответствующий этому образ тела). Как правило, то, что сначала представляется как бредовая идея, позже, когда терапевт начинает понимать динамику диссоциативной психопатологии пациента, обнаруживает под собой иное основание. Хотя у некоторых пациентов, страдающих РМЛ, несомненно есть идеи, которые квалифицируются как бредовые, они редко бывают похожи на бредовые идеи, типичные для параноидных расстройств, когда пациент убежден в том, что его преследуют внешние силы (например, правительство, агенты русской секретной службы, пришельцы с Марса и т. д.) и посылают ему сообщения через средства массовой информации или каким-то другим способом.

Как правило, за бредовые идеи при РМЛ принимают либо переживания пассивного влияния, имеющие фактическое основание, либо ложные убеждения альтер-личностей в своей независимости, являющиеся вторичными по отношению к чрезмерным нарциссическим инвестициям альтер-личностей в свою индивидуальность.

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ТЕНДЕНЦИИ И ПОПЫТКИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ

Суицидальное поведение чрезвычайно распространено среди пациентов, страдающих РМЛ (Greaves, 1980; Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Putnam et al., 1986). В исследованиях Блисса (Bliss, 1980, 1984b) и NIMH (Putnam et al., 1986) обнаружено, что по крайней мере три четверти пациентов, страдающих РМЛ, совершали одну или несколько серьезных суицидальных попыток. Примерно треть пациентов, страдающих РМЛ, наносила себе раны; как правило, это были либо порезы кожных покровов при помощи стекол или бритвенных лезвий, либо ожоги от сигарет или спичек (Putnam et al., 1986). Возможно, доля пациентов с РМЛ, наносящих себе физический ущерб, намного выше, так как они обычно утаивают эту информацию, случайно же это раскрывается крайне редко, например при общем медицинском осмотре пациента. Нанесение себе увечий иногда принимает у пациентов с РМЛ причудливые формы, например, известны случаи введения пациентками в собственную вагину битого стекла или каких-то необычных предметов (Riggal, 1931; Bliss, Bliss, 1985).

КАТАТОНИЯ

Иногда у пациентов с РМЛ наблюдают кататоническое поведение (Putnam et al., 1984). Согласно данным исследования NIMH, этот симптом присутствует примерно у 14 % пациентов с РМЛ (Putnam et al., 1986). Некоторые пациенты с РМЛ рассказывали мне, что кататоническому состоянию у них предшествует интенсивное воздействие внешних стимулов, вызывающих массированные воспоминания о травматических ситуациях. Они также упоминали о том, что кататоническое состояние является для них некоей формой защиты, помогающей им отфильтровать негативные стимулы или снизить их интенсивность до приемлемого уровня.

ТРАНССЕКСУАЛИЗМ И ТРАНСВЕСТИЗМ

Возможно, среди транссексуалов и трансвеститов значительный процент составляют пациенты с РМЛ. Однако на сегодняшней день мы располагаем только несколькими описаниями случаев транссексуализма, в которых присутствуют признаки, напоминающие симптомы РМЛ (Green, Money, 1969; Money, 1974; Weitzman et al., 1970; Money, Primrose, 1968; Lief et al., 1962).

Из этих сообщений не совсем ясно, до какой степени симптомы пациентов соответствовали диагностическим критериям РМЛ. Среди пациентов с множественной личностью довольно большой процент составляют пациенты, обладающие альтер-личностями, половая идентичность которых отличается от биологического пола пациента (Putnam et al., 1986). Мне известны случаи, когда одна из альтер-личностей пациента стремилась к изменению пола путем оперативного вмешательства или наносила повреждение гениталиям в грубой попытке изменить внешние половые признаки. Необходимо провести тщательное исследование диссоциативной симптоматики у транссексуалов и трансвеститов, обращающихся за медицинской помощью, для того, чтобы определить, не обусловлено ли отклоняющееся поведение индивидов некоторой подгруппы, принадлежащей к данной популяции, известным расстройством множественной личности.

