Kitobni o'qish: «Диагностика и лечение расстройства множественной личности»
Diagnosis and Treatment of
MULTIPLE PERSONALITY DISORDER
FRANK W. PUTNAM, MD
Научный редактор – Г. В. Старшенбаум
Все права защищены. Любое использование материалов данной книги полностью или частично без разрешения правообладателя запрещается
Published by arrangement with Guilford Publications, Inc.
© Frank W. Putnam, 1989
© Перевод на русский язык «Когито-Центр», 2004
* * *
Предисловие научного редактора
Когда говорят о множественной личности, вспоминается латиноамериканский сериал, героиня которого живет как во сне и не может вспомнить себя прежнюю, подлинную. Но так бывает не только в Латинской Америке.
Английскую королеву детектива Агату Кристи целый год искала вся страна. Нашли ее совершенно случайно в психиатрической больнице. Она называла себя разными именами, не узнавала ни мужа, ни сестру, ни дочь и то ли не могла, то ли не желала вспоминать о своем прошлом. Только сеансы гипноза заставили ее признать себя Агатой Кристи и вспомнить, что же произошло.
Она ухаживала за тяжело больной матерью, к которой была очень привязана, и тут на фоне крайнего перенапряжения физических и душевных сил случилась беда: полковник Кристи, горячо любимый муж, которому Агата полностью доверяла, неожиданно объявил, что полюбил другую. Обезумев от переживаний, несчастная женщина покинула свой дом… Гипноз воскресил ее прежнюю. Так быстро и много, как после выздоровления, она не писала никогда.
Сходные состояния известны с незапамятных времен. В египетском «Папирусе Эверса», датируемом 1550 г. до н. э., описано эмоциональное расстройство у женщин, которое объясняется неправильным положением матки; для его лечения применялось окуривание влагалища дымом лечебных трав. В Древней Греции во времена Сократа и Платона (V–IV вв. до н. э.) психогенные нарушения нарекали истерией (греч. hystera – матка), связывая их с «бешенством матки», и поскольку чаще всего они наблюдались у незамужних женщин, им рекомендовалось вступить в брак.
Истерический синдром представляет полиморфное и вариабельное сочетание диссоциативных и конверсионных расстройств. Понятием конверсия (лат. превращение) Фрейд назвал превращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Путем этих превращений достигается «первичная выгода» – ослабление тревоги с помощью защитных механизмов психики.
Для истероидного поведения характерна «вторичная выгода» от нарушенных функций, позволяющая избегать неприятных обязанностей и обращать на себя внимание, получать какие-то поблажки. Большинству истеричных больных свойственны эгоцентризм, самовнушаемость и внушаемость, аффективно-непоследовательное мышление, истерические фантазии, патологическая лживость, склонность к беспорядочным полупроизвольным ситуационным реакциям, демонстративно-шантажное поведение. В настоящее время термин «истерия» исключен из научного употребления как компрометирующий и заменен термином «гистрионный» (лат. театральный) для описания личностного расстройства и термином «конверсионный» для расстройств, упомянутых выше.
Диссоциация (лат. разделение) – бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные изолированные друг от друга составляющие. Этим же термином называют психологическую защиту от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции Я. При диссоциации автоматические функции выпадают из-под контроля сознания, эмансипируются и начинают управлять поведением человека.
Диссоциацию следует отличать от качественно иной формы расщепления психики – схизиса (греч. раздробление), при котором происходит фрагментация всех психических функций. Схизис приводит не только к дезинтеграции Я, но и к одновременному сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики. Эта специфическая психологическая защита дала название шизофрении, при которой возможна бредовая идентификация личности, но не личностная система, состоящая из двух и более автономных «личностей», как при расстройстве множественной личности.
Термином «расщепление» пользуются также для обозначения такой психологической защиты, как сплиттинг (англ. расщепление), имея в виду неспособность личности интегрировать положительные и отрицательные качества объекта, из-за чего индивид воспринимает себя и других либо как абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплиттинг характерен для пограничного расстройства личности.