Неврологические и медицинские симптомы

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ

Наиболее часто встречающимся неврологическим симптомом при РМЛ является головная боль (Bliss, 1980, 1984b; Coons, 1984; Greaves, 1980; O’Brien 1985; Putnam et al., 1986, 1982). Обычно головные боли у пациентов с РМЛ бывают очень интенсивными и часто связаны с нарушениями зрительного восприятия, например, скотомами³⁸. Некоторые пациенты в беседе со мной называли эти головные боли «ослепляющими». Как правило, обычные лекарства, например анальгетики, не помогают при этих болях, поэтому у пациентов часто формируется зависимость от обезболивающих медицинских препаратов (Allison, 1978а; Coons, 1984). Многие терапевты считают, что головные боли обусловлены динамикой конфликтных отношений между альтер-личностями и их борьбой за контроль (Coons, 1984; Solomon, Solomon, 1982). В лабораторных исследованиях мы регистрировали появление головных болей при «вынужденных» переключениях в условиях эксперимента (Putnam, 1984b). Высокая частота встречаемости симптома головных болей характерна для клинической картины и других диссоциативных расстройств, таких, как синдром деперсонализации и эпизоды фуги (Shorvon, 1944; Davodson, 1964; Kirshner, 1973). Согласно данным Гривса (Greaves, 1980), во взаимосвязи между головными болями и диссоциативными состояниями есть некий важный аспект, который заслуживает внимания и дальнейшего изучения.

Пациенты с РМЛ часто страдают и от других неврологических симптомов, среди которых наибольшее беспокойство у них вызывают обмороки или другие формы потери сознания, а также припадки или состояния, похожие на припадки. Об этих симптомах известно очень немного, только то, что пациенты, у которых они встречаются, составляют довольно значительный процент, кроме того, эти симптомы, по-видимому, каким-то образом связаны с психофизиологическими механизмами диссоциации. Припадки или поведение, подобное припадкам, определены в 21 % единичных случаев (Putnam, Post, 1988) и при обследовании (Mesulam, 1981; Shenk, Bear, 1981) пациентов с РМЛ и с другими диссоциативными расстройствами, проведенном в отделении бихевиоральной неврологии Бет Израиль (Beth Israel Behavioral Neurology Unit). Блисс (Bliss, 1980) отмечает, что «конвульсии» встречались у 18 % пациентов из его первой выборки, тогда как результаты исследования NIMH указывают на то, что эпизоды, похожие на припадки, часто сопровождающиеся замедлением ритмов ЭЭГ в лобных долях, были отмечены у 10 % пациентов (Putnam, 1986a; Putnam et al., 1986). Взаимодействие диссоциативного поведения и явлений, связанных с активностью височной доли, четко зафиксированы в эпизодах фуги; этот феномен, как и феномен головных болей, заслуживает проведения специальных клинических и экспериментальных исследований в будущем (Akhtar, Brenner, 1979; Mayeux et al., 1979; Putnam, 1986a).

У пациентов с РМЛ были отмечены многочисленные сенсорные нарушения; большинство отклонений в сенсорной сфере имеют «истерический» характер. Утрата чувствительности, зуд или парестезия частей тела встречаются почти у всех пациентов с РМЛ (Bliss, 1980,1984b; Putnam, 1986). Приблизительно у пятой части пациентов отмечаются функциональные нарушения зрения, варьирующиеся от «истерической» диплопии³⁹ вплоть до психогенной слепоты (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Довольно часто эти нарушения зрения проявляются только у конкретных альтер-личностей, и позже, в процессе терапии, как правило, обнаруживается психологическая связь между этими симптомами и специфическими переживаниями. Довольно часто в этой популяции встречается психогенная глухота (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986).

Нарушения в двигательной сфере при РМЛ также имеют «истерический» характер. Классический функциональный паралич частей тела отмечен по крайней мере у 10 % пациентов или более (Bliss, 1980, 1984b; Putnam et al., 1986). Нарушения походки, парезы и другие формы слабости моторной сферы встречаются довольно часто и до того, как станет ясна их функциональная природа, могут послужить основанием для неврологической гипердиагностики (Brende, Rinsley, 1981; Putnam et al., 1984; Bliss, 1980, 1984b). У 10 % выборки в исследовании NIMH и у трети пациентов Блисса (Bliss, 1980) была отмечена афония. Могут встречаться также феномены, напоминающие дискинезию; обычно спустя какое-то время обнаруживается связь между этими по большей части оральными/лицевыми подергиваниями и быстрыми переключениями альтер-личностей.

Часто у пациентов с РМЛ наблюдаются симптомы в кардиореспираторной системе. Обычно к этим симптомам, напоминающим симптомы тревоги или панических атак, относят одышку, увеличение частоты сердечных сокращений, грудные боли, ощущение сдавленности и удушья (Bliss, 1980; Putnam et al., 1984, 1986). Желудочно-кишечные симптомы, особенно функциональное расстройство кишечника, встречаются у пациентов, страдающих РМЛ, очень часто (Bliss, 1980; Putnam et al., 1986). Нередки также беспричинная тошнота и/или боль в брюшной полости, связь которых с конкретным опытом насилия обычно обнаруживается спустя некоторое время. По крайней мере в трети случаев данного расстройства отмечены жалобы на боль в органах репродуктивной системы, которая также нередко связывается впоследствии с воспоминаниями о прошлом травматическом опыте, сохранившемся на соматическом уровне. Необходимо принимать во внимание возможность искусственного или спровоцированного самим пациентом с РМЛ заболевания, особенно в случае необычных дерматологических реакций и/или беспричинных лихорадок (Wise, Reading1975; Shelley, 1981).

Изменение со временем профиля симптомов

Нам очень мало известно о течении жизни пациентов, страдающих множественной личностью или каким-то другим диссоциативным расстройством.

Нам также мало известно о каждодневных симптомах, переживаниях и паттернах поведения этих необычных пациентов. На сегодняшний день для изучения этого вопроса лучше всего обратиться к публикациям биографий и автобиографий, которые появляются в популярной печати. Лёвенстейн и его коллеги (Loewenstein et al., 1987) применили выборочные эмпирические техники для исследования наиболее часто встречающихся паттернов переключения при РМЛ, эти исследования открывают интересные перспективы. Те немногие сведения, которыми мы располагаем, о течении жизни или естественной истории пациентов с РМЛ можно почерпнуть из серии публикаций Катлера и Рида (Cutler, Reed, 1975), появлявшихся в печати на протяжении 15 лет; из статей Розенбаума и Вивера (Rosenbaum, Weaver, 1980), содержащих описания единичных случаев, которые публиковались в течение 38 лет; из результатов межгруппового анализа актуальных симптомов как функции возраста, полученных Клафтом на большой выборке пациентов с РМЛ (Kluft, 1985а).

Вообще медицинская наука страдает от недостатка полноценных лонгитюдных исследований, и только недавно психиатрические исследования стали уделять должное внимание этой проблеме. Лучшей заменой в этом случае являются данные сравнения разных возрастных групп. Клафт (Kluft, 1985b), обобщая опыт работы более чем со ста случаями, пришел к выводу, что с возрастом пациента, как правило, в клинической картине этого расстройства происходят изменения. Согласно данным Клафта, только у небольшой части пациентов (6,2 %) наблюдаются явные признаки существования альтер-личностей. Наиболее «заметными» были пациенты, манифестация заболевания которых произошла в возрасте 20 лет, тогда как большинство его пациентов с РМЛ в возрасте от 30 до 40 лет имели клиническую картину депрессии с чертами тревожности и умеренной обсессивности. По его данным, пациенты следующей возрастной группы, от 40 до 50 лет, обладали очень схожими чертами с пациентами предыдущей группы за исключением того, что ими, по-видимому, владело «некоторое внутреннее чувство, что они могут утратить все шансы изменить свою патологическую адаптацию, если они не начнут как можно быстрее искать помощи у специалистов» (1985b, p. 224). Согласно наблюдениям Клафта, для пациентов в возрасте от 50 до 60 лет, за исключением одного случая, характерны депрессия, тревога и переживания пассивного влияния. Он описывает несколько пациентов с классической картиной РМЛ в возрасте от 60 до 70 лет, однако отмечает, что у многих пожилых пациентов «этого возраста и старше происходит прогрессирующее уменьшение внешней манифестации, атрофия индивидуальных различий и спонтанная интеграция некоторых компонентов» (1985b, p. 227–228).