Диссоциативные расстройства включают амнезию, фугу (реакцию бегства), транс, ступор, расстройство личностной идентификации (в виде множественной личности), деперсонализацию, дереализацию, одержимость и синдром Ганзера.
Диссоциативная амнезия возникает чаще всего после угрозы смерти или эмоциональной травмы. Амнезируется обычно только травматический эпизод; возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается. Это состояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При наличии вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает затягивание эпизода или его рецидивирование. На высоте расстройства оно может перейти в диссоциативное сумеречное состояние, когда пациент дезориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает, галлюцинирует.
Диссоциативная фуга (лат. бегство) отличается от описанного выше расстройства тем, что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным. Он производит впечатление организованного и малозаметного человека, характер которого нередко отличается от его прежнего. Больной может неожиданно покинуть свой дом, семью и работу и забыть о них, при этом заниматься достаточно сложной деятельностью, что отражено в другом названии расстройства – амбулаторный автоматизм (лат. ambulare – ходить). Больные могут быстро утратить воспоминания о своей прошлой жизни и понимание того, кто они (но не называют себя разными именами, как в приведенном случае с Агатой Кристи).
При дереализации окружающее воспринимается без эмоционального резонанса, как безжизненное, не имеющее отношения к настоящей реальности, которая куда-то исчезла. Возможно чувство нахождения себя одновременно в двух местах (двойная ориентировка). Часто нарушается восприятие времени, отмечаются явления уже виденного (франц. déjа vu) в новых ситуациях и никогда не виденного (франц. jamais vu) в привычной обстановке. Наблюдаются также такие проявления расстройства, как никогда не слышанное (франц. jamais entendu) – знакомые слова и выражения воспринимаются как впервые услышанные; никогда не пережитое (франц. jamais vecu) – повторяющееся событие воспринимается как происходящее впервые; вовсе неизвестное (франц. jamais su) – хорошо усвоенные прежде знания не могут быть воспроизведены.
При переживании деперсонализации индивид ощущает, что сознание себя, ощущения и чувства отчуждены, он как будто наблюдает за собой со стороны с чувством раздвоенности (часто это связано с состоянием клинической смерти). Выделяют болезненную психическую анестезию с тягостным отсутствием чувств и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством схемы тела, его отчуждением или изменением в размерах. В последнем случае может утрачиваться чувственная окраска физиологических процессов: отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчение от опорожнения мочевого пузыря и кишечника.
Одержимость – состояние, связанное с убежденностью в нежеланном нахождении под властью другого лица, обычно наделенного в представлении человека магической силой. Когда женщина с помощью колдуньи делает приворот неверному мужу, то, по ее мнению, он становится влюбленным поневоле, то есть одержимым. Теперь она уверенно пользуется своими чарами и переигрывает соперницу.
Расстройство множественной личности (РМЛ) – аналог одержимости в современной западной культуре. Характеризуется внезапными переключениями между разными конфигурациями личностных черт – субличностями, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть от двух до ста и более, они могут знать о наличии друг друга, и между ними могут быть определенные отношения, но на каждый данный момент проявляется обычно лишь одна личность. Каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия, манеры и т. п.), осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивида. После прекращения эпизода амнезируется как действовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому человек может не подозревать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами: незнакомые люди обращаются к нему как к знакомому, называют другим именем; обнаруживаются документальные подтверждения его поведения, неожиданные для него самого. Когда больные сталкиваются с наличием у себя амнезии на какой-то период или проявлениями второй личности, они склонны скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих. Поскольку ярлык множественной личности придает этому расстройству определенную сенсационность, – подразумевается реальное существование других личностей, – в современных классификациях (DSM-IV и МКБ-10) оно диагностируется как диссоциативное расстройство идентификации (ДРИ).
Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого психиатра. Наблюдается в основном у молодых мужчин с психопатией, попавших в тюрьму. Отмечается грубая, наивная демонстрация психической болезни: заторможенность, мимика растерянности, детское поведение, жалобы на непонимание, нелепые ответы в плоскости вопроса («мимоговорение»), беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности сложных движений и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли пациент, что за ним наблюдают. Расстройство заканчивается внезапно с демонстрацией амнезии на время болезненного эпизода.
Диссоциативный ступор (лат. оцепенение). Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную к нему речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения.
Транс (лат. trans – приставка, означающая переход, здесь – переход в иное состояние) характеризуется утратой чувства собственной идентичности, при этом необычно сужается сознание с избирательной фокусировкой на определенном объекте и ограничением повторяющегося репертуара движений и речи. В гипнотическом трансе наблюдается максимальный регресс психики с включением примитивной функции «следования за лидером», что обеспечивает повышенную внушаемость. При этом развивается состояние диссоциации, когда примитивная часть психики функционирует под влиянием внушений, низшая часть зрелой личности обеспечивает реализацию внушений как мотивированных собственным Я, а высшая ее часть, которая отвечает за критику (тест реальности) и сознательное запоминание происходящего, блокируется специфическим поведением гипнотизера. Гипнотическое состояние за счет искусственно вызванной диссоциации позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать в сознание утраченное воспоминание.
Некоторые авторы считают гипнотическое состояние искусственно вызванным истерическим неврозом. И именно у истероидных личностей описаны такие осложнения при гипнотизации, как возбуждение или припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря раппорта (франц. контакта) переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Эти и другие отрицательные последствия гипнотерапии возникают обычно вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.
Диагностику диссоциативных состояний облегчают следующие признаки: знание о перенесенной психотравме, амнезия ранних школьных лет и жалобы на пробелы в памяти, необъяснимое для пациента саморазрушающее поведение, упоминание о себе в третьем лице или во множественном числе первого лица. Кроме того, наблюдается закатывание глаз или спонтанное впадение в транс («отключка») и голоса́ в голове. Подробнее диагностические процедуры для выявления диссоциативных расстройств описывает автор этой книги – один из наиболее авторитетных исследователей данной проблемы. Можно также порекомендовать другую книгу: Steinberg M.: Structured clinical interview for DSM-IV dissociative disorders (SCID-D). Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.
К сожалению, диссоциативное расстройство идентичности часто ошибочно диагностируется в рамках более известных клиницистам расстройств: шизофрении, аффективных расстройств, височной эпилепсии, алкоголизма, психопатии. Сложные проблемы диагностики, определения вменяемости и стратегии психотерапии больного с РМЛ документально описывает Дэниел Киз в книге «Множественные умы Билли Милигана» (М.: Эксмо; СПб.: Домино, 2002). Хотя к РМЛ до сих пор относятся как к невротическому расстройству, Вильям Миллиган оказался первым человеком в истории США, которого суд признал невиновным в совершенных им преступлениях по причине психического расстройства в форме РМЛ. Интересно, что самое непосредственное участие в судьбе Миллигана принимали упоминающиеся в книге Фрэнка Патнема доктор Корнелия Вильбур, вылечившая в свое время известную Сибил Дорсетт, и Дэвид Каул, разработавший методику групповой (в том числе «внутренней групповой») психотерапии, а также видеотерапии больных с РМЛ.
Работа с такими больными чрезвычайно сложна и требует высочайшей квалификации психотерапевта. Предлагаемая вниманию читателя монография, несомненно, может помочь профессионалам в лечении этой не такой уж малочисленной группы больных. Но она может дать больше, как подсказывает мой опыт преподавателя и супервизора. Начинающий психотерапевт часто заменяет эмпатию как интуитивное понимание внутренних координат пациента собственными представлениями о нем. В то же время еще в 1957 г. М. Балинт в своей книге «Врач, его пациент и его болезнь» определил фокус терапевтического вмешательства как «правильный настрой психотерапевта на одну волну с пациентом», что приводит к молниеносному интуитивному озарению, отсюда его краткосрочная модель лечения – «флэш-терапия». Что же мешает пользоваться своей интуицией начинающему психотерапевту?