Данные этих разнородных лонгитюдных и межгрупповых исследований подтверждают данные клинических наблюдений, согласно которым диссоциативные расстройства вообще и РМЛ в частности, хотя и встречаются у людей, принадлежащих старшей возрастной группе, однако имеют тенденцию к снижению выраженности с течением времени. Отождествлять эту тенденцию с исцелением было бы ошибкой, тем не менее в качестве ориентира можно было бы придерживаться мнения, что со временем в картине РМЛ постепенно происходят изменения, и с годами это расстройство может приобретать различные формы. Из моего клинического опыта мне известно, что у некоторых пациентов с РМЛ старшего возраста между альтер-личностями может быть достигнуто своего рода согласие, что позволяет им жить более комфортно, оставаясь вместе с тем множественными личностями.

Однако в зрелом возрасте жизнь этих пациентов носит хаотический характер и наполнена страданием и болью, поэтому более ранняя диагностика и соответствующее лечение могли бы оказать им существенную помощь.

История жизни пациентов

ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Довольно часто в историях жизни пациентов с РМЛ встречаются особенности, которые должны были бы насторожить клинициста в отношении вероятного диагноза этого расстройства. Пациенту редко ставят диагноз РМЛ, когда он впервые попадает в поле зрения специалистов в области психического здоровья (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а; Putnam et al., 1986).

Как правило, в медицинских картах пациентов с РМЛ есть записи о самых разных диагнозах. Из этого факта естественным образом следует вывод, что в прошлом заболевание этих пациентов не поддавалось стандартным методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагнозами (Putnam et al., 1984; Kluft, 1985a). Обычно пациентам с РМЛ ставят такие психиатрические диагнозы, как депрессия, шизофрения, шизоаффективное расстройство, маниакально-депрессивное расстройство, личностные расстройства (чаще всего диагноз «пограничное расстройство личности»), а также височная и другие формы эпилепсии (Bliss et al., 1983; Kluft, 1985а; Putnam et al., 1986).

ОБЩЕМЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Вышесказанное верно и в отношении медицинского анамнеза пациентов, страдающих РМЛ. Им часто назначают разнообразное медицинское и неврологическое лечение по поводу нетипичных симптомов или симптомов, происхождение которых остается неясным, а также неврологических и медицинских симптомов, обсуждавшихся ранее. Как и в случае психиатрических расстройств, пациенты с РМЛ часто оказываются резистентными к стандартным методам лечения, назначенным в соответствии с поставленными диагнозами. В их медицинских картах также могут быть отметки о необычных реакциях, а также побочных эффектах в связи с приемом медикаментов или обезболивающих средств (Putnam, 1985b). В прежних медицинских записях можно даже обнаружить косвенное подтверждение появления альтер-личностей, которые называют себя разными именами, а также сообщают очень разные или противоречащие друг другу сведения о себе или по разным поводам.