Думаю, что страх «впустить» в себя чужую личность и перейти в диссоциированное состояние, в котором взаимодействуют две субличности: модель пациента и терапевт. Самое интересное, что избежать этого проникновения все равно не удается, и бесконтрольно внедрившаяся модель пациента начинает манипулировать терапевтом «изнутри». Полагаю также, что этот же страх (по сути страх одержимости) мешает обучающимся аналитикам проходить учебный анализ. Вместо этого некритично усваивается образ педагога, которому потом неосознанно подражают. Однако такой интроект (субличность) – чужеродное образование, которое мешает голосу собственной интуиции, а если оно наделено такими чертами учителя, как стремление самоутверждаться, критикуя «наивные» догадки и навязывая «правильные» мысли, то психика поневоле диссоциируется. В результате – хотелось бы одно, а делается другое, а раз не получается, значит, недоучился, надо еще что-нибудь почитать.
Так что хочу пожелать вам, дорогой коллега, отдаться захватывающему чтению этой интереснейшей книги с главной целью: найти проявления диссоциации в собственной жизни и в жизни своих пациентов, в своей работе с ними и научиться эффективно использовать свою способность к диссоциации. Не сомневаюсь, что с помощью такого умудренного опытом гида, как Фрэнк Патнем, вы сможете достичь этой цели. Успеха!
Г. В. Старшенбаум, кандидат медицинских наук,врач-психотерапевт высшей категории,преподаватель Высшей школы психологии при Институте психологии РАН и Института психоанализа при МГУ
Предисловие к русскому изданию
Я горжусь тем, что моя книга переведена на русский язык и издается в России. В основу этой книги положены результаты усилий небольшого числа действительно одаренных психотерапевтов, которые спокойно выполняли свою работу и помогали людям, страдавшим от расстройства множественной личности (РМЛ), в то время как многие другие ставили под вопрос само существование данного расстройства. Сейчас уже можно сказать, что знания, изложенные в этой книге, прошли проверку временем. Научные исследования подтвердили, что диссоциация (психофизиологический процесс, лежащий в основе РМЛ) имеет решающее значение при воздействии травматического переживания на человеческую психику. Новые методы оценки диссоциативных феноменов позволили нам изучать влияние диссоциации на такие базовые психические процессы, как научение и память. Оказалось, что диссоциация является мощным соматическим фактором, формирующим телесные реакции в ситуациях, вызывающих у субъекта интенсивные воспоминания о когда-то пережитой им психической травме.
Расстройство множественной личности, известное также как расстройство диссоциированной идентичности, представляет собой крайнюю форму диссоциации. Это расстройство возникает в результате тяжелой психической травмы и депривации, пережитых субъектом в детстве в период критических фаз развития. Все больше и больше становится известно о взаимоотношении между диссоциацией и тяжелыми нарушениями связей между ребенком и его родителями. Исследования указывают также на корреляцию между увеличением выраженности диссоциации и физическими изменениями в ключевых областях мозга, о которых известно, что они обладают особой реактивностью на стресс и депривацию. Знания о диссоциации, накопленные за последние годы, позволяют нам рассеять атмосферу таинственности вокруг расстройства множественной личности, созданную некоторыми произведениям массовой культуры. РМЛ – это необычные формы психологической адаптации к фрагментированному переживанию ребенком психической травмы. Конечно, РМЛ является несчастьем для тех, кто страдает этим расстройством, вместе с тем работа с этими пациентами дает нам много для понимания влияния травматических переживаний на психическое развитие ребенка.
Я с нетерпением ожидаю установления контактов с моими российскими коллегами и желаю всем моим российским читателям мира и благополучия.
Фрэнк В. Патнемпрофессор педиатрии и психиатрии Цинцинатти, Огайо. 15 марта 2003 г.