СОЦИАЛЬНЫЕ КОНТАКТЫ В ПРОШЛОМ

Несмотря на скудость данных о повседневной жизни пациентов с РМЛ, исходя из общей клинической картины этого расстройства и информации о частной жизни пациентов в прошлом, можно сказать, что обычно пациенты с РМЛ часто меняют место работы, хотя обязанности, которые они выполняют, как правило, требуют от них ответственности и иногда соответствуют высокой должности. Однако некоторые множественные личности ведут жизнь бродяг, путешествуют по стране, подолгу находясь в состояниях фуги, оседая или приступая к лечению на ограниченный промежуток времени.

В ряде случаев я отмечал закономерности в странствиях этих людей, так что я мог прогнозировать, когда я вновь услышу о них.

ИСТОРИЯ ВИКТИМИЗАЦИИ ВО ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ

Ревиктимизация во взрослом возрасте является одним из последствий насилия, перенесенного в детстве (Browne, Finkelhold, 1986; Russel, 1986).

Кунс и Милстейн (Coons, Milstein, 1984), сопоставляя истории жизни двух групп пациентов, уравненных по возрасту и половому составу, одна из которых состояла из 17 пациентов с диагнозом РМЛ, а вторая, контрольная, из психиатрических пациентов, страдающих недиссоциативными расстройствами, обнаружили, что в первой группе количество случаев сексуального насилия, совершенных в отношении испытуемых, является значимо большим, чем во второй. Примерно половина выборки пациентов с РМЛ, участвовавших в исследовании NIMH, отмечали, что, будучи взрослыми, они стали жертвами сексуального насилия или подвергались принуждению к вступлению в половую связь (Putnam et al., 1986). Результаты предварительного обследования жертв, испытавших две или более независимых попыток сексуального насилия, дают основание предположить довольно высокую частоту встречаемости диссоциативных симптомов у этой группы (Putnam, 1988b). Роль диссоциативного процесса в предрасположении жертв к повторной виктимизации нуждается в более тщательном исследовании.

Резюме

В настоящее время растет признание значимости тяжелой повторяющейся детской травмы, часто носящей изуверский характер, как этиологического фактора РМЛ. В этой главе в общих чертах изложена модель РМЛ, учитывающая аспект развития и акцентирующая влияние повторяющейся психической травмы на такие нормативные для детского возраста свойства психики, как высокая гипнабельность, спонтанная диссоциация, поглощенность своим воображаемым миром и фантазирование; защищаясь от травмы, ребенок использует эти механизмы в целях адаптации. Каждый раз в психотравмирующей ситуации у ребенка возникает контекстуально-детерминированное диссоциативное состояние сознания, с которым связаны конкретный опыт, определенные аффекты, а также обусловленный данным состоянием репертуар поведения. Со временем из этих состояний формируются альтер-личности.

Клинический профиль РМЛ у взрослых характеризуется первичными презентациями симптомов, которые при поверхностном ознакомлении дают основание предполагать наличие депрессии и/или тревожности. На начальных этапах лечения пациент редко сам рассказывает о своих диссоциативных симптомах, таких, как амнезия, фуги или деперсонализация. Часто пациентам с РМЛ назначают курсы лечения в связи с другими психиатрическими расстройствами. Обычно стандартные для этих расстройств методы терапии оказываются неэффективными. Помимо прочего, злоупотребление психоактивными веществами и/или симптомы, создающие клиническую картину, имеющую общие черты с психозом, осложняют постановку правильного диагноза. Часто у пациентов с РМЛ встречается самодеструктивное поведение. Для них характерны головные боли, напоминающие мигрень. Как и для большинства других психиатрических расстройств, в случае РМЛ отмечается недостаток данных лонгитюдных исследований, поэтому о жизненном пути пациентов с РМЛ мало что известно, за исключением, впрочем, того, что эти пациенты часто меняют место работы и подвержены повторной виктимизации во взрослом возрасте.

Глава 4
Диагностика РМЛ

Клиницисту доступны разные стратегии проверки диагноза РМЛ у конкретного пациента. Диагноз РМЛ ставится только в том случае, если удается подтвердить, что пациент действительно обладает самостоятельными или отличающимися друг от друга альтер-личностями, которые соответствуют критериям DSM-III/DSM-III-R, приведенным в главе 2. Задача подтверждения или опровержения факта наличия у пациента предполагаемых альтер-личностей может оказаться трудной и для терапевта, и для пациента, вызывать у них тревогу. В этой главе обсуждаются некоторые стратегии проверки диагноза РМЛ.

В отличае от преходящих и ограниченных по времени диссоциативных расстройств, таких, как психогенная амнезия или психогенное состояние фуги, РМЛ представляет собой хроническое диссоциативное расстройство. Следовательно, проявления диссоциативного процесса могут быть обнаружены и в фактах обыденной жизни пациента, и в отношениях между пациентом и терапевтом. Первым шагом при уточнении диагноза является сбор информации о ситуациях, которые могли быть сопряжены с диссоциативными состояниями пациента. Наиболее оптимальный способ решения этой задачи на начальной стадии терапии состоит в скрупулезном разборе истории жизни пациента. В рассказах пациента с РМЛ о своей жизни, как правило, появляются противоречия, которые по меньшей мере вызывают настороженность и требуют дополнительных диагностических интервенций для уточнения того, что же происходило с пациентом на самом деле. Эта глава начинается с обсуждения процедуры расспроса пациента о его прошлом и интеракциях во время интервью, необходимых для уточнения проявлений диссоциативной патологии пациента. Затем будут рассмотрены некоторые особые диагностические интервенции, которые позволяют получить от пациента дополнительную информацию. В этой главе открывается обсуждение двух специальных диагностических техник: скрининга с применением гипноза и интервью с использованием психоактивных веществ, продолженное до 9 главы, посвященной терапевтическим интервенциям с применением гипноза и техникам отреагирования.

Обсуждение с пациентом истории его жизни

Трудности

Я заметил, что при проведении первичного интервью с пациентами, которые, как оказалось позже, страдали РМЛ, мне всегда было трудно добиться от них связного рассказа об их прошлом. Когда после интервью я пытался изложить на бумаге то, что я от них услышал, для меня становилась очевидной бессвязность или даже противоречивость многого из рассказанного пациентом, у меня возникали проблемы с пониманием хронологической последовательности событий его жизни. Такая ситуация вызвана тем, что пациентам с РМЛ очень трудно рассказывать о своей жизни, выдерживая четкую хронологическою последовательность, поскольку воспоминания о разных эпизодах их жизни распределены между разными альтер-личностями.

Как правило, в большинстве случаев первую информацию о прошлом пациента сообщает главная личность, доступ которой к воспоминаниям о ранних периодах жизни обычно весьма ограничен, эта личность также часто сталкивается с опытом нарушения континуальности своего существования. Главная личность, как правило, наиболее активна (подробнее это обсуждается в главе 5) на первых этапах лечения (Putnam et al., 1986). Главная личность часто оказывается в ситуациях, созданных другими альтер-личностями, при этом о событиях, предшествующих той или иной ситуации, она либо знает мало, либо не знает ничего. Например, главная личность может вдруг обнаружить себя в реанимационном отделении, куда пациент попал из-за передозировки лекарства, в разгар процедуры промывания желудка. При этом главная личность ничего не помнит о приеме лекарств, так как это поступок другой альтер-личности пациента. Позже, в разговоре об этом эпизоде, воспоминания пациента/главной личности могут быть довольно смутными и с пропусками многих деталей. Часто пациенты с РМЛ сообщают следующее: «Наверное, я был в состоянии депрессии; они сказали мне, чтобы я выпил целый пузырек таблеток». Иногда пациент не в состоянии определить хронологическую последовательность цепочки событий.