Предисловие
Стимулом, побудившим меня взяться за работу над этой книгой, стали многочисленные консультации, которые я давал по телефону терапевтам по поводу пациентов с новым тогда еще диагнозом «расстройство множественной личности»1 (РМЛ). Однажды я понял, что в который уже раз повторяю одно и то же, вновь и вновь отвечая на одни и те же вопросы и разбирая одни и те же проблемы. Обычно за неделю я давал три или четыре таких консультации, однако иногда мне столько же раз с этими вопросами звонили по телефону в течение одного дня. Несколько лет спустя, стремясь к тому, чтобы облегчить себе работу по телефонному консультированию, я взялся за рассылку опросных листов и избранных публикаций, посвященных проблемам, которые волновали обращавшихся ко мне за помощью специалистов. Однако и эта работа отнимала у меня много времени, так как мне приходилось самому делать копии статей и заниматься рассылкой материалов. Я не переставал мечтать о книге, которая послужила бы своего рода введением в проблему множественной личности для тех терапевтов, которые впервые сталкиваются с данным расстройством. Постепенно я понял, что я сам должен реализовать мою мечту и написать книгу.
«Диагностика и лечение расстройства множественной личности» адресована терапевтам, у которых нет опыта работы с пациентами, страдающими диссоциативными расстройствами. В книге представлен синтез идей, технических приемов и стратегий, прошедших проверку при лечении большого числа пациентов в терапевтической практике опытных специалистов. Здесь я намеревался обобщить и представить профессионалам в области психического здоровья основные направления теоретических подходов и достижения клинической практики сообщества терапевтов, специализирующихся в лечении РМЛ. Книга содержит множество ссылок, в том числе перекрестных, поэтому она может послужить и справочником, и руководством по введению в данную проблему. Я старался приблизить содержание книги к практическим потребностям клиницистов.
Я придерживался сбалансированной позиции в отношении обсуждаемых здесь вопросов, опираясь на мнение тех, кто внес существенный вклад в наши знания. Иногда довольно трудно определить, кому следует отдать предпочтение в отношении авторства некоторых идей или терапевтических интервенций, поскольку ни устное предание, ни клиническая традиция не сохранили сведений об их происхождении. Между тем именно эти идеи и терапевтические методы составляют ядро нашего знания. Возможно, на тех, кто следит за публикациями по проблеме РМЛ (количество которых все время увеличивалось в последнее время), наиболее сильное впечатление произвело то, как часто появлялись независимые сообщения от разных специалистов о наблюдении сходных фактов и эффективности тех или иных терапевтических интервенций и приемов. Поэтому нет ничего удивительного в том, что нам то и дело приходится слышать о претензиях на первенство в отношении открытий, получивших всеобщее признание.
Одна из целей этой книги состояла в развенчании мифов, сложившихся вокруг этого расстройства. Кроме того, я хотел показать, что концепция множественной личности является одной из наиболее значимых для динамической психиатрии и психологии в целом, занимает особое положение в их истории и оказала существенное влияние на развитие этих областей знания. Я убежден, что в будущем изучение РМЛ сулит много интересных открытий, а идеи, заложенные в основание концепции РМЛ, займут узловые позиции в моделях человеческого сознания, которые и прежде принадлежали им по праву. РМЛ представляет собой естественный эксперимент, раскрывающий весь диапазон возможностей человека, а также пути к пониманию биологической связи между психическими состояниями и соматическими феноменами. При лечении РМЛ искусство психотерапии получает естественное развитие, открываются новые аспекты «лечения словом». Я считаю, что для нас больше пользы принесет усвоение уроков, преподаваемых нам РМЛ, чем инициация бессмысленных дискуссий о «реальности» этого расстройства.
Я хочу поблагодарить Джулию Гуров за помощь и поддержку, которую она оказала мне во время работы над книгой, а также Эван Де Ренцо за ее мастерскую работу редактора. Я высоко ценю поддержку и советы Ричарда Левинстейна, Роберта Поста, Дэвида Рубинова и Ричарда Витта, которые я получал от них в течение ряда лет. Особенную благодарность я хочу выразить моим пациентам и друзьям, страдающим расстройством множественной личности, которые поделились со мной своими мыслями, чувствами и жизненным опытом, помогая мне в изучении этого расстройства.