Основными темами, звучащими и в жалобах пациентов с РМЛ, и в их рассказах о своем прошлом, являются частые нарушения последовательности событий их жизни и отсутствие хронологии в их личных воспоминаниях. Наиболее эффективным способом выявления нарушения последовательности в воспоминаниях пациента является расспрос о каком-то конкретном событии из его прошлого. Порой пациент сообщал мне три или четыре совершенно разных и противоречивых версии какого-то конкретного эпизода из своей жизни. В таких случаях у клинициста может возникнуть вопрос: является ли это следствием его собственных проблем или проблем пациента? Обычно начинающие терапевты в таких ситуациях склонны обвинять себя в том, что они неправильно поняли пациента или что-то пропустили в его рассказе. Я советую начинающим врачам, оказавшимся в подобной ситуации, прежде чем погружаться в раздумья по поводу возможных проблем с собственной памятью, сосредоточиться на проверке диагноза РМЛ у данного пациента.

Обычно на начальной фазе диагностики пациенты с РМЛ сообщают о себе обрывочные сведения, пропуская существенные детали. Время от времени пациент заявляет: «Я не могу этого вспомнить» – или каким-то другим образом дает понять, что он является обладателем «кошмарной» памяти. Обычно пациенты с РМЛ не видят признаков амнезии в своих трудностях с припоминанием, они также ничего не говорят и о прежних эпизодах амнезии. Напротив, они с легкой небрежностью объясняют пробелы в своих воспоминаниях простой забывчивостью. Пациенты, проходившие курс электросудорожной терапии (ЭСТ), часто связывают причину своей забывчивости с этой процедурой.

К сожалению, многие клиницисты довольствуются такими объяснениями и отказываются от дальнейшего исследования проблем воспоминаний своих пациентов. Однако важно разобраться с причинами этих затруднений. Обычно их несколько. Так, например, у личности, которой адресован вопрос, может быть амнезия на те или иные события, но возможно и то, что данная личность старается скрыть известную ей информацию, подчиняясь давлению, которое оказывает на нее личностная система пациента изнутри. Иногда пациент начинает конфабулировать⁴⁰ для того, чтобы замаскировать провал в своих воспоминаниях или усыпить бдительность интервьюера (Kluft, 1985c, 1986a). Часто пациенты сопротивляются раскрытию известной им информации о своей патологии, так как опасаются, что их могут посчитать «чокнутыми».

Многие пациенты с множественной личностью развивают особые компенсаторные паттерны поведения, чтобы справиться с проблемами, возникающими из-за лакун в информации, которой они располагают, и провалами в памяти. Они могут активировать эти паттерны для того, чтобы уклониться от трудных вопросов или сбить с толку интервьюера. Кроме того, личностная система пациента может активно мешать интервьюеру в его попытках уточнения диагноза, предоставляя ему ложную информацию или, что бывает чаще, опуская важные детали и выдавая информацию, которая направляет толкование по одному пути, блокируя при этом другие варианты. По собственному опыту я знаю, что множественные личности, пытаясь направить терапевта по ложному пути, предпочитают избегать заведомой лжи и просто опускают некоторые детали, хотя так бывает не всегда. Важно внимательно слушать то, что говорят эти пациенты. Они с удивительным искусством придают своим рассказам форму, которая разительно не соответствует содержанию. Помимо попытки истолкования полученной от пациента информации на абстрактном уровне, я стараюсь, в первую очередь, выразить ее в одной конкретной фразе. Часто конкретная интерпретации позволяет раскрыть важный второй план.

Довольно часто пациенты с множественной личностью прибегают к иной уловке: они притворяются, будто знают больше, чем на самом деле. Пациент может находиться в замешательстве из-за событий, связанных со сменой альтер-личностей, из-за которой он совершенно ничего не помнит о содержании предыдущей беседы с интервьюером, однако он будет вести себя так, будто он вполне ориентируется в данной ситуации, и будет стараться скрыть в своих ответах на вопросы интервьюера свою неосведомленность о каких-то ее аспектах. Важно относиться к этому без предубеждения. Работа с множественными личностями непроста, и первое представление об этом терапевт получает, как правило, во время проведения диагностической процедуры.